RESPIRASJON |
For å observere respirasjonen må en ha godt overblikk over pasienten. En kan få et umiddelbart inntrykk av om pasienten får tilfredsstillende oksygentilførsel, ved å se om han har normal hudfarge, om respirasjonen er anstrengt, om pasienten er engstelig, og om han har normal bevissthet (våkenhetsgrad), ved for eksempel å observere at han svarer adekvat på spørsmål som blir stilt. Videre observasjoner kan innebære at bekledningen på overkroppen må fjernes helt eller delvis, og dersom pasienten ligger til sengs, må dyner og tepper brettes til side for at en skal kunne se brystkassens bevegelser (se figur 10.2). Nesevingespiling er et tegn på lufthunger. Om mulig bør pasienten ligge i en stilling som gir god ekspansjonsmulighet for lungene – i ryggleie med hjertebrettet i 45–60° vinkel og eventuelt med støtte av puter (se s. 90). For å få adekvate data bør pasienten ikke ha deltatt i anstrengende aktiviteter umiddelbart før observasjonene foretas (Hunter og Rawlings-Anderson 2008).
Figur 10.2 En må sørge for å få godt overblikk over brystkassen når en observerer pasientens respirasjon. Mistenkes asymmetriske toraksbevegelser, bør man observere pasienten i midtstilt posisjon.
101510 GRMAT Grunnleggende sykepleie 2 110101.indb 65
65
Frie luftveier Fri transport av luft til og fra lungene forutsetter at det ikke foreligger hindringer i øvre eller nedre luftveier. Hos en bevisstløs pasient vil tungen kunne være en slik hindring og blokkere luftveiene. Bevisstløse pasienter skal derfor alltid ligge i stabilt sideleie, slik at tungen ikke faller bakover og stenger luftveiene. Andre hindringer kan være fremmedlegemer, for eksempel en stor matbit eller en liten leke, forsnevringer, ansamling av slim eller mageinnhold (oppkast). Vanlig pust er knapt hørbar. Delvis blokkering av luftveiene vil gi lyd på respirasjonen (se s. 69). Dersom luftpassasjen er fullstendig blokkert, vil det ikke komme lyd, og brystkassen vil ikke heve seg. Om en ikke hører pasienten puste, kan en se eller kjenne etter bevegelse i pasientens brystkasse, eventuelt holde hånden eller et speil foran pasientens nese og munn. Når pasienten puster ut, vil det kjennes varmt mot hånden, på speilet vil det dugge. v
Respirasjonens frekvens, dybde og rytme Frekvens. Utskiftingen av luft i lungene, ventilasjonen, består av inspirasjon (innånding) og ekspirasjon (utånding). Inspirasjon og ekspirasjon utgjør én respirasjonssekvens, og en teller antall sekvenser per minutt. I praksis betyr det at en registrerer hvor mange ganger pasienten trekker pusten (inspirasjoner), da dette er mest synlig og følbart. Frekvensen kan telles ved bare å se på pasienten eller ved å legge en hånd på brystet hans. Det er mest hensiktsmessig å gjøre dette mens pasienten er i ro, og uten at han er oppmerksom på det, ettersom det å bli bevisst sin egen pust vil kunne være nok til at frekvensen øker. Respirasjonsfrekvens bør telles i et helt minutt, spesielt dersom respirasjonen ikke er helt regelmessig. Om en hos en pasient med uregelmessig respirasjon for eksempel bare teller i 15 sekunder og multipliserer med fire, vil en kunne få et helt galt bilde av den reelle frekvensen dersom pasienten i registreringsintervallet trekker pusten særlig raskt eller særlig langsomt. Friske voksne puster mellom 12 og 16 ganger per minutt, og frekvensen styres av impulser fra respi-
v
13.07.11 14.24