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No Brasil, nascem anualmente 3 milhões de crianças, das quais 11% têm menos de 37 semanas de idade gestacional. A assistência médica a todos os recém-nascidos de nosso país, independentemente da presença ou não de doenças, deveria ser realizada por pessoas com treinamento adequado. No entanto, a bibliografia nacional não proporciona tanto conteúdo técnico para tal em livros de Neonatologia. Assim, Medicina Neonatal vem preencher esta lacuna, oferecendo um texto abrangente, com o amplo auxílio de imagens, a estudantes e profissionais da área, que se dedicam aos cuidados pediátricos.

edição

Medicina Neonatal

A 2a edição do livro Medicina Neonatal, agora publicado pela Editora Rubio, proporciona ao leitor acesso aos princípios de atenção integral ao recém-nascido normal a termo e assistência ao recém-nascido doente e/ou pré-termo, em capítulos novos e atualizados. A fim de dar cabo à tal empreitada, a edição inclui a experiência de renomados neonatologistas, que exercem suas atividades no Brasil e no exterior, e de profissionais que investem seus conhecimentos em benefício do recém-nascido. Na obra, mais 100 colaboradores da área transmitem seu saber, orientados pelo Dr. Adauto Dutra Moraes Barbosa, Professor Titular de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF), com Pós-Doutorado em Neonatologia na University of Miami, EUA, entre outros títulos.

Organizador

Neonatal

Adauto Dutra

Medicina

Medicina

Neonatal Organizador

Adauto Dutra

Área de interesse Neonatologia Pediatria

9 788584 110438

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A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar, cuidadosamente, as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

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Organizador

Adauto Dutra Moraes Barbosa Professor Titular de Pediatria da Universidade Federal Fluminense (UFF). Pós-doutorado em Neonatologia (Bolsista do CNPq) pela University of Miami, EUA. Doutorado em Pediatria pela Escola Paulista de Medicina (Unifesp). Mestrado em Pediatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Título de Especialista com Área de Atuação em Neonatologia pela AMB/SBP. Membro Titular da Academia de Medicina do Estado do Rio de Janeiro (Acamerj).

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Copyright © 2017 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-043-8 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção e Capa Equipe Rubio Editoração Eletrônica EDEL Fotos de Capa ©iStock.com / garymilner / Paha_L

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ Medicina Neonatal / Adauto Dutra Moraes Barbosa – 2ª ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2016. 632 p.: Il.; 28cm Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-8411-043-8 1. Doenças – Diagnóstico. 2. Doenças – Tratamento. 3. Pediatria. 4. Neonatologia. I. Título. II. Barbosa, Adauto Dutra Moraes. CDD 618.92

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l. 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Medicina Neonatal – 2a edição

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Adriana Rocha Brito Professora Adjunta de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF). Doutorado em Neurologia pela UFF.

Membro Titular da Academia de Medicina do Estado do Rio de Janeiro (Acamerj). Coordenadora da Comissão de Telerradiologia, Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR).

Mestrado em Pediatria pela UFF.

Médica Radiologista do Instituto Fernandes Figueira – Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz), RJ.

Alan Araújo Vieira

Editora-chefe do Jornal Brasileiro de Telessaúde.

Professor-associado de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Alexandre Ribeiro Fernandes

Doutorado em Saúde da Criança e da Mulher pelo Instituto Fernandes Figueira – Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz), RJ.

Professor-assistente de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Mestrado em Pediatria pela UFF.

Título de Especialista com Área de Atuação em Terapia Intensiva Pediátrica pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib/SBP).

Alessandro Santana Professor Voluntário da Disciplina de Oftalmologia da Universidade Federal de Sergipe (UFS). Doutorado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Médico Oftalmologista – Clínica Visão, Secretaria Municipal de Saúde – Aracaju e Fundação Hospitalar de Saúde (Huse).

Álvaro José Martins de Oliveira Veiga Professor Titular da Disciplina de Pediatria da Faculdade de Medicina de Petrópolis (FMP), RJ. Doutorado em Saúde da Criança e da Mulher pelo Instituto Fernandes Figueira – Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz), RJ.

Ana Carolina Gomes Martins Mestrado em Saúde Materno-infantil (Atenção Integrada à Saúde da Mulher e da Criança) pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Fisioterapeuta pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ.

Ana Catarina Matos Ishigami

Título de Especialista em Oftalmologia pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO).

Residência Médica em Pediatria pelo Instituto Materno-infantil de Pernambuco (IMIP)

Alexandra Maria Monteiro Grisolia

Analucia Rampazzo Xavier

Professora-associada de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FCM/Uerj).

Professora Adjunta de Bioquímica Clínica, Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Mestrado e Doutorado em Medicina (Radiologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Mestrado e Doutorado em Bioquímica pela Universidade de São Paulo (USP).

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Colaboradores

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Carlos Alexandre Antunes de Brito

Professor Adjunto de Pediatria da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Professor da Faculdade de Ciências Médicas de Campina Grande (FCM), PB.

Doutorado em Pesquisa Clínica em Doenças Infecciosas pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), RJ.

Pós-doutorado em Imunologia pelo CPqAM/Fiocruz.

Mestrado em Medicina (Doenças Infecciosas e Parasitárias) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Membro da Federação Internacional de Controle de Infecção Hospitalar (IFIC).

Anna Ester Araújo e Silva

Doutorado em Saúde Pública pelo Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/Fiocruz. Mestrado em Medicina Interna pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).

Claudete Aparecida Araújo Cardoso

Mestrado em Pediatria pela Universidade Federal Fluminense (UFF).

Professora Adjunta de Pediatria da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Membro do Comitê de Cardiopediatria da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro (Soperj).

Pós-doutorado na School of Public Health at University of California, Berkeley, EUA.

Anniele Medeiros Costa

Mestrado e Doutorado em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Mestrado em Saúde da Criança e da Mulher pelo Instituto Fernandes Figueira – Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz), RJ.

Cláudia Braga Monteiro

Fisioterapeuta do Laboratório de Função Pulmonar do IFF/Fiocruz, RJ.

Mestrado e Doutorado em Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Antonio Carlos de Almeida Melo

Médica do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente (Nesa) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj).

Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Título de Especialista com Área de Atuação em Neonatologia pela SBP. Membro do Comitê de Perinatologia da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro (Soperj). Membro do Comitê de Aleitamento Materno da Soperj.

Arnaldo Costa Bueno Professor Adjunto de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF). Doutorado em Saúde da Criança e da Mulher pelo Instituto Fernandes Figueira – Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz), RJ. Mestrado em Pediatria pela UFF. Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Arine Santos Peçanha Médica pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj).

Professora da Pós-graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Uerj. Assessora ad hoc da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (Faperj).

Cláudio Márcio Amaral de Oliveira Lima Especialização e Aperfeiçoamento em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pelo Hospital Naval Marcilio Dias. Médico-radiologista do Grupo Fleury de Medicina Diagnóstica, RJ.

Cleisson Fábio Andrioli Peralta Pós-doutorado em Medicina Fetal no King´s College Hospital (University of London). Mestrado e Doutorado em Obstetrícia e Ginecologia pela Universidade de São Paulo (USP). Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela Associação Médica Brasileira e pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (AMB/Febrasgo).

Arovel Oliveira Moura Júnior

Título de Especialista em Ultrassonografia Geral pela AMB e pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR).

Cirurgião-pediatra do Instituto Nacional do Câncer (Inca), RJ.

Título de Especialista em Medicina Fetal pela AMB e pela Febrasgo.

Mestrado em Saúde Materno-infantil pela Universidade Federal Fluminense (UFF).

Diploma Internacional de Medicina Fetal pela Fetal Medicine Foundation e pelo International Educational Committee.

Benjamin Israel Kopelman

Cristiane Sousa Nascimento Baez Garcia

Professor Emérito da Escola Paulista de Medicina (Unifesp).

Docente do Curso de Graduação em Fisioterapia do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Rio de Janeiro (IFRJ).

Professor Titular de Medicina Neonatal do Departamento de Pediatria da Unifesp.

Bianca de Moraes Rego Martins Mestrado em Ciências (Saúde da Mulher e da Criança) pelo Instituto Fernandes Figueira – Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz), RJ. Fellowship em Neonatologia pela MacMaster University, Ontario, Canadá. Neonatologista do IFF/Fiocruz, RJ.

Carlos Alberto Bhering Professor Titular de Saúde da Criança e do Adolescente I e II da Universidade Severino Sombra (USS), Vassouras, RJ. Doutorado em Ciências (Saúde da Criança), pelo Instituto Fernandes Figueira – Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz), RJ. Neonatologista do IFF/Fiocruz, RJ.

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Doutorado em Ciências Biológicas (Fisiologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Cristina Ortiz Sobrinho Professora Adjunta de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF). Doutorado em Saúde Coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Mestrado em Pediatria pela UFF. Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Título de Especialista com Área de Atuação em Neonatologia pela SBP/Associação Médica Brasileira (AMB). Título de Especialista com Área de Atuação em Terapia Intensiva Pediátrica pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib/SBP).

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André Ricardo Araújo da Silva

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Fernanda Oliveira Lopes

Professora-assistente de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Mestre em Saúde Coletiva pela Universidade Federal Fluminense (UFF).

Mestrado em Saúde da Criança e do Adolescente pela UFF.

Nutricionista do Banco de Leite Humano do Hospital Universitário Antônio Pedro, da Universidade Federal Fluminense (Huap/UFF).

Dayanna Ferreira de Paula dos Santos Mestranda da Pós-graduação em Ciências (Cuidado em Saúde) da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa, da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Deborah Nunes Chagas Professora-assistente da Disciplina Cirurgia Pediátrica da Universidade do Grande Rio (Unigranrio). Médica do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital Municipal Jesus, RJ.

Denise Araújo Lapa Pedreira Mestrado e Doutorado em Obstetrícia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Pesquisadora e orientadora de pós-graduação da Faculdade de Medicina da USP.

Consultora da Rede Iberoamericana de Bancos de Leite Humano.

Fernanda Valente Mendes Soares Doutorado em Ciências pelo Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz), RJ. Coordenadora de Estudos da Unidade de Pesquisa Clínica e Professora do Curso de Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher (IFF/Fiocruz), RJ.

Flávio Augusto Prado Vasques Professor-associado de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF). Doutorado em Obstetrícia pela Escola Paulista de Medicina (Unifesp). Mestrado em Obstetrícia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Fundadora de Rede Fetal Brasileira.

Gabriel Costa Serrão de Araújo

Durval Batista Palhares

Mestrado em Ciências Médicas na Universidade Federal Fluminense (UFF).

Professor Titular de Pediatria da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Pós-doutorado pela Case Western Reserve University – RBCH, Cleveland – Ohio, EUA. Doutorado em Pediatria pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP-RP).

Emília Gallindo Cursino Doutorado em Ciências pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP). Mestrado em Enfermagem pela Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Especialização em Educação em Saúde Pública pelo Instituto de Saúde da Comunidade da Universidade Federal Fluminense (ISC/UFF). Professora-associada da Universidade Federal Fluminense no Departamento de Enfermagem Materno-infantil e Psiquiátrico da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa (EEAAC), da UFF.

Eny Dorea Paiva Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem Maternoinfantil e Psiquiátrica da Universidade Federal Fluminense (UFF). Doutorado em Ciências da Saúde pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP).

Médico ortopedista da Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação – Unidade Brasília. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Trauma Ortopédico (SBTO).

Gerson Carakushansky Professor Titular e Livre-docente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Doutor em Pediatria pela UFRJ. Especialização na Divisão de Endocrinologia e Genética da State University of New York (SUNY), Syracuse, EUA.

Gesmar Volga Haddad Herdy Professora Emérita da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF). Professora Titular de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF). Pós-doutorado em Cardiologia pelo St. Georges Medical School-Londres (Inglaterra) Doutorado em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da UFRJ. Mestrado em Pediatria pela Faculdade de Medicina da UFRJ.

Mestrado em Enfermagem Obstétrica e Neonatal pela Escola de Enfermagem da USP.

Gláucia Macedo de Lima

Evelyn Kahn

Doutorado em Clínica Médica (Pediatria) pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Professora Adjunta de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF) e da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestrado em Pediatria pela UFRJ.

Felipe Machado Moliterno

Professora de Pediatria da Escola de Medicina Souza Marques, RJ.

Mestrado em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF). Neonatologista do Hospital Universitário Antônio Pedro, da UFF. Neonatologista do Hospital Federal dos Servidores do Estado (HSE), RJ.

Professor-assistente da Disciplina Pediatria da Faculdade de Medicina de Petrópolis (FMP), RJ.

Heidi Hildegard Monken Fernandes Pacheco

Infectologista-pediatra pelo Instituto Federal Fluminense – Instituto Fernandes Figueira – Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz), RJ.

Mestrado em Saúde da Criança e do Adolescente pela UFF.

Mestre em Medicina Tropical pela Fiocruz, RJ.

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Professora de Medicina da Universidade Estácio de Sá (Unesa), RJ. Neonatologista do Hospital Universitário Antônio Pedro, da Huap/UFF.

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Danielle Plubins Bulkoll

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José Maria de Andrade Lopes

Mestrado em Pediatria pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG).

Médico do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira da UFRJ.

Professor Titular da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), RJ. Doutorado em Ciências Médicas pela Universidade de Toronto, Canadá. Clinical and Research Fellow em Neonatologia no Montreal Children’s Hospital da McGill University, Canadá. Médico e Pesquisador do Instituto Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz), RJ. Diretor da Clínica Perinatal de Laranjeiras, RJ.

Isabela Vieira de Sousa

José Roberto de Moraes Ramos

Chefe do Serviço de Oftalmologia da Policlínica Naval Nossa Senhora da Glória, RJ.

Doutorado em Ciências pela Pós-graduação em Saúde da Mulher e da Criança do Instituto Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz), RJ. Mestrado em Saúde da Mulher e da Criança pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), RJ. Tecnologista pleno em Saúde Pública da Fiocruz.

Professor-assistente de Nutrologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Mestranda do Programa de Mestrado Profissional em Saúde Materno-infantil da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Israel Figueiredo Júnior Professor-associado de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Jucille do Amaral Meneses

Título de Especialista com Área de Atuação em Neonatologia pela AMB/SBP.

Professora adjunta da disciplina de pediatria da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Doutorado em Saúde Materno-infantil pelo Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (Imip), RJ. Mestrado em Saúde da Criança e do Adolescente pela UFPE. Coordenadora da residência em Pediatria com área de atuação em Neonatologia do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, RJ.

Jairo Werner Júnior

Laurance Lequier

Professor Titular do Departamento Materno-infantil da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Pediatric Intensivist and Director of the Extracorporeal Life Support Program, no Stollery Children’s Hospital em Edmonton, Alberta, Canadá.

Doutorado em Patologia pela Faculdade de Medicina da UFF. Mestrado em Pediatria pela Faculdade de Medicina da UFF. Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Doutorado em Saúde Mental pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Mestrado em Educação pela UFF. Especialização em Pediatria pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Especialização em Desenvolvimento Humano pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Jane Marcy Neffa Pinto Professora Titular de Dermatologia do Departamento de Medicina Clínica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF). Doutorado em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestrado em Dermatologia pela UFF.

Janduy Gil de Sousa Graduação em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj).

José Dias Rego Professor de Pediatria da Escola de Medicina Souza Marques, RJ. Acadêmico (cadeira 23) da Academia Brasileira de Pediatria. Membro do Comitê de Aleitamento Materno da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro (Soperj). Membro do Comitê de Perinatologia da Soperj. Coordenador do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) no Rio de Janeiro. Membro do Comitê de Ensino de Pediatria da Soperj.

José Luiz Muniz Bandeira Duarte Professor Adjunto de Pediatria da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Doutorado em Saúde Coletiva pela Uerj. Mestrado em Medicina (Endocrinologia) pela Uerj. Especialização em Residência Médica pela Uerj. Médico da Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal e da Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (Faperj).

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Letícia Duarte Villela Mestrado em Saúde da Criança e da Mulher pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), RJ. Tecnologista Júnior em Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), RJ. Médica do Departamento de Neonatologia do Instituto Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz), RJ.

Liliane Farias da Silva Professora Doutora do Departamento Materno-infantil e Psiquiátrico da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa, da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Liliane Zorzela Staff of Division of Pediatrics Critical Care – University of Alberta, Canadá

Lisieux Eyer de Jesus Mestrado e Doutorado em Cirurgia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Médica do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital Federal dos Servidores do Estado (HSE) do Rio de Janeiro. Cirurgiã-pediatra do Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal Fluminense (Huap/UFF). Editora da Revista da Associação de Cirurgia Pediátrica do Estado do Rio de Janeiro (Ciperj).

Luciana Rodrigues da Silva Doutoranda da Pós-graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto, da Universidade do Rio de Janeiro (Unirio).

Luciano Abreu de Miranda Pinto Professor Adjunto de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Doutorado em Medicina pela Uerj. Mestrado em Pediatria pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Neonatologista do Hospital Universitário Antônio Pedro, da Huap/UFF. Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

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Hélio Fernandes da Rocha

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Maria Carolina de Pinho Porto

Fellow em Neonatologia pelo New York Medical College.

Médica do Serviço de Nutrologia do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Título de Especialista com Área de Atuação em Neonatologia pela SBP. Diretor Médico do Centro de Prematuros do Estado do Rio de Janeiro (Ceperj).

Luisa Pessoa Rocha de Medeiros Residência Médica em Pediatria pela Universidade de Pernambuco (UPE)/Hospital Universitário Oswaldo Cruz (Huoc).

Magda Lahorgue Nunes Professora Adjunta do Departamento de Medicina Interna/Neurologia da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS).

Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), da Associação Médica Brasileira (AMB).

Maria Elisa Ramos Miterhof Professora-associada de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF). Doutorado em Otorrinolaringologia pela Universidade de São Paulo (USP). Mestrado em Otorrinolaringologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Maria Elisabeth Lopes Moreira

Doutorado em Neurociências pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).

Professora Titular no Programa de Pós-graduação em Saúde da Criança e da Mulher da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), RJ.

Pós-doutorado em Neurociências pelo Albert Einstein College of Medicine de New York, EUA.

Doutorado em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade de São Paulo (USP).

Neurologista Pediatra e Neurofisiologista do Hospital São Lucas da PUC-RS.

Mestrado em Saúde da Mulher e da Criança pela Fiocruz, RJ.

Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Maria Estela Diniz Machado

Membro do Conselho Editorial do Jornal de Pediatria.

Professora-assistente na Universidade Federal Fluminense (UFF) no Departamento Materno-infantil e Psiquiátrico (MEP) da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa (EEAAC), da UFF.

Manoel de Carvalho

Doutorado em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Título de Especialista com áreas de atuação em Neurologia Infantil e Medicina do Sono.

Professor-associado de Pediatria da Universidade Federal Fluminense (UFF). Doutorado em Ciências (Saúde da Mulher e da Criança) pelo Instituto Fernandes Figueira – Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz), RJ. Diretor da Clínica Perinatal de Laranjeiras, RJ.

Marcelo Burlá Professor Adjunto de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF). Doutorado em Obstetrícia pela Escola Paulista de Medicina (Unifesp). Mestrado em Obstetrícia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Marcelo de Sousa Tavares Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Doutorado em Medicina pela Universidade de Hamburg, Alemanha. Coordenador do Programa de Transplante Renal Pediátrico da Santa Casa de Belo Horizonte, MG.

Márcia Antunes Fernandes Professora Adjunta de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF). Mestrado em Pediatria pela UFF.

Mestrado em Enfermagem pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Especialização em Enfermagem Neonatal pela Uerj.

Maria Fernanda Branco de Almeida Professora-associada da Disciplina Pediatria Neonatal do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina, da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Coordenadora do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Membro do International Liaison Group on Resuscitation (Ilcor) – Neonatal Delegation, USA.

Maria Teresa Campos Vieira Mestrado em Pediatria pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Neonatologista do Hospital Universitário Antônio Pedro, da Universidade Federal Fluminense (Huap/UFF). Especialização em Dermatologia pela UFF.

Mauri Carakushansky Chefe da Divisão de Endocrinologia Pediátrica da Nemours Children’s Clinic, de Orlando, EUA.

Márcia Salim de Martino

Professor-assistente de Pediatria da University of Central Florida, Orlando, EUA.

Mestrado em Saúde Materno-infantil (Atenção Integrada à Saúde da Mulher e da Criança) pela Universidade Federal Fluminense (UFF).

Ex-fellow da Divisão de Endocrinologia Pediátrica do Johns Hopkins Hospital, Baltimore, EUA.

Psicóloga do Hospital Universitário Antônio Pedro/UFF.

Marco Antônio Gomes Andrade Professor Adjunto de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Michele Ramos Lourenço Professora no Curso de Fisioterapia do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Rio de Janeiro (IFRJ).

Mestrado em Pediatria pela UFF.

Mestrado em Ciências Morfológicas pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade Federal do Rio de Janeiro (ICB/UFRJ).

Maria Bertilla Lutterbach Riker Branco

Nelson Diniz de Oliveira

Mestre em Saúde Materno-infantil (Atenção Integrada em Saúde da Mulher e da Criança) da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Mestrado e Doutorado em Pediatria e Neonatologia pela Escola Paulista de Medicina, da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Enfermeira do Hospital Universitário Antônio Pedro, da Universidade Federal Fluminense (Huap/UFF).

Coordenador da Unidade de Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Santa Lúcia de Brasília, DF.

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Luís Eduardo Vaz Miranda

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Renato Soibelmann Procianoy

Mestrado e Doutorado em Saúde da Criança e da Mulher pelo Instituto Fernandes Figueira – Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz), RJ. Coordenadora de Assistência Neonatal da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) do Rio de Janeiro.

Professor Titular de Pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Orlando José Ferreira Martins

Presidente do Departamento de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Professor de Medicina na Faculdade Brasileira (Multivix). Ex-professor de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF). Ex-professor da Faculdade de Medicina da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (Emescam) e do Centro Universitário do Espírito Santo (Unesc). Doutorado em Ciências Fisiológicas pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES). Mestrado em Pediatria pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Especialista em Pediatria e em Nutrição Parenteral e Enteral, SBP.

Mestrado e Doutorado em Pediatria pela Universidade de São Paulo (USP)

Editor do Jornal de Pediatria.

Rinaldo Fábio Souza Tavares Professor-assistente de Toxicologia Clínica da Universidade Federal Fluminense (UFF) Mestrado em Pediatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Neonatologista do Hospital Universitário Antônio Pedro (Huap/UFF).

Orlando Pereira da Silva

Rita de Cássia Silveira

Professor of Paediatrics, Epidemiology and Biostatistics. Schulich School of Medicine & Dentistry, da Western University, Canadá. Division of Neonatal-Perinatal Medicine, Children’s Hospital at LHSC.

Professora-associada de Pediatria pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Paulo César Santos Dias Mestrado em Pediatria pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Neonatologista do Hospital Universitário Antônio Pedro, da Universidade Federal Fluminense (Huap/UFF).

Paulo de Jesus Hartmann Nader Professor Adjunto da Disciplina Pediatria da Universidade Luterana do Brasil (Ulbra), RS. Gestor do Serviço de Neonatologia e de Pediatria do Hospital Universitário Mãe de Deus (Ulbra/HMD). Coordenador da Comissão de Residência Médica (Coreme) da Ulbra e do Hospital Universitário Canoas, RS.

Mestrado e Doutorado em Saúde da Criança e do Adolescente pela UFRGS. Consultora do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Título de Especialista na Área de Atuação em Neonatologia pela SBP.

Rita de Cássia Xavier Balda Professora Afiliada da Disciplina Pediatria Neonatal da Escola Paulista de Medicina (Unifesp). Doutorado em Medicina pela Unifesp. Mestrado em Pediatria pela Unifesp.

Rachel Zeitoune

Médica da UTI Neonatal do Hospital São Paulo – EPM-Unifesp.

Médica-residente da Unidade Docente-assistencial de Radiologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto, da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (Hupe/Uerj).

Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Rafael Del Castillo Villalba

Rodrigo Gonçalves Botelho

Professor Adjunto de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF). Mestrado em Pediatria pela UFF.

Médico-oftalmologista, Especialista em Retina e Vítreo pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Hospital São Geraldo.

Rafael Erthal de Paula Médico-residente em Ortopedia e Traumatologia no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (Into).

Ralf Antônio Xavier Professor Adjunto de Doenças Infecciosas e Parasitárias (DIP) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Raphael de Faria Schulmann Professor de Oftalmologia da Universidade Estácio de Sá (Unesa), RJ. Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Chefe do Serviço de Oftalmologia do Hospital da Piedade, RJ Médico-oftalmologista do Hospital Universitário Antônio Pedro, da Universidade Federal Fluminense (Huap/UFF).

Renato Augusto Moreira de Sá Professor-associado de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF). Pós-doutorado em Medicina Fetal pela Universidade de Paris V. Doutorado em Obstetrícia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Mestrado em Obstetrícia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

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Título de Especialista na Área de Atuação em Neonatologia pela SBP.

Especialização em Mácula pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Rosana Maria Rangel dos Santos Mestrado em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Membro da Comissão Nacional de Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), do Ministério da Saúde (MS). Assessora Técnica em Controle de Infecção em Hospitais Pediátricos e Maternidades da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro.

Rosane Cordeiro Burla de Aguiar Mestrado em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Anna Nery (EEAN), RJ. Doutorado em Educação em Ciências e Saúde pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professora da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa, da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Rosangela de Mattos Pereira de Sousa Mestrado em Saúde Materno-infantil (Atenção Integrada em Saúde da Mulher e da Criança) da Universidade Federal Fluminense (UFF). Enfermeira do Hospital Universitário Antônio Pedro (Huap/UFF).

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Nicole Oliveira Mota Gianini

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Solange Artimos de Oliveira

Professora Titular da Disciplina Pediatria Neonatal, no Departamento de Pediatria da Unifesp. Livre-docente em Pediatria pela Escola Paulista de Medicina, da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Coordenadora do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Membro do International Liaison Group on Resuscitation (Ilcor) – Neonatal Delegation. Editora da Revista Paulista de Pediatria.

Professora Titular de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Salim Kanaan

Médica-residente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj).

Professor Adjunto de Patologia Clínica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF). Mestrado em Biofísica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Tânia Cristina de Mattos Barros Petraglia

Samuel Dekermacher Professor Titular de Urologia da Universidade Iguaçu (Unig), RJ. Mestrado em Urologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Cirurgião-pediatra do Hospital Federal dos Servidores do Estado (HSE), RJ.

Sérgio Henrique Sampaio Meirelles Mestrado e Doutorado em Oftalmologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Membro do corpo editorial da Revista Brasileira de Oftalmologia.

Sérgio Setúbal

Doutorado em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Stella Sabbatini Cirurgiã-pediatra, Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro (HSE).

Stephanie Cathren Fenizola dos Santos

Professora de Pediatria da Universidade Estácio de Sá (Unesa), RJ. Mestrado em Medicina (Doenças Infecciosas e Parasitárias) pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Presidente do Comitê de Infectologia da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro (Soperj). Vice-presidente da Regional Rio de Janeiro da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIM). Responsável técnica pelo Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) do Hospital Municipal Rocha Maia, Rio de Janeiro, RJ.

Valdecyr Herdy Alves Professor Titular do Departamento Materno-infantil e Psiquiátrico da Escola de Enfermagem da Universidade Federal Fluminense (UFF). Líder do Grupo de Pesquisa Maternidade, Saúde da Mulher e da Criança.

Professor-associado da Faculdade de Medicina da UFF. Doutorado em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Mestrado em Medicina (Doenças Infecciosas e Parasitárias) pela UFF.

Coordenador do Banco de Leite Humano do Hospital Universitário Antônio Pedro, da Universidade Federal Fluminense (Huap/UFF).

Sérgio Tadeu Martins Marba

Mestrado em Saúde Materno-infantil pela Universidade Federal Fluminense (UFF).

Professor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas (FCM/Unicamp). Professor Livre-docente do Departamento de Pediatria da FCM/Unicamp. Mestrado e Doutorado em Pediatria pela Unicamp. Diretor da Divisão de Apoio à Assistência e Pesquisa do CAISM/ Unicamp. Pesquisador da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais (RBPN) e do Centro de Pesquisas em Saúde Reprodutiva e Perinatal de Campinas (Cemicamp). Membro do Grupo Executivo e Instrutor do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP). Coordenador e Instrutor do Curso de Transporte Neonatal da SBP.

Simone Brasil de Oliveira Iglesias Mestrado e Doutorado em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Título de Especialista com Área de Atuação em Medicina Intensiva Pediátrica pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira, da Sociedade Brasileira de Pediatria (Amib/SBP). Título de Especialista com Área de Atuação em Nutrição Parenteral e Enteral Pediátrica pela SBP. Médica-assistente da Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos do Hospital São Paulo, da Unifesp. Coordenadora da Disciplina Bioética no Programa de Pós-graduação do Departamento de Pediatria da Unifesp. Coordenadora do Projeto de Educação Permanente em Bioética no Departamento de Pediatria da Unifesp. Membro do Comitê de Ética em Pesquisa e da Comissão de Ética Médica da Unifesp.

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Valéria Schincariol

Endocrinologista-pediatra do Huap/UFF.

Vânia Glória Silami Lopes Professora Titular de Patologia da Faculdade de Medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Professora Associada de Patologia da Universidade Federal Fluminense (UFF). Doutorado em Patologia pela UFF.

Vinicius Schott Gameiro Professor-associado da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF). Doutorado em Ortopedia e Traumatologia pela Universidade de São Paulo (USP). Mestrado em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (Sbot).

Viviane Marques da Silva Neves Mestrado Profissional em Fonoaudiologia pela Universidade Veiga de Almeida (UVA), RJ. Chefe do Serviço de Fonoaudiologia do Hospital Graffrée e Guinle, RJ.

Wellington Batista Vasques Médico Residente de Dermatologia do Hospital Universitário Antônio Pedro, da Universidade Federal Fluminense (Huap/UFF).

Werther Brunow de Carvalho Professor Titular de Terapia Intensiva em Neonatologia do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Chefe da UTI Pediátrica do Hospital Santa Catarina, SP.

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Ruth Guinsburg

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Aos recém-nascidos, com os quais aprendemos todos os dias.

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Dedicatória

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(I Coríntios, 16:14)

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“Todas as vossas coisas sejam feitas com caridade.” – Paulo

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Quero aqui agradecer à Editora Rubio pela publicação deste nosso livro e, em especial, aos amigos e colegas abaixo relacionados, pelo empenho e pela dedicação na composição de cada capítulo da obra: Adriana Rocha Brito, Alan Araújo Vieira, Alessandro Santana, Alexandra Maria Monteiro Grisolia, Alexandre Ribeiro Fernandes, Álvaro José Martins de Oliveira Veiga, Ana Carolina Gomes Martins, Ana Catarina Matos Ishigami Analucia Rampazzo Xavier, André Ricardo Araújo da Silva, Anna Ester Araújo e Silva, Anniele Medeiros Costa, Antonio Carlos de Almeida Melo, Arnaldo Costa Bueno, Arine Peçanha, Arovel Moura Souza Júnior, Benjamin Israel Kopelman, Bianca de Moraes Rego Martins, Carlos Alberto Bhering, Carlos Alexandre Antunes de Brito, Claudete Aparecida Araújo Cardoso, Cláudia Braga Monteiro, Cláudio Márcio Amaral de Oliveira Lima, Cleisson Fábio Andrioli Peralta, Cristiane Sousa Nascimento Baez Garcia, Cristina Ortiz Sobrinho, Danielle Plubins Bulkoll, Dayanna Ferreira de Paula dos Santos, Deborah Nunes Chagas, Denise Araújo Lapa Pedreira, Durval Batista Palhares, Emília Gallindo Cursino, Eny Dorea Paiva, Evelyn Kahn, Felipe Machado Moliterno, Fernanda Oliveira Lopes, Fernanda Valente Mendes Soares, Flávio Augusto Prado Vasques, Gabriel Costa Serrão de Araújo, Gerson Carakushansky, Gesmar Volga Haddad Herdy, Gláucia Macedo de Lima, Heidi Hildegard Pacheco, Hélio Fernandes da Rocha, Isabela Vieira de Sousa, Israel Figueiredo Júnior, Jairo Werner Júnior, Jane Marcy Neffa Pinto, Janduy Gil de Sousa, José Dias Rego, José Luiz Muniz Bandeira Duarte, José Maria de Andrade Lopes, José Roberto de Moraes Ramos, Laurance Lequier, Jucille do Amaral Meira de Oliveira, Letícia Duarte Villela, Liliane Farias da Silva, Liliane Zorzela, Lisieux Eyer de Jesus, Luciana Rodrigues da Silva, Luciano Abreu de Miranda Pinto, Luis Eduardo Vaz Miranda, Luisa Pessoa Rocha de Medeiros, Magda Lahorgue Nunes, Manoel de Carvalho, Marcelo Burla, Marcelo de Sousa Tavares, Márcia Antunes Fernandes, Márcia Salim de Martino, Marco Antônio Gomes Andrade, Maria Bertilla Lutterbach Riker Branco, Maria Carolina de Pinho Porto, Maria Elisa Ramos Miterhof, Maria Elisabeth Lopes Moreira, Maria Estela Diniz Machado, Maria Fernanda Branco de Almeida, Maria Teresa Campos Vieira, Mauri Carakushansky, Michele Ramos Lourenço, Nelson Diniz de Oliveira, Nicole Oliveira Mota Gianini, Orlando Ferreira Martins, Orlando Pereira da Silva, Paulo César Santos Dias, Paulo de Jesus Hartmann Nader, Rachel Zeitoune, Rafael Del Castillo Villalba, Rafael Erthal de Paula, Raphael de Faria Schulmann, Renato Augusto Moreira de Sá, Renato Soibelmann Procianoy, Rinaldo Fábio Souza Tavares, Rita de Cássia Silveira, Rita de Cássia Xavier Balda, Rodrigo Gonçalves Botelho, Rosana Maria Rangel dos Santos, Rosane Cordeiro Burla de Aguiar, Rosangela de Mattos Pereira de Sousa, Ruth Guinsburg, Salim Kanaan, Samuel Dekermacher, Sérgio Henrique Sampaio Meirelles, Sérgio Setúbal, Sérgio Tadeu Martins Marba, Simone Brasil de Oliveira Iglesias, Solange Artimos de Oliveira, Stella Sabbatini, Stephanie Cathren, Tânia Cristina de Mattos Barros Petraglia, Valeria Schincariol, Vânia Glória Silami Lopes, Vinicius Schott Gameiro, Viviane Marques da Silva Neves, Waldecyr Herdy Alves, Wellington Vasques e Werther Brunow de Carvalho. Muitíssimo grato!

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Agradecimentos

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A 2a edição do livro Medicina Neonatal, agora publicada pela Editora Rubio, deu-nos o alento de proporcionar ao leitor acesso a temas atuais, abordados em novos capítulos. Esta edição inclui a experiência de renomados neonatologistas brasileiros e estrangeiros, que exercem suas atividades no Brasil e no exterior, e de profissionais que investem, no dia a dia, seus conhecimentos em benefício do recémnascido. Reconheço que seria impossível esgotar os assuntos aqui abordados. Tamanha é a intensidade do dinamismo que os envolve, que o nosso propósito foi levá-los aos interessados de maneira factível. Sou imensamente grato aos queridos colegas e amigos, que, com sua pela participação, fizeram com que este trabalho se tornasse realidade. O Organizador

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Apresentação

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No Brasil, nascem anualmente 3.000.000 de crianças, das quais 11% têm menos de 37 semanas de idade gestacional. A assistência médica a todos os recém-nascidos de nosso país, independentemente da presença ou não de doenças, deveria ser realizada por pessoas com treinamento adequado para esse fim. A Neonatologia é uma área de atuação da Pediatria que se ocupa do cuidado integral ao recém-nascido, seja ele doente ou não. Fazem parte do conhecimento do neonatologista os princípios de Perinatologia, atenção integral ao recém-nascido normal a termo e assistência ao recém-nascido doente e/ou pré-termo. O Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa, estudioso na área de Neonatologia, alcançou a posição de Professor Titular de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense após ter-se destacado no Mestrado na Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), no Doutorado na Unifesp e no Pós-doutorado na University of Miami. A bibliografia nacional não é muito rica em livros-texto de Neonatologia. A política das agências nacionais de Fomento à Pesquisa não incentiva os pesquisadores a produzirem esse tipo de livro didático, ficando a organização de livros-texto nacionais reservada a pessoas muito abnegadas, entusiastas e preocupadas com o ensino das novas gerações. Exemplo de dedicação e entusiasmo, o Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa preocupou-se em coordenar a edição de um livro exemplar em Neonatologia que certamente terá muita utilidade para todos que se dediquem a esta área de atuação. De conteúdo abrangente, este livro compreende desde a Medicina fetal até situações especializadas no cuidado do recém-nascido doente. Examinando o seu conteúdo, observa-se que os mais destacados neonatologistas brasileiros contribuíram para a elaboração desta obra, que muito contribuirá para o exercício da Neonatologia. Trata-se de uma publicação com o mérito de ter sido produzida no Brasil e de acordo com as necessidades da realidade brasileira. Uma obra digna de um Professor. Assim, Medicina Neonatal constitui um legado muito importante e útil que o Prof. Adauto oferece às novas gerações. Renato Soibelmann Procianoy Professor Titular de Pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Membro Titular da Academia Brasileira de Pediatria. Pesquisador do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Presidente do Departamento de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Editor do Jornal de Pediatria.

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Prefácio

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AACR

aminoácidos de cadeia ramificada

AV

acesso venoso

AAP

American Academy of Pediatrics

AZT

zidovudina

ABNT

Associação Brasileira de Normas Técnicas

BD

bilirrubina direta

AC

alojamento conjunto

BGN

bastonetes Gram-negativos

ACCP

American College of Chest Physicians

BI

bilirrubina indireta

ACTH

hormônio adenocorticotrófico

BiPAP

pressão positiva em via respiratória com dois níveis

AD

autossômica dominante

BLH

banco de leite humano

ADP

difosfato de adenosina

BOR

síndrome brânquio-otorrenal

AE

atresia do esôfago

bpm

batimentos por minuto

AFLP

acute fatty liver of pregnancy

CAT

crise aplástica transitória

AGMI

ácidos graxos monoinsaturados

CB

cistos broncogênicos

AGPI

ácido graxo poli-insaturado

CCIH

comissão de controle de infecção hospitalar

AIDS

síndrome de imunodeficiência adquirida (acquired immuno-deficiency syndrome)

CDC

Centers for Disease Control and Prevention

CFTR

cystic fibrosis transmembrane conductance regulator

CHAOS

síndrome de obstrução congênita das vias respiratórias superiores (congenital high airway obstruction syndrome)

AIG

adequado para a idade gestacional

AIS

síndrome da insensibilidade androgênica

ALT

alanina aminotransferase

CIA

comunicação interatrial

AMH

hormônio antimülleriano

CIV

comunicação interventricular

AMP

monofosfato de adenosina cíclico

CIVD

coagulação intravascular disseminada

Anti-TNF

antifator de necrose tumoral

CMV

citomegalovírus

Anvisa

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

CNAF

cânula nasal de alto fluxo

AP

anemia da prematuridade

CNN

Canadian Neonatal Network

AP

apneia do prematuro

COX

ciclo-oxigenase

AR

autossômica recessiva

CPAP

ARV

antirretroviral

pressão positiva contínua nas vias respiratórias (continuous positive airwaypressure)

AST

aspartato transaminase

CRF

capacidade residual funcional

ATP

trifosfato de adenosina (adenosine triphosphate)

CRF

corticotrofina

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Lista de abreviaturas

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Clinical Risk Index for Babies

EV

endovenosa

CRIE

Centros de Referência para Imunobiológicos

FA

fosfatase alcalina

CVC

cateter venoso central

FAP

fator ativador de plaquetas

DA

deficiência auditiva

FC

frequência cardíaca

DALY

anos de vida ajustados por incapacidade (disability-adjusted life years)

FDA

Food and Drug Administration

FETO

traqueoscopia fetal com inserção de balão intratraqueal oclusivo

DBP

displasia broncopulmonar

DCG

distúrbios congênitos da glicosilação

FFP

fator fibroblasto do pneumócito

DCU

distúrbios do ciclo da ureia

FiO2

fração inspirada de oxigênio

DDS

distúrbios da diferenciação sexual

FR

frequência respiratória

DFA

anticorpo direto fluorescente

FTA-ABS

DG6PD

deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase

absorção de anticorpos treponema fluorescente (fluorescent treponemal antibody absorption)

DGM

disgenesia gonádica mista

FTE

fístula traqueoesofágica

DHA

ácido docosa-hexaenoico

GABA

ácido gama-aminobutírico

GALT

tecido linfoide associado ao intestino

G-CSF

fator estimulador de colônias de granulócitos (granulocyte-colony stimulating factor)

GGT

gamaglutamiltransferase

DHEG

doença hipertensiva específica da gravidez

DHPN

doença hemolítica no período neonatal

DHRN

doença hemorrágica do recém-nascido

DHT

di-hidrotestosterona

DMH

doença de membrana hialina

DN

declaração de nascido vivo

DNA

ácido desoxirribonucleico

DO

disco óptico

DRGE

doença de refluxo gastresofágico

DSAV

defeito do septo atrioventricular

DST

doenças sexualmente transmissíveis

EBPN

peso extremamente baixo ao nascimento

ECA

Estatuto da Criança e do Adolescente

ECG

eletrocardiograma

ECG

eletroencefalograma

ECMO

oxigenação por membrana extracorpórea (extracorporeal circulatory membrane oxygenation)

GIG

grande para a idade gestacional

GLUT-1

transportadores de glicose 1

GM1

gangliosidose tipo 1 generalizada

GMP-C

monofosfato cíclico de guanosina

HAC

hiperplasia adrenal congênita

HAC-21OH

hiperplasia adrenal congênita por deficiência da hidroxilase-21

Hb

hemoglobina

HBoV

bocavírus humanos

HBsAg

antígeno de superfície da hepatite B

HC

hiperinsulinismo congênito

HC

hipotireoidismo congênito

hCG

gonadotrofina coriônica humana

HDC

hérnia diafragmática congênita

HHPI

hipoglicemia hiperinsulinêmica persistente da infância

HI

hérnias inguinais

HIC

hemorragia intracraniana

HIV

vírus da imunodeficiência humana (human immunodeficiency virus) hipertensão pulmonar

ECN

enterocolite necrosante

EEG

eletroencefalograma

EEI

esfíncter esofágico inferior

EES

esfíncter esofágico superior

EHI

encefalopatia hipóxico-quêmica

HP

EIE

ensaio imunoenzimático

HPIV

hemorragia peri-intraventricular

EIM

erros inatos do metabolismo

HPP

hipertensão pulmonar persistente

ELC

enfisema lobar congênito

HSV

vírus do herpes simples

Elisa

ensaio imunoenzimático ligado à enzima

Ht

hematócrito

ENaC

canais apicais de sódio

HT

hormônio tireoidiano

EOA

emissões otoacústicas

IC

idade concepcional

EPA

ácido eicosapentaenoico

IC

idade corrigida

EPI

equipamentos de proteção individual

IEDE

Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia

EPO

eritropoetina

IFN-gama

interferon gama

EPR

epitélio pigmentar da retina

IG

idade gestacional

ESBL

enterobactérias produtoras de betalactamase de espectro estendido

Ig

imunoglobulina

ESICM

Sociedade Europeia de Medicina Intensiva (European Society of Intensive Care Medicine)

IGIV

imunoglobulina intravenosa

IHI

Institute for Health Improvement

ESPE

European Society for Pediatric Endocrinology

IIE

impedanciometria intraluminal esofágica

ESPGHAN

European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition

IL

interleucina

ILC

infecção de local cirúrgico

ESTP

exsanguineotransfusão parcial

IM

intramuscular

EST

exsanguineotransfusão

IMV

intermittent mandatory ventilation

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CRIB

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índice de oxigenação (oxygenation index)

PTH

paratormônio

IPCS

infecção primária da corrente sanguínea

PTT

IPCSC

infecção primária da corrente sanguínea clínica

tempo de tromboplastina parcial ativada (partial thromboplastin time)

IPCSL

infecção primária da corrente sanguínea laboratorial

REDEBLH

Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano

IRAS

infecções relacionadas com assistência à saúde

REIEEI

relaxamentos espontâneos inapropriados do esfíncter esofágico inferior

IRT

tripsina imunorreativa

RFG

ritmo de filtração glomerular

ITU

infecção do trato urinário

IV

intravenosa

LCR

líquido cefalorraquidiano

LIP

pneumonia intersticial linfocítica

LWPES

RGE

refluxo gastresofágico

RGEP

refluxo gastresofágico patológico

rhEPO

eritropoetina recombinante humana (recombinant human erythropoietin)

Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society

RM

ressonância magnética

MBV

maior bolsão vertical

RN

recém-nascido

MCADD

deficiência de acil-coA desidrogenase de cadeia média

RNA

ácido ribonucleico

ME

meningoencefalite

RNMBP

recém-nascido com peso muito baixo ao nascimento

MFAC

malformação adenomatoide cística

ROP

retinopatia da prematuridade (retinopathy of prematurity)

MFBP

malformações broncopulmonares

RPC

relação entre pulmão e cabeça

MS

Ministério da Saúde

RPMO

ruptura prolongada de membranas ovulares

NASPGHAN

North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

RPR

reagina rápida de plasma (rapid plasma reagin)

SAM

síndrome de aspiração de mecônio

NF1

neurofibromatose tipo 1

SaO2

saturação da hemoglobina pelo oxigênio

NICHD

National Institute of Child Health and Human Development

SARA

síndrome de angústia respiratória aguda

NO

óxido nítrico (nitric oxide)

SARA

síndrome de angústia respiratória do adulto

NP

nutrição parenteral

SatO2

saturação de oxigênio

NPT

nutrição parenteral total

SBA

síndrome da banda amniótica

NS1

proteína viral não estrutural 1

SBIm

Sociedade Brasileira de Imunizações

NTISS

Neonatal Therapeutic Interventions Scoring System

SBP

Sociedade Brasileira de Pediatria

OAF

ondas agudas frontais

SCCM

Society of Critical Care Medicine

OAT

ondas agudas temporais

SCN

OMS

Organização Mundial da Saúde

estafilococos coagulase negativa (Staphylococcus coagulase negative)

ON

óxido nítrico

SDR-RN

síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido

PaCO2

pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial

SEEG

seriografia esofagogastroduodenal

PAIS

parcial da insensibilidade androgênica

SHI

síndrome hipóxico-isquêmica

PaO2

pressão parcial de oxigênio no sangue arterial

PAV

pneumonia associada à ventilação mecânica

PBF

perfil biofísico fetal

PC

perímetro cefálico

PCA

canal arterial patente

PCA

persistência do canal arterial

PC-R

proteína C-reativa

SIMV

ventilação mandatória intermitente sincronizada

SNAP

Score for Neonatal Acute Physiology

SNC

sistema nervoso central

SP

sequestro pulmonar

SRC

síndrome da rubéola congênita

SRTN

Serviços de Referência em Triagem Neonatal

STFF

síndrome de transfusão feto-fetal

SUS

Sistema Único de Saúde

TANU

Triagem Auditiva Neonatal Universal

TBG

transportadora de hormônio tireoidiano

TCC

tomografia computadorizada de crânio

TCL

triglicerídeos de cadeia longa

TCM

triglicerídeos de cadeia média

pequeno para a idade gestacional

TGI

trato gastrintestinal

PIP

picos de pressão

TIG

taxa de infusão de glicose

PKU

fenilcetonúria (phenylketonuria)

TIL

taxa de infusão de lipídios

peso ao nascimento

TN

translucência nucal

PNIAM

Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno

TNF

fator de necrose tumoral

PNTN

Programa Nacional de Triagem Neonatal

TO

tráqueo-oclusão

pressão positiva intermitente

TORCHS

toxoplasmose-outras-rubéola-citomegalia-herpes-sífilis

TPHA

Treponema pallidum hemaglutination

TRAP

twin reversed arterial perfusion

PCR

reação em cadeia da polimerase (polymerase chain reaction)

PEA

potenciais evocados auditivos

PEEP

pressão expiratória final positiva

PGE1

prostaglandina

PICC

cateter central de inserção periférica (peripheral insertion central cateter)

PIG

PN

PPI PRVC

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controle de volume regulado por pressão (pressure-regulated volume-control)

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IO

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liberador de tireotrofina

VHS

velocidade de hemossedimentação

TRPM6

receptor potencial transitório de canal de íon, receptor potencial transitório de melastatina 6

VMC

ventilação mecânica convencional

VMI

ventilação mandatória intermitente

VMIS

ventilação mandatória intermitente sincronizada

VNI

ventilação não invasiva

VNI

ventilação por pressão positiva intermitente não invasiva

VO

via oral

TSH

hormônio estimulante da tireoide

TT

taquipneia transitória

UCINCa

Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Canguru

UCINCo

Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Convencional

UDP-GT

difosfato de uridina-glicuroniltransferase

UTI

unidade de terapia intensiva

UTIN

unidade de terapia intensiva neonatal

VAF

ventilação de alta frequência

VC

volume corrente

VDRL

teste laboratorial para pesquisa de sífilis (venereal disease research laboratory)

VE

volume-minuto

VEGF

fator de crescimento do endotélio vascular (vascular endotelial growth factor)

VG

volume garantido

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VOAF

ventilação com oscilação de alta frequência

VPAS

ventilação com suporte de pressão e volume assegurado

VPM

ventilação pulmonar mecânica

VPP

ventilação com pressão positiva

VPPAF

ventilação com pressão positiva de alta frequência

VPPNI

ventilação com pressão positiva nasal intermitente

VSP

ventilação com suporte de pressão

VSR

vírus sincicial respiratório

WABA

Word Alliance for Breastfeeding Action

XR

X recessive

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TRH

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1 Princípios Éticos em Neonatologia, 1

16 Cardiopatias Congênitas, 116

  2 Indicadores Epidemiológicos Perinatais, 8

17 Dermatoses Neonatais, 126

  3 Atenção Humanizada ao Recém-nascido, 13

18 Dor no Recém-nascido, 134

  4 Medicina Fetal, 19

19 Asfixia Perinatal, 143

  5 Cirurgia Fetal, 24

20 Hipotermia Terapêutica, 147

  6 Adaptação do Feto à Vida Extrauterina, 36

21 Apneia do Prematuro, 150

  7 Centro de Atendimento ao Recém-nascido

22 Doença de Membrana Hialina, 155

de Alto Risco, 41

23 Displasia Broncopulmonar, 166

  8 Semiologia do Recém-nascido, 47

24 Distúrbios Respiratórios do Recém-nascido, 172

  9 Atendimento Inicial ao Recém-nascido Hígido, 63

25 Ventilação Pulmonar Mecânica no Período

10 Reanimação do Recém-nascido a Termo e do Prematuro na Sala de Parto, 79

11 Importância do Exame de Placenta para o Neonatologista, 88

Neonatal, 182

26 Toxoplasmose Congênita, 193 27 Parvovírus B19, 201 28 Rubéola Congênita, 207

12 Alta Hospitalar do Recém-nascido, 94

29 Infecção Congênita pelo Citomegalovírus, 213

13 Seguimento Ambulatorial do Recém-nascido de

30 Infecção Neonatal pelo Vírus Herpes Simples, 217

Risco, 99

14 Imunização do Recém-nascido, 105 15 Avaliação Auditiva Neonatal, 109

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31 Sífilis Congênita, 221 32 Síndrome de Imunodeficiência Adquirida no Recém-nascido, 226

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Sumário

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65 Displasia do Desenvolvimento do Quadril, 452

34 Sepse Neonatal Precoce, 237

66 Infecções Osteoarticulares, 454

35 Infecções Relacionadas com a Assistência à

67 Lesões dos Membros por

Saúde de Origem Hospitalar, 243

Tocotraumatismo, 458

36 Aleitamento Materno, 259

68 Retinopatia da Prematuridade, 461

37 Banco de Leite Humano, 272

69 Catarata Congênita, 465

38 Nutrição Enteral no Recém-nascido

70 Glaucoma Congênito, 471

Pré-termo, 277

39 Nutrição Parenteral no Recém-nascido, 282 40 Equilíbrio Acidobásico no Recém-nascido, 293 41 Hidratação Venosa no Recém-nascido, 299

71 Exames por Imagens Essenciais em Neonatologia, 474

72 Diagnóstico por Imagem no Sistema Nervoso Central (SNC), 481

42 Insuficiência Renal Aguda no Recém-nascido, 304

73 Farmacologia Neonatal, 486

43 Distúrbios da Glicose, 309

74 Noções Gerais sobre Coleta de Líquidos

44 Hipocalcemia, 316 45 Distúrbios do Magnésio, 319 46 Testes de Triagem Neonatal, 321 47 Hipotireoidismo Congênito, 324 48 Erros Inatos do Metabolismo, 328 49 Genitália Ambígua, 335 50 Recém-nascido Sindrômico, 343 51 Anemia do Prematuro, 356 52 Policitemia no Recém-nascido, 359 53 Icterícia Neonatal, 363 54 Refluxo Gastresofágico no Recém-nascido, 373 55 Enterocolite Necrosante, 381 56 Hemorragia Peri-intraventricular, 389 57 Meningoencefalite Neonatal, 394 58 Convulsões no Período Neonatal, 399 59 Eletroencefalografia no Período Neonatal, 408 60 Doenças Torácicas Cirúrgicas do Recémnascido, 416

61 Defeitos Congênitos da Parede Abdominal e Hérnias no Recém-nascido, 423

62 Doenças Cirúrgicas Abdominais no Recém-nascido, 431

63 Condições Urológicas no Recém-nascido, 441 64 Deformidades Congênitas Musculoesqueléticas, 448

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Biológicos, 511

75 Depressão da Mulher no Pré- e no Pós-Parto, 517

76 Transporte do Recém-Nascido Grave, 526 77 Acesso Venoso Neonatal, 530 78 Cateterização de Vasos Umbilicais, 535 79 Oxigenação por Membrana Extracorpórea Neonatal, 540

80 Exsanguineotransfusão Neonatal, 546 81 Eritropoetina Recombinante, 551 82 Hemoterapia Neonatal, 554 83 Óxido Nítrico e Heliox, 558 84 Surfactante Exógeno, 561 85 Fototerapia, 566 86 Oftalmoscopia, 572 87 Provas de Função Pulmonar, 575 88 Técnicas de Punção, 579 89 Contribuição do Psicólogo na Unidade Neonatal, 588

90 Cuidados de Enfermagem ao Recém-Nascido em Unidade Neonatal, 594

91 Fisioterapia na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, 602

92 Fonoaudiologia na Unidade Neonatal, 615 Índice, 621

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33 Síndrome da Zika Congênita, 231

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Figura 8.1 Posição de conforto do bebê

Figura 11.1 Placenta normal – face fetal

Figura 8.2 Caso de macrocefalia (por hidrocefalia)

Figura 11.2 Placenta normal – face materna

Figura 8.3 Feto anencéfalo (caso do autor)

Figura 11.3 Inserção velamentosa

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Caderno em Cores

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Figura 11.5 Face materna: cotilédones de coloração branca e edemaciados, indicando hidropisia fetal

Figura 11.6 Placenta succenturiada

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Figura 11.7 Face fetal: opalescência do trajeto dos vasos coriônicos, denunciando infecção hematogênica fetal

Figura 11.8 Face materna: edema e palidez dos cotilédones, indicando infecção hematogênica maternal

Figura 11.9 Tonalidade esverdeada decorrente de impregnação por mecônio (sofrimento fetal)

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Figura 11.4 Face fetal: granulação grosseira brancacenta na face fetal

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Benjamin Israel Kopelman Simone Brasil de Oliveira Iglesias

Introdução A bioética, ou seja, o campo de estudo referente às implicações éticas e filosóficas de procedimentos, tecnologias e tratamentos em medicina e biologia, surgiu na década de 1970, com o propósito de auxiliar a humanidade a atuar de maneira equilibrada diante das transformações ambientais e comportamentais advindas da evolução tecnológica, garantindo a sobrevivência humana e a qualidade de vida frente à tecnologia que se impunha em uma sociedade caracterizada por grande desenvolvimento tecnológico e que priorizava o conhecimento científico em detrimento do saber das Humanidades. Os dilemas éticos vivenciados na prática clínica demonstraram a crescente importância de outras áreas do saber, uma maior necessidade de reflexão ética e a valorização do indivíduo em suas relações com a coletividade. O grande avanço ocorrido nos cuidados ao recém-nascido (RN) favorece taxas mais altas de sobrevivência, nem sempre acompanhada de boa qualidade de vida. Avanços tecnológicos incorporados aos cuidados de RN em unidades de terapia intensiva (UTI) aumentaram a sobrevivência dos RN, principalmente dos que nascem com menos de 750g e daqueles que vêm ao mundo com 23 a 25 semanas de gestação. Essa menor mortalidade é acompanhada de aumento da morbidade com sequelas neuropsicomotoras, que se tornam mais graves quanto menor for a idade gestacional (IG). Nesse contexto, a terapia intensiva neonatal torna-se repleta de dilemas éticos que afetam os pacientes, as famílias, os profissionais de saúde e todo um entorno social, além de incontáveis ônus emocionais e financeiros. Estes dilemas resultam da complexidade dos cuidados envolvidos, de incertezas científicas relacionadas com a evolução do paciente, da falta de consenso médico e social sobre os padrões éticos a serem seguidos no tratamento desses pacientes e da necessidade de adequação de recursos técnicos e

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sociais para atender aqueles que sobrevivem com sequelas, maiores ou menores, bem como aqueles que acabam não sobrevivendo e suas famílias. Os processos de tomada decisão na área neonatal são, portanto, complexos e diferem daqueles da criança maior ou do adulto gravemente enfermo, pois as decisões são tomadas contra expectativas e esperanças da família e dos médicos e em situações em que existem possibilidades de sucesso, levando, às vezes, a excessivo tratamento e conflitos frequentes.

Aspectos éticos Os princípios éticos que regem a conduta diante de pacientes de outras idades são os mesmos adotados para o RN, exceto quanto ao princípio da autonomia, em vista da sua incapacidade de deliberar a respeito de atos ou desejos, cabendo essa decisão aos pais ou responsáveis legais. É importante reafirmar que o RN é o centro da discussão e que devemos respeitar seus interesses, e não apenas os interesses dos médicos, da família ou da sociedade.

O processo de tomada de decisão Para que se obedeça ao padrão ético e legal, com tomada de decisão adequada e compartilhada, é essencial que os pais recebam informações detalhadas sobre a doença que acomete o RN, as opções de tratamento ou de não realizar tratamento, se houver riscos e benefícios potenciais e perspectivas evolutivas, sempre de maneira clara e compreensível. As informações devem permitir aos pais uma deliberação cuidadosa, tendo em mente seus valores e suas opiniões, o que não assegura uma decisão fácil. A opinião dos pais e responsáveis deve ser respeitada na maior parte das vezes, mas pode ser contestada quando contrariar niti-

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Princípios Éticos em Neonatologia

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damente o melhor interesse do RN. Existe, portanto, necessidade de argumentos e concordância por meio de convencimento racional e educado, considerando-se aspectos culturais, legais, morais e religiosos. No processo de tomada de decisão, é importante ter claro o significado de valor, moral e ética, quais sejam: ■■ Valor: noção de preferência ou seleção. Reflete o que se deseja (ideal do Ego) e constitui a base de nossas lutas e nossos compromissos. Instância da psiquê influenciada pela sociedade, pela cultura e pela personalidade. ■■ Moral: termo que vem do latim mos, moris, que significa “costume”, ou seja, o que vale para um determinado grupo em determinado momento da História. Denota normas sociais de comportamento, sistema de valores a partir do qual se criam normas (códigos) que orientarão as condutas de determinada sociedade ou grupo; ordena direitos e deveres dos indivíduos. ■■ Ética: termo oriundo do grego éthos, denotando morada, lugar em que se vive. Segundo Aristóteles, “o lugar em que o homem traz em si mesmo sua atitude e sua referência ao mundo e a si mesmo”, caráter e costume. Significa análise e reflexão filosófica autônoma e crítica sobre os problemas morais; saber prático destinado a orientar a tomada de decisões, discutir ideias, conceitos que mudam sob a influência de costumes, tradições, mídia, tecnologia etc.

mento e, se possível, fazê-lo recobrar a saúde. A não-maleficência é considerada um dever profissional essencial que, se não for cumprido, caracteriza má prática profissional; é um mínimo ético. Bem e mal não são conceitos absolutos e dependem de referenciais individuais e socioculturais, existindo áreas não bem delimitadas. Um exemplo é a admissão de doentes graves em UTI. A possibilidade de recuperação deve ser um pré-requisito; assim, o princípio de preservarmos a vida prevalece sobre qualquer outro (fazer o bem). Se não houver possibilidade de recuperação, agir no melhor interesse do RN poderá significar a suspensão de recursos invasivos que prolonguem a vida e usar analgesia e sedação, se necessárias, proporcionando cuidados que privilegiem a qualidade de vida do paciente e de sua família. Muitas vezes, a morte não é a inimiga a ser combatida, sendo um ato moralmente desejável (não fazer mal) favorecer a ortotanásia, ou seja, a morte no seu tempo certo, sem prolongamentos desproporcionados ou abreviação do processo de morrer. Na maioria das vezes, fazer o bem prevalece sobre não fazer o mal, mas no paciente terminal existe inversão de expectativa e o foco principal passa a ser não fazer mal.

Autonomia

A ética médica e a bioética objetivam resolver conflitos morais que surgem no cuidado ao paciente, envolvendo familiares, médicos e instituições, entre outros. As associações médicas e o código de ética preconizam que o médico deve guardar respeito absoluto pela vida humana, atuando sempre em benefício do paciente, indicando tratamento correto, com práticas aceitas e normas vigentes no país. Portanto, as decisões sobre a vida do RN não dependem apenas do médico, mas também dos pais, dos comitês de ética, do sistema judiciário, entre outros atores envolvidos nesse processo.

Ter autonomia significa exercer o direito de escolher seu próprio destino após ser bem informado, concordando com determinado procedimento sem pressão do médico, salvo se houver risco iminente de perda da vida. A escolha é reflexiva e individual, limitada pela responsabilidade que a realidade impõe. O direito à autonomia não deve ser considerado um direito absoluto, não deve gerar individualismo e falta de consideração aos outros seres humanos nem dificultar a solidariedade entre as pessoas. Seus limites são o respeito à dignidade, aos outros indivíduos e à coletividade. São condições fundamentais para o exercício da autonomia: ■■ Capacidade de tomar consciência dos fatos e dilemas.

Princípios bioéticos

■■ Existência de alternativas.

Destacam-se os princípios éticos clássicos: beneficência (fazer o bem), não-maleficência (não fazer o mal), autonomia, e justiça e equidade.

Beneficência Fazer o bem significa a obrigação moral de agir em benefício do outro, fazer aos outros o que gostaríamos que fizessem a nós. Poderia significar impor nossa visão pessoal do bem, mas não – é fazer aos outros o bem deles. Fazer o bem e respeitar a vida são obrigações morais em benefício de outro ser humano. No modelo paternalista de relação entre médico e paciente, a definição do bem cabe ao médico; no modelo deliberativo, porém, prevalecem os valores do paciente e da família. Portanto, atuar em favor do paciente envolve vários conceitos, e sua definição envolve toda a coletividade. Quanto mais indivíduos compartilharem de uma comunidade moral e de um único sentido de moral, mais claramente definidas se tornarão as obrigações morais ou de beneficência e mais acordo haverá entre doador e receptor do bem.

Não-maleficência O princípio da não-maleficência – primum non nocere – tem como valor não usar a medicina para causar males, injustiças ou para prejudicar outras pessoas. Objetiva utilizar o tratamento médico para aliviar e melhorar o bem-estar do paciente, reduzir seu sofri-

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■■ Capacidade de reflexão e decisão coerente. ■■ Direito à liberdade individual e social, sem influência controladora externa. A ausência de autonomia é a incapacidade de deliberar sobre atos ou desejos (p. ex., prisioneiros, crianças pequenas, pessoas com deficiência mental, pacientes em coma), situação típica que ocorre no período neonatal. Nesses casos, o poder de decisão é delegado aos pais ou responsáveis legais. A família deve ser amplamente informada para que possa decidir de forma racional em caso de estar em dúvida se o tratamento deve continuar. Crianças maiores podem decidir, a depender da idade e da capacidade intelectual, cognitiva e emocional. Algumas vezes, conciliar o respeito à autonomia da família e o dever profissional de agir com beneficência traz conflitos bioéticos. O limite da autonomia é o equilíbrio entre o benefício que pode ser obtido (beneficência) e o prejuízo que pode ser prevenido ou minimizado (não-maleficência). A equipe de saúde, em certas situações, pode não estar de acordo com as decisões dos familiares pelo fato de estas não favorecerem o RN. Nesses casos, deve prevalecer o “melhor interesse” do paciente e é aconselhável recorrer a opiniões de comissões de ética, de bioética e jurídicas.

Justiça e equidade Se o custo de um tratamento aumenta e os recursos financeiros diminuem, surgem questões éticas, tais como: os custos devem

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2   MEDICINA NEONATAL

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influenciar decisões médicas? Para quais pacientes os recursos devem ser destinados? O princípio de justiça traduz a necessidade de distribuição equitativa dos recursos, garantindo atendimento prioritário para pessoas que precisam mais. As virtudes que embasam este princípio são a tolerância e a imparcialidade. De acordo com os Princípios Fundamentais do novo Código de Ética Médica (Capítulo I – Incisos VIII e XVI): “O médico não pode, em nenhuma circunstância ou sob nenhum pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, nem permitir quaisquer restrições ou imposições que possam prejudicar a eficiência e a correção de seu trabalho.” (...) “Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente.”

Portanto, cabe ao médico não permitir que problemas decorrentes da escassez de recursos financeiros entrem em conflito com o tratamento indicado ao paciente. Entretanto, é moralmente aceitável, diante dos recursos finitos, não indicar suporte avançado de vida a pacientes sem prognóstico. Gastos desse tipo devem ser evitados.

Dilemas éticos em neonatologia Preservação da vida Este princípio remonta à tradição judaico-cristã. A morte intencional de crianças ao nascimento tem uma longa história. Em muitas culturas, crianças muito frágeis, não desejadas ou com defeitos físicos eram abandonadas, afogadas ou asfixiadas, às vezes com cumplicidade médica e geralmente às escondidas. Nos anos 1960, 10% das crianças nascidas com 1kg sobreviviam; dos anos 1970 aos 1980, já eram 50%, frequentemente com danos irreversíveis, trazendo o assunto para análise ética. Decisões como a de pôr fim à vida no período neonatal podem caracterizar três grupos: 1. Não iniciar tratamento (p. ex., não reanimar ou negar cirurgia que manteria a vida). 2. Retirar tratamento que mantém a vida (p. ex., ventilação mecânica). 3. Em casos extremos, morte intencional. A bioética em neonatologia teve um fato marcante, um caso que se tornou mundialmente conhecido: o de Baby Doe, criança nascida em 1982 em Bloomington, Indiana, EUA, com síndrome de Down e com atresia de esôfago, no qual a família não permitiu cirurgia. Apesar de esforços do hospital, a Justiça apoiou os pais, e a criança faleceu dias após o nascimento. O fato gerou inúmeras discussões e, por sugestão do presidente norte-americano Ronald Reagan, estabeleceu-se, em 1983, lei federal obrigando tratamento à criança com incapacidade física. Juízes e a American Academy of Pediatrics (AAP) se posicionaram contra, e, em 1985, a lei sofreu alteração: prover tratamento se não for meramente para adiar a morte, sem melhorar ou corrigir situações que põem em risco a vida ou ser fútil em termos de sobrevida. Já em relação ao feto, existem controvérsias sobre se há ou não obrigação moral do médico, com implicações filosóficas, religiosas e médicas. Estas vão desde a opinião de que o dever do

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médico é apenas com a gestante – sob a alegação de que, sendo o feto indistinguível dela, a ela cabe decidir sobre a realização de diagnósticos antenatais e a continuidade da gestação – até aquela que considera que, no momento da concepção, o feto tem direito inclusive à vida e, sendo assim, o aborto só se justifica para proteger a vida da mãe. Em relação ao RN, não existem dúvidas: o médico e a gestante têm o dever de agir no melhor interesse do RN, que não tem autonomia para tomar decisões, e por isto surgem inúmeros conflitos éticos. Reconhecem-se o direito e a importância de os pais fazerem a escolha, decidirem por seus filhos em uma ampla gama de situações que envolvem sua saúde, seu bem-estar e o futuro. Isso não isenta o médico do dever de invocar tratamento se a recusa familiar colocar o RN em risco de prejuízo, e até procurar a Justiça no que julgar ser o melhor interesse da criança. Enquanto a eutanásia ativa não é aceita (segundo o Código de Ética Médica, art. 41), “[...] é vedado ao médico abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu responsável legal. Parágrafo único – Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente, ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal; deixar o paciente morrer suspendendo ou não indicando suporte avançado de vida em situações específicas pode ser ação de interesse do paciente, a limitação de suporte de vida em situações específicas pode ser de interesse do paciente.”

Os cuidados paliativos neonatais têm indicação nas seguintes circunstâncias: ■■ Pacientes com falha terapêutica (morte inevitável, apesar do tratamento – p. ex., choque refratário, hipoxemia refratária). ■■ Pacientes malformados, com defeitos estruturais específicos, incompatíveis com a vida (p. ex., síndrome de Edwards, síndrome de Patau, hidranencefalia, agenesia renal) ou prematuros extremos (<24 semanas e <500g). ■■ Pacientes prematuros com complicações clínicas e consequente evolução para cronicidade. ■■ Pacientes anoxiados, com sequelas neurológicas graves. ■■ Outros pacientes a serem definidos pela equipe (p. ex., casos de processo de morte com inversão de expectativas e/ou graves sequelas). Enquanto se considerar que o paciente poderá recuperar-se, o princípio de preservação da vida prevalecerá. Caso contrário, o alívio do sofrimento é interesse da criança, com limitação de procedimentos agressivos e fúteis. Se a família exigir manutenção de suporte, contrariando a opinião da equipe profissional, a substituição persistirá até que haja acordo ou intervenção judicial. É possível ainda a decisão de manter o tratamento se não houver sofrimento inaceitável. O importante é valorizar a autonomia da família bem como a do profissional de saúde em intervenções de final da vida. A deliberação de dar término à vida com base em sofrimento intolerável e ausência de tratamento eficaz disponível exige consentimento dos pais (ambos), condução por médico experiente, discussão com a equipe e registro claro em prontuário. O assessoramento de Comissões de Ética e Bioética hospitalar deve ser favorecido. A esse respeito, vários países, sabedores de que consenso total é irreal, estabeleceram regras; procura-se, portanto,

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PRINCÍPIOS ÉTICOS EM NEONATOLOGIA   3

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Adauto Dutra Moraes Barbosa

Introdução O mais empolgante evento de que se tem conhecimento é o nascimento de uma criança, seguido de sua imediata adaptação ao meio extrauterino. Trata-se de uma adaptação complexa em que, de certo modo, o tempo inteiro o útero se prepara para essa transição. Alterações anatômicas e fisiológicas acontecem nas semanas e nos dias que antecedem o trabalho de parto e que facilitam uma transição saudável. O sucesso na transição da vida intrauterina para o ambiente extrauterino depende de significativas alterações fisiológicas que se completam no parto, sem que haja necessidade de qualquer assistência. Contudo, cerca de 10% dos recém-nascidos (RN) necessitarão de algum tipo de intervenção, e 1% irá requerer medidas intensivas de reanimação. A transição do feto para a vida pós-natal envolve substituição definitiva do ambiente protetor intrauterino por um meio relativamente hostil, no qual os substratos energéticos e nutricionais, até então fornecidos pela mãe, passam a ser da responsabilidade do feto, assim como as trocas gasosas. É uma complexa interação de fatores mecânicos, hormonais, vasoativos, morfológicos e gasosos que modificam e mantêm tais alterações no período neonatal. Com a remoção da placenta e o início da respiração, inicia-se intensa defesa contra a hipotermia, a hipoxemia e os distúrbios endocrinometabólicos.

Sistema cardiovascular O sistema cardiovascular do feto, arquitetado para atender às necessidades intraútero, permite, ao nascimento, modificações importantes para o estabelecimento da circulação pós-natal.

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Circulação fetal Como o feto não respira, o sangue fetal não pode ser oxigenado nos pulmões. Dessa forma, o feto recebe sangue oxigenado por meio da placenta, via veia umbilical. Cerca de 50% do sangue oriundo da placenta passam pelos sinusoides hepáticos, e o restante é desviado e passa pelo ducto venoso, alcançando a veia cava inferior, seguindo, então, para o átrio direito do coração (Figura 6.1). Quando o fluxo venoso é alto na veia umbilical, o fluxo sanguíneo que passa pelo ducto venoso é regulado por um esfíncter próximo à veia umbilical, impedindo sobrecarga cardíaca. O fluxo sanguíneo que chega ao átrio direito é uma mistura de sangue não oxigenado proveniente dos membros inferiores, do abdome e da pelve com o sangue oxigenado proveniente da veia umbilical. A mistura de sangue oxigenado e não oxigenado é suficiente para que o feto mantenha suas necessidades metabólicas reduzidas. Cerca de 90% do sangue proveniente da veia cava inferior dirigem-se para o forame oval, após seguir o trajeto da borda inferior do septum secundum. Os outros 10% do fluxo que se mistura no átrio direito ao sangue proveniente da veia cava superior, tornando-se menos oxigenado, são levados aos pulmões pelas artérias pulmonares e deles voltam, sem ser oxigenados, ao átrio esquerdo. Em parte, esse sangue é desviado para a aorta antes de alcançar os pulmões por meio do canal arterial ou ducto arterioso, pertuito de aproximadamente 1,5mm que une a artéria pulmonar esquerda à aorta. O sangue proveniente do pulmão e do átrio esquerdo mistura-se e passa para o ventrículo esquerdo, dirigindo-se, posteriormente, para a aorta ascendente. Assim, os vasos arteriais do coração, da cabeça, do pescoço e dos membros superiores recebem sangue bem oxigenado.

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Adaptação do Feto à Vida Extrauterina

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Artéria braquiocefálica Veia cava superior Canal arterial

Forame oval

VD

VE

Aorta

Ducto venoso Veia cava anterior Fígado

Placenta

Figura 6.1 Circulação fetal Circulação fetal

Cerca de 40% a 50% do sangue da aorta descendente passam pelas artérias umbilicais e retornam à placenta para reoxigenação. O resto do sangue vai suprir as vísceras e a metade inferior do corpo. Durante a vida fetal, o canal arterial mantém-se aberto devido ao baixo nível de oxigênio no sangue que passa pelo canal e à produção endógena de prostaglandinas, que atuam sobre suas células musculares, mantendo-as relaxadas. A hipoxia e provavelmente outros importantes fatores ainda não completamente elucidados estimulam a produção das prostaglandinas E1 e E2, que mantêm o canal pérvio.

Circulação neonatal Dois eventos extraordinários desencadeiam ajustes circulatórios importantes ao nascimento: cessação da circulação do sangue do feto pela placenta e início da respiração aérea, quando os pulmões do RN começam a funcionar. Aquela circulação condicionada pela presença do forame oval, do canal arterial e do ducto venoso, que permitia que a maior parte do sangue fosse desviada do fígado e dos pulmões, modifica-se substancialmente tão logo a criança nasce. Os vasos umbilicais não são mais necessários, e o esfíncter no ducto venoso então se contrai; assim, todo o sangue é obrigado a passar pelo fígado. A exclusão da circulação placentária causa queda imediata da pressão sanguínea na veia cava inferior e no átrio direito. Com o início da respiração, ocorre queda da resistência vascular pulmonar, significativo aumento do fluxo sanguíneo pulmonar

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VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo.

e um progressivo adelgaçamento das paredes das artérias pulmonares que estavam mecanicamente comprimidas. A produção endógena de óxido nítrico é vital para a queda da resistência vascular pulmonar que ocorre normalmente após o nascimento. A queda da resistência vascular nos pulmões e o aumento do fluxo sanguíneo pelos pulmões elevam a pressão no interior do átrio esquerdo, que se torna mais elevada que a do átrio direito. Essa pressão atrial esquerda maior fecha o forame oval ao pressionar a valva desse orifício contra o septum secundum. O canal arterial geralmente se contrai ao nascimento, persistindo, porém, durante alguns dias, tênue corrente entre a aorta e a artéria pulmonar esquerda. Assim, esse canal deixa de ser funcional frequentemente nas primeiras 96h após o nascimento. Como o oxigênio tem função importante no fechamento do canal arterial, os RN prematuros, em quem as células do canal respondem de maneira menos intensa ao oxigênio, e aqueles com hipoxia persistente podem apresentá-lo aberto por muito mais tempo. Com o início da respiração e o resultante aumento de oxigênio no sangue da aorta, o pulmão parece liberar bradicinina, um mediador capaz de influenciar no fechamento do canal, quando a PaO2 no canal arterial atinge cerca de 50mmHg. O efeito do oxigênio parece ser direto sobre a musculatura lisa do canal arterial ou por mediação sobre a secreção de prostaglandinas que atuam sobre as células da camada muscular do canal. Ainda não se sabe por qual mecanismo o oxigênio atua na camada muscular, fechando o canal. O primeiro parece ser mais comum nos RN a termo, e o segundo, nos prematuros.

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ADAPTAÇÃO DO FETO À VIDA EXTRAUTERINA   37

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Embora se contraia ao nascimento, em geral o canal arterial permanece patente por 2 ou 3 meses. O fechamento dos vasos fetais e do orifício oval é, inicialmente, uma alteração funcional; mais tarde há o fechamento anatômico resultante da proliferação dos tecidos endotelial e fibroso. As estruturas que mantinham em perfeito funcionamento a circulação fetal gradualmente se transformam, após o nascimento, em estruturas anatômicas: ■■ Artérias umbilicais: contraem-se logo após o início da respiração; transformam-se nos ligamentos umbilicais medianos. ■■ Veia umbilical: em sua porção infra-abdominal, transforma-se no ligamento redondo do fígado. ■■ Ducto venoso: transforma-se no ligamento venoso. ■■ Canal arterial: inicialmente, com o aumento da pressão sanguínea na aorta, o fluxo sanguíneo se faz no sentido da artéria pulmonar, provocando o fechamento funcional do canal. Somente após várias semanas ocorre o fechamento anatômico, e o canal passa a constituir uma estrutura fibrosa denominada ligamento arterioso. ■■ Forame oval: com o seu fechamento anatômico, formam-se a fossa oval e o limbo da fossa oval.

Aparelho pulmonar In utero, o aumento da vasculatura pulmonar e do fluxo sanguíneo é parte de um processo contínuo de maturação fetal. Outros fenômenos, como reversão pulmonar da capacidade de secretar fluido para a capacidade de absorver fluido, e a secreção de surfactante pulmonar, estão associados ao ambiente hormonal presente quando o trabalho espontâneo é iminente. Intervenções ao nascimento, como cesariana eletiva ou indução do trabalho de parto, podem interferir nessa preparação para o nascimento. Interferências pós-natais, como clampeamento imediato do cordão umbilical e aspiração na orofaringe, também podem comprometer o processo normal de transição do RN. Existe uma relação significativa entre as condições anatômicas e fisiológicas pulmonares do feto e a sua viabilidade pós-natal. A adaptação do RN ao ambiente extrauterino é facilitada pela presença de um pulmão capaz de efetuar trocas gasosas com eficiência, aumentando sua sobrevida.

Desenvolvimento do pulmão fetal Durante seu desenvolvimento, o pulmão fetal pode dividir-se em quatro períodos: embrionário, pseudoglandular, canalicular e sacular. No período embrionário, já a partir da sexta semana de gestação, todos os segmentos broncopulmonares tornam-se identificáveis e, por volta da 10a semana, resultando da ramificação contínua da árvore traqueobrônquica, adquirem aspecto histológico de glândula exócrina – é o período pseudoglandular. Nesse período, somente as estruturas relacionadas com o bronquíolo terminal ainda não estão desenvolvidas. Com o progredir do seu desenvolvimento, entre a 17a e a 24a semana, o pulmão fetal promove várias gerações de bronquíolos respiratórios – é o período canalicular; por volta da 22a semana, dois tipos de células especiais que revestem os ácinos diferenciam-se: os pneumócitos tipos I e II. Estes últimos são ricos em corpos lamelares, estruturas que contêm substâncias surfactantes. Em seguida, entre a 24a e a 37a semana, as vias respiratórias terminam em estruturas saculares, que se diferenciam em ductos alveolares e alvéolos, promovendo importante expansão do espaço respiratório – é o período sacular.

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Adaptações ao início da respiração Com o início da respiração, ocorrem diminuição da pressão vascular pulmonar e elevação da pressão vascular sistêmica; a pressão intratorácica cai, atingindo pressões inferiores a –5cm de H2O. O aumento de pressão inspiratória expande o ar nos espaços alveolares e estabelece capacidade residual funcional (CRF). A expansão pulmonar também estimula a liberação do surfactante alveolar, reduzindo a tensão superficial, aumentando a complacência e estabilizando a CRF. A diminuição da pressão vascular pulmonar depende da adaptação estrutural vascular e de mediadores capazes de influenciar tal transição. A disfunção causada pela persistência da elevada pressão em nível vascular pulmonar provoca o quadro conhecido como hipertensão pulmonar do RN (HPRN). O endotélio vascular é uma importante fonte de ativação de mediadores que contribuem para o controle do tono vasomotor. O balanço na produção ou no metabolismo de vários mediadores vasoativos produzidos no pulmão pode contribuir para a adaptação respiratória extrauterina do feto. Diversos mediadores parecem ter função na transição normal respiratória ao nascimento e na fisiopatologia da HPRN, entre eles os lipídicos, o peptídio endotelina e o radical oxidante óxido nítrico. Além destes, diversos outros fatores neuro-humorais influem na transição pulmonar do feto e no seu tono vascular. Metabólitos do ácido araquidônico parecem ter função reguladora na modificação do tono vascular que ocorre na transição para a vida extrauterina. A prostaciclina (PGI2) atua modulando e mantendo constante a resistência vascular pulmonar, e produz outras substâncias vasodilatadoras, entre elas o fator relaxante de endotélio (óxido nítrico). Os leucotrienos, também metabólitos do ácido araquidônico e potentes constritores da musculatura lisa vascular, parecem ter a função de normalmente manter uma alta resistência vascular pulmonar. Eicosanoides vasoativos, tais como prostaglandinas e leucotrienos, são formados em vários locais dos pulmões e exercem diversos efeitos sobre a circulação pulmonar perinatal. Tanto diretamente como indiretamente, por meio da interação com outros sistemas, os eicosanoides parecem ter a função de rearranjar a circulação ao nascimento. Nesse momento, prostaglandina E-1, acetilcolina, bradicinina e endotelina parecem causar vasodilatação nos pulmões do feto por meio da liberação de óxido nítrico. A adrenomedulina e a calcitonina são substâncias vasoativas que têm profundo e prolongado efeito na circulação pulmonar fetal. O óxido nítrico é produzido por muitas células, incluindo células endoteliais, e suas funções variam de neurotransmissor a vasodilatador. Como vasodilatador, exerce efeito significativo sobre a pressão arterial pulmonar sem influenciar a pressão arterial sistêmica (ver também Capítulo 83, Óxido Nítrico). O surfactante pulmonar é uma lipoproteína sintetizada e secretada pelas células chamadas pneumócitos do tipo II, do alvéolo pulmonar, composto principalmente de fosfatidilcolina e proteínas (proteína A [SP-A], proteína B [SP-B], proteína C [SP-C] e proteína D [SP-D]. Atua reduzindo a tensão superficial na interface alveolar líquido-ar, por volta da 24a semana de gestação. A diminuição de sua disponibilidade para manter as trocas gasosas tem extrema importância no desenvolvimento da síndrome de membrana hialina (ver Capítulo 84, Surfactante Exógeno).

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Vânia Glória Silami Lopes

Introdução O exame anatomopatológico da placenta nos dá importantes informações sobre a saúde do binômio mãe-filho e elucida causas de morte intraútero e morbidade fetal e neonatal. Rotineiramente, a análise da placenta inicia-se na sala de parto, pela própria equipe médica que assiste o recém-nascido (RN), seja neonatologista, anestesista ou obstetra. São registrados o peso, a distância da ruptura das membranas das bordas, o comprimento do cordão e quaisquer anormalidades encontradas a um olhar macroscópico. Além do exame macroscópico, é importante enfatizar que, para uma correta avaliação, precisamos analisar dados clínicos e laboratoriais do pré-natal e condições do parto e do RN. É importante dar ao médico subsídios para uma perfeita análise macroscópica da placenta e interpretação correta e segura das alterações realmente patológicas – e, portanto, uma adequada triagem para o patologista-pediatra. Assim, é preciso saber distinguir entre alterações patológicas e modificações fisiológicas da gestação a termo. Para atender esses objetivos, torna-se necessário conhecer os aspectos normais da placenta.

Figura 11.1 Placenta normal – face fetal (ver caderno cor)

Estrutura A placenta geralmente apresenta forma discoidal, diâmetro que varia de 15 a 20cm e espessura média de 2,5 a 3cm. O peso médio, sem membranas e cordão, é de 450g. Na gestação a termo, equivale a 1/5 a 1/6 do peso do feto. O órgão apresenta duas faces (Figuras 11.1 e 11.2): a fetal, ou corial, e a materna ou basal. A face fetal é revestida em toda a sua extensão pelas membranas coriônicas (lisas, brilhantes e transparentes), por meio das quais é possível visualizar os vasos

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coriais que afloram à superfície fetal a 1cm da borda e convergem para a porção média, terminando em três pares na maior área e dois na porção mais estreita, correspondente à inserção do cordão; quando essa inserção é marginal, os vasos percorrem a superfície do órgão em direção à borda. Nos casos de inserção velamentosa, os vasos umbilicais se implantam nas membranas (Figura 11.3) até o ponto de implantação do cordão, sendo mais frágeis e, assim, mais suscetíveis a rotura; na face fetal, a esclerose dos vasos coriais é representada pela trabeculação, que acelera no último trimestre.

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Importância do Exame de Placenta para o Neonatologista

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Nessa face insere-se o cordão umbilical, geralmente próximo ao centro da placenta. A face materna apresenta 15 a 30 áreas convexas, os cotilédones maternos, de coloração avermelhada (ver Figura 11.2) e de consistência firme, uniforme e elástica. O pontilhado branco ou amarelado, de distribuição multifocal, representa os depósitos de cálcio e está inserido nas alterações fisiológicas do órgão (Figura 11.4).

Cordão umbilical O cordão umbilical é um eixo mesenquimatoso, com a geleia de Wharton, que contém os vasos funiculares, duas artérias e uma veia. Externamente, o cordão é revestido pelo epitélio amniótico. Seu comprimento varia, em geral, de 40 a 70cm, e sua espessura, de 1 a 2cm. A geleia é, na maioria das vezes, branca e transparente e as membranas fetais normalmente se inserem na borda da placenta. As membranas extraplacentárias devem ser examinadas. Sua coloração é esbranquiçada, e seu aspecto, translúcido.

Exame da placenta A atenção do profissional que examina a placenta na sala de parto deve estar voltada para odor diferente do habitual; odor fétido pode traduzir possibilidade de infecção. À inspeção do órgão, devemos estar atentos a volume, peso, forma, superfície fetal, cordão umbilical, superfície materna e membranas extraplacentárias.

Alterações de volume e peso Figura 11.2 Placenta normal – face materna (ver cad. cor)

Alterações de volume maiores podem indicar hidropisia fetal ou gestante diabética. Já alterações menores ocorrem em casos de doença hipertensiva específica da gravidez; doenças do colágeno, como lúpus eritematoso; malformações e outros. A redução do peso da placenta pode indicar insuficiência vascular uteroplacentária, falcemia materna e síndrome do anticorpo anticoagulante lúpico. Por outro lado, o aumento geralmente está vinculado a infecções hematogênicas (p. ex., sífilis, toxoplasmose e parvovirose), hidropisia fetal (Figura 11.5), anemia materna grave, eritroblastose fetal, diabetes melito e trombose intervilosa maciça.

Alterações na forma As alterações na forma nem sempre são acompanhadas de significado clínico. As mais importantes são: ■■ Placenta succenturiada (Figura 11.6): parte do tecido placentário pode ficar retida na cavidade uterina e ocasionar hemorragia importante no puerpério.

Figura 11.3 Inserção velamentosa (ver caderno cor)

Figura 11.4 Face fetal: granulação grosseira brancacenta na face fetal (ver caderno cor)

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Figura 11.5 Face materna: cotilédones de coloração branca e edemaciados, indicando hidropisia fetal (ver caderno cor)

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IMPORTÂNCIA DO EXAME DE PLACENTA PARA O NEONATOLOGISTA   89

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Figura 11.6 Placenta succenturiada (ver caderno cor) ■■ Placenta circunvalada: as membranas se inserem distantes das bordas e são dobradas sobre si; está frequentemente relacionada com abortamento, prematuridade e retardo no crescimento intraútero. ■■ Placenta membranácea: plana, com espessura inferior a 0,5cm; está relacionada com prematuridade e deformidades fetais.

Alterações na superfície Exame da superfície fetal O exame da superfície fetal pode revelar perda difusa de transparência das membranas (Figura 11.7) que revestem a placa corial, com espessamento denunciando infecção ascendente ou no trajeto dos vasos coriônicos, traduzindo infecção hematogênica materna (Figura 11.8). A presença do âmnio nodoso, de inúmeros e pequenos nódulos amarelo-acinzentados na superfície amniótica, de localização perifunicular, tem significado clínico de oligo-hidrâmnio e alerta para a presença de anomalias do trato urinário. Trombose dos vasos coriais e tumorações, estas menos frequentemente observadas (p. ex., hemangiomas gigantes), podem

Figura 11.7 Face fetal: opalescência do trajeto dos vasos coriônicos, denunciando infecção hematogênica fetal (ver caderno cor)

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Figura 11.8 Face materna: edema e palidez dos cotilédones, indicando infecção hematogênica maternal (ver caderno cor) estar associadas a poli-hidrâmnio, hemorragia anteparto, retardo no crescimento intraútero, cardiomegalia fetal, anemia neonatal, edema e trombocitopenia. Ao exame do cordão umbilical, devemos observar coloração e comprimento do cordão, pois os tons amarelos estão associados a infecção bacteriana, e a tonalidade esverdeada, decorrente de impregnação por mecônio, pode estar relacionada com sofrimento fetal (Figura 11.9). Coloração avermelhada decorrente de impregnação pelo pigmento hemoglobínico degradado ocorre em caso de morte fetal.

Exame da face placentária materna O exame da face placentária materna pode revelar: ■■ Hematoma retroplacentário: reconhecido macroscopicamente como um hematoma localizado entre a placa basal da placenta e a parede uterina. Quando retirado, deixa na superfície placentária materna uma depressão na área correspondente à sua localização. Seu significado está relacionado com seu tamanho. Quando compromete 30% a 40% da superfície materna de uma placenta sadia, pode não determinar efeitos adversos ao feto. No entanto, quando a placenta já se encontra

Figura 11.9 Tonalidade esverdeada decorrente de impregnação por mecônio (sofrimento fetal) (ver caderno cor)

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Werther Brunow de Carvalho

Introdução O objetivo da ventilação pulmonar mecânica (VPM) convencional é manter as trocas gasosas. Existem vários fatores que determinam o impacto das trocas gasosas em neonatologia, especialmente nos recém-nascidos (RN) pré-termo (Tabela 25.1).

Tabela 25.1 Fatores que alteram as trocas gasosas no período neonatal Fatores para as trocas gasosas

Impacto da prematuridade

■■ Controle neural da respiração ■■ Carga mecânica: elástica e resistiva ■■ Estabilidade do volume pulmonar no final da expiração ■■ Alteração da relação entre ventilação e perfusão ■■ Propriedades da curva de dissociação da hemoglobina ■■ Relação entre o débito cardíaco e o consumo de oxigênio ■■ Capacidade de manter a ventilação alveolar

■■ Imaturidade ■■ Alta complacência da caixa torácica em relação à complacência pulmonar ■■ Complacência das vias respiratórias com o fechamento dessas vias antes do final da expiração ■■ Reatividade da vasculatura pulmonar ■■ Características da hemoglobina fetal ■■ Alto consumo de oxigênio no período neonatal ■■ RN propensos a fadiga muscular respiratória

A falha em se obter uma troca gasosa ótima determina uma alteração na oxigenação ou falha ventilatória. A falência respiratória pode inicialmente determinar o aumento do esforço respiratório, na tentativa de compensação, seguida de incapacidade ventilatória e apneia. Existem estratégias de intervenção clínica que são cruciais para se obter uma troca gasosa adequada, independentemente da aplicação de suporte ventilatório não invasivo ou invasivo.

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Existem várias estratégias para a aplicação da VPM, devendo ser feitas por pessoas habilitadas e adaptadas para a situação fisiopatológica e clínica de cada paciente. É absolutamente indispensável o conhecimento da doença a ser tratada, principalmente sua fisiopatologia e sua evolução habitual. Também é de fundamental importância o entendimento de alguns conceitos básicos da fisiologia pulmonar e da mecânica respiratória, além das principais técnicas que norteiam qualquer VPM, independentemente do aparelho utilizado. Hoje, já estão mais facilmente disponíveis várias técnicas e aparelhos de VPM sofisticados, com tantos recursos, que podem até confundir e dificultar o manuseio adequado diante das várias possibilidades oferecidas. É importante estar atento e ciente dos novos avanços tecnológicos, mas também é primordial manusear e otimizar o aparelho de VPM à sua disposição.

Índices de oxigenação e ventilação Utilizam-se os índices de oxigenação para se avaliar a gravidade da doença respiratória, assim como a intensidade da VPM durante o curso da doença pulmonar (Tabela 25.2).

Cuidados respiratórios na sala de reanimação Deve-se evitar a utilização de ventilação com pressão positiva com altas pressões e grandes volumes correntes. Recomenda-se o emprego da peça T devido à possibilidade de fornecer de modo consistente uma pressão inspiratória controlada, assim como uma

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Ventilação Pulmonar Mecânica no Período Neonatal

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pressão expiratória final positiva (PEEP). Deve-se utilizar fração inspirada de oxigênio (FiO2) entre 30% e 40% para RN pré-termo e de 21% para RN a termo. A FiO2 deve ser titulada rapidamente para manter a saturação-alvo de acordo com as recomendações do programa de reanimação neonatal. A aplicação de máscara facial com pressão positiva contínua nas vias respiratórias (CPAP) por meio da peça T, com ou sem algumas insuflações manuais, costuma ser suficiente para uma grande parcela dos RN iniciar o seu esforço respiratório. O suporte não invasivo com CPAP tem que ser um objetivo primário, sendo utilizado com sucesso na

Tabela 25.2 Índices de oxigenação e ventilação ■■ Índices de oxigenação: ●● Diferença alveoloarterial de oxigênio: Diferença (A-a)O2 = [(713* × FiO2) – (PaCO2/0,8)] – PaO2 ●● Quociente arterioalveolar de oxigênio: Quociente a/AO2 = PaO2/(713* × FiO2) – (PaCO2/0,8) ■■ Índices ventilatórios: ●● Índice ventilatório (IV): PMVA × FR ●● Índice de oxigenação (IO): PMVA ´ FiO2 ´ 100/PaO2 SDR leve SDR moderada SDR grave

<10 >10 <25 >25

>0,22 >0,1 <0,22 <0,1

SDR: síndrome do desconforto respiratório; PMVA: pressão média de vias respiratórias; FiO2: fração inspirada de oxigênio; PaCO2: pressão parcial de gás carbônico; FR: frequência respiratória. *Pressão barométrica – pressão de vapor de água = 760–47mmHg ao nível do mar.

maioria das crianças acima de 26 semanas de idade gestacional (IG). A intubação traqueal com o único propósito de administrar surfactante não é atualmente recomendada, mas, caso o RN necessite desta para sua estabilização inicial, o surfactante exógeno pode ser administrado por essa via. Existem evidências de que os pulmões, o coração e o cérebro estejam intrinsecamente relacionados durante o período de transição da vida intrauterina para a extrauterina, e que a lesão pulmonar, ou o início de uma resposta inflamatória a partir dos pulmões, pode ter efeitos diretos e indiretos no sistema cardiovascular e na circulação sistêmica e cerebral. As principais vias nas quais a ventilação pode ocasionar inflamação e lesão cerebral no RN pré-termo são: alteração do retorno venoso pulmonar e, consequentemente, do débito ventricular esquerdo, resultando em uma flutuação rápida e alterada do fluxo sanguíneo cerebral; e início da inflamação pulmonar, o qual determina a cascata inflamatória sistêmica (Figura 25.1). Os pulmões dos RN de baixo peso e muito baixo peso são particularmente vulneráveis à utilização de uma ventilação inadequada, especialmente logo após o nascimento, quando pode ocorrer facilmente lesão pulmonar. Portanto, as estratégias respiratórias em unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal são empregadas para ventilar de modo gentil os pulmões. O manejo dos RN submetidos a VPM ainda permanece sendo realizado de acordo com preferências individuais, havendo necessidade de um conhecimento adequado da fisiologia e fisiopatologia respiratórias, dos diferentes modos de ventilação e aparelhos disponíveis, para que haja maior especialização do neonatologista. Em relação à fisiologia, pode variar de acordo com a doença de base, conforme mostra a Tabela 25.3.

Suporte respiratório na sala de reanimação

Instabilidade hemodinâmica

Cascata inflamatória pulmonar

Cascata inflamatória sistêmica

Débito cardíaco variável e/ou baixo

Aumento das citocinas pró-inflamatórias Aumento do recrutamento das células inflamatórias Aumento do estresse oxidativo Aumento da sinalização do glutamato Aumento da apoptose Aumento da toxicidade do óxido nítrico Quebra da barreira hematoencefálica

Lesão de substância branca Hemorragia intraventricular

Figura 25.1 Mecanismos de lesão cerebral induzidos pelo início da ventilação mecânica na sala de reanimação Fonte: adaptada de Polglase et al., 2014.

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VENTILAÇÃO PULMONAR MECÂNICA NO PERÍODO NEONATAL   183

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Tabela 25.3 Fisiologia pulmonar do RN de acordo com a condição da doença Doença RN normal

Complacência (mL/cmH2O) 4a6

Resistência (cmH2O/mL/s) 20 a 40

Constante de tempo (s)

Capacidade residual funcional (mL/kg)

Alteração da relação ventilação/perfusão

Trabalho respiratório

0,25

30

Síndrome do desconforto respiratório

↓↓

↓↓

↓/↓↓

Aspiração de mecônio

–/↓

↑↑

↑/↑↑

↓↓

Displasia broncopulmonar

↑/↓

↑↑

↑↑

↓↓/↓

↑↑

Extravasamento de gás

↓↓

–/↑

–/↑

↑↑

↓/↓↓

↑↑

Apneia do RN de peso muito baixo

↓↓

–/↓

↓/–

–/↑

↑: aumento; ↓: diminuição.

A aplicação de CPAP aumenta a capacidade residual funcional evitando a possibilidade de colapso alveolar (atelectasia), melhora a relação entre ventilação e perfusão e a oxigenação e diminui o trabalho respiratório, além de estimular os reflexos pulmonares que ativam o centro respiratório. As indicações de utilização de CPAP são: ■■ Síndrome de desconforto respiratório (SDR) com uma relação a/ADO2 >0,15 (na fase precoce da evolução da SDR, na tentativa de se evitar intubação traqueal, após a extubação, depois da administração de surfactante exógeno).

Ventilação pulmonar mecânica

■■ Após a extubação traqueal em RN com peso <1.000 a 1.250g e/ou com intubação prolongada por mais de sete dias. ■■ Apneias recorrentes que não respondem ao tratamento farmacológico.

Ventilação não invasiva com pressão positiva

■■ Traqueomalacia e/ou broncomalacia além de outras obstruções de vias respiratórias. ■■ Edema pulmonar leve e moderado. ■■ Eventração diafragmática ou paralisia de nervo frênico. ■■ Aplicação profilática na sala de reanimação após o parto, nos primeiros minutos de vida, em RN com peso <1.500 a 1.250g, com o objetivo de evitar o colapso alveolar e uma indicação posterior de ventilação mecânica controlada. A utilização precoce de CPAP associa-se a uma redução significativa da necessidade de intubação traqueal e VPM. A incidência

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Extubação

Pressão positiva contínua em vias respiratórias

Sem significante e bradicardia

Estabilização clínica

■■ O potencial de infecção com o emprego da técnica. Necessitamos de pesquisas adicionais randomizadas e controladas para avaliar adequadamente o papel da CNAF nos RN que necessitam de cuidados respiratórios.

Piora clínica

A utilização de cânula nasal de alto fluxo (CNAF) com 1 a 2L/min pode fornecer uma pressão de distensão contínua, a qual depende do tamanho da cânula, da quantidade do fluxo de gás préselecionado e da anatomia da via respiratória do RN. Podem ocorrer ressecamento da mucosa e secreção nasal espessa, devido a modificação insuficiente. Atualmente, dispomos de dois sistemas para se empregar a CNAF em neonatologia e em crianças maiores. Existem algumas questões ainda não totalmente esclarecidas relacionadas com a utilização da CNAF: ■■ Impossibilidade de mensuração da CPAP gerada pelo sistema.

de doença pulmonar crônica também se reduz com a utilização precoce de CPAP nasal. Uma metanálise demonstrou que a aplicação de CPAP nasal reduz de maneira significativa a duração do suporte respiratório, mas não a necessidade de reintubação. A utilização de CPAP nasal após a extubação não está associada a menor incidência de doença pulmonar crônica nem de hemorragia intracraniana. A utilização de CPAP nasal pode ser feita com o uso de prongas binasais e uma pressão inicial de 5cmH2O. Pode ser fornecida com um sistema de bolhas, um aparelho de VPM com fluxo constante ou por meio de um sistema que empregue fluxo variável. A utilização do sistema de bolhas pode ter benefícios únicos em relação aos outros dois sistemas; entretanto, é mais fácil e prática a utilização do aparelho de VPM com fluxo constante. A ventilação com pressão positiva nasal intermitente (VPPNI) fornece o mesmo suporte do CPAP nasal, associando algumas respirações do aparelho de VPM. A possibilidade de sincronizar as respirações do aparelho de VPM com o ciclo respiratório do RN torna esta técnica mais efetiva de tal maneira, que a VPPNI sincronizada diminui o esforço respiratório e determina uma melhor interação do RN com o aparelho. A VPPNI sincronizada após a extubação diminui a incidência de sintomas relacionados com falha de extubação, em comparação ao CPAP nasal, particularmente com aqueles relacionados com acidose respiratória e apneia. Temos utilizado o seguinte fluxograma em termos da utilização da ventilação não invasiva no RN (Figura 25.2).

Piora clínica

Utilização de cânula nasal de alto fluxo

Sem apneia ou bradicardia

CPAP NASAL

Figura 25.2 Fluxograma para suporte respiratório de RN pré-termo com uso de VPPNI

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Jucille do Amaral Meneses Carlos Alexandre Antunes de Brito Ana Catarina Matos Ishigami Luisa Pessoa Rocha de Medeiros

Introdução

Evolução histórica

O zikavírus é um arbovírus da família Flaviviridae, a qual abrange outros patógenos humanos como o vírus da dengue, o vírus da febre amarela e o vírus do Nilo Ocidental. O vírus foi primeiramente identificado em 1947, na floresta Zika, em Uganda, tendo sido registrados casos esporádicos de infecção em humanos.

Em outubro de 2015, médicos do Nordeste do Brasil reportaram um aumento alarmante de casos de microcefalia em recém-nascidos, principalmente nos estados de Pernambuco, Sergipe e Rio Grande do Norte. No estado de Pernambuco foram notificados, em um único mês, 58 recém-nascidos com microcefalia, número muito superior ao total de casos registrados em anos anteriores pelo Sistema Nacional de Nascidos Vivos: cinco casos em 2011, nove casos em 2012, dez casos em 2013 e 12 casos em 2014. Durante esse período, alguns especialistas do Nordeste aventaram a hipótese de associação dos casos de microcefalia a infecção perinatal pelo ZIKV, tomando como base os seguintes aspectos:

Estudos filogenéticos apontam duas linhagens africanas e uma linhagem asiática que ocasionaram em 2007 o primeiro surto epidêmico na Micronésia, na ilha de Yap. O vírus se disseminou e, em 2013, na Polinésia Francesa, ocorreu um grande surto epidêmico em que, segundo as estimativas, 11% da população teriam sido infectados. Em 2014, o vírus da linhagem asiática chegou às Américas, com registro de alguns casos na Ilha de Páscoa, território chileno, seguindo para o Nordeste do Brasil no final de novembro de 2014 e início de 2015. Naquela época, observava-se um surto de doença exantemática caracterizada por exantema precoce e pruriginoso, febre baixa, artralgia, edema articular e conjuntivite, com padrão clínico diferente do padrão da dengue, sendo, então, levantada a hipótese de zika. Em abril de 2015, essa hipótese foi confirmada por isolamento viral (RT-PCR) na Bahia e, posteriormente, no Rio Grande do Norte. O Zikavírus (ZIKV) é transmitido por mosquitos do gênero Aedes, incluindo o Aedes aegypti e o Aedes albopictus, que tam­ bém são responsáveis pela transmissão de dengue e chikungunya. Estudos têm demonstrado outras formas de transmissão, como por meio de hemoderivados, contato sexual e transmissão perinatal.

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■■ Setenta por cento das mães relatavam doença exantemática compatível com zika no primeiro trimestre da gestação. ■■ O vírus apresenta neurotropismo maior que as outras arbo­ viroses. ■■ As outras infecções congênitas associadas à microcefalia foram afastadas, como as doenças do grupo TORCHS. ■■ Os exames de neuroimagem sugeriam infecção congênita. ■■ A relação temporal entre o surto de zika no início de 2015 e a época do aparecimento da microcefalia. Diante do grande impacto para a população em novembro de 2015, o Ministério da Saúde (MS) declarou então “Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional” e enviou a todas as Secretarias Estaduais de Saúde orientações sobre o processo de notificação, vigilância e assistência às gestantes e aos recém-nascidos acometidos por microcefalia. Em 17 de novembro de 2015, foi

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Síndrome da Zika Congênita

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Após o alerta do Brasil, autoridades de saúde da Polinésia Francesa passaram a investigar retrospectivamente casos de malformações cerebrais em fetos e recém-nascidos após a epidemia de zika em 2013 e identificaram pelo menos 17 casos registrados. Além disso, os pesquisadores testaram sangue armazenado de algumas mães, sendo o resultado positivo para anticorpos contra ZIKV, e também encontraram vírus pela técnica do RT-PCR em quatro amostras de líquido amniótico armazenado. Em razão do aumento de casos de infecção pelo zikavírus em diversos países e da possível relação da doença com quadros registrados de malformação congênita e síndromes neurológicas, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou estado de emergência de saúde pública de interesse internacional. A relevância da epidemia foi considerada por toda a comunidade científica, que se dedicou a buscar evidências que confir­ massem a associação do ZIKV com os casos de microcefalia. Surgiram, progressivamente, relatos de casos e estudos a fim de ratificar esta hipótese. Pesquisadores da Paraíba detectaram o vírus por RT-PCR no líquido amniótico de duas gestantes com fetos mi­ crocefálicos detectados por ultrassonografia (USG) fetal e que haviam apresentado sintomas da doença durante a gravidez, descrevendo a primeira evidência de transmissão perinatal por ZIKV. O genoma viral foi identificado como da linhagem asiática. No Rio Grande do Norte, detectou-se a presença do ZIKV por RT-PCR e imuno-histoquímica em tecidos de natimortos e abortos. Um importante estudo realizado na Eslovênia relata uma gestante contaminada no Brasil que apresentou doença compatível com zika no início da gestação, e identificou na USG do feto com 29 semanas de idade gestacional microcefalia grave com alterações cerebrais importantes. Houve interrupção da gravidez e, além de alterações morfológicas importantes no cérebro, observou-se um grande conteúdo de partículas virais no parênquima cerebral. Não foram visualizadas partículas virais em outros órgãos, o que sugere fortemente o neurotropismo viral, já demonstrado em modelo animal. O genoma viral também foi compatível com a linhagem asiática. A partir desses resultados, em 1o de fevereiro de 2016 a OMS declarou haver uma relação causal entre infecção por zikavírus na gestação e microcefalia; no entanto, destacou a necessidade de mais estudos para se comprovar cientificamente essa associação. O boletim epidemiológico do MS datado de 22 de março de 2016 registrou 6.671 casos de suspeita de microcefalia notificados. Destes, 907 casos foram confirmados e 1.471 descartados. O Ministério atualmente investiga 4.293 casos de suspeita de microcefalia e outras alterações do sistema nervoso. A maioria foi registrada na região Nordeste (79%), sendo o Estado de Pernambuco a unidade da federação com o maior número de casos em investigação (1.210), seguido da Bahia (670), Paraíba (417), Rio de Janeiro (308), Rio Grande do Norte (290) e Ceará (249). As evidências disponíveis até o momento sugerem fortemente a associação de zika na gestação e o desenvolvimento de microcefalia, mas outros fatores envolvidos nessa associação precisam ser mais bem esclarecidos. Estudos epidemiológicos estão em andamento em alguns países, no Brasil e na Colômbia, com o intuito de melhor responder a essas questões.

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Microcefalia A microcefalia é um importante sinal neurológico relacionado com redução de volume cerebral associado a alterações do desenvolvimento neuropsicomotor. Trata-se de um evento raro, presente em 5,6 casos por 100.000 nascidos vivos. Pode estar presente ao nascimento, sendo classificada como primária, relacionada com causas genéticas, ou secundária, relacionada com agentes etiológicos que ocasionam lesão ao cérebro fetal em desenvolvimento, como as infecções do grupo TORCHS e agentes teratogênicos. A microcefalia associada à zika seria classificada como congênita, secundária à infecção pelo vírus durante os primeiros meses de gestação. Apesar de não existir uma uniformidade na literatura com relação à definição da microcefalia, esta geralmente é definida como perímetro cefálico (PC) menor que dois desvios padrões (DP) da média para sexo e idade gestacional, e considerada grave quando o PC é menor que 3DP. A medição do perímetro cefálico deve ser feita com fita métrica não extensível, na altura das arcadas supraorbitárias, anteriormente, e da maior proeminência do osso occipital, posteriormente, nas primeiras 24h de vida. Em outubro de 2015, diante do aumento inesperado dos casos de microcefalia em recém-nascidos, o MS optou, no primeiro momento, por adotar a medida de 33cm para o perímetro cefálico, com o objetivo de incluir um maior número de recém-nascidos na investigação. Esta conduta foi estabelecida diante da não utilização, na maioria dos berçários brasileiros, das curvas de PC para idade gestacional e sexo. Posteriormente, visto que muitos recém-nascidos estavam sendo desnecessariamente triados, o que resultava em notificação de muitos casos falso-positivos, passou-se a considerar o valor de 32cm como ponto de corte para o PC de neonatos a termo. Para o recém-nascido prematuro, os protocolos sugeriram inicialmente a utilização da curva de Fenton, sendo considerados microcefalia os casos com PC igual ou inferior a 2DP do esperado para idade gestacional e sexo. Todavia, em 9 de março de 2015 o MS, seguindo as recomendações da OMS, no intuito de padronizar as referências para todos os países, passou a definir microcefalia em recém-nascidos a termo como PC inferior a 31,5cm em meninas e 31,9 em meninos. Para recém-nascidos prematuros, passou a ser utilizada a curva da InterGrowth (Figura 33.1), que tem como referência a idade 400 350

Circunferência craniana (mm)

divulgado o primeiro boletim epidemiológico sobre microcefalia, que reportava 399 casos da doença em recém-nascidos de sete Estados da região Nordeste. Pernambuco, o estado com maior número de casos, registrou 268 casos, representando um aumento de 26 vezes em relação ao habitualmente esperado para o mesmo período.

300 250 200 150 100 50 0

0

14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 Idade gestacional (semanas)

Figura 33.1 Perímetro cefálico segundo a idade gestacional, medido por ultrassom Fonte: Papageorghiou et al., 2014.

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232   MEDICINA NEONATAL

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Gláucia Macedo de Lima Marco Antônio Gomes Andrade Adauto Dutra Moraes Barbosa

Introdução A icterícia tem sido relatada como habitual motivo de readmissão ao hospital nos dias subsequentes à alta de RN da maternidade, e merece especial atenção por ser condição de difícil manejo e de prognóstico reservado, caso não haja identificação precoce e intervenção adequada. Consequente à prática recomendada de alta da Maternidade com 48h de vida e também à maior adesão ao aleitamento materno, em resposta às estratégias de incentivo da Organização Mundial da Saúde (OMS), a hiperbilirrubinemia indireta fisiológica, que surge geralmente em torno de 72h de vida, passou à possibilidade de ser exacerbada após a alta, e apresentar-se de forma mais intensa, com eventual baixa ingestão de leite em um RN amamentado exclusivamente ao seio, sob livre demanda. Atualmente, o acesso universal à imunoprofilaxia de Rh, à assistência perinatal e neonatal coordenada e à fototerapia mais eficaz possibilita a redução dos riscos de kernicterus. O reconhecimento, o acompanhamento e o tratamento oportuno da icterícia, principalmente nos RN próximos do termo, em condições de alta, constituem medidas recomendadas de maneira enfática na última década, com vistas a reduzir a hiperbilirrubinemia significativa com risco de disfunção neurológica induzida pela bilirrubina, pois a hiperbilirrubinemia indireta é observada universalmente em recémnascidos (RN), devido a peculiaridades da bilirrubina no período neonatal.

Metabolismo da bilirrubina no recém-nascido A bilirrubina exerce proteção antioxidante sobre as células, em níveis fisiológicos, em RN saudáveis, e suspeita-se que possa

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proteger o RN, sobretudo o pré-termo, quanto ao risco da retinopatia pela toxicidade de exposição a radicais livres de oxigênio. Contudo, em níveis elevados, é capaz de provocar sequelas neurológicas irreversíveis, devido à possibilidade de impregnação do sistema nervoso central (SNC), na sua forma livre. Esta fração livre da bilirrubina desligada da albumina, quando superior a 1% da bilirrubina indireta (BI), é neurotóxica e pode gerar encefalopatia bilirrubínica. Procedente da degradação de eritrócitos, a bilirrubina contém em 25% o radical heme não hemoglobínico – mioglobina, peroxidase, citocromo, catalase; e deriva em 75% do catabolismo do ferro da protoporfirina – o radical heme. A produção é aumentada no RN (6 a 8mg/kg/dia) pelo fato de nesses pacientes ser menor a meia-vida de hemácias. No sistema reticuloendotelial, por meio de oxidação, a porfirina produz biliverdina, precursora da bilirrubina. A forma não conjugada – BI, reação indireta de Van der Berg – é transportada na circulação plasmática ligada à albumina. Em função de condições hipoalbuminêmicas pertinentes aos RN, há uma menor capacidade de ligação, além de eventuais exposições a fatores que competem com essa ligação, tais como os ácidos graxos livres (liberados em condições de acidose por asfixia neonatal) e alguns fármacos (ceftriaxona, álcool benzílico, benzoato de sódio, salicilatos e sulfas). Dissociada da albumina nos sinusoides hepáticos, a bilirrubina é captada na membrana celular do hepatócito graças à atuação facilitadora da proteína ligandina Y, que é insuficiente no fígado fetal. Para ser conjugada em glicurônide de bilirrubina, na fração solúvel, necessita da enzima difosfato de uridina-glicuronosil-transferase (UDP-GT), também insuficiente nos primeiros dias, e principalmente nos casos de obstrução intestinal e hipotireoidismo.

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Icterícia Neonatal

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A forma solúvel excretada torna-se componente da bile no duodeno. A bilirrubina conjugada, reação direta de Van der Berg, pigmento hidrossolúvel e polar, pode ser secretada por mecanismo de transporte ativo, por meio do sistema canicular para a árvore biliar, tornando-se componente da bile no duodeno, ou filtrada pelos rins. Os glicurônides são compostos conjugados instáveis, vulneráveis à (re-)hidrólise, ou seja, podem se desconjugar da bilirrubina e retornar à circulação êntero-hepática (Figura 53.1). Assim, ocorre acúmulo fisiológico de bilirrubina no neonato por: ■■ Produção de maior volume de eritrócitos proporcionalmente ao peso; redução da meia-vida das hemácias (80 dias no RN e 120 dias no adulto); aumento da eritropoese com queda de proteínas heme não hemoglobínicas. ■■ Captação deficiente de bilirrubina do plasma, provocada por diminuição da ligandina Y, principal proteína intracelular transportadora, nos primeiros dias. ■■ Redução da capacidade de conjugação, por deficiente atividade da UDP-GT até o 4o dia de vida no RN a termo. ■■ Diminuição da excreção hepática de bilirrubina, por redução relativa da oxigenação de sangue nos vasos portais do RN. ■■ Circulação êntero-hepática aumentada, em consequência da hidrólise de glicurônides de bilirrubina e da alta concentração de bilirrubina já encontrada no mecônio que será eliminado ao nascer.

Etiologia da hiperbilirrubinemia neonatal

Biliverdina Biliverdina redutase Sangue Albumina Betaglucoronidase

BD

Figura 53.1 Metabolismo da bilirrubina no recém-nascido BD: bilirrubina conjungada.

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No RN pré-termo, geralmente o pico de bilirrubina é de 5 a 6mg/dL no 3o ou 4o dia de vida e declina na segunda semana após o nascimento, persistindo no máximo até os 14 dias.

Icterícia não fisiológica Excetuando-se a denominada “icterícia fisiológica ou do aleitamento”, todas as outras causas de icterícia são consideradas patológicas:

■■ BT superior ao percentil 95 (>17mg/dL, com variações).

SRE hemeoxigenase

Glucoronil-transferase

■■ Percentil 95 de BT = 8,2mg/dL na 24a hora de vida; 12,2mg/dL no 4o dia; 8,5mg/dL no 12o dia.

■■ Apresenta aumento sérico de BT superior a 5mg/dL/dia (86µmol/L/dia).

Heme

Delgado

■■ Percentil 50 de bilirrubina total (BT) = 5,6mg/dL no 3o e 4o dias de vida; 4,8mg/dL no 6o dia.

■■ Surge nas primeiras 24h de vida.

Fisiologicamente, os RN apresentam hiperbilirrubinemia indireta nos primeiros dias de vida, em consequência da incapacidade metabólica relativa, principalmente, à glicuronil-transferase para excreção hepática do excesso de bilirrubina produzido. Também a privação calórica gerada pelo aleitamento ao seio sob livre demanda nos primeiros dias de vida diminui o volume e a frequência das mamadas, atrasa a eliminação de mecônio e aumenta a

Bilirrubina não conjugada

De acordo com a OMS, RN a termo com peso adequado ao nascer para a idade gestacional (IG), sob aleitamento materno exclusivo, sem fator de risco para hiperbilirrubinemia significativa, apresenta o seguinte perfil de bilirrubina sérica nos primeiros dias de vida de acordo com os percentis de gravidade:

■■ Critérios que excluem diagnóstico de icterícia fisiológica

Icterícia fisiológica ou do aleitamento materno

Circulação êntero-hepática

circulação êntero-hepática de bilirrubina. Surge a icterícia neonatal, em geral a partir do 2o dia de vida, e essa circulação êntero-hepática da bilirrubina, portanto, sofre alterações, a depender diretamente do jejum e, inversamente, do aporte calórico da dieta. A icterícia iniciada acentua-se a partir do 3o dia, normalizando-se em 7 a 10 dias, sendo que, quanto mais prematuro, mais vulnerável fica o RN à sua intensidade, que pode prolongar-se até a 2a semana de vida.

■■ Apresenta aumento sérico superior a 0,2mg/dL/h (3,4µmol/L/h). ■■ Icterícia no RN a termo prolongada além de 14 dias. ■■ Elevação dos níveis de bilirrubina conjugada (BD) (sugerindo colestase) acima de 2mg/dL ou >20% da concentração sérica de BT, ou BT <5mg/dL (86µmol/L) e BD >1mg/dL (>17µmol/L). Apesar de a base literária estabelecer a necessidade de análise do nível sérico de bilirrubina indireta associada à história natural da icterícia, aos riscos de hiperbilirrubinemia significativa, à IG, ao peso ao nascimento e à idade do RN em horas de vida, a presença de icterícia antes de 24h de vida e BT acima de 12mg/dL, independentemente da idade pós-natal, alertam para a necessidade de investigação da causa da icterícia (Figura 53.2 e Tabela 53.1).

Principais causas patológicas de hiperbilirrubinemia indireta no período neonatal imediato Conforme foi descrito anteriormente, existem várias situações patológicas implicadas na elevação da hiperbilirrubinemia indireta do RN. Entre essas situações destacam-se, por frequência e gravidade, as condições hemolíticas identificadas quando surge um “padrão hemolítico” laboratorial de aumento progressivo da bilirrubina, queda concomitante do hematócrito, reticulocitose e/ou positividade ao teste de Coombs no RN acometido.

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14 12

BT (mg/dL)

10 8 6 4 2 0

1

2

3

4 5 6 Idade pós-natal (dias)

Média (P50)

P75

8

P90

10

12

P95

Figura 53.2 Evolução natural da icterícia fisiológica segundo BT e idade (em dias) do recém-nascido Fonte: adaptada de Brasil; 2011.

Como doença hemolítica no período neonatal (DHPN), destacam-se: ■■ A hemólise por isoimunização – incompatibilidade de Rh ou ABO. ■■ Defeitos congênitos da membrana do eritrócito como a esferocitose. ■■ Defeito enzimático – deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase ( DG6PD). ■■ Sepse neonatal – hemólise por provável estresse oxidativo às hemácias.

Doença hemolítica perinatal Rh A DHPN Rh ocorre quando anticorpos IgG anti-D maternos (por exposição anterior a hemácias D+) atravessam a placenta, combinam-se com as hemácias fetais no antígeno-D da hemácia Rh+ e dão início à destruição das hemácias sensibilizadas (Figura 53.3). A anemia resultante induz eritroblastose com eritropoese extramedular e hepatoesplenomegalia. O manejo obstétrico prioriza a detecção de anemia no feto Rh+ e com tendência à hidropisia para tratá-la por meio de transfusão intrauterina (cordocentese). Com o advento das medidas de prevenção da aloimunização anti-D, os “aloanticorpos não-D” assumiram maior importância na doença hemolítica neonatal imune. Diferentes antígenos de hemácias têm sido associados à hemólise do feto e do RN. Existem diversas variações, incluindo um grupo heterogêneo denominado “variante Du”, que pode ser falsamente tipado como Rh-negativo. Os eritrócitos Du-positivos podem estimular o anticorpo anti-Rh (D) em indivíduo com Rh negativo e comprometer a prevenção com a imunoglobulina (IgG) Rh (D).

Incompatibilidade ABO A incompatibilidade sanguínea materno-fetal ABO tem sido o mais frequente processo hemolítico neonatal relatado atualmente, em comparação com a incompatibilidade de Rh, desde o advento e a utilização da imunoglobulina Rh (D) administrada à mãe com Rh negativo de RN Rh+ nas primeiras 72h após o parto. Além disso, sabe-se que a incompatibilidade ABO provê proteção contra a resposta primária da sensibilização Rh (produção de IgM) devido à geração de rápida hemólise intravascular, embora não confira proteção contra IgG Rh.

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Tabela 53.1 Etiologia da hiperbilirrubinemia indireta neonatal Sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito ■■ Aumento de produção – doenças hemolíticas: ●● Hereditárias: – imunes: incompatibilidade de Rh (antígeno D), ABO, antígenos irregulares (c, e, E, Kell, outros) – enzimáticas: deficiência de G-6-PD, piruvato-quinase, hexoquinase – membrana eritrocitária: esferocitose, eliptocitose – hemoglobinopatias: alfatalassemia ●● Adquiridas: – infecções bacterianas (sepse, infecção urinária) ou virais ■■ Coleções sanguíneas extravasculares: ●● Hemorragia intracraniana, pulmonar, gastrintestinal ●● Céfalo-hematoma, hematomas, equimoses ■■ Policitemia: ■■ RN pequeno para a idade gestacional (PIG); RN de mãe diabética, transfusão feto-fetal ou materno-fetal ■■ Aumento da circulação êntero-hepática: ■■ Anomalias gastrintestinais: obstruções, estenose hipertrófica do piloro, jejum prolongado ou baixa oferta enteral e oferta inadequada de leite Deficiência ou inibição da conjugação de bilirrubina ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Deficiência congênita da glicurononil-transferase Hipotireoidismo congênito Síndrome da icterícia pelo leite materno Prematuridade Síndrome de Gilbert Síndrome de Crigler-Najjar tipos 1 e 2

O sistema ABO caracteriza-se por presença ou ausência dos antígenos “A” e “B” – “aglutinógenos” – no indivíduo. Os “anticorpos naturais ou aglutininas”, dirigidos contra o(s) antígeno(s) não existente(s), estabelecem as compatibilidades sanguíneas possíveis. ■■ Grupo O (doador universal): não possui nenhum dos dois antígenos; possui anticorpos anti-A e anti-B; recebe sangue do grupo O e pode doar para todos. ■■ Grupo A: possui antígeno A e anticorpos anti-B; recebe sangue dos grupos O e A, e doa para os grupos A e AB. ■■ Grupo B: possui antígeno B, apresenta anticorpos anti-A; pode receber sangue dos grupos O e B, e doar para os grupos B e AB.

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ICTERÍCIA NEONATAL   365

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Primeira gravidez

Parto

Segunda gravidez

Passagem de hemácias retais (Rh+) para o sangue da mãe

Passagem de hemácias retais (Rh+) para o sangue da mãe

Mulher sensibilizada produz muitos anticorpos anti-Rh

Passagem de anticorpos anti-Rh para a circulação fetal

Criança Rh+

Criança Rh+

Figura 53.3 Doença hemolítica perinatal

■■ Grupo AB (receptor universal): possui ambos os antígenos, e nenhum anticorpo; recebe sangue de qualquer grupo; doa apenas para o grupo AB.

A Figura 53.5 apresenta um algoritmo que sugere a melhor conduta a ser tomada frente a um RN ictérico, após ter alta do hospital.

Deficiência da glicose 6-fosfato desidrogenase

Exame físico

Constitui uma das mais frequentes enzimopatias conhecidas, em que há uma transmissão recessiva ligada ao cromossomo X (embora seja observada em ambos os sexos) com hemólise aguda à exposição a medicamentos, tais como antimalárico, antibiótico, ácido acetilsalicílico, nitrofurano, sulfona e sulfonamida, e vitamina K. A crise hemolítica manifesta-se 24 a 48h após o início da medicação e a suspensão do medicamento às vezes é suficiente para cessar a hemólise. A literatura recomenda investigar deficiência de G6PD – caso a hiperbilirrubinemia indireta persista na criança sob fototerapia intensificada com irradiância adequada.

Quando o nível de bilirrubina sérica total está acima de 4mg/dL, é possível, após a pressão da pele com o dedo, observar um empalidecimento da pele, o que identifica icterícia. A progressão ocorre na direção cefalocaudal. Kramer, em 1969, elaborou de modo esquemático uma divisão corporal em zonas que, quando amareladas, corresponderiam a uma concentração sérica aproximada de bilirrubina. São as chamadas zonas dérmicas de Kramer (Figura 53.6), que, embora sejam frequentemente tomadas como parâmetro, sofrem evidente influên­cia visual do examinador e das condições do ambiente em que a pele é examinada. ■■ Face: 5mg/dL.

A fototerapia de alta intensidade corresponde à irradiância >30mW/cm2/nm na maior superfície corporal possível, enquanto a fototerapia convencional corresponde à irradiância de 8 a 10mW/ cm2/nm (ver Capítulo 85, Fototerapia para Recém-nascidos Ictéricos).

■■ Tórax: 10mg/dL. ■■ Abdome: 12mg/dL. ■■ Palma das mãos e plantas dos pés: >15mg/dL.

Diagnósticos clínico e laboratorial de hiperbilirrubinemia no recém-nascido

Dessa maneira, estimativa mais consistente de icterícia clínica deve ser confirmada em laboratório, principalmente quando atinge a linha na altura do mamilo da criança, em geral quando o nível no soro chega a cerca de 12mg/dL.

O diagnóstico clínico e laboratorial de hiperbilirrubinemia neonatal é realizado considerando-se o exame físico, seguido de avaliação laboratorial, quando pertinente.

Exames complementares

Na Figura 53.4 é apresentado um algoritmo que sugere a avaliação do RN, desde a suspeita da presença do quadro ictérico, ainda na unidade neonatal, até a alta hospitalar, passando pelas etapas da condução laboratorial.

A hiperbilirrubinemia é definida como concentração de bilirrubina indireta (BI) no soro superior a 1,5mg/dL ou de bilirrubina direta (BD) maior que 1,5mg/dL, desde que represente mais que 10% do valor total de bilirrubina.

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Dosagem sérica de bilirrubina

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366   MEDICINA NEONATAL

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Vinicius Schott Gameiro Gabriel Costa Serrão de Araújo Rafael Erthal de Paula

Introdução As deformidades e malformações congênitas ortopédicas estão muito presentes na prática da neonatologia. Estima-se que 1% a 2% dos indivíduos nasçam com alguma deformidade. A identificação dessas alterações ao nascimento é importante, tanto para o início do tratamento de maneira adequada, quanto para a devida orientação aos familiares. Existem várias formas e diferentes tipos de lesões, e, neste capítulo abordaremos as mais comuns. A classificação popularizada por Swanson (1976) ajuda a organizar o estudo das deformidades congênitas, distribuindo-as por categorias, de acordo com a principal alteração presente no embrião. As sete divisões são: falha na formação das partes; falha na diferenciação das partes; duplicação; hipercrescimento; hipocrescimento; bandas de constrição congênitas; e anomalias generalizadas do esqueleto. É imperioso lembrar que fatores do ambiente também podem ser causas desses tipos de alterações dos membros. Entre elas podemos destacar: substâncias químicas (p. ex., medicamentos, metais); estímulos físicos (p. ex., radiação, traumatismos); agentes infecciosos (p. ex., rubéola); alterações endocrinometabólicas; características anatômicas da mãe e da placenta.

Pé torto congênito O pé torto pode ser facilmente diagnosticado e caracteriza-se por deformidade do pé em cavo, varo, equino e supinado (Figura 64.1). A doença pode envolver todas as estruturas abaixo do joelho, como músculos, tendões, ossos e articulações, manifestando-se com contraturas musculares e capsulares, encurtamentos tendinosos, e deformidades ósseas e articulares.

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Figura 64.1 RN com pé torto congênito (ver caderno cor)

O pé torto é a malformação dos pés mais comum; apresenta uma incidência de 1 a 2 para cada 1.000 nascimentos, podendo ser maior nas famílias com casos preexistentes. A doença é bilateral em até 50% dos casos. A etiologia dessa deformidade é mal-definida, e várias teorias foram propostas para explicar as alterações encontradas. No entanto, sabe-se que não se trata de uma malformação embrionária e sim de uma deformidade do desenvolvimento. Existem duas formas de apresentação: idiopática e teratológica; a última está associada a doenças como mielomeningocele e outras síndromes. As apresentações variam, incluindo desde pés flexíveis, de fácil correção, até deformidades mais rígidas.

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Deformidades Congênitas Musculoesqueléticas

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O tratamento deve ser instituído o mais cedo possível, geralmente começando após a 1a ou 2a semana de vida. São realizadas sessões semanais de manipulações e imobilização com gesso da coxa ao pé. A expectativa é de que os pés apresentem-se plantígrados em 10 a 12 semanas de tratamento. Quando a correção do calcâneo não progride e o equinismo persiste, pode-se realizar tenotomia do tendão calcâneo (tendão de Aquiles). Após o tratamento usa-se a órtese de rotação externa do pé durante as noites, até os 3 anos de idade. O método terapêutico de Ponseti trouxe um grande avanço nos resultados funcionais e estéticos, e por isso é o mais utilizado em nosso meio. Nos pacientes com pés extremamente rígidos, portadores de síndromes associadas e recidivas, a correção cirúrgica pode estar indicada.

Metatarso varo

ou gigantismo de dedos, geralmente está associado a alterações vasculares locais. Já o hipocrescimento, ou braquidactilia, está associado a diversas síndromes genéticas. A polidactilia é uma falha da duplicação, com incidência de 2 a cada 1.000 nascimentos. Caracteriza-se pela presença de dedos extranumerários. Quando envolve o lado ulnar da mão, é chamada de pós-axial, e prevalece na população negra. Quando ocorre do lado radial da mão, é chamada de pré-axial, e é mais comum em indivíduos brancos (Figura 64.3). A presença de dedos extras na região central da mão é incomum e prejudica mais a função. Os dedos supranumerários podem dividir com os dedos adjacentes as estruturas ósseas, musculares, tendinosas, ligamentares, neurológicas e vasculares. O tratamento cirúrgico torna-se mais complexo conforme a quantidade de estruturas compartilhadas entre os dedos. A ressecção do dedo é aconselhável, principalmente por questões estéticas.

O metatarso varo caracteriza-se por um desvio angular do pé, sendo que o antepé está aproximado da linha média, identificado mais facilmente pela vista plantar. A incidência é de 1 para 1.000 nascimentos. A etiologia parece ter relação com alterações posturais nas fases finais da gestação – portanto, prematuros raramente apresentam a deformidade. O principal diagnóstico diferencial é feito com o pé torto congênito. Este envolve alterações que não estão restritas ao antepé, como ocorre no metatarso varo. É importante diferenciar deformidades flexíveis, que corrigem passivamente as manipulações, das deformidades rígidas, ditas estruturadas. Deve-se avaliar o grau de correção passiva e ativa das mesmas. Casos flexíveis com fácil correção passiva necessitam apenas de acompanhamento. Para casos estruturados, ou aqueles com maior resistência à correção passiva inicial, o tratamento conservador, com manipulações seriadas e imobilização com aparelho gessado, corrige os pés. Raramente está indicada intervenção cirúrgica.

Bandas de constrição

Figura 64.2 Fotografia das mãos com bandas de constrição (ver caderno cor)

As bandas de constrição congênitas também são chamadas de síndrome das bandas aminióticas. Acredita-se que bandas fibrosas da parede amniótica envolvam o membro em formação, causando constrição dos tecidos. Apresentam-se como anéis de fibrose circunferenciais que retraem as partes moles, desde a pele até o osso, causando compressão, deformidades e até amputação parcial (Figura 64.2). Ocorrem mais nos membros superiores do que nos inferiores. Em 50% dos casos estão associadas a outras deformidades musculoesqueléticas, como o pé torto. Uma vez que a doença tem origem mecânica, a formação das estruturas neurovasculares e musculares é normal. Mas a insuficiência vascular decorrente da compressão gera edema, cianose e até necrose dos tecidos distais à banda. Podem ocorrer amputações intrauterinas de dedos ou membros. Quando as bandas envolvem mais de um dedo em desenvolvimento, podem gerar sindactilia. O tratamento cirúrgico consiste em ressecção das bandas e confecção de retalhos cutâneos.

Malformações dos dedos As malformações dos dedos podem estar associadas a falhas de formação das partes, quando o membro apresenta defeitos transversos ou longitudinais. Nesses casos, a ausência, ou displasia, de ossos, grupos musculares ou de segmentos do membro pode comprometer o desenvolvimento dos dedos. O hipercrescimento,

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Figura 64.3 Fotografia de polidactilia da mão (ver caderno cor)

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DEFORMIDADES CONGÊNITAS MUSCULOESQUELÉTICAS   449

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Cristiane Sousa Nascimento Baez Garcia Ana Carolina Gomes Martins Michele Ramos Lourenço

INTRODUÇÃO A fisioterapia na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) requer do profissional conhecimento abrangente, treinamento avançado e competências clínicas em assistência neonatal para atender de maneira segura e eficaz recém-nascidos (RN) com instabilidades fisiológica, metabólica e neuromusculoesquelética.

FISIOTERAPIA MOTORA NA UTI NEONATAL As habilidades de autorregulação (de trazer as mãos à boca ou à linha média) são consideradas a base do desenvolvimento neuromotor. No RN pré-termo, porém, estas habilidades estão prejudicadas em função das escápulas retraídas, das extremidades abduzidas e rodadas externamente e do predomínio da extensão. É atribuição do fisioterapeuta dar suporte à postura e ao movimento funcional para o bom êxito das habilidades de autorregulação. As orientações práticas para o sucesso da fisioterapia motora na UTIN baseiam-se em quatro conceitos: a Teoria dos Sistemas Dinâmicos; a Classificação Internacional de Funcionalidade; a Incapacidade e Saúde; e o cuidado centrado na família. Segundo a Teoria dos Sistemas Dinâmicos, todos os componentes biológicos do RN (fisiológicos, físicos e comportamentais) interagem entre si e com os ambientes físico e sociocultural (profissionais e familiares), influenciando seu desempenho funcional (p. ex., habilidades de autorregulação) e a relação entre a família e o bebê (Figura 91.1). Por exemplo, em decúbito dorsal, as tentativas malsucedidas de trazer a mão à boca desestabilizam o sistema autônomo, que, por sua vez, é a base para a organização motora, do estado comportamental, da atenção ou interação e da regulação dos mesmos Ao posicionar o RN pré-termo em decúbito lateral, sem a ação gravitacional, o fisioterapeuta facilita o controle

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da postura, do movimento funcional, a homeostase fisiológica e a interação social. Para saber se o RN está apto a interagir e a manter sua homeos­ tasia, durante a avaliação e o tratamento devem-se monitorar os sistemas: ■■ Autônomo: frequência respiratória (FR), frequência cardíaca (FC), saturação de pulso de oxigênio (SpO2), coloração, soluços, espirros, tremores e reações de sobressalto. ■■ Neuromusculoesquelético: tônus, postura, movimento e alinhamento biomecânico. ■■ De estado: variação, vigor, atenção, transições e capacidade de orientar-se para objetos animados e inanimados. A regulação destes sistemas (Tabela 91.1) deve ser prioridade para facilitar a organização comportamental do bebê e a relação afetiva entre os familiares e os bebês, dando suporte ao controle postural e às habilidades de autorregulação. As experiências sensório-motoras iniciais repercutem na arquitetura do sistema nervoso central (SNC). O ambiente adverso da UTIN modifica o desenvolvimento do SNC, preservando células que seriam eliminadas; eliminando células que seriam preservadas; modificando a poda dendrítica ou axonal e sinapses. Adequar a UTIN significa proteger o desenvolvimento do SNC, que depende da interação de aspectos biológicos com aspectos ambientais. A Classificação Internacional de Funcionalidade, a Incapacidade e Saúde reforça a complexa relação entre a condição de saúde do bebê e os fatores contextuais do ambiente e da pessoa, abordando os principais componentes da função: ■■ A integridade estrutural e funcional do corpo (deficiências). ■■ A promoção de posturas e movimentos adequados (limi­ tações).

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Fisioterapia na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

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Ambiente da UTIN Canais de comunicação Autonômico (fisiológico) Organização motora Sistema de Estado Autorregulação

Sistemas Neuromuscular Musculoesquelético Cardiovascular Tegumentar

Atividades funcionais do neonato

Memória e aprendizado associativos

Controle postural e movimentos neonatais

Família e ambiente domiciliar

Figura 91.1 Sistemas biológicos e ambientes de interação que podem facilitar ou restringir o controle postural e o movimento funcional do bebê Fonte:adaptada de Sweeney et al.; 2010.

Tabela 91.1 Conceitos importantes da observação comportamental do RN Conceitos

RN saudável

RN de alto risco

Competência do bebê

■■ Ouve e localiza sons ■■ Prefere a voz da mãe ■■ Exibe sinais claros de estresse, quando necessita de suporte ■■ Mantém períodos prolongados de interação com os pais e cuidadores

■■ Capacidades limitadas para interações prolongadas e respostas muitas vezes sutis e difíceis de interpretar ■■ Responde ao som, mas nem sempre localiza sua fonte ■■ Sinais de desconforto sutis, incluindo: ●● Palidez ●● Hipotonia muscular ●● Sonolência ■■ Alerta por períodos breves ■■ Fica melhor quando o cuidador limita a entrada sensorial para uma única modalidade (p. ex., visual somente, sem auditiva)

Estados comportamentais

■■ Claros e de fácil identificação ■■ Transições suaves e graduais de um estado comportamental para outro ■■ Sonolentos, mas ficam em alerta inativo e interagem socialmente ■■ Choram mais do que dormem ■■ Tornam-se sonolentos na transição do estado de alerta para o estado de sono

■■ Menos claros e difíceis de identificar ■■ Transições rápidas de um estado comportamental para outro e de difícil consolo ■■ Necessita de adaptações e proteções sociais e ambientais ■■ Não alcança o alerta para interação social ■■ Pode parecer que dorme durante a alimentação ■■ Pode alcançar o estado de alerta inativo em ambiente calmo e escuro quando enrolado

Autorregulação

■■ Capacidade para organizar, regular e modular os sistemas autônomo, motor, e de estado ■■ Realizar facilmente tarefas de: ●● Estabilizar a respiração ●● Reduzir o número de reações de sobressalto e tremores ●● Manter o controle de temperatura ●● Alimentar-se com sucesso

■■ Capacidade de autorregulação limitada influenciada por demandas ambientais e sociais ■■ Com suporte é capaz de manter a respiração regular, a coloração rosada e postura em flexão ■■ Perde a estabilidade quando é desenrolado ou quando é virado de prono para supino, sem apoio ■■ O retorno para a autorregulação onera em termos de gasto de energia e experiências de desenvolvimento

Fonte: adaptada de Sweeney et al.; 2010.

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FISIOTERAPIA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL   603

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■■ A interação adequada com o ambiente e os cuidadores (participação, restrições). Dando suporte para os componentes da função e para os fatores contextuais da Classificação Internacional de Funcionalidade, a Incapacidade e Saúde, por exemplo, ambientais (influência externa na função) e pessoais (influência interna na função, como os sinais de estresse que levam a fadiga), o fisioterapeuta contribui para a estabilidade fisiológica e o bem-estar comportamental, físico, social e psicológico do bebê. A parceria com familiares e profissionais que posicionam e manuseiam o RN contribui para o sucesso da fisioterapia. Torna-se imprescindível, porém, compreender tensões e ansiedades vivenciadas pelos familiares que lidam com o RN vulnerável e a UTIN. O fisioterapeuta pode ajudá-los a superar isso, tendo a responsabilidade de individualizar sua abordagem atendendo às necessidades únicas do bebê e da família, proporcionando-lhes conhecimento e confiança.

A Tabela 91.2 resume as principais aquisições motoras no 1o ano. O repertório motor correspondente à idade pode variar, sem que seja sinal patológico. Atrasos motores podem significar nascimento prematuro e/ou fracas estimulação e experimentação. Os RN pré-termo comumente apresentam desenvolvimento atípico, devendo-se lembrar do cálculo da idade corrigida. Porém, quando as diferenças são significativas deve-se atentar para danos neurológicos mais graves, como a paralisia cerebral, cuja incidência é inversamente proporcional à idade gestacional (IG). Os prematuros também podem desenvolver déficits cognitivos e comportamentais, além de exibirem um repertório motor empobrecido pela menor possibilidade de seleção de atividades mais funcionais, que se deve a menor experimentação. Alterações precoces (p. ex., nas primeiras semanas de vida extrauterina) no desenvolvimento das habilidades funcionais estão associadas a déficits funcionais graves. Em conjunto, essas informações fundamentam a intervenção sensório-motora na UTIN em bebês de risco.

INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA MOTORA NA UTIN

A AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA MORTA NA UTIN

Avaliar e tratar são atribuições do fisioterapeuta que requerem profundo conhecimento sobre o desenvolvimento neuromotor. Considerando-se o nascimento prematuro e a internação prolongada, o fisioterapeuta deve conhecer os desenvolvimentos intrauterino e extrauterino.

A avaliação consiste em coleta de dados como história do nascimento, condição clínica atual, precauções e contraindicações, qualidade do comportamento, vigília e alimentação; a análise desses dados permite ao profissional a identificação de necessidades do RN e escolher os instrumentos padronizados. Para avaliar, o fisioterapeuta deve ter conhecimento sobre: ■■ Amplitude de movimento articular, postura, movimentos primários relevantes e progressão do desenvolvimento sensório-motor.

Desenvolvimento motor intrauterino O período embrionário (até 8 semanas de gestação) compreende a proliferação e a diferenciação das células com formação de tecidos e órgãos, cuja competência funcional se aperfeiçoa no período seguinte. No período fetal, aparecem movimentos, inicialmente menos elaborados, que progridem até o final da gestação para respostas corporais mais complexas e maior seletividade. Já bem precocemente (cerca de 10 semanas), o feto torna-se capaz de se movimentar para adequar a sua posição intrauterina e adquire, também, movimentos similares à locomoção (por volta de 17 semanas). Esse repertório motor inicial o prepara para tarefas funcionais após o nascimento. Reflexos observados nos primeiros meses de vida do bebê também surgem nesse período (de preen­ são, na 11a semana; e de sucção, na 29a semana). O ambiente intrauterino também favorece o tônus predominantemente flexor observado no RN a termo. O nascimento prematuro interrompe a experimentação motora e o desenvolvimento do tônus flexor.

Desenvolvimento motor no 1o trimestre de vida O 1o trimestre de vida é marcado por aquisições motoras importantes no que diz respeito a organização postural, orientação na linha média e controle da cabeça. A postura flexora ao nascimento, ineficiente no RN pré-termo, é uma característica marcante do 1o mês de vida que facilita essas aquisições, e também promove alongamento da musculatura extensora, preparando-a para ser ativada no controle antigravitacional. Nesse trimestre, o bebê tenta movimentar-se em prono, e inicia o deslocamento do peso corporal da cintura escapular para a cintura pélvica, que é essencial para a aquisição de posturas mais altas. Esta fase também é marcada por reflexos e por assimetrias, que precisam tornar-se menos marcados para o desenvolvimento funcional de trazer as mãos na linha média, do alcance e do rolar.

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■■ Repertório comportamental infantil (fisiológico, motor, de estado e atenção ou interação). ■■ Desenvolvimento da coordenação entre respiração, sucção e deglutição. ■■ Deficiências morfofuncionais e restrições de participação envolvendo postura e movimento. ■■ Instrumentos padronizados, adequados à IG e às condições de saúde, para avaliar a funcionalidade e a vulnerabilidade do RN, modificando ou interrompendo o exame de acordo com suas respostas fisiológicas e neurocomportamentais. A escolha dos instrumentos padronizados depende da finalidade do seu uso. A avaliação dos movimentos generalizados (GM, de general movements) e o Teste Infantil de Desempenho Motor (TIMP, de Test of Infant Motor Performance) podem ser utilizados para fins clínicos e de pesquisa. Porém, GM têm melhor previsão de resultado futuro e TIMP tem melhor validade avaliativa. Uma boa avaliação, recomendada por ser discriminativa, preditiva e avaliativa, seria o TIMP. Porém, na prática clínica, recomenda-se usar mais de um instrumento. Tanto o TIMP quanto o GM são ferramentas apropriadas para uso em RN pré-termo. Vale, contudo, dizer que as ferramentas de avaliação preditiva são dependentes da idade: GM e TIMP são ideais até 4 meses, recomendando-se para idades mais avançadas a Escala Motora Infantil de Alberta (AIMS, de Alberta Infant Motor Scale). A AIMS, o TIMP e os GM (Tabela 91.3) exibiram os mais altos níveis de confiabilidade geral. São da competência do fisioterapeuta ao avaliar o RN, determinar a sua prontidão para o exame neuromotor e monitorar e modificar sinais de estresse comportamentais, motores e fisiológicos,

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Tabela 91.2 Resumo das principais características motoras da criança ao longo do seu 1o semestre de vida Idade

Supino

Prono

Puxado para sentado

Sentado

De pé

1 mês

Predomínio flexor

Predomínio flexor, eleva cabeça por alguns momentos

Não auxilia controle da cabeça

(Sustentado) Sem controle antigravitacional, mantém flexão

(Sustentado) Extensão de joelhos seguida de flexão

2 meses

Predomínio flexor, porém com mais extensão, RTCA

Predomínio flexor, cabeça eleva até 45º

Cabeça acompanha o movimento com instabilidade

(Sustentado) Sem controle antigravitacional, com oscilação da cabeça

(Sustentado) Extensão de joelhos por alguns segundos seguida de flexão suave

3 meses

Maior simetria e orientação à linha média com menos flexão

Maior estabilidade da cabeça, inicia apoio nos cotovelos

Cabeça acompanha o movimento com menos oscilação, mas ainda não totalmente estável

(Sustentado) Estabilidade do tronco um pouco maior com flexão do tronco

(Sustentado) Maior estabilidade, com contração dos membros inferiores

4 meses

Simetria, vira para os dois lados, movimentos mais harmônicos

Simetria, cabeça a 90º, apoio nos cotovelos estável

Bom controle da cabeça na linha média

Ainda sem estabilidade e com flexão do tronco

Inicia cocontração, cabeça alinhada

5 meses

Leva os pés à boca, rola para prono

Boa estabilidade com transferência de peso para alcance

Controla cabeça e colabora

Maior estabilidade, com alguma extensão do tronco

Extensão dos membros inferiores

6 meses

Permanece pouco tempo, passando para prono

Apoio na cintura pélvica, estabilidade e equilíbrio bons, pode voltar para supino

Colabora bem durante todo o trajeto

Independente, com apoio dos membros superiores à frente e flexão do tronco

Sustenta o peso, mas não se mantém independentemente

7 meses

Traz membros inferiores sob o tronco, pivoteia

Melhor extensão do tronco e maior controle no plano sagital

Rola e rasteja, inicia engatinhar

Equilíbrio por alguns momentos

Ainda não realiza

8 meses

Passa para gatas

Movimentos em rotação

Chega a gatas e engatinha com pouca dissociação

Se puxa e mantém com apoio

Ainda não realiza

9 meses

Passa para gatas ou sentado

Boas estabilidade e dissociação

Chega a gatas a partir de qualquer postura, engatinhar eficiente

Passa para de pé e se mantém com maior estabilidade

Começa a se deslocar com apoio nos móveis e em outros objetos

10/11 meses

Passa para gatas ou sentado

Estável

Engatinhar é rápido e com bastante dissociação

Estável

Deslocamento com apoio nos móveis

12 meses

Só durante o sono

Liberdade de movimentos

Engatinhar como forma de deslocamento de escolha

Permanecem livremente

Início da marcha sem apoio

RTCA: Reflexo Tônico Cervical Assimétrico.

Tabela 91.3 Características e utilidades clínicas dos instrumentos de avaliação motora de bebês pré-termo recomendados Instrumentos

Faixa etária

Domínios testados

Componentes testados

Procedimento do teste

Tempo para conduzir

Manual/ Equipamento

Treinamento

GM

Nascimento pré-termo até 4 meses

Motora grossa

Movimentos espontâneos e integridade neurológica

Movimentos espontâneos do bebê sem nenhuma estimulação são filmados e a pontuação concluída a partir do vídeo

10 a 30min

Manual abrangente com DVD + Equipamento especial de filmagem

Necessário (4 a 5 dias de treinamento com instrutor de GM)

TIMP

34 semanas de idade pós-menstrual até 4 meses

Motora grossa

Observação dos movimentos e itens eliciados para testar controle postural e função

O terapeuta observa o bebê e então administra itens eliciados em procedimentos padronizados

20 a 40min

Manual abrangente + Equipamentos para realização dos testes

DVD instrucional disponível para autodidática

AIMS

0 a 18 meses

Motora grossa

Suporte de peso, postura e movimentos antigravitacionais

Observação do bebê em prono, supino, sentado e em pé

10 a 30min

Manual abrangente e folhas de pontuação+Nenhum equipamento especial

Não é necessário

GM: movimentos generalizados (general movements); TIMP: Teste Infantil de Desempenho Motor (The Test of Infant Motor Performance); AIMS: Escala Motora Infantil de Alberta (Alberta Infant Motor Scale). Fonte: adaptada de Spittle et al., 2008; Noble & Boyd, 2012.

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FISIOTERAPIA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL   605

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A Abdome, 58, 352 Absorção dos fármacos, 487 extravascular do fármaco, 487 por via oral, 487 Acesso venoso neonatal, 530 difícil, 533 Acetaminofeno, 118 Aciclovir, 219 Ácido araquidônico, 38 Acidose hiperclorêmica, 291 metabólica, 291 Acinetobacter sp., 255 Acne neonatal, 128 Acrocianose, 127 Acropustulose infantil, 128 Adaptação(ões) ao ambiente, 590 ao início da respiração, 38 de temperatura, 39 do feto à vida extrauterina, 36 endócrina, 39 Adrenalina e expansor de volume, 85 Adrenomedulina, 38 Aferição da pressão arterial, 58, 117 Aganglionose intestinal congênita, 436 Agenesia da musculatura abdominal, 352 pulmonar, 477 Agentes adrenérgicos, 473 Água, 283 Agulhas, 513 do tipo escalpes, 513

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AIDS, 49, 226 AIMS, 102 Albinismo oculocutâneo, 129 Álcool, 47 Aleitamento materno, 259 apoio ao, 274 eventos fisiológicos facilitadores do, 261 exclusivo, 259 logo após o parto, 262 misto, 259 no alojamento conjunto, 263 orientação no período pré-natal, 259 promoção do, 273 proteção legal ao, 273 versus amamentação, 260 Alergia à penicilina, 224 Alimentação, 68 do bebê, 96 enteral, 381, 611 parenteral, 381 Alojamento conjunto, 68, 255 Alta hospitalar do recém-nascido, 94 Alterações congênitas pulmonares, 476 cutâneas transitórias benignas, 127 de pigmentação, 129 do perímetro cefálico, 349 neurocognitivas em prematuros de peso muito baixo, 103 psíquicas da mulher após o parto, 519 Amamentação, 138, 590 dificuldades na, 263 do prematuro estratégias para, 266 doença por zika vírus e, 235 e vínculo, 260 na sala de partos, 261

Aminoácidos, 286 Amplitude da onda, 113 Analgesia no recém-nascido, 137 Analgésicos não opioides, 138 opioides, 138 Anamnese, 47 Anemia da prematuridade, 356 falciforme, 322 persistente nos imunodeprimidos, 202 Anencefalia, 55 Anestésicos gerais, 139 locais, 139 Anfotericina B, 257 Anomalia(s) anorretais, 353 anorretal, 434 de Ebstein, 122 de Klippel-Feil, 351 esqueléticas, 22 genitais no sexo feminino, 442 masculino, 441 Antagonistas hormonais, 270 Antibióticos, 162 Anticoncepcional hormonal combinado, 270 Anticorpo monoclonal, 100 Antimicrobianos, 254 Ânus, 58, 353 Aparelho pulmonar, 38 urinário, 479 Aplasia cutânea congênita, 130

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Índice

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Apneia, 57, 151 do prematuro, 150 Apoptose, 144 Apropriado para a idade gestacional, 67 Área salmão (salmon patch), 54 Arritmias no recém-nascido, 124 Artérias umbilicais, 38 Artrite séptica/osteomielite, 257 Artrogripose, 450 Asfixia, 84 crônica intrauterina, 156 perinatal, 143 Aspectos éticos, 1 Aspiração, 63 Aspirado traqueal, 252 Assistência ao recém-nascido com líquido amniótico meconial, 82 exposto ao HIV, 228 ventilatória, 596 Assistente social, 100 Atenção ao som, 111 humanizada ao recém-nascido, 13 de baixo peso no Brasil, 17 Atendimento inicial ao recém-nascido hígido na sala de parto, 63 na sala de estabilização inicial, 65 no alojamento conjunto, 68 Atitude de flutuação, 59 Atresia(s) colônica, 434, 478 da valva tricúspide, 122 da válvula pulmonar com CIV, 121 das vias respiratórias superiores, 31 de esôfago, 417 de vias biliares extra-hepáticas, 438 duodenal, 433 esofágica, 477 gástrica, 433 intestinais, 433 intestinal, 477 jejunoileal, 434 pilórica, 433 pulmonar sem CIV, 121 Audição, 109 Audiometria comportamental, 111 Aumento do aporte calórico, 267 Ausculta, 58 Ausência de pré-natal, 49 Automatismo(s) inatos, 111 motores, 401 Autonomia, 2 religiosa, 4 Avaliação antropométrica, 349 auditiva neonatal, 109 da dor, 134 da vitalidade ao nascer, 81 dos sinais vitais e das eliminações, 65 neurológica, 100

B Baclofeno, 379 Bactérias gram-negativas, 180 Bacteriemia, 237 Baixo peso ao nascimento, 10 Balão autoinflável, 83, 84 Banco de leite humano, 272

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Bandas de constrição, 449 Bebê-colódio, 131, 354 Beneficência, 2 Betabloqueadores, 473 Betanecol, 378 Bilimetria, 378 Bilirrubina, metabolismo no recém-nascido, 363 Bilirrubinometria transcutânea, 367 Bioética, 1, 2 Biometria do olho, 472 Bloqueadores H2, 379 Blues pós-parto, 520 Boca, 56 de peixe, 57 Boletim de Apgar, 64, 81 Bolhas de sucção, 127 Bomba de prótons, 378 Bossa serossanguinolenta, 55, 127 Bradiarritmias, 124 Bradicardia, 151 Bradizoítos, 194 Bromoprida, 379

C Cabeça, 54 Caderneta de saúde da criança, 97 Cafeína, 153, 161, 169, 314 Calcitonina, 38 Calendários de imunizações, 105 Canal arterial, 38 Candidemia persistente, 257 Candidíase, 132 Cânula nasal de alto fluxo, 184 traqueal, 84 Caput succedaneum, 55 Carbamazepina, 406 Cardiopatias cianogênicas com fluxo pulmonar aumentado, 122 diminuído, 120 congênitas, 116 não cianogênicas com fluxo pulmonar aumentado, 117 diminuído, 120 Carúnculas da mucosa vaginal ou himenal, 443 Catarata congênita, 465 Catch-up, 101 exagerado, 101 Catecolaminas, 40, 124 Cateter(es), 253, 531 cálculo do tamanho do, 537 central de inserção periférica, 531 complicações infecciosas do uso de, 533 nasal de alto fluxo, 163 posição do, 537 problemas na passagem do, 537 remoção do, 537 Cateterismo venoso, 546 Cateterização da artéria umbilical, 535 de vasos umbilicais, 535 de veia umbilical, 538 Céfalo-hematoma, 127 Cefaloematoma, 55 Centro de atendimento ao recém-nascido de alto risco, 41 versus hospital, 42 Centros de acolhimento coletivos preventivos, 523

Choque séptico, 237 Choro, 53 Cianose, 54, 57, 116 Cineultrassonografia, 19 Cintilografia esofagogastroduodenal, 376 Circulação fetal, 36 neonatal, 37 Cirurgia fetal, 24, 25 ética, 25 fundamentos básicos, 26 técnica operatória, 26 ultrassonografia, 26 Cisaprida, 379 Cisto(s) broncogênicos, 421 das glândulas periuretrais, 443 de colédoco, 439 Citomegalovirose, 50 Citomegalovírus, 213 na gestação, 269 Clamídia, 50 Clampeamento do cordão umbilical, 64, 82, 261 Classificação dos fármacos usados durante a gravidez, 490 Clavículas, 57 Clinical Risk Index for Babies (CRIB), 73 Clonazepam, 406 Clono do pé, 60 Coagulação das anastomoses arterioarteriais e venovenosas, 28 Coarctação da aorta grave, 119 Cocaína, 48 Coleta da produção lática da nutriz, 274 de líquidos biológicos, 511 de sangue, 513 a vácuo, 513 para hemocultura, 514 de urina, 515 Cólicas, 96 Colostro, 260 Colostroterapia, 268 Coluna, 22, 353 vertebral, 58 Comportamento do recém-nascido, 588 Comunicação interatrial, 120 interventricular, 118 sérica inicial de bilirrubina, 567 Concentrado de hemácias, 555 de plaquetas, 555 Condições urológicas, 441 Condução, 39 Conexão atrioventricular univentricular, 123 Conformação corporal, 53 Conjuntivite por clamídia, 56 Consumo de álcool, 270 Contato inicial, 590 pele a pele, 137 entre mãe e bebê, 262 Contenção, 612 Contraceptivos, 270 Convecção, 39 Convulsão(ões), 145 clônicas, 402 dependente de piridoxina, 403 familiar neonatal benigna, 402 mioclônicas, 402

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neonatal idiopática benigna, 402 infantil familiar, 403 no período neonatal, 399 responsiva a ácido folínico, 403 tônicas, 402 Cordão umbilical, 89, 91 alterações no, 91 comprimento do, 91 inserção do, 91 nó de, 91 número de vasos do, 91 torção do, 91 Cordocentese, 48 Coriorretinite da toxoplasmose, 195 tratamento da reativação da, 199 Corneotrabeculodisgenesia, 471 Correção da desidratação, 303 Corticosteroide(s), 314 antenatal, 562 Cortisol, 39 Crânio, 54 Cranioestenose, 350 Craniossinostose, 56, 350 Craniotabes, 55 Crescimento e nutrição, 101 intrauterino restrito, 312 CIUR assimétrico, 67 CIUR simétrico, 67 Crioprecipitado, 556 Criopreservação de células-tronco, 64 Criptorquidia, 441 Crise(s) aplástica transitória, 202 convulsivas, 145 hipoxêmicas, 121 Cuidados de enfermagem ao recém-nascido em unidade neonatal, 594 paliativos neonatais, 3 respiratórios na sala de reanimação, 182 Culturas de aspirados traqueais, 240 de superfícies, 239 Curva(s) da OMS, 73 de Babson e Benda, 70 de Battaglia e Lubchenco, 70 de Ehrenkranz, 71 de Fenton, 71 Cútis marmórea, 54, 127

D Decisão de alta do hospital, 94 Declaração de nascido vivo, 97 Defeito(s) do septo atrioventricular, 120 congênitos da parede abdominal, 423 Deficiência auditiva, 111 da glicose 6-fosfato desidrogenase, 366 de acil-coa-desidrogenase, 332 de biotinidase, 323, 331 de vitamina D, 317 do surfactante, 157 Deformação, 347 Deformidade(s) congênitas musculoesqueléticas, 448 transitória da modelagem da cabeça, 55

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Deglutição, 95 técnicas para facilitar a, 267 Dengue, 269 Dente neonatal, 57 Depressão da mulher no pré- e no pós-parto, 517 na gestação, 518 pós-parto, 521 Dermatite das fraldas, 133 Dermatoses neonatais, 126 Derrame(s) pleural(is), 416 primário, 34 Descamação, 54 Descida do leite, 264 Desenvolvimento, 102 do pulmão fetal, 38 motor intrauterino, 604 no 1o trimestre de vida, 604 normal do comportamento auditivo, 110 Desidratação, 303 Desinfecção de materiais, 255 Desmame da VPM no recém-nascido, 187 precoce, 260 Detecção de antígenos bacterianos, 252 Deterioração neurológica, 330 Determinação da pepsina, 377 Diabetes gestacional, 50, 269 melito, 155 neonatal, 315 Diagnóstico por imagem no sistema nervoso central (SNC), 481 Diálise peritoneal, 307 Diâmetro corneano, 472 Diazepam, 406 Diazóxido, 313 Difenil-hidantoína, 406 Digitálicos, 124 Dilemas éticos em neonatologia, 3 Discrepância entre o peso e a idade gestacional, 51 Disforia pós-parto, 520 Disgenesias tireoidianas, 324 Disormonogênese, 325 Displasia, 347 broncopulmonar, 164, 166, 475 do desenvolvimento do quadril, 452 Dispneia, 57 Dissecção venosa, 533 Distribuição dos fármacos, 487 Distúrbios ácido-base, 329 congênitos da glicosilação, 332 da glicose, 309 do ciclo da ureia, 330 do magnésio, 319 respiratórios do recém-nascido, 172 Diurese, 66 Diuréticos, 124 Documentos a serem entregues à mãe, 96 Doença(s) cardíaca, 329 cirúrgicas abdominais, 431 da urina em xarope de bordo, 331 de membrana hialina, 155 de Werdnig-Hoffman, 53 hemolítica do RN por incompatibilidade de Rh, 310 perinatal rh, 365

hipertensiva específica da gravidez, 50 infecciosas, 48, 132 maternas, 268 parenquimatosa aguda do fígado, 329 por zika vírus e amamentação, 235 torácicas cirúrgicas, 416 Dopplervelocimetria arterial e venoarterial, 22 Dor neonatal, 594 no recém-nascido, 134 prevenção da, 137 tratamento da, 137 farmacológico da, 138 não farmacológico da, 137 Dosagem de albumina sérica, 367 de glicose-6-fosfato-desidrogenase, 367 sérica de bilirrubina, 366 Drenagem anômala de veias pulmonares, 123 torácica no recém-nascido, 416 Drogas ilícitas, 270 Ducto venoso, 38

E E. coli, 180 Eclâmpsia, 50 Edema, 54 generalizado, 54 localizado, 54 Eicosanoides vasoativos, 38 Elasticidade, 54 Eletroencefalografia de amplitude integrada, 405 no período neonatal, 408 Eletroencefalograma, 405 anormal, 412 normal, 410 Eletrólitos, 283 Eliminação(ões), 66 de mecônio, 66 renal dos fármacos, 489 Embriogênese, 126 Embrioscopia, 24 transabdominal, 24 transcervical, 24 Emissões otoacústicas, 113 Emulsões lipídicas, 287 Encefalocele, 55 Encefalopatia bilirrubínica, 368 hipóxico-isquêmica, 145, 147, 400, 483 mioclônica precoce, 403 Endoscopia, 377 Endotélio vascular, 38 Energia, 285 Enfermeiro, 100 Enfisema lobar congênito, 421, 476 Enterobactérias do grupo CESP, 257 produtoras de betalactamase de espectro estendido (ESBL) , 255, 257 Enterococcus faecalis, 249 Enterococcus faecium resistente à vancomicina (VRE), 249 Enterocolite necrosante, 247, 256, 381, 437 Eosinofilia, 287 Epidermólise bolhosa, 354 congênita, 131 Equidade, 2 Equilíbrio acidobásico, 293

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Equipe, 15 Equipe da UTI com os familiares e acompanhantes do paciente, 44 de atendimento na UCINCA, 46 na UCINCO, 44 na UTIN, 43 médica, 44 da UTI e o médico assistente do paciente, 44 Eritema infeccioso, 202 tóxico neonatal, 54, 128 Eritrodermia ictiosiforme congênita bolhosa, 132 não bolhosa, 132 Eritromicina, 379 Eritropoetina recombinante, 551 Erros inatos do metabolismo, 328 materno e ação sobre o feto, 328 que afetam a mãe, 329 que afetam o feto, 329 Escala(s) BIIP, 136 BSDI III, 102 de avaliação da dor, 135 de perda auditiva, 111 EDIN, 136 NFCS, 135 NIPS, 136 Wechsler, 103 Escore(s) de Apgar, 64 de gravidade do recém-nascido na UTI, 73 New Ballard, 69 New Ballard (modificado), 67 Espectrometria de massa em tandem, 333 Estabilização, 82 Estado(s) comportamental, 610 de consciência, 588 Estenose, 433 pulmonar, 120 crítica, 122 Estimulação auditiva, 607 da sucção não nutritiva, 618 nutritiva, 618 sonda-dedo, 618 essencial na UTIN, 606 sensorial multimodal, 607 sensório-motora na UTIN, 606 sensório-motora-oral, 618 tátil, 606 tátil-cinestésica, 606 vestibular, 607 visual, 607 Estocagem no banco de leite humano, 276 Estreptococo do grupo B, 50 Estresse e dor, 314 Estridor, 57 Estruturas encefálicas, 21 fetais, 21 palatais, 22 Estudo da placenta, do cordão umbilical e do líquido amniótico, 22 Ética, 2 cirurgia fetal, 25 médica, 2

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Evacuação, 96 Evaporação, 39 Evidências cardiorrespiratórias, 95 Exame(s) anatomopatológico da placenta, 88 da face placentária materna, 90 da superfície fetal, 90 do cordão umbilical, 91 alterações no cordão, 91 comprimento do cordão, 91 inserção do cordão, 91 nó de cordão, 91 do disco óptico, 472 do tórax, 117 do umbigo, 58 dos pulsos periféricos, 117 físico, 52, 116 do recém-nascido por ocasião da alta, 96 oftalmológico, 100, 463 por imagens essenciais em neonatologia, 474 Exploração neurológica, 59 Expressão facial, 590 Exsanguineotransfusão neonatal, 546 parcial, 361, 549 Extrassistolia, 124 Extremidades, 59, 353

F Face, 22, 56 Fácies, 52, 350 Falência cardíaca, 543 de vários órgãos, 237 respiratória, 542, 543 Falha de crescimento, 101 Família, 14 ampliada, 15 Familiares, 44 Farmacologia neonatal, 486 Fármacos e leite materno, 491 Fator(es) de risco no pré-parto, 49 estimulador de colônias de granulócitos recombinante, 556 Rh da gestante, 48 Fenda palatina, 57 Fenilcetonúria, 322, 331 Fenitoína, 406 Fenobarbital, 145, 406 Fenômeno de Willi, 61 do “sol poente”, 61 dos “olhos de boneca”, 61 Feto arlequim, 131, 354 Fetoscopia, 25 condições fetais passíveis de tratamento por, 26 Fibrose cística, 323 Fígado, 479 Fisioterapeuta, 100 Fisioterapia motora, 602 respiratória, 608 torácica convencional, 609 Fluconazol, 257 Fluidoterapia, 302 Fonoaudiologia na unidade neonatal, 615 Fonoaudiólogo, 100 Fontanelas, 55 Forame oval, 38

Fórmulas, 278 Foto-oxidação, 566 Fotoisomerização, 566 Fototerapia, 317, 566 Biliblanket, 569 convencional, 569 de alta intensidade, 569 equipada com lâmpada halógena, 569 Fraturas, 59 de clavícula, 458 do fêmur, 459 do úmero, 459 mais frequentes no recém-nascido, 458 Freio lingual, 57 Frênulo da língua, 616 Frequência cardíaca, 57, 65 respiratória, 57, 66 Função renal, 146

G Galactosemia, 331 Gastrosquise, 352, 423 Gemelaridade, 268 Gêmeo acárdico, 27, 33 Genitália, 58, 353 ambígua, 335 feminina, 58 masculina, 58 Genodermatoses, 130 Gestação gemelar, 26 múltipla, 49 patológica, 22 saudável, 21 Glaucoma congênito, 471 Glicocorticosteroide(s), 169, 313 Glicose, 285, 313 Glucagon, 313 Glutamato, 144 Gonioscopia, 472 Grande para a idade gestacional, 67, 349 Gravidez de alto risco fatores associados a, 9 biológicos, 9 socioeconômicos, 9 Grupo sanguíneo, 48, 68

H Hanseníase, 269 Heliox, 558 Hemangioma(s), 354 da infância, 130 Hematoma retroplacentário, 90 Hemocultura, 239, 251 Hemoderivados e interferência em vacinas atenuadas, 105 Hemoglobinopatias, 322 Hemograma, 251 Hemólise, 512 Hemorragia conjuntival, 56 peri-intraventricular, 389, 400 pulmonar, 164 Hemoterapia neonatal, 554 Hepatite A, 65, 269 B, 50, 65, 269 C, 269 Hérnia(s), 423 diafragmática congênita, 28, 32, 419, 476, 542

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inguinais, 428 umbilicais, 429 Herpes simples, 49, 133 Hidranencefalia, 55 Hidratação venosa, 299 Hidrato de cloral, 140 Hidrocefalia, 54 pós-hemorrágica, 392 Hidroceles, 428, 430 Hidronefroses, 443 Hidronefroses detectadas ou persistentes após o nascimento, 444 fetais, 443 Hidropisia fetal não imune, 204, 345 Hidrotórax, 34 Higiene corporal do recém-nascido, 96 Higienização das mãos, 253 Higroma cístico, 345 Hiperamonemia, 291 Hiperbilirrubinemia, 287, 364 Hiperceratose epidermolítica, 132 Hiperfosfatemia, 317 Hiperglicemia no recém-nascido, 314 Hiperinsulinemia, 310 Hiperlipemia, 287 Hipernatremia, 401 Hiperplasia adrenal congênita, 322 sebácea, 54, 127 Hiperpoglicemia, 291 Hipertensão arterial crônica, 50 hiperajuntada, 50 pulmonar persistente, 175, 329 Hipertireotropinemia, 326 Hipertonia, 53, 59 Hipertricose lanuginosa, 127 Hiperviscosidade, 359 Hipocalcemia, 316, 401 precoce, 316 tardia, 317 Hipoglicemia, 291, 330, 401 Hipomagnesemia, 401 neonatal, 319 Hipomelanose de Ito, 129 Hiponatremia, 401 Hipoparatireoidismo, 317 Hipoplasia da derme, 131 de coração esquerdo, 123 ductal, 438 pulmonar, 477 Hipospadia, 441 Hipotermia terapêutica, 147 Hipotireoidismo central, 325 congênito, 322, 324 permanente, 324 transitório, 325 Hipotonia, 53, 59 generalizada, 53 localizada, 53 Histopatologia, 377 História clínica, 116 familiar, 48 obstétrica, 47 Histórico da gestante, 47 Homocistinúria, 331 Hormônios tireoidianos, 40

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Hospital versus centro de atendimento ao recém-nascido de risco, 42

I Ibuprofeno, 118 Icterícia, 54 colestática, 291 fisiológica ou do aleitamento materno, 364 não fisiológica, 364 neonatal, 363, 438 Ictiose(s), 131 arlequim, 131 congênita, 354 do varão, 132 lamelar, 132 ligada ao sexo, 132 Idade extrema da gestante, 49 gestacional, 66, 143 avaliação da, 67 corrigida, cálculo, 67 Identificação, 65 Íleo meconial, 433 Imitanciometria, 112 de alta frequência, 112 Immunobloting, 198 Impedanciometria intraluminal esofágica, 377 Impetigo bolhoso, 132 neonatal de Ritter von Ritterschein, 132 Impregnação neurológica bilirrubínica, 369 Imunidade da rubéola, 208 Imunização(ões) calendários de, 105 de conviventes e profissionais de saúde, 107 do recém-nascido, 105 passiva, 107 Imunoglobulina(s), 255 intravenosa, 556 Imunoterapia, 255 Incompatibilidade ABO, 365 Incontinência pigmentar, 131, 354 Indicações de internação em UCINCO, 44 em UTIN, 44 Índices de oxigenação e ventilação, 182 Indometacina, 118 Infarto, 91 Infecção(ões) congênita(s) pelo citomegalovírus, 213 e adquiridas, 482 de pele e partes moles, 257 do local cirúrgico, 247, 256 de órgão ou espaço, 248 incisional superficial, 247 do trato urinário, 247, 257 fúngica com fluconazol, 255 herpética, 269 neonatal pelo vírus herpes simples, 217 osteoarticulares, 454 pela gestante no momento do parto, 49 primária da corrente sanguínea, 256 associada a cateter vascular central, 256 profunda do local cirúrgico incisional, 248 relacionadas com a assistência à saúde de origem hospitalar, 243 urinárias no período perinatal, 443 Inibidores da anidrase carbônica, 473 da bomba de prótons, 379

da fosfodiesterase, 124 da lactação, 270 Inspeção, 57, 116 Insuficiênca adrenal, 169 cardíaca congestiva no recém-nascido, 123 renal aguda, 304 Insulto, 144 Interações medicamentosas, 490 Interferon gama, 198 Intergrowth – 21st, 73 Intervenção(ões) no ambiente da unidade neonatal, 15 tátil, 16 Iridodisgenesia, 471 Irradiância, 567 Isoimunização Rh, 51

J Justiça, 2

K Klebsiella pneumoniae, 249

L L. monocytogenes, 180 Lábio leporino, 56 Lactação, 260 Lavado broncoalveolar não broncoscópico, 252 LED, 568 Lei de Laplace, 158 Leite de doadoras, 278 de transição, 260 humano, 255, 278 maduro, 260 Lesão(ões) dos membros por tocotraumatismo, 458 hipóxico-isquêmica, 381 no pescoço, 480 vasculares, 129 Leucotrienos, 38 Lidocaína, 406 Ligadura do cordão com fio, 27 com pinça bipolar, 28 e secção, 28 Linha negra (linea nigra), 54 Lipídios, 287 Líquido amniótico meconial, 82 Liquor, 252 Liquorcultura, 239 Localização de sons para baixo, 112 para cima, 112 Localização lateral, 111 Lorazepam, 140, 406 Lúpus neonatal, 133 Luxação congênita do joelho, 450 do quadril, 59 Luz azul, 568 branca, 568 verde, 568

M Má rotação intestinal, 432 Macrocefalia, 54, 350 Macronutrientes, 285

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Macrostomia, 57 Malformação(ões) adenomatoide cística, 421, 476 adenomatosa cística congênita, 34 broncopulmonares, 420 capilares, 129 cardíacas, 31 do trato urinário, 30 do tubo neural, 30 dos dedos, 449 fetais que podem se beneficiar de tratamento antes do nascimento, 31 venosas, 130 Mamilos, 57 Mancha(s) café-com-leite, 54”, 129 em “vinho-do-porto”, 129 mongólica, 54, 127, 354 salmão, 129 Manobra de Barlow, 59 de Ortolani, 59 Manometria esofágica, 376 Máscara facial, 83 Massagem cardíaca, 84 terapêutica do bebê, 606 Mecanorreceptores, 150 Mecônio, 66 Medicações da gestante, 48 Medicina fetal, 19, 20 Médico assistente, 44 Medições dos reflexos estapedianos, 112 Medida(s) antropométricas, 66, 100 da latência do pico da onda absoluta, 113 relativa, 113 de complacência de ouvido médio, 112 Megacólon congênito, 478 Megalencefalia, 55 Melanose pustular transitória neonatal, 54, 128 Membros e extremidades, 22 Meningite, 246, 482 Meningocele, 59 Meningoencefalite, 256, 394 associada a derivação ventriculoperitoneal, 256 Metabolismo dos fármacos, 488 Metatarso varo, 449 Metoclopramida, 379 Método(s) Canguru, 17, 255 de Capurro, 67 de reequilíbrio toracoabdominal, 609 ultrassonográfico, 19 para avaliação da audição, 109 Microcefalia, 55, 232, 349 Micrognatismo, 57 Micronutrientes, 287 Microstomia, 57 Midazolam, 140, 406 Mielomeningocele, 33, 55, 59 Milia, 54, 127 Miliária, 54, 127 Miocardite, 543 Modos de ventilação, 186 assistida ou assistida-controlada, 186 com suporte de pressão, 186 com volume garantido, 186 controlada, 186 frequência respiratória, 186

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mandatória intermitente sincronizada, 186 Monitoração da hidratação venosa, 302 Moral, 2 Morfologia da onda, 113 Mortalidade infantil, 9 neonatal, 8 pós-neonatal, 9 Morte fetal, 8 intrauterina, 204 Movimentos, 589 espontâneos, 53 fetais, 346 sutis, 401 MRSA, 255 Mucoviscidose, 323 Mudança de posição da cabeça do rn, 54 Músculo esternoclidomastóideo, 57

N Não-maleficência, 2 Nariz, 56 Nascido vivo, 8 Nascimento, 590 prematuro, 10, 51 Natimortalidade, 8 Natimorto, 8 anterior, 49 Necessidades diárias de água aumento das, 301 diminuição das, 301 de líquidos, 300 nutricionais, 277, 283 Necropsia do recém-nascido, 92 Neonatal Therapeutic Interventions Scoring System (NTISS), 78 Neonatologia, 13 Neonatologista, 100 NEPSY-II, 103 Neurologista-pediatra, 100 Neuropatologia, 144 Nevo(s) acrômico, 129 congênitos, 128 de Ito, 129 de Ota, 129 flâmeo, 129 melanocítico congênitos, 128 gigante, 354 sebáceo, 129 Nistagmo, 61 Nó de cordão, 91 Número de vasos do cordão, 91 Nutrição, 47, 599 crescimento e, 101 do prematuro, 267 enteral em prematuros, 267 no recém-nascido pré-termo, 277 parenteral no recém-nascido, 282 objetivos da, 283 suspensão da, 4 Nutricionista clínico, 100

O Obstrução(ões) baixa do trato urinário, 32 intestinais, 431

Oclusão do cordão por fotocoagulação, 28 traqueal fetal com balão inflável por via endoscópica, 28 Octreotida, 314 Oferta por via oral no copinho, 619 Oftalmia neonatal, 56, 64 Oftalmologista e retinólogo, 100 Oftalmoscopia, 572 Olhos, 56, 351 Oligo-hidrâmnio, 50, 345 Oligoelementos, 287, 289 Onfalite, 132 Onfalocele, 352, 423 Oocistos, 194 Orelhas, 56, 351 Organização do seguimento ambulatorial, 99 do sono no período neonatal, 409 Órgãos abdominais, 22 genitais externos, 22 Orientações às mães por ocasião da alta do hospital, 96 Osteocondrite, 222 Osteomielite, 222 Osteopenia da prematuridade, 291 Otoemissões, 113 Otorrinolaringologista, 100 Óxido nítrico, 38, 169, 558 Oxigenação por membrana extracorpórea neonatal, 540 Oxigênio suplementar, 83

P Palidez, 54 Palpação, 57 Paracetamol, 118, 138 Paralisia braquial de Erb, 53 de Klumpke, 53 do plexo braquial, 459 Parâmetros hematológicos, 240 Parede abdominal, 22 Parto operatório, 155 pré-termo, 14 Parvovírus b19, 201 Pasteurização, 275 Pé torto congênito, 59, 448 Pediatra, 100 Pele, 53, 353 de arlequim, 54 do recém-nascido, 126 Pelve, 480 Pequeno para a idade gestacional, 67, 349 Perda(s) de calor por evaporação, 63 insensível de água em RN pré-termo, 300 urinárias, 300 Perfuração espontânea de colédoco, 438 Perímetro cefálico, 54 Periodicidade das consultas, 100 Período pré-alta, 95 Periostite, 222 Pérolas de Epstein, 54, 57 Persistência do canal arterial, 117, 163 Pescoço, 21, 57, 351 Peso ao nascimento, 66

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da placenta, 70 do recém-nascido, 94 Pesquisa médica, 4 pHmetria esofágica, 377 Pigmentação, 129 Pilocarpina, 473 Piora da função pulmonar, 287 Piridoxina, 406 Pirimetamina, 199 Placenta, 88 alterações de volume e peso, 89 na forma, 89 na superfície, 90 circunvalada, 90 estrutura, 88 exame anatomopatológico da, 88 membranácea, 90 peso da, 70 succenturiada, 89 Planos de screening infecciosos combinados, 240 Plaquetopenia, 287 Plasma fresco congelado, 556 Pletora, 54 Pneumocistose, 229 Pneumonia(s), 475 associada à ventilação mecânica, 256 bacteriana intrauterina, 180 clínica, 246 não associada à ventilação mecânica, 256 Pneumotórax em medicina perinatal, 417 Polegar em gatilho congênito, 450 Poli-hidrâmnio, 50, 51, 345 Policitemia no recém-nascido, 359 Polidactilia, 59, 449 Pólipos himenais, 443 Polo cefálico, 21 Pós-extubação, 191 Pós-maturidade, 51 Posologia e esquemas terapêuticos, 490 Postura corporal de repouso, 52 Potencial evocado auditivo de tronco encefálico, 113 Práticas alimentares, 278 Práticas alimentares para o recém-nascido prétermo, 279 Pré-eclâmpsia, 50 Prematuridade, 10, 51, 312 Preparo para a assistência ao nascimento, 79 Prescrição médica de alta, 96 Preservação da vida, 3 Pressão arterial aferição da, 117 intraocular, 471 positiva contínua em vias respiratórias, 152, 162, 184 Primidona, 406 Princípios bioéticos, 2 éticos, 1 Procedimento endoscópico protocolo para, 29 EXIT, 422 Processo(s) de tomada de decisão, 1 sensoriais, 589 Procura de fonte sonora, 111 Produção do leite materno, 260 Profilaxia de exposição ao vírus da hepatite B no recém-nascido, 107 da varicela no recém-nascido, 107

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para o tétano no recém-nascido, 107 para o VSR no recém-nascido, 107 Prognatismo, 57 Programas de atividade física na UTIN, 606 Prolapso de ureterocele, 443 uretral, 442 Prostaglandinas, 38, 473 Proteína C reativa, 251 Provas de função pulmonar, 575 Pseudomonas aeruginosa, 255 Psicofarmacoterapia, 523 Psicólogo infantil, 100 na unidade neonatal, 588 Psiquiatria perinatal, 523 Pterígio, 351 Pterygium coli, 57 Ptose, 61 Pulmões, 57 Pulsos periféricos, 117 Punção abdominal, 579 cardíaca, 584 e infusão intraóssea, 580 lombar, 581 pericárdica, 584 subdural, 583 torácica, 584 venosa profunda, 532 ventricular, 583 vesical, 585 Pupilas, 61

Q Quadros depressivos da mulher nos períodos pré- e pós-parto, 517 Queda de saturação, 151 Queixo, 57 Quilotórax perinatal, 417 Quimioprofilaxia com antirretrovirais, 228 Quimiorreceptores, 150

R Rabdomiossarcoma, 443 Radiação, 39 Reação ao estímulo táctil, 52 de sobressalto, 111 Reagentes de fase aguda, 240 Reanimação, 82, 145 do recém-nascido a termo e do prematuro na sala de parto, 79 neonatal, 80 Recém-nascido, 15 alta hospitalar do, 94 atenção humanizada ao, 13 características imunológicas do, 105 classificação dos, 66 de risco, 592 seguimento ambulatorial do, 99 dor no, 134 filho de mãe diabética, 310 grande para a idade gestacional, 310 imunização do, 105 necropsia do, 92 prevenção da dor no, 137 sedação, 139 sindrômico, 343 Recomendações de não reanimar, 5 Rede perinatal, 523

Reflexo anal, 60 bicipital, 59 cocleopalpebral, 111 corniano, 61 cremasteriano, 60 da coluna vertebral, 60 da parede abdominal, 60 de Babinsky, 60 de Chvostek, 59 de deglutição, 61, 616 de deslumbramento acústico, 61 de fuga, 60 de gag, 616 de Galant, 60 de mordida, 616 de Moro, 60 de preensão, 60 de procura, 616 de sucção, 61 estapedianos, 112 glabelar, 61 labial, 60 óptico de deslumbramento, 61 orais, 616 oral de procura, 61 patelar, 59 vermelho, 56 Refluxo gastresofágico, 151, 373 fisiológico, 375 patológico, 375 Relação dos pais com os profissionais de saúde, 593 entre pais e bebê, 590 Respiração, 95 Respostas esperadas a estímulos sonoros correspondentes à idade, 110 reflexas, 111 Ressonância magnética, 20, 100, 481 de crânio, 367 Retina, 572 Retinopatia da prematuridade, 461 Reto, 58 Retrognatismo, 57 Rh, 68 Ritmo intestinal, 96 Rubéola congênita, 207 imunidade da, 208 pós-natal, 208 transmissão da, 208 Ruído na UTI neonatal, 16 Ruptura, 347 prolongada das membranas, 52

S S. agalactiae, 180 Sangue arterial, 514 capilar, 514 venoso, 514 Saúde geral, 47 Score for Neonatal Acute Physiology, 73 Secreção de vias respiratórias superiores, 66 gástrica, 66 Sedação, 139 Seguimento ambulatorial do recém-nascido de risco, 99 Semiologia do recém-nascido, 47

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Sepse, 237 ausente, 238 comprovada, 238 de início precoce, 238 de início tardio, 238 neonatal precoce, 237 provável, 238 Sequestro pulmonar, 421, 477 Seringas, 513 Seriografia esofagogastroduodenal, 376 Sífilis, 50 congênita, 133, 221 comprovada ou provável nas primeiras 4 semanas de vida, 223 precoce, 223 na gestação, 269 Simetria de movimentos, 53 do corpo, 53 Sinais de alerta, 96 vitais, 595 Sindactilia, 450 Síndrome(s) alcoólica fetal, 48 da banda amniótica, 31, 32 da bile espessa, 439 da imunodeficiência adquirida (aids), 133 da pele escaldada estafilocócica, 132 da rubéola congênita, 209 da transfusão feto-fetal, 26, 33 da zika congênita, 231 de abstinência neonatal, 403 de angústia respiratória do recém-nascido, 475 de aspiração de mecônio, 172, 475 de Beckwith-Wiedemann, 311 de Bloch-Sulzberger, 354 de Edward, 52 de imunodeficiência adquirida no recémnascido, 226 de Klippel-Feil, 57 de Klippel-Trenaunay, 130 de Ohtahara, 403 de Patau, 52 de Pierre-Robin, 52 de Prader-Willi, 53 de Prune Belly, 352 de resistência aos hormônios tireoidianos, 325 do transportador de glicose tipo 1, 403 epilépticas que ocorrem no período neonatal, 402 hipóxico-isquêmica, 143 pulmonares de escape de ar, 164 séptica, 237 Sistema cardiovascular, 36, 57, 146 endócrino, 39 metabólico, 39 Soluções adocicadas, 138 Sono, 151, 610 Sorologias, 68 Staphyloccus aureus, 249 resistente à oxacilina, 257 sensível à oxacilina, 257 Status HIV da criança, 229 Sucção, 95, 264, 616 não nutritiva, 137

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nutritiva na mamadeira, 620 técnicas para facilitar a, 267 Sulfadiazina, 199 Sumário de alta, 97 Superfecundação, 49 Superfetação, 49 Suporte respiratório, 162 invasivo, 163 não invasivo, 162 ventilatório, 610 retirar ou não iniciar, 4 Suprarrenal, 479 Surfactante, 157 de origem animal ou sintéticos, 563 dose de, 564 exógeno, 163, 561, 562 pulmonar, 38 Suscetibilidade celular, 143 Sutura(s), 55 coronal, 55 lambdóidea, 55 metópica, 55 sagital, 55

T Tabagismo, 47, 270 Tabelas de Alexander et al., 71 Taquicardia(s), 124 paroxística supraventricular, 124 Taquipneia, 57, 117 transitória, 178, 475 Taxa de mortalidade fetal, 8 perinatal, 9 Técnica(s) de compressão torácica rápida a partir de volumes elevados, 577 de punção, 579 de regressão linear múltipla, 577 Temperatura, 65 corporal, 95 Tempo de bolsa rota (TBR), 69 de permanência no hospital, 94 Teofilina, 314 Terapeuta ocupacional, 100 Terapias e apoio psicossocial, 523 Teratomas acrococcígeo, 31 Termogênese química, 39 Termogenina, 39 Termorregulação, 595 Territórios vasculares, 143 Teste(s) de Bernstein modificado, 377 de Coombs, 367 direto, 367 indireto, 367 de Denver, 102 de emissões otoacústicas, 617 de triagem neonatal, 321 epicutâneo (Prick), 224 terapêutico com inibidores da, 378 Tétano, 107 Tetralogia de Fallot, 120 Timpanometria, 112 Tiopental, 406

Tomografia computadorizada, 481 do crânio, 234 Tônus muscular, 52, 59 Tórax, 57, 352 e coração, 22 Torção do cordão, 91 Torcicolo congênito, 450 Tosse, 616 Toxemia gravídica, 269 Toxoplasma gondii, 193 Toxoplasmose, 50 congênita, 193 e o sistema nervoso central, 198 transmissão da, 195 no feto, 196 ocular, 198 Trabeculodisgenesia, 471 Tração dos braços, 59 Transfusão de sangue, 169, 322 complicações da, 556 de granulócitos, 556 Transição circulatória, 175 Translactação, 619 Transmissão congênita da toxoplasmose, 195 vertical do HIV, 226 Transporte do recém-nascido grave, 526 equipamento médico necessário, 528 escolha do meio de, 528 estresse, angústia, sedação e dor na criança, 527 preparos para o, 527 problemas comuns durante, 527 qualificação da equipe, 527 solicitação de consentimento, 528 Transposição dos grandes vasos da base, 122 Trato gastrointestinal, 277 Treponema pallidum, 221 Triagem(ns) auditiva neonatal, 617 universal, 114, 115 universais, 100 Trombocitopenia, 204 Truncus arteriosus communis, 123 Tuberculose, 269 Tubo digestivo, 477 Tumorações placentárias e fetais, 31 Tumores congênitos, 485 vasculares, 130

U Ultrassom genético-fetal, 22 morfológico, 22 Ultrassonografia, 376, 481 cerebral, 100 dinâmica em tempo real, 19 obstétrica, 234 transfontanela, 234 Unidade de cuidado intermediário neonatal Canguru, 45 convencional, 44 Unidade de terapia intensiva neonatal, 42 Urinocultura, 239, 252 Uso abusivo de drogas pela gestante, 47 de material individual, 255

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V Vacina(s) atenuadas hemoderivados e interferência em, 105 BCG, 106 contra febre amarela, 107 contra hepatite B, 106 contra poliomielite oral, 106 contra rotavírus, 107 DTPw ou DTPa, 106 pneumocócicas, 106 Valor, 2 Valproato de sódio, 406 Variações farmacodinâmicas, 489 Vasodilatadores, 124 Veia(s) para acessar, 532 para inserção de picc, 532 umbilical, 38

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Vein-viewer, 531 Ventilação com balão autoinflável e cânula traqueal, 84 e máscara facial, 83 com oscilação de alta frequência, 188, 189 com pressão positiva, 83 de alta frequência, 188 intermitente, 185 mecânico manual em T, 84 não invasiva, 185 por pressão positiva intermitente não invasiva, 162 pulmonar mecânica, 186 no período neonatal, 182 no recém-nascido, 185 Ventrículo único, 123 Ventriculomegalia progressiva isolada, 34 Verniz caseoso, 54, 127 Videoeletroencefalograma, 405

Vírus da hepatite B, 107 da rubéola, 207 da varicela, 107 da varicela-zóster, 269 herpes simples, 217 Vitamina(s), 287 K, 65 Volume abdominal, 58 pulmonar, 151 Volvo de intestino médio, 432 Vômitos, 66, 96

X Xantinas, 152

Z Zika congênita, 233

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No Brasil, nascem anualmente 3 milhões de crianças, das quais 11% têm menos de 37 semanas de idade gestacional. A assistência médica a todos os recém-nascidos de nosso país, independentemente da presença ou não de doenças, deveria ser realizada por pessoas com treinamento adequado. No entanto, a bibliografia nacional não proporciona tanto conteúdo técnico para tal em livros de Neonatologia. Assim, Medicina Neonatal vem preencher esta lacuna, oferecendo um texto abrangente, com o amplo auxílio de imagens, a estudantes e profissionais da área, que se dedicam aos cuidados pediátricos.

edição

Medicina Neonatal

A 2a edição do livro Medicina Neonatal, agora publicado pela Editora Rubio, proporciona ao leitor acesso aos princípios de atenção integral ao recém-nascido normal a termo e assistência ao recém-nascido doente e/ou pré-termo, em capítulos novos e atualizados. A fim de dar cabo à tal empreitada, a edição inclui a experiência de renomados neonatologistas, que exercem suas atividades no Brasil e no exterior, e de profissionais que investem seus conhecimentos em benefício do recém-nascido. Na obra, mais 100 colaboradores da área transmitem seu saber, orientados pelo Dr. Adauto Dutra Moraes Barbosa, Professor Titular de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF), com Pós-Doutorado em Neonatologia na University of Miami, EUA, entre outros títulos.

Organizador

Neonatal

Adauto Dutra

Medicina

Medicina

Neonatal Organizador

Adauto Dutra

Área de interesse Neonatologia Pediatria

9 788584 110438

edição

Medicina Neonatal | Adauto Dutra  

A 2ª edição do livro Medicina Neonatal, agora publicado pela Editora Rubio, proporciona ao leitor acesso aos princípios de atenção integral...

Medicina Neonatal | Adauto Dutra  

A 2ª edição do livro Medicina Neonatal, agora publicado pela Editora Rubio, proporciona ao leitor acesso aos princípios de atenção integral...