To år med fjernstyrt CT

Hvordan har det gått?

VED GUNN ELI TOKERUD

Hallingdal sjukestugu (HSS) i Ål er organisert under Ringerike sykehus (RS) og tilbyr desentraliserte spesialisthelsetjenester til 25 000 innbyggere fordelt på de fem kommunene Hol, Ål, Gol, Hemsedal og Nes, i tillegg til turister. Enheten har blant annet somatisk sengepost, dialyse, en konvensjonell røntgen-lab og en CT som er bemannet med to radiografer i til sammen 150 prosent stilling.

RS skrev i 2018 ut 57 pasienter med hjerneslagdiagnose fra nevnte kommuner. Mange av pasientene i regionen har lang vei til sykehus. Fra lengst vest i Hol kommune har de for eksempel 130 minutter transporttid (rød respons) til Ringerike sykehus, men bare 38 minutter til Hallingdal sjukestugu (1). Det var derfor et ønske om å kunne tilby CT caput med tanke på igangsettelse av trombolysebehandling ved HSS også utenom den ordinære åpningstiden.

Slik ble prosjektet Rural CT en realitet i 2018 på initiativ fra to leger ved RS. Når vi vet at det ved hjerneslag dør om lag to millioner hjerneceller hvert minutt, var

Fjernundervisning: Fra den ukentlige øvelsen med ambulansepersonellet i Ål, også dette via skjerm fra Ringerike sykehus.

FOTO: GUNN ELI TOKERUD

det vanskelig å se for seg noe annet enn at dette ville gi gevinst for pasienten, sykehuset og samfunnet.

Som kjent kan det ikke bli gitt trombolytisk behandling dersom pasienten har en pågående hjerneblødning, og det er opplagt at slagpasienter i Hallingdal er tjent med undersøkelse av god kvalitet og riktig behandling igangsatt på Hallingdal sjukestugu.

Av alle slagtilfeller i Norge i 2019 var 13 prosent hjerneblødning og 86 prosent hjerneinfarkter (2). Det store spørsmålet ble: Hvordan kan vi, med de personellressurser vi har, skille mellom en pågående blødning eller infarkt hos pasienter med symptomer på hjerneslag ved HSS? Svaret ble: Ved å bruke den yrkesgruppa som alltid er på jobb, nemlig ambulansepersonellet i Ål.

Jeg skal ikke påstå at stemningen sto i taket ved Bildediagnostisk avdeling på RS under de første møtene vi hadde. Det var uenighet om hvordan radiografens rolle skulle være, og hvorvidt en radiograf måtte være involvert eller ikke. På et tidspunkt ble leverandøren av CT-maskinen som står på HSS, involvert. De foreslo en løsning hvor maskinen kunne fjernstyres fra RS. Dette var avgjørende for det videre arbeidet.

Man kan diskutere om det er riktig at radiografen ikke er der hvor pasienten er. Primært mener jeg at det er radiografer som skal gjøre radiografarbeid og være sammen med pasienten. Det er radiografen som er spesialist på å utføre CT-undersøkelser og å gi pasientomsorg i den forbindelse. En oppgaveglidning hvor radiografer gir fra seg arbeidsoppgaver til andre yrkesgrupper er det heller ikke tradisjon for. Jeg mener det prinsipielt er uheldig at radiografen erstattes av annet helsepersonell, spesielt i en tid der radiografer utdannes til arbeidsledighet.

En døgnbemanning på radiografsiden for å kunne ivareta radiografens arbeidsoppgaver ved en trombolysealarm er en lite kostnadseffektiv modell. Og når det kommer til pasienter med symptomer på hjerneslag, hvor hvert sekund teller, mener jeg prinsipp må settes til side.

Profesjonell yrkesutførelse kommer til utrykk gjennom samarbeid med andre, opplærte yrkesgrupper, gjennom å gi pasienten trygg diagnostikk og riktig behandling med de ressurser som finnes. I helsepersonelloven §4 står det: «Helsepersonell skal innrette seg etter sine

«Jeg mener det prinsipielt er uheldig at radiografen erstattes av annet helsepersonell, spesielt i en tid der radiografer utdannes til arbeidsledighet.»

faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutførelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell» (3). Videre sier lovens §6: «Helsepersonell skal sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasienten, helseinstitusjon, trygden eller andre tidstap eller utgift». De yrkesetiske retningslinjene for radiografer, utgitt av Norsk Radiografforbund, punkt 4.2 sier også noe om: «Radiografen arbeider for en rettferdig og effektiv ressursforvaltning innen helsetjenesten» (4).

«Når det kommer til pasienter med symptomer på hjerneslag, hvor hvert sekund teller, mener jeg prinsipp må settes til side.»

Ved å samarbeide med CT-sertifisert ambulansepersonell innfrir vi nettopp dette. Samfunnsansvaret og fagkompetansen til radiografen kommer til uttrykk gjennom at vi bidrar inn i et tverrfaglig samarbeid hvor pasienten får den beste tilgjengelige behandlingen. Alternativet ville være å la flere pasienter passere tidsvinduet for trombolysebehandling, med de konsekvenser det vil få for den enkelte pasient og samfunnet.

Nå må ikke dette forstås dithen at alt er bedre enn ingenting, og at kvaliteten på undersøkelse og behandling ikke har noen verdi. Som prosjektradiograf har jeg ansvar for å utarbeide trygge prosedyrer og å sørge for grunnopplæring og vedlikeholdsopplæring av radiografer og ambulansepersonell. Hver CT-undersøkelse blir kvalitetssikret i løpet av få dager etter at den er gjennomført. Bildekvalitet, posisjonering, stråledose og hvordan prosedyrer har blitt fulgt, er punkter som blir nøye overvåket. Eventuelle avvik blir tatt opp til diskusjon med utøvende parter, og sammen finner vi løsninger som gjør at vi skal unngå å gjenta feilen. Alle involverte yrkesgrupper er flinke til å komme med tilbakemeldinger på sitasjoner som har fungert spesielt bra, eller hendelser de selv opplevde at kunne vært løst på en bedre måte. Slik utvikles prosjektet i en positiv retning. Selv om radiografen på RS plasserer

Gunn Eli Tokerud er prosjektradiograf for prosjektet Rural CT og modalitetsansvarlig for CT ved Avdeling for bildediagnostikk på Ringerike sykehus.

ARKIVFOTO: ANNE ELISABETH NÆS

scanområdet via fjernstyringsfunksjonen, er det strålevernsforskriften som regulerer hvem som kan betjene en CT-maskin. Prosjektet må derfor ha dispensasjon fra §48 i strålevernforskriften for at ambulansepersonell skal kunne bistå når radiograf ikke er til stede. Det er Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet som gir dispensasjonen og den har blitt gitt for ett år om gangen. I søknaden må prosedyrer, grunnopplæring i strålevern og hvordan vi øver for å opprettholde kunnskapen, dokumenteres. Det legges ved navneliste på CT-sertifisert ambulansepersonell og fjernstyrt CT caput skal kun utføres dersom en av dem er tilgjengelig.

I prosjektet er det 15 radiografer og 27 ambulansemedarbeidere som til enhver tid skal være trent i sine arbeidsoppgaver. På nattevakter ved RS er radiografene alene og har ingen å støtte seg på. For å opprettholde kunnskap hos alle involverte parter har vi øvelse en gang i uken. Her øves det på posisjonering av pasient, gjennomføring av CT-undersøkelsen og gjennomføring av NIHSS-score (et scoringsverktøy for symptomer ved hjerneslag). I tillegg har vi en fagdag i året på HSS med praktisk CT-undervisning av ambulansepersonellet. Da øver vi på posisjonering, snakker om hva vi gjør dersom pasienten er urolig, og går gjennom viktige momenter vedrørende strålevern.

Før vi begynte å ta imot pasienter, var mine to største bekymringer at tilgang på CT skulle bidra til økt press for utførelse av CT-undersøkelser på andre pasienter enn de som er definert i prosjektet. Dette har vist seg å være et ikke-eksisterende problem. Den aktuelle pasientgruppen er tydelig definert i interne prosedyrer, og til nå er det kun pasienter med slagsymptomer som har blitt undersøkt fjernstyrt. Som første sykehus i Norge startet vi med å fjernstyre CT caput 4. mars 2019. Status 1. januar 2021 var: • 34 pasienter undersøkt med fjernstyrt CT • 19 hadde reelle hjerneslag (55 %) • 15 hadde andre diagnoser • Av 19 slag var: 3 blødninger (15.8%), 16 infarkt (84,2%). Dette samsvarer med tallene fra Norsk hjerneslagregister for 2019 hvor tallene er 13% med hjerneblødning og 86% med hjerneinfarkt (2). • 7 pasienter i prosjektet har fått trobolyse. Dette utgjør 36% av pasientene med slagdiagnose. Tallet er høyre enn snittet i Norsk hjerneslagregister (2), men med kort tidsbruk fra ictus til CT caput er utført, vil vi kunne detektere et større antall pasienter før trombolysevinduet lukkes, så dette er et ønsket resultat. Etter snart to år i drift ser jeg også flere positive ringvirkninger, hvorav de viktigste er: • Pasienter har fått igangsatt behandling og kan transporteres til RS med lavere hastegrad enn rød respons. • Enkelte pasienter har blitt avklart og kan returnere til sykehjem for videre behandling og oppfølging der. • Pasienter med hjerneblødninger har fått prehospital behandling for å senke blodtrykket til under 140 systolisk og dermed bedret prognose både med tanke på funksjonstap og dødelighet (5). • Pasienter med massive hjerneblødninger har blitt innlagt på HSS for palliativ behandling og pleie.

Den første tiden av prosjektet var som nevnt preget av skepsis og motstand, noe som var forventet da prosjektet var det første i sitt slag i Norge. Mye har forandret seg på tre år. Det er motiverende å se at vi ikke lenger blir kritisert for å løse hjerneslagdiagnostikken slik vi gjør. Radiografene på RS er genuint opptatt av å gi et godt tilbud selv om fremgangsmåten er omdiskutert.

Det er gledelig å oppleve at andre sykehus i Norge nå ser til oss for å etablere lignende behandlingstilbud, inspirert av «Hallingdalsmodellen» (6). De siste som hittil har tatt kontakt for erfaringsutveksling er personell fra UNN i Tromsø. De ønsker å bruke modellen som et utgangspunkt for slagbehandling på Finnsnes. Sett i lys av dagens debatter om store hovedsykehus og flere distriktsmedisinske sentre håper jeg flere tar kontakt slik at vi sammen kan tilby den beste tilgjengelige slagbehandlingen til alle pasienter. n post@holdpusten.no

«Profesjonell yrkesutførelse kommer til utrykk gjennom samarbeid med andre, opplærte yrkesgrupper, gjennom å gi pasienten trygg diagnostikk og riktig behandling med de ressurser som finnes.» «Sett i lys av dagens debatter om store hovedsykehus og flere distriktsmedisinske sentre håper jeg flere tar kontakt slik at vi sammen kan tilby den beste tilgjengelige slagbehandlingen til alle pasienter.»

Også i Helse Nord har de et prosjekt med fjernstyrt CT på gang. Les om det på side 12.

Referanser

1 Ibsen og Hall. Distrikstbasert CT-undersøkelse og behandling av akutt hjerneslag. Hjerteforum No4/2019/vol 32 2 Norsk hjernelagregister 2019 3 Helsepersonelloven 4 Yrkesetiske retningslinjer for radiografer. 5 Tsivgoulis G, Katsanos AH, Butcher KS et al.Intensive blood pressure reduction in acute intracerebral hemorrhage: a meta-analysis. Neurologi 2014, 83: 1523-1529. 6 Anne Grete Storvik.Raskere slagbehandling i nord. Dagens Medisin Publisert 30.10.20

Holder ganske trygt for deg?

Holder det at det du leser er nesten sant?

Samfunnet preges av en overflod av informasjon, gjennom etablerte og nye kanaler. Fagpressens 216 medlemmer er alle spesialister på sine områder. Titler med kvalitetsstempelet Fagpressen forplikter seg til å bringe deg uavhengig og pålitelig innhold – underlagt Redaktørplakaten og Vær Varsom-plakaten. Dette gir kvalitetsjournalistikk, som bidrar til en konstruktiv samfunnsdebatt. Våre medier har 1,9 millioner* månedlige lesere på nett og nær 3,9 millioner** abonnenter og mottakere av papirutgaver.

Det er avgjørende for oss at det du leser er til å stole på.

Les mer om viktigheten av kvalitetsjournalistikk på fagpressen.no/palitelig

Fiksert pasient gir bedre bilder.

IFix engangsbånd for å fiksere pasienten.

Ingen kan holde seg helt urørlig. Om ikke annet så puster vi. Alle bevegelser innebærer uskarpe bilder ved CT- og MR undersøkelser. Dessuten kan man iblant få pasienter som overhodet ikke klarer å ligge stille.

Løsningen på problemet finnes i Pearltech og IFix hjelpemiddel for å fiksere pasienten mens undersøkelsen pågår. Les mer om produktene på vår hjemmeside.

Du er velkommen til å kontakte oss.

Calmed for røntgen

info@calmed.se +46 (0)31 281 795 www.calmed.se