Sonderheft 12/2021

DIALOG

DIE HAUT IM WECHSEL Erste „Faltenbildung“ beginnt schon mit Mitte 20

Problemkind „Alte Hände“

Prophylaxe und Gegenstrategien

Malignes Melanom

Therapie im Wandel

12/2021

Hausärzt:in Inhaltsverzeichnis

Dermatologie

03 Geschlechtskrankheiten auf dem Vormarsch Die WHO spricht von einer weltweiten „stillen Epidemie“

04 Die Haut im Wechsel Wie Empfehlungen für eine gute „Faltenbildung“ aussehen können

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06 Psoriasis vulgaris kommt selten allein Komorbiditäten erfordern interdisziplinäres Patientenmanagement

08 Praxiswissen: Malignes Melanom – Therapie im Wandel Der Stellenwert der aktuell verfügbaren Behandlungsoptionen

12 Chronische Urtikaria bei pädiatrischen Patienten Behandlungsoptionen wenn der Erfolg ausbleibt

14 Alte Hände? – Bitte erst später Aktinische Lentigines, Keratosen & Co.: Präventive Maßnahmen und Therapieoptionen

16 Kampf den Parasiten Optimale Versorgung von Skabies und Lausbefall in der Praxis

19 Medizinisches Netzwerk zur Hilfe für „Schmetterlingskinder“ Die Initiative „EBCLINET“ blickt auf eine 10-jährige Erfolgsgeschichte zurück Skabiesmilben verursachen Juckreiz, vor allem nachts.

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Die Melanom-Inzidenz steigt in Österreich seit Jahrzehnten.

Hausärzt:in Dermatologie

Geschlechtskrankheiten auf dem Vormarsch Die WHO spricht von einer weltweiten „stillen Epidemie“

Foto: © shutterstock.com/ Tatiana Shepeleva

Infektion in Sicht. Ein Forscherteam der Harvard-Universität unter der Leitung von Prof. Stary entwickelte ein vielversprechendes neues Konzept. Ihnen gelang es erstmals, das Immunsystem so anzuregen, dass es sich effektiv gegen Chlamydien-Bakterien zur Wehr setzt, und zwar direkt an der Eintrittspforte der Bakterien, wo auch die Entzündung entsteht – nämlich an der Schleimhaut.

Generell ist auf dem Gebiet der Impfstoff-Forschung viel in Bewegung. So gibt es etwa erste Hinweise, dass Vakzine gegen Meningokokken aufgrund der genetischen Ähnlichkeiten der Bakterienstämme ebenso vor Tripper schützen könnten.

Über sexuell übertragbare Krankheiten hört man im Moment relativ wenig.

Doch weltweit wird laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) ein deutlicher Anstieg von Syphilis, Tripper und Co. verzeichnet. Mehr als 30 verschiedene sexuell übertragbare Bakterien, Viren und Parasiten sind bekannt. Zu den häufigsten Infektionen zählen dabei jene mit Chlamydien, Tripper, Syphilis und Trichomonaden. Dazu meinte Univ.Prof. Dr. Georg Stingl, emeritierter Vorstand der Klinik für Dermatologie an der Medizinischen Universität Wien, im Rahmen eines Pressegesprächs*: „Auch in Österreich wird ein deutlicher Anstieg von klassischen Geschlechtskrankheiten wie Syphilis und Tripper registriert. Mindestens einer von zehn Jugendlichen infiziert sich pro Jahr mit Chlamydien und ein bis zwei Menschen pro Tag mit HIV“, so der Experte. „Und einige weitere wichtige Krankheiten werden zwar nicht ausschließlich, aber sehr häufig via Geschlechtsverkehr übertragen: Hepatitis B, Skabies – eine Krankheit, die in den letzten Jahren erneut Aufmerksamkeit erregte – und Filzläuse.“

Tabuthema STD Problematisch ist, dass Geschlechtskrankheiten nach wie vor ein Tabuthe-

ma darstellen und Betroffene oft aus Scham nicht zum Arzt gehen. Zudem verlaufen etliche Infektionen ohne auffällige Symptome. Besonders jene mit Bakterien wie Chlamydien, Mycoplasma genitalium oder Gonokokken können primär asymptomatisch sein. „Unbehandelt können STD – Sexually Transmitted Diseases – allerdings Komplikationen und sogar schwerwiegende Folgen wie Unfruchtbarkeit oder – im Falle von HPV – Krebs nach sich ziehen“, gab Univ.-Prof. Dr. Georg Stary, Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Sexually Transmitted Diseases und dermatologische Mikrobiologie (ÖGSTD), zu bedenken.

Impfen kann bei AntibiotikaResistenzen helfen Viele Jahre lang ließen sich speziell Gonorrhoe-Infektionen relativ einfach behandeln. Dem ist aufgrund der Resistenzen gegen Penicillin, Ciprofoxacin & Co. nicht mehr so. Prof. Stary: „Um einen Rückgang sexuell übertragbarer Infektionen zu bewirken, sind Impfungen von großer Bedeutung.“ So war etwa die Entwicklung eines Impfstoffes gegen HPV ein Meilenstein in der Behandlung von STD. Darüber hinaus ist eine Impfung gegen eine Chlamydien-

Ist die mRNA-Technologie Gamechanger bei HIV? „Anders als im Fall der COVID-19Erkrankung, gegen die innerhalb eines Jahres nach Identifizierung des Virus ein effektiver Impfstoff Marktreife erlangte, gibt es 28 Jahre nach der Entdeckung von HIV-1 immer noch keine schützende Impfung“, berichtete Univ.-Prof. Dr. Erwin Tschachler von der Universitätsklinik für Dermatologie, Medizinische Universität Wien. „Die neue Technologie mittels mRNAImpfung könnte eine Option sein, die eventuell auch bei HIV funktioniert, weil man damit relativ gefahrlos mRNA für verschiedene Virusproteine in den Organismus einbringen könnte.“ So wurde im August mit der Erprobung eines mRNA-basierten HIV-Impfstoffs begonnen. „Es ist zu hoffen, dass die neue Klasse von mRNA-Impfstoffen das Potenzial hat, bei HIV-1 ebenfalls ein Gamechanger zu sein“, ergänzte Prof. Tschachler. Bis es so weit sei, helfe es nur, sich zu schützen. Und zwar mit Kondomen.

Gabriella Mühlbauer

* Gemeinsames Pressegespräch der Gesellschaft der Ärzte & der Österreichischen Gesellschaft für STD und dermatologische Mikrobiologie (ÖGSTD) „Lust & Seuche“, 11. November 2021, Billrothhaus, Wien (hybrid).

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Hausärzt:in Dermatologie

Die Haut im Wechsel

Wie Empfehlungen für eine gute „Faltenbildung“ aussehen können le zu neutralisieren, sorgt zunehmend für oxidativen Stress – auch das hat weitreichende Auswirkungen auf das Hautbild.

Aber selbst, wenn der Mangel an Progesteron und Östrogen irgendwann eine feststehende Größe ist und diverse Prozesse nicht gestoppt werden können, gibt es eine Reihe von Maßnahmen, die in der Lage sind, den optischen Alterungsprozess hinauszuzögern. Gesundheit ist – zu weiten Teilen – eine Frage des Lebensstils und ganz besonders trifft das auch auf die Hautgesundheit zu.

Foto: © shutterstock.com/ Robert Przybysz

Ein hautgesundes Leben führen

Die Alterung der Haut beginnt bereits in jungen Jahren: Wenn wir gerade einmal Mitte zwanzig sind, wird die Durchblutung schlechter, fängt die Haut an, Feuchtigkeit zu verlieren und allmählich trockner und spröder zu werden. Im Großen und Ganzen ist dies ein kontinuierlicher Prozess, der durch viele innere und äußere Umstände „unterstützt“ wird, dennoch gibt es eine Phase im Leben – fast – jeder Frau, die im wahrsten Sinne des Wortes ganz besonders einschneidende Auswirkungen auf die Haut hat: die Wechseljahre.

Hormone: Es tut sich einiges Rund um die Menopause kommt es zu starken Veränderungen im Hormonhaushalt. Als Erstes wird die Produktion des Gelbkörperhormons Progesteron heruntergefahren, dann vermindert sich auch die Bildung von Östrogenen – ab der Postmenopause besteht ein

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dauerhafter Mangel an diesen beiden Hormonen.

Für die Haut ist das ein großer Verlust: Der Hormonmangel bedingt nämlich in weiterer Folge, dass sich mit dem Kollagen ein wesentlicher Einflussfaktor für eine schöne straffe Haut zurückbildet. Kollagen ist das am häufigsten in unserem Körper vorkommende Eiweiß – das sogenannte Strukturprotein verleiht vielen Körperteilen ihre Festigkeit, so auch der Haut. Zudem wird weniger Hyaluronsäure gebildet und damit eine geringere Menge jenes Stoffes, der für die Elastizität und Straffheit unseres Bindegewebes in weiten Teilen verantwortlich ist.

In Bezug auf die Haut schlagen aber noch andere Faktoren während der Wechseljahre negativ zu Buche: Beispielsweise ist der Schlafmangel, unter dem viele Frauen leiden, ein echter Alterungsbeschleuniger und die schwindende Fähigkeit der Haut, freie Radika-

Oberstes Gebot ist es bekanntlich immer, für einen entsprechenden Sonnenschutz zu sorgen, dämmt dieser doch die Bildung von freien Radikalen durch die UV-Strahlung ein. Und so heißt es: Stets ausreichend Sonnencreme auftragen (mehr ist mehr) und Sonnenbäder nicht zu lange ausdehnen (weniger ist mehr) – die Haut ist nachtragend und merkt sich jeden noch so kleinen Ausrutscher.

Unterstützend wirken hier Obst und Gemüse. Wer bei diesen Lebensmitteln gut und gerne und vor allem regelmäßig aus dem Vollen schöpft, schützt sich besser vor UV-Strahlen und einer ihrer negativen Wirkungen auf die Haut: der übermäßigen Faltenbildung.

Echte Booster für die Entstehung von oxidativem Stress sind übrigens Alkohol und Nikotin – nicht zu rauchen und so wenig Alkohol wie möglich zu trinken, ist dementsprechend eine gute Faltenvorbeugung.

Noch einmal zurück zum Essen: Es ist wissenschaftlich belegt, dass Frauen hinsichtlich der Faltenbildung von einer gesunden Ernährung stärker profitieren als Männer. Enthält sie einen hohen Anteil ungesättigter Fettsäuren wie der essenziellen Omega-3-Fettsäure, mit der wir in unseren Breiten meist unterversorgt sind, tut sie Hautgesundes. Die besten Fettlieferanten sind (Kaltwasser-) Fisch und hochwertige pflanzliche

Hausärzt:in Dermatologie

Antioxidative Nährstoffe für die Haut

Foto: © Harald Eisenberger

Um für eine Balance zwischen freien Radikalen und Antioxidantien zu sorgen, sollte auch auf den Status der Vitalstoffe geachtet werden. Manche von ihnen sind wunderbare Radikalfänger, etwa die Vitamine C, E, A und B3, Kupfer und Coenzym Q10. Vitamin C sollte mit 500 bis 1.000 Milligramm pro Tag dosiert werden, CQ10 mit 100 bis 150 Milligramm, beide können aber

Autor: Dr. Christian Matthai Gynäkologe, Hormonexperte, Ernährungs- und Sportmediziner in Wien

nicht überdosiert werden. CQ10 benötigt für eine gute Aufnahme ein wenig Nahrungsfett und muss daher zu einer Mahlzeit eingenommen werden. Bei den anderen ist es ratsam, vorab immer die Spiegel im Blut messen zu lassen und die Dosierungen dann individuell zu gestalten.

X HAUSÄRZT:IN Buchtipp Meine Sprechstunde Für Frauen, die Mitten im Leben stehen Von Christian Matthai Kneipp Verlag 2021

Last, but not least: Kosmetika Auf der gesunden Haut leben über hundert verschiedene Bakterienarten, je älter wir werden, desto mehr nimmt diese Artenvielfalt ab. Eine gute Körperhygiene ist wichtig, aber auch in diesem Fall sollte man es nicht übertreiben, denn zu viel Reinigung stört die Bakterienzusammensetzung. Zudem gilt: Je weniger Chemikalien auf die Haut gelangen, desto besser für Bakterien & Co. Das Trockenwerden der Haut im Laufe des Alterungsprozesses macht sie verletzungsanfälliger und so können kleine Wunden entstehen, die Eintrittspforten für Viren und Bakterien darstellen. Natürliche Pflegeprodukte ohne Konservierungsstoffe wie Feuchtigkeitscremen können Defizite ausgleichen und die Hautbarriere wieder verbessern.

„Es ist wissenschaftlich belegt, dass Frauen hinsichtlich der Faltenbildung von einer gesunden Ernährung stärker profitieren als Männer.“

Reichen Lebensstilinterventionen, eine entsprechende Ernährung und Nahrungsergänzungsmittel sowie herkömmliche kosmetische Maßnahmen nicht mehr aus, kann die Hormonkosmetik zum Einsatz kommen. Entsprechende Behandlungen erfolgen mit Gelen, Cremen, Salben oder Seren, in die das Östrogen Östriol sowie Progesteron in kleinen Dosen eingearbeitet wurden. Damit bleibt es bei einer lokalen Wirkung, der systemische Effekt über den Blutkreislauf bleibt aus – in dieser Form spricht nichts gegen eine Hormongabe. <

Multimediales eLearning zum Thema Psoriasis & Psoriasis Arthritis Welche Rolle spielt die IL-23 Blockade bei der Psoriasis und Psoriasis Arthritis?

Herr Prim. Univ. Prof. Dr. Franz Trautinger und Herr Prim. Univ. Prof. Dr. Kurt Redlich geben in diesem eLearning einen Überblick zu den unterschiedlichen Therapieoptionen der Psoriasis und der mit ihr häufig assoziierten Psoriasis Arthritis und gehen dabei insbesondere auf den Wirkmechanismus der IL-23 Blockade ein.

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DFP-Punkte

Direkt in das interaktive Modul einsteigen* www.diepunkteon.at/il23-pso-psa

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*Der Link zur Website ist als Service für Ärzt:innen gedacht. Janssen-Cilag Pharma GmbH ist für den Inhalt dieser Website nicht verantwortlich und fungiert lediglich als Sponsor des eLearnings IL-23 Blockade bei Psoriasis und Psoriasis Arthritis.

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Öle – sie sollten häufig auf den Tisch kommen, nicht oder nur ganz selten hingegen Zucker-, Weißmehl- und Fertigprodukte sowie Fastfood.

Zu einem gesunden Lebensstil gehört auch ein gehöriges Maß an Bewegung. Übertreiben sollte man es jedoch nicht!

Wer schon einmal einer Extremsportlerin beim Start und beim Ziel ins Gesicht geschaut hat, der weiß, warum.

In dieser kurzen Zeitspanne scheint der Alterungsprozess fast zu explodieren. Extreme körperliche Belastung ist also nicht angesagt, moderate und regelmäße Bewegung aber auf jeden Fall.

Hausärzt:in Dermatologie

Psoriasis vulgaris kommt selten allein

Foto: © shutterstock.com/ Egor_Kulinich

Komorbiditäten erfordern interdisziplinäres Patientenmanagement

Das Spektrum der Behandlungsoptionen bei Plaque-Psoriasis hat sich in den letzten Jahren erheblich erweitert – insbesondere systemische Therapien betreffend. Zur Verfügung stehen konventionelle Systemtherapeutika, die PDE4-Inhibition und Biologika. Bei Letzteren unterscheidet man zwischen TNFα-Antagonisten, IL17-Inhibitoren, IL12/23(p40)- und IL23(p19)-Inhibitoren.1 Gemäß der S3-Leitlinie2 soll bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis vulgaris mit einer systemischen Therapie begonnen werden. In der Regel wird zunächst eine konventionelle Systemtherapie empfohlen. Zeigt die Behandlung keinen ausreichenden Erfolg, wird sie nicht vertragen oder ist sie kontraindiziert, gilt es, eine Therapie mittels eines Biologikums oder einer PDE4Inhibition einzuleiten.

Wichtig ist, dass sich die konkrete Therapieentscheidung vornehmlich an patientenindividuellen Faktoren orientiert – diese umfassen die Krankheitsschwere, etwaige Komorbiditäten, relative und absolute Kontraindikationen sowie individuelle patientendefinierte Bedürfnisse (Patient Needs). Substanzklassenspezifische Merkmale und Nutzenprofile gewinnen hier zunehmend an Bedeutung.1

Upgrade-Kriterien einbeziehen Zur Schweregradbestimmung einer Psoriasis können international anerkannte Messparameter herangezogen werden:

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BSA (Body Surface Area), PASI (Psoriasis Area and Severity Index) und PGA (Physician‘s Global Assessment).

Beispielsweise wird die Erkrankung bei einem PASI oder BSA > 10 als mittelschwer bis schwer eingestuft.2 Bei flächenmäßig geringerem Befall gibt es allerdings auch „Upgrade-Kriterien“, nach welchen die Indikation für eine Systemtherapie gestellt wird. Ein Upgrading erfolgt, wenn sogenannte „Sensitive Areale“ betroffen sind, z. B.: Gesicht und Kopf, Unterarme, Hände und Fingernägel, intertriginöse Körperregionen, Genitalbereich und Plantarregion.

Auch das unzureichende Ansprechen auf eine adäquate Lokaltherapie stellt ein Upgrade-Kriterium dar.1 Des Weiteren sollte die Lebensqualität des Patienten in die Schweregradbeurteilung einfließen. Erstere kann etwa aufgrund von Symptomen wie Juckreiz, Brenngefühl oder anderen Missempfindungen, (Gelenk-)Schmerzen, psychischen Problemen oder Arbeitsunfähigkeit stark eingeschränkt sein. Mittels des DLQI (Dermatology Life Quality Index) lässt sich die Lebensqualität standardisiert erfassen. Beträgt der DLQI > 10, ist die Psoriasis als mittelschwer bis schwer zu definieren.2 Von einer sehr schweren Ausprägung der Schuppenflechte wird bei einem BSA, PASI und DLQI ≥ 20 gesprochen.1 Jene besondere Krankheitsschwere lässt keinen ausreichenden Erfolg einer konventionellen Systemtherapie erwarten, daher kann laut der S3-Leitlinie2 die Einleitung einer Therapie mit einem Biologikum mit einem „first line label“ empfohlen werden.

Psoriasisarthritis unter­ diagnostiziert Die Psoriasis stellt eine Systemerkrankung dar – die mittelschwere/schwere Form ist in hohem Maße mit Komorbiditäten verbunden. Sie beeinflussen die – an den individuellen Patienten angepasste – Therapiewahl und dürfen nicht unentdeckt bleiben. Daher ist eine

Zusammenarbeit der Dermatologie und der Allgemeinmedizin mit Ärztinnen und Ärzten anderer Fachrichtungen wesentlich (siehe Tabelle). Zu den Begleiterkrankungen der Schuppenflechte gehören die Psoriasisarthritis (PsA), die koronare Herzkrankheit, das Metabolische Syndrom, die nicht alkoholische Steatosis hepatis, die Uveitis, Diabetes mellitus, chronisch entzündliche Darmerkrankungen sowie Depressionen. Die Gelenkbeteiligung als wichtigste Begleiterkrankung sollte beispielsweise interdisziplinär abgeklärt und im Rahmen der Anamnese aktiv abgefragt werden:1 • Wiederholte Gelenkschmerzen in den letzten fünf Jahren? Wiederholte Gelenkschwellungen oder Morgensteifigkeit in den letzten zwölf Monaten?

• Enthesitis: Schmerzen an Sehnenansätzen, Fersenschmerz in den letzten zwölf Monaten?

• Daktylitis: Wiederholte Schwellungen und Schmerzen eines ganzen Fingers/ Zehs in den letzten zwölf Monaten?

• Entzündlicher Kreuzschmerz: Wiederholte tiefsitzende Kreuzschmerzen über mindestens drei Monate, schleichender Beginn, Morgensteifigkeit, Besserung bei Bewegung, CASPAR(Classification Criteria for Psoriatic Arthritis)-Kriterien.

Die Prävalenz nicht diagnostizierter PsA lag einem Review zufolge bei 15,5 Prozent bzw. bei 10,1 Prozent, wenn nur epidemiologische Studien berücksichtigt wurden.3 Hinsichtlich des Angebotes der Behandlungsmöglichkeiten und angesichts der Tatsache, dass sich das therapeutische Konzept bei Vorliegen dieser häufigen Komorbidität ändert, sollte eine Senkung dieser Rate angestrebt werden.

Anna Schuster, BSc Literatur: 1 Kiedrowski R et al., onkoderm e. V., Psoriasis aktuell 2019: Empfehlungen für die ambulante Versorgung von Psoriasis vulgaris – Aktualisierter praxisnaher Behandlungspfad.

2 Nast A et al., Deutsche S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris, adaptiert von EuroGuiDerm, Stand: 02/2021.

3 Villani A P et al., J Am Acad Dermatol. 2015 Aug;73(2):242-8.

Hausärzt:in Dermatologie X Tabelle: Patientenmanagement der Komorbidität1 Erkrankung

Anamnese/Symptomatik

interdiszipl. Patientenmanagement

Psoriasisarthritis (PsA)

Anamnese, CASPAR-Kriterien, alternativ GEPARD-Fragebogen

Rheumatologie, Radiologie, halbjährlich

Uveitis

„rotes Auge“, Schmerzen, Lichtempfindlichkeit, verschwommen sehen, Punkte sehen, Visusminderung

Ophthalmologie

Depression, Angststörung

Anamnese: Zwei-Fragen-Test, hoher DLQI

Allgemeinmedizin, Psychiatrie

Metabolisches Syndrom, Adipositas, arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, Diabetes mellitus I und II

Anamnese Bauchumfang: Frauen > 88 cm, Männer > 102 cm Blutdruckmessung: > 140/90 mmHg Labor: HbA1c > 6,5 %, Gesamtcholesterin > 240 mg/dl, Triglyceride > 200 mg/dl

Allgemeinmedizin, Innere Medizin Screening bei leichter Psoriasis jährlich, bei schwerer Psoriasis halbjährlich

kardiovask. Ereignisse, Atherosklerose, Myokardinfarkt, Apoplex

Anamnese bestehende Medikation Metabolisches Syndrom

Allgemeinmedizin, Innere Medizin, Kardiologie

chronisch entzündliche Darmerkrankungen: Morbus Crohn, Colitis ulcerosa

chronische Diarrhoe, Abdominalschmerzen, Blut im Stuhl, Gewichtsverlust, Nebenbefunde*

Allgemeinmedizin, Gastroenterologie, halbjährliche Abfrage

Niereninsuffizienz

Nierenwerte orientierend (GFR)

Allgemeinmedizin, Nephrologie

Hautkrebs

Anamnese Z. n. Fototherapien, Methotrexat, Ciclosporin A

jährliche Hautkrebsfrüherkennung

Lymphom

B-Symptomatik, Lymphknotenschwellung

bei systemtherapierter Psoriasis halbjährlich

* Chronische Diarrhoe (> 3 Fäzes/Tag und > 4 Wochen) und > 1 der folgenden Symptome: Blut im Stuhl, Schmerzen oder Blutung bei Darmperistaltik, schmerzhafter Stuhlgang, Schmerzen vor allem im re. Unterbauch, Gewichtsverlust, Analfistel, Temperatur > 37,8 Grad Celsius über 7 Tage. Ferner: Pyoderma gangraenosum, Erythema nodosum, Aphten, Uveitis, Iritis, Arthritis, Arthralgien

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Hausärzt:in DFP

Praxiswissen: Malignes Melanom – Therapie im Wandel

Der Stellenwert der aktuell verfügbaren Behandlungsoptionen DFP-Punktesammler

L I T E R AT U R

eines Melanoms. Insbesondere wiederholte intensive Sonnenexposition und Sonnenbrände erhöhen das Risiko deutlich. Weitere prädisponierende Faktoren stellen Immunsuppression, ein heller Hauttyp, eine hohe Anzahl von Nävuszellnävi (> 50), dysplastischen Nävi sowie große kongenitale Nävi (> 20 cm) dar. Bei den genannten Faktoren sowie bei positiver Familienanamnese wird ein regelmäßiges Screening auf Hauttumoren unbedingt empfohlen.

Kaum ein anderer Tumor hat in den letzten Jahren derart an Bedeutung gewonnen wie das Melanom. Die Melanom-Inzidenz stieg in Österreich (und weltweit) in den letzten Jahrzehnten an, wobei sich zeigt, dass die reellen Inzidenzzahlen hierzulande unterschätzt werden. 2011 wurde die Inzidenz mit 12/100.000 im zentralen Krebsregister angegeben, Rappersberger et al. fanden im selben Jahr jedoch 5.246 MelanomNeudiagnosen in Österreich (1.951 Insitu-Melanome und 3.295 invasive Melanome), was einer reellen Inzidenz von 25/100.000 entspricht.

Als ursächlich für die steigenden Inzidenzzahlen werden Freizeit- und Urlaubsgewohnheiten mit vermehrter UV-Exposition diskutiert, aber auch das zunehmende Bewusstsein für Hautkrebs und regelmäßige dermatologische Kontrollen. Weiters haben sich die dia­ gnostischen Standards verbessert und die Lebenserwartung erhöht.

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Im Gegensatz zur steigenden Inzidenz ist die Mortalität beim Melanom relativ stabil. Einerseits lässt sich dieser Umstand sicherlich auf die verbesserten Therapiemöglichkeiten zurückführen, andererseits wohl auch darauf, dass Melanome zunehmend in prognostisch günstigeren Stadien diagnostiziert werden, was nicht zuletzt der erhöhten Sensibilität durch diverse Vorsorgeprogramme geschuldet ist.

Risikofaktoren UV-Strahlung gilt als wichtigster exogener Risikofaktor für die Entwicklung

Früherkennung scheint neben einer Optimierung der Therapiemöglichkeiten der Schlüssel zur Reduktion der Mortalität bei Melanomen zu sein. Die Tumordicke ist der wichtigste prognostische Parameter beim Melanom. Regelmäßige klinische Kontrollen sollten sowohl durch die Patienten selbst als auch in der medizinischen Primärversorgung erfolgen. Zur besseren Identifizierung suspekter Hautveränderungen wurden 1985 die ABC(DE)-Kriterien entwickelt (siehe Abbildung).

Mit der Dermatoskopie steht eine rasch durchführbare, kostengünstige Technik zur Verfügung, um auffällige Hautläsionen zu identifizieren. Sie ist der reinen Inspektion in puncto Sensitivität um ein Vielfaches überlegen. Voraussetzung für die Überlegenheit ist – verglichen mit der klinischen Inspektion – die Durchführung durch Fachpersonal, das sich auf Dermatoskopie versteht. Suspekte Läsionen sollten anschließend ex-

X Abbildung: Maligne Melanome ABC(DE)-Kriterien A B C D* E*

Asymmetry Border Color Diameter > 6 mm Evolving

* nur begrenzt anwendbar

Fotos: © Ordensklinikum Linz Elisabethinen

Foto: © shutterstock.com/ Pixel-Shot

Diagnostik

Autorin: Ass.-Dr.in Rebecca Ram Abteilung für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Hautkrebszentrum, Ordensklinikum Linz Elisabethinen

zidiert und histologisch aufgearbeitet werden.

Therapie Die Therapieempfehlungen werden durch das jeweilige Tumorstadium gemäß der TNM-Klassifikation bestimmt.

Nachdem die Mehrheit der Melanome in frühen Stadien diagnostiziert wird, ist oft neben der chirurgischen Exzision keine weitere Intervention erforderlich.

Die Therapie fortgeschrittener Melanome wurde in den letzten zehn Jahren revolutioniert. Zuvor galten Patienten mit metastasierten Melanomen als palliativ – mit einer mittleren Überlebenszeit von sechs bis neun Monaten. Als Behandlungsoption standen Chemotherapien mit überschaubaren Therapieerfolgen zur Verfügung. Heutzutage finden vor allem mit Checkpoint-Inhibitoren und BRAF-/MEK-Inhibitoren potente Therapeutika Anwendung, welche die Prognose des metastasierten Melanoms deutlich verbessern konnten.

Chirurgisches Vorgehen Exzision mit Sicherheitsabstand: Für die Primärexzision wird prinzipiell eine Exzision in toto empfohlen. In besonderen Situationen, etwa bei einer problematischen Tumorlokalisation (z. B. Gesicht, Genitale, Fuß, Hand), kann jedoch erwogen werden, die Diagnose durch Biopsien zu sichern, im Bewusstsein, dass nur ein Teilaspekt des Tumors histologisch dargestellt wird.

Je nach Tumordicke (nach Breslow) sollte eine Nachexzision bis zur Faszie mit entsprechendem Sicherheitsabstand erfolgen (Tumordicke bis ≤ 2 mm: 1 cm Sicherheitsabstand; Tumordicke ≥ 2,01 mm: 2 cm Sicherheitsabstand).

Bei In-situ-Melanomen ist in Österreich eine Nachexzision mit 5 mm etabliert.

Abweichungen hinsichtlich der Sicherheitsabstände aufgrund der Tumor­

lokalisation oder wegen individueller Faktoren sollten mit den Patienten besprochen werden.

Sentinellymphknoten: Die Entnahme des Sentinellymphknotens erfolgt im Rahmen der initialen Ausbreitungs­ diagnostik bei einer Tumordicke ≥ 1 mm bzw. bei Primärtumoren mit einer Tumordicke ≥ 0,75 mm UND zusätzlichen Risikofaktoren (Ulzeration, erhöhte Mitoserate, Lebensalter < 40 Jahre). Die Entnahme selbst hat keinen Einfluss auf die Überlebenswahrscheinlichkeit, jedoch wird anhand des histologischen Ergebnisses eine etwaige Indikation zur adjuvanten Therapie gestellt.

Immuntherapie Durch die Bindung von Tumorzellen an sogenannte Immun-Checkpoints wie PD-1 oder CTLA-4 lassen sich tumor­ inhibierende immunregulatorische Reaktionen beeinflussen (Immunevasion).

Immuntherapeutika vermögen diese hemmende Wirkung der Tumorzellen zu blockieren, sodass daraus eine verstärkte Immunantwort auf den Tumor resultiert.

Mit der Etablierung der Immuntherapie im Jahr 2011 wurde eine neue Ära der Melanom-Therapie mit deutlich besserer Wirksamkeit eingeleitet.

Als Checkpoint-Inhibitoren stehen beim Melanom die PD-1-Inhibitoren Pembrolizumab und Nivolumab sowie der CTLA-4-Inhibitor Ipilimumab zur Verfügung. Die Applikation erfolgt parenteral in drei- bzw. vierwöchentlichen Gaben. Zu beachten ist jedoch, dass sich das Ansprechen auf eine Immuntherapie sogar um mehrere Monate verzögern kann. Zugelassen sind Immuntherapien als Monotherapie (PD-1-Inhibitoren) oder kombinierte Therapie (PD-1- und CTLA4-Inhibitoren). Letztere stellt mit dem höchsten Wirkpotenzial den Goldstandard dar, weist aber auch die höchste Rate von Nebenwirkungen auf.

In der Checkmate-067-Studie betrug das Gesamtüberleben nach 6,5 Jahren unter einer Therapie mit Ipilimumab und Nivolumab in Kombination 49 %, unter Nivolumab-Monotherapie 42 % (ähnliche Daten liegen für die Pembro­lizumabMonotherapie im Rahmen der KEYNOTE-006-Studie vor) – verglichen mit 23 % bei einer Ipilimumab-Monotherapie.

Autor: OA Dr. Helmut Kehrer Leiter des Hautkrebszentrums und der Melanom­ ambulanz, Abteilung für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Hautkrebszentrum, Ordensklinikum Linz Elisabethinen

Foto: © Ordensklinikum Linz

Foto: © Ordensklinikum Linz

Hausärzt:in DFP

Trotz der potenten Wirkung der Checkpoint-Inhibitoren ist es wichtig, zu bedenken, dass es darunter zu teils gravierenden immunmediierten Nebenwirkungen wie Colitis, Hepatitis, Myokarditis oder Pankreatitis kommen kann. Auch Nebenwirkungen, welche eine lebenslange Medikation erfordern (Diabetes mellitus oder Hypophysitis), sind möglich. Unter Monotherapie treten bei ungefähr 15–20 % der Patienten schwerwiegende Nebenwirkungen (Grad 3/4) auf, unter einer Kombinationstherapie steigen die Nebenwirkungsraten sogar auf bis zu 60 % an, wobei Nebenwirkungen unter Immuntherapie mit einem besseren Ansprechen auf die Therapie assoziiert sein dürften. Bei ausgeprägten Nebenwirkungen kommen immunsuppressive Therapien mit Glukokortikoiden, TNFalpha-­ Inhibitoren oder Mycophenolat mofetil zur Anwendung. Allerdings bedarf ihr Gebrauch einer sorgfältigen Abwägung, um nicht den Therapieeffekt der Checkpoint-Inhibitoren zu mindern. Als Schwellenwert einer Steroidtherapie unter laufender Immuntherapie gelten 10 mg Prednisolonäquivalent.

In den letzten Jahren konnten viele Erfahrungen in der Behandlung von im- >

DFP-Pflichtinformation Fortbildungsanbieter: Österreichische Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (ÖGAM) Lecture Board: Dr.in Johanna Holzhaider Ärztin für Allgemeinmedizin, 2. Vizepräsidentin der OBGAM Gruppenpraxis Sandl, Oberösterreich Dr.in Karin Lindtner Fachärztin für Haut- & Geschlechtskrankheiten Linz, Oberösterreich

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Hausärzt:in DFP munmediierten Nebenwirkungen gesammelt werden, sodass deren Management in der Regel gut funktioniert.

prägter Beschwerdesymptomatik („high need“) und rasch erforderlichem Ansprechen eine valide Therapieoption dar.

Tyrosinkinase-Inhibitoren

Radiotherapie

In ca. 40–50 % der Melanome lässt sich molekularbiologisch eine Mutation im BRAF-Gen nachweisen, einem Protoonkogen, welches über den MAPKinase-Signalweg die Zellteilung und -differenzierung beeinflusst. Patienten mit BRAF-mutierten Melanomen kommen für eine orale zielgerichtete Therapie mit BRAF-Inhibitoren in Frage.

Kombiniert werden letztere stets mit MEK-Inhibitoren, um eine rasche Resistenzentwicklung möglichst zu verhindern bzw. hinauszuzögern. Zugelassen sind die Kombinationen Dabrafenib/Trametinib, Encorafenib/Binimetinib sowie Vemurafenib/Cobimetinib, wobei die Wirksamkeit der verschiedenen Kombinationen durchaus vergleichbar ist. Unterschiede bestehen jedoch hinsichtlich möglicher Nebenwirkungen, welche Fieber, Arthralgien, Fatigue, gastrointestinale Beschwerden, Kardiomyopathie, Exantheme, gesteigerte Photosensitivität sowie okuläre Nebenwirkungen umfassen.

Aufgrund von ausgeprägten vor allem kutanen Nebenwirkungen ist in der klinischen Praxis die Verwendung von Vemurafenib/Cobimetinib in den Hintergrund gerückt.

In Studien konnte eine BRAF-/MEKInhibition phänomenale initiale Ansprechraten von 60–70 % erzielen, wobei erwähnt werden muss, dass es bei ca.

80 % der Patienten unter zielgerichteter Therapie binnen drei Jahren zur Entwicklung einer Resistenz des Tumors gegenüber der Therapie kommt.

Die Fünf-Jahres-Daten der ColumbusStudie zeigten für die Kombination Encorafenic/Binimetinib ein medianes progressionsfreies Überleben von 14,9 Monaten (entspricht einer PFS-Rate von 22,9 %).

Das Fünf-Jahres-Gesamtüberleben lag bei 34,7 %. Gerade in Hinblick auf das Gesamtüberleben nach > 5 Jahren sind Tyrosinkinase-Inhibitoren den Checkpoint-Inhibitoren unterlegen. Aufgrund der in der Regel weniger schwerwiegenden Nebenwirkungen und des raschen Wirkungseintritts stellen BRAF-/MEKInhibitoren jedoch besonders bei ausge-

Sollte eine vollständige Primärexzision mit entsprechendem Sicherheitsabstand nicht möglich sein bzw. treten nicht resezierbare Metastasen auf, kann in speziellen Fällen eine Radiotherapie indiziert sein. In Studien ließ sich für die Ganzhirnbestrahlung keine Verbesserung des Überlebens nachweisen, daher spielt diese, auch in Anbetracht der gravierenden Nebenwirkungen, heutzutage nur mehr vereinzelt eine Rolle. Im Gegensatz dazu findet die deutlich effektivere stereotaktische Bestrahlung nicht nur bei Schädelmetastasen, sondern auch bei Organmetastasen Anwendung und stellt bei üblicherweise nur geringen Nebenwirkungen eine wichtige Säule der Behandlung des metastasierten Melanoms dar.

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Talimogen laherparepvec (T-Vec) Talimogen laherparepvec ist ein gentechnisch verändertes Herpes-simplexTyp-1-Virus, welches direkt in Hautoder Lymphknotenmetastasen injiziert wird. Die Therapie wirkt einerseits über lokale Onkolyse, andererseits systemisch durch Stimulation von GM-CSF (Granulozyten-Makrophagen-Koloniestimulierender Faktor). Nebenwirkungen sind Schmerzen an der Einstichstelle, Fieber und grippeähnliche Symptome.

Elektrochemotherapie Die Elektrochemotherapie stellt eine Therapiemöglichkeit bei Haut- bzw. oberflächlichen Weichteilmetastasen im palliativen Setting dar. In Allge­meinnarkose erfolgt die Abgabe kurzer elektrischer Impulse direkt im Bereich der Metastasen. Dadurch kommt es zur Öffnung sogenannter Elektroporen und folglich zu einer Mehranreicherung des in geringer Dosierung systemisch applizierten lipophilen Chemotherapeutikums (Bleomycin) in Tumorzellen. Als mögliche Nebenwirkungen gelten – neben einer Lokalreaktion – Schmerzen, Fieber und Schüttelfrost.

Chemotherapie Sollte eine Therapie mit Checkpoint-­ Inhibitoren bzw. BRAF-/MEK-Inhibitoren kontraindiziert oder mit fehlendem Therapieerfolg assoziiert sein, kann eine Chemotherapie (z. B. mit Dacarbazin oder Paclitaxel) erwogen werden. Angesichts der deutlich niedrigeren Ansprechraten im Vergleich zu den zuvor genannten Therapien kommt die Chemotherapie beim metastasierten Melanom nur mehr in seltensten Fällen zur Anwendung.

Adjuvante Therapie Patienten im resezierten Stadium III oder IV stehen seit wenigen Jahren adjuvante Therapien zur Verfügung, welche insgesamt eine Risikoreduktion von nahezu 50 % bezüglich eines Rezidivs aufweisen. Für ein Jahr erfolgt die Gabe einer Immunmonotherapie oder von BRAF-/MEK-Inhibitoren (bei Vorliegen einer BRAF-V600-Mutation). In Studien zeigten zielgerichtete Therapien sowie Immuntherapien ein vergleichbares Outcome, sodass bei vorliegender BRAF-Mutation vor allem das Nebenwirkungsprofil eine wesentliche Rolle für die Therapiewahl spielt.

Ausblick Auch für die Zukunft sind Weiterentwicklungen der Melanomtherapie zu erwarten, wobei aus heutiger Sicht die Quantensprünge der letzten Jahre nicht übertroffen werden dürften. Der neoadjuvanten Therapie wird vermehrt Aufmerksamkeit zuteilwerden und bereits etablierte Therapien werden in früheren Stadien zugelassen werden (adjuvante Therapie ab Stadium II). Hiermit dürfte jedoch die Entnahme des Sentinellymphknotens wieder in den Hintergrund rücken.

Aktuell erprobt wird die Kombination von Tyrosinkinase-Inhibitoren und Immuntherapie. Auch eine Kombination von Immuntherapeutika und neuen Wirkstoffen (z. B. IL-6-Antagonisten) zeigte in Studien vielversprechende Daten.

Oberstes Ziel bleibt dennoch die möglichst frühzeitige Diagnose von Melanomen, weil sie die größten Chancen auf Heilung bietet. <

Hausärzt:in DFP

Hausärzt:in DFP – Das Wichtigste in Kürze UV-Strahlung gilt als wichtigster exogener Risikofaktor.

In frühen Stadien (bei dünner Tumordicke) reicht oft eine Exzision mit Sicherheitsabstand aus.

Die Entnahme des Sentinellymphknotens sollte ab einer Tumordicke nach Breslow ≥ 0,75 mm bei vorhandenen Risikofaktoren bzw. bei ≥ 1 mm Tumordicke angeboten werden.

Für die Therapie metastasierter Melanome sind Checkpoint- und Tyrosinkinase-Inhibitoren wichtige Säulen.

Checkpoint-Inhibitoren zeichnen sich durch eine potente Wirkung aus, jedoch besteht das Risiko, immunmediierte Nebenwirkungen zu entwickeln.

Das Ansprechen auf TyrosinkinaseInhibitoren erfolgt in der Regel rasch, jedoch ist eine Resistenz-

entwicklung im Laufe der Therapie häufig.

Selten kommen alternative Therapiemöglichkeiten wie Radiotherapie, T-Vec, Elektro­chemotherapie oder Chemotherapie zur Anwendung.

Eine adjuvante Therapie ist im resezierten Stadium III oder IV zugelassen.

DFP-Literaturstudium HAUSÄRZT:IN

L I T E R AT U R

So machen Sie mit: Entsprechend den Richtlinien der ÖÄK finden Sie im Anschluss an den Fortbildungsartikel Multiple-Choice-Fragen.

Eine Frage gilt dann als richtig beantwortet, wenn Sie von den vorgegebenen Antworten alle richtigen angekreuzt haben. Für eine positive Bewertung ist erforderlich, dass Sie 2 der 3 Fragen richtig beantworten. In diesem Fall wird 1 DFP-Fachpunkt angerechnet.

Online lesen und beantworten: Dieser Fortbildungsartikel inkl. Test steht online auf meindfp.at noch 2 Jahre zur Verfügung. Wenn Sie dieses elektronische Angebot nutzen, erhalten Sie auch die Teilnahmebestätigung elektronisch.

Wenn Sie E-Mail oder Post bevorzugen: Schicken Sie den beantworteten Fragebogen bitte per Mail als Scan-Dokument an office@gesund.at oder per Post an Redaktion HAUSÄRZT:IN, Am Belvedere 10 / Top 5, 1100 Wien. Einsendeschluss: 30 Juni 2022.

DFP-Fragen zu „Praxiswissen: Malignes Melanom – Therapie im Wandel“

Die Anzahl der richtigen Antworten ist nach jeder Frage in Klammern ange­geben.

1

Welcher Faktor nimmt den größten Einfluss auf die Prognose bei Melanomen? (1 richtige Antwort)

Sie haben ein Fortbildungskonto?

Die Tumordicke.

Das Vorliegen einer BRAF-Mutation.

Die horizontale Ausdehnung des Melanoms.

Die Anzahl der Sonnenbrände in jungen Jahren.

2

Welche Nebenwirkungen sind bei einer Behandlung mit Checkpoint-Inhibitoren häufig? (1 richtige Antwort)

JA – dann buchen wir Ihre DFP-Punkte automatisch!

Dazu brauchen wir Ihre ÖÄK-Ärztenummer und E-Mail-Adresse:

NEIN – ich möchte meine Teilnahmebestätigung

Thromboembolische Ereignisse wie TVT oder Pulmonalembolie.

3

Elektrolytentgleisungen, vor allem Hyponatriämie.

per Post erhalten

Geschmacksstörungen wie ein metallischer Geschmack.

per E-Mail erhalten

Immunmediierte Nebenwirkungen wie Colitis, Hepatitis oder Dermatitis.

Bitte gut leserlich ausfüllen und E-Mail-Adresse angeben:

Wann stellen Tyrosinkinase-Inhibitoren eine Therapieoption dar? (1 richtige Antwort) Im adjuvanten Setting bei Melanomen ohne BRAF-Mutation.

Bei metastasiertem Melanom, hoher Beschwerdelast und Vorliegen einer BRAF-Mutation.

Bei asymptomatischen Lungenmetastasen und nicht nachgewiesener BRAF-Mutation.

Bei einem metastasierten Melanom (BRAF V600 negativ) und hoher Beschwerdelast („high need“).

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Hausärzt:in Dermatologie

Alte Hände ? - Bitte erst später

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Aktinische Lentigines, Keratosen & Co.: Präventive Maßnahmen und Therapieoptionen*

Kaum ein Körperteil nimmt so unmittelbar und aktiv an unserem Leben teil wie die Hände. Sie vermitteln durch den Tastsinn unterschiedlichste Eindrücke und lassen durch ihr Aussehen Rückschlüsse auf die soziale Stellung, auf Lebensgewohnheiten und Arbeitsbedingungen zu. Die Hände gehören zu jenen Körperarealen, die – weil meist unbedeckt – ständig äußeren Einflüssen ausgesetzt sind. Sie nehmen Umweltbedingungen, Lufttrockenheit und Temperatur unmittelbar wahr. Allerdings gehören sie oft auch zu jenen Körperteilen, die eher beansprucht statt gepflegt werden. Deshalb altert die Haut an den Handrücken meist schneller als in anderen Regionen des Körpers – und so verraten die Hände bei Personen, deren Äußeres im Gesicht gepflegt und jugendlich aussieht, oft das wahre Alter.

Aufgrund der topografisch-anatomischen Gegebenheiten haben wir es bei alternden Händen mit einer Reihe von teilweise vermeidbaren Altersveränderungen zu tun: mit Arbeitshänden, Xerosis cutis, Atrophie der Haut und der Subcutis, aktinischer Elastose, aktinischen Lentigines, seborrhoischen und

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aktinischen Keratosen sowie weiteren Formen des weißen Hautkrebses.

Therapie: forcierte Handpflege mit duftstofffreien Pflegecremes.

Arbeitshände, Hautabnützung an den Händen

Atrophie der Haut und der Subcutis

Bei schwerer manueller Arbeit und/ oder berufsbedingtem Kontakt mit Chemikalien leiden nicht nur die Handrücken, sondern auch die Leistenhaut der Handflächen.

Prophylaxe und Gegenstrategie: Um Abnützungserscheinungen und Kontaktreaktionen vorzubeugen, sind eine gewissenhafte Handpflege und das Tragen von Schutzhandschuhen empfehlenswert.

Die physiologische Altersveränderung macht die Haut in allen Schichten – sowohl epidermal als auch dermal –, aber v. a. an den Handrücken dünn und brüchig und bewirkt durch den Abbau von subkutanem Fett eine Neigung zu seniler Purpura durch Gefäßruptur bei Minimaltraumen.

Prophylaxe und Gegenstrategie: frühzeitiger Beginn bewusster Hand­ pflege.

Therapie: forcierte Handpflege, ggf. aus ästhetisch-medizinischer Indikation. Augmentation des fehlenden subkutanen Gewebes mit Kalziumhydroxylapatit- oder Hyaluronsäure-Fillern oder Eigenfetttransplantation.

Xerosis cutis Mit zunehmendem Alter nimmt die Talgproduktion der Haut ab, körpereigene Hyaluronsäure wird vermehrt abgebaut, besonders an beanspruchten Stellen. Das ist eine physiologische Tatsache. Desinfektionsmittel, trockene Luft und extreme Temperaturen können das noch verstärken.

Prophylaxe und Gegenstrategie: frühzeitige bewusste Handpflege.

Aktinische Elastose Sie bezeichnet die durch UV-Licht ausgelöste Verklumpung von elastischen Fasern und den Untergang von Kolla-

Hausärzt:in Dermatologie

Aktinische Lentigines (Altersflecken) Altersflecken stellen keine melanozytären Neubildungen dar. Es handelt sich dabei um benigne Läsionen, die durch Unregelmäßigkeiten in der Verteilung des physiologisch gebildeten Melanins zustande kommen. Sie bilden sich vor allem in UV-exponierten Arealen aus.

Prophylaxe und Gegenstrategie: frühzeitiger Beginn täglicher Handpflege mit UV-Schutz, so oft wie möglich Handschuhe tragen (z. B. bei der Arbeit im Freien).

Therapie: selektive Photothermolyse des überschüssigen Pigments mit Rubinlaser-Licht (694 nm Wellenlänge).

Seborrhoische Keratosen (seborrhoische Warzen) Sie sind harmlose Proliferationen der Epidermis, möglicherweise virusinduziert, das ist aber noch nicht genau er-

Autorin: Univ.-Prof.in Dr.in Daisy Kopera Univ.-Klinik für Dermatologie, Zentrum für Ästhetische Medizin, Med Uni Graz

forscht. Eine familiäre Neigung lässt sich feststellen.

Prophylaxe und Gegenstrategie: In Hinblick auf die Bildung von seborrhoischen Keratosen ist derzeit keine sinnvolle Prophylaxe bekannt.

Therapie: Entfernung der Keratosen durch Curettage in Lokalanästhesie oder Lasertherapie.

Aktinische Keratosen (AK) Diese entstehen durch die karzinogene Wirkung des UV-Lichts, beginnend an der dermoepithelialen Junktionszone. Fallen geschädigte Keratinozyten nicht der Apoptose anheim, so entwickeln sich Zellen mit einer falschen Erbsubstanz zu AK und je nach Proliferation weiter zu den verschiedenen Formen von Plattenepithelkarzinomen.

Prophylaxe und Gegenstrategie: frühzeitiger Beginn der täglichen Handpflege mit hohem UV-Schutz (SPF 30 bis 50).

Therapie: topische Immuntherapie mit Imiquimod, Curettage, chemisches Peeling.

„Bei Personen, deren Gesicht gepflegt und jugendlich aussieht, verraten die Hände oft das wahre Alter.“

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genfasern in der Lederhaut, was zu einem ledrig-gegerbten Erscheinungsbild der Haut führt. An sich hat die aktinische Elastose keinen Krankheitswert.

Prophylaxe und Gegenstrategie: frühzeitiger Beginn täglicher Handpflege mit UV-Schutz.

Therapie: Wenn die aktinische Elastose bereits ausgeprägt ist, sind therapeutische Versuche, das Hautbild zu verbessern, meist frustran, da unwirksam.

Morbus Bowen (MB = In-­­situPlattenepithelkarzinom) Prophylaxe und Gegenstrategie: frühzeitiger Beginn täglicher Handpflege mit hohem UV-Schutz (SPF 30 bis 50).

Therapie: Beste Ergebnisse sind nach einer mehrfachen kombinierten Behandlung, welche eine fraktionierte Lasertherapie und eine PDT (photodynamische Therapie mit Photosensitizer) umfasst, zu erwarten.

Plattenepithelkarzinom (PE-Ca, Spindelzellkarzinom, früher: Spinaliom) PE-Ca der Haut entstehen meist aus unbehandelten aktinischen Keratosen.

Prophylaxe und Gegenstrategie: frühzeitiger Beginn täglicher Handpflege mit hohem UV-Schutz (SPF 30 bis 50).

Therapie: chirurgische Totalexzision mit histologischer Schnittrandkontrolle.

Basaliom (Basalzellkarzinom) Prophylaxe und Gegenstrategie: frühzeitiger Beginn täglicher Handpflege mit hohem UV-Schutz (SPF 30 bis 50).

Therapie: superfizielle Form: topische Immuntherapie mit Imiquimod; invasive Form: chirurgische Totalexzision mit Schnittrandkontrolle.

Fazit

Foto: © Stieber, Derma Graz

Hände sind das Aushängeschild für ein gepflegtes Äußeres. Dank präventiver Maßnahmen können Alterungsveränderungen protrahiert werden und die Hände länger jugendlich bleiben. Eine gewissenhafte Pflege mit UV-Schutz ist die beste Strategie, um bösartige oder ästhetisch störende Hautveränderungen zu vermeiden. <

Alte Hände mit Atrophie der Haut und Subkutis, aktinischer Elastose, multiplen aktinischen Lentigines und Keratosen.

* Die Expertin war Vortragende zum Thema bei der Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Dermatologische Kosmetik und Altersforschung (ÖGDKA), 17.–18. September 2021, Wien.

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Hausärzt:in Dermatologie

Kampf den Parasiten

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Expertin zum Thema: Dr.in Rosemarie Moser, Fachärztin für Dermato­ logie und Venerologie in Eisenstadt - Dipl. für Tropen- und Reisemedizin haut.at, help-albinism.at haut.at

Parasitäre Erkrankungen werden fälschlicherweise oft mit mangelnder Sauberkeit in Verbindung gebracht und ziehen eine Stigmatisierung nach sich. Jedoch sind nur der unaufgeregte, sachliche Umgang mit Skabies, eine frühe Diagnosestellung und eine ehestmögliche fachkundige Therapie zielführend.

Juckreiz vor allem nachts In westlichen Ländern hat Skabies die höchste Prävalenz während der ersten beiden Lebensjahre. Kommt die Erkrankung innerhalb einer Familie vor, weist der Säugling oftmals die ausgeprägtesten Hautveränderungen auf. „Juckende, geröX Infobox 1: Infos für Patient:innen Weil die Inkubationszeit der Skabies bei Neuinfektionen drei bis sechs Wochen beträgt, stellt die gleichzeitige Sicherheitsbehandlung aller engen, auch asymptomatischen Kontaktpersonen mit Permethrin-Creme die wichtigste Begleitmaßnahme dar. Die Sanierung der Wäsche ist unerlässlich. Zudem sind Juckreiz und Ekzeme symptomatisch (mit Antihistaminika, Steroiden) zu behandeln und es sollte den Patienten mitgeteilt werden, dass der Juckreiz noch Tage bis Wochen nach erfolgreicher Therapie der Skabies anhalten kann.

Bei Läusen ist die gleichzeitige Behandlung aller betroffenen, auch asymptomatischen Kontaktpersonen, ebenfalls unbedingt notwendig. Um Unklarheiten oder Scham bei den Patienten zu vermeiden, sollte ihnen ein Informationsblatt (in mehreren Sprachen downloadbar) mitgegeben werden.4

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tete Papeln und Bläschen an den Händen, insbesondere in den Interdigitalräumen, sind genau zu betrachten“, erklärt Dr.in Rosemarie Moser, Fachärztin für Dermatologie und Venerologie in Eisenstadt.

Typisch ist der Juckreiz, der vor allem nachts unter der warmen Bettdecke auftritt. „Differentialdiagnostisch kommen vorwiegend Neurodermitis und andere Ekzeme in Betracht. Für die Erstdiagnose genügt meist die typische Klinik von neu aufgetretenen gang- oder kommaförmigen Strukturen an Prädilektionsstellen“, so die Expertin. Besonders bei unsicherer Diagnose, bei Kontrolluntersuchungen nach der Therapie und bei fraglichem Therapieversagen sei eine instrumentelle Diagnostik mit einem Dermatoskop wichtig.

Altersentsprechende Therapie Das Behandlungsziel ist die Abtötung der Skabiesmilben sowie ihrer Larven und Eier. Aufgrund der Lokalisierung der Milben im Stratum corneum helfen in den meisten Fällen topische Antiscabiosa. Zu den sekundären Therapiezielen zählen die Bekämpfung des oft ausgeprägten Juckreizes sowie die Behandlung der entzündlichen Begleiterscheinungen und Sekundärinfektionen.¹ Bei Kindern ab drei Jahren ist Permethrin (5 %) mit Aussparung des Mund- und Augenbereiches und einer Wiederholung der Anwendung nach einer Woche die Therapiemaßnahme der Wahl.

Alternativ bzw. bei fehlendem Anspre-

chen auf Permethrin sind Crotamiton (10 %), Benzylbenzoat (10 %) oder die orale Verabreichung von Ivermectin (0,2 mg/kg KG, zweimal im Abstand von acht bis zehn Tagen) möglich.

Kinder unter drei Jahren, Säuglinge und Neugeborene haben ein erhöhtes Risiko systemischer Nebenwirkungen. Besonders auf exkoriierten Hautarealen muss mit einer gesteigerten Resorption des Antiskabiosums gerechnet werden. Als Therapie der Wahl fungiert auch hier Permethrin (5 %). Alternativ kann Crotamiton (10 %) oder – bei Kindern über einem Jahr – Benzylbenzoat (10 %) versucht werden. „Ivermectin sollte nur bei einem Körpergewicht über 15 kg angewendet werden“, ergänzt Dr.in Moser.

In der Schwangerschaft ist keine der genannten Substanzen zugelassen. Je nach individuellem Risiko sind Permethrin X Infobox 2: Natürlich gegen Skabies In Apotheken erhältlich ist ein neues Produkt, das bei Skabies als Ergänzung zur oralen Therapie oder als sanfte Alternative für Kinder verwendet werden kann. Es handelt sich dabei um eine Emulsion zur topischen Anwendung. Sie enthält Benzylbenzoat, welches traditionell zur Vorbeugung von Krätzebefall eingesetzt wird; Neemöl (Melia Azadirachta), das ein biologisches Schädlingsbekämpfungsmittel ist und die Larven in ihrer Entwicklung hemmt; sowie Teebaumöl (Melaleuca Alternifolia), das antiseptisch wirkt und den Juckreiz hemmt. Weiters enthalten sind Filmbildner, die die Haut isolieren und damit vor dem Kontakt mit dem Schädling schützen. Es wird quasi eine parasitenfeindliche Umgebung geschaffen, die einer „Wiederbevölkerung“ entgegenwirkt. Substanzen mit beruhigender Wirkung tragen last but not least zusammen mit den Filmbildnern dazu bei, Rötungen, lokale Reizungen und Juckreiz zu reduzieren. Gerade auch für Kinder ab dem zweiten Lebensjahr sind die Wirkstoffe Benzylbenzoat, Neemöl und Teebaumöl eine sanfte Alternative.

Foto: © Rosemarie Moser/privat

Optimale Versorgung von Skabies und Lausbefall in der Praxis

Hausärzt:in Dermatologie (5 %), Benzylbenzoat (25 %) oder Crotamiton (10 %) möglich. Das Gleiche gilt für Stillende. Sie sollten nach Therapiebeginn eine Stillpause von fünf Tagen einlegen.¹ Ergänzend bzw. alternativ gibt es natürlich wirksame Produkte (Beispiel siehe Infobox 2).

Kombinationsbehandlung bei Läusen In der Allgemeinbevölkerung ist die Prävalenz von Kopfläusen gering. Infestationen treten fast ausschließlich in vulnerablen Gruppen, etwa bei Kindergarten- und Schulkindern auf, insbesondere nach den Sommerferien.² Für eine optimale Laustherapie stehen neben dem nassen Auskämmen arzneilich wirksame sowie erstickende Kopflausmittel zur Verfügung. Während erstere Substanzen das Nervensystem der Läuse angreifen und sie abtöten, enthalten letztere Dimeticone, welche die Läuse umhüllen, in ihre Atemöffnungen eindringen und sie ersticken. Da alle Eier im Rahmen der Erstbehandlung nicht zuverlässig abgetötet werden und die Larven nachschlüpfen können, ist nach einer Woche eine Wiederholungsbehandlung unbedingt erforderlich.³ Dimeticone zeigen in mehreren Untersuchungen im Vergleich zu Permethrin eine etwas bessere Wirksamkeit. Als nicht toxische, synthetische Silikonöle können sie sehr gut auf Oberflächen spreiten und wirken durch den Verschluss der Atemöffnung von Kopfläusen rein physikalisch. Aus diesem Grund ist – anders als bei Permethrin und Malathion – keine Resistenzentwicklung zu erwarten.²

Ansteckung vermeiden Skabies wird durch direkten Hautkontakt mit einer erkrankten Person übertragen. Allerdings muss ein längerer Körperkontakt bestehen. Zu den typischen Übertragungswegen zählen beispielsweise die gemeinsame Benützung eines Bettes, die Körperpflege von Kranken durch Pflegepersonen, das Liebkosen und Kuscheln sowie das Spielen mit Kindern.¹ Läuse verbleiben im Allgemeinen auf ihrem Wirt, sodass eine Übertragung hauptsächlich direkt von Mensch zu Mensch erfolgt. Eine indirekte Übertragung durch Gegenstände ist möglich, wenn diese mit dem Haupthaar in Berührung kommen, wie das beispielsweise bei Kämmen oder Kopfbedeckungen der Fall ist. Speziell in Gemeinschaftseinrichtungen wie Kindergärten oder Schulen muss immer mit dem Auftreten von Kopfläusen gerechnet werden. Ihre Ausbreitung lässt sich durch entsprechende Aufmerksamkeit und geeignete Maßnahmen verlässlich eindämmen. Noch am selben Tag, an dem der Kopflausbefall festgestellt wurde, sollten die entsprechende Behandlung, die Verständigung der betroffenen Kontaktpersonen und Einrichtung sowie ergänzende Hygienemaßnahmen wie die Reinigung von Kämmen, Kopfbedeckungen oder Bettwäsche erfolgen.³ Mag.a Nicole Resl Literatur: 1 Sunderkötter C et al., S1-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Scabies.

Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG).

2 Autio P, Kopfläuse und Filzläuse, EbM-Guidelines.

3 Robert Koch Institut Ratgeber Kopflausbefall.

4 Patienteninformationsblatt: https://bit.ly/3kbPOTx.

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X Impressum Herausgeber: RMA Gesundheit GmbH, Am Belvedere 10 / Top 5, 1100 Wien. Medieninhaber: RMA Gesundheit GmbH, Am Belvedere 10 / Top 5, 1100 Wien, Tel. 01-74321708114, office@gesund.at. Geschäftsführung: Mag.a Birgit Frassl, Marlis Rumler. Redaktionsleitung: Mag.a Karin Martin.

Redaktion: Mag.a Karin Martin, Anna Schuster, BSc, Mag.a Ines Riegler, BA, Mag.a Marie-Thérèse Fleischer, BSc, Margit Koudelka, Carola Bachbauer, BA. Lektorat: Mag.a Katharina Maier. Produktion & Grafik: Michael Bauer, MFA, Helena Valasaki, BA. Cover-Foto: shutterstock.com/ De Visu. Verkaufsleitung: Mag.a Birgit Frassl, birgit.frassl@regionalmedien.at. Kundenbetreuung: Mag.a Dagmar Halper, dagmar.halper@regionalmedien.at, Katharina Karall, MSc, katharina.karall@regionalmedien.at. Druckerei: Bösmüller Print Management GesmbH &­Co. KG. Verlags- und Herstellungsort: Wien.

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Grundlegende Richtung: Unabhängige österreichische Fachzeitschrift für niedergelassene Ärztinnen und Ärzte.

Die HAUSÄRZT:IN – Praxis-Magazin für Primärversorgung – ist ein interdisziplinäres Informations- und Fortbildungsmedium.

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit verzichten wir in den Artikeln teils auf die gendergerechte Schreibweise.

Sofern nicht anders vermerkt, gelten alle Bezeichnungen für sämtliche Geschlechter.

Offenlegung: gesund.at/impressum

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Hausärzt:in informativ

Medizinisches Netzwerk zur Hilfe für „Schmetterlingskinder“

Foto: © shutterstock.com/ Ludwig Schedl

Die Initiative „EB-CLINET“ blickt auf eine 10-jährige Erfolgsgeschichte zurück

In Österreich leben rund 500 Menschen mit Epidermolysis bullosa (EB). Bei dieser seltenen Hauterkrankung ist der Erfahrungsschatz der Klinikerinnen und Kliniker sowie anderer Gesundheitsdienstleister begrenzt. Aus diesem Grund machen Betroffene mitunter einen jahrelangen Leidensweg durch.

Um die Erfahrungen der wenigen Experten in diesem Bereich international zu bündeln, wurde vor zehn Jahren in Österreich das Netzwerk EB-CLINET von Prim. Prof. Dr. Helmut Hintner und Dr.in Gabriela Pohla-Gubo gestartet.

Das Wissen in die Welt hinaustragen Heute sind im Netzwerk von EB-CLINET 127 Partner aus 65 Ländern registriert. Dazu gehören vor allem Ärzte und anderes medizinisches und pflegerisches Personal. Aufgrund der hohen

Expertise und Bekanntheit des EB-Haus Austria treten Betroffene aus aller Welt mit der Spezialklinik in Kontakt und suchen Hilfe bei der Behandlung ihrer Erkrankung. Dr. Rainer Riedl, Gründer und Geschäftsführer von DEBRA Austria: „Anfragen und Hilferufe aus vielen Ländern innerhalb und außerhalb Europas haben damals gezeigt, dass ein großer Bedarf an fachlicher Information und Erfahrungsaustausch besteht – und dass dieses Wissen lokal meist nicht ausreichend vorhanden ist. Unser Ansatz war deshalb: Wir wollten unser Fachwissen teilen und von anderen lernen.

Das Fachwissen sollte reisen und nicht der Patient.“ „So können wir österreichischen Patientinnen und Patienten Entwicklungen aus anderen Ländern zugänglich machen sowie im Gegenzug unsere weltweit herausragende Expertise in die Welt tragen“, ergänzt Dr.in Sophie Kitzmüller, Leiterin von EB-CLINET

und der EB-Akademie. Das Netzwerk wird durch das Team der EB-Akademie im EB-Haus Austria am Salzburger Universitätsklinikum betreut. Ziel ist es, neue wissenschaftliche und klinische Erkenntnis möglichst rasch in die Behandlung von EB-Patienten einfließen zu lassen.

EB-CLINET ermöglicht neben der weltweiten Vernetzung und dem Austausch von Wissen und Erfahrung über Epidermolysis bullosa außerdem Aus- und Weiterbildungsangebote sowie den Zugang zu klinischen Studien und Fachliteratur.

Auf der Website von EB-CLINET findet man alle aktuellen „Clinical Practice Guidelines“, bekommt Zugang oder Links zu Lerninhalten, Publikationen und weiteren nützlichen Tools. Alle Angebote werden kostenlos zur Verfügung gestellt. Finanziert wird EB-CLINET von der Patientenorganisation Debra Austria. Infos unter: eb-clinet.org Quelle: debra-austria.org

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BEZAHLTE ANZEIGE

Hausärzt:in informativ

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