Augusto Heitor Xavier de Brito
ca experimentou muitos e variados caminhos. Como
parte dessa evolução, a hipertensão arterial passou a figurar em primeiro lugar entre todas as atuais indicações para o teste ergométrico em quase todos os centros mundiais. A
de repouso igual ou maior que 120mmHg em obediência às atuais diretrizes que regem a utilização do método.
Ergometrista com mais de 35 anos de prática ininterrupta e cerca de 80 mil exames realizados, o Dr. Augusto Xavier de Brito descreve neste livro sua vasta experiência com o teste ergométrico no paciente hipertenso com qualquer nível de
Te s t e E r g o m é t r i c o n o P a c i e n t e H i p e r t e n s o
única restrição era a hipertensão dita grave, aquela com PAD
Augusto Heitor Xavier de Brito
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esde que foi introduzida no Brasil, a ergometria clíni-
PA pré-esforço, demonstrando a grande utilidade do método para a avaliação clínica da doença, sem quaisquer riscos adicionais para os pacientes.
Proposta para elaboração do laudo do teste ergométrico
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Teste Ergométrico no Paciente Hipertenso Copyright © 2011 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-7771-083-6 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em partes, sem a autorização por escrito da Editora. Produção e Capa Equipe Rubio Editoração Eletrônica Cristiana Ribas Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Brito, Augusto Heitor Xavier de Teste ergométrico no paciente hipertenso / Augusto Heitor Xavier de Brito. – Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2011. Bibliografia. ISBN 978-85-771-083-6 1. Exercícios - Aspectos fisiológicos 2. Hipertensão - Diagnóstico 3. Teste ergonométrico I . Título.
11-05575
CDD-616.13206 NLM-WG 340
Índices para catálogo sistemático: 1. Ergometria: Diagnóstico físico : Pacientes hipertensos : Medicina 616.13206 2. Teste Ergométrico : Diagnóstico Físico : Hipertensão: 616.13206
Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55 (21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil
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Sobre o Autor
Augusto Heitor Xavier de Brito Graduado em Medicina pela Faculdade Nacional de Medicina (atual Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ). Pós-graduado em Cardiologia pela Escola Médica de Pós-Graduação da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio). Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Membro Titular (remido) da SBC. Membro Titular (remido) da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro (SOCERJ). Ex-Tesoureiro da SBC. Ex-Secretário-Geral da SBC. Ex-Tesoureiro da SOCERJ. Membro Fundador do Departamento de Ergometria e Reabilitação (DERC) da SBC. 1° Presidente do Grupo de Estudos em Ergometria da SBC (precursor do DERC). Fundador do Serviço de Ergometria do Hospital de Cardiologia de Laranjeiras, RJ. Ex-Chefe do Setor de Hemodinâmica do Hospital de Cardiologia de Laranjeiras. Médico do Setor de Ergometria do Hospital Barra D’Or e da Clínica ECOR, RJ.
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Prefácio
Foi nos idos de 1974, quando nos tornamos sócios no Prevencor, a primeira clínica de reabilitação cardíaca no Rio de Janeiro, que iniciei uma duradoura amizade com o Dr. Augusto Xavier de Brito, que já vai para mais de 35 anos. Quando o Prevencor foi desfeito, voltamos a nos associar para montar o laboratório de ergometria da clínica ECOR, no Jardim Botânico, do qual me afastei ulteriormente para me dedicar a outras atividades clínicas. Durante esse período, convivi também com o Dr. Augusto no Hospital de Cardiologia de Laranjeiras, onde trabalhamos juntos no setor de ergometria, até a data de sua aposentadoria. Por toda essa longa convivência, que incluiu também o compartilhamento do consultório da Dra. Alda Bozza, posso afirmar, sem medo de errar, que a experiência do Dr. Augusto em ergometria está entre as dez maiores do país, e foi esta experiência, somada a seu bom-senso clínico e tarimba no atendimento de consultório, que lhe permitiu iniciar o estudo ergométrico do paciente hipertenso de qualquer nível. Hoje, o Dr. Augusto é detentor de inédita experiência, única em todo o mundo – tanto quanto seja do nosso conhecimento – com o hipertenso grave, da qual tem extraído valiosas lições diagnósticas e terapêuticas, expostas seguidamente nos congressos do Departamento de Ergometria da SBC, nosso querido DERC. Por tudo isso, considero a leitura desse livro altamente recomendável. Augusto E. Z. Bozza
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Apresentação
Introduzida no Rio de Janeiro pelo Prof. Mauricio Leal Rocha e, em São Paulo, pelo grupo capitaneado pelo Dr. Fábio Sandoli de Brito, a ergometria clínica experimentou muitos e variados caminhos desde sua introdução na prática médica pelo Dr. Arthur Master. Em pouco tempo, evoluiu dos famosos degraus de Master para a bicicleta ergométrica e, quase simultaneamente, para a esteira rolante, que, atualmente, é o ergômetro mais utilizado em todo o mundo. De igual modo, as indicações clínicas do método extrapolaram da investigação da insuficiência coronária em pacientes com queixas de dor precordial para um conjunto de amplo espectro que vai desde o atleta de alta performance até as crianças com cardiopatia congênita. Como parte dessa evolução, a hipertensão arterial passou a ocupar o primeiro lugar entre todas as atuais indicações para o teste ergométrico (TE) em quase todos os centros mundiais, permanecendo restrição apenas para a hipertensão dita grave, ou seja, aquela com PAD de repouso igual ou maior que 120mmHg, ditada pelas diretrizes mundiais que regem a realização do método. Ergometrista com mais de 35 anos de prática ininterrupta e cerca de 80 mil exames realizados, o autor aos poucos foi desconsiderando tais restrições, por considerá-las expressão de pura teoria, e acumulando vasta experiência com o TE no paciente hipertenso de qualquer nível; ele se revelou um valioso auxiliar para o diagnóstico, a conduta terapêutica e a estratificação clínica do hipertenso. E é esta experiência que
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será relatada na primeira parte do livro. O autor espera que, após a leitura, os cardiologistas também comecem a mudar de ideia. Em sua segunda parte, o livro traz uma proposta para a padronização do laudo do teste ergométrico, organizada numa ordem sequencial lógica e abrangente. O capítulo aborda todos os aspectos do TE, para que ele se torne de fácil compreensão e interpretação, e auxilia o clínico e o cardiologista pouco familiarizado com o método a estabelecer um diagnóstico e a firmar a melhor conduta terapêutica. Boa leitura a todos! O Autor
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Abreviaturas
PAS
diferença entre pressão sistólica de esforço e pressão de repouso
PAD
diferença entre pressão diastólica de esforço e pressão de repouso
ACC
American College of Cardiology
AHA
American Heart Association
DS
débito sistólico
ECA
enzima conversora da angiotensina
FC
frequência cardíaca
HAS
hipertensão arterial sistêmica
IMC
índice de massa corporal
MAPA
monitoração ambulatorial da pressão arterial
PA
pressão arterial
PAD
pressão arterial diastólica
PAS
pressão arterial sistólica
RESCRONO
reserva cronotrópica
RESINO
reserva inotrópica
RESISTARTERIOL
resistência arteriolar
RESISTPERIF
resistência periférica
RTESF
resposta tensional ao esforço
RTESF HPT
resposta tensional hipertensiva ao esforço
RTESF HPT PAD
resposta diastólica hipertensiva ao esforço
RTESF HR
resposta hiper-reatora ao esforço
TE
teste ergométrico
TSV
taquicardia supraventricular
TV
taquicardia ventricular
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Sumário
Parte 1 Resposta Tensional ao Esforço no Paciente Hipertenso Introdução Bases fisiológicas da resposta tensional ao esforço Bases da resposta tensional ao esforço no paciente hipertenso Teste ergométrico no paciente hipertenso grave Considerações finais
1 3 6 22 28
Parte 2 Proposta para Elaboração do Laudo do Teste Ergométrico Introdução Modelo estrutural do laudo Variáveis clínicas Variáveis hemodinâmicas Variáveis metabólicas Variáveis eletrocardiográficas Considerações finais Modelo de laudo normal Banco de frases
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31 32 33 35 40 41 43 45 45
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PARTE 1
Resposta Tensional ao Esforço no Paciente Hipertenso INTRODUÇÃO Neste meio século de prática ergométrica, a outrora frenética busca por um desnível do segmento ST, expresso em frações de milímetro como marcador de eventual resposta isquêmica – como se o rigor matemático pudesse garantir a acurácia diagnóstica de um processo biológico –, aos poucos veio cedendo lugar à quase obsessiva procura por uma resposta tensional hipertensiva ao esforço como marcador de hipertensão arterial presente ou futura, de tal forma que, atualmente, a lista de indicações para a realização do teste ergométrico (TE) em nosso meio é liderada com folga por essa finalidade. Não obstante, em que pese a imensa quantidade de exames realizados em hipertensos, a interpretação da resposta tensional ao esforço programado (RTESF) continua cercada de inexplicável desconhecimento, gerador de um conjunto de equívocos, impropriedades e inexatidões, entre os quais podemos destacar: Todo hipertenso deve responder ao esforço com resposta tensional hipertensiva proporcional à pressão arterial (PA) de repouso. Não se pode iniciar o TE no paciente hipertenso com PA de repouso maior ou
igual a 180/110mmHg.* O exame deve ser interrompido quando a PA ultrapassar 240/120mmHg.*
* Mesmo não havendo qualquer evidência que dê suporte a tais condutas.
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Teste Ergométrico no Paciente Hipertenso
Os critérios para definir e quantificar resposta tensional hipertensiva ao esforço
continuam longe da uniformização, variando entre 180 e 240mmHg, sendo habitualmente os mesmos para homens e mulheres, jovens e idosos, sedentários e fisicamente ativos, obesos e não obesos etc. O hipertenso bem controlado deve igualmente normalizar sua RTESF. A RTESF segundo protocolos fixos é essencial para definir a melhor conduta tera-
pêutica anti-hipertensiva. A RTESF costuma ser livremente transposta para as demais atividades do paciente,
embasando equivocadas decisões clínicas e terapêuticas. A RTESF não raro é equivocadamente usada para indicar ou contraindicar diversos
outros tipos de exercícios físicos, inclusive os isométricos. A RTESF costuma ser confundida com a resposta tensional a estresse emocional.
Entretanto, ainda mais incompreensível é o fato de que a maioria dos cardiologistas que solicita o TE para pacientes hipertensos não sabe o que esperar dele; ainda pior, tampouco sabe o que fazer com a informação recebida. Em contrapartida, o aspecto mais incoerente (e perverso!) desse desconhecimento é que para o hipertenso grave, bem compensado, que necessita de precoce, confiável e periódica avaliação das reservas coronariana e inotrópica, duas das “funções-alvo” da doença hipertensiva, o TE é contraindicado, apesar de não existir nenhuma evidência que justifique a negativa. Trata-se do método mais eficaz para tal fim, pois é capaz de estabelecer o diagnóstico de ambas as disfunções em seus estágios iniciais, antes mesmo do eco-doppler e da ocorrência de qualquer manifestação sintomática. Vale mencionar que a contraindicação, advinda das diretrizes do American College of Cardiology (ACC) e da American Heart Association (AHA) e endossada pelo Departamento de Ergometria e Reabilitação da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DERC), sem qualquer juízo crítico, baseia-se em pressupostos equivocados e na total falta de experiência desses grupos no assunto. O primeiro equívoco é acreditar que a PA medida imediatamente antes do TE, com o paciente de pé sobre a esteira em ambiente hostil, seja representativa de sua realidade clínica, o que raramente acontece; o segundo é crer que, partindo dessa PA muito elevada, o paciente desenvolverá sempre importante resposta tensional hipertensiva que o colocará em risco de complicações agudas, o que é igualmente falso. O objetivo deste texto é tentar esclarecer algumas dessas dúvidas e, sobretudo, demonstrar que a PA de repouso não é determinante da RTESF e que, portanto, não existe uma cifra tensional pré-esforço que, por si só, contraindique a realização do exame.
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As noções aqui expostas baseiam-se em ampla experiência do autor iniciada em 1993, acumulando muitos milhares de testes realizados em hipertensos de todos os níveis, inclusive mais de 800 exames em pacientes com pressão arterial diastólica (PAD) de repouso maior ou igual a 120mmHg.
BASES FISIOLÓGICAS DA RESPOSTA TENSIONAL AO ESFORÇO Para entender o fenômeno, é necessário rever a lei física que rege as relações entre fluxo e pressão de um fluido em um sistema fechado de tubos, segundo a qual a pressão é produto do fluxo multiplicado pela resistência a seu escoamento (Equação 1). (1) Pressão (P) = Fluxo (F) × Resistência (R) Aplicada à hemodinâmica, a pressão transforma-se em pressão arterial, o fluxo é representado pelo débito cardíaco, e a resistência ao escoamento será definida pela resistência periférica (RESISTPERIF), dada pela somatória viscosidade sanguínea + impedância aórtica + complacência arterial + resistência arteriolar, de tal forma que a equação anterior poderá ser reescrita (Equação 2). (2) Pressão arterial = Débito cardíaco × Resistência periférica total No teste ergométrico, a pressão arterial transforma-se em resposta tensional, o débito cardíaco passa a ser expresso pelo produto débito sistólico (DS) × frequência cardíaca (FC) e a resistência periférica passa a ser representada por seu principal componente – a resistência arteriolar (RESISTARTERIOL) –, o único que se modifica ativamente durante o esforço (já que os outros componentes não se modificam ou o fazem apenas modestamente, sem influência significativa no resultado final). Como, por sua vez, o comportamento da FC ao esforço depende da capacidade de aceleração do coração, ou seja, da reserva cronotrópica (RESCRONO), e o DS depende do aumento do volume sistólico, ou seja, da reserva inotrópica (RESINO), a equação mais uma vez pode ser reescrita, de tal forma que a resposta tensional ao esforço (RTESF) será função (f) do produto RESCRONO × RESINO × RESISTARTERIOL, conforme se discrimina a seguir (Equação 3). (3) RTESF = f (RESCRONO × RESINO × RESISTARTERIOL)
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Como é fácil perceber, na prática a RTESF passa a ser função da interação entre duas forças opostas: o débito cardíaco – que deve aumentar principalmente pela variação da FC, já que a RESINO é limitada, atingindo cedo seu limite máximo – e a resistência arteriolar da musculatura esquelética em exercício – que deve diminuir (Figura 1).
Figura 1 Relações entre o débito cardíaco e a resistência periférica total na formação da resposta tensional ao esforço *Representada em sua quase totalidade pela resistência arteriolar da musculatura esquelética em atividade.
Estando preservada a reserva cronotrópica, ou seja, a capacidade de o coração aumentar seu débito – o que ocorre na maioria dos pacientes –, diferentes respostas tensionais serão atribuídas sobretudo ao comportamento variável da resistência arteriolar periférica. Donde, em última instância, tem-se que (Equação 4): (4) RTESF = f (RESISTARTERIOL) A Figura 2 sintetiza as relações entre fluxo e pressão arterial em repouso e durante o esforço.
Figura 2 Relações entre fluxo e pressão em um sistema de tubos, em hemodinâmica e no teste ergométrico *Representada em sua quase totalidade pela resistência arteriolar da musculatura esquelética em atividade.
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Isso explica por que a resposta tensional normal ao esforço não é única, mas composta por uma “família” de curvas que definem uma área de normalidade, na qual o limite superior é dado pelo maior valor normal estabelecido para populações específicas, de acordo com o sexo e a idade, e o inferior situa-se no nível da PA de repouso, que, em casos raros, não se eleva durante o esforço, formando uma linha horizontal (as chamadas respostas em platô). À medida que o débito cardíaco e a resistência periférica vão atingindo seus limites, a curva superior também tende à horizontalização (Figura 3).
Figura 3 Curvas de resposta tensional normal ao esforço definindo uma “área de normalidade” (N), compreendida entre a linha horizontal inferior (resposta em platô) e a curva superior (máximo normal)
A perfeita compreensão desses fenômenos é particularmente importante para entender a RTESF no paciente hipertenso, como se verá em seguida. Em síntese, a resposta tensional ao esforço padronizado: É um fenômeno dinâmico que se modifica continuamente. É mais bem definida por uma curva e não pontualmente.* É função do tipo e da intensidade do esforço. Depende das características físicas e clínicas do paciente.
* Na prática, porém, a análise continua sendo “pontual”, visto que é muito difícil estabelecer “curvas de normalidade” em função da ampla variação de valores para níveis semelhantes de esforço.
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PARTE 2
Proposta para Elaboração do Laudo do Teste Ergométrico
INTRODUÇÃO Tal como ocorre com outros exames complementares, o laudo do teste ergométrico (TE) deve ser: Abrangente: deve contemplar todas as variáveis* sujeitas a modificações pelo esforço, que podem ser classificadas como: Clínicas.
Hemodinâmicas.
Metabólicas.
Eletrocardiográficas.
Descritivo: deve compreender as seguintes partes:
Metodologia, em que devem ser especificados:
- tipo de ergômetro; - protocolo utilizado; - derivações eletrocardiográficas; - tipo de manômetro usado para medida da pressão arterial (coluna de mercúrio ou aneroide);
* O termo correto é “variável”, não “parâmetro”.
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- equações teóricas empregadas para estimativa das variáveis metabólicas (VO2, MVO2 etc.). Análise das variáveis:
- clínicas: adaptação ao ergômetro, sinais e sintomas, motivo da interrupção do esforço e tolerância do paciente ao esforço; - hemodinâmicas: frequência cardíaca e pressão arterial; - metabólicas: consumo de oxigênio corporal (VO2) e miocárdico (MVO2); - eletrocardiográficas: ritmo e condução cardíacos, repolarização ventricular e atividade ectópica cardíaca. Conclusivo: deverá sintetizar os achados do exame que sejam importantes para
tomadas de decisões clínicas (diagnósticas e terapêuticas).
MODELO ESTRUTURAL DO LAUDO Para efeito de compreensão e visualização, o laudo deve ser estruturado conforme se segue: Variáveis clínicas: Adaptação ao ergômetro.
Sinais e sintomas.
Motivo da interrupção do teste.
Tolerância ao esforço.
Variáveis hemodinâmicas:
Resposta cronotrópica (frequência cardíaca).
Resposta tensional (pressão arterial).
Variáveis metabólicas:
Consumo estimado de O2 corporal (VO2).
Consumo estimado de O2 miocárdico (MVO2).
Variáveis eletrocardiográficas:
Ritmo e condução cardíacos.
Repolarização ventricular.
Atividade ectópica cardíaca.
Conclusão.
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VARIÁVEIS CLÍNICAS As variáveis clínicas incluem adaptação ao ergômetro, sinais e sintomas, motivo da interrupção do teste e tolerância ao esforço.
Adaptação ao ergômetro Por uma questão de simplificação que não afeta a qualidade do laudo, preferimos descrevê-la apenas como: Boa ou satisfatória: quando o paciente caminha facilmente sobre o tapete sem esforço desnecessário, sobretudo não usando demasiadamente a contração isométrica de braços. Difícil: quando o paciente usa desnecessariamente o apoio dos braços no gradil
em esforço isométrico (que pode exacerbar a resposta tensional), geralmente por “medo de cair”, ou então apresenta qualquer outro tipo de dificuldade de deambulação sobre o tapete, seja por ansiedade extrema (a mais frequente de todas), desequilíbrio crônico (síndromes vertiginosas), incoordenação motora ou qualquer outra dificuldade de natureza musculoesquelética, neuromuscular, osteoarticular etc., em especial se for funcionalmente limitante e obrigar à interrupção precoce do exame.
Sinais e sintomas Neste item serão descritos os sinais e sintomas associados ao esforço desenvolvido, considerados clinicamente relevantes para o diagnóstico clínico, em especial quando forem funcionalmente limitantes, ou seja, quando obrigarem à interrupção precoce do exercício. Além disso, deverão ser quantificados por meio dos termos “leve ou discreto”, “moderado” e “intenso ou importante”, por serem valores sem expressão numérica, cuja definição dependerá muito da experiência do médico, uma vez que seus limites podem ser amplamente superponíveis. Recomendamos apenas que se evite o uso do termo “grave”, para não alarmar desnecessariamente o paciente curioso que gosta de ler o laudo antes de entregá-lo ao médico. Como parte do processo de quantificação, é importante estabelecer a correlação entre um sinal ou sintoma e a intensidade do esforço que provocou a manifestação, bem como o tempo de seu aparecimento, a intensificação ou não com o incremento do esforço e o tempo que leva para desaparecer (ou mesmo necessitar de medicação de suporte). Por exemplo, uma dor anginosa que venha a ocorrer durante o teste deverá ser descrita assim:
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Dor retroesternal típica manifestada em baixo nível de esforço (quinto minuto do protocolo, x% da FC máxima), intensificando-se com o incremento do esforço e obrigando à interrupção do mesmo no sétimo minuto do exercício, alcançados x% da FC máxima prevista e desaparecendo espontaneamente ao final do segundo minuto da recuperação.
É da maior importância definir se o sintoma é ou não funcionalmente limitante, bem como o grau dessa limitação, quando presente (leve, moderado ou muito limitante). Caso isso não ocorra, o fenômeno deve ser definido como “funcionalmente não limitante”. Por exemplo, uma síndrome vertiginosa, uma dor articular de joelho, quadril ou tornozelo, ou mesmo uma dor anginosa leve deverão ser rotuladas como tal, caso não obriguem à interrupção do exercício. Na ausência de qualquer sinal ou sintoma relevante, basta escrever no laudo: “nenhum clinicamente significativo” (ver adiante, no item Modelo de laudo normal).
Motivo da interrupção do teste Em indivíduos normais e naqueles com alterações funcionalmente não limitantes, o teste costuma ser interrompido por “dor e/ou fadiga muscular de membros inferiores” e/ou “cansaço intenso”, que podem ocorrer de maneira isolada ou simultânea. É comum pacientes extremamente sedentários e/ou obesos e/ou fumantes queixarem-se de “dor nas panturrilhas”. A limitação ao esforço por “dor e/ou fadiga de membros inferiores” ganha particular relevância em pacientes em uso de betabloqueadores, como expressão de débito cardíaco inadequado por comprometimento da resposta cronotrópica (ver adiante, no item Modelo de laudo normal). Em pacientes nitidamente ansiosos que pedem para interromper o teste alegando “cansaço intenso”, é importante mencionar se o fenômeno é pura ou predominantemente subjetivo, descrevendo-o: “cansaço intenso” (subjetivo > objetivo). Da mesma forma, sempre que o teste for interrompido por solicitação do paciente, a razão alegada deve ser descrita em “Sinais e sintomas”, repetida em “Motivo da interrupção” e deve constar no laudo final, no qual se informará: “teste interrompido por solicitação do paciente, referindo (mencionar o motivo)”. Caso ocorram alterações, assintomáticas ou não, potencialmente graves que obriguem à interrupção do esforço (importante isquemia silenciosa, queda tensional intraesforço, taquicardia supraventricular (TSV) sustentada, taquicardia ventricular (TV) não sustentada, arritmia ventricular persistentemente organizada etc.), deve-se anotar: “teste interrompido por decisão médica no x min do esforço,
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em face da (descrever o motivo)”. Pela importância clínica do fenômeno, é recomendável repetir a informação no laudo conclusivo, especificando: “teste anormal (descrever o motivo) para o (pouco) esforço desenvolvido, interrompido por decisão médica (vide acima)”. Quando o motivo da interrupção for extracardíaco (p. ex., impotência funcional do aparelho locomotor por qualquer razão, distúrbios do equilíbrio etc.), ele também deve ser descrito em “Sinais e sintomas” e repetido em “Motivo da interrupção” e no laudo final, informando: “teste normal” (ou não) “para o” (pouco) “esforço desenvolvido, interrompido por causa extracardíaca” (vide acima). Quando a interrupção for muito precoce, a ponto de não permitir qualquer conclusão, no laudo deverá constar: “teste inavaliável, por interrupção muito precoce ditada por (descrever o motivo)”.
Tolerância ao esforço Pode ser classificada em cinco categorias, de acordo com a capacidade funcional do paciente: 1. Muito baixa. 2. Baixa. 3. Razoável. 4. Boa. 5. Excelente. Embora o critério de classificação seja bastante subjetivo e os limites entre as diversas categorias sejam superponíveis, atualmente a maioria dos programas computadorizados existentes no mercado já traz embutida essa classifi cação com base no VO2 máx. estimado, de modo que basta transcrever o grau de tolerância para o laudo descritivo. No caso de uma tolerância “baixa” ou “muito baixa”, convém explicitar o motivo (p. ex., baixa tolerância ao esforço por obesidade e sedentarismo extremos, por enfisema pulmonar ou insuficiência respiratória, por dor anginosa etc.).
VARIÁVEIS HEMODINÂMICAS As variáveis hemodinâmicas abrangem resposta cronotrópica (frequência cardíaca) e resposta tensional (pressão arterial).
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Resposta cronotrópica A resposta cronotrópica pode ser classificada como: Normal: diz-se que ela é normal quando, partindo de valores de repouso normais para o sexo, a idade e o estado de treinamento físico (sedentário ou fisicamente treinado), a frequência cardíaca (FC) eleva-se progressivamente até alcançar nível igual ou superior a 90% do máximo previsto (usamos a fórmula de Karvonen, que define FC máxima = 220 – idade). Exacerbada: caracteriza-se pela persistência de níveis elevados de FC acima
dos habituais durante todo o exercício, ultrapassando os 110% do máximo previsto no pico do esforço e, sobretudo, mostrando redução muito lenta na recuperação. Muitas vezes, essa caracterização não é clara, dependendo bastante da experiência de quem está realizando o exame. Na quase totalidade dos casos, uma resposta cronotrópica exacerbada está associada a hiperatividade simpática por ansiedade extrema, supressão aguda do agente betabloqueador e, bem mais raramente, hipertireoidismo já diagnosticado ou não, bem como uso crônico de hormônio tireoidiano. Deprimida: está presente quando a FC não alcança os 90% do valor máximo pre-
visto, ou seja, quando existe déficit cronotrópico maior que 10%. Pode estar leve, moderada ou importantemente deprimida, segundo os valores da Tabela 12, com base na Casuística do Autor, somando 3.000 testes normais em 1.490 homens e 1.510 mulheres entre 30 e 78 anos de idade. Tabela 12 Proposta para classificação do déficit cronotrópico Déficit
(%)
Leve
10 a 17
Moderado
18 a 24
Importante
≥25
Pela experiência do Autor, déficits menores que 25% não costumam, por si sós, modificar o desempenho físico do paciente, o que pode acontecer somente quando o déficit é maior que 25%. Nesses casos, podem ocorrer nítida atenuação da resposta tensional ou mesmo queda intraesforço da pressão arterial, além de limitação variável na tolerância ao esforço, em geral por “fadiga de membros inferiores” decorrente da falta de adequada elevação do débito cardíaco. Em tais casos, o déficit costuma estar associado ao uso de substâncias com propriedades
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E, nos exames antigamente chamados de falso-positivos, deve-se preferir: “alterações eletrocardiográficas induzidas por esforço com baixo valor preditivo para resposta isquêmica do miocárdio. Necessária correlação com quadro clínico e/ou outros métodos propedêuticos, a critério do médico assistente”.
MODELO DE LAUDO NORMAL É apresentado a seguir o modelo de laudo de TE normal. Variáveis clínicas: Adaptação ao ergômetro: boa.
Sinais e sintomas: nenhum clinicamente significativo.
Motivo da interrupção: cansaço intenso (subjetivo = objetivo).
Tolerância ao esforço: muito baixa/baixa/razoável/boa/excelente.
Variáveis hemodinâmicas:
Resposta cronotrópica: normal.
Reserva cronotrópica: preservada.
Resposta tensional: normal.
Variáveis metabólicas:
Consumo estimado de O2 corporal (VO2) e de O2 miocárdico (MVO2) (esses cálculos habitualmente já vêm estimados pelos diversos programas existentes no mercado).
Variáveis eletrocardiográficas:
Ritmo e condução cardíacos: sinusal com condução A-V 1:1.
Repolarização ventricular: modificações fisiológicas.
Atividade ectópica cardíaca: não manifestada.
Conclusão: teste máximo normal.
BANCO DE FRASES Atualmente existem no mercado programas de computador que oferecem a possibilidade de criar um banco de frases utilizáveis em laudos de teste ergométrico, bastando “arrastá-las” com o mouse para o texto final, evitando com isso, a enfadonha digitação das mesmas frases a cada novo laudo. Seguem algumas sugestões:
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Teste Ergométrico no Paciente Hipertenso
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Variáveis clínicas
Adaptação ao ergômetro:
- boa; - satisfatória; - difícil. Sinais e sintomas:
- nenhum clinicamente significativo; - (descrever), funcionalmente não limitante; - (descrever), obrigando à interrupção do exame no x min do protocolo, alcançados x% da FC máxima prevista. Motivo da interrupção do teste:
- cansaço intenso; - fadiga muscular de membros inferiores; - dor e/ou fadiga muscular(res) de panturrilhas; - cansaço intenso mais fadiga muscular de membros inferiores. Tolerância ao esforço:
- muito baixa; - baixa; - razoável; - boa; - excelente. Variáveis hemodinâmicas:
Resposta cronotrópica:
- normal; - pouco/muito exacerbada por hiperatividade simpática; - leve/moderada/muito deprimida por efeito medicamentoso (déficit = x%; N até 10%); - leve/moderada/muito deprimida de origem não determinada pelo médico. Resposta tensional:
- normal; - normal sob medicação; - normal partindo de PA basal (pouco/muito) elevada, sob medicação;
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Proposta para Elaboração do Laudo do Teste Ergométrico
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- leve, moderada, importantemente hipertensiva (PAS máxima = x mmHg; N até 220mmHg) manifestada em x min do esforço, partindo de PA basal (normal/pouco/muito) elevada, sob medicação; - atenuada por efeito medicamentoso; - queda tensional intraesforço. Variáveis metabólicas:
Desconsiderar a estimativa teórica do VO2 que não se aplica a pacientes dessa faixa etária (em caso de crianças).
Variáveis eletrocardiográficas:
Ritmo e condução cardíacos: sinusal com condução A-V 1:1.
Repolarização ventricular:
- modificações fisiológicas; - ausência de alterações significativas induzidas pelo esforço; - ausência de alterações adicionais significativas induzidas pelo esforço. Atividade ectópica cardíaca:
- não manifestada; - não significativa; - extrassistolia supraventricular, isolada (rara/ocasional/frequente); - extrassistolia ventricular (monomórfica/multiforme), isolada (rara/ocasional/frequente). Conclusão:
Teste máximo normal.
Teste máximo funcional normal.
Teste normal para o (pouco) esforço desenvolvido, interrompido por (descrever motivo – vide acima).
Alterações eletrocardiográficas induzidas por esforço com baixo valor preditivo para resposta isquêmica do miocárdio. Necessária correlação com quadro clínico e/ou outro(s) métodos propedêutico(s), a critério do médico assistente.
Teste máximo normal com resposta hemodinâmica (pouco/moderada/muito) modificada por ação medicamentosa (vide acima).
Resposta isquêmica do miocárdio funcionalmente (não/pouco/muito) limitante, caracterizada por (descrever o motivo).
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