MÅLET ÄR ATT KVINNOR SKA SLIPPA ONÖDIGA OPERATIONER

Vid bröstcancer är det rutin att förutom att operera bort själva tumören även avlägsna lymfkörtlar i armhålan. Lisa Rydén utvecklar ett system som kan ge beslutsstöd om när sådan operation inte är nödvändig.

Årligen insjuknar omkring 8 000 kvinnor i bröstcancer i Sverige. Tack vare mammografi och kvinnors medvetenhet om vikten att söka för knölar i bröstet hittas idag allt fler brösttumörer tidigt. Det innebär att de flesta tumörer diagnostiseras i ett tidigt stadium men hos ungefär var fjärde som drabbas har tumörceller spritt sig till lymfkörtlarna. Idag avlägsnas rutinmässigt lymfkörtlar i den korresponderande armhålan. Det ingreppet lämnar 7–10 procent av de som opererats med kvarstående problem, som ödem, stickningar och axelproblem.

”Vi vill kunna förutsäga hur sannolikt det är att cancern spritt sig till armhålan.”

Lisa Rydén, överläkare vid Skånes universitetssjukhus och professor i kirurgi vid Lunds universitet, vill att färre patienter ska behöva genomgå ingreppet.

– Vi vill kunna förutsäga hur sannolikt det är att cancern spritt sig till armhålan, för att kvinnor ska slippa onödiga kirurgiska ingrepp som påverkar deras livskvalitet, säger hon.

1997 kom de första studierna om vikten av att analysera den så kallade portvaktskörteln i armhålan istället för att ta bort en stor del av armhålans innehåll. Då identifieras den första lymfkörteln som tar emot lymfflödet från bröstet som drabbats av cancer. Den opereras bort och analyseras för att visa om cancern spritts till lymfkörtlarna – något som idag alltså är klinisk rutin.

Lisa Rydén var redan under sin doktorandtid intresserad av spridning av bröstcancer till lymfkörteln. – Jag frågade min bihandledare som var tumörpatolog varför det inte fanns några biomarkörer för att bedöma risken för spridning till lymfkörteln?

Eftersom sådana saknades, började hon arbeta med att identifiera dessa biomarkörer. En anledning är att även om något fler idag insjuknar i bröstcancer, har en lägre andel av patienterna spridning till lymfkörtlarna. Och andelen minskar för varje år.

– Tidigare hade spridning skett i 40 procent av fallen, numera rör det sig om 20–25 procent. Ändå har vi som rutin att ta bort lymfkörtlar, som i många fall är helt friska, säger hon.

2019 beskrev hon och hennes kollegor NILS, som står för ”non-invasive lymph node staging”, i en vetenskaplig artikel publicerad i BMC Cancer. Mycket enkelt beskrivet är det ett verktyg som använder artificiell intelligens, AI, för att utifrån en rad olika tumör-data och bilder ta fram sannolikheten för att just den aktuella tumören har spritt sig till lymfkörtlarna.

– Hösten 2018 fick vi stöd från Erling-Perssons Stiftelse för att vidareutveckla NILS-modellen, vilket vi förstås var otroligt tacksamma för, säger Lisa Rydén.

Arbetet har sedan dess pågått oförtrutet. Över tid har gruppen exempelvis kunnat visa att om NILS användes brett skulle antalet lymfkörteloperationer kunna minskas med cirka en tredjedel, något som även med hälsoekonomiska metoder visat sig vara säkert och kostnadseffektivt. Detta publicerades 2022 i Breast Cancer Research and Treatment.

”Trippelnegativ cancer sprider sig i första hand till blodet, och inte till lymfkörtlarna. I dessa tumörer finns det mycket infiltrerande immunceller och min hypotes är att graden och typen av sådan infiltration kan påverka om tumören sprider sig till lymfkörteln eller ej.”

Idag finns en prototyp av NILS att se på Lunds universitets hemsida, men den är ännu ej tillgänglig för klinisk användning.

– Jag föreläste för kollegor inom onkologi och kirurgi som var väldigt intresserade, men resultaten behöver publiceras vetenskapligt innan modellen kan börja användas utanför ramen för studier, säger hon.

I det nya projektet Improvement of the NILS model by integrating imaging and pathology features identifying node-negative breast cancer patients kommer modellen att ytterligare finslipas. Arbetet bedrivs parallellt med tre inriktningar.

I en del kommer man att ännu mer noggrant studera information i mammografibilder. Här tränas AI på mammogram från omkring 700 patienter och det som studeras i utsnitt ur bilderna är tumörens textur, ogenomtränglighet och förkalkningar. Sedan kommer AI:n att få bedöma 500 andra kvinnors mammografibilder för att avgöra tillförlitligheten i fynden.

– Här vill vi se om det går att koppla förekomsten av vissa tecken i mammografibilderna till spridning till lymfkörteln. Här krävs AI eftersom dessa skillnader i bildens mönster är svåra att upptäcka för det mänskliga ögat, säger Lisa Rydén.

Den andra delen tar fasta på att bröstcancer förekommer i primärt fyra olika molekylära former. Här vill forskarna se om och hur dessa olika varianters genetiska signaturer går att koppla till spridning. Vanligast är hormonell bröstcancer som drabbar äldre kvinnor och som utgör 80 procent av fallen. Denna har oftast god prognos. I andra änden finns så kallad trippelnegativ bröstcancer, som utgör 10 procent av alla fall. Dessa tumörer har inte några hormonreceptorer på sin yta vilket gör dem svårbehandlade. De drabbar yngre patienter och har sämre prognos än hormonell bröstcancer. Dessutom finns två ytterligare former av hormonberoende cancer som främst karaktäriseras av hur snabbt de tillväxer.

– I denna del kommer vi att utgå från SCAN-B kohorten, som omfattar alla bröstcancerpatienter i Södra sjukvårdsregionen som kan lämna blod- och vävnadsprov, säger hon.

Det ger forskarna möjlighet att i en stor grupp patienter undersöka sambandet mellan tumörens genetiska profil och lymfkörtelspridning. I nuläget har det gått att framgångsrikt analysera omkring 10 000 tumörer med avseende på genexpression.

– Vi ska börja med en förstudie för att sedan på bästa sätt kunna utnyttja den större kohorten. Det vi vill är att få en biologisk förståelse till varför det ser olika ut vad gäller spridning mellan olika bröstcancerformer, säger hon.

I den tredje delen av projektet är målet att – om möjligt – avslöja hur tumörens immunologiska profil kan kopplas till spridning. Lisa Rydén berättar att det skiljer sig mycket åt mellan olika tumörformer.

– Trippelnegativ cancer sprider sig i första hand till blodet, och inte till lymfkörtlarna. I dessa tumörer finns det mycket infiltrerande immunceller och min hypotes är att graden och typen av sådan infiltration kan påverka om tumören sprider sig till lymfkörteln eller ej, säger hon.

Mikroskopiska snitt av olika slags tumörer ska färgas in så att 6–7 av de olika immunceller som finns däri går att se.

– Frågan är om det finns ett mönster som kan förklara varför spridning till lymfkörtlarna sker. Detta är ett högriskprojekt, det kanske inte finns någon tydlig koppling, säger hon och fortsätter:

– Men skulle det gå att se exempelvis att hög andel av en specifik typ av infiltrerande immunceller är kopplad till spridning kan det användas både vid diagnos av lymfkörtelspridning och även som möjlig, framtida måltavla för behandling.

”Vi vill få fram så mycket information som möjligt som vi kan använda inför operationen. Målet är att kvinnan och läkaren ska få en siffra att förhålla sig till, att det till 98 procent är troligt att tumören inte har spridit sig.”

Hon beskriver arbetet som att bit för bit lägga ett gigantiskt pussel.

– Vi vill få fram så mycket information som möjligt som vi kan använda inför operationen. Målet är att kvinnan och läkaren ska få en siffra att förhålla sig till, att det till 98 procent är troligt att tumören inte har spridit sig. Då kan man efter moget övervägande fatta beslut om man vill operera eller inte, säger hon.

Hon lyfter att det var mycket välkommet att i detta utvecklingsarbete få förnyat stöd från Erling-Perssons Stiftelse.

– Det visar på en långsiktig vilja att stödja projektet vilket betyder otroligt mycket för oss. Jag var naturligtvis jätteglad då vi blev beviljade stöd första gången, men det här är åtminstone lika stort, säger Lisa Rydén.

8 000

Antalet kvinnor som insjuknar i bröstcancer varje år i Sverige, samt 30–50 män.

25

Så många procent har spridning till lymfkörtlar i armhålan, men hos 100 procent opereras idag lymfkörtlar i armhålan bort.

7–10

Runt så många procent får problem efter den operationen, i form av ödem, försenad sårläkning, samt armrelaterade problem som stickningar, förlorad känsel, ömhet och minskad rörlighet i axeln.

Om Projektet

Projektledare: Lisa Rydén, överläkare vid Skånes universitetssjukhus och professor i kirurgi vid Lunds universitet.

Namn: Improvement of the NILS model by integrating imaging and pathology features identifying node-negative breast cancer patients.

Vad: Att ta fram ett AI-stött webbaserat beslutsstöd för att kunna bedöma risken för att en viss kvinnas bröstcancer har spritt sig till lymfkörtlar i armhålan. I projektet ska man förbättra verktyget ytterligare med data från mammografi, genanalys av tumörmaterial och analys av immunceller i tumörerna.

Finansiering: Erling-Perssons Stiftelse stödjer projektet med 8 miljoner kronor över tre år.