Consecuencias clínicas del retraso en el acceso a los medicamentos

Por Cheryl Petruk, MBA

El acceso oportuno a los medicamentos es fundamental para una atención sanitaria eficaz Las demoras en obtener los tratamientos prescritos pueden provocar un empeoramiento de la salud, un aumento de los costos de la atención médica y una disminución de la calidad de vida de los pacientes. Este artículo explora el impacto multifacético del acceso tardío a los medicamentos, examinando las consecuencias clínicas, las implicaciones económicas y las barreras sistémicas.

En entornos de cuidados agudos, como servicios de urgencias y unidades de cuidados intensivos, la administración de medicamentos suele desempeñar un papel crucial y urgente en la estabilización y supervivencia del paciente. En este contexto, los retrasos no son solo inconvenientes, sino que pueden poner en peligro la vida.

Intervenciones de tiempo crítico

Ciertos medicamentos tienen un margen terapéutico estrecho, lo que significa que deben administrarse dentro de un plazo específico para ser eficaces Por ejemplo:

Insulina: En pacientes con cetoacidosis diabética (CAD), la administración tardía de insulina puede agravar rápidamente la acidosis metabólica, la deshidratación y, finalmente, el colapso cardiovascular Las directrices de la Asociación Americana de la Diabetes (ADA) enfatizan la terapia rápida con insulina dentro de la primera hora tras el diagnóstico (Kitabchi et al., 2009).

Levodopa: En pacientes con enfermedad de Parkinson, los retrasos en la administración, incluso de 30 minutos, pueden precipitar distonía aguda, rigidez y pérdida de la función motora, lo que dificulta significativamente la recuperación y prolonga la hospitalización. Un estudio observacional realizado en el Reino Unido por MartínezRamírez et al. (2015) confirmó que los pacientes con Parkinson que no recibieron sus medicamentos a tiempo en el hospital tenían un riesgo 2,5 veces mayor de complicaciones, como neumonía por aspiración y caídas.

Trombolíticos: En el ictus isquémico, el retraso en la administración del activador tisular del plasminógeno (tPA) más allá de las 4,5 horas reduce drásticamente su eficacia Cada retraso de 15 minutos en la administración del tPA se asocia con una menor probabilidad de caminar de forma independiente al alta y un mayor riesgo de discapacidad a largo plazo (Saver et al , 2013)

Consecuencias clínicas del acceso tardío a los medicamentos (continuación)

Cuellos de botella operativos

Varias barreras sistémicas contribuyen a estos retrasos, entre ellas:

Proporción de enfermeras por paciente: un estudio publicado en la revista BMJ Quality & Safety reveló que una mayor carga de pacientes retrasa significativamente las rondas de medicación y los procedimientos de verificación de errores (Griffiths et al , 2018)

Transiciones de turno: Los errores y omisiones de medicación son más probables durante los traspasos de enfermeras y los cambios de turno. Estas transiciones introducen silos de información y fallas en la continuidad de la atención (Riesenberg, Leitzsch y Cunningham, 2010).

Tiempo de respuesta de las farmacias: Las farmacias hospitalarias centralizadas pueden tardar horas en entregar medicamentos no disponibles a las plantas de pacientes, especialmente durante la noche o los fines de semana. Los sistemas de dispensación automatizados alivian algunos problemas, pero no se han adoptado de forma generalizada.

Resultados de salud

Las dosis de medicamentos retrasadas o olvidadas en situaciones agudas se correlacionan directamente con:

Aumento de la morbilidad hospitalaria (p. ej., úlceras por presión, infecciones, delirio).

Prolongación de la estancia hospitalaria, lo que aumenta la ocupación de camas y los costes generales de atención sanitaria.

Tasas elevadas de readmisión a los 30 días, especialmente en poblaciones de edad avanzada y en aquellas con polifarmacia

Tasas de mortalidad más altas en condiciones sensibles al tiempo, como el infarto de miocardio, la sepsis y el estado epiléptico (Kumar et al , 2006)

Manejodeenfermedadescrónicas

En el caso de las enfermedades crónicas, el inicio tardío o la interrupción de la medicación pueden exacerbar la progresión de la enfermedad. En el cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP), los retrasos en el acceso a los medicamentos oncológicos se han asociado con una reducción de la supervivencia general y la supervivencia libre de progresión. De igual manera, la falta de adherencia relacionada con los costos en enfermedades crónicas como la diabetes y la hipertensión se ha vinculado conmayorestasasdemortalidad.

Enfermedades crónicas como el cáncer, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y los trastornos autoinmunes requieren un tratamiento farmacológico a largo plazo para mantener la estabilidad, frenar la progresión de la enfermedad y prevenir complicaciones. Cuando el acceso a estos medicamentos esenciales se retrasa, ya sea por el costo, la disponibilidad o las barreras administrativas, las consecuenciasclínicassonprofundas.

Retrasosenlaterapiacontraelcáncer

En oncología, el momento del inicio del tratamiento después del diagnóstico puede afectar significativamentelosresultados:

En el cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP), un retraso de más de seis semanas desde el diagnósticohastaeltratamientoseasociaconunamenorsupervivenciageneral(Bozcuketal.,2005).

Unadelasrazoneseslaprogresióndeltumoraunaetapamásavanzadaeinoperable

En el caso del cáncer de mama, un retraso de más de 90 días entre la cirugía y la quimioterapia adyuvante seasocióconunaumentodel34%enelriesgodemuerte(Biagietal.,2011).

Consecuencias clínicas del acceso tardío a los medicamentos (continuación)

El acceso a terapias nuevas, como inmunoterapias o inhibidores de la tirosina quinasa (TKI), a menudo se retrasa debido a restricciones de formularios, decisiones provinciales de financiación de medicamentos (en Canadá) o procesos prolongados de aprobación de reembolso, lo que genera un acceso desigual y posibles disparidades en la supervivencia

Incumplimiento de la medicación relacionado con el costo

Las barreras financieras siguen siendo una causa principal de retrasos en el inicio o la continuación del tratamiento:

Un estudio de Kennedy et al. (2020) que utilizó datos de NHANES reveló que 1 de cada 5 adultos mayores de 65 años en los EE. UU. informaron que omitían o racionaban medicamentos debido al costo y muchos de ellos padecían enfermedades crónicas como hipertensión, hiperlipidemia y diabetes tipo 2.

En el cuidado de la diabetes, las dosis olvidadas de medicamentos antidiabéticos pueden desestabilizar rápidamente el control de la glucosa, dando lugar a complicaciones como retinopatía, neuropatía, nefropatía o estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS).

Un estudio observacional de referencia publicado en Circulation (2006) demostró que el incumplimiento del tratamiento con estatinas o antihipertensivos prescritos conducía a un riesgo 30% mayor de eventos cardiovasculares a lo largo de 3 años

La falta de adherencia relacionada con los costos (FRC) es un problema generalizado y bien documentado, tanto en países de ingresos altos como de bajos ingresos. A pesar de la cobertura sanitaria universal en muchas regiones, incluido Canadá, las barreras financieras para acceder a los medicamentos recetados siguen retrasando el inicio del tratamiento y dificultando el control de la enfermedad. Las consecuencias no solo se sienten a nivel individual, con un empeoramiento de los resultados de salud y la pérdida de calidad de vida, sino que también se extienden a todo el sistema sanitario mediante hospitalizaciones prevenibles y un aumento del gasto sanitario.

La perspectiva canadiense

A pesar de que el sistema de salud de Canadá está financiado con fondos públicos, los medicamentos recetados no están cubiertos universalmente, lo que crea disparidades significativas en el acceso entre provincias y poblaciones

Brechas en la cobertura de medicamentos en Canadá

Aproximadamente 1 de cada 5 canadienses (21,1%) informa que no toma los medicamentos recetados debido al costo (Law, Cheng y Dhalla, 2018).

A diferencia de los servicios médicos y hospitalarios, los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios no están cubiertos por la Ley de Salud de Canadá. En cambio, la cobertura se proporciona a través de una combinación de planes provinciales de medicamentos, seguros privados y pagos directos.

En 2021, 3,5 millones de canadienses informaron que no podían costear una o más recetas (StatisticsCanada,2022).

Estoafectadesproporcionadamentea:

Personas mayores que no están cubiertas por los planes provinciales de seguro médico, especialmente en provincias con formularios limitados o deducibles altos (por ejemplo, Fair PharmacaredeColumbiaBritánica).

Los canadienses más jóvenes tienen menos probabilidades de tener planes de medicamentos patrocinadosporelempleador.

Pacientes con enfermedades raras, cuyos medicamentos pueden no estar incluidos en los formularios públicos debido a sus altos costos o a lafaltadenegociacionesprovinciales

Consecuenciasenelmundoreal

Las consecuencias del incumplimiento de los costosenCanadásontangiblesymensurables:

Un estudio publicado en CMAJ (2012) encontró que la introducción de cobros de bolsillo para medicamentos esenciales, incluso tan bajos como $2, resultó en tasas más altas de visitas a departamentosdeemergenciayhospitalizaciones, particularmente entre aquellos con diabetes y enfermedadescardiovasculares.

En Ontario, una demora en el acceso a medicamentos antihipertensivos de segunda línea debido a la cobertura pública limitada contribuyó a tasas más altas de accidente cerebrovascular e infarto de miocardio, especialmente entre personasdebajosingresos(Guptaetal.,2017).

Además, organizaciones de pacientes de todo Canadá han informado que el estrés financiero para poder costear los medicamentos a menudo lleva a los pacientes a hacer concesiones, priorizando el alquiler o la comida por sobre sus medicamentos, lo que exacerba los determinantes socialesdelasalud.

Ejemplo de caso: Diabetes en comunidades indígenas

Los indígenas canadienses presentan tasas desproporcionadamentealtasdediabetestipo2,y muchos viven en zonas remotas con acceso limitado a farmacias. Si bien el programa de Beneficios de Salud para Personas sin Seguro Médico (NIHB) cubre los costos de las recetas médicasparalasPrimerasNacionesylosinuitque cumplen los requisitos, las demoras logísticas, la escasez de medicamentos y las ineficiencias burocráticas provocan retrasos considerables en larecepcióndeltratamiento,loqueresultaenun aumento de las tasas de complicaciones diabéticas y una mortalidad más temprana (ReadingyWien,2009).

El movimiento canadiense hacia la atención farmacéutica. En respuesta a la creciente preocupación por el incumplimiento relacionado conloscostos,sehaimpulsadolaimplementación de la atención farmacéutica nacional El Consejo Asesor sobre la Implementación de la Atención Farmacéutica Nacional de 2019 recomendó establecer un sistema público universal de atenciónfarmacéuticaconunsolopagador.

Losbeneficiospotencialesdeunsistemadeeste tipoincluyen:

Reducción de la falta de adherencia mediante costosdebolsillomásbajosoeliminados.

Acceso optimizado en todas las provincias, garantizandolaequidadindependientementedela geografíaolosingresos.

Ahorro de costos mediante la compra de medicamentosengrandescantidadesyeficiencias administrativas.

Consecuencias clínicas del acceso tardío a los medicamentos (continuación)

El Director de Presupuesto Parlamentario proyectó que el sistema nacional de atención farmacéutica podría resultar en un ahorro anual de entre 4 y 11 mil millones de dólares, en gran medida gracias a mejores resultados de salud y menores hospitalizaciones debido a una mejor adherenciaalamedicación(PBO,2017).

Sin embargo, la voluntad política y la cooperación intergubernamental siguen siendo obstáculos. Hasta que se implemente la atención farmacéutica, muchos canadienses siguen con seguro insuficiente y enfrentan retrasos peligrosos para acceder a los medicamentos que necesitan.

Elcostoocultodelafaltadeadherencia

Si bien la carga financiera de los costos de los medicamentos está claramente documentada en Estados Unidos, el sistema de salud canadiense, a pesar de sus numerosas fortalezas, también adolece de desigualdades en el acceso a los medicamentos. La NRC no solo provoca la progresión de enfermedades crónicas, sino también costos en cascada para el sistema de salud debido a la atención aguda evitable y las complicacionesalargoplazo. Ambos países revelan que, si no se abordan los retrasos en el acceso relacionados con los costos, incluso los tratamientos más innovadores pierdensuvalor.EnCanadá,impulsarlaatenciónfarmacéuticanoessolo undebatepolítico,sinounanecesidaddesaludpública.

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Progresióndelaenfermedadycomplicaciones

Lasconsecuenciasa largo plazo del mal manejo de enfermedades crónicas debido al retraso en la medicaciónincluyen:

Daño orgánico (p ej, insuficiencia renal en la hipertensión,cirrosisenlahepatitisC).

Aumento de las tasas de hospitalización, en particular por complicaciones evitables como accidente cerebrovascular, hipoglucemia o insuficienciacardíaca

Reducción de la calidad de vida y aumento de la carga para los cuidadores, especialmente en enfermedades degenerativas como la esclerosis múltiple o la enfermedad de Parkinson.

Impactoenlasaludmental Lospacientesquesufrenretrasosenlamedicación suelen experimentar angustia psicológica. La ansiedad por el deterioro de la salud, la sensación de impotencia y la pérdida de confianza en el sistemasanitariosoncomunes.

En enfermedades reumatológicas como la artritis reumatoide, los retrasos en el inicio del tratamiento con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) se correlacionan con puntuaciones más altas de actividad de la enfermedad y discapacidad a largo plazo(Nelletal ,2004)

En el trastorno depresivo mayor, el retraso en el acceso a la terapia antidepresiva puede aumentar el riesgo de ideación suicida, absentismo laboral y aislamiento social. Se ha demostrado que iniciar el tratamiento en las primeras semanas tras la aparición de los síntomas mejora los resultados a cortoylargoplazo.

Las consecuencias clínicas del acceso retrasado a los medicamentos abarcan todo el espectro de la atención, desde las crisis agudas en los servicios de urgencias hasta el lento deterioro de las enfermedadescrónicas

El acceso oportuno no es solo una conveniencia logística, sino un imperativo clínico. El impacto de estos retrasos se puede cuantificar en muertes evitables, complicaciones irreversibles y sufrimiento evitable. Un sistema de salud que no prioriza ni protege el acceso oportuno a medicamentos esenciales corre el riesgo de socavarsupropósitofundamental:curaryayudar.

En Canadá, uno de los obstáculos más importantes para el acceso oportuno a medicamentos es el largo y complejo proceso de aprobación y reembolso de medicamentos Si bien Canadá es reconocido internacionalmente por sus rigurosos estándares regulatorios, este mismo rigor puede resultar en demoras considerables, a veces de hasta dos años o más, entre la aprobación de un medicamento en otros países, como Estados Unidos o la Unión Europea, y su disponibilidadparalospacientescanadienses.

El proceso de aprobación canadiense consta de varias etapas que van más allá de la autorización inicial de Health Canada Una vez que Health Canada considera que un medicamento es seguro y eficaz para su uso, emite una Notificación de Cumplimiento(NOC).

Consecuencias clínicas del acceso tardío a los medicamentos (continuación)

Sin embargo, esta aprobación por sí sola no garantiza el acceso del paciente. Para que el medicamento reciba reembolsos públicos a través de los planes provinciales de medicamentos, algo esencial para muchos canadienses que no cuentan con seguro privado, debe someterse a evaluaciones de tecnologías sanitarias(ETS)adicionales.

Esto incluye la evaluación de la Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en Salud (CDA/CADTH) y, en Quebec, del Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Servicios Sociales (INESSS) Estasagenciasevalúansiunmedicamentoofreceunabuenarelacióncalidad-precioencomparacióncon lostratamientosexistentes.

Si bien este paso es importante para garantizar la rentabilidad y la administración de los fondos públicos, añade meses al plazo. Tras la HTA, los fabricantes de medicamentos deben negociar los precios con la Alianza Farmacéutica Pancanadiense (pCPA), un proceso que puede durar desde unos pocos meses hasta más de un año, dependiendo de la complejidad de las negociaciones y del área terapéutica en cuestión.

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