Medicamentos em Terapia Intensiva: Um Guia de A a Z | Henry G. W. Paw / Rob Shulman

Esta edição revisada e atualizada inclui também novos fármacos e abrange vários outros tópicos, como sepse e manejo medicamentoso em potenciais doadores de órgãos. Ao final do livro, há um gráfico mostrando a compatibilidade dos fármacos para administração intravenosa. Apresentado em formato prático, este livro é um recurso inestimável para médicos, enfermeiros, farmacêuticos e outros profissionais de saúde que cuidam de pacientes graves.

Terapia Intensiva Farmacologia

Quinta Edição

HENRY PAW ROB SHULMAN

Áreas de interesse

MEDICAMENTOS EM TERAPIA INTENSIVA

Medicamentos em Terapia Intensiva: Um Guia de A a Z é uma obra fundamental de prescrição de medicamentos e cuidados em Terapia Intensiva. O livro é organizado em duas partes – um guia de A a Z com os medicamentos disponíveis e observações concisas com os pontos-chave e as situações encaradas no dia a dia. A seção de A a Z oferece informações sucintas de cada fármaco, incluindo uso, contraindicações, orientações para administração, efeitos adversos, cuidados especiais e situações específicas, como falência de órgãos e terapia de reposição renal. Já a segunda parte detalha as complicações que podem surgir nos pacientes com condições como diabetes, epilepsia e insuficiência renal, além de outros fatores que podem interferir na prescrição e no manejo em situações de emergência.

MEDICAMENTOS EM TERAPIA INTENSIVA Um Guia de A a Z Quinta Edição HENRY PAW | ROB SHULMAN

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A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar, cuidadosamente, as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

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Consultor em Medicina Intensiva e Anestesia no Hospital de York, Reino Unido.

Rob Shulman Bacharel em Ciências (Farmácia), Mestre em Farmácia, Diploma de Farmácia Clínica e Assistência em Saúde (Farmácia).

Farmacêutico Chefe em Cuidados Intensivos.

Professor Honorário Associado na Prática Clínica de Farmácia na Faculdade de Farmácia da University College London (UCL).

Conferencista honorário, Departamento de Medicina, UCL. Revisão Técnica Christian Nejm Roderjan Médico do Setor de Clínica Médica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF/UFRJ).

Mestre em Medicina (Clínica Médica) pelo HUCFF/UFRJ. Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

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Henry G. W. Paw Bacharel em Farmácia, Mestre em Farmácia, Bacharel em Medicina (Cirurgia), Membro do Royal College of Anaesthetists, Faculdade de Medicina Intensiva.

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Medicamentos em Terapia Intensiva: Um Guia de A a Z, 5a Edição Copyright © 2015 Editora Rubio Ltda.

ISBN 978-85-8411-024-7 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora.

Tradução Marina Boscato Produção e Capa Equipe Rubio Foto da Capa ©iStock.com/ChaNaWit Editoração Eletrônica EDEL CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ P366m 5. ed.

Paw, Henry G. W. Medicamentos em terapia intensiva: um guia de A a Z / Henry G. W. Paw, Rob Shulman; revisão técnica Christian Nejm Roderjan. – 5. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2015.

408 p.: il.; 17 cm.

Tradução de: Handbook of drugs in intensive care, fifth edition Inclui índice ISBN 978-85-8411-024-7 1. Medicamentos – Dicionários. I. Shulman, Rob. II. Roderjan, Christian Nejm. III. Título.

15-22760

Traduzido de: Handbook of Drugs in Intensive Care, Fifth Edition The original English language work has been published by: Cambridge University Press, Cambridge, United Kingdom.

Copyright © 2013 Henry Paw and Rob Shulman All rights reserved.

Editora Rubio Ltda.

Av. Franklin Roosevelt, 194 sl. 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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CDD: 615.19003 CDU: 615.2(038)

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Direitos exclusivos para língua portuguesa:

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Este livro é dedicado a Georgina Paw.

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Gostaria de agradecer aos colegas que me auxiliaram na elaboração deste livro. Em particular, agradeço a contribuição do Dr. Daniel Weiand, especialista em Microbiologia, e de Emily Waterman, diretora farmacêutica para Cuidados Intensivos.

Henry G. W. Paw Gostaria de agradecer à equipe da UTI do University College London Hospitals (UCLH) pelas muitas perguntas sobre tratamento medicamentoso. Muitas das respostas estão nestas páginas.

Também gostaria de agradecer a Keny Mole, pelo Guia de Administração de Medicamentos Injetáveis da UCLH. Rob Shulman

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AGRADECIMENTOS

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Desde a publicação da quarta edição, em 2010, vários medicamentos novos foram introduzidos na área de cuidado intensivo. Assim, este livro foi amplamente atualizado com o objetivo de fornecer um guia prático de como usar medicamentos de maneira segura e eficaz nesse cenário. Médicos, enfermeiros, farmacêuticos e outros profissionais de saúde que cuidam do paciente gravemente doente irão considerá-lo útil. Ele não se destina a listar todas as complicações e problemas possíveis de um medicamento, mas se concentra naqueles que o médico provavelmente vai encontrar. Desse modo, Medicamentos em Terapia Intensiva: Um Guia de A a Z deve ser visto como um complemento aos livros-textos padrão, em vez de um substituto.

A obra é composta de duas partes principais. O Guia de A a Z é a parte principal e está organizado em ordem alfabética pelo nome não comercial (nome genérico) do fármaco. Esse formato ajuda o leitor a encontrar um determinado medicamento quando estiver com pressa. A discussão sobre um fármaco em particular está restrita a seu uso no paciente adulto gravemente doente. A segunda parte é composta por breves observações sobre temas relevantes à terapia intensiva. Na orelha da contracapa, está um gráfico colorido dobrável mostrando a compatibilidade medicamentosa na administração intravenosa.

Tenho muita sorte de ter comigo um farmacêutico experiente em UTI nesta edição. Embora todos os esforços tenham sido para verificar as informações sobre os medicamentos e as dosagens, com base em um adulto de 70kg, ainda é possível haver alguns equívocos. Por isso, peço aos leitores que verifiquem as informações, caso pareçam incorretas. Além disso, gostaria muito de receber sugestões sobre como este livro pode ser melhorado. Os comentários deverão ser enviados via e-mail para: henry.paw@york.nhs.uk.

Henry G. W. Paw

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INTRODUÇÃO

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A legislação europeia (Diretiva 92/27/EEC) exige o uso do Nome Não Comercial Internacional Recomendado (NNIr) em vez de Nome Britânico Aprovado (NBA).

Para um pequeno número de medicamentos, esses nomes são diferentes. O Departamento de Saúde do Reino Unido exige que o uso do NBA acabe e seja substituído pelo NNIr, com exceção da epinefrina (adrenalina) e da norepinefrina (noradrenalina). Para esses dois medicamentos, tanto seu NBA quanto seu NNIr continuarão sendo utilizados.

O formato deste livro foi escolhido para facilitar seu uso. Isso possibilita que as informações estejam prontamente disponíveis para o leitor em momentos de necessidade. Para cada medicamento, há uma introdução breve e as categorias a seguir.

Uso É a indicação para o uso do medicamento em cuidado intensivo. A utilização não licenciada* está indicada entre parênteses.

Contraindicações São as condições ou circunstâncias em que o medicamento não deve ser usado.

Para cada medicamento, indica-se a hipersensibilidade conhecida ao fármaco em particular ou aos seus componentes.

Administração Inclui a via e a dosagem para um adulto de 70kg. Para pacientes obesos, o peso corporal ideal estimado deve ser usado no cálculo da dosagem (Anexo D). *NRT: o uso não licenciado descrito refere-se à não liberação de um determinado fármaco para um determinado uso no Reino Unido, o que não necessariamente corresponde à realidade, por exemplo, nos EUA ou mesmo no Brasil.

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COMO USAR ESTE LIVRO

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Como não utilizar Descreve técnicas de administração ou soluções para diluição não recomendáveis.

Efeitos adversos São os efeitos não desejados.

Atenção!

Alerta para situações em que o uso do medicamento não é contraindicado, mas precisa ser cuidadosamente observado. Isso incluirá as principais interações medicamentosas.

Falência de órgãos Destaca quaisquer problemas específicos que possam ocorrer durante o uso do medicamento quando houver falência de um órgão em particular.

Terapia de reposição renal Oferece orientação sobre os efeitos de hemofiltração/diálise na manipulação do fármaco. Para alguns medicamentos, os dados são limitados ou não estão disponíveis.

*NRT: algumas medicações apresentadas neste livro, no Brasil, possuem vias de administração e formulações diferentes em sua apresentação das existentes no Reino Unido. Assim, antes de prescrever qualquer medicamento é aconselhável verificar a existência dessas diferenças.

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Também discorre sobre as diluições e situações em que a dosagem poderá necessitar de alterações. Para fazer uma diluição, a instrução “fazer até 50mL com cloreto de sódio 0,9%” significa que o volume final é de 50mL. Por outro lado, a instrução “diluir com 50mL de cloreto de sódio 0,9%” pode resultar em um volume total maior que 50mL. Recomenda-se que nenhum medicamento seja armazenado por mais de 24h após reconstituição ou diluição.*

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ACh ACP ACT ACTH ADH AINE API APIV APS AUC AV AMPc CC CIM CIVD CMOH CMV CVP DC DCI DEM DI DP DPOC

acetilcolina analgesia controlada pelo paciente tempo de coagulação ativado hormônio adrenocorticotrófico hormônio antidiurético anti-inflamatórios não esteroides água para injetáveis alta potência intravenosa Agência de Proteção de Saúde (Reino Unido) área sob a curva atrioventricular monofosfato de adenosina cíclico clearance (depuração) de creatinina concentração inibitória mínima coagulação intravascular disseminada cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica citomegalovírus cateter de pressão venosa central débito cardíaco doença cardíaca isquêmica dissociação eletromecânica diabetes insípido diálise peritoneal doença pulmonar obstrutiva crônica

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DVP EBV ECA ECG EDAC EDTA EEG EP ESBL ETCO2 FA FC FDES FV GEP GH GMPc HACV HBPM HC HD HDVVC HM

doença vascular periférica vírus Epstein-Barr enzima conversora de angiotensina eletrocardiograma enxerto de desvio da artéria coronária (ponte coronariana) ácido etilenodiaminotetracético eletroencefalograma embolia pulmonar betalactamases de espectro estendido concentração de dióxido de carbono corrente final fibrilação atrial frequência cardíaca fosfodiesterase específica do tipo S fibrilação ventricular gastrostomia endoscópica percutânea hormônio do crescimento monofosfato cíclico de guanosina hemofiltração arteriovenosa contínua heparina de baixo peso molecular hemograma completo hemodiálise hemofiltração venovenosa contínua hipertermia maligna

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Abreviaturas

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IAM IAMEST IBP ICC IECA IgG IM iMAO INR ISRS IV JEP K+ KCl LCS LH M6G MIC MRSA MST NG NJ NPT NRT PA PaCO2 PAM PaO2 PCI PCP PEA PFC PIC PIO

hemofiltração venovenosa contínua infarto agudo do miocárdio infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST inibidor de bomba de prótons insuficiência cardíaca congestiva inibidor da enzima conversora da angiotensina imunoglobulina G via intramuscular inibidor da monoaminaoxidase razão normalizada internacional inibidores seletivos de recaptação da serotonina via intravenosa jejunostomia endoscópica percutânea potássio cloreto de potássio líquido cerebrospinal hormônio luteinizante morfina-6-glicuronídeo concentração inibitória mínima Staphylococcus aureus resistente à meticilina morphine slow release tablet via nasogástrica via nasojejunal nutrição parenteral total nota do revisor técnico pressão arterial pressão arterial parcial de dióxido de carbono pressão arterial média pressão arterial parcial de oxigênio peso corporal ideal pneumonia por Pneumocystis carinii atividade elétrica sem pulso plasma fresco congelado pressão intracraniana pressão intraocular

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POAP

pressão de oclusão da artéria pulmonar

PVC

cloreto de polivinila

RCE

retorno da circulação espotânea

RCP

ressuscitação cardiopulmonar

rt-PA

ativador do plasminogênio tecidual

RVP

resistência vascular pulmonar

RVS

resistência vascular sistêmica

SARA

síndrome da angústia respiratória aguda

SC

via subcutânea

SIRS

síndrome de resposta inflamatória sistêmica

SL

via sublingual

SNC

sistema nervoso central

SVA

suporte de vida avançado

SNS

Sistema Nacional de Saúde (Reino Unido)

TC

tomografia computadorizada

TFG

taxa de filtração glomerular

TFH

testes de função hepática

TFT

testes de função tireoidiana

TNF

fator de necrose tumoral

TP

tempo de protrombina

TPPa

tempo de tromboplastina parcialmente ativada

TSV

taquicardia supraventricular

TV

taquicardia ventricular

TVP

trombose venosa profunda

TRR

terapia de reposição renal

UI

unidades internacionais

UTI

unidade de terapia intensiva

VHS

vírus herpes simples

VNI

ventilação não invasiva

VO

via oral

VPPI

ventilação com pressão positiva intermitente

VR

via retal

VRE

enterococos resistentes à vancomicina

WPW

síndrome de Wolff-Parkinson-White

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Guia de A a Z, 1 Observações, 291 Vias de Administração, 293 Dose Inicial, 294 Metabolismo do Medicamento, 295 Sistemas Enzimáticos, 295 Excreção do Medicamento, 296 Tolerância ao Medicamento, 296 Interações Medicamentosas, 296 Monitoramento Terapêutico do Medicamento, 297 Intervalo-Alvo de Concentração, 298 Farmacologia no Paciente Gravemente Doente, 299 Reanimação Cardiopulmonar, 301 Medicamentos no Suporte de Vida Avançado, 303 Tratamento das Principais Anafilaxias Agudas, 305 Tratamento de Hipercalemia Grave, 306 Tratamento de Hipertermia Maligna, 307 Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular, 309 Abordagem Prática para Sedação e Analgesia, 312 Estado de Mal Epiléptico, 315 Prevenção de Delirium Tremens e Síndrome de Abstinência Alcoólica, 320

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Sumário

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Medicamentos Antiarrítmicos, 322 Inotrópicos e Vasopressores, 322 Broncospasmo, 330 Medicamentos Antiúlcera, 331 Imunonutrição na UTI, 331 Corticosteroides, 332 Teste de Synacthen® Curto, 333 Restauração da Medula Óssea após Óxido Nitroso, 333 Antioxidantes, 334 Profilaxia Pós-Esplenectomia, 334 Medicamentos Antimicrobianos, 337 Coloração de Gram Bacteriana, 343 Antibióticos: Sensibilidades, 343 Terapia de Reposição Renal, 345 Depuração Medicamentosa Extracorpórea: Princípios Básicos, 350 Dosagens de Medicamentos na Insuficiência Renal/Terapia de Reposição Renal, 351 Pleurodese Química no Derrame Pleural Maligno, 362 Anexos, 365 Índice de Medicamentos, 389

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Prevenção da Síndrome de Wernicke-Korsakoff, 321

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ACETAZOLAMIDA A acetazolamida é um inibidor da anidrase carbônica, normalmente usada para reduzir a pressão intraocular do glaucoma. Assim, a alcalose metabólica pode ser parcialmente corrigida pelo uso de acetazolamida. A causa mais comum da alcalose metabólica na unidade de terapia intensiva (UTI) costuma ser resultado da administração de furosemida.

Uso Alcalose metabólica (não licenciado).

Contraindicações

ACETAZOLAMIDA

Hipocalemia.

Hiponatremia.

Acidose hiperclorêmica.

Insuficiência hepática grave.

Insuficiência renal.

Hipersensibilidade à sulfonamida.

Administração

IV:* 250 a 500mg durante 3 a 5min a cada 8h.

Reconstituir com 5mL API.

Monitorar: HC, ureia e eletrólitos e equilíbrio acidobásico.

No comprometimento renal CC (mL/min)

Dosagem (mg)

Intervalo (h)

20 a 50

250

Até 6

10 a 20

250

Até 12

<10

250

24

*NRT: a apresentação da acetazolamida IV não é comercializada no Brasil. A medicação está disponível apenas na forma de comprimidos de 250mg para administração VO.

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Como não utilizar a acetazolamida

Injeção IM – dolorosa.

Uso prolongado.

Efeitos adversos

Acidose metabólica.

Distúrbios eletrolíticos (hipocalemia e hiponatremia).

Doenças hematológicas.

TFH anormal.

Atenção!

ACETAZOLAMIDA

Evitar extravasamento no local da injeção (risco de necrose).

Evitar uso prolongado (risco de efeitos adversos).

Uso concomitante com fenitoína (aumento dos níveis séricos de fenitoína).

Falência de órgãos

Renal: evitar, se possível (acidose metabólica).

Hepática: evitar (TFH anormal).

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ACETILCISTEÍNA* (Parvolex®) A acetilcisteína é um antídoto eficaz para o paracetamol, se administrada até 8h após uma superdosagem. Embora o efeito protetor diminua progressivamente, conforme o intervalo superdosagem-tratamento aumenta, a acetilcisteína ainda pode ser benéfica até 24h após a superdosagem. Na superdosagem de paracetamol, a hepatotoxicidade ocorre por causa da formação de um metabólito tóxico.

A glutationa hepática reduzida inativa o metabólito tóxico pela conjugação, mas os estoques de glutationa são esgotados com doses hepatotóxicas de paracetamol. A acetilcisteína, sendo doadora do grupo sulfidrila (SH), protege o fígado, provavelmente pela restauração da glutationa reduzida pelo esgotamento hepático ou agindo como um substrato alternativo para o metabólito tóxico.

ACETILCISTEÍNA* (Parvolex®)

A acetilcisteína pode ter efeitos citoprotetores significativos. O dano celular associado a sepse, traumatismo, queimadura, pancreatite, insuficiência hepática e reperfusão tecidual, após IAM, pode ser mediado pela formação e pela liberação de grandes quantidades de radicais livres, que oprimem e esgotam os antioxidantes endógenos (p. ex., glutationa). A acetilcisteína é um purificador de radicais livres de oxigênio. Além disso, ela é um precursor da glutationa capaz de reabastecer a glutationa intracelular esgotada e, em teoria, aumentar as defesas antioxidantes (p. 334).

A acetilcisteína pode ser usada para reduzir os efeitos nefrotóxicos do meio de contraste intravenoso. Os possíveis mecanismos são purificação de uma série de radicais livres derivados de oxigênio e melhora da vasodilatação dependente do endotélio.

A acetilcisteína nebulizada pode ser usada como agente mucolítico. Ela reduz a viscosidade, rompendo as ligações dissulfeto nas glicoproteínas do muco, e aumenta a eliminação mucociliar, facilitando a expectoração.

Uso

Superdosagem de paracetamol.

Antioxidante (não licenciado).

Evitar nefropatia induzida por contraste IV (não licenciado).

Reduzir a viscosidade do esputo e facilitar a expectoração (não licenciado). *NRT: no Brasil, a acetilcisteína é comercializada com nome diferente do apresentado no texto original (Fluimucil®). Ela está disponível para adultos nas formas oral (em pó granulado 200mg/envelope para diluição; xarope na concentração 40mg/mL; comprimido efervescente 600mg/comprimido) e injetável/inalatório (em ampolas a 10% – 100mg/mL; 5 ampolas de 3mL).

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Guia de A a Z

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A

Como doadora do grupo sulfidrila, evita o desenvolvimento de tolerância ao nitrato (não licenciado).

Administração Superdosagem de paracetamol:

Infusão IV: 150mg/kg, em 200mL de glicose 5%, durante 60min, seguida de 50mg/kg, em 500mL de glicose 5%, durante 4h; depois, 100mg/kg, em 1L de glicose 5%, durante as próximas 16h.

ACETILCISTEÍNA* (Parvolex®)

Peso (kg)

Infusão IV inicial

Segunda infusão IV

Terceira infusão IV

150mg/kg, em 200mL de glicose 5%, durante 60min

50mg/kg, em 500mL de glicose 5%, durante 4h

100mg/kg, em 1L de glicose 5%, durante 16h

Parvolex® (mL)

Parvolex® (mL)

Parvolex® (mL)

50

37,5

12,5

25

60

45

15

30

70

52,5

17,5

35

80

60

20

40

90

67,5

22,5

45

×

0,75×

0,25×

0,5×

Para crianças com mais de 20kg: as mesmas doses e o mesmo regime, mas com metade da quantidade de fluido IV.

6

Pacientes cujas concentrações plasmáticas caem na linha de tratamento, ou ficam acima dela, devem receber acetilcisteína. O valor prognóstico após 15h é incerto, embora uma concentração plasmática de paracetamol na linha de tratamento, ou acima dela, provavelmente incorra em sério risco de dano hepático. Usar acetilcisteína nos casos de superdosagem de paracetamol, independentemente do nível plasmático deste, se a superdosagem for confusa ou se houver dúvida sobre o momento da ingestão. Utilizar também em superdosagem de paracetamol com uma concentração plasmática deste com tempo determinado, em uma única linha de tratamento, ou acima dela, nos pontos de junção de 100mg/L em 4h e 15mg/L em 15h, independentemente dos fatores de risco de hepatotoxicidade.

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Medicamentos em Terapia Intensiva

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Paracetamol plasmático (mg/L)

Linhas de tratamento

Paracetamol plasmático (mg/L)

200

A

1,3

190 1,2

180 170

1,1

160 1,0

150 140

0,9

ACETILCISTEÍNA* (Parvolex®)

130 0,8

120 110

0,7 100 0,6

90 80

0,5 70 0,4

60 50

0,3 40 0,2

30 20 Linha de tratamento

0,1

10 0

0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Horas após ingestão

Nanograma de tratamento

7

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Guia de A a Z

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Z

ZINCO O zinco é um elemento essencial de muitas enzimas. Assim, a deficiência de zinco pode resultar em má-cicatrização. Também pode ocorrer em pacientes com dietas inadequadas; má-absorção; aumento do catabolismo em função de traumatismo; queimaduras e condições nas quais se perdem proteínas; e durante nutrição parenteral total.

A hipoproteinemia reduz falsamente os níveis de zinco no plasma.

Variação normal: 12 a 23µmol/L.

Uso

Deficiência de zinco.

Como antioxidante (p. 334).

Administração

Via oral: comprimido efervescente de 125mg de sulfato de zinco dissolvido em água, 1 a 3 vezes ao dia, após a alimentação.

IV: 1mmol de sulfato de zinco diluído em 250mL de glicose 5% ou cloreto de ZINCO

sódio 0,9%; administrar durante 2h.

Disponível como 1mmol de sulfato de zinco em frasco de 10mL.

Efeitos adversos

Dores abdominais.

Dispepsia.

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Medicamentos em Terapia Intensiva

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Observações

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VIAS DE ADMINISTRAÇÃO Intravenosa Esta é a via mais comum empregada nos pacientes em estado crítico. É confiável, não tem problemas de absorção, evita o metabolismo na primeira passagem e tem um rápido início de ação. Suas desvantagens são o aumento do risco de efeitos adversos graves e a possibilidade de flebite ou necrose tecidual, se ocorrer extravasamento.

Intramuscular A necessidade de injeções frequentes e dolorosas, a existência de coagulopatia (risco do desenvolvimento de hematoma, que pode se tornar infectado) e a falta de massa muscular, muitas vezes vistas em estados críticos, demonstram que esta via raramente é usada em pacientes graves. Além disso, a absorção variável, em função das alterações no débito cardíaco e no fluxo sanguíneo para os músculos, a postura e o local da injeção, a tornam imprevisível.

Raramente usada, exceto para heparina de baixo peso molecular, quando utilizada para profilaxia contra TVP. A absorção é variável e imprevisível.

Oral No paciente grave, esta via inclui administrações via NG, NJ, GEP, JEP ou cateteres cirúrgicos de alimentação de jejunostomia. Os medicamentos administrados através desses tubos de alimentação enteral devem ser líquidos ou bem esmagados, dissolvidos em água. A lavagem deve ser feita antes e depois da alimentação ou da administração da medicação, utilizando 20 a 30mL de API. No paciente grave, esta via não é comumente usada para administrar medicação.

Observe que algumas preparações líquidas contêm sorbitol, o qual tem efeito laxativo em doses diárias de mais de 15g. Um exemplo disso é o baclofeno, no qual a preparação líquida Lioresal® contém 2,75g/5mL de sorbitol. Assim, uma dose de 20mg a cada 6h resultaria em 44g de sorbitol. Nesses casos, é preferível esmagar os comprimidos do que administrar as preparações líquidas. O efeito da dor e do seu tratamento com opioides, as variações no fluxo sanguíneo esplâncnico e as mudanças no tempo de trânsito intestinal – bem como variabilidade na função hepática – fazem dela uma via imprevisível e pouco confiável de administrar medicação.

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VIAS DE ADMINISTRAÇÃO

Subcutânea

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Observações

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Bucal e sublingual Evita o problema da absorção oral e o metabolismo na primeira passagem. Possui início rápido. Tem sido usada para a administração de griceril trinitrato, buprenorfina e nifedipino.

Retal Evita os problemas da absorção oral. A absorção pode ser variável e imprevisível.

Depende da absorção a partir do reto e do canal anal. Medicamentos absorvidos pelo reto (veia hemorroidária superior) estão sujeitos ao metabolismo hepático; aqueles do canal anal entram diretamente na circulação sistêmica. Podem ser utilizados comprimidos de levotiroxina por via retal (não licenciado) quando a via oral não estiver disponível.

Traqueobrônquica Útil para medicamentos que agem diretamente sobre os pulmões: beta-2-agonistas, anticolinérgicos e corticosteroides. Ela oferece a vantagem de um início rápido de ação e um baixo risco de efeitos colaterais sistêmicos.

DOSE INICIAL DOSE INICIAL

Uma dose inicial é administrada rapidamente para aumentar a concentração plasmática de um fármaco para a concentração fixa desejada. Isso é particularmente importante para medicamentos com meias-vidas longas (amiodarona, digoxina). Normalmente, precisa de cinco meias-vidas para alcançar o estado fixo se as doses habituais forem administradas nos intervalos recomendados. Assim, o estado estável pode não ser alcançado por muitos dias. Há dois pontos dignos de observação:

Para a administração de bólus IV, a concentração plasmática de um fármaco, depois de uma dose inicial, pode ser consideravelmente maior do que a desejada, o que resulta em toxicidade, embora seja transitória. Isso é importante para medicamentos com baixo índice terapêutico (digoxina, teofilina). Para evitar concentrações excessivas de medicação, recomenda-se a administração IV lenta desses fármacos.

Para os medicamentos excretados pelos rins de forma inalterada (gentamici294

na, digoxina), convém reduzir a dose de manutenção para evitar acúmulo. É desnecessária qualquer redução na dose inicial.

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Medicamentos em Terapia Intensiva

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METABOLISMO DO MEDICAMENTO A maioria dos medicamentos é solúvel em lipídios e, portanto, não pode ser excretada de forma inalterada na urina ou na bile. Fármacos solúveis em água, como os aminoglicosídios e a digoxina, são excretados pelos rins, de forma inalterada. O fígado é o principal local de metabolismo dos medicamentos. O objetivo principal do metabolismo do fármaco é deixá-lo mais solúvel em água para que possa ser excretado. O metabolismo pode ser dividido em dois tipos:

As reações de fase 1 são reações químicas simples, como oxidação, redução, hidroxilação e acetilação.

As reações de fase 2 são conjugações com glicuronídeo, sulfato ou glicina.

Muitas das reações são catalisadas por grupos de sistemas enzimáticos.

Estes sistemas enzimáticos são capazes de ser induzidos ou inibidos. Geralmente, a indução enzimática ocorre durante vários dias. A indução de enzimas por um medicamento leva não apenas a um aumento da sua própria degradação metabólica, mas também, muitas vezes, ao de outros medicamentos. Isso normalmente gera uma diminuição no efeito do fármaco, a menos que o metabólito esteja ativo ou seja tóxico. Por outro lado, a inibição dos sistemas enzimáticos conduzirá a um maior efeito. A inibição das enzimas é rápida, geralmente necessitando de apenas uma ou duas doses de medicamento. A seguir, estão alguns exemplos de indutores e inibidores enzimáticos:

Indutores

Anestésicos inalatórios Barbitúricos Carbamazepina Etanol (crônico) Fenitoína Griseofulvina Primidona Rifampicina

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METABOLISMO DO MEDICAMENTO

SISTEMAS ENZIMÁTICOS

Inibidores

Amiodarona Cetoconazol Cimetidina Ciprofloxacina Eritromicina Etanol (agudo) Etomidato Fluconazol Metronidazol

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Observações

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EXCREÇÃO DO MEDICAMENTO Quase todos os medicamentos e/ou seus metabólitos (com a exceção dos anestésicos inalatórios) acabam sendo eliminados do corpo na urina ou na bile. Os compostos com um baixo peso molecular são excretados na urina. Em contrapartida, aqueles com elevado peso molecular são eliminados na bile. Esta via tem uma importante atuação na eliminação das penicilinas, do pancurônio e do vecurônio.

TOLERÂNCIA AO MEDICAMENTO

EXCREÇÃO DO MEDICAMENTO

A tolerância a um medicamento diminuirá sua eficácia ao longo do tempo. Acredita-se que a tolerância aos efeitos dos opioides seja resultado de uma alteração nos receptores. Outros receptores ficam menos sensíveis com uma redução em sua quantidade, ao longo do tempo, quando estimulados com grandes quantidades de medicamento ou agonistas endógenos, como as catecolaminas. A tolerância aos nitratos orgânicos pode ser o resultado do metabolismo reduzido desses fármacos para a molécula ativa, o óxido nítrico, como resultado da depleção dentro dos vasos sanguíneos de compostos contendo o grupo sulfidrila.

A acetilcisteína, um doador do grupo sulfidrila, é utilizada ocasionalmente para evitar a tolerância ao nitrato.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Dois ou mais medicamentos, administrados ao mesmo tempo, podem exercer seus efeitos de forma independente ou interagir. O potencial para interação aumenta quanto maior for o número de medicamentos empregados. A maioria dos pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva usa mais de um medicamento.

As interações medicamentosas podem ser agrupadas em três subdivisões principais: farmacocinética, farmacodinâmica e farmacêutica:

As interações farmacocinéticas são aquelas que envolvem o transporte do e para o local receptor e consistem na absorção, na distribuição, no metabolismo e na excreção.

As interações farmacodinâmicas ocorrem entre medicamentos que têm efei296

tos farmacológicos ou adversos semelhantes ou antagônicos. Isso pode se dever à competição em locais de receptores ou ocorrer entre os fármacos que agem sobre o mesmo sistema fisiológico. Geralmente, elas são previsíveis a partir do conhecimento da farmacologia da interação dos medicamentos.

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Medicamentos em Terapia Intensiva

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REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR Não responde?

Não respira ou ocasionalmente ofegante Chamar equipe de reanimação RCP 30:2 Conectar desfibrilador/monitor Minimizar interrupções

Avaliar ritmo Não chocável (PEA/assístole)

Chocável (FV/TV sem pulso)

Retorno da circulação espontânea

Reiniciar imediatamente RCP durante 2min Minimizar interrupções

Reiniciar imediatamente RCP durante 2min Minimizar interrupções

Tratamento imediato após parada cardíaca Utilizar abordagem ABCDE Oxigenação e ventilação controladas ECG de 12 derivações Tratar causa precipitante Controle de temperatura/hipotermia terapêutica

Durante a RCP Assegurar RCP de alta qualidade: taxa, profundidade, recuo Planejar ações antes de interromper a RCP Administrar oxigênio Considerar via respiratória avançada e capnografia Compressão torácica contínua quando as vias respiratórias avançadas estiverem instituídas Acesso vascular (intravenoso, intraósseo) Administrar epinefrina a cada 3 a 5min Corrigir causas reversíveis

Causas reversíveis Hipóxia Hipovolemia Hipo/hipercalemia/metabólica Hipotermia Trombose coronariana ou pulmonar Tamponamento cardíaco Toxinas Pneumotórax hipertensivo

REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR

1 choque

Algoritmo de Suporte de Vida Avançado (SVA) em Adultos Fonte: reproduzido com permissão do Resuscitation Council (Reino Unido), 2010.

301

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Observações

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Anexos

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ANEXO A DEPURAÇÃO DE CREATININA A gravidade do comprometimento renal é expressa de acordo com a taxa de filtração glomerular, geralmente medida pela depuração da creatinina. A depuração da creatinina pode ser estimada a partir da creatinina sérica.

Estimativa de depuração da creatinina a partir da creatinina sérica: Para homens:

Para mulheres: peso (kg) × (140 – idade) × 1,03 CC (mL/min) = creatinina sérica (µmol/L) Taxa normal (com base em um adulto com uma área de superfície corporal de 1,73m2):

Idade (anos)

Gênero

20 a 29

CC (mL/min)

Sexo masculino Sexo feminino Sexo masculino Sexo feminino

30 a 39

94 a 140 72 a 110 59 a 137 71 a 121

ANEXO A: DEPURAÇÃO DE CREATININA

peso (kg) × (140 – idade) × 1,23 CC (mL/min) = creatinina sérica (µmol/L)

A partir daí, para cada década, os valores diminuem 6,5mL/min. Comprometimento renal é arbitrariamente dividido em três graus:

Grau

CC (mL/min)

Leve Moderado

20 a 50 10 a 20

Grave

<10

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Anexos

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A função renal diminui conforme a idade; muitos pacientes idosos têm uma taxa de filtração glomerular menor que 50mL/min, que, por causa da massa muscular reduzida, não pode ser indicada por uma creatinina sérica elevada. É aconselhável considerar, pelo menos, um comprometimento renal leve quando houver prescrição de medicamentos para idosos.

ANEXO A: DEPURAÇÃO DE CREATININA

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Medicamentos em Terapia Intensiva

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Nomes comerciais (registrados) estão grafados em itálico.

A

Acetazolamida, 3, 4 Acetilcisteína, 5-8, 44, 296, 334, 352 Aciclovir, 9, 10, 140, 350, 353, 380 Ácido ascórbico (vitamina C), 218, 334 Ácido fólico/folínico, 108, 219, 257, 321, 333 Ácido tranexâmico, 11, 12, 17, 19, 360 Actilyse® (alteplase), 17-19 ACWY Vax®, 335 Adenocard® (adenosina), 13, 14 Adenosina, 13, 14, 322, 352 Alfentanila, 15, 16, 113, 289, 313, 352 Alteplase,17-19 AmBisome® (anfotericina[lipossomal]), 29-31, 353 Amicacina, 297, 353 Aminofilina, 14, 20, 21, 249, 306, 353 Amiodarona, 22, 23, 93, 294, 295, 298, 302, 304, 322, 352 Amitriptilina, 24, 25, 310, 311, 352 Amoxicilina, 26, 27, 32, 63, 142, 192, 342, 344, 355 Amoxicilina + clavulanato, 26, 27 Ampicilina, 32, 33, 142, 342, 344 Anfotericina, 28-31, 43, 45, 93, 128, 139, 144, 353 Anfotericina (lipossomal), 28, 30, 31, 353 Anidulafungina, 34, 35, 194 Apresolina® (hidralazina), 152, 153

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Aramin® (metaraminol), 185 Arixtra® (fondaparinux), 132, 133 Ativan® (lorazepam), 179, 180 Atracúrio, 36, 37, 57, 310, 317, 352 Atropina, 38, 39, 204, 205, 228, 232, 262, 302, 309, 311, 322, 352, 382

B

Baclofeno, 293 Benzilpenicilina, 40, 41, 126, 337, 344, 345, 353 Betabloqueadores, 13, 23, 67, 93, 164, 191, 206, 241, 284, 312, 322 Bicarbonato de sódio, 8, 90, 96, 98, 101, 107, 114, 164, 305, 307, 308, 348, 375, 380 Bleomicina, 362, 363 Bretílio, 322 Brevibloc® (esmolol), 114, 115 Bridion® (sugamadex), 254, 255 Bumetanida, 42, 43, 144, 199 Buprenorfina, 15, 123, 200, 228, 294, 313

C

Cálcio resonium, 307 Cancidas® (caspofungina), 45, 46 Carbocisteína, 44 Caspofungina,34, 45, 46, 194, 354, 386 Cefotaxima, 47, 48, 51, 344 Ceftazidima, 49, 50, 142, 344, 354 Ceftriaxona, 51, 52, 344, 352, 354 Cefuroxima, 53, 54, 344, 345, 354 Cetamina, 55-57

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Índice de Medicamentos

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Índice de Medicamentos

Ciclizina, 58, 352 Ciclosporina, 46, 59, 60, 62, 113, 117, 129, 289, 352 Ciprofloxacino, 61, 62, 298, 342, 345, 354 Claritromicina, 63, 192, 239, 344, 355 Clindamicina, 342, 344, 355 Clobazam, 316 Clometiazol, 64, 65, 310, 317, 320, 321 Clonidin® (clonidina), 66 Clonidina, 66, 67, 86, 312 Clopidogrel, 68, 69, 216, 223, 289, 331 Clordiazepóxido, 70, 71, 310, 317, 320, 321 Cloreto de cálcio, 304, 306 Cloreto de potássio, 72, 73 Clorfenamina, 29, 306 Coamoxiclav (amoxicilina + clavulanato), 26, 344 Cotrimoxazol, 84, 154, 155, 186, 187, 256, 356 Cymevene® (ganciclovir), 140, 141

D

Dalteparina, 74-77, 102 Danaparoide, 78-80, 132 Dantroleno, 81, 82, 148, 308, 309 DDAVP® (desmopressina), 83, 382 Depacon® (valproato de sódio), 274, 275 Desmopressina, 83, 352, 382 Dexametasona, 46, 84, 85, 217, 226, 257, 312, 332, 333, 352 Dexmedetomidina, 86, 87, 313 Diamorfina, 313, 314 Diazemuls® (diazepam), 88 Diazepam, 56, 88, 89, 179, 259, 289, 316, 320, 321 Diclofenaco, 90, 91, 380 Digoxina, 23, 29, 43, 67, 92-94, 117, 118, 139, 163, 252, 263, 285, 294, 295, 298, 304, 312, 322, 324, 329, 356 Di-hidrocodeína, 313 Dobutamina, 95, 96, 104, 125, 169, 323, 325, 326, 352, 382 Dopamina, 97, 98, 99, 100, 213, 239, 312, 322, 323, 325-327, 352 Dopexamina, 100, 101, 323, 325-327, 352 Doxiciclina, 362, 363

E 390

Ecalta® (anidulafungina), 34, 35 Enoxaparina, 76, 102, 103

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Enoximona, 96, 98, 101, 104, 105, 107, 171, 329 Epinefrina (adrenalina), 106, 107, 125, 148, 169, 301, 303-306, 323, 325, 327, 374, 388 Epoetina, 108, 109, 352 Epoprostenol, 110, 111, 250, 352, 388 Eritromicina, 16, 21, 63, 112, 113, 239, 295, 298, 337, 344, 345, 356 Eritropoetina, 108 Esmolol, 114, 115, 352 Espironolactona, 116, 117, 241

F

Fenitoína, 4, 46, 96, 98, 101, 107, 113, 118-121, 129, 167, 173, 216, 240, 252, 259, 275, 289, 295, 297, 298, 311, 316-318, 338, 352 Fenobarbital sódico, 121, 122 Fenocris® IV (fenobarbital sódico), 121, 122 Fenoldopam, 327 Fentanila, 15, 123, 124, 244, 289, 312, 314, 315, 352 Fentolamina, 99, 125, 185, 209 Fitomenadiona(vitamina K), 286, 287 Flecainida, 322 Flolan®(epoprostenol), 110, 111, 250 Flucloxacilina, 126, 127, 340, 343, 344, 356 Fluconazol, 45, 69, 128, 129, 239, 288, 295, 357, 361 Fludrocortisona, 332 Flumazenil, 130, 131, 196, 197, 352 Fondaparinux, 132, 133 Fosfato de codeína, 134, 135, 313 Fosfatos, 136, 137 Fosfenitoína, 316-318 Fragmin® (dalteparina), 74-77 Fungizone® (anfotericina), 28, 29 Furosemida, 3, 42, 96, 98, 101, 107, 138, 139, 144, 182, 199, 242, 300, 308

G

Ganciclovir, 140, 141, 357 Gardenal® VO (fenobarbital sódico), 121, 122 Gentamicina, 32, 40, 142-145, 264, 276, 294, 297, 298, 344, 357 Glutamina, 146, 331, 352 Glypressin® (terlipressina), 266

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H

Haloperidol, 67, 81, 148, 149, 213, 239, 312 Heparina, 11-19, 69, 74-78, 90, 102, 103, 110, 111, 132, 150, 151, 237, 238, 287, 293, 352 Hidralazina, 152, 153 Hidrocortisona, 29, 154, 155, 176, 177,186, 226, 257, 306, 312, 332, 333, 352, 382, 388 Hidromorfona, 313

I

K

Keppra® (levetiracetam), 167, 168 Ketalar® (cetamina), 55-57 Konakion® (vitamina K), 286 Konakion® MM (vitamina K), 286

L

Labetalol, 164, 165, 352 Lactulose, 166, 307, 352 Levetiracetam, 167, 168 Levofloxacino, 344 Levosimendan, 169-171, 329, 388 Levotiroxina, 176, 294 Lidocaína, 172, 173, 236, 312, 322, 362 Linezolida, 174, 175, 340, 344, 345, 357 Lioresal®, 293 Liotironina, 176, 177 Loperamida, 178, 352 Lorazepam, 179, 180, 316, 318, 320

M

Manitol, 81, 181, 182, 308, 375 Mengivac® A+C, 335 Meningite C conjugada (vacina), 335, 336 Menveo®, 335, 336 Meronem® (meropenem), 183, 184 Meropenem,156, 183, 184, 341, 344, 358 Mestinon® (piridostigmina), 232, 233 Metaraminol, 185 Metilprednisolona, 186, 187, 226, 257, 332, 352, 382

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N

Naloxona, 202, 203, 352 Neostigmina, 38, 204, 205, 254, 309 Netilmicina, 297, 298 Nimodipino, 206, 207, 352 Nistatina, 210, 352 Norepinefrina (noradrenalina), 66, 125, 169, 208, 209, 266, 281, 282, 323, 325, 326, 328, 329, 352, 388

O

Octreotida, 211, 212 Olanzapina, 213, 214, 312, 380 Omeprazol, 68, 192, 215, 216, 222, 376, 377, 378, 379 Ondansetrona, 217, 352 Orgaran® (danaparoide), 78-80 Oxicodona, 289, 313 Oxitrópio, 330

Índice de Medicamentos

Imipenem, 156, 157, 183, 341, 344, 345 Imipenem + cilastatina, 156, 157 Imunoglobulina, 78, 158, 159, 161 Insulina, 136, 160, 161, 212, 307, 308, 352, 382 Ipratrópio, 162, 330, 352 Isoprenalina, 125, 163, 325, 352, 382

Metoclopramida, 81, 188, 189, 309, 311 Metoprolol, 190, 191 Metronidazol, 53, 63, 142, 192, 193, 215, 276, 295, 342, 344, 358 Micafungina, 34, 194, 195 Midazolam, 55, 56, 86, 87, 113, 129, 196, 197, 245, 289, 310, 312, 313, 358 Milrinona, 169, 171, 198, 199, 329 Morfina, 15, 123, 134, 200, 201, 224, 228, 312-314, 358 Mucofan® (carbocisteína), 44 Mycamine® (micafungina), 194, 195

P

Pabrinex®, 218, 219, 321 Pabrinex® APIV (alta potência intravenosa), 218, 219 Pancurônio, 220, 221, 296, 311, 317 Pantoprazol, 68, 222, 223 Paracetamol, 5-8, 29, 224, 225, 362, 380, 381 Parvolex® (acetilcisteína), 5-8 Penicilina V, 337 Pentamidina, 84, 154, 155, 186, 187, 226, 227, 256, 257 Perfalgan® (paracetamol), 224 Petidina, 175, 228, 229, 313 Piperacilina + tazobactam, 230, 231, 358 Piridostigmina, 232, 233 Pitressin® (vasopressina), 282

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Índice de Medicamentos

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Prednisolona, 186, 226, 257, 312, 332, 381, 382 Proclorperazina, 234 Propofol, 86, 87, 235, 236, 245, 309, 310, 312, 313, 317, 318, 352, 359 Protamina, 76, 78, 103, 237, 238, 352

Q

Quetiapina, 239, 240, 289, 312

R

Índice de Medicamentos

Ramipril, 241, 242 Ranitidina, 69, 243, 252, 312, 331, 359, 381 Remifentanila,244, 245, 246 Revatio® (sildenafila), 250 Rifadin® (rifampicina), 248 Rifampicina, 46, 247, 248, 289, 295, 300, 345 rt-PA, 17

S

Salbutamol, 249, 306, 330, 352 Selênio, 334 Seroquel® (quetiapina), 239, 240 Sildenafila, 250, 251 Sotalol, 322 Stesolid® (diazepam), 88, 316 Sucralfato, 93, 252, 253 Sugamadex, 254, 255 Sulfametoxazol + trimetoprima (cotrimoxazol), 84, 154, 155, 226, 256, 257, 258 Sulfato de magnésio, 259-261 Sulfato de morfina, 313 Supositório de glicerina, 147, 352 Suxametônio, 93, 254, 262, 263, 307, 309, 310, 317, 352 Synacthen® (teste curto), 154, 332, 333

T

Talco, 362, 363 Tazocin® (piperacilina + tazobactam), 230, 231, 344, 358 Teicoplanina, 174, 264, 265, 298, 340, 344, 359 Teofilina, 20, 23, 57, 62, 81, 113, 129, 285, 294, 298 Terbutalina, 330

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Terlipressina, 211, 266, 267, 388 Tetracosactrina, 333 Thelin® (sitaxentan), 250 Ticarcilina + ácido clavulânico, 272, 273 Tienam® (imipenem + cilastatina), 156, 157 Tigeciclina, 268, 269, 341, 386 Timentin® (ticarcilina + ácido clavulânico), 272, 273, 344 Tiopental, 57, 270, 271, 309, 312, 317, 318, 352 Tobramicina, 297, 298 Tocoferol (vitamina E), 334 Tracleer®(bosentana), 250 Tramadol, 313, 314, 381 Trandate® (labetalol), 164, 165 Trimetoprima, 84, 154, 155, 186, 187, 226, 256, 257, 258, 344, 345, 356 Tygacil® (tigeciclina), 268, 269

U

Ultiva® (remifentanila), 244. 245. 246

V

Valproato de sódio, 274, 275 Vancocin® (vancomicina), 276-280 Vancomicina, 144, 174, 247, 264, 265, 276280, 297-299, 340-342, 344, 360, 383-385 Vasopressina, 169, 266, 281, 282, 328, 329, 382 Vecurônio, 254, 255, 283, 296, 310, 317, 352 Verapamil, 13, 14, 82, 93, 191, 284, 285, 298, 322 Veriquel® (terlipressina), 266 Vfend® (voriconazol), 288, 289 Viagra® (sildenafila), 250 Vitamina B12, 108, 218, 333 Vitamina C (ácido ascórbico), 218, 334 Vitamina E (tocoferol), 334 Vitamina K (fitomenadiona), 255, 286, 287, 352 Voriconazol, 288, 289, 360

Z

Zinco, 290, 334, 352, 381 Zovirax® (aciclovir), 9, 10 Zyprexa® (olanzapina), 213,214 Zyvox® (linezolida), 174, 175

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Esta edição revisada e atualizada inclui também novos fármacos e abrange vários outros tópicos, como sepse e manejo medicamentoso em potenciais doadores de órgãos. Ao final do livro, há um gráfico mostrando a compatibilidade dos fármacos para administração intravenosa. Apresentado em formato prático, este livro é um recurso inestimável para médicos, enfermeiros, farmacêuticos e outros profissionais de saúde que cuidam de pacientes graves.

Terapia Intensiva Farmacologia

Quinta Edição

HENRY PAW ROB SHULMAN

Áreas de interesse

MEDICAMENTOS EM TERAPIA INTENSIVA

Medicamentos em Terapia Intensiva: Um Guia de A a Z é uma obra fundamental de prescrição de medicamentos e cuidados em Terapia Intensiva. O livro é organizado em duas partes – um guia de A a Z com os medicamentos disponíveis e observações concisas com os pontos-chave e as situações encaradas no dia a dia. A seção de A a Z oferece informações sucintas de cada fármaco, incluindo uso, contraindicações, orientações para administração, efeitos adversos, cuidados especiais e situações específicas, como falência de órgãos e terapia de reposição renal. Já a segunda parte detalha as complicações que podem surgir nos pacientes com condições como diabetes, epilepsia e insuficiência renal, além de outros fatores que podem interferir na prescrição e no manejo em situações de emergência.

MEDICAMENTOS EM TERAPIA INTENSIVA Um Guia de A a Z Quinta Edição HENRY PAW | ROB SHULMAN

9 788584 110247

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