Elevación de seno transcrestal

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ELEVACIÓN DE SENO TRANSCRESTAL Y CARGA INMEDIATA CON IMPLANTES EXTRA-CORTOS DE 5,5 MM DE LONGITUD, EMPLEANDO HUESO AUTÓLOGO PARTICULADO UNIDO A ENDORET-PRGF. SERIE DE CASOS CON UN SEGUIMIENTO DE 5 A 8 AÑOS.

Eduardo Anitua DDS, MD, PhD1,2,3

1 Private practice in oral implantology, Eduardo Anitua Institute, Vitoria, Spain. 2 Clinical researcher, Eduardo Anitua Foundation, Vitoria, Spain. 3 University Institute for Regenerative Medicine and Oral Implantology - UIRMI (UPV/EHU-Fundación Eduardo Anitua), Vitoria, Spain.

Corresponding author: Dr. Eduardo Anitua, Eduardo Anitua Foundation; C/ Jose Maria Cagigal 19, 01007 Vitoria, Spain; Phone: +34 945160653, e-mail: eduardo@fundacioneduardoanitua.org.

INTRODUCCIÓN.

La técnica de abordaje del seno maxilar para lograr recuperar la altura ósea perdida en los sectores posteriores del maxilar superior tras la pérdida dental se ha convertido en un procedimiento más para poder realizar la inserción de implantes en caso de atrofia ósea vertical1-2. El primer abordaje descrito fue mediante la ventana lateral comunicada por primera vez en el año 1997 por Tatum y utilizada durante años con éxito3-4 . Esta técnica se basaba en la realización de la ganancia ósea mediante dos fases: una primera en la que se realiza el injerto óseo y una segunda en la que se lleva a cabo la inserción de los implantes3-5. Posteriormente, la técnica sufre una evolución, como la totalidad de las técnicas quirúrgicas, buscando disminuir el número de actos quirúrgicos y por lo tanto su morbilidad, describiéndose una nueva forma de proceder con la inserción inmediata de los implantes en la misma fase, siempre y cuando existan al menos 5 mm de altura ósea residual que nos permita estabilizar los implantes para su correcta oseointegración posterior2,4,5-6. Summers en 1994, revoluciona el abordaje del seno maxilar para su reconstrucción y la inserción posterior de los implantes dentales creando un procedimiento que se realiza desde la cresta alveolar y con el que se genera el injerto y la colocación del implante en un mismo acto7-8. Esta técnica, es una versión menos invasiva (al no tener que generar una apertura lateral del seno) y hace la técnica más accesible para los profesionales, al simplificarse los pasos quirúrgicos y el procedimiento en general7-9. El desarrollo de los implantes cortos y extra-cortos, ha generado una modificación más en la técnica de abordaje transcrestal al posibilitar la rehabilitación de atrofias óseas verticales graves con la inserción directa de estos implantes, con éxito incluso en casos con una altura ósea de 2 mm, tal como se recoge en estudios recientes al respecto10-13. Los estudios que recogen la supervivencia de los implantes cortos y extra-cortos insertados en zonas posteriores del maxilar con la técnica de elevación transcrestal reportan

Figura 1. Posiciones, diámetros y longitudes de los implantes incluidos en el estudio.

Figura 2. Corte seccional del Cone-beam diagnóstico donde observamos la altura ósea residual de 2,8 mm en la zona más distal del primer cuadrante.

Figura 3. Planificación para la inserción del implante de 5,5 x 5,5 mm. Como puede verse en el corte seccional se va a realizar un anclaje tridimensional (vestibular, palatino y en la cortical inferior del seno maxilar), con una ligera elevación de seno transalveolar.

Figura 4. Carga inmediata superior, colocada 12 horas tras la cirugía, con los implantes ferulizados al resto mediante una estructura.

tasas entre el 92,8% y el 97,40%, sin encontrarse diferencias significativas en relación con el material utilizado como injerto ni en la longitud del implante11,14. Estos implantes cortos y extra-cortos insertados de forma transalveolar, generalmente, presentan una dificultad añadida para ser estabilizados en el hueso remanente y habitualmente se realiza su rehabilitación protésica en una segunda fase, siendo poco frecuente que sobre ellos asiente una carga inmediata. En la literatura internacional no se encuentran trabajos en los que únicamente se estudie este supuesto clínico, encontrándose casos aislados en series de casos amplias6,15. Por ello, el presente estudio pretende recopilar una serie de casos que realice este procedimiento de implante extra-corto con elevación transcrestal y carga inmediata, evaluando la supervivencia de los implantes, la predictibilidad de la técnica y el seguimiento a largo plazo de los implantes. MATERIAL Y MÉTODO.

Se recogieron datos de forma retrospectiva en casos de implantes extra-cortos con una longitud de 5,5 mm rehabilitados con carga inmediata y elevación de seno transcrestal insertados en pacientes de una única clínica en Vitoria, España durante el período de tiempo Enero de 2013 a Enero de 2017, para lograr un tiempo de seguimiento amplio. La principal variable estudiada fue la supervivencia de los implantes extra-cortos con carga inmediata y como variables secundarias se han estudiado, la estabilidad del hueso crestal, las complicaciones protésicas y la supervivencia de las prótesis.

Todos los pacientes fueron estudiados antes de la inserción de los implantes mediante modelos diagnósticos, exploración intraoral y realización de un TAC dental (Cone-beam) analizado posteriormente mediante un software específico (BTI-Scan II). Antes de la inserción de los implantes se utilizó una pre-medicación antibiótica consistente en amoxicilina 2gr vía oral una hora antes de la intervención y paracetamol 1 gramo vía oral (como analgésico). Posteriormente los pacientes prosiguieron con un tratamiento de amoxicilina 500-750 mg vía oral cada 8 horas (según peso) durante 5 días.

La intervención fue realizada mediante anestesia local y el fresado se realiza a baja velocidad (fresado biológico). Todos los implantes fueron cargados entre 24 y 48 horas después de la cirugía, siempre ferulizados y mediante prótesis de carga inmediata de resina con estructura metálica a base de barras articuladas. En el momento de la cirugía se colocaron transepiteliales (Multi-im) sobre los implantes, para lograr prótesis atornilladas con un correcto hermetismo y estanqueidad en la unión prótesis-implante.

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Figura 5. Prótesis definitiva con 8 años de seguimiento. En la radiografía observamos la estabilidad del tratamiento realizado y el engrosamiento del techo óseo a nivel apical del implante insertado en posición 16.

Figura 6. Corte seccional de la pieza 16 a los 8 años con la altura generada y la constatación de que existe un volumen óseo sobre el ápice de hueso maduro.

Para la estimación de la pérdida ósea marginal se tomó como referencia una longitud conocida en las radiografías (longitud del implante) para calibrar de ese modo las mediciones realizadas en estas radiografías. A partir de la calibración el software utilizado calcula las mediciones reales (Sidexis XG; Sirona Dental Systems, Bensheim, Germany). La pérdida ósea crestal marginal se calculó midiendo desde el hombro del implante hasta el primer sitio donde el contacto hueso implante fuese evidente. La referencia para comparar los registros radiográficos y de este modo estimar la pérdida ósea producida en cada uno de los pacientes fue la radiografía realizada en el momento de inserción de la prótesis. Esta radiografía se utilizó por lo tanto como punto de partida para todas las medidas posteriores.

Las complicaciones biológicas y protésicas se objetivaron mediante la revisión de los registros de la historia clínica de los pacientes. Se consideraron como criterios de fracaso de las prótesis la pérdida de retención (atornilladas), fractura de alguno de los componentes de la prótesis, fractura del implante o de la prótesis y rotura de la cerámica.

La recolección de los datos fue llevada a cabo por dos examinadores independientes de la unidad de ensayos clínicos. El implante fue la unidad de análisis para la estadística descriptiva en cuanto a la localización, dimensiones del implante, y mediciones radiográficas. El paciente fue la unidad de medida para el análisis de la edad, sexo y la historia médica.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO.

La principal variable estudiada fue la supervivencia de los implantes. y como variables secundarias se han estudiado, la estabilidad del hueso crestal, las complicaciones protésicas y la supervivencia de las prótesis.

El paciente fue la unidad de medida para el análisis de la edad, sexo y la historia médica. en dos de los casos y diabetes no insulinodependiente (en tratamiento con antidiabéticos orales) en tres pacientes. Todos los implantes insertados fueron de 5,5 mm de longitud y 5,5 mm de diámetro. La localización más frecuente de los implantes incluidos en el estudio fue para la pieza 26 (70%), seguida de la posición 16 (20%) y finalmente la pieza 17 (10%).

Fue realizado un test de shapiro-Wilk sobre los datos obtenidos para constatar la distribución normal de la muestra.

Las variables cualitativas se describieron mediante un análisis de frecuencias. Las variaLa densidad ósea media del hueso residual fue de 360 Hu (+/-192; Hueso tipo IV). El torque medio de inserción de los implantes fue de 46,66 Ncm (+/- 22,63). La media de la altura ósea residual de los implantes incluidos en el estudio fue de 4,58 mm (+/- 0,24). En el 90% de los casos, se realiza la inserción del implante con elevación de seno transcrestal con hueso autólogo particulado unido a Endoret-PRGF como única técnica accesoria, llevándose a cabo en el 10% restante de los casos una sobrecorrección vestibular con hueso autólogo particulado y Endoret-PRGF. La supervivencia de los implantes estudiados fue del 100% no registrándose en ninguno de los casos complicaciones protésicas o quirúrgicas. La media de la pérdida ósea mesial de

bles cuantitativas se describieron mediante la media y la desviación estándar. La supervivencia de los implantes se calculó mediante el método de Kaplan-Meier. Todos los análisis se realizaron con SPSS v15.0 (SPSS Inc. Chicago, Il, USA) y se estableció el nivel de significación al 5% (p<0,05).

RESULTADOS.

Fueron reclutados 10 pacientes en los que se insertaron 10 implantes que cumplieron los criterios de inclusión. Estos criterios consistían en: pacientes mayores de 18 años, necesidad de elevación de seno transcrestal y colocación de implante de 5,5 mm de longitud con realización de carga inmediata. Seis de los pacientes fueron mujeres con una edad media de 61,10 años (+/- 9,23). Ningún paciente era fumador, encontrándose como patología sistémica asociada hipertensión arterial en tratamiento todos los implantes incluidos en el estudio fue de 0,53 mm (+/- 0,43) y la media de la pérdida ósea distal fue de 0,10 mm (+/- 0,52). El tiempo medio de seguimiento para todos los implantes fue de 84 meses (+/- 11,3), siendo el rango 60-96 meses.

En las figuras 2-8 se muestran imágenes de uno de los casos incluidos en el estudio.

DISCUSIÓN.

Cuando realizamos técnicas de elevación de seno transcrestal con implantes cortos y extra-cortos con bajo volumen óseo residual, generar una estabilidad primara en el momento de la inserción del implante es un factor clave para lograr el éxito a largo plazo de la técnica y por lo tanto del tratamiento16-17. Debido a este reto de consecución de estabilidad primaria es de vital importancia emplear una secuencia

Figura 7 (a y b). Imagen inicial del caso, en el momento de la planificación y 8 años después de la carga del implante. Podemos observar cómo se ha triplicado la altura ósea residual.

Figura 8 (a y b). En otras zonas donde la atrofia en altura a nivel de la zona a rehabilitar en posición 16 era más acusada, podemos observar como también se ha logrado una regeneración vertical que triplica el punto de partida.

adecuada de fresado adecuada a la calidad ósea del lecho receptor y la morfología del implante a insertar18-21. Realizándose una técnica cuidadosa que logre esta estabilidad inicial del implante los implantes cortos y extra-cortos insertados mediante abordaje transcrestal cuando la cresta ósea residual presenta 5 mm de altura o más presentan una supervivencia de 94,9% comparada con un 92,7% que se reporta para los casos donde estos implantes se insertan en zonas con severa reabsorción vertical (menos 5 mm de altura ósea residual)14,22 . En cuanto al hecho de la realización de carga inmedita en implantes cortos y extra-cortos, se ha reportado una supervivencia del 97,1%, similar a la de implantes de longitud convencional con el mismo protocolo de carga y similar a la reportada para implantes cortos en el mismo supuesto Alvira-González y cols23 , Maló y cols24, Cannizzaro y cols25 muestran supervivencias acumuladas elevadas 87%, 95,7%, 96,6% respectivamente. En nuestra serie de casos, la supervivencia se ha situado en el 100%, a pesar de tratarse de zonas con elevada atrofia ósea vertical, escasa densidad y utilizarse técnicas accesorias como la elevación transcrestal.

En cuanto a la pérdida ósea de los implantes cortos y extra-cortos cuando se realiza sobre

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los mismos carga inmediata, la literatura internacional recoge pérdidas de 0,4-0,5 mm con un año de seguimiento o 1,25 mm +/- 0,99 mm con tres años de seguimiento. 19,26 En nuestra serie, la media de la pérdida ósea mesial de todos los implantes incluidos en el estudio fue de 0,53 mm (+/- 0,43) y la media de la pérdida ósea distal fue de 0,10 mm (+/- 0,52), cifras por debajo de las reportadas para implantes con tres años de seguimiento, teniendo en cuenta que nuestro período de seguimiento es mayor (5-8 años).

Las complicaciones protésicas en los estudios de implante inmediato con carga inmediata reportadas son limitadas y variables. Covani et al27 presentó una tása de complicaciones protésicas del 9,8% consistentes en el aflojamiento del tornillo de retención. Otros dos estudios que recogen esta variable (Lang et al 199428, Prosper et al 201029) no presentan complicaciones protésicas, similar a lo que hemos recogido en nuestra serie, donde no han acontecido complicaciones protésicas ni quirúrgicas durante el período de estudio. CONCLUSIÓN.

La inserción de implantes cortos y extra-cortos mediante elevación de seno transcrestal y carga inmediata en zonas de máxima atrofia maxilar no suponen un riesgo añadido para su supervivencia a largo plazo, siempre que se sigan protocolos de inserción que permitan estabilizar de forma correcta el implante y sean conservadores con el lecho óseo desde el que se debe iniciar la oseointegración y se empleen prótesis ferulizadas.

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