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colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)
Figura 24.4 Pâncreas divisum incompleto: a drenagem ocorre pela papila duodenal maior e menor, com pequena comunicação entre os ductos ventral e dorsal
Figura 24.6 Diagnóstico de pâncreas divisum por colangiopancreatografia por ressonância magnética D: ducto dorsal; V: ducto ventral; cabeça de seta: indica a papila duodenal maior.
Figura 24.5 Aparentemente os ductos dorsal e ventral são desconectados, mas existe passagem de contraste, a partir da papila duodenal maior e do ducto ventral, até o ducto dorsal, por ductos tênues, nem sempre visíveis ao exame radioscópico habitual da papila duodenal maior. Além disso, o ducto dorsal só pode ser visto com contrastação a partir da papila duodenal menor. O segundo problema é que, por vezes, principalmente na impossibilidade da cateterização da papila menor, o ducto ventral pode ser confundido com ducto pancreático com terminação abrupta. Isso sugere neoplasia de pâncreas ou estenose ductal (Figura 24.7). As indicações para tentativa e cateterização da papila duodenal menor são diagnóstico de pâncreas divisum em outro exame de imagem (CPRM, ecoendoscopia); casos nos quais o ducto ventral é contrastado pela papila maior; ou quando não se tem sucesso na pancreatografia por meio da papila maior. Nas mãos de profissionais experientes, a cateterização da papila duodenal menor pode ser conseguida em aproximadamente 90% das vezes.9 As falhas costumam estar associadas a distorções inflamatórias ou alterações anatômicas (pancreatite, tumor, divertículo).
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Figura 24.7 Na tentativa de diferenciar o ducto ventral verdadeiro de ducto com estenose, pode ocorrer acinarização do parênquima ventral do pâncreas
A papila duodenal menor geralmente está localizada no quadrante superior direito do campo visual quando se observa a papila duodenal maior de frente. Ela está distante desta de alguns (dez) milímetros até 2 a 3cm, na direção cefálica (Figura 24.8). A cateterização costuma ter sucesso com o duodenoscópio em posição longa e a utilização de cateter de ponta fina (menor do que 5Fr), com ou sem pontas metálicas, além de auxílio de fio-guia. Quando o orifício pancreático não é nítido, pode-se abrir mão de estímulo de secretina (de difícil aquisição em nosso meio) que, quando administrada por via endovenosa, aumenta o fluxo de suco pancreático.
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