• Kazuistika 2/15
(Klindamycin 4 x 300 mg denně) a v intenzivní lokální terapii postamputačního defektu. Ten byl kapsovitý s nekrózami na spodině velikosti 16 x 10 x 2 cm. Lokálně jsme na ránu 6. 10. až 14. 10. 2014 aplikovali obklady s antiseptickým roztokem (Microdacyn) spolu s mechanickým débridementem 15. 10. až 20. 10. 2014 aplikován TenderWet active. Postupně došlo k částečnému vyčištění spodiny defektu od nekróz. Proto jsme v době od 21. 10. do 19. 11. 2014 pokračovali s terapií gelovým krytím (Intrasite comformable s výměnou obden a denním doplněním gelu v tubě). K dalšímu zlepšení však nedocházelo. Defekt v oblasti pahýlu se sice částečně zmenšil na 13 x 8 x 1 cm, ale jinak přes celkovou i lokální terapii nadále stagnoval, jeho spodina nebyla příliš vitální. Došlo k progresi otoku PDK, který sahal až pod koleno, ke zhoršování bolestivosti končetiny s nutností terapie perorálně podávanými opiáty. Pacient toleroval především úlevovou polohu končetiny se svěšením z lůžka a v noci bez podaných opiátů téměř nespal. Proto jsme zvažovali reamputační zákrok, se kterým pacient nesouhlasil. Jako poslední možnost k příznivému ovlivnění průběhu hojení, a tím záchraně končetiny, jsme zvolili podtlakovou terapii (NPWT). Poprvé nasazena 19. 11. 2014. Již při dalším převazu provedeném 21. 11. 2014 bylo
Diskuse
U tohoto pacienta se podařilo díky NPWT zachránit končetinu v maximálně možném rozsahu. A to i přes spornou vitalitu měkkých tkání v oblasti postamputačního pahýlu při závažném postižení bércových tepen, které přetrvává i po opakované revaskularizaci. Často zmiňovanou otázkou je finanční náročnost NPWT. Vyčíslená cena převazů prováděných moderními obvazovými materiály včetně NPWT v období od 6. 10. do 31. 1. 2015 je 22 899 Kč. Z toho náklady na NPWT tvoří pro tento konkrétní případ 7 616 Kč (přístroj zdarma zapůjčila firma Aspironix). To je 32,3 % z výše uvedené částky. Náklady vyúčtované zdravotní pojišťovně za pobyt v Geriatrickém centru Pardubické nemocnice na lůžku následné péče (hrazeno paušální sazbou za jeden lůžkoden) a hyperbarickou oxygenoterapii (prováděna extramurálně) za období od 6. 10. do 31. 1. 2015 činí celkem 282 988 Kč. Náklady vydané na hyperbarickou oxygenoterapii z toho tvoří 127 500 Kč. Z této částky materiálové nároky na NPWT tvoří 2,69 %. Pokud k této položce připočteme náklady čerpané v souvislosti s péčí prováděnou na oddělení cévní chirurgie (hrazeno v systému DRG), dosáhneme sumy celkem 485 130 Kč. Z toho výdaje na opakované revaskularizace činí 108 009 Kč a na operační zákroky včetně celkové anestezie 9 000 Kč. Z konečné částky 485 130 Kč (zahrnuje tedy celkové náklady vydané za všechny hospitalizace a zákroky provedené v období od 17. 4. 2014 do 31. 1. 2015) náklady na NPWT představují 1,57 %.
Závěr
▲ Stav rány 2. 2. 2015 patrné markantní zlepšení defektu. Na spodině se objevila čistá granulační tkáň a výrazně ubyly nekrózy. V dalším průběhu terapie pomocí NPWT došlo k úplnému vyčištění a vygranulování defektu s dalším zmenšením plochy rány na 12 x 6 cm, k regresi otoku PDK, ústupu bolestivosti končetiny a následnému vysazení opiátů. 2. 12. 2014 bylo možné NPWT ukončit a pacient byl převeden na lokální terapii alginátem se stříbrem (Silvercel) a Tielle XTRA polymer se superabsorbentem. Výměna alginátu byla nejdříve nutná každý třetí den, postupně byl interval prodlužován dle míry spotřeby materiálu. V současné době je defekt klidný, granulující a z okrajů epitelizující, velikosti 1,5 x 8 cm. I nadále pokračujeme v terapii Silvercelem s výměnou jednou za 7 dnů, přestože rána nejeví známky infektu. Defekt se při této terapii zmenšuje
12
a v daný okamžik se jedná o ekonomicky nejpříznivější variantu terapie při výměně materiálu jednou týdně.
Pokud je NPWT úspěšná, nastartuje hojení rány a zvyšuje šance na její zhojení. Proto vede ke zvýšení pravděpodobnosti záchrany končetiny v co největším rozsahu a snížení rizika dalších reamputací. Tím dochází k ovlivnění kvality života pacientů v rámci snížení jejich invalidity spolu se snížením rizika rozvoje závislosti na okolí. V případě očekávaného efektu NPWT se zkrátí dlouhodobé hospitalizace těchto pacientů a sníží se i náklady vynaložené na léčbu. Výdaje spojené s NPWT tvoří minimální položku v celkových nákladech čerpaných na péči o tyto komplikované pacienty.
Literatura
ČEŠKA, R. a kol. Interna. 1. vyd., 2010, Praha : Triton, 876 s., ISBN 978-80-7387-423-0, s. 186.