pressão expiratória final positiva (PEEP). Deve-se utilizar fração inspirada de oxigênio (FiO2) entre 30% e 40% para RN pré-termo e de 21% para RN a termo. A FiO2 deve ser titulada rapidamente para manter a saturação-alvo de acordo com as recomendações do programa de reanimação neonatal. A aplicação de máscara facial com pressão positiva contínua nas vias respiratórias (CPAP) por meio da peça T, com ou sem algumas insuflações manuais, costuma ser suficiente para uma grande parcela dos RN iniciar o seu esforço respiratório. O suporte não invasivo com CPAP tem que ser um objetivo primário, sendo utilizado com sucesso na
Tabela 25.2 Índices de oxigenação e ventilação ■■ Índices de oxigenação: ●● Diferença alveoloarterial de oxigênio: Diferença (A-a)O2 = [(713* × FiO2) – (PaCO2/0,8)] – PaO2 ●● Quociente arterioalveolar de oxigênio: Quociente a/AO2 = PaO2/(713* × FiO2) – (PaCO2/0,8) ■■ Índices ventilatórios: ●● Índice ventilatório (IV): PMVA × FR ●● Índice de oxigenação (IO): PMVA ´ FiO2 ´ 100/PaO2 SDR leve SDR moderada SDR grave
<10 >10 <25 >25
>0,22 >0,1 <0,22 <0,1
SDR: síndrome do desconforto respiratório; PMVA: pressão média de vias respiratórias; FiO2: fração inspirada de oxigênio; PaCO2: pressão parcial de gás carbônico; FR: frequência respiratória. *Pressão barométrica – pressão de vapor de água = 760–47mmHg ao nível do mar.
maioria das crianças acima de 26 semanas de idade gestacional (IG). A intubação traqueal com o único propósito de administrar surfactante não é atualmente recomendada, mas, caso o RN necessite desta para sua estabilização inicial, o surfactante exógeno pode ser administrado por essa via. Existem evidências de que os pulmões, o coração e o cérebro estejam intrinsecamente relacionados durante o período de transição da vida intrauterina para a extrauterina, e que a lesão pulmonar, ou o início de uma resposta inflamatória a partir dos pulmões, pode ter efeitos diretos e indiretos no sistema cardiovascular e na circulação sistêmica e cerebral. As principais vias nas quais a ventilação pode ocasionar inflamação e lesão cerebral no RN pré-termo são: alteração do retorno venoso pulmonar e, consequentemente, do débito ventricular esquerdo, resultando em uma flutuação rápida e alterada do fluxo sanguíneo cerebral; e início da inflamação pulmonar, o qual determina a cascata inflamatória sistêmica (Figura 25.1). Os pulmões dos RN de baixo peso e muito baixo peso são particularmente vulneráveis à utilização de uma ventilação inadequada, especialmente logo após o nascimento, quando pode ocorrer facilmente lesão pulmonar. Portanto, as estratégias respiratórias em unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal são empregadas para ventilar de modo gentil os pulmões. O manejo dos RN submetidos a VPM ainda permanece sendo realizado de acordo com preferências individuais, havendo necessidade de um conhecimento adequado da fisiologia e fisiopatologia respiratórias, dos diferentes modos de ventilação e aparelhos disponíveis, para que haja maior especialização do neonatologista. Em relação à fisiologia, pode variar de acordo com a doença de base, conforme mostra a Tabela 25.3.
Suporte respiratório na sala de reanimação
Instabilidade hemodinâmica
Cascata inflamatória pulmonar
Cascata inflamatória sistêmica
Débito cardíaco variável e/ou baixo
Aumento das citocinas pró-inflamatórias Aumento do recrutamento das células inflamatórias Aumento do estresse oxidativo Aumento da sinalização do glutamato Aumento da apoptose Aumento da toxicidade do óxido nítrico Quebra da barreira hematoencefálica
Lesão de substância branca Hemorragia intraventricular
Figura 25.1 Mecanismos de lesão cerebral induzidos pelo início da ventilação mecânica na sala de reanimação Fonte: adaptada de Polglase et al., 2014.
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C o p y r i g h t ©2 0 1 6E d i t o r aR u b i oL t d a . D u t r a . Me d i c i n aNe o n a t a l . A l g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .
VENTILAÇÃO PULMONAR MECÂNICA NO PERÍODO NEONATAL 183
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