At lede sygepleje - sygeplejerskens virksomhedsområde

170 mm

23,4 mm

170 mm

At lede sygepleje – sygeplejerskens virksomhedsområde At lede sygepleje – sygeplejerskens virksomhedsområde er en lærebog om de organisa-

Formålet med at undervise de studerende i ledelse og organisation er ikke, at de skal ud og varetage en lederstilling. Men de skal i hver enkelt patientforløb kunne tage ansvar for de ledende, koordinerende og delegerede opgaver, som ligger inden for sygeplejerskens virksomhedsområde. Det er det, denne bog handler om.

Disse opgaver er ikke blevet mindre de seneste år, hvor pakkeforløb, accelererede patient- og operationsforløb, kvalitetssikring, akkreditering, kontaktpersonordninger, patientsikkerhed osv. er blevet begreber, som indgår i enhver sygeplejerskes hverdag.

Det tværprofessionelle islæt, som efterhånden indgår i alle patientforløb, kan udmønte sig på forskellig vis. Det stiller krav til samarbejdsevnen, men også til bevidsthed om, hvad den enkelte faggruppe kan bidrage med, og hvad det er for en monofaglighed, hver faggruppe bringer med ind i samarbejdet. Det har ikke mindst betydning i forhold til den opgaveglidning, der sker på baggrund af den fleksibilitet, som er en del af det vellykkede tværprofessionelle samarbejde. blemstilling til den kliniske praksis, som de studerende møder. Det praksisnære perspektiv understreges af, at der løbende i teksten henvises til casen. Casen indgår ligeledes ofte i de studiespørgsmål, som afslutter hvert kapitel.

Bogen tager højde for, at patientforløb foregår både i den primære og den sekundære sundhedstjeneste og kan være såvel selektive, akutte som kroniske.

At lede sygepleje – sygeplejerskens virksomhedsområde

Bogens målgruppe er studerende på modul 10, 11 og 12 samt den nyuddannede sygeplejerske.

DORTE SAMSON ELDRUP OG TINE GLASSCOCK (RED.)

BOGENS REDAKTØRER: Dorte Samson Eldrup er sygeplejerske, har SD i ledelse, er cand.cur. og ansat som lektor

på VIA University College ved sygeplejerskeuddannelsen i Aarhus.

DORTE SAMSON ELDRUP OG

Tine Glasscock er sygeplejerske, master i læreprocesser (MLP) og ansat som underviser

TINE GLASSCOCK (RED.)

ved ­sygeplejerskeuddannelsen ved Professionshøjskolen Metropol i København.

2. UDGAVE

gad.dk

NY, STÆRKT REVIDERET UDGAVE

GADS FORLAG

240 mm

Hvert kapitel i bogen indledes med en case, som henfører kapitlets organisatoriske pro-

At lede sygepleje

leve op til den del af virksomhedsområdet, der hedder at lede sygepleje.

– SYGEPLEJERSKENS VIRKSOMHEDSOMRÅDE

toriske kompetencer, som alle sygeplejersker skal være i besiddelse af, hvis de skal kunne

At lede sygepleje – sygeplejerskens virksomhedsområde 2. udgave, 1. oplag © Forfatterne og Gads Forlag, København 2019 www.gad.dk Projektledelse: An-Magritt Erdal Fagredaktion: Dorte Samson Eldrup og Tine Glasscock Forlagsredaktion: Jakob Eberhardt Omslag: Stoltzedesign E-bogsproduktion: LYMI DTP-Service ISBN: 978-87-12-05637-9

FAGFÆLLEBEDØMT /Bedømmelsen betyder, at der fra en af forlaget uafhængig fagfælle på minimum ph.d.-niveau er foretaget en skriftlig vurdering, som godtgør denne bogs videnskabelige kvalitet og originale bidrag. /The certification means that an independent peer of at least PhD level has made a written assessment justifying this book's scientific quality and original contributions.

Kopiering fra denne bog må kun finde sted på institutioner eller virksomheder, der har indgået aftale med Copydan Tekst & Node, og kun inden for de i aftalen nævnte rammer.

Nye bøger fra Gads Forlag Tilmeld dig vores nyhedsbrev på www.gad.dk og få information om nye bøger

Indhold

Om forfatterne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Forord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Kapitel 1

Klinisk lederskab i sygeplejen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Af Tine Glasscock

Kapitel 2

Sundhedsvæsenet som organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Af Dorte Samson Eldrup

Kapitel 3

Ledelse som ramme for samarbejdet i kliniske organisationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Af Anne Munck

Kapitel 4

Sygeplejeprofession og autorisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Af Tine Glasscock

Kapitel 5

Delegation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Af Tine Glasscock

Kapitel 6

Organisering af sygeplejen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Af Dorte Samson Eldrup og Anne-Marie Schrader

Kapitel 7

Grundlag for klinisk beslutningstagning . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Af Susanne Zielke Schaarup

Kapitel 8

Forløbsbeskrivelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Af Jacob Mesot Liljehult og Annette Sommer

Kapitel 9

Accelererede patientforløb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Af Dorthe Hjort Jakobsen og Mette S. Jakobsen

Kapitel 10 Pakkeforløb for kræftområdet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Af Janne Friis Andersen Kapitel 11 Forløbsprogrammer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Af Birgitte Danielsen og Kamilla Trandum Kapitel 12 Tværprofessionelt samarbejde og samarbejde med patient, borger og pårørende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Af Cathrine Sand Nielsen

Kapitel 13 Kvalitetsudvikling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Af Inge Pedersen, Marie Lund, Dorte Samson Eldrup og Tine Glasscock Kapitel 14 Patientsikkerhed og utilsigtede hĂŚndelser . . . . . . . . . . . . . . . 301 Af Mette Spliid Ludvigsen og Jeanette Finderup Kapitel 15 Implementering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 Af Britta Ravn Register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357

Om forfatterne Janne Friis Andersen (f. 1956). Sygeplejerske, DSH-ledelse, MHM (Master of Health Management). Ansat som lektor ved Institut for Sygeplejerske- og Ernæringsuddannelser, Københavns Professionshøjskole.

Birgitte Danielsen (f. 1959). Sygeplejerske, sundhedsplejerske, Master i sundhedspædagogik. Ansat som sundhedsplejerske, Københavns Kommune.

Dorte Samson Eldrup (f. 1960). Sygeplejerske, har SD i ledelse, cand.cur. Ansat som lektor ved Institut for Sygeplejerske- og Ernæringsuddannelser, Københavns Professionshøjskole.

Jeanette Finderup (f. 1971). Sygeplejerske, master i voksenlæring. Ph.d.-studerende ved Klinisk Institut for Medicin på Aarhus Universitet.

Tine Glasscock (f. 1963). Sygeplejerske, intensivsygeplejerske, master i læreprocesser (MLP), master i IKT og læring (MIL). Ansat som lektor på VIA University College, Sygeplejerskeuddannelsen i Aarhus.

Dorthe Hjort Jakobsen (f. 1959). Sygeplejerske, Master i klinisk sygepleje. Ansat som klinisk oversygeplejerske på Rigshospitalet, hvor hun er ansat i Enheden “Kirurgi­projektet” på Rigshospitalet.

Mette S. Jakobsen (f. 1968). Sygeplejerske, SD i ledelse, M-MBA, certificeret coach i ledelse og organisation. Arbejder som rådgiver og forløbsspecialist i sundhedsvæsenet.

Jacob Mesot Liljehult (f. 1980). Sygeplejerske, cand.scient.san. Ansat som ph.d.-stipendiat i en delestilling mellem Nordsjællands Hospital, Københavns Profes­ sionshøjskole og Universitets Hospitalernes Center for Sundhedsfaglig forskning.

Mette Spliid Ludvigsen (f. 1962). Sygeplejerske, cand.cur., ph.d. Ansat som seniorforsker på Regionshospitalet Randers, lektor på Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitet samt professor på Nord universitet, Bodø, Norge. Om forfatterne | 7

Marie Lund (f. 1972). Sygeplejerske, cand.scient.pol, MMD (Master Management Development). Ansat som Strategy Manager i internationalt firma.

Anne Munck (f. 1959). Cand.cur., diplom i systemisk ledelse. Ansat som uddannelsesleder på Via University College, Sygeplejerskeuddannelsen i Aarhus.

Cathrine Sand Nielsen (f. 1962). Sygeplejerske, cand.cur., ph.d. Ansat som lektor på Via University College, Sygeplejerskeuddannelsen i Aarhus.

Inge Pedersen (f. 1960). Sygeplejerske, proceskonsulent, forandringsagent og risikomanager. Ansat som oversygeplejerske indenfor tilsyn og rådgivning.

Britta Ravn (f. 1961). Sygeplejerske. Ansat som leder af Center for Telemedicin i Region Midtjylland.

Susanne Zielke Schaarup (f. 1951). Sygeplejerske, MHSc(N) fra Deakin University.

Sidst ansat som klinisk sygeplejespecialist på neurologisk afdeling på Bispebjerg Hospital.

Anne-Marie Schrader (f. 1954). Sygeplejerske, SD i ledelse, Master of Public Health (MPH). Ansat som lektor ved Institut for Sygeplejerske- og Ernæringsuddannelser, Københavns Professionshøjskole.

Annette Sommer (f. 1952). Sygeplejerske, cand.cur., forandringsagent. Ansat for forbedrings- og implementeringsspecialist på Neurologisk Afdeling, Nordsjællands Hospital.

Kamilla Trandum (f. 1969). Sygeplejerske, Master of Public Health (MPH). Ansat som uddannelseskonsulent i Københavns Kommunes Sundheds- og Omsorgsforvaltning.

8 | At lede sygepleje – sygeplejerskens virksomhedsområde

Forord Målgruppe og nøglebegreber At forstå sundhedsvæsenet som organisation er en præmis for at kunne varetage sit kliniske lederskab og derigennem varetage patientsikkerhed.

Denne lærebog for sygeplejestuderende på alle semestre af uddannelsen og for nyuddannede sygeplejersker har perspektivet rettet mod de organisatoriske rammer inden for sygeplejerskens virksomhedsområde – At lede sygeplejen – og har til hensigt at styrke den studerendes og sygeplejerskens organisatoriske kompetence mhp. at varetage sit kliniske lederskab.

Indholdet er alene emner inden for det organisatoriske felt, og bogen behandler derfor ikke indhold om konkret klinisk sygepleje eller fx konkret anvisning på samarbejdet med patienten.

De centrale nøgleord er: klinisk lederskab, organisatorisk kompetence, patientforløb, kvalitet og patientsikkerhed samt implementering.

Bogens vidensformer og grundlag Sundhedsvæsenet er politisk styret og er derfor underlagt ministerielle krav om forandringer. Det er derfor en overordnet præmis for en lærebog som denne, at den er opdateret inden for de aktuelle sundhedspolitiske og juridiske beslutninger for at kunne styrke den nødvendige kompetence hos den studerende og sygeplejersken. Ligeledes er det en præmis, at den bygger på uddannelsens bekendtgørelse mhp. at kunne rette sig mod målene for den studerendes kompetencer.

Siden første udgave af nærværende bog er bl.a. rammerne for kvalitetsarbejde i sundhedsvæsenet ændret. Ligeledes er der siden første udgave tilkommet en ny bekendtgørelse for uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje i 2016. Her blev bl.a. klinisk lederskab sat i spil som et nyt og gennemgående begreb i sygeplejerskeuddannelsen. Klinisk lederskab er som sagt en væsentlig organisatorisk kompetence inden for sygeplejerskens virksomhedsområde, særligt i forhold til at lede og udvikle sygeplejen, og er derfor højaktuel i en lærebog inden for faget organisation og ledelse. Ændringerne i Sundhedsvæsenet og derfor i Bekendtgørelsen for uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje er derfor en præmis for indholdet i denne 2. udgave af At Lede Sygepleje. Samtidig er det en præmis, at viden i bogen er bredt

 Forord | 9

sammensat af forskning-, udviklings- og praksisbaseret viden. Det skyldes, at viden inden for faget organisation og ledelse trækker på viden fra flere af disse områder. Bogens kapitler bygger bl.a. på viden knyttet til ministerielle beslutninger og lovgivninger samt styringsdokumenter fra bl.a. Sundhedsstyrelsen og på rammer og retningslinjer fra andre relevante, politisk styrede instanser.

Vores overordnede perspektiv er, at bogen fungerer som en grundbog i faget organisation og ledelse gennem en grundig indføring i og synliggørelse af sundhedsvæsenets rammer og krav til det sundhedsfaglige personale samt til de kompetencer, der er knyttet hertil.

Baggrunden for bogens tilblivelse var oprindelig, at vi som undervisere oplevede, at faget organisation og ledelse i sygeplejerskeuddannelsen kunne have lidt trange kår. Dels indeholdt faget i sig selv svært tilgængeligt stof, og dels fandt de studerende det vanskeligt at se fagets mening. Det gav derfor de studerende udfordringer at integrere det organisatoriske element som del af sygeplejen i den kliniske del af uddannelsen. I dag har bekendtgørelsen et skærpet fokus på sundhedsvæsenets organisering, ansvarsfordeling og virkemåder på tværs af sektorer, og emner som sammenhængende patientforløb, kvalitetsudvikling og patientsikkerhed er nogle af de områder, der er i fokus i sygeplejerskens kliniske lederskab. Idet fagets kompleksitet med tiden er øget, og med et stigende fokus på organisatoriske elementer i uddannelsen, er det blot endnu mere relevant med en opdateret lærebog, der kan bidrage til at styrke den studerendes og nyuddannede sygeplejerskes læring herom.

Klinisk lederskab som nyt begreb og ramme I denne 2. udgave er der foretaget en gennemgribende revision af de fleste kapitler, og yderligere er der indskrevet to nye kapitler. Det ene er et kapitel om klinisk lederskab (kapitel 1), som beskriver begrebet og desuden har til hensigt at konkretisere de nødvendige organisatoriske kompetencer for sygeplejerskens kliniske lederskab. Dette kapitel vil tjene som begrebsforståelse for klinisk lederskab i resten af bogens kapitler, hvor begrebet derfor ikke yderligere bliver defineret.

I det andet nye kapitel (kapitel 2) belyses sundhedsvæsenet som organisation, da det er en væsentlig kompetence for sygeplejersken for at kunne handle inden for den organisation, hun er en del af. Indholdsmæssigt er bogen således nøje sammensat af centrale emner, som er væsentlige for sygeplejerskens kliniske lederskab, herunder den organisatoriske kompetence og den fortsatte udvikling heraf. Hensigten med bogen er, at den sygeplejestuderende eller nyuddannede sygeplejerske opnår viden, færdigheder og kompetence i forhold til at varetage

10 | At lede sygepleje – sygeplejerskens virksomhedsområde

klinisk lederskab, herunder ledelse og organisering af patientforløb i klinisk sygeplejepraksis.

Klinisk lederskab handler overordnet om, at sygeplejersken med sin faglighed og dybe forståelse af den organisation, hun arbejder i, samt sit engagement bidrager til at sikre kvaliteten af patienternes pleje gennem et skærpet fokus på patientsikkerhed. Med afsæt i Orvik (2015) fordrer klinisk lederskab organisatorisk kompetence i forhold til kultur, struktur og processer i relation til organisation og patientforløb.

At lede sygeplejen er således en integreret del af sygeplejerskens praksis og skal sikre, at patienterne får tilgodeset deres sundhedsfaglige behov på bedst mulig vis. At lede sygepleje retter sig således kun mod faglig ledelse af sygeplejen til en patient eller en gruppe af patienter og handler dermed ikke om, at sygeplejersken er ansat i en formel ledelsesrolle, som fx afdelingssygeplejersken er. For at sygeplejersken kan lede sygeplejen i patientforløbene, er det nødvendigt, at hun har den nødvendige kompetence hertil.

Bogens opbygning og anvendelse I bogen er den studerendes læring i fokus, og det udmøntes ved, at hvert kapitel indeholder en case, som henleder opmærksomheden på organisatoriske problemstillinger relateret til praksis. Casens problemstillinger er tæt knyttet til teksten og lægger op til refleksion. Undervejs perspektiveres der i de fleste kapitler og/eller i de afsluttende studiespørgsmål til den pågældende case med henblik på at øge forståelsen gennem dette praksisnære perspektiv.

Kapitlernes rækkefølge er tænkt som en gradvis opbygning af læring om de roller og kompetencer, som sygeplejersken skal være i besiddelse af for at kunne varetage klinisk lederskab. Derfor fremstilles bogens kapitler i en for os logisk rækkefølge, men de kan også læses i vilkårlig rækkefølge i forhold til det emne, der måtte være relevant for læseren i en konkret sammenhæng.

Afslutning Som redaktører af bogen vil vi først og fremmest takke forfatterne for et stort og vedholdende arbejde i denne 2. udgaves tilblivelse. Dernæst og ikke mindst vil vi gerne takke Caroline Adolphsen, ph.d. og lektor, for sparring i kapitel 4 om jura i relation til det at arbejde under sygeplejerskens ansvar i forbindelse med delegation inden for det sygeplejefaglige virksomhedsområde. Ligeså vil vi gerne takke Jan Mainz, ph.d. og professor i kvalitet, for faglig sparring i kapitel 13 i relation til  Forord | 11

kvalitetsaspekter, kvalitetsdimensioner og kvalitetsperspektiver som ramme til at systematisere og monitorere kvalitet.

Endelig vil vi takke vores familier for deres opbakning og tålmodighed undervejs i processen med bogens tilblivelse og redigering.

God fornøjelse med bogen!

København og Aarhus, maj 2019 Dorte Samson Eldrup og Tine Glasscock

12 | At lede sygepleje – sygeplejerskens virksomhedsområde

Kapitel 1

Klinisk lederskab i sygeplejen Af Tine Glasscock

Kapitlets formål Formålet med kapitlet er, at den sygeplejestuderende og nyuddannede sygeplejerske opnår en baggrundsforståelse for lanceringen af klinisk lederskab, herunder dets betydning for den sundhedsfaglige kvalitet. Ligeså er det et formål, at den sygeplejestuderende og nyuddannede sygeplejerske opnår indsigt i og forståelse for klinisk lederskab som begreb og kompetence inden for den organisatoriske og ledende del af sygeplejerskens virksomhedsområde. Hensigten er, at en sådan forståelse skal bidrage til at kunne reflektere over, vurdere, anvende og udvikle klinisk lederskab i praksis og derved bidrage til at sikre kvaliteten i plejen med et stærkt fokus på patientsikkerhed.

Kapitlet indledes med en case, der skal illustrere elementer af klinisk lederskab, og især i den sidste tredjedel af kapitlet trækkes tråde til casens scenarier.

Case På en travl kirurgisk afdeling foregår hver dag mange aktiviteter, som skal organiseres og koordineres for at sikre kvaliteten i patienternes pleje og behandling.

Plejepersonalet består af sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter.

Der er en god variation i ancienniteten blandt sygeplejerskerne, mens social- og sundhedsassistenterne overvejende er en ældre og erfaren faggruppe. Høj faglig kvalitet har altid været en stærk værdi på afdelingen. Kvalitetsudvikling og implementering af nyt er derfor en naturlig del af hverdagen. På det seneste er personalet begyndt at småsnakke med hinanden om, hvor svært det er at følge med og nå det, de skal. De har hidtil været gode til at hjælpe hinanden, men nu er især de helt unge og mindre erfarne sygeplejersker og de erfarne social- og sundhedsassistenter i højere grad begyndt at “passe” deres eget. De mere erfarne sygeplejersker forsøger til gengæld at “løbe stærkere” for at nå det hele.

Kapitel 1 Klinisk lederskab i sygeplejen | 13

For to uger siden blev et nyt anæstesimiddel taget i brug i forhold til bestemte behandlinger og patientgrupper. Præparatet har så kort en halveringstid, at patienterne vågner hurtigt efter anæstesiens ophør, så de ikke længere skal på opvågningsafdelingen, men i stedet kan komme direkte til stamafdelingen efter operationen. I afdelingen betyder det, at patienterne kommer tilbage en time tidligere, end de plejer, og at mange kan nå at blive udskrevet samme aften. Flere af de mindre erfarne sygeplejersker oplever sig ikke kompetente til at vejlede patienterne ift. udskrivelsen.

I dag er Lise gruppeleder. Lise er en af de erfarne sygeplejersker. Selv om alle har travlt, vurderer Lise, at der er godt flow i arbejdet i dag. Da Lise er ved at gøre klar til stuegang sammen med en patient, bliver en anden patient, der lige er kommet tilbage fra operationsafdelingen, pludseligt akut dårlig med faldende BT og stigende puls. I minuttet forinden havde en pårørende henvendt sig til Lise for at høre nærmere om, hvilke konsekvenser for fremtiden operationen ville have for hendes gamle far. En yngre sygeplejerske, Lotte, stikker hovedet ind ad døren og spørger Lise, hvem der skal modtage de to akutte patienter, som lige er meldt. Lise vurderer hurtigt situationen og prioriterer, koordinerer og delegerer sine nye opgaver.

Senere på dagen holder personalet sygeplejekonference. Lise fortæller her, at hun er begyndt at frygte for deres gode arbejdsmiljø og for patienternes sikkerhed. Hun nævner først episoden med den akut dårlige patient i dag og stiller spørgsmål til, om alle er kvalificeret til at tackle lignende situationer.

Dernæst drøfter de travlheden på det seneste, og i fællesskab når de frem til, at de ikke helt forstår hensigten med de nye tiltag, ledelsen har sat i værk. Det virker som en effektivisering af operationsforløbet, men hvilken betydning får det for kvaliteten af plejen i hverdagen? De beslutter, at Lise skal tage en snak med afdelingssygeplejersken i forhold til gruppens bekymring og samtidig foreslå, at de tager emnerne op på næste personalemøde, hvor også oversygeplejersken vil være til stede.

Klinisk lederskab – en overordnet indkredsning af begrebet Selv om klinisk lederskab inden for de seneste år nærmest er blevet et buzzword eller et tidens mantra i det danske sundhedsvæsen, er det et begreb, der synes

14 | At lede sygepleje – sygeplejerskens virksomhedsområde

svært at begribe og at få greb om. Det kan skyldes, at det begrebsligt endnu er meget nyt i dansk kontekst, og at der endnu ikke findes én entydig definition, men derimod mange definitioner på klinisk lederskab (bl.a. Cook 1999; Cook og Leathard 2004; Shaw 2007; Curtis, Fintan og de Vries 2011; Mannix, Wilkes og Daly 2013; Jeon et al. 2014; Stanley og Stanley 2017; Mianda og Voce 2017). Til trods for manglende erfaring og begrebslig afklaring er ærindet i dette kapitel, gennem eksisterende litteratur og sundhedsvæsenets krav, at nærme sig et overblik og en meningsfuld sammenhæng, som kan give en organisatorisk ramme for sygeplejerskens kliniske lederskab. Som teoretisk ramme for den organisatoriske kompetence, der er indlejret i klinisk lederskab, gøres der i kapitlet overvejende brug af Arne Orvik (2004; 2015). Orvik er valgt, fordi han i sine tekster netop retter et organisatorisk perspektiv på de nævnte begreber og derfor muliggør en dybere udfoldelse heraf og indførelse i klinisk lederskab inden for sygeplejens organisatoriske område.

Helt overordnet kan essensen ved klinisk lederskab anskues med Florence Nightingales velkendte citat: “ … (not, how can I always do this right thing myself, but) how can I provide for the right thing to be always done?” (Nightingale [1860] /1969, s. 41). Heri ligger, at det ikke nødvendigvis er én selv, der skal foretage handlingen, men derimod at man skal være med til at sikre, at det rigtige bliver gjort. I sygeplejefaglige kredse er det at gøre det rigtige velkendt og samtidig dybt rodfæstet i sygeplejens værdigrundlag. I autorisationslovens formål er det at gøre det rigtige ekspliciteret i forhold til “… at styrke patientsikkerheden og fremme kvaliteten i sundhedsvæsenets ydelser” (Sundheds- og Ældreministeriet 2018, § 1). Overordnet set handler klinisk lederskab om at sikre kvaliteten af de sundhedsfaglige ydelser til patienterne, og selv om klinisk lederskab har mange facetter, som kræver både varierede og komplekse kompetencer (Miller 2011), kan ovenstående enkle budskab fra sygeplejens pioner være en overordnet værdi, norm og ledetråd i sygeplejerskens kliniske lederskab (begreberne værdi og norm bliver bragt i spil i forbindelse med kulturelle kompetencer senere i kapitlet).

For allerede nu at nærme sig en forståelse af, hvad klinisk lederskab kan omhandle, præsenteres denne bogs overordnede forståelse af klinisk lederskab, som den henter fra det australske Victorian Healthcare Association (2009), og som lyder som følger: Klinisk lederskab er processer, der udvikler kultur og leder opgaven med kontinuerligt at forbedre kvaliteten og patientsikkerheden i Sundhedsvæsenet. Det effektive

Kapitel 1 Klinisk lederskab i sygeplejen | 15

lederskab involverer individer med de nødvendige færdigheder og egenskaber på alle niveauer i organisationen og fokuserer på løsninger i (tværprofessionelle) teams.

(Victorian Healthcare Association 2009, s. 16, forfatterens oversættelse).

Af dette citat kan udledes, at det kliniske lederskab består af nogle processer, der foregår på alle niveauer i organisationen, hvor ledere og sundhedsprofessionelle på tværs af alle professioner samarbejder med det formål at skabe, lede og udvikle en kultur, der har fokus rettet mod kvalitetsforbedringer (Orvik 2015). Begrebet kultur behandles dybere senere i kapitlet, mens der her blot følger en kort og overordnet forklaring. Når en organisation er en kultur, der har kvalitet for øje, ligger der en værdi, et ansvar og et engagement i at sikre kvalitet og sikkerhed for patienten, hvilket derfor vil forekomme personalet som et helt naturligt fokus i deres arbejdsliv. I sådanne situationer kan man sige, at fokus på kvalitet og patientsikkerhed er blevet en del af kulturen på afdelingen (Orvik 2015; Pedersen et al. 2017). Det kliniske lederskab skal ikke forstås som noget statisk, men derimod som noget dynamisk, hvor alle sundhedsprofessionelle som del af deres kultur til stadighed må reflektere over kvaliteten og gøre sig umage i alle deres handlinger.

En sådan kultur, hvor kvalitetsforbedringer er naturligt indlejret i det daglige arbejde, er i overensstemmelse med tilgangen til kvalitetsstyring, der har været gældende i det danske sundhedsvæsen siden 2016, som en del af det Nationale Kvalitetsprogram (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2015), (se mere om det Nationale Kvalitetsprogram og den “nye” kvalitetsstyring senere i kapitlet.)

For at det kliniske lederskab kan være effektivt, stiller det nogle nødvendige krav til hver enkelt sundhedsfaglige persons færdigheder og egenskaber. Frem for færdigheder og egenskaber anvendes begrebet kompetence i dette kapitel. Det har til formål at synliggøre et praksisrettet fokus (Illeris 2012), men brugen af begrebet skyldes desuden, at kapitlet senere tager afsæt i Orviks (2015) organisatoriske kompetencebegreb.

Ovenstående definition på klinisk lederskab, som er meget bred, danner i resten af kapitlet afsæt og sætter retningen for en dybere refleksion over, hvad klinisk lederskab kan indebære. Det gælder både klinisk lederskab som begreb og praksis, samt hvilke krav der stilles til sygeplejerskens kompetence, rolle og ansvar, der følger af det kliniske lederskab.

Idet det kliniske lederskab udspiller sig i en organisation, vil der ligeså blive reflekteret over rammer og betingelser for det kliniske lederskab.

Først følger en præsentation af baggrunden for, at det kliniske lederskab nu er kommet så stærkt på banen i sundhedsvæsenet og i professionsuddannelserne.

En sådan indsigt kan styrke en forståelse af, hvad hensigten med klinisk leder-

16 | At lede sygepleje – sygeplejerskens virksomhedsområde

skab er i forhold til kvaliteten i et fremtidigt sundhedsvæsen, og pege i retning af, hvad det kan komme til at indebære for sygeplejersken i praksis.

Klinisk lederskab – dets vej ind i professionsuddannelsen til sygepleje I en historisk betragtning har begrebet klinisk lederskab kun været tilknyttet det formelle lederskab (Curtis, Fintan og de Vries 2011; Swanwick og McKimm 2011), og det samme gælder for forskningen heraf (Maxwell 2017). Det formelle lederskab henviser til stillinger som leder, fx en oversygeplejerske eller afdelingssygeplejerske, og dermed ikke til en stilling som sygeplejerske, der varetager den kliniske pleje af patienterne.

Som bekendt er der sket en ændring i betragtningen af denne tilknytning. I Danmark er klinisk lederskab i de senere år blevet en disciplin, der lig den føromtalte definition, skal være gældende for alle niveauer i sundhedsvæsenet. Klinisk lederskab blev som begreb lanceret sammen med det “Nationale Kvalitetsprogram for sundhedsområdet 2015-2018” (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2015). Det tydeliggjorde, at der skulle være ledelse på alle niveauer i sundhedsvæsenet mhp. samlet at styrke kvaliteten i sundhedsvæsenet (se figur 1.1).

Hermed bliver det tydeligt, at klinisk lederskab ikke alene udøves af de personer, der træffer beslutninger i sundhedsvæsenet, men også af sundhedsprofessionelle, der har den direkte kontakt med patienten (Pedersen et al. 2017). Et sådant alignment mellem alle niveauerne har til hensigt at styrke sammenhængskraften mellem organisationens mål og det kliniske lederskab for at sikre kvaliteten i patientbehandlingen (Jonas, McCay og Keogh 2017).

Kvalitetsmål med plads til lokale mål

Finansiering og incitamenter, der understøtter kvalitet for patienten

Større synlighed om resultater og mere systematisk brug af data Ny tilgang til kvalitetsstyring – fra proceskrav til u ­ dvikling af en forbedringskultur

God ledelse på alle niveauer i sundhedsvæsenet Vedvarende forbedringer af kvaliteten for patienten

Behandling med patienten i centrum – inddragelse og sammenhæng

Investeringer i bedre brug af sundhedsdata

Figur 1.1 Nyt kvalitetsprogram for sundhedsområdet 2015-2018 (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2015, s. 5).

Kapitel 1 Klinisk lederskab i sygeplejen | 17

Det kliniske lederskab fik derfor også konsekvenser for bl.a. sygeplejersker, og for sygeplejestuderende betyder det, at de allerede fra uddannelsens start må stifte bekendtskab med og begynde at udvikle deres kliniske lederskab, både hvad angår viden, færdighed og kompetence. Kravet til de studerende fremgår af bekendtgørelsen til professionsbachelor i sygepleje anno 2016, hvor det alene af formålet fremgår: Den uddannede skal selvstændigt kunne varetage klinisk lederskab og klinisk beslutningstagen i samspil med patient, borger og pårørende om sygepleje samt indgå i tværprofessionelt og tværsektorielt samspil på individ-, gruppe- og samfundsniveau såvel nationalt som internationalt. (Undervisningsministeriet 2016, § 1).

Med den pågældende bekendtgørelse blev det klart, at ikke bare et, men to nye begreber, klinisk lederskab og klinisk beslutningstagen, opstod, og at de begge pga. deres markante fremtoning i bekendtgørelsen skulle få stor betydning for kommende sygeplejersker. Det er to begreber, som i praksis er tæt knyttet, da en klinisk beslutning ikke kan udmøntes uden brug af klinisk lederskab (Haase og Kappel 2018; Dau 2018; Dige 2018). Men hvor de i praksis derfor kan være svære at adskille, byder teorien på en større mulighed. Klinisk lederskab, som værende dette kapitels centrale omdrejningspunkt, vil derfor træde i forgrunden for fordybelsen, mens der henvises til anden litteratur i forhold til klinisk beslutningstagen.

Som det fremgår ovenfor sættes klinisk lederskab i forbindelse med at skabe kvalitet i sundhedsvæsenet, men hvorfor og hvordan gøres det konkret? Begrebet klinisk lederskab blev med det Nationale Kvalitetsprogram for sundhedsvæsenet og med den nye Bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor i sygepleje gjort nærværende i det danske sundhedsvæsen, men hvorfor er netop det blevet så vigtigt i sundhedsvæsenet? Det vil vi se nærmere på i det følgende, bl.a. ved at søge en sammenhæng mellem klinisk lederskab og kvalitet.

Sammenhæng mellem klinisk lederskab og kvalitet i sundhedsvæsenet Nationalt som internationalt er der et stigende fokus på udvikling af kvaliteten i fremtidens sundhedsvæsen (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2015; Jonas, McCay og Keogh 2017; Swanwick og McKimm 2011; Swanwick og Butler 2017; Shaw 2007). Det er således ikke kun et fænomen, der findes i Danmark. For at forstå, hvorfor der er så meget fokus på at udvikle kvaliteten i sundhedsvæse-

18 | At lede sygepleje – sygeplejerskens virksomhedsområde

net, kan man rette et historisk blik på sundhedsvæsenets hidtidige kvalitet såvel som et fremadrettet blik på, hvad der spås for fremtiden.

Et historisk blik på kvalitet i sundhedsvæsenet I 2015 tydeliggør Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (2015), at kvaliteten i det danske sundhedsvæsen generelt set allerede er høj, men ministeriet siger samtidig, at der også er plads til forbedringer. På internationalt niveau har patientsikkerhed qua WHO (World Health Organization) siden 2006 været et prioriteret omdrejningspunkt med henblik på at skabe høj kvalitet i de sundhedsfaglige ydelser (World Health Organization 2006). Men til trods for, at der allerede er investeret mange ressourcer i patientsikkerhed, har flere undersøgelser vist, at antallet af utilsigtede hændelser fortsat ligger højt (Boamah 2018). Selv om der i Danmark er angivet en rimelig stabilitet i forhold til antallet af utilsigtede hændelser, har der dog været en svag stigning gennem årene. Forbedringsbehovet kan illustreres ved, at fx årsberetningen for Dansk patientsikkerhedsdatabase i 2016 afslørede, at der var indrapporteret ca. 189.000 utilsigtede hændelser, mens tallet rundede 200.000 i 2017 (Styrelsen for Patientsikkerhed 2017; 2018). For at opnå en statistisk forståelse skal sådanne tal naturligvis forholdes til det samlede antal ydelser, hvilket her undlades. Men i sig selv synes over 200.000 utilsigtede hændelser dog at være mange, og det må formodes, at flere hændelser i større grad vil kunne forebygges i fremtiden, hvis der rettes et større fokus på klinisk lederskab og dermed også på patientsikkerhed (Boamah 2018). I den sammenhæng tydeliggøres et krav om forbedring af især sygeplejerskers arbejdsmiljø, da netop denne gruppe spiller en signifikant rolle for resultatet af den sundhedsfaglige kvalitet, dels ved at udgøre et flertal i sundhedsvæsenet, dels at være til stede omkring patienterne 24/7 (Boamah 2018). (Se også kap. 14). Flere studier har netop påvist, at bl.a. mangel på klinisk lederskab påvirker kvaliteten i negativ retning. Andre faktorer som fx manglende supervision, manglende kompetence hos personalet, utilstrækkelig oplæring og teknologifejl har også betydning herfor (fx Institute of Medicine 2004; Levy 2004; Mannix, Wilkes og Daly 2013; Danae et al. 2017).

Ligeså har studier også allerede bekræftet, at klinisk lederskab har en positiv effekt – ikke bare på patientsikkerhed, men også på resultaterne af pleje og behandling, om end der endnu ikke er dokumenteret de mekanismer, der påvirker resultaterne (fx Cummings et al. 2010; Mannix, Wilkes og Daly 2013; West et al.

2015; Maxwell 2017; Danae et al. 2017; Boamah 2018).

Kapitel 1 Klinisk lederskab i sygeplejen | 19

Kvalitet i sundhedsvæsenet med et fremadrettet blik Med et fremadrettet blik i forhold til at sikre kvaliteten i sundhedsvæsenet er det nødvendigt at søge at forstå de udfordringer, sundhedsvæsenet står overfor. I den forbindelse blev der i 2012 af en global forsknings-, teknologi- og konsulentvirksomhed, “Advisory Board Company”, udpeget fem megatrends, som vil udfordre sundhedsvæsenet verden over i de næste årtier og stille krav til udvikling af sundhedsvæsenet. De fem megatrends drejer sig overordnet om følgende: 1.

2.

3.

4.

5.

Den aldrende befolkning Flere med kroniske sygdomme Informationsrevolutionen Den bioteknologiske udvikling Den nye sundhedsforbruger (Højgaard og Kjellberg 2017).

Udfordringerne, der følger disse megatrends i sundhedsvæsenet, vil få flere konsekvenser. De vil først og fremmest omhandle en stigende efterspørgsel af sundhedsydelser som følge af den ændrede demografi, hvor befolkningen dels bliver ældre og dels lever længere. Fordi kroniske sygdomme stiger med alderen, vil der ikke alene blive mange flere mennesker, men også mange flere med kronisk sygdom og multisygdom. På lang sigt vurderes det dog, at den teknologiske udvikling både vil kunne bidrage til en reducering i kroniske sygdomme, dels ved brug af robotteknologi i forebyggelsesøjemed, dels fordi teknologi kan bidrage til, at diagnoser kan stilles tidligere, og til, at behandling tilsvarende vil blive bedre. Genteknologien vil gøre, at sygdomme kan opspores, før de opstår, og det vil naturligt rette et langt større fokus på forebyggelse og dermed på sundhed frem for på sygdom og behandling heraf. Genteknologi vil selvsagt samtidig gøre forebyggelse og behandling langt mere rettet mod individet. Sammenholdes det med, at informationsrevolutionen ligeledes vil give mulighed for såvel øget datamængde som databehandlingsmuligheder, vil borgerne selv få en mere central og aktiv rolle i deres behandling. Der er især forventning herom til de ressourcestærke borgere, mens den opgave for andre borgere vil være mere udfordrende. Forventningerne vil også gå den anden vej. Det forventes, at borgerne, bl.a. pga. de nye muligheder, vil stille øgede krav og forventninger til sundhedsvæsenet. Idet der endnu er mange ubekendte, er det svært at vurdere, hvor mange ressourcer det fremover vil kræve i sundhedsvæsenet, men økonomien vil fortsat være en væsentlig faktor og vil fra politisk side udgøre væsentlige prioriteringer i forhold til sundhedsvæsenets effektivisering (Højgaard og Kjellberg 2017; Uddannelses- og Forskningsministeriet 2015). På figur 1.2 ses de samlede centrale tendenser, der er i sundhedsvæsenet de næste årtier.

20 | At lede sygepleje – sygeplejerskens virksomhedsområde

Fokus på sundhed

Klinisk beslutningsstøtte

Sundhedsvæsenet vil blive proaktivt frem for reaktivt

Borgere og klinikere vil i stigende grad benytte sig af forskellige beslutningsværktøjer

Brugerinddragelse

Borgerne vil få en mere central rolle i deres egen behandling, i større grad tage ansvar for behandlingen, være bedre informeret og stille højere krav til sundhedsvæsenet

Data

Individuelle forløb

Indsamling og brug af data vil vokse markant, især data indsamlet af borgeren selv

Tilpasset forebyggelse og behandling på baggrund af patientspecifikke oplysninger Digitale løsninger

Automatisering Flere ældre og multisyge Lægelige opgaver og serviceopgaver vil blive automatiseret, herunder udbredelse af robotteknologi

Udbredelse i anvendelsen af digitale løsninger

Vil medføre større efterspørgsel efter sundhedsydelser

Figur 1.2 Centrale tendenser for sundhedsvæsenet de næste 10-20 år (Højgaard og Kjellberg 2017, s. 53).

Med de nye megatrends står sundhedsvæsenet over for et paradigmeskifte, der vil medføre store udfordringer, som ligeså vil kræve store forandringer i og af sundhedsvæsenet. Med det Nationale Kvalitetsprogram, der, som tidligere nævnt, har forløbet siden 2016, fulgte otte nationale mål for kvalitet, som på baggrund af sundhedsvæsenets udfordringer skal bidrage til at skabe en fælles retning for at udvikle sundhedsvæsenet til gavn og værdi for patienterne, se figur 1.3 (se kap.

13). Denne nye kvalitetsstyring skal især rette fokus på at højne kvaliteten og effektiviteten samt skabe sammenhæng i behandlingen og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet (Sundheds- og Ældreministeriet, Danske Regioner og Kommunernes Landsforening 2018).

Figur 1.3 Nationale mål for kvalitet (Sundheds- og Ældreministeriet, Danske Regioner og Kommunernes Landsforening 2018).

Kapitel 1 Klinisk lederskab i sygeplejen | 21

Visionen for kvaliteten i det danske sundhedsvæsen er høj. Kvaliteten skal være blandt de bedste i verden, og alle danskere skal tilbydes behandling af samme høje kvalitet. Samtidig skal der leveres mest sundhed for pengene under hensyn til ibrugtagning af nye teknologier for behandling og pleje (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2015; Regeringen og Danske Regioner 2017). (Se også kap.

13).

Klinisk lederskab skal sikre kvaliteten Klinisk lederskab har som nævnt positiv betydning for patientsikkerhed og for resultatet af behandling og pleje. Det understreger i sig selv ikke blot vigtigheden, men også nødvendigheden af klinisk lederskab til at sikre kvaliteten for patienterne. Ifølge Jonas et al. (2017) er klinisk lederskab ligefrem nøglen til at levere høj kvalitet i sundhedsydelserne og til at møde borgernes udviklingskrav.

Netop for at sikre effektivitet og kvalitet for alle patienter har Danske Regioner, Lægeforeningen og Danske Patienter (2018) udarbejdet og lanceret fem principper for styring af et sammenhængende sundhedsvæsen, hvor især det femte princip præsenterer krav til ledelsen (den formelle) om at motivere og engagere personalet, da netop det er hele drivkraften til at forandre og forbedre indsatsen for patienterne samt sikre effektiviteten. Det femte princip lyder: “Et sundheds­ væsen under forandring kræver dygtig ledelse, nye kompetencer og adgang til specialist­viden” (ibid., s. 4). I en uddybning af dette 5. princip synes der her at kunne spores en klar sammenhæng til nærværende bogs forståelse af klinisk lederskab. Det begrundes med, at nødvendigheden af dygtig ledelse her på samme måde tydeliggøres i forhold til behovet for et engageret personale som drivkraft til at forandre og forbedre indsatsen for patienterne samt sikre effektiviteten.

Også her er der enighed om, at det kræver ledelse på alle niveauer, og at det hertil er påkrævet, at personalet på alle niveauer skal have de nødvendige kompetencer til at løfte ledelsesopgaven. Samtidig skal fokus i den forbindelse rettes mod at fremme såvel en lærings- som en forbedringskultur i forhold til at udvikle kvaliteten, hvilket bl.a. skal gøres gennem brug af data om den eksisterende kvalitet.

Endelig konkretiseres her, at der bl.a. skal være fokus på kompetenceudvikling af ledelse såvel i praksis som i uddannelse (Danske Regioner, Lægeforeningen og Danske Patienter 2018; Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2015).

Ovenstående beskrivelse af sundhedsvæsenets kompleksitet, udviklingsbehov samt krav om fokus på kvalitet og lederskab på alle niveauer udgør en væsentlig baggrund for, at der nu er blevet rettet et skarpt fokus på det kliniske lederskab generelt i de sundhedsfaglige professionsuddannelser og dermed i sygeplejerskeuddannelsen. En undersøgelse i 2014 igangsat af Uddannelses- og Forsknings-

22 | At lede sygepleje – sygeplejerskens virksomhedsområde

ministeriet danner baggrund herfor. Undersøgelsen, med et særligt fokus på professionsbachelorniveauet, havde netop til formål at afdække de kompetencer, der var behov for i fremtiden (Uddannelses- og Forskningsministeriet 2015; 2016).

At rette fokus på klinisk lederskab allerede i uddannelsen og gennem hele uddannelsen vil bidrage til at styrke de studerendes kliniske lederskab (Curtis, Fintan og de Vries 2011). Formålet er at ruste kommende sygeplejersker til at varetage klinisk lederskab af aktuelle og kommende komplekse samfundsmæssige behov samt de udfordringer, der følger med (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2015). Det stiller krav til at kende sin rolle og sit ansvar i forhold hertil (Orvik 2015). Ét er at forstå, at praksis kræver klinisk lederskab, og at dets effekt på kvaliteten er bevist gennem forskningen. Ét andet er at forstå, hvad klinisk lederskab kan være og bestå af, og ét tredje er så at forstå, hvordan man kan omsætte sit kliniske lederskab i praksis. Resten af dette kapitels omdrejningspunkt er rettet mod at søge svar på disse to spørgsmål.

Klinisk lederskab – en del af sygeplejerskens virksomhedsområde At klinisk lederskab blot er et buzzword og dermed noget nyt og ukendt i sygeplejen er fejlagtigt at tro. Lige siden begyndelsen på den formelle sygepleje, som Nightingale betragtes som grundlægger af (Lyngaa 2003; Frederiksen 2005), har det kliniske lederskab været nærværende. Af Nightingale blev det at have overblik og det at kunne tilrettelægge plejen vurderet som afgørende nødvendige for helt overordnet at sikre kvaliteten i sygepleje: “Alle de resultater af sygepleje … kan ødelægges eller forringes stærkt af én brist: manglende overblik og dårlig tilrettelæggelse … “ (Nightingale [1859] /2004, s. 142). For at koble det til klinisk lederskab kan en pendant findes i Kirkevolds nutidige udlægning heraf, hvor hun bl.a. nævner kompetencer som at kunne organisere og prioritere arbejdsopgaver (Kirkevold 2012, s. 9) (se senere). At det ikke er nyt afspejles ligeledes i det ene af de velkendte fire kerneelementer i sygeplejerskens virksomhedsområde: At udføre, at formidle, at udvikle og at lede sygeplejen (forfatterens kursivering), som fremgår af Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje (Uddannelses- og Forskningsministeriet 2015). Som følge af en ensretning i opbygning og formulering i uddannelsesbekendtgørelserne generelt fremgår de fire kerneelementer i virksomhedsområdet dog ikke længere så eksplicit, som de gjorde i dem, der gik forud. Virksomhedsområdet fremgår nu blot mere spredt i bekendtgørelsen. I § 1-formålsbestemmelsen fremgår det, at den studerende både

Kapitel 1 Klinisk lederskab i sygeplejen | 23

skal kunne udføre sygepleje og varetage klinisk lederskab. Af mål for læringsudbyttet fremgår det såvel under færdighedsmål som under kompetencemål, at en professionsbachelor i sygepleje både skal kunne formidle, lede og udvikle (Uddannelses- og Forskningsministeriet 2016).

At klinisk lederskab hidtil kun har været italesat og forbundet med den formelle leder kunne antyde et manglende bevidst fokus på såvel begrebet som praksis relateret til sygeplejersken. Mangel på et eksplicit fokus på begrebet i sygeplejerskens praksis afspejles ligeledes i 1. udgave af nærværende bog. For til trods for at ledelse af sygeplejen er centralt og omdrejningspunktet for bogen og tillige indgår i bogens titel, så indgår det at lede sygepleje mere implicit som en integreret del af sygeplejerskens praksis, mens fokus i bogen primært rettes mod den nødvendige kompetence og altså ikke mod lederskabet i sig selv (se Eldrup og Glasscock 2014).

Selv om det at lede sygeplejen indgår i sygeplejerskens virksomhedsområde, synes det altså indtil nu primært at være forblevet implicit og kun sparsomt italesat (Orvik 2004; 2015). Klinisk lederskab er, og nok af samme grund, et noget tåget koncept, som vil kræve udvikling og yderligere empiriske studier (Shaw 2007; Jonas, McCay og Keogh 2017), som hidtil har været sparsomme i forhold til sygeplejerskens niveau (Boamah 2018). Men alene ved at eksplicitere klinisk lederskab synes der at ligge en iboende mulighed for at give det fokus og retning og dermed også udvikle og forbedre det – såvel i teori som i praksis.

En uddybning af begrebet klinisk lederskab Som nævnt indledningsvist findes endnu ikke en entydig definition på klinisk lederskab. Begrebet klinisk lederskab er nyt i dansk kontekst og blev først særlig synligt i uddannelsesmæssig sammenhæng med den føromtalte bekendtgørelses komme. Med den fulgte heller ingen definitioner, og det førte til en række refleksioner over begrebet fra flere steder i landet (se fx Haase et al. 2016; Munksgaard 2017). Tilbage i 2012 bidrog Kirkevold med et overordnet bud på de kompetencer, det kliniske lederskab for den færdiguddannede sygeplejerske skal indeholde som del af den nødvendige rolle i fremtidens sundhedsvæsen. Kirkevold skelner mellem et grundlæggende og et avanceret niveau for klinisk lederskab (Kirkevold 2012) (boks 1.1).

24 | At lede sygepleje – sygeplejerskens virksomhedsområde

Boks 1.1 Kirkevolds opdeling af kliniske kvalifikationer og kompetencer i forhold til klinisk lederskab og avanceret klinisk lederskab Klinisk lederskab (gældende for alle sygeplejersker): • Kompetence til at vejlede andre, organisere og prioritere arbejdsopgaver og bruge plejeteamets samlede ressourcer og kompetencer bedst muligt for at møde patientens behov.

Avanceret klinisk lederskab (gældende for sygeplejersker med specialistfunktioner eller specialuddannelse): • Kvalifikationer til at varetage selvstændige kliniske lederopgaver i forhold til vurdering, diagnosticering, behandling og opfølgning af patienter og at kunne lede andre i deres kliniske arbejde.

(Kirkevold 2012, s. 9, forfatterens oversættelse).

At Kirkevold niveaudeler kompetencen skyldes, at hun, blandt de mange forskellige krav til sygeplejersken i fremtidens sundhedsvæsen, ikke ser det muligt, at alle kan besidde de samme kompetencer. Det, Kirkevold benævner klinisk lederskab og tydeliggør kræver grundlæggende kompetencer, præsenteres som en generel kompetence, som gælder for alle sygeplejersker. Til gengæld er det avancerede kliniske lederskab primært tænkt til at være gældende for sygeplejersker med specialfunktioner eller specialuddannelse (Kirkevold 2012). Fx blev en ny kandidatuddannelse i avanceret klinisk sygepleje (APN-sygeplejerske) af Dansk Sygeplejeråd meldt klar fra september 2019 med den første kandidat i 2021. Det er en uddannelse, der er kommet til pga. et tiltagende komplekst sundhedsvæsen med flere kronisk syge, og hvor mange opgaveflytninger finder sted fra hospital til kommune. APN-sygeplejerskens opgave bliver at tage sig af styringen i forhold til de komplekse patienter og koordinere, når opgaverne mellem sygehus og kommune og praksis og kommune ikke bliver løst tilfredsstillende. Ligeledes skal APN-sygeplejersken gå ind i dialogen med kollegaer og ledere og bidrage med løsningsforslag, der kan forbedre praksis, ligesom hun skal være med til at skabe en organisering, der kan løse de største udfordringer, heriblandt unødige genindlæggelser (Dansk Sygeplejeråd 2018).

På det generelle niveau indebærer det kliniske lederskab, at sygeplejersken skal have kompetence til at vejlede andre, og selv om det kan være bredt dækkende, tænker Kirkevold det især rettet mod sundhedsprofessionelle med en kortere

Kapitel 1 Klinisk lederskab i sygeplejen | 25

uddannelse (se kap. 5). Herudover skal sygeplejersken kunne organisere og prioritere sine arbejdsopgaver. Bemærk her ligheden med Nightingales perspektiv på overblik og tilrettelæggelse, som blev præsenteret tidligere i kapitlet. Endelig ser Kirkevold samarbejdet essentielt i forhold til, at sygeplejersken kan udnytte teamets samlede ressourcer for at tilgodese patientens behov (Kirkevold 2012).

Det betyder ikke blot, at sygeplejersken må have et overblik over sine kollegers ressourcer og kompetencer, men også at hun kan vurdere opgaven i forhold til, når egne ressourcer eller kompetencer ikke er tilstrækkelige, og at hun herefter kan vurdere, hvem blandt kollegerne der netop besidder de nødvendige kompetencer (se kap. 5).

Klinisk lederskab gør sig ikke kun gældende i dansk kontekst og er ikke først for nylig opfundet i forbindelse med den nye “Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje” samt Kirkevolds og andres refleksioner herover. Begrebet har i de sidste 15-20 år været i spil internationalt, og selv om der her efterhånden er en del litteratur på området, og mange forsøg på at definere og afklare begrebet, betragtes det fortsat som et relativt nyt begreb, som der i forskningslitteraturen er bred enighed om endnu mangler en klar defini­tion (bl.a. Cook 1999; Cook og Leathard 2004; Shaw 2007; Curtis, Fintan og de Vries 2011; Mannix, Wilkes og Daly 2013; Jeon et al. 2014; Stanley og Stanley 2017; Mianda og Voce 2017). At lederskab tilsyneladende er så vanskeligt at definere kan afspejles i myten, hvor lederskab af Bennis og Nanus (1985) blev sammenlignet med den afskyelige snemand, hvis karakteristika er, at man kan se dens fodspor alle vegne, men selv er den ingen steder at se. Lederskab har altså en tydelig afmærkning i praksis, og man kan derfor se tegn på lederskab, men det er svært at sætte spot på, hvad det er, til trods for at der efterhånden er en del forskning på området.

Til trods for, at der gennem tiderne er søgt mange definitioner, hvilket kan være forvirrende, så understreger Hughes et al. (2006) og Curtis et al. (2011) begge, at der ikke findes én rigtig definition på klinisk lederskab, hvilket viser en sammenhæng med de manglende definitioner på verdensplan, som før nævnt.

Imidlertid kan de mange forståelser bidrage dels til at få en større forståelse for de faktorer, der er med til at påvirke det kliniske lederskab, dels til at synliggøre forskellige kendetegn og perspektiver på konceptet. Videre argumenterer H ­ ughes (2006) for, at grunden til, at der ikke findes én definition er, at lederskab er afhængig af konteksten. Det gælder både lokalt i den enkelte organisation med den kultur og dermed de normer og værdier, der gør sig gældende, såvel som på et mere overordnet plan i forhold til de socialpolitiske tendenser, der er i tiden og optager samfund og profession. Systemet, vi arbejder i, påvirker således

26 | At lede sygepleje – sygeplejerskens virksomhedsområde

vores tanker om lederskab, og kulturen påvirker måden, lederskabet udføres på (Swanwick 2017; Swanwick og McKimm 2011).

I et fortsat forsøg på at undersøge den eksisterende viden om klinisk lederskab og komme begrebet nærmere foretog Stanley og Stanley (2017) et litteraturreview for perioden 1974-2016, der rettede sig mod at finde empirisk viden om emnet klinisk lederskab (Clinical leadership). Uden heller at nå frem til en egentlig definition kunne de på baggrund af deres materiale konkludere, at der var en sammenhæng mellem værdier, overbevisninger og handlingerne i praksis, og de fandt følgende kendetegn for det kliniske lederskab: klinisk kompetent, effektiv kommunikator, anerkendende og støttende, værdier og holdninger i fokus, tilgængelig, motiverende for andre, beslutningstager, synlig i praksis, rollemodel for andre og fokus på at levere høj kvalitet (tabel 1.1).

Tabel 1.1 Kendetegn for klinisk lederskab (Stanley og Stanley 2017).

• • • • • • • • • •

klinisk kompetent effektiv kommunikator anerkendende og støttende værdier og holdninger i fokus tilgængelig motiverende for andre beslutningstager synlig i praksis rollemodel for andre folus på at levere høj kvalitet

Litteraturreview over empirisk viden i perioden 1974-2016

Kendetegn for klinisk lederskab

En sammenfattende fortolkning af ovenstående kendetegn i forhold til sygeplejerskens professionelle tilgang i sit kliniske lederskab kunne give et billede af en sygeplejerske, hvis fokus er rettet mod at levere høj kvalitet i plejen. Det viser hun gennem en synlighed i praksis, der tydeliggør hendes værdier og holdninger for sygeplejen. Hun sørger for at være klinisk kompetent i sine handlinger og for, at andre kan være det; dels ved selv at være rollemodel for den gode praksis, dels gennem vejledning, motivation og anerkendelse af sine kolleger. Samtidig anvender hun præcis kommunikation, ligesom hun ved at være tilgængelig giver støtte og hjælp til andre, og på den måde er hun med til at udvikle praksis. Relateret til bogens overordnede definition på klinisk lederskab kan ovenstående kendetegn

Kapitel 1 Klinisk lederskab i sygeplejen | 27

samlet tolkes som en særlig handle- og væremåde, hvor sygeplejersken bidrager til at udvikle kultur mhp. at forbedre kvaliteten.

Der synes i Stanley og Stanleys fund at være en klar sammenhæng, både med Nightingales citat om at sikre, at det rigtige altid bliver gjort, og med Kirkevolds grundlæggende kompetence om at kunne vejlede andre, organisere og prioritere arbejdsopgaver og bruge plejeteamets samlede ressourcer og kompetencer bedst muligt for at kunne møde patientens behov.

Samlet fremgår der både kliniske, organisatoriske kompetencer og samtidig en række kendetegn, der som sagt kan tolkes som en særlig handle- og væremåde, og de kan derfor kategoriseres som de professionelle kompetencer, der er afsættet for sygeplejerskens kliniske lederskab. Orvik (2015) præciserer, at for at kunne varetage klinisk lederskab kræver det, at sygeplejersken har både kliniske og organisatoriske kompetencer, hvor sidstnævnte bl.a. indeholder organiseringskompetence, som Kirkevold tydeliggør som nødvendig. Samlet betegner Orvik den kliniske og organisatoriske kompetence som den dobbelte kompetence, som vil blive foldet ud i næste afsnit.

Den dobbelte kompetence indgår i sygeplejerskens kliniske lederskab Levering af sundhedsvæsenets ydelser er omfattet af en meget høj grad af kompleksitet, dels fordi der, som nævnt tidligere, sker mange ændringer i sundhedsvæsenets organisering og opgaver og ligeså i samfundets behov for behandling og pleje, dels fordi systemet i sig selv er komplekst med flere niveauer, flere organisationer i den samlede organisation, forskellige organiseringer og ikke mindst aktører med forskelligartede opgaver og forskellige uddannelser samt uddannelsesniveau (se kap. 2). Kendetegnet ved kompleksitet er, at der hele tiden sker forandringer, hvorfor stabilitet selvsagt er svær at opnå. Når der sker forandring i blot et element i konteksten, så ændrer det konteksten for alle andre elementer (Kernick og Swanwick 2017; Kirkevold 2012).

For som sundhedsfaglig person at kunne fungere effektivt både inden for og på tværs af organisationerne er det derfor nødvendigt at kende til, forstå og kunne reflektere over de organisatoriske rammer og deres betydning for den syge­ plejefaglige virksomhed (Swanwick og McKimm 2011; Kernick og Swanwick 2017; Orvik 2004; 2015). At kende til, at forstå og at kunne reflektere over de organisatoriske rammer samt at kunne handle inden for dem benævnes samlet som en del af sygeplejerskens organisatoriske kompetencer. Med henvisning til udviklingstendenserne i samfundet, hvordan sundhedsprofessionelle arbejder,

28 | At lede sygepleje – sygeplejerskens virksomhedsområde

og hvordan kliniske virksomheder fungerer, begrunder Orvik (2004; 2015) nødvendigheden af organisatorisk kompetence for at kunne håndtere en kompleks klinisk hverdag og derfor i sidste ende for, at sygeplejersken kan varetage sit samfundsansvar. Orvik går skridtet videre og præciserer, sådan som det også fremgår af figur 1.4, at for at kunne sikre høj faglighed og dermed kvalitet i de sundhedsfaglige ydelser, må der være et nødvendigt samspil mellem den organisatoriske og kliniske kompetence. Eksempelvis i forbindelse med rehabilitering af patienter, der har KOL, er det ikke muligt at kunne samarbejde og organisere plejen (en organisatorisk kompetence), hvis ikke sygeplejersken og de øvrige samarbejdspartnere samtidig har en forståelse af patienten, af sygdommen og tillige et klinisk blik for, hvordan sygdommen påvirker patienten (klinisk kompetence). Desuden er det ikke muligt at varetage plejen af patienten, hvis ikke sygeplejersken også har et indgående kendskab til, hvordan organisationen er bygget op og fungerer for at kunne organisere både sit eget og andres arbejde samt vide, hvilke forventninger hun kan have til sine kolleger (Orvik 2004; 2015).

Klinisk kompetence

Faglig forsvarlighed

Organisatorisk kompetence

Figur 1.4 Den dobbelte kompetence sikrer fagligheden (frit efter Orvik 2004).

Klinisk kompetence og organisatorisk kompetence benævnes tilsammen den dobbelte kompetence, fordi kompetencerne indgår i et dialektisk forhold og derfor udgør hinandens forudsætninger. På grund af denne gensidige afhængighed og nødvendighed for at sikre kvaliteten (se figur 1.4) vægtes begge kompetencer lige, modsat tidligere hvor der ligefrem var en tendens til snarere at forstå dem som hinandens modsætninger (Orvik 2004; 2015). Denne misforståelse bunder muligvis i en konflikt, hvor organisatoriske opgaver ikke synes forenelige med det at være professionel, eller at klinisk kompetence tidligere har været opfattet som værende tilstrækkelig. Det er ikke svært at forestille sig, at en sammenhæng

Kapitel 1 Klinisk lederskab i sygeplejen | 29

med denne forståelse kan være forårsaget af, at organisatoriske opgaver har været mere implicitte i sygeplejerskens virksomhedsområde – usynlige som noget der “bare” blev gjort og dermed taget for givet af sygeplejersken uden derfor at blive tillagt en nævneværdig betydning eller et fokus (Benner 1995; Orvik 2015). I en undersøgelse viser Allen (2014), at faktisk helt op mod 70 % af sygeplejerskens tid bliver anvendt til organisatoriske opgaver, arbejde, der har betydning for kvaliteten, men som også har en overraskende lille bevågenhed fra ledelsen. Denne “tagen for givet” eller “usynlighed” kunne ligeledes være et tegn på, at klinisk lederskab hidtil har ligget implicit, og dermed underbygge den tidligere fremsatte påstand om, at det kliniske lederskab ikke er nyt i sygeplejen, men det nye er, at det nu gøres synligt.

Selv om den organisatoriske kompetence er mere end blot at organisere plejen, så kan ovenstående tyde på, at det at organisere sygeplejen ligger implicit i sygeplejerskens arbejde, og at grænsen mellem de to begreber, klinisk og organisatorisk kompetence, af samme grund vil være flydende, og de vil i praksis være svære at adskille (Orvik 2015).

I en model (figur 1.5) synliggør Orvik (2015) dialektikken mellem hhv. den kliniske og den organisatoriske kompetence ved at skabe en bro imellem dem.

Broen skal synliggøre, at de to kompetencer netop er uadskillelige, idet de hele tiden må indgå som hinandens forudsætninger. Ligeså præsenterer modellen tre perspektiver: kultur, struktur og proces som indhold i den organisatoriske kompetence, som danner afsættet for sygeplejerskens kliniske lederskab (Orvik 2015).

Med afsæt i Orviks model og tænkning vil der nu blive kastet lys over den organisatoriske kompetence mhp. at skabe overblik og forståelse for derved at muliggøre en mere aktiv tilgang til at forstå og udvikle sygeplejerskens kliniske lederskab. De næste afsnit skal altså synliggøre den organisatoriske kompetence, der ligger til grund for at kunne udføre klinisk lederskab.

Organisatorisk kompetence med tre perspektiver Orvik har tidligere opdelt den organisatoriske kompetence i hhv. en refleksiv organisationskompetence, rettet mod en forståelse af organisationens opbygning og rammer, og en handlingsorienteret organiseringskompetence, rettet mod organisering og ledelse af det kliniske forløb (Orvik 2004; 2015; Glasscock og Seerup 2014). Modellen er i mellemtiden blevet videreudviklet. Den refleksive og den handlingsorienterede kompetence er ikke længere opdelt. Interaktionen mellem refleksion og handling er fortsat helt grundlæggende i den organisatoriske kompetence, men forskellen er nu, at begge kompetencer indgår samtidig og fordelt

30 | At lede sygepleje – sygeplejerskens virksomhedsområde

på tre forskellige perspektiver, kultur, struktur og proces, under et fælles overordnet begreb – den organisatoriske kompetence. Se figur 1.5.

Organisatorisk kompetence

Klinisk kompetence

Struktur Kultur

Refleksion og handling Refleksion og handling

Proces Handling og refleksion

Klinisk lederskab

Figur 1.5 Organisatorisk kompetence, Orvik (2015).

Med de tre perspektiver, hvor der i hvert perspektiv indgår såvel en refleksiv som en handlingsorienteret kompetence, bevirker ændringen, at der nu rettes et skarpere fokus på den organisationsvirkelighed, sygeplejersken skal inkludere og påvirke i sin praksis. Et sådant fokus var i den tidligere tænkning ikke konkretiseret på samme måde, og ligeledes indgik kulturperspektivet ikke. Organisatorisk kompetence synes med de tre perspektiver således mere nuanceret. Derfor kan den organisatoriske kompetence også variere i forskellige sammenhænge i den kliniske praksis alt efter, hvilket af de tre perspektiver der er i spil (Orvik 2015).

De tre perspektiver kan være forklarende hver for sig eller sammen, hvilket overlappet i modellen skal symbolisere. Modellen viser, at såvel refleksive som handlingsorienterede kompetencer er til stede i hvert perspektiv, men også at der er forskel på, hvor fremtrædende de er. Refleksion er særligt fremtrædende i de kulturelle og strukturelle perspektiver. Det er mhp. at forstå, hvilke værdier der er i spil som de væsentlige for at kunne sikre kvaliteten af en specifik opgave eller

Kapitel 1 Klinisk lederskab i sygeplejen | 31

vurdere, om der er behov for ændring i organisationsformen. I det processuelle perspektiv er handling til gengæld fremtrædende mhp. at kunne organisere og involvere de relevante samarbejdspartnere i forhold til en specifik opgave.

Den organisatoriske kompetence defineres som: Organisatorisk kompetence er en refleksiv og handlingsrettet kompetence, som kommer til udtryk som en opmærksomhed på værdier og organisationsform i kliniske virksomheder og som en evne til at organisere det kliniske arbejde i samarbejde med andre. (Orvik 2015, s. 57, forfatterens oversættelse).

For at skabe større forståelse for den organisatoriske kompetence som én kompetence med tre perspektiver – kultur, struktur og proces – og ligeledes en forståelse for, hvordan de tre perspektiver efterfølgende indgår i det kliniske lederskab, følger nu en uddybning. Da det for nogle kan give mening undervejs at kunne følge med på en model, vælger jeg her at oplyse læseren om, at afslutningsvis i kapitlet præsenteres en model (figur 1.9 på s. 45), som har til hensigt at give et samlet overblik over klinisk lederskab som disciplin og praksis i sygeplejen ved at samle de dimensioner og kompetencer, som bliver præsenteret her i dette kapitel.

Organisatorisk kompetence ud fra kulturperspektivet og klinisk lederskab Det kulturelle perspektiv handler overordnet om, at man som organisationsmedlem forstår og håndterer værdikonflikter i den kliniske virksomhed. Heri ligger der to forpligtigelser, både at kende organisationens værdier og være med til at sætte dem i spil i sin praksis og at forholde sig til, når flere værdier støder sammen, og der af den grund opstår enten dilemmaer eller konflikter i praksis.

For at forstå det kulturelle perspektiv i en organisatorisk sammenhæng må der rettes fokus såvel på organisationens værdier som på den virkelighed, værdierne leves i, altså organisationens kultur (Orvik 2015). Det giver derfor mening først at få en forståelse af selve kulturbegrebet, og hvordan værdibegrebet i den sammenhæng indgår.

Kultur skal forstås som noget, organisationen er, og ikke noget, den har. Kultur kan meget forenklet forstås som alt det, der er og foregår mellem mennesker.

Men for at blive mere specifik og skabe en struktur for denne proces læner Orvik sig bl.a. op ad Bangs kulturbegreb, hvor organisationskultur forklares som en vekselvirkning mellem indhold og udtryk således:

32 | At lede sygepleje – sygeplejerskens virksomhedsområde