Nutrição e Saúde da Criança |Sylvia Franceschini, Sarah Ribeiro, Silvia Priore e Juliana Novaes by Editora Rubio

Nutricionista pela Universidade Metodista de Piracicaba (Unimep), SP. Mestre em Nutrição e doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Professora titular do Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Orientadora nos Programas de Pós-graduação em Ciência da Nutrição e no de Agroecologia, ambos da UFV, e no Programa de Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Sarah Aparecida Vieira Ribeiro Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG.

Planejado para atender aos cursos de graduação e pós-graduação de Nutrição, Enfermagem, Medicina e áreas afins, Nutrição e Saúde da Criança contempla assuntos fundamentais sobre o bem-estar infantil em suas diversas fases e nuances. A obra dividese em 43 capítulos, organizados em sete partes, as quais abordam a avaliação dietética; a nutrição fetal e do lactente; a obesidade e as alterações cardiometabólicas; a avaliação nutricional e bioquímica; as doenças carenciais, infecciosas e parasitárias; a educação nutricional e para a saúde; e a nutrição em saúde pública. Além dos tradicionais pontos mencionados em livros de saúde e nutrição infantil, incluíramse temas importantes atualmente, como padrões alimentares, determinantes ambientais

professores e profissionais da saúde, de diversas instituições e regiões do Brasil – alguns em seus campos de atuação.

Silvia Eloiza Priore

Esta obra contribuirá bastante para a qualificação de estudantes de ensino superior e profissionais da Saúde comprometidos com um atendimento de excelência à criança. É referência certa para aqueles que sabem que uma boa nutrição na infância oferece menos chances de adolescentes, adultos e idosos propensos a doenças.

Atua nos Programas de Pós-graduação Stricto Sensu em Ciência da Nutrição e no de Agroecologia da UFV.

Juliana Farias de Novaes Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG.

Nutrição e saúde

com experiências internacionais (Moçambique e Portugal) –, com reconhecido know-how

Roseane Moreira Sampaio Barbosa Luciléia Granhen Tavares Colares Eliane de Abreu Soares

Manual de Alergia Alimentar, 3a ed. Aderbal Sabra

Manual de Orientação Nutricional na Alergia Alimentar Anne Porto Dalla Costa Heloisa Helena C. Carvalho Zilda de Albuquerque Santos

Nutrição – da Gestação ao Envelhecimento, 2a ed. Márcia Regina Vitolo

Nutrição e Saúde na Adolescência

Nutrição e saúde

Silvia Eloiza Priore Renata Maria S. Oliveira Eliane Rodrigues de Faria Sylvia do Carmo Franceschini Patrícia Feliciano Pereira

Nutrigenômica Júlia Dubois Moreira

Planejamento de Cardápios para Lactentes e Pré-escolares com Fichas Técnicas de Preparações Anne Jardim Botelho

Organizadoras

Mestre em Ciência da Nutrição pela UFV.

Professora-associada do Departamento de Nutrição e Saúde da UFV.

Guia Alimentar para Crianças de 2 e 3 Anos

e saúde, (Nutri) Genética e (Nutri) Epigenética, entre outros. Para discorrer sobre esses

Professora substituta na Universidade Federal do Espírito Santo (UFES).

Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Carlos Eduardo Schettino

inflamatória, citocinas como marcador inflamatório, microbiota intestinal, probióticos tópicos, foram convidados mais de 100 colaboradores. Os autores são pesquisadores,

Professora titular do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG.

Bases da Pediatria

do comportamento alimentar, interações fármaco-nutrientes, obesidade como doença

Mestre e doutora em Ciência da Nutrição pela UFV.

Nutricionista pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Outros títulos de interesse

Organizadoras

Sylvia do Carmo Castro Franceschini

Sylvia do Carmo Castro Franceschini | Sarah Aparecida Vieira Ribeiro | Silvia Eloiza Priore | Juliana Farias de Novaes

Sobre as Organizadoras

Áreas de interesse Nutrição Pediatria

Sylvia do Carmo Castro Franceschini | Sarah Aparecida Vieira Ribeiro Silvia Eloiza Priore | Juliana Farias de Novaes

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

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C o p y r i g h t ©2 0 1 9E d i t o r aR u b i oL t d a . F r a n c e s c h i n i e t a l . Nu t r i ç ã oeS a ú d ed aC r i a n ç a . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

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Sylvia do Carmo Castro Franceschini Nutricionista pela Universidade Metodista de Piracicaba (Unimep), SP. Mestre em Nutrição e doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Professora titular do Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Orientadora nos Programas de Pós-graduação em Ciência da Nutrição e no de Agroecologia, ambos da UFV, e no Programa de Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Sarah Aparecida Vieira Ribeiro Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Mestre e doutora em Ciência da Nutrição pela UFV. Professora substituta na Universidade Federal do Espírito Santo (UFES). Silvia Eloiza Priore Nutricionista pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professora titular do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Atua nos Programas de Pós-graduação Stricto Sensu em Ciência da Nutrição e no de Agroecologia da UFV. Juliana Farias de Novaes Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Mestre em Ciência da Nutrição pela UFV. Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professora-associada do Departamento de Nutrição e Saúde da UFV.

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Organizadoras

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Nutrição e Saúde da Criança Copyright © 2019 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-084-1 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em partes, sem a autorização por escrito da Editora. Produção Equipe Rubio Editoração Eletrônica Edel Capa Thaissa Fonseca Imagem de Capa iStock.com / fatihhoca

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ N97 Nutrição e saúde da criança / Sylvia do Carmo Castro Franceschini ... [et al.]. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2018. 784p.: il. ; 24cm Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-8411-084-1 1. Crianças – Nutrição. 2. Crianças – Saúde - Aspetos nutricionais. I. Franceschini, Sylvia do Carmo Castro 18-51876

CDD: 613.20832 CDU: 613.22

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefone: 55 (21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Alexandre Azevedo Novello

Ana Luiza Gomes Domingos

Farmacêutico bioquímico pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Mestre em Saúde e Nutrição do Programa de Pósgraduação da Escola de Nutrição da Universidade Federal de Ouro Preto (Ufop), MG.

Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG.

Aline Maria da Silva Sampaio Novello Médica pela Fundação Técnico-Educacional Souza Marques-Faculdade de Medicina (FTESM), RJ. Médica do Instituto de Endocrinologia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro. Membro da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).

Alinne Paula de Almeida Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Mestre em Ciência da Nutrição pela UFV.

Ana Carolina Rangel Port

Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Ciência da Nutrição da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG.

Ana Paula Carlos Cândido Nutricionista pela Universidade Federal de Ouro Preto (Ufop), MG. Mestre em Ciências Biológicas pela Ufop. Doutora em Ciências Biológicas pela Ufop. Professora-associada do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG

Ana Paula Pereira Castro Nutricionista pela Universidade Federal de Ouro Preto (Ufop), MG. Mestre e doutoranda em Ciência da Nutrição pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG.

Nutricionista pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP).

Ana Paula Poblacion

Mestre em Ciências pelo Programa de Saúde da Criança e do Adolescente da FMRP/USP.

Especialista em Saúde, Nutrição e Alimentação Infantil pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Professora do curso de Nutrição do Centro Universitário Unifafibe Bebedouro, SP.

Ana Iris Mendes Coelho Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG.

Nutricionista pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Camp), SP.

Mestre em Ciências e Doutora em Ciências pelo Programa de Pós-graduação em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria – Departamento de Pediatria da Unifesp.

Professora adjunta da UFV.

Pesquisadora-associada na Boston University, MA, USA.

Mestre e doutora em Microbiologia Agrícola pela UFV.

Pós-doutorado em andamento no Departamento de Pediatria da Unifesp.

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Colaboradores

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Andréa Ramalho Nutricionista pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Doutora em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), RJ. Professora titular do Departamento de Nutrição Social e Aplicada do Instituto de Nutrição Josué de Castro da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Coordenadora do Núcleo de Pesquisa em Micronutrientes do Instituto de Nutrição Josué de Castro da UFRJ. Andréia Queiroz Ribeiro Farmacêutica e bioquímica pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG. Doutora em Ciências Farmacêuticas pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professora do Departamento de Nutrição em Saúde da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Angelina do Carmo Lessa Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Doutora em Saúde Coletiva pelo Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA). Ariadne Barbosa do Nascimento Einloft Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Especialista em Saúde Materno-infantil pela UFV. Mestre em Ciência da Nutrição pela UFV. Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Ciência da Nutrição pela UFV. Bruna Zavarize Reis Nutricionista pela Universidade Federal de Sergipe (UFS). Mestre em Nutrição Humana Aplicada pela Universidade de São Paulo (USP). Doutoranda em Ciência dos Alimentos/Nutrição Experimental no Laboratório de NutriçãoMinerais do Departamento de Alimentos e Nutrição Experimental da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da USP. Brunnella Alcântara Chagas de Freitas Médica pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG.

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Doutora em Ciência da Nutrição pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Mestre em Ciência da Nutrição pela UFV. Professora e pediatra do Departamento de Medicina e Enfermagem (DEM) da UFV. Coordenadora do Internato em Pediatria do curso de Medicina (DEM) da UFV. Preceptora da Residência Médica em Pediatria (DEM) da UFV. Pediatra coordenadora do Grupo de Assistência ao Prematuro do Centro Estadual de Atenção Especializada, Viçosa, MG. Título de especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Residência Médica em Pediatria na Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (Fhemig), Belo Horizonte, MG.

Bruno David Henriques Enfermeiro pela Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM). Doutor em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Carla de Jesus Marques Ganhão Licenciada em Ciências da Nutrição (Nutricionista) pela Faculdade de Ciências de Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto, Portugal. Carla Sofia Barbosa Gomes da Costa Licenciada em Ciências da Nutrição (Nutricionista) pela Faculdade de Ciências de Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto, Portugal. Carolina Abreu de Carvalho Professora de Nutrição do Instituto Federal do Maranhão (IFMA). Nutricionista pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Mestre em Ciência da Nutrição pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Doutora em Saúde Coletiva pela UFMA. Cássia Cristina Pinto Mendicino Farmacêutica pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Mestre em Saúde Pública pela UFMG. Célia Lúcia de Luces Fortes Ferreira Graduada em Economia Doméstica pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG.

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Pós-doutorado em Aplicações Clínicas de Probióticos no Functional Foods Forum (FFF) da Universidade de Turku, Finlândia. Doutora em Ciência dos Alimentos pela Universidade de Oklahoma, Stillwater, EUA. Mestre em Ciência dos Alimentos pela Universidade de Wisconsin, Madison, EUA. Professora titular no Departamento de Tecnologia de Alimentos da UFV. Ex-pesquisadora da Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuária (Embrapa) no Centro de Pesquisa em Gado de Leite (CNPGL), Juiz de Fora, MG. Curadora do banco de culturas de interesse para a saúde e para a indústria de alimentos humano e animal, que abriga a Coleção de Culturas da Universidade Federal de Viçosa (UFVCC), MG. Handling editor do periódico FEMS Microbiology Letters, com ênfase em microbiota intestinal, probióticos, prebióticos e simbióticos.

Cíntia Pereira Donateli Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Mestranda em Ciência da Nutrição pela UFV. Especialista em Gestão em Saúde: Gestão Hospitalar, Saúde Pública e Estratégia Saúde da Família pela Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde (FACISA), MG. Cristiana Santos Andreoli Nutricionista pela Universidade Anhembi Morumbi, SP. Mestre em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista Gastrenterologia Pediátrica pela Unifesp. Professora do Instituto Federal de Minas Gerais (IFMG), campus Ouro Preto, MG. Cristiane Aparecida Menezes de Pádua Farmacêutica pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Doutora em Saúde Pública pela Universidade de Erlangen-Nuremberg, Alemanha. Professora da Faculdade de Farmácia e Bioquímica da UFMG.

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Daniela da Silva Rocha Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Mestre e doutora em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professora adjunta do Curso de Nutrição da Universidade Federal da Bahia (UFBA) – campus Vitória da Conquista. Danielle Góes da Silva Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Professora-associada do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Sergipe (UFS) – campus São Cristóvão. Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) – Escola Paulista de Medicina (EPM). Dayane de Castro Morais Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Especialista em Gestão de Saúde Pública pela Faculdade do Noroeste de Minas (Fimom). Mestre e doutora em Ciência da Nutrição pela UFV. Denise Cristina Rodrigues Pediatra pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Mestre em Ciência da Nutrição pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Doutoranda em Ciência e Tecnologia de Alimentos pelo Departamento de Tecnologia de Alimentos da UFV. Técnica de nível superior do Departamento de Medicina e Enfermagem da UFV. Diana Cupertino Milagres Médica pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Residente em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG). Eliane Rodrigues de Faria Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Mestre e doutora em Ciência da Nutrição pela UFV. Professora adjunta do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF).

Pós-doutorado em Bactérias Probióticas e Anaeróbios no Food Research Institute da Universidade de Wisconsin, Madison, EUA.

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Elisabete Araújo Catarino Licenciada em Ciências da Nutrição (Nutricionista) pela Faculdade de Ciências de Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto, Portugal. Fabiana de Cássia Carvalho Oliveira Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Doutora em Ciências da Saúde pela UFV. Professora adjunta da Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes). Fabiane Aparecida Canaan Rezende Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Mestre e doutora em Ciência da Nutrição pela UFV. Professora adjunta do Curso de Nutrição da Universidade Federal do Tocantins (UFT). Fábio da Veiga Ued Nutricionista pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), MG. Especialista em Nutrição em Pediatria pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM/Unicamp). Mestre em Atenção à Saúde – ênfase em Saúde da Criança e do Adolescente pela UFTM). Doutorando em Saúde da Criança e do Adolescente pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP). Felipe Silva Neves Nutricionista pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG. Mestre em Saúde Coletiva pela UFJF. Doutorando em Saúde Coletiva pela UFJF. Fernanda Barbieri Boro Especialista em Enfermagem Obstétrica pelo Hospital Sofia Feldman, MG. Fernanda Martins de Albuquerque Nutricionista pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG. Mestre e doutoranda em Ciência da Nutrição pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Fernanda Rocha de Faria Bacharel e licenciada em Educação Física Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Mestre em Educação Física pela UFV.

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Doutoranda em Educação Física pela UFV. Professora do Instituto Federal do Triângulo Mineiro (IFTM) – campus Ituiutaba, MG.

Fernando Silva Monnerat Graduação em Odontologia pela Autarquia Municipal de Ensino Superior (Fonf), MG. Cirurgião-dentista da Estratégia de Saúde da Família, Viçosa-MG. Franciane Rocha de Faria Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Mestre e doutora em Ciência da Nutrição pela UFV. Professora adjunta do Curso de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT) – campus Rondonópolis. Franciane Silva Luiz Enfermeira pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Gabriele Pereira Rocha Nutricionista pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Mestre em Ciência da Nutrição pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Glauce Dias da Costa Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Mestre e doutora em Ciência da Nutrição pela UFV. Professora adjunta do Departamento de Nutrição e Saúde da UFV. Helen Hermana Miranda Hermsdorff Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Docente do Departamento de Nutrição e Saúde da UFV. Mestre em Ciência da Nutrição pela UFV. Mestre em Nutrição e Metabolismo e doutora em Alimentação, Fisiologia e Saúde pela Universidad de Navara (UNAV), Espanha. Heloísa Helena Firmino Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Responsável técnica do Serviço de Nutrição do Hospital São Sebastião em Viçosa, MG.

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Ianna Karolina Véras Lôbo Nutricionista pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Mestre em Ciências da Nutrição pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Doutoranda pelo Programa de Pós-graduação em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria (Unifesp). João José Sotto Maior Salavessa Veterinário pela Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade de Lisboa, Portugal. Doutor em Ciência Tecnologia Animal (agrônomo). Joel Alves Lamounier Pediatra pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Especialista em Nutrição pela Universidade de São Paulo (USP) – campus Ribeirão Preto. Especialista em Nutrologia Pediátrica pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran). Mestre em Bioquímica pela UFMG. Doutor em Saúde Pública pela Universidade da Califórnia em Los Angeles (Ucla), USA. Membro do Comitê de Nutrologia Pediátrica da Sociedade Mineira de Pediatria (SMP). Professor titular de Pediatria da UFMG. Professor titular de Pediatria da Universidade Federal de São João del-Rei (UFSJ), MG. Jorge Bonito Doutor em Ciências da Educação pela Universidade de Coimbra, Portugal. Título de especialista universitário em Prevención de Riesgos y Promoción de la Salud pela Universidade Nacional de Educación a Distancia, Espanha. Licenciado em Ensino de Biologia e Geologia pela Universidade de Évora, Portugal. Professor auxiliar com Agregação na Universidade de Évora, Portugal.

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Membro do Centro de Investigação Didática e Tecnologia na Formação de Formadores (CIDTFF) da Universidade de Aveiro, Portugal.

José Augusto de Aguiar Carrazedo Taddei Médico pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Professor titular sênior da disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Juliana Bergamo Vega Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo. Mestre em Ciências Aplicadas à Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Saúde, Nutrição e Alimentação Infantil pela Unifesp. Aprimoramento pelo Programa de Transtornos Alimentares pelo Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Ambulim-IPq-HCFMUSP). Coordenadora de pesquisa do Programa de Atendimento, Ensino e Pesquisa em Transtornos Alimentares na Infância e Adolescência (Protad) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas (IPq-HC-FMUSP).

Laura Giron Uzunian Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo. Mestre em Educação e Saúde na Infância e na Adolescência pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Nutrição Clínica Funcional, Fisiologia do Exercício e Fitoterapia Funcional pela Universidade Cruzeiro do Sul (Unicsul), SP.

Lilian Fernandes Arial Ayres Enfermeira pela Escola de Enfermagem Alfredo Pinto, RJ. Doutora em Enfermagem e Biociências pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio).

Lílian Lelis Lopes Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Mestre em Ciência da Nutrição pela UFV.

Hugo Oliveira Mestre em Supervisão Pedagógica pela Universidade da Beira Interior, Portugal. Licenciado em Ensino de Biologia e Geologia pela Universidade de Évora, Portugal. Teacher of Science & Year 8 Tutor – North Oxfordshire Academy (UK).

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Lorrane Stéfany Ribeiro Assunção Enfermeira pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Luana Cupertino Milagres Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Mestre e doutoranda em Ciência da Nutrição pela UFV. Luciana Cisoto Ribeiro Nutricionista pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP). Mestre e doutora em Nutrição pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Professora doutora do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (FMRP/USP). Professora doutora do Curso de Nutrição e Metabolismo da FMRP/USP. Luciana Neri Nobre Nutricionista pela Universidade Federal de Ouro Preto (Ufop). Doutora em Ciências da Saúde – Saúde da Criança e Adolescente pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professora adjunta do Departamento de Nutrição da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM), MG. Ludymilla Rodrigues Furlan Médica pela Universidade de Uberaba (Uniube), MG. Residência Médica em Pediatria pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Médica do Hospital Ministro Costa Cavalcante, Foz do Iguaçu, PR.

Márcia Christina Caetano Romano Enfermeira pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professora adjunta da Universidade Federal de São João del-Rei (UFSJ), MG. Orientadora no Programa de Mestrado Acadêmico de Enfermagem da UFSJ.

Márcia Guimarães Badaró e Silva Psicóloga pelo Centro de Ensino Superior de Juiz de Fora (CES), MG. Pós-graduada em Psicopedagogia pelo Centro Universitário do Leste de Minas Gerais (Unileste). Especialista em Psicologia Clínica pela Abordagem Gestáltica pela Faculdade Paraíso.

Maria do Carmo Fontes de Oliveira Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Professora titular do Departamento de Nutrição e Saúde da UFV. Doutora em Nutrição pela Colorado State University, EUA. Mestre em Extensão Rural pela UFV. Especialista em Nutrição Materno-infantil pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Maria do Carmo Gouveia Peluzio Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Doutora em Ciências pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professora titular do Departamento de Nutrição e Saúde da UFV.

Macarena Urrestarazu Devincenzi Nutricionista pela Universidade de São Paulo (USP). Professora adjunta do Curso de Nutrição da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) – campus Baixada Santista.

Maria Fernanda Petroli Frutuoso

Mara Rúbia Maciel Cardoso do Prado Enfermeira pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Doutora em Ciências da Nutrição pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG.

Maria Sylvia de Souza Vitalle

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Nutricionista pela Universidade de São Paulo (USP). Professora adjunta do Curso de Nutrição da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) – campus Baixada Santista.

Médica formada pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC), SP. Mestre em Pediatria pela Escola Paulista de Medicina (EPM).

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Chefe do Setor de Medicina do Adolescente do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Presidente do Departamento de Adolescência da Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP). Professora permanente do Programa de Pósgraduação em Educação e Saúde na Infância e Adolescência do Departamento de Educação da Escola de Filosofia, Ciências e Letras da Unifesp. Professora permanente do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva do Departamento de Medicina Preventiva da Unifesp. Vice-coordenadora do Programa de Pósgraduação em Educação e Saúde na Infância e na Adolescência do Departamento de Educação da Escola de Filosofia, Ciências e Letras da Unifesp. Membro da International Association for Adolescent Health (IAAH).

Mariana de Moura e Dias Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Mestre em Ciência da Nutrição pela UFV. Doutoranda em Ciência da Nutrição pela UFV. Mariana de Santis Filgueiras Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Mestre e doutoranda em Ciência da Nutrição pela UFV. Mariana de Souza Macedo Nutricionista pela Universidade Federal de Ouro Preto (Ufop), MG. Doutora em Ciências da Saúde – área de concentração em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Mayla Paula Torres Simplício Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Mestrado em Ciência da Nutrição pela UFV. Doutoranda em Ciência da Nutrição pela UFV. Nutricionista do Setor de Saúde da UFV – campus Florestal. Maysa Helena de Aguiar Toloni Nutricionista pela Universidade Federal de Alfenas (Unifal), MG.

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Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Professora adjunta do Departamento de Nutrição e docente permanente do Programa de Pós-graduação em Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Lavras (Ufla), MG.

Michele Pereira Netto Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Mestre em Ciência da Nutrição pela UFV. Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professora adjunta do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG. Milene Cristine Pessoa Nutricionista pela Universidade Federal de Ouro Preto (Ufop), MG. Mestre em Saúde e Enfermagem pela Ufop. Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professora adjunta do Departamento de Nutrição da UFMG. Mirene Peloso Pediatra. Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Professora de Pediatria da UFV. Míriam Carmo Rodrigues Barbosa Nutricionista formada pela Universidade Federal de Ouro Preto (Ufop), MG. Mestre e doutora em Ciências Biológicas pela Ufop – área de concentração Bioquímica Estrutural e Fisiológica. Professora adjunta do Curso de Nutrição da Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes). Mônica Mattos e Pinto Enfermeira pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG. Especialista em Saúde da Família pela UFJF. Naiara Sperandio Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Professora da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) – campus Macaé. Doutora em Ciência da Nutrição pela UFV.

Doutora em Medicina pela EPM.

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Naruna Pereira Rocha Nutricionista pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Mestre e doutoranda em Ciência da Nutrição pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Natalia Figuerôa Simões Nutricionista pela Universidade Federal de Ouro Preto (Ufop), MG. Mestre em Saúde e Nutrição pelo Programa de Pós-graduação da Escola de Nutrição da UFOP. Nathane Pais Siqueira Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Mestre em Ciência da Nutrição pela UFV. Patrícia Feliciano Pereira Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Mestre e doutora em Ciência da Nutrição pela UFV. Professora adjunta do Departamento de Nutrição e Saúde da UFV. Patrícia Silva Avelar Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Mestre em Saúde e Desenvolvimento na Região Centro-Oeste pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Gestão em Saúde pela Universidade Federal de São João del-Rei (UFSJ), MG. Especialista em Nutrição Clínica pela Faculdade São Camilo. Pedro Paulo do Prado Júnior Enfermeiro pela Universidade do Rio de Janeiro (Unirio). Doutor em Ciência da Nutrição pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Poliana Cristina de Almeida Fonseca Nutricionista pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Mestre e doutora em Ciência da Nutrição pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Rafaela Mara Silva Fonseca Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Mestranda em Ciências da Saúde pela UFV. Coordenadora do Banco de Leite Humano do Hospital São Sebastião em Viçosa, MG.

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Raquel Maria Amaral Araújo Nutricionista. Mestre em Microbiologia Agrícola pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Doutora em Saúde da Mulher e da Criança pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), RJ. Professora-associada do Departamento de Nutrição e Saúde da UFV. Rebeca Rolim Menezes Enfermeira pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Renata Campos Jardim Laviola Psicóloga pela Faculdade de Minas (Faminas). Especialista em Psicologia Clínica pela Abordagem Gestáltica pela Faculdade Paraíso. Renata Lopes de Siqueira Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Mestre em Extensão Rural e Doutor em Ciência da Nutrição pela UFV. Professora adjunta do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Sergipe (UFS). Renata Maria Souza Oliveira Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Doutora em Saúde pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG. Mestre em Ciência da Nutrição pela UFV. Professora adjunta do Departamento de Nutrição da UFJF. Renata Xavier Moreira Psicóloga pela Universidade Federal de Minas Gerais. (UFMG). Pós-graduada em Psicologia da Saúde pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-MG) – campus Betim. Especialista em Psicologia Clínica pela Abordagem Gestáltica pela Faculdade Paraíso. Renato Pereira da Silva Cirurgião-dentista pelo Centro Universitário de Lavras (Unilavras), MG Especialista em Saúde Coletiva e Mestre em Odontologia Social pelo Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic, RJ. Doutor em Saúde Coletiva pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), SP. Professor adjunto do Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG.

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Romero Alves Teixeira Nutricionista pela Universidade Federal de Outro Preto (Ufop), MG. Doutor em Ciências da Saúde. Área de Concentração em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Sabrina Cruz Nutricionista pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre e doutoranda em Clínica Médica pela UFRJ. Pesquisadora do Núcleo de Pesquisa em Micronutrientes do Instituto de Nutrição Josué de Castro da UFRJ. Sérgia Maria Starling Magalhães Farmacêutica pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Doutora em Química pela UFMG. Professora da Faculdade de Farmácia e Bioquímica da UFMG. Silvia Maria Franciscato Cozzolino Nutricionista pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP). Mestre e doutora em Ciências dos Alimentos, área de Nutrição Experimental, pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da USP (FCF/USP). Livre-docente e professora titular da FCF/USP. Orientadora dos Programas de Pós-graduação em Ciência dos Alimentos (FCF/USP) e Nutrição Humana Aplicada (FCF/FEA/FSP – USP). Silvia Nascimento de Freitas Doutora em Saúde Pública na área de concentração Epidemiologia. Departamento de Medicina Social e Preventiva, Escola de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Solange Silveira Pereira Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Doutora em Bioquímica pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professora do Departamento de Nutrição em Saúde da UFV.

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Tâmara Hamburger Tambellini Nutricionista pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP). Pós-graduanda em Nutrição Funcional da Concepção à Adolescência pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP) – USP. Nutricionista voluntária no Hospital da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), SP. Valter Paulo Neves Miranda Educador físico pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG. Doutor em Ciência da Nutrição pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Mestre em Educação Física pela UFJF. Especialista em Aspectos Biodinâmicos do Movimento Humano pela UFJF. Licenciatura plena em Educação Física pela UFJF. Vanessa Sequeira Fontes Nutricionista pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG. Doutoranda em Saúde Coletiva pela UFJF. Mestre em Saúde Coletiva pela UFJF. Virgilia Oliveira Pani Morese Nutricionista formada pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), MG. Mestre em Nutrição e Saúde pela UFES. Virgínia Resende Silva Weffort Pediatra com área de atuação em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia e Sociedade Brasileira de Pediatria (Abran/SBP). Mestre e doutora em Pediatria pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP). Professora-associada de Pediatria e responsável pela disciplina de Pediatria da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Presidente do Comitê de Nutrologia da Sociedade Mineira de Pediatria (SMP). Presidente do Departamento Científico de Nutrologia da SBP. Vitor Teixeira Nascimento Nutricionista pela Universidade Federal de Sergipe (UFS) – campus São Cristóvão. Doutorando em Nutrição na Université de Montréal, Canadá.

Roberta Stofeles Cecon Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Doutora em Ciência da Nutrição pela UFV.

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Dedicamos este trabalho aos nossos pais, nossas maiores e melhores referências no mundo: Uyara e Sylvio Franceschini Vilma e José Antônio Vieira Ondina e Mário Priore Maria do Carmo e José Farias de Novaes Filho As Organizadoras

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Dedicatória

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Gratidão aos professores e pesquisadores, amigos de todas as regiões do país e de outros países (Moçambique e Portugal), que, com suas expertises na área de Nutrição e Saúde da Criança, aceitaram de pronto e de coração contribuir com a redação dos capítulos deste livro. Também agradecemos aos nossos estudantes de graduação e pós-graduação, parceiros de caminhada, e com os quais aprendemos todos os dias. As Organizadoras

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Agradecimentos

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O livro Nutrição e Saúde da Criança foi planejado e estruturado para atender às demandas dos cursos de graduação e pós-graduação da área da saúde, em especial Nutrição, Enfermagem e Medicina. Aborda os principais temas que envolvem a saúde infantil em seus vários aspectos e fases. É composto por 43 capítulos distribuídos em sete partes: Nutrição Fetal e do Lactente; Avaliação Dietética; Avaliação Nutricional e Bioquímica; Doenças Carenciais, Infecciosas e Parasitárias; Obesidade e Alterações Cardiometabólicas; Educação Nutricional e para a Saúde; e Nutrição em Saúde Pública. Além dos tópicos clássicos abordados em livros de Saúde e Nutrição da Criança, procurou-se introduzir temas relevantes na atualidade, a exemplo de determinantes ambientais de comportamento alimentar, padrões alimentares, interações fármaco-nutrientes, obesidade como doença inflamatória, citocinas como marcadores inflamatórios, microbiota intestinal, probióticos e saúde, (Nutri)genética e (Nutri)epigenética, entre outros, todos direcionados à infância. Os autores dos capítulos são pesquisadores e/ou professores e/ou profissionais da área da saúde, de diversas instituições e regiões do país – alguns com experiências internacionais (Moçambique e Portugal) – e de reconhecida expertise em campos de atuação. Esperamos que esta obra contribua para os cursos de graduação nas instituições de ensino superior do Brasil e que possamos formar profissionais tecnicamente preparados e comprometidos com a prevenção de doenças e a promoção da saúde infantil. A nutrição, na fase intrauterina e nos dois primeiros anos de vida, é o principal determinante das condições de saúde e nutrição nas idades pré-escolar e escolar, na adolescência, na vida adulta e no período de envelhecimento. As Organizadoras

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Apresentação

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Senti-me honrada e desafiada ao receber o convite para prefaciar o livro Nutrição e Saúde da Criança. Honrada, pois estou certa de que não será uma obra a mais, e, sim, uma para enriquecer as bibliotecas dos iniciados e dos que estão iniciando. Desafiada porque falar de nutrição na infância nos remete a um período em que se desenvolve grande parte das potencialidades humanas. Os distúrbios que incidem nessa época são responsáveis por graves consequências em indivíduos e comunidades. A fundamentação científica, aliada à interpretação crítica e aplicada à realidade brasileira, é destaque deste livro. Assim, todo o conteúdo escrito por profissionais com grande experiência na área possibilitará uma formação acadêmica diferenciada e a atualização dos profissionais de Nutrição. Diante deste contexto, as organizadoras do presente trabalho planejaram trabalhar sua primeira edição. A obra, composta por 43 capítulos, inicia-se com o tema Nutrição Fetal e do Lactente, com ênfase na nutrição intrauterina e no aleitamento materno, mas não se deixando de discorrer sobre a alimentação complementar do lactente. A avaliação dietética é uma informação fundamental dentro do diagnóstico nutricional. Vários aspectos serão abordados, como necessidades e recomendações nutricionais; aspectos qualitativos e quantitativos da dieta de crianças brasileiras; determinantes ambientais do comportamento alimentar infantil; alimentação do pré-escolar e do escolar; e padrões alimentares. Complementando a avaliação nutricional, as avaliações bioquímica e antropométrica possuem grande relevância e são abordadas do nascimento à infância. As organizadoras e os colaboradores não poderiam deixar de abordar as doenças carenciais, infecciosas e parasitárias ainda tão prevalentes na população infantil em nosso país. O livro é especialmente direcionado aos profissionais da saúde que necessitam obter, em sua prática do dia a dia, informações atualizadas sobre aspectos clínicos e epidemiológicos e medidas de prevenção e controle das doenças que se encontram sob monitoramento, devido à potencialidade de causar danos à saúde dos indivíduos e de se tornar um problema de saúde pública. Foram também enfatizadas a hipovitaminose A, a anemia ferropriva e a deficiência de vitamina D, iodo e zinco além, da desnutrição energético-proteica na infância. Por outro lado, paradoxalmente às doenças carenciais, a obesidade e suas alterações cardiometabólicas que caracterizam a síndrome metabólica foram brilhantemente abordadas como doenças inflamatórias. Do mesmo modo, trata-se do papel de microbiota intestinal, probióticos e outros fatores epigenéticos na saúde da criança. A promoção da saúde apresenta-se como uma das estratégias mais promissoras para enfrentar os múltiplos problemas de saúde que afetam as populações e seus entornos no século XXI. Em todas as etapas da vida, cabem inúmeras ações de promoção da saúde (como a educação nutricional) voltadas para os indivíduos ou para a coletividade, particularmente na infância e na adolescência. Com

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Prefácio

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grande mestria, este assunto foi abordado na obra incluindo experiências internacionais como as de Moçambique e Portugal. A avaliação contínua do perfil alimentar e nutricional da população e seus fatores determinantes compõem a Vigilância Alimentar e Nutricional. Recomenda-se que, nos serviços de saúde, sejam realizadas a avaliação de consumo alimentar e a antropometria de indivíduos de todas as fases da vida. Tais observações devem ser avaliadas de modo integrado com informações provenientes de outras fontes de informação, como pesquisas, inquéritos e outros Sistemas de Informações em Saúde disponíveis no SUS. Estas estratégias juntas produzem um conjunto de indicadores de saúde e nutrição que poderão orientar a formulação de políticas públicas e as ações locais de atenção nutricional. Foi exatamente neste contexto que os capítulos foram organizados nesta publicação. No mundo moderno, há cuidados na infância que serão determinantes para uma vida adulta saudável, como o ambiente familiar, a idade e a escolaridade de seus pais, o aleitamento materno, as vacinas, a saúde bucal e o hábito intestinal, entre outros. Tais aspectos ganham maior importância, sobretudo, em crianças nascidas prematuramente, que desenvolveram alergias e intolerâncias alimentares ou que já apresentem algum tipo de transtorno alimentar com distorção da imagem corporal, depressão e ansiedade. Todos estes aspectos serão plenamente abordados nos capítulos finais da obra. Concluindo, a sobrevivência, o crescimento e o desenvolvimento infantil contribuem para o complexo processo de evolução das capacidades humanas. São elementos que se reforçam mutuamente – cada um sendo essencial. Somados, criam a sinergia necessária para assegurar que os primeiros anos da vida da criança sejam saudáveis. Com este livro, ganha o país e ganha o profissional que tem acesso facilitado a conhecimentos plenamente atualizados.

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Josefina Bressan Professora titular do Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG.

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alergias alimentares

COX-2

ciclo-oxigenase 2

AACE

American Association of Clinical Endocrinologists

CREN

centro de reabilitação nutricional

Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica

colesterol total

CTLF

capacidade total de ligação do ferro Índice de Estética Dentária

ABES ADA

American Diabetes Association

DAI

Atividade física

DANT

doenças e agravos não transmissíveis

AFC

análise de fator comum

DCNT

doenças crônicas não transmissíveis

ingestão adequada

DCV

doença cardiovascular

AIG

Adequado para a idade gestacional

DDI

deficiência de iodo

AMDR

distribuição aceitável dos macronutrientes (do inglês, acceptable macronutrient recommendations)

deposição energética

DEP

desnutrição energético-proteica

AME

aleitamento materno exclusivo

DHA

ácido docosaexaenoico

AMPc

monofosfato de adenosina cíclico

DHEG

Anvisa

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

doença hipertensiva induzida pela gravidez

APLV

alergia à proteína do leite de vaca

DHF

di-hidrofolato

ATP

adenosina trifosfato

diabetes melito ácido desoxirribonucleico

AVE

acidente vascular encefálico

DNA

BIA

bioimpedância

DRI

ingestão dietética de referência

BLH

banco de leite humano

DUM

dia da última menstruação

bulimia nervosa

DVA

deficiência de vitamina A

BPN

baixo peso ao nascer

DVC

doenças cardiovasculares

CDC

Centers for Disease Control and Prevention

DVD

deficiência de vitamina D

CGPAN

Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição

EAAB

Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil

EAR

necessidade média estimada (do inglês, estimated average requirement)

ECN

enterocolite necrosante

EER

necessidade energética estimada (do inglês, estimated energy requirement)

CHCM

concentração de hemoglobina corpuscular média

CID-10

Classificação Internacional de Doenças

CIPDDI

Comissão Interinstitucional para Prevenção e Controle dos Distúrbios por Deficiência de Iodo

Conanda

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Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente

EGF

fator de crescimento epidérmico

EMTN

equipe multidisciplinar de terapia nutricional

Lista de Siglas e Abreviaturas

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ENPG

estado nutricional pré-gestacional

InSan

insegurança alimentar e nutricional

EPF

exame parasitológico de fezes

IOM

Institute of Medicine

G6FD

glicose 6-fosfato-desidrogenase

IRA

infecções respiratórias agudas

G-CSF

fator estimulador de colônias de granulócitos

IRT

tripsina imunorreativa

ITA

Instituto de Tecnologia Alimentar

IZiNCG

International Zinc Nutrition Consultative Group

GEB

gasto energético basal

GER

gasto energético de repouso

GET

gasto energético total

LDL

lipoproteína de baixa densidade

GIG

grande para a idade gestacional

LDL-c

GMPc

monofosfato de guanosina cíclico

lipoproteína de baixa densidadecolesterol

GRYR

gastroplastia com reconstituição em Y de Roux

LES

lúpus eritematoso sistêmico

LHO

leite humano ordenhado

HAS

hipertensão arterial sistêmica

LHOC

leite humano ordenhado cru

hemoglobina

LHOP

leite humano ordenhado pasteurizado

hipotireoidismo congênito

LPS

lipopolissacarídeo

HCM

hemoglobina corpuscular média

MCP-1

proteína quimiotática de monócitos-1

HDL

lipoproteína de alta densidade

MET

equivalentes metabólicos

HIV

vírus da imunodeficiência humana

anorexia nervosa

HMGCoA

hidroximetilglutaril coenzima

NAD

nicotinamida adenina dinucleotídeo

HOMA-IR

índice do modelo de avaliação da homeostase da resistência à insulina (do inglês, homeostasis model assessment – insulin resistance)

NAF

nível de atividade física

NBCAL

Norma Brasileira para Comercialização de Alimentos para Lactentes

NCAL

Rede Internacional em Defesa do Direito de Amamentar

Normas para Comercialização de Alimentos para Lactentes

NCHS

National Center for Health Statistic

ICAM-1

molécula de adesão intercelular-1

NGF

fator de crescimento neural

ICCIDD

Conselho Internacional para Controle dos Distúrbios por Deficiência de Iodo

natural killers

Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor

OMS

Organização Mundial da Saúde

OPAS

Organização Pan-americana da Saúde

PAAS

promoção da alimentação adequada e saudável

perímetro cefálico

PCLH

posto de coleta de leite humano

PCR

proteína C-reativa

PEL

protoporfirina eritrocitária livre

Ibfan

IDEC IDH

Índice de Desenvolvimento Humano

IFF

Instituto Fernandes Figueira

IFN-gama

interferon-gama

idade gestacional

imunoglobulina

IGF

fator de crescimento semelhante à insulina

PIG

pequeno para a idade gestacional fenilalanina

IGF-1

insulina tipo 1

PKU

IgG

imunoglobulina G

PNA

Plano Nacional de Alimentação

interleucina

PNAE

IL-6

interleucina-6

Programa Nacional de Alimentação Escolar

IMC

índice de massa corporal

PNAISAL

Pesquisa Nacional da Avaliação de Impacto da Iodação do Sal

PNAISC

Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança

IMCPG

índice de massa corporal pré-gestacional

INN

Instituto Nacional de Nutrição

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Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher

saturação da transferrina

SUS

Sistema Único de Saúde

transtornos alimentares

TANE

transtornos alimentares não específicos

TCAP

transtorno de compulsão alimentar periódica

TCC

terapia cognitivo-comportamental

TDAH

transtorno do déficit de atenção e hiperatividade

PNTN

Programa Nacional de Triagem Neonatal

POF

Pesquisa de Orçamentos Familiares

PSF

Programa de Saúde da Família

QFCA

questionário de frequência de consumo alimentar

quociente de inteligência

registro alimentar

RCE

razão cintura-estatura

tireoglobulina

RCIU

retardo do crescimento intrauterino

triglicerídios

RDA

ingestão dietética recomendada (do inglês, Recommended dietary allowances)

TGF-beta

fator de crescimento transformador beta

TGI

trato gastrintestinal

RDW

amplitude de distribuição das hemácias (do inglês, red cell distribution of width)

recém-nascido

RNA

ácido ribonucleico

RNAm

RNA mensageiro

RNBP

recém-nascido de baixo peso

RNPT

recém-nascido pré-termo

RRR

regressão por redução de postos

SAN

segurança alimentar e nutricional

SAN

síndrome alimentar noturna

SBP

Sociedade Brasileira de Pediatria

SBV

Sociedade Vegetariana Brasileira

síndrome de Down

SHG

síndromes hipertensivas da gravidez

Sinan

Sistema de Investigação de Agravos de Notificação

Sisvan

Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional

THF

tetra-hidrofolato

TID

termogênese induzida pela dieta

TIG

taxa de infusão de glicose

TMB

taxa de metabolismo basal

TMR

taxa de metabolismo de repouso

TNE

terapia nutricional enteral

TNF-alfa

fator de necrose tumoral alfa

TOTG

teste oral de tolerância à glicose

TSH

hormônio estimulador da tireoide

ingestão máxima tolerável (do inglês, tolerable upper intake level)

Unicef

United Nations Children’s Fund

UVB

radiação ultravioleta B

VCAM-1

molécula de adesão de células vasculares-1

VCM

volume corpuscular médio

VEGF

fator de crescimento vascular endotelial

VGC

velocidade de ganho de comprimento

síndrome respiratória aguda grave

VGP

velocidade de ganho de peso

SRC

síndrome da rubéola congênita

VSR

vírus sincicial respiratório

SRO

sais de reidratação oral

WHO

World Health Organization

SRAG

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PNDS

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1 2 3 4 5 6

7 8 9 10

Nutrição Intrauterina, 1 Mayla Paula Torres Simplício O Papel do Banco de Leite Humano na Promoção e no Incentivo ao Aleitamento Materno, 21 Rafaela Mara Silva Fonseca • Heloísa Helena Firmino • Mirene Peloso • Denise Cristina Rodrigues Impacto do Aleitamento Materno na Saúde da Criança, 33 Danielle Góes da Silva • Vitor Teixeira Nascimento Aleitamento Materno e Prevenção de Doenças Agudas e Crônicas, 59 Raquel Maria Amaral Araújo • Patrícia Feliciano Pereira • Juliana Farias de Novaes • Gabriele Pereira Rocha • Joel Alves Lamounier Alimentação Complementar, 71 Luciana Cisoto Ribeiro • Tâmara Hamburger Tambellini • Ana Carolina Rangel Port Necessidades e Recomendações Nutricionais na Infância, 89 Juliana Farias de Novaes • Naruna Pereira Rocha • Luana Cupertino Milagres • Ana Paula Pereira Castro • Mariana De Santis Filgueiras • Fernanda Martins de Albuquerque • Maria do Carmo Fontes de Oliveira • Virgínia Resende Silva Weffort Aspectos Qualitativos e Quantitativos da Dieta das Crianças Brasileiras, 107 Carolina Abreu de Carvalho • Sylvia do Carmo Castro Franceschini Determinantes Ambientais do Comportamento Alimentar Infantil, 117 Patrícia Feliciano Pereira • Maysa Helena de Aguiar Toloni • Raquel Maria Amaral Araújo • Milene Cristine Pessoa • Juliana Farias de Novaes • Sarah Aparecida Vieira Ribeiro Alimentação de Crianças Pré-escolares e Escolares, 129 Maria do Carmo Fontes de Oliveira • Ana Iris Mendes Coelho • Juliana Farias de Novaes • Renato Pereira da Silva Padrões Alimentares: Identificação com Abordagem a Posteriori, 143 Luciana Neri Nobre

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Sumário

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11 12 13

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Avaliação Nutricional ao Nascer, 161 Michele Pereira Netto • Renata Maria Souza Oliveira • Ana Paula Carlos Cândido • Felipe Silva Neves Avaliação Nutricional da Criança em Situações Especiais, 183 Virgínia Resende Silva Weffort • Fábio da Veiga Ued • Joel Alves Lamounier Avaliação Antropométrica e de Composição Corporal da Criança, 199 Fabiane Aparecida Canaan Rezende • Sarah Aparecida Vieira Ribeiro • Poliana Cristina de Almeida Fonseca • Daniela da Silva Rocha • Michele Pereira Netto • Márcia Christina Caetano Romano Exames Bioquímicos de Rotina na Infância, 217 Alexandre Azevedo Novello • Aline Maria da Silva Sampaio Novello Interações Fármaco-Nutriente na Infância, 225 Andréia Queiroz Ribeiro • Cristiane Aparecida Menezes de Pádua • Cássia Cristina Pinto Mendicino • Sérgia Maria Starling Magalhães • Solange Silveira Pereira Hipovitaminose A na Infância, 239 Sabrina Cruz • Andréa Ramalho Anemia Ferropriva na Infância, 249 Fabiana de Cássia Carvalho Oliveira Deficiência de Vitamina D na Infância, 261 Mara Rúbia Maciel Cardoso do Prado • Pedro Paulo do Prado Júnior • Franciane Silva Luiz • Lorrane Stéfany Ribeiro Assunção • Fernanda Barbieri Boro • Rebeca Rolim Menezes Deficiência de Iodo na Infância, 271 Mariana de Souza Macedo • Romero Alves Teixeira • Angelina do Carmo Lessa Deficiência de Zinco na Infância, 291 Bruna Zavarize Reis • Silvia Maria Franciscato Cozzolino Desnutrição Energético-proteica na Infância, 301 Renata Maria Souza Oliveira • Michele Pereira Netto • Ana Paula Carlos Cândido • Vanessa Sequeira Fontes Doenças Infecciosas e Parasitárias na Infância: Atenção, Controle e Prevenção, 315 Glauce Dias da Costa • Patrícia Silva Avelar • Ariadne Barbosa do Nascimento Einloft • Cintia Pereira Donateli Obesidade como Doença Inflamatória na Infância, 347 Ana Luiza Gomes Domingos • Natalia Figuerôa Simões • Silvia Nascimento de Freitas Fatores de Risco para Doenças Cardiovasculares na Infância, 359 Franciane Rocha de Faria • Dayane de Castro Morais • Roberta Stofeles Cecon • Fernanda Rocha de Faria • Silvia Eloiza Priore

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26 27 28 29

32 33 34 35 36 37 38

Citocinas: Um Exemplo de Marcador Inflamatório na Infância, 419 Maria do Carmo Gouveia Peluzio • Mariana de Moura e Dias • Nathane Pais Siqueira Critérios para Diagnóstico do Risco de Síndrome Metabólica na Infância, 429 Eliane Rodrigues de Faria • Virgilia Oliveira Pani Morese • Míriam Carmo Rodrigues Barbosa Microbiota Intestinal, Probióticos e Saúde da Criança, 445 Célia Lúcia de Luces Fortes Ferreira (Nutri)genética e (Nutri)epigenética na Infância, 467 Helen Hermana Miranda Hermsdorff • Alinne Paula de Almeida • Lílian Lelis Lopes Educação Alimentar e Nutricional na Infância: Repensando a Forma de Ensinar e Aprender, 483 Juliana Farias de Novaes • Glauce Dias da Costa • Renata Lopes de Siqueira • Milene Cristine Pessoa Educação Interprofissional e Cuidado Interdisciplinar na Atenção à Saúde da Criança, 501 Bruno David Henriques • Luana Cupertino Milagres • Lilian Fernandes Arial Ayres • Mara Rúbia Maciel Cardoso do Prado • Brunnella Alcântara Chagas de Freitas • Diana Cupertino Milagres Experiências de Ações para Promoção e Educação em Nutrição na Infância em Moçambique, 509 Carla de Jesus Marques Ganhão • Elisabete Araújo Catarino • Carla Sofia Barbosa Gomes da Costa • João José Sotto Maior Salavessa Promoção e Educação para a Saúde com Crianças e Adolescentes nas Escolas de Portugal, 521 Jorge Bonito • Hugo Oliveira Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan): Conquistas e Desafios em Relação ao Monitoramento do Estado Nutricional das Crianças Brasileiras, 547 Macarena Urrestarazu Devincenzi • Maria Fernanda Petroli Frutuoso Indicadores de Avaliação da Segurança Alimentar e Nutricional na Infância, 557 Dayane de Castro Morais • Naiara Sperandio Programas Governamentais de Combate às Deficiências Nutricionais na Infância, 573 Ianna Karolina Véras Lôbo • Juliana Bergamo Vega • Ana Paula Poblacion • José Augusto de Aguiar Carrazedo Taddei Imunização na Infância, 595 Mônica Mattos e Pinto • Sarah Aparecida Vieira Ribeiro Saúde Bucal na Infância: Um Olhar Interdisciplinar, 601 Renato Pereira da Silva • Maria do Carmo Fontes de Oliveira • Fernando Silva Monnerat Constipação e Diarreia na Infância, 625 Cristiana Santos Andreoli

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39 40 41 42 43

Avaliação do Lactente Nascido Prematuro, 633 Brunnella Alcântara Chagas de Freitas • Ludymilla Rodrigues Furlan Alimentação do Recém-nascido na UTI Neonatal, 643 Denise Cristina Rodrigues • Rafaela Mara Silva Fonseca Alergias e Intolerâncias Alimentares na Infância, 657 Laura Giron Uzunian • Maria Sylvia de Souza Vitalle Transtornos Alimentares e Imagem Corporal na Infância, 667 Valter Paulo Neves Miranda • Roberta Stofeles Cecon Saúde Versus Doença no Processo de Desenvolvimento: Depressão e Ansiedade na Infância, 679 Renata Xavier Moreira • Renata Campos Jardim Laviola • Márcia Guimarães Badaró e Silva

Anexo I

Curvas de Crescimento (peso e comprimento/estatura) para Crianças com Síndrome de Down, segundo Cronk et al., 1988; e Perímetro Cefálico, segundo Palmer et al., 1992, 691

Anexo II Curvas de Crescimento (peso, estatura e perímetro cefálico) para Crianças com Síndrome de Down, segundo Mustacchi, 2001, 699 Anexo III Curvas de Crescimento (peso, estatura e IMC) para Crianças com Paralisia Cerebral, segundo o Desempenho Motor da Classificação GMFCS I-V, Proposta por Brooks et al., 2011, 703 Índice, 739

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Nutrição Intrauterina Mayla Paula Torres Simplício

Introdução A fase intrauterina é reconhecida como um dos períodos mais críticos da evolução do ser humano, tendo em vista a intensidade do crescimento e do desenvolvimento.1 O crescimento expressa o aumento no número (hiperplasia) e tamanho (hipertrofia) das células e abrange mudanças no tamanho do corpo e suas partes; o desenvolvimento, sob o ponto de vista fisiológico, indica a diferenciação progressiva dos tecidos e órgãos e a aquisição de funções específicas.1 Quando determinado tecido cresce, sua capacidade funcional se exacerba, pois existe um número maior de células constituintes e cada elemento celular, alcançando um número maior, pode exercer um nível funcional também mais alto e complexo.2 A fase intrauterina é o ponto de partida para o estudo da saúde e da nutrição dos seres humanos. Sem as condições adequadas (nutricionais e não nutricionais), a formação do corpo humano pode ser comprometida, causando impactos ao longo da vida. Portanto, neste capítulo objetiva-se esclarecer sobre como ocorrem o crescimento e o desenvolvimento dentro do útero materno, quais fatores podem influenciar esse processo, como realizar um adequado monitoramento desta etapa, além de recomendações para que ela ocorra de modo desejável.

Evolução de crescimento e desenvolvimento intrauterinos O crescimento intrauterino é um processo extremamente dinâmico e intenso: uma única célula fertilizada diferencia-se em mais de 200 células que,

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Capítulo

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posteriormente, irão dar origem aos diferentes sistemas e órgãos. As informações sobre o cres1

cimento na fase pré-natal ainda são limitadas e referem-se, principalmente, a fetos expulsos antes do tempo, os quais não podem ser considerados verdadeiramente “normais”.1 Sabe-se que o crescimento e o desenvolvimento do produto da concepção resultam de uma sequência precisamente organizada de ativação e supressão de genes, sob o controle de um relógio biológico pouco compreendido.1 Com a fecundação do óvulo pelo espermatozoide, que ocorre na tuba uterina, este chega à cavidade uterina e fixa-se no endométrio.3 Em resposta à implantação do ovo, iniciam-se ajustes fisiológicos que vão possibilitar a evolução da gestação.3 Entre eles, têm-se modificações no endométrio, o qual dará origem à placenta.3 No início da gestação, a placenta garante a nutrição do concepto, pois sintetiza glicogênio, colesterol, ácidos graxos e, provavelmente, funciona como reservatório de nutrientes e de energia para o embrião.3 Representa para o feto a única via pelo qual os nutrientes, o oxigênio e os resíduos metabólicos podem ser intercambiados.3 Qualquer alteração na circulação placentária materna ou fetal pode comprometer o desenvolvimento do bebê.3 A transferência de nutrientes e substâncias na placenta ocorre por meio de processo complexo, sendo empregados os mesmos mecanismos utilizados para a absorção de nutrientes no trato gastrintestinal: difusão simples (para oxigênio, gás carbônico, vitaminas lipossolúveis, carboidratos, com peso molecular inferior a 1.000U, eletrólitos, ácidos graxos e água), difusão facilitada (para carboidratos), transporte ativo (para aminoácidos, ferro, cálcio, iodo, fosfato e vitaminas hidrossolúveis), pinocitose ou endocitose (para grandes moléculas proteicas, lipoproteínas, fosfolipídios e imunoglobulina G [IgG]) e ultrafiltração (para água e solutos).3

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A regulação do crescimento na fase intrauterina é controlada pela disponibilidade de substratos e oxigênio, bem como pela ação da insulina e dos fatores de crescimento semelhantes à insulina tipos 1 (IGF-1) 2 (IGF-2).1 Portanto, a nutrição exerce papel fundamental nesse processo.1 Contudo, a disponibilidade de nutrientes não é condicionada somente pelo estado nutricional materno, mas também pela capacidade placentária de transferência de nutrientes para o feto.1A gestação pode ser diferenciada em três períodos:3 1. Blastogênese: ocorre da fecundação à segunda semana gestacional (14o dia).1 É também conhecida como período de implantação, sendo caracterizada por hiperplasia, em que o óvulo fecundado sofre divisão celular, dando origem ao embrião.3 2. Embrionário ou organogênese: ocorre da 2a à 8a semana gestacional.1 Nesta fase, a hiperplasia continua associada à hipertrofia.1 Ocorre a diferenciação celular, dando origem aos órgãos, sendo que, ao final deste período, o embrião adquire o aspecto fetal humano.3 3. Fetal: ocorre da oitava semana gestacional ao nascimento.1 Caracteriza-se por hipertrofia celular,4 em que o feto aumenta de 6g para 3 a 3,5kg.3 Entretanto, o crescimento de diferentes tecidos e órgãos, estimado a partir do conteúdo de ácido desoxirribonucleico (DNA), processa-se em velocidades variáveis, apresentando, consequentemente, diferentes períodos críticos.1 Os estágios não duram o mesmo tempo para todos os tecidos.4 Com relação aos órgãos, no cérebro, pulmão, fígado, suprarrenal e diafragma, a hipertrofia ocorre a partir do sétimo mês; já no coração, rins, baço, tireoide, timo, esôfago, estômago, intestinos delgado e grosso e língua, estima-se que a hipertrofia celular permaneça sem alteração durante toda a gestação.1 Sobre os tecidos muscular, ósseo e adiposo, identifica-

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se rápida hiperplasia celular a partir do 3o ao 4o mês gestacional, estendendo-se até o período pós-natal, ao passo que a hipertrofia celular é maior a partir do sétimo mês.1 Postula-se que a fase de maior incremento linear fetal ocorra por volta de 16 a 20 semanas de gestação.1 A fase fetal também é o período de ganho ponderal mais acentuado, aumentando em cerca de 500 vezes; a velocidade máxima de ganho de peso ocorre entre a 20a e a 34a semana de gestação, com pico entre a 30a e a 31a semana gestacional e desaceleração a partir da 36a semana, em decorrência das limitações ascendentes da função placentária.1 O feto masculino cresce ligeiramente mais que o feminino, especialmente após a 32a à 34a semana, gerando, ao final da gestação, uma diferença média de 0,9cm de comprimento e 150g de peso a mais para os meninos.1 No caso de gestação gemelar, até aproximadamente a 26a semana, o peso dos gêmeos mantém-se na faixa de normalidade, independentemente do número de fetos; o crescimento desacelera quando o somatório dos pesos se aproxima do peso de um feto de 36 semanas.1 Até a 16a semana gestacional, o crescimento fetal é relativamente pouco variável.1 A partir disso, ele varia consideravelmente em função de influências diversas.1 É na fase de aceleração máxima do ganho de peso fetal que as curvas de peso de filhos de mulheres de baixo nível socioeconômico e de fumantes começam a se afastar da normalidade.1 Portanto, discutiremos a seguir os fatores de maior destaque que influenciam esse crescimento e desenvolvimento durante o período intrauterino.

Fatores que influenciam crescimento e desenvolvimento intrauterinos O crescimento fetal é regido por uma série de fatores genéticos e ambientais, interagindo de maneira ainda pouco conhecida.4 Diversas situa-

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ções associam-se a um crescimento retardado ou acelerado e, em geral, essas alterações não têm sua etiologia esclarecida.4 O ambiente exerce influência decisiva (contribuição de aproximadamente 60%) sobre o crescimento, em especial na segunda metade da gestação.1 O resultado da gestação é avaliado pelo peso ao nascer e pela morbimortalidade materna e perinatal.3

Idade materna A gestação nos extremos da idade reprodutiva deve ser desaconselhada: idade materna inferior a 19 anos (adolescentes) está associada a baixo peso ao nascer, desproporção cefalopélvica, prematuridade, cesárea e síndromes hipertensivas da gravidez (SHG); idade materna superior a 35 anos relaciona-se com anomalias congênitas, SHG, diabetes gestacional, elevados índices de morbidade perinatal e redução do peso ao nascer.3 Além disso, a gestação em adolescentes encontra-se associada à baixa adesão ao prénatal.5 O intervalo inadequado entre partos (menor que 24 meses) está associado ao esgotamento das reservas maternas de nutrientes e ao baixo peso ao nascer.3

Antropometria e ganho de peso maternos As características antropométricas maternas relacionam-se com tamanho placentário, peso ao nascer e índices de morbidade neonatal.3 O índice de massa corporal pré-gestacional (IMCPG) acima do adequado está associado à necessidade de cesárea e a recém-nascidos de maior peso, em comparação com as mães de IMCPG eutrófico.3 O IMCPG correspondente à obesidade tem relação com maior risco de SHG e diabetes gestacional; já o correspondente ao baixo peso associa-se a maior risco de baixo peso ao nascer.3 A baixa estatura materna (150cm)6 está associada a desproporção cefalopélvica, cesárea e baixo peso ao nascer.3

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O ganho de peso insuficiente relaciona-se com baixo peso ao nascer, parto prematuro e maiores índices de morbimortalidade neonatal, ao passo que o ganho de peso excessivo associa-se a macrossomia e diabetes gestacional.3

Nutrição materna A relação entre o estado nutricional materno e o crescimento/desenvolvimento fetal tem sido amplamente estudada e não deixa dúvidas sobre a importância da adequada nutrição materna durante o período gestacional.1 A gravidez é um estado anabólico, em que uma série de adaptações do metabolismo materno se processa, no sentido de apoiar o crescimento e o desenvolvimento do feto, mantendo, ao mesmo tempo, a homeostase materna.4 As adaptações do metabolismo de nutrientes seguem os conceitos gerais aqui apresentados:4 Os

ajustes no metabolismo dos nutrientes são regidos pelas necessidades fetais, pelo suprimento materno de nutrientes e pelas alterações hormonais.

Para

cada nutriente, existe mais do que uma adaptação potencial.

ajustes fisiológicos aumentam diante do comportamento da mãe (p. ex., com base em alterações na qualidade e na quantidade do alimento ingerido, bem como no tipo de atividade física realizada).

Existe

um limite da capacidade materna em ajustar seu metabolismo de nutrientes para atender às necessidades da gestação; excedido esse limite, crescimento e desenvolvimento do feto serão prejudicados. Além disso, as adaptações metabólicas e nutricionais ocorrem em dois momentos distintos:4 Fase

anabólica materna e fetal (da con cepção à 27a semana): há basicamente armazenamento de gordura materna, sendo empregada boa parte da glicose ingerida

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para suas necessidades energéticas, considerando a pequena demanda energética fetal nesta fase. Fase

catabólica materna e anabólica fe tal (da 27a semana ao nascimento): caracterizada por crescimento fetal máximo e, portanto, grande demanda energética para o feto; aumenta a passagem de glicose para o feto, ao mesmo tempo que a mãe mobiliza suas reservas de gordura para seu próprio gasto. Nesta segunda fase, há importante resistência à insulina materna (embora elevada produção de insulina pelo pâncreas materno), propiciando maior transporte de glicose da mãe para o feto. A par dessas modificações, a parada do aumento do tecido adiposo propicia elevação dos níveis plasmáticos de ácidos graxos livres da mãe, suplementando-a com a energia necessária e permitindo prover mais glicose para o feto. A diminuição da utilização de glicose pelos tecidos maternos extrauterinos também concorre para este fim.

Os agravos nutricionais, esporádicos ou permanentes, sob diferentes intensidades, podem impactar de distintas maneiras crescimento e desenvolvimento intrauterinos.4 Adicionalmente, destaca-se a importância do trimestre em que ocorre e qual a duração do agravo nutricional.4 Durante o primeiro trimestre, a nutrição materna aparentemente tem influência mínima, considerando-se as pequenas necessidades do embrião/feto; entretanto, têm-se revelado efeitos teratogênicos ou morte do embrião perante determinadas carências específicas, como vitaminas, anemia e excesso de glicose.4 Durante a blastogênese (da fecundação à segunda semana), fase em que algumas mulheres nem sabem que já estão grávidas, quantidades suficientes de alguns nutrientes são indispensáveis para sua evolução, tais como ácido fólico e vitamina B12, associados à síntese de ácidos

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apoio e estabelecer uma relação de confiança com ela (assegurando sua privacidade e confi dencialidade).20 O exame clínico completo inclui também a história clínica e o exame físico da gestante, de modo que esses aspectos devem ser avaliados em atendimentos nutricionais a qualquer grupo populacional.20 Considerando a história clínica, deve-se questionar o indivíduo quanto à ocorrência pregressa e atual de doenças agudas e crônicas, cirurgias, utilização de medicamentos (tendo em vista que alguns podem interferir potencialmente na absorção de nutrientes), uso de álcool e drogas, distúrbios intestinais (diarreia ou constipação) e fatores interferentes na ingestão (sensação de azia, enjoos, vômitos, estomatite, dificuldades na mastigação ou deglutição, entre outros).20 Busca-se identificar a existência de fatores que afetem direta ou indiretamente o estado nutricional.20 No exame físico, deve-se avaliar mucosas oculares e oral, pele, cabelos, olhos, lábios, língua e dentes, considerando que esta avaliação pode revelar o estado de hidratação, carências nutricionais específicas e possíveis alterações patológicas.20

à minimização de consequências desfavoráveis ao concepto.23 O Ministério da Saúde23 ressalta que a hemoglobina glicada e o uso de tiras reagentes de glicemia não são adequados para o diagnóstico do diabetes gestacional, o qual deve sempre ser confirmado pela repetição do teste no dia seguinte à primeira realização do exame. Adicionalmente, segundo Martins et al. (2003),38 a glicemia de jejum inferior a 50mg/dL caracteriza-se por diagnóstico de hipoglicemia. O ponto de corte para hemoglobina (Hb) para diagnóstico de anemia em gestantes apresenta-se mais baixo (11g/dL), comparado a mulheres não grávidas (12g/dL), em decorrência da presente hemodiluição que ocorre durante esta fase.43 Para a prevenção da anemia ferropriva, o consumo de alimentos dos grupos das carnes, leguminosas e frutas, dentro de uma dieta balanceada e diversificada, deve ser incentivado, considerando suas fontes potenciais e estímulo à absorção de ferro.20 Deve-se considerar que a gestação representa uma fase de aumento da demanda de ferro e, ainda que seja compensada parcialmente pela amenorreia e pelo aumento da absorção intestinal deste mineral, as necessidades não conseguem ser atingidas somente pela alimentação, justificando a necessi-

Avaliação bioquímica No atendimento nutricional da gestante, devese solicitar, como rotina, hemograma completo, ferritina sérica, folato sérico e vitamina B12 sérica, buscando identificar a ocorrência de anemia, e teste oral de tolerância à glicose, visando diagnosticar o diabetes gestacional.20 Os valores de referência e o significado dos exames bioquímicos necessários para acompanhamento nutricional da gestante podem ser observados na Tabela 1.6. Gestantes com diabetes gestacional ou resistência insulínica devem receber apoio nutricional direcionado ao controle da condição e

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dade de suplementação.44 Cabe ressaltar ainda a rápida diminuição da ferritina sérica até o fim do segundo trimestre gestacional, devendo esta ser considerada durante a avaliação dos exames bioquímicos de gestantes.45

Necessidades nutricionais Para uma adequada evolução nutricional, ga rantindo aporte suficiente de nutrientes tanto para mãe quanto para o feto, sugere-se a adequação do consumo conforme disposto nas Ta belas 1.7 a 1.14.

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Tabela 1.6

Exames

Valores de referência e significado dos exames bioquímicos necessários para acompanhamento nutricional da gestante Valores de referência

Significados de valores anormais

Hemograma completo Hemoglobina (Hb)23

Ausência de anemia: ≥11g/dL

Diagnóstico de anemia23

Anemia leve a moderada: ≥8

a <11g/dL Anemia grave: <8g/dL

Hematócrito35

0 a 12a semana: ≥33% 13a a 28a semana: ≥31,5%

Boa correlação com Hb, porém menos sensível à deficiência de ferro. Auxilia no diagnóstico de anemia35

29a a 40a semana: ≥33%

Hemácias

3,6 a 4,4 milhões/mm3

Diminuídas em casos de déficits nutricionais, hemorragia, hemólise, distúrbios genéticos, insuficiência de produção pela medula óssea, doença renal ou uso de drogas. Não é sensível à detecção de deficiência de ferro, vitamina B12 e folato37

Concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM)36

32 a 55g/dL

Reduzida nas anemias ferropriva e macrocítica, talassemia, perda crônica de sangue, anemia responsiva à vitamina B638

Hemoglobina corpuscular média (HCM)36

23 a 31pg

Aumentada na anemia macrocítica e reduzida na anemia microcítica38

Volume corpuscular médio (VCM)36

70 a 90fL

Diminuído em casos de deficiência de ferro, traço talassêmico, anemia renal crônica ou anemia de doenças crônicas; aumentado em casos de deficiência de vitamina B12 ou folato. Entretanto, os casos de diminuição (microcitose) e aumento (macrocitose) não são sensíveis à deficiência marginal de nutrientes37

Índice de anisocitose eritrocitária (RDW)39,40

11,6% a 14,8%

Demonstra a amplitude de variação do tamanho das hemácias. Avalia a heterogeneidade do tamanho das hemácias e, quanto maior for esta variação, maior o RDW. A utilização deste índice auxilia na caracterização da anemia39,40

Micronutrientes séricos Ferritina sérica41

>12μg/L

Diagnóstico de anemia por deficiência de ferro. Indicada no diagnóstico diferencial de anemia e no acompanhamento das alterações de armazenamento do ferro. Caracteriza-se como principal proteína do sistema reticuloendotelial responsável pelo armazenamento de ferro38

Ácido fólico (folato) sérico38

55 a 1.100ng/mL

Pode estar associado às anemias megaloblástica e hemolítica (mas não representa critério de diagnóstico)38

Vitamina B12 sérica38

≥100ng/mL

Pode estar associada à anemia perniciosa (mas não representa critério de diagnóstico). Dependente do fator intrínseco para absorção e de transcobalamina para transporte38

Diagnóstico de diabetes gestacional por meio do teste oral de tolerância à glicose com ingestão de 75g de glicose42 Jejum

<92mg/dL*

<180mg/dL*

<153 mg/dL*

Um valor alterado já confirma o diagnóstico*

*Segundo International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups, jejum definido como a falta de ingestão calórica em período mínimo de 8h. Os sintomas clássicos de diabetes incluem poliúria, polidipsia e perda inexplicável de peso.23

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Outras orientações nutricionais também podem ser obtidas no Guia Alimentar para a População Brasileira.45 Ressalta-se a importância da realização de orientações direcionadas às especificidades clínicas, identificadas durante a avaliação nutricional (p. ex., para enjoos, refluxo, dislipidemias etc.). Equações para estimativa das necessidades energéticas

Tabela 1.7

Meninas (9 a 18 anos)

Tabela 1.9

Intervalo de distribuição aceitável de macronutrientes (AMDR) Intervalo (percentual de energia)

Macronutrientes

4 a 18 anos 25 a 35

Gordura yyÁcido linoleico

yy5 a 10

yyÁcido alfalinolênico

yy0,6 a 1,2

Adultos 20 a 35 yy5 a 10 yy0,6 a 1,2

Carboidrato

45 a 65

Proteína

10 a 30

10 a 35

Fonte: adaptada de Institute of Medicine, 2006.47

Necessidade energética estimada (kcal/dia) = gasto energético total + deposição de energia

Suplementação nutricional materna

EER = 135,3 – (30,8 × idade [anos]) + AF × [(10,0 × peso [kg]) + (934 × altura [m]) + 25

Ferro e ácido fólico

Mulheres (≥19 anos)

A suplementação de ferro (40mg de ferro ele-

Necessidade energética estimada (kcal/dia) = gasto energético total

mentar; uma hora antes do almoço; diariamen-

EER = 354 – (6,91 × idade [anos]) + AF × [(9,36 × peso [kg]) + (726 × altura [m])

te até o fim da gestação) e ácido fólico (400mg

Gestantes

diariamente até o fim da gestação) é reco-

Necessidade energética estimada (kcal/dia) = gasto energético total + deposição de energia para gestação

mendada como parte do cuidado no pré-natal

1o trimestre

EER = “EER não gestante” + 0

2o trimestre

EER = “EER não gestante” + 340

3o trimestre

EER = “EER não gestante” + 452

de ácido fólico; uma hora antes do almoço;

para reduzir o risco de baixo peso ao nascer da criança, anemia e deficiência de ferro na gestante.48 Ressalta-se que a suplementação com áci-

EER: necessidade energética estimada; AF: coeficiente de atividade física (estimado conforme Tabela 1.8).

do fólico deve ser iniciada pelo menos 30 dias antes da data em que se planeja engravidar para a prevenção da ocorrência de defeitos do

Fonte: adaptada de Otten et al., 2006.

Coeficientes de atividade física (AF) utilizados nas equações para necessidade energética estimada (EER) no sexo feminino

Tabela 1.8

Nível de atividade física Sedentário (AF: 1 a 1,39)

Pouco ativo (AF: 1,4 a 1,59)

Ativo (AF: 1,6 a 1,89)

Muito ativo (AF: 1,9 a 2,5)

Faixa etária

Atividades típicas da vida diária (p. ex., atividades domésticas, andar de ônibus)

Atividades típicas da vida diária MAIS 30 a 60min de atividade diária moderada (p. ex., caminhada a 5 a 7km/h)

Atividades típicas da vida diária MAIS pelo menos 60min de atividade diária moderada

Atividades típicas da vida diária MAIS pelo menos 60min de atividade diária moderada MAIS 60min adicionais de atividade física intensa ou 120min de atividade moderada

3 a 18 anos

1,16

1,31

1,56

≥19 anos

1,12

1,27

1,45

Fonte: adaptada de Otten et al., 2006.46

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Nutrição e Saúde da Criança

Tabela 1.10

Ingestões dietéticas de referência (DRI) de vitaminas para gestantes 14 a 18 anos

Vitaminas

19 a 30 anos

RDA/AI*

Vitamina A (µg/dia)

31 a 50 anos

RDA/AI*

750

770

RDA/AI* 770

Vitamina C (mg/dia)

Vitamina D (µg/dia)

Vitamina E (mg/dia)

Vitamina K (µg/dia)

75*

90*

Tiamina (mg/dia)

1,4

Riboflavina (mg/dia)

1,4

Niacina (mg/dia)

Vitamina B6 (mg/dia)

1,9

Folato (µg/dia)

600

Vitamina B12 (µg/dia)

2,6

Ácido pantotênico (mg/dia)

Biotina (µg/dia)

30*

Colina (µg/dia)

450*

RDA: recommended dietary allowances; AI: adequate intakes, valores seguidos de asterisco (*). Nota: o consumo habitual sobre ou acima destes valores apresenta baixa probabilidade de inadequação (meta de consumo individual). Fonte: adaptada de Institute of Medicine, 2005.47

Tabela 1.11

Ingestões dietéticas de referência (DRI) de minerais para gestantes 14 a 18 anos

Minerais

19 a 30 anos

RDA/AI*

31 a 50 anos

RDA/AI*

Cálcio (mg/dia)

1.300*

1.000*

Cromo (µg/dia)

29*

30*

Cobre (µg/dia)

1.000

Flúor (mg/dia)

Iodo (µg/dia)

220

Ferro (mg/dia)

Magnésio (mg/dia)

400

350

360

Manganês (mg/dia)

Molibdênio (µg/dia)

Fósforo (mg/dia)

1.250

700

Selênio (µg/dia)

Zinco (mg/dia)

Potássio (g/dia)

4,7*

Sódio (g/dia)

1,5*

Cloro (g/dia)

2,3*

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Aspectos Qualitativos e Quantitativos da Dieta das Crianças Brasileiras Carolina Abreu de Carvalho • Sylvia do Carmo Castro Franceschini

Introdução A infância é um período de alta vulnerabilidade em razão do rápido crescimento e consequente aumento das demandas energéticas e de nutrientes em geral. Por isso, o consumo alimentar na infância é fundamental para o desenvolvimento saudável e alcance do máximo potencial de crescimento.1 Uma dieta inadequada na infância está associada ao desenvolvimento de uma série de morbidades, como infecções, desnutrição, excesso de peso e carências de micronutrientes. Não obstante, repercussões do consumo alimentar inapropriado na infância também podem ser observadas na adolescência e na vida adulta, entre elas a ocorrência precoce de doenças e agravos não transmissíveis (DANT) como diabetes, doenças cardiovasculares e dislipidemias.2,3 A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS),4 realizada no Brasil em 2006, detectou uma prevalência de 7,3% de excesso de peso, 20,9% de anemia ferropriva e 17,4% de deficiência de vitamina A em crianças brasileiras com menos de cinco anos de idade. Em 2008-2009, a Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF),5 apontou que o excesso de peso entre crianças de 5 a 9 anos de idade atingia 34,8% dos meninos e 32% das meninas. Esses distúrbios nutricionais são, em parte, reflexo de inadequações na dieta das crianças brasileiras. Neste capítulo, abordaremos a dieta de crianças do ponto de vista qualitativo e/ou quantitativo. A análise qualitativa da dieta foca no estudo da frequência de consumo alimentar ou simplesmente no consumo de alimentos. Em geral, obtém-se uma lista de alimentos consumidos com ou sem a frequência e, a partir disso, analisa-se a qualidade da dieta do

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Capítulo

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Nutrição e Saúde da Criança

indivíduo ou população. Por sua vez, a avaliação quantitativa do consumo de nutrientes trabalha com informações relativas à ingestão, comparando-as com valores estabelecidos das necessidades individuais.6 No Brasil, são escassos estudos que retratem o consumo alimentar infantil. Até o momento, o único estudo de representatividade nacional que abordou este tema foi a PNDS,4 que avaliou o consumo alimentar de crianças com menos de cinco anos de idade. Há ainda o estudo NutriBrasil Infância,7 que embora não seja representativo das crianças brasileiras, investigou a dieta de 3.111 pré-escolares de 2 a 6 anos de idade em algumas cidades de todas as regiões do país. Todavia, ambos estudos não representam a dieta de crianças pré-púberes.

Aspectos qualitativos da dieta das crianças brasileiras O consumo alimentar infantil no Brasil, sob o ponto de vista qualitativo, aponta para o baixo consumo de frutas, legumes e verduras. De acordo com dados da PNDS,4 o consumo diário de frutas, legumes e verduras ocorreu em apenas 44,6%, 21,8% e 12,7% das crianças brasileiras, respectivamente. O não consumo de frutas, legumes e verduras foi relatado por 11,5%, 25,3% e 53,2%, respectivamente. A ingestão de sucos naturais de frutas também foi baixa, sendo consumidos diariamente por apenas 32,5% das crianças.8 Alimentos tradicionais da cultura brasileira, como arroz, feijão e pão, ainda são amplamente consumidos, sendo a ingestão diária observada em 77,4%, 66,2% e 52% das crianças, respectiva mente. No que se refere ao consumo de carnes (bovina e suína), frango e peixes, o cenário é preo cupante, uma vez que apenas 24,6%, 6,1% e 1,5% das crianças brasileiras faziam ingestão diá ria de carnes, frango e peixes, respectivamente.8 Os percentuais de consumo diário de alimentos industrializados, como doces (21,4%), biscoitos/bolachas (46,3%) e refrigerantes/ sucos artificiais (22,1%), também indicam

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importantes inadequações na alimentação das crianças brasileiras.8 A análise do consumo alimentar infantil de acordo com as regiões do país demonstra que existem diferenças regionais. O maior consumo de legumes e verduras diariamente é observado nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, respectivamente. Em contrapartida, os maiores percentuais de não consumo desses alimentos são registrados nas regiões Nordeste e Norte. Em relação à ingestão de frutas, observa-se que o consumo é maior nas regiões Nordeste e Sudeste e mais baixo na região Norte.8 O consumo diário de alimentos tradicionais, como arroz, feijão, pão e carne, é mais frequente nas regiões Centro-Oeste, Sudeste e Sul. O não consumo de carnes é mais prevalente nas regiões Nordeste e Norte, ao passo que o con sumo diário de frango é mais frequente nas regiões Sul e Nordeste. A ingestão de peixes, entretanto, é mais frequente na região Norte. Doces, refrigerantes e sucos artificiais apresentam frequências mais elevadas de consumo entre crianças das regiões Sul e Sudeste. Biscoitos/bolachas são consumidos por quase 50% das crianças em todas as regiões do Brasil, com exceção da região Norte, onde a frequência é de 28,2%. O consumo diário de salgadinhos foi mais elevado na região Nordeste (10,7%).8 Além das diferenças regionais descritas anteriormente, existem disparidades socioeconômicas. Nota-se que o consumo alimentar infantil é fortemente influenciado pela escolaridade materna. O consumo de frutas, sucos naturais de frutas, legumes e verduras é maior entre filhos de mães com alto nível de escolaridade (igual ou superior a 12 anos), ao passo que a ingestão de biscoitos/bolachas e refrigerantes/sucos artificiais é menor neste grupo.9 O mapa dos alimentos mais consumidos pelas crianças brasileiras em cada macrorregião aponta para a necessidade de mais políticas públicas direcionadas à região Norte, visto que foi a que apresentou a menor ingestão de todos os alimentos investigados, exceto peixes (Figura 7.1).

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Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul

Legumes e verduras Arroz e macarrão Biscoitos e bolachas Feijão Peixes Pães Salgadinho Carnes bovina e suína Refrigerantes Frango Sucos naturais Frutas Doces

Figura 7.1 | Alimentos mais consumidos pelas crianças em cada região do Brasil de acordo com os dados da PNDS (2006) Fonte: Bortolini et al., 2012.8

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Aspectos Qualitativos e Quantitativos da Dieta das Crianças Brasileiras

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Avaliação Antropométrica e de Composição Corporal da Criança Fabiane Aparecida Canaan Rezende • Sarah Aparecida Vieira Ribeiro • Poliana Cristina de Almeida Fonseca • Daniela da Silva Rocha • Michele Pereira Netto • Márcia Christina Caetano Romano

Crescimento e desenvolvimento Conceitualmente, crescimento significa aumento físico do corpo, na sua totalidade ou em partes, e pode ser avaliado em aumento de centímetros ou de gramas. Está relacionado com o aumento do tamanho das células por hipertrofia ou de seu número, hiperplasia. Por sua vez, o desenvolvimento refere-se a uma transformação complexa, contínua, dinâmica e progressiva, que inclui, além do crescimento, a maturação, a aprendizagem e os aspectos psíquicos e sociais.1 Os estudos sobre crescimento e desenvolvimento vêm caracterizandose como importante recurso para diagnosticar, prevenir e manter a saúde da população infantil.2 De modo geral, considera-se o crescimento como aumento do tamanho corporal e, portanto, ele cessa com o término do crescimento linear. Porém, de modo mais amplo, o crescimento do ser humano é considerado um processo dinâmico e contínuo, que ocorre desde a concepção até o final da vida, abrangendo os fenômenos de substituição e regeneração de tecidos e órgãos.2 O crescimento é considerado um dos melhores parâmetros na avaliação da saúde da criança, em razão de sua estreita dependência com fatores ambientais, tais como alimentação, ocorrência de doenças, cuidados gerais e de higiene, condições de habitação e saneamento básico, acesso aos serviços de saúde, refletindo, assim, as condições de vida da criança, no passado e no presente.1 De acordo com Victora et al. (2008), “o crescimento físico normal é um pré-requisito para qualquer estratégia de promoção do bem-estar infantil”.3

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Capítulo

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Nutrição e Saúde da Criança

Todo ser humano nasce com um potencial genético de crescimento que poderá ou não ser alcançado, dependendo das condições de vida a que esteja exposto desde a concepção até a idade adulta. Portanto, pode-se dizer que o crescimento sofre influência de fatores intrínsecos (genéticos, metabólicos e malformações, muitas vezes correlacionados, ou seja, podem ser geneticamente determinados) e de fatores extrínsecos, dentre os quais se destacam a alimentação, a saúde, a higiene, a habitação e os cuidados gerais com a criança4 (Figura 13.1). Esses fatores, isolados ou em combinação, contribuem para o retardo ou avanço desse processo durante a infância.5,6 No momento da avaliação nutricional, é essencial que todas essas variáveis sejam investigadas, pois permitem o entendimento da trajetória de crescimento da criança. Conforme já destacado anteriormente, o conceito de desenvolvimento é bastante amplo, compreendendo mudanças em diversos níveis da formação do indivíduo.7 Costuma-se falar em desenvolvimento de forma distinta entre desenvolvimento físico, cognitivo e psicossocial, a fim

Biológicos Criança  Crescimento intrauterino:  Peso e comprimento ao nascer  Sexo Maternos Idade Peso Altura Nutrição na gestação Insuficiente irrigação placentária  Tabagismo materno  Doenças na gestação     

de facilitar o estudo do desenvolvimento humano. Cabe apontar, contudo, que esses aspectos estão interligados e influenciam-se mutuamente durante a vida do indivíduo.1 A partir do reconhecimento da importante influência que as condições de vida exercem sobre o crescimento e desenvolvimento, os organismos internacionais de saúde, como a Organização Mundial da Saúde (OMS), e nacionais, como o Ministério da Saúde e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), preconizaram o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento como atividade de rotina na atenção à saúde da criança.8 Esse acompanhamento é feito a partir da observação de características distintas, dependendo do período da infância, uma vez que cada período do crescimento e desenvolvimento apresenta peculiaridades. Dentre esses perío dos, o lactente compreende a criança nos dois primeiros anos de vida, o pré-escolar e o escolar englobam as faixas etárias de 2 a 6 e de 7 a 10 anos de idade, respectivamente.9 Em razão da maior velocidade de crescimento nos dois primeiros anos de vida e dos diversos

Ambientais

Socioeconômicos

Nutricionais*

 Nutrição*  Saúde (acesso a saúde

 Aleitamento materno  Alimentação

 Higiene  Habitação  Cuidados gerais com a

 Alimentação pós-

e imunizações)

criança  Morbidade:  Infecções diarreicas e respiratórias  Hospitalizações

complementar desmame

 Ingestão de

micronutrientes  Qualidade sanitária dos alimentos

 Renda familiar  Variáveis de moradia

   

(número de pessoas por cômodo, posse de bens, etc.) Saneamento Educação: escolaridade materna Trabalho materno Coabitação com o pai da criança

Crescimento infantil

Figura 13.1 | Representação esquemática dos fatores extrínsecos e intrínsecos associados ao crescimento infantil

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fatores que a influenciam, esse período é marcado pela grande vulnerabilidade a desvios nutricionais (déficit ou excesso).5,10,11 Espera-se que até o sexto mês de vida o ganho de peso do lactente seja superior a 20g/ dia e a partir do segundo semestre, superior a 15g/dia. No primeiro ano de vida, a velocidade de crescimento pôndero-estatural é maior e a criança pode alcançar aumento de 200% no peso, 55% no comprimento e 40% no perímetro cefálico.12 O acompanhamento do ganho de peso é importante, pois doenças infecciosas estão relacionadas com a subnutrição de crianças na primeira infância.13,14 Em contrapartida, o acelerado ganho de peso pode estar associado ao excesso de peso e a outras doenças crônicas em idades futuras.15,16 Os pré-escolares constituem um grupo populacional de grande importância, seja pelo processo de maturação biológica durante o qual a alimentação desempenha papel decisivo ou pelo desenvolvimento sociopsicomotor, para o qual contribuem fundamentalmente os meios familiar e comunitário em que vivem e, complementarmente, as instituições que os assistem.17 Aos dois anos de idade, o peso da criança já é o quádruplo daquele do nascimento, aumentando, em continuação, cerca de 2kg/ano de idade. O crescimento linear é de 7 a 8cm/ ano. Aos seis anos de idade, já pesa cerca de seis vezes mais e seu perímetro cefálico atinge nove décimos de seu valor adulto. Quando o pré-escolar chega aos quatro anos de idade, já tem cerca de 90% da massa cerebral do adulto. Esta é, portanto, uma fase de rápido desenvolvimento anatomofisiológico em que a nutrição adequada é fundamental. Porém, ao comparar com o lactente, a velocidade de crescimento do pré-escolar é menor, o que se traduz em diminuição do apetite. Os familiares comumente ficam ansiosos e interpretam este fato como um problema de saúde e não como uma fase normal do processo de crescimento.17

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No período pré-escolar, toda a experiência sensorimotora tão explorada nos primeiros anos passa por maior aprimoramento, permitindo a aquisição de novas habilidades, em especial a capacidade de comunicação, locomoção (andar e correr com segurança, subir escadas etc.), manuseio de objetos e jogos simbólicos. É a idade do explorar e do brincar. Trata-se de um espaço de tempo em que os ganhos motores vão se estabelecendo e as aquisições do pensamento, linguagem e interação deflagram um processo cada vez maior de independência e autonomia da criança.1,18 No período dos 3 aos 6 anos de idade, o progresso social é mais acentuado. Vai ocorrendo uma transição do individualismo para a participação em grupos maiores.18 As escalas utilizadas na avaliação do desenvolvimento, em sua maioria, baseiam-se no amadurecimento que é percebido por meio da aquisição de novas habilidades da criança ao longo do tempo, o qual pode ser observado e acompanhado, porém não pode ser medido com a precisão desejável. Não existe uma medida quantitativa para o desenvolvimento, porém é possível especificar níveis e graus de desenvolvimento em termos de amadurecimento.19 Para avaliar o desenvolvimento no período pré-escolar, existem vários testes; no entanto, quase todos requerem profissional especializado para a sua execução. Em geral, são aplicados testes que avaliam setores específicos do desenvolvimento, ou seja, linguagem, coordenação motora e psicossocial, sendo necessária a realização de dois ou mais testes para obter a avaliação global do desenvolvimento.19 O Ministério da Saúde recomenda a utilização de uma ficha de acompanhamento do desenvolvimento (Tabela 13.1), que deve ser preenchida a partir da observação do desenvolvimento durante a consulta da criança. O profissional anotará sua observação no espaço correspondente à idade da criança e ao marco do desenvolvimento esperado, de acordo com

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Nutrição e Saúde da Criança

Tabela 13.1

Ficha de acompanhamento do desenvolvimento

Nome da criança:_______________________________________________ Data de nascimento: ___/___/___ Marcos do desenvolvimento (resposta esperada)

Idade (meses) 1

Abre e fecha os braços em resposta à estimulação* Postura: barriga pra cima, pernas e braços fletidos, cabeça lateralizada* Olha para a pessoa que a observa** Dá mostras de prazer e conforto** Fixa e acompanha objetos em seu campo visual** Colocada de bruços, levanta a cabeça momentaneamente** Arrulha e sorri espontaneamente** Começa a diferenciar dia e noite** Postura: passa da posição lateral para linha média** Colocada de bruços, levanta e sustenta a cabeça se apoiando no antebraço** Emite sons, balbucia** Conta com a ajuda de outras pessoas** Rola da posição para supina para prona** Levantada pelos braços, ajuda com o corpo** Vira a cabeça na direção de uma voz ou objeto sonoro** Reconhece quando se dirigem a ela** Senta-se sem apoio** Segura e transfere objetos de uma mão para outra** Responde diferentemente a pessoas familiares ou estranhos** Imita pequenos gestos ou brincadeiras** Arrasta-se ou engatinha** Pega objetos usando o polegar e o indicador** Emprega pelo menos uma palavra com sentido** Faz gestos com a mão e cabeça (tchau, não, bate palmas...)**

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Medidas antropométricas e técnicas de aferição Os equipamentos devem estar fixados adequadamente, em superfície plana e firme. A calibração de balanças deve ser checada diariamente com a utilização de algum objeto com peso conhecido e, quando necessário, deve ser encaminhada para assistência técnica credenciada pelo Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (Inmetro).23 Todas as medidas de peso devem ser feitas com as crianças sem sapatos, com o mínimo de roupas possível e sem fraldas. É importante que as superfícies de contato dos equipamentos estejam higienizadas e que se coloque papel-toa lha ou uma fralda limpa cobrindo o cesto da balança pediátrica (antes de calibrar a balança para evitar erro na obtenção da medida) e a superfície de apoio onde o comprimento será aferido, quando for o caso.25 Ao aferir o comprimento ou estatura, devese remover enfeites e prendedores de cabelo (fivelas, tiaras, lenços, presilhas, laço, faixa etc.), bem como desfazer penteados como rabo de cavalo, coque, trança etc.25 As crianças com menos de dois anos de idade devem ser pesadas e medidas sempre completamente despidas (sem fraldas) e na presença da mãe ou responsável, pois estes devem auxiliar na retirada da roupa da criança e na tomada da medida.21,23 A aferição das medidas de peso, comprimento e perímetro cefálico deve fazer parte da avaliação rotineira nas consultas da criança até os dois primeiros anos de vida, independentemente de a criança ser considerada de risco.7

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termos de massa e volume e, por se modificar rapidamente, possibilita a identificação precoce de desvios nutricionais e também de recuperação do estado nutricional.23 Para aferir o peso de lactentes, deve-se utilizar balança pediátrica digital ou mecânica, com capacidade mínima de 16kg e precisão de 10g, devidamente calibrada. Quando o peso for obtido em balança mecânica, deve-se seguir os seguintes passos:21 1o

passo: destravar a balança.

passo: verificar se a balança está calibrada (a agulha do braço e o fiel devem estar na mesma linha horizontal).

passo: se a balança não estiver calibrada, proceder à calibração girando lentamente o calibrador até que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados.

4o passo: travar a balança e solicitar que o in-

divíduo suba na plataforma para ser pesado. Ao se tratar de crianças, deve-se colocá-las sentadas ou deitadas no centro do prato, de modo a distribuir o peso igualmente e orientar a mãe/responsável a manter-se próximo, sem tocar na criança e no equipamento. passo: posicionar o indivíduo de costas para a balança, descalço, com o mínimo de roupa possível, no centro do equipamento, ereto, com os pés juntos e os braços estendidos ao longo do corpo. Mantê-lo parado, no centro da plataforma, com os braços ao longo do corpo e com o olhar num ponto fixo à sua frente de modo a evitar oscilações na leitura da medida.

passo: destravar a balança.

passo: mover o cursor maior (quilos) sobre a escala numérica.

Peso corporal O peso é a soma de todos os componentes corporais (água, gordura, ossos, músculos) e reflete o equilíbrio proteico-energético da criança. Expressa o tamanho corporal da criança em

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passo: mover o cursor menor (gramas) sobre a escala numérica.

passo: a agulha do braço e o fiel devem ficar nivelados nessa posição.

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10o

passo: travar a balança, evitando que sua mola desgaste e assegurando o bom funcionamento do equipamento.

11o

passo: realizar a leitura de frente para o equipamento, a fim de visualizar melhor os valores apontados pelos cursores.

12o

passo: anotar o peso no prontuário.

passo: retirar o indivíduo.

passo: retornar os cursores ao zero na escala numérica. o

Se o peso for aferido em balança eletrônica (digital), os passos são os seguintes:14 1

passo: a balança deve estar ligada antes de colocar o indivíduo sobre ela. Aguardar o aparecimento do número zero na balança. o

passo: colocar o indivíduo no centro do equipamento, com o mínimo de roupa possível, descalço, ereto, com os pés juntos e os braços estendidos ao longo do corpo. Mantê-lo parado nessa posição. o

passo: realizar a leitura após o valor do peso estar fixado no visor.

passo: anotar o peso no prontuário. Retirar o indivíduo da balança.

treinados ou pode ser solicitado o auxílio da mãe ou responsável.21 Para aferição do comprimento do lactente, deve-se adotar os seguintes passos:21 1o

passo: deitar a criança no centro do antropômetro. passo: manter a cabeça da criança apoiada firmemente contra a parte fixa do equipamento, com o pescoço reto e o queixo afastado do peito; ombros em contato com a superfície de apoio do antropômetro; braços estendidos ao longo do corpo.

passo: as nádegas e os calcanhares da criança devem estar em pleno contato com a superfície que apoia o equipamento.

passo: pressionar cuidadosamente os joelhos da criança para baixo, com uma das mãos, de modo que eles fiquem estendidos; juntar os pés, fazendo um ângulo reto com as pernas; levar a parte móvel do equipamento até as plantas dos pés.

passo: realizar a leitura do comprimento quando estiver seguro de que a criança não se moveu da posição adequada.

passo: anotar o resultado e retirar a criança.

Comprimento A aferição do comprimento do lactente deve ser realizada periodicamente, pois é uma medida que reflete o crescimento linear e não está sujeita a variações diárias, assim como o peso. Em casos de desnutrição, é o parâmetro que se modifica mais lentamente, pois só é afetado quando a deficiência nutricional é prolongada.21,23 O comprimento é a distância que vai da sola (planta) dos pés descalços ao topo da cabeça, comprimindo os cabelos, com a criança deitada em superfície horizontal, firme e lisa. Para verificação do comprimento do lactente, é necessário equipamento adequado, denominado antropômetro infantil ou infantômetro. Também se fazem necessários dois examinadores bastante

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Estatura Os indivíduos devem ser colocados descalços, com os calcanhares unidos e os pés formando um ângulo de 45º, em posição ereta, olhando para o horizonte (plano de Frankfurt). A leitura deve ser feita no centímetro mais próximo quando a haste horizontal da barra vertical da escala de estatura encostar na cabeça.21 Essa medida deve ser feita com um esta diômetro de haste móvel ou fixa, em uma parede lisa e sem rodapé e com piso não acarpetado. Existem estadiômetros que são acoplados à balança; no entanto, eles são mais passíveis de erro devido à ausência de superfície plana a fixa para apoio das costas e cabeça. Assim, ao

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utilizar este equipamento, o profissional deve ser ainda mais rigoroso quanto à posição correta de aferição da criança.

Perímetro cefálico Esse parâmetro reflete indiretamente o crescimento cerebral durante os dois primeiros anos de vida, sendo que tanto os perímetros pequenos (microcefalia) quanto os grandes (macrocefalia) podem estar associados a situações de risco, as quais requerem atenção especial. O crescimento do perímetro cefálico sofre influência da condição nutricional e do desenvolvimento neuropsicomotor; portanto, devem ser avaliados de maneira conjunta.23,26 Apesar de ser um indicador menos sensível do crescimento e o último a ser afetado no processo de desnutrição, é de extrema importância sua avaliação nos dois primeiros anos de vida, especialmente nos casos de crianças que sofreram restrição do crescimento intrauterino e/ou prematuras.23,26 Para aferição do perímetro cefálico, deve-se passar uma fita flexível e inelástica na porção posterior mais proeminente do crânio (no nível da occipital) e na parte frontal da cabeça (glabela).23

cardiometabólico e são correlacionados com hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperglicemia e hiperinsulinemia.22 Sua aferição deve ser feita com uma fita antropométrica ineslática e flexível, horizontalmente na linha da cintura situada no ponto médio entre a última costela palpável e a crista ilíaca.23 Dois estudos clássicos propõem pontos de corte de perímetro da cintura para crianças, o de Freedman et al. (1999)27 (Tabela 13.2) e o de Taylor et al. (2000)28 (Tabela 13.3), mas ainda não há consenso sobre quais seriam os limites aceitáveis desta medida a fim de se prevenirem alterações metabólicas. A proposta de Taylor et al.

Tabela 13.3

Pontos de corte* para perímetro da cintura (cm) propostos por Taylor et al. (2000)28 para identificar crianças com excesso de gordura corporal no tronco, segundo sexo e idade

Idade (anos)

Meninos

Meninas

≥53,1

≥50,3

≥55,6

≥53,3

≥58,0

≥56,3

≥60,4

≥59,2

≥62,9

≥62

≥65,3

≥64,7

Perímetro da cintura

≥67,7

≥67,3

É o parâmetro que reflete a adiposidade abdominal, incluindo a gordura subcutânea e visceral. Valores elevados associam-se a maior risco

≥70,1

≥69,6

Tabela 13.2

Idade (anos)

*Considerando-se o percentil 80 da distribuição dos valores de gordura corporal do tronco mensurada por absorciometria por dupla emissão de raios X (DEXA).

Pontos de corte* para perímetro da cintura (cm) propostos por Freedman et al. (1999)27 para identificar crianças com risco de alterações metabólicas, segundo sexo, raça e idade Meninos brancos

Meninas brancas

Meninos negros

Meninas negras

≥59

≥57

≥56

≥61

≥60

≥59

≥61

≥64

≥61

≥67

≥75

≥73

≥67

≥65

≥77

≥73

≥74

≥78

≥88

≥75

≥79

*Considerando-se o percentil 90 de distribuição do perímetro da cintura na população estudada.

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Doenças Infecciosas e Parasitárias na Infância: Atenção, Controle e Prevenção Glauce Dias da Costa • Patrícia Silva Avelar • Ariadne Barbosa do Nascimento Einloft • Cintia Pereira Donateli

Introdução As crianças encontram-se em um ciclo da vida com acelerado crescimento e em pleno desenvolvimento neuropsicomotor, socioafetivo e cognitivo. Apresentam necessidades específicas em cada fase e pertencem às diversas classes sociais, com desigualdades não apenas biológicas nas fases de amadurecimento de suas funções orgânicas, mas socialmente determinadas, havendo uma relação diretamente proporcional às vulnerabilidades, aos riscos de adoecer, e às suas condições de existência e à qualidade de vida.1,2 No campo de ações e políticas de saúde, a atenção à saúde da criança torna-se prioritária dentro dos cuidados prestados às populações. Para que esta aconteça de maneira efetiva e eficiente, além do conhecimento sobre os determinantes biológicos, demográficos e socioeconômicos, faz-se necessário salientar o papel importante que cumprem os serviços e o sistema de saúde. Dificuldades no cumprimento de normas técnicas e no processo de trabalho dos profissionais, o não desenvolvimento de ações educativas, insuficiência de equipamentos e insumos, deficiência da notificação de dados são problemas que persistem de maneira evidente e impeditiva para uma atenção adequada a este grupo populacional.3 Apesar dos esforços que vêm sendo desenvolvidos ao longo dos anos na implantação de programas que enfatizam o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil e da queda da mortalidade infantil, principalmente por doenças infecciosas e parasitárias, ainda há muito o que ser feito, especialmente para diminuir as desigualdades nacionais e regionais em termos de indicadores de saúde, tornando-os satisfatórios a toda população.1

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Nutrição e Saúde da Criança

Cerca de 130 mil mortes de crianças com menos de cinco anos de idade foram registradas na América do Sul em 2009, das quais 129 mil (98,5%) eram menores de um ano de idade. Esta situação evidencia a necessidade de em preender grandes esforços para proteger a vida das crianças no primeiro ano de vida, em espe cial no período neonatal, quando acontecem cerca de 60% dos óbitos.4 Ao observar as internações por grupo de causas no período de 2004 a 2008, verifica-se um importante percentual das doenças do aparelho respiratório e doenças infecciosas e parasitárias em crianças entre 2 e 9 anos de idade, demonstrando a necessidade do cuidado às crianças nesta faixa etária. Em relação ao percentual de óbitos entre 2004 e 2008, de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10), segundo o ano de ocorrência e a causa básica, as doenças do aparelho respiratório e as doenças infecciosas e parasitárias alcançaram percentuais altos. Tais doenças poderiam ser evitadas com ações de monitoramento do crescimento e desenvolvimento infantil, bem como ações intersetoriais, incluindo a participação da sociedade civil, com foco em políticas públicas de saneamento básico, alimentação e nutrição e de educação em saúde.1 Muitas doenças infecciosas e parasitárias (helmintíases, esquistossomose, leishmaniose, dengue, entre outras) são atualmente discutidas em uma abordagem conceitual de doenças negligenciadas, que embora prejudiquem a vida de cerca de 1 bilhão de pessoas, permanecem em grande parte ocultas, concentradas em áreas rurais remotas ou em favelas urbanas. São também, em sua maioria, silenciosas, uma vez que as pessoas afetadas ou em risco têm pouca voz política. Tradicionalmente, as doenças tropicais negligenciadas ocupam lugar secundário nas agendas nacionais e internacionais de saúde.5 Desse modo, este capítulo discorre sobre as principais doenças infecciosas e parasitárias que atingem as crianças, destacando o perfil

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epidemiológico, os aspectos fisiopatológicos e nutricionais, a fim de contribuir com os serviços de saúde na formulação de ações preveníveis e apontando caminhos de discussão para o fomento de pesquisas neste campo.

Doenças respiratórias Dados epidemiológicos As infecções respiratórias são causas de morbidade e mortalidade na infância, com forte impacto na saúde pública mundial em razão do considerável custo social e econômico, sendo responsáveis por 30% a 60% das consultas ambulatoriais e por 35% das internações no Sistema Único de Saúde (SUS), demandando 31% dos gastos com crianças.6 No mundo, 13 milhões de crianças com idade inferior a cinco anos de idade morrem por infecções respiratórias anualmente.7 A Figura 22.1 apresenta o número de óbitos infantis notificados por causas evitáveis, por regiões do Brasil, no período de 2006 a 2015. Em 2015, foram notificados no país 21.176 óbitos infantis por causas evitáveis. A região Sudeste foi a região com maior número de mortes, com 7.622 óbitos, seguida da região Nordeste, com 6.783 óbitos.8 As infecções respiratórias agudas das vias superiores e inferiores são causas infantis evitáveis que podem ter seus números reduzidos por meio de ações simples, como adequados diagnóstico e tratamento. Admite-se que 90% dos casos de infecções respiratórias agudas (IRA) tenham etiologia viral e, por isso, dispensam o uso de antibióticos como método de tratamento.9 O diagnóstico é basicamente clínico, sendo de fundamental importância realizar entrevista com anamnese minuciosa a fim de proceder a avaliação de exames de imagem e laboratoriais, análise dos sinais e sintomas. Destaca-se que o cuidado nutricional torna-se relevante na prevenção da desnutrição. Na Tabela 22.1, encontram-se os sinais de alerta para o diagnóstico de IRA.10

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35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0

2006

Brasil

2007

Norte

2008

2009

Nordeste

2010

2011

Sudeste

2012

2013 Sul

2014

2015

Centro-Oeste

Figura 22.1 | Mortalidade infantil por causas evitáveis, por regiões do Brasil, entre 2006 e 2015 Fonte: adaptada de Brasil, 2015.8

Tabela 22.1

Sinais de alerta para o diagnóstico de infecção respiratória aguda

Sinais de esforço respiratório: tiragem intercostal;

batimentos de aletas nasais; irregularidade respiratória; cianose; apneia; hipoxemia Dificuldade para se alimentar; vômitos; desidratação Sonolência; irritabilidade Instabilidade hemodinâmica Taquicardia Fonte: adaptada de Alvim & Lasmar, 2009.10

Aspectos fisiopatológicos O sistema respiratório realiza as trocas gasosas, proporcionando, assim, uma concentração de

sistema de proteção é alterado, pois ocorre a colonização de bactérias patogênicas e as secreções ficam retidas, provocando a obstrução nasal e o acúmulo de secreções faz com que o processo inflamatório piore.12 As doenças respiratórias acometem as vias aéreas superiores e inferiores. As mais comuns e que afetam, principalmente, crianças e adolescentes são: asma, resfriados, otites, rinites, sinusites, amigdalites, epiglotites, bronquites e pneumonias.7,10 Na Tabela 22.2 serão apresentados os principais aspectos a serem considerados no diagnóstico e tratamento das enfermidades mais comuns na primeira infância.

oxigênio, proveniente do ar atmosférico, permanente no sangue. Este processo é indispensável para as reações metabólicas e, por isso, esse sis-

Principais doenças respiratórias

tema é vital. O trato respiratório é dividido em

Resfriado comum ou rinofaringite aguda

superior e inferior; a parte superior encontra-se

Apesar de o resfriado ser uma doença benigna, gera despesas consideráveis, já que são necessárias muitas visitas ao médico e há necessidade do uso de diversos medicamentos.13 Assim, faz-

fora da caixa torácica e a parte inferior situa-se dentro do tórax, podendo também ser chamada de porção torácica.11 O sistema mucociliar do nariz e dos seios paranasais é um importante mecanismo de defesa contra agentes infecciosos, pois nele há imunoglobulinas (Ig) A e G, interferona e lisozimas, as quais atuam na proteção contra agentes virais e bacterianos. No processo infeccioso, esse

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se necessário observar os sinais e sintomas da doença para diagnóstico diferencial, evitando possíveis complicações, já que é de transmissão fácil, ocorrendo via gotículas de muco ou saliva e secreções transmitidas pelas mãos e objetos contaminados.

Doenças Infecciosas e Parasitárias na Infância: Atenção, Controle e Prevenção

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Nutrição e Saúde da Criança

Tabela 22.2

Principais aspectos a serem considerados no diagnóstico e tratamento das doenças comuns na infância Doenças respiratórias

Resfriado e outras viroses

Influenza/ gripe

Bronquiolite

Bronquite

Agentes etiológicos comuns

Rinovírus; adenovírus; coronavírus; parainfluenza

Transmissão

Gotículas de muco ou saliva; secreções transmitidas pelas mãos ou objetos contaminados

Sinais e sintomas

Mal-estar; dor de garganta; febre (≥39ºC; 3 a 5 dias); congestão nasal; rinorreia hialina ou purulenta; espirros; lacrimejamento ocular; tosse; hiporexia

Diagnóstico

Clínico

Diagnóstico diferencial

Gripe: vírus influenza; febre alta; prostração e mialgia

Possíveis complicações

Sinusite; otite média aguda; pneumonia

Transmissão

Gotículas ou contato direto com objetos contaminados por secreções respiratórias

Período de transmissão

1 dia antes até 7 dias depois do início dos sintomas

Sinais e sintomas

Febre; calafrios; cefaleia; mialgia; prostração; rinite; dor de garganta; tosse seca; dor torácica; vômitos; diarreia

Agente etiológico mais comum

Vírus sincicial respiratório (VSR)

Agentes etiológicos menos comuns

Vírus da influenza e parainfluenza; adenovírus; micoplasma; clamídia

Complicações

Desenvolvimento de asma

Diagnóstico

Clínico

Sinais e sintomas

Febre; rinorreia; tosse; sibilos; taquipneia; batimentos das asas do nariz; cianose; broncospasmos; inapetência; vômitos

Tratamento

Medidas gerais de suporte e oxigenoterapia

Agentes etiológicos

Adenovírus; influenza e parainfluenza; VSR; rinovírus

Evolução

Autolimitada, com recuperação em até 2 semanas

Transmissão

Via oral por secreções nasofaríngeas de pessoas contaminadas

Diagnóstico

Clínico e laboratorial

Sinais e sintomas

Tosse; roncos na ausculta pulmonar; febre e inflamação (cujo agente é bacteriano)

Tratamento

Uso de medicamentos sintomáticos

Rinite alérgica: alérgenos; quadros recorrentes; não tem febre

Doenças imunopreveníveis Poliomielite

Agente etiológico

Poliovírus da família Picornaviridae sorotipos I, II, III

Diagnóstico

Isolamento do vírus nas fezes ou na orofaringe, método de proteína-C reativa (PCR) e/ou por elevação dos títulos de anticorpos específicos no sangue

Transmissão

Via fecal-oral por meio de água e alimentos contaminados e pelo contato pessoa a pessoa por secreções nasofaríngeas

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comuns são: Streptococcus pneumoniae e VSR ou Streptococcus pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae. Os principais vírus causadores da pneumonia são: VSR (que também causa bronquiolite), influenza (causa gripe), parainfluenza (causa crupe) e adenovírus (causa bronquiolite grave).10 Na Tabela 22.3, estão representados os agentes mais comuns por idade. O diagnóstico é clínico e, por isso, sinais e sintomas como desconforto respiratório e opacidades à radiografia do tórax devem ser avaliados. A taquipneia é um sinal sensível em crianças com menos de cinco anos de idade e tiragem subcostal está associada a complicações.10 A pneumonia pode ser classificada em grave e em muito grave. Em sua forma grave, observa-se tiragem subcostal; na forma muito grave, convulsões, sonolência, estridor em repouso, desnutrição grave, insuficiência respiratória e cianose.25 A vacinação para pneumonia pneumocócica e vacina conjugada para Haemophilus influenzae tipo b, disponível no SUS, é uma medida de prevenção fundamental para reduzir a taxa de mortalidade. O Ministério da Saúde introduziu a vacina antipneumocócica conjugada decavalente no novo calendário de vacinação na expectativa de reduzir em cinco anos a taxa de internações por pneumonia.26

Tabela 22.3

Faixa etária

Agentes etiológicos mais comuns segundo a faixa etária Agentes etiológicos

Recém-nascidos

Gram-negativos, Streptococcus do grupo B e Staphylococcus aureus

1 a 3 meses

Síndrome da pneumonia afebril do lactente (em que a tosse é o sintoma mais importante): vírus, clamídia e Bordetella pertussis

1 mês a 5 anos

Vírus Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus

>5 anos

Streptococcus pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae

Fonte: adaptada de Alvim & Lasmar, 2009.10

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Asma aguda A asma representa um indicador da qualidade dos serviços de saúde, uma vez que as crianças acometidas por esta doença necessitam de cuidado integral e acompanhamento por períodos prolongados. Após o atendimento das crianças e adolescentes com asma aguda, é necessário que estes sejam acompanhados e recebam tratamento profilático adequado.27 A asma aguda apresenta gravidades diferentes, passando despercebida ou causando a morte. Assim, o atendimento deve ser rápido e o tratamento imediato com a terapia medicamentosa de resgate. Os principais sinais e sintomas característicos da crise de asma aguda são tosse, falta de ar, chiado, aperto no peito e esforço respiratório.27 O diagnóstico é clínico, baseando-se em história e exame físico da função pulmonar. Os sintomas (sibilância, dispneia, desconforto torácico e tosse) pioram no início da manhã e à noite, assim como na exposição aos alérgenos. Quando administrados broncodilatadores ou corticosteroides sistêmicos, os sintomas tendem a melhorar.27

Aspectos nutricionais O estado nutricional é um fator crucial no desencadeamento da resposta imune, determinando o risco e o dano que o paciente pode ter no processo infeccioso.28 A conduta nutricional na recuperação e no tratamento das crianças com doenças respiratórias torna-se fundamental para a prevenção da desnutrição e recuperação do processo infeccioso (Tabela 22.4). As doenças respiratórias implicam a piora do estado nutricional, principalmente em crianças até cinco anos de idade, já que nesse período elas são acometidas por aproximadamente oito episódios infecciosos, que associados a alimentação inadequada e desnutrição já instalada contribuem para o agravamento e aparecimento de complicações, resultando em perdas nutricionais e de peso.29

Doenças Infecciosas e Parasitárias na Infância: Atenção, Controle e Prevenção

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Nutrição e Saúde da Criança

A desnutrição predispõe à infecção, que, por sua vez, pode levar à desnutrição (Figura 22.2). Desse modo, a proteção contra infecções baseia-se na boa nutrição, com suporte adequado de macro e micronutrientes, o que deve ser reforçado ainda mais durante a enfermidade, devido ao seu potencial de provocar inapetência,

Tabela 22.4

Conduta nutricional para a recuperação das doenças do trato respiratório

Manter a hidratação: fluidificar a secreção

respiratória, repor os líquidos perdidos durante a febre, prevenir a inapetência decorrente da desidratação Aumentar o fracionamento das refeições: diminuir o volume e aumentar as calorias. Consistência conforme a aceitação do paciente Sentar-se para comer: isso evita que ocorram regurgitação e vômitos Recuperação: dieta normal com aumento do aporte energético para que refaça as reservas e permita o crescimento da criança Fonte: adaptada de Lacerda et al., 2010.29

Imunocompetência reduzida Baixo peso ao nascer Função pulmonar restrita

Estado nutricional

Resposta imunológica deficiente

Aleitamento materno

Estimulante do sistema imunológico

Micronutrientres

Carência de vitamina A: reduz a produção das células mucossecretoras

Figura 22.2 | Fatores nutricionais que contribuem para o aumento do risco de infecções respiratórias agudas Fonte: adaptada de Lacerda et al., 2010.29

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perda de nutrientes pelo vômitos ou diarreia e desidratação, além de aumentar a taxa metabólica.30 Ou seja, as infecções impactam diretamente o estado nutricional, como representado na Figura 22.3. Sabe-se que as deficiências de micronutrientes causam prejuízo no sistema imune com diminuição dos linfócitos e exposição a infecções. O zinco atua na regulação e inicialização da resposta imune, inibindo as reações de propagação de radicais livres pela síntese de metalotioninas que se ligam aos radicais livres formados no processo infeccioso, promovendo proteção contra danos em membranas. A vitamina A restaura a integridade da mucosa, dificultando a aderência de bactérias no trato respiratório, o que implica maior propensão a episódios infecciosos e mais graves em crianças com hipovitaminose A. A vitamina C é um antioxidante e a vitamina D produz um antibiótico endógeno que auxilia na prevenção das infecções respiratórias. Diante disso, a nutrição é fator crucial para prevenção das doenças respiratórias.31

Aspectos preventivos As ações de prevenção contra as infecções respiratórias agudas estão relacionadas com a promoção da saúde integral da criança, o que abarca a prevenção da desnutrição, da prematuridade, do tabagismo passivo e de doenças infecciosas, com o incentivo ao aleitamento materno exclusivo até os seis meses de vida, a imunização e a melhoria das condições de vida.26 Os fatores de risco associados a maior vulnerabilidade, frequência e gravidade das infecções respiratórias agudas na infância encontram-se na Figura 22.4. Pensando na complexidade das ações de prevenção, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), a Organização Mundial da Saú de (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) formularam a estratégia AIDPI – Atenção Integrada às Doenças

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Faringite Alterações do paladar

Tosse Inapetência

Efeitos colaterais dos medicamentos

Aumento da demanda de energia, água e nutrientes

Dificuldade de deglutição

Vômito

Perda de peso Infecções respiratórias

Infecções

Febre

Figura 22.3 | Impacto das infecções sobre o estado nutricional Fonte: adaptada de Lacerda et al., 2010.29

Baixo peso ao narcer Falta de medicamentos

Falta de acesso a serviços de saúde

Poluentes

Desnutrição

Ausência ou curta duração do aleitamento materno

Ausência de imunização

Figura 22.4 | Fatores de risco associados a maior vulnerabilidade, frequência e gravidade das infecções respiratórias agudas na infância Fonte: adaptada de Lacerda et al., 2010.29

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Doenças Infecciosas e Parasitárias na Infância: Atenção, Controle e Prevenção

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(Nutri)genética e (Nutri)epigenética na Infância Helen Hermana Miranda Hermsdorff • Alinne Paula de Almeida • Lílian Lelis Lopes

Introdução A Genômica nutricional tem sido apontada como uma ferramenta útil para aumentar os conhecimentos fundamentais sobre as interações de dieta e expressão gênica e a relevância dessas interações no binômio saú de-doença.1,2 Ela abrange as ciências da Nutrigenética, Nutrigenômica e Nutriepigenética, bem como os campos das ômicas (Genômica, Transcriptômica, Metabolômica, Epigenômica etc.), que buscam explicar como se dá a resposta de um gene a um determinado padrão alimentar ou ingestão de um nutriente/composto bioativo específico.1,2 Um importante exemplo da aplicabilidade da Genômica nutricional é a condição das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), atualmente um problema de saúde pública mundial. Destaca-se a obesidade, doença crônica, complexa e multifatorial caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal, que se desenvolve principalmente em razão de um dese quilíbrio entre ingestão calórica e gasto energético, com a associação entre fatores ambientais e genéticos.3,4 Além disso, a obesidade, principalmente do tipo central ou androide (com acúmulo de gordura na região abdomi nal), está associada a maior risco de doenças cardiovasculares e a aumento precoce na manifestação de complicações metabólicas, como dislipide mias, hipertensão arterial, hiperinsulinemia, hiperglicemia e resistência à insulina, e na ocorrência concomitante dessas desordens, caracterizando a síndrome metabólica (SM).5,6 A prevalência da obesidade tem aumentado a um ritmo alarmante e, em 2013, o número de crianças com excesso de peso, com menos de cinco

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Capítulo

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Nutrição e Saúde da Criança

anos de idade, foi estimado em mais de 42 mi lhões, sendo 31 milhões vivendo em países em desenvolvimento. Estima-se que em 2025 serão 70 milhões de crianças com excesso de peso ou obesidade, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS).7 De fato, um índice de massa cor poral (IMC) elevado durante a infância e a ado lescência, muitas vezes, persiste na idade adulta e é associado a fatores de risco cardiovascular e mortalidade.8 Por sua vez, a obesidade tem forte compo nente genético e muitas regiões gênicas que podem influenciar a predisposição de um in divíduo para o ganho de peso ainda não são conhecidas.9,10 Portanto, a identificação de ge nes candidatos ao excesso de peso surge como uma ferramenta para entender as variações en tre os indivíduos em relação à presença ou não de obesidade e suas comorbidades.4 Assim, o estudo de polimorfismos específicos associados aos padrões alimentares da população pode proporcionar informações relevantes à preven ção de obesidade e comorbidades, bem como ao planejamento dietético personalizado para o tratamento destas enfermidades.¹ Já na perspectiva da Epigenética, a identi ficação de genes específicos, que podem apre sentar alterações nos perfis de metilação, tem surgido como uma ferramenta para prever, por exemplo, a suscetibilidade de crianças em de senvolver precoce ou tardiamente obesidade e comorbidades relacionadas.11,12 A Epigenética pode fornecer algumas informações importan tes para se entender a programação genética fetal e o início de DCNT em adultos, além de contribuir na compreensão de como células/ organismos que transportam sequências de nu cleotídeos idênticas podem gerar respostas dife rentes sob a mesma exposição de nutrientes.13,14 Assim, fatores epigenéticos, modificáveis duran te a gravidez e na vida pós-natal precoce, po dem modular o fenótipo metabólico ao longo de gerações e aumentar o risco de doenças ao longo da vida.15 Desse modo, conhecer esses

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mecanismos epigenéticos nos permite preve nir e/ou o acompanhar o progresso das DCNT, bem como avaliar abordagens terapêuticas mais eficientes.16-18 Diante do exposto, o presente capítulo abor dará a interação gene-nutriente na perspectiva dos polimorfismos e sua relação com as DCNT já na infância, bem como apresentará a progra mação fetal como fator importante do desenvol vimento das DCNT desde a infância, com ênfase nos mecanismos epigenéticos envolvidos. A Tabe la 28.1 apresenta as definições de alguns termos que serão utilizados ao longo deste capítulo.

Interação gene-nutriente na infância com repercussão no desenvolvimento e tratamento das DCNT Diversos genes estão sendo estudados pela sua associação em potencial com a obesidade e de mais DCNT, dada pelo aumento ou redução do apetite, alterações do IMC, aumento da gordura corporal e abdominal. Em crianças, as associa ções mais encontradas são aquelas relacionadas com a variação do IMC. Nesse sentido, a realização dos estudos de associação genômica ampla (do inglês, genomewide association studies – GWAS), a partir de 2005, mudou a forma e a velocidade mediante na qual os loci genéticos são relacionados com o desenvolvimento de doenças e é atualmente o método mais utilizado para a busca de asso ciação com uma característica ou doença.4,19 No caso da obesidade, a maioria dos estudos avalia a associação dos polimorfismos de nucleotídeo único (SNP) com o IMC, que é um indicador de adiposidade corporal, epidemiologicamente re conhecido e muito utilizado, por ser uma medi da de baixo custo, não invasiva e que está dispo nível na maioria dos inquéritos de saúde.19 Os primeiros genes associados ao IMC, ana lisados pelos GWAS, foram FTO (fat mass and obesity associated), MC4R (melanocortin-4 receptor), TMEM18 (transmembrane protein 18),

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Tabela 28.1

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Glossário dos termos usados ao longo deste capítulo

Termos

Definições

Cromossomos

Estrutura encontrada no núcleo de uma célula, que contém os genes. Cromossomos são encontrados em pares, e uma célula humana normal contém 46 cromossomos (23 pares)

Epigenética

Mudanças na regulação da expressão do gene (quando ativados ou silenciados) sem alteração da estrutura genética

Fenótipo

Característica observável ou conjunto de características em um organismo produzido pelo genótipo e sua interação com o ambiente, incluindo a presença de determinada doença

Gene

Sequência específica de ácidos nucleicos, que contém toda a informação biológica necessária para construir e manter um organismo vivo

Genoma

Conjunto de todos os genes de uma espécie de ser vivo

Genômica nutricional

Termo amplo para o estudo da interação de ingestão de alimentos/nutrientes e genoma, com consequente modulação da expressão de genes e fenótipos. O termo Nutrigenômica é muitas vezes usado como sinônimo de Genômica nutricional

Estudos de associação genômica ampla

Do inglês, genome-wide association studies (GWAS). Tipo de estudo que compara o fenótipo de populações de acordo com seu genoma/loci específico

Locus (plural loci)

É o local onde está localizado cada gene em um cromossomo

Metilação do DNA

Adição de um grupo metil na base nitrogenada citosina do DNA. O grau em que os grupos metil estão presentes ou ausentes em certas regiões dos genes pode ser identificado como o padrão de metilação

Nutrigenética

Ciência que estuda o impacto das diferenças genéticas entre os indivíduos na resposta à ingestão alimentar e a influência definitiva sobre o estado de saúde e risco de doença

Nutrigenômica

Ciência que estuda a forma como as interações de componentes da alimentação e genoma afetam o padrão de expressão gênica

Polimorfismo

Modificação na sequência de DNA, na qual ocorre alteração das posições de bases nitrogenadas, podendo alterar ou não o fenótipo de um indivíduo

SNP (do inglês, single nucleotide polymorphism)

Polimorfismo de nucleotídeo único. Modificação de apenas uma base nitrogenada na sequência de um determinado gene. São consideradas variações frequentes no DNA e são responsáveis pelas diferenças observadas na cor dos olhos e cabelos, por exemplo

DNA: ácido desoxirribonucleico. Fonte: adaptada de Camp & Trujillo, 2014.²

SEC16B (SEC16 homolog B), BDNF (brain-derived neurotrophic factor), GNPDA2 (glucosamine-6phosphate deaminase 2), SH2B1 (SH2B adaptor protein 1), ETV5 (ETS variant 5), NEGR1 (neuronal growth regulator 1), FAIM2 (FAS apoptotic inhibitory molecule 2), MTCH2 (mitochondrial carrier 2) e KCTD15 (potassium channel tetramerisation domain containing 15).4,19 Na população infantil, a busca de genes can didatos relacionados com a obesidade se baseia em resultados de estudos realizados em adultos. Contudo, associações consistentes foram relata das para poucos genes candidatos.4

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Por sua vez, a relação entre SNP e uma dada característica fenotípica pode ser modificada de acordo com fatores ambientais, como o padrão alimentar e a atividade física.1-3,20 Nesse contex to, a ingestão calórica diária e a proporção de macronutrientes têm sido fatores relevantes no estudo da relação entre a ocorrência de SNP e o risco para desenvolvimento da obesidade.1,2,21,22 Essa interação gene-nutriente, influenciando o fenótipo, é abordada na Nutrigenética, bem como um dado polimorfismo pode afetar a res posta ao tratamento nutricional, no caso da obesidade, para perda de peso.1,2

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Nutrição e Saúde da Criança

arterial coronariana, concentrações elevadas de colesterol, triacilgliceróis e fatores de coagula ção, além de serem mais prevalentemente obe sas. Já os indivíduos expostos a fome durante o final da gestação apresentaram, na fase adulta, intolerância à glicose e diabetes tipo 2.12 Em contrapartida, a “supernutrição” fetal também tem implicações adversas para saúde nas gerações seguintes. A obesidade pré-ges tacional e/ou o aumento do ganho de peso du rante a gravidez têm sido associados ao maior peso de recém-nascidos53,54 e ao aumento do risco de obesidade e diabetes quando adultos.55 Além disso, o ganho de peso gestacional exces sivo pode estar relacionado com a macrossomia fetal. O crescimento fetal é um processo biológico complexo que é regulado por fatores maternos e fetais, incluindo os genes e o ambiente. A obe sidade e o mau controle do diabetes tipo 1 da mãe parecem contribuir para a macrossomia. O aumento da resistência à insulina (mesmo em mulheres que não têm diabetes) e a ocorrência de altas concentrações de glicose e de insulina no feto são apontados como mecanismos en volvidos. De fato, a hiperglicemia e a hiperinsu linemia fetal estimulam a lipogênese em adipó citos fetal. Além disso, a insulina também tem proprie dades anabolizantes, o que mais contribui para o aumento do peso fetal.56 Assim, existe uma curva em forma de U que relaciona o peso ao nascer e desordens metabólicas durante a fase adulta. Ressalta-se que crianças que nasceram com peso abaixo ou acima do esperado têm maiores riscos de desenvolvimento de DCNT na fase adulta. Mães de peso normal geralmente dão à luz a bebês com peso e adiposidade den tro da normalidade. Estes descendentes costu mam desenvolver-se em adultos com conteú do de gordura corporal e um perfil metabólico normais. Contudo, a restrição durante o cres cimento intrauterino, resultante de desnutri ção, combinada com a melhor sobrevida após

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o nascimento (alimentação à base de fórmulas e exposição a uma dieta pós-natal ocidental), pode resultar em aumento da obesidade e SM na fase adulta. Do mesmo modo, a superali mentação durante a fase gestacional também pode contribuir para uma população que apre senta risco de desenvolver obesidade e SM.57,58 A programação fetal sugere que a exposição a fatores ambientais no início da vida pode in fluenciar determinadas características (fenótipo) durante a vida adulta, incluindo a suscetibilida de ao desenvolvimento da obesidade e distúr bios metabólicos relacionados. Crescentes evi dências indicam que os efeitos da programação de desenvolvimento podem também ser trans mitidos às gerações futuras, na ausência de no vas agressões ambientais.59 Um elemento-chave da programação fetal é a existência de efeitos “transgeracionais”, por meio dos quais uma ex posição no início da vida pode afetar a saúde não só da geração F1, mas também das gera ções futuras – F2, F3 etc.47 Diante de uma ameaça para a sobrevivência ou exposição a fatores ambientais, o feto reali za adaptações em seu crescimento, priorizando o desenvolvimento de tecidos essenciais. Existe uma redução no fornecimento de sangue para o corpo e membros, a fim de preservar o flu xo sanguíneo para o cérebro; em consequên cia, tem-se uma diminuição de oferecimento de sangue para o desenvolvimento de músculos, fígado, pâncreas e rins, de modo que estes so frem menor crescimento (número) e maturação de células.48 A diminuição da glicemia materna ocasionada por subnutrição pode levar à redu ção das concentrações de glicose do feto, com consequente impacto (adaptação) sobre as concentrações de insulina e a função das célu las beta pancreáticas, gerando, assim, tolerân cia à glicose diminuída na fase adulta.49 Como isso ocorre é motivo de estudos na atualidade, que serão discutidos adiante neste capítulo.

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Mecanismos epigenéticos na programação fetal Embora as evidências atuais indiquem que vá rios mecanismos estão envolvidos na interação do desequilíbrio nutricional com a transmissão transgeracional da obesidade e outros fenótipos metabólicos relacionados, a Epigenética ganha cada vez mais força nos últimos anos. Induzida ambientalmente, a herança epigenética envolve uma variedade de alterações fenotípicas, suge rindo uma alteração geral na atividade do ge noma.59 Os marcadores epigenéticos são uma ca racterística essencial do desenvolvimento dos mamíferos, capazes de provocar alterações he reditárias e persistentes na expressão do gene, sem alterar a sequência de DNA. Por sua vez, diferenças interindividuais na suscetibilidade à obesidade dependem não só da sequência de DNA (p. ex., os SNP), mas também de fatores epigenéticos que afetam a expressão do gene, como a metilação do DNA, as modificações co valentes das histonas (proteína que proporciona suporte estrutural para um cromossomo), a do bragem de cromatina e as ações de regulação de miRNA (RNA não codificante) e complexos Polycomb.16 O epigenoma varia entre os diferen tes tipos de células, sofrendo alterações coor denadas durante toda a vida.60,61 Em ratos com diabetes gestacional induzido por estreptozoto cina, por exemplo, a hiperglicemia intrauterina foi associada a intolerância à glicose e concen trações anormais de insulina nas gerações F1 e F2, o que pode estar relacionado com metilação anormal e expressão do gene IGF2-H19 (fator de crescimento semelhante à insulina tipo 2, do inglês insulin growth factor-2), que tem papelchave no crescimento e desenvolvimento nas ilhotas pancreáticas em humanos.62,63 Por sua vez, componentes da dieta podem remodelar o genoma ainda no útero e altera ções epigenéticas induzidas no início da vida podem alterar permanentemente o fenótipo

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no organismo adulto. No entanto, existe um conhecimento insuficiente na abordagem de como os fatores nutricionais influenciam meca nismos epigenéticos durante o desenvolvimento fetal e como prevenir potenciais efeitos negati vos sobre a saúde. A deficiência ou o excesso de doadores de grupo metil na dieta, necessários para as reações de metilação celulares, alteram os padrões epigenéticos, podendo persistir du rante um longo período e modificar a expressão genética, causando alterações fenotípicas. Em contrapartida, o impacto da dieta sobre outros mecanismos, como alteração epigenética em histonas e em RNA não codificante, não é bem definido. Alguns componentes da dieta podem modificar os marcadores epigenéticos de modo favorável à saúde no organismo (promotores de saúde), enquanto outros podem causar efeitos desfavoráveis.64 Sabe-se, portanto, que o pa drão alimentar seguido durante o início da vida pode levar a alterações na estrutura de órgãos e tecidos e, consequentemente, na função fi siológica, com efeitos ainda transgeracionais (Figura 28.1).12 Diversos são os mecanismos na fase fetal que podem contribuir para o surgimento de DCNT em indivíduos na fase adulta (Figura 28.2). Por exemplo, o ácido fólico é o componen te da dieta que mais influencia a concentração de homocisteína plasmática, marcador indepen dente para risco de DCV. O folato é fundamental na geração de S-adenosilmetionina (SAM), uma molécula doadora final de grupo metil para a cadeia de DNA. A metilação do DNA contribui para o controle de genes e a expressão de pro teínas. O aumento da oxidação mediada pelo grupo sulfidrila da homocisteína também pode ria afetar a metilação do DNA, alterando a ati vidade das DNA metiltransferases (DNMT), que podem afetar ainda mais a via do metabolismo metionina-homocisteína. De fato, as DNMT são conhecidas como agentes de metilação e clas sificadas em DNMT1 – mantêm a metilação –, DNMT3a e DNMT3b – regulam a metilação de

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Nutrição e Saúde da Criança

Insulto/fatores ambientais (dieta, toxinas, poluentes, fumo, drogas, álcool, estresse, patógenos)

Proliferação

Modificações epigenéticas

Tecido maduro menor em número de células e unidades funcionais

Diferenciação Insulto/fatores ambientais (dieta, toxinas, poluentes, fumo, drogas, álcool, estresse, patógenos)

Tecido maduro menor em unidades funcionais

Tecido maduro com unidades funcionais normais

Figura 28.1 | O desenvolvimento de tecidos depende de um padrão ordenado de proliferação e diferenciação celular, de modo a formar células especializadas e unidades funcionais, que serão responsáveis pela atividade específica de cada tecido. Esse processo é modulado por fatores ambientais, incluindo a nutrição, que podem, portanto, afetar as fases de proliferação e diferenciação dos tecidos Fonte: adaptada de Langley-Evans, 2015.12

novo em regiões não metiladas.66 Assim, o qua dro de deficiência de folato leva a um processo de síntese de DNA anormal e hipometilação do DNA. Essa hipometilção do DNA pode propiciar o desenvolvimento das DCNT durante a fase adulta (Figura 28.3).67-73 No trabalho realizado por Davison et al. (2009), ratas grávidas foram alimentadas com uma dieta contendo quantidades variadas de colina (mmol/kg): 0 (deficiente), 8 (controles) ou 36 (suplementadas). A metilação do DNA dos genes G9A e Suv39h1 foi regulada pela de ficiência de colina, sugerindo que a expressão destas enzimas esteja sob controle da metilação dos seus genes. Estes dados mostram que o for necimento de colina durante a gravidez pode modificar as histonas fetais e a metilação do

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DNA, mecanismos epigenéticos que contribuem para o desenvolvimento fetal em longo prazo.77 Mudanças epigenéticas mediadas por fa tores nutricionais em células germinais podem também afetar a expressão gênica de células somáticas, levando a alterações nas vias de si nalização inflamatória. Assim, a nutrição mater na parece afetar a metilação de genes da prole em respostas imunes, na adipogênese e na li pogênese. Sabe-se que a subnutrição materna em humanos inibe a adiponectina e estimula a liberação de adipocitocinas inflamatórias, in cluindo interleucina-6 (IL-6) e fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa), a partir do tecido adi poso na prole. Diante disso, a metilação do DNA pode mo dificar as concentrações desses mediadores em

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Subnutrição

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Supernutrição

Deficiência de micronutrientes, alterações e desordens metabólicas e estresse oxidativo

Metilação do DNA Modificação em histonas Transcrição/ silenciamento do gene

Adaptações fisiológicas do feto

Obesidade Resistência à insulina Intolerância à glicose Dislipidemias Hipertensão Metilação do arterial DNA Disfunção endotelial e renal Modificação em histonas

Figura 28.2 | A má nutrição materna (desnutrição ou supernutrição) pode favorecer alterações na expressão gênica, mediante mecanismos epigenéticos, com consequente disfunção fisiológica e maior risco para desenvol vimento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) durante a fase adulta DNA: ácido desoxirribonucleico. Fonte: adaptada de Jia et al., 2016.65

favor de um estado pró-inflamatório.11 Por sua vez, neurônios anorexígenos como o da classe pró-opiomelanocortina (POMC), que são es timulados pelos hormônios insulina e leptina, atuam na redução da ingestão alimentar e no aumento do gasto energético, com um papel importante no controle do peso corporal. Neu rônios orexígenos como o neuropeptídio Y (NPY) são liberados pela ação de hormônios como a grelina, estimulando a ingestão alimentar, dimi nuindo o gasto energético e levando ao ganho de peso corporal.49,78 A supernutrição durante a gestação gera um quadro de hipermetilação nos sítios CpG dentro do sítios de ligação SP1 no POMC, levando a aumento da ocorrência de obesidade, bem como das concentrações de leptina, insulina e glicose na infância.79

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Segundo Zhang et al. (2014), a suplementa ção com ácido linoleico conjugado em camun dongos, 28 dias após o nascimento, gera uma hipermetilação da região promotora proximal POMC, resultando em supressão do POMC e au mento na ingestão de alimentos, hiperglicemia e resistência à insulina.80 No estudo de Mahmood et al. (2013), ratos alimentados com fórmula de leite com alta concentração de carboidratos apresentaram aumento da expressão de NPY, devido a uma hipometilação de locais CpG e ao aumento da acetilação da região H3K9 proximal do promotor NPY, ambos mecanismos de sobreexpressão desse peptídio orexígeno. Em conse quência, houve um aumento da obesidade na fase adulta destes ratos.81 Por outro lado, a sub nutrição no início da vida leva a uma diminuição

Prole adulta

Ambiente fetal

Ambiente materno

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Saúde Bucal na Infância: Um Olhar Interdisciplinar Renato Pereira da Silva • Maria do Carmo Fontes de Oliveira • Fernando Silva Monnerat

Introdução Segundo Botazzo (2006),1 a cavidade bucal humana, mais do que a mera abertura inicial do tubo digestivo pela qual o homem ingere alimentos, se constitui como um território onde a bucalidade, ou seja, a expressão dos trabalhos sociais bucais (funções de ”manducação”, de “linguagem” e de “fruição do prazer e da satisfação”), se realiza, contemplando, simultanea mente, biologia, sociologia e psiquismo. Dessa maneira, a boca humana é o corpo humano no qual, pelo qual e para o qual eventos que produ zem a sua existência enquanto indivíduo e parte da coletividade ocorrem. Evidencia-se, assim, que o termo “saúde bucal” nada mais é do que uma abstração útil que facilita a compreensão do processo de saúde-doença e a identificação de objetivos de programas de saúde destinados à prevenção de agravos nos tecidos duros e moles constituintes da cavidade bucal.2,3 Antes de aprofundarmos o estudo dos agravos em saúde bucal na infância, faremos algumas breves, e pertinentes, considerações sobre a Es tratégia de Saúde da Família4 e sobre a Política Nacional de Saúde Bucal,5 a qual tem sido fundamental para a melhoria das condições bucais dos brasileiros nos últimos anos.4-7

A lógica da Estratégia de Saúde da Família na organização da Atenção Primária à Saúde Considerando o impacto positivo do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), de 1991, junto à comunidade, o Programa de Saúde da

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Família (PSF), criado pelo Ministério da Saúde em 1994, agora consolidado como Estratégia de Saúde da Família (ESF), se configura como uma exitosa tentativa de se reorganizar a Atenção Básica em Saúde (ABS), ou a Atenção Primária à Saúde (APS), desenhando e reorga nizando, por conseguinte, as Redes de Atenção à Saúde (RAS) dentro do nosso Sistema Único de Saúde (SUS). Segundo Mello et al. (2009), apesar de as expressões Atenção Básica à Saúde (adotada oficialmente pelo Governo Federal) e Atenção Primária à Saúde (com uso crescente em documentos, inclusive oficiais, mais recen tes) trazerem consigo definições diferentes, am bas podem ser utilizadas como sinônimos sem que haja prejuízo significativo na compreensão do texto.4,8-10 A APS, por meio da ESF, é norteada pelos princípios doutrinários (universalidade; equi dade; integralidade) e organizativos (participa ção popular; regionalização e hierarquização; descentralização sob comando único) do SUS e por suas diretrizes, realizados sob os conceitos e preceitos de acessibilidade e coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade (adesão) ao tratamento prescrito, da responsabilização e corresponsabilização pela saúde individual e coletiva, da humanização, da empatia e al teridade, e do respeito mútuo, protagonismo e interação de gestão, profissionais e usuários com vistas à melhoria da qualidade de vida da população. Seu escopo de ação compreende, portanto, intervenções tanto no âmbito individual (em poderando o indivíduo para o autocuidado) quanto no coletivo (tendo a família como foco central e inserida no contexto da comunidade), contemplando, assim, a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnósti co, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde.4 Ressalta-se que a sua resolutividade potencial, em um sistema ideal, reside em cer ca de aproximadamente 85% dos casos apre sentados.10

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A Política Nacional de Saúde Bucal no contexto da Estratégia de Saúde da Família O Governo Federal, em uma iniciativa sem pre cedentes no campo da Odontologia em Saúde Pública, valendo-se fortemente de dados epi demiológicos originados nos levantamentos epidemiológicos em saúde bucal realizados nos anos de 1986, 1996 e 2000 (concluído em 2003), em consonância com a proposta e ob jetivos da Estratégia de Saúde da Família e vis lumbrando a reorganização da Atenção Básica à Saúde, relativa agora a ações, programas e pro cedimentos odontológicos, elabora, em 2004, a Política Nacional de Saúde Bucal – Programa Brasil Sorridente.5,11,12 Com ênfase na prevenção de agravos e na promoção de saúde, a Equipe de Saúde Bucal (ESB) da ESF trabalha, interdisciplinarmente, com linhas de cuidado, também denominadas ciclos de vida familiar, abordando os diferen tes estágios da vida humana (do nascimento à senescência), criando-se fluxos que impli quem ações resolutivas das equipes de saúde, centradas no acolher, informar, atender e en caminhar (mecanismos de referência e de con trarreferência).5,10,13 A infância é um estágio muito especial da vida humana em decorrência da relação de de pendência que a criança mantém com sua ge nitora, em sua fase de vida intrauterina, duran te o período de gestação, e com seus genitores e/ou responsáveis até a adolescência, período no qual ela adquire mais autonomia sobre seu autocuidado em saúde e modo de vida. Assim, o status de saúde na infância é influenciado pela gestação e impactará, positiva ou negativamen te, na vida adulta, evidenciando a importância das políticas públicas na conformação do qua dro nosológico de uma população.4,5,14 Os principais agravos em saúde bucal, se gundo sua prevalência e gravidade no Brasil, in cluem: a cárie dentária; a doença periodontal;

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o câncer de boca; os traumatismos dentários; a fluorose dentária; o edentulismo; e a má oclu são.11 Neste capítulo, abordaremos os agravos na saúde da criança que apresentam interface direta ou indireta com a Nutrição, suas intera ções e seus desdobramentos.

Cárie dentária A cárie dentária é uma doença que acompanha a humanidade desde a sua pré-história, quando a sua incidência era muito rara, passando por um período de epidemia mundial entre os sécu los XVI e XVIII, com o advento do açúcar produ zido na América recém-descoberta. Apesar de apresentar uma tendência decrescente, a doen

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ça ainda persiste como o problema de saúde bucal mais prevalente no mundo.15-17

Etiologia da cárie dentária A etiologia desta doença é multifatorial e com plexa, não havendo ainda um consenso no meio científico quanto à sua conceituação (Figura 37.1). Contudo, em linhas gerais, ela tem sido reconhecida universalmente como uma doen ça infectocontagiosa, crônica, transmissível, multifatorial e dependente da dieta, resultado da desmineralização de estruturas dentárias proveniente da fermentação microbiana dos carboidratos da dieta.18-20 A complexidade da interação e da dinâmica de fatores biológicos,

“Classe social”

Saliva (fluxo) Escolaridade

Depósito microbiano pH

Dieta (composição) (frequência)

Atitudes Dente

Saliva (capacidade tampão) Tempo (composição) Flúor

Depósito microbiano Comportamento

Dente

Renda

Conhecimento

Figura 37.1 | Relação entre os fatores etiológicos de cárie dentária, determinantes biológicos e os determinantes socioeconômicos no desenvolvimento da lesão cariosa sobre a superfície dentária Fonte: adaptada de Fejerskov, 2004.22

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produção de saúde pode ser sumarizado em cinco etapas:18 1. Identificação do problema de saúde na co munidade. 2. Definição do resultado esperado. 3. Adequação do conteúdo a ser trabalhado nas oficinas, rodas de conversa, peças teatrais, atividades lúdicas, entre outras, ao contexto socioeconômico do público-alvo e aos recur sos audiovisuais, estruturais e materiais dispo níveis (de acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente [ECA], a infância é um ciclo da vida que se inicia com o nascimento e se estende até os 12 anos completos).43 4. Identificação das barreiras intrínsecas e ex trínsecas aos indivíduos que possam com prometer o sucesso da atividade educativa. 5. Avaliação da atividade educativa, a qual de finirá a manutenção ou a reorientação da mesma junto ao público-alvo. Uma sugestão da forma de se trabalhar a edu cação em saúde com crianças de diferentes faixas etárias é apresentada a seguir, na Tabela 37.3. Sempre que possível, devemos trabalhar questões de cidadania e preservação do meio ambiente, as quais contribuem em algum grau com o status de saúde das coletividades.

Doença periodontal A redução nos indicadores de cárie dentária e, por conseguinte, nos indicadores de edentulis mo, ocorrida nas últimas décadas no Brasil, sina liza para a importância da manutenção da saúde periodontal.18 A expressão “doença periodon tal” se refere a um conjunto de patologias que acometem os tecidos moles e ósseos de suporte que constituem o periodonto. Gengivite e perio dontite são as duas formas mais comuns. Dentre as condições periodontais agudas mais frequen tes, podemos citar: gengivite ou periodontite necrosante (GUN ou PUN); gengivoestoma tite herpética (herpes), pericoronarite, abcesso

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gengival (Figura 37.5A e B) ou periodontal e es tomatite aftosa (aftas).44 Apesar de as doenças periodontais desenca deadas pelo biofilme dental seguirem o mesmo curso de desenvolvimento de outros processos inflamatórios, elas são, em sua maioria, indolo res, atrasando a procura por atendimento pro fissional especializado. Sintomatologia dolorosa pode ser indicativa de comprometimento avan çado dos tecidos periodontais.18

Epidemiologia da doença periodontal A doença periodontal é menos prevalente e seve ra em indivíduos abaixo dos 12 anos de idade.18 Os resultados do último grande inquérito sobre saúde bucal no Brasil, realizado no ano de 2010, evidenciam tal assertiva. Aproximadamente 63% das crianças na faixa etária de 12 anos apresen tam-se livres de problemas periodontais. Ainda neste inquérito, verificou-se que o cálculo (tárta ro) dental e sangramento gengival tiveram inci dência de 23,7% e 11,7%, respectivamente.7 É importante ressaltar que a doença perio dontal tem sido considerada um importante fator de risco para a ocorrência de partos pre maturos de crianças com baixo peso, diabetes e doenças vasculares e cardíacas, evidenciando a importância dos cuidados e da manutenção da saúde bucal da gestante, a qual interferirá na saúde do recém-nascido.4 Ainda na infância, embora bastante inco mum, com prevalência de menos de 1% da população infantil mundial, há a periodontite pré-puberal, a qual acomete crianças na fase anterior à puberdade, desencadeando perda de inserção gengival e perda óssea nas dentições decídua e mista. Geralmente, os microrganis mos Actinobacillus actiomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis e Prevotella intermedia estão envolvidos neste processo.27 Ocorrências muito comuns em crianças são o edema, a dor e o desconforto decorren tes da erupção dentária, os quais podem ser

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Tabela 37.3

Métodos educativos em função da faixa etária

Faixa etária

Educação em saúde

0 a 2 anos

Método/estratégias: Envolver mãe/responsável na atividade Conteúdo destinado a mães/responsáveis: Mães como primeira janela de infectividade Responsabilidade materna pela saúde da criança Aleitamento materno e dieta no desenvolvimento físico, mental e emocional da criança Higiene e saúde Importância da dentição decídua Cárie de mamadeira

2 a 4 anos

Método/estratégias: Estímulo à escovação dentária por meio de atividades lúdicas Suporte dos pais/responsáveis para manutenção de hábitos saudáveis no lar Conteúdo: Higiene e saúde Alimentação saudável

4 a 6 anos (Figura 37.4)

Métodos/estratégias: Atividades lúdicas mais elaboradas e de curta duração Uso de fantoches, cartazes, jogos, brincadeiras e macromodelos Reforço positivo de comportamentos positivos em saúde Estímulo ao autocuidado bucal, contudo com supervisão dos pais/responsáveis Conteúdo: Higiene e saúde Uso racional e importância do flúor Prevenção de acidentes/trauma no cotidiano da escola Alimentação saudável

6 a 9 anos

Métodos/estratégicas: Orientação sobre escovação dentária Reforço positivo de boas ações Introduzir uso do fio dental Evidenciação de biofilme dental pode ajudar Uso de recursos audiovisuais: histórias, vídeos, teatro, músicas, slides, revistas, desenhos educativos para pintar Motivar crianças Conteúdo: Higiene e saúde Uso racional e importância do flúor Prevenção de acidentes/trauma Alimentação saudável Uso de fio dental e escovação diários

9 a 12 anos

Métodos/estratégias: Evidenciação de biofilme dental, com explicação científica sobre o mesmo Explicações científicas sobre o processo da cárie dentária e sua prevenção Usar filmes, slides, palestras curtas e histórias em quadrinhos Conteúdo: Higiene e saúde Alimentação saudável Uso de fio dental e escovação diários

Fonte: adaptada de Pereira, 2003.18

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controlados pelo uso de anestésicos tópicos es pecificamente elaborados para tal finalidade. Sinais de sangramento espontâneo das gen givas devem ser investigados por cirurgiõesdentistas, médicos e nutricionistas. A questão nutricional, notadamente a deficiência de vita minas, deve ser considerada nestes casos.

Em crianças, especial atenção deve ser dis pensada às aftas recorrentes, as quais, associa das à hipoplasia de esmalte, podem evidenciar a presença de doença celíaca. Portadores de tais condições devem ser encaminhados a médicos e nutricionistas para uma investigação mais deta lhada a respeito.45 Tal qual a cárie dentária, grande parte das doenças periodontais pode ser prevenida e tra tada por meio da remoção efetiva do biofilme dental, com ênfase no uso de fio/fita dental, mesmo em crianças pequenas.

Traumatismo dentário

Figura 37.4 | Uso de fantoches em atividade educa tiva Fonte: imagem gentilmente cedida pela Dra Rosana Helena Schlittler Hoffmann.

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O termo “traumatismo dentário” se refere a um grupo de condições dentárias que incluem luxa ções dentárias (concussão; subluxação; luxação extrusiva, lateral ou intrusiva; avulsão), fraturas dentárias (acometendo somente esmalte ou es malte e dentina com ou sem exposição pulpar) e/ou radiculares, podendo ainda acometer a pa rede óssea do processo alveolar. O traumatismo

Figura 37.5 (A e B) | Abscessos de origem dentária

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dentário geralmente está associado a lacerações nos tecidos moldes da cavidade bucal e a trau mas mandibulares com algum reflexo na articu lação temporomandibular.46 Ultimamente, o traumatismo dentário tem sido uma ocorrência muito comum em consul tórios odontológicos, especialmente de odonto pediatras. O público infantojuvenil, além de ser o mais suscetível ao traumatismo dentário, no tadamente por praticar, com maior frequência, atividades ao livre e esportes radicais, é também o grupo que mais sofre com suas sequelas, as quais podem comprometer as funções estéti ca, mastigatória, de fonação e social, causando constrangimento psicológico que impactará ne gativamente na qualidade de vida destas crian ças e adolescentes.4,47,48

Epidemiologia e prevenção do traumatismo dentário No Brasil, em 2010, a prevalência de trauma tismo dentário na faixa etária de 12 anos foi de 20,5%. Os dados do Projeto SB Brasil 2010 ainda evidenciam que a fratura acometendo somente o esmalte dentário foi o tipo de lesão mais frequente (80% dos casos de traumatis mo), seguida da fratura de esmalte e dentina (19% dos casos).7 Para a dentição decídua, em indivíduos na faixa etária pré-escolar, a preva lência do traumatismo dentário é de aproxima damente 36,8%.12 Os principais fatores de risco incluem tan to fatores ambientais da vida familiar (áreas de residência, trabalho, escola, tipos de diversão, área de lazer, consumo cada vez mais precoce de álcool e condição socioeconômica que pre disponha a criança a acidentes) quanto fatores do próprio indivíduo (condições físicas: trespas se horizontal acentuado – overjet incisal supe rior a 3 a 5mm – e hipotonia labial, que produz selamento labial inadequado, cobertura labial inadequada; condições comportamentais: há bitos parafuncionais, personalidade hiperativa,

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falta de uso de instrumentos de proteção contra acidentes).11,49-56 O risco de traumatismo dentário é maior en tre crianças do sexo masculino, na faixa etária de 1 a 3 anos, sendo o incisivo central superior decíduo o dente mais acometido por luxações (Figura 37.6).49,50,54-58 Robson et al. (2009)50 e Soriano et al. (2004)55 apontaram que pré-escolares e esco lares da rede pública de ensino apresentam até duas vezes mais risco de se acidentarem do que pré-escolares e escolares da rede privada, o que nos leva a pensar que tal diferença se deva mais às condições de segurança das creches e escolas públicas brasileiras do que à diferença socioeco nômica propriamente dita entre as crianças. Quanto mais jovem a criança, quando da época do traumatismo do dente decíduo, maior o risco do comprometimento do seu sucessor permanente.59 A principal sequela de uma in trusão de um dente decíduo é a hipoplasia de esmalte do dente permanente respectivo, ocor rendo em 46,08% dos casos.60 O impacto das condições socioeconômi cas,49,51,53,61 bem como da obesidade,48,54,55,62-64 na etiologia dos traumatismos dentários é con troverso na literatura científica, sendo necessá rio maior número de estudos para se aceitar ou

Figura 37.6 | Traumatismo dentário acometendo in cisivos centrais superiores permanentes Fonte: imagem gentilmente cedida pela Profa Dra Aline Sampieri Tonello da Universidade Federal do Maranhão (UFMA).

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Saúde Versus Doença no Processo de Desenvolvimento: Depressão e Ansiedade na Infância Renata Xavier Moreira • Renata Campos Jardim Laviola • Márcia Guimarães Badaró e Silva

Introdução O presente capítulo tem como objetivo discutir as manifestações de ansiedade e depressão na infância. Este tema foi escolhido pelas organizadoras deste livro, que nos presentearam com um assunto extremamente relevante na sociedade e de fundamental importância para os profissionais que lidam diretamente com crianças e suas famílias. Descreveremos, sob a óptica da Gestalt-terapia, a criança e a importância de suas interações familiares, discorreremos sobre a depressão e a ansiedade na infância, decorrentes das interações da criança com o meio, destacando o transtorno de obesidade infantil como uma das possibilidades de adoecimento nesta faixa etária. Por se tratar de uma questão de saúde pública que tem cada vez mais atingido essa faixa etária, como consequência, pode haver maior probabilidade de essas crianças desenvolverem especialmente sintomas depressivos e ansiogênicos, uma vez que isso pode interferir na sua vida de maneira global. Para maior clareza do tema em questão, ilustraremos o capítulo com duas histórias de crianças, assistidas em consultórios psicológicos, que apresentam esse diagnóstico, a fim de favorecer o encontro entre as profissões de Psicologia e Nutrição para, finalmente, discutirmos sobre os cuidados psico- e terapêuticos direcionados a esse público. A Gestalt-terapia se apresenta como uma terapia fenomenológico-existencial, que objetiva aumentar o awareness (contato do cliente com sua sensação/percepção no aqui e agora), dando primazia à relação e valorizando a influência mútua entre a criança e seu ambiente. Os fenômenos psicológicos emergem das trocas emocionais vividas na unidade criança-

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Capítulo

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outro-mundo, no entre das relações humanas. Para esta abordagem, saúde e doença são concebidas não como estados, mas como processos que favorecem ou dificultam o desenvolvimento da pessoa. Desenvolvimento pensado aqui não supondo uma cronologia como crescimento, amadurecimento, evolução, mudança, mas sim como um processo de crescimento e transformação constante, de continuidade, fluxo, ligação, que ocorrem ao longo de toda a vida da pessoa.1-4

A criança e sua constituição por meio da interação com o meio Em meados do século XIX, as crianças ganham um novo status, deixam de ser meros coadjuvantes inseridos, sem distinções, em todas as atividades desenvolvidas pelos adultos como na família medieval, para alcançarem o posto de tesouro da nação em formação – os trabalhadores do futuro. Com isso, a infância se apresenta com mais visibilidade dentro da sociedade.5 A criança, dentro de uma concepção holística, ou seja, em que o ser humano é percebido como uma totalidade para além de suas características isoladas, articulando-as não só a outras características do seu ser total, como também à totalidade do contexto mais amplo do qual ele faz parte, se constitui dos seguintes fatores: emocionais, cognitivos, orgânicos, comportamentais, históricos, culturais e espirituais, que se apresentam interdependentes, visando sempre à busca pelo equilíbrio.5 O ser humano constrói-se a cada momento a partir das relações que estabelece no mundo (com as pessoas que o circundam, os cheiros que sente, os sabores, as paisagens percebidas pelo olhar, a melodia que o faz dançar...) e, por isso, pode-se afirmar que ele é essencialmente relacional. A natureza dessas relações e a forma como elas se dão é que vão mostrar a dimensão da totalidade desse homem. Com isso, ao receber cada criança para o atendimento,

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o profissional não deve focar apenas em suas várias características, mas principalmente em como elas se relacionam entre si e com os demais elementos do campo, dentre os quais destacam-se o grupo familiar e/ou profissional e/ou religioso e/ou social. Assim, o comportamento de uma criança jamais pode ser creditado a um ou outro fator, mas a uma série de elementos que se articulam em uma teia de forças e influências mútuas.5,6 O processo contínuo dos sentidos, do corpo, dos sentimentos e do intelecto constitui a base subjacente do senso de eu da criança. Um senso de eu forte contribui para um bom contato com o meio ambiente e com as pessoas deste meio ambiente.7-9 O corpo é a sede de nossas sensações e excitações. Para Pinto (2007),10 é pelo corpo que existimos e é por ele que podemos saborear a beleza e a graça da vida. Silveira & Peixoto (2012)11 descrevem o corpo como sendo a nossa casa, nos orientando por meio de nossas funções de contato. Corpo-emocionalidade-ambiente formam uma unidade subjetiva de grande importância no desenvolvimento psicológico da criança, por manterem entre si uma constante força de influência mútua.7 Isso significa que a criança consciente, e em pleno contato com o seu corpo, demonstrará maior senso de competência e autoconfiança. O aspecto constitutivo da relação,5 citando Winnicot, uma vez que, segundo ele, sem a maternagem um bebê não existiria, é um ponto central na concepção de homem na Gestalt-terapia, ainda que isso não signifique uma relação passiva da criança com o mundo, mas, ao contrário, uma relação que se estabelece, desde o início, como uma interação, um jogo mútuo de influências entre a criança e o mundo. Tal contribuição trouxe uma importante implicação na prática clínica, que foi o olhar mais cuidadoso e interessado para os pais e suas influências entre a criança e o mundo.

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As interações familiares e os impactos no desenvolvimento infantil As interações familiares se apresentam como uma das mais significativas para o desenvolvimento e funcionamento saudável da criança. O contexto familiar, além de ser o primeiro do qual a criança faz parte, é também o mais importante em seus primeiros anos de vida, devido ao intenso vínculo de dependência entre ela e a família.5 Segundo Fernandes (2010),12 a família é a primeira influência determinante na construção da identidade da criança. É necessário notar que, não só nos primeiros anos de vida, mas também no decorrer do desenvolvimento, o suporte familiar pode ser fonte de apoio emocional, referência e cuidado. Entretanto, as interações familiares podem contribuir para o desenvolvimento de um funcionamento patológico:7 [...] na luta pelo amor dos pais e, simultanea mente, pela manutenção de seu funcionamento harmonioso, tende a querer livrar-se de sentimentos dolorosos e angustiantes provenientes do seu mundo de relações, sepultando tais sentimentos por meio de processos de interrupção do contato que visam à autorregulação. Ao perceber que não é seguro expressar raiva em um ambiente familiar violento, aprende a tensionar o pescoço, a cerrar os dentes ou a puxar o próprio cabelo, retornando para si a raiva que deveria ser dirigida ao outro temido e contendo corporalmente seus impulsos.

Ilustrando essa citação, ao atender uma criança de seis anos de idade, do sexo masculino, em consultório particular, encaminhada pela escola por ser muito agressiva, descobriu-se ao longo dos contatos que apresentava percepções distorcidas de si mesma, sempre se colocando como a que nunca consegue, burra ou chata, apresentando comportamentos de acúmulo de objetos sem funções determinadas, como embalagens de comidas, papéis de presentes e pedaços de bonecos, além de roer unhas e se

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arranhar. Revelada em sessões posteriores com os membros da família, foi observada uma relação empobrecida com o pai, que apresentava dificuldades em expressar suas frustrações em relação a alguns comportamentos do filho, tratando-o com indiferença ou apresentando comunicação frequente relacionada a punição. Esta criança apresentava dificuldades de expressar a incompreensão, sua raiva, sensação de rejeição e frustração. Na maioria das vezes, a criança chega ao nosso consultório por meio da procura dos pais ou responsáveis. São eles que buscam a psicoterapia acreditando que podem contribuir para um desenvolvimento mais saudável de seu(ua) filho(a), pois já perceberam algum comportamento considerado disfuncional e, muitas vezes, já tentaram alternativas de mudanças que não foram satisfatórias. É raro algum membro ter a percepção de que o “problema” pode ser a família como um todo e que todos precisam de uma intervenção terapêutica. Geralmente os pais ou responsáveis nomeiam uma pessoa como responsável pelos problemas e muitas vezes essa é a criança, que pode manifestar sintomas, mas em muitos momentos decorrentes da dinâmica familiar. De acordo com Aguiar (2014):5 A família, do ponto de vista da Gestalt-terapia, é vista como uma totalidade inserida em outras totalidades e composta por diferentes elementos – os indivíduos que a compõem – que se encontram em permanente interação, afetando uns aos outros na busca da melhor forma possível de autorregulação. Uma vez que seus elementos estão em permanente interação, o comportamento de cada um deles está relacionado e depende do comportamento de todos os outros.

Sendo assim, em muitos casos, pode-se dizer que o sintoma manifestado pela criança não é apenas dela, mas sim de todos os membros, pois foi construído naquela família, e, decorrente

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daquela forma de interação. Dessa maneira, não há um “culpado” na família, ou melhor, um membro que cause o problema, já que todos agem mutuamente e contribuem para o bemestar ou sofrimento do sistema familiar ou de um de seus membros. Silveira (2012)13 afirma que: [...] ninguém é só culpado, ninguém é só vítima, e cada um contribui com o seu jeito de ser para o funcionamento global da família. Todos são (co)responsáveis. É na interação entre os componentes de uma família e de cada um com o mundo que se desenvolve tal e tal característica.

A Gestalt-terapia compreende a criança como um ser global, relacional e também contextual, pelo fato de se encontrar inevitavelmente atravessada por diversos elementos, afetando assim sua relação com o outro e com ela mesma.5 No caso de uma criança obesa, como exemplo, pode-se dizer que os contextos em que se encontra inserida, como a família, a cultura, a escola e o convívio social, podem contribuir na vitimização, estigmatização e preconceitos, o que pode suscitar impactos emocionais como depressão e ansiedade. No ambiente familiar, por exemplo, a comunicação entre pais ou responsáveis e filhos pode desencadear ou reforçar os estereótipos negativos relacionados com a obesidade.14 Após termos feito essa contextualização e consideração, ficará mais fácil compreendermos os transtornos que serão problematizados neste capítulo.

O sofrimento psíquico: depressão e ansiedade como sintomas nas crianças Ao observar as crianças, normalmente as percebemos espontâneas, alegres, cheias de energia e vitalidade. Curiosas, exploram o ambiente, interagem com os objetos, brinquedos, com as pessoas, ficam atentas ao próprio corpo e às

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diferenças ao seu redor. Pode acontecer de se entristecerem, chorarem, se frustrarem, respeitando sua percepção e sentimento em determinados momentos do seu desenvolvimento, como a separação dos pais, a mudança de um amigo ou a perda de um ente próximo.1 Entretanto, quando se percebe a criança mantendo-se desmotivada com as brincadeiras, apresentando-se sonolenta, negando contato com amigos de uma forma constante, isso pode estar denunciando algo além de uma simples tristeza. A criança pode revelar um quadro formado por sintomas de natureza física, cognitiva, emocional e comportamental que vem afetando seu mundo psicológico e prejudicando sua vida social, podendo estar sofrendo, assim, a depressão.1 Durante alguns anos, foi sustentada a posição de que as crianças não apresentavam depressão, mas isso foi desmistificado. Pesquisadores descobriram evidências consideráveis de que ao menos 10% das crianças que se encontram em idade escolar têm períodos de profunda tristeza. Quando esses períodos duram seis meses ou mais, juntamente com outros sintomas, como perturbação da alimentação e do sono e também dificuldade de concentração, já caracterizam um transtorno depressivo maior.15 A depressão é um transtorno de humor que se caracteriza por tristeza, desânimo, apatia e falta de prazer em realizar qualquer atividade habitual da vida da criança. Sentimentos de tristeza, irritabilidade e agressividade, dependendo da intensidade e da frequência, e mudanças súbitas não justificadas por fatores estressantes podem ser indícios de quadros depressivos na infância. Os sinais clínicos que acompanham o sofrimento depressivo da criança pré-escolar (até seis, sete anos de idade) são principalmente queixas físicas, como: cefaleia, tonturas, dores abdominais, sensação de fadiga. Essas queixas podem ser seguidas por ansiedade (especialmente ansiedade de separação), fobias, agitação psicomotora ou hiperatividade, irritabilidade,

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Curvas de Crescimento (peso e comprimento/estatura) para Crianças com Síndrome de Down, segundo Cronk et al., 1988;20 e Perímetro Cefálico, segundo Palmer et al., 199223

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Comprimento (cm)

Nutrição e Saúde da Criança

100 99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 89 88 87 86 85 84 83 82 81 80 79 78 77 76 75 74 73 72 71 70 69 68 67 66 65 64 63 62 61 60 59 58 57 56 55 54 53 52 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40

90% 75% 50% 25% 10%

Comprimento (cm)

692

166 164 162 160 158 156 154 152 150 148 146 144 142 140 138 136 134 132 130 128 126 124 122 120 118 116 114 112 110 108 106 104 102 100 98 96 94 92 90 88 86 84 82 80 78 76 74 72 70 68 66

Idade (meses)

95% 75% 50% 25% 5%

Idade (anos)

Figura AI.1 (A e B) | Curvas de comprimento para idade (A) e estatura para idade (B) em meninos com síndrome de Down entre 0 e 18 anos

44 - Nutr Saude Criança.indd 692

29/08/2018 15:16:46

125

120

115

110

105

100

Curvas de Crescimento (peso, estatura e perímetro cefálico) para Crianças com Síndrome de Down, segundo Mustacchi, 200122

Estatura (cm)

Idade (meses)

Idade (anos)

Figura AII.1 (A e B) | Curvas-padrão de estatura para idade com respectivos percentis de indivíduos caucasoides do sexo masculino de 0 a 24 meses (A) e 2 a 8 anos (B) com síndrome de Down

44 - Nutr Saude Criança.indd 699

ANEXO

29/08/2018 15:16:47

125

120

115

110

105

Estatura (cm)

Nutrição e Saúde da Criança

100

Idade (meses)

Idade (anos)

Figura AII.2 (A e B) | Curvas-padrão de estatura para idade com respectivos percentis de indivíduos caucasoides do sexo feminino de 0 a 24 meses (A) e 2 a 8 anos (B) com síndrome de Down 31.000

14.000

12.000

27.000

10.000 23.000

Peso (g)

8.000

Peso (g)

700

19.000

6.000

15.000 4.000

11.000

2.000

Idade (meses)

7.000

Idade (anos)

Figura AII.3 (A e B) | Curvas-padrão de peso para idade com respectivos percentis de indivíduos caucasoides do sexo masculino de 0 a 24 meses (A) e 2 a 8 anos (B) com síndrome de Down

44 - Nutr Saude Criança.indd 700

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III

Curvas de Crescimento (peso, estatura e IMC) para Crianças com Paralisia Cerebral, segundo o Desempenho Motor da Classificação GMFCS I-V, Proposta por Brooks et al., 201140 Estatura da mãe:________Estatura do pai:_________ Data

Idade

Peso

Estatura

230 105

IMC

220 100 95

Observações:

210 95 200 190 180

170 160

Baixo peso (ver texto)

150 140 130 25

10 5

Peso

30 25 20 15 10

5 kg

20 Idade (anos) 4

70 65 60

100 45

110 50

120 55

10 Lb

Peso

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

10 Lb

40 35 30 25 20 15 10 5 kg

Figura AIII.1 (A e B) | Curvas de peso e estatura para crianças com paralisia cerebral, segundo o desempenho motor da classificação GMFCS I, sexo masculino (continua) IMC: índice de massa corporal.

44 - Nutr Saude Criança.indd 703

ANEXO

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Nutrição e Saúde da Criança

Estatura da mãe:________Estatura do pai:_________ Data

Idade

Peso

Estatura

IMC

Observações:

165 160 155 150 145 140 135 130 125

Estatura

120

115 110

64 62

68 66 64 62 60 58

200 195 190 185 180 175 170 165 160 155 150 145 140 135 130 125 120 115

105 42

110 42 105

100 40

40 100

55 cm

22 Pol

55 cm

Idade (anos)

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Estatura

704

Figura AIII.1 (A e B) | Curvas de peso e estatura para crianças com paralisia cerebral, segundo o desempenho motor da classificação GMFCS I, sexo masculino (continuação) IMC: índice de massa corporal.

44 - Nutr Saude Criança.indd 704

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A Abordagem “5a’s, 382 Absorção de fármacos, 227 Acesso - a alimentos, 558 - à refeição escolar, 510 Ácido(s) - ascórbico, 100 - docosaexaenoico (DHA), 133 - fólico, 15, 98, 99 - graxos, 133 Adiponectina, 351, 406, 408, 409 Aditivos alimentares, 133, 665 Administração oral, 227 Água, 650 Albumina, 179, 221 Álcool, 7 Aleitamento artificial, 75 Aleitamento materno, 186, 637 - benefícios - - para a saúde materna, 65 - - para crianças e adultos, 59 - campanhas de incentivo ao, 23 - crescimento e desenvolvimento, 52 - desenvolvimento neurológico, 52

45 - Nutr Saude Criança.indd 739

- dez passos para o sucesso do, 35 - diabetes melito e, 63 - exclusivo, 72 - hipertensão arterial, 65 - impacto - - da duração ótima do, 35 - - na sobrevivência e na saúde de recém-nascidos pré-termo e de baixo peso, 51 - influência na obesidade, 61 - no Brasil, 34 - no mundo, 34 - promoção em bancos de leite, 23 - proteção - - contra alergias alimentares, 49 - - contra cáries e maloclusões dentárias, 50 - - contra infecções, 59 - - contra o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), 50 - - e promoção do, 486 - saúde infantil e, 35 - sistema imune, 52 Alergias alimentares, 49, 81, 657 - a castanhas, 665 - a frutos do mar, 664

Índice

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740

Nutrição e Saúde da Criança

- à proteína do leite de vaca (APLV), 662 - diagnóstico da, 660 - mais comuns, 661 - prevenção, 661 - tardias, 659 - teste cutâneo, 660 - tratamento, 661 Alfa 17-alfa-hidroxiprogesterona, 218 Alimentação, 492, 510 - complementar, 71, 186, 637 - - condições especiais de introdução da, 79 - - introdução da, 73 - - novas práticas na, 83 - - procedimentos de higiene e conservação da, 78 - de crianças pré-escolares e escolares, 129 - do recém-nascido na UTI neonatal, 643 - escolar, 135 - - institucionalizada, 135 - não saudável, 366 - saudável orientações para, 491 Alimentos processados, 133 Ambiente físico, 119 Amendoim, 665 Aminoácidos, 650 Análise - de agrupamento, 144, 149 - de componentes principais, 144, 145 - de fator comum, 144, 147 - de regressão por redução de postos, 152 - fatorial, 144 Anamnese clínica e nutricional, 637 Anemia ferropriva, 5, 249, 584 - aspectos fisiológicos e metabólicos, 250 - consequências, 258 - controle da, 256 - diagnóstico, 251 - efeitos adversos, 258 - grupos de risco, 253 - no Brasil e no mundo, 249 - prevenção, 256 - tratamento da, 258 Ansiedade, 682 Antropometria e ganho de peso materno, 3

45 - Nutr Saude Criança.indd 740

Asma aguda, 323 Aspectos sociais, 119 Atenção - à criança desnutrida, 308 - Nutricional à Desnutrição Infantil (ANDI), 551 Atendimento - às gestantes, 23 - às mães por telefone, 23 - às nutrizes, 23 Aterosclerose, 167, 378 Ativação do sistema imunológico, 658 Atividade - de biotinidase, 219 - física, 7, 91 Ato culinário, 493 Avaliação - antropométrica, 163, 185, 187, 195, 204, 306, 635 - - do recém-nascido de baixo peso, 178 - - e de composição corporal da criança, 199 - - e de ganho de peso, 9 - bioquímica, 13, 186, 189 - clínica, 12, 179, 307 - da adequação dos dados para a análise, 146 - da composição corporal, 212 - dietética, 8 - do consumo alimentar, 189, 192 - do crescimento, 644 - do estado nutricional, 636 - do lactente nascido prematuro, 633 - laboratorial, 179 - nutricional, 184, 187, 192 - - ao nascer, 161 - - da criança em situações especiais, 183

B Baixa - escolaridade, 562 - estatura, 301, 561 Banco de leite humano - e UTI neonatal, 24 - no Brasil, 22 - rotinas em, 27

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Biodisponibilidade - do fármaco, 226 - do nutriente, 228 Biofilme dental, 604, 605 Bioimpedância (BIA), 189, 212 Blastogênese, 2, 4 Bloqueio de ductos lactíferos, 26 Bócio, 278 Brasil Carinhoso, 568 Bronquiolite, 318, 322 Bronquite, 318, 322

C Cadastro da doadora, 23 Café, 133 Cálcio, 96 Cálculo das necessidades energéticas, 91 Calendário de vacinação, 597 Candida albicans, 26 Candidíase, 26 Carbamazepina, 234 Carboidratos, 38, 93 Cárie dentária, 50, 603 - epidemiologia da, 606 - estratégias de prevenção e controle da, 607 - etiologia da, 603 Castanhas, 665 Catapora, 320, 338 Caxumba, 321, 339 Chás, 133 Chocolates, 133 Ciclamato de sódio, 5 Ciclos da vida, 490 Ciprofloxacino, 234 Cirurgia bariátrica hipovitaminose A após, 244 Citocinas, 40, 419 - classificação das, 420 - dosagem, 421 - microbiota intestinal e, 425 - obesidade e, 423 Citomegalovirose congênita, 219 Cluster analisys (AA), 144, 149 Cobre, 98

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Coleta domiciliar de leite humano, 23 Comportamento alimentar, 117 Comprimento, 206, 636 - ao nascer, 171 Conhecimento prévio, 491 Conselho de Alimentação Escolar (CAE), 137 Constipação intestinal, 625 - diagnóstico, 627 - epidemiologia, 626 - hábitos alimentares, 627 - tratamento, 627 Construção de projetos de educação em saúde, 529 Consumo alimentar, 558 - crianças brasileiras institucionalizadas, 112 - efetivo, 558 - inferido, 558 - orientações para melhorar o, 130 Coqueluche, 339 Crescimento - infantil, 89 - intrauterino, 1 - - fatores que influenciam, 3, 161 Cretinismo, 97 Criança hospitalizada, 195 Cromatografia de aminoácidos, 218 Cromossomos, 469 Cultura local, 492 Curva de crescimento - da OMS, 208 - de referência, 208 - fetal, 164

D Deficiência(s) - da acil-CoA desidrogenase de cadeia média (MCAD), 218 - de ferro, 251, 583 - de iodo, 271 - - conceitos, 271 - - correção, 284 - - definições, 271 - - epidemiologia, 272

741

Índice

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742

Nutrição e Saúde da Criança

- - etiologia, 272 - - fatores de risco, 272 - - fisiologia e necessidades nutricionais, 276 - - indicadores, 277 - - intervenção e monitoramento, 284 - - prevalência, 272 - de iodo, 97 - de vitamina A, 239, 586 - de vitamina D - - e obesidade, 264 - - na infância, 261 - de zinco na infância, 291 - - aspectos fisiológicos, 293 - - aspectos nutricionais, 292 - nutricionais na infância, combate às principais, 580 Densitometria por dupla emissão de raios X (DXA), 189 Depressão, 682, 685 Desenvolvimento - intrauterino, 1 - - fatores que influenciam, 3 - neurológico, 52 Desmame guiado pelo bebê, 83 Desnutrição - crônica, 511 - energético-proteica, 301 - infantil - - classificação, 308 - - diagnóstico da, 306 - - etiologia da, 304 - - no Brasil, 303 - - no mundo, 302 - - prevenção e controle, 309, 311 - - promoção da alimentação adequada e saudável, 310 Diabetes melito, 48, 378, 397 - aleitamento materno e, 63 - classificação, 398 - diagnóstico, 398 - gestacional, 7 - prévio, 7 - tipo 2, 220 - tratamento não medicamentoso, 399

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Diarreia, 326, 328, 331, 628 - aguda, 331, 628, 629 - - diagnóstico clínico, 630 - - tratamento, 630 - aspectos - - fisiopatológicos, 328 - - nutricionais, 333 - - preventivos, 334 - crônica, 331, 628 - epidemiologia, 628 - osmótica, 332 - persistente, 628, 629 - prolongada, 331 - secretora, 331 Diazepam, 234 Dieta das crianças brasileiras - aspectos qualitativos da, 108 - aspectos quantitativos da, 110 - em termos quantitativos, 111 Dietas vegetarianas, 79 Difteria, 320, 321, 338 Direito humano à alimentação adequada, 484 Disbiose, 167 Disfunção endotelial, 378 Dislipidemia, 378, 392 - diagnóstico e classificação, 395 - na síndrome metabólica, 433 - tratamento não medicamentoso, 396 Disponibilidade de alimentos e de calorias no domicílio, 560 Distúrbios por deficiência de iodo, 277, 588 Diversidade da dieta, 510 Dobra cutânea tricipital para a idade, 213 Doença(s) - cardiovasculares - - biomarcadores de, 404 - - fatores de risco, 359 - - - tradicionais modificáveis, 361 - - - tradicionais não modificáveis, 360 - - história familiar de, 361 - - na promoção da saúde e prevenção dos fatores de risco, 405 - - não tradicionais fatores de risco para, 404

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- crônicas não transmissíveis, prevenção e proteção contra, 47 - de Chagas congênita, 219 - imunoprevenível(is), 318, 335 - - alterações no estado nutricional e, 341 - - com quadro de persistência, 339 - - com tendência decrescente, 337 - - erradicada, 336 - infecciosas e parasitárias, 315 - - prevenção e proteção contra, 44 - periodontal, 610 - - epidemiologia da, 610 - respiratórias, 316, 317, 318 - - aspectos nutricionais, 323 Dor mamilar, 25 Drogas ilícitas, 7

E Educação, 510 - alimentar e nutricional, 484 - interprofissional, 504, 506 - para a saúde, 522 Efeito “intergerações”, 6 Eletrólitos, 651 Emoção, 492 Enterocolite necrosante, 53 Epigenética, 468, 469 Escala - Americana de Percepção e Vivência da Fome – Versão Curta1, 559 - Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA), 559 - de Experiência de Insegurança Alimentar, 560 Escolaridade, 562 Escore Z, 208 Escovação dentária com dentifrício fluoretado, 609 Espaço, 493 Estado nutricional influência sobre fármacos, 232 Estatura, 206 Estévia, 5

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Estratégia - Amamenta e Alimenta Brasil, 567 583 - de fortificação da alimentação infantil com micronutrientes em pó – NutriSUS, 585 - de Saúde da Família, 601, 602 Estudos - de associação genômica ampla (GWAS), 468, 469 - e investigações em educação para a saúde, 540 Exame(s) - bioquímicos de rotina na infância, 217 - de palpação da tireoide, 278 Excreção de iodo urinário, 280 Exposição solar, 263 Extração - de padrões alimentares por análise de agrupamento, 149 - e rotação dos componentes, 146

F Fármaco(s), 226 - absorção de, 227 - biodisponibilidade do, 227 - influência sobre o estado nutricional, 231 Fase - anabólica - - fetal, 4 - - materna, 4 - catabólica materna, 4 Fatores - bioativos, 38 - de crescimento, 41 - pró-trombóticos e pró-inflamatórios, 378 - socioeconômicos e de vida, 8 Fenilalanina (PKU) , 192, 218 Fenilcetonúria, 191 Fenitoína, 234 Fenótipo, 469 Ferritina, 221, 251 Ferro, 15, 95, 640 - deficiência de, 583 - recomendações nutricionais, 254

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Índice

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Nutrição e Saúde da Criança

Fibrinogênio, 408, 409 Fisicamente ativo, 369 Fitoquímicos, 42 Flúor, 609 Fluorose dentária, 614 - epidemiologia, 617 - fatores de risco e prevenção, 618 Food and Agriculture of the United Nations (FAOSTAT), 510 Formação de profissionais de saúde, 506 Fórmulas infantis - para prematuros, 638 - para recém-nascidos pré-termo, 653 Fortificação das farinhas, 567 - de trigo e milho com ferro e ácido fólico, 586 Fósforo, 96, 97 Frutos do mar, 664 Função placentária, 6

G Gag reflex, 83 Galactosemia, 218 GCP/MOZ/111/EC Project, 514 Gene, 469 - BDNF, 471 - ETV5, 471 - FTO, 470, 471 - GNPDA2, 471 - KCTD15, 471 - MC4R, 471, 472 - NEGR1, 471 - NRXN3, 471 - SEC16B, 471 - SH2B1, 471 - TFAP2B, 471 - TMEM18, 471, 472 Gêneros alimentícios e o planejamento de cardápios para as escolas, 137 Genoma, 469 Genômica nutricional, 467, 469 Gestação, 2 Gestalt-terapeuta, 688

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Gestalt-terapia, 679, 682 Glândula tireoide tamanho da, 278 Glicemia, 179 Glicose, 651 - 6-fosfato-desidrogenase (G6FD), 218 Glúten, 663 Gnotobiologia, 453

H Hábito alimentar, 117 - características comportamentais e, 130 Health Behavior in School-aged Children, 540 Hemoglobina, 222 - corpuscular média, 252 Hemoglobinopatias, 219 Hepatite - A, 340, 341 - B, 340, 341 Higiene bucal, 609 Hipercolesterolemia, 48 Hiperglicemia, 220 Hipersensibilidade - ao glúten, 663 - ao ovo de galinha, 663 Hipertensão arterial, 434 - aleitamento materno, 65 - resistência, 48, 378, 383 - sistêmica, tratamento não medicamentoso, 388 Hipoglicemia, 180 Hipovitaminose - A, 239, 240, 586 - - após cirurgia bariátrica, 244 - - controle da, 245 - D, 261 - - exposição solar como profilaxia, 263 - - fatores associados à, 263 - - vulnerabilidade do grupo materno-infantil, 262 Hora do lanche, 496 Hormônio(s), 41 - estimulante da tireoide, 282 - - neonatal, 218

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I Idade - gestacional, 163 - - corrigida para a prematuridade (IGC), 634 - materna, 3 IL-6, 407, 409, 420 IL-8, 420 IL-10, 421 Imagem corporal, 667, 668 Imunidade passiva, 595 Imunização, 595 Imunoglobulinas, 41 Inatividade física, 369 Indicadores - antropométricos, 560 - bioquímicos, 563 - de InSAN na criança, 558 - socioeconômicos, 562 Índice(s) - antropométricos, 208 - C/I ou E/I, 209 - de massa corporal (IMC), 186, 636 - - pré-gestacional (IMCPG), 3 - de proporcionalidade corporal, 177 - de saturação da transferrina (ST), 251 - dobra cutânea tricipital para a idade, 213 - IMC/I, 210 - P/E, 210 - P/I, 209 - perímetro cefálico para a idade, 211, 212 - ponderal de Roher, 177 Indústria de alimentos, 121 Infecção(ões), 7 - da mama - - por Candida albicans, 26 - - por Staphylococcus aureus, 26 - respiratórias, aspectos preventivos, 324 - transplacentárias, tóxicas ou teratogênicas, 12 Influenza/gripe, 318, 322 Ingurgitamento mamário, 24 Inibidor do ativador do plasminogênio tecidual 1 (PAI-1), 408 Inquéritos dietéticos, 144 Insuficiência de vitamina D e obesidade, 264

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Interações - familiares, 681 - fármaco-nutriente na infância, 225 Interdisciplinaridade, 503, 506 Intervenções psicoterapêuticas, 687 Intolerâncias alimentares, 657 Introdução alimentar - dificuldades na, 81 - e 1.000 dias de vida, 81 Iodação do sal para consumo humano, 284, 567 Iodo, 97, 271 - no sal destinado ao consumo humano, 285

K Kmeans clustering, 151 Kwashiorkor, 308 - marasmático, 308

L Lactente prematuro, 633, 634 Lactobacillus sporogenes, 456 Lactoferrina, 38, 53 Lactose, 38 Lactovegetarianismo, 79 Lactulose, 234 Laticínios, 662 Leite de vaca, 662 Leite humano - bioatividade, 36, 39 - cadeia de frio, 29 - classificação, 29 - coleta, 28 - - domiciliar de, 23 - colonização intestinal e, 452 - composição nutricional, 36 - controle de qualidade, 31 - degelo, 29 - desenvolvimento e, 652 - distribuição, 30 - doações, 28 - doadoras, 28 - embalagem, 29

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Índice

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746

Nutrição e Saúde da Criança

- estocagem, 30 - higiene e conduta, 28 - ordenha, 28 - pasteurização, 30 - porcionamento, 31 - recepção, 29 - reenvase, 29 - rotulagem, 30 - seleção, 29 - transporte, 29 Leptina, 351, 406, 408 Lipídios, 37, 93, 650 Locus (plural loci), 469

- intestinal, 446, 448 - - citocinas e, 425 - - obesidade e probióticos, 422, 458 - - probióticos e, 451 - presente no leite materno, 446 Micronutrientes, 94 - suplementação de, 639 Minerais, 94 Moçambique, 509, 510 Mortalidade infantil, 501 Multidisciplinaridade, 503 Músculo esquelético, 372

N M Má oclusão, 50, 619 - epidemiologia, 619 - fatores de risco, 619 - prevenção, 622 Macronutrientes, 93 Magnésio, 98 Mamas, problemas comuns nas, 24 Manganês, 98 Marasmo, 308 Mastite, 27 Matriz da estrutura fatorial rotada, 159 Medidas antropométricas, 205 Meningites, 339 Metabolismo glicídico, 220 Metilação do DNA, 469 Método(s) - BLW (baby led weaning), 83 - centroide, 151 - de avaliação e recomendações para crescimento/nutrição intrauterina, 8 - de medida, 373 - de Ward, 151 - hierárquicos, 151 - não hierárquicos de agrupamento, 151 Metodologias ativas em educação alimentar e nutricional, 488 Microbiota - de mães obesas, 461

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NEC - em recém-nascidos, 455 - patogênese e controle da, 455 - probióticos no controle da, 456 Necessidades - energéticas, 90 - nutricionais, 13 - - do recém-nascido pré-termo, 647 Nitrogênio não proteico, 37 Novas curvas de crescimento fetal, Intergrowth-21st, 164 Nutrição, 510 - atributos básicos da, 492 - enteral, 647 - - administração da, 649 - - interações fármaco-nutriente na, 233 - - mínima, 649 - formação em, 512 - intrauterina, 1 - materna, 4 - parenteral, 649 - - composição da, 650 Nutrigenética, 469 Nutrigenômica, 469

O Obesidade, 47, 219, 374, 561 - citocinas e, 423 - como doença inflamatória na infância, 347

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- consequências, 348 - diagnóstico e classificação, 385 - epidemiologia da, 347 - infantil, 684 - insuficiência e deficiência de vitamina D e, 264 - microbiota intestinal e, 422 - predisposição à, 167 - prevenção, 380 - síndrome metabólica e, 432 - tratamento de, 380, 383 Oligoelementos, 651 Oligossacarídeos, 38 Omeprazol, 234 Organogênese, 2 Ovo, 663 Ovolactovegetarianismo, 79 Ovovegetarianismo, 79

P Padrão alimentar (PA), 143, 145 PAI-1, 409 Paralisia - cerebral, 187 - infantil, 336 PC-R, 409 Peixes, 664 Penicilina V, 234 Percentil, 208 Perfil lipídico, 219 Perímetro - braquial, 172 - cefálico, 171, 207, 636 - da cintura, 207 - do braço, 208 - torácico, 176 Período - embrionário, 2, 5 - fetal, 2 Peso, 636 - ao nascer, 164 - corporal, 205 Pica, 671 Planejamento, 493 - de cardápios para as escolas, 137

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Plano(s) - alimentar para crianças pré-escolares e escolares, 134 - de ação multissetorial para a redução da desnutrição crônica (PAMRDC), 518 - disciplinares e profissionais, 503 Pneumonia, 322, 328 Polimorfismo, 469 Poliomielite, 318, 319, 336 Política(s) - de alimentação e nutrição contexto histórico no Brasil, 573 - Nacional de Saúde Bucal, 602 Polivitamínico, 640 Portfólio - profissional, 538 - reflexivo, 538 Práticas alimentares inadequadas, 119 Pré-albumina, 179 Prebióticos, 460 Preferências alimentares, influências precoces nas, 76 Pregas cutâneas, 189, 213 - subescapular, 213 - tricipital, 213 Prematuridade, 79 - classificação da, 644 Princípio ativo, 226 Probióticos, 334 - características e modos de ação, 453 - microbiota intestinal e, 451 - na clínica pediátrica, 454 Procedimentos - hierárquicos de agrupamento, 151 - para análise fatorial por ACP utilizando o software SPSS, 153 Programa(s) - Bolsa Família, 568 - nacional da suplementação de ferro (PNSF), 585 - Nacional de Alimentação Escolar (PNAE), 137, 513, 566, 589 - Nacional de Imunizações, 596 - Nacional de Saúde Escolar, 536

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Nutrição e Saúde da Criança

- Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF), 566 - de fortificação, 567 - de suplementação, 566 - governamentais e SAN de crianças, 564 Programação fetal, 6, 473 - mecanismos epigenéticos, 475 Projetos de educação em saúde, 529, 541 - avaliação e supervisão, 533 - planificação e implementação, 531 Promoção da alimentação saudável em crianças com menos de dois anos de idade, 85 Proteína(s), 37, 93, 221 - bioativas presentes na membrana dos glóbulos de gordura (PBGG), 452 - C-reativa, 222, 352, 407 - com meia-vida biológica de curta duração, 179 - com meia-vida biológica de longa duração, 179 - transportadoras de retinol, 179 Protoporfirina eritrocitária livre (PEL), 252 Psicoterapia, 688 Publicidade, 121

- muito pré-termo, 644 - pequeno para a idade gestacional (PIG), 644 - - assimétrico, 12 - - sem distúrbio aparente, 11 - - simétricos, 12 - pós-termo, 644 - pré-termo, 644 - - extremo, 644 - - moderado, 644 - - tardio, 644 Receptor responsivo ao ácido retinoico 2, 410 Registro alimentar, 144 Regulamentação da publicidade de alimentos infantis, 122 Remoção total do fármaco do organismo, 228 Renda, 562 Resfriado comum, 317, 318 Resistência à insulina, 220, 378, 433 Resistina, 354, 408, 410 Resposta terapêutica em pediatria, 228 Restrição do crescimento intrauterino, 10 Rinofaringite aguda, 317 Rotinas em bancos de leite humano, 27 Rubéola, 319, 336, 337 - congênita, 219, 337 Ruminação, 671

Quemerina, 408, 410

S R Razão cintura-estatura (RCE), 214 Reações de hipersensibilidade, 658 - tipo I, 658 - tipo II, 658 - tipo III, 658 - tipo IV, 658 Recém-nascido, 644 - a termo, 644 - adequado para a idade gestacional (AIG), 644 - baixo peso ao nascer (BP), 644 - constitucionalmente pequeno, 11 - extremo baixo peso ao nascer (EBP), 644 - grande para a idade gestacional (GIG), 644 - muito baixo peso ao nascer (MBP), 644

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Saliva, 604 Sarampo, 321, 337 Saúde - bucal, 601 - do coração, 496 - escolar, 515, 522 - infantil aleitamento materno e, 35 Sedentarismo, 367, 369, 371 Segurança alimentar e nutricional, 516 Selênio, 97 Serviços de atenção à criança, 504 Sífilis congênita, 219 Síndrome - cardiometabólica, 457 - - características, 457

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- da rubéola congênita (SRC), 337 - da varicela congênita, 338 - de Down, 80, 183 - hipertensivas da gravidez, 6 - metabólica, 378, 400, 429, 430 - - avaliação antropométrica para diagnóstico e monitoramento, 402 - - avaliação bioquímica, 403 - - avaliação clínica, 403 - - conceito, 430 - - crescimento infantil e, 431 - - critérios diagnósticos da, 434 - - definições, 400 - - diagnóstico e classificação, 402 - - dislipidemia, 433 - - estudos sobre, 438 - - fatores associados, 430 - - interação dos componentes da, 434 - - intervenção nutricional e prevenção da, 440 - - obesidade, 432 - - tratamento não medicamentoso, 404 Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), 548 - no Brasil, 549 - nos serviços de saúde, 551 Sistema imune, 52, 658 SNP (do inglês, single nucleotide polymorphism), 469 Sobrepeso, 374, 561 - prevenção de, 380 - tratamento de, 383 Sofrimento psíquico, 682 Software SPSS, 153 Soja, 664 Sorbitol, 5 Staphylococcus aureus, 26 Sucralfato, 234 Sulfato ferroso, 234 Suplementação - de micronutrientes, 639 - de vitamina A - - na gestação, 241 - - na infância, 243

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- - no pós-parto, 242 - nutricional materna, 15 Suplementos de micronutrientes, eventos adversos gastrintestinais aos, 640

T T4 neonatal, 218 Tabagismo, 7, 365 - passivo, 366 Taxa de metabolismo basal e de repouso, 91 Tecido adiposo como órgão endócrino, 349 Técnica(s) - da absorciometria por dupla emissão de raios X (DEXA), 189, 212 - de aferição, 205 Tempo de tela, 370 Teobromina, 133 Teofilina, 133 Terapia - cognitivo-comportamental (TCC), 675 - nutricional, 190 Termogênese induzida pela dieta, 91 Termorregulação, 91 Teste do pezinho, 217 Tétano, 319, 320 - neonatal e acidental, 337 Tireoglobulina (Tg), 283 TNF-alfa, 407, 409, 421 Toxemia intestinal, 448 Trabalho interdisciplinar, 504 Transdisciplinaridade, 503 Transferrina, 179 Transição - alimentar na infância, 118 - nutricional, 484 Transtorno(s) - alimentares, 667, 670 - de ansiedade, 683 - - de separação, 683 - de pica e ruminação, 671 - do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), 50, 171 Trauma mamilar, 25

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Nutrição e Saúde da Criança

Traumatismo dentário, 612 - epidemiologia e prevenção do, 613 Tripsina imunorreativa (IRT), 218

U Ultrassonografia da tireoide, 279 UTI neonatal, banco de leite e, 24

V Vacina - BCG, 340 - meningocócica conjugada C, 340 - pentavalente, 340 - pneumocócica conjugada 10-valente, 340 Varfarina, 234 Variância - comum, 144 - total, 144 Varicela, 320, 338 VCAM/ICAM, 408, 409 Vegetarianismo estrito, 79 Velocidade de crescimento, 211

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Vias de administração, 650 Vigilância nutricional, 547 Vírus da imunodeficiência humana (HIV) neonatal, 218 Visfatina, 354 Vita A Mais, 567 Vitamina(s), 17, 98, 651 - A, 99, 240, 640 - B12, 99 - C, 100 - D, 100, 265, 640 - E, 99 Volume corpuscular médio (VCM), 252

Z Zinco, 94, 291, 640 - concentração na urina, 298 - concentração no cabelo, 297 - eritrocitário, 297 - fontes alimentares de, 298 - parâmetros bioquímicos, 297 - plasmático, 297 - recomendações de ingestão, 294

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Sarah Aparecida Vieira Ribeiro Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG.

professores e profissionais da saúde, de diversas instituições e regiões do Brasil – alguns em seus campos de atuação.

Silvia Eloiza Priore

Atua nos Programas de Pós-graduação Stricto Sensu em Ciência da Nutrição e no de Agroecologia da UFV.

Juliana Farias de Novaes Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG.

Nutrição e saúde

com experiências internacionais (Moçambique e Portugal) –, com reconhecido know-how

Roseane Moreira Sampaio Barbosa Luciléia Granhen Tavares Colares Eliane de Abreu Soares

Manual de Alergia Alimentar, 3a ed. Aderbal Sabra

Manual de Orientação Nutricional na Alergia Alimentar Anne Porto Dalla Costa Heloisa Helena C. Carvalho Zilda de Albuquerque Santos

Nutrição – da Gestação ao Envelhecimento, 2a ed. Márcia Regina Vitolo

Nutrição e Saúde na Adolescência

Nutrição e saúde

Silvia Eloiza Priore Renata Maria S. Oliveira Eliane Rodrigues de Faria Sylvia do Carmo Franceschini Patrícia Feliciano Pereira

Nutrigenômica Júlia Dubois Moreira

Planejamento de Cardápios para Lactentes e Pré-escolares com Fichas Técnicas de Preparações Anne Jardim Botelho

Organizadoras

Mestre em Ciência da Nutrição pela UFV.

Professora-associada do Departamento de Nutrição e Saúde da UFV.

Guia Alimentar para Crianças de 2 e 3 Anos

e saúde, (Nutri) Genética e (Nutri) Epigenética, entre outros. Para discorrer sobre esses

Professora substituta na Universidade Federal do Espírito Santo (UFES).

Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Carlos Eduardo Schettino

inflamatória, citocinas como marcador inflamatório, microbiota intestinal, probióticos tópicos, foram convidados mais de 100 colaboradores. Os autores são pesquisadores,

Professora titular do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG.

Bases da Pediatria

do comportamento alimentar, interações fármaco-nutrientes, obesidade como doença

Mestre e doutora em Ciência da Nutrição pela UFV.

Nutricionista pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Outros títulos de interesse

Organizadoras

Sylvia do Carmo Castro Franceschini

Sylvia do Carmo Castro Franceschini | Sarah Aparecida Vieira Ribeiro | Silvia Eloiza Priore | Juliana Farias de Novaes

Sobre as Organizadoras

Áreas de interesse Nutrição Pediatria

Sylvia do Carmo Castro Franceschini | Sarah Aparecida Vieira Ribeiro Silvia Eloiza Priore | Juliana Farias de Novaes

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

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