Hausärzt:in 05/2022

Praxis-Magazin für Primärversorgung mit Sonderteil Pharmazie

05/2022

„DER FREIE BERUF IST KEIN PRIVILEG, … … SONDERN VERANTWORTUNG

GEGENÜBER DEN PATIENT:INNEN“

Österreichische Post AG, MZ16Z040661M, 32. Jahrgang, RMA Gesundheit GmbH, Am Belvedere 10 / Top 5, 1100 Wien

Der neue Wiener Ärztechef, MR Dr. Johannes Steinhart, und die stv. Obfrau der Niedergelassenen-Kurie, Dr.in Naghme Kamaleyan-Schmied, im Doppelinterview

Am Dialog führt nichts vorbei

Ein Wort Rap zu den großen Themen der ÖDG-Frühjahrstagung

Hausärzt:in DIALOG Pädiatrie

Ein Fach der Vielfalt: Von Bettnässen bis Prader-Willi-Syndrom

Das Ziel: Ein reibungsloser Ablauf

Arthrosetherapie in der Praxis

© RegionalMedien Gesundheit

Hausärzt:in extra

Editorial Von wegen leistbar …

Anfang des Jahres musste ich mir ein atypisches Muttermal entfernen lassen. Da ich für die Erstuntersuchung davor weder einen Termin in einer Kassenpraxis noch in einer Ambulanz noch in einer Wahlarztpraxis in Wohnortnähe (NÖ) innerhalb der nächsten zwei Monate bekommen hätte, beschloss ich, mich an eine mir bis dahin nicht bekannte Wahlärztin in Wien zu wenden, die ich mittlerweile für ihre Fachkompetenz und ihre Menschlichkeit sehr schätze.

Als Chefredakteurin kannst du dir das leisten, sagte ich mir.

Als dann allerdings vor kurzem ein Brief der ÖGK bei mir eintrudelte, mit der Information, dass ich von den 420 Euro Honorar – für drei Konsultationen, inklusive des Eingriffs – gerade einmal 31,50 Euro rückerstattet bekomme, musste ich schon einmal heftig schlucken. Erhält ein Kassenarzt wirklich weniger als 50 Euro für diese umfassenden dermatologischen Leistungen?

Da wäre es ja kein Wunder, wenn sich viele Ärztinnen und Ärzte heute nicht mehr um einen Kassenvertrag bemühen … Oder: Handelte es sich um keine Kassenleistungen? Nicht weniger schlimm für mich als Patientin! Der Brief enthielt null Information dazu.

Kassenverträge für Medizinerinnen und Mediziner attraktiver zu gestalten. Ärztliche Standesvertreter fordern das schon lange. Mancherorts wird es auch zusätzliche Kassenstellen brauchen.

In unserer aktuellen Coverstory beziehen der „frischgebackene“ Wiener Ärztechef, Dr. Johannes Steinhart, und die Obfrau der Niedergelassenen-Kurie, Dr.in Naghme Kamaleyan-Schmied, Stellung zu brennenden gesundheits- und standespolitischen Themen wie diesen. Eine spannende Lektüre!

Ihre

Mag.a Karin Martin Redaktionsleiterin RegionalMedien Gesundheit karin.martin@regionalmedien.at

Abschaffung des Wahlarztsystems?

Grundsätzlich bin ich eine Verfechterin eines solidarischen Gesundheits- und Kassensystems, und es freut mich, wenn jeder Mensch bei uns unabhängig von Einkommen und sozialem Status gut und mit Wertschätzung medizinisch behandelt wird. Tatsache ist: Viele Patientinnen und Patienten können sich einen Wahloder gar Privatarzt nur mit „viel Bauchweh“ oder überhaupt nicht leisten.

Doch solange Wahlärzte eine wichtige versorgungsrelevante Stütze der Gesundheitsversorgung sind, wäre es kontraproduktiv, sie abzuschaffen. Würden alle Wahlarztpatienten ab sofort die Kassenpraxen und die Spitalsambulanzen stürmen, wären diese noch massiver überlastet. Und man hätte als Patient in manchen Bereichen noch weniger Chancen, einen zeitnahen Termin zu bekommen.

Natürlich wird es auch Patienten geben, die von der früheren Wahlarzt- in die Privatpraxis „mitwechseln“. Sie bekämen in der Folge nicht einmal die bisherigen 80 Prozent des ÖGK-Honorars rückerstattet. Nur die Patienten würden also bestraft. Der ÖGK brächte die Abschaffung des Wahlarztsystems vermutlich kaum eine zusätzliche Kassenstelle.

Attraktivere Kassenverträge Um dem Kassenärztemangel zu begegnen, sollten die Gesundheitskassen vielmehr alles daransetzen, die bestehenden

Fachkurzinformation siehe Seite 64

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Hausärzt:in Inhaltsverzeichnis

medizinisch

06 Unangenehme Reisemitbringsel Erregerdiagnostik bei Diarrhö durch Anamnese und richtige Probenbehandlung erleichtern

10 Eine Frage der Verträglichkeit Laktose- und Fruktoseintoleranzen in der Hausarztpraxis: die jüngsten Entwicklungen

14 Ernährung als Behandlungsbaustein Dem Speiseplan kommt in der Prävention und in der Therapie bei Hepatitiden eine wichtige Rolle zu

18 „Am Dialog führt nichts vorbei“ Ein WORD RAP zu den großen Themen der

ÖDG-Frühjahrstagung 2022 „Diabetes im Netzwerk“

21 „Gewichtsreduktion annähernd wie bei bariatrischer Operation“ Neue Entwicklungen bei pharmakologischen Therapien für Patient:innen mit Adipositas

22 Lipidsenkung nach individuellen Risiko-Scores Allgemeinmediziner:innen haben eine wichtige Rolle beim Cholesterinmanagement

43 Das Ziel: ein reibungsloser Ablauf Von konservativen bis hin zu regenerativen Ansätzen in der Arthrose-Therapie

Demenz –

44 Prozent wollen bei Gedächtnisproblemen zuwarten

politisch

46 Die Prognose bestimmt die Therapie COPD: Die regelmäßige Erhebung von Symptomen und Exazerbationen ermöglicht die Steuerung der patient:innenorientierten Behandlung

50 Wenn Juckreiz chronisch wird …

Lebenslauf von Allergien und Neurodermitis: ein komplexes Zusammenspiel exogener und genetischer Faktoren

54 Unfreiwillig wach Schlaflosigkeit ist weit verbreitet

24 „Der freie Beruf ist kein Privileg …“ ÄK-Präs. Dr. Johannes Steinhart & Dr.in Naghme Kamaleyan-Schmied im Doppelinterview

extra

61 „Palliative Care ist eine Haltung“ Das sterbende Herz: Menschen mit Myokardinsuffizienz holistisch und interdisziplinär betreuen

65 Kommentare

pharmazeutisch

57 Die Angst-Mauer überwinden Wege des Ostens und des Westens führen zum Ziel

„Wenn die Therapie selbst zur Krankheit wird …“

„Wo bleiben die einheitlichen Leistungskataloge?“

67 Impressum

DIALOG Pädiatrie

BEZAHLTE ANZEIGE

HausärztInnen laut Umfrage erste Anlaufstelle und Informationsquelle Das Marktforschungsinstitut Spectra befragte österreichweit im Auftrag der MAS Alzheimerhilfe im Februar 1.027 Personen. Alarmierende 44 % der ÖsterreicherInnen würden bei Gedächtnisproblemen zuwarten, bevor sie ärztliche Hilfe suchen. Die Angst an Demenz zu erkranken, rangiert mit 12 % auf Platz drei der Gesundheitsängste (hinter Schlaganfall mit 17 und Krebs mit 41 %). Unangefochten erste Anlaufstelle (mit 70 % weit vor den Neurologen mit 29 %) und Informationsquelle (mit 60 %, gefolgt von den Neurologen mit 40 %) in Fragen zu Demenz sind die HausärztInnen.

In Österreich leiden etwa 145.000 Menschen an Demenz. Gleichzeitig liegt die Diagnoserate nur bei 20 bis 30 %. Folglich erhält der Großteil der betroffenen Menschen nicht die für sie benötigte Unterstützung.

Weil PatientInnen ihren Hausarzt regelmäßig aufsuchen, bemerkt dieser schon leichte Veränderungen der geistigen Leistungsfähigkeit und des Verhaltens. Ziel muss sein, frühzeitigere Interventionen zu erreichen. So kann es gelingen, mit guter medizinischer Begleitung sowie psychosozialen Methoden (stadiengerechte Trainings), positiv in den Verlauf der Erkrankung einzugreifen und den betroffenen Familien noch einige gute Jahre mit Lebensqualität zu schenken.

Service: alzheimerhilfe.at

30 Therapeutische Maßnahmen sind Prothesen überlegen Ganzheitliches Behandlungskonzept bei kongenitalen Fehlbildungen der oberen Extremität und Hand

34 Wenn Kinder nachts einnässen … Über die multiplen Ursachen der Enuresis nocturna – mit Fokus auf der Ausprägung des Biorhythmus des antidiuretischen Hormons

36 Von akuter bis hin zu chronischer Diarrhö Die Flüssigkeitszufuhr ist bei Durchfallerkrankungen im Kindesalter das A und O

38 Kindliche Krampfanfälle einordnen Charakteristika und Behandlung verschiedener Epilepsie-Syndrome

40 Unzureichendes Wachstum durch Gendefekt Prader-Willi-Syndrom – mehr Awareness für die Seltene Erkrankung

BdAJahrestagung

SAMSTAG, 11. JUNI 2022

Bildungshaus Seehof Seminarzentrum, Gramartstrasse 10, A-6020 Innsbruck

GENERATION BEST AGERS: KÖRPERLICHE VERÄNDERUNGEN IM ALTER Die ganztägige Fortbildungsveranstaltung für Arztassistent:innen Voraussichtliche Themenschwerpunkte: Veränderungen des Stoffwechsels im Laufe des Lebens Muskelabbau, gesunde Ernährung, sportliche Betätigung im Alter Die alternde Haut/Basaliome Multimorbidität – Multimedikation e-Medikation Kollektivvertragsverhandlungen GPA

Anmeldung:

Tagungspartner: Anmeldung per Mail bda.forum@arztassistenz.at https://www.arztassistenz.at/

Kongressgebühr inkl. Verpflegung: Euro 65€ – für Mitglieder des BdA Euro 75€ – für Nicht-Mitglieder

6 BdA Fortbildungspunkte

Änderungen vorbehalten

Hausärzt:in medizinisch

Diarrhö als Reisemitbringsel

Erregerdiagnostik durch Anamnese und richtige Probenbehandlung erleichtern

© shutterstock.com/Saiful52

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„Die Stuhlprobe muss relativ rasch ins mikrobiologische Labor kommen und zwischendurch gekühlt werden.“ Die Wahl des Urlaubslands beeinflusst das Risiko, Magen-Darm-Erkrankungen zu entwickeln, erheblich. Im kontinentalen Europa und in den USA erkranken < 2 von 100.000 Reisenden an einer akuten Gastroenteritis, die medizinischer Hilfe bedarf, auf den kanarischen Inseln sind es > 20, in der Türkei, in Thailand sowie Afrika ca. 65 und 185 in Ägypten.1 Auch dieses Jahr müssen sich Ärztinnen und Ärzte wieder auf die

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Behandlung von Reiserückkehrern mit Diarrhö einstellen.

Urlaubsland ans Labor kommunizieren „Jegliche gastrointestinale Symptome, die nicht binnen max. drei Tagen abklingen, müssen abgeklärt werden. Allerdings gilt diese Faustregel natürlich nicht für jedes Patientenkollektiv“, betont Prim.a Univ.-Prof.in Dr.in Petra Apfalter, DTMH, Leiterin des Instituts für Hygiene, Mikrobiologie und Tropenmedizin (IHMT), Ordensklinikum Linz Elisabethinen. Schließlich könne bei Säuglingen und betagten Menschen eine Dehydratation sehr rasch eintreten. „In der Infektionsmedizin müssen solche Aspekte immer einbezogen werden. Wir müssen

ANAMNESTISCHE LEITFRAGEN Wer? Handelt es sich um sehr junge oder um ältere Personen oder um solche, die immunsupprimiert oder vorerkrankt sind, ist die Lage ernster als bei erwachsenen Regelpatienten.

Wo? In welchem Gebiet die Patientin oder der Patient unterwegs war, hat einen Einfluss auf die Anlage der Stuhlkultur.

Art des Durchfalls oder des Erbrechens?

Wie häufig ist der Stuhlgang, wie sieht er aus, ist er geformt, sind Blut, Schleim oder Eiter beigemengt? Wie viel Flüssigkeit wird beim Erbrechen verloren, ist Blut vorhanden?

Begleitsymptome? Treten Fieber, Kreislaufstörungen oder Bauchkrämpfe auf?

Andere Betroffene? Sind im Umfeld auch andere Personen erkrankt?

© Ordensklinikum Linz Elisabethinen

Hausärzt:in medizinisch nen und Ärzte auch Blutparameter uns fragen: Wer war wo? Wir suchen nach kontrollieren. „Man muss den Elekanderen Erregern, wenn wir wissen, dass trolytstatus erheben und eruieren, ob Betroffene aus einer gewissen Region die Niere durch den massiven Flüszurückkommen. Nur so können wir die sigkeitsverlust eventuell schon in Mitrichtigen Kulturplatten auswählen, auf leidenschaft gezogen ist. Außerdem denen die Erreger gut wachsen“, erinnert sollten das CRP als Marker einer mögdie Expertin. Diese und weitere wichtige lichen bakteriellen Infektion und die anamnestische Leitfragen sind in der InGranulozyten auf eine Linksverschiefobox aufgelistet. Die Beschreibung des bung kontrolliert werden“, fasst Prof.in Durchfalls (Frequenz, Konsistenz, Farbe, Schleim, Blut etc.) sowie von BegleitsymApfalter zusammen. ptomen (Übelkeit, Erbrechen, Bauchkrämpfe, Fieber, etc.) kann ebenfalls ein Rascher und richtiger wichtiger Anhaltspunkt bezüglich mögliProbenversand cher Erreger sein (siehe Infobox).

Während hierzulande Salmonellen und Da es sich bei Stuhl um keine sterile Campylobacter als Hauptverursacher Probe handelt, kann der eigentliche Ervon Enteritiden gelten, mit einigem Abreger bei falscher Behandlung der Probe stand gefolgt von Shigellen und überwuchert werden, was die Yersinien, müssen bei FernIdentifizierung mittels einer reisen auch andere Erreger Kultur beeinträchtigt. „Die in Betracht gezogen werden.

Stuhlprobe muss relativ rasch „Lamblien, Kryptosporidien, ins mikrobiologische Labor Amöben, verschiedene Aerokommen und zwischendurch monas-Arten, enteropathogene gekühlt werden“, so Prof.in E.-coli-Stämme und Vibrionen Apfalter. Ideal wäre eine Ein– und hier eher die Non-Cholesendung innerhalb von zwei EXPERTIN: rae-Vibrionen – können solche Stunden nach der Abnahme.

Prim.a Univ.-Prof.in Dr.in Petra Apfalter, DTMH Reisemitbringsel sein“, erläuUm dem Labor die Arbeit zu Leiterin des Instituts für tert Prof.in Apfalter. erleichtern, ist eine Aufteilung Hygiene, Mikrobiologie und Tropenmedizin des Stuhls auf mehrere Ge(IHMT), Ordensklinifäße sinnvoll. „Wir verlangen kum Linz Elisabethinen Schnelle Diagnostik immer drei Proben von den selten erstattbar Einsendern, um die Bereiche Molekularbiologie, Bakteriologie und Parasitologie „Das Arbeitspferd in der Erregerdiaabdecken zu können – eine haselnussgnostik ist nach wie vor die Kultur“, berichtet Prof.in Apfalter. Die Verdachtsgroße Portion pro Transportbehälter reicht diagnose kann nach der Anzucht mittels aus“, erklärt die Expertin. Die Probenbeeiner MALDI-TOF-MS („Matrix Assishälter müssen mit saugfähigem Material ted Laser Desorption Ionization – Time umwickelt und in ein Übergefäß gegeben of Flight Mass Spectrometry“) bestätigt werden, bevor sie in ein Kuvert verpackt werden. „Die zweite Möglichkeit ist der werden. Zuletzt erfolgt die Markierung molekularbiologische Nachweis, den mit einem Aufkleber, der auf das biologiaber – je nachdem, wer wo diagnostiziert sche Material hinweist.

– die Kassen häufig nicht bezahlen. Eine Hürde, die der Diagnostik entgegensteht.

Medikation mit Bedacht einsetzen Mithilfe molekularbiologischer Verfahren kann man in kurzer Zeit die meisten Prof.in Apfalter gibt einen Überblick, Erreger auf einen Blick erfassen, auch welche therapeutischen Interventionen Viren, die wir ja nicht anzüchten könbei Magen-Darm-Beschwerden nach nen“, erklärt die Expertin. „Und in der Reisen sinnvoll sind.

Parasitologie spielt immer noch die MikAntibiotika: „Ich erlebe immer wieder, roskopie eine wichtige Rolle.“ dass Ärztinnen und Ärzte sofort Antibiotika verschreiben, wobei deren EinBei schwerer Symptomatik: Blick ins Blut satz nur in seltenen Fällen indiziert ist.

Wir geben sie lediglich bei einer Wenn Betroffene fiebern und viel Flüseinzigen Bakterienart regelhaft: bei sigkeit verloren haben, sollen Ärztin-

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Hausärzt:in medizinisch TYPISCHE DURCHFALL-ERREGER2 Wässrige Diarrhö: Cholera, ETEC, EHEC, EPEC Breiige Diarrhö: Salmonella, Yersinia Schleimige Diarrhö bzw. Antibiotikagabe oder Spitalsaufenthalt: C. difficile Blutige Diarrhö: Amöben, Balantidium, Shigella, Campylobacter (Salmonella) Voluminöse, fettglänzende, stinkende Diarrhö: Lamblien

Shigellen“, macht Prof.in Apfalter aufmerksam. Hier sei erwiesen, dass Ausscheidung und Symptomdauer durch die antibakterielle Therapie verkürzt werden könnten.

Bei allen anderen Erregern sei das bei erwachsenen Regelpatientinnen bzw. -patienten nicht der Fall. „Wenn die betroffene Person über 65 Jahre oder unter drei Monate alt ist, Krebs, Morbus Crohn oder HIV hat, nierentransplantiert ist oder wenn eine systemische Infektion vorliegt, kann eine Antibiotikatherapie indiziert sein“, so die Ärztin.

Motilitätshemmer: „Jene Arzneimittel sollten Patienten grundsätzlich, wenn irgendwie möglich, nicht einnehmen.

Man möchte den Darm nicht lähmen, sondern den Erreger ausscheiden“, erinnert Prof.in Apfalter. Medikamente wie Loperamid können allerdings z. B. den Heimflug erleichtern.

Elektrolyte und Diät: Die symptomatische Therapie sollte gleich bei Beschwerdebeginn gestartet werden. „Die Rehydratation hat natürlich einen sehr hohen Stellenwert. Abgepackte Elektrolytmischungen, die man in Wasser oder Orangensaft auflösen kann, sind daher eine sinnvolle Ergänzung der Reiseapotheke“, unterstreicht die Expertin. Als Diät empfiehlt sie eine klassische MagenDarm-Schonkost: „Kartoffeln, Nudeln, Reis, Suppe, gekochtes Gemüse mit ein wenig Salz. Und möglichst keine Milchprodukte, weil der Darm ohnedies genug belastet ist.“

Fazit Am besten sollten die Patientinnen und Patienten schon vor der Reisesaison an den wichtigen infektiologischen Leitsatz „Cook it, peel it or forget it“ erinnert werden, um keine unliebsamen Erkrankungen aus dem Urlaub mitzubringen. „Man muss sich bewusst sein, wo die Gefahrenquellen liegen“, warnt Prof.in Apfalter. Viele wüssten zwar, dass sie kein Leitungswasser trinken sollten, machten sich aber z. B. bei Eiswürfeln keine Gedanken.

Mag.a Marie-Thérèse Fleischer, BSc

Quellen: 1 Siikamaki H et al., Euro Surveill 2015; 20: 15-26.

2 Hof, H & Schlüter, D (Hrsg.), Medizinische Mikrobiologie, 2019; Stuttgart: Georg Thieme Verlag.

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Hausärzt:in medizinisch

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Hausärzt:in medizinisch

Eine Frage der Verträglichkeit

Laktose- und Fruktoseintoleranzen in der Hausarztpraxis: die jüngsten Entwicklungen

© shutterstock.com/Evgeny Atamanenko

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© Johann Hammer

© Vanessa Hammer

GASTAUTOREN-TEAM:

Univ.-Prof. Dr. Heinz Hammer Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Medizinische Universitätsklinik Graz

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Univ. Prof. Dr. Johann Hammer Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Medizinische Universität Wien

Viele Menschen sind betroffen: Bauchschmerzen, Blähungen, Übelkeit, und Durchfall nach dem Essen — auch dann, wenn man vermeintlich gesund ist bzw. nichts Außergewöhnliches gegessen hat.

Häufig wird eine Laktose- oder Fruktoseintoleranz als Ursache dieser Symptome vermutet und die Betroffenen werden zu einem H2-Atemtest zugewiesen.

Typisch ist das Auftreten von Symptomen nach dem Verzehr eines Lebensmittels, das schwer verdauliche Kohlenhydrate wie Laktose, Fruktose, Birkenzucker

oder Ballaststoffe enthält. Diese können nicht nur in Milchprodukten, Obst oder Gemüse vorkommen, woran man oft zuallererst denkt, sondern auch in Teig- und Backwaren wie Brot, Nudeln und in Süßspeisen. Häufig wird die dosisabhängige Nahrungsmittelintoleranz mit einer dosisunabhängigen Nahrungsmittelallergie verwechselt. Die Unterscheidung ist aber wesentlich für die Therapie, da bei der Nahrungsmittelintoleranz die auslösenden Nahrungsmittel nicht vollständig vermieden werden müssen.

zVg

Hausärzt:in medizinisch

Abbildung 1: Carboception App zur Diagnose von und Beratung bei Kohlenhydratintoleranzen.

Neue Herangehensweise Auf dem Gebiet der Kohlenhydratintoleranzen ist es in den letzten Jahren zu drei wichtigen Entwicklungen gekommen: • In einer Europäischen Leitlinie zum Einsatz von H2Atemtests in der Gastroenterologie1 wurde auf die Bedeutung der Unterscheidung zwischen der durch einen Atemtest nachweisbaren – Malabsorption und der – durch Symptomermittlung nachweisbaren – Intoleranz hingewiesen. Die wichtige klinische Erkenntnis daraus ist, dass der alleinige Nachweis einer Malabsorption durch einen H2-Atemtest ohne eine Symptommessung keine Relevanz hat1. Ein positiver Atemtest ohne Symptommessung bietet keine ausreichende Erklärung für die Symptome, die zur Zuweisung des Patienten geführt haben. Ein positiver Atemtest ohne Symptomnachweis stellt auch keinen hinlänglichen Grund für eine Diättherapie oder eine Therapie mit Nahrungsergänzungsmitteln dar, z. B. mit Laktasepräparaten oder Xylose-Isomerase.

• Publiziert wurden zwei wissenschaftlich validierte Fragebögen für den Nachweis einer Kohlenhydratintoleranz2, 3, die in der Europäischen Leitlinie für die Diagnose einer Laktose- oder Fruktoseintoleranz empfohlen werden1. Sie erfassen die Symptome einer Kohlenhydratintoleranz mit Hilfe einer Visuellen Analogskala (VAS) und wurden an den Medizinischen Universitäten Wien und Graz für den Einsatz bei pädiatrischen2 bzw. erwachsenen3 Patienten entwickelt. Dabei ließ sich nachweisen, dass der Zusammenhang zwischen einer mittels eines Atemtests nachgewiesenen Malabsorption von Laktose und Fruktose und den Intoleranzsymptomen sehr schlecht erkennbar ist.

Kurzgefasst: Die Ergebnisse der Intoleranzmessung, nicht aber die Ergebnisse der Atemtests sind für die kausale Zuordnung der Symptome und die Entscheidung für eine Therapie relevant.

• Eine neue App zur Diagnose und Beratung bei Kohlenhydratintoleranzen ist entwickelt worden. Diese >

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Hausärzt:in medizinisch „Carboception App“ soll Betroffenen dabei helfen, die Ursache von Intoleranzen zu erkennen, auslösende

„Der Nachweis einer Kohlenhydratintoleranz hilft dabei, ursächliche Lebensmittel ausfindig zu machen, und verhindert, dass man Nahrungsmittel meidet, die gar nicht für die Beschwerden verantwortlich sind.“ Univ.-Prof. Dr. Heinz Hammer

Die Carboception App (siehe Abbildung 1) Der Nachweis einer Intoleranz erfordert wiederholte Symptommessungen nach dem Konsum des im Verdacht stehenden Nahrungsmittels. Der Test kann mit verschiedenen Lebensmitteln oder Zuckern wie Laktose oder Fruktose und mit unterschiedlichen Mengen der Testsubstanzen durchgeführt werden. Dieser objektive Nachweis einer Intoleranz ist entscheidend für die Behandlung mithilfe einer Diät oder mit Enzympräparaten.

Viele Menschen verzichten probeweise auf verschiedene Lebensmittel, ohne genau abgeklärt zu haben, ob wirklich eine Unverträglichkeit besteht. Dieser Verzicht beeinträchtigt nicht nur die Lebensqualität, sondern kann auch zu Nährstoffmängeln führen. Der Nachweis einer Kohlenhydratintoleranz hilft dabei, ursächliche Lebensmittel ausfindig zu machen, und verhindert, dass man Nahrungsmittel meidet, die gar nicht für die Beschwerden verantwortlich sind. Der praktische Vorteil der App liegt vor allem darin, dass man die Intoleranz jederzeit im Alltag, beispielsweise zu Hause oder am Arbeitsplatz, nachweisen kann – ohne einen mehrstündigen Aufenthalt in einem Labor für einen Atemtest.

Die App leitet die Benutzerinnen und Benutzer an, ihre Symptome vor und nach der Einnahme einer Testsubstanz oder eines Testnahrungsmittels alle 30 Minuten über einen Zeitraum von drei Stunden zu bewerten. Sie erhalten sofort nach Beendigung des Tests ihr Ergebnis sowie Empfehlungen für Ernährung und weitere Behandlungsmöglichkeiten (siehe Abbildung 2).

Dadurch können Betroffene den Zusammenhang zwischen ihrem Wohlbefinden und der Ernährung besser verstehen und wieder mehr Kontrolle über ihr Leben erlangen.

Tipp: Die Carboception App kann für Apple- und Android-Geräte aus den jeweiligen App-Stores kostenfrei heruntergeladen werden. Allgemeine Informationen sind unter carboception.com und auf Youtube verfügbar. <

Literatur: 1 Hammer HF, Fox MR, Keller J, et al. European guideline on indications, performance, and clinical impact of hydrogen and methane breath tests in adult and pediatric patients: European Association for Gastroenterology, Endoscopy and Nutrition, European Society of Neurogastroenterology and Motility, and European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition consensus. United European Gastroenterol J 2021 2021/08/26. DOI: 10.1002/ueg2.12133.

2 Hammer J, Memaran N, Huber WD, et al., Development and validation of the paediatric Carbohydrate Perception Questionnaire (pCPQ), an instrument for the assessment of carbohydrate-induced gastrointestinal symptoms in the paediatric population.

Neurogastroenterol Motil 2020: e13934. 2020/07/02.

DOI: 10.1111/nmo.13934.

3 Hammer J, Sonyi M, Engesser KM, et al., Carbohydrateinduced gastrointestinal symptoms: development and validation of a test-specific symptom questionnaire for an adult population, the adult Carbohydrate Perception Questionnaire. Eur J Gastroenterol Hepatol 2020 2020/08/17. DOI: 10.1097/MEG.0000000000001880.

zVg

Lebensmittel zu identifizieren und die Mengen dieser Lebensmittel, die vertragen werden, zu bestimmen.

Dieses Medizinprodukt basiert auf dem validierten Symptomfragebogen aCPQ3 und ermöglicht es, Symptome zu messen und in der Folge Intoleranzen, beispielsweise gegen Laktose oder Fruktose, zu erkennen. Die App können Hausärzte unabhängig von einem H2-Atemtest zur Umsetzung der leitliniengerechten Diagnostik einer Kohlenhydratintoleranz1 verwenden. Sie erlaubt die Diagnostik von Intoleranzen gegenüber verschiedenen Kohlenhydraten und kohlenhydrathaltigen Lebensmitteln sowie die wiederholte Testung mit unterschied-

lichen Dosierungen dieser symptomauslösenden Lebensmittel, ohne Patienten zu einem Atemtest zuweisen zu müssen.

Abbildung 2: Messung der Symptome vor und nach Einnahme einer Testsubstanz, sofortige Verfügbarkeit der Ergebnisse und individualisierte Beratung bezüglich einer Diät und weiterer Behandlungsmöglichkeiten.

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Ernährung als Behandlungsbaustein Dem Speiseplan kommt in der Prävention und in der Therapie bei

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Hepatitiden eine wichtige Rolle zu

„Die Leber wächst mit ihren Aufgaben“, meint Arzt und Kabarettist Dr. Eckart von Hirschhausen. Was ironisch gemeint ist, kann sich zu einem veritablen Problem auswachsen. Mit einem Gewicht von 1,5 bis 1,8 Kilogramm ist die Leber das größte innere Organ des Körpers.

Zu ihren wichtigsten Stoffwechselfunktionen zählen die Verarbeitung der

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Nahrungsbestandteile Kohlenhydrate, Fette und Eiweiß. Außerdem bildet die Leber die Gallenflüssigkeit, die für den Fettstoffwechsel unverzichtbar ist. Eine entscheidende Rolle spielt sie als zentrales Entgiftungsorgan, das Arzneimittel, Alkohol und Stoffwechselrückstände abbaut. Eine Erkrankung der Leber und somit Schädigung des Lebergewebes

hat bedeutende Stoffwechselveränderungen zur Folge: So zeigt sich, dass der Grundumsatz von Leberkranken um etwa 20 % höher ist und mit einem erhöhten Proteinabbau einhergeht. Sehr häufig werden auch eine gestörte Glukosetoleranz sowie eine Insulinresistenz beobachtet. Bis zu 60 % der Erkrankten weisen einen Diabetes mellitus auf.

Hausärzt:in medizinisch

Ernährungstherapie bei unterschiedlichen Formen der Leberentzündung Hepatitis kann als Folge von viralen Infektionen, aber auch von Autoimmunerkrankungen, Medikamenten oder Alkohol auftreten. Ebenso kann die Erkrankung als Begleithepatitis bei Hämochromatose oder Morbus Wilson vorliegen.

Akute Hepatitis Die akute Hepatitis, ausgelöst durch Hepatitisviren, ist keine Indikation für fettarme Schonkost. So gibt es etwa keinen Grund, auf Kohl, Hülsenfrüchte oder Eier zu verzichten. Worauf geachtet werden muss, sind eine hochkalorische Nahrung mit mindestens 2.500 Kilokalorien täglich und der vollkommene Verzicht auf Alkohol.

Chronische Hepatitis Heilt eine akute Hepatitis nicht aus bzw. wird sie chronisch, sind folgende Ernährungsregeln zu beachten: • Alkohol muss in jedem Fall vermieden werden. Dazu zählen naturgemäß Pralinen, Desserts, Kuchen etc.

– wenn sie Alkohol enthalten –, aber auch Getränke wie alkoholfreies Bier, da diese häufig einen Restalkoholgehalt aufweisen.

• Hier sollte ebenfalls eine ausreichende Energiezufuhr erfolgen: 2.500 kcal täglich und mehr sind notwendig, um eine Gewichtsabnahme zu verhindern.

• Der Eiweiß- und Fettgehalt sollte normal sein. Auch eine chronische Hepatitis ist kein Grund für eine fettarme Schonkost. Eine Leberschonkost gilt ebenso als überholt wie die sogenannte „Quarkdiät“, bei der große Mengen an Topfen gegessen werden.

• Vielmehr sollte eine leichte Vollkost gewählt werden, die sich nach den Empfehlungen der Ernährungsgesellschaften richtet. Trotzdem sollte jede Patientin bzw. jeder Patient auf die individuelle Verträglichkeit achten und diese im täglichen Speiseplan berücksichtigen. So können beispielsweise Unverträglichkeiten bei scharf Angebratenem, bei blähendem Gemüse wie Kohl, Bohnen oder Erbsen auftreten.

• Gegen leichte Übelkeit hat sich Ingwer bewährt, der Nausea und Brechreiz mindern kann.

Wie Studien nahelegen, scheint Kaffee einen positiven Einfluss auf die Leber zu haben. Trotzdem muss auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr mittels anderer Getränke geachtet werden. Heute darf Kaffee zwar zur Flüssigkeitsbilanz dazugerechnet werden, er dient jedoch in keinem Fall als Durstlöscher. Als solche gelten ausschließlich Wasser, Tees und stark verdünnte Fruchtsäfte. Bei bestehenden Magenproblemen kann Kaffee den Magen zusätzlich reizen.

Unter diesen Umständen sollte auf das Heißgetränk komplett verzichtet oder dieses nur in kleinen Mengen getrunken werden.

Die Rolle der Spurenelemente Ist die Leber infolge einer Erkrankung nicht mehr in der Lage, die Aufgaben als Regulator des Stoffwechsels zahlreicher Spurenelemente zu erfüllen, kann es zu Stoffwechselstörungen kommen. Das gilt unter anderem für Zink, Selen, Eisen und Kupfer. In der Folge führt das zu oxidativem Stress sowie zu entzündlichen und/oder fibrotischen Veränderungen in der Leber.

Auf eine ausreichende Versorgung mit jenen Spurenelementen – in erster Linie über Nahrungsmittel – ist daher unbedingt zu achten.

Nüsse, grünes Gemüse, Getreideprodukte, Geflügel und Hülsenfrüchte gehören deshalb vermehrt in den täglichen Speiseplan eingebaut.

Diese Empfehlungen sollten nicht nur bei Virushepatitis, sondern auch bei Autoimmunhepatitis berücksichtigt werden.

Bei medikamenteninduzierter Hepatitis sind sie ebenfalls anwendbar, sofern noch keine Leberzirrhose vorliegt.

Es zeigt sich, dass der Grundumsatz von Leberkranken um etwa 20 % höher ist und mit einem erhöhten Proteinabbau einhergeht.

Nichtalkoholinduzierte Fettleberhepatitis (NASH) Zu wenig Bewegung, fett- und kohlenhydratreiche Ernährung sowie XXLPortionen führen gemeinsam mit genetischen Faktoren zu Übergewicht und Stoffwechselveränderungen. Diese begünstigen Fetteinlagerungen in der Leber und die Entstehung einer nichtalkoholischen Fettleber (NAFLD – „non alcoholic fatty liver disease“), die in der Folge bei ungefähr einem von fünf Patienten eine Fettleberhepatitis (NASH – „non alcoholic steatohepatitis“) nach sich zieht.

Bereits jeder dritte bis vierte Erwachsene trägt eine solche Wohlstandsleber mit sich herum, wobei Menschen mit starkem Übergewicht und Personen mit Typ-2-Diabetes besonders

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Schluss mit Schäfchen zählen!

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Hausärzt:in medizinisch TÄGLICHE PROTEIN- UND ENERGIEZUFUHR Indikation

Proteine bzw. Aminosäuren g/kg KG/Tag

Energiezufuhr kcal/kg KG/Tag

Nichtalkoholische Fettleber/hepatitis bei Normalgewicht

0,8–1

25

Nichtalkoholische Fettleber/hepatitis (BMI > 30 kg/m2)

0,8–1

Gewichtsabnahme ist erforderlich

Alkoholische Steatohepatitis

1,2–1,5

30–35

Quelle: Hauner H et al. Leitfaden Ernährungstherapie in Klinik und Praxis; 2019.

der Probanden das Leberfett um mehr als die Hälfte. Pflanzliche Proteinquellen sind hier zu bevorzugen. Zur Verbesserung von Steatose und Insulinresistenz sowie von Leberenzymen und Leberhistologie wird eine nachhaltige Gewichtsreduktion empfohlen, außerdem eine Reduktion kardiovaskulärer Risikofaktoren. Auch eine mediterrane Kost kann Vorteile haben. Patientinnen und Patienten mit NAFLD sollten vollständig auf Alkohol verzichten. Kaffee kann wegen der hepato- und kardioprotektiven Effekte empfohlen werden.

Alkoholische Steatohepatitis (ASH) gefährdet sind. Und auch bei Kindern und Jugendlichen steigen die Zahlen rasant.

Bei der Entwicklung einer Fettleber ist besonders die Zufuhr von Kohlenhydraten zu betrachten. Ist diese zu hoch, werden vermehrt Kohlenhydrate in der Leber gespeichert. Wird die Speicherkapazität erreicht, steigt der Blutzuckerspiegel, Insulin wird vermehrt ausgeschüttet und infolgedessen kommt es zu einer Insulinresistenz sowie zu einer Umwandlung der Nährstoffe in Leberfett.

Grundsätzlich ist in diesen Fällen Vollkost geeignet – mit einer starken Reduktion von Mono- und Disacchariden

(Softdrinks). Stattdessen sollten komplexe Kohlenhydrate und Ballaststoffe mit einem Anteil von 40–45 Energieprozent konsumiert werden.

Ein hoher Anteil der Omega-3-Fettsäuren Eicosapentaen- und Docosahexaensäure wirkt antientzündlich und verbessert die Insulinresistenz, er erhöht darüber hinaus die Fettsäureoxidation und senkt die Lipogenese in der Leber.

Eine proteinreiche Ernährung scheint das Leberfett speziell von Typ-2Diabetikern zu schmelzen, unabhängig von einer Gewichtsreduktion. So senkte in einer Studie mit je 30 % Eiweiß und Fett wie auch 40 Energieprozent Kohlenhydrate bei der Hälfte

EMPFEHLUNGEN BEI BEGLEITHEPATITIS Erkrankung

Ernährungsempfehlungen

Hämochromatose

Beschränkung der Vitamin-C-Zufuhr auf 500 mg/Tag Ballaststoffe, Calcium und Gerbsäure hemmen Aufnahme von Eisen Idealerweise völliger Verzicht auf Alkohol Ausreichende Eiweißzufuhr

Morbus Wilson

Vermeidung von kupferreichen Lebensmitteln, etwa von Meeresfrüchten und -fischen, Innereien, großen Fleisch- und Wurstmengen, Nüssen, Pilzen, Kakao, Schokolade

Bei diesem Krankheitsbild steht der Verzicht auf Alkohol im Vordergrund.

Die Ernährungstherapie fungiert als Erstlinientherapie, da eine den Bedarf deckende Ernährung die einzige Behandlungsmaßnahme darstellt, die einen positiven Effekt auf die Prognose gezeigt hat. Ein Problem ist die oft bestehende hypokalorische Ernährung, insbesondere bei vorliegender Mangelernährung – und das bei einem gleichzeitig erhöhten Ruheenergieverbrauch um das 1,3-Fache.

Ziele sind somit eine Energiezufuhr von 30–35 kcal/kg KG/Tag und eine Proteinzufuhr von 1,2–1,5 g/kg KG/ Tag. Zusätzlich wird eine Spätmahlzeit empfohlen, um die Nüchternphasen mit katabolem Stoffwechsel kurz zu halten.

Wenn die Ernährungsziele durch orale Ernährung allein nicht erreicht werden können, sollten orale bilanzierte Diäten (OBD), welche am späten Abend bzw. nachts angewendet werden, die Erstlinientherapie darstellen.1

Begleithepatitis Hämochromatose und Morbus Wilson führen ebenso zu einer Hepatitis, wobei hier Ernährungsmaßnahmen lediglich unterstützen. Entsprechende Empfehlungen sind jeweils der Tabelle links zu entnehmen.

Dr.in Astrid Laimighofer

Zubereitung der Nahrung in kupferfreien Gefäßen Konsum von zinkreichen Lebensmitteln, z. B. von Weizenkleie, Weizenkeimen, Käse

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Quelle: 1 Plauth M et al., S3-Leitlinie der DGEM Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e1–e42.

Hausärzt:in medizinisch

Mai 2022

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„Am Dialog führt nichts

Ein WORD RAP zu den großen Themen der ÖDG-

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2022 „Diabetes im Netzwerk“

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ACCU-CHEK HAT DAS PASSENDE BLUTZUCKERMESSGERÄT Bitte beachten Sie, dass es sich bei den hier angeführten Produkten um Medizinprodukte zur Anwendung für Patienten handelt. Vor Gebrauch dieser Produkte muss die Gebrauchsinformation beachtet und ärztlicher Rat eingeholt werden.

ACCU-CHEK, ACCU-CHEK INSTANT und MYSUGR sind Marken von Roche.

Alle weiteren Produktnamen und Marken gehören den entsprechenden Eigentümern. © 2022 Roche Diabetes Care | www.accu-chek.at | Roche Diabetes Care Austria GmbH | 1210 Wien | Engelhorngasse 3

© Terry Linke

OB ENTSPANNT AM WEISSEN STRAND…

Bei der Frühjahrstagung von 22. bis 23. April in Krems stellte die Österreichische Diabetes Gesellschaft 2022 wieder das Thema Vernetzung in den Mittelpunkt des Programms.* Das gewählte Motto „Diabetes im Netzwerk, Gegenwart und Zukunft gemeinsam gestalten“ folgte damit EXPERTE: dem Weg, den die Veranstalter bePrim. Dr. Christian reits in mehreren früheren Treffen Schelkshorn 1. Med. Abteilung, eingeschlagen hatten.

Landesklinikum Um die 14 wichtigsten Themen der TaKorneuburg – Stockerau gung übersichtlich für Sie darzustellen, bat die Hausärzt:in Prim. Dr. Christian Schelkshorn, Leiter der 1. Medizinischen Abteilung am Landesklinikum Korneuburg-Stockerau und Wissenschaftlicher Leiter der Tagung, zum „Word-Rap-Interview“. Nachfolgend seine Antworten: Paradigmenwechsel in der Diabetestherapie: Eine Vielzahl randomisiert kontrollierter Studien, aber auch Real-World-Studien haben unsere Sichtweise auf Diabetiker:innen verändert und die Begleiterkrankungen zu einem wichtigen Entscheidungskriterium für die

vorbei“

-Frühjahrstagung

Therapiewahl gemacht: Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Adipositas und Übergewicht etc.

Leitlinien leben: Die zuletzt 2019 stark überarbeiteten Leitlinien und die – aufgrund der ausgeprägten Dynamik der Innovationen – aktuell jedes Jahr upgedateten Empfehlungen werden nur dann zu einem besseren Outcome führen, wenn wir gemeinsam – d. h. alle in das Betreuungsmanagement unserer Diabetiker:innen involvierten Bereiche – intensiv die Zusammenarbeit suchen und dabei aktiv aufeinander zugehen.

…ODER MOTIVIERT AUF DER SCHWARZEN PISTE

Netzwerk der Betreuung: Nicht nur die Fachambulanz mit Diabetolog:innen, Diabetesberater:innen, Diätolog:innen, sondern insbesondere auch die hausärztliche Praxis ist ein sehr wichtiger Teil dieses Netzwerkes. In nächster Zeit sollte unser Engagement v. a. auch die Einbindung von Diabetesberater:innen und Diätolog:innen in die ambulante Versorgungsstruktur umfassen. Wir benötigen in diesem Bereich für die hochqualifizierten Berufsgruppen eine Kostenübernahme durch die ÖGK. Antidiabetische Therapiekonzepte aus dem Blickwinkel unterschiedlicher Fachbereiche: Vor allem die Fachbereiche

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Hausärzt:in medizinisch

Management diabetischer Spätfolgen: Das Management von diabetischen Spätfolgen sollte ebenfalls immer interdisziplinär gesehen werden. Auch hier ist die Integrierung von Kontrollen in den Alltag der Diabetesbetreuung ein Schlüssel zum Erfolg. Das DMP-Programm „Diabetes aktiv“ stellt sicher einen ersten sehr guten Ansatz dar, müsste aber noch viel intensiver „ausgerollt“ werden.

Praxisnähe: Für die ÖDG ist es aus den zuvor genannten Gründen „die“ wichtigste Voraussetzung, praxisnahe Empfehlungen zu verfassen und mit Hilfe unserer Veranstaltungen, insbesondere der jährlichen Frühjahrstagung, großen Wert darauf zu legen, dass diese in der Umsetzung bei den Patient:innen ankommen.

Innovative medikamentöse Ansätze: Vor allem zwei medikamentöse Ansätze, die Gruppe der SGLT2-Hemmer und die GLP1-Agonisten, haben unsere Therapien in den letzten Jahren innovativ verändert. Aber auch die neuen Insuline – im Basal- und im prandialen Bereich – verringern die Hypogefahr und weisen physiologischere Wirkprofile auf.

Technische Neuerungen: Nach vielen Jahren mit lediglich sehr bescheidenen technischen Forstschritten in der BZKontrolle oder auch bei Pumpenstrategien gab es in den letzten Jahren in diesem Bereich zahlreiche Innovationen, deren Weg in die praktische Anwendung nicht nur Diabetiker:innen, sondern gewiss auch dem begleitenden Team gezeigt werden muss. Dies ist eine wichtige Voraussetzung, um unsere Patient:innen gut in die Zukunft begleiten zu können.

Behandlung alter Menschen: Ziel unserer Behandlungsstrategien ist es, die Betroffenen mit möglichst geringen Komplikationen bis ins hohe Alter zu führen. Dafür müssen wir uns immer

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Mai 2022

wieder bewusst machen, welche individuellen Ziele wir erreicht wissen wollen.

Welche Therapien sind für welches Alter gut geeignet? Gibt es Medikamente, auf die wir besonders zurückgreifen sollten?

In diesem Zusammenhang ist für mich am wichtigsten, dem alten Menschen die positiven Zusatzeffekte v. a. der innovativen Therapien nicht vorzuenthalten.

Einer der Schwerpunkte liegt zudem auf der dringenden Reduktion der Hypoglykämiegefahr.

Lebensweg junger Typ-1-Diabetiker:innen: Junge Typ-1-Diabetiker:innen fühlen sich oft sehr alleine mit ihrem Handikap. Insbesondere der Weg von der persönlichen, individuellen Betreuung in einer pädiatrischen Diabetesambulanz, die v. a. auch mit den technischen Hilfsmitteln (Sensor und Pumpe) sehr vertraut ist, hin zum Betreuungssetting im Erwachsenenalter, ist schwierig. Es bedarf bereits im Vorfeld intensiver Gespräche sowie einer Netzwerkentwicklung. Für die Verbesserung der Therapie und den Erfahrungsaustausch sind nicht nur die Selbsthilfegruppen und deren Plattform – „wir sind diabetes“ – äußerst hilfreich, sondern auch die Jugend-Diabetes-Rehab „FIT for LIFE“ in Alland.

Einen positiven Input geben herausragende Persönlichkeiten, die uns zeigen, was mit der Diagnose Typ-1-Diabetes alles möglich ist. Bei der Frühjahrstagung 2022 durften wir den Ausdauersportler Markus Sauer zu einem Erfahrungsbericht begrüßen. Er zeigte uns, dass mit jeder Therapieoption, egal ob mit Pen oder CSII, unterstützt durch ein Betreuungsteam, sportliche Höchstleistungen auch mit Typ-1-Diabetes möglich sind.

Hausärztin bzw. Hausarzt als erste Ansprechperson: Immer wieder muss betont werden, dass der Erfolg einer Therapie sehr eng mit der ersten Kontaktadresse, der Hausärztin/dem Hausarzt, zusammenhängt.

Daher ist es eine der wichtigsten Voraussetzungen, diese Stelle aktiv in den Therapieplan einzubinden und sie ebenso aktiv von Seiten der Facham-

bulanzen zu informieren. Wenn Therapien nicht ausreichend greifen, ist meist diese Stelle die erste, die davon Kenntnis erlangt. Eine aktive Kommunikation bildet die Basis. Wir haben uns sehr über die rege Teilnahme der hausärztlichen Kolleg:innen an der Diskussion gefreut.

Diese Beiträge sind wichtige Bestandteile, wenn es darum geht, die Betreuung weiterzuentwickeln und zu verbessern.

Dialog zwischen Hausärzten und Klinikern: Wie bereits hervorgehoben wurde: An diesem Dialog führt nichts vorbei. Er ist „der“ zentrale Bestandteil einer erfolgreichen Therapie.

Mehr Therapieadhärenz, besseres Outcome: Der zuvor genannte Dialog ist auch einer der zentralen Punkte für die Therapieadhärenz. Denn nur eine engmaschige Begleitung kann die Therapieadhärenz verbessern. Die Hausärztin/ der Hausarzt ist mit den individuellen Lebensumständen der Patient:innen sicher oft mehr vertraut, und das Outcome ist ebenso an die Therapieadhärenz gebunden.

Erfahrungsaustausch: Nach über zwei Jahren der rein virtuellen Möglichkeit des Erfahrungsaustausches bot die Frühjahrstagung 2022 die erste Gelegenheit zu persönlichen Gesprächen und wir sahen, wie unglaublich wesentlich diese in unserem Bereich sind. Erst der direkte Erfahrungsaustausch eröffnet die so wichtige Möglichkeit der Netzwerkbildung. Dafür ist und bleibt der persönliche Kontakt die wichtigste Basis.

Das Word-Rap-Interview führte Mag.a Karin Martin.

* 38. Frühjahrstagung der Österreichischen Diabetes Gesellschaft, 22.–23. April 2022, IMC Fachhochschule Krems (Hybridveranstaltung), Infos: oedg.at

© shutterstock.com/Buravleva stock

Nephrologie und Kardiologie haben in der Versorgung unserer Diabetiker:innen zuletzt an Bedeutung gewonnen, da wir spezielle Therapiekonzepte anbieten können, die das Risikoprofil der Patient:innen deutlich vermindern. An uns liegt es, diese Fachbereiche zeitgerecht und ganz aktiv auch in die Vorsorge einzubinden.

Hausärzt:in medizinisch

„Gewichtsreduktion annähernd wie bei bariatrischer Operation“

© Wustinger

Neue Entwicklungen bei pharmakologischen Therapien für Patient:innen mit Adipositas

GASTAUTOR Univ.-Prof. Dr. Hermann Toplak, Stoffwechselexperte an der Uniklinik für Innere Medizin der Med Uni Graz, Klinische Abteilung für Endokrinologie & Diabetologie.

Im Jahre 1988 habe ich meine Tätigkeit im Bereich der Inneren Medizin begonnen. Damals lag der Anteil von Menschen mit Adipositas (erwachsene Bevölkerung) in Österreich bei etwa 6,5 und der Menschen mit Diabetes mellitus Typ 2 (erwachsene Bevölkerung) bei etwa 3,5 %. Schon bald sind die Zahlen explosionsartig angestiegen auf: Menschen mit Adipositas 20 % und Menschen mit Diabetes 10 %. Damit ist der Begriff „Diabesity“ in den Mittelpunkt gerückt, und jede rechtzeitige Adipositastherapie ist nicht zuletzt auch Diabetesprävention.

Die Lebensstiltherapie mit Fokus auf Ernährung und Bewegung wird zwar als Standardtherapie genannt, aber selten ernsthaft vermittelt und leider oft auch nicht ernstgenommen. Dabei sind Ausdauerbewegung und – je nach vorhandener Muskelmasse – Krafttraining eine wichtige Basis. Menschen, die sich bewegen, essen auch kontrollierter und damit weniger. Spezifische verhaltenstherapeutische Maßnahmen sind geeig-

net, um Ernährung und Bewegung so zu kombinieren, dass die vorhandene Körper-Fettmasse verringert und die Muskelmasse zumindest erhalten, idealerweise etwas vermehrt wird.

Unter den oral verfügbaren Therapien sind lediglich der Triglyzeridlipaseinhibitor Orlistat und die Fixkombination von Naltrexon und Bupropion übriggeblieben. Während Orlistat eine strikte fettarme Ernährung erfordert und selbst dann nur sozusagen durch „zusätzlich“ 30 % weitere Fettaufnahme-Reduktion wirksam wird, wirkt Naltrexon/Bupropion sehr gut zentral auf den Appetit. Das gilt besonders für „ständig“ essende Personen, die so oft zum „ganz normal zur Mahlzeit essen“ zurückkehren können.

Bedenken wir dabei, dass etwa 90 % aller Gene, die mit Adipositas assoziiert gefunden werden, im Gehirn liegen. Eine praktische Checkliste zur Indikation und zu Kontraindikationen für Naltrexon/Bupropion finden Sie unter (1).

Das Potential beider oraler Therapiemöglichkeiten liegt bei Respondern (die nach drei Monaten zumindest 5 % abnehmen) bei etwa 10 % Gewichtsreduktion.

Kardiovaskulare Endpunktsenkung Seit einigen Jahren ist für Menschen mit Diabetes der GLP-Agonist Liraglutid am Markt (Dosierung bis zu 1,8 mg sc).

Dieses Produkt wurde in der Dosierung von bis zu 3 mg sc täglich auch für Menschen mit Adipositas entwickelt und zugelassen. Das Potential in der Gewichtsreduktion liegt zumindest im gleichen Range wie bei den vorher genannten Substanzen. Im Unterschied zu jenen ist jedoch auch eine kardiovaskuläre Endpunktsenkung nachgewiesen worden.

Liraglutid hat als mögliche Nebenwirkung – vor allem zu Beginn – Übelkeit und andere GI Nebenwirkungen wie Hyperacidität. Diese sind aber nachge-

wiesener Weise nicht mit dem Ausmaß der Gewichtsreduktion assoziiert.

In den USA ist bereits der nächste GLPAgonist Semaglutid in der Dosierung von bis zu 2,4 mg einmal wöchentlich für die Adipositas zugelassen (bei uns bisher nur bis 1 mg pro Woche für Menschen mit Diabetes mellitus Typ 2). Im Unterschied zu Liraglutid ist die Gewichtsreduktion etwa doppelt so stark.

Dadurch ist das Potential, Adipositasassoziierte Komplikationen zu vermindern, deutlich höher. Auch für Semaglutid gibt es positive Endpunktdaten (bei Adipositas sind Studien im Laufen).

Neuerdings gibt es zudem duale (und auch Triple-) Agonisten, die neben GLP ein anderes oder zwei andere Targets haben. Der duale Agonist Tirzepatide hat dabei GIP als zweites Ziel. Diese Substanz wurde primär nur für den Diabetes mellitus Typ 2 entwickelt. Es könnte aber auch hier eventuell doch noch zur Erweiterung in Richtung Adipositas kommen. Gemeinsam ist den Mehrfachagonisten die synergistische Steigerung in der Wirkung auf Gewicht und HbA1c, also der größere Effekt.

Damit nähern wir uns dem Ausmaß der Gewichtsreduktion durch bariatrische (bzw. „metabolische“) Operationen immer mehr an, was den Wert auch für die Sozialversicherung erhöhen sollte.

Der Wermutstropfen ist nämlich deren standhafte Nicht-Erstattung von Substanzen zur Gewichtstherapie. Speziell, wenn deutlich mehr als 10 % Gewichtsreduktion erzielt werden, sollten damit wichtige Co-Morbiditäten günstig beeinflusst werden. Liraglutid und Semaglutid können auch das kardiovaskuläre < Risiko weiter senken.

Referenz: 1 bfarm.de/SharedDocs/Downloads/DE/Arzneimittel/ Pharmakovigilanz/Risikoinformationen/ EducationMaterial/Anlagen/bupropion_naltrexonmysimba-aerzte.pdf?_ _blob=publicationFile

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Hausärzt:in medizinisch

Lipidsenkung nach individuellen Risiko-Scores

Allgemeinmediziner:innen haben eine wichtige Rolle beim Cholesterinmanagement © shutterstock.com/Image Point Fr

Bei niedrigem Risiko den Lebensstil anpassen

Atherogene Lipoproteine wie das LDL-C sind kausal mit der Entstehung und Progression der Atherosklerose verknüpft. In der Primärprophylaxe liegen die lipidsenkende Therapie sowie das Monitoring in der Hand von Hausärztinnen und -ärzten.

Bei der Sekundärprophylaxe spielt die Allgemeinmedizin in der Langzeitbegleitung eine ebenso wesentliche Rolle. „The lower, the better“, so lautet die prinzipielle Empfehlung der gemeinsamen Leitlinien zum „Management der Dyslipidämien: Lipidmodifikation zur Senkung des kardiovaskulären Risikos“ der Europäischen Gesellschaften für Kardiologie (ESC) und Atherosklerose (EAS) aus dem Jahr 2019. Aufgrund der Datenlage wurden die LDL-C-Zielwerte weiter gesenkt. „Ich behandle aber nie einen einzelnen Laborwert, sondern immer den Menschen mit seinem persönlichen Risikoprofil samt Familienanamnese. Meine Therapieempfehlung basiert immer auf der Risikostratifizierung nach allen Scores, die mir zur Verfügung stehen“, sagt Dr.in Stephanie Poggenburg, Fachärztin für Allgemeinmedizin aus Hart bei Graz. Das Mitglied des Vorstands der Steirischen Akademie für Allgemeinmedizin sowie des Präsidiums der ÖGAM betont die Rolle der Hausärztinnen und -ärzte beim Cholesterinmanagement: „Sie kennen ihre Patienten meist jahrelang, wissen um die Vorerkrankungen, den Lebensstil und das familiäre Risiko. Die Patienten vertrauen ihnen. Das ist für die Motivation zur Lebensstilmodifikation sowie für die Therapietreue in der Langzeitmedikation bei Hypercholesterinämie ganz wichtig. Die Partizipation der Patientinnen und Patienten ist für den Erfolg der Therapie wesentlich.“

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Bei einem kalkulierten Risiko-Score von bis zu 5 % des Zehnjahresrisikos eines tödlichen kardiovaskulären Ereignisses kann die LDL-C-Senkung mit Lebensstilmaßnahmen wie Rauchstopp, mediterraner Kost und regelmäßiger Bewegung angestrebt werden.

Neu in den ESC-Leitlinien ist, dass die LDL-Zielwerte für ein sehr hohes und hohes Risiko um die Vorgabe einer mindestens 50%igen Senkung des Ausgangswerts ergänzt wurden. „Wir müssen immer im Auge behalten, ob der Patient mit dem Therapieregime gut zurechtkommt. Statine sind das Mittel erster Wahl. Die individuelle Dosisanpassung muss achtsam erfolgen und kann dauern. In Kombination mit Ezetimib kann man einen großen Teil der Patientinnen und Patienten – auch solche mit hohem Risiko – versorgen “, sagt Dr.in Poggenburg, die auf eine besonders vulnerable Patientengruppe hinweist: „Was die lipidsenkende Therapie in höherem Lebensalter betrifft, sind sich Forschende nicht ganz einig. Für neue Evidenz sorgt eine Metaanalyse, die den Nutzen bei Senioren über 75 Jahre eindeutig belegt. Bei multimorbiden und gebrechlichen Patienten muss das Nutzen-Risiko-Profil aber besonders genau betrachtet werden“, so Dr.in Poggenburg.

Hoher Stellenwert der Beratung in der Apotheke Den Apothekerinnen und Apothekern kommt in der Gesundheitsberatung rund um das Thema Cholesterin und der ärztlich verordneten Therapie ein hoher Stellenwert zu. „Neben der Information zu den jeweiligen ärztlich verordneten Arzneien beraten wir individuell hinsichtlich geeigneter Maßnahmen in der Vorsorge. Auch die Prävention durch niederschwellige Screeningmaßnahmen in der Apotheke spielt eine wesentliche Rolle“, erklärt Mag. Thomas Veitschegger, Präsident des Österreichischen Apothe-

kerverbandes und Präsident der Apothekerkammer in Oberösterreich.

Der Pharmazeut nennt zuletzt zugelassene Wirkstoffe, die das Therapiespektrum erweitern: „Seit November 2020 ist Bempedoinsäure als Option bei Dyslipidämie zugelassen, entweder in Kombination mit Statinen oder bei Unverträglichkeit als Monotherapie oder als Fixkombination mit Ezetimib. Bei Statin-Intoleranz sind die Lipidsenker Alirocumab und Evolocumab zugelassen, deren Wirkung auf der Hemmung den Enzyms PCSK9 beruht. Seit 2021 ist Inclisiran für Erwachsene mit primärer heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie oder gemischter Dyslipidämie verfügbar. Es wird mit einem Statin oder einem anderen Wirkstoff kombiniert.“ Lipidsenkend können zum Beispiel auch Nahrungsergänzungsmittel mit Rotem Reismehl wirken. Sie enthalten die Substanz Monacolin K, ein pflanzliches Statin (Lovastatin). Abhängig vom Produkt kann die Lovastatinkonzentration aber stark schwanken und man muss auch mit Nebenwirkungen rechnen. „Viele der zahlreichen Nahrungsergänzungsmittel sind umstritten, da die Datenlage oft widersprüchlich ist. Bei Patienten mit Statin-Intoleranz können solche Produkte als Ergänzung zur lipidsenkenden Pharmakotherapie dennoch nützlich sein“, sagt Mag. Veitschegger.

Mag.a Christine Radmayr

WEITERFÜHRENDE LINKS Europäische Leitlinie zur Lipidsenkung: escardio.org/Guidelines/Clinical-PracticeGuidelines/Dyslipidaemias-Management-of Arriba Score, Tool zur Berechnung des kardiovaskulären Risikos: arriba-hausarzt.de Konsensuspapier (2018) zu unterschiedlichen NEMS und deren Einsatz bei Statinunverträglichkeit: jacc.org/doi/10.1016/ j.jacc.2018.04.040?download=true Metaanalyse zur Lipidsenkung in der Geriatrie: 1. Gencer B et al., Lancet 2020; 396: 1637–1643; DOI: 10.1016/S0140-6736(20)32332-1; Quelle: Diabetes Update 2021.

Hausärzt:in medizinisch

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Hausärzt:in politisch

„Der freie Beruf ist kein Privileg, … … sondern Verantwortung gegenüber den Patient:innen“

© Ärztekammer für Wien/Stefan Seelig

Der neue Wiener Ärztechef, MR Dr. Johannes Steinhart, und die stv. Obfrau der Niedergelassenen-Kurie, Dr.in Naghme Kamaleyan-Schmied, im Doppelinterview

Der Präsident der Ärztekammer für Wien heißt erstmals Dr. Johannes Steinhart. Der anerkannte Arzt, Krankenhausmanager und langjährige Stan-

„Uns wurde oft vorgeworfen, die Kammer müsse jünger und weiblicher werden.

Den Generationensprung haben wir geschafft und wir konnten wichtige strategische Positionen mit starken Damen besetzen.“ MR Dr. Johannes Steinhart

despolitiker (zuletzt Vizepräsident und Obmann der Kurie niedergelassene Ärzte) wurde von der Vollversammlung

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Mai 2022

der Ärztekammer für Wien am 3. Mai 2022 bei 81 abgegebenen Stimmen mit 62 Stimmen gewählt. Er löst damit Prof.

Dr. Thomas Szekeres ab, der das Präsidentenamt seit 2012 innehatte.

Steinhart trat mit seiner Liste „Vereinigung österreichischer Ärztinnen und Ärzte“ zur Wahl 2022 an. Er konnte den Mandatsstand gegenüber 2017 – bei Stimmenzugewinnen – halten und schaffte es, eine breite Koalition zu schmieden. Damit ist nach vielen Jahren wieder ein niedergelassener Mediziner Präsident der Ärztekammer für Wien.

Steinhart führt eine Facharztordination mit allen Kassen in Wien-Simmering.

Als neuer Obmann der Kurie niedergelassene Ärzte löste Dr. Erik Randall Huber den „frischgebackenen“ Präsidenten ab.

Er ist wie Steinhart Urologe. Seine Stellvertretung übernahm Allgemeinmedizinerin Dr.in Naghme Kamaleyan-Schmied.

Es ist dies die höchste Position, die in der Wiener Ärztekammer in Frauenhänden ist (siehe Infobox, S. 26).

HAUSÄRZT:IN: Gratulation zu Ihrer Wahl zum Wiener Ärztekammerpräsidenten! Warum freuen Sie sich selbst besonders darüber und was werden Sie besser bzw. anders machen als Ihr Vorgänger?

Präs. Dr. STEINHART: Danke! Ich freue mich deshalb besonders, weil ich die Kurie niedergelassene Ärzte seit 1999 geführt habe. Wir haben sie aufgebaut und mit vielen Experten weiterentwickelt, professionalisiert, Ausbildungen eingeführt … Und jetzt macht es mir wirklich viel Spaß, die Qualität, die wir in der Kurie geschaffen haben, in der gesamten Kammer zu etablieren. Das ist mein großes Ziel.

Dr.in KAMALEYAN-SCHMIED: Positiv ist aus meiner Sicht: Wir haben jetzt einen Präsidenten, der sowohl den niedergelassenen als auch den angestellten Bereich gut kennt. Er war sehr lange im Spital tätig, auch als Ärztlicher Direktor, und fast ebenso lange in der Kassenpraxis. Ich glaube, es ist für unsere Kol-

Hausärzt:in politisch angestellten. Der Patient hat das Recht, von jemandem behandelt zu werden, der diesen Prinzipien unterliegt.

Als Präsident kann ich mit noch mehr Nachdruck daran arbeiten, für die Ärztinnen und Ärzte eine verbesserte Positionierung, insbesondere gegenüber der Politik und der Sozialversicherung, zu erreichen. Man baut zwar gerne auf unsere Leistungen und auf unsere Verantwortung. Doch man spricht uns bei wichtigen Themen nicht an, fragt nicht nach unserer Expertensicht. Hier sehe ich einen großen Handlungsbedarf.

Als Präsident ist es sicher auch leichter, die Interessen der Kolleg:innen nach außen zu vertreten …

Präs. Dr. STEINHART: Genau. Ich trete z. B. vehement dafür ein, dass der freie Arzt bewahrt bleiben muss. Ich sehe darin kein Privileg für uns, sondern vielmehr die Verpflichtung, bei Entscheidungen medizinische Grundsätze vor ökonomisch-politischen und bürokratischen zu berücksichtigen. Das gilt übrigens nicht nur für die niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen, sondern auch für die

Auch Ihnen, Frau Dr.in KamaleyanSchmied, gratuliere ich natürlich zu Ihrer Position als stellvertretende Kurienobfrau! Vizepräsident und Obmann der Kurie niedergelassene Ärzte ist wieder ein Mann geworden. Kam dieses noch höhere Amt für Sie nicht in Frage?

Dr.in KAMALEYAN-SCHMIED: Mir wurde die Leitung der Niedergelassenen-Kurie angeboten, ich habe mich aber aus familiären Gründen – aktiv – dagegen entschieden. Ich bin eine Person, die – wenn sie etwas macht – es gerne hundertprozentig und meistens sogar zweihundertprozentig macht. Diese zeitlichen Kapazitäten habe ich, auch mit der Ordination, gerade nicht. Ich glaube, Präsident Steinhart war sogar ein bisschen traurig, dass ich das Angebot nicht gleich angenommen habe …

Kammerintern soll es aber schon ein Gerangel um die einzelnen Positionen und Referate gegeben haben, wurde mir zugetragen …

Präs. Dr. STEINHART: Das gibt es schon immer, ja. Das gehört auch dazu.

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© Ärztekammer für Wien/Stefan Seelig

leginnen und Kollegen „draußen“ ein riesiger Benefit, dass jemand die standespolitische Vertretung übernimmt, der ihren Berufsalltag kennt. Das hat in den letzten Jahren gefehlt. Wir hatten einen Präsidenten, der rein im Angestelltenbereich tätig war und aufgrund seines Faches wenige Patientenkontakte hatte. Gerade diese Patientenkontakte leben wir aber tagtäglich in den Ordinationen und in den Spitälern.

Wie gut werden sich Ihre Positionen in der breiten und bunten Koalition, die Sie geschmiedet haben, durchsetzen lassen?

Präs. Dr. STEINHART: Die breite Koalition freut mich, weil wir damit erstens automatisch eine breite Basis in der Kammer haben – das ist ganz wichtig.

Und weil wir zweitens damit unseren Bemühungen Rechnung tragen können, in der Standesvertretung von der „alten Männerpartie“ wegzukommen.

Uns wurde ja oft vorgeworfen, die Kammer müsse jünger und weiblicher werden. Den Generationensprung haben wir geschafft. Unsere stv. Obfrau der Kurie niedergelassene Ärzte sitzt gerade neben mir und ist der beste Beweis dafür. Solche Veränderungen funktionieren aber leider nicht von einem Tag auf den anderen. In Wahrheit bemühen wir uns schon seit drei Legislaturperioden. Umso mehr

freut uns: Im Präsidium bin jetzt wirklich nur mehr ich „der Alte“. Sonst sitzen hier lauter Kolleginnen und Kollegen unter 45 bzw. 50. Darüber hinaus haben wir es geschafft, wichtige strategische Positionen mit starken Damen zu besetzen.

Die Sektionen Fachärzte und Allgemeinmedizin leiten z. B. ebenfalls engagierte Kolleginnen.

Im Gespräch (v.li.n.re.): Dr.in Kamaleyan-Schmied, Präs. Dr. Steinhart, Chefredakteurin Mag.a Martin.

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Hausärzt:in politisch

Nicht alle Mitglieder haben eine gute Meinung von der Kammer: Von der sinnlosesten aller Standesvertretungen ist in Online-Kommentaren die Rede, man fühle sich nicht vertreten … Wie wollen Sie zu Verbesserungen beitragen? Stichworte: Verschlankung und mehr Transparenz.

Präs. Dr. STEINHART: Wir bemühen uns – an der Diät arbeiten wir noch, es hat ja gerade erst eine konstituierende Vollversammlung stattgefunden. Es wird noch weitere Sitzungen brauchen.

Wir wollen jedenfalls einige organisatorische Dinge ändern. Z. B. sollen sich die beiden Kurien in einem 14-tägigen Rhythmus zusammensetzen. Die inter-

Neubesetzung der Wiener ÄK Präsidium und Kurienvertreter (Auszug): MR Dr. Johannes Steinhart, Präsident Dr. Stefan Ferenci, 1. Vizepräsident, Obmann der Kurie angestellte Ärzte Dr. Erik Randall Huber, 2. Vizepräsident, Obmann der Kurie niedergelassene Ärzte Dr.in Naghme Kamaleyan-Schmied, 1. stv.

Obfrau der Kurie niedergelassene Ärzte Sektionen der Kurie niedergelassene Ärzte Dr.in Susanna Michalek, Obfrau Allgemeinmedizin Mag.a Priv-Doz.in Dr.in Bonni Naiju Syeda, Obfrau Fachärzte Weitere Infos: aekwien.at/ansprechpartner

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Mai 2022

ne Kommunikation muss sich drastisch verbessern, speziell zwischen den Kurien. Das war in den vergangenen Jahren nicht optimal. Wir haben nichts zu verbergen und können die Sachverhalte kommunizieren. Transparenz – ja!

Der Wohlfahrtsfonds ist auch immer wieder ein umstrittenes Thema.

Braucht es ihn?

Präs. Dr. STEINHART: Ja, der Wohlfahrtsfonds steht immer wieder in der Kritik – manchmal mehr und manchmal weniger. Jede Generation, die neu hinzukommt, hinterfragt ihn ganz gerne mal. Er wirkt unsympathisch, weil man jetzt einzahlen muss, den Benefit aber erst in 30 oder 40 Jahren sieht. Ich denke aber, dass wir eine gute Sanierung des Wohlfahrtsfonds hinter uns haben, ich durfte selbst in den neunziger Jahren dabei mitwirken. Er steht heute gut da. Die Werte unserer Anlagen sind stark gestiegen, wir haben eine gute Rücksicherung.

Davon profitieren auch die jungen Kolleginnen und Kollegen. Das Positive ist: Unsere Mitglieder sind ab ihrem ersten Arbeitstag zu 100 Prozent versichert, z. B. in Bezug auf Invalidität, das bietet keine andere Versicherung. Jetzt, retrospektiv, sage ich immer, ich hätte gerne mehr eingezahlt. Wenn man den Leuten die Berechtigung und die Sinnhaftigkeit des Wohlfahrtsfonds erklärt, steigt meist auch das Verständnis dafür. Es ist aber natürlich jede Diskussion erlaubt.

Dr.in KAMALEYAN-SCHMIED: Ich bin keine Finanzexpertin, ich kann nur wiedergeben, was mein Steuerberater sagt, nämlich dass er auch gerne so eine Vorsorge hätte. Die Einzahlungen sind übrigens steuerlich absetzbar.

Kommen wir zu inhaltlichen Themen: Wo sehen Sie den größten Handlungsbedarf im Bereich der Allgemeinmedizin?

Dr.in KAMALEYAN-SCHMIED: Wir brauchen endlich eine Flexibilisierung und eine Entbürokratisierung. Das predigen wir schon lange, aber es hat sich noch zu wenig getan. Es braucht Netzwerke, in denen die Leute gerne arbeiten. Ein Medizinstudent sollte sich denken: Super, das will ich künftig machen! Wenn ich als ein am Medizinstudium interessierter, junger Mensch hingegen die Zeitung aufschlage und lese, dass ich nach der langen

© Ärztekammer für Wien/Stefan Seelig

Dr.in KAMALEYAN-SCHMIED: Was den neuen Kurienobmann Erik Randall Huber, und mich betrifft: Wir sind ein Super-Team. Wir kennen uns schon ewig und arbeiten gut zusammen.

Schon als Turnusärztevertreter haben wir viel gemeinsam gemacht. Dass er der Kurie vorsteht und ich seine Stellvertreterin bin, war wirklich eine Teamentscheidung. Ich bin sehr dankbar, dass ich so noch ein wenig Zeit habe, um eventuell später höhere Funktionen in der Kammer zu übernehmen.

Präs. Dr. STEINHART: Auch eine zweite sehr engagierte Kollegin hat mir gesagt, dass momentan der Zeitpunkt nicht ideal sei, um eine höhere Position in der Kammer zu übernehmen. Es ist wahrscheinlich respektvoller zu sagen: „Das ist eure Entscheidung, wir respektieren sie“, als nur auf die Quote zu schauen.

Ausbildung verpflichtet werde, irgendwo zu arbeiten, werde ich mir denken: Nein, sicher nicht. Dann lieber doch kein Medizinstudium. Auf Zwang zu setzen ist der falscheste Weg, den wir im Moment gehen könnten. Vielmehr sollten wir den jungen Menschen vermitteln: Die Allgemeinmedizin ist ein schöner Beruf, traut euch, schaut es euch an, wir flexibilisieren und endbürokratisieren. Ihr wollt nur 20 Stunden arbeiten? Okay! Wieso muss ich einen Kassenvertrag vergeben, in dem steht, dass die Ordination bis 19 Uhr offen haben muss, wenn ich weiß, dass eine Nachmittagsbetreuung für Kinder oft nach 16 Uhr nicht mehr zu finden ist. Das sind Themen, die auf uns zukommen werden. Auch die Möglichkeit der Anstellung muss einfacher werden. Ich würde mir ein PHC light wünschen, in dem Einzelordinationen auch Nichtmediziner anstellen können und eine Pauschale dafür bekommen. Wir haben extrem viel zu tun.

Welche konkreten Forderungen haben Sie an die Politik und die Kassen?

Dr.in KAMALEYAN-SCHMIED: Das ABS-System – die Bewilligungen – müssen fallen. Es ist einfach absurd, dass unsere Patienten eine Stunde warten müssen, bis sie ein Medikament bekommen, das sie schon lange einnehmen müssen und unbedingt brauchen. In der COVIDPandemie haben wir auch gemerkt, wie fürchterlich es ist, dass wir Patienten, die infektiös sind und zu uns in die Praxis kommen, nicht gleich die notwendigen Medikamente mitgeben können. Wir brauchen unbedingt das Dispensierrecht in der Ordination.

Hausärzt:in politisch Die Honorarsteigerung, die wir in der vergangenen Amtsperiode erreicht haben, war ein guter erster Schritt, aber sicher nicht der letzte. Wir brauchen eine Modernisierung des Honorierungssystems. Eine weitere Honorarerhöhung wäre ebenfalls wichtig. Ein Wirt kann – wenn Benzin und Strom teurer werden – seine Preise um das Dreifache erhöhen. Ich kann es nicht, weil ich einen fixen Kassentarif habe. Die Kassenverträge müssen so attraktiv werden, dass Wahlärzte sagen: „Jetzt werde ich gerne Kassenarzt!“ Das ist der Punkt. Nur so werden wir die wohnortnahe Versorgung aufrechterhalten können. Zwang ist kontraproduktiv.

Präs. Dr. STEINHART: In der Ausnahmesituation durch COVID wurde viel Unsicherheit auch dadurch erzeugt, dass es zwar viele unterschiedliche Meinungen gab, aber immer nur der Experte, der gerade das größte Desaster vorausgesagt hat, die größte Schlagzeile bekam. Das Mittelmaß hat manchmal gefehlt, und das haben viele unserer Kolleginnen und Kollegen moniert. Ich denke, entscheidend wird sein, die Polarisierung abzufangen, indem man in Dialog tritt, ihr argumentativ entgegentritt. Innerhalb der Medizin hat es immer schon Diskussionsbereiche und unterschiedliche Standpunkte gegeben. Das muss man doch aushalten, damit kann man leben.

Die Koalition hat sich auch vorgenommen, der Polarisierung in der Ärzteschaft entgegenzutreten.

U. a. soll die Komplementärmedizin wieder einen größeren Stellenwert bekommen. Moniert wird in OnlineKommentaren etwa der „Entzug der Zulassung bei anderer Meinung.“ Was denken Sie darüber?

Es gibt allerdings auch viel Druck von außen, dass etwa die Homöopathie nicht mehr gelehrt werden sollte …

Präs. Dr. STEINHART: Auch das muss man sich anschauen und den Dialog suchen. Sie werden sowohl Befürworter als auch Gegner der einen oder anderen Methode finden, und beide werden auf evidenzbasierte Studien verweisen.

Klar ist: Die Ärzteschaft wird immer an der Evidenz gemessen. Das gilt auch, wenn eine alternative Therapieform

„Wir sollten den jungen Menschen vermitteln: Die Allgemeinmedizin ist ein schöner Beruf, traut euch, schaut es euch an, wir flexibilisieren und endbürokratisieren. Jeglicher Zwang ist kontraproduktiv.“ Dr.in Naghme Kamaleyan-Schmied

angewendet wird. Und das unterscheidet unsere Ärzte von Energetikern und Heilpraktikern, die irgendwelche Theorien aufstellen und nicht für das Ergebnis ihrer Behandlungen haften. Die drei wichtigen Punkte, um jede Leistungs-

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boso medicus exclusive Automatisierte Dreifachmessung mit Mittelwertanzeige boso medicus exclusive lässt sich auf die persönlichen Bedürfnisse einstellen, bietet zahlreiche Statistikfunktionen für eine optimale Beurteilung der Blutdruckwerte und ist besonders empfohlen bei erhöhter Blutdruckvariabilität. Überzeugend in jeder Beziehung: das elegante Design, die hochwertige Verarbeitung und ein Funktionsumfang, der keine Wünsche offen lässt. Und das alles so einfach und benutzerfreundlich, wie Sie und Ihre Patienten es von boso gewohnt sind: Die große Anzeige und die zuschaltbare Sprachausgabe machen die Blutdruckmessung besonders einfach und komfortabel – nicht nur für ältere oder sehbehinderte Menschen.

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So individuell wie die Gesundheit.

Hausärzt:in politisch position zu erklären, sind für mich: Kompetenz, Befugnis und Verantwortung. Für Medizinerinnen und Mediziner ist das Recht sehr streng und genau ausgelegt. Daher sehe ich bei ihnen die größte Sicherheit für Patienten, dass komplementäre Methoden mit der nötigen Vorsicht und Umsicht angewendet werden. ÖÄK-Wahl ist im Juni. Ich gehe davon aus, Sie würden gerne auch der oberste österreichische Ärztechef werden.

Wo sehen Sie auf Bundesebene die größten Challenges?

Präs. Dr. STEINHART: Wenn es so sein sollte, wäre es mir eine große Ehre. Ein wichtiges Thema wird folgendes sein: Wir sind ein sehr kleinteiliges Land. Ich finde, selbst der Vergleich mit Bayern ist holprig, denn wenn Sie durch Österreich fahren, verändern sich die Landschaft und dadurch die Lebens- und Arbeitsbedingungen im 50-Kilometer-Abstand. Es ist nicht so weit und doch ist das Leben eines Hausarztes in Sölden ganz anders als das eines Kollegen in Wien-Favoriten. Wie groß die inhaltliche Spannweite ist, erlebe ich immer wieder bei Abstimmungen in der ÖÄK. Hier gilt es, einen Ausgleich zu schaffen.

Ein Beispiel: Vor etwa drei Jahren hat die Politik uns angeschafft, einen Leistungskatalog für den niedergelassenen Bereich zu erstellen. Das war mit 20 Fachgruppen mal neun Landesgruppen keine leichte Aufgabe. Wir haben es trotzdem geschafft. Jetzt haben wir diesen einheitlichen Leistungskatalog, der aufzeigt, was alles im niedergelassenen Bereich möglich ist. Doch die Politik hat kein Interesse mehr daran und seitens der Sozialversicherung harren wir seit dem vorigen Sommer auf eine Antwort. Das sind die typischen Herausforderungen auf ÖÄK-Ebene (lacht).

Und welche Position können Sie sich vorstellen, künftig in der ÖÄK zu übernehmen?

Dr.in KAMALEYAN-SCHMIED: Der Plan war, dass ich auch in der ÖÄK Fuß fassen soll und werde. Die Sektionsarbeit macht mir viel Spaß. Ich glaube, ich habe sie in Wien gut gemacht, und ich würde mich freuen, meine Erfahrungen auch österreichweit einzubringen. Doch das wird sich alles erst weisen. In der ÖÄK werden die Karten erst neu gemischt.

Danke für das Gespräch!

Das Interview führte Mag.a Karin Martin.

TERMIN Zwang zu Kassenpraxis? Debatte über Ärztemangel Der Vorschlag von Gesundheitsminister Mag. Johannes Rauch, Jungärzte nach der Ausbildung für bestimmte Zeit als Kassenärzte zu verpflichten, stieß auf großen Unmut auf Ärzteseite. In einer hochkarätig besetzten „Runde der Regionen“, zu der die RegionalMedien Austria gemeinsam mit der Hausärzt:in laden, diskutiert Dr. Katharina Reich aus dem Gesundheitsministerium mit einem Vertreter der Ärztekammer sowie mit Betroffenen.

Termin: 14.6., 16 Uhr. Fragen vorab: rundederregionen@regionalmedien.at.

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DIALOG

Hausärzt:in extra

PÄDIATRIE Ein Fach der Vielfalt

Von Besonderheiten statt von Fehlbildungen sprechen

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Kongenitale Deformitäten der oberen Extremitäten

Oft ist eine multidisziplinäre Therapie notwendig

Von Bettnässen bis Prader-Willi-Syndrom

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Hausärzt:in Pädiatrie

Therapeutische Maßnahmen sind Prothesen überlegen

© shutterstock.com/New Africa

Ganzheitliches Behandlungskonzept bei kongenitalen Fehlbildungen der oberen Extremität und Hand

Die Diagnose einer kongenitalen Deformität der oberen Extremität stellt – trotz allen medizinischen Fortschritts, der Möglichkeit zur Früherkennung und vielfältiger Behandlungsoptionen – in unserer zunehmend auf Perfektion ausgerichteten Gesellschaft eine Katastrophe dar. Das betrifft insbesondere Eltern ohne medizinische Vorbildung.

Daher ist es wichtig, sowohl das Kind als auch die Eltern von Anfang an zu be-

GASTAUTOREN-TEAM:

gleiten, ihnen auf diese Weise Ängste zu nehmen und bei ihnen durch detaillierte und ehrliche Aufklärung realistische Erwartungen zu wecken. In den meisten Fällen ist es den Betroffenen möglich, trotz ausgeprägter Fehlbildungen ein „normales“ und vor allem selbstbestimmtes Leben zu führen. Neben der spezifischen Behandlung der Deformität selbst muss die psychologische Situation des Kindes und der Eltern berücksichtigt werden. Ein guter psychologischer Umgang beginnt schon damit, von einer „Besonderheit“ statt von einer „Fehlbildung“ zu sprechen.

© Graz Kliniken

© Graz Kliniken

Inzidenz differenziert betrachten

Univ.-Doz. Dr. Werner Girsch Klinische Abteilung für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie, Med Uni Graz

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Dr. Christian Smolle Klinische Abteilung für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie, Med Uni Graz

In Industrienationen liegt die Inzidenz angeborener Deformitäten der oberen und unteren Extremität bei etwa 1,5 bis drei Fällen pro 1.000 Geburten. Dabei ist zu beachten, dass „einfachere“ Deformitäten wie Syn- oder Polydaktylien um ein Vielfaches häufiger vorkommen als komplexe Deformitäten wie Peromelien, Radius- oder Ulnahypoplasien. Wie in

anderen Ländern existieren auch in Österreich keine validen Daten zur genauen Inzidenz, nachdem in der statistischen Dokumentation zwischen den unterschiedlichen Entitäten und ihren Ausprägungsformen nicht unterschieden wird.

Normale geistige Entwicklung – genetische Fehlregulation Wie die embryonale Entwicklung von sämtlichen Organsystemen läuft auch jene der Extremitäten genreguliert ab.

Dieser äußerst komplexe Vorgang ist mittlerweile im Detail erforscht. So weiß man z. B., dass Syndaktylien im Ausbleiben des programmierten Zelltods wurzeln und dass ein genbedingter verfrühter Wachstumsstopp zum Fehlen oder zu Hypoplasien von Strukturen in der Längsachse führt. Die Fehlbildungen treten meist unilateral, selten bilateral auf und sind gelegentlich syndromassoziiert. Auffallend ist, dass kongenitale Fehlbildungen an den Extremitäten äußerst selten mit mentaler Retardierung vergesellschaftet sind und eine völlig normale geistige Entwicklung erwartet

Hausärzt:in Pädiatrie werden kann. Ein klarer Strich muss zwischen der „genbedingten“ Entstehung und der Erblichkeit gezogen werden: Naturgemäß entstehen alle Deformitäten durch eine Fehlregulation von Genen – Erblinien werden jedoch nur überaus selten und wenn, dann bei Syn- oder Polydaktylien beobachtet.

Somit geben pränatale genetische Untersuchungen bis dato, wenn überhaupt, wenig Aufschluss darüber, ob eine kongenitale Fehlbildung vorliegt.

Klassifizierungsmöglichkeiten Je nach Ursache und Ausprägung stellen Deformitäten der oberen Extremität eine relativ große und äußerst heterogene Entität dar. Die Klassifikation nach Swanson wurde in den 1960er-Jahren entwickelt und hat bis heute ihre Gültigkeit (Tabelle S. 32). Jedoch erlaubt sie lediglich eine grobe Einteilung der unterschiedlichen Fehlbildungen und berücksichtigt nicht die unterschiedlichen Ausprägungsformen innerhalb der jeweiligen Fehlbildungsgruppe, weswegen für fast alle Fehlbildungsarten eigene Klassifikationen zwecks besserer Einteilung ausgearbeitet wurden. Um sämtliche Klassifikationssysteme wieder unter einen Hut zu bringen, wurde unlängst die OMT(Oberg-Manske-Tonkin)-Klassifikation entwickelt, die sich zurzeit noch in Evaluation befindet.

Rolle der Eltern Mit zunehmendem Wohlstand und der immer mehr in Anspruch genommenen

Planung von Schwangerschaften hat sich auch die Erwartungshaltung gegenüber dem entstehenden Kind verändert.

Die Diagnose einer Deformität bei einem „geplanten“ Kind stellt für werdende Eltern anfangs eigentlich immer eine Katastrophe dar. Zudem werden Deformitäten an den Extremitäten durch die moderne, hochqualitative Bildgebung im Rahmen der intrauterinen Diagnostik meist zu einem frühen Zeitpunkt erkannt, sodass sich für viele werdende Mütter bereits an dieser Stelle die Frage stellt, ob die Schwangerschaft fortgesetzt oder abgebrochen werden soll. Die Diagnose einer Handfehlbildung ist vor allem für medizinisch nicht vorgebildete Eltern schwer einzuordnen. Zwar bietet das Internet die Möglichkeit, sich selbstständig zu informieren, es trägt aber in vielen Fällen zur Verunsicherung bei, weil der Nichtkundige die exakte Diagnose meist nicht zu stellen vermag und darüber hinaus viele abrufbare Inhalte nicht validiert sind.

Eltern im Gespräch abholen An diesem Punkt gilt es daher, die Eltern so rasch wie möglich im persönlichen Gespräch abzuholen und ihnen durch empathische, detaillierte und ehrliche Information über die Art der Deformität, über etwaige nötige Behandlungen und deren Erfolgsaussichten oder auch über erwartbare Beeinträchtigungen einen Ausblick auf das Erwachsenenalter und damit eine Grundlage für ihre Entscheidung zu bieten. Oftmals liegen unrealistische Erwartungen vor, die

angesprochen und korrigiert werden müssen. Hingegen sollten realistische Erwartungen geweckt werden. Die De-

„Ein guter psychologischer Umgang beginnt schon damit, von einer ‚Besonderheit‘ statt von einer ‚Fehlbildung‘ zu sprechen.“ formität nicht als „Missbildung“ oder „Fehlbildung“, sondern vielmehr in einem positiven Licht als „Besonderheit“ zu thematisieren, befähigt viele Eltern, eine funktionelle und kosmetische Imperfektion überhaupt erst gedanklich zu erfassen. Gleichzeitig zeichnet diese Herangehensweise ein positives Bild, das in weiterer Folge die Übertragung positiver Gedanken und Gefühle auf das Kind ermöglicht. Das häufig vorhandene Schuldgefühl der Mutter, für die Deformität persönlich verantwortlich zu sein, muss adressiert werden, um eine psychologische Begleitung einleiten zu können. Nach der Geburt gilt es, das Selbstbewusstsein der Eltern so zu stärken, dass sie mit dem auf Perfektion ausgerichteten und oft gedankenlos agierenden Umfeld umzugehen wissen. Hier wird klar: Die Eltern benötigen eine beständige und umfassende Betreuung.

Durch starken Zuspruch, ehrliche Information und kontinuierlichen Kontakt wird eine Vertrauensbasis geschaffen, die es den Eltern ermöglicht, die Behandlungsvorschläge anzunehmen.

zVg

Das Kind mit der Deformität

Abbildung 1: Beispiel einer beidseitigen Handfehlbildung bei einer weiblichen Person und einer Korrektur im Kleinkindalter. a) Röntgenbefund und klinischer Ausgangsbefund; b) Klinischer Befund nach der Korrekturoperation im Alter von acht Monaten.

Die Hand dient als komplexes, sensibles Greiforgan nicht nur der Ausübung handwerklicher Tätigkeiten und der Nahrungsaufnahme, sondern ist als Kommunikationsinstrument auch in hohem Maße ästhetisch besetzt. Schon Säuglinge beginnen, Objekte zu fassen bzw. gezielt nach ihnen zu greifen. Spezifische Greiffunktionen, beispielsweise der Spitz-, Schlüssel- oder Kraftgriff, entwickeln sich erst etwa ab dem zweiten Lebensjahr, sobald das entsprechende zerebrale Steuerzentrum dafür >

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Hausärzt:in Pädiatrie ausgebildet ist. Für Kinder ist eine Deformität der Hand zunächst vollkommen irrelevant: Jegliches vorhandene sensible Greiforgan wird im Alltag eingesetzt und damit alle gewünschten Tätigkeiten ausgeübt, eben auf jene Art und Weise, welche die vorhandene Extremität zulässt. Ein Kind würde sich niemals über seinen Zustand beklagen, zumal es das Leben mit einer normalen, voll ausgebildeten Hand nicht kennt.

Das in diesem Kontext oft geäußerte „They do astonishingly well …“ ist allerdings mit Vorbehalt zu sehen: Einerseits kommen Kinder mit Deformitäten tatsächlich im Alltag sehr gut zurecht, andererseits lassen sich keinerlei Tendenzen feststellen, dass sich eine Deformität mit den Jahren „auswächst“.

Vielmehr aggraviert das Wachstum der gesunden und das Zurückbleiben der falsch angelegten Strukturen den Zustand mitunter über die Jahre zusehends, was eine frühzeitige spezifische Behandlung erfordert.

Keine zusätzlichen Maßnahmen vonnöten Wie bereits erwähnt, treten Deformitäten der oberen Extremität meist unilateral, selten bilateral und nur gelegentlich im Zusammenhang mit Syndromen auf. In den meisten Fällen ist eine völlig normale geistige Entwicklung zu erwarten, weswegen derartige Deformitäten keinesfalls als „Behinderungen“ erachtet werden dürfen. Denn: Von spezifischen chirurgischen oder physi-

„Neben der chirurgischen Korrektur sind Schienenversorgung, Mobilisation und funktionelles Training im Rahmen einer physio- und ergotherapeutischen Nachbehandlung unabdingbar.“ kalischen Behandlungen der Deformität abgesehen, sind in aller Regel keine weiteren medizinischen Maßnahmen erforderlich. Das sollte auch bei der Erziehung bzw. Betreuung berücksichtigt

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SWANSON-KLASSIFIKATION Formationsfehler

Transversal

Endständig

Phalangeal, karpal, metakarpal, Unterarm, Oberarm

Interkalar

Symbrachydaktylie, Phokomelie

Longitudinal

Radiale (präaxiale) oder ulnare (postaxiale) Klumphand, Spalthand

Differenzierungsfehler

Syndaktylie, radioulnare Synostosen, Kamptodaktylie, Klinodaktylie

Duplikation

Polydaktylie, triphalangealer Daumen

Überwachstum

Makrodaktylie

Hypoplasie

Daumenhypoplasie, Madelung-Deformität

Schnürring-Komplex Generalisierte Skelettanomalien

werden: Wie jedes andere Kind dürfen die Betroffenen ihre Grenzen austesten und kennen lernen. Die Eltern sollten das Kind genau beobachten, um eventuelle Neigungen zu fördern und a priori keine Aktivität aufgrund der Deformität zu verbieten. Betreuungspersonen sollten sich allerdings dessen bewusst sein, dass gewisse – vor allem sportliche – Aktivitäten dem Kind unter Umständen nicht möglich sind.

Selbstbewusstsein stärken Das „Anderssein“ nehmen Kinder üblicherweise ab dem Kindergartenalter, mit dem Beginn der intensiveren sozialen Interaktion mit Gleichaltrigen, wahr.

Diesen Umstand sollten Eltern und Betreuer proaktiv thematisieren, eventuell mittels psychologischer Unterstützung, um die Situation sowohl für das Kind als auch für andere Kinder aus der Gruppe zu klären, das Selbstbewusstsein des Kindes zu stärken („Besonderheit“, nicht „Fehlbildung“!) und Mobbing vorzubeugen. In der Pubertät kann die Deformität für die Betroffenen aus ähnlichen Gründen erneut zum psychischen Problem werden. Danach sind diese jungen Erwachsenen üblicherweise sowohl psychisch als auch physisch gut an ihre Deformität adaptiert und gut in

Apert-Syndrom, Poland-Syndrom, Arthrogrypose

der Gesellschaft integriert. Abbildung 2 illustriert das zu berücksichtigende Umfeld von Kindern mit einer kongenitalen Deformität.

Zeitgerechte Korrektur Ziel der Korrektur kongenitaler Deformitäten an der oberen Extremität ist es, dem Kind ein sensibles und im Alltag voll funktionstüchtiges Greiforgan zur Verfügung zu stellen. Der ästhetische Aspekt darf nicht außer Acht gelassen werden, wobei es nach wie vor nicht möglich ist, in jedem Fall eine „normale“ Hand zu rekonstruieren. In Anbetracht der Tatsache, dass die Hand etwa ab dem zweiten Geburtstag einen fixen Bestandteil des Körperschemas ausmacht und das motorische Steuerzentrum im Gehirn ab diesem Zeitpunkt so weit entwickelt ist, dass es auch komplexere Bewegungsabläufe zulässt, sollte die Korrektur der Deformität idealerweise vor dem erwähnten Zeitpunkt erfolgen.

Wegen des Narkoserisikos werden die Eingriffe frühestens ab dem sechsten Lebensmonat vorgenommen, mit dem Ziel, dem Kind ab dem Ende des zweiten Lebensjahres das definitive Greiforgan zur Verfügung zu stellen, um eine optimale Integration der Handfunktion

Hausärzt:in Pädiatrie in das Körperschema zu gewährleisten.

Sollten Eingriffe zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen, ist dafür unbedingt das Einverständnis des Kindes erforderlich. Die Entfernung eines akzessorischen Fingers kann für ein Kind im Vorschulalter ohne entsprechende Vorinformation eine regelrechte Katastrophe darstellen. Deformitäten, die sich erst im Zuge des Wachstums zeigen, sollten so früh wie möglich korrigiert werden, um Folgeschäden zu vermeiden.

Die Verschiebung eines Eingriffs auf einen Zeitpunkt nach dem Abschluss des Wachstums ist nur in seltenen Fällen sinnvoll.

Fachübergreifende Versorgung essenziell Die Art der Korrektur hängt selbstverständlich von der Art der Deformität ab und bedient sich im Grunde aller bekannten Techniken der modernen plastischen Chirurgie, Kinderchirurgie und Kinderorthopädie. Die operativen Techniken reichen von simplen Resektionen, kleineren Hautlappenplastiken und Hauttransplantationen bei Trennungen von Syndaktylien oder Korrekturen von Polydaktylien über Zeigefinger-Pollizisationen, mikrochirurgische Zehentransfers, den Ersatz fehlender Finger bis hin zu Osteotomien und dem Einsatz von Distrak-

toren oder Ringfixateuren sowie zur Osteo- und Weichteildistraktion. Die Verfeinerung der operativen Techniken in den letzten Jahren hat viele operative Verfahren an den Händen von Kleinkindern überhaupt erst möglich gemacht (Abbildung 1, S. 31).

Für die Behandlung bestimmter komplexer Deformitäten wurden außerdem Standardalgorithmen etabliert.

Zusätzlich zur operativen Korrektur – und nicht zuletzt auch zur Erhaltung der maximalen Funktionalität – sind Schienenversorgung, Mobilisation und funktionelles Training im Rahmen einer physio- und ergotherapeutischen Nachbehandlung unabdingbar.

Helfende Tools und Prothesen In manchen Fällen wird es nicht möglich sein, den Kindern ein adäquates Greiforgan zur Verfügung zu stellen. In solchen Situationen ist es erforderlich, die Kinder mit entsprechenden Hilfsmitteln auszustatten, sodass sie ein selbstbestimmtes und unabhängiges Leben führen können.

Hilfsmittel umfassen einfache Tools wie Becherhalterungen oder Griffverstärker, aber auch spezielle Lenker bei Fahrrädern oder speziell geformte Griffe für Werkzeuge des täglichen Bedarfs.

In Bezug auf Deformitäten haben Prothesen eine Sonderstellung. Sogenannte

Gynäkologe

Kinderarzt

Freunde Eltern

Handchirurg

Kind

Physiotherapeut/ Ergotherapeut

Psychologe

Abbildung 2: Kind mit kongenitaler Deformität und Eltern im sozialen Gefüge.

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Schmuckprothesen, die in erster Linie fehlende Gliedmaßen(-Anteile) ersetzen sollen, sind asensibel, folglich im Alltag eher im Weg und werden daher kaum getragen. Dementsprechend soll eine prothetische Versorgung nur dann vorgeschlagen werden, wenn sich daraus ein funktioneller Nutzen im Alltag für den Betroffenen ergibt, und niemals aus rein ästhetischer Indikation. Bei bilateralem, aber auch unilateralem Fehlen von Gliedmaßen wie bei Peromelie können Prothesen sinnvoll sein und vor allem durch die Erweiterung des Aktionsradius zu wichtigen Hilfswerkzeugen im Alltag werden. Myoelektrische Prothesen sind ebenfalls asensibel und sollten den Kindern im Bedarfsfall als zusätzliche Hilfestellung angeboten werden, jedoch ohne Verpflichtung, diese zu tragen. Insgesamt sind gerade bei Kindern die simpleren, robusten Modelle den komplexeren und weniger widerstandsfähigen Hightech-Prothesen vorzuziehen.

Fazit Die Behandlung von Deformitäten der oberen Extremität ist so komplex und vielseitig wie die Deformitäten selbst und erfordert ein ganzheitliches Behandlungskonzept unter kontinuierlicher Einbeziehung der Eltern. Die Korrektur der Deformitäten bedient sich des gesamten Spektrums plastisch chirurgischer, kinderchirurgischer und kinderorthopädischer Verfahren. Dabei spielen prothetische Versorgungen eher eine untergeordnete Rolle. Nicht zuletzt aufgrund der Tatsache, dass bei den Kindern meist eine völlig normale geistige Entwicklung zu erwarten ist, können Betroffene dank guter Behandlungsmöglichkeiten de facto fast immer ein selbstständiges und weitgehend „normales“ Leben führen. Nachdem für die Behandlung ein interdisziplinäres Vorgehen unter Einbeziehung sämtlicher genannter Spezialdisziplinen notwendig ist, profitieren die Patienten von der Betreuung an einem entsprechenden Zentrum, z. B. am Universitätsklinikum Graz. <

Literatur beim Autor.

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Hausärzt:in Pädiatrie

Wenn Kinder nachts einnässen …

© unsplash.com/Annie Spratt

Über die multiplen Ursachen der Enuresis nocturna – mit Fokus auf der Ausprägung des Biorhythmus des antidiuretischen Hormons

Aus medizinischer Sicht bedeutet Bettnässen, dass Kinder über fünf Jahre mindestens zweimal pro Monat im Schlaf einnässen. Grundsätzlich unterscheidet man zwischen der primären und der sekundären Enuresis, wobei erstere weitaus häufiger vorkommt. Bei der primären Enuresis war das Kind noch nie oder nur über eine kurze Zeit hinweg trocken, bei der sekundären Enuresis bereits über einen längeren Zeitraum hinweg (mindestens sechs Monate), es beginnt jedoch erneut damit, ins Bett zu machen.

Mit fünf Jahren ist zwar ein Großteil der Kinder trocken, 15 bis 20 Prozent nässen nachts allerdings nach wie vor (sporadisch) ein. Zu den klassischen Folgen nächtlichen Bettnässens zählen sozialer Rückzug, mangelndes Selbstwertgefühl sowie erhöhter psychischer Stress – für das Kind und somit meist für die gesamte Familie. Druckausübung ist daher fehl am Platz, vielmehr braucht es Beruhigung und positive Motivation seitens behandelnder Ärztinnen und Ärzte.

Bettnässen als Entwicklungsverzögerung Obgleich dem nächtlichen Einnässen gewisse Krankheiten zugrunde liegen können, ist der Großteil der betroffenen

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Kinder klinisch gesund. In den allermeisten Fällen ist Bettnässen daher nicht als Krankheit, sondern als Entwicklungsverzögerung zu betrachten. „Die kindliche Entwicklung verläuft sehr individuell. Es ist wichtig, Bettnässen nicht automatisch als krankheitswertig einzustufen bzw. überaktionistisch aufzutreten“, betont Dr.in Romana Altenhuber, Fachärztin für Urologie mit Schwerpunkt auf Kindern und Frauen.

Abgesehen davon, sei häufig nicht nur eine einzige Ursache für die Enuresis nocturna verantwortlich.

Spannungsfeld überlappender Ursachen Generell unterscheidet man zwischen drei Ursachengruppen. Zum einen kann die hormonelle Steuerung im Hinblick auf das antidiuretische Hormon (ADH, Vasopressin), welches normalerweise dafür sorgt, dass der Harn nachts stärker konzentriert wird und ergo die Harnmenge die Blasenkapazität nicht übersteigt, noch nicht ausgereift sein. „Abgesehen von einer potenziell mangelhaften oder fehlenden Ausprägung des Biorhythmus des ADH, besteht die Möglichkeit, dass auch die betreffenden Nierenrezeptoren noch nicht

gereift sind und das Hormon demnach nicht adäquat wirken kann“, erklärt Dr.in Altenhuber. Ein zusätzlicher Faktor sei die Aufwachschwelle: Kinder, die einnässen, wachen durch den Reiz einer vollen Blase oftmals gar nicht auf.

Weiters können Probleme im Hinblick auf die Blasenkapazität eine beträchtliche Rolle spielen, etwa wenn die Blase an ihrer unteren Kapazitätsgrenze, sehr klein oder überaktiv ist. Neben den genannten Ursachengruppen, im Rahmen derer sich letztlich auch therapeutische Ansatzpunkte bewegen, kommt die genetische Disposition zum Tragen: „War ein Elternteil als Kind Enuretiker, so hat der Nachwuchs ein 40- bis 42-prozentiges Risiko, ebenfalls betroffen zu sein.

Waren es beide Elternteile, so erhöht sich die Wahrscheinlichkeit auf etwa 70 Prozent“, so Dr.in Altenhuber.

Diagnose und Therapieoptionen Der erste und wesentliche Schritt in Richtung der Therapiewahl ist stets die ausführliche Anamnese. Die behandelnde Ärztin bzw. der behandelnde Arzt kann bereits anhand eines Miktionsprotokolls wichtige und vor allem objektive Informationen im Hinblick auf die Therapieentscheidung herausfiltern.

Neben der Führung eines Miktionsprotokolls und der anschließenden Verhaltensadaptierung besteht bei einer mangelhaften Ausprägung der hormonellen Steuerung des ADH-Biorhythmus die Option, eine leicht veränderte, synthetisch hergestellte Abwandlung des Hormons zu verabreichen – zunächst über drei Monate hinweg. Diverse Alarmsysteme, die auf die Aufwachschwelle des Kindes abzielen, stellen eine weitere Behandlungsalternative dar. „Bei der Entscheidung für oder gegen eine bestimmte Therapieform ist allenfalls der Leidensdruck des betroffenen Kindes ins Zentrum zu rücken“, unterstreicht Dr.in Altenhuber abschließend.

Lisa Türk, BA

Hausärzt:in Pädiatrie

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Hausärzt:in Pädiatrie

Von akuter bis hin zu chronischer Diarrhö

Die Flüssigkeitszufuhr ist bei Durchfallerkrankungen im Kindesalter das A und O

© shutterstock.com/Ann in the uk

lyte, Blutgasanalyse (BGA) und gegebenenfalls Urinstatus durchgeführt werden.2 Stellt sich dabei heraus, dass eine bakterielle oder virale Lebensmittelvergiftung etwa durch Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Campylobacter oder Noroviren vorliegt, oder dass das Kind gar an Cholera oder Typhus erkrankt ist, besteht Meldepflicht.4

Die akute infektiöse Gastroenteritis ist weltweit eine der häufigsten Erkrankungen im Kindesalter. Besonders in den ersten drei Lebensjahren sind jährlich bis zu zwei Episoden möglich.

Zusätzlich zur klinischen Symptomatik des akut einsetzenden Durchfalls kann es zu einer Kombination von Krankheitssymptomen wie Bauchschmerzen, Erbrechen, Kopfschmerzen oder Fieber kommen.1 „Diarrhö ist keine Erkrankung an sich, sondern normalerweise ein Symptom einer anderen Ursache“, erklärt Prim. Univ.-Ass.Prof. DDr. Peter Voitl, MBA, Fach-

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HAUSÄRZT:IN-Buchtipp

Kindergesundheit von A bis Z Von Peter Voitl Verlagshaus der Ärzte 2022

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Mai 2022

„Bei Durchfall kann der erhebliche Verlust an Wasser und von Elektrolyten gefährlich werden. Deshalb liegt der Fokus der Behandlung auf dem Ausgleich des Flüssigkeits- und Miarzt für Kinder- und Jugendheilkunde. neralstoffverlusts“, betont Dr. Voitl.

Meist sind Erreger wie Noro- oder Um einem Flüssigkeitsmangel vorzuRotaviren Auslöser, seltener beugen, genügt bei einem sind Bakterien wie Campyleichten Durchfall meistens lobacter und Salmonelleneine vermehrte Flüssigkeitsinfektionen für den akuten zufuhr zusätzlich zur normaDurchfall verantwortlich. In len oder verminderten Erder Regel sistiert der Durchnährung. Sollte es jedoch bei fall innerhalb einer Woche.2 dem Säugling oder Kleinkind zu vermehrtem Verlust durch Liegt jedoch eine chronische zahlreiche wässrige Stühle Diarrhö bei Kindern oder EXPERTE: Prim. Univ. Ass.-Prof. und/oder zu gehäuftem ErJugendlichen vor, kann diese DDr. Peter Voitl, MBA brechen kommen und sich beispielsweise auf eine ZöliFacharzt für Pädiatrie, Gründer des KinderAnzeichen der Dehydration akie oder eine chronisch entgesundheitszentrums bemerkbar machen, ist es zündliche Darmerkrankung Donaustadt in Wien kinderarzt.at ratsam, der Patientin oder zurückzuführen sein.3 dem Patienten orale Rehydrationslösungen (ORL) zu verabreiKlinische Untersuchung chen.2 Bei Babys und Kleinkindern kommt es Häufig ist anhand eines Gesprächs mit anders als bei älteren Kindern und Erden Erziehungsberechtigten sowie der wachsenen schneller zu einer bedrohliAnamnese und der klinischen Unterchen Dehydration. Grund dafür ist der suchung eine Einschätzung der Ursahöhere Flüssigkeitsumsatz bei manche des Durchfalls möglich. So können gelnder Flüssigkeitszufuhr oder erhöhdie Art, der Umfang und die begleiten Flüssigkeitsverlusten durch Erbretenden Symptome Hinweise auf den chen, Diarrhö und Fieber. Bestehende Auslöser der Diarrhö liefern. In den Grunderkrankungen wie Mangelernähmeisten Fällen ist somit bei einer unrung, Immunschwäche oder Diabetes komplizierten akuten Gastroenteritis können das Risiko einer Dehydrierung keine Erregerdiagnostik erforderlich. noch zusätzlich erhöhen. Deshalb ist es Verläuft der Durchfall jedoch ungesinnvoll, Kinder unter zwei Jahren beim wöhnlich schwer oder lange, sollte je Kinderarzt untersuchen zu lassen. Aunach Krankheitsbild eine Labordiagßerdem sollte bei besonders schweren nostik mittels Differenzialblutbildes, Fällen, in denen Dehydrationszeichen C-reaktiven Proteins (CRP), Elektro-

© Peter Voitl, privat

Frühe Rehydration ist wichtig

Hausärzt:in Pädiatrie bei jungen Patienten sichtbar sind, eine stationäre Aufnahme erfolgen.1

Zusätzliche Hilfsmittel „In der Regel ist eine AntibiotikaBehandlung bei Magen-Darm-Infektionen nicht notwendig. Es gibt aber Ausnahmefälle, in denen Antibiotika verschrieben werden, etwa bei Typhus, Cholera oder Amöbiasis“, erklärt Dr. Voitl. Zumeist ist auch eine medikamentöse Therapie mit speziellen Durchfallmitteln bei der Mehrzahl der infektiösen Durchfallerkrankungen im Kindesalter nicht indiziert. Zwecks Regeneration der Darmflora empfiehlt der Facharzt für Kinder- und Jugendheilkunde Probiotika. Diese regulieren die Darmtätigkeit und die Darmbewegung normalisiert sich wieder. Ergänzend kann Kindern Himbeerblättertee verabreicht werden. Dieser hilft gegen Krämpfe und kann somit bei Bauchschmerzen ratsam sein. Des Weiteren weist der Pädiater darauf hin, dass die

effektivste vorbeugende Maßnahme gegen jede Art von Darminfektionen gründliche hygienische Maßnahmen sind, insbesondere auf Reisen.3

Chronischer Durchfall Hält der Durchfall an, kann es sich um harmlose Ursachen wie die ToddlerDiarrhö handeln. Jedoch kann eine chronische Diarrhö auch ein Symptom einer schwerwiegenderen Grunderkrankung mit Malabsorption, Entzündung oder kongenitalen Stoffwechselstörungen sein. Laut der Leitlinie für akute infektiöse Gastroenteritis gibt es folgende Warnhinweise für chronische Durchfälle im Kindesalter:1 • positive Familienanamnese, • Beginn in der Neonatalperiode oder nach Nahrungswechsel, • Reisen in Gebiete die ein hohes Durchfallerreger-Risiko aufweisen, • starker Gewichtsverlust, • Wachstumsstillstand, • Uhrglasnägel,

• großer Appetit, aber schlechte Gewichtszunahme, • Appetitlosigkeit, • Fieber, • Steatorrhoe, • Hämatochezie, • extraintestinale Begleitsymptome, • spezielle Nahrungsdefizite mit Malabsorption.

Carola Bachbauer, BA

Quellen: 1 Backendorf V et al.: S2k-Leitlinie akute infektiöse Gastroenteritis im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter. Stand: 03/19.

2 Koletzko S & Osterrieder S (2010): Akute infektiöse Durchfallerkrankung im Kindesalter. In: Deutsches Ärzteblatt international. DOI: 10.3238/ arztebl.2010.0072b.

3 Voitl P (2012): Kinderkrankheiten von A bis Z. Wien: Verlagshaus der Ärzte GmbH. 4 Liste der anzeigepflichtigen Krankheiten in Österreich (Bundesministerium für Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz, Stand 01/20).

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Quellen: 1 Canani RB et al., BMJ. 2007 Aug 18;335(7615):340. | 2 Pant AR et al., J Trop Pediatr. 1996 Jun;42(3):162–5. | 3 Vanderhoof JA et al., J Pediatr. 1999 Nov;135(5):564–8. | 4 Fox MJ et al., BMJ Open. 2015 Jan 14;5(1):e006474. | 5 Ohashi Y et al., Benef Microbes. 2015;6(4):451–5. | 6 Takahashi et al., Nutr Sci Vitaminol (Tokyo). 1994 Jun;40(3):251–9. | 7 Okubo et al., Biosci. Biotech. Biochem. 1994;58 (8), 1364–1369. | 8 Carlson et al., Anaerobe. 2016 Dec;42:60–66. | 9 Guarino A et al., J Pediatr. 1997 Nov;25(5):516–9. | 10 Pant AR et al., J Trop Pediatr. 1996 Jun;42(3):162–5.

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Hausärzt:in Pädiatrie

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Kindliche Krampfanfälle einordnen

Charakteristika und Behandlung verschiedener Epilepsie-Syndrome • Epilepsie-Syndrome: Diese bilden die höchste Stufe der Klassifikation und bezeichnen einen Cluster von Merkmalen inklusive der Anfallsformen, des EEGs und der Befunde der Bildgebung.4

Kindliche Epilepsie-Syndrome

Epilepsien bzw. Epilepsie-Syndrome können in jedem Lebensalter auftreten, wobei sich die Hälfte davon vor dem zehnten Lebensjahr und etwa zwei Drittel vor dem 20. Lebensjahr manifestieren.1 Die Prävalenz von kindlichen Anfällen beträgt 0,3–0,7 %.2 Bei ihrer Abklärung ist zu beachten, dass auch Gelegenheitsanfälle keine Seltenheit sind. Diese kommen bevorzugt im Neugeborenen- bzw. Säuglingsalter vor, etwa wegen eines zu niedrigen Blutzuckerspiegels, oder bei Kleinkindern in Form von Fieberkrämpfen, mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen dem sechsten Lebensmonat und dem fünften Lebensjahr.3

Klassifikation der Epilepsie Die „International League Against Epilepsie“ (ILAE) hat die Klassifikation der Epilepsie 2017 überarbeitet. Diese erfolgt anhand von drei Stufen: • Anfallsformen: Sie kennzeichnen den Anfallsbeginn und können als „fokal“, „generalisiert“ oder „unklassifiziert“ bezeichnet werden. Die Diagnostik endet auf dieser Stufe, sofern es keine Möglichkeit gibt, ein EEG abzuleiten, eine Videoaufzeichnung zu machen oder bildgebende Verfahren einzusetzen.4 Bei Kindern kommen am häufigsten fokale Epilepsien (59 %) vor, nur etwa halb so viele Epilepsien sind generalisiert (29 %).2 • Arten der Epilepsie: Epilepsien werden in „fokale“, „generalisierte“, „kombinierte generalisierte und fokale“ sowie „unklassifizierte“ eingeteilt. Auf dieser Stufe der Klassifikation muss bei den Patientinnen und Patienten bereits eine Epilepsie diagnostiziert sein.4

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Nachfolgend soll auf mehrere EpilepsieSyndrome eingegangen werden, welche in der Kindheit beginnen. Das britische National Institute for Health and Care Excellence (NICE) listet folgende auf:5 • Dravet-Syndrom: Hierbei handelt es sich um eine schwere myoklonische Epilepsie, die sich typischerweise im ersten Lebensjahr manifestiert. Es treten klonische bzw. tonisch-klonische generalisierte oder einseitige Krampfanfälle auf, anfangs sind diese oft mit Fieber assozi-

iert. Im Verlauf der Erkrankung kommt es zu einer Verlangsamung der psychomotorischen Entwicklung, Verhaltensauffälligkeiten und Ataxie.6 • Lennox-Gastaut-Syndrom: Das Syndrom gilt als eine der schwersten Epilepsieformen im Kindesalter, die Beschwerden setzen im Alter zwischen zwei und sieben Jahren ein. Die typische Trias der Symptome umfasst: 1) schwere Krampfanfälle, 2) diffuse, langsame Spike-Waves im Intervall im WachEEG, während im Schlaf-EEG schnelle, rhythmische Entladungen beobachtet werden können, 3) eine verzögerte geistige Entwicklung samt Persönlichkeitsveränderungen.6 • West-Syndrom/infantile Spasmen/BlitzNick-Salaam-Epilepsie: In mehr als der Hälfte der Fälle machen sich die

AUSGEWÄHLTE MEDIKAMENTÖSE THERAPIEMÖGLICHKEITEN5 Dravet

LennoxGastaut

West

Rolando

Doose

Valproat

1, 1a*

1

2/Add-on

-

1

Stiripentol

1a*

-

-

-

-

Clobazam

1a*, 2*

3/3*

-

-

3

Cannabidiol

2*

3*

-

-

-

Lamotrigin

-

2 (alleine oder als Add-on)

-

1

-

Rufinamid

-

3

-

-

-

Topiramat

Add-on

3

2/Add-on

-

3

Vigabatrin

-

-

1 (evtl. mit Prednisolon)

-

-

Levetiracetam

Add-on

-

2/Add-on

1

1

Ketogene Diät

Add-on

Add-on

2/Add-on

-

2/Add-on

Carbamazepin, Oxcarbazepin

-

-

-

2

-

Zonisamid

-

-

-

2

3

1 = First-Line-Therapie, 1a = falls die Monotherapie mit Valproat versagt, 2 = Second-Line-Therapie, 3 = Third-Line-Therapie, * = in Kombination (innerhalb der First- bzw. Second- bzw. Third-Line-Therapie)

Hausärzt:in Pädiatrie Symptome erstmals zwischen dem dritten und dem siebten Lebensmonat bemerkbar. Als charakteristisch für das Syndrom gelten serielle axiale Spasmen, eine psychomotorische Retardierung sowie eine Hypsarrhythmie (asynchrone, langsame Wellen mit hoher Amplitude und multifokalen Spikes) im interiktalen EEG. Iktal zeigt das EEG diphasische, langsame Wellen mit hoher Amplitude. Die Spasmen manifestieren sich in axialen Flexionen oder Streckbewegungen und können mit Blickstörungen einhergehen.6 • Selbstlimitierte Epilepsie mit zentrotemporalen Spikes/ Rolando-Epilepsie: Hierbei handelt es sich um das häufigste Epilepsie-Syndrom des Kindesalters. Partialanfälle treten meist während des Schlafes oder kurz vor dem Aufwachen auf. Mund, Gesicht und Sprachorgane sind daran beteiligt, aber auch eine Generalisierung kann sich zeigen.

Das EEG ist biphasisch und weist hohe Spikes und scharfe Wellen sowie nachfolgende langsame Wellen auf. Die Anfälle sistieren für gewöhnlich im Jugendalter.6 • Doose-Syndrom/myoklonisch-astatische Epilepsie: Dieses seltene Epilepsie-Syndrom beginnt zwischen dem zweiten und dem fünften Lebensjahr. Im EEG können generalisierte Spike-Waves beobachtet werden, mehrere Wochen nach Beginn der Erkrankung treten erste myoklonisch-astatische Krampfanfälle auf. Dabei kommt es zu einem plötzlichen Verlust des Muskeltonus, Stürze ziehen Verletzungen des Gesichts oder Schädels nach sich.6

Medikamentöse Therapieoptionen Die Auswahl der passenden Medikation hängt von verschiedenen Faktoren ab. Bei Kindern ist zudem zu beachten, dass einige Substanzen nur „off label“ verschrieben werden können. Die Tabelle bietet eine Übersicht über ausgewählte medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten für die genannten Epilepsie-Syndrome.5 Das Dravet- und das Lennox-Gastaut-Syndrom sind häufig therapierefraktär, neuere Medikamente lassen aber auf Besserung hoffen. Beim Doose-Syndrom ist es für die Qualität der Behandlung entscheidend, von Anfang an die passenden Antikonvulsiva einzusetzen. Auch beim West-Syndrom muss rasch therapiert werden, um einem epilepsiebedingten kognitiven Abbau entgegenzuwirken.6 Liegt ein Rolando-Syndrom vor, sollte hingegen diskutiert werden, ob die Familie eine medikamentöse Therapie wünscht.5 Mag.a Marie-Thérèse Fleischer, BSc

Quellen: 1 Kurlemann G & Fiedler B, Aktuelle Epilepsiebehandlung im Kindes- und Jugendalter; Informationszentrum Epilepsie der Dt. Gesellschaft für Epileptologie e. V.; Stand: 04/2008.

2 Neubauer BA & Hahn A, S1-Leitlinie: Diagnostische Prinzipien bei Epilepsien des Kindesalters; Stand: 12/2017.

3 Borusiak P, Altersspezifisches Auftreten von Anfällen und Beginn von EpilepsieSyndromen; Informationszentrum Epilepsie der Dt. Gesellschaft für Epileptologie e. V.; Stand: 10/2014.

4 Scheffer IE et al., Z Epileptol 2018; 31: 296-306.

5 National Institute for Health and Care Excellence (NICE), NICE guideline: Epilepsies in children, young people and adults; Stand: 04/2022.

6 Orpha.net – Das Portal für seltene Krankheiten und Orphan Drugs, abgerufen am 01.05.2022.

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Hausärzt:in Pädiatrie

Unzureichendes Wachstum durch Gendefekt

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Prader-Willi-Syndrom (PWS) – mehr Awareness für die Seltene Erkrankung

Das Prader-Willi-Syndrom, kurz PWS, ist eine seltene neurogenetische Funktionsstörung, die auf einer angeborenen Genveränderung des Chromosoms 15 basiert. Das Syndrom umfasst physische und psychische Symptome und stellt die häufigste Ursache für die genetisch bedingte Adipositas dar.

Global betrachtet weist allerdings nur eines von 15.000 bis 30.000 Neugeborenen diesen Defekt auf. Schätzungen zufolge betrifft die Seltene Erkrankung weltweit etwa 350.000 Menschen; die Geschlechterverteilung ist ausgewogen. Der PWS-AwarenessMonat Mai steht ganz im Zeichen jener Patientinnen und Patienten.

Drei Ursachen Der genetische Hintergrund der bis dato bekannten Genotypen ist ein Funktionsverlust eines väterlich vererbten Genclusters am Chromosom

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15. Diesen Veränderungen können drei Ursachen zugrunde liegen: Deletion, uniparentale Disomie (UPD) oder Imprinting-Fehler. Bei der Deletion, welche mit 70 Prozent die häufigste Ursache des PWS darstellt, ist das Chromosom 15 an der Stelle, an welcher der väterliche Teil der Erbinformation sitzt, nicht vollständig ausgebildet. Liegt anstatt des väterlichen Chromosoms 15 ein zweites mütterliches Chromosom 15 vor, handelt es sich um eine mütterliche uniparentale Disomie. Wie bei einer Deletion fehlt auch hier die väterliche Erbinformation im langen Arm von Chromosom 15. Eine UPD kommt bei 25 bis 30 Prozent aller von PWS betroffenen Personen vor. Sind die für das PWS relevanten Gene nicht nur auf dem mütterlichen, sondern fälschlicherweise auch auf dem väterlichen Chromosom 15 stillgelegt, so resultiert das aus einem Imprinting-Fehler. Obwohl

in diesem Fall ein strukturell normales väterliches Chromosom vorliegt, gleicht ein ursächlicher ImprintingFehler einer UPD. Hierbei handelt es sich um die seltenste Form des PWS, da dieses bei lediglich einem Prozent der Betroffenen auf eine derartige Fehlprägung zurückzuführen ist.

Ursachen und symptomatische Hauptmerkmale Die genannten Defekte bzw. Veränderungen treten in den meisten Fällen spontan auf, nur äußerst selten ist das PWS familiär vererbt. Der zugrundeliegende Gendefekt, der prinzipiell schon bei der Zellteilung zu Beginn der Schwangerschaft vorhanden ist, bewirkt eine Prozessveränderung im Hypothalamus und somit im gesamten neuronalen System. Die Bandbreite dieser Störung ist individuell, sie kann schwächer oder stärker ausgeprägt >

Hausärzt:in Pädiatrie

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Hausärzt:in Pädiatrie

Multidisziplinäre Therapie und Langzeitbetreuung

sein. Zu den Hauptmerkmalen des PWS zählen Kleinwuchs, Verhaltensänderungen, Entwicklungsverzögerungen, Muskelhypotonie, eine hohe Schmerzschwelle, Sehstörungen, eine gestörte Impulskontrolle, die Unterentwicklung der Geschlechtsorgane, Schlafstörungen sowie teils kognitive Beeinträchtigungen. Hervorzuheben ist die ungehemmte und exzessive Hyperphagie, die eine extreme Adipositas zur Folge haben kann. Diese wiederum gilt heute als Hauptursache für Morbidität und Mortalität in dieser Population. Die häufigsten Komorbiditäten sind diverse kardiovaskuläre sowie pulmonale Erkrankungen und Diabetes mellitus.

Mehr Awareness für frühzeitige Diagnose Eine frühzeitige Diagnose und somit eine gesteigerte Awareness für die Er-

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krankung sind wesentlich, um den Behandlungsbeginn rasch einleiten und die Symptome zumindest abschwächen zu können. Als diagnostischer Hinweis gilt grundsätzlich die für das PWS charakteristische dem Altersabschnitt des Kindes entsprechende Symptomatik. Bei Neugeborenen ist die Erkrankung durch eine schwere muskuläre Hypotonie gekennzeichnet. Ebenso typisch sind erhebliche Trinkschwierigkeiten mit der Notwendigkeit einer Sonderernährung.

Anamnestisch ergeben sich oftmals verminderte Kindsbewegungen bereits während der Schwangerschaft.

Weitere Auffälligkeiten umfassen Schlafapnoe und äußere Merkmale wie Hypogenitalismus, veränderte Gesichtszüge und – selbst bei zunächst normaler Körperlänge – ungewöhnlich kleine Hände und Füße, ein Merkmal, das mit zunehmendem Alter des Kindes noch deutlicher wird.

Da die Erkrankung aus pathogenetischer Sicht einen deutlichen Bezug zu endokrinologisch-metabolischen Störungen aufweist, wird heutzutage auf Basis zahlreicher erfolgreich durchgeführter Studien – insbesondere aus den USA, Schweden und der Schweiz – bereits im Kindesalter Wachstumshormon (meist als Injektion) verabreicht. Neben günstigen Auswirkungen auf das Wachstum des Kindes kann dieses eine Verbesserung von Leistungsfähigkeit, Ausdauer und Körperzusammensetzung (Muskelmasse, Fettanteil) erzielen. Dadurch ist zu hoffen, dass auch adipositasassoziierte Komorbiditäten zurückgehen. Eine wesentliche Rolle spielen zudem verhaltenstherapeutische Maßnahmen und Ernährungsberatung. Im Allgemeinen haben die betroffenen Kinder und Jugendlichen meist einen erhöhten Förderbedarf und benötigen psychische sowie psychiatrische Unterstützung. Obwohl das PWS nicht heilbar ist, besteht bei rechtzeitiger Diagnose und Therapie die Chance, die Lebensqualität der Betroffenen im Rahmen der genannten Maßnahmen zu verbessern.

Lisa Türk, BA

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Die muskuläre Hypotonie ist lebensbegleitend, gerät allerdings mit der wachsenden Muskelmasse im Laufe des ersten Lebensjahres etwas in den Hintergrund. Schon im Kleinkindalter stellt sich eine Hyperphagie ein, die unbehandelt in den meisten Fällen bereits bis zum Kindergartenalter Adipositas und parallel dazu eine verminderte Wachstumsgeschwindigkeit nach sich zieht. Die körperlichen Entwicklungsverzögerungen gehen mit emotionalen Verhaltensänderungen einher. Da auch die Pubertätsentwicklung verzögert ist oder gänzlich ausbleibt, ist Unfruchtbarkeit eine häufige Folge des PWS. Obgleich die genannten Veränderungen diagnostisch hinweisgebend sind, ermöglichen nur eine genetische Analyse und die Suche nach Veränderungen im Chromosom 15 eine treffsichere Diagnose.

Hausärzt:in medizinisch

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Das Ziel: ein reibungsloser Ablauf Von konservativen bis hin zu regenerativen Ansätzen in der Arthrose-Therapie

Die Entstehung von Arthrose ist ein schleichender Prozess, bei dem ein Knorpelschaden in Kombination mit Knochenveränderung/-schädigung auftritt.

Bekanntlich macht die ursächliche Be- oder Überlastung der Gelenke vor allem Menschen in der zweiten Lebenshälfte zu schaffen. Ebenso ist

körperliche Inaktivität als Auslöser der Erkrankung zu nennen. Da der Gelenkknorpel nicht an den Blutkreislauf angebunden ist, stellt regelmäßige

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>

„Die Therapie ist multikausal und berücksichtigt neben den rein orthopädischen Faktoren wie Fehlstellungen und Verletzungen auch Fragen des allgemeinen Lebensstils, beispielsweise zur Ernährung.“

Außerdem gibt es angeborene Auslöser, welche ebenfalls eine entsprechende Therapie erfordern. „Für eine unein-

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Erhalt der Lebensqualität Als primäres Therapieziel gilt die Wiederherstellung der Schmerzfreiheit und der Mobilität. Ein Kernelement des Arthrose-Managements bildet die Bewegungstherapie. Eine Ausnahme stellt jedoch die aktivierte Arthrose dar, bei welcher abgeriebenes Knorpelmaterial Entzündungen mit Schwellungen und Schmerzen hervorruft – dann ist eine Ruhigstellung

Neues aus der Knorpeltherapie Arthrose gilt als unheilbare Krankheit, mittlerweile können Ärztinnen und Ärzte jedoch auf eine Fülle von Behandlungsmöglichkeiten zurückgreifen. Neben konservativen und operativen Maßnahmen gibt es die Verfahren der Regenerativen Medizin. Zu ihnen zählt die sogenannte Knorpelchirurgie, welche sich mit dem Erhalt von Gelenken beschäftigt. Prof. Marlovits, der auch an der Entwicklung von neuen

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Bewegung eine Voraussetzung für dessen Nährstoffversorgung dar. Bewegungsmangel ist gemeinsam mit dem Arthrose-Risikofaktor Übergewicht in den letzten Jahren – auch durch pandemiebedingte Maßnahmen wie Lockdowns und Homeoffice – ein immer größeres Problem geworden. Weitere Ursachen der Erkrankung sind etwa eine erhöhte berufliche oder sportliche Belastung, Gelenkfehlstellungen, Meniskus- oder Bänderverletzungen sowie Knorpelschäden durch Knochenbrüche oder Gelenkentzündungen.

indiziert. Zu den allgemeinen Therapieempfehlungen gehören darüber hinaus ein gezielter Muskelaufbau, eine Gewichtsabnahme sowie dosierte Belastungs- und Entlastungsphasen. Eine medikamentöse Therapie ist lediglich als symptomatische Akuttherapie zu verstehen: Der langfristige Einsatz von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) wird aufgrund der Nebenwirkungen nicht empfohlen.

Der Belastungsschmerz kann ein erstes Anzeichen für Gelenkverschleiß sein.

Die Symptomatik tritt jedoch häufig erst mehrere Jahre nach Krankheitsbeginn auf und umfasst neben Gelenkschmerzen auch ein Steifheitsgefühl, eine eingeschränkte Beweglichkeit sowie Belastungs- und Anlaufschmerzen.

Im späteren Verlauf können Schmerzen bereits bei leichten Bewegungen und im Ruhezustand vorkommen. Es werden vier Arthrose-Grade unterschieden, wobei im letzten Stadium die geschränkte schmerzfreie Funktion des Knorpelschicht nahezu völlig abgebaut Gelenkes wird das Zusammenspiel von wird. Die frühzeitige BehandBiomechanik und Zellbiololung kleiner Knorpelschäden gie benötigt. Ist eine dieser ist essenziell, denn sie kann beiden wesentlichen Komdie Entstehung von Arthrose ponenten gestört, so kann es oft verhindern oder zuminzum vorzeitigen Auftreten dest verzögern. Die operative einer Arthrose kommen“, erTherapie stellt dabei meist klärt Knorpelspezialist Univ.die letzte Wahl dar. Bei allen Prof. Dr. Stefan Marlovits, traumatischen Verletzungen MBA. Er ergänzt: „Bei den des Gelenkknorpels rät Prof. angeborenen GelenkfehlstelEXPERTE: Univ.-Prof. Dr. Stefan Marlovits Betroffenen jedoch lungen sind jene genau zu Marlovits, MBA zu diesem operativen Einbeobachten, die zu einer verFacharzt für Orthopädie, Unfallchirurgie griff: „Hier kann besonders änderten Biomechanik des und Sporttraumatologie bei Kindern und JugendliGelenkes führen. So kann es Knorpelzentrum Wien, marlovits.at chen meist eine vollständige beispielsweise bei starken VaRestitution hergestellt werrus- oder Valgusfehlstellungen den, da der Gelenkknorpel noch eine des Kniegelenkes erforderlich sein, hohe regenerative Potenz aufweist.“ frühzeitig eine operative Korrektur der Biomechanik durchzuführen.“

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Hausärzt:in medizinisch

Hausärzt:in medizinisch biologischen Methoden auf diesem Gebiet beteiligt war, berichtet: „In den

KLINISCHES BILD BEI ARTHROSE Frühe Leitsymptome Anlaufschmerz Ermüdungsschmerz Belastungsschmerz Endphasenschmerz Schmerzausstrahlung Späte Leitsymptome Dauerschmerz Nachtschmerz Bewegungseinschränkung, Instabilität des Gelenks Krepitationen Aktivierte Arthrose Entzündliche Episoden des Gelenks Kardinalzeichen der Entzündung

letzten Jahren wurden zahlreiche operative Techniken entwickelt, welche die Biologie des Gelenkknorpels berücksichtigen und versuchen, diesen zu regenerieren. Wichtig sind für die erfolgreiche Anwendung die genaue Analyse des betroffenen Gelenkes, die Erfassung der Wünsche und Zielvorstellungen der Patientinnen und Patienten, der perfekt durchgeführte operative Eingriff und die Sicherstellung einer umfassenden und individualisierten postoperativen Rehabilitation. Mit diesem Gesamtkonzept kann es gelingen, die Schmerzen vollständig zu beseitigen oder weitgehend zu reduzieren und den weiteren Erhalt des eigenen Gelenkes über Jahre zu sichern.“ Prof. Marlovits bietet auch Videosprechstunden und Onlinekonsultationen an – diese sind jedoch kein Ersatz für die klinische Untersuchung oder das persönliche Gespräch. Sie werden zur prinzipiellen Diskussion der Behandlungsmöglichkeiten und später vor allem auch für die postoperative

Kommunikation während der Rehabilitationsphase genutzt.

Schritt für Schritt zum Ziel Allgemeinmedizinerinnen und -mediziner stellen bei Gelenkbeschwerden oft die ersten Ansprechpersonen dar. „Die Therapie ist multikausal und berücksichtigt neben den rein orthopädischen Faktoren wie Fehlstellungen und Verletzungen auch Fragen des allgemeinen Lebensstils, beispielsweise zur Ernährung“, erläutert der Knorpelspezialist. Folglich wünscht er sich in der medizinischen Versorgung eine vermehrte Integration von Hausärztinnen und Hausärzten, um in Zukunft Betroffenen ein umfassendes Arthrose-Maßnahmen- und -Behandlungspaket anbieten zu können.

In dessen Rahmen könnten Hausärzte ihre Patienten bei den einzelnen Behandlungsschritten wohnortnah begleiten.

Mag.a Ines Riegler, BA

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Hausärzt:in medizinisch

Die Prognose bestimmt die Therapie COPD: Die regelmäßige Erhebung von Symptomen und Exazerbationen ermöglicht die Steuerung der

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patient:innenorientierten Behandlung

Im Jahr 2019 war die COPD die dritthäufigste Todesursache weltweit und verantwortlich für mehr als drei Millionen Todesfälle (WHO 2020). Diese chronische unheilbare Erkrankung wird

„Die COPD ist zwar nicht heilbar, jedoch behandelbar.“ eine klinische Herausforderung für uns Ärztinnen und Ärzte bleiben. Die COPD ist durch eine persistierende – zumeist progressive – Atemflusslimitierung auf Basis einer Obstruktion charakterisiert. Jene Limitierung lässt sich durch einen Lungenfunktionstest, die Spirometrie, erheben. Für lange Zeit wurde die Atemwegsobstruktion anhand einer verminderten FEV1/FVC-Ratio und einer erniedrigten FEV1% gemessen.

Dies war die einzige Maßeinheit für Diagnosestellung, Stadieneinteilung, Therapiewahl und Prognose.

In den letzten Jahren wurde das Wissen über COPD vor allem in Hinblick auf die Beurteilung der Prognose um etliche Faktoren deutlich erweitert. Das war dringend notwendig, weil wir aus dem klinischen Alltag wissen, dass sich unsere Patientinnen und Patienten sowie ihre individuelle Krankheitslast unab-

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hängig von ihrem Lungenfunktionswert erheblich voneinander unterscheiden.

bei Belastung und in der Folge auch im Alltag ein. Dies führt wiederum zu einer raschen Dekonditionierung und weiters zur sozialen Isolierung und sehr häufig zu Angst und Depression. Die Dekonditionierung ist besonders gefährlich, da die Betroffenen, wenn sie ihre Aktivität steigern wollen oder sollen, wiederum mehr Dyspnoe verspüren und so in einer Abwärtsspirale ihrer chronischen Erkrankung landen. Daher ist die gezielte Therapie bei häufigem Vorkommen der Symptome essenziell. Wichtig ist es,

Gefährliche Abwärtstrends Zu den Kardinalsymptomen der COPD zählen Dyspnoe (bei Belastung), Husten und Auswurf. Mittlerweile ist bekannt, dass das Vorliegen von Symptomen die persönliche Lebensqualität deutlich beeinflusst. Aufgrund dieser Beschwerden, vorrangig der Dyspnoe, schränken sich die Patienten in ihren Aktivitäten zuerst

Diagnose via Lungenfunktion

Graduierung der Atemflussminderung

FEV1/FVC < 0,7 oder LLN

FEV1 % v. Soll

nach Bronchodilatation

Anamnese Klinik Symptomatik

GOLD 1

≥ 80

GOLD 2

50–79

GOLD 3

30–49

GOLD 4

< 30

Erhebung von Symptomen und Exazerbationsrisiko

C

D

A

B

≥ 2 oder ≥ 1 mit Hospitalisation 0–1 ohne Hospitalisation Exazerbationen

mMRC = 0–1

mMRC ≥ 2

CAT < 10

CAT ≥ 10

Symptome

GOLD-STADIUM

PATIENT:INNENGRUPPE

adaptiert nach: Global Initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD) 2021 reports.

Abbildung 1: Bewertungschart der COPD.

zVg

Hausärzt:in medizinisch

dabei zu bedenken, dass die tägliche Symptomatik und die Einschränkung des Alltags durchaus erst im weiteren Verlauf der Erkrankung auftreten bzw. auch zunehmen können. So sind eine regelmäßige ärztliche Evaluierung und gegebenenfalls eine Adaptierung der Dauertherapie wesentlich.

GASTAUTORIN: Sind die Symptome deutlich stärOÄ Priv.-Doz.in Dr.in ker als sonst – trotz einer laufenden Robab Breyer-Kohansal Klinik Penzing, Dauertherapie –, dann kann eine Abteilung für COPD-Exazerbation vorliegen. DieAtemwegs- und Lungenkrankheiten se ist definiert als „akute, über zwei Tage anhaltende Verschlechterung der respiratorischen Symptomatik mit Notwendigkeit einer Intensivierung der Therapie“ (COPD-Leitlinie, DGP 2021). Exazerbationen werden nach Schweregraden eingeteilt – leicht (der/die Betroffene kann sich selbst helfen), moderat (ambulante Behandlung), schwer (stationäre Behandlung) und sehr schwer (Intensivstation) – und stellen eine besondere Herausforderung dar. Bereits eine davon ändert nachweislich den weiteren Krankheitsverlauf und die Prognose. Jede Exazerbation steigert das Risiko einer erneuten Exazerbation, die Zeitabstände zwischen diesen werden immer kürzer und die Mortalität, das Sterblichkeitsrisiko, erhöht sich mit der Anzahl von Exazerbationen. Im Rahmen einer von unserer Abteilung durchgeführten Studie in allen Bundesländern Österreichs konnten wir feststellen, dass die Wiederaufnahmerate nach Hospitalisation aufgrund einer Exazerbation innerhalb von 90 Tagen nach Entlassung bei 38 % und die Mortalität bei 10 % liegt. Das ist ein weiterer gefährlicher Abwärtstrend, den die Erkrankung mit sich bringt. >

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Leitlinienanpassung Um die COPD bei Diagnosestellung und im weiteren Verlauf den Krankheitszustand adäquat zu beurteilen und die Therapie entsprechend zu adaptieren, ist daher mehr als nur eine Lungenfunktion notwendig. Aus diesem Grund wurden die internationalen Leitlinien in den letzten Jahren angepasst. Wir unterscheiden nun nicht nur die Grade der Atemflusseinschränkung (GOLD-Stadium I–IV), sondern auch Patientengruppen (A–D) je nach Auftreten von täglichen Symptomen und Exazerbationen in den letzten zwölf Monaten (Abbildung 1, S. 46).

Empfohlen wird, die Symptomlast (z. B. via COPD-Assessment-Test; CAT©) und die Exazerbationsfrequenz(en) der letzten zwölf Monate standardisiert und

regelmäßig zu erheben und die Dauertherapie dementsprechend zu steuern (Managementzyklus; Abbildung 2).

Personalisierte Eskalation und Deeskalation Die COPD ist zwar nicht heilbar, jedoch behandelbar. Uns stehen nichtmedikamentöse und medikamentöse Therapiemöglichkeiten zur Verfügung. Die erklärten Behandlungsziele sind erstens die Reduktion von Symptomen, zweitens die Vermeidung von Exazerbationen – daher wird eine regelmäßige Zuordnung zur richtigen Patientengruppe (A–D; Abbildung 1) empfohlen. Eine Eskalation und Deeskalation je nach Patientengruppe gemäß dem Vorliegen von Symptomen und Exazerbationen ist wichtig. So kann gerade bei der

MEDIKAMENTÖSE THERAPIEN Verordnung auf Basis der Erstdiagnose und regelmäßige Anpassung je nach Patient:innengruppe Bedarfstherapie SABA SAMA

Kurzwirksame Beta2-Rezeptoragonisten Kurzwirksame Muskarinantagonisten

Dauertherapie LABA LAMA ICS Roflumilast Azithromyzin

Langwirksame Beta2-Rezeptoragonisten Langwirksame Muskarinantagonisten Inhalatives Kortikosteroid Phosphodiesterase-4-Hemmer Makrolidantibiotika

C

D LAMA

LAMA

oder

+

LAMA + LABA

Bedarfstherapie

(bei Symptomen)

(SABA, SABA + SAMA)

oder ICS + LABA (bei Eosinophilen > 300) + Bedarfstherapie

A

B

SABA

LABA

oder

oder

SABA + SAMA

LAMA

oder

+

LABA

Bedarfstherapie

oder LAMA

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Reevaluierung Symptome Exazerbationen

Anpassung

Kontrolle

Eskalation/ Deeskalation Device

Inhalationstechnik Nichtmedikamentöse Therapie

adaptiert nach: Global Initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD) 2021 reports.

Abbildung 2: Der Managementzyklus.

Gruppe D, wenn bestimmte Merkmale vorhanden sind, auf Therapeutika wie ICS und bei bereits verabreichter Dreifachtherapie (LAMA + LABA + ICS) auf Roflumilast (bei bronchitischen Symptomen und FEV1 < 50 %) und Azithromyzin (bei ExRaucherinnen und -Rauchern) zurückgegriffen werden. Hier ist es aber sehr wichtig zu betonen, dass das Vorliegen dieser Merkmale unbedingt notwendig ist, um Nebenwirkungen nicht aktiv zu provozieren – zum Beispiel Pneumonien durch ICS. Die zusätzliche Therapie mit ICS (ergänzend zu LAMA + LABA) ist bei weiterhin rezidivierenden Exazerbationen und/ oder einer Bluteosinophilie von > 300/mcl und/oder einer Asthma-bronchiale-Anamnese empfohlen. Bei einer Bluteosinophilie von < 100/mcl, Pneumonien in der Anamnese und/oder Infektionen mit Mycobakterien soll nicht auf ICS zurückgegriffen werden bzw. sind sie aktiv abzusetzen, sofern sie schon etabliert wurden.

Anwendung und Komorbiditäten evaluieren Abschließend ist es wichtig zu erwähnen, dass die COPD eine chronische Erkrankung darstellt, die häufig mit Komorbiditäten assoziiert ist, welche oft zu ähnlichen Symptomen und Einschränkungen des täglichen Lebens führen. Ebenso kann eine Therapie, die nicht korrekt angewendet wird, weder die Symptome reduzieren noch Exazerbationen verhindern. Daher müssen für die erfolgreiche Behandlung der COPD auch diese beiden Komponenten genau evaluiert werden, um in Zukunft die Prognose unserer Patientinnen und Patienten zu verbessern und ihre Krankheitslast zu verringern. <

Hausärzt:in medizinisch

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Wenn Juckreiz chronisch wird …

Lebenslauf von Allergien und Neurodermitis: ein komplexes

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Zusammenspiel exogener und genetischer Faktoren

Die Neurodermitis (atopische Dermatitis) ist eine chronische oder chronisch rezidivierende, nonkontagiöse Erkran-

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kung der Haut mit starkem, schubartig auftretendem Juckreiz als Hauptcharakteristikum. Ihre Morphologie und

Lokalisation ist – abhängig vom Alter – unterschiedlich ausgeprägt. Als eine der häufigsten Hauterkrankungen im

Hausärzt:in medizinisch onen spielen im Zuge der Pathogenese eine untergeordnete Rolle. Langzeitbeobachtungen haben allerdings ergeben, dass es auch durch die Störung der Barrierefunktion der Haut auf lange Sicht zu einer Sensibilisierung und letztlich einer manifesten Allergie kommen kann. Eine frühzeitige Behandlung und im Optimalfall die Vorbeugung der Neurodermitis – ganz gleich, ob extrinsisch oder intrinsisch – sind daher auch in puncto Allergieprävention entscheidend.

Identifikation und Vermeidung von Triggerfaktoren

Kindesalter manifestiert sich die Neurodermitis bei etwa 50 Prozent der Betroffenen in den ersten sechs Lebensmonaten, bei 60 Prozent der Fälle im ersten Lebensjahr und bei bis zu 90 Prozent der Fälle vor dem fünften Lebensjahr. Im Erwachsenenalter sind ein bis drei Prozent der Bevölkerung betroffen.

Rolle der genetischen Prädisposition Neben diversen exogenen Triggerfaktoren spielt insbesondere die genetische Prädisposition bei der Neurodermitis eine wesentliche Rolle: Ist ein Elternteil betroffen, entwickelt ein Kind mit einer Wahrscheinlichkeit von etwa 40 bis 60 Prozent ebenfalls eine Neurodermitis. Leiden Mutter und Vater an einer atopischen Dermatitis, also der gleichen atopischen Erkrankung, so besteht beim Kind ein Erkrankungsrisiko von 60 bis 80 Prozent. Die Wissenschaft geht davon aus, dass verschiedene Gene auf mehreren Chromosomen für die erbliche Neurodermitis-Prädisposition verantwortlich sind. Bei rund 25 Prozent der Patienten kommt es etwa zu Mutationen im Filaggrin-Gen, das für die Bildung der schützenden Barriere in der Epidermis zuständig ist.

Diese Genmutationen gehen mit dem für Neurodermitis charakteristischen Barrieredefekt der Haut einher: Die Haut wird zu einer Schwachstelle des Körpers; Krankheitserreger und Allergene können leichter eindringen. Die Betroffenen weisen daher ein besonders hohes Risiko auf, multiple Allergien, Asthma bronchiale oder ein Ekzema herpeticatum als Komplikation zu entwickeln.

Enger Zusammenhang zwischen Allergien und Neurodermitis Obgleich die Neurodermitis häufig zusammen mit anderen atopischen Erkrankungen auftritt, lässt sie sich nicht automatisch mit Allergien assoziieren.

In diesem Zusammenhang ist die Unterscheidung zwischen extrinsischer und intrinsischer Form der Neurodermitis essenziell. Bei der weitaus häufigeren extrinsischen Form sind Antikörper vom Typ Immunglobulin E (IgE) im Blutserum deutlich erhöht. Liegt diese Art der Neurodermitis vor, kann der Kontakt mit spezifischen Allergenen Erkrankungsschübe triggern oder eine bereits manifeste Erkrankung verschlechtern.

Bei der intrinsischen Form der Neurodermitis befindet sich der IgE-Spiegel im Normalbereich – allergische Reakti-

Davon ausgehend, muss im Zuge der (Differenzial-)Diagnostik eine exakte Anamnese inklusive atopischer Familienanamnese vorgenommen werden.

Für den Erfolg des Behandlungsplans ist weiters die Kenntnis der individuellen Provokations- und somit Risikofaktoren wesentlich, um diese entsprechend zu reduzieren respektive gänzlich zu meiden. Zu den häufigsten Triggerfaktoren der Neurodermitis zählen IgE-mediierte Allergien (auf etwa auf Hausstaubmilben, Tierepithelien, Pollen oder Nahrungsmittel), Hautirritationen (durch bestimmte Textilien, Schwitzen, Hygieneprodukte), mikrobielle Faktoren, klimatische Gegebenheiten sowie psychischer Stress bzw. psychologisch-emotionale Faktoren.

Außerdem stellt Hauttrockenheit im Rahmen der Neurodermitis ein häufiges Problem dar. Diese kann die Entstehung von Entzündungen, Juckreiz und Brennen begünstigen und einen Barrieredefekt, gefolgt von allergischen Sensibilisierungen, nach sich ziehen. Der konsequente stadiengerechte und individuell an den Patienten angepasste Einsatz von Basistherapeutika, beispielsweise von reinigenden und rückfettenden Hautpflegeprodukten, lindert nicht nur bestehende Symptome, sondern verhindert letztlich auch den Einsatz topischer Kortikosteroide.

Primärprävention bei genetischer Vorbelastung Besonders im Falle einer genetisch bedingten Neurodermitis ist eine Reduk-

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Von Neurodermitis Betroffene weisen ein besonders hohes Risiko auf, multiple Allergien, Asthma bronchiale oder ein Ekzema herpeticatum als Komplikation zu entwickeln. und der ersten Lebensmonate eines Neugeborenen entscheidend. Im Konkreten trägt etwa der protektive Effekt der Muttermilch zur Primärprävention bei: Die aktuelle Datenlage empfiehlt eine Mindeststilldauer von vier Monaten und eine anschließende schrittweise Einführung von Beikost. Während der Schwangerschaft und Stillzeit gilt es überdies, auf eine ausgewogene und nährstoffdeckende Ernährung zu achten – diätische Restriktionen aus Gründen der Primärprävention sind nicht vorgesehen. Stellt ausschließliches Stillen in den ersten vier Lebensmonaten keine Option dar, sollte eine hypoallergene (HA; partiell oder extensiv hydrolisierte, nicht sojabasierte) Säuglingsnahrung zugeführt werden. Es liegen Hinweise vor, dass Fisch (einmal wöchentlich) in der mütterlichen Ernährung während der Schwangerschaft und

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Stillzeit einen protektiven Effekt auf die Entwicklung atopischer Erkrankungen beim Kind hat. Aufgrund gesundheitlicher Risiken, die auch im Zusammenhang mit der Entwicklung von Allergien stehen können, sollten Übergewicht sowie eine aktive und passive TabakrauchExposition tunlichst vermieden werden.

Etwaige Luftschadstoffe und ein schimmelpilzförderndes Klima in Innen- und/ oder Außenräumen sind zu minimieren.

In puncto Haustierhaltung stehen vor allem Katzen im Verdacht, das Risiko einer Allergie und einer Neurodermitis zu erhöhen. Nach Kaiserschnitt-Entbindungen ist einem genetisch bedingt erhöhten Allergierisiko besondere Aufmerksamkeit zu widmen. Impfungen sollten gemäß den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) erfolgen.

Lisa Türk, BA

© shutterstock.com/mentalmind

tion verhaltensbedingter Risikofaktoren bereits während der Schwangerschaft

Fachkurzinformation siehe Seite 68

Hausärzt:in medizinisch

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Unfreiwillig wach

Auf dem Weißen Album der Beatles besingt John Lennon (1940–1980) im Lied „I’m so tired“ („Ich bin so müde“) seine Schlafstörungen. „I haven’t slept a wink“ („Ich habe kein Auge zugetan“) beklagt Lennon unter anderem. Laut einer Studie der MedUni Wien haben das viele Österreicherinnen und Österreicher mit dem Musiker gemeinsam. Abgefragt wurden die Schlafprobleme von mehr als 1.000 Personen (davon 50,4 % weiblich) nach den internationalen Klassifikationen von Schlafstörungen (ICSD-3). Demnach leiden fast acht Prozent unserer Landsleute unter chronischer Insomnie. Ein ähnlicher Prozentsatz wurde auch in anderen europäischen Ländern dokumentiert. „Wenn man die Kriterien etwas weicher als ICSD-3 auslegt und die Daten dann auswertet, kommen 8,9 Prozent mit chronischen Insomniesymptomen dazu“, betont der Wiener Schlafforscher Assoc.Prof. Priv.-Doz. Dr. Stefan Seidel. „Nur jeder Zweite mit krankhaften Schlafproblemen hat sich jedoch professionelle Hilfe geholt, was den dringenden Bedarf an besserem Screening und Aufklärung in der Bevölkerung verdeutlicht“, so der Somnologe. Nebst insgesamt schlechter körperlicher und geistiger Gesundheit verursacht die Schlaflosigkeit der Menschen auch hohe Kosten für die Gesellschaft. Mit einem erhöhten Risiko, einen Myokardinfarkt, einen Insult oder

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eine psychische Erkrankung zu erleiden, nimmt auch die Wahrscheinlichkeit zu, eine Demenz zu entwickeln.

Insomnie meist psychisch bedingt

zu erreichen. Das kann etwa durch Kognitive Verhaltenstherapie (Schlafedukation, -restriktion, Stimuluskontrolle und Entspannungstrainings) erfolgen.

In manchen Fällen kann der Einsatz von Schlafmitteln oder Antidepressiva sinnvoll sein. Bei deren Verträglichkeit gibt es laut dem Schlafmediziner jedoch große individuelle Unterschiede: „Das ideale Medikament, das Betroffenen qualitativ hochwertigen Schlaf ganz ohne unerwünschte Effekte bringt, existiert bisher leider nicht.“ 70 Prozent der Insomnien sind psychisch bedingt. Bei Depressionen zeigt sich etwa häufig das frühmorgendliche Erwachen. Das hat unter anderem eine biologische Basis, nämlich ein Übermaß von Stresshormonen – also den verfrühten Anstieg von Cortisol am Morgen. Bei depressiven Menschen ist außerdem der Melatoninhaushalt (siehe Infobox) gestört, der den Schlafrhythmus bestimmt.

Da stockt der Atem

Bei der chronischen Insomnie sind die Patientinnen und Patienten über einen Chronische Insomnie ist nicht die einZeitraum von mindestens drei Monaten zige Störung, die viele Menschen um dreimal pro Woche oder öfter von Einden Schlaf bringt. Ähnlich verbreitet und/oder Durchschlafstörungen und/ sind die schlafbezogenen Atmungsoder einem frühmorgendlichen Erwastörungen wie die Schlafapnoe. Unterchen betroffen und verspüren deutlich schieden wird bekanntlich zwischen negative Konsequenzen im täglichen der obstruktiven und der zentralen Leben. Apropos Durchschlafen: „Das Form. Bei ersterer handelt es sich um ist ein Mythos, weil es niemals eine Atmungsstörung mit zutrifft. Im Schlaflabor zeigt Verschluss der Atemwege. sich, dass das Gehirn zehn bis Diese tritt vorwiegend in der 15 Mal pro Stunde kurz aufREM-Phase auf. Bei Patienwacht. Dieses Aufwachen ist ten mit zentraler Schlafapnoe Teil unseres Schlafes“, weiß ist die Gehirnfunktion – vor der Somnologe. Allerdings hat allem in der Leichtschlafdas nichts mit einer Schlafphase – gestört, sodass der störung zu tun. Kritisch wird Atemreflex ausbleibt. Die voEXPERTE: es, wenn ein Patient nachts rübergehende Hypoxie ist bei Assoc.-Prof. Priv.-Doz. erwacht und dann lange Zeit der zentralen Variante weDr. Stefan Seidel Oberarzt der Univ.keinen Schlaf mehr findet. niger ausgeprägt als bei der Klinik für Neurologie, Häufige Unterbrechungen obstruktiven. Der SauerstoffMedizinische der REM-Schlafphasen fühmangel begünstigt eine frühUniversität Wien ren zu einem höheren Risiko, zeitige Atrophie des StirnAngststörungen oder Depressionen zu lappens und somit die Entstehung von entwickeln. Es ist also entscheidend, Demenzerkrankungen im Alter. Dem eine Konsolidierung des REM-Schlafs kann man mit CPAP-Atemmasken

© MedUni Wien Felicitas Matern

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Schlaflosigkeit ist weit verbreitet

Hausärzt:in medizinisch („continuous positive airway pressure“) entgegenwirken.

Andere Schlafprobleme sind die zentralen Hypersomnolenzsyndrome. „Der Klassiker unter diesen Erkrankungen ist die Narkolepsie“, erläuterte der Schlafforscher unlängst im Rahmen eines MeinMed-Webinars*. Sie äußert sich vor allem durch extreme Tagesschläfrigkeit und Kataplexien. Ausgelöst werden kann das Leiden durch Infektionen, aber auch durch bestimmte Trigger, etwa bei der Impfung gegen das Influenza-A-Virus H1N1 in der Grippesaison 2009/2010. Aufgrund einer autoimmunologischen Inflammationsreaktion gehen die Orexinneuronen im

MELATONIN Das Hormon Melatonin ist an der Regulation des Schlaf-Wach-Rhythmus beteiligt. Im zunehmenden Alter lässt die körpereigene Produktion jedoch nach. Der Botenstoff kann auch synthetisch hergestellt und für eine kurzzeitige Behandlung der primären Insomnie gegeben werden.

Hypothalamus zugrunde. Diese Erkrankung tritt sehr häufig im Teenageralter auf und bleibt oft lange unerkannt. Behandelt werden können die Symptome der Narkolepsie medikamentös, beispielsweise mit Modafinil, Pitolisant oder Solriamfetol. Günstig ist auch eine Kombination mit strategisch gesetzten Powernaps, um Schlafdruck abzubauen.

Bei den zirkadianen Schlaf-wach-Rhythmus-Störungen laufen der endogene Schlaf-wach-Rhythmus und der äußere Licht-dunkel-Zyklus versetzt ab. Häufig können irreguläre Schlaf-wach-Phasen Bewohner von Pflegeheimen betreffen, in denen es keinen klaren Tagesablauf für die Menschen gibt, aber auch Personen, die von Geburt an blind sind.

Schlafbezogene Bewegungsstörungen wie das Restless-Legs-Syndrom werden klinisch diagnostiziert. Typisch dafür sind Missempfindungen sowohl in den Beinen – häufig im Bereich knapp unter dem Knie – als auch in den Armen. Hierbei spielt ein profunder Eisenmangel im Gehirn eine Rolle, aber auch eine genetische Disposition. Gewisse Medikamente,

Durchblutungsstörungen, Schwangerschaft, neurologische Erkrankungen (MS oder Migräne) und chronische Niereninsuffizienz können das Restless-LegsSyndrom ebenfalls provozieren. Dabei kommt es zu einer Unausgewogenheit in den Botenstoffsystemen (Dopamin, Adenosin, Glutamat).

Last, but not least gibt es unter den Schlafstörungen noch die Parasomnien. Diese umfassen die Somniloquie, die Confusional Arousals, den Somnambulismus, die Sexsomnie sowie den Pavor nocturnus.

Aufschluss über die Art der Schlafstörung kann eine Polysomnographie geben, sie ist jedoch nur ein Instrument auf dem Weg zu besserem Schlaf. „Viele kommen ins Schlaflabor und glauben, wir könnten sagen, warum sie schlecht schlafen, aber das Schlaflabor kann keine Hinweise auf die Kausalzusammenhänge geben. Bei Schlafproblemen ist Präzisionsmedizin erforderlich. Jeder Mensch reagiert anders auf das Problem“, so Prof. Seidel.

Margit Koudelka * Das gesamte Video zum Webinar kann auf meinmed.at/ videothek nachgesehen werden.

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Hausärzt:in pharmazeutisch

Die Angst-Mauer überwinden

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Wege des Ostens und des Westens führen zum Ziel

neu auftretenden Ängste einer frischgebackenen Mutter Zeichen ihrer körperlichen Erschöpfung. Wenn man diese nicht konsequent behandelt und ausgleicht, können sich die Ängste verselbständigen. Das Gleiche gilt für jede Form von Angst, die in Zusammenhang mit Stress und Überlastung in Arbeit und Traditionelle Chinesische MediFamilie auftritt. zin (TCM) ist zu 80 % LebensIn der TCM ist die Lebensführung, zu 10 % Akupunktur, führung dann „Hausaufgabe“: zu 10 % chinesische Kräuter.

Umstellung der Ernährung, sich So habe ich das bereits täglich ausreichend bewegen, 2011 in meinem ersten Buch Stressoren meiden und emotio„Die Heilung der Mitte“ genale Ausgeglichenheit anstreschrieben. Die 80 % der Leben – Ziele, die erreichbar sind, bensführung machen bei vielen GASTAUTOR: Dr. Georg Weidinger je konkreter die Anweisungen Erkrankungen den Unterschied, TCM-Arzt in Bad von uns Ärzten kommen. Zuob eine ärztliche Behandlung Sauerbrunn, Präsident der Österreichischen sätzlich gibt es die Möglichkeit fruchtet oder nicht. Laut TCM Gesellschaft für TCM der Akupunktur, die auch bei geht es bei Angst darum, diese einfachster Ausführung bereits deutlich als Wegweiser des Körpers zu erkennen Spannung im Körper abbauen kann. und entsprechend zu handeln. So sind die

© Alex Gotter

„Bei Angst geht es darum, diese als Wegweiser des Körpers zu erkennen und entsprechend zu handeln.“

Westliche und östliche Kräuter Chinesische Kräutermischungen werden eingesetzt, um die nach der TCM diagnostizierte Schwäche eines Organs oder Blockade zu beheben. Typische Kräuter dafür sind Radix Rehmanniae oder Herba Ecliptae. Was so erreicht werden kann, sind ein selbständiger Umgang mit Angst und eine Reduktion allfälliger Medikamente.

Westliche Kräuter verschreibe ich gerne als strukturstiftendes Tee-Ritual. Dabei können Pflanzen wie Johanniskraut, Melisse, Hopfen oder Hanf den inneren Stresspegel sanft reduzieren und damit die Angst-Schwelle erhöhen. Weitere Beispiele aus der westlichen Pflanzenheilkunde und Informationen zur Dosierung sind nachstehend zu lesen.

Diese Passagen sind meinem Buch „Frei von Angst“ entnommen. >

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Hausärzt:in pharmazeutisch

Johanniskraut, unsere heimische Sonne Immer wenn ich im Wald viele Johanniskrautpflanzen blühen sehe, sage ich zu den Kindern: „Seht, ein antidepressiver Wald!“ Jede Familie hat wohl so ihren eigenen Humor …

1985 hat man wissenschaftlich entdeckt, dass Johanniskraut gegen Depressionen hilft. Damals hat die intensive Erforschung dieser Pflanze begonnen. Mittlerweile gehören Johanniskraut-Extrakte zu den wichtigsten Medikamenten für die Behandlung von leichten bis mittelschweren Depressionen.

Eine Nebenwirkung von Johanniskraut wurde vor allem medial immer wieder thematisiert: Sonnenempfindlichkeit und damit verbundene Hautausschläge.

Diese Nebenwirkung geht jedoch auf eine Beobachtung im Tierreich zurück.

Albino-Schafe, also Schafe, die keine Pigmente in der Haut als natürlichen Sonnenschutz bilden können, bekamen durch den Verzehr großer Mengen von Johanniskrautpflanzen sonnenbrandartige Hautausschläge.

Diese Beobachtung hat man eins zu eins auf den Menschen übertragen. Aus meiner Praxis kann ich berichten, dass keine einzige Patientin und kein einziger Patient in all den Jahren nur einmal einen Hautausschlag auf ein handelsübliches Johanniskrautpräparat oder einen Johanniskrauttee bekommen hat. Zu Vorsicht mahne ich nur,

wenn man Johanniskrautöl auf die Haut aufträgt und sich so in die Sonne setzt.

Dann können tatsächlich Hautreizungen beobachtet werden. Tatsächlich nicht anwenden sollte man Johanniskraut während einer Chemo- oder Bestrahlungstherapie, während der Einnahme von bestimmten Gerinnungs- und Herzmedikamenten und bei schwerer Immunschwäche.

Ansonsten ist es ein sehr sicheres Präparat.

Johanniskraut dürfte auf die meisten Neurotransmitter Einfluss nehmen. Am bedeutsamsten ist die Erhöhung des für die Nervenzellen verfügbaren Serotonins.

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HAUSÄRZT:IN-Buchtipp

Frei von Angst Von Georg Weidinger Kneipp Verlag Wien 2021

Lavendelöl, der Duft des Südens Wir alle kennen den wunderbaren Duft von Lavendel und den damit verbundenen Entspannungseffekt. Nun hat man in Studien nachgewiesen, dass Lavendelöl die konventionelle Schulmedizin speziell bei leichteren Angststörungen oft ersetzen kann. Wie bei Kava-Kava und den Benzodiazepinen wird auch durch Lavendelöl GABA aktiviert. Das körpereigene Beruhigungsmittel GABA lässt einen dann auf einmal alles vollkommen entspannt betrachten.

Dieser Effekt ermöglicht es, in einer Angstsituation die eigenen negativen Gedanken aus einer gewissen Distanz zu erkennen und dann mit einem kühleren Kopf gelassener darauf zu reagieren.

Standardmäßig nimmt man eine Tagesdosis von 80 Milligramm.

Rosenwurz, die wiederentdeckte sibirische Wurzel Die Wurzel der Rosenwurz, der Rosenwurzwurzelstock, wurde schon vor Jahrhunderten in Sibirien verwendet, um den Körper und die Psyche zu kräftigen. Ende des 20. Jahrhunderts hat man diese Wurzel bei uns wiederentdeckt. Seither findet man sie in zahlreichen Präparaten, welche als Nahrungsergänzungsmittel auf dem Markt sind. Die überzeugendste Wirkung ist jene gegen Stresssymptome, wobei Erschöpfung und Abgeschlagenheit am besten ausgeglichen werden. Als Tee wird diese Wurzel nicht konsumiert, da sie sehr bitter ist. Ihr Name leitet sich vom Rosenduft der geriebenen Wurzel ab.

Andere beruhigende Kräuter © shutterstock.com/Scisetti Alfio

INFO Anwendung von Johanniskraut Johanniskraut-Extrakt-Kapseln haben ab einer Tagesdosis von 300 Milligramm einen positiv ausgleichenden Effekt. Meist reicht eine Tagesdosis von 425 Milligramm, die im Bedarfsfall problemlos auf das Doppelte gesteigert werden kann. Wichtig ist zu beachten, dass sich die Wirkung, wie auch bei allen anderen Antidepressiva, erst nach zwei bis drei Wochen einstellt.

In der Zwischenzeit wird medikamentös oft auf ein Benzodiazepin zurückgegriffen. Ist diese Zeit einmal überbrückt, kehrt dann oft ganz sanft Ruhe in den Geist ein. Danach fällt es viel leichter, mit den eigenen Ängsten umzugehen. Johanniskraut schenkt einem oft den Mut, die Angst direkt anzugehen, in unserem Bild, die Mauer zu überqueren. Das kann zum Beispiel mit einer kognitiven Verhaltenstherapie oder einem Training wie NLP mit positiven Gedanken und Zuwendung zu dem Guten im eigenen Leben geschehen.

Depression ist oft vergleichbar mit einer Grube, in der man sich befindet, die man aber erst erkennt, wenn man wieder draußen ist. Um aus ihr herauszukommen, kann Johanniskraut tatsächlich von großer Bedeutung sein.

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Als weitere sanft angstlösend wirkende Kräuter seien noch Baldrian, Melisse, Hopfen und Passionsblume genannt.

Dabei sind mehrere Präparate, vor allem Kombinationspräparate, auch zusammen mit Johanniskraut, im Handel.

Wichtig ist, diese zunächst einmal am Abend auszuprobieren, da die Mittel außerdem verwendet werden, um den Schlaf zu fördern. Wenn kein Einschlafeffekt bemerkbar ist, das Mittel aber dazu beiträgt, dass man sich entspannter, ausgeglichener und ruhiger fühlt, dann kann dieses verwendet werden, um sich dem Alltag und den Ängsten ruhiger und klarer zu stellen. <

Hausärzt:in pharmazeutisch

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Hausärzt:in extra

„Palliative Care ist eine Haltung“

Das sterbende Herz: Menschen mit Myokardinsuffizienz holistisch und interdisziplinär betreuen

© LIV/Berger

De- und Rekompensationen – kann dem Patienten das Gefühl geben, alles sei wieder gut, nachdem er sich stabilisiert hat. Auch wenn er eine verbleibende Leistungsminderung wahrnimmt. Eine ganz wichtige Information für den Patienten ist daher, dass jede Dekompensation die Lebensdauer verkürzen wird.

Aber: Ist der Patient gut geschult und informiert, kann er eigenverantwortlich Dekompensationen vermeiden bzw. abschwächen, indem er rechtzeitig den Arzt aufsucht. Dass der Betroffene auch ein Bewusstsein für das eigene Versterben entwickelt, gelingt in der Betreuung sehr oft, wenn er dafür offen ist.

Mag.a Susanne Krestan im Gespräch. Die dipl. Gesundheits- und Krankenpflegerin war bis vor Kurzem stv. Koordinatorin von HerzMobil Tirol, Landesinstitut für Integrierte Versorgung Tirol. Die jetzige Koordinatorin des Bereichs Bewegungskompetenz war während ihrer beruflichen Laufbahn sowohl im Palliativbereich als auch auf Stationen für Interne Medizin tätig.

In Tirol ist die Betreuung von Menschen mit Herzinsuffizienz durch mobile Teams bereits gut etabliert. Mag.a Susanne Krestan, DGKPin, zeigt im Gespräch mit der Hausärzt:in auf, welchen Stellenwert Palliative Care bei kardiologischen Erkrankungen hat und wie sich eine holistische Versorgung gestalten lässt.

HAUSÄRZT:IN: Die Palliativmedizin kommt in der Betreuung von Menschen mit kardiovaskulären Erkrankungen oft zu kurz. Wie sehen Sie das als Vertreterin der Pflege – woran „hapert“ es in der Praxis?

Mag.a KRESTAN: Häufig assoziieren Patientinnen und Patienten, die an Herzinsuffizienz leiden, ihre Erkrankung nicht mit „Versterben“. Ich glaube, dass dieses fehlende Bewusstsein ein grundlegendes Problem ist.

Denn die Herzinsuffizienz ist eine sehr schwerwiegende chronische Erkran-

kung, bei der die Möglichkeit, daran akut zu versterben, gegeben ist. Das wird leider oft nicht so kommuniziert.

Natürlich ist das nicht Inhalt des ersten oder zweiten Gesprächs. Aber man sollte den Patienten möglichst früh für die Schwere seiner Erkrankung sensibilisieren – und dies sollte vor allem auch durch die betreuende Ärztin, den betreuenden Arzt erfolgen.

Was ist beim Sterben an Herzinsuffizienz „besonders“?

Das „Besondere“ fängt für mich schon früher an, nämlich mit dem Problem der Prognoseeinschätzung. Man kann den Krankheitsverlauf einer Herzinsuffizienz nicht einfach berechnen.

Meistens, oder sehr oft, haben die Patientinnen und Patienten viele Komorbiditäten. Damit ist ein stabiler, linearer Krankheitsverlauf nicht gegeben. Der typische „Wellenverlauf“ der Herzinsuffizienz – der Wechsel von

Die zentrale Aufgabe von HerzMobil Tirol besteht ja in der Schulung von Betroffenen. Wie funktioniert hier die Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen?

Die Teams bestehen in allen Bezirken aus den Pflegepersonen, niedergelassenen Netzwerkärzten und einigen Klinikärzten, welche von der Koordinationsstelle am Landesinstitut für In-

„Das betreuende Team sollte keinen ‚Eiertanz‘ rund um das Thema Sterben machen.“ tegrierte Versorgung Tirol abgestimmt werden. Diese Zusammenarbeit funktioniert sehr gut. Wir sind kein Notfallsystem, sondern eine Institution, welche die Patientinnen und Patienten drei bis sechs Monate lang betreut, um sie zu befähigen, selbständig mit ihrer Krankheit umzugehen. Die Betroffenen lernen dabei, wann sie sich an eine Ärztin oder einen Arzt wenden müssen, wann es Zeit ist, ins Krankenhaus zu fahren, und wie sie ihre Medikation einsetzen sollen. >

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Hausärzt:in extra Mit den anderen mobilen Teams, die am Landesinstitut für Integrierte Versorgung Tirol angesiedelt sind, sind wir vernetzt – so können wir etwa die Palliativteams rasch hinzuziehen.

Wo beginnt Palliative Care bei Herzinsuffizienz?

Viele Kolleginnen und Kollegen glauben immer noch, dass Palliative Care

„Sind Betroffene gut geschult und informiert, haben sie einen stabileren Krankheitsverlauf.“ in den letzten Wochen oder Tagen vor dem Sterben beginnt. Doch bereits das „Advance Care Planning“, eine Therapieziel-Definition und -Planung im interdisziplinären Team sowie mit dem Patienten ist Teil einer Betreuung im Sinne der Palliativversorgung. Wesentlich ist,

dass kein „Eiertanz“ rund um das Thema Sterben gemacht wird. Die Behandlungsziele müssen im Verlauf evaluiert werden und es braucht ein Dokument, das klar besagt, was sich der Patient in der jeweiligen Situation wünscht. Dadurch wird eine Orchestrierung der Betreuung am Lebensende ermöglicht.

Und zu welchem Zeitpunkt würde man die Palliativteams hinzuholen?

Um zu beurteilen, wo der Patient steht, braucht es den Blick von mehreren Disziplinen und eine interne Abstimmung. Außerdem findet man in den unterschiedlichen Guidelines konkrete Trigger-Faktoren, die eine Diskussion hinsichtlich der Palliativversorgung bei Herzinsuffizienz zulassen. Das sind zum Beispiel wiederholte Dekompensationen, eine kardiale Kachexie, maligne Arrhythmien, der Umstand, dass der Patient kontinuierlich Furosemid i. v. braucht oder dass er selbst angibt, eine schlechte Lebensqualität zu haben ...

Wie bespricht man mit den Patient:innen, was im Rahmen von Palliative Care möglich ist?

Vor allem sollten mögliche Maßnahmen einer Therapieeskalation früh genug thematisiert werden. Beispielsweise wenn es um Devices wie einen ICD (Anm.: implantierbarer KardioverterDefibrillator) geht. Diese werden in einer Phase implantiert, in der man natürlich auf eine Stabilisierung des Krankheitszustandes hinarbeitet. Oft wird aber nicht besprochen, was dann in der Terminalphase möglich ist, obwohl das ein ganz wichtiger Ansatz ist.

Auch damit sich der Patient gegen Ende des Lebens – wenn der ICD deaktiviert werden soll – nicht denkt, dass damit aktive Sterbehilfe betrieben wird. Lange bevor die Sterbephase eintritt, muss der Patient verstanden haben, wie eine Deaktivierung abläuft und wie man sich das Sterben an einer auftretenden Tachykardie annähernd vorstellen kann.

Zudem braucht er die Information, dass der ICD im Rahmen des Versterbens

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DER AG HERZINSUFFIZIENZ

DER ÖSTERREICHISCHEN KARDIOLOGISCHEN GESELLSCHAFT Diagnostik in der Herzinsuffizienz Prim. Priv.-Doz. Dr. Hannes Alber (Klagenfurt) und OA Dr. Martin Untermoser (Villach)

Devices in der Herzinsuffizienz

Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz OA Dr. Anna Rab (Villach) und Priv.-Doz. Dr. Deddo Mörtl (St. Pölten)

Univ.-Prof. Dr. Marianne Gwechenberger (Wien) und Dr. Markus Salbrechter (Klagenfurt)

Besonderheiten beim multimorbiden Patienten

anhand aktueller Fallbeispiele

Univ.-Doz. Dr. Martin Hülsmann (AKH Wien) und Ass. Dr. Lydia Mackova (Villach)

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Klagenfurt – Lakeside Spitz 9.00 –13.00 Uhr Diese Veranstaltung entspricht 5 DFP-Punkten der Österreichischen Ärztekammer.

ANMELDUNG: per E-Mail an fortbildung@medcongress.at Die Teilnahme ist kostenlos. Eine Anmeldung ist unbedingt erforderlich.

ORGANISATION: medCongress GmbH, Gabriele Rech 2221 Gr. Schweinbarth, Hochleitengasse 34/Top 1

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Hausärzt:in extra

auslösen kann. Nur mit diesem Wissen kann der Betroffene selbstbestimmt sein Lebensende mitgestalten.

Können Sie uns ein Patientenbeispiel geben, an dem man sieht, was mit dieser Vorgangsweise erreicht werden kann?

Ich hatte einen Patienten, der schon schwer erkrankt und multimorbid war.

Er hat sich wirklich auf unsere Betreuung eingelassen. Gemeinsam mit dem ambulanten Palliativteam haben wir mit dem Patienten und seiner Frau besprochen, wie wir in welcher Situation vorgehen werden. Ich hatte ihm öfter von meiner früheren Arbeit im Hospiz erzählt, und als es nicht mehr möglich war, dass seine Frau ihn zuhause betreut, ist er in das stationäre Hospiz übernommen worden. Dort hat er noch einige Tage verbracht und ist dann neben seiner Familie in Ruhe verstorben.

Das ist jetzt etwa zweieinhalb Jahre her.

Mit seiner Frau habe ich noch Kontakt und sie erzählt ihren Freuden und in ihrem Bekanntenkreis bis heute, wie gut die Betreuung ihres Mannes bis zuletzt funktioniert hat.

Welche Fortbildungsmöglichkeiten im Bereich Palliative Care stehen für Pflegekräfte zur Verfügung?

Es gibt eine eigene Fortbildung für Palliative Care – außerdem ist das Thema in vielen anderen Weiterbildungen verankert, zum Beispiel in der zur Cancer Nurse oder in der zum Herzinsuffizienz-Berater. Am Ausbildungszentrum West für Gesundheits-

berufe der Tirol Kliniken werden einige dieser Stunden von mir abgedeckt.

Vor allem versuche ich, meinen Kolleginnen und Kollegen zu vermitteln: Palliative Care ist eine Haltung, die ich in der Betreuung meiner Patientinnen und Patienten lebe.

Abschließend möchte ich Sie fragen, welche Forderungen bzw. Wünsche Sie an Politik, Gesundheitskassen, Ärzteschaft etc. haben …

Mein dringendes Anliegen ist, dass die Awareness für Palliative Care bei kardiologischen und anderen Erkrankungen auf allen Versorgungsebenen sowie in der Bevölkerung zunimmt.

Es geht darum, Sterben nicht zu einem Tabuthema zu machen. Palliative Care sollte nicht auf einer Stufe mit Euthanasie gesehen werden – und auch nicht als Konkurrenz für Fachbereiche wie Pulmologie, Kardiologie oder Neurologie. Eine größere Außenwirkung von Palliative Care in den Medien ist nötig, außerdem, dass Expertinnen und Experten häufiger zu Kongressen eingeladen werden, damit sie dort sprechen.

Die Politik und die Kassen könnten uns in Form von Projekten oder bei der Erweiterung der Teams unterstützen.

Wir bräuchten etwa eine Psychologin, eine Ergotherapeutin und Physiotherapeutin direkt im Team. Inter- und Multidisziplinarität sind der Schlüssel zu einer optimalen Palliativversorgung – bei der alle voneinander lernen und gut aufeinander abgestimmt sind, wie in einem Orchester.

Das Gespräch führte Anna Schuster, BSc.

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Hausärzt:in Fachkurzinformation

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Hausärzt:in Kommentar

Arzt Sicht Sache Seitenblicke auf die Medizin

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„Wenn die Therapie selbst zur Krankheit wird …“

Dr. Günther Loewit, Hausarzt in Marchegg und Autor guenther-loewit.at

Patienten vertrauen nicht nur uns Ärzten, sondern sie vertrauen auch auf ihr Gefühl und auf ihre Instinkte. Mindestens dreißig Prozent der verordneten und von den Apotheken abgegebenen Medikamente nehmen die Patienten nicht ein.

Und noch einmal so viele ausgestellte Rezepte schaffen es nicht einmal bis in die Apotheke. Wie oft habe ich schon gehört, dass Patienten Antibiotika nach der Einnahme der ersten zwei Tabletten abgesetzt haben, obwohl sie über die Notwendigkeit einer Sieben- oder ZehnTage-Therapie aufgeklärt waren. Warum?

Weil das Halsweh verschwunden ist, der Husten oder das Brennen in der Harnröhre schon nachgelassen hat. Das Wissen um die Resistenzentwicklung ist nicht stark genug, um das instinktive Gefühl, das Medikament nicht mehr einnehmen zu wollen, unterdrücken zu können.

Weder harmlos noch gefährlich Die Medizin preist Medikamente und Operationen als Allheilmittel für die Gesundheit an. Was soll schlecht daran sein, sich

operieren zu lassen oder ein Medikament einzunehmen? Erst das Kleingedruckte auf der Packungsbeilage macht den einen oder anderen Konsumenten nachdenklich.

Die meisten Patienten wissen nicht, was passieren kann, an welchen Abgründen sie sich bewegen, wenn sie mit ihrer Medikation undiszipliniert oder von der Verschreibung abweichend umgehen. Leider wissen wir Ärzte es auch nicht immer.

Medikamente sind prinzipiell weder harmlos noch gefährlich. Wenn wir Kindern im Volksschulalter erklären, wie gefährlich scharfe Messer sein können, werden sie das prinzipiell begreifen. Bekommen diese Kinder trotzdem einen Haufen frisch geschliffener Messer zum Spielen, wird es mit Bestimmtheit Verletzte geben. Wenn wir Glück haben, werden die Verletzungen leicht sein. Es könnte aber auch zu schweren Verletzungen oder sogar zu Todesfällen kommen.

Absatz kurz und prägnant das Wirkprinzip des Medikaments im Idealfall. Endlich zum Beispiel ein Medikament, mit dem wir chronische Entzündungskrankheiten elegant behandeln können! Dann kommt allerdings das Aber: Wenn Sie das Produkt anwenden, kann sich Ihr Risiko, Lymphome, Leukämie oder andere Krebsformen zu entwickeln, möglicherweise erhöhen.

Die Gebrauchsinformationen warnen also ganz offen. Den Patienten fehlt die Erfahrung, um das Risiko richtig einschätzen zu können. Es bleibt also uns, den Ärzten, überlassen, ob wir mit diesem scharfen Messer spielen wollen. So spielen wir immer wieder mit dem Schicksal unserer Patienten. Wir helfen in Bezug auf die Erkrankung A, verursachen dabei aber Erkrankung B. Diese Vorgehensweise deckt sich nicht mit meinen Vorstellungen einer patientenorientierten Medizin. <

Spiel mit dem Schicksal unserer Patient:innen Dieses einfache Beispiel lässt sich durchaus auf den modernen Medizinbetrieb übertragen. Die Mehrheit der Patienten erachtet sich als emanzipiert und entscheidet mitunter selbst, ob und wie sie die Medikamente einnehmen will. Sie denkt sich nichts Böses und experimentiert ein wenig. Es gibt in dieser Analogie allerdings einen gravierenden Unterschied zwischen dem Volksschul- und dem Medizinbetrieb: Wir Ärzte wissen selbst nicht immer, wie scharf und gefährlich unsere Messer sind. Wir bekommen sie von der Pharmaindustrie zur Verfügung gestellt und spielen damit.

So beschreiben die Gebrauchsinformationen für Patienten in der Regel im ersten

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HAUSÄRZT:IN-Buchtipp

Achtung, Medizin kann Ihrer Gesundheit schaden – ein Landarzt warnt Von Günther Loewit Edition a 2022

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Arzt Sicht Sache

Doz.in Mag.a Dr.in Bonni Syeda Internistin in Wien, internist-nord.at Präsidentin des Berufsverbands Österreichischer Internisten

Seitenblicke auf die Medizin

© Bonni Syeda, privat

© shutterstock.com/wan wei

Hausärzt:in Kommentar

„Wo bleiben die einheitlichen Leistungskataloge?“ Die große Fusion der Krankenkassen hat vor über zwei Jahren stattgefunden. Damals wurde den Menschen versprochen, dass bundesweit eine Leistungsharmonisierung im niedergelassenen Bereich erfolgen wird und alle Bürgerinnen und Bürger österreichweit Anspruch auf gleiche Leistungen haben werden. Das ist aber leider nach wie vor nicht der Fall.

In der Inneren Medizin betrifft das beispielsweise die Darmkrebsvorsorge: In Wien wird der Dämmerschlaf inklusive Überwachung bei der Endoskopie von den Krankenkassen übernommen. In Niederösterreich ist das allerdings keine Kassenleistung. Ein weiteres Beispiel stellt die Herz-CT-Untersuchung dar. In Niederösterreich wird sie von der ÖGK bezahlt,

in Wien müssen Personen selbst für diese Untersuchung aufkommen. Ein ähnliches Problem findet man bei der Herzschrittmacherüberprüfung, wobei die ÖGK diese Leistung lediglich in Vorarlberg in den Kassenordinationen übernimmt. Aber auch bezüglich neuer, zeitgemäßer Untersuchungen besteht Handlungsbedarf. Die Medizin entwickelt sich rasant weiter. Entsprechend müsste der Leistungskatalog regelmäßig angepasst werden, damit die Patienten auch stets eine State-of-the-ArtBehandlung bekommen. Hier ist noch viel Luft nach oben. Zum Beispiel gibt es für eine zeitgemäße Behandlung von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen keine Leistungsposition im niedergelassenen Kassenkatalog. Gleiches gilt für die

Behandlung von Herzinsuffizienz oder von Diabetes. So müssen beispielsweise schwangere Diabetikerinnen, die ja zu den COVID-Hochrisikopatientinnen zählen, auch während der Pandemie unnötigerweise die Diabetes-Ambulanzen der Spitäler aufsuchen. Bekanntlich sind aber die Kapazitäten dort am Limit. Das Betreten eines Spitals stellt für die schwangeren Frauen infektionstechnisch eine Gefahr dar. Hier wäre es wünschenswert, dass die Politik rasch reagiert und kurzfristig eine Lösung findet, damit diese Patientinnen während der Pandemie auch im niedergelassenen Bereich behandelt werden können. Zudem braucht es bundesweit endlich einen modernen und einheitlichen Leistungskatalog.

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Effektive und umweltfreundliche Luftdesinfektion UV-Cero 300: UV-C-Bestrahlung erhöht die Patient:innensicherheit in Ordinationen Die Luftdesinfektionsanlage UV-Cero 300 der Firma ReTecCom eliminiert auf Basis von UV-C-Bestrahlung zuverlässig Viren, Bakterien sowie Keime.

Die damit einhergehende Verbesserung der Hygienebedingungen reduziert das COVID-19-Infektionsrisiko für Gesundheitspersonal sowie Patientinnen und Patienten. Im Rahmen einer Studie1 haben sich Wissenschaftler mit der Korrelation zwischen Lufthygiene und COVID-19-Infektionsgeschehen befasst.

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Nachgewiesen wurde, dass vor allem Luftreinigungsanlagen auf Basis von UV-C-Strahlung eine effektive und sichere Methode darstellen, um Viren aus der Raumluft zu eliminieren. Ausgehend davon wurde die Luftdesinfektionsanlage UV-Cero 300 entwickelt, die in puncto Wirksamkeit und Praktikabilität sehr gute Daten vorweist. Denn die Luft wird nicht nur einfach durchgeblasen, sondern verweilt in der Bestrahlungskammer, wo das UV-C-Licht knapp zwei Sekunden

auf sie einwirkt. Diese Verweildauer ist aus wissenschaftlicher Sicht notwendig, um die DNA-Struktur vorhandener Krankheitserreger zuverlässig zu denaturieren. Weiterführende Details zu UV-Cero 300 unter: uv-cero.de

Referenz: 1 Removal of SARS-COV-2 bioaerosols using ultraviolet air filtration von Roy E. Barnewall DVM, PhD und Werner E. Bischoff MD, PhD. Quelle: ReTecCom GmbH

Hausärzt:in informativ / Fachkurzinformation

Vorhofflimmern bleibt häufig unentdeckt Herzstolpern: Patienteninitiative zur verbesserten Vorsorge Jeder dritte Schlaganfall in Österreich wird durch Vorhofflimmern verursacht, welches häufig von Betroffenen kaum wahrgenommen und oftmals unerkannt bleibt. Daher haben Bristol Myers Squibb und Pfizer als Allianz die Patienteninitiative Herzstolpern ins Leben gerufen, welche vor allem ältere Menschen dazu animieren soll, regelmäßig ihren Puls zu messen und bei Unregelmäßigkeiten im Rhyth-

mus ihren Arzt/ihre Ärztin aufzusuchen.

Unterstützende Materialien zur Aufklärung von Patientinnen und Patienten sind unter www.herzstolpern.at zu finden.

Quelle: Pfizer Corporation Austria Gesellschaft m.b.H. | Bristol Myers Squibb Gesellschaft m.b.H. 432-AT-2100041, 05/2021 PP-ELI-AUT-0712/05.2021

Dichte Blase, gesunder Darm

Fachtag im Rahmen der Welt-Kontinenz-Woche 2022 Am 23. Juni 2022 veranstaltet die Medizinische Kontinenzgesellschaft Österreich (MKÖ) in Kooperation mit dem Krankenhaus Göttlicher Heiland Wien einen Fachtag im Rahmen der WeltKontinenz-Woche 2022. Harn- sowie Stuhlinkontinenz werden interdiszipli-

när thematisiert. Zu Wort kommen u. a.

Vertreterinnen und Vertreter der Urologie, Gynäkologie, Proktologie, Kontinenz- und Stomaberatung/Pflege sowie Physiotherapie.

Quelle: Medizinische Kontinenzgesellschaft Österreich (MKÖ)

Termin: Fachtag „Dichte Blase, gesunder Darm“, Do., 23. Juni 2022; KH Göttlicher Heiland, Dornbacher Str. 20–30, 1170 Wien – sowie online per Livestream.

Nähere Informationen unter: kontinenzgesellschaft.at

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Fachkurzinformation siehe Seite 71