Page 1

Česká společnost pro léčbu rány www.cslr.cz

2/2016 TÉMA:

popáleniny

• Cyklosporin A v terapii pacientů s toxickou epidermální nekrolýzou • Spektrum potenciálně patogenních mikroorganismů izolovaných z exfoliovaných ploch u pacientů s TEN • Oleogel-S10 v urychlení hojení odběrových ploch pacientů s termickým traumatem • Prevence a léčba inkontinenční dermatitidy • Informační servis – Zápis ze schůze výboru ČSLR

 75

9

Odborný časopis určený pro lékaře, farmaceuty a nelékařské zdravotnické pracovníky

Kč R EU


• OBSAH • Cyklosporin A v terapii pacientů s toxickou epidermální nekrolýzou

4

• Spektrum potenciálně patogenních mikroorganismů izolovaných z exfoliovaných ploch u pacientů s TEN

9

• Oleogel-S10 v urychlení hojení odběrových ploch pacientů s termickým traumatem 12 • Kazuistika popáleného pětiměsíčního dítěte

16

• Prevence a léčba inkontinenční dermatitidy

18

• Strukturovaný režim péče o pokožku uvedený v praxi

21

• Infekční komplikace při léčbě diabetických ulcerací

23

• Ulcus cruris smíšené etiologie – cirkulární na obou bércích DKK

26

• Zápis ze schůze výboru ČSLR Léčba ran

33

Ročník III, číslo 2

šéfredaktorka: Hana Černá-Šípková cerna@vzdelavani-in.cz, tel.: +420 603 968 227

grafická úprava: Hana Benešová korektorka: JUDr. Květa Svárovská inzerce: inzerce@vzdelavani-in.cz

redakční rada: prim. MUDr. Ivo Bureš, Geriatrické centrum Pardubické nemocnice, Nemocnice Pardubického kraje a. s.  MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D., IKEM, Praha  Mgr. Markéta Koutná, Ambulance hojení ran, Interní oddělení Strahov, 1. LF UK a VFN Praha  doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D., Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno, Institut Biostatistiky a analýz, LF MU, Brno, Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), Praha  prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc., III. interní gerontometabolická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové  MUDr. Jan Stryja, Ph.D., Komplexní kardiovaskulární centrum, Nemocnice Podlesí, Vzdělávací a výzkumný institut AGEL  doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., I. chirurgická klinika, Fakultní nemocnice u svaté Anny, Brno

koordinátorka: Lucie Jindrová, jindrova@vzdelavani-in.cz konference: Kateřina Hlinková, hlinkova@vzdelavani-in.cz objednávky předplatného: predplatne@vzdelavani-in.cz tisk: AKONTEXT, Praha Časopis je recenzován. Vychází 4krát ročně. MK ČR E 21871 ISSN: 2336-520X Přetisk a jakékoli šíření je možné pouze se souhlasem vydavatele. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů a PR článků. cena výtisku: 75 Kč/ 9 EUR

vydavatel Vzdělávání IN s. r. o. Plaská 589/11, 150 00 Praha 5 www.vzdelavani-in.cz

celoroční předplatné: 240 Kč/ 19 EUR

Seznam spolupracujícich firem  3M Česko  A care  AKIZU INFORMATICA s.r.o.  Aspironix  Apotex  Bella Bohemia  ConvaTec  Contipro  Empolas  HARTMANN - RICO  Mölnlycke Health Care

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

• Efektivita krytí Mepilex XT v léčbě bércového vředu s viskózní rannou sekrecí – prospektivní multicentrická studie 28

3


• Téma: Popáleniny 2 /16 4

Cyklosporin A v terapii pacientů s toxickou epidermální nekrolýzou: vlastní zkušenosti a přehled literatury B. Lipový1, 2, H. Řihová1, I. Suchánek1, H. Ondrášková3 Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno 3) Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Brno 1) 2)

Úvod

Toxickou epidermální nekrolýzu (TEN) poprvé popsal

v roce 1956 skotský dermatolog Alan Lyell, proto se také tento stav označuje jako Lyellův syndrom (Lyell, 1956, s. 355–361). Jedná se o imunologickou reakci na přítomnost cizího antigenu, většinou léku. V literatuře se udává, že až v  10 % případů se nepodaří nalézt souvislost s  užíváním léků a rozvojem tohoto syndromu. Nejedná se pouze o onemocnění, které se manifestuje u lidí, tento syndrom je dobře znám také z  veterinární medicíny, zejména u psů. Základem pro rozvoj tohoto syndromu je indukce apoptózy v oblasti dermo-epidermální junkce (Paul, 1996, s. 710–714). Tato skutečnost je velmi důležitá z  pohledu diferenciální diagnostiky, protože podobné stavy, jako např. stafylokokový syndrom opařené kůže, jsou způsobeny intra-epidermálním rozvolněním (oblasti stratum granulosum) (Lipový, 2012, s. 296–300). Výskyt v populaci je velmi vzácný, udávaná incidence ve většině velkých epidemiologických studiích se pohybuje okolo 0,5–1,5 případů na 1 milion obyvatel a rok (Oen, 2015, s. 2444–2450). Ze zatím ne příliš objasněných důvodů jsou častěji postiženy ženy. Incidence stoupá také s věkem, vzhledem k  narůstajícímu počtu jednotlivých medikamentů, které se chronicky užívají. Současné patofyziologické poznatky u tohoto syndromu jsou sice velmi působivé, přesto stále nekompletní, což vede i k možnému neoptimálnímu nastavení terapeutického schématu. Výsledkem je neuspokojivě vysoká mortalita, která se podle různých literárních zdrojů pohybuje okolo 30–50 % (Harr, 2010, s. 39–50). Patofyziologicky se u tohoto syndromu uplatňuje hned několik důležitých drah. První je samotná činnost CD4+ (T-helperů) a jeho efektorů, tedy CD8+ (T-cytotoxické) a NK buněk, které produkují řadu enzymů, jako např. granulysin, granzym B a perforiny, jež cíleně narušují integritu buněčné stěny keratinocytů (Yager, 2014, s. 406–e64). Takto napadený keratinocyt již dále není schopen udržet homeostázu a spustí apoptózu. Velmi důležitou součástí je také působení TNF-α a interferonu-χ. TNF-α může spustit apoptózu vazbou na svůj receptor (tato dráha se pravděpodobně moc v patofyziologii TEN neuplatňuje), ale společně s interferonem-χ zhoršuje lokální obraz oxidativního a nitrosativního stresu, který vede k  další a asi nejdůležitější signální dráze, Fas-R (CD95R) a Fas-L (CD95L) (Peter,

Souhrn

Toxická epidermální nekrolýza (TEN) je život ohrožující poléková dermatologická katastrofa, která se projevuje rozsáhlou kožní a slizniční exfoliací. Jejím podkladem je rozvoj apoptózy keratinocytů v oblasti bazální membrány, tedy na úrovni dermo-epidermální junkce. Jedná se o velmi raritní onemocnění, jehož incidence se pohybuje kolem 1 případu na milion obyvatel a rok. Dodnes není přesně objasněna samotná podstata, protože se jedná o velmi komplexní onemocnění, ve kterém hrají roli nejrůznější patofyziologické mechanismy. Vzhledem k  tomu, že absentuje detailní popis patofyziologie, je i terapie tohoto onemocnění komplikovaná. Jde o autoimunitní onemocnění, proto je základem terapie imunosuprese. Velké množství nejrůznějších imunosupresivních postupů, které jsou dnes v terapii pacientů s TEN publikovány, situaci nadále komplikuje a mortalita pacientů s tímto syndromem je stále neuspokojivě vysoká. Jedním z  velmi potentních imunosupresiv je cyklosporin A. V  následujícím sdělení se snažíme o podání maximálně aktuálních informací, které se týkají efektivity cyklosporinu A v terapii pacientů s TEN.

Klíčová slova

 toxická epidermální nekrolýza  cyklosporin A Recenzovaný článek 2015, s. 427–431). Za normálních okolností je na povrchu keratinocytů velké množství Fas-R (TNF receptorová rodina), ale nejsou exprimovány Fas-L. Právě oxidativní stres vede k potenciaci exprese tohoto ligandu, který vazbou na svůj specifický receptor nastartuje proces, který vede k  apoptóze keratinocytu cestou tzv. DISC (death-inducing signaling complex), jehož hlavním a cílovým efektorem je aktivovaná kaspáza 8 (Kruidering, 2000, s. 85–90). V průběhu tohoto onemocnění dochází k expresi Fas-L nejen na povrchu keratinocytů, ale také na povrchu buněk účastnících se imunologické reakce (např. cytotoxické T-lymfocyty). Klinickým obrazem je poté různě rozsáhlá kožní a slizniční exfoliace. Platí ovšem pravidlo, že pacienti s TEN musejí mít rozsah kožní exfoliace minimálně 30 % TBSA (total body sur-


face area). Postižení sliznic bývá velmi časté, přesto není přítomno u každého pacienta s TEN. Klinické projevy v oblasti kůže jsou znázorněny na obr. č. 1, 2. Vzhledem k  charakteru onemocnění nepřekvapí, že základním terapeutickým přístupem je imunosuprese. Cyklosporin A se stává v poslední době stále častější volbou v různých terapeutických schématech u pacientů s TEN.

  Obr. č. 1: Typický obraz rozsáhlé exfoliace v oblasti pravé horní končetiny  Obr. č. 2: Detail na exfoliovanou plochu v oblasti levé nohy

Mechanismus účinku cyklosporinu A

Cyklosporin A je cyklický polypeptid izolovaný z plísně Tolypocladium inflatum. Poprvé byl objeven ve vzorku půdy získaného z norské oblasti Hardangervidda v roce 1969 (Svarstad, 2000, s. 1521–1541). Jeho imunosupresivní účinek byl objeven v roce 1972 ve Švýcarsku (Calne, 1978, s. 1323–1327). V  roce 1980 byl tento preparát poprvé použit Thomasem Starzlem u mladé pacientky po transplantaci jater. V  roce 1983 byl schválen jako imunosupresivum v rámci transplantace dalších solidních orgánů (Starzl, 1981, s. 266–269). Cyklosporin A má dnes velmi široké imunosupresivní využití, ať již jde o orgánové transplantace, transplantace kostní dřeně, autoimunitní choroby, či revmatoidní artritidu. V rámci dermatologie je cyklosporin A využíván zejména u systémového lupusu a lupénky. Z  pohledu terapie pacientů s  TEN je důležité, že se jedná o specifický inhibitor T-lymfocytů, zejména CD4+ (T-helperů) podtypu. A právě modulace CD4+ podtypu je pro pacienty s TEN klíčová. V T-lymfocytech se cyklosporin váže na vazebný protein (cyklofilin A), vytvořený komplex následně inhibuje kalcineurin, dochází k inhibici defosforylace nukleárního faktoru T-lymfocytů. Výsledkem je inhibice syntézy interleukinu-2 a aktivace T-lymfocytů (Suchý, 2009, s. 187–193). Právě aktivace T-lymfocytů je klíčovým procesem v  rámci iniciační i amplifikační fáze TEN. Cyklosporin A inhibuje také aktivaci nukleárního faktoru kappa B a dalších genů, které se účastní aktivace T-lymfocytů nebo produkce INF-χ. Cyklosporin A inhibuje také aktivaci B-lymfocytů, dále inhibuje eliminaci bakterií ve fagocytech a působení interleukinu-1 na mesangiální buňky. Následně dochází k  redukci vyplavování prostaglandinů a zejména redukci množství iNOS (inducibilního oxidu dusnatého), který je u pacientů s TEN zdrojem adduktů nitrosativního stresu (Peter, 2015, s. 427–431).

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz 5


• Téma: Popáleniny 2 /16

Efektivita cyklosporinu A u pacientů s TEN

Vzhledem k neuspokojivým terapeutickým výsledkům u pacientů s TEN bylo jen otázkou času, kdy se začlení do léčebného schématu také cyklosporin A. Dnes existuje již řada prací, které popisují efektivitu cyklosporinu A u těchto pacientů. Bohužel většina je pouze na úrovni kazuistik (Lipový, 2015, s. 299–301, Aihara, 2007, s. 659–662). Cyklosporin A byl v terapii pacientů s TEN poprvé použit v roce 1989 (Renfro, 1989, s. 441–444). Postupně začali přibývat další pacienti, kteří byli léčeni obdobně. Szepietowski et al. popsali v roce 1997 sérii 3 pacientů s TEN, které úspěšně léčili cyklosporinem A (Szepietowski, 1997, s. 169–172). V roce 2011 byla také publikována kazuistika úspěšné terapie očních komplikací u TEN a topického cyklosporinu A (Onaran, 2011). V roce 2013 bylo popsáno úspěšné lokální použití cyklosporinu A (0,05% koncentrace) u pacientů se Stevensovým-Johnsonovým syndromem (SJS), což je stav podobný TEN, ovšem s maximálním rozsahem kožních exfoliací do 10 % TBSA. Celkem bylo do studie zařazeno 30 pacientů, 17 z nich (56,67 %) vykazovalo signifikantní zlepšení sledovaných oftalmologických parametrů, 8 pacientů (26,67 %) předčasně ukončilo studii kvůli nežádoucím účinkům spojeným s podáváním cyklosporinu A (zarudnutí, bolestivost, nadměrné slzení) (Prabhasawat, 2013, s. 372–377). V  roce 2014 byla publikována také práce popisující kazuistiku úspěšné terapie TEN za pomoci cyklosporinu A u 11leté pacientky (Sükrü, 2014, s. 116–122). V  roce 2015 publikoval Singh et al. kazuistiku rovněž úspěšné terapie TEN u HIV pozitivního pacienta s  rozvojem klinických příznaků po nevirapinu. Nutno ovšem podotknout, že zde byla dávka cyklosporinu A 4 mg/kg a den rozdělená do dvou dávek za den málo účinná, a proto byla 10. den nahrazena podáním 50 mg etanerceptu (subkutánně) (Singh, 2015, s. 52–55). Recentní práce popisující také účinnost cyklosporinu A u pacienta s maligním astrocytomem, u kterého došlo k rozvoji TEN po podání karbamazepinu byla publikována kolektivem autorů z  Polska (Kaczmarska-Turek, 2016, s. 25–27). U tohoto pacienta byla délka podávání cyklosporinu A 14 dní. První zmínka o použití cyklosporinu A u pacientky s TEN v české literatuře byla z roku 2009 (Ondrášková, 2009, s. 99–100). Jednalo se o mladou pacientku, která byla do FN Brno transferována v kritickém stavu s rozvojem již akutní respirační insuficience. I přes maximální snahu a zavedení terapie cyklosporinem A spolu s podáním intravenózních imunoglobulinů a pokračování v  zavedené terapii kortikosteroidy se nepodařilo pacientku zachránit. V  následujícím roce byla přijata další mladá žena, s rozsahem kožní exfoliace 95 % TBSA. Pacientka byla úspěšně léčena cyklosporinem A, v souvislosti s touto terapií byla zaznamenána pouze jedna nežádoucí reakce – rozvoj přechodné hypertenze. Indukční dávka byla 5 mg/kg tělesné hmotnosti a den, následně byla snížena na hodnotu 4 mg/kg a den po dobu 14 dní (Nešpor, 2011, s. 156–159).

Cyklosporin A versus kortikosteroidy

6

Kortikosteroidy jsou z pohledu terapie TEN nejdéle používaným imunosupresivním přípravkem. Jejich úloha je dnes ovšem velmi diskutabilní. Nejenže vedou k daleko hůře kontrolovatelné a „globálnější“ imunosupresi než třeba podávání cyklosporinu A, ale rovněž k  vyššímu riziku rozvoje infekčních komplikací, které většinou bývají pro pacienty s  TEN fatální. Přesto se u pacientů

s podezřením na tento stav většinou terapie kortikosteroidy zahajuje. Velmi často poté v  klinické praxi nejsme schopni okamžitě přerušit podávání kortikosteroidů, reálnější variantou je jejich postupná deeskalace. Pozitivem přesto je, že v terapii pacientů s TEN se dnes již nepoužívají gramové dávky metylprednisolonu, ale pacienti se zavedenou terapií kortikosteroidy mají většinou maximální dávku do 0,5 g metylprednisolonu za den. Paradoxem také je, že byly popsány případy rozvoje TEN po podání kortikosteroidů, což jejich význam v terapii tohoto syndromu velmi zpochybňuje. Dnes se dá nalézt malé množství prací, které se zabývají srovnáním systémového podávání kortikosteroidů a cyklosporinu A na rychlost reepitelizace exfoliovaných ploch i mortalitu. Pochopitelně systémové i lokální podávání kortikosteroidů zpomaluje fázový postup hojení rány. Toto zpomalení vede k riziku rozvoje infekčních komplikací, které mohou mít za následek prohloubení samotného defektu a jeho konverzi (tj. rána, která měla potenciál ke spontánní reepitelizaci, ho ztrácí a jedinou možností, která zbývá, je chirurgická terapie). Singh et al. retrospektivně porovnávají efektivitu cyklosporinu A u pacientů se SJS a TEN v práci publikované v roce 2013. Cyklosporin A byl podáván 11 pacientům v dávce 3 mg/kg a den rozdělené do dvou denních dávek po dobu 7 dní. Oba sledované parametry, celková doba hospitalizace a doba reepitelizace, byly signifikantně nižší u pacientů léčených cyklosporinem A. V případě reepitelizace byla její doba u cyklosporinu A v průměru 14,54 dní (SD 4,08), u pacientů s kortikosteroidy 23 dní (SD 6,68), P = 0,009956. Průměrná délka hospitalizace byla 18,09 dní (SD 5,02) u pacientů léčených cyklosporinem A a 26 dní (SD 6,48) u pacientů ve skupině s  kortikosteroidy (Singh, 2013, s. 686–692). Práce Rajaratnama a kol. hodnotila celkem 21 pacientů s toxickou epidermální nekrolýzou léčených kortikosteroidy a neléčených kortikosteroidy. Celková mortalita u pacientů, kteří byli léčeni kortikosteroidy, byla 40% (4/10), u pacientů, kteří nebyli léčeni kortikosteroidy, 36% (4/11). V této skupině byli 2 pacienti léčeni cyklofosfamidem, oba zemřeli, a tři pacienti léčeni cyklosporinem A (2 zemřeli). Celkem tedy zemřelo 8 pacientů, nejdůležitějšími faktory určujícími mortalitu, jak ve skupině s kortikosteroidy, tak i bez nich, byly sepse (18 pacientů), neutropenie (6 pacientů/4 zemřeli), renální selhání (5/4) a rozvoj diseminované intravaskulární koagulace (4/4) (Rajaratnam, 2010, s. 853–862).

Cyklosporin A versus intravenózní imunoglobuliny (IVIG)

Základní mechanismus účinku IVIG je blokace vazby mezi Fas-R a Fas-L, a tedy nemožnost indukovat touto cestou apoptózu. Intravenózní imunoglobuliny (IVIG) dnes představují jeden z nejčastějších terapeutických přístupů k pacientům s TEN. Přesto se samotnému porovnání efektivity mezi cyklosporinem A a IVIG věnuje prakticky pouze jediná práce. Velké, ale opět pouze retrospektivní srovnání publikovali v  roce 2014 Kirchhof a kol. Jednalo se o celkem 64 pacientů se SJS a TEN. Sledována byla zejména mortalita. Byla porovnávána očekávaná mortalita podle skórovacího schématu a aktuální mortalita. Z tohoto pohledu představovala terapie cyklosporinem A bezpečnější variantu (standardizovaný poměr mortality 0,43) než terapie IVIG (standardizovaný poměr mortality 1,43) (Kirchhof, 2014, s. 941–947). Další publikace, které by přímo porovnávaly efektivitu obou preparátů, nebyly doposud publikovány.


Ozolife je patentovaný výrobek a v České republice a na Slovensku ho exkluzivně zastupuje spol. AKIZU INFORMATICA s.r.o, se sídlem v Praze.

www.ozolife.eu

Všechny přístroje, které nabízíme, jsou výsledkem letitých studií, programování a ověřování. Naším záměrem je uspokojit nároky a potřeby našich klientů; naše technologie kromě toho, že garantuje vynikající výsledky, věnuje i zvláštní pozornost životnímu prostředí. Ozolife je výsledkem letitého partnerství s naším obchodním partnerem, společností Evergreen, která má kvalifikovaný pracovní tým v oboru inženýrství, jenž se zaměřuje na studium vývoje technologicky vyspělých systémů v oboru péče o čištění vzduchu a vody, a to dokonalou eliminací všech druhů nežádoucích bakterií.

Proč Ozolife

 Jako jediný dokáže v krátkém časovém horizontu nejen dokonale dezinfikovat a čistit tím, že pronikne i do těžce nebo nesnadno dostupných míst (např. stropy, zákoutí, klimatizace), místnost ale ihned po procesu umožnuje bezodkladný vstup a pobyt v ní.  Dokáže pomocí volně volitelných, na sobě nezávislých programů dezinfikovat i během pobytu osob v místnosti (např. v čekárnách, ambulancích).  Výhodou a dalším velkým plus je to, že naše produkty nemají žádné náplně ani filtry, takže jsou bezúdržbové.  Mají nízkou spotřebu, stačí je jen zapojit do zásuvky.  Dobu není třeba hlídat. Přístroje jsou vybaveny oznamovacím systémem, který oznámí dobu ukončení a přístroj vypne.  Dokáží dokonale eliminovat nežádoucí pachy, a to i v přítomnosti osob během pracovní doby.  Lze je užít zároveň k ozonifikaci vody jednoduchým přídavným zařízením. Voda obohacená ozonem může být pak použita jako dezinfekce např. při mytí podlah či různých povrchů v čekárnách, sálech, chodbách, ani se nemusí ohřívat.  S naším produktem se otevírají nové možnosti pro jeho jedinečné schopnosti a širokou škálu využití.  Ozolife znamená mikrobakteriologickou bezpečnost, kvalitu, úsporu a blaho.

www.ozolife.eu

Revoluční novinka v oblasti sanitace a dezinfekce

 Ozolife je bezpečný a efektivní způsob, jak zlepšit mikrobiologickou bezpečnost prostředí a povrchů.  Je ideální pro odstranění bakterií, plísní, kvasinek, virů (například legionářská choroba) a alergenů. Přístroj Ozolife je jediný svého druhu na českém trhu.  záruka zneškodnění bakterií, plísní a kvasinek v místech obtížně dosažitelných pomocí jiných systémů (například stropy) výkonný, efektivní, ekologický, bezpečný nemá žádné náplně ani filtry  efektivně likviduje všechny druhy virů, plísní, bakterií, hub, kvasinek a bakteriálních spor v časově nenáročném horizontu dezinfikuje na 99,9 % Ozolife je inovativní systém, který využívá oxidační sílu ozonu k čištění, sanitaci a dezinfekci, přirozeně, ekologicky, účinně a bezpečně.

Je již používán v provozech, kde je čistota zásadní, především na operačních sálech!  Ozon je přirozený plyn – vzniká například během bouří –, jehož oxidační síla dovoluje dokonalou dezinfekci a sterilizaci vzduchu, vody a všech povrchů.  Ve velmi krátkém čase rozkládá jakékoli znečištění, eliminuje kouř a jiné pachy, ničí roztoče, viry, hmyz, bakterie, zárodky a plísně naprosto přirozenou a ekologickou cestou bez potřeby chemických přípravků a bez produkce znečištění nebo jiných zdraví škodlivých látek. Ideální sanitace pro pokoje  Okamžitě po použití OZOLIFE je prostředí kompletně sanitováno, všechny oblasti a povrchy jsou dezinfikovány a místnost je vždy jako při prvním použití.  Částice jsou přirozeně rozloženy a nahrazeny čistým kyslíkem  Jako baktericid je mnohem účinnější než chlór, jeho schopnost likvidovat viry a bakterie jde přes 99,99 %.

KONTAKT: +420 777 152 151, e-mail: danakeberlova@ozolife.cz


• Téma: Popáleniny 2 /16

Vlastní schéma podávání cyklosporinu A

Na Klinice popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno bylo celkem léčeno 14 pacientů s TEN v období let 1996–2015. Šest z nich bylo léčeno cyklosporinem A (všichni v  období 2009–2015). Pouze jeden pacient zemřel. Dávka a doba podávání cyklosporinu A byla velmi variabilní. Následující tabulka nabízí možnost srovnání pacientů s TEN léčených cyklosporinem A. Z tabulky vyplývá, že optimalizované dávkování cyklosporinu A respektuje antibiotický koncept „hit early and hard“, proto dnes podáváme pacientům 5 mg/kg po dobu 5 dní, pokud by během této doby nedošlo k  zastavení progrese onemocnění, je možné terapii prodloužit ještě o 3–5 dní, přesto se domníváme, že pokud není náznak terapeutického efektu během prvních 5 dní, je poté další podávání jen málo efektivní a v tomto případě je třeba změnit nebo doplnit terapii jiným přístupem (anti TNF-α, IVIG apod.). Obecně se tedy i podle našich zkušeností terapie cyklosporinem A dá doporučit, bohužel robustnější data nejsou dnes, nejen v České republice, k dispozici, a to zejména díky vzácnosti výskytu TEN. Pohlaví Věk

Rozsah kožní exfoliace (% TBSA)

Postižení sliznic

Den zahájení terapie CyA

Délka léčby CyA

Dávka CyA

Délka hospitalizace

Úmrtí

(dny)

(dny)

ž ž

81

60

ano

1.

5

5 mg/kg

24

ne

31

95

ano

1.

14

5 mg/kg (od 2. dne 4 mg/kg)

41

ne

ž ž

77

40

ne

1.

5

5 mg/kg

31

ne

30

90

ano

3.

7

4 mg/kg (od 9 4. dne 2,5 mg/kg)

ano

ž m

20

85

ano

1.

15

5 mg/kg

31

ne

23

35

ano

1.

5

5 mg/kg

26

ne

Závěr

Cyklosporin A představuje velmi potentní imunosupresivum, které má dnes již pevně zakotvené místo v různých terapeutických přístupech k pacientům s TEN. Naše vlastní zkušenosti tuto skutečnost jen potvrzují.

Literatura AIHARA, Y., ITO, R., ITO, S., AIHARA, M., YOKOTA, S. Toxic epi1

dermal necrolysis in a child successfully treated with cyclosporin A and methylprednisolone. Pediatr Int, 2007, Oct, 49 (5): 659–62. 2 CALNE, RY., WHITE, DJG., THIRU, S. et al. Cyclosporin A in patients receiving renal allografts from cadaver donors. The Lancet, 1978/II: 1323–1327. 3 HARR, T., FRENCH, LE. Toxic epidermal necrolysis and Steven-Johnson syndrome. Orphanet J Rare Dis, 2010; 5: 39–50. 4 KACZMARSKA-TUREK, D., BARTNIK, P., KACPERCZYK, J., ORLEWSKI, J., OLSZEWSKA, M., KRASNODĘBSKA-KILJAŃSKA, M. Toxic epidermal necrolysis in patient with malignant astrocytoma. Pol Merkur Lekarski, 2016, Jan 28; 40 (235): 25–7. 5 KIRCHHOF, MG., MILISZEWSKI, MA., SIKORA, S., PAPP, A., DUTZ, JP. Retrospective review of Stevens-Johnson syndrome/ toxic epidermal necrolysis treatment comparing intravenous immunoglobulin with cyclosporine. J Am Acad Dermatol, 2014, Nov; 71 (5): 941–7. 6 KRUIDERING, M., EVAN, GI. Caspase-8 in apoptosis: the beginning of „the end“? IUBMB Life, 2000, Aug; 50 (2): 85–90. 7 LIPOVÝ, B., BRYCHTA, P., CHALOUPKOVÁ, Z., SUCHÁNEK, I. Staphylococcal scalded skin syndrome in the Czech Republic: an epidemiological study. Burns, 2012, Mar; 38 (2): 296–300. 8 LIPOVÝ, B., ŘIHOVÁ, H., KEMPNÝ, T., SUCHÁNEK, I. Fulminantní průběh lamotriginem indukované toxické epidermální nekrolýzy. Neurol. praxe, 2015; 16 (5): 299–301.

8

9 LYELL, A. Toxic epidermal necrolysis: an eruption resembling scalding of the skin. Br J Dermatol, 1956, Nov; 68 (11): 355–61. 10 NEŠPOR, D., LIPOVÝ, B., GREGOROVÁ, N. Cyklosporin A v terapii toxické epidermální nekrolýzy. Dermatol. praxe, 2011; 5 (3): 156–159. 11 OEN, IM., van der VLIES, CH., ROELEVELD, YW., DOKTER, J., HOP, MJ., van BAAR, ME. Epidemiology and costs of patients with toxic epidermal necrolysis: a 27-year retrospective study. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2015, Dec; 29 (12): 2444–50. 12 ONARAN, Z., USTA, G., KOÇAK, M., ORNEK, K., BÜYÜKKOÇAK, U. Topical ophthalmic cyclosporine in the treatment of toxic epidermal necrolysis. Case Rep Med, 2011. 13 ONDRÁŠKOVÁ, H., STAŠEK, J., JONÁŠEK, M., SAS, I., LIPOVÝ, B. Péče o pacienta s Lyellovým syndromem. 6. Křivánkovy dny: Perioperační péče – Sborník příspěvků. Pardubice, 2009, s. 99–100. 14 PAUL, C., WOLKENSTEIN, P., ADLE, H., WECHSLER, J., GARCHON, HJ., REVUZ, J., ROUJEAU, JC. Apoptosis as a mechanism of keratinocyte death in toxic epidermal necrolysis. Br J Dermatol, 1996, Apr; 134 (4): 710–4. 15 PETER, D., AMIRTHARAJ, GJ., MATHEW, T., PULIMOOD, S., RAMACHANDRAN, A. Role of Oxidative and Nitrosative Stress in Pathophysiology of Toxic Epidermal Necrolysis and Stevens Johnson Syndrome. A Pilot Study. Indian J Dermatol, 2015, Sep-Oct; 60 (5): 427–31. 16 PRABHASAWAT, P., TESAVIBUL, N., KARNCHANACHETANEE, C., KASEMSON, S. Efficacy of cyclosporine 0.05% eye drops in Stevens Johnson syndrome with chronic dry eye. J Ocul Pharmacol Ther, 2013 Apr; 29 (3): 372–7. 17 RAJARATNAM, R., MANN, C., BALASUBRAMANIAM, P., MARSDEN, JR., TAIBJEE, SM., SHAH, F., LIM, R., PAPINI, R., MOIEMEN, N., LEWIS, H. Toxic epidermal necrolysis: retrospective analysis of 21

 Tab. č. 1: Porovnání pacientů s TEN léčených cyklosporinem A v letech 2009–2015. (CyA – cyklosporin A)

consecutive cases managed at a tertiary centre. Clin Exp Dermatol, 2010, Dec; 35 (8): 853–62. 18 RENFRO, L., GRANT-KELS, JM., DAMAN, LA. Drug-induced toxic epidermal necrolysis treated with cyclosporin. Int J Dermatol, 1989, Sep; 28 (7): 441–4. 19 SINGH, GK., CHATTERJEE, M., VERMA, R. Cyclosporine in Stevens Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis and retrospective comparison with systemic corticosteroid. Indian J Dermatol Venereol Leprol, 2013, Sep-Oct; 79 (5): 686–92. 20 SINGH, N., RAJ, TR., VENUGOPAL, R. Nevirapine Induced Toxic Epidermal Necrolysis Managed Successfully with Etanercept (A Case Report). American Journal of Medical Sciences and Medicine, 2015; 3 (4): 52–55. 21 STARZL, TE., KLINTMALM, GB., PORTER, KA., IWATSUKI, S., SCHRÖTER, GP. Liver transplantation with use of cyclosporin a and prednisone. N. Engl. J. Med, 1981; 305 (5): 266–9. 22 SUCHÝ, D., GRUNDMANN, M. Cyklosporin A: farmakokinetika, monitorování a jeho použití v revmatologii. Klin Farmakol Farm, 2009; 23 (4): 187–193. 23 SÜKRÜ, YC., SAPAN, CN. The Use of Cyclosporine A in the Treatment of Toxic Epidermal Necrolysis; Case Report and Review of Literature. J Curr Pediatr, 2014; 12: 116–122. 24 SVARSTAD, H., BUGGE, HC., DHILLION, SS. From Norway to Novartis: Cyclosporin from Tolypocladium inflatum in an open access bioprospecting regime. Biodiversity and Conservation, 2000; 9 (11): 1521–1541. 25 SZEPIETOWSKI, J., WASIK, F., SZYBEJKO-MACHAJ, G., MAJ, J. Toxic epidermal necrolysis successfully treated with cyclosporine. Report of three cases. J Eur Acad Dermatol Venereol, 1997, Sep; 9 (2): 169–172. 26 YAGER, JA. Erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a comparative review. Vet Dermatol, 2014, Oct; 25 (5): 406–e64.


Spektrum potenciálně patogenních mikroorganismů izolovaných z exfoliovaných ploch u pacientů s toxickou epidermální nekrolýzou B. Lipový1, 2, J. Holoubek2, M. Hanslianová3, H. Řihová1, I. Suchánek1 Klinika popálenin a rekonstrukční medicíny FN Brno Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno 3) Oddělení klinické mikrobiologie FN Brno 1) 2)

Úvod

Souhrn

Toxická epidermální nekrolýza je nejzávažnějším syndromem ze skupiny polékových toxoalergických reakcí. Dominantně se projevuje v oblasti kůže různě rozsáhlou exfoliací, bývají také postiženy sliznice. Základním přístupem v terapii tohoto onemocnění je imunosuprese, která může zastavit další propagaci onemocnění, představuje ovšem pro pacienta riziko z  pohledu potenciálního rozvoje infekčních komplikací zejména v  oblasti exfoliovaných ploch. Jako původci se uplatňují nejrůznější potenciálně patogenní mikroorganismy včetně oportunních zástupců. Znalost detailní mikrobiologické problematiky spolu s  vhodně volenou terapií antiinfektivy může zvýšit pravděpodobnost přežití u takto postižených pacientů.

Klíčová slova

 toxická epidermální nekrolýza  infekční komplikace Recenzovaný článek genních mikroorganismů izolovaných z exfoliovaných ploch je zaměřen tento článek.

Materiál a metodika

Jedná se o monocentrickou retrospektivní studii, do které byli zařazeni všichni pacienti hospitalizovaní a léčení na Klinice popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno v letech 1996– 2015 s diagnózou TEN. U těchto pacientů byla posbírána následující data: demografické údaje (věk a pohlaví), vyvolávající příčina, klinický průběh, přítomnost infekčního agens, spektrum potenciálně patogenních mikroorganismů (PPM), doba trvání infekce, a to se zaměřením na postižení exfoliovaných kožních ploch. Pro snazší orientaci v dynamice vývoje byly jednotlivé PPM dále rozděleny podle doby izolace. Stěry z postižených ploch: přenos do transportní půdy (AMIES)

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Toxická epidermální nekrolýza (TEN) známá také pod názvem Lyellův syndrom, byla poprvé popsána v roce 1956 Alanem Lyellem (Wolf, 2010, s. 363). Jedná se o akutní život ohrožující exfoliativní proces postihující kůži a sliznice, který má často fulminantní charakter a nezřídka končí úmrtím. Spolu se Stevensovým-Johnsonovým syndromem a dalšími příbuznými stavy vytváří skupinu závažných nežádoucích kožních reakcí (SCARs – Severe cutaneus adverse reactions) (Wolf, 2010, s. 363, Ghislain, 2002, s. 5, Struck, 2010, s. 22–32). Pouze včasné rozpoznání, precizní diagnostika a rychlá léčba spolu s precizní mikrobiologickou surveillance může zlepšit prognózu a zachránit život pacienta (Wolf, 2010, s. 363). Přestože přesný mechanismus vzniku postižení není zcela znám, jako příčina se dnes nejčastěji uvádí reakce na léčiva nebo abúzus drog. Až 80 % příčin vzniku TEN je přičítán užívání léků. K dnešnímu dni byla u více než 220 druhů léčiv prokázána souvislost se vznikem TEN. Mezi ty nejčastější patří zejména antibiotika (beta-laktamy, sulfonamidy, makrolidy a chinolony), dále pak nesteroidní antiinflamatorní léky, antikonvulziva, allopurinol, abacavir, nevirapin a další (McCarroll, 2012). Celosvětově se průměrná roční incidence Lyellova syndromu pohybuje mezi 0,4–1,3 případy na 1 milion obyvatel (Ghislain, 2002, s. 5). Průměrný výskyt v České republice je potom 0,93 případů na 1 milion obyvatel a rok (Lipový, 2014). Podstatou tohoto syndromu je indukce apoptózy keratinocytů v oblasti dermo-epidermální junkce různými patofyziologickými mechanismy (Bastuji-Garin, 1993, s. 92–96). Pro stanovení diagnózy TEN je esenciální minimální rozsah kožní exfoliace 30 % TBSA (total body surface area). Takto postižení pacienti jsou vysoce rizikoví z pohledu rozvoje infekčních komplikací v různých kompartmentech. Za touto skutečností stojí několik faktorů – kompromitace kožní a slizniční bariéry, imunosupresivní terapie. Nejčastějším místem rozvoje infekce je exfoliovaná plocha. A právě na mikrobiologické spektrum potenciálně pato-

9


• Téma: Popáleniny 2 /16

s pomocí sterilního vatového tamponu. Následný transport do mikrobiologické laboratoře a vyočkování na kultivační půdy – krevní agar, McConkey agar (selektivní pro G-mikroby), krevní agar s přídavkem NaCl (selektivní pro stafylokoky) a VL agar (anaeroby). Otisky z postižených ploch: na exfoliovanou plochu je přiložen sterilní filtrační papír a následně přenesen na kultivační půdy – krevní agar, McConkey agar, URIselect. Kultivace probíhá 18–24 hodin při teplotě 35–37 °C. Krevní agar vyžaduje atmosféru se zvýšenou tenzí CO2, VL agar pak anaerobní atmosféru, ostatní půdy běžnou atmosféru. V případě negativního nálezu po uplynutí 24 hodin je kultivace prodloužena na 48–72 hodin. Identifikace PPM za pomoci hmotnostní spektrometrie – MALDI-TOF, nebo pomocí komerčně vyráběných souprav ENTEROtest 24 Lachema, STAPHYtest 24 Lachema, BBL crystal Becton Dickinsen, API BioMeriuex.

Výsledky Demografické údaje

Celkem bylo do studie zahrnuto 14 pacientů, kteří byli léčeni na Klinice popálenin a rekonstrukční chirurgie v letech 1996–2015. V souboru výrazně dominovaly ženy, M : Ž poměr byl 1 : 3,7. Celkem 7 pacientů v souboru zemřelo. Věkové rozmezí pacientů v souboru bylo 20–81 let (v průměru 50 let). Kompletní přehled všech základních epidemiologických údajů a klinického průběhu shrnuje tab. č. 1. Sledovaný parametr Průměrný věk (roky)

Celý soubor (n = 14) 50 (20–81)

Pohlaví Ženy Muži Rozsah kožní exfoliace průměr (% TBSA)

11 3 68,6 (35–95)

Postižení sliznic

12 (85,7 %)

Průměrná délka hospitalizace celkem (dny)

23,5 (5–43)

Průměrná doba od prvních příznaků po začátek hospitalizace (dny) Nutnost umělé plicní ventilace

7,5 (2–16) 11 (78,6 %)

Průměrná délka umělé plicní ventilace (dny)

8,2 (4–30)

G  raf č. 1: Poměr zastoupení jednotlivých PPM u pacientů v souboru (SSTI – Skin and Soft tissue infection)

Z pohledu počtu pacientů, kteří měli izolovaný daný patogen, byla situace následující: celkem u 9 pacientů byl izolován kmen koaguláza negativního stafylokoka, u 6 pacientů byl izolován kmen Pseudomonas aeruginosa a u 5 pacientů byl shodně izolován kmen Klebsiella sp. nebo Escherichia coli. Navíc u 9 pacientů (64,3 %) byla infekční komplikace v oblasti exfoliovaných ploch způsobena multipatogenní etiologií. Celkový počet pacientů, u kterých byly izolovány jednotlivé patogeny, je znázorněn v tab. č. 2. Jednotlivé PPM

Počet pacientů

Staphylococcus koaguláza negativní

9

Pseudomonas aeruginosa

6

Klebsiella pneumoniae, oxytoca

5

Escherichia coli

5

Acinetobacter baumannii

4

Proteus mirabilis

3

Enterobacter cloacae

3

Candida sp.

3

Enterococcus faecalis, faecium

2

Pacienti s mnohočetným záchytem

Nutnost autotransplantace

3

Minimálně 3 odlišné PPM

9

Exitus

7

Minimálně 2 odlišné PPM

1

(50 %)

T  ab. č. 1: Základní epidemiologické ukazatele

T  ab. č. 2: Celkový počet pacientů s jednotlivými

Kultivační nálezy a spektrum zachycených potenciálně patogenních mikroorganismů (PPM)

Diskuze

u pacientů v souboru

10

dovaném týdnu byl již počet grampozitivních i gramnegativních kmenů vyrovnaný. Ve skupině grampozitivních bakterií byly ve srovnání s počátkem hospitalizace více zastoupeny rezistentní bakteriální kmeny. V průběhu hospitalizace klesal počet izolovaných kmenů bakterií i kvasinek. Tato skutečnost měla dva důvody, 7 pacientů ze souboru zemřelo a u ostatních pacientů docházelo k  postupné reepitelizaci defektů. Poměr zastoupení jednotlivých PPM je znázorněn v grafu č. 1.

U všech pacientů bez výjimky došlo k rozvoji infekčních komplikací a u 11 z nich byla infekce prokázána multifokálně (78,57 %). Celkem bylo u pacientů vykultivováno z materiálu z  oblasti exfoliovaných ploch (otisk a stěr) 369 PPM. V prvních 48 hodinách bylo izolováno celkem 82 PPM, G+/G- poměr byl 1 : 1,19. V průběhu prvního týdne hospitalizace (od 2. do 7. dne) bylo vykultivováno nejvíce PPM, tedy 140, a G+/G- poměr byl 1 : 2,65. Tedy v tomto období byla zaznamenána výrazná dominance gramnegativních kmenů bakterií. Tato dominance byla udržována i po dobu 2. a 3. týdne hospitalizace, kdy poměr G+/G- byl 1 : 3,11, resp. 1 : 3,33. V posledním sle-

izolovanými kmeny

I přes četné pokroky v patofyziologii a terapii TEN je stále mortalita tohoto onemocnění neuspokojivě vysoká. Ve většině epidemiologických prací se mortalita pacientů s TEN pohybuje okolo 30 %, některé studie udávají až 70% úmrtnost. Za posledních několik let se ovšem změnila příčina úmrtí u pacientů s TEN. Zatímco před 20–30 lety byla hlavní příčinou mortality pacientů s TEN samotná progrese onemocnění, dnes již taková dominance zaznamenávána není. Příčinou je zlepšení diagnostiky a samotné terapie u těchto pacientů. Dnes mají pacienti větší šanci na přežití akutního období, ovšem tato skutečnost odhaluje stále více zatím jen velmi sporadicky objevenou problematiku následných komplikací. Vzhledem k tomu, že se jedná o autoimunitní reakci, je zá-


Prvotní infekční progres souvisí s vysokou mírou náchylnosti postiženého kožního krytu k infekci, a to i přes včasně zahájenou léčbu. Postupná regrese infekčního nálezu je zapříčiněna řadou modalit. Na prvním místě je to jednoznačně úspěšná a efektivní léčba jak lokálními prostředky, tak systémovou antimikrobiální terapií. Výrazný pokles kultivačního záchytu v posledních týdnech je pak dále zapříčiněn postupnou reepitelizací postižených ploch, spojenou s pozvolnou normalizací zdravotního stavu pacienta. Redukce počtu zachycených PPM je zapříčiněna také vysokým počtem zemřelých pacientů. A právě infekční komplikace spolu s rozvojem neinfekčního multiorgánového selhání jsou nejčastější příčiny úmrtí u pacientů v našem souboru.

Závěr

Ve studii se nám podařilo identifikovat hlavní původce infekčních komplikací v oblasti exfoliovaných ploch. Pouze precizní mikrobiologická surveillance, spolu s promptní odpovědí v adekvátním podávání antiinfektiv, může vést k úspěchu v terapii pacientů s TEN.

Literatura

BASTUJI-GARIN, S., RZANY, B., STERN, RS., SHEAR, NH., NALDI, L., ROUJEAU, JC. Clinical classification of cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome, and erythema multiforme. Arch Dermatol, 1993; 129: 92–6. 2 GERDTS, B., VLOEMANS, AF., KREIS, RW. Toxic epidermal necrolysis: 15 years’ experience in a Dutch burns centre. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2007; 21: 781–8. 3 GHISLAIN, PD., ROUJEAU, JC. Treatment of severe drug reactions: Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis and hypersensitivity syndrome. Dermatol Online J, 2002; 8: 5. 4 LIPOVÝ, B., RIHOVÁ, H., HANSLIANOVÁ, M., BURGETOVÁ, D., KALOUDOVÁ, Y., SUCHÁNEK, I., BRYCHTA, P. Changes in the bacterial spectrum in severe burn wounds. Epidemiol Mikrobiol Imunol, 2010, Feb; 59 (1): 34–8. 5 LIPOVÝ, B., KLOSOVÁ, H., TOKARIK, M., KEMPNÝ, T., CHALOUPKOVÁ, Z., ŠTĚTÍNSKÝ, J., BRYCHTA, P., BROŽ, L., NĚMEČKOVÁ, CRKVENJAŠ, Z. Severe bullous diseases in the Czech Republic. Epidemiology Reports, 2014; 2: 5. 6 MAHAR, PD., WASIAK, J., CLELAND, H., PAUL, E., GIN, D., WATTERS, DA., MARSH, P., PADIGLIONE, AA. Secondary Bacterial Infection an Empirical Antibiotic Use in Toxic Epidermal Necrolysis Patients. J Burn Car Res, 2014, Nov-Dec; 35 (6): 518–24. 7 McCARROLL, L. Toxic epidermal necrolysis (TEN): a clinical review (2012). Master’s and Doctoral Projects. Paper 538. http://utdr.utoledo.edu/graduate-projects/538. 8 STRUCK, MF., HILBERT, P., MOCKENHAUPT, M., REICHELT, B., STEEN, M. Severe cutaneous adverse reactions: emergency approach to non-burn epidermolytic syndromes. Intensive Care Med, 2010, Jan, 36 (1): 22–32. 9 WOLF, R., DAVIDOVICI, B., PARISH, J., PARISH, Ch. Emergency Dermatology – Chap. 15 Severe, Acute Adverse Cutaneous Drug Reactions I: Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis, First published. Cambridge: Cambridge University Press, 2010. 1

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

kladním přístupem imunosuprese, proto nepřekvapí, že nejobávanější infekční komplikaci u pacientů s TEN představuje právě rozvoj infekce v různých kompartmentech. Samotné problematice infekčních komplikací u pacientů s netermickou ztrátou kožního krytu se i dnes věnuje pouze velmi málo prací. Patric D. Mahar a kol. nedávno popsali patogeny kolonizující exfoliované plochy u pacientů s TEN (Mahar, 2014, s. 518–524). Jako dominantní PPM byly identifikovány Pseudomonas aeruginosa a Staphylococcus aureus. V případě kmenů Pseudomonas aeruginosa je situace identická s  naším souborem, ovšem kmeny Staphylococcus aureus v našem souboru zastoupeny vůbec nejsou. Nicméně i v případě dalších PPM již nastává menší nebo větší diskrepance. Jedná se zejména o zástupce skupiny enterobakterií, Klebsiella pneumoinae nebo Escherichia coli. Ve studii Mahara byl jejich záchyt prakticky nulový, v  naší populaci pacientů hrají tito zástupci velmi důležitou roli. Podobné výsledky jako Mahar popisuje ve své práci také Gerdts a kol (Gerdts, 2007, s. 781–788). Jedná se o publikaci z roku 2007. 74 % z 19 pacientů mělo pozitivní kultivaci z postižených ploch a z toho byly predominantně zastoupeny Staphylococcus aureus a Pseudomonas aeruginosa. Základní limitací všech studií, včetně té naší, je malý soubor pacientů. Nicméně při takto raritním onemocnění se větší soubory dají získat pouze při multicentrickém sběru dat. Z námi získaných mikrobiologických výsledků je patrné vysoké procento izolace PPM v prvních dnech, resp. v 1. týdnu hospitalizace. Tento trend má následně pozvolna klesající tendenci. Na rozdíl od popálených pacientů, u kterých je popálená plocha bezprostředně po termickém inzultu sterilní, ale velmi rychle se kontaminuje/kolonizuje, je problematika pacientů s  netermickou ztrátou kožního krytu komplikovanější (Lipový, 2010, s. 34–38). Vzhledem k tomu, že pacienti jsou na naši kliniku překládáni z jiných zdravotnických zařízení, dalo by se očekávat, že minimálně záchyt PPM v prvních 48 hodinách od přijetí bude reflektovat spíše mikrobiologickou situaci mateřského pracoviště. Nicméně muselo by se jednat o exogenní přenos nemocničního patogenu. Vzhledem k tomu, že řada patogenů je konformní co do počtu a úrovně rezistence v průběhu celé doby hospitalizace, dá se předpokládat, že u těchto pacientů dochází ke kolonizaci/infekci v oblasti exfoliovaných ploch sekundárně endogenní flórou, nikoliv exogenními PPM.

11


• Téma: Popáleniny 2 /16

Oleogel-S10 v urychlení hojení odběrových ploch pacientů s termickým traumatem B. Lipový1, 2, M. Fiamoli1, Z. Jelínková1, 2, R. Mager1, I. Suchánek1 1) 2)

Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno

Úvod

Za posledních několik let dochází k výrazné progresi v kvalitě poskytované péče u popálených pacientů. Tato progrese se týká nejen antimikrobiální kontroly nebo celkové terapie, ale zejména wound-managementu. Samotný wound-management se u popálených pacientů, jejichž terapie zahrnuje krytí defektů kožními štěpy, týká jednak popálených, ale také donorských míst (McBride, 2015, s. 43). Zejména pro pacienty s kritickou popáleninou máme nedostatek odběrových míst, proto jakékoliv možnosti v akceleraci jejich reepitelizace a minimalizace pravděpodobnosti rozvoje patologického typu hojení jsou po pacienty i ošetřující personál velkou výzvou (Caliot, 2015, s. 140–147). Délka hojení odběrových ploch představuje jeden z důležitých faktorů, které zodpovídají za délku samotné hospitalizace popálených pacientů. U pacientů s kritickým popálením představuje zkrácení délky reepitelizace odběrových ploch, zkrácení intervalu mezi dvěma odběry z totožného místa a časnější uzávěr většího povrchu nekrektomované plochy. Průměrná délka hojení odběrové plochy je okolo 2–3 týdnů, pokud probíhá nekomplikovaně. Zejména infekční komplikace zastavují fázový posun v hojení defektu a prodlužují tuto dobu. Komplikované hojení je navíc zatíženo vyšším rizikem rozvoje hypertrofických jizev (Stella, 2008, s. 176–181).

Materiál a metodika

12

V následující části textu prezentujeme výsledky hojení odběrových ploch u tří pacientů s termickým traumatem, které si vyžádalo provedení nekrektomie a následující uzávěr kožního defektu dermo-epidermálními štěpy. Všichni pacienti byli zařazeni do III. fáze klinického hodnocení a jejich sledování bylo prováděno nejen po dobu tzv. léčebné fáze, ale také v rámci roční dispenzarizace. Celý název projektu byl „Open, Blindly Evaluated, Prospective, Controlled, Randomized, Multicenter Phase III Clinical Trial to Compare Intra-individually the Efficacy and Tolerance of Oleogel-S10 versus Standard of Care in Accelerating the Wound Healing of Split-Thickness Skin Graft Donor Sites“. Celkem bylo v této fázi sledováno 105 pacientů z nejrůznějších center v Evropě. Z tohoto počtu bylo celkem 32 pacientů (30,5 %) zařazeno do prospektivního sledování na Klinice popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno. Klinická studie byla provedena se souhlasem Etické komise FN Brno, všichni pacienti

Souhrn

Oleogel-S10 je nový a velmi nadějný preparát, který se úspěšně testuje v hojení nejrůznějších kožních afekcí. Oleogel-S10 obsahuje slunečnicový olej a extrakt z vnější části březové kůry (10 %), ve které je zastoupena skupina tzv. triterpenů – lupeol (0,4–4 %), erythrodiol (0,5–2 %), betulin (60–95%), kyselina betulinová (0,5–6%) aj. Tento preparát je v současné době intenzivně zkoumán nejen z pohledu hojení odběrových ploch, ale také v případě hojení samotných popálenin. Navíc, Oleogel-S10 se dnes již běžně používá jako „Orphan drug“ v hojení kožních defektů u pacientů s Epidermolysis bullosa. Jeho efektivity se také využívá v terapii aktinické keratózy. V následujícím sdělení prezentujeme tři kazuistiky popálených pacientů, u kterých byl tento preparát použit v rámci III. fáze klinického hodnocení sledujícího urychlení hojení odběrových ploch.

Klíčová slova

 Oleogel-S10  popálenina  odběrová plocha Recenzovaný článek podepsali informovaný souhlas. Celý projekt byl proveden s respektováním principů dobré klinické praxe. Jako primární „endpoint“ byl stanoven samotný uzávěr rány (minimálně 95% reepitelizace) a jeho intra-individuální odlišnost mezi polovinami kožního defektu (plocha léčená Oleogelem-S10 a komparátor léčený standardně).

Studijní protokol

Po odběru dermo-epidermálního štěpu byla odběrová plocha vyfotografována a následně byla fotografie prostřednictvím počítače a internetu randomizována na polovinu plochy, která byla označena jako VERUM (aplikován Oleogel-S10 a Mepilex®), a druhá plocha byla následně léčena standardně pouze Mepilexem®. Při každém převazu byla prováděna fotodokumentace a evaluace stupně reepitelizace defektů. Byly odebírány také stěry a otisky k mikrobiologické surveillance. Takto bylo přistupováno k defektu do úplného zhojení (reepitelizace > 95 %). Následovalo sledování po 3 a 12 měsících po odběru dermo-epidermálního štěpu.


Kazuistiky Pacient č. 1

Pacient, muž, 29 let, popálen při manipulaci s cínem. Jednalo se o pracovní typ úrazu. Na ošetření se dostavuje na naši kliniku až druhý den. Pacient byl jinak zdravý, bez sledovaných onemocnění a speciální dispenzarizace, bez chronické medikace. Celkový rozsah popálení byl 10 % TBSA (total body surface area). Hloubka popálené plochy byla IIb–III. stupně. Lokalizace popálení byla dominantně v  oblasti pravé horní končetiny a pravé části trupu. Nakonec pouze 3 % TBSA jevily snahu o spontánní reepitelizaci, zbylých 7 % TBSA bylo nutno nekrektomovat a následně uzavřít vzniklý defekt dermo-epidermálním štěpem. Lokalizace odběrové plochy: pravé stehno Rozsah sledované odběrové plochy: 45 cm2 Randomizace: léčená polovina odběrové plochy – proximální Doba hojení plochy léčené Oleogelem-S10: 9 dní Doba hojení komparativní plochy: 12 dní

 Obr. č. 4: Snímek při 12měsíční dispenzarizaci

Pacient č. 2

Pacient, muž, 21 let, popálen při zatečení horkého hliníku do boty. Opět se jednalo o pracovní typ úrazu. Pacient byl zdravý, bez sledovaných onemocnění a trvalé medikace. Celkový rozsah popálené plochy byl 1 % TBSA, hloubka byla III. stupně. Lokalizace v oblasti pravého kotníku. Celý defekt bylo nutno nekrektomovat a následně uzavřít dermo-epidermálním štěpem. Lokalizace odběrové plochy: pravé stehno Rozsah sledované odběrové plochy: 70 cm2 Randomizace: léčená polovina odběrové plochy – distální Doba hojení plochy léčené Oleogelem-S10: 7 dní Doba hojení komparativní plochy: 15 dní Celková délka hospitalizace byla rovněž 22 dní.

 Obr. č. 2: Snímek po zhojení donorského místa

 Obr. č. 1: Snímek bezprostředně po odběru dermo-epidermálního štěpu Celková délka hospitalizace byla 22 dní.

 Obr. č. 3: Snímek při 3měsíční dispenzarizaci

 Obr. č. 2: Snímek po zhojení donorského místa

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

 Obr. č. 1: Snímek bezprostředně po odběru dermo-epidermálního štěpu

13


• Téma: Popáleniny 2 /16

 Obr. č. 3: Snímek při 3měsíční dispenzarizaci

 Obr. č. 2: Snímek po zhojení donorského místa  Obr. č. 3: Snímek při 3měsíční dispenzarizaci

 Obr. č. 4: Snímek při 12měsíční dispenzarizaci

Pacient č. 3

Pacientka, žena, 46 let, byla popálena plamenem, při vzplanutí ručníku. V anamnéze dominovala hypertenze a depresivní epizody. Pacientka chronicky medikovala bisoprolol a citalopram. Celkový rozsah popálené plochy byl 8 % TBSA, zejména v oblasti vlasaté části hlavy, krku a obou ramen. Hloubka popálené plochy byla opět IIb–III. stupně. Celý rozsah bylo nakonec nutno nekrektomovat a zatransplantovat dermo-epidermálním štěpem. Lokalizace odběrové plochy: pravé stehno Rozsah sledované odběrové plochy: 40 cm2 Randomizace: léčená polovina odběrové plochy – distální Doba hojení plochy léčené Oleogelem-S10: 8 dní Doba hojení komparativní plochy: 11 dní Celková délka hospitalizace byla 43 dní.

 Obr. č. 4: Snímek při 12měsíční dispenzarizaci (foceno z opačného pohledu)

Diskuze

14

 Obr. č. 1: Snímek bezprostředně po odběru dermo-epidermálního štěpu

V současné době existuje celá řada materiálů používaných v rámci wound-managementu u donorských míst. Proto je na samotnou kvalitu těchto materiálů kladen velký nárok. Optimální dressing by měl zajišťovat kvalitní prostředí pro podporu reepitelizace, zabraňovat pomnožování potenciálně patogenních mikroorganismů, a tím i rozvoji infekční komplikace v oblasti donorského místa, minimalizovat bolestivost a dyskomfort pacienta během převazů a zajistit příznivý kosmetický výsledný efekt. V neposlední řadě by se s ním


mělo snadno manipulovat a jeho použití by nemělo být ekonomicky náročné (Karlsson, 2014, s. 20–25). Jedním z relativně nových preparátů, které mají jistě ambice přiblížit se k ideálnímu dressingu donorských ploch, je Oleogel-S10 (Metelmann, 2015, s. 1–11). Jedná se o extrakt z březové kůry, který se získává patentově chráněným tzv. „single step“ procesem. Jeho hlavní součástí jsou triterpeny, a právě potenciál triterpenů v akceleraci hojení ran je v po-slední době velmi často zmiňován (Agra, 2015, s. 1–6). Triterpeny jako betulin, lupeol nebo kyselina betulinová představují velmi nadějnou skupinu přírodních látek, které mají zajímavý potenciál na podporu dělení keratinocytů, a mohou tak akcelerovat hojení defektu a podporovat reepitelizaci (Woelfle, 2010, s. 113–123). Oleogel-S10 představuje unikátní směs nejúčinnějších triterpenů. Jeho účinky jsou nyní v různých fázích intenzivního zkoumání nejen v oblasti odběrových ploch, ale také u povrchních popálenin. Jedním z důležitých rozdílů u obou kožních defektů je samotná homogenita rány. Popálenina není nikdy v celém rozsahu stejně hluboká, proto se dá předpokládat různá délka hojení v odlišných částech defektu. Zatímco odběrová plocha je daleko homogennější, což usnadňuje nejen randomizaci, ale také sledování průběhu hojení, které není ovlivněno různou hloubkou defektu.

Závěr

Z výsledků klinického hodnocení, které jsou podpořené také našimi klinickými zkušenostmi, jednoznačně vyplývá, že plochy léčené Oleogelem-S10 mají nesporně rychlejší průběh reepitelizace v  porovnání s komparátorem.

AGRA, LC., FERRO, JN., BARBOSA, FT., BARRETO, E. Triterpenes with healing activity: A systematic review. J Dermatolog Treat, 2015, Apr, 20: 1–6. 2 CALIOT, J., BODIN, F., CHIRIAC, S., CORREIA, N., POLI-MÉROL, ML., FRANÇOIS-FIQUET, C. Split-thickness skin graft donor site: which dressing use? Ann Chir Plast Esthet, 2015, Apr; 60 (2): 140–7. 3 KARLSSON, M., LINDGREN, M., JARNHED-ANDERSSON, I., TARPILA, E. Dressing the split-thickness skin graft donor site: a randomized clinical trial. Adv Skin Wound Care, 2014, Jan; 27 (1): 20–5. 4 McBRIDE, CA., KIMBLE, RM., STOCKTON, K. Three donor site dressings in pediatric split-thickness skin grafts: study protocol for a randomised controlled trial. Trials, 2015, Feb 8; 16 (1): 43. 5 METELMANN, HR., BRANDNER, JM., SCHUMANN, H., BROSS, F., FIMMERS, R., BÖTTGER, K., SCHEFFLER, A., PODMELLE, F. Accelerated reepithelialization by triterpenes: proof of concept in the healing of surgical skin lesions. Skin Pharmacol Physiol, 2015; 28 (1): 1–11. 6 STELLA, M., CASTAGNOLI, C., GANGEMI, EN. Postburn scars: an update. Int J Low Extrem Wounds, 2008, Sep; 7 (3): 176–81. 7 WOELFLE, U., LASZCZYK, MN., KRAUS, M., LEUNER, K., KERSTEN, A., SIMON-HAARHAUS, B., SCHEFFLER, A., MARTIN, SF., MÜLLER, WE., NASHAN, D., SCHEMPP, CM. Triterpenes promote keratinocyte differentiation in vitro, ex vivo and in vivo: a role for the transient receptor potential canonical (subtype) 6. J Invest Dermatol, 2010, Jan; 130 (1): 113–23. 1

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Literatura

15


• Téma: Popáleniny 2/16

Kazuistika popáleného pětiměsíčního dítěte Dana Kalvodová, Jitka Severová, Ing. Marie Melicharová Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno

Úvod

Dětské oddělení je součástí Kliniky popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno. Na dětské oddělení může být společně s popáleným dítětem přijat i jeden z rodičů. U dětí do 6 let jako indikovaný doprovod, jehož pobyt hradí zdravotní pojišťovna, rodiče starších dětí si pobyt hradí sami. V závažných případech, po domluvě se zdravotní pojišťovnou, mohou být přijati rodiče jako indikovaný doprovod i u dětí starších. Přijetí popáleného dítěte do nemocnice je pro všechny zúčastněné stresová situace. U dětí s  popáleninami většího rozsahu (nad 10 %) vzniká nebezpečí rozvoje popáleninového šoku, který může vést až k ohrožení dítěte na životě. Pro rodiče popáleného dítěte znamená tato situace psychické trauma, neboť se strachují o život dítěte a často se cítí úrazem vinni. Protože pro další práci s dítětem je důležitá dobrá spolupráce s  jeho rodiči, snažíme se je pokud možno uklidnit a rozhodně nic nevyčítat či někoho obviňovat. Občas se však u rodičů setkáváme i s negativním přístupem a opozicí směrem k personálu. Na naše oddělení je ročně přijato kolem 250 dětí, z toho je zhruba 170 popálených nebo opařených. Nejpočetnější skupinou jsou děti od 1 do 3 let, nejčastějším mechanismem úrazu je opaření horkou tekutinou. Po propuštění z nemocnice jsou děti dále dispenzarizované. Při následných návštěvách na ambulanci lékař hodnotí vzhled a kvalitu zhojených jizev vzniklých po popálení. Zhruba 40 dětí se posléze přijímá k následným rekonstrukčním operacím hypertrofických jizev, které by mohly snižovat kvalitu života popáleného dítěte. Některé děti se k  takovým operacím vracejí opakovaně, mnohdy až do dospělosti. Popáleniny dělíme podle:  rozsahu: procenta popálení u dospělých počítáme pravidlem devíti,  u dětí pomocí velikosti jejich dlaně s nataženými prsty, dlaň = 1 %  mechanismu úrazu: termické, elektrické, poleptání,  hloubky popálení: popálenina I. stupně – povrchové postižení kůže, zarudnutí; popálenina IIa stupně – kůže je zarudlá, tvoří se na ní puchýře, spodní vrstva je růžová; popálenina IIb stupně – hluboké poškození, poraněná plocha má cihlově červenou nebo mramorově bledou barvu; popálenina III. stupně – kůže je zcela poškozena, popálené místo nebolí a může mít bělavou až černou barvu.

Kazuistika

16

Na podzim roku 2015 byla na naše oddělení přijata 5měsíční holčička s popáleninami na 9 % těla, II–III. stupně, na hrudníku a horní končetině. V době úrazu byla holčička v dětské sedačce na zemi a maminka se z místnosti

Souhrn

Příspěvek popisuje závažný popáleninový úraz pětiměsíčního děvčátka, který se stal netypickým způsobem. Vzhledem k věku, rozsahu a hloubce byl úraz hodnocen jako vážný, a proto bylo dítě po nekrektomii přeloženo na JIP. Kazuistika je doplněna o fotografickou dokumentaci.

Klíčová slova

 popáleninové trauma  dítě  nekrektomie  autotransplantace Recenzovaný článek na chvíli vzdálila. Nešťastnou shodou okolností na sebe holčička strhla již vypnutou žehličku, kterou maminka odložila na kuchyňský stůl. Po úrazu nevolali RZS, ale ihned jeli do nejbližší nemocnice. Zde bylo provedeno primární ošetření, zajištěn žilní vstup na pravé horní končetině a po avízu transport na naše oddělení. Při příjmu byl na plochy přiložen Hydrosorb gel1 a sterilní krytí. Lokalizace popálených ploch: brada II. stupeň, oblast levé prsní bradavky rovněž II. stupeň, levá část bříška III. stupeň (hlavní kontakt s žehličkou), ploška na vnitřní straně levé paže III. stupeň a drobné plošky na vnitřní straně levého předloktí. Holčička byla při vědomí, analgosedovaná. Na oddělení byla přijata společně s maminkou, v době úrazu byla plně kojená (viz obr. č. 1).

 Obr. č. 1: Přijetí dítěte 1

Hydrosorb – hydrogelové krytí, je schopen jak předávat ráně vlhkost, tak přijímat v omezeném množství její sekret. Tím se v ráně vytváří vlhké prostředí, které působí stimulačně na hojení rány.


Léčba byla zprvu konzervativní, první den se plochy chladily, další dny se přikládaly obklady s Octeniseptem a sterilní krytí. Třetí den hospitalizace: na sále v  celkové anestezii byla provedena ostrá nekrektomie2 na levé straně trupu a na levé paži, kde zasahovala nekróza částečně také do podkožního tuku. Na plochy přiloženy COM,3 mastný tyl, obklady s Octeniseptem a sterilní krytí. Zajištěn centrální venózní katétr preparací (vena saphena magna) v pravém třísle, dále zaveden permanentní močový katétr. Přestože nebyla ohrožena na životě, byla s ohledem na věk, rozsah a hloubku popálení holčička přeložena na JIP. Šestý den hospitalizace: následoval další převaz, kdy byl v  celkové anestezii proveden debridement spodiny a autotransplantace4 dermoepidermálním štěpem (tloušťka 1 : 1,5) v rozsahu 7 %. Štěp byl odebrán z levého stehna a levé hýždě. Aplikace na plochu trupu a levé paže, fixace lepidlem Artiss, mastný tyl a obklady s  Octeniseptem, sterilní krytí. Po operačním zákroku se začalo se substitucí krevních derivátů z důvodu krevních ztrát po autotransplantaci a v antibiotické léčbě v souladu s mikrobiologickým nálezem ze stěrů z popálených ploch. Devátý den hospitalizace: převaz na operačním sále v celkové anestezii. Štěp lpěl dobře, nicméně ve spodině byla ještě místy přítomna nekrotická tuková zrna. Odběrové plochy bez krvácení. Na transplantované plochy na trupu byl přiložen mastný tyl a chloramfenikolová mast, na levou paži taktéž, na odběrovou plochu dán Dermazin krém, obklad s Octeniseptem a vše bylo sterilně kryto. Desátý den hospitalizace: holčička přeložena z JIP zpět na standardní dětské oddělení. Obden byly prováděny koupele ve slabém roztoku hypermanganu společně s převazy s chloramfenikolovou mastí. Odběrové plochy se do sedmi dnů od autotransplantace úplně zhojily. Transplantované plochy klidné, místy však stále ještě nezhojeny (viz obr. č. 2).

Sedmnáctý den hospitalizace: dítě s maminkou propuštěno domů a předáno do naší ambulantní péče. Proveden poslední převaz, na přední stranu trupu přiložen Mepilex Ag a sterilní krytí, ostatní plochy, včetně odběrové, již zhojeny a pravidelně, několikrát denně promazávány indiferentním krémem. Další péče spočívala v pravidelných návštěvách v naší ambulanci. Ještě 30. den po úrazu na několika místech na trupu nezhojené plošky, paže byla již zcela zhojena. Ke kompletnímu zhojení popálených ploch došlo až 36. den od úrazu (viz obr. č. 3).

 Obr. č. 3: Zhojená plocha

 Obr. č. 2: Transplantovaná plocha

Nekrektomie – chirurgické odstranění odumřelé tkáně nekrózy bránící hojení. 3 COM – kombinovaná obvazová textilie tvořená třemi vrstvami. Používá se jako dočasný kryt na nekrektomované plochy u popálenin III. stupně, na plochu po odběru kožních transplantátů. Aplikuje se suchý nebo zvlhčený fyziologickým roztokem. 4 Autotransplantace – přenos kůže z jedné oblasti těla na jiné místo jedince. Přenášená část kůže se nazývá kožní štěp. Kožní štěp je vždy složen z celé vrstvy epidermis a různé vrstvy dermis. Užíváme transplantáty štěpené, častěji označované jako štěpy dermoepidermální. Kůže není odebraná v celé tloušťce, je seříznuta v různé úrovni dermis. Plocha po odběru štěpu se hojí spontánní epitelizací, dle potřeby lze po zhojení ze stejného místa odebrat štěp opakovaně. 2

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Doporučení: 1 rok neopalovat, 3–5x denně promazávat indiferentním krémem, po vyčištění možnost použití speciálních krémů na zlepšení vzhledu jizvy. Vhodná také Soft laser terapie s biolampou, elastické tričko a silikonové pláty na noc. Čtyřicátý třetí den po úrazu: proběhla další kontrola. Transplantované plochy na levé straně hrudníku a bříška a na vnitřní straně levé paže jsou velmi tuhé, hyperemické, nad úrovní, s drobnou erozí. Do zhojení eroze doporučena aplikace Betadine masti. Čtyři měsíce po úrazu: jizvy jsou stále hyperemické, tuhé, lehce nad úrovní. Doporučeno dále pokračovat v zavedené biostimulační terapii, celodenním nošení elastického oblečku, včetně silikonového plátu na noc (viz obr. č. 4).

 Obr. č. 4: 4 měsíce od úrazu

17


• Dermatitidy 2/16

Prevence a léčba inkontinenční dermatitidy MUDr. Astrid Matějková

Geriatrické centrum, Nemocnice Pardubice, Nemocnice Pardubického kraje, a.s.

Úvod

Inkontinence je často spojována s vyšším věkem. Ve skutečnosti samovolným únikem moči trpí až 30 % žen všech věkových kategorií, inkontinence se nevyhýbá ani mužům a dětem. Postiženým snižuje kvalitu života, její psychosociální dopad je závažný a je potencován komplikacemi, které inkontinence přináší. Je významným rizikovým faktorem rozvoje inkontinenční dermatitidy a vzniku dekubitů, a to tím, že dochází k významnému narušení kožní bariéry.

Vliv inkontinence na kožní bariéru

Hlavní kožní bariéra se nachází ve stratum corneum, obsahuje 15–20 vrstev korneocytů a neustále se obnovuje. Korneocyty jsou uloženy v lipidech a jsou spojeny desmozomy, které zajišťují stabilitu celé bariérové vrstvy – struktury, která reguluje flexibilitu a efektivní hydrataci kůže. Povrch zdravé pokožky je kyselý (pH 4–6) a právě pH hraje další zásadní roli ve funkci kožní bariéry a reguluje kožní mikrobiom (tedy kmeny bakterií přítomné na kůži).  Pokud dojde ke kontaktu pokožky s močí nebo stolicí, bariérové vlastnosti kůže se významně změní. Do korneocytů se dostává voda (z moči a stolice), dojde k otoku a narušení stratum corneum objektivně viditelnému jako macerace. Následkem toho se zvýší průnik dráždivých látek do kůže a dojde k potenciaci již probíhajícího zánětu. Další změnu kožní bariéry způsobí bakterie, které rozkládají přítomnou močovinu na zásaditý amoniak, a zvýšení pH kůže je dalším příspěvkem k již tak vysokému riziku infekce kůže. Stejně tak kontakt se stolicí poškozuje stratum corneum. Důvodem je to, že feces mimo jiné obsahují lipolytické a proteolytické enzymy, které přímo narušují vrstvu korneocytů, což se ještě významně zvyšuje v případě tekuté stolice, která je enzymaticky aktivnější.

Souhrn

Inkontinence je často spojována s vyšším věkem. Ve skutečnosti jí trpí až 30 % žen všech věkových kategorií, nevyhýbá se ani mužům a dětem. Je významným rizikovým faktorem rozvoje inkontinenční dermatitidy a vzniku dekubitů, a to tím, že dochází k významnému narušení kožní bariéry. Péče o pacienty ohrožené či trpící inkontinenční dermatitidou je náročná, ať už z hlediska nákladů na lidské zdroje, či na přímé náklady finanční. Je velmi limitující pro pacienty a zhoršuje kvalitu jejich života.

Klíčová slova

 inkontinence  kontaktní dermatitida  inkontinenční dermatitida  péče o pokožku Recenzovaný článek u jedinců s pokožkou tmavší může být kůže naopak i světlejší, či zbarvená do fialova. Vzhledem k zánětlivé povaze IAD může být pokožka teplejší, pevnější na dotek, v lokálním nálezu se dále objevují kožní léze charakteru bul, papul a pustul, může dojít až k obnažení vlhké, sekretující dermis. Tento stav kůže je vysoce náchylný k sekundárním kožním infekcím, ať už bakteriálním, nebo plísňovým. Campbell et al (2014) ve své práci uvádějí, že IAD byla ve 32 % právě s plísňovým infektem spojena. Distribuce postižení inkontinenční dermatitidy je velmi variabilní, může zasahovat daleko na perineum, do oblasti skrota u mužů, do třísel až na stehna či naopak na dolní část břicha.

Inkontinenční dermatitida

18

Inkontinenční dermatitida (incontinence-associated dermatitis = IAD) je poškození kůže v jakémkoliv místě po její expozici moči nebo stolici a projevuje se jako dráždivá kontaktní dermatitida (obr. č. 1). Patří do širší skupiny onemocnění kůže označovaných jako poškození kůže vlhkostí, kam mimo jiné patří např. i plenková dermatitida, opruzeniny a kontaktně iritativní dermatitida. Incidence IAD je v současné době uváděna v rozmezí 2,3– 25 % (Bliss, 2006). Data o tom, kolik lidí je postiženo inkontinenční dermatitidou, se značně liší, a to nejen proto, že IAD není často správně rozeznána, ale i proto, že dochází k nesprávnému rozlišení dermatidity a již rozvíjejících se dekubitů (Junkin, 2007). Subjektivní příznaky u pacientů s IAD zahrnují nepříjemné pocity, pálení, mravenčení, svědění, poruchy spánku nebo bolesti; bolest může být přítomna i za situace, kdy je epidermis ještě neporušená. V objektivním nálezu nacházíme u pacientů se světlou pokožkou kůži s erytémem,

 Rizikové faktory IAD

K rozvoji IAD vede dlouhodobé vystavení kůže moči a výkalům (ať už při nedostatečném mytí, a/nebo při nedostatečně časté výměně inkontinenčních pomůcek), nekvalitní inkontinenční vložky a kalhotky, agresivní čištění, časté mytí vodou a mýdlem poškozuje korneocyty, lipidovou vrstvu a dehydratuje pokožku, která je pak náchylnější k poškození třením.


• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

19


• Dermatitidy 2/16

Jaký je vztah IAD a dekubitů?

Inkontinence je rizikovým faktorem jak vzniku dekubitů, tak IAD, a tyto dvě klinické jednotky mají i řadu dalších společných faktorů – imobilitu, obezitu, polymorbiditu, závažný stav pacientů a jeho léčbu, probíhající infekce, stav kůže, nedostatečnou výživu. Vlastní mokrá pokožka má nejen vysoký potenciál k rozvoji IAD, ale má i vyšší koeficient tření. To snižuje odolnost tkáně vůči smykovému i tlakovému namáhání v hlubších vrstvách, což vede k deformaci měkkých tkání a rozvoji nejen IAD, ale i dekubitů. Všechny tyto léze se mohou vyskytovat na stejném či velmi blízkém místě, a to ztěžuje nejen diagnostiku, ale i léčbu kožních lézí (tab. č. 1). (Krajčíková, 2016) (Pokorná, 2015) Parametr

Inkontinenční dermatitida

Dekubitus

Anamnéza

Inkontinence moči a stolice

Vystavení tlaku nebo střihu

Symptomy

Bolest, pálení, svědění, mravenčení

Bolest

Lokalizace

Perineum a perigenitální ob- Kostní prominence, otlak od last, hýždě, sulcus glutealis, zdravotnických pomůcek atp. stehna, záda, břicho

Tvar/okraje

Difúzní, nejasné okraje, někdy ostrůvky lézí

Jasné hrany a okraje

Manifestace/hloubka

Neporušená pokožka s erytémem, někdy povrchová ztráta kůže

Manifestace dle stadia dekubitů, od zarudnutí až po hluboké léze

Infekce

Může být přítomna povrchová kožní infekce

Může být přítomna sekundární infekce měkkých tkání

Léčba

Komplexní léčba

Komplexní léčba

Očištění, ochrana a regenerace pokožky

Moderní metody vlhkého hojení ran, antidekubitální opatření

 Tab. č. 1: Diferenciální diagnóza IAD a dekubitů

Prevence a léčba IAD

U všech pacientů s inkontinencí je třeba zajistit kvalitní inkontinenční pomůcky s jejich adekvátní výměnou a pravidelnou kontrolu známek IAD na kůži, a to minimálně 1x denně. Zkontrolována by měla být hráz, oblasti kolem genitálií, hýždě, sulcus glutealis, stehna, záda, spodní části břicha a kožní záhyby, kdy aktivně pátráme po maceraci, erytému a přítomnosti lézí svědčících pro IAD. V  rámci vlastního ošetření je třeba na prvním místě šetrně odstranit moč a stolici – tedy zdroje dráždění, následně zamezit nebo minimalizovat expozici moči a stolici a aplikovat vhodný ochranný prostředek na kůži k posílení a udržení bariérové funkce. Přípravek by měl mít prokázanou účinnost při prevenci a léčbě IAD, pH blízké pH pokožky, nízkou dráždivost a dobrou snášenlivost, měl by být snadno odstranitelný, měl by umožňovat dobrou kontrolu pokožky a měl by být kompatibilní s jinými používanými prostředky (inkontinenční pomůcky, náplasti atp.) (Gray, 2012). Dle panelu odborníků v čele s prof. Beeckmanem je ideálním postupem u pacienta s  inkontinencí zavedení tzv. strukturovaného režimu péče o pokožku (Beeckman, 2015). Co tento přístup znamená?

Strukturovaný režim péče o pokožku

Tento režim je vhodný jak pro pacienty v rámci prevence – tedy pro ty, kteří jsou ohroženi IAD, tak i pro ty, kteří již IAD trpí. Pokud je zvolený plán prevence a léčby dodržován, jsou zajištěny pravidelné kontroly a adekvátní péče o pokožku, měla by pokožka zůstat intaktní. U pacientů, kteří již prodělávají IAD, by mělo dojít během 3–5 dnů ke zlepšení lokálního nálezu. Pokud se tak nestane, je vhodné přehodnotit diagnózu. Režim péče o pokožku se skládá z následujících kroků:

Očištění 20

Místo čištění kůže žínkou a mýdlem je vhodnější používat prostředky vhodné pro péči o inkontinenci. Nejlepší jsou neiontové přípravky, neboť jsou šetrné k pokožce. Ideální frekvence očištění pokožky není úplně jasná, v současné

době se preferuje očista pokožky 1x denně a při každé epizodě fekální inkontinence.

Ochrana

Po očištění je třeba pokožku chránit před vznikem IAD. Používají se ochranné prostředky, které vytvářejí bariéru a chrání stratum corneum před vlhkostí a dráždivými látkami (tab. č. 2). Ochranný prostředek se aplikuje všude tam, kde pokožka přichází do styku s močí nebo stolicí (Zímová, 2015). Pokud je přítomna bakteriální nebo plísňová superinfekce, je vhodné ochranné prostředky kombinovat s lokálními antimykotiky či antimikrobiálními přípravky. S ohledem na stoupající procento rezistentních mikroorganismů je ideální tyto přípravky volit dle aktuální kultivace. Účinná látka

Charakteristika

Poznámka

Vazelína

Vzniká při zpracování ropy

Vytváří okluzivní vrstvu, zvyšuje hydrataci pokožky

Společný masťový základ

Může negativně ovlivnit příjem tekutin inkontinenčními pomůckami Transparentní při aplikaci v tenké vrstvě Oxid zinečnatý

Bílý prášek smíchaný s nosičem tvoří neprůhledný krém, mast nebo pastu

Může se obtížně odstraňovat Neprůhledný, při kontrole pokožky nutno odstranit

Dimetikon (dimethicone, siloxan)

Na silikonové bázi

Neokluzivní, při střídmém užití bez vlivu na absorpci inkontinenčními pomůckami Neprůhledný, může se stát průhledným po aplikaci

Terpolymer akrylát

Polymer vytvářející na kůži průhledný ochranný povlak

Nevyžaduje odstranění Průhledný, umožňuje kontrolu pokožky

 Tab. č. 2: Vlastnosti nejčastějších složek ochranných přípravků

Regenerace

Závěrečným krokem strukturované péče o pokožku je regenerace – krok k podpoře a zachování kožní bariéry. Opět je spektrum dostupných produktů velmi široké. Nejčastěji se jedná o výrobky na bázi lipofilních látek a změkčovadel.

Závěr

Péče o pacienty ohrožené či trpící inkontinenční dermatitidou je náročná, ať už z hlediska nákladů na lidské zdroje, či na přímé náklady finanční. Je velmi limitující pro pacienty a zhoršuje kvalitu jejich života. Rozvojem IAD je ohrožen každý člověk trpící inkontinencí. Proto by měly být naše síly maximálně soustředěny na to, abychom účinnou prevencí a v horším případě včasnou léčbou ihned zasáhli. Klíčem k úspěchu je komplexní přístup k pacientovi – řešení jeho komorbidit, inkontinence, rehabilitace. V lokální léčbě jsou ideální volbou čisticí prostředky, které v rámci své funkce sjednocují celé spektrum strukturální péče o pokožku – očistění, ochranu a regeneraci. Jen tak lze zlepšit kvalitu života nemocných a snížit náklady na lidské zdroje i finance.

Literatura

BEECKMAN, D. et al. Proceedings of the Global IAD Expert Panel. Incontinenceassociated dermatitis: moving prevention forward. Wounds International, 2015. 2 BLISS, DZ., SAVIK, K., HARMS, S, et al. Prevalence and correlates of perineal dermatitis in nursing home residents. Nurs Res, 2006; 55 (4): 243–51. 3 CAMPBELL, JL., COYER, FM., OSBORNE, SR. Incontinence-associated dermatitis: a cross-sectional prevalence study in the Australian acute care hospital setting. Int Wound J, 2014. 4 GRAY, M., BEECKMAN, D., BLISS, DZ. et al. Incontinence-associated dermatitis: a comprehensive review and update. J WOCN, 2012; 39 (1): 61–74. 5 JUNKIN, J., SELEKOF, JL. Prevalence of incontinence and associated skin injury in the acute care inpatient. J WOCN, 2007; 34 (30): 260–69. 6 Krajčíková N., Pokorná A. Problematika dermatitidy při inkontinenci moči a/nebo stolice. Česká dermatovenerologie, Praha: Mladá fronta, 2016, roč. 6, č. 1, s. 57-60 7 Pokorná A. Možnosti diferenciální diagnostiky tlakových lézí a lézí v důsledku inkontinence. Postgraduální medicína 2015; 2:109-110 8 Zímová J., Zímová P. Péče o kůži při inkontinenci moče a stolice. Urol. praxi, 2015; 16(1): 16–20

1


Strukturovaný režim péče o pokožku uvedený v praxi Jana Fousová

Geriatrické centrum, Nemocnice Pardubice, Nemocnice Pardubického kraje, a.s.

Úvod

Kazuistika č. 1

Dne 5. 1. 2016 byla na naše oddělení přijata pacientka původně k léčbě bércových vředů levé dolní končetiny. V  anamnéze udává pád na záda v  domácím prostředí v  listopadu 2015, po kterém se objevily výrazné bolesti zad. K dalšímu zhoršení došlo několik týdnů poté, co prodělala operační léčbu varixů dolních končetin (DKK). Po operaci pacientka udávala kromě bolestí i slabost DKK, která progredovala. Došlo k  rozvoji kompletního imobilizačního syndromu s  plegií dolních končetin. Následovaly hospitalizace na chirurgii a v LDN, odkud byla poslána na naše oddělení. Při přijetí byla pacientka orientovaná, ležící, morbidně obézní, měla plegii DKK, bolesti v  bederní krajině VAS 4–5/10, stěžovala si na občas škubající neklidné DKK. Nově zjištěna spondylodiscitida s těsnou kanalikulární stenózou s útlakem míchy charakteru myelopatie. Po domluvě s antibiotickým střediskem nasazena dvojkombinace antibiotik parenterálně. V rámci ošetřovatelské péče jsme měli jen omezené možnosti polohování pacientky pro silné bolesti zad, proto uložena na polohovací lůžko s  dynamickou matrací. Lze pouze mírně zvýšit pod hlavou. Pro inkontinenci za-

Souhrn

Strukturovaný režim péče o pokožku se skládá ze tří klíčových opatření – očištění, ochrana pokožky a snaha o její regeneraci. V průběhu roku 2015 až 2016 jsme vyzkoušeli a porovnali produkty, které jsme dosud používali, s novými produkty pro snadnou péči o kůži. Tyto výrobky jsme aplikovali u 12 imobilních a inkontinentních pacientů s rizikem vzniku nebo již vzniklou inkontinenční dermatitidou. Článek popisuje dvě kazuistiky částečně či plně imobilních pacientů s močovou nebo fekální inkontinencí, které demonstrují na konkrétních případech strukturovaný režim péče o pokožku u pacientů s inkontinenční dermatitidou.

Klíčová slova

 inkontinence  inkontinenční dermatitida  dekubity Recenzovaný článek

veden permanentní močový katétr, měla i inkontinenci stolice. O pokožku a riziková místa pečujeme běžnými prostředky na mytí a prevenci poškození kůže. V průběhu hospitalizace došlo k dalším komplikacím stavu pacientky. Opakovaně se prázdní zapáchající vodnatou stolicí, kdy nám péči o kůži komplikuje plegie pacientky. Pacientka odchod stolice necítí. Vyšetření stolice na klostridie negativní, kultivačně kandida. Nasazujeme antimykotika celkově. Snažíme se o šetrné očištění pokožky v  oblasti hýždí, sakrální krajiny, v oblasti anu, labií, třísel a vnitřní strany stehen běžnými ochrannými prostředky. Kůži chráníme ochrannými prostředky k posílení a udržení bariérové funkce. Vzhledem k celkovému stavu pacientky, četnosti agresivních fekálních příhod a náročnosti ošetřování dochází k rozvoji inkontinenční dermatitidy. V tuto chvíli volíme produkty Cavilon. Viz obr. č. 1.

 Obr. č. 1: Středně těžká dermatitida

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Strukturovaný režim péče o pokožku se skládá ze tří klíčových opatření. A to je očištění, ochrana pokožky a snaha o její regeneraci. V průběhu roku 2015 až 2016 jsme vyzkoušeli a porovnali produkty, které jsme dosud používali, s novými produkty pro snadnou péči o kůži u imobilních a inkontinentních pacientů. Pro každodenní celkové mytí a hydrataci pokožky jsme používali Cavilon Wipes – ubrousky na omytí a očistu. Očištění pokožky u inkontinentních pacientů, hydrataci a ochranu jsme prováděli Cavilon Wipes – ubrousky pro péči při inkontinenci. Pro adekvátní hydrataci a ochranu neporušené kůže jsme nanášeli bariérový krém Cavilon Durable Barrier Cream a pro ochranu rizikové či poškozené kůže Cavilon No Sting Barrier Film. Tyto výrobky jsme aplikovali u 12 pacientů s rizikem vzniku nebo již vzniklou inkontinenční dermatitidou. V  tomto článku jsou popsány dvě kazuistiky částečně či plně imobilních pacientů s  močovou nebo fekální inkontinencí. Je důležité rozlišovat různé druhy poškození kůže – a to především dekubitus I. nebo II. stupně a inkontinenční dermatitidu, protože u každé z  těchto jednotek se musí zvolit jiný postup následné péče o poškozenou pokožku. Při inkontinenční dermatitidě je především nutné zamezit kontaktu pokožky s vlhkostí, močí, fekálními enzymy.

21


• Kazuistika 2/16

Pro každodenní celkové mytí a hydrataci pokožky volíme Cavilon Wipes – ubrousky na omytí a očistu. Na očištění kůže intimních partií po každé epizodě inkontinence používáme Cavilon – ubrousky pro péči při inkontinenci v kombinaci s Cavilon bariérovým trvanlivým krémem, který hydratuje a chrání. Zpočátku aplikujeme krém 3krát denně po 8 hodinách. Vzhledem k četnosti epizod a narušenosti kůže měníme Cavilon krém za Cavilon nedráždivý bariérový film, který aplikujeme 1x za 24 hodin. Viz obr. č. 2.

 Obr. č. 2: Exkoriace, obnažení, exsudát Po pěti dnech jsou již průjmy mírnější, ale stále přetrvávají a jsou velmi agresivní. U pacientky dochází ke snížení příjmu potravy, proto podporujeme parenterální výživou. Snažíme se o polohování, které je stále velmi bolestivé i přes adekvátní analgetickou terapii, která byla konzultována s centrem pro léčbu bolesti. Pokračujeme v péči o pokožku s produkty Cavilon. Bariérový film aplikujeme na postižená místa po 12 hodinách. Inkontinenční dermatitida ustupuje. Viz obr. č. 3.

 Obr. č. 4: Erytém s drobnými exkoriacemi

 Obr. č. 3: Exkoriace a obnažení v sanaci

 Obr. č. 5: Slabá dermatitida

Postupně dochází k ústupu průjmovité stolice (1–4 epizody). Příjem stravy se pomalu zlepšuje. Pokračujeme v péči o pokožku pomocí Cavilon čisticích ubrousků a Cavilon nedráždivého bariérového filmu. Polohování pacientky probíhá stále obtížně. Po týdnu již průjmy odezněly. Inkontinence stolice stále přetrvává. Stolice řidšího charakteru. Počet epizod 2–3. Pacientka již vydrží déle v poloze na boku. Nyní již bez parenterální podpory. Inkontinenční dermatitida zcela ustoupila, ochrana kůže v této oblasti ale zůstává stále jednou z priorit péče o pacientku.

Stav pokožky po celou dobu hospitalizace kolísá vzhledem k celkovému stavu pacientky a značnému počtu fekálních epizod. Přesto se nám daří o kůži, pomocí produktů pro péči o pokožku, kvalitně pečovat, a zabránit tak porušení celistvosti kůže. Pokožku čistíme Cavilon čisticími ubrousky po každé fekální příhodě. Hydratujeme a ochraňujeme Cavilon bariérovým krémem. Pokud se objevily drobné exkoriace, použili jsme bariérový film ve spreji. Stav pokožky zevního genitálu a hýždí znázorňují obr. č. 4, 5, 6, 7. S touto péčí se nám podařilo i u tak těžce nemocné a ošetřovatelsky náročné pacientky zabránit rozvoji inkontinenční dermatitidy.

Kazuistika č. 2

22

dušnost. Nově také absces na levé hýždi naplněný hnisavým obsahem. Chirurgem absces vypuštěn a nasazena antibiotika dle kultivace. Dne 25. 6. dochází po opakovaných epiparoxysmech k zástavě dechu. Pacientka resuscitována, zaintubována a přeložena na interní JIP. Po 2 týdnech se vrací zpět na naše oddělení. Pacientku ukládáme na polohovací lůžko s dynamickou matrací. Zajišťujeme kompletní ošetřovatelskou péči, rehabilitaci. Používáme Cavilon produkty pro péči o kůži. Nemocná je výrazně pasivní, obtížně polohovatelná a vzhledem k obezitě a inkontinenci je zde vysoké riziko vzniku inkontinenční dermatitidy, hlavně v oblasti hýždí, v okolí anu, v tříslech a na zevním genitálu. Pacientka je dlouhodobě hospitalizovaná na našem oddělení. Stav kolísá, ale je relativně stabilizovaný. Snažíme se pacientku vertikalizovat alespoň do sedu, probíhá u ní fyzioterapie a ergoterapie s nácvikem jízdy na vozíku. Opakovaně se objevují průjmovité stolice. Dle mikrobiologie zjištěna bakterie Clostridium difficile.

Dne 2. 6. 2015 přijímáme pacientku s Pickwickovým syndromem, diabetem mellitus 2. typu na perorálních antidiabeticích v kombinaci s inzulinem, po respiračním selhání při morbidní obezitě, renálním selhání, městnavém srdečním selhání. Pacientka je dále po opakovaných septických stavech, 2x prodělala klostridiovou kolitidu. Pacientka je při příjmu imobilní, obtížně spolupracující. Inkontinence močová i občas fekální. Koncem června dochází ke zhoršení stavu. Objevuje se

Závěr

Při strukturovaném režimu péče o kůži pomocí produktů Cavilon se u našich pacientů snížil výskyt dermatitid vyvolaných inkontinencí. Snížil se výskyt komplikací spojených s inkontinencí, jako je mimo jiné dekubitus. Výborné využití Cavilon produktů jsme našli v izolačních režimech. Při péči o pacienta není nutná očista vodou


O  br. č. 6: Středně těžká dermatitida  Obr. č. 7: Minimální známky dermatitidy a mýdlem, kdy se mytím narušuje pH pokožky. Nedochází ke tření pokožky. Doba hygieny se zkrátila. Práce sestry se zjednodušila. Není nutná dekontaminace pomůcek k hygieně pacienta. Dochází k eliminaci přenosu patogenů z umyvadla na pacienta. Pokožka je lépe hydratovaná a chráněná ochranným filmem. Závěrem je nutno říci, že výskyt dekubitů a vlhkých lézí je v současné době považován za významný indikátor kvality péče. Pacienti s inkontinenční dermatitidou mají větší riziko rozvoje dekubitů (Beeckman, 2015). Velmi důležitá je správná edukace zdravotnického personálu. Je nutné se snažit adekvátní péčí o pokožku zabránit rozvoji dermatitidy, byť ne vždy dokážeme lokálnímu poškození předejít, a to především u polymorbidních, vysoce závislých pacientů trpících inkontinencí.

Literatura

BEECKMAN, D., VAN LANCKER, A., VAN HECKE, A., VERHAEGE, A. A Systematic Review and Meta-Analysis of Inconinence-Associated Dermatitis, Incontinence, and Moisture as Risk Factors for Pressure Ulcer Development. Research in Nursing & Health, Vol. 37, Issue 3, pp. 204–218, June 2014.

Infekční komplikace při léčbě diabetických ulcerací Podiatrická ambulance, III. interní klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové

Úvod

Syndrom diabetické nohy (SDN) je jednou z nejzávažnějších chronických komplikací onemocnění diabetes mellitus. Jedná se o ulceraci, deformitu či destrukci tkáně na nohou, která je spojena s poškozením nervů (neuropatií), různým stupněm ischemické choroby dolních končetin, porušenou pohyblivostí kloubů a často i s infekcí. Tato komplikace patří k nejčastějším příčinám hospitalizace diabetických pacientů. Pravděpodobnost vzniku ulcerace v průběhu života je odhadována u pacientů s diabetes mellitus na 25 %.

Infekce a vznik hlubokých ran

K prvním projevům diabetické nohy patří drobné otlaky, puchýře, praskliny a odřeniny, jimž pacient zpravidla nevěnuje příliš pozornosti. Defekty se však postupně rozšiřují a často dochází k infekci rány, která rychle expanduje do všech tkání, včetně kostí. Známkou neohraničeného hnisavého bakteriálního zánětu tkání (flegmóny) je otok, zvýšená teplota a zarudnutí. I rozsáhlé infekční postižení hlubokých tkáňových struktur se může projevovat pouze mírnými lokálními příznaky, např. sekrecí z rány, zápachem apod. Nevyléčí-li se dlouhotrvající zánět v postiženém místě, může následně docházet ke vzniku abscesů, dutin, píštělí, případně také osteomyelitidy, které hojení rány komplikují.

Souhrn

Hojení diabetické rány komplikované dutinou nebo píštělí představuje pro ošetřujícího vždy výzvu. Nejedná se pouze o volbu vhodného materiálu, ale hlavně o dosažení pozitivních výsledků v léčbě rány a zabránění rozvoje infekce. Metoda ošetřování hlubokých ran pomocí gelu na bázi hyaluronan-jódu je na našem pracovišti využívána již dlouhou řadu let s kvalitními výsledky.

Klíčová slova

 diabetická ulcerace  infekční komplikace  píštěl  absces  hojení

Při nepříznivém vývoji může být zánětlivá tkáň postižena gangrénou, která může zachvátit celou nohu. Pokud stav nelze zvládnout antibiotickou léčbou ani léčebnými technikami, jež jsou určené k terapii diabetických ulcerací, jedinou možností pak bývá amputace postižené části nohy. Infekce je přímou příčinou asi 1/5 všech provedených netraumatic-

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Lea Voráčková

23


• Kazuistika 2/16

kých amputací dolní končetiny.1) Podle mezinárodního konsenzu nicméně v 85 % případů předcházejí amputacím dolních končetin ulcerace, které jsou potenciálně léčitelné.2) Možností, jak vhodně ošetřovat plošné infikované ulcerace, je celá řada a plošných krytí s antiseptiky nepřeberné množství. Problém při ošetřování ovšem vzniká u rozpadlých hlubokých ran nebo u ran, které jsou komplikované vznikem píštěle nebo dutiny. Běžná plošná krytí se v  těchto případech nedostanou do těsného kontaktu se spodinou rány, aplikují se špatně, v mnoha případech jejich použití není možné vůbec. Výplachy nebo drenáže pomocí dezinfekčních roztoků působí pouze omezenou dobu, ránu dezinfikují, ale stagnující hojení u komplikovaného diabetického pacienta často nastartovat nedokáží. Překvapivě i v dnešní době se často setkáváme s výplachy ran pomocí H2O2, což působí toxicky na granulace a navíc v ráně působí pouze krátkodobě. Další možností je aplikace hydrogelů, u infikovaných ran ideálně s obsahem antiseptické složky.

V praxi naší ambulance chronických ran již dlouhou dobu velmi úspěšně používáme pro ošetřování hlubokých ran gelový produkt s obsahem kyseliny hyaluronové a jódu. Tekutá forma produktu umožňuje dokonalý kontakt se spodinou rány. Pomocí běžné injekční stříkačky dokážeme kvalitně ošetřit i nejhlubší části rány, gel se tímto způsobem dostane i do velmi úzkých píštělí a dutin. Pro aplikaci do hlubokých ran se nám rovněž osvědčila metoda nasycení gelu do longety a následné drénování hlubokých částí rány. Tento způsob nám zajistí, že se rána hojí směrem odspodu nahoru, a zabráníme předčasnému uzavření rány pouze na povrchu. Výhodou aplikace komplexu kyseliny hyaluronové a jódu je i to, že při následných převazech není nutné ránu vyplachovat. Kyselina hyaluronová je 100% přírodní látka, která se běžně vyskytuje ve všech tkáních. Je důležitou součástí mezibuněčné hmoty, které dodává správnou strukturu. Významným způsobem podporuje granulaci a umí velmi dobře nastartovat hojení i u dlouhodobě stagnujících ran. Jód obsažený v produktu je opět v přírodní formě stopového prvku (I2), není nijak chemicky modifikován (např. jako PVP-I), tudíž pro tělo nepředstavuje významnou zátěž. Po aplikaci do rány je část jódu vstřebána do těla a následně bezpečně vyloučena močí, druhá část jódu po nějaké době vytěká do prostoru. Rovněž riziko vzniku alergie na jód je díky použití jeho nativní formy velmi nízké. V naší více než desetileté praxi s tímto produktem jsme se dosud s žádnou alergickou reakcí nesetkali. Níže pro názornost prezentujeme dva případy léčené pomocí této metody.

DM 2. typu, inzulinoterapie, po úrazu vznik 4 cm hluboké píštěle na bérci LDK, průměr rány 1,5 x 3 cm, na spodině rány šlacha, infikováno MRSA, zarudlé okolí rány, otok končetiny, větší množství serózního exsudátu. Přechozí léčba cca 2 měsíce na chirurgické ambulanci, způsob ošetřování – Višněvského balzám, Atrauman Ag.

 Obr. 4: Týden 17 Rána téměř zhojena, velikost 0,4 x 0,3 cm, hloubka 0,1 cm

Pacient AG

DM 2. typu, diabetická nefropatie, užíván Warfarin, rána po otlaku z boty, 2,2 x 2,2 cm + 1,2 x 1,5 cm, hloubka 1 cm, infikováno MRSA, zarudnutí, silná sekrece, zápach, macerace. Předchozí doba léčby 2 měsíce, dosavadní způsob ošetřování – proplachy H2O2, chloraminové krytí.

Jak na hluboké rány

Kazuistiky Pacient AB

24

 Obr. 3: Týden 8 Velikost 0,8 x 0,5 cm, hloubka 1 cm

 Obr. 5: Stav rány při zahájení ošetřování

léč

ba

Velikost rány: 2,2 x 2,2 cm + 1,2 x 1,5 cm, hloubka 1cm. Do hluboké části rány vstřikovány 2–3 ml Hyiodine, zbytek plochy kryt longetou nasycenou gelem.

O  br. 6: Stav rány po 14 dnech Velikost rány: 1,5 x 1 cm + 1 x 0,8 cm, hloubka 0,5 cm. Rána se hojí, ale přetrvávající známky mírné infekce, indikována ATB.

léč

ba

 Obr. 7: Týden 7, rána zhojena

léč

ba

Syndrom diabetické nohy je třeba léčit vždy komplexně a včas. Opomenutí kterékoli části léčby má za následek zpomalení hojení nebo zhoršení ulcerace, která vede ke zbytečné amputaci. Při syndromu diabetické nohy je tedy důležité nejen odlehčovat ulcerace, léčit ischemii, potlačovat infekci antibiotiky a provádět metabolickou kontrolu, ale také správně ošetřovat ránu. Cílem lokální léčby je zajistit urychlené zhojení rány a zamezit rozvoji infekce.

Literatura

FLEKAČ, M. Problematika infekce při syndromu diabetické nohy. Vnitř. Lék, 2015: 61 (4), s. 328–334. 2 FAGLIA, E., GIUFFRIDA, G., ORIANI, G. Milano: Editrice Kurtis, 1999.

1

 Obr. 1 a 2: Den 0, zahájení ošetřování, 1,5 x 3 cm, hloubka 4 cm, do hluboké části rány vstřikován stříkačkou Hyiodine, širší část rány drénována pomocí nasycené longety.


• Kazuistika 2/16

Ulcus cruris smíšené etiologie − cirkulární na obou bércích DKK Michaela Smetánková, Jitka Karcolová LDN Mnichovo Hradiště

Úvod

Bércový vřed je onemocnění chronické, mnohdy recidivující, zpravidla spojené s dlouhou dobou hojení a vysokými náklady na léčbu. Prevalence bércového vředu v populaci dospělého věku se pohybuje mezi 0,3–1 %, ve věkových skupinách nad 70 let se zvyšuje až na 5 %. Poměr zastoupení etiologie vředu v rámci žilní insuficience se popisuje mezi 57–85 %. Prognóza onemocnění je proto ve většině případů podmíněna patologicko-anatomickým a funkčním stavem žilního a arteriálního systému. Kromě těchto ukazatelů ovlivňuje hojení bércového vředu řada faktorů místních a celkových. V každé věkové skupině s sebou bércový vřed přináší problémy zdravotní, ekonomické, sociální a psychologické, neboť významně snižuje kvalitu života nemocného. Konečnému důsledku žilní ischemie v podobě vzniku vředu lze však účinně zabránit informovaností populace o faktorech, které zhoršení cévního zásobení způsobují a kterým lze vhodným způsobem života ve většině případů zabránit.1)

Kazuistika klientky s nehojící se ránou Osobní anamnéza

Pacientka N. D., ročník 1926. Od roku 2008 léčena pro počínající ulcerace DK u praktického lékaře, poté ambulantně léčena na kožní ambulanci do roku 2015. Od 17. 2. 2015 přijata na kožní oddělení pro rozsáhlé ulcerace obou DKK. Dle dokumentace byla pacientka ve značně zanedbaném stavu. Defekty na obou končetinách masivně zelenožlutě povleklé, zapáchající, silně secernující. Výrazný otok obou DKK. Chybí přesné určení velikosti. Vstupně elevace CRP 141, výrazná leukocytóza. Proveden stěr z obou vředů, empiricky nasazeny ATB Amoksiklav 1,2 g intravenózně po 8 hod. (celkem 10 dní). Pacientka dušná, zmatená, proto přeložena dne 19. 2. 2015 na interní oddělení ke stabilizaci celkového stavu. Dne 12. 3. přeložena do LDN.

Lékařské diagnózy

Kardiální subkompenzace v. s. v důsledku chlopenní vady; Otoky DKK kombinované etiologie: kardiální subkompenzace srdeční vady a CHŽI; hlučný systolický šelest v celém prekordiu a propagaci do axil (nadále indikována jen k symptomatické terapii srdečního selhání); Chronická žilní insuficience; Rozsáhlé infikované cirkulární bércové vředy; Hypokalémie mírná při diuretické th., t. č. hrazena; Trombangiitis obliterans (Buergerova choroba); St. p. TEP PDK kolena 1999; St. p. hysterektomie 1997; St. p. reoperace P tříselné kýly 1992.

26

Souhrn

Kazuistika popisuje onemocnění ulcus cruris smíšené etiologie. Onemocnění bércovým vředem je často spojeno s dlouhou dobou hojení a celkově vysokými náklady na léčbu. V článku je popsán případ pacientky, která se bez úspěchu léčila 7 let pod dohledem praktického lékaře a kožního specialisty. Klientka byla přijata na oddělení LDN v Mnichově Hradišti v březnu a byla zahájena terapie vlhkou metodou hojení. Po čtyřech měsících terapie se podařilo zcela zhojit pravou končetinu a levá je již s minimálním poškozením. Pro úspěšnou léčbu je potřeba komplexní přístup spolupráce s klientem a důvěra klienta v ošetřující personál.

Klíčová slova

 ulcus cruris  chronická žilní insuficience  cirkulární bércový vřed  edukace

Pracovní postup ošetření rány, průběhu ošetřování

V rámci historie topické léčby byly používány různé postupy: obklady Betadine, bylinkové obklady (řepík), TTC 2% ung., dexametazonová vazelína, vazelína Album, Clotrimazol crm., do okolí genciánová violeť… 12. 3. 2015 příjem na LDN Defekty téměř v  celém rozsahu bérců, cirkulární. Spodina granulující se žlutým povlakem, na vnitřní straně LDK granulace bez povlaku. Rána silně secernující purulentním exsudátem. Zapáchající. Okraje „navalité“ se zbytky nekrózy. V  okolí hyperkeratotické šupiny, kůže zarudlá, otoky obou DKK (obr. č. 1). Subj.: silná až velmi silná bolest v ráně i při převazu, VAS 5–7. Proto aplikován Dipidolor 15 mg s. c. půl hodiny před převazem. Na odstraňování předchozího krytí použit roztok Aqvitox D + Brava spray (Coloplast). Po zhodnocení defektu byl zvolen následující postup: Na oplachy a obklady superoxidovaný roztok Aqvitox D a Ringerův roztok. Jako primární krytí alginát se stříbrem Silvercel-Hydro Alginate, sekundární krytí Zetuvit. Do okolí aplikován Leniens crm. Obklady byly přikládány nejméně na 30 min. První týden pro zvýšenou sekreci výměna primárního krytí 1x denně, sekundárního krytí až 3x denně. Poté výměna krytí obden. Provedena kompresivní bandáž DKK krátkotažnými obinadly.


15. 6. 2015 Defekty na obou DKK se hojí, na PDK ulcus cruris 20 x 15 cm s čistou spodinou, tkáň živě červená, granulující, se středně silnou sekrecí, okraje se stahují, okolí jen mírně zarudlé, bez hyperkeratotických šupin. Defekt na LDK 6 x 7 cm s čistou spodinou s mírnou sekrecí, granulující, od okrajů epitelizuje. Okolí bez známek zánětu. Oba bérce zcela bez otoků (obr. č. 2). Pokračují oplachy a obklady (30 min.) roztokem Aqvitox D, do okolí crm. Leniens. Zvoleno hydropolymerové krytí Tielle XTRA pro podporu epitelizace, sekundární krytí Zetuvit. Kompresivní bandáž DKK krátkotažnými obinadly. Převazy každé 3 dny. Bolesti zcela ustoupily, nebylo třeba před převazem aplikovat analgetika s. c. Dle VAS č. 2.

Edukace: zdravotnického personálu agentury domácí péče o vhodnosti používaného materiálu vlhkého hojení a pokračování nastavené péče. Ochota doplnit deficit znalostí, vědomostí, v oblasti péče správného ošetřování defektu, projevující se nedostatkem praktických dovedností při ošetřování rány a manipulaci s převazovým materiálem. Ošetřující personál správně stanovil plán péče na vyhodnocení fáze ulcus cruris. Též prokázal, že zvládne péči a převazy defektu za aseptických podmínek a při dostupnosti pomůcek na oddělení. Správným postupem, vyhodnocováním léčebného procesu a volbou optimálních léčiv se podařilo zkrátit dobu hojení a náklady s tím spojené, s pozitivním dopadem na klienta.

28. 7. 2015 Defekt na LDK téměř zhojen, 2 x 3 cm s epitelizující spodinou, okolí klidné, bez známek zánětu, kůže se sklonem k exkoriaci (obr. č. 3). Zvoleno hydrokoloidní krytí Nu-derm na dohojení, převaz byl prováděn 2x týdně. Defekt na PDK 15 x 10 cm s granulující spodinou s ostrůvky epitelizace, okraje se stahují, okolí klidné, kůže místy s tvorbou šupin. Převazy pokračují se zvoleným hydropolymerovým krytím Tielle XTRA a sekundárním krytím Zetuvit 3x týdně. Oba bérce promazávány crm. Leniens. Kompresivní bandáž DKK krátkotažnými obinadly.

Edukační diagnóza

Edukace: zdravotnického personálu v ošetřování bércového vředu. Edukace: rodinných příslušníků – syna v ošetřování bércového vředu v domácím prostředí.

V naší LDN se setkáváme s pacienty, kteří přicházejí s rozsáhlými defekty. U každého z nich postupujeme stejně, nejdříve anamnéza, podíváme se, jak byly defekty léčeny a s jakým efektem. Potom vytvoříme svůj léčebný plán. Po několika letech praxe zhojíme nebo alespoň vyčistíme a zmenšíme většinu defektů. Postup je podobný, podle rozsahu a stavu rány zvolíme vhodné krytí. U rozsáhlých ran volíme superoxidovaný oplachový a obkladový roztok Aqvitox. Obklad musíme po 8 hodinách měnit, ale rána se rychle čistí. U menších ran použijeme obkladový roztok Aqvitox na čištění a na antiseptické krytí hydroalginát se stříbrem Silvercel, který se nám velmi osvědčil. U ran zapáchajících pomáhá Actisorb plus. Po vyčištění na podporu granulace je velmi efektivní Tielle XTRA, který je kombinací hydropolymeru, ale navíc i superabsorbentu. Podporuje tvorbu granulační tkáně, ale navíc absorbuje až 50 ml exsudátu. Díky speciální technologii uzamčení exsudátu do polymeru je vhodný i pod kompresní bandáž a převaz může být prováděn max. 2x až 3x týdně. To nám ušetří čas i peníze a můžeme se věnovat pacientům, kteří potřebují častější převazy. Pro každého pacienta vybíráme specifický plán léčby a díky naší několikaleté zkušenosti se nám daří rány opravdu léčit. Vzhledem k tomu, že máme omezený rozpočet, musíme se chovat ekonomicky, a proto musíme používat ta krytí, které nám přinesou jak terapeutický, tak i ekonomický efekt.

Literatura

POSPÍŠILOVÁ, A. Bércový vřed – standard léčebného plánu. Dostupné z: http://www.cslr.cz/download/bercovy-vredstandard-cslr.pd.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Závěr

27


• Léčba bércového vředu 2/16 28

Efektivita krytí Mepilex XT v léčbě bércového vředu s viskózní rannou sekrecí – prospektivní multicentrická studie MUDr. Jan Stryja, Ph.D.1, Radovan Čech2, Martina Žemličková3

Salvatella s. r. o., Vzdělávací a výzkumný institut AGEL, o. p. s. Nemocnice Jihlava 3 Všeobecná fakultní nemocnice v Praze 1 2

Úvod

Hojná ranná sekrece je jednou z typických charakteristik bércových vředů žilní etiologie. Velikost ranné sekrece koresponduje se závažností a rozsahem otoků dolních končetin, přítomností ranné infekce i etiologií vzniku rány. Komplexní terapie ulcerace zaměřená na zvládání exsudátu je založena na kombinaci režimových opatření (především na zevní kompresivní terapii pomocí krátkotažných obinadel), kauzální léčbě (poruch prokrvení dolních končetin, léčbě ranné infekce) a lokální aplikaci vhodného terapeutického krytí. Tzv. hustý (viskózní) exsudát je zdrojem problémů jak v diagnostice, tak i v samotné terapii. Pro účel předkládané studie byl viskózní exsudát definován jako hustá tekutina na povrchu rány, která je schopna po dobu několika sekund vytvořit na suché bavlněné štětičce ulpívající kapku. Viskózní exsudát vzniká postupným zkapalňováním nekróz na povrchu rány, může být průvodním znakem hnisavé ranné infekce nebo enterické píštěle. Na jeho vzniku se mohou také podílet terapeutická krytí, jež tvoří gel a reagují s vodnatým ranným exsudátem. Naprostá většina terapeutických krytí na rány absorbuje nebo odvádí pouze tekutou část exsudátu, čímž dochází na povrchu rány paradoxně k jeho dalšímu zahuštění. Hustá ranná sekrece má tendenci macerovat jak spodinu rány, tak i její bezprostřední okolí; hustý exsudát je často projevem ranné sekrece a zdrojem zápachu, zvýšené ranné bolesti a důvodem stagnace hojení; alterované okraje rány jsou při převazech náchylné k poranění. V neposlední řadě zvyšuje viskózní sekrece nároky na osobu provádějící převaz a zhoršuje schopnost pacienta efektivně se zapojit do léčebného procesu. Pro efektivní management ulcerace s produkcí viskózního exsudátu je důležité co nejrychleji odvést sekret do sekundárního krytí mimo vlastní ránu a ochránit spodinu rány a kůži v  okolí před macerací a inflamací. Atraumatický převaz může napomoci snížit vnímání periprocedurální ranné bolesti. Mepilex XT je speciální pěnové krytí s kontaktní vrstvou měkkého silikonu uzpůsobené k  lokální terapii ran s hustým ranným exsudátem. Na vnější straně je pokryt voděodolným polyuretanovým filmem propustným pro vodní páry. Systém drenážních kanálků odvádí exsudát

včetně tkáňové drtě mimo ránu do krytí (tzv. vertikální odvod exsudátu), hydrofobní silikonová vrstva zajišťuje atraumatický kontakt krytí s ránou a pomáhá chránit okolí rány před macerací. Cílem multicentrické studie bylo posoudit klinickou a farmakoekonomickou efektivitu léčby venózních bércových ulcerací inovovaným krycím materiálem a porovnat ji se standardní léčbou.

Metodika

Multicentrické studie (Jihlava, Třinec, Praha) se zúčastnilo celkem 30 probandů s ulcerací na bérci, která vznikla na podkladě chronické žilní insuficience. 21 probandů bylo léčeno s krytím Mepilex XT (intervenční skupina), 9 probandů mělo standardní léčbu některým z krytí vlhké terapie (observenční skupina). Zevní kompresivní terapie sledované končetiny krátkotažným elastickým obinadlem byla součástí terapie všech probandů. Celková délka sledování činila 16 týdnů. Probandi byli zváni ke klinickým kontrolám ve vybraných centrech dle platného klinického protokolu. Jednotlivé převazy prováděli samotní pacienti, jejich rodinní příslušníci nebo sestra agentury domácí péče. Výsledky sledování byly průběžně elektronicky zaznamenávány do studijní dokumentace. Předmětem sledování byl především vývoj stavu kožního krytu v okolí rány, velikost ulcerace, charakter její spodiny (barva, kvantitativní a kvalitativní vlastnosti exsudátu), charakter a intenzita vnímané ranné bolesti v souvislosti s převazem a přítomnost klinických známek ranné infekce. K léčbě ranné infekce bylo možno použít systémově antibiotika (pokud byla zkoušejícím lékařem indikována), v observenční skupině byla aplikována příslušná antiseptická terapeutická krytí (dle rozhodnutí zkoušejícího lékaře), v  intervenční skupině (Mepilex XT) nebylo použití antiseptik (včetně antiseptických obkladů) dovoleno. Chování krytí na ráně a spokojenost s  převazem hodnotil jak pacient, tak zdravotní sestra provádějící převaz. Hodnocení rány při klinických kontrolách bylo zaměřeno především na zaznamenání přítomnosti macerace, podráždění kůže v okolí, stagnace hojení rány, bolesti spojené s krytím (objektivizované stupnicí VAS), traumatizace rány a jejích okrajů a ranné infekce. V  průběhu každé klinické kontroly byla zhotovena fotografická dokumentace sledované ulcerace. Charakter spodiny rány a její velikost pak byly anonymně posouzeny nezávislým hodnotitelem. Kritéria pro zařazení i kri-


Souhrn

Úvod: Hojná ranná sekrece je jednou z typických charakteristik bércových vředů žilní etiologie. Velikost ranné sekrece koresponduje se závažností a rozsahem otoků dolních končetin, přítomností ranné infekce i etiologií vzniku rány. Tzv. hustý (viskózní) exsudát je zdrojem problémů jak v diagnostice, tak i v samotné terapii nehojící se rány. I když se v porovnání s řídkým exsudátem nevyskytuje na ranách tak často, výrazně narušuje reparační schopnosti měkkých tkání a zpomaluje hojení. Zvládání hustého exsudátu je výzvou pro naprostou většinu terapeutických krytí na rány. Běžně používaná krytí absorbují či odvádějí tekutou část exsudátu, čím dochází na povrchu rány k jeho dalšímu zahuštění. Mepilex XT je speciální pěnové krytí s vrstvou měkkého silikonu uzpůsobené k lokální terapii ran s hustým ranným exsudátem. Cílem multicentrické studie bylo posoudit klinickou a farmakoekonomickou efektivitu léčby venózních bércových ulcerací Mepilexem XT a porovnat ji se standardní léčbou. Metodika: Multicentrické studie se zúčastnilo cel-

Výsledky: V intervenční skupině klesl výskyt pa-

cientů s diagnostikovaným hustým exsudátem ze 43 % na 14 % – po třech týdnech terapie. V observenční skupině došlo po třech týdnech naopak k nárůstu počtu ulcerací s hustým ranným exsudátem (z 33 % na 44 % ve třetím týdnu sledování) a teprve po osmi týdnech sledování klesl výskyt ulcerací s viskózním exsudátem na 13 % (v porovnání s 5 % v intervenční skupině). Výskyt macerace kožního krytu v okolí ulcerací zaznamenal klesající tendenci: v intervenční skupině byla na počátku macerace přítomna v 71 %, na konci sledování již pouze ve 33 % (těžká macerace nebyla přítomna). V observenční skupině došlo v průběhu sledování k poklesu výskytu macerace kůže v okolí ulcerace pouze o 21 % (na konci sledování přítomna těžká macerace u 12 % případů).

Závěr: Inovativní krytí Mepilex XT představuje novou modalitu pro léčbu nehojících se ran komplikovaných přítomností viskózního exsudátu. Multicentrická studie prokázala jak klinickou účinnost krytí ve výše uvedené indikací, tak i ekonomickou rentabilitu léčby.

Klíčová slova

 hustý/viskózní ranný exsudát  bércový vřed  ranná infekce Recenzovaný článek Studie byla financována z výzkumného grantu společnosti Molnlycke.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

kem 30 probandů s ulcerací na bérci na podkladě chronické žilní insuficience, z toho 16 mužů a 14 žen. 21 probandů bylo léčeno s krytím Mepilex XT (intervenční skupina), 9 probandů mělo standardní léčbu některým z krytí vlhké terapie (observenční skupina). Délka sledování činila 16 týdnů. Předmětem sledování byl především vývoj stavu kožního krytu v okolí rány, velikost ulcerace, charakter spodiny (barva, kvantitativní a kvalitativní vlastnosti exsudátu), charakter a intenzita vnímané ranné bolesti v souvislosti s převazem a přítomnost klinických známek ranné infekce. Po ukončení sledování byly vyhodnoceny celkové náklady na terapii (čas potřebný k převazu, množství použitého materiálu a nástrojů k převazu). Tyto dílčí výsledky probandů zařazených do observenční a intervenční skupiny byly vzájemně porovnány. Získaná data byla analyzována metodami deskriptivní statistiky.

29


• Léčba bércového vředu 2/16 30

téria pro nezařazení probanda do sledování shrnují tab. č. 1 a 2. Po ukončení sledování byly vyhodnoceny celkové náklady na terapii (čas potřebný k převazu, množství použitého materiálu a nástrojů k převazu). Tyto dílčí výsledky probandů zařazených do observenční a intervenční skupiny byly vzájemně porovnány a získaná data byla analyzována metodami deskriptivní statistiky. Kritéria pro zařazení do sledování Žilní bércový vřed s rannou sekrecí Spodina rány je před debridementem pokryta rozpadající se nekrotickou tkání Velikost rány nad 6 cm2 Pokud se v sousedství sledované ulcerace vyskatuje další rána, musí být vzdálena alespoň 3 cm Rána je vhodná k léčbě pomocí zvoleného krytí Věk nad 18 let

 Tab. č. 1: Kritéria pro zařazení probanda do sledování  Tab. č. 2: Kritéria pro nezařazení probanda do sledování Kritéria pro nezařazení pacienta do sledování Velikost rány neumožňuje použít maximálně 2 krytí velikosti 15 x 15 cm Dutina nebo píštěl na spodině rány Hluboké popáleniny Na spodině je přítomna exponovaná šlacha nebo fascie Krvácející spodina rány, malignita na spodině rány Rána stará více než 12 měsíců Použití antiseptických krytí, antiseptik, lokálních antibiotik a kortikosteroidů týden před zařazením do sledování Neléčená končetinová ischemie Známá alergie na jakoukoli složku primárního krytí

Výsledky

Studie se zúčastnilo 30 probandů s venózní ulcerací na bérci, z toho 16 mužů a 14 žen. Průměrný věk činil v intervenční skupině 65,9 roku, v observenční skupině 65,6 roku. Sledování dokončilo 20 probandů léčených Mepilexem XT (1 sledování ukončeno předčasně v 8. týdnu od zařazení na žádost probanda) a 8 probandů léčených standardní vlhkou terapií (1 proband zemřel ve 12. týdnu sledování v  důsledku kardiálního selhání komplikovaného pneumonií). Frekvence převazů v obou skupinách činila 3 převazy týdně, rány pokryté hustým exsudátem se až do doby zvládnutí ranné sekrece převazovaly častěji (4krát týdně). V intervenční skupině klesl výskyt pacientů s diagnostikovaným hustým exsudátem ze 43 % – na počátku sledování, na 14 % – po třech týdnech terapie. V observenční skupině došlo po třech týdnech naopak k nárůstu počtu ulcerací s hustým ranným exsudátem (z 33 % na 44 % ve třetím týdnu sledování) a teprve po osmi týdnech sledování klesl výskyt ulcerací s  viskózním exsudátem na 13 % (v porovnání s 5 % v intervenční skupině). Průměrná velikost ulcerace v intervenční skupině na počátku sledování činila 18,6 cm2, v observenční skupině pak 18,9 cm2. Rozpadající se nekrotická tkáň tvořila na počátku sledování 69 % povrchu rány intervenční skupiny (v porovnání s  56 % v  observenční skupině). Na konci sledování klesla v  obou skupinách průměrná velikost ulcerace na 16,2 cm2 a zmenšil se i podíl povleklé a nekrotické tkáně na povrchu ulcerace (intervenční skupina 47 % versus 17 % v observenční skupině). Také výskyt macerace kožního krytu v  okolí ulcerací zaznamenal klesající tendenci: v intervenční skupině byla na počátku macerace přítomna v 71 %, na konci sledování již pouze v  33 % (těžká macerace nebyla přítomna). V observenční skupině došlo v průběhu sledování k poklesu

výskytu macerace kůže v okolí ulcerace pouze o 21 % (na konci sledování přítomna těžká macerace u 12 % případů). Během prvních tří týdnů došlo v intervenční skupině k poklesu intenzity vnímané ranné bolesti z VAS 16,4 na 4,9 a na této úrovni již ranná bolest setrvala po celou dobu sledování. V observenční skupině k signifikantnímu poklesu VAS bolesti nedošlo, ranná bolestivost přetrvávala na úrovni VAS 15 i po šestnácti týdnech lokální terapie rány (vstupně VAS 24). Poměrně velké rozdíly mezi oběma sledovanými skupinami jsme zaznamenali ve spokojenosti zdravotní sestry s manipulací s  krytím (snadnost aplikace a odstranění krytí z  rány, schopnost krytí zadržet exsudát, celková spokojenost s převazem). Testované krytí Mepilex XT bylo hodnoceno od počátku sledování lépe (velmi dobrá spokojenost s aplikací – 76 % versus 33 %, velmi dobrá spokojenost s retencí exsudátu – 62 % versus 0 %, velmi dobrá spokojenost s  odstraněním primárního krytí – 76 % versus 22 %) a toto příznivé hodnocení si udrželo po celou dobu sledování. Také subjektivní hodnocení pacientů ukázalo jejich větší komfort při pohybu a oblékání (intervenční skupina – 100 % versus observenční skupina – 87 %). Celková doba do zhojení rány činila v intervenční skupině 95 dnů, v observenční skupině 72 dnů. Farmakoekonomická data neprokázala signifikantní rozdíly jak v čase potřebném k provedení převazu, tak v množství spotřebovaného materiálu i nástrojů.

Diskuze a závěr

I když má problematika hustého ranného exsudátu ve wound managementu své nezastupitelné místo, pouze zlomek terapeutických krytí je určen pro jeho zvládání. Mepilex XT byl navržen tak, aby aktivně odváděl viskózní exsudát z povrchu rány a chránil zranitelné okolí a spodinu rány před periprocedurálním traumatem. Design předkládané studie nebyl založen na definování kontrolní skupiny a na předkládané výsledky je nutné nahlížet jako na data pocházející z nerandomizovaného postmarketingového sledování, jehož cílem je popsat klinické využití a bezpečnost nového krytí na rány s kontaktní vrstvou měkkého silikonu. Předkládaný výzkum nebyl zaměřen na objektivizaci redukce plochy ulcerace po dobu její léčby, a počet zhojených ulcerací na konci sledování tak není relevantní klinické efektivitě testovaného krytí. Také distribuce ran s hustým exsudátem v obou skupinách pacientů nebyla rovnoměrná. Naopak proměnné popisující charakter spodiny rány, jejího okolí a schopnost krytí odvádět hustý sekret potvrdily dostatečnou klinickou účinnost. Použití testovaného krytí bylo spojeno s nižším výskytem macerace okolí rány a bylo pozitivně hodnoceno jak pacienty, tak ošetřujícím personálem. Klinické sledování dále prokázalo pokles výskytu klinických známek ranné infekce (bolest, macerace a zápach) u pacientů intervenční skupiny. Častější převazy v  intervenční skupině byly zřejmě ovlivněny designem studie, nikoli účinností konkrétního krytí (v případě exacerbace ranné infekce byly převazy krytím Mepilex XT prováděny častěji, zatímco v observenční skupině došlo ke změně použitého krytí). Inovativní krytí Mepilex XT představuje novou modalitu pro léčbu nehojících se ran komplikovaných přítomností viskózního exsudátu. Multicentrická studie prokázala jak klinickou účinnost krytí ve výše uvedené indikací, tak i ekonomickou rentabilitu léčby.

Literatura

VOWDEN, P., BOND, E., MEULENEIRE, F. Managing high viscosity exudate. Wounds UK, 2015, vol 1, No 1, s. 56–60. 2 VOWDEN, P., BOND, E., STRYJA, J. Changing the way we look at viscous exudate. Wounds International, 2015, Vol 6, Issue 3, s. 32–38. 3 CUTTING, KF., WHITE, RJ. Maceration of the skin and wound bed: its nature and causes. J Wound Care, 2002, 11 (7), s. 275–78. 4 HAMPTON, S., STEPHEN-HAYNES, J. Skin maceration: assessment, prevention and treatment. In: WHITE, R. (ed.) Skin Care in Wound Management: Assessment, prevention and treatment. Wounds UK: Aberdeen, 2005.

1


Kazuistika: traumatický defekt na lýtku Jana Kolaříková

Interní oddělení, Nemocnice Vyškov Kazuistika se týká 82leté částečně soběstačné ženy žijící v domácím prostředí. Došlo u ní k poranění lýtka s vytvořením velkého defektu s částečnou nekrózou tkáně. První ošetření proběhlo na chirurgické ambulanci, kde lékař provedl nekrektomii rány a navrhl hospitalizaci s následnou plastikou defektu. Vzhledem k věku a chronickému srdečnímu selhávání s častými otoky DKK má pacientka velmi sníženou hojivost. FA: Anopyrin, Tulip, Cordarone, Furon, Nebilet, Verospiron AA: negativní Pacientka byla plně orientovaná, je zvyklá na své prostředí a z hospitalizace měla strach. I každá návštěva u lékaře je pro ni traumatizující. Rodina pacientky si je těchto okolností vědoma, také se obává ztráty její soběstačnosti, pokud by byla přijata do nemocnice. Vnučka pacientky je zdravotní sestra a uvědomuje si, co plastika obnáší, a měla obavy, že by se pacientce nemuselo hojit ani místo po odběru kožního štěpu. Rodina se po konzultaci s lékařem rozhodla pro konzervativní postup léčby s vlhkou terapií rány. Jako lokální krytí používali Aquacel Ag+ Extra.

Kazuistika

 31. 7. 2015

 6. 8. 2015

 16. 9. 2015

 19. 10. 2015

 23. 11. 2015

 27. 7. 2015

 13. 12. 2015

Po celou dobu léčby byla spodina rány lehce povleklá, i přesto se rána zmenšovala a hojila. Pacientka se cítila dobře, neprojevovaly se známky celkové infekce. K antibiotikům se nepřistoupilo z důvodu zatížení geriatrické pacientky. Defekt se téměř zhojil za 4,5 měsíce. K dobrému výsledku přispěl hlavně fakt, že pacientka byla po celou dobu v domácím prostředí, kde je spokojená a dokáže se o sebe z velké části postarat sama. Vzhledem k přítomnosti zdravotníka v rodině a naléhání pacientky se odbouraly návštěvy na chirurgické ambulanci, což pacientka vítala s  nadšením. Zváží-li se všechny okolonosti, tak rodina jednoznačně zvolila pro svou babičku nejkomfortnější a nejefektivnější způsob léčby.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

 počátek léčby 29. 7. 2015

31


• ??? 2/16


Zápis ze schůze výboru ČSLR dne 16. 3. 2016 – Praha Přítomni:

prim. MUDr. D. Diamantová, Ph.D., MUDr. V. Fejfarová, Ph.D., Mgr. M. Koutná, MUDr. R. Kubok, Mgr. A. Kulakovská, doc. PhDr. A. Pokorná, Ph.D., MUDr. R. Ston, Mgr. L. Šeflová, doc. MUDr. Veverková, Ph.D., Bc. H. Pekárková, prim. MUDr. I. Bureš

Omluveni:

Ing. M. Melicharová, prof. MUDr. A. Pospíšilová, CSc., MUDr. J. Stryja, Ph.D.

1. Projednán návrh přihlásit se ke spolupořádání V. kongresu Světové organizace pro hojení ran (World Wound healing Congres) v roce 2020. Proběhla prezentace firmy, která by se na organizaci podílela zajištěním. Výbor souhlasil s podáním nabídky na uspořádání kongresu v Praze. 2. Proběhlo zhodnocení XIV. kongresu ČSLR s mezinárodní účastí v Pardubicích. Uzavřeno, že i přes největší počet účastníků (1 100) za dobu pořádání této akce, proběhl kongres v klidu a bez připomínek zúčastněných. Přednášky byly na vysoké úrovní. Poděkování všem přednášejícím. Termín XV. kongresu bude ve dnech 26.–27. 1. 2017, opět v prostorách Kongresového centra Univerzity Pardubice. 3. Projednán návrh členů ČekMedu o inicializaci schůzky ohledně moderního hojení ran s odbornými společnostmi. Jako kooperující s ČLS JEP budeme informovat předsedu ČLS JEP a debatovat o možnosti realizace a event. způsobu zajištění.

5. Proběhla bohatá diskuse na téma webové stránky. Výbor se jednoznačně dohodl na aktualizaci informací a zpřehlednění některých částí. Dále se všichni shodli na tom, že administrátor stránek by měl být finančně ohodnocen na podkladě vykázaných hodin. 6. Některé firmy nás požádaly o odbornou záštitu nad akcemi, které pořádají. I když úroveň přednášejících jednotlivých akcí se liší a některé přednášky budou jistě kvalitní, nemůžeme dle stanov nad celými firemními akcemi převzít záštitu. Zřejmě by jiná věc byla jednotlivá nefiremní přednáška, kterou bychom znali či znali přednášejícího. 7. Redakční rada informovala výbor o připravovaných číslech našeho časopis Léčba ran. Byla vyslovena potřeba recenzovat všechny odborné články. Proto musejí být k dispozici recenzentům včas. Pokud autor nebude respektovat připomínky recenzenta, vzhledem ke snaze dosáhnout zařazení časopisu do seznamu vědecky uznávaných recenzovaných časopisů, článek nebude dán do tisku. 8. Příští schůze výboru bude v červnu v Brně či Pardubicích – upřesníme.

Zapsal: prim. MUDr. I. Bureš

Oprava V 1. čísle roku 2016 našeho časopisu Léčba ran došlo na str. 36 u abstrakta přednášky, která zazněla na XIV. celostátním kongresu ČSLR v Pardubicích dne 21. 1. k uvedení chybného jména jedné z autorek. Správně má být: Prevence syndromu diabetické nohy zábavnou formou – znáte Konverzační mapy? MUDr. J. Jirkovská, L. Fialová , G. Tomášková Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta, Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha,

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

4. Doc. A. Pokorná seznámila výbor s připravovanou mezinárodní akcí, kde ČSLR je hlavním spolupořádajícím subjektem. Jedná se o sympozium na téma: Dekubity – sdílení zkušeností na mezinárodní úrovni. V průběhu sympozia proběhne i kulatý stůl pod záštitou hlavní sestry ČR na téma Systém prevence monitorování a léčby dekubitů v České republice. Naše společnost se bude podílet jak organizačně, tak ekonomicky. Předběžný termín je 12. 11. 2016 v prostorách NCO NZO Brno. Přihláška k registraci bude i na našem webu.

Diabetologické centrum péče, Praha

Za chybně uvedené jméno jedné z autorek se redakce omlouvá.

33


www.vzdelavani-in.cz

Nabídka odborných konferencí na rok 2016 27. 5. 2016 „Komplexní péče o seniory“ Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha 7. 10. 2016 „Perioperační péče, Intenzivní medicína, Dezinfekce“ Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha 25. 11. 2016 „Novinky v medicíně a ošetřovatelství“ Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha Všechny konference začínají v 09.00 hodin, registrace je od 08.00 hodin. Akce jsou akreditovány. Aktuální informace na www.vzdelavani-in.cz

 Přihlášku můžete zaslat jedním z těchto způsobů:

e-mailem na: jindrova@vzdelavani-in.cz, písemně na adresu: Vzdělávání IN s. r. o., Plaská 589/11, 150 00 Praha 5, nebo přímo na: www.vzdelavani-in.cz, účastnický poplatek uhraďte bankovním převodem nebo složenkou ve prospěch účtu č. 2525592319/0800. Při platbě uvádějte své příjmení, jako VS (variabilní symbol) uvádějte své datum narození. Po zaregistrování Vaší přihlášky Vám bude zaslán potvrzovaci e-mail s bližšími informacemi.

Léčba ran

                                                                                                                        Časopis

    

je určený lékařům, farmaceutům a nelékařským zdravotnickým pracovníkům. Odborným garantem časopisu je Česká společnost pro léčbu rány (www.cslr.cz). Léčba ran: dynamický mezioborový časopis bude sledovat nové trendy v léčbě ran, zajišťovat předávání zkušeností a věnovat se vzdělávání v této oblasti. Časopis bude seznamovat odbornou i laickou veřejnost s novými prostředky, postupy při léčbě ran a s výsledky a zkušenostmi v praktickém použití. Periodikum se bude věnovat také organizaci a komunikaci s pojišťovnami a dále by mělo být i informačním poutem s odbornou veřejností. Periodicita: čtvrtletník (leden, duben, červenec, říjen) Objednání předplatného:  e-mailem na adresu: predplatne@vzdelavani-in.cz  písemně na adresu: Vzdělávání IN s.r.o., Plaská 589/11, Praha 5, 150 00  www.vzdelavani-in.cz

240 Kč/ Kč/ 19 EUR Cena ročního předplatného: 240 9 EUR

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Â


Časopis 2 2016 na web  
Časopis 2 2016 na web  
Advertisement