Casos Comentados de Cirurgia Vascular e Endovascular | Sergio Quilici Belczak

OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Cirurgia Endovascular, 2a ed.

Sergio Quilici Belczak

SOBRE O AUTOR

Sergio Quilici Belczak Diretor do Instituto Belczak de Cirurgia Vascular e Endovascular, São Paulo – SP. Diretor do Instituto de Ultrassonografia Vascular de São Paulo.

Coordenador do Instituto de Aprimoramento e Pesquisa em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular (Iapace).

Docente da Disciplina de Cirurgia Vascular do Curso de Medicina do Centro Universitário São Camilo, SP. Pós-Doutor pelo Departamento de Cirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Doutor pelo Departamento de Cirurgia do HC-FMUSP.

Casos Comentados de Cirurgia Vascular e Endovascular apresenta conceitos fundamentais, estratégias diagnósticas e todo o processo de tomada de decisão terapêutica aplicados a casos desafiadores e que são o dia a dia da especialidade. O leitor terá impressão, ao ler esta obra, de estar em uma grande visita de enfermaria, daquelas com casos clínicos bem documentados e apresentados por bons residentes, em que preceptores e médicos assistentes de um grande hospital discutem com base em dados da história, achados físicos, exames laboratoriais e de imagem, todas as possibilidades de condutas e suas perspectivas em termos de prognóstico.

Responsável por uma série já impressionante de livros científicos, o Dr. Sergio Belczak nos traz agora uma obra de imenso impacto prático, dentro de uma das principais áreas da Medicina do século XXI: a Cirurgia Vascular e Endovascular.

Este livro torna-se, assim, um exemplar obrigatório na biblioteca profissional do especialista, residente ou acadêmico de Medicina que pretende estar atualizado com uma visão prática e imediatamente aplicada às suas atividades cotidianas. Trata-se de uma obra científico-literária completamente adequada à versatilidade da Medicina vascular moderna.

Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Cirurgia Vascular, 2a ed.

Cleusa Ema Quilici Belczak Igor Rafael Sincos Sergio Quilici Belczak Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Ecografia Vascular Felipe Coelho Neto Sergio Quilici Belczak Walter Jr. Boim de Araujo Cirurgia Endovascular e Angiorradiologia Sergio Quilici Belczak Embolizações Vasculares Sergio Quilici Belczak Altino Ono Moraes Álvaro Razuk Filho Gustavo Paludetto Leonardo Aguiar Lucas Mateus Picada Corrêa Ronald Fidelis Walter Jr. Boim de Araujo

Área de interesse Cirurgia Vascular

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br 9 788584 111459

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SERGIO QUILICI BELCZAK Diretor do Instituto Belczak de Cirurgia Vascular e Endovascular, São Paulo – SP. Diretor do Instituto de Ultrassonografia Vascular de São Paulo.

Coordenador do Instituto de Aprimoramento e Pesquisa em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular (Iapace).

Docente da Disciplina de Cirurgia Vascular do Curso de Medicina do Centro Universitário São Camilo, SP. Pós-Doutor pelo Departamento de Cirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Doutor pelo Departamento de Cirurgia do HC-FMUSP.

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Autor

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Casos Comentados de Cirurgia Vascular e Endovascular Copyright © 2020 Editora Rubio Ltda.

ISBN 978-85-8411-145-9 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora.

Produção Equipe Rubio Capa Bruno Sales Imagens de capa © iStock.com / miralex / 7activestudio / adventtr Editoração eletrônica Edel

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ) B425e Casos comentados de cirurgia vascular e endovascular / Sergio Quilici Belczak.

Rio de Janeiro: Rubio, 2020.

376p.: il.; 24 cm.

Inclui bibliografia 978-85-8411-145-9 1. Cirurgia vascular. 2. Vasos sanguíneos – Doenças. 3. Perguntas e respostas.

I. Belczak, Sergio Quilici. IV. Título. V. Série.

CDD-617.413

CDU: 616.13/.14-089

Editora Rubio Ltda.

Av. Franklin Roosevelt, 194 sl. 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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À Prof.a Dra. Cleusa Ema Quilici Belczak, um exemplo de resiliência, sabedoria e integridade. Ser seu filho é um privilégio.

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Dedicatória

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O sucesso é ir de fracasso em fracasso sem perder entusiasmo.

Winston Churchill

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Epígrafe

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Editar um livro prático e útil como este é motivo de grande satisfação e, neste contexto, gostaria de agradecer a oportunidade concedida pela Editora Rubio para viabilizar tal projeto, que inclusive marca início de mais uma série de livros, que certamente será mais uma de sucesso desta conceituada Editora.

Sou grato aos pacientes que, solicitamente, nos permitiram aprender com suas enfermidades e, principalmente, a todos os meus mestres médicos pelos ensinamentos agora compilados em forma de perguntas e respostas comentadas nos capítulos que se seguem.

Reconhecemos que o aprimoramento na profissão é fundamental. O fortalecimento das sociedades que regem nossa especialidade passa pela competência de todos os seus membros, merecendo nosso aplauso e nossa gratidão pela preocupação constante de vigiar a qualificação científica de seus associados e dos novos especialistas.

Gostaria de aproveitar a oportunidade para expressar um muito obrigado aos meus familiares – meu irmão Dr. Rafael Belczak, minha mãe Dra. Cleusa Belczak, meu padrasto Dr. Valdemar Rodrigues de Lima, minha esposa Dra. Emanuele Villela Belczak e meus filhos João e Sofia – pela compreensão e tolerância com relação ao tempo abstraído do convívio doméstico durante a realização de um trabalho desse porte. Agradeço também de modo especial ao meu amigo e professor, o Prof. Dr. Ricardo Aun, pelos ensinamentos sólidos e pela generosidade ímpar ao nos conceder oportunidades fundamentais para a nossa carreira médica e nosso crescimento profissional.

Agradeço aos nobres colegas da Confraria Vascular que animam os meus dias e me deram um motivo a mais para ir aos Congressos da especialidade. Agradeço a todos da equipe em que eu trabalho – Dr. Gustavo Bosquê, Dr. Rodrigo Marcondes, Dra. Nathassia Domigues, Dra. Beatriz Sant’Ana, Dr. Marcelo Soeiro, Dr. Marcelo Stacanelli, Dr. Luiz Guilherme Barbarisi, Dra. Débora Giron, Fisioterapeuta Gabriela Tosta, Amanda Bonfim, Stefany Vicente, Yasmin Vicente e Rita Bonfim – pelo esforço conjunto para sempre oferecer o que há de melhor para nossos pacientes.

Agradeço também a equipe do Instituto de Ultrassonografia Vascular de São Paulo – Dra. Maysa Heineck Cury, Dra Fernanda Benatti e Dra Ana Carolina Abagaro pela excelência nos exames realizados.

Por fim, reitero minha satisfação para enaltecer todos que de alguma maneira me auxiliaram na elaboração desta obra.

O Autor

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Agradecimentos

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Poucas ferramentas mudaram tanto a história da humanidade quantos os livros. Neles, informações, reflexões e conhecimentos acumulados por seus autores transformam-se em novas ideias nas mentes receptivas daqueles que investem o esforço e o tempo de ler. Declaro-me, aqui, um “fã incondicional” destes instrumentos didáticos que, na sua produção, demandam mais energia vital que qualquer aula, ilustração, podcast ou vídeo (estes últimos, muito exaltados na comunicação moderna, mas que não têm a mesma empatia e, assim, não conectam tanto os interlocutores).

Responsável por uma série já impressionante de livros científicos, o Dr. Sergio Belczak nos traz agora uma obra de imenso impacto prático, dentro de uma das principais áreas da Medicina do século XXI: a Cirurgia Vascular e Endovascular. Conceitos fundamentais, estratégias diagnósticas e todo o processo de tomada de decisão terapêutica aplicados a casos clínicos desafiadores e que são o dia a dia da nossa especialidade. O leitor terá impressão, ao ler este novíssimo trabalho do Professor Belczak, de estar em uma grande visita de enfermaria, daquelas com casos clínicos bem documentados e apresentados por bons residentes, em que preceptores e médicos assistentes de um grande hospital discutem com base em dados da história, achados físicos, exames laboratoriais e de imagem, todas as possibilidades de condutas e suas perspectivas em termos de prognóstico.

Casos Comentados de Cirurgia Vascular e Endovascular torna-se, assim, um exemplar obrigatório na biblioteca profissional do especialista, residente ou acadêmico de Medicina que pretende estar atualizado com uma visão prática e imediatamente aplicada às suas atividades cotidianas. Trata-se de uma obra científico-literária completamente adequada à versatilidade da Medicina vascular moderna, especialidade em que somos clínicos, ecografistas, radiologistas, hemodinamicistas e cirurgiões.

Em outras palavras, um grande privilégio que vem com uma grande responsabilidade.

Sejam todos muito bem-vindos! Boa leitura.

Ronald Fidelis Cirurgião Vascular/Endovascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Supervisor do Programa de Residência Médica em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular do Hospital Ana Nery da Universidade Federal da Bahia (HAN/UFBA).

Vice-Diretor Científico da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

Diretor Científico do Instituto de Treinamento e Ensino em Saúde Vascular/Simpósio Endovascular Fronteiras (IVasc/SELF).

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Apresentação

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Foi com prazer que recebi o convite do Dr. Belczak para escrever um breve prefácio para seu novo livro, Casos Comentados em Cirurgia Vascular e Endovascular.

Achei o formato do livro, de apresentação e discussão para cada caso, altamente dinâmico e único.

O valor didático é evidente.

Esse trabalho foi realizado no contexto de treinamento especializado para cirurgiões vasculares e endovasculares no Brasil e, sem dúvida, será extremamente valioso nesse sentido. Mas além do seu objetivo principal, imagino que o livro provavelmente será adotado por muitos cirurgiões vasculares treinados e até por alguns especialistas experientes.

Devo parabenizar o Dr. Belczak por seu magnífico feito; não ficaria surpreso se, no futuro, outros autores tentarem reproduzir essa abordagem didática tão inteligente e útil na prática clínica.

Frank J Criado, MD MedStar Union Memorial Hospital Baltimore, Maryland USA.

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Prefácio

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It gave me pleasure to receive Dr. Belczak’s invitation to write a short Preface for his upcoming “Commented Cases in Vascular and Endovascular Surgery”.

I have found the book format of presentation and discussion for each case highly dynamic and quite unique. The didactic value is self-evident.

This work has been conceived in the context of specialty training for vascular surgeons and endovascular specialists in Brazil, and it will undoubtedly prove itself as extremely valuable in this regard.

But beyond its primary purpose, I suspect the book will likely be embraced by many trained vascular surgeons and even some seasoned specialists.

I must congratulate Dr. Belczak for his magnificent achievement and would not be at all surprised if, in the future, other authors attempt to duplicate such a crafty and practically useful didactic ap­ proach.

Frank J Criado, MD MedStar Union Memorial Hospital Baltimore, Maryland USA.

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Preface

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CASOS COMENTADOS DE CIRURGIA VASCULAR, 1 CASO 1

Aneurisma de Aorta Abdominal, 3

CASO 2

Insuficiência Arterial Aguda, 9

CASO 3

Oclusão da Bifurcação Femoral, 15

CASO 4

Fístula Arteriovenosa Autóloga, 21

CASO 5

Varizes dos Membros Inferiores, 29

CASO 6

Linfedema Congênito, 37

CASO 7

Trombose Venosa Profunda, 45

CASO 8

Lesão Vascular por Arma de Fogo, 51

CASO 9

Oclusão Aortoilíaca, 55

CASO 10

Dispneia Súbita, 63

CASO 11

Aneurisma de Poplítea, 69

CASO 12

Tratamento de Varizes com Espuma, 79

CASO 13

Trombose Arterial Aguda, 87

CASO 14

Erisipela, 91

CASO 15

Revascularização Distal, 97

CASO 16

Pé Diabético, 103

CASO 17

Estenose Carotídea, 111

CASO 18

Tratamento de Varizes com Termoablação da Safena, 117

CASO 19

Aneurisma Toracoabdominal, 123

CASO 20

Implante de Cateter, 129

CASO 21

Acesso Vascular para Hemodiálise, 135

CASO 22

Síndrome Compressiva, 143

CASO 23

Anomalia de Arco Aórtico, 147

CASO 24

Oclusão de Artéria Femoral Superficial, 151

CASO 25

Aorta em Recife de Coral, 157

CASO 26

Claudicação em Paciente Jovem, 163

CASO 27

Claudicação em Membro Superior, 169

CASO 28

Profilaxia para Trombose, 173

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Sumário

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CASOS COMENTADOS DE CIRURGIA ENDOVASCULAR, 177 CASO 29

Oclusão Aortoilíaca, 179

CASO 30

Síndrome de Quebra-Nozes, 187

CASO 31

Dissecção Crônica de Aorta, 193

CASO 32

Estenose de Artéria Renal em Porção Média, 197

CASO 33

Aneurisma de Aorta Abdominal, 201

CASO 34

Síndrome de May-Thurner, 209

CASO 35

Endoleak Tardio, 215

CASO 36

Síndrome Aórtica Aguda, 221

CASO 37

Aneurisma de Aorta Torácica, 225

CASO 38

Aneurisma de Artéria Renal, 233

CASO 39

Aneurisma de Poplítea, 239

CASO 40

Aneurisma de Aorta Abdominal com Colo Angulado, 245

CASO 41

Aneurisma de Artéria Esplênica, 251

CASO 42

Trombose Venosa Profunda e Hemorragia Digestiva, 255

CASO 43

Trombose Venosa Profunda Extensa, 261

CASO 44

Aneurisma de Artéria Ilíaca Comum, 269

CASO 45

Oclusão de Artéria Femoral, 275

CASO 46

Estenose Carotídea Sintomática, 281

CASO 47

Complicação de Cateter de Quimioterapia, 289

CASO 48

Coarctação de Aorta, 293

CASO 49

Angioplastia Distal, 299

CASO 50

Hematúria Pós-Biópsia Renal, 307

CASO 51

Trauma Vascular, 313

CASO 52

Insuficiência Vertebrobasilar, 319

CASO 53

Trombose Venosa de Membro Superior, 323

CASO 54

Estenose Carotídea com Oclusão Contralateral, 329

CASO 55

Endoleak Identificado no Intraoperatório, 335

CASO 56

Filtro de Veia Cava Removível, 341

CASO 57

Estenose de Artéria Renal em Porção Proximal, 345

CASO 58

Malformação Vascular, 353

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Casos Comentados de Cirurgia Vascular

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Aneurisma de Aorta Abdominal

1

Você está de plantão como cirurgião vascular no serviço de emergência de um hospital em que não há disponibilidade de realização de procedimentos endovasculares. É admitido um paciente de 60 anos de idade, hipertenso e tabagista, com quadro de dor abdominal intensa há 6h. No exame físico, apresenta massa abdominal pulsátil e todos os pulsos palpáveis (Figura 1.1). Realizou exame tomo­ gráfico contrastado de abdome e pelve, que evidenciou aneurisma de aorta abdominal sem sinais de ruptura, mas de grande diâmetro. Apresenta bilateralmente aneurisma de ilíacas comuns e oclusão proximal das ilíacas internas, e estas não se encontram dilatadas.

O paciente foi encaminhado para a unidade de terapia intensiva (UTI) e foram descartadas outras causas que justificassem a dor abdominal; ele se encontra estável hemodinamicamente (pressão ar­ terial 130/80mmHg e frequência cardíaca de 82bpm). O paciente permanece com o quadro de dor abdominal apesar de medidas analgésicas. Observe as tomografias evidenciadas na Figura 1.2.

FIGURA 1.1

Imagem do abdome do paciente

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CASO

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4

Caso 1 • Aneurisma de Aorta Abdominal

16mm

B

89mm 7,7mm

42mm

7,1mm

C

A FIGURA 1.2 (A a C)

Imagens de tomografia do caso apresentado. Corte sagital evidenciando o aneurisma (A). Corte axial evidenciando segmento do colo proximal do aneurisma (B). Corte axial evidenciando artérias ilíacas externas (C)

QUESTÕES De acordo com o caso apresentado, disserte: 1.

2.

3.

4.

Qual a conduta a ser adotada?

Indicando-se cirurgia, qual a prótese a ser utilizada e quais as medidas desta prótese?

Cite dois acessos possíveis para realização do procedimento.

Escolha um destes acessos mencionados na questão 3 e descreva o passo a passo do procedimento cirúrgico.

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R E S P OSTAS

Caso 1

1. Correção cirúrgica do aneurisma assim que possível.

2. Prótese de Knitted Dacron impregnada. Bifurcada 16×8mm.

3. Cirurgia transperitoneal por laparotomia mediana; cirurgia extraperitoneal (retroperito­ neal) por incisão através dos músculos planos do abdome, em sua parede anterolateral es­querda.

4. Descrição do passo a passo do procedimento (com acesso transperitoneal por laparotomia mediana): Paciente sob anestesia geral, com acesso venoso central, sonda nasogástrica e monito­ ramento arterial invasivo e em decúbito dorsal.

Assepsia, antissepsia e colocação de campos.

Incisão mediana xifopúbica, com abertura por planos e entrada no retroperitônio entre a veia mesentérica inferior e o duodeno.

Observado aneurisma fusiforme de aorta abdominal infrarrenal.

Dissecção da aorta em toda sua extensão até artérias e veias renais, liberação do colo proximal para clampeamento.

Dissecção e isolamento das artérias ilíacas comuns e reparo destas com vessel loop.

Heparinização sistêmica intravenosa com 5.000 unidades de heparina não fracionada.

Aviso ao anestesista e clampeamento da aorta infrarrenal e das artérias ilíacas externas.

Abertura do saco aneurismático com retirada dos trombos no seu interior com ligadura de artérias iliolombares com Prolene 3.0.

Anastomose de corpo da prótese Knitted Dacron impregnada 16×8mm, bifurcada na aorta com Prolene 3.0.

Liberação do clampe com teste da anastomose mantendo-o abaixo da linha de sutura.

Arteriotomia de ilíaca externa esquerda e anastomose terminolateral do ramo esquer­ do da prótese (este que passou abaixo do cólon sigmoide) com a artéria ilíaca externa esquerda com Prolene 4.0.

Ligadura da artéria ilíaca externa esquerda proximal à anastomose com fita cardíaca.

Arteriotomia de ilíaca externa direita e anastomose do ramo direito da prótese com a artéria ilíaca externa direita com Prolene 4.0.

Ligadura da artéria ilíaca externa direita proximal à anastomose com fita cardíaca.

Revisão rigorosa da hemostasia.

Retiradas de todas as compressas.

Fechamento do saco aneurismático com categute 2.0.

Fechamento do retroperitônio com categute 2.0.

Fechamento do peritônio anterior com categute 2.0.

Fechamento por planos subcutâneos com Vicryl 1.

Fechamento da pele com Mononylon 3.0.

Curativo.

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5

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Caso 1 • Aneurisma de Aorta Abdominal • Respostas

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Lesão Vascular por Arma de Fogo

8

Paciente do sexo masculino, 26 anos de idade, sem comorbidades, é vítima de lesão por arma de fogo em membro inferior esquerdo. Ao exame físico, apresenta-se com as vias respiratórias pérvias, hemodinamicamente estável e com grande hematoma na coxa, com orifício de entrada do projétil em região próxima do ligamento inguinal e região de saída na porção medial e distal da coxa (Figura 8.1). Apresenta edema, cianose não fixa do pé e hipotermia da perna. Ausência de alterações de motricidade ou sensibilidade. Ausência de pulsos palpáveis neste membro e todos os pulsos palpáveis no membro contralateral. Realizou-se emergencialmente o exame de ultrassonografia Doppler do membro e identificou-se lesão com secção parcial da artéria e da veia femoral comum proximal. O paciente permanece estável do ponto de vista hemodinâmico, mas referindo bastante dor no membro acometido.

FIGURA 8.1

Membro do paciente do caso apresentado Fonte: imagem gentilmente cedida pelo Dr. Danilo Fernandes Silva e pela Dra. Fabiana Barão – Santa Casa de São José do Rio Preto/SP).

QUESTÕES De acordo com o caso apresentado, disserte: 1.

2.

3.

4.

Qual a conduta a ser tomada no momento?

Qual a conduta com relação à lesão arterial?

Qual a conduta com relação à lesão venosa?

Qual o melhor enxerto a ser utilizado para revascularização nestes casos?

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CASO

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52

Caso 8 • Lesão Vascular por Arma de Fogo • Respostas

R E S P O S TAS

Caso 8

1. Encaminhamento imediato do paciente para o centro cirúrgico para reparo imediato definitivo.

2. Controle proximal e distal, retirada do segmento lesado e restauração vascular com interposição de enxerto venoso com safena.

3. Controle proximal e distal, retirada do segmento lesado e restauração vascular com interposição de enxerto venoso com safena.

4. Veia safena magna do membro contralateral devalvulada ou invertida.

COMENTÁRIOS DO AUTOR O prognóstico de lesões vasculares traumáticas depende do diagnóstico e da instituição terapêutica precoces. No caso apresentado, uma vez que o paciente está normotenso, apresenta todos os pulsos no membro contralateral e cianose no pé do lado acometido, não há dúvidas da presença de lesão arterial no membro acometido nem necessidade de exame complementar, como a ultrassonografia Doppler realizada, para confirmação de lesão arterial. Arteriografia auxiliaria no planejamento cirúrgico, podendo ser realizada no intraoperatório. Trata-se de lesão da artéria femoral, e não há necessidade de qualquer exame para confirmação diagnóstica ou outra medida que retarde a terapêutica. A correção cirúrgica definitiva deve ser instituída imediatamente. Pode ser interposição de enxerto venoso (Figura 8.2) ou, mesmo em alguns casos, a terapêutica endovascular (Figura 8.3).

A

B

FIGURA 8.2 (A a D)

Correção de traumatismo de artéria femoral por projétil de arma de fogo mediante interposição de enxerto venoso. Artéria dissecada e controlada evidenciando o sítio da lesão (A). Segmento lesado retirado com caracterização do coto proximal e distal (B) (continua) Fonte: imagens gentilmente cedidas por Dra. Tatiana Losada Medeiros, Dr. Alexandre Malta e Dr. Daniel Miquelin – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/SP).

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16

Pé Diabético

Paciente de 59 anos de idade, com o diagnóstico de diabetes melito tipo 2 (DM2) há 12 anos, evoluiu com quadro infeccioso entre o hálux e o segundo pododáctilo (Figura 16.1). Apresenta-se afebril, com pressão arterial (PA) de 120/80mmHg, frequência cardíaca (FC) de 82bpm e alguns exames laboratoriais alterados (glicemia 240mg/dL, leucócitos 14.600/mL, proteína C-reativa [PC-R] de 110mg/L). Ao exame físico, apresenta todos os pulsos palpáveis com perfusão normal dos pododáctilos e hipertermia da região da infecção. Apresenta ressecamento do pé com presença de rachaduras e dedos em martelo. O paciente foi encaminhado para internação pela cirurgia vascular e realizou radiografia do pé, evidenciando afilamento e destruição das falanges desta, além de alterações decorrentes da infecção (Figura 16.2).

A FIGURA 16.1 (A e B)

Pé do paciente do caso apresentado

FIGURA 16.2

Radiografia do pé do paciente do caso apresentado

16-Casos Com Cir Vascular e Endovascular.indd 103

B

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CASO

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104

Caso 16 • Pé Diabético

QUESTÕES De acordo com o caso apresentado, disserte: 1. De acordo com a classificação WIfI, como se categoriza este paciente com relação ao estágio da ferida, da isquemia e da infecção?

2. De acordo com a classificação WIfI, qual o estágio clínico de estimativa de amputação deste paciente em 1 ano?

3. De acordo com a classificação WIfI, qual o estágio clínico de estimativa de necessidade/benefício de revascularização em 1 ano?

4. Qual a conduta cirúrgica para este paciente?

5. Cite uma opção de antibioticoterapia empírica inicial (com posologia).

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R E S P OSTAS

Caso 16

1. De acordo com a classificação WIfI (wound, ischemia, foot infection: ferida, isquemia, infecção do pé, em tradução livre), este paciente é 1 – 0 – 2 (estágio da ferida 1; estágio da isquemia 0; e estágio da infecção 2).

2. Estágio clínico 2 – baixo risco de amputação em 1 ano.

3. Estágio clínico 1 – muito baixo risco de necessidade/benefício de revascularização em 1 ano.

4. Abertura, lavagem local, drenagem do abscesso plantar, desbridamento de tecidos desvitalizados e envio de material para cultura.

5. Inicialmente, ciprofloxacino 400mg por via intravenosa (IV) de 12/12h e clindamicina 600mg IV de 6/6h. Após resultado de culturas, a antibioticoterapia deve ser alterada de acordo com antibiograma.

COMENTÁRIOS DO AUTOR Um novo sistema de classificação para membros inferiores (MMII) ameaçados foi criado em 2013 pela Society for Vascular Surgery (SVS). Este sistema tem como base os três principais parâmetros que influenciam o risco de amputação de um membro: ferida (W, wound), isquemia (I) e presença/gravidade da infecção (fI, foot infection), a classificação WIfI. Atribui-se a cada letra ou parâmetro da sigla uma escala de 4 graus, que vai de 0 a 3, em que 0 representa ausente; 1, leve; 2, moderado; e 3, grave (Tabelas 16.1 a 16.3).

Tabela 16.1 Estágio da ferida (wound) de acordo com a classificação SVS-WIfI Grau 0: ausente

Paciente sem ferida e sem gangrena Descrição: dor isquêmica em repouso

Grau 1: leve

Perda tecidual menor, possivelmente salvável com amputação de artelhos (1 ou 2 dedos) ou com cobertura de pele, sem gangrena Descrição: úlcera pequena e superficial na extremidade distal do membro, sem exposição óssea ou restrita à falange distal

Grau 2: moderada

Perda tecidual com necessidade de amputação de três ou mais artelhos ou de amputação trasmetatársica Descrição: úlcera profunda com exposição óssea, articular e de tendão, sem envolvimento do calcâneo; ou úlcera superficial em tornozelo, sem acometimento

Grau 3: grave

Perda tecidual extensa com indicação de amputação de antepé ou mediopé (amputação transmetatársica, de Choupart ou de Lisfranc) e cobertura completa do coto ou ferida de tornozelo Descrição: úlcera extensa envolvendo o antepé e/ou mediopé; ou úlcera profunda envolvendo calcâneo ou tornozelo

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Caso 16 • Pé Diabético • Respostas

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Caso 16 • Pé Diabético • Respostas

Tabela 16.2 Estágio de isquemia (I) de acordo com a classificação SVS-WIfI Grau 0: ausente

ITB ≥0,8 PAST >100mmHg PH ≥60mmHg TcPO2 ≥60mmHg

Grau 1: leve

ITB >0,6 e <0,79 PAST >70mmHg e <100mmHg PH >40mmHg e <59mmHg TcPO2 >40mmHg e <59mmHg

Grau 2: moderada

ITB >0,4 e <0,59 PAST >50mmHg e <70mmHg PH >30mmHg e <39mmHg TcPO2 >30mmHg e <39mmHg

Grau 3: grave

ITB ≤0,39 PAST ≤50mmHg PH ≤30mmHg TcPO2 ≤30mmHg

ITB: índice tornozelo-braquial; PAST: pressão arterial sistólica do tornozelo; PH: pressão do hálux; TcPO2: oximetria transcutânea.

Tabela 16.3 Estágios de infecção (fI, foot infection) de acordo com a classificação SVS-WIfI Grau 0: ausente

Sem infecção

Grau 1: leve

Infecção local que acomete pele e tecido subcutâneo superficial, sem sinais de infecção sistêmica

Grau 2: moderada

Infecção local que acomete tecidos profundos (artrite, osteoemielite, abscesso, fasciite) e halo de hiperemia superior a 2cm, sem sinais de infecção sistêmica

Grau 3: grave

Infecção local com sinais de SIRS

SIRS: síndrome da resposta inflamatória sistêmica (do inglês, systemic inflammatory response syndrome).

A pontuação atribuída a cada letra é combinada em tabelas que procuram predizer o risco de amputação em 1 ano e o provável benefício de revascularização do membro (Tabelas 16.4 e 16.5), apresentando a seguinte classificação: Estágio clínico 1: muito baixo (MB).

Estágio clínico 2: baixo (B).

Estágio clínico 3: moderado (M).

Estágio clínico 4: alto (A).

Estágio clínico 5: irrecuperável, mesmo com revascularização.

As 64 combinações possíveis das tabelas foram categorizadas por um rol de especialistas, seguindo o método Delphi, a fim de chegar a um consenso.

Com relação à antibioticoterapia empírica nesses casos, esta é baseada em dados clínicos e epidemiológicos, mas o tratamento definitivo sempre deverá ser apoiado pelas culturas do

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Tabela 16.4 Estimativa do risco de amputação em 1 ano, de acordo com os estágios clínicos da classificação WIfI Isquemia 0

Isquemia 1

Isquemia 2

Isquemia 3

W0

MB

MB

B

M

MB

B

M

A

B

B

M

A

B

M

M

A

W1

MB

MB

B

M

MB

B

M

A

B

M

A

A

M

M

A

A

W2

B

B

M

A

M

M

A

A

M

A

A

A

A

A

A

A

W3

M

M

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

FI0

FI1

FI2

FI3

FI0

FI1

FI2

FI3

FI0

FI1

FI2

FI3

FI0

FI1

FI2

FI3

W: wound; FI: foot infetion.

Tabela 16.5 Estimativa da necessidade/benefício de revascularização, de acordo com os estágios clínicos da classificação WIfI, propostos pelo rol de especialistas. A infecção precisa estar controlada Isquemia 0

Isquemia 1

Isquemia 2

Isquemia 3

W0

MB

MB

MB

MB

MB

B

B

M

B

B

M

M

M

A

A

A

W1

MB

MB

MB

MB

B

M

M

M

M

A

A

A

A

A

A

A

W2

MB

MB

MB

MB

M

M

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

W3

MB

MB

MB

MB

M

M

M

A

A

A

A

A

A

A

A

A

FI0

FI1

FI2

FI3

FI0

FI1

FI2

FI3

FI0

FI1

FI2

FI3

FI0

FI1

FI2

FI3

W: wound; FI: foot infetion.

tecido infectado. O emprego de antibióticos inicial deve levar em consideração a gravidade da infecção e quaisquer dados microbiológicos disponíveis, como resultados recentes de cultura e prevalência local de patógenos, especialmente para cepas resistentes. A maior parte das infecções leves e muitas moderadas podem ser tratadas com fármacos que tenham um espectro relativamente estreito, geralmente cobrindo apenas cepas aeróbicas gram-positivas. Em alguns países de clima mais quente, a Pseudomonas aeruginosa prevalece, e as cepas gram-­negativas estão mais relacionadas com tratamento prévio, úlceras cronificadas e infecções mais graves.

Para infecções moderadas e/ou graves cronificadas, é mais seguro iniciar a terapia com um regime de amplo espectro, com atividade contra gram-positivos, gram-negativos e organismos anaeróbicos (Tabela 16.6).

Muitas vezes, é necessária abordagem cirúrgica de urgência na presença de abscessos profundos (como no caso apresentado), síndrome compartimental, fasciite necrotizante e praticamente todos os casos associados à necrose tecidual. Também está indicada nos casos de osteomielite associada a infecção de tecidos moles adjacentes, destruição óssea visualizada em radiografia e em casos de protrusão óssea pelas úlceras. Objetiva-se drenar qualquer secreção purulenta em planos profundos, descomprimir os compartimentos do pé e remover tecidos desvitalizados e/ou infectados.

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Caso 16 • Pé Diabético • Respostas

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Aorta em Recife de Coral

25

Paciente do sexo feminino, 54 anos de idade, tabagista de longa data, com histórico de claudicação intermitente, relatou piora da dor nos membros inferiores apresentando cianose discreta de pododáctilos bilateral. A paciente refere dor grave nos membros inferiores mesmo ao repouso. Ao exame físico, apresenta ausência de pulsos femoral e distal bilateralmente. Pequena lesão tró­fica na ponta do hálux direito. A paciente foi submetida ao exame de angiotomografia (Figuras 25.1 e 25.2).

FIGURA 25.1

Imagem de corte coronal da angiotomografia do caso apresentado

FIGURA 25.2

Imagem de reconstrução tridimensional da angiotomografia do caso apresentado

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CASO

18/06/2020 12:18:49

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Caso 25 • Aorta em Recife de Coral

QUESTÕES De acordo com o caso apresentado, disserte: 1. Descreva os achados encontrados no exame de tomografia.

2. Qual o estágio clínico desta paciente de acordo com a classificação de Rutherford para insuficiência arterial crônica (grau e categoria)?

3. Cite uma possível conduta para o tratamento desta paciente.

4. Descreva o passo a passo do procedimento.

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R E S P OSTAS

Caso 25

1. Lesões ateroscleróticas calcificadas em aorta e ilíacas comuns. Perviedade do eixo ilíaco femoral. Grande placa aterosclerótica ricamente calcificada, promovendo a oclusão da aorta distal.

2. Rutherford grau III/categoria 5.

3. Indicação de tratamento cirúrgico aberto mediante a realização de endarterectomia de aorta e fechamento com patch.

4. Descrição do passo a passo: Paciente sob anestesia geral, com acesso venoso central, sonda nasogástrica e monitoramento arterial invasivo e em decúbito dorsal.

Assepsia, antissepsia e colocação de campos.

Incisão mediana xifopúbica, com abertura por planos e entrada no retroperitônio entre a veia mesentérica inferior e o duodeno.

Dissecção da aorta em toda sua extensão distal e liberação proximal ao sítio de oclusão para clampeamento.

Dissecção e isolamento das artérias ilíacas comuns e reparo destas com vessel loop.

Heparinização sistêmica com 5.000 unidades de heparina não fracionada.

Aviso ao anestesista e clampeamento da aorta infrarrenal e clampeamento das artérias ilíacas comuns.

Arteriotomia longitudinal no local da placa de aterosclerose, descolamento desta com espátula e retirada desta em sua totalidade.

Arteriorrafia da aorta com a utilização de patch de dácron com dois fios de Prolene 6.0 fixando esta em suas extremidades até a região central com uma linha de sutura contínua medial e uma lateral.

Revisão rigorosa da hemostasia.

Retirada de todas as compressas.

Fechamento do retroperitônio com categute 2.0.

Fechamento do peritônio anterior com categute 2.0.

Fechamento por planos subcutâneos com Vicryl 1.

Fechamento da pele com Mononylon 3.0.

COMENTÁRIOS DO AUTOR Uma vez que insuficiência arterial desta paciente está causando perda tecidual pequena (pequena lesão trófica), esta paciente fica classificada como grau III, categoria 5 de Rutherford (Tabela 25.1).

O caso apresentado evidencia grande placa aterosclerótica calcificada em aorta, o que muitas vezes é denominado aorta em recife de coral. Lesões estenóticas e oclusivas em aorta são passíveis de terapêutica endovascular com angioplastia e implante de Stent(s) (Figura 25.3). No entanto, o fato de o paciente ser jovem e apresentar lesão ricamente calcificada, promovendo a oclusão total da aorta, torna atraente a realização de cirurgia aberta, seja mediante a realização de ponte aortobi-ilíaca ou endarterectomia de aorta (Figura 25.4).

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Caso 25 • Aorta em Recife de Coral • Respostas

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Caso 25 • Aorta em Recife de Coral • Respostas

Tabela 25.1 Classificação de Rutherford para os estágios clínicos da aterosclerose obliterante periférica Grau

Categoria

Quadro clínico

0

0

Assintomático

I

1

Claudicação intermitente leve

I

2

Claudicação intermitente moderada

I

3

Claudicação intermitente grave

II

4

Dor em repouso

III

5

Perda tecidual pequena

IV

6

Perda tecidual grande

A

B

C

FIGURA 25.3 (A a C)

Angioplastia de aorta com Stent revestido Advanta V12. Imagem de angiorressonância evidenciando lesão suboclusiva aórtica (A). Angiografia pré-angioplastia (B). Angiografia após o implante do Stent (C)

A endarterectomia aortoilíaca é pouco realizada pelo cirurgião vascular. É uma técnica restrita para lesões curtas, o que tende a ser raro. Trata-se de técnica trabalhosa que exige experiência do cirurgião e demanda cuidados técnicos para garantir plano de clivagem adequado no nível da lâmina elástica externa no segmento endarterectomizado, e evita degraus no ponto distal da endarterectomia, frequentemente junto à bifurcação da artéria ilíaca comum.

Todo o segmento a ser endarterectomizado deve ser exposto por meio da arteriotomia, e esta geralmente é longitudinal. Os degraus formados por flaps de íntima na porção distal da endarterectomia devem ser cuidadosamente fixados com pontos externos de polipropileno, se necessário. A arteriorrafia pode ser realizada de forma primária em artérias mais calibrosas ou utilizando um remendo autólogo ou sintético em artérias menores, como, por exemplo, artérias ilíacas externas ou de mulheres.

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Síndrome de May-Thurner

34

Paciente do sexo feminino, 33 anos de idade, com quadro de dor e edema intensos em membro inferior esquerdo. Já foi submetida a duas cirurgias de varizes prévias e um procedimento de embolização de varizes pélvicas. Apresenta-se com recidivas das varizes no membro inferior esquerdo. A paciente trouxe dois exames para consulta evidenciados nas Figuras 34.1 e 34.2.

FIGURA 34.1

Exame de imagem 1

FIGURA 34.2

Exame de imagem 2

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CASO

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Caso 34 • Síndrome de May-Thurner

QUESTÕES De acordo com o caso apresentado, disserte: 1.

2.

3.

4.

Qual o diagnóstico?

Quais os exames apresentados? Descreva os achados destes exames.

Indicando-se tratamento endovascular, qual material você utilizaria?

Descreva o passo a passo do procedimento proposto.

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R E S P OSTAS

Caso 34

1. Síndrome de May-Thurner.

2. Os exames apresentados são: Imagem 1: tomografia com contraste evidenciando compressão da veia ilíaca comum esquerda pela artéria ilíaca comum direita.

Imagem 2: flebografia diagnóstica evidenciando suboclusão da veia ilíaca comum esquerda e circulação colateral desenvolvida realizando comunicação entre as veias ilíacas cruzando a pelve e entre as veias ilíaca esquerda e a cava inferior pelo sistema venoso paravertebral. Evidenciam-se também veias gonadais embolizadas bilateralmente decorrentes de procedimento prévio de embolização de varizes pélvicas.

3. Material para o procedimento: Agulha de punção.

Introdutor curto 5F. Introdutor curto 10F (compatível com o Stent escolhido).

Fio-guia hidrofílico 0,035”.

Fio-guia rígido – Amplatz com ponta J. Cateteres: Pigtail centimetrado, Vert, Multipurpose.

Balão de angioplastia – 10×40mm e 16×40mm (de acordo com medidas realizadas na angiotomografia).

Seringa insufladora.

Stent autoexpansível – 18×80mm (de acordo com medidas realizadas na angiotomografia).

Cateter de ultrassonografia intravascular 0,035 (opcional).

4. Descrição do passo a passo do procedimento: Punção ecoguiada de veia femoral comum esquerda, colocação de introdutor 5F. Realização de flebografia pelo introdutor identificando o local da obstrução na veia ilíaca comum esquerda.

Passagem do fio-guia 0,035 pela lesão com auxílio do cateter Vert.

Passagem do fio-guia rígido Amplatz para conferir suporte.

Troca dos introdutores 5F para introdutores 10F, injeção de 5.000 unidades de heparina intravenosa.

Dilatação do local da estenose pelo interior do Stent com o balão 10×40mm.

Implante do Stent 18×80mm, deixando 1 a 2cm deste para o interior da veia cava.

Dilatação do local da estenose pelo interior do Stent com o balão 16×40mm.

Realização de flebografia e de ultrassonografia intravascular, para controle do resultado.

Retirada do introdutor e compressão local.

Início de dupla antiagregação plaquetária por via oral para o paciente (300mg de clopidogrel e 100mg de ácido acetilsalicílico) assim que possível.

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Caso 34 • Síndrome de May-Thurner • Respostas

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Caso 34 • Síndrome de May-Thurner • Respostas

COMENTÁRIOS DO AUTOR A síndrome de May-Thurner, também conhecida como síndrome de Cockett, foi descrita inicialmente pelos estudos anatômicos de May & Thurner em 1957. Esta síndrome teve sua implicação clínica descrita por Cockett & Thomas em 1965, e consiste na compressão da veia ilíaca comum esquerda pela artéria ilíaca comum direita (Figura 34.3). De acordo com estudos, essa variante pode estar presente em até 20% da população geral e, em 15% dos casos, a compressão envolve tanto a veia ilíaca comum quanto a ilíaca externa. Os sintomas relacionados com compressão da veia ilíaca esquerda incluem varizes, edema crônico, claudicação venosa e úlcera de perna no membro inferior esquerdo.

Síndrome de Cockett

FIGURA 34.3

Ilustração evidenciando o local da compressão em paciente portador da síndrome de May-Thurner (síndrome de Cockett)

Não há consenso a respeito de indicações de tratamento; no entanto, em todo paciente com lesão oclusiva significativa nesse território venoso confirmada por método de imagem adequado e com sintomas significativos, deve-se considerar a possibilidade de terapêutica endovascular. Em pacientes com sintomatologia leve e que não atrapalham suas atividades, opta-se pelo acompanhamento clínico. Não há indicação de intervenção em pacientes assintomáticos, e nem evidência que dê suporte a essa prática.

Com relação à técnica, uma vez que há compressão extrínseca, preconiza-se sempre a utilização de Stent. A maioria dos Stents que utilizamos nesse segmento tem calibre de 14 a 20mm e são autoexpansíveis. Rotineiramente, libera-se com cerca de 1 a 2cm dentro da veia cava inferior (VCI) recobrindo toda a área doente com margem de segurança até a veia ilíaca externa (Figura 34.4). A lógica por trás dessa prática advém da observação de um alto índice de estenose na extremidade proximal do Stent quando este era implantado somente na veia ilíaca comum, mesmo que a lesão fosse adequadamente coberta, e também do propósito de tratar um potencial ponto de compressão adicional da veia ilíaca externa esquerda pela artéria ilíaca interna esquerda, que pode estar presente em uma parte dos casos.

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CASO

43

Paciente do sexo feminino, 42 anos de idade, apresentou quadro de edema intenso – dor em membro inferior esquerdo (Figura 43.1). Nega comorbidades, uso de anticoncepcionais ou gestação. Realizou exame de ultrassonografia Doppler que caracterizou trombose venosa profunda (TVP) em veias poplítea, femoral, ilíaca externa e comum do membro inferior esquerdo e caracterizou-se também a presença da síndrome de Cockett. A paciente apresenta todos os pulsos palpáveis e iniciou anticoagulação plena com heparina em bomba de infusão contínua. No entanto, apresentou piora importante do quadro, não conseguindo abaixar o membro em decorrência de dor intensa. Nessa situação, o membro tornou-se cianótico. Optou-se então pela realização de trombectomia mecânica aspirativa do trombo com implante de Stent (Figura 43.2). A paciente apresentou melhora importante do edema e da dor do membro no dia subsequente, porém evoluiu com disfunção renal (creatinina 2,1mg/ dL) e alteração da coloração da urina (Figura 43.3).

FIGURA 43.1

Fotografia dos membros inferiores do caso apresentado

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Trombose Venosa Profunda Extensa

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Caso 43 • Trombose Venosa Profunda Extensa

A

B

C

D

FIGURA 43.2 (A a D)

Imagens do procedimento realizado para tratamento do caso apresentado. Flebografia pré-procedimento de femoral (A). Flebografia pré-procedimento de ilíacas (B). Flebografia pós-procedimento de femoral (C). Flebografia pós-procedimento de ilíacas (D)

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FIGURA 43.3

Imagem da bolsa coletora de urina da paciente do caso apresentado

QUESTÕES De acordo com o caso apresentado, disserte: 1.

2.

3.

4.

5.

Qual o acesso mais provavelmente utilizado para realização do procedimento?

Qual o achado apresentado no coletor de urina da paciente?

Qual o dispositivo de trombectomia que mais provavelmente foi utilizado?

Qual o tipo de filtro de veia cava implantado no procedimento?

Qual Stent foi utilizado neste caso?

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Caso 43 • Trombose Venosa Profunda Extensa

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Caso 43 • Trombose Venosa Profunda Extensa • Respostas

R E S P O S TAS

Caso 43

1. Acesso ecoguiado em veia poplítea.

2. Hemoglobinúria.

3. Angiojet.

4. Filtro opcional removível.

5. Stent Sinus Obliquus.

COMENTÁRIOS DO AUTOR Uma possível indicação de tratamento endovascular da síndrome de Cockett são casos em pacientes que apresentam quadro grave de trombose venosa profunda (TVP). Desse modo, além de realizar a trombectomia e/ou a trombólise, pode-se tratar concomitantemente a compressão com a intenção de minimizar sintomatologia e evitar novos eventos trombóticos neste membro.

Há diversos materiais que podem ser utilizados para remoção de trombos e se dividem em seis categorias distintas: aspiração, cateter-balão, infusão de fármacos, mecânico, reolítico e ultrassom. A Tabela 43.1 evidencia estes dispositivos de acordo com sua categoria/mecanismo de ação e a Tabela 43.2 caracteriza mais detalhadamente o mecanismo de ação individualmente de alguns dispositivos que são amplamente utilizados em trombectomias venosas.

Tabela 43.1 Classificação dos dispositivos endovasculares para isquemia arterial aguda de acordo com sua categoria/mecanismo de ação Categoria/mecanismo de ação

Dispositivo

Aspiração

Diver CE Max – Invatec Export XT  – Medtronic

Cateter-balão

Fogarty – Edwards Unifuse – Angiodynamics MCIS – Cook

Infusão de fármacos

Pulse-Spray – Angiodynamics MicroMewi – eV3 Cragg-McNamara – eV3 Fountain – Merit Medical Guia ProStream – eV3 Arrow-TrerotolaTM – Teleflex

Mecânico

Rotarex/Aspirex – Straub Medical Bacchus Trellis – Bacchus Vascular Hydrolyser – Cordis

Reolítico

Oasis system – Boston Angiojet – Possis Medical

Ultrassom

Ekos Lysus System – Ekos Corporation

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Tabela 43.2 Dispositivos para a realização de trombólise e trombectomia percutânea e seus respectivos mecanismos de ação Dispositivo

Descrição e mecanismo de ação

Oasis® – Boston Scientific

Cateter aramado e flexível com passagem por sistema de acesso de 6F. Pelo fluxo liberado pela extremidade apontada para trás e absorvida proximalmente, cria-se um efeito Venturi com fragmentação e aspiração dos coágulos

Ekos Lysus® – Ekos Corporation

Realiza dissolução fármaco-ultrassônica (afinamento da fibrina, aumento do gradiente pressórico para injetar trombolítico profundamente dentro do trombo). Consegue penetrar em áreas de difícil acesso. Usa doses de fibrinolítico 50% a 70% menores. Reduz o risco de síndrome pós-trombótica e de embolização distal, não causando hemólise

Aspirex® – Straub Medical

Cateter aramado que apresenta um orifício por onde passa um fio-guia de 0,018”. Ao passar em material trombótico, o motor do sistema rotacional é ligado; e coleta-se o trombo via bolsa pressórica de aspiração tipo Venturi

Arrow-TrerotolaTM – Teleflex

Cesta giratória de baixa velocidade usada para trombectomia em próteses para diálise. Provoca atrito contra os trombos na parede do vaso, fragmentando-os

Angiojet® – Possis Medical

Cateter com orifícios laterais para a aspiração de trombo, além de orifícios laterais que lançam jatos de baixa velocidade e alta pressão.

Permite, assim, também a infusão de trombolíticos seguida de sua aspiração. Essa recirculação minimiza possíveis efeitos colaterais da trombólise. Há disponibilidade em diâmetros 4F e 6F com fios-guia 0,014” a 0,035”

Hydrolyser® – Cordis

Consiste em um cateter de 65 ou 100 cm de extensão, de 6 e 7F de diâmetro com três lumens: um pequeno para injeção e que termina como alça; outro de exaustão originada em orifício oval lateral de 6mm localizado a 4mm da ponta do cateter; e o lúmen para a passagem do fio-guia de até 0,025”. Utilizando solução salina infundida com bomba ejetora, fragmentam-se os trombos, e estes são evacuados pelo lúmen de exaustão coletados por sistema a vácuo

Bacchus Trellis® – Bacchus Vascular

Associa a trombectomia mecânica ao uso de fibrinolíticos em apenas um dispositivo, por meio da infusão de agentes trombolíticos em câmara formada pela oclusão proximal e distal com balões. Possibilita a aspiração antes da liberação do balão distal, evitando a embolização distal. As potenciais vantagens deste dispositivo são a liberação local do trombolítico em doses menores e por um curto período

Ao utilizar o sistema reolítico AngioJet, deve-se atentar ao tempo de aspiração (Figura 43.4), pois, com o seu funcionamento, há muita hemólise, o que pode acarretar em hematúria significativa, hipovolemia, liberação de potássio, adenosina e bradicinina, com o risco de provocar até mesmo parada cardíaca.

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Caso 43 • Trombose Venosa Profunda Extensa • Respostas

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58

Malformação Vascular

Paciente do sexo masculino com 18 anos de idade, sem comorbidades, refere história de nódulo endurado em porção interna da coxa que vem crescendo nos últimos anos. Antes era indolor e agora o paciente refere incômodo diário que piora ao tentar realizar atividades físicas. Ao exame físico, o paciente apresenta nodulação compressível e dolorosa à palpação e abaulamento local e todos os pulsos palpáveis. Realizou exame de ultrassonografia Doppler e de angiorressonância (Figuras 58.1 e 58.2) que evidenciaram tratar-se de malformação vascular.

A

MASSA FACE MED COXA ESQ

B

MASSA FACE MED COXA ESQ

AFS MASSA RAMO 16CM 9H

C

NIDUS FAV ARTVEN MAV COXA ESQ

E

RAMO 16CM 9H

D

F

RAMO 7CM 11H

FIGURA 58.1 (A a F)

Imagens de ultrassonografia Doppler do caso apresentado Fonte: imagens gentilmente cedidas pela Dra. Maysa Heineck Cury – Instituto de Ultrassonografia Vascular de São Paulo/SP.

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CASO

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Caso 58 • Malformação Vascular

A

B

C

FIGURA 58.2 (A a C)

Imagens da angiorresonância do caso apresentado

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QUESTÕES De acordo com o caso apresentado, disserte: 1. Qual o tipo de anomalia vascular apresentada?

2. Cite dois agentes embolizantes que podem ser utilizados neste caso.

3. Para o tratamento adequado deste tipo de lesão, idealmente, qual local deve ser embolizado?

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Caso 58 • Malformação Vascular

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Caso 58 • Malformação Vascular • Respostas

R E S P O S TAS

Caso 58

1. Malformação arteriovenosa.

2. Cianoacrilato e Onyx.

3. Deve ser embolizado o nidus da malformação.

COMENTÁRIOS DO AUTOR Nas malformações capilares, a indicação de tratamento é principalmente estética, sendo realizada fotocoagulação a laser. Em alguns casos, é possível realizar reconstruções cirúrgicas com excisão da lesão e enxertia.

As malformações mais frequentes na prática clínica são as venosas. Seu tratamento costuma ser realizado por alcoolização após punção percutânea direta, com bons resultados.

As malformações arteriovenosas (MAV) representam o grupo mais complexo, exibindo significativas dificuldades para o seu tratamento, tanto cirúrgico como endovascular. A proposta das embolizações transarteriais das MAV é a oclusão definitiva do ninho vascular, denominado nidus (Figura 58.3), das fístulas diretas e das porções iniciais das veias de drenagem. Dessa maneira, é necessário cateterizar, com a utilização de microcateteres seletivos e bem distais, o mais próximo possível ao ninho. Não se deve ocluir proximalmente o pedículo aferente, uma vez que haverá recidiva precoce pelo desenvolvimento de circulação colateral e impossibilidade de novo acesso ao ninho por esse pedículo. Assim, como regra geral, molas e balões não devem ser utilizados no tratamento de MAV, pois promovem oclusão proximal dos vasos que irrigam a lesão. Essa oclusão pode promover melhora clínica inicial, mas, na maioria dos casos, acarreta recidiva da lesão, inclusive com possível piora clínica, e torna mais difícil o tratamento endovascular.

Portanto, com o intuito de promover a oclusão duradoura da vascularização do nidus, a preferência recai nos agentes embolizantes não reabsorvíveis e de grande penetração distal.

Os agentes líquidos que apresentam essas características são o Onyx, o álcool absoluto e o cianoacrilato. O álcool absoluto é eficaz; entretanto, por ser uma substância esclerosante, deve ser utilizado com parcimônia em injeção nas lesões arteriovenosas, pois pode passar para a circulação sistêmica, provocando efeitos tóxicos.

Artérias aferentes

Veias eferentes

Nidus vascular

FIGURA 58.3

Ilustração esquemática de malformação arteriovenosa (MAV) e seu nidus vascular

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OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Cirurgia Endovascular, 2a ed.

Sergio Quilici Belczak

SOBRE O AUTOR

Sergio Quilici Belczak Diretor do Instituto Belczak de Cirurgia Vascular e Endovascular, São Paulo – SP. Diretor do Instituto de Ultrassonografia Vascular de São Paulo.

Coordenador do Instituto de Aprimoramento e Pesquisa em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular (Iapace).

Docente da Disciplina de Cirurgia Vascular do Curso de Medicina do Centro Universitário São Camilo, SP. Pós-Doutor pelo Departamento de Cirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Doutor pelo Departamento de Cirurgia do HC-FMUSP.

Casos Comentados de Cirurgia Vascular e Endovascular apresenta conceitos fundamentais, estratégias diagnósticas e todo o processo de tomada de decisão terapêutica aplicados a casos desafiadores e que são o dia a dia da especialidade. O leitor terá impressão, ao ler esta obra, de estar em uma grande visita de enfermaria, daquelas com casos clínicos bem documentados e apresentados por bons residentes, em que preceptores e médicos assistentes de um grande hospital discutem com base em dados da história, achados físicos, exames laboratoriais e de imagem, todas as possibilidades de condutas e suas perspectivas em termos de prognóstico.

Responsável por uma série já impressionante de livros científicos, o Dr. Sergio Belczak nos traz agora uma obra de imenso impacto prático, dentro de uma das principais áreas da Medicina do século XXI: a Cirurgia Vascular e Endovascular.

Este livro torna-se, assim, um exemplar obrigatório na biblioteca profissional do especialista, residente ou acadêmico de Medicina que pretende estar atualizado com uma visão prática e imediatamente aplicada às suas atividades cotidianas. Trata-se de uma obra científico-literária completamente adequada à versatilidade da Medicina vascular moderna.

Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Cirurgia Vascular, 2a ed.

Cleusa Ema Quilici Belczak Igor Rafael Sincos Sergio Quilici Belczak Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Ecografia Vascular Felipe Coelho Neto Sergio Quilici Belczak Walter Jr. Boim de Araujo Cirurgia Endovascular e Angiorradiologia Sergio Quilici Belczak Embolizações Vasculares Sergio Quilici Belczak Altino Ono Moraes Álvaro Razuk Filho Gustavo Paludetto Leonardo Aguiar Lucas Mateus Picada Corrêa Ronald Fidelis Walter Jr. Boim de Araujo

Área de interesse Cirurgia Vascular

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