Lytt by Fagbokforlaget

«Pasienter fortjener leger som kan kommunisere. Leger fortjener lærebøker som virkelig duger. Lytt er en slik bok.» Professor Per Fugelli, Universitetet i Oslo

2. Konsultasjoners ABC – en røff guide 3. Å bli en rutinert kliniker 4. Når pasienten ikke blir hørt 5. Legen som legemiddel

Lytt er en lettlest og tungtveiende innføring i legerolle og kommunikasjonskunnskap. Den er skrevet for medisinstudenter og leger som ønsker å utvikle seg i sin profesjon. Boken har mange eksempler fra legevakt og fastlegekontor, og gir innblikk i forskning og faglitteratur som kan hjelpe leseren til å reflektere og utvikle trygghet i faget.

6. Konsultasjoner som krever noe ekstra 8. Menneskekunnskap og medisin 9. Samtaler som innbyr til endring Epilog: Å lytte

Boken gir en enkel innføring i konsultasjonsferdigheter som alle behandlere har nytte av. I egne kapitler får du hjelp til å mestre de vanskeligste konsultasjonene, med tunge budskap, psykisk lidelse, kulturforskjeller, seksualitet, medikamentmisbruk, feil og konflikter, kronisk sykdom, risiko og engstelse. Ved å lytte godt kan du oppleve at «vanskelige» pasienter blir «spennende» pasienter. Og du vil antakelig stille mer presise diagnoser, bruke tiden bedre og få mer fornøyde pasienter.

www.fagbokforlaget.no ISBN 978-82-450-0928-6

,!7II2E5-aajcig!

Legerolle og kommunikasjon

7. Språkbarrierer og kulturelt mangfold

Lytt

1. Det faglige terrenget

Lytt

Legerolle og kommunikasjon Edvin Schei

Kapitteloversikt Prolog: Bokens hva, hvordan og for hvem

Edvin Schei

Foto: Sander Fimland

Fra bokens forord av Elisabeth Swensen, fastlege i Seljord

Edvin Schei

«Dette er den boken jeg ikke visste at jeg ønsket meg som fersk doktor.»

underviser i lege–pasient-kommunikasjon for studenter, allmenn- og sykehusleger. Han er professor ved Universitetet i Bergen, arbeider som fastlege og har utgitt flere bøker, bl.a. Hva er medisin (2007).

Lytt Legerolle og kommunikasjon

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 1

23/10/14 13:04

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 2

23/10/14 13:04

Edvin Schei

Lytt Legerolle og kommunikasjon

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 3

23/10/14 13:04

Copyright © 2015 by Fagbokforlaget Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved ISBN: 978-82-450-0928-6 Grafisk produksjon: John Grieg AS, Bergen Forfatteren har mottatt støtte fra Det faglitterære fond Illustrasjoner: Ingunn Christensen Omslagsdesign ved forlaget Omslagsillustrasjon: Ingunn Christensen Sats: Laboremus Oslo, AS

Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 Faks: 55 38 88 01 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no

Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 4

04/11/14 15:03

Denne boken tilegnes Per Fugelli – allmennlege, samfunnsmedisiner og tankevekker. For 25 år siden var forfatteren en ung lege som ikke visste om det han skrev, var verdt å publisere. Med bevende hjerte sendte han sitt første artikkelmanuskript til den dristigste kollegaen han visste om, professor Fugelli ved Institutt for allmennmedisin i Bergen – kunne det brukes? Artikkelen het «Medisin og hjernevask. Hvordan legers virkelighetsoppfatning formes slik at den blir til skade for dem selv og folks helse» [1]. Fugellis svar – et begeistret «Du skriver som en djevel!» med mye rødblyant og «ikke slik» i manuset – ga skrivemot og trygghet til å gå veien videre. Takk, Per

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 5

23/10/14 13:04

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 6

23/10/14 13:04

Forord

It does not do harm to the mystery to know a little about it. Richard Feynman

Dette er den boken jeg ikke visste at jeg ønsket meg som fersk doktor. De fleste kolleger skjelver – forhåpentligvis – i de første møtene med den tilliten samfunnet viser oss: «Hva forventes egentlig av meg?» Til mine turnusleger har jeg i alle år fremholdt at det er et kvalitetstegn å være nervøs. De unge legene gleder seg over å ha tatt i besittelse et fag som kan redde liv, gjøre tilværelsen bedre for folk og som gir betydelig prestisje og en følelse av å være viktig. Samtidig er unge leger reddere enn noen gang for å gjøre feil, for at pasientene skal klage eller til og med dø, at det skal være deres skyld, at fylkeslegen og avisene skal komme og ta dem. Med tilliten følger et stort ansvar, fallhøyden kan kjennes svimlende. Når nøden er størst, er det heller ikke så mye trøst å finne i de tradisjonelle oppslagsverkene. Særlig i den medisinske førstelinjen kan avstanden mellom lærebøkenes vakre flytskjemaer og pasientenes tilsynelatende ugjennomtrengelige bestillinger best måles i lysår. Lytt synes å være skrevet nettopp med det for øye å lage en lærebok som kommer oss i møte når vi er usikre og ikke kan søke tilflukt i standardløsninger. Etter å ha undervist og veiledet medisinstudenter, turnusleger og spesialistkandidater i allmennmedisin i en generasjon er min erfaring at de aller fleste har mye medisinsk faktakunnskap. Mange har også lært seg hvordan de raskt skal skaffe seg tilgang til «beste tilgjengelige kunnskap» via apper og nettsider. Men – vitenskapen har bare ett spørsmål: Er dette

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 7

23/10/14 13:04

Forord

sant? I det kliniske møtet mellom lege og pasient er ti tusen kronersspørsmålet ofte: Er dette hensiktsmessig? Det er gjerne ikke faget i seg selv som er utfordringen for den unge legen, men pasienten, kjemien, samtalen, misforståelsene. For at dette vidunderlige, omfangsrike, møysommelig innlærte medisinfaget skal virke i verden, må det finne frem til den det skal hjelpe. Det må skje i møtet mellom lege og pasient. Det er utgitt mange bøker om konsultasjonen og den pasientsentrerte metode. Kortversjonen er at legen først og fremst må ha evne og verktøy til å forstå hva pasienten lider under, tenker og ønsker seg. Derfra går det mange veier. Psykiater Sidsel Gilbert bruker begrepet «det analoge øret» om legens viktigste arbeidsredskap: «Leger må ha tillit til at de faktisk kan høre nyansene i det pasientene forteller. Deretter kan man anvende det digitale blikket for å kategorisere og avgrense der det trengs.» Leger har vanligvis ikke fått mye opplæring i eller språk for de konkrete lytte- og fortolkningsferdighetene som utgjør «det analoge øret». Denne boken setter forståelige ord på det mange har ansett som «taus kunnskap» og «legekunst». Professor i filosofi Bengt Molander har sagt at «kunnskap finns enbart i form av kunniga människor». Forfatteren av Lytt vet hva han skriver om. Edvin Schei er godt kjent i det terrenget han loser leserne gjennom. Han er mangeårig allmennlege, professor i allmennmedisin ved Universitet i Bergen og initiativtaker til Filosofisk poliklinikk samme sted. For å nevne noe. Først og fremst er han et musikalsk menneske i alle betydninger av ordet. I Lytt gir han faglig veiledning, konkrete råd, gjenkjennelige eksempler og anerkjennende trøst til leger som på en dårlig dag synes at de selv «suger» og at pasientene kan dra til et varmt sted. Edvin Scheis budskap er at vi kan vokse i faget ved å lære å lytte – til pasientene og oss selv. «Man skal høre mye før ørene faller av», sier ordtaket. Leger får høre det meste – hvis de evner og vil. Mye vondt og trist, men enda mer om hvordan mennesker skaper mening og sammenheng i møte med sin skjebne. Det er sant at leger er privilegerte. Det største privilegiet er å få tilgang til pasientenes univers. Denne boken gir deg noen viktige nøkler. Seljord 30. august 2014 Elisabeth Swensen Fastlege 8

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 8

23/10/14 13:04

Innhold

Prolog: Bokens hva, hvordan og for hvem

1 Det faglige terrenget

2 Konsultasjoners ABC – en røff guide

101 3 Å bli en rutinert kliniker 123 4 Når pasienten ikke blir hørt 143 5 Legen som legemiddel 179 6 Konsultasjoner som krever noe ekstra 219 7 Språkbarrierer og kulturelt mangfold 237 8 Menneskekunnskap og medisin 281 9 Samtaler som innbyr til endring 317 Epilog: Å lytte 319 Alfabetisk litteraturliste 331 Stikkordregister

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 9

23/10/14 13:04

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 10

23/10/14 13:04

Prolog: Bokens hva, hvordan og for hvem

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 11

23/10/14 13:04

Prolog

Mennesket kan ikke ikke-kommunisere. Paul Watzlawick: Pragmatics of human communication, 1967 [2]

«Lytt» er en veileder i pasientsentrert medisin. Boken er skrevet for leger med mindre enn ti års klinisk fartstid og for legestudenter. Å skrive for denne målgruppen har hjulpet meg. Jeg vet at leger i disse årene har svært mye de må lære og er opptatt av konkrete råd og strategier for å løse kliniske problemer. Jeg er selv en praktiker som liker å finne løsninger, og har lagt boken opp slik at den skal være en nyttig håndbok og veiviser i konsultasjonenes mangslungne landskap. Boken beskriver en allmennmedisinsk virkelighet, og eksemplene er hentet fra fastlegekontor og legevakt. Men kunnskapen om samtaleferdigheter, om mestring av legerollen og hva syke mennesker trenger er relevant også for klinikere i spesialisthelsetjenesten. Andre helsearbeidere som arbeider med mennesker i én-til-én-konsultasjoner vil også ha nytte av metodene og prinsippene som boken beskriver. Boken er skrevet uten vesentlig bruk av legesjargong og fremmedord med tanke på at den skal kunne brukes som introduksjonsbok til lege–pasient-forholdet og medisinsk profesjonalitet fra starten av legestudiet. Begynnere i medisinen, og mange utenfor faget, tror at det er de tekniske kunnskapene som er den store utfordringen – hvordan skal jeg huske, vite, kunne alt om alle sykdommene, medikamentene, utredningene? Og ja, det er krevende og avgjørende. Men den kunnskapen kan hentes i faglitteraturen og i elektroniske oppslagsverk, og kommer under rimelig kontroll når vi får fartstid og rutine. Det som derimot aldri blir forutsigelig, er samspillet med menneskene. I allmennmedisin vil erfarne leger være enige om at det er kommunikasjonen som byr på de hardeste faglige nøttene og de største gledene. Boken inneholder mange kasuistikker, historier om enkeltpasienter og deres møte med en lege. Disse eksemplene er ulike i form. Noen er helt korte utsnitt av en samtale for å vise hvordan pasient og lege formulerer seg og responderer på den andres utsagn, eller overhører dem. Andre er også korte, men oppsummerende og gjengir en konsultasjon som illustre12

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 12

23/10/14 13:04

Bokens hva, hvordan og for hvem

rer et spesielt poeng. En tredje type kasuistikk er presentert med mange detaljer, sanseinntrykk og noen ganger glimt av legens tanker underveis. Disse små fortellingene har flere funksjoner. For studenter som har lite eller ingen erfaring fra klinisk allmennmedisin, er de sceneanvisninger som gjør det lettere å leve seg inn i det som skjer, og hvordan det utfordrer legen. De illustrerer hvordan konsultasjoner og lege–pasient-forhold utvikler seg over tid og endrer seg når ny kunnskap og erfaring oppstår hos begge parter. De sier noe om hvor ulike folk er, og at leger mer enn de fleste blir kjent med mennesker som lever spesielt vanskelige liv. Som fortellinger tjener de også til å illustrere et av bokens budskap, nemlig at mennesker forstår verden og fordøyer det som skjer ved å fortelle, ved å snakke sammen. Alle eksemplene er selvsagt fiktive, men råstoffet er hentet fra ekte konsultasjoner i norsk allmennpraksis. Når man snakker ivrig om noe, kan det hende at man utilsiktet gir inntrykk av at andre ting er mindre vesentlig. Denne boken er ivrig opptatt av språk, relasjoner og hva legens person og tenkemåte betyr for diagnostikk og behandling. Det betyr ikke at systematisk kroppslig undersøkelse, blodprøver, CT og de andre tekniske hjelpemidlene er lite viktige. Det grunnleggende poenget er at teknikk og teknologi blir bedre utnyttet når legen forstår problemet korrekt og har pasientens tillit. Å kommunisere er ikke å sende pakker med «informasjon» frem og tilbake. Det er å skape forståelse. Siden forståelse avgjør alle viktige ting, vil jeg si litt om det helt i starten. Neste avsnitt beskriver grunnene til at kommunikasjon er så besnærende, så komplisert og så rik på muligheter til å skape endring.

Forståelse og uvitenhet Forståelse er det sentrale fenomenet i medisinen: Både leger og pasienter gjør det de gjør, føler det de føler, og tenker sine tanker om seg selv og verden – alt sammen basert på forståelsen de har av seg selv og sin verden.1

Vi kan ikke vite om «verden» annet enn gjennom vår forståelse av den. Ethvert sanseinntrykk, enhver tanke, er fabrikkert og filtrert av (hjernen til) den som sanser og tenker. «Verden» er «min forståelse».

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 13

23/10/14 13:04

Prolog

Pasientens forståelse og holdninger avgjør om hjelp skal søkes, hva man tror man trenger, hva det er logisk å fortelle legen, og hvordan tiltak oppleves og gjennomføres. Doktorens forståelse avgjør diagnose, behandling, språk og fremtreden. Er forståelsen riktig – nok? Passer doktorens og pasientens forståelser sammen?2 Communicare betyr «å gjøre felles», og det er forståelse som kan skape felles grunn under legens og pasientens føtter. Det er felles forståelse som i beste fall gjør lege og pasient til en enhet, en dyade med to aktive poler og ett felles prosjekt: at pasienten kan virkeliggjøre sine livsmål og være seg selv. Å forstå er lett, å forstå riktig er vanskelig. Og hvordan vet man forskjellen? En viktig påminnelse i strevet med å forstå andre menneskers situasjon og hjelpbehov finnes i filosofen Sokrates’ berømte replikk da han ble hedret som den klokeste: «Det eneste jeg vet, er at jeg intet vet». Uvitenhet er vår venn. Nysgjerrighet og åpent sinn er våre beste verktøy som klinikere. Men det er ikke lett å lære seg å bruke slike redskap. Og hvorfor skulle uvitenhet være vårt viktigste verktøy for å håndtere vanskelig klinisk medisin? Fordi erkjent uvitenhet er eneste måte å bli oppmerksom på at det er ett eller annet vi ennå ikke forstår, men trenger å forstå. Å bli nysgjerrig er et mål for den gode lege, nysgjerrighet gjør oss våkne og viser hvor vi bør stanse opp, spørre, undersøke, skaffe oss mer informasjon, tåle mer tvil. Problemet er at vi ikke så lett blir nysgjerrige.3 Hjernene våre vil automatisk lage illusjoner om at vi forstår ting riktig. Vi tenker ved hjelp av kategorier og mønstre, vi forstår ved hjelp av fordommer og forutinntatthet. Filosofen Hans Georg Gadamer skriver at vi mennesker alltid søker bekreftelse på det vi tror fra før [3]. Når vi lytter, ønsker vi ikke å lære noe nytt, vi vil ha vår for-forståelse bekreftet. Noe i oss liker ikke å vite at det er mer der ute enn det vi allerede vet. Slik er det bare. Vi kan ikke hindre det. Det beste vi kan gjøre, er å vite om vår lettlurthet slik at vi ikke fjernstyres av kategoriene vi tenker med. For eksempel: «Den personen er diabetiker» eller «den personen har kreft» er utsagn som spontant kan

2. 3.

Mer om dette på side 132. Du kan lese om «nysgjerrighet, terapeutens universalnøkkel» fra side 283.

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 14

23/10/14 13:04

Bokens hva, hvordan og for hvem

vekke forestillinger om hva slags menneske det snakkes om, inkludert kjønn, etnisitet, alder og funksjonsnivå. Ved minste ettertanke forstår vi at disse bildene vi får i hodet, umulig kan stemme – diabetikere og kreftpasienter kommer jo i alle de menneskelige varianter man kan tenke seg, noen helt friske og noen forferdelig syke, noen unge og andre gamle, osv. I boken Tenke, fort og langsomt demonstrerer nobelprisvinneren Daniel Kahneman hjernens ustoppelige illusjonsfabrikkering på en god måte, med stor relevans for medisinsk arbeid [4]. «Tenke fort» er lynrask mønstergjenkjenning, lettvint og med en god følelse av sikkerhet – men altså ofte feil. «Tenke langsomt» er analyse, tvil, sjekking, korrigering – både tidkrevende og litt ukomfortabelt, vi finner jo usikkerhet og ubesvarte spørsmål når vi virkelig setter oss godt inn i ting. Og det liker vi altså ikke.4 Konsultasjonsforskning viser at leger er svært raske med å gjette hva pasientene vil, gjette på diagnoser, gjette på at pasientene forsto hva legen mente, gjette på at de vil ta tablettene slik det var ment – og at de ofte gjetter feil.5 Legen Jerome Groopman viser i boken How doctors think hvordan dyktige klinikere kan bomme faglig fordi de for tidlig bestemmer seg for en hypotese og lar være å undersøke andre muligheter [5]. For å overliste dette lureriet i vår egen hjerne kan vi øve på å ha en kritisk holdning. Det gjør vi ved å spørre etter gode innvendinger mot det vi gjerne vil holde for sant. I dette ligger forskjellen på profesjonell og amatør. Amatøren ser etter bekreftelser på det han allerede mener. En profesjonell beslutningstaker må kunne være djevelens advokat og lete etter svakheter og kortslutninger i egen forståelse. Fremragende forskere utfordrer sine hypoteser med eksperimenter. Fremragende klinikere gjør det ved å innse at legehjerner tenker feil, og må holde seg selv i ørene. De vet at leger må møte sine pasienter nysgjerrige, villige til å lære mer og gjette mindre. Kort sagt – lytt!

4. 5.

Den engelske filosofen Bertrand Russell (1872–1970) skrev en gang: «Feilen med verden er at de dumme er skråsikre og de kloke fulle av tvil». Mer om dette i kapittel 4.

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 15

23/10/14 13:04

Prolog

Bokens oppbygging Det er meningen at boken skal kunne brukes som oppslagsverk, gjerne etter en gjennomlesing. Men den interesserte leser kan begynne med et hvilket som helst kapittel og lage sin egen rekkefølge. For å finne frem til temaer kan du bruke innholdsfortegnelsen og stikkordlisten. Hvert kapittel har en detaljert innholdsfortegnelse i starten. Visse temaer kommer til syne i flere kapitler fra ulike vinkler. Du kan ofte følge et tema ved hjelp av fotnotene. Fotnotene gir også krysshenvisninger fra kapitler som handler om konkrete kliniske utfordringer, til andre kapitler hvor kunnskapen og tankemodellene som løsningene bygger på, er omtalt. Noen av poengene i boken nevnes flere steder, jeg ber om leserens overbærenhet med det. Litteraturhenvisningene er gitt som tall i hakeparenteser – [1]. Tallet viser til en litteraturliste på slutten av hvert kapittel. Samtlige referanser er samlet i en alfabetisk liste bak i boken. «Lytt» bygger på faglitteratur, men boken er ikke skrevet som en systematisk sammenfatning. Det finnes svært mange gode tekster om kommunikasjon, sykhet, forståelse og legerolle, og jeg har valgt å ta med noen av dem. Mange referanser er med for å vise at det finnes empirisk belegg for nytten av visse ferdigheter, holdninger og råd. Andre kilder er nevnt for å vise leseren vei til berikende lesestoff.

Takk Denne bokens innhold kommer fra to kilder. Den ene er mine pasienter, kolleger og medarbeidere ved Eidsvåg legekontor i Bergen. Den andre er tenkende kolleger i norsk akademisk allmennmedisin. Jeg er takknemlig over å ha fått arbeide ved de samfunnsmedisinske instituttene ved Universitetet i Tromsø (1988–1995) og siden i Bergen, ved Faggruppe for allmennmedisin, blant kunnskapsrike og rause kolleger. Jeg skylder stor takk til mine venner ved Filosofisk poliklinikk, som har tenkt, kranglet og ledd med meg siden 1998 – Eivind Meland, Roger Strand, Yngvild Hannestad, Stefán Hjörleifsson og Esperanza Diaz. Kunnskaper og forståelse har jeg også hentet i et annet spenstig fagmiljø, Tenketanken ved Allmennmedisinsk forskningsenhet ved NTNU, med Anna Luise 16

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 16

23/10/14 13:04

Bokens hva, hvordan og for hvem

Kirkengen, Irene Hetlevik, Linn Getz, Arne Johan Vetlesen, Tor-Johan Ekeland og Elling Ulvestad. I det konkrete arbeidet med boken har jeg i siste fase fått hjelp av gode øyne og hjerner som entusiastisk har lest og tenkt og løftet teksten gjennom innspill fra mange faglige vinkler – jeg har kjent meg som Askeladden med de gode hjelperne. Hjelperne har særlig vært følgende leger og studenter: Sverre Lundevall, Helen Brandstorp, Robert Burman, Eivind Alexander Valestrand, Karl-Erik Müller, Victoria Schei, Espen Waage Skjeflo, Martine Myhrene, Ingrid Neteland, Tom Christensen, Kjell Johansen, Anette Fosse, Ruth Johnsrud, Lars Bostad, Anna Stavdal, Eivind Merok, Helene Østerås, May-Lill Johansen, Esperanza Diaz, Haakon Aars og Trond-Viggo Torgersen. Størst takk skylder jeg min tålmodige og kloke kone Tiri. Hun kan lytte.

Dersom du har tips og råd som kan gjøre boken bedre, send e-post til edvin.schei@igs.uib.no For kildehenvisninger, se litteraturliste i kapittel 1.

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 17

04/11/14 15:02

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 18

23/10/14 13:04

Det faglige terrenget

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 19

«Jeg vil ha MIN lege!»

Rollens makt

Allmennmedisin

«Sju teser for allmennmedisin»

Ti kliniske utfordringer

Sykhet, sykdom og god hjelp

Legearbeid er å styrke personens funksjon

Å lytte – med forstand

Pasientsentrert medisin

Profesjonell kompetanse og læring-i-jobben

Gevinsten

Forfatterens bakgrunn

04/11/14 15:02

kapittel 1

Jeg vil bruke mine evner for det beste for mine pasienter i samsvar med min dyktighet og min dømmekraft og aldri volde noe skade. Fra den hippokratiske legeed, ca. 400 f.Kr.

«Jeg vil ha MIN lege!» Leger får ofte en helt spesiell betydning for sine pasienter. De vil ikke gå til «en lege», de vil til deg, for at du skal ta imot dem slik bare du kan. Det spiller ingen rolle at en annen lege kan like mye om diagnosene og medikamentene, det viktige er at du vet hvem de er, slik at de slipper å føle på avmakt og sårbar avhengighet av en fremmed lege. Oppegående mennesker som havner i pasientrollen, blir usikre. Sykdom ødelegger funksjon og identitet. Helsesystemet, bygningene, luktene, språket og maskinene virker fremmedgjørende, iblant truende. Kontakt med helsevesenet er uønsket, man vil jo helst være frisk og klare seg selv. Noen skyr leger som pesten, iblant med fatale konsekvenser.6 Og mange pasienter forteller aldri sin historie, slik at kroppslige og mentale symptomer forblir uforståtte gåter, år inn og år ut. Hva et menneske klarer å fortelle, avhenger av relasjonen til lytteren. Virker legen trygg, har hun tid nok i dag, er hun oppmerksom, møter hun blikket? Er interessen påtatt eller autentisk, blir hun berørt av pasientens berørthet, kommer det spørsmål og refleksjoner som viser ekte overraskelse, ekte nysgjerrighet, ekte forvirring – altså en virkelig forståelsesprosess – eller bare floskelspørsmål fra lærebøkenes symptomlister? Er legen trygg nok til å tåle det verste, det mest desperate, lidelsen som ikke kan fjernes, og som derfor truer legens behov for å handle, gjøre noe, fjerne problemer? Er legens respekt for menneskelighet raus nok til å romme det flaue, det bunnløse, det pasienten ikke kan si til noen – om seksuelle avvik, alkoholisme og pillemisbruk, vold mot ektefelle, grunnløs sjalusi, svik og underslag på jobben? Kompetente leger har en væremåte som gjør

Se avsnittet om skam fra side 264.

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 20

23/10/14 13:04

Det faglige terrenget

at vi i pasientrollen kan blottlegge oss uten å miste verdighet. Finner vi en lege som møter oss slik, er det som å komme hjem. Fruktene av en allianse mellom lege og pasient er mer enn hygge og «pasienttilfredshet». Tillit gjør det mulig for pasienten å komme frem med alle typer informasjon, også ting som legen aldri ville drømt om å spørre om, eller som går mot legens teorier. For legen vil en trygg relasjon gjøre det lett å snakke – uten spill av tid – om hva som er kjerneproblemene, om diagnostiske muligheter, om strategier for utredning og behandling, og om hva pasienten må forsone seg med. Og når legen er uenig med pasienten og må si nei, trenger det ikke oppstå konflikt, fordi det finnes tillit.

Rollens makt Møtet mellom lege og pasient er en av de mest avvikende situasjoner som finnes. Under en legekonsultasjon sies og gjøres ofte ting som ellers ville vært utenkelig. En mannlig lege kan spørre en fremmed kvinne om menstruasjon, avføring eller ekteskapets mørke hemmeligheter. Han kan be henne kle av seg og undersøke hennes genitalia uten at noen av partene oppfatter det som påfallende, nærgående eller erotisk. Utsagn, samtaletemaer og handlinger som er tabu i andre sammenhenger, blir mulige fordi begge parter fortolker dem som ikke-krenkende og ikke-skammelige.7 Relasjonen som oppstår mellom lege og pasient, er ikke et vanlig mellommenneskelig forhold. Pasienten er sårbar og påvirkes ofte sterkt av dialogen med legen. Det er dette som gjør at en legekonsultasjon iblant kan ha en «magisk» effekt på pasienten, og som gjør at god samtalekunst kan virke terapeutisk.8 Men det terapeutiske potensialet ledsages av tilsvarende fallhøyde og fare for at legens ord og handlinger kan virke som «svart magi».9 Yrkesrollen har en virkning i medisinske situasjoner som er delvis uavhengig av egenskapene til den personen som er lege.10 «Jeg er jo bare

7. 8. 9. 10.

Roller avgjør hvordan vi tolkes av hverandre. Du kan lese mer om ubevisst tolkning fra side 242. Se side 258 om virkningene av at legen «leses» av pasienten. Du kan lese om magisk tenkning på side 250. Noen vil hevde at vi består av mange selv og derfor har ulike personligheter avhengig av hvilken sosial rolle vi er i. Metaforen «hestestallen» er et bilde på dette, se side 266.

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 21

23/10/14 13:04

kapittel 1

en feilbarlig person som slett ikke vet og kan alt det pasientene tror og ønsker» kan være legens personlige selvbilde. Det er så, men for å forstå effekten man har på pasienter, pårørende og samarbeidspartnere, må man akseptere at «lege» er et språklig begrep og en sosial institusjon som automatisk tillegges myndighet, handlekraft og troverdighet. Man må være klar over effekten av det man gjør og sier som lege. Personlig beskjedenhet fjerner ikke legerollens makt og tar ikke bort forpliktelsen til å lede.11 Vi skal nå se nærmere på legerollen der den er mest variert – i allmennmedisin.

Allmennmedisin Hva er det spesielle ved allmennmedisin? En ofte brukt karikatur – med en viss sannhetsgehalt – er at hos allmennlegen er pasientene de samme, mens sykdommene kommer og går, på sykehuset er sykdommene de samme, mens pasientene kommer og går. Allmennlegen er doktor for de friske, de kanskje syke og de syke – over tid. Den første konsultasjonen hos en ny fastlege kan være starten på en personlig konversasjon som utvikler seg gjennom mange livsfaser, problemer og sykdommer, kanskje helt til en av dem dør. Allmennlegen blir kjent med sine pasienter og deres pårørende, ikke bare som pasienter, men som personer. Allmennlegen konsulteres for problemer, bekymringer og sykdomstilstander som aldri ses i en sykehusavdeling – i tillegg til dem som gjør det. Mye av det leger gjør, handler ikke om å fjerne sykdom som sådan, men om å bidra til at sykdom, sorg, frykt og funksjonstap ikke ødelegger folks liv. Legers arbeid griper inn i folks funksjon, trygghetsopplevelse, livsstil og selvrespekt. Dette viktige arbeidet er en sentral del av det medisinskfaglige – det er fag, selv om det ikke er teknisk eller konkret biologisk. Leger er reparatører, men også hjelpere og kjentfolk i det truende medisinske landskapet.

11.

Du kan lese mer om lederskap i konsultasjonen på side 146.

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 22

23/10/14 13:04

Det faglige terrenget

Den engelske allmennlegen Iona Heath, tidligere president i Royal College of General Practitioners, skriver følgende:12 Alle aspekter av menneskelig eksistens er legitime oppgaver for allmennlegen dersom de presenteres som et problem av en pasient. Det betyr at allmennlegen er forpliktet til å hanskes med kompleksiteten hos hver enkelt pasient og aldri bør slå seg til ro med å svare «det er ikke mitt problem» [6].

Det har ikke alltid vært opplagt at allmennmedisin krever særegne kompetanser. I etterkrigstiden sto allmennmedisin lavt på legenes rangorden. Siden 1960-årene har faglige pionerer løftet faget gjennom flere generasjoner. Allmennmedisin er blitt spesialitet med solid etterutdanning og krav til fornying hvert femte år. Allmennmedisin er blitt et tungt fag i universitetenes grunnutdanning. Allmennmedisinsk forskning er på fremmarsj, og allmennmedisin er blitt den medisinske spesialiteten som har satset mest på faglig refleksjon og teoriutvikling: I dag er det et fag som kan redegjøre for sitt kunnskapsgrunnlag, sin virkelighetsforståelse, hva som er fagets kjerneoppgaver, kjerneverdier og kjernekompetanser [7, 8]. Spekteret av problemer og kroppslige endringer som bringes til fastlegen, er enormt stort, og det tar nødvendigvis tid – noen år – å lære hva den allmennmedisinske legerollen byr på. Grunnutdanningen gis i sykehus. Det er i sykehusmiljøet vi utvikler vårt kliniske blikk og våre rutiner for å tolke situasjoner og vite hva som er faglig relevant, korrekt og trygt. Men «sykehusblikket» passer ikke i allmennmedisin. Sykehuslegen er vant til å se pasientene i korte glimt, med fokus på sykdommene i ett organsystem [9]. Allmennlegen møter personen igjen og igjen over mange år med ulike helseproblemer, og har en unik mulighet til å se sykdomsforløp, funksjonstap og prognose utspille seg i levd liv. Å være i stand til å få god kontakt med pasientene som personer er allmennlegens faglige grunnfjell. Det bygger ikke bare på «talent», det kan læres. Denne boken handler om det – både hva allmennleger bør lære, og hvordan. Vi skal nå se hvilke faglige idealer norsk allmennmedisin er tuftet på.

12.

Forfatterens oversettelse.

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 23

23/10/14 13:04

kapittel 1

«Sju teser for allmennmedisin» I 1970-årene var man opptatt av det spesielle forholdet som kan bygges over tid mellom allmennlege og pasient. Allmennmedisinen skulle være Kontinuerlig, Omfattende, Personlig og Forpliktende (KOPF) [10]. Etter hvert innså man i de allmennmedisinske miljøene at det kan bli for mye av det gode, ikke «alt som er vondt og vanskelig» bør være legens oppgave. Medisinen må begrense seg og sin hjelpeiver for ikke å medikalisere livet og påføre folk helseangst og avhengighet.13 Frem mot år 2000 utviklet Norsk selskap for allmennmedisin en faglig plattform formulert som «Sju teser for allmennmedisin». Av disse handler de fire første om det som er denne bokens tema – å lytte, forstå og gjøre kloke valg: 1

Hold lege–pasient-forholdet i hevd Allmennmedisinens sentrum er lege–pasient-forholdet. Det viktigste er det personlige møtet og dialogen med pasienten over tid.

2 Gjør det viktigste Allmennmedisinens sentrum er diagnostikk og behandling. Legen er fortolker av pasientens symptomer og plager, skiller ut de som har behandlingstrengende sykdom, og forskåner pasientene fra urettmessig å bli behandlet som syke, veileder og lærer; hjelper pasienten å forstå sin situasjon og hvordan den kan mestres eller lindres, vitne og ledsager; følger pasienten og hans nærmeste gjennom sykdom og lidelse. 3 Gi mest til dem som har størst behov Forventningene til allmennmedisinen overstiger både ideelle og praktiske muligheter. Allmennlegen må organisere hverdagen slik at det blir rom for de pasienter som har behov for størst hjelp.

13.

Se også side 171, «Når helsetjenester blir bjørnetjenester».

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 24

23/10/14 13:04

Det faglige terrenget

4 Bruk ord som fremmer helse Allmennlegen skal gi pasienten tro på egen mestring av hverdag og helse. Allmennmedisinen skal utvikle et språk som begrenser fokus på risikotilstander og medisinbruk med liten nytteeffekt. De tre siste tesene handler om å styrke allmennmedisinen som fag: 5 Sats på etterutdanning, forskning og fagutvikling 6 Beskriv praksiserfaringene 7 Ta ledelsen Vi skal se på noen konkrete oppgaver som preger allmennlegers hverdag, og som løses gjennom god kommunikasjon.

Ti kliniske utfordringer Hvor viktig er kommunikative ferdigheter for at leger skal klare å gjøre godt arbeid i den allmennmedisinske jungel?14 La oss se på ti typiske hverdagsutfordringer: 1. Pasienten kan være frisk eller syk. Folk har ulik terskel for å søke lege, selv om de objektivt kan sies å ha samme grad av helseproblem. Det er hva den enkelte og de nærmeste tenker, frykter og forventer, som avgjør om en person kommer til kontoret eller venter litt lenger. Kroppslige symptomer i en eller annen grad vil mange ha til enhver tid, men bare noen få søker lege. Om pasienten kommer fordi hun er

14.

Forskning som viser at god pasientsentrert kommunikasjon er viktig for pasienter og leger, finnes det mye av, se for eksempel [11]. Forskning som viser at kommunikasjonen påvirker pasientens helse og sykdomsforløp, er det mindre av [12]. Det finnes uomgjengelige metodeproblemer som gjør at vi kanskje aldri vil kunne «bevise» effektene med tall: Det er ikke mulig å lage objektive mål for «kjemien» mellom lege og pasient uten å gjøre grove forenklinger. Å lage sammenlikningsgrupper som kan brukes til å si at «pasienter som opplever pasientsentrerte konsultasjoner, har bedre helse etter 10 (20? 40?) år» er dermed heller ikke mulig. Mange av de sterkeste effektene i menneskers liv (kjærlighet, svik) vil aldri kunne tallfestes. Hva vi skal bygge på og holde for sant og verdifullt, er opp til vår fornuft og vår livserfaring.

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 25

23/10/14 13:04

kapittel 1

alvorlig syk, litt syk eller først og fremst engstelig for å være syk, må legen finne ut. Det er ikke lett. Alle trenger dessuten å møtes «som seg selv»,15 med interesse, selv om de skal ha helt ulik informasjon og behandling. På et år vil 70 % av norske listepasienter være innom hos fastlegen sin, med et mylder av symptomer, kriser og helserelaterte spørsmål av alle slag. Og hvert individ tenker, føler og tolker dette på sin egen måte, alle har sitt unike forhold til kroppen, sin egen måte å tenke på, erfaringer ingen andre har hatt. 2. De friske må stole på legens vurdering. I en stor andel av konsultasjonene vil allmennlegen konkludere med at en plage eller et symptom ikke skyldes alvorlig sykdom. Legen vil i mange tilfeller mene at ytterligere undersøkelser, blodprøver eller bildediagnostikk ikke egentlig er nødvendig. Men pasienten søkte lege fordi han var bekymret, det vi si at han hadde en teori, en hypotese, om at det kunne være noe farlig. Dersom pasienten ikke føler at legen har hørt eller tenkt på denne muligheten, vil han ofte være like urolig etter konsultasjonen, eventuelt søke lege igjen, eller legge press på legen for å få behandling eller utredning, som både er unødvendig, kanskje kostbar, og opprettholder pasientens problem, nemlig usikkerhet, engstelse og mistolkning av kroppens signaler.16 Mor kommer på legevakt med Rita, fem år. Rita er forkjølet og varm, hun ser nysgjerrig på legen, tar imot og spiser en drue han gir henne, er godt sirkulert med rolig pust og lett forhøyet puls. Hun er litt rød i svelget og har forstørrede halsglandler. Legen forklarer vennlig at det er en virussykdom, og at Rita ikke trenger verken behandling eller spesielle forholdsregler. «Men det har jo vart i over tre dager», sier mor. Legen forklarer at slike infeksjoner kan vare i en uke uten at det er farlig. «Men bør hun ikke ha behandling?» spør mor. Legen forklarer at virus ikke kan behandles. «Hvordan kan du vite så sikkert at det ikke er bakterier?» spør mor. Legen skjønner at mor har en teori som opprettholder

15.

16.

«Å bli møtt som seg selv» er en klisjé i språket. Det brukes her som en påminnelse om at alle opplever virkeligheten med et opplevende «jeg» i sentrum, som kropp, noe som blir særlig tydelig når kroppen og jeg-et trues av sykdom og ydmykes av pasientrolle og avhengighet. Fenomenologi er en filosofisk hovedretning fra det 20. århundre hvor forståelsen av førstepersonsperspektivet utvikles, se for eksempel [14] og [15]. Mer om pasientens ubesvarte spørsmål i kapittel 4.

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 26

23/10/14 13:04

Det faglige terrenget

engstelsen uansett hva legen sier. Han spør hva hun er mest redd for. «Vi hadde en sønn, de sa at det bare var virus. Han døde av hjernehinnebetennelse.» Legen kjenner en stramming i magen, det blir stille i rommet et øyeblikk. Hun møter mors vaktsomme øyne. Så spør hun hva mor håper hun skal gjøre, så hun skal kjenne seg trygg for Rita. Mor begynner å gråte. Legen venter.

3. De syke må ha veiledning de forstår og bruker. Når leger iverksetter behandling, regner de med at pasientene gjennomfører den slik det var ment. Undersøkelser viser imidlertid at så mye som 50 % av alle medikamenter som skrives ut, blir brukt for lite, for mye eller ikke i det hele tatt [16]. Det koster liv, helse og enorme pengebeløp. Mekanismene er ofte de samme som i foregående punkt, pasienten har sine egne tanker som legen ikke har fått tak i, eller informasjonen er av andre grunner blitt misforstått, glemt eller ignorert uten at legen har sjekket.17 4. Risikoreduksjon kan skade. Folkeopplysning og helsepolitikk setter fokus på muligheten for å forebygge sykdom og død. En stor del av arbeidet i allmennmedisin handler om risikohåndtering hos mennesker som ikke er syke. Både medikamentelle tiltak (kolesterol- og blodtrykksmedisin) og livsstilsendring griper inn i folks hverdagsliv og identitet som «frisk». Engstelse og forsiktighet kan legge en større demper på livsutfoldelsen enn «ekte» sykdom. En av allmennlegens oppgaver er å hjelpe folk med å tenke gjennom og balansere ulike hensyn og mål mot hverandre for å få et best mulig liv [17, 18]. 5. Legen kan motivere til endring. Mange går til allmennlegen fordi de ønsker å gå ned i vekt, slutte å røyke, få hjelp med rusmidler eller på andre måter endre livet og vanene sine. Det er lite hjelp i at legen sier «bare gjør slik og slik». Profesjonelt «endringssnakk» og en god allianse med legen er derimot vist å gi resultater [19].18 6. Legen er en alliert ved kronisk sykdom. I takt med den biomedisinske utviklingen lever folk lenger med kreft, KOLS, diabetes, hiv, hjertesykdom og andre alvorlige diagnoser. Flere mennesker blir gamle med tilhørende tap av kroppslige og sosiale funksjoner. Å være lege for

17. 18.

Se side 132 om hvor viktig det er at pasientene forstår informasjon og vurderinger fra legen. Du finner mer om endringssamtaler på side 183 og 310.

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 27

23/10/14 13:04

kapittel 1

personer med kronisk sykdom handler i noen grad om å stille diagnoser og velge behandling. Men over år handler det mer om å være rådgiver og knutepunkt, vise støtte når komplikasjoner dukker opp og nye medikamenter legges til listen, være en innsiktsfull profesjonell partner i folks bestrebelser på å leve gode liv med den helsen de har. 7. Dødelig sykdom og alvorlige kriser krever tett relasjon. Når folk blir alvorlig syke, enten det er en nyoppstått livslang tilstand, en alvorlig skade eller en dødelig sykdom, blir livene deres kastet om kull. Når en ung mor skal dø av nyrekreft, er ikke problemet «kreft», men alle følgene det har for pasienten selv, ektefellen, barna, foreldrene og resten av pasientens flokk. Allmennlegen kan spille en svært viktig rolle ved dramatisk sykdom, ulykker og dødsfall [20]. Ofte vil legen være den eneste folk kan snakke med om de mest sårbare konsekvensene av motgang i livet, både her og nå, i livshistorien og ved sykdom eller død blant pårørende. 8. Folk trenger psykologisk støtte. Allmennleger vil hver dag møte pasienter som søker hjelp for livskriser, motløshet, selvforakt, angst, ensomhet eller skam. Å ha en trygg innsikt i menneskers normale følelsesliv og kjenne til psykologiske metoder og mekanismer for å gi støtte gjennom kriser er svært nyttig for en allmennlege. Det krever at legen arbeider med sin selvforståelse og reflekterer over personlige erfaringer både fra privatlivet og fra ulike faglige sammenhenger.19 Mange menneskemøter over tid utgjør en stor faglig-personlig ressurs av fortellinger, eksempler og intuitive20 kompetanser. Dette kan du lese mer om i kapittel 4, 8 og 9. 9. Sykdom og lidelse er ofte uforklart. Mange mennesker lever med medisinsk uforklarte plager og symptomer, og disse vil søke hjelp hos allmennlegen både ved sykdomsdebut, gjennom utredningsfaser og

19. Legers personlige utvikling er tema for kapittel 3. 20. «Intuitiv» brukes her om tankeprosesser som er automatiserte og lar oss gjøre avanserte handlinger uten at bevisstheten er koblet inn, som å bruke morsmålet, gå på to, spise spagetti, finne frem på hjemplassen. All ekspertise (hos gode diagnostikere for eksempel) og virtuositet (hos hjernekirurger og tennisspillere) forutsetter høy grad av automatisering, et resultat av prøving, feiling, tilbakemeldinger, veiledning, gjentatt øving og lang tids erfaring.

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 28

23/10/14 13:04

Det faglige terrenget

i det videre forløpet. Hvordan skal legen være til hjelp når medisinen ikke har en god teori å by på?21 Eksempler på slike tilstander er fibromyalgi, kroniske muskelsmerter, kronisk utmattelsessyndrom, irritabel tykktarm, spenningshodepine, bekkenleddsyndrom, kronisk nakkeslengsyndrom, multippel kjemisk hypersensitivitet, kroniske underlivssmerter, interstitiell cystitt og kronisk prostatitt. Slike tilstander kan ha røtter i pasientens individuelle livshistorie, de er både «somatiske» og «mentale», og passer ikke med vanlig biomedisinsk teori.22 Legens interesse, aksept og optimisme er en viktig medisinsk støtte for disse pasientene. 10. De spesielt krevende pasientene. De pasientene det er vanskeligst å være lege for, er dem som ikke blir friske, som ikke klarer seg selv, som er skuffede og misfornøyde og som klager. Mange som sliter med tilbakevendende symptomer og engstelse, vil naturlig nok søke helsevesenet igjen og igjen i håp om å få lindring og løsning. Det er dem legen tar med seg hjem og inn i nattesøvnen, inn i utbrentheten, og kan ende opp med å avsky. Disse pasientene er så uheldige å ha problemer som ikke passer med vår kompetanse og det vi har lært. Etter hvert som en lege lærer mer om menneskelig sårbarhet og ressurser, om tenkning og følelser, om hva mennesker forventer av medisin og helsevesen, og om sine egne egenskaper og muligheter som hjelper, vil konsultasjonene med «de vanskelige» pasientene kunne endre karakter, og iblant ende opp som de mest interessante og givende menneskemøtene på legekontoret. Kapittel 6 er spesielt viet «de vanskelige konsultasjonene». Men hele boken er et forsøk på å bidra til at det ikke blir så mange slike. Listen er egentlig mye lengre: Konsultasjoner med pasienter som ikke snakker godt norsk, med små barn, med demente, rusmiddelavhengige, hørselshemmede og psykisk utviklingshemmede er ofte utfordrende. Ved ettertanke ser vi at kompetent løsning av legeoppgaver alltid krever at

21.

Se side 190 om hvordan allmennlegen kan hjelpe når sykheten ikke forklares av en diagnose. 22. Se avsnittet Helsebiologi på side 253.

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 29

23/10/14 13:04

kapittel 1

legen lytter, forstår, setter seg inn i, får oversikt, sjekker, lar seg overraske, bruker seg selv, sin bakgrunn, sin personlighet og sin erfaring. Akuttmedisin er en legeoppgave som krever høy kommunikativ kompetanse. Man tenker gjerne at korrekt antall kompresjoner per minutt og riktig bruk av maske og hjertestarter er akuttmedisinens kjernekompetanser. Men i situasjoner som er tidskritiske, kaotiske og hvor legen må samarbeide med helsesekretær, ambulansepersonell eller pårørende, er det evnen til å skape et fungerende team som avgjør om man lykkes. Ofte bør pasienten inkluderes som en medspiller, i akuttsituasjoner bør det snakkes høyt så alle får informasjon og muligheter til å komme med innspill. I nødsituasjoner tar tenkning-i-situasjonen for lang tid, og akuttmedisinsk kommunikasjonskompetanse krever derfor regelmessig trening [21]. Vi skal nå se nærmere på det som gjør at yrkesgruppen lege finnes i det hele tatt, nemlig at mennesker blir syke. Hva er det å være syk, og hvordan kan folk med alvorlige diagnoser hjelpes til å være så friske som situasjonen tillater?

Sykhet, sykdom og god hjelp Vi må skille mellom begrepene sykhet og sykdom, slik engelsk skiller mellom illness og disease. Sykhet er pasientens opplevde tilstand og funksjonssvikt, inkludert kløen, engstelsen, selvforakten, katastrofetankene, manglende evne til å gi omsorg, gå på jobb, ha sex og så videre. Sykdom er lærebokens kategorisering av og forklaring på de kroppslige forandringene – «lymfekreft» eller «bipolar lidelse». Som leger har vi i grunnutdanningen lært mye om sykdom, lite om sykhet. Lærebøkenes detaljerte kunnskap om sykdomsprosesser sier oss ingenting om det som i hverdagen skaper funksjonstap hos en bestemt pasient. God sykdomsforståelse og korrekt diagnose er avgjørende for legen, men sier ikke hva som bør gjøres i konsultasjonen med Pernille Olsen. Når saken er enkel, kommer vi riktignok langt med generelle oppskrifter, som når vi på legevakt gir riktig antibiotikum for blærebetennelse. Det vil løse pasientens problem – iallfall hvis du og pasienten snakker samme språk, hun skjønner hva du

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 30

23/10/14 13:04

Det faglige terrenget

mener, stoler på vurderingen din og henter ut medisinen, er kognitivt23 velfungerende og gjennomfører kuren slik du mente den burde tas … Men om vi tenker på diabetes, demens, kreft, depresjon – eller en risiko i form av forhøyet kolesterol eller en genvariant: Kan disse merkelappene si hva en bestemt pasient strever med, plages av, frykter og har behov for av sin lege i dag? Sier de hva pasienten er motivert for å gjennomføre av endringer i sin tilværelse? Sier diagnosen noe om at økonomien er elendig, mor er døende, datter har mistet jobben, ektefellen drikker, og at pasienten ikke har noen å snakke med? Eller motsatt, at pasienten har alle tenkelige ressurser i miljøet og sjelden er innom legekontoret? Diagnosen sier aldri noe om hvordan sykdom rammer et menneske – hva slags sykhet som oppstår. Kunnskap om sykdom er nødvendig for leger, men utilstrekkelig. Den amerikanske indremedisineren og filosofen Eric Cassell har skrevet flere viktige bøker om klinisk legearbeid i moderne medisin [22, 23]. I boken The nature of healing. The modern practice of medicine skriver Cassell at hensikten med medisinsk virksomhet er å helbrede24 personer som er syke. Det er alle enige om. Men hva er det å være «syk»? Hvis pasientens sykhet (sickness) er klinikerens kompass, må vi kunne si hva det er. Sykhet, skriver Cassell, er et funksjonstap som er unikt for hver pasient, to med samme sykdom (disease) er ikke syke på samme måte og heller ikke av samme grunn, og de trenger ulike former for hjelp. Sykhet og funksjon er aspekter av hvem den enkelte pasient er som person, hvordan han eller hun lever sitt liv, hva han eller hun syns er viktige mål med tilværelsen, her og nå og på lang sikt. Cassell gir en definisjon av sykhet hvor disse avgjørende punktene er tatt med: «En person er syk når han eller hun ikke kan nå sine mål på grunn av funksjonssvekkelse som antas å tilhøre medisinens domene» [23, s. XVI]. Denne definisjonen sier hva vi som leger må sette oss inn i for å kunne forstå hva et sykt menneske trenger i en bestemt situasjon: Vi må forstå hva personer har behov for

23. Kognisjon = tenkning. 24. I engelskspråklig faglitteratur brukes begrepet «heal» om prosesser som leder fra sykhet mot sunnhet. «Helbrede» er et godt ord, det brukes her i samme betydning som «heal». Det innebærer ikke full restitusjon, men en bevegelse i riktig retning.

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 31

23/10/14 13:04

kapittel 1

generelt,25 vi må sjekke ut hva som er vår pasients individuelle mål i dag og på sikt, vi må kartlegge vedkommendes funksjon med hensyn til mål og ønsker, vi må ta stilling til om problemet er innenfor «medisinens domene»26, og vi må sjekke om pasientens syn på saken stemmer med vårt eget. Skillet mellom sykhet og sykdom kommer godt frem i intervjuet som bildekunstneren Kjell Nupen (58) ga med psykiater Finn Skårderud kort før han døde av kreftsykdom [24]. Nupen sier: Jeg vil ta tilbake makten over min egen død. Å være alvorlig syk er en svært sårbar situasjon. Da er det lett at andre tar over, og definerer en. Det handler om makt. Man blir gjort til et objekt og fratatt definisjonsmakten over seg selv. Som syk kan det dels være leger som tar makten. Jeg har møtt reparatøren som etter ti minutter skrev ut en resept. Jeg spurte hva det var, og fikk beskjed om at det var et sterkt angstdempende middel. Hvorfor? Fordi det er vanlig, sa han. Hva med å finne ut hvem jeg er? Slik skapes myter og tabuer om kreft og død. Og så har jeg møtt dem som bygger ned tabuer, som innser at de i slike situasjoner må ta det mellommenneskelige på største alvor, og som bedriver legekunst.

Kjell Nupen fremstår ikke i sitt avskjedsintervju som svært syk, selv om han er døende. Det er ikke et paradoks, men en klargjørende innsikt: Sykhet, sykdom og død er atskilte fenomener. Nupen har klart å justere sine livsmål slik at han har de funksjonene han trenger: Han kan male og være sammen med sin kone og to døtre den tiden han har igjen. Legene støtter hans biologiske og sosiale funksjon ved å gi cellegift, lindre smerte medikamentelt og ved at de «bygger ned tabuer, innser at de må ta det mellommenneskelige på største alvor, og bedriver legekunst.»27

25. Personer kan du lese om fra side 239. 26. «Medisinens domene» er ikke en gitt størrelse. Hva medisinen og legene skal stelle med, påvirkes av budsjetter og politiske vedtak, av nye medikamenter og annen teknologi, og av rådende oppfatninger om rettferdighet, ansvar og moral. 27. Se også pasienteksemplet på side 241.

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 32

23/10/14 13:04

Det faglige terrenget

Legearbeid er å styrke personens funksjon

NB Jukse

Menneskelig «funksjon» er et nøkkelbegrep i sykhetsdefinisjonen og derfor i pasientsentrert medisin. Cassell definerer funksjon som «den overordnede, altomfattende, alltid pågående aktiviteten som innbefatter hele spennet av kapasiteter, fra det cellulære til det åndelige». Funksjon er forskjellig for hvert individ, slik livsmålene er ulike. Det får konsekvenser for legens kliniske arbeid. Her følger et eksempel hvor hensyn til pasientens livsmål og overordnede funksjon gir et svært uvanlig behandlingsforløp: Elisa Jacobi, 47 år, hadde blodsukkermålinger mellom 20 og 3028, men nektet å ta insulin. Hun kom til meg ledsaget av sin eldre bror Edgar. Han førte ordet og forklarte at Elisa hadde byttet fastlege fordi den forrige legen ofte ble sint på henne og kjeftet fordi hun ikke tok insulin. «Du må jo forstå at du kommer til å dø av diabetesen hvis du ikke tar insulin!» hadde legen sagt gang på gang. Mens Edgar fortalte dette, nikket Elisa intenst på hodet. «Jeg vil ikke gå til ham mer, jeg vil ha en snill lege, og jeg vil bestemme selv. Det er mitt liv!» Elisa så på meg med store, ivrige øyne mens hun snakket. Hun fremsto som et barn til tross for grånende hår. Edgar skjønte hva jeg tenkte og forklarte. «Elisa har vært i en trafikkulykke og fikk en stor hodeskade. Jeg har vært hennes hjelper i femten år, hun bor i et godt bofellesskap nå og trives der. Men når hun har vært hos legen, er hun deprimert i ukevis fordi han stresser henne med å insistere på at hun må ta insulin. Det blir verre og verre, hun stenger seg inne på rommet, stapper i seg søtsaker og har sluttet å gå turer. Det er derfor vi har skiftet fastlege, vi håper du kan være lege for henne uten å insistere på dette med insulin.» Oppgaven stred mot alle faglige reflekser. Men jeg lovet å prøve å være en «snill lege» for Elisa så lenge jeg kunne holde meg innenfor legeetikken. Edgar nikket, og Elisa strålte. De neste ukene fikk jeg kopi av journalen og snakket med forrige fastlege. Det viste seg at han hadde lagt ned mye arbeid i denne saken, han hadde kontaktet fylkeslegen, Elisa var blitt evnetestet og funnet «samtykkekompetent» – hun kunne altså ikke umyndiggjøres. Gjennom flere konsultasjoner ble jeg kjent med Elisa og broren. Jeg var hjemme hos henne i bofellesskapet, jeg hadde møter med personalet og merket at også de la et sterkt følelsesmessig press på Elisa – og på meg – for at hun skulle ta insulin. Dette gjorde henne trassig og lei seg, hun tvangsspiste og holdt seg på rommet sitt. Oppsummert var det tydelig at Elisa ikke hadde noe som helst utbytte av at alle hjelperne maste om insulin. Hun tok det allikevel ikke, og hun kunne ikke

28. Normalverdien er 7 eller mindre

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 33

23/10/14 13:04

kapittel 1

tvinges. Maset frarøvet Elisa funksjon og livsglede. Jeg avtalte med bofellesskapet at de ikke skulle måle blodsukker og ikke snakke mer om insulin – de ville ha det skriftlig. Elisa og jeg ble enige om at jeg kunne spørre henne i hver konsultasjon om hun hadde skiftet mening. Hver gang smilte hun og ristet på hodet, så snakket vi om andre ting. Nylig kom Edgar alene på kontoret mitt. «Elisa døde av en infeksjon mens vi var på ferie i Syden. Hun ville at du skulle ha disse.» Han rekker meg en bukett hvite roser.

Kunnskap om diagnoser og biomedisin er avgjørende – men ikke tilstrekkelig – for å være en kompetent lege. Siden pasientens funksjon bør være styrende for legers arbeid, og siden «funksjon» er så mye forskjellig,29 vil legen ha nytte av ferdigheter i et bredt spenn fra det teknisk avanserte via det psykologisk innsiktsfulle til det personlig empatiske30. Virker dette avskrekkende og overambisiøst? Som et krav om at legen skal være supermenneske og vite ikke bare alt om sykdommene, men alt om menneskelighet også? Da kan jeg trøste med følgende: Det du som lege skal «kunne» om pasientens funksjon og sykhet, om hans livsmål og ressurser, må du nødvendigvis finne ut underveis. Du kan ikke vite det på forhånd. Derfor er denne bokens tittel Lytt!

Å lytte – med forstand Lytting er ikke noe man gjør med ørene. Det er ikke en sansefunksjon, og øyet er minst like viktig som øret. Å lytte er en kreativ prosess som du gjør med all din undring, din kunnskap, selvinnsikt og medmenneskelighet. Å lytte er å finne frem til den andres perspektiv på verden, den andres opplevelse av egen kropp, det er å konstruere en forståelse som passer til virkeligheten slik den fortoner seg for den andre. Det er dette som er så vanskelig.31 I et portrettintervju i Legetidsskriftet sier Eric Cassell: «Å lytte, det er ikke en akustisk eller språklig ting. Det er å tenke klart, få tak i meningen i det den andre sier, symptomene i alle detaljer, hva som faktisk har skjedd,

29. Noen av de funksjonene vi alle deler, er omtalt fra side 239. 30. Empati er også omtalt på side 207, terapeutisk nysgjerrighet på side 283. 31. Forskning på hva som skjer i konsultasjoner, finner du bl.a. på side 137 og 299.

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 34

23/10/14 13:04

Det faglige terrenget

hva som bekymrer, hvordan hun ser ut mens hun snakker, hvordan hun puster, hva hun ikke snakker om, hva hun lengter etter, hvem som er viktig i livet hennes, hva som for all del ikke må skje. Du kan bare klare å lytte hvis du er konsentrert og kreativ, hvis du setter dine egne tanker og ideer i parentes, hvis du lar den andre føre deg dit hennes ord tar deg, et sted du ikke hadde tenkt fantes» [25]. Oppskriften på å bli en god lege er ikke å være superflink og allvitende. Metoden er å sette sine egne ideer på vent og forstå at man ennå ikke vet det nødvendige – det er det bare pasienten som vet, og derfor må man spørre. Ingen har gitt en bedre analyse av hva det er å hjelpe, enn filosofen Søren Kierkegaard, i dette sitatet fra 1859 [26]: «Forholdet mellom hjelperen, og den som skal hjelpes, må være slik – at man, når det i sannhet skal lykkes en å føre et menneske et bestemt sted hen, først og fremst må passe på å finne ham der hvor han er, og begynne der. Dette er hemmeligheten i all hjelpekunst. Enhver som ikke kan det, han er selv i en innbilning når han tror han kan hjelpe en annen. For i sannhet å kunne hjelpe en annen, må jeg forstå mer enn ham – men dog først og fremst forstå det han forstår. Når jeg ikke gjør det, da hjelper min merforståelse ham slett ikke. Vil jeg likevel gjøre min merforståelse gjeldende, så er det fordi jeg er forfengelig eller stolt, at jeg i grunnen i stedet for å gagne ham, egentlig vil beundres av ham. Men all sann hjelpekunst begynner med en ydmykelse. Hjelperen må først ydmyke seg under den han vil hjelpe, og gjennom det forstå at det å hjelpe ikke er å herske, men å tjene – at det å hjelpe ikke er å være den mest herskesyke, men den tålmodigste – at det å hjelpe er villighet til inntil videre å finne seg i å ha urett og ikke forstå, hva den andre forstår.» I de vanskeligste samtalene vil den gode lytteren forberede seg, forsøke å forestille seg samtalepartnerens situasjon, og så la seg lede av det som blir sagt, hjelpe det frem, ved å bruke stillhet, spørsmål og kroppslige tegn på oppmerksomhet og tilstedeværelse. Ingen protester, ingen argumenter eller forslag, ingen tvil eller kritikk, ingen egne historier eller fortolkninger. Man må tåle at man på denne ferden ennå ikke vet helt hva den andre mener eller vil formidle. «Da forstår jeg deg slik, er det riktig oppfattet?» er blant lytterens verktøy for å hjelpe den andre til å fortelle. Når et menneske er blitt lyttet til, er det klart for endring. Ikke før. Det kan ta to minutter eller ti år. 35

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 35

23/10/14 13:04

kapittel 1

Pasientsentrert medisin Kierkegaards tanker om å være en god hjelper har ikke hatt noen lett vei inn i medisinen. Begrepet «pasientsentrert» ble lansert i 1960-årene, som en reaksjon mot en overdrevent sykdomssentrert klinisk metode hvor alle med samme sykdom behandles likt.32 Det er åpenbart et paradoks at man trenger et slikt begrep i medisinen, hva annet skulle faget være enn pasientsentrert?33 Forfatterne av den anerkjente læreboken Patient-Centered Medicine. Transforming the Clinical Method peker på dette, og skriver at når medisinen blir reelt pasientsentrert, vil «pasientsentrert klinisk metode» bare hete «klinisk metode» [11, s. 32]. Om denne utviklingen av medisinsk metode skriver de:34 «Det er viktig å ikke undervurdere de store endringene det innebærer å endre den [sykdomssentrerte] kliniske metoden … Det krever intet mindre enn en forandring av hva det betyr å være lege, en annerledes måte å tenke om helse og sykdom på, og en omdefinering av medisinsk kunnskap» [11, s. 31]. Pasientsentrert klinisk metode er i dag anerkjent innen alle kliniske fag [7, 11]. Men medisinen har et stykke vei å gå før leger flest har «i ryggmargen» en pasientforståelse og kliniske ferdigheter som kan virkeliggjøre de pasientsentrerte idealene i en travel hverdag. Denne boken er et bidrag til å utvikle slike ferdigheter. Pasientsentrert medisin blir iblant misoppfattet som et krav om at den gode legen skal sette seg inn i pasientens totale livssituasjon, uansett om saken gjelder et enkelt klinisk problem, som en sår hals eller kutt i fingeren. Pasientsentrert betyr «med interesse for hvordan saken tar seg ut for pasienten». Det innebærer at når en sak er enkel for pasienten, så kan den også tas hånd om raskt og enkelt av legen. Men legen må først

32. En av dem som skapte begrepet «pasientsentrert», var legen Michael Balint, som du vil møte igjen i kapittel 5. 33. Det var medisinens vitenskapelige revolusjon fra midten av 1800-tallet som førte til at leger begynte å betrakte sykdom som fagets kjerne – fordi man endelig kunne kurere sykdommer legene tidligere sto hjelpeløse overfor. Den vitenskapelige vendingen var altså et stort fremskritt. Men medisinen overvurderte mulighetene for å være til hjelp ved å utvikle kunnskap om kroppens patologi gjennom eksperimentelle og statistiske metoder. Legens oppgave er å hjelpe det syke mennesket – pasienten – og da er sykdomskunnskap et uunnværlig verktøy, men aldri tilstrekkelig. 34. Forfatterens oversettelse.

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 36

23/10/14 13:04

Det faglige terrenget

sikre seg at det som synes uproblematisk, faktisk er det – det er ikke godt nok å gjette35. En banal tilstand kan ha store konsekvenser, være toppen av et isfjell av lidelse, eller et påskudd for kontakt om sårbare temaer.36 Det kan ikke legen vite uten at hun er våken og spør på en måte som gjør det mulig å komme fram med uventete svar.37 Kasuistikk: Diabetes type I Trine T er 43 år, hun har hatt diabetes siden hun var 6. Vi ble kjent for noen år siden da hun var deprimert etter et samlivsbrudd. Datteren på 20 er nettopp flyttet ut. Trine er smart, godt utdannet, full av selvironi. En røyk noen ganger om dagen er en fin belønning hvis hun allikevel må dø ung. Litt ekstra god mat har samme funksjon. Blodsukkermålet har lenge ligget litt i overkant. Synet har tatt skade. For en uke siden fikk jeg utskrivningsbrev fra karkirurgen, jeg hadde henvist for mistenkt claudicatio (røykebein). De fant forsnevringer i lårpulsåren på venstre side, og store avleiringer i pulsårene i bekkenet. Hun ser alvorlig ut, setter seg tungt og stivt. Så sier hun: – Jeg har det dårlig, doktor. Føler at jeg holder på å miste meningen med alt sammen. Jeg trenger visst hjelp. Men ikke en psykolog, de skjønner jo ikke det medisinske. Hun ser mismodig ned. Det er ulikt henne. Jeg er usikker på hva jeg skal si. – Vet du selv hvorfor du føler slik? – Nei, i grunnen ikke. Har visst bare møtt veggen. Jeg tenker på hva kirurgene fant i blodårene hennes. Hun er kunnskapsrik og vet alt om diabetiske komplikasjoner. Jeg prøver å finne en måte å komme diskret inn på temaet. – Tenker du på … hvordan det skal gå? Hun nikker sakte mens hun ser i gulvet. – Vil du si litt om det? Nå ser hun opp. – Jeg er ikke redd for å dø hvis det er det du tror. Hele livet har de mast om at diabetes er så farlig, jeg vet alt om det, jeg har tenkt mitt, jeg er klar på en måte. Bortsett fra datteren da. Men nå, etter det brevet, har jeg tenkt på at jeg kan bli liggende som en grønnsak i årevis. Hvis jeg får slag for eksempel. Dør du så dør du. Men å ligge der som et vrak noen må stelle …

35. Om gjetning i konsultasjoner kan du lese på side 127. 36. Om kommunikasjon ved enkle kliniske problemstillinger kan du lese på side 156. 37. Se side 90.

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 37

23/10/14 13:04

ttel

kapittel 1

Jeg nikker på hodet. Har ikke stort å si til trøst. Hun er en type som ikke orker bagatellisering og pytt-pytt. Som lege kan jeg ikke vifte bort hennes bekymringer, de er godt begrunnet. – Jeg skjønner at du tenker det du gjør. Pause. – Jeg kan ikke si at det ikke kan komme til å skje, det du er redd for. Hun nikker på hodet. Jeg tar sats: – Hvis det skulle skje at du fikk slag og ble liggende som et vrak på sykehjemmet – da vil det kanskje være mindre fælt hvis du har forberedt deg og vært skikkelig deprimert i forkant? Hun kikker opp, nå med humor i blikket. – Haha, jeg skjønner hvor du vil. Har du vært på kurs i kognitiv terapi nylig? Vi smiler. – Ok, jeg tar poenget. Jeg skal leve mens jeg lever. Men jeg vil komme hit og snakke om dette noen ganger til. Det er ikke akkurat gøy! Hun får time til neste uke. Jeg ber henne skrive på en lapp alle skumle fremtidstanker som streifer henne.38

Profesjonell kompetanse og læring-i-jobben

Profesjonalitet39 som lege er bokens kjernetema: Hva innebærer det å være kompetent i konsultasjonen, hvordan blir man det, hvor lang tid skal det ta, og hvilken betydning får det for lege og pasienter? Den gode lege skal ikke være allvitende, men vitebegjærlig. I hver eneste konsultasjon må han skaffe seg forståelse av noe ennå ukjent, enten det er enkelt legearbeid («Når begynte feberen?») eller et lite skritt på en årelang vei mot å bli et såret menneskes fortrolige («Fortell …»). God samtale gir forståelse. Forståelse gjør legen kompetent. Hvis du nå tenker at det er dine kunnskaper om kropp og sykdomsbehandling som gjør deg kompetent, har du rett – uten slik kunnskap er du ingen lege. Men det går an å gjøre ting «korrekt» uten at det er til den ringeste hjelp. Nye blodprøver av pasienter i sorg og krise er ingen erstatning for en meningsfull samtale. Kompetanse som lege krever der-

38. Du kan lese om kognitiv terapi i kapittel 9. 39. Etter mal fra Englands Royal College of Physicians har medisinstudiet i Bergen definert profesjonalitet på denne måten: «Medisinsk profesjonalitet betegner de verdier, væremåter og relasjoner som skaper tillit til leger hos enkeltpasienter og i samfunnet.»

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 38

23/10/14 13:04

Det faglige terrenget

for to typer kunnskap: at du kan teknisk medisin og at du kan det som skal til for å bruke den riktig. Aristoteles så klart, for 2500 år siden, at realkompetanse handler om disse to typene kunnskap. Han skrev: «Det hjelper lite å vite at lyst kjøtt er sunt, hvis du ikke vet hva slags kjøtt som er lyst.» For en moderne lege kan det samme sies slik: Det hjelper lite å vite at svangerskap utenom livmoren er livstruende, hvis du ikke skjønner at pasienten har tegn på svangerskap utenfor livmoren. Og det hjelper pasienten lite om du skjønner at brystsmertene er ufarlige, hvis du ikke får pasienten til å skjønne det. Hvordan blir man god til dette? «It takes ten years of extensive training to excel in anything», skrev nobelprisvinner i økonomi Herbert Simon. Allmennmedisin er et komplekst fag, og det må nødvendigvis kreve noen års praksis før man har vært i så mange situasjoner at man er blitt god til finne opp løsninger på nye og forunderlige utfordringer og oppgaver.40 Som godt er, finnes i dag en strukturert utdanningsvei for allmennleger Å bli spesialist i allmennmedisin innebærer systematisk opplæring parallelt med praksis, veiledningsgrupper, kurs og egenrefleksjon. Læreboken Allmennmedisin er en viktig kilde til faglig innsikt og oversikt [7] og bør være i hyppig bruk hos leger på vei inn i faget.

Gevinsten Belønningen for å utvikle tålmodig nysgjerrighet og gode lytteferdigheter i rollen er at

• • • • •

du blir en bedre diagnostiker du blir en kreativ problemløser pasientene lytter til deg noen «vanskelige pasienter» blir «spennende pasienter» du får kontroll over tidsbruken

40. En kompetent profesjonsutøver har lært å skape løsninger, lage «skreddersøm». Mestring på høyt nivå handler ikke primært om å følge regler og prosedyrer. I kapittel 3 finner du mer om læringstrinn og profesjonell utvikling.

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 39

23/10/14 13:04

kapittel 1

• du har mer å gi når problemene ikke kan fjernes • du klarer bedre å håndtere feil og uhell • du utvikler deg som person Kan jeg love at alt dette vil skje? Selvsagt ikke. En kokebok kan ikke garantere måltidet. Kokken må bidra med dømmekraft, fingerferdighet, humor, fantasi, nøyaktighet, utholdenhet og kritisk sans. Samt mot til å ta sjanser, gjøre feil, reflektere over dem og prøve igjen. Et kart er ikke terrenget. Kart og reisebeskrivelser kan gi overblikk, motivasjon og retning. Så må du selv ta deg frem.

Forfatterens bakgrunn Mange lærebøker er skrevet i en form som skjuler at forfatternes erfaringsbakgrunn og verdier påvirker boken og dens budskap. Denne boken bygger på faglig dokumentasjon og forskning så langt det lar seg gjøre. Den har også røtter i forfatterens erfaringer som student, lege på sykehus og i allmennmedisin, pasient, pårørende, forsker, underviser, fagkritiker, debattant og – ikke minst – som privatperson gjennom mange livsfaser, reiser, roller og dyptgripende relasjoner. Det jeg legger frem i boken, er tatt med fordi jeg mener det er sant og kan være nyttig for alle som vil utvikle seg i legeyrket. En annen forfatter ville skrevet en annen bok. Jeg vokste opp som legesønn i bygdemiljø på Vestlandet, min far var entusiastisk distriktslege, levende reklame for allmennmedisinen. Men jeg var redd for blod og skulle aldri bli lege. Etter videregående skole i Frankrike studerte jeg allikevel medisin i Bergen fra 1977 til 1984, var turnuslege i Kautokeino, militærlege i indre Troms og skipslege på galeasen Svanhild i Stillehavet, før jeg i 1995 tok doktorgrad ved Universitetet i Tromsø på et arbeid om livsstil og psykisk helse blant vernepliktige soldater. Siden 1996 har jeg vært tilknyttet det allmennmedisinske miljøet ved Universitetet i Bergen, hvor jeg nå er professor. I 2005 var jeg et år i Boston og underviste philosophy of health care ved Boston University. I 2007 publiserte jeg boken Hva er medisin på Universitetsforlaget. Jeg har siden 2000 vært fastlege i halv stilling ved Eidsvåg legekontor i Bergen. Som nyutdannet lege var jeg kritisk til legerollen og lite tilfreds med å jobbe klinisk. Etter hvert forsto jeg at det handlet om å føle seg lite kompetent i møte

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 40

23/10/14 13:04

Det faglige terrenget

med pasientene – de hadde behov og problemer som mitt faglige verktøy ikke passet særlig godt til. Jeg begynte å lese bredt og spredt, psykologi, sosialantropologi, idéhistorie, filosofi, styrt mer av nysgjerrighet på meg selv og menneskene rundt meg enn av tanker om å styrke min kompetanse som lege. I møter med pasienter kom imidlertid denne lesningen til nytte, og jeg oppdaget langsomt at jeg kunne trives som lege, fordi jeg ikke lenger følte meg hjelpeløs når pasientene la frem for meg problemer og lidelse som ikke hadde noen god løsning i lærebøkene og retningslinjene. Som akademiker har jeg viet mye av de siste femten årene til «Filosofisk poliklinikk», et forum for offentlig debatt, opplysningsvirksomhet og kritisk refleksjon som jeg tok initiativet til i 1998 og har ledet siden, sammen med en liten krets av nære kolleger og (stadig nye) legestudenter. Dette har brakt meg i kontakt med et nettverk av fremtredende norske og internasjonale fagfolk med bred kompetanse på medisinsk vitenskapsteori, som er studiet av holdbarheten til de grunnleggende antakelser og kunnskaper som medisinsk forskning, undervisning og klinisk praksis bygger på. Slik har jeg fått bekreftet at kolleger over hele verden strever med de samme kompetanseproblemene jeg opplevde som nyutdannet lege. Det har sammenheng med at vestlig legeutdanning, med sin sterke vektlegging av naturvitenskap, ikke makter å gi studenter og leger like solid trening i å mestre selve legerollen og det vanskelige samspillet med alle typer pasienter. Heldigvis er de medisinske fakultetene i ferd med å gjøre endringer i utdanningen som kan bøte på dette og gi unge leger en sterkere profesjonalitet. Min oppvekst bar preg av at far var allmennlege, mor (og mormor, tante og grandtante) sykepleier med psykiatrisk spesialisering. Min far hadde opplevd osteomyelitt i hoften som barn, før penicillinets tid, og tilbrakt to år sengeliggende på Kysthospitalet i Hagevik utenfor Bergen før han var femten, pleiet av dyktige diakonisser med omsorg for pasientenes helse og frelse, før begrepet «pasientsentrert» var oppfunnet. I sykerommet hvor to gutter i puberteten lå lenket i hver sin seng, ble radioen over døren kun slått på når det var andakt. Etter fire måneder klarte min far å knuse høytaleren ved å kaste et tungt stålbekken gjennom rommet. Historiene hans, haltingen og den spennende protesen han tok på seg til festbruk, satte spor i min unge hjerne. Han fikk nyresvikt og ble transplantert da han var 45 og jeg studerte medisin – jeg fikk detaljene om hvordan det var for legen å bli pasient. Han fortsatte å arbeide som allmennpraktiker, men fikk en serie komplikasjoner og døde på Rikshospitalet 55 år gammel. Den tette kontakten med helsevesenet ga blandete erfaringer om kompetanse, medmenneskelighet og etikk. Jeg tilbrakte i min turnustid fire døgn i en stol ved hans seng på Rikshospitalet, som «støttekontakt» og deltakende observatør etter en stor hjerteoperasjon. Det var en god opplevelse, den har også preget meg.

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 41

23/10/14 13:04

kapittel 1

Jeg er gift og har tre barn, det har gitt grunnleggende lærdom også for legerollen. Ved siden av andre pårørendeopplevelser, særlig samspillet med min finttenkende og humoristiske mor som fra 40 års alder ble uføretrygdet etter en uheldig ryggoperasjon, er det de mange tusen møtene med pasienter i allmennpraksis og på legevakt som har gitt meg motstand, undring, ubehag, avmakt, innsikt og – stadig mer – glede. Jeg håper at boken gjør ære på mine pasienter, mine lærere.

Litteratur 1.

Schei, E. 1991. Medisin og hjernevask. Hvordan legers virkelighetsoppfatning formes slik at den blir til skade for dem selv og folks helse. Samtiden 5: 43–6. 2. Watzlawick, P., J.H. Beavin og D.D. Jackson. 1967. Pragmatics of Human Communication. New York: W.W. Norton. 3. Gadamer, H.-G. 2004. Truth and Method. 2. utg. New York: Continuum. 4. Kahneman, D. 2012. Tenke, fort og langsomt. Oslo: Pax. 5. Groopman, J. 2007. How Doctors Think. Boston, New York: Houghton Mifflin. 6. Heath, I. 1995. The Mystery of General Practice. London: Nuffield Provincial Hospital Trust. 7. Hunskår, S. (red.). 2013. Allmennmedisin. 3. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk. 8. Tollersrud, E. 2011. Proppet av selvtillit. 12.10.2011 [Hentet fra: http:// www.aftenposten.no/amagasinet/Proppet-av-selvtillit-5326847.html] 9. Johansson, K.A. et al. 2001. Skjebnezapping – medisinsk grunnopplæring, legestudenters dannelse og den etiske fordring. Tidsskr Nor Lægeforen 121 (13): 1618–21. 10. Koksvik, T. 1978. Tanker om morgendagens primærhelsetjeneste. «Den lille grønne». Oslo: Den norske lægeforening. 11. Stewart, M. et al. 2014. Patient-Centered Medicine. Transforming the Clinical Method. 3. utg. London: Radcliffe. 12. Jani, B. et al. 2012. Patient centredness and the outcome of primary care consultations with patients with depression in areas of high and low socioeconomic deprivation. Br J Gen Pract 62 (601): 576–81. 13. Dwamena, F. et al. 2012. Interventions for providers to promote a patient-centred approach in clinical consultations. Cochrane Database Syst Rev 12: CD003267. 42

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 42

23/10/14 13:04

Det faglige terrenget

14. Toombs, S.K. 2001. Handbook of Phenomenology and Medicine. Dordrecht: Kluwer Academic. 15. Svenaeus, F. 2000. Das unheimliche – towards a phenomenology of illness. Medicine, Health Care and Philosophy 3 (1): 3–16. 16. Britten, N. et al. 2000. Misunderstandings in prescribing decisions in general practice: Qualitative study. BMJ 320 (7233): 484–8. 17. Brodersen, J., B. Hovelius og L. Hvas (red.). 2009. Skapar vården ohälsa? Allmänmedicinska reflektioner. Lund: Studentlitteratur. 18. Swensen, E. (red.). 2000. Diagnose: Risiko. Oslo: Universitetsforlaget. 19. Rubak, S. et al. 2005. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 55 (513): 305–12. 20. Johansen, M.-L. et al. 2012. ‘I Deal with the Small Things’: The Doctor– Patient Relationship and Professional Identity in GPs’ Stories of Cancer Care. Health 16 (6): 569–84. 21. Alkhouli, M. et al. 2014. Clinical Utility of Central Venous Saturation for The Calculation of Cardiac index in Cardiac Patients. Journal of Cardiac Failure. 22. Cassell, E.J. 2004. The Nature of Suffering and the Goals of Medicine. 2. utg. New York: Oxford University Press. 23. Cassell, E.J. 2012. The Nature of Healing. The Modern Practice of Medicine. Oxford: Oxford University Press. 24. Skårderud, F. 2014. Kjell Nupen: – Min sykdom er ikke uforutsigbar, den er avklart, og derfor gir det meg ikke angst. A-magasinet, 19. mai. 25. Schei, E. 2011. Druiden i Pennsylvanias dype skoger. Tidsskr Nor Legeforen 131 (15): 1519–21. 26. Kierkegaard, S. 1859. Synspunktet for min Forfatter-Virksomhed. En ligefrem Meddelelse, Rapport til Historien. Andet Afsnit, Capitel I, § 2.

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 43

23/10/14 13:04

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 44

23/10/14 13:04

Epilog: Å lytte

Hvordan du lytter til dine pasienter, avhenger av hvem du er som person der og da. Din måte å være menneske på avgjør hva du sier og hvordan. Din fremtreden påvirker hva den andre sier og hvordan. Din respekt for andre bygger på din selvrespekt.203 Det er din forståelse som vokser frem mens du lytter – med ører, øyne, hender, blodprøver, stetoskop, MR og EKG, med hele deg selv. Lytter du for å bli ferdig og komme videre? Lytter du for å vise at du bryr deg? Lytter du for å skjelne mellom diagnoser? Lytter du etter hvem den andre er? Lytter du bare etter det som kan bekrefte at du hadde rett? Lytter du for å trøste? Lytter du irritert? Lytter du slett ikke, fordi du er travel, stresset, trøtt og lei? Kan du ikke lytte fordi du er redd for å gjøre feil? Lytter du så hardt til kolleger og autoriteter at du ikke hører din egen stemme? Lytter du for å gi den andre fem minutter med tilknytning i et osean av ensomhet? Lytter du fordi han er morsom? Lytter du fordi den gamle er så vakker? Lytter du bak ordene? Lytter du til det lille draget over øynene? Lytter du til din egen berørthet? Lytting er ikke et offer, det er sin egen belønning, det gjør også legen godt. Leger trenger å ta vare på seg selv fordi de skal ta vare på andre. Gode klinikere må være opplagte slik at de kan tåle å overveldes, tåle å ikke vite, tåle å bare være der. Er du velmenende utslitt klarer du ikke lenger å lytte. En lege som ikke lytter til pasientene, går tom. Lytting er fornyelse. Den som lytter, blir hørt og sett. Lytter du er du i vekst. På mobilen min møtes jeg av ordene «Her og nå» hver gang jeg åpner skjermen. En påminnelse om å ikke glemme det som er viktigst. Ikke 203 Rogers, C.R. 1951/1992. Client-Centered Therapy. London: Constable and Company.

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 317

23/10/14 13:05

Epilog

dvele ved fortiden eller lage prosjekter i fremtiden, men være der jeg er med full oppmerksomhet. Hver dag på legekontoret vil jeg ha det slik: Møte menneskene våken og villig, uten tanker om forrige pasient eller neste. Møte hver setning med nysgjerrighet, ikke straks forstå, men la neste setning komme, og neste, la det være åpent hvor det vil føre. Se hvem som forteller, se hva det som sies, ser ut til å bety for vedkommende. Legge merke til alle ideene, hypotesene og aha-ene som dukker opp i meg, men vente, ikke tro på dem. La pasienten fullføre. La det synke mens jeg gir meg tid til å tenke.

318

104783 GRMAT Lytt 140101.indd 318

23/10/14 13:05

«Pasienter fortjener leger som kan kommunisere. Leger fortjener lærebøker som virkelig duger. Lytt er en slik bok.» Professor Per Fugelli, Universitetet i Oslo

2. Konsultasjoners ABC – en røff guide 3. Å bli en rutinert kliniker 4. Når pasienten ikke blir hørt 5. Legen som legemiddel

6. Konsultasjoner som krever noe ekstra 8. Menneskekunnskap og medisin 9. Samtaler som innbyr til endring Epilog: Å lytte

www.fagbokforlaget.no ISBN 978-82-450-0928-6

,!7II2E5-aajcig!

Legerolle og kommunikasjon

7. Språkbarrierer og kulturelt mangfold

Lytt

1. Det faglige terrenget

Lytt

Legerolle og kommunikasjon Edvin Schei

Kapitteloversikt Prolog: Bokens hva, hvordan og for hvem

Edvin Schei

Foto: Sander Fimland

Fra bokens forord av Elisabeth Swensen, fastlege i Seljord

Edvin Schei

«Dette er den boken jeg ikke visste at jeg ønsket meg som fersk doktor.»