A forma solúvel excretada torna-se componente da bile no duodeno. A bilirrubina conjugada, reação direta de Van der Berg, pigmento hidrossolúvel e polar, pode ser secretada por mecanismo de transporte ativo, por meio do sistema canicular para a árvore biliar, tornando-se componente da bile no duodeno, ou filtrada pelos rins. Os glicurônides são compostos conjugados instáveis, vulneráveis à (re-)hidrólise, ou seja, podem se desconjugar da bilirrubina e retornar à circulação êntero-hepática (Figura 53.1). Assim, ocorre acúmulo fisiológico de bilirrubina no neonato por: ■■ Produção de maior volume de eritrócitos proporcionalmente ao peso; redução da meia-vida das hemácias (80 dias no RN e 120 dias no adulto); aumento da eritropoese com queda de proteínas heme não hemoglobínicas. ■■ Captação deficiente de bilirrubina do plasma, provocada por diminuição da ligandina Y, principal proteína intracelular transportadora, nos primeiros dias. ■■ Redução da capacidade de conjugação, por deficiente atividade da UDP-GT até o 4o dia de vida no RN a termo. ■■ Diminuição da excreção hepática de bilirrubina, por redução relativa da oxigenação de sangue nos vasos portais do RN. ■■ Circulação êntero-hepática aumentada, em consequência da hidrólise de glicurônides de bilirrubina e da alta concentração de bilirrubina já encontrada no mecônio que será eliminado ao nascer.
Etiologia da hiperbilirrubinemia neonatal
Biliverdina Biliverdina redutase Sangue Albumina Betaglucoronidase
BD
Figura 53.1 Metabolismo da bilirrubina no recém-nascido BD: bilirrubina conjungada.
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No RN pré-termo, geralmente o pico de bilirrubina é de 5 a 6mg/dL no 3o ou 4o dia de vida e declina na segunda semana após o nascimento, persistindo no máximo até os 14 dias.
Icterícia não fisiológica Excetuando-se a denominada “icterícia fisiológica ou do aleitamento”, todas as outras causas de icterícia são consideradas patológicas:
■■ BT superior ao percentil 95 (>17mg/dL, com variações).
SRE hemeoxigenase
Glucoronil-transferase
■■ Percentil 95 de BT = 8,2mg/dL na 24a hora de vida; 12,2mg/dL no 4o dia; 8,5mg/dL no 12o dia.
■■ Apresenta aumento sérico de BT superior a 5mg/dL/dia (86µmol/L/dia).
Heme
Delgado
■■ Percentil 50 de bilirrubina total (BT) = 5,6mg/dL no 3o e 4o dias de vida; 4,8mg/dL no 6o dia.
■■ Surge nas primeiras 24h de vida.
Fisiologicamente, os RN apresentam hiperbilirrubinemia indireta nos primeiros dias de vida, em consequência da incapacidade metabólica relativa, principalmente, à glicuronil-transferase para excreção hepática do excesso de bilirrubina produzido. Também a privação calórica gerada pelo aleitamento ao seio sob livre demanda nos primeiros dias de vida diminui o volume e a frequência das mamadas, atrasa a eliminação de mecônio e aumenta a
Bilirrubina não conjugada
De acordo com a OMS, RN a termo com peso adequado ao nascer para a idade gestacional (IG), sob aleitamento materno exclusivo, sem fator de risco para hiperbilirrubinemia significativa, apresenta o seguinte perfil de bilirrubina sérica nos primeiros dias de vida de acordo com os percentis de gravidade:
■■ Critérios que excluem diagnóstico de icterícia fisiológica
Icterícia fisiológica ou do aleitamento materno
Circulação êntero-hepática
circulação êntero-hepática de bilirrubina. Surge a icterícia neonatal, em geral a partir do 2o dia de vida, e essa circulação êntero-hepática da bilirrubina, portanto, sofre alterações, a depender diretamente do jejum e, inversamente, do aporte calórico da dieta. A icterícia iniciada acentua-se a partir do 3o dia, normalizando-se em 7 a 10 dias, sendo que, quanto mais prematuro, mais vulnerável fica o RN à sua intensidade, que pode prolongar-se até a 2a semana de vida.
■■ Apresenta aumento sérico superior a 0,2mg/dL/h (3,4µmol/L/h). ■■ Icterícia no RN a termo prolongada além de 14 dias. ■■ Elevação dos níveis de bilirrubina conjugada (BD) (sugerindo colestase) acima de 2mg/dL ou >20% da concentração sérica de BT, ou BT <5mg/dL (86µmol/L) e BD >1mg/dL (>17µmol/L). Apesar de a base literária estabelecer a necessidade de análise do nível sérico de bilirrubina indireta associada à história natural da icterícia, aos riscos de hiperbilirrubinemia significativa, à IG, ao peso ao nascimento e à idade do RN em horas de vida, a presença de icterícia antes de 24h de vida e BT acima de 12mg/dL, independentemente da idade pós-natal, alertam para a necessidade de investigação da causa da icterícia (Figura 53.2 e Tabela 53.1).
Principais causas patológicas de hiperbilirrubinemia indireta no período neonatal imediato Conforme foi descrito anteriormente, existem várias situações patológicas implicadas na elevação da hiperbilirrubinemia indireta do RN. Entre essas situações destacam-se, por frequência e gravidade, as condições hemolíticas identificadas quando surge um “padrão hemolítico” laboratorial de aumento progressivo da bilirrubina, queda concomitante do hematócrito, reticulocitose e/ou positividade ao teste de Coombs no RN acometido.
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