COLANGITE AGUDA E VERMINOSES
Figura 29.3 Cálculo impactado na papila maior
nensis, Opisthorchis felineus e Fasciola hepatica são os agentes mais comuns. Outras parasitoses envolvem Opisthorchis viverrini, Fasciola gigantica e Dicrocoelium dendriticum.10 Os helmintos afetam o fígado e o trato biliar durante seu trânsito ou por usarem estes locais como habitat. Os parasitas provocam colangites recorrentes e pancreatites. A CPRE é o melhor meio de diagnóstico e terapêutica.11
Ascaris lumbricoides Trata-se do helminto de maior prevalência mundial, infectando cerca de 25% da população mundial. Estima-se que cerca de 20.000 indivíduos morrem por ano em decorrência da Ascaris lumbricoides.12 A incidência é alta em países tropicais. Acomete 70% da população de Kashmir na Índia, 80% da população de Bangladesh e 20% a 49% da região central e sudoeste da Índia. Estudos demonstram que acomete principalmente o sexo feminino. Isso pode ter correlação hormonal, pois, como já foi demonstrado, a progesterona é um forte inibidor da musculatura lisa. Consequentemente, relaxa a musculatura do esfincter de Oddi, o que facilita a infecção por via ascendente das vias biliares.13 Também produz poucos sintomas e normalmente habita o jejuno. Ao invadir as vias biliares, podem causar obstrução e outras complicações. Estudos realizados na Índia revelaram associação a cólicas biliares, colecistite e colangite aguda, bem como pancreatite (principalmente em crianças) e abscesso hepático.14 Cálculos, abscessos, estenoses e cirrose estão associados aos vermes mortos. Os vermes mortos servem como nicho de depósito para a formação de cálculos. Além disso, por terem alta atividade da glicoronidase, desconjugam a bilirrubina com formação dos cálculos pigmentares.12 Estima-se que os vermes que permanecem além de quatro semanas na via biliar devem estar mortos. Em áreas endêmicas e em pessoas que estiveram nessas áreas, convém fazer parte do diagnóstico diferencial. Ovos e vermes nas fezes ou em vô-
29 - CPRE.indd 277
277
mitos favorece o diagnóstico. Na ultrassonografia (US), existem dois sinais altamente sugestivos. O primeiro é uma estrutura longa, linear, ecogênica, sem sombra acústica na via biliar. O segundo consiste em faixas paralelas sem sombra acústica com uma formação tubular central também ecogênica que representa o trato digestório do verme (sinal das 4 linhas ou sinal do espaguete). Esses sinais podem ser acompanhados por dilatação das vias biliares. Na vesícula, o verme assume forma tubular extensa, como uma mola e pode apresentar movimentos contínuos. Outros métodos, como a ressonância magnética, podem revelar linhas de baixa densidade, correspondentes a falhas de enchimento nas vias biliares. Na colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), observa-se o sinal característico, descrito como sinal das 3 linhas (linha de alta intensidade paralela a duas linhas de intensidade de sinal fraco e estes, cercados por sinal de alta densidade da bile).15 O diagnóstico definitivo da ascarídiase das vias biliares é endoscópico, especificamente para os casos em que existe indicação terapêutica. Na CPRE a ascaridíase revela-se com defeitos longos, lisos e lineares com extremidades afiladas, ou defeitos paralelos, tortuosos e curvos, os quais cruzam os ductos biliares de forma transversal, associados à dilatação das vias biliares. Com o surgimento de sistemas como o spyglass, pode-se obter visão direta dos vermes. A extração dos vermes é facilitada quando são visíveis na papila duodenal.16 Apreendidos com pinça do tipo fórceps ou pinça de corpo estranho, os vermes são removidos da via biliar e em seguida do paciente, com a remoção do aparelho. Os vermes no interior da via biliar podem ser estimulados a saírem com a injeção de contraste ou removidos com cateteres do tipo basket e ou balões. É importante que todos os vermes sejam removidos, pois os remanescentes podem ser facilitadores para a formação de cálculos.17 As alças de polipectomia devem ser evitadas, pois podem cortar os vermes. A esfincterotomia deve ser evitada, porque isto facilitaria futuras migrações, sobretudo em pacientes de áreas endêmicas. Estudos prévios demonstraram maior ascaridíase de vias biliares em pacientes submetidos à colecistectomia e à esfincterotomia.18 Contudo, a esfincterotomia muitas vezes é necessária para a limpeza total da via biliar, e existem estudos que não apontam complicações e/ou recorrências com esfincterotomia.19,20 Uma medida que pode substituir a esfincterotomia quando necessária é a dilatação do esfincter de Oddi. Após a remoção dos vermes e o tratamento de complicações como cálculos e estenoses, os pacientes devem receber tratamento medicamentoso específico com albendazol (400mg) ou mebendazol (500mg).21
Echinococcus granulosus O Echinococcus granulosus é o mais comum de quatro espécies que infectam humanos (os outros são multilocularis, vogeli e oligarthus). Os hospedeiros definitivos (cães, raposas e lobos) eliminam as fezes contaminadas que são ingeridas por ovelhas, cabras, suínos e humanos (hospedeiros intermediários). Enquanto os intermediários se infectam ingerindo fezes, os hospedeiros definitivos contaminam-se ingerindo órgãos contaminados. Nos humanos, os ovos eclodem no intestino, e os vermes migram para outros órgãos pelas vias sanguínea e linfática, acometendo principalmente o pulmão e o fígado, onde
18/10/2016 17:10:04