Časopis 3 2016 na web

Page 1

Česká společnost pro léčbu rány www.cslr.cz

3/2016 TÉMA:

rány v intenzivní medicíně • Specifika ošetřování ran u novorozenců v intenzivní péči s příkladem kazuistiky sorrorigenního poškození • Stanovení míry rizika a prevence vzniku proleženiny • Plynatá sněť u imunosuprimované pacientky • Podtlaková terapie a chronické rány u pacientů v intenzivní péči • Diabetická noha

• Informační servis

 75

Odborný časopis určený pro lékaře, farmaceuty a nelékařské zdravotnické pracovníky

9

Kč R EU



• OBSAH •S pecifika ošetřování ran u novorozenců v intenzivní péči s příkladem kazuistiky sorrorigenního poškození

4

• Stanovení míry rizika a prevence vzniku proleženiny

7

• Iatrogenní poškození pacienta během intervenčních a operačních výkonů

9 14

• Hodnocení postupu ošetření invazivních vstupů se zaměřením na kvalitu fixace

15

• Nesterilní pěnové krytí v prevenci tlakových lézí

19

• Plynatá sněť u imunosuprimované pacientky – kazuistika

21

• Podtlaková terapie a chronické rány u pacientů v intenzivní péči

27

• Diabetická noha • Informační servis

Léčba ran

Ročník III, číslo 3

šéfredaktorka: Hana Černá-Šípková cerna@vzdelavani-in.cz, tel.: +420 603 968 227 redakční rada: prim. MUDr. Ivo Bureš, Geriatrické centrum Pardubické nemocnice, Nemocnice Pardubického kraje a. s.  MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D., IKEM, Praha  Mgr. Markéta Koutná, Ambulance hojení ran, Interní oddělení Strahov, 1. LF UK a VFN Praha  doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.,

Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno, Institut Biostatistiky a analýz, LF MU, Brno, Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), Praha  prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc., III. interní gerontometabolická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové  MUDr. Jan Stryja, Ph.D., Komplexní kardiovaskulární centrum, Nemocnice Podlesí, Vzdělávací a výzkumný institut AGEL  doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., I. chirurgická klinika, Fakultní nemocnice u svaté Anny, Brno

29

34

grafická úprava: Hana Benešová korektorka: JUDr. Květa Svárovská inzerce: inzerce@vzdelavani-in.cz koordinátorka: Lucie Jindrová, jindrova@vzdelavani-in.cz konference: Kateřina Hlinková, hlinkova@vzdelavani-in.cz objednávky předplatného: predplatne@vzdelavani-in.cz tisk: AKONTEXT, Praha Časopis je recenzován. Vychází 4krát ročně. MK ČR E 21871 ISSN: 2336-520X Přetisk a jakékoli šíření je možné pouze se souhlasem vydavatele. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů a PR článků. Fota: archiv autora/ů. cena výtisku: 75 Kč/ 9 EUR celoroční předplatné: 240 Kč/ 19 EUR

vydavatel Vzdělávání IN s. r. o. Plaská 589/11, 150 00 Praha 5 www.vzdelavani-in.cz

Seznam spolupracujícich firem  A care  Aspironix  Apotex  Bella Bohemia  ConvaTec  Contipro  Empolas  HARTMANN - RICO  Linet  Mölnlycke Health Care

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

• Poškození kůže pacienta v perioperačním období a na oddělení intenzivní péče

3


• Téma: Rány v intenzivní medicíně 3 /16

Specifika ošetřování ran u novorozenců v intenzivní péči s příkladem kazuistiky sorrorigenního poškození Bc. Pavla Neradová Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK VFN, Praha

Úvod

Pokrok v medicíně a využívání nových technologií výrazně pomáhají v péči o nezralé novorozence. Řada z nedonošených dětí má díky progresi v lékařství naději na přežití i na normální vývoj. V souvislosti s úspěchy medicíny přibývá dětí extrémně nezralých nebo kriticky nemocných, které vyžadují intenzivní péči. Při jejich ošetřování je třeba brát zřetel na specifické vlastnosti kůže, stejně jako na výběr materiálů používaných k prevenci a hojení ran. Nesprávné použití prostředků může mít vliv na stav celého organismu dítěte v kritické fázi. Jedná se o prevenci poškození a jeho následky, ale i handicapy, které si dítě může odnést do dalšího života.

Kůže novorozence a nedonošence

Kůže nedonošeného dítěte má oproti kůži dospělého člověka mnoho odlišností. Tabulka č. 1 znázorňuje tyto rozdíly i s výčtem nevýhod oproti zralému organismu. Charakteristika kůže

Dospělý

Donošený novorozenec

Nedonošený novorozenec

Možné problémy u nedonošenců

tloušťka epidermis

50 μm

50 μm

27,4 μm

↑absorbce topických léků ↑transepidermální ztráty vody

buněčné spoje

v normě

v normě

slabší

↑sklon k tvorbě puchýřků

dermis

v normě

↓kolagenní a elastická vlákna

↓kolagenní a elastická vlákna

↓elasticita ↑tvorba puchýřků

melanozomy

v normě

snížený počet

třetina oproti donošenému

↑fotosenzitivita

ekrinní žlázy

v normě

↓aktivita prvních 7–10 dní ↓neurologický vliv první 2–3 roky

naprostá anhidróza

↓reakce na teplotní stres (termolabilita)

mazové žlázky

v normě

v normě

v normě

bariéry, zvlhčování, antibakteriální účinek

ochlupení

v normě

↓terminální ochlupení

přetrvávající lanugo

pomáhá určit gestační věk

Souhrn

Pokrok v medicíně a využívání nových technologií výrazně pomáhají v péči o nezralé novorozence. Kůže u nedonošených dětí má oproti dospělým jedincům svá specifika. Výběr terapeutických krytí využívaných v neonatologii se zaměřuje na flexibilní materiály s nízkou adherencí. Varianta antiseptických krytí je využívána i v oblasti hojení ran u nezralých dětí. Kazuistika předkládá příklad sorrorigenního poškození dítěte s následkem trvalého poškození V. prstu.

 novorozenec  poškození kůže  terapeutická krytí  neonatologie

 Tab. č. 1 Charakteristika kůže nedonošeného dítěte

4

Klíčová slova

Nedonošené děti mají tenkou epidermis se špatně vyvinutou rohovou vrstvou, která je nedokonalou bariérou, a to zvláště u dětí narozených před 24. týdnem těhotenství. Během následujících prvních 3 týdnů dochází k rychlému postnatálnímu zrání epidermis, přesto je v tomto období u nedonošenců bariérová funkce stratum corneum velmi chabá. Následkem je zvýšená transepidermální ztráta vody, což může vést k vodní nerovnováze a špat-

né termoregulaci. Je nutné si uvědomit, že absorpce zevních léků je zvýšená a může způsobit i toxické systémové účinky. Celková plocha kůže ve vztahu k váze je u nedonošenců dokonce 7x vyšší než u dospělých (Polášková, 2005, s. 23).

Rizikové faktory poškození kůže novorozence

K rutinnímu hodnocení stavu kůže a dalších rizik jejího poškození je možné použít nástroje, které představuje Neonatal Skin Condition Score (NSCS), Neonatal Skin Risk Assessment Scale (NSRAS), modifikovaný Glamorgan scale (Fendrychová, 2013, s. 95). Skórovací systémy hodnotí riziko na základě údajů o gestačním věku, celkovém fyzickém stavu, prokrvení, hydrataci, stavu výživy, přítomnosti poškození kůže, možnosti polohování. Některé škály zohledňují i další parametry, jako hypotrofii, anémii, hodnoty albuminu v séru, tělesnou teplotu, charakter stolice, potřebu umělé plicní ventilace nebo distenzní terapie, přítomnost předmětu, který tlačí na kůži (invazivního katétru, čidla monitoru). Součástí hodnotících systémů je i doporučení ošetřovatelských intervencí týkajících se použití antidekubitních pomůcek, změn poloh, zajištění zmírnění tlaku pomůcek a předmětů na kůži novorozence a doporučení intervalů hodnocení stavu kůže.


Prevence ran v neonatologii

Na jednotkách intenzivní péče jsou novorozenci umístěni na vyhřívaných lůžkách a v inkubátorech, které jim zajišťují teplotní komfort, jsou vybaveny matracemi pro optimální rozložení tlaku. Na materiály, které přijdou do kontaktu s kůží, jsou kladeny specifické nároky, měly by být prodyšné, měkké, z kvalitních bavlněných nebo syntetických materiálů, vhodné k praní v dezinfekčním programu (fleece, antidekubitní podložka Dekuba). Ke snížení stresové zátěže při manipulaci s dítětem je zásadní počínat si šetrně, je třeba si předem naplánovat jednotlivé úkony a připravit všechny potřebné pomůcky, protože novorozenec vzhledem k nezralosti pokožky rychle ztrácí teplo, zdlouhavá manipulace s dítětem často vede ke zhoršení stavu, nestabilitě životních funkcí a diskomfortu. Důležitým bodem ošetřovatelské péče na jednotkách intenzivní péče je polohování novorozenců. Změna polohy k prevenci proleženin má probíhat co nejčastěji. S tím souvisí i kontrola spontánní změny polohy dítěte, případná šetrná korekce pozice sestrou. Primární krytí určená k hojení ran se stávají součástí prevence. Predilekční místa vzniku dekubitů je možné krýt tenkým hydrokoloidním krytím, lze použít i filmová, pěnová nebo krytí silikonová. Čidla monitorů a elektrody, které je nutné lepit na pokožku, je vhodné podložit ochrannou vrstvou (např. silikonovým pěnovým krytím) nebo použít elektrody s hydrogelovými adhezivy. U masek a nostril při použití nazálního pozitivního přetlaku v dýchacích cestách (nCPAP) je třeba zamezit tlaku na kůži, podložit pomůcky pružnou vrstvou, která tlak částečně eliminuje, avšak nesníží efekt pomůcky a přístroje. S tím souvisí i častá kontrola polohy pomůcek. Fixace různých invazivních katétrů je řešena pomocí tenkého hydrokoloidního krytí v kombinaci s náplastí. U cévních ka-

tétrů lze fixovat sterilním filmovým polopropustným krytím. Celkově by adheziva měla zaujímat co nejmenší plochu. Při jejich odlepování je nutné použít odstraňovače adheziv. To platí jak u hydrokoloidních, tak u filmových krytí. Oplachové a antiseptické roztoky je nutné před použitím zahřát na tělesnou teplotu (například v ohřívači kojeneckých lahví) a při jejich aplikaci dát pozor, aby nezatekly pod tělo. Aplikaci roztoků k dezinfekci je třeba provádět pouze na nevyhnutelnou plochu kůže. Po zákroku se doporučuje odstranit je z kůže sterilní vodou nebo fyziologickým roztokem, aby se zabránilo jejich dalšímu vstřebávání (Fendrychová, 2014).

Nejčastější rány u novorozenců

Výskyt různých poškození u novorozenců není tak častý jako u dospělých jedinců. Mezi častější povrchové rány patří exkoriace, eroze kůže způsobené nejčastěji odstraňováním adheziv nebo nešetrnou manipulací. Popáleniny nebo chemická poškození kůže se objevují například po aplikaci antiseptických roztoků s obsahem alkoholu. Opruzeniny a zapářky (plenková dermatitis) v intertriginózních místech souvisejí s obtížně větratelnými lokalitami v genitoanalní oblasti a v oblasti vnitřních stehen. Tak jako u dospělých jsou dekubity v predilekčních místech způsobeny nedostatečným polohováním. Častou komplikací v neonatologii jsou léze vzniklé v důsledku extravazace infuzních roztoků. Specifický přístup vyžadují vrozené defekty kůže (Epidermolysis bullosa).

Požadavky na terapeutická krytí

S výběrem materiálů určených k ošetření ran u novorozenců souvisí výběr vhodné velikosti nebo varianty s úpravou tvaru. Dalším požadavkem je flexibilita a přizpůsobení se

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz 5


• Téma: Rány v intenzivní medicíně 3/16

povrchovým nerovnostem. Výhodou jsou materiály s neadhezivní silikonovou vrstvou, minimalizující bolest a trauma při výměně krytí. Mezi důležité kritérium výběru patří volba netoxického krytí, vzhledem ke zvýšené absorpci kůže u nezralých novorozenců.

tenkým hydrokoloidním krytím Granuflex Extra Thin. Spodina rány je nekrotická, žlutá, bez sekrece, okolí mírně oteklé, klidné, bez macerace (obr. č. 2). Převaz je lékařem indikován po 24 až 48 hodinách.

Oplachové roztoky

Oplachové roztoky se staly rovněž u nezralých novorozenců standardními prostředky používanými před aplikací terapeutických krytí. K oplachu rány postačí fyziologický roztok nebo Ringerův roztok. Avšak ke snížení množství patogenů v ráně je vhodné použít roztoky s antibakteriální složkou s minimální nebo nulovou toxicitou ve formě obkladu, například superoxidované roztoky.

Nezralý novorozenec a antiseptika

O vhodnosti použití různých antibakteriálních materiálů u novorozenců lze polemizovat vzhledem k nedostatku relevantních studií. Z tohoto důvodu je potřeba jisté opatrnosti při výběru prostředků. Lékaři ve výběru antiseptik preferují snížení rizika vzniku lokální infekce. Obecně však nejsou doporučovány prostředky s obsahem alkoholu pro jeho dráždivost a ochlazování v místě aplikace. Citlivě lékaři přistupují k aplikaci roztoku s obsahem jódu. Literatura z roku 1997 předkládá informaci o účinku povidone-jodinu a jeho vlivu na funkci štítné žlázy při jeho vstřebání kůží (Linder et al., 1997). S ohledem na skoro dvacetiletou prezentaci je potřeba k potvrzení této myšlenky více studií. V každém případě je použití materiálu s PVP jódem individuální podle závažnosti rány a zdravotního stavu nezralého dítěte.

Kazuistika ‒ Sorrorigenní poškození nezralého novorozence

Kazuistika je příkladem sorrorigenního poranění způsobeného v souvislosti s intenzivní péčí. Extrémně nezralý eutrofický novorozenec, narozený ve 28. týdnu těhotenství se spontánní dechovou aktivitou byl podporován neinvazivní distenzní metodou nCPAP. Kůže byla dobře prokrvená s lehkým otokem podkoží. Vlivem tlaku čidla pulzního oxymetru dochází k vývoji nekrotické léze v oblasti nártu a malíkové hrany pravé dolní končetiny. Rána o velikosti 10 x 15 mm s klasifikací neznámá hloubka poškození. Na povrchu hodnotíme strženou kůži, v okolí erytém, otok (obr. č. 1). Miminko má lehké projevy bolesti, proto k tlumení bolesti podáváme 25% roztok sacharózy per os (na vatovou štětičku, kterou dítě saje) s dobrým efektem.

 Od 25. dne terapie dochází k výraznějšímu odloučení nekrotické tkáně, rána je hluboká 1–2 mm, na spodině se již objevují místa granulační tkáně (obr. č. 3). Pokračujeme v aplikaci hydrogelu v kombinaci s hydrokoloidním krytím po 72 hodinách. Rána postupně od okrajů epitelizuje. K úplnému uzavření defektu dochází 46. den (obr. č. 4). Křehkou epitelizaci chráníme silikonovým filmovým krytím Mepitel Film nebo tenkým hydrokoloidním krytím Granuflex Extra Thin. Vzhledem k tomu, že se jednalo o hlubokou tlakovou lézi s destrukcí malíku a celé malíkové hrany dolní končetiny, bylo nutné V. prst dítěti chirurgicky odstranit.

Závěr

Etiologie ran u nezralých novorozenců se koncentruje na poškození vznikající při intervencích sester. Jde o tzv. sorrorigenní rány. V klinické praxi se takto setkáváme s exkoriacemi vzniklými adherencí fixačních krytí, tlakovými lézemi nebo plenkovou dermatitis. Proto se výběr terapeutických krytí v neonatologii zaměřuje na materiály určené nejen k léčbě, ale především k prevenci vzniku ran. Preferencí se stávají silikonová krytí nebo tenké polymery s minimální adherencí. Spektrum krytí s obsahem různých antiseptických látek nabízí další možnosti v léčbě ran. Jsou však určeny individuálně podle závažnosti poškození a na základě indikace neonatologa.

Literatura

FENDRYCHOVÁ, J. Hodnotící metodiky v neonatologii. 2. vydání. Brno: NCO NZO, 2013. 2 FENDRYCHOVÁ, J., BOREK, I. Intenzivní péče o novorozence. Brno: NCO NZO, 2007. 3 KOUTNÁ, M., ULRYCH, O. et al. Manuál hojení ran v intenzivní péči. Praha: Galén, 2015, s. 146–147. 4 LINDER, N., DAVIDOWITCH, N. et al. Topical Iodine- containing antiseptics and suclinical hypothyroidism in preterm infants. Journal of Pediatrics, 1997; 131: 434–439. 5 NESS, MJ., DAWN, DM., CAREY, WA. Neonatal skin care: a concise review. International Journal of dermatology, 2013; 52: 14–22. 6 POLÁŠKOVÁ, S. Péče o kůži novorozence a kojence. Pediatrie pro praxi, 2005; (2): 84–87. 1

6

Ránu opatrně čistíme roztokem Prontosan zahřátým na tělní teplotu, přikládáme hydrobalanční krytí Suprasorb X a fixujeme filmovým krytím k udržení vlhkosti. Převazujeme po 24 hodinách. Postupně dochází k demarkaci rány. Další dny pokračujeme v oplachu dekontaminačním roztokem a přikládání hydrobalančního krytí k autolytickému odstraňování nekrotické tkáně. Pro intenzicnější podporu debridementu přidáváme od pátého dne terapie hydrogel (Nu-gel), který fixujeme

Použité fotografie pocházejí z archivu neonatologického oddělení VFN v Praze, byly poskytnuty se souhlasem rodičů dítěte.


Stanovení míry rizika a prevence vzniku proleženiny Mgr. Ondřej Ulrych

KARIM, VFN a 1. LF UK, Praha Stanovení míry rizika a prevence vzniku proleženiny

Stanovení míry rizika a zvolení vhodné prevence proleženiny je u pacienta na intenzivní péči komplikované. Stav při příjmu se může a také se často velmi rychle mění, a to jak v pozitivním, tak i negativním smyslu. Mnoho změn probíhá velmi rychle a u pacienta, u kterého je dle všech použitých škál míra rizika vzniku dekubitů mírná až žádná, v následujících hodinách dochází k významné změně stavu a klient je ohrožen vznikem proleženiny.

Problematika hodnocení míry rizika

Hodnocení míry rizika dle objektivních kritérií

Výhodnější pro stanovení míry rizika vzniku proleženin je hodnotit celkový stav pacienta, a to z pohledu jas-

Klíčová slova

 dekubitus  prevence  hodnocení Recenzovaný článek ně hodnotitelných a dynamicky reagujících hodnot. Jedna z možností hodnocení je škála vycházející ze studie provedené ve Všeobecné fakultní nemocnici. Škála byla zaměřena na rizikové oblasti u pacientů hospitalizovaných na intenzivní péči. Mezi sledované údaje byly zařazeny BMI, CRP, leukocyty, albumin, prealbumin, stav oběhu s využitím SOFA skóre, vědomí hodnocené pomocí GCS, kontinence moče a stolice, možnost polohování. Každá sledovaná položka měla k určitému rozmezí stanovenou číselnou hodnotu v absolutním čísle. Tak vznikla stupnice závažnosti poruchy v jednotlivém segmentu. Součtem jednotlivých okruhů jsme získali číselné vyjádření stupně rizika, obdobně jako u Nortonové škály rizika tvorby proleženin. Cílem bylo zjistit, při jaké zátěži, respektive u jaké číselné hodnoty dochází k významnému rozdílu v tvorbě či stagnaci průběhu léčby již vzniklé proleženiny. Součtem devíti jednotlivých okruhů jsme získali maximálně 28 bodů a minimálně 9 bodů. Vytvořili jsme tři skupiny pacientů rozdělených dle bodů, a to 9 až 15, druhou skupinu tvořili pacienti v bodovém rozmezí od 16 do 20 bodů. Poslední skupina byla tvořena pacienty s body nad 21. Po tomto rozdělení jsme sečetli počet výskytu nově vytvořených, respektive stagnujících či horšících se proleženin v jednotlivých skupinách. Porovnání výskytu proleženin jasně prokázalo souvislost mezi aktuálním stavem pacienta a tvorbou proleženin. Výsledky uvádíme jednak v tabulce, a pro přehlednost i v grafu.  Tab. č. 1

Výskyt proleženin dle celkového stavu v % proleženina

bez proleženiny

skóre 9–15

60,77 %

39,23 %

skóre 16–20

25,17 %

74,83 %

skóre > 21

1,83 %

98,17 %

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Ke stanovení stupně rizika se využívají jednotlivé škály. Mnoho z nich vychází z celkového stavu pacienta, mnohdy však neodpovídají změnám v celkové tíži jeho postižení. Dalším problémem je nejednotnost při zadávání jednotlivých hodnot do hodnotící tabulky. Rozdíly v chápání jednotlivých parametrů a nesourodost odpovědí jsou patrné většinou ve velkém měřítku (nemocnice, kraj). V krajních případech dochází i k rozdílům v chápání a odpovědích na oddělení. Nesouměrné hodnocení vychází z možnosti subjektivně odpovědět na danou otázku. Hodnocení suchosti kůže bez dokonalé znalosti je jedním z několika často špatně hodnocených kritérií. Stejně sem můžeme zařadit stav vědomí či denní aktivity. Výběr skórovacího systému je plně na pracovišti, které provádí hodnocení míry rizika vzniku proleženin. Měl by odpovídat cílové skupině pacientů a potřebám daného oddělení. Při používání skórovacího systému je nutné sjednotit pohled na jednotlivé položky. Nutné je i přehodnocovat stav pacienta v předem určeném čase, nejméně však jedenkrát týdně. Specifické je hodnocení míry rizika u pacientů na intenzivní péči. Stav pacientů se velmi rychle mění a je nutné sledovat spíše dynamický vývoj stavu než mnohdy stacionární jevy sledované v jednotlivých skórovacích systémech. Samostatné vyhodnocení míry rizika tvorby proleženin nebrání jejich vzniku a ani je neléčí. Znalost stavu a určení, do jaké rizikové skupiny pacient patří, určuje postup v prevenci a léčbě. Zároveň napomáhá v porovnání mezi jednotlivými pracovišti a lze tuto znalost využít pro zavedení nebo inovaci v prevenci a léčbě.

Souhrn

Článek se věnuje zhodnocení celkového stavu pacienta z pohledu míry rizika tvorby proleženiny. Dále sleduje problematiku hodnocení míry rizika a úskalí s tím spojená. Porovnává hodnocení pacienta z pohledu dvou odlišných skórovacích systémů.

7


• Téma: Rány v intenzivní medicíně 3 /16

 G raf č. 1

Výskyt proleženin dle celkového stavu v %

Míra rizika tvorby dekubitu a prevence

Porovnání hodnotících škál

Další z hypotéz byla zaměřena na porovnání používaných hodnotících skóre a dynamického hodnocení dle aktuálního stavu pacienta. Každý pacient přijatý na intenzivní péči měl stanovené skóre rizik tvorby proleženin dle Nortonové. U dvou pacientů bylo toto skóre výrazně změněno, ostatní pacienti měli stejné skóre od přijetí do ukončení. Skóre uvádí hodnoty v rozmezí od 8 do 32 bodů. Průměrná hodnota pacientů zařazených do výzkumu byla 21. Nejnižší naměřená hodnota byla 18 a nejvyšší hodnota byla 24. U pacientů v retrospektivním výzkumu byla nejnižší naměřená hodnota 9 a nejvyšší 28. Průměrná hodnota byla 18,5. Při použití skóre rizik tvorby proleženin dle Nortonové byli všichni pacienti během celého pobytu v nemocnici v rozmezí středního a vysokého rizika. Dle námi naměřených hodnot se riziko tvorby proleženin pohybovalo od vysokého rizika do hodnot bez rizika. Oscilace hodnot u sledování aktuálního stavu odpovídala více zatížení pacienta rizikovými faktory. Vyhodnocení průměrných hodnot nepřineslo významné rozlišení, proto jsme zvolili individuální vyhodnocení u každého pacienta. V následných grafech uvádím měření u dvou pacientů z výzkumného vzorku, a to u pacienta, kde  G raf č. 2

Porovnání stávající škály a výsledků výzkumu

 G raf č. 3

Porovnání stávající škály a výsledků výzkumu

8

se vytvořila proleženina, a u pacienta, který po celou dobu pobytu na lůžku neměl proleženinu. Výkyvy uvedené v grafech mezi stávajícím hodnotícím skóre a výsledky výzkumu byly zaznamenány u převážné většiny pacientů. V tomto ohledu o rizikovosti pacienta více vypovídaly hodnoty získané během výzkumu.

Základní znalost míry rizika vzniku dekubitu vede k časnému zahájení prevence, respektive ke snížení či zvýšení preventivních opatření. Mezi nejzákladnější preventivní opatření můžeme zařadit polohování či využití pomůcek a zdravotnické techniky ke snížení pravděpodobného vytvoření dekubitu. Mezi pomůcky můžeme zařadit nejen polohovací válce, klíny a podobné pomůcky, ale patří sem i kluzké podložky (SLIDE SHEETS) nebo zvedáky. Snaha zaměřená na polohování s využitím pomůcek musí být zacílená nejen na polohu samotnou, ale na její bezpečné dosažení. Při polohování může docházet k sorrorigennímu poškození pacienta. Takzvané pošupování či popotahování po lůžku vede často ke střižnímu poškození kůže a podkoží. Následně se v tomto poškozeném terénu snadněji tvoří proleženiny. Při špatném provádění polohování nedochází jen k poškození kůže a podkoží, ale mnohdy i ke zvýšené zátěži svalů a kloubů. Samostatnou kapitolou je použití matrací. Jeden z mnoha mýtů spojených s použitím matrací, a to zejména aktivních, je snížená, respektive žádná potřeba polohování pacienta. Antidekubitální matrace snižuje, nikoliv odstraňuje riziko tvorby proleženiny. Zároveň je nutné si uvědomit, že neopodstatněné používání antidekubitálních aktivních matrací vede ke zvýšení diskomfortu pacienta. Jemné vibrace spojené s prací kompresoru a změny tlaků mohou zhoršit odpočinek a spánek pacienta. Proto je pro prevenci proleženin důležité znát míru rizika a vhodně používat antidekubitální pomůcky.

Závěr

Pravidelné a přesné hodnocení míry rizika tvorby proleženiny a z toho vyplývající včasné a adekvátní zahájení prevence snižují výskyt proleženin. Naopak zabránění nadužívání pomůcek a zdravotnické techniky při nízkém či žádném riziku vede ke snížení diskomfortu pacienta a šetří nadměrné opotřebení antidekubitálních pomůcek. Znalost přesné hodnoty míry rizika tvorby dekubitů pomocí skórovacích systémů vede k možnosti objektivního hodnocení kvality poskytované ošetřovatelské péče. Jelikož proleženina patří mezi signifikantní ukazatele kvality, nesourodost hodnotících technik a vykazování vede k nemožnosti porovnávat jednotlivá pracoviště.

Literatura

MIKULA, J., MÜLLEROVÁ, N. Prevence dekubitů. Praha: Grada Publishing, 2008. 2 Repose. Antidekubitní program [online]. [cit. 23-9-2014]. Dostupný na www: http://www.acare.cz/cs/medical/hospital-service/ antidekubitni-program. 3 ROLIM, JA., VASCONCELOS, JMB., CALIRI, MHL., SANTOS, IBC. Prevention and treatment of pressure ulcers in the daily lives of intensivist nurses, Revrene. Northeast network nursing journal, 2013; 14 (1), 148–57. 4 <http://sestra.org/Dekubitus>. 5 <http://www.karim-vfn.cz/userfiles/image/download-arip/ polohovani.pacienta - ARIP. pdf>. 1


Iatrogenní poškození pacienta během intervenčních a operačních výkonů Bc. Radka Janalíková, Mgr. Ondřej Ulrych KARIM, VFN a 1. LF UK, Praha

Iatrogenní poškození pacienta během intervenčních a operačních výkonů

Výskyt dekubitů či poškození kůže během dlouhodobého pobytu na zákrokových, respektive operačních sálech není výjimkou. Jedním z mnoha faktorů je délka pobytu na zákrokovém stole, dále sem patří snížená nebo žádná pohyblivost. Dalšími faktory jsou chlad, snížený srdeční výdej, zhoršení periferního prokrvení, působení elektrokoagulace a v neposlední řadě poškození dezinfekčním roztokem. Příčiny vzniku poškození kůže a podkoží hlavně v predilekčních místech jsou již známy, nás zajímala četnost výskytu, a to hlavně v souvislosti s délkou pobytu na operačním sále.

Studie ve VFN

Výsledky studie

Doba, kterou pacienti, strávili na operačním sále, byla v průměru 4,1 hod. Kratší čas do čtyř hodin byl zaznamenán u 108 pacientů. Více než 4,5 hod. na sále bylo 65 pacientů. Přesné rozdělení průměrné doby na operačním sále je uvedeno v tabulce č. 1.

Klíčová slova

 opetační sály  poškození kůže  dekubitus  prevence Recenzovaný článek  Tab. č. 1

Doba na operačním sále

doba na operačním sále

3 hod.

47

3,5 hod.

24

4 hod.

37

4,5 hod.

20

5 hod.

18

5,5 hod.

8

6 a více hod.

19

průměr

4,1

Ve skupině sledovaných pacientů N 173 byla proleženina zaznamenána u 21 pacientů. Do 24 hod. po operačním výkonu byla zaznamenána u 17 respondentů, následně byl dekubitus po 48 hod. zaznamenán u 15 pacientů. Výskyt proleženiny do 24 hod., která v následujících 24 hod. nebyla zaznamenána, byl u 2 pacientů. Nově nalezená po 48 hod. byla proleženina u 4 pacientů. Ve všech případech byla lokalizace proleženiny v oblasti sakra. Závažnost dekubitu byla u všech pacientů na stupni I.  G raf č. 1

Výskyt proleženin po operačním výkonu

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Zaměřili jsme se na pacienty, kteří podstoupili operační výkon ve Všeobecné fakultní nemocnici a byli na sále déle než tři hodiny. Tento výkon podstoupili na pěti vybraných chirurgických klinikách: I. chirurgické klinice, II. chirurgické klinice kardiovaskulární, Gynekologicko-porodnické klinice, Stomatologické klinice, Urologické klinice. Dále se průzkumu zúčastnila Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny. Dotazník byl založen u všech pacientů, kteří byli na operačním sále tři hodiny a více. Protokol byl následně předán na pooperační oddělení. Mezi sledované parametry bylo zařazeno toto: délka výkonu, typ prevence na operačním sále a kam byli pacienti po výkonu přeloženi. Na jednotkách intenzivní, respektive pooperační péče byly sledovány tyto parametry: typ prevence, polohování, stav kůže po 24 hod. a po 48 hod. a v případě výskytu proleženiny lokalizace a stupeň poškození. Celkem bylo do sledování zařazeno 229 pacientů. Pro neúplný či špatně vyplněný dotazník bylo vyřazeno 63 pacientů, dále jsme vyřadili 3 pacienty ve věku do 3 let pro velmi nízký věk a nemožnost hodnotit tuto věkovou kategorii. Vysoký počet vyřazených protokolů byl způsoben zejména počáteční horší informovaností sester sledujících stav pacienta na pooperačním oddělení. Celkem tedy byl vyhodnocen stav 173 pacientů. Ve sledovaném vzorku pacientů bylo 78 mužů a 95 žen. Věkový průměr byl 58,6 let, kdy nejstaršímu bylo 86 a nejmladšímu 16 let.

Souhrn

Článek se věnuje zvýšenému riziku výskytu proleženiny během operačních a intervenčních výkonů. Zaměřili jsme se na skupinu pacientů podstupující plánovaný operační výkon trvající déle než tři hodiny. Hodnotili jsme nejen vliv délky pobytu na operačním sále, ale i použitou prevenci a průběh následné pooperační péče.

9


• Téma: Rány v intenzivní medicíně 3 /16

 Tab. č. 2

Výskyt proleženin po operačním výkonu

dekubitus

Proleženina po 24 hod.

17

Proleženina po 48 hod.

19

celkem proležených pacientů

21

jen 24 hod.

2

jen 48 hod.

4

Riziko vzniku proleženiny narůstá v přímé souvislosti s délkou pobytu pacienta na operačním sále. Ve sledované skupině, kdy většina pacientů byla na sále 4 a méně hod., nebyla zaznamenána žádná proleženina. Všechny dekubity byly zaznamenány u skupiny nad 4 hodiny pobytu na operačním sále. Procentuálně narůstá výskyt proleženin délkou pobytu na operačním stole. U skupiny nad čtyři hodiny je výskyt cca 9 %, u skupiny nad šest hodin už je výskyt proleženiny cca 27 %.  G raf č. 2

Počet dekubitů/čas na OS v %

Počet proleženin/prevence

z celkového množství 48, to je 37,5 %. Druhá skupina hospitalizovaná na pasivní matraci měla výskyt proleženin jen u 3 z celkového množství 125 pacientů, to je u 2,4 % respondentů.  Tab. č. 4

Prevence na IP/ počet proleženin

celkem

s dekubitem

aktivní matrace

48

18

pasivní matrace

125

3  Graf č. 4

Prevence na IP/počet proleženin

Dalším faktorem sledovaným během pobytu pacienta na operačním sále byla volba, respektive možnost, zvolené prevence. Takřka u dvou třetin pacientů nebyla během výkonu použita téměř žádná preventivní opatření. Z celkového množství 173 respondentů byla jen u 62 z nich použita podložka na celém operačním stole. U 111 pacientů byla použita jen kolečka pod hlavu (pro stabilizaci, nikoliv jako antidekubitární systém), podložka pod končetiny, sací podložka pod operační ránu a podobně. U této skupiny se nedá hodnotit použitý typ prevence jako dostatečný, a tak jsme ji považovali jako skupinu bez použité prevence. V první skupině u 62 pacientů byla proleženina nalezena u 4, to je u 6,5 %. Ve druhé skupině 111 pacientů bez zvolené prevence byl dekubitus nalezen u 17, to je 15,3 %. Jelikož průměrná délka pobytu byla u obou skupin shodná, tak rozdílný výskyt proleženin lze hledat u použité prevence.  Tab. č. 3

Počet proleženin/

10

 G raf č. 3

Polohovaní v pooperačním období, jako další možný ukazatel příčiny vzniku dekubitů, byl vyhodnocován po 24 a 48 hod. Z celkového množství 173 pacientů bylo v prvních 24 hod. polohováno 149, to je 82 %, a v následujících 24 hod. 167 pacientů, to je 95 %. U pacientů, kteří nebyli polohováni během prvních a následně i druhých 24 hod., narůstá riziko vzniku proleženiny s ohledem k délce, a tím i náročnosti výkonu. Dle získaných dat je patrné, že polohování v prvních 24 hod. je omezeno, a to zejména u výkonů trvajících více než 4 hod.  Tab. č. 5

Polohování po výkonu v %

polohování 24

polohování 48

3 hod.

98 %

100 %

3,5 hod.

96 %

100 %

4 hod.

86,4 %

100 %

prevence

4,5 hod.

80 %

90 %

celkem

s dekubitem

v%

5 hod.

77,8 %

100 %

Prevence na OS

62

4

6,5

5,5 hod.

75 %

87,5 %

Bez prevence na OS

111

17

15,3

6 a více hod.

63,1 %

84,2 %

Mezi faktory ovlivňující četnost výskytu proleženin patří bezesporu i prevence v pooperačním období, proto jsme sledovali na intenzivní péči polohování a typ zvolené prevence. Hodnotili jsme typ použité prevence a polohování po 24 a 48 hod. Ze sledované skupiny pacientů bylo 48 na aktivní a 125 na pasivní matraci. Počet proleženin byl u skupiny hospitalizované na aktivní matraci 18

Výskyt proleženin je ve skupině nepolohovaných výrazně vyšší než u respondentů polohovaných. Jelikož se proleženiny vyskytovaly u skupiny, která byla na operačním sále 4 a více hod., tak v tabulce i grafu jsou uvedeni jen tito pacienti. Celkový počet pacientů, kteří byli na OS 4 a více hod., byl 102. Polohovaných bylo v průběhu prvních 24 hod. 80 pacientů a v následných 24 hod. bylo polohováno 96 respondentů. Pro


přehlednost jsme se zaměřili na pacienty v prvních 24 hod. Výskyt proleženin ve skupině polohovaných byl zaznamenán u 3 pacientů, to je u 4 %. Výskyt dekubitů ve skupině nepolohovaných byl zaznamenán u 14 pacientů, to je u 64 %.  Tab. č. 6 Výskyt proleženin u polohovaných/ nepolohovaných v IP

4 hod.

nepolohováni s dekubitem 24

nepolohováni s dekubitem 48

polohováni s dekubitem 24

polohováni s dekubitem 48

3

4

0

0

4,5 hod. 2

2

1

1

5 hod.

4

4

0

0

5,5 hod. 1

2

1

0

4

1

2

6 a více hod.

4

 G raf č. 7 Výskyt proleženin u polohovaných/ nepolohovaných v IP v%

Závěr

Během studie se nám podařilo prokázat, že délka pobytu na operačním sále je jedním z rizikových faktorů přispívajících ke tvorbě dekubitu. Spolu s délkou pobytu stráveného na operačním sále se významně podílí na tvorbě dekubitů i základní preventivní opatření. V neposlední řadě i absence možnosti polohovat pacienta v pooperačním období zvyšuje pravděpodobnost vytvoření, respektive zhoršení již vytvořené proleženiny.

Literatura MIKULA, J., MÜLLEROVÁ, N. Prevence dekubitů. Praha: Gra1

da Publishing, 2008. 2 Repose. Antidekubitní program [online]. [cit. 23-09-2014-09 ]. Dostupný na www: http://www.acare.cz/cs/medical/hospital-service/antidekubitni--program. 3 ROLIM, JA., VASCONCELOS, JMB., CALIRI, MHL., SANTOS, IBC. Prevention and treatment of pressure ulcers in the daily lives of intensivist nurses, Revrene. Northeast network nursing journal, 2013; 14 (1): 148–57. 4 <http://sestra.org/Dekubitus>.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Ve všech případech zaznamenané proleženiny se jednalo o první stupeň dekubitu. Léčba byla ve většině případů Cutozinc 4% nebo Cavilon sprej v prevenci u polohovaných pacientů, u nepolohovaných Cutozinc 10%. Během pobytu na pooperační péči nedošlo ke zhoršení proleženiny. Všechny dekubity byly nalezeny v oblasti sakra. Absentující prevence na operačních sálech vede ke zvýšenému výskytu proleženin na pooperačních odděleních. Celkově výskyt proleženin u všech hodnocených pacientů byl do 10 %. Po odečtení skupiny pacientů do 4 hod. pobytu na operačním sále, kde nebyl zaznamenán žádný výskyt dekubitu, došlo ve skupině nad 4 hod. pobytu k nárůstu na 9 % a u skupiny, která byla na operačním sále 6 a více hod., dokonce na 27 %. Dále se prokázalo, že důležitým faktorem je prevence, kdy při použití pomůcek snižujících riziko dekubitu došlo u obdobné skupiny poklesu četnosti výskytu z 15,3 % na 6,5 %. V pooperačním období přispívá ke stagnaci stavu nepolohování pacientů.

11


• Léčba akutních a chronických ran 3/16

HemaGel − český patent pomáhá v terapii akutních a chronických ran Léčba akutních a chronických ran prochází v posledních letech bouřlivým vývojem. Moderní postupy se přitom soustředí na důkladné terapeutické krytí a vlhké hojení kožních defektů. Vlhkost rány je totiž nezbytná pro dobrou granulaci a epitelizaci rány. Jedním z preparátů, jež napomáhají procesu hojení, je i český patent HemaGel.

Vlhké hojení ran

Již v 60. letech 20. století bylo prokázáno, že rána hojící se ve vlhkém prostředí vykazuje až o 40 % kratší dobu hojení ve srovnání s krytím suchým obvazem. Samotné počátky vlhkého hojení ran však sahají do hluboké minulosti. První zmínky o blahodárném působení vlhka na regeneraci kožních defektů pocházejí již ze starověku. Současné metody terapie tak čerpají z časem prověřených postupů a obohacují je o možnosti moderní medicíny. Vlhké krytí udržuje konstantní teplotu rány, zachovává výměnu plynů, absorbuje a odvádí exsudát, netraumatizuje ránu při převazech a prodlužuje intervaly mezi jednotlivými převazy. Každé krytí má přitom svá specifika a je vhodné na určitý typ či fázi hojení ran. Volba konkrétního krytí je ovlivněna zejména mírou exsudace rány, přítomností nekrózy, infekce či povlaku a samozřejmě hloubkou rány. Přípravek HemaGel je určen pro akutní i chronické rány, které mohou středně secernovat, a je vhodný také na macerované rány.

Příprava spodiny rány

HemaGel může být využit rovněž v dynamickém procesu přípravy spodiny rány před definitivním řešením v podobě auto- nebo xenotransplantátu. Tuto hypotézu potvrzuje klinická studie italských vědců, kteří 77letému pacientovi s chronickým vředem aplikovali gel a autologní plazmu s trombocyty za účelem vytvoření vaskularizované matrix pro přiložení vhodného kožního štěpu. Pacient již po několika dnech neuváděl žádnou bolest. Granulační tkáň se objevila mezi štěpy poměrně rychle. Většina štěpů se uchytila po 2−3 týdnech, přičemž bylo možné pozorovat ostrůvky epitelové tkáně, které se postupně spojily a vřed uzavřely. Celý proces reepitelizace byl dokončen do 4 měsíců.

Další studie a kazuistika

Český patent dobývá svět

Účinnost přípravku byla zkoušena i v řadě českých zdravotnických zařízení. V Nemocnici Milosrdných sester v Kroměříži podstoupilo terapii HemaGelem celkem 23 pacientů, jejichž průměrný věk přesahoval 74 let. Více než čtvrtina z nich trpěla diabetem. U všech šesti sledovaných diagnóz a z hlediska všech sedmi kritérií došlo během sledovaného období ke zlepšení stavu pacientů. U některých pacientů přitom předchozí léčba trvala řadu měsíců a žádné jiné metody léčby nezabíraly. Jedna pacientka byla léčena přibližně 18 měsíců různými prostředky bez úspěchu. Během 4 týdnů klinických zkoušek se přitom

Specifická struktura léčivé látky podporuje vlhké hojení rány. Její předností je, že do své struktury neabsorbuje a současně z ní neuvolňuje molekuly vody, takže ani při dlouhodobém používání nezpůsobuje maceraci rány. Ve struktuře HemaGelu je současně zabudován stericky stíněný amin, který funguje jako velmi účinný lapač reaktivních forem kyslíků (ROS − reactive oxygen species). V poškozených buňkách jsou totiž často aktivovány enzymy, jež vedou k tvorbě kyslíkových radikálů a následnému poškození i zdravých buněk, což výrazně zpomaluje zánětlivý proces

Pacient měl rozsáhlý rozpadající se dekubitus na sakru a obou gluteálních krajinách.

Práce na výzkumu vedoucím k vytvoření zdravotnického prostředku nabízeného dnes pod názvem HemaGel začala v první polovině 90. let 20. století. Základy k výrobě moderního preparátu však položil již profesor Otto Wichterle objevem hydrofilních polymerů. HemaGel nezůstal po získání českého patentu bez povšimnutí ani v zahraničí a v současnosti je velmi vítaným pomocníkem v terapii ran nejen například v Belgii, Španělsku a Polsku, ale také v Kuvajtu, Saúdské Arábii či Bahrajnu.

12

a regeneraci defektu. Podle laboratorních testů vykazuje HemaGel také -cidní vlastnosti, podporuje růst a tvorbu granulační tkáně, udržuje vlhkost v ráně a má další prospěšné vlastnosti pro její zdárné zahojení.

 Obr. č. 1


velikost defektu zmenšila o více než 75 %. U 12 pacientů došlo k úplnému zhojení defektů v časovém intervalu 2−18 týdnů. V pražské Nemocnici Na Homolce byla účinnost přípravku vyzkoušena na 81letém pacientovi, který podstoupil operaci srdce. Jednalo se o muže trpícího diabetem, který byl po 20 dnech po operaci přeložen na jednotku intenzivní péče na interním oddělení.  Obr. č. 4 a 5

Po 3 měsících terapie byl defekt zcela zhojen.

Závěr

Z výsledků studií i jednotlivých kazuistik je tedy evidentní, že zdravotnický prostředek HemaGel velmi úspěšně pomáhá při léčbě defektů u řady pacientů. (holi)

Literatura

BENBOW, M. Exploring the concept of moist wound healing and its application in practice. Br J Nurs, 2008, Aug-Sep; 17 (15): S4, S6, S8. 2 CARDUCCI, M., BOZZETTI, M., SPEZIA, M. et al. Treatment of a refractory skin ulcer using punch graft and autologous platelet-rich plasma. Case Rep Dermatol Med, 2016. 3 KASUYA, A., TOKURA, Y. Attempts to accelerate wound healing. J Dermatol Sci, 2014; 76: 169−172. 4 http://www.hemagel.cz.

1

Snímky dokumentují proces hojení po 3 a 6 týdnech terapie.

PR článek

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

 Obr. č. 2 a 3

13


• Téma: Rány v intenzivní medicíně 3/16 14

Poškození kůže pacienta v perioperačním období a na oddělení intenzivní péče Bc. Jana Rousková

Klinika anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. LF UK a VFN, Praha

Úvod

Na oddělení intenzivní péče s kardiochirurgickou specializací se v pooperačním období setkáváme s variantou typů poškození v různých lokalitách těla. V minulých letech takový projev na kůži byl verifikován jako následek nedostatečné ošetřovatelské péče, jako tzv. sorrorigenní rána. Po opakovaných zkušenostech, typických projevech poškození ve specifických lokalitách jsme zhodnotili, že většina problémů na kůži vzniká již v perioperačním období a že vlastní objektivní nález se projeví až na pooperačním oddělení v následujících hodinách a dnech jako důsledek předchozí zátěže během operačního výkonu. Za takových okolností, a o to více, se do popředí dostává ošetřovatelská dokumentace se zápisem změn na kůži. Pacient pod vlivem anestezie nebo analgosedace není schopen upozornit na určitý diskomfort, jako je tlak, pálení nebo bolest. Případně tyto subjektivní pocity přikládá standardním projevům po operačním výkonu. Kontrolu stavu kůže v sakrální a hýžďové oblasti nelze provádět hned po přijetí z operačního sálu vzhledem k zátěži na oblast hrudníku při otáčení nebo polohování. Mezi nejčastěji zatížené lokality patří oblast hýždí, kde hodnotíme stav pokožky při prvním otáčení po operaci, což bývá obvykle po 3–4 hodinách. Tento časový interval je ale ovlivněn stabilitou vitálních funkcí pacienta. U mnohých poranění je možné odhadnout základní noxu, která problém způsobila, podle tvaru, lokality a vzhledu. Pacient, který je přijat na plánovaný chirurgický výkon s trváním více než 4 hodiny, je předem hodnocen jako pacient v riziku. Obávaný vznik dekubitu na operačním sále není tak častý, jak by se zdálo, neboť operační stoly jsou vybaveny antidekubitní gelovou podložkou. Pokud i přesto dochází ke vzniku proleženin v sakrální oblasti a v oblasti pat, je nutné zkontrolovat stav gelové podložky, neboť gel během času ztrácí svoji konzistenci a pružnost. Mezi další příčiny vzniku poškození na operačním sále patří vlhko při pocení pacienta, chemické vlivy (zateklý antiseptický roztok), stejnosměrný elektrický proud používaný při elektrokoagulaci, vliv vazokonstrikčních látek na periferní cévy používaných při nestabilitě krevního oběhu, ale i chlad. Objektivní známky na kůži mají vzhled dekubitu 1. stupně, ne však v sakrální části, ale na hýždích. Etiologicky jde však v tomto případě o popáleninu různého stupně poškození. Kolorit se mění v barevné

Souhrn

Důsledky sorrorigenního a iatrogenního poškození kůže, jejichž původ začíná v perioperačním období, se objevují na odděleních intenzivní péče několik hodin po operačním výkonu, ale mohou být dohledatelné až za několik dnů. Příspěvek předkládá několik typů poškození, se kterými se lze setkat pravidelně. Jako příklad lze uvést popáleniny antiseptickým roztokem v oblasti hýždí. U každého poškození kůže je nutné zjistit příčinu a hledat cesty k eliminaci problémů. Některá poškození již podle svého vzhledu a tvaru sama identifikují etiologii.

Klíčová slova

 poškození kůže  perioperační období  ošetřovatelská dokumentace  antiseptický roztok Recenzovaný článek

 škále od růžové po fialovou, s tvorbou puchýřků nebo bez nich, viz obrázek č. 1. Jako součást prevence poškození je standardně aplikováno před operací filmové krytí nebo polymerové materiály. I za těchto profylaktických opatření někdy dochází k poškození i přes použité materiály. Paradoxně má na vznik poškození vliv špatná aplikace nebo nedostačující fixace obvazu s následným podtečením obvazu antiseptickým roztokem (obrázek č. 2). Obrázek č. 3 prezentuje situaci poškození skrota u pacienta na operačním sále, kde byly jako pravděpodobné faktory určeny zateklý antiseptický roztok a intenzita elektrického proudu při elektrokoagulaci.


rakteristický tvar, na kterém se podílelo stočené prostěradlo, použité k úpravě polohy při kanylaci krevního řečiště a následně prováděné punkční tracheostomii. Antiseptický roztok aplikovaný v nadměrném množství při prvním výkonu byl nasáknut do prostěradla, a to zůstalo pod pacientem déle kvůli dalšímu výkonu.

Také v resuscitační péči se můžeme setkat i s poškozením termickými vlivy při chlazení nebo ohřívání pacienta. Porucha integrity kůže na prstech a dlaních obou rukou na obrázku č. 4 vznikla v důsledku vložených ledových fyziologických roztoků. Nevhodná intervence byla snahou sester k rychlejšímu ochlazení při febrilii pacienta. Svoji roli na intenzitu poškození měla i vysoká podpora vazopresory. Obrázek č. 5 předkládá další poškození chemickou látkou – antiseptickým roztokem. Z fotografie lze odečíst cha-

Závěr

Incidence poškození v perioperačním období není tak vysoká, jak by se z příspěvku zdálo. Občas se dokonce zdá, že výskyt některých problémů se objevuje v pravidelných intervalech. Právě za těchto okolností je nutné urychleně pátrat po příčině, a zabránit tak dalším projevům, o kterých jsem se již zmínila. V souhrnu lze konstatovat, že největším nebezpečím se stává dlouhodobý kontakt kůže pacienta v inkriminovaných oblastech s antiseptickým roztokem. Z těchto důvodů je nutné postupovat ve správné aplikaci profylaktické pomůcky před operačním výkonem a pokračovat v edukaci personálu = všeobecných sester o důkladném upevnění zvolené pomůcky. Oblasti, které jsou náročně k fixaci (například pohlaví), je možné částečně ochránit aplikací bariérového filmu ve spreji nebo olejem s obsahem oxidu zinečnatého. Kvalitní záznam všech změn na kůži má svoji vypovídající hodnotu i pro případné forenzní řízení. Zbarvení antiseptického roztoku (červené, fialové) v rozsáhlých lokalitách, jako je hrudník, břicho, genitálie nebo stehna, však často brání kvalitnímu hodnocení a může zakrývat první známky poškození.

Mgr. Jitka Strížová, Mgr. Markéta Koutná KARIM, 1. LF UK a VFN, Praha

Úvod

Intravaskulární katétry se postupem času staly nedílnou součástí moderní medicíny. Umožňují jednodušší odběry krve, které nezatěžují pacienta, aplikaci léčivých přípravků, derivátů a parenterální výživy. V intenzivní péči slouží jako důležitá součást k použití různých eliminačních metod, k monitorování hemodynamických funkcí nebo k mimotělnímu oběhu (ECMO). Preferencí v ošetřovatelské péči sester by měla být důsledná péče o intravenózní katétry. Každodenní aplikace léčivých přípravků a odběry krve jsou snadnou vstupní branou infekce. Jako rizikové můžeme hodnotit dvě intervence: převazy a péče o okolí intravenózních vstupů a katetrizace centrálních žilních katétrů (CŽK) v urgentních stavech, kdy může dojít k porušení aseptických podmínek.

Typy katétrů a invazivní vstupy

Centrální žilní katétry lze členit podle materiálu, ze kterého jsou vyrobeny (např. polyuretan, polyvinyl, polyetylen), podle lokalizace zavedení (vena subclavia, vena jugularis) a časového horizontu délky ponechání (krátkodobé, střednědobé a dlouhodobé). V neposlední řadě výběr závisí na druhu katétru. Například Swan-Ganz katétr je termodiluční katétr s venózním infuzním portem a s ochranou proti kontaminaci. Dialyzační kanyla je využívána při eliminačních metodách a centrální žilní katétr je standardní součástí zajištění pacienta nejen v intenzivní péči. Lékaři na jednotkách intenzivní péče preferují centrální žilní katétry, kdy je předpokládaná dlouhodobá aplikace parenterální výživy, cytostatik, koncentrovaných a vazoaktivních látek.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Hodnocení postupu ošetření invazivních vstupů se zaměřením na kvalitu fixace

15


• Téma: Rány v intenzivní medicíně 3/16 16

Rekatetrizace do místa nové inzerce při „klidném“ nálezu bývá zhruba po 7 dnech. Katetrizace centrálního žilního katétru (CŽK) spočívá v zavedení katétru do centrálního žilního řečiště, nejčastěji přes vena jugularis nebo vena subclavia do horní duté žíly a venou femoralis do dolní duté žíly.

Pilotní šetření

Přístupy do cévního řečiště se mohou stát vstupní branou infekce. Hlavní překážku ve vzniku komplikací představuje nevyškolený personál s častou příležitostí ke kontaminaci inzerce, bagatelizace problému zdravotnickým personálem a nemožnost zajistit vždy aseptické podmínky pro ošetřování vstupu, například při hygieně pacienta a jiných aktivitách. Cílem managementu resuscitačního oddělení bylo sjednocení přístupů v ošetření CŽK s podporou standardu ošetřovatelského postupu nemocnice, snížení počtu zbytečných převazů invazivních katétrů a nalezení chyb, které se během převazů opakují. Po skončení pilotního šetření a po zavedení nových doporučení management očekával snížení nákladů na používaný materiál potřebný k jednotlivým převazům, snížení pracovní zátěže sester při nadbytečných převazech. Pro pacienta žádal zlepšení komfortu v závislosti na nadpočetných intervencích, které nemocný může vnímat jako nepříjemné nebo bolestivé.

Souhrn

Účelem pilotní studie bylo ověření zvoleného postupu v ošetření invazivních vstupů převážně v oblasti vena jugularis a vena subclavia na resuscitačním oddělení Kliniky anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny VFN Praha 2. Šetření obsahovalo objektivní hodnocení lokálních projevů v inzerci centrálních katétrů u 15 pacientů po dobu dvou měsíců a bylo doplněno výsledky mikrobiologického stěru. Nejkratší sledování trvalo 3 dny, nejdelší hodnocení probíhalo po dobu 27 dnů u jednoho pacienta včetně rekatetrizace zhruba v týdenním intervalu. Významnou část šetření představovala fixace invazí. Průzkum přinesl rovněž informace o přístupu sester k převazům invazivních katétrů.

Klíčová slova

 invazivní vstupy  fixace  centrální katétr Recenzovaný článek

 Tab. č. 1

Záznamový arch pro pacienta s invazivními vstupy

Lokalita

Antiseptikum

Fixace

Převaz

Plánovaný převaz

Důvod převazu mimo interval

v. subcl.

Cutasept F, H2O2

Tegaderm

23. 2.

26. 3.

Stěr

v. subcl.

Cutasept F, H2O2

Tegaderm CHG

26. 3.

3. 3.

ex 3. 3.

v. subcl.

Betadine

Cosmopor

3. 3.

4. 3.

3. 3. nově zavedená

v. subcl.

Cutasept F, H2O2

Tegaderm

4. 3.

7. 3.

v. subcl.

Cutasept F, H2O2

Tegaderm

5. 3.

8. 3.

5. 3. pro krvácení

v. subcl.

Cutasept F, H2O2

Cosmopor

7. 3.

8. 3.

7. 3. pro krvácení

v. subcl.

Cutasept F, H2O2

Tegaderm

8. 3.

11. 3.

8. 3. ex

v. subcl.

Cutasept F, H2O2

Tegaderm

8. 3.

11. 3.

8. 3. nová invaze

a. rad.

Cutasept F, H2O2

Tegaderm

8. 3.

11. 3.

8. 3. nová invaze

v. subcl.

Cutasept F

Tegaderm

11. 3.

14. 3.

a. rad.

Cutasept F

Cavilon, Tegaderm

12. 3.

15. 3.

v. subcl.

Cutasept F

Tegaderm

13. 3.

15. 3.

odlepené krytí

a. rad.

Cutasept F

Tegaderm

13. 3.

15. 3.

odlepené krytí

v. subcl.

Cutasept F

Cavilon, Tegaderm

15. 3.

18. 3.

holení

a. rad.

Cutasept F

cavilon, Tegaderm

15. 3.

18. 3.

odlepené krytí

a. rad.

Cutasept F

Cavilon, Tegaderm

20. 3.

22. 3.

v. subcl.

Cutasept F

Cavilon, CHG

20. 3.

27. 3.

a. rad.

Cutasept F

Cavilon, Tegaderm

21. 3.

24. 3.

a. rad.

Cutasept F

Cavilon, Tegaderm

22. 3.

24. 3.

odlepené krytí


Lokalita inzerce

Praktické komplikace v přístupu k ošetření, ale zvláště problémy s fixací představuje lokalita místa inzerce. Oč jednodušší je pro ošetřování oblast vena subclavia, o to větší náročnost představuje lokalita krku s přístupem do vena jugularis (obrázek č. 1). Pocení pacienta, polohování, částečná či větší mobilita nemocného prezentují situaci, kdy personál ocení intenzitu adheze fixační pomůcky. Vyšší pořizovací náklady na fixační materiál v součtu prezentují snížení zbytečných výdajů za pomůcky, které nejsou schopny splnit požadavky vycházející ze standardu ošetřovatelské péče. Málokdy je prezentován diskomfort pacienta týkající se iritace opakovanou adhezí, infekcí při kontaminaci nebo novými katetrizacemi.

Příprava pilotní studie

Hlavní myšlenka o provedení pilotního šetření souvisela s nejednotným přístupem sester v ošetření různých typů katétrů a informacemi o nových prostředcích (možnostech) včetně praktických způsobů fixace. Dle dostupných údajů byl vytvořen nový návrh postupu s následným seznámením sester a lékařů na klinickém semináři, doplněný praktickým nácvikem s videozáznamem. Pozorování bylo prováděno dva měsíce (únor a březen) v roce 2015 u celkového počtu 15 pacientů (9 mužů, 6 žen) a s celkovým získáním 90 dat.

Obsah záznamu

Tabulka č. 1 prezentuje záznam u jednoho pacienta s požadovanými daty typu lokality inzerce, použitého antiseptika k převazu a způsobu fixace. Další hodnoty se týkaly častosti převazů a důvodů převazu mimo určený interval.

Postup u převazu invazivního vstupu

Spíše ústní cestou než písemnými zdroji je předkládána otázka účelnosti použití peroxidu vodíku jako standardního prostředku k ošetření inzerce. Argument pro jeho použití prezentuje snadnost čištění inzerce a antiseptické účinky. Stejný efekt mechanic-

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

17


• Téma: Rány v intenzivní medicíně 3/16 18

kého čištění byl nalezen v klinické praxi i při použití fyziologického roztoku. Antiseptická účinnost roztoku aplikovaného jako další prostředek po vyčistění invazivního vstupu by měla být dostačující bez ohledu na peroxid. Používání peroxidu vodíku je spíše historicky daným postupem a bude vyžadovat vyšší kvalitu důkazů ve formě dlouhodobého komparativního hodnocení. Záznam v tabulce č. 1 prezentuje dva způsoby ošetření, nejprve v kombinaci s peroxidem vodíku a později bez jeho aplikace. Objektivní nález projevů v inzerci se nezměnil. Jednotlivé kroky prezentovaly vizuální kontrolu inzerce, účelnost a spolehlivost fixace v danou chvíli před převazem. Fixace (filmové krytí) byla snímána bez použití prostředků ke snížení adherence nesterilními rukavicemi. Následovala dezinfekce místa vstupu antiseptickým sprejem nebo použitím roztoku na sterilním tamponu v kombinaci se sterilním nástrojem (Cutasept F, Citroclotex, Betadine). Tímto způsobem byly rovněž odstraněny nečistoty z místa inzerce (opět antiseptikum). Poté následovala další aplikace zvoleného antiseptického roztoku. Antiseptikum tedy bylo postupně použito na danou oblast třikrát. Celá lokalita byla volně ponechána do zaschnutí. Po této časové periodě trvající 1 minutu bylo aplikováno fixačního krytí. Z pohledu autorů prezentace je právě předposlední krok s časovým prostorem pro zaschnutí dezinfekce významný pro efekt antiseptika i kvalitu fixace.

Způsob fixace

Způsob, jak je provedena fixace, se ukazuje jako nejčastější chyba v klinické praxi v kontextu s nadbytečnými převazy. Svůj význam hraje suchá pokožka, přítomnost neoholených vousů u mužů, delší vlasy, nebo jak je kůže napnuta během přiložení krytí. Přílišné napětí samotného krytí (filmového) při aplikaci mění strukturu použitého materiálu. Ten se při adhezi ke kůži vrací do původní velikosti. Brzy se začíná odchlipovat od okrajů nebo způsobí při okrajích na kůži eroze. Uvolněné okraje fixačního krytí nejsou jen otázkou požadované funkčnosti. Svoji váhu v častých převazech má i otázka estetiky, hrající u sester významnou roli. Většina sester obvykle provede převaz při malém odlepení okrajů. Tento častý problém vyřešila aplikace filmového nesterilního krytí v roli (Tegaderm role). Zhruba 5 cm široký proužek přilepený dodatečně na okraje filmového krytí při odchlipování upraví celkový vzhled a současně „přifixuje“ okraje. Tím se prodlouží interval převazu nebo se zabrání novému převazu před plánovaným termínem. Další problém s fixací prezentuje váha jednotlivých linek u vícecestných katétrů. Zvláště při fixaci oblasti vena jugularis i u imobilního pacienta je náročnou intervencí s ne vždy účelným efektem provedení. Tento problém vyřešila pomůcka Grip lock (viz obrázek č. 2) používaná k fixaci PICC katétru (centrální katétr zavedený přes periferní žílu).

Závěr

Po provedení pilotní studie následovaly opakované edukace sester o způsobu ošetření CŽK doložené fotodokumentací a instruktážním videozáznamem. Běžnou intervencí na resuscitačním oddělení se stalo pořizování fotodokumentace ran u všech pacientů. Tento soubor je uložen v počítači na oddělení, sestry jej respektují a důsledně doplňují při vzniku problémů na kůži pacienta. Záznam projevů u invazivních vstupů patří také do tohoto souboru. Mikrobiologické stěry, které byly prováděny, našly pouze běžnou flóru v inzerci (Staphylococcus epidermidis). Šetření potvrdilo zkušenost z klinické praxe týkající se „zbytečných“ převazů invazivních vstupů. Všeobecné sestry nemají dostačující informace o použití a účinnosti antiseptických roztoků. Často přetrvávají staré zlozvyky, které nemají opodstatnění. Jako významnou intervenci, důležitou pro změnu v prevenci i pro kvalitu fixace, vidíme krok „ponechání lokality s inzercí CŽK do zaschnutí“. Je časově vázán, ale ušetří následující minuty při nadbytečných převazech inzercí. S odstupem jednoho roku je v klinické praxi potvrzena zkušenost o potřebě opakovaných pravidelných edukací všeobecných sester se striktním dohledem dodržování pravidel a s aktualizací podle nejlepší ošetřovatelské praxe.

Literatura

JIROUŠ, J. Prevence infekcí cévního řečiště spojených s intravaskulární katetrizací. Dostupné z: www.sneh.cz/_soubory/_clanky/31.pdf. 2 KOUTNÁ, M., ULRYCH, O. et al. Manuál hojení ran v intenzivní péči. 1. vydání. Praha: Galén, 2015. 3 VYTEJČKOVÁ, R. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné III. Praha: Grada Publishing, 2015.

1


Nesterilní pěnové krytí v prevenci tlakových lézí Mgr. Markéta Koutná

KARIM, 1. LF UK a VFN, Praha

Souhrn

Úvod

Hodnocení rizika vzniku proleženin pomocí škál u pacientů v intenzivní péči (IP) patří ke standardním intervencím po přijetí pacienta na oddělení. Nemocní v akutním stavu, ale i ti, kteří zůstávají na oddělení IP delší dobu, se vyznačují vyšším a vysokým stupněm rizika vzniku dekubitů.

Příčiny vzniku tlakových lézí

Klíčová slova

 intenzivní péče  pěnové krytí  tlaková léze  poškození vlivem pomůcky  paty  Reston Recenzovaný článek

sledují incidenci vzniku dekubitů a regulují podle výskytu i platbu za zdravotní výkony. Proto zvláště závažné proleženiny nebo jejich vyšší incidence jsou v těchto zemích považovány za významný klinický problém.

Pěnové krytí

Kromě působení vyšetřovacích pomůcek vznikají tlakové léze při zaujímání terapeutických pozic (například pronační a semipronační poloha). Při poloze nemocného na břiše je ohroženo čelo, nos, brada, uši, ramena, hrudník, oblasti pánevních kostí, kolena, nárty a prsty dolních končetin. I přes používání antidekubitních pomůcek vznikaly tlakové léze v inkriminovaných oblastech. Tento problém nás opakovaně nutil hledat pomůcku, která by byla jednorázová, cenově přijatelná, flexibilní, přizpůsobivá podle rozsahu zátěžové lokality a adherentní, tak aby nemusela být dále fixována (zvláště v ohbí v oblasti kloubů).

„Reston“

Nesterilní pěnový materiál s jednou adhezivní plochou je k dispozici ve více variantách (s průřezem, jednotlivé díly). Pro naše podmínky nejvíce vyhovuje typ role o rozměru 10 cm x 5 metrů (Reston – role), u kterého lze střihem zvolit různé délky požadované pomůcky (obrázek č. 1).

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Základní etiologie vývoje tlakových lézí rozlišuje faktory podporující vznik proleženiny na zevní a na vnitřní. Kromě základní (závažné) diagnózy k těmto interním faktorům patří malnutrice, dehydratace, stav zánětu, hodnoty krevního obrazu, otok, hypoperfuze, teplota pacienta (febrilie i hypotermie), konstituce těla a mnohé další. Právě čtyři poslední vyjmenované složky mají výrazný vliv na vznik poškození kůže. Zevní (externí) příčina prezentuje soubor všech možných kontaktů, kde se může projevit působení střižných sil nebo působení tlaku. Klinická praxe předkládá zcela oprávněně jako nejčastější lokality vzniku lézí v predilekčních místech sakrální oblast, hýždě a paty. U pacientů v IP se k těmto standardním lokalitám přidávají místa působení vyšetřovacích pomůcek, jako je nos (nazogastrická sonda), rty (tracheální kanyla), tracheostomie, prsty (saturační čidlo), ale i močový katétr a řada míst s negativním účinkem různých diagnostických pomůcek. V určitých obdobích dokonce tlakové léze vlivem terapeutických pomůcek převládají nad ostatními, zdánlivě rizikovějšími lokalitami. Tuto situaci si uvědomují i experti v hojení ran. Na konferenci NPUAP (Národní panel prevence a léčby dekubitů) v dubnu roku 2016 v Chicagu byla navržena nová terminologie „tlakové poškození vlivem pomůcky“ a „poškození sliznice“, která by byla přidána k současné klasifikaci stupně proleženin dle NPUAP. Oba tyto názvy mají úzký vztah k etiologii poškození tkáně. S novou terminologií v klasifikaci stupňů dekubitů by souvisela i úprava ošetřovatelské dokumentace a doplnění záznamu elektronického hlášení vzniku tlakových lézí. Všeobecné sestry v IP zodpovědně hodnotí a hlásí i malé tlakové poškození vlivem terapeutické pomůcky (nazogastrická, nazojejunální sonda a další). V celkovém souhrnu pak menší, méně závažné tlakové léze zvyšují incidenci vzniku proleženin a celkový součet za určité časové období předkládá mnohem závažnější situaci v prevalenčních hodnotách. V zahraničí, v některých zemích, zdravotní pojišťovny velmi přísně

Pacienti v intenzivní péči jsou vystaveni působení externích a interních faktorů, jejichž důsledky mohou vyústit v poškození kůže. Změny pozice pacienta na lůžku nejsou jen otázkou prevence proleženin, ale i léčebnou součástí (ovlivnění plicního ústrojí) při pronační nebo semipronační poloze. Zájem o ochranu všech predilekčních míst v poloze na zádech, v poloze na břiše nebo lokalit ovlivněných invazí vyšetřovacích nebo terapeutických pomůcek nás zavedl ke generické skupině polymerů. Na Klinice anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny ve VFN v Praze se použití pěnového krytí „Reston“ stalo standardem ve strategii prevence proleženin, zvláště v oblasti pat. „Reston“ je nesterilní, z jedné strany adhezivní polymerové krytí, které je určené na intaktní kůži nebo se kombinuje s dalšími materiály.

19


• Téma: Rány v intenzivní medicíně 3/16

 Materiál je možné aplikovat na neporušenou, suchou pokožku nebo až nad sekundární materiál typu obvazu, polštářku, celoplošného obinadla, filmového krytí včetně primárních materiálů. Adherenci zvýšíme aplikací bariérového filmu ve spreji. Na dolních i horních končetinách je možné přichytit pěnové krytí tubulárním návlekem (Tubifast, Tg Fix). Doporučení k výměně Restonu vychází z klinické praxe. Doba ponechání na intaktní kůži může být až 7 dnů. Po této době je vhodné zhodnotit fixovanou lokalitu a současně vyměnit Reston za nový díl. Pěna se při trvalém působení tlaku částečně sníží.

Spektrum využití

Asi nejčastější a nejpraktičtější bývá aplikace „Restonu“ do oblasti pat. Dnes se už stala na všech odděleních IP při KARIM tato prevence standardem u každého nemocného na umělé plicní ventilaci a u pacientů s omezením mobility. Avšak i při použití „Restonu“ na patách jsou nemocnému podkládány dolní končetiny. Způsob aplikace „Restonu“ na paty má více variant a v podstatě je možné u každého pacienta přizpůsobit typ použití. Lze podložit pouze oblast paty a Achillovu šlachu nebo patu a oblast obou kotníků. Prostřihem pěny a přelepením dvou vrstev polymeru na sebe lze docílit různých kombinací (obrázek č. 2 a 3).

 Výměna „Restonu“ v oblasti křížové kosti nebo hýždí se odvíjí od kontaminace v této oblasti močí, stolicí a dalšími exkrety. Přístupná cena polymeru nebrání výměně v častých intervalech. Přesto doporučuji zvážit, zda v případě častých průjmovitých stolic od aplikace Restonu ustoupit do kompenzace stavu. Kůže iritovaná stolicí spolu s opakovanou adherencí polymeru může paradoxně způsobit poškození celé oblasti. Další indikace se odvíjí od situací, kde je potřeba snížit působení tlaku. Po prvních zkušenostech začaly sestry využívat Reston i v dalších variantách – podložení různých typů katétrů (obrázek č. 4), ochrana výše zmíněných lokalit ohrožených při pronační a semipronační poloze. Reston, tak jako jiné polymery, je možné přistřižením upravit na malé velikosti pro využití v obličejové části. V neposlední řadě jsou podkládány i amputované pahýly a ohbí nártů pod kompresivní obinadlo (obrázek č. 5).

Závěr

Informace z literárních databází o využití „Restonu“ jsou velmi skromné. Přesto pomůcka není žádnou novinkou, existuje na obchodním trhu už desítky let. Výsledky z klinické praxe během času samy zhodnotí přínos a další využití polymerového adhezivního krytí v prevenci tlakových lézí. Naše zkušenosti ukazují, že postup, který vyhovuje a pomáhá všeobecným sestrám během jejich práce, se prosadí sám.

Literatura

European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) 2016 [online]. [cit. 29. 4. 2016]. Dostupné na www. http://www. epuap.org/. 2 KOUTNÁ, M., POKORNÁ, A. Etiologie dekubitů – literární review. Léčba ran, 2015, č. 4, s. 8–13. 3 KOUTNÁ, M., ULRYCH, O. Manuál hojení ran v intenzivní péči. Praha: Galén, 2015. 1

 20


Plynatá sněť u imunosuprimované pacientky – kazuistika Monika Janolová, Mgr. Markéta Koutná KARIM, 1. LF UK a VFN, Praha

Úvod

Anamnéza

Pacientka v anamnéze s Crohnovou chorobou, na imunosupresivní léčbě spolu s biologickou léčbou, si několik měsíců stěžovala na bolesti v pravém boku. Dle dostupné dokumentace byla nemocná vyšetřena v jiné nemocnici, kde nález uzavřeli jako suspektní herpes zoster, nasadili antivirotika a objednali pacientku na další kontrolu. Pro zhoršení bolestí za hranici snesitelnosti, která nereagovala na analgetika, si pacientka přivolala rychlou záchrannou pomoc. Pro suspektní erysipel byla hospitalizovaná na dermatologické klinice, kde po několika hodinách pro progresi zdravotního stavu (bezvědomí s lapavými dechy) byl zavolán resuscitační tým a nemocná byla urgentně s intraoseálním přístupem přeložena na oddělení akutního příjmu při KARIM.

Etiologie ran u pacientů v sepsi

Etiologii ran u pacientů v septickém šoku lze rozdělit na léze, které septickou situaci zapříčinily (úrazy, exulcerace, rány v oblasti chirurgického výkonu, dehiscence a jiné), a na ty, které vznikají v důsledku septického stavu. Hypoperfuze vytváří ischemické prostředí, a v důsledku otoku dochází k poškození kůže a tvorbě vícečetných bul. Hypoperfuze se pro-

Souhrn

Kazuistika pacientky s infekcí plynaté sněti představuje situaci, se kterou se na oddělení intenzivní péče nesetkáváme tak často. Systémová léčba, ošetřovatelská péče a intervence u pacientů v sepsi mají své charakteristické znaky prezentující spektrum vyšetření, flexibilní rozhodování lékařů i sester a kontinuální resuscitaci v prvních hodinách a dnech. Rány lze rozdělit na ty, které septickou situaci zapříčinily, a na ty, které vznikají v důsledku sepse a v důsledku léčebných či vyšetřovacích metod. Infekce plynatou snětí, v případě této kazuistiky, prezentovala situaci, která byla pro mnohé v klinické praxi dosud neznámá.

Klíčová slova

 plynatá sněť  clostridia  sepse  intenzivní péče Recenzovaný článek jevuje v oblasti dolních a horních končetin, ale i na uších nebo pohlaví u mužů. Další léze vznikají jako komplikace v důsledku léčebných či vyšetřovacích metod (v rámci zajištění vitálních funkcí), kdy za jiných podmínek takové patologické projevy nebývají. Celkový dekompenzovaný zdravotní stav vytváří „ideální“ prostředí pro vznik ran v různých lokalitách, například v dutině ústní, na rtech a dalších (stomatitis).

Stav pacientky po příjmu na oddělení

I přes masivní volumoexpanzi byla nutná vysoká dávka vazopresorů k udržení středního arteriálního tlaku. Pro vysoké febrilie bylo započato fyzikální chlazení a empiricky nasazena antibiotika (Zyvoxid, Tienam, Tygacil, Metronidazol). I nadále se prohluboval septický šok. Bylo nutné navýšit dávku noradrenalinu až na 1,6 uq/kg/min a byl přidán Vasopressin v dávce 4UI/hod. I přes oběhovou nestabilitu, při klinicky suspektní flegmoně břišní stěny, byla provedena urgentní CT (computerová tomografie), kde byl verifikován nález rozsáhlé flegmony břišní stěny až ke stehnu. Chirurgické konzilium na lůžku indikovalo akutní chirurgický výkon pacientky. Pro přítomné bublinky vzduchu byl ihned zajištěn převoz z CT na operační sál.

Chirurgický výkon na operačním sále

Objektivní nález vykazoval rozsáhlou flegmonu břišní stěny od levého boku přes celou břišní stěnu. Na pravém boku se nacházela tuhá černá nekróza kůže, která dále pokračovala až na proximální 1/3 stehna a k páteři. Byly

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Plynatá sněť je život ohrožující onemocnění, které vzniká při traumatech. Klostridia se dostanou do rány nejčastěji infikovanou zeminou, kde mají ideální prostor k následnému pomnožení. Při svém metabolismu vytváří bakterie metan, který prochází tkáněmi a na pohmat praská. Vizuálně je patrný otok a změna barvy postiženého místa. Klostridia produkují toxiny, které se dostávají do krevního oběhu a způsobují sepsi. Léčba takto postiženého člověka je vysoce multioborová. Podílejí se na ní týmy chirurgů, intenzivistů, anesteziologů, internistů, mikrobiologů a specialistů na hojení ran. A i přes heroické výkony všech zúčastněných nemocný často umírá na celkovou sepsi. Kazuistika předkládá zkušenosti s ošetřováním 28leté pacientky s diagnózou septický šok s bezvědomím na základě klostridiové infekce plynatou snětí. Pacientka byla na Klinice anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny (KARIM) hospitalizovaná 12 dnů. Během hospitalizace žena prodělala několik operačních výkonů a mnoho rozsáhlých převazů na lůžku, které nemohly být pro závažnost zdravotního stavu provedeny na operačním sále. Celou situaci komplikovala rozsáhlá sepse, oběhová nestabilita, velká ztráta tekutin rannou plochou a převazy velkých ranných ploch v několika lokalitách.

21


• Kazuistika 3/16

provedeny rozsáhlé incize břišní stěny, perioperečně odebrány kultivace a provedeny masivní výplachy peroxidem vodíku. Profylakticky přidán Gentamicin (obrázek č. 1).

 Po návratu z operačního sálu byla zavedena přísná bariérová opatření. U pacientky přetrvávala těžká oběhová nestabilita a známky těžkého septického šoku. Pacientka byla na plné vazopresorické podpoře – noradrenalin >2uq/kg/min, Vasopressin přetrvával v dávce 4 UI/hod. Při vyšetření krve na acidobazickou rovnováhu (dále jen ABR) zjištěna metabolická acidóza – pH 7,16, těžká hypoglykémie 0,3 mmol/l a hyperlaktémie 17 mmol/l. Charakteristika převazů ran u septických pacientů Zdravotní stav pacienta v sepsi v prvních dnech vyžaduje časové propojení jednotlivých vyšetřovacích metod (CT, ultrazvuk, ECHO a další), o kterých bývá rozhodnuto náhle dle nových výsledků a informací. S častou změnou souvisí i množství operačních výkonů, revizí. Ne vždy je známa příčina sepse. Resuscitační péče se zajištěním vitálních funkcí je nadřazena před ostatními intervencemi, jako jsou fyzioterapie, hygiena, převazy menších ran a invazivních vstupů. Často se v prvních hodinách a dnech jedná o kontinuální resuscitaci. Standardně platí zvýšení bariérový režim. Doba strávená při převazech ran je závislá na množství různých lézí. Ale i tak představuje jednotku několika hodin i při asistenci více zdravotníků. Během převazu je zvýšena či upravena dávka analgetik.

Průběh hospitalizace

Druhý den pobytu se vyznačoval zhoršením renálního selhání, a proto byla zahájena kontinuální eliminační metoda (CRRT). Vzhledem ke stavu pacientky byla provedena chirurgická revize břišní dutiny na lůžku. V podkoží byly již nalezeny demarkující se nekrózy. Lokálně byl proveden masivní výplach peroxidem vodíku, do ran vloženy roušky rovněž s peroxidem a následně krytí s roztokem Betadine. Třetí den došlo k poklesu zánětlivých parametrů a vazopresorické podpory při pozitivní bilanci + 15 litrů/24 hodin. Přetrvávala masivní ztráta tělních tekutin rannou plochou. Situaci doprovázel rozvoj ischemie při těžké periferní vazokonstrikci (obrázek č. 2 a 3). Následovala kontrolní CT břicha a s pokračováním revize na operačním sále, kde byla provedena rozsáhlá nekrektomie podkoží a kůže téměř celé dolní poloviny břicha a proximální ¼ stehna.

22

Lokální nález na kůži, podkoží, fascii při sepsi Na kůži v místě vstupu infekce je možné nalézt různé kožní projevy typu erytému (zarudnutí), sufuze s krvácením do podkoží, ekchymózy, hematomů, vezikul,

 bul, epidermolýzy s tvorbou rozsáhlých puchýřů, které se postupně rozšiřují do okolí. Finální poškození tkáně prezentuje různý typ povrchových i hlubokých nekrotických ložisek. 4. a 5. den pobytu pokračoval pokles zánětlivých parametrů a pokles myoglobinu při CRRT. Pro masivní tekutinové ztráty rozsáhlou ránou byly nutné opakované substituce krevních derivátů. Další den probíhal opět převaz na operačním sále. Během výkonu vznikly problémy s ventilací, byl tedy nutný přechod na přenosný ventilátor Oxylog 3000, na němž se výsledky krevních plynů opět normalizovaly. Po skončení převazu došlo k náhlému poklesu krevního tlaku a byla zahájena kardiopulmonální resuscitace. Následná CT hlavy a plic nepotvrdila krvácení. Byl však nalezen rozsáhlý edém a starší hypodenzní ložiska, orientační CT hrudníku vyloučila plicní embolii. 7. den pobytu byl proveden opět převaz rány na lůžku (obrázek č. 4). Bylo nutné upravit ventilační režim s agresivní ventilací pro udržení normoxemie. Dle výsledků krevního obrazu došlo k poklesu trombocytů, proto byly opakovaně podávány trombonáplavy. Mikrobiologický nález předložil masivní osídlení Candida albicans. Provedena nekrektomie v ráně (obrázek č. 4). 9. den pobytu mírný vzestup CRP, intermitentně Ebran-


til, zejména při manipulaci a převazech. Snaha o negativní bilanci. Naplánované kontrolní vyšetření CT hlavy s nálezem mírného ústupu mozkového edému, ložiska měla charakter rozvinuté ischemie. 10. a 11. den pobytu změna antibiotik pro masivní nález Stenotrophomonas multisite a kvasinek (obrázek č. 5). Objednáno neurologické konzilium a telefonicky konzultace neurochirurgie v jiné nemocnici, kde stav pacientky zhodnotili jako kontraindikaci k neurochirurgické invazi. Proto stanoven status DNR (do not resuscitate) a nerozšiřování další terapie. 12. den pobytu exitus letalis.

Lokální terapie ran se koncentrovala pouze na několik terapeutických prostředků, které vycházely jak z nálezu clostridií, tak i z praktického použití u velké ranné plochy – peroxid vodíku, Višněvského balzám, Betadine roztok. Pro podporu munifikace byl v akrálních lokalitách aplikován Argogen spray.

Závěr

BUTCHER, M. Assessment, management nad prevention of infected wounds. Journal of Clinical Nursing, 2013, č. 4, s. 25–34. 2 GAUER, RL. Early Recognition and Management of Sepsis in Adults: The First Six Hours. American Family Physician, 2013, č. 1, s. 44–53. 3 SIQUEIRA, BF., SCHMIDT ROSANELLI, C., FERNANDES STUMM, EM., LORO, MM., SCHMIDT PIOVESAN, SM., HILDEBRANDT, LM., BERNAT, AC. Nurses’ conceptions regards to sepsis in patients in intensive care. Journal of Nursing, 2011, č. 1, s. 115–121. 4 THORNHILL, R., STRONG, D., VASANTH, S., MACKENZIE, I. Trauma sepsis. Trauma, 2010, roč. 12, s. 31–49.

Ošetřovatelské intervence u septických pacientů na oddělení intenzivní péče patří ke standardním aktivitám. Mezi základní charakteristiky patří rychlá progrese ran různé etiologie, velké množství lékařských a ošetřovatelských činností. Často se zdravotníci dostávají do etických konfliktů týkajících se heroické medicíny či naopak zadržené terapie. Pacientka s dg. klostridiální sepse měla v závěru 14 diagnóz neslučitelných se životem.

Poznámka autorek: Veškerá medikamentózní léčba není předmětem této kazuistiky, proto v textu není detailně popisována.

Literatura 1

Mgr. Markéta Koutná1, Kateřina Jansová2 1 2

KARIM, 1. LF UK a VFN, Praha LINET, s. r. o.

Úvod

Koncept „prevence proleženin“ představuje pestrou skupinu subjektů, předmětů a intervencí, které lze rozdělit do čtyř témat. Hlavním integrujícím článkem se stává pacient, jehož zdravotní stav je ovlivněn základní diagnózou. Jednotlivé intervence jsou realizovány zdravotnickým personálem, od kterého očekáváme znalosti odpovídající nejlepší ošetřovatelské praxi (EBNP). Marketingový systém nabízí spektrum prostředků, jež poskytují nemocnému i zdravotnickému odborníkovi komfort. Celý plán profylaktických intervencí je ovlivněn prostředím, ve kterém je prevence prováděna.

Souhrn

Koncept prevence proleženin se skládá z více oblastí, přičemž každá z nich ovlivňuje pozitivně nebo negativně vznik dekubitu. Pacient sám se svojí konstitucí a spektrem akutních nebo chronických onemocnění je prvním spojovacím článkem, který reaguje na všechny následující aktivity a okolní prostředí. Lůžko pacienta, matrace, prostěradlo a hygiena představují bazální, zcela samozřejmé součásti, které má k dispozici každý nemocný v rámci hospitalizace nebo domácí péče. Přesto nejsou tyto pomůcky dostatečně, adekvátně anebo prakticky používány, případně zdravotničtí pracovníci neznají nové doporučené postupy, které se mění na základě nejlepší ošetřovatelské praxe.

Klíčová slova

 prevence dekubitů  lůžko  matrace  kluzná podložka  hygiena

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Hledáte způsob, jak předcházet dekubitům v 21. století? Vraťte se zpět k základům

23


• Prevence dekubitů 3/16

Každodenní intervence se však mohou stát rutinou, která je ohrožující pro možnost pochybení nebo stagnace ve vývoji nových informací. Mnohdy profesionální pečující nevyužívají dostatečně všechny varianty, které poskytuje vybavení u ležícího nemocného, počínaje lůžkem, matrací a pomůckami k mobilizaci. Aktualizovaná data týkající se například hygieny pacienta a polohování, která každá všeobecná sestra považuje za standardní, se mění v čase na základě ošetřovatelského výzkumu.

1. Funkce lůžka v prevenci proleženin

Automatické lůžko oproti lůžku mechanickému výrazně ulehčuje personálu zacházení nebo nemocnému „samostatnou“ manipulaci při změně polohy těla. Avšak obě varianty poskytují totožné praktické možnosti v prevenci vzniku dekubitů. Jako příklad u obou typů je možné uvést stav, kdy lůžko je v rovině. Za takových okolností se váha pacienta přenáší nejvíce na paty a sakrální oblast (podkolenní je volné). Pokud za této situace zvedáme s pacientem pouze zádový díl, dochází ke tření a zvýšení dynamické síly, protože nohy jsou těžší. K odlehčení pat pomáhá systém tzv. „autokontura“, který zajišťuje, že nožní a zádový díl se zvedají současně. Za těchto podmínek pacient nesklouzává a nevytváří se pod ním střihový efekt vedoucí ke vzniku poškození. Dalším prvkem, který pomáhá k redukci tlaku v sakrální oblasti, prezentuje systém „Ergoframe“ (patent LINET, s. r. o.), který zaručuje, že při zvedání zádového a nožního dílu současně dochází k prodlužování a zvedání ložní plochy v oblasti hýždí. • L ůžko s náklonem a jeho využití v prevenci dekubitů Lůžko s bočním (laterálním) náklonem poskytuje více funkcí v rámci kinetické terapie: prevenci ventilátorové pneumonie (VAP), léčbu akutního respiračního distresového syndromu (ARDS), fyzioterapeutické a pečovatelské aktivity v prevenci proleženin, usnadnění stlaní lůžka s minimálním úsilím sestry a další technické varianty ke zvýšení komfortu zacházení s lůžkem a matrací. Při náklonu lůžka o 10 stupňů vpravo či vlevo dochází ke změně rozložení tlaku v predilekčních místech na těle pacienta, která jsou v přímém kontaktu s podložkou. Často prezentovaný a používaný interval změny polohy po 2 hodinách v rámci prevence vzniku dekubitů není dostačující. Individuální přístup s ohledem na parametry pacienta, které jsou prezentovány ve škálách rizika proleženin, je ideální, avšak časově náročný pro zdravotnický personál. Lůžko s laterálním náklonem provádí časté změny polohy automaticky podle nastavení v rozmezí 5–30 minut (například typ Multicare), a tím zvyšuje komfort pacientovi a usnadňuje práci personálu. Změna polohy u lůžka s manuálním ovládáním (např. typ Latera) je závislá na rozhodnutí ošetřujícího, ale i tak poskytuje oběma zainteresovaným (pacientovi, sestře) zvýšený komfort během manipulace.

2. Matrace a jejich úkol v prevenci proleženin

24

Základní, klasické rozdělení matrací na pasivní a aktivní málo vystihuje nabízené možnosti. Pasivní matrace představují spektrum pomůcek do lůžka, které se umějí přizpůsobit zdravotnímu stavu pacienta a jeho komfortu v závislosti na použitém materiálu, počtu ploch nad sebou a hustoty materiálu. V intenzivní péči, zvláště u pacientů

v kritickém stavu jsou využívány více matrace aktivní. Jako nový trend ve vývoji matrací se objevil typ tzv. „reaktivní matrace“, což představuje segment mezi pasivními a aktivními matracemi s pohodlím pasivní matrace a klinickým benefitem matrace aktivní. Pro prevenci proleženin při použití aktivní matrace platí několik zásad. Patří mezi ně váhové nastavení aktivní matrace, polohování pacienta i přes činnost aktivní matrace, typ prostěradla, minimalizace množství vrstev nad matrací a údržba matrace. V klinické praxi se někdy zapomíná na nastavení aktivní matrace podle váhového zatížení pacienta. Pětistupňové rozmezí na ovládacím panelu orientačně poskytuje škálu rozmezí váhy pacienta od zhruba 50 kg (příklad pro kachektického pacienta) ke druhého stupni cca 70 kg ve formě rozšiřující přímky. Zelená signální kontrolka, která je uprostřed ovládacího panelu, je rozhraním pro hodnotu kolem 90 kg. Další dvě nastavení představují orientačně váhovou situaci pacienta pro 120 a 150 kg. Neadekvátní nastavení neposkytuje dostatečnou prevenci proleženin, a intenzivnější varianta nastavení aktivní matrace naopak způsobí vyšší působení tlaku. Během 9 měsíců při koncentraci zájmu na tyto parametry s jejich dodržením došlo na jednotkách intenzivní péče při Klinice anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny (KARIM) VFN Praha k objektivnímu snížení incidence proleženin v sakrální oblasti (dekubity 1. a 2. stupně). Tento manuální úkon u některých typů lůžek již není nutný a nastavuje se automaticky podle váhy pacienta. • Počet vrstev nad aktivní matrací Zkoušeli jste někdy spočítat počet vrstev, které jsou umístěny nad aktivní matrací? Počítejte s námi: prostěradlo, složená podložka využívaná jako tzv. „polohovadlo (další 2 vrstvy), případně složené prostěradlo, podložka či podložky pod nemocné (někdy i 2 nad sebou upravené do tzv. T tvaru). Tímto součtem se dostaneme k číslu od 3 do 6 vrstev. Za takových podmínek výrazně omezujeme funkci aktivní matrace včetně její paropropustnosti a vlastnosti úpravy mikroklimatu pod pacientem. Naopak dochází ke kumulaci vlhka, a tím zvýšené možnosti vzniku změn na kůži v zátěžových oblastech.

3. Prostěradlo v lůžku

Prostěradlo doplňuje komfort vybavení lůžka s matrací. Zdravotnický personál je limitován ve výběru typu nabídkou zdravotnického zařízení. Materiál, ze kterého je prostěradlo vyrobeno, představuje pro personál a pacienta komfort i jednoduchost při manipulaci během výměny prádla. Pro flexibilitu a praktičtější výměnu všeobecné sestry preferují froté prostěradlo. Hlavní diskutabilní otázkou se stává uchycení jakéhokoli prostěradla k matraci. V klinické praxi se využívají 3 varianty. Zdá se, že v České republice převládá standardní způsob


se ovlivnění správné funkce matrace při přílišném upevnění. Druhá varianta s ponecháním prostěradla bez upevnění, pouze s volným přesahem před okraje lůžka, vytváří při pohybu pacienta na aktivní matraci záhyby, které mohou být příčinou vzniku narušení kůže.

4. Kluzná podložka

fixace prostěradel v rozích při použití běžného prostěradla. Na kongresu České společnosti pro léčbu rány (ČSLR) v lednu roku 2016 se účastníci pracovního setkání s názvem „Kde začíná a končí prevence dekubitů“ vyjádřili k použití jednotlivých variant fixace prostěradel. Tzv. již historický „uzel“, případně fixace po celém obvodu matrace s uchycením do pruženky (prádlové gumy) používá převážná část účastníků workshopu. Druhá varianta nabízí ponechání prostěradla volně přes matraci bez jeho upevnění, tu známe ze zahraničí, například z Francie nebo Velké Británie. Poslední, dalo by se říci, mezivariantu, tvoří úprava prostěradla do „obálkového“ tvaru s volným podsunutím prostěradla pod matraci. Upevněné prostěradlo v rozích matrace vytváří vypnutí plochy pod pacientem, včetně omezení vzniku záhybů nad matrací. Argument ze strany výrobce matrací (aktivních i pasivních) je prezentován důvodem, týkajícím

Kluzná podložka (slide sheet) není v českých nemocnicích ještě příliš známá nebo využívaná. Umožňuje netraumatické, snadné posouvání pacienta v lůžku včetně polohování nebo posazování. Pro zdravotnický personál je přínosem ve snížení počtu pracovníků potřebných při mobilizaci pacienta. Je prevencí nemoci z povolání, jako je například opakované poranění zad personálu s následnou pracovní neschopností. V zahraničí je právě na tento faktor kladen důraz a také z těchto důvodů je povinností zdravotníků „slide sheet“ používat při jakékoli manipulaci s pacientem. „Slide sheet“ je vyráběna v několika variantách. První prezentuje typ se dvěma samostatnými vrstvami nad sebou a jejich klouzavým pohybem vzniká jednoduchý pohyb do různých stran v lůžku pacienta. Druhá, tzv. rukávcová „slide sheet“, prezentuje dvě hladké vrstvy nad sebou, které jsou k sobě sešity po příčné straně, takže vytvářejí široký otočný popruh. Ten je vkládán pod pacienta pro posouvání v lůžku a následně hned vysunut. Pro použití na lůžkových odděleních, v ambulantní praxi a domácí péči existuje nabídka různých velikostí a šíří. Do lůžka se „slide sheet“ vkládá jako prostěradlo, když je pacient otočen na boku. Při posunutí nemocného do příslušné polohy se z lůžka vysouvá stejným způsobem, tzn., že pacienta je nutno opět položit na bok. Tato manipulace „navíc“ je právě důvodem, proč zdravotnický personál z časových důvodů posunuje pacienta v lůžku „českým standardním způsobem“ o dvou a více pečujících, kteří nadzdvihují nemocného bez ohledu na možnost vzniku

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz 25


• Prevence dekubitů 3/16

střihové síly v sakrální oblasti a zátěže své páteře. Rukávcový typ dokonce umožní vytažení „slide sheet“ i bez otáčení pacienta na bok. Australien wound management association (AWMA) doporučuje používání kluzné podložky – slide sheet ve svých guidelines (AWMA, 2012 in Miles et al., 2014).

5. Hygiena pacienta

V době, kdy antidekubitní pomůcky včetně kvalitních matrací nebyly standardní záležitostí vybavení lůžkových oddělení, hygiena pacienta prezentovala bazální intervenci v konceptu prevence proleženin. I přes veškerý pokrok v nabídce materiálů a prostředků si hygienická péče uchovává svoji prioritu. Vznik dekubitů v kontextu s prováděním hygieny je spojen nejen s malhygienou, ale také s použitím mycích prostředků vysoušejících kůži nebo způsobujících podráždění, případně s neopodstatněným použitím antiseptických roztoků na genitálie a perianální oblast. Významným faktorem se stává nedostatečné vysušení pokožky po umytí zvláště v hýžďové a křížové oblasti. Svoji vinu nese nabídka či spíše postrádání savých ručníků k osušení a jejich častá náhražka za netkaný textil, použití kapny nebo podložky k osušení, případně plátěný „hrubý“ ručník. Pokožka po umytí zůstává vlhká i přes snahu o důkladné vysušení. Poloha na zádech po hygieně a následná manipulace s pacientem v lůžku včetně vlhké pokožky zvyšují působení střižných sil. Jestliže je kůže vlhká nebo mokrá, je citlivější k poškození a vzniku macerace. Macerace zvyšuje teplotu. Zvýšená teplota na kožním povrchu provokuje pocení, které dále podporuje vlhkost a produkci sekrece přes otevřené kožní póry. Lokalizované zvýšení teploty může nastat v důsledku zánětu jako první reakce na tlak, tření nebo smýkání. Tolerance tkáně vyžaduje zvýšený kožní průtok krve ke snížení teploty a k naplnění (splnění) metabolických potřeb tkáně (Fletcher, 2013, in Koutná, Pokorná, 2015). S kvalitní hygienou zvláště u pacientů v intenzivní péči souvisí i péče o pokožku a její ochrana. Aplikace bariérových filmů ve spreji napomáhá k redukci tření při pohybu pacienta. Bazální péči o kůži v zátěžových oblastech dlouhodobě prezentuje aplikace oxidu zinečnatého, avšak zdravotnický personál mylně nanáší silnou vrstvu pasty. Pro správný efekt je nutná aplikace ve velmi tenké vrstvě k mírnému vysoušení pokožky (například Cuto-

zinc 4% sprej), nebo naopak k její hydrataci (například AD lotio chronic). I zde platí použití minimálního množství emolientia s rozetřením na kůži do transparentní vrstvy.

6. Polohování

Polohování zůstává standardní intervencí v prevenci proleženin i přes funkci aktivní matrace. Ve zkrácené formě zaměříme pozornost v této problematice pouze na faktor času a úpravu polohy. Polohování zahrnuje změnu pozice ležícího nebo sedícího pacienta v pravidelných intervalech ke snížení redistribuce tlaku a zajištění komfortu (Miles et al., 2014, s. 34). Již samotný výraz „pravidelný interval“ vyjadřuje daný a nutný řád (systém), který je potřeba dodržet. Z lingvistického pohledu však může výraz „pravidelný“ nabádat, že intervenci není nutné provádět mimo stanovený interval, čili podle aktuálních potřeb pacienta. Dlouhodobě je v klinické praxi prezentována a předávána jako standardní hodnota dvouhodinový interval změny polohy pacienta. Literatura mluví o tzv. zlatém standardu intervalu polohování (Miles et al., 2014, s. 34). Tato informace má základ již v Krymské válce v 19. století, kdy Florence Nightingaleová se svým týmem sester prováděla polohování ve dvouhodinovém intervalu v rámci organizace systému ošetřování pacientů ve válečných podmínkách. Národní panel pro prevenci a léčbu dekubitů (NPUAP in Miles et al., 2014, s. 34) nenašel konsenzus v určení doporučeného intervalu polohování po dvou hodinách, ale respektuje dvouhodinový interval jako prozatímní doporučený postup (Miles et al., 2014, s. 34). Změny se týkají i samotných pozic pacienta při polohování. Bylo zjištěno, že častější poloha o 30° náklonu, která je jako intervence pro zdravotnické pracovníky snazší i rychlejší v provedení, je současně efektivnější než poloha pacienta na klasickém boku o 90° a s delším intervalem polohování. I tímto způsobem dochází k odlehčení sakrální oblasti. Sakrální oblast představuje trojnásobné riziko, které je vystaveno kontaktu s podložkou. Za polohy 30° je současně zmírněn tlak na bok a rameno pacienta. Pacienti, kteří jsou schopni částečného pohybu, se z této polohy mohou vrátit do polohy na zádech. Takže si v podstatě změnu pozice určí sami podle svých pocitů. Pozice o 30° náklonu dokonce umožní, že v situaci, kdy je nedostatek dalších pečujících k dispozici, zvládne polohování i jedna sestra.

Závěr

Obchodní trh disponuje velkým množstvím pomůcek určených k prevenci proleženin. Některé z nich se vkládají do lůžka, jiné se fixují přímo ke kůži, další se aplikují dle potřeby do zátěžové lokality. Často jsou jejich výběr, variabilita a množství závislé na finančních možnostech zdravotnického zařízení. Pomůcky a intervence, které jsou popsány v tomto příspěvku, prezentují většinou „cenově nejpřijatelnější“ a nejefektivnější způsob prevence proleženin.

Literatura

FLETCHER, J. The use of dressings in pressure ulcer prevention: Unsafe practice or thinking differently? Wounds UK, 2013, č. 4, s. 67–71. 2 JANSOVÁ, K. Na šikmé ploše. Florance, 2016., č.7-8, s. 8-9, ISSN1801-464X. 3 KOUTNÁ, M., POKORNÁ, A. Etiologie dekubitů – literární review. Léčba ran, 2015, č. 4, s. 8–13. 4 MILES, SJ., NOWICKI, T., FULLBROK, P. Repositioning to prevent pressure injuries: evidence for practice. Australian Nursing & Midwifery Journal, 2014, č. 6, s. 32–33. 1

26

PR článek


Podtlaková terapie a chronické rány u pacientů v intenzivní péči MUDr. Hana Poláková

Geriatrické centrum Pardubické nemocnice, Nemocnice Pardubického kraje, a. s.

Úvod

Souhrn

Hojení chronických ran nejen v intenzivní péči je často velmi problematické, a to i z důvodů narůstajícího věku populace a stoupající polymorbidity. Pro pacienta i ošetřující personál bývá prolongované hojení rány zpravidla náročné i z hlediska případných komplikací a možností jejich ovlivnění, délky trvání. V neposlední řadě je třeba zohlednit i ekonomickou náročnost. Porucha se nachází obvykle v inflamační nebo proliferační fázi hojení. Je ovlivněna řadou celkových a lokálních faktorů. Dalším závažným problémem je v současné době přítomnost multirezistentních bakteriálních kmenů v ranách v souvislosti se selekčním tlakem antibiotik a jejich nadměrným užíváním.

Klíčová slova

 intenzivní péče  sepse  fáze hojení ran  podtlaková terapie, multirezistence Recenzovaný článek

na gynekologii, kde byla 5. 2. 2016 provedena hysterektomie s oboustrannou adnexotomií pro středně diferencovaný invazivně rostoucí adenokarcinom děložního těla s následně sekundárně se hojící ránou po laparotomii. Pro okamžité komplikované hojení s recidivujícími infekty velmi rozsáhlé břišní dehiscence (obrázek č. 1) přeléčena v pooperačním období antibiotiky a antimykotiky (klindamycin, gentamicin, metronidazol, ciprofloxacin, piperacilin/tazobactam, imipenem/cilastatin, fluconazol). Zároveň nutné opakované nekrektomie v celkové anestezii s neúspěšnými pokusy o resuturu 17. 2. a 6. 3. 2015. Vzhledem k potřebě dlouhodobé intenzivní komplexní péče s nutností stabilizace a zlepšení celkového stavu pacientky a následně i příznivému ovlivnění hojení břišní dehiscence přeložena do Geriatrického centra

Kazuistika č. 1

Pacientka, narozená 1942, diabetička 2. typu s morbidní obezitou, s vrozeným trombofilním stavem, s ICHS (jizva po předním infarktu myokardu na EKG, fibrilace síní), alergická na penicilin a cotrimoxazol. Původně přijata

 Obr. č. 1 Stav břišní dehiscence 24. 2. 2015

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

V současné době se zvyšuje četnost chronických ran v souvislosti s narůstajícím věkem pacientů, s jejich stoupající polymorbiditou a se zvyšujícím se počtem různých intervencí, jež k nim vedou. Hojení chronické rány trvá obvykle déle než 6 týdnů. Lze je rozdělit na tři základní fáze: exsudativní (zánětlivou), proliferační a remodelační. V každé z těchto fází dochází v různé míře k uplatnění hemostázy, protizánětlivých cytokinů, různých růstových faktorů, působení fibroblastů, proteolytických enzymů. K poruše hojení pak zpravidla dochází v zánětlivé nebo proliferační fázi. Ta je akcelerována systémovými i lokálními příčinami. Mezi rozhodující systémové faktory lze zařadit: věk pacienta (se stoupajícím věkem klesá schopnost hojení a proces obnovy buněčných struktur), polymorbidita (diabetes mellitus, malabsorpce, autoimunitní a nádorová onemocnění, chronická zánětlivá onemocnění), malnutrice, stavy spojené se snížením imunity, akutní systémové infekce, hematologické poruchy (anémie, hemokoagulační poruchy, nedostatek neutrofilních granulocytů). Dále užívané léky (imunosupresiva, cytostatika, hormonální preparáty, antikoagulancia…) a v neposlední řadě i stav psychiky (deprese, úzkosti, dlouhodobě prožívaný stres). Mezi lokální příčiny patří porucha hemodynamiky, hloubka a rozsah rány, lokalita a okolí rány včetně eventuální macerace, charakter spodiny rány (nekrózy, krevní koagula), cizí tělesa v ráně (lze zařadit i přítomnost stehů) a infekce v ráně. V případě ranných infekčních komplikací je podstatná kritická kolonizace a infekce rány. To je třeba odlišit od kolonizace (rozhodující je počet bakteriálních kolonií vztažených k ploše 1 cm2) nebo pouhé kontaminace (jedná se o přítomnost bakterií žijících v rovnováze s hostitelem). K hodnocení mikrobiálního osídlení ran je důležitá technika a kvalita odběru kultivačního vzorku. Měl by být odebrán z hloubky. Povrchové stěry provedené ještě před debridementem rány jsou nevypovídající a zavádějící. Problémem je i stoupající četnost přítomnosti multirezistentních bakteriálních kmenů na spodině rány v důsledku nadměrného dlouhodobého užívání antibiotik. Jedná se o grampozitivní i gramnegativní bakteriální kmeny. V našich podmínkách se z grampozitivních kmenů jedná především o zlaté stafylokoky MRSA, enterokoky, streptokoky. Z gramnegativních je potřeba především zmínit multirezistentní rody: escherichia, klebsiela, enterobacter, proteus a pseudomonas.

27


• Kazuistika 3/16 28

Pardubické nemocnice 21. 3. 2015. Od počátku problém s imobilitou, těžkou malnutricí a chronickým zánětlivým stavem V kontextu intenzivní celkové terapie volena ke zvládnutí závažného lokálního nálezu na břiše (dehiscence velikosti 45 x 20 x 5 cm, s kapsou mediálním směrem hlubokou dalších 10 cm) instilační podtlaková terapie (NPWTi). Nasazena 24. 3. 2015 s použitím černé granulační pěny určené k instilaci (obrázek č. 2 a 3). Dne 1. 4. 2015 dochází k rozvoji septického šoku při koaguláza negativní stafylokokové katétrové sepsi (etiologicky centrální žilní katétr) v kombinaci s těžkým průběhem klostridiové kolitidy. Stav si vyžádal desetidenní hospitalizaci na interní JIP. Těžký septický stav zvládnut celkově

léč

ba

 Obr. č. 2 Stav břišní dehiscence 24. 3. 2015

 Obr. č. 3 Uzavření rány pomocí NPWTi s využitím dvouhlavého terče

Kazuistika č. 2

Pacientka, 85 let, diabetička, kardiačka, s chronickou renální insuficiencí, po plicní embolii 2013, s vředovou chorobou gastroduodena, s divertikly sigmatu. Dne 4. 1. 2016 byla přijata na kardiologii pro NSTEMI. Dne 14. 1. 2016 provedena koronarografie, diagnostikována nemoc 3 tepen a kardiologem indikována k aortokoronárnímu bypassu. Vzhledem k anamnestickému údaji o středně těžké aortální stenóze 15. 1. 2016 provedeno jícnové ECHO k její verifikaci. Ale výkon byl komplikován perforací jícnu v oblasti pyriformního recesu vpravo s následným rozvojem pneumomediastina a pneumoperitonea. Dne 15. 1. 2016 provedena hrudní drenáž, endoskopický uzávěr jícnu a mediastinotomie. Dne 22. 1. a 18. 2. 2016 byly nutné revize rány pro přítomnost slinné píštěle v pravé polovině krku vedoucí do hypofaryngu se zatékáním do mediastina. Ta však nadále přetrvává v plném rozsahu, je nutné omezení příjmu stravy per os. Proto zhotoven PEG k zajištění adekvátní nutrice. Zavedení gastrostomie zkomplikováno jejím masivním podtékáním a 2. 3. 2016 zavedena nazojejunální sonda cestou PEG. Nadále živena kombinací enterální a parenterální výživy. Stav dále komplikován rozvojem hypostatické bronchopneumonie, recidivující enteroragií při divertikulitidě sigmatu a 12. 3. 2016 srdeční zástavou. Pacientka úspěšně zresuscitována, zaintubována vzhledem k nutnosti řízené ventilace a následně provedena 23. 3. 2016 tracheostomie. Vzhledem k celkově nepříznivému

 podávaným metronidazolem a vankomycinem k přeléčení klostridiové kolitidy. Katétrová sepse antibiotiky neintervenována pro těžký průběh kolitidy, pouze odstraněn centrální žilní katétr jako zdroj infektu (po domluvě s ATB střediskem). V tomto okamžiku během NPWTi nedošlo ke zhoršení závažného lokálního nálezu v oblasti břišní stěny. Naopak podtlaková terapie úspěšně pomohla výrazně snížit bakteriální nálož, které byla pacientka v tomto život ohrožujícím stavu vystavena. A právě v počáteční fázi rozvoje septického šoku NPWTi signalizovala nastávající problém výrazným omezením sekretu odváděného do sběrného kanystru a změnou jeho charakteru – odváděn de facto pouze instilační roztok, ranná sekrece téměř nulová. To vše v souvislosti s těžkou hypovolémií a nutností redistribuce tekutin v rámci šokového stavu. Po zvládnutí této situace nadále pokračováno v instilaci s přechodem na klasickou podtlakovou terapii (NPWT) dne 12. 5. 2015 s využitím Granufoam Silver. Ta ukončena. 30. 6. 2015 – velikost dehiscence v tomto okamžiku 30 x 3 x 0,5–2,5 cm. V mezidobí stav ještě komplikován přechodnou MRSA pozitivitou rány, flebotrombózou dolních končetin a recidivou klostridiové kolitidy s lehkým průběhem. Protože se pomocí prostředků moderních obvazových materiálů nepodařilo během dalších týdnů dehiscenci výrazněji zmenšit, přistoupeno k opakovaně neúspěšné resutuře rány 24. 7 a 31. 7. 2015. Druhý pokus o resuturu komplikován rozvojem celkové zánětlivé reakce při MRSA pozitivitě břišní dehiscence. Stav opět zvládnut pomocí NPWT s využitím nejdříve Granufoam Silver a posléze bílé pěny. K definitnímu dohojení dochází počátkem září 2015, kdy pacientka již byla zcela soběstačná.

 Obr. č. 4 Nasazení NPWT 7. 3. 2016, trychtýřovité a kapsovité ústí píštěle v pravé polovině krku velikosti 5 x 3 x 2 cm s avitální tkání na spodině

léč

ba

 Obr. č. 5 Převaz pomocí NPWT v těsné blízkosti tracheostomie 23. 3. 2016 stavu pacientka umírá 29. 3. 2016. V průběhu hospitalizace jsem byla kontaktována počátkem března 2016 otorinolaryngologem ohledně možnosti ovlivnění hojení slinné píštěle. Tu se dlouhodobě nedařilo zvládnout provedenými zákroky a denními převazy. Vedla s následnými řetězícími se komplikacemi k devastaci celkového stavu s výrazně negativní prognózou pacientky (imobilita, plná závislost na ošetřujícím personálu, malnutrice, chronický zánětlivý stav, hraniční stav kardiální kompenzace…). V tomto okamžiku se jako jediná a rychlá metoda k pokusu o uzavření píštěle nabízela klasická podtlaková terapie za předpokladu udržení negativního tlaku při jejím vyústění do hypofaryngu. NPWT nasazena 7. 3. 2016 (obrázek č. 4). Vzhledem k celkově komplikovanému průběhu a avitálním granulacím na spodině píštěle použita Granufoam Silver. Přechodně se podařilo oživit granulace rány, ale s ohle-


dem na ne zcela příznivou prognózu těžce polymorbidní 85leté pacientky a rozvoj dalších komplikací se nepodařilo píštěl uzavřít. Přesto podtlaková terapie ponechána k usnadnění celkové péče o pacientku, došlo k výrazné minimalizaci četnosti převazů na 2x týdně se snížením traumatizace pacientky. Zároveň se NPWT podařilo udržet plně funkční i přes těsnou blízkost tracheostomie (obrázek č. 5).

Závěr

Uvedené příklady dokumentují různé typy chronických ran s jejich problematickým hojením v rámci těžkých komplikovaných stavů vyžadujících intenzivní péči. Zároveň poukazují na zcela odlišné možnosti a přístupy k využití podtlakové terapie právě u těchto pacientů. V prvním případě došlo v rámci použití NPWTi k výraznému snížení bakteriální nálože, které byla pacientka během septického šoku vystavena. A právě tím podtlaková terapie výrazně zlepšila v kontextu celkové terapie předpoklady ke zvládnutí život ohrožující komplikace. Zároveň, při správném

přečtení signálů ve smyslu změny množství a charakteru sekretu odváděného z rozsáhlé břišní dehiscence těsně před počátkem a v úvodu rozvoje septického stavu, poukazovala na celkovou závažnost situace a rozvoj těžké hypovolémie. Ve druhém případě byla podtlaková terapie využita i přes celkově nepříznivou prognózu pacientky jako jediná možnost ještě tento stav zvrátit. V konečném důsledku lze pak tuto intervenci hodnotit jako paliativní s usnadněním celkově náročné ošetřovatelské péče, s naprostou minimalizací četnosti převazů na 2x týdně, a tak snížením zbytečné traumatizace pacientky. Zároveň i ekonomické nároky na NPWT ve druhém z uvedených příkladů byly minimální.

Literatura

WALD, M. Hojení ran za patologických podmínek. Interní medicína pro praxi, 2002, č. 10, s. 494–498. 2 PIŤHOVÁ, P. Péče i infikovanou ránu. Léčba ran a péče o pokožku – supplementum. Medicína pro praxi, 2010, s. 25–31. 3 POSPÍŠILOVÁ, A. Přístupy k léčbě chronických ran, Léčba ran a péče o pokožku – supplementum. Medicína pro praxi, 2010, s. 12–24. 1

Diabetická noha Mgr. Jana Volfová, Zdeňka Šemberová

Domov U Anežky, poskytovatel sociálních služeb, Benátky nad Jizerou

Diabetes mellitus (DM) je onemocnění způsobené nedostatkem inzulinu nebo jeho malou účinností. DM je vážné chronické onemocnění, které bývá provázeno celou řadou komplikací: selháním ledvin, srdečními chorobami, ztrátou zraku. K nejzávažnějším komplikacím patří též syndrom diabetické nohy. Syndrom diabetické nohy (SDN) je jednou z pozdních komplikací diabetu a je definován jako postižení tkání nohy distálně od kotníku, které je způsobeno diabetem a jeho komplikacemi. Nejčastěji se jedná o ulcerace na nohou, ale i gangrény, osteomyelitidy, flegmony a stavy po amputacích spojené s diabetickou neuropatií a ischemii. Může také jít o zvláštní destruktivní onemocnění kostí a kloubů nohy způsobené neuropatii a zánětem, tzv. neuropatickou Charcotovu osteoartropatii (Jirkovská a kol., 2006; Fejfarová, Jirkovská a kol., 2015). SDN se vyskytuje zhruba u 6 % nemocných s diabetem, ale riziko vzniku SDN má až 15–25 % diabetiků. Zásadním způsobem může ovlivnit život nemocných s touto diagnózou, jelikož mnohdy vede ke zhoršení pohyblivosti a sebepéče, psychického ladění (Fejfarová et al., 2014), v některých případech může dokonce vlivem rozvoje infekčních komplikací nebo rychlé progrese ischemie vést až k amputaci dolní končetiny. U úzkého spektra pacientů může SDN pacienta ohrozit i na životě, například při sepsi. SDN je záludný i tím, že u pacientů již doživotně přetrvává riziko rekurencí ulcerací (obvykle se objeví vřed u 30–40 % nemocných do 1 roku po zhojení; International consensus, 2015; Armstrong et al., 2007).

Souhrn

Diabetické vředy na noze vznikají tak, že působením traumatických vlivů dojde k akutnímu poranění, které progreduje vlivem vnějších a vnitřních faktorů do chronického stavu. Účinná léčba diabetických vředů na noze vyžaduje multidisciplinární přístup a spolupráci pacienta. Kontrola zánětu, infekce, správně zvolené odlehčení a řešení cévních změn jsou zásadní pro zamezení těžkého poškození tkáně a amputace.

Klíčová slova

 syndrom diabetické nohy  prevence  debridement  infekce  edukace Recenzovaný článek

Prevence a léčba SDN

Základem prevence rozvoje SDN a jeho rekurence je léčba rizikových faktorů SDN (diabetická senzorimotorická polyneuropatie, autonomní diabetická neuropatie, porucha imunitních funkcí, ischemie dolních končetin, infekce, kouření), pravidelná edukace a dispenzarizace rizikových nemocných spojená s ošetřováním preulcerózních lézí. Neodmyslitelnou součástí je též kompenzace diabetu a léčba přidružených onemocnění ovlivňující průběh hojení. I přes tento komplexní přístup je léčba SDN zdlouhavá, komplikovaná a ekonomicky nákladná. Léčba SDN musí být komplexní a zahrnuje vhodnou lokál-

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Úvod

29


• Syndrom diabetické nohy 3/16

ní péči, odlehčení ulcerace (terapeutická obuv, speciální ortézy) léčbu infekce a ischemie. Standardem v lokální péči je adekvátní debridement. Prof. F. Gottrup z Univerzity Center of Wound Healing v dánském Odense definuje debridement jako odstranění cizího materiálu a nekrotických nebo kontaminovaných tkání z traumatické nebo infikované léze. Cílem debridementu je odhalit zdravou tkáň na spodině rány a podpořit hojení (Stryja et al., 2011). Metody debridementu jsou mechanický, autolytický, chemický a enzymatický. Pouze v léčbě ischemické rány má revaskularizace přednost a odstranění suché gangrény můžeme odložit na později. Spodina rány a její charakter odrážejí přítomnou bakteriální kontaminaci a infekci, reflektují poruchy hojení spojené s poruchou prokrvení apod. V rámci léčby diabetických vředů na noze je nutné určit průvodní patofyziologii a ověřit, zda lze prokázat výskyt periferní neuropatie anebo onemocnění periferních cév (ischemie). U ohrožené končetiny můžeme zlepšit cévní zásobení revaskularizací nebo antiagregační a vazodilatační terapií.

Odlehčení

Odstranění tlaku na ulcerace je základem pro hojení, neboť zvýšený tlak způsobí poškození tkání. V akutní fázi pro odlehčení u hlubších vředů nebo po operaci na noze se používá pojízdné křeslo a klid na lůžku. Pro odlehčení povrchnějších ulcerací používáme speciální kontaktní fixaci, speciální ortézy nebo terapeutickou obuv v kombinaci s berlemi. Po doléčení ulcerací je doporučena preventivní obuv pro diabetiky, která by měla být dostatečně široká, dostatečně vysoká v oblasti prstů a nártu, bezešvá s minimálním podpatkem, tuhou podrážkou, měla by být šněrovací nebo na suché zipy, vyrobena z přírodních materiálů (Fejfarová, Jirkovská a kol., 2015). Pokud má pacient na nohách deformity nebo je po amputačních výkonech na noze, je vhodné jej odeslat k protetikovi, který je schopen zhotovit individuální obuv a stélky zohledňující poruchu hybnosti a tvaru nohy (Rizzo et al., 2012). Je nutné pacientům zdůrazňovat, že nelze chodit naboso nebo v ponožkách nebo v domácí či jiné obuvi s tenkou podrážkou, jelikož se zvyšují tlaky působící na nohu. Tyto tlaky je nutno zredukovat. Toto je možno dosáhnout preventivní obuví.

zarudnutím, otokem a lymfangitidou. Dále se může vyskytnout regionální lymfadenitida s celkovou nevolností. Antibakteriální léčba zahrnuje terapii, která sestává z čisticích přípravků a antimikrobiálních látek a použití systémových antibiotik. Systémová léčba antibiotiky je indikována vždy, když je přítomna lymfangitida, osteomyelitida při systémových známkách infekce. Při počátečních projevech infekce je důležité předepsat širokospektrá antibiotika a odebrat vzorky na kultivační vyšetření. Každá rána se liší a vyžaduje individuální přístup. U diabetických ran na noze se klade důraz na radikální a opakovaný debridement, časté kontroly, bakteriální léčbu a pečlivé udržování adekvátní vlhkosti, která slouží jako prevence macerace. Pro posouzení hloubky ulcerace a přítomnosti infekce je možné použít Wagnerovou klasifikaci: Stupeň 1: povrchní ulcerace kůže Stupeň 2: hlubší ulcerace zasahující pod subkutánní tukovou vrstvu, neinfikovaná Stupeň 3: hluboká ulcerace s abscesem, flegmonou, osteomyelitidou, infekční artritidou Stupeň 4: lokalizovaná gangréna Stupeň 5: šířící se gangréna nebo nekróza celé nohy. Léčba musí zahrnovat spolupráci pacienta, která vyžaduje soustavnou osvětu a plnění programu pro kontrolu stavu nohy se zaměřením na prvotní příčinu ulcerace.

Kazuistika

Pro návaznost vzniku diabetického vředu prezentujeme kazuistiku 66leté ženy s diabetem mellitus 2. typu léčené v průběhu 14 let perorálními antidiabetiky. Z dalších diagnóz je nutné uvést: hypertenzní nemoc srdce s městnavým srdečním selháním, obezita způsobená nadměrným příjmem kalorií. Pacientka v této době bydlela v rodinném domku. V roce 1999 byla na pravé noze provedena amputace 3. prstu pro diabetickou gangrénu. V prosinci 2005 byla přijata na chirurgické oddělení pro gangrénu 1. a 2. prstu levé dolní končetiny a flegmonu přední části nohy s následnou amputací 1. a 2. prstu a discizi planty. Pacientka měla před hospitalizací asi tři týdny bolesti a probíhající skrytou nekrózu. I když tušila možné následky, nevyhledala odborné lé-

Infekce

30

Infekce představuje významnou hrozbu pro pacienty s diabetickou nohou, zejména pro vysoce rizikovou skupinu imunokompromitovaných pacientů a pro pacienty s poruchou metabolické kontroly, kteří mají zhoršenou funkci bílých krvinek. Nejběžnějšími patogeny jsou stafylokoky a streptokoky, nicméně přibližně u 50 % pacientů se vyskytují gramnegativní a anaerobní organismy a infekce je často polybakteriální. Zvýšená bakteriální zátěž zpomaluje hojení. Růst bakteriální zátěže může vést ke zvýšené tvorbě exsudátu v průběhu vývoje klinické infekce (Cutting, Harding, 1994). Příznaky zánětu a infekce buď zcela chybějí, nebo jsou redukovány u mnoha diabetických pacientů, například u pacientů, kteří postrádají ochranné vnímání bolesti, anebo u pacientů se špatným krevním zásobením dolních končetin, nebo mohou být maskovány u pacientů s těžkou autonomní neuropatií. Šíření infekce je provázeno rozsáhlým a intenzivním


osteomyelitis distálního článku 3. a 4. prstu. Zející kostní fragmenty extrahovány kleštěmi. Lokálně Aquacel Ag s aplikací do kapsy i na povrch rány. Antibiotická léčba per os. V květnu 2006 (obrázek č. 3) postupné zmenšování velikosti defektu, granulace rány, sekrece ustává, kapsa se hojí. Lokálně Mepitel + Normgel. Pacientka pravidelně dochází do podiatrické ambulance na kontroly. V prosinci 2006 (obrázek č. 4) defekt zhojen, pacientce byla protetikem vyrobena individuální obuv se stélkou. Pacientka zůstává nadále v dispenzární péči podiatrické ambulance. Obrázek č. 5 z 23. 3. 2016 zhodnocuje pro zajímavost, stav po deseti letech. Přestože byla ulcerace zahojena, stále přetrvává riziko vzniku nové ulcerace. Pacientka musí stále pečovat o nohy. Tento obrázek nám též demonstruje drobný defekt na 4. prstu a hyperkeratózu, které si klientka způsobila během týdne na dovolené, když polevila v péči. Opět se nám potvrdilo, jak je důležitá pravidelná péče o nohy.

Závěr

 

Literatura

ARMSTRONG, DG., HOLTZ-NEIDERER, K, WENDEL, C., MOHLER, MJ., KIMBRIEL, HR., LAVERZ, LA. Skin temperature monitoring redu ces the risk for diabetc foot ulceration in high-risk patients. Am J Med, 2007. 2 CUTTING, K. HARDING, K. Criteria for identifyinh wound infection. J Wound Care, 1994. 3 FEJFAROVA, V., JIRKOVSKÁ, A. a kol. Léčba syndromu diabetické nohy odlehčením. 1 vydání. Praha: Maxdorf, 2015. 4 FEJFAROVA, V., JIRKOVSKÁ, A., DRAGOMIRECKÁ, E., GAME, F., BÉM, R., DUBSKÝ, M., WOSKOVÁ, V., KŘÍŽOVÁ, M., SKIBOVÁ, J., WU, S. Does the diabetic foot have a significant impact on selected psychological or socioal characteristics of patiens with diabetes mellitus? J Diabetes Res, 2014. 5 JIRKOVSKÁ, A. a kol. Syndrom diabetické nohy. 1. vydání. Praha: Jessenius Maxdorf, 2006. 6 RIZZO, L., TEDESCHI, A., FALLANI, E., COPPELLI, A., VALLINI, V., IACOPI, E. et al. Custom-made orthesis and shoes in structured follow-up program reduces the incidence of neuropathoc ulcers in high-risk diabetic foot patients. J Low Extrem Wounds, 2012. 7 STRYJA, J. et al. Repetitorium hojení ran 2. Praha: Geum, 2011, s. 32, 134. 1

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

kařské ošetření. Pooperační průběh byl bez komplikací, pacientka přeléčena antibiotiky. Byla provedena angiografie dolních končetin a angioplastika bércových tepen. Pacientka byla převedena na intenzifikovaný inzulinový režim. Dne 12. 1. 2006 byla propuštěna z chirurgického oddělení. Defekt na levé noze byl klidný, bez známek zánětu, bez otoku, léčen Aquacelem Ag. Byl doporučen klidový režim, končetinu šetřit, chůze o francouzské holi. Pacientka byla předána do ambulantní péče podiatrické ambulance. Návštěva v podiatrické ambulanci dne 16. 1. 2006 (obrázek č. 1), flegmona planty i nártu, defekt po amputaci 1. a 2. prstu velikosti 12 x 6 cm, mapovité nekrózy, recidiva febrilií. Pacientka je velmi bledá. Rehospitalizace na interním oddělení. Lokálně Aquacel Ag, parenterálně kombinace antibiotik intenzifikovaná infuzní léčba, podána série infuzí s prostaglandiny. Vyšetření a transfuze podány 3TU erymasy anémie normocytární. Po měsíci léčby byla pacientka propuštěna z interního oddělení do domova seniorů. Pacientka je na vazodilatační a antibiotické léčbě per os. Lokálně převazy s Aquacelem Ag. Ústup flegmony, defekt hojně secernuje a vytváří hlubokou kapsu směrem k patě. V březnu 2006 (obrázek č. 2) okolí rány klidné, hluboká kapsa s hojným sekretem, rentgenologicky prokázána

Mnohočetnost možných komplikací a dlouhodobá, prakticky celoživotní léčba je týmová záležitost všech zúčastněných, což uvedená kazuistika demonstruje. Správná péče o nohy předejde zmírnění dopadu diabetu na kvalitu života nemocných. Snahou všech lékařů a sester je zachování končetiny. Pacienti mají dominantní postavení s ohledem na nutnost dosažení úspěchu. Péče je orientována stále více na jejich schopnost participace v procesu péče a prevence komplikací správnými postupy sebepéče. Nezastupitelnou roli v této problematice sehrávají všeobecné sestry, které všímavým a vstřícným postojem mohou odhalit mnohé nedostatky a edukační činností je ovlivňovat. Tato kazuistika prezentuje prodlevu pacienta při vyhledání odborné pomoci. Čas při vzniku defektu hraje zásadní roli. Čím dříve se začne léčit, tím větší je šance na záchranu končetiny a má to i ekonomický dopad. Touto kazuistikou chceme poukázat, jak je důležitá spolupráce podiatrické ambulance se sestrami z domova seniorů. Sestry jsou odborně vyškoleny v aplikaci lokálního krytí. U diabetiků pravidelně kontrolují nohy, prsty, meziprstní prostory, dbají na hygienu a promazávají pokožku nohy hydratačními krémy. Opakovaně sestry pacienty edukují o správném postupu péče o nohy a opakovaně objektivně hodnotí stav kůže na nohou a obuv, kterou nemocný užívá. Nedílnou součástí práce sestry je i snaha o psychosociální podporu pacientů.

31


• Léčba bércového vředu 3/16

Použití Aquacelu Ag+ Extra a polyuretanového krytí u bércových vředů žilní etiologie PhDr. Adéla Holubová

Ambulance hojení ran, Nemocnice Tábor, a. s.

Úvod

Bércový vřed je chronické a dlouhodobé onemocnění, které často vede k recidivě. Jeho léčba vyžaduje nejen aktivní přístup a spolupráci nemocného, ale také multioborovou spolupráci. Bércový vřed lze definovat jako chronický defekt kůže. V dnešní době je poměrně mnoho materiálů k lokální léčbě defektů za pomoci tzv. vlhké terapie. V případě tohoto pacienta byl zvolen materiál Aquacel Ag+ Extra v kombinaci s polyuretanovou pěnou. Aquacel Ag+ Extra je hydrofiberové krytí obohacené stříbrem a zpevňujícím vláknem ve formě netkaného polštářku nebo proužku. Krytí reaguje s exsudátem rány a vytváří se gel, který podporuje vlhké prostředí v ráně, a tím její optimální hojení.

Souhrn

Bércový vřed (lat. ulcus cruris) je ztráta kožní substance zasahující různě hluboko do podkožních tkání. Jedná se o dlouhodobě se hojící ránu, která přesahuje dobu hojení více než 6 týdnů. Častěji jsou postiženy ženy, a to 3 : 1 (žena : muž).

Klíčová slova

 bércový vřed  vlhké krytí  léčba ran

Kazuistika

Tato kazuistika popisuje případ 87letého polymorbidního pacienta s bilaterálními vředy žilní etiologie na dolních končetinách v oblasti kotníku (zevní i vnitřní) v celkovém počtu čtyř defektů v souhrnném trvání cca 12 let. Po tuto dobu nikdy nedošlo k jejich úplnému zhojení. Dne 18. 12. 2014 byla zahájena léčba v ambulanci hojení ran pomocí superoxidovaného obkladového roztoku, dále Aquacel Ag+ Extra, a jako sekundární krytí byla zvolena polyuretanová pěna. Tato kombinace materiálu byla používána až do 24. 9. 2015, kdy došlo k téměř úplnému zhojení defektů. Na proliferační a epitelizační fázi byla používána polyuretanová pěna.

Osobní anaméza: recidivující uroinfekty, zhoršení

renálních funkcí, aterosclerosis cerebri s projevy středně těžké vaskulární demence, hypertenze na medikaci

Farmakoterapie:

Tiapridal 1-0-3 tbl, Prestarium neo combi 10/2,5 1-0-0, Tenaxum 1-0-0, Lokren 1-0-0, Detralex 1-0-0, Agen 5 1-0-0, Novalgin tbl 1-1-1-1 při bolesti, Vessel due F 2-0-2

 18. 12. 2014 PDK –

defekt č. 1 – zevní kotník

 18. 12. 2014 LDK –

defekt č. 3 – zevní kotník

 18. 12. 2014 LDK –

defekt č. 4 – vnitřní kotník

Popis defektů – 18. 12. 2014

Obj.: Bilaterální bércové vředy žilní etiologie nepravidelného tvaru. PDK – defekt č. 1 o velikosti 3 x 4 x 0,3 cm, defekt č. 2 o velikosti 6 x 5 x 0,3 cm. LDK – defekt č. 3 o velikosti 9 x 10 x 0,4 cm, defekt č. 4 o velikosti 10 x 11 x 0,4 cm. Spodiny totožné – fibrinové povlaky, mírná granulace, okraje ohraničené, okolí bez známek zánětu, macerace, fluktuace, retence, zápach z rány – ostrý, sekrece střední – serózní, WHC – žlutá. Proveden: oplach, debridement chirurgickou lžičkou, obklad, aplikace Aquacel Ag+ Extra a polyuretanové pěny, bandáže DK (dolních končetin) – 4 elastická obinadla. Doporučení: převazy praktikovat každé 4 dny, při znečištění polyuretanovou pěnu vyměnit, bandáže DK do lýtek denně.

Popis defektů – 28. 5. 2015

 18. 12. 2014 PDK –

32

defekt č. 2 – vnitřní kotník

Obj.: Bilaterální bércové vředy žilní etiologie nepravidelného tvaru. PDK – defekt č. 1 o velikosti 3 x 3 x 0,3 cm, defekt č. 2 již rozdělen na několik menších defektů nepravidelného tvaru. LDK – defekt č. 3 o velikosti 8 x 9 x 0,4 cm, defekt č. 4 již rozdělen na několik menších defektů nepravidelného tvaru. Spodiny totožné – minimum fibrinových povlaků, granulace,


léč

ba

8. 5. 2015 PDK – defekt č. 1 – 2 zevní kotník 28. 5. 2015 PDK – defekt č. 2 – vnitřní kotník

léč

ba

 2 8. 5. 2015 LDK – defekt č. 3 – zevní kotník  2 8. 5. 2015 LDK – defekt č. 4 – vnitřní kotník epitelizace jak od okrajů, tak od středu defektů, okraje ohraničené, okolí bez známek zánětu, macerace, fluktuace, retence, zápach z rány 0, sekrece minimální – serózní, WHC – žluto-červená. Proveden: oplach, debridement chirurgickou lžičkou, obklad, aplikace Aquacel Ag+ Extra a polyuretanové pěny, bandáže DK (dolních končetin) – 4 elastická obinadla. Doporučení: převazy praktikovat každých 5 dnů, při znečištění polyuretanovou pěnu vyměnit, bandáže DK do lýtek denně.  24. 9. 2015 PDK – defekt č. 2 – vnitřní kotník  24. 9. 2015 LDK – defekt č. 4 – zevní kotník

Popis defektů – 24. 9. 2015

 30. 10. 2015 PDK – defekt č. 2 – vnitřní kotník  30. 10. 2015 LDK defekt č. 4 – zevní kotník

Popis defektů – 30. 10. 2015

Obj.: Bilaterální bércové vředy žilní etiologie nepravidelného tvaru. PDK – defekt č. 2 již zhojen. LDK – defekt č. 4 o velikosti 2 x 2 x 0,1 cm. Spodina bez fibrinových povlaků, granulace, epitelizace od okrajů, okraje ohraničené, okolí bez známek zánětu, macerace, fluktuace, retence, zápach z rány 0, sekrece minimální – serózní, WHC – červená. Proveden: oplach, debridement chirurgickou lžičkou, obklad, aplikace polyuretanové pěny, bandáže DK (dolních končetin) – 4 elastická obinadla. Doporučení: převazy praktikovat každých 6 dnů, bandáže DK do lýtek denně.

Závěr

V České republice se předpokládá, že bércovými vředy aktuálně trpí více než 3 % obyvatel starších 18 let. V reálných číslech tato procenta znamenají, že bércovým vředem je postiženo kolem 150 000 dospělých obyvatel. V léčbě takovýchto defektů je zapotřebí dobrá orientovanost v lokálních přípravcích, co se týče moderního vlhkého hojení, kvalitní kompresivní terapie a v neposlední řadě i dobrá spolupráce pacienta a jeho rodiny při dodržování léčebného režimu, pravidelné převazy v domácím prostředí a součinnost s ambulancí, ve které probíhá daná léčba.

Literatura 1

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Obj.: Bilaterální bércové vředy žilní etiologie nepravidelného tvaru. PDK – defekt č. 1 – toho času již zhojen, defekt č. 2 o velikosti 2 x 3 x 0,1 cm. LDK – defekt číslo 3 – toho času již zhojen, defekt č. 4 o velikosti 3 x 3 x 0,1 cm. Spodiny totožné – bez fibrinových povlaků, granulace, epitelizace od okrajů, okraje ohraničené, okolí bez známek zánětu, macerace, fluktuace, retence, zápach z rány 0, sekrece minimální – serózní, WHC – červená. Proveden: oplach, debridement chirurgickou lžičkou, obklad, aplikace polyuretanové pěny, bandáže DK (dolních končetin) – 4 elastická obinadla. Doporučení: převazy praktikovat každých 6 dnů, bandáže DK do lýtek denně.

KOUTNÁ, M., ULRYCH, O. Manuál hojení ran v intenzivní péči. Praha: Galén, 2015. 2 STRYJA, J. a kol. Repetitorium hojení ran 2. Praha: Geum, 2011.

PR článek

33


• Informační servis 3/16

Zápis ze schůze výboru ČSLR dne 7. 6. 2016 – Brno Přítomni:

MUDr. V. Fejfarová, Ph.D., MUDr. R. Kubok, Ing. M. Melicharová, Bc. H. Pekárková, doc. MUDr. A. Pokorná, Ph.D., prof. MUDr. A. Pospíšilová, CSc., MUDr. J. Stryja, Ph.D., Mgr. L. Šeflová, doc. MUDr. L. Veverková, Ph.D., prim. MUDr. I. Bureš

Omluveni:

prim. MUDr. D. Diamantová, Mgr. M. Koutná, Mgr. A. Kulakovská, MUDr. R. Ston 1. Doc. MUDr. Pokorná, MUDr. Stryja, doc. MUDr. Veverková informovali výbor o proběhlém květnovém Evropském kongresu EWMA. Výbor probíral inovované a nové doporučené postupy týkající se (v rámci nových poznatků a statistik) bércových vředů, podtlakové terapie a racionální antimikrobiální terapie při léčbě ran, které byly na kongresu prezentovány. Výbor souhlasil se zajištěním překladu již vytvořeného nového doporučeného postupu při léčbě bércových vředů. Než bude překlad hotový, pokusíme se zajistit (pomocí žádosti autorům) alespoň možnost prokliku originální verze na stránky ČSLR. Další doporučené postupy budeme obdobně řešit, jakmile budou k dispozici. Každopádně se budeme snažit zajistit jako přednášející některé autory na XV. celostátní kongres ČSLR v lednu do Pardubic. Dále se projednávala témata přednášek, která by se dala prezentovat jako přínosná pro tento kongres. 2. Projednána nabídka ČLS JEP, kde jsme kooperující společnost, zda se nechceme prezentovat v projektu Future Forces Forum 2016, který bude probíhat v září v Praze, buď posterem, či přednáškou. Rozhodli jsme se využít tuto možnost a byl vytvořen abstrakt, který byl odeslán organizačnímu výboru. 3. Na podkladě odpovědi pana prof. MUDr. Svačiny na náš dotaz ohledně možností schůzky k vlhkému krytí vytvoříme a rozešleme cestou ČLS JEP dopis oslovující všechny odborné společnosti s prosbou o jejich vyjádření a ev. podporu. 4. Příští schůze výboru bude v září – upřesníme.

Od výboru do vydání časopisu již proběhlo: K bodu 1. Zahájen překlad LEG ULCER dokumentu a zároveň umísťujeme na web link na dokument: přes časopis (http://www.magonlinelibrary.com/page/jowc/resources) nebo přes EWMA (http://ewma.org/what-we-do/ ewma-project-portfolio/we-are-currently-working-on/leg-ulcer-guidance-document/). Plné znění dokumentu bude možné zveřejnit v polovině srpna. Až bude překlad hotov a zkontrolován, pošleme jej do EWMA a oni nám zašlou první stranu. K bodu 2. Organizačním výborem pro Future Forces Forum, byl přijat abstrakt našeho posteru. Ten bude prezentován na jednání tohoto projektu v září t.r. v Praze.

34

Zapsal: prim. MUDr. I. Bureš

X. Interaktivní konference Hojení ran Pořadatelé: Česká společnost pro léčbu rány I. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Termín:

19. 10. 2016

Místo konání: Brno – výstaviště, administrativní budova, 1. patro, sál č. 102, 103

PROGRAM – hlavní téma LÉČBA RAN ONKOLOGICKY NEMOCNÝCH

Další témata • Epidemiologie nádorových onemocnění v České republice • Wound management v paliativní péči – kazuistika • Nutriční podpora v algoritmu léčby chronických ran • Zkušenosti s domácí parenterální výživou • Malnutrice a nehojící se rána – neoddělitelný problém • Tumory ve vředech • Rány a onkologický pacient

Registrace Všechny formy registrace (aktivní, pasivní –

individuální či firemní) jsou přijímány pouze prostřednictvím webových stránek konference přes on-line registrační systém: www.bvv.cz/ikhr/ Registrační Platba do 31/8 poplatky Sestry Lékaři a ostatní

Platba po termínu a na místě

350 Kč 750 Kč

550 Kč 950 Kč

• Pro výši poplatku je rozhodující datum odeslání přihlášky a zaplacení registračního poplatku.

• Registrační poplatek zahrnuje účast na odborném programu, kongresovou tašku s materiály, občerstvení.

• Registrační poplatky jsou uvedeny včetně 21% DPH.




Issuu converts static files into: digital portfolios, online yearbooks, online catalogs, digital photo albums and more. Sign up and create your flipbook.