276
colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)
Figura 29.1 Paciente portador de coledocolitíase complicada com colangite apresentando grande quantidade de pus após a esfincterotomia da papila maior
Tratamento Os pacientes com colangite aguda devem ser internados, monitorados e tratados com as devidas medidas de suporte. A antibioticoterapia (amplo espectro) deve ser instituída e a via biliar, drenada.5 A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com a remoção do fator obstrutivo e/ou a colocação de próteses é o tratamento de escolha (Figura 29.2 A e B).6 Se a CPRE não for possível, outras medidas,
como as drenagens transparietais e ou cirúrgicas, devem ser adotadas. Aproximadamente 80% dos pacientes respondem à antibioticoterapia. A drenagem da via biliar pode ser realizada de forma eletiva nas primeiras 48h. Quando os pacientes não respondem nas primeiras 24h, convém a descompressão urgente da via biliar.7 Cálculos impactados na papila (Figura 29.3), fumantes ativos e idade superior a 70 anos são fatores que podem exigir descompressão em caráter de urgência.7 As medidas descompreensivas também são indicadas para os pacientes com dor abdominal persistente, choque não responsível, febre acima de 39oC e confusão mental (fator preditivo de prosnóstico ruim). A CPRE remove 90% dos cálculos com a esfincterotomia. Medidas como aspirar pela via biliar para remover a bile e a secreção purulenta, antes da injeção de contraste, podem reduzir o risco de bacteremia. Recomendase que a colangiografia de oclusão não seja realizada em pacientes com colangite aguda para evitar disseminação da infecção. Os cálculos maiores que 20mm exigem medidas com dilatação maior da papila duodenal e ou litotripsia associada. A drenagem endoscópica está associada a baixas taxas de mortalidade e morbidade se comparada com a descompressão cirúrgica (4,7% a 10% contra 10% a 50%).8,9 Inclusive as pacientes grávidas devem ser submetidas às mesmas medidas. Contudo, a escolha dos antibióticos deve considerar o grau de toxidade fetal. Medidas de proteção radiológica devem ser usadas, e convém diminuir o tempo de exposição radiológico.5
Parasitoses biliares A contaminação biliar por parasitoses acontece principalmente em países tropicais e subtropicais com consideráveis taxas de morbidade e mortalidade. Ascaris lumbricoides, Clonorchis si-
Figura 29.2 (A e B) Paciente no décimo dia pós-operatório de transplante hepático com quadro clínico de colangite, apresentando saída de bile purulenta depois da cateterização da papila maior (A). Colocação de prótese plástica de 10Fr para drenagem (B)
29 - CPRE.indd 276
18/10/2016 17:10:03