Métodos Diagnósticos em Doenças Funcionais e Motilidade Digestiva do NUFIG
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Organizadores
Paulo José Pereira de Campos Carvalho Cirurgião-geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).
Cirurgião do Aparelho Digestivo pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD).
Gastrenterologista pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Mestre em Cirurgia pela Universidade de Illinois, Chicago (EUA).
Doutor em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Membro da American Neurogastroenterology and Motility Society (ANMS).
Membro da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia (SBMDN).
Coordenador do Núcleo de Fisiologia Gastrointestinal (Nufig) do Departamento de Endoscopia do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), SP.
Coordenador do Curso de Pós-graduação em Doenças Funcionais e Manometria do Aparelho Digestivo do HIAE, SP.
Nayara Salgado Carvalho
Gastrenterologista pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Especialista em Doenças Funcionais e Manometria pelo Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), SP.
Professora da Pós-graduação em Doenças Funcionais e Manometria do Aparelho Digestivo do HIAE, SP.
Doutora em Ciências em Gastrenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Membro efetivo Internacional da American College Gastroenterology (ACG).
Membro da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia (SBMDN).
Vera Lúcia Ângelo Andrade
Gastrenterologista pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Residência em Patologia Clínica pelo Hospital Sarah Kubitschek, MG.
Especialista em Doenças Funcionais e Manometria pelo Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), SP.
Membro da Comissão Jovem Gastro da FBG – Gestão 2023-2024.
Membro Efetivo Internacional da American Gastroenterological Association (AGA) e da American Neurogastroenterology and Motility Society (ANMS).
Membro da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia (SBMDN).
Responsável Técnica pela Clínica NU.V.E.M – Belo Horizonte, MG.
Mestre e Doutora em Patologia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Docente convidada da Pós-graduação em Doenças Funcionais e Manometria pelo HIAE.
Métodos Diagnósticos em Doenças Funcionais e Motilidade Digestiva do Núcleo de Fisiologia Gastrintestinal
Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora.
Produção
Equipe Rubio
Capa Bruno Sales
Diagramação
Paulo Teixeira
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ)
C331m
Carvalho, Paulo José Pereira de Campos.
Métodos diagnósticos em doenças funcionais e motilidade digestiva do núcleo de fisiologia gastrintestinal / Paulo José Pereira de Campos Carvalho, Nayara Salgado Carvalho, Vera Lúcia Ângelo Andrade. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2025.
184p.; 28cm.
Inclui índice e Bibliografia
ISBN 978-65-88340-84-4
1. Aparelho digestivo. 2. Sistema gastrintestinal. 3. Diagnóstico – Doenças. I. Carvalho, Paulo José Pereira Campos. II. Carvalho, Nayara Salgado. III. Andrade, Vera Lúcia Ângelo. IV. Título.
CDD: 616.33
CDU: 616.33
Editora Rubio Ltda.
Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l. 204 – Castelo
20021-120 – Rio de Janeiro – RJ
Tel.: 55(21) 2262-3779
E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br
Impresso no Brasil
Printed in Brazil
Colaboradores
Akemi Osawa
Graduada em Medicina pela Universidade de São Paulo (USP). Médica nuclear do Departamento de Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), SP.
Alexandre Anefalos
Especialista em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Universidade Estadual Paulista (Unesp).
Pós-graduado Lato Sensu com Especialização em Doenças Funcionais e Manometria do Aparelho Digestivo promovido pelo Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein no referido Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), SP.
Membro da American Neurogastroenterology and Motility Society (ANMS).
Membro Associado da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia (SBMDN) e Membro da Diretoria da SBMDN – Biênio 2023-2024.
Membro Associado da Sociedade Latino-Americana de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica (LASPGHAN).
Professor Assistente do curso de Pós-graduação em Doenças Funcionais e Motilidade do Aparelho Digestivo do Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein.
Revisor da Revista Arquivos de Gastroenterologia.
Professor de Medicina da Universidade Anhembi Morumbi (UAM).
Mestre em Ciência Cirúrgica pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Doutor em Ciências pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), SP.
Adolpho Alexander Letizio da Silva
Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp).
Gastrenterologista pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Pós-graduado em Doenças Funcionais e Manometria do Aparelho Digestivo pelo Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), SP.
Preceptor da Disciplina de Gastrenterologia da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (FCMSCSP).
Médico do Núcleo de Fisiologia Gastrintestinal (Nufig) do HIAE, SP.
Camila Maria Arruda Vilanova de Câmara
Médica-cirurgiã Geral e do Aparelho Digestivo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Preceptora de Cirurgia do Aparelho Digestivo/Coloproctologia no HC-FMUSP.
Carina Quaquio Mesquita
Graduada em Fisioterapia pelo Centro Universitário São Camilo, SP. Especialista em Ginecologia para Fisioterapeuta pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Mestre em Ciências pela Unifesp.
Fisioterapeuta na Reabilitação Anorretal do Núcleo de Fisiologia
Gastrintestinal (Nufig) – do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), SP.
Docente em Reabilitação Pélvica do Instituto Inspirar e Instituto Beta.
Membro da Associação Brasileira de Uroginecologia e Assoalho Pélvico (Uroginap).
Eliane Basques Moura
Cirurgiã-pediatra da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais. Especialista em Doenças Funcionais e Manometria pelo Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), SP.
Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Elza Maria Lemos
Médica Otorrinolaringologista pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo.
Título de Especialista pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial (Aborl-CCF).
Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Gustavo Andrade de Paulo
Mestre em Gastrenterologia pela University of London.
Doutor em Gastrenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Pós-doutorado pela Unifesp.
Livre-docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Gerente Médico do Setor de Endoscopia do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), SP.
Irina Claudia Fernandes Alves Fonoaudióloga pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP).
Aprimoramento em Fonoaudiologia Hospitalar pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Mestre em Ciências da Reabilitação pela Universidade de São Paulo (USP).
Doutora em Saúde, Interdisciplinaridade e Reabilitação pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
Fonoaudióloga sênior do HIAE, SP.
Membro da Dysphagia Research Society (DRS).
Joffre Rezende Filho
Professor Associado do Departamento de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (HC-FM/UFG).
Chefe do Serviço de Gastrenterologia do HC-FM/UFG.
Juliana Prelle Vieira Costa
Gastrenterologista pelo Hospital das Clínicas de Goiânia e Universidade Federal de Goiás (UFG).
Pós-graduação em Doenças Funcionais e Manometria do Aparelho Digestivo do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), SP.
Luciana Cristina Pereira Ferreira Michel
Graduada em Medicina pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP).
Cirurgia Digestiva pelo Centre Hospitalier Universitaire de Rennes (CHU Pontchaillou), França e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD).
Pós-graduada em Doenças Funcionais e Manometria do Aparelho Digestivo pelo Hospital Israelita Albert Einstein (HIAA), SP.
Pós-graduada em Cirurgia Robótica do Aparelho Digestivo pelo HIAA e pela Intuitive.
Médica do Núcleo de Fisiologia Gastrintestinal (Nufig) do HIAE, SP.
Luiza Mello Ayres Morgado da Costa
Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp).
Cirurgia Geral pela Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Coloproctologia pela Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e pela Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP).
Pós-graduada em Doenças Funcionais e Manometria do Aparelho Digestivo pelo Hospital Israelita Albert Einstein (HIAA).
Médica do Núcleo de Fisiologia Gastrintestinal (Nufig) do HIAE, SP.
Renata Emy Ogawa
Graduada em Medicina pela Universidade de São Paulo (USP).
Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pelo Instituto de Radiologia (InRad) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP).
Médica Radiologista do Grupo de Abdome da Diretoria de Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), SP.
Roberta Ismael Dias Garcia
Médica Otorrinolaringologista pela Faculdade de Medicina do ABC. Título de Especialista pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial (Aborl-CCF).
Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Professora Associada do Centro Universitário Faculdade de Medicina do ABC (FMABC).
Sérgio Szachnowicz
Mestre e Doutor em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Departamento de Gastrenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Médico Assistente do Serviço de Esôfago do Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP).
Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).
Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD).
Membro Efetivo da International Society for Disease of the Esophagus (ISDE).
Professor convidado do Programa de Pós-graduação e Graduação pelo Programa de Ensino Einstein.
Tomás Machado Lacerda
Graduado em Medicina pela Universidade Estadual do Oeste do Paraná (Unioeste).
Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pela Casa de Saúde em São Paulo.
Pós-graduação em Diagnóstico por Imagem – Abdome, do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), SP.
Vinícius Garcia Guerra
Graduado em Medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA).
Cirurgião Geral pela Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Endoscopista pela Faculdade de Medicina do ABC.
Pós-graduado em Manometria e Doenças Funcionais do Aparelho Digestivo pelo Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), SP. Médico do Núcleo de Fisiologia Gastrointestinal (Nufig) do HIAE.
Diretor Operacional e Médico do Grupo de Resgate (GRAU-SP) da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.
Membro da Comissão Nacional de Medicina Desportiva da Confederação Brasileira de Automobilismo (CBA).
Agradecimentos
Agradecemos ao Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) de São Paulo pela oportunidade de abertura do Núcleo de Fisiologia Gastroeintestinal (Nufig), o que proporcionou o início da pósgraduação em Doenças Funcionais e Manometria do Aparelho Digestivo.
À toda a equipe do Nufig do HIAE e da pós-graduação em Doenças Funcionais e Manometria do Aparelho Digestivo do HIAE.
A todos os alunos que nos motivaram e nos motivam a estar sempre buscando novos conhecimentos para compartilhar.
Apresentação
O grande desafio do mundo moderno é o equilíbrio entre a demanda acelerada do nosso tempo e a quietude necessária para o bem-estar do ser humano. Este desequilíbrio da nossa sociedade se traduziu na perda de qualidade de vida e em um aumento exponencial da prevalência das doenças funcionais do aparelho digestivo. A importância do conhecimento da sua fisiopatologia e dos métodos para o seu diagnóstico é de vital importância para a excelência em prática clínica. No final dos anos de 1990, esta perspectiva era compartilhada com o Prof. Dr. Arnaldo Ganc que nos estimulou a criação do Núcleo de Fisiologia Gastrointestinal (Nufig). Nosso sonho era criar um centro de diagnóstico de excelência e de estudo das Doenças Funcionais do Aparelho Digestivo. Nessa época, por intermédio do Prof. Ganc, conheci o Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), que tem a seguinte missão: “Oferecer excelência de qualidade no âmbito da saúde, da geração do conhecimento e da responsabilidade social, como forma de evidenciar a contribuição da comunidade judaica à sociedade brasileira”, e cuja visão é: “Ser líder e inovadora na assistência médico-hospitalar, referência na gestão do conhecimento e reconhecida pelo comprometimento com a responsabilidade social”. Essa filosofia de trabalho possibilitou que o sonho se tornasse uma realidade na virada do século, com a criação do Nufig junto ao Departamento de Endoscopia do HIAE, com o objetivo de ser o mais completo centro para diagnóstico das Doenças Funcionais do Aparelho Digestivo.
Nessa época, observamos que a maioria dos métodos de diagnóstico estava somente disponível para pesquisa nas universidades. Então, em janeiro de 2000, iniciamos a desafiadora trajetória de realizar exames que eram conhecidos na literatura médica, mas que ainda não estavam codificados nas tabelas médicas para a prática clínica diária.
O Nufig introduziu, na clínica privada, a Manometria Esofágica e Anorretal Computadorizada e a pHmetria esofágica prolongada. Atendendo a uma demanda muito frequente dos consultórios de Gastrenterologia, iniciamos uma metodologia de apoio, desenvolvida em conjunto com dentistas e otorrinolaringologistas no Estudo da Halitose, que permite avaliar: o hálito, os distúrbios da salivação e do paladar. Fomos os pioneiros na realização dos testes de hidrogênio expirado para o estudo das intolerâncias a carboidratos e supercrescimento bacteriano.
Completamos o portfólio de exames, com o estudo das disfunções da evacuação e da continência, iniciando a realização do teste de Tempo de Trânsito do Colo, com marcadores radiopacos e a videodefecografia.
Em 2005, o avanço do conceito do eixo cérebro-intestino e o desenvolvimento de uma nova ciência – a neurogastroenterologia – impulsionou a demanda por exames nessa área, o que foi importante para o reconhecimento do nosso centro e a popularização dos exames de diagnóstico das doenças funcionais do aparelho digestivo.
Nessa época, tivemos o prazer de receber vários médicos para estágio, e foi quando percebemos a grande demanda por conhecimento e treinamento específico, indicando que a nossa missão ainda não estava completa. O apoio da Dra. Olga Farh, diretora de ensino e pós-graduação do Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa, foi fundamental para a criação do curso de pósgraduação Lato Sensu em Doenças Funcionais e Manometria do Aparelho Digestivo em 2013. Desde então, tive o prazer de formar e conviver com mais de 200 profissionais que atuam na
área em todos os estados do Brasil. Um especial destaque para a Dra. Nayara Salgado Carvalho, que, incorporada ao Nufig em 2015, estimulou a introdução da Manometria de Alta Resolução, a pH-impedanciometria de 24h e a Eletrogastrografia. Seu rigor científico foi fundamental para o crescimento constante em nosso atendimento e ensino.
Em 2017, obtivemos o reconhecimento internacional de qualidade e rigor científico, por meio do credenciamento do Nufig junto a American Neurogastroenteroloy and Motility Society (ANMS). Nos últimos 38 anos, acompanhei a evolução do conhecimento das doenças motoras desde as análises qualitativas nos traçados em papel, à quantitativa da manometria computadorizada e, enfim, na classificação das disfunções motoras com a manometria de alta resolução.
Revendo a história, me emociono ao lembrar que um sonho que começou em 1987, quando cheguei em Chicago para o meu mestrado em motilidade digestiva, se multiplicou.
O Nufig, hoje, é um centro de excelência no ensino e no diagnóstico das doenças funcionais do aparelho digestivo. Nosso corpo clínico conta com 6 médicos formados em nosso serviço e 3 unidades de atendimento. Este livro foi elaborado com o esforço de ex-alunos e tem como objetivo ser um guia para o diagnóstico das doenças funcionais do aparelho digestivo.
Paulo José Pereira Campos Carvalho
Prefácio
Os distúrbios funcionais do aparelho digestivo apresentam alta prevalência e demandam atenção médica efetiva. O emprego de métodos de investigação diagnóstica dessas condições clínicas vem se tornando cada vez mais difundido na prática médica.
O contínuo aperfeiçoamento desses métodos, com o desenvolvimento de novas tecnologias, traz a necessidade de atualização constante dos médicos que se dedicam ao estudo dos distúrbios motores e funcionais do aparelho digestivo.
A obra Métodos Diagnósticos em Doenças Funcionais e Motilidade Digestiva do Núcleo de Fisiologia Gastrintestinal, organizado pelos Drs. Vera Lúcia Ângelo Andrade, Nayara Salgado Carvalho e Paulo José Pereira de Campos Carvalho, contempla esta necessidade de aprendizado e atualização, contendo a apresentação dos métodos de investigação dos distúrbios motores e funcionais de uma forma objetiva e prática, úteis na implementação e no aperfeiçoamento de laboratórios de motilidade digestiva e fisiologia digestiva.
Este manual de métodos de investigação se fundamenta na experiência adquirida pelo Núcleo de Fisiologia Gastrointestinal (Nufig) do Hospital Albert Einstein ao longo de décadas no ensino e treinamento de médicos de todo o Brasil.
Desse modo, vem coroar a contribuição inestimável do curso anual de pós-graduação em doenças funcionais e manometria do aparelho digestivo do centro de estudos do Hospital Albert Einstein na educação continuada da Gastrenterologia e na difusão de novos laboratórios de fisiologia digestiva em nosso país.
Parabenizo os editores e demais autores/colaboradores pela iniciativa de oferecer um instrumento prático e útil de aprendizado e atualização nos métodos de investigação dos distúrbios motores e funcionais do aparelho digestivo.
Joffre Rezende Filho Professor Associado do Departamento de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (HC-FM/UFG).
Chefe do Serviço de Gastrenterologia do HC-FM/UFG.
Sumário
Parte I Métodos de Avaliação das Disfunções da Boca, 1
1 Avaliação da Halitose, 3
Paulo José Pereira de Campos Carvalho Vera Lúcia Ângelo Andrade
2 Avaliação dos Distúrbios da Salivação, 11
Vera Lúcia Ângelo Andrade
Parte II Métodos de Avaliação das Disfunções da Deglutição, 15
3 Avaliação Endoscópica da Deglutição, 17
Roberta Ismael Dias Garcia Elza Maria Lemos
4 Videofluoroscopia da Deglutição, 27
Irina Claudia Fernandes Alves
Parte III Métodos de Avaliação das Disfunções do Esôfago, 31
5 Manometria Esofágica de Alta Resolução, 33
Vera Lúcia Ângelo Andrade Camila Maria Arruda Vilanova de Câmara Sérgio Szachnowicz
6 pH e pH-impedanciometria Prolongada do Esôfago, 61
Nayara Salgado Carvalho Gustavo Andrade de Paulo
Juliana Prelle Vieira Costa Luciana Cristina Pereira Ferreira Michel
7 Avaliação Radiográfica do Esôfago, 75
Renata Emy Ogawa
Parte IV Métodos de Avaliação da Motilidade Gástrica, 79
8 Eletrogastrografia, 81
Nayara Salgado Carvalho Adolpho Alexander Letizio da Silva Vinícius Garcia Guerra
9 Cintilografia para Avaliação do Tempo de Esvaziamento Gástrico, 89
Akemi Osawa
10 Outros Métodos nos Distúrbios Motores Gástricos, 97 Joffre Rezende Filho
Parte V Teste Respiratório de Hidrogênio Expirado, 107
11 Teste Respiratório Expirado, 109
Vera Lúcia Ângelo Andrade
12 Teste Respiratório Expirado no Diagnóstico de Intolerância aos Carboidratos, 113
Vera Lúcia Ângelo Andrade
13 Teste Respiratório Expirado no Diagnóstico de Supercrescimento Bacteriano do Intestino Delgado, 125 Vera Lúcia Ângelo Andrade
Parte VI Métodos de Avaliação das Disfunções Anorretais, 129
14 Manometria Anorretal de Alta Resolução, 131
Alexandre Anefalos Luiza Mello Ayres Morgado da Costa
Paulo José Pereira de Campos Carvalho
15 Tempo de Trânsito Colônico com Marcadores Radiopacos, 143
Eliane Basques Moura
16 Defecorressonância Magnética e Videodefecografia, 149
Renata Emy Ogawa Tomás Machado Lacerda
Paulo José Pereira de Campos Carvalho
17 Biofeedback Anorretal, 157
Carina Quaquio Mesquita Índice, 167
Métodos de Avaliação das Disfunções da Boca
Capítulo 1 Avaliação da Halitose, 3
Capítulo 2 Avaliação dos Distúrbios da Salivação, 11
Avaliação da Halitose
Paulo José Pereira de Campos Carvalho Vera Lúcia Ângelo Andrade
INTRODUÇÃO
O termo halitose é derivado da palavra latina halitus, que significa “ar expirado”, e o sufixo osis, uma alteração patológica que se traduz em uma sensação desagradável de odor na boca. A origem do odor pode ser bucal, das fossas nasais, da faringe, de origem sistêmica (odor excretado pelo ar expirado) ou que escapa do aparelho digestivo alto. Independentemente da causa, local ou sistêmica a halitose tem grande impacto na qualidade de vida, particularmente nas relações sociais. A prevalência da halitose mundial, assim como no Brasil, é de cerca de 30% da população, e os casos intensos, menos de 5%. Pode afetar qualquer pessoa, e ser exacerbada por alimentos, tabagismo, álcool ou má higiene oral.
ODORIVETORES
Os compostos químicos de baixo peso molecular e solúveis em gordura têm a capacidade de sensibilizar o epitélio olfativo e são denominados odorivetores. Os tipos de odorivetores são:
Composto metabólico sistêmico: os metabólitos de cadeias curtas, de baixo peso molecular, se volatilizam e, por difusão, ganham a corrente sanguínea e são eliminados pelo ar expirado. Exemplos:
Compostos nitrogenados: ureia, amônia, aminas.
Cetonas.
Lipídios (ácidos graxos).
Derivados metabólicos das proteínas (aminoácidos).
Certos alimentos (p. ex., alho, cebola).
Medicamentos de odor carregado.
Composto orgânico volátil (COV): são decorrentes da putrefação de matéria orgânica. Exemplos: fenol, indol, escatol, putrescina, cadaverina.
Composto sulfurado volátil (CSV): gerado pelo metabolismo dos aminoácidos ricos em enxofre pelas bactérias anaeróbicas. Exemplos:
Cheiro de ovo choco (sulfidreto).
Dimetilsulfeto.
Metilmercaptana.
A halitose é classificada como:
Objetiva de origem oral ou extraoral: é a halitose comprovada por meio do exame de avaliação do hálito pelo teste organoléptico ou por monitores portáteis.
Halitose subjetiva: é a condição que o paciente acredita ter mau hálito, mas a halitose não pode ser comprovada pela avaliação clínica.
Halitose fisiológica:
Da manhã: diminuição do fluxo salivar durante o sono favorece a proliferação bacteriana na boca e a concentração dos CSV.
Do jejum: hipoglicemia – liberação de corpos cetônicos.
Halitose dos alimentos ricos em enxofre (cebola, alho), condimentados, proteínas e gordurosos.
“Álcool”.
“Tabagismo”.
Halitose medicamentosa:
O odor é proveniente do uso de medicamentos como: analgésicos narcóticos, antialérgicos, antiespasmódicos, antidepressivos, anoréticos, antieméticos, diuréticos, descongestionantes, hipnóticos, hipotensores, quimioterápicos, laxantes e vitaminas.
Halitose patológica:
Quando há elevada concentração na boca ou no ar expirado de odorivetores em decorrência de processo bacteriano ou metabólico.
ETIOPATOGÊNESE
A origem da halitose é multifatorial, podendo ser encontrado mais de um fator causal em um mesmo indivíduo, como distúrbios otorrinolaringológicos, respiratórios, gastrintestinais, metabólicos, psíquicos e principalmente fatores bucodentários.
A halitose de causa principal oral é a mais prevalente, e varia de 80% a 90% dos casos, e a sua associação com outras etiologias otorrinolaringológicas, respiratórias e metabolicas, em 10% a 18% dos casos (extraoral). A halitose de causa digestiva isoladamente é encontrada em 1% dos casos.
DISBIOSE
A presença de odorivetores (mau odor) no ar espirado é secundária à proliferação de microrganismos anaeróbicos gramnegativos proteoliticamente ativos que promovem a produção de compostos sulfurados voláteis (CSV), como metilmercaptano (CH3SH), sulfeto de hidrogênio (H2S) e sulfeto de dimetila (CH3)2S. (p. ex., Treponema denticola, Prevotella melaninogênica, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedius, Tannerella forsythia e Fusobacterium nucleatum). Isso se deve à capacidade de essas bactérias metabolizarem aminoácidos contendo enxofre (principalmente cisteína e metionina). O aumento da produção de CSV por bactérias da cavidade oral e aquelas que aparecem em condições patológicas promovam a halitose patológica associada a distúrbios orais (80% a 90% dos casos). Diversas condições favorecem a disbiose bucal causadora do mau odor, tais como má higiene bucal, presença de doença periodontal ativa, gengivite, diminuição do fluxo salivar (hipossialia) e presença do biofilme lingual (saburra).
A halitose objetiva é diagnosticada pelo exame de avaliação do hálito, análise organoléptica ou por monitores portáteis.
CAUSAS DE HALITOSE
Halitose Relacionada à Cavidade Oral
A língua saburrosa é a maior causa bucal de halitose. A saburra lingual é composta por células descamadas da mucosa oral, pelo muco produzido pelos seios da face e mucina contida na saliva. O colonização da saburra lingual por flora anaeróbica proteolítica causa a sua metabolização, com consequente liberação dos CSV causadores de mau odor. A putrefação dos restos alimentares liberam os COV.
A formação da saburra lingual ocorre quando há um desequilíbrio entre os fatores agressivos que aumentam a descamação epitelial da mucosa oral, tais como:
Mordiscamento da bochecha.
Traumatismo crônico da língua contra os dentes (arcada fechada).
Ressecamento da mucosa devido à respiração bucal.
Hipossialia e hipovitaminose A e D.
Mecanismo de clareamento das células descamadas pelo fluxo salivar normal.
A Figura 1.1 mostra os níveis de saburra lingual, conforme classificação de Maracchio e Conceição (2009).
Figura 1.1 (A a E) Grau de saburra lingual. Grau 1 – saburra leve no terço posterior da língua (A). Grau 2 – saburra leve nos terços posterior e médio da língua (B). Grau 3 – saburra moderada no terço posterior da língua (C). Grau 4 – saburra moderada nos terços posterior e médio da língua (D). Grau 5 – saburra moderada nos terços posterior, médio e anterior da língua (E) Fonte: imagens pertencentes aos autores.
B
Métodos de Avaliação das Disfunções da Deglutição
Capítulo 3 Avaliação Endoscópica da Deglutição, 17
Capítulo 4 Videofluoroscopia da Deglutição, 27
Avaliação Endoscópica da Deglutição
Roberta Ismael Dias Garcia Elza Maria Lemos
INTRODUÇÃO
A deglutição é o fenômeno complexo responsável pelo transporte do alimento da boca ao estômago. Envolve estruturas anatômicas e neuromusculares orais, faríngeas, laríngeas e esofágicas, coordenadas por um rigoroso controle multissináptico. Didaticamente, pode ser dividida nas fases:
Oral: voluntária.
Faríngea e esofágica: involuntárias.
A deglutição orofaríngea normal ocorre entre 3 e 8s, com a participação de 30 músculos e seis pares cranianos. Crianças deglutem entre 600 e 1.000 vezes por dia, e adultos entre 2.400 a 2.600 vezes. A cada oferta alimentar, o bolo é mastigado e umidificado pela saliva, e propelido em direção ao esôfago em até duas deglutições.
Alterações biomecânicas ou fisiológicas das estruturas envolvidas no mecanismo da deglutição provocam falha na eficiência e resultam em disfagia. Denomina-se disfagia orofaríngea a dificuldade de transporte do alimento da cavidade oral até sua passagem pela transição faringoesofágica.
AVALIAÇÃO DA DISFAGIA OROFARÍNGEA
Anamnese
Visa esclarecer aspectos etiológicos e clínicos gerais, e o desempenho do paciente durante a deglutição de saliva ou alimentos. A disfagia orofaríngea pode se manifestar clinicamente por emagrecimento, desnutrição, desidratação e broncopneumonias de repetição. Os principais dados avaliados são:
Diagnóstico da doença de base.
História e evolução do quadro.
Integridade dos aspectos cognitivos e estado neurológico do paciente.
Medicações em uso.
Condições de saúde geral (nutrição, grau de hidratação).
Via de alimentação (oral ou alternativa).
Características vocais (disfonia, voz “molhada”).
Condições respiratórias (infecção pulmonar, broncopneumonias de repetição, intubação prolongada).
Secreção ou estase salivar.
Necessidade de aspiração.
Traqueostomia (tipo de cânula, condição do cuff).
São sinais e sintomas frequentes da disfagia orofaríngea (Tabela 3.1):
Efeitos colaterais de medicamentos ou quadros degenerativos próprios do envelhecimento.
Tabela 3.1 Correlação entre os sinais e sintomas da disfagia orofaríngea e suas possíveis causas fisiopatológicas
Sintomas Causas fisiopatológicas
Saída do alimento pelo nariz
Comprometimento do fechamento velofaríngeo (incompetência ou insuficiência)
Perda do alimento pela rima labial Comprometimento do vedamento labial
Alimento espalha na boca Comprometimento da formação e/ou da propulsão do bolo alimentar
Ardor ao deglutir
Refluxo gastresofágico
Acúmulo faríngeo pós-deglutição Alteração da fase faríngea (paresia ou paralisia)
Sensação de acúmulo na faringe, sem o alimento
Tosse, engasgo ou pigarro
Alimento retorna na cavidade oral na mesma condição que foi deglutido
Globus faríngeo
Penetração ou aspiração laríngea
Divertículo de Zenker, regurgitação
3.1 (A a D) Avaliação anatômica da região de rinofaringe e fechamento velofaríngeo durante o exame de avaliação funcional da deglutição. Visão esquemática (A). Visão endoscópica (B). Visão endoscópica em repouso (C). Visão endoscópica em contração (D) Fonte: imagens das autoras.
Figura
Figura 3.2 (A e B) Avaliação anatômica da hipofaringe. Visão esquemática (A). Visão endoscópica (B) Fonte: imagens das autoras.
B
Métodos de Avaliação das
Disfunções do
Esôfago
Capítulo 5 Manometria Esofágica de Alta Resolução, 33
Capítulo 6 pH e pH-impedanciometria Prolongada do Esôfago, 61
Capítulo 7 Avaliação Radiográfica do Esôfago, 75
pH e pH-impedanciometria Prolongada do Esôfago
Nayara Salgado Carvalho Gustavo Andrade de Paulo Juliana Prelle Vieira Costa
Luciana Cristina Pereira Ferreira Michel
INTRODUÇÃO
A doença de refluxo gastresofágico (DRGE) tem prevalência mundial de cerca de 8% a 33%, e envolve indivíduos de ambos os sexos e de todas as idades. Os atuais sistemas ambulatoriais de monitoração do pH são os melhores testes disponíveis para o diagnóstico de DRGE. Vários sistemas têm limitações, vantagens e desvantagens que serão discutidas neste capítulo.
De acordo com o Consenso atualizado de Lyon, o refluxo patológico em pacientes com sintomas, principalmente naqueles com sintomas típicos de azia e regurgitação, é definido como evidência conclusiva de esofagite de refluxo por meio da endoscopia digestiva alta (EDA) com Classificação B, C e D de Los Angeles, Barrett longo, estenose péptica na endoscopia, tempo de exposição ao ácido esofágico distal superior a 6% no pH ambulatorial ou na impedanciometria. Em condições normais, a EDA não descarta refluxo, o que destaca a necessidade de pHmetria com ou sem impedanciometria para completar a investigação em pacientes com sintomas de refluxo.
O diagnóstico de DRGE torna-se improvável quando a endoscopia digestiva alta é normal, o tempo de exposição ácida distal é inferior a 4%, e quando ocorrem menos de 40 episódios de refluxo na monitoração por pHmetria, não estando o paciente em uso de inibidor de bomba de prótons (IBP).
INDICAÇÕES PARA MONITORAÇÃO DO pH
ESOFÁGICO
As principais indicações para monitoração do pH esofágico estão sintetizadas na Tabela 6.1.
LIMITAÇÕES DA pHMETRIA DE ES Ô FAGO
A pHmetria de esôfago é considerada um dos maiores avanços no diagnóstico de refluxo gastresofágico (RGE) nos últimos anos, tendo em vista a objetividade em determinar a presença e a intensidade de refluxo ácido. No entanto, apesar de ter sensibilidade elevada, pode apresentar algumas limitações:
Incômodo que pode restringir a dieta e as atividades cotidianas.
O exame é restrito a 24h, não avalia refluxo por mais tempo e só avalia refluxo ácido.
Apesar dessas limitações, a pHmetria é bastante adequada para o estudo de refluxo ácido, que representa a modalidade mais frequente e de maior potencial agressivo à mucosa do esôfago.
HISTÓRICO
Na década de 1950, Tuttle & Grossman (1958) propuseram uma técnica capaz de reconhecer o gradiente de pH entre o esôfago e o estômago. A avaliação de RGE ácido, mediante o registro de pH por cateter intraesofágico, foi utilizada pela primeira vez por Miller, em 1964. Os estudos compararam pacientes com DRGE e controles assintomáticos; no primeiro grupo, observaram-se episódios prolongados de RGE e, no segundo grupo, raramente havia refluxo com duração superior a 5min. Em 1974, Johnson & DeMeester estabeleceram um estudo marcante com uma técnica para aferir o pH esofágico após estudarem indivíduos normais e pacientes com sintomas de refluxo, o que possibilitou a introdução de valores de normalidade para monitoração de pHmetria de 24h.
Durante os últimos anos, os cateteres da pHmetria também evoluíram. Sondas de pH com cateter de sensor único permitem aferições tradicionais de refluxo ácido no esôfago distal. Além disso, a monitoração ambulatorial de pH com acréscimo, mais recentemente, de impedância intraluminal multicanal também faz parte dos testes diagnósticos para DRGE, trazendo mais sensibilidade e especificidade ao método. Contamos também com um sistema de pHmetria sem cateter, o BRAVO, que auxilia nos casos de sintomas de DRGE durante atividade física
Tabela 6.1 Indicações de pHmetria prolongada do esôfago
Avaliação pré-operatória para cirurgia antirrefluxo
Avaliação em pacientes com sintomas típicos ou atípicos de DRGE com EDA normal
DRGE refratária a IBP
Avaliação em pacientes com sintomas típicos ou atípicos de DRGE com EDA normal
Diagnóstico de DRGE questionável
Eructações recorrentes, tosse e investigação de síndrome de ruminação
Investigação pré-operatória de transplante pulmonar
DRGE: doença de refluxo gastresofágico; EDA: endoscopia digestiva alta; IBP: inibidor de bomba de prótons.
Canal:
Tabela de períodos: 1
Item
Duração do período (HH:MM)
Número de refluxos ácidos
Número de refluxos prolongados
Mais Iongo refluxo ácido (min:seg)
Tempo total de refluxo (min)
Fração do tempo com refluxo (%)
Índice de refluxo (refl/h)
Clareamento esofágico (min/ref)
Distância do ElE: 5cm
Figura 6.11 (A e B) Registro gráfico de pHmetria prolongada com 1 sensor (A). Refluxo patológico (fração do tempo com refluxo acima de 6% do tempo total), predominantemente na posição supina (19.2%) (B). Chama atenção o fato de que paciente ficou deitado 60,5% do tempo do exame, embora tenha sido orientado a manter rotina normal Fonte: imagem dos autores.
6.12 Registro do pH intraesofágico no esôfago distal e proximal Fonte: imagem dos autores.
Figura
Métodos de Avaliação da Motilidade Gástrica
Capítulo 8 Eletrogastrografia, 81
Capítulo 9 Cintilografia para Avaliação do Tempo de Esvaziamento Gástrico, 89
Capítulo 10 Outros Métodos nos Distúrbios Motores Gástricos, 97
Capítulo 10
Outros Métodos nos Distúrbios Motores Gástricos
Joffre Rezende Filho
INTRODUÇÃO
Considerando-se suas funções motoras, a região gastroduodenal pode ser dividida em quatro segmentos, que apresentam padrões motores distintos:
1. Região proximal do estômago.
2. Região distal do estômago.
3. Piloro.
4. Duodeno.
A ação conjunta desses segmentos possibilita que ocorra um esvaziamento gástrico (EG) adequado e ordenado. O EG em ritmo adequado depende da acomodação à distensão da porção proximal do estômago, das contrações do antro, da resistência do piloro e, também, da resistência oferecida pela atividade motora do duodeno. A atividade motora representa uma expressão mecânica da atividade elétrica do músculo gástrico.
Os métodos de investigação de distúrbios motores gástricos são diversos e avaliam diferentes aspectos:
Acomodação gástrica.
Percepção de distensão gástrica.
Atividade contrátil gastroduodenal.
Atividade elétrica do músculo gástrico.
Distensibilidade do piloro.
Este capítulo descreve as técnicas empregadas dos diferentes métodos e sua aplicabilidade na avaliação de gastroparesia e de dispepsia funcional
MÉTODOS QUE AVALIAM A ACOMODAÇÃO GÁSTRICA
A região proximal, que compreende o fundo e a porção proximal do corpo do estômago, desempenha a função de reservatório, apresentando características motoras peculiares que lhe permitem exercer essa função. A principal característica motora da região proximal é apresentar relaxamento expressivo do seu tônus em resposta a estímulo fisiológico. Esse relaxamento ocorre quando há uma deglutição (relaxamento receptivo) e progressivamente, na medida em que o estômago vai sendo distendido pelo alimento ingerido (relaxamento adaptativo).
Esse processo – acomodação à distensão – permite que o estômago receba até 2L de conteúdo com aumento de pressão intragástrica de menos de 10mmHg. Esse processo de acomodação deve-se a um reflexo neural mediado pelo nervo vago, com participação de inervação inibitória com liberação de óxido nítrico.
Os métodos de avaliação da acomodação gástrica atualmente empregados incluem técnicas de aferição das relações entre volumes e pressões intraluminais, tais como uso de barostato, avaliação por cintilografia da distribuição do alimento no estômago, mensuração da capacidade de ingestão de líquidos – teste de saciedade –, além de métodos de obtenção de imagem capazes de quantificar o volume pós-prandial no estômago, tais como ultrassonografia (USG), ressonância magnética (RM), tomografia por emissão de fótons. Os métodos que avaliam volume gástrico têm tido aplicação restrita.
BAROSTATO
A técnica em que se emprega um barostato é mais utilizada e mais bem validada, e constitui atualmente o padrão-ouro para avaliação da acomodação gástrica. O barostato consiste em um sistema composto de um dispositivo, contendo uma bomba pneumática, controlada por computador, capaz de aspirar ou insuflar ar contido em um balão intragástrico, mantendose constante uma pressão preestabelecida dentro do sistema. O balão de polietileno tem capacidade de alcançar um volume de 1 a 1,2L, ligado à bomba pneumática por um cateter de polivinil de duplo lúmen. Esse balão é passado por via oral e mantido fixo aderido ao queixo.
Quando ocorre relaxamento das paredes gástricas, há aumento do volume de ar dentro do balão, e, quando há contração, ocorre diminuição. Desta forma, variações no tônus gástrico são inferidas pela variação no volume do balão intragástrico, como ilustra a Figura 10.1.
Emprega-se o barostato para avaliar:
Tônus do fundo gástrico.
Capacidade de acomodação.
Limiar de percepção à distensão.
O emprego de barostato tem se restringido a protocolos de pesquisa, e ainda não encontra aplicabilidade clínica.
Normal Acelerado Lentificado
Figura 10.2 (A e B) Teste respiratório para esvaziamento gástrico com C13 – ácido octanoico Fonte: adaptada de Keller et al., 2018.
percentual excretado fornecem os parâmetros para avaliação do ritmo de EG. Há alta variabilidade intraindividual e interindivíduos, semelhante à observada em estudo por cintilografia, refletindo variações fisiológicas no ritmo de EG.
O método que emprega S. platensis marcada encontra-se devidamente validado, com concordância com o estudo por cintilografia, e comercialmente disponível nos EUA. Já nos métodos que empregam o C13-ácido octanoico, há variações de modelos propostos de cálculo matemático.
Esses testes respiratórios têm a vantagem de poderem ser aplicados em gestantes e crianças, visto que não há radiação e se emprega isótopo estável (C13), além de ser possível repetir por várias vezes no mesmo indivíduo. Além disso, pode ser
realizado em qualquer ambiente, não sendo necessário serviço especializado em Medicina Nuclear.
CÁPSULA
DE MOTILIDADE SEM FIO
Este método não invasivo consiste na ingestão de uma cápsula inteligente (smart-pill) com sensores de temperatura, pH e pressão, que emite sinais contínuos para o ambiente externo, que são captados por meio de um registrador de dados (data logger) (Figura 10.3).
A cápsula deve ser ingerida logo após a ingestão de uma refeição padrão. Desse modo, é possível avaliar, simultaneamente, a atividade motora pós-prandial do antro, pela variação de pressão e o tempo de EG, pela mudança brusca de pH. A
Teste Respiratório de Hidrogênio Expirado
Capítulo 11 Teste Respiratório Expirado, 109
Capítulo 12 Teste Respiratório Expirado no Diagnóstico de Intolerância aos Carboidratos, 113
Capítulo 13 Teste Respiratório Expirado no Diagnóstico de Supercrescimento Bacteriano do Intestino Delgado, 125
Teste Respiratório Expirado no Diagnóstico de Intolerância aos Carboidratos
Vera Lúcia Ângelo Andrade
INTRODUÇÃO
Os testes respiratórios de hidrogênio-metano expirados (TRE de H2-CH4) são considerados o padrão-ouro para o diagnóstico de intolerância a carboidratos (lactose, frutose, frutano, sacarose) com boa sensibilidade e especificidade.
O aumento das concentrações de gases na respiração após a ingestão de um carboidrato fermentável indica que o substrato não foi totalmente absorvido pelo intestino delgado e entrou em contato com bactérias carboidratolíticas. Esta é a base fisiológica para a detecção de má absorção de carboidratos por TRE de H2-CH4
Segundo o Consenso Europeu do TRE de H2-CH4, a expressão “má absorção de carboidratos” pode ser usada para indicar absorção incompleta de um carboidrato pouco digerível no intestino delgado. “Intolerância à lactose” refere-se a relatos de sintomas gastrintestinais após ingestão de carboidratos não digeridos. Destaca-se também que o registro dos sintomas que se manifestam após o desafio dos carboidratos no TRE de H2-CH4 é fundamental para o exame. Os exames são realizados conforme protocolo já detalhado no Capítulo 11, Teste Respiratório Expirado, e a interpretação dos testes está detalhada na Tabela 12.1.
A classificação da intolerância a carboidratos como leve, moderada ou grave não deve ser realizada, pois não há estudos que corroborem essa classificação.
TESTE RESPIRATÓRIO DE HIDROGÊNIO-METANO
EXPIRADOS PARA INTOLERÂNCIA À LACTOSE
A intolerância à lactose consiste em incapacidade de digerir a lactose, açúcar dissacarídeo presente no leite e derivados, na presença de sintomas. Pode ter três etiologias:
1. Congênita: condição pediátrica rara que causa graves sintomas.
2. Primária: caracterizada por diminuição da produção de lactase; com o passar dos anos, manifesta-se em qualquer pessoa, sem idade específica.
3. Secundária: pode ser temporária, ocasionada por lesão na borda em escova dos enterócitos, por condições como enterites infecciosas ou parasitárias, alergia ao leite bovino, doença celíaca e doenças intestinais inflamatórias (DII).
Tabela 12.1 Possíveis interpretações dos testes respiratórios de hidrogênio-metano expirados para intolerância a carboidratos
Má absorção do carboidrato: quando há elevação de H2 ≥20ppm e/ou CH4 ≥10ppm da leitura basal (que obrigatoriamente deve ser <10ppm) até 180min. Obrigatório não ter sintomas
Intolerância a carboidrato: quando há elevação de H2 ≥20ppm e/ou CH4 ≥10ppm da leitura basal (que obrigatoriamente deve ser <10ppm) até 180min e sintomas durante o exame ou até 24h do teste
Falso positivo: pode ocorrer devido a tabagismo, que tem altas concentrações de H2. A não realização prévia do teste de SIBO é outra causa de falso positivo; nessa situação, há elevações dos valores de H2 ou CH4 até 90min do início da monitoração
Falso negativo: uso prévio de antibióticos ou colonoscopia. Retardo no esvaziamento gástrico e no tempo de trânsito orocecal. Outra causa frequente de falso negativo é a presença de não respondedores ao H2, o que pode ser minimizado com a utilização de aparelhos que detectam também CH4. A dosagem de H2S tem sido discutida na literatura e poderá contribuir para reduzir ainda mais os casos de falsos negativos
Sintomas positivos, com teste negativo: como discutimos anteriormente, o paciente pode ser não respondedor ao H2. Pacientes com SII podem apresentar sintomas com mínima quantidade de gases produzidos no intestino
SIBO: supercrescimento de bactéria no intestino delgado (do inglês, small intestinal bacterial overgrowth); SIFO: supercrescimento de fungo no intestino delgado (do inglês, small intestinal fungal overgrowth); SII: síndrome de intestino irritável.
Nem todos os pacientes apresentarão sintomas; muitos são assintomáticos ou oligossintomáticos. Os sintomas mais relatados após ingestão de lactose são:
Distensão abdominal
Cólicas.
Flatulência.
Náuseas.
Vômitos.
Borborigmo ou diarreia.
A intensidade dos sintomas dependerá de:
Quantidade de lactose ingerida.
Quantidade não absorvida.
Biodisponibilidade.
Esvaziamento gástrico.
Figura 12.10 Exame positivo para intolerância a frutano. Houve elevação da curva de H2 ≥20ppm acima do valor basal a partir de 150min, e o paciente apresentou diarreia. Fonte: imagem da autora.
Figura 12.11 Exame negativo para intolerância à sacarose. Não houve elevação na curva de H2 ≥20ppm do valor
Métodos de Avaliação das
Disfunções Anorretais
Capítulo 14 Manometria Anorretal de Alta Resolução, 131
Capítulo 15 Tempo de Trânsito Colônico com Marcadores Radiopacos, 143
Capítulo 16 Defecorressonância Magnética e Videodefecografia, 149
Capítulo 17 Biofeedback Anorretal, 157
Manometria Anorretal de Alta Resolução
INTRODUÇÃO
A manometria anorretal constitui a ferramenta mais utilizada para avaliação sensório-motora do assoalho pélvico e para investigação de anormalidades da função anorretal e da coordenação anorretal. Destacam-se os seguintes pontos de importância:
Avalia a função dos esfíncteres anais, a coordenação e os reflexos envolvidos nos complexos mecanismos de regulação da defecação e da continência fecal.
Auxilia no entendimento da fisiopatologia das disfunções anorretais.
Possibilita definir a estratégia de tratamento:
Na constipação intestinal do tipo obstrução de saída.
Na incontinência fecal.
Na avaliação clínica pré-operatória das cirurgias orificiais.
Nas cirurgias oncológicas.
A ampla evolução tecnológica em equipamentos e softwares desde os idos de 2000 tem propiciado um avanço sem precedentes na motilidade digestiva e com o advento da manometria de alta resolução (MAR). Em continuidade à implementação pioneira pelo grupo de esôfago que organizou a Classificação de Chicago 4.0, a partir de 2007, tais atualizações foram também incorporadas aos estudos anorretais, com utilização, em sua preponderância no cenário internacional, de pesquisas com manometria de estado sólido (solid state) e, em menor grau, com sistemas de perfusão. Dessa forma, tornou-se possível a avaliação integral espaço-temporal do canal anal e do reto, aliando-se à densa captação de dados os benefícios intuitivos da análise em alta resolução. Em sinergia com a maior densidade de sensores e menor espaçamento entre os sensores, sendo 24 ou 36 canais dispostos radialmente, estão sendo minimizadas as lacunas à investigação manométrica da interface entre o canal anal e o reto. O maior conforto para os pacientes, em contraste com o sistema pregresso vigente de pull-through da manometria convencional, o tempo abreviado dos exames, a redução significativa de artefatos de movimento e vieses de aquisição e interpretação vêm proporcionando maior potencial de reprodutibilidade entre os examinadores e avanços diagnósticos, consolidando a MAR como ferramenta diagnóstica avançada irrefutável. Em resumo a MAR permite avaliar:
Função do canal anal:
Distúrbios do tônus e da contratilidade:
– hipotonia;
– hipertonia.
Função da ampola retal:
Distúrbios da sensibilidade retal:
– sensibilidade; – capacidade; – complacência.
Coordenação anorretal:
Distúrbios da coordenação anorretal: – evacuação dissinérgica; – teste de expulsão do balão.
Reflexos:
Distúrbios do reflexos: – reflexo inibitório retoanal; – reflexo da tosse.
Na Figura 14.1 podemos observar essa evolução ao longo do tempo.
O protocolo do Londres estabelece as seguintes indicações para a realização MAR:
Constipação e evacuação dissinérgica:
Avaliar coordenação anorretal.
Avaliar a sensibilidade retal.
Avaliar a capacidade retal.
Avaliar os parâmetros da evacuação.
Descartar hypo/aganglionosis.
Incontinência fecal:
Avaliar a função esfincteriana (tônus e contratilidade).
Avaliar a sensibilidade retal (hipo/hipersensível).
Dor anal funcional:
Avaliar a pressão dos esfíncteres.
Avaliar a coordenação anorretal.
Avaliar os parâmetros da evacuação.
Pré-operatório:
Para documentar a integridade dos aparelho esfincteriano (hemorroidectomia, fistulectomia e esfincteroplastia).
Avaliar os parâmetros da evacuação (retopexia, correção de retocele).
Alexandre Anefalos Luiza Mello Ayres Morgado da Costa Paulo José de Campos Carvalho
14.5 Pressão em repouso do canal anal funcional (exemplo de hipotonia esfincteriana)
: imagem dos autores.
Pressão de contração total (PCT):
Aumento de pressão acima da pressão de repouso
Duração da pressão de contração voluntária
14.6 (A e B) Short squeeze (exemplo normal)
Figura 14.4 Pressão em repouso do canal anal funcional (exemplo de hipertonia esfincteriana) Fonte: imagem dos autores.
Figura
Fonte: imagens dos autores.
Figura
Fonte
Índice
A
Acalasia, 76
- espástica, 43
Acomodação gástrica, 97
Análise
- da junção esofagogástrica, 36
- da pHmetria, 65
- das deglutições, 39
- de dados
- - da pH-impedanciometria, 70
- - da pHmetria convencional do esôfago, 64
- do sinal da eletrogastrografia, 84
Aspiração, 27
Autodiagnóstico, 6
Avaliação
- da disfagia orofaríngea, 17
- da halitose, 3
- da motilidade esofágica, 47
- dos distúrbios da salivação, 11
- endoscópica da deglutição, 17, 18
- objetiva da deglutição, 18
- radiográfica do esôfago, 75
B
Barostato, 97
Biofeedback
- anorretal, 157, 161
- de eletromiografia, 162
- manométrico, 161
- na constipação intestinal, 160
- na incontinência fecal e anal, 160
- na síndrome de dor anorretal, 161
- negativo, 164
- sensorial, 163
C
Cápsula de motilidade sem fio, 99
Cintilografia
- dinâmica do antro, 102
- para avaliação do tempo de esvaziamento gástrico, 89
Classificação
- de Chicago 4.0, 41
- de Londres das disfunções anorretais, 140
Colagenoses, 53, 76
Composto
- metabólico sistêmico, 3
- orgânico volátil, 3
- sulfurado volátil, 3
Contração voluntária
- long squeeze, endurance, 134
- short squeeze, 134
Contraste
- via oral, 154
- via retal, 154
D
Defecorressonância magnética, 149
Deglutição, 17
Desafio de bebida rápida, 36
Desinfecção e manutenção de equipamentos, 54
Dieta antifermentativa, 110
Disbiose, 4
Disfagia orofaríngea, 17
Disfunção(ões)
- anorretais, 159
- gástrica proximal ou distal, 93
Dispepsia, 90
Distribuição intragástrica por cintilografia, 98
Distúrbio(s)
- anorretais, 159
- da coordenação anorretal, 140
- da salivação, 11
- da sensibilidade retal, 141
- do reflexo inibitório, 141
- do tônus e de contratilidade, 140
- hipercontráteis, 47
- motores gástricos, 97
Doença(s)
- de refluxo gastresofágico, 52, 61
- do colágeno, 53
E
Ectoscopia, 6
Eletrogastrografia, 81-83
Endoflip®, 102
Escala
- de penetração-aspiração, 28
- de pontuação do teste organoléptico, 6
Esclerodermia, 57
Esfíncter esofágico superior, 41
Esforço da evacuação, 154
Espasmo esofágico
- difuso, 76 - distal, 47
Estudo(s)
- cintilográfico, 89 - dinâmico, 154
- estático, 154 - radiográficos
- - contrastados do esôfago, 75
- - do esôfago, 75
Esvaziamento gástrico
- de líquido, 91
- de sólido, 92
Evacuação, 149
Exercício físico, 110
G
Gameterapia, 165
Gastroparesia, 89
H
Halimeter-interscan®, 7
Halimetria, 6
Halitose
- causas de, 4
- - sistêmicas de, 5 - classificação da, 6 - diagnóstico clínico, 6 - etiopatogênese, 3 - fisiológica, 3 - medicamentosa, 3 - objetiva de origem oral ou extraoral, 3 - patológica, 3 - relacionada
- - à cavidade oral, 4
- - ao sistema respiratório e a condições otorrinolaringológicas, 5 - - ao trato gastrintestinal, 5 - subjetiva, 3
IInibidores de bomba de prótons, 110
Integral contrátil
- da junção esofagogástrica, 36
- distal, 39
Intestino delgado, 126 Intolerância
- a D-xilose, 122
- a frutano, 117
- à frutose, 117
- à lactose, 113, 114
- à sacarose, 119
- a sorbitol, 120
- a xilitol, 122
- aos carboidratos, 113
J
Jejum, 111 L
Latência distal, 40 Laxantes, 110 M
Manobra(s)
- compensatórias na deglutição, 29
- de levantamento da perna, 36
- de Valsalva, 149 Manometria
- anorretal de alta resolução, 131, 134
- de alta resolução
- - após fundoplicatura, segundo consenso de Pádua, 53
- - com impedanciometria, 55
- - - na esclerodermia, 57
- - - na motilidade esofágica ineficaz, 57
- - em diferentes condições patológicas, 52
- - interferências ou intercorrências na, 50
- - na doença de refluxo gastresofágico, 52
- - na miastenia gravis, 53
- - nas doenças do colágeno, 53
- esofágica de alta resolução, 33, 34
- gastrintestinal, 100 Métodos
- de avaliação do esvaziamento gástrico, 98
- que avaliam contratilidade
- - e distensibilidade do piloro, 102
- - gástrica, 100
Miastenia gravis, 53
Monitoração do pH esofágico, 61
Motilidade esofágica ineficaz, 49, 57, 76
O
Obstrução funcional da junção esofagogástrica, 43
Odorivetores, 3
Opioides, 110
Oralchroma®, 8
Oroscopia, 6
P
Penetração, 27
pH-impedanciometria de esôfago, 66
pHmetria
- de esôfago, 62
- prolongada, 65
- sem cateter, 71
Pressão de relaxamento integrada, 39
Pressurização esofágica, 40
Probióticos, 110
Procinéticos, 110
Protocolo de testes respiratórios de hidrogênio-metano expirados, 110
Q
Quebra, 40
R
Reflexo inibitório anorretal, 138
Ressonância magnética, 100
S
Sialometria, 12
Simulação de esforço para evacuar (push), 138
Síndrome
- de desconforto pós-prandial, 104
- de dor epigástrica, 104
Sistemas manométricos, 33, 55
- com impedanciometria, 55
Supercrescimento
- bacteriano do intestino delgado, 125
- de metanógenos no intestino, 126
T
Tabagismo, 110
Técnica
- de análise da manometria de alta resolução, 36
- do biofeedback, 158
Tempo de trânsito no cólon, 143
- com marcadores radiopacos, 143
Tentativas de evacuação, 149
Teste(s)
- complementares à manometria de alta resolução, 36
- da cisteína, 8
- da expulsão do balão, 140
- de BANA (Método Enzimático Benzoyl-ArginineNaphtylamida), 8
- de hidrogênio expirado para intolerância a xilitol, 122
- de saciedade, 98
- de várias deglutições rápidas, 36
- organoléptico, 6
- respiratório
- - de expirado, 98, 109, 110, 112
- - - de supercrescimento bacteriano do intestino delgado, 125
- - - no diagnóstico de intolerância aos carboidratos, 113
- - de hidrogênio-metano expirados
- - - para diagnóstico de supercrescimento
- - - - de bactérias no intestinal grosso, 126, 128
- - - - de fungos no intestino delgado, 128
- - - para intolerância
- - - - a D-xilose, 122
- - - - a frutano, 117
- - - - à frutose, 117
- - - - à lactose, 113
- - - - à sacarose, 119
- - - - a sorbitol, 120
- - - - para supercrescimento de metanógenos no intestino, 126
- sensorial retal, 140
Tipo de refeição, 90
Transtornos de saída da junção esofagogástrica, 43
Videodefecografia, 153
Videofluoroscopia da deglutição, 27
Xerostomia, 11
Métodos Diagnósticos em Doenças Funcionais e Motilidade Digestiva do Núcleo de Fisiologia Gastrintestinal apresenta os métodos de investigação dos distúrbios motores e funcionais, de uma forma objetiva e prática, úteis na implementação e no aperfeiçoamento de laboratórios de Motilidade Digestiva e Fisiologia Digestiva. Este manual se fundamenta na experiência adquirida pelo Núcleo de Fisiologia Gastrointestinal do Hospital Israelita Albert Einstein ao longo de décadas no ensino e no treinamento de médicos de todo o Brasil.
Os distúrbios funcionais do aparelho digestivo têm alta prevalência e demandam atenção médica efetiva. O emprego de métodos de investigação diagnóstica dessas condições clínicas vem se tornando cada vez mais difundido na prática médica. O contínuo aperfeiçoamento de tais métodos, com o desenvolvimento de novas tecnologias, traz a necessidade de atualização constante dos médicos que se dedicam ao estudo desses distúrbios motores e funcionais do aparelho digestivo.
