Medical Magazine 02 2024

Page 1

БРОЙ 121 / 02.2024 СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ WWW.MEDMAG.BG БРОЙ 121| 02.2024 СЪВРЕМЕННО ЛЕЧЕНИЕ НА ИНФАНТИЛНИЯ ХЕМАНГИОМ СТР. 10 РИНИТ ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ СТР. 40 НЕОНАТАЛЕН СЛУХОВ СКРИНИНГ СТР. 26 ПЕДИАТРИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

www.medmag bg

Редакционна

DESIGN

Редакционната колегия си запазва правото: да публикува само материали, които счита за подходящи  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти
за
да публикуват в сп. MEDICAl Magazine 1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата. 2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия 3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литерат урни източници до 10 заглавия 4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред 5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал. 6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др 7. Книгописът се дава на отделна страница 8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език Той трябва да включва пълния пощ енски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или сп Medical Magazine, 1164 София , ул „Плачковица“ 11 редакционен екип Кристиан Лечев Проф. д-р Георги Христов Нели Христова 0894 39 99 50 Изпълнителен директор Главен редактор Отговорен редактор Реклама Разпространение Предпечат и дизайн Коректор Фотограф Печат Петя Дулева
0894 399 948 Ивомир Коларов Даниела Петрова Ива Лалова Мартин Минев IFO
Изисквания
авторите, желаещи
adv@medmag bg
Проф. д-
Проф.
-
Вичева Проф. д-р Димитър Масларов Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Мери Ганчева Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Христина Видинова Проф. д-р Цветомир Димитров Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Аспарух Николов Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Валентин Вълчев Доц. д-р Весела Карамишева Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Десислава Тодорова Доц. д-р Желязко Арабаджиев Доц. д-р Иван Цинликов
д-р Ирена Велчева Доц. д-р Любомир Дурмишев
д-р Мария Атанасова Доц. д-р Мария Димитрова Доц. д-р Петко Карагьозов Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Стоянка Динева Доц. д-р Тодор Попов Доц. д-р Цветелина Тотомирова Д-р Александър Алексиев Д-р Александър Носиков Д-р Анелия Гоцева Д-р Борислав Дангъров Д-р Диана Димитрова Д-р Екатерина Куртева Д-р Иво Димитров Д-р Ина Генева Д-р Мария Калинкова Д-р Силвия Скелина Д-р Силвия Стоянова БРОЙ 121 ISSN: 1314-9709 Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95 Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Ел Креатив“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/ или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература " Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания. „Ел Креатив” ООД е собственост на Кристиан Лечев и Петя Лечева. ФЕВРУАРИ 2024 ПУБЛИКУВАНЕ СПЕЦ ПЕДИАТРИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ
колегия Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Ваня Юрукова
р Диана Попова
д
р Диляна
Доц.
Доц.

ПЕДИАТРИЯ

СЪДЪРЖАНИЕ

06 ХРАНИТЕЛНА АЛЕРГИЯ И РЕАКЦИИ НА НЕПОНОСИМОСТ КЪМ ХРАНИ ПРИ ДЕЦА Р. Димитрова

10 СЪВРЕМЕННО ЛЕЧЕНИЕ НА ИНФАНТИЛНИЯ ХЕМАНГИОМ Р. Масларска

16 КОИ СА НАЙ-ЧЕСТИТЕ МИКРОБИОЛОГИЧНИ ПРИЧИНИТЕЛИ НА ОСТРИЯ ГНОЕН ОТИТ В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ М. Миткова, Д. Попова, А. Александрова

22 ВИТАМИН Д И ВИТАМИН Д ДЕФИЦИТНИ СЪСТОЯНИЯ –ЗНАЧЕНИЕ ЗА ИМУНИТЕТА И ИМУННАТА СИСТЕМА Ц. Тотомирова, М. Арнаудова

26 НЕОНАТАЛЕН СЛУХОВ СКРИНИНГ Д. Попова

28 КРАНИАЛНИ АНЕВРИЗМАЛНИ КОСТНИ КИСТИ А. Цеков, И. Тарев, В. Наков

32 ПЕРИОПЕРАТИВЕН ПЕРИОД ПРИ ХИРУРГИЧНИ КОРЕКЦИИ НА НЕВРОМУСКУЛНА

УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ НОРМАЛНО РАЖДАНЕ –ПРЕДСТАВЯНЕ НА КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ В. Карамишева, В. Спасова, Л. Колева, Д. Христова, С. Шумарова, А. Колев, Н. Христов, Б. Карамишев, Д. Колева, А. Мъсева

40 РИНИТ ПО

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

48 ЕНДОСКОПСКА РЕЗЕКЦИЯ

СЛЕД ПРИЕМ НА КОКТЕЙЛ ОТ АНАБОЛНИ СТЕРОИДИ И КЛЕНБУТЕРОЛ К. Льончева, В. Пенева, Р. Балабанска

62 РОЛЯТА НА ИЗКУСТВЕНИЯ ИНТЕЛЕКТ В СКРИНИНГА ЗА КОЛОРЕКТАЛЕН КАРЦИНОМ

2 І Medical Magazine | февруари 2024
СКОЛИОЗА В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ И ОПТИМИЗИРАНЕТО МУ ЧРЕЗ МУЛТИДИСЦИПЛИНАРЕН ПОДХОД Б. Каменова СЪДЪРЖАНИЕ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
38 КЪСНИ
ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ Н. Низамова-Попова 44 МЕТАБОЛИТЕН СИНДРОМ ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ – ПОГЛЕД В ПАТОГЕНЕТИЧНИТЕ МЕХАНИЗМИ В. Владимирова, В. Пенчева, В. Карамишева, В. Спасова,
А. Колев, К. Генов, Н. Христов, Б. Карамишев, Д. Колева, Св.
Л. Колева, Д. Христова, Св. Шумарова, Т. Вълова-Илиева,
Марангозов, А. Мъсева, Б. Дангъров
НА РАННИ НЕОПЛАЗМИ НА ГОРЕН ГИТ К. Тодовичин, Ч. Михайлова, П. Карагьозов 54 РЕКРЕАТИВНА УПОТРЕБА НА АНАБОЛНИ АНДРОГЕННИ СТЕРОИДИ В СПОРТНИТЕ
СЛУЧАЙ НА
НЕДОСТАТЪЧНОСТ
СРЕДИ. КЛИНИЧЕН
ПОЛИОРГАННА
Добрева,
ЗАПЛАХА: РАННА ДЕТЕКЦИЯ НА ПАНКРЕАСНИЯ КАРЦИНОМ Д. Коемджиев. Н. Шумка, П. Карагьозов ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ
КОМУНИКАЦИЯТА В МЕДИЦИНАТА - ВРЪЗКА И ПЪТ КЪМ ПАЦИЕНТА Д. Димитрова
Ив. Жечева, И.
П. Карагьозов 66 СКРИТАТА
72

ФАРМА ФОКУС

Пробиотиците, по-специално лактобацилус, демонстрират значителна способност да забавят инфекцията с COVID и да намалят симптомите сред група неваксинирани хора, които са били в контакт с някой в домакинството си, диагностициран с COVID. Рандомизираното, плацебо-контролирано проучване, ръководено от изследователи на Duke Health, предполага, че пробиотиците могат да бъдат сравнително добър подход

данни на CDC.

„Преди COVID имаше сериозни доказателства, че пробиотиците предпазват от респираторни инфекции“, според Пол Вишмайер, доктор по медицина, заместник-председател за клинични изследвания в Департамента по анестезиология на Duke Health и съавтор на

изследването, публикувано в Clinical Nutrition. „След като COVID настъпи, беше наложително да се определи дали тази простичка, добре поносима интервенция може да бъде полезна. Нашето проучване предоставя окуражаващи доказателства за употребата на пробиотици.“, казва д-р Вишмайер.

размера на проучването. „Всъщност не сме изненадани от тези констатации“, казва д-р Вишмайер. „Има няколко проучвания, които демонстрират силната ефикасност на пробиотиците срещу респираторни инфекции, включително много голямо проучване сред бебета в Индия, публикувано в Nature през 2017 г. Други ранни проучвания показват, че пробиотиците могат също да подобрят ефекта на ваксините срещу други вирусни заболявания, като например грип.“ Освен това, изследователите цитират доказателства, че пробиотиците подобряват имунната защита по няколко начина, включително увеличаване на популацията на регулаторните Т-клетки, намаляване на провъзпалителните цитокини, повишаване на защитната бариера

4 І Medical Magazine | февруари 2024 ФАРМА ФОКУС
за лечение на пациенти след излагане
може да бъде навременна намеса, тъй като данните за проследяване на COVID от Центровете за контрол и превенция на заболяванията показват, че приемът в болница и смъртните случаи се увеличават в САЩ, като в същото време изминалите празници събраха много хора на едно място. Освен това по-малко от 20% от населението на САЩ е получило актуализираната през 2023 г. ваксина срещу COVID, според най-новите
на COVID вируса. Констатацията
своето изследване през
2020 г., преди
разпространената наличност на ваксина в Съединените щати. Пациентите са записани, ако не са били ваксинирани и са били изложени на вируса на COVID, но все още не са проявили симптоми. Проучването включва 182 участници, като половината произволно определени да приемат пробиотик от лактобацилус, а другата половина да приемат плацебо. Според д-р Вишмайер периодът за записване в проучването е бил съкратен, тъй като групата от отговарящи на условията участници е намаляла, тъй като ваксините са станали по-често срещани, а броят случаи започва да намалява преди делта вълната. След анализ изследователите установяват, че участниците, рандомизирани да получават пробиотик, са с 60% по-малка
приемали пробиотици, освен това, успяват да предотвратят инфекцията по-дълго в сравнение с тези, получаващи плацебо. Въпреки че групата с пробиотиците е с числено по-ниска честота на диагностициране на COVID-19, процентът не отговаря на статистическата значимост (8.8% процент на диагностициране на COVID при пробиотиците спрямо 15.4% процент
в контрол-
на белите дробове срещу инфекции и модулиране на експресията на антивирусен ген. „Макар и с ограничен размер на извадката, нашето проучване придава достоверност на идеята, че нашите симбиотични микроби могат да бъдат ценни партньори в борбата срещу COVID-19 и потенциално други бъдещи пандемични заболявания“, каза Вишмайер. „Това може да е особено уместно в нациите с недостатъчни ресурси, където нивата на ваксиниране са изостанали и дори в САЩ, където бустери срещу COVID не са широко достъпни.“ Източник: medicalxpress.com ПРОБИОТИЦИТЕ НАМАЛЯВАТ СИМПТОМИТЕ НА COVID И ЗАБАВЯТ ИНФЕКЦИЯТА СРЕД НЕВАКСИНИРАНИТЕ
Wischmeyer et all. стартират
март
широко
вероятност да развият симптоми на COVID в сравнение с тези, рандомизирани да получават плацебо – 26.4% срещу 42.9%. Участниците,
на диагностициране на COVID
ната група) поради

Най-честите хронични бо -

лести в детската възраст са алергичните. През по -

следните десетилетия те

се увеличават многократно и сега всяко четвърто дете стра -

да от някаква алергия. Това се случ -

ва много по-често в индустриално развитите страни и в големите гра -

дове. Атопията е лична или фамилна склонност към алергия. Тя има раз -

лични клинични изяви. Една от тях

е хранителната алергия - до 6% от

децата до една година и до 2% при

по-големите деца.

В кърмаческия период има голям

риск за възникване на сенсибилизация към хранителни протеини, поради незрелите имунна система и интестинален тракт, също така съществува по-високо pH на стомашния сок и

*Алергични реакции

те добавки, медииран най-често от антиген-антитяло реакции. *Реакции на непоносимост към храни, наподобяващи алергичните, но обособени от неимунологични механизми - това са реакции към храни, освобождаващи хистамини (ягоди, консервирани риби, богати на хистидин), храни, особождаващи метаболити на арахидоновата киселина (простагландини и др.), както и други медиатори или храни, пряко активиращи комплемента и протеолизата с освобождаването на биологично активни фактори (анафилатоксини) и кинини (брадикинини).

*Непоносимост към храните, обусловена от дефицити на ензими, участващи в храносмилането (например, непоносимост към мляко, обусло

КОЖНИ ПРОЯВИ IgЕ-медиирани

• Остра уртикария и ангиоедемнай-честите храни, към които децата развиват алергия са млякото, яйцата, фъстъци, соя, пшеница и риба.

• Остра контактна уртикария.

• Хронична уртикария и ангиоедемв много

6 І Medical Magazine | февруари 2024
в
Хидролизата на протеините в стомаха е ниска. Дългите пептиди преодоляват храносмилането и имат шанс да преминават през чревната стена и да се превърнат в алергени чрез свръхреагиране на имунната система. Най-общо към неблагоприятните реакции към храни се отнасят:
ниска активност на пепсин,
сравнение с по-големите деца.
към храни -
отговор към храните и техни -
имунен
вена от лактазен дефицит в
та стена). *Непоносимост към храни при специфични чревни болести. *Токсични ефекти от храните, получени от бактериални замърсители и токсично действащи добавки към храните. *Психични и невровегетативни прояви към храни(псевдоалергия)[1]. Клиничните прояви на непоносимост или алергия към храни включват в зависимост от патогенетичните си механизми, различни
-
чревна
клинични симптоми:
малък процент от случаите се причинява от храни за разлика от острата уртикария не IgE-медиирани • Херпетиформен дерматит - хроничен, силно сърбящ папуловезикуларен обрив по ектензорните повърхности и глутеусите, свързва се с глутенова ентеропатия. смесени IgE-медиирани и не IgE-медиирани разстройства • Атопичен дерматит (АД) - в патогенезата на АД, освен ИгЕ антителата, са включени и различни клетъчни типове - главно ЛангерХранителна алергия и реакции на непоносимост към храни при деца Р. Димитрова алерголог - В. Търново Алергичните реакции и реакциите на непоносимост към храните и техните съставки са съществен проблем в практическата алергология поради тяхната честота, липсата на достатъчно информативни диагностични методи и трудното им лечение. ПЕДИАТРИЯ

При 35-40% от болните с АД се открива сенсибилизация към храни. Атопичният дерматит може да се придружава от алергичен ринит и атопична астма.

СТОМАШНО-ЧРЕВНИ РЕАКЦИИ IgE-медиирани

• Незабавна стомашно-чревна свръхчувствителност (стомашна хипотония и задръжка, хипермотилитет на червата и спазъм на колона) - често придружава алергичните прояви в другите прицелни органи (кожа и бели дробове).

• Орален алергичен синдром (наблюдава се предимно при възрастни хора с поленова алергия).

не IgE-медиирани

• Ентероколит, проктит и ентеропатия (цьолиакия) от хранителни протеини - проявяват се с протрахирани повръщания и диарии, водещи често до дехидратация, а понякога и до анемия (ако в изпражненията има кръв). Симптомите се проявяват в

първите дни след захранването и се про -

вокират често от кравето мляко или млечни формули, основани на соеви проте -

ини. Подобни симптоми са описани и при

по-големи деца при свръхчувствителност към яйца, ориз, овесени ядки, фъстъци, орехи, риба и др.

Глутеновата ентеропатия (цьолиакия) е заболяване, протичащо като хроничен ентерит, което се дължи на вродена или придобита непоносимост към глиадиновите фракции на белтъка глутен. Белтъкът глутен се съдържа в някои зърнени храни – ечемик, пшеница, ръж, овес.

Всмукването на хранителните вещества в тънкото черво става с помощта на специални образувания на чревната

дратите, белтъчините и витамините от храната. Симптоматиката е разнообразна и произлиза от многоорганното засягане, вследствие на неусвояването на жизненоважни елементи от храната. Развива се недоимъчен синдром поради загуба на хранителните вещества с изпражненията. Клиничната картина обикновено се изявява още в детска възраст и включва: 1. Хронична диария - типични са честите изхождания на обемисти изпражнения, лъскави, сиви, мазни (стеаторея).

2. Загуба на тегло, в детска възраст - изоставане в растежа.

3. Вторични ендокринни нарушения, например аменорея.

4. Недоимъчни синдроми поради малбсорбцията на някои вещества:

• недоимък на белтъци – настъпва измършавяване, отоци (при намаляване на серумния албумин под 2.5 g/dl);

• малабсорбция на въглехидрати – изпражненията са шуплести, коремът е раздут;

• витамин А

дефицитът

предизвиква нощна слепота, суха кожа, намалена слъзна секреция;

• витамин Д – дефицитът му води до рахит

при децата;

• витамин К – недостигът може да предизвика склонност към кървене, поради участието му в синтезата на фактори на кръвосъсирването;

• желязо, витамин В12, фолиева киселина –недоимъкът им води до анемия; • калций - недостигът му води до тетания и

вторичен хиперпаратиреоидизъм[2]

Диагнозата се потврърждава хистологично. Лечението е с безглутенова диета.

смесени IgE-медиирани и не IgE-медиирани разстройства • Алергичен еозинофилен езофагит, гастрит и гастроентерит - еозинофилната ин -

www.medmag.bg ] 7
[
му
филтрация на лигавиците на ГИТ води до тяхното уплътнение и симптомите на обструкция, а на серозите - до еозинофилен асцит. При над 50% от пациентите има периферна еозинофилия. При децата еозинофилният езофагит може да протече с гастроезофагеален рефлукс. При деца под едногодишна възраст рефлуксът може да се дължи на алергия към кравето мляко. Алергията към белтъка на кравето мляко (АБКМ) е най-често срещаната алергия в кърхансови клетки.
лигавица – въси. При генетично предразположение и контакт
белтъка
гични
които първоначално водят до редукция, а впоследствие - до атрофия на чревните въси. Лигавицата на тънкото черво се инфилтрира с имунокомпетентни клетки и се развива морфологичната картина на хроничен ентерит. Патологичните изменения нарушават най-вече абсорбционната функция на тънкото черво, което води до развие на малабсорбционен синдром. Непоносимостта към глутен нарушава пристенното смилане и усвояването на мастите, въглехи -
с
глутен се включват имуноалер -
механизми,

маческата възраст[3]. АБКМ може да се изяви със следните специфични симптоми:

Гастроинтестинален тракт: повръщане, рефлукс, диария, констипация, колики.

Кожа: атопична екзема, уртикария, екзантема, оток.

Бронхо-пулмонален тракт: хрема, астма (при участие на ИгЕ механизми).

Общо: изоставане в растежа, плачливост, безпокойство, апатия[4]

Кърмачета, които са преодоляли АБКМ, показват тенденция за развитие на атопични симптоми (астма, сенна хрема, дерматит) на по-късен етап. Златен стандарт в диагностицирането на АБКМ е елиминационно-провокационната орална проба.

ХРАНИТЕЛНА СТРАТЕГИЯ ПО

ОТНОШЕНИЕ НА АБКМ

Майчината кърма винаги е първи избор за хранене на бебето.

Предлагат се млека за кърмачета на

основата на различни видове хидро -

лизиран протеин, като при хидро -

лизата (смилането) на млечния протеин се намалява алергенността на протеина чрез намаляване дължината на пептидите и разрушаване на епитопите.

В зависимост от степента на хидро -

лиза, протеините са: – Частично хидролизирани.

Интензивно хидролизирани. – Екстремно хидролизирани протеини.

Хипоалергенна диета при деца до 6 месеца - кърма до 6 м. (или екстензивно хидролизирано мляко). Без мляко, яйца, риба, соя, цитрусови плодове до 1 г.

Хипоалергенна диета при деца от 6 м. до 1 г. - кърма до 6 м. - кърма или соево мляко. Без мляко, яйца, риба, соя, цитрусови плодове. Новите храни се дават през 1-2 седмици.

РЕСПИРАТОРНИ

IgE-медиирани

• Алергичен ринит и остър бронхоспазъм.

Бронхиалната

да участват клетъчно зависими имунни механизми

• Генерализирана анафилаксия.

• Анафилаксия, предизвикана от усилие, свързана с храни. Последните две форми се срещат

значително рядко.

не IgE-медиирани

• Синдром на Хайнер - рядко срещан, протича с хемосидероза, гастроинтестинални кръвоизливи, железен дефицит и анемия; среща се при алергични към краве мляко деца.

ДИАГНОЗА

2. www.medik.bg

3. Crittenden R.G., et al. (2005) J

4. Dutch Standard-Food allergy in infants (2005)

5. Voedingscentrum, The Hague

8 І Medical Magazine | февруари 2024
ПРОЯВИ
в нея
астма е с по-сложна патогенеза и
може
за приетите храни и получени симптоми. – Физикален
– Кожни
орален тест (най-информативен за поставяне на диагнозата).
с молекулно тегло 10-60 кДА, сравнително устойчиви при топлинна обработка, сравнително устойчиви на гастроинтестинални протеази. Например, стандартната топлинна преработка на кравето мляко намалява, но не елиминира алергенността на протеините. ПРОФИЛАКТИКА НА НЕЖЕЛАНИТЕ РЕАКЦИИ ОТ ХРАНИТЕЛНИ ПРОТЕИНИ – Естествено хранене до 4-6-месечна възраст. – Захранване след 5-месечна възраст. – Деца на изкуствено хранене с фамилна обремененост за атопия –хипоалергенна формула. – Няма полза от хипоалергенни формули при здрави деца без повишен риск за атопия. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
Васил Димитров, Алергични болести-диагноза и лечение 2000, 113-116
НА ХРАНИТЕЛНАТА АЛЕРГИЯ Поставя се въз основа на: – Анамнеза. разпитва се за съмнителна храна, препоръчва се водене на дневници
статус.
проби.
Специфични IgE.
Елиминационно-провокационен
АЛЕРГЕННОСТ НА ХРАНИТЕ Протеини или гликопротеини
1.
Nutr;
Am
24;6:582S- 591S
ПЕДИАТРИЯ
Вносител: СБМ Интернешънъл ЕООД ул. Бизнес парк София № 1, сграда 2 офис 301, София 1766, тел. 02/4899934 Профилактика и диетотерапия на АБКМ Майчината кърма е най-добрата храна за кърмачето. Всяка майка трябва да е убедена в предимствата на кърменето, както и в поддържането на здравословен начин на живот и хранене. Фризолак Рер АС Диетична храна за специални медицински цели За диетотерапия на кърмачета с АБКМ Съдържа: • Екстензивен казеинов хидролизат; • DHА, ARA, нуклеотиди и антиоксиданти; • Без лактоза Фризолак НА Хипоалергенно мляко за кърмачета от 0 до 12 месеца. За кърмачета с повишен риск от развитие на АБКМ Съдържа: • Частично-хидролизиран суроватъчен протеин; • DHА, ARA, нуклеотиди, антиоксиданти, ГОЗ (пребиотици)
от
www.friso.bg
Одобрено
EFSA

Р.

Инфантилен

Съвременно

лечение на инфантилния хемангиом

емангиомът в детската

възраст е често срещан до -

брокачествен тумор, който

произлиза от ендотелните

клетки. Характеризира се

с бърза пролиферация, която се на -

блюдава през първите месеци от жи -

вота на детето, последвано от бавно

обратно развитие (инволюция). Про -

цесът на пълното възстановяване

на лезията може да отнеме години.

Според L. Hu и съавтори и W. Mousa, хемангиомите се срещат относително често – при 8-12% от всички новородени и при 22% от недоносените деца, като честотата им е по-голяма сред момичетата (жени:мъже = 3:1)

[1,6]. Тези кожни изменения са една от честите причини за консултация както от дерматолози, така и от педи -

атри или неонатолози през първите месеци след раждането.

Най-честите доброкачествени съдови тумори при деца на възраст до 1

година са инфантилните хемангиоми (IH). Характеризират се със спе -

форма на хемангиома.

че са доброкачествени и претърпяват спонтанно обратно развитие, според Zimmermann и съавтори 25-69% от хемангиомите оставят трайни кожни промени: телангиектазии, фиброзно-мастна тъкан, атрофични промени на кожата или цикатрикси. По-голямата част от хемангиомите на новородените имат малко клинично значение и представляват само естетичен проблем. Според C. Kilcline и IJ. Frieden при значителен процент от децата обаче хемангиомите са асоциирани с усложнения в периода на новороденото

10 І Medical Magazine | февруари 2024 Х
цифичен естествен ход на развитие в три фази - бърза пролиферативна фаза, фаза на стабилизация и фаза на бавна спонтанна регресия. IH обикновено се развиват в първите дни до три седмици след раждането. Докато при повечето от хемангиомите не се налага терапия и регресират спонтанно, при около 10% от IH настъпват усложнения. Фактори за повишен риск от развитие на усложнения са голям размер, разположение в централната част на лицето, развитие
и нодуларна
и ранното детство и са причини за значителна болестност. Това налага задълбочено познаване на проблема както от лекуващите неонатолози и педиатри, така и от консултиращите дерматолози. Навременната диагностика, пълните лабораторни и образни изследвания и адекватното лечение са от особено значение за предотвратяване на настъпването на усложнения на заболяването. Подборът на адекватен терапевтичен подход при хемангиомите на новороденото е обект на дългогодишни спорове и продължава и до днес. В световната дерматологична и педиатрична практика няма унифицирана схема за терапевтично поведение по отношение на хемангиомите на новороденото. До 2008 г. като медикаменти на първа линия на терапия бяха приемани системните кортикостероиди. Те са препоръчвани като терапевтичен подход, независимо от множеството странични явления след приложението им при хемангиоми с висок потенциал за усложнения, както и при такива, които представляват тежък козметичен дефект. Механизмът на действие на стероидите в процеса на обратното развитие на хемангиома не е напълно изяснен. Интралезионално и локално прилаганите стероиди също са популярни методи за лечение на хемангиоми с периорбитална локализация, асоциирани с 6.5% риск от усложнения на терапията. Друг системно прилаган медикамент е винкристин, за който е известно, че има много добра ефективност при феномена на Kasabach-Merritt, но приложението му също е особено рисково в периода на новороденото, когато често се налага да бъде започнато лечението. Винкристинът се смята за медикамент от втора линия на терапия при кортикостероид-резистентни хемангиоми. Системната терапия ПЕДИАТРИЯ Съдовите малформации са предизвикателство за диагноза и терапия. Инфантилният хемангиом е най-често срещаният доброкачествен тумор при кърмачета. Характерна е клетъчна пролиферация и хиперплазия като резултат от нарушения баланс в ангиогенезата. Засяга 10% от кърмачета на възраст под 1 г. и до 30% недоносени деца. В пролиферативната фаза на растеж отговаря на лечение с бета-блокери - първа стъпка за лечение на инфантилния хемангиом.
пропранолол, недоносеност, хипогликемия, брадикардия.
на улцерации
Въпреки
Ключови думи:
хемангиом,
Масларска, д.м. Началник на Отделение по неонатология, „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ – София

по тежест странични ефекти. През последните десетилетия

Поради болезнеността й и риска от усложнения при попадане на лазерния лъч в незасегната кожа, когато се провежда в ранна детска възраст, тя се прилага в условията на обща анестезия. Този метод има висока себестойност и се провежда само в специализирани центрове. Все още не е загубило напълно значението си и хирургичното лечение на хемангиомите. Туморите, които най-често налагат провеждане на активно лечение, вместо изчакване на спонтанната инволюция, са тези, локализирани в периорбиталната област, централната част на лицето, дихателните пътища, кожните гънки и аногениталната област[4]. Хемангиомите, локализирани в тези зони са с по-висока честота на улцериране, развитие на органна дисфункция и обезобразяване. Те по-често се асоциират и с други малформации[5].

ТЕРАПИЯ С PROPRANOLOL

През 2008 г. Leaute-Lebreze и съавт. публикуват наблюдението си за бързо обратно развитие на хемангиом в хода на системно лечение с рropranolol[3]. Интересен е фактът, че в конкретния случай медикаментът е прило -

жен при опит за овладяване на страничните ефекти от страна на сърдечно-съдовата система, настъпили при лечение на хемангиом със системни кортикостероиди. Тази първа публикация беше последвана от множество други, които отчитат бързо настъпващ ефект от лечението и относително нисък риск от странични ефекти.

Propranolol е неселективен бета-блокер, който блокира β1- и β2-рецепторите в множество органи и тъкани, от които най-голямо клинично значение има ефектът върху сърдечно-съдовата система. Пропранололът е медикамент, използван

Прилагането на propranolol изисква стриктен подбор на пациентите, поради риска от странични ефекти от терапията. Лечение с propranolol се прилага при деца с единични обширни или сегментни хемангиоми, както и при наблюдаване на множествени тумори в различни кожни участъци. На подобно ле

Известно за всички тези изменения е, че се асоциират по-често с други аномалии и малформации. Друга основна индикация за започване на терапия е улцерирането на хемангиомите и обилното и често кървене. При преценката на всеки клиничен случай не трябва да се забравя фактът, че хемангиомите на новороденото

имат тенденция за обратно развитие и много често изчакването и клиничното проследяване водят до инволюция на тумора. Важно е да се има предвид, че започването на лечението на възраст под 4 месеца е с по-добра

прогноза по отношение на повлияване на хемангиома.

та
индуциране на апоптоза чрез
-
ЗА
на рropranolol за намаляване на размера на хемангиомите при новородените не е напълно ясен. Някои от хипотезите обясняват ефек-
му с
анта
гонизиране на Glit-1 рецепторите или чрез други пътища за постигане на инхибиране на растежа на хемангиома. ИНДИКАЦИИ
ПРОВЕЖДАНЕ НА ТЕРАПИЯТА
и деца, при които локализа
цията
предполага затруднена бъдеща социална адаптация – центрофациални лезии или промяна във функционалните особености на организма – гърдите и промяната им в периода на пубертета. Лечение с propranolol се препоръчва при пациенти
органи – очи,
или в зоната на
пътища, както и при
лизация в ано-гениталната
чение подлежат
-
на хемангиома
със сегментни хемангиоми, лезии в областта на сензорните
уши
въздухоносните
лока
област.
ПРЕДТЕРАПЕВТИЧНА ПОДГОТОВКА Безспорно първа стъпка при започване на лечението е клиничната оценка на хемангиома на новороденото. При установяване на налични индикации за провеждане на системно лечение е важно да се направи клинична оценка на състоянието на детето. Целта на прегледа е както преценка на дерматологичния статус – с търсене на съпътстващи основната лезия хемангиоми, чието проследяване също е от значение, така и установяване на белези за друга органна патология. Поради естеството на най-често описваните на хемангиомите може да се осъществи и с алфа-интерферон или циклофосфамид, като и двата медикамента са асоциирани със значителни
важно място в лечението намира и лазер-терапията.
в лечението на хипертония, ИБС, аритмия, неврологични заболявания и очни проблеми от десетилетия. Ефектът на медикамента е добре проучен при възрастни и деца. Приложен перорално, рropranolol достига максимално висока плазмена концентрация на 1-ви до 3-ти час след приема, което е в пряка връзка с времето на наблюдаваните странични ефекти. Механизмът на действие [www.medmag.bg ] 11

артериално кръво

снабдяване теоретично може да доведе до инфаркт на мозъчната тъкан в условията на индуцираната от propranolol хипотензия.

СТРАНИЧНИ ЕФЕКТИ НА ПРОВЕЖДАНОТО ЛЕЧЕНИЕ Основните очаквани странични ефекти от провежданото лечение са усложнения от страна на сърдечно-съдовата

12 І Medical Magazine | февруари 2024 ПЕДИАТРИЯ странични ефекти преди започване на терапията е необходимо провеждането на комплекс от лабораторни изследвания – ПКК, възпалителни показатели и ниво на кръвна захар. Поради страничните ефекти от страна на сърдечно-съдовата система се изисква по-задълбочено проследяване на функцията й. Проследяват се сърдечната честота и кръвното налягане, правят се ЕКГ и ехокардиография. В случай на аномалии от тези стандартни изследвания е желателна консултация с детски кардиолог, който да прецени безопасността на бъдещото лечение. Преди началото на терапията е необходимо скринингово ултразвуково изследване на коремни органи с оглед търсене на извънкожни лезии. Добре е да се проследят размерите на a. hepatica и v. portae за проследяване на ранни белези на сърдечна недостатъчност. Пациенти със сегменти хемангиоми и съмнения за PHACES (posterior fossa malformation, hemangioma, артериални аномалии, коарктация на аортата и сърдечни малформации и очни аномалии) трябва да бъдат оценени и чрез транскраниален доплер или ядрено-магнитен резонанс или магнитно-резонансна ангиография на глава и шия. Съществуването на аномалии в съдовата система на ЦНС и инсуфициентно колатерално
-
система – брадикардия и хипотензия, както и хипогликемия[6]. Клиничните белези на тези странични ефекти включват летаргия, безпокойство, затруднено дишане, студена и влажна кожа Фиг. 1 Преди лечението Фиг. 1.1 След лечението Фиг. 2 Преди лечението Фиг. 2.1 Два месеца след лечението Фиг. 2.2 Шест месеца след лечението

извън кожата.

те

риск от развитие на сърдечна недостатъчност и наличие на множествени лезии, най-често локализирани в черния дроб, гастро-интестиналния тракт или ЦНС.

Оценката на сърдечно-съдовата система е от особено значение преди започване на терапията не само поради риска от очакваните странични ефекти на терапията, а и поради опасността от задълбочаване на сърдечна дисфункция под влияние приема на пропранолол. Медикаментът може да предизвика също така тахипнея и хиперхидроза. Наблю -

дава се видима промяна в цвета и консистенцията на хемангиома, което се дължи на вазоконстрикция на изграждащите го съдове. Пропранолол стабилизира IH във фазата на растеж, но може да е ефективен и след това.

ДОЗИРОВКА И СХЕМА НА ПРОВЕЖДАНЕ НА

ТЕРАПИЯТА

Всички автори, публикували опита си в лечението на хемангиоми на новородените с пропранолол препоръчват използване на натрупания клиничен опит с медикамента при лечение на кардиологични проблеми. Базирайки се на него, всеки екип от специалисти може да разработи схема за поведение при лечението на хемангиоми. Безспорно, най-голям опит в това лечение имат педиатрите-кардиолози, колаборацията с които би

била безценна при оценка на риска и очакваните резултати. В нашата практика, базирана на предходен опит в прилагането на пропранолол, прилагаме постепенно повишаване на дозата на медикамента при стриктно мониториране състоянието на сърдечно-съдовата система и кръвната захар.

Според изработения протокол, започваме лечението при дозировка от 1 mg/kg/24 ч., на два приема сутрин и в късния следобед,

[www.medmag.bg ] 13
наличие
лезии
и намален апетит. Децата с големи хемангиоми, особено тези със сегментно разположение са с повишен риск за
на
и
Всички
са с повишен
но не по-малък интервал от 9 часа между двата приема. Дозата се повишава всяка седмица, за период от 3 седмици, до достигане на окончателната ефективна терапевтична доза 3 mg/kg/24 ч. Мониториране на споменатите вече показатели осъществяваме на 1-ви час след прием на медикамента, в продължение на 2 часа при корекция на дозата, до достигане на максималната терапевтична доза. Препоръчително е при деца на възраст под Фиг. 3 Преди лечението Фиг. 3.1 След лечението Фиг. 4 Преди лечението Фиг. 4.1 След лечението

5 седмици да се провежда по-бавно и внимателно повишаване на дозата, поради високия риск от хипогликемия. Началото на терапията осъществяваме в болнични условия, което ни позволява стриктно мониториране както на ефекта на медикамента върху сърдечно-съдовата система, така и редовното проследяване на нивата на кръвната захар след повишаване на дозировката на медикамента. След постигане на терапевтичната доза, проследяването продължава в амбулаторни условия и се осъществява в директна връзка с проследяващия детето педиатър. Лабораторният мониторинг на кръвната захар се провежда 7 дни след корекция на дозата, като родителите получават стриктни инструкции

отчита още през първите 1-2 седмици от терапията и се отчита намаляване на размера на хемангиома, епителизиране на улцерацията и спиране на кървенето (Фиг. 1.1). Изключително важно е периодичното фотодокументиране и измерване на размера на лезията, което позволява количествено проследяване на настъпилия ефект на терапията. При пълното

1. Kilcline C., Frieden IJ. Infantile haemangiomas: how common are they? A systematic review of the medical literature. Pediatr Dermatol 2008; 25:168-173.

2. Mousa W, Kues K, Haas E, Lauerer P, Pavlakovic H, Schön MP, Zutt M. Successful treatment of a large hemangioma with propranolol. J Dtsch Dermatol Ges. 2010 Mar; 8(3):184-6.

3. Leaute-Lebreze C., Dumas de la Roque E., Hubiche F. et al. Propranolol for severe haemangiomas of infancy. N Engl J Med 2008; 358:2649-2651.

4. Löffler H, Kosel C, Cremer H, Kachel W. Propranolol therapy to treat problematic hemangiomas: a new standard therapy makes its debut. Hautarzt. 2009 Dec; 60(12):1013-6.

5. Manunza F, Syed S, Laguda B, Linward J, Kennedy H, Gholam K, Glover M, Giardini A, Harper JI. Propranolol for complicated infantile haemangiomas: a case series of 30 infants. Br J Dermatol. 2010;162(2):466-8.

6. Lawley LP, Siegfried E, Todd JL. Propranolol treatment for hemangioma of infancy: risks and recommendations. Pediatr Dermatol. 2009; 26(5):610-4.

14 І Medical Magazine | февруари 2024
по отношение
нични
насърчени да хранят децата на всеки 3-4 часа, за намаляване на риска от хипогликемия. Продължителността на лечението зависи от настъпващия клиничен ефект и продължава минимум
месеца
месеца.
началното
обратно развитие на лезията спирането на лечението става изведнъж. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Забележителният терапевтичен отговор, наблюдаван от Leaute-Lebreze и съавт. ни подтикна да приложим в нашата практика този нов метод за системна терапия на усложнени хемангиоми при новородени. Досегашният ни клиничен опит показва бързо настъпващо обратно развитие на кожните изменения още през първите 1-3 седмици след началото на терапията. До момента не сме наблюдавали описваните в литературата странични ефекти от терапията. По наше мнение лечението с рropranolol в дозировка 3 mg/kg/дневно може да се окаже ефективен и относително безопасен метод за лечение на хемагиоми при новородени. За създаването на стандартна схема на терапия и въвеждането й в практиката в нашата страна са необходими допълнителни проучвания и обединяване на опита на различни екипи от специалисти. ПЕДИАТРИЯ ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
на възможните стра -
ефекти и клиничната им изява. Желателно е родителите да бъдат
4
до 6
Най-често
подобрение се

М. Миткова1 , Д. Попова, д.м.н.1 , А. Александрова, д.м.2

1Катедра по УНГ болести, МУ - София

2Катедра по медицинска микробиология, МУ - София

Кои са най-честите микробиологични

причинители

П

оради наличния пневмо -

коков конюгат в 10-ва -

лентната пневмококова

ваксина (PCV), поставена

като задължителна в Имунизационния календар с обнародване в ДВ, бр.57 от 2009 г., в сила от 01.10.2010 г. тя единствена може да предотврати патогенното действие на Streptococcus pneumoniae при AOM. При AOM пневмококите и H. influenzae са основна причина за

предписване на антибиотик на рецепта. Следователно, наблюдение на

микробиологията при AOM и моделите на резистентност към антибиотици са необходими за насочване

САМО ПРИ СЛЕДНИТЕ

ИНДИКАЦИИ:

1. Проява на някое от усложненията на средния отит - мастоидит, парализа на лицевия нерв, тромбоза на синус сигмоидеус, остър менингит.

2. При силно изразени симптоми на отита (болка, висока температура), които не се повлияват от приложеното лечение в първите 48 часа.

3. При бомбирано тъпанче.

4. При неуспех от приложеното антибиотично лечение през първите

проведено проучване, целящо да определи най-честите микробиологични причинители на ОАМ, след въвеждането в задължителния имунизационен календар на PCV10 и чувствителността на изолираните отопатогенни бактерии към антибиотици (Д. Попова, Л. Сечанова и колектив). ИЗПОЛЗВАНИ

16 І Medical Magazine | февруари 2024
към
за лечение на деца. „Златният стандарт“ за етиологична диагностика на АОМ е чрез откриване на патогени в течността на средното ухо (MEF) чрез посявка. Спонтанната оторея е често усложнение, отчетено сред 15% от AOM епизоди и причинена от същите бактерии като при неусложнени AOM епизоди. В БЪЛГАРИЯ ПАРАЦЕНТЕЗАТА СЕ
подходящи препоръки
ИЗВЪРШВА
три дни. 5. При кърмачета до 6-ия месец, с оглед бактериологично изследване на ексудата. В тези случаи пациентите се класифицират с „тежък”, клинично проблемен AOM. Тъй като микробиологията на AOM е тясно свързана с назофарингеалната (NP) флора, много от резултатите са получени чрез изследване на секрет от NP. Така етиологията на AOM се определя въз основа на предположението, че NP колонизиращите бактерии са потенциално отопатогенни. За периода 2019-2020 г. беше
ИЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ В проучването се включиха деца на възраст от 0 до 10 г. С диагноза АОМ (100 на брой), поставена от УНГ специалист. Изследваните пациенти са с отоскопична картина, характерна за ОАМ, със или без спонтанна перфорация на тъпанчевата мембрана и оторея. В случай на усложнения се прилага парацентеза в условия на хоспитализация в ДУНГ клиника на УМБАЛ ''Царица Йоанна-ИСУЛ''. В по -
на острия
отит в детска възраст
гноен
Острият гноен отит (АОМ) е едно от най-честите заболявания сред децата и най-честата причина за употреба на антибиотици в детска възраст. Приблизително 80% от децата на възраст до 3 години развиват поне един епизод на АОМ. Бактериалните причинители колонизират носоглътките на децата преди инвазия в средното ухо, затова могат да се считат за причинители на AOM. ПЕДИАТРИЯ
[www.medmag.bg ] 17 Ефект на ваксинацията върху разпространението на отопатогенните причинители: следните два случая се взема за изследване и посявка за патогенни бактерии на MEF (ушен) секрет. Секрет от назофаринкса се изследва от дете с остър среден отит, при което няма перфорация на тъпанчевата мембрана. Пробата от назофаринкса се взема само от УНГ специалист. Секретът се взема с тампон и транспортна среда, специално предназначени за изследването. Секретът се транспортира до изследващата лаборатория. Табл. 1 Сравнение на бактериални отопатогени, изолирани от MEF/оторея или назофарингеални секрети на деца с остър отит на средното ухо: 20192020 г. Съкращение: MEF, течност за средното ухо. Всички изолирани бактерии в проби от MEF/ оторея бяха идентифицирани Фиг. 1 Разпространение на основните отопатогенни бактерии, изолирани от деца с остър отит на средното ухо след приложението на 10-валентната пневмококова конюгирана ваксина (PCV10): 2019-2020. Стойностите представляват сравнение между отопатогенните бактерии, изолирани от тези, които са били ваксинирани срещу PCV10 и неваксинирани деца 5 (60%) от положителните проби от MEF/оторея са с най-често идентифициран патоген Str. pyogenes при деца с „тежка” AOM, последвани от M. catarrhalis (10%), S. pneumoniae серотип 3 (10%), H. influenzae (10%). Еnterobacter spp. беше изолиран в един епизод на AOM като отделен патоген (Табл. 1). Сред деца, диагностицирани като „леки“ или „ранни“ случаи на AOM, изследваният образец е NP секрет (тъй като парацентеза не е напра-

вена). Типичните отопатогенни бактерии бяха установени в назофарингите на (69%) пациенти. M. catarrhalis

е най-често срещаният изолат (15.5%

от всички положителни запатогени

проби), следвани от S. pyоgenes (13%).

Трети по честота беше H. influenza (n 8, 12%), последван от Streptococcus pneumonia (10.5%) þ S. aureus (9%).

Сред културелно-позитивните NP

проби, с повече от една отопатогенна бактерия (коинфекция) са открити в % от случаите на AOM, най-честите комбинации са S. pneumoniae и M. catarrhalis (n 12, 17.5%) M. catarrhalis

þ H. influenza (n 3, 4.5%), S.aureus þ M. catarrhalis(n 2, 3%), S.pyogenes þ H. Influenza (n 2, 3%) þ M. catarrhalis

þ S.pyogenes, и S. pneumoniae þ H. influenza с по един случай. В 4 от про -

бите на назофарингеален секрет са

изолирани едновременно 3 отопато -

генни причинителя.

Наблюдавани са разлики между чес -

тотата на проявление на основните отопатогени при MEF/оторея или

при секрет от назофаринкса на деца при двете клинично различни форми на AOM заболяване (Табл. 1). Общият брой на S. pyogenes открити при MEF/оторея при деца с „тежка фор -

ма“ AOM бяха значително по-високи (5/9) в сравнение с тези, открити в назофаринкса на деца (12/67) с „леки“ епизоди на AOM). За разлика от тях, наличието на S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis в MEF/ отореята е била значително по-ниска (и при MEF/оторея (3/9) от тяхното наличие при деца с „лека” AOM. Честотата на изолиране на S. Aureus, различен от този, открит в NP (12/67) по време на „ранен“ AOM епизод. Фиг. 1 сравнява основните отопатогенни бактерии, изолирани в MEF/ оторея или назофаринкс от изследваната популация според данните за ваксинационния статус. Деца, които бяха ваксинирани с PCV10 (n 48) са имали AOM, причинени от S. Pneumoniae в 12.5% (n 6) от случаите; H. influenzae в 15% (n 7); S. pyogenes в 12.5% (n 6); М. catarrhalis в 12.5% (n 6); и S. aureus в 10 % (n 5), с 2 или повече от две изолирани отопатогенни причинители са 37.5% (n 18). Сред всички неваксинирани деца (n 10) с AOM, причинени от S. Pyogenes са 2 (20%), с изолиран М. catarrhalis 2 (20%) има AOM, причинени от S. Aureus - 1 случай (10%), и с установени 2 или повече причинителя - 5 случая (50%).

1. American Academy of Pediatrics. Diagnosis and Management of Acute otitis media. Subcommirtee of Acute otitis media. Clinical Practice Guideline Pediatrics 2004;113:1451-1465.

2. Salvadori M., Kakkar F., Sumpton J. A Canadian perspective on the American academy of pediatrics gudelines of acute otitis media. Pediatr Child Health 2007;12 (7):579-581.

3. Tania M., Bricks L. Optimizing the management of the main acute infections in pediatric Orl: tonsillitis, sinusitis, acute media. Rev. Brasil Otorinolaringol 2008;74(5): 755-62.

4. Finkelstein J., Metlay J., Davis R. et al. Antimicrobal use in defined population of infants and yong children. Arch Pediatr Adolesc Med, 2000,154:395-400.

5. Subcommitee on management of AOM, American Academy of Pediatrics and AA of Family Physicians. Clinical Practice Guidline: diagnosis and management of AOM:Pediatrics 2004:113:1451-1465.

6. Barkai G., Leibovitz E., Givon-Lavi N. Potential contribution by nontypable haemophilus influenzae in protracted and recurrent acute otitis media, Pediatr. Infect. Dis. J. 2009; 28:466-471.

7. Gilbert N., Eliopoulos G., Moellering R. Clinical approach to initial choice of antimicribial therapy. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 39th Edition, Antimicrobial Therapy, USA, 2009:5-60.

8.

18 І Medical Magazine | февруари 2024
Консенсус за лечение на остър среден отит, 2010. Както е показано на Фиг. 1, S. Pneumoniae и H. influenzae не бяха идентифицирани в проби от неваксинирани деца.Като и в двете групи с най-голям е дяла на изолираните с 2 или повече отопатогенни бактерии. ИЗВОДИ • Чрез изнесените данни, ние показахме, че PCV10 е ефективна за намаляване на дела на пневмококови AOM при деца, които са установени с „тежки“ AOM епизоди (дефинирани като AOM, които или се изискват парацентеза или се проявява със спонтанна оторея). • Броят на S. pneumoniae, установен от MEF/отореята значително намалява, както и общият дял на усложненията сред пациентите с AOM. • Тази временна редукция в S.pneumoniae е придружено от увеличаване на S.pyogenes при деца с „тежка” AOM. • При деца, които са представени с клинично непроблематичен „лек“ AOM, M. catarrhalis, S. pneumoniae, H. influenzae и са най-често изолирани патогени. ПЕДИАТРИЯ ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:

НОВИНИ

20 І Medical Magazine | февруари 2024 НОВИНИ
ВИТАМИН D И ДОБАВКИ С ЖЕЛЯЗО ЗА БЕБЕТА Американската академия по педиатрия (AAP) препоръчва кърмачетата да се хранят изключително с майчино мляко (известно още като човешко мляко) през първите 6 месеца след раждането. Човешкото мляко съдържа естествен баланс на витамини, особено С, Е и витамини от група В. Така че, ако бебето е здраво и се храни добре, то може да не се нуждае от добавки от тези витамини. Въпреки това, кърмените бебета се нуждаят от допълнителен витамин D. Защо бебетата се нуждаят от добавки с витамин D? Телата ни се нуждаят от слънчева светлина, за да произвеждат витамин D, поради което излагането на слънчева светлина е здравословно в умерени количества. Въпреки това, децата трябва да носят слънцезащитни продукти, шапки и защитно облекло, когато са на открито за продължителни периоди от време, за да предотвратят слънчево изгаряне и да намалят риска от рак на кожата на по-късен етап в живота. Поради тази причина AAP препоръчва всички кърмачета да получават добавка с витамин D (освен ако не консумират формула, в която има добавен витамин D). От колко витамин D се нуждаят бебетата? Добавки с витамин D от 400 IU (10 mcg) на ден се препоръчват за бебета до една година, с 600 IU (15 mcg) на ден за деца над една година. Бебетата имат ли нужда от добавки с желязо? През първите четири месеца кърменото бебе не се нуждае от допълнително желязо, тъй като желязото при раждането е достатъчно за първоначалния растеж. С растежа на детето, обаче, нараства и нуждата от прием на желязо. На четиримесечна възраст бебетата, които са частично или изцяло кърмени, трябва да получават добавка с 1 mg/kg на ден перорално желязо, докато в диетата им не бъдат въведени подходящи съдържащи желязо допълващи храни (включително обогатени с желязо зърнени храни). Универсален скрининг за недостиг на желязо Американската академия по педиатрия препоръчва всички бебета да бъдат изследвани на 12-месечна възраст за дефицит на желязо и желязодефицитна анемия. В случаите на усложнения по време на бременност или раждане, като диабет, ниско тегло при раждане или недоносеност, добавката с желязо може да започне през първия месец след раждането. Източник: healthychildren.org

Витамин D понастоящем се

възприема като важен иму-

номодулиращ фактор. Ло -

шият статус на витамин D

се свързва с по-висок риск

от множество заболявания като рак

и сърдечно-съдови изменения. Го -

лям брой автоимунни заболявания

също са свързани с ниски нива на ви -

тамин D, включително множествена склероза (MS), захарен диабет тип 1, системен лупус еритематозус (SLE),

васкулит, ревматоиден артрит (RA) и

други автоимунни ревматологични нарушения.

Установено е, че свързването на 1,25 (OH)2 витамин D с вътреклетъчния витамин D рецептор (VDR) модулира

експресията на над 500 гена. Моноцитите в покой и дендритните клетки

експресират VDR вътреклетъчно, докато Т и В лимфоцитите в покой екс -

пресират малко до никакакви VDR.

Въпреки това, при активация на лимфоцитите се наблюдава регулация

нагоре на VDR експресията[1] Витамин D рецептор е открит в почти всички имунни клетки, а редица

установяват, че

на адаптивния имунен отговор. И двата клетъчни типове могат да бъдат или имуногенни, или толерогенни и по този начин модулират Т-клетъчните отговори. Толерантните антиген представящи клетки се характеризират с намалена експресия на ко-стимулиращи молекули и продуциране на цитокини, благоприятстващи индукцията на регулаторната Т-клетки (Treg)[3] Доказано е, че витамин D повлиява моноцитите и дендритните клетки при различни нива, които им позволяват да изпълняват толерогенни дейности, които може да се използват за по-добър контрол на автоимунните заболявания[2]. Както моноцитите в покой, така и дендритните клетки в покой експресират VDR. Следователно, те са преки цели на 1,25 (OH)2 D.

на имунитета[4]. Осъзнаването на ролята, която витамин

22 І Medical Magazine | февруари 2024
VDR полиморфизмът се свързва с повишена честота на някои автоимунни заболявания. Тази констатация довежда до предположение за връзка между недостига на витамин D и автоимунните заболявания. Пациенти, засегнати от различни автоимунни заболявания показват ниски нива на витамин
Въпреки това, не винаги е ясно дали дефицитът на витамин D е причината или по-скоро е последица от заболяването. Моноцитите и по-специално денд-
клетки представляват
-
клетки, които
ва -
Моноцитите, култивирани с 1,25 (OH)2 D показват VDR-зависима загуба на MHC-II. Повърхностните костимулаторни молекули като CD40, CD80 и CD86 също са редуцирани в култура с 1,25 (OH)2 D. В резултат от доказателствата от различни проучвания, напоследък витамин D започна да се счита за основен за поддържане на физиологичната хомеостаза и неговият дефицит се свързва с широк спектър от заболявания и сърдечно-съдови и метаболитни нарушения, включително рак, хипертония и инфекциозни и автоимунни заболявания. Дефицитът на витамин D е обикновено се определят като ниво в кръвта под 20 ng/ml (Табл. 1), и се установява сред здравото население, както и сред боледуващи в целия свят, главно в северните райони. Активирането на VDR индуцира голямо разнообразие от така наречените некласически ефекти с модулация на клетъчния растеж, пролиферация, апоптоза и активиране на клетките
D играе в регулацията на имунните реакции, е тригерирана от
на VDR в почти всички имунни клетки, включително активираните CD4 + и CD8 +, Т-клетки, В-клетки, неутрофили и антиген-представящи клетки (APC) като макрофаги и дендритни клетки. Както беше отбелязано, моноцитите в покой и дендритните клетки експресират VDR вътреклетъчно, докато са в покой Т- и В-лимфоцитите изразяват малко до липсващо количество VDR. Въпреки това, VDR експресията в Т-клетки е повишена петкратно при активиране на лимфоцитите[5] Витамин D регулира както вродения, така и придобития имунитет (Табл. Витамин D и витамин D дефицитни състояния – значение за имунитета и имунната система
1 , М. Арнаудова2
Клиника Ендокринология и болести на обмяната, ВМА - София 2МБАЛ „Вита“ - София Дефицитът на витамин D продължава да бъде значим проблем през последните години с повсеместно разпостранение в световен мащаб. Значението на този факт е от особена важност, не само поради добре познатите последици от дефицита на витамин D върху здравето и състоянието на костите, но и поради доказателства в редица проучвания, които показват ролята на биологично активната форма на витамин D – 1,25 (OH)2 D в различни процеси, включително в имунна системна модулация. ПЕДИАТРИЯ
проучвания
D.
ритните
анти
ген представящи
са
жен етап за започване
откриването
Ц.Тотомирова
1

Дендритни клетки

Т-клетки

B-клетки

Фагоцитозен капацитет

Способност за матурация Продукция на макрофаг-специфични

на хидроген пероксидаза

IL 10

TNFα, IL-1α, IL-6

Клетъчна матурация

Т клетъчна активация

Антиген-презентация

Т регулаторни клетки

Th2

IL-4, IL-5, IL-10

Th1

IL-2, IL-17, IL-21, INF-γ

B-клетъчна апоптоза

Клетъчна пролиферация Плазма-клетъчна диференциация

Ig секреция

B-клетъчна памет

отговор се характеризира с активирането моноцити и макрофаги, които са в състояние да разпознаят свързаните с патогена молекулни модели (PAMPs) и

по този начин осигуряват първа линия на защита срещу външните агенти, увеличаване на антимикробната активност на макрофагите и повишаване на хемотаксиса и фагоцитния капацитет на тези клетки. От друга страна, дефицитът на витамин D нарушава способността на макрофагите да зреят, да произвеждат специфични за макрофага повърхностни антигени, да продуцират

VDR експресия, предизвиквайки активиране на ген на кателицидин и по този начин убиване на туберкулозния бактерий. Моноцити, активирани в присъствието на 1,25 (OH)2 витамин D показват намалено производство на TNF-a, IL-1α и IL-6, и увеличено производство на IL-10. По този начин, витамин D може да модулира имунния отговор по противовъзпалителен и регулаторен начин. Придобитият имунитет също се влияе от витамин D по много различни начини. Витамин D действа върху клетките на моноцито-макрофагната линия, предотвратявайки диференциацията в дендритни

Има все повече доказателства от in vitro проучвания и животински модели, които сочат, че 1,25 (OH)2 витамин D

[www.medmag.bg ] 23 Табл.
Статус на пациента според нивата на 1,25 (ОН)2 вит. D
Механизъм на действие на вит. D върху имунната система[6]
1
Табл. 2
клетки и намалявайки експресията на повърхностни костимулиращи
повлиява
капацитет на Т-клетки от антиген представящите клетки. Освен това 1,25 (OH)2 витаминD потиска узряването на дендритните клетки, намалявайки представянето на антигена и активността на Т- и В-клетки. Цитокини, получени от дендритни клетки и хемокиновата експресия са модулирани от витамин D, нарушава се балансът на Th1/Th2 до значим Th2 отговор и увеличаване регулаторното Т-лимфоцитно отделение.
). Вроденият имунен
молекули CD80 и CD86, като по този начин се
стимулиращия
2
фосфатазата на лизозомалния ензим и отделя водороден пероксид, който е от съществено значение за тяхната антимикробна функция. В допълнение, регулацията нагоре на VDR при активиране на моноцити и макрофаги води до индукция от кателицидини, семейство полипептиди, открити в лизозомите на макрофаги и полиморфонуклеарни левкоцити, които имат важна роля за вродената имунна защита. Производство на кателицидин се засилва след инфекция с Mycobacterium tuberculosis (TB), когато макрофагите разпознават TB-PAMP и увеличават Статус nmol/l ng/ml Дефицит под 50 под 20 Инсуфициенция 50-75 20-30 Ексцес над 250 над 100 Интоксикация над 375 над 150 Клетка на имунния отговор Действие/ефект Вродена имунна система Макрофаги Хемотаксисен капацитет
повърхностни антигени Продукция на лизозомален ензим кисела фосфатаза Секрация
имунна система
Придобита
може да потисне
и
отговора, до
гулаторната клетка и Th2 клетъчната експресия чрез засилване получаването на IL-4, IL-5 и IL-10[7]. Освен това, след стимулация на витамин D, дендритните клетки имат намален капацитет за предизвикване на Т-клетъчна пролиферация[8] В допълнение към дендритните клетки, 1,25 (OH)2 витамин D има директни ефекти върху Т-лим -
Th1
Th17
като промотира Т-ре

фоцитите и директно променя цито -

киновия профил на Т-клетките, като

инхибира провъзпалителното производство на цитокини като IL-2, INF-y, IL-17 и IL-21[9]. Популацията на В-клетките също се влияе от пътя на витамин D.

Излагането на В-клетки на 1,25 (OH)2 витамин D инхибира тяхната пролиферация, диференциране на плаз -

мените клетки и секреция на имуно -

глобулин (IgG и IgM), и генериране

на В-клетки, както и индуциране на

В-клетъчна апоптоза.

Факторите на

патогенезата на авто -

имунните заболявания включват мо -

зайка от генетично предразположе -

ние, хормонални ефекти и фактори

на околната среда. Статус с нисък

витамин D и полиморфизъм на VDR

бяха предложени като важни риско -

ви фактори при развитие на авто -

имунни заболявания. Нарастващи -

те доказателства показват, че VDR

полиморфизъм (особено BsmI, ApaI,

TaqI и генотипове на FokI полимор -

физъм) са свързани с повишена чес -

тота на автоимунни заболявания, и

е доказано, че взаимодействието между VDR и неговия лиганд водят

до противовъзпалителен ефект вър -

ху вродения имунитет и регулаторно

и имуносупресивно действие върху

адаптивен имунитет.

Съобщава се за ниски нива на витамин D в няколко автоимунни нарушения, включително множествена склероза (MS), диабет тип 1 захарен, SLE, RA, възпалително заболяване на червата, тиреоидит и автоимунен гастрит[10]. Въпреки че това е така, невинаги е ясно дали дефицитът на

1. Sigmundsdottir H, Pan J, Debes GF, Alt C, Habtezion A, Soler D, et al. DCs metabolize sunlight-induced vitamin D3 to ‘program’ T cell attraction to the epidermal chemokine CCL27. Nat Immunol 2007; 8:285–93.

2. Adorini L, Penna G. Induction of tolerogenic dendritic cells by vitamin D receptor agonists. Handb Exp Pharmacol 2009:251–73.

3. Steinman RM, Hawiger D, Nussenzweig MC. Tolerogenic dendritic cells. Annu Rev Immunol 2003; 21:685–711.

4. Peelen E, Knippenberg S, Muris AH, et al. Effects of vitamin D on the peripheral adaptive immune system: a review. Autoimmun Rev 2011; 10: 733-43.

витамин D е причината или по-скоро следствие от болестта. Добре проектирано проучване изследва асоциацията между статуса

витамин 25 (OH) витамин D и развитието на автоимунни болести при 12 555 индивида от база данни на три популационни проучвания. Относителни рискове от автоимунно заболяване са изчислени чрез регресия на Cox и изразена като с hazzard ratio (HR) с 95% доверителен интервал (CI). Регистрирани са 525 случая на инцидентно автоимунно заболяване. HR за стойност 10 nmol/l е 0.94 (95% CI 0.90–0.98) за всяко автоимунно заболяване, 0.83 (95% CI 0.72–0.96) за тиреотоксикоза, 0.95 (95% CI 0.88–1.02) за захарен диабет тип 1, 0.89 (95% CI 0.74–1.07) за MS, 1.00 (95% CI 0,86–1,17) за иридоциклит, 0.95 (95% CI 0.80–1.13) за Болест на Крон, 0.88 (95% CI 0.75-1.04) за улцерозен колит, 0.99 (95% CI 0.86–1.13) за псориазис вулгарис, 0.97 (95% CI 0.89–1.07) за серопозитивен RA и 0.94 (0.83–1.06)

за полимиалгия ревматика[11].

В потвърждение на връзката между хиповитаминозата D и повишена честота на автоимунни заболявания, Mathieu и сътр. демонстрират, че само 1,25 (OH)2D добавка е в състоя -

ние да намали честотата на инсулина и да предотврати захарния диабет, когато се прилага 3 седмици на мишки без диабет. На 8 седмици той е бил ефективен само, ако е съчетан с имунен супресор и не е бил терапевтично активен, ако се прилага след появата

5. Penna G, Amuchastegui S, Giarratana N, et al. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 selectively modulates tolerogenic properties in myeloid but not plasmacytoid dendritic cells. J Immunol 2007; 178: 145-53.

6. Cutolo M, Paolino S, Sulli A, Smith V, Pizzorni S, Seriolo B. Vitamin D, steroid hormones, and autoimmunity. Ann N Y Acad Sci 2014; 1317: 39-46

7. Prietl B, Treiber G, Mader JK, et al. Highdose cholecalciferol supplementation significantly increases peripheral CD4+ Tregs in healthy adults without negatively affecting the frequency of other immune cells. Eur J Nutr 2014; 53: 751-9.

8. van Halteren AG, Tysma OM, van

Etten E, Mathieu C, Roep BO. 1alpha,25dihydroxyvitamin D3 or analogue treated dendritic cells modulate human autoreactive T cells via the selective induction of apoptosis. J Autoimmun 2004; 23: 233-9.

9. Jeffery LE, Burke F, Mura M, et al. 1,25-Dihydroxyvitamin D (3) and IL-2 combine to inhibit T cell production of inflammatory cytokines and promote development of regulatory T cells expressing CTLA-4 and FoxP3. J Immunol 2009; 183: 5458-67.

10. Altieri B, Muscogiuri G, Barrea L, et al. Does vitamin D play a role in autoimmune endocrine disorders? A proof of concept.

от Camargo и сътр., демонстрира, че прилагането на витамин D3 (300 IU/ден за 3 месеца) води до намалена заболеваемост, свързана с инфекции на горните дихателни пътища при монголски деца[15]. Друго проучване, насочено към пациенти с имунна недостатъчност в Швеция, показва, че ежедневното прилагане на витамин D3 (4000 IU/ден) намалява симптомите, количеството патоген, открит в слузта и продължителността на антибиотичното лечение[16].

Rev Endocr Metab Disord 2017. DOI 10.1007/s11154-016-9405-9.

11. Skaaby T, Husemoen LL, Thuesen BH, Linneberg A. Prospective populationbased study of the association between vitamin D status and incidence of autoimmune disease. Endocrine 2015; 50: 231-8.

12. Mathieu CH, Casteels K, Bouillon R. Vitamin D and Diabetes. In Feldman D (ed.) Vitamin D. New York: Academic Press, 1997: 1183-96.

13. Antico A, Tampoia M, Tozzoli R, Bizzaro N. Can supplementation with vitamin D reduce the risk or modify the course of autoimmune diseases? A systematic review of the literature. Autoimmun Rev 2012; 12: 127-36.

14. Berry DJ, Hesketh K, Power C, Hyppönen E. Vitamin D status has a linear association with seasonal infections and lung function in British adults. Br. J. Nutr. 2011, 106, 1433–1440.

15. Camargo CA, Ganmaa D, Frazier AL et al. Randomized trial of vitamin D supplementation and risk of acute respiratory infection in Mongolia. Pediatrics 2012, 130, e561–e567

16. Bergman P, Norlin AC, Hansen S et al. Vitamin D3 supplementation in patients with frequent respiratory tract infections: A randomised and double-blind intervention study. BMJ Open 2012, 2.

24 І Medical Magazine | февруари 2024 ПЕДИАТРИЯ
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
на
на нарушенията. Тези нови резултати доведоха до спекулативната хипотеза, според която при генетично предразположени субекти, живеещи на големи георграфски ширини и представящи се с хроничен недостиг или недостатъчна концентрация на хормона, ранното добавяне на витамин, може да контролира и/или да блокира появата на болестта. Обратно, добавката с витамин D, дори при високи дози, след имунологичната реакция може да бъде в състояние да намали тежестта на симптомите. Все още се търсят категорични данни за потвърждание или отхвърляне на тази теория. Установено е, че ниско серумно ниво от 25 (ОН) витамин D при пациентите е свързано с повишена заболеваемост от инфекции на горните дихателни пътища, включително грип. Редица автори смятат, че повишената заболеваемостта от грип през зимата е последствие на намаленото излагане на слънчева светлина, тъй като синтезът на активната форма на витамин D е пряко зависим от слънчева светлина. Повишаването на серумното ниво на 1,25 (ОН)2 витамин D с 10 nmol/L, намалява риска от инфекция със 7%[14]. Рандомизирано клинично проучване, проведено

Неонатален слухов скри -

нинг е общоприет метод

за ранна диагностика на

вродените слухови нарушения. Последните са

едни от най-честите вродени заболя -

вания. Този скрининг позволява да се

обхванат всички новородени деца и

тези, които не минават скрининга, да

продължат последващите етапи от

диагностика и лечение.

Намалението на слуха е едно от

най-често срещаните вродени забо -

лявания и придобити увреждания в

неонаталния период, които остават

актуален медицински, социален и

икономически проблем. Ранната ди -

агностика на децата с увреден слух и

последващото лечение е съвременно решение и позволява развитието на речта и говора. Определя емоционалното, психичното, социалното и

умствено развитие на личността, както и вграждането им в средата на чу-

ващите. Честотата на децата с вродени слухови увреждания е между 2-4 на 1000 новородени деца. А с пълна загубата на слуха, засяга приблизително 1 на 1000 новородени, като най-често срещаното сензорно нарушение. Причините могат да се дължат на увреждане

здравен проблем, засягайки най-малко едно бебе на 1000 новородени. Приема се, че провеждането на изследванията и резултатът от последващата профилактика са най-успешни в първите месеци след раждането. Следователно, откриването им чрез скринингови изследвания, проведени скоро след раждането, дават възможност да се подобри качеството на живота и перспективите на развитие в личен и обществен план на засегнатите деца.

2. Ефективните програми за изследвания са достатъчно ясно определени.

3. Методите за идентификация на трайните слухови увреждания в неонаталната възраст са въведени в рутинната клинична практика. Те са ефективни и може да се очаква, че установяват най-малко при

26 І Medical Magazine | февруари 2024
на
излагане на шум или с генетична етиология. Последната е основната причина за повече от половината от случаите с вродена загуба на слуха. Всички деца с трайно двустранно намаление на слуха за говорните честоти, по-голямо или равно на 35 dB, се определят като слухово увредени. Въз основа на натрупания международен опит е създаден и изработен консенсус относно откриването и последващото поведение спрямо този контингент от слухово увредени деца,
ни
слухови увреждания са сериозен обществено значим
на слуха в резултат
инфекции, ототоксични лекарства,
който приема следните основ -
принципи: 1. Трайните детски
80% от случаите с трайни слухови увреждания, докато неточните резултати са при 2-3% от нормално чуващите бебета. 4. Неонаталното изследване в АГ отделението е по-ефективно и по-евтино, отколкото по-късно извършените изследвания след 7-9 месеца. Универсалният неонатален слухов скрининг не може да определи по-късно придобитата или прогресивно настъпваща слухова загуба. При тези групи се прилагат други методи за диагностика. Тази група може да бъде 10 до 20% от всички трайни слухови увреждания в детската възраст. Необходимо е да се знае, че независимо от предишните резултати от скрининга на новороденото, когато демонстрират изоставане в развитието на речта и езика или показват други рискови фактори, трябва да получат ново аудиологично изследване.
Тази практика е важна за идентифицирането на кърмачета с по-късна проявата на началото на слуховата загуба, с прогресивна или лека форма на загуба на слуха, които са преминали скрининга в при раждането. 6. Рисковете, свързани с неонаталния слухов скрининг, включват фалшиво позитивни резултати и възможно забавяне на диагнозата при фалшиво негативни такива. Но тези рискове са приемливи с оглед последващите резултати от неонаталния скрининг. 7. Универсалният неонатален слухов скрининг е първата стъпка към програмата за рехабилитация на слухово увредените деца. За съжаление слуховите увреждания се интервинират с успех, ако терапията започне до 6-ия месец от раждането. Затова предпоставка за успех е ранното им откриване, което може да стане единствено чрез Универсален Неонатален Слухов Скрининг (УНСС)[2] Голяма част от децата със слухови ув -
Д. Попова, д.м.н. МУ – София, Клиника по УНГ болести, УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“ ПЕДИАТРИЯ
5.
Неонатален слухов скрининг

реди са от така наречените "рискови групи", които са определени от лични лекари и оториноларинголози или от родителите им.

За рискови групи приемаме класификацията на Joint Committee on infant hearing, 1991 г.:

1. Фамилна обремененост по отношение на приемно намаление на слуха.

2. Вродени инфекции като токсоплазмоза, сифилис, рубеола, цитомегаловирус и херпес вирус.

3. Краниофациални аномалии на ушна мида, външен сл. проход и др.

4. Недоносеност под 1500 гр.

5. Хипербилирубинемия и екссангвинотрансфузия.

6. Лечение с ототоксични медикаменти за повече от 5 дни и луп диуретици.

7. Бактериален менингит.

8. Тежко състояние при раждане –АПГАР от 0-3 за 5 мин. или липсата на спонтаннно дишане за 10 мин.; хипотония през първите 2 часа.

9. Продължителна механична вентилация – повече от 10 дни.

10. Синдроми с предполагащи приемно увреждане на слуха - Фьорденбург, Ушер синдром и т.н.

Въз основа на цялостния анализ на проблемите и необходимостта от адекватно лечение на слухово увредените деца, международната медицинска общност е изготвила следното становище: 1. Децата с намаление на слуха тряб

ромна и синдромна форма.

ромната загуба на слуха представлява почти 70% от всички генетични увреди, като по-голямата част от тези случаи се унаследяват по автозомно рецесивен модел.

Целият геном секвениране (WGS) открива всички вариации в човешката ДНК (3х109bp), докато WES улавя гени, кодиращи протеини (~20 000 гена), който обхваща 1-2% от човешкия геном[3]. Следователно, ще предостави възможност

1. Botkin JR, Rothwell E. Whole genome sequencing and newborn screening. Curr Genet Med Rep 2016;4(1):1-6.

от кохлеарната имплаантация[4]. Подобни добри резултати са наблюдавани и при деца с TMPRSS3, LOXHD1, MYO15A и MYO6. Докато други гени като TIMM8A, ген, експресиран в спиралния ганглий, няма добри резултати при кохлеарната имплантация[7]. OTOF експресиран мембранния лабиринт, също е с добри резултати[5,6]

Комбинирайки неонаталния слухов скрининг и генетично изследване, значително се подобрява диагнозата, клиничното управление и прогнозата на заболяването.

Втората стъпка, която е необходимо да се включи, е скрининг на слуха

2. Shearer AE, Shen J, Amret S, et al. A proposal for comprehensive newborn hearing screening to improve identification of deaf and hard-of-hearing children. Genet Med 2019;21(11):2614-30.

3. Zhu Y, Hu L, Yang L, et al. Association between expanded genomic sequencing combined with hearing screening and detection of hearing loss among newborns in a neonatal intensive care unit. JAMA Netw Open 2022;5(7):e2220986.

4. Yan YJ, Li Y, Yang T, et al. The effect of GJB2 and SLC26A4 gene mutations on rehabilitative outcomes in pediatric cochlear implant patients. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013;270(11):2865-70.

5. . Chen YS, Cabrera E, Tucker BJ, et al., TMPRSS3 expression is limited in spiral ganglion neurons: implication for successful cochlear implantation. J Med Genet 2022;59(12):1219-26

6. Volk AE, Lang-Roth R, Yigit G, et al. A novel MYO6 splice site mutation causes autosomal dominant sensorineural hearing loss type DFNA22 with a favourable outcome after cochlear implantation. Audiol Neurootol 2013;18(3):192-9.

7. Shearer AE, Hansen MR. Auditory synaptopathy, auditory neuropathy, and cochlear implantation. Laryngoscope Investig Otolaryngol 2019;4(4):429-40.

[www.medmag.bg ] 27
ва да бъдат клинично уточнени до 3-ти месец
Слухопротезирането и рехабилитацията на слуха и говора трябва да започне не по-късно от 6-ти месец от живота на децата. 3. Кохлеарната имплантация трябва да бъде извъшена след 12-месечна възраст, с последваща слухово вербална рехабилитация. Следващите стъпки след УНСС
с установена слухова загуба и отрицателен CMV PCR тест, тъй
вродената
дължи на генетична слухова загуба. Това е възможно чрез
на програмата за човешкия геном. Към днешна дата генетичната слухова загуба е свързана с около 200 вида генетични патогенни варианти[1]. Използването на екзоми (WES) улеснява откриването на гени, свързани с глухотата. Доказано е, че загубата на слуха има последици върху речевото и езиковото
е генетична и клинично хетерогенна и може да
категоризирана като
след раждането. 2.
са да се проведе генетичен слухов скрининг на децата
като около 50% от
загуба на слуха се
реализиране
развитие, на академичното представяне и социалните умения. Наследствената загуба на слуха
бъде
несинд-
Несинд-
за персонализирано генетично консултиране, включително оценка на риска и пренатално изследване. Интегрирането на геномното секвениране в клиничните условия осигурява точна диагноза. Генетичната диагноза осигурява прогнозна информация за тежестта и прогресията на загубата на слуха, независимо дали става въпрос за несиндромна или синдромна загуба на слуха. Генетичното изследване определя за избора на подходяща медицинска интервенция и резултата от кохлеарната имплантация. Нашите изследвания и тези на други автори доказват връзка между генетичните варианти и клиничния резултат от кохлеарните имплантация. Деца с GJB2 мутации, най-честата причина за наследствена слухова загуба, са показали много добри резултати
в предучилищна възраст. Този скрининг е много по-лесно осъществим и ще открие групата от деца с прогресивна слухова загуба, временни слухови нарушения и други. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:

А. Цеков, И. Тарев, В. Наков

Клиника по неврохирургия, „Аджибадем Сити

Клиник УМБАЛ Токуда“ ЕАД - София

Краниални аневризмални костни кисти

28 І Medical Magazine | февруари 2024
Аневризмалните
остеолитични лезии,
лагащи се под тънък
костен
имащи
теж. Срещат
при
хора, като представляват около 1% от всички костни тумори, а краниалната локализация се наблюдава по изключение. Най-честите оплаквания са локална болезненост, деформитет и евентуален неврологичен дефицит. Целта на оперативното лечение е декомпресия на невро-васкуларните елементи, ексцизия на туморната маса и пластика на образувания дефект при необходимост. КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ Момиче на 1 г. постъпва в клиниката с оплаквания от прогресивно нарастваща туморна формация екстрааксиално фронто-темпорално вдясно, появила се след травма в тази област и причиняваща деформитет на главата. При обективното изследване се установява мекотъканна формация с плътно-еластична консистенция и ливиден цвят в същата област. На направената компютърна томография на глава се визуализира капсулована овална лезия с размери в аксиален план 37/20 мм (Фиг. 1), ангажираща подлежащата кост до степен почти пълна резорбция на костта, при запазена твърда мозъчна обвивка. При оперативната интервенция се извърши радикална екстирпация на формацията чрез краниектомия на дясна фронтална кост и ексцизия на лезията в здраво, с последваща пластика на дефекта с резорбируема мрежа за краниопластика. Детето бе с гладък постоперативен период, изписано на 3-ти постоперативен ден в добро общо състояние, без неврологичен дефицит. При хистологичното изследване се визуализираха множество многоядрени „гигантски клетки“ тип остеокласти, наличие на дифузни
ВЪВЕДЕНИЕ
костни кисти са бенигнени
разпо
субпериостален
слой,
експанзивен рас
се предимно
млади
Аневризмалните костни кисти (АКК) представляват доброкачествени, силно васкуларизирани остеолитични лезии, обикновено с експанзивен растеж. Срещат се предимно при млади хора, като представляват около 1% от всички костни тумори. Черепните кости са засегнати само от 2% до 6% от случаите[1]. Споменати са случаи на спонтанна регресия[2]. Развивайки се в краниалните кости, те могат да причинят различен по степен деформитет и симптоми на компресия на различни неврологични и съдови структури, в зависимост от локализацията на формацията. Целта на оперативното лечение е декомпресия на тези структури, ексцизия на туморната маса, по възможност радикална, и пластика на образувания дефект. Окончателна диагноза поставя хистологичното изследване. Радиотерапията е оправдана при наличие на резидуална формация или рецидив. Представен е случай на момиче на една година, прието в клиниката поради появила се мекотъканна формация фронтално вдясно, която последните седмици прогресивно нараства. На направената компютърна томография на глава се визуализира овална лезия, ангажираща подлежащите кости до степен почти пълна резробция на костта. Извърши се краниектомия на дясна фронтална кост и ексцизия на лезията в здраво, с последваща пластика на дефекта с резорбируема мрежа за краниопластика. Болната понесе добре интервенцията и имаше гладък постоперативен период, без неврологичен дефицит. Хистологичното изследване постави диагнозата аневризмална костна киста. При проследяване на контролни прегледи за период от 2 години няма данни за рецидив на краниалната киста, но на направена рентгенография на бедрена кост се визуализират лезии, суспектни за аневризмална/солитарна костна киста, която за момента остава под наблюдение. Ключови думи: Аневризмална костна киста, краниални кости, оперативно лечение. ПЕДИАТРИЯ

костна киста. При проследяване на контролни прегледи без данни за рецидив на краниалната киста (Фиг. 2), но при направена рентгенография на бедрена кост (Фиг. 3) се визуализират лезии, суспектни за аневризмална/солитарна костна киста. Предстои активно наблюдение на състоянието на пациента и уточняване на лечебното поведение от специалисти ортопед-травматолози.

ДИСКУСИЯ Аневризмалната костна киста е доброкачествена, експанзивна, остеолитична

[www.medmag.bg ] 29 Фиг 1 Преоперативен КТ при момиче на 1 год. (А:RG Sag; Б:CT Ax; В:CT Ax Bone) Фиг 2 Контролен КТ, 6 месеца след интервенцията (А:RG Sag; Б:CT Ax; В:CT Ax Bone) Фиг 3 Рентгенография на бедрена кост - лезии, суспектни за аневризмална/ солитарна костна киста кръвоизливи, и формиране на незрели костни фрагменти и фиброза. Постави се диагнозата аневризмална
е около
всички костни тумори, като те се установяват предимно при деца и млади хора и най-често се диагностицират през втората декада от живота в съотношение мъже/жени: 1/1,16[3]. АКК може да се развие във всяка една скелетна кост, но най-честата им локализация е в дългите тръбести кости, следвани от гръбначните прешлени и на по-рядко в плоските кости на скелета. Краниалната локализация е с рядка честота, само от 2% до 6% от всички случаи[1], но може да причини значим деформитет на черепа и да предизвика неврологичен дефицит, в зависимост от компримираните неврални и съдови структури.
лезия, която засяга костите на черепа само по изключение. Честотата на аневризмалните костни кисти
1% от
30 І Medical Magazine | февруари 2024
АКК се представят като експанзивни лезии, ангажиращи субкортикално-субпериосталните слоеве на костта, променящи
-
на -
пита,
с течна
и
стромата изпълва над половината от обема на туморната маса. Предлагани са много патофизиологични теории за възникването на аневризмалните костни кисти. Доказано е фамилно унаследяване[4]. Съвременните изследвания върху АКК са фокусирани върху изясняването на хромозомни транслокации на гена USP6, който се счита за отговорен за възникването на неопластичния процес[5]. USP6 е убиквитин-специфична протеаза, която играе важна роля в регулирането на процесите на разграждане на протеини, ангиогенеза и възпалителна реакция[6]. USP6 анализът не е универсално достъпен и не се използва рутинно при диагностицирането на АКК. Клиничната картина се определя в зависимост от локализацията на кистата, като може да причини главоболие, оток, локална болезненост и деформитет, зависещи от нивото и степента на деструкция на костта. Възможно е развитието на симптоми от компресия на различни нервни или съдови структури, например зрителни, говорни нарушения и др. На образното изследване се установява наличието на солидно-кистична формация, водеща до деструкция на костта и компресия на околните тъкани. Компютърната томография (КТ) и магнитно-резонансната томография (МРТ) са водещи образни диагностични методи при тази патология и дават информация за допълнително характеризиране на лезията, подпомагайки предоперативното планиране на хирургичната интервенция. Обичайно аневризмалните кисти се изобразяват като литични, експанзивни, лобулирани лезии с отчетлива склеротична граница, съдържащи в себе си множество фиброзни септи и нива течност-течност. ПЕДИАТРИЯ
Най-често
нейната форма, но рядко излизащи извън пе
риосталната граница. При отстраняване на костния кортекс се разкриват структури,
подобяващи пчелна
изпълнени
кръв. Съставени са от стромална
кистозна част, като в някои случаи

В диференциално-диагностичен план основно място заемат уникамерната костна киста, гигантоклетъчният тумор и телеангиектатичният остеосарком. От особено важно значение е отдиференцирането на АКК от телеангиектатичният остеосарком (ТО), който има малигнен характер и може да имитира АКК във всички аспекти. Потвърждаването на диагнозата чрез биопсия, с последваща хистологична верификация, е задължително за провеждане на адекватно лечение[7]

Лечението при АКК в най-общ план включва хирургична резекция на лезията, селективна артериална емболизация и радиотерапия при резидуална туморна маса[8,9]. Оперативното лечение при краниалните аневризмални кисти предизвиква особен интерес. Терапевтичните стратегии

талната

свързана с

честота на рецидив. При тоталната ексцизия трябва да се отстрани цялата стена на кистата, заедно с всички необи

чайни гъбести тъкани и костни повърхности, облицовани с крехки,

радиотерапията само при рецидив. Feigenberg et al[14] смятат, че локално приложена радиотерапия (20-36 Gy)

достатъчна да реши проблема с локалния рецидив. Boriani et al[15] подчертават, че основната гаранция за добър изход си остава радикалната операция.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Краниалните аневризмални кисти са бенигнени неопластични лезии, с благоприятно развитие в повечето случаи. Съществуват различни терапевтични подходи,

1. Lin SP, Fang YC, Chu DC, Chang YC, Hsu CI. Characteristics of cranial aneurysmal bone cyst on computed tomography and magnetic resonance imaging. J Formos Med Assoc. 2007 Mar;106(3):255-9.

2. Borni M, Kolsi F, Cherif I, Boudawara MZ. Spontaneous rapid regression of a juvenile primary aneurysmal bone cyst of the skull: A case report and literature review. Radiol Case Rep. 2022 Mar 19;17(5):1634-1639.

3. Leithner A, Windhager P, S Lang S, Haas OA, Kainberger F, Kotz R. Aneurysmal bone cyst. A population based epidemiologic study and literature review. Clin Orthop Relat Res. 1999 Jun;(363):176-9.

4. Di Caprio, M; Murphy, M; Camp R. Aneurysmal bone cyst of the spine with familial incidence.Spine.2 000Jun15; 25(12):1589-92

5. Agaram NP, LeLoarer FV, Zhang L, et al. USP6 gene rearrangements occur preferentially in giant cell reparative granulomas of the hands and feet but not in gnathic location. Hum Pathol. 2014;45:1147–1152.

6. Oliveira AM, Hsi B-L, Weremowicz S, et al. USP6 (Tre2) fusion oncogenes in aneurysmal bone cyst. Cancer Res. 2004;64:1920–1923.

7. Crocoli A, Fassari FM, Natali GL et al (2013) Sclerotherapy of primary aneurysmal bone cysts: comment to Lambot-Juhan et al. Pediatr Radiol 43:385–386

8. Palmisciano P, Hunter M, Lokesh N, Alamer OB, Scalia G, Giammalva GR, Maugeri R, Iacopino DG, Umana GE, Haider AS. Aneurysmal bone cyst of the spine in adult patients: A systematic review and comparison of primary vs secondary lesions. J Clin Neurosci. 2022 Jun;100:15-22.

9. Stella G;De Sanctis ,N; Boero,S; Rodinella,F. Benign tumors of the pediatric spine: statistical note. Chir-Organi-Mov1998 Jan-Jun; 83(1-2):15-21

10. Park HY, Yang,SK, Sheppard WL et al (2016) Current management of aneurysmal bone cysts. Curr Rev Musculoskelet Med 9:435–444

11. Lipplaa A, Dijkstra S, Gelderblom H (2019) Challenges of denosumab in giant cell tumor of bone, and other giant cell-rich tumors of bone. Curr Opin Oncol 31:329–335

12. Turker RJ, Mardjetko S, Lubicky J. Aneurysmal bone cysts of the spine: Excision and stabilization. J Pediatr Orthop 1998;18:209-13.

13. Donigan JA, Kebaish KM, McCarthy EF. Metachronous aneurysmal bone cysts with involvement of the humerus and the thoracic vertebrae. Skeletal Radiol 2003;32:468-71.

14. Feigenberg,S; Marcus,R;Zlotecki,R;Scarborough,M; Berrey B; Enneking,W. Megavoltage radiotherapy for aneurismal bone cysts. Int-J-Radiat-Oncol-Biol-Phys. 2001Apr.1;49(5):1243-47

15. Boriani,S; De Iure,F; Campanacci,L and al. Aneurysmal bone cyst of the mobile spine: report of 41 cases. Spine. 2001 Jan 1; 26(1): 27-35

[www.medmag.bg ] 31 ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
в
случаи
усложняват поради
от засягане
невродефицит и нарушено качество на живот, дори смърт. Целта на интервенцията се състои в осъществяване на максимална резекция на туморната маса чрез краниектомия в здраво и постигане на декомпресия на компримираните структури. Тотална ексцизия осигурява най-висок процент на излекуване[12]
-
-
мембрани[13]
от реконструктивна краниоплатика зависи от големината на образувания дефект. При деца тя се осъществява посредством резорбируема мрежа за краниопластика, а при възрастни – с титаниева мрежа или друг вид имплант. Напоследък се установява, че непълното отстраняване на туморната маса не води задължително до рецидивиране, поради което е оправдава
тези
се
риск
на различни неврални и съдови структури, с последващ
, докато субто
е
висока
-
хи
перваскуларизирани
Необходимостта
е
но стандартно остава оперативното лечение – резекция, по възможност радикална, декомпресия на компримираните структури и възстановяване на образувания дефект (краниопластика). Радиотерапия е уместна при болни с рецидив, а за намаляване на интраоперативното кървене може да бъде приложена
селективна артериална емболизация.
32 І Medical Magazine | февруари 2024 Невромускулната сколиоза (НМС) се среща при пациенти със заболявания на нервната или мускулоскелетната система. Тя се характеризира с проява в ранна възраст и бърза прогресия, продължаваща и след завършване на скелетния растеж. При невропатичните нарушения се засяга периферен и/ или централен неврон, като най-често срещана нозологична единица е ДЦП (детска церебрална парализа). Най-разпространена сред миопатиите е мускулната дистрофия. Честотата на развитие, на сколиоза при отделните невромускулни заболявания е от 25% до 90%[1] При голяма част от пациентите се наблюдават съпътстващи хронични заболявания, засягащи множество органи и системи[2]. Необходим е мултидисциплинарен подход при периоперативните грижи за тези па -
период при хирургични корекции на невромускулна сколиоза в детска възраст и оптимизирането му чрез мултидисциплинарен подход Б. Каменова Клиника по анестезиология и интензивно лечение, ,,Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ ЕАД - София Увод. Хирургичната корекция на невромускулната сколиоза е свързана с висок риск от периоперативни усложнения. При голяма част от пациентите се наблюдават съпътстващи хронични заболявания, засягащи множество органи и системи. Прилагането на мултидисциплинарен подход в грижата за тези пациенти води до оптимизиране на периоперативния период и намаляване на компликациите. Цел. Чрез анализиране на нашия опит при хирургични корекции на НМС и преглед на медицинските публикации по тази тема да се създаде алгоритъм за поведение в периоперативния период. Материали и методи. Проучването е ретроспективно, включени са 46 пациенти с невромускулна сколиоза. По отношение на предоперативния период са анализирани данните за придружаващи заболявания и засегнати други органи и системи. Описани са интра- и постоперативните усложнения. Направен е литературен обзор на публикации в PubMed, Medline, Google Scolar, засягащи оптимизиране на периоперативния период при хирургични корекции на НМС. Резултати. Разделихме пациентите на групи: НМС със засягане на централна нервна система (ЦНС) – 40 случая и НМС с увреждане на периферна нервна система (ПНС) – 6 случая. От всичките 46 пациенти предоперативно 15 са с епилепсия, 28 са с умствено изоставане,4 с кардиологични оплаквания, 6 със смущения в дихателна функция, 7 с тежки нарушения в нутритивен статус, 3 със смущения във функция на отделителна система. Интраоперативна хемодинамична нестабилност е наблюдавана при 16 пациенти и при тях се е налагало включване на инфузия с инотропни и вазопресорни медикаменти. В следоперативния период усложнения са регистрирани при 19 пациенти (41%). Те са разпределени по следния начин: инфекция на оперативната рана – 5 (11%), респираторни 4 (9%), неврологични 4 (8.7%), механични усложнения свързани с поставения инструментариум 4 (8.7%), неврологични 4 (8.7%), гастроинтестинални 3 (6.5%). При 1 пациент са наблюдавани най-много 2 усложнения. В групата, включваща 46 пациенти не се установиха статистически зависимости между предоперативен статус и постоперативни компликации. Не се установи зависимост между предоперативни нарушения в дихателна функция и постоперативни респираторни нарушения. Заключение. Създаването на унифицирани протоколи за поведение в периоперативния период от мултидисциплинарен екип осигурява гладко протичане на хирургичната намеса и намалява честотата на следоперативните усложнения. Ключови думи: Невромускулна сколиоза, периоперативен период, мултидисциплинарен подход. ПЕДИАТРИЯ
Периоперативен

циенти. Екипът включва спинален хирург, анестезиолог, педиатър, кардиолог, пулмолог, невролог, диетолог, неврофизиолог и кинезитерапевт.

Екипният подход в предоперативното планиране е ключов момент за успеха на хирургичното лечение. Необходима е предварителна оценка на общото здравословно състояние и на функциите на засегнатите органи и системи и по-специално на дихателна и ССС. Ранното включване и на клинични специалисти от доболничната помощ също е важен момент в предоперативната подготовка[3]

Интраоперативният период представя предизвикателства пред анестезиолога свързани с вида използвани анестетици, голяма кръвозагуба, положение по корем. Интраоперативният невромониторинг (ИОНМ) също е свързан с трудности в реализирането при пациенти с НМС.

Хирургичните корекции на НМС са свързани с по-висока честота на постоперативни усложнения, в сравнение с идиопатичната сколиоза[4]. В направения систематичен преглед на публикациите в PubMed по отношение на усложненията при операции на сколиоза се съобщава за различна честота на усложненията в зависимост от етиологията на заболяването. Рискът от постоперативни усложнения варира между 0 и 89% в зависимост от типа сколиоза. Най-висока е честотата на усложненията при невромускулна сколиоза (средна

стойност 35%)[5]

Създаването на унифицирани протоколи за поведение в периоперативния период при

пациенти с НМС ще доведе до по-гладко

ти други органи и системи при тези пациенти. Описани са интра- и постоперативните усложнения. Направен е литературен обзор на публикации в PubMed, Medline, Google Scolar, засягащи оптимизиране на периоперативния период при хирургични корекции на НМС. Анализирайки резултатите от нашия опит и от публикувани проучвания, създадохме алгоритъм за поведение в периоперативния период при хирургични корекции на НМС (Фиг. 1). Протоколът е приет в нашата институция след обсъждане от мултидисциплинарен екип, участващ в лечението

Разделихме пациентите

със

на централна нервна система (ЦНС) – 40 случая и НМС с увреждане на периферна нервна система (ПНС) – 6 случая. Паци -

ентите със засягане на ЦНС разпределихме в подгрупи: с ДЦП (23), без ДЦП (11) и с миелопатия (6). Пациентите със засягане на ПНС са 6, 3 случая със спинална мускулна атрофия (СМА), 1 с вродена миопатия и 1 с мускулна дистрофия.

От всичките 46 пациенти предоперативно 15 са с епилепсия, 28 са с умствено изоставане, 4 с кардиологични оплаквания, 6 със смущения в дихателна функция, 7 с тежки нарушения в нутритивен статус, 3 със смущения във функция на отделителна система.

По време на операциите е приложен протокол за тотална интравенозна анестезия (ТИВА), включващ продължителна интравенозна инфузия с Пропофол 80-150 мкг/кг/мин. и Ремифентанил 0.1- 0.3 мкг/кг/мин. Интраоперативна хемодинамична нестабил-

[www.medmag.bg ] 33
про -
на
и до намаляване
Чрез анализиране на нашия опит при хирургични корекции на НМС и преглед на медицинските публикации по тази тема да се оптимизира периоперативният период чрез мултидисциплинарен подход и да се създаде протокол за поведение. МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ Проучването е ретроспективно, включени са 46 пациенти с невромускулна сколиоза, на възраст от 8 до 18 години, 31 жени и 15 мъже, претърпели хирургична интервенция по повод сколиоза за периода април 2009 - декември 2023 г. в „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“. По отношение на предоперативния период са анализирани данните за придружаващи заболявания и засегна
на
тичане
хирургичната корекция
на усложненията. ЦЕЛ
пациентите с невромускулни заболявания. РЕЗУЛТАТИ
на групи: НМС
засягане
ност е наблюдавана при 16 пациенти и при тях се е налагало включване на инфузия с инотропни и вазопресорни медикаменти. Кръвозагубата е била от минимална - до 3000 мл. В следоперативния период усложнения са регистрирани при 19 пациенти (41%). Те са разпределени по следния начин: инфекция на оперативната рана – 5 (11%), респираторни 4 (9%), неврологични 4 (8.7%), механични усложнения, свързани с поставения инстру -

ментариум 4 (8.7%), неврологични 4 (8.7%), гастроинтестинални 3 (6.5%).

При 1 пациент са наблюдавани най-много 2 усложнения. Не се установиха статистически

зависимости между предоперативен статус и постоперативни компликации. Не се уста -

нови зависимост между предоперативни нарушения в дихателна функция и постоперативни респираторни нарушения. При едно от

децата, развило постоперативни нарушения в дишането, се наложи използване на апарат, подпомагащ кашлянето в домашни условия.

ДИСКУСИЯ

Заболявания на дихателната система Промените в гръдния кош, свързани със сколиотичната кривина, водят

блюдава диспнея при усилие,

на Коб >120 0 нарушението във вентилацията може да доведе до алвеоларна хиповентила -

ция, артерио-венозно шънтиране и е възможно развитие на белодробната хипертензия

(последната е резулатат от хронични ателектази, хронична хипоксемия и хронична хиперкапния)[7]

Задължителна е предоперативната оценка на

дихателната функция. Предоперативен витален капацитет (ВК) по-малък от 35% е относителна контраиндикация за операция[8]. Форсиран витален капацитет (ФВК) <40% от

34 І Medical Magazine | февруари 2024
белодроб -
Особено изразени са тези рестриктивни нарушения при ъгъл на Коб >70 0[6]. При тежки случаи на сколиоза към рестриктивния характер на белодробното засягане се прибавя и обструктивна компонента[7]. За тази повишена реактивност роля имат хроничните възпалителни промени поради нарушения белодробен клирънс. Когато сколиотичната кривина е >70 0 е вероятно да има значимо намаление на белодробния обем, при ъгъл
0 се на -
до нарушение в механиката му и до рестриктивни
ни заболявания.
на Коб >100
при ъгъл
предвиден и максимално инспи -
и експираторно налягане <30 смН2О значително увеличава риска от невъзможност за екстубация след операция[7]. Mehta and Gibson отбелязват, че наличието на адекватна кашлица е добър клиничен признак за задоволителен форсиран експираторен обем[9] В предоперативния период при тези деца е уместно обучение в дихателни техники, подпомагащи кашлянето и отделянето на секрети. Използването на неинвазивна вентилация и на апарат, подпомагащ кашлянето (механична инсуфлация – ексуфлация), имат своето място и в предоперативния, и в постоперативния период. Пулмолог и кинезитерапевт са задължителна част от екипа, занимаващ се с пациенти с НМС. Непосредствено преди операцията трябва да се изключи наличие на инфекция на горни и долни дихателни пътища. При наличие на такава може да се обмисли отлагане на оперативната интервенция с 4 до 6 седмици[10] При НМС е по-голям рискът от следоперативни дихателни усложнения и той варира между 8% и 19.4%[11]. В нашата група пациенти с НМС честотата на тези компликации е 9%. Най-честите причини за
пираторни
- Ателектази. Особено изразен е този риск при невромускулна сколиоза, при която е налице мускулна слабост и затруднено откашляне[12]. -
оток. Ин -
нестабилност често налага прилагане на голямото количество интравенозни инфузии и това води до развитие на плеврален излив и белодробен оток. - Болка. Следоперативната болка може да затрудни дишането, откашлянето и да увеличи риска от развитие на ателектази. Допълнителен подтискащ ефект върху дихателната функция има и употребата на опиатна аналгезия. Гастроинтестинални заболявания и нутритивен статус В предоперативния период се прави оценка на нутритивен статус. Често пациентите с НМС са с нисък индекс на телесно тегло (BMI – body mass index) поради затруднения в преглъщането и недостатъчен калориен прием, гастроезофагеален рефлукс, повишени метаболитни нужди. Лошият нутритивен статус е свързан с по-чести постоперативни дихателни нарушения и раневи инфекции. Предоперативно се препоръчва и изследване на нивото на вит. Д, който играе роля в костния метаболизъм, мускулната функция и имунитета. Обсъждат се с родителите начинът на хранене, затруднения при преглъщане, необходимост от специализирана храна. При ПЕДИАТРИЯ
нормалния
раторно
постоперативни рес
усложнения са:
Плеврален излив, белодробен
траоперативната хемодинамична

ниски стойности на теглото и про -

блеми в храненето в подготовка -

та се включва консултация с дието -

лог и гастроентеролог и изготвяне

на диетичен режим за увеличаване

на телесното тегло. В най-трудни -

те случаи, с анамнеза за недохранване и ограничено сътрудничество на пациента, трябва да се обмисли

нощно хранене чрез назогастрална сонда (НГС) или гастростомия

няколко седмици или месеци пре -

ди планираната хирургична интервенция.

При деца с ДЦП е чест гастроезофагеалният рефлукс. В периоперативния

период се приемат антирефлуксни медикаменти, за да се намали риска от постоперативна аспирационна пневмония. Наблюдават се още повишена саливация и затруднения в преглъщането на слюнка поради псевдобулбарна парализа. Антихолинергичните медикаменти намаляват саливацията, но в нашия център избягваме употребата им, тъй като сгъстяват белодробните секрети и на фона на затрудненото откашляне се увеличава рискът от респираторни инфекции.

Наднормено тегло от своя страна е свързано с по-висока честота на инфекции, което също налага предоперативен диетичен режим за нормализиране на теглото[13]

В следоперативния период се осигурява достатъчен калорием прием и ранно включване на ентерално хранене.

Постоперативните гастроинтестинални усложнения са често срещани при

и фактът, че при пациенти с промени в интраоперативния невромониторинг (ИОНМ) са по-чести гастроинтестиналните усложнения.

Ранното раздвижване и корекция на хипокалиемията в следоперативния период са важни за предотвратяване на гастроинтестиналните усложнения.

Засягане на сърдечно-съдова система

Кардиомиопатия и ритъмно-проводни нарушения са често срещани при нервномускулни заболявания. Засягане на ССС се наблюдава

при: мускулни дистрофии, митотонични дистрофии, състояния, свързани с митохондриална дисфункция, конгенитални и миофибриларни ми -

опатии, рядко се срещат и при СМА тип 2. При пациенти с тези заболя -

вания е необходима предоперативна кардиологична консултация. При наличие на анамнеза или симптоми за засягане на ССС кардиологичната консултация се извършва 3-6

месеца преди предстоящата анестезия[15]. Извършва се преглед, ЕКГ, ехокардиография, а в някои случаи се обсъжда и ЯМР на сърце.

Интраоперативно се осъществява неинвазивен хемодинамичен мониторинг и инвазивен контрол на артериалното налягане. За поддръжка на САН >60 mmHg често се

Въпреки че извършването на невромониторинг е затруднено поради подлежащата патология и публикациите относно използването му са противоречиви, той има своето място при НМС[18,19] Най-голямо предизвикателство е извършването на електрофизиологичен мониторинг в случаите с тежка степен на ДЦП и изразено умствено изоставане. Някои центрове не използват мониториране на ТКМЕП при

[www.medmag.bg ] 35
сколиотична хирургия. Съобщава се за 13% такива
при НМС, като рискови фактори са ригидна сколиоза, предоперативен ъгъл на Коб > 90 0, използване на опиати. Паралитичен илеус, гастропареза и дисфагия са най-често срещаните компликации. Консервативното лечение с НГС, интравенозни вливания, антиеметици и лаксативи обикновено е ефективно[14]. Като причина за този дисмотилитет на ГИТ се посочва невропатия на висцералните нерви и спиналните нерви в резултат на корекцията. В потвърждение на това е
усложнения
налага
траоперативна и постоперативна инфузия на катехоламини. Абдоминалната компресия при положение по корем предизвиква притискане на долната куха вена, намалено венозно връщане и хипотензия, венозна стаза и повишено налягане в епидуралния венозен плексус. Намаляването на интраабдоминалното налягане влияе пряко върху интраоперативната кръвозагуба[16] Постоперативно – клиничните и литературните данни не показват повишен риск от тромбемболия при невромускулните заболявания. Антитромботична профилактика може да се обсъди при деца с нормална систолна вентрикуларна функция и предсърдно мъждене/предсърдно трептене. Антикоакулантно и антиагреганто лечение не се препоръчва при липса на анамнеза за аритмии[15]. Неврологично
при НМС Предоперативната консултация с невролог е важен момент в подготов
ката на пациентите с НМС. Прави се оценка на неврологичната
контрол на тазови резервоари и се определя се степента на засягане на нервната система. Консултацията с невролог е 3-6 месеца предоперативно. В случай на епилепсия се оптимизира провежданото лечение. В зависимост от степента на засягане на невромускулната система се планира използването на неврофизиологичен мониторинг и компонентите му. Прилагането му води до намаляване на компликациите при този вид сколиоза и на продължителността на болничния престой[17].
ни
за епилепсия. Съветва
ция при пациенти със скорошно начало на епилепсия[20]. Според ACNS (American Clinical Neurophysiology Society) приложението на МЕП мониторинг не е контраиндикация при анамнеза за епилепсия. Трябва да се има предвид, че антиконвулсивните медикаменти, като карбамазепин, валпроат, фенитоин могат да влошат качеството на получените ССЕП отговори.
ин
засягане
-
функция: движение, сетивност,
анамнестич -
данни
се ограничаване на прилагане на транскраниална електрическа стимула

чина за рехоспитализация. Честотата им е

по-висока при НМС и е между 4 и 14%[11]. Като рискови фактори се съобщават наличието

на умствено изоставане, използване на алографт, наличие на вентрикулоперитонеален

шънт и менингомиелоцеле[21,22]. Като профи -

лактика на този тип усложнения нашият протокол включва както системно приложение

заболяване, ниско телесно тегло и голям брой прешлени, включени в стабилизацията, са свързани с по-голям обем хемотрансфузирана кръв. Проучвания убедително показват, че използването антифибринолитици - Транексемична киселина и Епсилон-аминокапронова киселина при спиналната хирургия намалява кръвозагубата и нуждата

36 І Medical Magazine | февруари 2024 Фиг. 1 Протокол за поведение в периоперативния период при хирургични корекции на НМС В следоперативния период се възстановява веднага антиконвулсивната терапия. Инфекция на оперативната рана Дълбоките и повърхностни инфекции на оперативната рана са
-
най-често срещана при
на
час от началото на операцията, така и локално приложение на антибиотик преди затваряне на оперативната рана. Кръвозагуба и интравенозна инфузия на течности по време сколиотична хирургия Сколиотичната хирургия е свързана със значителна кръвозагуба. Frederic Shapiro и Navil Sethna[23] в своя преглед на литературата, свързана с този проблем установяват, че конкретната патология има голямо значение за обема кръвозагуба: кръвозагубата е по-голяма при невромускулната сколиоза в сравнение с АИС, като най-значима е при мускулна дистрофия тип Дюшен. Редица автори, които разглеждат общо невромускулните сколиози, докладват за кръвозагуба 2000-3500 мл. Друго проучване[24] прави изводите, че придру-
от хемотрансфузия[25]. Уместно е да се избягва прекаленото вливане на течности до поставяне на използвания инструментариум, за да се намали кръвозагубата в резултат на хиперволемия. След фиксирането на инструментариума пациентът получава оптимално количество биопродукти и течности. Нашият интраоперативен протокол включва задължително използване на Cell Saver и инфузия с транексемична киселина. Особености на анестезията при НМС При избиране на анестезиологичен протокол от една страна се съобразяваме с особеностите на невромускулните заболявания, а от друга с влиянието на анестетиците върху ИОНМ. ПЕДИАТРИЯ
антибиотик преди оперативния разрез и на 4-ти
жаващо невромускулно

Премедикацията с бензодиазепини се назначава с повишено внимание поради риска от задълбочаване на мускулната слабост.

По време на операциите използваме тотална интравенозна анестезия (ТИВА), включваща продължителна интравенозна инфузия с Пропофол 80-150 мкг/кг/мин. и Ремифентанил 0.1-0.3 мкг/кг/мин. Инхалационни анестетици не се прилагат, тъй като намаляват достоверността на невромониторинга. При пациенти с мускулна дистрофия халогенните анестетици и деполяризиращите мускулни релаксанти са контраиндицирани, защото повишават риска от рабдомиолиза. При пациенти с епилепсия се избягва прилагането на медикаменти с епилептогенен ефект: Етомидат,

Кетамин, Трамадол. Недеполяризиращите мускулни релаксанти се прилагат само

оперативния достъп. Прилагането им в интраоперативния период не позволява получаване на моторни евокирани потециали. По принцип при деца с невромускулни заболявания този тип мускулни релаксанти са с удължен ефект и се прилагат с повишено внимание. При деца с ДЦП недеполяризиращите релаксанти са с намалена ефективност и намалена продължителност на действие[26]

Интраоперативно се следи телесната температура.

1. Sarwark J, Sarwahi V. New strategies and decision making in the management of neuromuscular scoliosis. Orthop Clin North Am. 2007;38(4):485-496, v. doi:10.1016/j.ocl.2007.07.001

2. Berry JG, Glotzbecker M, Rodean J, Leahy I, Hall M, Ferrari L. Comorbidities and Complications of Spinal Fusion for Scoliosis. Pediatrics. 2017;139(3):e20162574. doi:10.1542/ peds.2016-2574

3. Berry JG, Glaspy T, Eagan B, et al. Pediatric complex care and surgery comanagement: Preparation for spinal fusion. J Child Health Care. 2020;24(3):402-410. doi:10.1177/1367493519864741

4. Sharma S, Wu C, Andersen T, Wang Y, Hansen ES, Bünger CE. Prevalence of complications in neuromuscular scoliosis surgery: a literature metaanalysis from the past 15 years. Eur Spine J. 2013;22(6):1230-1249. doi:10.1007/ s00586-012-2542-2

5. Weiss HR, Goodall D. Rate of complications in scoliosis surgerya systematic review of the Pub Med literature doi: 10.1186/1748-7161-3-9 2008 August 5; [PMC free article].

6. Kearon C, Viviani GR, Kirkley A, Killian KJ. Factors determining pulmonary function in adolescent idiopathic scoliosis. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 288-294.

7. Koumbourlis AC: Scoliosis and the respiratory system. Paediatr Respir Rev. 2006, 7 (2): 152-160.

8. Bertorini TE. Perisurgical management of patients with neuro-muscular disorders. Neurol Clin. 2004; 22:293-313.

9. Mehta JS, Gibson MJ. The treatment of neuromuscular scoliosis. Current Orthopedics. 2003; 17:313-321.

10. Maxwell LG. Age -associated issues in preoperative evalution, testing, and planning: pediatrics. Anesthesiol Clin North America. 2004; 22:27-43.

11. Mohamad F, Parent S, Pawelek J, et al. Perioperative complications after surgical correction in neuromuscular scoliosis. J Pediatr Orthop. 2007;27(4):392-397. doi:10.1097/01.bpb.0000271321.10869.98

12. Edwards BT, Zura R, Bertrand S, Leonard S, Pellett J. Treatement of neuromuscular scoliosis with posterior spinal fusion using the Galveston technique: a retrospective review and results of 62 patients. J Long Term Eff

Med Implants 2003; 13: 437-444.

13. Conklin MJ, Pearson JM. The Musculoskeletal Aspects of Obesity in Neuromuscular Conditions. Orthop Clin North Am. 2018;49(3):325-333. doi:10.1016/j.ocl.2018.02.006

14. Jalanko T, Helenius I, Pakarinen M, Koivusalo A. Gastrointestinal Complications After Surgical Correction of Neuromuscular Scoliosis: A Retrospective Cohort Study. Scand J Surg. 2018;107(3):252-259. doi:10.1177/1457496917748223

15. Feingold B, Mahle WT, Auerbach S, et al. Management of Cardiac Involvement Associated With Neuromuscular Diseases: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2017;136(13):e200-e231. doi:10.1161/ CIR.0000000000000526

16. Edgcombe H, Carter K, Yarrow S. Anaesthesia in the prone position. Br J Anaesth. 2008;100(2):165-183. doi:10.1093/bja/aem380

17. Rumalla К, Yarbrough CK, Pugely AJ, MD, Koester L, Dorward IG. Spinal fusion for pediatric neuromuscular scoliosis: national trends, complications, and inhospital outcomes. J Neurosurg Spine,

2016 Oct;25(4):500-508.

18. DiCindio S1, Theroux M, Shah S, Miller F, Dabney K, Brislin RP, Schwartz D. Multimodality monitoring of transcranial electric motor and somatosensoryevoked potentials during surgical correction of spinal deformity in patients with cerebral palsy and other neuromuscular disorders. Spine (Phila Pa 1976). 2003 Aug 15;28(16):1851-5; discussion 1855-6.

19. Hammett TC, Boreham B, Quraishi NA, Mehdian SMH. Intraoperative spinal cord monitoring during the surgical correction of scoliosis due to cerebral palsy and other neuromuscular disorders. Eur Spine J. 2013;22 Suppl 1(Suppl 1):S38-41. doi:10.1007/s00586-012-2652-x

20. Gugino LD, Schwartz DM. Monitoring motor evoked potentials. Pre- sented at the annual meeting of the Society for Neurosurgical Anesthesia and Critical Care.

21. Sponseller PD, LaPorte DM, Hungerford MW, Eck K, Bridwell KH, Lenke LG. Deep wound infections after neuromuscular scoliosis surgery: a multicenter study of risk factors and treatment outcomes. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25(19):2461-

2466. doi:10.1097/00007632-20001001000007

22. Master DL, Son-Hing JP, PoeKochert C, Armstrong DG, Thompson GH. Risk factors for major complications after surgery for neuromuscular scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2011;36(7):564-571. doi:10.1097/ BRS.0b013e3181e193e9

23. Shapiro F, Sethna N. Blood loss in pediatric spine surgery. Eur Spine J. 2004;13 Suppl 1(Suppl 1):S6-17. doi:10.1007/s00586-004-0760-y

24. Meert KL, Kannan S, Mooney JF. Predictors of red cell transfusion in children and adolescents undergoing spinal fusion surgery. Spine. 2002;27:2137–2142. doi: 10.1097/00007632-200210010-00012. [PubMed] [CrossRef].

25. Li G, Sun TW, Luo G, Zhang C. Efficacy of antifibrinolytic agents on surgical bleeding and transfusion requirements in spine surgery: a meta-analysis. Eur Spine J 2017; 26:140.

26. Hayakawa H, Pincott ES, Ali U. Anaesthesia and cerebral palsy. BJA Educ. 2022;22(1):26-32. doi:10.1016/j. bjae.2021.08.003

[www.medmag.bg ] 37
ЛИТЕРАТУРА:
ИЗПОЛЗВАНА
в началото на операцията в намалена дозировка, за да улеснят
В
период за овладяване на
опиати,
НСПВ и
нални техники. В края на операцията преди затваряне на оперативното поле
извършва erector
период. Присъствието на родител в реанимация е с благоприятен ефект върху пациентите. ЗАКЛЮЧЕНИЕ При
корекции на НМС е необходим мултидисциплинарен подход в периоперативния период. Създаването на унифицирани протоколи осигурява гладко протичане на хирургичната намеса и намалява честотата на следоперативните усложнения.
следоперативния
следоперативната болка се прилага мултимодален подход, като се комбинира приложението на
Парацетамол,
регио
се
spinae plane block, който намалява значително използването на опиати в ранния следоперативен
хирургични

медицинска генетика, МУ - София 3Клиника по оперативна гинекология УМБАЛСМ, "Н. И. Пирогов“ - София 4УМБАЛ „Софиямед” - София

5НЦЗПЗ - София

6УМБАЛ „Александровска болница“ - София

7Медицински факултет, МУ - София

8Клиника по нервни болести, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ - София

9Родилна клиника,СБАЛАГ „Майчин дом“ - София

ВЪВЕДЕНИЕ

Вагиналното раждане е естествен

процес, при който под действието на

маточни контракции и съкращения на

коремна мускулатура плодът преминава през родилните пътища. Прието е схващането, че най-безопасният начин за завършване на бременността е вагиналното раждане. През последните години, в опити за намаляване на процента Цезарови сечения, тази тема се коментира все по-често[1,2]

Повечето проучвания акцентират

върху ранните и късни усложнения

на оперативното раждане[3]. От дру-

га страна, не толкова голямо внимание се обръща на усложненията, въз-

никващи при вагиналното раждане, както и на обективно сравнение между двата типа раждане в съвременната медицинска практика. Около 10% от жените, родили по естествен механизъм, имат някакво усложнение, вследствие на процеса на раждане[4]. Разбираемо, процентът

втората фаза, кръвоизлив

или след раждането, различна

фекална и уринарна инконтиненция, а от страна на плода – травма, асфикция и др.[5-7] В настоящото изложение представяме две пациентки с две независими късни усложнения на вагинално раждане.

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 1

Касае се за пациентка на 41 години. Постъпва за лечение по повод на подуване в областта на влагалището. Няма анамнеза за настоящи и минали заболявания. От репродуктивната анамнеза съобщава за едно вагинално раждане, завършило по нормален механизъм.

се палпират патологично изменени двустранно. Кавум Дъгласи – свободен. Параклиничните изследвания и ултразвуковия

лизирана по собствено желание за оперативна интервенция

38 І Medical Magazine | февруари 2024
е по-висок при започнало вагинално
преминава към спешно Цезарово сечение[5]. В случаи на успешно протекло и завършило естествено раждане най-честите усложнения от страна на майката включват невъзможност за прогресиране на процеса по време на първата или на Усложненията на вагиналното раждане са недостатъчно застъпени в съвременната медицинска литература. Представяме случаи на две патологични състояния при 41-годишна жена с патологично състояние епидермоидна киста и 36-годишна пациентка с вагинална киста, които с голяма вероятност са вследствие на вагинално раждане. Двете състояния са доброкачествени, но повлияват качеството на живот и поради това е необходимо жените да бъдат информирани за рискът от развитието им. АГ Късни усложнения при нормално раждане –представяне на клинични случаи В. Карамишева1, В. Спасова2 , Л. Колева3,4 , Д. Христова5, С. Шумарова 6 , А. Колев7 , Н. Христов 8 , Б. Карамишев7, Д. Колева7 , А. Мъсева9 1Клиника по обща и урогинекология, СБАЛАГ „Майчин дом“ - София 2Катедра по
раждане, което
по време
дисфункция на перинеума с въз-
степен на
можни
втори
е направена
е възстановена с единични кон-
и зараства per primam. След няколко месеца, пациентката забелязва подуване в края на инцизията, без други субективни оплаквания. Впоследствие, в период от няколко години се оформя неболезнена подутина с размер около 5-6 см по хода на разреза на епизиотомията,с мековата консистенция. При гинекологичния преглед са установени ректоцеле и туморна формация в дясно от входа на влагалището и перинеума с размер 5-6 см, проминираща над кожата, мековата консистенция, гладка, подвижна при палпация. PVCU – цилиндрично, ОЕСС – овален, СС – затворен. Матка – АВФ, с нормална големина. Аднекси –
преглед не показват отклонения. Пациентката е
12 год. след раждането - екстирпация на туморната маса и колпоперинеопластика (Фиг. 1, 2 и 3). Операцията и следоперативният период преминават гладко. Последващият хистологичен анализ разкрива, че туморната формация е епидермoидна киста с огнищни възпалетелни инфилтрати в стената. КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 2 Пациентка на 36 години с операция на коляно и апендектомия. Няма анамнеза за настоящи и минали заболявания. От репродуктивната анамнеза съобщава за едно вагинално раждане, завършило по нормален механизъм. От оперативния протокол - наличие на разкъсване на влагалищната стена латерално в дясно. Възстано -
Във
период на раждането
епизиотомия, която
ци
не
хоспита-

вителният период е протекъл гладко.

Пациентката не е посещавала гинеколог редовно. След 5-6 години гинеко -

лог по повод напипване на подутина във влагалището, създаваща неприятно усещане и дискомфорт по време на полов контакт е направен преглед.

Установява се формация в долна

една трета на влагалището латерално в дясно с размер около 4-5 см, мековата консистенция, гладка повърхност, подвижна при палпация. PVCU – цилиндрично, ОЕСС – овален, СС –затворен. Матка – АВФ, с нормална големина. Аднекси – не се палпират патологично изменени двустранно. Кавум Дъгласи – свободен. От колпоскопското изследване - нормална находка.

Параклиничните изследвания и ултразвуковия преглед не показват отклонения. Пациентката е хоспитализирана и е извършена инцизия на формацията, дрениране на съдържимото и възстановяване на разреза (Фиг. 4 и Фиг. 5). Операцията и следоперативния период преминават гладко.

ОБСЪЖДАНЕ

Епидермоидните кисти представля-

1. Tadevosyan M, Ghazaryan A, Harutyunyan A, Petrosyan V, Atherly A, Hekimian K. Factors contributing to rapidly increasing rates of cesarean section in Armenia: a partially mixed concurrent quantitativequalitative equal status study. BMC Pregnancy and Childbirth. 2019;19(1):2.

2. Chien P. Global rising rates of caesarean sections. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2021;128(5):781-2.

4. Liu S, Liston RM, Joseph KS, Heaman M, Sauve R, Kramer MS. Maternal mortality and severe morbidity associated with low-risk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne. 2007;176(4):455-60.

5. Gregory KD, Jackson S, Korst L, Fridman M. Cesarean versus Vaginal Delivery: Whose Risks? Whose Benefits? Am J

3. Miseljic N, Ibrahimovic S. Health Implications of Increased Cesarean Section Rates. Mater Sociomed. 2020;32(2):123-6.

Perinatol. 2012;29(01):07-18.

6. Zhang J, Landy HJ, Ware Branch D, Burkman R, Haberman S, Gregory KD, et al. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstetrics and gynecology. 2010;116(6):1281-7.

7. Stranges E, Wier LM, Elixhauser A. Complicating Conditions of Vaginal Deliveries and Cesarean Sections, 2009: Statistical Brief #131. Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) Statistical Briefs. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2006.

8. Tasev V, Todorov R, Taseva A. RECTOCELE - A LITERATURE REVIEW WITH A CASE REPORT. Khirurgiia. 2015;81(1):34-7.

10. Pantanowitz L, Henneberry JM, Otis CN, Zakhary M. Adenolipoma of the external female genitalia. International journal of gynecological pathology :official journal of the International Society of Gynecological Pathologists. 2008;27(2):297-300.

11. Birge O, Ozbey EG, Arslan D, Erkan MM, Demir F, Akgor U. Vulvar Epidermoid Cyst and Type 2 Radical Genital Mutilation. Case Rep Obstet Gynecol. 2015;2015:520190-.

12. Gupta S, Gupta S, Jain VK, Kumar B. A "stone" in the vulva. Sexually transmitted infections. 2000;76(4):319.

13. Karaman E, Çim N, Akdemir Z, Elçi E, Akdeniz H. Giant Vulvar Epidermoid Cyst in an Adolescent Girl. Case Rep Obstet Gynecol. 2015;2015:942190.

14. GARCIA PASTOR R. Consideraciones sobre un caso de quiste grande de tabique recto-vaginal [Case of giant cyst in rectovaginal wall]. Tokoginecol Pract. 1956 Feb;15(139):104-10. Spanish. PMID: 13324856.

[www.medmag.bg ] 39
ват
нодули, изпъл-
кератин. Такива кисти могат да се локализират по всяка част от тялото, като най-чести са по лицето, скалпа, крайниците, но вулварната локализация е рядка[10]. Те са доброкачествени и показват бавен темп на растеж[11]. Епидермоидните кисти възникват в резултат на имплантация на повърхностна епидермална тъкан върху дермата или подкожието,
на травма или
парене в областта, както и палпируема маса[12]
лечение
рата няма значими рискове от услож-
Травматичните вагинални кисти са резултат от нараняване в областта на вагината след раждане или хирургична интервенция в областта. Те най-често са безсимтомни, но в някои случаи могат да се инфектират и да образуват абсцеси. Препоръчва се оперативно лечение при по-големи размери, инфектиране, дискомфорт, болезненост при полов контакт. Те се откриват съвсем скоро след хирургичната интервенция, обикновено случайно. Много рядко е начало на изявата им да е години след раждане, както и да достигнат гигантски размери[14] ЗАКЛЮЧЕНИЕ Представените две патологии са сред възможните късни усложнения на вагиналното раждане. И двата вида кисти са доброкачествени заболявания, без усложнения. Те обаче в значителна степен засягат качеството на живот, особено, когато се касае за жени в активна възраст. Ние смятаме, че е важно пациентките да бъдат информирани за рисковете, свързани с вагиналното раждане, точно както и тези, свързани с оперативното такова. По този начин всяка жена би могла да вземе информиран избор. Фиг. 1 Фиг. 4 Фиг. 5 Фиг. 2 Фиг. 3 ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
субепидермални
нени с
вследствие
оперативна процедура[11]. Често са безсимптомни, но могат да предизвикат оплаквания от затруднено уриниране,
Единственото
е тотална хирургична резекция, като при процеду-
нения[13]

Ринит по време на бременност

-
био -
в дихателната,
дечната
при
-
В
назалните
промени по време на бременност са свързани основно с ефектите на половите хормони естроген и прогестерон, водещи до повишаване на експресията на H1 рецептори върху назални епителни клетки, повишаване секреция на жлезите, оптимизиране локалната вазодилатация в носа чрез физиологичното увеличаване на обема на циркулиращата кръв, вазодилатация чрез вазоактивен интестинален пептид и холинергично действие, намален алфа-адренергичен отговор и свързаното с това разширяване на съдовете в гладката мускулатура. Предполага се, че плацентарният трофобластен хормон може да стимулира хипертрофия на носната лигавица по време на бременност[7-9]. Тези промени водят до негативно въздействие върху назалния цикъл и мукоцилиарния
ЕТИОЛОГИЯ Възникващите с растежа на матката хор
монални и механични стимули, водят до важни анатомични, физиологични и
химични адаптации
сър
и други системи
бремен
ната жена[6].
литературата някои от предложените теории, обясняващи
физиологични
Н. Низамова-Попова Клиника по УНГ болести, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ В края на XIX век се публикуват първите проучвания, които свързват симптома на запушване на носа с женските хормони. Термините „гестационен ринит“ и ринит „по време на бременност“ често се използват неправилно и редица автори настояват за тяхното разграничаване. Гестационният ринит (бременност – индуцирана ринопатия, хормонален ринит) представлява назална обструкция, която не е налице преди бременността, обикновенно се появява през втория или третия триместър с продължителност равна на или по-голяма от 6 седмици, без данни за алергична етиология или признаци на инфекция на горните дихателни пътища, като признаците и симптомите изчезват напълно в рамките на две седмици след раждането[1-4] Ринитът по време на бременност е единица, която включва всички видове ринити (алергичен и видовете неалергичен ринит), които биха присъствали преди, по време и след бременност по дефиниция[1,5]. АГ 40 І Medical Magazine | февруари 2024

клирънс[10]. Тютюнопушенето е единственият идентифициран рисков фактор за развитие на гестационен ринит[11,12]

КЛИНИКА И ДИАГНОЗА Симптоматична назална конгестия и серозна секреция се наблюдава при 18-42% от бременните жени с гестационен ринит. Симптомите се появяват в ранния период на първия триместър, но пикът на оплакванията е в късните етапи на бременността[13-16] Установява се синдром на обструктивна сънна апнея и свързаните с него лошо качество на съня, сънливост през деня, главоболие и липса на концентрация, водещи до негативно въздействие върху растежа на плода и гестационната хипертония[1,15,17,18]

е клинична и
само чрез влошаването на симптомите на назална обструкция, които не са били налице преди при бременни пациентки, не е вторична спрямо други състояния и оказва значително негативно влияние върху качеството на живот. Диференциалната диагноза включва синузит, алергичен ринит, медикаментозно-индуциран ринит, остра или подостра инфекция на горните дихателни пътища и гранулом при бременност. Алергичният ри[www.medmag.bg ] 41
Диагнозата
се подозира

назална конгестия и ринорея, също и сърбеж и кихане[1,2,9].

ЛЕЧЕНИЕ

При бременни жени е съществено да се предотврати ненужната и не -

правилна употреба на лекарства и свързаните с тях потенциални ус -

ложнения. Препоръчват се безопас -

ни и ефективни консервативни не -

фармакологични методи за лечение

като промивки с физиологичен разтвор (изотонични или хипертонични

назални спрейове), които са подхо -

дящи при гестационен ринит, алер -

гичен ринит и остър риносинузит за

намаляване на кoличеството секре -

цията и отстраняване на крустите[1].

Контролирани редовни тренировки

тори са сред

и средствата, които някои автори препоръчват за облекчаване на симптомите по време на сън. Dinardi et al. установяват, че ефектът на назалния външен дилататор върху

1. Caparroz FA, Gregorio LL, Bongiovanni G, Izu SC, Kosugi EM. Rhinitis and pregnancy: literature review. Braz J Otorhinolaryngol. 2016 JanFeb;82(1):105-11.

2. Ellegard E. Pregnancy rhinitis. Immunol Allergy Clin N Am.2006; 26:119---35.

3. Orban N, Maughan E, Bleach N. Pregnancy-induced rhinitis. Rhinology. 2013; 51:111-9.

4. Ellegard EK. Clinical and pathogenetic characteristics of pregnancy rhinitis. Clin Rev Allergy Immunol. 2004; 26:149-59

5. Piette V, Daures JP, Demoly P. Treating allergic rhinitis in pregnancy. Curr Allergy Asthma Rep. 2006; 6:232-8.

6. Mehta N, Chen K, Hardy E, Powrie R. Respiratory disease in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015;29(5):598–611.

7. Hamano N, Terada N, Maesako K, Ikeda T, Fukuda S, WakitaJ, et al. Expression of histamine receptors in nasal epithelial cells and endothelial cells - the effect

of sex hormones. Int ArchAllergy Appl Immunol. 1998;115:220-7.

8. Schatz M, Zeiger RS. Asthma and allergy in pregnancy. Clin Peri-natol. 1997;24:407-32.

9. Namazy JA, Schatz M. Diagnosing rhinitis during pregnancy. CurrAllergy Asthma Rep. 2014;14:458.

10. Gumussoy M, Gumussoy S, Cukurova İ. The most frequently encountered rhinologic prob¬lems during pregnancy: appropriate approaches toward diagnose and therapy. J Tepecik Educ Res Hosp. 2017;27:13–9.

11. Orban N, Maughan E, Bleach N. Pregnancy-induced rhinitis. Rhinology. 2013; 51:111-9.

12. Ellegard E, Karlson G. IgE-mediated reactions and hyperreac-tivity in pregnancy rhinitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.1999;37:50-5.

13. Shushan S, Sadan O, Lurie S, Evron S, Golan A, Roth Y. Pregnancy-associated rhinitis. Am J Perinatol. 2006;23(07):431–

3.

14. Gilbey P, McGruthers L, Morency A-M, Shrim A. Rhinosinusitis-related quality of life during pregnancy. Am J Rhinol Allergy. 2012;26(4):283–6.

15. Ellegard E, Hellgren M, Karlsson N. Fluticasone propionate aqueous nasal spray in pregnancy rhinitis. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2001;26(5):394–400.

16. Hegewald MJ, Crapo RO. Respiratory physiology in pregnancy. Clin Chest Med. 2011;32(1):1–13.

17. Alhussien AH, Alhedaithy RA, Alsaleh SA. Safety of intranasal corticosteroid sprays during pregnancy: an updated review. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018;275(2):325–33.

18. Demir UL, Demir BC, Oztosun E, Uyaniklar OO, Ocakoglu G, editors. The effects of pregnancy on nasal physiology. International forum of allergy & rhinology. Wiley Online Library; 2015.

19. Wei J, Gerlich J, Genuneit J, Nowak

D, et al. Hormonal factors and incident asthma and allergic rhinitis during puberty in girls. Ann Allergy Asthma Immunol. 2015;115(1):21–27.e2.

20. Cheek TG, Baird E. Anesthesia for nonobstetric surgery: maternal and fetal considerations. Clin Obstet Gynecol. 2009;52:535–45

21. Dinardi RR, de Andrade CR, da Cunha Ibiapina C. External nasal dilators: definition, back¬ground, and current uses.

Int J General Med. 2014;7:491

22. Incaudo GA. The diagnosis and treatment of rhinosinusitis during pregnancy and lactation. Immunol Allergy Clin N Am. 2000;20(4):807–30.

23. Cingi C, Ozdoganoglu T, Songu M. Nasal obstruction as a drug side effect. Ther Adv Respir Dis. 2011;5(3):175–82.

24. Lal D, Jategaonkar AA, Borish L, Chambliss LR, Gnagi SH, Hwang PH, et al. Management of rhinosinusitis during pregnancy: systematic review and expert

panel recommendations. Rhinology. 2016;54(2):99

25. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reitsma S, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Supplement 29):1–464.

26. Alhussien AH, Alhedaithy RA, Alsaleh SA. Safety of intranasal corticosteroid sprays during pregnancy: an updated review. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018;275(2):325–33.

27. Allen DB. Systemic effects of intranasal steroids: an endocrinologist’s perspective. J Allergy Clin Immunol. 2000;106(4):S179–S90.

28. Corren J. Intranasal corticosteroids for allergic rhinitis: how do different agents compare? J Allergy Clin Immunol. 1999;104(4):s144–s9.

29. Källén B. Use of antihistamine drugs in early pregnancy and delivery outcome. J Matern Fetal Neonatal Med. 2002;11(3):146–52.

42 І Medical Magazine | февруари 2024 АГ ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
нит обикновено е наличен преди настъпване на бременност, но може и да възникне или да се обостри по време на бременност вследствие повишената миграция на еозинофили в носната лигавица поради нивата на прогестерон и естроген[19]. Пациентките с алергичен ринит по време на бременност имат, освен
за бременни намаляват риска от гестационен диабет и прееклампсия, както и водят до облекчение на оплакванията
-
назалното съпротивление намалява, което започва на 30 секунда
ефект продължава още 30 минути след упражнението[20] Повдигането
на
носни
на съня и хъркането по време на 6-месечния период на проследяване при бременни жени, е значим и може да се сравни с ефектите на локалните деконгестанти[21] По отношение на фармакологичното лечение могат в минимална доза да се използват капки или спрей оксиметазолинов хидрохлорид за кратък период - 3-5 дни, поради риск от развитие на медикаментозен ринит при продължителна употреба. Системната му абсорбция е незначителна[22,23]. След първия триместър за кратко време може да се изполват перорални кортикостероиди при хронични риносинуити като тяхната употреба е свързана с ниска честота на прееклампсия, преждевременно раждане и ниско тегло при раждане[24]. Локални назални кортикостероиди от ново поколение са подходящи при алергичен ринит, остър и хроничен риносинузит, имат незначителна системна абсорбция, но за безопасност трябва да се използват в препоръчваните дози по време на бременност. Доказателства, че няма да се появят нежелани странични ефекти по време на бременност няма[24,25]. Въпреки че няма адекватни клинични проучвания за интраназален кортикостероид, използван по време на бременност, употребата на флутиказон фуроат, мометазон и будезонид в рамките на препоръчителния терапевтичен дозов диапазон се счита за безопасна[26]. Няма доказателства за остеопороза или забавяне на растежа при деца[27,28] Антихистамините от първо поколение не трябва да се използват поради техните седативни и антихолинергични странични ефекти. Сред антихистамините от второ поколение лоратадин и цетиризин могат да бъдат използвани по време на бременност. Оралните деконгестанти не трябва да се използват по време на бременност[24,29]
поради назална вазокон
стрикция. По време на упражнение
и достига максимален ефект на петата минута, като този
на главата на 30 или 45 градуса, използването
назални сплинтове и
външни дилата -
похватите
качеството
за деца 6+ бременни и възрастни Предпазва лигавиците от излагане на вируси и бактерии Притежава антибактериални, антивирусни и противогъбични свойства Стимулира регенерацията на лигавиците Спрей за НОС за бебета от възраст 0+ бременни и възрастни СПИРА хремата НАМАЛЯВА възпалението ОБЛЕКЧАВА обструкцията ОВЛАЖНЯВА лигавицата ПРЕМАХВА струпеи и корички в носа кърмачета до 1 г. 2 x 1 впръскване във всяка ноздра на ден деца 1 - 11 г. 3 x 1 впръскване във всяка ноздра на ден деца над 12 г. и възрастни 3 x 2 впръсквания във всяка ноздра на ден 3-4 пъти х 1-2 впръсквания във всяка ноздра на ден УСПОКОЯВАТ възпалението и отока на носната лигавица ВЪЗСТАНОВЯВАТ дренажа на назофаринкса НАМАЛЯВАТ вискозитета на мукуса ВЪЗСТАНОВЯВАТ локалния имунитет на лигавицата НАМАЛЯВАТ честите обостряния Оптимално лечение при ХРЕМА и СИНУИТ ОСНОВНА терапия Шуслерова сол №4 ЛОКАЛНА терапия След острия период: 3 пъти по 1-2 т. на ден 3 пъти по 1-2 т. на ден В острия период - докато настъпи подобрение деца 2 - 5 г. 1 т. 3 пъти на ден деца 6 - 12 г. 1 т. на всеки 2 ч. до 6 т. на ден деца над 12 г. и възрастни 1 т. на всеки час до 12 т. на ден 3 пъти по 2-3 т. на ден Таблетките се смучат или се разтварят в малко вода.

В. Владимирова1,6 , В. Пенчева2,6 , В. Карамишева11,6 , В. Спасова3,6 , Л. Колева 4,5, Д. Христова 6,7 , Св. Шумарова2,6 ,

Вълова-Илиева 8 ,

6 ,

6 , Н. Христов9, Б. Карамишев 6 , Д. Колева 6 , Св. Марангозов10 , А. Мъсева12 , Б. Дангъров13 1УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ", - София

2УМБАЛ „Александровска болница" - София

"Н. И. Пирогов" - София

УМБАЛ „София мед" - София

6Медицински факултет, Медицински университет - София

7Национален център по заразни и паразитни заболявания - София

8Клиника по кардиология, Военномедицинска академия - София

9Клиника по нервни болести, УМБАЛСМ "Н. И. Пирогов" - София

10Клиника по съдова хирургия, Военномедицинска академияСофия

11Клиника по обща и урогинекология, СБАЛАГ „Майчин дом"София

Родилна клиника, СБАЛАГ „Майчин

Метаболитен синдром

бременност

в патогенетичните

механизми

44 І Medical Magazine | февруари 2024 ЧЕСТОТА НА МЕТАБОЛИТЕН СИНДРОМ Честотата на метаболитния синдром (МетС) не може да бъде еднозначно определена. Налице са вариации в зависимост от възраст, пол, раса, начин на живот. Честотата на МетС в САЩ за периода 1988-2012 г. е илюстрирана чрез проучването National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), което показва тенденция за нарастване на честотата на МетС от 25% през 1988 г. до 34-35% през 2012 г.[1,2]. За периода 2012-2018 г. се установява една относително постоянна тенденция на честота на МетС - около 39%. Според Simmonds и сътрудници около 55% от децата със затлъстяване остават затлъстели подрастващи, а около 80% от подрастващите със затлъстяване ще останат такива като възрастни. Нещо повече, около 70% ще имат затлъстяване във възраст около 30 години, т.е. в репродуктивна възраст[1]. Установената честота на МетС е била съответно 36.2% (95% CI, 32.3–40.3) за периода 2011-2012 г., 34.8% (95% CI, 32.3–37.4) за 2013-2014 г., 39.9% (95% CI, 36.6–43.2) – през 2015-2016 г. и съответно 38.3% (95% CI, 35.3–41.3) за периода между 2017–2018 г.[3]. За България честотата на МетС била около 35% по данни от проучване на (А-М. Борисова, 2015)[4]. Вземайки предвид различни проучвания и статии, Tavares и сътрудници установяват, че за периода от 1988 г. до 2015 г. честотата на МетС по време на бременност варира в границите от 3% до 42%[5] ОПРЕДЕЛЕНИЕ Националният институт на Съединените щати по сърдечни, белодробни и кръвни заболявания (NHLBI) определя МетС като група от условия, които взети заедно, повишават риска
по време на
– поглед
Т.
А. Колев
К. Генов
3
генетика, МУ - София 4Клиника по оперативна гинекология УМБАЛСМ
Катедра по медицинска
5
- София В последните години все по-често се споменава понятието „метаболитен синдром”. Изучаването и употребата му в клиничната практика се наложи от факта, че в редица държави все по-голяма част от населението е с наднормено телесно тегло и води заседнал начин на живот. Това от своя страна допринася за нарастващия брой на хората със сърдечно-съдови заболявания, инфаркти и инсулти. Отдавна е известно, че метаболитният синдром (МетС) се свързва с повишен сърдечно-съдов риск. Фактът, че затлъстяването и МетС се разпространяват все повече сред млади хора в детеродна възраст предизвиква редица притеснения за бъдещите поколения. Затова проучването на МетС по време на бременност, последствията му за майката и плода са от изключително значение. Целата на настоящата статия е да се отправи поглед във фините патогенетични механизми на МетС по време на бременност, да подчертае важността на изучаването му за превенция и лечение на бременните жени. Важно е да се отбележи, че бременността е изключително сложен физиологичен процес, който трудно може да бъде проследен в най-точни детайли, а информацията за МетС при бременност е в процес на събиране и анализ. АГ
12
дом" - София 13СБАЛ по детски болести "Проф. Иван Митев"

от коронарни болести, диабет, инсулт[6]

Международната диабетна федерация (IDF)

дефинира МетС като съвкупност от най-опасните сърдечно-съдови рискови фактори –захарен диабет или нарушена гликемия на

гладно (НГГ), абдоминално затлъстяване, повишени нива на холестерол и повишено артериално налягане[7-9].

Дефиницията за МетС и критериите за диагноза са модифицирани от различните световни организации през годините, като през 2010 г. е създаден консенсус на Българския институт "Метаболитен синдром" (БИМС).

Според него критериите за МетС включват наличие на три от изброените по-долу пет

критерия:

- обиколка на талията ≥ съответно 90-94 см за мъже и ≥80 см за жени; - триглицериди >1.7 ммол/л; - НDL холестерол <1.0 ммол/л за мъже и <1.3

ммол/л за жени;

- артериално налягане >130/85 Hgmm;

- кръвна захар на гладно ≥5.6 ммол/л.[10].

Критериите на МетС при бременни жени се

отличават с това, че обиколката на талията не се използва вече като критерий за обезитет, а самото затлъстяване се дефинира при ИТМ >30 kg/m2 преди бременността.

EТИОПАТОГЕНЕЗА Въпреки непрестанното търсене и развитие на науката до този момент, няма посочена конкретна причина за развитието на МетС. Като основни патофизиологични звена са посочени инсулиновата резистентност, оксидативен стрес, маркери на възпалението, дисфункция в мастната тъкан, нарушения в режима сън – будно състояние, количествени и качествени изменения в чревния микробиом, редица генетични фактори и не на последно място диетни

гликоген

черния

натрупването

мастната тъкан. В резултат на това се потиска чернодробната глюконеогенеза. Хормонът има ефект и върху мастната обмяна като действието му е насочено към липогенезата и съответно

чрез свързва -

на инсулин рецепторен субстрат (IRS-1) и активиране на фосфатидилинозитол-3-кина -

се нарушава действието на GLUT4 и глюкозният ъптейк (навлизането на глюкоза в клетката). Настъпва повишаване на глюконеогенезата и липогенезата[11,12].

което довежда до развитие на захарен диабет тип 2.

2. Клетъчна дисфункция от Протеинкинази и Фосфатази Действието на инсулина се осъществява чрез инсулинови рецептори. Инсулиновите рецептори принадлежат към тирозинкиназните рецептори. Те фосфорилират специфични протеини като инсулин-рецепторен субстрат-1 (IRS1) и инсулин-рецепторен субстрат-2 (IRS2). Основният път за осъществяване на метаболитните ефекти на инсулина е от PI3K → през активиране на протеинкиназа В, известна още като Akt. Фосфорилираната PI3K катализира фосфатидилинозитол 3,4,5-трифосфат (PIP3) от фосфатидилинозитол-4,5-бифосфат (PIP2). Някои от тези метаболитни ефекти са свързани с Akt фосфорилацията на FOXO1 (Forkhead Box Class O Member).

[www.medmag.bg ] 45
и намален
Патогенетичните механизми на МетС при бременни не се различават съществено от останалата популация, но значението им за нови възможности за превенция и лечение на МетС по време на бременност е голямо. 1. Инсулинова резистентност Инсулиновата резистентност е един от основните фактори в развитието на МетС, както и връзката му с останалите компоненти. Инсулинът е основен пептиден и анаболен хормон, чиято роля се състои в това да намали или да нормализира количеството на глюкозата в кръвта. Основен стимул за отделяне на инсулин от бета-клетките на панкреаса е постпрандиалното повишение на кръвната захар. Инсулинът стимулира навлизането на глюкоза от кръвта към
в действието
на
ето
обаче в мускулите
времето
-
не на бета-клетките на панкреаса, а поради недостига на инсулин не може да се компенсират постпрандиалните хипергликемии,
грешки с повишен калориен внос
енергоразход.
тъканите, синтезата на
в
дроб,
на мускулна и
потискане на липолизата[11]. С развитието на инсулинова резистентност настъпва нарушение
на инсулина върху липолизата. Този ефект се дължи на потискане на ензима - хормон-чувствител -
липаза, вследствие на което се увеличават свободните мастни киселини. Под действи -
на СМК
не
за
С
ин
сулиновата резистентност води до уврежда -
на
инактивацията
последващата активация на транскрипционния фактор Foxo1, супресията на IRS1 и IRS2 в органите води до хиперинсулинемия, възпаление и прехранване, а това може да се окаже ключов механизъм за МетС при хората. Таргетната каскада IRS→Akt→Foxo1 може
Според изследванията
Guo[13,14]
от Akt и
46 І Medical Magazine | февруари 2024 да доведе до стратегия за лечение на захарен диабет тип 2 и усложненията му. 3. Мастната тъкан като ендокринен орган и връзката й със затлъстяването Мастната тъкан е голям ендокринен орган, имащ значение освен за съхранението на липиди и термогенезата, така и също в продукцията на редица биологично активни вещества. За някои от тях е известно, че водят до повишаване на теглото и затлъстяване. Един от основните адипокини е лептинът. Свързването на лептина с лептинов рецептор в хипоталамуса потиска производството на невропептид Y (NPY) и агути-свързания пептид (AgRP) и същевременно да стимулира POMC, което води като краен ефект потискане на апетита. Когато е налице обаче лептинова резистентност, се наблюдава намалено чувство за засищане и липса на контрол върху приема на храна. Това води до изразено прехранване и затлъстяване[15]. Повишените нива на лептин корелират също с повишен кардиоваскуларен риск и възпаление. Предполага се, че е и основен фактор, свързващ затлъстяването, МетС и кардиоваскуларната болест[16] Грелинът е познат още като „хормон на глада”. Стимул за отделянето му е изпразването на стомаха, т.е. функцията му е да сигнализира за нуждата от прием на храна. Според проучване на Tsaban и сътрудници, публикувано 2022 г. в „The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism“ [17] са изследАГ

вани 294 участници (ИТМ = 31.3 кг/ м 2; ниво на грелин на гладно (FGL) = 504 ± 208 pg/mL). Всички участници били подложени на диетични режими. В резултат повишаването на нивото на грелина на гладно е свързано с подобряване на инсулиновата чувствителност и редукция на висцерална мастна тъкан, особено при мъжете.

4. Оксидативен стрес и хронично възпаление Оксидативният стрес може да се дефинира като дисбаланс между про -

дукцията и разграждането на кислородни радикали (ROS). Така натрупването на кислородни радикали се свързва с редица нарушения като липидна пероксидация, нарушена функция на митохондриите, дисфункция на вътреклетъчните връзки, нарушава редица молекулни механизми на бета-клетките на панкреаса. Води до нарушения в

клетъчната сигнализация. Оксидативният стрес често се асоциира с наличие на МС, и води до карциногенеза, затлъстяване, захарен диабет и сърдечно-съдови заболявания. Хроничното възпаление е следствие от окислителния стрес. Продукция -

1. Simmonds, M., Llewellyn, A., Owen, C. G., & Woolacott, N. (2016). Predicting adult obesity from childhood obesity: a systematic review and meta-analysis. Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of Obesity,. 17(2), 95–107. https://doi. org/10.1111/obr.12334

2. Moore, J. X., Chaudhary, N., & Akinyemiju, T. (2017). Metabolic Syndrome Prevalence by Race/Ethnicity and Sex in the United States, National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-2012. Preventing chronic disease, 14, E24.

3. Prevalence of metabolic syndrome in the United States National Health and Nutrition Examination Survey (nhanes) 2011–2018. X P Liang, C Y Or, M F Tsoi, C L Cheung, B M Y Cheung, Division of Clinical Pharmacology and Therapeutics, Department of Medicine, The University of Hong Kong, Hong Kong,. European Heart Journal, Volume 42, Issue Supplement_1, October 2021, ehab724.2420,.

4.

49-52.

та на голямо количество кислородни радикали (ROS) предизвиква апоптоза на

на макрофаги, които от своя страна освобождават провъзпалителни фактори – TNF-α, IL-6, plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), засилващи възпалителния процес и влошаващи инсулиновата резистентност[18]. Поддържа се един порочен кръг на хронично възпаление.

5. Чревен микробиот С тенденцията за здравословен начин на живот започват редица проучвания на чревния микробиот и влиянието му върху редица заболявания. Интерес представлява

като Enterobacteriaceae и Bilophila, и да способстват за увеличаване на растежа на полезни бактерии като Bacteroides и Bifidobacterium. Друго проучване показва, че краткотрайното двудневно гладуване подобрява нивата на адипокините, предотвратява липидната пероксидация и подобрява съдовата ендотелна функция при участниците с МС[21]. Посочените проучвания са малка част, целяща да покаже голямото значение на чревния микробиот за развитието на редица заболявания, в това число МетС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ В обобщение може да се каже, че проучването на фините патогенетични механизми на МетС е трудна, но перспективна задача. Търсенето и разгадаването на отговорите на множеството въпроси, свързани с патогенезата на

et al.

5. Tavares, H.P., Arantes, M.A., Tavares, S.B.M.P., Abbade, J.F., dos Santos, D.C.D.M., de Mattos Pa-ranhos Calderon, I. and Rudge, M.V.C. (2015) Metabolic Syndrome and Pregnancy, Its Prevalence, Obstetrical and New-borns Complications. Open Journal of Obstetrics and Gynecology, 5, 618-625, DOI:10.4236/ojog.2015.511087 : s.n.

6. What Is Metabolic Syndrome? National Heart, Lung, and Blood Institute. [Online] 05 18, 2022. https://www.nhlbi.nih.gov/ health/metabolic-syndrome.

7. Alberti, K. G., Zimmet, P., Shaw, J., & IDF Epidemiology Task Force Consensus Group (2005). The metabolic syndrome--a new worldwide definition. Lancet (London, England), 366(9491), 1059–1062. https:// doi.org/10.1016/S0140-6736(05)67402-8.

8. Alberti, K. G., Zimmet, P., & Shaw, J. (2006). Metabolic syndrome--a new world-wide definition. A Consensus Statement from the International Diabetes Federation. Diabetic medicine a journal of the British Diabetic Association, 23(5), 469–480.

9. International Diabetes Federation (IDF). [Online] 29/07/2020. https://www.idf. org/e-library/consensus-statements/60-

на болестотворни бактерии

idfconsensus-worldwide-definitionof-themetabolic-syndrome.html.

10.

2010,. 11. Vargas E, Joy NV, Carrillo Sepulveda MA. Biochemistry, Insulin Metabolic Effects. [Updated 2022 Sep 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing and 2022 Jan-. Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK525983/. [Online]

12.

and

2021. pp. 40-54.

13. Guo, C. A., & Guo, S. (2017). Insulin receptor substrate signaling controls cardiac energy metabolism and heart failure. The Journal of endocrinology, 233(3), R131–R143. https://doi. org/10.1530/JOE-16-0679.

14. Guo S. (2014). Insulin signaling, resistance, and the metabolic syndrome:

insights from mouse models into disease mechanisms. The Journal of endocrinology, 220(2), T1–T23. https://doi.org/10.1530/ JOE-13-0327.

15. Obradovic M, Sudar-Milovanovic E, Soskic S, Essack M, Arya S, Stewart AJ, Gojobori T, Isenovic ER. Leptin and Obesity: Role and Clinical Implication. Front Endocrinol (Lausanne). 2021 May 18 and 12:585887. doi: 10.3389/ fendo.2021.585887. PMID: 34084149; PMCID: PMC8167040.

16. Fahed G, Aoun L, Bou Zerdan M, Allam S, Bou Zerdan M, Bouferraa Y, Assi HI. Metabolic Syndrome: Updates on Pathophysiology and Management in 2021. International Journal of Molecular Sciences. 2022 and https://doi. org/10.3390/ijms23020786, 23(2):786.

17. Tsaban, G., Yaskolka Meir, A., Zelicha, H., Rinott, E., Kaplan, A., Shalev, A., Katz, A., Brikner, D., Blüher, M., Ceglarek, U., Stumvoll, M., Stampfer, M. J., & Shai, I. (2022). Dietinduced Fasting Ghrelin Elevation Reflects the Recovery of Insulin Sensitivity and Visceral Adiposity Regression, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism : s.n., Vols. Volume 107, Issue 2, February 2022, Pages 336–345, https://doi.

org/10.1210/clinem/dgab681. 18. Prasun P. (2020). Mitochondrial dysfunction in metabolic syndrome. Biochimica et biophysica acta. Molecular basis of disease, 1866(10), 165838. https:// doi.org/10.1016/j.bbadis.2020.165838.

19. Zhang L, Liu Y, Wang X, Zhang X. Physical Exercise and Diet: Regulation of Gut Microbiota to Prevent and Treat Metabolic Disorders to Maintain Health. Nutrients. 2023 Mar 22;15(6):1539. doi: 10.3390/nu15061539. PMID: 36986268; PMCID: PMC10054346.

20. Liu Z, de Bruijn WJC, Bruins ME, Vincken JP. Reciprocal Interactions between Epigallocatechin-3-gallate (EGCG) and Human Gut Microbiota In Vitro. J Agric Food Chem. 2020 Sep. 9;68(36):98049815. doi: 10.1021/acs.jafc.0c03587. Epub 2020 Aug 26. PMID: 32808768; PMCID: PMC7496747.

21. Guo, Y., Luo, S., Ye, Y., Yin, S., Fan, J., & Xia, M. (2021). Intermittent Fasting Improves Cardiometabolic Risk Factors and Alters Gut Microbiota in Metabolic Syndrome Patients. The Journal of clinical endocrinology and metabolism, 106(1), 64–79. https://doi.org/10.1210/clinem/ dgaa644 : s.n.

[www.medmag.bg ] 47
ЛИТЕРАТУРА:
ИЗПОЛЗВАНА
.
Борисова Анна-Мария,
s.l.: Българско дружество по ендокринология, Препоръки за добра клинична практика при затлъстяване, 2019, София. pp.
Христов В., Гочева Н., Петкова М., Захариева С., Танкова Цв., Орбецова М., Кътова Цв., Георгиев Б. – от името на работна група към БИМС. Консенсус на Български институт “Метаболитен синдром” за поведение при метаболитен синдром. Наука Ендокринология
Каменов, З. , Матева, Л.
Карамфилова, В. . Метаболитен синдром и неалкохолна чернодробна стеатозна болест. София, България : Арбилис,
и миграция
адипоцитите
от болестотвор -
полезни бактерии в дебелото черво на човека. Установено е още, че например „Средиземноморската диета“ и повишаването на физическата активност имат позитивен ефект върху структурата на чревния микробиот и за разлика от други богати на мазнини диети имат реди -
здравословни ползи и намалена честота на МС[19]. Проучването на Liu и сътрудници[20] показва, че различни тиофеноли могат да потиснат растежа
голямото разнообразие
ни и
ца
осо
бено
време
защото
и
подход
МетС би позволила по-точна и прецизна диагноза, лечение и, разбира се, превенция на МетС,
-
по
на бременност. Това е така,
именно тогава е необходим най-стриктен контрол
адекватен терапевтичен
върху всички рискови фактори и патогенетични звена за развитие на МетС.

К. Тодовичин, Ч. Михайлова, П. Карагьозов, д.м. FASGE

Клиника по Гастроентерология, „Аджиба

Ендоскопска

ВЪВЕДЕНИЕ

В продължение на много години ле -

чението на ранните неопластични

лезии на стомашно-чревния тракт

(СЧТ) се е извършвало предимно хи -

рургично, но това е свързано с из -

вестна степен на инвалидизация и

влошено качество на живот[1]. За да

се избегне инвазивната хирургия и да се запази цeлостта на засегнатия ор -

ган, се прилагат ендоскопски техники за лечение. Повечето ракови забо -

лявания на горен ГИТ в ранен стадий, по-малки от 20 мм, могат безопасно

да бъдат отстранени ен-блок чрез ендоскопска мукозна резекция (EMR), но по-големите лезии (≥20 мм) обикновено позволяват само частична EMR, което е свързано с по-нисък

процент на радикално излекуване и с по-висок риск

копската субмукозна дисекция (ESD) - техника, която позволява ен-блок резекция на лезии в ранен стадий, независимо от тяхната форма и размер. ESD, в сравнение с EMR, е технически по-трудна процедура, изисква по-дълго време за извършване и е свързана с по-висок риск от перфорация[5,6]. От изключително значение е внимателният подбор на пациенти с цел минимализиране

манипулация. От съществено значение е идентифицирането на високорискови хистологични характеристики, налагащи

Плоскоклетъчен карцином (SCC). SCC e асоцииран с висок риск от

48 І Medical Magazine | февруари 2024 ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
вен
от 20 мм понякога могат да бъдат трудни за EMR, поради сложното им разположение (например зад гънка, на ъгъла или в близост до дивертикул) и др.[4]. За да се преодолеят тези ограничения, приложение намира ендос -
ИНДИКАЦИИ ЗА ИЗВЪРШВАНЕ НА ESD Основната разлика между хирургичното и ендоскопското лечение на ранните неопластични лезии е възможността за извършване на лимфна дисекция. Следователно, за ендоскопско лечение може да се мисли в случаите с нисък риск от лимфно метастазиране или когато този риск е по-малък от смъртността, свързана с хирургично лечение. Рискът за лимфогенна дисеминация се асоциира с дълбочината на инвазия на лезията, поради което последната трябва да бъде внимателно оценена преди процедурата. Ендоскопски техники като ехоендоскопията и хромоендоскопията помагат в оценката, но реалната дълбочина на инвазия може да бъде оценена само при хистологичен анализ след проведената
последващо хирургично лечение[7] ХРАНОПРОВОД
лимфо
генна дисеминация, даже в ранни
те му стадии, поради което постига
от
значение за прогнозата. Размерът на лезията е главният критерии за избор на подход – EMR или ESD. EMR се предпочита при размер на лезията под 15 мм, тъй като има по-добър профил на безопасност. ESD е метод на избор при лезии над 15 мм и предполагаема субмукозна инвазия[7]. Според проведен мета анализ обаче, ESD трябва да
от рецидив[2,3]. Ос -
това, дори лезиите по-малки
на усложненията.
-
-
не на радикална резекция (R0) е
съществено
горен
резекция на ранни неоплазми на
ГИТ
УМ
БАЛ Токуда“ – София Ранните неоплазми на горния гастроинтестинален тракт (ГИТ) представляват обществен проблем с висока честота и смъртност. Навременната диагностика и прецизната терапевтична намеса играят ключова роля в подобряването на прогнозата и качеството на живот на пациентите. Традиционните хирургични подходи, макар и ефективни, често са свързани със значителна инвазивност и потенциални усложнения. За разлика от тях, техниките за ендоскопска резекция предлагат минимално инвазивна алтернатива за лечение на ранните неоплазми, позволяваща целенасочено отстраняване на лезиите, като същевременно се запазва структурната цялост и функцията на ГИТ. Целта на тази статия е да представи преглед на показанията, противопоказанията и техническите аспекти на ендоскопската резекция в горната част на гастроинтестиналния тракт, както и да демонстрира част от опита на нашата клиника. Ключови думи: Ендоскопска резекция, субмукозна дисекция, ранни неоплазми на горен ГИТ.
дем Сити Клиник
-

бъде предпочитана пред EMR дори при лезии с размер под 10 мм, поради по-ниския процент на рецидив. Базирайки се на тези резултати, ESGE препоръчва ESD като метод на избор, независимо от размера на лезията, при отсъстващи данни за лимфогенна дисеминация[8,9]

Според препоръките на Японското дружество за хранопроводни заболявания, индикациите за ESD при SCC се делят на абсолютни и относителни[10]. Абсолютните индикации включват интрамукозен SCC, ангажиращ ламина проприа и заемащ под 2/3 от циркумференцията на хранопровода. Относителните – SCC, ангажиращ мускулния слой на лигавицата или с инвазия <200 μm в субмукозата и заемащ под 3/4 от циркумференцията на хранопровода. Извършването на ESD на лезия, заемаща повече от 3/4 от циркумференцията води

до стриктура на хранопровода[11]. Някои проучвания показват, че приложението на орал -

ни кортикостероиди или инжектирането им в

лезията, намалява риска от последваща стеноза[12,13].

Аденокарцином, асоцииран с Баретов хранопровод (БЕ). До момента са публикувани

много малко данни относно ESD за лечение БЕ – асоцииран аденокарцином[14,15], като в

Азия БЕ и хранопроводният аденокарцином

не са често срещани. Противоположно, в за -

падния свят Баретовият хранопровод е често срещана диагноза и аденокарциномът е превалиращ. EMR при Баретов хранопровод с

дисплазия се е доказала като високоефектив -

на и безопасна методика и съответно метод на избор[9]. ESD трябва да бъде обсъждана при лезии с размер над 15 мм, със суспектна субмукозна инвазия.

ПРЕДПРОЦЕДУРНА ОЦЕНКА Всички суспектни

ност и 94% специфичност

диагностициране на висока степен на интраепителна неоплазия (HGIN)[18]. Оценката на капилярните бримки с NBI е особено важна за определяне инвазивността на лезиите на хранопровода[19]. След първоначалната оценка на тумора е важно потвърждаване наличието на диспла -

зия чрез биопсии. Няма утвърдени указания

за броя на необходимите биопсии, но общата тенденция е към възможно най-малко биопсии, за да се сведе до минимум рискът от субмукозна фиброза, която може да доведе до трудна дисекция.

РЕЗУЛТАТИ Ендоскопската субмукозна дисекция на хранопроводни лезии е с добър профил на безопасност и ефективност, като се постига ен –блок резекция при 80-100% от пациентите[20] В допълнение, ESD превъзхожда EMR при постигането на пълна резекция и излекуване, както и по продължителност на свободен от рецидив период. Честотата на усложненията (в това число: кървене, перфорация и стриктура) е по-висока с ESD, отколкото с EMR, но пациентите обикновено се възстановяват напълно.

СТОМАХ Ендоскопска субмукозна дисекция е първата ендоскопска методика, разработена като алтернатива на хирургичното лечение при ранен стомашен карцином. Методът постига висок процент на ен-блок резекция при по-големи лезии и нисък риск от локален рециди[23,24]. Според някои проучвания EMR като терапевтична алтернатива постига излекуване в 85% от случаите на ранен стомашен карцином, но е асоциирана с по-висок риск от локален рецидив[21,22]. Въпреки по-високия риск от усложнения, в частност перфорация, показан при два мета-анализа, не е регистриран смъртен случай от където следва заключението на

[www.medmag.bg ] 49
лезии следва да бъдат оценени
да се потвърди наличието на инвазивни характеристики, да се определят границите и размерът им и съответно да се избере най-подходящата методика. Всяка видима лезия трябва да бъде описана според Парижката класификация, която е базирана на малигнения потенциал[16]. Хромоендоскопията с Луголов разтвор или оцетна киселина или виртуалната такава, базирана на светлинни филтри [Narrow Band Imaging (NBI), Olympus] помагат при определянето на инвазивността на лезията. По отношение на SCC, е доказано, че NBI има същaтa чувствителност и превъзхождаща специфичност в сравнение с Луголов разтвор[17], докато при Баретовия хранопровод има 96% чувствител
предпроцедурно, за
за
че ESD е метод на избор при ранния стомашен карцином[25,26]. ESD се обсъжда при лезии с нисък риск от лимфогенно метастазиране. Ключови характеристики свързани с висок риск са: ниската степен на диференциация, размер на лезията над 20 мм, субмукозна инвазия, наличие на улцерации[27,28]. За абсолютна индикация за провеждане на ESD се смята наличие на Т1а диференцирана лезия с размер под
авторите,

20

не надвишава този от оперативна интервен

ция[29]. ESGE препоръчва ESD

метод

избор при повърхностни стомашни лезии, като EMR се предпочита само при лезии с размер под 15 мм с нисък риск от хистологична прогресия (Paris 0-IIa)[9].

ПРЕДПРОЦЕДУРНА ОЦЕНКА

При предпроцедурната оценка на стомашна лезия увеличителната ендоскопия с ин -

диго кармин и хромоендоскопията могат да

спомогнат за диагностициране, стадиране и определяне на границите на лезията. Стадирането може да бъде затруднено при нискодиференцирани ранни стомашни карциноми, поради разширяването на пролиферативната зона като в такива случаи NBI подобрява визуализирането на демаракционната линия[30] Независимо от използването на различни високотехнологични методики, определянето на хистологичния тип винаги трябва да

бъде извършено преди радикално отстраняване на лезията. Трябва

формирането на субмукозна фибро

ниско/недиференциран

ни граници[31]. Образни методики като ком -

пютърната томография не се препоръчват ру-

тинно преди ESD на стомашна лезия, тъй като наличето на лимфни метастази при ранна

стомашна лезия, оценена като подходяща за ESD е много нисък[32]. В повечето случаи дори

само ендоскопските находки са достатъчно

точни, за да се прецени дълбочината на инвазията и стадият на тумора. В частност на -

ходки, свързани с повърхностна лезия, като надигане или хлътване на повърхността, из -

дигане на границите са характеристики на

подходящите за ESD лезии. Поради това ESGE предлага точната ендоскопска оценка като

и преживяемост[36].

ЕНДОСКОПСКА ТЕХНИКА Технически характеристики на процедурата

Ендоскопската субмукозна дисекция се извършва в четири стъпки:

1. Очертаване на границите на лезията; 2. Маркиране; 3. Отделяне на мукозата; 4. Субмукозна дисекция.

1. Очертаване на границите

Първата стъпка на ESD представлява точното определяне на границите на лезията, което може да се постигне с виртуална, както и чрез хромоендоскопия с различни разтвори, като се

50 І Medical Magazine | февруари 2024
критерии, за да
при които
и
мм, без данни за улцериране. В допълнение са въведени разширени
бъдат включени пациенти,
рискът от лимфогенно метастазиране е приемлив
-
като
на
-
-
взимат в случаите
-
да бъде миними
зиран броят на взетите биопсии, с цел да се избегне
за. Периферни биопсии се
на
карцином с неяс
случаи[9] ПРОГНОЗА ПРИ РАННИТЕ СТОМАШНИ ЛЕЗИИ Както вече бе споменато, ESD към момента се смята като метод на избор при ранен стомашен рак. В сравнения с EMR, ESD показва по-добра успеваемост при постигане на енблок и R0 резекция и по-нисък риск от локален рецидив[33]. Ограничени са литературните данни за сравнителни проучвания между ESD и хирургия. Едно ретроспективно проучване показва, че пациенти с ранен стомашен рак, претърпели оперативно лечение имат по-дълъг болничен престой, по-висока честота на усложненията, но подобен резултат що се касае до онкологичната прогноза в сравнение с ESD[34] В най-големите студии
пациенти с ранен
преживяемост е била
Локални
диви
мно
прилагане на
при дуоденални лезии, тъй като първичните тънкочревни карциноми се срещат рядко. Въпреки това, наличните данни показват постигане на ен-блок резекция в над 70% от случаите, висока честота на усложненията, в частност перфорация (над 30%), в това число и късна, налагаща хирургично лечение. В дългосрочен план ESD не показва по-добри резултати в сравнение с EMR по отношение на прогноза
достатъчна, а ехоендоскопията се прилага само в определени
при
стомашен рак, претърпели ESD, 5-годишната
92.6%.
реци
след куративно стомашно ESD са
го редки[35] ДВАНАДЕСЕТОПРЪСТНИК Оскъдни са данните в литературата относно
ESD
използва индиго кармин за стомашни лезии, Луголов разтвор за плоскоклетъчни лезии на хранопровода и оцетна киселина за аденокарциноми. Този етап е от съществено значение, за да се гарантира постигането на пълна резекция с негативни резекционни линии. 2. Маркиране на целевата лезия Лезията се маркира с needle knife или с аргон плазмена коагулация с цел да се отграничат ръбовете по време на процедурата, тъй като те могат лесно да се закрият от субмукозното инжектиране. Обичайно маркиранеГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

то се извършва на 5 мм, при хранопроводния

аденокарцином - до 10 мм от лезията, поради възможното субепително разпространение на тумора, а за SCC маркирането обикновено се извършва в близост, за да се избегнат стенози.

3. Разрез на лигавицата Преди мукозния разрез лезията се повдига с инжектиране на повдигащи агенти, за да се създаде субмукозна течна възглавница. След това се прави разрез на мукозата с цел да се разкрие субмукозния слой. По отношение на дълбочината на разреза няма ясен стандарт, но се предполага, че той трябва да бъде направен точно под muscularis mucosae[37]

4. Субмукозна дисекция Техниката на субмукозната дисекция може да варира в зависимост от ендоскопистa, из -

ползваните ендоскопски ножове и степента на фиброза на самата лезия, но има някои общи правила, които е редно да се спазват. Откритият субмукозен слой се дилатира, като първо се инжектира разтвор за повдига -

не, обикновено точно над muscularis propria.

След това се навлиза в субмукозното пространство и се дисецира успоредно на мускулния слой, като няма ясен стандарт за дълбочината на дисекцията, но се предполага, че тя трябва да се поддържа в долната трета на субмукозния слой, точно под съдовата мрежа и над мускулния слой[38]. Образува се мукозен капак и постепенно и безопасно се отстранява лезията. След приключване на дисекцията видимите кръвоносни съдове трябва да се коагулират, тъй като постпроцедурното кър -

вене е едно от основните усложнения при тази процедура.

УСЛОЖНЕНИЯ

Най-честите усложнения, свързани с ESD са

кървене, перфорация и стриктура. Повечето от тях могат да бъдат третирани

на първичната лезия. При дванадесетопръстника са над 30%, сравнено с хранопроводните

до 6% и стомашните – до 5%. В повечето случаи това усложнение може да бъде овладяно с налагане на хемоклипс[42]

Стриктури се формират най-често след хранопроводно ESD (2-14%). Рискът се увеличава при отстраняване на по-голям сегмент или при циркумферентна дисекция. По-рядко се формират стриктури при стомашно ESD, най-често в кардията и в препилорната зона. Рискови за образуване на стеноза са циркумферентно засягане над ¾ и или наличие на лонгитудинален сегмент с размер над 50 мм[42]. Повечето стриктури могат да бъдат третирани с ендоскопска балонна дилатация. Ендоскопско наблюдение след ESD винаги се препоръчва, основно поради риска от синхронни и метахронни лезии. ESGE препоръчва провеждане на първа контролна ендоскопия след 3 до 6 месеца, след това веднъж годишно[9]. Японските гайдлайни също препоръчват провеждане на контролен ендос -

копски оглед веднъж или два пъти годишно при всички

на коремни органи, при

лекувани според разширените индикации. Наблюдението е безсрочно, поради съшествуващия риск от синхронни и метахронни тумори.

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ Представяме клиничен случай на пациент на

63 години, постъпил в клиниката за диагностично уточняване по повод дългогодишни горно-диспептични оплаквания. До този мо -

мент не е провеждал ендоскопски изследвания. Пациентът е пушач, не е фамилно обре -

менен, с артериална хипертония и захарен диабет тип 2 с добър медикаментозен контрол, исхемична сърдечна болест, след неколкократни коронарографии и стентирания, след оперативни интервенции на артерии на

[www.medmag.bg ] 51
копски[39].
в повечето
наблюдава по време или скоро след процедурата и може да бъде овладяно чрез електрокаутеризация. Ранното и късното постпоцедурно кървене се наблюдават най-често при ESD на стомашна лезия, поради по-голямата гъстота на кръвоносни съдове, в сравнение с хранопровода. Честотата на кървене при стомашно ESD варира между 2% и 15%[40] Кървене може да бъде предотвратено при коагулация на видимите съдове и терапия с ИПП[41]. Честотата на перфорациите варира спрямо локализацията
ендос -
Кървенето
случай се
пациенти след ESD, както и компютърна томография
проведените
нични
не се установяват отклонения. С ехографски данни за чернодробна стеатоза. От проведената фиброгастроскопия в областта на малката кривина на стомаха се установява полипоидна формация на широка основа с размери около 30-35 мм с централна зона на хлътване, суспектна за карцином на стомаха. Взета единична биопсия от лезията с хистологичен резултат – high-grade тубуло-вилозен аденом, както и субтотална
долни крайници. При
паракли -
изследвания
52 І Medical Magazine | февруари 2024 ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ Фиг 1 Полипоидна формация на широка основа с централна зона на хлътване. Фиг 2 Постпроцедурен дефект интестинална метаплазия, не се доказва наличие на инфилтративен злокачествен процес. Проведена след това нова фиброгастроскопия, хромоендоскопия с индигокармин и BLI, демонстрираща деструкция до липса на жлезни структури, както и видими абнормни съдове в зоната на псевдодепресията. Поради големите размери на находката, което я определя като лезия с висок риск от лимфогенно метастазиране, е проведена ендоскопска ехография с данни за ангажиране на мукозата, както и високосуспектна инвазия в горна трета на субмукоза. Не са установени перигастрални, интра- и ретроперитонеални лимфни възли. Взето е решение за провеждане на ендоскопска резекция на лезията. По време на ESD е установена субмукозна фиброза и изразена фиксация, затрудняваща отпрепарирането на лезията, неколкократни хеморагии от субмукозни съдове, овладяни с хемостатичен форцепс, както и перфорационен дефект, затворен с два клипса. Екстрахираният спесимен, определен спрямо Paris Classification като 0- IIa+c с общ размер

55/50 мм е изпратен за хистологична оценка с окончателен резултат и стадиране – умерено диференциран аденокарцином, инестинален тип, инфилтриращ горна трета на субмукозата, G2pT1R0. Пациентът се възстановява бързо след манипулацията, без постпроцедурни усложнения и бива изписан от лечебното заведение 4 дни след процедурата. На Онкологична комисия се взе решение за наблюдение, имайки предвид съпътстващите заболявания и три месеца след ендоскопската интервенция е проведена контролна фиброгастроскопия с данни за звездовиден цикатрикс в областта на проведената интервенция, без данни за рецидив, или син -

1. Kim DH, Jung HY, Gong EJ, et al. Endoscopic and Oncologic Outcomes of Endoscopic Resection for Superficial Esophageal Neoplasm. Gut Liver 2015;9:470-7.

2. Seo GJ, Sohn DK, Han KS, et al. Recurrence after endoscopic piecemeal mucosal resection for large sessile colorectal polyps. World J Gastroenterol 2010;16:2806-11.

3. Briedigkeit A, Sultanie O, Sido B, et al. Endoscopic mucosal resection of colorectal adenomas > 20 mm: Risk factors for recurrence. World J Gastrointest Endosc 2016;8:276-81.

4. Toyonaga T, Man-I M, Morita Y, et al. The new resources of treatment for early stage colorectal tumors: EMR with small incision and simplified endoscopic submucosal dissection. Dig Endosc 2009;21 Suppl 1:S31-7.

5. Fujiya M, Tanaka K, Dokoshi T, et al. Efficacy and adverse events of EMR and endoscopic submucosal dissection for the treatment of colon neoplasms: a meta-analysis of studies comparing EMR and endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc 2015;81:583-95.

6. Saito Y, Uraoka T, Yamaguchi Y, et al. A prospective, multicenter study of 1111 colorectal endoscopic submucosal dissections (with video). Gastrointest Endosc 2010;72:1217-25.

7. Mejía-Pérez LK, Abe S, Stevens T, et al. A minimally invasive treatment for early GI cancers. Cleve Clin J Med 2017;84:707-17.

8. Cao Y, Liao C, Tan A, et al. Meta-analysis of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for tumors of the gastrointestinal tract. Endoscopy 2009;41:751-7.

9. Pimentel-Nunes P, Dinis-Ribeiro M, Ponchon T, et al. Endoscopic submucosal dissection: European Society of

Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2015;47:829-54.

10. Japan Esophageal Society. Japanese classification of esophageal cancer, tenth edition: part I. Esophagus 2009;6:1-25.

11. Katada C, Muto M, Manabe T, et al. Esophageal stenosis after endoscopic mucosal resection of superficial esophageal lesions. Gastrointest Endosc 2003;57:165-9.

12. Yamaguchi N, Isomoto H, Nakayama T, et al. Usefulness of oral prednisolone in the treatment of esophageal stricture after endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal squamous cell carcinoma. Gastrointest Endosc 2011;73:1115-21.

13. Hanaoka N, Ishihara R, Takeuchi Y, et al. Intralesional steroid injection to prevent stricture after endoscopic submucosal dissection for esophageal cancer: a controlled prospective study. Endoscopy 2012;44:1007-11.

14. Neuhaus H, Terheggen G, Rutz EM, et al. Endoscopic submucosal dissection plus radiofrequency ablation of neoplastic Barrett's esophagus. Endoscopy 2012;44:1105-13.

15. Chevaux JB, Piessevaux H, JouretMourin A, et al. Clinical outcome in patients treated with endoscopic submucosal dissection for superficial Barrett's neoplasia. Endoscopy 2015;47:103-12.

16. Endoscopic Classification Review Group. Update on the Paris Classification of Superficial Neoplastic Lesions in the Digestive Tract. Endoscopy 2005;37:570-8.

17. Takenaka R, Kawahara Y, Okada H, et al. Narrow_band imaging provides reliable screening for esophageal malignancy in patients with head and neck cancers. Am J Gastroenterol 2009;104:2942-8.

18. Mannath J, Subramanian V, Hawkey CJ, et al. Narrow band imaging for

characterization of high grade dysplasia and specialized intestinal metaplasia in Barrett's esophagus: a meta-analysis. Endoscopy 2010;42:351-9.

19. Sato H, Inoue H, Ikeda H, et al. Utility of intrapapillary capillary loops seen on magnifying narrow-band imaging

20. Kagemoto K, Oka S, Tanaka S, et al. Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection for superficial Barrett's adenocarcinoma. Gastrointest Endosc 2014;80:239-45.

21. Takekoshi T, Baba Y, Ota H, et al. Endoscopic resection of early gastric carcinoma: results of a retrospective analysis of 308 cases. Endoscopy 1994;26:352-8.

22. Hiki Y, Shimao H, Mieno H, et al. Modified treatment of early gastric cancer: evaluation of endoscopic treatment of early gastric cancers with respect to treatment indication groups. World J Surg 1995;19:517-22.

23. 39. Gotoda T. A large endoscopic resection by endoscopic submucosal dissection procedure for early gastric cancer. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:S71-3.

24. 40. Takeuchi Y, Uedo N, Iishi H, et al. Endoscopic submucosal dissection with insulated-tip knife for large mucosal early gastric cancer: a feasibility study (with videos). Gastrointest Endosc 2007;66:18693.

25. Lian J, Chen S, Zhang Y, et al. A metaanalysis of endoscopic submucosal dissection and EMR for early gastric cancer. Gastrointest Endosc 2012;76:763-70.

26. Park YM, Cho E, Kang HY, et al. The effectiveness and safety of endoscopic submucosal dissection compared with endoscopic mucosal resection for early gastric cancer: a systematic review and metaanalysis. Surg Endosc 2011;25:2666-

77.

27. Yamao T, Shirao K, Ono H, et al. Risk factors for lymph node metastasis from intramucosal gastric carcinoma. Cancer 1996;77:602-6.

28. Tsujitani S, Oka S, Saito H, et al. Less invasive surgery for early gastric cancer based on the low probability of lymph node metastasis. Surgery 1999;125:148-54.

29. Hirasawa T, Gotoda T, Miyata S, et al. Incidence of lymph node metastasis and the feasibility of endoscopic resection for undifferentiated-type early gastric cancer. Gastric Cancer 2009;12:148-52.

30. Ninomiya Y, Yanagisawa A, Kato Y, et al. Unrecognizable intramucosal spread of diffuse-type mucosal gastric carcinomas of less than 20mm in size. Endoscopy 2000;32:604-8.

31. Ono H, Yao K, Fujishiro M, et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer. Dig Endosc 2016;28:3-15.

32. Son SY, Park JY, Ryu KW, et al. The risk factors for lymph node metastasis in early gastric cancer patients who underwent endoscopic resection: is the minimal lymph node dissection applicable? A retrospective study. Surg Endosc 2013;27:3247-53.

33. Ahn JY, Jung HY, Choi KD, et al. Endoscopic and oncologic outcomes after endoscopic resection for early gastric cancer: 1370 cases of absolute and extended indications. Gastrointest Endosc 2011;74:485-93.

34. Chiu PW, Teoh AY, To KF, et al. Endoscopic submucosal dissection (ESD) compared with gastrectomy for treatment of early gastric neoplasia: a retrospective cohort study.Surg Endosc 2012;26:358491.

35. Abe S, Oda I, Nakajima T, et al. A case of local recurrence and distant metastasis

following curative endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer. Gastric Cancer 2015;18:188-92.

36. Nonaka S, Oda I, Tada K, et al. Clinical outcome of endoscopic resection for nonampullary duodenal tumors. Endoscopy 2015;47:129-35.

37. Toyonaga T, Nishino E, Man-I M, et al. Principles of quality controlled endoscopic submucosal dissection with appropriate dissection level and high quality resected specimen. Clin Endosc 2012;45:362-74.

38. Oda I, Suzuki H, Nonaka S, et al. Complications of gastric endoscopic submucosal dissection. Dig Endosc 2013;25 Suppl 1:71-8.

39. Kothari S, Kaul V. Endoscopic Mucosal Resection and Endoscopic Submucosal Dissection for Endoscopic Therapy of Barrett's Esophagus-related Neoplasia. Gastroenterol Clin North Am 2015;44:31735.

40. Isomoto H, Shikuwa S, Yamaguchi N, et al. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer: a large-scale feasibility study. Gut 2009;58:331-6.

41. Uedo N, Takeuchi Y, Yamada T, et al. Effect of a proton pump inhibitor or an H2-receptor antagonist on prevention of bleeding from ulcer after endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer: a prospective randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2007;102:1610-6.

42. Suzuki H, Oda I, Sekiguchi M, et al. Management and associated factors of delayed perforation after gastric endoscopic submucosal dissection. World J Gastroenterol 2015;21:12635-43.

43. Coda S, Oda I, Gotoda T, et al. Risk factors for cardiac and pyloric stenosis after endoscopic submucosal dissection, and efficacy of endoscopic balloon dilation treatment. Endoscopy 2009;41:421-6.

[www.medmag.bg ] 53 ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
без
за
хронни и метахронни лезии, което се потвърждава и хистологично. Проведен и КТ и PET-CT на абдомен без наличие на патологични лезии. Две години по-късно при пациентът редовно се провежда ендоскопски контрол
данни
рецидив.
доведе до уве -
на диагностиката на ранните повърхностни неоплазми на гастроинтестиналния тракт и до подобряване на тяхното лечение. Ендоскопското лечение е минимално инвазивно и позволява отстраняване на такива лезии, за да се се постигне радикалност и да се сведе до минимум рискът от локални рецидиви, както и да се съхрани цялостта на органа. Въпреки това, ендоскопското лечение на ранни неоплазии на горен ГИТ може да се извършва безопасно само от опитни ендоскописти и в специфични клинични условия. Следователно, преди да се реши дали ESD е осъществима или не, целевата лезия следва да бъде внимателно преценена, за да се разбере дали тя е подходяща за ендоскопско лечение, или не. С разрастването на технологичните възможности и клиничните познания, ендоскопската резекция се утвърждава като важен инструмент за лечение на ранни неоплазии на горния ГИТ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Напредъкът в областта на ендоскопските технологии
личаване

ВЪВЕДЕНИЕ В АНАБОЛНИТЕ

СТЕРОИДИ

Тестостеронът е основният мъжки

полов хормон (андроген) и типичен

ендогенен анаболен стероид със

специфични свойства за стимулиране на растежа на мускулна маса (анаболен ефект) и изява на мъжките полови характеристики (андро -

генен аспект). Той играе ключова роля в развитието на мъжките репродуктивни органи като тестисите и простатата, както и в изявата на вторичните полови белези, те -

лесното окосмяване и увеличената мускулна и костна маса. Синтезира се от клетките на Лайдиг на базата на холестерол под въздействието на лутеинизиращия хормон при

мъжките индивиди, както и в малки количества от яйчниците при женските индивиди, а така също в надбъбречната кора при двата пола. Той е прохормон и се превръща вътреклетъчно в естрадиол от ензи -

рически погледнато са използвани в практиката във вид на кастрация като наказание, за да се създават послушни слуги или за запазване на предпубертетния характер на гласа при момчета - кастрато. В историята има случаи на трансплантация на тестиси при животни или консумация на тестиси като храна с оглед постигане на желани ефекти, докато се стигне

НА ДЕЙСТВИЕ НА ТЕСТОСТЕРОНА И НЕГОВИТЕ

чрез свързване с андрогенния рецептор или индиректно чрез превръщане в 5-алфа-дихидротестостерон (DHT). Структурната

54 І Medical Magazine | февруари 2024 ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
ензима 5-α-редуктаза. Тестостеронът, чрез своя метаболит дихидротестостерон, е отговорен за вирилизацията при момчетата и андрогенизацията при момичетата. При мъжете нивата на циркулиращия тестостерон са 15-20 пъти по-високи, отколкото при деца или жени във всяка възраст. ИСТОРИЯ НА ТЕСТОСТЕРОНОВАТА ТЕРАПИЯ Ролята на мъжките полови жлези за качеството на живот на мъжките бозайници, както и техният биологичен ефект са известни от антични време -
да се открие и изо -
мъжки полов
познания
Тестостеронът за първи път е изолиран от тестиси на бик през 1935 г. от Ernst Laqueur. В същата година са синтезирани химически тестостерон и 17α-метил-тестостерон едновременно от Ruzicka в Базел, Швейцария и Butenandt и Hanisch в Гьотинген[1]. Със синтезирането на 17 α-метилтестостерона започва ерата на синтетичните аналози на тестостерон, известни като анаболни андрогенни стероиди (AAS) или дизайнерски стероиди (напр. метилтестостерон през 1935 г., нандролон през 1950 г. и 1953 г., тестостеронови естери от средата на 1950 г., станозолол и оксиметолон през 1959 г., оксандролон през 1962 г.), като целта е била при новосъздадените аналози да се намалят андрогенните ефекти, да се засилят анаболните въздействия, както и да се подобри бионаличността им. Въпреки това, успешно пълно разделяне на анаболните и андрогенните свойства на синтетичните производни на тестостерона никога не е било реализирано. МЕХАНИЗЪМ
тестостерон действа ди -
модификация на ААС променя относителната анаболна или андрогенна активност, афинитета към андрогенния рецептор и метаболитния клирънс. Тестостеронът и ААС преминават в кръвоносната система през мембраната на таргетната клетка, свързвайки се с цитоплазмени рецептори. Този сложен комплекс хормон-рецептор по-късно се пренася в ядрото на клетката, където се свързва с ДНК. Това води до производство на РНК, ДНК и последващо подобряване на Рекреативна употреба на анаболни андрогенни стероиди в спортните среди. Клиничен случай на полиорганна недостатъчност след прием на коктейл от анаболни стероиди и кленбутерол К. Льончева, В. Пенева, Р. Балабанска Клиника по Гастроентерология, „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ - София Напоследък се срещаме все по-често с пациенти с токсично чернодробно увреждане, причинено от протеинови продукти и анаболни средства, приемани с цел активни спортни занимания и трупане на мускулна маса. Често дозите са твърде високи, съставът на продуктите неясен и пораженията в организма сериозни и полиорганни. Това ни кара да се запознаем по-подробно с различните препарати, производни на тестостерон и анаболни стероиди, да научим повече за техния механизъм на действие и странични прояви. Залитането по културизъм и напомпване на тялото може да бъде пагубно за здравето. Задаваме въпроса: Мускули или здраве? Изберете сами…
ма ароматаза или дихидротестостерон от
на - много преди
лира самият
хормон, тестостеронът. Тези
исто
до синтезирането му и приложение в практиката.
ДЕРИВАТИ Ендогенният
ректно

протеиновия синтез (включително повишено количество на фактин и миозин в скелетните мускули)[5,6]. Основните химични замени, които се извършват при тестостерона, са 17-бета-естерификацията и 17-алфа-алкилирането. Естерификацията на 17-бета-хидроксилната група прави молекулата по-хидрофобна и приложението в мастноразтворима суспензия допълнително удължава продължителността им на действие[3,4].

Важен метаболитен път на тестостерона и неговите синтетични производни е окисляването на 17-бета-хидрокси групата с образуването на 17-кетометаболити. Тези полярни метаболити са биологично неактивни. 17-алфа-ал-

килирането индуцира инхибирането на метаболитното деактивиране чрез окисляване на 17-бета-хидрокси групата в черния дроб, като по този начин 17-алфа-алкилираните ААС могат да се прилагат ефективно перорално.

ИНДИКАЦИИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ С АНАБОЛНИ АНДРОГЕННИ СТЕРОИДИ (ААС) Намират приложение при редица състояния, като се разчита на техния анаболен или андрогенен ефект.

За анаболния ефект: - Стимулиране на костен мозък: В продължение на десетилетия AAS са били основна терапия при хипопластични анемии, дължащи се на левкемия, бъбречна недостатъчност или при апластична анемия - Стимулиране на растежа: AAS могат да се използват от детските ендокринолози за лечение на деца със забавен растеж. Но с

появата на синтетичен растежен хормон, който има по-малко странични ефекти, ААС са изместени като втора линия терапия. - Стимулиране на апетита и запазване и увеличаване на мускулната маса. ААС се прилагат при хронично

Подпомагане на наддаването на тегло след операция или физическа травма, по време на хронична инфекция или в контекста на необяснима загуба на тегло. - За противодействие на катаболния ефект на дългосрочна кортикостероидна терапия.

- Оксандролон подобрява както краткосрочните, така и дългосрочните резултати при хора, възстановяващи се от тежки изгаряния, и е утвърден като безопасно лечение при това показание. За андрогенния ефект: - Индуциране на мъжкия пубертет: - приложение при хипогонадизъм - при крипторхизъм; - при еректилна дисфункция - Маскулинизираща хормонална терапия за транссексуални мъже, други трансмаскулинни хора и интерсексуални лица, чрез

Перорални

(i.m) -

Оxymetholone, Оxandrolone, Мethandienone, Stanozolol, Testosterone undecanoate, Mesterolone, Methyltestosterone, Mibolerone, Fluoxymesterone;

Trenbolone acetate; Trenbolone enanthate; Boldenone undecylenate, Methandienone, Methenolone enanthate; Nandrolone decanoate, Nandrolone phenylpropionate, Testosterone propionate (полуживот 2-4 дни), Testosterone cypionate, Testosterone enanthate;

[www.medmag.bg ] 55 Механизми на чернодробно увреждане, предизвикано от анаболни андрогенни стероиди[20]
Инжекционни
мастнораз
творими
-
Трансдермални - крем, гел, пач Сублингвални
болни със саркопения и кахексия,
-
за при жени след менопауза (Нандролон деканоат), но ААС се използват много рядко за тази цел поради
вирилизира
-
малигнени заболявания или СПИН.
Профилактика или лечение на остеопоро -
техните
щи странични ефекти.

изява на мъжки вторични полови белези като задебеляване на гласа, увеличена костна и мускулна маса, разпределение на мазнините по андрогенен тип, и окосмява -

лицето и тялото уголемяване на клитора, както и умствени промени като облекчаване на половата дисфория и покачване на сексуалното влечение. - Андрогенна заместителна терапия

при мъже с ниски нива на тестостерон; - Метилтестостеронът се използва и в ниски дози за лечение на симптоми на менопауза (особено при

остеопороза, горещи вълни и за

повишаване на либидото и общия тонус), при следродилна болка в

гърдите или рак на гърдата при

жените.

- За подобряване на либидото при

възрастни мъже.

За други ефекти:

- Лечение на наследствен ангиое -

дем (Danazol), алкохолен хепатит.

- Допълнителна терапия при фено -

мена на Рейно и периферна акроцианоза, тъй като тестостеронът и

другите анаболи са мощни вазодилататори.

- Мъжка хормонална контрацепция

- понастоящем е в експериментална фаза, но има потенциал за употреба като ефективни, безопасни, надеждни и обратими мъжки контрацептиви.

ФОРМИ НА ПРИЛОЖЕНИЕ Анаболните стероиди съществуват в 4 форми: перорални препарати, инжекции (водоразтворими и мастноразтворими), сублингвални/букални таблети и трансдермални пачове. Полуживотът определя необходимата честота на приложение. Пероралните

използването на двойна доза от едно съединение - по-малък риск за странични ефекти. Всеки поотделно има по-силен ефект в една или друга посока в сравнение с базовия тестостерон, и се постига допълване при съвместна употреба. Това е метод, който в бодибилдинга е известен още и като “stacking“ (подреждане, натрупване). По време на

с

стероиди, употребяващият е изложен на въздействие на 10 до 50 пъти повече хормон, отколкото е естествената продукция или терапевтичната доза. Като пример за допълнителни медикаменти за подобряване на ефекта на ААС, се посочва използването на човешки хорионгонадотропин (HCG) за стимулиране на функцията на тестисите или перорален тамоксифен цитрат (антиестроген, използван за лечение на жени с рак на гърдата), за да се намали рискът от гинекомастия.

ЕФЕКТИ

Анаболни ефекти:

- Повишен белтъчен синтез от аминокиселини; - Повишен апетит; - Повишено костно ремоделиране и растеж, стимулиране на костния мозък (увеличава се производството на червени кръвни клетки); - Стимулират образуването

56 І Medical Magazine | февруари 2024 ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
не по
препарати имат полуживот само няколко часа, така че трябва да се приемат разделени на дневни дози. Те се разграждат частично при първото преминаване през черния дроб през порталната циркулация. Както бе упоменато по-рано, дериватите с алкилиране на 17-алфа позицията на молекулата намаляват чернодробния метаболизъм с цел увеличаване на бионаличността, но увеличават и риска от чернодробни усложнения. Спортистите могат да използват няколко или всички от тези форми, както и други допълнителни медикаменти, за да оптимизират
и да намалят риска от услож-
ефекти. Използва-
на нормални дози от две или по-
е
ефекта
нения и странични
нето
вече различни AAS
по-безопасно от
курс
анаболни
на мускулни клетки и по този начин нараства размера на скелетните мускули, което води до повишена мускулна сила и издръжливост. Андрогенни ефекти: - Включват пубертетен растеж, увеличено производство на себум от мастните жлези и развитие на вторични полови белези (особено в развитието на плода). Вирилизиращите ефекти се изразяват в: - Растеж на клитора при жени и на пениса при деца от мъжки пол. - Задебеление на гласните струни. - Повишено либидо. - Потискане на естествените полови хормони. - Нарушена продукция на сперматозоиди. Ефектите върху жените включват загрубяване на гласа, мъжки тип окосмяване по лицето и намаляване на размера на гърдите. Мъжете могат да
атрофия на тестисите и да имат намален брой сперматозоиди. УПОТРЕБА НА АНАБОЛНИ АНДРОГЕННИ СТЕРОИДИ (ААС) В СПОРТНИТЕ СРЕДИ Съобщава се, че ААС за първи път са използвани в атлетиката от отбор на СССР през 1954 г. По това време лекар на отбор от САЩ разпознава употребата им и в края на 50-те години провежда тестове на наркотици при американски атлети [3,8] . Оттогава анаболните стероиди стават все по-популярни сред атлетите. Първоначално те са използвани почти изключително от щангисти и състезатели по хвърляне на тежести, но по-късно употребата им се разпространява сред футболисти, плувци и други участници в леката атлетика. Липсата на данни за безопасността на ААС при здрави индивиди, особено в дози, в които се прилагат при спортисти, води до въвеждането на допинг тестове на Олимпийските игри през 1968 г. с цел да се предовратят сериозните странични ефекти [3,8] , след което са включени в списъка на забранените вещества. Въпреки това, след 1980 г. ААС от кръговете на елитни спортисти се пренасят и в любителските среди, а днес употребата на анаболни стероиди от спортистите е достигнала почти епидемични размери. Липсата на регулация относно набавянето им допълнително допринася до неконтролирана употреба и вредни последствия като резултат от нея.
развият гинекомастия,

СТРАНИЧНИ ЕФЕКТИ НА АНАБОЛНИТЕ СТЕРОИДИ Анаболните стероиди могат да предизвикат редица странични ефекти, повечето от които са предвидими, имайки предвид известните свойства на тестостерона и неговите деривати. И при двата пола при прием на ААS се забелязва повишена активност на себорейните жлези, което води до акне. При жени, приемащи ААС, може да се появи хирзутизъм, задебеляване на гласа, уголемяване на клитора, атрофия на гърдите, атрофия на матката, като тези промени не винаги са обратими. При мъжете може да се появи гинекомастия като резултат от повишената продукция на естрадиол вследствие на метаболизирането на стероида[4,7,15]. Тези промени представляват проблем за спортистите, употребяващи AAS, защото това може да разкрие тяхната употреба. Акнето, гинекомастията и мъжкото оплешивяване не са толкова потенциално сериозни, колкото другите странични ефекти, но тъй като засягат външния вид и могат да възпрат потребителите да продължат да приемат лекарствата. При млади мъже, употребяващи ААС, може да

има атрофия на тестисите и намалена продукция на сперматозоиди, като това при кратки курсове е обратимо, по по-дълга (хронична) употреба може да предизвика необратими промени. Могат да се появят и психиатрични странични ефекти. Те включват промени в сексуалното влечение (обикновено повишено, но понякога намалено), раздразнителност и повишена агресивност, мания, еуфория и психотично поведение. Еуфоричният ефект може да наруши преценката на пациента относно продължителната употреба[16,17].

В някои случаи употребяващият AAS

може да страда от телесна дисморфия - както един пациент

ба на анаболни стероиди, включват полицитемия от повишена

по-късно да доведе до сърдечно-съ -

дови инциденти[18,19] и отклонения в чернодробните ензими, за които се предполага, че са обратими при спиране на лекарството. Някои пациенти могат да развиват пелиоза на черния дроб и чернодробни тумори.

Трябва да се има предвид обаче, че в някои случаи индуцираната от AAS хепатотоксичност може да бъде надценена, тъй като рабдомиолизата, причинена от тежки тренировки при спортисти, може да повиши трансаминазите и това

се тълкува като абнормална чернодробна функция. Проучванията за оценка на хепатотоксичността, особено за дълго време, върху злоупотребяващите с AAS са трудни, обикновено за неизвестни приложени дози, които са далеч над тези, използвани за терапевтични цели. Освен това, в случай на използване на незаконни AAS, техният състав, вид на производство и техните концентрации, както и правилният начин на прилагане често не са обявени на етикета и потребите -

лите не знаят точно вида и количеството на веществата, които приемат. Тъй като част от AAS се прилагат и в инжекционна форма, в групата на нежелани и странични ефекти тряб -

ва да споменем и риска, свързан със споделянето на игли, а именно

оспермия, атрофия на тестисите, интратестикуларен лейомиосарком, хипертрофия на простатата, рак на простатата. - Специфични за жените: маскулинизация, необратимо загрубяване на гласа, хирзутизъм, менструални смущения, уголемяване на клитора, атрофия на гърдите, атрофия на матката, тератогенност (при женски фетуси). - Специфични за деца: преждевременно затваряне на епифизата и свързан с това нисък ръст, преждевременен пубертет при момчета, забавен пубертет и контрасексуална нагласа, преждевременно раждане при момичета. - Психични/неврологични: промени в настроението, раздразнителност, агресия, насилствено поведение, импулсивност/безразсъдство, хипомания/мания, еуфория, депресия, тревожност, дисфория, склонност към самоубийство, заблуди, психоза, оттегляне, зависимост, невротоксичност, когнитивно увреждане. - Мускулно-скелетна: мускулна хипертрофия, повишена ранимост на сухожилията водеща до разкъсвания на сухожилия, рабдомиолиза. - Сърдечно-съдови: дислипидемия (напр. повишени нива на LDL, понижени нива на HDL, намалени нива на apo-A1), атеросклероза, хипертония, левокамерна хипер трофия, кардиомиопатия, миокардна хипертрофия, полицитемия/еритроцитоза, аритмии, тромбоза, миокарден инфаркт, внезапна смърт. - Чернодробни: повишени чернодробни функционални тестове (AST, ALT, билирубин, LDH, ALP), хепатотоксичност, иктер, чернодробна стеатоза, хепатоцелуларен аденом, хепатоцелуларен карцином, холестаза, peliosis hepatis; всички предимно или изключително с 17α-алкилирани AAS.

[www.medmag.bg ] 57
с анорексия постоянно вижда себе си като дебел, така употребяващият стероиди никога не е доволен от количеството мускулна маса, която има. ААС могат да причинят преждевременно затваряне на епифизите при млади потребители, което да доведе до нисък ръст. Медицински значимите странични ефекти, за които се съобщава при терапевтична употре
еритропо -
намаляване на HDL холестеро -
еза,
ла и риск от атеросклерозата, която
погрешно да
реждане на вените, което води до язви или гангрена,
от инфекция с хепатит В, хепатит С и HIV. ОСНОВНИ СТРАНИЧНИ ЕФЕКТИ ОТ ПРИЛОЖЕНИЕ НА АНАБОЛНИ СТЕРОИДИ - Дерматологични: мазна кожа, акне вулгарис, акне конглобата, себорея, стрии (поради бързо уголемяване на мускулите), хипертрихоза, андрогенна алопеция. - Репродуктивни/ендокринни: промени в либидото, обратимо безплодие, хипогонадотропен хипогонадизъм. - Специфично за мъжете: спонтанни ерекции, нощни емисии, приапизъм, еректилна дисфункция,
ув
риск
гинекомастия, олигоспермия/азо

-

Бъбречни: бъбречна хипертрофия, нефропатия, остра бъбречна недостатъчност (вторична при рабдомиолиза), фокална сегментна гломерулосклероза, бъбречноклетъчен карцином. - Други: нарушен глюкозен толеранс, инсулинова резистентност, имунна дисфункция.

ХЕПАТОТОКСИЧНОСТ Има две основни химически замени на тестостерона, които се срещат при

производството на синтетични стероиди. Естерификацията на 17-алфа-хи -

дроксилната група прави молекула -

та по-хидрофобна и по-дълготрайна,

а продължителността на действието

може да се увеличи допълнително,

ако се инжектира в маслен разтвор.

Това се използва при тестостеро -

новия ципионат, енантат и пропио -

нат. Втората модификация, получена

в резултат на 17-алфа - алкилиране, намалява чернодробния метаболи -

зъм, което позволява тези стероиди

да се прилагат орално. Пероралните стероиди са устойчиви на незабавно

разграждане, но по-бавното им из -

чистване от черния дроб ги прави по -

тенциално по-хепатотоксични[2,3]

А: Оксидативен стрес в митохондри -

ите. Анаболните андрогенни стероиди (ААС) нарушават дихателната

функция на митохондриите, кое -

то води до натрупване на реактивни кислородни радикали (ROS). В ре -

зултат на това настъпва липидна пероксидация и увреждане на клетъчната мембрана на хепатоцита, вътреклетъчно изчерпване на АТФ поради увреждане на митохондриите.

Това води до клетъчна дисфункция на много нива (напр. токсични съе -

динения могат да навлязат в клетката). Морфологията на митохондри

с инфилтрация от имунни клетки, които поддържат проинфламаторно състояние в чернодробната тъкан. При такива условия Купферовите клетки освобождават трансформиращ растежен фактор бета1 (TGF-β1), тумор-некротизиращ фактор алфа (TNFα) и интерлевкин-1В (IL-1B), които медиират активирането на чернодробните стелатни клетки, с последващо отлагане на екстрацелуларен матрикс и колаген и фиброза на черния дроб. С: Хиперплазията на хепатоцитите води до образуване на чернодробни тумори. При плъхове, третирани с високи дози нандролон, е наблюдавано, че той поддържа жизнеспособността на чернодробните стволови клетки, които са потенциален резер -

на ракови стволови

Но -

хиперплазия на хепатоцитите причинява деформация на паренхима и

блокиране на кръвоносните съдове, което формира кистозни лезии, изпълнени с кръв, състояние

D: "Bland cholestasis".

то на андрогенните рецептори (AR)

от ААС пречи на жлъчните транспортери, медиира увреждането на интрахепаталните микрофиламенти и увеличава експресията на гените за синтез на кисела жлъчка и жлъчни транспортери, а тези промени водят до натрупване на жлъчни киселини, холестаза

холестатична жълтеница. Хепатотоксичността на AAS след продължителна употреба може да бъде свързана с индивидуална чувствителност и генетични фактори, водещи до

сти

на хепатоцитите, вероятно причинявайки чернодробни тумори. Пациенти, лекувани с анаболни андрогенни стероиди са изложени на риск от развитие на чернодробни туморичернодробен аденом

58 І Medical Magazine | февруари 2024 ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
ите също е променена, с намалени кристи и оток. Освен това се наблюдава увеличаване на броя на лизозомите. Липсата на енергийни доставки в крайна сметка води до некроза на хепатоцитите; B: Инфилтрация на чернодробния паренхим от имунни клетки. Дългосрочното лечение с ААС като нандроХолестазата, дължаща се на C-17 заместените андрогени, не е добре проучена, но високите дози от тези съединения причиняват подобна холестаза при някои животински модели и може да се дължи на намалено количество или качество на транспортните протеини на жлъчни соли и разрушаване на интрахепаталните микрофиламенти. Развитието на холестатичен иктер е предвидимо и свързано с дозата и продължителността на лечението: може да се появи при малък процент пациенти, приемащи 17-алфа-алкилирани стероиди като метилтестостерон, даназол, метандростенолон, станозолол или оксиметолон. Холестатичният иктер обикновено е преходен и може да бъде напълно овладян след прекратяване на приема на AAS[2,3] Пелиоза: Продължителната употреба на орални анаболни стероиди е свързана със съдови промени в черния дроб, наричани peliosis hepatis. Peliosis hepatis е рядък синдром, при който се образуват пълни с кръв разширени синусоиди и кисти в черния дроб –по-често при пациенти ползващи ААС продължително време поради повишен катаболизъм, но и при хора използващи ААС за фитнес цели[2,3] Тумори на черния дроб: Човешкият черен дроб експресира естрогенни и андрогенни рецептори и експериментално както андрогените, така и естрогените са
или хепатоцелуларен карцином[2,3,4,5] ДРУГИ МЕДИКАМЕНТИ, ИЗПОЛЗВАНИ В СПОРТНИТЕ СРЕДИ Кленбутеролът е бета-2 рецепторен агонист с дълго действие. Бета2 рецепторите се намират в различни тъкани, най-важните от които са гладката мускулатура (особено бронхиална, съдова, стомашно-чревна и маточна), скелетната мускулатура, миокарда и черния дроб. Стимулилон се свързва
известно като пелиоза на
дроб;
замесени в
мулирането на пролиферацията
воар
клетки.
дуларната
механично
черния
Активиране
повишена инфилтрация от лимфоцити, неутрофили и еозинофили в чернодробната тъкан, оксидативен стрес. Предполага се, че при приема на 17-алфа-алкилирани стероиди активирането на андрогенния рецептор в чернодробните клетки може да причини увеличаване на реактивните кислородни радикали, дегенерация на митохондриите на чернодробните клетки, което в крайна сметка води до клиничните прояви на хепатотоксичност.
и

рането на тези рецептори причинява релаксация на гладката мускулатура, което може да доведе до периферна вазодилатация с последваща хипотония и рефлекторна тахикардия. Стимулирането на бета-2 рецепторите в белите дробове предизвиква бронходилатация, като това е желаният клиничен ефект. Албутеролът се използва при хора за инхибиране на

контракциите на матката по време на преждевременно раждане. Стимулирането на бета-2 рецепторите върху клетките на скелетните мускули предизвиква повишен контрактилитет и може да доведе до мускулен тремор. Стимулирането на бета-2 рецептора в сърцето може да причини учестяване на сърдечната честота и различни аритмии, болка в гърдите при предозиране. Стимулирането на бета-2 рецепторите в гладката мускулатура на ГИТ води до релаксация. При животни (крави) този ефект се ползва за релаксация на маточната

мускулатура с цел предотвратяване на преждевременно раждане. В някои европейски и латиноамерикански страни кленбутеролът е одобрен за употреба при лица с

бронхиална астма или хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), но в САЩ е забранен.

Лекарството често е тема за дискусия, поради употребата му в бодибилдинг и програми за отслабване. Той има подобен стимулиращ ефект върху тялото като епинефрина и амфетамините.

Тази стимулация води до различни ефекти, като например: - бързо изгаряне на мазнини - нервност - повишена енергия Много от тези нежелани реакции са същите

КЛЕНБУТЕРОЛ В СПОРТНИТЕ СРЕДИ Освен, че действа като бронходилататор, подобрявайки издръжливостта по време на тренировка, Кленбутеролът увеличава термогенезата, като ускорява метаболизма (повишава Basic Metabolic Rate - BMR). Стимулирането на бета-2 рецепторите върху клетките на скелетните мускули обаче предизвиква повишен контрактилитет и може да доведе до мускулен тремор. Това се случва поради изтичане на калциеви йони от саркоплазмения ретикулум на напречно-набраздените мускулни клетки, водещо до неволеви контракции, проявяващи се

че

кленбутеролът спомага за хипертрофия на бързи мускулни клетки, ускорява хипертрофията и възстановя -

ването спрямо контролни групи при проучвания с плъхове[10,11]

Eфектът на кленбутерола обаче се

губи заради засищане на рецепторите (downregulation).

Това е причината във фитнес средите да се полва в дози от 2 до 10 пъти над препоръчаните, най-често по

схема с постепенно повишаване на дозата и след това постепенно намаляване. До момента не е докладвано

ефектите на AAS, при това подценявайки опасността от странични ефекти. Консумация на различни законни и незаконни вещества могат да допринесат за токсичността на AAS, което прави трудно да се установи причинно-следствена връзка между конкретно вещество и последващите неблагоприятни ефекти.

Представяне на клиничен случай на пациент с остро чернодробно увреждане и ARDS след прием на анаболни стероиди и Кленбутерол През месец 09.2023 г. мъж на 34 години постъпва в Спешно отделение с оплаквания от коремни болки, гадене без повръщане,

[www.medmag.bg ] 59
на
аритмии, предсърдно мъждене, проблеми с артериалното налягане, обостряне на съществуващи ритъмни нарушения. УПОТРЕБА НА
и по
АТФ.
от
страна обу-
на усвояването на глюкоза и освобождаването
на свободни мастни киселини е по-високо от нормалното и води
като тези, свързани с амфетамините, включително: тревожност, тремор, главоболие, обилно изпотяване, повишена телес
температура,
с тремор, както
вишен разход на
Повишеният разход на АТФ
своя
славя увеличаване
на мастни киселини, съответно окисляването
до натрупване на кислородни радикали. Съществуват доказателства,
чернодробно увреждане, за което да може категорично да се приеме, че се дължи на прием на кленбутерол. Като причина се посочва фактът, че повечето спортисти употребяващи кленбутерол, употребяват и ААС, даже и в случаите когато не е съобщено при снемане на анамнеза. Кетотифенът е селективен антихистамин, т.е. обратен агонист на хистаминовия H1 рецептор и стабилизатор на мастоцитите. В допълнение, кетотифенът има слаба антихолинергична и антисеротонинергична активност. Рядко има приложение, поради наличие на по-ефективни от същата група. Поради слабата антихолинергична активност се смята, че инхибира засищането на бета-2 рецепторите при приложение на кетотифен, но точният механизмът не е изяснен. Във фитнес средите кетотифенът се ползва точно заради този страничен ефект - позволява да се ползва кленбутерол в пъти по-продължително време [6 вместо 2 седмици без почивка ("cycling")] и да се запази ефекта на кленбутерола при прием на по-малки дози. Според спортни форуми, тази практика най-вероятно се основава на няколко проучвания, показващи подобрение на функцията на бета-адренергичните рецептори на периферни лимфоцити при астматици[12,13,14] Спортисти (обикновено културисти и щангисти) са склонни да използват няколко лекарства за намаляване
и засилване на
на страничните ефекти
обрив по цялото тяло с мехурчета, без сърбеж,
мор на
напрегнатост, избухливост. Оплакванията са с давност от 3 дни. Пациентът активно се занимава с културизъм и в периода на появата на симптоматиката провежда подготовка за състезание, изразяваща се в прием на анаболни стероиди в големи дози - Станазолол, Тестостерон пропионат, Дростанолон, Тренболон, както и Кетотифен и Кленбутерол, като през последните 4 дни значително превишил допусти -
с тре -
ръцете,

мите дози: Кленбутерол 0.02 мг х 10 таблетки дневно, Станазолол 5 мг и 10 мг х 3 таблетки дневно. От проведените лабораторни изследвания се установяват многократно завишени чернодробни ензими: АSАТ - 1807 U/L (0-34), ALAT - 2074 U/L (0-55), както и GGT - 206 U/L (0-55), повишен креатинин - 109 umol/L (53-106), липаза - 112 U/L (12-53), панкреатична алфа-амилаза - 79 U/L (8-51), значително повишени LDH - 1733 U/L (120 – 240), Креатин киназа - 1056 U/L (30-200) и D-димер - 27.82 mg/L (0-0.5). Стойностите на общия и директния билирубин, както и на INR са в норма. Няма данни за остър или хроничен вирусен хепатит. Назначен е КАТ на бели дробове и коремни органи,

60 І Medical Magazine | февруари 2024 ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
от който се установяват интерстициален белодробен застой, минималлогично отделение, където е започнато лечение с антибиотик, хепатопротектори, Метилпреднизолон, витамини, водно-солеви разтвори и нискомолекулярен хепарин. 24 часа след постъпването на пациента в клиниката се установява влошаване в лабораторните показатели с почти двойно покачване на стойностите на чернодробните ензими (АЛАТ - 4238 U/L, ACAT - 3468 U/L) и промяна в характеристиката на кожните лезии. След консултация с дерматолог и алерголог става ясно, че се касае за AGEP - остра генерализирана екзантематозна пустулоза. Назначеното лечение е с Метилпреднизолон в доза 60 мг интравенозно, както и локално приложение на комбинация от Гентамицин и Бетаметазон (Фиг. 2). 36 часа след хоспитализацията състоянието на пациента рязко се влошава, появява се мъчителен задух със стойности на кислородната сатурация, достигащи до 58% на атмосферен въздух, наложили провеждането на рентгенография на гръден кош. От нея се установяват множество разнокалибрени конфлуиращи петнисти сенки двустранно дигузно във всички полета, като не се проследява обичайната структура на белодробния рисунъкданни за остър респираторен дистрес синдром (ARDS) (Фиг. 1). Фиг 1 и Фиг. 2 Фиг. 3.1-3.3 ни плеврални изливи, хепатоспленомегалия, суспектни катарален панкреатит и паралитичен илеус като липсват данни за БТЕ. По време на прегледа пациентът е в увредено общо състояние, с изразена болезненост в епигастриума и наличие на еритемни макулопапулозни лезии по кожата на капилициума, гърдите, гърба и лицето. Пациентът е хоспитализиран в ГастроентероЛабораторно се отчита покачване на стойностите на D-димер - 41.49 mg/L, билирубин - 43 μmol/l и спад в стойностите на АСАТ - 1264 U/L и АЛАТ - 2401 U/L. Стартира се кислородоподаване с дебит 15 л/мин. през лицева резервоарна маска, от което не се отчита подобрение. Консултира се с пулмолог, който изказва съмнение за пневмония с вирусна етиология като странична находка.

състояние на пациента и тежката дихателна недостатъчност се взима решение лечението му да продължи в Клиника по анестезиология и интензивно лечение, където няколко часа след постъпването си бива аналго-седиран и интубиран.

Провеждат се допълнителни лабораторни изследвания, от които се установяват:

Interleukin 6-411 pg/mL (0-7)

Herpes Simplex тип 1 IgM и тип 2 IgM (+)

Herpes Zoster IgM (+)

Феритин - >1675 ng/mL (22-320)

Предвид влошената чернодробна функция и стойностите на чернодробните показатели първоначално

не се стартира лечение с Ацикловир.

Въпреки интубацията, при пациента се наблюдава прогресивно влоша -

ване в дихателната недостатъчност

и незадоволителен контрол на кислородната сатурация. По този повод той бива обърнат в позиция по корем, на фона на което поддържа задоволителна сатурация чрез апаратна вентилация.

В продължение на 8 дни пациентът е в крайно тежко общо състояние, с критични стойности на жизнените показатели, интубиран. От провежданите лабораторни изследвания по време на престоя на пациента в

тенденция

1. Nieschlag E, Nieschlag S. Testosterone deficiency: a historical perspective. Asian J Androl. 2014;16(2):161-168. doi:10.4103/1008-682X.122358

2. Niedfeldt MW. Anabolic Steroid Effect on the Liver. Curr Sports Med Rep. 2018;17(3):97-102. doi:10.1249/ JSR.0000000000000467

3. Solimini R, Rotolo MC, Mastrobattista L, et al. Hepatotoxicity associated with illicit use of anabolic androgenic steroids in doping. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2017;21(1 Suppl):7-16.

4. Pope HG Jr, Wood RI, Rogol A, Nyberg F, Bowers L, Bhasin S. Adverse health consequences of performance-enhancing drugs: an Endocrine Society scientific statement. Endocr Rev. 2014;35(3):341-375. doi:10.1210/er.2013-1058

към спад на чернодробните ензими, все още обаче с трицифрени стойности около 400 U/L, както и спад на холинестеразата до 1965 U/L (440011000), INR и билирубин се поддържат в нормални стойности. Тежката дихателна недостатъчност персистира през цялото време, налагаща постоянна позиция по корем.

Пет дни след постъпването на пациента в КАИЛ се инициира лечение с 400 мг Тоцилизумаб (имуносупресивно лекарство, използвано за лечението на ревматоиден артрит; представлява хуманизирано моноклонално антитяло срещу рецептора за Интерлевкин-6). След отчетеното съществено понижаване в стойностите на чернодробните ензими се стартира и терапия с 250 мг Ацикловир венозно. Като допълнение към това се прилагат и антибиотици, хепатопротектор, витамини, ацетилцистеин, нискомолекулярен хепарин, водно-солеви разтвори.

Два дни след стартиране на терапията с Тоцилизумаб и Ацикловир започва да се отчита съществено подобрение в лабораторните показатели. Пациентът е екстубиран и преминава на кислородоподаване през резервоарна лицева маска първоначално с максимален кислороден

подобрено. Лабораторно се отчитат стойности на АСАТ - 252 U/L, АЛАТ - 445 U/L, холинестераза - 4123 U/L, билирубин39 µmol/l, триглицериди - 6.19 mmol/L, холестерол - 16.26 mmol/L, D-димер - 4.17 mg/L. Пациентът активно провежда рехабилитация. На Фиг. 3.1-3.3 са представени графично стойностите

та демонстративен за тежките поражения, които безразборното приемане и в големи дози на анаболни стероиди и Кленбутерол могат да причинят при спортисти и бодибилдъри с развитие на животозастрашаваща полиорганна недостатъчност, остър респираторен дисстрес синдром, токсично чернодробно увреждане.

6. Quaglio G, Fornasiero A, Mezzelani P, Moreschini S, Lugoboni F, Lechi A. Anabolic steroids: dependence and complications of chronic use. Intern Emerg Med. 2009;4(4):289-296. doi:10.1007/s11739009-0260-5

7. Turillazzi E, Perilli G, Di Paolo M, Neri M, Riezzo I, Fineschi V. Side effects of AAS abuse: an overview. Mini Rev Med Chem. 2011;11(5):374-389. doi:10.2174/138955711795445925

8. Haupt HA, Rovere GD. Anabolic steroids: a review of the literature. Am J Sports Med. 1984;12(6):469-484. doi:10.1177/036354658401200613

9. Plumlee KH (2004). Pharmaceuticals. Clinical Veterinary Toxicology, 282–336.

10. Dodd SL, Powers SK, Vrabas IS, Criswell D, Stetson S, Hussain R. Effects of

5. Barceloux DG, Palmer RB. Anabolicandrogenic steroids. Dis Mon. 2013;59(6):226-248. doi:10.1016/j. disamonth.2013.03.010

clenbuterol on contractile and biochemical properties of skeletal muscle. Med Sci Sports Exerc. 1996;28(6):669-676. doi:10.1097/00005768-199606000-00005

11. Suzuki H, Yoshikawa Y, Tsujimoto H, Kitaura T, Muraoka I. Clenbuterol accelerates recovery after immobilizationinduced atrophy of rat hindlimb muscle. Acta Histochem. 2020;122(1):151453. doi:10.1016/j.acthis.2019.151453

12. Polson JB, Lockey RF, Bukantz SC, Lowitt S, Krzanowski JJ Jr, Szentivanyi A. Effects of ketotifen on the responsiveness of peripheral blood lymphocyte beta-adrenergic receptors. Int J Immunopharmacol. 1988;10(6):657-663. doi:10.1016/0192-0561(88)90019-7

13. Brodde OE, Howe U, Egerszegi S, Konietzko N, Michel MC. Effect of prednisolone and ketotifen on beta 2-adrenoceptors in asthmatic patients

receiving beta 2-bronchodilators. Eur J Clin Pharmacol. 1988;34(2):145-150. doi:10.1007/BF00614551

14. Huszar E, Herjavecz I, BöszörmenyiNagy G, Slapke J, Schreiber J, Debreczeni LA. Effects of ketotifen and clenbuterol on beta-adrenergic receptor functions of lymphocytes and on plasma TXB-2 levels of asthmatic patients. Z Erkr Atmungsorgane. 1990;175(3):141-146. 15. Nieschlag E, Vorona E. MECHANISMS IN ENDOCRINOLOGY: Medical consequences of doping with anabolic androgenic steroids: effects on reproductive functions. Eur J Endocrinol. 2015;173(2):R47-R58. doi:10.1530/EJE-15-0080

16. Hall RC, Hall RC, Chapman MJ. Psychiatric complications of anabolic steroid abuse. Psychosomatics. 2005;46(4):285-290. doi:10.1176/appi. psy.46.4.285

17. Trenton AJ, Currier GW (2005). "Behavioural manifestations of anabolic steroid use". CNS Drugs. 19 (7): 571–95. doi:10.2165/00023210-200519070-00002. 18. Vanberg P, Atar D (2009). "Androgenic Anabolic Steroid Abuse and the Cardiovascular System". Doping in Sports. Handbook of Experimental Pharmacology. Vol. 195. pp. 411–57. doi:10.1007/978-3540-79088-4_18.

19. Achar S, Rostamian A, Narayan SM (2010). "Cardiac and metabolic effects of anabolic-androgenic steroid abuse on lipids, blood pressure, left ventricular dimensions, and rhythm". Am. J. Cardiol. 106 (6): 893–901. doi:10.1016/j.amjcard.2010.05.013. 20. Petrovic A, Vukadin S, Sikora R, et al. Anabolic androgenic steroid-induced liver injury: An update. World J Gastroenterol. 2022;28(26):3071-3080. doi:10.3748/wjg. v28.i26.3071

[www.medmag.bg ] 61
ЛИТЕРАТУРА:
ИЗПОЛЗВАНА
Предвид тежко увреденото общо
КАИЛ се наблюдава
на общото състояние и овладяване на ARDS пациентът е преведен от реанимация отново в Гастроентерологична клиника за долекуване. Той е контактен, адекватен, със спонтанни единични агресивни прояви, хемодинамично стабилен, като се отчита склонност към хипертония и тахикардия.
лезии
АСАТ, АЛАТ и ГГТ през
период на болничен престой на пациен-
както и последните резултати от двата контролни прегледа, които той е провеждал. 16 дни след постъпването в клиниката пациентът се дехоспитализира с остатъчна симптоматика, изразяваща се предимно в обилни изпотявания,
и слабост в мускулите. Представеният клиничен случай е дос-
дебит, който впоследствие бива постепенно понижен до пълното му премахване. След стабилизиране
Състоянието на кожните
е значително
на
целия
та,
тахикардия, умора

Ив. Жечева, И. Добрева, П. Карагьозов

Клиника по Гастроентерология, „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“

Ключови думи: Скрининг, тест, колоректален, карцином, изкуствен, интелект, колоноскопия, чувствителност, специфичност, препоръки.

КОЛОРЕКТАЛЕН КАРЦИНОМ - ОБЩА ХАРАКТЕРИСТИКА Ракът на дебелото черво или колоректалният карцином представлява злокачествен тумор, произхождащ от дебелочревната мукоза. Колоректалният карцином е сред водещите причини за смъртност в световен мащаб. При жените е на второ място след рака на гърдата, а при мъжете е на трето място след рака на белия дроб и простатата. Разпространението и честотата на заболяването варират в световен мащаб. Висока е честотата в Австралия и Нова Зеландия, следвани от Северна Америка и Европа. В Африка и Азия е регистрирана най-ниска

бата с алкохол, намалена физическа активност, затлъстяването и др. Заболяването се среща по-често в семействата с фамилна обремененост за колоректален карцином.

Облигатни преканцерози са: фамилна аденоматозна полипоза, Синдром на Lynch (неполипозен дебелочревен карцином), ювенилна полипоза, болест на Крон и улцерозен колит с дългогодишна давност и др.[2].

Развитието на заболяването настъпва

убедителни доказателства, че прилагането на популационен скрининг за КРК в развитите страни е довело до значително намаляване на заболеваемостта и смъртността от

62 І Medical Magazine | февруари 2024
рия
000 души население[1] Установена е връзката между храненето и развитието на КРК. Счита се, че богатите на месо и мазнини и бедните на баластни вещества (влакнини, фибри) и витамин С храни засилват генните мутации. Редица ароматни амини, феноли и други, приети с храната или получени от метаболизирането в червата вещества имат канцерогенен ефект. Богатата на целулоза храна в дебелото черво има свойството да абсорбира и неутрализира действието на канцерогените. Други рискови фак-
са тютюнопушенето, злоупотре
заболеваемост. В Бълга -
това заболяване засяга 28 на 100
тори
последователност от мутации, развивайки се от нормална мукоза през прекурсорна лезия до инвазивен тумор. Последователността от мутации включва активация на онкогени (C-ras, C-myb, C-fos) и инактивация на тумор-супресорни гени (p53). При около 10% от пациентите се откриват мутации в гени с висока пенетрантност като APC, биалелен MUTYH, BRCA1, BRCA2, PALB2, CDKN2A и др.[3]. СКРИНИНГ ЗА КРК КРК възниква от премалигнени лезии – полипи, преминавайки последователно през различни степени на дисплазия до развитие на карцином. Целият този процес отнема години, което е предпоставка за въвеждане на скринингови програми, чиято цел е да се установи наличието на преканцерозни
Фиг. 1).
него[4,5,6]. През
г. Американският Колеж по Гастроентерология (American College of Gastroenterology - ACG) изготвя насоки за провеждане на скрининг за превенция и ранно диагностициране на КРК. Скриниговите тестове се разделят на две големи групи - първостепенни/директни (колоноскопия, която може да бъде диагностична или терапевтична) и второстепенни (фекално окултен тест за кървене, сигмоидоскопия, компютър томографска ко -
на изкуствения интелект в скрининга за
след
състояния (
Съществуват
2009
Ролята
колоректален карцином
- София ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ Колоректалният карцином (КРК) е онкологична нозологична единица, характеризираща се с нарастваща честота на заболеваемост в световен мащаб. Заболяването заема трето място по честота сред мъжете (след карцинома на белия дроб и простатата) и второ място по честота сред жените (след карцинома на млечната жлеза). Диагностицирането на заболяването в неговия начален/резектабилен стадий зависи от възможността за идентифициране и скрининг на високорисковите групи пациенти. През последните няколко години изкуственият интелект (ИИ) постигна значителни постижения в областта на медицината и по-конкретно в скрининга, диагностиката и лечението на КРК. ИИ увеличава диагностичната точност, ефективност и качеството на ендоскопските методи за диагностика на КРК, което води до намаляване на заболеваемостта, смъртността и подобряване прогнозата за пациентите.

сесилните лезии (SSL) (27%), проксималните напреднали аденоми (14%) и плоските аденоми (34%)[6]

РОЛЯТА НА ИИ В СКРИНИНГА И ПРЕВЕНЦИЯТА

НА КРК

През последните години се наблюдава експо -

ненциално нарастване на приложението на системи с изкуствен интелект (ИИ) в ендоскопските изследвания. ИИ заема своето място при откриване и характеризиране на колоректалните полипи, като води до подобряване на ефикасността на скрининга и превенцията на колоректалния карцином. Широкото навлзане на ИИ в медицинската практика се явява решение за повишаване качеството на скрининговата колоноскопия

ОСНОВНИ КЛОНОВЕ НА ИИ В МЕДИЦИНСКАТА ПРАКТИКА

Приложенията на ИИ в медицината имат два основни клона: виртуален и физически. Машинното обучение (ML) и дълбокото обучение (DL, подклон на ML) съставляват виртуалния компонент на ИИ[8]

Машинното обучение включва разработване на алгоритъм въз основа на набор от данни, за да се предскаже същият модел в непознати данни. Първоначално системите с ИИ в

ендоскопията са използвали ръчно въведени данни (характеристики

[www.medmag.bg ] 63
на полипи) в алгоритъма за машинно обучение, за да може програмата да разпознава полипи. Точността на системите с изкуствен интелект се повишава с въвеждането на дълбокото обучение. Дълбокото обучение е вид машинно обучение, при което програмата извлича данни и разпознава ключови характеристики, използвайки самообучение, без да е необходимо човешко въвеждане. То включва невронни мрежи, имитиращи комплицираните мрежи на човешкия мозък, за да се анализират множество все по-сложни слоеве от изображения. Конволюционните невронни
основни
на ИИ подобрява детекцията на т.нар. „пропуснати полипи“, най-често поради незабележимия им вид. На второ място, ИИ дава възможност на ендоскопистите с неголям опит да определят вида на полипите с точност, подобна на тази на експертите интервенционалисти, като намаляват зависимостта от патологична оценка и насочват към подходящи техники за ендоскопска резекция или необходимостта от хирургична такава (Фиг. 2). Фиг. 1
2 лонография, капсулна ендоскопия,
така и за превенция на КРК, но нейната ефикасност зависи от уменията на ендоскописта[6]. Въпреки напредъка на ендоскопските технологии, делът на пропуснатите аденоми все още достига 26% според различни проучвания[7]. Този процент е особено висок при
по две
причини. На първо място, приложението
Фиг.
метилирана SEPT-9 ДНК, молекулярна детекция на ДНК мутации в клетките, отделени от тумора в изпражненията). Колоноскопията служи като златен стандарт както за откриване,

мрежи (CNN) се основават на прин -

ципа на зрителната кора на човеш -

кия мозък за обработка на изображения. Използвайки многобройни филтри, CNN извлича ключови характеристики от множество версии на едно и също изображение, преди да обедини слоевете, за да предостави накрая окончателна класификация въз основа на научените

характеристики на полипите. Ос -

новното предимство на тези системи е, че колкото повече данни

се подават към системата, толкова

по-сложен става алгоритъмът, тъй като системата е способна да про -

дължи да се учи самостоятелно.

CNN са популярен метод за разпоз -

наване на изображения, тъй като

предлагат ефективна производи -

телност, позволяваща използването им във видеоприложения в реал -

но време [9,10,11]

СИСТЕМИ С ИЗКУСТВЕН ИНТЕЛЕКТCADE И CADХ

Броят на системите с изкуствен инте -

лект нараства експоненциално през

последните години. Системите за

компютърно подпомагано откриване (CADe) разпознават наличието на по -

лип в неподвижно изображение или

видеоклип. Неотдавна тези системи

бяха интегрирани в колоноскопия -

та в реално време, като предупреж-

дават ендоскописта за наличието на

полип с цветна рамка около самия

полип (Фиг. 3).

Системите за компютърно подпомогната диагностика (CADx) са в състояние да правят разлика между видовете полипи и степените на дис -

плазия - от доброкачествени хиперпластични полипи до напреднал рак, като предоставят диагноза в реално време.

цяло ADR

да

КРК[13]

от 7% до 53% при различните ендоскописти[13]. По време на процедурата AMR също варира значително между 6-27% в зависимост от няколко фактора[12]. Те включват качеството на предпроцедурната подготовка на червата, времето на изтегляне на апарата, опита и обучението на ендоскописта, използването на седация, честотата на цекалната интубация, визуализацията на флексурите (мъртвите точки), използването на ендоскопия с подобрено изображение и наличието на плоски или миниатюрни (≤5 mm) и малки (<10 mm, но >5 mm) полипи[13,14,15,16]. Що се отнася до размера на лезиите, систематичен преглед и мета-анализ показват, че общият AMR за аденоми между 1-5 mm, 5-10 mm и по-големи от 10 mm полипи е съответно 26%, 13% и 2.1%.

Проучвания показват по-висок ADR в групите с ИИ в сравнение с контролните групи. Елиминира се умората като фактор за по-нисък ADR (изследвания в сутрешните и следобедните часове със и без помощта на ИИ). Освен това е по-малко вероятно да бъдат пропуснати неполипоидни и десностранни аденоми при изследвания използващи ИИ.

В допълнение към откриването на полипи, компютърно подпомаганите системи са показали голям потенциал за подобряване на точността на хистологичното прогнозиране и характеризиране на колоректалните полипи по време на колоноскопско изследване, т. нар. оптична би

64 І Medical Magazine | февруари 2024
в обратна зависимост от степента на пропускане на аденоми (AMR) и риска от КРК след колоноскопия[12,13]. Corley и сътр. демонстрират, че всеки 1% увеличение на ADR се свързва с 3% намаление на риска от развитие на КРК и 5% намаление на риска от
Високато ниво на детекция на аденоми (ADR) е
фатален
Като
може
варира
опсия. Оптичната биопсия използва свойствата на светлината, за да даде възможност за диагностициране на тъкан в реално време, което преди беше възможно само чрез хистологичен анализ ex vivo. Тази нова техника за оценка на човешка тъкан in vivo обхваща няколко различни метода, включително типове виртуална хромоендоскопия или колоноскопия с подобрено изображение (напр. теснолентово изобразяване) или техники с голямо увеличение (напр. конГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ фокална лазерна ендомикроскопия, ендоцитоскопия)[17] Системите с ИИ могат да подпомогнат разграничаване на хиперпластичните лезии от неопластичните и да прогнозират наличието или дори дълбочината на субмукозната инвазия при пациенти с колоректални карциноми[18,19]. Изкуственият интелект за оптична диагностика в реално време може също така да помогне за определяне на най-подходящия лечебен подход и за избягване на ненужни полипектомии и свързаните с тях постпроцедурни усложнения. Широкото разпространение на CADx позволява на ендоскопистите, независимо от нивото на техния опит, да прилагат стратегиите "не резецирай" или "резецирай и изхвърли", като по този начин подобрят икономическата ефективност на програмите за ендоскопски скрининг. Така например при ректосигмоидните полипи под 5 мм не се изисква резекция, ако ендоскопската картина е на хиперпластичен полип, а тези извън ректосигмоидното дебело черво трябва да се резецират, но не се нуждаят от хистологичен анализ. Многобройни проучвания показват потенциала на ИИ при анализиране пълнотата на големи резекции и следователно намаляване
времето за извършване на процедурата и високия процент на отвличащи вниманието фалшиво- положителни идентификации на полипи. В становище на ESGE от 2022 г. преобладаващото мнение е, че за да стане широко разпространена употребата на CADe, тя трябва да има приемлив процент на фалшиво положителни резултати, така че да не удължава значително времето на процедурата[20]. Тези фалшиво положителни сигнали от CADe най-често са свързани с мехурчета или фекалии, погрешно идентифицирани като полипи.
на честотата на рецидивите на аденомите. НЕДОСТАТЪЦИ НА CADE И CADХ Основните недостатъци на CADe са свързани с влиянието върху

В своя анализ Hassan et al. установяват, че въпреки високия брой на фалшиво положителните резултати (27.3 на колоноскопия), само 5.7% от тях

изискват допълнително време за изследване от 4.8 s на фалшиво положителен резултат, което води до незначително увеличение на общото време за изтегляне с 1%[21]. Това е добре описано в позицията на Световната организация по ендоскопия относно изкуствения интелект в колоноскопията през 2023 г., в която се казва следното: "В краткосрочен план използването на CADe вероятно ще увеличи разходите за здравеопазване чрез откриване на повече аденоми", но "увеличените разходи от CADe могат да бъдат балансирани от спестявания на разходи, свързани с лечението на рака, поради свързаната с CADe профилактика на рака"[22]

Навлизането на ИИ в рутинната ко -

лоноскопия е обещаваща стъпка към подобряване качеството на ендоскопските изследвания, като по този начин се намалява заболеваемостта от КРК, намалява се смъртността и се подобрява прогнозата за пациентите.

Фиг. 3

стъпка към равнопоставеност в здравеопазването.

Използвани съкращения:

ИИ - Изкуствен интелект КРК - Колоректален карцином

SSL - Сесилен сератен полип ML - Машинно обучение

DL - Дълбоко обучение

CNN - Конволюционните невронни

1. Screening for Colorectal Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement;US Preventive Services Task Force; Kirsten BibbinsDomingo 1, David C Grossman 2, Susan J Curry 3, Karina W Davidson 4, John W Epling Jr 5, Francisco A R García 6, Matthew W Gillman 7, Diane M Harper 8, Alex R Kemper 9, Alex H Krist 10, Ann E Kurth 11, C Seth Landefeld 12, Carol M Mangione 13, Douglas K Owens 14, William R Phillips 15, Maureen G Phipps 16, Michael P Pignone 17, Albert L Siu 18

2. Clinically relevant changes in family history of cancer over timeArgyrios Ziogas 1, Nora K Horick, Anita Y Kinney, Jan T Lowery, Susan M Domchek, Claudine Isaacs, Constance A Griffin, Patricia G Moorman, Karen L Edwards, Deirdre A Hill, Jonathan S Berg, Gail E Tomlinson, Hoda Anton-Culver, Louise C Strong, Carol H Kasten, Dianne M Finkelstein, Sharon E Plon 3. Cancer Susceptibility Gene Mutations in Individuals With Colorectal CancerMatthew B Yurgelun 1, Matthew H Kulke 1, Charles S Fuchs 1, Brian A Allen 1, Hajime Uno 1, Jason L Hornick 1, Chinedu I Ukaegbu 1, Lauren K Brais 1, Philip G McNamara 1, Robert J Mayer

1, Deborah Schrag 1, Jeffrey A Meyerhardt 1, Kimmie Ng 1, John Kidd 1, Nanda Singh 1, Anne-Renee Hartman 1, Richard J Wenstrup 1, Sapna Syngal 1

4. 1.Bray, F.; Ferlay, J.; Soerjomataram, I.; Siegel, R.L.; Torre, L.A.; Jemal, A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J. Clin. 2018, 68, 394–424. [Google Scholar] [CrossRef]

5. 3.Cardoso, R.; Guo, F.; Heisser, T.; Hackl, M.; Ihle, P.; De Schutter, H.; Van Damme, N.; Valerianova, Z.; Atanasov, T.; Májek, O.; et al. Colorectal cancer incidence, mortality, and stage distribution in European countries in the colorectal cancer screening era: An international population-based study. Lancet Oncol. 2021, 22, 1002–1013. [Google Scholar] [CrossRef]

6. 4. Corley, D.A.; Jensen, C.D.; Marks, A.R.; Zhao, W.K.; Lee, J.K.; Doubeni, C.A.; Zauber, A.G.; de Boer, J.; Fireman, B.H.; Schottinger, J.E.; et al. Adenoma detection rate and risk of colorectal cancer and death. N. Engl. J. Med. 2014, 370, 1298–1306. [Google Scholar] [CrossRef]

7. 6. Zhao, S.; Wang, S.; Pan, P.; Xia, T.; Chang, X.; Yang, X.; Guo, L.; Meng, Q.; Yang, F.; Qian, W.; et al. Magnitude, Risk Factors, and Factors Associated with Adenoma Miss Rate of Tandem Colonoscopy: A Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology 2019, 156, 1661–1674.e11. [Google Scholar] [CrossRef]

8. 7. Hamet, P.; Tremblay, J. Artificial

intelligence in medicine. Metabolism 2017, 69, S36–S40. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]

9. 8. Choi, R.Y.; Coyner, A.S.; Kalpathy-Cramer, J.; Chiang, M.F.; Campbell, J.P. Introduction to Machine Learning, Neural Networks, and Deep Learning. Transl. Vis. Sci. Technol. 2020, 9, 14. [Google Scholar] 10. 9. Min, J.K.; Kwak, M.S.; Cha, J.M. Overview of Deep Learning in Gastrointestinal Endoscopy. Gut Liver 2019, 13, 388–393. [Google Scholar] [CrossRef] 11. 10. Hamet, P.; Tremblay, J. Artificial intelligence in medicine. Metabolism 2017, 69, S36–S40. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]

12. 11. Kaminski, M.F.; Regula, J.; Kraszewska, E.; Polkowski, M.; Wojciechowska, U.; Didkowska, J.; Zwierko, M.; Rupinski, M.; Nowacki, M.P.; Butruk, E. Quality Indicators for Colonoscopy and the Risk of Interval Cancer. N. Engl. J. Med. 2010, 362, 1795–1803. [Google Scholar] [CrossRef] [Green Version]

13. 12. Corley, D.A.; Jensen, C.D.; Marks, A.R.; Zhao, W.K.; Lee, J.K.; Doubeni, C.A.; Zauber, A.G.; De Boer, J.; Fireman, B.H.; Schottinger, J.E.; et al. Adenoma Detection Rate and Risk of Colorectal Cancer and Death. N. Engl. J. Med. 2014, 370, 1298–1306. [Google Scholar] [CrossRef] [Green Version]

14. 13. Ahn, S.B.; Han, D.S.; Bae, J.H.; Byun,

T.J.; Kim, J.P.; Eun, C.S. The Miss Rate for Colorectal Adenoma Determined by QualityAdjusted, Back-to-Back Colonoscopies. Gut Liver 2012, 6, 64–70. [Google Scholar] [CrossRef] [Green Version] 15. 14. Zheng, B.; Rieder, E.; Cassera, M.A.; Martinec, D.V.; Lee, G.; Panton, O.N.M.; Park, A.; Swanström, L.L. Quantifying Mental Workloads of Surgeons Performing Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) Procedures. Surg. Endosc. 2012, 26, 1352–1358. [Google Scholar] [CrossRef] 16. 15. Kaminski, M.F.; Thomas-Gibson, S.; Bugajski, M.; Bretthauer, M.; Rees, C.J.; Dekker, E.; Hoff, G.; Jover, R.; Suchanek, S.; Ferlitsch, M.; et al. Performance measures for lower gastrointestinal endoscopy: A European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) quality improvement initiative. United Eur. Gastroenterol. J. 2017, 5, 309–334. [Google Scholar] [CrossRef]

17. 21. Aguilera-Chuchuca MJ, SánchezLuna SA, González Suárez B, et al.. The emerging role of artificial intelligence in gastrointestinal endoscopy: a review. Gastroenterol Hepatol 2022;45:492–7 18. 22. Lui, T.K.; Guo, C.-G.; Leung, W.K. Accuracy of artificial intelligence on histology prediction and detection of colorectal polyps: A systematic review and meta-analysis. Gastrointest. Endosc. 2020, 92, 11–22.e6. [Google Scholar] [CrossRef]

19. 23. Bisschops, R.; East, J.E.; Hassan, C.; Hazewinkel, Y.; Kamiński, M.F.; Neumann, H.; Pellisé, M.; Antonelli, G.; Balen, M.B.; Coron, E.; et al. Advanced imaging for detection and differentiation of colorectal neoplasia: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline—Update 2019. Endoscopy 2019, 51, 1155–1179. [Google Scholar] [CrossRef] [Green Version]

20. Wang, P.; Berzin, T.M.; Brown, J.R.G.; Bharadwaj, S.; Becq, A.; Xiao, X.; Liu, P.; Li, L.; Song, Y.; Zhang, D.; et al. Real-time automatic detection system increases colonoscopic polyp and adenoma detection rates: A prospective randomised controlled study. Gut 2019, 68, 1813–1819. [Google Scholar] [CrossRef] [Green Version]

21. 19. Vining, D.J.; Gelfand, D.W.; Bechtold, R.E.; Scharling, E.S.; Grishaw, E.K.; Shifrin, R.Y. Technical Feasibility of Colon Imaging with Helical CT and Virtual Reality. AJR Am. J. Roentgenol. 1994, 162, 104. [Google Scholar]

22. 20. O’brien, M.J.; Winawer, S.J.; Zauber, A.G.; Bushey, M.T.; Sternberg, S.S.; Gottlieb, L.S.; Bond, J.H.; Waye, J.D.; Schapiro, M.; National Polyp Study Workgroup. Flat Adenomas in the National Polyp Study: Is There Increased Risk for High-Grade Dysplasia Initially or during Surveillance? Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2004, 2, 905–911. [Google Scholar] [CrossRef]

[www.medmag.bg ] 65
да подпомага от-
и прецизното
на преканцерозни лезии може да помогне за намаляване на риска от погрешно поставени диагнози, намаляване на ненужните процедури за лечение и подобряване на качеството на грижите за пациентите. В свят, в който съществува ограничен достъп до висококвалифицирани здравни грижи, ИИ подпомага
дори
на
Способността на ИИ
криването
характеризиране
диагностицирането на премалигнени лезии
в ръцете
по-неопитни ендоскописти, като по този начин се явява решаваща
мрежи CADe - Компютърно подпомагано откриване CADx - Компютърно подпомагана диагностика ADR - Степен на откриване на аденоми AMR - Степен на пропускане на аденоми ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:

Д. Коемджиев, Н. Шумка, П. Карагьозов Клиника по Гастроентерология, „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ – София

карцином

Ключови думи: Рак на панкреаса, епидемиология, патогенеза, генетични рискови фактори, негенетични рискови фактори, скрининг и диагностика, биомаркери, изкуствен интелект.

ВЪВЕДЕНИЕ Аденокарциномът на панкреаса (Рак на панкреаса) е с нарастваща честота класиран според СЗО на пето място по отношение на най-често срещания стомашно-чревен рак и на седмо място сред всички случаи на

смърт свързана със злокачествени

както при мъже, така

при жени. Рискът от поява

лазми (PanINs), интрадуктални папиларни муцинозни неоплазми (IPMNs)

66 І Medical Magazine | февруари 2024
Скритата заплаха: ранна детекция на панкреасния
Ракът на панкреаса, с нарастваща честота и смъртност, се нарежда сред най-сериозните онкологични предизвикателства. Тази статия разглежда различните аспекти на заболяването, включително епидемиология, патогенеза, генетични и негенетични рискови фактори, а също и текущите методи за диагностика и стадиране. Особено внимание се обръща на развитието на напреднали скринингови протоколи, които целят ранно откриване при пациенти с висок риск, и ролята на иновативните биомаркери и генетични тестове в този процес. Тази статия подчертава значението на изкуствения интелект в подобряването на диагностичната точност и перспективите за бъдещето на лечението на рака на панкреаса. Целта е да се представи обзор на текущото състояние на изследванията и клиничните практики, и да се подчертае необходимостта от непрекъснати иновации в борбата срещу това заболяване.
и
на рак на панкреаса нараства с възрастта и се свързва
ниска
Петгодишната относителна
вяемост сред всички стадии на рак на панкреаса е 11%. Според последни епидемиологични проучвания има разлика в 5-годишната относителна преживяемост между стадиите на панкреаса, която е 42% за локализирания стадий, 14% за регионалния стадий и 3% за отдалечения стадий[3,4]. Ето защо е изключително
да се открие в ранен или локализиран
заболявания
с
преживяемост [1,2]
прежи
важно
стадий.
за рак на панкреасапанкреатични интраепителни неоп -
и муцинозни кистозни неоплазми (MCNs). Тези лезии са свързани със злокачествена трансформация и могат да бъдат контролирани на ранен етап; следователно стават обект на скрининг[2]. Тези предракови лезии се класифицират според техния размер и засягане на дукталната система на панкреаса. В повечето случаи, рак на панкреаса възниква от микроскопична панкреатична интраепителна неоплазия (PanIN) - неоплазма засягаща панкреасния канал. Много по-малък дял от случаите на рак на панкреаса (<10%) възникват от интрадуктални папиларни муцинозни неоплазми (IPMNs) - макрокистозни лезии, които комуникират панкреатична дуктална система. Най-ряд
е клинично и патологично различна. Муцинозните кистозни неоплазми не комуникират с дукталната система и имат характерен овариален тип строма. Срещат се много по-често при жените и се намират в тялото/ опашката на панкреаса[1] ЕТИОЛОГИЯ И РИСКОВИ ФАКТОРИ Повечето случаи на рак на панкреаса са докладвани като спорадични, докато около 10% от случаите се дължат на фамилни или генетични предразположения.
ПАТОГЕНЕЗА Три лезии са идентифицирани като прекурсорни
ко срещаната предракова неоплазма, муцинозна кистозна неоплазма,
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

ГЕНЕТИЧНИ ФАКТОРИ

Няколко генетични синдрома са свързани с

появата на рак на панкреаса. Синдромът на

Peutz-Jeghers, който е свързан с генна мута -

ция на STK11, има кумулативен риск за раз -

витие на рак на панкреаса е 2-55%[6]. Рискът

нараства пропорционално в зависимост от

възрастта. Наследственият панкреатит е

друг генетичен синдром със значително по -

вишен риск от развитие на рак на панкреаса (кумулативен риск от 40-55%). Наследственият панкреатит се характеризира с панкреатит, който се появява при двама или повече членове на семейството в продължение на

две или повече поколения и е свързан с мутацията на гена PRSS1[6]. Фамилният атипичен множествен меланом (FAMMM), причинен от мутация на гена CDKN2A, се свързва с появата на рак на панкреаса. Проучвания

Li-Fraumeni, който се характеризира с липса на TP53 супресорен ген, са били 7.3 пъти по-склонни да имат рак на панкреаса. Атаксия телеангиектазия, автозомно рецесивно заболяване, се свързва с повишен риск от развитие на рак на панкреаса до 4.2 пъти. Мутацията на ATM гена е основният механизъм[6]. Мутацията на BRCA1 и BRCA2 обикновено се свързва с рак на гърдата и рак на яйчниците, поради което обикновено се нарича наследствен рак на гърдата и рак на яйчниците. Проучвания обаче показат, че ракът на панкреаса е третият най-често срещан рак, който се развива сред пациенти с наследствен рак

[www.medmag.bg ] 67
повишен риск от развитие на рак на панкреаса[6]. Синдром на Lynch или наследствен неполипозен колоректален рак, който е свързан с мутации на MLH1, MSH2 и MSH6, води до увеличаване на риска от поява на рак на панкреаса с 6-8 пъти, следователно трябва да се разглеждат като група с висок риск[6]. Пациенти със Синдром на Табл. 1 Табл. 2 Стадиране на карцинома на панкреаса Генетични синдроми Генна мутация Релативен риск от рак на панкреас Синдром на Peutz-Jeghers STK11 132 Хередитарен панкреатит PRSS1 SPINK1 CTRC CFTR 69 FAMMM DKN2A 13-39 Синдром на Li-Fraumeni TP53 7,73 Хередитарен рак на гърда и яйчници BRACA 1/BRACA 2 мутации 2,26 - 9
на Lynch
MSH6, PMS2 5-9 Фамилна аденоматозна полипоза (FAP) APC, MUTYH 4,46 Атаксия телеангиектазия ATM 2,27 Стадий T N M 0 Tis N0 M0 IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T1-3 N1 M0 III T1-4 N1-2 M0 IV Всяко T Всяко N M1
показват, че пациентите с FAMMM имат до 22 пъти
Синдром
MLH1, MSH2,
(FAP), която е свързана с APC генна мутация и се характеризира с множество аденоматозни полипи на дебелото черво, също е свързана с 4.46 пъти повишен риск от рак на панкреаса[6] НЕГЕНЕТИЧНИ ФАКТОРИ Има няколко негенетични рискови фактора за рак на панкреаса изследвани и някои от рисковите фактори са били променени, следователно ранната интервенция върху модифицируеми рискови фактори може да до -
на гърдата и рак на яйчниците[6]. Фамилната аденоматозна полипоза

от пушенето[5]. Цигареният дим

води до активиране на онкогенно сигнализиране, което провокира злокачествена трансформация на епитела в панкреатичния

канал. Тежката алкохолна злоупотреба (дефинирана като ≥420 g/седмица), друг неза -

висим рисков фактор за рак на панкреаса, се свързва със значителен свръхриск при мъжете, но не и при жени. Освен това консума -

цията на определени храни, като червеното

месо, също

креаса. Лица с определени хронични заболявания, вкл. хроничен панкреатит,

на рак на панкреаса. Голямо кохортно проучване на Karlson et al. с продължителност на проследяване до 25 години установява, че пациентите с хроничен панкреатит имат най-висок риск – 22.2% за развитие на рак на

панкреаса в рамките на 4 години и 7.6% след това. Механизмът, по който от хроничен панкреатит се преминава в рак на панкреа -

са все още е неясeн. Абнормно активирани сигнални пътища, като трансформиращ рас -

тежен фактор-β (TGF-β), Janus киназа (JAK)/ сигнален трансдюсер и активатор на транскрипция (STAT), митоген-активирана про -

теин киназа (MAPK), ядрен фактор-κB (NFκB) и Toll-подобни рецептори (TLRs), могат

да допринесат за злокачествена трансфор -

мация на клетките на панкреаса по време на хроничен панкреатит [2,5]. Многобройни

Възприетият световен стандарт за стадиране на

Tis

тумор, ограничен

до 0.5 см в максимален диаметър

T1b – тумор, ограничен в панкреаса от 0.5 до 1 см в максимален диаметър

T1c – тумор, ограничен в панкреаса от 1 до 2 см в максимален диаметър

T2 – тумор, ограничен в панкреаса с диаметър от 2 до 4 см.

T3 – тумор с диаметър над 4см. инфилтриращ д. холедохус, стената на дуоденума или перипанкреатичната мастна тъкан

T4 – тумор, инфилтриращ стомаха, колона, слезката или големите съдове

N - регионални лимфни възли

Nx – ангажирането на регионалните лимфни възли не може да се прецени

N0 – липсва ангажиране на регионалните лимфни възли

N1 – метастази в 1-3 бр. регионални лимфни възли

N2 – метастази в над 4 бр. регионални лимф -

възли M – далечни метастази Mx – наличието на далечни метастази не

68 І Medical Magazine | февруари 2024
намален
Нездравословните
живот насърчават развитието на
Пушачите имат приблизи
от рак на пан
веде до
риск.
навици на
рак на панкреаса.
телно 2-3 пъти по-висок риск
креаса в сравнение с непушачи, но този риск намалява с увеличаване на времето след отказване
на добри навици
живот
важна проактивна мярка
на пан -
диабет и затлъс -
от
повишават риска[3,4]. По този начин, развиването и поддържането
на
е
в първичната профилактика на рак
тяване, имат по-висок риск
развитие
клинични проучванията показват, че диабетът и хипергликемията са рискови фактори за рак на панкреаса. Механизмите на диабета за насърчаване на карциногенезата на панкреаса са отчасти чрез високите нива на инсулин и инсулиноподобни растежни фактори, които действат върху екзокринния панкреас за насърчаване на митоза, индуциране на клетъчна диференциация или възпрепятстване на автофагия[3,5]. Като широко разпространен глобален здравен проблем, затлъстяването също се счита за рисков фактор за рак на панкреаса. Затлъстяването ускорява онкогенна дуктална туморогенеза. Освен това, диета с високо съдържание на мазнини, насърчава развитието му, обикновено синергично със затлъстяването. Механизмът е общ с активиране онкогенния Kras чрез циклооксигеназа-2 (COX2), което води до възпаление на панкреаса, фиброза и развитието на панкреасна интраепителна неоплазия (PanIN) и аденокарцином[3,5] . СТАДИРАНЕ
карцинома на панкреаса е TNM-класификацията на Американския Съвместен Комитет по Рака
T –
– не
за първичен тумор
(AJCC)[2] TNM-класификация
първичен тумор Tx
се установява първичен тумор T0 – липсват данни
carcinoma in situ
до 2
в максимален
T1а –
T1 – тумор, ограничен в панкреаса
см
диаметър
в панкреаса
може
M1 – наличие на далечни метастази ТЕКУЩИ ПРОТОКОЛИ ЗА СКРИНИНГ Разработени са множество скринингови протоколи, които имат за цел да подобрят ранното откриване и в крайна сметка преживяемостта, свързана с болестта. Известни примери включват протоколите на АмериГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
ни
да се прецени M0 – липсват далечни метастази

януари 2020 г. Тези

препоръки представят обновен подход, фокусиран върху

най-новите изслед -

вания и клинични практики, целящи да улеснят ранното и точното диагностициране на рака на панкреаса.

В обобщение, гореспоменатите скринингови протоколи поставят акцент върху важността на скрининга при групи с висок риск, особено поради генетични предразположе -

определят различно високо-ри -

сковите пациенти но общо прието е

това да са хора с на -

следствени генетични синдроми и му -

тации на зародишна линия (като BRCA2)

и такива с фамил -

на анамнеза за рак на панкреаса. Освен

това, известни носители на наследстве -

ни синдроми като Peutz-Jeghers, наследствен панкреатит, фамилен ати -

BRCA1, BRCA2, PALB2, ATM и тези със синдром на Lynch, които имат фамилна анамне

Това определение би пропуснало много пациенти с повишен риск от спорадичен панкреатичен карцином, затова това е необходимо да се изследва по-детайлно високорисковата популация, за да се подобри откриваемостта и преживяемостта. Това включва задълбочен анализ на различни рискови фактори, като хронични заболявания като хроничния панкреатит, диабет и затлъстяване, както и влиянието на пушенето и редовната консумация на алкохол.

miR-223, miR-636 **Па -

II = miR-26b, miR-34a, miR-122, miR-126, miR145, miR-150, miR- 223, miR-505, miR-636, miR885-5p

Gao et al

Yang et al

[www.medmag.bg ] 69
на
Панкреатично Дружество
които
отличават с високо ниво на доказателства и широка приложимост в клиничната
В Европа, клиничните подходи са в значителна степен формирани на базата
консорциум за скрининг на рака на панкреаса
през
канската Гастроентерологична Асоциация[9] и
Японското
[11] ,
се
практика.
на актуализирани препоръки, издадени от Международния
(CAPS)[10]
Фиг. 1 Биомаркери за диагностика на рак на панкреаса от лесни за получаване проби в клинична обстановка, включително слюнка, панкреатичен сок и жлъчка, серум, изпражнения и урина. *Панел I = miR-145, miR-150,
Табл. 3 Приложение на AI в диагностиката на рака на панкреаса Проучване Диагностичен метод Емулатор на изкуствен интелект Диагностична стойност Точност (%) Чувствителност (%) Специфичност (%)
нел
CT CNN
Liu et al
MRI CNN
et
EUS ANN 93.0 92.0
Das
al
Biomarkers ANN Li et al PET-CT SVF-RF + DT-PCA 95.2 97.5 96.5 Zhu et al EUS SVM 91.6 95.0 94.2 Momeni et al EUS-FNA MNN 80 ния или обременена фамилна анамнеза. Различните протоколи
пичен множествен меланом които са с фамилна анамнеза за рак на панкреаса със засегнат
от първа линия
считат за високорискови. В тази категория
с мутации в гените
за
на панкреаса при
от
ва или
роднина
се
се включват също хора
-
за рак
роднина
пър -
втора линия.

За пациентите

с диагностициран наследствен панкреатит, препоръките са скринингът да започне около 40-годишна възраст или най-късно 20 години след първия прекаран епизод на остър панкреатит.

Изработените протоколи препоръчват скри -

нинг на всеки 12 месеца, когато няма тре -

вожни лезии на панкреаса, със скъсени интервали и/или извършване на ендоскопска ехография на всеки 6-12 месеца за лезии, определени като ниско рискови от мултидисциплинарен екип. Ехоендоскопска оцен -

рамки

те на 3 месеца за лезии с висок риск, ако хирургично отстраняване

методи за скрининг на рак на панкреаса са ЯМР и ендоскопска ултрасонография (EУС), избрани поради тяхната висока чувствителност при откриване на ранни панкреатични лезии. ЯМР е особено полезен

за кистозни лезии, като предлага неинвазивно изображение с висока разделителна способност, идеално за редовно наблюдение.

За разлика от това, ЕУС е по-подходящ за идентифициране на солидни панкреатични

лезии и играе решаваща роля при открива -

нето на панкреасния дуктален аденокарци -

редица напреднали биомаркери и технологии. Изучават се молекулярни биомаркери, включително модели на ДНК-метилиране и некодиращи-РНК, заради потенциала им да разкрият панкреатичния карцином в началните му стадии. Също така, серумните молекули като CA19-9, CA125 и CEA, въпреки ограниченията си, запазват значението си, особено при комбинираното

70 І Medical Magazine | февруари 2024 Препоръките посочват че оптималната възраст за започване на скрининга е около 50-годишна възраст. Това обаче може да варира в зависимост от семейната анамнеза на пациента, като се препоръчва началото на скрининга да бъде с десетилетие по-рано
от най-ранния регистриран случай на рак на панкреаса в семейството.
в
не е показано. Появата
захарен диабет при индивиди
изследвания или промени в интервала на наблюдение. Предпочитаните
ка трябва да се извърши в рамките на 3-6 месеца за неопределени лезии и
-
на
с висок риск трябва да доведе до допълнителни диагностични
ном
както и високорискови предшестващи неоплазми. В сферата на биомаркерите и генетичното изследване, пациентите с фамилен рак на панкреаса и специфични генетични синдроми се съветват да се подложат на генетично изследване. Ключовите гени включват BRCA1, BRCA2, PALB2 и ATM. Доказано от различни проучвания, СA19-9 е с ниска клинична полезност като биомаркер при скрининг на панкреатичен карцином при асимптомни пациенти. Единствено е доказана неговата предикативна полезност при пациенти с новооткрит диабет с високи стойности на серумния билирубин[11] Нововъзникващите биомаркери, като циркулиращата туморна ДНК са в процес на изследване за техния потенциал за повишаване на ефикасността на скрининга. НОВИ ТЕХНОЛОГИИ И ИЗСЛЕДВАНИЯ Нашата битка с рака на панкреаса се сблъсква с редица предизвикателства, които значително затрудняват лечението и подобряването на прогнозите за пациентите. Едно от основните препятствия е изключителната агресивност на този вид рак, която често е съпроводена с липса на специфични симптоми в ранните стадий на заболяването. Това води до късно диагностициране, когато терапевтичните опции са ограничени и по-малко ефективни. Освен това, съществуващите рутинни диагностични методи се характеризират с ниска диагностична точност за откриване на заболяването в ранен стадий. Това подчертава неотложната необходимост от разработването на нови, иновативни диагностични техники. Такива методи биха могли да осигурят значително по-ранно откриване на заболяването, което е от съществено значение за подобряване на шансовете за успешно лечение и удължаване на преживяемостта на пациентите. В търсенето на новости в ранното откриване и диагностициране на панкреатичния карцином, изследователите са се обърнали към
на протеините в кръвта и тъканите на тумора, също се появяват като ключов диагностичен инструмент (Фиг. 1)[8] Освен това, интегрирането на изкуствен интелект в диагностиката на панкреатичния карцином е разрастващо се поле, обещаващо повишена точност и ефективност. Изследването на наноматериали, които могат да служат като иновативни контрастни ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
в резектабилен стадий
им изследване. Протеомните биомаркери, които включват анализ

агенти, е друг фронт в технологич -

ното развитие на диагностицирането на панкреатичния карцином. Наноматериалите привлякоха голям интерес в областта на oбразната диагностика като контрастни агенти поради високия им афинитет към клетките на панкреатичния дуктален аденокарцином в резултат на своите конюгирани активни молекули на повърхността. Освен това, наноматериалите имат по-добро биоразпределение, контрастно усилване, както и са по-безопасни за човешкия организъм в сравнение с традиционните контрастни агенти. Наноматериалите могат да бъдат модифицирани с антитела, които се свързват специфично с определени от изследователя клетките.

Заедно, тези новаторски подходи целят да надхвърлят ограниченията на традиционните изобразителни методи, предлагайки надежда за

навременно и точно откриване на панкреатичния карцином.

БЪДЕЩИ ПЕРСПЕКТИВИ - ИЗКУСТВЕН ИНТЕЛЕКТ - „AI“

Интегрирането на изкуствения интелект (AI) в процеса на диагностициране на рака на панкреаса представлява важен момент в еволюцията на образната диагностика и клиничната патология. Използването на „AI“ технологии ефективно преодолява ограниченията свързани с су -

бективността и непоследователността, които често са налице при традиционните диагностични методи като компютърна томография (CT), ядрено-магнитния резонанс (ЯМР) и PET/CT сканирането. Тези „AI“ системи предоставят значително по-точен и надежден анализ на изображенията, което води до увеличаване на диагностичната точност [8] .

В областта на патологията, „AI“ се оказва особено ценен в анализа на проби, като ЕУС-насочени биопсии и тънко-иглени аспирации. Освен това, „AI“ значително подобрява оценката на биологичните маркери, предоставяйки далеч по-съвършени диагностични способности в сравнение с конвенционалните подходи[8] Тези прогресивни разработки показват значителен напредък

тта на ранното откриване и точната диагностика на рака на панкреаса, подчертавайки все по-нарастващата роля на „AI“ в съвременната медицинска практика.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ракът на панкреаса, характеризиращ се с късно диагностициране и сравнително ниска петгодишна преживяемост, представлява значителен медицински и обществен проблем. Въпреки нарастващата честота и високата

1. Mizrahi JD, Surana R, Valle JW, Shroff RT. Pancreatic cancer. Lancet. 2020;395(10242):2008-20.

2. Network NCC. The NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines R_): pancreatic adenocarcinoma (version 1.2020) 2019 [cited 2020 August 15]. Available from: https://www.nccn.org/professionals/ physician_gls/default.aspx.

3. Hasan S, Jacob R, Manne U, Paluri R. Advances in pancreatic cancer biomarkers. Oncol Rev. 2019;13(1):410. 4. Owens DK, Davidson KW, Krist AH, Barry MJ, Cabana M, Caughey AB, et al. Screening for pancreatic cancer: US preventive services task force reaffirmation recommendation statement. Jama. 2019;322(5):438-44. 5. Mayerle J, Kalthoff H, Reszka R, Kamlage B, Peter E, Schniewind B, et al.Metabolic biomarker signature to differentiate pancreatic ductal adenocarcinoma from chronic pancreatitis. Gut. 2018;67(1):128-37.

6. Goggins M, Overbeek KA, Brand R, Syngal S, Del Chiaro M, Bartsch DK, et al. Management of patients with increased risk for familial pancreatic cancer: updated recommendations from the International Cancer of the Pancreas Screening (CAPS) Consortium. Gut. 2020;69(1):7-17. 7. Wu, H., Ou, S., Zhang, H. et al. Advances in biomarkers and techniques for pancreatic cancer diagnosis. Cancer Cell Int 22, 220 (2022).

8. Aslanian HR, Lee JH, Canto MI. AGA Clinical Practice Update on Pancreas Cancer Screening in High-Risk Individuals: Expert Review. Gastroenterology. 2020;159(1):358362. doi:10.1053/j.gastro.2020.03.088

9. Yang J, Xu R, Wang C, Qiu J, Ren B, You L. Early screening and diagnosis strategies of pancreatic cancer: a comprehensive review. Cancer Commun (Lond). 2021 Dec;41(12):12571274. doi: 10.1002/cac2.12204. Epub 2021 Jul 31. PMID: 34331845; PMCID: PMC8696234.

10. Okusaka T, Nakamura M, Yoshida M, et al. Clinical Practice Guidelines for Pancreatic Cancer 2022 from the Japan Pancreas Society: a synopsis. Int J Clin Oncol. 2023;28(4):493511. doi:10.1007/s10147-023-02317-x 11. Ballehaninna UK, Chamberlain RS. Serum CA 19-9 as a Biomarker for Pancreatic Cancer-A Comprehensive Review. Indian J Surg Oncol. 2011 Jun;2(2):88-100. doi: 10.1007/s13193-0110042-1. Epub 2011 Feb 17. PMID: 22693400; PMCID: PMC3244191.

[www.medmag.bg ] 71 ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
в облас
смъртност, последните дос -
в областта на ранното диагностициране и лечение носят нова надежда. С развитието на напреднали скринингови протоколи, които целят ранното откриване на заболяването, особено при високорискови групи, шансовете за подобряване на преживяемостта се увеличават значително. Съществен принос в тази посока имат иновациите в областта на биомаркерите и генетичните изследвания,
стика. Особено обещаващо е интегрирането на изкуствения интелект в диагностичния процес, което осигурява по-висока точност и ефективност при анализа на медицински изобра
жения и биопсии. Това представлява
в борбата с рака на панкреаса, като същевременно подчертава важността на мултидисциплинарния подход и необходимостта от постоянно обновяване на клиничните
В
в
е
на преживяемостта и качеството на живот на пациентите. Това изисква непрекъснати иновации и сътрудничество между изследователи, клиницисти и пациенти, за да се преодолеят предизвикателствата, свързани с този опасен вид рак.
тижения
които предлагат нови възможности за прецизна диагно
-
крачка напред
практики.
заключение, напредъкът
ранното откриване и персонализираното лечение на рака на панкреаса
ключът към подобряване

ВЪВЕДЕНИЕ

Комуникацията в медицинската

практика е вид социално общува -

не. Процес на обмен на специфична

информация между две страни, на -

чин за организиране и насочване на

дейността на медицинския персо -

нал към пациента. Комуникативните

умения са комплекс от професионал -

ни и лични качества, които се развиват и усъвършенстват постоянно. Те

влияят върху физическото и психи -

ческото здраве на болния. Чрез тях

се осъществяват взаимоотношенията между всички страни участващи в

процеса - болен, семейство, здравен

работник. Въз основа на професионалния си опит здравният специа -

Терапевтичната комуникация е форма на взаимодействие между медицинския специалист и пациента, основана на био-психо-социален подход. Този процес представлява диалог, осъществен при различни условия, среда, форма и начин на провеждане. При общуването медицинските работници са длъжни да изпълняват своите задължения според професионалната си характеристика. Това спомага за изграждането на собствен комуникативен стил, който е свързан с професионалната етика, емпатия,

72 І Medical Magazine | февруари 2024
лист
стреми
изгради
между
на правилните механизми за комуникация е фактор, повлияващ нейното качество. Спомага за оптимизиране ефекта от медицинската дейност, съдейства благоприятно лечебния, оздравителния процес и състоянието на болния. Компетенциите и уменията за комуникация на здравните специалисти в здравеопазната система започват с обучението в съответното
и
по -
и
и
ните компетенции на здравния работник. Целта е изграждане на разбирателство, доверие и оптимални отношения с пациента. Непрестанният стрес, разнопосочните ангажименти, различните роли в живота на човека намаляват времето за общуване и оказват отрицателно влияние върху него. Успешната комуникация в медицината и в здравното обслужване се влияе от различните характеристики
в медицинатавръзка и път към пациента Комуникативната компетентност на здравните работници е свързана със способността им да осъществяват връзка с пациентите и включва знания, умения и опит в областта на общуване то. Значението на комуникацията в медицинската практика се определя от необходимостта за пълноценно взаимодействие между общуващите страни. Етичните норми, разбиращото по ведение и отношение са в основата на оптималната комуникация между пациент и медицин ски персонал и осигуряват постигане на общата цел - възстановяване и запазване на здравето – физическо и психическо.
комуникация, пациент. Д. Димитрова Медицински университет – Варна Филиал Велико Търново ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ на страните, които си взаимодейст ват и факторите, които ги определят (Табл. 1). Целта на добрата комуникация е раз решаването и преодоляването на конфликти, в чиято основа са различ ни причини, които възникват по вре ме на престоя на болния в здравното заведение. Те могат да бъдат свързани с: • неправилна или непълна информираност на пациента • неразбиране или неприемане на болестния процес • страх от болестта или изхода от нея • отказ от прием на медикаменти или осъществяване на различни диагностични и лечебни процедури • отказ от комуникация • липсваща комуникация • недобро взаимодействие между комуникиращите страни При всеки пациент се търси и прилага индивидуален подход за отстраняване на причината, възпрепятстваща общуването. За ясна, успешна и праволинейна комуникация значение имат съгласието с болния, липса -
се
да
доверие
себе си и нуждаещия се от здравна помощ. Познаването и прилагането
медицинско учебно заведение
продължават в медицинската практика, където
стоянно се обогатяват
развиват.
етичния кодекс
специфич
Комуникацията
Ключови думи: Връзка,

Табл. 1 Фактори,

Трудов стаж

Професионален опит

Професионална умора

Личностни качества на здравния специалист

Неправилни методи за комуникация

Табл. 2

Страх

Образование

Възраст

Характер

Религиозна принадлежност Умение

Модели на общуване Характеристики

косване, надежност, отношение към хората

начина, по-който те искат да се отнасят с

тях, проява на разбирателство. За добрата

поставянето на болния в центъра на лечебния процес.

Личностни характеристики

74 І Medical Magazine | февруари 2024 взаимодействието между тях. Промяната в комуникативните модели се налага от потребителите на здравни услуги, тяхната повишена информираност и изискванията им като пациенти (Табл. 2). Моделът „Партньорство“ се препоръчва за осъществяване в болничните заведения. Провеждането му зависи от професионалните и личностните качества на медицинските работници и съдействието на пациента. Здравният специалист трябва да владее умението да говори и слуша. Взаимодействието между комуникиращите страни се осъществява, чрез вербални и невербални методи и средства. Вербалната комуникация обхваща словото и всичко, свързано с него - интонация, съдържание, терминология, място където се осъществява. Диалогът между двете страни има за цел да успокои, да вдъхне увереност в болния, която е нужна за процеса на оздравяването му. В общуването не трябва да се използват изрази с отрицателно съдържание, а с позитивно значение. Принцип в комуникацията е използването на думи с близко или същото значение, имащи заместващ ефект на словата, свързани с лоша информация ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ та на критика и осъждане на неговите действия, наблюдението
неговото поведение.
пациентите за активно съдействие с нас включва актив -
-
над
Методите, с които се мотивират
но слушане, контакт с поглед, физическо до
по
комуникация от значение е спазването на етичните правила,
Общуването трябва да бъде съобразено със здравната култура на пациента, като се зачитат и уважават индивидуалните му характеристики, особености и потребности като болен. Това води до управление на медицинските дейности, лечебния процес, спазване на медицинските препоръки и правилата за добра медицинска практика. Успешната медицинска комуникация е свързана с въпросите: защо, кой, кога, къде, с каква цел? Техните отговорите водят до оптимизиране и индивидуализиране на процеса на диалог, подобряване на ефекта от различните лечебни дейности и резултатите, свързани със здравето на пациента. Различните модели на общуване между здравните работници и пациентите, определят ролите, участието на страните и значението им за
повлияващи
комуникацията
на
работници Пациенти Вид отделение
звено Вид
Здравна
Видове модели
общуване Здравни
/ болнично
заболяване Степен на образование
информираност
Възраст Нежелание за приемане на болестта
да се учи от опита на колегите
Медицинският персонал е водещата страна в лечебния план и носи отговорността Учител-ученик Здравният специалист има доминираща роля Договорен модел Взаимоотношенията между пациент и медицински специалист са регламентирани; правата и задълженията на двете страни са посочени, фиксирани Партньорство Пациентът участва активно в лечебния процес и подпомага дейността на медицинския специалист, двете страни си партнират
Активно-пасивен

Професионално-психологически

Невербални сигнали от страна на медицинското заведение

отношение на медицинския персонал към пациента, осигуряване на индивидуалност и конфиденциалност на пациента

Липса на информационни табели, осветление, отопление, тишина, спокойствие

или съдържание. Прилага се при съобща -

ване на утежнени диагнози, премахване на

страх, напрежение у пациента. Включването на латински термини в речта на медицинския специалист трябва да бъде дозирано и съобразено с характера на болния, неговото образование, вида заболяване.

Ефектът при използването и приложението

на този метод може да бъде двупосочен и

да доведе до:

• тревожност у пациента, поради неразбиране смисъла на думите

• спокойствие при съобщаване на онколо -

гични диагнози, терапевтични усложнения

Добрата вербална комуникация предпаз -

ва пациента от ятрогения процес, водещ до усложнения на заболяването или до заболяване, вследствие на думи на медицинския екип, които оказват отрицателно въздействие върху болния. Използваните слова трябва да бъдат на достъпен език, съобразени с възраст, образование, култура на пациента. Правилно проведеният разговор може да промени решението и отношението на болния към заболяването, лечението, възможните усложнения. Така нараства възможността той да бъде убеден да съдейства на персонала за осъществяването на лечебния процес, да промени начина и стила си на живот, своите приоритети. Значението

на, служебна. Може да подсили, омаловажи и промени значението на вербалната комуникация. При общуването в медицината емпатия, съпричастност, разбиране на болния може да се изрази чрез уважение, подкрепа, подходящ жест, дори мълчание. Това зависи както от уменията на медицинския персонал, така и от индивидуалните особености на пациента, диагнозата, вида лечение.

Лошото невербално поведение е индикатор за невъзможност за постигане на добро взаимодействие между двете страни. Включва арогантно отношение, критика, безразличие.

Свързва се с качеството на подаваната информация и начина на общуването с пациента. Елементите на на невербалната комуникация са показани на Табл. 3

Несъответствието между изразяването и възприемането на информацията създава възможност и е основа за възникване на

проблеми. Причините за неуспешна или неосъществена комуникация могат да имат различен произход:

Възраст, стаж

Липса на време, поради натовареност

Вид болнично отделение

[www.medmag.bg ] 75
и резултатът от проведения разговор се отчита и оценява чрез постигнатите положителни промени и осъществения лечебен план. Другият вид комуникативно взаимодействие и отношение, което е част от лечебния процес и се прилага от медицинските специалисти, е невербалната комуникация. Тя включва - поведение, мимики, жестове, тон на гласа, силата на звука на речта, поглед, положение на тялото, спазване на дистанция - лична, персоналТабл. 3 Елементи на невербалната комуникация Елементи на невербалната комуникация Характеристики Език на тялото Поза, положение, поглед, мимика, изражение на лицето, усмивка, тон на гласа Пространствени знаци Дистанция, физически контакт с пациента - докосване, палпиране Външен вид на медицинския специалист
Служебно облекло, хигиена на тялото, грим, бижута
невербални
Желание
слушане,
сигнали
за
-
-
-
-
за
-
на професионален опит - Личностни качества • От страна на пациента: - Личностни характеристики на болния - Невъзможност за възприемане и разбиране на информацията - Религиозни убеждения • От страна на материалната база и обстановка: - Липса на подходяща обстановка - Липса на помещения за провеждане на разговор
От страна на медицинския персонал:
-
Бърнаут
Липсващи умения
комуникация
Липса
76 І Medical Magazine | февруари 2024 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Днес здравеопазването е сложна и развиваща разнообразна дейност система. Каквито и да са различните бариери и причини за непълноценната комуникация, те влияят на качеството на медицинското обслужване, на здравните грижи и водят до непреднамерено увреждане на пациента. Комуникативните проблеми могат да предизвикат нежелани реакции, струващи понякога доста скъпо на медицинските заведения и да са допълнение към причиняването на физическа и емоционална вреда на болните и техните семейства. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Александрова-Янкуловска С. „Наръчник по медицинска етика“ Издателски център МУ-Плевен 2016г. (77) 2. Братойчева М. Учебник „Медицинска етика“ Издателство МУ – Пловдив 2020г. (55) 3. Кюнке Е. „Основи на комуникацията for DUMMIES“ Издателство Алекс софт 2021г. (66; 72-73; 83-85; 88) 4. Павлова Ст. Учебник „ Професионална среда и поведение на медицинската сестра“ Издателство Медицински университет Варна 2015г. (77- 87;) 5. Тачева В. Учебник „Комуникативни умения в медицинската практика“ Издателство Медицински университет Варна 2014 г. (12-21;63-63;101-102) 6. Хаджиделева Д. Учебник – „Комуникативна компетентност в акушерските грижи“ Издателство Медицински университет София 2016г. (10-16;) ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ
Център за медицина на съня тел. 0878 67 98 98 www.inspiro.bg Полисомнография, Полиграфия, Актиграфия, СРАР титрация
Issuu converts static files into: digital portfolios, online yearbooks, online catalogs, digital photo albums and more. Sign up and create your flipbook.