Rotinas da Unidade Coronariana e Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José

Mais de 70 profissionais médicos, enfermeiros e fisioterapeutas estiveram envolvidos na elaboração dos capítulos, reafirmando a característica multidisciplinar do hospital.

Optou-se por não fazer extensas revisões da literatura médica, mas sim apresentar as rotinas assistenciais de modo objetivo, agregando as melhores práticas científicas à realidade

Gustavo Luiz Gouvêa de Almeida Jr. Organizador

é fruto da experiência adquirida nos 17 anos de existência destes serviços na instituição.

Gustavo Luiz Gouvêa de Almeida Jr.

Rotinas da Unidade Coronariana e Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José

Organizador

e às particularidades da Casa de Saúde São José. Isso porque protocolos assistenciais estão gradualmente mais presentes em nosso dia a dia. Eles geram resultados de excelência e, fundamentalmente, segurança para os pacientes.

Completando a prática clínica baseada em evidências, sempre associamos as preferências do paciente ao binômio experiência pessoal-dados da literatura médica. Cada vez mais os pacientes devem participar da tomada de decisão sobre seu tratamento. Nenhuma recomendação, diretriz ou rotina devem ser utilizadas de maneira estrita. Convém sempre individualizar os cuidados.

Esperamos que este livro seja uma referência para os profissionais envolvidos na assistência em setores de Emergência e Unidade Coronariana do nosso país. Do mesmo modo, almejamos que a troca de experiência seja incentivada em benefício de melhores e constantes cuidados para nossos pacientes.

Área de interesse Cardiologia

ROTINAS DA UNIDADE CORONARIANA E EMERGÊNCIA CARDIOLÓGICA DA CASA DE SAÚDE SÃO JOSÉ

gerenciados, processos bem definidos e fluxos entre setores ajustados de modo eficiente

ROTINAS DA UNIDADE CORONARIANA E EMERGÊNCIA CARDIOLÓGICA DA CASA DE SAÚDE SÃO JOSÉ

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A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas.

Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar, cuidadosamente, as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

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Gustavo Luiz Gouvêa de Almeida Jr. Médico Coordenador da Unidade Coronariana (UCO) da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)/Associação Médica Brasileira (AMB).

Especialista em Terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib).

Mestre em Cardiologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj).

Doutor em Cardiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Fellow do American College of Cardiology (Facc).

COORGANIZADORES Bernardo Cunha Estagiário de Medicina da Unidade Coronariana (UCO) da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Nathália Rodrigues da Silva Médica Plantonista da Unidade Coronariana (UCO) da Casa de Saúde São José (CSSJ).

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ORGANIZADOR

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Copyright © 2017 Editora Rubio Ltda.

ISBN 978-85-8411-072-8 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução total ou parcial desta obra sem autorização por escrito da Editora.

Produção Equipe Rubio Capa Thaissa Fonseca Ilustração de capa Caio Lessa Imagem de capa ©iStock.com / pixologicstudio Editoração eletrônica Elza Maria da Silveira Ramos

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ R757

Rotinas da unidade coronariana e emergência cardiológica da casa de saúde São José / organizador Gustavo Luiz Gouvêa de Almeida Júnior; coorganizadores Bernardo Cunha e Nathália Rodrigues da Silva. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2017.

304 p.: il.; 24cm.

Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-8411-072-8 1. Emergências cardíacas – Exames – Guias de estudo. 2. Sistema cardiovascular – Doenças. 3. Ressuscitação cardíaca – Exames – Guias de estudo.

I. Almeida Júnior, Gustavo Luiz Gouvêa de. II. Cunha, Bernardo. III. Silva, Nathália Rodrigues da. IV. Título.

17-40688

Editora Rubio Ltda.

Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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CDD: 616.12 CDU: 616.12

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Rotinas da Unidade Coronariana e Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José

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Alex Ribeiro Rangel Médico de Rotina da Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Alexandre Marques Abla Médico Plantonista da Unidade Coronariana (UCO) e da Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Aléxia de Souza Azevedo Estagiária de Medicina da Unidade Coronariana (UCO) e da Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Ana Letícia de Marsillac Romeiro Cinelli de Figueredo Médica Plantonista da Unidade Coronariana (UCO) e da Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)/Associação Médica Brasileira (AMB).

Especialista em Ecocardiografia pelo Departamento de Imagem Cardiovascular (DIC) da SBC. Beatriz Portella Cirurgiã geral da equipe do Dr. Sergio Graça Couto do Valle.

Bibiana Almeida da Silva Médica Plantonista da Unidade Coronariana (UCO) e da Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Bruno Hellmuth Médico Membro do Corpo Clínico da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Coordenador do Ambulatório do Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro (Iecac).

Membro da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).

Bruno Presto Coordenador Técnico da Equipe de Fisioterapia (Physiocare) da Casa de Saúde São José (CSSJ).

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Especialista em Fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) pela Universidade Estácio de Sá (Unesa).

Membro da Câmara Técnica de Fisioterapia Respiratória e Gestão do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Crefito 2).

Bruno Soares da Silva Rangel Médico Plantonista da Unidade Coronariana (UCO) e da Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Bruno Teixeira de Siqueira Estagiário de Medicina da Unidade Coronariana (UCO) e da Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Daniel Peralta e Silva Médico Plantonista da Unidade Coronariana (UCO) e da Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)/Associação Médica Brasileira (AMB).

Daniela Souza de Macedo Supervisora de Enfermagem da Unidade Coronariana (UCO) da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Mestranda do Curso de Ciências Cardiovasculares do Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras (INCL).

Pós-graduada em Terapia Intensiva pela Universidade Gama Filho (UGF).

Fabrícia Santana Silva Médica Plantonista da Unidade Coronariana (UCO) e Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Fabrício da Costa Hampshire de Araújo Médico Neurologista da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Mestre em Neurologia pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio).

Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia (ABN).

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Colaboradores

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Especialista em Terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib).

Flávia Guimarães Brasil Médica do Serviço de Ecocardiografia da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Ian Ferreira Pilderwasser Estagiário de Medicina da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Flávia Prado Fialho Santos Médica Plantonista da Unidade Coronariana (UCO) e Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)/Associação Médica Brasileira (AMB).

Icaro de Assis Ramos Estagiário de Medicina da Unidade Coronariana (UCO) e da Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Frederico Ruzany Diretor Médico da Kidney Assistance Ltda.

Gabriel Cordeiro Camargo Médico do Setor de Radiologia da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Mestre em Cardiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Gabriel Otávio de Moura Moraes Médico Plantonista da Unidade Coronariana (UCO) e da Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Glauco da Silva Pereira Médico Plantonista da Unidade Coronariana (UCO) e da Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Gracielly Rodrigues de Barros Médica Plantonista da Unidade Coronariana (UCO) e da Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Cardiologista pelo Instituto Nacional de Cardiologia (INC).

Ecocardiografista pelo INC. Guilherme Loures Penna Médico de Rotina do Centro de Tratamento Intensivo (CTI) da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM).

Especialista em Terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib).

Mestre e Doutor em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj).

Professor de Clínica Médica da Universidade Estácio de Sá (Unesa).

Gustavo de Freitas Nobre Médico Coordenador da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) da Casa de Saúde São José (CSSJ).

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Henrique Neubarth Phillips Cirurgião geral da equipe do Dr. Sergio Graça Couto do Valle.

Ilan Gottlieb Médico Coordenador do Serviço de Radiologia da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Ivo Thadeu de Freitas Pinheiro Anestesiologista da Casa de Saúde São José (CSSJ).

José Gustavo Pugliese de Oliveira Médico de Rotina da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) da Casa de Saúde São José (CSSJ).

José Hermógenes Rocco Suassuna Professor Titular de Nefrologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj).

Médico da Kidney Assistance Ltda.

José Kezen Camilo Jorge Médico Coordenador Clínico da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Juliana Brenande de Oliveira Brito Médica Residente do Setor de Imagem da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Julianny Freitas Rafael Médica Plantonista da Unidade Coronariana (UCO) e da Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)/Associação Médica Brasileira (AMB).

Mestre em Ciências Cardiovasculares pelo Instituto Nacional de Cardiologia (INC).

Especialização em Arritmia, Eletrofisiologia e Estimulação Cardíaca pelo INC. Lauro Martins Neto Médico da Unidade Coronariana (UCO) e da Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Leonardo Bandeira Arantes Médico Coordenador do Serviço de Arritmia e Eletrofisiologia da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)/Associação Médica Brasileira (AMB).

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Fabrini Batista Soares Carpinete Médica Plantonista da Unidade Coronariana (UCO) e da Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)/Associação Médica Brasileira (AMB).

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Leonardo Medeiros Vitório Médico Plantonista da Unidade Coronariana (UCO) e da Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Lucas Vargas Waldeck Amaral Pimenta Médico Plantonista da Unidade Coronariana (UCO) e da Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Instrutor de Advanced Cardiac Life Support (ACLS) pela American Heart Association (AHA).

Especialista em Insuficiência Cardíaca pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor – HCFMUSP).

Luciana da Camara Pacheco Médica Plantonista da Unidade Coronariana (UCO) e da Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Luciana Damazio Coordenadora Administrativa da Equipe de Fisioterapia (Physiocare) da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Especialista em Fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) pela Universidade Estácio de Sá (Unesa).

Membro da Câmara Técnica de Fisioterapia Respiratória do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Crefito 2).

Luis Eduardo Fonseca Drumond Médico de Rotina da Unidade Coronariana (UCO) da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)/Associação Médica Brasileira (AMB).

Marcelo Kalichsztein Médico Coordenador da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Especialista em Terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Márcia Pinto Barros de Oliveira Médica Coordenadora Técnica da Comissão de Controle de Infeccção Hospitalar (CCIH) da Casa de Saúde São José (CSSJ) e do Instituto Nacional do Câncer (Inca) (Unidade 2).

Consultora em Infectologia Hospitalar pela Infecto Consultoria.

Mestre em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

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Marco Py Neurologista da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Vice-presidente da Academia Brasileira de Neurologia Regional Rio de Janeiro (ABN/RJ).

Responsável Técnico pelo Instituto de Neurologia Deolindo Couto da Universidade Federal do Rio de Janeiro (INDC/UFRJ).

Mestre e Doutor em Neurologia pela UFRJ. Matheus Gasparini Estagiário de Medicina da Unidade Coronariana (UCO) e da Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Michele Heringer Estagiária de Medicina da Unidade Coronariana (UCO) e da Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Milena Rego dos Santos Espelta de Faria Médica de Rotina da Unidade Coronariana (UCO) da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)/Associação Médica Brasileira (AMB).

Coordenadora do Ambulatório do Instituto Nacional de Cardiologia (INC).

Paula de Castro Carvalho Gorgulho Médica de Rotina da Unidade Coronariana (UCO) da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)/Associação Médica Brasileira (AMB).

Paula de Medeiros Pache de Faria Médica de Rotina da Emergência Cardiológica e da Unidade Coronariana (UCO) da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Paula Ferraz de Oliveira Médica Plantonista da Unidade Coronariana (UCO) e da Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Mestre em Cardiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Rafael Castro Médico Residente do Setor de Imagem da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Rafael Lauria de Oliveira Médico Plantonista da Unidade Coronariana (UCO) e da Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)/Associação Médica Brasileira (AMB).

Especialista em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista pela Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista/Associação Médica Brasileira (SBHCI/AMB).

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Mestre em Cardiologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj).

Ex-fellow do Serviço de Eletrofisiologia do Hôpital Cardiologique du Haut Lévêque (CHU) – Bordeaux, França.

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Rodrigo Costa Guerreiro Cardiologista Intervencionista da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Rodrigo Ferraz Salomão Médico Coordenador do Serviço de Ecocardiografia da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Rodrigo Magacho Rodrigues Médico Plantonista da Unidade Coronariana (UCO) e da Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Cirurgião Cardiovascular pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj).

Sergio Bronchtein Médico Responsável pela Estimulação Cardíaca da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Sergio Graça Couto do Valle Cirurgião Geral da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Sicilia Pacheco e Silva Médica Plantonista da Unidade Coronariana (UCO) e da Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José (CSSJ).

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Tatiana Menacho Colombo Médica Plantonista da Unidade Coronariana (UCO) e da Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Médica do Serviço de Ergometria da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Thiago Vieira Santos Cirurgião Geral da equipe do Dr. Sergio Graça Couto do Valle.

Valdo José Carreira Chefe do Serviço de Cirurgia Cardiovascular da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Membro Especialista pela Sociedade de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV).

Vicente de Paulo Fernandes Nascimento Médico Plantonista da Unidade Coronariana (UCO) e da Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Vinícius de Franceschi dos Santos Médico Plantonista da Unidade Coronariana (UCO) e da Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Mestre em Cardiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Instrutor de Advanced Cardiac Life Support (ACLS) pela American Heart Association (AHA).

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Roberto Hugo da Costa Lins Presidente do Conselho Médico da Casa de Saúde São José (CSSJ).

Cardiologista do Corpo Clínico da Casa de Saúde São José (CSSJ).

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Dedicamos esta obra aos nossos pacientes, que são o combustível para nos manter permanentemente voltados à assistência e à ciência.

Organizador e Coorganizadores

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Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

Este livro não seria possível sem a colaboração de um seleto grupo de pessoas. Inicialmente, gostaríamos de agradecer à Casa de Saúde São José, representada por nosso Diretor Executivo, Nélisson do Espírito Santo, e por nosso Diretor Técnico, Augusto César de Araújo Neno. Trabalhar neste hospital, verdadeiramente nossa segunda casa, é um privilégio e uma grande honra. Obrigado pelo apoio sempre presente. À Irmã Clementina, pela amizade, pelas palavras de carinho e pelos conselhos. Sua presença diária é fundamental.

Ao Padre Lídio, pela alegria que contagia a todos ao seu redor.

Aos profissionais envolvidos na elaboração dos capítulos, pela dedicação e pelo cui-

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dado com o projeto. Revisões criteriosas da literatura, dos nossos protocolos e dos resultados assistenciais foram fundamentais para a qualidade desta obra.

A todos que trabalham na Casa de Saúde São José, sem exceção, nossa sincera gratidão.

Ao nosso “Heart Team”, composto pelas equipes da Emergência Cardiológica e da Unidade Coronariana, da Hemodinâmica, da Cirurgia Cardíaca, da Imagem Cardiovascular, Psicologia e Arritmia/Eletrofisiologia. Conviver com pessoas tão humanas e tecnicamente preparadas é um aprendizado diário e torna nosso trabalho uma grande satisfação.

Organizador e Coorganizadores

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Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

Agradecimentos

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Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

Esta edição de obra Rotinas da Unidade Coronariana e Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José é fruto da experiência adquirida nos 17 anos de existência desses serviços em nossa instituição. Cabe ressaltar que houve uma versão publicada e distribuída gratuitamente pela Casa de Saúde São José (CSSJ). Portanto, para efeitos editoriais a presente obra será considerada oficialmente a primeira, porém é uma atualização daquela publicada há quatro anos.

Além de uma completa revisão dos 24 capítulos que constavam na edição publicada pela CSSJ, adicionamos mais cinco: “Anticoagulantes Orais Diretos”, “Protocolo de Cardioversão Elétrica”, “Sedação e Analgesia em Procedimentos Cardiológicos”, “Angiotomografia e Ressonância Magnética Cardíaca na Investigação de Dor Torácica na Emergência” e “Abordagem do Acidente Vascular Encefálico”. Mantivemos nossa característica de multidisciplinaridade, contando com mais de 70 profissionais médicos, enfermeiros e fisioterapeutas envolvidos na elaboração de todos os capítulos.

Optamos por não fazer extensas revisões da literatura médica, mas sim apresentar as rotinas assistenciais de modo objetivo, agre-

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gando as melhores práticas científicas à realidade e às particularidades do nosso hospital. Isso porque protocolos assistenciais gerenciados, processos bem definidos e fluxos entre setores ajustados de modo eficiente estão cada vez mais presentes em nosso dia a dia. Eles geram resultados de excelência e, fundamentalmente, segurança para nossos pacientes.

Finalmente, completando o tripé da prática clínica baseada em evidências, sempre associamos as preferências do paciente ao binômio experiência pessoal-dados da literatura médica. Cada vez mais os pacientes devem participar da tomada de decisão sobre seu tratamento. Nenhuma recomendação, diretriz ou rotina devem ser utilizadas de maneira estrita. Convém sempre individualizar os cuidados.

Esperamos que este livro seja uma referência para os profissionais envolvidos na assistência em setores de Emergência e Unidade Coronariana do nosso país. Do mesmo modo, almejamos que a troca de experiência seja incentivada em benefício de cuidados cada vez melhores para nossos pacientes.

Organizador e Coorganizadores

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Apresentação

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Al me i d aJ r .

R o t i n a sd aUn i d a d eC o r o n a r i a n aeE me r g ê n c i aC a r d i o l ó g i c ad aC a s ad eS a ú d eS ã oJ o s é .

Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

Renovar e atualizar. Ao longo das nossas vidas, por vezes através de uma busca ativa ou talvez até inesperada, nos colocamos em situações em que é praticamente imprescindível formatar o disco rígido do nosso “sistema operacional” e se reprogramar. Sair do piloto automático, ajustar as velas e se permitir enxergar novos caminhos.

Na ciência médica, tal cenário não é diferente. Ele nos obriga a estar constantemente debruçados em estudos e revisando nossos processos. O que era regra pode não ser mais em um piscar de olhos, e é até bom que seja assim.

Nossas rotinas internas nos guiam e fornecem informações que poderão ser úteis no tratamento dos pacientes, mas individualizar o cuidado é algo de mais moderno que se possa falar nos dias de hoje. A atenção centrada no paciente leva a um caminho de autoquestionamentos permanentes, colocando-nos no lugar do outro e tornando-nos mais sensíveis às intempéries das relações humanas.

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Ao mesmo passo que o indivíduo ganha força, o cooperativismo em seu cuidado também. Nunca se falou tanto na importância da atuação dos grupos multidisciplinares nos mais diversos tratamentos médicos. Esses conhecimentos particulares, somados uns aos outros, são a chave para o sucesso aliado ao uso da tecnologia, que, aliás, continua a surpreender tanto pela qualidade quanto pela velocidade com que nos é apresentada.

A obra Rotinas da Unidade Coronariana e Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José, traz uma grande parte de todo o conhecimento que vivenciamos em nossa instituição, do que ensinamos e, mais ainda, do que aprendemos. Estamos realmente muito orgulhosos em compartilhar tudo isso com vocês e tornar este livro mais um forte elo que interliga nossos três pilares: o hospital, o corpo clínico e a sociedade.

Nélisson do Espírito Santo Diretor Executivo da Casa de Saúde São José.

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Al me i d aJ r .

R o t i n a sd aUn i d a d eC o r o n a r i a n aeE me r g ê n c i aC a r d i o l ó g i c ad aC a s ad eS a ú d eS ã oJ o s é .

Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

Prefácio I

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Al me i d aJ r .

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Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

O Centro Cardiológico da Casa de Saúde São José, no cumprimento dos seus objetivos e atento às contínuas mudanças no exercício da atividade médica diária, dá continuidade às suas atividades e iniciativas científicas, lançando o livro de Rotinas da Unidade Coronariana e Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José ao grande público.

Isso porque acreditamos que promover, avaliar e garantir a qualidade e a segurança na prestação do cuidado é um imperativo profissional e ético prioritário, com repercussão relevante na formação, no aperfeiçoamento e na prática da Cardiologia. Além disso, constitui um poderoso instrumento de consolidação e prestígio desta especialidade dentro da nossa instituição.

A mensuração correta do nível da qualidade na prestação de cuidados no âmbito hospitalar pressupõe uma avaliação e uma descrição rigorosa dos procedimentos, das estruturas e dos resultados obtidos. Do mesmo modo, convém uma permanente atualização científica e uma realista adaptação aos modelos assistenciais de cada instituição.

Para aferir e garantir a qualidade no exercício da prática clínica, é fundamental estudar, pesquisar e identificar indicadores de qualidade e segurança comuns. Também devem existir indicadores de qualidade espe-

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cíficos de cada técnica, com base predominantemente na evidência científica atual e na experiência, conforme o objetivo desta publicação.

Quem está envolvido em qualidade na assistência e segurança do paciente talvez já conheça o conceito do Triple Aim, lançado em 2008, pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI). Trata-se de uma estratégia para melhorar o sistema de saúde, centrada em três dimensões: otimizar a experiência do indivíduo em relação à assistência; melhorar a saúde das populações e reduzir o custo per capita dos cuidados de saúde.

No entanto, para alcançar nossos resultados, devemos considerar que há um ponto fundamental a ser levado em conta: os profissionais de saúde. Ou seja, há uma quarta dimensão a ser contemplada, e que leva em conta a importância de médicos, enfermeiros e todos os profissionais da saúde na transformação da qualidade na assistência.

Essa quarta dimensão estaria ligada à melhoria da experiência na prestação de cuidados em saúde. Em outras palavras, isso significa garantir o engajamento da força de trabalho. Isso se traduz em conseguir que os profissionais da área da saúde tenham alegria e significado no seu trabalho. Entende-se que o sentimento de sucesso e realização resulta de um trabalho significativo, e por

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Al me i d aJ r .

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Prefácio II

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pre fundamental inserir algumas reflexões sobre exigências éticas na prática médica.

Finalmente, importante salientar que as normas e rotinas elaboradas têm, evidentemente um caráter de atualização. Há questões por esclarecer, e outras que irão surgir, em tempo breve, as quais poderão justificar propostas de reformulação ou de acréscimo.

Precisamos repensar a relação dos profissionais de saúde com os hospitais e demais instituições do sistema de saúde. Precisamos mais do que nunca engajar estes profissionais nas metas de qualidade e segurança do paciente. Sem modificarmos a realidade de trabalho, não conseguiremos ir adiante.

Augusto Cesar de Araújo Neno Diretor Técnico da Casa de Saúde São José.

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Al me i d aJ r .

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significado no trabalho o fato de conseguir ver importância e reconhecimento na sua atividade diária. Cabe ressaltar aqui este reconhecimento ao grupo de profissionais que compõem o Centro Cardiológico da Casa de Saúde São José.

A formação é um requisito indeclinável para garantir esta qualidade e o engajamento na prática. Desvalorizar ou desconsiderar tal vertente é contribuir gravemente para a prestação de cuidados médicos não qualificados.

Defende-se que a formação profissional seja assegurada e garantida em conformidade com os princípios e preceitos da formação médica, de modo continuado, em consonância com as melhores evidências de boas práticas, com profissionalismo e ética. Por isso, é sem-

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DPP

variação da pressão de pulso

Ca-MRSA

Staphylococcus aureus associado à comunidade

AACE

American Association of Clinical Endocrinologists

CAT

cateterismo

CAVD

cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito

AAE

apêndice atrial esquerdo

AAS

ácido acetilsalicílico

CDC

Centers for Disease Control and Prevention

AAT

aneurisma de aorta torácica

CDI

cardiodesfibrilador implantável

ACC

American College of Cardiology

CXE

circunflexa esquerda

ACD

artéria coronária direita

CIM

concentração inibitória mínima

ACOD

anticoagulantes orais diretos

CIV

septo interventricular

ACRIN-PA

American College of Radiology Imaging Network

CK

creatina quinase

ClCr

clearance de creatinina

CMHO

miocardiopatia hipertrófica obstrutiva

CPRE

colangiopancreatografia retrógrada endoscópica

AESP

atividade elétrica sem pulso

AHA

American Heart Association

AI

angina instável

AINE

anti-inflamatórios não esteroidais

CSSJ

Casa de Saúde São José

AIT

ataque isquêmico transitório

cTn-US

troponina ultrassensível

angio-TC

angiotomografia

CT-STAT

Anvisa

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

AUC

área sobre a curva

coronary computed tomographic angiography for systematic triage of acute chest pain patients to treatment

AVE

acidente vascular encefálico

CVD

catéter vesical de demora

B3

terceira bulha

CVE

cardioversão elétrica

BAV

bloqueio atrioventricular

DAC

doença arterial coronariana

BAV1

bloqueio atrioventricular de primeiro grau

DAE

descendente anterior esquerda

BAV2

bloqueio atrioventricular de segundo grau

DAVD

displasia arritmogênica do ventrículo direito

BAV3

bloqueio atrioventricular de terceiro grau

DC

débito cardíaco

BAVT

bloqueio atrioventricular total

DCEI

dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis

BCC

bloqueadores dos canais de cálcio

DCV

doenças cardiovasculares

BNP

peptídio natriurético tipo B

DIP

doença inflamatória pélvica

BRA

bloqueadores do receptor de angiotensina

DM

diabetes melito

BRD

bloqueio completo de ramo direito

DMOS

disfunção de múltiplos órgãos e sistemas

BRE

bloqueio completo de ramo esquerdo

DPOC

doença pulmonar obstrutiva crônica

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Lista de Abreviaturas

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doença renal crônica

HPP

história patológica pregressa

DSG

dispositivo supraglótico

HNF

heparina não fracionada

DT

dor torácica

HSA

hemorragia subaracnoide

E/E’

velocidade de pico do fluxo diastólico transmitral (E)/velocidade precoce diastólica do Doppler tissular (E’)

IAM

infarto agudo do miocárdio

IAMCSST

infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST

EAP

edema agudo de pulmão

IAMSSST

EAS

elementos e sedimentos anormais

infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST

ECA

enzima conversora de angiotensina

IC

insuficiência cardíaca

ECG

eletrocardiograma

ICA

insuficiência cardíaca aguda

EEF

estudo eletrofisiológico

ICC

insuficiência cardíaca congestiva

EEG

eletroencefalograma

ICFEN

EIP

estratégia invasiva precoce

insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal

EP

embolia pulmonar

ICFER

EPI

equipamento de proteção individual

insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida

ERC

enterobactérias resistentes aos carbapenemas

ICP

intervenção coronariana percutânea

ESBL

betalactamases de espectro estendido

ICS

corticosteroide inalado

ESC

European Society of Cardiology

IECA

ETE

ecocardiograma transesofágico

inibidores da enzima conversora de angiotensina

ETT

ecocardiograma transtorácico

IGP IIbIIIa

inibidor da glicoproteína IIb/IIIa

EW

escore de Wells

IM

insuficiência mitral

FA

fibrilação atrial

IMH

hematoma intramural de aorta

FC

frequência cardíaca

INR

razão normalizada internacional

FE

fração de ejeção

IRA

injúria aguda renal

FEVE

fração de ejeção do ventrículo esquerdo

IRC

insuficiência renal crônica

FiO2

fração inspirada de oxigênio

ITU

infecção do trato urinário

FIRM

focal impulse and rotor modulation (modulação de rotores e impulsos focais)

IVE

insuficiência ventricular esquerda

KWV

classificação de Keith-Wagner-Baker

FR

frequência respiratória

LAMG

lesão aguda de mucosa gástrica

fibrilação ventricular

LDH

desidrogenase lática

G-CSF

fator estimulador de colônias de granulócitos

MAPA

monitorização ambulatorial da pressão arterial

GIK

glicoinsulina potássica

MAV

malformação arteriovenosa

GP

glicoproteína

MCC

monitorização cardíaca contínua

gp-P

glicoproteína-P

MCD

miocardiopatia dilatada

global registry of acute coronary events

MCHO

miocardiopatia hipertrófica obstrutiva

HAS

hipertensão arterial sistêmica

ML

máscara laríngea

HDI

hemodiálise intermitente

MMII

membros inferiores

hemodiálise prolongada

MRSA

Staphylococcus aureus resistente à meticilina

HDVVCAF

hemodiálise venovenosa contínua de alto fluxo

MSC

massagem do seio carotídeo

HE

hiperglicemia de estresse

NAV

nó atrioventricular

glicemia capilar

NCVE

não compactação de ventrículo esquerdo

HIC

hipertensão intracraniana

NE C

nível de evidência C

HIV

vírus da imunodeficiência humana

NIHSS

National Institute of Health Stroke Scale

FV

GRACE

HDP

HGT

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DRC

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novos anticoagulantes orais

RTU

ressecção transuretral

NPS

nitroprussiato de sódio

SAA

síndrome aórtica aguda

NS

nó sinoatrial

SABA

beta-2 agonista inalatório de ação rápida

NTG

nitroglicerina

SAVC

suporte avançado de vida cardiovascular

OMS

Organização Mundial da Saúde

SB

síndrome de Brugada

PA

pressão arterial

SBC

Sociedade Brasileira de Cardiologia

PaCO2

pressão parcial de dióxido de carbono

SCA

síndrome coronariana aguda

PAd

pressão arterial diastólica

SCASSST

PAD

pressão de átrio direito

síndrome coronariana sem supradesnivelamento do segmento ST

PAE

pressão de átrio esquerdo

SCACSST

PAi

inibidor de plasminogênio

síndrome coronariana com supradesnivelamento do segmento ST

PAM

pressão arterial média

SCIH

Serviço de Controle de Infecção Hospitalar

PaO2

pressão parcial de oxigênio

SCR

síndrome cardiorrenal

PAS

pressão arterial sistólica

SCV

sistema cardiovascular

PBE

peritonite bacteriana espontânea

SDOM

síndrome de disfunção orgânica múltipla

PCC

parada cardiocirculatória

SDRA

síndrome do desconforto respiratório agudo

PCR-t

proteína C-reativa titulada

SIM

Sistema de Informações sobre Mortalidade

PDAP

pressão diastólica da artéria pulmonar

SIRS

PDFVE

pressão diastólica final do ventrículo esquerdo

síndrome de resposta inflamatória sistêmica

PEEP

pressão positiva expiratória final

SNC

sistema nervoso central

PERC

pulmonary embolism rule-out criteria (critérios para exclusão de TEP)

PESA

perfusão encefálica seletiva anterógrada

PEV

pressão de enchimento ventricular

PFE

pico de fluxo expiratório

PLATO

platelet inhibition and patient outcomes

PMAP

pressão média da artéria pulmonar

PNI

pressão não invasiva

POAP

pressão de oclusão da artéria pulmonar

PSAP

pressão sistólica da artéria pulmonar

PT

tempo de protrombina

PTT

tempo de protrombina parcial

PTTa

tempo de tromboplastina parcial ativado

PVC

pressão venosa central

qSOFA

quick sequential organ failure sepsis score

RCE

retorno da circulação espontânea

RCP

reanimação cardiopulmonar

RH

refluxo hepatojugular

RNM

ressonância nuclear magnética

RM

revascularização miocárdica

ROMICAT II rule out myocardial/isquemia using computer assisted tomography rt-PA

plasminogênio tissular recombinante

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SOFA

sequential organ failure sepsis score

SpO2

saturação periférica de oxigênio

SQTL

síndrome do QT longo

SSC

síndrome do seio carotídeo

SvO2

saturação venosa central

TAP

tempo de ativação da protrombina

TAVI

correção percutânea da estenose aórtica

TAVN

taquicardia atrioventricular nodal

TBC

tronco braquiocefálico

TC

tomografia computadorizada

TCA

tempo de coagulação ativado

TCE

traumatismo cranioencefálico

TCE

tronco da coronária esquerda

TDI

imagem de Doppler tissular

TEP

tromboembolismo pulmonar

TEV

tromboembolismo venoso

TEVAR

reparo endovascular da aorta torácica

TFG

taxa de filtração glomerular

TGO

transaminase glutâmico-oxalacética

TGP

transaminase glutâmico-pirúvica

TIMI RISK

thrombolysis in myocardial infarction

TJP

turgência jugular patológica

TLR

receptores toll-like

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Al me i d aJ r .

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NOAC

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fator de necrose tumoral

UPA

plasminogênio tecidual

TNK

tenecteplase

UTI

unidade de terapia intensiva

tPA

ativador do plasminogênio tecidual

V/Q

relação ventilação/perfusão

TRAV

taquicardia reciprocante atrioventricular

VAD

ventilação em via aérea difícil

TRC

terapia ressincronização cardíaca

VAE

volume do átrio esquerdo

TRS

terapia renal substitutiva

TSH

hormônio tireoestimulante

VCI

veia cava inferior

TSV

taquicardia supraventricular

VEF1

volume expiratório forçado em um segundo

TT

tubo traqueal

VHS

velocidade de hemossedimentação

TV

taquicardia ventricular

VNI

ventilação não invasiva

TVP

trombose venosa profunda

VP

veias pulmonares

TVPC

taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica

VPN

valor preditivo negativo

VPP

valor preditivo positivo volume sistólico síndrome de Wolff-Parkinson-White

TVS

taquicardia ventricular sustentada

VS

UF

ultrafiltração

WPW

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TNF

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1

A Cardiologia e a Emergência Cardiológica na Casa de Saúde São José .....................................1

9

Milena Rego dos Santos Espelta de Faria ▪ Tatiana Menacho Colombo ▪ Bruno Teixeira de Siqueira

Bruno Hellmuth ▪ Roberto Hugo da Costa Lins

2

Dor Torácica ........................................................5 Vinícius de Franceschi dos Santos ▪ Gustavo Luiz Gouvêa de Almeida Jr.

3

4

5

6

11

Fibrilação Atrial..................................................95 Roberto Hugo da Costa Lins ▪ Leonardo Bandeira Arantes ▪ Bruno Hellmuth

12

Síndrome Coronariana sem Supradesnivelamento do Segmento ST (SCASSST) ..............................29

13

Protocolo de Cardioversão Elétrica...................109 Julianny Freitas Rafael ▪ Rodrigo Magacho Rodrigues ▪ Michele Heringer

Síncope ...........................................................117 Ana Letícia de Marsillac Romeiro Cinelli de Figueredo ▪ Fabrini Batista Soares Carpinete ▪ Icaro de Assis Ramos

14

Insuficiência Cardíaca Aguda .............................39

Marca-passo Provisório, Definitivo, Ressincronizadores e Desfibriladores ..............127

Gustavo Luiz Gouvêa de Almeida Jr. ▪ Lucas Vargas Waldeck Amaral Pimenta

Sérgio Bronchtein ▪ Vicente de Paulo Fernandes Nascimento ▪ Gustavo Luiz Gouvêa de Almeida Jr.

Abordagem e Tratamento das Síndromes Aórticas Agudas .............................................................53

15

16

Tromboembolismo Pulmonar .............................69

Síndrome Pericárdica Aguda ..............................79 Alexandre Marques Abla ▪ Aléxia de Souza Azevedo ▪ Luis Eduardo Fonseca Drumond

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Crise Hipertensiva ...........................................145 Flávia Prado Fialho Santos ▪ Bibiana Almeida da Silva ▪ Lauro Martins Neto

Abordagem Clínico-Cirúrgica Inicial das Emergências Abdominais ................................153 Sergio Graça Couto do Valle ▪ Beatriz Portella ▪ Henrique Neubarth Phillips ▪ Thiago Vieira Santos ▪ Alex Ribeiro Rangel

Paula de Castro Carvalho Gorgulho ▪ Fabrícia Santana Silva

8

Taquiarritmias ...................................................91 Leonardo Bandeira Arantes ▪ Glauco da Silva Pereira

Rafael Lauria de Oliveira ▪ Rodrigo Costa Guerreiro ▪ Matheus Gasparini ▪ Daniel Peralta e Silva ▪ Vinícius de Franceschi dos Santos

Valdo José Carreira ▪ Paula Ferraz de Oliveira ▪ Gabriel Otávio de Moura Moraes

7

10

Síndrome Coronariana Aguda com Supradesnivelamento do Segmento ST..............17

Vinícius de Franceschi dos Santos ▪ Daniel Peralta e Silva ▪ Rafael Lauria de Oliveira ▪ Rodrigo Costa Guerreiro ▪ Matheus Gasparini

Bradiarritmias....................................................85

17

Abordagem Emergencial da Sepse ..................165 Guilherme Loures Penna ▪ Ian Ferreira Pilderwasser

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Al me i d aJ r .

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Sumário

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Rotina de Utilização de Antibióticos na Emergência e na Unidade Coronariana ............177

25

Márcia Pinto Barros de Oliveira

19

Insuficiência Renal e Terapia Renal Substitutiva no Cardiopata Agudo ....................191

26

Disglicemias ....................................................201 Gracielly Rodrigues de Barros ▪ Leonardo Medeiros Vitório

21

22

27

28

O Papel do Ecocardiograma nas Emergências Cardiovasculares .............................................213

24

Cuidados de Enfermagem no Diagnóstico e na Intervenção Coronariana ..........................219

Angiotomografia e Ressonância Magnética Cardíaca na Investigação de Dor Torácica na Emergência .....................................................261 Ilan Gottlieb ▪ Rafael Castro ▪ Juliana Brenande de Oliveira Brito ▪ Gabriel Cordeiro Camargo

Rodrigo Ferraz Salomão ▪ Flávia Guimarães Brasil

23

Anticoagulantes Orais Diretos ..........................249 Gustavo Luiz Gouvêa de Almeida Jr. ▪ Nathália Rodrigues da Silva ▪ Bernardo Cunha

Crise de Asma .................................................209 Marcelo Kalichsztein ▪ Gustavo de Freitas Nobre ▪ José Gustavo Pugliese de Oliveira

Abordagem do Acidente Vascular Encefálico ....241 Marco Py ▪ Fabrício da Costa Hampshire de Araújo ▪ Paula de Medeiros Pache de Faria ▪ Sicilia Pacheco e Silva ▪ Bruno Soares da Silva Rangel

José Hermógenes Rocco Suassuna ▪ Frederico Ruzany

20

Parada Cardiorrespiratória ...............................233 José Kezen Camilo Jorge ▪ Paula de Medeiros Pache de Faria ▪ Lucas Vargas Waldeck Amaral Pimenta

29

Sedação e Analgesia em Procedimentos Cardiológicos...................................................267

Daniela Souza de Macedo

Ivo Thadeu de Freitas Pinheiro ▪ Luciana da Camara Pacheco

Fisioterapia na Assistência ao Paciente com Desconforto Respiratório .................................225

Índice ..............................................................277

Bruno Presto ▪ Luciana Damazio

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C o p y r i g h t ©2 0 1 7E d i t o r aR u b i oL t d a .

Al me i d aJ r .

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18

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Bruno Hellmuth ▪ Roberto Hugo da Costa Lins

Aceitamos com grande preocupação a incumbência de narrar a história do desenvolvimento desta especialidade médica na Casa de Saúde São José. A responsabilidade é grande, uma vez que o texto, enfim produzido, passa a configurar um documento pioneiro, tendo em vista que não há referência a nenhuma tentativa anterior nesse sentido. Ao longo de todo o trabalho, tínhamos de lidar com o conflito de não esquecer ou omitir fatos e personagens que exerceram influência decisiva e, ao mesmo tempo, não nos alongarmos demais e tornarmos a leitura enfadonha. Outra dificuldade com que nos deparamos foi o resgate da história da fase que antecedeu o fim dos anos 1970. Esta se baseia totalmente na tradição oral, porém as pessoas que mais conheciam os pormenores infelizmente morreram, levando consigo muitos detalhes que certamente seriam de grande interesse. É importante enfatizar que a Casa de Saúde São José, desde sua fundação em 1923, pelas Irmãs da Congregação de Santa Catarina, sempre se caracterizou como hospital especializado, quase de modo restrito, em Cirurgia Geral e Obstetrícia. Clínica Médica, Pediatria e os setores instalados

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de Patologia Clínica, Radiologia e Hemoterapia eram considerados suportes necessários para o bom desempenho daquelas especialidades principais. Assim também aconteceu com a Cardiologia, a especialidade que se destacou da Clínica Médica após o aperfeiçoamento tecnológico da eletrocardiografia.

O eletrocardiograma (ECG), desenvolvido pelo holandês Willem Einthoven nos primeiros anos do século XX – garantindo-lhe o Prêmio Nobel em 1924 –, e que recebeu importantes aperfeiçoamentos pelo norte-americano Frank Norman Wilson, começou a constar na rotina das avaliações dos pacientes antes das cirurgias eletivas, bem como nas eventuais intercorrências nos pós-operatórios a partir do fim dos anos 1950.

Alerta a esta nova necessidade, o Diretor-médico da Casa de Saúde São José, Dr. Leônidas Côrtes, trouxe para o convívio com os cirurgiões um integrante da primeira geração de cardiologistas do país, o Dr. Paulo França e Leite, que logo após o fim da Segunda Guerra estagiara com o Prof. Wilson na Universidade de Michigan, em Ann Arbor. Além de atender à demanda por pareceres cardiológicos no hospital, o Dr. Paulo manteve ali um eletrocardiógrafo

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portátil da marca Sanborn, cujo manuseio ensinava aos estudantes de medicina internos da Casa de Saúde, que, por sua vez, ficavam responsáveis pelos registros sempre que solicitados. Diariamente, em torno do meio-dia, o mestre comparecia ao hospital para realizar a análise e a elaboração dos laudos dos traçados registrados nas 24h anteriores, sem deixar de dar as devidas explicações aos estudantes, que assim se beneficiavam com a aquisição de conhecimentos associados a este método diagnóstico.

Em 1972, foi a vez de um dos autores deste capítulo, Bruno Hellmuth (ainda estudante quartanista de medicina e, que naquele ano havia sido admitido pelo Dr. Côrtes como interno) assumir o cargo de técnico de ECG. Em pouco tempo, seduzido pelos princípios físicos do método, pela beleza da fisiologia cardíaca e da fisiopatologia cardiovascular, decidiu especializar-se em Cardiologia. Um acontecimento curioso, e que não pode deixar de ser relatado, foi a insistência do Dr. Côrtes, em 1974, ano da formatura do Dr. Bruno, para que este adquirisse seu próprio eletrocardiógrafo, acompanhando-o pessoalmente na visita à representação da firma Hewlett-Packard, onde foi comprado o aparelho modelo 1504-A, então uma das melhores escolhas em termos de equipamento portátil. Com este aparelho, foi registrada a maioria dos ECG da Casa de Saúde nos 30 anos seguintes.

Aproximadamente nessa época, a Casa de Saúde São José, sempre atenta às inovações tecnológicas, realizou dois investimentos relevantes para a Cardiologia. Um deles contemplou o setor de Radiologia, que recebeu um novo aparelho de radiografia dotado de intensificador de imagens, viabilizando o implante de marca-passos definitivos e temporários sob radioscopia.

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O outro foi um carro para emergência de paradas cardíacas da marca Siemens equipado com monitor de ECG – que durante muito tempo foi o único da Casa – e desfibrilador. Este equipamento, além de ter sido decisivo no salvamento de algumas vidas, atendeu durante anos a uma grande demanda nos centros cirúrgicos para monitorizações peroperatórias, exigindo sempre a presença de cardiologista, uma vez que os anestesistas daquela época ainda não haviam adquirido a habilidade necessária com o ECG. Nos anos 1980 a 1990, ocorreram transformações significativas. Após a compra das casas vizinhas que tinham a fachada na Rua Visconde Silva, a demolição destas e a construção do novo prédio de oito andares, contando com centros cirúrgico e obstétrico – conquistas que devem ser creditadas à visão empreendedora do Dr. Leônidas Côrtes e ao empenho da incansável Diretora-geral Irmã Benigna –, a capacidade do hospital mais que dobrou, ganhando-se ainda espaço para futuros investimentos em serviços inexistentes até então.

Os rápidos avanços tecnológicos, nesse mesmo período, resultaram em um encarecimento significativo da Medicina, que não foi acompanhado por investimentos correspondentes nos hospitais públicos. Até então, eram estes que reuniam as condições para os tratamentos mais complexos, como laboratórios de hemodinâmica, cirurgia cardíaca e terapia intensiva. Paralelamente ao progressivo sucateamento dos serviços médicos públicos, verificou-se a proliferação dos seguros e planos de saúde, o que levou uma ampla faixa da classe média, historicamente usuária dos hospitais governamentais, a recorrer à rede privada, que se viu então diante da missão de suprir a demanda pelos cuidados médicos de

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alta complexidade. A Casa de Saúde São José, como sempre, não mediu esforços para enfrentar os novos desafios. Atendendo às necessidades dos cirurgiões, por iniciativa de um também ex-assistente do Dr. Côrtes, o Dr. Fábio Guimarães Miranda, foram utilizados dois quartos contíguos, situados no novo prédio, para a instalação da primeira Unidade de Terapia Intensiva (UTI), que, em pouco tempo e considerando a grande demanda, foi transferida para uma área bem maior do hospital.

Esta expansão, como era de se esperar, multiplicou as solicitações de exames diagnósticos cardiológicos. Também nos anos 1980, ocorreu um contínuo e rápido avanço do Ecocardiograma com Doppler, o que representou uma verdadeira revolução na Cardiologia e se tornou uma ferramenta indispensável para a moderna terapia intensiva. Como a prestação de serviços médicos tinha evoluído de um puro exercício de profissão liberal para um novo cenário de dependência de acordos com empresas de seguro e planos de saúde, o Dr. Bruno Hellmuth fundou em 1989 a primeira empresa que firmou contrato com a Casa de Saúde São José para a terceirização dos exames cardiológicos não invasivos citados.

Desse modo, adequou-se ao sistema que permite os repasses dos valores correspondentes, pagos a empresas conveniadas. Assim que foi fundada a empresa e assinado o contrato, foi admitida a primeira funcionária, a qual inicialmente exercia dupla função de técnica de ECG e secretária. Trata-se da Sra. Marilia da Cruz, fidelíssima amiga, sempre bem-humorada, e por isso muito querida por todos no hospital, tendo permanecido em serviço até sua aposentadoria. À medida que as solicitações de exames foram se avolumando, naturalmente mais médicos e funcionários técnicos e administrativos foram sendo contratados. Quanto

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aos médicos especializados em Ecocardiograma, ocorreu um processo seletivo ao longo dos anos até se estabilizar a equipe atual, liderada pelo brilhante Dr. Rodrigo Ferraz Salomão, indiscutivelmente uma autoridade nesta subespecialidade.

A Casa de Saúde São José, portanto, no início dos anos 1990, contando já com uma excelente UTI e com os serviços diagnósticos laboratoriais, radiológicos e cardiológicos, mostrava sua vocação, não mais restrita a Cirurgia Geral e Obstetrícia, para um hospital geral de excelência. Na UTI, além do pós-operatório das cirurgias de grande porte, passaram a ser tratados também, com toda a segurança, casos de cardiopatias graves. Como consequência, vieram os sonhos com um serviço completo de Cardiologia, reforçados por dados epidemiológicos que levavam à convicção de que os serviços concorrentes não atendiam à grande demanda por esta especialidade no Rio de Janeiro. Para auxiliá-lo nas tratativas com a Direção da Casa de Saúde, o Dr. Bruno convidou para também ser sócio o Dr. Roberto Hugo da Costa Lins, colega de grande prestígio em nível nacional, com histórico de Presidente da Sociedade de Cardiologia do Rio de Janeiro e dotado de reconhecido tino empreendedor.

Foi no ano de 1996, concluído um processo de planejamento estratégico, que a dinâmica Diretora-geral Irmã Fátima Caputo, secundada pela jovem e competente administradora Sandra Pizolatto, se reuniu com os Drs. Bruno, Roberto Hugo e Rodrigo para anunciar a decisão da Alta Direção da Congregação de investir em um serviço completo de Cardiologia, com a condição de que nós, médicos, assumíssemos a responsabilidade pelo equipamento de hemodinâmica.

Apesar do alto risco, aceitamos o desafio sem pestanejar. De pronto, tornou-se evidente a necessidade de agregar ao grupo

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um especialista nos métodos diagnósticos e terapêuticos invasivos em Cardiologia. Nossa escolha se fez pelo Dr. Renato Villela Gomes Soares, um dos mais destacados cardiologistas na área da Hemodinâmica pelo seu especial descortino clínico e pela habilidade no manejo dos cateteres.

Pela complexidade do empreendimento, logo ficou evidente que faltava ainda uma liderança com competências específicas para a administração, especialmente na área da Hemodinâmica. A solução, que não poderia ter sido melhor, veio pelas mãos do Dr. Roberto Hugo. Foi ele que apresentou aos demais sócios à Sra. Tereza Caldas Cunha, profissional altamente qualificada, engenheira-química com título de PhD e MBA em Administração Hospitalar. Sem dúvida, devemos uma boa parte do sucesso relatado adiante à Sra. Tereza, que, além de seu preparo técnico, demonstra grande habilidade social principalmente ao lidar com médicos, pacientes e familiares.

Em 6 de novembro de 1999, após vultosa obra civil no andar térreo do hospital e a criteriosa formação da equipe médica, foi inaugurado o moderno Serviço de Cardiologia da Casa de Saúde São José, composto de Emergência com cinco leitos, Unidade Coronariana com nove boxes e um laboratório de hemodinâmica, dispostos funcionalmente em áreas contíguas. Não se pode deixar de enfatizar suficientemente a coragem da Irmã Fátima na decisão de

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realizar esta obra considerando seu pioneirismo, pois nenhum dos hospitais da grande rede que a Congregação de Santa Catarina mantinha no Brasil até aquela data tinha investido nesta especialidade.

Ainda em 1999, a equipe cirúrgica do Dr. Valdo Carreira realizou as primeiras cirurgias cardíacas nesta Casa. Aos poucos, diversas outras equipes vieram aqui operar, sempre com resultados equivalentes aos dos melhores centros médicos do mundo.

Podemos afirmar orgulhosamente que, ao longo dos 17 anos de existência, o Serviço de Cardiologia da Casa de Saúde São José consolidou uma posição de alto prestígio na sociedade como um todo e, em particular, entre os cardiologistas que nos têm confiado seus pacientes. A segurança e a excelência sempre demonstradas nos atendimentos da Emergência e da Unidade Coronariana, os resultados tanto da Cardiologia Invasiva quanto da Cirurgia Cardiovascular e o volume de publicações científicas nos congressos brasileiros e internacionais da especialidade legitimam a constante busca de aperfeiçoamentos por parte das lideranças do Serviço.

Atualmente, a Cardiologia encontra-se incorporada com excelência ao hospital, funcionando em total harmonia junto aos demais serviços e setores e contribuindo o máximo possível para que a Casa de Saúde São José alcance sempre níveis de qualidade cada vez mais altos.

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Taquiarritmias Leonardo Bandeira Arantes ▪ Glauco da Silva Pereira

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Definição e diagnóstico

A taquicardia é uma arritmia com a frequência cardíaca (FC) acima de 100bpm. Quando se está diante de um ritmo taquicárdico, a primeira pergunta a ser feita é se este consiste na causa dos sintomas apresentados (primário) ou secundário a outra condição (febre, sepse, hipovolemia, hipoxemia etc.), que deve ser corrigida antes de se abordar o ritmo. Taquicardias com menos de 150bpm/ min raramente são causas de instabilidade, a não ser que ocorram na presença de uma doença cardíaca importante.

Podemos, nas emergências, classificar as taquicardias grosseiramente em dois grupos: QRS estreito e QRS largo (≥0,12s). Essa abordagem tenta facilitar o diagnóstico mesmo quando feito por profissional sem grande experiência em arritmias cardíacas.

Intuitivamente, as taquicardias com QRS largo são tratadas como de origem ventricular e as com QRS estreito, como de origem supraventricular.

A regularidade do ritmo também auxilia no diagnóstico rápido, sendo as taquiarritmias irregulares quase sempre atriais e, na maioria dos casos, fibrilação atrial.

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Abordagem inicial

Como em toda urgência médica, a preocupação inicial deve ser a condição clínica na admissão, avaliando-se a existência de instabilidade. Assim, o paciente deverá ser acomodado de maneira a ventilar livremente com oferta de oxigênio adequada, estar monitorizado e ter os sinais vitais verificados.

Na presença de instabilidade (hipotensão, queda do nível de consciência, choque, dor isquêmica ou congestão), devem ser feitas a cardioversão elétrica sincronizada ou a desfibrilação. Apesar de algumas vezes ser difícil a diferenciação, instabilidades com frequências abaixo de 150bpm sem disfunção cardíaca costumam ser taquicardias secundárias e, neste caso, o choque será inútil, devendo-se individualizar e abordar a causa primária. █

Protocolo de cardioversão/ desfibrilação

Veja a descrição deste protocolo no Capítulo 12, Protocolo de Cardioversão Elétrica. █

Tratamento direcionado

Na ausência de instabilidade, deve-se realizar um eletrocardiograma (ECG) de 12 deri-

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vações para a determinação mais acurada do ritmo.

O diagnóstico diferencial deve começar entre QRS largo (≥0,12s) e estreito, depois definindo a regularidade e, finalmente, a relação entre o QRS e a onda P. A Figura 10.1 pode ajudar a conduzir o diagnóstico e, havendo dúvidas, se possível, deve-se consultar um especialista em arritmias cardíacas.

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Taquicardias regulares com QRS estreito Manobra

vagal: pode reverter até 25% das taquicardias supraventriculares, especificamente aquelas que usam o nó atrioventricular como parte do circuito de reentrada.

Adenosina: com ação ultrarrápida e de curto efeito, é usada, após a falha da manobra vagal, na dose inicial intrave-

Figura 10.1 Diagnóstico diferencial das taquicardias TAVN: taquicardia atrioventricular nodal; TRAV: taquicardia reciprocante atrioventricular; RP: segmento RP do eletrocardiograma; PR: segmento PR do eletrocardiograma.

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nosa (IV) de 3 a 6mg em infusão rápida seguida por flush de solução salina.

Se esta dose não surtir o efeito desejado, pode-se repetir a infusão com a dose de 12 a 18mg. São frequentes sinais de desconforto precordial, rubor e dispneia que cessam rapidamente. É contraindicada em pacientes asmáticos, pois desencadeia broncospasmo. Pode deflagrar episódios de fibrilação atrial com alta resposta ventricular (em especial na presença de síndrome de Wolff-Parkinson-White [WPW]) e necessitar de cardioversão elétrica. Por ter ação muito transitória, havendo recorrência da arritmia ou necessidade de controle da frequência ventricular, deve-se optar por um agente bloqueador de cálcio ou betabloqueador com ação mais prolongada.

Bloqueadores dos canais de cálcio: no momento, não há a disponibilidade da forma intravenosa no Brasil. Apresentam um efeito mais prolongado, primariamente no bloqueio do nó atrioventricular, permitindo uma supressão estável da taquicardia ou o controle da frequência (fibrilação atrial e flutter atrial). A verapamil é feita na dose de 2,5 a 5mg em bólus IV, aplicada em 2min; se não houver resposta após 15min, a dose pode ser repetida até o máximo de 20mg. É contraindicada em pacientes com taquicardia com QRS alargado ou disfunção ventricular. O diltiazem é feito em bólus de 15 a 20mg IV em 2min, podendo ser repetido na dose de 20 a 25mg após 15min. A dose de manutenção é de 5 a 15mg/h. Βetabloqueadores: reduzem a condução nodal, bloqueando a ação simpática no tecido. Os mais usados para infusão venosa são: y Esmolol: bólus de 0,5mg/kg IV em 1min, seguido pela manutenção de

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0,05mg/kg/min. Se necessário, segundo bólus de 0,5mg/kg e manutenção de 0,1mg/kg/min até a dose máxima de 0,3mg/kg/min (meia-vida de 2 a 9min). y Metoprolol: bólus de 5mg IV em 2min.

Se necessário, repetir após 5min até a dose máxima de 15mg. y São inotrópicos negativos e podem causar piora aguda da insuficiência cardíaca. Podem induzir broncospasmo, devendo ser evitados em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

Outros antiarrítmicos: amiodarona, procainamida, propafenona ou sotalol também podem ser usados, mas seus efeitos colaterais os tornam mais arriscados, devendo ser considerados na falha dos anteriores ou na presença de pré-excitação ventricular.

Observação: a manobra vagal e a adenosina podem ser usadas para alentecer a frequência ventricular de forma transitória e possibilitar um diagnóstico mais acurado da taquicardia.

Taquicardias irregulares atrial e flutter: as taquicardias irregulares mesmo com QRS largo são, na maioria das vezes, fibrilação atrial (principalmente em presença de estabilidade hemodinâmica). Se o paciente estiver estável, o diagnóstico diferencial entre aberrância de condução e taquicardia ventricular pode ser realizado. Para as terapias de controle do ritmo, frequência e anticoagulação.

Taquicardia ventricular polimórfica: geralmente associada a distúrbios hidreletrolíticos, canalopatias (p. ex., QT longo, catecolaminérgicas, síndrome de Fibrilação

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Taquiarritmias

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Brugada) ou isquemia miocárdica. Precisa de imediata desfibrilação, de modo que sua abordagem é igual à da fibrilação ventricular. O tratamento após a desfibrilação é voltado para a correção ou a prevenção da causa básica: y Correção de eletrólitos. y Abordagem da isquemia cardíaca (betabloqueadores, revascularização). y QT longo: infusão de magnésio, se associada à bradicardia – marca-passo ou isoproterenol. y Outras canolopatias: consultar especialista.

Taquicardias regulares com QRS largo Na presença de estabilidade clínica, os diagnósticos possíveis são: Taquicardia ventricular.

Taquicardia supraventricular com aberrância.

Taquicardia pré-excitada.

Ritmos de marca-passo.

Não sendo possível assegurar um diagnóstico, é recomendado começar a abordagem com infusão de adenosina. No caso de uma taquicardia supraventricular com aberrância, essa abordagem irá reverter ao ritmo sinusal ou alentecer a condução nodal para auxiliar no diagnóstico.

No caso de uma taquicardia ventricular com estabilidade hemodinâmica, a adenosina poderá ter efeito em casos específicos (taquicardias ventriculares idiopáticas). Os antiarrítmicos mais utilizados nos outros casos são:

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Amiodarona:

bólus de 150mg IV em 10min (repetir se a taquicardia ventricular recorrer), seguido pela manutenção de 1mg/min nas primeiras 6h.

Lidocaína: bólus de 1 a 1,5mg/kg IV em 2 a 3min, seguido pela manutenção em 2 a 4mg/min.

Outros antiarrítmicos: a infusão de procainamida e sotalol é pouco considerada, pela dificuldade de obtenção em nosso meio.

Observação: a verapamil intravenosa pode ser usada na suspeita de uma taquicardia fascicular (sensível à verapamil). Infelizmente, sua apresentação venosa não está mais disponível em nosso meio. Quando há instabilidade hemodinâmica, a primeira ação é a cardioversão/ desfibrilação elétrica. █

Considerações finais

A abordagem emergencial das taquicardias deve ser simplificada para acelerar e facilitar a tomada de decisões. A estabilidade clínica é o primeiro e mais importante fator a ser avaliado. O diagnóstico diferencial deve, quando possível, ser feito com o auxílio de um especialista em arritmias cardíacas. █

Bibliografia

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Neumar RW, Otto CW, Link MS et al. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.

Circulation. 2010; 122 (suppl 3):S729-S67.

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Disglicemias Gracielly Rodrigues de Barros ▪ Leonardo Medeiros Vitório

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Introdução

A disglicemia é um termo abrangente definido como “níveis anormais de glicose no sangue a partir de qualquer causa que contribua para a doença”. Ela pode corresponder a hiperglicemia, hipoglicemia e variabilidade da glicemia.

A hipoglicemia nas unidades cardiológicas de internação está frequentemente associada ao uso de hipoglicemiantes em pacientes previamente diagnosticados com diabetes melito.

Em contrapartida, a hiperglicemia é uma condição frequente em 25% a 50% dos pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) e está fortemente associada a tempo de internação hospitalar, readmissão e mortalidade, sendo um preditor de pior prognóstico em indivíduos diabéticos e não diabéticos.

O estudo United Kingdon Prospective Diabetes Study (UKPDS) é a evidência científica pioneira e com maior seguimento clínico que contribuiu para o reconhecimento do impacto no controle do diabetes melito (DM) e suas complicações cardiovasculares.

Esse grupo de pacientes teve a hiperglicemia associada à mortalidade entre 50% a 60%

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(daqueles que tiveram complicações cerebrovasculares e cardiovasculares). Assim, demonstrou-se que havia relevância nos desfechos clínicos a cada redução de 1% na média de hemoglobina glicosilada. Ou seja, houve uma diminuição de 21% para todos os end points associados a DM, incidência de insuficiência cardíaca (IC), mortalidade, infarto agudo do miocárdio (IAM) e complicações microvasculares.

No estudo Framingham, a associação de hiperglicemia e IC foi bem clara, visto que os pacientes com diabetes melito tipo 2 (DM2) tiveram maior risco de desenvolvimento de IC (duas vezes em homens e quatro vezes em mulheres). Por sua vez, pacientes com IC apresentaram risco maior de desenvolver DM2. █

Definição da hiperglicemia de estresse

A hiperglicemia de estresse (HE) na fase aguda do IAM ainda é um assunto controverso e frequentemente pouco valorizado por emergencistas, cardiologistas e intensivistas. Embora os valores glicêmicos considerados anormais na fase intra-hospitalar ainda sejam controversos, a hiperglicemia na admis-

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são em pacientes com SCA nos principais estudos epidemiológicos foi observada em 25% a 50% deles.

Dados epidemiológicos (Figura 20.1) indicam que o risco relativo de morte intra-hospitalar em pacientes com SCA que desconhecem apresentar DM e/ou hiperglicemia na admissão foi 3,9 vezes maior se comparado ao de pacientes diabéticos ou com glicemias normais.

Diferentes mecanismos fisiopatológicos da hiperglicemia estão interligados com seus possíveis efeitos adversos nas SCA (Figura 20.2). O elevado valor da glicemia é ocasionado por uma resposta inflamatória e adrenérgica ao estresse isquêmico, ocorrendo liberação de catecolaminas e indução da glicogenólise. A hiperglicemia associa-se ao aumento de ácidos graxos livres, que induz arritmias cardíacas e resistência insulínica.

Também provoca a inativação química do óxido nítrico e o desencadeamento da produção de espécies reativas de oxigênio, gerando estresse oxidativo, o qual resulta em

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Figura 20.1 Glicemia média e mortalidade hospitalar

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disfunção microvascular e endotelial, estado pró-trombótico e inflamação vascular. Relaciona-se ainda com distúrbios do metabolismo miocárdico, levando a trombose, extensão da área lesionada, diminuição da circulação colateral e pré-condicionamento isquêmico.

A hiperglicemia esta associada a elevação da pressão arterial sistólica e diastólica, aumento do intervalo QT, aumento da geração de radicais livres (com indução de lesão tecidual) e elevação dos marcadores inflamatórios. Observam-se níveis elevados de proteína C-reativa titulada (PCR-t), interleucina-6 e fator de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa). Há menor reperfusão espontânea em pacientes com IAM com supra de ST, maior incidência de no reflow após angioplastias e maior atividade trombótica e de agregação plaquetária.

Dessa maneira, a correção da hiperglicemia tem efeitos benéficos por meio da redução dos níveis de PCR-t (tanto em pacientes com IAM quanto após cirurgia de revascula-

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Figura 20.2 Fisiopatologia da hiperglicemia de estresse na SCA UPA: plasminogênio tecidual; PAi: inibidor de plasminogênio.

rização do miocárdico), inibindo a geração de radicais livres de oxigênio, aumentando a atividade profibrinolítica e antiapoptótica e melhorando o fluxo sanguíneo miocárdico.

Em última análise, a redução da hiperglicemia pode mudar o curso da cascata inflamatória sistêmica, com importantes efeitos locais no miocárdio.

A proposta é a dosagem da glicemia plasmática de admissão como avaliação inicial nesses pacientes, seguida de múltiplas dosagens, visto que a hipoglicemia

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também está associada à piora de prognóstico dos indivíduos com SCA. Svensson et al. relataram que amostras de glicemia inferiores a 54mg/dL durante a hospitalização estiveram relacionadas com aumento de 93% do risco relativo na mortalidade a longo prazo. Os estudos CREATE-ECLA e OASIS-6 também demonstraram que a hipoglicemia está diretamente ligada ao impacto prognóstico, com aumento da mortalidade ou reinfarto nos 30 dias subsequentes nesses pacientes.

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Rotinas da Unidade Coronariana e Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José

Evidências científicas do controle da glicemia na redução dos eventos cardiovasculares na SCA

Foi realizada uma série de estudos clínicos para averiguar os benefícios da obtenção de alvos da glicemia após admissão (Tabela 20.1). De acordo com Knudsen et al., a glicemia de 2h após a chegada apresentou-se superior à glicose de admissão para a predição de eventos cardiovasculares futuros e óbito por todas as causas em pacientes com hiperglicemia.

Os estudos DIGAMI, HI-5 e CREATE-ECLA trazem evidências robustas sobre o controle da glicemia no pós-IAM. No DIGAMI, foram estudados 620 pacientes, sendo incluídos aqueles com glicemia maior que 200mg/dL na admissão ou DM após evento de SCA, posteriormente separados em dois grupos.

O primeiro grupo recebeu infusão de glicoinsulina contínua nas primeiras 24h e passou por controle glicêmico horário, com uso de insulina subcutânea para controle glicêmico. O segundo grupo foi submetido a tratamento convencional apenas, que consistia na ausência de controle glicêmico específico, utilizando-o apenas quando havia indicação. Após seguimento de um ano, observou-se que pacientes sob intervenção com glicoinsulina tiveram mortalidade de 19% menor que o grupo sob tratamento convencional, cuja mortalidade foi 26% (p = 0,011).

No DIGAMI-2, a população estudada consistiu em 1.253 pacientes estratificados em três grupos. O primeiro grupo recebeu glicoinsulina contínua nas primeiras 24h para controle glicêmico. O segundo grupo recebeu infusão de glicoinsulina nas primeiras 24h e tratamento convencional (uso da insulina somente quando necessário). Já o terceiro grupo foi submetido a controle por meio de tratamento convencional. Neste es-

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tudo, não houve diferença após dois anos nos grupos observados.

No estudo HI-5, foram avaliados 244 pacientes, sendo utilizada infusão contínua de insulina dextrose nas últimas 24h pós-IAM versus tratamento convencional. Não houve diferença na mortalidade entre os grupos na fase hospitalar, porém aos três e seis meses foi verificada uma baixa incidência de IC pós-IAM (12,7% versus 22,8%; p = 0,04) e reinfarto (2,4% versus 6,1%; p = 0,05).

No CREATE-ECLA, um estudo multicêntrico com amostragem de 20.201 pacientes, não foi utilizada como critério de inclusão a presença da hiperglicemia ou DM. Todos os pacientes pós-IAM foram incluídos neste estudo e estratificados em dois grupos: aqueles que receberam GIK (glicoinsulina potássica) e o outro grupo com tratamento convencional. Não houve diferença no objetivo primário, mortalidade geral em 30 dias, ou secundário, parada cardíaca, choque cardiogênico ou reinfarto.

O NICE-SUGAR (Normoglycemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation), por outro lado, revelou maiores taxas de mortalidade e incidência de hipoglicemia grave no grupo-controle estrito da glicemia (81 a 108mg/dL) em comparação ao grupo liberal (glicemia <181mg/ dL). Também não houve diferenças significativas quanto a morbidades. Este estudo levantou um alerta sobre os riscos do controle estrito da glicemia, mas convém levar em conta que os grupos muito se assemelhavam em suas médias, pois se permitiu, quando julgada necessária, a infusão de insulina no grupo liberal.

Dessa maneira, a ideia corrente é a de que um bom controle glicêmico seria aquele com glicemias entre 140mg/dL e 180mg/dL. Do mesmo modo, uma conduta mais agressiva não traz benefícios e ainda pode ser danosa pelos riscos de hipoglicemia iatrogênica.

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244

20.201

6.104

108

174

DIGAMI-2

HI-5

CREATE-ECLA

NICE-SU- GAR

EXAMI

SITAGRAMI

População

IAMCSST + ICP

IAMCSST + ICP

UTI clínicos e cirúrgicos

IAMCSST sem DM ou hiperglicemia na admissão

Glicemias >200mg/dL na admissão

IAM e DM

Glicemias >200mg/dL na admissão

IAM e DM

Glicemias >200mg/dL na admissão

IAM e DM

Intervenção

Aplicação de fator estimulador de colônias granulocitárias (G-CSF) (10µg/kg/dia dividido em 2 doses) por via subcutânea durante um período de 5 dias e sitagliptina 100mg por dia durante 28 dias

Infusão de exenatida versus infusão de placebo

Insulina intravenosa

Infusão de glicose insulina e potássio (GIK) nas primeiras 24h versus tratamento convencional

Infusão de insulina dextrose nas primeiras 24h versus tratamento convencional

infusão de glicoinsulina nas primeiras 24h + insulina subcutânea (multidoses) versus tratamento convencional **G2: infusão de glicoinsulina nas primeiras 24h versus tratamento convencional ***G3: tratamento convencional

*G1:

Infusão de glicoinsulina nas primeiras 24h + insulina subcutânea (multidoses) versus tratamento convencional

19% de mortalidade nos grupos de intervenção versus 26% de mortalidade nos grupos-controle (p = 0,011) em 1 ano

Resultados

Glicemia 70 a 140mg/dL

Glicemia <180mg/dL no grupo-controle, e 81 a 108mg/dL no grupo intervenção

Não

72 a 180mg/dL

Não houve diferença de mortalidade, infarto e AVE

Redução no tamanho do infarto e melhora da função cardíaca em adjunção à terapia de reperfusão

Maior mortalidade e incidência de hipoglicemia grave no grupo-controle estrito (81 a 108mg/dL) se comparado ao grupo liberal (glicemia <181mg/dL) Sem diferença quanto à morbidade

Sem diferença de mortalidade em 30 dias entre os dois grupos

Sem diferença de mortalidade (hospitalar, 3 e 6 meses) entre grupos-controle e de intervenção O grupo de intervenção teve menor taxa de IC (12,7% versus 22,8%; p = 0,04) e reinfarto (2,4% versus 6,1%; p = 0,05) pós-IAM

126 a 180mg/dL no Sem diferença de mortalidade em hospital para *G1 e 2 anos nos três diferentes grupos **G2

126 a 196mg/dL

Glicemias

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grupo 1. **G2: grupo 2. ***G3: grupo 3.

IAM: infarto agudo do miocárdio; DM: diabetes melito; ICP: intervenção coronariana percutânea; AVE: acidente vascular encefálico; UTI: unidade de terapia intensiva; IAMCSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; GIK: glicoinsulina potássica; G-CSF: fator estimulador de colônias de granulócitos.

1.253

DIGAMI

*G1:

Quantidade de pacientes

620

Estudo

Tabela 20.1 Evidências científicas do controle da glicemia na redução dos eventos cardiovasculares na SCA

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As diretrizes europeias mais recentes sobre IAM sugerem um “estrito, mas não muito rigoroso” controle da glicose (níveis de glicose no sangue ≤198mg/dL), buscando-se evitar a hipoglicemia. As diretrizes do American College of Cardiology e da American Heart Association sugerem a manutenção dos níveis de glicose no sangue inferiores a 180mg/dL, independentemente de um diagnóstico prévio de DM. O SITAGRAMI é um estudo prospectivo, duplo-cego, em que 174 pacientes com IAM foram designados à terapia combinada com sitagliptina, além do fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF). O desfecho primário para a presente análise de longo prazo foi composto por morte, infarto ou acidente vascular encefálico (AVE). Em geral, não houve diferença significativa nas taxas de major cardiovascular or cerebrovascular event (MACCE) entre ambos os grupos de tratamento (p = 0,41).

Com base nestes estudos, instituímos em nossa unidade um protocolo de controle glicêmico, de fácil execução e entendimento pela equipe multidisciplinar, sob supervisão médica, objetivando o controle ótimo da glicemia entre 140 a 180mg/dL, conforme recomendação da American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), independentemente da presença ou da ausência de um diagnóstico prévio de diabetes (Tabelas 20.2 e 20.3).

O uso de insulina em infusão contínua venosa deve ser feito em pacientes críticos,

Tabela 20.2 Início da infusão contínua de insulina nos pacientes críticos, instáveis e com altos títulos glicêmicos Início Glicemias (mg/dL)

Taxa de início (UI/h)

180 a 240

2

240 a 300

4

>300

6

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Tabela 20.3 Manutenção da infusão contínua de insulina nos pacientes críticos, instáveis e com altos títulos glicêmicos Manutenção Glicemias (mg/dL)

Conduta

>200

Aumentar a insulina 1UI/h

181 a 200

Aumentar a insulina 0,5UI/h

80 a 180

Manter a dose da insulina

<80

Suspender a insulina Medir a glicemia em 30min Mantendo a queda, administrar 20mL de glicose a 50%

≤60

Suspender a insulina Administrar 20mL de glicose a 50% Medir a glicemia em 30min

Mantendo ≤60

Administrar 20mL de glicose a 50%

Retorno a ≥180

Reiniciar a insulina com 50% da taxa anterior

Quedas superiores a 30% da medida anterior

Reduzir a infusão em 50%

instáveis e com altos títulos glicêmicos. Utilizamos a insulina regular diluída em solução salina a 0,9%, em uma proporção de 100UI/100mL. Nos pacientes em dieta zero, associa-se infusão de glicose a 10% em uma taxa de 0,5mL/kg/h, com o objetivo de oferecer uma mínima carga de glicose que reduza as chances de hipoglicemia iatrogênica. Quando possível o início de nutrição enteral, suspende-se a infusão de glicose.

Uma vez iniciada a insulina, recomenda-se a manutenção da glicemia entre 140 a 180mg/dL, aferida por meio de glicemias capilares ou de sangue coletado em linhas de monitorização arterial, preferencialmente de 1/1h nas primeiras 6h. Após a sexta hora, aferimos a glicemia em 2/2h, desde que a infusão de insulina se mantenha constante por 3h.

Após a melhora clínica e com o paciente mais estável, podemos passar o controle glicêmico para 4/4h. Caso já esteja sendo usa-

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da nutrição por via oral, medem-se as glicemias antes das refeições. Com frequência, utilizam-se esquemas de insulina regular subcutânea conforme faixas de resultados glicêmicos que, a rigor, devem ser individualizadas para cada paciente, levando-se em conta fatores como DM prévio ou não, sensibilidade insulínica (peso corporal, percentual de massa muscular, uso de glicocorticoides, função renal) e aporte calórico. Para a maioria dos pacientes, deve-se buscar uma glicemia pré-prandial inferior a 140mg/dL, sendo toleráveis glicemias randomicamente aferidas menores que 180mg/dL. Na maioria dos casos, os pacientes mantêm-se apenas com insulina “SOS”, porém em algumas situações pode ser necessário o uso de alguma formulação insulínica basal, como a Neutral Protamine Hagedorn (NPH) ou as insulinas glargina e detemir (análogos de ação lenta). As insulinas lispro, aspart e glulisina (análogos de ação ultrarrápida) são excelentes opções ao uso da insulina regular, já que têm início de ação muito mais rápido e término também mais precoce, propiciando menos episódios hipoglicêmicos tardios pós-prandiais quando comparadas à insulina regular. Essa redução de hipoglicemias é compartilhada com os análogos lentos, quando comparados à insulina NPH. A atenção deve ser redobrada se as glicemias forem inferiores a 100mg/dL, sendo necessária a modificação do esquema de insulina caso sejam menores que 70mg/dL, a menos que haja alguma causa clara, como uma refeição não realizada. Controle mais liberal pode ser considerado em pacientes terminais, com graves comorbidades ou naqueles em que, por algum motivo, não seja possível a monitorização glicêmica adequada.

O uso de hipoglicemiantes orais é considerado inapropriado para o controle glicêmico intra-hospitalar. No entanto, caso este se en-

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contre adequado com baixas doses de insulina e/ou haja uso prévio destas medicações, pode-se considerar o reinício destas nos pacientes com estabilidade clínica e em condições de alta para o quarto ou para casa.

Uma reavaliação antes de 30 dias, após a saída do hospital, é obrigatória. Pacientes não diabéticos, que apresentaram hiperglicemia durante internação, devem ser adequadamente acompanhados, pois têm possibilidade de se tornar diabéticos.

Conclui-se que, apesar do risco de hipoglicemia, há evidências de que a glicemia deve ser bem controlada em pacientes com hiperglicemia de estresse. Em tais indivíduos, o alvo não é a euglicemia (80 a 110mg/dL), mas, sim, valores entre 140 a 180mg/dL, como demonstrado pelo estudo NICE-SUGAR e aplicado em nossa instituição. █

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Disglicemias

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Parada Cardiorrespiratória José Kezen Camilo Jorge ▪ Paula de Medeiros Pache de Faria ▪ Lucas Vargas Waldeck Amaral Pimenta

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Introdução

A Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José (CSSJ) contém cinco leitos, de modo que um destes é equipado para admissão de pacientes graves e possivelmente em parada cardiorrespiratória (PCR). Constam no leito: Ventilador.

Carrinho de PCR com desfibrilador externo manual/automático.

Medicamentos para uso na PCR. Equipamento para via aérea emergencial.

A CSSJ conta ainda com unidade de terapia intensiva e unidade coronariana completamente equipadas para o manejo de pacientes graves. Há também laboratórios de análises clínicas completos, setor de Hemodinâmica capaz de realizar intervenção percutânea imediata, caso necessário, e centro cirúrgico equipado, inclusive, para realização de procedimento cardíaco ou neurológico de alta complexidade.

Toda a equipe teve treinamento em reanimação cardiopulmonar (RCP) e, no caso da equipe médica, via aérea emergencial de acordo com as diretrizes da American Heart Association (AHA).

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Por meio da criação da técnica de RCP com massagem torácica externa em 1960 e da criação das unidades de cuidados intensivos, torna-se possível sobreviver a uma PCR. Atualmente, estima-se que a sobrevida após uma PCR pré-hospitalar varie de 2% a 33%, enquanto, em pacientes hospitalizados, de 0% a 29%.1,2 Em pacientes com evento de PCR intrahospitalar, menos de 40% conseguem retorno da circulação espontânea e menos de 30% dos admitidos à unidade de terapia intensiva sobrevivem para alta hospitalar.3 Dos sobreviventes, 25% permanecem com disfunção neurológica grave.2 Os resultados são tanto melhores quanto mais bem executados o treinamento e a preparação da equipe, com ênfase nas compressões torácicas de alta qualidade e desfibrilação precoce, quando indicada. █

Reanimação cardiopulmonar

Cadeia de sobrevivência Conforme a atualização das diretrizes da AHA (2015),4 focaremos nas particularidades do nosso cenário hospitalar, deixando de lado o atendimento pré-hospitalar, que não é nossa rotina.

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Todo atendimento de paciente crítico com parada respiratória ou cardiorrespiratória depende da “cadeia de sobrevivência”.4 Os elos fundamentais desta cadeia são: Vigilância e prevenção.

Reconhecimento e acionamento do serviço médico de emergência.

Reanimação imediata de alta qualidade.

Rápida desfibrilação.

Suporte avançado de vida e cuidados pós-PCR. O sucesso na sobrevivência depende de cada uma das etapas. Como a realização de compressões torácicas e a desfibrilação precoce têm sua eficácia comprovada na reanimação e na recuperação dos pacientes, é claro que, por exemplo, a vigilância e a prevenção de eventos adversos impedindo a ocorrência da PCR e os cuidados com adequada estabilização hemodinâmica e estratificação coronariana após o retorno da circulação espontânea (RCE) são pontos essenciais na assistência.

Vigilância e prevenção/reconhecimento e acionamento do serviço médico de emergência Com foco na praticidade e na didática, agregamos aqui os dois primeiros elos da cadeia.

Uma vez identificado paciente em PCR ou com padrão respiratório de gasping, deve ser rapidamente acionado o serviço médico de emergência. Toda a equipe e mesmo os profissionais não relacionados com a saúde (faxina, hotelaria etc.) devem ter treinamento para identificação rápida de situações de risco.

Com relação aos profissionais de saúde, uma vez identificado paciente inconsciente ou em gasping, deve-se proceder à checagem de responsividade do indivíduo. Deve-se chamar o nome do paciente em voz alta,

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tocando seus ombros. Em caso de ausência de resposta, devemos ativar o serviço médico de emergência.

Uma vez identificada a PCR, ou parada respiratória, e acionada a equipe, deve-se proceder à checagem do pulso e da ventilação simultaneamente por não mais de 10s.

Caso não haja pulso ou ventilação, convém proceder ao início imediato das compressões torácicas de alta qualidade.

Reanimação cardiopulmonar de alta qualidade Quando nos referimos a uma RCP de alta qualidade, estamos focando essencialmente em alguns pontos fundamentais: Início imediato das compressões antes de começar a ventilação.

Comprimir o tórax com frequência (100 a 120min) e profundidade (5 a 6cm) adequadas – “comprimir rápido, comprimir forte” – com troca obrigatória de quem está fazendo a massagem a cada 5 ciclos ou 2min.

Permitir o retorno total do tórax após cada compressão.

Minimizar interrupções nas compressões.

Evitar ventilação excessiva, mantendo uma relação de 30 compressões para 2 ventilações enquanto não houver via aérea definitiva e 1 ventilação a cada 6s após instalar via aérea definitiva, quando, também, as compressões e as ventilações serão assincrônicas, ou seja, independentes.

Rápida desfibrilação O ritmo mais frequente na PCR extra-hospitalar é a fibrilação ventricular (FV), cujo tratamento consiste na desfibrilação elétrica.

Neste contexto, quanto mais precoce, maiores as chances de reversão com retorno da circulação espontânea.

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A cada minuto que se passa entre o colapso em FV e a desfibrilação, estima-se que a chance de sobrevivência diminua em 7% a 10% em uma PCR não assistida e 3% a 4% em uma PCR assistida.4 Assim, é prioritária a checagem do ritmo com a chegada do desfibrilador externo manual, preterindo mesmo as compressões torácicas ou a ventilação.

Não se recomenda realizar RCP antes de aplicar a desfibrilação. No entanto, é nosso entendimento que, em um cenário intra-hospitalar, com atendimento em equipe e com pacientes monitorizados, deve-se sempre aplicar as compressões torácicas enquanto se prepara o desfibrilador. O tempo entre a identificação da PCR e a desfibrilação neste cenário deve ser menor que 3min.

O algoritmo de rápida desfibrilação é demonstrado na Figura 25.1.

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Figura 25.1 Algoritmo de desfibrilação rápida

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A carga para desfibrilação preconizada é de 200J em desfibrilador bifásico (único modelo que temos em nosso serviço) ou 360J no monofásico ou a maior carga permitida pelo desfibrilador caso não tenhamos a informação sobre a carga do aparelho. Imediatamente após o choque, deve ser retomada a RCP e, somente após o fim do próximo ciclo de RCP, novamente avaliado o ritmo para definição da conduta (necessidade de desfibrilação).

No cenário intra-hospitalar, são mais comuns os quadros de PCR em assistolia e atividade elétrica sem pulso (AESP), quando não será indicada a desfibrilação.

Suporte avançado de vida e cuidados pós-PCR As medidas de suporte avançado de vida cardiovascular (SAVC) têm como objetivos pa-

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dronizar as condutas e otimizar a utilização do arsenal terapêutico disponível no meio intra-hospitalar para o atendimento à PCR. No entanto, nunca é demais lembrar que, independentemente do ritmo verificado na PCR e dos meios de que dispomos, o sucesso da reanimação depende enormemente da qualidade das compressões torácicas.

Abordagem das vias aéreas e ventilação Uma vez tendo chegado o desfibrilador externo e, com ele, a equipe de saúde e o carrinho de PCR com as medicações, devemos proceder às medidas de SAVC. As ventilações, agora, devem ser realizadas com suporte de O2 a 100% com a bolsa-válvulamáscara. A instalação de via aérea avançada não é obrigatória, mas recomendamos que deve sempre ser considerada a partir do segundo ciclo sem retorno da circulação espontânea. Será obrigatória a intubação se ocorrer o retorno da circulação espontânea sem despertar do paciente. No contexto da PCR em AESP ou assistolia, pode ser considerada mais precocemente para correção de hipóxia. Essencialmente, não devemos priorizar a intubação em detrimento da RCP, e o procedimento não deve se prolongar por mais que 10s, para minimizar a interrupção nas compressões torácicas.

No contexto clínico, as indicações para intubação imediata são PCR por hipóxia ou incapacidade de ventilar o paciente com o dispositivo bolsa-válvula-máscara.

As ventilações devem ser administradas na relação de 2 ventilações para cada 30 compressões enquanto não foi instalada via aérea avançada e, depois, 1 ventilação a cada 6s (10 ventilações/min). Deve-se atentar para a hiperventilação, que reduz o retorno venoso e, por conseguinte, a perfusão coronariana, ao aumentar a pressão intratorácica.

A recomendação é de que o correto posicionamento do tubo orotraqueal deve ser, a

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rigor, checado pela capnografia em forma de onda curva, a qual também se presta à monitorização da RCP. Valores de capnografia (ETCO2) maiores ou iguais a 10mmHg indicam uma RCP eficaz, ao passo que valores maiores ou iguais a 35mmHg podem sugerir o retorno da circulação espontânea. Ainda, valores de ETCO2 inferiores a 10mmHg por mais de 20min de RCP podem ser considerados em uma abordagem multimodal para a decisão de cessar esforços de reanimação.

Na prática, a visualização direta durante a laringoscopia e a ausculta pulmonar simétrica, ainda hoje, os primeiros parâmetros para evidenciar uma intubação bem-sucedida e, inclusive pela facilidade e pela rapidez, estão mantidas no protocolo de intubação.

Manejo do acesso venoso É fundamental obter um acesso venoso periférico calibroso para a administração das medicações e, na sua impossibilidade, a alternativa é o acesso intraósseo. Todos os fármacos utilizados no SAVC podem ser administrados por ambas as vias nas mesmas doses, devendo sempre ser sucedidas de bólus de soro fisiológico e elevação do membro em que se encontra o acesso (Tabela 25.1).

PCR com ritmo de fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) sem pulso No atendimento à PCR em FV/TV sem pulso, a RCP deve ser realizada em 5 ciclos de 30 compressões para 2 ventilações e, após à instalação de via aérea avançada, ciclos com duração de 2min com compressão e ventilaTabela 25.1 Dosagem de fármacos utilizados na PCR Fármacos

Posologia

Epinefrina

1mg a cada 3 a 5min

Amiodarona

300mg + 150mg

Lidocaína

1,5mg/kg

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ção assincrônicos. A frequência das compressões sempre varia entre 100 e 120 por minuto. A ventilação após a intubação passa a ser realizada com frequência de 1 ventilação a cada 6s.

A partir do segundo ciclo de 2min de RCP e após a segunda desfibrilação elétrica, podemos lançar mão da epinefrina 1mg IV ou intraóssea (IO) a cada 3 a 5min. Nos casos de arritimia refratária, após o terceiro choque, recomenda-se administrar amiodarona na dose de 300mg IV ou IO em bólus e adicionais 150mg após 3 a 5min em caso de arritmia persistente.

Foi excluído do protocolo o uso de vasopressina em nome da praticidade, uma vez que não apresenta vantagem terapêutica e tem custo mais elevado.

O algoritmo de PCR em FV/TV sem pulso é mostrado na Figura 25.2.

PCR com ritmo de assistolia ou atividade elétrica sem pulso (AESP) A PCR em assistolia e/ou AESP é a mais frequente no cenário intra-hospitalar. Normalmente, entende-se que a PCR neste cenário tem alguma causa predisponente que pode ser corrigida ou decorrente de uma PCR em FV/TV não tratada. Nesses casos, o retorno da circulação espontânea geralmente depende da correção do fator causal que deve ser buscado.

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Figura 25.2 Algoritmo de PCR em FV/TV sem pulso

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Quando identificada na checagem de ritmo atividade elétrica ao monitor que seja passível de gerar pulso, devemos sempre observar o pulso carotídeo para verificar se não houve retorno da circulação espontânea (RCE), nunca ultrapassando o tempo de 10s.

Uma vez identificada assistolia ao monitor, o primeiro passo é assegurarmos estar realmente diante de assistolia. Para isso, devemos fazer a checagem das conexões dos cabos, verificar se o ganho (ou sensibilidade) do monitor está adequado e visualizar o ritmo em mais de uma derivação (“protocolo em linha reta” – cabos, ganho, derivação).

Lembramos aqui que esta checagem não deve se prolongar por mais de 10s. Se, após essas medidas, confirmarmos o ritmo em assistolia, seguimos o protocolo de PCR de assistolia/AESP. No caso da PCR em assistolia/AESP, a instalação de via aérea avançada deve ser precoce. Isso porque convém abordar individualmente as causas possíveis da PCR – nesse caso, hipóxia/hipoventilação.

A frequência das compressões torácicas, como no protocolo em FV/TV, deve manter-se entre 100 e 120 por min. A ventilação, após a intubação, passa a ser realizada com frequência de 1 ventilação a cada 6s.

A aquisição de acesso venoso é prioritária, e está indicada a administração de epi-

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nefrina 1mg IV ou IO assim que possível e, após, a cada 3 a 5min. Aqui também, foi excluído o uso de vasopressina. Além disso, não havendo sinais claros de hipervolemia, devemos rapidamente iniciar infusão de solução cristaloide em bólus rápido para correção presumida de hipovolemia.

Causas de PCR que devem obrigatoriamente ser avaliadas são os “5 Hs” – hipovolemia, hipóxia, hidrogênio (acidose), hipotermia, hipo/hipercalemia – e os “5 Ts” – trombose coronária, tamponamento cardíaco, tromboembolia pulmonar, tensão no tórax (pneumotórax hipertensivo), toxinas.

O algoritmo de PCR em AESP/assistolia é mostrado na Figura 25.3.

Retorno da circulação espontânea e cuidados pós-PCR Já durante a RCP, valores de ETCO2 maiores ou iguais a 35mmHg sugerem RCE. Neste momento, a recomendação é encaminhar todos os pacientes para internação em unidade de terapia intensiva, independentemente do status clínico.

O primeiro passo é considerar a estabilidade hemodinâmica do paciente. O alvo hemodinâmico é a manutenção de uma pressão arterial média (PAM) maior ou igual a 65mmHg ou pressão arterial sistólica (PAS) maior ou igual a 90mmHg – consideradas as particularidades da condição clíni-

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Figura 25.3 Algoritmo de PCR em AESP/assistolia

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ca e da etiologia/fisiopatologia do evento do paciente (p. ex., acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio, sepse ou choque séptico etc.). Para isso, podemos considerar o uso de aminas vasopressoras e inotrópicas, além da reanimação volêmica em pacientes sem sinais de congestão pulmonar.

Com relação a ventilação e oxigenação, titulamos a oferta de oxigênio de modo a manter a SO2 maior que 93%, mantendo cuidados para evitar hiperventilação e lesão por barotraumatismo nos pacientes que necessitarem de manutenção da ventilação mecânica.

A avaliação neurológica é o próximo passo, quando devemos avaliar a responsividade aos estímulos. Recomendamos em nosso serviço o uso da escala de coma de Glasgow como forma de avaliação inicial. De relevante, é importante lembrar que os estímulos álgicos devem ser sempre realizados em região central (p. ex., no esterno ou na supraorbitária), porque reflexos da medula espinal podem ocorrer com estimulação periférica e não têm relação prognóstica.

Além disso, deve-se realizar avaliação neurológica diária dos reflexos de tronco cerebral – área “mais resistente” aos insultos hipóxico-isquêmicos e que se recupera mais precocemente, mantendo sua função e seus reflexos mesmo com lesões cerebrais mais

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extensas. Estes reflexos são, inclusive, cruciais na definição do quadro de morte encefálica. A presença de mioclonias ou crises tônico-clônicas e febre nas primeiras 24 a 48h da PCR costuma denotar pior desfecho.5,6 Em pacientes irresponsivos após o RCE, seguimos a orientação da última atualização da AHA, que recomenda o controle direcionado da temperatura, com manutenção de temperatura estável por 24h entre 32º e 36ºC, evitando febre.

Os pacientes com PCR por FV/TV sem pulso ou aqueles com forte suspeita de causa isquêmica cardíaca devem sempre ser encaminhados ao setor de Hemodinâmica para cineangiocoronariografia diagnóstica e, em caso positivo, terapêutica.

Os pacientes que evoluem com sinais neurológicos focais pré- ou pós-parada, compatíveis com acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico ou hemorrágico, devem ser submetidos à tomografia computadorizada (TC) de crânio.

Todos os pacientes serão submetidos em nosso serviço à coleta de exames laboratoriais para avaliação geral (hemograma completo, avaliação das funções renal e hepática, avaliação de coagulação, marcadores de necrose miocárdica, peptídio natriurético tipo B [BNP], gasometria arterial etc.), além de eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações. █

Trabalho em equipe

Embora uma RCP eficaz possa ser realizada em nível básico por um profissional habilitado sozinho, o mais adequado é o atendimento com múltiplos profissionais. O trabalho em equipe eficaz aumenta as chances de sucesso de retorno da circulação espontânea e, no contexto do SAVC, é impreterível.

O líder da equipe é, em geral, o médico, que, a rigor, não deve participar das funções

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práticas no atendimento da PCR. De modo corriqueiro, o médico posiciona-se à cabeceira da cama, de onde tem visão geral do cenário e do paciente. Assim, pode organizar o grupo e monitorizar a atuação de cada membro da equipe, dando assistência quando se fizer necessário. Essa visão ampla é a mais adequada para compreender o real quadro clínico e as decisões mais pertinentes na condução do caso. Além disso, possibilita a instalação de via aérea avançada – em nosso meio, mais frequentemente, o tubo orotraqueal.

Os demais membros da equipe devem dividir-se entre as funções de compressão torácica, ventilação, preparação e administração das medicações. O enfermeiro é, de praxe, quem fica responsável pela instalação de acesso venoso, pela preparação e pela administração das medicações, além de auxiliar na organização do material para intubação orotraqueal e desfibrilação/cardioversão elétrica.

O tempo é sempre um fator fundamental no atendimento de uma PCR. Toda a equipe pode estar envolvida no controle do tempo, mas o líder deve ser sempre informado para que possa “orquestrar” os procedimentos nos tempos corretos. Especial atenção deve ser dada ao tempo dos ciclos de 2min que determinam a troca dos membros que realizam a compressão torácica, mantendo a alta qualidade da RCP. É evidente que as funções durante o atendimento à PCR não são fixas nem estanques. A definição das posições no atendimento busca apenas permitir melhor organização do atendimento, com ordem e tranquilidade. Também por isso, a comunicação deve ser sempre objetiva, direcionada e clara. Sempre utilizar comunicação em “alça fechada” – todo comando deve ser direcionado e objetivo, sendo replicado com confirmação do entendimento da ordem e quando da sua conclusão. Sugestões e orien-

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tações sobre o correto proceder durante o atendimento também devem ocorrer de maneira construtiva e tranquila, visando a manter a equipe em consonante.

Ao final do atendimento, é dever do líder rever os procedimentos e questionar os membros sobre o cenário, permitindo que a equipe avalie críticas construtivas e revise conceitos, além de aprimorar as habilidades como um todo. █

Considerações finais

Com relação à PCR, uma assistência ótima é primeiramente centrada na prevenção e no reconhecimento precoce de eventos adversos.

Uma vez identificada, as compressões torácicas de alta qualidade e a desfibrilação precoce sempre com foco no trabalho de equipe e treinamento continuado são os pontos mais importantes. Os cuidados pós-PCR são essenciais na manutenção do status neurológico e no prognóstico funcional dos pacientes. █

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5. Sandroni C, Cavallaro F, Callaway CW et al. Predictors of poor neurological outcome in adult comatose survivors of cariac arrest: A systematic reciew and meta-analysis. Part 1. Resuscitation. 2015; 84(10):1310-23.

6. Sandroni C, Cavallaro F, Callaway CW et al. Predictors of poor neurological outcome in adult comatose survivors of cariac arrest: a systematic reciew and meta-analysis. Part 2: Patients treated with therapeutic hypothermia Resuscitation. 2013; 84(10):1324-38.

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Leitura recomendada

Cummings RO, Chamberlain DA, Abramson NS et al. Recommended guidelines for uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac arrest: the Utstein style. Circulation. 1991; 84(2):960-75.

Edgren E, Hedstrand U, Nordin M et al. Prediction of outcome after cardiac arrest. Crit Care Med. 1987; 15(9):820-5.

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A Abdome agudo, 153 Ablação - cirúrgica da fibrilação atrial, 101 - do nodo atrioventricular, 106 - na fibrilação atrial, 105 - - complicações, 105 - - indicações para, 105 - - seguimento, 105 - por cateter da fibrilação atrial, 102 Acessos venosos, 128, 236 Acidente - isquêmico transitório, 246 - vascular encefálico, 241, 247 - - abordagem na fase aguda, 241 Ácido acetilsalicílico, 83 Adenosina, 92 Adjuvantes anestésicos, 271 Adrenalina, 210 Agentes inotrópicos, 173 Alfa-agonistas, 124 Amiodarona, 94, 99, 100 Amoxicilina clavulanato, 180 Analgesia, 267 Andexanet alfa, 258 Anestésicos parenterais, 270 Anestesiologista, 267 Aneurismas, 54 Angio-TC de tórax, 72 Angiografia pulmonar, 73 Angioplastia coronariana, 223, 273 Angiotomografia - coronariana, 8, 261 - helicoidal de tórax, 72 Ansiolíticos, 23 Antagonistas da glicoproteína [GP] IIb/ IIIa, 24 Antiagregação plaquetária, 23, 33 - agressiva, 24 Antibióticos, 177, 210 Antibioticoterapia, 170 Anticoagulação, 24, 34, 74, 76 Anticoagulantes orais diretos, 249 Antídotos, 258

Aorta torácica, 53, 54 - reparo endovascular da, 66 Apendicite, 158 Apixabana, 249, 251, 254 Aripazina, 258 Arritmia sinusal, 85 Asma - crise de, 209 - exacerbação de, 209 Aspiração - das vias aéreas, 231 - traqueal, 231 Ataque isquêmico transitório, 246, 247 Atividade elétrica sem pulso, 237 Atrito pericárdico, 80

B Beta-2 agonista, 210 Betabloqueadores, 24, 35, 93, 100 Bloqueadores - do receptor de angiotensina, 25, 36 - dos canais de cálcio, 93, 100 Bloqueio - atrioventricular, 87, 136 - - de primeiro grau, 87 - - de segundo grau, 87 - - total, 88 - de ramo esquerdo, 141 Bradiarritmias, 85 - associadas a infarto agudo do miocárdio, 127 - tratamento, 88 Bradicardia sinusal, 85 Broncoaspiração, prevenção de, 246

C Cânulas - nasofaríngeas, 269 - orofaríngeas, 269 Captopril, 149 Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, 137 Cardiomioplastia, 141

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Cardioversão - elétrica, 99, 109, 268 - - protocolo de, 109 - - - aspectos técnicos, 110 - - - complicações, 113 - - - indução anestésica, 111 - - - manejo clínico, 111 - - - posicionamento dos eletrodos, 109 - química da fibrilação atrial, 99 Casa de Saúde São José, 1, 3 Cateter nasal, 269 Cateterismo cardíaco, 120, 223, 273 - de urgência, 36 Ceftarolina, 180 Cefuroxima, 180 Celulite gangrenosa, 185 Cetoacidose diabética, 157 Choque séptico, 167 Cintilografia de ventilação/perfusão pulmonar, 73 Ciraparantag, 258 Cirurgia - bariátrica, 159 - de revascularização miocárdica, 26 Clonidina, 151 Clopidogrel, 33 Código - amarelo, 8, 213 - azul, 8 - vermelho, 8, 213 Colchicina, 83 Colecistite aguda, 159 Condições psiquiátricas, 14 Controle glicêmico, 25, 174, 204 Controle postural, 230 Corcova de Hampton, 72 Coronárias, 273 Corticosteroides, 83, 173, 210 Costocondrite, 13 Creatinina, 32 Crise - de asma, 209 - epiléptica, 245 - falciforme, 157 - hipertensiva, 145

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Índice

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Rotinas da Unidade Coronariana e Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José

- - fisiopatogenia, 147 - - manifestações clínicas, 147 - - prevalência, 146 - - tratamento, 148

D D-dímero plasmático, 71 Dabigatrana, 249, 253 Delta t, 20 Derrame pericárdico, 81 Desconforto respiratório, fisioterapia, 225 Desfibriladores, 132 Desvio do segmento ST, 32 Diálise, 174 Diarreias agudas, 184 Disfunção - diastólica, 215 - do nó sinusal, 134 - dos músculos papilares com insuficiência mitral aguda, 19 - renal crônica, 75 Disglicemias, 201 Dissecção(ões) - aórtica, 10, 54 - agudas - - proximais, 54 - - Stanford tipo A, 55 - - Stanford tipo B, 63 Diverticulite, 159 Doença(s) - biliares, 155, 156 - cardíacas, 156 - cardiopulmonares, 6 - cardiovasculares, 219 - da aorta torácica, 54 - do cólon, 156 - esofágicas, 156 - esplênicas, 156 - gastrintestinais, 12 - ginecológicas, 156 - hepáticas, 155 - inflamatória, 156, 157 - - pélvica, 182 - intestinais, 156 - não cardiopulmonares, 6, 12 - osteomusculares, 13 - pancreáticas, 156 - pépticas, 156 - pulmonares, 156 - renal, 156 - - crônica, 191 - urinárias, 156 Dor(es) - abdominal(is), 153, 157 - - avaliação à beira do leito de pacientes com, 158 - - características da, 6 - - - duração, 7 - - - fatores de alívio, 7 - - - fatores desencadeantes, 7 - - - intensidade, 7

- - - irradiação, 7 - - - localização, 7 - - - qualidade, 6 - - - sintomas associados, 7 - - hemorrágicas, 154 - - inflamatórias, 153 - - início da, 154 - - obstrutivas, 153 - - perfurativas, 153 - - vasculares, 153 - torácica, 5, 80 - - condições cardíacas e não cardíacas, 5 - - ecocardiograma de estresse na avaliação da, 217 Dosagem de troponina ultrassensível, 7 Duplo Lasso®, 103

E Ecocardiograma, 26, 42, 120, 129 - de estresse na avaliação da dor torácica, 217 - disfunção diastólica, 215 - hemodinâmico, 47 - insuficiência cardíaca, 216 - nas emergências cardiovasculares, 213 - transesofágico, 267 - transtorácico, 31, 72, 81 Ecocolor Doppler venoso de membros inferiores, 72 Eletroanatômica, 103 Eletrocardiógrafo, 129 Eletrocardiograma, 1, 7, 30, 42, 72, 81, 120 Eliquis, 249 Emergência(s) - abdominais, 153 - - avaliação clínica pré-operatória, 160 - - características e intensidade da dor, 154 - - classificação, 153 - - diagnóstico, 154 - - evolução, 154 - - exame físico, 155 - - fatores de alívio ou precipitantes, 155 - - história clínica, 154 - - progressão da dor, 154 - - tratamento, 160 - cardiovasculares, ecocardiograma nas, 213 - hipertensiva, 145 - - tratamento da, 148 Enalaprilato, 148 Endocardites, 187 Enoxaparina, 35 Epididimite, 182 Escore de risco - GRACE, 31 - TIMI, 31 Esmolol, 93, 148, 150 Estatinas, 36

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Estimulação cardíaca provisória, 127 Estratégia invasiva precoce, 36 Estudo eletrofisiológico, 122 Etomidato, 270 Exacerbação de asma, 209 Exame(s) - complementares, 157 - físico, 7 - laboratoriais, 30, 157 Exercício no Bipap, 231

F Fasciíte necrotizante, 185 Fenoldopam, 149 Fentanila, 272 Fentolamina, 149 Fibrilação atrial, 95, 96 - ablação - - cirúrgica da, 101 - - por cateter da, 102 - abordagem do paciente, 96 - apresentação clínica, 95 - cardioversão química da, 99 - classificação, 95 - - não valvular, 96 - - paroxística, 95 - - permanente, 95 - - persistente, 95 - - solitária, 96 - complexidade do procedimento ablativo, 104 - conduta em um novo episódio de, 97 - doenças concomitantes, 96 - flutter, 93 - prognóstico, 96 - terapia de ressincronização cardíaca na, 142 Filtro de veia cava inferior, 76 Fisioterapia respiratória, 230 - na assistência ao paciente com desconforto respiratório, 225 Fludrocortisona, 124 Focos extra-VP, 103 Frequência - atrial, 95 - cardíaca, 99

G Gasometria arterial, 73 Gastrenterite, 156 Glicemia, 244 Glicosídeos cardíacos, 100

H Hematoma - de aorta, 64 - - abordagem terapêutica, 65 - - classificação e história natural da doença, 65 - - diagnóstico, 64

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- - fatores de risco, 64 - intramural, 10 Hemodiálise - intermitente, 196 - prolongada, 196 Hemodinâmica, 219 Hemorragia intraparenquimatosa, 247 Hérnias, 156 Herpes-zóster, 13 Hidralazina, 149, 151 Hidratação venosa, 25 Hipercalcemia, 157 - de estresse, 201 Hipertensão intracraniana, 246 Hipertermia, 244 Hipotensão - arterial, 161 - profunda, 59 Hipoxemia, 226 HIV, 159 Holter, 121

- - uso de contraste venoso em, 197 - respiratória, 227 Intoxicação por metal pesado, 157 Isolamento - antral, 103 - das veias pulmonares, 102 - ostial, 103 Isquemia mesentérica, 156, 159

Nicardipina, 149 Nitratos, 25, 33 Nitroglicerina, 148, 150 Nitroprussiato de sódio, 148, 150, 245 Nó sinoatrial, 85 Noradrenalina, 171

L

Obstrução intestinal, 156 - intestino delgado, 159 Oligúria, 161 Opioides, 272 Orquite, 182 Oxigênio, 210 Oxigenoterapia, 22, 33, 227 Oximetria, 244

I

M

Idarucizumab, 258 Implante de ressincronizador cardíaco, 143 - indicações para, 141 Infarto agudo do miocárdio, 17, 127 - bradiarritmias associadas a, 127 Infecção(ões), 179 - de partes moles com origem cirúrgica, 185 - do trato urinário, 181 - em partes moles, 184 - em úlcera de pressão, 184 - em vias biliares, 183 - intra-abdominais, 183 - osteoarticulares, 186 - pélvica feminina, 182 - relacionadas com os dispositivos cardíacos implantados não valvulares, 187 Inibidor(es) - da enzima conversora de angiotensina, 25, 36 - direto da trombina, 249 - do fator Xa, 250 Injúria - aguda renal, 191 - pulmonar aguda, 174 Insuficiência - cardíaca, 32 - - aguda, 39 - - - classificação, 40 - - - diagnóstico, 40 - - - prognóstico, 44 - - - tratamento, 46 - - ecocardiograma em pacientes com, 216 - renal, 189 - - oligúrica, 196 - - - instabilidade cardiovascular, 197

Manobra(s) - de desobstrução, 231 - de expansão, 230 - vagal, 92 Marca-passo, 124 - cardíaco definitivo, 134 - definitivo, 132 - epimiocárdico, 129 - provisório, 127 - - bicameral, 132 - - complicações do, 131 - - cuidados com o, 131 - - cutâneo torácico, 127 - - endocárdico, 127 - - epimiocárdico, 127 - - técnicas de inserção do, 128 Marcadores - bioquímicos e citológicos, 82 - de necrose cardíaca, 32 Máscara - de Hudson, 270 - laríngea, 270 Meningites bacterianas agudas, 188 Meperidina, 272 Metoprolol, 93, 150 Midazolam, 271 Midodrina, 124 Miocardite na sala de emergência, 264 Monitoração hemodinâmica, 173 Monitores de eventos, 121 Monitorização eletrocardiográfica contínua através do Holter, 121 Morfina, 33 Moxifloxacino, 180

Pancreatite, 159, 184 Parada - cardíaca, 32 - cardiorrespiratória, 233 - sinusal, 86 Parede abdominal, 156 Pé diabético, 184 Peptídios natriuréticos, 42 - tipo B, 73 PER977, 258 Perfuração gastrintestinal, 157 Perfusão encefálica bilateral, 60 Pericárdio, 79 Pericardite, 79 Peritonite, 156 - bacteriana espontânea, 157, 184 Pneumonia(s), 11 - bacterianas, 179 Pneumotórax, 11 Porfiria aguda, 157 Potenciais fragmentados, 103 Pradaxa, 249 Prasugrel, 33 Praxbind‚ 258 Prazosina, 152 Pré-síncope, 117 Pressão arterial, 245 - sistólica, 32 Programação da unidade geradora, 129 Propafenona, 99 Propofol, 271 Prostatite, 182 Protocolo de cardioversão elétrica, 109 - aspectos técnicos, 110 - complicações, 113 - indução anestésica, 111 - manejo clínico, 111 - posicionamento dos eletrodos, 109

N

R

Nefropatia induzida por contraste, 198 Neutropenia febril, 186

Radiografia de tórax, 41, 72, 82 Radioscopia, 129

Labetalol, 148, 152 Lesão(ões) - aguda de mucosa gástrica, 25 - de órgãos-alvo, 148 - isquêmicas ou necróticas, 184 - lineares, 103 Lidocaína, 94 Limiar - de comando, 131 - de sensibilidade, 131

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Índice

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Rotinas da Unidade Coronariana e Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José

Rápida desfibrilação, 234 Reanimação cardiopulmonar, 233 - com ritmo de assistolia, 237 - com ritmo de fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso, 236 - de alta qualidade, 234 - retorno da circulação espontânea e cuidados pós-PCR, 238 - suporte avançado de vida e cuidados pós-PCR, 235 - trabalho em equipe, 239 Reanimação volêmica, 171 Relação PaO2/FiO2, 226 Reparo endovascular da aorta torácica, 66 Ressincronizadores, 132 Ressonância magnética, 73, 261 Rivaroxabana, 249, 250, 251 Rotores, 103 Ruptura - de parede livre, 20 - do septo interventricular, 19

S Sedação, 267 Sepse, 165 - apresentação clínica, 169 - definições, 166 - epidemiologia, 167 - fisiopatologia, 165 - grave de origem comunitária ou hospitalar, 185 - tratamento inicial, 170 Sinal - de Palla, 72 - de Westermark, 72 Síncope, 119 - arrítmica, 118 - avaliação - - inicial, 118 - - neurológica da, 122 - cardíaca, 118 - de início súbito, 119 - exames de sangue, 119 - fisiopatologia, 117 - neurocardiogênica, 138 - neuromediada, 117 - - tratamento da, 124 - ortostática, 117 - roubo, 118 - testes diagnósticos, 119 - tratamento, 122 Síndrome - aórticas agudas, 10, 53 - - classificação, 53 - - tratamento, 55 - cardiorrenal, 192 - coronariana aguda, 6 - - sem supradesnivelamento do segmento ST, 30 - - - anamnese e exame físico, 30

- - - definição, 30 - - - epidemiologia, 29 - - - estratificação de risco, 31 - - - exames complementares, 30 - - - fisiopatologia, 29 - - - tratamento, 32 - - supradesnivelamento do segmento ST, 17 - - - anamnese, 18 - - - cirurgia de revascularização miocárdica, 26 - - - diagnóstico, 20 - - - ecocardiograma, 26 - - - epidemiologia, 17 - - - escolha da terapia de reperfusão miocárdica, 21 - - - estratificação do risco, 20 - - - exame físico, 19 - - - fisiopatologia, 18 - - - tratamento clínico, 22 - - - tratamento farmacológico, 22 - da costela deslizante, 13 - de taquicardia-bradicardia, 134 - de Tietze, 14 - do desconforto respiratório agudo, 174 - do seio carotídeo, 135 - neuromediadas, 138 - pericárdica aguda, 79 - - apresentação clínica, 80 - - diagnóstico, 81 - - epidemiologia, 79 - - prognóstico, 82 - - tratamento, 82 - pericárdicas agudas, 12 - Sternalis, 14 - vasovagais, 138 Sistema FIRM, 103 Sulfato de magnésio, 210 Suplemento de O2, 269

T Taquiarritmias, 91 - abordagem inicial, 91 - definição, 91 - diagnóstico, 91 Taquicardia, 161 - irregulares, 93 - regulares com QRS - - estreito, 92 - - largo, 94 - supraventriculares, 111 - ventricular polimórfica, 93 Técnica - de imagem de Doppler tissular, 48 - hemiarc repair, 58 Temperatura, 244 Tempo de anticoagulação, 77 Terapia - antiplaquetária dupla, 23 - de reperfusão miocárdica, 21 - de ressincronização cardíaca, 141

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- - na fibrilação atrial, 142 - renal substitutiva, 191, 193 - - individualização no cardiopata, 195 - trombolítica, 76 Teste(s) - de esforço, 120 - de inclinação postural, 120 Tilt-test, 120 Tomografia computadorizada, 158 Tromboembolismo - cerebral, prevenção do, 100 - pulmonar, 69, 10, 217 - - abordagem inicial, 73 - - classificação do, 70 - - diagnóstico, 71 - - diagnósticos diferenciais, 70 - - fatores de risco, 69 - - maciço, 70 - - manifestações clínicas, 70 - - não maciço, 70 - - prevenção de, 246 - - suspeita de, 263 - - tratamento, 73 Trombólise venosa, 242, 244 Trombolíticos, 76, 243 Trombose venosa profunda, 174, 217 - prevenção de, 246 Troponina, 73 - ultrassensível, 8 Tubo valvado, 56

U Úlcera - de aorta, 66 - de estresse gástrico, 175 - de pressão, 246 - penetrante de aorta, 10 Ultrassonografia, 158 Unidade coronariana, 267 Uremia, 157 Urgência hipertensiva, 145 - tratamento da, 149

V Valvoplastia da vávula aórtica, 56 Varfarina, 76, 104 Vasculites, 157 Vasos supra-aórticos, reconstrução e reimplante dos, 58 Vasopressores, 171 Ventilação não invasiva, 210, 227 Ventriculectomia, 141 Verapamil, 94 Vias aéreas e ventilação, 236 Volemia, 245

X “Xa-ban”, 250 Xarelto, 249 Xifoidalgia, 14

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Mais de 70 profissionais médicos, enfermeiros e fisioterapeutas estiveram envolvidos na elaboração dos capítulos, reafirmando a característica multidisciplinar do hospital.

Optou-se por não fazer extensas revisões da literatura médica, mas sim apresentar as rotinas assistenciais de modo objetivo, agregando as melhores práticas científicas à realidade

Gustavo Luiz Gouvêa de Almeida Jr. Organizador

é fruto da experiência adquirida nos 17 anos de existência destes serviços na instituição.

Gustavo Luiz Gouvêa de Almeida Jr.

Rotinas da Unidade Coronariana e Emergência Cardiológica da Casa de Saúde São José

Organizador

e às particularidades da Casa de Saúde São José. Isso porque protocolos assistenciais estão gradualmente mais presentes em nosso dia a dia. Eles geram resultados de excelência e, fundamentalmente, segurança para os pacientes.

Completando a prática clínica baseada em evidências, sempre associamos as preferências do paciente ao binômio experiência pessoal-dados da literatura médica. Cada vez mais os pacientes devem participar da tomada de decisão sobre seu tratamento. Nenhuma recomendação, diretriz ou rotina devem ser utilizadas de maneira estrita. Convém sempre individualizar os cuidados.

Esperamos que este livro seja uma referência para os profissionais envolvidos na assistência em setores de Emergência e Unidade Coronariana do nosso país. Do mesmo modo, almejamos que a troca de experiência seja incentivada em benefício de melhores e constantes cuidados para nossos pacientes.

Área de interesse Cardiologia

ROTINAS DA UNIDADE CORONARIANA E EMERGÊNCIA CARDIOLÓGICA DA CASA DE SAÚDE SÃO JOSÉ

gerenciados, processos bem definidos e fluxos entre setores ajustados de modo eficiente

ROTINAS DA UNIDADE CORONARIANA E EMERGÊNCIA CARDIOLÓGICA DA CASA DE SAÚDE SÃO JOSÉ

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