0300 Kapittel 9.fm Page 271 Wednesday, November 3, 2010 9:38 AM
KAPITTEL 9 HJERTE- OG KARSYKDOMMER
271
Tabell 9.2 Diagnostisering av iskemisk hjertesykdom
Tilstand
Typiske symptomer og tegn
Funn
Stabil angina pectoris
Smerter eller redusert funksjonsnivå bare ved økt arbeidsbelastning på hjertet: • fysiske anstrengelser • rask hjerterytme
Ingen EKG-forandringer i hvile EKG-forandringer (ST-senkning) kan framkalles ved belastning, for eksempel under arbeids-EKG Glyseroltrinitrat har god effekt
Pasienten kan forutsi ved hvilke belastninger han får smerter Ustabil angina pectoris og ikke-STEMI
STEMI
Smerter utløses ved mindre anstrengelser enn tidligere Evt. også smerter i hvile og om natten Smertene er ofte mer intense Mer kortvarig og dårligere effekt av glyseroltrinitrat Økt glyseroltrinitratforbruk
EKG viser: • ST-senkning også i hvile. • T-takken blir negativ
Intense retrosternale smerter Kvalme Kaldsvette Tung pust (lungestuvning eller lungeødem) Uro Liten eller ingen effekt av glyseroltrinitrat på smertene, men den tunge pusten reduseres
Infarktforandringer i EKG: • ST-hevning • nyoppstått Q-takk
strenger seg. Ved STEMI er arterien helt avstengt, og EKG viser da ST-hevning selv om pasienten ligger helt i ro. Ved ikke-STEMI er forandringene mindre tydelige, ofte er ST-linjen senket (ST-depresjon), eller det er negativ T-takk ( figur 9.3). Dersom en skal få fram EKG-forandringer hos pasienter med stabil angina pectoris, må en ofte provosere iskemi ved å øke hjertemuskelens oksygenbehov. Vanligvis gjøres det ved at pasienten får sykle på en ergometersykkel mens han er tilkoplet EKG-utstyr (arbeids-EKG). Når belastningen på ergometersykkelen økes, øker hjertefrekvensen. Dermed stiger oksygenbehovet, og det utvikles iskemi med EKG-forandringer, som regel med nedsunket linje mellom S- og T-takken, i den iskemiske delen av hjertet. Hos en del pasienter kan arbeids-EKG ikke gjennomføres, eller det gir ingen entydig avklaring. Disse pasientene kan undersøkes med andre metoder, som myokardscintigrafi eller spesielle ultralydteknikker, der pasienten får et legemiddel som gir økt hjertefrekvens samtidig som en observerer endringer i hjertets evne til å pumpe blod ( ).
Påvisning av trange koronararterier Ved mistanke om iskemisk hjertesykdom blir det svært ofte gjort en koronar angiografi. Under koronar angiografi kan forsnevringen i koronararteriene vurderes nøyaktig, det vil si størrelsen og utseendet på forsnevringen og hvor den er lokalisert. Dessuten kan en se
Blodprøver: Lett stigning i proteiner (infarktmarkører): troponin I (TnI) og troponin T (TnT) Ved ustabil angina er det ingen eller kun svært liten økning i troponiner. Ved ikke-STEMI er det mer økning i troponiner.
Ekkokardiografi (ultralyd): Redusert kontraksjon i infarktområdet Blodprøver: Forhøyede verdier av proteinene TnT og TnI
hvor mange årer som er rammet, noe som gjør det lettere å ta stilling til den videre behandlingen. Det er også mulig å gjennomføre utblokking (PCI) i samme seanse som undersøkelsen, dersom forholdene ligger til rette for det. Hos gamle mennesker er en noe tilbakeholden med denne undersøkelsen, fordi den medfører økt risiko for komplikasjoner, spesielt for hjerneslag. Gamle mennesker har som regel mer aterosklerose i aorta, og tromber og aterosklerotisk materiale kan løsne og følge blodstrømmen til hjernen når angiografikateteret føres gjennom aortabuen.
Påvisning av myokardskade Blodprøver. Ved hjerteinfarkt øker nivåene av proteinene troponin I og troponin T (TnI og TnT). Disse troponinene er helt spesifikke for hjertet, og de kan bare påvises i blodet dersom det er hjertemuskelskade. Andre tegn på myokardskade. Foruten blodprøver er EKG og ultralydundersøkelse av hjertet (ekkokardiografi) de to vanligste måtene å påvise hjerteinfarkt på. Hvis det er stor Q-takk i et EKG, er det et tegn på at hjertemuskelen er skadet ( figur 9.3), og ved ekkokardiografi kan en se at hjertemuskelen ikke klarer å trekke seg sammen på en normal måte i det området som er rammet av infarkt ( tabell 9.2). Den mest nøyaktige påvisningen av hjerteinfarkt gjøres imidlertid med magnetresonanstomografi (MR) ( ).
Les mer i Undersøkelser ved sykdom, kap. 8 Les mer i Undersøkelser ved sykdom, kap. 1 og 10