face area). Postižení sliznic bývá velmi časté, přesto není přítomno u každého pacienta s TEN. Klinické projevy v oblasti kůže jsou znázorněny na obr. č. 1, 2. Vzhledem k charakteru onemocnění nepřekvapí, že základním terapeutickým přístupem je imunosuprese. Cyklosporin A se stává v poslední době stále častější volbou v různých terapeutických schématech u pacientů s TEN.
Obr. č. 1: Typický obraz rozsáhlé exfoliace v oblasti pravé horní končetiny Obr. č. 2: Detail na exfoliovanou plochu v oblasti levé nohy
Mechanismus účinku cyklosporinu A
Cyklosporin A je cyklický polypeptid izolovaný z plísně Tolypocladium inflatum. Poprvé byl objeven ve vzorku půdy získaného z norské oblasti Hardangervidda v roce 1969 (Svarstad, 2000, s. 1521–1541). Jeho imunosupresivní účinek byl objeven v roce 1972 ve Švýcarsku (Calne, 1978, s. 1323–1327). V roce 1980 byl tento preparát poprvé použit Thomasem Starzlem u mladé pacientky po transplantaci jater. V roce 1983 byl schválen jako imunosupresivum v rámci transplantace dalších solidních orgánů (Starzl, 1981, s. 266–269). Cyklosporin A má dnes velmi široké imunosupresivní využití, ať již jde o orgánové transplantace, transplantace kostní dřeně, autoimunitní choroby, či revmatoidní artritidu. V rámci dermatologie je cyklosporin A využíván zejména u systémového lupusu a lupénky. Z pohledu terapie pacientů s TEN je důležité, že se jedná o specifický inhibitor T-lymfocytů, zejména CD4+ (T-helperů) podtypu. A právě modulace CD4+ podtypu je pro pacienty s TEN klíčová. V T-lymfocytech se cyklosporin váže na vazebný protein (cyklofilin A), vytvořený komplex následně inhibuje kalcineurin, dochází k inhibici defosforylace nukleárního faktoru T-lymfocytů. Výsledkem je inhibice syntézy interleukinu-2 a aktivace T-lymfocytů (Suchý, 2009, s. 187–193). Právě aktivace T-lymfocytů je klíčovým procesem v rámci iniciační i amplifikační fáze TEN. Cyklosporin A inhibuje také aktivaci nukleárního faktoru kappa B a dalších genů, které se účastní aktivace T-lymfocytů nebo produkce INF-χ. Cyklosporin A inhibuje také aktivaci B-lymfocytů, dále inhibuje eliminaci bakterií ve fagocytech a působení interleukinu-1 na mesangiální buňky. Následně dochází k redukci vyplavování prostaglandinů a zejména redukci množství iNOS (inducibilního oxidu dusnatého), který je u pacientů s TEN zdrojem adduktů nitrosativního stresu (Peter, 2015, s. 427–431).
• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz 5