Page 1

Česká společnost pro léčbu rány www.cslr.cz

4/2017 TÉMA:

Debridement • Postavení debridementu v procesu hojení rány • Možnosti ambulantního debridementu v léčbě chronických ran • Současný pohled na debridement larvami (review) • Využití podtlakové terapie v cévní chirurgii • Komplexní přístup k pacientovi • Tradiční materiály pro nehojící ránu, návrat k jednoduchosti • Diferenciální diagnostika a monitoring dekubitálních a vlhkých lézí ve FN Motol • Informační servis

 Kč 75 UR E 9

Odborný časopis určený pro lékaře, farmaceuty a nelékařské zdravotnické pracovníky


NU GEL - ÚČINNÝ DEBRIDEMENT

NU-GEL®

CO TO JE? NU-GEL® hydrogel je hydroaktivní amorfní gel obsahující sodium alginát, který šetrně a účinně odstraňuje nekrózu a nekrotické povlaky

HYDROGEL S ALGINÁTEM

JAK FUNGUJE? Vytváří vlhké prostředí pro ideální hojení ran

Obsah alginátu výrazně zvyšuje absorpční aktivitu

Hydrogel vytváří vlhké prostředí, které napomáhá přirozenému autolytickému odloučení nekrózy a povlaků. Alginát zvyšuje absorpční schopnost. NU-GEL napomáhá hydratovat suchou ránu a podpořit granulaci.

Na základě RCT byl NU-GEL® ohodnocen podstatně lépe než ostatní hydrogely

Snadné použití NU-GEL® Hydrogel lze jednoduše aplikovat pouze jednou rukou. Aplikační forma zabraňuje plýtvání gelu.

Dlouhodobé sledování

Podle názorů odborníků je NU-GEL hydrogel efektivnější volba než klasické hydrogely

Dle dlouhodobého sledování NU-GEL® Hydrogel může zůstat na ráně před výměnou sekundárního obvazu v průměru 2,78 dnů, o 38% déle než klasické hydrogely.

KDY POUŽÍVAT NU-GEL Hydrogel vytváří vlhké prostředí pro hojení ran. Je indikován k odloučení nekrotické tkáně a nekrotických povlaků a napomáhá podpoře hojení ran ve všech stádiích hojení ran. ®

www.systagenix.cz

NU-GEL® Hydrogel velikost

počet ampulí v balení

kód Systagenix

15g

10

MNG415

25g

6

MNG425

Pokud chcete vědět více o výhodách NU-GEL, kontaktujte našeho obchodního zástupce nebo navštivte naše stránky www.systagenix.cz Aspironix, výhradní dovozce Systagenix Objednávky a distribuce: systagenix@alliance-healthcare.cz Zákaznický servis: 00420 800 310 101

www.systagenix.com


• OBSAH •P  ostavení debridementu v procesu hojení rány

4

•M  ožnosti ambulantního debridementu v léčbě chronických ran

•S  oučasný pohled na debridement larvami (review)

8 11

•V  yužití podtlakové terapie v cévní chirurgii

14

17

• Komplexní přístup k pacientovi

materiály pro nehojící se ránu, • Tradiční  návrat k jednoduchosti

18

•D  iferenciální diagnostika a monitoring dekubitálních a vlhkých lézí ve FN Motol

21

Léčba ran

Ročník IV, číslo 4

šéfredaktorka: Hana Černá-Šípková cerna@vzdelavani-in.cz, tel.: +420 603 968 227 redakční rada: prim. MUDr. Ivo Bureš, Geriatrické centrum Pardubické nemocnice, Nemocnice Pardubického kraje a. s.  MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D., IKEM, Praha  Mgr. Markéta Koutná, Ambulance hojení ran, Interní oddělení Strahov, 1. LF UK a VFN Praha  doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.,

Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno, Institut Biostatistiky a analýz, LF MU, Brno, Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), Praha  prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc., III. interní gerontometabolická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové  MUDr. Jan Stryja, Ph.D., Komplexní kardiovaskulární centrum, Nemocnice Podlesí, Vzdělávací a výzkumný institut AGEL  doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., I. chirurgická klinika, Fakultní nemocnice u svaté Anny, Brno

grafická úprava: Hana Benešová korektorka: JUDr. Květa Svárovská inzerce: inzerce@vzdelavani-in.cz koordinátorka: Lucie Jindrová, jindrova@vzdelavani-in.cz konference: Kateřina Hlinková, hlinkova@vzdelavani-in.cz objednávky předplatného: predplatne@vzdelavani-in.cz tisk: AKONTEXT Praha Časopis je recenzován. Vychází 4krát ročně. MK ČR E 21871 ISSN: 2336-520X Přetisk a jakékoli šíření je možné pouze se souhlasem vydavatele. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů a PR článků. Fota archiv autora/ů. cena výtisku: 75 Kč/ 9 EUR celoroční předplatné: 240 Kč/ 19 EUR

vydavatel Vzdělávání IN s. r. o. Plaská 589/11, 150 00 Praha 5 www.vzdelavani-in.cz

28

Seznam spolupracujícich firem  A care  Aspironix  Bella Bohemia  ConvaTec  Empolas  Glenmark  Linet  3M Česko  Mucos  Mölnlycke Health Care  Promedica

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

• Informační servis

3


• Téma: Debridement 4/17

Postavení debridementu v procesu hojení rány

MUDr. Jan Stryja, Ph.D. Salvatellla, s. r. o., Třinec

Úvod

Očistění rány od struktur, které nepřispívají ke zdárnému průběhu hojení, se stalo součástí převazu rány již před staletími. Komplexní pohled na problematiku hojení ran a především potřeba kauzální léčby základního onemocnění dávají debridementu v procesu péče o ránu nový rozměr i postavení. Poškozená tkáň představuje optimální prostředí pro přežívání a růst bakterií (dostatek živin, nízká koncentrace systémově podávaných antibiotik, nízká parciální tenze kyslíku v nekrotické tkáni, chybějící činitelé humorální a buněčné imunity), nekrotická tkáň může blokovat hojení tkáně navíc i mechanicky. Smyslem debridementu je proto odstranit z povrchu rány cizí materiál, nekrotické a kontaminované struktury, zestárlé buňky, bakterie a defektní tkáně, které blokují hojení kožní léze na její spodině i na okrajích. Odstranění adherující mrtvé tkáně z rány je považováno za zásadní pro snížení rizika vzniku ranné infekce. Řada doporučených postupů a mezinárodních standardů považuje debridement za nedílnou součást léčby nehojící se rány a o prospěšnosti správného očistění rány panuje shoda také mezi odbornou veřejností. Přesto v praxi v souvislosti s  prováděním debridementu narážíme na řadu otázek a nejasností ohledně rozsahu, formy, kompetencí nebo načasování úkonu. Příkladem již může být samotná definice debridementu, která má v různých literárních pramenech různou podobu. Tyto diskrepance mohou být příčinou řady kontroverzních situací, které mohou ošetření rány některou z metod debridementu znesnadňovat.

Definice debridementu

4

Česká odborná literatura používá několik termínů, které popisují proces odstraňování odumřelé tkáně z povrchu orgánu. Samotný pojem debridement je odvozen od francouzského výrazu débridement, který označuje uvolnění, odstranění nátlaku. V  současnosti se označení „debridement“ vztahuje zejména na odstranění adherující, mrtvé a kontaminované tkáně z rány, zatímco „toaleta rány“ je definována jako odstranění tkáňové drtě.(22) Pojem debridement v sobě nezahrnuje výkony jako revize rány, resekce funkční tkáně či amputace. V  praxi bývá často debridement nesprávně zaměňován s  termínem nekrektomie, tedy se snesením nekróz. Sibbald definuje debridement jako „proces odstranění mrtvých tkání s cílem podpořit hojení rány a obnovit bakteriální rovnováhu“.(19) Definice Gottrupa postihuje tuto problematiku komplexněji a formuluje debridement jako „odstranění cizího materiálu a nekrotických nebo kontaminovaných tkání z traumatické nebo infikované léze a jejího okolí s cílem odhalit zdravou tkáň na spodině rány“.(6) Jestliže

Souhrn

Řada doporučených postupů a mezinárodních standardů považuje debridement za nedílnou součást léčby nehojící se rány. Na základě mechanismu působení v ráně rozlišujeme debridement mechanický (odstranění deficitní tkáně mechanickým způsobem – skalpelem, nůžkami, exkochleační lžičkou), chemický (aplikace chemických sloučenin narušujících nekrotickou tkáň do rány) a autolytický/enzymatický (působení enzymů tělu vlastních či dodaných do rány zvnějšku). Podle způsobu provedení hovoříme o ostrém, chirurgickém, hydrochirurgickém, autolytickém, chemickém, enzymatickém debridementu a o hydroterapii. Při výběru konkrétní metody debridementu je nutné zohlednit řadu klinických a praktických faktorů. Správná volba a načasování debridementu urychlují hojení a zlepšují kvalitu života nemocného.

Klíčová slova

 debridement  hojení  rána  nekróza

Recenzovaný článek

se ztotožníme s komplexním významem debridementu pro hojení rány, je jasné, že ke zhojení rány nestačí zaměřit se pouze na její spodinu, ale také na ranné okraje a kůži v bezprostředním okolí. Definice debridementu převzatá z pozičního dokumentu Debridement Evropské asociace pro léčbu ran proto říká,(22) že „debridement je úkon odstraňující nekrotický materiál, escharu, devitalizovanou tkáň, krusty, infikovanou tkáň, hyperkeratózy, slough, hnis, hematomy, cizí tělesa, tkáňovou drť, kostní fragmenty a další biozátěž z rány s cílem podpořit hojení rány“.

Aktivní a pasivní forma debridementu

Pro spontánní čistění rány i další hojení je důležitá přítomnost stabilního vlhkého prostředí na spodině rány.(28) Je podmínkou autolytického debridementu, tvorby granulační tkáně i epitelizace. Protože spontánní odloučení avitálních tkání autolýzou je proces, který mimo podpory vlhkého prostředí nemůžeme výrazněji ovlivnit, označujeme jej také jako tzv. pasivní formu debridementu.


Metody debridementu rány

Metody debridementu můžeme rozdělit podle několika hledisek. Na základě mechanismu působení v ráně rozlišujeme debridement mechanický (odstranění deficitní tkáně mechanickým způsobem – skalpelem, nůžkami, exkochleační lžičkou), chemický (aplikace chemických sloučenin narušujících nekrotickou tkáň do rány) a autolytický/ enzymatický (působení enzymů tělu vlastních či dodaných do rány zvnějšku). Podle způsobu provedení hovoříme o ostrém, chirurgickém, hydrochirurgickém, autolytickém, chemickém, enzymatickém debridementu a o hydroterapii. V  dostupné literatuře rozdělují autoři jednotlivé metody debridementu do pěti skupin:(9, 15) chirurgický/ostrý debridement, autolytický debridement, mechanický, enzymatický debridement a larvální terapie rány. Také Strohal v dokumentu EWMA o debridementu(24) z roku 2013 popisuje pět tříd debridementu s tím, že třída autolytického debridementu zahrnuje autolytická krytí, med a krytí s  enzymy. Nově zavádí třídu inovativních technologií, kam zařadil hydrochi-

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Pokud vznikne v průběhu léčby ulcerace klinická potřeba na co nejrychlejší vyčistění, snažíme se do procesu debridementu aktivně zasáhnout a urychlit jej. Využíváme-li především šetrné selektivní chirurgické metody (debridement skalpelem nebo hydrochirurgicky), enzymatický debridement pomocí larev Lucilia sericata apod., hovoříme o tzv. aktivním přístupu k  debridementu. Nekróza a tkáňový detritus na povrchu rány blokují hojení mechanicky, jsou zdrojem zápachu, podporují množení bakterií, zvyšují riziko bakteriální kolonizace, kritické kolonizace a vzniku manifestní infekce v ráně.(29) Přítomnost nekrózy prodlužuje zánětlivou fázi hojení a narušuje migraci buněk granulační tkáně. Eliminace nekrotické tkáně obsahující patogenní bakteriální flóru a prozánětlivé mediátory snižuje potenciál pro vznik ranné infekce.(3) Debridement snižuje bakteriální a toxickou zátěž v ráně, zmenšuje tvorbu zápachu a snižuje zánětlivou reakci okolí. Nespornou výhodou debridementu je, že spolu s nekrotickou tkání dojde k odstranění i částí biofilmu ze spodiny rány. Ránu tak lze zbavit řady rezistentních bakterií, které spolu v biofilmu kooperují.(17) Ponechání cizích těles i autologní nekrotické tkáně v ráně (např. nekrotické měkké tkáně, kost, fascie, nekrotické svaly a ligamenta) zhoršuje místní imunitní odpověď hostitele a podporuje přetrvávání infekce v ráně,(5) může přispět ke zvýšeným ztrátám bílkovin, k rozšíření bakterií do hlubších tkání se vznikem flegmóny v  okolí, osteomyelitidy, sepse a ztrátou končetiny.(20) Ponechání nekrotické tkáně v ráně může výrazně znesnadnit dosažení rovnováhy vlhkosti v  ráně, zkomplikovat potlačení ranné infekce i konečný uzávěr rány z okrajů.(9) Také neinfikovaná nekróza zpomaluje kontrakci rány a zvyšuje místní zánětlivou odpověď organismu v důsledku vyplavování zánětlivých mediátorů a cytokinů. Jak prokázal Milward,(12) přítomnost nekrózy v  ráně narušuje vývoj zdravé granulační tkáně a migraci keratinocytů potřebných k  reepitelizaci. Provedení debridementu snižuje rannou sekreci, zlepšuje dostupnost růstových faktorů a cytokinů v místě hojení.(16) Debridement zvyšuje buněčnou aktivitu na povrchu rány tím, že odstraňuje zestárlé fibroblasty neschopné transformace ze spodiny rány a epitelové buňky neschopné dělení z  okrajů rány. Epitel obnovených okrajů rány získává po debridementu potenciál pro další dělení, které je potřebné k reepitelizaci spodiny rány.(20) Odstraněním matrix-metaloproteáz z povrchu chronické rány může debridement zvýšit místní dostupnost růstových faktorů a podpořit hojení.(14) Debridement je významný i z hlediska diagnostiky, umožňuje přesněji ozřejmit okraje a spodinu rány. Nekrotická eschara může např. maskovat přítomnost hlouběji uloženého abscesu.(4) Debridement je nezbytný ke  stanovení rozsahu a stadia dekubitů.(2)

5


• Téma: Debridement 4/17

rurgii, vysokotlakou laváž rány, terapii rány kontrolovaným podtlakem a ultrazvukový debridement rány. Ještě před provedením debridementu jakékoli rány je nutné určit její etiologii a stanovit strategii dalšího lokálního ošetřování a celkové léčby. Při výběru konkrétní metody je nutné zohlednit velikost a typ rány, základní onemocnění, množství ranného exsudátu, riziko infekce, charakter nekrózy, bolestivost zákroku, nároky na rychlost, účinnost a selektivitu konkrétní metody, celkový stav pacienta a finanční náročnost debridementu.(19) Metody selektivnější, šetrnější vůči tkáním mají vždy přednost před metodami méně šetrnými a méně efektivními.(25) Při výběru vhodné metody debridementu musí klinik zvážit možné zdroje bolesti a pacienta adekvátně k zákroku připravit tak, aby se minimalizovala anxieta a diskomfort pacienta. Nespornou výhodou je, že různé formy debridementu se dají v průběhu léčby ulcerace kombinovat.

Autolytický debridement

Autolytický debridement čistí ránu tělu vlastními enzymy, které ve vlhkém prostředí rozkládají odumřelé části tkání. K dostatečné hydrataci rány a podpoře vlhkého prostředí používáme různé formy cenově dostupných krytí – plošná terapeutická krytí a amorfní gely. V naprosté většině případů se jedná o izoosmolární prostředky (gely), které pouze hydratují spodinu rány, a nepůsobí tedy osmolárně. Díky autolytickému debridementu dochází k  demarkaci nekróz také na spodině ran léčených technikou místního kontrolovaného podtlaku (NPWT). Stabilní vlhké prostředí v ráně vede k hydrataci suché nekrózy a postupnému rozpuštění odumřelých tkání tzv. autolýzou.(10) Tento přirozený a vysoce selektivní proces podporují tělu vlastní enzymy – proteázy, které se souhrnně označují jako metaloproteinázy matrix (MMP). Uvolňují se z leukocytů (makrofágů) v zánětlivé fázi hojení do spodiny kožního defektu. Fragmenty nekrotické tkáně jsou následně fagocytovány makrofágy. Autolytický debridement je neinvazivní, většinou bezbolestný, časově náročný proces. Neklade zvýšené nároky na manuální zručnost terapeuta, ale spíše na jeho dostatečnou erudici. K  autolytickému debridementu není nutná celková či regionální anestezie, a jeho provedení tedy není vázáno na dobrý celkový stav pacienta. Při použití je nutné počítat se zvýšeným rizikem macerace okolí.

Osmotický debridement

Osmotický debridement je charakteristický tím, že využívá k vyčistění rány hyperosmolární materiály. Ty vzhledem k vysoké koncentraci osmoticky účinných látek na sebe váží vodu, která je obsažena ve vlhké gangréně. Vzniká tak osmotický tah, který nadzvedává nekrotickou tkáň na spodině rány. Materiály v podobě krytí, gelu nebo prášku aplikujeme přímo na nekrotickou spodinu rány. Okolí ulcerace by mělo být chráněno ochranným sprejem nebo pastou.

Enzymatický debridement

Enzymatický debridement využívá k čistění ran lokálně podané proteolytické enzymy ve formě dermatologických extern, která rozkládají bílkoviny odumřelých tkání na spodině rány a účinkují synergicky spolu s endogenními enzymy.(10) Jedná se o jeden z nejvíce selektivních způsobů debridementu ran. Účinnými látkami těchto preparátů jsou bakteriální kolagenázy, papain/urea, fibrinolyzin/DNAsa, trypsin, kombinace streptokináza/streptodornáza a subtilyzin. Nově se do skupiny enzymatického debridementu řadí také preparáty obsahující medicinální med, který v ráně působí jak hyperosmolárně, autolyticky, tak i prostřednictvím přirozeně se vyskytujících enzymatických systémů.

6

Larvální debridement

Larvální debridement (larvoterapie, biochirurgie, biologický debridement) je považován za relativně rychlou metodu debridementu rány, která je schopna dosáhnout kompletního vyčistění rány v průběhu čtyř týdnů.(18) Jeho použití se věnuje v samostatném článku MUDr. Karel Novotný na jiném místě tohoto časopisu.

Chemický debridement

Chemický debridement využívá k odbourávání nekróz chemických sloučenin. Patří mezi ně např. kyselina benzoová, kyselina salicylová, urea 40% nebo chlornany (Dakinův roztok – chlornan sodný + kyselina boritá). Tyto látky rozkládají odumřelé tkáně pří nízkém pH (s výjimkou urey), mohou způsobit maceraci a podráždění kůže v  okolí vředu. Velmi závažné následky má toxické působení na granulační tkáň na spodině rány a toxické působení na organismus po resorpci účinné látky rannou plochou.(13) Výhodou chemického debridementu je jeho rychlost a relativně selektivní působení na nekrotickou tkáň.

Chirurgický a ostrý debridement

Chirurgický debridement je důležitou součástí managementu akutních i chronických ran. Jeho cílem je odstranění nekrotické tkáně, zachování funkce schopné a reparace schopné tkáně na spodině rány a nastolení optimálních podmínek pro hojení. Chirurgický debridement je součástí řady doporučení a algoritmů péče o rány. V doporučení Wound Healing Society pro léčbu diabetických ulcerací z roku 2006 je chirurgický debridement označen jako preferovaná metoda s úrovní evidence I.(21) V kapitole Léčba infekce diabetických ulcerací pak tentýž dokument staví potřebu debridementu rány na úroveň evidence II. Problematicky se jeví především standardizace výkonu. Jak konstatuje Lebrun, i když se ostrý chirurgický debridement ulcerací používá běžně, operační technika je závislá na klinických zkušenostech operatéra a není součástí žádného standardizovaného protokolu.(11) Ke stanovení potřebného rozsahu debridementu neexistují žádné objektivní biologické či molekulární markery, pouze klinická zkušenost operatéra. Rozsah debridementu a riziko plynoucí z overexcize nebyly studovány ani žádnou z dosud publikovaných studií. Jak konstatují Haycocks a Chadwick,(8) chybějí důkazy o účinnosti rozdílných metod debridementu vzešlé z randomizovaných kontrolovaných studií a zavedení léčby založené na důkazech je teprve v počátcích. Chirurgický debridement patří mezi nejrychlejší metody odstraňující nekrotickou tkáň z rány. Díky tomu lze výrazně snížit celkové náklady na léčbu rány a zkrátit i celkovou dobu hojení ulcerace. Je indikován v situacích, kdy jsou jiné techniky neefektivní, nebo když stav pacienta vyžaduje rychlou a rozsáhlejší intervenci. Terapeut k  debridementu používá ostré nástroje (skalpel, kyreta, exkochleační lžička, případně chirurgické nůžky). Základním předpokladem pro jeho použití je dostatečná erudice terapeuta (operatéra) v  provádění chirurgického debridementu. Nekrotickou a deficitní tkáň odstraňujeme pomocí chirurgických nástrojů až do okamžiku, kdy na spodině rány dosáhneme dobře prokrvené zdravé tkáně. Pokud přitom dojde ke krvácení, stavíme jej podle jeho intenzity prostou kompresí, ligaturou, opichem nebo selektivně pomocí elektrokauteru. Alternativně lze použít ke stavení krvácení i některé z originálních hemostyptik, případně krytí vlhké terapie s hemostyptickým účinkem (algináty, kolagen, oxidovaná celulóza). Skalpel lze použít i k šetrnému odstranění hyperkeratóz u pacientů se syndromem diabetické nohy. Tímto postupem zmenšujeme patologický plantární tlak v místě tylomů nad kostními prominencemi. Hyperkeratotickou epidermis odstraňujeme až do chvíle, kdy se na spodině objeví růžová epidermis, nebo se orientujeme palpačně.


Mechanický debridement

I když se mechanický debridement nevyznačuje velkou účinností a šetrností ke tkáním na spodině rány, patří obecně mezi nejčastěji používané metody debridementu ran.(1) Představuje neselektivní metody, které k vyčistění rány používají mechanickou sílu. Nedostatečná selektivita různých forem mechanického debridementu může být příčinou poškození vitální spodiny rány a paradoxně může zpomalovat hojení rány.

Nové techniky debridementu ran

V posledních deseti letech došlo k rozvoji řady nových technologií, jejichž cílem je odstranění nekrotické tkáně a podpora hojení rány. Strohal(23) rozlišuje tzv. přímé a nepřímé techniky debridementu. Přímé techniky odstraňují z rány nekrotické a deficitní tkáně přímo: např. hydrochirurgie a ultrazvukový debridement rány. Nepřímé technologie aktivují v ráně pochody a navozují podmínky vhodné k debridementu rány, působí nepřímo: např. terapie rány kontrolovaným podtlakem, nízkofrekvenční ultrazvuk. Nové techniky debridementu jsou šetrnější vůči tkáni na spodině rány, dosažení čisté spodiny rány ale bývá časově náročnější.

Diskuze

Závěr

Systematický debridement je nedílnou součástí péče o akutní i nehojící se (chronickou) ránu. Správná volba a načasování debridementu urychlují hojení rány, usnadňují posouzení stavu spodiny rány a zlepšují kvalitu života nemocného. Dostupné metody debridementu umožňují individualizovat léčbu pacienta s nehojící se ránou.

Literatura

ARMSTRONG, HM., PRICE, P. Wet-to-dry gauze dressings: fact and fiction. Wounds, 16, 2: 56–62, 2004. 2 BARANOSKI, S., AYELLO, EA. Wound Care Essentials: Practice Principles. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008, s. 120. 3 BEITZ, JM. Wound debridement: therapeutic options and care considerations. Nurs Clin North Am, 40, 2: 233–249, 2005. 4 EDLICH, RF. et al. The Biology of Infections: Sutures, Tapes, and Bacteria. In: Wound Healing and Wound Infection: Theory and Surgical Practice. New York, NY: Appleton-Century-Crofts, 1980, s. 65–68. 1

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Současný wound management nám nabízí řadu možností provedení debridementu. Jednotlivé techniky mají odlišné indikace, požadavky na technické vybavení a edukaci personálu, rozdílnou efektivitu i nastavenou úhradu v systému zdravotního pojištění. Výběr vhodné metody debridementu je důležitý jak z klinického, tak ekonomického pohledu. Při výběru konkrétní metody debridementu je nutné zohlednit následující klinické a praktické faktory. Klinické faktory představuje celkový stav pacienta (tolerance anestezie), charakter základního onemocnění (etiologie), adekvátní perfuze tkání, aktuální lokální nález (rozsah a typ poškození, nekrózy), velikost a typ rány, lokalizace rány a velikost ranné sekrece. Mezi praktické faktory řadíme zejména bolestivost debridementu, dostupnost zdrojů (možnosti a vybavení zdravotnického zařízení – instrumentárium, přístroje, finance), erudici ošetřujícího týmu, efektivitu debridementu, důležitou úlohu hrají také naléhavost vyčistění rány (např. u nekrotizující fasciitidy, šířící se flegmóny), typ poskytované péče (za hospitalizace, ambulantně, v domácím prostředí) a pacientovy preference.(26) Načasování výkonu je jednoduché u pacientů, kteří mají dobré prokrvení periferie končetiny. Debridement provádíme co nejdříve poté, co k  němu vznikla indikace. U pacientů s chronickou kritickou ischemií dolních končetin indikovaných k pokusu o záchranu končetiny provedením revaskularizace je vhodné s definitivním debridementem počkat a provést ho až po cévní operaci. Tento postup umožňuje provést méně radikální výkon – tzv. úspornou amputaci.

5 EDLICH, RF., PANEK, PH., RODEHEAVER, GT. et al. Physical and chemical configuration of sutures in the development of surgical infection. Ann Surg, 177, 6: 679–688, 1973. 6 GOTTRUP, F. From contamination to infection. Debridement and use of modern wound healing products according to wound bioburden. Oral precentation. Abstrakt z: III. celostátní kongres ČSLR s mezinárodní účastí. Pardubice, 27. 11. 2004. 7 GRAY, D., WHITE, RJ., COOPER, P. The wound healing continuum. British Journal of Community Nursing, 7, Suppl. 3: 15–19, 2002. 8 HAYCOCKS, S., CHADWICK, P. Debridement of diabetic foot wounds. Nursing Standard, 26, 24: 51–58, 2012 (online: http://nursingstandard.rcnpublishing.co.uk/archive/article-debridement-of-diabetic-foot-wounds) [cit. 23. 5. 2013]. 9 KIRSHEN, C., WOO, K., AYELLO, EA., SIBBALD, RG. Debridement: a vital component of wound bed preparation. Adv Skin Wound Care, 19, 9: 506–517, 2006. 10 KÖNIG, M., VANSCHEIDT, W., AUGUSTIN, M., KAPP, H. Enzymatic versus autolytic debridement of chronic leg ulcers: a prospective randomised trial. J Wound Care, 14, 7: 320–323, 2005. 11 LEBRUN, E., TOMIC-CANIC, M., KIRSNER, RS. The role of surgical debridement in healing of diabetic foot ulcers. Wound Repair Regen, 18: 433–438, 2010. 12 MILWARD, PA. Common problems associated with necrotic and sloughy wounds. Br J Nurs, 4, 15: 896, 898, 900, 1995. 13 MOUËS, MC., HEULE, F., LEGERSTEE, R., HOVIUS, SE. Five millennia of wound care products – what is new? A literature review. Ostomy Wound Manage, 55, 3: 16–32, 2009. 14 MULDER, GD., VANDE BERG, JS. Cellular senescence and matrix metalloprotease activity in chronic wounds. Relevance to debridement and new technologies. J Am Podiatr Med Assoc, 92, 1: 34–37, 2002. 15 O’BRIEN, M. Exploring methods of wound debridement. Trends in Wound Care. Vol II. British Journal of Community Nursing monograph. 1st ed. MA Healthcare Limited, 2003, s. 96. 16 SAAP, LJ., FALANGA, V. Debridement performance index and its correlation with complete closure of diabetic foot ulcers. Wound Repair Regen, 10, 6: 354–359, 2002. 17 SERRALTA, VW., HARRISON-BALESTRA, C., CAZZANIGA, AL. et al. Lifestyles of bacteria in wounds: Presence of biofilms? Wounds, 13, 1: 29–34, 2001. 18 SHERMAN, RA. Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapy. Diabetes Care, 26, 2: 446–451, 2003. 19 SIBBALD, RG., WILLIAMSON, D., ORSTED, HL. et al. Preparing the wound bed: debridement, bacterial balance, and moisture balance. Ostomy Wound Manage, 46, 11: 14–22, 24–28, 30–35, 2000. 20 SINGHAL, A., REIS, ED., KERSTEIN, MD. Options for nonsurgical debridement of necrotic wounds. Adv Skin Wound Care, 14, 2: 96–100, 2001. 21 STEED, DL., ATTINGER, C., COLAIZZI, T. et al. Guidelines for the treatment of diabetic ulcers. Wound Rep Reg, 14, 6: 680–692, 2006. 22 STROHAL, R., APELQVIST, J., DISSEMOND, J. et al. EWMA Document: Debridement. An updated overview and clarification of the principle role of debridement. J Wound Care, 22, Suppl. 1: S1–S52, 2013, S4. 23 STROHAL, R., APELQVIST, J., DISSEMOND, J. et al. EWMA Document: Debridement. An updated overview and clarification of the principle role of debridement. J Wound Care, 22, Suppl. 1: S1–S52, 2013, S26. 24 STROHAL, R., APELQVIST, J., DISSEMOND, J. et al. EWMA Document: Debridement. An updated overview and clarification of the principle role of debridement. J Wound Care, 22, Suppl. 1: S1–S52, 2013, S36. 25 STRYJA, J. Debridement a jeho význam pro léčení ran. Hojení ran, 2, 3: 16–18, 2008. 26 STRYJA, J., KRAWCZYK, P., HÁJEK, M., JALŮVKA, F. Repetitorium hojení ran 2. 1. vydání. Semily: Geum, 2011, s. 71. 27 ŠKRHA, J. et al. Diabetologie. 1. vydání. Praha: Galén, 2009, s. 64. 28 WINTER, GD. Formation of the scab and the rate of epithelialization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature, 193: 293–294, 1962. 29 GRAY, D., WHITE, RJ., COOPER, P. The wound healing continuum. British Journal of Community Nursing, 7, Suppl. 3: 15–19, 2002.

7


• Téma: Debridement 4/17 8

Možnosti ambulantního debridementu v léčbě chronických ran MUDr. Ondřej Malý1,2 Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové, přednosta: doc. MUDr. J. Páral, Ph.D., MBA 2 Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Brně, děkan: prof. MUDr. Pavel Boštík, Ph.D. 1

Úvod

Základním předpokladem k nastartování úspěšného hojení chronické rány je důsledné odstranění devitalizované a nekrotické tkáně a mikrobiálního biofilmu – tedy provedení debridementu. Význam debridementu v léčbě ran bývá často neoprávněně podceňován, buď ze strachu, abychom pacientovi neublížili ještě více, nebo z nedostatku praktických zkušeností s jeho prováděním. Přitom jeho význam pro podporu hojení rány je nepopiratelný (Moffatt a Flanagan 2004). Devitalizovaná tkáň vytváří vhodné prostředí pro růst bakterií, tvorbu jejich kolonií se vznikem biofilmu a inhibuje migraci leukocytů, fibroblastů zodpovědných za granulaci a keratinocytů tvořících epitelie (Pospíšilová 2009). Biofilm morfologicky sestává z  bakteriálních kolonií obklopených mezibuněčnou hmotou a velmi ochotně adheruje zejména na umělé povrchy, ale stejně dobře také na spodinu chronické rány. Díky hlenové struktuře mezibuněčné hmoty jsou bakterie v biofilmu dobře chráněny nejen před nepříznivými podmínkami okolního prostředí, ale hlavně jsou velmi rezistentní k  antibiotikům a dezinfekcím. Tloušťka biofilmu kolísá mezi jednotkami až stovkami mikrometrů a lze jej prokázat laserovým mikroskopem, je tedy makroskopicky neviditelný, přesto o nic méně zákeřný. Biofilm způsobuje obtíže hlavně s hojením špatně vyživované kůže a podkoží bércových žilních vředů a na povrchu popálených ploch (Stryja et al. 2011). Kromě biofilmu je spodina chronických ran pokryta odumřelými buňkami, tkáňovým detritem a fibrinem. Pod vrstvou této devitalizované tkáně, která sama o sobě brání hojení, se může hromadit hnisavý exsudát a často dochází k  rozvoji ranné infekce od lokálního (abscesu) po systémový zánět (flegmónu, sepsi). Nekróza se na povrchu rány vyskytuje jednak ve formě eschary (příškvaru), tedy kožovité černé tkáně, která je typická u ischemických a diabetických defektů a dekubitů, ve vlhkém prostředí pak dochází autolýzou k měknutí eschary a vzniku vlhké až blátivé nekrózy, která získává žlutohnědou až žlutošedou barvu. Na spodině rány pak často nacházíme hnisavou sekreci a zápach. Šedozelené páchnoucí povlaky zase svědčí pro přítomnost gramnegativních mikrobů (nejčastěji Pseudomonas aeruginosa). Podobně zpomalují hojení lpící fibrinové (žlutavě zbarvené) povlaky, které brání v  epitelizaci od okrajů rány. Při jejich odstraňování však musíme myslet na to,

Souhrn

Autor se ve svém přehledovém článku zabývá současnými možnostmi ambulantního debridementu v léčbě chronických ran. Po jeho důkladném provedení můžeme očekávat nastartovaní hojivých procesů, snížení rizika ranné infekce a zápachu, podporuje vznik granulací. Nejlepších výsledků lze dosáhnout kombinací metod mechanického i autolytického debridementu, který je v práci důkladně rozebrán.

Klíčová slova

 chronická rána  debridement  chirurgie  hydrochirurgie  podtlaková terapie  autolýza

Recenzovaný článek

že vznikají jako reakce organismu na výraznou sekreci z ranné plochy, která bércové žilní vředy v dekompenzované fázi hojení provází. Proto je třeba odstraňovat tyto povlaky při velkých ranných plochách postupně a od okrajů (Stryja 2015). Nekrotická tkáň a povlaky také blokují účinek látek uvolňovaných z moderních krycích prostředků, a tím vedou ke snížení účinnosti nebo úplnému vymizení účinku krycího materiálu, což je kontraproduktivní také z ekonomického hlediska. Provádění debridementu lze rozdělit do dvou fází – první fáze (tzv. mechanický debridement) spočívá ve vlastním odstranění nekrotických tkání, zde uplatňujeme v ambulantním provozu hlavně chirurgický debridement. Velmi dobrou alternativou by bylo použití hydrochirurgického debridementu, tedy čištění spodiny rány vodním paprskem ze speciální trysky pod vysokým tlakem, který s sebou strhává avitální tkáň. Tato metoda je rychlá, přesná a bezpečná (nedochází k výraznějším krevním ztrátám) (Stryja et al. 2011). Nevýhodou je však nutnost regionální či celkové anestezie a zákrokového nebo operačního sálu kvůli aerosolu, který se při práci s tryskou uvolňuje, proto jsme v našich podmínkách zatím nebyli schopni uvést tuto metodu do praxe. Další alternativou by bylo nasazení biologického debridementu (čili larvoterapii),


ale tuto metodu máme vyhrazenou k léčbě pacientů s diabetickými gangrénami výhradně za hospitalizace. V  literatuře bývá často zmiňován ještě debridement wet-to-dry (od vlhkého k suchému). Tato metoda spočívá v  přikládání obkladů s  Ringerovým nebo oplachovým roztokem na ránu, gáza se nechá vyschnout, tím adheruje ke spodině a poté se strhává i  s  přischlými nekrotickými tkáněmi. Tato metoda je obsoletní a neměla by být nadále používána. Pokud je třeba aplikovat oplachové roztoky a ránu převazovat několikrát denně, je třeba zajistit, aby nedošlo k vyschnutí gázy, buď pravidelným prolíváním obvazů, nebo aplikací nesmáčivé vrstvy navenek. Ve druhé fázi se snažíme odstranit povlaky a udržet ránu čistou, bez nekróz. Zde přichází na řadu moderní převazové materiály a metody autolytického debridementu. Výborným pomocníkem při autolytickém debridementu je také aplikace podtlakové terapie, o jejíchž výhodách a přednostech vychází každoročně řada článků i celé knihy. V  ambulantní sféře však není vyřešena podstatná otázka, kterou je financování. Zdravotní pojišťovny dosud tuto metodu v ambulantní léčbě nehradí, a proto ji zatím nelze plošně používat, aniž by si ji pacient hradil sám v plné výši. Typ debridementu Mechanický debridememt

Vhodné metody Ostrý a chirurgický debridement Hydrochirurgický debridement Metody vlhkého hojení (hydrogely, algináty, superabsorpční krytí)

Autolytický debridement

Osmotický debridement Podtlaková terapie

 Tab. 1: Metody vhodné k ambulantnímu debridementu

Chirurgický debridement

Autolytický debridement Autolytický debridement je nejčastěji prováděný způsob čistění chronických ran, jelikož jej lze aplikovat bezbolestně, na velké ranné plochy a bez praktických zkušeností nutných při provádění ostrého debridementu. Je založen na principu vytvoření vlhkého prostředí v ráně, ve kterém dochází k hydrataci a rozvolnění nekrózy a fibrinových povlaků účinkem vlastních enzymů (MMP – matrix metaloproteáz) (Pospíšilová 2009) a fagocytózy (zprostředkovanou monocyty, makrofágy a neutrofilními granulocyty). Je indikován na neinfikované rány u pacientů, kteří

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Chirurgický (též ostrý) debridement patří mezi nejrychlejší formy debridementu. Provádí se pomocí chirurgických nástrojů (nůžky, skalpel, exkochleační lžička) a umožňuje selektivní odstranění nekróz až na zdravou spodinu. V ambulantním provozu jsme však při jeho provádění limitováni tolerancí pacienta a možnostmi analgetické léčby. Topická anestezie (aplikací gelu s anestetikem) a infiltrativní anestezie (metodami místního znecitlivění) jsou málo účinné metody a u velkých defektů neaplikovatelné. Přestože pacienti vnímají jako nejbolestivější fázi právě převazy rány, snažíme se u našich pacientů o nastavení bazální analgetické terapie po celou denní dobu ve spolupráci s poradnou pro léčbu bolesti, a pokud je tato analgezie nedostatečná, aplikujeme pacientům ještě analgetika intramuskulárně při příchodu do čekárny. Protože jsme málokdy schopní ambulantně provést úplný debridement, musíme jej vyhrazovat častým opakováním. Díky výborné spolupráci s  místními agenturami domácí péče jsme zavedli standardní převaz v domácím prostředí ve formě osprchování rány, očistění jemným kartáčkem a aplikace oplachového roztoku na 15 minut před převazem svépomocí a poté debridement a samotný převaz sestrou domácí péče, a to většinou 3x týdně. Výhodou ostrého debridementu je rychlost a efektivnost, velkou nevýhodou je bolestivost.

9


• Téma: Debridement 4/17

 Obr. 1: Srovnání chronické rány před a po provedení chirurgického debridementu (pacient č. 1)  Obr. 2: Srovnání chronické rány před a po provedení chirurgického debridementu (pacient č. 2)

netolerují jiné agresivnější formy debridementu. Tento typ debridementu je efektivní, bezpečný, snadný na použití a selektivní, a jak již bylo zmíněno, nebolestivý. Je však při srovnání s ostatními metodami náročnější na čas. Ránu je nutné pravidelně kontrolovat (většinou maximálně obden) a okolí je nutné chránit před macerací (např. aplikací filmových krytí ve spreji, olejů, mastí a krémů). Efektivita autolytického debridementu je u bércového žilního vředu menší než u ostatních typů ran (Stryja et al. 2011). K autolytickému debridementu jsou vhodnými materiály: na prvním místě hydrogely, které se snadno a dobře aplikují a jsou cenově příznivé i při použití na velkých plochách. Hydrogely se vyrábějí čisté (na bázi akrylátového polymeru či modifikované celulózy) nebo se kombinují např. s mletým alginátem, antiseptikem (polyhexanidem), či dokonce s medem. Jejich účinek je obdobný a při výběru se doporučuji zaměřit nejvíce na jejich viskozitu a přilnavost ke spodině rány. Jsou vhodné na suché nekrózy, blátivé nekrózy a silně povleklé rány. Neměly by se používat na silně exsudující bércové vředy kvůli rychlému odplavení gelu a na infikované rány. Je třeba také varovat a připomenout, že autolytický débridement je absolutně kontraindikovaný u diabetických gangrén prstů! Použitím hygrogelů dojde k  velmi rychlému převedení na vlhkou gangrénu s nutností různě rozsáhlé amputace. Kromě hydrogelů používáme na rány s výraznou exsudací též algináty a superabsorpční polštářky. Autolytický debridement je výhodné průběžně kombinovat s  ostrým debridementem, a dosáhnout tak rychlejšího vyčištění rány. Jednou z forem autolytického debridementu je i osmotický debridement založený na principu aplikace hyperosmolárních látek na spodinu rány, např. krytí s hyperosmolárním NaCl nebo produkty obsahující med. Účinnost této metody je dána rovněž potřebou dostatečné sekrece z rány, jinak dochází k vysychání nekrózy na povrchu, a hlavně též tolerancí pacienta k hyperosmolárnímu prostředí (Stryja et al. 2011). Z  našich zkušeností vyplývá, že pro vyšší bolestivost tyto materiály toleruje zhruba maximálně polovina z pacientů, jimž byly tyto materiály aplikovány.

Diskuze

10

V předchozích odstavcích byly probrány dostupné možnosti ambulantního debridementu při léčbě chronických ran, a to jak mechanického, tak autolytického debridementu. Při jejich výběru je nutné respektovat fázové hojení ran a nepřeskakovat v první fázi k autolytickému

debridementu tam, kde nebyl proveden důkladný mechanický debridement, pokud to není absolutně nezbytné. Nejlepších výsledků lze dosáhnout jen kombinací obou těchto metod. Chirurgický (ostrý) debridement stále zaujímá čelní místo při odstraňování devitalizovaných tkání zejména pro snadnou dostupnost a nenáročnost na materiálové vybavení. Velmi dobrou alternativou by bylo použití již zmíněného hydrochirurgického debridementu, kde jsme však limitováni nutností regionální či celkové anestezie a zákrokového nebo operačního sálu, proto jsme v našich podmínkách tuto metodu zatím nebyli schopni vyzkoušet. Další vhodnou alternativou by bylo nasazení larvoterapie, která však bohužel není hrazena ze zdravotního pojištění. Její výhodou je výborná selektivita, nebolestivost, dobrá snášenlivost (pomineme-li občasné svědění, lechtání či vnímání pohybu larev) a přijatelná cena. Autolytickému debridementu v  dnešní době dominují metody vlhkého hojení, konkrétně hydrogely. Jejich aplikace je snadná, rychlá a levná, lze je aplikovat na rozsáhlé ranné plochy a léčba hydrogely je zcela nebolestivá (kromě samotného převazu, kdy je třeba vyměnit krytí). Jejich velkou nevýhodou je však pomalá rychlost autolýzy. Proto je aplikujeme u pacientů, kteří netolerují jiné agresivnější formy debridementu, k odstranění rozsáhlých povlaků či k dočistění ran. Je třeba znova připomenout, že autolytický debridement je absolutně kontraindikovaný u diabetických akrálních defektů kvůli rychlému rozvoji vlhké gangrény s nutností různě rozsáhlé amputace. Kromě hydrogelů lze u výrazně exsudujících ran s  úspěchem aplikovat též algináty či superabsorpční polštářky. Výborným a rychlým pomocníkem při autolytickém debridementu je rovněž aplikace podtlakové terapie, o  jejíchž výhodách a přednostech se mluví v posledních letech neustále a stává se běžnou součástí léčby ran na chirurgických pracovištích. V  ambulantní sféře však narážíme na neochotu zdravotních pojišťoven tuto léčbu hradit, přestože jsou jim předkládány ekonomické studie, které jasně ukazují zrychlení a zlevnění léčby. Pokud bude do budoucna tato otázka úspěšně vyřešena, stane se tato metoda zásadním přínosem v ambulantním hojení chronických ran.

Závěr

Debridement je nedílnou a nejpodstatnější součástí při ošetřování spodiny rány. Po důkladném provedení debridementu můžeme očekávat nastartovaní hojivých procesů, snížením bakteriální zátěže snižujeme riziko ranné infekce a zápach, podporujeme vznik granulací. Nejlepších výsledků lze dosáhnout jen kombinací metod mechanického i autolytického debridementu, žádná metoda plnohodnotně nenahrazuje ostatní metody. Debridement musí jít přirozeně ruku v ruce s léčbou základního onemocnění (revaskularizace u ischemických defektů, operace varixů a důsledná aplikace kompresivní bandáže u žilních vředů a tak dále). Při ambulantní léčbě bychom neměli zapomínat i na podpůrnou léčbu ve smyslu léčby bolesti, v indikovaných případech aplikaci hyperbarické oxygenoterapie, dostatečný příjem kvalitních proteinů, vitaminů a stopových prvků a dostatečnou edukaci pacienta.

Literatura MOFFATT, CH., FLANAGAN, M. Poziční dokument: Příprava spodiny rány v praxi, 2004. 2 POSPÍŠILOVÁ, A. Základní principy péče o chronickou ránu. Dermatologie pro praxi, 2009 3 (1), 8–12. 3 STRYJA, J. Debridement a jeho úloha v managementu ran. 1. vydání. Semily: GEUM, 2015. 4 STRYJA, J., KRAWCZYK, P., HÁJEK, M., JALŮVKA, F. Repetitorium hojení ran 2. 1. vydání. Semily: GEUM, 2011. 1


Současný pohled na debridement larvami (review) MUDr. Karel Novotný Klinika kardiovaskulární chirurgie FN Motol, Praha

Úvod

Souhrn

Debridement je z hlediska hojení rány klíčový proces. Cíl Popsat současný pohled na biologický debridement, jeho klinické využití ve světě a ČR. Metody Přehled mechanismu účinku larev: mechanický, chemický, dezinfekční efekt. Faktory ovlivňující hojení rány. Možnosti klinického využití, indikace, kontraindikace. Postup při použití larev v praxi. Výsledky Literární přehled prokazuje efektivitu larvální terapie z hlediska úspěšnosti, bezpečnosti a ekonomické úpornosti metody. Závěr Larvální debridement je úspěšný u většiny akutních i chronických defektů a bez vedlejších účinků. Je minimálně rovnocennou alternativou konvenčního způsobu debridementu.

Klíčová slova

 debridement  larva  praxe

Recenzovaný článek

Způsob fungování larev

Předpokládá se, že larvy pracují prostřednictvím kombinace mechanického a biochemického účinku. Mechanický efekt je dán „ústními háčky“ a hrubostí jejich těla, kterými seškrabují nekrotickou tkáň. Nicméně larvy produkují exkrementy a sekrety, které mají proteolytický efekt. Rozpouštějí mrtvou a infikovanou matrix lůžka defektu. Dlouho byla mechanická složka považována za rozhodující, ale některé studie ukazují opak. Pro úspěšnost debridementu je rozhodující enzymatická aktivita larev (Smith et al. 2006). Larvy produkují alantoin, sulfhydrylové radikály, kalcium, cystein, glutation, embryonální růstový faktor, růstové faktory pro fibroblasty, karboxypeptidázy A a B, leucin aminopeptidázy, kolagenázy a serinové proteinázy (trypsinu podobné a chymotrypsinu podobné enzymy, metaloproteinázy a aspartyl proteinázy (Gupta et al. 2008). Mechanický efekt larev je omezen, pokud jsou použity „Biobagy“ (Grassberger et al. 2002). Tímto způsobem lze do určité míry otestovat mechanickou a biochemickou složku larev (Dumville et al. 2009). Larvy v Biobagu potřebovaly k vyčištění

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Evropská populace včetně té české stárne. S věkem roste riziko vzniku defektů. Otlakové defekty se u hospitalizovaných v Evropě vyskytují ve 20 % (Vanderwee et al. 2007). Hlavní rizikovou skupinou jsou diabetici a těch také přibývá. Na chronické defekty vynaloží evropské země 2–4 % z celkových nákladů na zdravotnictví. Předpokladem zhojení jak chronického, tak akutního defektu je odstranění nekrotických hmot (McCallon et al. 2014). Debridement rány je definován jako odstranění cizího materiálu a mrtvé kontaminované tkáně z  traumatické nebo infekční léze. Výsledkem je odhalení živé tkáně spodiny defektu. Hlavním účelem debridementu je odstranit živnou půdu pro kontaminující bakterie, zabránit pokračování zánětu a infiltrace leukocytů. Všechny tyto jevy zpomalují proliferační a remodelační fázi hojení rány. K dispozici je celá řada způsobu debridementu. Nejrozšířenější a v  řadě případů nevyhnutelný je debridement chirurgický. Vedle něj se v posledních dekádách rozvinula řada nechirurgických metod, a to jak mechanických, tak chemických (viz tabulka č. 1). Debridement můžeme rozdělit na selektivní a neselektivní. Mezi selektivní zahrnujeme metody, které nepoškozují vitální tkáň. Paří k nim částečně ostrý chirurgický debridement, enzymy, osmoticky působící látky, autolýza a samozřejmě debridement larvami. Zda se rozhodneme pro tu či onu metodu debridementu, záleží na mnoha okolnostech. Při rozhodování bychom se měli řídit zásadou efektivity, rychlosti, minimální zátěže pro pacienta a ekonomické kalkulace. Výhodnost využití larev k debridementu je známa nejspíše tak dlouho, jak existuje lidstvo. Zmínky o použití larev k čištění ran známe stejně u amerických indiánů, jako u australských domorodců. V naší civilizaci jsou larvy spojovány zejména s válečnými konflikty a o jejich účinku se píše i v bibli. Za zmínku stojí William Baer (1872–1931), ortoped z  John Hopkins Hospital v  Baltimore. Larválním debridementem úspěšně léčil osteomyelitidy u dětí. V  USA bylo před objevem antibiotik asi 300 klinik, které se specializovaly na léčbu larvami. Po objevu penicilinu Alexandrem Flemingem v  roce 1928 se larvální terapie dostala do útlumu. Její návrat se konal až v  80. letech minulého století v  souvislosti s  rostoucí rezistencí řady bakterií na nejnovější antibiotika. Dnes se za jednu z hlavních výhod larválního debridementu považuje schopnost efektivně likvidovat methicilin rezistentní Staphylococcus aureus, MRSA. K  medicínskému použití se dnes využívají výhradně larvy bzučivky zelené (Lucilia sericata). Larvy jsou dezinfikovány speciálním postupem a k pacientovi jsou distribuovány v antibakteriálních kontejnerech. V České republice pod firemním názvem Bioknife©.

11


• Téma: Debridement 4/17

lůžka defektu v průměru 28 dní, zatímco volně uložené larvy pouze 14 dní. V porovnání s hydrogely byl biologický debridement jednoznačně účinnější. Vyčištění hydrogelem trvalo v průměru 72 dní. Pro zhojení rány je zásadní schopnost larev narušit bakteriální biofilm. Děje se tak prostřednictvím proteáz. Z praktického hlediska je nejzajímavější účinnost proti MRSA (Bowling et al. 2007; Bexfield et al. 2008). Na druhé straně se ukazuje, že účinnost proti biofilmu pseudomonád je omezená (Andersen et al. 2010).

Vedlejší účinky

Nebyly prokázány žádné závažné vedlejší účinky larev. Někteří pacienti popisují šimrání či menší bolest. Jde o průvodní jevy, které lze zvládnout běžnými analgetiky. Bolestivost se objevuje u pacientů s ischemickými a žilními defekty, zatímco u pacientů s diabetickou neuropatií jsou nepříjemné pocity velmi řídké. Nebyla prokázána alergie na larvy.

Kdy larvy použít

Larvy lze použít u akutních či chronických ran obsahujících nekrotickou tkáň. V literatuře se účinnost larvální nekrektomie pohybuje od 80 do 90 %. V praxi se aplikují u diabetických defektů, ischemických nekróz končetin, dekubitů, popálenin. Využívají se k vyčištění defektů po fasciotomiích, u bércových vředů, nekrotizujících fasciitid. Bylo popsáno i použití u rozpadajících se tumorů prominujících do kůže, zejména ke  snížení zápachu z  nekrotizujících defektů. V  některých zemích jsou úspěšné i při čištění rozsáhlých nekróz u polytraumat. V minulosti byla larvální terapie často užívána k úspěšné léčbě osteomyelitid a zejména u defektů z válečných konfliktů.

Kdy larvy nepoužívat

Zásadní kontraindikace pro použití larev nejsou. Nedoporučují se v otevřených tělesných dutinách. Tam, kde nelze bezpečně kontrolovat jejich proniknutí či uvíznutí, jako je otevřená dutina břišní nebo hrudní. Nedoporučuje se je aplikovat v blízkosti velkých cév pro možnost vzniku krvácení. Limitující efekt lze očekávat u ran infikovaných Pseudomonas aeruginosa. U suchých nekróz je účinnější je odstranit chirurgicky nebo nekrózu změkčit vlhkým krytím a pomocí larev defekt dočistit.

Postup při použití larev v praxi

12

Larvy můžeme aplikovat buď volně, nebo prostřednictvím Biobagu. Při aplikaci volných larev se osvědčilo vytvořit zábrany proti jejich migraci mimo defekt. U plošných defektů je vytvoření zábrany poměrně snadné. Okraje zdravé kůže se natřou pastou, nejlépe menalindem. Larvy v kontejneru se vyplaví na gázu a vloží do rány. Podle tvaru rány se ustřihne přiložená nylonová síťka a defekt se takto uzavře. Larvy produkují značné množství exsudátu, který páchne po močovině. Je proto výhodné přiložit na nylonovou síťku slabou vrstvu gázy přitlačenou elastickým prubanem a přes to dát další savé krytí. Rozhodně není možné ránu neprodyšně uzavřít, protože larvy potřebují dýchat. Svrchní krytí je možné podle potřeby vyměňovat. V  ráně se larvy ponechávají 3–4 dny. Delší expozice nemá smysl. Larvy mají tendenci ránu opouštět a hledat vhodné místo pro zakuklení. Obvazy s narostlými larvami z rány vymyjeme fyziologickým roztokem a zlikvidujeme jako biologický odpad. Krytí defektů na prstech, plosce nebo v  oblasti anu je o něco složitější, ale postup je prakticky obdobný. Instruktážní video o způsobu aplikace larev najdete na stránkách www.larvy.cz. Pokud je defekt umístěn na nášlapné ploše nebo místě, kdy by mohl pacient larvy umačkat, je třeba přijmout režimová opatření, která by tomu zabránila.

Množství použitých larev se liší od velikosti defektu a množství nekróz. Obecně se považuje za dostačující cca 300 larev na 10 cm2. Aplikaci larev lze neomezeně opakovat. Z vlastní zkušenosti víme, že larvám nevadí barokomora ani žádná antibiotika. Tolerance pacientů k  larvální terapii je vysoká. Estetický problém s larvální terapií má jen výjimečně nezainteresovaný lékař nebo střední personál.

Výsledky

Larvální terapii lze využívat jak ambulantně, tak u hospitalizovaných pacientů. Úspěšnost léčby se podle různých zdrojů pohybuje od 67 do 88 % (Mumcuoglu et al. 1999; Courtnay et al. 2000; Sherman et al. 2001). Studií, které by srovnávaly léčbu larvami proti kontrolní skupině, bylo provedeno jen několik. Ve studii s otlakovým defektem byla úspěšnost larvální léčby 80 % proti 48 % při použití konvenční terapie (Sherman et al. 2002). Největší skupinou pacientů jsou diabetici s defekty. Ve studii diabetických defektů (Sherman et al. 2003) bylo po konvenční léčbě po 5 týdnech ještě 33 % defektů krytých nekrotickou tkání. Ve skupině léčené larvální terapií byly všechny defekty již po 4 týdnech bez nekróz. Studie prokázala i kratší dobu hospitalizace u léčených larvami, včetně nutnosti amputace. Armstrong ve své studii prokázal u pacientů s neuroischemickými defekty diabetiků ve skupině léčených larvami 3x nižší riziko amputace, kratší dobu léčení, a podstatné zvýšení počtu dní bez antibiotik (Armstrong et al. 2005). Studie srovnávající hojení bércového vředu u 267 pacientů, kdy k čištění defektu byly použity Biobagy a hydrogel, prokázala rychlejší nekrektomie larvami, ale v celkové době hojení defektu výrazný rozdíl nebyl (Dumville et al. 2009). Některé studie se zaměřily na srovnání nákladů mezi hydrogelem a larvami. Ve Waymanově studii (Wayman et al. 2000) se materiálové náklady na vyčištění bércového vředu hydrogelem vyšplhaly na 136 liber na pacienta proti 79 librám při použití larev. Pacienti s larvami vyžadovali rovněž významně menší počet návštěv u lékaře. Kdyby se započítávaly i ošetřovatelské náklady, byl by debridement larvami šestkrát levnější.

Praxe v České republice

V ČR jsou dostupné larvy pod názvem Bioknife©. Jsou distribuovány v setu společně s krycí silonovou mřížkou. Kontakt na objednání je na internetových stránkách www. larvy.cz. Od roku 2003 bylo použito přibližně 2 tisíce dávek larev bzučivky zelené bez jediné komplikace. Byly distribuovány jako zdravotnický prostředek a od roku 2007 jej za hospitalizace proplácela pojišťovna. Situace se změnila letos v květnu, kdy SÚKL přehodnotil kategorizaci a do dnešních dnů není jasné, zda se jedná o léčivo nebo zdravotnický prostředek. Set s larvami je přesto k dispozici, ale není možné jej proplácet podle původního schématu. O stavu proplácení se můžete informovat na výše uvedených stránkách.

Diskuze

V tomto článku jsem se pokusil popsat současné využití larválního debridementu. Z výsledků dostupných studií je zřejmé, že léčba larvami je vysoce efektivní a levnější než klasický debridement. Z vlastní praxe se nám osvědčilo jednotlivé metody debridementu kombinovat. Obvykle provedeme nejprve chirurgický debridement, při němž odstraníme zásadní množství nekrotických hmot, a v dalších dnech nasadíme larvy, aby defekt precizně dočistily. Larvy jsou mnohem lepší při čištění tvarově rozmanitých a komplikovaných defektů. Zcela precizně a bez poškození živé tkáně ránu doslova vypreparují na živou spodinu. Mnohdy jsme překvapeni rozsahem a hloubkou nekrózy. Otázkou zůstává, proč se u nás larvy nestaly naprosto běžnou metodou debridementu ve všech nemocnicích. Pohledů se nabízí hned několik. Přestože při správném použití je debridement larvami nepopiratelně efektivní, řada zdravotnických pracovníků ho v době moderních vše řešících


technologií vnímá jako nepatřičný a překonaný. Druhým argumentem bývá estetický problém. Setkáváme se s ním u zdravotníků, u pacientů snad nikdy. V neposlední řadě je třeba zmínit i konkurenční tlak firem produkujících nejrůznější krytí defektů. Ačkoliv byly vyvinuty velmi sofistikované produkty, komplexnosti účinku larev nemohou nikdy dosáhnout. Ve světě je situace o něco lepší. Larvální terapie se využívá běžně v zemích celé EU včetně Švýcarska. V USA tuto metodu propaguje již řadu let profesor Sherman a v Izraeli profesor Mumcuoglu. Intenzivně se pracuje na identifikaci hlavních antibakteriálních složek larev, zejména nízkomolekulárních peptidů. Na tomto problému se podílí i ČSAV (Čeřovský et al. 2014).

Závěr

Úspěšné rozšíření larvální terapie v posledních 20 letech svědčí o efektivitě této léčby. Svou jednoduchostí a prakticky žádnými vedlejšími účinky si získala popularitu zvláště při řešení diabetických defektů, bércových vředů. V řadě center ji využívají i k nekrektomii po traumatech nebo k nekrektomii dekubitů Jednoduchost aplikace přesvědčila i řadu odborníků a těch, kteří tuto léčbu považují za esteticky problematickou. Svůj význam získává při postupující rezistenci řady patogenů na současná antibiotika. Způsob debridementu

Popis

Chirurgický

Nůž, nůžky

Autolytický

Vlhké prostředí v ráně

Chemický

Jod, močovina, chlorhexidin, slabé kyseliny, Ag, Cu, CL

Enzymatický

Kolagenázy, streptokynázy

Mechanický

Whirlpool, ultrazvuk, vysokotlaká irigace

Biologický

Larvální terapie

 Tab.1: Způsoby debridementu ANDERSEN, AS., JOERGENSEN, B., BJARNHOLT, T. et al. Quorum-sensing-regulated virulence factors in pseudomonas aeruginosa are toxic to Lucilia sericata maggots. Microbiology, 2010; 156: 400–7. 2 ARMSTRONG, DG., SALA, P., SHORT, B. et al. Maggot therapy in „lower extremity hospice“ wound care. J Am Podiatr Med Assoc, 2005; 95: 254–7. 3 BEXFIELD, A., BOND, AE., ROBERTS, EC., DUDLEY, E., NIGAM, Y., THOMAS, S., NEWTON, RP., RATCLIFFE, NA. The antibacterial activity against MRSA strains and other bacteria of a < 500 Da fraction from maggot excretions/secretions of Lucilia sericata (Diptera: Calliphoridae). Microbes Infect, 2008, 10, 325e333. 4 BOWLING, FL., SALGAMI, EV., BOULTON, AJ. Larval therapy: a novel treatment in eliminating methicillin-resistant Staphylococcus aureus from diabetic foot ulcers. Diabetes Care, 2007, 30, 370e371. 5 ČEŘOVSKÝ, V., BÉM, R. Lucifensins, the Insect Defensins of Biomedical Importance: The Story behind Maggot Therapy. Pharmaceuticals (Basel), 2014, Feb 27; 7 (3): 251–64. 6 COURTNAY, M., CHURCH, JC., RYAN, TJ. Larva therapy in wound management. J R Soc Med, 2000; 93: 72–4. 7 DUMVILLE, JC., WORTHY, G., BLAND, JM. et al. Larval therapy for leg ulcers (VenUS II): randomised controlled trial. BMJ, 2009; 338: b773. 8 GUPTA, A. A review of the use of maggots in wound therapy. Ann Plast Surg, 2008; 60 (2): 224–7. 9 GRASSBERGER, M., FLEISCHMANN, W. The biobag: a new device for the application of medicinal maggots. Dermatology, 2002; 204: 306. 10 MUMCUOGLU, KY., INGEBER, A., GILEAD, L. et al. Maggot therapy for the treatment of intractable wounds. Int J Dermatol, 1999; 38: 623–7. 11 SHERMAN, RA., SHERMAN, J., GILEAD, L. et al. Maggot debridement therapy in outpatients. Arch Phys Med Rehabil, 2001; 82: 1226–9. 12 SHERMAN, RA. Maggot vs conservative debridement therapy for the treatment of pressure ulcers. Wound Repair Regen, 2002; 10: 208–14. 13 SHERMAN, RA. Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive for conventional therapy. Diabetes Care, 2003; 26: 446–51. 14 SMITH, AG., POWIS, RA., PRITCHARD, DI., BRITLAND, ST. Greenbottle (Lucilia sericata) larval secretions delivered from a prototype hydrogel wound dressing accelerate the closure of model wounds. Biotechnol Prog, 2006; 22: 1690–6. 15 WAYMAN, J., NIROJOGI, V., WALKER, A. et al. The cost effectiveness of larval therapy in venous ulcers. J Tissue Viability, 2000; 10: 91–4. 1

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Literatura

13


• Téma: Debridement 4/17

Využití podtlakové terapie v cévní chirurgii MUDr. Miroslav Krejčí, Ph.D., prof. MUDr. Robert Staffa, Ph.D., MUDr. Zdeněk Kříž, MUDr. Jan Buček II. chirurgická klinika, Centrum cévních onemocnění, FN u sv. Anny v Brně a LF MU

Úvod

Podtlaková terapie je dnes běžnou součástí péče o pacienty na pracovištích cévní chirurgie. Je využívána v případě komplikovaného hojení operačních ran, zejména u polymorbidních a obézních pacientů. Snižuje nároky na ošetřovatelský proces a umožňuje rychlejší mobilizaci pacienta. Podtlakovou terapii lze využít k léčbě dehiscentních ran po laparotomii, nehojících se operačních ran na končetinách a také při převazech ran po fasciotomii. Lze ji využít i v léčbě chronických končetinových ulcerací. Zvláštní situaci představuje infekce rány v  místě tepenné rekonstrukce. Použití podtlakové terapie na obnažený cévní svazek není výrobci těchto systémů doporučováno. Přesto je v  této indikaci podtlaková terapie využívána. Pacienti, léčení podtlakovou terapií v této indikaci, však představují vybranou skupinu, která splňuje přísná indikační kritéria. Léčba má být vyhrazena pro angiochirurgická centra, která jsou schopna řešit eventuální akutní komplikace (Apelqvist 2017, s. 46–47).

Cíle

Cílem je zhodnocení vlastních výsledků léčby infekce ran po tepenných rekonstrukcích s využitím podtlakové terapie a srovnání s dostupnými literárními údaji.

Metodika

14

Od roku 2009 jsme na našem pracovišti léčili s využitím podtlakové terapie 45 pacientů s lokalizovanou infekcí v  ráně po tepenné revaskularizaci. Z  toho 16 pacientů po aorto-femorální protetické rekonstrukci, 20 pacientů po tepenné rekonstrukční operaci pod tříselným vazem a 9 pacientů s infekcí tepenné rekonstrukce na dolní končetině mimo oblast třísla. Lokální léčba rány byla vždy zahájena její revizí a nekrektomií, v třísle také s ošetřením eventuální lymfatické sekrece, a byla aplikována antiseptika v obložkách nebo preparáty vlhkého hojení ran. Infekce rány v místě cévní rekonstrukce byla klasifikována podle Szilagyiho. Stupeň I představuje infekci kůže, stupeň II infekci podkoží nad rekonstrukcí a stupeň III infekci rány s obnažením tepenné rekonstrukce (Szilagyi 1972, s. 321). Podtlakovou terapii jsme indikovali u stabilních pacientů s lokalizovanou infekcí, při zachované průchodnosti tepenné rekonstrukce, bez známek aktivního krvácení z oblasti anastomózy rekonstrukce a jen u spo-

Souhrn

Podtlaková terapie pomáhá v léčbě ran po cévně-chirurgických operacích včetně případů infekce rány v místě tepenné rekonstrukce. Léčba podtlakovou terapií je možná jen u vybraných pacientů, u nichž poskytuje alternativu k rozsáhlé revizní cévně-chirurgické operaci. Pacienty je nutné i po úspěšné léčbě dlouhodobě sledovat vzhledem k riziku pozdní rekurence infekce tepenné rekonstrukce.

Klíčová slova

 infekce  cévní protéza  podtlaková terapie  V.A.C.

Recenzovaný článek lupracujících pacientů. V případě infekce Szilagyi II byli zařazeni pacienti s dehiscencí postihující minimálně dvě třetiny délky operační rány a hloubkou minimálně 3 cm. Podmínkou byla také pozitivní kultivace z  rány nebo splnění ostatních kritérií sepse. Po splnění těchto kritérií byla zahájena podtlaková terapie. Léčba byla vedena za hospitalizace a zahájena po získání pacientova informovaného souhlasu s léčbou. K podtlakové terapii jsme využívali systém V.A.C.® firmy KCI, Ltd. a od roku 2011 Vivano® firmy Hartmann. Oba systémy měly obdobný postup aplikace a vedení léčby v základním režimu. V  případě infekce Szilagyi II jsme aplikovali do rány černou polyuretanovou pěnu, při hluboké infekci rány Szilagyi III byla tepenná rekonstrukce nejprve překryta bílou polyvinylalkoholovou pěnou (u pozdějších pacientů i silikonovou mřížkou) a zbývající objem rány byl vyplněn dle potřeby polyuretanovou pěnou. Terapie byla zahájena kontinuálním podtlakem 75 mm Hg. V případě rány bez obnažení cévních struktur byl podtlak dle tolerance navyšován na 125 mm Hg. Po překrytí rekonstrukce granulacemi jsme i v případě hluboké infekce Szilagyi III zvýšili podtlak v ráně na 125 mm Hg v kontinuálním režimu. Převazy ran byly prováděny každé tři až čtyři dny, dle tolerance pacienta a rozsahu rány na operačním sále nebo na lůžku, vždy za aseptických podmínek. Cílem terapie bylo v případě infekce Szilagyi III překrytí obnažené tepenné rekonstrukce granulační tkání a v případě infekce Szilagyi II i III dosažení významného zmenšení rány. K dalšímu hojení zbytkové rány po ukončení podtlakové terapie byly použity ve většině případů preparáty vlhkého hojení ran. V některých případech byla možná sekundární sutura rány. Statisticky jsme


zhodnotili úspěšnost léčby infekce rány po tepenné revaskularizaci s využitím podtlakové terapie. Další sledování skupiny pacientů probíhalo po dobu 6 měsíců.

Výsledky

V průběhu 8 let jsme na našem pracovišti léčili pomocí podtlakové terapie lokalizovanou infekci v třísle u 16 pacientů po tepenné rekonstrukci v  aorto-femorální oblasti (10 mužů a 6 žen, průměrný věk 69,5 roku). Ve 13 případech bylo indikací primární cévní operace aterosklerotické postižení v aorto-ilicko-femorální oblasti, 3 pacienti podstoupili prvotní operaci pro aneuryzma břišní aorty (z toho v 1 případě s rupturou aneuryzmatu). Tepennou náhradou byla v  11 případech pletená cévní protéza, ve čtyřech případech ePTFE protéza a u jednoho pacienta biosyntetická protéza Omniflow II. Podle hloubky infekce v třísle šlo o stupeň Szilagyi II 12x a Szilagyi III 4x (obr. č. 1). Kultivačně byl v ráně nalezen nejčastěji Staphylococcus aureus a Escherichia coli, v  37 % bylo v  ráně přítomno více mikrobiálních kmenů. Ve 12 případech jsme léčili časnou infekci operační rány a ve 4 případech infekci pozdní. Ke zhojení došlo po sérii podtlakové terapie při zachování průchodnosti rekonstrukce ve 12 případech (celková úspěšnost 75 %). K selhání léčby došlo ve třech případech časné infekce Szilagyi III a jednom případě pozdní infekce Szilagyi II. Tři ze šestnácti pacientů zemřeli v průběhu sledování (celková mortalita 18,8 %), v jednom případě (tj. 6,3 %) byla nutná pozdní amputace následně po zhojení rány v třísle v důsledku progrese ischemie periferie končetiny. Ve stejném období jsme léčili podtlakovou terapií lokalizovanou infekci v  třísle u 20 pacientů po tepenné rekonstrukci pod tříselným vazem (11 mužů, 9 žen, průměrný věk 69,7 roku). Tepennou náhradou byla v 11 případech cévní protéza, v 7 případech autologní žíla a ve 2 případech jiný materiál (1x

cévní protézy pro Lerichův syndrom. Hojení v levém třísle per secundam, Szilagyi II, kultivačně Proteus species (vlevo). Aplikován systém podtlakové terapie Vivano (uprostřed). Situace zhojené rány po podtlakové terapii a dohojení preparáty vlhkého hojení za 6 týdnů se zachovalou průchodností cévní rekonstrukce (vpravo).

-popliteálního bypassu vlevo a implantaci nového bypassu pletenou cévní protézou, hojení rány v nadkolení Szilagii III, časná infekce, kultivačně koaguláza-negativní stafylokok, aplikována podtlaková terapie (nahoře, peroperační snímek), následně dohojení pomocí preparátů vlhkého hojení se zachovalou průchodností cévní rekonstrukce (dole).

autologní tepenný štěp a 1x bovinní perikard). Šlo o 18 časných a 2 pozdní infekce rány, v 16 případech stupně Szilagyi II a ve 4 případech stupně Szilagyi III (obr. č. 2). Kultivačně byl nalezen v ráně nejčastěji Staphylococcus aureus, Escherichia coli a Pseudomonas aeruginosa. Podtlaková terapie vedla ke zhojení rány u 18 z 20 pacientů (tj. 90 %). Léčba nebyla úspěšná v jednom případě časné infekce Szilagyi II u pacienta s přítomnou biosyntetickou protézou Omniflow II a v  jednom případě časné infekce Szilagyi III s obnaženou rekonstrukcí tepen v  třísle v  přítomnosti záplaty z  bovinního perikardu s  krvácením. V  obou případech byla nutná následně časná amputace končetiny (incidence 5 %). Celková úspěšnost podtlakové terapie při léčbě infekce operační rány v třísle bez ohledu na typ rekonstrukce dosahuje v našem souboru 83,3 % (30 z 36 pacientů). Devět pacientů po bypassové cévní operaci na dolní končetině bylo ve sledovaném období léčeno podtlakovou terapií pro komplikované hojení operační rány mimo oblast třísla (7 mužů a 2 ženy, průměrný věk 65,6 roku). Tepennou náhradou byla v  7 případech cévní protéza a ve 2 případech autologní saféna. Šlo o 8 časných a 1 pozdní infekci, dle hloubky rány o infekci Szilagyi II 6x a Szilagyi III 3x. Kultivačně byl v ráně nejčastěji pří-

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

 Obr. 1: Pacient po implantaci aorto-bifemorální pletené

 Obr. 2: Pacient po podvazu infikovaného femoro-

15


• Téma: Debridement 4/17 16

tomen koaguláza-negativní stafylokok a Pseudomonas aeruginosa. Podtlaková terapie vedla ke zhojení rány u všech pacientů (tj. 100 %). V jednom případě došlo k  pozdnímu uzávěru bypassu s  infekcí Pseudomonas aeruginosa, situace si vynutila amputaci končetiny.

Diskuze

Spektrum našich pacientů bylo demografickými daty i komorbiditami srovnatelné se soubory uváděnými v literatuře. Podtlakovou terapii jsme zahajovali v souladu s obecným doporučením až po revizi rány, nekrektomiích a lokální terapii antiseptiky (Dosluoglu 2010, s. 1161). Nejlepších výsledků bylo dosaženo v případě časné infekce rány Szilagyi II. Výsledky léčby našeho souboru pacientů (celková úspěšnost léčby v  případě infekce rány v třísle 83,3 %, rány mimo oblast třísla 100 %) jsou srovnatelné s literárními údaji. Berger ve své práci popisuje výsledky léčby lokalizované infekce v třísle po tepenné rekonstrukci. Z 15 pacientů s infekcí v třísle stupně Szilagyi III jich 9 podstoupilo rekonstrukci v aorto-femorální oblasti. Autor nerozlišuje typ revaskularizace, uvádí pouze celkovou úspěšnost léčby 80 % (Berger 2012, s. 715). V oblasti sub-inguinálních rekonstrukcí uvádí Dosluoglu úspěšnost 90 % v léčbě časné lokalizované infekce Szilagyi II a III u 22 pacientů, do souboru ale zahrnuje i případy aplikace podtlakové terapie na nativní tepnu bez přítomnosti cévní rekonstrukce (Dosluoglu 2010, s. 1162–1163). Verma uvádí v případě 68 pacientů s infekcí sub-inguinální rekonstrukce stupně Szilagyi III (29 časných a 43 pozdních infekcí) úspěšnost léčby se zachováním tepenné rekonstrukce 97,2 % (Verma 2013, s. 2). První zkušenosti s touto terapií popisují i pracoviště v České republice (Krejčí 2010, s. 4; Pirkl 2013, s. 238). Starší práce ojediněle upozorňovaly v souvislosti s použitím podtlakové terapie u pacientů po tepenné revaskularizaci na vyšší riziko komplikací včetně ztráty končetiny nebo úmrtí pacienta (Svensson 2008, s. 87). V  současnosti představuje podtlaková terapie zejména u rizikových pacientů ve vybraných případech alternativu k  extenzivním výkonům spojeným s  explantací infikované rekonstrukce. Nástavbou klasické podtlakové terapie, která čeká v rámci cévní chirurgie na zhodnocení, je podtlakové krytí rány s proplachem antiseptik či roztoky antibiotik (Negative Pressure Wound Therapy With Instillation, iNPWT) a aplikace nových antibakteriálních materiálů do systému podtlakové terapie v ráně (Malmsjö 2014, s. 25). Diskutuje se také nadále o ekonomické zátěži podtlakové terapie. Dle dostupných informací je tento postup léčby i přes vyšší počáteční náklady na materiál efektivnější než klasické postupy lokální terapie a umožňuje zkrácení hospitalizace a redukci celkových nákladů na léčbu pacienta (Apelqvist 2017, s. 48). Podtlaková terapie probíhá v  našich podmínkách za hospitalizace, a to zejména vzhledem k riziku krvácivých komplikací (Berge 2012, s. 715; Apelqvist 2017, s. 48). Při projevech krvácení nebo při další progresi infekce je v  záloze revizní cévní operace. Preferována je explantace rekonstrukce a revaskularizace in situ, v  případě aorto-femorálního bypassu preferenčně pomocí autologní vena femoralis (Staffa 2010, s. 39–43), dále pomocí tepenného aloštěpu či impregnované cévní protézy (Badretdinov 2015, s. 173–178). V případě rekonstrukce v sub-inguinální oblasti je preferován autologní žilní štěp z  vena saphena magna či parva, nebo skládaný žilní štěp včetně využití žil z horních končetin (Brochado Neto 2014, s. 610–611; McGinigle 2015, s. 718). I po úspěšné léčbě lokalizované infekce cévní rekonstrukce s použitím podtlakové terapie je nutné pacienty trvale sledovat ambulantně včetně hodnocení průchod-

nosti cévní rekonstrukce a zánětlivých parametrů vzhledem k riziku pozdní rekurence infekce tepenné rekonstrukce.

Závěr

Podtlaková terapie je úspěšná u vybraných pacientů v léčbě lokalizované infekce v  ráně po tepenné revaskularizaci. Pacienty s umělou cévní náhradou je nutné dlouhodobě sledovat z důvodu rizika pozdní rekurence infekce tepenné rekonstrukce.

Etické aspekty a střet zájmů

Bez střetu zájmů a porušení pravidel etiky. Pacienti byli seznámeni s metodikou, možnostmi a riziky podtlakové terapie a vyjádřili svůj souhlas s touto terapií.

Literatura

APELQVIST, J., WILLY, C., FAGERDAH, AM. et al. Negative Pressure Wound Therapy – overview, challenges and perspectives. J Wound Care, 2017; 26: 3, suppl 3, S1–S113. 2 BADRETDINOV, IA., POKROVSKY, AV. In situ aortofemoral reconstructions in surgical treatment of infected aortofemoral grafts. Angiology and Vascular Surgery, 2015; 173–180. 3 BERGER, P., DE BIE, D., MOLL, FL., DE BORST, G-J. Negative pressure wound therapy on exposed prosthetic vascular grafts in the groin. J Vasc Surg, 2012; 56: 714–720. 4 BROCHADO NETO, F., SANDRI, GA., KALAF, MJ. et al. Arm vein as an alternative autogenous conduit for infragenicular bypass in the treatment of critical limb ischaemia: a 15 year experience. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2014; 47 (6): 609–614. 5 DOSLUOGLU, HH., LOGHMANEE, C., LALL, P. et al. Management of early (up to 30 day) vascular groin infections using vacuum-assisted closure alone without muscle flap coverage in a consecutive patient series. J Vasc Surg, 2010; 51: 1160–6. 6 KREJČÍ, M., HOLUB, R., GLADIŠ, P., KONEČNÝ, Z., VOJTÍŠEK, B. Hojení komplikované pooperační rány u pacienta po tepenné rekonstrukci. Hojení ran, 2010; 4 (4): 4–7. 7 MCGINIGLE, KL., PASCARELLA, L., SHORTELL, CK. et al. Spliced Arm Vein Grafts Are a Durable Conduit for Lower Extremity Bypass. Annals of Vascular Surgery, 2015; 29 (4): 716–721. 8 MALMSJÖ, M., LINDSTEDT, S., INGEMANSSON, R., GUSTAFSSON, L. Use of bacteria- and fungus-binding mesh in negative pressure wound therapy provides significant granulation tissue without tissue ingrowth. Eplasty, 2014; 14: 21–32. 9 PIRKL, M., DANĚK, T., ČERNÝ, M., FORMELOVÁ, A. Vakuová drenáž jako varianta terapie infektu cévní infrainguinální protetické rekonstrukce – zkušenosti z našeho pracoviště a shrnutí problematiky. Rozhl Chir, 2013; 92 (5): 237–43. 10 STAFFA, R., KŘÍŽ, Z., VLACHOVSKÝ, R. et al. Autogenní vena femoralis superficialis jako náhrada infikované aorto-iliako-femorální cévní protézy. Rozhl Chir, 2010; 89 (1): 39–44. 11 SVENSSON, S., MONSEN, C., KÖLBEL, T., ACOSTA, S. Predictors for Outcome after Vacuum Assisted Closure Therapy of Peri-vascular Surgical Site Infections in the Groin. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2008; 36: 84–89. 12 SZILAGYI, ED., SMITH, RF., ELLIOTT, JP., VRANDECIC, MP. Infection in Arterial Reconstruction with Synthetic Grafts. Ann Surg, 1972; 176: 321–332. 13 VERMA, H., KTENIDIS, K., GEORGE, RK., TRIPATHI, R. Vacuum-assisted closure therapy for vascular graft infection (Szilagyi grade III) in the groin – a 10-year multi-center experience. Int Wound J, 2013: 1–5. 1

3. Workshop castování pořádá Centrum diabetologie IKEM a PROTEOR CZ, s.r.o., ve spolupráci s Podiatrickou sekcí České diabetologické společnosti ČLS JEP MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D. Organizátor: prim. MUDr. Petr Krawczyk Prof. Alexandra Jirkovská, CSc. Garant: Společnost 3M Generální sponzor: Datum:

04.11. 2017 09:30 – 16:10

Místo:

PROTEOR CZ, s.r.o. U Parku 2 Ostrava 1

Registrace:

Ludmila Syrovátková Email: lsyrovatkova@mmm.com Tel: +420 725 790 116

Registrační poplatek 280 Kč s DPH Odborná akce je akreditována a garantována ČLK a ČAS (6 kreditů pro lékaře, 4 kredity pro sestry).

Pozvanka - castovani.indd 1

6.10.2017 12:59:21


Komplexní přístup k pacientovi MUDr. Helena Doleželová Chirurgické oddělení Podřipské nemocnice s poliklinikou, Roudnice nad Labem

Úvod

Klíčová slova

 managemet rány  komplexní přístup  komplexní léčba

Recenzovaný článek

 Obr. 3: Výrazné hojení rány vnitřní strany bérce LDK, zmenšení plochy na 8 x 4 cm, 16. 8. 2016

Kazuistika

Polymorbidní, obézní pacientka BN, *1953, BMI 44,3, léčena pro DM na inzulinoterapii, často s dekompenzacemi, chronickou renální insuficienci na podkladě nefrosklerózy a diabetické nefropatie, mikrocytární anemii, chronickou žilní insuficienci, dlouhodobě docházela na ambulanci hojení ran pro nehojící se bércové defekty obou dolních končetin. Defekty (viz obr. 1, 2) byly s povlakem spodiny, který byl při každé návštěvě snesen, lokálně bez známek zánětu, ovšem kůže v jejich okolí se známkami narušení a macerace. Pro domácí převazy byly použity materiály vlhkého hojení ran – hydroaktivní gel k rozpouštění povlaků, aktivní uhlí k podpoře granulace, bandáže končetin. Převazy byly prováděny ve spolupráci s domácí péčí. Pro polymorbiditu pacientky byla léčba pouze s mírnými známkami hojení defektů.

 Obr. 1: Defekt vnitřní strany bérce LDK o rozměrech 15 x 6 cm, 24. 2. 2016

 Obr. 2: Defekt bérce PDK téměř cirkulární, šíře 5–10 cm, 24. 2. 2016 Pro akutní dekompenzaci renální insuficience byla pacientka přijata 5. 7. 2016 na JIP interní oddělení, kde byla zahájena komplexní péče – pacientka byla zařazena do intenzivního dialyzačního programu, byla zahájena ATB terapie dle výsledků kultivace z defektů a z dalšího biologického materiálu, hydratace dle možnosti dialýzy, kontrola bilance tekutin, korekce minerálové dysbalance, kompenzace diabetu, doplnění krevního obrazu krevními převody, parenterální výživa. Díky intenzivní komplexní péči o pacientku, klidovému režimu, elevaci končetin a provádění pravidelných převazů a bandáží došlo k výraznému zlepšení defektů (obr. 3, 4). Defekty se výrazně zmenšily, byly bez povlaků, spodiny byly s výraznými granulacemi, okolní kůže byla bez známek macerace a poškození. Pro převazy byly používány materiály vlhkého hojení ran – gel k udržování vlhkého prostředí, silikonová kontaktní vrstva jako prevence poškození novotvořených granulací při převazech. Dne 19. 8. 2016 byla pacientka propuštěna do ambulantní péče. V převazech bylo setrváno (i cestou domácí péče) a pacientka opět docházela do ambulance hojení ran. Při ambulantních kontrolách jsme postupně pozorovali opětovné zhoršení lokálního stavu defektů (obr 5, 6). Došlo ke zvětšení defektů i nad původní rozměry. Spodina defektů

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Rána je narušení normální struktury a funkce kůže a její architektury. Akutní rána má normální fyziologii rány a předpokládá se, že hojení bude probíhat v normálních stadiích hojení ran, zatímco chronická rána je definována jako fyziologicky postižená. V rámci managementu rány je nejdůležitější komplexní přístup k pacientovi. Základem je důkladná diagnostika, určení nejen samotné příčiny rány, ale také všech komorbidit, které se mohou podílet na tom, že rána přechází do chronicity. Samozřejmostí by u každého pacienta měla být správná anamnéza. Dále by měla být pravidelně prováděna laboratorní vyšetření týkající se krevního obrazu, funkce ledvin, jater, minerálové balance, zjišťování dostatku bílkovin, železa… a sanace zjištěných abnormalit. Mezi základní vyšetření patří i zjištění mikrobiologického stavu rány. Dále je pak velmi důležité důkladné ošetření rány při pravidelných převazech – důkladný debridement rány, použití vhodných materiálů dle aktuálního stavu rány, zvládnutí sekrece a osídlení bakteriemi, podpora odlučování nekróz, granulace a epitelizace. Nedílnou součástí komplexní péče o pacienty je i léčba bolesti.

17


• Komplexní přístup k pacientovi 4/17

byla opět s povlakem, z rány byla patrná masivní sekrece, okolní kůže opět se známkami macerace. Opět jsme začali aplikovat hydroaktivní gel a materiály s aktivním uhlím, nyní ještě s přidanými částicemi aktivního stříbra jako prevenci bakteriální kolonizace rány. Pacientka stále dochází do ambulance hojení ran. Lokální stav končetin je nadále neuspokojivý, neboť celkový stav pacientky je nestálý a vyžaduje opakované hospitalizace na interním oddělení pro dekompenzace pacientky.

Závěr

 Obr. 4: Lokální zlepšení defektu bérce PDK, 16. 8. 2016

léč

 Obr. 5: Opětovné zhoršení lokálního stavu rány, zvětšení defektu na 15 x 8 cm, 19. 10. 2016

ba

I když máme k dispozici materiály vlhkého hojení ran, samotné provádění převazů nestačí k hojení chronických ran. Je nutné hledět na pacienta komplexně a věnovat pozornost každé komorbiditě, která brání hojení defektu. Při komplexní terapii je možné dosáhnout výrazného zlepšení stavu rány i u polymorbidních pacientů. Kromě všech výše popsaných hledisek, která můžeme ovlivnit my jako zdravotnický personál, je nezbytně nutná především spolupráce pacienta.

Literatura

POSPÍŠILOVÁ, A. Základní princip péče o chronickou ránu. Dermatologie pro praxi, 2009, 3 (1). 2 ARMSTRONG, DG., MEYR, AJ. Basic principles of wound management. https://www.uptodate.com/contents/basic-principles-of-wound-management.

1

 Obr. 6: Zhoršení defektu bérce PDK, zvětšení defektu do původní šíře, 19. 10. 2016

Tradiční materiály pro nehojící se ránu, návrat k jednoduchosti Bc. Gabriela Seidlová, Bc. Žaneta Tomanová Klinika nemocí kožních a pohlavních, Fakultní nemocnice Hradec Králové

18

Ve dvou demonstrovaných kazuistikách předkládáme případy pacientů s dlouhodobě nehojící se ránou terénu dolních končetin vycházející z etiologie chronické žilní insuficience. Všichni pacienti mají bércové ulcerace několik let. V průběhu 2 až 3 let bylo vyzkoušeno u spádových dermatologů několik typů materiálů a léčebných postupů. Kombinace všech typů i nekombinovatelných materiálů střídajících se prakticky po měsíci byla bez efektu. Naprosto chyběla kompresní terapie a péče o okolí ulcerací. Na našem pracovišti razíme u pacientů trend jednoduchosti, i vzhledem k jejich mentální schopnosti pečovat o ránu a sociálním možnostem, jako součást komplexního přístupu k hojení ran. Volíme proto materiály, které u daných typů pacientů nevyžadují složitost při aplikaci ani při jejich snímání v rámci převazu rány. Samozřejmým předpokladem k aplikaci těchto materiálů je jejich vhodná spodina a celkový stav rány. Danými materiály jsou aktivní uhlí se stříbrem Actisorb a alginátové krytí se stříbrem Silvercel/Silvercel non adherent.

Klíčová slova

 volba vhodného terapeutického krytí  individuální přístup  dostupnost materiálu  dlouhodobě nehojící se rána  ulcerace  ambulance

Kazuistika č. 1

Muž *1947, chronické ulcerace 3 roky, DM kompenzován na PAD, glyk. hemoglobin 48 mmol/mol. Z terapie Siofor 500 mg, Prestarium 10 mg. Chronické změny v terénu VSM LDK dle UZ žil, operační intervence indikována, pacient odmítá. Tepny průchodné. Bolesti rány. Ulcerace nad vnitřním kotníkem LDK 1 rok vstupně 7 x 16 cm (obr. č. 1). Rána povleklá, t. č. sekrece výrazná. Bez sondáže do hlubších struktur. Okolí s deskvamací. Otoky končetiny. Výrazná bolestivost rány. Chybí komprese končetin. Pacient odmítá


Systémová podpora lokálního hojení Problémy s hojením obvykle mají pacienti trpící chronickým onemocněním, které je základní příčinou vzniku defektu i poruchy hojení. Nejčastěji to bývá chronická venózní insuficience, arterioskleróza tepen dolních končetin nebo diabetes. Úspěšná léčba chronických ran tedy vyžaduje nejen perfektní lokální péči, ale i diagnostické a terapeutické zvládnutí systémových příčin poruchy hojení. Ani nejdražší krycí materiály nezaručí bezproblémové hojení, pokud není respektován komplexní přístup k léčbě chronických ran, které nikdy nejsou pouze lokální záležitostí. V rámci celkové terapie je vhodné zvážit, při léčbě těchto defektů (například diabetická noha, bércový vřed…), aplikaci systémové enzymoterapie (SET), kam spadá léčivý přípravek Wobenzym®. Při podávání tohoto léku můžeme pozorovat urychlené hojení s významným ústupem otoků, a to včetně ran, u kterých proces hojení dlouho stagnoval. Jak si vysvětlit příznivé působení SET právě u chronických ran či diabetické nohy? Obtížně se hojící ránu či diabetický defekt lze jednoznačně považovat za chronický zánětlivý proces doprovázený chronickým otokem. Protizánětlivý, či přesněji zánět modulující a protiotokový efekt kombinovaných enzymových přípravků i jednotlivých hlavních účinných složek těchto přípravků (proteolytické enzymy trypsin, chymotrypsin, bromelain a papain a flavonoid rutin) je obecně známý a v literature můžeme najít řadu experimentů i klinických studií, které jej prokazují. Protiotokový efekt SET je hojně využívaný i v akutní medicíně u potraumatických a pooperačních otoků. Chronický otok, který doprovází obtížně se hojící rány, dlouhodobě omezuje lymfatickou a cévní mikrocirkulaci. Snadno tak vzniká lymfostáza a mikrovaskulární trombotizace v okolí rány. Otok pak prodlužuje difúzní dráhu mezi buňkami a koncovými lymfatickými a cévními kapilárami, a to jak pro přívod nových živin a kyslíku, tak pro odvod patogenů a zplodin metabolismu. Toto vše vytváří nepříznivé podmínky pro hojení. Odstranění dlouhodobého útlaku mikrocirkulace otokem s sebou nese zlepšení tkáňové hypoxie a zlepšuje se také žilní a lymfatická drenáž. Kromě výše uvedených účinků je zde dále pozitivní vliv systémové enzymoterapie na reologické vlastnosti krve a lymfy. U poruch lymfatické drenáže léky SET pozitivně upravují zvýšení transportní kapacity lymfatického systému s následnou redukcí intersticiálně městnající lymfy s vysokým obsahem bílkovin. Při akutních zánětlivých komplikacích chronických defektů, které vyžadují systémovou aplikaci antibiotik, se velmi dobře uplatní „efekt vehikula“ léků pro SET, který zlepšuje jejich průnik do tkání. Léky pro SET pomáhají tedy účinně zvládnout hlavní činitele blokující hojení – chronický zánět a otok a tím působí jako systémová podpora hojení chronických ran a diabetických defektů. Firemní sdělení

Wobenzym® - zkrácená informace o přípravku:

Složení: pancreatinum 300 Protease Ph. Eur.-j., trypsinum 360 F.I.P.-j., chymotrypsinum 300 F.I.P.-j., bromelaina 225 F.I.P.-j., papainum 90 F.I.P.-j., amylasum 50 F.I.P.-j., lipasum 34 F.I.P.-j., rutosidum trihydricum 50 mg. Celková proteolytická aktivita: 570 F.I.P.-j., celková amylolytická aktivita: 4030 F.I.P.-j., celková lipolytická aktivita: 4525 F.I.P.-j. v 1 enterosolventní tabletě. Farmakoterapeutická skupina: Jiná léčiva pro poruchy muskuloskeletálního systému, enzymy. Indikace: Jako alternativa k dosud užívaným postupům – poúrazové otoky, lymfedém, fibrocystická mastopatie. Jako podpůrná léčba – některé pooperační stavy v chirurgii, záněty povrchových žil, potrombotický syndrom dolních končetin, revmatoidní artritida, revmatismus měkkých tkání, artróza (pokročilá stádia), mnohočetná mozkomíšní skleróza, chronické a recidivující záněty (v oblasti ORL, horních i dolních cest dýchacích, močového a pohlavního ústrojí, trávicí trubice, kůže aj.), jako podpůrná léčba při podávání antibiotik. Kontraindikace: Přecitlivělost na složky přípravku, situace spojené se zvýšeným sklonem ke krvácení nebo se zvýšenou fibrinolýzou. Zvláštní upozornění: Příležitostně může při chronických onemocněních po začátku léčby Wobenzymem nastat zhoršení příznaků. V tomto případě by neměl být lék vysazen, ale mělo by se zvážit eventuální přechodné snížení dosavadního dávkování. Nežádoucí účinky: Ojediněle změny konzistence, barvy a zápachu stolice, alergické reakce. Při užívání vyšších jednotlivých dávek se mohou objevit pocity plnosti, nadýmání, výjimečně nevolnost. Dávkování: Léčba se zahajuje dávkou 3x5 až 3x10 tbl. denně. S ústupem chorobných projevů se dávkování postupně snižuje až na udržovací dávku 3x3 tbl. denně. Při infekčních zánětech nenahrazuje léčbu antibiotiky, ale zvyšuje jejich účinek. Děti: 1 tableta na 6 kg tělesné hmotnosti. Během těhotenství a kojení by mělo být podávání Wobenzymu kriticky zváženo. Balení: po 40, 200 a 800 enterosolventních tabletách. Uchovávání: při teplotě do 25°C. Způsob výdeje a úhrady: Volně prodejný lék. Bez úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci: Mucos Pharma GmbH &Co. KG, Německo, reg.č.: 87/322/91-C. Datum poslední revize SPC: 10.5.2017. Úplné informace o léku jsou k dispozici v Souhrnu údajů o přípravku a na adrese: MUCOS Pharma CZ, s. r. o., Uhříněveská 448, 252 43 Průhonice, tel.: 800 160 000, +420 267 750 003, e-mail: mucos@mucos.cz Určeno pro odbornou veřejnost. Datum přípravy: 11/2017.


• Kazuistika 4/17

1 

2 

3 

4 

1 

převazy cestou domácí agentury. Provedena komplexní edukace péče o ránu. Frekvence převazů v domácím prostředí á 2 dny. Zvolený materiál Silvercel non adherent + obkladový roztok. Na blízké okolí ulcerace ichtamolová pasta. Nastavení analgoterapie Novalginem 1-1-1 do nastavení terapeutické hladiny léku. Z výsledku kultivace ze spodiny rány Staphylococcus aureus bez celkových známek infekce. Návštěva č. 2: Stav rány po měsíci aplikace materiálu (obr. č. 2). Velikost rány 9 x 4 cm. Rána po debridementu s čistou spodinou, sekrece optimální, okolí rány mírná macerace. Komprese terapeutickými lýtkovými punčochami. Otoky vymizely. Není bolest. Materiál ponechán. Do okolí defektu borová vazelína 3%. Převazy dále v domácím prostředí s frekvencí 2x v týdnu. Přidáváme hygienu rány sprchováním před převazy. Návštěva č. 3: Dva měsíce od zahájení léčby (obr. č. 3). Velikost rány 6 x 1 cm s četnými epitelizačními ostrůvky. Z velké rány prakticky jeden zbytkový defekt. Velmi mír-

2 

Chybí kompresní terapie, nikdy neužíval. Provedena komplexní edukace péče o rány, zajištěna agentura domácí péče. Kladen důraz na změnu životního stylu, hygienu. Zvolen materiál Silvercel pro jeho schopnost absorpce exsudátu, přizpůsobení se nepravidelné struktuře rány a čisticí schopnosti spodiny. Na blízké okolí defektů Cutozinc 10% sprej. Před převazem obkladový roztok. Nutný kvalitní, avšak velmi šetrný debridement rány i lokalit se sondáží pod okraji. Frekvence převazů á 2 dny. Z výsledku kultivace ze spodiny rány Staphylococcus aureus a Pseudomonas aeruginosa bez celkových známek infektu. Návštěva č. 2: Pacient přichází čistý a upravený, není cítit cigaretami, velmi omezil. Stav ulcerací po měsíci od zahájení léčby: všechny ulcerace na obou končetinách neuvěřitelně prakticky zhojeny, odstraněny krusty, které kryly epitely (obr. č. 5–8).

3 

ná sekrece. Materiál neulpívá na ráně, jde dobře snímat. Okolí klidné, ale borová vazelína nevyhovovala, pacient se vrátil k ichtamolové pastě. Compliance v kompresní terapii. Otoky nejsou. Pacient bez bolestí. Pokračujeme se stejným terapeutickým materiálem v převazu 2x týdně. Úspěch léčby patrný.

5 

6 

7 

8 

Kazuistika č. 2

20

Mladý muž *1983 s dg Leidenské mutace s trombofilním stavem, stav po trombóze a. mezenterica s ischemickou gangrénou ilea s odstraněním, stav po krvácení do GIt s hemoragickým šokem a aspirační pneumonií na UPV. Opakovaně po flebotrombozách dolních končetin. Mírná mentální retardace. CVD bilaterálně. Pacient romského etnika přichází velmi špinavý, zanedbaný. Žije s početnou rodinou v bytě, má dva syny, plný ID, kuřák. Rozsáhle ulcerace bérců obou DK tři roky (obr. č. 1–4). Dosavadní terapie žádná. Na PDK – proximální bérec ulcerace 6 x 3 cm, laterálně vel. 11 x 4 cm (obr. č. 1, 2). Na LDK – mediální bérec s ulcerací 24 x 20 cm, laterálně vel. 9 x 10 cm (obr. č. 3, 4). Všechny ulcerace s povleklou spodinou hrubých struktur, místy se sondáží pod okraje. Sekrece i zápach z defektů výrazný. Okolí s navalitými okraji a výraznými hemosiderinovými hyperpigmentacemi. Bez erytému. Otoky obou končetin výrazné. Pacient i přes rozsáhlé ulcerace neudává bolest.

Zvolena adekvátní péče o pokožku a zhojené plochy, provedena kompletní edukace v péči o zhojené plochy, o prevenci reulcerací – kvalitní kompresní terapie, životospráva, pohyb a cviky na podporu hlubokého žilního systému, předán edukační materiál. Návštěva č. 3: Pacient v pořádku, končetiny bez defektů, otoků. Kompresní terapii řádně aplikuje, o pokožku nohou pečuje. Compliance velmi dobrá. Po dobu převazů cestou agentury domácí péče byla naše ambulance v kontaktu s převazovou sestřičkou, která udávala velmi dobrou spolupráci s pacientem i jeho přístup ke zdraví, který pacient prokazatelně změnil a zatím dodržuje. Tento příběh je pro nás důkazem toho, že i přes soubor závažných diagnóz, špatnou sociální situaci a absolutní nedostatek informací díky mentálnímu skóre pacienta můžeme vhodně zvoleným komplexním přístupem a opakovanou edukací docílit zhojení i takto rozsáhlých ulcerací a snad i změnit dosavadní pacientův přístup ke zdraví.


Diferenciální diagnostika a monitoring dekubitálních a vlhkých lézí ve FN Motol Mgr. Jitka Hovorková Oddělení ošetřovatelské péče, Fakultní nemocnice Motol, Praha

Úvod

Souhrn

Cílem příspěvku je seznámení s použitím metodiky prevence a diagnostiky inkontinenční dermatitidy (IAD) ve FN Motol v praxi. Projekt byl zahájen v roce 2015, nejprve v Centru následné péče FN Motol. V následujícím roce byla vypracována metodika závazná pro všechna pracoviště, proběhla související školení a od ledna 2017 byl spuštěn systém elektronického hlášení IAD. Po prvních šesti měsících sledování máme k dispozici data, která podporují hypotézu o snížení výskytu dekubitů v souvislosti se správnou diagnostikou IAD.

Klíčová slova

 dekubitus  inkontinenční dermatitida  kůže  vlhkost  diagnostika

Recenzovaný článek

zvýšenou hygienu ohrožených oblastí za použití produktů, jejichž pH se blíží zdravé pokožce. Dále šetrné provádění ošetřovatelské péče při manipulaci k minimalizaci rizika poškození kůže a používání inkontinenčních pomůcek s vysokou absorpční kapacitou a přípravků pro ochranu kůže před vlhkostí. (5)

Metodika

Problematikou prevence a diferenciální diagnostiky dekubitálních a vlhkých lézí (IAD) jsme se začali komplexně zabývat v roce 2015, nejprve v Centru následné péče FN Motol. Během roku 2016 byla převzata ze zahraničních zdrojů, modifikována pro použití v  podmínkách FN Motol a zpracována metodika prevence, diagnostiky a terapie IAD jako standard a metodický pokyn ošetřovatelské péče V  dokumentech jsou definovány postupy tak, aby byly srozumitelné a prakticky využitelné. Kategorizace poškození kůže byla pro účely praktického využití ponechána v  podobě 1. až 3. stupeň (mírné, střední a těžké postižení) (4) se zachováním klinických projevů dle mezinárodních doporučení. (1, 3) V  souvislosti s  vydáním dokumentů byly proškoleny všechny staniční sestry lůžkových pracovišť. Semináře byly zaměřeny na diferenciální diagnostiku dekubitálních a vlhkých lézí, vhodnou prevenci a terapii. Jako e-learningová pomůcka byl mimo jiné doporučen program Puclas3 (7) jako výborný nástroj k diagnostice a hodnocení dekubitů a IAD (prozatím nemáme českou verzi programu, proto je jeho užití omezeno).

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Fakultní nemocnice v Motole má již takřka dvě desetiletí zpracovanou a pravidelně aktualizovanou metodiku prevence, terapie a incidenčního sledování dekubitálních lézí dle mezinárodních doporučení. (6) Před několika lety bylo sledování rozšířeno i na další nehojící se rány (bércové vředy, syndrom diabetické nohy, ostatní). Diagnostikou a monitoringem vlhkých lézí, konkrétně inkontinenčních dermatitid, jsme se začali systematicky zabývat v roce 2015. Inkontinenční dermatitida je druh dráždivé kontaktní dermatitidy (zánětu kůže), který se vyskytuje u pacientů s  fekální nebo močovou inkontinencí. Představuje celosvětově významný zdravotní problém a známý rizikový faktor pro vznik dekubitu. Bohužel v mnoha zemích, včetně ČR, není počet pacientů postižených IAD přesně znám. Je to dáno obtížemi s  rozlišením tohoto postižení od dekubitu I. a II. stupně a absencí mezinárodně ověřené a uznávané metody sběru dat. (1) IAD vzniká dlouhodobým podrážděním kůže močí a stolicí. Vlhkost způsobuje maceraci kůže, čímž je narušena její ochranná funkce. Zvýšené pH pokožky v důsledku působení chemického podráždění dále zvyšuje riziko kolonizace bakteriemi a plísněmi. Ke vzniku dermatitidy přispívá také časté omývání, nešetrná manipulace s  pacientem (riziko zvýšeného tření a smykových poranění), malnutrice, zhoršení celkového zdravotního stavu pacienta. (1) Pacienti s fekální inkontinencí nebo kombinací fekální a močové inkontinence mají výrazně vyšší riziko vzniku IAD nežli pacienti trpící pouze inkontinencí moče (2) (ve FN Motol z  celkového počtu hlášených IAD při močové inkontinenci 20,9 %, v souvislosti s fekální nebo kombinovanou inkontinencí 79,1 % pacientů). Situaci mohou komplikovat také metabolity některých léků vylučované močí nebo stolicí. Dle rozsahu styku s močí/výkaly může IAD zasáhnout velké plochy kůže, nejen perineum. (1) Současné strategie prevence a terapie IAD zahrnují

21


• Diferenciální diagnostika a monitoring 4/17

V těchto případech, na pracovištích bez dostatku zkušeností s tímto typem poškození kůže, je sestrám doporučeno vždy kontaktovat konzultantky hojení ran.

Hlášení IAD

Závazné pokyny ošetřovatelské péče jsou živým dokumentem a pochopitelně procházejí a budou procházet úpravami. V úplném začátku byla metodika záměrně zjednodušena, aby byla implementovatelná do praxe. Důraz byl kladen především na správnou diagnostiku problému. S  odstupem zaměřujeme pozornost více na přesné zhodnocení a ošetřování IAD a prevenci vzniku u rizikových pacientů. Průběžně probíhají školení zaměstnanců v rámci adaptačního procesu a na jednotlivých klinikách.

Diagnostika IAD

Správná diagnostika je nesmírně důležitá. V případě záměny IAD za dekubitální lézi 1. nebo 2. stupně nesprávně zvolený materiál pro vlhké hojení nejenže vede k  prodloužení terapie a možnému poškození kůže ve velkém rozsahu, mylné rozhodnutí ovlivňuje péči o kůži na daném pracovišti v  daleko širším rozsahu. Ocitáme se v kruhu plném záměn příčin a následků, kde řetězovou reakcí dochází k  zavrhnutí metod a materiálů pro vlhké hojení. Tím se dále prodlužuje doba hojení rány s logickými důsledky v podobě zvýšené nepohody pacienta, prodloužení hospitalizace, zvýšení zátěže sester, zvýšené spotřeby materiálu a s  tím spojených ekonomických dopadů. Tento problém se navíc netýká pouze pacienta, u kterého k záměně došlo, ale sestry po takové zkušenosti přestávají používat vhodné materiály obecně. Pravda je, že pokud na pracovišti vznikne v důsledku nesprávné diagnostiky zmíněná situace, je náprava velmi obtížná a zdlouhavá, a vyžaduje erudovanou spolupráci staniční sestry, případně vedoucí směn. Samostatnou kapitolou jsou dekubity v  terénu IAD. Řešení tohoto problému je velmi složité (diagnostika, vhodná kombinace materiálů k ošetření jednotlivých čásPočet dekubitův průběhu a IAD vzniklých ve FN Motol tí rány, další prevence terapie). (5) Počet dekubitů a IAD vzniklých ve FN Motol

Po proškolení staničních sester lůžkové části FN Motol začala pracoviště od 1. 1. 2017 hlásit výskyt IAD elektronickou formou. Stejně jako v případě dekubitů a ostatních nehojících se ran jsme zachovali systém incidenčního sledování. Formulář obsahuje informace o tom, kde došlo ke vzniku IAD, lokalizaci, stupeň poškození kůže, rozsah poškození a způsob ošetření. Díky elektronické formě hlášení je umožněna rychlá konzultace s  administrátorem, a tím včasné zpřesnění údajů, případně zahájené terapie. Díky tomuto systému máme objektivní informace o tom, že sestry skutečně získaly nový pohled na problematiku, zvažují konkrétní příčiny poškození a dle toho volí materiál k  prevenci a terapii. Jednotlivá pracoviště mezi sebou také v  průběhu hospitalizace pacienta nálezy korigují.

Závěr

Data získaná v prvním pololetí 2017 ukazují, že došlo k výraznému snížení počtu dekubitů (o téměř 14 % ve srovnání s předchozím obdobím). Pokud zohledníme hlášené IAD vzniklé ve FN Motol, došlo téměř ke srovnání s předchozím obdobím (snížení o 4,1 %). Zároveň se výrazně snížil počet dekubitů I. stupně vzniklých ve FN Motol (o 25 % proti srovnatelnému období). To potvrzuje výchozí předpoklad nepřesné diagnostiky, resp. záměn IAD za dekubity 1. a 2. stupně. I přes relativně málo získaných dat (vzhledem ke krátkému období sledování) můžeme předpokládat, že snížení hlášení dekubitů ovlivnila zlepšená diagnostika IAD. V souvislosti s nastavením preventivních postupů a správnou diagnostikou IAD do budoucna předpokládáme snížení počtu (a zmírnění průběhu při vzniku) inkontinenčních dermatitid vzniklých ve FN Motol. To je také hlavním cílem našeho projektu – zvyšování kvality péče o pacienty a minimalizace komplikací souvisejících s poškozením kůže.

Literatura

BEECKMAN, D. et al. Proceedings of the global IAD Expert Panel. Incontinence – associated dermatitis: moving prevention forvard. Wounds International, 2015. 2 MAKLEBUST, J., MAGNAN, MA. Risk factors associated with having a pressure ulcer: A secondary data analysis. Advances in Wound Care, November 1994. 3 BEECKMAN, D, VAN DEN BUSSCHE, K. et al. The Ghent Global IAD Categorization Tool (GLOBIAD). Skin Integrity Research Group – Ghent University, 2017. 4 IAD Risk Factors and Classification dokument, standard from King’s College Hospital. 5 http://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/moznosti-diferencialni-diagnostiky-tlakovych-lezi-a-lezi-v-dusledku-inkontinence-478286. 6 National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park, Western Australia; 2014. 7 http://puclas3.ucvvgent.be/. 1

Hlášení dekubitů vzniklých ve FN Motol podle stupně závažnosti

Hlášení dekubitů vzniklých ve FN Motol podle stupně závažnosti

22


• Firemní prezentace

3M™ Cavilon™

Účinná ochrana pokožky

Čisticí ubrousky Ubrousky 2 v 1 slouží k omytí pokožky a následné hydrataci. Ubrousky 3 v 1 pokožku myjí, hydratují a chrání bariérou, zejména u inkontinentních pacientů.

3M Česko, spol. s r. o. V Parku 2343/24 148 00 Praha 4 www.3m.cz/zdravotnictvi

Nedráždivý bariérový film

Ochranný bariérový krém

Chrání i narušenou pokožku před macerací, třením a drážděním v důsledku přítomnosti moči, stolice, exsudátu z rány a adhezivních materiálů. Je efektivní prevencí před poškozením pokožky třením.

Chrání pokožku před působením moči, stolice a jiných tekutin. Pokožku hydratuje a pomáhá ji zachovat jemnou a vláčnou.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Transparentní ochranná bariéra, zamezující maceraci, trhlinám a poškození třením. kození pokožky poko m.

Dostupné ve Vaší lékárně. 23


• Firemní prezentace 4/17

S Foam Lite je ošetření pergamenové kůže bezbolestné Monika Varechová SZZ Krnov, oddělení LDN Město Albrechtice

Úvod

Kůže je jedním z největších orgánů lidského těla. Vytváří hraniční vrstvu mezi organismem a jeho okolím. U dospělého člověka zaujímá plochu o rozloze 1,5–2,0 m2 a hmotnosti kolem 4,5 kg. V jednom čtverečním metru je přibližně 15 mazových žláz, 100 potních žláz, 3 000 nervových tělísek, 1 metr cév a 3 miliony buněk. Skládá se ze tří vrstev (epidermis, dermis a subcutis). Její důležitou součástí jsou také tzv. přídatné kožní orgány (kožní adnexa), mezi které patří potní a mazové žlázy, chlupy, vlasy a nehty. Kůže je orgánem, který také plní několik důležitých funkcí, které regulují procesy mezi vnějším a vnitřním prostředím organismu. Patří mezi ně tyto funkce: – ochranná (bariéra mezi vnitřním a vnějším prostředím), – termoregulační (udržuje stálou teplotu těla), – senzitivní (smyslové reakce nervových zakončení na tlak, teplo, chlad či poranění), – resorpční a skladovací (vitaminů a vody), – sekreční (vylučuje chemické látky z těla v potu a mazu), – metabolická (schopnost syntézy melaninu a vitaminu D), – estetická. Také kůže během života prochází involučními změnami. Nemění se jen její vzhled, ale i funkce. Regenerační procesy se zpomalují, kůže tak ztrácí svou elasticitu, pevnost a tonus. Snižuje se obsah tekutin ve tkáních a produkce mazových žláz, což způsobuje snížené prokrvení. Kolagenní a elastická vlákna jsou nevratně poškozená. Kůže se pak stává křehčí, tenčí, zranitelnější a citlivější k alergenům i dráždidlům a atrofuje. Na rozvoji atrofické (pergamenové) kůže (viz obr. 1 a 2) se kromě věku podílejí také léky, dehydratace a jiná onemocnění. Pro

1  2 

24

Souhrn

Termínem „pergamenová kůže“ je v medicíně označována kůže velmi tenká, vyschlá a křehká. Velmi často s výraznou hnědou pigmentací, ztrátou ochlupení a hematomy. Taková kůže má velké sklony k poranění a u nemocných v pokročilém věku se s ní v praxi setkáváme poměrně často.

Klíčová slova

 kůže  pergamenová kůže  Foam Lite  atraumatické ošetření

narušenou ochrannou bariéru je taková kůže velice náchylná k poranění. Vzniklá poranění jsou pro pacienty velmi bolestivá, a proto vyžadují zvlášť citlivou a individuální péči. Ale v případě vzniklého poranění lze vhodným výběrem terapeutického krytí zabránit přilepení krytí ke spodině a jeho bolestivého odstraňování, snížit frekvenci převazů, snížit náklady, čas personálu a hlavně zabránit vzniku dalších možných poranění v okolí. Je smutné, že v tak pokročilé době zahlcené bohatou škálou výborných terapeutických krytí personál stále využívá postupy, které pro nemocné nejsou tak šetrné. Mezi nejčastější důvody jiné volby uvádějí ceny jednotlivých krytí. Vybraná kazuistika: Ošetření poraněné pergamenové kůže s Foam Lite 85letá polymorbidní (ICHS, hypertenze, stp. pertrochanterické zlomenině, kolonizace MRSA, revmatická artritida, chronická anémie, opakované enterokolitidy způsobené Clostridiem difficile) pacientka s polypragmazií (kortikoidy, analgetika, antihypertenziva, diuretika…) byla na naše oddělení LDN přijata 25. 5. 2017 s krytím na LHK. Krytí bylo krvavě prosáklé a rána bolestivá. Dle pacientky k poranění došlo při odstraňování periferního žilního katétru personálem před přeložením na naše oddělení. Krytí bylo ke spodině přilepené. Po dlouhém odmáčení se podařilo přischlé krytí šetrně odstranit bez dalšího poškození v okolí. Pod krytím byly dva defekty nad kubitální jamkou o velikosti 4 x 4 cm, spodina krvácela a na dotek byla velmi citlivá (obr. 3). V okolí defektů byly patrné další postraumatické změny (terén velmi rizikový pro další možné poškození kožní integrity). První volbou k ošetření bylo krytí s jemným silikonovým adhezivem. Před přiložením krytí Foam Lite byla rána očištěna od možných nečistot pomocí obkladu na 20 minut s vhodným dezinfekčním roztokem. Po toaletě rány a okolí byly přiloženy 2 ks Foam Lite (krytí složené z vrstvy perforovaného silikonu, absorpčního pol-


štářku a vnějšího voděodolného filmu) (obr. 4). Doporučená doba ponechání 3–4 dny. Po třech dnech (28. 5. 2017) (obr. 5) je krytí Foam Lite vyčerpané, spodina je čistá, již nekrvácí, nebolí. Ani odstraňování vyčerpaného krytí pacientku již nebolí a kůže v okolí nevykazuje známky traumatizace. Rány nyní překryty 1 ks Foam- Lite s frekvenci až 7 dní (obr. 6). Dne 9. 6. 2017 jsou defekty již o velikostech do 2,5 cm v průměru a nebolí (obr. 7). Nadále ošetřovány stejným způsobem s frekvencí až 7 dní. Frekvenci je možno udržet i v případě koupání, protože povrch krytí je voděodolný. Pacientka Foam Lite snáší dobře. Dne 16. 6. 2017 jsou rány o velikosti do 1 cm v průměru a již jsou ve fázi epitelizace nejen od okraje (obr. 9). Po 22. dnech je poranění téměř zhojené bez komplikací a další traumatizace okolí. Opět ošetřeno stejným způsobem a doporučeno ponechat 7 dní. Dne 21. 6. 2017 jsou defekty do velikosti 0,5 x 0,5 cm s čistou růžovou epitelizační spodinou bez sekrece (zhojené). Okolí stále klidné a bez známek další traumatizace. Foto pro rychlý překlad na oddělení akutní péče nepořízeno.

3 

léč

ba

léč 5  ba

4 

6 

7 

léč

ba

8 

9 

Dezinfekční roztok 50 ml

21,5 Kč

Dezinfekční roztok 50 ml

21,5 Kč

Betadine ung. 10g

37

FoamLite

110 Kč

Tegaderm roll

9

Mastný tyl 5 x 5 cm 2 ks

28,8 Kč

Krytí Zetuvit 10 x 10 cm

10,8 Kč

Gekalast fixace

8,4 Kč

Celkem

106,5 Kč

Celkem

140,5 Kč

Čas

6 min.

Čas

5 min.

Klasika za 27 dní

Foam Lite za 27 dní

Počet převazů (á 3 dny)

9

Počet převazů

5

Náklady celkem

954 Kč

Náklady celkem

702, 5 Kč

54 min.

Čas

25 min.

Čas Celkem

Celkem

Finanční úspora

- 251,5 Kč

Finanční úspora

+ 251,5 Kč

Časová úspora

- 29 min.

Časová úspora

+ 29 min.

S Foam Lite bylo možné od druhého převazu udržet frekvenci každých 7 dní. Za jeden měsíc léčení s Foam Lite naše oddělení uspořilo 251,5 Kč a všeobecná sestra 29 minut práce. Důležité bylo i to, že převazy pacientku netraumatizovaly ani neomezovaly.

Závěr

Krytí Foam Lite se silikonovou vrstvou nám dokázalo, že bez komplikací zvládne vyléčit poraněnou ,,pergamenovou“ kůži bez navýšení nákladů. Svými technologickými vlastnostmi dokázalo ochránit blízké okolí, ke spodině se nepřilepilo a ani nebylo propustné pro vodu.

Literatura 1

STRYJA, J. et al. Repetitorium hojení ran. 2. vydání. Semily: GEUM, 2011. 2 STRYJA, J. Repetitorium hojení ran. 1. vydání. Semily: GEUM, 2008. 3 POKORNÁ, A. 2012. Kompendium hojení ran pro sestry. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2012. 4 PEJZNOCHOVÁ, I. Lokální ošetřování ran a defektů na kůži. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2010. 5 DYLEVSKÝ, I. Základy anatomie a fyziologie člověka. Olomouc: Epava, 1995.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Byl zvolený způsob ošetření opravdu drahý? V následující tabulce jsou porovnány dva způsoby ošetření rány předchozí kazuistiky po dobu 27 dní. Je to doba, kterou byla na našem oddělení ošetřováná pacientka s Foam Lite dle uvedených údajů. Ke srovnání cenového zatížení byl vybrán způsob ošetření, kterým se u nás stejný typ ran ošetřoval dříve. V tab. 1 je vidět, že převaz dle dřívějších zvyklostí je opravdu levnější, ale pro zajištění bezbolestného převazu byla nutná frekvence co 2 až 3 dny dle stavu rány a sekrece. Prodloužila-li se frekvence, bylo krytí ke spodině často přilepené. Nemluvě o tom, že sekundární fixace sjížděly a traumatizovaly okolí. V tab. 2 je uveden přehled při převazech s frekvencí každé 3 dny.

25


• Firemní prezentace 4/17

Ionizované stříbro – jako první pomoc při ošetření akutních ran Bc. Antonieta Beránková Ambulance chronických ran, Úrazová nemocnice, Brno

Pacient

Pacientka R. S., roč. 1965 Přivezena s akutním úrazem po pádu na motorovém skútru, kde vznikla rána na bérci dolní končetiny. Při vstupním vyšetření na ambulanci chronických ran zjištěna plošná exkoriace podél bérce vel. 30 x 10 cm šíře, nad kotníkem rána vel. 5 x 7cm.

Klíčová slova

 akutní rána  bérec DK  exkoriace

6. 6. 2017 ‒ Počátek terapie Spodina rány povleklá, okolí zarudlé, sekrece hojná, nažloutlé barvy. Nad kotníkem rána s nekrózou od spodiny, okolí zarudlé, bolest v ráně dle hodnocení škály bolesti st. 7. Pacientka spolupracující, edukována o postupu léčby a dodržování léčebného postupu. Informována o druhu materiálu vlhkého hojení. U pacientky byl zvolen Alfasilver sprej a Atrauman Ag na plošný defekt v bérci. Ionizované stříbro působí na spodinu jako očistný katalyzátor, který dezinfikuje ránu, má vysušující účinek a působí okamžitě. Atrauman Ag působí s AlfaSilverem synergicky, navíc je nepřilnavý, díky čemuž se mulové krytí nelepí na spodinu rány. Tato kombinace se nám velmi osvědčila (tzv. „dvojitá síla stříbra“).

 Obr. 2: 6. 6. 2017 – Počátek terapie – rána po ošetření sprejem Alfasilver a krytím Atrauman Ag

8. 6. 2017 ‒ Kontrola s převazem Spodina rány granulační, místy epitel a drobný povlak. Okolí klidné bez zánětu a sekrece mírná. Nadále aplikován Alfasilver sprej a Atrauman Ag.

 Obr. 1: 6. 6. 2017 – Počátek terapie – stav rány před ošetřením

26

 Obr. 3: 8. 6. 2017 – Kontrola s převazem – spodina rány granulační


Ošetření ran ionizovaným stříbrem 22. 6. 2017 ‒ Kontrola s převazem, rána ve fázi epitelizace Spodina s epitelem, bez sekrece, okolí klidné. K dohojení rány byl použit Cutilan krém.

K ošetření širokého spektra ran: • Povrchové rány (oděrky, škrábance) • Traumatické rány (odřeniny, řezné rány) • Popáleniny (především II. stupně) • Chirurgické rány • Macerace v okolí ran • Ischemické rány • Chronické rány (syndrom diabetické nohy, bércové vředy, dekubity) Složení: • mikronizovaný zeolit (minerální prášek na bázi křemičitanů) • ionizované stříbro (3 %) • n-butan

Zdravotnický prostředek

 Obr. 4: 22. 6. 2017 – Kontrola s převazem – spodina s epitelem

28. 6. 2017 ‒ Finální kontrola s převazem

Výhody přípravku: Antimikrobiální účinek • Zamezuje množení bakterií a chrání ránu před sekundární infekcí.

Absorbuje exsudát

• Má mírný hemostatický účinek. • Nahrazuje sekundární krytí u drobných povrchových ran.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Urychluje hojení

• Vytváří v ráně a okolí antiseptické prostředí. • Podporuje epitelizaci kůže.

Jednoduchá aplikace ve spreji

• Vhodný pro ošetření špatně přístupných ran (podpaží, třísla, hýždě, apod.). • Přípravek lze z rány snadno omýt.

Bezbolestné ošetření, které nepálí

Závěr

Celková léčba plošného defektu byla 22 dní. Pacientka dodržovala léčebný postup, byla edukována o správné aplikaci prostředků vlhké terapie. Převazy zvládla v domácím prostředí. Pro léčbu akutních ran je vždy namístě volit antibakteriální krytí, kdy dochází k dočištění spodiny ran, ke zklidnění tkáně a bolesti či zastavení krvácivých projevů. Pro plošnou exkoriaci u pacientky s plošným defektem jsme zvolili Alfasilver sprej, který udržoval spodinu v antiseptickém prostředí, zastavil množení bakterií v ráně a mokvající proces. Atrauman Ag nám zvýšil působení stříbra, podpořil čisticí proces a zamezil přilnutí sekundárního krytí ke spodině rány. Tato kombinace materiálu se nám osvědčila a výrazně nám zkrátila dobu hojení.

• Obsažené látky nedráždí ránu. • Při aplikaci působí chladivě.

Vhodné krycí materiály:

• neadherentní krytí • krytí s aktivním uhlím • krytí se stříbrem • alginátové krytí • silikony ! Nepoužívat s přípravky a materiály s obsahem jódu.

Dostupná balení:

• 50 ml (PDK: 3437846) • 125 ml (PDK: 3307841) • Dostupné v lékárnách

Neobsahuje žádnou složku získanou ze zvířecích tkání (kolageny, keratiny, elastiny, atd.). Není určen k vnitřnímu užití. AlfaSilver je zdravotnický prostředek. Exspirace: 3 roky

Distributor: Glenmark Pharmaceuticals s.r.o. Hvězdova 1716/2b, 140 78 Praha 4 Česká republika www.alfasilver.cz

27

CZ-17-AFS-Q4-68

 Obr. 5: 28. 6. 2017 – Finální kontrola s převazem


• Informační servis 4/17 28

Poziční dokument EWMA: podtlaková terapie ran – přehled, výzvy a perspektivy

[komentář k původnímu vydání pozičního dokumentu EWMA (Journal of Wound Care, 2017)]

MUDr. Jan Stryja, Ph.D. Salvatellla, s. r. o., Třinec Autor je členem poradního sboru EWMA. Od svého uvedení do klinické praxe v 90. letech se stala terapie ran kontrolovaným podtlakem (NPWT) široce používanou metodou léčby komplexních ran v ambulantních podmínkách i za hospitalizace. NPWT je považována za efektivní léčbu ran různé etiologie a je doporučována jako „zlatý standard“ pro léčbu dehiscencí laparotomií, dehiscencí sternotomií po kardiochirurgických výkonech a je považována za vhodný prostředek k  léčbě komplexních nehojících se ran. V posledních deseti letech byla na trh uvedena řada přístrojů pro povlakovou terapii ran, v  poslední době pak zejména zařízení umožňující používat NPWT mimo nemocnici, např. v domácím prostředí za asistence domácí péče. Se vzrůstající četností použití NPWT v  ambulantních podmínkách logicky stoupá její potenciál ke snížení potřeby léčit některé pacienty za hospitalizace. I přes slibné výsledky a široké klinické využití NPWT dosud chyběly silné důkazy o její účinnosti a ekonomické výhodnosti. Evropská asociace pro léčbu ran (EWMA) proto ustavila mezioborovou pracovní skupinu, jejímž cílem bylo popsat současné znalosti o NPWT splňující požadavky na tzv. evidence based medicine, vytvořit přehled závěrů týkajících se organizace péče, dokumentace, komunikace, bezpečí pacienta a otázky efektivity a nákladovosti použití NPWT. Dokument věnovaný NPWT otevřených ran, včetně instilační NPWT a incizionální NPWT byl vydán v roce 2017 ve spolupráci s  Journal of Wound Care. Je nejobsáhlejším dosud publikovaným doporučeným postupem EWMA. Poziční dokument vznikal na základě analýzy dostupné literatury, studií a publikovaných metaanalýz. K expertizám uvedeným v tomto dokumentu došla pracovní skupina na základě konsenzu zúčastněných odborníků, studia literatury založené na důkazech, publikovaných vědeckých článcích a klinických zkušenostech. Finální verze byla recenzována členy EWMA Councilu a sponzory dokumentu. Po krátkém úvodu se dokument podrobně věnuje terminologii, principům NPWT, mechanismu jejího působení, léčebným režimům, výplním rány, obecným a speciálním indikacím (např. břišní chirurgie, plastická a rekonstrukční chirurgie, popáleniny, kardiovaskulární chirurgie, nehojící se rány), požadavkům na zdravotnickou dokumentaci podtlakové terapie a zásadám komunikace mezi zdravotníky, pacientem. Mechanismus působení NPWT v ráně je jednoduchý – drenážní systém napojený na externí zdroj přenáší vygenerovaný podtlak na spodinu rány prostřednictvím porézní výplně, která sleduje kontury ošetřované rány. K zabránění nasávání vzduchu z okolního prostředí jsou rána a výplň vložená do rány hermeticky překryty transparentní adhezivní polyuretanovou fólií. Zároveň s  působením podtlaku na spodinu rány odvádí drenážní systém sekret mimo ránu. Za hlavní výhody podtlakové terapie jsou považovány tyto klinicky signifikantní efekty na ránu: zmenšení

ranné plochy jako důsledek podtlaku, který působí na pěnu a přitahuje k sobě okraje rány (retrakce rány); stimulace tvorby granulační tkáně v optimálně vlhkém prostředí rány, včetně míst nad bradytrofní tkání (nad šlachami a kostmi); NPWT umožňuje pokračovat v efektivním mechanickém čistění rány (odstranění povlaků a nekróz menšího rozsahu pomocí sání) i po adekvátním primárním chirurgickém debridementu rány; účinné snížení koncentrace hojení narušujících proteáz, které jsou obsaženy v ranném sekretu v prvních dnech NPWT; spolehlivé kontinuální odstraňování ranného sekretu z rány pomocí uzavřeného systému (a s tím související menší počet převazů); podtlak snižuje intersticiální otok v okolí rány a následně lokálně zlepšuje mikrocirkulaci a oxygenaci. Použití NPWT dle závěrů doporučeného postupu působí pozitivně na pacientovo pohodlí (snadná a časná mobilizace pacienta, čisté převazování rány bez ohledu na velikost a charakter ranné sekrece) a usnadňuje zdravotnickému personálu i manipulaci s pacientem (redukce četnosti nutných převazů, možnost kontinuálního monitorování stavu kůže v  okolí rány léčené NPWT, hygienický uzávěr rány – materiál překrývající ránu je nepropustný pro bakterie, které jsou odsávány spolu s ranným sekretem mimo ránu bez rizika kontaminace okolí). Zvláštní kapitolu v dokumentu zaujímá instalační NPWT či incizionální NPWT (ciNPT) a dále problematika použití podtlakové terapie z pohledu pacienta léčeného NPWT. Publikované výsledky naznačují, že incizionální NPWT může vést ke snížení výskytu infekcí v místě operačního výkonu tím, že redukuje tvorbu ranných seromů a hematomů, snižuje laterální napětí okrajů rány a eliminuje otok tkání. Vydané studie dále poukazují na nižší incidenci SSI a ranných dehiscencí v kolorektální chirurgii, u operačních ran po císařském řezu, totálních endoprotézách, rekonstrukcích břišní stěny, po operacích páteře, cévních rekonstrukcích v třísle a aorto-koronárních bypassech. Současný stav vědomostí říká, že není racionální důvod k tomu aplikovat ciNPT na všechny chirurgické incize, protože náklady na tuto terapii by byly příliš vysoké v porovnání se standardní terapií. Indikací k ciNPT jsou dle závěrů dokumentu vysoce rizikoví pacienti a pacienti, kteří absolvují vysoce rizikové operace. NPWT je dle dokumentu použitelná jak v nemocnicích, tak i v primární péči a v domácí péči. Při zavádění NPWT v každém zmíněném sektoru je však nutné myslet na to, že tento typ terapie má dopady na organizaci péče o pacienty používající NPWT. Použití NPWT na různých úrovních péče přináší odlišné požadavky a nároky na specialisty, pacienty i ošetřovatelský personál. Kopii dokumentu EWMA „Podtlaková terapie ran – přehled, výzvy a perspektivy“ lze stáhnout zdarma prostřednictvím webu www.ewma.org.


tady má být celostranná reklama prosím zkrátit


• Informační servis 4/17

Vážení a milí kolegové, po domluvě odborníků z řady společností jsme pro vás připravili multioborový kurz HOJENÍ RAN, který je koncipován jako postgraduální kurz v  rámci celoživotního vzdělávání lékařů při IPVZ. Je pořádán subkatedrou geriatrie (prof. Topinková) ve spolupráci se subkatedrou diabetologie (prof. Pelikánová) IPVZ, Českou společností pro léčbu rány (ČSLR) a Českou angiologickou společností ČLS JEP. Kurz bude rozdělen na dvě části, první bude věnována fyziologii a patofyziologii vzniku a hojení ran. Účastníci se seznámí s novinkami v lokálním i celkovém ošetřování ran (materiály, podtlaková léčba, hyperbaroxie a jiné moderní metody léčby ran) i ekonomickými, úhradovými a legislativními aspekty, s celkový-

mi aspekty léčby ran – zásadami nutrice, managementu bolesti atd., s problematikou domácí péče. Dále bude probrána i diferenciální diagnostika chronických ran, parciálně angiologická problematika. Níže je uveden obsah 1. části kurzu, který by mohl přispět ke zkvalitnění péče o ránu v naší republice a přinést novinky do klinické praxe. Těšíme se na vaši účast! prim. MUDr. Ivo Bureš (geriatrie, ČSLR), doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D. (chirurgie, ČSLR), MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D. (diabetologie, ČSLR) Bližší informace: http://www.ipvz.cz

Mimořádný interdisciplinární kurz – Hojení ran I určeno pro lékaře všech oborů se zájmem o problematiku léčby ran

Začátek akce: 30. 11. 2017 Konec akce: 2. 12 .2017 Číslo akce: 210172270

Místo akce: Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF Datum/čas

Program

Přednášející

30. 11. 2017 8:30 až 9:00

Chronická rána

prim. MUDr. Ivo BUREŠ

9:00 až 9:30

Principy vlhkého hojení

prim. MUDr. Ivo BUREŠ

9:30 až 12:30

Typy materiálů a jejich fyzikální vlastnosti

prim. MUDr. Ivo BUREŠ

13:00 až 14:00

Klasifikační systémy včetně TIME

prim. MUDr. Ivo BUREŠ

14:00 až 15:00

Management léčby ran, infekce

prim. MUDr. Ivo BUREŠ

15:00 až 16:00

Ekonomie a hojení ran, spolupráce s pojišťovnami, legislativa

prim. MUDr. Ivo BUREŠ

16:00 až 17:00

Bolest – patofyziologie a management

prim. MUDr. Ivo BUREŠ

8:00 až 9:00

Debridement – principy, formy, nástroje

MUDr. Jan STRYJA, Ph.D.

9:00 až 10:00

Biofilm, exsudát

MUDr. Jan STRYJA, Ph.D.

10:00 až 11:00

NPWT

MUDr. Jan STRYJA, Ph.D.

11:00 až 12:00

Technologie v lokální terapii (larvál. terapie, ozonoterapie apod.)

MUDr. Vladimíra FEJFAROVÁ, Ph.D.

12:30 až 13:30

Hyperbaroxie

prim. MUDr. Michal HÁJEK, Ph.D.

13:30 až 14:30

Nutrice

MUDr. Zuzana GROFOVÁ

14:30 až 15:30

Anatomie kůže/adnex

MUDr. Dominika DIAMANTOVÁ, Ph.D.

15:30 až 16:30

Diferenciální diagnostika kožních lézí, atypické rány

MUDr. Dominika DIAMANTOVÁ, Ph.D.

8:00 až 9:00

Infekce – epidemiologie, dg., léčba

prim. MUDr. Václava ADÁMKOVÁ

9:00 až 10:00

Domácí péče, legislativa, informace z praxe, spolupráce s OL/pojišťovnami

Bc. Hana PEKÁRKOVÁ

10:00 až 12:00

Bércový vřed – patofyziologie, diagnostika, léčba

prof. MUDr. Alena POSPÍŠILOVÁ, CSc.

12:30 až 13:30

Bandážování/komprese

prof. MUDr. Alena POSPÍŠILOVÁ, CSc.

13:30 až 14:30

CHŽI

MUDr. Karel ROZTOČIL, CSc.

14:30 až 15:30

Endovaskulární a chirurgická terapie CHŽI a bérc. vředu

doc. MUDr. Lenka VEVERKOVÁ, Ph.D.

15:30 až 16:30

Workshop – bércový vřed

doc. MUDr. Lenka VEVERKOVÁ, Ph.D. /

1. 12. 2017

2. 12. 2017

prof. MUDr. Alena POSPÍŠILOVÁ, CSc.

Česká společnost pro léčbu rány pořádá ve spolupráci s  Fakultou zdravotnických studií Univerzity Pardubice, s  Pardubickou nemocnicí, Nemocnice Pardubického kraje, a.s.

XVI. celostátní kongres s mezinárodní účastí téma: mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů záštitu převzali: r ektor Univerzity Pardubice hejtman Pardubického kraje termín: 25. a 26. ledena 2018 místo konání: Univerzita Pardubice − velká aula a přilehlé učebny

30

Kongres je určen pro lékaře z praxe, chirurgy, dermatology, angiology, geriatry, diabetology, internisty a lékaře ostatních oborů, kteří se zabývají léčbou rány. Dále pro sestry jak z ambulantních i lůžkových zařízení, tak domácí péče. Okruhy přednášek budou : nové poznatky v problematice léčby ran, nové materiály, atypické postupy, infekce v ráně, debri-

dement, onemocnění periferních cév jako etiol. faktor-chirurgické a konzervativní řešení, chronická žilní insuficience, dekubity, diabetická noha, popáleniny, faktory ovlivňující hojení ran. Satelitně budou probíhat workshopy k jednotlivým tématům, k novinkám v moderních terapeutických obvazech, kasuistiky. Přijměte naše pozvání k účasti na kongresu v městě perníku. prim. MUDr. I. Bureš

Geriatrické centrum Pardubické nemocnice, NPK a.s. člen předsednictva výboru ČSLR

Prof. MUDr. A. Pospíšilová, CSc.

Dermatovenerologická klinika FN Brno, Chirurgická klinika FN u Sv. Anny, Brno

Doc. MUDr. L. Veverková, Ph.D.

člen předsednictva výboru ČSLR člen předsednictva výboru ČSLR

Další info: sekretariát: Eva Novotná, Prodloužená 261, Pardubice hlavní č. 721 951 518, nouzový telefon 466 654 335                                                       E-mail: sekretariat@cslr.cz    přihláška i na www.cslr.cz Přihlášky k aktivní účasti do 24.11.2017  - pomocí on-line formuláře


Časopis 4 2017 na web  
Časopis 4 2017 na web  
Advertisement