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A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é considerada pela maioria daqueles que a praticam como o mais complexo dos procedimentos endoscópicos, dada a necessidade da interação das habilidades endoscópica e radiológica e do raciocínio tridimensional, além da quantidade de manobras a ser realizadas durante um único procedimento. Adquirir habilidade em CPRE exige o treinamento intenso e a dedicação obstinada de quem objetiva realizar tais exames com sucesso e poucas complicações. As complicações são inerentes a este procedimento e, entre os procedimentos endoscópicos, certamente aqui elas são mais frequentes, mais graves e mais difíceis de serem prevenidas. O Dr. David Carr-Locke cita em suas apresentações que a CPRE pode ser definida como: 50% de indicação, 40% de educação, 5% de inspiração e 5% de complicações. Assim, este livro foi idealizado com objetivo de proporcionar uma discussão a respeito desses quatro aspectos, mencionados por um dos grandes especialistas da atualidade. Indicar bem, treinar a execução da técnica à perfeição e ter habilidade inata e conhecimento das complicações, suas consequências, possíveis prevenções e tratamento, são fundamentais para o sucesso de qualquer médico que se disponha a se envolver e realizar a CPRE. Espera-se que os objetivos tenham sido alcançados e este livro possa fazer parte da fonte de consulta de endoscopistas novatos, assim como daqueles com maior experiência no campo.

ORGANIZADORES

Angelo P. Ferrari Jr. | Erika P. Macedo Fernanda P. Martins |Gustavo A. de Paulo

Área de interesse Gastrenterologia

ORGANIZADORES

9 788584 110612

Angelo P. Ferrari Jr. Erika Pereira Macedo Fernanda Prata Martins Gustavo Andrade de Paulo


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OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Endocopia Digestiva Angelo P. Ferrari Jr. Erika Pereira de Macedo Fernanda Prata Martins Gustavo Andrade de Paulo

Técnicas em Endoscopia Digestiva Angelo P. Ferrari Jr.

Atlas de Endoscopia Digestiva Angelo P. Ferrari Jr.

Atlas Endoscópico de Doenças Inflamatórias Intestinais Marcelo Cury Alan Colm Moss

Gastrostomia Endoscópica Percutânea – Técnicas e Aplicações

Doenças Inflamatórias Intestinais – Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn, 2a ed. Dídia Bismara Cury Alan Colm Moss

Gustavo Mello Gilberto Mansur

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

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Organizadores Angelo P. Ferrari Jr. Endoscopista do Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Livre-docente da disciplina de Gastrenterologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Erika Pereira Macedo Endoscopista do Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Endoscopista do Hospital Sírio-Libanês, SP. Mestrado em Gastrenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Fernanda Prata Martins Médica do Serviço de Endoscopia do Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Médica do Serviço de Endoscopia da Unidade Itaim do Hospital Sírio-Libanês, SP. Doutorado em Gastrenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Gustavo Andrade de Paulo Endoscopista do Instituto de Câncer de São Paulo. Pós-doutorado e Doutorado em Gastrenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Mestrado em Gastrenterologia pela Queen Mary University of London, Londres, Reino Unido.

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Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) Copyright © 2017 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-061-2 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção e Capa Equipe Rubio Editoração Eletrônica EDEL

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ C648 Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) / Angelo Paulo Ferrari Jr. [et al.]. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2016. 304 p.: il.; 28cm Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-8411-061-2 1. Endoscopia Digestiva. I. Ferrari Jr., Angelo Paulo. II. Macedo, Erika Pereira de. III. Martins, Fernanda Prata. IV. De Paulo, Gustavo Andrade. 16-37151

CDD: 616.3307545 CDU: 616-072.1

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l. 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Colaboradores

Adriano Tachibana Radiologista do Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Pós-graduação em andamento pelo Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Graduação em Medicina pela Universidade de São Paulo (USP).

Professor afiliado da disciplina de Gastrenterologia na Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Doutorado em Medicina pela Unifesp. Fabrício Luis da Silva Coutinho

Áureo Augusto de Almeida Delgado

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed).

Residente de Gastrenterologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG.

Endoscopista dos Hospitais Lifecenter e Socor, Belo Horizonte, MG.

Edmar Tafner

Fauze Maluf-Filho

Médico do Serviço de Endoscopia do Hospital Israelita Albert Einstein e do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (USP).

Coordenador do Serviço de Endoscopia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Icesp/FMUSP).

Doutorado em Ciências pela USP.

Livre-docente do Departamento de Gastrenterologia da FMUSP.

Eduardo Sampaio Siqueira

Editor-associado do periódico americano Gastrointestinal Endoscopy.

Chefe do Setor de Endoscopia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Médico do Setor de Endoscopia do Real Hospital Português de Beneficência em Recife, PE. Doutorado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Elaine Ferreira da Silva Biomédica Coordenadora do Departamento de Tomografia Computadorizada do Hospital Albert Einstein, SP.

Guilherme Ferreira da Cruz Membro do Instituto Brasileiro de Política e Direito do Consumidor (Brasilcon). Juiz de Direito do Tribunal de Justiça de São Paulo. Professor de Direito do Consumidor da Universidade Metropolitana de Santos, do Programa de Pós-graduação da Escola Paulista da Magistratura e da Escola Superior de Advocacia, SP. Doutorado em Direito Civil pela Universidade de São Paulo (USP).

Ermelindo Della Libera Jr. Coordenador do Setor de Endoscopia do Hospital de Transplante Dr. Euryclides de Jesus Zerbini, SP. Endoscopista do Fleury Medicina e Saúde, SP.

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Mestrado em Direitos Difusos e Coletivos pela Universidade Metropolitana de Santos (Unimes), SP. Pós-graduação em Direito do Consumidor pela Escola Paulista da Magistratura, SP.

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Júlia Correa de Araújo Médica do Setor de Endoscopia do Real Hospital Português de Beneficência em Recife, PE. Médica do Setor de Endoscopia do Hospital da Restauração de Recife e do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Juliana Marques Drigo Endoscopista do Hospital Sírio-Libanês, SP. Preceptora do Centro Franco-brasileiro de Ecoendoscopia (CFBEUS) da Santa Casa de São Paulo e do Institut Paoli Calmettes (IPC), Marseille, França. Júlio Maria Fonseca Chebli Membro Titular do Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil (GEDIIB) e da Federação Brasileira de Gastrenterologia. Coordenador dos Ambulatórios de Pâncreas e Doenças Inflamatórias Intestinais do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG. Pesquisador pelo CNPq. Professor-associado da disciplina de Gastrenterologia da UFJF. Liliana Andrade Chebli Membro Titular do Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil (GEDIIB). Médica-associada dos Ambulatórios de Pâncreas e Doenças Inflamatórias Intestinais do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG. Professora adjunta da disciplina de Gastrenterologia da UFJF. Luciano Lenz Endoscopista do Hospital de Transplante Dr. Euryclides de Jesus Zerbini, SP.

Física Especialista em Radiodiagnóstico pela Associação Brasileira de Física Médica. Maris Célia Batista de Souza Coordenadora do Setor de Endoscopia do Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Ricardo Sato Uemura Médico-assistente do Serviço de Endoscopia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Icesp/FMUSP). Rogério Colaiácovo Endoscopista do Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Preceptor do Centro Franco-brasileiro de Ecoendoscopia (CFBEUS) da Santa Casa de São Paulo e do Institut Paoli Calmettes (IPC), Marseille, França. Mestrado em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Silvia Mansur Reimão Médica-instrutora do Centro Franco-brasileiro de Ecoendoscopia (CFBEUS) da Santa Casa de São Paulo e do Institut Paoli Calmettes (IPC), Marseille, França. Médica do Serviço de Endoscopia da Unidade Itaim do Hospital Sírio-Libanês, SP. Pós-graduação em andamento pelo Departamento de Gastrenterologia da Universidade de São Paulo (USP). Silvia Regina Cardoso Médica-assistente do Setor de Endoscopia do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Endoscopista do Fleury Medicina e Saúde, SP.

Endoscopista do Setor de Gastrenterologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM/Unicamp), SP.

Doutorado em Gastrenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Thais Mansur Ghetti Costa

Lucio Giovanni Battista Rossini

Residente de Gastrenterologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG.

Gestor do Serviço de Endoscopia do Hospital Sírio-Libanês, SP. Coordenador do Centro Franco-brasileiro de Ecoendoscopia (CFBEUS) da Santa Casa de São Paulo e do Institut Paoli Calmettes (IPC), Marseille, França. Doutorado em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Manoel Ernesto Peçanha Gonçalves Médico-assistente do Departamento de Cirurgia Pediátrica e Responsável pelo Setor de Endoscopia do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Victor Rossi Bastos Estagiário de Endoscopia Oncológica do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICESP/FMUSP). Vitor Arantes Coeditor do periódico Endoscopy International Open. Presidente da Comissão de Título de Especialista da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed) (2015-2016).

Marcia Carvalho Silva

Coordenador do Setor de Endoscopia do Instituto Alfa de Gastrenterologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e do Hospital Mater Dei Contorno, MG.

Física do Hospital Israelita Albert Einstein, SP.

Professor adjunto da Faculdade de Medicina da UFMG.

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Dedicatória

Certamente, tal obra é dedicada inicialmente aos pacientes, objeto maior de nosso aprendizado e busca constante pela melhoria. Além disso, nada neste livro seria possível sem eles. Esta obra também celebra a amizade e a formação de um grupo que trabalha junto há alguns anos, com todas as dificuldades da convivência humana, mas tem provado seguidamente o valor da confiança no crescimento de cada um de nós. Os Organizadores

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Apresentação

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é considerada pela maioria daqueles que a praticam como o mais complexo dos procedimentos endoscópicos, dada a necessidade da interação das habilidades endoscópica e radiológica e do raciocínio tridimensional, além da quantidade de manobras a ser realizadas durante um único procedimento. Adquirir habilidade em CPRE exige o treinamento intenso e a dedicação obstinada de quem objetiva realizar tais exames com sucesso e poucas complicações. As complicações são inerentes a este procedimento e, entre os procedimentos endoscópicos, certamente aqui elas são mais frequentes, mais graves e mais difíceis de serem prevenidas. O Dr. David Carr-Locke cita em suas apresentações que a CPRE pode ser definida como: 50% de indicação, 40% de educação, 5% de inspiração e 5% de complicações. Assim, este livro foi idealizado com objetivo de proporcionar uma discussão a respeito desses quatro aspectos, mencionados por alguém que certamente é um dos grandes especialistas da atualidade. Indicar bem, treinar a execução da técnica à perfeição e ter habilidade inata e conhecimento das complicações, suas consequências, possíveis prevenções e tratamento, são fundamentais para o sucesso de qualquer médico que se disponha a se envolver e realizar a CPRE. Espera-se que os objetivos tenham sido alcançados e este livro possa fazer parte da fonte de consulta de endoscopistas novatos, assim como daqueles com maior experiência no campo. Os Organizadores

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Prefácio

Muito oportuna a edição brasileira de um livro dedicado à colangiografia endoscópica. Os editores, todos com experiência nacional e internacional no tema, esmeraram-se em compilar todos os aspectos relevantes do procedimento convidando autores dedicados ao tema. A endoscopia digestiva, agora especialidade, ainda reserva a CPRE para poucos. O nível de excelência em diagnóstico diferencial e do conhecimento da probabilidade pré-teste precisa ser dominado para que não se indique um procedimento fútil. Além disso, a habilidade manual e a abstração espacial conjugadas são requisitos fundamentais para a esperada execução bem-sucedida do procedimento. A leitura do livro irá contribuir para que mais endoscopistas também possam fazer parte deste seleto grupo, disseminando e divulgando a técnica. Mário Kondo Professor adjunto da Disciplina de Gastroenterologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) Médico do Hospital Sírio-Libanês, SP

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Lista de siglas e abreviaturas

AAS

ácido acetilsalicílico

CTHP

colangiografia trans-hepática percutânea

AASLD

American Association for the Study of Liver Diseases

DBC

ducto biliar comum

AEl

aborto eletivo

DC

doença de Crohn

AEs

aborto espontâneo

DEGDE

AFI

imagem autofluorescente

dilatação endoscópica com balões de grande diâmetro após esfincterotomia biliar

AHA

American Heart Association

DEO

disfunção do esfíncter de Oddi

AIDS

síndrome de imunodeficiência adquirida

DEP

dilatação endoscópica da papila

AINE

anti-inflamatórios não esteroides

DIA

imagem com análise digital

AJBP

anomalia da junção biliopancreática

DII

doenças inflamatórias intestinais

ALT

aminotransferase de alanina

DNP

dreno nasopancreático

APACHE II

Acute Physiology and Chronic Health Evaluate

DOE

disfunção do esfíncter de Oddi

ASGE

American Society for Gastrointestinal Endoscopy

DP

ducto pancreático

AST

aminotransferase de aspartato

DPP

ducto pancreático principal

BISAP

Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis

EA

estenose anastomótica

CCA

colangiocarcinoma

EAP

esfincterotomia de acesso precoce

CCD

charge-coupled device

EAS

estabelecimento assistencial de saúde

CCR

câncer colorretal

EB

esfincterotomia biliar

CDB

cálculo em ducto biliar

ENA

estenose não anastomótica

CDC

Código de Defesa do Consumidor

EO

esfíncter de Oddi

CEA

antígeno carcinoembriônico

EP

esfincterotomia pancreática

CEP

colangite esclerosante primária

EPI

equipamento de proteção individual

CER

colangiografia endoscópica retrógrada

ePTFE

polipropileno de etileno fluorinado politetrafluoretileno

CL

colecistectomia laparoscópica

ESCP

endosonographic cholangiopancreatography

CMM

complexo motor migratório

ESGE

European Society of Gastrointestinal Endoscopy

CMV

citomegalovírus

ETP

esfincterotomia transpancreática

CPRE

colangiopancreatografia retrógrada endoscópica

EUS

ecoendoscopia

CPRM

colangiopancreatografia por ressonância magnética

FA

fosfatase alcalina

CR

cálculo residual

FAN

fator antinúcleo

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FDA

Food and Drug Administration

PAR

pancreatite aguda recorrente

FDG

fluro-2-desoxi-D-glicose

PC

pancreatite crônica

FICE

Fujinon intelligent chromoendoscopy

PCAD

pré-corte com agulha diatérmica

FISH

hibridização com fluorescência in situ

PCL

policaprolactona

Gene CFTR

cystic fibrosis transmembrane conductance regulator

PD

pâncreas divisum

GGT

gamaglutamil transpeptidase

PDMe

papila duodenal menor

HP

hipertensão portal

PE

pré-eclâmpsia

HTG

hipertrigliceridemia

PEG

gastrostomia endoscópica percutânea

IPMN

neoplasia mucinosa papilar intraductal

PET

positron emisson tomography

ITT

intenção de tratamento

PMAE

próteses metálicas autoexpansíveis

LECO

litotripsia extracorpórea por ondas de choque

PMAEC

prótese metálica autoexpansível totalmente coberta

LEH

litotripsia eletro-hidráulica

LPL

lípase lipoproteica

PMAEPC

prótese metálica autoexpansível parcialmente coberta

MELD

model for end-stage liver disease

PPre

parto prematuro

MEO

manometria do esfíncter de Oddi

PP

prótese plástica

MMP-7

matriz metaloproteinase-7

PcP

pseudocisto pancreático

MUC5AC

mucina-5AC

PPP

prótese plástica pancreática

N21I

arginina pela isoleucina no aminoácido 21

PRSS1

tripsinogênio catiônico

NBI

narrow band imaging

R117H

arginina pela histidina no aminoácido

NBP

neonato de baixo peso

RCIU

retardo de crescimento intrauterino

NED

necrosectomia endoscópica direta

RCUI

retocolite ulcerativa inespecífica

NIH

National Institutes of Health

RM

ressonância magnética

NMPI

neoplasia mucinosa papilar intraductal

SMAE

stents metálicos autoexpansíveis

NPD

necrose pancreática delimitada

SMAE-TC

stents metálicos autoexpansíveis totalmente cobertos

OBPc

obstruções biliares secundárias à PC

STJ

Superior Tribunal de Justiça

TC

tomografia computadorizada

OBP

obstrução biliar persistente

ON

óbito neonatal

TCA

tomografia computadorizada de abdome

PA

pancreatite aguda

TE

tratamento endoscópico

PAB

PA biliar

TGI

trato gastrintestinal

PAF

polipose adenomatosa familiar

TIPS

shunt portossistêmico intra-hepático transjugular

PAM

pancreatite aguda medicamentosa

TMID

tumor mucinoso intraductal

P-ANCA

anticorpo perinuclear antineutrófilo citoplasmático

TTR

transtirretina interleucina 6 (IL-6)

PaP

pancreatite pós-CPRE

US

ultrassonografia abdominal

pancreatite aguda pós-CPRE

USE

ultrassonografia endoscópica

PAPC

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Sumário

  1   2   3   4   5

Estrutura para a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica, 1

  6   7   8   9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Cateterização da Papila Maior: Técnica Habitual e Outras Formas de Acesso, 39

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Segurança em Radiação, 7 Apontamentos sobre o Erro e a Responsabilidade Civil do Médico, 13 Indicações e Contraindicações em Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica, 21 Eventos Adversos em Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica: Predição, Prevenção e Tratamento, 27

Esfincterotomias Biliar e Pancreática, 53 Cateterização e Esfincterotomia da Papila Menor, 61 Dilatação da Papila Íntegra Pós-esfincterotomia, 65 Extração de Cálculos, 71 Próteses e Drenos Plásticos: Conceitos e Técnica de Inserção e Remoção, 83 Inserção e Remoção de Próteses Metálicas Biliares, 97 Papilectomia Endoscópica, 109 Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica em Crianças, 117 Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica Durante a Gravidez, 127 Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica na Alteração Anatômica Pós-cirúrgica, 133 Colangiopancreatoscopia e Pancreatoscopia, 145 Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica Frente a Outros Exames de Imagem, 155 Quando Indicar Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica no Paciente com Cálculo Biliar, 167 Disfunção do Esfíncter de Oddi, 173

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21 22

Resultado do Tratamento Endoscópico nos Tumores Biliopancreáticos, 179

23 24 25 26 27 28 29

Estenoses Biliopancreáticas Indeterminadas: Como Fazer Diagnóstico Etiológico?, 209

Resultados do Tratamento Endoscópico das Complicações Cirúrgicas e Estenoses Benignas Biliopancreáticas, 187

Pâncreas Divisum e Outras Alterações Biliopancreáticas Congênitas, 221 Colangite Esclerosante Primária, 233 Conduta no Paciente com Pancreatite Recorrente de Origem Indeterminada, 243 Resultados do Tratamento Endoscópico nas Pancreatites Aguda e Crônica e suas Complicações, 249 Interface entre a Ecoendoscopia e a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica, 265 Colangite Aguda e Verminoses, 275

Índice, 281

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Estrutura para a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica Maris Célia Batista de Souza

Introdução A unidade de endoscopia é um setor, ou um departamento, composto por várias áreas destinadas à realização de procedimentos endoscópicos com segurança para os pacientes e para a equipe multiprofissional. Com a evolução e o aumento do número de procedimentos endoscópicos, sua importância aumentou tanto em ambientes hospitalares quanto em centros médicos ambu­ latoriais. Compor e conduzir a unidade de endoscopia é um assunto complexo, de particular interesse pa­ ra médicos e enfermeiros administradores que se deparam, constantemente, com novos desafios. O planejamento dessa unidade deve ser elaborado de acordo com as normas do Ministério da Saúde. Sua área deve ser planejada de modo a atender a: ■■ Pacientes, desde a recepção até a alta. ■■ Equipe multiprofissional. ■■ Áreas de apoio.

Área física A área física da endoscopia depende de vários fatores e deve ser planejada de acordo com o núme­ ro de pacientes que se pretende atender. É recomendável considerar o provável crescimento desse número ao longo do tempo, a curto ou médio prazo. A literatura não é uníssona com relação à capacidade e ao número de exames a serem realiza­ dos por ano em determinado serviço. Segundo a Endoscopy Section of the Netherlands Society of Gastroenterology, qualquer serviço que realize 1.000 exames por ano precisa apenas de uma sala de exame. A British Society of Gastroenterology (BSG) tem recomendações semelhantes. Entretanto, alguns autores recomendam que a capacidade máxima de uma sala seja de, aproximadamente, 1.600 procedimentos por ano. Dependendo da proporção de procedimentos terapêuticos, esse número deverá ser reduzido. Serviços voltados para o ensino, ou seja, hospitais-escolas, devem considerar que os procedimentos durem, em média, 30% de tempo a mais.1 A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) demanda sala específica com radios­ copia. Dependendo da experiência do endoscopista e da complexidade do caso, seis exames podem ocupar todo o dia da agenda, especialmente quando também há ensino envolvido.

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colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)

Dimensionamento da sala

Equipe multiprofissional

Desde 2002, a legislação brasileira determina que a sala de endoscopia deva medir, no mínimo, 12m². Para fins de avalia­ ção do projeto, aceitam-se variações de até 5% nas dimensões mínimas dos ambientes. Alguns autores recomendam que seja calculada a largura suficiente para que a maca gire em torno de seu próprio eixo.2

Para a CPRE, um fator importante na determinação do tama­ nho da sala é a quantidade de profissionais que participarão do exame. No entanto, esta análise não é realizada com frequên­ cia ou não se dá a devida importância, e assim ela continua a ser variável em todo o mundo. Normalmente, o endoscopis­ ta tem, no mínimo, dois assistentes que são necessários para realizar a CPRE. O primeiro assistente fica ao lado do endos­ copista e opera dispositivos como fios-guia, balões, próteses e outros, executando manobras para facilitar a conclusão do procedimento. O segundo assistente normalmente é o técnico em radiologia, que será responsável por manter a radioscopia e armazenar as imagens solicitadas pelo médico.

O Artigo 19 da RDC no 6 estabelece que as dimensões das salas descritas nos incisos de I a IV devem ser compatíveis com o número de pacientes atendidos e com o tipo de procedi­ mento realizado no local, preservando o fluxo de trabalho, o espaço reservado para circulação e a área ocupada de equipa­ mentos e mobiliários.3

Áreas importantes na unidade de endoscopia De acordo com as normas vigentes, hoje, no Brasil, os serviços de endoscopia devem contar com as áreas indicadas a seguir. ■■ Sala de agendamento. ■■ Recepção ou secretaria. ■■ Banheiros. ■■ Sala de coordenação de enfermagem. ■■ Consultório médico e enfermagem. ■■ Sala de chefia médica. ■■ Sala de laudo. ■■ Sala administrativa. ■■ Vestiários feminino e masculino para a equipe de endos­ copia. ■■ Vestiários feminino e masculino para pacientes. ■■ Sala de preparo para o exame. ■■ Almoxarifado. ■■ Rouparia. ■■ Expurgo. ■■ Sala de equipamentos. ■■ Copa para funcionários. ■■ Sala de recuperação anestésica adulta e infantil. ■■ Cafeteria para pacientes.

Avaliação de projetos Para a execução de qualquer obra, reforma ou ampliação de estabelecimento assistencial de saúde (EAS), é exigida a ava­ liação do projeto físico pela Vigilância Sanitária Local (estadual ou municipal). Para a avaliação dos projetos físicos, a EAS exige uma documentação denominada de “projeto básico de arqui­ tetura” (representação gráfica e relatório técnico). Quando do término da execução da obra e da solicitação de licença de funcionamento do estabelecimento, a Vigilância Sa­ nitária fará inspeção no local para verificar a conformidade do que foi construído com o projeto licenciado anteriormente.4

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Além desses dois, para esse procedimento faz-se necessária a sedação endovenosa, que, segundo a legislação brasileira, deve ser realizada por um médico. Na maioria dos serviços, a sedação é realizada pelo anestesiologista. Este fica posicionado na cabeceira da maca do paciente e administra sedação mode­ rada ou profunda durante todo o exame. Conforme o serviço de endoscopia, o primeiro assistente pode ser médico-residente, enfermeiro ou técnico de enferma­ gem, e alguns serviços podem ainda contar com um terceiro ajudante em sala. Um espaço de trabalho bem concebido tor­ na essa proximidade eficiente e até mesmo agradável. Alguns serviços de endoscopia não tem sala específica para CPRE e, quando solicitada, esta é realizada em áreas como cen­ tro cirúrgico, unidade de radiologia ou laboratório de hemodi­ nâmica, pois elas têm equipamentos de radiologia e mesa de fluoroscopia. O trolley da endoscopia, com o duodenoscópio e todos os insumos e acessórios necessários para a realização do exame, deve ser preparado, se necessário, com outro apoio além do próprio. Normalmente, também é a própria equipe multiprofissional da endoscopia que acompanha esse exame na unidade fora da endoscopia.

Sala com radioscopia Convém os procedimentos que envolvam a utilização de radia­ ção ionizante (radioscopia) sejam realizados em salas equipadas, as quais devem ter paredes e portas revestidas por chumbo. O ideal é que as salas sejam maiores do que as salas habituais (pe­ lo menos 12m2), em virtude da quantidade de equipamentos e de acessórios que são utilizados durante estes exames. O uso de equipamento de proteção individual (EPI) é obriga­ tório para todos os profissionais e/ou acompanhantes durante a realização do exame.5 Para a proteção da equipe, é importante certos cuidados, como ter na sala de procedimento somente pes­ soas autorizadas, utilizar EPI (avental de chumbo, óculos pumblí­ feros, protetor de tireoide) e dosímetro, além de realizar exames de sangue periódicos (contagem de leucócitos e hemácias).

Sala para a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica A porta de entrada deve ter largura mínima de 1,2m. Já a sala deve ter instalações para água fria e quente, oxigênio,

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ESTRUTURA PARA A COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA

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ar-condicionado, vácuo clínico, ar comprimido medicinal, re­ de elétrica (inclusive para equipamentos de emergência), piso antiestático (liso e lavável), paredes com cores claras e cantos arredondados (para facilitar a limpeza), pias para lavagem de mãos, armários e bancadas, mesa para acessórios, aparelho de anestesia, oxímetro de pulso, monitor cardíaco, suporte de soro, bisturi elétrico, transfer para pacientes que não se movi­ mentam, hamper para roupa usada, trolley, maca de fluoros­ copia, aparelho de radioscopia propriamente dito e aventais de chumbo adequadamente guardados (Figuras 1.1 e 1.2).

Montagem da sala Para a montagem da sala, é fundamental ter conhecimento so­ bre o motivo da solicitação da CPRE. A equipe de enfermagem deve verificar qual modelo de duodenoscópio é o mais indica­ do, fazer checagem dos equipamentos e montar checklist da mesa auxiliar do exame.6

Figura 1.1 Sala de CPRE e radioscopia: mesa de fluoroscopia, arco em C, trolley, carrinho de anestesia com monitor multiparamétrico e bancada para medicação

O mercado de insumos para auxiliar nos exames de endos­ copia tem desenvolvido cada vez mais acessórios para facilitar a manipulação dos materiais. Algumas empresas desenvolve­ ram bolsas descartáveis para armazenamento dos acessórios durante o exame de colangiopancreatografia. Essas bolsas aju­ dam o auxiliar do médico, pois organizam os acessórios, mas, devido a seu alto custo, poucos serviços a utilizam. Outra sugestão são caixas plásticas envolvidas com saco branco para materiais contaminados. Durante o exame, os acessórios como fios-guias, balões, papilótomos, cateteres e outros podem ser colocados dentro dessa caixa para não fi­ carem expostos um em cima do outro na mesa auxiliar. Dessa maneira, consegue-se manter a mesa ou a bancada mais or­ ganizadas durante o procedimento, sem custos adicionais ao exame.

Figura 1.2 Local para guardar aventais de chumbo

A seguir, sugestão de roteiro de checagem de materiais da mesa auxiliar: ■■ Material de uso geral: ●● Cúpulas. ●● Contraste. ●● Seringas de 20mL, 10mL e 5mL. ●● Gaze. ●● Soro fisiológico.

Figura 1.3 Mesa e bancada auxiliar para manipulação dos acessórios

●● Seringa para uso com balão dilatador. ■■ Material específico para CPRE (Figuras 1.3 e 1.4): ●● Papilótomo. ●● Fio-guia. ●● Balão extrator. ●● Balão dilatador. ●● Cateter para canulação. ●● Basket. ●● Escova de citologia. ●● Próteses. ●● Frascos com formol. ●● Caixa para descarte de acessórios.

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Figura 1.4 Caixa para descarte de acessórios utilizados

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Cateterização da Papila Maior: Técnica Habitual e Outras Formas de Acesso Angelo P. Ferrari Jr.

Introdução A cateterização seletiva e profunda do ducto biliar em uma papila isenta de manipulação prévia é aceita como indicador de competência tanto para o treinamento quanto para manter a expertise em colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). Informações foram obtidas de um banco de dados conhecido como ERCP Quality Network, um registro de dados em CPRE disponível na internet, prospectivo, anônimo, com informações de diversos serviços pelo mundo, que esteve disponível entre março de 2007 e maio de 2011. Tais dados foram agrupados recentemente e serviram para a avaliação dos fatores preditivos de cateterização do ducto biliar.1 Esse registro incluiu 13.018 CPRE realizadas por 85 endoscopistas de diferentes países, inclusive o autor deste capítulo. A taxa de sucesso de cateterização com técnica convencional e a taxa total (com uso de técnicas avançadas) foram de 89,8% e 95,6%, respectivamente. A variação dos dados do registro parece ter relação tanto com fatores inerentes aos pacientes quanto o endoscopista. A cateterização seletiva e profunda do ducto desejado (biliar ou pancreático) é fundamental para a realização de qualquer manobra terapêutica durante a CPRE. Além disso, a técnica da cateterização é determinante fundamental da taxa de complicações pós-CPRE. Devido ao arranjo dos ductos, sendo o pancreático geralmente perpendicular à luz duodenal e o ducto biliar mais angulado com relação ao lúmen (paralelo à parede duodenal), a cateterização deste último é mais desafiadora (Figuras 6.1 e 6.2A e B). Apesar das várias técnicas disponíveis para facilitar a cateterização seletiva, esta pode não ser conseguida de maneira simples em até 10% dos pacientes quando a intenção é o ducto biliar, mesmo em mãos de profissionais experientes.2 A dificuldade na cateterização do ducto desejado, principalmente o biliar, leva à manipulação excessiva e prolongada da papila, o que pode resultar não apenas em pancreatite pós-procedimento (devido a dificuldade do fluxo de suco pancreático causada por obstrução mecânica por traumatismo e edema, ou ainda pela injeção inadvertida e repetida de contraste no ducto pancreático), como também em aumento dos riscos anestésicos e custos.3 Existem passos fundamentais para se conseguir cateterização seletiva e profunda na maioria dos pacientes, que serão detalhados a seguir.

Posição no duodeno Após introduzir o duodenoscópio na segunda porção duodenal, é fundamental encontrar uma posição na qual a papila esteja localizada no centro do campo de visão, de frente para a lente, de preferência com a porção intraduodenal do ducto colédoco comum no sentido de um relógio entre

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colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)

às 11 e às 13h (Figura 6.3). Para tanto, deve-se introduzir o duodenoscópio por 2 a 3cm após a passagem para a segunda porção duodenal. Nesta posição, o comando direito-esquerda do aparelho deve ser travado na posição para direita, puxando o aparelho com discreta rotação no sentido horário, e flexão para cima no comando up-down. Para aumentar a taxa de sucesso de cateterização, o duodenoscópio deve estar em posição estável, preferencialmente com sua extremidade localizada um pouco abaixo da papila, para que o cateter possa ser facilmente orientado “de baixo para cima”. Sempre que o duodenoscópio estiver localizado acima da papila, a cateterização torna-se difícil. Raramente, o duodenoscópio deve ser posicionado em posição longa, o que embora possa levar ao sucesso da catete-

rização, dificulta as manobras do aparelho e aumenta o risco de perfuração por excesso de pressão na parede duodenal. Uma causa comum para a dificuldade de posicionamento do duodenoscópio é a hiperinsuflação gástrica. Assim, a aspiração e pouca insuflação são aspectos importantes para se atentar. Uma vez com o duodenoscópio estável, a papila deve ser bem examinada quanto a tamanho, aspecto e orientação com relação à parede duodenal, para que a posição de ambos os ductos (biliar e pancreático) seja visualizada. A porção intraduodenal do ducto biliar comum talvez seja o aspecto mais importante nesta avaliação.

Acessórios Uma série de acessórios está disponível para o acesso aos ductos, incluindo cateteres de diferentes diâmetros, com extremidades de diversos formatos (rombos, afilados, pontiagudos, metálicos); papilótomos de diversas configurações; e fios-guia de diferentes características (diâmetro, flexibilidade, formato da ponta, extensão). Não há nenhum estudo provando que um acessório seja superior ao outro em determinar o sucesso da cateterização. Assim, considerando a realidade de nosso meio, é importante que cada profissional selecione o tipo de acessório ao qual está mais habituado e tenha treinamento na utilização de algumas possíveis opções, para que possa utilizálas em caso de dificuldade com a escolha inicial.

Técnicas para cateterização

Figura 6.1 Observando a papila de frente, a imagem mostra a orientação dos ductos, no sentido de um relógio: ducto biliar às 11h e ducto pancreático às 13h

Diversas técnicas são descritas e estudadas para cateterização seletiva e profunda, incluindo: uso de cateteres comuns, uso de esfincterótomos (papilótomos), contraste, fios-guia e diversos tipos de pré-corte (esfincterotomia de acesso). Essas técnicas serão descritas a seguir.

Figura 6.2 (A e B) Em um corte longitudinal da parede duodenal, a mesma orientação vista na Figura 6.1, com o componente de profundidade: o ducto pancreático (DP) praticamente perpendicular à luz duodenal e o ducto biliar comum (DBC) paralelo à luz duodenal (A). Esfincterótomo totalmente arqueado, facilitando a cateterização do ducto biliar comum: nota-se a ponta do esfincterótomo longe do ducto pancreático na imagem radiológica (B)

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CATETERIZAÇÃO DA PAPILA MAIOR: TÉCNICA HABITUAL E OUTRAS FORMAS DE ACESSO

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Contraste ou não? O uso de contraste para cateterização foi a primeira e, provavelmente, ainda seja a técnica mais utilizada. Entretanto, a chance de injeções indesejadas e repetidas no ducto pancreático foi descrita como fator importante de risco para pancreatite pós-CPRE (PPC).4

Figura 6.3 Papila posicionada no centro da imagem, com a porção intramural do ducto biliar comum posicionada às 12h. Na imagem radiológica, no canto da figura, nota-se a posição retificada (curta) do duodenoscópio, conferindo-lhe estabilidade

A maioria dos profissionais experientes opta atualmente pela cateterização de uma papila não manipulada com um esfincterótomo, já que a CPRE é hoje, teoricamente, apenas terapêutica. Além disso, o uso do esfincterótomo possibilita adicionar o arqueamento do acessório aos outros movimentos disponíveis, melhorando a angulação para cateterização (Figura 6.4). Habitualmente, não se atenta para esse detalhe, mas convém lembrar que o sucesso depende da interação de 14 possíveis movimentos. Dez são feitos com o duodenoscópio: rotação horária e anti-horária; introdução e retirada; flexão da ponta para cima e para baixo; flexão da ponta para direita e esquerda; e flexão do elevador ou não. Os outros quatro são feitos pelo cateter: introdução e retirada; e arqueamento ou extensão (no caso do esfincterótomo). É importante lembrar, ainda, que o ducto não é como um tubo plástico rígido aderido ao orifício da papila. Ele varia em diâmetro, angulação, comprimento e elasticidade, e, portanto, não existe fórmula mágica para o êxito na cateterização, mas o uso de manobras múltiplas e contínuas é fundamental para que se obtenham bons resultados.

Apesar dessa desvantagem, a utilização de contraste na cateterização possibilita a visualização da anatomia do ducto, baseando-se na análise de imagens obtidas durante o procedimento. Alguns estudos demostraram que a cateterização com fio-guia apresenta melhores resultados, com maior taxa de sucesso e menor incidência de PPC.5,6 Apesar desses estudos, é preciso prudência. O uso de força excessiva na introdução do fio-guia, principalmente nos casos de ductos tortuosos, pode levar à formação de falso trajeto devido à dissecção intramural. Assim, ainda hoje não há substituto para a experiência, o treinamento (de toda a equipe) e a cautela para obter melhores resultados na cateterização seletiva da via biliar.

Técnica habitual O número de tentativas de cateterização é importante, já que tem relação com a incidência de PPC, embora nem sempre estejamos atentos a isso. Essa varia de 3%, quando as tentativas de cateterização são limitadas a 4% e até mais de 15%, quando existem mais de 15 tentativas.7 Assim, ainda que o endoscopista esteja envolvido no procedimento, alguém deve controlar o número de tentativas de cateterização. O seguimento intramural do ducto biliar comum é aquele localizado entre o orifício da papila e a prega transversal. Pode ser denominado como seguimento intramural, intraduodenal ou até mesmo intrapapilar. Sua extensão, sua angulação e sua rigidez são variáveis, conforme o tamanho da papila em si, e podem levar a dificuldades diferentes para a cateterização (Figuras 6.5 a 6.8). Após a avaliação cuidadosa da papila e da determinação do trajeto do ducto biliar, pode-se iniciar a cateterização com o acessório de nossa escolha. Qualquer que seja o acessório, este deve ser introduzido com cautela, e ajustes devem ser feitos de acordo com a tortuosidade e a rigidez do ducto. Em princípio, para a cateterização profunda do ducto biliar, a ponta do acessório que está sendo utilizado deve ser introduzida

Figura 6.4 A ilustração mostra como o arqueamento do esfincteró­tomo facilita a orientação da ponta do acessório para o ducto biliar comum (DBC). Com o acessório reto (sem arquea­ mento), a orientação aponta para o ducto pancreático (DP)

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colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)

Figura 6.5 (A a C) Diferentes formas de apresentação da papila e dos ductos biliar e pancreático de acordo com a porção intramural (intraduodenal) do ducto biliar comum. Porção intramural curta (A). Papila plana, praticamente sem porção intramural (B). Papila “redundante” ou “protrusa” em decorrência de porção intramural longa do ducto biliar comum (C). Neste último exemplo, a cateterização é geralmente mais difícil, pois a papila e o ducto biliar comum são bem móveis durante a manipulação

Figura 6.6 (A a C) Exemplos de papilas com porção intramural curta

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Extração de Cálculos

Fernanda Prata Martins Gustavo Andrade de Paulo

Introdução Na era da colecistectomia laparoscópica, a extração de cálculos por meio da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) ganha ainda mais importância. Assim, certamente, é a indicação mais frequente para o procedimento. Inúmeras são as opções disponíveis para a retirada dos cálculos, e o procedimento tem alta taxa de sucesso.

Cálculos biliares A coledocolitíase ocorre em 15% a 20% dos pacientes com litíase biliar, sendo provavelmente a indicação mais comum de CPRE. A maioria dos cálculos tem origem na vesícula biliar e chega ao colédoco pelo ducto cístico. Cálculos primários de colédoco respondem por 10% dos casos e, aproximadamente, 5% dos pacientes colecistectomizados apresentam cálculos residuais ou recorrentes.1 A esfincterotomia, cuja técnica foi apresentada no Capítulo 7, Esfincterotomias Biliar e Pancreá­ tica, é o procedimento mais utilizado para o tratamento da coledocolitíase. A secção do esfíncter biliar elimina a principal barreira anatômica à saída do cálculo. Vale ressaltar a importância da avaliação do tamanho do cálculo com relação à esfincterotomia e à via biliar distal, para garantir a possibilidade de retirada deste. Após a esfincterotomia, a maioria dos cálculos de até 1cm é eliminada espontaneamente (Figura 10.1A e B).2 Entretanto, a varredura do ducto biliar com balões extratores e/ou cestas conhecidas como baskets é sempre indicada. No caso de cálculos maiores, particularmente aqueles com mais de 2cm de diâmetro, técnicas complementares para fragmentação podem se fazer necessárias. O método mais popular de fragmentação é a litotripsia mecânica. Outras opções são a litotripsia eletro-hidráulica ou com laser. A dilatação da papila após esfincterotomia, já detalhada no Capítulo 9, Dilatação da Papila Ín­ tegra e Pós-esfincterotomia, deve ser considerada para os cálculos grandes (maiores do que 2cm), situações em que a combinação dos procedimentos (Figura 10.2 A e B) pode facilitar a extração, reduzindo a necessidade de litotripsia mecânica.3,4 A dilatação de uma estenose biliar a jusante poderá ser necessária em algumas circunstâncias para possibilitar a remoção de cálculos proximais.

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colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)

Figura 10.1 (A e B) Cateterização da papila maior com papilótomo. Aspecto endoscópico final ao término da esfincterotomia (A) com a saída espontânea dos cálculos (B)

Figura 10.2 (A e B) Colangiografia revelando dilatação do colédoco com diversos cálculos. Alguns medem até, aproximadamente, 2cm (A). Dilatação da papila com balão hidrostático após realização da esfincterotomia para facilitar a extração dos cálculos (B)

Extração de cálculos com balão Os balões extratores são cateteres de duas ou três vias, compostos por um balão único montado em sua extremidade distal, que, após insuflação com determinado volume de ar, alcançam diâmetros de 8 até 18mm (Tabela 10.1). A maioria dos balões pode ser insuflada até três tamanhos predeterminados, de acordo com o volume de ar indicado pelo fabricante. Os balões de triplo lúmen possibilitam que o cateter seja passado sobre o fio-guia ao mesmo tempo em que mantém a capacidade de injetar contraste. Deve ser evitada a injeção de

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quantidades excessivas de contraste sob pressão para reduzir o risco de deslocamento proximal do cálculo. Uma vez no interior da via biliar, o balão deve ser insuflado acima do cálculo (Figura 10.3) e, então, tracionado delicadamente até a altura da papila. O duodenoscópio deve ser alinhado, de modo que o eixo de tração seja o mesmo do ducto biliar. Assim, a ponta do aparelho deve ser defletida para baixo (comando down), enquanto a tração no cateter é mantida até a saída do cálculo pela esfincterotomia (Figura 10.4). Se o cálculo não for expelido, o duodenoscópio deve ser

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EXTRAÇÃO DE CÁLCULOS

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Tabela 10.1 Balões para extração de cálculo Diâmetro do balão insuflado (mm)

Comprimento do cateter (cm)

Extractor® Pro RX Retrieval Balloon

9 a 12*, 12 a 15* e 15 a 18*

200

Extractor® Pro XL Retrieval Balloon

9 a 12*, 12 a 15* e 15 a 18*

Stonetome® Stone Removal Device Conmed Endoscopic Technologies (Chelmsford, MA)

Duraglide® Stone Removal

Cook Endoscopy (Winston-Salem, NC)

Extrator D.A.S.H®

8,5, 12 e 15*

200

Acima

6

0,025

Tri-Ex® – Balão extrator de tamanho múltiplo

8,5, 12 e 15*

200

Disponível acima ou abaixo

5a7

0,035

Tri-Ex® – Balão extrator de triplo lúmen

8,5, 12 e 15

200

Disponível acima ou abaixo

5a7

0,035

Balão extrator Fusion Quattro®

8,5, 10, 12, 15* e 12, 15, 18 e 20*

200

Disponível acima ou abaixo

6,6

0,035

Balão extrator Fusion®

8,5, 12 e 15*

200

Disponível acima ou abaixo

5a7

0,035

Multi-3® Triplo Lúmen

8,5, 11,5 e 15*

190

Disponível acima ou abaixo

5 (ponta)

0,035

Balão extrator Multi-3V

8,5, 11,5, 15* e 15, 18 e 20*

190

Disponível acima ou abaixo

4,5 (ponta)

0,035

Boston Scientific

Extractor® Pro DL Retrieval

9 a 12; 12 a 15 e 15 a 18

200

Acima

6a7

0,035

Conmed Endoscopic Technologies

Duraglide® Stone Removal

11,5 e 15

200

Acima

7

0,035

Duraglide® Tapered Stone Retrieval

8,5, 11,5 e 15

200

Acima

5a7

0,035

Escort II® Double Lumen

8,5, 12 e 15

200

Acima

6 a 8,5

0,035

Escort II® Multiple Size

8,5, 12 e 15

200

Acima

6 a 8,5

0,035

Bouncer® Multi-Path Occlusion Balloon

15

200

Acima

6 a 6,5

0,035** e 0,025

Fabricante

Produto

Local da injeção (acima/abaixo do balão)

Diâmetro do cateter (Fr)

Fio-guia recomendado

Disponível acima ou abaixo

6a7

0,035

200

Disponível acima ou abaixo

6a7

0,035

11,5

200

Acima

5,5 a 7

0,035

8,5, 11,5, e 15

200

Disponível acima ou abaixo

5a7

0,035

Balões de triplo lúmen Boston Scientific (Natick, MA)

Olympus Endoscopy (Center Valley, PA) Balões de duplo lúmen

Cook Endoscopy

Olympus Endoscopy

Balão extrator

11

195

Acima

5,5 a 7

0,021

Balão extrator

13

195

Acima

5,5 a 7

0,035

Balão extrator

13

350

Acima

5,5 a 7

0,035

*Indica o tamanho predeterminado do balão variável com base no volume da insuflação; **o fio-guia sai do cateter abaixo do balão. Fonte: adaptada de Adler et al., 2009.5

Figura 10.3 A colangiografia mostra imagem de falha de enchimento no colédoco distal, compatível com cálculo, e o balão extrator sendo posicionado acima dele para remoção

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Figura 10.4 Cálculo tracionado até a porção distal do colédoco para remoção. Convém observar a ponta do aparelho em posição retificada (defletida)

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Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica Durante a Gravidez Erika Pereira Macedo

Introdução A gravidez está associada a maior risco de formação de cálculos biliares. Felizmente, complicações devido à colelitíase, como colecistite, coledocolitíase e pancreatite, são relativamente raros, e em muitos casos podem ser tratados de forma conservadora. No entanto, ocasionalmente, as pacientes desenvolvem complicações relacionadas com cálculos biliares que requerem intervenção durante a gravidez.1,2 A incidência de litíase na população é de aproximadamente 10%, com cálculos biliares e barro biliar relatados em 12% e 30% das pacientes grávidas, respectivamente. A coledocolitíase durante a gravidez é bem menos frequente. A incidência descrita é de 1 em 1.200 partos.3 Cálculos no ducto biliar comum (DBC) podem levar a eventos adversos, como pancreatite e colangite, que ge­ ralmente requerem intervenção terapêutica imediata. A literatura mostra que a colecistectomia aberta com exploração do DBC durante a gravidez ofe­ rece risco significativo ao feto.4 Embora estudos mais recentes mostrem que a colecistectomia lapa­ roscópica seja mais segura, a coledocolitíase ainda requer a exploração do DBC. A colangiopancrea­ tografia retrógrada endoscópica (CPRE), cada vez mais utilizada nesses casos, nem sempre foi bem aceita. Opiniões a respeito da segurança da CPRE durante a gravidez diferem em vários relatos.5-11 As principais preocupações dizem respeito às questões relacionadas com os efeitos teratogênicos da fluoroscopia no feto e das complicações do procedimento, como pancreatite, que podem levar a complicações tanto à mãe quanto ao feto. A Tabela 15.1 mostra as principais preocupações para a realização de CPRE durante a gravidez.12 Foi apenas em 1990 que Baillie et al.5 relataram sua experiência com CPRE durante a gravidez. Cinco gestantes foram submetidas à CPRE com esfincterotomia, sem quaisquer efeitos colaterais Tabela 15.1 Principais preocupações da realização de CPRE em gestantes ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

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Procedimento tecnicamente complexo A paciente em decúbito ventral (decúbito habitual para CPRE) pode apresentar diminuição da perfusão placentária Necessidade de doses variadas de medicação anestésica durante o procedimento As pacientes geralmente apresentam dor e doença aguda (pancreatite biliar, colangite) Exposição do feto a radiação Complicações durante CPRE são comuns e potencialmente graves (pancreatite, colangite, sangramento) Esfincterotomia que utiliza corrente elétrica monopolar, com passagem de corrente pelo feto Esfincterotomia que traz risco de perfuração e sangramento Procedimentos repetidos podem ser necessários, como para cálculos retidos ou residuais, mau funcionamento de próteses

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colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)

para a mãe ou o feto.5 A partir daí, já foram descritos mais de 300 casos de CPRE em gestantes.6 Atualmente, é considerada tratamento seguro e eficaz quando realizada com indicações adequadas e com o apoio de equipe multidisciplinar.

Indicações A CPRE na gravidez é mais comumente realizada para o trata­ mento de coledocolitíase, mas também está indicada nos ca­ sos de colangite, pancreatite biliar e lesão do ducto biliar.9,11 Há alguns poucos relatos da realização de CPRE em pacientes grávidas para o tratamento de cistos de colédoco, infestação da árvore biliar por parasitas e adenocarcinoma de pâncreas. Situações incomuns como essas justificam a avaliação cuida­ dosa caso a caso, devendo ser realizada apenas quando ofe­ recer mais benefícios do que riscos para a mãe e para o feto. É essencial ter indicação segura antes de realizar CPRE em gestante. Avanços da radiologia diagnóstica possibilitam que os en­ doscopistas tenham com frequência um diagnóstico mais pre­ ciso, evitando a indicação da CPRE como procedimento diag­ nóstico. Desse modo, permite-se que seja realizada apenas de forma terapêutica. A ultrassonografia (US) abdominal é o exame de escolha para o estudo inicial da via biliar, por ser procedimento seguro e de baixo custo.13 É um método sensível para a detecção de cálculos biliares, mas tem baixa sensibilidade para o diagnós­ tico de cálculos do DBC. A tomografia computadorizada (TC) não é recomendada pela alta exposição à radiação, além de apresentar baixa sensibilidade para o diagnóstico da coledo­ colitíase.14 A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é um excelente método para a detecção de cálculos no DBC, com sensibilidade próxima de 92%.15 Não apresenta efeitos deletérios durante a gravidez, uma vez que não necessi­ ta de agentes de contraste paramagnéticos, como o gadolínio, que é conhecido por atravessar a placenta. A ultrassonografia endoscópica (USE) surgiu mais recente­ mente como teste de alta sensibilidade (88% a 97%) e especi­ ficidade (96% a 100%) para o diagnóstico da coledocolitíase e pode reduzir a necessidade de intervenção em casos de proba­ bilidade baixa ou moderada. Poucos casos de EUS na gravidez foram relatados até o momento. Acredita-se que o risco do EUS durante a gravidez seja mínimo.16,17

Quando realizar O momento ideal para realizar a CPRE é durante o segundo tri­ mestre, embora haja relatos de ter sido realizada com seguran­ ça ao longo da gestação. Expor o feto à radiação ionizante é a preocupação principal ao realizar a CPRE durante a gravidez. Os riscos da radiação no desenvolvimento do feto variam de acordo com a idade gestacional. Eles são os seguintes: ■■ Óbito fetal. ■■ Retardo do crescimento irreversível.

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■■ Microcefalia. ■■ Malformações. ■■ Retardo mental. ■■ Neoplasias infantis. A exposição à radiação da fluoroscopia ocorre de várias for­ mas. A exposição primária resulta da fonte de raios X que está emitindo feixe de luz focado de radiação na direção do pa­ ciente. A radiação secundária ou disseminada ocorre quando a emissão de fótons atinge um objeto (a paciente, no caso) e, então, desvia-se de sua trajetória em linha reta. Esse tipo de radiação pode afetar o feto ao disseminar-se dentro do corpo da mãe. Qualquer pessoa presente no campo de atuação da fluoroscopia será afetada pela radiação secundária. Outra for­ ma de exposição, chamada de vazamento, ocorre quando a radiação escapa ao escudo protetor da fonte.18 A dose absorvida de radiação é a energia depositada por quilograma de tecido e é expressa em rad (radiation absorbed dose, ou dose de radiação absorvida). Pelo sistema internacio­ nal de medidas, utiliza-se a unidade gray (Gy), que equivale a 100rad. Ela é adotada para qualquer tipo de radiação ionizante e não especificamente para o uso de raios X (RX). Os efeitos biológicos não dependem apenas da dose de radiação absorvi­ da (Gy), mas também das características da radiação ionizante e da sua capacidade de produzir íons e dissipar energia em sua trajetória no meio ou tecido. Por essa razão, foi proposta, para o uso clínico de exames radiológicos, a grandeza “dose equi­ valente”, usando-se a unidade rem (Roentgen equivalent man, ou equivalente em Roentgen no homem). Essa unidade leva em consideração a qualidade da radiação e como a energia se transfere ao tecido.18 O embrião é mais sensível aos efeitos da radiação ioni­ zante nas duas primeiras semanas de gestação. Durante esse período, o embrião exposto à radiação permanecerá intacto, será reabsorvido ou será abortado.9,19 Considera-se risco de morte fetal nesse período quando a exposição for superior a 10rad (100mGy).19,20 Durante a 3a e a 15a semanas de gesta­ ção (quando ocorre a organogênese), o dano no embrião pode ser decorrente de morte celular induzida pela radiação ou por distúrbio na migração e na proliferação celular.4 Nessa fase, podem ocorrer graves anormalidades no sistema nervoso cen­ tral, que está em formação (p. ex., hidrocefalia e microcefalia). Quando o feto é exposto a doses superiores a 100mGy, po­ dem ocorrer retardo mental e redução de cerca de 30 pontos no quociente de inteligência (QI) para cada 100mGy acima do limite superior tolerado.17,18,20 Entre a 16a e a 30a semanas de gestação, permanecem os riscos de retardo mental, inibição do crescimento do feto e microcefalia. Após a 32a semana de gestação, não há riscos significativos ao feto, excetuando-se possível aumento do ris­ co de desenvolver neoplasia maligna durante a infância ou a maturidade.17 Várias técnicas podem ser utilizadas para reduzir a exposi­ ção à radiação em gestantes (Tabela 15.2), porém o mais im­ portante é reduzir o tempo de exposição à fluoroscopia. Toques curtos podem ser usados para confirmar a posição do fio e do

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Resultados do Tratamento Endoscópico das Complicações Cirúrgicas e Estenoses Benignas Biliopancreáticas Fernanda Prata Martins

Introdução As estenoses benignas da via biliar costumam decorrer de complicações pós-cirúrgicas (colecistectomia, transplante hepático e outras cirurgias de manipulação hepática) ou condições inflamatórias, como a pancreatite crônica e a colangite esclerosante primária. São causas menos frequentes colelitíase (síndrome de Mirizzi), infecções da via biliar (colangite recorrente e Clonorchis sinensis, entre outras) e disfunção do esfíncter de Oddi e estenoses pós-esfincterotomia. As obstruções biliares benignas podem cursar com um amplo espectro de sinais e sintomas clínicos, variando desde doença subclínica, com discretas alterações enzimáticas, até quadros obstrutivos com icterícia, prurido e cirrose biliar secundária.1 Para fins didáticos, os resultados do tratamento endoscópico das complicações biliares póscolecistectomia e pós-transplante hepático serão discutidos separadamente neste capítulo. Os resultados do tratamento das demais etiologias serão debatidos em outros capítulos (Capítulo 25, Colangite Esclerosante Primária; e Capítulo 27, Resultados do Tratamento Endoscópico nas Pancrea­ tites Aguda e Crônica e suas Complicações).

Lesões biliares pós-colecistectomia A lesão iatrogênica da via biliar é mais comum na colecistectomia videolaparoscópica em comparação com a cirurgia aberta. A incidência atual estimada de lesões biliares (estenoses ou fístulas) após a colecistectomia laparoscópica varia entre 0,2% e 0,7%.2 Uma classificação geral para as lesões iatrogênicas da via biliar foi proposta por Strasberg de acordo com sua localização anatômica (Figura 22.1).3,4

Estenose biliar pós-colecistectomia O tempo de apresentação e a evolução dos sintomas são variáveis e dependem basicamente do tipo de lesão.5,6 A clipagem completa da via biliar (Figura 22.2) e a coexistência de fístula geralmente determinam o aparecimento mais precoce de sintomas.5 O diagnóstico da estenose biliar deve ser complementado por exames de imagem. A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é capaz de determinar com exatidão a localização da estenose e mapear a anatomia biliar. Isso possibilita programar de maneira antecipada o procedimento endoscópico terapêutico.

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colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)

Figura 22.1 Classificação geral das lesões iatrogênicas das vias biliares. Tipo A: lesão do ducto cístico ou de pequenos ductos do parênquima hepático, com extravasamento de bile. Tipo B: obstrução da árvore biliar, comumente de um ducto hepático direito aberrante. Tipo C: transecção de um ducto hepático direito aberrante com consequente extravasamento de bile. Tipo D: lesão lateral ao ducto biliar principal, com extravasamento de bile. Tipo E: lesão ao ducto biliar principal, subclassificada de acordo com a altura da lesão com relação à confluência dos ductos hepáticos. Tipo E1 (Bismuth tipo I): lesão distante mais de 2cm da confluência dos ductos hepáticos. Tipo E2 (Bismuth tipo II): lesão distante menos de 2cm da confluência dos ductos hepáticos. Tipo E3 (Bismuth tipo III): lesão junto à confluência dos ductos hepáticos, porém sem comprometimento desta. Tipo E4 (Bismuth tipo IV): lesão comprometendo a confluência dos ductos hepáticos. Tipo E5 (Bismuth tipo V): lesão comprometendo os ductos intra-hepáticos. Fonte: adaptada de Bismuth, 1982;3 Strasberg et al., 1995.4

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RESULTADOS DO TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DAS COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS E ESTENOSES BENIGNAS BILIOPANCREÁTICAS

As lesões estenóticas da via biliar principal são classificadas segundo Bismuth, considerando sua distância com relação à confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo (ver Figura 22.1).3 A localização mais frequente da lesão é o colédoco médio (42% a 50%), seguido da confluência dos ductos hepáticos (22% a 41%), ducto hepático comum (28%) e colédoco distal (15%).7

Figura 22.2 Imagem fluoroscópica evidenciando estenose completa do ducto biliar comum por clipagem da via biliar pós-colecistectomia

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Atualmente, o tratamento endoscópico é a primeira opção para o tratamento das estenoses biliares pós-colecistectomia, associadas ou não à fístula biliar. A terapia endoscópica engloba a dilatação da estenose e a colocação de próteses plásticas, com taxa de sucesso hoje semelhante à do tratamento cirúrgico, porém com menores índices de morbimortalidade.6 A esfincterotomia endoscópica pode ou não ser realizada antes da colocação da prótese e, certamente, está indicada para a colocação de mais de uma prótese.8 A dilatação endoscópica pode ser realizada com o auxílio de balão hidrostático (Figura 22.3A e B), dilatador do tipo vela ou extrator de Soehendra. Além disso, não deve ser utilizada como monoterapia, pois apresenta efeito transitório e insuficiente a longo prazo. Em seguida à dilatação, uma ou mais próteses plásticas, preferencialmente de 10Fr, devem ser posicionadas de modo a transpor a estenose (Figura 22.3C). As próteses devem ser trocadas eletivamente a cada 3 meses até a resolução da estenose, durante um período de 12 meses.6 A cada troca, o número de próteses colocadas deve ser o maior permitido pelo diâmetro da estenose.8-11 Não havendo resolução da estenose em um período aproximado de 12 meses, o tratamento cirúrgico deve ser considerado, pois não há benefício comprovado com a continuidade da terapêutica endoscópica por tempo mais prolongado.7 Em um consagrado estudo publicado em 2001, Costamagna et al.9 demonstraram que a utilização de próteses plásticas múltiplas aumenta a taxa de sucesso da terapia endoscópica, alcançando 97,5% de resposta clínica sustentada. Em 2010, o mesmo grupo publicou o seguimento de longo prazo (com média de 13,7 anos e variação 11,7 a 19,8 anos) de 35 dos 41 pacientes tratados no estudo inicial. A recorrência de sintomas obstrutivos (colangite aguda) foi observada em 7 pacientes (20%). Apenas 4 (11,4%) deles tiveram recidiva da estenose biliar, enquanto 3 (8,6%) apresentaram cálculos. Todos esses pacientes foram novamente tratados por via endoscópica e

Figura 22.3 (A a C) Aspecto radiológico de uma estenose pós-colecistectomia (cabeça de seta) (A). Tratada com balão de dilatação hidrostática (B). Observa-se a cintura do balão parcialmente insuflado. Após a dilatação, foi colocada uma prótese plástica (C)

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colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)

permaneceram livres de sintomas após um período médio de 7,1 anos (2,5 a 12,1 anos).10 Os resultados a favor do uso de próteses plásticas múltiplas foram confirmados posteriormente por Draganov et al. (2002).12 Ainda nesse estudo, os pacientes com lesões pósoperatórias da via biliar distal apresentaram maior chance de sucesso após o tratamento endoscópico em comparação com aqueles com estenoses hilares (80% versus 25%).12 As próteses metálicas autoexpansíveis (PMAE) parcial (PMAEPC) e totalmente cobertas (PMAEC) vêm sendo utilizadas com frequência crescente também nas estenoses biliares benignas. Os resultados iniciais, provenientes de relatos de casos sobre seu uso na estenose pós-colecistectomia (Figura 22.4), são bastante encorajadores. No entanto, são necessários mais estudos para a avaliação da eficácia e da segurança dessa opção terapêutica.13,14 A terapia endoscópica é realizada com sucesso em 71% a 94% das vezes (Tabela 22.1). Os fatores que favorecem o bom resultado do tratamento são a distância da confluência dos ductos hepáticos, o diagnóstico precoce e a ausência de manipulação prévia.12 Em caso de falha da abordagem endoscópica, deve-se iniciar antibioticoterapia pelo elevado risco de colangite. Além disso, a drenagem da via biliar deve ser realizada por via percutânea ou cirúrgica.7 A principal limitação para o tratamento endoscópico é a impossibilidade de transpor a estenose com o fio-guia, nos casos de obstrução completa da via biliar distal (transecção). Nessa circunstância, a punção percutânea combinada com a drenagem endoscópica retrógrada (técnica rendez-vous) pode ser utilizada como opção não operatória.13

As taxas de complicações podem ultrapassar 30% em algumas publicações, mas as complicações maiores (colangite, pancreatite, sangramento e migração da prótese) ocorrem entre 10% e 15% e são mais frequentes nos pacientes que não aderem ao protocolo de troca periódica das próteses.5 O índice de mortalidade fica entre 2% e 3%.5

Figura 22.4 PMAEC em paciente com estenose biliar pós-colecistectomia refratária ao tratamento com próteses plásticas

Tabela 22.1 Resultados do tratamento da estenose biliar pós-colecistectomia Autor

N

Intervenção

Local

Seguimento (variação)

Sucesso técnico

Sucesso clínico

Tempo de tratamento

Complicações

Recorrência

Bergman et al. (1996)5

9

1 a 2 PP

NR

17 meses (10 a 19)

44,4%

44,4%

12 meses

■■ Precoce: 0% ■■ Tardia: 33%

20%

Davids et al. (1993)6

62

1 a 2 PP

■■ Colédoco: 55 ■■ Hilo: 11

42 meses (4 a 99)

NR

83%

360 dias (91 a 725)

■■ Precoce: 8% ■■ Tardia: 27%

17%

Costamagna et al. (2001)9

38

PP múltipla

■■ Colédoco: 27 ■■ Hilo: 18

48,8 meses (2 meses a 1,3 anos)

100%

89,9% ITT

12,1 (2 a 24)

■■ Precoce: 9% ■■ Tardia: 18%

0%

Costamagna et al. (2010)10

42

PP múltipla

■■ Colédoco: 24 ■■ Hilo: 18

13,7 anos (11,7 a 19,8)

80%

■■ 20% colangite ■■ 8,6% cálculo ■■ 11,4% EB

Bergman et al. (2001)11

72

2 PP

■■ Colédoco: 68 ■■ Hilo: 6

9,1 anos (2 meses a 15 anos)

79,7%

86% (por protocolo)

12 meses

■■ Precoce: 19% ■■ Tardias: 34% ■■ Mortalidade: 2,7%

■■ 20% ■■ 2,6 meses (1 semana a 2 anos)

Draganov et al. (2002)12

19

PP múltipla

■■ Colédoco: 15 ■■ Hilo: 4

48 meses (32 a 63)

NR

■■ Colédoco: 80% ■■ Hilo: 25%

14,2 meses (4 a 36)

■■ Precoce: 3,4% ■■ Tardia: 6,8%

NR

Kahaleh et al. (2008)14

3

PMAEPC

Colédoco

12 meses (3 a 26)

NR

100%

4 meses (1 a 28)

21%

NR

Duvall et al. (1997)15

24

PP única

■■ Colédoco: 10 ■■ Hilo: 14

9,5 anos

74%

81% (por protocolo)

227 dias (30 a 964)

■■ Precoce: 0% ■■ Tardia: 29,1%

NR

Tocchi et al. (2000)16

20

1 a 2 PP

■■ Colédoco: 10 ■■ Hilo: 10

89,7 meses (±17,6)

100%

80%

NR

45%

15%

Kuzela et al. (2005)17

43

PP múltipla

NR

16 meses (1 a 42)

100%

100%

12 meses

12%

0%

PP: prótese plástica; NR: não reportado; ITT: intenção de tratamento; EB: estenose biliar; PMAEPC: prótese metálica autoexpansível parcialmente coberta.

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Pâncreas Divisum e Outras Alterações Biliopancreáticas Congênitas Erika Pereira Macedo Angelo P. Ferrari Jr.

Introdução As anomalias dos ductos biliares e pancreático costumam ser encontradas durante a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e podem ter importância tanto clínica quanto cirúrgica. Este capítulo faz uma revisão sobre as anomalias mais comumente diagnosticadas.

Pâncreas divisum As anomalias congênitas e variações no ducto pancreático ocorrem em aproximadamente 10% da população. Portanto, não são achados incomuns durante a CPRE (Tabela 24.1). O pâncreas divisum é a mais comum delas, ocorrendo em cerca de 7% das séries de autópsia.1 Seu achado durante a CPRE depende do número de pacientes com doenças pancreáticas avaliadas e do cuidado no estudo radiográfico do ducto pancreático. O pâncreas é formado a partir da fusão dos brotos dorsal e ventral que se desenvolvem a partir da parte embrionária do intestino primitivo. A parte ventral também dá origem ao sistema hepatobiliar. Aproximadamente na oitava semana intrauterina o pâncreas ventral roda posteriormente no duodeno e une-se às partes posterior e inferior da porção cefálica do pâncreas dorsal. A fusão parenquimatosa ocorre quase sempre, embora a separação no tecido seja nítida histológica, cirúrgica e radiologicamente entre as porções dorsal e ventral.2 O parênquima dorsal representa aproximadamente 75% da massa pancreática (Figura 24.1). A fusão do sistema ductal ocorre em apenas 90% das pessoas, embora haja variações na patência do ducto secundário (ducto de Santorini). A falência completa da fusão dá origem ao pâncreas divisum, mas podem existir variações (Figura 24.2). O pâncreas divisum consiste em um pequeno ducto ventral, que drena o suco pancreático por meio da papila duodenal maior, e um ducto dorsal, maior, o qual drena por meio da papila menor (Figura 24.3). Em alguns casos, a drenagem de todo o suco pancreático pode ocorrer apenas pela papila menor. Em 15% dos casos, a apresentação é de pâncreas divisum incompleto, no qual existe tênue comunicação entre os ductos dorsal e ventral (Figuras 24.4 e 24.5). O pâncreas divisum está muitas vezes associado a outras anomalias biliopancreáticas. Aproximadamente 30% a 50% dos pacientes com pâncreas anular também tem pâncreas divisum. Até 50% dos pacientes com pâncreas divisum têm elevação da pressão basal do esfíncter de Oddi. Existem ainda alguns relatos de caso associando o pâncreas divisum a câncer de pâncreas, paniculite, mal rotação intestinal, cistos de colédoco, pancreatite hereditária e hamartoma hepático.3

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colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)

Apresentação clínica Estima-se que menos do que 5% dos portadores de pâncreas divisum desenvolvam sintomas pancreáticos, criando controvérsias se a alteração morfológica realmente pode ser causa de pancreatite aguda e crônica.4-6 Apesar da discussão, a maioria dos autores acredita que haja essa relação causal. Tabela 24.1 Principais alterações congênitas do pâncreas ■■ Fusão anômala dos ductos ●● Pâncreas divisum ●● Pâncreas divisum incompleto ●● Segmento dorsal isolado ■■ Alterações de rotação ou migração ●● Pâncreas anular ●● Pâncreas ectópico ●● Papila ectópica ■■ Agenesia ou hipoplasia ■■ Duplicação ductal ■■ Configuração ductal atípica ■■ Anomalia da junção biliopancreática ■■ Malformações císticas

A pancreatite aguda associada ao pâncreas divisum tende a ser moderada, mas podem ocorrer pseudocistos, cálculos ou complicações mais graves.3 Sugere-se, ainda, que o regime de hipertensão intraductal leve a maior risco de lesão por álcool, traumatismo ou fármacos.7 Como a provável fisiopatogenia da lesão pancreática nos portadores de pâncreas divisum é a estenose relativa da papila menor, com relação à quantidade do fluxo pancreático a ser drenado, e não à alteração congênita propriamente dita, tal quadro também é chamado de síndrome do ducto dorsal dominante.8

Diagnóstico O diagnóstico de pâncreas divisum costuma ser feito durante a CPRE em pacientes com sintomas que sugiram alteração biliopancreática. A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) e a ecoendoscopia têm sido utilizadas com sucesso (Figura 24.6), com ou sem estímulo com secretina.3 Durante a CPRE, existem dois problemas potenciais com relação ao diagnóstico do pâncreas divisum. O primeiro é que apenas o ducto ventral pode ser examinado pela cateterização

Figura 24.1 (A a E) Esquema demonstrando a evolução embriológica para a formação do pâncreas normal e do pâncreas divisum Fonte: adaptada de Fogel et al., 2015.3

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Pâncreas Divisum e Outras Alterações Biliopancreáticas Congênitas

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Figura 24.2 (A a F) Diferentes formas de apresentação da fusão anômala do ducto pancreático Fonte: adaptada de Delhaye & Deviere, 2001.4

Figura 24.3 Contrastação do ducto pancreático dorsal pela papila duodenal menor

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colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)

Figura 24.4 Pâncreas divisum incompleto: a drenagem ocorre pela papila duodenal maior e menor, com pequena comunicação entre os ductos ventral e dorsal

Figura 24.6 Diagnóstico de pâncreas divisum por colangiopancreatografia por ressonância magnética D: ducto dorsal; V: ducto ventral; cabeça de seta: indica a papila duodenal maior.

Figura 24.5 Aparentemente os ductos dorsal e ventral são desconectados, mas existe passagem de contraste, a partir da papila duodenal maior e do ducto ventral, até o ducto dorsal, por ductos tênues, nem sempre visíveis ao exame radioscópico habitual da papila duodenal maior. Além disso, o ducto dorsal só pode ser visto com contrastação a partir da papila duodenal menor. O segundo problema é que, por vezes, principalmente na impossibilidade da cateterização da papila menor, o ducto ventral pode ser confundido com ducto pancreático com terminação abrupta. Isso sugere neoplasia de pâncreas ou estenose ductal (Figura 24.7). As indicações para tentativa e cateterização da papila duodenal menor são diagnóstico de pâncreas divisum em outro exame de imagem (CPRM, ecoendoscopia); casos nos quais o ducto ventral é contrastado pela papila maior; ou quando não se tem sucesso na pancreatografia por meio da papila maior. Nas mãos de profissionais experientes, a cateterização da papila duodenal menor pode ser conseguida em aproximadamente 90% das vezes.9 As falhas costumam estar associadas a distorções inflamatórias ou alterações anatômicas (pancreatite, tumor, divertículo).

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Figura 24.7 Na tentativa de diferenciar o ducto ventral verdadeiro de ducto com estenose, pode ocorrer acinarização do parênquima ventral do pâncreas

A papila duodenal menor geralmente está localizada no quadrante superior direito do campo visual quando se observa a papila duodenal maior de frente. Ela está distante desta de alguns (dez) milímetros até 2 a 3cm, na direção cefálica (Figura 24.8). A cateterização costuma ter sucesso com o duodenoscópio em posição longa e a utilização de cateter de ponta fina (menor do que 5Fr), com ou sem pontas metálicas, além de auxílio de fio-guia. Quando o orifício pancreático não é nítido, pode-se abrir mão de estímulo de secretina (de difícil aquisição em nosso meio) que, quando administrada por via endovenosa, aumenta o fluxo de suco pancreático.

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Colangite Aguda e Verminoses

Edmar Tafner

Introdução A colangite aguda é uma síndrome caracterizada pela tríade clássica (febre, icterícia e dor abdominal). Tem como causa fator obstrutivo ou fator de estase na via biliar associada à infecção. Foi descrita por Charcot em 1877.1 As causas mais comuns são os cálculos e as estenoses benignas e malignas. Os agentes infecciosos ascendem à via biliar de forma direta do duodeno ou por mecanismos como a translocação do sistema porta. Com o aumento da pressão intracanalicular, aumenta também a permeabilidade, facilitando o fluxo de bactérias e toxinas do sistema porta. Isso se associa à migração de bactérias para o sistema circulatório e a infecção sistêmica. O aumento da pressão canalicular interfere também nos mecanismos de defesa das células de Kupffer, no fluxo biliar e na secreção da imunoglobulina A (IgA).2 A ascensão das bactérias duodenais para o sistema biliar acontece também quando as barreiras mecânicas são rompidas (p. ex., depois de esfincterotomia, colocação de próteses ou cirurgias de vias biliares).3 Contudo, as bactérias ou outros agentes, como os vermes, podem ascender espontaneamente. Os cálculos e as próteses atuam também como sítios para a colonização bacteriana. A bile de vias biliares intactas é praticamente estéril, diferentemente dos 70% dos pacientes com cálculos, nos quais existe evidência de bactérias.4 Tal probabilidade é maior ainda para os pacientes com coledocolitíase se comparados com aqueles com cálculos de vesícula ou cistos de colédoco. Os agentes associados normalmente são Escheria Coli, Klebsiella, Enterobacter, Bacteroides e Clostridium.5

Diagnóstico A manifestação clássica da colangite ocorre pela tríade conhecida por Charcot (febre, icterícia e dor abdominal). Quando associada à confusão mental e à hipotensão, há a síndrome de Reynolds. Pacientes idosos em uso de corticoides podem ter como manifestação inicial somente a hipotensão, o que retarda o diagnóstico. Os exames laboratoriais revelam leucocitose, aumento das enzimas canaliculares (fosfatase alcalina, gamaglutamil transferase) ou maior taxa de bilirrubinas, principalmente a direta. O aumento das transaminases revela lesão hepática aguda e formação de microabscessos. O diagnóstico deve obedecer aos critérios de Tóquio, diretriz desenvolvida em 2013 para o diagnóstico correto da colangite aguda.2 A suspeita deve existir sempre que o paciente apresentar febre, leucocitose, PCR elevado, alterações sugestivas de processo inflamatório associado à icterícia ou aumento de enzimas canaliculares. Os exames de imagem que revelam dilatação de vias biliares, estenoses, próteses e cálculos confirmam o diagnóstico (Figura 29.1).5

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colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)

Figura 29.1 Paciente portador de coledocolitíase complicada com colangite apresentando grande quantidade de pus após a esfincterotomia da papila maior

Tratamento Os pacientes com colangite aguda devem ser internados, monitorados e tratados com as devidas medidas de suporte. A antibioticoterapia (amplo espectro) deve ser instituída e a via biliar, drenada.5 A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com a remoção do fator obstrutivo e/ou a colocação de próteses é o tratamento de escolha (Figura 29.2 A e B).6 Se a CPRE não for possível, outras medidas,

como as drenagens transparietais e ou cirúrgicas, devem ser adotadas. Aproximadamente 80% dos pacientes respondem à antibioticoterapia. A drenagem da via biliar pode ser realizada de forma eletiva nas primeiras 48h. Quando os pacientes não respondem nas primeiras 24h, convém a descompressão urgente da via biliar.7 Cálculos impactados na papila (Figura 29.3), fumantes ativos e idade superior a 70 anos são fatores que podem exigir descompressão em caráter de urgência.7 As medidas descompreensivas também são indicadas para os pacientes com dor abdominal persistente, choque não responsível, febre acima de 39oC e confusão mental (fator preditivo de prosnóstico ruim). A CPRE remove 90% dos cálculos com a esfincterotomia. Medidas como aspirar pela via biliar para remover a bile e a secreção purulenta, antes da injeção de contraste, podem reduzir o risco de bacteremia. Recomendase que a colangiografia de oclusão não seja realizada em pacientes com colangite aguda para evitar disseminação da infecção. Os cálculos maiores que 20mm exigem medidas com dilatação maior da papila duodenal e ou litotripsia associada. A drenagem endoscópica está associada a baixas taxas de mortalidade e morbidade se comparada com a descompressão cirúrgica (4,7% a 10% contra 10% a 50%).8,9 Inclusive as pacientes grávidas devem ser submetidas às mesmas medidas. Contudo, a escolha dos antibióticos deve considerar o grau de toxidade fetal. Medidas de proteção radiológica devem ser usadas, e convém diminuir o tempo de exposição radiológico.5

Parasitoses biliares A contaminação biliar por parasitoses acontece principalmente em países tropicais e subtropicais com consideráveis taxas de morbidade e mortalidade. Ascaris lumbricoides, Clonorchis si-

Figura 29.2 (A e B) Paciente no décimo dia pós-operatório de transplante hepático com quadro clínico de colangite, apresentando saída de bile purulenta depois da cateterização da papila maior (A). Colocação de prótese plástica de 10Fr para drenagem (B)

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COLANGITE AGUDA E VERMINOSES

Figura 29.3 Cálculo impactado na papila maior

nensis, Opisthorchis felineus e Fasciola hepatica são os agentes mais comuns. Outras parasitoses envolvem Opisthorchis viverrini, Fasciola gigantica e Dicrocoelium dendriticum.10 Os helmintos afetam o fígado e o trato biliar durante seu trânsito ou por usarem estes locais como habitat. Os parasitas provocam colangites recorrentes e pancreatites. A CPRE é o melhor meio de diagnóstico e terapêutica.11

Ascaris lumbricoides Trata-se do helminto de maior prevalência mundial, infectando cerca de 25% da população mundial. Estima-se que cerca de 20.000 indivíduos morrem por ano em decorrência da Ascaris lumbricoides.12 A incidência é alta em países tropicais. Acomete 70% da população de Kashmir na Índia, 80% da população de Bangladesh e 20% a 49% da região central e sudoeste da Índia. Estudos demonstram que acomete principalmente o sexo feminino. Isso pode ter correlação hormonal, pois, como já foi demonstrado, a progesterona é um forte inibidor da musculatura lisa. Consequentemente, relaxa a musculatura do esfincter de Oddi, o que facilita a infecção por via ascendente das vias biliares.13 Também produz poucos sintomas e normalmente habita o jejuno. Ao invadir as vias biliares, podem causar obstrução e outras complicações. Estudos realizados na Índia revelaram associação a cólicas biliares, colecistite e colangite aguda, bem como pancreatite (principalmente em crianças) e abscesso hepático.14 Cálculos, abscessos, estenoses e cirrose estão associados aos vermes mortos. Os vermes mortos servem como nicho de depósito para a formação de cálculos. Além disso, por terem alta atividade da glicoronidase, desconjugam a bilirrubina com formação dos cálculos pigmentares.12 Estima-se que os vermes que permanecem além de quatro semanas na via biliar devem estar mortos. Em áreas endêmicas e em pessoas que estiveram nessas áreas, convém fazer parte do diagnóstico diferencial. Ovos e vermes nas fezes ou em vô-

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mitos favorece o diagnóstico. Na ultrassonografia (US), existem dois sinais altamente sugestivos. O primeiro é uma estrutura longa, linear, ecogênica, sem sombra acústica na via biliar. O segundo consiste em faixas paralelas sem sombra acústica com uma formação tubular central também ecogênica que representa o trato digestório do verme (sinal das 4 linhas ou sinal do espaguete). Esses sinais podem ser acompanhados por dilatação das vias biliares. Na vesícula, o verme assume forma tubular extensa, como uma mola e pode apresentar movimentos contínuos. Outros métodos, como a ressonância magnética, podem revelar linhas de baixa densidade, correspondentes a falhas de enchimento nas vias biliares. Na colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), observa-se o sinal característico, descrito como sinal das 3 linhas (linha de alta intensidade paralela a duas linhas de intensidade de sinal fraco e estes, cercados por sinal de alta densidade da bile).15 O diagnóstico definitivo da ascarídiase das vias biliares é endoscópico, especificamente para os casos em que existe indicação terapêutica. Na CPRE a ascaridíase revela-se com defeitos longos, lisos e lineares com extremidades afiladas, ou defeitos paralelos, tortuosos e curvos, os quais cruzam os ductos biliares de forma transversal, associados à dilatação das vias biliares. Com o surgimento de sistemas como o spyglass, pode-se obter visão direta dos vermes. A extração dos vermes é facilitada quando são visíveis na papila duodenal.16 Apreendidos com pinça do tipo fórceps ou pinça de corpo estranho, os vermes são removidos da via biliar e em seguida do paciente, com a remoção do aparelho. Os vermes no interior da via biliar podem ser estimulados a saírem com a injeção de contraste ou removidos com cateteres do tipo basket e ou balões. É importante que todos os vermes sejam removidos, pois os remanescentes podem ser facilitadores para a formação de cálculos.17 As alças de polipectomia devem ser evitadas, pois podem cortar os vermes. A esfincterotomia deve ser evitada, porque isto facilitaria futuras migrações, sobretudo em pacientes de áreas endêmicas. Estudos prévios demonstraram maior ascaridíase de vias biliares em pacientes submetidos à colecistectomia e à esfincterotomia.18 Contudo, a esfincterotomia muitas vezes é necessária para a limpeza total da via biliar, e existem estudos que não apontam complicações e/ou recorrências com esfincterotomia.19,20 Uma medida que pode substituir a esfincterotomia quando necessária é a dilatação do esfincter de Oddi. Após a remoção dos vermes e o tratamento de complicações como cálculos e estenoses, os pacientes devem receber tratamento medicamentoso específico com albendazol (400mg) ou mebendazol (500mg).21

Echinococcus granulosus O Echinococcus granulosus é o mais comum de quatro espécies que infectam humanos (os outros são multilocularis, vogeli e oligarthus). Os hospedeiros definitivos (cães, raposas e lobos) eliminam as fezes contaminadas que são ingeridas por ovelhas, cabras, suínos e humanos (hospedeiros intermediários). Enquanto os intermediários se infectam ingerindo fezes, os hospedeiros definitivos contaminam-se ingerindo órgãos contaminados. Nos humanos, os ovos eclodem no intestino, e os vermes migram para outros órgãos pelas vias sanguínea e linfática, acometendo principalmente o pulmão e o fígado, onde

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Índice

A

diagnóstico, 168

Ablação, 112 Acesso anterógrado, 269 Adenocarcinoma ampular, 23 Adenomas de papila, 110 tratamento, 111 Alterações biliopancreáticas congênitas, 221 Ampulectomia, 110 Anomalia(s) da junção biliopancreática, 230 pancreatobiliar em crianças, 123 Ascaridíase biliopancreática em crianças, 121 Ascaris lumbricoides, 277 Avaliação de projetos, 2

de vesícula, 167 aspectos epidemiológicos, 167 extração de, 71 pancreáticos, 79 tratamento endoscópico de, 255 residuais, 191 Câncer, 36 Cateterização acessórios, 40 da papila maior, 39 difícil, 44 do ducto pancreático, 48 duplo fio-guia, 44

B

papila duodenal menor (PDMe), 61

Balão(ões) de dilatação hidrostática, 106 extratores, 72 Barro biliar em crianças, 119 Baskets, 74 Biópsia hepática, 235 Bisturis elétricos, 54 Bypass gástrico, 140 jejuno-ileal, 139

seletiva e profunda do ducto, 39

C

de Whipple, 111, 140

Cálculo(s) das vias biliares, 71, 92, 168 conduta terapêutica no, 168

restritivas, 139

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técnica(s), 40 habitual, 41 uso de contraste para, 41 Cesta de Dormia, 34 Cirurgia(s) bariátrica, 139 de Duval, 142 de Frey, 141 de Puestow, 141

Cistos biliares, 228 apresentação clínica, 230

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282

colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica

aspectos clínicos, 228

esclerosante primária, 233

diagnóstico, 230

complicações, 236

tratamento, 230

diagnóstico, 234

Classificação de Bismuth-Corlette, 180

em crianças, 119

Clonorchis sinensis, 278

estenose dominante, 236

Colangiocarcinoma, 23, 237

exames de imagem, 235

Colangiografia na jurisprudência paulista, 18

história natural, 236

Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), 98, 156

sinais e sintomas, 234

vantagens e desvantagens da, 155

tratamento, 239

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), 212

terapia medicamentosa, 239

complicações locais, 28

precoces, 28

sistêmicas, 34

tardias, 34

contraindicações, 24 durante a gravidez, 127 em crianças, 117 contraindicações e complicações, 124 equipamentos, 118 indicações diagnósticas e terapêuticas, 118 preparo do paciente, 117 sedação e anestesia, 118 estrutura para a, 1 área física, 1 dimensionamento da sala, 2 equipe multiprofissional, 2 eventos adversos em, 27 indicações, 21 montagem da sala, 3 na alteração anatômica pós-cirúrgica, 133 procedimento de, 4 reabastecimento de acessórios, 4 sala para a, 2 tomografia computadorizada e, 156 ultrassonografia e, 155 Colangiopancreatoscopia, 145

testes bioquímicos plasmáticos, 234

transplante hepático, 239 Colecistite aguda, 36, 182 Colecistojejunostomia, 143 Coleções fluidas pancreáticas, 24 tratamento das, 257 Coledocoduodenostomia, 143, 269 Coledocolitíase, 21, 71, 160 em crianças, 119 Colestase neonatal, 120 Cólica biliar, 167 Colimação, 8 Colodecotlitíase, 204 Competência, 59 Complicações, 27 Conduta, 14 Culpa, 14

D Dano, 15 Derivação biliopancreática e switch duodenal, 139 Dilatação endoscópica com balões de grande diâmetro após esfincterotomia biliar (DEGDE), 67 sem esfincterotomia biliar (DEGD), 69 Dilatação endoscópica da papila (DEP), 65 normal, 65 Dilatações císticas de vias biliares em crianças, 120

com dois operadores (“mãe-bebê”), 146

Direito positivo, 13

peroral, 213

Direitos básicos do consumidor, 14

eventos adversos da, 151

Disfunção do esfíncter de Oddi, 23, 173, 245

por operador único utilizando o sistema de visualização direta Spyglass®, 150

biliar, 175, 176

Colangiopatia autoimune em crianças, 123

diagnóstico, 175

Colangioscopia, 151

em crianças, 121

direta (um operador), 147

epidemiologia, 174

Colangite, 28, 35

fisiopatologia, 174

aguda, 275

pancreática, 175, 177

diagnóstico, 275

tratamento, 175, 176

tratamento, 276

cirúrgico, 177

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clínica, 174

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ÍNDICE

endoscópico, 176

diagnóstico, 175

farmacológico, 176

em crianças, 121

Distância

epidemiologia, 174

paciente-detector, 8

fisiopatologia, 174

tubo-pele, 8

pancreática, 175, 177

Divertículo duodenal, 48

tratamento, 175, 176

Doença(s)

cirúrgico, 177

biliares benignas, 21

endoscópico, 176

funcional da vesícula biliar, 175 pancreáticas benignas, 23 Dolo, 14 Dose absorvida (D), 8 Dose de entrada na pele (DEP), 8 Dose de radiação durante os procedimentos de fluoroscopia, 8

farmacológico, 176 Esfincterotomia(s) a partir do ducto pancreático (transpancreática), 45 biliar, técnica padrão de, 55 incisão intramural, 56 pré-corte, 56

Dose efetiva (E), 8

da papila menor, 57

Drenagem

de acesso, 46

biliar

endoscópica, 53, 58

guiada por ultrassonografia endoscópica, 182

competência, 59

paliativa em estenose maligna, 181

complicações, 59

por coledocoduodenostomia, 269

resultados, 58

pré-operatória, 180

extensas, 67

ecoguiada da via biliar, 265, 267

pancreática, 57

equipamentos, 267

papila duodenal menor (PDMe), 61

técnicas, 268

Esfincterótomos, 54

pancreática, 269

Espasmo do esfíncter de Oddi, 30

por hepaticogastrostomia, 269

Estenose(s), 21

Drenos

anastomóticas, 192

nasobiliares, 92, 93

benignas da via biliar, 187

plásticos, 83 Duodenopancreatectomia, 111

E Echinococcus granulosus, 277 Elastografia, 235 Elemento subjetivo, 14 Endomicroscopia confocal, 217 Endoscopia, 211 Energia do raio X e corrente do tubo, 8 Enteroscopia de balão único, 138 espiral, 138 Equipamento de proteção individual (EPI), 2

biliares em crianças, 119 etiologia das, 210 malignas, 179

pós-colecistectomia, 187

biliopancreáticas indeterminadas, 209 não anastomóticas, 193 pancreáticas, 92 tratamento endoscópico das, 254 secundária à ee, 36 Excludentes de responsabilidade versus culpa, 18 Exposições ocupacionais à radiação, 9 Extração de cálculos, 71

Erro médico, 13

com balão, 72

e sua prova, 16

com cesta (basket), 74

Esfíncter de Oddi (EO), 173

Extrator metálico de Soehendra®, 88

anatomia, 173 disfunção do, 23, 173, 245

F

biliar, 175, 176

Fasciola hepatica, 278

clínica, 174

Fios-guia, 54

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283

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284

colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica

Fístulas

pós-transplante hepático, 191

biliares, 23, 92

de massa no parênquima hepático, 163

pós-colecistectomia, 191

estenóticas da via biliar, 189

pós-ressecção hepática, 191

iatrogênica da via biliar, 187

pós-transplante hepático, 202

Litíase, 127

pancreáticas, 23, 92

indicações, 128

tratamento das, 256

medicamentos, 129

Fornecedor, 14

posicionamento, 129 quando realizar, 128

G

residual ou recorrente, 35

Gabexato, 31

sedação, 129

Gastrectomia

técnicas, 129

com reconstrução

Litotripsia

a Billroth I, 135

intraductal, 77

a Billroth II, 135

mecânica, 76

em Y de Roux, 137

total, 138

M

vertical, 140

Magnificação de imagem, 8

Gastroanastomose pancreática, 141

Microlitíase, 243

Gastroduodenopancreatectomia, 140 Gastrojejunostomia, 138

N

Gastroplastia redutora, 140

Nafamostate, 31

Geradores eletrocirúrgicos, 54

Necrose pancreática delimitada (NPD), 259

Graus de culpa, 15

Necrosectomia endoscópica direta (NED), 259

Gravidez, 127

Neoplasias

H Hemorragia, 31 Hepático-jejuno anastomose em Y de Roux, 143

biliares, 23 pancreáticas, 24 Nexo causal, 15

Hepaticogastrostomia, 269

O

Hiperparatireoidismo, 244

Obstrução(ões)

Hiperplasia tecidual, 106

benigna biliares, 92

Hipertrigliceridemia, 244

biliar(es)

I

nos receptores de transplante hepático, 159

Impacção do basket, 28, 34

secundárias à pancreatite crônica, tratamento endoscópico das, 255

Imprudência, 15

da prótese, 181

Infecção, 28

hilares, 179

Infecções, 33

maligna(s)

Inibição

biliar, 92

da cascata inflamatória, 31

distais, 179

das enzimas proteolíticas, 31

no hilo hepático, 164

Intramural curta, 42

Oclusão da prótese, complicação, 102

Inversão do ônus econômico da prova, 17

L

P Pacientes gastrectomizados, 56

Laudo, 5

Pâncreas anular, 226

Lesão(ões)

classificação, 228

biliares

diagnóstico, 228

pós-colecistectomia, 187

tratamento, 228

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ÍNDICE

Pâncreas divisum, 92, 221, 245

kerma-área (KAP), 8

apresentação clínica, 222

Proteção

diagnóstico, 222

pela distância, 9

em crianças, 122

pelo tempo, 9

tratamento, 225

por barreiras, 9

Pancreatite, 28, 30

radiológica

aguda, 29, 160

da equipe, 9

biliar, 23

do paciente, 8

diagnóstico da, 249

Prótese

indicação de tratamento endoscópico na, 250

bilaterais, 101

tratamento da, 250

biliares no hilo hepático, 100

recorrente, 23

Evolution®, 100

avaliação diagnóstica da, 247

metálica(s), 181

em crianças, 121

autoexpansíveis (PMAE), 97

tratamento endoscópico na, 249

técnica para colocação das, 97

autoimune ou associada à IgG4, 246

técnica para retirada da, 104

biliar em crianças, 119

no ducto pancreático, 45

crônica, 23, 163, 246

pancreática, 113

em crianças, 121 tratamento endoscópico da, 252 grave, 29 hereditária, 246 leve, 29 moderada, 29 pós-CPRE, 92 recorrente de origem indeterminada, 243 Pancreatopatia autoimune em crianças, 123 Pancreatorressonância, 164 Pancreatoscopia, 145, 152 Papila(s) com porção, 42 de Vater, 109 duodenal menor (PDMe), 61 intra ou peridiverticular, 56 plana, 42, 43 protrusas, 42, 43 redundante, 42 Papilectomia endoscópica, 109, 110, 112, 113 complicações, 114 Papilotomia da papila duodenal maior, 63

plástica(s), 181 e biliares, 83 técnica de posicionamento, 84 migração distal das, 90 proximal das, 89 oclusão das, 91 remoção das, 87 Pseudocisto pancreático em crianças, 123

R Radiação ionizante, 7 na CPRE, 8 pacientes gestantes e, 10 pediátricos e, 10 segurança em, 7 Rendez-vous, técnica de, 269 Responsabilidade civil do médico, 13 Ressecção

Papilótomos, 54

e drenagem biliopancreática, 140

Parasitoses biliares, 276

gástrica, 135

Perda de uma chance, 15

Ressonância magnética, 211

Perfuração, 28

Roturas de ductos biliares e pancreáticos em crianças, 119

iatrogênica do trato gastrintestinal, 33

Ruptura do ducto pancreático, 164

PET-scan, 211 Polipose adenomatosa familiar (PAF), 109

S

Pressão, redução da, 30

Sala com radioscopia, 2

Produto

Sangramento, 28

dose-área (DAP), 8

Schistosoma mansoni, 279

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colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica

Secreção pancreática, redução da, 30

de doador vivo, 194

Segurança em radiação, 7

fístulas biliares pós-, 202

Serviço, 14

Tumor(es)

Sistemas de integração de vídeo, 4

ampulares, 110

Stent metálico autoexpansível, 254

biliopancreático(s), 179 tratamento endoscópico nos, 179

T Tamanho do paciente, 8

pancreaticobiliares e ampolares, 245

Técnica

U

de rendez-vous, 269

Ulinastatina, 31

do pré-corte, 36

Ultrassonografia

Tempo de fluoroscopia, 8

abdominal, 211

Teoria

endoscópica, 212

da carga dinâmica da prova, 17

intraductal, 212

da perda de uma chance, 16

Unidade de endoscopia áreas importantes na, 2

Terapia endoscópica aspectos técnicos da, 251 Tomografia computadorizada, 211

V

Transplante hepático, 144

Verminoses, 275

colangite esclerosante primária, 239

Vigilância endoscópica, 114

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A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é considerada pela maioria daqueles que a praticam como o mais complexo dos procedimentos endoscópicos, dada a necessidade da interação das habilidades endoscópica e radiológica e do raciocínio tridimensional, além da quantidade de manobras a ser realizadas durante um único procedimento. Adquirir habilidade em CPRE exige o treinamento intenso e a dedicação obstinada de quem objetiva realizar tais exames com sucesso e poucas complicações. As complicações são inerentes a este procedimento e, entre os procedimentos endoscópicos, certamente aqui elas são mais frequentes, mais graves e mais difíceis de serem prevenidas. O Dr. David Carr-Locke cita em suas apresentações que a CPRE pode ser definida como: 50% de indicação, 40% de educação, 5% de inspiração e 5% de complicações. Assim, este livro foi idealizado com objetivo de proporcionar uma discussão a respeito desses quatro aspectos, mencionados por um dos grandes especialistas da atualidade. Indicar bem, treinar a execução da técnica à perfeição e ter habilidade inata e conhecimento das complicações, suas consequências, possíveis prevenções e tratamento, são fundamentais para o sucesso de qualquer médico que se disponha a se envolver e realizar a CPRE. Espera-se que os objetivos tenham sido alcançados e este livro possa fazer parte da fonte de consulta de endoscopistas novatos, assim como daqueles com maior experiência no campo.

ORGANIZADORES

Angelo P. Ferrari Jr. | Erika P. Macedo Fernanda P. Martins |Gustavo A. de Paulo

Área de interesse Gastrenterologia

ORGANIZADORES

9 788584 110612

Angelo P. Ferrari Jr. Erika Pereira Macedo Fernanda Prata Martins Gustavo Andrade de Paulo

CPRE – Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica | Angelo P. Ferrari Jr. et al.  

Adquirir habilidade em CPRE exige o treinamento intenso e a dedicação obstinada de quem objetiva realizar tais exames com sucesso e poucas c...

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