Page 1

Česká společnost pro léčbu rány www.cslr.cz

1/2017 TÉMA:

kazuistiky • Erysipel – mezioborová spolupráce ve FN Ostrava • Stříbro nad zlato • Pacient trpící ischemickou chorobou se syndromem diabetické nohy v dlouhodobé domácí péči – kazuistika • Hydropolymerové krytí urychluje léčbu ve fázi granulace • Zásady racionální antimikrobiální terapie v managementu ran • Kongres Pardubice: Mezioborová spolupráce při léčbě rana kožních defektů ̶ program, abstrakta

 Kč 75 UR E 9

Odborný časopis určený pro lékaře, farmaceuty a nelékařské zdravotnické pracovníky


• OBSAH • Erysipel – mezioborová spolupráce ve FN Ostrava

•S  tříbro nad zlato

4

6

•P  acient trpící ischemickou chorobou se syndromem diabetické nohy v dlouhodobé domácí péči – kazuistika • Hydropolymerové krytí urychluje léčbu ve fázi granulace

8 13

•Z  ásady racionální antimikrobiální terapie v managementu ran

16

• Kongres Pardubice: Mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů – program, abstrakta 21

Ročník IV, číslo 1

šéfredaktorka: Hana Černá-Šípková cerna@vzdelavani-in.cz, tel.: +420 603 968 227 redakční rada: prim. MUDr. Ivo Bureš, Geriatrické centrum Pardubické nemocnice, Nemocnice Pardubického kraje a. s.  MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D., IKEM, Praha  Mgr. Markéta Koutná, Ambulance hojení ran, Interní oddělení Strahov, 1. LF UK a VFN Praha  doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.,

Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno, Institut Biostatistiky a analýz, LF MU, Brno, Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), Praha  prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc., III. interní gerontometabolická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové  MUDr. Jan Stryja, Ph.D., Komplexní kardiovaskulární centrum, Nemocnice Podlesí, Vzdělávací a výzkumný institut AGEL  doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., I. chirurgická klinika, Fakultní nemocnice u svaté Anny, Brno

grafická úprava: Hana Benešová korektorka: JUDr. Květa Svárovská inzerce: inzerce@vzdelavani-in.cz koordinátorka: Lucie Jindrová, jindrova@vzdelavani-in.cz konference: Kateřina Hlinková, hlinkova@vzdelavani-in.cz objednávky předplatného: predplatne@vzdelavani-in.cz tisk: AKONTEXT Praha Časopis je recenzován. Vychází 4krát ročně. MK ČR E 21871 ISSN: 2336-520X Přetisk a jakékoli šíření je možné pouze se souhlasem vydavatele. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů a PR článků. Fota archiv autora/ů. cena výtisku: 75 Kč/ 9 EUR celoroční předplatné: 240 Kč/ 19 EUR

vydavatel Vzdělávání IN s. r. o. Plaská 589/11, 150 00 Praha 5 www.vzdelavani-in.cz

Seznam spolupracujícich firem  A care  Aspironix  Bella Bohemia  BSN Medical pro ČR a SR  ConvaTec  Empolas  Linet  Mucos Pharma  Mölnlycke Health Care  Promedica

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Léčba ran

3


• Téma: Kazuistiky 1/17

Erysipel – mezioborová spolupráce ve FN Ostrava Bc. Zuzana Janštová1, Sylva Unucková2 1 2

Klinika infekčního lékařství, FN Ostrava Popáleninové centrum, FN Ostrava

Pacient P. Z. (*1942) byl hospitalizován na Klinice infekčního lékařství FNO od 18. 2. do 19. 4. 2016. Poté byl přeložen na Popáleninové centrum FNO, kde hospitalizace pokračovala do 13. 5. 2016. Pacient s chronickým otokem dolních končetin chodil na lymfodrenáže, které absolvoval 40x. Od 16. 2. zarudnutí levého bérce s  teplotami. 17. 2. volána Lékařská služba první pomoci, nic nedoporučili. Pacient 18. 2. přivezen Rychlou lékařskou pomocí na urgentní příjem pro náhlou dušnost, zarudnutí levého bérce, teploty. Odsud převezen na jednotku intenzivní péče Kliniky infekčního lékařství. Je při vědomí, spolupracuje, orientovaný, na kyslíkových brýlích saturace 96%, dekompenzovaný diabetes. Bolest levého bérce dle VAS 5/10, obézní – 130 kg. Hydratace lehce snížená, prokrvení v  normě. Kůže anikterická, na pravém bérci chronický erytém ventrálně, na levém bérci zarudnutí, vzadu naznačené vezikuly a na prvním místě hemoragicko-nekrotické změny. Oba bérce s chronickým otokem, lýtko volné, lehce palpačně citlivé, kůže teplejší vlevo. Dg: Sepse při erysipelu LDK, úvodní dušnost při sepsi, ICHS chronická, fibrilace síní, mitr. a trikusp. Insuficience II, esenciální hypertenze II. st. dle WHO, diabetes mellitus 2. typu na inzulinu a PAD, hyperurikémie, cholecystolitiáza s  obrazem cholecystitidy, anémie normocytární normochromní, chronická žilní insuficience, st. p. TEP obou kolen a pravé kyčle, incidentní katarakta. Průběh hospitalizace – pacient první týden hospitalizován na JIP, po stabilizaci stavu přeložen na standardní oddělení. Rozsáhlý bulózní erysipel LDK s úvodní sepsí byl od počátku léčen ATB i. v. (penicilin G, dalacin, tygacil). Stav se postupně lepšil, ale lokální nález, který byl výrazný, s hlubokými defekty, byl ošetřován ve spolupráci s popáleninovým centrem. Pacient pro fibrilaci síní warfarinizován, u nás převeden na fraxiparin. V polovině hospitalizace dochází k celotělové xeróze, generalizovaně na těle s  maximem na zádech, na levém bérci, dále i na trupu erytémové plochy

4

 Obr. č. 1: 22. 2. 2016

Klíčová slova

 erysipel  kazuistika

s deskvamací, bez proteplení. V meziprstí DKK macerace a erytém. Dochází ke kompenzaci diabetu. Během dvou měsíců hospitalizace pokles hmotnosti o 30 kg. První týden se na vnitřní a částečně i dorzální straně levého lýtka tvořily mokvavé plochy spolu s buly. LDK byla zarudlá až po koleno, secernace střední. Převazy byly prováděny dvakrát denně, toaleta, lokálně betadinový roztok, sterilní krytí, polohování LDK ve zvýšené poloze (obr. č. 1). 27. 2. – ošetření na popáleninové ambulanci. Na vnitřní straně levého lýtka mokvavé plochy koriového charakteru, v okolí erytém. Palpačně jen malá bolestivost. Ošetření: debridement, Dermazin krém, krytí. Převazy se prováděly každé 3 dny. 9. 3. – ošetření na popáleninové ambulanci. Plochy se žlutavými nekrotickými povlaky, erytém na bérci v regresi. Ošetření: dezinfekce, toaleta, Nu-gel na nekrotické povlaky, jinde Povidon 10%, sterilní krytí. Doporučení: zavedený režim, krytí udržovat v suchu a čistotě. Převazy každé 2–3 dny (obr. č. 2). 18. 3. – ošetření na popáleninové ambulanci. Zhoršení lokálního nálezu na dorzální ploše bérce, kde nekrotické povlaky v  defektech. Prosáknutí měk Obr. č. 2: 9. 3. 2016 kých tkání. Ošetření: dezinfekce, benzoová mast 40%, tyl, sterilní krytí. Doporučení: krytí udržovat v suchu a čistotě, důsledné polohování a podkládání LDK. Analgetizace nutná. 21. 3. – kožní konzilium – celotělově xeróza. Ošetření na erytémová ložiska 2x denně dexamethason/ambidermam krém, celé tělo promazáváno unguentum antibiotikem ad 300,0. Do meziprstí 1% Clotrimazol AL krém, do třísel Imazol pasta + záložky. 22. 3. – ošetření na popáleninové ambulanci. Na dorzální straně levého bérce plocha cca 1,75 %, v okrajích macerovaná, hlubokých ploch do 1 %. Zánětlivá reakce regredovala, rozsahem patrné zvětšování defektu. Ošetření: otisk, Dermazin krém, sterilní krytí. Převazy se prováděly každé 2 dny. 29. 3. – ošetření na popáleninové ambulanci. Na levém bérci dorzálně nekrózy částečně uvolněny, z větší části pevně lpí. Zevně na bérci se tvoří nové buly, v okolí nekróz mokvavé plochy. Ošetření: dezinfekce, částečné snesení nekróz. Lokál-


ně na nekrózy benzoová mast 20%, tyl s Povidonem 10%. Převazy se prováděly každé 3 dny. 4. 4. – ošetření na popáleninové ambulanci. Nekrózy na dorzální straně levého bérce v rozsahu 3 až 1 %. TBSA z povrchu odloučeny, na spodině dosud pevně lpí. Větší část nekróz ostře snesena. Dokonalé odstranění nekróz bude nutno řešit v celkové anestezii na operačním sále vzhledem k hloubce nálezu. Ošetření: po dezinfekci aplikována benzoová mast 20%, tyl s Povidonem 10%, mul. 10. 4. – ošetření na popáleninové ambulanci. První převaz po nekrektomii – krytí zeleně prosakuje, vs. pseudomonádová infekce, po sejmutí krytí otisk na bakteriologické vyšetření, plochy disperzně s drobnými okrsky nekróz, které zbarveny do zelena, plocha s  mírnou nazelenalou sekrecí, okolí klidné, zápach pseudomonádový. Ošetření: dezinfekce, toaleta, COM smočený v  Persterilu 2‰, krytí. Doporučení: levý bérec nutno polohovat tak, aby nebyl v kontaktu s podložkou – nutno vyloučit tlak na oblast ploch, nebezpečí progrese. 12. 4. – ošetření na popáleninové ambulanci. Na dorzální straně levého lýtka kráterovité defekty s disperzními nekrózami maximálně 1,5 cm², jdoucí do hloubky. Ošetření: dezinfekce, odstranění části nekróz. Doporučení: k likvidaci infekce 2x denně Microdacyn obklady, ATB proti pseudomonádové infekci. 19. 4. – přeložení na Popáleninové centrum FNO. Pacient je připravován ke kožní autotransplantaci. 19. 4. – převaz na převazovně popáleninového centra. Na dorzální straně levého bérce ¾ granulačních ploch, místy ještě zbytky nekróz. Indikován 2x denně převaz – obklad s Prontosanem. 21. 4. – abraze a DE transplantace v celkové anestezii. Operace provedena na operačním sále popáleninového centra. Exkochleační lžičkou provedena abraze granulačních ploch na zadní straně levého bérce, spodina disperzně vazivového charakteru. Elektrodermatomem odebrán středně silný DE štěp z přední strany levého stehna. Fixace štěpu po okrajích tkáňovým lepidlem Histoakrylem, poté fólie Surfasoftu, obklad z F 1/1, krytí, elastický obvaz (obr. č. 3, 4).

 Obr. č. 3: 21. 4. 2016 23. 4. – 1. převaz po operaci na převazovně. Odběrová plocha mokvavá, na bérci hojná pseudomonádová infekce pod fólií, proto tato ex. Transplantáty se jeví místy se snahou o přihojení. Ošetření: Povidon 10%, tyl, obklad z Microdacynu, krytí. Po operaci pacient převazován denně. 25. 4. – mikrobiol. vyš. (otisk z rány) prokázalo 1 000 kolonií na 25 cm² Pseudomonas aeruginosa. Pacient je kryt ATB, kardiopulmonálně kompenzován, nutriční stav vyhovuje. 2. 5. – převaz na převazovně. Odběr plně zhojen. Na dorzu levého bérce DE štěpy přihojeny z 50 % disperzně, v okolí granulace. Ošetření: Povidon 10%, tyl, obklad z Microdacynu, krytí. Převazy prováděny každý den. 9. 5. – převaz na převazovně. Na bérci dorzálně plochy v  centru přeepitelizovány, po okrajích lem granulačních ploch. Ošetření: biostimulační lampa Fotonyx program č. 15 po dobu 20 minut. Převazy s  použitím lampy prováděny každý den. 13. 5. – pacient propuštěn do ambulantní péče v celkově dobrém stavu. Po obvodu DE štěpů je lem granulačních ploch, které epitelizují od okrajů, a od Obr. č. 5: 13. 5. 2016 běr je zhojen.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

 Obr. č. 4: 21. 4. 2016

5


• Téma: Kazuistiky 1/17

Stříbro nad zlato Lea Voráčková Podiatrická poradna, FN Hradec Králové Muž (nar. 1963) je na našem pracovišti opakovaně léčen pro recidivující defekt na přední straně levého bérce. Nyní přichází po objednání sestry domácí agentury pro nově vzniklou ránu, kterou si sám ošetřoval asi 4 týdny Inadinem. Bydlí sám se psem v zahradní chatce bez vody.

Souhrn

Výběr krycího materiálu pro léčbu chronické rány by měl vycházet i z podmínek, ve kterých pacient žije. Jedná se o kazuistiku pacienta, žijícího v atypických podmínkách v zahradní chatce bez vody a dojíždí k němu agentura domácí péče. Pacient pravidelně dochází na měsíční kontroly a doplácí doplatky na ZP.

Klíčová slova

 debridement  obklady  spolupráce: lékař – sestra specialistka – sestra domácí agentury – pacient Recenzovaný článek  Obr. č. 1: 27. 4. 2015 Na přední straně bérce defekt velikosti 7 x 6,5 x 6,5 cm, silná sekrece a bolestivost, spodina prokrvácená. Vzhledem k prostředí, ve kterém pacient žije, volíme Silvercel, Aqvitox obklad a Debrisoft (debridement). Pacient akceptuje doplatky na Aqvitox a Debrisoft. Převazy cestou sestry domácí péče 3x týdně. Debridement – vyčištění rány od všeho, co narušuje proces hojení, by měl být součástí každého převazu. Smyslem debridementu je odstranit cizí materiál, nekrotické tkáně, bakterie ze spodiny rány a tkáně blokující hojení na okrajích defektu. Debridement není nekrektomie! Pozor u pacientů léčených Warfarinem! Obklady rány: nedílnou součástí převazu by měl být obklad (Aqvitox, Prontosan…). Často vidíme, že se rána pouze oplachuje, popřípadě postříká, ale to nesplňuje účel. Je pravda, že v číselníku ZP jsou tyto produkty deklarovány jako oplachové, ale jako zkušené a chytré sestry obkladujeme na 10 až 20 minut roztokem pokojové teploty. 21. 5. 2015 kontrola – lokální nález prakticky stejný.

Pacient přichází na plánovanou kontrolu a při vstupu do ordinace informuje, že se „něco děje s nohou“. Rána se mírně zvětšila, 7 x 7 x 8 cm, do tvaru srdíčka, v okrajích je šedavý povlak a hlavně velký zápach a sekrece. Na spodině prosvítají granulace. Pacient si stěžuje na svědění v okolí rány, ale kůže je klidná bez začervenání. Nechceme se vzdát Silvercelu, a tak sestry DA denně vyměňují sekundární krytí, okolí rány se promazává dětským olejem a Silvercel mění po 2 dnech. Asi po týdnu se lokální nález zlepšuje a Silvercel se vyměňuje po 3 dnech a sekundární krytí denně. Pacient přichází na pravidelné kontroly po 4 až 5 týdnech, o ránu se starají sestry DA.

 Obr. č. 3: 6. 1. 2016

6

 Obr. č. 2: 24. 6. 2015

Léčba sice trvá již půl roku se stejným krycím materiálem, ale na obrázku je vidět, že úspěšně. Rána se rozdělila kožním můstkem na dvě části: 5 x 6 cm a 2,8 x 6,2 cm. Spodina granuluje, nepáchne, sekrece je menší. A tak pokračujeme dál: Aqvitox, Debrisoft, Silvercel. Sekundární krytí se stále mění denně, ale výměnu Silvercelu prodlužujeme na 4 dny. Pacient stále zůstává v péči sestry domácí agentury a k  nám přichází na pravidelné měsíční kontroly a lokální nález se zlepšuje.


vercelem se snižovala až na jeden za týden a rána se zhojila bez ATB léčby. Stěry z rány na kultivaci a citlivost se prováděly na začátku léčby a 6/2015 při zhoršení stavu, ale ATB nebyla potřeba. Možná se někdo ptá, proč jsme neměnily materiál za celou dobu. A já se ptám, proč měnit, když Silvercel fungoval, rána se hojila. Velký dík sestrám domácí agentury, které denně zajišťovaly převazy v terénu, a poděkování i VZP, která tuto dlouhodobou a nákladnou péči bez problémů schvalovala. Pacient by měl začít pracovat na částečný úvazek, tak vlastně ve formě daně část nákladů svého léčení zaplatí.

 Obr. č. 5: 10. 10. 2016

 Obr. č. 4: 8. 6. 2016 Na levém bérci povrchová rána s nepravidelnými okraji 1,5 x 7 cm, spodina granulující se sklonem k hypertrof. granulacím. A tak pokračujeme ve stejné terapii. Silvercel se mění za 6 až 7 dní dle lokálního nálezu. Objevila se mykóza v meziprstí – Bactrafen mast. Pozor na mykózy! Mohou zkomplikovat léčbu a zapomínáme na prokládání prstů. Rána na levém bérci plně zhojena. Co dál? Kvalitní elastické punčochy. Na fotografiích jsou vidět zářezy od utaženého elastického obinadla – promazávat a masírovat kůži, vhodná by byla redukce váhy (BMI 48), dobře kompenzovaná cukrovka (glyk. Hb 6,2 %), hygiena – ale jak bez vody. Pokud se bércový vřed znovu otevře, přijít včas na ošetření. Léčba trvala 18 měsíců, zvolily jsme s  lékařkou možná finančně náročnější materiál, ale frekvence převazů se Sil-

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz 7


• Téma: Kazuistiky 1/17 8

Pacient trpící ischemickou chorobou se syndromem diabetické nohy v dlouhodobé domácí péči – kazuistika Elizabeth Szkiler1, Danuta Vesely-Grzesiak2 Individuální odborná praxe zdravotní sestry – Polsko Všeobecná sestra, Nemocnice Pardubického kraje, a. s., Pardubická nemocnice, Geriatrické centrum

1 2

Úvod

Podle světových statistik se projevuje chronická ischemická choroba dolních končetin u 3–10 % populace a u pacientů starších 70 let se její výskyt zvyšuje na 20 %. V 70 % případů je nemoc asymptomatická a amputace jsou provedeny u 30 %. Nejčastější příčinou ischemické choroby dolních končetin je arterioskleróza. Totéž platí pro etiologii u pacientů se syndromem ischemické diabetické nohy. U pacientů s diabetem dochází k uzavření malých cév a mikrocirkulaci krve, u pacientů bez diabetu onemocnění postihuje hlavně velké tepny (podkolenní a stehenní).[1] Symptomy charakteristické pro ischemickou chorobu dolních končetin lze v obou případech charakterizovat jako pokles teploty dolních končetin, ztráta ochlupení, bledý vzhled kůže po zvednutí končetiny a vznik podlitin po jejím vrácení. Tyto příznaky nabývají na intenzitě u kuřáků a lidí s nedostatkem fyzické aktivity. Charakteristické klaudikační intervaly spojené s onemocněním nemusí být zpočátku zaznamenány, zejména v případě, že se pacient pohybuje na krátkou vzdálenost. K bolesti dochází až po uzavření tepny ze 75 %.[2–4] Diagnostický test, který odlišuje ischemickou končetinu a ischemickou diabetickou nohu, je hladina glykovaného hemoglobinu (HbA1c) a test rameno – kotník (ABI – angl. ancle-branchial index), nebo u pacientů s diabetem index palec – rameno (TBI – angl. toe-branchial index). Výsledná hodnota indexu ABI a TBI < 0,9 znamená ischemii končetin a > 1,3 svědčí pro diabetickou arteriosklerózu. Kotníkový tlak < 50mmHg nebo tlak palce < 30 mmHg znamená kritickou ischemii končetiny.[2, 5] Syndrom diabetické nohy je definován mezinárodní pracovní skupinou, zabývající se tímto problémem, jako infekční onemocnění, vředy nebo destrukce hlubokých tkání ve spojení s neurologickými poruchami a onemocněním periferních cév v průběhu diabetu, v různých stadiích vývoje s vysokým rizikem amputace. Každá ulcerace a deformita chodidel nebo přítomnost zánětu tkáně nacházející se pod kotníkem u pacienta s diabetem by měly být diagnostikovány jako syndrom diabetické nohy.[6–8] Léčba syndromu diabetické nohy je obtížná a často dochází k provedení dalších amputací.[9] Odhaduje se, že 40–60 % všech amputací dolních končetin se provádí u pacientů s diabetem a také při těchto chirurgických zákrocích dochází ke stanovení diagnózy diabetu v 15–19 % případů.[10]

Souhrn

Práce se zabývá procesem hojení ischemické diabetické nohy u pacienta, který nesouhlasil s amputací. Terapie probíhala v domácím prostředí pacienta a byla vedena zdravotní sestrou, která se dlouhodobě věnuje výkonu individuální domácí zdravotní péče.

Klíčová slova

 diabetický vřed dolní končetiny  syndrom diabetické nohy  podtlaková terapie Recenzovaný článek

Kazuistika

Pacient, 81 let, trpící pneumokoniózou, arteriosklerózou, srdečním selháním, selháním ledvin, nekompenzovaným diabetem mellitus typu 2, léčený PAD, obezitou a pohybovým postižením. První příznaky bolesti pravé paty se objevily před pár měsíci a byla zahájena léčba v ortopedické ambulanci s diagnózou patní ostruhy. Ulcerace, která se objevila po dalších 2 měsících, byla diagnostikována jako postupující ischemie končetiny IV. stupně a byl proveden revaskularizační výkon, který měl pozitivní výsledek. Nicméně o dva měsíce později bylo rozhodnuto o vysoké amputaci dolní končetiny. Pacient na vlastní žádost opustil nemocnici bez souhlasu s provedením amputace. Při propuštění pacienta z nemocnice nebyly provedeny laboratorní odběry glykovaného hemoglobinu (HbA1c), Dopplerovská sonografie tepen, ani výtěr z rány. Při přijetí pacienta do dlouhodobé domácí ošetřovatelské péče bylo nejdříve provedeno fyzikální vyšetření a byl diagnostikován vřed na patě, pokrytý černou a žlutou nekrózou s lehkým krvácením, se zánětem okolních tkání v rozsahu 3 cm, o velikosti 12 x 5 cm, plochý, s malým množstvím sekretu (obr. č. 1). Lýtkové svaly tvrdé, bolestivé – použit zábal – zklidňující gel (Abena), perorálně podáno Cyclo3Fort 1-0-1. Ulcerace je značná a rozšířená po celé ploše paty, nekróza černá, suchá a žlutá vytékající (obr. č. 2 a 3). Další defekty na vnitřní hraně chodidla jsou (obr. č. 4) s černou 4 x 5 cm a žlutou 3 x 3 cm velkou nekrózou.


Systémová podpora lokálního hojení Problémy s hojením obvykle mají pacienti trpící chronickým onemocněním, které je základní příčinou vzniku defektu i poruchy hojení. Nejčastěji to bývá chronická venózní insuficience, arterioskleróza tepen dolních končetin nebo diabetes. Úspěšná léčba chronických ran tedy vyžaduje nejen perfektní lokální péči, ale i diagnostické a terapeutické zvládnutí systémových příčin poruchy hojení. Ani nejdražší krycí materiály nezaručí bezproblémové hojení, pokud není respektován komplexní přístup k léčbě chronických ran, které nikdy nejsou pouze lokální záležitostí. Řada pracovišť, rovněž ve spolupráci s námi (farmaceutická společnost MUCOS Pharma CZ, s. r. o.), používá v rámci globální terapie chronických ran a diabetické nohy léky pro systémovou enzymoterapii (SET) – Wobenzym® a Phlogenzym®. Shodně referují, při podávání těchto přípravků, urychlení hojení s významným ústupem otoků, a to včetně ran, které do té doby dlouho stagnovaly. Samozřejmě se neustále snažíme rozšiřovat tuto pozitivní spolupráci a v rámci odborných projektů bychom rádi akceptovali další možné eventuality spolupráce z řad lékařů a ostatních pracovníků ve zdravotnictví na profesionální úrovni (kontaktovat nás lze na www.mucos.cz; www.wobenzym.cz). Jak si vysvětlit příznivé působení SET právě u chronických ran a diabetické nohy? Obtížně se hojící ránu či diabetický defekt lze jednoznačně považovat za chronický zánětlivý proces doprovázený chronickým otokem. Protizánětlivý, či přesněji zánět modulující a protiotokový efekt kombinovaných enzymových přípravků i jednotlivých hlavních účinných složek těchto přípravků (proteolytické enzymy trypsin, chymotrypsin, bromelain a papain a flavonoid rutin) je obecně známý a v literature můžeme najít řadu experimentů i klinických studií, které jej prokazují. Protiotokový efekt SET je hojně využívaný i v akutní medicíně u potraumatických a pooperačních otoků. Chronický otok, který doprovází obtížně se hojící rány, dlouhodobě omezuje lymfatickou a cévní mikrocirkulaci. Snadno tak vzniká lymfostáza a mikrovaskulární trombotizace v okolí rány. Otok pak prodlužuje difuzní dráhu mezi buňkami a koncovými lymfatickými a cévními kapilárami, a to jak pro přívod nových živin a kyslíku, tak pro odvod patogenů a zplodin metabolismu. Toto vše vytváří nepříznivé podmínky pro hojení a nahrává vzniku infekce. Odstranění dlouhodobého útlaku mikrocirkulace otokem s sebou nese zlepšení tkáňové hypoxie a zlepšuje se také žilní a lymfatická drenáž. Zmírňují se i subjektivní obtíže pacienta. Kromě výše uvedených účinků je zde dále pozitivní vliv systémové enzymoterapie na reologické vlastnosti krve a lymfy. Dochází ke snížení agregace trombocytů a erytrocytů, u kterých se zlepšuje také elasticita. U poruch lymfatické drenáže léky SET pozitivně upravují zvýšení transportní kapacity lymfatického systému s následnou redukcí intersticiálně městnající lymfy s vysokým obsahem bílkovin. Při akutních zánětlivých komplikacích chronických defektů, které vyžadují systémovou aplikaci antibiotik, se velmi dobře uplatní „efekt vehikula“ léků pro SET, který zlepšuje jejich průnik do tkání. Léky pro SET tedy pomáhají účinně zvládnout hlavní činitele blokující hojení – chronický zánět a otok, a tím působí jako systémová podpora hojení chronických ran a diabetických defektů. Firemní sdělení


• Téma: Kazuistiky 1/17

le zmenšila, ale tři týdny po zahájení této léčby došlo ke zhoršení defektu (otevřená píštěl s množstvím hnisu zeleno-béžové barvy, s hloubkou 10 cm, směřující od hrany chodidla až po patu) (obr. č. 6).

2  1 

3 

Končetiny silně oteklé s vodorovnými pruhy na hřbetní a přední části nohy pokryté černou nekrózou. Prsty bledé a studené, masivní zánět v celé noze a velký otok dolní končetiny, zarudnutí a zvýšená teplota. Pacient byl bledý, neschopen udržet rovnováhu v sedu, afebrilní. Při pokusu o odstranění vnější tvrdé vrstvy nekrotické černé tkáně z paty skalpelem došlo k masivnímu krvácení z tepny. Krvácení bylo zastaveno tamponem vlhčeným roztokem s adrenalinem a použitím Spongostanu. Na nekrózu byl použit převaz z Aqvitox D gel + Solvaline N, vlhčený roztokem Aqvitox D + Vlivasorb, převaz byl měněn každý den a každé 2 hodiny bylo provedeno zvlhčování pomocí Aqvitox D. Do 2 dnů po propuštění z nemocnice byl pacient převezen na konzultaci do podiatrické poradny. Cévní chirurg vydal toto písemné prohlášení: „vzhledem k současnému stavu rány není nutná amputace, může být zahájena léčba velmi problematické rány“. Byla zahájena léčba této ulcerace v domácím prostředí pacienta zdravotní sestrou dlouhodobé péče. Pro lepší kompenzaci anémie a diabetu bylo upraveno stravování pacienta. Bylo dosaženo metabolické kompenzace diabetu a celkového zlepšení stavu pacienta. Byl doporučen klidový režim se zákazem zatěžování končetiny. Z těchto důvodů byl zaveden permanentní močový katétr. Pro odlehčení paty byl použit stabilizátor dolní končetiny (obr. č. 5). Byl zahájen rehabilitační proces a nácvik chůze s odlehčením paty. Došlo ke změně stavu rány, kdy se ulcerace na hraně chodidla spojily v jeden velký defekt. Současně došlo k dohojení menších defektů na této končetině. Léčba ulcerací byla provedena metodami autolytické a mechanické nekrektomie. V průběhu osmi týdnů byla volná mrtvá tkáň postupně odstraňována nůžkami a skalpelem. Terapie defektu byla komplikována nesnášenlivostí Tramalu, která se projevovala halucinacemi a zhoršením psychického stavu pacienta. K lokální terapii bolesti a zmírnění zánětu byly aplikovány na plantární straně nohy zábaly s ichtyo5  lovou mastí. Bolest se rych-

léč

ba

10

4 

léč

ba

Vzhledem ke stavu rány použity výplachy píštěle roztokem Aqvitox D. Soustavně po dobu čtyř týdnů postupně od6  straňovány odumřelé úlomky šlachy. Na závěr převazu byl do píštěle aplikován Aqvitox D gel. Po měsíci dochází k jednostrannému uzavření píštěle, která se výrazně zmenšila, sekrece přetrvává. Po celou dobu léčby ulcerace byly po provedení nekrektomie používány obklady s roztokem Octeniseptu. Převaz byl prováděn každý den s využitím vzájemně zaměnitelných převazových materialů: Aqvitox D Gel + Solvaline N vlhčený Aqvitox D + Suprasorb P; Suprasorb X+PHMB + Solvaline N vlhčený Aqvitox D + Suprasorb P. Po 8 týdnech je rána na patě s odhalenou patní kostí, periost není porušen (obr. č. 7), okraje rány na hraně chodidla granulují (obr. č. 8), je dosaženo významného snížení ulcerací bérce (obr. č. 9).

8 

7 

9 

Na bérec byl aplikován převazový materiál Fibracol Plus + Suprasorb A zvlhčený roztokem Aqvitox D + Suprasorb P. Ulcerace na hraně chodidla a patě byla přemostěna a zahájena podtlaková terapie. Na exponovanou patní kost bylo použito neadhezivní krytí Adaptic a na oba vředy černá pěna. Píštěl na plantární straně nohy kryta materiály Fibracol Plus + Suprasorb A+Ag, vše přelepeno polyuretanovým filmem. Pacient připojen k přístroji VAC Ultra (obr. č. 10) s tlakem 150 mmHg a výplachy rány každých 8 hodin po dobu 10 minut roztokem Aqvitox D.

11 

10 

12 

Po 3 dnech se zlepšil průtok krve v ráně (obr. č. 11, 12). Podtlaková terapie pokračovala následovně: • 6 týdnů s proplachem, • 2 týdny bez proplachu s kontinuálním tlakem, • 4 týdny bez proplachu s přerušovanými tlakovými intervaly (5 minut sací fáze/2 minuty přestávka).


Mezi převazy podtlakové terapie byly dělány 2denní přestávky, kdy na defekt použito krytí Fibracol + Suprasorb C + Solvaline N vlhčený roztokem Aqvitox D + Suprasorb P. Po 8 týdnech došlo k uzavření rány zadní části chodidla s velkou nepravidelnou jizvou a plantární strany nohy se ztrátou tkáně. Po 9 týdnech dosaženo významného zmenšení rány chodidla a ulcerací na patě a částečného pokrytí patní kosti granulační tkání (obr. č. 13, 14).

13 

14 

V 18. týdnu léčby a po 9 týdnech podtlakové terapie (obr. č. 15, 16) proveden stěr z rány. Kultivace prokázala přítomnost Pseudomonas aeruginosa (+++), Proteus mirabilis (+++), Enterococcus faecalis (++), pacient dostal dvojkombinaci antibiotik dle citlivosti, podtlaková terapie byla po dobu 5 dnů přerušena. Na defekt použity převazové materiály Activon tube + Actilite + Solvaline N vlhčený roztokem Aqvitox D + Suprasorb P. Převaz prováděn každodenně, kdy byly následující materiály střídány krytím Inadine + Suprasorb P. Podtlaková terapie pokračovala pouze na defektu paty. Na defekt na hraně chodidla přikládán Suprasorb A+Ag vlhčený Octeniseptem + Suprasorb P. Tento způsob terapie ponechán po dobu dalších 15 dnů (obr. č. 17, 18).

17 

18 

Z důvodu příliš pomalého procesu pokrývání patní kosti granulační tkání byla podtlaková terapie po 11 týdnech léčby přerušena. Na calcaneus aplikována tenká vrstva gelu s alginátem (obr. č. 19, 20) a na okolní granulační tkáň postupně dány tyto materiály. Převaz byl prováděn každý den. • Promogran + Solvaline N vlhčený roztokem Aqvitox D + Suprasorb P; • Suprasorb A+Ag vlhčený Octeniseptem + Suprasorb P.

19 

20 

Granulační tkáň začala pokrývat patní kost. Okraje rány na hraně chodidla se rychle stahovaly (obr. č. 21, 22).

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

16 

15

11


• Téma: Kazuistiky 1/17

Shrnutí

21 

Exponovaná patní kost pokrývána denně přípravkem Nu-gel. Na granulační tkáň obou hojících se defektů každodenně aplikovány materiály v této kombinaci: • Fibracol + Suprasorb A+Ag + Solvaline N vlhčený Octeniseptem + Suprasorb P, • Promogran + Silvercel + Solvaline N vlhčený Octeniseptem + Suprasorb P, • Aqvitox Gel + Suprasorb X+PHMB + Solvaline N vlhčený Aqvitox D + Suprasorb P.

23 

24 

Granulační tkáň pomalu přerůstala patní kost. Defekt na hraně chodidla se kompletně uzavřel po 24 týdnech léčby (obr. č. 23), rána na patě postupně granulovala (obr. č. 24). Převaz měněn každý den. Střídavě použito krytí: • Aqvitox D Gel + Suprasorb A + Suprasorb P, • Cicatridina + Solvaline N vlhčený roztokem Aqvitox D + Suprasorb P. Pacient nesouhlasil s chirurgickou terapií zahrnující resekci patní kosti a případnou plastikou defektu. Pacientovi byla opat25  řena obuv Darco s reliéfní patní vložkou „typu puzzle“ (obr. č. 25). Během další léčby obvazy měněny každý den s použitím Nu-gel na patní kost a na okolní tkáň následující materiály: • Cicatridina + Suprasorb liquacel vlhčený Aqvitox D + Solvaline N vlhčený Aqvitox D + Vliwasorb, • Promogran vlhčený Aqvitox D + Suprasorb A + Solvaline N vlhčený Aqvitox D + Vliwasorb, • Fibracol Plus vlhčený Aqvitox D + Suprasorb C + Solvaline N vlhčený Aqvitox D + Vliwasorb. Po několika týdnech došlo k delaminaci patní kosti (obr. č. 26) a během týdne byly odstraněny všechny uvolněné kusy rozvrstvené kostí. Granulační tkáň pokrývala celou spodinu čistého hojícího se defektu (obr. č. 27).

léč

ba

26 

12

22 

27 

28 

29 

Po dalších 7 dnech byla rána pokryta tenkou vrstvou epidermis. Za účelem ochrany a podpory epidermis aplikován Promogran + Solvaline N vlhčený roztokem Aqvitox D + Suprasorb P. Dále použito ochranné krytí Vliwazell. Celková doba uzavírání ulcerací byla 37 týdnů (obr. č. 28), k úplnému vyhojení došlo za 52 týdnů od zahájení léčby (obr. č. 29).

Rozlišení ischemické choroby DK a ischemické diabetické nohy, i když je zdánlivě jednoduché, dělá velké obtíže. Ulcerace při syndromu diabetické nohy mají ve většině případů souvislost s infekcí hlubokých tkání. Kurativní léčba u takových vředů je rozsáhlá a zahrnuje mnoho aspektů: • systematické mechanické čištění nekrotické tkáně, • léčbu a snížení infekcí, • odlehčení místa defektu, • metabolickou kompenzaci diabetu, • zvýšení fyzické aktivity, • léčbu bolesti a koexistující neuropatie.[6, 7] Důležitým postupem, který urychluje hojení ulcerace v průběhu diabetu, je podtlaková terapie.[11–13]

Závěr

Správně prováděná prevence chronických ulcerací a správně prováděné hojení komplikovaných ran, v souladu s pokyny polské Asociace hojení ran a v souladu s doporučeními polské Diabetologické společnosti, umožňuje ochránit pacienta před ztrátou končetin. Úspěch, kromě pravidelnosti a důslednosti při ošetřování ran, vyžaduje edukaci pacienta, naučení nezbytných hygienických návyků, metabolickou kompenzaci diabetu, dodržování správné diety a adekvátní úrovně aktivity, stabilizaci celkového zdravotního stavu, odlehčení ulcerací postiženého místa. Nicméně, základní podmínkou úspěchu léčby a zachování končetiny je včasné zařazení pacienta do péče multidisciplinárního týmu specialistů podiatrických poraden.

Literatura

NEGUS, D., COLERIDGE SMITH, PD., BERGAN, JJ. Owrzodzenia podudzi – diagnostyka i leczenie. Bielsko-Biała: Alfa-medica Press, 2006. 2 MICKER, M., CHĘCIŃSKI, P., SYNOWIEC, T. Postępowanie w przewlekłym niedokrwieniu kończyn dolnych. Przewodnik Lekarza, 2006, 5 (87): 12–21. 3 TENDERA, M., ABOYANS, V., BARTELINK, ML. i wsp. Rozpoznawanie i leczenie chorób tętnic obwodowych. Podsumowanie wytycznych European Society of Cardiology 2011. European Heart Journal, 2011, 32: 2851–2906. http://www.mp.pl/artykuly/63884 dostęp z dnia 11. 12. 2015. 4 ZDROJOWY, K., SAPIAN-RACZKOWSKA, B., ADAMIEC, R. Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych – element obrazu klinicznego miażdżycy tętnic – aktualne zalecenia. Pol. Merk. Lek, 2010, 28 (163): 71–74. 5 GERYK-NEUBAUER, J., BIENIASZEWSKI, L. Wskaźnik kostka-ramię w ocenie pacjentów z ryzykiem miażdżycy. Choroby serca i naczyń, 2007, 4 (1): 1–5. 6 Zalecenia Kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę. Diabetologia Kliniczna, tom 4, Supl. A/2015. 7 MROZIKIEWICZ-RAKOWSKA, B., JAWIEŃ, A., SOPATA, M. et al. Panel ekspertów. Organizacja opieki nad chorym z Zespołem Stopy Cukrzycowej. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran, 2015, 12 (3): 83–112. 8 KRAKOWIECKI, A., MARGAS, M. Jak rozpoznać zespół stopy cukrzycowej. In: KARNAFEL, W. (ed.) Zespół stopy cukrzycowej. Patogeneza, diagnostyka, klinika, leczenie. Warszawa: PZWL, 2013, s. 37–46. 9 KARNAFEL, W. Amputacje kończyn dolnych. In: KARNAFEL, W. (ed.) Zespół stopy cukrzycowej. Patogeneza, diagnostyka, klinika, leczenie. Warszawa: PZWL, 2013, s. 133–137. 10 DIEGELMANN, RF., EVANS, MC. Wound healing: an overview of acute, fibrotic and delayed healing. Frontiers in Bioscience, 2004, 1 (9): 283–289. 11 Rozpoznanie i leczenie zakażeń stopy cukrzycowej. Podsumowanie wytycznych IDSA 2012. Clinical Infekcious Diseases, 2012, 54: 132–173. 12 MROZIKIEWICZ-RAKOWSKA, B., NOWAK, A., BUCIOR, E. et al. Zastosowanie terapii podciśnieniowej w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej. Leczenie Ran, 2014, 11 (1): 5–9. 13 MROZIKIEWICZ-RAKOWSKA, B., KANIA, J., NOWAK, A. et al. Wpływ terapii podciśnieniowej na redukcję wielkości owrzodzenia u chorych z cukrzycą typu 2 i zespołem stopy cukrzycowej typu neuropatycznego i mieszanego. Leczenie Ran, 2013, 10 (3): 75–80. 1


Hydropolymerové krytí urychluje léčbu ve fázi granulace Souhrn

Šárka Schreilová

Článek představuje dva případy, kdy bylo k hojení rány použito hydropolymerové krytí. V prvním případě se jedná o léčbu defektu po úrazu a ve druhém případě pak o léčbu pacienta trpícího ICHDK, jejímž následkem byla amputace I. paprsku a resekce II. MTCP kloubu.

Ambulance hojení ran, Nemocnice Most

Úvod

Na našem pracovišti se setkáváme s rozmanitou řadou pacientů s akutními či chronickými ránami. K léčbě využíváme dle závažnosti a rozsahu ran podtlakovou terapii nebo materiály vlhkého hojení. U ran se silnou nebo středně silnou sekrecí (kromě infikovaných) se nám osvědčilo použití hydropolymeru se superabsorpčním jádrem, který je schopen vstřebat dostatek tekutiny a „zamkne“ exsudát uvnitř.

Klíčová slova

 hydropolymer  úraz  ICHDK  amputace Recenzovaný článek

Kazuistika 1:

1 

léč ba r an 3

Kazuistika 2:

Dalším pacientem našeho pracoviště byl muž, 72 let, ICHDK, DM na inzulinu. Pacient byl přijat na naše oddělení pro šlachovou nekrózu na mediální straně planty PDK, kde byla provedena amputace I. paprsku a resekce II. MTCP kloubu. Byly provedeny opakované nekrektomie. Léčba nakonec byla zahájena podtlakovou terapií (na 4 dny). Od 22. 6. (obr. č. 1) byly prováděny převazy opět s materiálem Tielle Xtra. Převazy byly vzhledem k opravdu vysoké sekreci prováděny 1x denně. Pacient byl dne 29. 6. propuštěn do domácího ošetření. V terapii bylo pokračováno až do září (obr. č. 2). Za tuto dobu (3 měsíce) se defekt zmenšil na délku o polovinu, na šířku o ¾ a hlavně byl opět výrazně „vymělčen“. Za dobu terapie byla spotřebována 3 balení Tielle Xtra 15 x 15 cm a 4 balení Tielle Xtra 11 x 11cm.

2 

Při další kontrole (za 3 týdny) byla rána téměř zhojena (viz obr. č. 3). Za celou dobu terapie bylo spotřebováno 1 balení Tielle Xtra velikosti 11 x 11 cm.

1 

2 

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

V srpnu 2016 se do naší ambulance dostavil pacient (45 let), který utrpěl v červnu úraz na pravém bérci. Původně byl ošetřen na jiném pracovišti, kde mu byl doporučen Hemagel. V červenci pak musela být provedena excize nekrózy, rána byla kryta Prontosan gelem a mastným tylem. Následně (dne 16. 8.) přichází pacient k nám do poradny. Rána je velikosti 12 x 2,5 cm, hloubka 1 cm. Spodina je životná, ale jsou přítomny fibrinové povlaky (obr. č. 1). Pro podporu čistění byla na spodinu aplikována tenká vrstva gelu s  alginátem (Nu-gel), který byl kryt materiálem Tielle Xtra, jenž byl fixován obvazem. Převazy byly prováděny 3x týdně. Dne 13. 9. 2016 (obr. č. 2) byla při kontrole rána čistá s přítomnou granulační a epitelizační tkání. Zároveň došlo k „vymělčení“ celého defektu. Pokračovali jsme již pouze s Tielle Xtra, který opět bylo fixován obvazem.

13


• Firemní prezentace 1/17

Ulcus cruris venosum a Aquacel Jaroslava Hepnerová Centrum hojení ran – chirurgické oddělení Nemocnice Sokolov

Souhrn

Úvod

Bércový vřed je výsledkem pokročilého onemocnění a chronické insuficience žil. Cílem léčby je snížení krevního přetížení v žilním systému, minimalizace zánětlivých komplikací a stimulace hojení. Velmi významnou roli při léčbě sehrává debridement rány, vhodně zvolené primární i sekundární krytí, péče o okolí rány a kompresivní terapie.

Kazuistika

Pacientka, 70 let, s bércovým vředem léčena cca 10 let na nejrůznějších pracovištích kožních a chirurgických ambulancí. Z  dostupné nekompletní dokumentace zjišťujeme opakované flegmóny a erysipel, přidružené onemocnění je hypertenze, obezita a DM na PAD. Alergii neudává.

Zahájení léčby 1. 7. 2016

Pacientka hospitalizovaná na chirurgickém oddělení pro zhoršení rány na levém bérci, zvýšení zánětlivých parametrů, otok a bolesti končetiny. Stav rány (obr. č. 1): Na levém bérci je cirkulární ulcerace od distálního konce bérce do výšky 20 cm, spodina je povleklá nánosy dříve používaných prostředků a biofilmem, místy prosvítá granulační tkáň a drobné ostrůvky epitelu. Rána silně secernuje, okolí je zarudlé. Na končetině je otok a výrazná bolestivost.

Mikrobiologicky Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae a Staphylococcus aureus MRSA neg.

léč

ba

Dosavadní léčba

1 

Nejčastěji byla používána borová vazelina, Prontosan, Betadine mast, ATB pasty, koupele v řepíku, komprese končetiny nepravidelně.

V kazuistice je prezentován průběh léčení bércového vředu, u kterého je patrný efekt v  důsledku komplexního přístupu a spolupráce pacientky. Rána byla ošetřována po celou dobu jednou sestrou a jedním lékařem. Neměnila se zbytečně strategie léčby, při kontrolách byla pacientka průběžně edukována z hlediska pohybového režimu, úpravy životosprávy a nutnosti kompresivní terapie.

Klíčová slova

 bércový vřed  primární a sekundární krytí  komplexní přístup  kompresivní terapie

Plán péče o ránu I

Převaz po 2 dnech, před převazem sprcha, při prosaku výměna pouze sekundárního krytí dle potřeby. Krátkotažnou bandáž ponechávat i přes noc.

Průběh léčby

8. 7. 2016 (obr. č. 2) – dimise, pacientka je převedena do ambulantní péče Centra hojení ran. Při propuštění je spodina z větší části čistá, povlaky jsou hlavně v  dolní části ulcerace. Okolí je klidné, secernace střední, končetina je bez oto2  ku, bolesti minimální.

léč

ba

Plán ambulantní péče

Převazy v centru hojení ran 3x týdně, používané prostředky Prontosan, Aquacel Ag+Extra, Aquacel Foam, bandáž končetiny Comprilanem. Savé kompresy vzhledem ke snížené secernaci již nedáváme.

První ošetření

14

Po osprchování končetiny byl proveden obklad s Prontosanem na 15 minut, následoval debridement spodiny. Na spodinu jsme aplikovali Aquacel Ag+ Extra. Jako sekundární krytí jsme zvolili Aquacel Foam a vzhledem k silné secernaci ještě savé krytí. Okolí rány jsme ošetřili Cutimedem Acute s 10% Ureou. Bandáž končetiny byla provedena krátkotažným obinadlem Comprilan.

3 


Kontrola a převaz 13. 7. 2016 (obr. č. 3)

Spodina čistá, pouze v dolní části rány jsou patrné zbytky povlaku, výrazná epitelizace zejména na přední ploše bérce, okolí klidné, secernace nízká, končetina je bez otoku, pacientka je bez bolestí. Ošetření: podle plánu ambulantní péče I.

Kontrola a převaz 16. 8. 2016 (obr. č. 4) Rána z větší části zhojena, nad vnitřním kotníkem zbývá rána 6x3 cm s  čistou spodinou a pokračující epitelizací. Secernace minimální. Na zhojené ploše defektu jsou drobné krusty, kůže je zbrázděná a má tendenci vysychat. 4 

Ošetření a ambulantní plán péče o ránu II Obklady s Prontosanem, zhojenou plochu a okolí ošetřujeme Cutimedem Acute s  10% Ureou, na zbývající ránu aplikujeme Aquacel Ag Foam a sekundární krytí z netkané textilie. Pokračujeme v bandážování končetiny Comprilanem. Převazy dále 3x týdně v Centru hojení ran.

Kontrola a převaz 20. 9. 2016 (obr. č. 5)

Kontrola a převaz 2. 11. 2016 (obr. č. 6)

Rána je zhojena, ukončujeme léčbu. S dodatečně dodaným zbytkem dokumentace zjišťujeme při ukončení léčby alergii na stříbro.

Hodnocení použitého krytí a léčby

Použité primární krytí Aquacel Ag+ Extra významně přispělo k rozvolnění ulpívajících povlaků na spodině rány. Bylo tak možné postupně provádět důkladný a nebolestivý debridement spodiny rány. Sekundárně aplikovaný Aquacel Foam absorboval většinu exsudátu z rány a během léčby nedocházelo k maceraci okol6  ní kůže a nového epitelu. Aquacel Ag Foam aplikovaný v poslední fázi hojení defektu podpořil závěrečnou epitelizaci defektu. Po celou dobu léčení byl patrný antimikrobiální účinek stříbra, léčba proběhla bez zánětlivých komplikací. Závěrem je také nutné zdůraznit vliv důsledného bandážování končetiny i přes prvotní odmítání pacientkou.

FIREMNÍ PREZENTACE

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

5 

Končetina je klidná, nad vnitřním kotníkem zůstává čistá rána velikosti 3,2 x 1,8 cm, zhojená plocha defektu je již klidnější s vyrovnávajícím se povrchem. Ošetření podle ambulantního plánu péče o ránu II.

15


• Téma: Management ran 1/17

Zásady racionální antimikrobiální terapie v managementu ran MUDr. Jan Stryja, Ph.D. Salvatella, s. r. o., Třinec; VAVIA

Úvod

Přítomnost mikroorganismů na povrchu lidského těla je zcela přirozeným jevem. Za normálních okolností se zde nacházejí nepatogenní neinvazivní kmeny, které spoluvytvářejí tzv. fyziologickou mikroflóru – společenství bakterií a plísní osídlujících povrch kůže a sliznic. Normální počet bakterií na kůži je srovnatelný s počtem buněk lidského těla. V druhovém zastoupení se na kůži vyskytuje především Staphylococcus epidermidis, různé druhy streptokoků a G+ tyčinky. Počet bakterií stoupá o čtyři až šest řádů v kožních záhybech v tzv. zápařkových oblastech (podpaždí, tříslo, rozkrok, v pupeční jizvě, v rýze pod prsy, u obézních jedinců v rýze pod převislým břichem a u novorozenců a kojenců v krční rýze). Jejich zastoupení je vyšší také ve vlasech a na ochlupených částech těla. Tyto bakterie svou přítomností brání kolonizaci kůže patogenními kmeny. Otevřené rány poskytují téměř optimální podmínky pro růst a množení mikroorganismů (dostatečnou vlhkost, teplotu, živiny a kyslík, odvod metabolitů). Také nehojící se (chronické) rány jsou běžně osídleny mikroorganismy. Jejich počet se vyskytuje nejčastěji na úrovni kolonizace, kdy i přes přítomnost bakterií na ráně nejsou vyjádřeny klinické známky infekce a hojení rány není narušeno (obr. č. 1). Bakterie spolu s dermatofyty vytvářejí

 Obr. č. 1: Od kontaminace po rannou infekci – kvantitativní model osídlení rány mikroorganismy

16

na ranách složitá společenství, která mají často strukturu biofilmu. Podle některých autorů(2) se biofilm vyskytuje až u šedesáti procent nehojících se ran, klinické zkušenosti nás ale vedou k přesvědčení, že se biofilm může vytvořit prakticky na jakékoli otevřené ráně. Biofilm je důležitým faktorem bakteriální rezistence a tolerance vůči antimikrobiálně působícím léčivům, roztokům a krytím, zároveň

Souhrn

Ranná infekce je jednou z nejčastějších místních komplikací hojení ran. Léčba infikované ulcerace vyžaduje multidisciplinární přístup, který splňuje požadavky na racionální antimikrobiální terapii, na střízlivou indikaci systémové antibiotické terapie a zejména na omezení lokálního používání dermatologických extern s obsahem antibiotik. Nedodržení těchto zásad vede k šíření rezistentních bakteriálních kmenů v populaci a znemožňuje nasazení dosud účinných antibiotik do budoucna.

Klíčová slova

 nehojící se rána  ranná infekce  racionální antimikrobiální terapie  program dohledu na antimikrobiální terapii Recenzovaný článek

přispívá k chronicitě ranné infekce.[3] Gilchrist[11] při zkoumání mikrobiálního osídlení spodiny ulcerací na bérci žilní etiologie zjistil, že na 93,5 % vředů byl přítomen Staphylococcus aureus, na 71,7 % Enterococcus faecalis, na 52,2 % ulcerací se vyskytovala Pseudomonas aeruginosa, na 45,7 % koaguláza-negativní stafylokoky, Proteus spp. osídlil 41,3 % ulcerací a anaerobní bakterie asi 39,1 % ulcerací. Na povrchu diabetických ulcerací byla potvrzena přítomnost grampozitivních aerobních koků v 59 % (z toho 24 % S. aureus), gramnegativních aerobů v 35 % (23 % Enterobacteriaceae, z toho 29 % Escherichia coli a 28 % Proteus mirabilis), Pseudomonas aeruginosa bývá přítomna v 8 % případů a anaerobní bakterie v méně než 5 %. Navíc existují důkazy o tom, [12] že tkáně na spodině hlubokých nehojících se ulcerací jsou pravidelně osídleny nikoli jedním, ale mnoha bakteriálními druhy. V důsledku velké diverzity mikroorganismů a jejich nerovnoměrného zastoupení na spodině rány se v poslední době doporučuje[13] preferovat v rámci diagnostiky mikrobiologické vyšetření formou biopsie spodiny rány, případně zpracovat materiál získaný hlubokou aspirací ranného sekretu. I se samotným výsledkem mikrobiologického vyšetření je nutné nakládat uvážlivě. Pouhé potvrzení přítomnosti mikroorganismů na spodině ulcerace nelze považovat na indikaci k nasazení antimikrobiální terapie, protože k tomu je nutný příslušný klinický korelát. Ranná infekce patří mezi nejčastější komplikace hojení chronických ran. Přítomnost infekce výrazně prodlužuje a prodražuje léčbu, v některých případech může vést až ke ztrátě


končetiny, případně ohrožuje pacienta na životě. Nevhodné použití antimikrobiálních prostředků vytváří prostředí příznivé pro selekci rezistentních kmenů, jejichž přítomnost výrazně zhoršuje prognózu pacienta. Programy dohledu nad racionálním použitím antimikrobiálních látek se snaží této situaci předcházet a zachovat účinnost stávajících antibiotik i do budoucna.

Klinická diagnostika ranné infekce

Pojem ranná infekce je označením klinického stavu, který je podmíněn zánětlivou odezvou organismu na přítomné mikroorganismy. Samotná přítomnost bakterií na spodině rány potvrzená mikrobiologickým vyšetřením tedy k diagnostice infekce nestačí. Jakmile počet a vzájemná kooperace mikroorganismů na spodině rány dosáhnou určité úrovně, dojde ke klinicky pozorovatelnému zpomalení až zástavě hojení. Mikroorganismy pronikající do spodiny rány narušují tkáně hostitele a vyvolávají zde zánětlivou reakci. Klasické známky zánětu (zarudnutí, zteplání, otok, bolest a hnisavá ranná sekrece), viz obr. č. 2, jsou obecně pokládány za jisté známky

 Obr. č. 2: Jisté známky ranné infekce (klasické známky zánětu): zarudnutí, zteplání, otok, bolest, hnisavá sekrece

 Obr. č. 3: Klinické znaky a symptomy hluboké ranné infekce (LOWER) Kevin Y. Woo, Wounds International 2014

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

ranné infekce. Jejich přítomnost je pro stanovení správné diagnózy infekce vysoce signifikantní. Pokročilé infekce (šířící se a systémové infekce) bývají u zdravých jedinců provázeny febriliemi, zimnicí, zhoršením celkového stavu a stavu vědomí, regionální lymfadenitidou a lymfangoitidou, krepitací okrajů, zvýšenou sedimentací, CRP a leukocytózou. U diabetiků, imunokompromitovaných a starších nemocných ale tyto typické známky mohou chybět. Mezi tzv. sekundární známky ranné infekce[3] se řadí tvorba kapes a můstků, podminovaných okrajů, zápach nebo přítomnost křehké granulační tkáně na spodině rány. Jejich výskyt nás upozorňuje na možnost ranné infekce. S ohledem na efektivní antimikrobiální terapii je nutné diagnostikovat zejména stavy, kdy jsou bezodkladně indikována antibiotika. Patří mezi ně rány se známkami hluboké a šířící se ranné infekce a rány s přítomným protetickým materiálem. Problematikou rozlišení povrchní a hluboké infekce se zabýval Kevin Woo.[20] Zrevidoval zavedená kritéria ranné infekce a jako symptomy hluboké ranné infekce označil (obr. č. 3): zvětšení rozměrů rány, přítomnost kosti či kloubu na spodině,

17


• Téma: Management ran 1/17 18

zteplání okolí rány o více než 1,1 °C, otok a lem zarudnutí v okolí rány širší než 2 cm od jejího okraje. Mezi symptomy povrchní ranné infekce pak zařadil (obr. č. 4) přítomnost nezdravé tkáně na více než polovině plochy, bolest, chabé hojení, střední až velkou rannou sekreci

Správně zvolená forma mikrobiologického kultivačního vyšetření, jeho vlastní provedení a interpretace jsou pro výběr vhodné terapie zásadní. Tkáně na spodině rány bychom měli vyšetřovat po výplachu rány inertním oplachem (např. fyziologický roztok) a po debridementu spodiny. Následuje vlastní odběr: kyretáž spodiny rány, případně biopsie tkáně. V klinicky závažných případech se systémovými známkami infekce je indikováno vyšetření hemokultury. Klinicky neinfikovanou ránu zpravidla mikrobiologicky nevyšetřujeme (pokud není indikací vyloučení přítomnosti nozokomiální nákazy vyvolané rezistentním kmenem). Interpretace výsledků mikrobiologického vyšetření je širokou platformou pro spolupráci klinika s mikrobiologem. Pro volbu správné terapie je důležité odlišit jednoznačné patogenní kmeny od komensálních mikroorganismů, irelevantních bakterií a plísní a zvolit antibiotikum v adekvátní dávce s optimálním průnikem do cílové tkáně.

produkty (medicinální med), mechanické prostředky (debridement, instilační terapie rány kontrolovaným podtlakem), fyzikální mechanismy (tzv. pasivní antiseptika – hydrofobní vazba bakterií) či moderní technologie (hyperbarická oxygenoterapie).[4] Správné indikace použití terapeutických krytí vycházejí z aktuálních potřeb rány (viz metodika TIME[16]). Klíčem k volbě konkrétního materiálu je přítomnost ranné infekce, velikost ranné sekrece, vzhled spodiny a okolí rány. Na tomto místě uvádíme obecný přehled materiálů použitelných k lokální terapii ulcerací. Z hlediska bércových vředů žilní etiologie je při výběru krytí nutné zohlednit většinou hojnou rannou sekreci s macerací okolí a přetrvávající bakteriální kolonizaci spodiny. Přítomnost nekrózy na spodině a okrajích ulcerace by měla být podnětem k vyloučení jiných příčin vředu. Lokální infekci ošetřujeme pomocí antiseptických terapeutických obvazů a oplachů. Mezi nejrozšířenější patří neadherentní krytí s  obsahem povidon-jodu a cadexomer-jodu, lze použít také neadherentní krytí s chlorhexidinem. Moderní antiseptika mají jen slabou toxicitu vůči tkáním, jsou stabilní, relativně levná a snadno použitelná. Aplikují se na sterilní krytí a přikládají na povrch rány. Protože se jedná o vodné roztoky, může při dlouhodobém používání a nedostatečné ochraně okolní kůže docházet k  maceraci okolí. Některé preparáty (betain + polyhexanid, octenidindihydrochlorid) navíc narušují strukturu biofilmu na povrchu rány a v boji s infekcí by měly být účinnější. Další skupinou krytí s antiseptickými vlastnostmi jsou krytí obsahující stříbro. Stříbro působí baktericidně na několika místech bakteriální buňky a jeho systémová toxicita je nízká. Moderní terapeutická krytí obsahují stříbro vázané v podobě stříbrných kationtů nebo ve formě kovového stříbra. K aktivaci je vždy nutné vlhké prostředí, ve kterém dochází ke zvýšení koncentrace Ag+. Stříbro může být navázáno na inertní materiály (nylonové vlákno nebo aktivní uhlí) nebo na materiály, které odvádějí vlhkost z rány – polyuretanové pěny, hydrofiber, alginát. Stříbro se ze svého nosiče uvolňuje různou rychlostí do spodiny rány, způsobuje denaturaci bílkovin, částečně se váže na chloridové anionty a zbytek na přítomné bakterie a plísně. Bakteriální rezistence vůči stříbru je zatím vzácná. Zvláštní skupinu tvoří krytí s obsahem tzv. aktivního uhlí. Na jeho povrch adherují metaloproteázy, endo- a exotoxiny včetně bakterií, absorbují zápach. Tato krytí lze použít na infikované i neinfikované rány s dostatečnou rannou sekrecí. Relativně novým materiálem vhodným na infikovanou ránu jsou krytí obsahující včelí med.

Neantibiotická antimikrobiální terapie

Racionální antibiotická terapie

 Obr. č. 4: Klinické znaky a symptomy povrchní ranné infekce (UPPER), Kevin Y. Woo, Wounds International 2014 a zápach. Přítomnost hluboké ranné infekce ulcerace je indikací k promptnímu cílenému nasazení antibiotické léčby ruku v ruce s topickou antimikrobiální terapií.

Zásady mikrobiologického vyšetření

Při léčbě infikované rány nelze zapomenout na kauzální terapii rány, kterou modifikujeme dle klinického stadia základního onemocnění. V rámci bazálního ošetření provádíme chirurgický debridement včetně nutných chirurgických výkonů (incize a drenáže abscesů, kontraincize aj.). Pro efektivní léčbu ranné infekce je důležitá časná diagnostika (tedy odhalení přítomnosti infekce, zjištění jejího původce), zabránění dalšího šíření a efektivní lokální a systémová terapie. Antiseptika (chlorhexidin, povidon-jod, cadexomer-jod, betain, octenidin, PHMB, roztoky kyslíkových radikálů, krytí se stříbrem) jsou chemické látky, které inhibují růst a vývoj mikroorganismů.[13] Účinek antiseptik není receptorově specifický, mohou být použita na kůži, sliznice a rány. Při topickém použití malého množství antiseptika dosáhneme vysoké koncentrace přímo v místě ranné infekce. Antiseptika mají vyšší efektivitu vůči biofilmu než antibiotika, nízké riziko indukce rezistence, nemají systémové nežádoucí účinky. Stejně jako antibiotika ale mohou vyvolat alergické reakce a reakce pozdní přecitlivělosti, při dlouhodobém použití je nutné počítat i s jejich cytotoxickým efektem na spodinu ulcerace. Kromě široké palety antiseptik a antisepticky působících krytí jsou v léčbě infikovaných ulcerací k dispozici i prostředky biologické (larvy Lucilia sericata), přírodní

Antibiotika mají své nezastupitelné místo v léčbě hlubokých a šířících se ranných infekcí. V současnosti jsme v evropských zemích svědky stoupající celkové spotřeby antibiotik. Zároveň také dochází k  vzestupu výskytu rezistentních mikroorganismů, které jsou vykultivovány z tkáňových vzorků odebraných ze spodiny ulcerací a identifikovány jako původci ranné infekce. Existuje řada pochybností o tom, zda jsou v praxi antibiotika nasazována správně. V roce 2013 publikovala WHO výsledky šetření používání antibiotik v  ambulantních zařízeních i za hospitalizace. Experti v závěrech konstatují, že téměř v  50 % případů jsou antibiotika nasazována zbytečně nebo nevhodně. Pacientům s  chronickou ránou jsou nasazována často opakovaně a bez mikrobiologického kultivačního korelátu. V prostředí nehojící se rány vytvářejí mikroorganismy struktury biofilmu, které je před působením antibiotik chrání. Jako nejdůležitější faktory vedoucí k chybnému používání antimikrobiálních látek byly označeny diagnostické rozpaky, nedostatek znalostí a dovedností, zbytečné obavy kliniků a požadavky pacientů na „adekvátní“ léčbu, nedostatečná edukace a chybné použití klinických doporučených postupů. Efektivní léčba infikované ulcerace vyžaduje multidisciplinární přístup, který splňuje požadavky na racionální antimikrobiální terapii, zejména s  ohledem na omezení lokálního používání dermatologických extern s obsahem antibiotik. Trend nárůstu podílu kmenů rezistentních vůči antibiotikům úzce souvisí s četností


nasazení antibiotik v klinické praxi. Antibiotika vytvářejí selekční tlak, jehož důsledkem je pokles výskytu kmenů citlivých vůči antibiotikům a naopak vzestup četnosti výskytu kmenů rezistentních. Antibiotika jsou jedinými léky, které se klinickým používáním stávají nevyhnutelně méně účinnými. Profylaktické i terapeutické nasazení antibiotik proto musí být vždy racionální a uvážlivé. Nedodržení těchto zásad vede k šíření rezistentních bakteriálních kmenů v  populaci a znemožňuje nasazení dosud účinných antibiotik v budoucnosti. Další výhodou racionální antimikrobiální terapie je snížení celkových nákladů na léčbu tím, že redukujeme nasazení neúčinných a nevhodných antibiotik a že používáme antibiotika systémově pouze na nezbytně nutnou dobu.

Program dohledu nad racionálním použitím antimikrobiálních prostředků a léčiv

Způsob provádění dohledu

Racionální antimikrobiální terapii je možné zavést do klinické praxe dvěma způsoby: Přesvědčovací metody jsou založeny na edukaci klinických pracovníků a na existenci široce akceptovaných doporučených postupů. Zdravotníci jsou poučeni o tom, jak správně indikovat a předepisovat antibiotika a jak zpětně ověřovat efektivnost své preskripce. Restriktivní metody využívají striktně daná pravidla (standardy, doporučené postupy apod.), která legislativně omezují přístup k některým antibiotikům (například pouze po schválení odborníka z  antibiotického centra, omezení délky podávání některých antibiotik). Hybridní metody jsou založeny na existenci tzv. povinné antibiotické pauzy (která proběhne po 48 až 72 hodinách antibiotické terapie) s  cílem zrevidovat aktuální klinický stav pacienta a zkonfrontovat jej s výsledky prvních mikrobiologických vyšetření a laboratorních nálezů.

Debridement

Debridement bércového vředu umožňuje snížit bakteriální a toxickou zátěž, odstranit ze spodiny rány biofilm, zmenšit rannou sekreci a zánětlivou reakci v okolí. Cílem debridementu je odhalit zdravou tkáň na spodině rány a podpořit hojení.[17] Důležitou součástí léčby bércových ulcerací venózní etiologie jsou kompresivní bandáže. Už samotné použití zevní komprese usnadňuje separaci nekróz od spodiny bércového vředu. Indikací k debridementu venózních ulcerací jsou většinou povlaky a avitální masa granulační tkáně na spodině ulcerací, často infiko-

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Dohled nad správným použitím antimikrobiálních látek je definován jako meziprofesní úsilí o včasný výběr optimální antimikrobiálně působící látky spolu s určením její dávky a délky trvání léčby. Cílem dohledu je dosáhnout co nejlepšího klinického výsledku s  minimální toxicitou léčby vůči pacientovi i jeho okolí. Program dohledu nad racionálním použitím antimikrobiálních prostředků a léčiv při ošetřování ran vznikl na základě spolupráce Evropské asociace pro léčbu ran (EWMA) a Britské společnosti pro antimikrobiální chemoterapii (BSAC). V červenci 2016 byly v Journal of Antimicrobial Chemotherapy publikovány základní teze a prohlášení,[13] jehož cílem je upozornit na otázku rychlého vzestupu rezistence mikroorganismů vůči antibiotikům. Antibiotika jsou nedílnou součástí léčby řady infekcí, zejména u imunokompromitovaných a polymorbidních jedinců. Bez profylaktického použití antibiotik se neobejdeme například u transplantovaných, pacientů s kloubními či cévními implantáty, po velkých onkochirurgických výkonech. Odvrácenou tváří časté aplikace antibiotik v medicíně je pozvolný, ale nezadržitelný nárůst počtu rezistentních kmenů. Tento nepříznivý vývoj je ještě více zneklidňující proto, že vývoj nových antibiotik se v podstatě zastavil. Program dohledu jednoznačně doporučuje vyhnout se nasazení antibiotik tam, kde nejsou indikována. V  případě oprávněného nasazení je zapotřebí zvolit antibiotikum co nejužšího spektra účinnosti na potvrzené patogeny a nasadit ho po adekvátní dobu (tj. do ústupu symptomů infekce). Uvážlivé použití antimikrobiálních látek je jedním z  příkladů pro implementaci mezioborové a meziprofesní spolupráce v praxi. Kromě klinických pracovníků (lékař, zdravotní sestra s příslušnou specializací, klinický farmakolog, podiatr, chirurg, dermatolog, internista, praktický lékař, endokrinolog, diabetolog, geriatr a další) zde má své místo mikrobiolog, epidemiolog i dostatečně edukovaný pacient.[13] Častý sklon nemocných k samoléčbě a relativně snadná dostupnost antibiotik (cestou nedostatečně informovaných zdravotníků) vede k neodůvodněné léčbě antibiotiky, aniž by byla revidována příslušným specialistou. I přes diskutabilní účinnost jsou antibiotika součástí řady za-

vedených IVLP dermatologických extern k aplikaci do ran. Jako příklad lze uvést masti obsahující chloramfenikol, tetracyklin, gentamycin, Framykoin ung, Bactroban ung apod. Z epidemiologického i klinického hlediska jsou antibiotická externa spojena s řadou rizik[3] (účinek na bakterie je druhově specifický, nezahrnuje plísně a viry, účinnost systémových antibiotik v ráně snižuje přítomnost většího množství nekróz, biofilmu a nedostatečné prokrvení, riziko alergických reakcí a reakce pozdní přecitlivělosti). Antibiotika mohou nežádoucím způsobem narušit bakteriální rovnováhu na stabilních kolonizovaných ranách, na kůži a sliznicích a zvýšit riziko orgánově specifických nežádoucích účinků antibiotik (nefrotoxicita, ototoxicita, hepatotoxicita) a lokálního cytotoxického působení na spodině rány. Antibiotika také ponechávají v  ráně rozpadlé fragmenty bakterií a endotoxiny, které působí prozánětlivě. Obava z nárůstu rezistence vedla v Dánsku k vydání nařízení, podle kterého je použití topických antibiotik v léčbě nehojících se ran zakázáno.[13] Také poziční dokument EWMA[3] konstatuje, že neexistuje dostatečná evidence k tomu, aby byla podávána systémová antibiotika preventivně u pacientů s žilním bércovým vředem, s ulceracemi smíšené etiologie, dekubity, pilonidálními siny nebo ulceracemi syndromu diabetické nohy – léčba antibiotiky by měla být vyhrazena pouze na závažné případy (hluboké a šířící se infekce).[3]

19


• Téma: Management ran 1/17 20

udržela svoji důležitou úlohu v podpoře ochranné kožní bariéry v okolí ulcerací a dále jako nosiče jiných lokálně působících léčiv (například kortikoidů, antimykotik apod.).

Závěr

 Obr. č. 5: Program dohledu nad racionálním a uvážlivým používáním antibiotik v praxi vaných. Bakteriální toxiny a porucha cévního zásobení způsobená chronickou žilní insuficiencí a otokem vedou k tomu, že je nutné spodinu rány čistit opakovaně. Preferujeme debridement mechanický (exkochleační lžičkou, skalpelem, eventuálně hydrochirurgicky), enzymatický (především larvální terapie infikovaných povleklých ulcerací), případně autolytický (tělu vlastní enzymy působící na nekrózu ve vlhkém prostředí moderních terapeutických krytí).[3] Jeho účinnost výrazně zvyšuje správně přiložená kompresivní bandáž. Diferenciálně diagnosticky je důležité předem vyloučit ischemickou složku poruchy hojení. V  případě smíšené etiologie chronické rány je nutné v rámci kauzální terapie upřednostnit léčbu ischemie.

Indikace antibiotické terapie

K systémovému nasazení antibiotik jsou indikovány stavy s jasnými klinickými známkami ranné infekce (především hluboké infekce a ty, jež se šíří do okolí), kdy je potvrzena přítomnost zřejmého původce infekce citlivého na dané antibiotikum (obr. č. 5). V případě empirické terapie je antibiotikum namířeno proti nejzávažnějšímu a nejpravděpodobnějšímu mikroorganismu s předpokladem dobré citlivosti. Kauzální antibiotická terapie je zacílena na potvrzený patogen se známou citlivostí. V průběhu léčby je nutné dále zohlednit závažnost infekce, epidemiologickou anamnézu, poslední antibiotickou terapii, místní antibiotickou rezistenci a stanovenou strategii dozoru. Topické použití antibiotik AMS Position Paper nedoporučuje zejména s ohledem na níže uvedená fakta: existuje jen omezená evidence o klinické účinnosti lokální antibiotické terapie, která navíc vede k selekci rezistentních kmenů; antibiotika mohou nežádoucím způsobem narušit bakteriální rovnováhu na stabilních kolonizovaných ranách, na kůži a sliznicích; antibiotika mohou vést k iritaci kůže, alergickým reakcím a reakci pozdní přecitlivělosti; lokální antibiotika navozují zpomalení hojení rány; mají místní cytotoxický efekt; podporují vznik rezistence; mají omezený účinek na kolonie biofilmu; v případě resorpce ATB z  povrchu rány je nutné počítat s  výskytem orgánově specifických nežádoucích účinků antibiotik (nefrotoxicita, ototoxicita, hepatotoxicita); byly prokázány zvýšené náklady spojené s léčbou následků po použití antibiotik. K obkladům na kožní vředy používáme oplachové roztoky (Sol. Jarish, 3% borová voda, z moderních prostředků např. izotonický roztok pro hygienu rány s obsahem hydratačních prvků a kyseliny citronové) a antiseptika (ta moderní mají většinou již jen minimální cytotoxicitu) typu PHMB (polyhexamethylenbiguanid), octenilinu, superoxidované vody, chlorhexidinu apod.[18] Mastí vhodných k  aplikaci přímo do rány není mnoho. Pacient bývá ohrožen nerovnoměrnou absorpcí léčiva s rizikem systémového působení (například Sufladiazin Ag). Rizika spojená s použitím antibiotických mastí jsou popsána v  předcházejících odstavcích. Klasická dermatologická externa ve formě mastí, krémů a past si

Problematika zodpovědné a uvážlivé antimikrobiální terapie infikovaných ulcerací na bérci je s narůstající rezistencí mikroorganismů vůči antibiotikům stále aktuálnějším tématem. Myšlenka, že všechny otevřené rány jsou kolonizované bakteriemi, již byla odbornou veřejností obecně přijata. Nicméně s  ohledem na rizika spojená s  používáním antibiotik je nutné si uvědomit, že antibiotická léčba je potřebná pouze u ran s klinickými známkami hluboké infekce. Pokud jsou antibiotika předepsána, měla by být podána systémově, mít co nejužší spektrum a co nejkratší délku podávání. Na počátku je terapie infekce empirická, definitivní léčba by pak měla vycházet z výsledků vyšetření metodologicky správně odebraných vzorků biologického materiálu ze spodiny ulcerace. Antibiotika nepoužívejme u neinfikovaných ran. Zavedení těchto principů do praxe může snížit četnost zbytečného nasazování systémových a lokálních antibiotik a může zvýšit bezpečnost a klinickou účinnost léčby infikovaných ran.

Literatura

POSPÍŠILOVÁ, A. Bércový vřed. Dermatologie pro praxi, 2008, č. 2, s. 79–84. 2 JAMES, GA., SWOGGER, E., WOLCOTT, R. et al. Biofilms in chronic wounds. Wound Repair Regen, 2008, 16, 1, p. 37–44. 3 GOTTRUP, F., APELQVIST, J., BJANSHOLT, T. et al. EWMA Document: Antimicrobials and non-healing wounds. Evidence, controversies and suggestions. J Wound Care, 2013, 22, Suppl. 5, p. S1–S89. 4 STRYJA, J. et al. Repetitorium hojení ran. 2. vydání. Geum, 2011, s. 148– 155. 5 WELCH, HJ., YOUNG, CM., SEMEGRAN, AB., et al. Duplex assessment of venous reflux and chronic venous insufficiency: the significance of deep venous reflux. J Vasc Surg, 1996, 24, p. 755– 762. 6 POSPÍŠILOVÁ, A. Chronická žilní insuficience. Čes ger rev, 2007, 3, s. 141–147. 7 PHILLIPS, TJ., MACHADO, F., TROUT, R., PORTER, J., OLIN, J., FALANGA, V. Prognostic indicators in venous ulcers. JAAD, 2000, 43, p. 627–630. 8 MAYBERRY, JC., MONETA, GL., TAYLOR, LM., PORTER, JM. Fifteen years’ results of ambulatory compression therapy. Surgery, 1991, 109, p. 575–581. 9 SKENE, AI., SMITH, JM., DORE, CJ., CHARLETT, A., LEWIS, DJ. Venous leg ulcers: a prognostic index to predict time to healing. Br Med J, 1992, 305, p. 1119–1121. 10 SICK, RUZICKA Die vielen Gesichter des Ulcus cruris. Dtsch Med Wochenschr, 2010, 135, s. 1440–144. 11 GILCHRIST, B., REED, C. The bacteriology of chronic venous ulcers treated with occlusive hydrocolloid dressings. Br J Dermatol, 1989, 121, p. 337–344. 12 GARDNER, SE., FRANTZ, RA. Wound bioburden and infection-related complications in diabetic foot ulcers. Biol Res Nurs, 2008, 10, p. 44–53. 13 Antimicrobial stewardship in wound care: a Position Paper from the British Society for Antimicrobial Chemotherapy and European Wound Management Association. Benjamin A. Lipsky, Matthew Dryden, Finn Gottrup, Dilip Nathwani, Ronald Andrew Seaton, Jan Stryja. J Antimicrob Chemother, doi: 10.1093/ jac/dkw287. 14 SIBBALD, RG., WOO, KY., AYELLO, E. Wound bed preparation: DIM before DIME. Wound Healing Southern Africa, 2008, vol 1, No 1, p. 29–34. 15 Centers for Disease Control and Prevention. Antibiotic Resistance Threats in the United States, 2013. http://www.cdc.gov/drugresistance/ threat-report-2013/pdf/ar-threats-2013-508.pdf. Accessed November 16, 2013. 16 European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Wound bed preparation in practice. London: MEP Ltd, 2004 (EWMA 2004). 17 GOTTRUP, F. From contamination to infection. Debridement and use of modern wound healing products according to wound bioburden. Ústní sdělení, III. celostátní kongres s mezinárodní účastí: Mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů, Pardubice 26. až 27. 11. 2004. 18 BARUČÁKOVÁ, VANTUCHOVÁ Kombinovaná léčba bércových ulcerací. Interní medicína pro praxi, 2010, 6, s. 312–315. 19 CULLUM, N., NELSON, EA., FLETCHER, AW., SHELDON, TA. Compression for venous leg ulcers (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev, 2000, 3: CD000265. 20 WOO, KY. Health economic benefits of cyanoacrylate skin protectants in the management of superficial skin lesions. International wound journal, 2014 1


PROGRAM přednášek XV. celostátního kongresu s mezinárodní účastí na téma:

MEZIOBOROVÁ SPOLUPRÁCE PŘI LÉČBĚ RAN A KOŽNÍCH DEFEKTŮ 26.–27. ledna 2017 Univerzita Pardubice, aula a přilehlé prostory

Čtvrtek 26. 1. AULA 09:00 – 09:30 Slavnostní zahájení 09:30 – 10:30 předsedající: L. Veverková, A. Pokorná  Zpráva o ČSLR L. Veverková za předsednictvo ČSLR  Česká stopa v aktivitách EWMA 2016 J. Stryja, A. Pokorná člen republikového výboru ČSLR, členové EWMA Council   Národní a mezinárodní strategie v prevenci tlakových a vlhkých lézí A. Pokorná Katedra ošetřovatelství, Lékařská fakulta MU, Brno

10:30 – 10:40 přestávka 10:40 – 12:05 předsedající: J. Stryja, M. Koutná  Má kvalita spánku vliv na hojení ran? H. Locihová, H. Padyšáková Nemocnice Valašské Meziříčí, a. s.; FO a ZOŠ, Slovenská zdravotnická univerzita, Bratislava  Rána: metabolismus a výživa – co nového za 10 let L. Sobotka III. interní klinika, FN Hradec Králové ntimikrobiální peptidy pro léčbu infekčních A komplikací v ortopedii V. Čeřovský, P. Melicherčík Ústav organické chemie a biochemie AV ČR, v. v. i.; I. ortopedická klinika, 1. Lékařská fakulta UK a FN Motol, Praha 

 Lokální terapie osteomyelitidy M. Mašek Klinika úrazové chirurgie, Lékařská fakulta MU a FN Brno 12:05 – 12:25 oběd 12:35 – 14:05 předsedající: V. Fejfarová, A. Kulakovská   Akreditace podiatrických ambulancí a výsledky jejich auditů P. Piťhová Diabetologické centrum, FN Motol, Praha  Perspektivy v podiatrii – kudy vede cesta k cíli A. Jirkovská, V. Wosková, V. Fejfarová Centrum diabetologie, IKEM, Praha

I ntramuskulární aplikace buněčné terapie kritické končetinové ischemie u diabetiků M. Dubský, A. Jirkovská, V. Fejfarová, R. Bém, A. Němcová, A. Pyšná, K. Navrátil Centrum diabetologie, IKEM, Praha 

I nfekční komplikace u syndromu diabetické nohy z pohledu klinické mikrobiologie V. Adámková Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN a 1. Lékařské fakulty UK, Praha; Ústav lékařské mikrobiologie, Lékařská fakulta Univerzity Palackého, Olomouc 

I nfekce pseudomonádou u syndromu diabetické nohy H. Tibenská, J. Niklová, V. Fejfarová, A. Jirkovská, I. Prokopová Centrum diabetologie; Centrum klinické farmakologie, IKEM, Praha 14:05 – 14:15 přestávka 14:15 – 15:40 předsedající: R. Kubok, L. Šeflová 

  Nanovlákenné materiály pro tkáňové inženýrství J. Chvojka, J. Horáková, R. Jirkovec, V. Jenčová, J. Erben, J. Hlavatá, P. Mikeš, D. Lukáš Technická univerzita, Liberec yužití automatizované transplantace vlasů V v léčbě ložiskové alopecie A. Hokynková, P. Šín, M. Fiamoli, F. Černoch Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie; Lékařská fakulta MU, Brno 

oderní péče o rány s využitím přírodních M produktů C. J. Baukelman Principelle, Nizozemsko 

ctenidin dihydrochlorid: jeho indikace O a použití v komplexním wound-managementu pacientů s akutní a chronickou ránou B. Lipový, J. Holoubek, H. Řihová, M. Hanslianová, M. Klučková, I. Suchánek Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno; Lékařská fakulta MU Brno; Oddělení klinické mikrobiologie, FN Brno 

okální buněčná terapie ran v experimentálním L modelu u prasete R. Bém, M. Dubský, A. Němcová, V. Fejfarová, Z. Kočí, Š. Kubinová, A. Pyšná 

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

 Role obvazového materiálu v prevenci dekubitu – nejdůležitější myšlenky z nového dokumentu WUWHS P. Alvés viceprezident Portugalské společnosti pro léčbu ran, Výzkumný institut, Katolická univerzita, Porto, Portugalsko

uněčná léčba kritické končetinové ischemie – B zkušenosti NÚSCH Bratislava J. Maďarič, I. Vulev, M. Tóth, L. Postulková, T. Maďaričová, J. Tomka Národní ústav srdečních a cévních chorob, Bratislava, Slovensko 

21


• program čtvrtek – 26. 01. 2017 1/17

Centrum diabetologie, IKEM, Praha; Oddělení biomateriálů a biofyzikálních metod, Ústav experimentální medicíny AV ČR, v. v. i., Praha yndrom diabetické nohy: odklon od konvenčních S metod, vlhké hojení v domácím prostředí – kazuistika A. Svobodová, M. Svoboda, L. Bauerová-Arvayová, R. Novotný, J. Lindner II. chirurgická klinika kardiovaskulární chirurgie, VFN, Praha 15:40 – 15:50 přestávka 15:50 – 17:20 předsedající: V. Fejfarová, H. Pekárková 

  Co nabízí moderní pedikúra M. Koliba, J. Výmolová Diabetologická a podiatrická ambulance Vratimov; Pedikúra, Jana Výmolová, Příbor

10:50 – 12:30 předsedající: D. Diamantová, L. Šeflová   Kde končí medicína, začíná člověk sám H. Vlhová Ambulance, Poradna zdraví, Bílovec   Mezioborová spolupráce při léčbě ran H. Marešová, S. Unucková Popáleninové centrum, FN Olomouc, Ostrava-Poruba  Mezioborová spolupráce v péči o chronické rány v OLÚ Paseka L. Indrová, J. Špatenka, L. Ondrášková Ambulance chronických ran; Chirurgická ambulance, OLÚ Paseka, Moravský Beroun 

  Dlahování u syndromu diabetické nohy V. Fejfarová, V. Wosková, R. Bém, A. Jirkovská, M. Dubský, A. Němcová, M. Křížová, J. Niklová, J. Skibová Centrum diabetologie, IKEM, Praha

alceotické řešení deformit chodidel na základě K komplexního vyšetření pacienta – kazuisitky P. Krawczyk, J. Jakub PROTEOR CZ, s. r. o., Ostrava

  Compliance pacientů se syndromem diabetické nohy P. Kudlová, P. Xinopulos, V. Vaverka, J. Keprtová, H. Zálešáková Ústav zdravotnických věd Fakulty humanitních studií UTB, Zlín; II. chirurgická klinika, FN Olomouc; Diabetologická ambulance, OLÚ Paseka, Moravský Beroun

  Význam rehabilitace u dialyzovaných diabetiků A. Mahrová, E. Vrátná Laboratoř sportovní motoriky, FTVS UK; HDS Dialcorp, s. r. o.; Katedra ZTV a TVL, FTVS UK, Praha xartikulace v kolenním kloubu při řešení E syndromu diabetické nohy J. Táborská Protetické oddělení, lůžková část, Krajská zdravotní, a. s., Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem 

ředprotetická terapie u pacientů po amputaci P dolní končetiny H. Kohoutová Ottobock, Plzeň 

17:20 – 17:30 přestávka 17:30–19:15 předsedající: A. Pospíšilová, A. Kulakovská   K čemu vede prvotní špatná diagnóza H. Zelenková SANARE, spol. s r. o., pracoviště DOST, Svidník, Slovensko tafylokoková celulitida – možná komplikace S chronických ran V. Slonková, V. Vašků I. dermatovenerologická klinika, FN U sv. Anny, Brno 

  Nezvratný osud – kazuistika těžké kalcifylaxe L. Vágnerová Chirurgické oddělení, Nemocnice s poliklinikou, Karviná

 Role nemocničního standardu v prevenci a péči o dekubity K. Palinčáková ARO, Nemocnice Valašské Meziříčí, a. s.

  Oplachové roztoky a jejich využití v praxi L. Šeflová, L. Daniš, B. Drexlerová II. interní klinika, FN Olomouc fekt kombinace aktivního kyslíku a mořské soli E u ORL pacientů – kazuistiky I. Nevečeřalová Klinika ORL, FN Hradec Králové 

  Podmínky pro léčbu rány v domově – kazuistika M. Sedláková Centrum sociálních služeb pro seniory, Pohoda, p. o., Bruntál   Debridement ran – kazuistiky L. Dolejší, J. Tlášková Chirurgie, JIP, VFN Praha 12:30 – 13:00 oběd 13:00 – 14:45 předsedající: J. Stryja, M. Melicharová   Lokální terapie bércových vředů A. Holubová Chirurgické oddělení, Nemocnice Tábor, a. s.  kompresivní terapie na hojení ran při Vliv lymfedému L. Nájemníková, M. Koutná Ambulance hojení ran, Interní oddělení Strahov, VFN Praha 

  Není impetigo jako impetigo H. Zelenková SANARE, spol. s r. o., pracoviště DOST, Svidník, Slovensko

 mohou proteolytické enzymy ovlivnit hojení Jak chronických ran v domácí péči I. Kouřilová, B. Hajšmanová Domovinka, s. r. o, Plzeň

  Bércové vředy, chirurgické řešení R. Kubok Klinika popáleninové medicíny, FN Královské Vinohrady, Praha

  Prevence poškození integrity kůže na operačním sále P. Kourková, A. Pokorná ARO, Nemocnice Jihlava, Katedra zdravotnických studií, VŠPJ; Katedra ošetřovatelství, Lékařská fakulta MU, Brno

  Sinus pilonidalis – problematická rána mladých J. Jandík Chirurgie, poliklinika Žamberk

  Podtlaková terapie v podmínkách LDN P. Vávrová, V. Stryalová DIOP, Nemocnice Chrudim, Nemocnice Pardubického kraje, a. s.

  Ošetřování okolí chronických ran P. Konrád Kožní ambulance, poliklinika Prosek, Praha

22

Čtvrtek 26. 1. posluchárna A2 + A3

19:15 závěr prvního dne

 Infekce jako komplikace v léčbě termických úrazů u dětí J. Oktábcová, D. Kludská, N. Ježková, E. Šílová, Klinika popáleninové medicíny, dětské oddělení, FN Královské Vinohrady, Praha 


  Plasma One – léčba ran J. Váchová LDN Vršovice, Praha  Akutní těžká nekrotizující pankreatitida s orgánovým selháním M. Kubicová ARO, Nemocnice s poliklinikou, Karviná-Ráj, pracoviště Orlová 

Čtvrtek 26. 1. AULA  ČESKÁ STOPA V AKTIVITÁCH EWMA 2016 MUDr. Stryja J., Ph.D., doc. PhDr. Pokorná A., Ph.D. člen republikového výboru ČSLR, členové EWMA Council 

 NÁRODNÍ A MEZINÁRODNÍ STRATEGIE V PREVENCI TLAKOVÝCH A VLHKÝCH LÉZÍ doc. PhDr. Pokorná A., Ph.D. Katedra ošetřovatelství, Lékařská fakulta MU, Brno  Úvod: Tlakové a vlhké léze jsou běžnou realitou ošetřovatelské péče. Hlavním cílem centralizovaných strategií je prevence vzniku lézí především ve smyslu rozpoznání a minimalizace rizika a rané identifikace poškození kůže a sliznic tlakem či vlhkem. Metodika: Analýza národních a mezinárodních strategií v prevenci tlakových a vlhkých lézích – identifikace klíčových dokumentů – nových mezinárodních doporučení. Výsledky: Národní a mezinárodní strategie zaměřené na prevenci tlakových a vlhkých lézí kladou v poslední řadě stále častěji důraz na přípravu objektivizujících škál pro identifikaci poruch integrity kůže a sliznic. Pozornost je nasměrována na aktivní přístupy – aplikace profylaktických krytí, výběr vhodné matrace a podložky a dostatečná nutrice. Závěr: Nové doporučené postupy zaměřené na identifikaci tlakových a vlhkých lézí a jejich diferenciální diagnostiku jsou vytvářeny mezinárodním expertním panelem také ve spolupráci s  autorkou příspěvku (nástroj Ghent GLOBIAD). Mezinárodní doporučený postup celosvětové unie společností pro léčbu ran (WUWHS) uvádí nejčastější mýty v  prevenci tlakových lézí, které je třeba v  klinické praxi eliminovat. Podpora grantem: Registr dekubitálních lézí – sjednocení sledování a strategie preventivních intervencí na národní úrovni (15-29111A).

 HIGHWAY TO PU PREVENTION: A PATHWAY OF EVIDENCE BASED INTERVENTIONS Alvés P., RN, MSc, PhD Catholic University of Portugal – Institute of Health Sciences viceprezident Portugalské společnosti pro léčbu ran, Výzkumný institut, Katolická univerzita, Porto, Portugalsko  The success of prevention programs depends on an understanding that the needs of patients in different hospital/ locations are altered. Immediately after admission to hospital, risk assessments should be undertaken to identify susceptibility to PU and allow implementation of preventive interventions for the duration of the hospital stay, with awareness of evidence based practices instilled through staff education. Everything should be done to prevent PU in patient populations and/or those in specific clinical settings regarded as being at a relatively high risk; for example, bariatric, critically ill, elderly or paediatric patients; individuals in the

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

European Wound Management Association (EWMA, Evropská asociace péče o ránu) je odbornou společností sdružující lékaře i nelékařské pracovníky, kteří se věnují péči o nehojící se rány. Spolupracuje s 53 organizacemi ve 35 zemích světa. Cílem EWMA je prosazovat principy mezioborové, meziprofesní a mezinárodní spolupráce, podporovat moderní ověřené postupy v prevenci i léčbě ran a vytvářet nadnárodní doporučené postupy, které napomáhají zlepšit výsledky a zvýšit standard léčby ran v Evropě, dále pak poukázat na rozdíly v poskytování péče o rány v Evropě. Pole působnosti EWMA je široké: asociace se angažuje ve vzdělávání, poskytování odborných informací, organizaci workshopů a konferencí. EWMA klade důraz na podporu klinického výzkumu založeného na důkazech a následnou implementaci získaných výsledků do klinické praxe. EWMA pomáhá navazovat mezinárodní spolupráci mezi participujícími organizacemi a vzájemnou výměnu jejich zkušeností. V návaznosti na stanovené cíle uvádí EWMA do praxe systematicky řadu projektů, iniciativ a doporučených postupů. Mezi nejnovější aktivity patří dokumenty věnované terapii ran kontrolovaným podtlakem, racionální antimikrobiální léčbě otevřených ran a implementaci doporučených postupů věnovaných péči o pacienty s bércovými vředy. Místem pro publikaci zkušeností z  praxe, původních článků a výsledků dílčích studií je odborný časopis EWMA Journal. Vyvrcholením vzdělávacích snah asociace je každoroční mezinárodní konference, konaná vždy v jiné zemi zapojené do činností EWMA. Formou specializovaných workshopů, plenárních a klíčových zasedání a nezávislých sympozií si účastníci vyměňují své zkušenosti a doplňují znalosti a nejnovější poznatky z oboru. V roce 2017 se bude EWMA konference konat ve dnech 3. až 5. května v Amsterdamu. Hlavním rozhodovacím orgánem asociace je poradní sbor (EWMA Council) složený z volených zástupců jednotlivých národních organizací a těch řadových členů EWMA, kteří byli do sboru zvoleni v  individuálních volbách. Za Českou republiku jsou reprezentujícími členy MUDr. Jan Stryja a doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Doktor Stryja pracoval v uplynulém období ve výboru pro antimikrobiální terapii a jako spoluautor se podílel na vzniku dokumentu „Racionální antimikrobiální terapie v  péči o ránu“ vydaného v  Journal of Antimicrobial Chemotherapy. Je také editorem připravovaného dokumentu „Infekce v  místě chirurgického výkonu“, který bude představen na konferenci EWMA v polském Krakově v roce 2018. Docentka Pokorná se vzhledem ke své profesi angažuje zejména v oblasti vzdělávání nelékařů a mezinárodní spolupráce. Je jednou z autorek mezinárodního kurikula pro lékaře (akceptováno UEMS) a aktuálně pracuje v  týmu připravujícím mezinárodní kurikulum pro sestry wound managerky. Je také členkou týmu spojujícího EWMA a EPUAP, který má za úkol zviditelnit problematiku dekubitů na evropské úrovni.

 Moderní kožní krytí v léčbě syndromu diabetické nohy J. Niklová, H. Tibenská, M. Dubský, K. Navrátil Podiatrická ambulance; Klinika diabetologie; Klinika transplantační chirurgie, IKEM, Praha 14:45 – 15:00 přestávka 

23


Abstrakta 1/17

Operating Room; patients with spinal cord injuries; and patients in palliative care. This presentation will also focus on the role of prophylactic dressings to protect against pressure Ulcers and provide orientation on how to implement changes in line with evidence-based consensus, and highlights the importance of delivering optimal care to at-risk patients throughout their hospital stay.

 MÁ KVALITA SPÁNKU VLIV NA HOJENÍ RAN? PhDr. Locihová H., MPH1, 2, doc. PhDr. Padyšáková H., PhD.2 1 2

Nemocnice Valašské Meziříčí, a. s.

FO a ZOŠ, Slovenská zdravotnická univerzita, Bratislava 

Spánek je jednou ze základních fyziologických potřeb. Stoupá evidence důkazů, kdy spánková deprivace je spojena s celkovou alterací stavu s negativními biologickými dopady na organismus. Léčba hojení ran je dynamický proces. V kontextu tohoto interaktivního procesu zasahuje spánková deprivace přímo ovlivněním biologických pochodů v ráně a nepřímo skrze porušení vzájemných regulačních mechanismů udržujících stav rovnováhy. Absence spánku přiměřené kvality a délky je významným negativním faktorem ovlivňujícím hojení ran. Saturace potřeby spánku je v  mnoha ohledech velmi problematická. Implementace nefarmakologických intervencí by se neměly omezovat na pouhý jednorázový pokus o ovlivnění spánku, ale měly by být začleněny do komplexního a systematického managementu léčby.

 Rána: metabolismus a výživa – co nového za 10 let prof. MUDr. Sobotka L., Ph.D. III. interní klinika, FN Hradec Králové 

24

Přestože je vztah celkového klinického stavu včetně výživy nemocného k hojení rány zřejmý minimálně 100 let, detailnější studie byly v  tomto smyslu prováděny pouze během posledních 10–15 let. V převážné většině se autoři zabývali jednotlivými složkami výživy nebo jednotlivými faktory a způsoby, které by mohly hojení rány urychlit. Celkový, tzv. holistický pohled na ránu není zatím všeobecně v péči o ránu aplikován. Metabolický a nutriční pohled na ránu lze rozdělit do dvou částí: Celkový stav výživy a hojení ran: Z evolučního pohledu je možno říci, že hojící se rána využívá ty stavební kameny a energetické substráty, které jsou uvolňovány z  vlastních tělesných zásob. K  tomu dochází především v  časné (zánětlivé) fázi hojení. Podvýživa, a především nedostatek tělesných zásob bílkovin je tak stavem, který hojení rány výrazně zhoršuje. V případě těžké malnutrice je tak nutriční podpora pro hojení rány nezbytností. Stav systémového metabolismu a hojení ran: Katabolické ladění organismu způsobené těžkou systémovou zánětlivou odpovědí (septický stav, polytrauma, některé těžké pooperační stavy) zhoršuje možnost zhojení rány. V případě těžce probíhající sepse je zhojení rány nemožné. To je dáno celkově těžkým katabolickým stavem organismu, ke kterému se přidává i změna priorit hojení; rány a defekty, které nejsou z okamžitého hlediska přežití důležité, se nehojí, nebo se hojí opožděně. Oba výše uvedené faktory se vzájemně kombinují.

Systémový zánět vede k malnutrici, malnutrice naopak zhoršuje překonání systémového zánětu. Sama rána se přitom často stává zdrojem systémové zánětlivé odpovědi, a tím brání anabolickému ladění organismu, které je ke zhojení rány potřebné. Dochází tak k  vzájemnému ovlivnění a cyklizaci faktorů, které způsobí, že se rána přestane hojit. K tomu dále přistupují faktory lokální (infekce, pozitivní tlak při otoku, porucha prokrvení), ale i faktory psychické a imobilizace. V nedávné minulosti se řada autorů snažila nalézt zázračný prostředek, který by hojení ran urychlil. Přes drobné dílčí úspěchy se však takovou potravinu či nutriční substrát nalézt nepodařilo. Univerzální metoda zřejmě neexistuje a nutný bude holistický přístup k nemocnému s ohledem na zajištění lokálních podmínek pro hojení, adekvátní výživy, rehabilitační péče a pozitivní vliv psychického stavu.

 ANTIMIKROBIÁLNÍ PEPTIDY PRO LÉČBU INFEKČNÍCH KOMPLIKACÍ V ORTOPEDII RNDr. Čeřovský V., CSc.1, MUDr. Melicherčík P., Ph.D.2 1

Ústav organické chemie a biochemie AV ČR, v. v. i., Praha 2

I. ortopedická klinika, 1. Lékařská fakulta UK a FN Motol, Praha 

Úvod: Antimikrobiální peptidy (AMP) zabíjejí mikroby ve srovnání s antibiotiky rychleji a odlišným mechanismem působení, a tudíž nevyvolávají rezistenci. V naší laboratoři jsme objevili několik nových AMP, z nichž některé vykazují značnou antimikrobiální aktivitu, ale nízkou toxicitu vůči eukaryotním buňkám. Jedná se o peptidy složené z 12 aminokyselin, které by mohly nalézt použití při infekčních komplikacích v ortopedii. Metodika: Pro ověření antimikrobiálního efektu těchto AMP na infikovanou kostní tkáň jsme vyvinuli model indukované osteomyelitidy v laboratorních podmínkách. Využívají se v něm hlavice kostí stehenních odebraných pacientům při operaci kloubní náhrady kyčelního kloubu. Tyto hlavice byly poskytnuty z kostní tkáňové banky Fakultní nemocnice v Praze Motole. Do vyhloubených otvorů ve spongiózní části kosti jsme aplikovali suspenzi namnožených mikrobů. Po jednom dni jsme infikované otvory vyplnili směsí AMP s lokálním nosičem SYNTHES (směs fosforečnanů vápenatých) nebo směsí nosiče s antibiotikem. Po dalších dvou dnech jsme výplně odstranili a provedli výtěr otvorů pro kultivaci mikrobů na agaru. Výsledky: Bakteriální nálož byla v infikovaném otvoru po působení peptidů smíchaných s lokálním nosičem výrazně nižší než v infikovaném otvoru, kde byl aplikován pouze lokální nosič bez peptidu nebo lokální nosič s  vankomycinem či gentamycinem. V  laboratoři jsme rovněž vyzkoušeli, že mikrobi nevytvářejí biofilm na povrchu modelových implantátů připravených z kostního cementu na bázi polymethylmethakrylátu, který byl smíchán s AMP a poté byl implantován do infikované kostní tkáně. AMP se z cementu pozvolna uvolňují, mikroby ve svém okolí hubí a ti pak nemohou implantát kolonizovat. Nyní bude zapotřebí vybrat peptid s nejnižší toxicitou a poté ověřit jeho účinnost na laboratorních zvířatech. Závěr: Praktické použití těchto AMP ve směsích s  lokálními nosiči by mohlo zahrnovat lokální léčbu infekčního ložiska kostí, a to jak bakteriálních, tak i kvasinkových. Ortopedické implantáty s povrchem potaženým syntetickou vrstvou obsahující AMP by byly odolné proti tvorbě mikrobiálních biofilmů na jejich površích. Podpořeno Agenturou pro zdravotnický výzkum ČR (grant 16-27726A), Technologickou agenturou ČR (grant TA04010638), UOCHB AVČR (projekt RVO 61388963) a výzkumným záměrem FN Motol (Moderní terapie č. 9777).


 LOKÁLNÍ TERAPIE OSTEOMYELITIDY doc. MUDr. Mašek M., CSc. Klinika úrazové chirurgie, Lékařská fakulta MU a FN Brno  Frekvence osteomyelitid v naší populaci je v zásadě konstantní. Ubylo úrazů průmyslových, zemědělských a lesních, na druhé straně přibylo adrenalinových činností. Tato komplikovaná poranění jsou koncentrována díky triage ZZS dle Věstníku č. 6/2008 MZ ČR do traumacenter. Jsou odborně a ekonomicky závažná, což není bohužel ze strany ZP nijak zohledněno. Algoritmus ošetření vychází z vyčerpání všech diagnostických metod, včetně MR v případech pochybností o prokrvení tkání a  specifikace bakteriálního agens dle DNA. Základem péče je cílená celková, v případě chronických infektů lokální, dlouhodobá antibiotická terapie. Základem je důsledná stabilizace většinou zevní fixací. Po důkladné sanaci fokusu a debridementu nahrazujeme kostní tkáň autospongioplastikou, zřídkakdy aloplastikopu, event. posunem měkkých tkání, včetně postupného posunu kostních bloků v  rámci damage control surgery. V  posledních letech řada výrobců deklaruje osteoinduktivní i osteokonduktivní vlastnosti náhrady kostní tkáně. V  loňském roce jsme opakovaně použili výrobek BonAlive s prokazatelným osteokonduktivním účinkem. Nověji pro případy dokončení léčby je obohacen o složku, posunující pH na 10, tedy do bakteriostatické oblasti pH, s eliminací zejména rezistentních infekcí. Tyto kazuistiky si dovolíme díky dobrým výsledkům prezentovat.

 PERSPEKTIVY V PODIATRII – KUDY VEDE CESTA K CÍLI prof. MUDr. Jirkovská A., CSc., MUDr. Wosková V., MUDr. Fejfarová V., Ph.D. Centrum diabetologie, IKEM, Praha

 STEM CELL THERAPY OF CRITICAL LIMB ISCHEMIA – EXPERIENCES OF NUSCH BRATISLAVA Maďarič J., Vulev I., Tóth M, Postulková L., Maďaričová T., Tomka J. National Institute of Heart and Vascular Diseases, Bratislava, Slovakia

 BACKGROUND: The present study investigated factors associated with therapeutic benefits after autologous bone marrow cell (BMC) therapy in patients with “no-option” critical limb ischemia (CLI). METHODS AND RESULTS: Sixty-two patients with advanced CLI (Rutherford category 5 or 6) not eligible for revascularization were randomized to treatment with 40 ml of autologous BMCs (SmartPreP2) by local intramuscular (n = 32) or intra-arterial (n = 30) application. The primary endpoint was limb salvage and wound healing at 12 months. Seven patients (11 %) died during the follow-up from reasons unrelated to stem cell therapy. The BMC product of patients with limb salvage and wound healing (33/55) was characterized by a higher CD34(+) cell count (p = 0.001), as well as a higher number of total bone marrow mononuclear cells (BM-MNCs) (p = 0.032), than that of nonresponders (22/55). Patients with limb salvage and wound healing were younger (p = 0.028), had lower C-reactive protein levels (p = 0.038), and had higher transcutaneous oxygen pressure (tcpO2) (p = 0.003) before cell application than nonresponders. All patients with major tissue loss at baseline (Rutherford 6 stage of CLI, n = 5) showed progression of limb ischemia and required major limb amputation. In the multiple binary logistic regression model, the number of applied CD34(+) cells (p = 0.046) and baseline tcpO2 (p = 0.031) were independent predictors of limb salvage and wound healing. The number of administrated BM-MNCs strongly correlated with decreased peripheral leukocyte count after 6 months in surviving patients with limb salvage (p = 0.0008). CONCLUSION: Patients who benefited from autologous BMC therapy for “no-option” CLI were treated with high doses of CD34(+) cells. The absolute number of applied BM-MNCs correlated with the improvement of inflammation. We hypothesize that the therapeutic benefit of

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

 Cíl podiatrické péče o pacienty se syndromem diabetické nohy můžeme jednoduše definovat jako zlepšení zdravotního stavu těchto pacientů zejména s ohledem na urychlení hojení ulcerací a zabránění vysokým amputacím a snížení kardiovaskulárních komplikací. V neposlední řadě je nutné v rámci zkvalitnění života těchto pacientů zajištovat i potřebnou rehabilitaci a psychosociální podporu. Před čtyřmi lety, v prosinci 2012, byl zveřejněn ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví Národní diabetologický program na léta 2012 až 2020. V rámci tohoto programu se otevřela i problematika syndromu diabetické nohy a na základě analýzy nedostatků v podiatrické péči byly stanoveny konkrétní cíle. Mezi ně patří např. aktualizace doporučených postupů v péči o pacienty se syndromem diabetické nohy, společný doporučený postup odborných společností při diagnostice a léčbě ischemické choroby dolních končetin u diabetiků, navázání spolupráce odborníků v rámci podiatrických ambulancí, zavádění nových léčebných postupů (např. buněčné terapie kritické ischemie dolních končetin v rámci platné legislativy) a strukturovaná prevence syndromu diabetické nohy v diabetologických ambulancích. Velmi podstatnou složkou je snaha o rozšíření sítě podiatrických ambulancí (konečný cíl cca 1/100 000 obyvatel, tj. 100 ambulancí v ČR) a vyškolení pracovníků domácí a následné péče. Podpora výchovy odborníků v podiatrii – zejména sester v rámci certifikovaných kurzů a specializace chirurgů a protetiků v podiatrii – patří také k prioritám tohoto programu. Zavádění moderních diagnostických a terapeutických metod a podpora výzkumu i spolupráce s jinými odbornými společnostmi, zdravotními pojišťovnami, Ministerstvem zdravotnictví a dalšími orgány státní správy jsou nedílnou součástí programu. Takže kudy vede cesta k cíli, je definováno. Jaká je ale realita?

Nedávno, v říjnu 2016, jsme aktualizovali doporučené postupy pro prevenci, diagnostiku a terapii syndromu diabetické nohy České diabetologické společnosti ČLS JEP. Rovněž jsme analyzovali první vnitřní audit naší podiatrické ambulance. Také jsme sestavili návrh na adekvátní hrazení hospitalizací pacientů se syndromem diabetické nohy v systému DRG a pokusili se prosadit nový výkon – zhotovení speciálních kontaktních fixací a dlah u syndromu diabetické nohy. Je to hodně, nebo málo? Z posledního vydání Mezinárodního konsenzu pro syndrom diabetické nohy z roku 2015 víme, že nejen u nás, ale i ve světě je prognóza pacientů se syndromem diabetické nohy stále neuspokojivá – ulcerace se hojí pouze u 2/3 pacientů a 28 % z nich skončí nějakou formou amputace. Roční incidence nových ulcerací u diabetiků je kolem 2 %, ale ulcerace se v prvním roce po zhojení vracejí až u 40 % pacientů. Podaří se nám tento vývoj zvrátit? Jaké jsou perspektivy dalšího vývoje v podiatrii, závisí nejen na spolupráci odborníků, ale i na medializaci podiatrie a ochotě orgánů státní správy podpořit program zkvalitnění péče o pacienty se syndromem diabetické nohy. Práce byla podporována grantem MZO 00023001.

25


Abstrakta 1/17

cell therapy for peripheral artery disease is the result of synergistic effects mediated by a mixture of active cells with regenerative potential. Patients at the most advanced stage of CLI do not appear to be suitable candidates for cell therapy. TRIAL REGISTRATION: The study was approved and registered by the ISRCTN registry, ISRCTN16096154. This study was sponsored with a grant from European Regional Development Funding (ITMS code: 26240220023).

 INTRAMUSKULÁRNÍ APLIKACE BUNĚČNÉ TERAPIE KRITICKÉ KONČETINOVÉ ISCHEMIE U DIABETIKŮ MUDr. Dubský M., Ph.D., prof. MUDr. Jirkovská A., CSc., MUDr. Fejfarová V., Ph.D., MUDr. Bém R., Ph.D., MUDr. Němcová A., Pyšná A., MUDr. Navrátil K., Ph.D. Centrum diabetologie, IKEM, Praha  Úvod: Buněčná terapie pomocí autologních kmenových buněk z kostní dřeně je novou léčebnou metodou kritické končetinové ischemie (CLI) u pacientů po opakované a neúspěšné standardní revaskularizaci. Standardními způsoby aplikace buněčné suspenze je intramuskulární nebo intraarteriální podání. Cílem naší práce bylo zhodnotit výsledky buněčné léčby pacientů s CLI v IKEMu a analyzovat výhody a nevýhody intramuskulární aplikace této léčebné metody. Materiál a metody: V centru diabetologie IKEM bylo během 8 let buněčnou terapií léčeno 75 pacientů s CLI [definovanou transkutánní tenzí kyslíku (TcPO2) < 30 mmHg a přítomností gangrény nebo defektu] po neúspěšné standardní revaskularizaci. Autologní prekurzorové buňky byly izolovány buď trepanobiopsií z kostní dřeně (64 pacientů), nebo z periferní krve po stimulaci granulocyty-kolonie stimulujícím faktorem (11 pacientů). Buněčná suspenze, získaná jednou z předchozích izolačních metod, pak byla aplikována intramuskulárně do lýtkového svalu, krátkých extenzorů nohy a planty postižené dolní končetiny. Průměrná délka sledování pacientů byla 22,7 (3–94) měsíců. Výsledky: Ze 75 pacientů léčených buněčnou terapií 16 zemřelo bez jasné souvislosti s léčbou kmenovými buňkami. U 20/59 žijících pacientů (33,8 %) bylo nutno provést bércovou amputaci; u 12 pacientů z důvodů progrese infekce při zlepšení TcPO2 po aplikaci buněčné suspenze, u 7 pacientů pro progresi ischemie a u 1 pacienta pro bolest. U 32/39 žijících pacientů (82,1 %) se zachovalou končetinou došlo k signifikantnímu vzestupu TcPO2 během sledování 3–94 měsíců (p < 0,001), u 7 pacientů došlo k nedostatečnému vzestupu nebo poklesu TcPO2. Dle publikovaných studií se zdá intramuskulární aplikace buněčné suspenze výhodnější zejména pro jednodušší aplikační cestu při minimálně stejné účinnosti (studie BONMOT, RESTORE-CLI, PROVASA, JUVENTAS). Závěr: Výsledky naší studie ukázaly bezpečnost a účinnost buněčné terapie CLI u diabetiků, je však nutné komplexní sledování pacientů po této léčebné metodě zkušeným podiatrickým centrem. Dle analýzy publikovaných studií se jeví jako výhodnější cesta intramuskulární aplikace buněčné suspenze. Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. 16-27262A a projektem (Ministerstva zdravotnictví) rozvoje výzkumné organizace 00023001 (IKEM) – Institucionální podpora. Veškerá práva podle předpisů na ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena.

26

 INFEKČNÍ KOMPLIKACE U SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY Z POHLEDU KLINICKÉ MIKROBIOLOGIE prim. MUDr. Adámková V. Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN a 1. LF UK, Praha; Ústav lékařské mikrobiologie, Lékařská fakulta Univerzity Palackého, Olomouc  Infekční komplikace u pacientů se syndromem diabetické nohy (DFI) se vyskytují u 4–7 % z nich, tento rozptyl je dán chybějícími standardizovanými definičními kritérii. Identifikace původce a následná cílená antibiotická léčba jsou esenciální pro zvládnutí infekce. V případě infekce u syndromu diabetické nohy tkví hlavní problém ve správném odběru klinicky validního materiálu pro mikrobiologické vyšetření. Je nutné odebrat vitální tkáň po očištění a odstranění nekróz, stěry či výtěry jsou zcela neadekvátní a získané nálezy jsou zavádějící. Středně těžké a těžké formy infekce jsou typicky polymikrobní, často s podílem anaerobních bakterií. Mezi nejčastější etiologická agens infekcí měkkých tkání patří Staphylococcus aureus (20 %), koagulázanegativní stafylokoky, Streptococcus agalactiae, Finegoldia magna. Nález gramnegativních tyčinek je sice častý při stěrech z ložisek infekce, ale jedná se většinou pouze o kolonizaci defektu. U osteomyelitidy je nejčastějším původcem S. aureus a S. epidermidis. Kultivace kostní biopsie poskytuje přesnější data než pouhá kultivace biopsie měkké tkáně. Antibiotická léčba DFI na základě adekvátních kultivačních nálezů má signifikantně lepší klinické výsledky než empirická léčba. Při nemožnosti odběru klinicky validního materiálu je třeba ve výběru antibiotika vždy pokrýt grampozitivní koky. Antibiotická léčba kolonizovaného defektu bez klinických známek infekce nemá žádný vliv na prevenci infekce ani nezlepšuje hojení defektu.

 INFEKCE PSEUDOMONÁDOU U SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY MUDr. Tibenská H.1, MUDr. Niklová J.1, MUDr. Fejfarová V.1, prof. MUDr. Jirkovská A., CSc.1, MUDr. Prokopová I.2 1 2

Centrum diabetologie, IKEM, Praha

Centrum klinické farmakologie, IKEM, Praha 

U oslabených jedinců s rannou infekcí jsou pseudomonády obávanými patogeny, jelikož rychle indukují rezistenci a podílejí se na tvorbě biofilmu, který lze velmi špatně terapeuticky ovlivnit. Pseudomonáda postihuje zejména pacienty s oslabenou imunitou, chronicky nemocné, po transplantaci, s popáleninami a dlouhodobě užívající antibiotika (ATB), mezi něž pacienti se syndromem diabetické nohy (SDN) patří. Jejich výskyt u nemocných se SDN v poslední době roste a odhaduje se na 15–25 %. Rána osídlená pseudomonádou se pomaleji hojí, pseudomonáda může indukovat vznik osteomyelitidy rezistentní na léčbu, a zvýšit tak riziko chirurgického výkonu na dolní končetině. Terapeuticky lze pseudomonádovou infekci ovlivnit správně zvolenou kombinací léčebných prostředků. Vždy je nutné provádět důkladný debridement rány se správnou lokální léčbou, kdy se snažíme defekt spíše vysušovat, pomocí terapeutik rozrušit biofilm nebo acidifikovat ránu. Důležitá je i ATB léčba v útočných dávkách dle citlivosti patogenu. Další alternativou je podtlaková léčba, která má čisticí účinek (rozrušuje biofilm), aktivně uzavírá ránu, zlepšuje prokrvení tkáně a díky uzavřenému systému mění mikrobiální osídlení rány. V nejzazším případě je nutný chirurgický zákrok na dolní končetině. V rámci naší studie jsme zkoumali vliv různých lokálních te-


rapeutik na průběh léčby SDN. Do studie bylo zařazeno 32 pacientů s diabetickými ulceracemi, kteří byli léčeni v podiatrické ambulanci IKEM od 4/2015 do 9/2016, měli prokázanou kultivačně infekci pseudomonádou a byli sledováni po dobu minimálně 3 měsíců. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin podle typu lokální terapie – skupina 1 (n = 15) byla léčena moderními prostředky vlhkého krytí a skupina 2 (n = 17) acidifikačními antiseptickými roztoky. Skupiny se mezi sebou lišily pouze v počtu nemocných léčených ATB před zařazením do studie (p = 0,006), nelišily se ve věku, kompenzaci diabetu, výskytu ICHDK, stavu mikrocirkulace (hodnoceno transkutánní tenzí kyslíku). Během léčby došlo ke zhojení u 20 % nemocných ve skupině 1, ze skupiny 2 se žádný pacient nedohojil (p = 0,092). Jak délka ATB terapie, počet osteomyelitid, amputací, tak vývoj defektů a jejich rozměrů se mezi sledovanými skupinami významně nelišily. K eliminaci patogenu došlo v 67 % případů ve skupině 1 a v 65 % případů ve skupině 2. Závěr: Nebyly nalezeny rozdíly mezi účinky acidifikačních antiseptických prostředků a prostředků vlhkého hojení jak na hojení ran, počty amputací, tak na eliminaci kmenů pseudomonád.

 NANOVLÁKENNÉ MATERIÁLY PRO TKÁŇOVÉ INŽENÝRSTVÍ Ing. Chvojka J., Ph.D., Horáková J., Jirkovec R., Jenčová V., Erben J., Hlavatá J., Mikeš P., Lukáš D. Technická univerzita, Liberec 

 VYUŽITÍ AUTOMATIZOVANÉ TRANSPLANTACE VLASŮ V LÉČBĚ LOŽISKOVÉ ALOPECIE MUDr. Hokynková A. , MUDr. Šín P., Ph.D. , MUDr. Fiamoli M.1, MUDr. Černoch F.1, 2 1, 2

1

1

Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie 2

Lékařská fakulta MU, Brno 

Transplantace vlasů je operační metodou volby zejména u androgenního typu alopecie. Dříve využívaná tzv. stripová technika transplantace je nyní nahrazena efektivnější, automatizovanou metodou F. U. E. (follicular unit extraction), při které se pomocí puncherů různé velikosti (0,8–1,25 mm) extrahují, nejčastěji z okcipitální oblasti, jednotlivé vlasové (1–3 folikulární) štěpy. Ty jsou pak jednotlivě implantovány do místa alopetického ložiska. V operační léčbě ložiskové alopecie (Alopecia areata) se uplatňuje excize ložiska, místní posuny a někdy i tkáňové expandéry. My jsme se rozhodli využít automatizovanou transplantaci vlasů v léčbě ložiskové alope-

 ADVANCED WOUND CARE AND THE SHIFT TOWARDS NATURAL PRODUCTS Dr. Baukelman C. J. Principelle, Nizozemsko  Advanced wound care products containing bioactive components use standard carriers such as starch, methyl cellulose, polyethylene glycol, or emulsifying agents. Since a breach in the integrity of the human skin implies a fight against bacteria, product design includes an antibacterial capacity. This curbs the usual suspects found in contaminated and infected wounds. The search for the right strategy: effectiveness and side-effects. The case of medical grade dark Buckwheat honey. Phenolic compounds, anti-oxidant activity, reactive oxygen species, complement system (immune system). Active compounds are suspended in a carrier of dark Buckwheat honey. This emulsion is used at the interface between wound fluid and gauze to clean contaminations and correct protease imbalance, bringing therapy resistant (chronic) wounds back to appropriate stages of healing. The importance of surface pH and its influence on bacteria and oxygen release is discussed.

 Octenidin dihydrochlorid: jeho indikace a použití v komplexním wound-managementu pacientů s akutní a chronickou ránou MUDr. Lipový B., Ph.D.1, 2, MUDr. Holoubek J.1, MUDr. Řihová H.1, MUDr. Hanslianová M.3, Klučková M.3, prim. MUDr. Suchánek I.1 1 Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno 2 Lékařská fakulta MU, Brno 3

Oddělení klinické mikrobiologie, FN Brno 

Toxická epidermální nekrolýza (TEN) je autoimunitní onemocnění, které je indukované přítomností cizího antigenu (většinou léku). Dnes je známo více než 200 preparátů, které mohou toto onemocnění vyvolat. V této skupině jsou velmi často zastoupena jak antibiotika, tak také chemoterapeutika. Proto antimikrobiální management je u pacientů s TEN velmi intenzivně zaměřen na adekvátní aplikaci topických antiseptik v komplexním wound-managementu. Jednou z nejvýznamnějších skupin antiseptik, používaných u pacientů s TEN, jsou přípravky obsahující účinnou látku Octenidin dihydrochlorid.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Polymerní nanovlákna patří v současnosti mezi zajímavé materiály pro tkáňové inženýrství. V  této práci budou zmíněny známé i méně známé metody pro produkci nanovláken nebo mikrovláken. Technologie pro výrobu nanovláken používají zejména polymerní roztok, ale je také možné využít polymerní taveninu. Jednotlivé technologie budeme porovnávat jak v souvislosti s výrobními parametry, ale také budou porovnány jednotlivé vlákenné vrstvy – materiály. Provedená mikroskopická analýza SEM slouží k  identifikaci struktury, určení průměru vláken, zaplnění a celkové homogenity vlákenných vrstev. Závěrem budou vzájemně porovnány technologie a výsledné materiály, bude navrženo jejich uplatnění pro tkáňové inženýrství. Materiály současně byly biologicky otestovány in vitro a in vivo. Tento projekt byl podpořen z projektu ev. č. FV10416: Nanovlákenné kryty kožních defektů.

cie u 24letého pacienta, který měl od narození alopetické ložisko velikosti 2 x 1,5 cm frontálně vpravo. Transplantovali jsme celkem 200 vlasových sazenic z okcipitální oblasti s dobrým efektem. Dále jsme provedli transplantaci vlasů k rekonstrukci obočí u klienta (v době transplantace mu bylo 42 let), u kterého došlo ke ztrátě vlasového porostu i ochlupení na celém těle přibližně před 10 lety z neznámé etiologie. Při rekonstrukci obočí jsme transplantovali celkem 250 vlasových štěpů na každou stranu, také s dobrým efektem. Došli jsme k závěru, že v indikovaných případech ložiskové alopecie může transplantace vlasů nahradit standardní operační léčbu.

27


Abstrakta 1/17 28

 Lokální buněčná terapie ran v experimentálním modelu u prasete

 SYNDROM DIABETICKÉ NOHY: ODKLON OD KONVENČNÍCH METOD, VLHKÉ HOJENÍ V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ – KAZUISTIKA

MUDr. Bém R., Ph.D.1, MUDr. Dubský M., Ph.D.1, MUDr. Němcová A.1, MUDr. Fejfarová V., Ph.D.1, Kočí Z.2, Kubinová Š.2, Pyšná A.1

MUDr. Svobodová A., MUDr. Svoboda M., Bauerová-Arvayová L., MUDr. Novotný R., MUDr. Lindner J.

1 2

Centrum diabetologie, IKEM, Praha

Oddělení biomateriálů a biofyzikálních metod, Ústav experimentální medicíny AV ČR, v. v. i., Praha 

Hojení ran u pacientů s diabetem je často komplikované a zdlouhavé, zejména u pacientů se syndromem diabetické nohy. V poslední době se proto stále hledají nové metody léčby ran, které by urychlily proces hojení, a zlepšily tak prognózu těchto nemocných. Jedním z moderních přístupů v léčbě ran je buněčná terapie, jejíž příznivý efekt na zlepšení ischemie dolních končetin je již prokázán. Progenitorové buňky k lokální léčbě ran se nejčastěji získávají různými metodami z kostní dřeně nebo tukové tkáně. V našem předchozím experimentu vedla lokální aplikace lidských kmenových buněk získaných jak z kostní dřeně, tak z tukové tkáně, ke zrychlení hojení rány u diabetických potkanů ve srovnání s kontrolami potkanů léčených standardním krytím. Kůže potkana je však strukturálně odlišná od lidské kůže, takže vznikla potřeba potvrdit tyto výsledky i na modelu, který se více přibližuje podmínkám u lidí. Z těchto důvodů jsme zvolili model prasete domácího. V experimentu jsme hodnotili celkem 6 prasat, u kterých byl diabetes indukován streptozotocinem v dávce 150 mg/kg. Diabetes byl potvrzen opakovaným měřením glykemií, kdy se hodnoty pohybovaly v rozmezí 15–30 mmol/l. Prasata byla léčena každodenní aplikací dlouhého inzulinového analogu glarginu. Po 4 týdnech od vzniku diabetu bylo u každého zvířete v oblasti zad vytvořeno celkem 21 ran, každá o velikosti 4 cm2, a to v minimálním rozestupu 3 cm od vedlejší rány. Do ran pak následně byla aplikována, vždy v tripletu, suspenze lidských buněk, zpracovaných standardními metodami. Celkem bylo 7 léčebných eventualit: 4 ml koncentrátu BM-MNC; 4 mil. BM-MSC; 4 mil. AT-MSC; vše od diabetických a nediabetických dárců. Sedmý triplet ran byl kontrolou, místo buněk byl aplikován fyziologický roztok. Samotná aplikace buněčné suspenze nebo fyziologického roztoku byla provedena injekčně do spodiny rány a jejího těsného okolí. Všechna zvířata měla ránu krytou silikonovým krytím a dostávala imunosupresi (tacrolimus). K hodnocení efektu buněčné léčby byly rány pravidelně měřeny a fotografovány. Hojení bylo vyhodnoceno po 7, 14, 21 a 28 dnech příslušné terapie. Vzorky na histologii byly odebírány vždy z jedné rány v tripletu s odstupem 7, 14 a 28 dní. Velikosti ran po jejich vytvoření byly srovnatelné ve všech skupinách. Po 7, 14, 21 i 28 dnech došlo k signifikantnímu zmenšení rány ve všech skupinách včetně kontrol. Výsledky hojení v jednotlivých skupinách byly velmi podobné jako na potkaním modelu. Mechanismus účinku buněčné terapie není plně objasněn a je třeba dalšího výzkumu v této oblasti. Dalším krokem je vytvoření modelu ischemické rány u prasete a verifikace efektu buněk například jejich značením a sledováním jejich chování v průběhu procesu hojení rány. Podpořeno grantem GAČR P304-14-03540S a projektem (Ministerstva zdravotnictví) rozvoje výzkumné organizace 00023001 (IKEM) – Institucionální podpora.

II. chirurgická klinika kardiovaskulární chirurgie, VFN, Praha  Úvod: Prezentujeme kazuistiku 68letého pacienta s ischemickou chorobou dolních končetin, diabetickou mikroangiopatií, arteriální hypertenzí a s progredujícím defektem pravé dolní končetiny. Po vyčerpání konvenčních terapeutických možností byl aplikován absorpční obvaz s aktivní uhlíkovou tkaninou, na které dochází ke kompletnímu vyhojení defektu. Kazuistika: 68letý pacient s ischemickou chorobou dolních končetin, diabetickou mikroangiopatií a arteriální hypertenzí byl hospitalizován pro nehojící se hluboký defekt plosky a prstů pravé dolní končetiny, se známkami septického stavu. Defekt byl dlouhodobě veden pod diagnózou „syndrom diabetické nohy“. Pacient je non-compliantní ke konvenčním metodám lokální péče o defekt i k terapii interních onemocnění (glykemie 28 mmol/l, arteriální hypertenze 163/74 mmHg). Při vstupním vyšetření byl proveden běžný panel příjmových vyšetření (CRP 134 mg/l, WBC 16,2 + 10˄9/l, hemokultury negativní, RTG skeletu nohy bez známek osteomyelitidy, kultivace: Citrobacter koseri, Staphylococcus aureus). Při příjmu byla nasazena antibiotická terapie, která byla opakovaně upravována dle aktuálních výsledků kultivací (ciprofloxacin + klindamycin, amoxicilin + klavulát + klindamycin). Lokální péče o defekt: betadine, H2O2, braunol, betadine ung. Pacientovi byla provedena angiografie tepen pravé dolní končetiny s neúspěšným pokusem o zprůchodnění bércového řečiště. Cévní nález nevhodný i pro chirurgickou revaskularizaci. Na kontrolním RTG skeletu nohy již známky osteomyelitidy. Po vyčerpání konvenčních metod byla pacientovi nabídnuta periferní amputace, kterou odmítá. Na vlastní žádost pacient opouští ústavní péči. Nadále pokračuje v zavedených antibioticích (Dalacin 600 mg tbl. p. o. à 8 hod., Augmentin 1 g tbl. p. o. à 8 hod.). Terapii doplňuje o očistnou čajovou kúru. Převazy jsou prováděny svépomocí v domácím prostředí s kontrolou lékařem v 6týdenních intervalech. Pacient převazuje ránu ve všech stadiích absorpčním obvazem s aktivní uhlíkovou tkaninou. Při terapii vlhkým hojením v domácích podmínkách dochází k regresi defektu na poloviční velikost za 102 dní a kompletnímu dohojení za 270 dní. Závěr: Na kazuistice demonstrujeme úspěšnost péče o defekty ve všech fázích hojení pomocí jednoho druhu absorpčního obvazu s aktivním uhlím, a to i přes selhání konvenčních metod a postupů, v terénu nedostatečného prokrvení tkání. Krytí s absorpčním uhlím je možné při zachování sterilních nástrojů přizpůsobit dostatečně tvaru rány, bez nebezpečí porušení struktury tkaniny. Péči o ránu i výměnu krytí je schopný kvalifikovaně obsloužit i laik pod dohledem lékaře, a to v intervalech nenarušujících osobní život pacienta. Vlhké krytí s aktivním uhlím patří mezi materiál moderní podiatrické péče.

 CO NABÍZÍ MODERNÍ PEDIKÚRA MUDr. Koliba M.1, Výmolová J.2 1

Diabetologická a podiatrická ambulance, Vratimov 2

Pedikúra, Jana Výmolová, Příbor 

Syndrom diabetické nohy (SDN) je náročně léčitelná komplikace diabetu, které se nejednou v rámci primární i sekundární prevence dá do jisté míry dobře předcházet. Cestou, jak snížit incidenci pacientů se SDN, je pravidelně prováděné preventivní vyšetření nohou v ambulanci diabeto-


logů. Na základě výsledků screeningu se pacientovi doporučí kauzální léčba ICHDKK nebo vhodné odlehčení a téměř vždy speciální obuv pro diabetiky. Součástí komplexní péče je i vhodná péče o nohy pomocí pedikúry. Pedikérka, dle živnostenského zákona, nesmí porušit integritu lidské kůže, proto tuto péči u pacientů s ranami zajišťují zdravotní sestry s pedikérským vzděláním, kterých je prozatím velmi málo. Pacienti se zhojenou ránou nebo ve vysokém riziku využívají služby pedikérky, která se specializuje na péči o nohy diabetiků. Ideální pedikúra u pacienta s vysokým rizikem vzniku SDN je pedikúra suchá, která se na rozdíl od klasické mokré pedikúry doporučuje zejména u diabetiků. K odstranění hyperkeratóz se používají frézky různých velikostí a druhů (diamantové, karbidové, keramické) nasazené do vysokoobrátkové hlavice (4 000–42 000 ot/min.) s odsáváním (nebo oplachem). Jedná se o velmi bezpečné ošetření s minimálním rizikem poranění pacienta. Moderní pedikúra rovněž řeší velmi elegantně zarostlé nehty. Aplikuje různé moderní metody s využitím různých špon (ortonyxie) nebo metodu Arkáda kostky. Součástí prezentace budou ukázky ošetření pacientů.

více pacientů se zhojilo ve skupině P oproti ostatním skupinám (86,4 %; p = 0,018), pozitivní trend v hojení byl zaznamenán ve skupině R (75,9 % zhojených nemocných). Pacienti ze skupiny R měli signifikantně kratší dobu hojení (v průměru o 4 týdny oproti ostatním skupinám; p = 0,086), méně rehospitalizací (p = 0,03), které trvaly signifikantně kratší dobu (p = 0,0097), a spolu s pacienty ze skupiny VP byli léčeni kratší dobu ATB (p = 0,03). Počty reamputací a vysokých amputací se mezi skupinami nelišily. Compliance s RCS dlahami byla uspokojivá, klinicky závažné komplikace (nová ulcerace, progrese nálezu) byly popsány pouze u 13,8 % nemocných z TCC skupiny. Závěr: Aplikace kontaktních dlah je bezpečná a poměrně účinná metoda odlehčení (zhojeno více než ¾ pacientů), vede ke zkrácení doby hojení přibližně o 4 týdny a ke snížení počtu rehospitalizací a zkrácení jejich doby. Naše zkušenosti by měly podpořit větší rozšíření této metody a pomoci vytvořit a prosadit lepší hrazení formou nového kódu určeného pro zhotovení speciálních kontaktních fixací/dlah u SDN. Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) rozvoje výzkumné organizace 00023001 (IKEM) – Institucionální podpora.

 Dlahování u syndromu diabetické nohy

 KALCEOTICKÉ ŘEŠENÍ DEFORMIT CHODIDEL NA ZÁKLADĚ KOMPLEXNÍHO VYŠETŘENÍ PACIENTA – KAZUISTIKY

MUDr. Fejfarová V., Ph.D., MUDr. Wosková V., MUDr. Bém R., Ph.D., prof. MUDr. Jirkovská A., CSc., MUDr. Dubský M., Ph.D., MUDr. Němcová A., Křížová M., Niklová J., Skibová J. Centrum diabetologie, IKEM, Praha 

PROTEOR CZ, s. r. o., Ostrava  Autoři ve svém sdělení na praktických ukázkách dokumentují asymetrické zatížení chodidel a jejich vliv na pozdější vznik bolestivých stavů nohou, tvorbu otlaků, ulcerací a v neposlední řadě zřetězení funkčních poruch pohybového aparátu. Důraz je kladen na pečlivé klinické vyšetření, zhodnocení asymetrií vyplývajících z rozdílné délky končetin, asymetrického omezení rozsahu pohybu kloubů dolních končetin a orientační posouzení myofasciálního nálezu na dolních končetinách a trupu. Kazuistiky pacientů vycházejí kromě klinického vyšetření také z podrobného zhodnocení nálezu na zrcadlovém podoskopu, je provedena statická i dynamická analýza stoje a chůze pomocí počítačové pedobarografie. Na základě zhodnocení všech údajů je doporučeno adekvátní kalceotické ošetření pomocí speciálních ortopedických vložek, úpravy obuvi, zhotovení ortopedické obuvi nebo aplikaci funkčních ortéz. Sdělení si klade za cíl upozornit na stále zanedbávané precizní doléčení pacientů po traumatech dolních končetin s  cílem eliminovat nebo minimalizovat vliv asymetrického zatížení chodidel na prevenci a recidivu defektů chodidel u diabetických pacientů. Dalším cílem tohoto sdělení je představit praktické možnosti ortopedické protetiky při ošetřování poúrazových deformit chodidel v každodenní praxi.

 VÝZNAM REHABILITACE U DIALYZOVANÝCH DIABETIKŮ PhDr. Mahrová A., Ph.D.1, 2, Mgr. Vrátná E.3 1

Laboratoř sportovní motoriky, FTVS UK, Praha 2 3

HDS Dialcorp, s. r. o.

Katedra ZTV a TVL, FTVS UK, Praha

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Po amputačních/resekčních výkonech na noze je nutné zajistit u pacientů se syndromem diabetické nohy (SDN) po dobu hojení a remodelace tkání důsledné odlehčení. V praxi se ale často odlehčení operované končetiny nerealizuje a je obtížné zvolit adekvátní typ odlehčení. Proto jsme na našem pracovišti zavedli zhotovování speciálních kontaktních dlah – RCS (Removable Contact Splint), které obvykle zhotovujeme časně, nejlépe 2.–3. pooperační den. Dle typu a lokalizace výkonu vyrábíme pretibiální, dorzální L-RCS nebo U-RCS. Jejich výhody spatřujeme např. v rychlé a okamžité dostupnosti, individuálním zhotovení, redukci pooperačního edému apod. Účinnost a bezpečnost dlahování jsme chtěli ověřit ve studii prováděné na 131 pacientech (průměrný věk 63 ± 11,2 let, trvání diabetu 23 ± 12,7 let, BMI 29,8 ± 5,4 kg.m-2, HbA1c 63 ± 16,9 mmol/mol), kteří byli hospitalizovaní pro SDN, absolvovali alespoň 1 chirurgický výkon na noze ve smyslu nízké amputace/resekce (22,1 % nemocných absolvovalo výkony v oblasti prstů, 49,6 % v oblasti metatarzů, 12,2 % v měkkých tkáních, 13 % v oblasti tarzálních kostí a 3,1 % resekce kalkanea) a byli léčeni pouze jedním typem odlehčení po celou dobu studie. Pacienti byli sledováni po dobu minimálně 3 měsíců, do doby zhojení nebo maximálně do 12 měsíců od výkonu. Nemocní byli rozděleni do pěti skupin podle typu odlehčení – skupina R léčena RCS v kombinaci s pojízdnými vozíky (n = 29), skupina P léčena polobotou (n = 22), skupina V léčena pojízdnými vozíky (n = 55), skupina VP léčena kombinací pojízdný vozík a polobota (n = 10) a skupina VO léčena kombinací pojízdného vozíku a ortéz (n = 15). Výsledky: Sledované skupiny se mezi sebou lišily pouze ve věku (p = 0,03), ostatní sledované parametry nebyly mezi skupinami rozdílné včetně výskytu osteomyelitidy. ICHDK trpělo signifikantně méně pacientů ve skupině R oproti ostatním skupinám (p = 0,0044), ale průměrné hodnoty transkutánní tenze kyslíku nebyly mezi skupinami rozdílné. Průměrné délky hospitalizací se mezi skupinami nelišily, ale jejich náklady byly nejvyšší ve skupině V (p = 0,03). Signifikantně

prim. MUDr. Krawczyk P., Jakub J.

 Onemocnění diabetes mellitus je jedním z majoritních rizikových faktorů pro vznik a rozvoj chronického selhání led-

29


Abstrakta 1/17 30

vin, které je v konečných stadiích léčeno jednou z forem náhradní funkce ledvin – dialýzou. Počet dialyzovaných diabetiků roste a dosahuje až 45% zastoupení z celkového počtu dialyzovaných v České republice. Dialyzovaní pacienti vykazují symptomy tzv. cvičební intolerance – svalová slabost, svalová atrofie, rychle nastupující fyzická únava a preference inaktivity. Příznivý vliv pravidelné pohybové rehabilitace na celkový funkční stav a kvalitu života dialyzovaných diabetiků je dokumentován a fyzická aktivita je doporučována jako nedílná součást komplexní péče. Cílem rehabilitace je redukovat výskyt syndromu a komplikací diabetické nohy, udržet či zlepšit fyzickou a psychickou zdatnost a zajistit pacientovu dlouhotrvající soběstačnost a sebeobsluhu. Cílem příspěvku je podat: 1) ucelený literární přehled o dosavadních poznatcích v oblasti rehabilitace dialyzovaných diabetiků; 2) poznatky z praxe u dialyzovaných diabetiků dialyzačních středisek Dialcorp, s. r. o. Příspěvek byl podpořen výzkumným projektem PRVOUK 38 a SVV 2016-260346 (FTVS UK v Praze).

 K čemu vede prvotní špatná diagnóza prim. MUDr. Zelenková H., PhD., MBA SANARE, spol. s r. o., pracoviště DOST, Svidník, Slovensko  Diferenciálna diagnóza patrí k základným vedomostiam erudovaného lekára, dermatológa nevynímajúc. Nezvládnutie tejto mimoriadne dôležitej oblasti vedie k predĺženiu problémov pacienta, jeho sociálnej izolácii a samozrejme zvýšeným liečebným nákladom a žiaľ aj neraz k fatálnym záverom. Je pravdou, že niektoré dermatózy, najmä s prejavmi vesikúl alebo búl, môžu aj dlhé roky zvádzať pracujúceho dermatológa k mylným záverom. Ako sa následne mimoriadne komplikuje priebeh ochorenia a pribúdajú vážne, sekundárne vyvolané ochorenia, dokazuje prezentovaná kazuistika.

 STAFYLOKOKOVÁ CELULITIDA – MOŽNÁ KOMPLIKACE CHRONICKÝCH RAN

 EXARTIKULACE V KOLENNÍM KLOUBU PŘI ŘEŠENÍ SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY

MUDr. Slonková V., Ph.D., prof. MUDr. Vašků V., CSc.

prim. MUDr. Táborská J.

Celulitida je akutní zánět kůže a podkoží, často provázený celkovými příznaky (horečka, zimnice, třesavka). Erysipel představuje povrchovou variantu celulitidy, která postihuje jen dermis. V polovině případů celulitidy se jedná o stafylokokovou infekci, méně často se v  etiologii uplatňuje beta-hemolytický streptokok skupiny A či Heamophilus influenzae. Narůstajícím problémem je v posledních letech MRSA (Methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus), a to nejen jako nozokomiální nákaza, ale i tzv. CA-MRSA (community-acquired MRSA) postihující zdravé jedince. Celulitida většinou vzniká v  místě porušené kožní integrity, vstupní branou infekce jsou často chronické rány či meziprstní mykóza. V diferenciální diagnostice je třeba odlišit zejména stasis dermatitis, lipodermatosklerózu, iritační dermatitidu a lymfedém. V r. 2016 byla publikována nová doporučení pro léčbu kožních infekcí včetně celulitidy. Závěry z těchto doporučení budou v přednášce prezentovány.

Protetické oddělení, lůžková část, Krajská zdravotní, a. s., Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem Exartikulace v kolenním kloubu je výrazně přínosnější typ amputace ve srovnání s častěji prováděnou amputací ve stehně (transfemorální). Amputace spočívá v oddělení bércové části ve výši kolenního kloubu, se zachováním dvou kožních laloků z proximální části bérce délky asi 15 cm. Spolu se zachováním úponu pes anserinus slouží k uzavření kolenního kloubu. Indikacemi k exartikulaci jsou často traumata, ICHDK s uzávěry v oblasti A. poplitea, tumory bérce (kožní melanomy, spinocelulární karcinomy, kostní sarkomy), dále chronické osteomyelitidy proximální tibie, gangrény bércových pahýlů na podkladě diabetu či ischemizace, ultrakrátké pahýly s délkou tibie pod 8 cm s flekční kontrakturou v koleni a taktéž cirkulární, nezhojitelné kožní bércové vředy. Přednost exartikulace v koleni tkví ve vytvoření nášlapného pahýlu. Nášlapný pahýl umožňuje plné zatížení konce pahýlu o podložku či protézovou objímku. Tím je zajištěn tzv. biofeedback, tzv. zpětná aferentace do neuromuskulárního aparátu, což podstatně zlepšuje a umožňuje koordinaci stoje a chůze v protéze. Tento princip se nikdy neuplatňuje u amputace ve stehně, neboť nejde o nášlapný pahýl. V souhrnu je zobrazeno srovnání výhod kolenní amputace oproti častějším stehenním z hlediska denních činností: náročností ovládání protézy – zátěžná osa je shodná s osou kostního femorálního skeletu ve stoji v protéze zboku (vyjma kontraktur v kyčelním kloubu), jednoduššího tvaru objímky – nezasahuje do výše sedacího hrbolu – a životní kvality – umožnění kleku, sexuálních poloh, sedu na WC, a v neposlední řadě výrazně lepší koordinace pohybu s protézou díky biofeedbacku.

I. dermatovenerologická klinika, FN U sv. Anny, Brno 

 NEZVRATNÝ OSUD – KAZUISTIKA TĚŽKÉ KALCIFYLAXE MUDr. Vágnerová L. Chirurgické oddělení, Nemocnice s poliklinikou, Karviná  Souhrn: Kalcifikující uremická arteriolopatie (CUA; dřívější název kalcifylaxe) je život ohrožující syndrom, který vede k ukládání vápníku do medie malých a středně velkých cév kůže. Výsledkem je nedostatečné prokrvení se vznikem bolestivých kožních změn a následnou tvorbou defektů. Na našem pracovišti jsme se doposud setkali se 3 případy kalcifylaxe. V prezentovaném případě se jedná o 50letého muže v hemodialyzačním programu od r. 2004 pro terminální renální selhání na podkladě chronické glomerulonefritidy. Od 6/2015 se objevují první léze na bércích a je vysloveno podezření na kalcifylaxi, avšak nezahájena adekvátní terapie. Pro lokální nález a počínající sepsi provedena dne 8. 12. 2015 amputace levé dolní končetiny ve stehně a zahájena terapie thiosulfátem sodným 3x týdně. Následně se rozvíjejí bolestivé apikální nekrózy prstů pravé ruky s pomalou progresí. Dne 2. 3. 2016 hospitalizován pro perforovaný absces pravé ruky. Provedena amputace nekrotického III. prstu a drenáž abscesu a po stabilizaci stavu PTA se zprůchodněním art. radialis. Od 3/2016 již patrný efekt thiosulfátu. Hojení pahýlu, zástava progrese lézí


na prstech ruky i bérci vpravo. Od 8/2016 ukončena terapie thiosulfátem, pahýl po amputaci a defekty pravé ruky zhojeny, bérec před dohojením. Převazy po celou dobu prováděny 1x denně s Bactigrassem. Dne 23. 8. 2016 dochází doma k zástavě při fibrilaci komor, po resuscitaci převezen na ARO, kde zahájena plná resuscitační péče s terapií mohutné aspirační pneumonie a dalších komplikací. Dne 21. 9. 2016 dochází k progresi oběhové nestability a 23. 9. 2016 pacient umírá při septickém šoku s multiorgánovým selháním. Závěr: Včasným zahájením adekvátní terapie je možné předejít mnoha komplikacím, přičemž terapie thiosulfátem se prokazatelně jeví velmi efektivní v léčbě kalcifylaxe. Bohužel, tato léčba není hrazena pojišťovnou a je velmi nákladná, což může vést k otálení se zahájením terapie. Je vysoce pravděpodobné, že bez terapie thiosulfátem by v  tomto případě ke zhojení ulcerací nedošlo, a je nutné vyvíjet tlak na zdravotní pojišťovny, aby se v  těchto indikovaných případech podílela na úhradě terapie.

 Není impetigo jako impetigo prim. MUDr. Zelenková H., PhD., MBA SANARE, spol. s r. o., pracoviště DOST, Svidník, Slovensko 

 BÉRCOVÉ VŘEDY, CHIRURGICKÉ ŘEŠENÍ MUDr. Kubok R. Klinika popáleninové medicíny FN Královské Vinohrady, Praha  Bércový vřed je definován jako porucha kontinuity kožního krytu dolní končetiny různé morfologie a etiopatogeneze. Hojení chronických ulcerací je komplexní a dynamický děj, jehož cílem je obnovení porušené integrity kožního krytu. Terapie bércových vředů je odvětvím medicíny s širokou mezioborovou působností a lékař, který o ně pečuje, by měl být schopen vidět bércový vřed u konkrétního pacienta z pohledu chirurga, dermatologa, internisty, diabetologa, mikrobiologa, protetika, fyzioterapeuta a nutričního terapeuta zároveň. Komplexní přístup k léčbě bércových vředů spočívá v kombinaci celkové, místní a fyzikální léčby, doplněný i o rehabilitační, lázeňské a preventivní působení. V prezentaci je ukázka 3 pacientů, kteří byli tímto způsobem léčeni několik let, ale bez žádoucího efektu, a proto jsme u nich zvolili krátké, rychlé a efektivní řešení, tzn. co nejdříve a nejjednodušeji uzavřít vzniklý kožní defekt s vědomím rizika jeho ev. recidivy. Nicméně vzhledem k délce léčby (2 týdny) a nákladům je z našeho pohledu i tato cesta řešením.

MUDr. Jandík J. Chirurgie, poliklinika Žamberk  Úvod: Pilonidální sinus je relativně málo časté onemocnění postihující hlavně mladé jedince v plném produktivním věku. Vede k podstatnému zhoršení kvality života a omezení pracovní schopnosti. Na našem oddělení jsme provedli analýzu postupů léčby a jejích výsledků a na základě nelichotivých výsledků jsme začali hledat možnosti zlepšení s cílem zvýšení kvality péče. Od února 2012 jsme jako metodu řešení recidivujícího či chronického onemocnění zvolili radikální excizi s primárním uzávěrem pomocí fasciokutánního rhombického rotačního laloku dle Limberga či Dufourmentela s velmi dobrými výsledky. Metodika: Provedli jsme retrospektivní analýzu souboru 101 pacientů s pilonidálním sinem léčených od ledna 2006 do ledna 2012. Sledovali jsme věk, pohlaví, dobu ambulantní léčby a výskyt recidiv. Pacienti s recidivou byli indikováni k operační léčbě ve 42 případech. Byla provedena excize, drenáž a středočárová sutura v celkové anestezii. U operovaných jsme sledovali výskyt ranných komplikací, dobu operace, hospitalizace, zhojení od operace a výskyt recidiv 6 měsíců od výkonu. Od ledna 2012 jsme změnili způsob uzávěru defektu po excizi pilonidálního sinu, místo jednoduché sutury jsme defekt uzavírali pomocí rotačního fasciokutánního laloku. Ve druhém období jsme ošetřili ambulantně 78 pacientů a 39 bylo indikováno k operačnímu řešení pro recidivu. Výsledky obou metod jsme porovnali. Výsledky: Tradiční postup se středočárovou suturou byl provázen rannými infekty v 52 % (22/42) případů proti 15 % (6/39) u lalokového uzávěru. Čas operace byl delší u lalokové plastiky v průměru 46 min. proti 32 min. Doba hospitalizace byla kratší u lalokové plastiky v průměru 4 dny proti 9,7 dne, stejně jako celková doba do zhojení od operace v průměru 20 dní proti 50 dnům u tradičního postupu. Počet recidiv 6 měsíců po operaci byl srovnatelný, 9,5 % versus 10 %. Naše výsledky odpovídají literárním údajům. Závěr: Pilonidální sinus je infekční onemocnění měkkých tkání gluteální oblasti postihující převážně mladé jedince. V akutní fázi je dostatečným řešením incize a drenáž. Chronické či recidivující onemocnění je indikováno k radikální excizi. Uzávěr defektu pomocí lalokové plastiky místo jednoduché sutury vede k výraznému snížení výskytu ranných komplikací, zkrácení doby hospitalizace a celkové doby léčby. Rychlejší návrat k plné fyzické aktivitě je výhodou zvláště vzhledem k věku pacientů.

 OŠETŘOVÁNÍ OKOLÍ CHRONICKÝCH RAN MUDr. Konrád P. Kožní ambulance, Poliklinika Prosek, Praha  V přednášce je popsáno doporučené ošetřování blízkého a širokého okolí chronických ran, jako např. bércových vředů či stomií z pohledu dermatologa. Doporučení vhodných galenických forem dermatologických extern v  závislosti na typu kožních lézí. V blízkém okolí se nejčastěji jedná o mokvavé léze, na které je indikováno aplikovat externa s převahou vodné fáze, např. oplachy či krémpasty. V širším okolí chronických ran je naopak často xerotická kůže, na níž je indikováno aplikovat externa s  obsahem lipidové fáze. V přednášce jsou vysvětleny rozdíly v galenickém fungování dermatologických extern.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Impetigo je zväčša nezávažné, ale často dramaticky sa prejavujúce infekčné ochorenie. Postihuje najmä deti predškolského a mladšieho školského veku, ale samozrejme sa môže vyskytnúť aj u dospelých. Najmä pokiaľ ide o matky chorých detí. Ochorenie je mimoriadne nákazlivé a  má veľmi rýchly priebeh. Pôvodcom sú baktérie rodu Staphylococcus (aureus; často i  nebezpečnejšie methicillin rezistentné SA- označovaný ako MRSA) a  Streptococcus (pyogenes). Koža je síce za normálnych okolností dostatočne silnou bariérou, ale pri jej poškodení je vstup patogénnych baktérií uľahčený. Veľmi dôležitá je diferenciálna diagnostika, ktorá často môže viesť k neadekvátnej terapii. A rovnako dôležité je rozlišovať medzi impetigom ako takým a impetiginizáciou iných dermatóz (napríklad aj okolia etiologicky rozličných rán). Ochorenie môže postihovať rôzne lokality kože, mať bizarný priebeh a nečakané komplikácie, ktoré vyžadujú intenzívnu a odpovedajúcu terapiu.

 SINUS PILONIDALIS – PROBLEMATICKÁ RÁNA MLADÝCH

31


Abstrakta 1/17

Bc. Indrová L.1, MUDr. Špatenka J.2, Ondrášková L.2

 KDE KONČÍ MEDICÍNA, ZAČÍNÁ ČLOVĚK SÁM Mgr. Vlhová H. Ambulance, Poradna zdraví, Bílovec  Úvod: Cílem příspěvku je poukázat na to, že příčiny mnohých neúspěchů v léčbě nelze hledat pouze v laboratorních hodnotách a v předpisech léků. Je třeba připustit, že efekt léčby u chronických stavů spočívá v kooperaci všech služeb a především v aktivitě samotného pacienta. Metodika: Vzhledem k tomu, že současná legislativa nedává žádné službě dostatečný a přitom hrazený prostor pro řádnou edukaci, vytvořili jsme funkci „koordinátora terénní péče“. Jeho náplní je připravit skutečně funkční a přesně padnoucí plán péče s aktivním zapojením rodiny i nemocného s využitím všech dostupných služeb. Koordinátor se cestou rozhovorů, instruktáží, edukací a rad snaží vytvořit optimální podmínky, tzn. aby pacient (případně rodina) MOHL, ZNAL A UMĚL o sebe pečovat, aby získal potřebné znalosti a dovednosti k provádění úkonů, a znovu tak převzal zodpovědnost za svůj zdravotní stav. Výsledky: Důkazem toho, že tato cesta je skutečně efektivní, je realizace projektu „Senior Asistent“, který je pod hlavičkou společnosti RPG od léta loňského roku realizován na území Poruby, Ostravy, Karviné a Havířova. Díky němu se podařilo pomoci desítkám seniorů. Zefektivnila se spolupráce registrovaných poskytovatelů, optimalizovaly se podmínky pro poskytování péče ve vlastním sociálním prostředí seniora, nemocný a pečující se dozvěděli a osvojili si potřebné postupy a především lidé získali jistotu, že se svým problémem nejsou sami. Závěr: Je veliká škoda, že terénní poradenství a ošetřovatelské postupy jsou u nás tak podhodnocovány. Mnozí lidé tak spoléhají spíše na odborné lékaře, nové technologie a možnosti léčby než na zdravý rozum a zodpovědnost za svůj zdravotní stav. Pevně věřím, že úzká spolupráce poskytovatelů primární péče je velmi dobrá cesta k získání nemocných ke spolupráci, ke zlepšení jejich celkového stavu, ale také k zefektivnění služeb a v neposlední řadě ke snížení nákladů na léčbu.

 MEZIOBOROVÁ SPOLUPRÁCE PŘI LÉČBĚ RAN Bc. Marešová H., Unucková S. Popáleninové centrum, FN Olomouc, Ostrava-Poruba  Cílem přednášky je v uvedených kazuistikách hospitalizovaných pacientek, přijatých s diagnózou Lyellův syndrom, stručně popsat rozdílné příčiny vzniku a průběh onemocnění, zvolené léčebné postupy a spolupráci v poskytování ošetřovatelské péče nejen v rámci našeho popáleninového pracoviště, ale i s dalšími klinikami s ohledem na nezbytnou podporu psychické pohody pacientek. Součástí prezentace je i fotodokumentace.

32

 MEZIOBOROVÁ SPOLUPRÁCE V PÉČI O CHRONICKÉ RÁNY V OLÚ PASEKA

Čtvrtek 26. 1. posluchárna A2 + A3

1

2

Ambulance chronických ran, OLÚ Paseka, Moravský Beroun

Chirurgická ambulance, OLÚ Paseka, Moravský Beroun 

Žena, 59 let, pracuje jako provozní účetní vinárny, kardiačka, hypertonička a diabetička 2. typu s opakovanými erysipely na dolních končetinách. Přijata dne 11. 3. 2016 na lůžko následné péče po prodělaném kardiálně-respiračním selhání při bulózním erysipelu. Při přijetí po celé ploše nártu a prstů LDK je plochý, nekrotický defekt, dle Stirlinga IV. stupně. 10. 3. 2016 ve FN provedena nekrektomie v celém rozsahu postižení. Při přijetí k nám pořízena fotodokumentace, pacientka převzata do péče ambulance chronických ran. Provedeno SONO – doplerometrické vyšetření hlubokého žilního systému LDK – bez patologie. Pro hojení rány per secundam objednána do cévní ambulance. Zde stanoven termín MRAg tepen obou dolních končetin, pro další drobné ulcerace obou bérců. 31. 3. 2016 nález bez významných hemodynamických stenóz, bez indikace k PTA, povrch defektu ale znovu nekrotický, provedena další nekrektomie na naší chirurgické ambulanci. Defekt pod nekrózou byl 10 x 6 cm. Po vyčištění spodiny, vlhkou technikou 11. 4. 2016 domluvena konzultace na klinice plastické chirurgie. V této době probíhala terapie ATB dle citlivosti pro uroinfekt – Augmentin 625 každých 8 hodin. 25. 4. 2016 při další kontrole objednána k transplantaci kožního štěpu. 26. 4. 2016 provedena plastika na dorzu LDK v lokální anestezii, štěp odebrán z ventrální strany stehna PDK Watsonovým nožem. Byla použita minced technika na úpravu štěpu, na dorzu topický koncentrát z krevní plazmy pacientky, zde položeny rozmělněné kožní známky. 29. 4. 2016 bez potíží, 4. 5. 2016 lokální nález s povlakem, sekrecí a mírným zápachem, aplikována nadále vlhká terapie do zhojení. Provedena plánovaná pendeponizace, rána postupně zcela zhojena a 10. 6. 2016 dimise. V prezentaci budou nastíněny i psychosociální aspekty, vedoucí k časté psychické rozkolísanosti, v důsledku sociální izolace a dočasné ztráty společenských i pracovních vazeb a aktivit.

 Role nemocničního standardu v prevenci a péči o dekubity Palinčáková K. ARO, Nemocnice Valašské Meziříčí, a. s.  Kvalita ošetřovatelské péče v pojetí moderního ošetřovatelství je aktuálním tématem. Proces tvorby postupů (standardy ošetřovatelské péče nevyjímaje) a jejich následná kontrola zaujímají mezi ošetřujícím personálem (poskytujícím přímou péči na lůžku) ambivalentní stanoviska. Vlivem nedostatku lidských a finančních zdrojů, ve kterém se české zdravotnictví nachází, není jednoduché inovační proces do praxe implementovat. Je smysluplné aplikovat do praxe standardy, které budou splňovat následující atributy: validita, srozumitelnost, efektivnost a klinická použitelnost. Ošetřovatelské standardy týkající se prevence vznikaly na základě objektivní potřeby ošetřujícího personálu a interakčního procesu péče. Prevence dekubitů s akcentem na perioperační a pooperační období je v současnosti označována za velmi rizikovou. Podle recentních studií v  kontextu problematiky vzniku dekubitu jsou elektivní operační výkony (trvající více než dvě hodiny) hodnoceny stejně rizikově jako operační výkony z vitální indikace. Na základě konsenzu odborných společností byl


označen operační stůl, dospávací pokoj (= perioperační péče) a pooperační péče na jednotkách intenzivní péče za zvláště rizikové. V rámci jednotné nomenklatury: pokud dojde ke vzniku dekubitu v pooperačním období do 72 hod. od operace, vzniká dekubit v příčinné souvislosti s pobytem na operačním sále. Standard shrnuje současné důkazy týkající se péče a byl předložen personálu tak, aby byla aplikace do praxe jasná, jednoznačná a snadno použitelná. Preventivní opatření v  předoperační přípravě jsou zahrnuta v ošetřovatelském standardu Nemocnice Valašské Meziříčí, a. s., a jsou poskytována v souladu s potřebami a požadavky pacientů s cílem omezit vznik dekubitů na operačním sále. Vygenerováním vhodných diagnóz a rutinní aplikace vhodného preventivního krytí či amorfního spreje vedlo v průběhu jednoho roku k signifikantnímu snížení vzniku dekubitů v pooperačním období.

 COMPLIANCE PACIENTŮ SE SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY PhDr. Kudlová P., PhD.1, MUDr. Xinopulos P.2, MUDr. Vaverka V. 2, Keprtová J.2, Zálešáková H.3 1

Ústav zdravotnických věd Fakulty humanitních studií UTB, Zlín 2 3

II. chirurgická klinika, FN Olomouc

Diabetologická ambulance, OLÚ Paseka, Moravský Beroun

17. 12. 2012 (10 x 3 cm), nekrektomie, lokálně debridement, exkochleace, vlhká terapie, odlehčení LDK – zhojení 30. 7. 2013. Od 19. 11. 2014 defekt palce, který dne 6. 1. 2015 končí amputací – zhojen 27. 8. 2016. Dne 27. 9. 2016 při pravidelné kontrole zjištěn nový defekt na plantární hraně pahýlu, CT angiografie z 11. 11. 2016 bez indikace k EVL. Th: vazodilatační kúry, převazy provádí dcera – chirurgická sestra, později převazová služba. Defekty vždy správně odlehčovány. Detralex, Furores, Kalnormin, Kapidin, Apo-Allopurinol, Vasocardin, Vessel Due F, Godasal, Prestarium Neo, Moxostad. Závěr: Přestože o pacienta s rozvinutým SDN pečuje tým specialistů, největší část úkolu spočívá na samotném pacientovi, na jeho aktivní spolupráci při léčbě, dodržování léčebného režimu. Kazuistiky dokazují, že i komplexní léčba včetně intenzivní edukace nemusí vést k vysoké compliance pacienta. V  prvním případě hraje negativní roli v non-compliance pacienta sociální status pacienta, ve druhém případě dekompenzovaný diabetes, obezita a lymfedém.

 Oplachové roztoky a jejich využití v praxi Mgr. Šeflová L., MUDr. Daniš L., Mgr. Drexlerová B. II. interní klinika, FN Olomouc 

Úvod: Základem léčby rozvinutého syndromu diabetické nohy (SDN) je (1) optimalizace látkové přeměny, (2) zajištění dostatečného prokrvení končetiny, (3) eliminace mechanického tlaku na defekt včetně debridementu a (4) při infekci cílená antibiotická léčba. Na diagnostice a léčbě SDN se podílí tým specialistů a pacient.

Dezinfekční roztoky určené k toaletě rány se v první fázi používají především k odstranění zbytků tkání, krve, hnisu a jiných nečistot oplachem nebo výplachem. Ve druhé fázi je již nutná aplikace dezinfekčního roztoku na spodinu rány a dodržení času působení dle doporučení výrobce. V praxi se nám osvědčil roztok a gel aktivního singletového kyslíku a mořské vody, který urychluje hojení, snižuje zánět, čistí a dezinfikuje, kromě toho dodává kyslík a minerály. Na našem pracovišti jsme ho začali používat od května roku 2015. Máme pozitivní klinickou zkušenost v prevenci sekundárního hojení operačních ran, v terapii bércových vředů, dekubitů, komplikovaných PEG katétrů aj. V  prvních dnech aplikujeme dle doporučení dvakrát denně a dodržujeme čas působení na spodině rány, a to v  délce 15–20 minut. Kombinujeme i s  jinými materiály, například k mechanickému čištění rány využíváme polyesterová vlákna napuštěná dezinfekčním roztokem. Tekutější formu gelu aplikujeme do píštělí a okolí drénů. Cílem sdělení je prezentovat zkušenosti z praxe.

Cíl a metodika: Cílem je na dvou kazuistikách popsat a analyzovat komplexní speciální péči u pacienta s rozvinutým SDN, realizovanou léčbu, edukaci a compliance pacienta, včetně výsledku péče. Respondenti: pacienti s rozdílnou sociální a rodinnou podporou. Výsledky: 1. kazuistika: muž, ročník 1951, BMI 25, bezdomovec, bydlí v ubytovně, telefon neuvádí. Odmalička vyrůstal v kojeneckých ústavech a dětských domovech, rodinu nemá. Diabetik 2. typu na inzulinu, HbA1c: 56 (2014), ICHDKK IV. stupně, stp amputaci palce LDK před 4 lety. V  březnu 2014 pro defekt na plantě (patě) levé nohy ošetřen v chir. ambulanci FNOL, následně hospitalizován 3 měsíce v OLÚ Moravský Beroun. Poté docházel na kontroly do cévní chirurgické ambulance ve FNOL. Pacient byl indikován k EVL, dne 28. 5. provedena technicky úspěšná PTA AP, ATP, AfiB I. sin. Po celou hospitalizaci dodržoval léčebný režim (upravena koncentrace glykemie – inzulinoterapie Novorapidem a Levemirem; užíval Godasal, Trombex, prováděny pravidelně převazy). Defekt 6. 1. 2015 před zhojením, cca 4 x 12 cm. Celkem 3 měsíce nenavštívil ambulanci, doporučené léky neužíval, inzulin si neaplikoval, nohu mu nikdo nepřevazoval. Dne 30. 10. 2015 v chirurgické ambulanci pacient non-compliantní, snesen III. a IV. prst, znovu hospitalizován. Dne 7. 1. 2016 defekt velikosti cca 3 x 2 cm, granuluje, mírně povleklý, noha zanedbaná, hygiena špatná, compliance nízká. Předán do podiatrické péče, kam se nedostavil, stejně jako na plánovanou kontrolu do cévní chirurgické ambulance. 2. kazuistika: muž, ročník 1953, důchodce, polymorbidní diabetik 2. typu na inzulinu (Humulin N a Humulin R), BMI 40,1, HbA1c: 69 (6/2013), 96 (6/2014), 78 (6/2015). Kardiomyopatie, FS, obezita – BMI 40,1 v  roce 2013, 45,8 v  roce 2014 a 2015, lymfedém, osteomyelitida patní kosti vlevo. Defekty na LDK: stp amputaci II.–V. prstu LDK 2010 – zhojeno v deformaci, dále lymfedém bérce. Průběžně léčen pro defekt planty od

 PODMÍNKY PRO LÉČBU RÁNY V DOMOVĚ – KAZUISTIKA Sedláková M. Centrum sociálních služeb pro seniory, Pohoda, p. o., Bruntál  V našem zařízení jsou zřízeny čtyři sociální služby. Služby pro seniory od 65 let. Počet lůžek 90. Další služba: zdravotně postižení, přijímaní do zařízení od 50 let. Počet lůžek 30. Odlehčovací služba má 2 lůžka, věk přijetí je od 28 let. Všichni uživatelé, kteří jsou přijímáni, potřebují 24hodinovou ošetřovatelskou péči a sesterskou péči, kterou poskytujeme do 22 hodin denně. Pečovatelská služba terénní je poskytována u 154 uživatelů. Od ledna 2018 bude zahájena služba Denního stacionáře pro 15 uživatelů. O 80 % uživatelů se stará obvodní lékařka, která dochází do zařízení každou středu a dle potřeb uživatelů. O dalších 20 % uživatelů se stará 7 obvodních lékařů. Léčení defektů v zařízení je v péči obvodních lékařů.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

33


Abstrakta 1/17

Výsledky: Za pomoci moderních materiálů k hojení ran je cílem dosáhnout delších časových intervalů mezi převazy, udržení vlhkosti v ráně, zajištění fyziologické teploty v ráně a rychlejšího hojení. Nedílnou součástí komplexní léčby rány je také kompresivní terapie, kompenzace zdravotního stavu pacienta a jeho dobrá spolupráce.

 DEBRIDEMENT RAN – KAZUISTIKY

Závěr: Nelze opomenout, že nezastupitelnou roli v samotné léčbě má také edukace pacienta a jeho rodiny.

Mgr. Dolejší L., Bc. Tlášková J. Chirurgie, JIP, VFN Praha  Úvod: Ve svém ústním sdělení bychom rádi prezentovali několik zajímavých případů ze své klinické praxe. V současné době dochází k velkému rozvoji moderních metod léčby chronických defektů a ran, jejichž cílem je urychlení procesu hojení. Na našem pracovišti využíváme nové metody debridementu ran, které výrazně urychlí proces hojení a zároveň zajistí komfort pacienta. Jedná se o ultrazvukový čistič ran a podtlakovou terapii. Kazuistiky: Pacientka, 67 let, s cirkulárním nekrotickým defektem levé dolní končetiny byla přeložena na naše pracoviště k  léčbě rozsáhlé rány. Během hospitalizace byly provedeny nekrektomie na operačním sále a zároveň ultrazvukovým přístrojem. Pomocí podtlakové terapie a po dostatečném vyčištění rány byly pacientce aplikovány dermoepidermální kožní štěpy, které zajistily zhojení defektu. Pacient, 32 let, se streptokokovou infekcí kvadricepsu a rozvojem kompartment syndromu levé dolní končetiny a septického šoku s napojením na VA ECMO. Po stabilizaci celkového stavu dochází k hojení rozsáhlých defektů dolní končetiny s použitím podtlakové terapie a dermoepidermálních štěpů. Závěr: Moderní prostředky hojení ran prokáží pacientům i personálu neocenitelnou službu a v  mnoha případech i uchvacující výsledek. Vhodné zvolení léčebného postupu a kvalitní vybavení nám v praxi pomáhá zvládat nejrůznější komplikace. Celý tento zdlouhavý proces však vyžaduje komplexní a kvalifikovaný přístup celého týmu zdravotníků, tedy nejen lékařů a sester, ale i nutričních terapeutů a fyzioterapeutů.

 LOKÁLNÍ TERAPIE BÉRCOVÝCH VŘEDŮ PhDr. Holubová A. Chirurgické oddělení, Nemocnice Tábor, a. s. 

34

Metodika: Výběr materiálu se řídí několika pravidly, a to: etiologií rány, fází hojení, stavem spodiny, sekrecí (charakterem exsudátu), foetorem vulnaris, okolím, mikrobiální faunou přítomnou na spodině rány (patogeny v ráně) a v neposlední řadě také efektem dosavadní léčby. Nezastupitelnou úlohu v léčbě bércových vředů na podkladě žilní etiologie hraje kompresivní terapie za pomoci krátkotažných obinadel. Nedílnou součástí je edukace pacienta či příbuzných o správné aplikaci bandáží.

Kazuistika I. (P. R. 1932) Jedná se o ženu, vznik dekubitu na patě PDK o velikosti 5 x 7 cm. Dekubit vznikl při nevhodně vybrané kompenzační pomůcce při otoku dolních končetin. Uživatelka imobilní, netoleruje polohování a špatná spolupráce s rodinou. Léčení vlhkou terapií. Vznik dekubitů 23. 7. 2016, léčba ukončena 29. 10. 2016. Léčení trvalo 3 měsíce a 6 dní a bylo úspěšné. Kazuistika II. (F. P. 1960) Jedná se o muže s diabetickými defekty. Muž s těžkým diabetem, s četnými chronickými onemocněními. Částečně soběstačný. Uživatel nedodržuje dietní opatření. Přichází s  diabetickými defekty na patě PDK o velikosti 6 x 4 cm. Na LDK otlak na patě. Defekty léčeny vlhkou terapií v kombinaci s chirurgickou ambulancí. Prodělal mnoho vyšetření. Dochází k uzavření defektů a opakovanému otevření. V léčení dosud.

Úvod: Bércový vřed je chronickým a dlouhodobým onemocněním, které často vede k recidivě. Jeho léčba vyžaduje aktivní přístup a spolupráci nemocného. Bércový vřed lze definovat jako chronický defekt kůže. Bércové vředy mohou vznikat z  žilních, tepenných, smíšených či jiných příčin (žilní 85 %, arteriální 10 %, smíšené 3 %, jiné 2 % – poruchy hemostázy, vaskulitidy, maligní nádory, chemické a fyzikální noxy aj.).

 VLIV KOMPRESIVNÍ TERAPIE NA HOJENÍ RAN PŘI LYMFEDÉMU Nájemníková, L., Mgr. Koutná M. Ambulance hojení ran, Interní oddělení Strahov, VFN Praha  Prezentace předkládá soubor pěti pacientů s ulceracemi dolních končetin při lymfedému přijatých do ambulance hojení ran v  rozmezí zhruba dvou měsíců. Pacienty spojovaly totožné objektivní i subjektivní znaky týkající se intenzivní bolesti, cirkulárních defektů, profuzní sekrece, zápachu a hraniční monstrózní obezity (150–180 kg). Přestože pacienti byli již v péči specializovaných pracovišť, postrádali informace týkající se kompresivní terapie a životosprávy při lymfedému. Po zavedení adekvátního režimu došlo ke snížení bolesti a zlepšení některých negativních projevů spolu s regresí hojení ran. Závěr: Kompresivní terapie je nedílnou součástí léčby žilní insuficience včetně léčby lymfedému. Typ kompresivního obinadla a způsob provedení ovlivní efekt léčby.

 JAK MOHOU PROTEOLYTICKÉ ENZYMY OVLIVNIT HOJENÍ CHRONICKÝCH RAN V DOMÁCÍ PÉČI Ing. Bc. Kouřilová I., Mgr. Hajšmanová B. Domovinka, s. r. o., Plzeň  Hojení je komplexní proces navzájem se překrývajících buněčných aktivit, které posunují krok za krokem hojení rány. Hojení kožních defektů je schopnost kůže regenerovat epitel a obnovovat vazivovou a podpůrnou tkáň. Chronické rány vznikají na základě lokálních poruch vyživování kůže, cévního poškození, lokálního působení tlaku. Než začneme lokálně ošetřovat, je třeba zjistit několik významných atributů, které musíme zohlednit při volbě postupu léčby. Cílem všech postupů by měla být optimalizace prostředí v ráně, úprava fyziologických podmínek – pH, vlhkost, teplota, eliminace bakteriálního osídlení rány. Eliminace zánětlivých procesů. Eliminace otoků. Snížení bolestivosti – snížení konzumace analgetik. A ekonomický aspekt – snížení počtu převazů, transportů na kožní oddělení, chirurgické ambulance, možnost ošetření v domácích podmínkách. Podpůrnou léčbou chronických defektů je podávání léků pro systémovou enzymoterapii (Wobenzym, Phlogenzym). Tyto kombinované enzymové přípravky jsou na bázi živočišných a rostlinných enzymů s rutinem. Živočišné proteázy jsou trypsin, chymotrypsin a rostlinné proteázy jsou bromelain,


papain. Dále obsahují pankreatin, což je směs pankreatických enzymů (proteáz, amylázy a lipázy), a rutin – rostlinný flavonoid. Systémová enzymoterapie působí protizánětlivě – optimalizuje průběh zánětu, protiotokově ke zlepšení mikrocirkulace, zlepšuje žilní a lymfatické drenáže, dále působí antiagregačně, má fibrinolytické, analgetické (sekundární analgetický efekt) účinky a v neposlední řadě zlepšuje průnik antibiotik do tkání (tzv. efekt vehikula). Což jsou všechno důležité informace pro volbu postupu při ošetřování a hojení chronických defektů kůže, zejména u starších lidí. A tak jsme se rozhodli ve spolupráci s poskytovatelem domácí zdravotní péče Domovinka, s. r. o., Plzeň a společností MUCOS Pharma CZ, s. r. o., provést šetření v rámci pilotního projektu pod názvem „Bezpečnost a terapeutický přínos léčivých přípravků systémové enzymoterapie (SET) v komplexní terapii u pacientů s chronickými defekty“. Cílem pilotního projektu je v reálné klinické praxi popsat a monitorovat bezpečnost, účinnost a pozitivní vliv léčivých přípravků SET na hojení chronických defektů v komplexní terapii. Nastavili jsme metodiku ve spolupráci s pracovnicemi domácí péče a zástupci společnosti MUCOS Pharma CZ, s. r. o.:  neintervenční sledování pacientů léčených v ordinaci specialisty či praktického lékaře – kontinuální spolupráce sestra x ošetřující lékař;  monitoring a fotodokumentace (musí být stanoveno měřítko) stavu lokálního defektu před nasazením SET;  kontinuální monitoring a fotodokumentace (musí být stanoveno měřítko) stavu lokálního defektu po nasazení SET v určených časových intervalech;  eventuální údaje od pacientů budou sbírány anonymně;  monitoring bude proveden elektronicky;  výskyt eventuálních nežádoucích účinků. V rámci přednášky vás chceme seznámit s dílčími výsledky projektu. Projekt je podporován společností MUCOS Pharma CZ, s. r. o.

Mgr. Kourková P.1, doc. PhDr. Pokorná A., Ph.D.2 1 ARO, Nemocnice Jihlava; Katedra zdravotnických studií, VŠPJ 2

Katedra ošetřovatelství, Lékařská fakulta MU, Brno

Mgr. Oktábcová J., Bc. Kludská D., Ježková N., Šílová E. Klinika popáleninové medicíny, dětské oddělení, FN Královské Vinohrady, Praha  Termický úraz je velmi bolestivé poranění, které může zanechat závažné trvalé následky. Přestože lze takovým úrazům v dětském věku zpravidla předcházet, až 40 % pacientů ošetřených s popáleninami jsou děti. Na našem pracovišti je každoročně ošetřeno cca 1 000 dětí s termickým úrazem. Více než 300 dětí je nutné hospitalizovat. Moderní medicína přistupuje k  léčbě takových poranění komplexně. Neustále probíhající výzkumy a rozvoj moderních technologií navíc umožňují vývoj materiálů/krytů, které mohou být při správném používání velkým pomocníkem v léčbě popálenin. Výsledkem mezioborové spolupráce (chirurg, internista/pediatr, rehabilitační pracovník, psycholog, oční, kožní a jiný konziliář, pedagogický pracovník apod.) je kvalitní lékařská a ošetřovatelská péče, která se opírá o znalosti a zkušenosti personálu. S narůstajícími nároky na kvalitu péče na akreditovaném pracovišti rozšiřuje naše řady také tým nutričních terapeutů. Velkou komplikací v  léčbě termických úrazů u dětí je infekce. Míra závažnosti infekce je ovlivněna mírou patogenity parazita – inkubační dobou, produkcí toxinů, ale především úrovní obranyschopnosti hostitele. Infekční onemocnění, které vzniklo v  souvislosti s  pobytem ve zdravotnickém zařízení, pak označujeme jako nozokomiální nákazu. U dětských pacientů hospitalizovaných na našem oddělení se stále častěji setkáváme s  infekčními onemocněními, jejichž výskyt byl v minulých letech spíše raritní. V úzké spolupráci s pediatrem, hygienikem a mikrobiologem nastavujeme bariérový režim „na míru“ každého dětského pacienta tak, abychom dokázali poskytovat kvalitní péči a přitom nešířili infekční onemocnění. Příklady infekčních komplikací (herpes v ráně, mononukleóza, salmonela, rotaviry apod.), se kterými jsme se při péči o dítě s termickým úrazem setkali, uvádíme v prezentaci.

 PLASMA ONE – LÉČBA RAN

Bc. Váchová J.

Incidence a prevalence tlakových lézí a jejich sledování je téma s vysokou prioritou i v současném ošetřovatelství vzhledem k důrazu na kvalitu poskytované ošetřovatelské péče. Z  dostupných mezinárodních zdrojů je známo, že používání prostředků pro prevenci dekubitů snižuje jejich výskyt v dlouhodobé i akutní péči. Perioperační období je specifické tím, že pacient je vystaven celé řadě negativních faktorů podporujících vznik kožních lézí různé etiologie, především nemožností pacienta polohovat během chirurgického výkonu s  rizikem vzniku tlakové léze. Příspěvek je zaměřen na seznámení s procesem implementace konkrétních preventivních intervencí ošetřovatelské péče v perioperační péči k prevenci tlakových lézí v prostředí operačních sálů. Význam uplatňování preventivních postupů a intervencí je ověřen absencí výskytu jakékoliv léze v perioperačním období ve sledovaném období jednoho roku. Nezbytným předpokladem implementační preventivní strategie je podpora managementu oddělení a zdravotnického zařízení a aktivní spolupráce všech členů ošetřovatelského týmu.

LDN Vršovice, Praha  Podstatou účinku je vytvoření elektrického pole mezi ošetřovanou tkání a skleněným povrchem nástavce. Vzniklé elektrické pole umožní ionizaci atomů, generaci studené plazmy. Zároveň vznikají na konci nástavce mikrovýboje, kterými jsou atmosférické plyny přeměněny na nízkoteplotní, studenou plazmu. Vlivem takto vzniklé plazmy dochází k dezinfekci rány, redukci patogenů, zlepšení kapilárního prokrvení, a tím ke stimulaci tvorby nové tkáně. Ošetření je nebolestivé, časově nenáročně (rozmezí 1,5–2 minuty), oproti klasickému ošetřování ran lze výsledky léčby vidět již po druhém ošetření. Aby byl efekt terapie maximální, musí být splněny některé požadavky, je nutné respektovat kontraindikace použití Plasma One. Domníváme se, že i když je tento terapeutický postup v začátcích, stane se do budoucna nedílnou součástí terapie ran. Ocení to zejména pacienti, kteří absolvovali klasický postup při ošetření ran a dekubitů, který byl většinou bolestivý, současně má význam i pro psychický stav, protože doba pro dohojení rány je daleko kratší než při klasickém postupu. V celé řadě případů lze velmi brzy začít s rehabilitací.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

 PREVENCE POŠKOZENÍ INTEGRITY KŮŽE NA OPERAČNÍM SÁLE

 INFEKCE JAKO KOMPLIKACE V LÉČBĚ TERMICKÝCH ÚRAZŮ U DĚTÍ

35


• program pátek – 27. 01. 2017 1/17

 AKUTNÍ TĚŽKÁ NEKrOTIZUJÍCÍ PANKREATITIDA S ORGÁNOVÝM SELHÁNÍM Kubicová M. ARO, Nemocnice s poliklinikou, Karviná-Ráj, pracoviště Orlová  63letá pacientka přeložena na ARO pro akutní respirační insuficienci s  poruchou vědomí při progresi těžké nekrotizující pankreatitidy. Nález nekrózy v  celém rozsahu pankreatu a výskyt pseudocysty, která pod CT kontrolou punktována. Progrese stavu vyžadovala laparotomii, při které pro obtíže s uzavřením dutiny břišní nasazen podtlakový systém. Po definitivním uzavření dutiny břišní ošetřování operační rány a defektů po drénech prostřednictvím speciálních krytí.

 MODERNÍ KOŽNÍ KRYTÍ V LÉČBĚ SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY Niklová J.1, MUDr. Tibenská H.1, MUDr. Dubský M., Ph.D.1, 2, MUDr. Navrátil K., Ph.D.3 1

Podiatrická ambulance, IKEM, Praha 2

3

Klinika diabetologie, IKEM, Praha

Klinika transplantační chirurgie, IKEM, Praha 

Kůže je největším orgánem lidského těla a představuje bariéru mezi vnitřním a vnějším prostředím organismu. Syndrom diabetické nohy (SDN) je jednou ze závažných komplikací diabetu často vedoucí až k amputaci končetiny. Kožní náhrady jsou prostředky nebo materiály mající za cíl zabránit kontaktu rány s infekčním okolím. Mohou

být biologické, biosyntetické nebo syntetické. Dále se mohou dělit na dočasné a trvalé. Mezi biologické kožní kryty užívané u SDN se řadí autotransplantáty (dočasný kožní kryt, nejčastější odběrovou plochou jsou stehna nebo hýždě) a xenotransplantáty (štěpy dočasné, odebrané ze zvířat, v současné době se používají acelulární typy). Dále se užívá jako syntetický kryt materiál Integra (dvojvrstevný výrobek – zevní vrstvu tvoří tenká silikonová membrána zajišťující pevnost a zabraňující vysychání, vnitřní „dermální“ vrstva je tvořena vlákny kolagenu a chondroitin-6 sulfátem, což je glykosaminoglykan získaný ze žraločích chrupavek). Po 21 dnech je silikonová membrána odstraněna a zbytková rána je pokryta dermoepidermálním štěpem pacienta. V  našem sdělení prezentujeme několik kazuistik z  naší ambulance, kde byly tyto materiály užity. Jedna z kazuistik popisuje muže, 66 let, diabetes 2. typu se všemi pozdními komplikacemi. V červnu 2015 přichází s ischemickými defekty IV. a V. prstu, byla mu provedena angiografie s  angioplastikou femorální tepny i bércových tepen. V  červenci pro zhoršení lokálního nálezu byla provedena amputace pátého prstu, hojení uspokojivé, pacient byl propuštěn do domácího ošetřování. V srpnu se však rozvinula flegmóna, byla nutná operační revize, následně došlo k dehiscenci rány s kostí na spodině, upřednostnil se konzervativní postup s lokální terapií. V říjnu 2015 pro nehojení defektu se přistoupilo k chirurgické revizi, ránu jsme ponechali k otevřenému hojení, využili jsme i larvální terapii. Následně byla opět provedena angiografie s angioplastikou bércových tepen a nasazena podtlaková terapie. V  lednu 2016 byla do rány aplikována acellulární porcinní dermis (Xe-Derma) a v květnu téhož roku byl pacient zhojen. Závěr: Využití kožních krytů u syndromu diabetické nohy je jistě přínosem v hojení ran a tyto kryty mohou zkrátit čas hojení. Nutná je vždy spolupráce pacienta a jeho rodiny.

PROGRAM přednášek XV. celostátního kongresu s mezinárodní účastí na téma:

MEZIOBOROVÁ SPOLUPRÁCE PŘI LÉČBĚ RAN A KOŽNÍCH DEFEKTŮ 26.–27. ledna 2017 Univerzita Pardubice, aula a přilehlé prostory

Pátek 27. 01. AULA 09:00 – 10:15 předsedající: R. Ston, M. Melicharová  Prevence a léčba poradiačních kožních reakcí v ambulanci hojení ran E. Brtníková, L. Vacková Chirurgické oddělení, Nemocnice Jihlava  Komplikované hojení rány po extrakci PEGu u onkologického pacienta L. Daniš, L. Šeflová, M. Konečný, D. Vrzalová, P. Stejskalová, M. Galková, V. Procházka II. interní klinika, FN Olomouc  Úspěšná léčba Fournierovy gangrény – kazuistika V. Kocinec, Z. Šerclová, M. Cajthaml, P. Szeghy, M. Fajfrová Chirurgické oddělení; ARO, Nemocnice Hořovice

36

 Výskyt spinocelulárního karcinomu u pacientů s epidermolysis bullosa congenita O. Košková, J. Vokurková, H. Bučková, P. Rotschein, M. Fiala, J. Bartošková Oddělení dětské plastické chirurgie; Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie; Dětské kožní oddělení Pek; EB Centrum ČR, FN Brno

 Infekční komplikace u pacientů s toxickou epidermální nekrolýzou B. Lipový, J. Holoubek, H. Řihová, M. Hanslianová, M. Cvanová, I. Suchánek Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno; Lékařská fakulta MU; Oddělení klinické mikrobiologie, FN Brno; Institut biostatiky a analýz, Lékařská a Přírodovědecká fakulty MU, Brno 10:15 – 10:25 přestávka 10:25 – 11:35 předsedající: L. Veverková, H. Pekárková  (Ne)typické první setkání s podtlakovou terapií – kazuistika H. Doležalová Chirurgické oddělení, Podřipská nemocnice s poliklinikou, a. s., Roudnice nad Labem  Role NPWT v uzávěru rány L. Veverková, K. Krejsová, J. Žák, M Reška, J. Konečný Lékařská fakulta MU a I. chirurgická klinika, FN U sv. Anny, Brno


 Podtlaková terapie v léčbě infikovaných cévních protéz M. Pekař, A. Navrátilová, M. Mazur, Z. Nováková Chirurgie, Vítkovická nemocnice, a. s., Ostrava; Fyziologický ústav, Lékařská fakulta MU, Brno  Využití VAC systému v kardiochirurgii L. Mazochová CKTCH, FN Brno  Současné možnosti podtlakové terapie a její využití v léčbě problematicky se hojících ran H. Poláková Geriatrické centrum Nemocnice Pardubice, Nemocnice Pardubického kraje, a. s. 11:35 – 11:45 přestávka 11:45 – 12:50 předsedající: D. Diamantová, M. Koutná  Když je osud proti nám (Léčba dekubitů sakrální oblasti) T. Poch, T. Vidim, K. Schwarzmannová, I. Drahotová Centrum vaskulárních intervencí, Oblastní nemocnice Kolín, a. s.; Klinika plastické chirurgie, FN Královské Vinohrady, Praha  Kdo za to může? L. Vašíčková Spinální jednotka, Klinika úrazové chirurgie a RHO, FN Brno  Vzdělávání v managementu ran dostupné ve Velké Británii a aktuální edukační aktivity v EWMA M. Collier EWMA, Velká Británie  Fenomén bariéry měkkých tkání a její vliv na hojení ran a jizev A. Loskotová, J. Loskotová, A. Jendeková Lékařská fakulta MU, Brno; 3. Lékařská fakulta UK, Praha; Salve centrum, Vysoké Mýto

 PREVENCE A LÉČBA PORADIAČNÍCH KOŽNÍCH REAKCÍ V AMBULANCI HOJENÍ RAN Mgr. Brtníková E., Vacková L. Chirurgické oddělení, Nemocnice Jihlava  Na jaře loňského roku se rozšířil tým sester věnující se hojení ran v Nemocnici Jihlava, byla zřízena nová pozice – konzultantka pro hojení ran. Posílením týmu o další spolupracovnici se nám rozšířily možnosti věnovat se, kromě ambulantní péče, i pacientům hospitalizovaným v nemocnici. Mohli jsme tedy zvýšit i spolupráci s  onkologickým oddělením, zejména při prevenci poradiační dermatitidy. Byla stanovena kritéria pro používání Mepitel filmu. Absolvovali jsme proškolení na simulátoru, kde jsme se seznámili s polohou pacientů při ozařování a nutnosti ji respektovat. Jako první byly vybrány pacientky po operaci prsu pro karcinom po absolvované chemoterapii. Postupně se přidávali i další pacienti s projevy poradiační dermatitidy. Organizace práce se musí přizpůsobovat časům ozařování, harmonogram práce musí být proto pružný a vycházet vstříc pacientům dojíždějícím i z  větších vzdáleností. Fólie se lepí před prvním ozařováním, po zakreslení na simulátoru, další přelepení je dle potřeby. Pokud dojde k zarudnutí ozařované oblasti, aplikujeme přes víkend Mepilex Lite. V poslední době jsme používání preventivních opatření rozšířili i na pacienty

 Ulcus cruris – komplexní přístup k hojení rány Z. Danzigová LDN Vršovice, Praha  Žilní bércový vřed – nové souvislosti v etiologii a terapii J. Černohorská Dermal Centre, Mělník  Včasná operace insuficientního žilního systému u pacientů s bércovým vředem? S. Julínek, D. Klein, D. Machová, I. Malý Oddělení jednodenní chirurgie, Palas Athena, Praha; Ambulance pro všeobecnou a cévní chirurgii, Praha  Fakta a mýty o debridementu ran J. Stryja Salvatella, s. r. o., Třinec  Management bolesti u pacientů s nehojící se ránou – návrh doporučeného postupu M. Koutná, A. Pokorná Ambulance hojení ran, Interní oddělení Strahov, VFN Praha; Katedra ošetřovatelství, Lékařská fakulta MU, Brno  Management mezioborové spolupráce aneb jak efektivně na chronické defekty A. Navrátilová, M. Pekař, L. Pavlas, M. Mazur Chirurgie, Vítkovická nemocnice, a. s., Ostrava  Význam týmové spolupráce při ošetřování chronických ran u seniorů D. Klevetová, I. Zemanová Nemocnice Litomyšl, ČAS, sekce bolesti a paliativní péče, Český institut supervize, Česká gerontologická společnost ČLS J. E. Purkyně, Česká společnost pro trénování paměti a mozkový jogging 14:55 závěr kongresu

s ozařováním krku. V péči máme i pacienty s karcinomem konečníku, kdy péče o ozařované pole je problematická, neboť, kromě poškození kůže zářením, dochází i k dráždění kůže stolicí a močí. Dále se ve sdělení popisují možnosti prevence a ošetřování kožních lézí vzniklých radioterapií.

 KOMPLIKOVANÉ HOJENÍ RÁNY PO EXTRAKCI PEGU U ONKOLOGICKÉHO PACIENTA MUDr. Daniš L., Mgr. Šeflová L., MUDr. Konečný M., Ph.D., MUDr. Mgr. Vrzalová D., MBA, Mgr. Stejskalová P., Galková M., doc. MUDr. Procházka V., Ph.D. II. interní klinika, FN Olomouc  Příspěvek pojednává o komplikovaném hojení rány, která vznikla jako neuzavřená píštěl po extrakci PEGu u pacienta se zhoubným onemocněním v oblasti krku. Prezentujeme použité metody a přípravky, které jsme zkoušeli v rámci konzervativní léčby k navození uzavření píštěle. V první fázi byla komplexní léčba realizována za hospitalizace a potom ambulantně kombinací krycích materiálů a proplachů. Bohužel zcela neúspěšně, a proto byla píštěl vyřešena operativní excizí a sešitím. Stav po tomto výkonu byl komplikován rozvojem akutního krvácení ze žaludku v oblasti píštěle s hospitalizací na JIP a endoskopickým stavěním krvácení. Konečný výsledek byl přes všechny vzniklé komplikace velmi dobrý.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Pátek 27. 01. AULA

12:50 – 13:10 oběd 13:10–14:55 předsedající: A. Pospíšilová, A. Pokorná

37


Abstrakta 1/17

 ÚSPĚŠNÁ LÉČBA FOURNIEROVY GANGRÉNY – KAZUISTIKA MUDr. Kocinec V.1, prim. MUDr. Šerclová Z.1, MUDr. Cajthaml M.1, MUDr. Szeghy P.2, MUDr. Fajfrová M.1 1

Chirurgické oddělení, Nemocnice Hořovice 2

ARO, Nemocnice Hořovice 

Cílem práce je přehled současných postupů léčby Fournierovy gangrény a kazuistické sdělení úspěšné radikální léčby rozsáhlého postižení tohoto typu. Metoda: Fournierova gangréna je rychle progredující forma nekrotizující fasciitidy perianální oblasti a genitálu, zatížená vysokou mortalitou (20–40 %). Ve většině případů se jedná o nemocné polymorbidní, imunokompromitované a sociálně slabé, převážně mužského pohlaví. Léčba spočívá v časné rozsáhlé nekrektomii postižených tkání a v nasazení antibiotik pokrývajících spektrum anaerobních i aerobních bakterií. Důležitou součástí je intenzivní péče a léčba sepse. V našem případě se jednalo o 45letého pacienta, hypertonika na monoterapii, do té doby vážněji nestonajícího, v anamnéze abúzus alkoholu (t. č. abstinuje), st. p. akutní pankreatitidě, nikotinismus. Při příjmu byl nemocný mírně hypotenzní a jevil známky sepse (CRP 294 mg/l, leukocyty 26 x 10˄9/l), proto byl hospitalizován a léčen na JIP. Empiricky nasazena trojkombinace antibiotik a téhož večera po korekci hypokalémie byla provedena 1. radikální a rozsáhlá nekrektomie celého perinea a skrota, včetně levostranné orchiektomie. Při 2. převazu byla provedena derivační sigmoideostomie a bylo pokračováno v lokální a systémové léčbě. Výsledky: U přeživších nemocných jsou rozsáhlé defekty obvykle řešeny lalokovými plastikami a korektivními operacemi. U našeho nemocného došlo během několika dnů ke zvládnutí sepse. Empirická ATB terapie odpovídala výsledkům citlivosti kultivace ze stěrů defektů (E. coli 2 kmeny; Bacteroides ovatus). Po opakovaných nekrektomiích byla použita metoda VAC (vacuum asssisted closure) a po vytvoření granulační tkáně byly defekty kryty dermo-epidermálními plastikami. Hospitalizace byla po 37 dnech úspěšně ukončena. Závěr: Fournierova gangréna je řídké onemocnění, které může končit fatálně. Kombinace radikálního a včasného chirurgického zásahu společně s dobře zvolenou antibiotickou léčbou a léčbou sepse přispívá k úspěšnému zhojení, což bylo dosaženo i u našeho nemocného.

 VÝSKYT SPINOCELULÁRNÍHO KARCINOMU U PACIENTŮ S EPIDERMOLYSIS BULLOSA CONGENITA MUDr. Košková O.1, 2, 4, MUDr. Vokurková J., Ph.D.1, 2, 4, MUDr. Bučková H., Ph.D.3, 4, MUDr. Rotschein P.1, MUDr. Fiala M.1, 2, 4, MUDr. Bartošková J. 1, 2, 4 1 2

Oddělení dětské plastické chirurgie, FN Brno

Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno 3

Dětské kožní oddělení Pek, FN Brno 4

EB Centrum ČR, FN Brno 

38

Úvod: Epidermolysis bullosa congenita (EB) patří do skupiny vzácných vrozených onemocnění kůže. Je způsobena mutacemi v genech pro strukturální proteiny kůže, které zajišťují mechanickou odolnost epidermis a její ukotvení k hlubším strukturám dermis. Výsledkem je zvýšená

fragilita kůže a její snížená odolnost vůči mechanickým silám se snadnou tvorbou puchýřů i při malém tlaku či tření. Podle úrovně štěpení kůže je EB dělena na 4 základní typy. Dystrofická a junkční forma je spojena se zvýšeným rizikem vzniku spinocelulárního karcinomu kůže (SCC). Cílem studie bylo zjistit výskyt SCC u pacientů s EB sledovaných v EB Centru ČR a zmapovat možnosti jeho léčby. Metodika: Do retrospektivní studie byli zařazeni všichni pacienti dispenzarizovaní v EB centru ČR v letech 2001 až 2016, u nichž byl diagnostikován SCC. Na základě zjištěných dat byla sledována průměrná doba přežití, možnosti chirurgické i konzervativní terapie. Výsledky: Z  295 pacientů sledovaných v  EB centru ČR byl SCC potvrzen u 11 pacientů (9 pacientů s generalizovanou dystrofickou formou AR a 2 pacienti s generalizovanou junkční formou EB AR). Průměrný věk při zjištění SCC byl 32 let (min. 17, max. 48), u 55 % pacientů byl SCC diagnostikován před 30. rokem věku. Z 11 diagnostikovaných pacientů došlo k úmrtí u 6 z nich, průměrná doba přežití byla u těchto pacientů 2,9 roku. Základní léčbou u všech pacientů byla chirurgická radikální excize tumoru, popř. amputace postižené končetiny. U 3 pacientů souboru byla chirurgická excize kombinovaná s chemoterapií, u jednoho pacienta s radioterapií. Závěr: V  našem souboru pacientů byl SCC diagnostikován u závažných recesivních generalizovaných forem (DEB a JEB). Důležitým preventivním opatřením výskytu SCC je osvěta pacientů, jejich pravidelné kontroly v EB Centru a důsledné sledování nehojících se ložisek na kůži. Úspěšnost chirurgické léčby závisí na včasné diagnostice s možností provedení dostatečně radikálního chirurgického výkonu.

 Infekční komplikace u pacientů s toxickou epidermální nekrolýzou MUDr. Lipový B., Ph.D.1, 2, MUDr. Holoubek J.1, MUDr. Řihová H.1, MUDr. Hanslianová M.3, RNDr. Cvanová M.4, prim. MUDr. Suchánek I.1 1

Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno 2 3

Lékařská fakulta MU, Brno

Oddělení klinické mikrobiologie, FN Brno 4

Institut biostatistiky a analýz, Lékařská a Přírodovědecká fakulta MU, Brno 

Toxická epidermální nekrolýza (TEN) je vzácné onemocnění, které je způsobeno rozvojem masivní proapoptotické aktivity keratinocytů v oblasti dermo-epidermální junkce. Jde tedy o toxoalergickou reakci iniciovanou přítomností cizího antigenu, typicky medikamentu. Základním klinickým obrazem je různě rozsáhlá kožní a slizniční exfoliace. Pro klinickou diagnostiku TEN je mj. nutný minimální rozsah kožní exfoliace 30 % TBSA (total body surface area). Vzhledem ke ztrátě kontinuity v oblasti kůže a často také sliznic a nutnosti imunosupresivní terapie jsou pacienti s TEN dramaticky ohroženi rozvojem infekčních komplikací. Ve sdělení budou prezentovány výsledky mikrobiologické surveillance u celkem 14 pacientů s touto diagnózou, kteří byli hospitalizováni na Klinice popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno v období let 1996–2015.


 (NE)TYPICKÉ PRVNÍ SETKÁNÍ S PODTLAKOVOU TERAPIÍ – KAZUISTIKA MUDr. Doleželová H.

 SOUČASNÉ MOŽNOSTI PODTLAKOVÉ TERAPIE A JEJÍ VYUŽITÍ V LÉČBĚ PROBLEMATICKY SE HOJÍCÍCH RAN MUDr. Poláková H.

Chirurgické oddělení, Podřipská nemocnice s poliklinikou, a. s., Roudnice nad Labem

Geriatrické centrum Pardubické nemocnice, Nemocnice Pardubického kraje, a. s.

 Prezentace pojednává o kazuistice prvního použití podtlakové terapie na našem pracovišti. Pacientka dispenzarizována pro Crohnovu chorobu, po proběhlé cévní mozkové příhodě a flebotrombóze při prokázané Leidenské mutaci, trvale warfarinizovaná, podstoupila na našem pracovišti resekci typu BII pro mediogastricky situovanou plochou lézi žaludku. Pooperační stav byl komplikován špatnou tolerancí při zatěžování stravou. Na CT vyšetření byla zjištěna inkancerace ventrální stěny tračníku. Při revizi dutiny břišní byla zjištěna perforace transverza při ischemii. Byla proto provedena Hartmanova operace s vyvedením terminální ileostomie. 2. pooperační den se objevilo lividní zbarvení operační rány a postupně došlo k její plné ischemii, dehiscenci a rozpadu s vytvořením open abdomen. Ischemie se rozšířila i na oblast vyvedené stomie. I přes veškerou léčbu – lokální ošetřování rány s  použitím podtlakové terapie, kompenzace vnitřního prostředí, pravidelné odběry vzorků z rány a změny antibiotické terapie dle výsledků kultivace a citlivosti, odběrů hemokultur, opakované krevní převody, zavedení tracheostomie, punkci oboustranného fluidothoraxu – pacientka pod obrazem multiorgánového selhání při sepsi zemřela. Přednáška ukazuje postup ošetřování komplikované rány, detaily ošetřování rány v oblasti stomie, která po celou dobu léčby zůstávala funkční.

 Úvod: Cílem tohoto sdělení je zhodnocení zkušeností s podtlakovou terapií (NPWT) v léčbě sekundárně a obtížně se hojících ran různé etiologie. Obsah: V průběhu posledních dvou let dochází k rozšíření možností podtlakové terapie v souvislosti s rozvojem řízené instilace (NPWTi). Tím dochází k rozšíření indikací využití NPWT o rány s obnaženým skeletem na spodině a s přítomností osteomyelitid. Ve srovnání s klasickou NPWT lze NPWTi podstatně efektivněji využít v léčbě ran u pacientů s deficitním imunitním systémem, u ran s přítomností multirezistentních bakteriálních kmenů, a tím výrazně snížit riziko selhání terapie, u ran vyžadujících opakovaný debridement. Zároveň díky možnosti využití různých druhů pěn a při jejich vhodné aplikaci lze urychlit proces čištění a hojení. Závěr: NPWTi lze s výhodou použít u některých specifických ran. Zvláště tam, kde je klasická NPWT kontraindikována nebo by vedla k selhání terapie. Podstatně výrazněji zefektivňuje management hojení ran. Přes všechna pozitiva má však i svá úskalí. Ekonomické nároky na tuto terapii nevyjímaje.

 KDYŽ JE OSUD PROTI NÁM (LÉČBA DEKUBITŮ SAKRÁLNÍ OBLASTI)

 PODTLAKOVÁ TERAPIE V LÉČBĚ INFIKOVANÝCH CÉVNÍCH PROTÉZ

MUDr. Poch T.1, MUDr. Vidim T.1, MUDr. Schwarzmannová K.2, Drahotová I.1

1 2

1

1

Chirurgie, Vítkovická nemocnice, a. s., Ostrava Fyziologický ústav, Lékařská fakulta MU, Brno 

Úvod: Podtlaková terapie se využívá při léčbě akutních i chronických ran s vynikajícím efektem. Je vhodná na rány hojící se primárně, sekundárně i na infikované rány (s výjimkou anaerobních infekcí). Hodí se téměř na všechny typy ran. Obezřetně postupujeme zejména u ran typu open abdomen, obnažených cév a cévních protéz, šlach a jiných citlivých struktur. Cíl: Demonstrace využití podtlakové terapie v léčbě infikované cévní protézy. Metodika: Kazuistika 52leté polymorbidní pacientky po opakovaných revizích a cévních rekonstrukcích. Po pravostranném aortofemorálním bypassu, po revizi s resekcí tenké kličky pro perforaci střeva s resekcí bypassu a vyšití cross over femorofemorálního bypassu, po opakované revizi s ileocekální resekcí a suturou perforovaného močového měchýře. Pooperačně rozsáhlá dehiscence rány v  třísle s infekcí obnažené cévní protézy – Szilagyi III. V následné léčbě byla použita podtlaková terapie se speciální nepřilnavou bílou PVA (polyvinyl alcohol) houbou. Výsledky: Rána je v době odesílání abstraktu bez povlaků, s  granulujícími okraji, zatahující se, se zmenšením viditelné části protézy o 90 % po 10 cyklech. Závěr: Použití podtlaku v léčbě infikovaných cévních protéz patří mezi nestandardní postupy. Výsledky závisí od načasování a stupně postižení. Nejlepší výsledky dosahujeme v terapii I. a II. stupně dle Szilagyiho. Podpořeno specifickým výzkumem Masarykovy univerzity v Brně: MUNI/A/1365/2015.

2

Centrum vaskulárních intervencí, Oblastní nemocnice Kolín, a. s.

Klinika plastické chirurgie, FN Královské Vinohrady, Praha 

V prezentaci se budeme věnovat možnostem léčby dekubitů v  sakrální oblasti, které znamenají obtížně zvládnutelný problém. Často vznikají u polymorbidních pacientů upoutaných na lůžko. V  takovýchto případech je nutné využít kombinaci léčebných postupů při čištění nekróz spodiny, s následným řešením sekrece a podporou granulací až po dohojování okrajů a epitelizaci. Nezbytnou součástí péče o pacienty je polohování pacientů a sekundární prevence vzniku dekubitů. U rozsáhlejších dekubitů lze řešit zahájení péče za hospitalizace. Při čištění spodiny je vhodné začít klasickou nekrektomií, následně navázat podtlakovou metodou a k dalšímu hojení můžeme využít metody vlhkého hojení. Po zlepšení místního nálezu, kdy stav již nevyžaduje hospitalizační péči, mohou následovat převazy a hojení cestou sesterské převazové služby. K dosažení co nejlepších výsledků léčby využíváme i spolupráci s vyššími pracovišti. Po vyčištění spodiny dekubitu lze následně přistoupit k plastice defektu rotačním lalokem. Dále se při ambulantní péči spoléháme na sesterskou převazovou službu zřízenou naší nemocnicí, což zajištuje optimalizaci postupů a ideální zpětnou vazbu. S výsledky léčby postavené na zmíněné spolupráci vás seznámíme ve dvou následujících kazuistikách.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

MUDr. Pekař M. , MUDr. Navrátilová A. , MUDr. Mazur M.1, MUDr. Nováková Z.2 1, 2

39


Abstrakta 1/17

 KDO ZA TO MŮŽE? MUDr. Vašíčková L. Spinální jednotka, Klinika úrazové chirurgie a RHO, FN Brno  Pracoviště spinální jednotky s těžce postiženými pacienty je vysoce rizikovým pracovištěm na vznik dekubitů. Všichni pacienti jsou seznámeni s tím, co dekubitus je, jak mu předcházet a co dělat, když i přes veškerou prevenci vznikne. Informaci dostávají opakovaně – i při následné péči na spinální rehabilitační jednotce. V rámci spinální ambulance celoživotní péče FN Brno je kontrola pacienta realizována v  celém rozsahu multioborovosti spinální problematiky. Problémy s  dekubity, které byly cestou ambulance řešeny, je možno rozdělit do třech skupin. V první skupině je za vznik dekubitu zodpovědný pacient, který nerespektuje doporučení, podcení situaci, obává se, že by musel být hospitalizován, atd. Na kontrolu se dostaví až s rozvinutým defektem. Druhou skupinu tvoří pacienti, u kterých v  domácím prostředí i přes prevenci dekubitus vznikl. Jsou pravidelně ošetřováni home care a někdy dokonce stav konzultoval lékař, ale i  přes progresi dekubitu není pacient odeslán na specializované pracoviště a dekubitus se i při denním převazování v terénu plegického pacienta rozvíjí dále. Do třetí skupiny jsou zařazeni pacienti, kteří dodržují antidekubitní prevenci, ale díky nesouhlasu zdravotní pojišťovny při vybavování vhodným vozíkem a příslušenstvím opakovaně dekubitus vzniká. Všechny tři typy pacientů jsou dokumentovány podrobnou kazuistikou.

 FENOMÉN BARIÉRY MĚKKÝCH TKÁNÍ A JEJICH VLIV NA HOJENÍ RAN A JIZEV MUDr. Loskotová A.1, 2, 3, Loskotová J.3, Jendeková A.3 1 2

Lékařská fakulta MU, Brno

3. Lékařská fakulta UK, Praha

3

Salve centrum, Vysoké Mýto 

Úvod: Funkční patologie měkkých tkání (MTT), s reflexí ve svalových spazmech a spoušťových bodech (myofasciálních trigger pointech – MTrPs), může mít negativní dopad v procesu hojení ran a jizev. Úzce souvisí i s dynamickou insuficiencí venózního a lymfatického systému (LS). Diagnosticky i terapeuticky využíváme manuální techniku – palpaci. Při její aplikaci má velký význam intenzita tlaku. Ta se řídí dle fenoménu bariéry, kterou rozlišujeme na fyziologickou a patologickou. Při manuálním ošetření je významným prvkem i fenomén tání MTT. Cíl práce: Komplexní ošetření funkční patologie měkkých tkání a lymfatického systému v rámci zřetězených funkčních poruch, při hojení ran a jizev. Prevence rozvoje lymfedému. Metodika: Myofasciální-manuální lymfodrenáž (M-MLD), která je syntézou terapeutických postupů technik myoskeletální medicíny a manuální lymfodrenáže. Sledovaný soubor pacientů: Traumatologie (zejména popáleninové trauma), pooperační rány, jizvy; plastická chirurgie; diabetologie.

40

Výsledky: U pacientů s aplikací M-MLD jsme v  oblasti rány (jizvy) sledovali: barvu kůže, spasmus MTT, MTrPs, edém, a dále lymphostasis v oblasti regionálních uzlin; vý-

voj a celkovou dobu hojení ran. V rámci srovnávacího souboru jsme zaznamenali: zlepšení prokrvení a barvy kůže, posunlivost MTT, zmírnění bolestí, edému, rychlejší hojení ran a nižší výskyt vzniku hypertrofie jizev. Podstatným faktorem byla včasnost manuálního ošetření. Závěr: V komplexní terapii hojení ran a jizev se ošetření funkční patologie MTT a LS podílí zejména na zlepšení mikrocirkulace v oblasti rány (jizvy). Včasná aplikace manuálních technik (M-MLD) v oblasti fyziologické bariéry má pro pacienta celkový biopsychosociální efekt. Napomáhá: ke zkrácení léčby, finančním úsporám a zlepšení kvality života. Tím předcházíme i vzniku medicínsko-právních sporů.

 ULCUS CRURIS – KOMPLEXNÍ PŘÍSTUP K HOJENÍ RÁNY MUDr. Danzigová Z. LDN Vršovice, Praha  Ulcus cruris patří vedle dekubitů k nejčastějším chronickým ranám, ošetřovaným v prostředí léčebny dlouhodobě nemocných. Oproti léčbě v  domácím prostředí hospitalizace zlepšuje diagnostické možnosti a umožňuje optimalizovat léčebný postup. V první řadě zjišťujeme etiologii bércového vředu a snažíme se odstranit vyvolávající příčinu nebo alespoň zlepšit kompenzaci vyvolávajícího onemocnění. Mnohdy jde o souběh více faktorů, které ve svém výsledku vedou ke vzniku nebo recidivám bércových vředů. Optimalizace celkového zdravotního stavu pacienta je proto nejlepším výchozím bodem pro úspěšnou léčbu. Lokální léčba je většinou nejvíce sledovanou částí léčebného procesu. Většina zdravotníků, kteří se touto problematikou dlouhodobě zabývají, se aktivně seznamuje s  novými materiály a postupy. Případné chyby v  lokální terapii bývají vidět v krátkém časovém horizontu, a proto vedou k  rychlé snaze o nápravu, na rozdíl od méně snadno rozpoznatelných suboptimálních postupů v celkové léčbě, které se mohou projevit s časovým zpožděním. Kamenem úrazu bývají režimová opatření. Ani za hospitalizace nelze vždy přimět pacienta ke spolupráci. To se týká především bandáží a polohy dolních končetin v průběhu dne. Vždy je nutná edukace nemocného a ověření, zda chápe význam nepopulárních opatření pro léčbu svého onemocnění. Přestože ulcus cruris nelze vždy úspěšně zhojit, komplexní přístup tuto naději výrazně zvyšuje.

 Žilní bércový vřed – nové souvislosti v ETIOLOGII a terapii MUDr. Černohorská J., Ph.D. Dermal Centre, Mělník  Chronické žilní onemocnění (CVD) zahrnuje klinické abnormality vyplývající z podstaty onemocnění žilního systému na dolních končetinách. Patří k  nim subjektivní stesky pacientů (např. pocit tíhy, napětí, bolest, křeče v  nohou) i objektivní známky (otok, varixy, kožní změny). CVD postihuje cca 50–85 % populace, zřetelné varixy má cca 10–15 %, projevy chronické žilní insuficience 5–15 % a bércový vřed se vyskytuje u cca 1 % pacientů. Až 80 % ze všech nehojících se ran tvoří bércové vředy žilní etiologie. Spouštěcím faktorem CVD je porucha žilního návratu při současném zvýšení tlaku v distální části končetiny (žilní hypertenze). Ta vede k poškození mikrocirkulace, poruše kapilární rovnováhy, kdy filtrace převáží nad resorpcí a odtokem lymfy, tím se zvýší únik plazmy a bílkovin do intersticia a vzniká otok, tkáň je zároveň nedostatečně okysličována a vyživována. Patofyziologicky dochází v kapilárách k vzestupu gradientu hydrostatických tlaků, poklesu gradientu


onkotických tlaků a vzestupu permeability kapilární stěny. Také dochází k deformaci kapilár ve smyslu prodloužení, dilatace a vzniku varikozit, což vede k tvorbě mikrotrombů a poruchám výživy kůže, uvolnění volných radikálů a proteolytických enzymů. V důsledku těchto změn vzniká otok, fibróza, hypoxie, nekróza a bércový vřed. Žilní hypertenze tedy vede k morfologickým změnám na kapilárách, které sehrávají klíčovou roli při vzniku bércových vředů. Můžeme tyto změny ovlivnit kompresivní terapií? Dokáže léčba účinným venofarmakem redukovat dopad žilní hypertenze na změny v mikrocirkulaci pacientů s CVD? Jaký máme algoritmus volby vhodného materiálu pro vlhké hojení s ohledem na bakteriální osídlení v ranách žilní etiologie? Dnes máme k dispozici vědecká data o tom, že mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (Detralex® tbl) upravuje změny ve struktuře i funkci kožních kapilár, normalizuje funkční kapilární denzitu, což vede ke zlepšení výživy tkáně, snižuje průměr kapilár, a tím žilní tlak v mikrocirkulaci a má fibrinolytický a protizánětlivý efekt. Mezi účinky správně naložené komprese na mikrocirkulaci patří snížení kapilární filtrace, zvýšení lymfatické drenáže, stimulace endogenní fibrinolýzy, zlepšení žilní drenáže a zvýšení parciálního tlaku kyslíku ve tkáních. Volba materiálů pro vlhké hojení by měla zohlednit výraznou rannou sekreci a výskyt polymikrobiálních biofilmů v  ranách žilní etiologie. Odstraňování biofilmu ve spojení s metodami, které zabraňují novotvorbě biofilmu, nabízí velmi vhodnou strategii léčby.

 VČASNÁ OPERACE INSUFICIENTNÍHO ŽILNÍHO SYSTÉMU U PACIENTŮ S BÉRCOVÝM VŘEDEM? MUDr. Julínek S.1, MUDr. Klein D.1, MUDr. Machová D.1, doc. MUDr. Malý I., CSc.2

systému a kompresivní terapie lepší než samotná kompresivní terapie (Grade 1B). V České republice je tento přístup spíše výjimkou. Patologický reflux v  kmenových žilách může zásadně eliminovat pouze kompresivní a chirurgická terapie. Bylo prokázáno, že při adekvátní kompresi dochází k zahojení defektu u 70 % pacientů, kteří mají defekt méně než půl roku a není větší než 10 cm2. Dalším problémem je nízká compliance pacientů nosit kompresi – pouze cca 30%. Ne všichni pacienti se tedy zahojí na kompresivní terapii a nastalo by zbytečné prodlení v chirurgické léčbě a prodloužení doby hojení defektu. Chirurgická terapie není realizována z různých důvodů. Například jsou obavy z ranné infekce, které ovšem nebyly prokázány v  žádné studii. Mnozí pacienti nejsou vhodní k  celkové anestezii z  důvodů věku nebo přidružených onemocnění. Ale vysoká ligace kmenové žíly nebo endovenózní výkony se úspěšně provádějí v lokální anestezii. Dále není často akceptován fakt, že insuficientní kmenová žíla je zdrojem bércového vředu a že její operace by účinně přispěla k zahojení defektu. Samotní pacienti mají strach z  operace a dlouhé rekonvalescence po klasické žilní operaci a nejsou informováni o moderních neinvazivních metodách léčby, které zásadně změnily chirurgickou terapii žilní insuficience. Závěr: Prokázali jsme velmi dlouhou dobu mezi vznikem bércového vředu a operační terapií. Důvody byly jak na straně lékařů, kde byly nejvíce obavy z ranné infekce, tak na straně pacientů, kteří se obávali klasické operační terapie z důvodů velmi dlouhé rekonvalescence a z neinformovanosti o moderních endovenózních metodách.

 Fakta a mýty o debridementu ran MUDr. Stryja J., Ph.D.

Oddělení jednodenní chirurgie, Palas Athena, Praha

Salvatella, s. r. o., Třinec

2

Ambulance pro všeobecnou a cévní chirurgii, Praha

Debridement (přeneseně řečeno „úklid spodiny rány“) je součástí léčby jak akutních, tak i nehojících se ran. S jistou nadsázkou můžeme říci, že historie debridementu je stejně dlouhá jako historie ošetřování ran. První, kdo popsal zlepšení hojení rány po odstranění odumřelých tkání a povlaků, byl zřejmě Hippokrates (400 př. n. l.). Ten ve svých spisech popsal pozitivní účinek kompresivní bandáže, která napomáhá dosáhnout vyčištění bércových ulcerací. Řecký lékař Galén (129–216 n. l.) se domníval, že ke zhojení rány je nezbytné hnisání, a je autorem známého postulátu „pus laudabile“. Tento mýtus se zřejmě postaral i o to, že nekomplikované hojení bylo v minulosti považováno za nedokonalé a že se projevy ranné infekce staly žádoucí součástí reparace tkáně. Ve středověku mělo ošetřování ran především symptomatický charakter a k  jejich hojení a čistění se používalo víno, obklady z mořských řas, rostlinných léčiv nebo medu. Opravdový rozvoj poznatků o čistění ran znamenalo 16. století a práce Ambroise Parého (1517–1590), který byl hlavním chirurgem Karla IX. a Jiřího III. Položil základy ošetření válečných poranění a traumatických amputací (zavrhl vypalování ran rozžhaveným železem a vroucím olejem). Při rekonstrukcích obličeje používal stříbrné plátky a jako první se v literatuře zmínil o larvoterapii k čistění ran. V klinické medicíně začal termín „débridement“ užívat jako první válečný chirurg Henri François Le Dran (1685– 1770). U zraněných prováděl debridement v podobě incizí k ulehčení drenáže rány a zmenšení napětí tkání. V 19. století došlo k objevu zásadních poznatků o infekci a hojení ran. Jako původci infekce a hnisání ran byly označeny bakterie. Robert Koch (1843–1910) objevil stafylo-

Úvod: Přednáška se věnuje problematice bércových vředů venózní etiologie a akcentuje význam včasné chirurgické intervence v oblasti povrchového žilního systému. Bohužel, u mnohých pacientů je chirurgický zákrok doporučen až po mnoha letech trvání bércového vředu anebo chirurgická léčba není vůbec nabídnuta. Cílem prezentace je zdůraznit fakt, že chirurgická intervence na žilním systému je zásadní léčba, která významně eliminuje riziko recidivy bércového vředu a potencuje účinek kompresivní a lokální terapie u pacientů s  bércovým vředem. Z hlediska načasování operační léčby nejsou důvody čekat na zahojení bércového vředu. Metodika: Provedli jsme retrospektivní analýzy pacientů s  bércovým vředem žilní etiologie, kteří na našem pracovišti Palas Athena podstoupili chirurgickou intervenci – laserovou ablaci nebo ligaci insuficientních kmenových žil. Cílem analýzy bylo zhodnotit časový faktor od vzniku bércového vředu do operační terapie a analyzovat příčiny velmi dlouhé latence operační terapie. Výsledky: Od roku 2010 do roku 2015 jsme provedli 105 operací na povrchovém žilním systému u pacientů s C 6 stadiem. 89 operací bylo provedeno endovenózním laserem a 16 bylo vysokých ligací kmene s pěnovou sklerotizací. Průměrný věk pacientů byl 61 let. Pacienti „čekali“ na operaci v průměru 37 měsíců, nejkratší doba byla 2 měsíce a nejdelší 123 měsíců. Pouze 12 % odoperovaných pacientů mělo defekt trvající méně než 1 rok. Diskuze: Již v roce 2011 American Venous Forum a Society of Vascular Surgery deklarovalo, že v terapii bércového vředu je kombinace chirurgické intervence na insuficientním žilním

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

1

41


Abstrakta 1/17

koky v hnisu, Louis Pasteur (1822–1895) byl první, kdo je kultivoval. Byly položeny základy asepse a antisepse a objevena první antiseptika. Carl Sigmund Franz Credé (1819–1892) začal lokálně používat roztok dusičnanu stříbrného, Joseph Lister (1827–1912) objevil klinické využití fenolu. Důsledkem těchto převratných objevů byl ale paradoxně odklon od správných zásad provádění debridementu a k jeho renesanci došlo až ve dvacátém století za první světové války, kdy válečný chirurg Antonio Depage znovu prosadil principy incize a excize nekrotických tkání do ošetřování ran. Za první světové války byl také znovuobjeven účinek larev na infikované rány. Dvacáté století se tak stalo jednak obdobím renesance dříve objevených metod debridementu (např. larvy, med), jednak obdobím zavádění metod nových, které souvisejí zejména s rozvojem nových technologií v léčbě ran (tzv. vlhká metoda léčby ran, terapie ran kontrolovaným podtlakem, hydrochirurgická metoda debridementu, nízkofrekvenční ultrazvuk apod.). I debridement současnosti se potýká s  mýty, jejichž opodstatněnost byla vyvrácena řadou klinických studií. Patří mezi ně například tvrzení, že jakýkoli debridement je lepší nežli žádný, nebo mýtus, že chirurgický debridement bércových ulcerací má stejnou efektivitu jako autolytický debridement.

 MANAGEMENT BOLESTI U PACIENTŮ S NEHOJÍCÍ SE RÁNOU – NÁVRH DOPORUČENÉHO POSTUPU Mgr. Koutná, M.1, doc. PhDr. Pokorná, A., Ph.D.2 1

2

Ambulance hojení ran, Interní oddělení Strahov, VFN Praha

 Management mezioborové spolupráce aneb jak efektivně na chronické defekty MUDr. Navrátilová A., MUDr. Pekař M., MUDr. Pavlas L., MUDr. Mazur M., Ph.D., MBA Chirurgie, Vítkovická nemocnice, a. s., Ostrava  Úvod: V poslední době se stále více vyzdvihuje důležitost mezioborové spolupráce v hojení ran, neboť nelze řešit důsledek bez odstranění příčiny. Cíl: Zajistit, aby u každého defektu byla došetřena příčina jeho vzniku, její odstranění a následné efektivní hojení rány. Metodika: Vypracování managementu komplexního došetření pacienta s defektem, zjištění etiologie, cévní došetření, zajištění cévní průchodnosti, kompenzace diabetu, mikrobiologické vyšetření s cílenou ATB terapií, lokální terapie – využití prostředků vlhkého hojení, podtlaková terapie. Výsledky: Demonstrace několika kazuistik k doložení efektivity úzké spolupráce interních a chirurgických oborů při hojení ran. Závěr: Důsledně propracovaný management mezioborové spolupráce při terapii chronických defektů umožňuje nastartování a urychlení hojení ran, zvětšuje efektivitu a snižuje náklady na terapii.

 VÝZNAM MEZIOBOROVÉ A TÝMOVÉ SPOLUPRÁCE PŘI OŠETŘOVÁNÍ CHRONICKÝCH RAN U SENIORŮ PhDr. Mgr. Klevetová D., Zemanová I.

Katedra ošetřovatelství, Lékařská fakulta MU, Brno 

Na základě informací sester konzultantek v hojení ran, zkušeností pacientů s bolestí při nehojící se ráně, aktivit ošetřovatelských intervencí (Nursing Intervention Classification) „pain management“, „wound care“ a intervencí ze sedmnácti analyzovaných odborných zdrojů z elektronických databází byl vytvořen v rámci průzkumu doporučený postup, který je možné využít u pacientů s bolestí u nehojící se rány. Doporučený postup je zaměřen na pacienty s různou etiologií rány. Jsou specifikovány konkrétní intervence typické pro určitý typ rány.

Otištěná abstrakta byla dodána do redakční uzávěrky. Změna v programu vyhrazena.

Nemocnice Litomyšl, ČAS, sekce bolesti a paliativní péče, Český institut supervize, Česká gerontologická společnost ČLS J. E. Purkyně, Česká společnost pro trénování paměti a mozkový jogging  Ve svém vystoupení předložíme kazuistiku 89leté paní s chronickými defekty na dolních končetinách, trvající 8 let. Seznámíme vás s průběhem dosavadního léčení, selhání praktického i kožního lékaře. Díky staré paní, když její role při ošetřování chronických defektů je nezastupitelná, jsme zahájili léčbu chronických defektů prostřednictvím ambulance hojení ran a chirurgické ambulance; během 8 měsíců defekt zhojen. Seznámím vás s motivační mapou seniora, kterou jsem sestavila a se kterou ráda pracuji. Vycházím z modelu logoterapie, hledání smyslu života V. Frankla.

www.vzdelavani-in.cz Nabídka odborných vzdělávacích konferencí na rok 2017 17. 2. 2017 „Dezinfekce, Sterilizace, Infekce spojené s poskytováním zdravotní péče“ Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha 21. 4. 2017 „Moderní přístupy k hojení ran“ Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha 26. 5. 2017 – Komplexní péče o seniory Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha 42



Akce jsou akreditovány. Aktuální informace na www.vzdelavani-in.cz


Profile for Léčba ran

Časopis 1 2017 na web  

Časopis 1 2017 na web  

Profile for lecbaran
Advertisement