Hausärzt:in Dialog 03/2024 gesamt

Rare Diseases

03 Wenn die Welt ins Wanken gerät ...

Das Erkennen früher Anzeichen einer Friedreich-Ataxie hilft, die Zeit bis zur Diagnose zu verkürzen

06 Erfahrungen aus der Praxis Cannabidiol kann das Krankheitsbild seltener Epilepsiesyndrome verbessern –Fingerspitzengefühl ist gefragt

10 „Ein spannendes Zeitalter“

Über das Seltene im Häufigen: Parkinson differenziert betrachten und eine patient:innengerechte Betreuung ermöglichen

„Differentialdiagnostisch denken“

Eine kardiale Amyloidose geht häufig mit anderen Herzerkrankungen einher und verdient mehr Beachtung

Früherkennung bringt Lebensqualität

Bei unklarer Dyspnoe und/oder Reizhusten ist an eine mögliche idiopathische Lungenfibrose zu denken

Therapieschwierige Epilepsien

Die Wirkmechanismen von Cannabidiol sowie Fallbeispiele.

13

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Genmutationen bei Parkinson und ihre klinische Bedeutung.

Kardiale Amyloidose: Red Flags in und abseits der Bildgebung beachten.

Wenn die Welt ins Wanken gerät ...

Das Erkennen früher Anzeichen einer Friedreich-Ataxie hilft, die Zeit bis zur Diagnose zu verkürzen

Bei Außenstehenden erwecken sie oft den Eindruck, sie seien betrunken: Menschen mit Friedreich-Ataxie (FA). Personen, die an dieser seltenen neurodegenerativen Krankheit leiden, fallen durch Gang- und Koordinationsstörungen, häufiges Stolpern sowie Dysarthrie auf. Die FA wird autosomal rezessiv vererbt – ihr Verlauf ist durch stetige Progredi-

enz gekennzeichnet. Die Erkrankung kann die Lebensqualität der Betroffenen massiv beeinträchtigen, deren soziale Teilhabe erschweren und zu Pflegebedarf führen. Eine frühzeitige Diagnose trägt dazu bei, dass die Patient:innen schneller an spezialisierte Zentren überwiesen werden und Zugang zu geeigneten Behandlungen erhalten.

Erhöhter oxidativer Stress durch Gendefekt

Mit einer Inzidenz von 1 : 50.000 ist die Friedreich-Ataxie die häufigste erblich bedingte Störung der Bewegungskoordination. Die klinische Symptomatik ist Ausdruck einer Kleinhirnatrophie sowie einer Degeneration der Hinterstränge

©

des Rückenmarks. Sowohl der Beginn als auch der Verlauf der Krankheit sind eng mit ihrem genetischen Ursprung verknüpft – der intronischen GAA-RepeatVerlängerung. In bis zu 98 % der Fälle wird die Erkrankung durch eine erhöhte Anzahl von GAA-Tripletts im FrataxinGen verursacht, nur selten durch eine Punktmutation. Frataxin (FXN) hat eine Schlüsselrolle in der Eisenhomöostase. Ein Mangel an FXN beeinträchtigt die mitochondriale Funktion, die Stabilität des zellulären Eisens und die Abwehrmechanismen gegen oxidativen Stress. Zum Vergleich: Während gesunde Menschen 5 bis 60 GAA-Tripletts im FXNGen aufweisen, können bei Menschen mit Friedreich-Ataxie bis zu 1.700 solcher Tripletts vorliegen.1 In der Regel korreliert eine höhere Anzahl von GAA-Tripletts mit einem früheren Erkrankungsbeginn, schwereren Symptomen und einer schnelleren Abnahme von physiologischen Funktionen. Bei jüngeren Patient:innen ist tendenziell eine schwerere und schnellere Krankheitsprogression zu verzeichnen.

Zusammenspiel der Symptome entscheidend

Meist zeigen sich die frühen Anzeichen einer FA zwischen dem 8. und dem 15. Lebensjahr. Die Krankheit kann sich aber auch schon in der Kindheit oder erst im jungen Erwachsenenalter manifestieren. Initial besteht eine ataktische Gangstörung, die sich bei Ausschaltung der visuellen Kontrolle (z. B. bei Dunkelheit) verschlechtert. Außerdem finden sich abgeschwächte oder fehlende Muskeleigenreflexe der unteren Extremität sowie ein positives Babinski-Zeichen. Allmählich können weitere Symptome wie Störungen der Augenbewegungen, der Aussprache (Dysarthrie) sowie Schluckbeschwerden (Dysphagie) hinzukommen. Auch orthopädische Probleme wie Skelettdeformitäten mit Hohl- und Spitzfußbildung („Friedreich-Fuß“) gehören zum klinischen Bild. Ebenso können internistische Begleitsymptome auftreten. Bei einem Teil der Patient:innen kommt es zu Funktionsstörungen des Herzens, die oftmals lebenslimitierend sind. Anfänglich treten meist hypertrophe Kardiomyopathien auf, im weiteren

Verlauf dann vermehrt Arrhythmien. Gehäuft beobachtet wird auch ein Diabetes mellitus. In der Regel führt die Krankheit zu Immobilität und zum Verlust der Autonomie. Die Lebenserwartung liegt bei etwa 40 Jahren2 – abhängig von dem Erkrankungsalter und dem Vorliegen von Komorbiditäten.

Klinische und neurologische Untersuchungen reichen für eine sichere Diagnose nicht aus. Um die Erkrankung zu bestätigen, muss ein Gentest veranlasst werden. Zu beachten ist, dass nicht alle dieser Tests sensitiv genug sind – Methoden der Next-Generation-Sequenzierung werden für die Diagnose einer Friedreich-Ataxie beispielsweise nicht empfohlen. Um die GAA-Repeat-Expansion zuverlässig nachweisen zu können, ist es daher wichtig, bei Verdacht auf FA einen spezifischen FXN-Gentest inklusive Sequenzanalyse anzufordern.

Multidisziplinäre unterstützende Behandlung

Bis vor Kurzem gab es keine ursächliche Therapie der Krankheit, lediglich eine symptomatische. Seit Februar 2024 ist nun ein Medikament für Patient:innen ab 16 Jahren zugelassen, welches das Fortschreiten der Erkrankung für einige Zeit verlangsamen kann. Der Wirkstoff ist Omaveloxolon – ein Nrf2 („nuclear factor erythroid-derived 2-related factor 2”)-Aktivator. Nrf2 spielt eine zentrale Rolle beim Schutz vor oxidativem Stress und reguliert über die Bindung an das Antioxidative-Response-Element (ARE) die Expression zahlreicher antioxidativer Enzyme. Die Regulation von Nrf2 erfolgt über seinen Inhibitor, dem „Kelch-like ECH-associated protein 1“ (KEAP1). Omaveloxolon bindet selektiv an Keap1, was zur Aktivierung von Nrf2 führt. Wie die Ergebnisse der internationalen, randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-II-Studie MOXIe zeigen, verbesserten sich die motorischen und bulbären Funktionen der Teilnehmer:innen unter Omaveloxolon signifikant gegenüber Placebo.3 Alle Behandlungsstrategien sollten darauf ausgelegt sein, die Selbstständigkeit der Patient:innen möglichst lange zu erhalten – Ergo- und Physiotherapie stel-

len hier wesentliche therapeutische Eckpfeiler dar. Mobilisierungsmaßnahmen und eine spezielle Heilgymnastik für die Wirbelsäule wirken einer Atrophie der Muskeln entgegen und tragen dazu bei, orthopädische Probleme zu lindern. Zur Verbesserung der Aussprache respektive der Schluck- und Atemfunktionen sollte eine logopädische Therapie erfolgen. Die Verwendung von Gehhilfen, Prothesen und Rollstühlen hilft, ein aktives Leben beizubehalten. Nicht zu unterschätzen ist die emotionale Belastung durch das Wissen, an einer Erkrankung zu leiden, die stetig fortschreitet und meist vorzeitig zum Tod führt. Insofern kann es hilfreich sein, Betroffenen auch eine psychologische Betreuung anzubieten. Um frühzeitig eine kardiale Beteiligung und einen Diabetes mellitus feststellen zu können, sind jährliche Kontrolluntersuchungen indiziert. Diese sollten ein EKG, eine Echokardiographie und die Bestimmung des Blutzuckers und des glykierten Hämoglobins (HbA1c) beinhalten.

Mag.a Sylvia Neubauer

Quellen:

1 Barcia G et al., Pitfalls in molecular diagnosis of Friedreich ataxia. Eur J Med Genet. 2018 Aug; 61(8):455-458.

2 Parkinson MH et al., Clinical features of Friedreich’s ataxia: classical and atypical phenotypes. J Neurochem. 2013 Aug;126;Suppl 1:103–117.

3 Lynch DR et al., Safety and Efficacy of Omaveloxolone in Friedreich Ataxia (MOXIe Study). Ann Neurol. 2021 Feb;89:212–25.

Bidichandani SI et al., Friedreich Ataxia. In: Adam MP et al., (Hrsg). GeneReviews ®. Seattle (WA), Update 2017; ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1281

Corben LA et al., Clinical management guidelines for Friedreich ataxia: best practice in rare diseases. Orphanet J Rare Dis. 2022;17:415.

National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Friedreich Ataxia. Form Approved OMB# 0925-0648 Exp. Date 06/2024. ninds.nih.gov/health-information/ disorders/friedreich-ataxia

INFO

FIRST: Treten diese Symptome in Kombination auf, ist an eine Friedreich-Ataxie zu denken

F alls (Gangataxie)

I mbalance (Verlust der Propriozeption)

R eflex loss (Areflexie)

S ensation loss (periphere Neuropathie)

T iredness (chronische Fatigue)

Erfahrungen aus der Praxis

Cannabidiol kann das Krankheitsbild seltener Epilepsiesyndrome verbessern –Fingerspitzengefühl ist gefragt

Lennox-Gastaut- (LGS) und DravetSyndrom (DS) oder Tuberöse Sklerose (TSC): Menschen, die an einer dieser seltenen Epilepsieformen leiden, haben oft mit Therapieresistenz zu kämpfen. Ende des letzten Jahres fand eine interaktive Fortbildungsveranstaltung* statt, bei der Expert:innen Fakten zur Behandlung der drei Syndrome zusammenfassten, die Wirksamkeit von Cannabidiol diskutierten und Fallbeispiele vortrugen.

Syndromspezifische Merkmale

In der ersten Präsentation berichtete Prim. Univ.-Prof. Dr. Christoph Baumgartner, Leiter des Epilepsiezentrums der Klinik Hietzing in Wien, u. a. über Wirkweise, Nebenwirkungen und Pharmakokinetik von Cannabidiol sowie über die Diagnosekriterien der drei Syndrome. Charakteristisch für das LGS sind vorwiegend tonische Anfälle, im Falle eines DS klonische und hemiklonische. Die TSC kann genetisch oder anhand bestimmter Kriterien wie Angiofibrome diagnostiziert werden. Das DS und die TSC manifestieren sich meist im ersten, das LGS häufig zwischen dem zweiten und siebten Lebensjahr.

Wirkmechanismen von Cannabidiol

Zugelassen ist Cannabidiol in Form eines Fertigarzneimittels als Zusatztherapie von Krampfanfällen in Kombination mit Clobazam bei Patient:innen ab zwei Jahren mit LGS oder DS sowie als Zusatztherapie bei TSC, ebenfalls bei Betroffenen ab zwei Jahren. „ Die anfallssuppressive Wirkung bei LGS, DS und TSC wurde in verschiedenen Studien gezeigt“1-5, erklärte Prof. Baumgartner. Laut dem Experten nahm man früher

an, dass der Effekt auf der verstärkten Wirkung von Clobazam beruht. Jedoch sei nun gesichert, dass Cannabidiol selbst einen anfallssuppressiven Effekt hat.

Die Wirkmechanismen und die Pharmakokinetik sind komplex. So hat Can nabidiol eine geringe orale Bioverfügbarkeit und eine hohe Plasmaproteinbindung. Die Halbwertszeit beträgt 15 Stunden, eine zweimal tägliche Gabe ist daher erforderlich. Die Metabolisierung erfolgt über verschiedene Wege, beispielsweise über die Hemmung der Cytochrom-P450-Enzyme, was signifikante Interaktionen mit anderen Arzneimitteln erklärt. Als Nebenwirkungen nannte Prof. Baumgartner u. a. Appetitminderung, Diarrhoe, Emesis, Somnolenz und Pyrexie. Außerdem sei das Risiko einer hepatozellulären Schädigung erhöht.

Patient:innenfälle aus den Kliniken

lungsverzögerung folgten. Ab dem Alter von zweieinhalb Jahren traten unter Medikation verschiedene Anfallstypen auf. Im Laufe der Jahre verschlechterte sich die Anfallssituation mit 15-20 Anfällen pro Tag. Bei der Patientin kamen bereits Vagusnervstimulatoren und Callosotomien zum Einsatz, was die Situation aber nur geringfügig verbesserte. 19 verschiedene Substanzen wurden bereits kombiniert, als am wirksamsten hatte sich noch die Therapie mit Valproinsäure, Lamotrigin, Levetiracetam und Clobazam erwiesen.

Ass.-Prof.in Dr.in Susanne AullWatschinger, Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie und Oberärztin an der Universitätsklinik AKH Wien, sowie Priv.-Doz.in Dr.in Iris Unterberger, leitende Oberärztin des EEG-Labors und der Epilepsiemonitoringeinheit der Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Innsbruck, präsentierten im Anschluss eindrückliche Patient:innenfälle. Zuletzt berichtete auch Prof. Baumgartner aus seiner Praxiserfahrung.

1. Fall: 29-jährige Patientin mit

LGS

Im vierten Lebensmonat hatte sich der erste generalisiert tonisch-klonische Anfall ereignet. Tägliche epileptische Spasmen und eine Entwick-

NACHBERICHT

Man startete die Therapie mit dem cannabidiolhaltigen Fertigarzneimittel und begann mit 2,5 mg/kg zweimal täglich, reduzierte die Dosis aufgrund von Nebenwirkungen und dosierte dann erneut langsamer auf. Die Intensität der Anfälle und die Dauer der postiktalen Phase nahmen ab. Auch die Anfallsserien traten mit einer reduzierten Frequenz auf. Die Patientin machte bei der letzten Kontrolle einen ruhigeren, entspannteren Eindruck. Der Plan war nun, die bestehende Therapie zu vereinfachen und Levetiracetam auszuschleichen (von Ass.-Prof.in AullWatschinger).

2. Fall: 30-jährige Patientin mit DS

Diese Patientin wurde vaginal in Beckenendlage geboren, wobei es zur

Mekoniumaspiration mit Intensivpflichtigkeit kam. Von Beginn an zeigte sich eine verzögerte psychomentale und motorische Entwicklung. Mit eineinhalb Jahren erlitt sie epileptische Anfälle. Eine Vielzahl von Medikamenten wurde kombiniert und schließlich erzielte die duale Therapie mit Valproinsäure und Felbamat eine relativ stabile Anfallssituation. Mit 27 Jahren veränderte sich die Situation durch eine Umstellung von Felbamat auf Lamotrigin dramatisch. Die Patientin wurde durch einen Status epilepticus intensivpflichtig. Die Ärzt:innen stellten die Medikation wieder um. Die Anfallssituation war jedoch nicht zufriedenstellend. Daraufhin erfolgte eine genetische Abklärung, welche die Diagnose DS ergab. Die bestehende Therapie wurde um das cannabidiolhaltige Fertigarzneimittel erweitert. Der Zustand besserte sich deutlich. Die Patientin hat seit mehreren Monaten keine tonischen oder tonischklonischen Anfälle mehr, Myoklonien treten nur noch selten auf (von Priv.-Doz.in Unterberger).

3. Fall: 50-jährige Patientin mit LGS

Im Alter von drei Jahren hatte die Patientin ihren ersten epileptischen Anfall und es kam zu einer Entwicklungsverzögerung. Die Patientin litt unter Tetraspastik, Feinmotorikstörung, ataktischem Gangbild und moderater intellektueller Beeinträchtigung. Vorherrschend waren generalisierte tonische Anfälle. Verschiedenste Anfallssuppressiva wurden kombiniert und die Eltern wünschten eine cannabidiolhaltige Therapie. Die Patientin bekam diese zusätzlich zur bestehenden Therapie, jedoch – nach Aufklärung – ohne Clobazam (Off-Label-Use). Mit dem cannabidiolhaltigen Fertigarzneimittel bemerkten die Eltern zuerst eine leichte Zunahme der Anfallshäufigkeit. Die Dosis wurde dann gesteigert. Die epileptischen Anfälle sowie die Anfallsschwere nahmen allmählich ab. Die Patientin wurde auch kreativer, wacher und aufnahmefähiger (von Prof. Baumgartner).

Fazit: Geduld für Therapieerfolg

Wie aus den Fallbeispielen hervorgeht, kann Cannabidiol als Fertigarzneimittel eine wirksame Säule der Behandlung dieser drei seltenen Epilepsiesyndrome darstellen. Patient:innen, Angehörige und Ärzt:innen sollten bei dieser Zusatztherapie Geduld aufbringen. Langsame Aufdosierungsphasen und eine genaue Adaptierung der bestehenden Therapie sind notwendig, um Nebenwirkungen zu vermindern und letztendlich die Lebensqualität der Patient:innen zu verbessern.

Mara Sophie Anmasser

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Literatur:

1 Devinsky O et al., N Engl J Med 2017;376(21):2011–2020.

2 Miller I et al., JAMA Neurol 2020;77:613–621.

3 Devinsky O et al., N Engl J Med 2018; 378(20):1888–1897.

4 Thiele EA et al., Lancet 2018;391(10125):1085–1096.

5 Thiele EA et al., K´JAMA Neurol 2021;78:285–292.

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Diagnose Reizdarmsyndrom - oder Reizdarm-Symptom?

Frühsymptome des Morbus Fabry, wie gastrointestinale Beschwerden, sind uncharakteristisch, aber im Gesamtkontext wegweisend. Ein einfacher Bluttest kann einen ersten Verdacht erhärten. Für eine weiterführende Diagnostik und Therapie stehen spezialisierte Fabry-Zentren zur Verfügung.

Julian wurde 1996 als zweites Kind einer Familie in Tirol geboren. Die Mutter blieb zu Hause, da es im Ort keine geeignete Kinderbetreuung gab. Auf familiäre Unterstützung konnte sie nicht zurückgreifen, da ihre eigene Mutter mit 51 Jahren plötzlich an einem Schlaganfall verstorben war.

Gastrointestinale Beschwerden

Julian und seine ältere Schwester wuchsen behütet auf. Entsprechend groß war die Sorge der Eltern, als Julian im Gegensatz zu seiner großen Schwester bereits im Volksschulalter regelmäßig wegen MagenDarm-Beschwerden den Unterricht verpasste. Sportliche Aktivitäten, insbesondere an warmen Sommertagen, waren für ihn eine Qual, da diese meist zu brennenden Schmerzen an Händen und Füßen führten. Die gastrointestinalen Beschwerden von Julian äußerten sich durch krampfhafte Bauchschmerzen, begleitet von Durchfall oder Verstopfung, häufig sogar mit erhöhter Temperatur. Intensive, jahrelange diagnostische Bemühungen mit Labor, Ultraschall und Unverträglichkeitstests beim Haus- und beim Kinderarzt ergaben immer die unbefriedigende Diagnose „Reizdarmsyndrom“. Der von den Eltern beigezogene Kinderpsychologe attestierte keine Auffälligkeiten. Ein in der Unterstufe konsultierter Gastroenterologe führte eine Darmspiegelung durch, die jedoch ebenfalls ohne Befund blieb. Die Mutter versuchte vergeblich, die gastrointestinalen Beschwerden mit Ernährungsumstellungen und speziellen Diäten in den Griff zu bekommen. Auch

INFO 1

Web-Tipps bei Morbus Fabry

� morbus-fabry.eu: Selbsthilfegruppe Morbus Fabry für Patienten und Angehörige � orpha.net: Portal für seltene Krankheiten und Orphan Drugs � erknet.org: Informationen zu seltenen Erkrankungen wie Morbus Fabry aus nephrologischer Sicht (European Rare Kidney Disease Reference Network)

Julian beschäftigte sich intensiv mit Lebensmitteln und deren Inhaltsstoffen und begann schließlich eine Ausbildung zum Koch.

Hitzeinduzierte Schmerzen

Schon im ersten Lehrjahr bemerkte er in der Küche Brennschmerzen, wenn er warme Töpfe und Pfannen anfasste, ein Problem, das andere Lehrlinge nicht hatten. Die hitzeinduzierten Schmerzen traten sogar auf, wenn er mit einem Löffel eine heiße Suppe umrührte. Auch die Hitze in der Küche machte ihm deutlich mehr zu schaffen als seinen Kollegen. Ob es daran lag, dass er schon immer nur wenig schwitzen konnte? Zudem persistierten seine Reizdarmsymptome, was er in seinem Beruf als sehr stigmatisierend empfand. Zahlreiche Arztbesuche konnten keine Linderung bringen. Gegen Ende der Ausbildung ließen die hitzeinduzierten Brennschmerzen an den Händen nach. Plötzlich konnte Julian sogar heiße Kartoffeln mit bloßen Händen schälen und er bemerkte erst viel zu spät, dass diese noch zu heiß waren.

Der Hausarzt empfahl schließlich den Besuch beim Neurologen. Dieser äußerte aufgrund der genauen Anamnese und der beschriebenen Symptome den Verdacht auf eine Polyneuropathie und überwies Julian an die nächste Universitätsklinik. Ein Diabetes mellitus sowie immunologische Ursachen für die Polyneuropathie konnten ausgeschlossen werden. In der Zusammenschau der Symptome – der hitzeinduzierten Schmerzen, der gastrointestinalen Beschwerden sowie der Hypohidrose –konnte schließlich Morbus Fabry als Ursache für die Beschwerden identifiziert werden.

X-chromosomal vererbte Erkrankung

Die Stoffwechselerkrankung Morbus Fabry zählt mit einer Inzidenz von etwa 1 : 40.000 zu den seltenen Erkrankungen („Orphan Diseases“). Hochgerechnet dürfte es in Österreich etwa 200 Personen mit Morbus Fabry geben. Krankheitsursächlich für diese lysosomale Speichererkrankung ist eine reduzierte bzw. fehlende Aktivität der alpha-Galaktosidase A (α-GAL A), was zur Akkumulation und Ablagerung von Sphingo-

lipiden (Globotriaosylceramid: Gb3; in der deacetylierten Form: Lyso-Gb3) in verschiedenen Organen des Körpers führt. Die intrazelluläre Akkumulation, vor allem von Gb3, bewirkt Entzündungsreaktionen, Hypertrophie und letztlich Fibrosierung mit progredienten Zell- und Organdysfunktionen sowie irreversiblen Spätschäden. Erste unspezifische Fabry-Symptome können schon im Kindes- und Jugendalter auftreten (siehe Tabelle; Frühsymptome von Julian: rosa markiert).1

Die Diagnose dieser progredienten Multiorganerkrankung ist wegen der oft unspezifischen Beschwerden herausfordernd. Liegen auch nur einige oder wenige dieser Symptome oder ein familiärer Verdacht vor, sollte die weitere Diagnostik veranlasst werden. Dazu wird zunächst mittels einer Trockenblutkarte die Aktivität des Enzyms α-GAL A in Leukozyten bestimmt. Hausärztinnen und -ärzte können bei Verdacht auf Morbus Fabry kostenlos eine Trockenblutkarte anfordern (Kontakt: www.archimedlife.com). Bei männlichen Fabry-Patienten ist die Enzymaktivität immer reduziert, die Mutation des GLA -Gens wird ergänzend bestimmt, da dies für die Wahl der Therapiemöglichkeiten von Bedeutung ist. Bei Frauen schließt eine Enzymaktivität im Normbereich einen Morbus Fabry nicht aus, sodass trotz unauffälliger enzymatischer Aktivität immer eine molekulargenetische Untersuchung durchgeführt werden muss, um die Diagnose zu sichern oder auszuschließen.2 Verdachtspatienten sollten an ein Fabry-Zentrum überwiesen werden (siehe auch INFO 1).

INFO 2

Morbus Fabry: Behandlungsmöglichkeiten Für die kausale Therapie des Morbus Fabry stehen zwei etablierte Therapieansätze zur Verfügung: die Enzymersatztherapie als Infusion, die alle 14 Tage verabreicht wird, und für Patienten mit geeigneten Mutationen auch eine pharmakologische ChaperonTherapie in Form einer Kapsel zur oralen Einnahme jeden zweiten Tag.1

Konsensbasierte

Indikatoren für das Fortschreiten der Erkrankung aus PREDICT-FD

NIERE HERZ PERIPHERES NERVENSYSTEM SONSTIGE VON PATIENTEN BERICHTET

Erhöhter Albumin/ Kreatinin-Quotient* Marker für frühe systolische/ diastolische Dysfunktion†‡

Histologische Schäden (Nierenbiopsie)*

Mikroalbuminurie*†

Auffällige GFR

Absinken der mGFR iohexol

Einschlüsse in den Podozyten (Biopsie)

Erhöhtes kardiales Troponin†

Frühe Anzeichen einer LVH

Frühe Anzeichen für histologische Schäden (Herzmuskelbiopsie) ¶#

Late Gadolinium Enhancement in der Kardio-MRT

Erhöhte NT-proBNP-Werte †

Verminderte myokardiale T1-Relaxationszeit in der Kardio-MRT

Auffälliges

EKG

¶‡

Auffälliges Echokardiogramm†‡ Wandbewegungsstörungen in der Echokardiografie

Tabelle mod. nach Hughes DA, et al. BMJ Open. 2020;10:e035182

Die oben stehenden Empfehlungen stammen aus der Initiative PRoposing Early Disease Indicators for Clinical Tracking in Fabry Disease (PREDICT-FD), einem Projekt nach modifiziertem DelphiVerfahren; Ziel von 21 internationalen Morbus Fabry-Experten war es, einen Konsens über frühe Indikatoren für die Progression der Erkrankung zu finden, die den Beginn einer krankheitsspezifischen Therapie rechtfertigen3 . Der Einfachheit halber wurden bestimmte Fußnoten in der Originaltabelle, die sich auf Veränderungen zwischen den einzelnen Runden der Konsensbildung beziehen, ausgelassen.

* Die prognostische Bedeutung dieses Indikators unterscheidet sich bei männlichen und weiblichen Patienten.

Neuropathische Schmerzen† Schmerzen in den Extremitäten/Neuropathie § Fieberschübe

Schmerzhafte Magen-DarmBeschwerden, die auf eine Morbus Fabry bedingte Neuropathie des MagenDarm-Traktes hindeuten†

Schlaganfall/TIA ‖

Von Patienten berichtetes Fortschreiten der Symptome/Anzeichen

Angiokeratome Angiokeratome

Organbiopsie** Neurootologische Auffälligkeiten††

Morbus Fabry bedingte nicht schmerzhafte MagenDarm-Beschwerden (inkl. Durchfall/häufiger Durchfall)‡‡

Störung der Schweißbildung oder Wärmeunverträglichkeit/ Leistungsschwäche

† Ein kausaler Zusammenhang zwischen diesem Indikator und Morbus Fabry ist erforderlich, um den Therapiebeginn zu rechtfertigen.

‡ Umfasst verminderte myokardiale Belastung und Belastungsrate, Auffälligkeiten im Gewebedoppler, vergrößerten linken Vorhof oder pulmonalvenöse Flussanomalien im Echokardiogramm.

§ Umfasst Akroparästhesien.

II Erfordert klinische Bestätigung.

¶ Umfasst verkürztes PR-Intervall, nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie und symptomatische Bradykardie.

Tabelle mod. nach Hughes DA, et al. BMJ Open. 2020;10:e035182

# Es wurde über histologische Veränderungen des Herzens bei Morbus Fabry berichtet; eine Herzmuskelbiopsie ist jedoch zu invasiv, um empfohlen zu werden.

Die oben stehenden Empfehlungen stammen aus der Initiative PRoposing Early Disease Indicators for Clinical Tracking in Fabry Disease (PREDICT-FD), einem Projekt nach modifiziertem Delphi-Verfahren; Ziel von 21 internationalen Morbus Fabry-Experten war es, einen Konsens über frühe Indikatoren für die Progression der Erkrankung zu finden, die den Beginn einer krankheitsspezifischen Therapie rechtfertigen.4 Der Einfachheit halber wurden bestimmte Fußnoten in der Originaltabelle, die sich auf Veränderungen zwischen den einzelnen Runden der Konsensbildung beziehen, ausgelassen.

** Umfasst Hautbiopsie zur Diagnostik von Small-Fiber-Neuropathien; Nieren- und Herzmuskelbiopsie in anderen Kategorien nominiert. †† Bezieht sich auf eine Gruppe von Indikatoren (Schwindel, Hörverlust und Tinnitus), über die einzeln kein Konsens erzielt werden konnte.

‖ Erfordert klinische Bestätigung.

‡‡ Umfasst Blähungen, Schmerzen, Durchfall/häufiger Durchfall oder Verstopfung in ursächlichem Zusammenhang mit Morbus Fabry. EKG: Elektrokardiogramm; GFR: glomeruläre Filtrationsrate; mGFR Iohexol : gemessene glomeruläre Filtrationsrate – Iohexol; LVH: linksventrikuläre Hypertrophie; MRT: Magnetresonanztomografie; NT-proBNP: N- terminales pro-BNP (Brain Natriuretic Peptide); TIA: transitorische ischämische Attacke.

¶ Umfasst verkürztes PR-Intervall, nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie und symptomatische Bradykardie.

* Die prognostische Bedeutung dieses Indikators unterscheidet sich bei männlichen und weiblichen Patienten.

† Ein kausaler Zusammenhang zwischen diesem Indikator und Morbus Fabry ist erforderlich, um den Therapiebeginn zu rechtfertigen.

‡ Umfasst verminderte myokardiale Belastung und Belastungsrate, Auffälligkeiten im Gewebedoppler, vergrößerten linken Vorhof oder pulmonalvenöse Flussanomalien im Echokardiogramm.

§ Umfasst Akroparästhesien.

Bei Julian wurde die Diagnose Morbus Fabry aufgrund der reduzierten Enzymaktivität gestellt. Die genetische Untersuchung ergab eine Mutation, die für eine orale Chaperon-Therapie geeignet ist (siehe INFO 2). Weitere Untersuchungen zeigten bei Julian bereits eine leichte linksventrikuläre Hypertrophie. Die Therapie wurde daher umgehend eingeleitet, um irreversible Organschäden zu vermeiden oder zu verzögern sowie die Lebensqualität zu verbessern.1

Familienscreening für beide Geschlechter Zudem wurde wegen des X-chromosomalen Erbgangs ein Familienscreening vorgeschlagen.1,2 Tatsächlich litt auch die Mutter von Julian bereits an einer Fabry-assoziierten linksventrikulären Hypertrophie, die bislang unbehandelt war. Nach entsprechenden Untersuchungen wird die Mutter nun ebenfalls mit einer oralen Chaperon-Therapie behandelt und engmaschig überwacht. Sie selbst hat die GLA-Mutation vermutlich von ihrer Mutter geerbt, die sehr früh an einem

# Es wurde über histologische Veränderungen des Herzens bei Morbus Fabry berichtet; eine Herzmuskelbiopsie ist jedoch zu invasiv, um empfohlen zu werden.

** Umfasst Hautbiopsie zur Diagnostik von Small-Fiber-Neuropathien; Nieren- und Herzmuskelbiopsie in anderen Kategorien nominiert.

†† Bezieht sich auf eine Gruppe von Indikatoren (Schwindel, Hörverlust und Tinnitus), über die einzeln kein Konsens erzielt werden konnte.

‡‡ Umfasst Blähungen, Schmerzen, Durchfall/häufiger Durchfall oder Verstopfung in ursächlichem Zusammenhang mit Morbus Fabry.

Schlaganfall gestorben war – eine typische Todesursache bei Morbus Fabry –,1 und diese GLA-Mutation im X-Chromosom an ihren Sohn weitergegeben. Die Schwester von Julian erbte das gesunde X-Chromosom von ihrer Mutter und ist daher weder erkrankt noch Trägerin einer Fabry-Mutation.

EKG: Elektrokardiogramm; GFR: glomeruläre Filtrationsrate; mGFRIohexol: gemessene glomeruläre Filtrationsrate – Iohexol; MRT: Magnetresonanztomografie; NT-proBNP: Nterminales pro-BNP (Brain Natriuretic Peptide); TIA: transitorische ischämische Attacke.

Literatur:

1 Lenders M, Brand E, Drugs 2021; 81:635–645.

2 Üçeyler N et al., Diagnose und Therapie des Morbus Fabry, S1-Leitlinie, 2022; in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org / leitlinien (abgerufen am 11.02.2024).

3 Hughes DA et al., BMJ Open 2020;10:e035182

Assoz. Prof.in Priv.-Doz.in Dr.in Petra Schwingenschuh, Univ.-Klinik für Neurologie, Med Uni Graz, im Interview.

„Ein spannendes Zeitalter“

Über das Seltene im Häufigen: Parkinson differenziert betrachten und eine patient:innengerechte Betreuung ermöglichen

Wenngleich Parkinson-Syndrome gesamt gesehen häufig sind, handelt es sich bei den einzelnen Subtypen oft um seltene Entitäten. Die richtige Diagnose und ein individualisiertes Vorgehen bei der Beratung und Therapie haben einen hohen Stellenwert. Über dieses Thema sprach die Hausärzt:in mit Assoz. Prof.in Priv.-Doz.in Dr.in Petra Schwingenschuh, Spezialistin für Parkinson, Tremor und andere Bewegungsstörungen an der Univ.-Klinik für Neurologie, Med Uni Graz.

HAUSÄRZT:IN: Warum ist es von Bedeutung, die Parkinson-Krankheit von (seltenen) atypischen ParkinsonSyndromen abzugrenzen?

Prof.in SCHWINGENSCHUH: Grundsätzlich liegt bei rund 75 % der ParkinsonPatient:innen die klassische ParkinsonKrankheit vor. Der Rest teilt sich auf andere Parkinson-Syndrome auf, etwa die atypischen oder symptomatischen. Zunächst gilt es zu klären, ob es sich um einen sekundären Parkinsonismus handelt, zum Beispiel ein medikamenteninduziertes oder vaskuläres ParkinsonSyndrom, ob ein Normaldruckhydrozephalus oder ein Gehirntumor den

Beschwerden zugrunde liegt. Bei den neurodegenerativen Formen ist es dann entscheidend, die Parkinson-Krankheit von den atypischen Parkinson-Syndromen abzugrenzen, weil bei Letzteren das Ansprechen auf die Therapie ein anderes bzw. schlechteres ist. Auch die Symptome, der Verlauf, die Prognose und die Lebenserwartung unterscheiden sich deutlich.

Welche Red Flags deuten auf ein atypisches Parkinson-Syndrom hin? Wenn jemand mit Parkinson-Symptomen z. B. sehr früh im Verlauf stürzt, eine Blicklähmung, eine Inkontinenz oder erektile Dysfunktion entwickelt, dann passt das nicht zur „normalen“ Parkinson-Krankheit. Ein atypisches Parkinson-Syndrom stellt beispielsweise die Lewy-Körperchen-Krankheit dar, bei der Patient:innen im ersten Krankheitsjahr auch schon dement werden. Bei atypischen Formen sind gewisse Medikamente mitunter gefährlich und kontraindiziert. Etwa reagieren Personen, die eine Demenz mit Lewy-Körperchen haben, auf die dopaminerge Therapie leicht mit Psychosen. Zudem haben sie eine erhöhte Sensitivität gegenüber Neuroleptika.

Darüber hinaus lässt sich Parkinson gemäß den genetischen Hintergründen einteilen – bei rund 10-15 % der Patient:innen liegt eine identifizierbare ursächliche Genmutation vor. Daher sollten die Begriffe Parkinson-Krankheit und idiopathisches ParkinsonSyndrom auch nicht mehr synonym gebraucht werden …

Genau. In den letzten Jahren ist einfach sehr viel Wissen dazugekommen, was die genetischen Grundlagen betrifft. Eine entsprechende Ursache besteht sehr viel häufiger, als wir früher angenommen haben. Hier unterscheidet man prinzipiell die seltenen aber hoch penetranten Genvarianten, wie zum Beispiel PARKIN-, PINK1, PARK7 oder PARK8-Mutationen, von den häufigeren Risikogenen, etwa einer Mutation des Glukozerebrosidase-Gens GBA1

Inwiefern können Betroffene oder ihre Angehörigen von der Kenntnis eines Gendefekts profitieren?

Erstens wirkt sie sich auf die genetische Beratung aus. So sagt das Vorliegen einer vollständig penetranten Genvariante aus, wie wahrscheinlich es ist, die Erkrankung an die Nachkommen weitergegeben zu >

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haben. Zweitens gibt es bei gewissen genetischen Formen typische Verläufe. GBA-Mutationsträger etwa entwickeln häufiger eine Demenz. Drittens müssen auch hier die Betroffenen teilweise unterschiedlich behandelt werden. Derzeit laufen sehr viele klinische Studien zu individuellen, maßgeschneiderten Therapieansätzen.Beispielsweise könnte eine Enzymersatztherapie zum Einsatz kommen, wenn aufgrund eines Gendefekts ein bestimmtes Ferment zu wenig gebildet wird. Insofern gilt es jetzt einmal, Patient:innen mit bestimmten Genmutationen zu identifizieren, um sie in Studien einschließen zu können. Ein Zukunftsszenario ist, dass wir wirklich ParkinsonSubtyp-spezifische Therapien zur Verfügung haben werden. Angeboten wird derzeit eine genetische Untersuchung in der klinischen Praxis, wenn mehrere nahe Verwandte auch Parkinson haben oder bei Symptombeginn vor dem 50. Lebensjahr.

Wie schätzen Sie die Aussichten auf krankheitsmodifizierende Therapien bei Parkinson ein?

Wir befinden uns in einem wirklich spannenden Zeitalter, in dem verschiedenste vielversprechende Ansätze getestet werden. Die Parkinson-Expert:innen haben im Moment die Hoffnung, dass vielleicht in fünf Jahren eine krankheitsmodifizierende Therapie verfügbar sein wird.

In der Zwischenzeit kommt eine Palette symptomatischer Behandlungsmöglichkeiten zum Einsatz. Welchen Einfluss hat das Alter der Patient:innen auf die Therapie? Hereditäre Formen gehen ja oft mit einem frühen Krankheitsbeginn einher …

Circa 10 % der Parkinson-Patient:innen erkranken vor dem 40. Lebensjahr, manche schon vor dem 30. Diese seltenen Fälle stellen eine durchaus spezielle Personengruppe dar. Häufig gibt es eine genetische Grundlage, aber nicht immer – was auch daran liegen mag, dass man diverse Parkinson-Gene noch nicht kennt. Oft beginnt die frühe Erkrankung nicht (nur) mit typischen Parkinson-Symptomen, was die Diagnose erschweren kann. Beispielsweise steht eine Fußdystonie im Vordergrund. Die Symptomkontrolle muss aus Sicht der jungen Patient:innen meist sehr viel bes-

ser sein als bei älteren. Denn ihr Alltag beinhaltet Berufstätigkeit, Studium, Kinderbetreuung etc. Was für alle Menschen mit Parkinson gilt – und für junge ganz besonders: Die nichtmedikamentöse Säule ist wesentlich, um den Verlauf günstig zu beeinflussen. So sollte man z. B. dreimal in der Woche Ausdauersport machen.

Und was sollte in puncto medikamentöser Behandlung bei jungen Patient:innen beachtet werden?

Bei jungen Patient:innen muss man vorsichtig vorgehen und streng monitoren, ob Nebenwirkungen auftreten, und diese unterscheiden sich teilweise von älteren Patient:innen. Mit diversen Kombinationstherapien wird versucht, die Dosis möglichst niedrig zu halten. Denn diese Personengruppe hat einerseits ein höheres Risiko, unter Dopaminagonisten Impulskontrollstörungen zu entwickeln. Andererseits möchte man ein L-DopaLangzeitsyndrom hinauszögern – gerade bei jungen Patient:innen kommt es rasch zu Fluktuationen und Dyskinesien.

Apropos Wirkfluktuationen: Prinzipiell stößt die orale Therapie in einem fortgeschrittenen Stadium oftmals an ihre Grenzen. Wann sollten die Patient:innen in ein spezialisiertes Zentrum überwiesen werden? Hier gilt vereinfacht gesagt die 5-2-1Regel: Wenn eine Patient:in schon fünf Mal am Tag eine L-Dopa-Dosis nimmt und zwei Stunden am Tag im OFF ist oder eine Stunde störende Dyskinesien hat, ist sie mit den herkömmlichen Möglichkeiten sozusagen schlecht eingestellt. Dann kommt eventuell eine gerätegestützte Therapie in Frage und man sollte zur Evaluierung in ein Zentrum oder zu einer Spezialist:in überweisen.

Alle Parkinsonzentren sind auf der Website der Österreichischen Parkinson Gesellschaft aufgelistet:

Könnten Sie einen knappen Überblick über die gerätegestützten Therapiemöglichkeiten geben?

Zur Verfügung stehen zwei Pumpen, die wenig invasiv sind: eine Apomorphinpumpe, bei der der Dopaminagonist

kontinuierlich ins subkutane Fettgewebe verabreicht wird, und seit Ende letzten Jahres eine subkutane L-Dopa-Pumpe. Dann gibt es die schon invasivere intrajejunale L-Dopa-Infusionstherapie. Die Patient:innen haben im Prinzip eine PEG – also eine PEJ-Sonde, und über die Pumpe wird L-Dopa in Gelform kontinuierlich ins Jejunum appliziert. Am invasivsten ist die Tiefe Hirnstimulation (THS), welche eine Gehirnoperation erfordert. In der Regel wird hier der Nucleus subthalamicus stimuliert. Eine neue läsionelle Möglichkeit stellt die fokussierte Ultraschalltherapie dar, die bei therapieresistentem ParkinsonTremor eingesetzt werden kann.

Also gilt auch bei gerätegestützten Optionen, individuell auf die Symptome, Anforderungen und Wünsche der Patient:innen einzugehen?

Das ist richtig. Oft kommen Patient:innen mit L-Dopa-Langzeitsyndrom für alle Möglichkeiten der gerätegestützten Therapien in Frage, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Man sollte eben abwägen, welche Aspekte dafürund welche dagegensprechen. Die THS hat beispielsweise den Vorteil, dass sie nach dem Eingriff wenig „ Handling“ erfordert. Über eine PEJ-Sonde könnte zusätzlich ernährt werden, wenn eine Dysphagie besteht. Hingegen ist die Invasivität bei den subkutanen Varianten wie gesagt gering. Insofern muss man die verschiedenen Möglichkeiten individuell mit der Patient:in und den Angehörigen besprechen.

Das Gespräch führte Anna Schuster, BSc.

TERMIN

Die Österreichische Parkinson-Gesellschaft lädt zum Welt-Parkinson-Tag am 11. April in das Wiener Rathaus. Prof.in Schwingenschuh wird über das „Zittern bei Parkinson“ sprechen, andere Vorträge thematisieren etwa „Meilensteine der Parkinson-Therapie“, „Neue und bewährte Pumpentherapien“ oder „Psychische und Verhaltensänderungen“. Außerdem präsentieren sich Selbsthilfegruppen an ihren Ständen.

Nähere Informationen siehe: parkinson.at/aktuelles/veranstaltungen

„Differentialdiagnostisch denken“

Eine kardiale Amyloidose geht häufig mit anderen Herzerkrankungen einher und verdient mehr Beachtung

Dr. Franz Duca, PhD, Abteilung für Kardiologie, MedUni Wien, im Interview.

Die Diagnosefindung bei einer seltenen Erkrankung stellt oftmals kein leichtes Unterfangen dar – sind heute doch über 7.000 verschiedene seltene Krankheitsbilder bekannt. Hinzu kommt, dass sich seltene hinter häufigen Krankheiten mit überlappender Symptomatik verstecken können. So etwa verhält es sich mit der kardialen Amyloidose (CA), einer Herzspeichererkrankung, bei der fehlgefaltete Proteine abgelagert werden. Ihre Erscheinungsform ähnelt der einer Aortenklappenstenose (AS), der häufigsten erworbenen Herzklappenerkrankung in der westlichen Welt, und oftmals besteht eine duale Pathologie. Dr. Franz Duca, PhD, von der Univ.-Klinik für Innere Medizin II, Abteilung für Kardiologie, MedUni Wien, erläutert im Gespräch mit der Hausärzt:in, was es in puncto Diagnose und Therapie der kardialen Amyloidose zu beachten gilt.

HAUSÄRZT:IN: Welche sind klassische Red Flags, wonach die seltene Erkrankung kardiale Amyloidose vorliegen könnte?

Dr. DUCA: Zuallererst möchte ich erwähnen, dass die Wildtyp- bzw. altersassoziierte Transthyretin(ATTRwt)Amyloidose im Gegensatz zur Leichtketten(AL)- und hereditären ATTR-Amyloidose (ATTRv) keine seltene Erkrankung in der Kardiologie darstellt, sondern massiv unterdiagnostiziert ist. Zum Beispiel liegt bei rund 10 % aller Patient:innen mit Aortenklappenstenose, die einem transfemoralen Klappenersatz (TAVI) zugeführt werden, gleichzeitig eine CA vor. Ebenso findet man bei Patient:innen mit Herzinsuffizienz und erhaltener Linksventrikelfunktion (HFpEF) bei bis zu 16 % eine CA als Ursache ebendieser. Am wichtigsten ist also, dass die kardiale Amyloidose Eingang in das differentialdiagnostische Denken findet und mehr Bewusstsein geschaffen wird.

Nun zu den klassischen Red Flags, die einen an eine CA denken lassen sollten. Einerseits gibt es Imaging-Red-Flags in der Echokardiographie und in der Magnetresonanztomographie, andererseits viele, die keine kardiale Bildgebung

erfordern (siehe INFO, S. 14). Zudem sollte eine epidemiologische Kombination von Findings aufmerksam machen: ältere Männer (> 75 Jahre) mit Herzinsuffizienz und zumindest einem weiteren Red Flag. Weiters gilt es, bei einer sehr rasch progredienten De-novo-Herzinsuffizienz, unabhängig vom Alter der Patient:innen, an die tödliche AL-Amyloidose zu denken.

Welchen Herausforderungen begegnen Ärzt:innen bei der Erkennung einer Aortenstenose?

Die AS betrifft vor allem ein älteres Patient:innenkollektiv, und es kommt häufig zu einer Bagatellisierung etwaiger Beschwerden wie einer Belastungsdyspnoe/einem Leistungsknick – im Sinne von: „Das ist sicher wegen dem Alter “ Eine entsprechend genaue Anamnese, welche auch die Frage nach Vermeidungsverhalten beinhaltet, die Auskultation und anschließende Zuweisung zur diagnosesichernden Echokardiographie können sicherlich dabei helfen, eine AS rasch(er) zu erkennen.

Unter Patient:innen mit Aortenstenose und geplantem TAVI kann der RAISEScore* Personen identifizieren, bei denen eine duale Pathologie AS-CA wahrscheinlich und ein Screening auf eine kardiale Amyloidose sinnvoll ist. Welche Untersuchungen sollten hierbei erfolgen?

Ein Screening auf eine CA muss neben der Knochenszintigraphie immer auch die Suche nach einem Paraprotein beinhalten. Diese erfolgt mittels Quantifizierung der freien Leichtketten im Serum, inkl. deren Ratio, und einer Immunfixation von Serum und Harn. Ohne diese drei Untersuchungen ist ein Screening unvollständig und eine etwaige ALAmyloidose kann übersehen werden.

„Die Wildtyp- bzw. altersassoziierte Transthyretin-Amyloidose stellt eine massiv unterdiagnostizierte Erkrankung in der Kardiologie dar.“

Kommt der RAISE-Score auch bei Patient:innen ohne diagnostizierte AS zum Einsatz?

Streng genommen ist der RAISE-Score nur für Patient:innen mit Aortenstenose zulässig, da er nur hier validiert wurde. Eine Anwendung dieser Kriterien auf Nicht-AS-Patient:innen kann daher nicht empfohlen werden. Hier gilt es, die bereits erwähnten Red Flags zu beachten.

Anders als bei der Aortenstenose stehen bei kardialer Amyloidose medikamentöse Therapien zur Verfügung. Könnten Sie auf diese näher eingehen?

Für die kardiale ATTR-Amyloidose ist in Österreich derzeit ausschließlich Tafamidis zugelassen. Tafamidis wurde

mit Placebo verglichen und es konnte gezeigt werden, dass es zu einem besseren Überleben, weniger kardiovaskulären Hospitalisationen und einer besseren Leistungsfähigkeit sowie Lebensqualität kommt. Allerdings trat die positive Wirkung auf Überleben und kardiovaskuläre Hospitalisationen erst nach ca. 15 bzw. neun Monaten Therapie ein. Bei den weiteren sekundären Endpunkten wie Leistungsfähigkeit und Lebensqualität war der Effekt bereits nach sechs Monaten messbar. Ebenso sollte erwähnt werden, dass es sich um ein Medikament handelt, welches die Erkrankung „nur“ verlangsamen, aber nicht heilen kann. Gerade deshalb ist ein möglichst frühzeitiger Therapiebeginn enorm wichtig!

Für die ATTRv und die AL-Amyloidose stehen ebenfalls effektive Therapien zur Verfügung. Auf diese näher einzugehen, würde jedoch den Rahmen dieses Interviews sprengen.

Welche Rolle spielen Hausärzt:innen bei der Diagnose, Behandlung und Betreuung von Patient:innen mit CA? In meinen Augen ist der niedergelassene Bereich jener, in dem noch die meiste Awareness-Arbeit geleistet werden kann, damit Patient:innen nicht wie bisher oft erst Jahre nach Auftreten der ersten Symptome diagnostiziert werden. Insbesondere die Red Flags helfen meiner Erfahrung nach sehr gut dabei, potenzielle Betroffene zu erkennen. Bei der Behandlung und Betreuung spielt der niedergelassene Bereich ebenfalls eine immer größere Rolle. Zwar müssen die Patient:innen aufgrund der derzeitigen Erstattungsregelungen zwecks Therapieeinleitung in einem Zentrum behandelt werden, jedoch ist sehr häufig eine Änderung der Begleitmedikation notwendig, vor allem Diuretika betreffend. Da Hausärzt:innen ihre Patient:innen meist besser und länger kennen als Spitalsärzt:innen, kommt ihnen eine erhebliche Bedeutung zu – gerade wenn es um Flüssigkeitsmanagement geht. Eine optimale Betreuung von CA-Patient:innen wird meiner Meinung nach nur durch eine gute Zusammenarbeit zwischen Krankenhaus und Niederlassung möglich.

Warum ist es wichtig, dass weiter zum Thema kardiale Amyloidose geforscht wird?

Die kardiale Amyloidose kann zwar mittlerweile dank effektiver Medikamente therapiert, aber bislang nicht geheilt werden. Neue Forschungs- sowie Therapieansätze versuchen daher, bereits im Myokard abgelagertes Amyloid zu entfernen und somit eine tatsächliche Heilung dieser Erkrankung zu ermöglichen. In den nächsten Jahren kann mit der Zulassung weiterer Medikamente gerechnet werden, da Phase-III-Studien entweder bereits positive Ergebnisse brachten oder wichtige Studienergebnisse in den kommenden zwei Jahren zu erwarten sind.

Das Interview führte Anna Schuster, BSc.

* Siehe: Nitsche C et al., Prevalence and Outcomes of Concomitant Aortic Stenosis and Cardiac Amyloidosis. J Am Coll Cardiol. 2021 Jan 19;77(2):128-139.

INFO

Red Flags in Bezug auf eine kardiale Amyloidose

Echokardiographie und Magnetresonanztomographie:

� biventrikuläre Hypertrophie

� verdickte Klappen(-apparate)

� Perikarderguss

� reduzierter longitudinaler Strain mit einem sog. Apical Sparing

� diffuses Late-Gadolinium-Enhancement (LGE)

� ringförmiges bis transmurales LGE

� verlängerte T1-Zeiten

� erhöhtes Extrazellulärvolumen

Warnzeichen abseits der Bildgebung:

� gleichzeitige Herzinsuffizienz (unabhängig von der Ventrikelfunktion!) und neu aufgetretene Hypotension bei zuvor hypertensiven Patient:innen

� Polyneuropathie

� Proteinurie

� periorbitale Spontanhämatome („Racoon Eyes“)

� Makroglossie

� bilaterales Karpaltunnelsyndrom

� Bizepssehnenruptur

� Pseudo-Q-Zacken ohne vorangegangenen Infarkt im EKG

Früherkennung bringt Lebensqualität

Bei unklarer Dyspnoe und/oder Reizhusten ist an eine mögliche idiopathische Lungenfibrose zu denken

Idiopathische interstitielle Pneumonien stellen ein weites Feld mit unzähligen pathologischen Entitäten dar – die idiopathische Lungenfibrose (IPF) ist eine der häufigsten Formen. Die Erkrankung geht mit einem progressiven Umbau von normalem Alveolargewebe in Narbengewebe einher, der sich funktionell durch einen zunehmenden Verlust an Lungenvolumen zeigt. Die Prognose der IPF ist ungünstiger als die vieler Krebserkrankungen. Während manche Patient:innen längere Phasen der Stabilität erleben, kommt es bei anderen zu Exazerbationen oder einer schnellen progredienten Verschlechterung. Die mediane Überlebenszeit beträgt drei bis vier Jahre nach Diagnosestellung. Zielgerichtete Medikamente können den Fibroseprozess hemmen und die Lebensqualität der Patient:innen verbessern: Die Früherkennung spielt hierbei eine ganz wesentliche Rolle.

Häufig unterdiagnostiziert

Mit einer Prävalenz von acht Fällen pro 100.000 Einwohner:innen gehört die IPF zu den seltenen Krankheiten. Üblicherweise tritt sie erst ab der fünften bis sechsten Lebensdekade auf – der Altersgipfel liegt zwischen dem 60. und dem 70. Lebensjahr. Männer sind zwei- bis dreimal häufiger betroffen als Frauen. Es gibt eine leichte genetische Disposition – in fünf bis fünfzehn Prozent der Fälle liegen familiäre Häufungen vor. Die Mehrzahl der Patient:innen weist eine zurückliegende Raucheranamnese auf. Nicht selten ist die IPF eine differentialdiagnostische Herausforderung – wegen der Ähnlichkeit mit anderen öfters auftretenden Erkrankungen wie COPD, Asthma und Herzinsuffizienz wird sie häufig übersehen. „ Die IPF kann auch gemeinsam mit an-

deren Lungenerkrankun gen auftreten“, weiß OA Dr. Hubert Koller, em. Ober arzt der Abteilung für Atemwegs- und Lungenerkrankungen an der Klinik Penzing in Wien und Leiter der Spezialambulanz für interstitielle Lungenerkrankungen. Initial besteht vor allem eine Belastungdyspnoe. Bei Auskultation lässt sich beidseits ein basales Knisterrasseln in Inspiration nachweisen. „I m späteren Stadium der Erkrankung leiden Betroffene zunehmend an Atemnot und Husten bei alltäglichen Tätigkeiten wie Essen oder Telefonieren“, führt OA Koller weitere Symptome an: „ Häufig treten periphere Ödeme auf und es kommt aufgrund der gesenkten Sauerstoffsättigung zur Ausbildung von Uhrglasnägeln und Trommelschlegelfingern“, so der Lungenfacharzt.

EXPERTE:

OA Dr. Hubert Koller

em. Oberarzt der Abteilung für Atemwegs- und Lungenerkrankungen, Klinik Penzing in Wien, und em. Leiter der Spezialambulanz für interstitielle Lungenerkrankungen. Ordinationszentrum Confraternität, Privatklinik Josefstadt Wien

Antifibrotisch wirksame Medikamente

Besteht aufgrund der Klinik der Verdacht auf eine ILD, sollte eine CT des Thorax durchgeführt werden. „ Es ist sinnvoll, bei der Zuweisung zu Radiolog:innen auf den bestehenden IPF-Verdacht hinzuweisen, sodass diese gezielt nach IPF-spezifischen HRCTCharakteristika suchen können“, meint OA Koller. Typische Kriterien des UIPMusters („usual interstitial pneumonia“) sind retikuläre Veränderungen, Traktionsbronchiektasen sowie ein honig-

wabenförmiger Lungenumbau („honeycomb fibrosis“). In der aktuellen Leitlinie ist die chirurgische Lungenbiopsie zur histologischen Diagnosesicherung nur für solche Patient:innen vorgesehen, bei denen die HRCT kein eindeutiges UIP-Muster ergibt.

Die idiopathische Lungenfibrose ist immer noch eine Ausschlussdiagnose. Angesichts der unterschiedlichen Therapieansätze ist die Abgrenzung gegenüber anderen chronisch progredienten Lungenfibrosen essentiell. Andere Formen weisen oft eine entzündliche Komponente auf, weshalb die Gabe von Kortisonpräparaten ein wichtiges Element der Medikation ist. Bei der IPF spielt die Entzündung – wenn überhaupt – nur eine un-

© Studio Wilke

tergeordnete Rolle. Im Rahmen der Behandlung kommen antifibrotische Medikamente zum Einsatz, die das Fortschreiten der idiopathischen pulmonalen Fibrose verlangsamen. Aktuell stehen hierfür zwei Medikamente als orale Dauertherapie zur Verfügung: Pirfenidon und Nintedanib. Nintedanib ist ein TyrosinkinaseInhibitor, der die Rezeptoren der drei Wachstumsfaktoren VEGF, FGF und PDGF hemmt. Pirfenidon – ein Small Molecule – inhibiert vor allem den Wachstumsfaktor Transforming Growth Factor ß1. Beide Medikamente werden täglich zwei- bzw. dreimal zu den Mahlzeiten eingenommen. Die zu erwartenden Nebenwirkungen sind vor allem gastrointestinaler Natur – insbesondere Übelkeit, Inappetenz und Gewichtsverlust sind zu nennen. Durch eine Ernährungsumstellung sowie Loperamid und Metoclopramid als Bedarfsmedikation lassen sich unerwünschte Begleiterscheinungen vielfach mildern. Bei anhaltenden Beschwerden kann eine Dosisreduktion laut Fachinformation

ratsam sein, in schweren Fällen eine Therapiepause und gegebenenfalls eine Umstellung auf die jeweils andere Substanz. „ Z iel der Behandlung ist es, die Lungenfunktion der Patient:innen länger zu erhalten und das Fortschreiten der Krankheit zu drosseln“, so OA Koller. Für Nintedanib konnte in Studien eine Verlängerung der Zeit bis zur ersten akuten Exazerbation belegt werden, während für Pirfenidon eine Stabilisierung der körperlichen Leistungsfähigkeit, gemessen anhand des Sechs-Minuten-Gehtests, sowie eine Verbesserung des Gesamtüberlebens nach einem Jahr gezeigt werden konnten.

Regelmäßige Lungenfunktionsverlaufskontrollen

Die bestehende Funktionseinschränkung bei Diagnosestellung und der FVC-Verlust im Verlauf bestimmen die Prognose der Patient:innen entscheidend mit. Ein Abfall der FVC um mehr als zehn Prozent des Sollwertes innerhalb von sechs bis zwölf Monaten

erhöht das Mortalitätsrisiko in den folgenden zwölf Monaten um den Faktor 4 bis 8. Um Verschlechterungen rasch festzustellen, ist von hausärztlicher Seite eine regelmäßige Kontrolle der Symptome und der Sauerstoffsättigung zu empfehlen. Verlaufskontrollen sollten idealerweise in drei- bis viermonatlichen Abständen durchgeführt werden. Neben der Lebensqualität sind die Lungenfunktion, die Blutgasanalyse in Ruhe und bei Belastung sowie die Belastbarkeit (Sechs-Minuten-Gehtest) wichtige Parameter. Für die Verlaufsbeurteilung ist außerdem eine fallweise Bildgebung durch die niedergelassene Fachärzt:in erforderlich. „Patient:innen mit IPF sollten gegen Influenza, Covid-19 und Pneumokokken geimpft werden, sich gesund ernähren und unbedingt das Rauchen aufgeben“, rät OA Koller, Betroffene dahingehend zu unterstützen.

Mag.a Sylvia Neubauer

Quellen:

S2K-Leitlinie zur Diagnostik der idiopathischen Lungenfibrose, Pneumologie 2020; 74: 263–293.

Collard HR et al., Eur Respir J 2017; 49: 1601339.

Behr J et al., Lancet Respir Med 2021 May;9(5):476-486.

TROCKENER HUSTEN1,*

CHRONISCHE BELASTUNGSDYSPNOE1,*

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CASGEVY®▼ Bezeichnung des Arzneimittels: Casgevy 4-13 × 106 Zellen/ml Infusionsdispersion. Pharmakotherapeutische Gruppe: Andere hämatologische Arzneimittel. ATC-Code: B06AX05. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Allgemeine Beschreibung: Casgevy (Exagamglogene autotemcel) ist eine genetisch modifizierte, autologe, mit CD34+-Zellen angereicherte Population v. hämatopoetischen Stamm- u. Vorläuferzellen (HSPC), die ex vivo unter Verwendung v. CRISPR/Cas9 in der Erythroid-spezifischen Enhancer-Region des BCL11A-Gens editiert wurden. Zusammensetzung: Jede patientenspezifische Durchstechflasche Casgevy enth. Exagamglogene autotemcel mit einer chargenabhängigen Konzentration einer mit genetisch veränderten autologen CD34+Zellen angereicherten Population. Das Arzneimittel ist in eine oder mehrere Durchstechflaschen verpackt, die insgesamt eine Infusionsdispersion mit 4-13 × 106 Zellen/ml einer mit lebensfähigen CD34+-Zellen angereicherten Population enth., die in einer Lösung mit Kryokonservierungsmittel suspendiert ist. Jede Durchstechflasche enthält 1,5 bis 20 ml Infusionsdispersion. Die quantitativen Angaben zum Arzneimittel, einschließlich der Anzahl der zu verwendenden Durchstechflaschen, sind dem Chargeninformationsblatt (Lot Information Sheet, LIS) im Deckel des f. den Transport verwendeten Kryotransportbehälters zu entn. Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Enthält 50 mg Dimethylsulfoxid (DMSO) u. 3,5 mg Natrium pro ml. Sonstige Bestandteile: CryoStor CS5 (enthält Dimethylsulfoxid u. Dextran 40). Anwendungsgebiet: Behandlung v. transfusionsabhängiger Beta-Thalassämie (TDT): Patienten ab 12. Jahren, die für eine Transplantation v. hämatopoetischen Stammzellen (HSZ) geeignet sind u. für die kein humaner Leukozyten-Antigen (HLA)-kompatibler, verwandter HSZ-Spender zur Verfügung steht. Behandlung v. schwerer Sichelzellkrankheit (SCD): Patienten ab 12 Jahren mit rezidivierenden vasookklusiven Krisen (VOC), die für eine Transplantation v. hämatopoetischen Stammzellen (HSZ) geeignet sind u. für die kein humaner Leukozyten-Antigen (HLA)-kompatibler, verwandter HSZ-Spender zur Verfügung steht. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff od. einen der sonst. Bestandt.Gegenanzeigen der zur Mobilisierung u. myeloablativen Konditionierung eingesetzten Arzneimittel sind zu beachten. Inhaber der Zulassung: Vertex Pharmaceuticals (Ireland) Limited, Unit 49, Block F2, Northwood Court, Santry, Dublin 9, D09 T665, Irland. NR, apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, sowie Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. ▼Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu melden. Bitte melden Sie jeden Verdacht auf eine Nebenwirkung zu Casgevy® an: Vertex Pharmaceuticals (Telefon: 0800-080-062; Email: Vertexmedicalinfo@vrtx.com) und/oder über das nationale Meldesystem an das Bundesamt für Sicherheit im Gesundheitswesen (BASG), Traisengasse 5, 1200 Wien, Österreich, Fax: +43 (0) 50 555 36207, Website: http://www.basg.gv.at/.

Unsere Ratgeber dienen Ihnen als Erstinformation. Sie enthalten die häufigsten Fragen, viele anschauliche Beispiele, Hinweise auf Stolpersteine und einen Überblick über die wichtigsten gesetzlichen Regelungen. Bei individuellen Fragen steht Ihnen unsere Hotline zur Verfügung: (01) 501 65 0

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In unserem Fachmagazin setzen wir auf genderneutrale Sprache. Verwendet wird der Doppelpunkt – als beste Symbiose aus Leserlichkeit und Inklusion. Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir teilweise auf die gänzlich orthografisch/ grammatikalisch korrekte Schreibweise. Etwa geben wir bei Artikeln und Pronomen jeweils nur eine Variante an – jene, die zur längeren Variante des gegenderten Wortes gehört. Weitere Informationen siehe: meinmed.at/kommunikation/genderneutrale-sprache/2688 issuu.com/hausarzt/docs/ha_2023_12/3 (Hausärzt:in 12/23, Editorial, S. 3) Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben nicht unbedingt die Meinung der Redaktion oder des Verlages wieder, sondern fallen in den Verantwortungsbereich der Autor:innen. Der Inhalt von entgeltlichen Einschaltungen und Beilagen sowie die Angaben über Dosierungen und Applikationsformen liegen außerhalb der Verantwortung der Redaktion oder des Verlages und sind von der jeweiligen Anwender:in im Einzelfall auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. Nachdruck nur mit schriftlicher Genehmigung des Verlages. Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (Fotokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme gespeichert, verarbeitet, vervielfältigt, verwertet oder verbreitet werden. Mit „Bezahlte Anzeige“ gekennzeichnete Beiträge/Seiten sind gemäß §26 Mediengesetz bezahlte Auftragswerke. Offenlegung: gesund.at/impressum

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Artikelnummer 456

Arzneimittelentwicklung vorantreiben

Rund 900 Moleküle derzeit in Entwicklungs- und Forschungs-Pipeline

In der FuE-Pipeline für seltene Erkrankungen befanden sich im Jahr 2022 über 850 Wirkstoffkandidaten in klinischer Prüfung – 209 in Phase I, 419 in Phase II, 226 in Phase III – und 51 Moleküle in der Zulassungsphase. Damit dieses Verhältnis weiter optimiert wird, plädiert IQVIA für eine intensive Kooperation zwischen pharmazeutischen Herstellern und Patient:innenorganisationen. Sie können die Arzneimittelentwicklung im Bereich der seltenen Erkrankungen deutlich vorantreiben, wie eine aktuelle Fallstudie von IQVIA darstellt.*

Vor gut 20 Jahren befand sich der Wirkstoffkandidat Nitisinon in Weiterentwicklung für die medikamentöse Therapie der sehr seltenen Erbanomalie Alkaptonurie. Als 2005 eine klinische Studie aufgesetzt wurde, führte die mangelnde Ergebnislage bald zu ihrem Abbruch. „Grund war das falsche Studiendesign, nicht die fehlende Wirkstoffwirksamkeit“, erläutert Meike Madelung, MBA, MA, Engagement Managerin von IQVIA Frankfurt. Letztendlich ermöglichte das hohe Engagement der Patient:innenenorga-

nisation die EMA-Genehmigung im Jahr 2020. „Niemand kennt die Bedürfnislage von Patient:innen so gut, wie Betroffene und Angehörige selbst. Genau dies musste in das neue Studiendesign einfließen, damit die Geschichte ihren wichtigen Wendepunkt erreichte.“

* Madelung M, Bayley H, Harnessing the Power of Patient Organisations: A Case Study of PO-Driven Drug Development in Ultra-Rare Disease. 2024, IQVIA®

Das White Paper steht zum Download zur Verfügung:

Quelle: IQVIA

Gesundheitsdaten sinnvoll nutzen

Pro Rare Austria fordert österreichweite Register für seltene Erkrankungen

Rund 450.000 Menschen in Österreich leben mit einer seltenen Erkrankung, aber nur für 6 % der Betroffenen gibt es eine krankheitsspezifische Therapie. Patient:innenorganisationen in ganz Europa fordern daher einen EU-Aktionsplan für seltene Erkrankungen und haben eine Petition gestartet. Dieses Forderungspapier von EURORDIS (European Rare Disease Organisation) wurde am 29. Februar 2024 auf Empfehlung von EU-Gesundheits-Kommissarin Stella Kyriakides, M. Ed., an EUKommissionspräsidentin Dr.in Ursula

von der Leyen übermittelt. Wesentlicher Teil des EU-Aktionsplans ist die gezielte Datennutzung. Es fehlt jedoch an den nötigen Rahmenbedingungen. Voraussetzung wäre nämlich ein Datenraum auf nationaler Ebene, wo Daten auf Universitätsklinik- bzw. Spitalsebene verknüpft und gebündelt werden – und den gibt es bislang nicht. Konkret geht es um durchgängige krankheitsspezifische Register und ein österreichweites Register für seltene Erkrankungen. Der EU-Aktionsplan setzt sich nicht zuletzt für einen gleich-

berechtigten Zugang zu Diagnose und Therapie ein, gegebenenfalls auch im EU-Ausland im Rahmen der Europäischen Referenznetzwerke für Rare Diseases.

Quelle: Pro Rare Austria, Allianz für seltene Erkrankungen

Meilenstein in der personalisierten Medizin

CRISPR-Gentherapie: Weltweit erste EMA-Zulassung

Vertex Pharmaceuticals gab am 29. Februar im Rahmen eines Fachpressegesprächs mit den Experten Univ.Prof. Dr. Richard Greil/Uniklinikum Salzburg und Univ.-Prof. Dr. Christian Sillaber/MedUni Wien bekannt, dass die Europäische Kommission Exagamglogene autotemcel (kurz: Exa-cel, Handelsname: CASGEVY®), eine auf CRISPR/Cas9-Geneditierung basierende Therapie, die bedingte Zulassung erteilt hat.

CASGEVY® ist zugelassen für die Behandlung von:

• schwerer Sichelzellkrankheit (SCD) bei Patient:innen ab 12 Jahren mit rezidivierenden vasookklusiven Krisen (VOC), die für eine Transplantation von hämatopoetischen Stammzellen (HSZ) geeignet sind und für die kein humaner Leukozyten-Antigen(HLA)-kompatibler, verwandter HSZ-Spender zur Verfügung steht;

• transfusionsabhängiger Beta-Thalassämie (TDT) bei Patient:innen ab 12 Jahren, die für eine Transplantation von hämatopoetischen Stammzellen (HSZ) geeignet sind und für die kein humaner Leukozyten-Antigen(HLA)kompatibler, verwandter HSZ-Spender zur Verfügung steht.

Quelle: Vertex Pharmaceuticals GmbH

Fachkurzinformation siehe Seite 18

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Yulia Furman, SdecoretMockup

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