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Spediz. in Abb. Post. D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n°46) art. 1, comma 2 filiale di Milano - Reg. presso il Tribunale di Milano N. 407 del 22.07.1995
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DELL ’I STITUTO PER LA RICERCA E LA PREVENZIONE DELLA DEPRESSIONE E DELL ’ ANSIA
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(Andrea Fagiolini, Marta Valdagno, Elisa Pierantozzi)*
In condizioni fisiologiche l’umore è soggetto a oscillazioni che svolgono un ruolo importante nell’adattamento. Quando queste oscillazioni diventano ampie, indipendenti e sproporzionate rispetto agli stimoli esterni e si associano a peculiari quadri clinici, parliamo di disturbi dell’umore, che si distinguono in disturbi unipolari e distursegue a pag. 2
Aiuto: Disturbo post 12 Qualcuno 7 Auto 13 Indallabrevericerca 14 Testimonianze 16 traumatico sempre vi ascolta da stress La maledizione e la dal 27 Grazie 22 IDEA 19 del 24 Letti per voi 25 Notizie cibo ricerca Mondo
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bi bipolari. Nei disturbi dell’umore è fondamentale operare una diagnosi tempestiva e corretta per avviare precocemente un adeguato intervento terapeutico. Distinguere una depressione unipolare da una depressione bipolare, può richiedere un’analisi complessa, soprattutto quando nel paziente non si sono verificati episodi maniacali franchi ma solo episodi ipomaniacali, spesso omessi dal soggetto durante il racconto della sua storia clinica in quanto considerati periodi di benessere: sono i casi di disturbo bipolare tipo II. Tale difficoltà diagnostica si manifesta in un ingente problema di salute pubblica, poiché una diagnosi precoce ed accurata è fondamentale per il trattamento del Disturbo Bipolare e farmaci utili ed efficaci nella depressione unipolare possono essere dannosi nella depressione bipolare. rata della vita. È considerato il disturbo dei “famosi” o dei “creativi”, in quanto sembra essere molto frequente tra i personaggi dello spettacolo, della politica e del-
Il Disturbo Bipolare: una visione d’insieme Il Disturbo Bipolare è una malattia psichiatrica cronica caratterizzata da episodi di euforia o irritabilità alter-
Episodio ipomaniacale: L’ipomania corrisponde ad un periodo di elevazione dell’umore, delle energie fisiche e del flusso delle idee, di esuberanza, instancabilità e di progettualità. Questi soggetti possono essere creativi e produttivi in campo artistico o comunque molto impegnati e dediti all’ambito lavorativo in cui sono inseriti. Nonostante questi aspetti che potrebbero sembrare “positivi”, non di rado uno stato ipomaniacale determina ripercussioni negative in ambito lavorativo e sociale perché prevalgono l’impulsività, l’aggressività, l’irritabilità e le condotte d’abuso. Nell’ipomania è inoltre presente spesso una diminuzione della capacità di giudizio che rende, per familiari e colleghi di lavoro, la convivenza con questi soggetti abbastanza problematica. L’episodio ipomaniacale, rispetto a quello maniacale o misto, che sovente per la sua intensità e durata (fino a 3-4 mesi) richiede l’ospedalizzazione, si caratterizza per la presenza di sintomi attenuati e di durata inferiore (4 giorni). Il quadro clinico comprende: euforia, allegria e vivacità che possono virare, in seguito a stimoli esterni anche minimi, verso irritabilità e aggressività. I pazienti in fase ipomaniacale mostrano stima ipertrofica, ottimismo, aumento di energia che li rende instancabili, iperproduttivi, con ridotto bisogno di sonno. Non sono presenti sintomi psicotici quali allucinazioni, deragliamenti e deliri, che invece possono comparire nel 45%75% dei pazienti in fase maniacale o mista. E’ caratteristica l’assenza di insight: il paziente tende a ritenere la sua condizione come la fisiologica reazione del suo organismo al precedente episodio depressivo. L’ipomania è dunque una condizione difficile da evidenziare, che ad un occhio non esperto potrebbe sembrare la semplice manifestazione di uno stato di particolare benessere o l’espressione di un carattere al massimo un pò esuberante. Tuttavia rilevare la presenza di una fase ipomaniacale è importante in quanto rappresenta un fattore predittivo per la possibile comparsa di un episodio depressivo e un elemento imprescindibile per impostare una corretta terapia. A questo scopo risulterà molto utile la testimonianza di chi osserva tutti i giorni il paziente da fuori (genitori, amici, colleghi e quanti altri).
l’arte, ma in realtà si tratta di una patologia ampiamente diffusa nella popolazione che comporta gravi complicanze per chi ne è affetto (divorzio, problemi economici e legali, abuso di alcol e sostanze, riduzione dell'aspettativa di vita) ed elevati costi per la società.
nati ad episodi depressivi e a periodi di benessere. Gli episodi di euforia o irritabilità possono anche essere sporadici o rarissimi: per una diagnosi di disturbo bipolare, ne basta uno. Il disturbo esordisce tipicamente in età adolescenziale, e continua per tutta la du2
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Il Disturbo Bipolare I è un quadro clinico definito dal verificarsi di almeno un episodio euforico-maniacale (con o senza episodi depressivi), mentre il Disturbo Bipolare II è definito dal verificarsi di almeno un episodio depressivo e almeno un episodio euforico-maniacale attenuato, detto ipomaniacale. Il Disturbo Bipolare ha una prevalenza nella popolazione generale compresa tra lo 0.4% e lo 1.6%, ed un’incidenza che arriva fino al 15-20% se si considera l’intero “spettro bipolare”, comprendente sia forme lievi che molto gravi.
promissione psico-sociale. Il funzionamento e la qualità della vita dei pazienti bipolari risultano compromessi indipendentemente dalla polarità dell’episodio in corso: se da un lato può sembrare abbastanza chiaro che una fase depressiva, per via dei sintomi dell’umore, del senso di disperazione e del ritiro sociale che ne consegue, determini una drammatica riduzione del funzionamento globale, dall’altro stupisce il dato secondo cui una importante compromissione è riscontrabile anche durante le fasi ipomaniacali, quando si pensa che il paziente provi un accresciuto senso di benessere e percepisca un soggettivo aumento della qualità della vita.
Disturbo Bipolare II: come si manifesta?
La valutazione del funzionamento occupazionale, in particolare, è fondamentale quando si cerca di quantificare oggettivamente la gravità di malattia: giorni persi e produttività sono misure oggettive, meno soggette a distorsioni rispetto ad altre valutazioni di funzionamento e rendimento che, invece, sono più soggettive. Disoccupazione e giorni di lavoro persi sono parametri più direttamente rilevanti rispetto a questionari o interviste sulla compromissione funzionale. Dati recenti disponibili in letteratura stimano che il 64% dei pazienti affetti
Il Disturbo Bipolare II (DB II) è caratterizzato da un decorso clinico in cui si evidenziano uno o più episodi depressivi (Criterio A del DSM-IV-TR) accompagnati da almeno un episodio ipomaniacale ( C r i t e r i o B d e l D S M - I V- T R ) . S i d i f f e r e n z i a d a l Disturbo Bipolare I per l’assenza in anamnesi di episodi maniacali o misti (Criterio C del DSM-IV-TR). Molto alta risulta l’associazione con altre malattie psichiatriche come il Disturbo da Attacchi di Panico,
Episodio depressivo: L’episodio depressivo è spesso preceduto per alcuni giorni o settimane da prodromi quali labilità emotiva, riduzione degli interessi, tensione, astenia, inappetenza, insonnia, cefalea, difficoltà di concentrazione. Dopo questa fase inizia il periodo di stato (solitamente della durata di 6-8 mesi) caratterizzato da abbattimento, tristezza, indifferenza, anedonia, ansia, irritabilità. A lungo andare questi pazienti arrivano a provare la dolorosa sensazione di essere diventati indifferenti a ciò che accade ai loro familiari e non provare più affetto per loro. Sintomi di tipo psicomotorio possono essere: rallentamento, mancanza di energie, ridotta espressività mimica, linguaggio scarno, oppure agitazione, irrequietezza. Sono presenti sintomi cognitivi quali rallentamento ideico, ottundimento mentale, difficoltà di concentrazione e memoria, visione negativa di sé e del mondo, desiderio di morire, idee di suicidio. Sintomi di tipo neurovegetativo comprendono: insonnia, risvegli precoci o ipersonnia, riduzione della libido, alternanza diurna con miglioramento serale. Nelle forme più gravi sono presenti disturbi psicosensoriali: illusioni o vere e proprie allucinazioni uditive (voci che denigrano, condannano, incitano a farsi del male), visive (scene a contenuto terrifico), olfattive, gustative (i cibi “sono cattivi”, “hanno cambiato sapore”). Il pessimismo, la demoralizzazione, l’incapacità di provare affetti, la mancanza di speranze per il futuro possono indurre nel paziente la convinzione che il suicidio costituisca l’unica via d’uscita allo stato di sofferenza in cui si trova. Sintomi come iperfagia, ipersonnia, eccessiva preoccupazione per il giudizio degli altri, ipersensibilità alla disapprovazione e alle frustrazioni, tendenza a drammatizzare esperienze negative, reattività eccessiva all’ambiente esterno, sono indicativi di una forma atipica di depressione.
il Disturbo Ossessivo-Compulsivo, i Disturbi di Personalità e con gli abusi di alcol e droghe.
è disoccupato, nonostante la maggior parte di questi abbia un titolo di studi abbastanza elevato. Tra quelli che lavorano, inoltre, c’è un aumentato numero di giorni lavorativi persi e la tendenza ad avere prestazioni lavorative ridotte rispetto sia a persone affette da di-
Disturbo Bipolare II: effetto della malattia sulla qualità di vita e funzionamento psicosociale dei soggetti affetti Il Disturbo Bipolare è associato ad una considerevole com-
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mente ricercare la presenza di fasi espansive anche nel passato, utilizzando le informazioni raccolte sia dal paziente che dai familiari: una dettagliata anamnesi patologica remota è, infatti, indispensabile per avere un’immagine longitudinale del Disturbo e non solamente una fotografia della sintomatologia attuale.
sturbi unipolari sia ad un gruppo di c o n t r o ll o . Dobbiamo, inoltre, considerare che le difficoltà generalmente incontrate nella diagnosi del Disturbo Bipolare II incidono sulla determinazione delle conseguenze dello stesso e sull’aumento dei costi indiretti correlati al disturbo. Valutazioni recenti dimostrano che, nonostante una notevole sensibilizzazione degli psichiatri nei confronti di questa malattia, i pazienti con disturbi affettivi presentano ancora tassi elevati di diagnosi errata. A rendere ancora più importante una corretta diagnosi e quindi più “costosa” una diagnosi errata, è il fatto che gli antidepressivi possono indurre episodi ipomaniacali e maniacali o accelerare la ciclicità nel 30-40% dei pazienti bipolari. Per questo motivo, è probabile che un trattamento prolungato con farmaci antidepressivi nei pazienti con Disturbo Bipolare non riconosciuto possa destabilizzare in modo drastico il decorso sintomatologico nel tempo.
Ricerca di sintomi ipomaniacali in pazienti depressi La principale difficoltà diagnostica in questi casi consiste nel fatto che spesso tali pazienti riconoscono solo gli episodi depressivi come patologici, mentre le fasi ipomaniacali sono vissute e descritte come periodi di buon funzionamento sociale e lavorativo. Di fronte a tale problema è utile valutare la presenza di segni obiettivi quali, ad esempio nell’episodio depressivo, un impoverimento della mimica, la riduzione della gestualità, la fissità dello sguardo, la scarsa cura della persona e dell’abbigliamento, l’aumento del tempo di latenza delle risposte ed il rallentamento dell’eloquio. Nelle fasi di euforia o ipomania spesso è presente un non riconoscimento dei sintomi da parte del paziente, che tende a non aver consapevolezza del proprio cambiamento rispetto ad una condizione di normotimia; così, ad esempio, la sensazione di sentirsi pieno di energie, di non essere mai stanco, di non aver bisogno di dormire, la tendenza ad avere una sessualità intensa e promiscua non viene riconosciuta dal paziente come patologica. Anche in questo caso risulta utile evidenziare accelerazione dell’eloquio, abbigliamento bizzarro o vistoso, disinibizione e distraibilità e può risultare problematico indirizzare l’intervista su argomenti specifici. Anche la presenza di aggressività, irritabilità ed impulsività devono far pensare ad un Disturbo Bipolare anzichè unipolare e risulta essenziale indagare in questi pazienti il rischio di suicidio in maniera accurata.
Il ritardo nel formulare una corretta diagnosi, ha le sue ripercussioni in termini di costi indiretti anche per quanto riguarda le morti premature: è stato valutato che una donna di 25 anni con Disturbo Bipolare non trattato perde 9 anni di aspettativa di vita, dovuti in gran parte al suicidio. Poiché il rischio suicidario è particolarmente elevato nei primi anni successivi all’esordio dei sintomi affettivi, il ritardo di una corretta diagnosi e di un adeguato trattamento può incidere in modo significativo sul rischio di suicidio.
L’impor tanza di una cor retta diagnosi differenziale:quando deve insorgere il sospetto di“bipolarità”? Nella pratica clinica capita frequentemente, ad un occhio poco esperto, di non ricercare caratteristiche di “bipolarità” nei soggetti che si presentano lamentando una sintomatologia depressiva e quindi di somministrare talvolta una terapia farmacologica inadeguata e spesso dannosa.
In altre occasioni, il paziente non ha ancora sperimentato episodi ipomaniacali, ma è ugualmente presente un Disturbo Bipolare occulto, da individuare con una adeguata intervista clinica ed eventualmente alcune informazioni raccolte da parenti e amici più stretti.
Una corretta diagnosi, anche all’interno delle condizioni più sfumate di Disturbo Bipolare, è invece di fondamentale importanza per una tempestiva individuazione della malattia e l’impostazione di una adeguata strategia terapeutica.
Nella individuazione di una “bipolarità” è utile considerare che spesso le caratteristiche cliniche degli episodi depressivi nei pazienti con Disturbo Bipolare sono in qualche modo diverse da quelle degli episodi di depressione
Di conseguenza, ai fini di un corretto inquadramento è necessario che l’indagine anamnestica venga condotta da un clinico esperto in disturbi dell’umore che dovr̀a attiva4
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unipolare. Nel Disturbo Bipolare, infatti, l’episodio depressivo insorge piuttosto rapidamente e sono spesso presenti aumento nell’appetito e nelle ore di sonno, mentre nella depressione unipolare si osserva con maggior frequenza una loro riduzione. Anche un esordio in età adolescenziale dei sintomi depressivi è più frequente nel Disturbo Bipolare che nella malattia unipolare. Il verificarsi e il ripetersi di episodi depressivi ed espansivi in particolari stagioni dell’anno può essere un’altra caratteristica che orienta verso la bipolarità: spesso i pazienti con Disturbo Bipolare vanno incontro ad un maggior numero di episodi depressivi in autunno e ad episodi maniacali o ipomaniacali in primavera, o viceversa. Infine, il verificarsi di una fase ipomaniacale a seguito della somministrazione di una terapia con antidepressivi o la presenza di accentuati sbalzi d’umore, possono essere sintomi predittivi di un Disturbo Bipolare.
almeno 3-5 giorni durante il corso della vita del paziente. I colloqui con i familiari del paziente Come precedentemente anticipato, una delle difficoltà nella corretta definizione diagnostica di un paziente con Disturbo Bipolare II è data dalla tendenza del paziente stesso a minimizzare la sintomatologia ipomaniacale e talvolta dalla sua difficoltà di differenziarla da periodi di benessere. In tali situazioni risulta estremamente difficile per il clinico ricostruire la storia anamnestica di episodi ipomaniacali e valutare correttamente l’interferenza del disturbo sul funzionamento sociolavorativo e familiare del paziente. A tale proposito, se
Anche il riscontro di un Disturbo Bipolare o di una malattia psicotica in un familiare del nostro paziente depresso fa ipotizzare con maggiore probabilità la presenza di un Disturbo Bipolare rispetto ad altri pazienti che non hanno una simile anamnesi familiare. A disposizione del clinico sono, inoltre, alcuni strumenti testistici che aiutano nella diagnosi. Tra questi il gold standard per la diagnosi di Disturbo Bipolare II è rappresentato da un’intervista clinica semi-strutturata per i disturbi di asse I del DSM-IV: Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID). La somministrazione di tale questionario è limitata ai medici che operano nel campo della psichiatria da almeno 3 anni e che hanno ricevuto una formazione specifica in merito. Il Mood Disorder Questionnaire (MDQ) e l’Hypomania Checklist (HCL-32) sono questionari in auto-somministrazione utilizzati per identificare le componenti ipomaniacali nei pazienti con episodi depressivi, mentre il MOOD-Self Report (SR) life time valuta la presenza o assenza delle caratteristiche di spettro per un periodo di
il paziente rilascia il proprio consenso, sarà molto utile un colloquio con i familiari dello stesso. E’ stata, infatti, dimostrata nei familiari una capacità superiore a quella dei pazienti di individuare precedenti episodi ipomaniacali e di avere un’immagine più obiettiva dell’interferenza dei sintomi sul funzionamento. La diagnosi differenziale con le patologie organiche In presenza di sintomi depressivi è fondamentale escludere anche i più frequenti disturbi organici che possono simulare un disturbo dell’umore. Un’anamnesi medica e un esame obiettivo dettagliati, assieme ad un prelievo ematico per esami di laboratorio di routine e ad un dosaggio dell’ormone tireostimolante (TSH), sono generalmente in grado di escludere quelle condizioni cliniche, come le disfunzioni tiroidee, l’apnea ostruttiva del sonno e le malattie neurologiche, che più frequentemente mimano un disturbo dell’umore. Solo in casi eccezionali, quali la mancata risposta al trattasesegue a pag. 6 5
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mento o la presenza di sintomi inusuali, si rendono necessarie indagini più approfondite quali gli esami di neuroimmaging, l’EEG, il dosaggio dei livelli plasmatici della vitamina B12 e dell’acido folico, il test per la sifilide e per la malattia di Lyme, una consulenza neurologica e una serie di altri test a seconda della situazione.
che risultavano difficilmente inquadrabili in base alla sola indagine anamnestica e al colloquio clinico. Se possibile ed accettata dal paziente, una valutazione esterna, effettuata da uno specialista in Psichiatria, aiuterà a confermare la diagnosi. Oltre all’esperienza clinica, lo specialista psichiatra ha a disposizione la possibilità di confermare il disturbo attraverso l’intervista clinica semi-strutturata (Structured Clinical Interview for DSMIV Axis I Disorders - SCID) per i disturbi di asse I del DSMIV-TR. Il supporto dello specialista in psichiatria risulta, inoltre, fondamentale per un’adeguata impostazione terapeutica, che tenga conto delle più recenti linee guida di trattamento nel Disturbo Bipolare II. Quest’ultime sconsigliano l’utilizzo degli antidepressivi in monoterapia nelle fasi depressive bipolari, per il rischio di favorire un viraggio maniacale o ipomaniacale e lo sviluppo di forme a rapida ciclicità e resistenti al trattamento, mentre raccomandano la prescrizione di farmaci stabilizzatori dell’umore come prima scelta per fasi depressive lievi-moderate del Disturbo Bipolare.
E se si sospetta un Disturbo Bipolare II? Il paziente con un disturbo bipolare non ancora diagnosticato si presenta spesso negli ambulatori del medico di medicina generale riferendo sintomi depressivi e chiedendo un aiuto per recuperare le proprie energie e capacità. Ne deriva pertanto la necessità che il medico di medicina generale sia adeguatamente formato nell’individuazione di un sospetto Disturbo Bipolare, sulla base della presenza di almeno un episodio ipomaniacale in passato. Il percorso diagnostico in tali disturbi non si esaurisce, infatti, con l’esame dei sintomi attuali, ma prosegue con la valutazione della storia passata e, spesso, la conferma dello specialista. Il medico di medicina generale che ipotizza una diagnosi di Disturbo Bipolare II può validare o meno il suo sospetto continuando un’osservazione attenta del paziente finalizzata a valutare modiche oscillazioni temporali nel tono dell’umore, l’evoluzione della sintomatologia presentata, l’aspetto fisico e la cura della persona, l’eloquio ed eventuali altri cambiamenti comportamentali, aiutato in ciò anche dalla precedente conoscenza del soggetto. La valutazione in longitudinale del soggetto può, inoltre, consentire di individuare quelle oscillazioni nel tono dell’umore che il clinico sospettava ma
Infine, lo scambio di informazioni tra medico di medicina generale e psichiatra relativamente all’andamento del quadro e allo stato psichico del paziente, assicura la creazione di una piccola rete di assistenza all’interno della quale sarà più facile la rapida identificazione di oscillazioni nel tono dell’umore ed il tempestivo intervento terapeutico. In questa cornice anche il paziente avvertirà un supporto clinico maggiore e la consapevolezza di malattia potrà aumentare progressivamente. *Università di Siena 6