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A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar, cuidadosamente, as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.
Dermatologia no dia a dia / organizadores Marcius Achiamé Peryassú, Sérgio Costa Lima da Silva, Liza Ghassan Riachi. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Rubio, 2025.
328 p. ; 24 cm.
Inclui bibliografia
ISBN 978-65-88340-88-2
1. Dermatologia. I. Peryassú, Marcius Achiamé. II. Silva, Sérgio Costa Lima da. III. Riachi, Liza Ghassan.
CDD: 616.5 25-97056.0
Meri Gleice Rodrigues de Souza - Bibliotecária - CRB-7/6439
CDU: 616.5
Editora Rubio Ltda.
Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l. 204 – Castelo
20021-120 – Rio de Janeiro – RJ
Tel: 55(21) 2262-3779
E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br
Impresso no Brasil
Printed in Brazil
Organizadores
Marcius Achiamé Peryassú
Médico pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD)/ Associação Médica Brasileira (AMB).
Professor Emérito de Dermatologia do Instituto de Pós-graduação Médica Carlos Chagas (IPGMCC) e Policlínica Geral do Rio de Janeiro (PGRJ).
Livre-docente de Dermatologia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio).
Mestre e Doutor em Dermatologia pela UFRJ.
Coordenador Adjunto do Instituto de Pós-graduação em Ciências da Saúde Izamar Milidiú da Silva (IMS).
Coordenador da Comissão de Residência Médica em Dermatologia do Instituto de Pós-graduação em Ciências da Saúde IMS.
Sérgio Costa Lima da Silva
Médico pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD)/ Associação Médica Brasileira (AMB).
Chefe do Serviço de Dermatologia do Hospital Nossa Senhora da Saúde –Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (Hospital da Gamboa).
Professor Titular de Dermatologia do Instituto de Pós-graduação em Ciências da Saúde Izamar Milidiú da Silva (IMS).
Coordenador do Curso de Pós-graduação Lato Sensu em Dermatologia promovida pela Faculdade Sul Fluminense (FaSF).
Membro Titular da Academia de Medicina do Rio de Janeiro (AMRJ).
Membro Emérito da Academia Brasileira de Medicina Militar (ABMM).
Presidente de Honra da Academia Brasileira de Dermatologia (ABD).
Diploma de Honra ao Mérito outorgado pela Fundação Oswaldo Aranha (FOA) e Centro Universitário de Volta Redonda (UniFOA).
Medalha de Honra ao Mérito Pedro Ernesto pela Câmara Municipal do Rio de Janeiro.
Médico Especialista Representante da Direção do Instituto de Pós-graduação em Ciências da Saúde IMS que contempla a Residência Médica em Dermatologia.
Liza Ghassan Riachi
Nutricionista pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio).
Mestre em Alimentos e Nutrição pela UniRio. Doutora em Ciências pela UniRio.
Professora do Instituto de Pós-graduação em Ciências da Saúde Izamar Milidiú da Silva (IMS).
Secretária da Comissão de Residência Médica em Dermatologia do Instituto de Pós-graduação em Ciências da Saúde IMS.
Colaboradores
Abelardo Bastos Pinto Júnior
Pediatra geral.
Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
Presidente do Departamento de Saúde Escolar da SBP.
Membro do Departamento de Saúde Escolar da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro (Soperj).
Membro da Diretoria da Associação Brasileira de Neurologia e Psiquiatria Infantil e Profissões Afins (Abenepi).
Pós-graduado em Nutrição Pediátrica pela Boston University, EUA.
Special Tribute, People Expression 2020 by Sixth Congression of Neuroscience and Learning.
Abelardo Bastos Pinto Neto
Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
Certificado de Área de Atuação em Alergia e Imunologia
Pediátrica pela SBP.
Especialista em Alergia e Imunologia pela Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia (Asbai).
Membro do Departamento de Saúde Escolar da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro (Soperj).
Mestre em Saúde da Criança e da Mulher pela Universidade Federal Fluminense (UFF).
Alexander Bauk
Dermatologista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD)/Associação Médica Brasileira (AMB).
Médico concursado do Serviço de Dermatologia do Hospital Federal dos Servidores do Estado, RJ. Professor do Instituto de Pós-graduação em Ciências da Saúde Izamar Milidiú da Silva (IMS).
Ana Luiza Castro Fernandes Villarinho
Pesquisadora e Médica do Serviço de Dermatologia Ocupacional do Cesteh/Escola Nacional de Saúde Pública (Ensp)/Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz).
Mestre e Doutora em Saúde Pública pela Ensp/Fiocruz, RJ.
Professora do Instituto de Pós-graduação em Ciências da Saúde Izamar Milidiú da Silva (IMS)
Andrea Estefania Iñiguez Ramírez
Médica Cirurgiã pela Pontifícia Universidad Católica del Ecuador.
Pós-graduação em Dermatologia pelo Instituto de Pósgraduação em Ciências da Saúde Izamar Milidiú da Silva (IMS).
Curso de Especialização em Cosmiatria pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).
Curso EaD (de 1 ano de duração) de Tricologia Daniel Fernandes Melo.
Camila de Mello Filgueiras
Graduada em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj).
Residência Médica em Pediatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Pós-graduada em Alergia e Imunologia pela Uerj.
Professora do Ambulatório de Dermatoses Alérgicas do Instituto de Pós-graduação em Ciências da Saúde Izamar Milidiú da Silva (IMS).
Carlos Marcelo Martins Ferreira
Mestre e Doutor em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Pós-doutorado em Dermatologia pela Universidade da Califórnia em San Francisco, EUA.
Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD)/Associação Médica Brasileira (AMB).
Cláudia Borges Fontan Câmara
Especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR).
Membro da Comissão Nacional de Ultrassonografia do CBR.
Fundadora e Responsável Técnica da Ultraplenna Ultrassonografia Especializada.
Fernanda Camurati de Oliveira Brito Radiologista.
Capitã Médica do Exército Brasileiro.
Pós-graduada em Dermatologia pelo Instituto de Pósgraduação em Ciências da Saúde Izamar Milidiú da Silva (IMS).
Dermatologista da Policlínica Granato.
Flávio Hércules
Coordenador do Programa de Hanseníase do Município de Duque de Caxias, RJ.
Professor de Dermatologia do Instituto de Pós-graduação em Ciências da Saúde Izamar Milidiú da Silva (IMS).
Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).
Mestre em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Graziele Magalhães de Macedo Lopes
Médica Dermatologista.
Especialização em Dermatologia pelo Instituto de Pósgraduação em Ciências da Saúde Izamar Milidiú da Silva (IMS).
Residência em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro (SCMRJ).
Membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).
Professora de Dermatologia do Instituto de Pós-graduação em Ciências da Saúde IMS.
Jeferson Carvalhaes de Oliveira
Doutor em Biologia Parasitária pelo Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz).
Professor Associado do Curso de Ciências de Saúde da Universidade Federal Fluminense (UFF).
Médico da Secretaria Municipal de Saúde (SMS).
Professor de Micologia Médica do Instituto de Pósgraduação em Ciências da Saúde Izamar Milidiú da Silva (IMS).
Juliana Paulos de Rezende
Médica Radiologista pelo Instituto de Pós-graduação
Carlos Chagas.
Especialista em Ultrassonografia Dermatológica com fellow pelo Instituto de Investigación y Diagnóstico por Imágenes en Piel y Tejidos Blandos (Idiep), Chile.
Professora do Instituto de Pós-graduação em Ciências da Saúde Izamar Milidiú da Silva (IMS).
Keylane Mendonça Brasil Corrêa
Pós-graduada em Dermatologia pelo Instituto de Pósgraduação em Ciências da Saúde Izamar Milidiú da Silva (IMS).
Pós-graduada em Medicina Estética pela Fundação Técnicoeducacional Souza Marques Escola de Medicina, RJ.
Professora do Instituto de Pós-graduação em Ciências da Saúde IMS.
Membro da Sociedade Brasileira de Medicina Estética (ABME).
Luciana Carmen Zattar
Médica Radiologista Especialista em Músculo-esquelético pelo Hospital Sírio-Libanês (HSL).
Responsável pelo Ultrassom Dermatológico: pele, anexos e partes moles do HSL.
Fellow em Ultrassonografia Dermatológica pelo Instituto de Investigación y Diagnóstico por Imágenes en Piel y Tejidos Blandos (Idiep), Chile.
Ludmila Ribeiro Porfírio
Graduada em Medicina pelo Centro Universitário do Maranhão (Uniceuma).
Pós-graduada em Dermatologia pela Policlínica Geral do Rio de Janeiro (PGRJ).
Especialização em Dermatologia Oncológica pelo Instituto Nacional de Câncer (Inca).
Professora do Instituto de Pós-graduação em Ciências da Saúde Izamar Milidiú da Silva (IMS).
Marcelo Lyra
Membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD)/ Associação Médica Brasileira (AMB).
Mestre em Medicina Tropical pelo Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz).
Doutor em Pesquisa Clínica em Doenças Infecciosas pelo Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas – Fundação Oswaldo Cruz (INI-Fiocruz).
Pesquisador do Laboratório de Pesquisa Clínica e Vigilância em Leishmanioses do INI-Fiocruz.
Preceptor do Serviço de Dermatologia Tropical do Hospital Central do Exército, RJ.
Professor do Instituto de Pós-graduação em Ciências da Saúde Izamar Milidiú da Silva (IMS).
Marina Peixoto Curi
Médica pela Universidade Federal Fluminense (UFF).
Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD)/Associação Médica Brasileira (AMB).
Professora Responsável pelo Ambulatório de Psoríase do Hospital da Gamboa, RJ.
Professora do Instituto de Pós-graduação em Ciências da Saúde Izamar Milidiú da Silva (IMS).
Mario Newton Leitão de Azevedo Reumatologista.
Professor Associado em Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Mestrado em Reumatologia pela Faculdade de Medicina da UFRJ.
Doutorado Endocrinologia pela Faculdade de Medicina da UFRJ.
Monique Samy Pamplona Mafort
Médica pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Dermatologista pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay (IDPRDA).
Cirurgiã Dermatológica pelo IDPRDA.
Membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).
Tricologista pelo Cilad.
Fellowship em Tricologia com a Dra. Antonella Tosti.
Professora de Dermatologia Geral e Tricologia no Instituto de Pós-graduação em Ciências da Saúde Izamar Milidiú da Silva (IMS).
Natália Baracat
Ultrassonografista Membro do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por imagem (CBR).
Fellow em Ultrassom Dermatológico pelo Hospital da Gamboa, RJ.
Coordenadora do Ultrassom Dermatológico da Fidi, no Hospital do Servidor Público Municipal, SP.
Professora/Monitora na Pós-graduação do The Face Design Program do Instituto Lapidare, Balneário Camboriú-SC e São Paulo-SP.
Médica do Ultrassom Dermatológico no 1 o Centro Diagnóstico de Dermatologia, do Grupo Fleury, SP.
Nathalie de Carvalho
Residência Médica em Dermatologia pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio).
Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD)/Associação Médica Brasileira (AMB).
Doutorado em Medicina Clínica e Experimental pela Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia (Unimore), Itália, em cotutela com a UniRio.
Título de Médica na Itália conferido pelo Ministério da Saúde Italiano por meio de Exame Nacional realizado na Sapienza Università di Roma, Itália.
Expert em Métodos Diagnósticos Não Invasivos (dermatoscopia, microscopia confocal e tomografia de coerência óptica) pela Unimore.
Fellowship com Bolsas de Pesquisa pela Unimore e pelo Instituto de Melanoma Italiano.
Participante do Projeto de Pesquisa Europeu ADVANCE para o Desenvolvimento da Tomografia de Coerência Óptica Dinâmica.
Professora de Microscopia Confocal do Instituto de Pósgraduação em Ciências da Saúde Izamar Milidiú da Silva (IMS).
Roberta Olivero
Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD)/Associação Médica Brasileira (AMB).
Coordenadora e Preceptora do Instituto de Pós-graduação em Ciências da Saúde Izamar Milidiú da Silva (IMS).
Médica Dermatologista concursada da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro.
Médica Dermatologista do Hospital Caxias D’Or, RJ. Vice-coordenadora da Comissão de Residência Médica em Dermatologia do Instituto de Pós-graduação em Ciências da Saúde IMS.
Talita Moura Carvalho
Graduada em Medicina pela Universidade Iguaçu (Unig).
Pós-graduada em Dermatologia pelo Instituto de Pósgraduação em Ciências da Saúde Izamar Milidiú da Silva (IMS).
Professora do Instituto de Pós-graduação em Ciências da Saúde IMS.
Dedicatória
Às nossas famílias pela paciência e pelo estímulo durante a execução desta obra.
Agradecimentos
À Pedagoga Larissa Rodrigues Cardoso dos Santos, do Instituto de Pós-graduação em Ciências da Saúde Izamar Milidiú da Silva (IMS) – Gamboa e Coordenadora Pedagógica da Comissão de Residência Médica em Dermatologia do Instituto IMS, pelo valioso auxílio no intercâmbio de informações.
Em nome do Dr. Carlos Marcelo Martins Ferreira, agradecemos ainda aos Drs. Juan PiñeiroMaceira e Carlos Barcaui, pela presteza e pela gentileza na revisão de texto e no compartilhamento de imagens que tanto valorizaram o capítulo 4, Dermatoscopia
Aos pacientes que nos permitiram ilustrar este livro.
Às nossas famílias que nos estimularam a compor esta obra.
A todos os autores que escreveram de maneira brilhante cada capítulo.
À Editora Rubio que nos permitiu escrever este livro, que é um manual de conduta no ambulatório e em nossos consultórios.
Os Organizadores
Apresentação
Este livro tem como objetivo auxiliar o dermatologista, desde o iniciante ao mais experiente, assim como aqueles que se interessam pela especialidade e que, muitas vezes, não se lembram de pequenos detalhes práticos no consultório, a realizar o diagnóstico e o tratamento de diferentes doenças dermatológicas. Além disso, tem a intenção de incentivar o clínico e os simpatizantes da Dermatologia ao início de seu aprendizado.
Esta obra basea-se na experiência de todos os que participaram dela e que trabalham, tanto no ambulatório de Dermatologia de um hospital geral, no caso específico o Hospital da Gamboa no Rio de Janeiro, quanto em suas clínicas particulares.
Não é nosso objetivo mostrar doenças incomuns, muito menos escrever um livro-texto, tentando esgotar o assunto, mas, sim, mostrar o cotidiano da clínica Dermatológica, focando nas doenças mais frequentes.
A maioria dos temas foi escrita por professores do serviço de Dermatologia do Hospital da Gamboa, onde funciona o curso de especialização Izamar Milidiú, e por convidados, experts reconhecidos no Brasil e no exterior pelo trabalho em temas específicos e de grande importância, como a dermatoscopia e as doenças pararreumáticas.
Este livro é o manual de conduta utilizado no Serviço de Dermatologia do Hospital Nossa Senhora da Saúde, na Gamboa.
Almejamos alcançar nossas metas e que aqueles que lerem este livro sintam que fomos úteis em auxiliá-los da maneira mais simples possível.
Os Organizadores
Prefácio I
Parabenizo os organizadores, os Drs. Sérgio Costa Lima da Silva, Marcius Achiamé Peryassú e Liza Ghassan Riachi, e seus colaboradores pelo mérito do livro que, com certeza, expressa, uma visão, um marco, no conhecimento dermatológico, com as intervenções necessárias para o tratamento, disponibilizando imagens e ilustrações importantes. O conteúdo contribui de forma significativa para o processo de ensino e aprendizagem no diagnóstico das patologias dermatológicas e serve como fonte de informação e possibilita a orientação diagnóstica e terapêutica. Assim, estimula a intervenção de maneira adequada, uma vez que se baseia na experiência e na vivência ambulatorial e hospitalar.
Os capítulos da obra apresentam de modo objetivo a complexidade do estudo dermatológico, abrangendo a anatomia, as variações decorrentes das lesões benignas e malignas e o tratamento atual, ensinando o passo a passo desde uma boa anamnese à condução terapêutica. Eles explicam quando iniciar ou não a anestesia, os equipamentos necessários e os procedimentos a serem realizados nos diferentes tipos de lesões dermatológicas.
Trata-se de um livro altamente relevante, que abrange temas importantes na área da Dermatologia tanto pediátrica quanto adulta das patologias mais frequentes observadas no dia a dia do atendimento médico às doenças mais raras, demonstrando na prática diária o manejo diagnóstico e terapêutico. A experiência dos autores, na prática ambulatorial e hospitalar, facilita a aprendizagem pelo relato dos sinais e sintomas de forma clara, conduzindo ao rápido aprendizado, ao raciocínio clínico e à conduta correta.
A avaliação clínica e cirúrgica na área dermatológica ressalta a necessidade de conhecer os procedimentos de forma clara, facilitando o entendimento da terapêutica adequada.
Selma Sabrá Presidente da Academia de Medicina do Rio de Janeiro (AMRJ).
Membro Titular da Academia Brasileira de Medicina Militar (ABMM).
Membro Titular da Academia Brasileira de Medicina de Reabilitação (ABMR).
Membro Titular da Academia Brasileira de Médicos Escritores (Abrames).
Professora Adjunta da Universidade Federal Fluminense (UFF) e da Universidade do Grande Rio (Unigranrio) – Afya.
Prefácio II
Nesta obra, somos convidados a ingressar no universo da Dermatologia e em seus labirintos e, em tal percurso colher a experiência vivida por seus autores. Seja pelos desafios impostos a eles no exercício da especialidade, em que a boa formação técnica se impõe, seja, pela obrigatoriedade do íntimo convívio com a ética médica, instrumento que nos possibilita dar passos firmes no exercício da prática dermatológica.
Ao percorrer essas páginas, encontraremos aspectos pertinentes ao local de trabalho, ao modo de abordar nossos pacientes, tendo uma relação médico-paciente percebida como de qualidade, a uma semiologia apurada e aos exames complementares necessários para a conclusão de soluções clínicas e/ou cirúrgicas deles decorrentes. Também não foi permitido o divórcio das questões estéticas e nutricionais tão requeridas por pacientes de uma sociedade cada vez mais informada e exigente. Já os capítulos referentes às doenças, em escala progressiva de gravidade, têm como referência o foco na atividade ambulatorial.
O avanço da Medicina e em especial da Dermatologia proporcionou ao especialista da área uma gama multiplicada de recursos complementares aqui expostos e necessários ao sucesso terapêutico ou cirúrgico, além de procedimentos cada vez menos invasivos.
Esta obra não se propõe a esgotar os temas abordados, pois não se configura como um tratado de vários volumes, e sim uma ferramenta preciosa no exercício da Dermatologia em seu dia a dia, frente aos desafios diagnósticos do cotidiano dermatológico. Portanto, traz para o exercício da Dermatologia o DNA e a experiência de seus autores.
Tê-la, e sobretudo manter ao fácil acesso de nossas mãos, é recomendação que faço para o auxílio e o fortalecimento de nossa prática diária.
José Ramon Varela Blanco
Conselheiro Responsável pela Câmara Técnica do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro (Cremerj).
Keylane Mendonça Brasil Corrêa
Liza Ghassan Riachi
Liza Ghassan Riachi Graziele Magalhães de Macedo Lopes
Princípios do Exame Dermatológico I
1 Sala de Exames e Procedimentos, 3
2 Anamnese, Exame Dermatológico e Lesões Elementares, 6
3 Exames Complementares no Consultório Dermatológico, 11
4 Dermatoscopia, 16
5 Ultrassonografia Dermatológica, 86
6 Microscopia Confocal por Reflectância In Vivo, 108
7 Biópsia, 112
1 Sala de Exames e Procedimentos
Marcius Achiamé Peryassú
Introdução
O consultório do dermatologista é simples, composto por uma mesa, uma cadeira para o médico e duas para o paciente e seu acompanhante. O ideal é, no máximo, uma pessoa com o paciente, em especial se este for criança. O receituário, como mandam as normas vigentes, uma caneta e uma lente para melhor visualização das lesões, além, é claro, do carimbo do profissional. Uma boa maca, de preferência daquelas elétricas, e uma pequena escada para pacientes idosos (Figura 1.1). Pronto o ambiente, o profissional está apto a atender.
A lente pode ser uma lupa de pala (Figura 1.2) ou uma lupa de mão (Figura 1.3), que é afixada na cabeça, para o exame detalhado do paciente. As lupas são de grande utilidade, e existem algumas que têm uma fonte de luz acoplada.
Atualmente, é fundamental que se tenha um dermatoscópio, cujo emprego veremos no Capítulo 4, Dermatoscopia
Instrumentação Cirúrgica e Anestésicos
Em Dermatologia, especialidade clinicocirúrgica, fazemos com muita frequência uso de anestésicos, tanto tópicos
elétrica reclinável e com porta-lençol e foco cirúrgico
quanto injetáveis, para procedimentos diagnósticos e terapêuticos. É fundamental o conhecimento do mecanismo de ação, assim como dos efeitos colaterais desses medicamentos. O mecanismo de ação se faz pela despolarização da fibra nervosa. Os anestésicos estão divididos em dois grandes grupos: dos amídicos e dos ésteres.
Figura 1.1 Maca
Figura 1.2 Lupa de pala
Figura 1.3 Lupa de mão
Os principais efeitos colaterais estão ligados ao sistema nervoso central e ao sistema cardiovascular, além de reações anafiláticas. Uma vez que a ocorrência de tais efeitos é muito rara, os anestésicos locais são considerados medicamentos seguros para o uso no consultório.
Entre os anestésicos tópicos utilizados para o tratamento de crianças com molusco contagioso ou para pequenas cirurgias superficiais, em pacientes que tenham medo de anestesia injetável, estão os produtos que contenham:
Lidocaína 40mg (DermoMax).
Lidocaína 25mg + prilocaína 25mg (EMLA).
O ideal é que estes produtos sejam aplicados 1h antes dos procedimentos e na pele sem limpeza prévia, uma vez que se misturam à gordura da pele para agir. No caso do medicamento com lidocaína + prilocaína, é necessário que se faça curativo oclusivo (que acompanha o produto).
Os anestésicos locais pertencem a dois grupos distintos: grupo amida e grupo éster. O grupo amida é composto principalmente por lidocaína, mepivacaína e prilocaína. O grupo éster, por procaína. O metabolismo do grupo éster leva à formação do ácido para-aminobenzoico, que torna o produto sensibilizante, podendo causar reações alérgicas graves. A associação do anestésico à epinefrina aumenta o tempo de duração do efeito da substância (Tabela 1.1).
Atenção
O uso de anestésico tópico não é aconselhável em procedimentos como peeling, uma vez que a anestesia pode prejudicar a sensibilidade necessária para a avaliação da profundidade do tratamento.
Em caso de utilização de anestesia local injetável, é muito prática a seringa de carpule odontológico (Figura 1.4), na qual se introduz o tubete e se acopla a agulha, de preferência gengival (Figura 1.5), contendo o anestésico. O anestésico pode conter, ou não, vasoconstritor. Este reduz o sangramento de procedimentos realizados com bisturi de lâmina, mas apresenta contraindicações nos pacientes cardiopatas. É importante não se esquecer de limpar o carpule com álcool a 70º antes de introduzilo na seringa. Existem duas tabelas de segurança em relação à quantidade de anestésico a ser aplicada (Tabelas 1.2 e 1.3).
Tabela 1.1 Anestésicos locais
Substância Lidocaína* e Mepivacaina** Sem epinefrina Com epinefrina
Duração – 30 a 120min60 a 400min
*Lidocaína é o anestésico local mais utilizado em dermatologia. Sua dose máxima é de 300 a 350mg (4,5mg/kg/dose). Para crianças abaixo de 12 anos, 1,5 a 2mg/kg/dose. Dose máxima: 150mg.
**Mepivacaína tem como dose máxima 300mg com adrenalina e 500mg sem adrenalina. Em crianças, 4 a 6mg/kg/dose. Crianças abaixo de 12 anos: 1,5 a 2mg/kg/dose. Dose máxima: 150mg.
Figura 1.4 Seringa odontológica utilizada para anestesia em pele
Figura 1.5 Anestésico e agulha apropriada para anestesia com tubete
Tabela 1.2 Anestésicos injetáveis
SubstânciaPosologia Dose máxima
Lidocaína a 2%4,4mg/kg (crianças) 7mg/kg (adultos)
Bupivacaína 0,5%1,3mg/kg (crianças e adultos) 90mg
Tabela 1.3 Doses máximas em carpules para pacientes saudáveis (4,5mg de cloridrato de prilocaína por quilo de peso corpóreo; cada carpule de 1,8mL contém 54mg de cloridrato de prilocaína)
Peso do paciente (kg) 10 20304050 6070 80≥90
Número de carpules* 0,51,52,53,04,05,05,56,57,0
*Número de carpules = arredondado para meio carpule. Fonte: instruções de uso do medicamento pelo fabricante.
5 Ultrassonografia Dermatológica
Juliana Paulos de Rezende Cláudia Borges Fontan Câmara
Luciana Carmen Zattar Natália Baracat
Introdução à Ultrassonografia Dermatológica e Recomendações dos Exames
O desejo de ver dentro do corpo humano levou muitos cientistas, ao longo dos séculos XIX e XX, a desenvolver sondas e escopos para diagnóstico e tratamento de doenças com base em imagens (Figura 5.1).
Na medicina diagnóstica, o ultrassom foi utilizado pela primeira vez em 1940 e, na época, foi visto inicialmente como uma panaceia. Na década de 1950, para a realização do exame o paciente tinha que ficar submerso e imóvel dentro de uma banheira com água (Figura 5.2), procedimento nada prático e que produzia imagens de baixa qualidade e fraca resolução.
Na última década, houve um avanço tecnológi co impressionante, e graças, principalmente, ao desen -
volvimento das sondas de alta frequência (acima de 15MHz) tornou-se possível a identificação das diferentes camadas e estruturas da pele e seus anexos. Com isso, a ultrassonografia (USG) dermatológica mostrou-se um exame complementar relevante na avaliação da pele e de seus anexos (Figura 5.3).
Figura 5.1 Capa de março de 1955 do Electronics Issue, mostrando o trabalho de Wild e Reid para o diagnóstico de câncer de mama por ultrassonografia
Figura 5.2 (A e B) O sonógrafo de Howry publicado na revista Life em 1954
Tabela 5.2 Principais lesões císticas da pele
Lesões císticas mais comuns
Aspectos à ultrassonografia
Cistos epidérmicos Lesão arredondada hipoecoica com tratos ecogênicos que condicionam reforço acústico posterior, ocupando a derme ou hipoderme, com trato de ancoragem na derme denominado PUNCTUM
Cisto pilar ou triquilemalLesão anecoica ou hipoecoica na derme e no tecido subcutâneo, com ecos internos ou debris (cálcio ou calcificação e/ou hastes pilares compactas) ou hiperecogenicidade linear central
Cisto dermoide Lesão anecoica ou hipoecoica subfascial, com paredes espessas e debris ou linhas hiperecogênicas periféricas (fragmentos de hastes pilosas); pode remodelar a cortical óssea externa
Cisto sinovial (mixoide)Lesão anecoica, circunscrita na derme ou ao tecido subcutâneo, com tratos que conectam a bainhas tendíneas ou articulações
Cisto mucoso (gangliônico)Lesões anecoicas, circunscritas na derme ou no tecido subcutâneo, sem conexões com articulações
Fonte: elaborada pelas autoras.
epidérmico
Figura 5.18 Imagens clínicas e correlação ultrassonográfica (modo B) mostrando as principais lesões císticas da pele
Fonte: imagens gentilmente cedidas pela Dra. Juliana Paulos de Rezende.
Tabela 5.3 Principais lesões sólidas da pele
Lesões císticas mais comuns
Lipoma
Dermatofibroma
Fascite nodular
Pilomatricoma
Neurofibroma
Schwanoma
Fonte: elaborada pelas autoras.
Aspectos à ultrassonografia
Lesão oval ou arredondada, com maior eixo paralelo à pele, hipoecoica (fibrolipoma) ou hiperecoica ou heterogênea (nagiolipoma), com finos septos (<0,2cm) e hipovascular ao Doppler
Estrutura restrita à derme, hipoecogênica, mal definida. Pode ter distorção dos folículos pilosos regionais (nodular), conteúdo cístico (hemorrágico ou aneurismático) e atrofia da derme (atrófico). Vascularização variável
Formação nodular, hipoecogênica, mal definida ou nódulo hipoecogênico irregular no tecido subcutâneo ou perifascial, vascularização variável
Nódulo dérmico ou hipodérmico, arredondado, circunscrito, em alvo com focos hiperecoicos, com sombra acústica posterior (cálcio ou calcificação)
Pode ser completamente calcificado. Podem ter componente cístico (hemorragia) e vascularização variável
Difusa: placas dérmicas ou hipodérmicas de contornos mal definidos, ecogenicidade mista
Plexiforme: nódulos hipoecogênicos que seguem feixes neurais em “saco de vermes”
Lesão nodular fusiforme, circunscrita, hipoecogênica, excêntrica ao nervo. Podem ter o sinal do alvo e sinal de divisão (split sign)
Cisto triquilemal
Cisto dermoide
Cisto pilonidal
Cisto sinovial
Cisto mucoso
Cisto
PARTE A Pele como Órgão de Expressão Emocional II
8 Psicodermatoses, 119
9 Dermatite Atópica, 124
10 Psoríase, 132
A Pele como Órgão de Expressão Emocional
8 Psicodermatoses
Marcius Achiamé Peryassú
Introdução
A pele somos nós. O paciente deve ser visto sempre como um todo, ou seja, a pele não é separada das emoções do indivíduo; assim, toda doença é fruto da história pessoal do indivíduo. Em outras palavras, a pele é um órgão de expressão emocional. Hipócrates dizia que é mais importante saber o tipo de pessoa que tem a doença do que o tipo de doença que a pessoa tem. Isso mostra a visão que devemos adotar quando um paciente portador de lesões cutâneas nos procura.
O ato de tocar a pele assume enorme importância terapêutica. Uma vez que o paciente tenha vindo de outros colegas, ou, habitualmente, tenha se medicado e não saiba o que tem, suas fantasias são de que é portador de uma doença contagiosa, que põe em risco a sua vida e a de seus familiares. O simples ato de tocar na pele do paciente estabelece uma boa relação médico-paciente, pois o toque mostra que o médico se interessa pelo doente. Além do mais, o exame dermatológico envolve a escarificação de lesões com a unha ou com lâmina de vidro, ato que é útil em muitas patologias.
Ouvir o paciente é diagnóstico. Como dizia Osler, “deixe o doente falar que ele dará o diagnóstico”. Esta é a mais pura verdade. Quando o paciente fala, expõe seus temores e, muitas vezes, conclui com a pergunta: “isto pode ser emocional?” A importância de levarmos isto em consideração é, muitas vezes, o caminho para a cura, pois, conforme poderemos ver, muitas vezes existe uma relação temporal entre o trauma emocional e o início da doença. Este aspecto, em particular, pode ser visto na alopecia em áreas (areata), na psoríase, na dermatite atópica e no vitiligo, entre muitas outras patologias da pele. O insight pelo paciente dessa relação causal leva à sua cura, junto com o tratamento dermatológico. Uma condição denominada alexitimia (Sifneos, 1972), em que o paciente tem dificuldade específica de usar a linguagem apropriada para expressar e descrever seus sentimentos e diferenciá-los de sensações corporais, apresentando pobreza de fantasias, o denominado “pensamento operatório de Marty”, é vista com frequência na alopecia em áreas, no vitiligo, na psoríase e na urticária crônica. É conveniente que estudemos neste livro brevemente as doenças psiquiátricas com manifestação
cutânea, que representam um capítulo difícil da Dermatologia e que envolvem tratamento multidisciplinar: as psicodermatoses.
Espectro de Psicodermatoses
Englobam desde doenças com predominância de alterações eminentemente psiquiátricas até doenças vistas com frequência e que afetam enormemente o aspecto emocional do indivíduo. Podemos agrupá-las conforme os itens a seguir:
No rol dos transtornos psiquiátricos primários, encontramos as seguintes condições:
Transtornos de imaginação.
Alucinações parasitárias.
Transtorno dismórfico corporal.
Devido à sua frequência um pouco mais aumentada na clínica, vamos fazer alguns comentários sobre as alucinações parasitárias.
Figura 8.1 Psoríase em placas disseminadas pelo tronco
8.2 Alopecia areata – áreas com ausência de cabelos
Figura 8.4 Tricotilomania – observar as áreas de diminuição dos pelos e a quebra das hastes pela tração
Figura 8.5 Escoriações neuróticas. Observar que as lesões acontecem onde as mãos alcançam
As alucinações parasitárias são também conhecidas como síndrome de Ekbom, que consiste em uma psicose monossintomática hipocondríaca (doença psiquiátrica primária).
Uma observação importante é que esses pacientes não são esquizofrênicos. Um comportamento muito frequente é trazerem restos de pele dentro de caixa de fósforos ou vidro, dizendo que “têm certeza” de que são parasitas. Isto é conhecido como sinal da caixa de fósforos. A expressão folie à deux refere-se à situação em que os contactantes acreditam ser verdadeira a queixa do paciente.
Além disso, vemos doenças com forte influência emocional em que o transtorno encontrado é classificado como transtorno de impulso:
Tricotilomania (Figura 8.4).
Escoriações neuróticas (Figura 8.5).
Acne escoriada.
Neurodermatite.
Onicotilomania.
Prurigo nodular (Figuras 8.6 e 8.7).
Prurido biopsiante (Figura 8.8).
Figura 8.6 Prurigo nodular (Hyde). Notar as pápulas hipertróficas e escoriadas
Figura 8.3 Dermografismo
Figura
Envelhecimento e Tumores III
e Tumores
CAPÍTULOS
11 Envelhecimento da Pele, 139
12 Tumores Benignos, 147
13 Tumores Malignos, 150
Envelhecimento
11
Envelhecimento da Pele
Marcius Achiamé Peryassú
Introdução
A pele é nosso maior órgão e nossa única roupa. Sem ela, seríamos apenas músculos sem uma identificação pessoal. A pele dá a nossa cor, mostra nossas emoções, nosso estado de espírito a cada momento. Nossa autoestima decorre do estado de nossa pele. O tempo passa e altera a pele de maneira irreversível. Daí os cuidados que devemos ter; e, como médicos dermatologistas, podemos ensinar a nossos pacientes como cuidar das alterações que ocorrem ou minorá-las.
Preocupa muito ao paciente ver que sua pele está envelhecendo, com o surgimento de rugas e manchas. Sempre fica a pergunta de maneira subjetiva e cabe ao dermatologista verbalizar, pois o medo não deixa a palavra sair. Em seu inconsciente, o paciente entende o envelhecimento como associado a câncer e morte.
A aparência externa de sua pele causa-lhe desconforto e perda de qualidade de vida, muitas vezes restringindo seu convívio social. A pele é nossa roupa, e, uma vez que só temos uma, temos que cuidar muito bem dela.
Assim, devemos explicar ao paciente, de maneira clara, que as manchas que ele apresenta não são cânceres de pele, e não se transformam em câncer; ou, ao contrário, tais manchas têm como característica alterações que permitem que, caso não sejam tratadas, evoluam para câncer da pele.
O envelhecimento da pele apresenta uma clínica muito típica, cujo principal substrato são as alterações dérmicas do colágeno e das fibras elásticas.
A clínica do envelhecimento, como veremos mais adiante, está sintetizada na Tabela 1.1.
Podemos classificar o envelhecimento da pele em duas formas:
1. Cronoenvelhecimento: é resultado do tempo de vida.
2. Fotoenvelhecimento: resulta da exposição da pele ao sol.
Fatores Envolvidos no Envelhecimento da Pele
O envelhecimento da pele decorre de fatores intrínsecos e extrínsecos que levam à perda da integridade estrutural e da função fisiológica da pele. Essas alterações envolvem a matriz extracelular e as fibras elásticas e colágenas.
Tabela 11.1 Classificação do envelhecimento da pele
Clínica do envelhecimento da pele
Atrofia cutânea senil
Pele citreína
Elastoma solar ou elastoma difuso
Queilite actínica
Púrpura de Bateman, ou púrpura senil, e pseudocicatrizes espontâneas
Melanose senil
Cútis romboidal da nuca
Hiperplasia sebácea senil
Nódulos elastóticos de Carter
Nódulo doloroso de Winckler (condrodermatite nodular crônica da hélice)
Ceratose marginal das palmas
Elasteidose cutânea com cistos e comedões – síndrome de Favre-Racouchot
Lagos venosos do lábio
Língua em caviar
Hiperplasia sebácea senil
Onicogrifose
Fonte: adaptada de Peryassú, 2016.
Os fatores extrínsecos têm maior influência que os intrínsecos, embora os dois atuem de maneira simultânea e constante. A pele tem uma característica muito interessante, em comparação aos outros órgãos, pois envelhece de maneira diferente, exatamente pelo fato de estar exposta. Assim, o envelhecimento da pele sofre influência de fatores genéticos, como a cor da pele, o grau de oleosidade ou mesmo de alterações patológicas de origem genética e de fatores decorrentes da degeneração oxidativa pela formação de radicais livres, além do estilo de vida que o paciente leva. A cada ano que passa na vida do indivíduo, ocorre a perda de 1% do colágeno. Isso se dá de maneira mais expressiva após os 25 ou 30 anos de idade, de acordo com a cor da pele, pois até esse momento as células epidérmicas se reproduzem com normalidade. A cor da pele, como foi realçado anteriormente, dá um grau maior de proteção. Quanto mais escura, mais protegida. O óleo da pele também funciona como proteção, pois mantém a integridade cutânea. A pele seca racha com facilidade, permitindo a penetração da radiação ultravioleta.
Fatores extrínsecos de maior importância são: sol, sal e vento (presentes nas praias e no mar, assim como
Epiderme
Derme
Tecido adiposo
Músculo Osso
As alterações no DNA e no RNA disparadas pela radiação UV ativam o gene supressor tumoral P53, como defesa primária contra as modificações precursoras do câncer de pele.
Vantagem da Radiação Ultravioleta B
Associada ao 7-de-hidrocolesterol na célula epidérmica, a radiação UBV promove a síntese parcial da vitamina D3, sendo que o calcitriol é produzido nos rins.
É importante lembrar que isso não ocorre com o sol de meio-dia.
A radiação UV causa imunossupressão devido à supressão da inflamação na pele.
Na clínica, a grande aplicação é feita por meio da fototerapia, utilizando-se o comprimento de onda de 311nm.
Papel dos Antioxidantes
Os antioxidantes (AO) têm como principal benefício desarmar os radicais livres a fim de manter a homeostase corporal. O principal AO é a glutationa peroxidase; a superóxido dismutase e a catalase vêm logo em seguida. Os antioxidantes não enzimáticos, com grande poder de varredura, são a vitamina C, a vitamina E e o ubiquinol. A própria eumelanina funciona como antioxidante. O objetivo dos AO é a reparação enzimática do DNA, o que não ocorre devido a fatores genéticos no xeroderma pigmentoso. O envelhecimento da pele contempla diversas alterações da pele que constituem a clínica do envelhecimento cutâneo (ver Tabela 11.1).
Atrofia Cutânea Senil
Acontece em áreas expostas e cobertas e representa o envelhecimento cronológico. Uma das características é o afinamento da pele com o aumento da visibilidade de veias e transparência da pele (Figura 11.4).
Pele Citreína
Caracterizada pelas primeiras rugas que se observam, devido a exposição aos raios solares; os locais acometidos são a região infraorbital e o queixo. Decorre dos primeiros sinais na face da elastólise e da colagenólise (Figura 11.5).
Elastoma Difuso
Constitui o quadro mais grave do envelhecimento da pele, devido à ação da radiação ultravioleta. Causa na pele o
Comprimento de onda
Figura 11.2 Penetração da radiação na pele
Figura 11.3 Penetração da radiação ultravioleta na água
Doenças Frequentes no Ambulatório e no Consultório IV
14 Acne, 161
15 Alopecia, 164
16 Dermatite de Contato, 173
17 Dermatite Seborreica, 176
18 Infecções Bacterianas, 182
19 Molusco Contagioso, 193
20 Rosácea, 195
21 Escabiose (Sarna), 198
22 Esporotricose, 201
23 Hanseníase, 204
24 Larva Migrans, 213
25 Miíase Furunculoide ou Berne, 215
26 Pediculose, 217
no
Doenças Frequentes
Ambulatório e no Consultório
15 Alopecia
Monique Samy Pamplona Mafort
Introdução
A perda de cabelos assusta muito os pacientes, tanto homens quanto mulheres. Entre os homens, é conhecida a síndrome de Sansão, circunstância em que a queda de cabelos afeta inconscientemente o paciente, que imagina ilusoriamente vai perder a virilidade. Por outro lado, para as mulheres os cabelos são um adorno importante para reafirmar sua feminilidade.
Alopecia em Homens e Mulheres
No dia a dia de um consultório dermatológico, uma das principais queixas dos pacientes é de que seus cabelos estão caindo. Esta queixa é tão frequente que muitas vezes nos antecipamos e perguntamos: você tem tido queda de cabelos?
Apresentamos a seguir o conceito e o tratamento atuais sobre o tema.
Conceito
Alopecia é uma condição em que ocorre redução da fase anágena dos folículos pilosos, com consequente diminuição progressiva do diâmetro dos fios e progressão para sua miniaturização.
Epidemiologia
A alopecia é de ocorrência muito frequente, e a denominação alopecia androgenética (AAG) faz referência às principais causas da doença: hormônios androgênicos e predisposição genética.
Popularmente conhecida como calvície, a AAG acomete até 30% dos homens aos 30 anos, 50% dos homens aos 50 anos e até 80% dos homens aos 70 anos. Orientais e afro-americanos são menos acometidos que caucasianos.
Etiopatogenia
Existe uma nítida predisposição genética, com uma herança poligênica complexa. Já foram descritos 71 loci cromossômicos relacionados à AAG; por isso, a doença pode manifestar-se com fenótipos variados. Um paciente pode não apresentar casos de calvície na família e ser calvo, e também pode não ser tão calvo quanto o pai e/ou a mãe.
A influência hormonal já é bem estabelecida nos pacientes do sexo masculino. Desde 400 a.C., Hipócrates dizia que “eunucos não se tornam calvos”. Na década de 1950, Hamilton observou que homens castrados antes da puberdade não apresentavam calvície. Porém, quando recebiam testosterona exógena, os predispostos geneticamente passavam a apresentar calvície.
O crescimento de cabelo em humanos tem participação de hormônios glicocorticoides, tireoidianos, mas os mais importantes são os hormônios androgênicos. Estes têm maior influência na transformação dos pelos em terminais e, conforme o local do corpo, podem induzir ou inibir a transformação de fios velos em terminais. Andrógenos podem engrossar fios de áreas como barba, axilas e região pubiana, mas, paradoxalmente, no couro cabeludo de pessoas suscetíveis promovem miniaturização e encurtamento do anágeno, levando a AAG. Esse paradoxo é explicado pelas diferentes expressões de genes nos diferentes locais do corpo.
Na célula da papila dérmica folicular, a enzima 5-alfarredutase do tipo II promove a conversão da testosterona em seu metabólito mais ativo, a di-hidrotestosterona (DHT). A DHT tem capacidade de se ligar ao receptor androgênico (RA) intracelular citoplasmático e penetrar no núcleo da célula, promovendo a cascata de reações intracelulares que levam ao afinamento capilar. O couro cabeludo possui duas origens embriológicas diferentes: a região frontoparietal, a bitemporal e a zona do vértice dependem do androgênio, e a região occipital é independente do androgênio. Dessa forma, na AAG as regiões acometidas costumam ser as dependentes de androgênio, embora existam casos difusos de AAG.
A maioria dos homens com AAG apresenta níveis normais de testosterona circulante, e o aumento de DHT é uma alteração local da papila dérmica. Além disso, as células da papila dérmica de pessoas calvas apresentam mais RA do que as de pessoas não calvas.
As alterações que ocorrem via ação da DHT levam ao afinamento progressivo, com diminuição da pigmentação, da espessura e do comprimento dos fios, levando à transformação de fios terminais em fios velos (Figura 15.1). Cada fio individualmente não afina, mas o fio do ciclo seguinte vem mais fino.
Nas pacientes do sexo feminino, essa correlação com hormônios androgênicos não é tão bem estabelecida.
Figura 15.5 (A a D) Antes (A e B) e depois (C e D) de 3 meses de uso de minoxidil oral isolado
Figura 15.6 (A e B) Antes (A) e depois (B) de 4 meses de tratamento oral combinado de minoxidil + finasterida
23 Hanseníase
Flávio Hércules
Introdução
Doença infectocontagiosa, crônica, de evolução lenta, que acomete principalmente a pele e os nervos periféricos, causada pelo Mycobacterium leprae.
Situação da Hanseníase no Mundo e no Brasil
Apesar da redução progressiva do número de casos novos no mundo e no Brasil na última década, a hanseníase ainda é um problema de saúde pública em alguns países. Em 2023, foram detectados 182.815 casos novos no mundo, 79,31% destes em 3 países (59% na Índia, 12,45% no Brasil e 7,8% na Indonésia). No mesmo ano, 22.773 casos novos notificados no Brasil geraram uma prevalência de 1,21 por 10.000 habitantes, considerada média, e taxa de detecção geral de 10,68 por 100.000 habitantes, considerada alta.
Transmissão e Período de Incubação
A inalação de bacilos eliminados pelas vias respiratórias altas (mucosa nasal) de doentes multibacilares não tratados é o modo de transmissão mais aceito. Geralmente atribui-se a transmissão a uma necessidade de contato prolongado e próximo com o doente multibacilar. O período médio de incubação é de 2 a 5 anos.
Patogênese
Após o bacilo invadir o organismo, a imunidade inata, inicialmente dirigida pelo macrófago, é competente para ativar a imunidade celular e impedir a doença em 90% a 95% dos casos. Nos demais casos, esse mecanismo falha e a doença surge.
Fatores genéticos, principalmente relacionados aos genes do antígeno leucocitário humano (HLA; do inglês, human leucocyte antigen), influenciam o tipo de expressão clínica. Nos pacientes paucibacilares (PB), a subpopulação linfocitária ativada é do tipo TH1 e, nos multibacilares (MB), a TH2. As citocinas dos linfócitos TH1 (interleucina [IL]-2, interferon gama [IFN-gama], fator de necrose tumoral alfa [TNF-α]) estimulam a imunidade celular e restringem a multiplicação do bacilo, enquanto as
citocinas dos linfócitos TH2 (IL-4, IL-5 e IL-10) suprimem a imunidade celular, facilitando a proliferação do bacilo.
Classificação da Hanseníase
A classificação proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Ministério da Saúde (MS) estabelece que a hanseníase com até 5 lesões é PB; e, com mais de 5 lesões, é MB. Isso possibilita o início rápido do tratamento, sem depender de recursos laboratoriais.
A classificação de Madrid identifica 4 grupos da doença:
1. Hanseníase indeterminada (HI).
2. Hanseníase tuberculoide (HT).
3. Hanseníase dimorfa (HD).
4. Hanseníase virchowiana (HV).
Essa classificação é utilizada na ficha de notificação do Sistema de Informação Nacional de Notificação de Agravos (Sinan).
A classificação espectral de Ridley Jopling é adotada em pesquisa e descreve 6 tipos de hanseníase:
1. Hanseníase indeterminada.
2. Hanseníase tuberculoide.
3. Hanseníase dimorfa tuberculoide (HDT).
4. Hanseníase dimorfa dimorfa (HDD).
5. Hanseníase dimorfa virchowiana (HDV).
6. Hanseníase virchowiana.
Apresentação Clínica
Os sinais cardinais da hanseníase são:
Anestesia.
Nervos espessados.
Lesões cutâneas.
Cerca de 70% dos pacientes apresentam perda sensorial nas lesões cutâneas (a primeira é a sensação térmica, seguida das sensações dolorosa e tátil).
Hanseníase indeterminada: costuma ser o começo da doença. Pode desaparecer espontaneamente ou caminhar para um dos cinco grupos descritos por Ridley e Jopling. É puramente maculosa, em geral hipopigmentada, hipoestésica e com uma ou poucas lesões. As bordas podem ser imprecisas ou não.
Hipoestésica
Lesão cutânea suspeita de hanseníase
Até 5 lesõesMais de 5 lesões
PB MB
Bordas mal definidas ou de aspecto foveolar
Baciloscopia
Negativo
Indisponível
Biópsia
Sensibilidade preservada ou duvidosa
Suspeita HI
Teste da histamina ou pilocarpina
Indisponível
Alterado:HI
Positivo
Figura 23.14 Fluxograma diagnóstico
PB: paucibacilar; MB: multibacilar.
Teste da Pilocarpina
Pincelar lesão suspeita e pele normal com iodo e pulverizar amido. Em seguida, injetar 0,1ml (intradémico) de pilocarpina a 1%. Na pele normal, surgem pontos azulescuros, devido à mistura do suor com o iodo e o amido. Na lesão hansênica, a pilocarpina não estimula a sudorese, devido ao comprometimento das terminações nervosas.
Histopatologia
Indicada nos casos de lesão suspeita, porém com sensibilidade preservada ou duvidosa. Nem sempre há concordância da forma clínica com a histopatologia, principalmente nos dimorfos. Nestes casos, prevalece o diagnóstico histopatológico.
Na fase inicial de HI, o infiltrado inflamatório é mononuclear ao redor dos vasos, anexos e nervo. A evolução para doença na forma PB (HT e HDT) caracteriza-se pela presença de granulomas bem constituídos com halo linfocitário do tipo tuberculoide, próximos aos nervos, e raramente evidencia-se o bacilo pela coloração FITE. A queda da imunidade celular nas formas MB se traduz por incapacidade do histiócito de organizar-se em granulomas tuberculoides, redução progressiva dos linfócitos e aumento da carga bacilar. Na HV, frequentemente se observam globias e macrófagos com citoplasma espumoso, rico em lipídios, denominados célula de Virchow (Tabela 23.4).
Baciloscopia (Índice Baciloscópico)
A baciloscopia avalia a densidade do M. leprae nos esfregaços de raspados intradérmicos realizados em 4 locais:
Suspeita de outras formas clínicas
Até 5 lesões Mais de 5 lesões
Biópsia
Negativo
Baciloscopia
Indisponível
Positivo
Biópsia
MB
2 lóbulos auriculares, cotovelo direito e lesão. Na ausência de lesão ou área hipoestésica, acrescenta-se a coleta no cotovelo esquerdo. De acordo com a escala logarítmica de Ridley (1964), o índice baciloscópico (IB) varia de zero a 6+. O resultado negativo da baciloscopia não exclui o diagnóstico de hanseníase, e o resultado positivo classifica o caso como MB, seja qual for o número de lesões. Não é necessário realizar baciloscopia em casos PB bem caracterizados ao exame físico. Já nos MB é importante realizar. No eritema nodoso, quanto maior for o IB, maior é a probabilidade de novos episódios. O IB também é útil no diagnóstico de recidivas.
Os exames disponíveis em instituições de pesquisa são:
Teste intradérmico de Mitsuda: avalia imunidade celular.
Índice morfológico: avalia percentual de bacilos viáveis (íntegros) e inviáveis (fragmentados e granulosos) no esfregaço.
Sorologia anti-PGL-1 : especificidade de 98% e sensibilidade de 80% a 90% nos MB e de 30% a 60% nos PB.
Eletroneuromiografia: o achado de velocidades de condução motora muito baixas auxilia no diagnóstico de hanseníase neural pura.
Reação em cadeia da polimerase (PCR) : útil na detecção de quantidades ínfimas do bacilo em amostras teciduais, e a análise do genoma do bacilo também pode identificar mutações nos genes folP1 , rpoB e gyr A , relacionadas a resistência do M. leprae a dapsona, rifampicina e ofloxacino, respectivamente.
Principais Urgências em Dermatologia V
27 Dermatose Aguda Neutrofílica Febril (Síndrome de Sweet), 223
28 Doenças Reumatológicas com Manifestações Sistêmicas, 224
29 Eritema Multiforme, 237
30 Farmacodermias, 239
31 Fitodermatoses, 241
32 Herpes-Zóster, 242
33 Necrólise Epidérmica Tóxica, 245
34 Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica, 247
35 Urticária, 249
36 Covid-19 e Pele, 256
Principais Urgências em Dermatologia
Covid-19 e Pele
Marcius Achiamé Peryassú
Introdução
Desde que surgiu a pandemia de Covid-19, doença causada pelo novo coronavírus SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) a partir de Wuhan, na China, em dezembro de 2019, devido a um vírus RNA zoonótico denominado SARS-CoV-2, foram relatados alguns casos com manifestação cutânea, apesar de a sua principal manifestação consistir em febre e sintomas respiratórios. No consultório dermatológico, temos visto pacientes que tiveram a doença recentemente, ou seja, nos últimos 2 a 3 meses, e apresentam manifestações que podem ser atribuídas à Covid-19.
O que interessa notar é que a resposta imunológica do paciente, tanto pela doença quanto em alguns casos, relacionada à vacina, é uma alteração para mais nessas respostas imunológicas.
Padrões de Resposta Cutânea ao Vírus da Covid-19
Foi feita uma classificação que se mostrou útil para a diferenciação das principais alterações observadas na pele dos pacientes com Covid-19. Assim, as respostas cutâneas à Covid-19 foram agrupadas em seis padrões:
4. Lesões acrais semelhantes às causadas pelo frio.
5. Padrão livedoide ou racemoso.
6. Padrão de vasculite purpúrica.
Quando um paciente chega ao consultório com uma dessas manifestações, devemos pensar em Covid-19, em especial se ele tiver tido a doença nos últimos 2 a 3 meses. As viroses comumente causam exantema no curso da doença. Assim, a história coletada na anamnese vai nos auxiliar nesse diagnóstico.
A urticária é vista com certa frequência em pacientes com citomegalovírus, vírus Epstein-Barr e herpesvírus, mas atualmente deve-se pesquisar a história recente de infecção pelo SARS-CoV-2. Em geral, a urticária aparece simultaneamente com a Covid-19, inclusive como
primeira manifestação junto com febre, mas, pela nossa experiência, devemos associar à infecção que tenha ocorrido até 3 meses antes.
A conduta nesses casos consiste no uso de corticosteroides por via oral, em doses baixas, associados a antihistamínicos não sedantes.
A erupção morbiliforme é a manifestação mais comum e surge em cerca de 47% dos pacientes. Existem relatos de quadros semelhantes ao da pitiríase rósea, eritema elevado diutino, eritema polimorfo e outros. O início da erupção se dá no tronco e se espalha centrifugamente. O diagnóstico diferencial é feito com outras doenças virais e com hipersensibilidade a fármacos.
O tratamento indicado é o uso de corticosteroides tópicos, que, na maioria das vezes, trazem bom resultado; e, nos casos disseminados, devemos utilizar corticosteroides sistêmicos.
O exantema papulovesiculoso assemelha-se à erupção de varicela, diferindo quanto ao prurido, que, na manifestação pela Covid-19, é pouco intenso. As lesões são esparsas, atingindo principalmente o tronco. A erupção costuma ser breve, começando 3 dias após o início da doença e desaparecendo após 8 dias. Os pacientes mais frequentemente acometidos têm, em média, 60 anos de idade.
O diagnóstico diferencial se faz especialmente com doenças causadas pela família do herpesvírus.
Tratamento
O tratamento resume-se a expectativa, uma vez que as lesões têm resolução espontânea.
Lesões semelhantes ao congelamento (causadas pelo frio) têm como mecanismo patogênico a liberação aumentada de interferon pelo vírus da Covid-19 e consequente resposta inflamatória mediada por citocinas, assim como resposta obliterativa dos vasos por anormalidades na coagulação e na microangiopatia obliterativa.
A patogênese das diferentes lesões cutâneas permanece incerta e o rash cutâneo, assim como as lesões similares a queimadura pelo frio, nas extremidades pode estar relacionado a microtromboembolia, coagulação intravascular disseminada e mesmo a trombocitopenia. As alterações imunológicas pela doença podem, também, ser responsáveis pelas manifestações cutâneas.
O uso de azitromicina, ivermectina, hidroxicloroquina, corticosteroides sistêmicos e anticoagulantes, que habitualmente são utilizados no tratamento da Covid-19, faz parte da conduta adotada na presença de lesões cutâneas. Quando as lesões aparecem tardiamente, após a cura do quadro clínico da Covid-19, o tratamento deve ser sintomático, em busca de se corrigir as manifestações observadas no momento. Assim, em caso de suspeita de microtromboembolia, está indicado o uso de pentoxifilina.
Pacientes com Covid-19 apresentaram as seguintes manifestações cutâneas: dermografismo (Figura 36.1); lesões vasculíticas nas mãos e nos pés (Figura 36.2); e granuloma piogênico na fossa nasal (Figura 36.3).
Não só a doença Covid-19, mas também as vacinas utilizadas na imunização podem provocar reações importantes, como aquelas do tipo I (urticária, angioedema e anafilaxia), decorrentes dos componentes, que podem levar a quadros severos, até reações de hipersensibilidade retardada, entre as quais reações retardadas de grandes proporções na pele (o chamado braço de Covid-19 – Covid arm), reações inflamatórias em preenchedores que foram implantados na pele e locais que foram submetidos a radioterapia, inclusive em cicatrizes antigas da vacinação pelo bacilo de Calmette e Guérin (BCG). São mais comuns as erupções morbiliformes e aquelas semelhantes às de eritema multiforme.
Já foram observados lúpus eritematoso sistêmico, vasculite leucocitoclástica e trombocitopenia autoimune após a vacinação. Também houve angiopatias funcionais (eritromelalgia, lesões do tipo congelamento), lesões cutâneas (rashes) semelhantes às da pitiríase rósea e reativações do herpes-zóster.
É importante realçar que existe similaridade entre as sequências moleculares do vírus da Covid-19, utilizadas para a elaboração das vacinas e os componentes humanos, o que pode explicar tais reações.
Alguns autores consideram a presença de lesões do tipo eritema pérnio nos dedos dos pés de pacientes que receberam vacinação mRNA (Pfizer) um sinal de boa resposta imunológica.
Figura 36.2 (A a F) Lesões vasculíticas nas mãos e nos pés, decorrentes de microtromboembolia em paciente com Covid-19
Figura 36.1 Dermografismo pós-Covid-19
A
B
D E F
Cosmiatria
CAPÍTULOS
37 Toxina Botulínica com Foco no Terço Superior da Face, 261
38 Peelings Químicos, 270
Cosmiatria
38 Peelings Químicos
Keylane Mendonça Brasil Corrêa
Introdução
O termo peeling deriva do verbo inglês “to peel” que significa descamar. Trata-se de uma descamação terapêutica programada e controlada provocada pela aplicação de agentes químicos sobre a pele. Essa aplicação resulta em uma destruição controlada das camadas cutâneas, podendo afetar desde a epiderme até a derme reticular, seguida por regeneração tecidual.
Os peelings podem ser feitos na face e em outras áreas do corpo, e suas principais indicações são:
Cicatrizes superficiais (pós-trauma, pós-cirurgia e pósacne (Figura 38.2).
Estrias.
Fotoenvelhecimento cutâneo (rugas finas leves e moderadas, lesões epidérmicas (ceratoses seborreicas e actínicas).
Adjuvante no tratamento da acne vulgar.
Classificação
De acordo com a profundidade de ação, os peelings químicos podem ser classificados como:
Muito superficiais: atuam no nível do extrato córneo (0,06mm).
Figura 38.1 (A e B) Paciente com hipercromia pós-inflamatória decorrente de acne
Figura 38.2 (A e B) Pacientes
Peelings Combinados
Combinação de 2 ou mais agentes esfoliantes com objetivo de aumentar a penetração do agente, obtendo-se uma descamação mais profunda, porém com menor risco de cicatrizes.
Opções de combinação:
Solução de Jessner + ATA.
Ácido glicólico + ATA.
Ácido glicólico + Solução de Jessner.
Solução de Jessner + Ácido retinoico.
Repeeling
Só realizar um novo peeling quando a pele estiver totalmente reepitelizada (Tabela 38.2).
Peeling Corporal
Evitar peeling médio em área corporal. A reepitelização em áreas não faciais ocorre de maneira mais lenta do que
Tabela 38.2 Relação entre profundidade e intervalo de tempo entre os peelings
Peeling Intervalo
Muito superficial 7 dias
Superficial
Médio
2 a 6 semanas
3 a 6 meses
na face, devido ao menor número de unidades pilossebáceas nessas regiões. Preferir vários peelings superficiais.
Complicações
Sofrem influência da profundidade dos peelings:
Pigmentares:
y Hiperpigmentação pós-inflamatória (Figura 38.11).
y Hipopigmentação pós-inflamatória (ver Figura 38.11).
y Linha de demarcação.
y Eritema.
Cicatriciais:
y Cicatriz hipertrófica.
y Queloide.
y Cicatriz atrófica.
Infecciosas:
y Bacterianas (estafilococos, estreptococos, pseudômonas).
y Virais (herpes simples [Figura 38.12]).
y Fúngicas (cândida).
Outras:
y Prurido.
y Reações alérgicas.
y Milium.
y Aumento de telangiectasias.
y Erupção acneiforme.
y Linha de demarcação.
Figura 38.11 (A e B) Paciente apresentando lesões cicatriciais hipercrômicas (A) e hipocrômicas (B), após uso de ácido tricloroacético pontuado
Nutrição e Pele VII
39 Dermatoses Nutricionais, 281
40 Nutrição nas Principais Doenças Inflamatórias da Pele, 298
Nutrição e Pele
39 Dermatoses Nutricionais
Liza Ghassan Riachi
Introdução
As dermatoses nutricionais ainda são de ocorrência muito comum, mesmo em países desenvolvidos. Podem ser originárias da deficiência de um ou mais micronutrientes (vitaminas e minerais) ou macronutrientes (proteína, carboidrato e lipídio) e/ou de desnutrição (proteico-calórica e/ou energético-calórica). As carências nutricionais podem ser:
Primárias: em decorrência da falta de alimentação adequada (p. ex., hipossuficiência financeira, dietas restritivas autoimpostas ou preferências alimentares).
Secundárias: quando há alguma condição de saúde preexistente, como:
y Transtorno mental (p. ex., depressão, demência, esquizofrenia, ansiedade).
y Transtorno alimentar (p. ex., anorexia, bulimia).
y Condição disabsortiva (p. ex., doença de Crohn, doença celíaca, intolerâncias ou alergias alimentares, parasitoses, cirurgia bariátrica, alcoolismo).
y Condição de maior estresse metabólico (p. ex., fibrose cística, doença crônica pulmonar, câncer, inflamação) e/ou alguma incapacidade física que dificulte a ingestão alimentar (p. ex., dentição prejudicada, disfagia, impossibilidade de adquirir ou preparar os próprios alimentos).
Dados os fatores implicados no surgimento das dermatoses nutricionais, faz-se necessária uma anamnese detalhada pelo dermatologista, abrangendo informações sobre história de doença, condição socioeconômica e hábitos alimentares, além de avaliação dos sinais clínicos, do exame físico e de exames complementares.
Desnutrição Proteico-calórica (Kwashiorkor) e Energético-calórica (Marasmo)
A desnutrição proteico-calórica ocorre por deficiência de proteínas na dieta e tem etiologia multifatorial. O termo africano “kwashiorkor” remete à desnutrição severa adquirida pela criança que, após seu desmame, recebeu alimentação majoritariamente composta por farináceos. Nesse tipo de desnutrição, há grande desadaptação metabólica, representada pela preservação da reserva energética
do corpo (muscular e adiposa), ainda que a ingestão de proteínas seja deficitária, prejudicando a síntese de novas estruturas proteicas. Dessa forma, há redução de proteínas no sangue e presença de ascite e edema, principalmente nos membros inferiores e na face (face em lua cheia), sendo a hipoalbuminemia o principal marcador bioquímico da desnutrição proteica. Esteatose hepática e hepatomegalia são condições presentes, desencadeadas pela baixa produção de lipoproteínas, responsáveis pelo transporte de triglicerídios do fígado para o tecido adiposo. A redução da quantidade de colágeno está relacionada com prejuízo da integridade estrutural da pele, sendo comum a presença de dermatite típica: eritrodermia esfoliativa, xerose e lesões eritematosas ou hipocrômicas, principalmente em áreas de flexura e atrito, que, com o tempo, tornam-se mais evidentes, com erosões superficiais, fissuras e descamação. A baixa imunidade dificulta a capacidade de reparo e cicatrização de tecidos e, de modo geral, aumenta o risco de infecções secundárias. Outras alterações são rarefação do cabelo, que apresenta típica coloração avermelhada, tornando-se, posteriormente, branco-acinzentada. O “sinal da bandeira” pode estar presente após períodos intermitentes de ingestão adequada de proteínas, resultando na presença de faixas claras intercaladas com faixas escuras de cabelo. As unhas geralmente são fracas, quebradiças e de crescimento lento. Podem estar presentes queilite, xeroftalmia e vulvovaginite.
A desnutrição energético-calórica caracteriza-se por deficiência de energia oriunda de baixa ingestão global de nutrientes (proteínas, carboidratos e lipídios). No marasmo, há maior adaptação metabólica, devido aos processos catabólicos responsáveis pelo fornecimento de energia e substratos, via degradação de lipídios e proteína muscular, mantendo-se a homeostasia mesmo em longos períodos de inanição. Com isso, evidenciam-se grande emagrecimento e acentuada perda de gordura subcutânea e de massa muscular. Proeminências ósseas são facilmente visíveis, bem como a presença de pele fina, flácida e enrugada e cabelos finos e esparsos, facilmente destacáveis. Em geral, crianças apresentam rosto com aspecto envelhecido e peso reduzido para a altura. Como o metabolismo normal é mantido, não há severa
Tabela
Vitamina D (continuação)
Suplementação na deficiência
Vitamina D
Suplementação diária de 600 a 5.000UI de vitamina D3, por via oral, com avaliação da concentração sérica de 25(OH) vitamina D3 a cada 2 a 3 meses; ou
Suplementação semanal de 50.000UI de vitamina D3, por 8 semanas. Em seguida, dose diária de 1.500 a 2.000UI, até aumento da concentração sérica de 25(OH)D3 entre 40 e 60ng/mL
Diagnóstico diferencial –
RDA: ingestão dietética recomendada (do inglês, recommended dietary allowance); UL: limite superior tolerável de ingestão (do inglês, tolerable upper intake level).
Vitamina E
Importância
Antioxidante de membrana celular, prevenindo doenças neurodegenerativas, fotodano e disfunção celular nos diversos tecidos
Atividade anti-inflamatória
Atua na produção de hemácias
Previne a agregação de plaquetas
Reduz a produção de sebo
Acelera o processo de cicatrização
Atividade despigmentante (diminui a peroxidação da membrana de melanócitos e a ação da tirosinase)
Apresentação clínica Deficiência
Neuropatia periférica
Anemia hemolítica
Fraqueza muscular
Ataxia (ocasionada por mutação genética da proteína de transferência de alfatocoferol)
Retinopatia
Comprometimento da resposta imunológica
Excesso
Púrpura
Hemorragia
Exame bioquímico Alfatocoferol no soro ou no plasma
RDA
UL
Toxicidade
Suplementação na deficiência
Adultos:
y >19 anos de idade: 15mg/dia
y Gestantes > 19 anos de idade: 15mg/dia
y Lactantes >19 anos de idade: 19mg/dia
Crianças e adolescentes:
y 1 a 3 anos de idade: 6mg/dia
y 4 a 8 anos de idade: 7mg/dia
y 9 a 13 anos de idade: 11mg/dia
y 14 a 18 anos de idade: 15mg/dia
Adultos:
y >19 anos de idade: 1.000mg/dia
Crianças e adolescentes:
y 1 a 3 anos de idade: 200mg/dia
y 4 a 8 anos de idade: 300mg/dia
y 9 a 13 anos de idade: 600mg/dia y 14 a 18 anos de idade: 800mg/dia
Não foi identificado valor específico, porém o consumo diário de 670mg de alfatocoferol, por 12 semanas, interferiu na cascata de coagulação em indivíduos saudáveis
Pessoas em suplementação de vitamina E devem ser monitoradas quando em uso concomitante de medicamento anticoagulante ou quando apresentam deficiência de vitamina K, pois estão mais suscetíveis a sangramentos
400 a 800mg/dia, por via oral, de D-alfatocoferol (forma natural) ou DL-alfatocoferol (forma sintética) até resolução da deficiência
Diagnóstico diferencial –
RDA: ingestão dietética recomendada (do inglês, recommended dietary allowance); UL: limite superior tolerável de ingestão (do inglês, tolerable upper intake level).
