Page 1

Česká společnost pro léčbu rány www.cslr.cz

2/2015 TÉMA:

VYZIVA ́ˇ A RANY ́ • Výživa, nedílná součást léčby ran • Využití podtlakové terapie u pacienta s chronickou kritickou končetinovou ischemií – kazuistika • Vnitřní dekubity u spinálních pacientů • Dekubitus ve zdravotnické dokumentaci a v systému DRG z pohledu ošetřovatelské praxe • Antimikrobiální terapie a infekce nehojících se ran

 KČ 75 UR E 3

Odborný časopis určený pro lékaře, farmaceuty a nelékařské zdravotnické pracovníky


• OBSAH • Výživa a hojení ran

4

• Výživa, nedílná součást léčby ran

8

• Využití podtlakové terapie u pacienta s chronickou kritickou končetinovou ischemií – kazuistika

9 13

• Vnitřní dekubity u spinálních pacientů

18

•D  ekubitus ve zdravotnické dokumentaci a v systému DRG z pohledu ošetřovatelské praxe

22

•L  éčba diabetických ulcerací pomocí larev

24

• Antimikrobiální terapie a infekce nehojících se ran (dokument EWMA)

27

•J  ak publikovat své příspěvky na stránkách odborného časopisu Léčba ran

29

LÉČBA RAN

Ročník II, číslo 2

šéfredaktorka: Hana Černá-Šípková cerna@vzdelavani-in.cz, tel.: +420 603 968 227

grafická úprava: Hana Benešová korektorka: JUDr. Květa Svárovská inzerce: inzerce@vzdelavani-in.cz

redakční rada: prim. MUDr. Ivo Bureš, Geriatrické centrum Pardubické nemocnice, Nemocnice Pardubického kraje a. s.  MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D., IKEM, Praha  Mgr. Markéta Koutná, Ambulance hojení ran, Interní oddělení Strahov, 1. LF UK a VFN Praha  Doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.,

Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno, Institut Biostatistiky a analýz, LF MU, Brno, Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), Praha  Prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc., III. interní gerontometabolická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové  MUDr. Jan Stryja, Ph.D., Komplexní kardiovaskulární centrum, Nemocnice Podlesí, Vzdělávací a výzkumný institut AGEL  Doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., I. chirurgická klinika, Fakultní nemocnice u svaté Anny, Brno

vydavatel Vzdělávání IN s. r. o. Plaská 589/11, 150 00 Praha 5 www.vzdelavani-in.cz

koordinátorka: Lucie Jindrová, jindrova@vzdelavani-in.cz konference: Kateřina Hlinková, hlinkova@vzdelavani-in.cz objednávky předplatného: predplatne@vzdelavani-in.cz tisk: Gemmapress spol. s r. o., Nučice Časopis je recenzován. Vychází 4krát ročně. MK ČR E 21871 ISSN: 2336-520X Přetisk a jakékoli šíření je možné pouze se souhlasem vydavatele. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů a PR článků. cena výtisku: 75 Kč/ 3 EUR celoroční předplatné: 240 Kč/ 9 EUR

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

• Aquacel Ag+ Extra zkušenosti z praxe

Seznam spolupracujícich firem  3M Česko  A care

 Aspironix  Bella Bohemia  ConvaTec  Empolas  Expharma  Hartmann  Mucos Pharma  Mölnlycke Health Care

3


• Téma: Výživa a rány 2/15

Výživa a hojení ran Prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc.

III. interní gerontometabolická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové

Úvod Nutriční stav a hojení ran jsou dva procesy, které jsou spolu poměrně těsně spojeny. Z evolučního hlediska však není reakce na zranění a následné hojení rány spojena se zvýšeným příjmem potravy. Naopak, ve volné přírodě se divoké zvíře po poranění zpravidla ukryje a nepřijímá potravu až do té doby, dokud se jeho rána alespoň částečně nezhojí. V této době má zvíře snížený apetit – anorexii; energetické substráty a substráty pro růst a regeneraci jsou uvolňovány z vlastních tkání. Kombinace inaktivity a zánětlivého dráždění z  místa poranění totiž podporuje mobilizaci substrátů potřebných pro přežití i pro zhojení rány. Tato reakce zajišťuje přežití a zhojení rány, přičemž ve většině případů není nutná nutriční podpora. Potíže však nastávají v okamžiku, kdy je hojení ztíženo. Takovou komplikací může být nezvládnutelná infekce, ale i skutečnost, že poranění bylo tak rozsáhlé, že vyústilo v další onemocnění. Jinou možností je stav, kdy tělesné zásoby endogenních substrátů nestačí ke kompletnímu zhojení rány. Ve stejné situaci je zdravý a dobře živený jedinec, který utrpí akutní poranění. Také u něho dojde ke klasickému průběhu hojení, bez nutnosti nutriční podpory.

Normální průběh hojení je možno rozdělit do čtyř fází: Hemostáza – Krevní srážení zabrání ztrátě krve, během této fáze se již uvolňují jak působky prozánětlivé, tak působky stimulující proliferaci fibroblastů. Zánět – Je důležitou složkou hojení rány. Součástí zánětlivé odpovědi je kromě obrany před infekční invazí i mobilizace substrátů ze svalové a tukové tkáně. Proliferace – Během této fáze dochází k tvorbě granulační tkáně a překrytí rány epitelem. Remodelace – Je důležitá pro zlepšení funkce poraněné a zhojené tkáně. Trvá několik týdnů až měsíců. Během této doby se zvyšuje pevnost jizvy, dochází k přestavbě granulační tkáně, ve které zanikají některé cévy, přeměně jizvy a transformaci kolagenu. Během remodelace se zvyšuje pevnost v tahu, snižuje zarudnutí jizvy. Výsledkem je finální podoba poraněné části těla.

4

Klíčová slova

 hojení ran  komplikace hojení  malnutrice  zánět

Pokud dojde k problematickému hojení rány u lidí, stav zpravidla nekončí smrtí (jako u zvířat) díky zdravotní péči. Častým výsledkem je však přechod do chronického stadia. Nemocný tak na poranění neumírá přímo, ale vzhledem k chronické přítomnosti rány může postupně chátrat a nakonec zemřít na komplikující postižení.

Problémy s hojením rány nastávají během několika situací: Rána je důsledkem jiného onemocnění, které není současně řešeno. Typickým příkladem je rána vzniklá na podkladě cévního poškození (ať jde o poškození tepen, nebo žil). Mezi takové rány patří i rány, jež jsou důsledkem autoimunních chorob, poškození mízních cév nebo se objeví na podkladě rozpadlého nádoru. Rána je důsledkem stavu, který nebyl vyřešen. Zde jsou typickým příkladem proleženiny. Hojení rány je složité, stav je dlouhodobý a nemocný trpí opakovanými infekcemi (v ráně i mimo ni) a stav je často komplikován malnutricí. Z  hlediska výživy je důležitá zejména posledně jmenovaná situace. Zde je třeba upozornit na možnost problematického zacyklení stavu. Nehojící se rána se stává zdrojem zánětlivé reakce1. Tato reakce má za následek chronické zánětlivé dráždění, které má katabolické důsledky pro organismus2. Chronický zánět má své metabolické důsledky, jedním z  nich je i snížená schopnost syntézy svalových bílkovin2. Současně se vlivem zánětu zhoršuje chuť k jídlu a nemocný trpí podvýživou (především v bílkovinné složce). Nedostatek pohybu pak uzavírá bludný kruh zánět, malnutrice, imobilita, neboť bez pohybu se nemůže zlepšit proteosyntéza v kosterních svalech.


Nutriční podpora Z výše uvedených informací je zřejmé, že nutriční podpora musí být vždy součástí komplexního přístupu k nemocnému. Bez správné lokální, ale i celkové léčby bude efekt nutriční podpory vždy velmi sporný. Naopak, u nemocného, který trpěl již před vznikem defektu těžkou malnutricí, není možno bez nutriční podpory dosáhnout žádoucího zhojení rány. Úlohu nutriční podpory je možno rozdělit do několika situací: ► Akutně vzniklá rána u dobře živeného jedince; ► Akutní rána u nemocného v malnutrici; ► Chronická rána u nemocného bez poruchy příjmu; ► Chronická rána u malnutričního nemocného.

Akutně vzniklá rána u dobře živeného jedince V této situaci není zpravidla speciální nutriční podpora potřebná. Akutní rána se zhojí většinou dobře a metabolické důsledky její přítomnosti jsou krátkodobé. Ani přechodná ztráta chuti k jídlu, která obvykle souvisí s bolestí, netrvá dlouho a po týdnu se příjem potravy může upravit k normě. Je nutné pouze sledovat příjem potravy a celkový nutriční stav. Pokud je snížený příjem výživy delší než 7 dní, je třeba zjistit možná rizika a zvážit nutriční podporu.

Akutní rána u nemocného v malnutrici

Chronická rána u nemocného bez poruchy příjmu Pokud rána dospěje do svého chronického stadia, stává se trvalým zdrojem zánětlivého dráždění5. Tento stav mění vzájemné kolování nutričních substrátů v organismu. Vlivem zánětlivého procesu je snížen anabolismus v kosterním svalstvu a naopak se zvýší rozpad. Současně se zvyšují rezistence k inzulinu a glukoneogeneze a obrat glukózy. To často vede ke vzestupu hladiny glukózy a u diabetiků může stav vyústit v dekompenzaci cukrovky. Zvýšený obrat mastných kyselin mnohdy postupně vede k redistribuci tukové tkáně do abdominální oblasti. Přítomnost chronické rány způsobuje často sníženou pohyblivost až imobilizaci nemocného. Na ní se podílí kromě již zmíněného zánětlivého stavu a současných bolestí

► zvýšení hmotnosti svalové tkáně (netukové tělesné hmotnosti), ► zajištění tělesného růstu u dětí a mladistvých, ► snížení množství podkožní tukové tkáně (u těžce obézních jedinců), ► energetické zajištění pohybové a rehabilitační aktivity. Uvedené nutriční cíle se velmi často vzájemně kombinují. Například u obézního nemocného se ztrátou svaloviny a s bércovým vředem jsou nutriční cíle následující: dobré hojení rány, redukce tukové tělesné hmotnosti, zlepšení pohyblivosti a nárůst svaloviny. Dieta by měla být bohatá na proteiny a mikronutrienty a současně by měla mít nízký obsah tuků. Naopak u neobézního nemocného bude snahou udržení stavu.

Chronická rána u malnutričního nemocného Složitá je zejména situace, kdy je chronická rána ztěžována současnou malnutricí. Za tohoto stavu je totiž malnutrice komplikována chronickým zánětlivým procesem. Nutriční podpora musí zajistit hojení rány a současně vést ke zlepšení celkového stavu výživy. Přítomnost chronické rány je spojena s vleklou zánětlivou reakcí. Vleklá zánětlivá reakce pak potlačuje hojení, ale současně snižuje efektivnost výživy ve smyslu anabolismu svalové bílkoviny2, 6. Navíc se vlivem malnutrice a zánětlivého procesu dále prohlubuje sarkopenie (ztráta vláken kosterní svaloviny)7. To zhoršuje možnost rehabilitace a pohybu. V tomto případě je nezbytně nutné přistoupit k nemocnému komplexně. Pečlivou léčbu je třeba kombinovat s nutriční podporou a pohybovou rehabilitací. Lokální léčba by měla snížit vleklou zánětlivou reakci; použití antibiotik by však mělo být cílené a krátké, aby nedošlo k negativnímu vlivu na střevní mikroflóru. Střevní dysmikrobie je totiž dalším negativním faktorem, který komplikuje zánětlivou reakci, hojení rány, pohyblivost a rozvoj sarkopenie.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Pokud je nemocný podvyživený, je u něho patrná ztráta kosterní svaloviny a podkožního tuku a není schopen přijímat potravu, je hojení rány velmi ohroženo3. Navíc se výrazně zvyšuje riziko, že hojení rány se bude prodlužovat a rána postupně přejde do chronického stadia. To může souviset i s poruchou mikrocirkulace, ke které u nemocných s nízkou hladinou krevních bílkovin dochází4. V tomto případě je nezbytné zahájit nutriční podporu okamžitě. Nutriční podpora by měla zajišťovat nejen základní potřeby organismu, ale také substrátově zabezpečovat hojení rány. To se týká především dodávky bílkovin (minimálně 1,5 g/kg/den1), v případě těžké malnutrice by měly být součástí výživy i esenciální mastné kyseliny, vitaminy a stopové prvky.

také nutnost fixace poraněného místa nebo použití metod léčení, které zhoršují pohyblivost (např. negativní tlak). Může to být i doporučení klidového režimu nebo obava z pohybu, které nemají racionální opodstatnění. Během tohoto stavu zpravidla není nutná speciální nutriční podpora. Nemocný je schopen přijímat potřebné množství potravy přirozenou perorální cestou. Důležité je však věnovat pozornost složení stravy. To je dáno jednak samotnou přítomností rány (event. jejími komplikacemi), ale současně i celkovou nutriční potřebou. Oba cíle je třeba plnit současně. Je třeba zajistit především potřebnou dodávku proteinu a nezbytných vitaminů a stopových prvků – viz výše. Současně je však třeba plnit celkové výživové cíle, které jsou dány celkovým klinickým stavem. Takovými cíli mohou být:

5


• Téma: Výživa a rány 2/15

V této situaci musí být přístup k nemocnému komplexní: Pečlivá léčba chronické rány – tak, aby se eliminovala chronická systémová zánětlivá reakce. Důležitá je bedlivá kontrola rány a odstraňování a prevence biofilmu, pod nímž se často tvoří zánětlivý infiltrát. Vhodné jsou i kontroly systémových projevů zánětu (např. hladina CRP a albuminu v plazmě). Zajištění nutriční podpory – příjem výživy je třeba pečlivě monitorovat. Za tímto účelem je vhodné aplikovat metodu, při níž je příjem hodnocen sledováním zkonzumované části porce (quarter-waste method). Pokud reálný příjem neodpovídá příjmu, který byl plánován, pak je nutné přidat nutriční doplňky. Doplňky používáme především ve formě sippingu. Ten však musí jednoznačně doplnit deficit energie a bílkovin. Pokud nemocný přijme pouze 50 % plánované energie, pak je nutné, aby vypil minimálně 3 balení standardního preparátu polymerní nutriční podpory. Nejlepší je speciální nutriční doplněk určený pro hojení rány. Kombinace antioxidantů, vitaminů, stopových prvků a látek modifikujících zánět, společně se zvýšenou dávkou bílkovin zlepšovala hojení dekubitů v prospektivních dvojitě zaslepených a randomizovaných studiích8, 9. Zajištění pohybové aktivity nemocného – je třeba důsledně dodržovat. Včasná rehabilitace na lůžku i mimo něj vede ke zlepšení svalové síly a zabrání ztrátě soběstačnosti10. V  tomto smyslu je výhodná kombinace standardní rehabilitace a cvičení dolních končetin na speciálním rotopedu určeném pro ležící nemocné. Podle posledních nálezů však rehabilitace a cvičení zlepšuje i hojení rány11–13. Mechanismus není zatím plně znám, ale může se na něm podílet i změna prokrvení nebo zlepšení imunitního stavu nemocných14.

Závěr

Porucha výživy je velmi často spojena s přítomností chronických ran a kožních defektů. Vztah malnutrice k hojení ran však není lineární, ale má komplexní charakter. To je dáno skutečností, že malnutrice, zánět, imobilita a ztráta svaloviny se často vzájemně kombinují.

Literatura

KAMRAVA, A., MAHMOUD, NN. Prevention and management of nonhealing perineal wounds. Clinics in colon and rectal surgery, 2013, 26, p. 106–11. 1

BALAGE, M., AVEROUS, J., REMOND, D. et al. Presence of low-grade inflammation impaired postprandial stimulation of muscle protein synthesis in old rats. The Journal of nutritional biochemistry, 2010, 21, p. 325–31. 2

de LUIS, DA., CULEBRAS, JM., ALLER, R., EIROS-BOUZA, JM. Surgical infection and malnutrition. Nutricion hospitalaria, 2014, 30, p. 509–13. 3

6

MISTRIK, E., DUSILOVA-SULKOVA, S., BLAHA, V., SOBOTKA, L. Plasma albumin levels correlate with decreased microcirculation and the development of skin defects in hemodialyzed patients. Nutrition, 2010, 26, p. 880–5. 4

SUGINO, H., HASHIMOTO, I., TANAKA, Y., ISHIDA, S., ABE, Y., NAKANISHI, H. Relation between the serum albumin level and nutrition supply in patients with pressure ulcers: retrospective study in an acute care setting. The journal of medical investigation: JMI, 2014, 61, p. 15–21. 5

CORBEE, RJ., BOOIJ-VRIELING, HE., van de LEST, CH. et al. Inflammation and wound healing in cats with chronic gingivitis/stomatitis after extraction of all premolars and molars were not affected by feeding of two diets with different omega-6/omega-3 polyunsaturated fatty acid ratios. Journal of animal physiology and animal nutrition, 2012, 96, p. 671–80. 6

TONBUL, HZ., DEMIR, M., ALTINTEPE, L. et al. Malnutrition-inflammation-atherosclerosis (MIA) syndrome components in hemodialysis and peritoneal dialysis patients. Renal failure, 2006, 28, p. 287–94. 7

van ANHOLT, RD., SOBOTKA, L., MEIJER, EP. et al. Specific nutritional support accelerates pressure ulcer healing and reduces wound care intensity in non-malnourished patients. Nutrition, 2010, 26, p. 867–72. 8

CEREDA, E., KLERSY, C., SERIOLI, M., CRESPI, A., D’ANDREA, F. Oligo Element Sore Trial Study G. A nutritional formula enriched with arginine, zinc, and antioxidants for the healing of pressure ulcers: a randomized trial. Annals of internal medicine, 2015, 162, p. 167–74. 9

HEGEROVA, P., DEDKOVA, Z., SOBOTKA, L. Early nutritional support and physiotherapy improved long-term self-sufficiency in acutely ill older patients. Nutrition, 2015, 31, p. 166–70. 10

EMERY, CF., KIECOLT-GLASER, JK., GLASER, R., MALARKEY, WB., FRID, DJ. Exercise accelerates wound healing among healthy older adults: a preliminary investigation. The journals of gerontology Series A, Biological sciences and medical sciences, 2005, 60, p. 1432–6. 11

KEYLOCK, KT., VIEIRA, VJ., WALLIG, MA., DIPIETRO, LA., SCHREMENTI, M., WOODS, JA. Exercise accelerates cutaneous wound healing and decreases wound inflammation in aged mice. American journal of physiology Regulatory, integrative and comparative physiology, 2008, 294, p. R 179–84. 12

PENCE, BD., WOODS, JA. Exercise, Obesity, and Cutaneous Wound Healing: Evidence from Rodent and Human Studies. Advances in wound care, 2014, 3, p. 71–9. 13

GOH, J., LADIGES, WC. Exercise enhances wound healing and prevents cancer progression during aging by targeting macrophage polarity. Mechanisms of ageing and development, 2014, 139, p. 41–8. 14


• Téma: Výživa a rány 2/15

Výživa, nedílná součást léčby ran Bc. Tamara Starnovská

OSKV, Thomayerova nemocnice, Praha

 dekubitus  nutriční screening  rána  výživa

Úvod

Dekubity se tvoří velmi rychle, v některých případech vznikají řádově v hodinách. Vznikající dekubit je někdy obtížné objevit, protože na povrchu vypadá podstatně jinak, než je skutečné vnitřní poškození tkání, podkoží, tukových vrstev a svalů. Rozvinutí dekubitů lze srovnat s erupcí sopky. Dekubitus normálně začíná v hloubce, a když se objeví narušení na povrchu, uvnitř to může být veliký kráter s hnilobnou tkání. Mírně malnutriční pacienti mají 2,2x větší riziko vzniku dekubitů; silně malnutriční pacienti 4,8x větší riziko vzniku dekubitů.

Dekubitus – indikátor kvality ošetřovatelské péče

„Proleženina znamená někdy utrpení, někdy příchod komplikací, někdy prodloužené stonání. Při dnešní mentalitě nemocných, ale hlavně v různých prostředích, do nichž se uzdravený vrátí, může být taková proleženina pokládána za následek nedostatečného ošetření a býti podkladem žaloby pro zanedbání povinné péče a hlavně pro docílení peněžitého odškodnění. Nemůže se sestře přitom nic státi, jestliže přesně dbala všech pravidel profylaxe, jestliže kontrolovala aspoň dvakrát denně místa, která by mohla býti ohrožena, a jestliže hlásila lékaři ihned podezření na proleženinu (má se zaznamenati v  chorobopise) a jestliže projevující se proleženina byla správně ošetřována.“ Jirásek, 1938

Prevence vzniku dekubitu

Prevence je jednak primární, jež je zaměřena proti vzniku určitého problému (vzniku nemoci, chronické rány…), jednak sekundární, která se snaží zabránit dalšímu rozvoji již vzniklého problému (komplikace nemoci, chronické rány…). Pokožku je nutno udržovat čistou. Po umytí je třeba pokožku dobře vysušit – ne třením, ale lehkým tlakem. Po osušení je vhodné použít regenerační přípravky, aby byla pokožka přirozeně vláčná. Zvýšená hygiena je potřeba u inkontinentních pacientů, protože kůže je ohrožena nejen stálým vlhkým prostředím, ale i agresivními látkami, které narušují ochranný kožní plášť a dochází k napadení plísněmi a choroboplodnými zárodky. Dále existuje prevence dekubitu systematická, přesnými pravidly se řídící změna polohy pacienta na lůžku, vozíku či v křesle. Pravidelným polohováním zabraňujeme kompresi opěrných ploch těla a zajišťujeme prokrvení a okysličení podkoží.

8

Klíčová slova

Nutné úkony v rámci systematické prevence

U pacienta ohroženého dekubity je nutno provést individuální rozvahu: 1. tělesná prohlídka nemocného za účelem odhalení defektů, deformit a abnormit (u seniorů deformity páteře – zvýšená Th kyfóza, gibus – a kloubů) a (s přihlédnutím k dalším skutečnostem) navržení vhodné polohy; 2. d  le diagnózy a momentálního stavu nemocného stanovení intervalů změny poloh, obecně jsou intervaly mezi 10 min. až 4. hod.; 3. z pracování písemného 24hodinového polohovacího plánu včetně použití konkrétních pomůcek pro danou polohu; 4. pravidelná  kontrola a případná operativní změna plánu. Rizikové pacienty je nutné polohovat po dvou hodinách (záda – pravý bok – záda – levý bok). Při polohování na boky pro odlehčení zad stačí úhel polohy k podložce 30°. Používat polohovací pomůcky – válce, klíny apod. Pokud lze, používat aktivní matrace a polohovací lůžka. O polohování je nutné vést záznam, pokud možno týdenní.

Zásady polohování Poloha na zádech

Zásady: DKK nataženy v kyčelním a kolenním kloubu, patela směřuje ke stropu, DK se nesmí vytáčet zevně. Podhlavník s polštářem v elevaci max. 30°, kromě období jídla.

Správné polohování pat

Slabá podložka mezi středem lýtka a kotníky zajistí trvalou elevaci pat nad lůžkem. Tlustá podložka (vysoko zdvižené DKK) dlouhodobě zhoršuje prokrvení a výživu nohou. Typické chyby: Paty podloženy přímo, DKK v zevní rotaci. Nikdy neužívat kruhové polštářky či podložky pod paty – zhoršují prokrvení a podporují vznik proleženin.

Poloha na boku

Predilekční místa: ramena, pánev, kyčel – trochanter, prominence femuru, kolena a kotníky Zásady: Pod hlavou tenký polštář, trup zezadu podložen, spodní HK na polštáři vedle hlavy, vrchní paže leží na polštáři před trupem nebo natažena podél trupu, případně až na zádech. Mezi trup a paži vkládáme polštář. Spodní DK natažena v prodloužení trupu, vrchní mírně flektována v kyčli a koleni před trupem a podepřena. Vložením podložky mezi obě DKK zamezíme kontaktu kolen a kotníků.

Šikmá poloha

Jako velmi vhodná variace boční polohy se jeví poloha šikmá (15–30°), která rozkládá působící tlakové síly na větší plochu.


Všeobecně

► Predilekční místa vypodložit měkkým polštářkem. ► Nezapomínat na zátěž pat při lehu na zádech. ►D  bát na kotníky a vnitřní strany kolen při lehu na boku. ►N  ezapomínat na fyziologické postavení všech kloubů. ►D  ávat pozor na kontraktury končetin při dlouhodobém udržování ve stejné poloze. ►P  ři manipulaci používat podložku při posunu na lůžku. ► Vyvarovat se manipulaci třením a střižnými silami. ►U  držovat horní část těla v co nejnižší poloze, aby nedocházelo k posunu na lůžku. ► Dávat pozor na obsah bílkovin v běžné stravě. ►K  ontrolovat ohrožená místa při každé manipulaci s pacientem (minimálně 1x za 24 hod). ► Péče o kůži. ► Používat čisté suché prádlo, vypínat lůžkoviny.

► Sledovat příjem stravy a tekutin. ► Co nejdříve se snažit o aktivizaci. ► Odstraňovat tlak na podložku. ► Vést záznamy o polohování. ► Používat pomůcky. Péče o pacienta ohroženého vznikem dekubitů musí být v zájmu celého kolektivu, jednotlivec nestačí!

Literatura

BANKS, MD., ASH, S., BAUER, JD., GRAVES, N. Malnutrition and Pressure Ulcer Risk in Australia. Clinical Nutrition, 2007, Supplements 2: p. 9–10. FLEISHMAN, A. Adult wound care – Management of pressure ulcers. For The record, 2005, Vol. 17, No. 1:42. ROMANELLI, M., CLARK, M., CHERRY, G., COLIN, D., DEFLOOR, T. Science and Practice of Pressure Ulcer Management. London : Springer Verlag, 2006, p. 85

Využití podtlakové terapie u pacienta s chronickou kritickou končetinovou ischemií – kazuistika Geriatrické centrum Pardubické nemocnice, Nemocnice Pardubického kraje, a. s.

Úvod

Chronická kritická končetinová ischemie je definována jako klidová bolest trvající minimálně 14 dnů při končetinovém systolickém tlaku nižším než 50 mm Hg nebo palcovém systolickém tlaku nižším než 30 mm Hg. Nebo jako přítomnost trofického defektu nehojícího se opět více než 14 dnů při systolickém kotníkovém tlaku nižším než 50 mm Hg nebo palcovém systolickém tlaku nižším než 30 mm Hg, nebo při snížení transkutánní tenze kyslíku pod 30 mm Hg. V současnosti se jedná o závažný medicínský problém, který je potřeba chápat i v ekonomickém a sociálním kontextu. Je spojen s celkově vysokými náklady vydanými na péči o tyto pacienty a může vést k invaliditě pacienta s rozvojem různého stupně závislosti. Péče o pacienty trpící chronickou kritickou končetinovou ischemií vyžaduje multidisciplinární přístup. Ten zahrnuje možnosti revaskularizace, endovaskulárně nebo chirurgicky, zhruba ve 25 % nutnost amputačního zákroku, řešení dalších komorbidit (diabetes mellitus, poruchy metabolismu lipidů, stav kardiální kompenzace, stav výživy, řešení případných osteomyelitid), hyperbarickou oxygenoterapii. Dále nesmíme opomenout dlouhodobou lokální péči o obtížně

Souhrn

Pokud je NPWT vhodně indikována a úspěšná, dochází k urychlení hojení ran, a tím zkrácení doby hospitalizace s dřívějším návratem pacienta do domácího prostředí, ke snížení celkových nákladů na léčbu, k redukci dlouhodobé antibiotické terapie se snížením rizika vzniku multirezistentních bakteriálních kmenů. Tím vším je v konečném důsledku podstatně pozitivně ovlivněna prognóza a kvalita života pacientů.

Klíčová slova

 chronická kritická končetinová ischemie  podtlaková terapie  multidisciplinární přístup  ekonomika Recenzováný článek

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

MUDr. Hana Poláková

9


• Kazuistika 2/15

▲ Stav rány v den nasazení NPWT 19. 11. 2014

▲ Způsob nasazení NPWT hojitelné trofické defekty s dlouhodobou cílenou antibiotickou terapií, která s sebou nese riziko vzniku multirezistentních bakteriálních kmenů a v současné době i ve vysokém procentu rozvoj klostridiových kolitid. Vše je spojeno s dlouhodobými hospitalizacemi na lůžkách akutní a následné péče.

Kazuistika

Jedná se o pacienta kuřáka narozeného 1955. Přiznává kouření více než 40 cigaret denně přes 30 let.

10

Od roku 1997 je sledován pro ischemickou chorobu dolních končetin, pro kterou byl v roce 1998 proveden přední femoro-tibiální bypass. Posledních 10 let ale na kontroly do cévní poradny nechodil. Dne 16. 4. 2014 vyšetřen chirurgickou ambulancí pro otok, bolestivost, gangrénu palce a pregangrenózní změny III. prstu PDK. Na LDK v tomto okamžiku nebyly známky poruchy prokrvení. V době od 17. 4. do 30. 4. 2014 hospitalizován na oddělení cévní chirurgie Pardubické nemocnice. Provedeno angiografické vyšetření PDK s úspěšným provedením PTA v oblasti arteria tibialis posterior (ATP). Poté nasazena duální antiagregační terapie a dlouhodobá antibiotická terapie. Po revaskularizaci došlo k regresi pregangrenózních změn v oblasti III. prstu a přetrvávala gangréna palce PDK. Ta byla po dimisi v péči cévního chirurga. 26. 5. 2014 vyšetřen cévní poradnou pro projevy ischemie LDK (bolestivost s klaudikačním intervalem 50 m). 6. 6. 2014 provedena ambulantně CT angiografie s doporučením PTA bypassu LDK. Následně byly angio-

▲ Stav rány v průběhu aplikace NPWT 25. 11. 2014

▲ Stav rány při ukončení NPWT 2. 12. 2014 graficky vyšetřeny obě DK během hospitalizace 24. 6. až 26. 6. 2014. Na PDK diagnostikována reokluze ATP s progresí změn v oblasti plantární tepny. Provedena technicky úspěšná PTA, ale bez klinické odezvy pro zkolabování lumen. V oblasti LDK udělána PTA těsné stenózy arteria femoralis superficialis a těsné stenózy distální anastomózy předního femoro-tibiálního bypassu. Oboustranně však byla i přes revaskularizaci přítomna těžká devastace bércového řečiště. Po dimisi pacient nespolupracoval. Na další kontroly nedocházel. 28. 7. 2014 opět vyšetřen chirurgickou ambulancí pro rozvoj vlhké gangrény palce PDK s počínajícími flegmonózními změnami okolí. K chirurgem indikované amputaci palce se opakovaně nedostavil. K přijetí přišel až s měsíčním odstupem, kdy již bylo nutné vzhledem k progresi ischemických změn provést transmetatarzální amputaci PDK, což se stalo 28. 8. 2014. Pro velmi obtížné sekundární hojení postamputačního pahýlu byla nutná nekrektomie v celkové anestezii a infuzní vazodilatační terapie. 6. 10. 2014 byl pacient přeložen na lůžko následné péče Geriatrického centra Pardubické nemocnice. Cévní chirurg hodnotil stav při přeložení jako prognosticky nepříznivý, bez další možnosti jakékoli revaskularizace. Na našem oddělení jsme zahájili hyperbarickou oxygenoterapii, pokračovali v dlouhodobé antibiotické terapii


• Kazuistika 2/15

(Klindamycin 4 x 300 mg denně) a v intenzivní lokální terapii postamputačního defektu. Ten byl kapsovitý s nekrózami na spodině velikosti 16 x 10 x 2 cm. Lokálně jsme na ránu 6. 10. až 14. 10. 2014 aplikovali obklady s antiseptickým roztokem (Microdacyn) spolu s mechanickým débridementem 15. 10. až 20. 10. 2014 aplikován TenderWet active. Postupně došlo k částečnému vyčištění spodiny defektu od nekróz. Proto jsme v době od 21. 10. do 19. 11. 2014 pokračovali s terapií gelovým krytím (Intrasite comformable s výměnou obden a denním doplněním gelu v tubě). K dalšímu zlepšení však nedocházelo. Defekt v oblasti pahýlu se sice částečně zmenšil na 13 x 8 x 1 cm, ale jinak přes celkovou i lokální terapii nadále stagnoval, jeho spodina nebyla příliš vitální. Došlo k progresi otoku PDK, který sahal až pod koleno, ke zhoršování bolestivosti končetiny s nutností terapie perorálně podávanými opiáty. Pacient toleroval především úlevovou polohu končetiny se svěšením z lůžka a v noci bez podaných opiátů téměř nespal. Proto jsme zvažovali reamputační zákrok, se kterým pacient nesouhlasil. Jako poslední možnost k příznivému ovlivnění průběhu hojení, a tím záchraně končetiny, jsme zvolili podtlakovou terapii (NPWT). Poprvé nasazena 19. 11. 2014. Již při dalším převazu provedeném 21. 11. 2014 bylo

Diskuse

U tohoto pacienta se podařilo díky NPWT zachránit končetinu v maximálně možném rozsahu. A to i přes spornou vitalitu měkkých tkání v oblasti postamputačního pahýlu při závažném postižení bércových tepen, které přetrvává i po opakované revaskularizaci. Často zmiňovanou otázkou je finanční náročnost NPWT. Vyčíslená cena převazů prováděných moderními obvazovými materiály včetně NPWT v období od 6. 10. do 31. 1. 2015 je 22 899 Kč. Z toho náklady na NPWT tvoří pro tento konkrétní případ 7 616 Kč (přístroj zdarma zapůjčila firma Aspironix). To je 32,3 % z výše uvedené částky. Náklady vyúčtované zdravotní pojišťovně za pobyt v Geriatrickém centru Pardubické nemocnice na lůžku následné péče (hrazeno paušální sazbou za jeden lůžkoden) a hyperbarickou oxygenoterapii (prováděna extramurálně) za období od 6. 10. do 31. 1. 2015 činí celkem 282 988 Kč. Náklady vydané na hyperbarickou oxygenoterapii z toho tvoří 127 500 Kč. Z této částky materiálové nároky na NPWT tvoří 2,69 %. Pokud k této položce připočteme náklady čerpané v souvislosti s péčí prováděnou na oddělení cévní chirurgie (hrazeno v systému DRG), dosáhneme sumy celkem 485 130 Kč. Z toho výdaje na opakované revaskularizace činí 108 009 Kč a na operační zákroky včetně celkové anestezie 9 000 Kč. Z konečné částky 485 130 Kč (zahrnuje tedy celkové náklady vydané za všechny hospitalizace a zákroky provedené v období od 17. 4. 2014 do 31. 1. 2015) náklady na NPWT představují 1,57 %.

Závěr

▲ Stav rány 2. 2. 2015 patrné markantní zlepšení defektu. Na spodině se objevila čistá granulační tkáň a výrazně ubyly nekrózy. V dalším průběhu terapie pomocí NPWT došlo k úplnému vyčištění a vygranulování defektu s dalším zmenšením plochy rány na 12 x 6 cm, k regresi otoku PDK, ústupu bolestivosti končetiny a následnému vysazení opiátů. 2. 12. 2014 bylo možné NPWT ukončit a pacient byl převeden na lokální terapii alginátem se stříbrem (Silvercel) a Tielle XTRA  polymer se superabsorbentem. Výměna alginátu byla nejdříve nutná každý třetí den, postupně byl interval prodlužován dle míry spotřeby materiálu. V současné době je defekt klidný, granulující a z okrajů epitelizující, velikosti 1,5 x 8 cm. I nadále pokračujeme v terapii Silvercelem s výměnou jednou za 7 dnů, přestože rána nejeví známky infektu. Defekt se při této terapii zmenšuje

12

a v daný okamžik se jedná o ekonomicky nejpříznivější variantu terapie při výměně materiálu jednou týdně.

Pokud je NPWT úspěšná, nastartuje hojení rány a zvyšuje šance na její zhojení. Proto vede ke zvýšení pravděpodobnosti záchrany končetiny v co největším rozsahu a snížení rizika dalších reamputací. Tím dochází k ovlivnění kvality života pacientů v rámci snížení jejich invalidity spolu se snížením rizika rozvoje závislosti na okolí. V případě očekávaného efektu NPWT se zkrátí dlouhodobé hospitalizace těchto pacientů a sníží se i náklady vynaložené na léčbu. Výdaje spojené s NPWT tvoří minimální položku v celkových nákladech čerpaných na péči o tyto komplikované pacienty.

Literatura

ČEŠKA, R. a kol. Interna. 1. vyd., 2010, Praha : Triton, 876 s., ISBN 978-80-7387-423-0, s. 186.


Aquacel Ag+ Extra zkušenosti z praxe Bc. Miluška Putírková

Psychiatrická nemocnice, Opava

Aquacel Ag+ Extra

 absorbuje exsudát včetně bakterií do unikátní vláknité struktury, kde následně dochází ke gelové blokaci,  vlastnosti iontového stříbra vytvářejí ideální podmínky pro hojení infikovaných, exsudujících ran,  má vysokou absorpční a retenční schopnost,  exsudát neprosakuje do stran a nedochází k maceraci okolní tkáně.

Srovnání Aquacel Ag+ Extra versus Aquacel Ag

 větší absorpční schopnost,  napomáhá autolytickému mikrodébridementu – mikroorganismy a buněčný detritus zachytí ve svém jádře,  nadbytečný exsudát zachycuje struktura krytí,  udržuje vlhkost spodiny defektu,  přispívá k rychlejšímu čištění rány,  brání maceraci okolí,  urychluje proces hojení.

 Žena, 72 let  Přijata 5. 9. 2014  DG: Bipolární afektivní porucha  Uroninfekt, Respir. infekt  Anémie komplex. etiol. korig. převodem EM  ICHS chron. se sy AP,  VAS LS páteře, akutizace po pádu 20. 8. 2014  Obesitas gravis  Revmatoidní artritida  Hypertenze  Inkontinence urinae

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

KAZUISTIKA č. 1

1  6. 10. 2014

Th: Aquacel Ag+ Extra

13


1  6. 10. 2014

2  7. 10. 2014

2  9. 10. 2014

 31. 10. 2014

Th: Aquacel Ag+ Extra

Th: Aquacel Ag+ Extra

3  . 11. 2014

Th: Aquacel Ag+ Extra

1  0. 11. 2014

14

Th: Aquacel Ag+ Extra

Th: Aquacel Ag+ Extra

Th: Aquacel Ag+ Extra

 5. 11. 2014

Th: Aquacel Ag+ Extra

 10. 11. 2014

Th: Aquacel Ag+ Extra


a b č

a

b éč

l

 13. 11. 2014

Th: Aquacel Ag+ Extra

 24. 11. 2014

 24. 11. 2014

Th: Aquacel Ag+ Extra 24. 11. 2014 Pacientka dimitována do soc. zařízení.

Hodnocení při vzniku

 rozměry 9 x 8 cm,  nekrotická spodina  v okolí pergamenová pokožka s drobnými excoriacemi,  analogová škála – 8.

Hodnocení při propuštění

 rozměry 5,5 x 4 cm,  slabě povleklá spodina s ojed. odlučujícími se nekrotickými ložisky a ostrůvky epitelu, v boční straně a středu můstek,  okolí klidné,  analogová škála – 0.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Th: Aquacel Ag+ Extra

15


KAZUISTIKA č. 2

 Muž, 86 let  Přijat 19. 10. 2014  DG: Smíšená demence Stp. sebepoškozováním zápěstí bilat. (Pre)renální insuficience, rozvrat vnitřního prostředí Stp. CMP 1992 Hypertenze III. st. CHICHS Fluidothorax bilat. Hyperplazie prostaty Stp. extirpaci cysty krku 2007 Stp. evakuaci SDH anamn. Nefrolithiasis, Cholecystolithiasis anamn.

3  . 11. 2014 – pravé zápěstí

3  . 11. 2014 – levé zápěstí

3  . 11. 2014 – levé zápěstí

5  . 11. 2014 – pravé zápěstí

Th: Aquacel Ag+ Extra

Th: Aquacel Ag+ Extra

5  . 11. 2014 – pravé zápěstí

16

Th: Aquacel Ag+ Extra

Th: Aquacel Ag+ Extra

Th: Aquacel Ag+ Extra

5  . 11. 2014 – levé zápěstí

Th: Aquacel Ag+ Extra


 1  0. 11. 2014 – pravé zápěstí

 1  0. 11. 2014 – pravé zápěstí

 1  0. 11. 2014 – levé zápěstí

 1  0. 11. 2014 – levé zápěstí

 1  2. 11. 2014 – pravé zápěstí

 1  2. 11. 2014 – pravé zápěstí

Th: Aquacel Ag+ Extra

Th: Aquacel Ag+ Extra

Th: Aquacel Ag+ Extra

Th: Aquacel Ag+ Extra

 1  2. 11. 2014 – levé zápěstí

Th: Aquacel Ag+ Extra

13. 11. 2014 – pacient exituje.

Hodnocení při vzniku

PHK  řezná rány 3 x 1,5 cm,  žlutá nekrotická spodina,  okolí vykazuje zánětlivé markery s četnými ložisky poškození dermis, epidermis. LHK  řezná rána 4 x 2 x 1 x 1 cm,  šedá nekrotická spodina silně secernující.

Konečné hodnocení

PHK  řezná rány 1,5 x 1 cm,  na spodině odlučující se žlutý nekrotický povlak,  defekty v okolí zhojeny,  okolí klidné,  na hřbetu stržená pokožka. LHK  řezná rána průměr 1 x 0,5 cm,  spodina téměř čistá,  sekrece minimální.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Th: Aquacel Ag+ Extra

Th: Aquacel Ag+ Extra

17


• Dekubity 2/15 18

Vnitřní dekubity u spinálních pacientů MUDr. Lia Vašíčková

Rehabilitační oddělení a Spinální jednotka Kliniky úrazové chirurgie, FN Brno

Úvod

O dekubitech bylo napsáno mnoho, upřesňují se příčiny jejich vzniku, existují různé klasifikace podle jejich vzhledu, hloubky i dalších kritérií, hledají se účinná preventivní opatření. Skupinou dekubitů, které nejsou často zmiňovány, jsou dekubity vnitřní. A to i přesto, že bývají velice závažné a mohou vést k úmrtí nositele.

Vlastní téma

Vnitřní dekubity neboli hluboké tkáňové poranění, v angličtině „deep tissue injury (DTI)“, je stav, kdy zpočátku není porušen kožní kryt. A. Steklenburg et al. a Bart Van der Heyden hovoří v souvislosti s DTI o zásadních faktorech tlaku, třecích a střižných silách, které dohromady či každý zvlášť působí změnu napětí tkáně, při němž dochází ke změně kapilár, poruše intersticiálního proudu a lymfatické drenáže, poruše metabolické rovnováhy. Výsledkem je ischemie tkáně a její nekróza. Steklenburg popisuje i fakt, že nepřerušená deformace buněk kompresí trvající 2 hodiny je příčinou jejich ireverzibilního poškození, a tím i poškození svalu. Při následném uvolnění tlaku či napětí vyvolaného třecími a/nebo střižnými silami s reperfúzí do ischemických kapilár dochází k vážnému tkáňovému poranění. Diferenciálně diagnosticky je třeba rozlišit prosté pohmoždění tkáně, které se obvykle zhojí do dvou týdnů. Hematom bývá spojen s traumatem (cave u pacientů s antikoagulační léčbou). Pokud není trauma velké, spinální pacient s anestezií nemusí této situaci zpočátku věnovat pozornost. Vaskulární kalcifikace a nekróza tkáně je spojena s chronickým renálním onemocněním a není vazba na kostní prominence. Fournierova gangréna, která může začít jako celulitida, je spojena s intenzivní bolestí, která v terénu anestezie není přítomna, ale je přítomna vegetativní reakce na bolest a gangrénu. Člověk s mobilitou na vozíku má dvě výrazně rizikové lokality na vznik DTI. Jednak oblast sakra, jak bude uvedeno v kazuistice, a oblast hrbolů sedacích kostí. Při sedu na vozíku to je otázka zanoření hrbolů sedacích kostí do sedacího polštáře. Záleží na typu sedacího polštáře, na oblečení, ve kterém pacient na vozíku sedí (jinak se chová pevná látka a jinak látka s přítomností elastického materiálu či látka volná, např. tepláky). Dalšími významnými parametry pro vznik DTI jsou rychlost zanoření hrbolů sedacích kostí do sedacího polštáře, hloubka jejich zanoření, doba, po kterou byly zanořeny, a také jak se hýždě

Souhrn

Spinální pacient s mobilitou na vozíku je rizikový na vznik dekubitů. Dekubity s porušeným kožním krytem jsou běžně léčeny. Vnitřní dekubity, kde kožní kryt není porušen, nebývají tak časté. V situaci působení kombinace tlaku, třecích a střižných sil je u paraplegika riziko jejich vzniku vyšší. Kazuistika ukazuje složitost diagnostiky i kombinaci více faktorů, které ke vzniku vnitřního dekubitu vedly.

Klíčová slova

 vnitřní dekubitus  spinální pacient  rizikové faktory  výživa – prevence

a hrboly sedacích kostí při sedu chovají. Pokud není stabilní sed a postura a pánev podjíždí do retroflexe, mění se zásadně rozložení jak tlaku, tak i střižných a třecích sil. Nemalou úlohu hraje chování pacienta ve smyslu uvědomování si nutnosti měnit polohu v sedu na vozíku, měnit zatížení oblasti hrbolů sedacích kostí, a tím i rozložení tlaku a redukci třecích a střižných sil. Sedací polštáře jsou hodnoceny nejen dle antidekubitního efektu, ale současně i dle vlivu na postavení pánve, a tím i celou posturu. A také dle pocitu uživatele vozíku, který při sedu prožívá. U pacientů, kteří jsou rizikoví na vznik dekubitu, je třeba používat sedací polštáře s materiály, které kopírují pohyb hrbolů sedacích kostí, a tím redukuji třecí a střižné síly a také rozkládají tlak na větší plochu. Vyšetření rozložení tlaku po sedacím polštáři – pressure mapping system – ukazuje pouze rozložení tlaku po sedacím polštáři. Neříká naprosto nic o třecích a střižných silách. Proto můžeme získat velmi dobrý obrázek pressure mapping systému bez patologií a bez rizikových tlaků u člověka, který nemá stabilní sed, kde dochází k patologii postavení pánve, postury, a tím i výrazným třecím a střižných silám s vysokým rizikem poškození měkkých tkání. Abychom získali reálný obraz situace a mohli objektivně posoudit rizika vzniku dekubitů včetně vnitřních, je nezbytné hodnotit pacienta vždy komplexně, počínaje podrobnou anamnézou, vyšetřením sedu na vozíku, na lehátku, posouzení rovnováhy, koordinace, stability, vy-


šetření rozložení tlaku po sedacím polštáři tlakovou mapou. Pouze porovnáním všech informací dostaneme reálný obraz sedu na vozíku, potřeb pacienta a také rizik vzniku dekubitů.

Kazuistika

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Pro názornost vývoje vnitřních dekubitů je uvedena kazuistika 65letého muže, paraplegika, klasifikace ASIA AIS A, NLI Th10, který se pohybuje 42 let na mechanickém vozíku (MIV). Z dalších diagnóz je nutné uvést diabetes mellitus 2. typu bez obezity komp. dietou a PAD, neurogenní močový měchýř v režimu selfkatetrizace, spasticita přítomna, ale neruší. Nikdy neměl dekubitus. Je zaměstnán, na vozíku sedí denně 12–14 hodin, stávající MIV má 9 let, sedací polštář jeden rok. Požádal o vyšetření sedu na vozíku a jeho řešení, protože již mu to působilo obtíže, LDK byla trvale silně spastická, spasticita a pocení LDK jej budilo v noci, limitovalo denní aktivity, nebyl schopen pracovat. Situace se vyvinula v průběhu jednoho měsíce. Pod pravým hrbolem sedací kosti se objevil povrchový defekt velikost 1,5 cm v průměru. Při vyšetření byla anamnesticky zjištěna iritace žlučníku 9 měsíců před vyšetřením sedu na vozíku, sono verifikována cholecystolitiáza a naplánována laparoskopická cholecystektomie za čtyři měsíce. Měsíc před plánovaným výkonem byl hospitalizován pro akutní pankreatitis, hospitalizace byla v délce 6 týdnů. Za další měsíc po propuštění byla realizována laparoskopická cholecystektomie (LCHCE). Během 6měsíčního období od první iritace žlučníku po provedení LCHCE měl pacient úbytek na hmotnosti 23 kilogramů. Za 5 dní od propuštění po LCHCE se objevil otok LDK v oblasti sakra a hýždí, zimnice, třesavka, teplota 38,5 °C, na zadní straně stehna zarudnutí a palpačně hmatný pruh. Při kontrole na chirurgickém pracovišti bylo CRP 217 mg/l a stav uzavřen jako zánět žil s příslušnou terapií pro povrchový zánět žil. Sono ani jiné zobrazovací vyšetření nebylo provedeno. Při vlastním klinickém vyšetření sedu na vozíku bylo zarudnutí nad horním pólem levého SI o průměru 5 cm, mírně hřálo. Dále byla palpačně hmatná pruhovitá rezistence ve střední gluteální oblasti, tuhá, elastická, 6 cm dlouhá a rezistence na dolním okraji levého hrbolu sedací kosti (TI). Při její palpaci existovala krepitace, naskočila těžká flekční spasticita LDK, provázena okamžitou piloerekcí a pocením celé LDK – „kůže ronila“. Verifikován povrchový defekt pod pravým TI velikosti 1,5 cm. Pacient byl přijat na spinální jednotku kliniky úrazové chirurgie FN Brno. Při přijetí bylo CRP 24,9 mg/l, albumin 33,7 g/l, prealbumin 0,12 g/l. Sonograficky verifikován rozsáhlý infiltrát parasakrálně vlevo, paracoccygeálně, v gluteální krajině a na dorzální straně prox. 1/3 levého stehna. Rtg pánve (Obrázek 1) prokázal korektní postavení kloubních členů, koxartrózu II.-II. st. bilat., degenerativní změny SI kloubů. V měkkých tkáních pod dolním raménkem stydké kosti vpravo masivní kalcifikace, neostrou konturu a smazanou strukturu dolního raménka kosti stydké a sedací sin.-susp. osteolýza, pruhovité kalcifikace v měkkých tkáních dorzálně při velkém trochanteru femuru vlevo patrné v axiální projekci. Z AP projekce podobné i na

19


• Dekubity 2/15

a

b éč

l

 Obrázek 1 Rtg pánve (archiv FN Brno)

 Obrázek 4 Sezení na vozíku

 Obrázek 2 CT pánve – flegmonózní složka v gluteální krajině vlevo (archiv FN Brno)

20

 Obrázek 3 CT pánve – abscesová formace vlevo od kostrče (archiv FN Brno)

pravé straně. CT vyšetření (Obrázky 2 a 3) verifikovalo abscesové formace vlevo od úrovně kostrče směrem k sedacímu hrbolu a kaudálně pod jeho úroveň na sebe navazující, flegmonózní složka především v gluteální krajině. Abscesová formace v návaznosti na sedací hrbol i vpravo směrem do podkoží. Z punktátu vykultivován Staphylococcus aureus a nasazen Dalacin, následovala incize, proplachy a obložky, toaleta a okrajové rozšíření incize a s odstupem týdne od první incize revize a posun místního laloku. Současně intenzivní snaha o normalizaci výživových parametrů, striktní polohovací režim na lůžku, rehabilitace respirační a kondiční. Defekt byl zhojen per primam intentionem a pacient byl za 3 týdny od přijetí propuštěn do domácího ošetření. Za dva měsíce od propuštění, kdy již mohl jizvu plně zatěžovat, jsme řešili sezení na vozíku. (Obrázek 4) Za další měsíc po kontrole sezení na vozíku byl pacient znovu přijat na spinální jednotku poté, co zjistil zarudnutí a zduření v místě plastiky a došlo k provalení serózní tekutiny. CRP bylo 49,6 mg/l, CB 79,8 g/l, albumin 37,4 g/l, kultivačně Streptococcus agalactiae, na který dle citlivosti

 Obrázek 5 Definitivní řešení


nasazen Augmentin i. v. Dutina byla proplachována, obložky a s odstupem 4 dnů provedena revize, nekrektomie a defekt uzavřen lalokem. (Obrázek 5) Zhojeno p. p. i. Pacient postupně vertikalizován do vozíku, propuštěn do domácího ošetření a vrátil se do pracovního procesu.

Diskuse

Závěr

Je třeba říci, že vegetativní reakce a také viscero-vertebrální vztahy u paraplegiků jsou vždy vysoce zdviženým varovným prstem, „že se něco děje“, zvláště pak jedná-li se o změnu stavu u pacienta, který je na vozíku více let. V těchto situacích je podrobné vyšetření nezbytné, protože organismus spinálního pacienta reaguje jinak, než jsme zvyklí u běžné chodící populace. Není-li vyšetření možné či v dostupném spádu, existuje vždy možnost obrátit se na spádovou spinální jednotku (FN Brno, FN Ostrava, FN Praha-Motol, KN Liberec), kde je zajištěn komplexní přístup v rámci multioborovosti spinálního traumatu i při řešení komplikací spinálních pacientů.

Literatura/Zdroje

STEKLENBURG, A. et al. DTI: How deep is our understanding? Arch Phys Med Rehabil, 2008, 89 (7), s. 1410–1413. VAN DER HEYDEN, B. Pressure ulcer research insights. Dublin, European Seating Symposium, 8. 11. 2013. VAŠÍČKOVÁ, L. Sezení ve vozíku. Ostravská universita v Ostravě, 2011. www.npuap.org

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Otázek se naskýtá hned několik. Jak vnitřní dekubitus vznikl? Bylo mu možno předejít? Proč nebylo provedeno sono vyšetření při prvních obtížích, když CRP bylo vysoké, existovaly febrilie, zvláště pak v situaci, kdy pacient je diabetik? Vzal někdo v úvahu výrazný úbytek hmotnosti pacienta? Zamyslel se někdo nad jeho výraznou vegetativní reakcí a jednostranným nástupem spasticity? Pravděpodobnou odpověď je možno nalézt na první dvě otázky, další jsou spíše řečnické a měly by vést k tomu, abychom na možnost vnitřních dekubitů nezapomínali. Vnitřní dekubitus v sakrální oblasti vznikl jako výsledek výrazných třecích a střižných sil, ke kterým došlo při přesunu pacienta paraplegika na operační stůl. Tyto síly působily po celou dobu operačního výkonu, navíc v kombinaci s tlakem tvrdého operačního stolu na oblast sakra v situaci pacienta s výraznou letitou gluteální atrofií. Připočtěme výrazný úbytek hmotnosti pacienta před výkonem s hypalbuminémií a hypoprealbuminémií a navíc diabetes mellitus. I pooperačně ležel pacient velkou část dne na zádech, protože jako paraplegik by při otáčení namáhal stěnu břišní, což nebylo v tu chvíli vhodné. Vnitřní dekubitus měl dostatek času se rozrůst do zmíněných rozměrů, protože tato diagnóza nebyla vzata v úvahu. V rámci prevence vzniku dekubitů v podobných situacích je možno používat na sakrální oblast měkké pěnové krytí, které brání tlaku a redukuje třecí a střižné síly působící na sakrum.

21


• Dekubity 2/15

Dekubitus ve zdravotnické dokumentaci a v systému DRG z pohledu ošetřovatelské praxe Kateřina Palinčáková

ARO, Nemocnice Valašské Meziříčí, a. s.

Úvod

Vznik dekubitu je ve většině případů považován ošetřovatelským personálem za jistý způsob profesionálního selhání. Ovšem v mnoha případech nelze vzniku dekubitu účinně zabránit. Faktory, ovlivňující vznik dekubitů, jsou všeobecně známy. Mezi nejzávažnější patří oběhově nestabilní pacienti (ARO/JIP), gerontologičtí pacienti, výrazný vliv bolesti, který znesnadňuje polohování, inkontinence, kachexie a další. Osvěta z profesních organizací, zabývajících se tímto problémem (nejznámějším z nich je EPUAP – European Pressure Ulcer Advisory Panel), dosahuje již vysoké úrovně a prosakuje postupně s čím dál větší razancí do všech oborů ošetřovatelské praxe. V případě vzniku dekubitu se ovšem dekubitus stává i problémem lékařským a zde dochází postupně ke zcela jinému nahlížení na diagnózu dekubitus. To je způsobeno zejména vlivem změn v úhradové vyhlášce a v klasifikačním systému DRG, který je od roku 2003–2004 postupně implementován do praxe. V systému DRG na diagnózu dekubitus, která je v ošetřovatelské praxi považována za závažný zdravotní problém, můžeme paradoxně pohlížet jako na potenciální ekonomické zvýhodnění.

Systém DRG

22

V ošetřovatelském světě jsou dekubity, mezi které řadíme proleženiny, tlakové léze atd., celosvětovým problémem a také jsou součástí ošetřovatelských diagnóz. Počet dekubitů vzniklých v daném nemocničním zařízení je i jistým ukazatelem kvality ošetřovatelské péče. Poslední roky je ovšem na diagnózu dekubitu, označovanou v Mezinárodní klasifikaci nemocí kódy L89.0–L89.3 (kdy poslední čísla určují stupeň dekubitu dle EPUAP) nebo kódem L89.9 (kdy se jedná dekubitální vřed/proleženinu bez uvedení stupně), nahlíženo i zcela jiným pohledem, a to ekonomickým. Dekubitus, jak již známo, zhoršuje celkový stav pacienta a může být i jistým ukazatelem celkového selhávání organismu. Vlivem těchto komplikací se hospitalizace prodlužuje a v přímé úměře se také navyšuje ekonomická zátěž zdravotnického zařízení. Proto je v novém klasifikačním systému DRG diagnóza dekubitu (po zadání do zdravotnické dokumentace) finančně zvýhodněna, čímž dochází k pokrytí ekonomické zátěže při léčbě a ošetřování pacientů s touto diagnózou. Systém DRG (Diagnosis Related Group) je klasifikační systém, který řadí diagnózy v průběhu hospitalizace na základě tzv. atributů případu do DRG skupin a zároveň je jeho významnou součástí číselník relativních vah, který je ukazatelem kvantitativních parametrů DRG. Kromě financování akutní lůžkové péče je tento systém využíván také jako nástroj pro řízení nemocnic, měření produkce nebo kvality zdravotní péče. DRG systém byl adaptován

Souhrn

DRG hodnotící systém pohlíží na dekubity dvěma způsoby, a to jednak jako komorbiditu, se kterou pacient již vstupuje do nemocničního zařízení na akutní lůžko, ale také jako na závažnou komplikaci, která může výrazně ovlivnit onemocnění. S nástupem DRG systému, kdy je dekubit zaznamenán do zdravotnické dokumentace, je tato diagnóza potenciálně ekonomicky zvýhodněna a ekonomické náklady na léčbu dekubitů se stávají pro nemocniční zařízení únosnějšími.

Klíčová slova

 dekubitus  zdravotnická dokumentace  DRG  relativní váha DRG  komplikace  přidružená nemoc

na Českou republiku v letech 2003–2004. Poprvé byl případový paušál DRG použit v roce 2008, a to pro několik desítek DRG skupin, které se jevily jako zvláště vhodné pro tento typ úhrady. V roce 2009 byl počet těchto skupin rozšířen, což přineslo lepší orientaci v samotném systému. V lednu 2015 mělo dojít k tzv. restartu systému DRG, tedy k jisté úpravě, která bude respektovat klinické standardy léčby a optimalizovat dané úhrady v DRG skupinách. Nutné ekonomické výdaje na celkovou léčbu dekubitu, nutný počet personálu na jeho ošetření, prodloužení hospitalizace a všechny náklady, kterou tato diagnóza pro dané nemocniční oddělení představuje, byly zpracovány již z mnoha úhlů pohledu. Proto je tedy nutná pečlivá dokumentace daného dekubitu a zápis do diagnóz pacienta, s nimiž se poté bude v systému DRG pracovat. V tomto bodě již přichází na řadu součást systému DRG, a to je číselník relativních vah. Relativní váha – DRG index (souvisí do jisté míry s klinickou složitostí případu) – je poměrné číslo popisující míru obvyklé spotřeby zdrojů (nákladů) na péči poskytovanou pacientům dané DRG skupiny. Zde je také nutné vysvětlit pojmy, které jsou u relativní váhy DRG skloňovány ve všech pádech, a to jsou – komplikace a přidružená nemoc (Complication & Comorbidita, dále již jen CC) během hospitalizace. Přidružené onemocnění existuje při přijetí a komplikace vzniká v průběhu hospitalizace pacienta na akutním lůžku. Na podkladě CC se určuje závažnost daného případu – ekonomická zátěž, kde je rozdělení následující:


překladu pacienta je nutný zápis do zdravotnické dokumentace. Zde dochází občas k největší diskrepanci, kdy v ošetřovatelské dokumentaci je zavedena diagnóza dekubitu, ale v lékařské dokumentaci není zapsána vůbec. Dokumentace by měly být paralelní! Vesměs se jedná o selhání lidského faktoru a špatnou interpretaci informací mezi personálem. Je nutné jednotné označení v dokumentaci, které bude personál informovat o daném problému. Nejlépe fungujícím se jeví propojení nemocničních informačních systémů. Nejprve se založí diagnóza v ošetřovatelské dokumentaci, v níž bude označen stupeň, popřípadě vznik dekubitu (v budoucnosti součást i fotodokumentace). Poté bude systém automaticky signalizovat, popřípadě generovat diagnózu přímo do lékařské dokumentace. Nutné je systematicky vést převazovou dokumentaci dekubitu, rovněž jako součást ošetřovatelské dokumentace. Pokud dojde ke komplikaci dekubitu, je nutné svolat chirurgické konzilium, případně chirurgickou intervenci, a následně vše zaznamenat do zdravotnické dokumentace pacienta. Založení dg. dekubitu v nemocničním systému má výhody i v následné péči, respektive v navazující ambulantní péči, kde je možné sledovat jeho vývoj. V tomto ohledu je vždy nutné proškolit jak lékařský, tak ošetřovatelský personál v sekci následné a ambulantní péče. Toto vše je nutné pro systém DRG, protože pokud nebude dekubitus dokumentován, jak ze strany lékařů, tak ze strany ošetřovatelského personálu, nebude v rámci systému zvýhodněn a léčbu bude hradit dané nemocniční oddělení. S nástupem systému DRG bude potřebné, aby personál poskytující přímou péči u akutních lůžek nahlížel na onemocnění či komplikace jiným úhlem pohledu, a to pohledem komplexním. I přes tlak ekonomiky a pojišťoven je však stále nejdůležitější, aby si profesionální zdravotnický personál dokázal zachovat lidskou tvář, empatii, individuální přístup a za každým pacientem viděl lidský osud, který je v danou chvíli plně závislý na naší péči.

Použité zdroje

MZ ČR (2015). Vyhláška č. 324/2014 Sb., o stanovení hodnot bodu výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2015. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Legislativa/ dokumenty/vyhlaska-c324/2014-sb-o-stanoveni-hodnot-boduvyse-uhrad-hrazenych-sluzeb-a_9871_11.html. DRG RESTART 2014 (2014). Metodická optimalizace a zefektivnění systému úhrad nemocniční péče v ČR (DRG Restart). Dostupné z: http://www.drg-cz.cz/.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

DRG bez CC – nejnižší stupeň závažnosti, tedy bez definičního manuálu uznaných komplikací či přidružených onemocnění (nejčastěji se jedná o plánované operační výkony u zdravých pacientů apod., dekubitus I. stupně); DRG s CC – střední stupeň závažnosti s komplikací nebo přidruženým onemocněním, které ovlivňují náklady na délku hospitalizace (dekubitus II. stupně); DRG s MCC (major CC) – nejvyšší stupeň závažnosti, s významnými komplikacemi nebo přidruženými onemocněními, které výrazně ovlivňují náklady nebo délku hospitalizace (např. nutná izolace, dehiscence kvůli infekci v ráně, dekubitus III.–IV. stupně apod.). Pokud má jeden pacient více dekubitů, je vždy hodnocen pouze jeden dekubitus s nejvyšším stupněm postižené tkáně. Dále systém DRG generuje k daným hlavním diagnózám počet aktivních (léčebně- diagnostických) dní, na což diagnóza dekubitu nemá vliv. Předpokladem pro zvýhodnění dekubitu v systému DRG je nutná, dobře vedená zdravotnická dokumentace. Zdravotnická dokumentace je souhrn informací o pacientovi (identifikační údaje, anamnéza, identifikace zdravotnického zařízení, identifikace pečujícího personálu), které jsou dané zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, a vyhláškou č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, což jsou základní právní předpisy, dále pak zákonem o archivaci, o ochraně dokumentace před zneužitím, etickým kodexem atd. Součástí zdravotnické dokumentace je i ošetřovatelská dokumentace, což jsou skutečnosti týkající se ošetřovatelské péče. Zde musí být dokonalá souhra jak ve zdravotnické dokumentaci vedené lékařem, tak v dokumentaci vedené ošetřovatelským personálem. Při přijetí pacienta s dekubitem na akutní lůžko se jedná o přidružené onemocnění a při vzniku nového dekubitu v rámci hospitalizace jde o komplikaci. Proto je nutné již do přijímací zprávy u pacienta, který přichází s dekubitem, zapsat tuto diagnózu, jinak může být mylně uvedeno, že ke vzniku dekubitu došlo v nemocničním zařízení, což statisticky může zhoršovat náhled na poskytovanou péči v rámci kvality ošetřovatelské péče. Pokud dekubitus vznikne v průběhu hospitalizace, většinou ho zjistí ošetřovatelský personál, který upozorní na daný problém lékaře a ten je povinen založit tuto diagnózu do dokumentace. Následně lékař zdokumentuje dekubitus, respektive aktivuje převazový tým nebo certifikované konzultantky pro léčbu nehojících se ran. Během hospitalizace zaznamenává lékař nebo převazový tým vývoj dekubitu v  epikrizi. Při zhojení či

23


• Kazuistika 2/15

Léčba diabetických ulcerací pomocí larev Miroslava Jílková

Diabetologická ambulance, II. interní klinika, Fakultní nemocnice Plzeň

Úvod

Jedna z nejběžnějších komplikací u pacientů s diabetem je postižení dolních končetin. Chorobné změny na dolních končetinách vznikají následkem cévních a nervových komplikací diabetu. Prvotní příčinou je zhoršené prokrvení nohou způsobené ucpáváním větších cév. Pro diabetiky je příznačné i postižení menších cév a snížení citlivosti při porušené funkci periferních nervů. Snížená imunita, jako další důsledek diabetu, vede k vyššímu výskytu hnisavých onemocnění i k jejich pomalejšímu hojení. Diabetický defekt je většinou ve skutečnosti mnohem rozsáhlejší, než se jeví z prvotního vyšetření. Skutečný stav odhalí většinou až důkladná nekrektomie. Čištění defektu je v  dnešní době spojováno s  moderními metodami, materiály vlhkého hojení. Débridement prováděný pomocí larvální terapie je stále častěji používán jako rychlá a efektivní metoda léčby chronických ran. Tyto faktory společně se špatně léčeným diabetem představují nebezpečí vzniku komplikací na dolních končetinách. Více než polovina případů onemocnění syndromem diabetické nohy končí amputací.

Souhrn

Prezentované kazuistiky předkládají případ, kdy mohou larvy zkrátit dobu léčby, zmenšit rozsah amputačního výkonu nebo jej dokonce odvrátit.

Klíčová slova

 diabetický defekt  larvoterapie/larvální  terapie  amputace

▼ Kazuistika 1: 13. 1. 2009

Kazuistika 1

Pacientka, 70 let, DM 2. typu – inzulinoterapie od r. 1997, ICHDK IV. st., st. p. bypassu r. 2005, hypertenze, hyperlipidémie, kouřila do r. 1999 20 cigaret denně. Oba rodiče se léčili na DM. U obou byla ve vyšším věku následkem pozdních komplikací diabetu provedena amputace DK. Matka i otec zemřeli ve vyšším věku na cévní mozkovou příhodu. Sourozenci a děti doposud zdrávi. Pacientka byla odeslána do naší podiatrické ambulance II. interní kliniky FN Plzeň v 11/2008 pro nekrotický defekt na patě o vel. 8 x 5 cm, trvající asi ½ roku, z chirurgické ambulance k larvální terapii, která měla odvrátit případnou amputaci. Na nekrotický defekt byl doposud přikládán obklad s roztokem Betadine.

Plán terapie:

24

Provedená angiografie DK 11/2008 s nálezem významných stenóz pánevních tepen oboustranně, st. p. PTA 11/2008. Pacientka byla seznámena s postupem při aplikaci larev a s navrhovanou larvální terapií souhlasila. Do defektu nasazena dávka larev. Čtvrtý den larvy z defektu vyplaveny. Došlo k  odloučení větší části

▼ Kazuistika 1: 16. 1. 2009


▼ Kazuistika 1: 18. 1. 2009

▼ Kazuistika 1: 24. 6. 2009

▼ Kazuistika 1: 4. 3. 2010

nekrotické tkáně. Léčba defektu pokračovala v obkladech s Betadinem až do úplného vyhojení. Fotodokumentace z průběhu larvální terapie dokládá stav defektu v různých fázích léčby. Počáteční stav po cévní rekonstrukci, stav při larvální léčbě a po vyplavení larev z defektu 1/2009, průběh doléčení 6/2009, při progresi do 3/2010.

Kazuistika 2

Pacient, 84 let, DM 2. typu na PAD, při vstupní laboratoři HbA1c 78,0 mmol/mol, byl přijat na naši II. interní kliniku FN Plzeň 4/2014 pro nekrotický defekt na palci PDK 2,6 x 3 cm a v zadní části palce a II. prstu granulující defekt, trvající asi 1 měsíc. Zranil se při pedikúře, kterou si prováděl sám.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz 25


• Kazuistika 2/15

Další dg.: renální insuficience, arteriální hypertenze, ICHDK s gangrénou, bypass LDK. Zahájená terapie defektu: rozpuštění nekrózy na palci PDK TenderWet Active 1x denně převaz, do meziprstí Braunovidon gáza, odlehčení končetiny.

Amputace visela na vlásku! Pacient aktivně dál dojíždí na kontroly do naší podiatrické ambulance. Dovezená laboratoř z 6/2014 HbA1c 64,0 mmol/mol. Defekt na palci téměř dohojen, pokračuje v převazech, krytí Inadine 1x denně.

▲K  azuistika 2: stav před zahájením larvální terapie ▼ Kazuistika 2: průběh larvální terapie

▲ Kazuistika 2: průběh larvální terapie

▲ Kazuistika 2: po vyplavení larviček ► Kazuistika 2: 6/2014 při kontrole Čtvrtý den hospitalizace byla do nekrotického defektu nasazena objednaná dávka larev. Objednané larvy jsou sterilně vypěstované larvičky bzučivky zelené (Lucillia sericata), množství 150 ks. Pacient s navrhovanou léčbou souhlasil. Za 4 dny byly larvičky z defektu vyplaveny. Dle předpokladu došlo z velké části k odloučení nekrotické tkáně a další terapie pokračovala vlhkou metodou. Léčba byla doplněna vazodilatačními infuzemi s dobrým efektem z hlediska hojení. Pacient byl propuštěn 19. den hospitalizace v celkově uspokojivém stavu. Při propuštění domů slzy v očích pacienta vypovídaly o všem. Prožitý pocit štěstí při záchraně končetiny je potěšující i pro nás.

26

Závěr

Tyto kazuistiky nás utvrzují v tom, že larvální terapie je účinná a efektivní. Pacient je indikován až po důkladném vyšetření, a to jen v případě dobré nebo alespoň přiměřené krevní perfúze. Při správné indikaci mohou larvy zkrátit dobu léčby, zmenšit rozsah amputačního výkonu nebo jej dokonce odvrátit. Larvální terapie se ve zdravotnictví stala uznávanou metodou léčby ran, která slouží k účinnému odstranění mrtvé tkáně z rány, má vynikající antibakteriální účinky a stimuluje hojení ran. Předpokladem úspěchu je komplexní léčebný přístup.


Antimikrobiální terapie a infekce nehojících se ran (dokument EWMA) MUDr. Jan Stryja, Ph.D.

Komplexní kardiovaskulární centrum Nemocnice Podlesí, a. s. Vzdělávací a výzkumný institut AGEL o. p. s.

Úvod

Souhrn

Ranná infekce je závažnou komplikací léčby akutních i chronických ran. V důsledku infekce se prodlužuje a prodražuje léčba pacientů s ránou, stoupá výskyt závažných následků a komplikací hojení, včetně rezistence mikroorganismů na antimikrobiálně působící látky. Podle WHO je asi 50 % antibiotik použito nevhodným způsobem a mezi nejdůležitější faktory vedoucí k chybné aplikaci antimikrobiálních látek patří diagnostické rozpaky, nedostatek dovedností a chybné použití klinických doporučených postupů. Tato zjištění vedla Evropskou asociaci managementu ran (EWMA) k tvorbě doporučených postupů, které by napomohly ke zvýšení efektivity léčby ranných infekcí. Revizí prošla řada pojmů, které popisují osídlení rány mikroorganismy. Lokální i systémová antimikrobiální terapie by měla být používána uvážlivě a přiměřeně závažnosti infekce. Účelná antimikrobiální terapie také snižuje celkové náklady na terapii pacienta a dává prostor alternativním postupům (larvální terapie, tzv. pasivní antiseptická terapie, elektrostimulace rány apod.)

Klíčová slova

 nehojící se rány  infekce  antimikrobiální látky  prevence

Biozátěž spodiny rány

Kontaminace rány – krátkodobá přítomnost kontaminujících mikroorganismů na spodině rány. Podmínky na spodině neumožňují růst a množení přítomných bakterií, hojení rány není ovlivněno. Přechod v bakteriální kolonizaci závisí na počtu a virulenci mikroorganismů. Kolonizace rány je důsledkem pomnožení bakterií na spodině. Chybí invaze do tkání na spodině, bez zřejmé imunitní odpovědi hostitele. Na rozvoj ranné infekce má vliv kromě počtu bakterií také rozdílná virulence přítomných bakteriálních kmenů a interindividuální obranyschopnost hostitele. Bakterie navzájem spolupracují (mikrobiální synergie), což

se projevuje jejich zvýšenou virulencí. Kritická kolonizace spodiny rány – v důsledku zmnožení bakterií na spodině selhává hojení rány, bez invaze do tkání na spodině, bez zřejmé imunitní odpovědi hostitele. Její přesná definice je v současnosti předmětem řady odborných diskusí. Ranná infekce – diagnóza stanovená na základě kliniky; charakterizovaná invazí mikroorganismů do tkání hostitele a jejich pomnožením, které vedou k poškození organismu, vyvolání systémové a lokální odpovědi imunitního systému, rozvoji klinických známek a symptomů. Závěry posledních výzkumů naznačují, že ke stagna-

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Vydáváním odborných dokumentů, zaměřených na problémy spojené s ošetřováním nehojících se ran, přispívá organizace EWMA pravidelně ke vzdělávání zdravotnických profesionálů v celé Evropě. Dokument věnovaný použití antimikrobiálně účinkujících látek ve wound managementu byl vydán v roce 2013. Jeho cílem je vyvolat diskusi nad závěry dosud publikovaných klinických a farmakoekonomických studií, poukázat na význam uplatňování postupů medicíny založené na důkazech a na systematickou edukaci laiků i profesionálů. Cílem prezentace je představit základní teze dokumentu české odborné veřejnosti a přispět k jejímu dalšímu rozšíření a uplatnění poznatků v praxi. Nehojící se rány postihují v průmyslových zemích 1–1,5 % populace. Běžnou komplikací hojení chronických ran je ranná infekce. Tato infekce prodlužuje trvání léčby, vede ke vzniku řady místních i systémových komplikací, zvyšuje celkové náklady na terapii. S relativně častým výskytem a dlouhodobým průběhem léčby chronických ran tak souvisejí i vysoké náklady na jejich léčbu (2–4 % nákladů na zdravotní péči), které potvrdila řada farmakoekonomických studií. Antimikrobiální látky a postupy mají pro prevenci a léčbu ranné infekce zásadní význam. Naopak jejich nevhodné použití vytváří prostředí příznivé pro selekci rezistentních mikrobiálních kmenů, jak je patrné na příkladu antibiotik, u kterých se stává rezistence závažným problémem výrazně omezujícím jejich použití v praxi. S ohledem na nezbytnost komplexního pohledu na celou problematiku si dokument neklade za cíl vyzdvihnout jen jeden materiál, nýbrž nutnost vybrat ve správný čas ten správný produkt pro konkrétního pacienta a ránu.

27


• Informační servis 2/15

ci hojení rány v důsledku ranné infekce přispívá nejen počet přítomných mikroorganismů, ale také přítomnost biofilmu. Některé mikrobiální kmeny se na nehojících se ranách objevovaly častěji (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, enterokoky) a vyšší klinická závažnost byla prokázána u infekcí vyvolaných smíšenými aerobně-anaerobními kulturami. Biofilm je zodpovědný za rezistenci a toleranci přítomných mikroorganismů vůči antibiotikům, ostatním antimikrobiálně působícím prostředkům i působkům imunitního systému. Aktivní terapie rány pokryté biofilmem spočívá v mechanickém narušení její struktury (chirurgický a mechanický débridement rány) a v aplikaci antiseptických terapeutických krytí, která obsahují součásti zpomalující tvorbu biofilmu a brání růstu mikroorganismů nacházejících se na spodině rány. Jako lokální antiseptika s minimální indukcí vzniku rezistence dokument vyjmenovává medicinální med, jód-povidon, octenidin, polyhexanid, chlorhexidin a krytí se stříbrem. Použití lokálních antimikrobiálních látek by mělo reflektovat hlavní zásady efektivní léčby: aplikace materiálů s dostatečnou koncentrací účinné látky po dostatečně dlouhou dobu. Pro pacienta představují riziko zejména jejich cytotoxicita a možnost senzibilizace. K lokálnímu použití antibiotik a antiseptik v prevenci vzniku ranné infekce doposud nemáme dostatek ověřených důkazů. Dokument také pojmenovává oblasti, ve kterých není doposud klinická evidence dostatečná a kde jsou nutné další randomizované studie. Je to především otázka posouzení významu konkrétních mikrobiálních kmenů a jejich vliv na vznik ranné infekce, míru stagnace hojení ran.

nehojících se ran je zásadní dodržovat všechna preventivní opatření ke snížení výskytu ranné infekce obecně. Tyto kroky jsou součástí procesu, jehož cílem je posílit bezpečí pacienta v kontaktu se zdravotnickým systémem.

Ranná infekce z pohledu pacienta

Doporučení do budoucna

Ranná infekce je příčinou řady potíží pacienta. Bylo prokázáno, že pacienti s infikovanou ránou popisují signifikantně větší bolest v ráně než v případě neinfikované rány, zápach a nadměrnou tvorbu ranného exsudátu. S ohledem na stoupající náklady na léčbu infekcí v místě operačního výkonu i infekce

28

Mediální partner časopis Léčba ran

Organizace zdravotní péče o pacienty s infikovanou ránou

Jako nejlepší model se v současnosti jeví specializovaná centra hojení ran využívající multidisciplinární edukovaný tým odborníků různých profesí dostupný 24 hodin denně, který je schopen zajistit potřebnou péči ve všech stadiích a formách onemocnění. Tato centra by měla být schopna zajistit a koordinovat zaškolení všech specialistů v daném regionu. Centrum musí spolupracovat s mikrobiologickou laboratoří a mít návaznost na agentury domácí péče, které pacientům zajišťují servis v domácím prostředí. Správné použití antibiotik a antimikrobiálních prostředků u pacientů s infikovanou chronickou ránou by mělo být monitorováno.

Ekonomika léčby infikovaných ran

Náklady na léčbu nehojících se ran mají stoupající tendenci (průměrné náklady na léčbu bércového vředu činí v Evropě 6 650 €, průměrné náklady na léčbu ulcerace syndromu diabetické nohy asi 10 000 €). Největší část nákladů je spojena s léčbou pacientů za hospitalizace [zejména počet provedených chirurgických výkonů, délka pobytu v nemocnici a celková délka léčby do kompletního zhojení ulcerace, cena za podaná antibiotika (kolem 15 % celkových nákladů)] a s lokálním ošetřováním ulcerací obecně (materiály k převazům, práce personálu). Paradoxem zůstává, že v některých státech je ekonomicky výhodnější dolní končetinu s infikovanou ránou amputovat nežli dlouhodobě léčit (kratší doba hospitalizace a kratší celková doba léčby).

Jako největší problém se v současnosti jeví nadužívání antibiotik a špatné indikace k jejich nasazení. Další výzkum se proto zaměří na antimikrobiální rezistenci a biofilm. K objektivizaci farmakoekonomického efektu jednotlivých materiálů a postupů pak bude nutné standardizovat kritéria pro provádění nákladových analýz.


Jak publikovat své příspěvky na stránkách odborného časopisu Léčba ran Časopis Léčba ran vychází pod odbornou záštitou České společnosti pro léčbu ran (ČSLR). Vydavatelem časopisu je společnost Vzdělávání IN. Redakce přijímá příspěvky v češtině, slovenštině nebo v angličtině, které odpovídají odbornému profilu časopisu, viz dále. Zaslaný příspěvek musí být určen výhradně pro publikaci v časopise Léčba ran a musí být doplněn prohlášením, že nebyl a nebude zadán k uveřejnění v jiném časopise. Rukopis musí být imprimován všemi autory, kteří svým podpisem stvrzují, že souhlasí s údaji v rukopise, s jejich rozborem a závěry a že zplnomocňují prvního uvedeného (korespondujícího) autora k jednání s redakcí. Každý článek musí mít imprimatur vedoucího pracoviště.

Obecná ustanovení

Závazná doporučení pro přípravu textu

Titulní strana: titul příspěvku (velká písmena), jméno a příjmení autora, případně spoluautorů včetně titulů, název a místo pracoviště (afiliaci označte horním indexem), e-mailová adresa korespondujícího autora, souhrn, klíčová slova (česky i anglicky), maximální rozsah strukturovaného abstraktu 3 000 znaků včetně mezer, max. 10 klíčových slov nejlépe dle MeSH. Vlastní text: Autoři jsou odpovědni za originalitu díla, jeho věcnou a formální správnost. Rukopisy musí být formátovány:  písmo Times New Roman  velikost 12 v normálním stylu textu  jednoduché řádkování  stránky nečíslovány  tučné písmo (bold) nebo kurzivu (italic) využívat omezeně, např. podnadpisy  nepoužívat podtržené písmo  zkratky využívat v omezené míře – při prvním použití vysvětlit p  ro původní – originální práce je nutno dodržet tuto strukturu: úvod, cíl/e, metody (design výzkumu, soubor, sběr dat, analýza dat), výsledky, diskuse, závěr, etické aspekty a střet zájmů, poděkování – nepovinné, seznam literatury – reference (v abecedním pořadí) p  ři psaní rukopisu je nutné nepoužívat na konci řádků klávesu ENTER (pouze na konci odstavce)  r ozlišovat důsledně znaky l (malé l) a 1 (jednička) a O (velké O) a 0 (nula)

Seznam použité literatury (zde musí být příklady dle ISO normy):  odkazy v textu musí obsahovat příjmení autora, rok vydání publikace a číslo stránky (Pokorná J., 2010, s. 30.)  k ompletní referenční seznam včetně všech citací musí být uveden na konci dokumentu a zahrnuje pouze literaturu, která je odkazována v textu  odkazy jsou uvedeny v abecedním pořadí podle příjmení autora a nebudou očíslovány  odkazy musí obsahovat dostatečné informace k dohledání zdrojového materiálu p  okud rukopis obsahuje více odkazů od téhož autora, měly by záznamy být seřazeny chronologicky a publikace od stejného autora publikované ve stejném roce budou odlišeny připojením označení písmenem k roku vydání (2012a, 2012b)  v yhýbat se odkazům na abstrakta; nepublikovaná pozorování a osobní informace nemohou být používány jako reference v seznamu literatury; zmínka o psaném, ne však ústním sdělení, může být umístěna v závorkách

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

K recenznímu řízení a následnému publikování jsou přijímány pouze příspěvky, které odpovídají profilu časopisu (jsou zaměřeny na problematiku prevence, diagnostiky, léčby ran a související edukační aktivity) a nebyly předloženy k tisku v jiném odborném periodiku. Autor (nebo kolektiv autorů) musí být držitelem všech autorských práv k předloženému rukopisu. Autor přebírá plnou odpovědnost za originalitu díla, jeho vědeckou a formální správnost. Časopis publikuje: výzkumné příspěvky – originální práce (původní výzkumné studie, výzkumné případová studie), review, recenze, kazuistiky v oboru péče o rány v medicíně a ošetřovatelství. Příspěvky jsou recenzované dvěma nezávislými hodnotiteli (double-blind). Své příspěvky zasílejte v elektronické podobě (dokument aplikace Microsoft Word) e-mailem na adresu: cerna@vzdelavani-in.cz  

 psát pravopisně správně, užívat progresivní pravopis  fyzikální a chemické hodnoty uvádět v jednotkách SI (ČSN)

29


• Informační servis 2/15

 v závorkách může být referováno o sdělení (práce do tisku přijatá, avšak dosud nepublikovaná) „v tisku“

Přílohy, obrázky:

o  brázky, tabulky, grafy – dodat v samostatném souboru s popiskami, v textu řádně označit jejich zařazení – maximální počet tabulek, grafů, obrázků je 5 – doporučujeme rozhodnout se o způsobu grafického vyjádření a využít pouze jeden (tabulky anebo grafy)

Střet zájmů

Na konci textu, pod položkou „Etické aspekty a konflikt zájmů“ jsou všichni autoři povinni zveřejnit všechny finanční a osobní vztahy s ostatními lidmi, nebo organizace, které by mohly nevhodně ovlivnit jejich práci. Příklady potenciálních konfliktů zájmů: zaměstnání, poradenské služby, vlastnictví akcií, honorářů, placené odborné svědectví, patentové přihlášky/registrace a dotace nebo jiné prostředky. Grantové zdroje: oznámení o grantové podpoře uvádějte vždy na konci článku (před adresou a seznamem literatury). V případě studie s využitím lidských subjektů (pokusech) je nutno uvést, že práce byla před zahájením schválena místní etickou komisí. Při využití pokusných zvířat uveďte, zda byly dodrženy ústavní nebo národní předpisy a směrnice pro chov a experimentální používání zvířat, nebo přiložte čestné prohlášení o souhlasu etické komise.  

Délka textu

Rozsah jedné plné textové strany bez obrázků, schémat a tabulek je 58 řádků (4 273 znaků včetně mezer), pozn.: klasická A4 je 30 řádků. Rozsah příspěvků se liší dle jejich druhu: Přehledové články (review): představují přehled určité problematiky a jsou určeny zejména k postgraduálnímu vzdělávání. Maximální rozsah je 7 tiskových stran s max. 40 literárními citacemi. Původní práce: jsou primární vědecká sdělení, která mohou být krátká (4–6 stran) anebo in extenso (6–10 stran) včetně literatury a obrazové dokumentace. V obou případech musí být práce strukturována podle běžných publikačních zvyklostí (úvod, použitý materiál a metody, výsledky, diskuse a závěry). Recenze a rešerše: článků ze světové literatury, komentáře k článkům a ke knihám. V záhlaví recenze musí být uvedeny citace článku, sborníku, monografie anebo učebnice – rozsah max. 1 strana.  Kazuistiky: v této rubrice jsou podávány zprávy a popsány případové studie o zajímavých či nových léčivech a nových účincích použitých léčiv a diagnostických či terapeutických postupů z oblasti léčby ran. Max. rozsah 4 strany včetně obrazové dokumentace.        

Zprávy z kongresů a z výboru České společnosti pro léčbu ran: tato rubrika je věnována pravidelným zprávám z výboru a eventuálně zprávám z kongresů, konferencí a dalších typů vědeckých zasedání. Informace: oznámení především různých vědeckých akcí, ale i dalších činností majících vztah k tématu časopisu.

Fotomateriál

Posílat ve formátu JPG, PDF, TIF, loga pokud možno v křivkách EPS nebo v TIF. Je-li autorem fotografií jiná osoba než autor textu, uveďte také jméno, případně pracoviště autora foto. U převzatých fotomateriálů, resp. tabulek a grafů, je nezbytné uvedení zdroje (plné citace).  

Honoráře

Za publikaci v časopise Léčba ran nejsou honoráře poskytovány.

Autorská práva

Před vydáním rukopisu autoři podepisují licenční dohodu o převodu autorských práv jejich příspěvku na vydavatele. Publikované rukopisy se stávají majetkem časopisu a další tisk části nebo celého článku v jiných publikacích je dovolen pouze s uvedením citace původní publikace.

Recenzní řízení

Aby mohl být příspěvek zahrnut do recenzního řízení, musí rukopis splňovat všechny formální podmínky tak, jak je to uvedeno v pokynech pro autory. Recenzní řízení je anonymní, dvojitě zaslepené. Rukopisy jsou posuzovány na základě obsahu a formálnosti. Redaktoři vědomě nesmí poslat rukopisy, které mají být recenzovány, jednotlivcům, kteří jsou profesionálně nebo osobně napojeni na autora/y. Redakční rada a výkonný redaktor primárně respektují vyjádření a výsledky recenzního hodnocení, nicméně konečný výsledek recenzního řízení je rozhodnutím redakční rady. Výsledky recenzního řízení jsou odesílány autorovi/ům ve lhůtě dvou měsíců ode dne doručení rukopisu do redakce. Rukopisy přijaté k recenznímu řízení mohou být dále recenzenty doporučeny k dalšímu dopracování nebo opravám rukopisu. V tomto případě je potřeba, aby autor provedl úpravy rukopisu dle zaslaného časového harmonogramu. Autor musí řádně označit významné změny provedené v rukopisu.

Závěrečná upozornění

Nevyžádaný materiál redakce nevrací. Editor si vyhrazuje právo provést základní korekce rukopisu a požádat autora o zásadní změny v textu, Menší stylistické úpravy textů jsou možné bez vědomí autora, k rozsáhlejším úpravám bude vyžádán jeho souhlas. Těšíme se na spolupráci.  

Léčba ran

                                                                                                                        Časopis

je určený lékařům, farmaceutům a nelékařským zdravotnickým pracovníkům. Odborným garantem časopisu Časopis je Česká společnost pro léčbu rány (www.cslr.cz). je určený lékařům, farmaceutům a nelékařským zdravotnickým pracovníkům.                                                                                                                                Léčba ran: dynamický mezioborový časopis bude sledovat nové trendy v léčbě ran, zajišťovat předávání zkušeností a věnovat se vzdělávání v této oblasti. Časopis Odborným garantem časopisu je Česká společnost pro léčbu rány (www.cslr.cz). Časopis bude seznamovat odbornou i laickou veřejnost s novými prostředky, postupy při léčbě ran a s výsledky a zkušenostmi v praktickém použití. Periodikum je určený lékařům, farmaceutům a nelékařským zdravotnickým pracovníkům. Léčba dynamický mezioborový časopisOdborným bude sledovat nové trendy v léčbě ran, zajišťovat zkušeností a(www.cslr.cz). věnovat se vzdělávání v této oblasti. Časopis bude seznamovat odbornou i laickou veřejnost s novými garantem je Česká společnost léčbu se ran: bude věnovat také organizaci a komunikaci sčasopisu pojišťovnami a dálepředávání by pro mělo býtrány i informačním poutem s odbornou veřejností.

Léčba ran

Léčba ran

prostředky, postupy při léčbě ran a s výsledky a zkušenostmi v praktickém použití. Periodikum se bude věnovat také organizaci a komunikaci s pojišťovnami a dále by mělo být i informačním poutem s odbornou veřejností. Léčba ran: dynamický mezioborový budečervenec, sledovat novéříjen) trendy v léčbě ran, zajišťovat předávání zkušeností a věnovat se vzdělávání v této oblasti. Cena ročního předplatného: 240 Kč/ 9 EUR Periodicita: čtvrtletník (leden,časopis duben, Periodicita: čtvrtletník (leden, duben, červenec, Cena ročního předplatného: 240 Kč/ 9 EUR Časopis bude seznamovat odbornou i laickouříjen) veřejnost s novými prostředky, postupy při léčbě ran a s výsledky a zkušenostmi v praktickém použití. Periodikum Objednání předplatného: se bude věnovat také organizaci a komunikaci s pojišťovnami a dále by mělo být i informačním poutem s odbornou veřejností. Objednání předplatného:  e-mailem na adresu: predplatne@vzdelavani-in.cz Periodicita: čtvrtletníkna (leden, duben, červenec, říjen) Cena ročního předplatného: 240 Kč/ 9 EUR  e-mailem adresu: predplatne@vzdelavani-in.cz  písemně na adresu: Vzdělávání IN s.r.o., Plaská 589/11, Praha 5, 150 00  písemně na adresu: Vzdělávání IN s.r.o., Plaská 589/11, Praha 5, 150 00 předplatného:  Objednání www.vzdelavani-in.cz  www.vzdelavani-in.cz  e-mailem na adresu: predplatne@vzdelavani-in.cz

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- písemně na adresu: Vzdělávání IN s.r.o., Plaská 589/11, Praha 5, 150 00  www.vzdelavani-in.cz

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

30


Profile for Léčba ran

Časopis 2 2015 na web  

Časopis 2 2015 na web  

Profile for lecbaran
Advertisement