Sonderheft 06/2021

Hausarzt,,

,,

DIALOG

Juni 2021

VaginalInfektionen Folgeerkrankungen vorbeugen

Testosteron als Hauptakteur?

COVID-19 unter androgenem Einfluss

Praxiswissen Hodentumoren Hohe Überlebensraten bei leitliniengerechter Therapie

Urologie Gynäkologie Andrologie Eine Frage der Balance

Hausarzt Gynäkologie/Urologie/Andrologie

2

Juni 2021

OTC-AT-00212

Hausarzt inhaltlich

Andrologie/Gynäkologie/Urologie

04 Patientinnen als Expertinnen ihrer Gesundheit Brustkrebs: Ärztinnen und Ärzte sind als Coa­ ches gefragt

06 Für die Erhöhung der HPV-Durchimpfungsrate Faktenbasierte Aufklä­ rung von Patienten über humane Papillomaviren

08 DFP Praxiswissen: Hodentumoren Hohe Überlebensraten bei rechtzeitiger Diag­ nose und leitlinienge­ rechter Therapie

12 COVID-19 unter androgenem Einfluss Zu wenig oder zu viel? „Der Rost macht erst die Münze wert“

16 Erschöpfte Mütter im Wochenbett Einen postpartalen Eisenmangel nicht übersehen

18 Pille ist nicht gleich Pille Was bei der (hormonellen) Ver­ hütung in CoronaZeiten zu beachten ist

20 Unterstützung bei der Familienplanung Update zu Medi­kation und Supplementen bei Kinderwunschpatien­ tinnen

22 Eine Frage der Balance Vaginalinfektionen: Ohne Behandlung können unerwünschte Folge­erkrankungen auftreten

25 „Unbedingt mit einer Becken­boden­therapie beginnen“ Bei Inkontinenz sollte eine Operation nur die Behandlung der dritten Wahl sein

27 Jede zweite Patientin mit Dysmenorrhoe hat Endometriose Ein häufiges, vielfach unerkanntes Frauen­ leiden

27

Foto: © shutterstock.com/ areeya_ann

Foto: © shutterstock.com/ Ioannis Pantzi, Kamil Hajek

18

Das Gesamtrisiko einer Thrombose oder Embolie unter Einnahme einer Pille ist gering.

Starke Regelschmerzen zählen zu den Leitsymptomen einer Endometriose.

Juni 2021

3

Hausarzt Gynäkologie/Urologie/Andrologie

Patientinnen als Expertinnen ihrer Gesundheit

Brustkrebs stellt mit einer Inzidenz von über 5.000 pro Jahr die häufigste malig­ ne Erkrankung bei Frauen in Österreich dar. Was im Umgang mit Betroffenen, aber auch mit nicht erkrankten Frauen wichtig ist, erklärt die Gesundheits- und Pflegewissenschafterin Marlene Scha­ der, BSc, MSc, Beraterin und wissen­ schaftliche Mitarbeiterin des Frauenge­ sundheitszentrums in Graz, im Gespräch mit dem HAUSARZT. HAUSARZT: Welche Art von Kommunikation und Beratung brauchen Frauen bei der Diagnosestellung?

Marlene SCHADER, BSc, MSc: Mit der Erstdiagnose wird bei betroffenen Frauen eine akute Krisensituation aus­ gelöst. Informationen können in einer solchen Situation kaum aufgenommen werden. Hilfreich ist es, wenn Ärz­tinnen und Ärzte zum Zeitpunkt der Dia­ gnosestellung erst einmal einfühlsam auf diese Stresssituation reagieren und die Patientinnen gegebenenfalls an eine psychosoziale Beratungsstelle oder an eine Selbsthilfegruppe verweisen, wo der erste Schock abgefangen werden kann.

Anschließend beginnen Frauen, sich aktiv mit der Erkrankung auseinander­ zusetzen. Sie haben meist ein großes Be­ dürfnis nach Information. Informationen können ihnen dabei helfen, die Erkran­

4

Juni 2021

kung zu bewältigen oder selbstbestimmt damit umgehen zu lernen. Wenn sie von einer Therapie überzeugt sind, sind sie auch eher bereit und in der Lage, uner­ wünschte Nebenwirkungen zu tolerieren.

So ist es hilfreich, wenn Ärzte sich ausrei­ chend Zeit nehmen, um die Erkrankung und die einzelnen Therapieoptionen mit all ihren Vor- und Nachteilen ausführlich und vor allem verständlich zu erklären.

Ein vertrauensvolles Verhältnis zwischen Behandelnden und Patientinnen ist sehr wichtig.

Welche Vorzüge hat das Shared Decision Making im Rahmen einer Brustkrebserkrankung?

Forschungsergebnisse zeigen, dass ein Großteil der betroffenen Frauen über die Therapie mitentscheiden möchte.

Das erhöht die Zufriedenheit durch Be­ rücksichtigung der eigenen Bedürfnisse, trägt zu einer besseren Mitwirkung an der Therapie bei und beugt Konflikten und Meinungsverschiedenheiten mit den behandelnden Ärzten vor. Zudem Expertin zum Thema: Marlene Schader, BSc, MSc Gesundheits- und Pflege­ wissenschafterin; Beraterin und wissenschaftliche Mitarbeiterin im Frauen­ gesundheitszentrum in Graz frauengesundheits­zentrum.eu

sind Beteiligung und informierte Ent­ scheidung in medizinischen Leitlinien und im Patientenrecht verankert. Ideal ist, wenn der Arzt oder die Ärztin die Patientinnen als Coach begleitet, ihnen zuhört, sie gründlich informiert und ge­ meinsam mit den Betroffenen nach Lö­ sungen sucht.

Wir arbeiten intensiv daran, dass Patien­ tinnen als Expertinnen für ihren Alltag gesehen werden – die Expertise, die sie einbringen, soll auch Platz haben, wenn es um Therapieentscheidungen geht.

Eine alleinstehende Pensionistin hat andere Bedürfnisse als eine junge Frau mit Familie und Kleinkindern. Darum wäre es schön, wenn die Frage nach dem Alltag und nach dem Psychosozialen mehr Platz finden und auch besprochen werden würde.

Wie können Hausärztinnen und -ärzte Betroffene zusätzlich unterstützen?

Sie können speziell bei der Nachbespre­ chung unterstützen: Häufig ist es so, dass nach Terminen im Brustzentrum oder

„Wenn man weiß, dass von 30 Frauen mit auffälligem Befund nur sechs tatsächlich Brustkrebs haben, würde ein positiver Befund bei Frauen nicht so viel Angst erzeugen.“

Foto: © Rita Obergeschwandner/ Frauengesundheitszentrum

Foto: © shutterstock.com/ LightField Studios

Brustkrebs: Ärztinnen und Ärzte sind als Coaches gefragt

Hausarzt Gynäkologie/Urologie/Andrologie bei der Onkologin oder dem Onkologen Sachverhalte unklar bleiben und die Frauen noch einmal darüber sprechen möch­ ten. Hausärzte sind diesbezüglich wichtige Player und können die Frauen sicherlich gut bei ihrer Entscheidung unterstützen, da sie die Betroffenen oft bereits lange begleiten.

Was macht gute Gesundheitsinformationen aus und woher können Frauen diese beziehen?

Gute Gesundheitsinformationen sind einfach zu verstehen, beziehen sich auf wissenschaftliche Erkenntnisse, kommen von vertrauenswürdigen Einrichtungen, machen keine Angst, sondern sind sachlich und neutral und beschreiben mehrere Möglichkeiten sowie ihre Vor- und Nachteile.

Erste Adresse für Informationen sind meistens die behandeln­ den Ärztinnen und Ärzte oder Breast Care Nurses. Dennoch gibt es im Verlauf der Erkrankung immer wieder Situationen, in denen Frauen im Internet nach Informationen suchen. Das Problem ist, dass viele Webseiten und Foren sachlich falsche oder irreführende Informationen bieten und gute Informati­ onsquellen meist schwer auffindbar sind. Fehlinformationen können Frauen im schlimmsten Fall körperlich und finanziell schädigen. Daher brauchen sie eine gesteigerte Gesundheits­ kompetenz.

Das Frauengesundheitszentrum hat diesbezüglich ein Projekt ins Leben gerufen. Worum geht es dabei?

Unser Projekt „Gesundheitskompetent mit Brustkrebs leben“ hat zum Ziel, die Gesundheitskompetenz von Brustkrebspati­ entinnen zu steigern, indem sie in Veranstaltungen und Work­ shops erfahren, was eine gute Information ausmacht und wo man sie findet. Wir stellen evidenzbasierte, verständliche Ma­ terialien zur Verfügung, um betroffene Frauen in einem selbst­ bestimmten Umgang mit ihrer Erkrankung zu stärken. Insge­ samt gibt es bereits eine Reihe von guten Seiten im Internet und (Patienten-)Leitlinien zum Thema Brustkrebs, aber nur die wenigsten Frauen und Ärzte wissen davon beziehungsweise empfehlen sie.

Veränderungen in der Brust oder mit erhöhtem familiä­ rem Brustkrebsrisiko. Diese Frauen werden engmaschiger untersucht.

Wie können Ärztinnen und Ärzte Frauen für einen bewussteren Umgang mit ihrer Brust stärken?

Frauen sollten wissen, dass sie sich nicht nur auf das Scree­ ning verlassen dürfen – eine regelmäßige Teilnahme an dem Mammografie-Früherkennungsprogramm kann nicht ver­ hindern, dass Brustkrebs entsteht. Manche Tumoren entwi­ ckeln sich wenige Monate nach einem Untersuchungster­ min. Frauen sollen deshalb dazu ermutigt werden, achtsam mit ihrer Brust umzugehen. Wir sagen immer: Frauen sollen sich selbst eine „Busenfreundin“ sein. Wenn ihnen Verän­ derungen ihrer Brust auffallen, sollten sie das untersuchen lassen.

Das Gespräch führte Mag.a Marie-Thérèse Fleischer, BSc.

X Infobox: Weiterführende Infor­mationen Für Ärztinnen und Ärzte: Projekt „Gesundheitskompetent mit Brustkrebs leben“ des Frauengesundheitszentrums: frauengesundheitszentrum.eu/­­gesundheitskompetentmit-brustkrebs-leben Für Patientinnen: Webseite des Institutes für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG): gesundheitsinformation.de Webseite des deutschen Krebsinformationsdienstes: krebsinformationsdienst.de

Welche Informationen benötigen Frauen in Bezug auf das Brustkrebsscreening?

Wissenschaftlich gesehen haben Frauen zwischen 50 und 69 Jahren den größten Nutzen von der Teilnahme am freiwilli­ gen Mammografiescreening. Studien und unsere Erfahrung im Beratungsalltag zeigen, dass Frauen den Effekt der Mam­ mografie eher überschätzen und wenig über die Grenzen oder über mögliche Nachteile der Untersuchung wissen. Das heißt, dass zu wenige Frauen über das Risiko einer Überthe­ rapie oder eines falsch positiven Ergebnisses Bescheid wis­ sen. Diese Informationen könnten jedoch Ängste reduzieren: Wenn man weiß, dass von 30 Frauen mit auffälligem Befund nur sechs tatsächlich Brustkrebs haben, würde ein positiver Befund bei Frauen nicht so viel Angst erzeugen. Ein wichti­ ger Vorteil des Screenings sind jedoch die besseren Heilungs­ chancen, da Brustkrebs bereits im Frühstadium entdeckt werden kann.

Vom Mammografiescreening zu unterscheiden ist die diag­ nostische Mammografie für Frauen mit Beschwerden oder

Juni 2021

5

Hausarzt Gynäkologie/Urologie/Andrologie

Für die Erhöhung der HPV-Durchimpfungsrate Faktenbasierte Aufklärung von Patienten über humane Papillomaviren

Foto: © shutterstock.com/ ravipat

xuell aktive Menschen keine Impfung mehr erhalten sollten. Auch bei nach­ gewiesener HPV-Infektion wird die Impfung empfohlen, da sie vor anderen HPV-Typen und Reinfektionen schützt – eine Immunisierung durch eine frü­ here Infektion ist bei HP-Viren nicht gegeben. Für Frauen ab dem 45. und für Männer ab dem 26. Geburtstag liegen zwar noch keine Studiendaten zur Wirk­ samkeit vor, jedoch ist die Wahrschein­ lichkeit hoch, dass die Impfung vor neuen Infektionen schützt. Zugelassen ist die Impfung ohne oberes Alterslimit.

Derzeit besteht keine Notwendigkeit ei­ ner Auffrischungsimpfung.

Gegen welche Krebsarten schützt die HPV-Impfung? „Es gibt keinen vernünftigen Grund, Ihr Kind/Ihre Kinder und sich selbst nicht impfen zu lassen!“ Mit diesen Worten leitet Univ.-Prof. Dr. Paul Sevelda, Prä­ sident der Österreichischen Krebshilfe und Facharzt für Gynäkologie und Ge­ burtshilfe, die Broschüre HPV-Impfung gegen Krebs* ein. Bei vier von fünf Per­ sonen erfolgt im Laufe des Lebens eine Infektion mit HPV. In Bezug auf die Durchimpfungsrate im europäischen und internationalen Vergleich – bei­ spielsweise mit Schottland, Portugal, Australien oder Botswana – besteht in Österreich noch Aufholbedarf.

Drei häufige Fragen zur HPVImpfung Ungenügendes Wissen der Bevölkerung über die Impfung und Infektionen mit HP-Viren bietet einen Nährboden für Skepsis und „Fake News“. Der Hausund der Facharzt können diesem Um­ stand mit faktenbasierten Antworten auf häufig gestellte Fragen von Patien­ tinnen und Patienten zum Thema hu­ mane Papillomaviren entgegenwirken.

Die HPV-Impfung ermöglicht nicht nur einen individuellen Schutz, sondern trägt auch maßgeblich zum kollektiven Schutz bei, da eine infizierte Person

6

Juni 2021

„Träger“ und zugleich „Überträger“ des Virus sein kann.

Welcher Impfstoff kommt zum Einsatz?

Seit Sommer 2016 wird der HPV-Neun­ fach-Impfstoff verabreicht. Er schützt gegen die HPV-Typen 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 – jene Typen können Präkanzerosen und Karzinome verursachen.

In Europa sind die Typen 16 und 18 die häufigsten onkogenen HPV-Typen (High-Risk-Typen). Zudem reduziert der Impfstoff durch einen Schutz gegen die HPV-Typen 6 und 11 das Risiko, an Condylomata acuminata zu erkranken, um 90 %. Der Nichtlebendimpfstoff besteht aus leeren Virushüllen (VLP = Viruslike Particles), er beinhaltet somit kein virales genetisches Material und ist dadurch keinesfalls infektiös. Generell ist die Impfung gut verträglich.

Welchen Personen wird zur Impfung geraten?

Ab ihrem 9. Geburtstag wird die HPVImpfung allen Mädchen und Buben empfohlen. Die Immunantwort ist bei jungen Menschen am stärksten und eine bereits stattgefundene HPV-Infektion liegt seltener vor. HPV wird am häufigs­ ten durch sexuellen Kontakt übertragen – das bedeutet jedoch NICHT, dass se­

Die Impfung schützt vor gynäkologi­ schen, urologischen und geschlechtsun­ abhängigen Krebsarten. Mit einer HPVImpfung lässt sich das Risiko, an einem Zervixkarzinom zu erkranken, um bis zu 90 % senken. Außerdem werden Vaginal- und Vulvakarzinome weitgehend verhindert. Eine Phimose ist ein be­ kannter Risikofaktor für die Entstehung eines Peniskarzinoms. Doch auch HPVInfektionen und Feigwarzen können Peniskarzinome verursachen – einige Formen des Peniskrebses werden nach­ weislich durch HPV 16 und 6 ausgelöst.

Der Prozentsatz von diagnostizierten Karzinomen im Mund- und Rachenraum, die auf HPV zurückzuführen sind, ist im Steigen begriffen (insbesondere jener der Pharynx- und Tonsillenkarzi­ nome). Auch die Häufigkeit des Analkarzinoms nimmt in den letzten Jahren in Europa zu. Es gilt festzuhalten, dass die HPV-Typen 16 und 18 über 80 % der Fälle verursachen. Analkrebs tritt be­ sonders häufig bei Menschen mit einer Immundefizienz auf. Die HPV-Impfung reduziert die entsprechenden Präkanze­ rosen um ca. 80 %.

Anna Schuster, BSc Quelle: * Broschüre „HPV-Impfung gegen Krebs“, Herausgeber: Österreichische Krebshilfe, in Kooperation mit AGO Austria und elf weiteren Organisationen; 05/2020.

Hausarzt Gynäkologie/Urologie/Andrologie

Juni 2021

7

Hausarzt DFP

DFP-Punktesammler

L I T E R AT U R

Praxiswissen: Hodentumoren

Foto: © shutterstock.com/ Wasan Tita

Hohe Überlebensraten bei recht­ zeitiger Diagnose und leitlinien­ gerechter Therapie

Obwohl Hodenkrebs mit lediglich ei­ nem fünfprozentigen Anteil an den urologischen Tumorerkrankungen bei Männern insgesamt selten auftritt, ist er der häufigste Tumor des Mannes in der Altersgruppe zwischen dem 20. und dem 40. Lebensjahr. Die Gesamtinzidenz in Österreich liegt bei 9/100.000, die Mor­ talität bei 0,4/100.000. In absoluten Zah­ len bedeutet dies, dass im Jahr 2018 in Österreich 394 Männer an Hodenkrebs erkrankt und 18 verstorben sind.

In ein bis zwei Prozent der Fälle liegt ein bilateraler Befall vor. Bei bis zu fünf

8

Juni 2021

Prozent der Betroffenen besteht ein ex­ tragonadales Wachstum, was besonders bei retroperitonealen Raumforderun­ gen unklaren Primums zur genauen Ab­ klärung veranlassen sollte.

Pathogenese Durch eine fehlerhafte Reifung der pri­ mordialen Keimzellen zu Gonozyten kommt es zur Ansammlung oder zum Verlust von chromosomalen Regionen, was in weiterer Folge z. B. zu Störun­ gen der Zellzyklusregulation und zu

Chromosomenanomalien führen kann.

Diese veränderten Keimzellen nennt man dann „In-situ-Keimzellneoplasie“ (Germ Cell Neoplasia in situ – GCNIS, manchmal TIS oder CIS genannt). Zu­ nächst folgt eine stabile Phase und in der Regel erst nach der Pubertät eine Proliferation in Seminome oder nichtse­ minomatöse Tumoren.

Nach der WHO-Klassifikation 2016 las­ sen sich Hodentumoren vier Gruppen zuordnen: 1. Keimzelltumoren, ausgehend von ei­ ner GCNIS (Seminome, Nichtsemi­

nome: Dottersacktumor, embryonales Karzinom, Chorionkarzinom, Tera­ tom, Mischtumoren …), 2. Keimzelltumoren ohne Bezug zu GCNIS (präpubertale Teratome, präpubertale Dottersacktumoren …), 3. Keimstrang-/Gonaden-Stroma-Tu­ moren (Leydig-Zelltumoren, SertoliZelltumoren, Granulosazelltumor …), 4. Tumoren, die Keimstranganteile und Keimzellen enthalten (Gonadoblas­ tome).

Die Ätiologie von Keimzelltumoren ist nicht ganz geklärt. Es gibt jedoch einige Risikofaktoren, die mit dem Auftreten von Hodenkrebs assoziiert sind. Diese umfassen unter anderem das Vorliegen eines Hodentumors bzw. GCNIS in der Vorgeschichte und eine positive Fami­ lienanamnese von Verwandten ersten Grades.

Ein Maldescensus testis zeigt ebenfalls ein deutlich erhöhtes Risiko einer Tu­ morentwicklung (Bauchhoden > Leis­ tenhoden). Ob eine frühzeitige Verla­ gerung ins Skrotum protektiv wirkt, ist umstritten. Auch für den normal deszen­ dierten kontralateralen Hoden besteht ein erhöhtes Risiko einer Entartung.

Ein weiterer Risikofaktor ist die Infer­ tilität. Die Tumorentwicklung aus den malignen entarteten Keimzellen stört die normale Spermienproduktion, wo­ raus Einschränkungen der Samenqua­ lität resultieren. Eine testikuläre Mik­ rolithiasis (Sternenhimmelphänomen im Ultraschall) ist kein eigenständiger Risikofaktor, tritt jedoch gehäuft in Kombination mit anderen Faktoren bei der Krebsdiagnose auf. Auch testikuläre Dysgenesie-Syndrome, die mit anato­ mischen und hormonellen Störungen einhergehen, werden als Risikofaktoren vermutet. Hierzu ist die Evidenzlage je­ doch noch gering.

Diagnostische Evaluation Häufig liegen kaum spürbare Symptome vor. Meist fällt eine schmerzlose Verhär­ tung oder Vergrößerung eines Hodens auf. Mitunter bestehen unspezifische lokale Beschwerden wie Spannungs­ schmerz oder Schweregefühl. Differen­ tialdiagnostisch sollte an entzündliche Prozesse, Herniation, einen Wasser­ bruch oder eine Torsion gedacht wer­

Autor: Ass. Dr. Paul Kinger Assistenzarzt Abteilung für Urologie Barmherzige Schwestern Krankenhaus Wien www.bhswien.at

den. Die weitere Abklärung sollte auf jeden Fall rasch über eine urologische Ambulanz erfolgen, um eine frühzeitige Tumordiagnostik nicht zu verzögern.

Aufgrund der unspezifischen Symp­ tomatik wird für die Früherkennung zumindest einmal monatlich eine Selbstuntersuchung empfohlen. Selten, besonders im metastasierten Stadium, treten unspezifische Beschwerden wie Gewichtsverlust, Dyspnoe, Beinödeme, Knochenschmerzen oder Gynäkomastie auf.

Die Diagnostik bei Verdacht auf einen Hodentumor muss eine Tastuntersu­ chung und einen Ultraschall beider Ho­ den sowie die Bestimmung der Serum­ tumormarker (AFP, Beta-HCG, LDH) umfassen. Zum intitalen Staging folgt eine Computertomographie des Abdo­ mens und des Thorax, um eine Metas­ tasierung (häufig lymphogen ins Retro­ peritoneum, pulmonal und mediastinal) auszuschließen. Alternativ kann bei Kontraindikationen eine MRT durchge­ führt werden. Eine Fertilitätsdiagnostik und gegebenenfalls eine Spermien­ kryokonservierung sollten besonders bei bilateralem Befall – oder wenn eine systemische Therapie absehbar ist – an­ geboten werden.

Im organbegrenzten Stadium beträgt das 10-Jahres-Gesamtüberleben zwi­ schen 95 und 99 %. Im metastasierten Stadium kann die Prognose anhand der erhobenen Befunde und Risikofakto­ ren bei Diagnosestellung abgeschätzt werden. Entsprechend den Richtlinien der International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG) lassen sich drei Risikoprofile (gut, intermediär, schlecht) beschreiben (siehe Tabelle S. 10).

Foto: © BHS Wien/ Alek Kawka

Hausarzt DFP

Therapeutische Vorgehensweise Ohne eine zügige Therapieeinleitung kann es zu einer raschen Tumorprogres­ sion kommen. Der erste Therapieschritt besteht aus einer zeitnahen Orchiekto­ mie des betroffenen Hodens über einen inguinalen Zugang. Bei Verdacht auf gutartige Läsionen oder bei vorliegen­ dem Einzelhoden kann in Einzelfällen eine organerhaltende Operation mit Hilfe einer intraoperativen Gefrier­ schnittdiagnostik angedacht werden.

Bei Risikofaktoren für eine GCNIS am kontralateralen Hoden (Hodenvolumen < 12 ml, Maldescensus, Alter < 40 Jah­ re) besteht die Möglichkeit, beim selben Eingriff eine Biopsie durchzuführen.

Lässt sich radiologisch keine Metasta­ sierung festmachen (organbegrenztes Stadium), sollte nach der Operation eine engmaschige Nachsorge erfolgen („active surveillance“).

Wenn Risikofaktoren für eine radio­ logisch nicht nachweisbare (okkulte) Metastasierung vorliegen (Tumorgröße

Tumorstadien, Staging, Prognose

DFP-Pflichtinformation

Der histologische Befund sollte gemäß der TNM-Klassifikation erstellt werden.

Parameter wie Tumorgröße, Ausbrei­ tung in Nachbarorgane (Nebenhoden, Haut), Gefäß- und Lymphgefäßinvasi­ on, Lymphknotenbefall, Fernmetasta­ sen und Höhe der Serumtumormarker (AFP, Beta-HCG, LDH) vor Therapie­ beginn werden in die Prognoseerstel­ lung und Therapieplanung einbezogen.

In weiterer Folge ist eine Kontrolle der Tumormarker ca. sieben Tage nach er­ folgter Therapie zu empfehlen, da die Dynamik dieser Marker im Blut gut mit der weiteren Prognose korreliert.

Fortbildungsanbieter: Barmherzige Schwestern Krankenhaus Wien Lecture Board: Dr. Erwin Rebhandl Arzt für Allgemeinmedizin (Geriatrie), Präsident der OBGAM - OÖ Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin Dr. Alexander Jonas Facharzt für Urologie, 2230 Gänserndorf

Juni 2021

9

>

Hausarzt DFP > 4 cm, Lymph- oder Gefäßinvasion), wird – je nach Histologie – gegebenen­ falls eine prophylaktische (adjuvante) Chemotherapie durchgeführt. Die Be­ strahlung oder chirurgische Entfernung der retroperitonealen Lymphknoten in

diesem Stadium kann in seltenen Ein­ zelfällen notwendig sein.

Die metastasierten Stadien stellen die Domäne der Chemotherapie dar. Hier gibt es je nach histologischer Ausprä­ gung unterschiedliche Schemata. Die

X Tabelle: Prognosegruppen nach IGCCCG, 1997 Gute Prognose

5-Jahres-Gesamtüberleben 86-92 % Alle folgenden Kriterien: Primärtumor Hoden/retro-peritoneal keine extrapulmonalen viszeralen Metastasen

56 % der Nichtseminome

AFP < 1.000 ng/ml hCG < 5.000 IU/l (1.000 ng/ml) LDH < 1,5 x ULN Alle folgenden Kriterien: jede Primärtumorlokalisation keine extrapulmonalen viszeralen Metastasen

90 % der Seminome

normale AFP-Werte alle Beta-hCG-Werte alle LDH-Werte Intermediäre Prognose

5-Jahres-Gesamtüberleben 72-80 % Primärtumor Hoden/retroperitoneal keine extrapulmonalen viszeralen Metastasen Eines der folgenden Kriterien:

28 % der Nichtseminome

AFP 1.000-10.000 ng/ml oder Beta-hCG 5.000-50.000 IU/l oder LDH 1,5-10 x ULN Alle der folgenden Kriterien: extrapulmonale viszerale Metastasen

10 % der Seminome

normale AFP-Werte alle Beta-hCG-Werte alle LDH-Werte

Schlechte Prognose

5-Jahres-Gesamtüberleben 48 % (Mindestens) eines der folgenden Kriterien: primär mediastinal extrapulmonale viszerale Metastasen

16 % der Nichtseminome

AFP > 10.000 ng/ml oder Beta-hCG > 50.000 IU/l (10.000 ng/ml) oder LDH > 10 x ULN

Seminome

Juni 2021

Nachsorge Nach Abschluss der Therapie sollte bei der Planung der Nachsorge ausführlich über die zu erwartenden Risiken ge­ sprochen und gegebenenfalls ein schrift­ licher Nachsorgeplan erstellt werden.

Bei positiven Risikofaktoren besteht ein Rezidivrisiko von 12-31 % beim Semi­ nom und von 15-50 % beim Nichtsemi­ nom in den ersten drei Jahren nach der Therapie. Durch eine adjuvante Thera­ pie wird das Rezidivrisiko teils deutlich verringert. Die meisten Rezidive werden mittels einer Computertomographie nachgewiesen. Die Durchführung eines Restaging wird in den Monaten 6, 12, 18 und 24 nach der Therapie empfohlen.

Die engmaschige Nachsorge beinhal­ tet in den ersten beiden Jahren alle drei Monate klinische und Tumormarkerkon­ trollen sowie die sonographische Unter­ suchung des verbliebenen Hodens beim niedergelassenen Facharzt. Nach Erhalt einer Chemotherapie sollte der Hormon­ status jährlich kontrolliert werden, um einen Hypogonadismus zu erkennen.

Durch die insgesamt guten Überlebens­ raten und die daraus resultierende große Anzahl überlebender Patienten sollten die möglichen Langzeitfolgen und Spät­ toxizitäten der Therapien besprochen werden. Sie umfassen die Induktion von Zweittumoren (im Bestrahlungsfeld, Magen, Darm, Leukämie), den Anstieg des kardiovaskulären Risikos, eine ein­ geschränkte Nierenfunktion nach pla­ tinbasierter Chemotherapie, die Aus­ bildung eines Hypogonadismus durch Testosteronmangel in bis zu 16 % der Fälle sowie chronische Fatigue. Außer­ dem sollten psychosoziale Faktoren wie Depression und Ängste berücksichtigt werden. <

keine Zuordnung zur schlechten Prognosegruppe Quelle: Modifiziert nach den Guidelines der European Association of Urology (EAU) und der S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU).

10

gängigsten Therapien umfassen das BEP (Bleomycin, Etoposid, Cisplatin)-, das PEI (Cisplatin, Etoposid, Isofosfamid)Schema sowie die Carboplatin-Mono­ therapie. Beim Seminom mit einzelnen Lymphknotenmetastasen besteht die Möglichkeit, alternativ eine Bestrahlung durchzuführen.

Quellen: EAU-Guidelines 2020.

S3-Leitlinie der DGU 2/2020.

Statistik Austria 4/2021.

Hausarzt DFP

Hausarzt DFP – Das Wichtigste in Kürze Der Hodentumor stellt die häufigste Tumorerkrankung des jungen Mannes zwischen dem 20. und dem 40. Lebensjahr dar.

Die wichtigsten Risikofaktoren umfassen Hodentumoren in der Anamnese, eine positive Familienanamnese, Maldescensus testis (auch nach operativer Sanierung) sowie Infertilität und hormonelle Störungen.

Aufgrund der oft geringen und sehr unspezifischen Symptomatik ist die regelmäßige Selbstuntersuchung die essenziellste Maßnahme zur Früherkennung.

Bei Verdacht auf Hodenkrebs sollten die ersten diagnostischen Schritte ein Ultraschall beider Hoden, eine Abnahme der Tumormarker (BetaHCG, AFP, LDH) sowie eine StagingUntersuchung (meist CT des Thorax und des Abdomens) sein.

Der erste Therapieschritt ist – außer in Einzelfällen – die inguinale Orchiektomie.

Die weitere Therapie richtet sich nach den histologischen und radiologischen Befunden sowie nach der Höhe der Tumormarker. Je nach Stadium stehen eine engmaschige

Überwachung oder verschiedene Chemotherapieschemata zur Verfügung. In manchen Fällen kann eine Bestrahlung oder eine operative Entfernung der Lymphknotenstationen notwendig sein.

Eine engmaschige Nachsorge sollte eine genaue klinische Untersuchung (Tastbefund, Ultraschall), Tumormarkerkontrollen und Bildgebung (Computertomographie) enthalten.

Bei rechtzeitiger Diagnose und leitliniengerechter Therapie lassen sich selbst in metastasierten Stadien hohe Überlebensraten erzielen.

DFP-Literaturstudium im HAUSARZT

L I T E R AT U R

So machen Sie mit: Entsprechend den Richtlinien der ÖÄK finden Sie im Anschluss an den Fortbildungsartikel Multiple-Choice-Fragen.

Eine Frage gilt dann als richtig beantwortet, wenn Sie von den vorgegebenen Antworten alle richtigen angekreuzt haben. Für eine positive Bewertung ist erforderlich, dass Sie 2 der 3 Fragen richtig beantworten. In diesem Fall wird 1 DFP-Fachpunkt angerechnet.

Online lesen und beantworten: Dieser Fortbildungsartikel inkl. Test steht online auf www.meindfp.at noch 3 Jahre zur Verfügung. Wenn Sie dieses elektronische Angebot nutzen, erhalten Sie auch die Teilnahmebestätigung elektronisch.

Wenn Sie E-Mail oder Post bevorzugen: Schicken Sie den beantworteten Fragebogen bitte per Mail als Scan-Dokument an office@gesund.at oder per Post an Redaktion HAUSARZT, Am Belvedere 10 / Top 5, 1100 Wien. Einsendeschluss: 30. Dezember 2021.

DFP-Fragen zu „Praxiswissen: Hodentumoren“

Die Anzahl der richtigen Antworten ist nach jeder Frage in Klammern ange­geben.

1

Maldescensus.

Hodentrauma in der Anamnese.

Hodentumor oder GCNIS in der Anamnese.

Schwiegervater mit Hodenkrebs.

2

Die Initialtherapie bei Hodenkrebs sollte auf jeden Fall wie folgt gestartet werden (1 Antwort): Durch eine zeitnahe Bestrahlung der retroperitonealen Lymphknotenstationen mit chirurgischer Lymphknotenentfernung und anschließender Chemotherapie.

Durch eine zeitnahe inguinale Orchiektomie nach Kontrolle der Tumormarker und Bildgebung.

Durch eine Tumormarkerkontrolle und die Entscheidung für eine Hodenentfernung nur bei erhöhten Werten.

Durch eine Bestrahlung des betroffenen Hodens.

1

Sie haben ein Fortbildungskonto?

Zu den Risikofaktoren für Hodenkrebs zählen (2 Antworten):

Welche Aussagen zur Nachsorge treffen zu (2 Antworten)?

Eine schnittbildgestützte Nachsorge muss nur bei erhöhten Tumormarkern erfolgen.

Eine klinische Kontrolle und Tumormarkerkontrollen sollten in den ersten zwei Jahren alle drei Monate erfolgen.

Liegen keine Risikofaktoren für eine Rezidivierung vor, braucht keine weitere Nachsorge durchgeführt zu werden.

Die Spätfolgen und Nebenwirkungen einer systemischen (Chemo-) Therapie sollten bei der Therapieplanung besprochen werden.

JA – dann buchen wir Ihre DFP-Punkte automatisch!

Dazu brauchen wir Ihre ÖÄK-Ärztenummer und E-Mail-Adresse:

NEIN – ich möchte meine Teilnahmebestätigung

per Post erhalten

per E-Mail erhalten

Bitte gut leserlich ausfüllen und E-Mail-Adresse angeben:

Name

Anschrift

PLZ/Ort

E-Mail Juni 2021

11

Hausarzt Gynäkologie/Urologie/Andrologie

COVID-19 unter androgenem Einfluss

Foto: © shutterstock.com/ Jorm S

Zu wenig oder zu viel? „Der Rost macht erst die Münze wert“ *

In vielen Studien wurde beschrieben, dass bei geschlechtsspezifischer Stratifizierung der Inzidenzen Männer eher häufiger von einer SARS-CoV-2-Infektion bzw. von COVID-19 betroffen sind. Dies gilt insbesondere für die Altersgruppe der über 60-jährigen hospitalisierten Männer bzw. für Patienten mit schwerwiegendem Verlauf. Auch eine rezente Übersichtsar­ beit mit internationalen Vergleichsdaten zur Mortalität und zur länderspezifischen Übersterblichkeit zeigt gleichsam für Ös­ terreich einen Genderaspekt zu Unguns­ ten der Männer.

Weltweit scheint eine hohe Variabili­ tät bei COVID-19-Erkrankungen in verschiedenen Populationen und eth­ nischen Hintergründen zu bestehen.

Selbstverständlich beeinflussen der so­ zioökonomische Faktor sowie gewisse Lebensstilfaktoren die COVID-19-Er­ krankung bzw. die Genderspezifität ebenfalls: Doch selbst nach statistischer Berücksichtigung und Würdigung derar­ tiger Faktoren bleibt für gewisse ethni­ sche Gruppen ein erhöhtes Risiko einer SARS-CoV-2-Infektion bzw. eines kriti­ scheren Krankheitsverlaufs.

12

Juni 2021

Interessant ist die Beobachtung, dass die Inzidenz einer COVID-19-Erkrankung präpupertär ausgesprochen gering ist.

Wenn eine Infektion in dieser Alters­ gruppe vorkommt, so verläuft sie im Allgemeinen milder. Darüber hinaus verwundert es, dass sich bei Kindern oder Jugendlichen – anders als bei Er­ wachsenen – keine geschlechtsspezifi­ schen Differenzen zeigen.

Somit stellt sich die Frage, ob gemäß die­ ser epidemiologischen Daten evtl. die Geschlechtshormone die unterschied­ liche Erkrankungshäufigkeit bei Män­ nern und Frauen begründen können und ob die Testosteronkonzentration bzw. ein Hormonmangel wie im Falle eines Hypogonadismus die Pathogenese, den Krankheitsverlauf oder gar die Mortali­ tät bei COVID-19 beeinflussen kann.

Androgenrezeptoraktivität entscheidend In den letzten Monaten konzentrierte sich die Forschung auf den Infektionsweg von SARS-CoV-2 und es konnte nach­ gewiesen werden, dass SARS-CoV-2 in

den Lungen wie auch in anderen Or­ ganzellen über einen Angiotensin-Con­ verting-Enzym-2(ACE2)-Rezeptor ein­ dringen kann. Hinlänglich bekannt ist: Der genannte ACE2-Rezeptor stellt ein Schlüsselglied im Renin-AngiotensinAldosteron-System dar und greift damit in die endokrinologisch-metabolische Achse, die Blutdruckregulation bzw.

Flüssigkeitsbilanz entscheidend ein.

Die Bindung von SARS-CoV-2 an den ACE2-Rezeptor erfolgt über spezifische S-Proteine. An diesem Andockmanöver sind noch weitere enzymatische Prozes­ se in modulierender Weise beteiligt – in erster Linie das transmembrane Prote­ ase-Serin 2 (TMPRSS2) oder Furin. Ein durch TMPRSS2 vermittelter Prozess ist entscheidend für das Eindringen von SARS-CoV-2 in die menschliche Zelle und spielt somit eine Schlüsselrolle bei der Infektion mit dem Virus bzw. bei der Krankheitsprogression von COVID-19.

Das TMPRSS2-Membranprotein steht seinserseits unter der regulativen Kon­ trolle durch den Androgenrezeptor (AR). Es konnte nachgewiesen werden, dass die Androgenrezeptoraktivität

Foto: © Univ.-Klinik Innsbruck

Hausarzt Gynäkologie/Urologie/Andrologie

Autor: Univ.-Prof. h. c. OA Dr. Germar-Michael Pinggera, PLL.M, F.E.C.S.M. Abteilung für Urologie, Medizinische Univ.-Klinik Innsbruck

entscheidend für die Transkription des TMPRSS2-kodierenden Gens ist. Bis dato wurden diesbezüglich keine wei­ teren Gen-Promotoren bei Menschen gefunden.

Androgenverabreichung verdoppelt TMPRSS2-Trans­ kriptionsrate Androgene wie das Testosteron wirken prinzipiell über drei pathophysiologi­ sche Mechanismen: einerseits intrazel­ lulär nach Konversion von Testosteron in das endokrinologisch hochpotente Dihydrotestosteron (DHT), dann als intrazelluläres Testosteron bzw. freies Testosteron selbst, anderseits nach intra­ zellulärer Umwandlung von Testosteron in das Östradiol durch ein AromataseEnzym. Die Aktivität des Androgen­ rezeptors ist präpubertär gering, was mit einer geringen Inzidenz schwerer COVID-19-Infektionen bei Kindern as­ soziiert wurde. Darüber hinaus lässt sich die niedrige Rate schwerer COVID19-Infektionen bei Patientinnen evtl. in Zusammenhang mit einer geringeren Androgenrezeptor-Expression bzw.

Aktivität bringen. Zukünftige Studien werden zeigen, welchen Einfluss der Po­ lymorphismus des Androgenrezeptors selbst hat. Verschiedene Mutationen sind im Genabschnitt des Androgenre­ zeptors (siehe CAG oder GGN repeats) bekannt, hierbei sollte bedacht werden, dass die biologische Aktivität von Testo­ steron mit der Länge der CAG-Repeats auf dem Androgenrezeptor korreliert.

Somit könnte eine androgenvermittel­ te ACE2-Expression und testosteron­ getriggerte TMPRSS2-Aktivität auf einen geschlechtsspezifischen Unter­ schied für eine COVID-19-Erkrankung bzw. COVID-19-Mortalität hinweisen.

Weiters ließen sich die weltweit unter­ schiedlichen Erkrankungs- bzw. Mor­ talitätsraten eventuell durch genetische Variationen in der Androgenrezeptor-

„Aktuelle präliminäre Studien bestätigten die Annahme, dass Androgene an der Pathogenese von COVID-19 beteiligt sind.“

Expression bei unterschiedlichen ethni­ schen Gruppen erklären.

Derartige Überlegungen stützen sich auf experimentelle Studien, deren Forschungsgegenstand der Zusam­ menhang zwischen SARS-CoV-2 und Testosteron, aber auch zwischen dem Androgenrezeptor und dem TMPRSS2 ist. In einer Studie über Lungen-AdenoKarzinomzellen wurde nachgewiesen, dass eine Androgenverabreichung zu einer doppelt so hohen TMPRSS2-Tran­ skriptionsrate führte.

Die obigen Daten untermauernd ließ sich – zumindest in vitro – zeigen: Eine selektive TMPRSS2-Inhibition oder pharmakologische Blockade bewirkt eine geringere Infektionswahrschein­ lichkeit für SARS-CoV-2.

Testosteron & COVID-Patho­ genese – neue Studien In ersten – wenngleich präliminären – klinischen Studien wurde folgende inte­ ressante Beobachtung zum Haarverlust bei Männern beschrieben. Die soge­ nannte androgenetische Alopezie stellt die häufigste Form des Haarverlustes bei Männern dar. Diese Alopezieform geht mit einem Polymorphismus im An­ drogenrezeptor einher. Einer (kleinen) Studie zufolge wurde eine klinisch sig­ nifikante androgenetische Alopezie in 71 % der männlichen COVID-19-Patien­ ten gefunden.

Interesse weckten jüngst zwei vonein­ ander unabhängig durchgeführte prä­ liminäre Studien, an welchen Männer mit metastasiertem Prostatakarzinom teilnahmen. So wurde beschrieben, dass durch eine Androgendeprivationsthe­ rapie die Konzentration von TMPRSS2 signifikant reduziert ist. Während andere onkologische Patienten vermutlich ein erhöhtes Risiko für eine SARS-CoV-2Infektion haben, zeigte sich bei den Männern mit einem Prostatakarzinom unter Androgendeprivationstherapie ein

eher geringeres SARS-CoV-2-Infektions­ risiko. Dies bestätigt die Annahme, dass Androgene wie das Testosteron an der Pathogenese von COVID-19 beteiligt sind. Zukünftige Studien werden genau­ ere Erkenntnisse darüber liefern müssen, eine wichtige Anforderung an die medizi­ nische Wissenschaft insofern, als es dies­ bezüglich auch kontroversielle Kohorten­ studien gibt, wonach eine ADT keinen Einfluss hat auf eine SARS-CoV-2 Infek­ tion (unklare Dauer der ADT?, stattge­ fundene Chemotherapie, Unterschied bei GnRH Agonisten oder Antagonisten).

Eine humangenetische Untersu­ chung von Männern, die wegen einer COVID-19-Infektion hospitalisiert wa­ ren, legte nahe, dass eine erhöhte Anzahl der CAG-Repeats am Androgenrezep­ tor (siehe oben) mit einem schwererem Krankheitsverlauf assoziiert ist. Diese Daten deuten auf die mögliche Rolle von Testosteron in der Pathogenese ei­ nes komplizierteren Verlaufes hin.

Im März dieses Jahres publizierte eine Arbeitsgruppe Erkenntnisse, wonach die Anzahl der CAG-Repeats von ≤ 22 am Androgenrezeptor günstig und protektiv gegen einen schweren Krank­ heitsverlauf nach SARS-CoV-2-Infekti­ on wirkte. Eine Medaille hat aber – wie immer – zwei Seiten.

Hypogonadismus bei älteren Männern häufig unter­ diagnostiziert Nach wie vor sind der exakte Zusam­ menhang im Pathomechanismus und die Verbindung zwischen einer SARS-CoV2-Infektion und einem Testosteronman­ gel nicht zur Gänze erklärt. Gesichert ist aus vielen Studien der letzten Jahre, dass bei Männern mit zunehmendem Alter ein Abfall des Serumtestosterons vor­ liegt. Es handelt sich um einen chroni­ schen Verlauf, der gleichzeitig häufiger eintritt wie andere Komorbiditäten in der männlichen Bevölkerung (DD: kau­ sales oder gleichzeitig chronolgisches oder in Wechselwirkung stehendes Vor­ kommen?). So sind neben kardiovasku­ lären Erkrankungen endokrinologische Störungen wie Diabetes mellitus oder chronisch obstruktive Lungenerkran­ kungen häufiger bei älteren Männern zu finden. Dieser altersabhängige Hy­

Juni 2021

13

>

Hausarzt Gynäkologie/Urologie/Andrologie

Kausalität – Orchitis und COVID-19

pogonadismus (LOH) kann nun durch einen primären Hypogonadismus bei einer testikulären Insuffizienz bedingt sein – oder durch einen sekundären Hypogonadismus aufgrund einer hypo­ thalamisch-hypophysären Insuffizienz.

Allerdings gilt es an dieser Stelle zu bedenken: Ein derartiger funktioneller Hypogonadismus ist bei älteren Män­ nern sehr häufig unterdiagnostiziert und infolgedessen seltener als notwendig ad­ äquat therapiert. Studien zufolge findet sich bei über 60 % der Männer über 65 Jahre eine geringere Konzentration an freiem Testosteron – beispielsweise ver­ glichen mit Männern zwischen 30 und 35 Jahren. Daher schätzen einige Autoren die real diagnostizierte Rate an Hypo­ gonadismen bei älteren oder alten Män­ nern auf 2,1 % bis 12,3 %. Zu betonen ist, dass ein Hypogonadismus viel häu­ figer bei nachgewiesenen Komorbiditä­ ten vorliegen dürfte (zwischen 22-69 %).

Da die Testosteronbiosynthese fast ausschließlich im Hodengewebe statt­ findet, galt das Forschungsinteresse in COVID-Zeiten auch der Hodenphy­ siologie bei COVID-Patienten. Und zur großen Überraschung konnten tatsäch­ lich jüngste Studien belegen, dass eine ACE2-Expression in Spermatogonien, Leydig- und Sertoli-Zellen im Hoden in beträchtlichem Ausmaß vorliegt: In der Tat ist der Hoden jenes Organ mit der höchsten Genexpression von ACE2 im menschlichen Körper, während die Expression von TMPRSS2 um ein Vielfaches geringer ist. Eine EinzelzellmRNA-Sequenzierstudie (scRNAseq) zeigt ebenfalls eine hohe Expression von ACE2 in Spermatogonien, Leydig und Sertoli Zellen, aber nicht in Sper­ matozyten. Hohe TMPRSS2 Expressi­

on konnte nur in Spermatogonien und Spermatiden festgestellt werden. Diese Erkenntnis legt eine Beteiligung der genannten Organe an einer COVID19-Erkrankung nahe. Zumindest konnte nach einer SARS-CoV-2-Infektion in einigen Fällen eine Kausalität bezüglich der Entstehung einer Orchitis und damit einer verminderten Testosteronsynthe­ se nachgewiesen werden.

Betreffs Fertilität & COVID-19: Es ist bekannt, dass Infektionen mit human­ pathogenen Viren, wie z. B. Hepatitis B und C, HIV, Herpes (HSV), Zika Vi­ rus oder Cytomegalievirus (HCMV) zu einer Beeinträchtigung der Sper­ matogenese führen können, was zu ei­ ner männlichen Sub/Infertilität führen kann, bedingt durch eine Verringerung der Spermienanzahl, und –motilität im Ejakulat. Manche Virusspezies konnten dabei im humanen Ejakulat nachgewie­ sen werden – dies zeigt, dass manche

X Grafik: Zellulärer Eintrittsweg von SARS-CoV-2 via ACE2 und mögliche zelluläre wie transzelluläre Faktoren lösliches Furin Ang (1-7)

SARS-CoV-2

Furin

2

SS

R MP

T

ozy

Ang I (1-10)

Mas-R ACE

tos

ACE-2

e

ACE-2

Testosteron Hypogonadismus Freisetzung und Translation des viralen Genoms

AR Testosteron

TMP RSS2Promotor

Zielzellen: reproduktive-, muskuloskeletale-, kardiovaskuläre Zellen, Immun-, Nerven-, hämatopoetische Systeme

Furin

Replikation des Genoms

Translation der viralen Strukturproteine

Formation des reifen Virions

Golgi

Chrom. X

Nukleus

Komorbiditäten Alter Diabetes Adipositas Kardiovaskuläre Erkrankung

AT1R

Entzündungshemmung Antifibrose Vasodilatation Antihypertrophie

ACE-2 End

Ang II (1-8) Ang II (1-8)

Exozytose

ER

Zellulärer Eintrittsweg von SARS-CoV-2 via ACE2, ein Schlüsselenzym im Renin-Angiotensin-Aldosteron System (RAAS). ACE2 ist im menschlichen Körper weit verbreitet und verantwortlich für die Bildung von Angiotensin 1-7 aus Angiotensin II. Das Coronavirus hat an seiner Oberfläche Spike Proteine zum spezifischen Andocken an den ACE2-Rezeptor, welche durch TMPRSS2 und Furin geändert werden, und somit eine Membranverschmelzung zwischen Virus und humaner Zelle im Rahmen der Zellinfektion stattfindet. TMPRSS2 steht unter Kontrolle vom Androgenrezeptor (AR) und damit ist Testosteron an einer Corona-Virusinfektion mitbeteiligt. Ein Hypogonadismus hat verschiedenen Auswirkungen im menschlichen Körper und bedingt etliche Komorbiditäten. Betreffs SARS-CoV-2 besteht aber auch einen Einfluss via ACE2.

modifiziert nach Younis J et al

14

Juni 2021

Hausarzt Gynäkologie/Urologie/Andrologie Viren im Stande sind die Blut-HodenSchranke zu überwinden. Derzeit wird an der Innsbrucker Klinik, Abteilung für Urologie, genau dieses Infektionsrisiko in einem Studienprotokoll untersucht.

Die Fragestellung in dieser prospek­ tiven Analyse ist, ob in männlichen COVID-19 Patienten eine Beeinträch­ tigung der Spermatogenese stattfindet und wie lange eine solche Beeinträchti­ gung nach überstandener Krankheit an­ hält. Weiters ob in Ejakulatproben von COVID-19 Patienten infektiöse SARSCoV-2 Virus-Partikel enthalten sind.

Anti-inflammatorische und immunmodulatorisch protektive Funktionen Von den allgemein bekannten physio­ logischen Testosteronfunktionen be­ treffend Fertilität und Sexualität abge­ sehen, gilt es im Zusammenhang mit Coronainfektionen weitere physiologi­ sche Funktionen dieses Sexualhormons zu beachten: Beschrieben wurden ihre antiinflammatorischen und immunmo­ dulatorisch protektiven Funktionen, zum Beispiel über die regulative Beein­ flussung in der Differenzierung von TLymphozyten. Somit dürften Androge­ ne an der antiviralen Antwort beteiligt sein – und damit an der Bekämpfung von Infektionserkrankungen, zumindest bei Männern. Darüber hinaus scheint Testosteron zur vaskulären Integrität insbesondere bei Männern im höheren Alter beizutragen.

Studienergebnisse aus jüngster Zeit zeigten, dass ein Hormonmangel beim alternden Mann klar mit einer endo­ thelialen Dysfunktion, einer arteriellen Gefäßsteifigkeit sowie einer Throm­ bozytendysfunktion einhergeht und als prädisponierender Faktor für eine COVID-19-bedingte venöse oder arte­ rielle Thromboembolie fungiert: Sämt­ liche jener Faktoren bedingen eine er­ höhte Mortalität.

Zusammengefasst scheint es somit, dass ein zu geringer Testosteronspiegel als ein pathognomonischer Biomarker des alten Mannes betrachtet werden sollte (Stichwort LOH), nicht zuletzt auch deshalb, weil ein derartiger Testo­ steronmangel in direkter Verbindung mit einem schweren Krankheitsver­

lauf nach SARS-CoV-2-Infektion bzw. mit einer erhöhten Mortalität steht.

Entscheidend könnte das gerade für Männer mit einer oder mehreren Ko­ morbiditäten sein, welche auf der Intensivstation behandelt werden müssen.

Testosteronersatztherapie bei SARS-CoV-2-Infektion?

In der Tat konnte in einer rezenten Studie an der Universitätsklinik von Innsbruck für 230 stationär behandelte Männer mit einer im PCR-Test nachgewiesenen SARS-CoV-2-Infektion belegt werden, dass jene Männer mit einem geringeren Testosteronspiegel nach einer SARSCoV-2-Infektion einen schlechteren klinischen Verlauf hatten. Betrugen die Testosteronwerte < 100 ng/dl, so war die Mortalitätsrate über 19 Mal so hoch – im Vergleich zu jenen Patienten mit einem normalen Testosteron von < 230 ng/dl.

Bei einem Testosteronmangel waren sig­ nifikant auch andere Parameter deutlich schlechter, etwa auszugsweise das CRP (p < 0.001), IL-6 (p < 0.001), Cho­ lesterinspiegel (p < 0.001) (accepted data, in press, Arbeitsgruppe um Prof.

Dr. Bellmann-Weiler R).

Diese Innsbrucker Studienergebnis­ se bestätigen die Erkenntnisse einer italienischen Arbeitsgruppe um Ros­ trelli G, gewonnen aus einer Unter­ suchung von 32 Patienten. Auch die­ se Arbeitsgruppe wies nach, dass ein Testosteronmangel prädiktiv für einen schlechteren klinischen Verlauf und die Prognose ist. Ähnliche Schlussfolgerun­ gen zog die Arbeitsgruppe um Okçelik (n = 44 Männer) oder Kadihasanoglu et al. anhand 89 an COVID-19 erkrankter Männer mit einem mittleren Alter von 49,9 ± 12,5 Jahren (der Testosteronwert betrug in der Kontrolle 332 ng/dl vs.

185,52 ng/dl im COVID-19 Arm).

Insgesamt stellt sich die Frage, welche klinische Bedeutung eine Testosteron­ ersatztherapie (TRT) bei einer SARSCoV-2-Infektion haben könnte. Wie bereits dargelegt, haben Männer mit einem Androgenmangel nachweislich eine höhere Konzentration an verschie­ denen proinflammatorischen Zytokinen wie Il-1, Il-2, TNF-α und CRP. So wäre es denkbar, dass ein proinflammatorischer

Status bei Männern – bedingt durch ihre geringe Testosteronkonzentration – zu­ mindest provisorisch durch eine exoge­ ne TRT kompensiert werden könnte. Es gibt Hinweise dafür, dass eine TRT im Vergleich zu Kortikosteroiden gewisse Vorteile bei der Kupierung der inflamm­ atorischen Antwort auf eine SARS-CoV2-Infektion bringen könnte. Im Falle ei­ ner TRT könnte dies ohne Behinderung der zellulären Immunantwort gegen das Virus funktionieren, ein negativer Ef­ fekt lässt sich bei Steroidgebrauch beob­ achten. So könnte eine TRT für gewisse Kohorten im klinischen Alltag erwogen werden. Ein Beispiel wären hypogona­ dale COPD-Männer, welche generell mit einem schlechteren Outcome im Falle einer SARS-CoV-2-Infektion zu rechnen haben.

Fazit Es bleibt nach wie vor ungeklärt, war­ um Männer eine höhere Infektionsrate und Mortalität während dieser COVID19-Pandemie aufweisen. Bis dato liegt der direkte Nachweis, dass Testosteron direkt verantwortlich für eine erhöhte Suszepti­ bilität bei Männern ist, nicht vor. Jedoch scheinen die Studienergebnisse darauf hinzuweisen, dass Testosteron durch Mo­ leküle wie ACE2 und TMPRSS2 an der viralen Infektion beteiligt ist. Während das Testosteron möglicherweise eine SARS-CoV-2-Infektion und -Fusion er­ höhen könnte, scheint es andererseits in der Abwendung einer Immundysregu­ lation protektiv zu sein. Demgegenüber dürften Männer mit einem Hypogonadis­ mus vermutlich mit einer überschießen­ den inflammatorischen Antwort auf das Virus reagieren und könnten vielleicht von einer Testosteronersatztherapie pro­ fitieren. In Diskrepanz der Erkenntnisse bleibt es somit abzuklären, ob eine Testo­ steronersatztherapie wirklich von Vorteil wäre. Diesbezüglich sind weiterführende klinische Studien notwendig, um die Ap­ plikabilität einer TRT bei den besagten Männern nach SARS-CoV-2-Infektion zu eruieren. < * Johann Wolfgang von Goethe, Faust. Der Tragödie zweiter Teil. Faust II, Vers 8224 / Thales Dramen, Faust. Der Tragödie zweyter Theil (1832).

Literatur beim Autor.

Juni 2021

15

Hausarzt Gynäkologie/Urologie/Andrologie

Erschöpfte Mütter im Wochenbett

HAUSARZT: Wie ist es Ihrer Meinung nach um die Awareness von Frauen und ihren Ärzten bestellt, dass ein postpartaler Eisenmangel auftreten könnte?

Univ.-Prof. Dr. Harald ZEISLER: Ehr­ lich gesagt finde ich, dass es um die Awa­ reness noch nicht gut bestellt ist. Ich weiß nicht, wie es sich österreichweit verhält, aber in unserem Haus wird nach einer normal verlaufenen Geburt routine­ mäßig kein Blutbild angefertigt. Außer die Patientin ist klinisch auffällig, sprich kreidebleich und hat Kreislaufprobleme, die bis zum Kollaps reichen können. Nur nach einer Sectio gehört ein Blutbild zum Standardprocedere. Und dabei wird auch nicht der Eisenmangel untersucht, sondern nur der Endpunkt desselben, die Eisenmangelanämie.

Um auf dieses wichtige Thema aufmerk­ sam zu machen, arbeite ich gemeinsam mit einer Hebamme und einem Allge­ X Infobox: Herausforderungen bei der Eisenbestimmung Der Ferritin-Wert gibt Aufschluss über die Füllung der Eisenspeicher im Körper.

Allerdings handelt es sich um ein Akute-Phase-Protein: Bei entzündlichen Prozessen (erhöhter CRP-Wert) steigt der Ferritin-Wert – der Eisenspeicher erscheint gefüllt, obwohl er eigentlich leer ist.

Bei einem erhöhten CRP-Wert kann die Transferrinsättigung darüber informieren, wie viel Eisen dem Körper tatsächlich zur Verfügung steht.

Quelle: eisencheck.at

16

Juni 2021

meinmediziner an einem KonsensusStatement. Denn es stellt sich im Rah­ men der Versorgung die Frage nach der Zuständigkeit: Wem kann der postpar­ tale Eisenmangel auffallen? Der Heb­ amme? Dem Gynäkologen? Oder dem Hausarzt?

Wie könnte man dieses Problem lösen?

Ein Eisenmangel kann im Krankenhaus nach der Geburt leicht übersehen wer­ den. Üblicherweise ist das CRP nach der Geburt erhöht – was wiederum falsch normale Ferritin-Werte bedingt (siehe Infobox). Wenn man das Fer­ ritin bestimmt, sollte man es ergo vor der Geburt bestimmen. Darum wäre es gut, bereits bei der ersten Blutabnah­ me im Rahmen der Mutter-Kind-PassUntersuchung – vor der 16. SSW – den Ferritin-Wert zu ermitteln. Eine zweite Messung sollte spätestens zwischen der 25. und der 28. SSW erfolgen.

Welche Folgen hat es, wenn der Eisenmangel übersehen wird?

Während der Schwangerschaft erhöht ein Eisenmangel das Risiko der Früh­ geburtlichkeit und es kommt zu einer gesteigerten Notwendigkeit von Sectio bzw. Bluttransfusionen. Zudem leiden Mütter mit Eisenmangel häufiger an postpartalen Depressionen. Generell ist das Spektrum der Symptome breit.

Die frischgebackenen Mütter haben mit Müdigkeit und Konzentrations­ störungen, brüchigen Nägeln oder Haarausfall zu kämpfen – und fühlen sich nicht fit genug, um ihr Kind zu versorgen.

Bedauerlicherweise kann sich ein Ei­ senmangel auch negativ auf die kogni­ tive Entwicklung des Kindes auswirken.

Probleme mit der Sprachentwicklung, ein schlechteres Beobachtungs- und Konzentrationsvermögen sowie ein ver­ minderter IQ können die Folgen sein.

Was ist im Rahmen der Behandlung zu beachten?

Grundsätzlich kann der Eisenspeicher über die Ernährung sowie über orale

oder intravenö­ se Präparate befüllt werden.

Wenn es zu einem Mehrbedarf oder einem größeren Verlust des Spuren­ elements kommt, reicht die Ernährung meist zur Kompensation nicht aus. Aus Studien wissen wir, dass der Eisenbedarf in der Schwangerschaft stark ansteigt, vor allem im letzten Schwangerschafts­ drittel.

Die Therapie der ersten Wahl ist die orale Eisentherapie. Bei jener sind aber zwei Dinge zu bedenken: Erstens wer­ den nur zehn Prozent des Eisens resor­ biert, das im Medikament enthalten ist, zweitens gibt es ein großes AdhärenzProblem, weil die orale Therapie häufig gastrointestinale Probleme verursacht.

Dies führt oft dazu, dass die Medikation nicht oder nicht ausreichend eingenom­ men wird.

Als Alternative kann Eisen intravenös verabreicht werden: Eisen-Carboxy­ maltose-Präparate sind hier am bes­ ten erforscht, Studien beweisen deren Sicherheit und Effizienz – auch in der Schwangerschaft. Normalerweise reicht bereits eine Infusion, um den Bedarf in der Schwangerschaft und auch danach zu decken.

Das Gespräch führte Mag.a Marie-Thérèse Fleischer, BSc. Experte zum Thema: Univ.-Prof. Dr. Harald Zeisler FA für Gynäkologie & Ge­ burtshilfe, stv. Leiter der Abt. für Lehre und postgraduelle Fortbildung, Univ.-Klinik für Frauenheilkunde, MedUni Wien uni-kom.at

„Beim Symptom Müdigkeit sollte man immer auch an einen Eisenmangel denken – eine Behandlung desselben kann die Lebensqualität der Mutter erheblich verbessern.“

Foto: © Harald Zeisler, privat

Während das Kind im Mutterleib her­ anwächst, steigt der Eisenbedarf stark an. Damit es in der Schwangerschaft und nach der Geburt zu keinem Man­ gel des Spurenelements komme, sei ein Umdenken notwendig, betont der Gy­ näkologe Univ.-Prof. Dr. Harald Zeisler, stv. Leiter der Abteilung für Lehre und postgraduelle Fortbildung an der Univ.-Klinik für Frauenheilkunde der MedUni Wien, im Gespräch mit dem HAUSARZT.

Foto: © shutterstock.com/ Yeti studio

Einen postpartalen Eisenmangel nicht übersehen

Hausarzt Gynäkologie/Urologie/Andrologie

Juni 2021

17

Hausarzt Gynäkologie/Urologie/Andrologie

Pille ist nicht gleich Pille Was bei der (hormonellen) Verhütung in Corona-Zeiten zu beachten ist

Foto: © shutterstock.com/ areeya_ann

natsspritze), Hormonimplantat oder -spirale.1 „Die Wirkprinzipien hormoneller Ver­ hütungsmittel umfassen die Verhin­ derung des Heranreifens einer Eizelle und damit eines Eisprungs, einen ver­ minderten Aufbau der Gebärmutter­ schleimhaut sowie eine Verdickung des Gebärmutterhalsschleimes, sodass Sper­ matozoen nicht aufsteigen können“, er­ klärt Prof.in Maier.

Daneben gibt es ein breites Spektrum hormonfreier, reversibler Verhütungs­ methoden. Es reicht von Barrieremetho­ den wie dem Kondom und dem Schei­ dendiaphragma über die Kupferspirale bzw. -kette bis hin zu chemischer Kon­ trazeption mit Spermiziden. Hormo­ nelle Verhütungsmethoden schneiden ebenso wie Kupfer-Intrauterinpessare (Kupfer-IUP) bei der Sicherheit der Schwangerschaftsverhütung besser ab als Barrieremethoden oder chemische Kontrazeption.2 Seit das Thromboserisiko von SARSCoV-2-Impfstoffen medial breit disku­ tiert wird, ist auch jenes unter Anwen­ dung der Antibabypille wieder in aller Munde. Doch Hormonpräparat ist nicht gleich Hormonpräparat – und für jene Patientinnen, bei denen Kontraindikati­ onen vorliegen, gibt es etliche Alterna­ tiven, um adäquat zu verhüten. Was bei der Neueinstellung bzw. einem Wechsel der Kontrazeptiva – auch in Zeiten der Corona-Pandemie – zu beachten ist, weiß Prim.a Univ.-Prof.in DDr.in Barbara Maier, Vorständin der gynäkologischgeburtshilflichen Abteilung der Klinik Ottakring und Präsidentin der Öster­ reichischen Gesellschaft für Familien­ planung. Sie betont: „Eine ausführliche Anamnese ist nach wie vor das A und O für den Einsatz einer wirksamen und risikoarmen Verhütung.“

Arten von Verhütungsmitteln Prinzipiell wird zwischen zwei Formen der hormonellen Verhütung unterschie­ den: der Verhütung mit …

18

Juni 2021

• … Östrogen-Gestagen-Präparaten als Kombinationspille, Vaginalring oder Kontrazeptionspflaster und • … jener mit Gestagen-Monopräpa­ raten (natürliches Progesteron oder synthetische Gestagene) als Mini­ pille, Depotpräparat (z. B. Dreimo­

Ausschlussgründe für Kombinationspräparate Wird ein hormonelles Verhütungsmittel in Betracht gezogen, muss eine Reihe von Fragen im Rahmen des medizini­ schen Aufklärungsgesprächs beantwor­

X Infobox 1: Ausschlussgründe für eine hormonelle Verhütung Voraussetzungen der Frau, die keinesfalls eine hormonelle Verhütung erlauben: Body-Mass-Index von mehr als 30 kg/m² (Gewicht in Kilogramm, dividiert durch die Größe in Quadratmetern), Alter von > 35 Jahren und Vorliegen zusätzlicher Risikofaktoren, Nikotinabusus.

Fragen, die anamnestisch unbedingt gestellt werden müssen und bei Bejahung keine hormonelle Kontrazeption erlauben: Bestehen rezente oder anamnestische Thromboembolien (tiefe Beinvenenthrombose, Lungenembolie, Herzinfarkt, Insult, transitorische ischämische Attacke, Angina pectoris)?

Gibt es bekannte Blutgerinnungsstörungen?

Tritt Migräne mit fokalen neurologischen Symptomen auf, beispielsweise mit einer Aura?

Besteht ein Diabetes mellitus mit Gefäßschädigung?

Besteht ein Hypertonus mit systolischen Werten über 160 mmHg und diastolischen über 100 mmHg? Sind die Blutfette stark erhöht?

Steht ein größerer chirurgischer Eingriff oder eine längere Immobilisierung bevor?

Foto: © Österreichische Akademie für Sexualmedizin

Hausarzt Gynäkologie/Urologie/Andrologie Expertin zum Thema: Prim.a Univ.-Prof.in DDr.in Barbara Maier Vorständin der gynäkolo­ gisch-geburtshilflichen Ab­ teilung der Klinik Ottakring und Präsidentin der Öster­ reichischen Gesellschaft für Familienplanung

tet werden. Diese sind in Infobox 1 dar­ gestellt. „Ist eine Frau Raucherin und außerdem über 35 Jahre alt, besteht für eine hormonelle Kontrazeption eine absolute Kontraindikation“, hebt die Gynäkologin hervor. Auch die Fami­ lienanamnese sollte bei der Wahl des Verhütungsmittels berücksichtigt wer­ den: Eine weitere Abklärung des indi­ viduellen Risikos ist beispielsweise er­ forderlich, wenn ein naher Angehöriger vor dem 50. Lebensjahr eine Thrombose oder eine Lungenembolie erlitten hat.

Wenn in der Familie Gerinnungsstörun­ gen bekannt sind, kann eine genetische Untersuchung vonnöten sein. „Throm­ bosen können durch genetische Verän­ derungen der Blutgerinnungsfaktoren V und II begünstigt werden, wobei die APC-Resistenz mit etwa 5 % in der Be­ völkerung am häufigsten vertreten ist“, so die Expertin. „Das Gesamtrisiko ei­ ner Thrombose oder Embolie unter Ein­ nahme einer Pille ist allerdings gering – am höchsten ist es im ersten Jahr der Anwendung oder nach einer Pause von vier Wochen“, erläutert Prof.in Maier. „Deswegen sollte das An- und Abset­ zen im Sinne einer Hop-on-hop-offPillenmedikation tunlichst vermieden werden!“ Jedoch bergen nicht alle oralen Kontra­ zeptiva ein thromboembolisches Risiko: So können Gestagen-Monopräparate ohne Bedenken verschrieben werden, wenn die in der Infobox 1 genannten Kontraindikationen bezüglich der Ein­ nahme von Kombinationspräparaten bestehen.1

„Das Gesamtrisiko einer Thrombose oder Embolie unter Einnahme einer Pille ist gering – am höchsten ist es im ersten Jahr der Anwendung oder nach einer Pause von vier Wochen.“ Die Österreichische Gesellschaft für Gy­ näkologie und Geburtshilfe (ÖGGG) hielt in einer Aussendung im vergan­ genen Jahr fest: „Derzeit gibt es keine Hinweise dafür, dass eine kontrazeptiv angewandte Methode zu einer Risiko­ erhöhung in Bezug auf das Outcome einer COVID-19-Erkrankung führt. Vor allem wegen der thrombogenen Effekte bei schweren COVID-19-Erkrankungen gibt es aber entsprechende Überlegun­ gen bezüglich der verschiedenen kon­ trazeptiven Methoden.“3 So beinhalten jene Überlegungen u. a., dass bei einer Neueinstellung auf ein Verhütungsmittel primär reine Proges­ teron-Präparate in oraler Darreichungs­ form verschrieben werden sollten, weil v. a. die synthetischen Östrogene das Risiko eines thromboembolischen Er­ eignisses erhöhen. Falls Erstere für die Patientin nicht geeignet sind, „sollte unbedingt eine komplette ärztliche Ein­ schätzung der medizinischen Indikation für eine kombinierte orale Kontrazepti­ on inklusive einer RR- und Gewichts­ messung erfolgen.“ Ebenso wird ein prioritärer Einsatz von „Long-actingreversible-Contraceptives“ (LARC) empfohlen, zu denen etwa Kupfer-IUP, Levonorgestrel-IUP und EtonogestrelImplantate gezählt werden, da jene ebenfalls kein thrombogenes Risiko aufweisen. Lediglich Medroxyprogeste­ ronacetat-Dreimonatsspritzen könnten diesbezüglich eine Ausnahme unter den LARC darstellen.3

Auch international gibt es Empfehlun­ gen für den Umstieg auf ProgesteronMonopräparate, wenn Frauen sich mit SARS-CoV-2 infizieren könnten und sie ein entsprechendes thromboemboli­ sches Risiko haben. Bei einer Umstel­ lung von Kombinationspräparaten auf andere Formen der Verhütung muss zusätzlich bedacht werden, dass es etwa zwei Monate dauert, bis sich die Gerin­ nungsparameter normalisieren. Im Falle einer Hospitalisierung kann also eine prophylaktische Gabe von Heparin nö­ tig werden.4

Rezeptierung während der Lockdowns Ist es Frauen nicht möglich, die jährliche gynäkologische Untersuchung wahr­ zunehmen, können Hausärzte beim Rezeptieren der Kontrazeptiva ein­ springen. „Orale Progesteron-Präparate dürfen auch ohne frauenärztliche Un­ tersuchung für weitere zwölf Monate rezeptiert werden; kombinierte orale Kontrazeptiva für sechs bis zwölf Mo­ nate“, erläutert Prof.in Maier. Bei Etono­ gestrel-Implantaten könne aufgrund des geringen Risikos einer Schwangerschaft im 4. Anwendungsjahr eine Neuimplan­ tation um zwölf Monate verschoben werden. Dasselbe sei im Fall von Levo­ norgestrel-IUP (insbesondere bei jenen mit 52 mg Wirkstoff) im 6. Anwendungs­ jahr machbar.

Mag.a Marie-Thérèse Fleischer, BSc, Mag.a Katharina Maier Quellen: 1 AMBOSS, Hormonelle Kontrazeption; Stand: 04/2021.

2 AMBOSS, Nicht-hormonelle Kontrazeption; Stand: 04/2021.

3 Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (ÖGGG), Empfehlungen zur Kontrazeption in der COVID-19 Pandemie; Stand: 08/2020.

4 Panda SR & Meena M, Correspondence, Eur J Obstet Gynecol 2021; article in press.

X Infobox 2: Wichtige Warnsymptome bei Einnahme von Hormonpräparaten

Thromboembolisches Risiko und SARS-CoV-2

Schmerzen und Schwellungen eines Beins, eventuell mit Druckschmerz und Erwärmung, Veränderung der Hautfarbe – Beinvenenthrombose?

Sowohl eine COVID-19-Erkrankung als auch eine bevorstehende Impfung können hormonell verhütende Frauen verunsichern, nicht zuletzt wegen der medialen Berichterstattung hinsichtlich thromboembolischer Komplikationen.

Schwäche oder Taubheitsgefühl im Gesicht, in den Armen oder Beinen, die bzw. das nur auf einer Körperseite ausgeprägt ist, bzw. Sprech- oder Verständigungsschwierigkeiten, plötzliche Verwirrtheit, Sehstörungen bzw. Sehverlust und schwere oder länger andauernde Kopfschmerzen – Schlaganfall?

Plötzliche Atemnot oder schnelle Atmung oder auch Schmerzen in der Brust bzw. plötzlicher, blutiger Husten – Lungenembolie?

Juni 2021

19

Hausarzt Gynäkologie/Urologie/Andrologie

Unterstützung bei der Familienplanung Update zu Medikation und Supplementen bei Kinderwunschpatientinnen Foto: © shutterstock.com/ FotoDuets

tion erfolgen. Liegt ein Eisenmangel bei Männern vor, führt dieser zu einer gestörten Spermiogenese.

• Die Abklärung der Gerinnung bzw. der Ausschluss einer Gerinnungsstö­ rung ist ebenfalls wesentlich.

Allgemeine Empfehlungen

Gerade in puncto Kinderwunsch gibt es zahlreiche Empfehlungen für die Einnahme von Medikamenten, Nah­ rungsergänzungsmitteln und Vitaminen.

Dadurch, dass sich das durchschnittliche Alter der Frauen bei der ersten Geburt auf ca. 30,1 Jahre (2019) erhöhte – vor zehn Jahren waren es noch ca. 28,8 Jahre –, wird auch das „Schwangerwerden“ an sich schwieriger und infolgedessen das Angebot an sogenannten Nahrungser­ gänzungsmitteln größer.

Nahrungsergänzungen rund um die Schwangerschaft Wurden vor 20-30 Jahren die meisten Frauen zwischen 20 und 25 Jahren kom­ plikationslos schwanger, ist der Kinder­ wunsch heute mit vielen Ängsten und Sorgen vergesellschaftet. Das durch­ schnittliche Paar plant zwei Kinder, das Angebot an präkonzeptionellen und pränatalen Abklärungsmöglichkeiten ist breit. Hoch ist der Anspruch an die Kinder selbst. Selbstverständlich soll­ ten diese gesund und zum geeigneten Zeitpunkt geboren werden. Aufgrund des höheren Alters der Frau und auch des Mannes sollten die Voraussetzungen für eine Schwangerschaft so perfekt wie möglich sein. Heute stehen zahlreiche Präparate zur Verfügung, die genau das

Foto: © Holzinger

Autorin: OÄ Dr.in Evelyn Düsing Fachärztin für Gynäkologie, Geburtshilfe und Reproduk­ tionsmedizin sowie für All­ gemeinmedizin, ÖGUM II, kinderwunschinstitut-wels.at

20

Juni 2021

erfüllen wollen – aber halten sie, was sie versprechen?

Angesichts der Fülle von Ratschlä­ gen gilt es, den Überblick darüber zu bewahren, welche Bestandteile von Nahrungsergänzungsmitteln tatsäch­ lich klinisch relevant und der Patientin zu empfehlen sind. Die Tabelle fasst die wichtigsten dieser für die Schwan­ gerschaft relevanten Inhaltsstoffe zusammen.

Abklärung bei frustranem Kinderwunsch Bleibt ein Kinderwunsch unerfüllt, sind gewisse Parameter zu bestimmen: • Der TSH-Wert sollte idealerweise zwischen 1 und 1,5 mU/l liegen.

• Auch der Prolaktin-Wert muss vor Beginn einer Behandlung im Norm­ bereich sein (3,8-23,2 µg/l). Bei stark erhöhten Werten sollte eine SchädelMR zum Ausschluss eines Prolakti­ noms durchgeführt werden. Sind die Werte bis 80 µg/l erhöht, ist Cabergolin in einer Dosierung von 0,12-0,25 mg pro Woche zu verschreiben.

• Zudem muss der Eisenstoffwechsel von Frau und Mann überprüft werden.

Bei einem Ferritinwert von < 30 ng/ml und/oder einer Transferrinsättigung von < 20 % sollte eine Eisensubstitu­

„Der Kinderwunsch ist heute mit vielen Ängsten und Sorgen vergesellschaftet.“

Natürlich spielen auch die Ernährung und der Lifestyle eine wichtige Rol­ le. Dass eine ausgewogene Kost und sportliche Aktivität die Fertilität positiv beeinflusst, ist allgemein bekannt. Vor allem niedrigglykämische Lebensmittel und eine mediterrane Kost (viel Fisch) sind zu bevorzugen.

Einen weiteren entscheidenden Faktor stellt die Zahngesundheit dar. Regel­ mäßige Besuche beim Zahnarzt und die Sanierung von Karies sollten selbstver­ ständlich sein. Außerdem ist das soge­ nannte vaginale Mikrobiom ein wichti­ ger Faktor. Durch die Nähe der Scheide zum Darm kann es wiederholt zu einem gestörten Vaginalmikrobiom kommen.

Eine adäquate Hygiene im Schambereich und evtl. Milchsäurebakterien können die Scheidenflora günstig beeinflussen.

Selbstverständlich darf die Gesundheit der Männer bei Paaren mit Kinder­ wunsch nicht vernachlässigt werden. So können Nahrungsergänzungsmittel wie Vitamin C und E, Zink, Folat und Selen die Samenqualität verbessern. Auch Co­ enzym Q10 trägt zur Spermienbeweg­ lichkeit bei. Alkohol und Nikotin wirken sich klarerweise negativ aus. Darüber hi­ naus tun das Handy in der Hosentasche und die Sitzheizung im Auto den Sper­ mien nicht gut. In Sachen Ernährung sind rote Beeren, Tomaten, grüner Tee und Bitterschokolade ein guter Tipp. Üblicherweise reichen die in Drogerien und Apotheken erhältlichen Präpara­ rate aus. Nur bei zusätzlichen Risiko­ faktoren bzw. Diagnosen können noch andere Mittel notwendig sein. Die Ver­ ordnung sollte jedoch den behandeln­ den Gynäkologen bzw. den Spezialisten in Kinderwunschinstituten vorbehalten bleiben. <

Hausarzt Gynäkologie/Urologie/Andrologie X Tabelle: Bei Kinderwunsch indizierte Nahrungsergänzungsmittel Präparat

Dosierung

Natürliches Vorkommen

Anmerkung

Folsäure oder Folat

≥ 400 Mikrogramm (0,4 mg) täglich

in grünen Kohlsorten, Spinat, Eiern, Weizenkeimen

Mit der Einnahme dieses Vitamin-B-Derivats ist bei bestehendem Kinderwunsch bereits vor der Schwangerschaft zu beginnen. Es beugt einem offenen Rücken oder anderen Spaltbildungen bei Feten vor.

Coenzym Q10

zwischen 100 und 200 mg täglich

in Fleisch, Geflügel, Fisch, Leber, Eiern

Einnahmebeginn einige Monate vor der Schwangerschaft. Verbessert die Eizellqualität (v. a. bei Frauen, die älter als 35 Jahre sind) und reduziert oxidativen Stress.

Vitamin E

maximal 200 mg täglich

in Spinat, Brokkoli, Weizenkeimöl, Pflanzensamen, Getreidekörnern, Haselnüssen

Wirkt antioxidativ und dient dem Zellschutz.

Vitamin C

maximal 500 mg täglich

in Obst, Gemüse, Sanddorn, Hagebutte

Antioxidans, unterstützt die Hormonbildung in der Schilddrüse und Nebenniere, stärkt das Immunsystem.

Vitamin B6 (Pyridoxin)

1,2-1,9 mg täglich

in Fleisch, Geflügel, Vollkornprodukten, Bananen, Kartoffeln, Weizenkeimen, Sojabohnen

Verbessert den Aminosäurestoffwechsel sowie den Homocysteinabbau.

Vitamin B12

4,5 µg-5,5 µg täglich in der Schwangerschaft

in tierischen Produkten, Eigelb, Leber, Milchprodukten (CAVE: Veganer)

Unterstützt die Zellteilung, Blutbildung und Nervenfunktion.

Omega-3Fettsäuren

bis zu 1.000 mg täglich

in Lachs, Hering, Sardinen, Makrelen, Leinöl, Chiasamen, Walnüssen

Wichtig für den Aufbau von Zellmembranen, unterstützt das Immunsystem und kann die Eizellqualität verbessern.

Asparaginsäure

500-2.000 mg täglich

in Linsen, Hülsenfrüchten, Spargel, Shatavari („Indischer Spargel“), Fisch und Fleisch

Diese Aminosäure verbessert die Eizellqualität.

Myo-Inositol

2 x 2 g täglich (bei PCO)

in Vollkornprodukten, Nüssen, Zitrusfrüchten, Rosinen, Kohl, Muttermilch

Frauen mit PCO ist die Gabe von Myo-Inositol zu empfehlen. Dieses Medikament verbessert einerseits die Eizellqualität, andererseits wirkt es positiv auf den Insulinstoffwechsel, der bei PCO-Patientinnen häufig gestört ist.

Vorsicht bei psychiatrischen Erkrankungen!

Vitamin D

Individuell anzupassen.

in fettreichen Fischen

Vor einer Kinderwunschbehandlung sollte der Vitamin-D-Spiegel bestimmt und ein Mangel ausgeglichen werden.

®

VELNATAL plus

Ihr Wegbegleiter zum Kind laktose- und glutenfrei

EX/VelQ/040/Mai/21

mit Quatrefolic® und Algen-DHA

Anzeige_VelQ_blau.indd 1

nur eine Weichkapsel täglich Juni 2021

31.05.2021 08:57:07 21

Hausarzt Gynäkologie/Urologie/Andrologie

Eine Frage der Balance

Foto: © shutterstock.com/ Natalia Deriabina

Vaginalinfektionen: Ohne Behandlung können unerwünschte Folge­erkrankungen auftreten

Rund 70 Prozent der Frauen leiden un­ ter vaginalen Infektionen. Diese wer­ den häufig durch Krankheitserreger wie Bakterien, Pilze, aber auch durch Chemikalien oder andere Reizstoffe verursacht. Faktoren wie Stress, die Ein­ nahme von Antibiotika oder orale Kon­ trazeptiva können eine Kolpitis begüns­ tigen. Ein geschwächtes Immunsystem, chronische Erkrankungen und hormo­ nelle Veränderungen (z. B. Wechsel oder Schwangerschaft) können ebenfalls eine vaginale Dysbiose hervorrufen. Je nach Erreger und individuellem Immunoder Hormonstatus fallen die klinischen Symptome sehr unterschiedlich aus und erfordern eine genaue Diagnose.

Prävention Eine Vielzahl von Einflussfaktoren bringt die natürliche Scheidenflora aus dem Gleichgewicht. „Jede Art von Stress, Gefühlslage oder körperlicher Belastung kann sich in Zy­ klusunregelmäßigkeiten, gehäuften In­ fektionen oder einer verminderten Im­ munlage äußern“, weiß Dr.in Christine

Foto: © Fr. Dr. in Chung

Expertin zum Thema: Dr.in Christine Chung, MPH Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe

22

Juni 2021

Chung, MPH. Die Fachärztin für Gynä­ kologie und Geburtshilfe ist der Über­ zeugung, dass der „passende Umgang mit unserem Köper“ der Schlüssel dazu sei, mit vielen Erkrankungen fertigzu­ werden: „Man hat zum Beispiel heraus­ gefunden, dass Frauen auf der ganzen Welt unterschiedliche Zusammenset­ zungen des vaginalen Mikrobioms ha­ ben. Keime, die bei uns als Keime einer bakteriellen Vaginose gelten, sind auf anderen Kontinenten ein Normalbe­ standteil des Mikrobioms.“ Durch ge­ sunde Ernährung, genug Schlaf, ausrei­ chend Flüssigkeit und durch seelische Balance könne man die Regulation der Körperfunktionen beeinflussen und die körpereigene Abwehr stärken.

Anamnese und Diagnose Für die Diagnose von Vaginalinfektio­ nen wird empfohlen, einen mikrobiolo­ gischen Abstrich zu nehmen. Mit diesem können Gynäkologen den Erreger ein­ deutig identifizieren, eine korrekte Di­ agnose stellen und Keime zielgerichtet behandeln. Dies ist von großer Bedeu­ tung, denn nur so lassen sich Symptome rasch lindern, Folgeerkrankungen recht­ zeitig verhindern und Resistenzen ver­ meiden. Der betroffenen Frau bleiben zusätzliche Therapien erspart, welche in diesem Fall vielleicht nicht angezeigt wären.

Grundsätzlich nehme der Hausarzt als erste Ansprechperson eine sehr wichti­ ge Position ein, so die Fachärztin: „Der Hausarzt kennt meistens die Vorge­ schichte der Patientinnen gut. Das hilft auch bei der Diagnostik. Eine Informa­ tion über Operationen an den Harn­ wegen oder in der Genitalregion als Kind, über Grunderkrankungen, wie

„Der Hausarzt kennt meistens die Vorgeschichte der Patientinnen gut. Das hilft auch bei der Diagnostik.“

zum Beispiel Diabetes mellitus, oder über bereits erfolgte Vortherapien auf der Zuweisung wäre hilfreich. Oftmals weiß der Hausarzt schon Bescheid. Das Problem bei Scheideninfektionen ist häufig, dass bestimmte Symptome, wie beispielsweise die einer Pilzinfektion, imponieren. Es wäre gut, einen Abstrich durch den Gynäkologen machen zu las­ sen, um so zum Beispiel auch die weitere Verbreitung von STD zu verhindern.“ Allerdings ist der Gynäkologe nicht in al­ len Fällen der passende Facharzt: „Nicht jeder Gynäkologe hat die Vorrichtung für eine Zystoskopie in der Ordination.

Wenn komplexere Fragestellungen be­ züglich der ableitenden Harnwege oder der Nieren geklärt werden sollen oder eventuell eine operative Intervention in Betracht gezogen wird, dann wäre es besser einen Gynäkologen mit urologi­ schem Schwerpunkt oder einen Urolo­ gen aufzusuchen“, erklärt Dr.in Chung.

Bakterielle Vaginose versus vaginale Candidose In etwa 40-50 Prozent der Fälle wird die Scheideninfektion durch eine bak­ terielle Vaginose verursacht; bei rund 20-25 Prozent handelt es sich um eine vaginale Candidose. Häufig ist auch eine Mischform aus Bakterien und Pilzen möglich. Zu den typischen Symptomen zählen ein Brennen und Jucken im In­ timbereich, Schmerzen beim Harnlassen und vermehrter Ausfluss. Bei einer bak­ teriellen Vaginose kann zudem ein übler Geruch auftreten. Im Rahmen der vagi­ nalen Candidose sind die Geschlechts­ teile mitunter rötlich gefärbt.

Mögliche Risiken In der Schwangerschaft ist bei Infekti­ onen besondere Achtsamkeit geboten.

Eine unbehandelte bakteriell bedingte vaginale Infektion kann in Richtung der Gebärmutter aufsteigen und das Risiko von Frühgeburten und Fehlgeburten er­ höhen. Wenn eine vaginale Candidose vorliegt, dann können bei der Geburt

>

Endlich… Scheidenflora OK! Hausarzt Gynäkologie/Urologie/Andrologie

OMNi-BiOTiC® FLORA plus+: Einfach trinken zum Diätmanagement bei einem Mangel an Laktobazillen in der Scheidenflora.

1 2 3

Studienergebnisse zu OMNi-BiOTiC® FLORA plus+

Enthält ausschließlich wissenschaftlich erforschte, der menschlichen Vaginalflora entstammende Lactobazillen.

4 5 6

Verbessert den NUGENT-Score bei postmenopausalen Brustkrebspatientinnen während der Chemotherapie.

Quellen: L. Petricevic et al., “Characterisation of the oral, vaginal and rectal Lactobacillus flora in healthy pregnant and postmenopausal women,” Eur. J. Obstet. Gynecol., vol. 160, pp. 93–99, 2011. • H. Kiss et al., “Vaginal Lactobacillus microbiota of healthy women in the late first trimester of pregnancy,” BJOG, no. 114, pp. 1402–1407, 2007.

Quelle: J. Marschalek et al., “Influence of Orally Administered Probiotic Lactobacillus Strains on Vaginal Microbiota in Women with Breast Cancer during Chemotherapy: A Randomized Placebo- Controlled Double-Blinded Pilot Study,” Breast Care, vol. 12, pp. 335–339, 2017.

Signifikante Verbesserung der AMSELKriterien in nur 4 Wochen: klinisch wirksam bei weiß-gelblichem Ausfluss, pH-Abweichungen und Amingeruch.

Verbessert die Vaginalflora nach einer Antibiotika-Therapie und verhindert so rezidivierende bakterielle Vaginosen.

Quelle: C. Laue et al., “Effect of a yoghurt drink containing Lactobacillus strains on bacterial vaginosis in women – a double-blind, randomised, controlled clinical pilot trial.,” Benef. Microbes, pp. 1–16, Oct. 2017.

Enthält Lactobazillen, welche über die orale Einnahme den Vaginaltrakt binnen 7 Tagen nachhaltig besiedeln.

Quelle: U. Kaufmann et al., “Ability of an orally administered lactobacilli preparation to improve the quality of the neovaginal microflora in male to female transsexual women,” Eur. J. Obstet. Gynecol., 2013.

Quelle: C. Laue et al., “Effect of a yoghurt drink containing Lactobacillus strains on bacterial vaginosis in women – a double-blind, randomised, controlled clinical pilot trial.,” Benef. Microbes, pp. 1–16, Oct. 2017.

Signifikante Verbesserung der Vaginalflora und Verdrängung von Herpesviren während der Schwangerschaft.

Quelle: T.M. Anoshina et al., “Role of microbiota correction in complex treatment of pregnant women with herpesvirus infection,“ Perinatologiya i Pediatriya, no. 4 (68), pp. 22-25, 2016.

Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke (Bilanzierte Diät) • Institut AllergoSan Pharmazeutische Produkte Forschungs- und Vertriebs GmbH

Juni 2021

23

Hausarzt Gynäkologie/Urologie/Andrologie Pilze auf die Haut des Neugeborenen übertragen werden und zu Mundsoor oder Windeldermatitis führen.

Da Chlamydieninfektionen keine typischen Begleitsymp­ tome haben, bleiben sie oft lange unentdeckt. Sie können Verwachsungen im Bauchraum und somit Unfruchtbarkeit nach sich ziehen. „Auch Kondome schützen nur zum Teil vor einer Infektion. Damit eine Chlamydieninfektion frü­ her diagnostiziert wird, kann man beispielsweise bei einem Partnerwechsel einen Chlamydien-Schnelltest machen, welcher oft in den Ordinationen angeboten wird“, infor­ miert Dr.in Chung.

Therapieoptionen Im Rahmen der Medikation kommen Präparate zum Ein­ satz, welche gegen die einzelnen Erreger wirken, etwa Antimykotika oder Antibiotika. Eine antibiotische The­ rapie ist dann angezeigt, wenn eine symptomatische Bak­ terieninfektion vorliegt und eine bestimmte Keimzahl im Abstrich überschritten wird. Die unnötige oder fehlerhafte Anwendung von Antibiotika und Antimykotika gefährdet den Erfolg einer Therapie, weil das Risiko einer Resistenz­ bildung gegeben ist. Bei Mischinfektionen sind antisepti­ sche Wirkstoffe empfehlenswert, denn sie bekämpfen Pilze und Bakterien gleichzeitig.

Chronisch rezidivierende Scheideninfektionen Wiederkehrende Vaginalinfektionen sind für die Patientin­ nen oft zermürbend. Eine genaue Diagnose mittels eines Abstriches wird hier dringend empfohlen. Dr.in Chung rät Betroffenen zunächst zu einer Wiederherstellung der Vagi­ nalflora, welche durch Stress, ungesunde Ernährung oder eine vorausgegangene Antibiotikatherapie gestört sein kann. Man könne mit Döderlein-Bakterien oder mit vielen oralen Präparaten nachhelfen und das vaginale Mikrobiom wiederherstellen. Bei chronisch rezidivierenden Pilzinfek­ tionen sei auch eine Lasertherapie möglich: „Studien be­ legten, dass hier positive Effekte erzielt werden können“, so Dr.in Chung. Lägen akute Symptome vor, so könne ein octenidinhaltiger Spray Abhilfe schaffen. „Der Schwer­ punkt sollte jedoch auf der Wiederherstellung der Balance des Mikrobioms liegen“, fasst die Fachärztin zusammen.

In schweren Fällen kann auch eine Impfung gegen Schei­ deninfektionen sinnvoll sein. Der Impfstoff bietet ei­ nen langfristigen Schutz vor Rezidiven, indem er u. a. die Produktion von Antikörpern gegen aberrierende Vaginalkeime induziert. Die Döderlein-Flora kann da­ durch langfristig rekonstruiert werden.1 Empfehlens­ wert sei der Impfstoff vor allem bei schlechter Immun­ lage (z. B. wegen bestimmter Grunderkrankungen) und wenn Infektionen mehrmals pro Jahr aufträten, so Dr.in Chung.

Mag.a Ines Riegler, BA

Quellen: 1 AMBOSS, Gynatren; Stand: 05/21.

24

Juni 2021

Hausarzt Gynäkologie/Urologie/Andrologie

„Unbedingt mit einer Becken­boden­therapie beginnen“

Foto: © shutterstock.com/ Syda Productions

Bei Inkontinenz sollte eine Operation nur die Behandlung der dritten Wahl sein

Man kann den Patientinnen nicht oft genug sagen, dass sie nach der Geburt unbedingt mit einer Beckenbodentherapie beginnen sollen und diese konsequent umsetzen müssen. Östriol und Östradiol haben sich in der lokalen Behandlung bewährt. Daneben gibt es zunehmend Hinweise dafür, dass Progesteron und möglicherweise auch Testosteron positive Auswirkungen auf die Kontinenz haben könnten.

Man sollte sich bei der Behandlung an die Reihenfolge Beckenbodengymnastik – lokale Hormontherapie – Skalpell halten.

Viele Patientinnen sprächen mittlerwei­ le offen über Blasenprobleme, berichtet Univ.-Prof. DDr. Johannes Huber, Fach­ arzt für Frauenheilkunde und Geburts­ hilfe sowie Hormonspezialist in Wien.

Nicht nur im Rahmen der Geburt kön­ nen Veränderungen im stützenden Bin­ de- und Muskelgewebe rund um die Bla­ se entstehen – auch Hormonstörungen können dafür verantwortlich zeichnen.

Darum ist es möglich, Hormone – neben dem Beckenbodentraining – als lokale Therapie der Inkontinenz einzusetzen, was Frauen einen operativen Eingriff ersparen kann, wie Prof. Huber im Ge­ spräch mit dem HAUSARZT erläutert.

HAUSARZT: Wie können Ärztinnen und Ärzte Inkontinenz im Gespräch mit ihren Patientinnen thematisieren?

Univ.-Prof. DDr. Johannes HUBER: Wenn man bei der Untersuchung des Ge­ nitalbereichs bemerkt, dass eine leichte anatomische Veränderung besteht, kann man Inkontinenz diskret ansprechen.

Das Problem des Harnverlustes oder des Harndranges ist zwar ein sehr unange­ nehmes Thema für viele Frauen – aber Foto: © Johannes Huber, privat

Das Wichtigste in Kürze

Experte zum Thema: Univ.-Prof. DDr. Johannes Huber Facharzt für Frauenheilkun­ de und Geburtshilfe sowie Hormonspezialist in Wien drhuber.at

ich habe den Eindruck, dass die Scheu, darüber zu reden, in den letzten Jahren verschwunden ist. Das Thema wird mitt­ lerweile relativ klar angesprochen.

Oft geht den Blasenproblemen eine Scheidentrockenheit voraus. Wird den Patientinnen erklärt, dass man, wenn man die Beschwerden der Scheide lin­ dert, auch etwas für die Blase tut, zeigen ihre Reaktionen, dass die Blase für sie sogar ein wichtigeres Organ darstellt als die Scheide. Urin zu verlieren, das ist für viele Betroffene ein größeres Problem, als Schmerzen beim Geschlechtsverkehr zu haben.

Was können Frauen in puncto Geburt tun, um eine spätere Blasenschwäche zu vermeiden?

Es besteht die Option, den Geburtskanal schon vor der Geburt zu erweitern bzw. erweichen. Das ist jedoch schulmedizi­ nisch nicht so anerkannt wie die Tatsa­ che, dass die Beckenbodengymnastik nach der Geburt einen bedeutenden As­ pekt darstellt. In diesem Bereich konnten schon viele wissenschaftliche Erfahrun­ gen gesammelt werden. Man kann den

„Hormone werden zumeist als Vaginalsuppositorium in die Scheide eingeführt, von wo aus jene das Bindegewebe und die über der Scheide liegende Blase infiltrieren können.“

Patientinnen daher gar nicht oft genug sagen, dass sie nach der Geburt unbe­ dingt mit einer Beckenbodentherapie be­ ginnen sollen und diese konsequent um­ setzen müssen. Die Frauen meinen zwar im ersten Moment häufig, dass sie, jetzt wo das Kind geboren sei, zu viel zu tun hätten, aber die besagte Art der Gymnas­ tik ist so einfach: Frischgebackene Mütter müssen nur die Gesäßmuskeln anspan­ nen, und das kann sehr gut nebenher ge­ macht werden – beim Stillen, Sitzen oder Liegen. Aber man muss die Übungen wirklich 500 Mal am Tag durchführen, sonst zeigen sie keine Wirkung. Der Be­ ckenboden ist ein hochinteressantes Or­ gan und wir dürfen nicht vergessen, dass auf ihm oft 40, 50 oder 60 Kilo lasten. Ihn auf Trab zu halten, hat ergo einen hohen Stellenwert.

Erachten Sie es als problematisch, dass aufgrund der Coronapandemie viele Rückbildungskurse nicht oder nur online stattfinden konnten?

Natürlich wäre eine analoge Anleitung besser als eine virtuelle. Aber soweit ich das aus der Ferne verfolgen konnte, sind die Gymnastikkurse, die z. B. vormittags im Fernsehen angeboten werden, extrem beliebt. Also glaube ich, dass viele sich gut an die neuen Gegebenheiten anpas­ sen konnten. Natürlich wäre es unter­ haltsamer, wenn man mit anderen Men­ schen gemeinsam die Übungen erlernen würde. Andererseits muss man jene dann letzten Endes alleine machen und konsequent fortführen. Ärztinnen und Ärzte sollten ihre Patientinnen jeden­

Juni 2021

25

>

Hausarzt Gynäkologie/Urologie/Andrologie falls daran erinnern, dass diese Übungen für den Körper sehr wichtig sind.

Nicht nur Geburten, sondern auch hormonelle Veränderungen spielen bei der Entstehung von Inkontinenz eine Rolle. Können Sie das genauer erklären?

Eigentlich sind alle drei Hormone, die für den weiblichen Körper wesentlich sind, daran beteiligt: Östrogen, Progesteron und Testosteron. Östrogen kommt bei der Kollagenbildung eine große Bedeu­ tung zu – nicht nur in der Haut, sondern auch im Binde- und Muskelgewebe. Das Östrogen stärkt also das Gewebe.

Das zweite wichtige Hormon stellt Pro­ gesteron dar. Jenes Hormon bremst die „biochemischen Scheren“, die Kollage­ nasen, die das Bindegewebe des Becken­ bodens förmlich zerschneiden. Die Kol­ lagenasen sollten diese Arbeit eigentlich nur bei verwundetem Gewebe verrich­ ten, aber bei Hormonstörungen tun sie das auch bei gesundem Gewebe und die Östrogene schaffen es nicht mehr, ausreichend Kollagenfasern nachzupro­ duzieren. Progesteron hat daher – auch

wenn man noch nicht so viel darüber weiß wie über Östrogen – eine gewisse Aktualität.

Androgene spielen vor allem bei einer Erkrankung des äußeren Genitales, einer Leukoplakie bzw. einer atrophi­ schen Vulvitis, eine Rolle. Möglicherwei­ se – das wird gerade erst wissenschaft­ lich untersucht – hat eine Behandlung mit Testosteron auch auf die Blase posi­ tive Auswirkungen.

Welche Behandlungsmöglichkeiten ergeben sich daraus?

Man braucht die genannten Hormone nicht systemisch zu verabreichen, son­ dern man geht lokal vor. Die Hormone werden zumeist als Vaginalsuppositori­ um in die Scheide eingeführt, von wo aus jene das Bindegewebe und die über der Scheide liegende Blase infiltrieren kön­ nen. Zwei verschiedene Östrogene ste­ hen hier für die lokale Anwendung zur Verfügung: Östriol und Östradiol. Sie sind auch als Salben erhältlich. Daneben gibt es Progesteron-Suppositorien, welche jedoch nur zehn Tage pro Monat in die Scheide eingeführt werden – im Gegen­

satz zu den Östrogenen, die durchgehend genommen werden. Die Verabreichung spiegelt somit die Hormonproduktion im Eierstock wider, wo durchgehend Östro­ gen hergestellt wird, Progesteron jedoch immer nur nach dem Eisprung. Die An­ drogene zeigen bei der Behandlung der Craurosis vulvae eine gute Wirksam­ keit. Man appliziert Testosteron auf der Vulva. Wie es scheint, hat das auch eine positive Auswirkung auf die Blase. Die hormonellen Behandlungsmöglichkei­ ten können symptomorientiert einge­ setzt werden – wenn es der Patientin gut geht, kann die lokale Therapie beendet werden.

Wann ist aus gynäkologischer Sicht doch eine Operation notwendig?

Man sollte sich bei der Behandlung an die Reihenfolge Beckenbodengymnas­ tik – lokale Hormontherapie – Skalpell halten. Wenn die Beschwerden trotz Gymnastik und Hormonbehandlung nicht verschwinden, sollte eine Operati­ on angedacht werden.

Das Gespräch führte Mag.a Marie-Thérèse Fleischer, BSc.

Ganz ehrlich: Ich war besorgt, dass es mein Sozialleben beeinflussen würde.

FÜR JEDE/N ETWAS DABEI!

Eva, ISK-Anwenderin

Alle SpeediCath® Compact Katheter sind so konzipiert, dass sie sich leicht in den Alltag integrieren lassen.

Erfahren Sie mehr zu Einmalkathetern für Frauen und Männer von Coloplast unter de.coloplast.at/ISK oder schnell und einfach den QR-Code scannen.

2021 26The ColoplastJuni logo is a registered trademark of Coloplast A/S. © 2021-06. All rights reserved Coloplast A/S, 3050 Humlebaek, Denmark.

PM-17185

Hausarzt Gynäkologie/Urologie/Andrologie

Jede zweite Patientin mit Dysmenorrhoe hat Endometriose

Foto: © shutterstock.com/ Ioannis Pantzi, Kamil Hajek

Ein häufiges, vielfach unerkanntes Frauenleiden

Foto: © Albert Knauder, privat

„Das mittlere Intervall bis zur Diag­ nosestellung einer Endometriose be­ trägt immer noch um die sieben Jahre – es umfasst also eine sehr lange Zeit, in der es zur Verschlechterung der Le­ bensqualität, der Fertilität und zu einer Stadiumerhöhung kommen kann“, be­ tont Prim. Dr. Albert Knauder, Leiter der Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe, Landesklinikum Neun­ kirchen. In diesem Kontext ist ein Blick auf die Epidemiologie jener gynäkologi­ schen Erkrankung von Bedeutung. Die geschätzte Prävalenz liegt laut Prim.

Knauder bei 10-15 % der weiblichen Bevölkerung. Betrachtet man jedoch epidemiologische Subgruppen, wird sogleich ersichtlich, dass der Endome­ triose mehr Aufmerksamkeit im klini­ schen Alltag zukommen sollte. „Leidet

eine Frau unter Dysmenorrhoe, so kann man davon ausgehen, dass zu 50 % eine Endometriose dahintersteckt, ebenso trifft das auf chronisch rezidivierende Unterbauchschmerzen zu. Wenn mit einem Therapieansatz keine Besserung der Symptomatik erzielt wird, handelt es sich bei bis zu 70 % um eine Endometri­ osebeteiligung“, legt Prim. Knauder dar.

Unterschiedliche Erscheinungsformen Endometriose kann wie folgt unterglie­ dert werden: in die peritoneale- und ova­ rielle Endometriose, in die Adenomyose sowie in die tief infiltrierende bzw. retro­ zervikale Endometriose (TIE). Letztere ist durch eine Infiltration von ≥ 5 mm unter das Bauchfell definiert. Die häu­

figsten Lokalisationen einer Endometri­ ose können der Infobox 1 entnommen werden. Des Weiteren wird zwischen einer klinisch aktiven und einer klinisch inaktiven Form unterschieden. „Im typi­ schen Verlauf geht eine aktive in eine in­ aktive Form über – dazwischen können Jahre liegen. Durch die entzündliche Komponente der aktiven Form kann es zu Verwachsungen mit Beeinträchtigung der Organfunktionen kommen. Die TIE kann nach einer Wachstumsphase in eine stationäre Phase übergehen. Die inaktive Form lässt Narben zurück und kann sich durch Schrumpfungsvorgänge X Infobox 1: Lokalisationen einer Endometriose und ihr Anteil in % Ligamentum sacrouterinum: 60 % Ovar: 50 % Douglasraum: 30 %

Experte zum Thema: Prim. Dr. Albert Knauder Leiter der Abteilung für Gynäkologie und Ge­ burtshilfe, Landesklinikum Neunkirchen, klinisches Endometriosezentrum

„Die Therapie der Endometriose muss immer patientinnenbezogen und zielgerichtet sein.“

Ligamentum latum: 16 % Harnblase: 15 % Rektum: 12 % Ligamentum rotundum: 10 % Tubae uterinae: 8 %

Juni 2021

27

>

Hausarzt Gynäkologie/Urologie/Andrologie verkleinern. Da die Endometriose östrogenabhängig ist, vergehen die Beschwerden zumeist in der Menopause“, schildert der Gynäkologe.

Endometriose-Stadien Die Zuordnung des Endometriose-Stadiums erfolgt bei der TIE mittels des „ENZIAN-Scores“, die peritone­ ale Endometriose wird anhand der Klassifizierung der Amerikanischen Gesellschaft für Reproduktive Medi­ zin (ASRM) eingeteilt. „Der ASRM-Score unterscheidet vier Stadien, wobei die Stadien drei und vier eine schwe­ re Endometriose bedeuten. In Zukunft wird ein erwei­ terter ENZIAN-Score zur Anwendung kommen, der die ASRM-Einteilung integriert“, macht Prim. Knauder aufmerksam.

Hervorzuheben ist, dass die Ausbreitung der Endometri­ ose in keinem direkten Zusammenhang mit der Sympto­ matik steht. „Viele Endometriose-Fälle verlaufen asymp­ tomatisch. Meist als Zufallsbefund im Rahmen operativer Eingriffe anderer Ursache generiert, kann die asymptoma­ tische Endometriose mitunter stark ausgeprägt sein. Im Gegensatz dazu kann ein kleiner Herd massive Beschwer­ den hervorrufen“, erklärt Prim. Knauder.

Der Weg zur Diagnose In der Diagnostik ist als erster Schritt immer eine aus­ führliche Anamnese durchzuführen, bei der zunächst die Leitsymptome der Endometriose abgefragt werden (sie­ he Infobox 2). Im Vordergrund steht meist eine Schmerz­ symptomatik in diverser Ausprägung, häufig in Form einer Dysmenorrhoe. Vertiefende Fragen erfassen beispielsweise den Bedarf an Schmerzmitteln. „Auch Schulterschmerzen sind in der Anamnese abzufragen, da eine Zwerchfellendo­ metriose den Nervus phrenicus reizen kann und dadurch Schulterschmerzen verursacht. Diese treten typischerweise zyklusabhängig auf“, erläutert der Experte. Zu bedenken ist außerdem, dass die Erkrankung familiär gehäuft vor­ kommt. Als weitere Risikofaktoren gelten u. a. eine häufige, starke, schmerzhafte sowie frühe Menstruation, Adipositas, Nulliparität und eine späte erste Schwangerschaft.

Als nächster Schritt folgt die gynäkologische Untersu­ chung, die eine Spekulumeinstellung, eine Palpation sowie einen Ultraschall beinhaltet. Dabei sollte dem hinteren Fornix als häufiger Lokalisation unbedingt Beachtung ge­ schenkt werden. Typische Anzeichen einer Endometriose X Infobox 2: Leitsymptome der Endometriose Dysmenorrhoe Blutungsstörungen Darmsymptomatik Dyspareunie Dysurie Schulterschmerzen Sterilität

28

Juni 2021

Hausarzt Gynäkologie/Urologie/Andrologie bei der Palpation und im Ultraschall sind in Infobox 3 angeführt. „Ganz wichtig ist, dass bei allen Patientinnen mit Verdacht auf Endometriose auch ein Nierenultraschall durchgeführt wird.

Bei der TIE kann der Harnleiter kom­ primiert werden und ein chronischer Nierenstau entstehen. Aufgrund der langsamen Progredienz verursacht dies häufig keine Symptome, obwohl das Nierengewebe schrumpft und funkti­ onsunfähig wird“, gibt der Gynäkologe zu bedenken.

Zur Sicherung der Diagnose dient die Laparoskopie mit Gewebeentnahme. „Bei speziellen Fragestellungen kann eine Zusatzdiagnostik erforderlich sein, also die Zysto-, Recto- Kolonoskopie so­ wie die MRT“, führt Prim. Knauder aus.

Behandlungsmöglichkeiten Die Therapie der Endometriose beruht auf drei Säulen: der symptomatischen, der hormonellen sowie der operativen Behandlung. Für die symptomatische Therapie stehen Analgetika, Antiphlo­ gistika sowie komplementärmedizini­ sche Möglichkeiten zur Verfügung. In puncto hormoneller Therapie erklärt Prim. Knauder: „Die Pille kann den Ei­ erstock ‚ruhigstellen‘, die Östrogenspie­ gelsenkung nimmt der Endometriose den Nährboden. Auch Gestagene eig­ nen sich zur Endometriosebehand­ lung, besonders gut wirkt hier Dienogest. GnRA-Analoga versetzen die Frau in eine künstliche Menopause und können bei Kin­ derwunsch als ein Teil der Behandlung zum Einsatz kommen – die Therapie­dauer ist angesichts der Nebenwirkungen auf ein halbes Jahr beschränkt.“

Beschwerdefreiheit als Ziel Einer Operation geht im­ mer eine Nutzen-RisikoAbwägung voraus. Bei einer gestauten Niere oder bei Ile­ ussymptomen ist eine Operation laut Prim. Knauder unumgänglich.

X Infobox 3: Typische Zeichen einer Endometriose im Rahmen der Palpation und des Ultraschalls Palpation: Verhärtungen, schmerzhafte Regionen, verdickte, schlecht bewegliche Sacrouterinligamente, schmerzhafte Knötchen retrozervikal und im Septum retrovaginale, vergrößerter, dolenter, teigiger Uterus, vergrößerte, dolente Adnexe im Falle einer Eierstockendometriose.

Ultraschall: Adenomyose in Knotenform sichtbar.

Hinweis für diffuse Adenomyose: Asymmetrie zwischen Vorder- und Hinterwand (HW dicker).

Endometriome (auch Eierstockzysten, Endometriosezysten) am Ovar meist gut erkennbar. Häufig mit peritonealer Endometriose vergesellschaftet.

Negatives „Sliding Sign“ bei der Darmwandendometriose wegen Verwachsungen.

Lägen keine Beschwerden vor, solle nicht operiert werden – bei Beschwer­ den erst nach gründlicher Planung und erfolgloser konservativer Therapie.

Generell gibt es für das therapeutische Vorgehen kein „Patentrezept“, es rich­ tet sich vornehmlich nach der Sympto­ matik und den anatomischen Verän­ derungen. „Die Therapie muss immer patientinnenbezogen und zielgerichtet

sein. Zum Beispiel verursacht die Ade­ nomyose typischerweise eine schwere Dysmenorrhoe. Da die Adenomyose – bei welcher endometriumartige Zellen im Myometrium in knotiger oder dif­ fuser Form vorliegen – schlecht gegen das reguläre Myometrium abgegrenzt ist, gestaltet sich eine chirurgische The­ rapie schwierig. Bei Frauen ohne Kin­ derwunsch rezeptiert man daher die Pille im Langzyklus und verhindert so die Beschwerden. Besteht eine Dyspa­ reunie, handelt es sich hingegen häufig um eine TIE und in der Regel wird eine operative Sanierung erforderlich sein, wenn die medikamentöse Therapie wirkungslos bleibt“, ergänzt Prim. Knauder. Der Kinderwunsch erfordere als spezielle Situation ein individuelles Vorgehen, das gemeinsam mit ei­ ner Kinderwunschkli­ nik zu planen sei.

Verlaufskontrollen soll­ ten halbjährlich stattfin­ den. „Wir bestellen die Frauen einmal pro Jahr in unsere Endometriose­ ambulanz ein. Dazwischen sollten sie im niedergelasse­ nen Bereich vorstellig werden – wie gesagt –, inklusive einer Nierensonographie“, informiert Prim. Knauder abschließend.

Anna Schuster, BSc

Juni 2021

29

Hausarzt fachkurzinformation

30

Juni 2021

Hausarzt fachkurzinformation

X Impressum Herausgeber: RMA Gesundheit GmbH, Am Belvedere 10 / Top 5, 1100 Wien. Medieninhaber: RMA Gesundheit GmbH, Am Belvedere 10 / Top 5, 1100 Wien, Tel. 01-74321708114, office@gesund.at. Geschäftsführer: Johannes Oberndorfer, Gerhard Fontan. Redaktionsleitung: Mag.a Karin Martin.

Redaktion: Mag.a Karin Martin, Anna Schuster, BSc, Mag.a Ines Riegler, BA, Mag.a Marie-Thérèse Fleischer, BSc. Layout/Konzept: ZORN health, Philipp Wolf. Lektorat: Mag.a Katharina Maier. Produktion & Grafik: Michael Bauer, MFA. Cover-Foto: shutterstock.com/ Wonderful Nature.

Verkaufsleitung: Mag.a Birgit Frassl, birgit.frassl@gesund.at. Kundenbetreuung: Mag.a Dagmar Halper, dagmar.halper@gesund.at, Alexander Schunk, alexander.schunk@gesund.at.

Druckerei: Bösmüller Print Management GesmbH &­Co. KG. Verlags- und Herstellungsort: Wien.

Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben nicht unbedingt die Meinung der Redaktion oder des Verlages wieder, sondern fallen in den Verantwortungsbereich der AutorInnen. Der Inhalt von entgeltlichen Einschaltungen und Beilagen sowie die Angaben über Dosierungen und Applikationsformen liegen außerhalb der Verantwortung der Redaktion oder des Verlages und sind vom/von der jeweiligen AnwenderIn im Einzelfall auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. Nachdruck nur mit schriftlicher Genehmigung des Verlages. Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (Fotokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme gespeichert, verarbeitet, vervielfältigt, verwertet oder verbreitet werden. Mit „Bezahlte Anzeige“ gekennzeichnete Beiträge/Seiten sind gemäß §26 Mediengesetz bezahlte Auftragswerke.

Grundlegende Richtung: Unabhängige österreichische Fachzeitschrift für niedergelassene Ärztinnen und Ärzte.

Der HAUSARZT – Praxis-Magazin für Primärversorgung – ist ein interdisziplinäres Informations- und Fortbildungsmedium.

Offenlegung: gesund.at/impressum

Juni 2021

31

Discretion by design Ein Katheter, dessen Design wirklich begeistert.

Der Infyna Chic™ Einmalkatheter wurde mit Hilfe von Fachexperten entwickelt, um ein hohes Maß an Diskretion für Frauen, die Einmalkatheter verwenden, zu gewährleisten.

Der Einmalkatheter hat nicht nur ein ansprechendes Design, sondern ist auch einfach in der Handhabung. Infyna Chic kann einer Frau helfen, sich besser damit zu fühlen, einen Katheter zu verwenden.

Für weitere Informationen oder zur Anforderung eines Testproduktes, besuchen Sie uns auf www.hollister.at/infynachic.

Lesen Sie vor der Verwendung die Gebrauchsanleitung mit Informationen zu Verwendungszweck, Kontraindikationen, Warnhinweisen, Vorsichtsmaßnahmen und Anleitungen.

Das Hollister Logo sowie Infyna Chic sind Warenzeichen von Hollister Incorporated. © 2021 Hollister Incorporated AT-00111

Kontinenzversorgung