Kombinerte behandlingstiltak for personer med samtidig rus og psykisk lidelse by Fagbokforlaget

Rolf W. Gråwe (red.) De fleste personer med rusproblemer har samtidig psykiske problemer. Det har manglet forskningsbasert kunnskap om hva som er effektive behandlingstilbud for personer med begge typer problemer. Denne boken gir systematisert og praktisk kunnskap om behandling av slike lidelser.

• • • • • • • • • • • •

kartlegging motiverende samtaletiltak behandling med tilpassede kognitive atferdspsykologiske metoder behandling med legemidler fysisk aktivitet behandling av ulike komorbide angst- og depresjonslidelser bruk av akuttiltak og tvangstiltak etterverns- og samarbeidstiltak med primærhelsetjenesten pasientforløp og pasientsikkerhet hjelp fra lokale brukerdrevne/brukerstøttede tiltak pårørendetiltak rusakutt / behandling med tvang

Boken er spesielt nyttig for de som jobber i tverrfaglig spesialisert rusbehandling og i kommunale tiltak som hjelper rusavhengige. I tillegg vil den være viktig for sykepleiere, psykologer, leger og annet helsepersonell, og for de som tar slik utdanning. Boken er utarbeidet i samarbeid med Ålesund behandlingssenter. Utgivelsen er støttet av ExtraStiftelsen Helse og Rehabilitering.

Kombinerte behandlingstiltak for personer med samtidig rus- og psykisk lidelse

Nyere kunnskap viser at et helhetlig behandlingstilbud med kombinerte hjelpetiltak kan være avgjørende når man skal hjelpe personer med ruslidelser og psykiske lidelser. Denne boken beskriver en serie behandlingstiltak som bør inngå i spesialisthelsetilbud og kommunale tilbud for pasientgruppen:

Rolf W. Gråwe (red.)

Kombinerte behandlingstiltak for personer med samtidig rus- og psykisk lidelse

Kunnskapsbaserte behandlingstiltak innen rus- og avhengighetsmedisin ISBN 978-82-450-1945-2

Kombinerte behandlingstiltak for personer med samtidig rus- og psykisk lidelse

rolf w. grĂĽwe (red.)

Kombinerte behandlingstiltak for personer med samtidig rus- og psykisk lidelse Kunnskapsbaserte behandlingstiltak innen rus- og avhengighetsmedisin

Copyright © 2016 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved ISBN: 978-82-450-1945-2 Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Sats: Type-it AS, Trondheim Omslagsdesign ved forlaget Prosjektet har mottatt støtte fra ExtraStiftelsen Helse og Rehabilitering. Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 Faks: 55 38 88 01 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.

Innhold

Forord Kombinerte tiltak for samtidige lidelser Redaktørens forord Om forfatterne

11 11 13 15

Innledning: Kunnskapsbasert behandling av personer med ROP-lidelser

Rolf W. Gråwe Beskrivelse av programmet: Kombinerte behandlingstiltak mot rusmiddellidelser og samtidige psykiske lidelser Oversikt over behandlingsprogrammets moduler Svar på vanlige spørsmål om programmet Hvordan brukes behandlingsprogrammet? Check-in/innledning Check-out/avslutning Antall deltakere i gruppen Koordinering av tiltak Antall sesjoner og varighet Hva er viktig for å få til et godt læringsmiljø i en gruppe? Oversikt over enkeltsesjonene i modulene

22 23 24 27 29 29 30 30 30 31 32

modul 1

Kartlegging og diagnostisering

Rolf W. Gråwe Inntaksskjema Noen anbefalinger når det gjelder kartlegging av ROP-lidelser Diagnostikk Avhengighetssyndrom ICD-10 Skadelig bruk ifølge ICD-10

36 38 41 43 44

Rusmiddelutløste og primære/rusuavhengige psykiske lidelser Kliniske rustilstandskoder i ICD-10-CM, amerikansk versjon (www.apapracticecentral.org)

46 48

modul 2

Motiverende tiltak

Rolf W. Gråwe Motiverende samtalemetoder for personer med ROP-lidelser Motiverende samtaler: Forslag til fremgangsmåte i de fire første sesjonene av ROP-programmet Sesjon 1: Introduksjon til integrerte behandlingstiltak Sesjon 2: Ønske om endring Sesjon 3: Målsettinger Sesjon 4: Handlingsplan Klinisk vurdering

52 60 61 62 62 64 66

modul 3

Kognitiv atferdsterapi mot rusmiddelbruk og psykiske problemer: KAT-ROP

Rolf W. Gråwe Sesjon 1: Varselsignaler og risikosituasjoner for sprekk og tilbakefall Sesjon 2: Kriseplan Sesjon 3: De vanligste psykiske lidelsene – psykoedukasjon om pasientenes psykiske lidelser Sesjon 4: Forstå rusmiddelproblemer og psykiske lidelser Hvordan virker rusmidlene på hjernen vår? Sesjon 5: Sammenhenger mellom min rusmiddelbruk og mine psykiske plager Sesjon 6: Meste rustrang og abstinenser Sesjon 7: Mestre drikkepress/ruspress fra andre Sesjon 8: Mestre ubehagelige følelser Sesjon 9: Utfordre negative tanker

68 72 75 78 79 81 82 86 88 92

modul 4

Behandling av rus- og psykiske lidelser med legemidler

Aase Grebstad 4.1 Generelle råd og anbefalinger om valg av legemidler ved ROP-lidelser Valg av legemidler 4.2 Medikamentklasser Antipsykotika Antidepressiva Anxiolytika

95 95 98 98 104 114

4.3 Andre medikamenter. Bruk av medikamenter i symptomatisk behandling og ved forebygging av tilbakefall til ruslidelser Symptomatisk behandling Forebygging av tilbakefall Hypnotika Medikamenter ved hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) Antiparkinsonmidler 4.4 Om arbeidsboken og presentasjon for pasientene

117 117 118 123 124 125 125

modul 5

Fysisk aktivitet

127

Robert Sjøholt 5.1 Introduksjon til helsepersonell Når det banale blir det basale i rehabiliteringsprosessen Fysiske aspekter Psykiske aspekter Sosiale aspekter 5.2 Forhold som stimulerer til fysisk aktivitet Pasientene er på ulike stadier i sin tilfriskning 5.3 Fysisk aktivitet ved Ålesund behandlingssenter Differensierte tilbud Informasjon og kunnskap Eksempel på organisering Individuelle vurderinger Målsettinger med den fysiske aktiviteten Kontraindikasjoner og skader Legemidler 5.4 Veien videre

127 128 129 130 132 133 134 138 139 140 140 144 147 148 149 150

modul 6

Familie- og pårørendetiltak

153

Rolf W. Gråwe 6.1 Familie- og pårørendetiltak Forslag til familie-/pårørendetiltak Forslag til fremgangsmåte i familie- og pårørendearbeidet rundt den enkelte pasient i rusbehandling Pårørendeseminar Gruppetilbud til familier Gruppetilbud for pasienter – fokus på familie 6.2 Barn som pårørende Viktige temaer som bør undersøkes

153 155 158 159 161 162 163 165

modul 7

Integrerte psykososiale behandlingstiltak for personer med rusmiddellidelser og samtidig angst og depresjon

167

Rolf W. Gråwe Integrerte behandlingstiltak for personer med ROP-lidelser Initiering av behandling Psykoterapeutiske metoder Psykoterapi: Viktig med realistisk behandlingsoptimisme 7.1 Integrert behandling av depresjon Evaluering og målinger Viktige sammenhenger mellom depresjon og rusmiddelmisbruk Behandling av mild til moderat depresjon Behandling av moderat til alvorlig depresjon Behandling av tilbakevendende depresjon 7.2 Integrert behandling av panikklidelse og agorafobi 7.3 Integrert behandling av generalisert angstlidelse 7.4 Integrert behandling av sosial angst / sosial fobi Komorbiditet og differensialdiagnostiske vurderinger Måling av sosial angst Evidensbasert psykososial behandling 7.5 Integrert behandling av posttraumatisk stresslidelse (PTSD) Om PTSD Komorbiditet og differensialdiagnostiske vurderinger Måling av PTSD Evidensbasert psykososial behandling Forslag til behandlingsplan for personer med PTSD og samtidig ruslidelse

170 171 172 173 174 174 175 178 179 180 182 188 194 196 198 198 202 202 204 204 205 209

modul 8

Andre sentrale tiltak i pasientforløpet

213

Rolf W. Gråwe 8.1 Pasientforløp, ettervern og samarbeid med lokale helse- og omsorgstjenester Samarbeid og pasientforløp Helhetlige forløp og behandlingsplaner for pasienter med ROP Integreringsprosjekter 8.2 Pasientsikkerhet 8.3 Deltakelse i brukerdrevne/brukerstøttede tiltak 8.4 Pasientundervisning 8.5 Fritid og vennskap 8.6 Mestre dårlig selvfølelse

213 215 218 223 223 226 230 232 235

modul 9

Bruk av tvangstiltak og behandling i rusakutt

239

Rolf W. GrĂĽwe 9.1 Bruk av tvang i rusbehandling Viktige forhold for spesialisthelsetjenesten vedrĂ¸rende bruk av tvang 9.2 Behandling i rusakutt Henvisninger til rusaktutt

239 247 249 250

Litteratur

258

[start forord]

Forord Helge Waal Professor, dr.med., Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo

Kombinerte tiltak for samtidige lidelser Det er ikke veldig lenge siden rusmiddelproblemer og psykiske lidelser ble behandlet i atskilte systemer og tiltak. Rusmiddelproblemene ble først og fremst oppfattet som sosialtjenestens ansvar, og institusjonene var lagt til fylkene, ofte drevet av frivillige organisasjoner. Psykiske lidelser ble oppfattet som helsetjenestens ansvar og lagt til sykehus, enten fylkeskommunale eller statlige. Et av problemene med en slik forståelse og en slik tenkning var at de som både hadde rusproblemer og psykiske lidelser, ble behandlet av to ulike systemer med ulike metoder og dårlig samarbeid. De ble derfor iblant kalt «dobbeltdiagnosepasienter» og har ikke sjelden blitt kasteballer i tiltaksapparatet. Ingen har hatt det helhetlige og samtidige ansvaret. Mye har forandret seg. I dag vet vi at det er en høy samsykelighet. De som har psykiske vansker, har oftere rusmiddelproblemer enn gjennomsnittsbefolkningen. Dette gjelder særlig de som har alvorlige psykiske lidelser. Det motsatte gjelder også: De som har ruslidelser, har oftere psykiske problemer og sykdommer enn folk flest. Nasjonalt og internasjonalt organiseres derfor tiltakene i samme organisasjon og med de samme ansvarsforhold. I Norge er ansvaret for rusbehandling lagt til helsetjenesten. Pasientrettighetsloven gjelder også for de som har samtidige lidelser, og både helseforetak og kommuner har ansvar for å tilby kombinerte hjelpetiltak. En nokså omfattende forskning har vist at behandlingen ofte blir best om den er organisert som såkalt «integrert behandling»; pasienten får samtidig behandling for ruslidelser og for psykiske vansker – og helst av samme behandler eller team. Helsedirektoratet har gitt ut retningslinjer som anbefaler en slik tilnærming, og de gir mange fruktbare råd for organisering og tiltak (Nasjonal faglig

forord retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse, 2012; Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet, 2016). Behandlingstilbudet har derfor på mange måter blitt bedre, og mange får bedre hjelp. Men det er likevel langt igjen før vi kan si oss tilfredse. Dels er ansvarsforholdene mange steder fortsatt uklare, og «nissen flytter med på lasset» – pasienten kan fortsatt bli uklart plassert, eller dyttet fra det ene systemet til det andre fordi hovedansvaret ikke ses eller tas. Det er også langt igjen før alle de ulike ansvarspersonene erkjenner sitt ansvar for å løse felles problemer, ikke minst under trykket av mange oppgaver og trange budsjetter. Videre er det langt igjen før alle de involverte profesjonsgruppene har utviklet god nok kompetanse og forståelse – ikke minst om samarbeid, men først og fremst om gode og dårlige metoder. Hvordan skal den enkelte pasient best behandles for sine samtidige problemer, av hvilken profesjon, som samarbeider med hvilke andre? Et særlig tydelig problem er at mange føler seg hjelpeløse i konkret problemløsning og i utvikling av kontinuitet. Ofte savnes håndfaste anbefalinger og metodebeskrivelser, og resultatet er ikke sjelden mindre godt enn det burde være. Det er her denne boken tar sikte på å fylle viktige tomrom og legge grunnlaget for en fruktbar utvikling videre. Den er både en lærebok som utfyller og kompletterer gjeldende lærebøker og veiledninger, og en praktisk manual med forslag og konkrete anvisninger. Det betyr at boken sikter mot å dekke viktige og forsømte områder, og at den bør kunne bli et sentralt dokument og instrument for behandlere og for administrativt ansvarlige både i helseforetak og i kommuner.

[start forord]

Redaktørens forord

Nyere behandlingsretningslinjer, forskning og erfaringskunnskap viser at det er best for pasienter med ROP-lidelser å motta behandling som dekker begge lidelser. Behandlingsrespons og prognose for begge lidelser avhenger samtidig av stabilitet og støtte på viktige områder som sosiale relasjoner, boligforhold, økonomiske forhold og yrkesliv. Vi har forsøkt å skrive boken slik at den både er en klinisk lærebok og en praktisk behandlingsmanual for helsepersonell. Vi har kalt den «kombinerte behandlingstiltak» nettopp fordi den dekker en kombinasjon av ulike tiltak. Hovedfokuset er rettet mot behandlingstiltak og i mindre grad mot sosiale følgeproblemer. De fleste av bokens temaer er også relevante for helse- og omsorgspersonell i førstelinjetjenesten med ansvar for personer som har rusproblemer. Fagfeltet er ungt og preget av lite forskningsbasert kunnskap, og dette er derfor et første forsøk på å beskrive hvilke behandlingstiltak som er forsvarlige på feltet, og hvordan disse kan gjennomføres i praksis. Vi ønsker oss derfor tilbakemeldinger fra fagfeltet slik at vi kan fortsette arbeidet med å forbedre manualen. Behandlingsprogrammet er bygd opp som en serie moduler som dekker de viktigste behandlingstiltakene for pasientgruppen. Hver av disse består av en mer lærebokaktig introduksjon til behandlere, etterfulgt av en klinisk manualdel. Det er laget en arbeidsbok for pasientene som er basert på innholdet i flere av modulene. Hensikten er at pasientene kan benytte arbeidsboken underveis i behandlingen, som et hjelpemiddel til å individualisere materialet. Modulene kan benyttes enkeltstående eller samlet. Modulene dekker sentrale tiltak for pasienter med ROP-lidelser. Vi mener at servicetilbud som benytter tiltakene i disse modulene, driver en forsvarlig praksis. Behandlingstiltakene er i tråd med sentrale retningslinjer fra Helsedirektoratet. Vi mener at hovedmodulene i denne behandlingsmanualen representerer sentral kompetanse og behandlingstilbud som bør inngå i alle spesialisthelsetilbud til

redaktørens forord pasienter med ROP-lidelser. Vi har ikke skrevet om belønningsbaserte behandlingstiltak (contingency management), tiltak fra den «tredje bølgen» av kognitive atferdsterapier (f.eks. ACT, mentalisering, DBT) eller om spesielle miljøterapimodeller (f.eks. Minnesota-modellen eller 12-trinnsmodellen, medleverskapmodellen eller mentaliseringsbaserte modeller) i denne behandlingsmanualen. Samtidig som det er viktig at pasienter som mottar ROP-behandling i spesialisthelsetjenesten, har krav på å få et kvalitetsmessig likt tilbud, uavhengig av behandlingssted, er det også viktig å kunne tilby pasientene et mangfold i behandlingstilbudet, og det er viktig at de har reelle valgmuligheter innenfor fritt behandlingsvalg. Så fremt valg av miljøterapimodell og spesialtilbud ikke forringer de kombinerte behandlingstiltakene som er anbefalt i denne boken, vurderer vi at det er positivt for pasientene at det finnes et mangfold av miljøterapimodeller. Vi tror at denne boken vil være et verdifullt bidrag til å sikre at pasienter med ruslidelser og psykiske lidelser mottar forsvarlig behandling, og til å sikre at behandlingspraksisen og -kvaliteten kan bli mer lik i de ulike behandlingstilbudene. Utgivelsen ble initiert i samarbeid mellom Ålesund behandlingssenter og undertegnede som et prosjektarbeid med målsetting om å beskrive god og evidensbasert praksis for behandling av personer med rus- og psykiske lidelser innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Vi har benyttet behandlingsprosedyrer fra Ålesund behandlingssenter og andre rusklinikker i landets helseforetak. Spesialist i rus- og avhengighetsmedisin Aase Grebstad og fysioterapeut Robert Sjøholt ved Ålesund behandlingssenter har skrevet modulene om henholdsvis behandling med legemidler og fysisk aktivitet. Aase Grebstad har også bidratt betydelig i kvalitetssikringen av de øvrige modulene. Vi takker Rådet for psykisk helse, som var søkerorganisasjon for prosjektet, og som støttet oss i søknadsprosessen til Extra-stiftelsen. Vår største takk går til ExtraStiftelsen Helse og Rehabilitering, som støttet arbeidet med å skrive denne behandlingsmanualen. I tillegg vil vi takke leder ved Ålesund behandlingssenter, Kari Marie Remo Nesseth, og alle fagpersoner og brukerrepresentant tilknyttet prosjektet der. Ved St. Olavs Hospital var tidligere leder av KoRus Midt-Norge, Reidar Hole (1966–2014), en god støttespiller under gjennomføringen av prosjektet. Trondheim, april 2016 Rolf W. Gråwe Redaktør

[start vedl]

Om forfatterne

Rolf W. Gråwe Forsker, spesialist i klinisk psykologi ved St. Olavs Hospital Universitetssykehuset i Trondheim HF, og professor i rusmedisin ved Institutt for nevromedisin, Det medisinske fakultet, NTNU. Aase Grebstad Overlege, spesialist i psykiatri og spesialist i rus- og avhengighetsmedisin ved Ålesund behandlingssenter og Klinikk for rus- og avhengigheitsbehandling, Helse Møre og Romsdal HF. Robert Sjøholt M.Sc., spesialfysioterapeut ved Ålesund behandlingssenter, Klinikk for rus- og avhengigheitsbehandling, Helse Møre og Romsdal HF.

[start kap]

Innledning Kunnskapsbasert behandling av personer med ROP-lidelser Rolf W. Gråwe Effektive behandlingstiltak ved rus- og psykiske lidelser (ROP-lidelser) bygger på metoder som har vitenskapelig støtte (evidensbasert), og som er forankret i god klinisk praksis og erfaring fra ledende fagmiljøer (kunnskaps- eller erfaringsbasert). National Institute on Drug Abuse (NIDA) i USA gir følgende gode prinsipper for effektiv behandling av rusmiddellidelser (National Institute on Drug Abuse, 2012): 1. Rusmiddelavhengighet er en kompleks, men behandlingsbar lidelse som påvirker hjernefunksjoner og atferd. 2. Ingen enkeltstående behandling er tilstrekkelig for alle. Tiltak må tilpasses individets rusmiddelavhengighet, situasjon og spesielle problemer. 3. Behandling skal være lett tilgjengelig, og tidlig intervensjon øker sjansen for positivt utfall. 4. For at behandlingen skal være effektiv, må den være rettet mot individets rusmisbruk og tilknyttede medisinske, psykologiske, sosiale, yrkesmessige og strafferettslige problemer, samt være tilpasset individets alder, kjønn, etnisitet og kultur. 5. Fordi recovery fra rusmiddelavhengighet er en prosess over lang tid, er det avgjørende at pasienter blir i behandling over tid, og at man tilbyr strategier som fremmer behandlingsgjennomføring. 6. Atferdsterapi, inkludert individuelle, gruppebaserte og familiebaserte tiltak, er den vanligste formen for behandling av rusmiddelavhengighet. 7. Medisiner er en viktig del av behandlingen for mange pasienter, særlig i kombinasjon med rådgivning eller andre atferdsterapier. 8. En persons behandlingsplan og individuelle plan må følges kontinuerlig og tilpasses endrede behov.

innledning

9. Fordi komorbide psykiske lidelser er vanlig hos personer med rusmiddelavhengighet, skal behandlingen være rettet mot begge (eller alle) lidelsene. 10. Medisinsk assistert avrusning er kun det første steget i rusbehandling. Det skal legges vekt på motiverende tiltak mot mer langvarig abstinens eller tiltak for rusfrihet. 11. Behandlingen trenger ikke å være frivillig for å være effektiv. Sanksjonerende tiltak fra familie, yrkesliv og/eller rettssystemet kan bidra til økt behandlingsdeltakelse. 12. Rusmiddelbruk bør måles kontinuerlig under behandling fordi det kan hjelpe mange til å motstå rustrang, og det kan sikre tilpassede behandlingstiltak ved tilbakefall. 13. Behandlingsprogrammer skal teste for, behandle og gi skadereduserende tiltak mht. HIV/AIDS, hepatitt B og C, tuberkulose og andre infeksjonslidelser. National Institute on Drug Abuse (NIDA) oppsummerer også følgende mer spesifikke evidensbaserte behandlingstiltak: Opioidavhengighet: Metadon, buprenorfin og naltrekson: Effekten forsterkes av parallelle psykososiale tiltak, særlig kognitive atferdsterapier. Alkoholavhengighet: Acamprosat, disulfiram, topiramat: Effekten av disse synes ikke å bli forsterket av parallelle atferdsterapier, jf. COMBINE-studien (Anton et al., 2006). Atferdsterapier: Kognitiv atferdsterapi mot avhengighet av alkohol og sentralstimulerende stoffer; belønningsbaserte intervensjoner (contingency management) mot avhengighet av alkohol, opioider og stimulantia; oppfølging av primærhelsetjeneste i kombinasjon med belønningsbaserte tiltak mot avhengighet av alkohol/opiater/sentralstimulerende stimulantia; samtalebaserte motiverende tiltak mot avhengighet av alkohol og cannabis; matrisemodell*-tiltak mot avhengighet av sentralstimulerende stoffer; 12-trinns tiltak mot avhengighet av alkohol/sentralstimulerende stoffer/opioider; atferdsbaserte familietiltak er mer effektivt enn pasientrådgivning (counselling) ved rusmiddelavhengighet (generelt) og ved flere psykiske lidelser. Matrisemodell (matrix model): Terapeut gir psykoedukasjon, råd og støtte, og lærer pasienten mestringstiltak mot tilbakefall og generelle positive atferdsendringer. Se Principles of drug addiction treatment, http://www. drugabuse.gov/publications *

innledning Disse prinsippene og anbefalingene er også i tråd med anbefalinger gitt av det norske Helsedirektoratet (f.eks. Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse, 2012; Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet, 2016). Det er vanligvis svært mange ulike tiltak som brukes overfor denne pasientgruppen. For eksempel anbefaler Berghuis og Jongsma i boken The Addiction Progress Notes Planner (2009) hele 51 behandlingstiltak mot rusproblemer, 18 tiltak mot rusutløste psykiske plager og 24 tiltak i avrusningsfasen. Her er noen av anbefalingene: Kartlegging

• Kartlegg livssituasjonen med sikte på å fremme og opprettholde rusfrihet • Kartlegg pasientens opplevelse av skyld, skam og dårlig selvfølelse • Kartlegg stress og lær pasienten stressmestringsferdigheter • Henvisning til legeundersøkelse eller spesialisthelsetjeneste for kartlegging • Kartlegg uærlighet og løgner knyttet til rusbruken, og vektlegg betydningen av ærlighet for å bli rusfri • Kartlegg negativ innflytelse fra venner og andre • Undersøk rusbrukens rolle i forhold til mestring av stress, ubehagelige emosjoner, ensomhet, tristhet, selvmedisinering m.m. • Identifiser forventninger om rusfrihet • Kartlegg negative kognitive selvinstruksjoner eller negative tanker som truer avholdenhet • Monitorer rustrang og mestringsmetoder • Lag liste over belønnende aktiviteter • Lag liste over hendelser, steder, situasjoner, følelser, kognisjoner med mer som trigger rustrang • Før opp grunner til å bli rusfri • Kartlegg pasientens opplevelse av hjelp, bedring og tilfredshet med tilbudet Noen spesialisthelse- • Psykoedukative og motiverende tiltak i rusmiddelbehandling tjenestetiltak • Etabler forståelse for hva som opprettholder rusbruken • Spesielle behandlingstiltak i forbindelse med avrusning og avvenning • Legemiddelbasert behandling • Hjelp mot somatiske og psykiske problemer • Polikliniske samtaler eller gruppeterapi • Informer om forskjellen på sprekk og tilbakefall

innledning • • • • • • •

Mer recoveryrettede tiltak (kommune m.m.)

• • • • • • • • • • • • • •

Lag en kontrakt om rusfrihet Tren på kognitiv restrukturering Tren på å mestre triggere Styrk selvfølelse Tren på daglig bruk av mestringsstrategier Fokus på aktiviteter og kognisjoner som gir økt velvære og lykke uten bruk av rusmidler Avdekk situasjoner som kan utløse sprekk, og potensielle forhold og triggere for tilbakefall Trening i sosiale ferdigheter Familie-/parrådgivning Oppmuntre til rusfrihet til tross for sprekker og tilbakefall Tren på å mestre sprekk og tilbakefall Oppmuntre til fysisk trening som en buffer mot angst, depresjon, søvnproblemer og stress Henvisning til arbeid-med-bistand (eller IPS-lignende tiltak) Informer om hjelpemuligheter fra organisasjoner som NA, AA mfl. Henvisning til kontaktperson i brukerdrevet organisasjon Informasjon om brukerdrevne ideelle organisasjoner Planlegg husholdnings- og arbeidsmessige aktiviteter Planlegg sosiale aktiviteter og fritidsaktiviteter Oppmuntre til å endre boligsituasjon Belønn tiltak som fører til forbedringer i sosiale relasjoner Identifiser positive effekter av rusfrihet på familie og andre

Den første viktige kliniske behandlingsmanualen for pasienter med samtidig alvorlig psykisk lidelse og rusmiddelproblemer (i 1990-årene omtalt som dobbeltdiagnose) kom med boken Integrated treatment for dual disorders: A guide to effective practice (Mueser et al., 2003). Behandlingsmanualen var evidensbasert og beskrev behandlingen som ble benyttet i en forskningsstudie i 1990-årene støttet av US National Institute of Mental Health. Boken ble oversatt til mange språk, også til norsk (2006), og IDDT ble raskt en klinisk gullstandard for behandling av personer med samtidig alvorlig psykisk lidelse og rusmiddelproblemer i vestlige land. Også Robert E. Drakes artikkel «Implementing dual diagnosis services for clients with severe mental illness» (Drake, 2001) fikk stor innflytelse. Sammen med Clinical Case Management hadde også IDDT-modellen innflytelse på utforming og tilbudet fra såkalte ACT-team. I Norge ble det i januar 2007 utgitt en behandlingsmanual i På vei til et bedre liv-serien av Gråwe, Espeland og Olsen som kombinerte konkrete lærings- og mestringsmetoder med IDDT-modellen (Gråwe et al., 2007). Sammen med behandlingsmanualen ble det laget en arbeidsbok for pasientene. Dette programmet

innledning ble utgitt i revidert form i desember 2009 (Gråwe, Espeland & Holter, 2009), og deler av det er oversatt til svensk og dansk. Programmet består av flere moduler, bl.a. klassiske rusmestringstiltak (f.eks. identifisere og mestre indre og ytre triggere, mestre ruspress fra andre, motiverende tiltak) og temaer som å mestre psykiske plager, sosial støtte, fritid og venner, få bedre selvfølelse, være selvhevdende m.m. Det tar fra ca. 9 måneder å gjennomføre lærings- og mestringsprogrammet med to sesjoner (individuelt eller i gruppe) per uke. Noe som i stor grad avgrenset den kliniske anvendbarheten av IDDT og «Bedre liv»-programmet, var at de var rettet mot personer med alvorlige psykiske lidelser med samtidige rusproblemer. Alvorlige psykiske lidelser er hovedsakelig avgrenset til psykoselidelser, og det store flertallet av pasienter med rusmiddelproblemer har ikke slike komorbide lidelser. De har angstlidelser, depresjon, personlighetsforstyrrelser, ADHD, spiseforstyrrelser m.m. Internasjonalt ble derfor behandlingsmanualen Co-Occurring Disorders Program (COD-programmet) utviklet (McGovern et al., 2008), som raskt ble populært fordi det inkluderte den store ROP-pasientgruppen som har mindre alvorlige komorbide psykiske lidelser. COD-programmet er detaljert og godt, og det består av en serie moduler (måling og kartlegging, integrerte terapier, kognitiv atferdsterapi, familietiltak, medisiner m.m.). Et av hovedtiltakene er basert på 12-trinnsmodellen, og programmet benyttes derfor mye i nordamerikanske institusjoner som arbeider etter Minnesota-modellen. COD-programmet har imidlertid hatt liten innflytelse i Europa og Norden. Dette skyldes flere forhold, blant annet at det er stort og omfattende, det har vært kostbart i innkjøp, det er i mindre grad utprøvd i forskning, og kanskje også fordi det inkluderer 12-trinns tiltak. IDDT-metoden er sammen med behandlings- og rehabiliteringsprogrammet Illness Management and Recovery (IMR) (Mueser, Corrigan, Hilton et al., 2002; Mueser, Meyer et al., 2006) anbefalt som evidensbaserte behandlingsprogrammer for personer med psykotiske lidelser av det amerikanske Substance Abuse and Mental Health Service Administration. IMR er kjent som «Wellness and Recovery» i California. IMR er oversatt til over 12 språk (også svensk, dansk og delvis til norsk) og ble i Skandinavia først tatt i bruk og evaluert av miljøet rundt Rickard Färdig i Uppsala. I Norge ble det først tatt i bruk av Lillestrøm DPS og Kronstad DPS. IMR er modulbasert og dekker en rekke lærings- og mestringsbaserte temaer som alle er relevante for pasientgruppen (recoverymål, biologisk sårbarhet, sosial støtte, medisinbruk, mestre rusproblemer, mestre stress, mestre problemer og vedvarende symptomer, sunn livsstil). Styrken til IMR vurderes å være en detaljert sesjonsvis beskrivelse av bruken av programmet (i likhet med Bedre liv- og COD-programmene), og integreringen av behandling i en sykdomsmodell og recoverybaserte mestringsmetoder. IMR har imidlertid hatt liten innflytelse på

innledning tverrfaglig spesialisert rusbehandling og ROP-feltet generelt fordi det er rettet mot psykosepasienter, og kun to av elleve moduler handler om rusmiddelbehandling. Rusmidler er heller ikke integrert i de øvrige modulene. En ny versjon av IMR, som integrerer rusmiddelproblemer på en langt grundigere måte, er under pilotutprøving ved flere klinikker i USA. Programmet omtales som «Enhanced IMR» (e-IMR) og forventes å bli publisert av Mueser, Gingerich, Fox og Meyer i løpet av 2016. Modulene i e-IMR er i større grad enn i IMR tilpasset rusmiddelavhengige med samtidige mindre alvorlige psykiske problemer. Det bygger på en stadiebasert rusmodell (føroverveielse, overveielse, handlingsfase, vedlikeholdsfase), man gjør mye bruk av motiverende intervju-metoden, og bygger på separate individuelle målsettinger for rusbruk. De elleve modulene i e-IMR er ellers nokså lik det opprinnelige IMR-programmet. Det er tilbud til pasientene som går over ca. ni måneder, med flere ukentlige sesjoner. Foruten COD-programmet er både IDDT-, IMR- og i en viss grad e-IMR-programmene rettet mot personer med alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer. På norsk finnes det ingen helhetlige behandlingsprogrammer for personer med samtidige mindre alvorlige psykiske lidelser og rusmiddellidelser som kan benyttes av tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) og av de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Denne manualen er et forsøk på å lage en norsk versjon av et helhetlig behandlings- og recoveryrettet program for denne store gruppen, og tanken er at den skal fungere som en verktøykasse for TSB og helse- og omsorgstjenestene. Det er ikke mulig å skrive en manual som dekker alle temaer og tiltak som kan være relevante for personer med ROP-lidelser (se f.eks. Berghuis & Jongsma, 2009), så dette behandlingsprogrammet er avgrenset til kjerneområder som tradisjonelt har vært hovedoppgaven til institusjoner innen tverrfaglig spesialisert rusmiddelbehandling (TSB). Fordi dette er en klinisk bok, skrives lite om epidemiologi, biologiske mekanismer og psykososiale forståelsesmodeller knyttet til rus- og psykiske lidelser og samsykeligheten mellom disse.

Beskrivelse av programmet: Kombinerte behandlingstiltak mot rusmiddellidelser og samtidige psykiske lidelser Det å tilby kombinerte og multimodale behandlings- og recoveryrettede tiltak på en integrert måte bidrar til å hjelpe pasientene til å kunne mestre et liv uten avhengighet av rusmidler. Behandlingsprogrammet består av 9 moduler. Noen av modulene er lagt opp med sesjonsvise gjennomganger med pasientene, som det er laget en separat arbeidsbok for. Det er viktig at personer med ROP-lidelser har et behandlingstilbud (i helseforetaket og i kommunen) som er i tråd med innholdet i disse modulene.

innledning Dette sikrer helhetlige og kunnskapsbaserte behandlingstiltak for personer med ROP-lidelser. Tiltakene er også forankret i Helsedirektoratets behandlingsretningslinje for personer med ROP (Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse, 2012; Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet, 2016). Her følger en oversikt over modulene, og antall sesjoner brukt på hver modul er angitt (dog ikke for alle). I tillegg fremgår det om modulene er dekket i pasientenes arbeidsbok.

Oversikt over behandlingsprogrammets moduler Modul

Tema

Antall sesjoner

Manualisert program i pasientenes arbeidsbok?

Kartlegging og diagnostisering av ROPlidelser

1–4

Nei

Behandlingsmotiverende tiltak

1–4

Kognitiv atferdsterapi ved rus- og psykiske lidelser (KAT-ROP)

Behandling av rus- og psykiske lidelser med legemidler

1–4

Fysisk aktivitet

Nei

Familie- og pårørendetiltak (inkludert barn som pårørende)

Nei

Integrerte psykososiale behandlingstiltak for personer med rusmiddellidelser og samtidig angst og depresjon

Andre sentrale tiltak i pasientforløpet (ettervern, samarbeid med kommunen, pasientsikkerhet, brukerdrevne tiltak, pasientundervisning, fritid og venner, selvfølelse)

Nei

Bruk av tvangstiltak og behandling i rusakutt

Nei

1–18

Nei

Selv om arbeidsboken ikke inneholder alle disse modulene, gis det i alle modulene mange konkrete og praktiske anbefalinger for hvordan man kan bruke materialet overfor pasientene. Moduler knyttet til arbeidsboken er her skrevet slik at helsepersonell på en grei måte skal kunne komme i gang med å tilby tiltak overfor pasientene. Vi har derfor strukturert modulene slik:

innledning • Rasjonale: I hver modul forklares først hvorfor temaet er valgt. • Det gis en kort kunnskapsbasis om temaet. • En del moduler vil deretter beskrive forslag til fremgangsmåter overfor pasientene. Antall sesjoner med pasientene for hver modul varierer og avhenger av hvor relevant temaet er for den enkelte pasient. Det finnes derfor ingen felles fasit som gjelder for alle.

Svar på vanlige spørsmål om programmet Kan dette programmet benyttes innen psykisk helsevern i kommunen? De fleste døgnavdelinger innen TSB og rusbehandlingsinstitusjoner kan tilby flere av modulene slik de presenteres her. Ansatte i kommunale helse- og omsorgstjenester vil også kunne benytte disse modulene på en selvstendig måte eller samarbeide med spesialisthelsetjenesten om dette. En del behandlingsenheter innen psykisk helsevern vil kanskje måtte tilpasse programmet eller velge ut enkelttemaer. Fordi de fleste er henvist til psykisk helsevern for sine psykiske plager og ikke for sine eventuelle rusproblemer, er det viktig at helsepersonellet bruker mye tid på behandlingsmotiverende tiltak. Selv om pasienter med ROP-lidelser er en heterogen gruppe med ulik morbiditet, vil de fleste ha behov for motiverende tiltak, behandling med legemidler, kognitiv atferdsterapi rettet mot både den psykiske lidelsen og ruslidelsen, fokus på fysisk trening, familietiltak og hjelp fra brukerdrevne støttetiltak i lokalmiljøet der de bor. Vektleggingen av de ulike modulene vil imidlertid variere fra pasient til pasient. Skal dette modulbaserte behandlingsprogrammet gis gruppebasert eller individuelt? De fleste modulene kan administreres både individuelt og gruppevis, med unntak av modulen om bruk av rusakutt og tvang, ettervern, pasientsikkerhet m.m. Velger man gruppebaserte moduler, vil det være mest praktisk å ha åpne grupper. Selv om lukkede grupper kan fungere godt, er det ikke enkelt å administrere slike grupper gjennom så mange temaer og over så lang tid som dette programmet krever. Det vanskeliggjøres ytterligere av at mange behandlingsenheter er små. Velger man likevel lukkede grupper, må man passe på å gi nye gruppedeltakere en individuell oppsummering av hva som er gjennomgått, og en mulighet til å raskt komme à jour med de andre i gruppen. Modulene om kartlegging samt behandling av angst og depresjon anbefales gjennomført individuelt.

innledning Et gruppebasert tilbud kan gis som del av et poliklinisk tilbud eller som del av et døgnbasert behandlingstilbud. I Norge er det vanlig at man i polikliniske tjenester organiserer modulene individuelt for pasientene og i mindre grad i grupper. Organiseringen må tilpasses behandlingsenheten og det øvrige tilbudet som finnes. Man kan også velge å kombinere individuelle og gruppebaserte behandlingstiltak. Noen temaer i dette programmet kan også tas ut og legges til egne åpne pasientundervisninger (f.eks. delene om selvfølelse og selvhevdelse). Det er vanlig at behandlingsinstitusjoner tilbyr både pasientundervisning og pårørendetilbud/-kvelder/-undervisning. I flere moduler anbefales det at man tilstreber å supplere de gruppebaserte tiltakene med individuelle tiltak. Det vil si at en del av temaene som man gjennomgår i gruppen, følges opp individuelt etterpå (f.eks. modulene legemidler, KAT-ROP, fysisk trening, brukerdrevne støttetiltak, familietiltak, behandling for angst og depresjon). Dette fordrer at alle behandlere og helsepersonell som møter pasientene i en døgninstitusjon, til enhver tid er informert om hva pasientene jobber med i modulene, og at dette rutinemessig gjennomgås og koordineres på behandlingsmøter. Hvis pasienten deltar i programmet i et poliklinisk behandlingstilbud, vil det tilsvarende være viktig at man har tett kontakt med og informerer relevant helsepersonell i pasientenes hjemkommune om hva man tar opp i behandlingen, slik at dette følges opp på en helhetlig måte. Kan dette programmet brukes i rusbehandlingsinstitusjoner med egne behandlingsmodeller? Mange behandlingsinstitusjoner har spesialisert seg på ulike miljøterapi- eller grunnmodeller som er en basis, og som andre behandlingstiltak tilpasses til. Eksempler på dette er Minnesota-modellen (bygger på 12-trinnsmetoden), medleverskap, terapeutisk samfunn, 7 utfordringer (seven challenges) og evangeliesentrene. Så fremt man har faglig kompetanse til å administrere og tilby tiltakene som er beskrevet i modulene i dette behandlingsprogrammet, kan de kombineres med alle andre behandlingsmodeller. Det å omtale KAT-ROP-delen som et læringsog mestringsprogram eller et kurs kan gjøre det lettere å tilpasse det til øvrige behandlingstiltak. Hvis institusjonen mangler fagressurser på enkeltområder (f.eks. lege eller familieterapeut), kan de inngå avtaler med eksterne behandlere eller behandlingsinstitusjoner om å tilby dette til pasientene. Hvordan gjennomføres temaene i de enkelte modulene? Hver modul er lagt opp slik at det gis en generell faglig innledning til helsepersonellet om temaet i modulen i behandlingsmanualen, etterfulgt av forslag til

innledning måter å presentere materialet på for pasientene. Det er laget en separat arbeidsbok for pasientene slik at de kan individualisere behandlingen med utgangspunkt i sine egne ruslidelser og psykiske lidelser. Det gis råd om hvordan hver modul kan administreres og tilpasses ulike behandlingsenheter. Innen hver modul er det en logisk og naturlig rekkefølge for hvert tema. Det forklares hvordan man kan presentere og gjennomgå hvert undertema med pasienten, hvordan man skal gjennomgå oppgaver og øvelser som gjøres i timene med pasienten, samt det pasienten skal gjøre som hjemmearbeid. Pasienten tilpasser temaet til sine egne problemer og vansker ved å skrive i arbeidsboken. Denne boken fylles ut av hver enkelt pasient underveis i behandlingen. Husk at ikke alle deler er like relevante for alle. Den trinnvise gjennomføringen av sesjonene inneholder mange ulike tiltak, for eksempel psykoedukative lærings- og mestringsrettede kurslignende tiltak, gruppetiltak, undervisning, psykoterapi, øvinger og rollespill i timene, samt hjemmeoppgaver. Noen tiltak er kortvarige og kan gjennomføres på én eller noen få sesjoner, mens andre er mer omfattende og fordrer flere sesjoner. Hvilke fagpersoner kan benytte programmet? De faglige innledningene varierer fra modul til modul. I moduler om temaer der det allerede finnes mange gode innføringer og lærebøker, gis det kun kortfattede og summariske innledninger. For andre moduler finnes det langt mindre tilgjengelig faglitteratur, og disse modulene har fått en mer omfattende innføringsdel. Det gjelder for eksempel behandling med legemidler, fysisk trening og psykoterapi mot komorbid angst og depresjon. Dette betyr at modulene kan administreres direkte i pasientbehandlingen av de fleste som har helserelevant utdanning og/ eller erfaring med rusbehandling. For å kunne tilby spesialiserte tiltak bør man ha tilgang til lege (modul om legemidler), psykolog (modul om psykoterapi) og i noen tilfeller fysioterapeut (fysisk aktivitet-modulen), familieterapeut (pårørendetiltak) eller barneansvarlig. Kan vi klippe og lime og bruke enkelte deler av programmet? Det kan man absolutt. Men det er viktig å ta hensyn til at behandlingsprogrammet er basert på en stadiebasert pasientforløpsmodell, og at noen moduler bør gis en bestemt rekkefølge. Det vil si at kartleggingen etterfølges av motiverende samtaletiltak, og at man deretter kommer raskt i gang med en aktiv behandlingsfase med vekt på generell kognitiv atferdsterapi mot ROP-lidelser (KAT-ROP), legemidler samt fysisk aktivitet. Fordi hjelp og støtte fra andre er svært viktig for å sikre remisjon og unngå tilbakefall, må man sørge for familietiltak og brukerdrevne støttetiltak i god tid før behandlingsavslutning.

innledning

Kartlegging

KAT-ROP

Ettervern og brukerstøttede tiltak

Fysisk aktivitet, familietiltak, behandling med legemidler, behandling av angst og depresjon, pasientundervisning/LMS, behandling med tvang og i rusakutt, andre tiltak

Figur 1. Behandlingsmodulene i programmet

Figur 1 gir en oversikt over behandlingsmodulene i programmet (MT – motiverende tiltak; KAT – kognitiv atferdsterapi; LMS – lærings- og mestringstiltak). For ordens skyld er enkeltsesjoner med pasienter nummerert i manualen, men fordi det er vanskelig for behandlere å følge et fastlagt behandlingsprogram og å bli helt ferdig med hvert tema i hver sesjon, er det mer regelen enn unntaket at man kommer i utakt med sesjonsnummereringen. På grunn av dette er nummerering av sesjonene utelatt helt i arbeidsboken for pasientene. Selv om modulene kan forstås som faser i en stadiebasert behandlingsmodell, er det ikke ønskelig å omtale dem som nummererte faser eller stadier, for det er ikke skarpe skiller mellom tiltakene – de vil vanligvis overlappe hverandre, og timingen av tiltak vil være ulik for pasientene. Når vi snakker om stadier, handler det mer om at noen tiltak vektlegges ulikt til forskjellige tider i behandlingsforløpet. Vanligvis vil fysisk aktivitet, familietiltak, vurdering av legemidler osv. være viktige å gjennomføre parallelt med de mer stadiebaserte tiltakene over.

Hvordan brukes behandlingsprogrammet? Pasientene har ulike behandlingsbehov. Noen vil ha lite psykiatrisk samsykelighet, enkelte har ikke noe ønske om familie-/pårørendetiltak, og noen ønsker ikke eller

innledning trenger ikke medisiner. Det er viktig at klinikere bruker kartleggingsmetoder som avdekker hvilke behandlingstilbud pasienten ønsker og trenger, og har kjennskap til hvilke moduler som dekker disse behovene. Innholdet i noen moduler er mer allmenne og er relevant for alle – særlig gjelder det ROP-KAT, fysisk aktivitet og det å få støtte og hjelp gjennom lokale brukerdrevne tiltak. Hvis man gjennomgår sesjonene i ROP-KAT-modulen i grupper, må man påregne å bruke mer tid enn ved individuelle gjennomganger. Mens det er vanlig å bruke ca. 60 minutter på hver sesjon ved individuell gjennomgang, må man påregne å bruke 90–120 minutter på hver gruppesesjon (avhengig av gruppestørrelsen). De fleste velger å legge inn en midtpause hvis sesjonene er lengre enn 60 minutter. Det anbefales å ha to sesjoner (i gruppe eller individuelt) i uken med én skoletimes varighet. Har man bare én sesjon i uken, kan den vare lenger og da med en pause midtveis. Vi anbefaler at alle gruppesesjoner gjennomføres som lærings- og mestringskurs der pasientene får kursmateriell og kanskje noe snacks/frukt og drikke i pausene. Det er også fint om man iblant kan dele ut noen gratis overraskelser (f.eks. billetter til kino eller fotballkamp, månedskort til buss). I Frosta kommune i Nord-Trøndelag har man god erfaring med å gi de som møter opp til sesjoner en kontantsum (f.eks. 200–300 kr) for å dekke direkte og indirekte utgifter knyttet til oppmøte. Hvis man presenterer dette som et lærings- og mestringskurs, bør man vurdere å dele ut kursbevis ved avslutning. Det er viktig å ha en fast struktur på hver sesjon. Det sikrer gjennomføring og progresjon. Det anbefales at man i hver sesjon gjør følgende: 1) Check-in: Bruk maksimalt 5 minutter per pasient (i gruppe) i starten. Start med å repetere fra sist og gjennomgå hjemmeoppgavene. 2) Repeter hensikten med modulen/tiltaket og knytt dette til personlige målsettinger. 3) Presenter og gjennomgå dagens tema. 4) Oppsummer og forbered eventuelle hjemmeoppgaver. 5) Check-out: Bruk maksimalt 5 minutter per pasient (i gruppe) på slutten.

innledning

Check-in/innledning Dette tjener som en «temperatursjekk» og gir pasientene anledning til å si litt om hvordan de har det. Det pasientene sier, kan senere knyttes til sesjonens innhold. Be hver pasient om å gi minst ett eksempel på god mestring siden sist. Hvis en pasient forteller om en alvorlig negativ hendelse, skal dette prioriteres på et eller annet vis i sesjonen. Si for eksempel: «Jeg forstår at disse jobbproblemene opptar deg, Jens, så vi skal komme tilbake til dette senere i sesjonen.» Unngå å reflektere over eller fortolke det pasientene sier under check-in. Bruk lite tid på å finne ut hvorvidt de har gjort sitt hjemmearbeid siden sist. Understrek at deltakerne skal lytte og vise respekt ved å være stille mens andre snakker. En del erfarne hjelpere opplever det som nyttig å sjekke behandlingsmotivasjonen. Man kan for eksempel bruke endringsmålestokken og spørre: «På en skala fra 0 til 10, hvor viktig er det for deg å gjøre endringer i livet ditt når det gjelder temaet (f.eks. fysisk aktivitet) vi jobber med nå?» Etterpå kan man spørre: «Hva skal til for at du skal komme opp på et høyere tall?»

Målestokk for endring: På en skala fra 0 til 10, hvor viktig er det for deg å gjøre denne endringen i livet ditt?

Hva skal til for at du skal komme opp på et høyere tall?

Figur 2. Endringsmålestokk

Check-out/avslutning Avslutningen består av tre hovedspørsmål: 1) Nevn noe du fikk ut av sesjonen i dag. 2) Hva er ditt nye engasjement etter sesjonen i dag? 3) Hva vil du trenge for å greie dette? Spørsmål 2 og 3 er knyttet til dagens tema og til hjemmearbeidet pasientene skal gjøre. Det kan være et konkret arbeid forbundet med å gjøre noe, å lese eller fylle ut noe, eller det kan være knyttet til egenrefleksjon over et avgrenset tema.

innledning

Antall deltakere i gruppen Hvis man skal administrere en modul gruppevis, bør det ikke være for mange deltakere i gruppen. Hvis pasientene har ustabile symptomer, kognitiv svikt, sterk emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, forstyrrende antisosiale trekk, aggresjonsvansker m.m., anbefales færre gruppedeltakere. Det kan noen ganger være uheldig å blande personer med utagerende og antisosiale trekk med personer som er engstelige og unnvikende. Hvis problemer oppstår som følge av det, bør man tilby individuell oppfølging til de som ikke fungerer i gruppen. Noen ganger kan det for eksempel være optimalt med bare fire personer i gruppen. Pasientene som fungerer bedre og som kan tilegne seg programmet sammen med flere andre, kan være i grupper med 8–12 deltakere.

Koordinering av tiltak Deltakelse i programmet må alltid avgjøres i samråd med behandlingsansvarlig, og all gruppedeltakelse må koordineres med parallelle individualterapeutiske tiltak (eller pasientens miljøkontakt) gjennom hele programmet.

Antall sesjoner og varighet Det er vanlig å tilby pasientene 1–2 gruppevise eller individuelle KAT-ROP-sesjoner i uken. Fordi risikoen for behandlingsavbrudd er større for pasienter i poliklinisk behandling enn for pasienter i døgnbehandling, kan man vurdere å tilby mer frekvente sesjoner i visse polikliniske faser (f.eks. poliklinisk etter et døgnopphold). Varigheten på kursprogrammet avhenger av om man benytter alle modulene og sesjonene, hvor mange pasienter man har i gruppen, hvilke individuelle behov pasientene har, og hvor ofte man har sesjonene. Hvis man har én sesjon i uken, bruker man omtrent to måneder på å gå gjennom KAT-ROP-modulens ni sesjoner. Man bruker halvparten så lang tid med to sesjoner i uken. Andre forhold som kan spille inn, er at kartleggingsdelen (modul 1) ofte vil være utført på forhånd / av andre. Noen pasienter trenger ikke så mange motiverende tiltak (modul 2), og medikamentelle tiltak (modul 4) er ofte ikke aktuelt eller er allerede initiert. Noen deltakere har ikke klinisk signifikant psykiatrisk samsykelighet og trenger ikke individualterapi mot dette (modul 7). Noen behandlingsinstitusjoner har også ulike typer gruppebehandlingstiltak og lærings- og mestringsbaserte pasientundervisningstilbud i tillegg til et KAT-ROP-tilbud der temaer i dette behandlingsprogammet allerede inngår. Alt dette kan føre til en betraktelig reduksjon i omfanget av tiltakene og til at KAT-ROP-delen kan gjennomføres på kortere tid.

innledning

Hva er viktig for å få til et godt læringsmiljø i en gruppe? Hvis programmets innhold administreres i grupper, er det vanligvis to ansatte på hver gruppesesjon. Hvis man presenterer programmet som et lærings- og mestringskurs, vil det være naturlig å omtale disse som kursledere og kalle gruppesesjoner for kursdager. Dette er valgfritt. Ved å ha to gruppeledere sikrer man god forberedelse, gjennomføring og kontinuitet. Hvis den ene er borte fra jobb, kan den andre kjøre sesjonen alene. Den ene bør ha et hovedansvar (man kan bytte på dette). De to kurslederne bør møtes før og etter hver sesjon, de skriver rapport i pasientenes journaler, og de bør samarbeide med pasientenes behandlingsansvarlige underveis. De bør også ha tilgang til spesialistveiledning. Generelle tips til gruppeledere: • Gi mye ros. • Unngå negativ kritikk – vær en modell for deltakerne. • Aktiviser deltakerne hele tiden, ikke foreles. Spør om deres mening, be dem komme med forslag, oppmuntre dem til å komme med personlige eksempler og be enkeltpersoner om å oppsummere, be dem lese opp noe osv. • Vær gjerne litt personlig, men ikke vær privat. Husk at du er mer kursleder enn terapeut. • Sjekk den enkeltes forståelse ved å la deltakerne repetere eller ved å stille dem spørsmål. Bruk et enkelt og forståelig språk. Oppmuntre dem til å hjelpe hverandre. • Vær tålmodig, og husk at mange har lærevansker. • Ha det moro, bruk gjerne humor. Det øker trivselen og fører til bedre motivasjon. • Vær entusiastisk og optimistisk, og vis at du tror på nytten av programmet. • Velg gruppeoppgaver og øvelser som er aktuelle for deltakerne. • Ta på deg skylden hvis deltakerne ikke forstår, eller hvis de ikke har gjort det de skulle (f.eks. at du har vært for uklar, hjemmeoppgaven ble for dårlig beskrevet osv.). • Ikke prat for mye selv. Vær kortfattet om temaet. Noen kursledere snakker for mye, og da er det lett å bli utydelig og miste pasientenes oppmerksomhet. Forsøk å holde deg til en 4 : 1-regel, dvs. at du ikke snakker i mer enn 10 minutter under en 40-minutters sesjon. • Beskytt pasienter fra å bli trigget av andre. En risikabel side ved gruppesesjoner er at noen pasienter kan gå for langt og utbrodere hendelser som kan trigge rustrang eller angst hos andre (f.eks. forherlige rusopplevelser eller omtale situasjoner som trigger PTSD-flashbacks hos andre). Gruppeledere må være observante og stoppe dette.

innledning • Ta imot og aksepter kritikk fra pasienter. Si at de har gode grunner til å føle som de gjør (selv om du er uenig). Man kan godt akseptere og validere kritikken selv om man er uenig i den. Det hjelper ikke å si at pasienter tar feil, og dette kan også skade relasjonen til pasienten. • Oppmuntre pasientene til å selv identifisere egne mestringstiltak. Mange behandlere gjør dette i for stor grad istedenfor å overlate det til pasientene. De sier f.eks.: «Det at du møter opp her i dag, er et uttrykk for at du tar dette på alvor og vil jobbe med livet ditt.» Det er mer virkningsfullt at pasientene får uttrykke dette selv. Spør heller: «Er det noe du har gjort den siste uken som var bra for deg? Uansett hvor stort eller lite det var?» • Diriger og kontroller gruppeprosessen slik at dere rekker å gjennomgå temaene i sesjonen. Tiden går fort, og det er viktig at kursleder leder det hele i havn. Si for eksempel: «Jeg forstår at du er opptatt av å kjøpe deg en flott bil. Det er viktig for deg. Hvordan har dette temaet med det å bli rusfri å gjøre?» • Stimuler og belønn pasientenes egen ansvarsfølelse. Forvent og oppmuntre til at pasientene gjør sitt beste og oppfører seg etter høyest mulig standard. Stimuler dem for eksempel til å følge sine forpliktelser og lovnader, og konfronter upassende oppførsel på en respektfull måte. • Vær empatisk og forståelsesfull overfor oppbrakte pasienter. Vær trøstende og si noe som beroliger og bekrefter, for eksempel: «Jeg ser at du er oppbrakt. Jeg forstår godt at dette har gjort deg oppbrakt, og vi trenger ikke å fortsette å snakke om dette. Det viktigste akkurat nå er at du føler deg bedre. Jeg vet at dette ikke er lett for deg.» • Oppmuntre pasientene til å finne egne metoder som virker for dem. Noen metoder fungerer bedre for enkelte enn for andre. Hvis en pasient sier at en ferdighet eller et tiltak ikke virker, kan du validere pasientens opplevelse i stedet for å overtale ham eller henne til å forsøke på nytt eller på en annen måte. Si for eksempel: «Det er helt ok, dette virker ikke for alle. Hva tror du vil virke bedre for deg?»

Oversikt over enkeltsesjonene i modulene En modul er et kjerneområde som består av et antall undertemaer. Temaene er delt opp og presentert slik at det i de fleste tilfeller skal være mulig å gjennomføre ett tema på en individuell behandlingssesjon eller gruppesesjon. Fordi det blir lett å komme i utakt med nummererte behandlingssesjoner, kan man omtale dem som temaer i stedet for sesjoner og unngå fokus på nummerering. Sesjoner som er nummerert i oversikten under, betyr at rekkefølgen er viktig.

innledning Sesjon (S)/del

Modul 4: Behandling av rus- og psykiske lidelser med legemidler

Modul 3: Kognitiv atferdsterapi mot rus- og psykiske lidelser, KAT-ROP

Modul 2: Motiverende tiltak

Modul 1: Forståelse, kartlegging og diagnostisering av ROP

Modul

Innhold

Kommentarer

• Kartlegging av ROP-lidelser samt motivasjon til endring

Kort skissering av kartleggingsmetoder og verktøy som er utgangspunkt for den videre behandlingen

• Gi pasienten tilbakemelding om resultatene av ROP-kartleggingen

Introduksjon til integrerte behandlingstiltak

Ønske om endring

Målsettinger

Handlingsplan

Varselsignaler og risikosituasjoner

Kriseplan

De viktigste psykiske lidelsene – psykoedukasjon om pasientenes psykiske lidelser

Forstå rusmiddelproblemer og psykiske lidelser

Sammenhenger mellom rusmiddelbruk og psykisk lidelse

Mestre rustrang og abstinenser

Mestre drikke-/ruspress fra andre

Mestre ubehagelige følelser

Utfordre negative tanker

4.1

Generell informasjon om behandling av ROP-lidelser med legemidler

4.2

De viktigste medikamentklassene

4.3

Andre medikamenter

4.4

Introduksjon til helsepersonell om gjennomgang av arbeidsboken og psykoedukativ presentasjon til pasientene

(ikke i arbeidsboken)

Informasjon og samtale om rusmiddelbruk og kombinerte behandlingstiltak (ikke i arbeidsboken)

Kognitiv atferdsterapi (KAT) for å mestre rusmiddelbruk og psykiske vansker Omfattende dekket i pasientenes arbeidsbok

Veiledende informasjon for individuell behandling Egen del i arbeidsboken med supplerende informasjon til pasientene for nedlastning fra internett

Sesjon (S)/del

Innhold

Kommentarer

Modul 5: Fysisk aktivitet

5.1

Introduksjon til helsepersonell

5.2

Anbefalinger om organisering og gjennomføring med pasientene

Veiledende informasjon for individuelle tiltak og organisering av tiltak på tjenestenivå

5.3

Fysisk aktivitet ved Ålesund behandlingssenter

5.4

Veien videre

6.1

Pårørendetiltak

6.2

Barn som pårørende

7.1

Depresjon

7.2

Panikklidelse og agorafobi

7.3

Generalisert angstlidelse

7.4

Sosial angst/fobi

8.1

Ettervern og samarbeid med lokale helse- og omsorgstjenester

8.2

Pasientsikkerhet

8.3

Deltakelse i lokale brukerdrevne/støttede tiltak

8.4

Pasientundervisning

8.5

Fritid og vennskap

8.6

Mestre dårlig selvfølelse

9.1

Tvangsbehandling

9.2

Behandling i rusakutt

Modul 9: Bruk av tvangstiltak og behandling i rusakutt

Modul 8: Andre sentrale tiltak i pasientforløpet

Modul

Modul 6: Familie- og pårørendetiltak

innledning

Modul 7: Psykososiale behandlingstiltak for personer med angst og depresjon

Egen del i arbeidsboken med supplerende informasjon til pasientene for nedlastning fra internett

Konkrete forslag til familie- og pårørendetiltak, arrangere tiltak på tjenestenivå, og hvordan gi barn informasjon og nødvendige støttetiltak Veiledende informasjon for individuell behandling med sesjonsvise behandlingsforslag

Føringer for forsvarlig behandling og behandlingssamarbeid før, under og etter behandling i spesialisthelsetjenesten

Lovverk og generelle forsvarlighetskrav og erfaringer Generelle forslag knyttet til forsvarlig behandling.

• • • • • • • • • • • •

Kombinerte behandlingstiltak for personer med samtidig rus- og psykisk lidelse

Rolf W. Gråwe (red.)

Kombinerte behandlingstiltak for personer med samtidig rus- og psykisk lidelse

Kunnskapsbaserte behandlingstiltak innen rus- og avhengighetsmedisin ISBN 978-82-450-1945-2