Internisti 28

Информативно стручна медицинска публикација на Здружението на интернисти на РМ

ИНТЕРНИСТИ Година VII ❙ Број 28 ❙ Jули 2013

❱ ИНТЕРВЈУ | Проф. Д-р сци Елизабета Србиновска–Костовска

ЕВРОПСКИ ДЕНОВИ НА хСС ❱ ИНТЕРНИСТИЧКИ СТРУЧНИ ТРУДОВИ

хЕЛИКОБАКТЕР ПИЛОРИ КАЈ ПАЦИЕНТИ СО ГАСТРИЧНИ ТЕГОБИ

❱ ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД

Листа на дејнoсти по интерна медицина

интернисти | меѓуредови

содржина 4 меѓуредови | интервју

проф. д-р сци Елизабета Србиновска– Костовска ЕВРОПСКИ ДЕНОВИ НА ХРОНИЧНА СРЦЕВА СЛАБОСТ

6 Интернистички стручни трудови

Терапевтски стратегии за резистентна хипертензија

10 интернистички поглед наназад

ЛИСТА НА ДЕЈНОСТИ ПО ИНТЕРНА МЕДИЦИНА

12 Интернистички стручни

трудови ХЕЛИКОБАКТЕР ПИЛОРИ КАЈ ПАЦИЕНТИ СО ГАСТРИЧНИ ТЕГОБИ

Издавач: Здружение на Интернисти на РМ За Издавачот: д-р Александар Манолев

П

очитувани, со новото издание на ,,Интернисти”, со посебно внимание за вас подготвивме медицински теми, со што создадовме списание кое ќе биде наменето за сите. Се надеваме дека преку ,,Интернисти”, нашиот управен одбор е чекор поблиску до вас. Ќе ни биде драго доколку со нашите теми успеавме да го насочиме вашето внимание кон

новите реформи во здравството, и секоја порака испратена во нашето списание кое е бесплатно со седумгодишна традиција, е одраз на желбата да создадеме зрело здружение кое ќе пренесе јасна порака до јавноста за нас интернистите, а во интерес на нашите пациенти.

Вашиот уредник

Одговорен уредник: Прим. д-р Цветанка Манева Самарџиска Уредувачки одбор: Претседател: д-р Александар Манолев

НАСТАНИ ВО НАЈАВА

Членови: д-р Билјана Ивановска - Бојаџиев проф. д-р Кочо Чакаларовски проф. д-р Милчо Богоев проф. д-р Тања Миленковиќ доц. д-р Горан Петровски доц. д-р Соња Генадиева Ставриќ прим. д-р Маја Закоска

❚ септември 2013

Компјутерска обработка и дизајн: Билјана Неделковска

ТИРОИДНИ ЗАБОЛУВАЊА СО МЕЃУНАРОДНО УЧЕСТВО“

Печати: Дата Понс

“ДИЈАГНОЗА И ТРЕТМАН НА ГОРНО ДИГЕСТИВНА

СИМПТОМАТОЛОГИЈА“

-трета и четврта работилница (Штип/Охрид).

❚ октомври 2013 “ПРВ СИМПОЗИУМ ЗА ДИЈАГНОЗА И ТРЕТМАН НА

❚ ОКТОМВРИ/ НОЕМВРИ 2013 “ПРВ БАЗИЧЕН КУРС ЗА ЕХОКАРДИОГРАФИЈА“

Списанието е бесплатно и излегува четири пати во годината

3

меѓуредови | интернисти

ЕВРОПСКИ ДЕНОВИ Проф. д-р сци Елизабета Србиновска– Костовска

НА ХРОНИЧНА СРЦЕВА СЛАБОСТ

На 10 мај беше одржан стручен состанок по повод Европските денови на хронична срцева слабост, во соработка со Алкалоид АД-Скопје. Предавач беше проф. д-р сци Елизабета Србиновска–Костовска, која по тој повод говори од каде доаѓа идејата за одбележување на овој настан, како во Европа, така и во Македонија

На 10, 11 и 12 мај 2013 година, од страна на Европската кардиолошка асоцијација беше одбележан Европскиот ден посветен на хроничната срцева слабост (ХСС).Колку време се одбележува овој ден во Европа и од каде потекнува идејата за негово одбележување? ✔ Веќе 3 години, од 10-12 мај се одбележуваат европските денови на срцевата слабост. Иницијативата потекнува од европското раководството на работната група за срцева слабост. Имено, сите национални здруженија беа поканети да земат учество во одбележувањето на деновите означени како “денови на срцевата слабост”. Што се однесува до начинот како ќе бидат одбележани деновите на срцева слабост, беше оставено на секое национално здружение да ги осмисли, да ги организира и да ги пријави активностите кон Европското здружение. Минатата година, во мај, 21 национално

4

здружение пријавија активности. Нашето здружение, Македонското здружение по кардиологија, се вклучува во одбележување на овој ден со свои актовности, а учествува од самиот почеток на иницијативата. Непосредно после овој ден е и Европскиот конгрес за срцева слабост, каде се разменуваат искуства на највисоко ниво, се дааваат насоки за водење на овие пациенти. Колку време се одбележува овој ден кај нас и по чија иницијатива? ✔ Нашето здружение учествува три години, од кога почна и иницијативата од Европското здружение. Секоја година на различен начин го одбележуваме Денот на срцевата слабост и имаме различни таргет-групи кои ги вклучуваме. Оваа година таргет-група беа специјалистите-интернисти, за што беше одржан и работен состанок со предавање за улогата на бета-блокаторите во третманот на пациентите со срцева слабост. На состанокот беа поделени и брошури кои беа наманети за пациенти. Истите во месец мај ги делевме на пациенти со срцева слабост на Универзитетската клиника за кардиологија, а имаше популарни написи во дневниот печат и во Лекарскиот весник. Дали иницијативата за одбеле­ жу­вање на овој ден во Европа придонесе за подигање на свеста кај лекарите и пациентите за постоење на ваквата болест, а

со тоа и за нејзино рано откривање и превенирање во нејзината прогресија? ✔ Сметам дека запознавањето на докторите и пациентите со специфичностите за откривање на срцевата слабост, водењето на овие пациенти со современа медикаментозна терапија и новините во третманот на овие пациенти, се многу важни сегменти и на тоа треба да се поработи почесто. Всушност, кога ќе дојде до состојба на изразена срцева слабост, тогаш квалитетот на живот на овие пациенти многу се влошува а преживувањето се скратува. Заради тоа, раното откривање на пациентите со срцева слабост е многу важно, како и што порано вклучување на современата терапија која го намалува морбидитетот и морталитетот од оваа состојба, како што е терапијата со бета-блокатори, АКЕ-инхибитори или ангиотензир рецептор-блокатори. Во тој контекст, колкаво е нивото на свесност кај лекарите и пациентите во РМ во поглед на раното препознавање и правилно лекување на ХСС? ✔ Проблем во светот, не само кај нас, е раното откривање на паци­ ентите со срцева слабост. Срцевата слабост претставува уште еден “леден брег” односно само 25% од пациентите се препознаени и лекувани, и тоа само од многу мал дел кардиолози. Проблемот е што постои асимптоматски

интернисти | меѓуредови период на пациентите со срцева слабост, како и период на таканаречена “срцева слабост со сочувана левокоморна систолна функција”, односно постои дијастолна дисфункција на ЛВ. При дијастолна дисфункција постои нарушена растегливост на левата комора, и оваа состојба може да биде реверзибилна, додека при систолна дисфункција постои нарушена контрактилна функција на левата комора. Нарушената ЛВ-систолна дисфункција поретко може да биде комплетно повратена, но треба да се работи на откривање и третман на причините кои довеле до истата. Во терапевтскиот пристап на болеста, бета-блокаторите имаат централна улога. Колку можеме да се потпреме на нив во третманот на ХСС и кој е терапевтскиот пост-бенефит, од кардиолошко гледиште? ✔ Бета-блокаторите се втората група на лекови, после АКЕ-инхибиторите, кои извршија пресврт во третманот на пациентите со срцева слабост, како во однос на преживувањето така и во однос на подобрување на квалитетот на живот на пациентите со срцева слабост. За разлика од АКЕ-инхибиторите кои имаат групна препорака, односно сите АКЕ- инхибитори подеднакво се корисни во третманот, не сите бета-блокатори се дозволени во третманот на пациентите со срцева слабост. Дозволени бета-блокатори се метопрололот, бисопрололот, карведилол и небиволол, кои треба во почетокот на терапијата да се даваат во многу мали дози, со постепено зголемување на дозите до достигнување на максимално прифатливи дози. Нивната корист беше докажана во повеќе рандомизирани студии и се класа I, ниво на доказ А во третманот на пациентите со срцева слабост. Раното препознавање на ХСС и намалувањето на ризик-факторите

кои ја влошуваат истата, се чини, се клучни во пристапот за правилен третман на болеста. Сметате ли дека заедничката работа на кардиолозите и интернистите може да доведе до значително подобрување во третманот на болеста, имајќи предвид дека на-

малувањето на ризик- факторите е директно поврзано со навиките на пациентите, кои, пак, од своја страна, тешко се убедуваат за промена во начинот на живеење? Апсолутно, многу важна е соработката на интернистите и кардиолозите во третманот на пациентите со срцева слабост. Интернистите треба да бидат вклучени во третманот на пациентите со полесен стадиум на срцева слабост, во откривање на причините за појава на истата и определување на точното време кога еден пациент со срцева слабост ќе треба да добие кардиолошко мислење за третман. Тука постојат и некои современи интервентни процедури кои донесоа бенефит во квалитетот на живот и преживувањето на овие пациенти, како што е ресинхронизационата терапија. Секако дека, повремено, пациентите со срцева слабост треба да бидат преоценети и верифицирани од кардиолог.

ПРЕДУПРЕДУВАЧКИ ЗНАЦИ ЗА ПАЦИЕНТИТЕ (Извадок од официјалната брошура на Европската кардиолошка асоцијација) Важно е секојдневно да ги следите вашите симптоми. Треба вед­­наш да побарате помош доколку имате: ü перзистентна градна болка која не се смирува со НТГ ü тешка и перзистентна диспноја

Треба да разговарате за кој било од долунаведените симптоми со вашиот лекар: ü брзо зголемување на телесната тежина ü прогресивно отекување или болка во стомакот

ü несвестица

ü зголемено отекување на нозете и глуждовите

Треба да го информирате вашиот лекар што е можно побрзо доколку имате:

ü губење на апетит и гадење ü засилена мачнина и вртоглавица ü влошувачка кашлица

ü засилена диспноја ü често ноќно будење поради диспноја ü потреба да спиете на повеќе перници ü брза срцева работа

5

меѓуредови | интернисти

ТЕРАПЕВТСКИ СТРАТЕГИИ ЗА РЕЗИСТЕНТНА ХИПЕРТЕНЗИЈА Артериската хипертензија претставува огромен здравствен проблем во целиот свет. Се смета дека повеќе од еден билион луѓе имаат хипертензија, а се претпоставува дека до 2015 год. оваа бројка ќе порасне до 1,5 билиони. Антихипертензивната терапија придонесе лековите ефективно да го намалат крвниот притисок и сигнификантно овозможија да се редуцирааат кардиоваскуларните збиднувања. Степенот на свесност, третманот и контролата на хипертензијата постојано се зголемуваат во последните декади, меѓутоа, се уште се далеку од оптимумот, со што ја наметнуваат потребата од имплементација на поефективни пристапи.

Р

езистентната хипертензија е де­ фи­ни­рана како крвен прити­сок кој е над препорачаните вред­ ности и покрај употребата на 3 антихипертензивни лекови од различни класи. Идеално, еден од нив би требало да биде диуретик и сите треба да бидат дадени во оптимални дози. И покрај тоа што договорно е земен бројот на лекови, резистентната хипертензија е дефинирана со цел да се идентификуваат пациентите кои се со висок ризик, да имаат реверзибилни причини за хипертензија, и/или пациенти кои поради перзистентниот висок притисок мора да имаат корист од специјални дијагностички и терапевтски мерки. Како што е дефинирано, резистентната хипертензија вклучува пациенти чиј крвен притисок е контролиран со употреба на повеќе од три лека. Зна-

6

чи, за пациенти чиј крвен притисок е контролиран но за тоа се потербни 4 или повеќе лека, се смета дека се резистентни на третман. Се смета дека околу 5%-15% од сите пациенти со хипертензија се со овој проблем. Егзактната преваленција на резистентната хипертензија е непозната. Во SHIP-студијата (Study of health in Pomerania), како и во MONICA-студиите, преваленцата е околу 18% кај мажи и 22% кај жени, а во голема студија во Америка на околу 260 000 пациенти овој број е околу 16%. Етиологијата на резистентната хипертензија е мултифакториелна. По­­веќе ризик-фактори и коморбидитети се асоцирани со тераписката резистенција. Тука се вклучени воз­раста, високиот систолен крвен притисок, прекумерната телесна те­жина, внесот на прекумерни количини сол, хронична бубрежна болест, дијабетес, лево вентрикуларна хипертрофија, како и припадноста на женскиот пол. Субоптималната комбинација на антихипертензиви може исто така да биде причина за неадекватно регулирање на крвниот притисок. Во една студија покажано е дека 18%-27% од пациентите со неадекватно контролирана хипертензија биле третирани со помалку од три антихипертензивни лекови. Има и лекови кои имаат ефект да го зголемат крвниот притисок како и да го редуцираат ефектот на антихипертензивниот лек (Таб. 1). Посебно внимание мора да се обрне на често употребуваните нестероидни антиинфламаторни лекови (NSAID) кои водат до зголемена задршка на натриум а со тоа до хиперволемија со консекутивно зголемување на тоталниот крвен волумен. Друга важна група на лекови кои можат да го зголемат крвниот притисок се симпатикомиметици (апчиња за диета, амфетамини), гликокортикоиди, контрацептиви, антидепресанти, еритропоетин. Зголемен внес

на алкохол, сол, како и недоволна физичка активност, можат да придонесат за развој на хипертензија. Посебен ентитет е секундарната хипертензија (Таб. 2), односно коморбидитети кои придонесуваат за зголемен крвен притисок. Најчести причини се синдромот на “слип апнеа” (престанок на дишење во сон), хроничната бубрежна болест, примарниот хипералдостеронизам, ренална артериска стеноза. Има висока преваленца на опструктивна “слип апнеа” синдром кај пациенти со резистентна хипертензија. Патомеханизмот е зголемена симпатетичка активност, примарен хипералдостеронизам и прекумерна телесна тежина. Преваленцата е околу 71% и 85% (во две студии каде апнеа-хипопнеа индексот бил >10/h, односно >5/h респективно) кај пациенти со резистентна хипертензија, наспроти околу 38% кај пациенти со котролирана хипертензија. Хроничната бубрежна болест често е причина не само за резистентна хипертензија туку е често и компликација на хипертензијата во смисла на хипертензивно оштетување на органи. Бидирекционалниот патомеханизам меѓу бубрежно оштетување и хипертензија значи дека помалку од 15% од пациенти со хронична бубрежна болест ги достигнуваат препорачаните вредности на крвен при­тисок <130/80mmHg и покрај комбинацијата на три или повеќе антихипертензиви. Околу 10%-20% од пациентите со резистентна хипертензија имаат примарен хипералдостеронизам. Tell-tale сим­птом е често хипокалиемија, и покрај тоа што дури 50% од пациентите со потврден примарен хипералдостеронизам имаат нормокалие­ миј­а. Хемодинамски релевантна ренална артериска стеноза (>70%) е наод кај околу 10% од пациентите со резис-

интернисти | меѓуредови тентна хипертензија со возраст над 65 години. Реноваскуларниот ими­ џинг заедно со коронарна ангиографија покажува висока преваленца на артериска стеноза – и до 20%, и покрај тоа што не секоја детектирана стеноза може да е причински фактор. Фибромускуларната дисплазија треба да се има во предвид, посебно кај жени помлади од 50 години. Поретки причини за резистента хипертензија може да се и Pheochro­ mocytom, Cushing-синдром, тиреотоксична криза, васкулитис, како и coar­ctatio aortae.

❚ ДИЈАГНОЗА Пред да се заклучи дека пациентот има резистентна хипертензија, треба да бидат систематски исклучени можните реверзибилни или органски причини. Псевдорезистенцијата (феноменот на бел мантил) и псевдохипертензијата треба исто така да бидат исклучени. Потенцијално реверзибилни причини се: животниот стил, дебелината, недостатокот на физичка активност, екцесивен внес на алкохол и сол, субоптимален антихипертензивен третман, нуспојавите на други лекови. Во дијагностичката постапка, освен деталното анамнестичко иследување (вклучително со сите лекови кои се земени), физикалниот преглед, амбулаторно мерење на крвниот притисок, треба да се направи и лабораториско иследување (серум-електролити, ше­­ќер, креатинин), како и уринарен преглед (протеини и екскреција на сол). Во скринингот за примарен хипералдостеронизам се одредува алдостерон-ренинскиот однос со вни­мание за можна интеракција со антихипертензивни супстанци. Ако се најде каков било знак за примарен хипералдостеронизам, следниот чекор е дијагностички имиџинг и посебни анализи на крвни примероци од десна и лева адренална жлезда. Пациенти со инцидентни хипертензивни кризи треба да бидат испитани за феохромоцитом. Дијагностичката ултрасонографија на реналните артерии посебно се препорачува кај млади пациенти со суспектна фибромускуларна дисплазија, како и кај пациенти со зголемен ризик за атерогенеза за да се исклучи реналната артериска стеноза.

❚ ФАРМАКОЛОШКИ ТРЕТМАН Целта на третманот за висок крвен притисок е превенцијата на хипертен­зивно органско оштетување како и редукцијата на кардиоваскуларниот мор­­бидитет и морталитет. Дополнителен терапевтски третман, освен веќе потврдените и тестирани опции со постоечките групи на антихипертензивни лекови, се и две релативно нови и делумно експериментални тераписки опции. Според прифатената дефиниција за фармаколошки третман на резис­ тентна хипертензија, се смета администрација на најмалку три лека вклучително и диуретик. Селекцијата и комбинацијата на овие медикаменти зависи меѓу другото и од коморбидитетот, како и од постоењето или отсуството на органско оштетување. Употребата на фиксни комбинации е разумна за да се подобри комплијансата. Неколку рандомизирани испитувања се направени за фармаколошкиот третман кај пациенти со резистентна хипертензија. Во табела 3. дадени се преферираните активни супстанци.

НОВИ ТЕРАПЕВТСКИ ОПЦИИ ❚ ПЕРКУТАНА РЕНАЛНА ДЕНЕРВАЦИЈА Како дополнителен третман е перкутаната ренална денервација - метод кој се повеќе наоѓа примена

после првичните експериментални студии. Во основата на двете битни причини – патофизиологијата на хипертензијата која не може да биде контролирна со лекови и развојот на органско оштетување и коморбидитет, истакнат дел има и активацијата на симпатетичкиот нервен систем. Аферентните и еферентните симпатетички нервни влакна формираат поврзување меѓу бубрезите и централниот нервен систем. Активноста на симпатетичкиот нер­ вен систем е модулирана со се­ лек­­тивни прекини на невралните повр­зувања со интравазална радио­ фреквентна аблација на две­те ренал­ ни артерии. Посебен аблациски катетер Symplicity Catheter System Ardian Medtronic Inc.California, USA, се воведува перкутано преку феморалнaта артерија до дисталните сегменти на реналната артерија воден со ултрасаунд. Ѕидот на крвниот сад фокално се затоплува до 50-70 целзиусови степени со високофреквентна енергија (максимум 8W за две минути). Затоплувањето прави аблација на нервните влакна во адвентицијата на крвниот сад. Катетерот се води од дисталниот до проксималниот дел на растојание од по 5мм со последователна аблација. Ова резултира во 4 до 6 ареи на аблација дистрибуирани спирално долж реналната артерија. Времетраењето на билатералната аб­ ла­ција е обично околу 40 до 80 мин.

7

меѓуредови | интернисти ❚ СТУДИИ Интервентната ренална денервација за третман на резистентна артериска хипертензија беше успешно изведена и клинички евалуирана во мултицентрична студија SYMPLICITY HTN-1и рандомизирана контролирна студија SYMPLICITY HTN-2. Пред реналната денервација, пациентите (n=48) во S HTN-1 студијата земаа во просек по 4,7 антихипертензивнаи лекови а имаа среден крвен притисок 177/101mmHg. Примарната крајна цел на студијата беше ефектот на намалување на крвниот притисок и перипроцедуралната и долготрајната сигурност на интервенцијата. Постпроцедуралната ренална функција и норепинефринскиот спиловер беа дефинирани секундарни крајни цели. По само еден месец, и систолниот и дијастолниот крвен притисок сигнификантно се намалија - за 14 mmHg и 10 mmHg, респективно. Во тек на 12-месечен период на следење, намалувањата беа 27 mmHg и 17mmHg. И во најновите извештаи за продолжено следење од 24 месеци, кај 153 пациенти не беа забележани покачувања на крвниот притисок. Се смета дека мала е веројатноста за функционална регенерација или реинервација, па така и ефектот на долготрајно намалување на крвниот притисок е многу веројатен. Редукцијата на симпатетичката активност е потврдена со сигнификантно намалување – до 47% (n=10) на ратата на норепинефринската секреција (spillover) секундарна крајна цел, корелирано со редукција на крвниот притисок (22-12mmHg) по 6 месеци. Во неодамна публикуваната SYMPLICITY HTN-2 студија, 106 пациенти со резистентна хипертензија (систолен крвен притисок >160mmHg, а за пациенти со Д.М. тип 2 >150mmHg), беа вклучени од јуни 2009 до јануари 2010 година. Средниот крвен притисок во почеток на студијата беше 178/96 mmHg и покрај употребата на 5,3 антихипертензивни супстанци. Шест месеци по реналната денервација, средниот крвен притисок во оваа група пациенти сигнификантно се намали за 32/12mmHg (p<0,0001), додека кај контролната група на пациенти остана без промени. Крвниот при-

8

тисок измерен дома кај пациентите со ренална денервација се намали за 20/12 mmHg (n=32), споредено со лесно покачување во контролната група за 2/0 mmHg (n=40). Кај 20 пациенти (со ренална денервација), следени во тек на шест месеци, редукцијата на крвниот притисок беше 11/7 mmHg, додека немаше сигнификантни промени во контролната група. Во текот на интервенцијата, со обѕир на тоа дека беше изведена со високофреквентна струја, болката беше очекувана, поради што неопходно беше давање на аналгетици и седативи. Веднаш по завршувањето на постапката на аблација, и болката исчезнуваше. Кај седум пациенти (13%) имаше пристап на транзиторна брадикардија која успешно беше купирана со атропин. Реналната денервација доведе до редукција од најмалку 10mmHg на систолниот крвен притисок кај 84% од пациентите. Високиот систолен крвен притисок во време на мерењето, како и употребата на симпатиколитици беа

независни предиктори за значајно намалување на крвниот притисок.

❚ СИГУРНОСТ (БЕЗБЕДНОСТ) Процедурата беше без компликации кај 201 пациент (98%) од вкупно 206 вклучени во студијата. Кај четири од нив (1,9%) се појави псевдоаневризма и сите можеа да бидат третирани конзервативно. Кај еден пациент воведувањето на катетерот направи дисекција на реналната артерија, но оваа компликација не беше поврзна со радиофреквентана аблација и беше решена со ставање на стент. Кај останатите 205 пациенти, контролата со ултразвук, магнента резонанца или компјутерска томографија, не покажа промени на третираните бубрежни крвни садови (аневризма или стеноза ). Кај 46 пациенти беше направена и спироергометриска анализа која покажа дека реналната денервација резултира со намалување на крвниот притисок во одмор како и во тек на оптоварување, како и без знаци

❚ ЗАКЛУЧОК Третманот на резистентната хипертензија налага потреба од мултимодална интердисциплинарна стратегија. Одделно од препорачаниот индивидуализиран пристап во фармаколошката терапија, како и третманот на потенцијално реверзибилните причини, и секундарните форми на хипертензија мора да бидат систематски идентифицирани и соодветно третирани. Двете нови алтернативни опции за третман-реналната денервација и барорефлексната стимулација, се достапни за селектирани пациенти. До кој степен реналната денервација би била соодветна во терапијата и на други заболувања кај кои има зголемена симпатетичка активност како на пр. хронична или терминална бубрежна или срцева инсуфициенција, останува да биде испитано.

интернисти | меѓуредови за хронотропна инкомпетенција или негативно влијание на вентилаторната функција.

❚ КОНТРАИНДИКАЦИИ Основна контраиндикација за ренална денервација е анатомска непогодност на ренална артерија (дијаметар<4мм и должина <20мм, фибромускуларна дисплазија или сигнификантна стеноза, но и присутво на нормални варијации како мултипли или акцесорни ренални артерии) како и GFR<45mL/min /1,73m2 измерена со MDRD-формулата. Таб.3. Критериуми кои треба да бидат почитувани за ренална денервација: ✔ Крвен притисок измерен во ординација >160mmHg (>150mmHg за пациенти со Д.М. тип 2.) ✔ Поставена терапија со повеќе од три антихипертензиви (вистинска резистенција со добра комплијанса) ✔ Исклучени секундардни форми на хипертензија ✔ Нормална или само малку намалена ренална функција (GFR >45mL/ min/1,73m2) ✔ Соодветна ренална артериска ана­томија без претходни интервенции, без сигнификантни стенози или други абнормалности Допонителен ефект од реналната денервација е засегање на гликозниот метаболизам. Во студија на 50 пациенти, по реналната денервација е постигната сигнификантна редукција на гликозни и инсулински концентрации, како и подобрување на инсулинската сензитивност како резултат на прекин на бидирекционалната спрега меѓу симпатетичката зголемена активност и инсулинската резистенција.

Таб. 1 Лекови кои интерферираат со контролата на крвниот притисок 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Ненаркотични аналгетици (нестероидни антиинфламаторни лекови-нсаил, и аспирин Селективни СОХ-2 инхибитори Симпатикомиметици (деконгестиви, апчиња за диети, кокаин) Стимуланси (amphetamin, modafinil) Гликокортикоиди-кортикостероиди Орални контрацептиви CYCLOSPORINE ERYTHROPOETIN Природни ликорици Хербални компоненти (ephedra или ma huang).

фреквенција. Се користи RHEOS-стимулатор (CVRx, Minneapolis,), кој е целосно имплантабилен уред за барорефлексна стимулација. Електродите се имплантираат билатерално на двете каротидни артерии и се поврзани со жица до уред кој е поставен супкутано во близина на клавикулата.

DEBuT-HT студијата (The Device Based Therapy in Hypertension Trial) го иследуваше овој систем кај пациенти со резистента хипертензија и покажа редукција од 33+/-8 mmHg

Таб. 2 СЕКУНДАРНИ ПРИЧИНИ 1.

2.

ЧЕСТИ · Опструктивна слип апнеа · Бубрежни паренхимни болести · Примарен алдостеронизам · Стеноза на ренална артерија НЕСКОЈДНЕВНИ · PHEOHROMOCYTOM · CUSHING‘S DISEASE · HYPERPARATHYREODISM · COARCTATIO AORTAE · Интракранијални тумори

за систолниот и 22+/- 6 mmHg за дијастолниот притисок по две години следење. Меѓутоа, кај 8 (19%) пациенти од вкупно 42 со имплантиран уред, се појавија сериозни компликации (удар, глосоплегија, инфекција или изместување на уредот). Во поновата неодамна публикувана RHEOS-студија на 256 пациенти, се покажа сигнификантна редукција на крвниот притисок во групата со барорефлексна стимулација. Барорефлексната стимулација постигнува ефективни и долготрајни редукции на крвниот притисок. Но клиничката апликација е лимитирана поради васкуларната хирургија која ја вклучува каротидната артерија и се изведува во општа анестезија, како и поради потребата за почеста замена на уредот. Новиот систем со кој се овозможува имплантација само на една страна, е во фаза на клиничко тестирање.

❚ БАРОРЕФЛЕКСНА СТИМУЛАЦИЈА НА КАРОТИДНИОТ СИНУС Ова е втора интервентна постапка за третман на резистентна хипертензија. Стимулацијата на баро­ рецептор­ните аферентни патишта преку негативен feedback-механизам води до стимулација на парас­им­ патетич­ките нервни влакна од н. вагус. Ова за возврат го намалува крвниот притисок и ја редуцира срцевата

9

ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД | интернисти

ЛИСТА НА ДЕЈНОСТИ ПО ИНТЕРНА МЕДИЦИНА Од Здружението на интернисти на Република Македонија Извадок од заклучокот на Собранието на интернисти на РМ, по повод, Листата на дејности по интерна медицина која беше доставена до членовите на Здружението (повеќе од 150 членови), на кое се донесоа следните заклучоци кои произлегоа од одредени недоследности кои се забележани во истата:

a Листата на услуги треба да биде

проширена со услуги со кои одре­ дени специјалисти-интернисти ве­ ќе се занимаваат;

w Ставот на Комисијата за секундар-

но здравство при ЛКМ, сугерира да се отстранат одделни услуги (подготовка на размаска на периферна крв, земање на назофарингеален секрет, подготовка на препарат за цитолошко или микробиолошко иследување), со што Здружението на интернисти не се сложува и смета дека истите треба да останат во листата, бидејќи станува збор за интернистички специјалистичко-дијагностички постапки, а не ла­­бораториски. Во тој контекст тре­­ба да се направи надополнување “подготовка на размаска на пе­­риферна крв и нејзина интерпретација“, со што дејноста би се до­прецизирала;

e Во поглед на напомената (серти-

фициран изведувач и апарат) кај одделни дијагностички услуги, се чини има најголемо девалвирање на дејноста интерна медицина, т.е. направен е обид за преназначување на одделни услуги во поглед на сертифицирањето и потенцирање на некои основни дијагностички постапки, споредено со пристапот спрема останатите специјалистички дејности: не може една иста дејност (на пр. доплер на вени) да може да ја изведува дерматовенеролог без сертификат и сертифициран апарат, а специјалист-интернист да мора да ги поседува двата сертификати.

Ставот и воедно препорака на Здружението на интернисти е дека мора

10

да постои основна интернистичка дејност, која во себе вклучува одреден број на услуги кои се основна алатка за работа на специјалистот-интернист, а истите да може да ги работи само со дипломата за специјалист-интернист (ултрасонографска дијагностика на абдомен, урогенитален тракт, тироидна жлезда, доплер на крвни садови, спирометрија, поставување и интерпретација на холтер). Во спротивно, се става под знак прашање вредноста и големината на специјализацијата по интерна медицина, како во изминатите години така и во иднина. Во тој контекст, треба да се напомене и долгогодишното искуство на најголемиот дел од специјалистите-интернисти, кое го имаат токму во оние услуги за кои се бара дополнителна стручна квалификација. За одделни и поспецифични услуги, ќе треба стручна доквалификација, што ја изразува спремноста за прифаќање на ваквата потреба од сите интернисти, како гаранција за квалитетна и високостручна интернистичка дејност. Ваквата поставеност на нештата произлегува од фактот дека за сите листи на дејности се консултирани, и воедно се имаат произнесено, здруженијата за соодветните специјалности (на што се повикува Министерството за здравство), освен за специјалноста по интерна медицина. Поради тоа, сметаме дека Комисијата за секундарна здравствена заштита при ЛКМ (поддржувајќи го нејзиниот произнесен став) требаше да побара мислење од Здружението на интернисти, како наш официјален став, и да се излезе со заднички став по однос на листата на дејности. Потврда за ваквиот пристап треба да бидат активностите во однос на КМЕ на Здружението на интернисти на МК во изминатиот период, како и неговата соработка со ЛКМ во однос на согласноста која се бара од здружението за странските предавачи (проекти иницирани од Министерството за здравство, а кои се однесуваат на ЈЗУ), согласност која Здружението ја дава и поддржува, a воедно со тоа

го прави легитимен претставник на специјалистите по интерна медицина. Во иднина, би сакалe, при донесувањето на одлуки од страна на Комисијата за секундарна здравствена заштита na ЛКМ кои директно ги засегаат специјалистите- интернисти, да биде консултирано Здружението на интернисти на МК, исто како што се консултираат останатите здруженија од примарна и секундарна дејност од соодветните комисии при ЛКМ. Земајќи предвид дека во тек е имплементацијата на Законот за здравствена заштита, сметаме дека треба да постои одредено ниво на будност, за да не се направи превид во значењето и потребата од дејноста интерна медицина. Во тој контекст, Здружението изразува незадоволство од поставеноста на интернистите во здравствената мрежа, нивниот премал број и неадекватното калкулирање на бројот на интернисти во мрежата, што доведува до оптоварување на оние интернисти кои работат во мрежата. Тоа, секако, доведува до намален квалитет на услугата за сметка на квантитетот, што во иднина може да се одрази негативно на севкупната морбидитетна и морталитетна статистика, во која интернистите имаат најголем удел. Здружението на интернисти на РМ останува посветено и фокусирано на активностите со КМЕ, нивно зголемување, дисперзирање низ државата и организирање на состаноци, со предавачи како од државава така и однадвор. Со тоа се поддржуваат и напорите на Лекарската комора на РМ за постигнување на повисоко ниво на КМЕ и нејзина имплементација.

Собрание на интернисти на Република Македонија Претседател, Д-р Александар Манолев

интернисти | меѓуредови

На позитивна листа

rosuvastatin таблети од 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg и 40 mg

Незапирлива моќ

Состав: 1 филм-обложена таблета содржи 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg и 40 mg росувастатин. Индикации: Примарна хиперхолестеролемија или мешана дислипидемија (тип IIb), хомозиготна фамилијарна хиперхолестеролемија, како додаток на диета и други мерки за намалување на липидите (LDL афереза) или кога таквите третмани не се соодветни. Превенција на големи кардиоваскуларни настани кај пациенти за кои се смета дека постои висок ризик за појава на прв кардиоваскуларен настан. Пред започнување на терапијата, на пациентот треба да му се препорача соодветен начин на исхрана заради намалување на холестеролот, а диетата потоа треба да се продолжи и за време на терапијата. Дозирање и начин на употреба: Росвера може да се зема во било кој период од денот, независно од храната. Препорачана почетна доза е 5 mg или 10 mg еднаш на ден земена орално и за пациентите кои не биле претходно на терапија со статин и за оние кои претходно се лекувале со некој друг инхибитор на HMG-CoA редуктаза. При изборот на почетната доза треба да се земат во предвид нивото на холестерол за секој пациент поединечно и кардиоваскуларните ризик фактори, како и потенцијалниот ризик за развој на можни несакани дејства. Кога е потребно, прилагодување на дозите може да се направи по период од 4 недели. Земајќи го во предвид фактот дека можноста за појава на несакани дејства може да се зголеми при доза од 40 mg во споредба со пониските дози, титрирање на дозата до 40 mg треба да се зема во предвид само кај пациенти со тешка хиперхолестеролемија со висок кардиоваскуларен ризик (особено кај оние со фамилијарна хиперхолестеролемија), кај кои целните вредности не можат да се постигнат со пониска доза. За превенција на кардиоваскуларни настани се препорачува доза од 20 mg дневно, а кај пациенти постари од 70 години, пациенти со умерено бубрежно заболување (креатинин клиренс < 60 ml/min), пациенти со предиспозиција за развој на миопатија е 5 mg. Контраиндикации: пречувствителност кон росувастатин или некоја од останатите состојки на лекот; активно заболување на црниот дроб вклучувајќи необјасниви, перзистентни зголемувања на серумските трансаминази; тешки бубрежни заболувања (креатинин клиренс < 30 ml/min); миопатија; истовремена употреба на циклоспорин; бременост и доење. Дозата од 40 mg е контраиндицирана кај пациенти со предиспонирачки фактори за миопатија/ рабдомиолиза; хипотироидизам; лична или фамилијарна историја на наследни мускулни заболувања; претходна историја на мускулна токсичност при употреба на некој друг инхибитор на HMG-CoA редуктаза или фибрати; злоупотреба на алкохол; ситуации при кои може да настане зголемување на нивотo на лекот во плазмата; пациенти со Азиско потекло; истовремена употреба на фибрати. Мерки на претпазливост и посебни предупредувања: Кај пациенти третирани

со повисоки дози на росувастатин (особено со доза од 40 mg) била забележана појава на протеинурија, која е најчесто минлива и се јавува многу ретко. Потребно е испитување на бубрежната функција пред започнување на терапијата и за време на ру тинското следење (најмалку на секои 3 месеци) кај пациентите на кои им е администрирана доза од 40 mg. Ефекти на ске летната мускулатура, како што се мијалгија, миопатија, а ретко и рабдомиолиза биле забележани кај некои пациенти третирани со росувастатин во сите дози, а особено при дози повисоки од 20 mg. Во случај кога нивото на креатинин киназа (CK) е сигнификантно покачено над почетната вредност (над пет пати од ULN), потребно е да се спроведе тест за потврдување во период од 5 до 7 дена. Ако повторениот тест потврди вредност на CK која е повеќе од пет пати над ULN, не треба да се започнува со терапија. Терапијата треба да се пекине ако нивото на CK е значително покачено (повеќе од пет пати од ULN) или пак ако се појават силни мускулни симптоми кои предизвикуваат непријатност (дури и ако нивото на CK е еднакво или пониско од пет пати од ULN). Посебна претпазливост е потребна кај пациенти со предиспонирачки фактори за развој на миопатија/рабдомиолиза. Не се препорачува истовремена употреба на Росвера и гемфиброзил. Како што е случај и со другите инхибитори на HMG-CoA редуктаза, потребна е претпазливост кај пациенти кои конзумираат големи количини на алкохол и/или немаат историја на некое заболување на црниот дроб. Интеракции: Каj пациенти кои употребуваат антагонисти на калиум (пр.варфарин), потребно е следење на INR. Истовремена употреба на циклоспорин и протеаза инхибитори може да доведе до зголемување на концентрацијата на росувастатин. Потребна е претпазливост при истовремено земање на антациди кои содржат алуминиум и магнезиум хидроксид, еритромицин и перорални контрацептиви. Несакани ефекти: Несаканите дејства кои беа забележани при терапија со Росвера се главно благи и минливи. Можни несакани ефекти се: вртоглавица, главоболка, констипација, гадење, болки во стомак, дијабетес мелитус, мијалгија и астенија. Начин на издавање: Лекот се издава исклучиво на лекарски рецепт. Пакување: 28 филм обложени таблети од 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg и 40 mg росувастатин. За подетални информации обратете се на: КРКА - ФАРМА ДООЕЛ Скопје ул. „Христо Татарчев - 1“ бр.101, 1000 Скопје, Телефон (02) 2720310, Факс (02) 2700325, Е-маил: info.mk@krka.biz, www.krka.mk

11

ИНТЕРНИСТИЧКИ стручни трудови | интернисти

ХЕЛИКОБАКТЕР ПИЛОРИ Д-р Билјана Колева спец. по интерна медицина ПЗУ “Интерна”, Скопје, Р. Македонија

КАЈ ПАЦИЕНТИ СО ГАСТРИЧНИ ТЕГОБИ

РЕЗИМЕ: Инфекцијата со х. пилори претставува голем здравствен проблем, особено во земјите во развој, каде преваленцата е во пораст. Х. пилориинфекцијата е поврзана со голем број на немалигни и малигни гастродуоденални заболувања како: пептичен улцер, карцином на желудник, МАЛТ (mucosa associated lymphoid tissue). Појавата на резистенција спрема терапијата за х. пилори претставува голем проблем. МАТЕРИЈАЛ: Како материјал се користеше амбулантски дневник од ПЗУ “Интерна” и останата медицинска документација која беше дел од медицинските иследувања. РЕЗУЛТАТИ: Од вкупниот број пациенти (1999), со позитивен квалитативен тест за х. пилори беа 111 пациенти, и тоа 62 жени и 49 мажи, сите беа поставени на тројна емпириска терапија без употрeба на пробиотик. РЕЗУЛТАТИ: Кај 15% од пациентите со х. пилори се очекува да се развие компликација како желудечен карцином (3), МАЛТ. За намалување на сите малигни и немалигни заболување потребно е навремено ерадицирање на х. пилори.

12

❚ ВОВЕД Инфекцијата со х. пилори претставува голем здравствен проблем, особено во земјите во развој, каде преваленцата е во пораст. Helicobacter pylori (Campilobacter pyloridis) е Г-негативна микроаерофилна бактерија, која живее во регенеративниот епител на желудникот, најдена е и изолирана од плунка и од забни наслаги. Х. пилори-инфекцијата е поврзана со голем број на немалигни и малигни гастродуоенални заболувања како: пептичен улцер, карцином на желудник, МАЛТ (mucosa associated lymphoid tissue). Во студијата на NYU Langone Medical Centar, присутноста на х. пилори кај пациентите со ДМ тип 2, покажала дека пациентите имаат поголема вредност на ХбА1Ц, а кај луѓе со поголем БМИ

вредностите биле уште поголеми.

H. pylori-позитивните пациенти имаат поблаги форми на ГЕРБ, помалку Barrett-езофагитис и стриктури на хранопороводот во однос на оние кои се х. пилори – негативни. Се смета дека Cag A-позитивните соеви на H. Pylori имаат протективна улога во настанувањето на ГЕРБ и компликациите во споредба со Cag A-негативните соеви на бактерии. Докажување на инфекцијата се врши преку серум (со детекција на антитела за х. пилори), со детекција на антиген преку фецес, со тест на издишана уреа, преку биоптичен материјал земен со горнодигестивна ендоскопија. Третманот на инфекцијата вклучува тројна терапија и тоа двојна антибиотска терапија и ПИП. Негативна страна на терапија-

интернисти | ИНТЕРНИСТИЧКИ стручни трудови

❚ МАТЕРИЈАЛИ

Таб. 1 .Дистрибуција според пол и возраст на пациенти со горнодигестивни тегоби возраст

жени

мажи

>20 г.

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 вкупно

3 12 49 55 32 33 24 208 (66,66%)

4 10 23 30 15 14 8 104 (33,33%)

вкупно

7(2,24%) 22(7,05%) 72(24,04%) 85(27,24%) 47(15,06%) 47(15,06%) 32(10,25%) 312 (15,61%)

та е развиената резистенција на антибиотикот, особено спрема кларитромицин. Студии кои се направени покажуваат резистенција различна за различни реони во светот, Германија од 3,3%, Обединетото Кралство од 12%, Чиле од 20%, Кина 7,2. Во земјите со висока преваленца на кларитромицин се препорачува продолжена терапија, наместо 7, минимално 10-14 дена антибиотската терапија.

различни водичи се препорачуваат и Lactobacillus, Bifidobacterius.

Резистенцијата на метронидазол во различни студии е различна и се движи од 8-80% во различни земји.

Најдобар ефект во ерадикација на х. пилори досега прикажала студијата од Италија со секвенционална терапија.

За резистенцијата на х. пилори се припишува и ниската ефикасност на ПИП поради брзиот метаболизам на (CYP) 2C19 полиморфизам со инсуфициентна контрола на желудечниот pH. Антибиотската терапија покажала успешност во ерадикацијата од околу 75-90%, затоа е вклучена и пробиотска терпија. Во најновите (Maastricht III) студии и најнови водичи за терапија е вклучена и доза од Saccharomyces bulardii (поддржува и регенерација на гастрично ткиво), во

За намалување на резистенцијата и поефикасна ерадикација на х. пилори се препорачуваат различни модалитети: продолжување на терапија со ПИП кај тројната терапија со кларитромицин, секвенционална терапија, квадрипла терапија, левофолксацин за замена на кларитромицин во тројната терапија.

Во нашата студија не беше вклучена секвенционална терапија поради неможност на добра комплијанса со пациентите. Сите пациенти беа третирани со тројна емпириска терапија, без употреба на пробиотик.

❚ ЦЕЛИ застапеноста на инфекцијата со х. пилори на територијата на општина Чаир и околните населени места кои гравитираат кон истата.

Студијата претставува ретроспективна студија на пациенти кои се јавиле кај интернист упатени од страна на матичен лекар. Пациентите биле упатени во периодот од јуни 2011 до мај 2012 година. Како материјал се користеше амбулантски дневник од ПЗУ “Интерна” и останата медицинска документација која беше дел од медицинските иследувања. Секој пациент кој беше упатен од страна на матичниот лекар, имаше физикален преглед, ултрасонографски наод на абдомен и, за дел од пациентите и дополнителни наоди (серологија за х. пилори, горна ендоскопија, РТГ со бариум на желудник и дуоденум). Дополнителните иследувања беа направени во здравствени установи кои имаа склучени договор со ФЗОМ, и имаа најкратки листи на чекање. Критериуми за вклучување во студијата беа: ✔ пациенти упатени од матичен лекар со горнодигестивни тегоби на возраст од 15-80 год. од обата пола (машки/женски пол); ✔ позитивен квалитативен титар за х. пилори; ✔ присуство на тегоби од горнодигестивен систем Критериуми за исклучување беа: ✔ БМИ >30 ✔ пациенти кои самоволно ја прекинале терапија ✔ пациенти кои не се придржувале на периодот без терапија до контролната серологија ✔ возраст над 80 год. и возраст под 15 год.

Таб. 2 Дистрибуција според дијагноза кај припаднички од женски пол гастритис

>20 г.

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 вкупно

1 3 6 4 4 3 4 25

улкус на желудник

1

ГЕРБ

жолчна калкулоза

4 7 5 2 1 19

1 15 22 12 20 8 78

1 1 2 1

1

улкус на дуоденум

1 6

состојба после холецистектомија

останато

3 3

1

1 5 12

2 2 5

вкупно

3(2,1%) 5(3,4%) 28(19,2%) 39(26,7%) 22(15,1%) 28(19,0%) 21(14,4%) 146 46,79%

13

ИНТЕРНИСТИЧКИ стручни трудови | интернисти Таб. 3 Дистрибуција според дијагноза кај припадници од машки пол гастритис

>20 г.

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

2 3 1 1 2 9 вкупно 16,36%

улкус на желудник

ГЕРБ

улкус на дуоденум

жолчна калкулоза

состојба после холецистектомија

1 2

2 3,63%

2 1 2 1 6 1,1%

2 1 2 1 7 12,73%

3 4 4 3 1 15 27.27%

останато

вкупно

2

3(5,45%) 0(0%) 14(25,45%) 12(21,8%) 10(18,2%) 11(20%) 6(10,9%) 55 17,62%

3 3 2 1

2 2 1 5 9,10%

11 20%

❚ РЕЗУЛТАТИ Во периодот од јуни 2011 до мај 2012 год., на интернист биле упатени вкупно 1999 пациенти со различна патологија, од нив со тегоби од горнодигестивен систем биле 312 (15,61%) пациенти. Пациентите биле на возраст од 15-88 год., од кои најмладиот е маж на 15 год, кај кого беше позитивна серологија на х. пилори, а највозрасна беше жена на 80 год. со присутна жолчна калкулоза, која поради возраста и придружните коморбидите не е оперирана. Од вкупно 312 пациенти, жени биле 208 (66,66%), мажи 104 (33,33%). Најмногу пациенти со тегоби биле на возраст од 41-50 год. и тоа 85 (27,24%) од пациенти со горнодигестивни тегоби, односно 4,25% од вкупниот број на упатени пациенти биле на возраст меѓу 41-50 год. Од вкупниот број на пациенти (со исклучок на пациентките со позитивен тест на х. пилори), вкупно 146 биле жени, односно 46,79 %. Од припадничките на женскиот пол најмногу биле на возраст од 41-50 год и тоа вкупно 39 (26,7%), а најчеста пато-

логија (исклучени се пациентките со позитивен х. пилори-титар) била жолчната калкулоза, 78 (37,5%) од вкупнот број на пациентки. Од вкупниот број на пациенти кои се со горнодигестивни тегоби, припадници на машки пол (со исклучок на пациентите со х. пилори) биле 55, односно 17,62% од вкупниот број на пациенти со тегоби. Од припадниците на машкиот пол најмногу биле на возраст од 31-40 години, вкупно 14 (исклучени се пациентите со х.пилори) односно 25,45%, најчеста патологија (исклучени пациентите со х. пилори) била жолчна калкулоза, 15 (27,27%) од вкупниот број на пациенти. Од вкупниот број на пациенти кои биле упатени на интернистички преглед поради тегоби од горнодигестивен систем, со позитивен квалитативен тест за х. пилори биле 111 пациенти, 35.58%, односно 5.55% од вкупниот број на пациенти кои биле упатени со различна патологија. Најмногу пациенти биле на возраст

Таб. 4 Дистрибуција според возраст кај пациенти со позитивен тест на х. пилори возраст >20 г.

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 вкупно

14

жени 7 21 16 10 5 3 62 (19.87%)

мажи 1 10 11 15 7 3 2 49 (15.70%)

вкупно 1(0,9%) 17 (15,32%) 32 (28.83%) 31 (27,93%) 17 (15,62%) 8 (7,21%) 5 (4,515) 111 (35.58%)

од 31-40 година (32 пациенти), и тоа жени 21, мажи 11 (28.83%).

❚ ДИСКУСИЈА Сите пациенти беа третирани со тројна терапија ланзопразол од 30 мг 2х1 пред оброк, кларитромицин од 500 мг 2х1, амоксицилин од 500 мг 2х2 после оброк во траење од 10 дена, потоа продолжуваа со терапија со ПИП пред појадок до крај на месецот. Само тројца пациенти беа на терапија со тбл. метронидазол а 400 мг 2х1, поради алергија на пеницилински препарати. Сите пациенти беа на тројна антибиотска терапија, без употреба на пробиотик. После завршената терапија тегобите перзистираа кај шест пациенти, кај нив беше направена детекција на х.

❚ ЗАКЛУЧОК Преваленцата на инфекцијата со х. пилори во развиените земји се дви­жи од 10-60%, додека во земјите во развој тој процент е далеку повисок (2). Фекооралната трансмисија, како и хоризонталниот пат на инфицирање, придонесуваат, процентот на присутност на х. пилори и кај децата да е доста висок. Кај 15% од пациентите со х. пилори се очекува да се развие компикација како желудечен карцином (3), МАЛТ. За намалување на сите малигни и немалигни заболувања, потребно е навремено ерадицирање на х. пилори.

интернисти | ИНТЕРНИСТИЧКИ стручни трудови

Таб. 5 Дистрибуција според месеци Во месец април имало најмногу пациенти со позитен тест и тоа 16 пациенти (10 жени, 6 мажи), 14,67% од вкупниот број на пациенти кај кои била изолирана х. пилори. жени мажи вкупно

јуни

јули

авг.

септ. окт.

ноем.

Дек.

јан.

февр.

март

април

мај

вкупно

1 3 4 3,67%

5 5 10 9,17%

4 5 9 8,26%

6 5 11 10,1%

7 8 15 13,76%

3 5 8 7,34%

2 3 5 4,58%

5 1 6 5,50%

9 4 13 11,93%

10 6 16 14,67%

6 1 7 6,42%

62 49 109

пилори преку фецес, се добија негативни резултати. Кај пациентите кај кои се правеше контрола преку фецес, беше препорачано четиринеделен период без антибиотик и двонеделен период без ПИП. Кај само еден пациент кој се јавил во ноември месец, после пауза од една година беше повторен тестот и тој беше со позитивен титар и прими нова доза на терапија. Најмногу пациенти се жалеле на тегоби од горнодигестивен тракт напролет и наесен (премин зима-лето и лето-пролет) најмногу во месец април, 16 пациенти (14,67%), во месец март 13 (11,93%). Од вкупно 111 пациенти кај кои беше изолиран зголемен титар на х. пилори, кај 16 пациенти беа присутни коморбидитети и тоа : ✔ 5 пациенти со ХТА ✔ 2 пациента со ВЕС (постари од 60 год.) ✔ 4 пациенти со сидеропенична анемија ✔ 2 пациента со дислипидемија ✔ 2 пациента со уртикарија ✔ 1 пациент со уринарна инфекција Кај едниот од пациентите после завршувањето на терапија уртикаријата се повлекла (обајцата беа со негативни алерготестови).

2 3 5 4,58%

❚ Референци Guedelines for tretment of Helicobacter pylori in the East and West Michael Selgrad; Jan Bornschein; Peter Malfertheiner. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011;9(8):581-588. © 2011 Expert Reviews Ltd. Medscape Medical News News 3-Drug regimen for H. pilory in latin America Nancy A. Melville Helicobacter oylori infection and histogical changes in siblings of young gastric cancer patients Ji Hyung Nam; Il Ju Choi; Soo-Jeong Cho; Chan Gyoo Kim; Jong Yeul Lee; Su Youn Nam; Sook Ryun Park; Myeong-Cherl Kook; ByungHo Nam; Young-Woo Kim Gastroenterol Hepatol. 2011;26(7):11571163. © 2011 Blackwell Publishing H.pylori and peptic ulcer. National Institute id Diabtes and Digestive and Kidney Diseases. http:// digestive. niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/ hpylori. Accessed March 25,2011 Peura DA, et al. Helicobacter pylori. In: Feldman m, et al. Sleisenger & Fordtran s Gastrointenstinal and Liver Sisease Pathohistology, Diagnosis, Management 9th ed Philadelphia, Pa: Saunders Elseyier; 2010 http://www. Mdconsult.com/books/about.do?eid=4 u 1.0B978 14160 6189 2.X0001-7-TOP &isbn=978-1-4160-6189-2&about+true&uniqld=22935664 2162. Accesed March 25,2 Atherton JC. The pathogenesis od Helicobacter pylori-induced gastroduodenal disseses. Annual Review of Pathology 2006; 1:63-96 Kusters JG, van Vliet AH, Kuipers EJ. Pathohistology of Helicobacter pylori infection. Clinical Microbiology Reviews 2006; 19(3): 449-490

Кај две пациентки беше детектирана лесна сидеропенична анемија, која после завршувањето на терапијата се коригираше, без внес на Фе-препарат. Уринокултурата кај пациентот беше со антибиограм сензитивен на терапија од х. пилори.

15