Časopis 4 2016 na web by Léčba ran

Česká společnost pro léčbu rány www.cslr.cz

4/2016 TÉMA:

chronické rány • Dekubity, stále aktuální problém i ve 21. století • Bércový vřed žilní etiologie • Kompresivní terapie v léčbě ulcus cruris venosum • Suchý nekrotický dekubitus na patě • Problematické rány v chirurgii a jejich debridement

• Využití nízkoteplotního plazmatu v hojení ran a dalších dermatologických indikací

• Informační servis

 75

Odborný časopis určený pro lékaře, farmaceuty a nelékařské zdravotnické pracovníky

Kč R EU

• OBSAH

•D ekubity, stále aktuální problém i ve 21. století

• Bércový vřed žilní etiologie

• Kompresivní terapie v léčbě ulcus cruris venosum

• Suchý nekrotický dekubitus na patě

•P roblematické rány v chirurgii a jejich debridement

• Hojení diabetického vředu hydropolymerovým krytím – efektivní a cenově příznivé

• Farmakoekonomika v pohledu na náročnost ošetřovatelské péče

•V yužití nízkoteplotního plazmatu v hojení ran a dalších dermatologických indikací

Léčba ran

Ročník III, číslo 4

šéfredaktorka: Hana Černá-Šípková cerna@vzdelavani-in.cz, tel.: +420 603 968 227 redakční rada: prim. MUDr. Ivo Bureš, Geriatrické centrum Pardubické nemocnice, Nemocnice Pardubického kraje a. s.  MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D., IKEM, Praha  Mgr. Markéta Koutná, Ambulance hojení ran, Interní oddělení Strahov, 1. LF UK a VFN Praha  doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.,

Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno, Institut Biostatistiky a analýz, LF MU, Brno, Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), Praha  prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc., III. interní gerontometabolická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové  MUDr. Jan Stryja, Ph.D., Komplexní kardiovaskulární centrum, Nemocnice Podlesí, Vzdělávací a výzkumný institut AGEL  doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., I. chirurgická klinika, Fakultní nemocnice u svaté Anny, Brno

grafická úprava: Hana Benešová korektorka: JUDr. Květa Svárovská inzerce: inzerce@vzdelavani-in.cz koordinátorka: Lucie Jindrová, jindrova@vzdelavani-in.cz konference: Kateřina Hlinková, hlinkova@vzdelavani-in.cz objednávky předplatného: predplatne@vzdelavani-in.cz tisk: AKONTEXT, Praha Časopis je recenzován. Vychází 4krát ročně. MK ČR E 21871 ISSN: 2336-520X Přetisk a jakékoli šíření je možné pouze se souhlasem vydavatele. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů a PR článků. Fota: archiv autora/ů. cena výtisku: 75 Kč/ 9 EUR celoroční předplatné: 240 Kč/ 19 EUR

vydavatel Vzdělávání IN s. r. o. Plaská 589/11, 150 00 Praha 5 www.vzdelavani-in.cz

Seznam spolupracujícich firem  A care  Aspironix  Apotex  Bella Bohemia  ConvaTec  Empolas  HARTMANN - RICO  Linet  Mölnlycke Health Care

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

• Informační servis

• Téma: Chronické rány 4 /16

Dekubity, stále aktuální problém i ve 21. století MUDr. Hana Poláková Geriatrické centrum Pardubické nemocnice, Nemocnice Pardubického kraje, a. s.

Úvod

Asi před deseti lety jsem se ve své ambulanci setkala s tehdy patnáctiletým hochem, který byl od pěti let paraplegikem po operaci hrudní páteře kvůli Ewingovu sarkomu. Přišel k vyšetření pro několik týdnů trvající dekubity III. stupně (dle EPUAP systému klasifikace) v oblasti pat a velkého trochanteru LDK. Vznikly v souvislosti s imobilizací na lůžku při infekci močových cest, kdy nebyl přechodně schopen pohybu na invalidním vozíku. Tyto dekubity se mi podařilo naštěstí zhojit v relativně krátké době pomocí moderních obvazových materiálů. Zarážející však bylo, že přestože ho pravidelně sledoval neurolog, v patnácti letech byl paraplegikem mnoho let, nebyl nikdy vybaven adekvátními pomůckami. Měl předepsán invalidní vozík, ale bez antidekubitního sedacího polštáře, neměl polohovací postel a antidekubitní matraci, antidekubitní boty a ani jiné polohovací pomůcky. A já geriatr, jsem mamince onoho hocha radila, jak tyto pomůcky získat. Změnilo se od té doby něco? Určitě ano. A to hlavně v nemocniční sféře. Je snaha o vytvoření národního registru dekubitů. Zvyšuje se povědomí zdravotnických profesionálů i budoucích zdravotníků o dekubitech. Ošetřovatelská péče se v podstatně vyšší míře než v minulosti zaměřuje na prevenci vzniku dekubitů, přestože ne vždy se jejich tvorbě podaří zabránit. Zaměřujeme se na vyhledávání rizikových skupin

 Obr. č. 1

Dekubitus hýždě vzniklý během hospitalizace pacientky pro frakturu proximálního konce femuru, zvládnutý pomocí podtlakové terapie

Souhrn

Problematika dekubitů je stále aktuální. A to, přestože výskyt dekubitů je dlouhodobě měřítkem kvality ošetřovatelské péče, přestože v nemocniční péči dekubity podléhají hlášení o nežádoucí události, přestože žijeme v éře akreditovaných nemocnic, doporučených postupů a standardů, přestože je na trhu k dispozici široká škála antidekubitních pomůcek, přestože dochází k edukaci profesionálů a laické veřejnosti v podstatně vyšší míře než v minulosti, přestože etiologické faktory vedoucí ke vzniku dekubitů jsou všeobecně známé. I v případě dekubitů platí, že je jim lépe předcházet než je léčit. Jejich terapie je často zdlouhavá a ekonomicky mnohonásobně náročnější než prevence. Jsou zdrojem nepředstavitelné bolesti a traumatizace nemocného, septických stavů a rozvratu vnitřního prostředí organismu – zvláště pak u rozsáhlých a hlubokých lézí.

Klíčové slovo

 dekubitus

Recenzovaný článek

pacientů, tj. – na obézní nemocné, pacienty v paliativní péči, geriatrické a pediatrické pacienty, kriticky nemocné, pacienty s poraněním míchy a poruchami vědomí. Zlepšuje se vybavení našich nemocnic polohovacími lůžky, antidekubitními matracemi pasivními i aktivními, jinými polohovacími a antidekubitními pomůckami. Zaměřujeme se na včasné posouzení rizika pacienta ve vztahu ke vzniku dekubitů, na adekvátní péči o pokožku, na preventivní opatření, na stav výživy. Pozornost bychom měli věnovat i ne zcela typickým lokalitám rozvoje dekubitů, jako je například oblast genitálií, ušních boltců a slizniční dekubity. Obtížný je však v případě vzniku proleženin často přístup pacientů k moderním terapeutickým postupům, které by urychlily a zefektivnily jejich léčbu. Jako naprosto nedostačující vidím systém, jakým zajišťujeme (nebo spíše nezajišťujeme) rizikové skupiny pacientů a nemocné trpící dekubity při propuštění z nemocničních zařízení. Často nejsou edukováni rodinní pečující. Nemocné běžně ne-

vybavujeme antidekubitními pomůckami, natožpak polohovacími lůžky s antidekubitními matracemi v případech, kdy jsou plně indikovány. Často nemyslíme ani na doporučení či zajištění zdravotně-sociálních služeb v domácím prostředí k ulehčení a zvládnutí velmi náročné péče o tuto skupinu osob. Velké rezervy má celý systém péče o tyto pacienty v edukaci samotných rizikových skupin a jejich laických pečovatelů, v edukaci pracovníků sociálních ústavů. A právě tam v současnosti ve vyšší míře než kdykoli v minulosti nacházíme polymorbidní, závislé, imo-

 Obr. č. 4

Dekubitus v oblasti ušního boltce

léč

 Obr. č. 5

Dekubitus v oblasti nohy s osteomyelitidou patní kosti u pacienta v terminálním stadiu Alzheimerovy choroby vzniklý po měsíčním pobytu v sociálním ústavu

 Obr. č. 2

Dekubitus v oblasti penisu při anasarce

léč

 Obr. č. 3

Dekubitus v oblasti temene hlavy u pacienta s apalickým syndromem, jenž vznikl během pobytu v nemocnici

bilní a často dlouhověké pacienty ve vysokém riziku rozvoje dekubitů.

Literatura

Dokument EPUAP: Prevence a léčba dekubitů – příručka k Doporučení pro klinickou praxi, aktualizovaná verze 2016

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz 5

• Téma: Chronické rány 4/16

Bércový vřed žilní etiologie prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc.1 MUDr. Olga Faustmannová, Ph.D., MBA2 1 2

Dermatovenerologické oddělení FN Brno, I. dermatovenerologická klinika LF MU Brno Dermatovenerologické oddělení FN Brno

Úvod Bércový vřed (ulcus cruris) je jednou z častých diagnóz, se kterými se ve své každodenní praxi setkávají především praktičtí a kožní lékaři, ale také řada dalších specialistů – chirurgové, angiologové, plastičtí chirurgové, internisté, diabetologové, gerontologové, případně další. Významnou úlohu při ošetřování bércového vředu sehrávají zdravotní sestry v ambulancích, v nemocničních zařízeních na akutních lůžkách, sestry v léčebnách pro dlouhodobě nemocné a zvláště pak sestry domácí péče. Bércové vředy jsou onemocnění chronické, recidivující. Jejich léčba je dlouhodobá, často spojená s dlouhou pracovní neschopností a s nemalými náklady vynaloženými ze zdravotního systému na jejich léčbu. Proto musí být racionální a efektivní nejenom z hlediska terapeutického úspěchu, ale i veškerých nákladů, jež jsou s léčbou spojené.

Prevalence

Podle literárních zpráv bércovým vředem (bez ohledu na etiologii) trpí 0,3–1 % populace produktivního věku ve vyspělých zemích, avšak ve vyšších věkových skupinách se jeho výskyt pohybuje mezi 4–5 %. Podle jednotlivých studií, ve kterých byla sledována prevalence všech bércových vředů, jsou však údaje odlišné, neboť získané výsledky mohou být zapříčiněny řadou faktorů, které se při sledování uplatňují. Co se týče výskytu bércových vředů vzhledem k pohlaví, většina zpráv se shoduje v tom, že nejsou rozdíly v pohlaví, i když některé potvrzují větší výskyt u žen nežli u mužů v poměru 1 : 1,4 až 1 : 2,8. Bližší specifikací bylo shledáno, že v mladších věkových kategoriích jsou obě pohlaví zastoupena stejně, po 40. roce jsou o něco více postiženy ženy (Graham, 2003, s. 395; Moffart, 2004, s. 431). V etiologickém spektru zaujímají první místo ulcerace žilní příčiny, uvádí se, že představují 57–80 % všech ulceraci. Prevalence bércového vředu žilní etiologie souvisí s vysokým výskytem žilního onemocnění v současné populaci. Onemocnění žilního systému dolních končetin patří celosvětově k nejrozšířenějším poruchám, které s různým stupněm závažnosti postihují převážnou část populace v zemích západního světa a Evropy (Callam, 1992, s. 16).

Souhrn

Bércový vřed se řadí mezi onemocnění, která zaznamenávají vzestupnou tendenci. Vyskytuje se převážně u lidí vyššího věku, není však výjimkou ani u osob mladistvých. V každé věkové skupině s sebou bércový vřed přináší specifické problémy zdravotní, ekonomické, sociální a psychologické. V etiologickém spektru zaujímají první místo ulcerace žilní příčiny, uvádí se, že představují 57–80 % všech ulcerací. Prevalence bércového vředu žilní etiologie souvisí s vysokým výskytem žilního onemocnění v současné populaci. Bércové vředy žilní etiologie jsou považovány za nejzávažnější komplikaci chronické žilní insuficience – patofyziologického stavu dolních končetin, při kterém jsou porušeny mechanizmy návratu žilní krve. Na základě současných poznatků o etiopatogenezi bércového vředu žilní příčiny je nutné si uvědomit, že přístup k jeho léčbě musí mít komplexní charakter.

Klíčová slova

 bércový vřed  žilní etiologie  hojení  léčba Recenzovaný článek

 Obr. č. 1

Dilatované a stočené kapiláry

Definice

Bércový vřed (ulcus cruris) lze definovat jako ztrátu kožní substance, zasahující různě hluboko do podkoží. Jedná se o porušení integrity anatomické struktury, které je výsledkem patologického procesu způsobeného externími či interními příčinami. Z obecného pohledu je bércový vřed chronická rána, která se hojí per secundam – výstavbou nové, vaskularizované tkáně s epitelizací. Výsledkem hojení je jizva. Za chronickou ránu byla donedávna považována rána, která se i přes adekvátní terapii manifestuje déle nežli 6 týdnů. Evropská asociace společnosti pro léčbu ran (EWMA) na svém XX. výročním kongresu doporučila opustit termín chronická rána a nahradit jej pojmem nehojící se rána. Bércové vředy mohou mít pestré klinické projevy, ale i různou etiologii, mohou být symptomem závažného onemocnění. Proto diagnostika, resp. diferenciální diagnostika, spojená mnohdy s řadou vyšetření, patří k zodpovědným a náročným postupům. Často používaný termín pro toto onemocnění – ulcus cruris – specifikuje pouze lokalizaci, nikoliv příčinu.

Etiopatogeneze žilního bércového vředu (ulcus cruris venosum)

 Obr. č. 2 Koulivý pohyb a adheze leukocytů

Aktivované leukocyty indukují plazmatické membrány adhezivních glykoproteinů, které vazbou L-selektinu a E-selektinu vtahují leukocyty do endotelia a následně do intersticiální tkáně, kde se projevují svým destruktivním účinkem na lipidy buněčných membrán, na proteiny a další složky vazivové tkáně. Shlukující se leukocyty v kapilárách mohou být příčinou jejich okluze a následné hypoxie či ischemie tkáně. Průvodním jevem těchto změn je shlukování erytrocytů v luminu kapilár za vzniku mikrotrombózy, která přispívá v příslušné oblasti k ischemii. Zvýšeně propustnou stěnou kapilár dochází k extravazaci erytrocytů do intersticiální tkáně. Železo uvolněné z hemoglobinu prostřednictvím fentonové reakce, do které se zapojuje, se rovněž podílí na tvorbě vysoce agresivních hydroxylových radikálů. Takto navozená zánětlivá reakce, zejména perzistující zánět, postupně destruuje podkožní tkáň, případně vede k jejímu úplnému zničení s tvorbou bércového vředu (Colleridge-Smith, 2006, s. 115; Nicolaides, 2005, s. 11; Bergan, 2006, s. 101; Boisseau, 2006, s. 128).

Klinický obraz

Bércové vředy žilního původu bývají lokalizovány na vnitřní straně dolní třetiny bérce, v místech insuficientních Cockettových perforátorů, mohou se však vyskytovat i na jiných místech, často mnohočetně s tendencí ke splývání (obr. č. 3). Jejich tvar je variabilní.

 Obr. č. 3 Bércový vřed u primárních varixů

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Bércové vředy žilní etiologie jsou považovány za nejzávažnější komplikaci chronické žilní insuficience – patofyziologického stavu dolních končetin, při kterém jsou porušeny mechanizmy návratu žilní krve, tzv. hemodynamické mechanizmy. Jsou terminálním projevem chronické žilní nedostatečnosti, zapříčiněné insuficiencí žilních chlopní v hlubokém žilním systému, ve spojovacích žilách, případně v povrchovém žilním systému, nebo kombinací všech poruch předcházejících. Tento stav může nastat v důsledku dlouhotrvajících primárních varixů. Daleko častěji se na vzniku bércových vředů podílí proces obstrukční povahy – flebotrombóza. Po jejím odhojení může dojít k částečné nebo úplné rekanalizaci postižené žíly, avšak většinou s destrukcí a následnou insuficiencí chlopní v hlubokém a spojovacím žilním systému. Podle dostupných zpráv nastává po flebotrombóze v cca 35 % kompletní rekanalizace, v 55 % neúplná a v 10 % porušená. Chronická žilní insuficience může být také způsobena poruchami mechanizmu svalově žilní pumpy, arteriovenózními fistulami či jinými anomáliemi. Důsledkem uvedených poruch v žilní makrocirkulaci je krevní stáze s postupným rozvojem žilní hypertenze. Tyto změny v oblasti makrocirkulace se s následnou sekvencí promítají do kapilár, intersticia a lymfatických kapilár, zejména do postkapilárních venul, kde jsou příčinou lipodermatosklerózy a dalších trofických změn, které vyúsťují až v bércový vřed. Faktory, které k tomu vedou, jsou biochemické a buněčné. Při žilní stázi jsou kapiláry dilatované, elongované, stočené a u těžších forem žilní insuficience výrazně v počtu redukované (obr. č. 1). Zvýšená propustnost kapilár je spojována se ztrátou plazmatických bílkovin a tvorbou fibrinové perikapilární manžety, která spolu s reologickými poruchami vede k trofickým změnám tkání, vyúsťujícím až ke vzniku bércového vředu. Žilní hypertenze snižuje tlakový gradient v kapilárách, snižuje kapilární perfuzní tlak, a tím i kapilární průtok. Leukocyty se při zpomaleném průtoku a současném působení střihového stresu pohybují podél vnitřní stěny kapilár mnohem menší rychlostí než volně unášené buňky centrálním proudem („koulivý pohyb“ či „rolování“) a posléze působe-

ním adhezivních molekul, k poškozenému endotelu adherují (teorie shlukování leukocytů). Při kontaktu s cévním endotelem se aktivují, nastává jejich degranulace s následným uvolňováním proteolytických enzymů a reaktivních forem kyslíku a dusíku (obr. č. 2). Někteří autoři předpokládají, že při aktivaci leukocytů se uplatňují další stimuly, které jsou přítomny v plazmě, jako např. bakterie, plísně a jejich produkty.

• Téma: Chronické rány 4/16

Ulcerace při primárních varixech jsou obvykle menší velikosti, mělčí spodiny, hladkých, i když nepravidelně tvarovaných okrajů. Bércové vředy posttrombotické bývají hluboké, rozsáhlé, často cirkulární, s nepravidelnými, mnohdy podminovanými okraji. Mají výrazný exsudativní charakter, povleklou až nekrotickou spodinu a jsou provázeny výrazným otokem dolní části bérce (obr. č. 4, 5). V okolí bércového vředu se objevují různé kožní změny v důsledku žilní stáze. K nejčastějším projevům patří světle až temně hnědé hemosiderinové pigmentace, dermatitida ze stáze, která se projevuje růžově zbarvenou, suchou svědící kůží, mikrobiální ekzém, případně kontaktní alergický ekzém. Dále sem patří xeróza – suchá olupující se kůže, dermatoskleróza – tuhá, vazivová organizace původně měkkého edému, papilomatóza, hyperkeratóza a bílá atrofie (atrophia blanche) s nepravidelně utvářenými bílými, lesklými jizvičkami protkanými ektáziemi, s periferním pigmentovaným lemem (obr. č. 6, 7).

 Obr. č. 6 Varikózní komplex – hemosiderinové

pigmentace

 Obr. č. 7 Atrophia alba

Hojení

Bércový vřed je z obecného pohledu chronická rána, která se hojí per secundam – výstavbou nové, vaskularizované tkáně s epitelizací. Výsledkem hojení je jizva. Hojení ran je složitý biologický proces, který vede k obnově poškozené tkáně. Probíhá ve třech fázích, které se časově překrývají, a každá fáze je charakterizována specifickými buněčnými a biochemickými pochody, které probíhají v určitém časovém sledu. U chronických ran, tedy i u bércového vředu, na rozdíl od akutních ran, je tento proces narušen řadou místních a celkových faktorů. V důsledku příčin, které se na vzniku rány podílejí, hojení chronických ran neprobíhá přesně podle třífázového, časově limitovaného schématu. Hojení chronických ran je nekoordinované, některé fáze jsou prodlouženy, zejména fáze inflamační a proliferační. V každé fázi hojení ran sehrávají klíčovou roli cytokiny, růstové faktory, proteázy a endokrinní hormony, jejichž rovnováha, regulační a stimulační funkce u chronických ran je porušena.

Porovnáním exsudátu z akutních a z chronických ran bylo zjištěno, že v molekulárním prostředí chronických ran mají buňky sníženou mitotickou aktivitu. Další sledování prokázala, že exsudát z akutní rány stimuluje syntézu DNA, a tím proliferaci buněk, sekret z chronické rány nikoliv. Jiné srovnávací práce potvrdily, že v exsudátu z chronických ran je zvýšená hladina zánětlivých cytokinů a snížená hladina jejich inhibitorů. Další studie zaměřené na analýzu proteázové aktivity v exsudátu dosvědčily, že proteázová aktivita u chronických ran je podstatně vyšší než u ran akutních, což je jednou ze závažných příčin špatného hojení chronických ran. U chronických ran byly také sledovány biologické rozdíly reakce některých buněk na růstové faktory. Zjistilo se, že fibroblasty u chronických ran nejsou schopny reagovat na růstové faktory jako tytéž buňky u ran akutních, což se projevuje sníženou migrací a proliferací těchto buněk. Fibroblasty chronických ran mají také sníženou schopnost dělení, která vede k tomu, že v perzistujících ulceracích převažují fibroblasty stárnoucí se sníženou denzitou (Hess, 2004, s. 398; Sharffetter-Kochanek, 2003, s. 8; Harding, 2002, s. 160; Chin, 2005, s. 273; Mustoe, 2005; Goldmann, 2004, s. 24; Pospíšilová, 2008, s. 232).

Léčba  Obr. č. 4 Ulcerace posttrombotická  Obr. č. 5 Ulcerace posttrombotická

Na základě současných poznatků o etiopatogenezi bércového vředu žilní příčiny je nutné si uvědomit, že přístup k jeho léčbě musí mít komplexní charakter. Komplexní péče zahrnuje kromě místní terapie, jež musí respektovat jednotlivé fáze hojení rány, další terapeutické složky, ke kterým patří především systémová léčba základní příčiny, léčba přidružených onemocnění, fyzikální terapie, kde zlatým standardem je léčba zevní kompresí, léčba bolesti a v indikovaných případech léčba chirurgická. Cílem komplexní léčby je eliminace všech faktorů, které nežádoucím způsobem ovlivňují hojení. Ke každému nemocnému je však třeba zvolit individuální přístup podle jeho celkového zdravotního stavu, lokalizace bércového vředu a stavu spodiny rány.

Závěr

Komplexním přístupem k nemocnému lze dosáhnout efektivního průběhu hojení bércového vředu a u nezhojitelných vředů, se kterými se rovněž v naší praxi setkáváme, lze správným výběrem krycích prostředků s využitím všech terapeutických intervencí alespoň zvýšit kvalitu života nemocného.

Etické aspekty a střet zájmů

Tato práce nebyla publikována v jiném časopise.

Literatura

ALLEGRA, C. Dynamic capillaroscopy. Detralex: From whom, why, how? Les Servier Laboratories. 2 BERGAN, J. Leukocytes and venous valve damage in chronic venous disease. Medicographia, 2006, 28 (2), p. 101–108. 3 BOISSEAU, MR. How are leukocytes involved in the symptoms of chronic venous disease? Medicographia, 2006, 28 (2), p. 128–136. 4 CALLAM, M. Prevalence of leg ulceration and severe chronic venous disease in western countries. Phlebology, 1992, Suppl. 1, p. 6–12. 5 COLLERIDGE-SMITH, P. Leukocytes and capillaries in chronic venous disease. Medicographia, 2006, 28 (2), p. 115–122. 6 Goldmann, R. Growth factors and chronic wound healing: past, prezent and future. Advance in skin x Wound Care, 2004, 17 (1), p. 24–36. 7 GRAHAM, ID., HARRISON, MB., NELSON, EA., LORIMER, K., FISCHER, A. Prevalence of lower limg ulceration: a systematic review of prevalence studies. Advances in skin x Wound care, 2003, 16 (6), p. 395–316. 1

HARDING, KG., MORRIS, HL., PATEL, KG. Healing chronic wounds. British Medical Journal, 2002, 324 (12), p. 160–167. 10 HESS, CT., TRENT, JT. Incorporating laboratory values in chronic wound management. Advances in skin x Wound care, 2004, 9 (17), p. 378–389. 11 CHIN, GA., DIEGELMANN, RF., SCHULTZ GS. Cellular and molecular regulation of wound healing. In: FALLABELA, AF., KIRSNER, RS. Wound healing. Taylor x Francis, Boca Raton, 2005, p. 723. 12 MOFFART, CJ., FRANKS, PJ., ROBERTY, DC., MARTIN, R., BLEWETT, R., ROSS, F. Prevalence of leg ulceration in a London population. GJM, 2004, 97, p. 431–437. 13 MUSTOE, T. Dermal ulcer healing: Advances in understanding. Presented at meeting: Tissue repair and ulcer/ wound healing: molecular mechanism, therapeutic targets and future directions. Paris, France, Euroconference, March 17–18, 2005. 14 NICOLAIDES, AN. Chronic venous disease and the leukocyte-endothelium interaction: from symptoms to ulceration. Angiology, 2005, 56, Suppl. 1, p. 11–19. 15 POSPÍŠILOVÁ, A, FRANCŮ, M. Akutní a chronické rány – etiologie, rozdíly v hojení a léčba. Čes-slov.derm., 2008, 83 (5) 5, s. 232 –245. 16 SHARFFETTER-KOCHANEK, K., SCHILLER, J., MEEVES, CH., HINRISCH, R., EICH, D., EMING, S., WENK, J., Wlaschek, M. Das chronische venöse Ulkus-Pathogenese und Bedeutung des „aggressiven Mikromilieus“. JJDG, 2003, 1, p. 8–68. 8

Adaptováno z: BERGAN, J. Leukocytes and venous valve damage in chronic venous disease. Medicographia, 2006, 28 (2), p. 101–108 (k obrázku č. 6).

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz 9

• Téma: Chronické rány 4/16

Kompresivní terapie v léčbě ulcus cruris venosum MUDr. Sabina Sellner Švestková, Ph.D. Dermatovenerologická klinika, FN Brno

Úvod

U onemocnění žilního a mízního systému dolních i horních končetin patří kompresivní léčba k základním léčebným opatřením. Kompresivní terapii aplikujeme, abychom omezili průtok chorobně změněnými povrchovými žilami, zvýšili průtok hlubokým žilním systémem, zlepšili žilní návrat a zmenšili doprovodný otok. Optimální komprese lze docílit kompresivními obinadly nebo kompresivními elastickými punčochami.1 O tom, jaký způsob zevní komprese zvolíme, zda obinadlo či kompresivní elastické punčochy, rozhoduje typ onemocnění, fáze a průběh nemoci, pacientovy možnosti spolupráce na léčbě, stav i rozměry končetin. Obecně platí, že v akutní fázi onemocnění či u floridního ulcus cruris venosum (ucv) se častěji používají obinadla, pro dlouhodobou léčbu chronicky nemocných a v rámci prevence rekurence ucv kompresivní punčochy.2,3

Souhrn

Kompresivní terapie je velmi důležitá konzervativní léčebná metoda, která slouží k podpoře žilního a lymfatického oběhu, především dolních končetin, při poruchách funkce žilně svalové pumpy, při chronické žilní insuficienci, při varixech dolních končetin, při poruše a funkční nedostatečností žilních perforátorů, při bércových vředech, v rámci prevence jejich rekurence a při poruchách mízního oběhu dolních končetin.

Klíčová slova

 kompresivní terapie  obinadla  kompresivní elastické punčochy  chronická žilní choroba Recenzovaný článek

Kompresivní bandáže

Vícevrstevné systémy používají obinadla a polstrovací podložky, obinadla či inleje. Kompresivní bandážovací systém může obsahovat elastický a/nebo neelastický materiál či kombinaci obou. Elastický materiál (tzv. dlouhotažný) obsahuje elastická vlákna a má tažnost nad 100 %. Neelastický materiál (tzv. krátkotažný) obsahuje málo nebo žádná elastická vlákna a má tažnost méně 100 %. Materiál, z něhož jsou vyrobena neelastická (krátkotažná) obinadla a který vyvolává vysoký pracovní tlak a nízký klidový tlak, podporuje nejúčinněji mechanismus svalové žilní pumpy. Při rytmickém střídání velmi vysokých a nízkých hodnot kompresivního tlaku vrcholné hodnoty působí tlak při kontrakci svalů až do hloubky, zatímco při svalové relaxaci jsou nutritivní oblasti cév odlehčovány a ventilovány. Naproti tomu jsou cévy v případě aplikace obvazů elastických (dlouhotažných), vyvolávajících poměrně nízký pracovní tlak a vysoký klidový tlak, podrobeny konstantnímu trvalému tlaku, jehož působení zůstává omezeno na povrch. Nutritivní cévy nejsou odlehčovány a ventilovány.4,5 Pacient snáší kompresivní opatření v klidu o to lépe, čím nižší je klidový tlak. V případě příliš vysokého klidového tlaku je nutno kompresivní obvaz v době, kdy je tělo v klidu, zejména v noci, sundat. Při snímání takového obvazu se navíc krev nahrne do uvolněných cév a vzniká pocit silného svědění, které je nejen nepříjemné, ale navíc u osob predisponovaných k tvorbě ekzémů i nanejvýš nežádoucí. Pokud jde o techniku přikládání obvazu, je nutno roz-

lišovat trvalé obvazy, které se na končetině ponechávají po delší časové období, a obvazy výměnné. Při volbě kompresivní léčby musíme přihlédnout též k tomu, v jakém stadiu se onemocnění nachází. V akutní fázi se používá vždy kompresivní obvaz ze zinkoklihového obinadla nebo obinadla neelastického, protože je možno lépe reagovat na měnící se obvod dolní končetiny. Správný účinek obinadla závisí na způsobu přiložení. Obinadlo přikládáme v horizontální poloze končetiny při dorzální flexi nohy, vždy od metatarzofalangeálních kloubů přes patu pod koleno nebo výše. Tlak obinadla se díky konfiguraci dolních končetin proximálně zmenšuje, největší je kolem kotníku.6,7

Kompresivní elastické punčochy

Ty volíme k dlouhodobému léčení chronických pacientů se stabilizovaným nálezem, kdy se již objem končetin nemění, u pacientů, u kterých není přítomna větší asymetrie rozměrů končetin, a u těch, kteří jsou schopni kompresivní elastické punčochy navléci. U pacientů s asymetrickým tvarem končetin a při nadměrných velikostech lze použít kompresivní elastické punčochy zhotovené na míru.8 Punčochy jsou vždy dlouhotažné, mají tedy vysoký klidový tlak a nízký pracovní tlak, proto je nutno je na noc sundávat. Podle tlaku, který punčochy vyvíjejí v oblasti kolem kotníku, jsou kompresivní elastické punčochy rozděleny do čtyř kompresivních tříd (KT): I. KT – lehká komprese – 18–21 mmHg – se používá hlavně v rámci prevence při dědičném sklonu k tvorbě křečových žil, při pocitu únavy nebo slabosti v dolních

Literatura

AMSLER, F, WILLENBERG, T, BLÄTTLER, W. In search of optimal compression therapy for venous leg ulcers: A meta-analysis of studies comparing divers bandages with specifically designed stockings. Journal of Vascular Surgery, Volume 50, Issue 3, September 2009, s. 668–674. 2 HORÁKOVÁ, M. Podklady, význam a použití kompresivní terapie. Díl druhý. Prakt. flebol., 1993, č. 2, s. 54–57. 3 HORÁKOVÁ, M. Podklady, význam a použití kompresivní terapie. Díl první. Prakt. flebol., 1992, č. 1, s. 30–33. 4 HORÁKOVÁ, M., PARTSCH, H. Ulcus cruris venosum – indikace pro kompresivní punčochy? Prakt. flebol., 1994, č. 2, s. 32–34. 5 JARČUŠKOVÁ, D., JAUTOVÁ, J. Kompresívna terapia pri chronickej žilovej insuficiencii. Prakt. flebol., 1996, č. 3–4, s. 94–96. 6 PARTSCH, H. Compression therapy of the leg. J. Dermatol Surg Oncol, 1991, č. 17, s. 799–805. 7 PARTSCH, H. Compression therapy in venous leg ulcers. Venous Ulcers, 2007, s. 77–90. 8 RESL, V., TOMANOVÁ, J., NOVÁK, M. Zamyšlení nad kompresivní léčbou v našich podmínkách. Prakt. flebol., 1992, č. 2, s. 26–27. 9 STAUDINGER, P. Compression therapy: low or short stretch bandage and graduated compression stockings for leg edema. Dermatol. Surg., 1995, č. 21, s. 106. 10 VERAART, JC. et al. Elastic compression stockings: durability of pressure in daily practice. VASA, 1997, č. 26, s. 282–286. 1

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

končetinách, k prevenci vzniku křečových žil v období těhotenství; II. KT – středně silná komprese – 23–32 mmHg při křečových žilách, při projevech chronické žilní choroby, po operaci křečových žil, při otocích dolních končetin během těhotenství; III. KT – silná komprese – 34–46 mmHg při zánětu hlubokých žil (trombóze), při křečových žilách, které vznikají na základě poškození hlubokého žilního systému po zvládnutí akutní fáze onemocnění (posttrombotický syndrom), jako prevence recidivy po zhojení bércového vředu žilního původu, při otocích dolních končetin, které vznikly na základě nedostatečné funkce žilního nebo mízního systému; IV. KT – extra silná komprese – více než 49 mmHg pro pacienty s chronickými, výraznými, tuhými otoky dolních končetin, vzniklými na základě onemocnění žilního nebo mízního systému.9, 10 Použití zevní komprese je kontraindikováno u dekompenzace a selhávání srdce a u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin při hodnotě periferních tlaků pod 80 mmHg. Novinkou v oblasti kompresivní terapie pro léčbu bércových vředů žilního původu je kompresivní systém, který se skládá ze dvou punčoch, které dohromady vytvářejí konstantní klidový tlak 40 mmHg, potřebný k léčbě venózních vředů a zabránění jejich recidivy. Spodní punčocha vyvíjí tlak 18–20 mmHg, horní punčocha tlak 20–22 mmHg. Největší předností kompresivního systému je nenáročná aplikace a neomezená pohyblivost. Díky rozložení tlaku do dvou samostatných punčoch je oblékání mnohem snadnější, pacient je zvládá sám bez odborné asistence. Horní punčocha je určena pouze pro denní nošení, spodní punčochu lze nosit celých 24 hodin. Samozřejmě lze nový kompresivní systém zároveň kombinovat se všemi produkty vlhké terapie používanými při léčbě bércových vředů žilního původu. Pacienti také ocení fakt, že systém umožňuje nejen optimální hygienu, ale především nošení běžné obuvi. Snadná aplikace a pohodlné nošení je přitom základem úspěšné léčby.

• Téma: Chronické rány 4/16

Suchý nekrotický dekubitus na patě Michaela Smetánková LDN Mnichovo Hradiště

Úvod

Proleženina je specifické onemocnění, které postihuje nemocné s náhle či dlouhodobě sníženou pohyblivostí. Hovoříme tedy o pacientech, kteří jsou upoutáni na lůžko či na vozík. Podle posledních průzkumů trpí proleženinami až 5 % hospitalizovaných pacientů, toto číslo však zdaleka není konečné. Uváděné číslo představuje pouze zlomek ohrožených pacientů, kteří jsou hospitalizováni v nemocničních zařízeních. Nezahrnuje tedy nemocné, kteří jsou v péči svých blízkých nebo agentur v prostředí domova. Vzniku proleženin lze přitom až v 90 % případů zabránit vhodnou prevencí. Proleženiny vznikají rychle. Při léčbě hraje roli i prostředí. Proleženiny představují závažné poškození kůže a podkožních tkání. Mohou se objevit velmi rychle, ale samotné příčiny vzniku mají obvykle delší trvání. Rozlišujeme proleženiny chronické a proleženiny akutní, které se mohou zrodit během 30 minut, a to kvůli špatnému zdravotnímu stavu pacienta. Mezi příčiny vzniku proleženin, které souvisejí s omezenou pohyblivostí a celkově zhoršeným zdravotním stavem, patří výživa a váha pacienta (nadváha, ale také naopak podvýživa). Na vzniku proleženin se podílí také okolní prostředí – vlhkost, teplota a celková péče o nemocného.

Kazuistika polymorbidní pacientky

Do LDN byla přeložena pacientka, 92 let, z ortopedického oddělení, kde byla hospitalizována pro frakturu femuru. Operační rána klidná, hojení per primam, stehy in situ. Na patě LDK byl velký nekrotický dekubitus. Pacientka byla ležící, ale navíc zmatená, dehydratovaná, tudíž polohování bylo limitováno touto zmateností. Řešili jsme to i s nutriční terapeutkou, která doporučila sipping. Postupně byla pacientka vertikalizovaná, začala chodit, rehabilitovat a dekubitus se začal hojit. Z našich zkušeností vychází, že bez těchto opatření by se dekubitus hojit nezačal.

Souhrn

Léčba již vzniklých dekubitů je velmi důležitá část léčby pacienta. Je to nežádoucí jev, který nám léčbu prodlužuje, ale i velmi prodražuje. Prevence – polohování, sledování pacienta a včasná léčba počínajícího dekubitu jsou součástí komplexní léčby pacienta. Přestože se velmi mluví o prevenci, stále se objevují pacienti, které přijímáme s dekubitem, jenž není ani zaznamenán v dokumentaci. Máme zkušenost, že když děláme důsledně prevenci polohováním, sledováním pacienta a řešíme okamžitě při začervenání (I. stupeň Nortonovy stupnice) a ihned zahajujeme léčbu, daří se nám v mnoha případech dekubit zvládnout. Naučili jsme se však pracovat i s přijatými pacienty a zvládáme i dekubity ve III.–IV. stupni Nortonovy stupnice.

Klíčová slova

 dekubitus  prevence  polohování  léčba dekubitů Recenzovaný článek

Pracovní postup ošetření rány

Po prvotním zhodnocení terénu defektu zvoleno ošetření Nu-Gel hydrogel s alginátem – stimulace autolytického čištění zachováním vlhkosti v ráně a k urychlení demarkace defektu od okolní tkáně. Hydrogel s alginátem byl zvolen proto, že je velmi viskózní, udrží se v ráně déle a obsahuje navíc alginát, který absorbuje přebytek exsudátu a může na ráně být déle než klasické hydrogely. Jako

Lékařské diagnózy Fr. femoris I. sin pertrochanterica Chronická nefropatie s jizvou parenchymu vlevo, divertikly m. m. Arteriální hypertenze II. st. dle WHO, komp Revmatoidní artritida Chronický nikotinismus Dekubitus IV. stupně na patě LDK



 sekundární krytí bylo použito filmové krytí, abychom mohli monitorovat ránu. Okolí defektu chráněno zinkovou mastí (obr. č. 1). Po nekrektomii a částečném chirurgickém debridementu vznikl zapáchající defekt s kolikvační secernující žlutavou spodinou a navalitými okraji (obr. č. 2). Zvoleno krytí s aktivním uhlím pro absorpci zápachu a stříbrem Actisorb plus v kombinaci s Nu-gelem. Actisorb plus vybrán proto, aby snížil bakteriální zátěž, deodorizoval a v kombinaci s gelem ránu čistil. Zde nám ekonomicky vychází toto krytí jako nejvhodnější volba. Po dvou měsících se spodina dekubitu vyčistila, okraje se zatahují, okolí bez známek zánětu. Přestože na tyto rány používáme nejčastěji alginát se stříbrem, rozhodla jsem se v tomto případě zvolit Actisorb plus, z důvodu, že rána tolik nesecernovala a zapáchala. Zvolené krytí bylo ponecháno ještě dva týdny (obr. č. 3). Defekt s živě červenou spodinou, se známkami granulace (obr. č. 4). V této fázi zvoleno hydropolymerové krytí Tielle pro podporu vlh-



• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz



• Téma: Chronické rány 4/16

kého mikroklimatu a pro management exsudátu. Pacientku jsme mohli mýt a toto krytí je velmi komfortní a příjemné a velmi dobře na ráně drží. Také uzamyká exsudát, takže nedochází k maceraci, používáme ho také pod kompresní terapii u bércových vředů. Po devíti měsících léčby byla pacientka propuštěna se zhojeným defektem.

Závěr Moje zkušenosti s dekubity jsou za několik let, kdy jsem se po proškolení a absolvování akreditovaného kurzu v Brně začala věnovat ránám, větším a můžu říct, že jsme si na léčbu ran vypracovali určitý systém. Absolvovala jsem také školení Mgr. Markéty Koutné,

které bylo velmi komplexní a pomohlo mi, abych se zorientovala v dalších materiálech na trhu a zamýšlela se nad ránou a vhodným krytím nejen podle druhu materiálu, ale díky radám Mgr. Koutné jsem si doplnila zkušenosti i z její praxe a začala hodnotit krytí také ekonomicky. Některá krytí, ač se řadí do stejné skupiny, mají silnější účinek a vydrží na ráně déle. Není to o ceně za kus, ale o zkušenostech a znalostech konzultantky, která rány převazuje a navrhuje plán péče o ránu. Konzultantka pro hojení ran se musí stále vzdělávat a materiály, které jsou na trhu, stále sledovat. Zkušenosti si vyměňujeme v rámci konzultantek v nemocnici. Nesmíme však zapomínat, že vše musíme provádět ve spolupráci s lékařem, který nastavuje komplexní léčbu pacienta.

Problematické rány v chirurgii a jejich debridement Mgr. Lucie Dolejší, Bc. Jiřina Tlášková, PhDr. Dagmar Škochová, MBA Chirurgická klinika, VFN, Praha

Úvod

Rány je možné hodnotit z mnoha hledisek, ať již podle příčin vzniku, lokality, velikosti, typu, nebo etiologie. Na našem pracovišti se setkáváme s nehojícími se defekty, které mohou svou etiologií přejít v chronické rány. Ty vznikají často na základě zánětů, opakovaných chirurgických intervencí nebo po traumatech. V oblasti secernujících nehojících se defektů je v současné době mnoho možností léčby, protože dochází k velkému rozvoji nejrůznějších moderních metod hojení ran. Prevencí, tedy používáním přístrojového vybavení, které máme k dispozici, se nám podařilo urychlit proces hojení ran u mnoha pacientů.

Ultrazvukový čistič

Léčba komplikované rány je součástí a náplní mnoha oborů medicíny. Podle způsobu vzniku rány, časového intervalu hojení a výskytu infekce v ráně můžeme chirurgické rány rozdělit na akutní a chronické. Zásadním parametrem je doba hojení a výskyt infekce v ráně. Riziko infekce vzniká u traumatických ran nebo v případě, že je v ráně nebo jejím okolí přítomno cizí těleso. Na našem pracovišti k ošetření a debridementu rizikových ran používáme nejen klasické chirurgické nástroje, ale i ultrazvukový čistič ran a podtlakovou terapii.

Souhrn

Chirurgie je specifický obor, kterému náleží léčení mnoha druhů ran. Výběr vhodného terapeutického postupu při managementu hojení rány je jedním z nejzásadnějších kroků celého procesu. Své zkušenosti s debridementem pomocí ultrazvukového čističe ran a podtlakové terapie popisujeme v uvedených kazuistikách.

Klíčové slovo

 debridement  ultrazvukový čistič ran  podtlaková terapie  chirurgické rány  hojení ran

Recenzovaný článek

Ultrazvukový čistič (obr. č. 1) pracuje na principu přeměny napětí a pomocí speciálních nástavců provádí čištění rány bez poškození zdravé tkáně. Během ošetření dochází k vyplavování odumřelé tkáně z rány a odstraňování infekčních povlaků. Běžný debridement prováděný chirurgickými nástroji trvá poměrně krátkou dobu, ale pro pacienta je velmi často bolestivý a traumatizující. Odstranění nekrotické nebo infekční tkáně ultrazvukem je téměř

2. Pacientka, 42 let, s popáleninami obou hýždí, které bylo nutné rychle ošetřit a vyhojit. Celková délka ošetření těchto dvou defektů byla 150 minut (obr. č. 3a a 3b).

a  bezbolestné a pro samotnou tkáň a okolí šetrnější. Sonda v kombinaci s vibracemi musí být v přímém kontaktu s ránou a poskytnout rychlé a bezbolestné ošetření. Doba ošetření pomocí tohoto přístroje je závislá na velikosti rány a její hloubce. Výkon lze provádět jak ambulantně, tak i u hospitalizovaných pacientů. Provádí ho vždy řádně zaškolený personál na základě indikace lékaře a pod jeho dohledem.

Kazuistiky

1. Pacientka, 76 let, s defektem na levé paži, který je vidět na obr. č. 2a před ultrazvukovým čištěním a po něm (obr. č. 2b). Ošetření této rány trvalo celkem 70 minut.

3. Pacientka s povleklou ránou na patě, u které délka ošetření byla 20 minut (obrázek č. 4a, 4b).

a a b

b

Aby se mohl nastartovat proces granulace a epitelizace tkání, používáme vždy po ošetření ultrazvukovým čističem prostředky vlhkého hojení ran.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Jako příklady ošetření uvádíme několik krátkých kazuistik:

b

• Téma: Chronické rány 4/16

Podtlaková terapie

Podtlaková terapie (obr. č. 5) je druhým neocenitelným pomocníkem v léčení komplikovaných chirurgických ran, zejména ranných dehiscencí, ale i jiných defektů. Jedná se o metodu řízeného podtlaku aplikovaného na ránu pomocí pěny. Podtlak je vytvářen přístrojem, který prostřednictvím portu provádí dekompresi a zmenšení objemu rány, což napomáhá nárůstu granulační tkáně a zmenšuje otok. Tento způsob urychlení hojení rány využíváme v břišní chirurgii, hrudní chirurgii, traumatologii, po některých plastických výkonech, ale i u léčby chronických defektů a ulcerací. Působení podtlaku výrazně snižuje riziko infekce v ráně, redukuje kolonizace a vznik biofilmu. Sekret z rány je odváděn do sběrné nádoby, čímž se zvyšuje komfort pacienta i ošetřujícího personálu. Výměna setu podtlakové terapie se provádí každých 48–72 hodin, podle typu rány a secernace. Použití podtlakové terapie se nedoporučuje u krvácivých stavů, malignit a suchých nekróz.

2. Pacient, 65 let, s dehiscencí rány a výraznou sekrecí do okolí, kdy docházelo k maceraci (obr. č. 7a a 7b). 3. Rozpad rány u pacientky po traumatu levé horní končetiny, kdy došlo k časné dehiscenci rány s odkrytím kovů. Rána je dokumentována před a po pěti aplikacích podtlakové terapie (obr. č. 8a a 8b).



b

a

b

Závěr Kazuistiky

Jako příklad uvádíme krátké kazuistiky našich pacientů: 1. Pacientka s cirkulárním defektem na levé dolní končetině, jehož léčba trvala mnoho měsíců. Na obr. č. 6a a 6b je vidět nárůst granulační tkáně po měsíční aplikaci podtlakové terapie.

a

Vhodné zvolení léčebného postupu a kvalitní vybavení nám velice pomáhá zvládat nejrůznější komplikace, se kterými se v praxi setkáváme. Celý proces vyžaduje komplexní a kvalifikovaný přístup kompletního týmu zdravotníků, tedy nejen lékařů a sester, ale i nutričních terapeutů a fyzioterapeutů. Oba přístroje, které na našem pracovišti využíváme, nám usnadňují práci, výrazně zkracují dobu hospitalizace pacientů a náklady s ní spojené. Nákup přístrojů byl podpořen projektem OPPK „Materiálně technická základna pro výzkum v oblasti diagnostiky a léčby civilizačních a onkologických onemocnění a jejich závažných rizik ve VFN v Praze“, reg. č. CZ.2.16/3.1.00/24012, spolufinancovaným z Evropského fondu pro regionální rozvoj.

Literatura

KOUTNÁ, M., ULRYCH, O. et al. Manuál hojení ran v intenzivní péči. Praha: Galén, 2015, 200 s. 2 POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R. Kompendium hojení ran pro sestry. 1. vydání. Praha: Grada, 2012, 198 s. 3 STRYJA, J. et al. Repetitorium hojení ran 2. 1. vydání. Semily: Geum, 2011, 371 s. 4 ZEMAN, M., KRŠKA, Z. Chirurgická propedeutika. 3. vydání. Praha: Grada, 2011, 512 s. 5 www.hojeniran.cz/moderni-lecba/lecba-podtlakem.aspx. 6 ŠIMEK, M., BÉM, R. a kol. Podtlaková léčba ran. Maxdorf, 2013. 1

b 16

a

Hojení diabetického vředu hydropolymerovým krytím – efektivní a cenově příznivé Šárka Schreilová

Chirurgické oddělení, Nemocnice Most

Úvod

Na našem chirurgickém oddělení se stále častěji setkáváme s pacienty se SDN. SDN představuje závažný zdravotní problém a i na nás jako zdravotnický personál klade zvýšené nároky, co se týče znalostí a schopností multioborové spolupráce. Za pomoci moderních materiálů k hojení ran se nám však daří dosáhnout delších časových intervalů mezi převazy, urychlení celkového hojení a snížení celkových nákladů na léčbu.

Kazuistika 1

Souhrn

Článek uvádí možnosti využití hydropolymerového krytí k léčbě defektů po amputacích DK u pacientů s diabetes mellitus a zároveň poukazuje na důležitost edukace pacienta a jeho rodinných příslušníků o nutnosti pravidelného preventivního sledování končetin a o řádné péči o dolní končetiny.

Klíčová slova

 diabetes mellitus  amputace  hydropolymerové krytí  edukace

Osteolýza hlavice V. prstu PDK, muž 49 let

Recenzovaný článek

Obrázek 1

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Dne 3. 11. 2015 byl k nám na oddělení přijat pacient, muž, 49 let, diabetik II. typu. Důvodem přijetí byla osteolýza hlavice V. prstu PDK. Pacient byl indikován k amputaci. Tato byla následně, dne 4. 11. 2015, provedena. Po operaci jsme z důvodu prevence infekce ošetřovali pacienta savým polštářkem Hydroclean. Převazy byly prováděny 1x denně až do 25. 11. 2015, kdy jsme zahájili léčbu hydropolymerovým krytím Tielle Xtra (viz obr. č. 1). Rána byla velikosti 7 x 4 cm s živou spodinou, s hojnou granulací, bez zápachu nebo povlaků. Rána však hodně sekretovala. Z důvodu vysoké sekrece z rány a s cílem ochránit granulační tkáň jsme vybrali z materiálů, které máme k dispozici, právě hydropolymerové krytí Tielle Xtra. Převazy byly prováděny ve 2denním intervalu.

• Syndrom diabetické nohy 4/16

č. 4). K terapii bylo opět zvoleno hydropolymerové krytí Tielle Xtra. Převazy z důvodu hojné sekrece byly prováděny po 2 dnech.

Obrázek 4

11. 12. 2015 (obr. č. 2) Defekt se výrazně zmenšil, až na velikost 3,5 x 2 cm, což je polovina původní velikosti. Na okrajích byly patrné hyperkeratózy, které bylo nutné šetrně odstranit pomocí sterilních nůžek a pinzety. Výskyt keratóz u pacientů se SDN je, dle naší zkušenosti, velice častý, zamezují epitelizaci a výrazně zpomalují celý proces hojení.

29. 4. 2016 (obr. č. 3) Defekt je klidný a zcela zhojen. Na noze opět přítomny hyperkeratózy, které provázely celé hojení. Pacient byl řádně poučen o péči o DK. Vzhledem k tomu, že zvolený materiál je stříhatelný a je možné si jej upravit dle aktuální velikosti a stavu rány, byla na celou terapii spotřebována pouze tři balení krytí Tielle Xtra.

Kazuistika 2

Defekt po transmetatarzální amputaci, muž 48 let

Dne 1. 12. 2015 se na naši ambulanci hojení ran dostavil muž, 48 let, diabetik II. typu s dlouhodobě se nehojícím defektem po transmetatarzální amputaci na LDK, která byla provedena v srpnu 2014. Defekt byl velikosti 5 x 4 x 1 cm. Spodina byla čistá, byly přítomné granulace, na okrajích byla místy patrná tendence k epitelizaci, v okolí defektu byly opět hyperkeratózy, které bylo nutné šetrně odstranit (obr.

23. 2. 2016 (obr. č. 5) se rána se zmenšila na 4 x 2 cm, defekt byl výrazně „vymělčen“, spodina byla čistá, v okolí byly opět přítomny hyperkeratózy.

26. 4. 2016 byl defekt zcela přeepitelizován. Pacient byl opět poučen o řádné péči o dolní končetiny a propuštěn z naší ambulance. Na celou terapii byla opět spotřebována tři balení hydropolymerového krytí Tielle Xtra. Po celou dobu léčby byli oba pacienti (i my) spokojeni jak s rychlostí hojení, tak s komfortem při převazech – krytí neprosakovalo, převazy byly atraumatické.

Závěr

Přítomnost defektů na dolních končetinách představuje pro diabetiky závažný stav, který výrazně zhoršuje kvalitu jejich života. Pří ošetřování těchto defektů lze výběrem vhodného materiálu ovlivnit efektivitu, komfort a délku hojení. Nelze ovšem zapomínat na důkladnou edukaci pacienta (i jeho rodiny) o nutnosti pravidelné péče o dolní končetiny, a to především v souvislosti s hygienou, prevencí mykózy, pedikúrou, odlehčením a dodržováním správného režimu při onemocnění diabetem.

Jana Krpatová, vrchní sestra

Klinika nemocí kožních a pohlavních FN a UK Hradec Králové

Co je to Granulox?  

 

emoglobinový sprej, který podporuje hojení H chronických ran 30 aplikací z jedné nádobky, k pokrytí rány o velikosti 2 x 3 cm, za normálních okolností postačuje aplikace spreje po dobu 1–2 sekund Aplikuje se dle obvyklého rytmu výměny krytí (jednou za 1–3 dny v závislosti na fázi rány) Granulox působí proti hypoxii rány, dochází ke zvýšenému přísunu kyslíku do buněk a ke zmírňování hypoxie



• firemní prezentace

GRANULOX ‒ kazuistika

Převaz 8. 2. 2016, foto před debridementem

Propuštění pacienta

Kazuistika

Muž, 72 let  Pacient přeložen na naši kliniku z I. INT. Kl.  Hospitalice 19. 1. až 16. 2. 2016

 Dimise 16. 2. 2016  V defektu patrny granulační ostrůvky  Pacient si terapii Granuloxem velmi pochvaluje  Ústup bolestivosti defektu, VAS 0  Doporučení terapie: Aquitox obklady na 15 min.  Granulox sprej  H-cel NaT  Převaz po 2 dnech

Kontrola 22. 2. 2016

Kazuistika

Kontrola 25. 4. 2016

 Vřed trvající 1,5 roku, nehojící se, ošetřován prostřednictvím DP (1x D)  Špatná compliance  Ulcerace PDK na vnitřní straně o velikosti 2,5 x 4 cm  Spodina mírně žlutavě povleklá, místy granulace s minimální sekrecí  VAS 1

Dosavadní terapie

 Actisorb Plus  Inadine  Obklady Aquitoxem  Kompresivní terapie

 Spodina rány mírně žlutě povleklá  Velikost defektu nad vnitřním kotníkem PDK 2 x 1 cm  Okolí vředu klidné  V březnu pacient prodělal Erysipel na PDK  Terapie vředu zůstává stejná, obklady Aquitoxem, Granulox, H-cel NaT, do okolí vředu Cutozinc spej  Převaz 3x týdně prostřednictvím domácí péče  Další kontrola 20. 6. 2016

Změna terapie 3. 2. 2016

 Obklady Aquitoxem na 15 min  Granulox (hemoglobínový sprej)  H-cel NaT (krytí následně po nastříkání)  Cutozinc sprej  Borová vazelína 3%  Kompresivní terapie  Převazy ob 1 den



Použití Granuloxu (3. 2. 2016)

Porovnání

 3. 2. 2016

Závěr

 25. 4. 2016

Hojení ran je všeobecně mnohdy „cesta na dlouhou trať‟. Úspěšné hojení ran závisí na mnohých faktorech a jedním z těchto faktorů je výborná spolupráce pacienta!

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

OA: Ulcus cruris 1. dx., trvající 1,5 roku  Stasis dermatitis DK  Hepatopatie, ascites  Masivní insuficience mitrální chl.  Plicní hypertenze  FIS  Obezita, dyslipidémie….  Alergie na kontrastní jód

 Spodina rány vlhká, živě červená  Velikost defektu nad vnitřním kotníkem PDK 2 x 4 cm  Podráždění okolí vředu asi 10 cm cirkulárně (2 % CHLMF vazelína)  Macerace meziprstí (záložky Sol. Castell.)  Pokus o snesení hyperkeratóz z LDK  Terapie vředu – zůstává Granulox, Hcel NaT  Kompresivní terapie

• Farmakoekonomika • firemní prezentace 4/16

Farmakoekonomika v pohledu na náročnost ošetřovatelské péče Mgr. Jana Beránková, DiS

auditorka léčebné péče Nemocnice Jindřichův Hradec, a. s.

Úvod

Naše nemocnice neustále usiluje o zkvalitnění péče a zajištění lepšího komfortu pro pacienty. Dekubity jsou i pro současnou pokrokovou medicínu vážným problémem, způsobují pacientům utrpení. Z důvodu špatného hojení jsou vstupní bránou infekce do těla. Dekubitem není ohrožen pouze starý nemocný pacient, ale je to komplikace pro všechny věkové kategorie. Léčba dekubitů musí být komplexní, individualizovaná a zahrnující celkovou léčbu, rehabilitaci, polohování, správnou výživu a hydrataci, péči o psychickou pohodu pacienta a případně podpůrnou léčbu. Pro úspěšnou léčbu a zkrácení doby hojení je nezbytné, aby sestra znala hlavní příčiny vzniku dekubitů, uměla zhodnotit stav rány a používat vhodné antidekubitní pomůcky. I přes velký počet moderních pomůcek je nejdůležitější dekubitům předcházet. V léčbě dekubitů je kromě spolupráce pacienta velmi důležitá týmová spolupráce, ve které má svou hlavní a nezaměnitelnou roli sestra.

Klíčová slova

 dekubitus  ekonomické náklady

Za první čtvrtletí 2015 měla všechna oddělení stanovený postup v péči o dekubity s aplikací HemaGelu. Pro srovnání výsledků jsme se rozhodli pro porovnání období 1. čtvrtletí 2014, kdy se nepoužíval HemaGel, a 1. čtvrtletí 2015, kdy se používal celoplošně.

Sledování

Pro správné ošetřování dekubitů je nezbytné dobře znát stupně dekubitů, jednotlivé fáze hojení a velmi důležité je umět zhodnotit charakter rány. Pro zlepšení komfortu pacienta se nám osvědčilo používání léčebného prostředku HemaGel, který jsme nejprve zkoušeli aplikovat na interním oddělení a na oddělení následné péče, kde je preskripce dekubitů z celé nemocnice největší, toto sledování jsme prováděli ve 4. čtvrtletí roku 2014. Výsledkem tohoto sledování bylo, že se nám podařilo vyhojit nejvíce dekubitů.

 Obr. č. 2 Sledování výskytu dekubitů za období I/14 a I/15 Z výsledků sledování je vidět, že i přes navýšený počet přijatých pacientů s dekubity jsme za 1. čtvrtletí 2015 zhojili 94 dekubitů, zatímco za stejné období v roce 2014 to bylo pouze 11 dekubitů.

Ekonomické výsledky

U HemaGelu nás zajímala i ekonomická náročnost jeho používání. Ekonomickou stránku jsme vyhodnotili za 1. čtvrtletí 2014 a 2015. Jako vzorové jsme si vybrali interní oddělení, které má největší výskyt dekubitů v celé nemocnici.

 Obr. č. 1 Přehled zhojených dekubitů za rok 2014

Po úspěchu tohoto sledování jsme se rozhodli začlenit HemaGel do směrnice o péči o dekubity, aby jeho používání a postup byly po celé nemocnici stejné.

 Obr. č. 3 Přehled dekubitů na interním oddělení za období I/14 a I/15

Při porovnání těchto období jsme zjistili, že za období I/14 bylo u 23 pacientů zjištěno 71 dekubitů, oproti období I/15, kdy bylo 78 pacientů s 323 dekubity. Za stejné sledovací období byl velmi významný rozdíl v příjmu pacientů a výskytu dekubitů, nečekali jsme proto žádné úspory.

 Obr. č. 5 Porovnání výskytu dekubitů za rok 2014 a 2015 na interním oddělení

Výsledky nás velmi příjemně překvapily, kdy i přes nárůst pacientů v 1. čtvrtletí 2015 jsme dokázali ušetřit na spotřebním materiálu při používání HemaGelu.

Výsledky

Používání HemaGelu za celý rok 2015 jsme porovnali s rokem 2014. Měřítkem sledování byl počet zhojených dekubitů a ekonomické vyhodnocení.

Za toto sledované období jsme měli na interních odděleních nárůst přijatých pacientů s dekubitem, kdy za rok 2014 bylo přijato 128 pacientů se 422 dekubity, za rok 2015 bylo přijato 303 pacientů s 1 205 dekubity. V roce 2015 se snížil i vznik nových dekubitů, kdy jsme měli pouze 7 dekubitů, oproti roku 2014, kde jich za stejné období vzniklo 34. Za rok 2014 se nám podařilo zhojit 24 dekubitů, v roce 2015 to bylo 249 dekubitů.

Hospodaření interního oddělení

Přes zvýšený nárůst pacientů s dekubity v roce 2015 se i tak objevil pozitivní hospodářský výsledek.

Pro přehlednost jsme opět porovnávali výsledky na interních odděleních, kde je výskyt dekubitů největší.

Přehled používání prostředku Betadine a Hemagelu na dekubity na interních odděleních:

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

 Obr. č. 4 Sledování výskytu dekubitů za rok 2014 a 2015

• Farmakoekonomika • firemní prezentace 4/16

Závěr

 Obr. č. 6 Rozdíl v používání materiálů k hojení ran Největší počet dekubitů, se kterými jsou pacienti přijati do nemocnice, je u pacientů z domova. Pacienti jsou nejčastěji přijímáni s dekubity prvního a druhého stupně.

Při péči o pacienta s dekubity je nutné zajistit odstranění primární příčiny vzniku dekubitů, polohování, správnou výživu pacienta a v neposlední řadě ošetřování dekubitů. Naše nemocnice zvolila na ošetřování všech stupňů dekubitů zdravotnický prostředek HemaGel. Z výsledků používání HemaGelu je zřejmé, že tento zdravotnický prostředek je účinný a že nám naplnil všechny naše stanovené cíle. Velký význam má HemaGel pro pacienty, protože snižuje zápach z dekubitů, má analgetický efekt a snižují se počty převazů. Hlavním cílem zdravotnického personálu je komplexní přístup k pacientům s rizikem proleženin, který je založen na důsledné prevenci a podpořen multioborovou spoluprací. Tento přístup může nejen snížit utrpení pacienta, ale také redukovat náklady spojené s dlouhodobou léčbou dekubitů. Velké množství postupů a prostředků umožňuje maximální individuální přístup ke každému pacientovi. Naplnění těchto cílů nelze úspěšně realizovat bez důsledné a neustálé edukace zdravotníků, ale i laiků.

 Obr. č. 7 Vnesené dekubity do nemocnice

 Obr. č. 9 Přehled zhojených dekubitů za období 2007–2015  Obr. č. 8 Stav dekubitů při příjmu pacienta

Využití nízkoteplotního plazmatu v hojení ran a dalších dermatologických indikací PharmDr. Šárka Kubinová, Ph.D.

Ústav experimentální medicíny AV ČR, v. v. i. Nízkoteplotní plazma a jeho charakteristika

Nízkoteplotní plazma (NTP) je částečně ionizovaný plyn s nízkou střední energií nabitých částic. Technologie NTP je běžně využívána v celé řadě průmyslových aplikací, jako je úprava povrchů, nanášení tenkých vrstev, polymerizace nebo sterilizace termosenzitivních

materiálů. V poslední době se možnost uplatnění NTP stále více zaměřuje také na oblast biomedicíny, neboť NTP má nespecifické antimikrobiální účinky, přičemž jej lze bezpečně aplikovat na živé tkáně, aniž by došlo k jejich poškození (Laroussi, 2005, s. 391; Daeschlein et al., 2012, s. 177, 509). Potenciál uplatnění NTP v medicíně proto spočívá zejména v dermatologických indikacích, jako je léčba kožních

infekcí, akutních a chronických ran a popálenin, dále v chirurgii, traumatologii, onkologii, stomatologii nebo kosmetologii. Vzestup zájmu o výzkum a využití NTP v medicíně vedl ke vzniku nového mezinárodně uznávaného oboru „Plasma medicine“. Fyzikální plazma je definováno jako čtvrtý stav hmoty obsahující směs elektronů, pozitivně a negativně nabitých iontů, neutrálních částic, volných radikálů a excitovaných částic vznikajících z plynu působením energie (např. elektrickým výbojem) za různých teplot a tlaku při zachování celkové elektrické neutrality. Z hlediska dosažené energie se plazma dělí na vysokoteplotní a nízkoteplotní. Zatímco u vysokoteplotního plazmatu dosahují energeticky excitované elektrony i ostatní ionizované a neutrální částice plynu termální rovnováhy za vysokých teplot (> 106 °C), dochází u NTP k excitaci pouze elektronů, a celková teplota ionizovaného plynu tak zůstává blízká teplotě okolí (< 40 °C). NTP lze generovat z různých plynů (vzduch, helium, argon, dusík, kyslík) nebo jejich směsí. Obecně existuje několik základních systémů generování NTP. Přímé plazma – tzv. dielektrický bariérový výboj (DBD plazma) – vzniká mezi dvěma planárními elektrodami oddělenými dielektrickou bariérou, přičemž jedna z elektrod může být i kožní povrch (obr. 1 A). Nepřímé plazma vzniká během izolovaného výboje mezi dvěma elektrodami uvnitř trysky a je vynášeno ven proudem procházejícího plynu (obr. 1 B, C). Hybridní plazma, tzv. bariérový koronární výboj, vzniká jako přímé plazma mezi elektrodou oddělenou dielektrickou bariérou a strukturovanou uzemněnou elektrodou s nízkým odporem. Mechanismus inhibičního účinku NTP na bakterie není zatím zcela objasněn a zůstává předmětem intenzivního výzkumu. Hlavní roli v mikrobiální de-

Souhrn

Technologie nízkoteplotního plazmatu a jeho využiti v medicíně, tzv. „Plasma medicine“, je v současné době velmi intenzivně studovaný a rychle se rozvíjející interdisciplinární obor, který přináší nové terapeutické možnosti v celé řadě medicínských aplikací. Nízkoteplotní plazma vzniká akcelerací elektronů plynu v elektrickém výboji, kdy dochází ke tvorbě excitovaných a ionizovaných částic za pokojové teploty. Nízkoteplotní plazma má prokázané nespecifické antibakteriální účinky a lze jej aplikovat jako efektivní nástroj v řadě procedur v humánní a veterinární medicíně, zejména v oblasti sterilizace a bakteriální dekontaminace, v léčbě chronických ran, popálenin a dalších kožních onemocnění, v chirurgii, stomatologii nebo kosmetologii. Výzkum a vývoj v oboru plazmové medicíny je celosvětově na pokročilé úrovni a cíleně směřuje k vývoji plazmových zařízení pro široké klinické použití. Výsledky z preklinických i klinických studií ukazují, že nízkoteplotní plazma je bezpečné, účinně eliminuje bakteriální kontaminaci a urychluje proces hojení. Zavedení nízkoteplotního plazmatu do klinické medicíny tak představuje nový a perspektivní způsob, jak urychlit nebo přímo zajistit účinnou léčbu v indikacích, u kterých jsou standardní postupy nedostatečné nebo selhávají.

Klíčová slova

 nízkoteplotní plazma  hojení ran  chronické rány  dermatologie Recenzovaný článek

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

 Obr. č. 1 (A) Přímé (DBD) a (B) nepřímé nízkoteplotní plazma. (C) Schéma hlavice generující nízkoteplotní plazma. (D) Inhibice růstu bakterií Pseudomonas aeruginosa a Staphylococcus aureus na agaru po aplikaci nízkoteplotního plazmatu na bázi vzduchu s délkou expozice 15 s, 30 s a 60 s. (E) Snímky ze skenovacího elektronového mikroskopu zachycující bakterie P. aeruginosa a S. aureus před a po 30s a 60s expozici nízkoteplotního plazmatu na bázi helia. Plazma způsobuje okamžitou destrukci obou typů bakterií.

• Nízkoteplotní plazma a hojení ran 4/16 24

aktivaci hrají reaktivní formy kyslíku (ROS) a dusíku (RNS), ozon, oxidy dusíku (NO, NO2) a další ionizované částice, které při kontaktu s bakteriální stěnou porušují její integritu nebo vedou přímo k její destrukci (obr. 1 D, E). Působením plazmatu dochází uvnitř bakterie k akumulaci ROS/RNS, což vede k rozvratu vnitřní homeostázy, indukci procesu apoptózy nebo nekrózy a následné bakteriální smrti (Lunov et al., 2015, s. 053703, 2016, s. 71). Inaktivační účinek NTP byl prokázán na celé řadě grampozitivních (S. aureus, S. epidermidis, Bacillus subtilis) a gramnegativních bakterií (P. aeruginosa, E. coli, Salmonella), hub (Aspergillus, Trichophyton), kvasinek (Candida albicans) i spor (Scholtz et al., 2015, s. 1108). Kromě baktericidního účinku NTP byl dále prokázán i jeho protizánětlivý a virucidní efekt (Zimmermann et al., 2011, s. 505201), inhibiční efekt na růst nádorů (Wang et al., 2013, s. e73741), pozitivní efekt na proliferaci fibroblastů a diferenciaci kmenových buněk, hojení ran nebo hemokoagulační efekt (Cheng-Yen et al., 2009, s. 993). Efekt NTP na kultury somatických buněk je ambivalentní a závisí na délce expozice, typu plazmatu, buněčném typu a způsobu aplikace. Zatímco nízké koncentrace ROS/RNS mají stimulační efekt na buněčnou fyziologii a vnitrobuněčné signální dráhy, po překročení kritické dávky již buňka nestačí zvýšené množství ROS/RNS regulovat a dochází k jejich akumulaci uvnitř buněk a následné kaskádě dějů vedoucích k oxidačnímu stresu, depolarizaci mitochondrií, inhibici buněčného růstu a indukci apoptózy nebo nekrózy (Lunov et al., 2014, s. 7129).

znamným mediátorem regulujícím tvorbu kolagenu, angiogenezi, buněčnou proliferaci a remodelaci tkáně (Witte et al., 2002, s. 406; Luo et al., 2005, s. 259). Bezpečnost a účinnost NTP v hojení ran v humánní medicíně byla prokázána v několika klinických studiích provedených v Německu (Isbary et al., 2010, s. 78, 2012, s. 404; Brehmer et al., 2015, s. 148). Použitá zařízení splňovala bezpečnostní kritéria předepsaná pro zdravotnické prostředky typu IIb. První prospektivní randomizovaná studie II. fáze byla provedena s použitím argonového plazmatu MicroPlaSter (Adtec Healthcare, Hounslow, UK) na 36 pacientech s chronickou ránou (nejčastěji typu bércového vředu), kde byl u standardně léčené rány hodnocen efekt každodenní 5minutové aplikace argonového plazmatu na bakteriální kolonizaci před a po aplikaci. Studie prokázala signifikantní redukci počtu bakterií v ráně po aplikaci plazmatu, přičemž nebyly zaznamenány žádné vedlejší nežádoucí účinky léčby (Isbary et al., 2010, s. 78). Navazující kontrolovaná randomizovaná studie fáze II. prokázala bezpečnost a účinnost 2minutové aplikace argonového plazmatu u 24 pacientů s chronickými bércovým vředy venózní nebo arteriální etiologie (obr. 2) (Isbary et al., 2012, s. 404). Další randomizovaná klinická studie testující zařízení MicroPlaSter sledovala efekt NTP na hojení autologních kožních transplantátů u 40 pacientů po rekonstrukci velkých kožních ploch, např. po odstranění kožních nádorů, u nehojících se ran nebo popálenin. Opako-

NTP v hojení chronických ran

Problematika účinné dezinfekce v humánní i veterinární medicíně nabývá v současné době na významu zejména v souvislosti s nárůstem výskytu multirezistentních bakteriálních infekcí, u kterých je léčba pomocí antibiotik neúčinná a které vedou ke zvyšování nákladů na léčbu, horší prognóze pacientů a zvýšené morbiditě a mortalitě. Vzhledem k celosvětovému stárnutí populace lze v budoucnu očekávat další vzestup incidence chronických ran. Kolonizace chronické rány patogenními bakteriemi negativně ovlivňuje hojení a z hlediska efektivní léčby je žádoucí, aby došlo k eliminaci patogenních mikroorganismů bez negativního vlivu na funkci kožních buněk, tj. keratinocytů a fibroblastů. V této oblasti představuje NTP účinný nástroj zejména v boji proti rezistentním infekcím, neboť NTP má prokázané nespecifické antibakteriální účinky, včetně methicilin-rezistentních kmenů Staphylococcus aureus (MRSA) (Kvam et al., 2012, s. 2028). Efekt NTP byl prokázán také v eliminaci biofilmu (Alkawareek et al., 2012, s. e44289; Fricke et al., 2012, s. e42539). Pozitivní efekt NTP na hojení ran byl ověřen v několika preklinických studiích modelu akutní (Arndt et al., 2013, s. e79325) nebo infikované kožní rány (Ermolaeva et al., 2011, s. 75), kde NTP urychlovalo proces hojení a nemělo nežádoucí efekt na intaktní ani na poraněnou kůži v dávkách několikanásobně převyšujících baktericidní účinnost. Kromě antimikrobiálního účinku byl demonstrován stimulační efekt NTP na proliferaci a migraci kožních fibroblastů a novotvorbu cév (Arndt et al., 2013, s. e79325). Terapeutický efekt NTP v akceleraci hojení ran je přisuzován zejména působení RNS a oxidu dusnatého (NO), který je vý-

 Obr. č. 2 Výsledky z kontrolované randomizované studie fáze II, která prokázala bezpečnost a účinnost 2minutové aplikace argonového plazmatu v léčbě chronických bércových vředů venózní nebo arteriální etiologie (převzato z Isbary et al., 2012, s. 404).

vaná 2minutová aplikace vedla ke zlepšení reepitelizace a hojení rány ve srovnání s placebem. U žádného pacienta nebyla pozorována infekce nebo negativní efekt NTP na okolí rány (Heinlin et al., 2013, s. 800). Redukce bakteriální kolonizace a zlepšení hojení chronických bércových vředů bylo také prokázáno na studii testující zařízení PlasmaDerm (CINOGY GmbH, Duderstadt, Německo), které pracuje na principu dielektrického bariérového výboje a ionizace vzduchu (Brehmer et al., 2015, s. 148). U pacientů s infikovanou ulcerací u nádorů hlavy a krku vedla aplikace NTP k redukci bakteriální kontaminace a k celkovému zlepšení hojení (Metelmann et al., 2015, s. 17).

NTP v dermatologických indikacích

Protinádorový efekt NTP

Mechanismus účinku NTP spočívá v jeho působení na biochemické procesy v buňce, přičemž výsledný efekt může být jak pozitivní, tak negativní – v závislosti na buněčném typu a délce expozice. U nádorových buněk byla prokázána vyšší citlivost na NTP než u zdravých buněk, což je vysvětlováno celkově vyšší hladinou ROS/RNS uvnitř nádorových buněk a jejich sníženou schopností regulovat oxidační stres (Kim et al., 2016, s. 20332). Selektivní indukce

Použití NTP ve veterinární medicíně

Ve veterinární medicíně není prozatím léčba NTP zavedena do běžné praxe, nicméně stejně jako v humánní medicíně existuje celá řada indikací, u nichž by NTP mohlo zefektivnit léčbu. V rámci testování prototypu generátoru NTP na bázi vzduchu (PlasmaVet) se tato léčba opakovaně osvědčila v hojení akutních a infikovaných ran (obr. 3). Další kazuistiky prokázaly efekt NTP i v léčbě chronického zánětu zvukovodu, dermatitidy nebo chronické verukózní pododermatitidy (rakoviny) kopyt (Kubinová et al., 2016, s. 69).

Vývoj a výzkum NTP ve světě a v České republice

Výzkum NTP v biomedicíně se dělí na několik základních oblastí, které zahrnují vlastní výzkum fyzikálních jevů a vývoj nových technologií pro generování NTP, modifikace povrchů pomocí NTP pro biomedicínské aplikace, studium interakcí NTP s živými organismy, využití NTP ve sterilizaci a dekontaminaci a vlastní uplatnění NTP v klinické medicíně. Vývojem a studiem vlastností a účinků NTP se v současnosti zabývá celá řada renomovaných institucí, např. Drexel Plasma Institute v USA, Leibniz Institute for Plasma Science and Technology (Greifswald) a Max-Planck Institute for Extraterrestrial Physics (Garching) v Německu, Innovative Plasma Technology Group, AIST v Japonsku aj. O vzestupu zájmu oboru plazmové medicíny svědčí vznik společnosti „International society for plasma medicine“ v roce 2009, konání pravidelných konferencí a vydávání časopisu „Plasma medicine“. V České republice se výzkumem a vývojem NTP v biomedicínských aplikacích zabývají Fyzikální ústav a Ústav experimentální medicíny AV ČR. V rámci společné laboratoře bylo vyvinuto několik prototypů generátorů a trysek (UV 2012-25856, UV2013-28192, P 2014-304814), které vyvíjejí plazma z různých plynů (vzduch, helium, dusík, argon). Jako nejperspektivnější se jeví zařízení pracující na bázi vzduchu, neboť tyto generátory nevyžadují přídatný zdroj plynu a jsou leh-

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Kromě hojení chronických ran byl efekt NTP hodnocen v dalších dermatologických indikacích, jako je pruritus, atopický ekzém, psoriáza nebo herpes zoster. Efekt NTP na pruritus byl sledován v randomizované kontrolované studii na 40 pacientech. Dvouminutová aplikace argonového plazmatu (MicroPlaSter) byla u každého pacienta současně srovnávána s aplikací pouze argonu, který sloužil jako placebo. Redukce pruritu byla hodnocena pomocí vizuální analogové stupnice. Tato studie neprokázala rozdíl mezi aplikací NTP a placebem, u obou aplikací však na konci léčby došlo k významné redukci pruritu (Heinlin et al., 2013, s. 324). Ani v pilotní studii v léčbě psoriázy nebyl ve srovnání s konvenční léčbou pozorován po aplikaci NTP jeho pozitivní efekt (Klebes et al., 2014, s. 22). V diagnóze herpes zoster byl efekt argonového plazmatu (MicroPlaSter) hodnocen u 37 hospitalizovaných pacientů v prospektivní randomizované kontrolované studii fáze II. Každodenní 5minutová aplikace argonového plazmatu po dobu jednoho týdne byla srovnávána s aplikací argonu jako placebem. Ve studii byla hodnocena bolest pomocí vizuální analogové stupnice a charakter léze z hlediska výskytu vezikul a erytému. Studie prokázala významné snížení bolesti po léčbě NTP ve srovnání s placebem (60,7 %) a urychlení hojení v prvních 1–2 dnech (Isbary et al., 2014, s. 50). Jako další možné indikace pro aplikaci NTP bylo zveřejněno několik kazuistik. Isbary a kol. (2011) publikovali kazuistiku pacienta s dermatózou způsobenou Morbus Hailey-Hailey, kde pacient trpěl charakteristickými lézemi v oblasti třísel se sekundární kandidovou infekcí rezistentní na standardní lokální léčbu kortikoidy. Ve srovnání s neléčeným tříslem došlo po každodenní 5minutové opakované aplikaci k výraznému zlepšení a ústupu léze (Isbary et al., 2011, s. 388). Účinek DBD plazmatu byl dále testován na pacientovi s atopickým ekzémem, kde po 1minutové aplikaci po dobu 30 dnů došlo k výraznému ústupu pruritu (Emmert et al., 2013, s. 24). Bezpečnost a účinnost NTP produkovaného na bázi kometového výboje byla demonstrována v kazuistice u eliminace dermatomykózy způsobené Trichophyton interdigitale (Svarcova et al., 2014, s. 73).

apoptózy a nekrózy nádorových buněk s minimálním poškozením zdravých buněk byla prokázána po aplikaci NTP v řadě studií na buněčných kulturách in vitro (Volotskova et al., 2012, s. 636; Hirst et al., 2014, s. 878319; Kim et al., 2016, s. 20332). Cytostatický efekt NTP byl demonstrován např. u chemorezistentního glioblastomu (Koritzer et al., 2013, s. e64498; Siu et al., 2015, s. e0126313), nádorových buněk ovaria (Iseki et al., 2012, s. 113702) a plicního karcinomu (Kim et al., 2011, s. 333). Podobný efekt byl prokázán pomocí heliového NTP, které mělo inhibiční efekt na migraci a růst buněk nádoru prsu (Wang et al., 2013, s. e73741) a melanomu (Keidar et al., 2011, s. 1295), přičemž stejná expozice NTP neměla negativní efekt na kulturu mezenchymálních kmenových buněk nebo primárních myších makrofágů. Na modelu melanomu in vivo u myší vedla 2–5minutová expozice heliového plazmatu k výrazné redukci velikosti melanomu a k delší době přežívání pokusných zvířat (Keidar et al., 2011, s. 1295). Pro aplikaci NTP na léčbu nádorů vnitřních orgánů byl navržen systém flexibilního optického vlákna (Kim et al., 2011, s. 333). Nicméně i přes prokázaný selektivní cytotoxický efekt NTP na nádorové buňky v in vitro studiích není mechanismus a protinádorový efekt NTP stále dostatečně experimentálně ověřen ve studiích in vivo (Hirst et al., 2014, s. 878319).

• Nízkoteplotní plazma a hojení ran 4/16

 Obr. č. 3 Výsledky léčby ran pomocí nízkoteplotního plazmatu na bázi vzduchu (PlasmaVet) ve veterinární medicíně. (A–D) Dvouletý kastrovaný kocour s diagnózou infikovaná rána v oblasti pravé pánevní končetiny spojená se zlomeninou. Zlomenina byla řešena operativně osteosyntézou. Dále byla použita celková ATB clona (Amoxicilin clav. 15mg/kg), aplikace analgetik (Tramal 2 mg/kg), následně NSAID (Ketofen). Vzhledem k nekrotizující kůži bylo přistoupeno ke krytí obvazem společně s INADINE mřížkou. Při převazu byla rána ozařována plazmatem 2 x 1 min., a to prvních 10 dní denně, dále s intervalem po 2–3 dnech. (A) Plantární část končetiny 2. den po provedené osteosyntéze. (B) Dorzální část končetiny 3. den po provedené osteosyntéze. (C) Stav rány po 14 dnech léčby. (D) Stav rány 6 týdnů po začátku terapie (dokumentaci poskytl MVDr. Hanzálek, Veterinární klinika Gayerovy kasárny, Hradec Králové). (E–H) Léčba chronické rány u koně. Dvouletá klisna českého teplokrevníka s chronickou nehojící se hypergranulující ránou pod hleznovým kloubem na pravé pánevní končetině (A). Před zahájením léčby plazmatem byla rána každý den oplachována Lotagenem a Braudovidonem 1x za 3 dny. Další léčba Lotagenem i Braudovidonem byla po zahájení léčby nízkoteplotním plazmatem ukončena. Léčba plazmatem probíhala denně s délkou expozice 2 x 2 min. Po ozáření byla rána denně převazována antimikrobiálním krytím Safetac®technology a náplastí Mepilex®Ag. (B) Po 10denní léčbě byla patrná epitelizace rány bez další hypergranulace. (C) Po třech týdnech byla rána již téměř celá epitelizovaná. (D) Po 4 týdnech se rána zhojila a léčba byla ukončena. (Převzato z Kubinová et al., 2016, s. 69).

ce přenositelné. Efekt a mechanismus účinku NTP je studován in vitro na buněčných a bakteriálních kulturách a in vivo na hojení ran (Lunov et al., 2014, s. 7129, 2015, s. 053703, 2016, s. 71). Ve spolupráci s firmami Foton, s. r. o., L.E.T. Optomechanika, s. r. o., a Sindat, s. r. o., bylo vyvinuto zařízení (PlasmaVet), jehož testování probíhá v několika veterinárních ordinacích a klinikách s dobrými výsledky v oblasti hojení akutních i chronických ran (obr. 3) (Kubinová et al., 2016, s. 69). Cílem společného projektu je vývoj a certifikace generátorů NTP pro veterinární a humánní medicínu a zavedení oboru plazmové medicíny do klinické praxe v ČR. Pro úplnost je nutné zmínit, že výzkum a vývoj generátorů NTP probíhá také na VŠCHT ve spolupráci s 1. LF UK (Scholtz et al., 2015, s. 1108).

Závěr

NTP představuje nový terapeutický přístup v celé řadě indikací, jejichž léčba je standardními postupy neúčinná nebo limitovaná. Jako alternativa k farmakologické léčbě přináší tato metoda výhodu jednoduché aplikace bez vedlejších účinků a rizika vzniku rezistence s minimálními finančními náklady. Výzkum a vývoj v oboru plazmové medicíny v zemích EU je v současné době na pokročilé úrovni a cíleně směřuje k vývoji plazmových zařízení pro klinické použití. V tomto ohledu existuje několik certifikovaných zařízení, jejichž bezpečnost a účinnost v hojení chronických ran již byla ověřena v několika klinických studiích. Vstup těchto zařízení na trh je proto možné očekávat velmi brzy. Jedná se např. o zařízení MicroPlaSter a SteriPlas (Adtec Healthcare, Hounslow, UK), PlasmaDerm (Cinogy GmbH, Německo) nebo KiNTPen (Neoplas Tools, Německo). Rozvoj plazmové medicíny a jejího zavedení

do klinické praxe ve veterinární i humánní medicíně v ČR je proto velmi aktuální a žádoucí nejen z hlediska možnosti uplatnění nové a účinné léčebné metody, významného farmakoekonomického přínosu, ale i z hlediska podpory konkurenceschopnosti ČR v této perspektivní oblasti.

Poděkování

Poděkování náleží pracovníkům Fyzikálního ústavu AV ČR (A. Dejneka, O. Churpita, O. Lunov, V. Zablotskii), Foton, s. r. o. (M. Moravec), L.E.T. Optomechanika, s. r. o. (T. Fejt), a Sindat, s. r. o. (D. Bezděk), za významný podíl na vývoji a výzkumu NTP, na jehož základě tento článek vznikl.

Grantová podpora: Podporováno z grantu MŠMT:

NTPU I. (LO1309).

Literatura

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

ALKAWAREEK, MY., ALGWARI, QT., LAVERTY, G. et al. Eradication of Pseudomonas aeruginosa biofilms by atmospheric pressure non-thermal plasma. Plos One, 2012, 7 (8), s. e44289. 2 ARNDT, S., UNGER, P., WACKER, E. et al. Cold atmospheric plasma (CAP) changes gene expression of key molecules of the wound healing machinery and improves wound healing in vitro and in vivo. Plos One, 2013, 8 (11), s. e79325. 3 BREHMER, F., HAENSSLE, HA., DAESCHLEIN, G. et al. Alleviation of chronic venous leg ulcers with a hand-held dielectric barrier discharge plasma generator (PlasmaDerm® VU-2010): results of a monocentric, two-armed, open, prospective, randomized and controlled trial (NCT01415622). J Eur Acad Dermatol Venereol, 2015, 29 (1), s. 148–155. 4 DAESCHLEIN, G., SCHOLZ, S., AHMED, R. et al. Cold plasma is well-tolerated and does not disturb skin barrier or reduce skin moisture. J Dtsch Dermatol Ges, 2012, 10 (7), s. 509–515. 5 DAESCHLEIN, G., SCHOLZ, S., AHMED, R. et al. Skin decontamination by low-temperature atmospheric pressure plasma jet and dielectric barrier discharge plasma. J Hosp Infect, 2012, 81 (3), s. 177–183. 6 EMMERT, S., BREHMER, F., HÄNßLE, H. et al. Atmospheric pressure plasma in dermatology: Ulcus treatment and much more. Clinical Plasma Medicine, 2013, 1 (1), s. 24–29. 7 ERMOLAEVA, SA., VARFOLOMEEV, AF., CHERNUKHA, MY. et al. Bactericidal effects of non-thermal argon plasma in vitro, in biofilms and in the animal model of infected wounds. J Med Microbiol, 2011, 60 (Pt 1), s. 75–83. 8 FRICKE, K., KOBAN, I., TRESP, H. et al. Atmospheric pressure plasma: a high-performance tool for the efficient removal of biofilms. Plos One, 2012, 7 (8), s. e42539. 9 HEINLIN, J., ISBARY, G., STOLZ, W. et al. A randomized two-sided placebo-controlled study on the efficacy and safety of atmospheric non-thermal argon plasma for pruritus. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2013, 27 (3), s. 324–331. 10 HEINLIN, J., ZIMMERMANN, JL., ZEMAN, F. et al. Randomized placebo-controlled human pilot study of cold atmospheric argon plasma on skin graft donor sites. Wound Repair Regen, 2013, 21 (6), s. 800–807. 11 HIRST, AM., FRAME, FM., MAITLAND, NJ. et al. Low temperature plasma: a novel focal therapy for localized prostate cancer? Biomed Res Int, 2014, s. 878319. 12 CHENG-YEN, Ch., HSIN-WEN, F., KUO, SP. et al. Blood Clotting by Low-Temperature Air Plasma. Plasma Science, IEEE Transactions on, 2009, 37 (6), s. 993–999. 13 ISBARY, G., MORFILL, G., ZIMMERMANN, J. et al. Cold atmospheric plasma: a successful treatment of lesions in Hailey-Hailey disease. Arch Dermatol, 2011, 147 (4), s. 388–390. 14 ISBARY, G., HEINLIN, J., SHIMIZU, T. et al. Successful and safe use of 2 min cold atmospheric argon plasma in chronic wounds: results of a randomized controlled trial. Br J Dermatol, 2012, 167 (2), s. 404–410. 15 ISBARY, G., MORFILL, G., SCHMIDT, HU. et al. A first prospective randomized controlled trial to decrease bacterial load using cold atmospheric argon plasma on chronic wounds in patients. Br J Dermatol, 2010, 163 (1), s. 78–82.

16 ISBARY, G., SHIMIZU, T., ZIMMERMANN, JL. et al. Randomized placebo-controlled clinical trial showed cold atmospheric argon plasma relieved acute pain and accelerated healing in herpes zoster. Clinical Plasma Medicine, 2014, 2 (2), s. 50–55. 17 ISEKI, S., NAKAMURA, K., HAYASHI, M. et al. Selective killing of ovarian cancer cells through induction of apoptosis by nonequilibrium atmospheric pressure plasma. Applied Physics Letters, 2012, 100 (11), s. 113702. 18 KEIDAR, M., WALK, R., SHASHURIN, A. et al. Cold plasma selectivity and the possibility of a paradigm shift in cancer therapy. Br J Cancer, 2011, 105 (9), s. 1295–1301. 19 KIM, JY., BALLATO, J., FOY, P. et al. Apoptosis of lung carcinoma cells induced by a flexible optical fiber-based cold microplasma. Biosens Bioelectron, 2011, 28 (1), s. 333–338. 20 KIM, SJ., CHUNG, TH. Cold atmospheric plasma jet-generated RONS and their selective effects on normal and carcinoma cells. Sci Rep, 2016, s. 620332. 21 KLEBES, M., LADEMANN, J., PHILIPP, S. et al. Effects of tissue-tolerable plasma on psoriasis vulgaris treatment compared to conventional local treatment: A pilot study. Clinical Plasma Medicine, 2014, 2 (1), s. 22–27. 22 KORITZER, J., BOXHAMMER, V., SCHAFER, A. et al. Restoration of sensitivity in chemo-resistant glioma cells by cold atmospheric plasma. Plos One, 2013, 8 (5), s. e64498. 23 KVAM, E., DAVIS, B., MONDELLO, F. et al. Nonthermal atmospheric plasma rapidly disinfects multidrug-resistant microbes by inducing cell surface damage. Antimicrob Agents Chemother, 2012, 56 (4), s. 2028–2036. 24 LAROUSSI, M. Low Temperature Plasma-Based Sterilization: Overview and State-of-the-Art. Plasma Processes and Polymers, 2005, 2 (5), s. 391–400. 25 LUNOV, O., CHURPITA, O., ZABLOTSKII, V. et al. Non-thermal plasma mills bacteria: Scanning electron microscopy observations. Applied Physics Letters, 2015, 106 (5), s. 053703. 26 LUNOV, O., ZABLOTSKII, V., CHURPITA, O. et al. Cell death induced by ozone and various non-thermal plasmas: therapeutic perspectives and limitations. Sci Rep, 2014, s. 47129. 27 LUNOV, O., ZABLOTSKII, V., CHURPITA, O. et al. The interplay between biological and physical scenarios of bacterial death induced by non-thermal plasma. Biomaterials, 2016, s. 8271–83. 28 LUO, JD., CHEN, AF. Nitric oxide: a newly discovered function on wound healing. Acta Pharmacol Sin, 2005, 26 (3), s. 259–264. 29 METELMANN, HR., NEDRELOW, DS., SEEBAUER, Ch. et al. Head and neck cancer treatment and physical plasma. Clinical Plasma Medicine, 2015, 3 (1), s. 17–23. 30 SCHOLTZ, V., PAZLAROVA, J., SOUSKOVA, H. et al. Nonthermal plasma – A tool for decontamination and disinfection. Biotechnol Adv, 2015, 33 (6 Pt 2), s. 1108–1119. 31 SIU, A., VOLOTSKOVA, O., CHENG, X. et al. Differential Effects of Cold Atmospheric Plasma in the Treatment of Malignant Glioma. Plos One, 2015, 10 (6), s. e0126313. 32 SVARCOVA, M., JULAK, J., HUBKA, V. et al. Treatment of a superficial mycosis by low-temperature plasma: a case report. Prague Med Rep, 2014, 115 (1–2), s. 73–78. 33 VOLOTSKOVA, O., HAWLEY, TS., STEPP, MA. et al. Targeting the cancer cell cycle by cold atmospheric plasma. Sci Rep, 2012, s. 2636. 34 WANG, M., HOLMES, B., CHENG, X. et al. Cold atmospheric plasma for selectively ablating metastatic breast cancer cells. Plos One, 2013, 8 (9), s. e73741. 35 WITTE, MB., BARBUL, A. Role of nitric oxide in wound repair. Am J Surg, 2002, 183 (4), s. 406–412. 36 ZIMMERMANN, JL., DUMLER, K., SHIMIZU, T. et al. Effects of cold atmospheric plasmas on adenoviruses in solution. Journal of Physics D: Applied Physics, 2011, 44 (50), s. 505201. 37 KUBINOVÁ, Š., DRAHOŠOVÁ, M., BEZDĚK, D. et al. Nízkoteplotní plazma ve veterinární medicíně: Kazuistiky. Veterinární lékař. 2016, 14(2), s. 69

• Kazuistika • firemní prezentace 4/16

Aquacel Ag+ Extra MUDr. Lucie Brzulová Chirurgie KNL, a. s.

Kazuistika

Pacientka poprvé pro bércový vřed ošetřena na chir. ambulanci 17. 2. 2015 OA: s ničím se dlouhodobě neléčí; snad hypertenze – k lékaři chodí zřídka FA: neužívá AA: neguje Odeslána od obvodního lékaře pro zhoršení defektu, přicházela pro analgetika, defekt léčila doma sama.

Léčba na CHIA zahájena 17. 2. 2015 17. 2. – defekty 2, velikosti cca 3,5 cm v průměru • etiologie – bércové vředy • fáze – čištění • spodina – nekrotická, povleklá • sekrece z rány – zapáchající, serózní, střední • okraje rány se zarudnutím • okolí rány se zarudnutím • dosavadní léčba – bez komprese, Betadine mast na ránu • bez debridementu Provedeno – očištění rány, Flamigel do rány

3. 3. 2015 – první vyšetření v poradně pro chronické rány defekty 2 – 4 x 4,5 a 6 x 4 cm • spodina se silným povlakem fibrinu a granulacemi • okolí klidné, bez inflamace • bolesti ran stále značné • ošetření v domácích podmínkách stále suboptimální • započata léčba s Aquacel Ag+ Extra • dezinfekční roztok – Aqvitox  Obr. č. 1 po debridementu

Souhrn

Kazuistika prezentuje výsledky hojení bércové ulcerace s použitím krytí Aquacel Ag+ Extra. Léčba probíhala po celou dobu v ambulantním režimu s kontrolami v poradně pro chronickou ránu v intervalu 14 dnů. Krytí mělo na ránu prokazatelně pozitivní efekt.

Klíčová slova

 chronická rána  bércová ulcerace  terapeutické krytí  debridement

7. 7. 2015

defekty 2 – velikosti 2 x 1 cm • spodina s granulacemi, fáze epitelizační • okolí klidné, bez inflamace • bolesti ran minimální • ošetření v domácích podmínkách optimální • léčba s Aquacel Ag+ Extra • dezinfekční roztok – Prontosan  Obr. č. 2

25. 8. 2015 – ukončení terapie defekty 2 zhojeny celková doba léčby – 5 měsíců • po započetí léčby zmenšení bolestivosti • zklidnění okolí defektů • nárůst granulací • fibrinový povlak snadno odstranitelný z granulací • krytí na ráně ponecháváno 2–3 dny • sekundární krytí čtverci, sekrece se zmenšující se tendencí  Obr. č. 3

• krytí se snadným použitím pro pacienta i lékaře • dobře upravitelné do rány • fibrinový povlak na ráně byl měkký, bezbolestné odstraňování • umožňuje převaz 1x za 2–3 dny  Obr. č. 4. Odstraňování fibrinového povlaku z rány – snadno, pouze pinzetou

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Hodnocení použitého krytí

• Informační servis 4/16

Jak publikovat své příspěvky na stránkách odborného časopisu Léčba ran Časopis Léčba ran vychází pod odbornou záštitou České společnosti pro léčbu ran (ČSLR). Vydavatelem časopisu je společnost Vzdělávání IN. Redakce přijímá příspěvky v češtině, slovenštině nebo v angličtině, které odpovídají odbornému profilu časopisu, viz dále. Zaslaný příspěvek musí být určen výhradně pro publikaci v časopise Léčba ran a musí být doplněn prohlášením, že nebyl a nebude zadán k uveřejnění v jiném časopise. Rukopis musí být imprimován všemi autory, kteří svým podpisem stvrzují, že souhlasí s údaji v rukopise, s jejich rozborem a závěry a že zplnomocňují prvního uvedeného (korespondujícího) autora k jednání s redakcí. Každý článek musí mít imprimatur vedoucího pracoviště.

Obecná ustanovení

K recenznímu řízení a následnému publikování jsou přijímány pouze příspěvky, které odpovídají profilu časopisu (jsou zaměřeny na problematiku prevence, diagnostiky, léčby ran a související edukační aktivity) a nebyly předloženy k tisku v jiném odborném periodiku. Autor (nebo kolektiv autorů) musí být držitelem všech autorských práv k předloženému rukopisu. Autor přebírá plnou odpovědnost za originalitu díla, jeho vědeckou a formální správnost. Časopis publikuje: výzkumné příspěvky – originální práce (původní výzkumné studie, výzkumné případové studie), review, recenze, kazuistiky v oboru péče o rány v medicíně a ošetřovatelství. Příspěvky jsou recenzované dvěma nezávislými hodnotiteli (double-blind). Své příspěvky zasílejte v elektronické podobě (dokument aplikace Microsoft Word) e-mailem na adresu: cerna@vzdelavani-in.cz.

Závazná doporučení pro přípravu textu

Titulní strana: titul příspěvku (velká písmena), jméno a příjmení autora, případně spoluautorů včetně akademických titulů, název a místo pracoviště (afiliaci označte horním indexem), e-mailová adresa korespondujícího autora, souhrn, klíčová slova (česky i anglicky), maximální rozsah strukturovaného abstraktu 3 000 znaků včetně mezer, max. 10 klíčových slov nejlépe dle MeSH.

Vlastní text: Autoři jsou odpovědni za originalitu díla, jeho věcnou a formální správnost. Rukopisy musí být formátovány:  písmo Times New Roman  velikost 12 v normálním stylu textu  jednoduché řádkování  stránky nečíslovány  tučné písmo (bold) nebo kurzivu (italic) využívat omezeně, např. podnadpisy  nepoužívat podtržené písmo  zkratky využívat v omezené míře – při prvním použití vysvětlit  pro původní – originální práce je nutno dodržet tuto strukturu: úvod, cíl/e, metody (design výzkumu, soubor, sběr dat, analýza dat), výsledky, diskuse, závěr, etické aspekty a střet zájmů, poděkování – nepovinné, seznam literatury – reference (v abecedním pořadí)  při psaní rukopisu je nutné nepoužívat na konci řádků klávesu ENTER (pouze na konci odstavce)  rozlišovat důsledně znaky l (malé l) a 1 (jednička) a O (velké O) a 0 (nula)

 psát pravopisně správně, užívat progresivní pravopis  fyzikální a chemické hodnoty uvádět v jednotkách SI (ČSN)

Seznam použité literatury (zde musí být příklady dle ISO normy):  odkazy v textu musí obsahovat příjmení autora, rok vydání publikace a číslo stránky (Pokorná J., 2010, s. 30)  kompletní referenční seznam včetně všech citací musí být uveden na konci dokumentu a zahrnuje pouze literaturu, která je odkazována v textu  odkazy jsou uvedeny v abecedním pořadí podle příjmení autora a nebudou očíslovány  odkazy musí obsahovat dostatečné informace k dohledání zdrojového materiálu  pokud rukopis obsahuje více odkazů od téhož autora, měly by záznamy být seřazeny chronologicky a publikace od stejného autora publikované ve stejném roce budou odlišeny připojením označení písmenem k roku vydání (2012a, 2012b)  vyhýbat se odkazům na abstrakta; nepublikovaná pozorování a osobní informace nemohou být používány jako reference v seznamu literatury; zmínka o psaném, ne však ústním sdělení může být umístěna v závorkách  v závorkách může být referováno o sdělení (práce do tisku přijatá, avšak dosud nepublikovaná) „v tisku“

Přílohy, obrázky:

 obrázky, tabulky, grafy – dodat v samostatném souboru s popiskami, v textu řádně označit jejich zařazení – maxi mální počet tabulek, grafů, obrázků je 5 – doporučujeme rozhodnout se o způsobu grafického vyjádření a využít pouze jeden (tabulky anebo grafy)

Střet zájmů

Na konci textu, pod položkou „Etické aspekty a konflikt zájmů“ jsou všichni autoři povinni zveřejnit všechny finanční a osobní vztahy s ostatními lidmi, nebo organizace, které by mohly nevhodně ovlivnit jejich práci. Příklady potenciálních konfliktů zájmů: zaměstnání, poradenské služby, vlastnictví akcií, honorářů, placené odborné svědectví, patentové přihlášky/registrace a dotace nebo jiné prostředky. Grantové zdroje: oznámení o grantové podpoře uvádějte vždy na konci článku (před adresou a seznamem literatury). V případě studie s využitím lidských subjektů (pokusech) je nutno uvést, že práce byla před zahájením schválena místní etickou komisí. Při využití pokusných zvířat uveďte, zda byly dodrženy ústavní nebo národní předpisy a směrnice pro chov a experimentální používání zvířat, nebo přiložte čestné prohlášení o souhlasu etické komise.

Délka textu

Rozsah jedné plné textové strany bez obrázků, schémat a tabulek je 58 řádků (4 273 znaků včetně mezer), pozn.: klasická A4 je 30 řádků. Rozsah příspěvků se liší dle jejich druhu:

Přehledové články (review): představují přehled určité problematiky a jsou určeny zejména k postgraduálnímu vzdělávání. Maximální rozsah je 7 tiskových stran s max. 40 literárními citacemi. Původní práce: jsou primární vědecká sdělení, která mohou být krátká (4–6 stran) anebo in extenso (6–10 stran) včetně literatury a obrazové dokumentace. V obou případech musí být práce strukturována podle běžných publikačních zvyklostí (úvod, použitý materiál a metody, výsledky, diskuse a závěry). Recenze a rešerše: článků ze světové literatury, komentáře k článkům a ke knihám. V záhlaví recenze musí být uvedeny citace článku, sborníku, monografie anebo učebnice – rozsah max. 1 strana. Kazuistiky: v této rubrice jsou podávány zprávy a popsány případové studie o zajímavých či nových léčivech a nových účincích použitých léčiv a diagnostických či terapeutických postupů z oblasti léčby ran. Max. rozsah 4 strany včetně obrazové dokumentace. Zprávy z kongresů a z výboru České společnosti pro léčbu ran: tato rubrika je věnována pravidelným zprávám z výboru a eventuálně zprávám z kongresů, konferencí a dalších typů vědeckých zasedání. Informace: oznámení především různých vědeckých akcí, ale i dalších činností majících vztah k tématu časopisu.

Fotomateriál

Posílat ve formátu JPG, PDF, TIF, loga pokud možno v křivkách EPS nebo v TIF. Je-li autorem fotografií jiná osoba než autor textu, uveďte také jméno, případně pracoviště autora foto. U převzatých fotomateriálů, resp. tabulek a grafů, je nezbytné uvedení zdroje (plné citace).

Honoráře

Za publikaci v časopise Léčba ran nejsou honoráře poskytovány.

Autorská práva

Před vydáním rukopisu autoři podepisují licenční dohodu o převodu autorských práv jejich příspěvku na vydavatele. Publikované rukopisy se stávají majetkem časopisu a další tisk části nebo celého článku v jiných publikacích je dovolen pouze s uvedením citace původní publikace.

Recenzní řízení

Aby mohl být příspěvek zahrnut do recenzního řízení, musí rukopis splňovat všechny formální podmínky tak, jak je to uvedeno v pokynech pro autory. Recenzní řízení je anonymní, dvojitě zaslepené. Rukopisy jsou posuzovány na základě obsahu a formálnosti. Redaktoři vědomě nesmějí poslat rukopisy, které mají být recenzovány, jednotlivcům, kteří jsou profesionálně nebo osobně napojeni na autora/y. Redakční rada a výkonný redaktor primárně respektují vyjádření a výsledky recenzního hodnocení, nicméně konečný výsledek recenzního řízení je rozhodnutím redakční rady. Výsledky recenzního řízení jsou odesílány autorovi/ům ve lhůtě dvou měsíců ode dne doručení rukopisu do redakce. Rukopisy přijaté k recenznímu řízení mohou být dále recenzenty doporučeny k dalšímu dopracování nebo opravám rukopisu. V tomto případě je potřeba, aby autor provedl úpravy rukopisu dle zaslaného časového harmonogramu. Autor musí řádně označit významné změny provedené v rukopisu.

Závěrečná upozornění

Nevyžádaný materiál redakce nevrací. Editor si vyhrazuje právo provést základní korekce rukopisu a požádat autora o zásadní změny v textu, Menší stylistické úpravy textů jsou možné bez vědomí autora, k rozsáhlejším úpravám bude vyžádán jeho souhlas. Těšíme se na spolupráci.

Léčba ran

Časopis

je určený lékařům, farmaceutům a nelékařským zdravotnickým pracovníkům. Odborným garantem časopisu je Česká společnost pro léčbu rány (www.cslr.cz).

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Léčba ran: dynamický mezioborový časopis bude sledovat nové trendy v léčbě ran, zajišťovat předávání zkušeností a věnovat se vzdělávání v této oblasti. Časopis bude seznamovat odbornou i laickou veřejnost s novými prostředky, postupy při léčbě ran a s výsledky a zkušenostmi v praktickém použití. Periodikum se bude věnovat také organizaci a komunikaci s pojišťovnami a dále by mělo být i informačním poutem s odbornou veřejností. Periodicita: čtvrtletník (leden, duben, červenec, říjen) Objednání předplatného:  e-mailem na adresu: predplatne@vzdelavani-in.cz  písemně na adresu: Vzdělávání IN s.r.o., Plaská 589/11, Praha 5, 150 00  www.vzdelavani-in.cz

240 Kč/ Kč/ 19 EUR Cena ročního předplatného: 240 9 EUR

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

• Informační servis 4/16 32

Všem členům České společnosti pro léčbu rány Vážené kolegyně a kolegové, v rámci řádného placení příspěvků a členství ve společnosti je vám distribuován zdarma náš odborný časopis. Bohužel některé vaše adresy již neplatí a časopisy se k vám nedostanou. Pokud máte problém s dostáváním časopisu, prosíme, abyste na adresu sekretariátu (sekretariat@cslr.cz) zaslali vaši novou adresu. za redakční radu prim. MUDr. Ivo Bureš

Informace Česká společnost pro léčbu rány pořádá ve spolupráci s Fakultou zdravotnických studií Univerzity Pardubice, s Pardubickou nemocnicí, Nemocnice Pardubického kraje, a. s.

XV. celostátní kongres s mezinárodní účastí na téma:

mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů

záštitu nad kongresem laskavě převzali : rektor Univerzity Pardubice hejtman Pardubického kraje

termín: místo konání:

26.– 27. ledna 2017 Univerzita Pardubice – velká aula a přilehlé učebny

Přijměte opět naše srdečné pozvání k účasti na kongresu ve městě perníku.

prim. MUDr. I. Bureš Geriatrické centrum Pardubické nemocnice, NPK, a. s. člen předsednictva výboru ČSLR prof. MUDr. A. Pospíšilová, CSc. Dermatovenerologická klinika FN Brno členka předsednictva výboru ČSLR

doc. MUDr. L. Veverková, Ph.D. Chirurgická klinika FN u Svaté Anny, Brno členka předsednictva výboru ČSLR

sekretariát: E va Novotná, Prodloužená 261, 530 09 Pardubice, hlavní  721 951 518, nouzový  466 654 335 e-mail: sekretariat@cslr.cz přihláška i na www.cslr.cz

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Kongres je určen pro lékaře z praxe, chirurgy, dermatology, angiology, geriatry, diabetology, internisty a lékaře ostatních oborů, kteří se zabývají léčbou rány. Dále pro sestry jak z ambulantních i lůžkových zařízení, tak domácí péče. Okruhy přednášek budou: nové poznatky v problematice léčby ran, nové materiály, atypické postupy, infekce v ráně, debridement, onemocnění periferních cév jako etiologický faktor, chirurgické a konzervativní řešení, chronická žilní insuficience, dekubity, diabetická noha, popáleniny, faktory ovlivňující hojení ran. Satelitně budou probíhat workshopy k jednotlivým tématům, k novinkám v moderních terapeutických obvazech, kazuistiky.

www.vzdelavani-in.cz

Nabídka odborných vzdělávacích konferencí 1. polovina roku 2017 17. 2. 2017 „Dezinfekce, Sterilizace, Infekce spojené s poskytováním zdravotní péče“ Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha 21. 4. 2017 „Moderní přístupy k hojení ran“ Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha  Všechny konference začínají v 09.00 hodin, registrace je od 08.00 hodin. Akce jsou akreditovány. Účastnický poplatek činí 370 Kč, na místě se poplatek zvyšuje na 470 Kč. Aktuální informace na www.vzdelavani-in.cz --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Vybraná akce: Příjmení:

Jméno:

Kontaktní adresa: Fakturační adresa: Zaměstnavatel:

Specializace:

E-mail:

Telefon:

Datum narození:

Podpis:

Forma úhrady:

převodem

hotově

Poznámka: Přihlášku můžete zaslat jedním z těchto způsobů: e-mailem na: jindrova@vzdelavani-in.cz písemně na adresu: Vzdělávání IN s. r. o., Plaská 589/11, 150 00 Praha 5 nebo přímo na: www.vzdelavani-in.cz Účastnický poplatek uhraďte bankovním převodem nebo složenkou ve prospěch účtu č. 2525592319/0800. Při platbě uvádějte své příjmení, jako VS (variabilní symbol) uvádějte své datum narození. Po zaregistrování Vaší přihlášky Vám bude zaslán potvrzovaci e-mail s bližšími informacemi.

Vzdělávání IN s. r. o. Plaská 589/11, 150 00 Praha 5, tel.: +420 603 968 227, cerna@vzdelavani-in.cz, www.vzdelavani-in.cz Bankovní spojení: 2525592319/0800, Česká spořitelna, a. s., IČ: 246 85 836