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Física das Radiações

Sistema Respiratório Abdome e Trato Gastrintestinal Sistemas Urinário e Reprodutor Masculinos

Marcelo Souto Nacif Professor adjunto de Radiologia da Universidade Federal Fluminense (UFF). Professor da pós-graduação em Ciências Cardiovasculares da UFF. Mestre e doutor em Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Pós-doutorado pelo Departamento de Cardiologia da Johns Hopkins School of Medicine (Baltimore, EUA). Pós-doutorado pelo Departamento de Radiologia do National Institutes of Health (Bethesda, EUA). Médico-coordenador da Radiologia da URC/Hospital Vivalle (Rede D’or – São Luiz) – São José dos Campos, SP.

Ginecologia e Obstetrícia Sistema Musculoesquelético Sistema Cardiovascular Pediatria Medicina Interna Ultrassonografia com Doppler Mama Densitometria Óssea Tomografia por Emissão de Pósitrons

Prestador de serviço de Telerradiologia em tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) Cardiovascular para diversas instituições. Fellow da Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT).

Ricardo Andrade Fernandes de Mello Professor de Radiologia da Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes).

Fellowship em Radiologia Osteoarticular na Universidade da Califórnia (San Diego, EUA).

Organizadores

Souto Nacif | Fernandes de Mello

Mestre e doutor em Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Sobre os Organizadores

Perguntas e Respostas

Cabeça e Pescoço

Comentadas de

Neurologia

Área de interesse Radiologia

9 788584 110797

Perguntas e Respostas

Comentadas de

Outros títulos de interesse

Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Atlas de Anatomia Radiográfica, 2a ed.

Antônio Mendes Biasoli Jr.

Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Ecografia Vascular Felipe Coelho Neto Sergio Quilici Belczak Walter Jr. Boim De Araujo

Manual de Posicionamento Radiográfico, 2a ed.

Organizadores Marcelo Souto Nacif | Ricardo Andrade Fernandes de Mello

Antônio Mendes Biasoli Jr.

Manual de Técnicas em Ressonância Magnética Fernanda Guimarães Meireles Ferreira Marcelo Souto Nacif

Princípios Físicos e Técnicos em Radioterapia Leonardo Peres

Técnicas Radiográficas, 2a ed. Antônio Mendes Biasoli Jr.

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br


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Abrangendo diversas áreas do conhecimento, a Série Bizu Comentado destaca-se por apresentar questões criteriosamente selecionadas, comentadas por especialistas e complementadas por ilustrações e esquemas que tornam o estudo dos temas mais didático e agradável. A Série Bizu Comentado foi concebida com a finalidade de auxiliar estudantes de graduação e profissionais que atuam em diversas áreas a se prepararem para concursos públicos e avaliar os conhecimentos adquiridos. O(s) autor(es), o editor e os revisores se empenham para que o texto chegue às mãos do leitor sem incorre­ ções ou dúvidas. Nem sempre, porém, esse objetivo é alcançado. Se você, leitor, tiver correções ou sugestões a fazer, referentes ao teor desta obra, solicitamos que o faça pelo e-mail bizu@rubio.com.br. Essa interação com o leitor é bem-vinda, e servirá de base para que, em futuras edições, nos aproximemos da almejada Excelência.

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SÉRIE BIZU COMENTADO

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2a Edição Revisada e Ampliada

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Copyright © 2018 by Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-079-7 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução deste livro, no seu todo ou em parte, por quaisquer meios, sem o consentimento por escrito da Editora. Produção Equipe Rubio Editoração Eletrônica EDEL Capa Thaissa Fonseca Foto da Capa iStock.com / © Eraxion CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

N123b 2. ed. Nacif, Marcelo Souto Bizu comentado – perguntas e respostas comentadas de radiologia e diagnóstico por imagem / Marcelo Souto Nacif, Ricardo Andrade Fernandes de Mello. – 2. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2018. 376 p.: il.; 25cm. (Bizu Comentado) Inclui bibliografia ISBN 978-85-8411-079-7 1. Radiologia médica. 2. Diagnóstico por imagem – Problemas, questões, exercícios. I. Autor. II. Mello, Ricardo Andrade Fernandes de. III. Título. IV. Série 17-44748

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 – sl. 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: (21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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CDD: 616.0757 CDU: 616-073.5

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Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Radiologia e Diagnóstico por Imagem – 2ª edição

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Marcelo Souto Nacif Professor Adjunto de Radiologia da Universidade Federal Fluminense (UFF). Professor da pós-graduação em Ciências Cardiovasculares da UFF. Mestre e Doutor em Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Pós-doutorado pelo Departamento de Cardiologia da Johns Hopkins School of Medicine (Baltimore, EUA). Pós-doutorado pelo Departamento de Radiologia do National Institutes of Health (Bethesda, EUA). Médico-coordenador da Radiologia da URC/Hospital Vivalle (Rede D'or – São Luiz) – São José dos Campos, SP. Prestador de serviço de Telerradiologia em tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) Cardiovascular para diversas instituições. Fellow da Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT).

Ricardo Andrade Fernandes de Mello Professor de Radiologia da Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes). Mestre e Doutor em Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Fellowship em Radiologia Osteoarticular na Universidade da Califórnia (San Diego, EUA).

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Organizadores

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Alessandro Severo Alves de Melo Professor de Radiologia da Universidade Federal Fluminense (UFF). Álvaro Moreira Salomão Ex-residente do Complexo Hospitalar de Niterói, RJ. Antônio Carlos Pires Carvalho Professor de Radiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Antônio Mendes Biasoli Jr. Professor de Radiologia da Universidade Federal Fluminense (UFF). Ben-Hur Albergaria Professor de Epidemiologia Clínica da Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes). Vice-presidente da Comissão Nacional de Osteoporose da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). Secretário da Associação Brasileira de Avaliação Óssea e Osteometabolismo (Abrasso). Bianca Miquelle Ferreira Gonzaga Médica-radiologista do Complexo Hospitalar de Niterói, RJ. Daniel Gama das Neves Médico-radiologista do Complexo Hospitalar de Niterói, RJ. Daniel Magalhães Baldini Figueira Ex-residente da Universidade Federal Fluminense (UFF).

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Colaboradores

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Diego Lima Nava Martins Ex-residente da Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes). Fernanda Boldrini Assunção Residente do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo. Gustavo Federico Jauregui Médico-radiologista da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (Uerj). Médico-radiologista do Centro de Medicina Nuclear da Guanabara (CMNG). Luiza Neves Alexandre Ex-residente do Complexo Hospitalar de Niterói, RJ. Marcos Rosa Júnior Professor de Radiologia da Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes). Túlio Neves da Costa Médico-radiologista do Complexo Hospitalar de Niterói, RJ.

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Diogo Costa Leandro de Oliveira Residente do Departamento de Radiologia da Universidade Federal Fluminense (UFF).

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Dedico este novo livro àqueles que têm sido fontes inesgotáveis de inspiração e energia: meus filhos Lucas e Laura. Ricardo Mello

À minha família, com muito amor e carinho. Vivo para nós, e compartilharemos todos os momentos juntos. Mil beijos. Marcelo Nacif

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Dedicatória

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Gostaríamos de agradecer imensamente a todos os colaboradores que se envolveram no projeto, especialmente os novos que juntaram forças para a concretização desta nova edição. Somos gratos também aos colegas e alunos que demandaram a revisão e a atualização do livro. Sem esse incentivo possivelmente o desafio não teria sido encarado. À Editora Rubio, cuja direção acreditou no projeto e nos incentivou desde o início para que tornarmos realidade esta segunda edição. Os Organizadores

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Agradecimentos

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É com enorme satisfação que concluímos esta segunda edição do livro Perguntas e Respostas Comentadas em Radiologia e Diagnóstico por Imagem. Nesta nova edição, procuramos aperfeiçoar e expandir o conteúdo já disponível na primeira. Foram acrescentadas inúmeras novas questões, abordando aspectos adicionais do vasto campo de estudo em que se tornou a radiologia. Todos os capítulos passaram por uma revisão extensa, com padronização do seu conteúdo e do seu formato. De forma inédita para livros deste segmento, incluímos também um novíssimo capítulo que aborda questões relacionadas com o PET/CT. Novas imagens foram adicionadas, ajudando no melhor entendimento dos assuntos abordados. Ultrapassamos a marca de 940 questões nesta nova edição, divididas em abrangentes 15 capítulos. Na radiologia, o desafio da atualização é constante. E, com a acelerada evolução dos métodos de imagem e a descoberta de novos exames e aplicações clínicas, surge também a necessidade de acompanharmos esta evolução, acrescentando exercícios que atendam a este anseio. Isso é especialmente verdade ao percebemos o quanto a radiologia é cada vez mais parte relevante da medicina moderna. Além disso, quando utilizada de modo adequado, pode contribuir bastante para o cuidado do paciente, bem como melhorar o uso de recursos disponíveis. Esperamos que o livro auxilie estudantes de medicina, residentes de radiologia e radiologistas, ajudandoos a complementar sua formação por meio do estudo de exercícios, comentários e figuras. Os exercícios aqui presentes ajudam não apenas a solidificar conceitos teóricos, mas também permitem o treinamento para provas e concursos. Muitos foram aqueles que fizeram grandes contribuições para a conclusão desta nova edição. A todos, enviamos especiais agradecimentos. Somos gratos ainda aos nossos alunos e residentes que, de maneira sutil ou declarada, ajudaram na produção, na revisão e na ampliação desta publicação. Ricardo Mello

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Apresentação

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Capítulo 1 Física das Radiações....................................................................................

1

Respostas...................................... 13 Capítulo 2 Neurologia.................................................................................................. 27 Respostas...................................... 41 Capítulo 3 Cabeça e Pescoço........................................................................................ 73 Respostas...................................... 85 Capítulo 4 Sistema Respiratório.................................................................................... 101 Respostas...................................... 109 Capítulo 5 Abdome e Trato Gastrintestinal................................................................... 127 Respostas...................................... 135 Capítulo 6 Sistemas Urinário e Reprodutor Masculinos................................................ 151 Respostas...................................... 157 Capítulo 7 Ginecologia e Obstetrícia............................................................................ 173 Respostas...................................... 179 Capítulo 8 Sistema Musculoesquelético........................................................................ 191 Respostas...................................... 203

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Sumário

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Respostas...................................... 229 Capítulo 10 Pediatria...................................................................................................... 249 Respostas...................................... 257 Capítulo 11 Medicina Interna......................................................................................... 271 Respostas...................................... 281 Capítulo 12 Ultrassonografia com Doppler..................................................................... 293 Respostas...................................... 301 Capítulo 13 Mama.......................................................................................................... 311 Respostas...................................... 321 Capítulo 14 Densitometria Óssea.................................................................................... 329 Respostas...................................... 337 Capítulo 15 Tomografia por Emissão de Pósitrons.......................................................... 349 Respostas...................................... 355

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Capítulo 9 Sistema Cardiovascular................................................................................ 221

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Física das Radiações Antônio Mendes Biasoli Jr. Antônio Carlos Pires Carvalho Daniel Gama das Neves Daniel Magalhães Baldini Figueira

1. Assinale a propriedade dos raios X que possibilita a utilização dos écrans intensificadores:

5. Assinale a maneira de se reduzir a magnificação da imagem formada em um filme radiográfico:

A. Atravessar os corpos opacos à luz

A. Aumentar a distância entre foco e filme ou diminuir a distância entre objeto e filme

B. Tornar fluorescentes certos sais metálicos C. Ser completamente invisível D. Propagar-se em linha reta E. Exercer efeito biológico

2. São componentes de um tubo de raios X: A. Filamento catódico, anódio giratório e vidro resistente ao calor B. Catódio, anódio e diafragma luminoso C. Foco fino, anódio giratório e cone D. Anódio fixo, marcador de angulação da ampola e filtro de alumínio

B. Diminuir a distância entre foco e filme ou aumentar a distância entre objeto e filme C. Aumentar a distância entre foco e filme ou aumentar a distância entre objeto e filme D. Diminuir a distância entre foco e filme ou diminuir a distância entre objeto e filme E. Nenhuma das alternativas anteriores

6. Alguns métodos de redução da dose no paciente, avaliados numericamente, são: A. Aumento da kV e da filtração

E. Anódio giratório, óleo de isolamento e refrigeração, bem como filamento catódico

B. Diminuição da kV e aumento do tamanho do campo

3. Qual a função do écran?

C. Diminuição do tamanho do campo e uso de grades antidifusoras

A. Aumentar a nitidez da imagem formada no filme radiográfico B. Diminuir a dose de radiação sobre o paciente C. Proteger o filme radiográfico contra a luz D. Promover endurecimento do feixe de raios X E. Todas as alternativas anteriores

4. Quais são os três dos fatores que afetam a qualidade de um feixe de raios X?

D. Aumento do tamanho do campo e da corrente E. Diminuição da kV, da filtração e do tamanho do campo

7. Dos processos de interação dos raios X com os pacientes submetidos a exames radiográficos, qual o principal responsável pela origem das radiações secundárias?

A. Filtração, quilovoltagem (kV) e tempo de exposição

A. Excitação ou corrente

B. Filtração, material do alvo e kV

B. Efeito fotoelétrico

C. Material do alvo, miliamperagem (mA) e kV

C. Efeito Compton

D. kV, mA e tempo de exposição

D. Formação de pares

E. Nenhuma das alternativas anteriores

E. Fotodesintegração

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BIZU Comentado de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

8. Em uma radiografia, a distância entre foco e filme é de 20cm, e a distância entre objeto e filme, de 10cm. Qual o coeficiente de magnificação dessa radiografia? A. 0,80 B. 1,25 C. 1,50 D. 2 E. 4

9. Assinale a finalidade que se tem ao aumentarse a espessura da filtração adicional em um feixe de raios X:

14. Qual elemento não é encontrado na ampola de raios X? A. Anódio e catódio B. Capa focalizadora C. Filamento D. Ar E. Rotor

15. Para variar somente a intensidade do feixe de radiação, deve-se variar a: A. Quilovoltagem (kV)

A. Aumentar a radiação espalhada

B. Miliamperagem-segundo (mAs)

B. Diminuir a nitidez da imagem formada

C. Miliamperagem (mA)

C. Diminuir a radiação de baixa energia

D. mAs e mA

D. Diminuir a energia efetiva

E. kV e mA

E. Diminuir a camada semirredutora

16. Sobre a intensidade dos raios X, é correto afir-

10. Assinale a alternativa que melhor define mA:

mar que:

A. Corrente elétrica do tubo

A. A intensidade dos raios X não depende da mA

B. Corrente elétrica do filamento

B. A intensidade dos raios X não é proporcional à kV

C. Tensão elétrica do tubo

C. A intensidade dos raios X não decai com o inverso do quadrado da distância

D. Potência do tubo de raios X E. Nenhuma das alternativas anteriores

11. Assinale a alternativa que melhor define kV: A. Corrente elétrica do tubo B. Corrente elétrica do filamento C. Tensão elétrica do tubo D. Potência do tubo de raios X E. Nenhuma das alternativas anteriores

12. O que é alterado no feixe de raios X quando há variação na mA? A. Intensidade B. Penetração C. Intensidade e energia D. Comprimento de onda dos raios X

D. A intensidade dos raios X varia de acordo com a filtração adicional E. A intensidade dos raios X é proporcional ao efeito anódico

17. Se uma radiografia sair clara, devemos atribuir esse fato a(à): A. Pouca penetrabilidade do feixe B. Pouca intensidade do feixe C. Uma associação dos itens das alternativas A e B D. Alta penetrabilidade do feixe E. Uma associação dos itens das alternativas B e D

18. Sobre a formação dos raios X, é correto afirmar que:

E. Qualidade do feixe de raios X

A. Variando a intensidade da corrente, variamos a intensidade dos raios X formados

13. O que é alterado no feixe de raios X quando ocorre variação na kV?

B. Variando a tensão do tubo, variamos a intensidade dos raios X formados

A. Intensidade

C. Variando a tensão do tubo, variamos a energia dos raios X formados

B. Penetração C. Intensidade e energia D. Quantidade de raios X

D. Variando a intensidade da corrente, alteramos o comprimento de onda do feixe.

E. Nenhuma das alternativas anteriores

E. Somente as alternativas A e C estão corretas

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19. O que são os raios X? A. Ondas eletromagnéticas B. Ondas mecânicas C. Ondas acústicas D. Ondas corpusculares E. Nenhuma das alternativas anteriores

20. Para conseguirmos uma densidade igual a 1 em um filme (A), é necessário que incidamos homogenea­ mente X fótons sobre o filme. Para um filme (B), são necessários Y fótons. Se X é maior que Y, responda: A. A velocidade do filme (A) é maior que a de (B) B. A velocidade do filme (B) é maior que a de (A)

24. Assinale a alternativa que melhor define ponto ou a pista focal: A. A região do anódio em que ocorre o choque dos elétrons que proveem do catódio B. A região do catódio que emite os elétrons C. A espessura do feixe de elétrons a partir de sua emissão no anódio D. Relacionado com a kV E. A região do tubo pela qual saem os raios X

25. Um objeto de 5cm de largura aparece com 6cm de largura na radiografia. O coeficiente de magnificação é:

C. A velocidade não depende do número de fótons incidentes

A. 0,694

D. A sensibilidade do filme (A) é maior que a de (B)

C. 1,2

E. Nenhuma das alternativas anteriores

D. 1,44

21. Assinale a afirmativa correta acerca das radia-

E. 1,0

ções espalhadas:

26. O Potter-Bucky é usado para:

A. A radiação espalhada que atinge o filme é diminuída com o uso de grade B. A radiação espalhada é a responsável pela perda de nitidez da imagem C. Um maior efeito Compton determina maior quantidade de radiação espalhada D. Uma kV menor reduz radiação espalhada, porque propicia o efeito fotoelétrico E. Todas as alternativas anteriores

22. Com relação ao efeito anódico, em que posição deverá estar o anódio do tubo de raios X?

3

B. 0,833

A. Aumentar a radiação primária emitida pela fonte B. Diminuir a quantidade de radiação emitida sobre o paciente C. Reduzir a radiação espalhada que alcança o filme radiográfico D. Reduzir a espessura do paciente E. Diminuir a nitidez da imagem

27. Quando a kV é aumentada, o que acontece com o contraste entre o tecido mole e o osso? A. Diminui

A. No centro da estrutura anatômica

B. Aumenta

B. Na face mais fina da estrutura anatômica

C. Ele tanto pode aumentar como diminuir, pois dependerá do filme radiográfico usado

C. Na face mais espessa da estrutura anatômica D. Não há posição ideal para localização do anódio na estrutura anatômica

D. Mantém-se constante

E. Nenhuma das alternativas anteriores

E. O contraste entre tecido mole e osso depende apenas da mA utilizada

23. No tubo de raios X, a velocidade dos elétrons e o número de elétrons emitidos dependem, respectivamente, do(a):

28. Se a distância entre foco e objeto é de 40cm e a distância entre objeto e filme, de 10cm, qual será o coeficiente de magnificação?

A. Tipo de material do filamento e quilovoltagem (kV)

A. 4

B. kV e mA

B. 1,25

C. Temperatura do filamento e miliamperagem (mA)

C. 0,8

D. mA e tipo de material do filamento

D. 0,25

E. Tempo de exposição e kV

E. 2,5

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Capítulo 1 ■ Física das Radiações

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BIZU Comentado de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

29. Se quisermos aumentar a penetração de um feixe de radiação, devemos:

C. Pelo choque dos elétrons contra o catódio

A. Aumentar a mA

E. Nenhuma das alternativas anteriores

B. Diminuir a mA C. Aumentar a kV D. Diminuir a kV E. A penetração de um feixe de radiação não depende da kV nem da mA

30. As apresentações clínicas mais precoces, resultantes da radiação aguda de corpo inteiro com uma dose de 4,5Sv (450 rads) por 1h, podem provocar o seguinte sintoma, exceto: A. Vômitos B. Diarreia C. Desidratação D. Queda de cabelo E. Náuseas

31. Qual a dose máxima acumulada permitida para uma mulher grávida? A. 0,5mSv B. 1,3mSv C. 2mSv D. 10mSv E. 1,0mSv

32. Qual a dose efetiva anual máxima permitida nas extremidades em um trabalhador ocupacionalmente exposto?

D. São produzidos por efeito fotoelétrico

35. O que são efeitos determinísticos? A. Efeitos que se manifestam nas gerações subsequentes B. Efeitos que têm uma relação determinada entre dose e efeito C. Efeitos em que o grau de intensidade independe da dose recebida D. Não têm limiar de dose para produção de efeitos biológicos E. Nenhuma das alternativas anteriores

36. Analise as afirmativas a seguir em relação à formação dos raios X: I. O tipo de radiação X formada depende da interação entre o elétron incidente e o alvo. II. Na composição de um feixe de radiação X, existem dois tipos de radiação: de frenamento e a característica (menos frequente). III. A colisão do elétron incidente com o núcleo de um átomo do alvo determina a formação da radiação característica. IV. A colisão de um átomo oriundo do catódio com um átomo do alvo (anódio) determina a formação de cerca de 1% de raios X e 99% de calor.

A. 50mSv

V. A radiação de frenamento consiste na colisão entre um elétron incidente e um elétron orbital do material do alvo (anódio).

B. 100mSv

Assinale a alternativa correta:

C. 150mSV

A. Somente as afirmativas I e II estão corretas

D. 500mSv

B. Somente as afirmativas II e III estão corretas

E. 1.000mSv

C. Somente as afirmativas I, III e IV estão corretas

33. Assinale a alternativa que apresenta o resultado do aumento da quilovoltagem (kV) do equipamento de raios X:

D. Somente as afirmativas III, IV e V estão corretas E. Somente as afirmativas I, II e V estão corretas

C. O poder de penetração da radiação aumenta

37. Na produção dos raios X no interior de um tubo, um feixe de elétrons é acelerado em direção a um alvo de metal. A emissão de radiação característica ocorre quando:

D. O poder de penetração da radiação diminui

A. Um elétron do feixe passa perto do núcleo

E. Nenhuma das alternativas anteriores

B. Um elétron do feixe colide com o núcleo

34. Assinale a alternativa que apresenta a melhor definição de como são produzidos os raios X:

C. Um elétron do feixe colide com um elétron de camada interna e outro elétron mais externo salta para a camada interna e libera energia excedente

A. A intensidade da radiação emitida aumenta B. A energia da radiação emitida diminui

A. Pelo choque dos elétrons acelerados contra o anódio B. Por reação nuclear

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D. Não há dissipação da energia em forma de calor E. Quando o elétron colide com um pósitron

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Respostas

1. Resposta B Os écrans são também denominados telas intensificadoras e fazem parte da composição de um filme radiográfico. O écran é uma placa flexível composta por quatro camada: 1. Camada fluorescente: contém cristais (sais metálicos) fluorescentes suspensos em um material de ligação. 2. Camada refletora: pode ou não fazer parte da composição do écran, e é composta de dióxido de titânio ou magnésio. Essa camada tem a função de aumentar o rendimento luminoso do écran por meio da reflexão da luz emitida pelos cristais. 3. Camada absorvente: também pode, ou não, fazer parte de um écran e tem a função de absorver a luz difusa emitida pelos cristais, aumentando a nitidez da imagem formada. 4. Camada protetora: tem a função de proteger os cristais fluorescentes e permitir a limpeza do écran.  Base: feita de poliéster, serve apenas como suporte do material fluorescente. Os écrans foram desenvolvidos a partir da propriedade dos raios X de fazer fluorescerem certos sais metálicos. Essa luminescência resulta da transformação da energia dos raios X em energia luminosa. A interação do feixe de radiação com o écran provoca a excitação dos cristais do écran, que é traduzida por uma emissão de luz. Apesar de todas as alternativas corresponderem a propriedades dos raios X, a única que possibilita a utilização dos écrans é a de tornar fluorescentes certos sais metálicos. 2. Resposta A Um sistema emissor de raios X é constituído por um tubo (ampola) de raios X e pela cúpula (carcaça) que o envolve. O tubo é constituído por um vidro, resistente ao calor, lacrado e com vácuo em seu interior, no qual são encontrados:

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ƒƒ Catódio (polo negativo): responsável pela liberação dos elétrons que irão se chocar no anódio e composto por dois filamentos helicoidais de tungstênio que suportam altas temperaturas, definem um foco fino e um foco grosso, e que estão dentro de um coletor eletrônico que evita dispersão dos elétrons liberados. ƒƒ Anódio (polo positivo): placa metálica de tungstênio, ou de uma liga de tungstênio e rênio, que tem uma angulação com eixo do tubo e é capaz de suportar altas temperaturas decorrentes do choque de elétrons oriundos do catódio. O anódio giratório realiza movimentos de rotação determinados por um rotor localizado ainda dentro do tubo de raios X. O movimento do anódio melhora a distribuição do calor, facilitando seu resfriamento. O ângulo do anódio é determinado pela angulação de sua face com o eixo, e tem relação direta com a eficácia do feixe de radiação e com a nitidez da imagem. A cúpula corresponde a um invólucro metálico revestido internamente por chumbo. Em seu interior é colocado o tubo de raios X imerso em óleo de isolamento e refrigeração. O diafragma luminoso e o cone são limitadores dos feixes de raios X (limitadores de campo) e são postos à frente da janelaampola, local pelo qual saem os fótons produzidos no anódio. O filtro de alumínio fica na janela da cúpula (carcaça) e tem por função eliminar fótons de baixa energia presentes em um feixe de raios X, contribuindo desta forma para o endurecimento do feixe de raios X (Figura 1.2). 3. Resposta B A principal utilidade do écran é promover proteção radiológica, pois a sua utilização determina significativa redução da dose de radiação desfechada contra o paciente. O écran possibilita a produção de muita luminescência a partir de poucos raios X, e isso permite que se possa utilizar menores doses de radiação. A redução da dose de radiação proporcionada pela utilização dos écrans é de aproxi-

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Física das Radiações

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Figura 1.2 (A e B) Tubo de raios X com anódio giratório (A). Esquema de um tubo de raios X com anódio giratório (B)

madamente 100 vezes. É importante lembrar que a utilização dos écrans radiográficos reduz a nitidez da imagem formada no filme radiográfico. Outra observação importante é que o filme radiográfico é mais sensível a luz visível (produzida pelo écran) do que aos raios X. 4. Resposta B O feixe de radiação que emerge do anódio não é monoenergético. É formado por fótons que são originários de uma tensão mais baixa (fótons menos energéticos) ou até mesmo de uma tensão mais alta (mais energéticos). A qualidade de um feixe de radiação faz referência ao seu poder de penetração. A quilovoltagem (kV) aumenta a quantidade de fótons e a qualidade de seu feixe. A filtração remove os fótons menos energéticos do feixe útil, diminuindo a quantidade de fótons e aumentando a qualidade do feixe. Quanto maior o número atômico do materialalvo, maiores a quantidade de fótons e a qualidade do feixe. A miliamperagem (mA) está diretamente relacionada com a quantidade de fótons, mas não altera a qualidade do feixe de radiação, nem o tempo de exposição. 5. Resposta A Para obtenção de imagem radiográfica mais nítida, de melhor qualidade e com pouca magnificação, deve-se usar a combinação dos seguintes parâmetros: maior distância entre foco e filme (anteparo), menor distância entre objeto e filme (anteparo) e, na medida do possível, menor foco emissor de radiação (foco fino) (Figura 1.5). 6. Resposta A Para reduzir a dose de radiação sobre o paciente (proteção radiológica), é necessário reduzir o tempo de exposição e trabalhar com uma kV maior e menor mA, sem comprometer a qualidade da imagem formada; o campo de radiação deve ser o menor possível, sem comprometer a região a ser examina-

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da, sendo imperativa a utilização de filtros, os quais retiram do feixe as radiações de baixa energia que não contribuem para a formação da imagem radiográfica. As grades antidifusoras atuam como filtros de radiação espalhada; essa radiação não contribui para a formação da imagem no filme. Logo, quando se utilizam grades antidifusoras, a dose de radiação será maior para que se mantenha a mesma qualidade de imagem, visto que uma parte do feixe de raios X não atravessará a grade. 7. Resposta C A difusão, também denominada espalhamento (radiação espalhada ou secundária), corresponde à interação de um fóton de radiação com um elétron fracamente ligado a um átomo do objeto. Pode ser de dois tipos: difusão elástica (efeito Thomson) e difusão inelástica (efeito Compton). O efeito Compton, mais frequente na difusão, ocorre quando o fóton incidente, ao chocar-se com um elétron, cede parte de sua energia para esse elétron, e em seguida é defletido em direção diferente da direção incidente, o que contribui para a formação da radiação secundária. 8. Resposta D O coeficiente de ampliação da imagem radiográfica formada pode ser calculado por meio da seguinte fórmula: A = dFoFi dFoO sendo: A: coeficiente de ampliação. dFoDi: distância entre foco e filme. dFoO: distância entre foco e objeto. Então: A= A=2

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Foco emissor de raios X

Objeto

dFoFi

Tamanho do objeto Anteparo (filme)

A

Tamanho da imagem

Tamanho da imagem

Foco emissor de raios X

dFoFi

Objeto

dOFi dOFi

Tamanho do objeto Anteparo (filme)

B

Tamanho da imagem

Tamanho da imagem

Figura 1.5 (A e B) Esquema que mostra a relação da distância entre foco e filme (dOFi) (distância entre foco e anteparo) com o tamanho da imagem radiográfica e da zona de penumbra (A). Esquema que ilustra a relação da distância entre objeto e filme (dOFi) (distância entre objeto e anteparo) com o tamanho da imagem radiográfica e da zona de penumbra (B)

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Respostas ■ Física das Radiações

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BIZU Comentado de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

9. Resposta C O uso de filtração adicional objetiva reduzir a radiação de baixa energia que atingiria o paciente e ficaria retida nas camadas superficiais de tecidos, em especial na pele, em nada contribuindo para a formação da imagem radiográfica. Os filtros de alumínio colocados na saída da cúpula (carcaça) são utilizados com essa finalidade. 10. Resposta B A mA corresponde à corrente elétrica do filamento (catódio), responsável pelo seu aquecimento e consequente liberação de elétrons (liberação termiônica), que irão se chocar com o alvo (anódio), liberando raios X e calor. A miliamperagem é proporcional à quantidade de radiação produzida. 11. Resposta C A kV corresponde à tensão aplicada no tubo. A diferença de potencial (tensão) irá determinar a velocidade do impacto dos elétrons no anódio, determinando, assim, a qualidade do feixe de radiação. Quanto maior a tensão aplicada ao tubo, menor o comprimento de onda do feixe de radiação e, consequentemente, mais energético é o feixe. 12. Resposta A A intensidade do feixe de radiação é diretamente proporcional ao fluxo de elétrons. Quanto maior a intensidade da corrente elétrica (mA), maior será o número de elétrons disponíveis e, por conseguinte, maior será a quantidade de raios X. 13. Resposta B A kV corresponde à qualidade do feixe de radiação. Quanto maior a kV, menor o comprimento de onda e maior o poder de penetração do feixe de raios X produzido, porque maior será a energia de aceleração dos elétrons que saem do catódio em direção ao anódio no interior do tubo de raios X. O aumento da kV, portanto, torna o feixe de radiação mais energético. 14. Resposta D O tubo de raios X é um invólucro, geralmente constituído de vidro pirex, resistente ao calor, lacrado e com vácuo formado em seu interior, onde são encontrados o anódio e o catódio posicionados a determinada distância um do outro e soldados no corpo do tubo em posição axial oposta. A capa focalizadora corresponde a um coletor eletrônico, lo-

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calizado no catódio, que tem por função evitar a dispersão dos elétrons. A ausência de ar no interior do tubo objetiva facilitar o deslocamento dos elétrons em direção ao anódio e evitar o choque desses com as moléculas existentes no ar, as quais, em vista da alta energia e do intenso calor, podem até se incendiar. O rotor fica localizado ainda dentro do tubo de raios X e tem por função fazer o movimento de rotação do anódio giratório. O rotor é associado por um estator que fica localizado fora do tubo, mas dentro da cúpula. 15. Resposta D A intensidade do feixe de radiação é determinada pela miliamperagem (mA). A miliamperagem-segundo (mAs) corresponde ao produto da miliamperagem pelo tempo e determina a intensidade do feixe de radiação em determinado período (tempo). 16. Resposta B A intensidade do feixe de radiação é diretamente proporcional à miliamperagem (mA) aplicada e não é proporcional à quilovoltagem (kV). 17. Resposta C Uma kV (kV = 2e + K) e/ou uma mAs abaixo daquela estabelecida para a região em estudo podem determinar uma radiografia pouco enegrecida. Uma kV baixa representa pouca penetrabilidade do feixe de radiação. Uma mAs baixa é responsável pela pouca intensidade do feixe de raios X. 18. Resposta E A variação da intensidade da corrente (mA) aplicada ao tubo de raios X determina uma variação na intensidade do feixe de radiação formado. Uma variação da tensão (kV) aplicada ao tubo determina uma variação da energia (penetração) e do comprimento de onda dos raios X formados. 19. Resposta A Os raios X são uma forma de energia eletromagnética (ondas eletromagnéticas transversais), de comprimento de onda muito curto (<1 angström [Å]). Em uso médico, são produzidos pelo choque de elétrons que se deslocam em alta velocidade contra um anteparo sólido, de alto peso atômico e elevado ponto de fusão. A radiação corpuscular diferente das radiações eletromagnéticas possui massa e se propaga a uma velocidade inferior à velocidade da luz.

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Abdome e Trato Gastrintestinal Marcelo Souto Nacif Ricardo Andrade Fernandes de Mello

1. Para o diagnóstico de colecistite aguda, qual método de imagem tem maior sensibilidade?

5. O que caracteriza a presença de gás no sistema portal é o(a):

A. Radiografia simples

A. Localização na região hilar do fígado

B. Colecistografia

B. Localização na periferia do fígado

C. Ultrassonografia (US)

C. Formação de bolhas nos grandes troncos venosos

D. Tomografia computadorizada (TC)

D. Presença de gás na parede do intestino

E. Ressonância magnética (RM)

E. Pneumoperitônio

2. Para o diagnóstico de pancreatite aguda, é mais eficiente:

6. Sobre a presença de gás no lúmen do apêndice cecal, é correto afirmar que:

A. Radiografia simples

A. É patognomônica de apendicite aguda

B. Pancreatografia (endoscópica)

B. Pode ser normal

C. US

C. Não tem valor diagnóstico

D. TC

D. Indica obstrução do lúmen do apêndice

E. RM

E. Está associada à presença de apendicolitos

3. Em casos de suspeita de úlcera gástrica com he­ morragia aguda, o método diagnóstico preferido é:

7. Sobre o diagnóstico de megacólon tóxico, assi­ nale a alternativa correta:

A. Exame contrastado do estômago com contraste baritado

A. Implica o diagnóstico de colite ulcerativa idio­ pática

B. Exame radiográfico do estômago com contraste iodado

B. Deve ser feito com enema opaco com contraste iodado

C. Endoscopia digestiva alta

C. Deve ser feito com enema opaco baritado

D. Angiografia

D. Deve ser feito com radiografia simples

E. Angiotomografia

E. Deve ser feito com trânsito de delgado

4. O diagnóstico de ruptura da bexiga em decor­

8. Em geral, a invaginação intestinal no lactente é:

rência de traumatismo deve ser feito com:

A. Causada por divertículo de Meckel

A. Radiografia simples

B. Idiopática

B. Urografia venosa

C. Causada por lesão polipoide intestinal

C. Cistografia retrógrada D. Laparoscopia

D. Causada por lesão inflamatória da válvula ileo­ cecal

E. US

E. Causada por lipomas

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9. A causa mais comum de obstrução do intesti­ no delgado em adultos é:

C. Ultrassonografia

A. Íleo biliar

E. Ressonância magnética

B. Invaginação intestinal C. Aderência pós-operatória D. Lesão intrínseca da parede intestinal E. Linfoma

10. A causa mais comum de obstrução do intesti­ no grosso em adultos é: A. Carcinoma dos ângulos dos cólons B. Diverticulite C. Volvo D. Carcinoma do cólon sigmoide E. Corpo estranho

11. Assinale a(s) localização(ões) mais comum(ns) do carcinoma de intestino grosso: A. Ceco e cólon ascendente B. Ângulos dos cólons C. Reto e alça sigmoide D. Cólon transverso E. Cólon descendente

12. Assinale a localização usual da doença muscu­ lar do cólon com divertículos: A. Ceco B. Cólons transverso e descendente C. Cólons sigmoide e descendente D. Reto e cólon sigmoide E. Cólon ascendente

13. O encontro, em uma mulher jovem, de fístulas perianais, lesões colônicas parietais com inúmeras estenoses, fístula do cólon transverso para o duode­ no caracteriza:

D. Tomografia computadorizada

15. Paciente do sexo feminino, 70 anos de idade, apresenta, à radiografia do abdome, gás em forma tubular projetado na imagem hepática, bem como dilatação de todo o intestino delgado com níveis hidroaéreos. Os cólons estão vazios. A impressão diagnóstica é de: A. Enterite necrotizante B. Íleo biliar C. Peritonite difusa D. Obstrução intestinal por brida E. Gás no sistema porta

16. O sinal do bico de pássaro ou ás de espadas é uma imagem radiológica contrastada indicativa de: A. Neoplasia retal B. Volvo do sigmoide C. Invaginação cecal D. Cisto ovariano esquerdo E. Diverticulose do cólon direito

17. Qual o primeiro exame radiológico a ser reali­ zado para avaliação de um paciente ictérico? A. Medicina nuclear B. Radiografia simples do abdome C. US D. Colangiografia retrógrada E. TC

18. O método radiológico que permite melhor ava­ liação da extensão de uma pancreatite aguda é: A. US B. TC

A. Retocolite ulcerativa idiopática

C. Medicina nuclear

B. Doença de Crohn

D. Radiografia simples do abdome

C. Colite isquêmica

E. Pancreatografia endoscópica

D. Tuberculose intestinal

19. O sinal radiológico da dupla bolha indica:

E. Tumor estromal gastrintestinal

A. Estenose hipertrófica do piloro

14. O método mais sensível para o diagnóstico de

B. Pâncreas anular

adenomiomatose vesicular é:

C. Atresia anorretal

A. Colecistograma oral com prova motora

D. Hipospadia

B. Colangiografia venosa

E. Aganglionose

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62. Paciente do sexo feminino, 58 anos de idade, apresenta emagrecimento, diarreia, rubor cutâneo e taquicardia. Realizou exames de imagem, mostra­ dos na Figura 5.62. Qual o diagnóstico mais prová­ vel para esse caso clínico?

A. Hiperplasia nodular focal (HNF)

A. Íleo biliar

E. Adenocarcinoma hepático

B. Tumor carcinoide do íleo

64. Paciente do sexo masculino, 46 anos de idade, com queixa de forte dor abdominal, náuseas, vômi­ tos, icterícia, colúria e acolia fecal, foi submetido a TC do abdome (Figura 5.64). Qual o provável diag­ nóstico desse caso clínico?

C. Linfoma D. Diverticulite E. Paraganglioma

63. Paciente do sexo feminino, 28 anos de ida­ de, assintomática, está em investigação de massa hepática evidenciada ao exame rotineiro de US. Foi realizada TC de abdome com contraste (Figu­ ra 5.63). Qual o provável diagnóstico desse caso clínico?

A

B. Hemangioma C. Adenoma D. Metástase

A. Pancreatite aguda B. Colecistite C. Pielonefrite D. Linfoma E. Diverticulite

B

Figura 5.61 (A e B) Tomografia computadorizada do abdome, com contraste endovenoso

A

B

Figura 5.62 (A e B) Enterotomografia pós-contraste (A). Imagem de ressonância magnética do abdome superior (B)

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Capítulo 5 ■ Abdome e Trato Gastrintestinal 133

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A

B

C

D

Figura 5.63 (A a D) Tomografia computadorizada trifásica do abdome

A

B

Figura 5.64 (A e B) Tomografia computadorizada do abdome, nas fases arterial e portal

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Respostas

1. Resposta B Alguns estudos mostraram que a colecistografia é o exame de imagem com maior sensibilidade para o diagnóstico de colecistite aguda. Entretanto, na prática diária, a ultrassonografia (US) é o método de escolha, devido à sua disponibilidade, segurança e baixo custo. A colecistografia também não per­ mite a demonstração de muitas complicações da colecistite e não tem o potencial de sugerir diag­ nósticos alternativos, como faz a US; fica, então, reservada para investigação de casos duvidosos in­ vestigados por meio de US, que também poderão ser investigados por tomografia computadorizada (TC) (Figura 5.1).

A

B

Figura 5.1 TC que mostra um caso de colecistite, com vesícula biliar hiperdistendida e de paredes espessadas

2. Resposta D A TC permite-nos, atualmente, mostrar as alterações morfológicas que ocorrem na vigência de pancreati­ te aguda, variando de edema mínimo do parênqui­ ma pancreático e inflamação intersticial da pancrea­ tite leve até extensas coleções de líquido, necrose e hemorragia. Já a US é eficaz para demonstração de outros fatores relacionados com o desenvolvimento da doença, tais como a presença de cálculos biliares e de hepatopatia alcoólica (Figura 5.2).

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C Figura 5.2 (A a C) TC que mostra um exemplo de pancreatite grave com inúmeros pseudocistos, alguns infectados

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Abdome e Trato Gastrintestinal

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3. Resposta C A endoscopia digestiva permite uma rápida identifi­ cação e controle das lesões agressoras além de per­ mitir de maneira segura e rápida que os locais de hemorragia possam ser controlados por eletrocoa­ gulação ou fotocoagulação. Além disso, permite a realização de biopsias das lesões suspeitas. A angio­ grafia não é tão sensível quanto a endoscopia e exige fluxos de sangramento de 0,5mL/min, ou maiores. 4. Resposta C A cistografia com radiografias pós-micção permite que se defina o local de extravasamento da bexi­ ga rompida, sendo a técnica de imagem preferida para avaliação da ruptura vesical. A urografia excre­ tora é subótima por causa da diluição de contraste e porque as pequenas lacerações podem não ser demonstradas com a baixa pressão intravesical de repouso. O local real da ruptura pode não ser visua­ lizado na radiografia por causa das sobreposições das sombras. 5. Resposta B Às vezes visualiza-se, em radiografias simples do abdome e tomografia, gás na topografia das veias portais do fígado, tendendo a acumular-se na pe­ riferia do fígado. Algumas causas são diverticulite, pneumatose intestinal e doença intestinal idiopáti­ ca. Diferentemente do gás no sistema portal, nos casos de aerobilia o gás tende a se concentrar na região hilar do fígado (Figura 5.5).

casos, a visualização de um apêndice cecal cheio de gás pode indicar apendicite aguda com obstrução proximal do apêndice.

Figura 5.6 Radiografia convencional mostrando presença de gás no apêndice cecal

7. Resposta D A suspeita de megacólon (Figura 5.7) deve implicar a indicação de estudo radiográfico para abdome agu­ do, e seu diagnóstico é realizado por estudo simples, para evitar complicações (p. ex., uma ruptura). São contraindicados o uso de contraste e a insuflação de ar por via retrógrada. Apesar da retocolite ulce­ rativa ser a principal desencadeadora de megacólon tóxico, outras doenças também podem levar a essa manifestação, como doença de Crohn, amebíase, shigelose e colite por Clostridium difficile.

Figura 5.5 Imagem de tomografia mostrando a distribuição periférica do gás no sistema portal

6. Resposta B A presença de gás no lúmen do apêndice cecal ge­ ralmente é normal (Figura 5.6); todavia, em alguns

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Figura 5.7 TC de abdome mostrando importante distensão do cólon transverso em um paciente com megacólon tóxico

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ƒƒ Colecistoses hiperplásicas (colesterolose e adeno­ miomatose). ƒƒ Carcinoma vesicular. ƒƒ Abscesso perivesicular. ƒƒ Insuficiência hepática. ƒƒ Insuficiência cardíaca. ƒƒ Insuficiência renal. ƒƒ Leucemia. ƒƒ Mieloma múltiplo. ƒƒ Apendicite. ƒƒ Varizes císticas. ƒƒ AIDS. ƒƒ Necrose de parede pós-embolização. 61. Resposta C A Figura 5.61, apresentada no enunciado da ques­ tão, mostra apêndice cecal dilatado, com paredes moderadamente espessadas, associado a densifica­ ção dos planos gordurosos circunjacentes. A apendicite é definida como inflamação aguda do apêndice cecal, secundária a obstrução luminal e infecção sobreposta. É a causa mais comum de dor abdominal de tratamento cirúrgico, com pico de inci­ dência na 2a década de vida. O quadro clínico clássico ocorre em metade a dois terços dos pacientes e con­ siste em dor abdominal periumbilical com migração posterior para fossa ilíaca direita, associada a náuseas, vômitos, dor à palpação no ponto de McBurney e leucocitose com predomínio de neutrófilos. A TC está indicada para pacientes obesos e quando há suspeita de complicações, como perfuração ou coleção. A US está indicada para pacientes crianças, gestantes e mulheres jovens, devido à ausência de radiação e capacidade de avaliação de doenças gi­ necológicas. 62. Resposta B A enterotomografia mostra lesão nodular excêntrica, localizada no íleo distal, hipervascularizada e apre­ sentando intenso realce homogêneo pós-contraste. Ressonância magnética do abdome mostra fígado de aspecto heterogêneo com inúmeras lesões de limites parcialmente definidos, com realce pós-con­ traste, correspondendo a disseminação secundária da doença de base. Os tumores carcinoides fazem parte de um grupo raro de neoplasias endócrinas bem diferenciadas de­ rivadas das células enterocromafins, que produzem substâncias bioativas como a serotonina. São mais comuns no trato gastrintestinal (TGI) (66,9%) e no

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sistema traqueobrônquico (24,5%). Os locais primá­ rios mais comuns no TGI são o apêndice, seguido pelo intestino delgado, reto, cólon e estômago (Fi­ gura 5.62, no enunciado da questão). 63. Resposta A A hiperplasia nodular focal (HNF) é o segundo tu­ mor benigno mais comum do fígado, depois do he­ mangioma. Sua patogênese ainda não é totalmente conhecida: há teorias de que seu surgimento estaria ligado a uma proliferação hiperplástica de hepató­ citos normais em resposta a uma malformação ar­ teriovenosa preexistente. A HNF não tem potencial maligno, e no momento do diagnóstico podem ser encontradas inúmeras lesões. Há um predomínio em pacientes do sexo feminino (8:1), geralmente jovens da 3a à 5a décadas, a maioria assintomática; muitas vezes, a doença é diagnosticada como um achado de exame. É discutível a associação com an­ ticoncepcionais orais, mas sabe-se que o uso desses fármacos pode promover o crescimento de HNF. Trata-se de lesão tipicamente solitária (85% dos casos), e na grande maioria dos casos subcapsular. Apresenta-se, à ultrassonografia (US), como uma lesão expansiva homogênea e com ecogenicidade próxima à do parênquima hepático circunjacente. A cicatriz central é pouco visualizada por meio de US, e em geral é hipoecoica. Na tomografia com­ putadorizada sem contraste, a lesão apresenta-se isoate­nuante ou hipoatenuante, com intenso realce na fase arterial, representando um comportamen­ to hipervascular, sem realce significativo da cicatriz central. Na fase tardia, a cicatriz mostra realce pelo meio de contraste, enquanto a lesão torna-se iso­ densa em relação ao restante do fígado. A ressonân­ cia magnética é o melhor método para avaliação, graças a suas elevadas sensibilidade e especificidade. Na ponderação T1, a HNF apresenta-se hipointensa a isointensa, enquanto na ponderação T2 apresen­ ta iso- a leve hipersinal. Após a administração de gadolínio, a HNF mostra-se com realce intenso, ho­ mogêneo e fugaz pelo contraste, com exceção da cicatriz central, que realça tardiamente (Figura 5.63, no enunciado da questão). 64. Resposta A TC de abdome (Figura 5.64, no enunciado da ques­ tão) mostra volumoso aumento das dimensões pan­ creáticas, com várias áreas periféricas e centrais sem realce significativo após aplicação do contraste, asso­ ciado a coleção mal delimitada e com realce parietal junto à sua cauda.

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Respostas ■ Abdome e Trato Gastrintestinal 149

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Na radiografia do abdome são observados: presen­ ça de alça-sentinela, sinal da amputação do gás no ângulo esplênico do cólon e aumento da distância entre estômago e cólon transverso, que são achados inespecíficos e de baixa sensibilidade. A US é o pri­ meiro exame a ser realizado, embora muitas vezes não confirme o diagnóstico. Exclui outros diagnósti­ cos (p. ex., colecistite aguda) e permite que se inves­ tigue a etiologia, já que litíase biliar é a causa mais comum de pancreatite aguda. À TC observam-se aumento focal ou difuso do pâncreas, realce hetero­ gêneo pós-contraste (traduzindo áreas de necrose), densificação dos planos adiposos peripancreáticos, líquido na cavidade peritoneal e retroperitoneal, derrame pleural, atelectasias basais e espessamento da parede do estômago e do duodeno.

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Pediatria Álvaro Moreira Salomão Diogo Costa Leandro de Oliveira Fernanda Boldrini Assunção Luiza Neves Alexandre Marcelo Souto Nacif

1. Assinale a mais comum das anomalias congênitas do esôfago:

5. O diagnóstico radiológico de refluxo vesicoureteral (RVU) é feito por meio de:

A. Atresia sem fístula

A. Urografia excretora

B. Fístula traqueoesofágica pura sem atresia

B. Pielografia ascendente

C. Atresia com fístula proximal com a traqueia D. Atresia proximal com fístula distal E. Atresia com fístula proximal e distal

2. Diante de um recém-nascido (RN) em quem a sonda nasogástrica não progride no esôfago, ou quando na radiografia contrastada se observa uma parada de progressão de contraste no esôfago superior com o abdome se mostrando sem gás, devese suspeitar de: A. Atresia sem fístula

C. Uretrocistografia miccional D. Arteriografia renal E. Tomografia computadorizada

6. O sinal em crescente, observado nos primeiros minutos da urografia excretora, é sugestivo de: A. Trombose da veia renal B. Tumor de Wilms C. Hidronefrose

B. Atresia com fístula dupla

D. Neuroblastoma

C. Atresia com fístula inferior

E. Tumor de células renais

D. Atresia com fístula superior

7. À radiografia, metafisite e periostite no lactente são sinais de:

E. Fistula sem atresia

3. A ocorrência de condensações pulmonares extensas de permeio com formações bolhosas e acompanhadas de derrame pleural faz suspeitar de: A. Linfoma B. Tuberculose

A. Rubéola B. Toxoplasmose C. Citomegalia D. Sífilis congênita

C. Pneumonia estafilocócica

E. Raquitismo

D. Metástase de neuroblastoma

8. A tumoração abdominal em RN, unilateral e de consistência cística, que causa exclusão funcional do rim, deve ser:

E. Pneumocitose

4. Ascite neonatal pode ser decorrente de: A. Válvula da uretra posterior

A. Rim multicístico

B. Nesidioblastose

B. Trombose de veia renal

C. Megacólon congênito

C. Wilms

D. Estenose hipertrófica do piloro

D. Neuroblastoma

E. Atresia de duodeno

E. Doença renal policística recessiva

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meio de contraste. Tais circunstâncias evidenciam que a lesão é um tumor do tipo:

34. A síndrome de Gardner caracteriza-se, à radiografia, pela presença de polipose colônica e de:

A. Xantoastrocitoma pleomorfo

A. Fâneros alterados

B. Astrocitoma subependimário das células gigantes

B. Osteomas nos ossos da face

C. Meningioma

D. Síndrome de má absorção intestinal

D. Neurocitoma

E. Tumores do sistema nervoso central

E. Ependimoma

35. De acordo com a classificação de refluxo vesicoureteral (RVU) pela uretrocistografia miccional criada pelo Comitê Internacional de Refluxo, classifique e gradue a imagem mostrada na Figura 10.35:

30. Em relação ao angiofibroma juvenil, assinale a alternativa incorreta: A. Ocorre na 2a década de vida B. Alarga a fossa pterigopalatina C. Causa epistaxe D. Invade o seio esfenoidal E. É mais frequente em indivíduos do sexo masculino, na proporção de 8:1

31. Qual achado radiológico é observado no abdome de crianças que apresentam atresia do esôfago sem fístula? A. Abdome sem gás

C. Manchas hipocrômicas na pele

A. Grau III: refluxo para todo o sistema coletor com moderada dilatação, sem retificação calicinal B. Grau V: refluxo para todo o sistema coletor com acentuadas dilatação e tortuosidade e abaulamento calicinal C. Grau IV: refluxo para todo o sistema coletor com moderada dilatação, podendo existir retificação dos cálices, mas com manutenção da impressão papilar D. Grau II: refluxo para ureter, pelve renal e cálices, sem dilatação E. Grau I: refluxo para ureter pélvico

B. Níveis líquidos distribuídos no cólon C. Distensão das alças do intestino delgado D. Distensão das alças do intestino grosso E. Gastrectasia acentuada

32. Qual das seguintes facomatoses se associa ao hemangioblastoma da fossa posterior? A. Neurofibromatose tipo I B. Neurofibromatose tipo II C. Esclerose tuberosa D. Síndrome de von Hippel-Lindau E. Síndrome de Sturge-Weber

33. Qual das seguintes entidades não faz parte do grupo das facomatoses? A. Neurofibromatose B. Esclerose tuberosa C. Síndrome de Sturge-Weber D. Malformação de Chiari I E. Síndrome de von Hippel-Lindau

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Figura 10.35 Imagem de uretrocistografia miccional

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Respostas

1. Resposta D A atresia de esôfago tem várias formas de apresentação (Figura 10.1A), sendo que o tipo mais comum é a atresia de esôfago superior (1/3 superior) com fístula traqueoesofágica (Figura 10.1B e C)

para o coto esofagiano distal. A presença de ar no trato gastrintestinal diferencia esse tipo de atresia de esôfago da atresia de esôfago sem fístula distal, em que o estômago e o intestino permanecem sem gás.

Atresia sem fístula 9%

Atresia com fístula 85%

Proximal 1% Proximal e distal 2%

Distal 82%

Sem atresia 6%

A

B

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C

Figura 10.1 (A a C) Tipos de atresia de esôfago (A) e fístula traqueoesofágica. (B e C) Atresia de esôfago superior com fístula traqueoesofágica. Esôfago contrastado em PA e perfil demonstrando a bolsa esofágica superior cega, com nível líquido, caracterizando a atresia de esôfago superior (B). A atresia de esôfago impede a passagem de cateter além da bolsa. Observe a presença de gás no estômago e no intestino, indicando a existência de fístula traqueoesofágica distal associada (C) Fonte: Buonomo C et al., 1998.

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Pediatria

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2. Resposta A A ausência de gás no estômago e no intestino do RN indica que não há fístula traqueoesofágica distal/ inferior, como vimos na questão anterior. A não progressão da sonda nasogástrica e a parada do contraste no esôfago superior (o meio de contraste não passa para a árvore traqueobrônquica) indicam que não há fístula traqueoesofágica superior. 3. Resposta C Os aspectos radiográficos da pneumonia estafilocócica em crianças são muito característicos e incluem consolidações difusas, derrame pleural, pneumatoceles (Figura 10.3), abscessos e pneumotórax. A pneumatocele é diferenciada do abscesso por sua parede fina e rápida alteração no tamanho. É causada por obstrução valvar entre o lúmen de um brônquio pequeno e o interstício adjacente. Este aspecto é inconfundível com tuberculose, pneumocistose,

linfoma e, principalmente, metástases de neuroblastoma. A pneumocistose ainda estaria associada a um quadro de imunossupressão da criança. 4. Resposta A A ascite urinária é uma das causas mais comuns de ascite no recém-nascido (RN), e geralmente é uma complicação de válvula da uretra posterior. A obstrução distal no trato urinário causa ruptura do fórnix do cálice renal, o que possibilita a passagem de urina para o espaço perirrenal ou subcapsular. A urina pode permanecer nesses espaços, produzindo os urinomas, ou, por transudação ou ruptura da cápsula renal, pode escapar para o retroperitônio e para a cavidade peritoneal, levando a ascite urinária. Outra causa de ascite urinária é ruptura da bexiga. 5. Resposta C O RVU é a passagem retrógrada de urina da bexiga para o ureter e o sistema pielocalicinal. Está presente em 30% a 50% das crianças com ITU. O RVU primário é causado por uma anormalidade estrutural da junção ureterovesical, caracterizada por um segmento ureteral submucoso anormalmente curto ou ângulo de inserção anormal. À medida que a criança se desenvolve, o ureter também cresce, mais em comprimento do que em diâmetro, o que resulta em diminuição do refluxo e eventual resolução em 80% dos pacientes.

A

No RVU secundário, o mecanismo valvular submucoso é comprometido por alterações anatômicas Badjacentes, destacando-se o divertículo de Huntch, a ureterocele, a bexiga neurogênica, a duplicidade completa das vias excretoras, a síndrome de prune belly (abdome em “ameixa seca”) e o megaureter primário. Os métodos de diagnóstico por imagem que permitem a avaliação do RVU são a uretrocistografia miccional (UCM), a ultrassonografia (US) e a cintilografia radioscópica: porém, o método de escolha é a UCM, pois permite que se avalie morfologicamente o trato urinário inferior, com análise da anatomia da uretra, da bexiga e dos ureteres, e que se diagnostique e classifique o RVU.

B Figura 10.3 (A e B) Radiografia de tórax que mostra consolidação associada à formação hipertransparente de permeio (pneumatocele)

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6. Resposta C A alternativa C está correta, pois na hidronefrose grave a função renal pode ficar bastante diminuída, ocorrendo acúmulo de contraste no parênquima

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adjacente aos cálices grosseiramente dilatados, o que forma áreas de opacificação em crescente, denominadas sinal do crescente da hidronefrose.

variável na metáfise, localizadas logo abaixo da zona de calcificação provisória.

A alternativa A é incorreta, pois na trombose da veia renal o rim fica aumentado e a urografia excretora (UE) não mostra a excreção do contraste. Já na alternativa B, os achados urográficos em caso de tumor de Wilms são os de um grande tumor intrarrenal que distorce os cálices e bacinetes e, amiúde, desloca e obstrui parcialmente o ureter. A alternativa D também está incorreta, pois no neuroblastoma a UE indica que a massa é extrarrenal, sendo o rim tipicamente deslocado lateralmente, quando o tumor é da cadeia simpática, ou para baixo (sinal do lírio caído), quando da suprarrenal. O tumor de células renais é raro em crianças e se comporta, assim como o tumor de Wilms, como um tumor renal que distorce os cálices e bacinetes, bem como desloca e obstrui em parte o ureter.

8. Resposta A Entre as opções apresentadas, a única massa abdominal de consistência cística é o rim multicístico displásico (RMD).

7. Resposta D As alternativas A e C estão incorretas, pois as lesões ósseas características da rubéola e da citomegalovirose congênitas são estriações radiotransparentes e escleróticas alternadas, que se estendem perpendicularmente à placa epifisária e paralelamente ao eixo longo do osso, fundindo-se com osso de aparência normal na diáfise (aspecto denominado talo de aipo). Também é incorreta a alternativa B, pelo fato de a toxoplasmose ser a segunda infecção congênita mais comum (a primeira é a citomegalovirose) e em geral cursa com microcefalia, calcificações intracranianas, microftalmia, coriorretinite e catarata. Outros achados incluem hepatoesplenomegalia, icterícia, petéquias, trombocitopenia e anemia. Não é observado envolvimento ósseo. A alternativa E é incorreta porque no raquitismo tem-se alargamento das epífises ósseas e perda de definição da zona entre epífise e metáfise. Os pacientes podem evoluir com pseudofraturas de Looser, que são linhas radiotransparentes com bordas escleróticas bilaterais e perpendiculares à margem cortical do osso. A alternativa D é correta, pois as principais características radiográficas da sífilis congênita são neoformação óssea periosteal linear difusa, que envolve simetricamente as diáfises de inúmeros ossos longos, e faixas transversais radiotransparentes de largura

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O RMD corresponde à segunda causa de massa abdominal mais frequente em neonatos. Na apresentação clássica do RMD há interrupção das duplicações do broto ureteral durante a nefrogênese, determinando atresia infundibulopélvica. Há consequente falha na indução do blastema nefrogênico (formador dos néfrons), e o que se observa, então, é um rim displásico, com anatomia lobar desestruturada, inúmeros cistos não comunicantes (variando entre milímetros até 5cm) e parênquima heterogêneo, podendo conter calcificações ou áreas cartilaginosas. Também é descrita a apresentação hidronefrótica, na qual há obstrução ureteral durante o período fetal (em torno da 8a semana). Nesse caso, os cistos podem se comunicar entre si ou mesmo com a pelve renal. O RMD é frequentemente unilateral, podendo também acometer área focal do rim e determinar displasia segmentar. A apresentação difusa em ambos os rins é incompatível com a vida devido à ausência de função renal e hipoplasia pulmonar. O diagnóstico pode ser estabelecido com alto grau de precisão por meio de ultrassonografia (US), seguida de cintilografia renal. O exame renal por radionucleotídeos geralmente mostra pouca ou nenhuma atividade. Por esta razão, ajuda a diferenciar o RMD da hidronefrose leve a moderada; todavia, a hidronefrose grave com função renal praticamente ausente pode ser indistinguível do RMD. 9. Resposta C Íleo meconial é uma obstrução do íleo terminal por mecônio, que apresenta viscosidade anormal (espesso). Trata-se da manifestação mais precoce de mucoviscosidade, que ocorre em aproximadamente 10% a 20% dos pacientes com fibrose cística. Pode ser acompanhado de complicações como volvo de íleo terminal, atresia, perfuração e peritonite. Na radiografia simples do abdome observamos sinais de obstrução intestinal baixa, com poucos níveis líquidos, e imagem descrita como “miolo de pão” (mistura de mecônio espesso e gás intestinal) no quadrante inferior direito.

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Quanto à etiologia, os pólipos podem ser isolados (esporádicos) ou fazer parte de uma síndrome de polipose (familiar e não familiar). 26. Resposta C A doença de Osgood-Schlatter é mais frequente em meninos do que em meninas, e mais comum durante a adolescência. A maioria dos pesquisadores acredita que essa lesão represente uma fratura por estresse ou fadiga da tuberosidade anterior da tíbia, em vez de necrose isquêmica. 27. Resposta D A fibrose cística é uma doença que acomete 1 em cada 2.000 pessoas. As complicações da fibrose cística estão relacionadas com o funcionamento das glândulas exócrinas que produzem substâncias (muco, suor ou enzimas pancreáticas) mais viscosas, anormalmente espessas e de difícil eliminação. No pâncreas, a fibrose cística leva a pancreatite crônica, caracterizada por pâncreas pequeno, ecogênico e com o ducto dilatado. A pancreatite hereditária é uma doença autossômica dominante que produz uma inflamação reincidente do pâncreas. A pancreatite hereditária não é tão comum quanto a fibrose cística, mas os achados de imagem são semelhantes. 28. Resposta A As heterotopias nodulares podem ser difusas ou focais. O diagnóstico diferencial é com os nódulos subependimários verificados em pacientes com esclerose tuberosa. Na esclerose tuberosa, os nódulos mostram realce após a administração de contraste. Diferentemente, as heterotopias têm sinal semelhante ao córtex e não apresentam realce pelo meio de contraste. 29. Resposta B Na doença de Bourneville ou esclerose tuberosa, o tipo histológico característico do tumor do sistema nervoso central é o astrocitoma subependimário das células gigantes. A doença de Bourneville é um distúrbio neuroectodérmico que pode ser autossômico dominante (20% a 50%), esporádico (50%) ou não hereditário (50%). Os achados de imagem no sistema nervoso central (SNC) que devem nos orientar ao diagnóstico são: ƒƒ Hamartomas: podem localizar-se na cortical ou ser subependimários. ƒƒ Tuberes: podem calcificar ou não.

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ƒƒ Astrocitoma subependimário de células gigantes: localiza-se no forame de Monro e pode obstruí-lo, causando hidrocefalia. ƒƒ Lesões displásicas/desorganizadas na substância branca (bandas radiais). 30. Resposta E O angiofibroma juvenil é um tumor vascular de origem mesenquimatosa. Constitui o tumor nasofaríngeo benigno mais frequente em adolescentes (10 a 20 anos de idade, somente do sexo masculino). Os achados clínicos são epistaxe, massa na fossa pterigopalatina, bem como extensão para a fossa infratemporal e cavidade nasal. 31. Resposta A Como foi apresentado nas Questões 1 e 2, em paciente com atresia de esôfago sem fístula, o esôfago encontra-se dilatado e cheio de gás (bolsa), associado a ausência de gás no estômago e intestino. 32. Resposta D A facomatose que tipicamente cursa com hemangioblastoma da fossa posterior é a síndrome de von Hippel-Lindau. Hemangioblastomatose retinocerebelar (von Hippel-Lindau) é uma doença autossômica dominante associada ao cromossomo 3, acompanhada de hemangioblastomas, cistos e carcinoma de células renais, além de alterações adrenais, pancreáticas e escrotais. Quando estiver presente hemangioblastoma solitário, devemos sempre estudar todo o encéfalo e a medula espinhal, além de realizar uma busca em todos os familiares, sabendo sempre que somente este achado não é diagnóstico de von Hippel-Lindau. 33. Resposta D A neurofibromatose, a esclerose tuberosa (doença de Bourneville), a angiomatose encefalotrigeminal (síndrome de Sturge-Weber) e a hemangioblastomatose retinocerebelar (síndrome de von Hippel-Lindau) são anomalias congênitas do desenvolvimento que acometem simultaneamente a pele, a retina e o sistema nervoso, sendo reunidas sob o termo geral de facomatose. A malformação de Chiari I é considerada um distúrbio do fechamento neural, que se caracteriza por amígdalas cerebelares alongadas, afiladas e cilíndricas que herniam para o canal raquiano cervical por meio do forame magno (Figura 10.33).

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gene APC mutante, alelo disfuncionante, que não bloqueia o crescimento celular desordenado, acarretando a formação de inúmeros pólipos adenomatosos intestinais (pelo menos mais de 100 pólipos para o diagnóstico). A doença não se restringe ao intestino grosso, ou seja, podemos encontrar pólipos adenomatosos em todo o TGI. Hiperpigmentação retiniana hipertrófica é outro achado extracolônico clássico da síndrome. As variantes da PAF são duas síndromes com as mesmas características de polipose, porém com manifestações extraintestinais específicas: ƒƒ Síndrome de Gardner: associação com osteomas (ossos longos, mandíbula e crânio), tumores de tecidos moles (lipomas, fibromas etc.), hipertrofia congênita do epitélio retiniano e presença de dentes supranumerários. ƒƒ Síndrome de Turcot: associação com tumores do SNC, como meduloblastoma, glioblastoma e ependimoma. Também pode ser encontrada hipertrofia congênita do epitélio retiniano.

Figura 10.33 RM sagital em que se notam insinuação da amígdala cerebelar pelo forame magno e associação com uma hidrossiringomielia

34. Resposta B A polipose adenomatosa familiar (PAF) é a síndrome de polipose hereditária mais comum. Acomete igualmente ambos os sexos e tem início na adolescência. Possui herança autossômica dominante e sua patogênese está relacionada com a presença do

I

II

35. Resposta C Esta questão objetiva apenas ratificar a classificação e a graduação do refluxo vesicoureteral (RVU), de acordo com o Comitê Internacional de Refluxo, em seus 5 níveis por meio de uretrocistografia. Observe a classificação na Figura 10.35: ƒƒ Grau I: refluxo para ureter pélvico. ƒƒ Grau II: refluxo para ureter, pelve renal e cálices, sem dilatação. ƒƒ Grau III: refluxo para todo o sistema coletor com moderada dilatação, sem retificação calicinal.

III

Figura 10.35 Graus de RVU segundo o Comitê Internacional de Refluxo

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IV

IV

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Mama Bianca Miquelle Ferreira Gonzaga Diogo Costa Leandro de Oliveira Fernanda Boldrini Assunção Marcelo Souto Nacif

1. Todos os achados ultrassonográficos a seguir são úteis como indicadores de malignidade quando encontrados junto a uma massa sólida na mama, exceto: A. Microlobulações B. Padrão ramificado C. Reforço acústico posterior D. Altura maior que a largura E. Sombra acústica posterior

2. Um achado de massa circunscrita radiotransparente, com cápsula fibrosa e hiperecoica ao estudo ultrassonográfico, é característico de: A. Fibroadenolipoma B. Hematoma C. Fibroadenoma D. Papiloma E. Lipoma

5. Paciente do sexo feminino, 66 anos de idade, procurou o médico porque observou retração do mamilo direito. Ao exame físico, palpam-se massa endurecida na região retroareolar e espessamento cutâneo. Você espera encontrar na mamografia nódulo de contornos: A. Lisos, e limites precisos com calcificações grosseiras de permeio B. Lisos, e limites mal definidos com finas calcificações de permeio C. Lobulados, e limites precisos com calcificações grosseiras de permeio D. Espiculados, e limites mal definidos com finas calcificações de permeio E. Espiculados, e limites precisos com finas calcificações de permeio

6. Em relação ao tumor filoide, é incorreto afirmar que:

3. Qual das alternativas a seguir representa anomalia do desenvolvimento da mama?

A. É um tumor fibroepitelial da mama

A. Necrose gordurosa

C. Pode ocorrer degeneração para sarcoma

B. Galactocele

D. Na mamografia, aparece como opacidade nodular de contornos lobulados

C. Lipoma

B. Tem crescimento lento e insidioso

E. Calcificações dérmicas

E. Na ultrassonografia, observam-se nódulos sólidos bem definidos, hipoecogênicos e heterogêneos

4. Qual dos carcinomas a seguir tem melhor prog­nóstico?

7. Assinale a alternativa que mais afeta a qualidade da imagem mamográfica:

A. Carcinoma papilífero

A. Compressão inadequada

B. Carcinoma mucinoso

B. Seleção da grade

C. Carcinoma ductal invasor

C. Tamanho do ponto focal

D. Carcinoma multicêntrico

D. Tamanho da mama

E. Carcinoma lobular invasor

E. Composição da mama

D. Politelia

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8. Com que frequência deve ser realizada a limpeza da câmara escura?

13. Quais dos achados a seguir, encontrados na mamografia, correspondem a BIRADS 2?

A. Semanalmente

A. Linfonodo intramamário, calcificações semelhantes a leite de cálcio, nódulo denso e lobulado

B. Diariamente C. Anualmente D. Bimensal E. A cada dois anos

9. Qual é o local mais frequente de metástase do câncer de mama? A. Fígado B. Ossos C. Cérebro D. Pulmão

B. Calcificações lineares ductais em forma de lança, nódulo estrelado e calcificações semelhantes a grãos de areia C. Calcificações semelhantes a pipoca, densidade assimétrica e calcificações secretoras D. Calcificações semelhantes a fio de sutura, vasculares, distróficas e parecidas com “casca de ovo” E. Calcificações em “casca de ovo”, calcificações pleomorfas e linfonodos intramamários Observe a Figura 13.14-15 e responda às Questões 14 e 15.

E. Ovários

10. Qual é a incidência utilizada em portadoras de próteses ou implantes mamários? A. Craniocaudal exagerada B. Perfil absoluto C. Compressão seletiva D. Manobra de Eklund E. Cleavage

11. Qual dos tipos das calcificações citadas a seguir tem menor probabilidade de apresentar relação com malignidade? A. Distribuição linear B. Em “casca de ovo” C. Arborescentes, organizadas de modo a acompanhar a árvore ductal

Figura 13.14-15 Imagem localizada de estudo mamográfico

E. Anulares

14. Sobre o nódulo mamário visto na mamografia, circunscrito com calcificações grosseiras em forma de pipoca, ovalado, com 2cm, pode-se afirmar que:

12. A respeito das lesões mamárias, qual das se-

A. É benigno – BIRADS 2

D. Pleomorfas

guintes alternativas está correta?

B. É provavelmente benigno – BIRADS 3

A. As microcalcificações podem estar associadas a processos benignos

C. É provavelmente maligno – BIRADS 4

B. Lesão mamária espiculada é sempre característica de malignidade

E. Certamente é maligno – BIRADS 6

C. Massa mamária circunscrita e bem delimitada é sempre característica de benignidade D. O diagnóstico radiográfico de cicatriz radial é confiável E. Pacientes usuárias de terapia de reposição hormonal (TRH) com frequência apresentam alterações à mamografia

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D. Nada se pode afirmar

15. Esse nódulo mamário calcificado visto na mamografia pode representar: A. Necrose gordurosa B. Fibroadenoma C. Lipoma calcificado D. Tumor filoide E. Galactocele

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16. Distorção focal que sofre nítido realce à compressão seletiva, não acompanhada de nódulo central evidente, com espículas longas (Figura 13.16), em paciente de 45 anos de idade faz com que a hipótese de máxima probabilidade seja:

18. A melhor indicação do estudo das mamas por meio de ressonância magnética (RM) é: A. Paciente jovem com mamas densas B. Paciente pós-menopausa com mamas densas C. Paciente com cirurgia mamária e/ou radioterapia prévia D. Paciente jovem, sem nódulos, com mastalgia E. Paciente perimenopausa com mamas densas

19. A presença de septações completas no interior da prótese de silicone provavelmente indica: A. Ruptura intracapsular B. Ruptura extracapsular C. Apenas dobras do invólucro da prótese D. Contratura capsular E. Tais septações não são identificadas ao estudo ultrassonográfico

20. Todas as alternativas são indicações de RM da mama, exceto: A. Descarga papilar patológica B. Rastreamento de paciente de alto risco C. Pesquisa de tumor na vigência de metástase D. Rastreamento de toda a mama densa E. Diferenciar comportamento benigno e maligno

Figura 13.16 Mamografia em incidência craniocaudal da mama direita, evidenciando uma distorção focal, com espículas e sem formar um nódulo

21. Na ultrassonografia mamária, as lesões que não produzem massa são: A. Carcinoma ductal in situ B. Tumor filodes e papiloma intraductal C. Fibroadenolipoma e cisto simples

A. Carcinoma lobular B. Carcinoma medular C. Cicatriz radial D. Carcinoma lobular invasivo E. Carcinoma multicêntrico

17. Paciente do sexo feminino, 45 anos de idade, apresenta nódulo palpável, denso, parcialmente delimitado e que, ao exame ultrassonográfico, mostrou-se hipoecoico, com atenuação posterior do som. Assinale a alternativa que indica a conduta incorreta: A. Biopsia estereotáxica por mamografia B. PAAF orientada através de ultrassonografia C. Agulhamento da lesão para retirada por cirurgia D. Seguimento da lesão em seis meses E. Realizar mamotomia diagnóstica

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D. Mastite com formação de abscesso e papiloma intraductal E. Alteração funcional benigna e carcinoma lobular infiltrante

22. Todas as alternativas sobre assimetria global estão corretas, exceto: A. Pode representar uma variante da normalidade B. Está indicada avaliação adicional se houver anomalias palpáveis, distorção da arquitetura ou calcificações associadas C. Os limites da assimetria global, em geral, são poucos definidos e se misturam ao parênquima adjacente, não se observando centro radiodenso sugestivo de nódulo na imagem D. É indicada biopsia, mesmo na ausência de achados suspeitos E. Descrita em cerca de 3% dos exames mamográficos de rotina

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52. Em relação ao carcinoma lobular invasor, assinale a alternativa correta: A. Na sua forma clássica, acomete mais mulheres na menopausa B. Apresenta pior prognóstico que o carcinoma ductal infiltrante

nódulo uniformemente hipoecoico, oval, circunscrito, com maior eixo paralelo à pele, com um fino halo hiperecoico, medindo 1,5cm no maior eixo, localizado no QIM. Assinale a principal hipótese diagnóstica: A. Esteatonecrose

C. É o segundo tipo histológico de câncer de mama

B. Lipoma

D. À ultrassonografia, a maioria dos casos se apresenta com imagem hiperecoica, com margem bem definida

C. Hamartoma

E. Não ocorre bilateralidade do tumor

53. Paciente do sexo feminino, 56 anos de idade, realiza mamografia e é evidenciado o padrão de calcificação mostrado na Figura 13.53. Quais são, respectivamente, a principal hipótese diagnóstica e a conduta adequada?

D. Hemangioma E. Fibroadenoma

55. Paciente do sexo feminino, 30 anos de idade, sofre acidente automobilístico leve (carro contra carro). Durante o acidente, ela estava no banco do motorista e usava cinto de segurança. Felizmente, não sofreu qualquer lesão, apenas sentiu um desconforto na mama esquerda. Passados 2 meses, nota nódulo próximo à região retroareolar da mama esquerda. O médico solicitou mamografia, que evidenciou nódulo de diferentes densidades, bem definido, com calcificações periféricas, medindo 2cm, localizado na região retroareolar. Qual a hipótese diagnóstica mais provável, segundo a história clínica e a mamografia? A. Carcinoma ductal in situ B. Carcinoma lobular C. Esteatonecrose D. Fibroadenoma E. Lipoma

56. Mulher com ruptura extracapsular do implante de silicone visualizado à mamografia. Qual a classificação do BIRADS segundo a 5a edição? A. 0 Figura 13.53 Imagem localizada de estudo mamográfico

A. Calcificações finas e lineares; biopsia por agulha grossa guiada por ultrassonografia B. Calcificações pleomorfas e lineares; punção por agulha fina guiada por ultrassonografia C. Calcificações amorfas; realizar ultrassonografia D. Calcificações vasculares; realizar mamografia de acordo com o rastreamento de câncer de mama E. Calcificações distróficas; realizar ressonância magnética

54. Paciente do sexo feminino, 23 anos de idade, relata aparecimento de nódulo com cerca de 1cm à palpação no quadrante inferior medial (QIM) da mama esquerda. Na ultrassonografia, é evidenciado

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B. 1 C. 2 D. 3 E. 4

57. Foi visualizada na ultrassonografia a imagem mostrada na Figura 13.57. Qual a melhor conduta a ser adotada? A. Biopsia por agulha grossa por meio de ultrassonografia B. Punção aspirativa por agulha fina por mamografia C. Complementar exame com RM D. Realizar spot na mamografia E. Realizar mamografia em 6 meses

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Capítulo 13 ■ Mama 319

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Respostas

1. Resposta C Os achados acústicos posteriores descrevem a transmissão do som através da lesão. No caso, o reforço acústico posterior ocorre quando a atenuação do som é menos intensa que o esperado. Isto é frequentemente observado em estruturas preenchidas por líquido, como os cistos. Os nódulos podem apresentar ausência de achados acústicos posteriores, reforço, sombra ou padrão combinado (sombra e reforço). 2. Resposta E Na mamografia, o lipoma aparece como lesão radiotransparente circundada por uma fina linha radiopaca, que corresponde a uma cápsula fibrosa. Na ultrassonografia, quando bem superficial, apresenta hiperecogenicidade com relação ao tecido adiposo subcutâneo. Se tiver localização menos superficial, pode ser isoecoico ou hipoecoico. 3. Resposta D As anomalias do desenvolvimento da mama são amastia (ausência das mamas), hipomastia (mamas pouco desenvolvidas), hipermastia (desenvolvimento exagerado das mamas na puberdade), politelia (mamas acessórias), tecido mamário acessório e agenesia da musculatura peitoral (síndrome de Poland). 4. Resposta B O carcinoma mucinoso (coloide) é um subtipo do carcinoma ductal invasor, bem diferenciado, que ocorre com maior frequência em mulheres na pósmenopausa. É formado por agrupamentos de células tumorais dispersos em quantidade variável de mucina extracelular, com escasso tecido conjuntivo. A forma “pura” apresenta melhor prognóstico: todavia, é mais frequente a forma mista, associada ao carcinoma ductal invasor. Na mamografia, a forma “pura” é representada por um nódulo redondo, ovoide ou lobulado, isodenso e com margens bem definidas. Na ultrassonografia (US), é hipoecoico ou quase isoecoico, e ocasionalmente observam-se espaços hipoecoicos contendo líquido, e pode haver

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reforço acústico posterior. Pode apresentar margens circunscritas ou indistintas. 5. Resposta D Pelos dados clínicos, é possível que haja uma lesão mamária de características malignas. A lesão espiculada palpável pode representar carcinoma ductal ou lobular invasivo. Neste caso, na mamografia podese observar uma imagem densa, irregular, com bordas espiculadas. 6. Resposta B O tumor filoide é um tumor fibroepitelial raro, que corresponde a 1% de todas as neoplasias mamárias. Caracteriza-se por apresentar história de crescimento rápido, hipercelularidade estromal e projeção dos elementos estromais em direção a espaços císticos. À mamografia, geralmente apresenta forma oval, redonda ou lobulada com margens circunscritas, sendo calcificações raras. Na ultrassonografia, veem-se nódulos bem definidos, homogêneos, e podem haver áreas císticas de permeio. 7. Resposta A Quanto melhor a compressão, melhor a qualidade da imagem, e a compressão é essencial para um exame confiável. A compressão tem por finalidades: ƒƒ Fixação das mamas, evitando com isso radiografias tremidas. ƒƒ Redução da espessura das mamas: isto contribui para menor dose de radiação recebida, o que melhora o contraste e a nitidez da imagem. ƒƒ Separação das estruturas mamárias sobrepostas, evitando a formação de falsas imagens, enquanto as lesões reais se sobressaem, tornando-se mais evidentes. 8. Resposta B A limpeza da câmara escura deve ser feita diariamente, com o objetivo de limpar a poeira e todas as possíveis fontes de artefatos.

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9. Resposta B No câncer de mama, as metástases ocorrem com maior frequência nos ossos (60%), pleura e pulmões (20%), fígado (15%) e, mais raramente, em outros locais como cérebro, ovários e pele. 10. Resposta D A manobra de Eklund é a incidência mamográfica específica para pacientes com implantes mamários, permitindo melhor exposição e compressão e também uma avaliação mais detalhada das porções anteriores das mamas. Já a incidência craniocaudal exagerada delineia lesões mamárias profundas situadas na face lateral da mama, incluindo a maior parte do prolongamento axilar. A compressão seletiva é usada para comprimir uma área de interesse. A cleavage raramente é usada e delineia a mama medial próxima à parede torácica. 11. Resposta B As calcificações “em casca de ovo” encontram-se nas paredes de cistos simples e necrose gordurosa. Não requerem maiores cuidados. 12. Resposta A Microcalcificações não significam malignidade. Dependendo de sua morfologia e de sua distribuição, podem estar associadas a processos benignos. Microcalcificações com distribuição difusa e disseminada geralmente são benignas e bilaterais. Diante de distribuição linear e segmentar, deve-se suspeitar de malignidade. 13. Resposta D Os achados encontrados no BIRADS 2 são caracteristicamente benignos: ƒƒ Cistos, nódulos com componente de gordura (inclusive linfonodos intramamários), nódulos com calcificações “em pipoca”, fibroadenoma. ƒƒ Calcificações vasculares, anelares (cutâneas), em bastão (ductais secretórias), em fio de sutura, puntiformes esparsas e bilaterais (acinares). ƒƒ Sinais típicos de esteatonecrose. ƒƒ Distorção arquitetural, comprovadamente relacionados com cirurgia prévia. ƒƒ Sinais de mamoplastia redutora ou implantes mamários. ƒƒ Assimetrias globais não palpáveis e a maioria dos casos de assimetrias focais.

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14. Resposta A Calcificações grosseiras, “em pipoca”, em nódulos bem delimitados são consideradas BIRADS 2. Não é necessário prosseguir na investigação. 15. Resposta B O fibroadenoma representa tumor benigno, tendendo a evoluir na pós-menopausa com degeneração hialina e subsequente calcificação. Em involução, apresenta na maioria das vezes calcificações grosseiras (com mais de 3mm de diâmetro), de alta densidade, bem circunscritas ou lobuladas, semelhantes a “pipoca”, associadas a nódulo de densidade variada, que não necessariamente é visto na mamografia. 16. Resposta C A cicatriz radial (lesão esclerosante radial) é uma lesão proliferativa benigna, de aparência espiculada à radiografia e por histologia. É mais comum dos 40 aos 60 anos de idade. De etiologia desconhecida, não tem relação com traumatismo nem com cirurgia prévios. Não existe espessamento ou retração da pele e musculatura associada a lesão. Modifica-se em diversas incidências radiográficas. Pode conter calcificações em 33% dos casos e também pode estar associada a carcinoma ductal in situ, carcinoma lobular in situ, hiperplasia lobular atípica e carcinoma tubular. A conduta geralmente é biopsia excisional, precedida ou não de biopsia percutânea. 17. Resposta D Esse é um caso que pode ser classificado como BIRADS 4A. A conduta recomendada quanto a lesões classificadas nesta categoria é biopsia para correlação histopatológica. Com o resultado da biopsia mostrando tratar-se de nódulo benigno, recomendase controle por meio de imagem seis meses após o proce­dimento. 18. Resposta C Nas pacientes que se submeteram a cirurgias prévias ou radioterapia nas mamas, o tecido mamário tende a se apresentar à mamografia e ultrassonografia como uma área de distorção arquitetural, além de espessamento da pele. Tais alterações também podem ser encontradas nos casos de câncer de mama. Logo, para diferenciação apenas entre cicatriz cirúrgica ou radioterápica ou recidiva tumoral, o melhor método é a ressonância magnética (RM). Por este método, é possível observar o padrão de realce ao contraste e a morfologia das lesões.

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(US) pares de ecos lineares internos com reverberação, decorrente de colapso da camada externa do implante (sinal de linguine); já à ressonância magnética (RM), observam-se inúmeras linhas curvilíneas com hipossinal que também corresponde ao sinal de linguine, e também podem ser vistos o sinal de fechadura e sinal de azeite de oliva. A ruptura extracapsular é o tipo mais comum e podese ver, à mamografia, a saída do material (gel de silicone) para tecidos circundantes e linfonodos. Na US vê-se área ecogênica com reverberação acústica posterior, conhecida como sinal de tempestade de neve, e na RM é possível observar áreas focais de alto sinal, representando o silicone livre, no interior dos tecidos. 50. Resposta A Os lipomas são nódulos benignos da mama que contêm tecido de gordura em seu interior, geralmente envoltos por uma pseudocápsula. A mama com lipoma é classificada como categoria 2 no BIRADS. Tais lipomas não requerem acompanhamento específico, porém, quando muito volumosos, às vezes causam incômodo à paciente. Nesses casos, algum tratamento pode ser instituído. 51. Reposta B O fibroadenoma é um tumor fibroepitelial benigno da mama, caracterizado por proliferação de elementos estromais e glandulares. A apresentação clássica é uma mulher em idade fértil com um nódulo de crescimento lento, indolor, firme, solitário, móvel, sem descarga papilar. À mamografia, comumente se apresenta como um nódulo oval, circunscrito, que, quando em involução, pode apresentar calcificação em “pipoca”. Por ser um achado benigno da mama, encaixa-se na categoria 2 no BIRADS. 52. Resposta C O carcinoma lobular invasor é uma neoplasia maligna epitelial lobular invasora; considerado o segundo tipo histológico de câncer de mama, representa 5% a 10% de todos os carcinomas. Na sua forma clássica, acomete mulheres mais jovens, na pré-menopausa, e apresenta melhor prognóstico que o carcinoma ductal infiltrante. É o tipo histológico com maiores taxas de multicentricidade e bilateralidade. Na ultrassonografia, a maioria dos casos apresenta-se como uma imagem hipoecoica de margem angular ou mal definida, com sombra acústica posterior.

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53. Resposta D As calcificações vasculares são alterações tipicamente benignas que não estão associadas a maior desenvolvimento de neoplasias malignas, sendo classificadas como categoria 2, segundo o BIRADS. Trata-se de um achado pouco frequente em mulheres com idade inferior a 40 anos. Manifestam-se na mamografia como linhas paralelas ou calcificações tubulares lineares que são nitidamente associadas a vasos sanguíneos. Não requerem um seguimento especial e a paciente realizará seguimento por meio de mamografia normalmente. 54. Resposta E O fibroadenoma é um tumor fibroepitelial benigno da mama, caracterizado por proliferação de elementos estromais e glandulares. A apresentação clássica é uma mulher em idade fértil com um nódulo de crescimento lento, indolor, firme, solitário, móvel, sem descarga papilar. Na ultrassonografia, caracteriza-se como nódulo uniformemente hipoecoico, oval, circunscrito, com maior eixo paralelo à pele, com um fino halo hiperecoico. 55. Resposta C A esteatonecrose da mama é um processo patológico que ocorre quando há saponificação da gordura local, um processo inflamatório benigno decorrente de traumatismo na região das mamas, seja devido a cirurgias ou a acidentes. A maioria das pacientes é de mulheres de meia-idade. À mamografia, pode apresentar forma variável, às vezes aparentando características malignas. História clínica de traumatismo ou cirurgia é fundamental para o diagnóstico. 56. Resposta C Tanto a ruptura extracapsular quanto a intracapsular de um implante de silicone são achados benignos nos exames de imagem. Portanto, segundo a 5a edição do BIRADS, a ruptura encaixa-se na categoria 2, que corresponde a achados benignos. 57. Resposta A À ultrassonografia, observa-se nódulo hipoecoico, irregular e com margem indistinta. Tais características conferem alta probabilidade de malignidade a essa lesão. Por isso, o mais conveniente é realizar um exame histopatológico por meio de biopsia por agulha grossa (core-biopsy) guiada por ultrassonografia, para obtenção do diagnóstico.

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58. Resposta D A discordância entre o achado à radiografia e ao exame patológico pode ocorrer em alguns casos. Nos casos em que uma imagem apresenta alta suspeita de malignidade (95%) mas a biopsia dá um resultado benigno, o ideal é repetir a biopsia da lesão suspeita. Pode ocorrer de a biopsia contemplar apenas o parênquima adjacente à lesão ou apenas pequenas partes da lesão. 59. Resposta D O hamartoma de mama é uma lesão benigna que ocorre tipicamente em mulheres de 35 anos de idade. Apresenta-se clinicamente como nódulo indolor, unilateral. À mamografia, observa-se uma massa oval, circunscrita, envolta por uma fina cápsula e contendo duas densidades de tecido (mais denso e menos denso). Na ultrassonografia evidencia-se

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uma massa heterogênea, circunscrita, compressível ao transdutor, indolor, sem calcificações. Bibliografia Aguillar V, Bauab S, Maranhão N. Mama – Diagnóstico por imagem. Rio de Janeiro: Revinter; 2009. Alecrin IN, Taniguchi CK, Calvoso R et al. Calcificações mamárias: quando biopsiar? Rev Assoc Med Bras. 2001; 47(1):10-11. D’Orsi CJ, Sickles EA, Mendelson EB et al. ACR BI-RADS Atlas, Breast Imaging Reporting anda Data System. American College of Radiology; 2013. Junior RF, Murta EFC, Oliveira ELC. Significado clínico das calcificações vasculares na mamografia: devemos valorizá-las? Rev Bras Ginecol Obstet. 2009; 31(8):377-9. Louveira MH. Avaliação da mama com implante pelos diversos métodos de imagem. Rev Imagem. 2003; 25(3):185-94. Oliveira CA, Fernandes CR. Carcinoma Lobular Invasor Bilateral: relato de caso. Rev Bras Mastologia. 2015; 25(1):30-3.

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Tomografia por Emissão de Pósitrons Diego Lima Nava Martins Ricardo Andrade Fernandes de Mello

1. Qual é a energia envolvida na geração das imagens obtidas por meio de tomografia por emissão de pósitrons (PET, de positron emission tomography)? A. Emissão de fótons B. Emissão de prótons C. Emissão de pósitrons D. Fusão nuclear E. Nenhuma das alternativas anteriores

2. Qual das substâncias a seguir não deve ser consumida durante o preparo para realização de exames de PET ou tomografia computadorizada (TC)? A. Proteínas B. Glicose C. Vitaminas D. Água E. Não há recomendação de restrições alimentares antes da realização de PET

3. Qual parâmetro técnico é mais vantajoso nos

A. É uma maneira de determinar a atividade na imagem de PET ou TC B. Está relacionado com dois fatores: a concentração de radioatividade em um tecido em um intervalo de tempo e a dose injetada por quilograma de peso C. Seus valores não se alteram com redução da resolução da imagem D. Varia de acordo com o tamanho da “região de interesse” (ROI, de region of interest) utilizada para sua aferição E. Pode ser utilizado para monitorar resposta terapêutica

5. Paciente do sexo masculino, 40 anos de idade, realizou exames de PET/TC que mostram duas áreas simétricas de hipercaptação nas regiões supraclaviculares. Qual a principal hipótese diagnóstica para esse caso clínico? A. Comprometimento nodal secundário B. Linfoma de Hodgkin

exames de PET ou TC em relação aos exames de cintilografia?

C. Fratura consolidada bilateral (calos ósseos)

A. Menor custo

E. Captação normal da gordura marrom

B. Menor índice de reações adversas

D. Osteomielite

C. Maior sensibilidade para detecção de metástases ósseas

6. Das alternativas a seguir, todas são causas de possível resultado falso-negativo nos exames de PET/ TC, exceto:

D. Maior resolução espacial

A. Necrose

E. Menor dose de radiação

B. Tamanho <8mm

4. Assinale a alternativa incorreta sobre o valor de absorção padronizado (SUV, de standardized uptake value):

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C. Tumores com baixa atividade metabólica D. Uso de quimioterapia E. Hipoglicemia

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7. São causas de resultado falso-positivo nos exames de PET/TC, exceto:

senta qual diagnóstico de um paciente com quadro demencial?

A. Captação da gordura marrom, caracterizada por captação simétrica nas regiões supraclavicular e cervical

A. Demência frontotemporal

B. Captação de útero e anexos, na pós-menopausa

D. Demência por corpos de Lewy

C. Captação tireoidiana, nos casos de tireoidite crônica ou doença de Graves

E. Degeneração corticobasal

D. Captação esofágica, nos casos de esôfago de Barrett

10. São indicações oncológicas comuns de exames de PET/TC, exceto:

E. Processos infecciosos em atividade

A. Linfoma

8. Analise a Figura 15.8 e assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico correto: A. Artefato por movimentação do diafragma B. Tumor de pulmão

B. Demência vascular C. Doença de Alzheimer

B. Melanoma C. Câncer de pulmão do tipo não pequenas células D. Carcinoma colorretal E. Leucemia linfocítica crônica

11. Quais as indicações atuais da utilização de PET/ TC em pacientes com linfoma?

C. Tumor gástrico D. Tumor mediastinal E. Metástase linfonodal

A. Antes do início do tratamento, para posterior avaliação de resposta à terapia

9. Na investigação das demências, o papel da PET/ TC tem sido bem estabelecido. A Figura 15.9 repre-

B. Identificação de transformação agressiva de neo­ plasias indolentes

A

B

C

Figura 15.8 (A a C) Imagens no plano coronal da tomografia computadorizada (A), PET (B) e imagem resultante da fusão de PET/TC (C) Fonte: Rajadhyaksha et al., 2017.

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A

B

C

D

Figura 15.9 (A a D) Imagens de PET com FDG nos planos axial (A a C) e no plano coronal (D) Fonte: Berti et al., 2011.

C. Reestadiamento após término do esquema terapêutico

D. O exame deve ser realizado com o paciente de bexiga cheia

D. Preditor de recidiva e mau prognóstico em casos que serão submetidos a transplante de medula óssea

E. Todas as alternativas anteriores

E. Todas as alternativas anteriores

12. Acerca do 18F-FDG (fluorodesoxiglicose), é incorreto afirmar que: A. É um análogo da glicose B. É absorvido apenas por células neoplásicas C. Há a substituição de um átomo de oxigênio da molécula de glicose por 18-fluorina D. O volume a ser injetado depende da radioati­ vidade do material no momento de sua utili­ zação E. A aquisição das imagens é iniciada cerca de 45 a 60min após sua injeção

13. A Figura 15.13 é de um paciente portador de neoplasia de pulmão de não pequenas células. De acordo com o estudo por PET/TC, qual é o estádio da doença? A. 0 B. IA C. IB D. IIA E. IIB

14. Sobre as contraindicações à realização de PET/ TC, assinale a alternativa correta: A. Em condições ideais, os níveis glicêmicos devem estar abaixo de 120mg/mL B. Gravidez é contraindicação absoluta C. O jejum antes do exame deve ser absoluto, inclusive de água

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15. Em relação à avaliação da resposta tumoral dos linfomas por meio de PET e TC, assinale a alternativa incorreta: A. Na resposta completa, não há evidência de captação de FDG na medula óssea B. Na resposta parcial, há captação de FDG na medula normal, mas em menores proporções em comparação ao exame pré-tratamento C. Na doença estável, há uma redução de menos de 50% nas dimensões de três linfonodos ou lesões extranodais dominantes D. Na doença progressiva, há novos focos de captação de FDG compatíveis com linfoma E. Nenhuma das alternativas anteriores

16. Acerca do exame de PET/TC com 68Ga DOTA-TATE, assinale a afirmativa incorreta: A. É um exame específico para detecção de tumores neuroendócrinos B. A atuação do radiofármaco, nessa modalidade de imagem, é semelhante à dos análogos da somatostatina C. Pacientes em terapia com análogos da somatos­ tatina (p. ex., octreotida) não precisam interrom­ per o uso de tais medicações para realização do exame D. Algumas ciladas de interpretação das imagens incluem atividade pancreática proeminente, inflamações, atividade osteoblástica, esplenose e meningiomas benignos E. Esse exame também é útil para detecção de tumores como feocromocitomas, paragangliomas, neuroblastomas e meningiomas

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Capítulo 15 ■ Tomografia por Emissão de Pósitrons 351

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Figura 15.13 (A a C) Tomografia computadorizada (A). Imagens do PET (B). Fusão das imagens de PET e TC (C) Fonte: Rajadhyaksha et al., 2017.

17. Acerca da PET-PSMA (prostate-specific membrane antigen), assinale a alternativa correta: A. A PET-PSMA pode acrescentar informações moleculares à RM multiparamétrica, delineando lesões suspeitas para realização de biopsias dirigidas, especialmente em pacientes cujas biopsias foram negativas para neoplasia B. O PSMA é um antígeno pouco específico para as neoplasias prostáticas, sendo também identificado em células musculares e enterocromafins C. As imagens da PET-PSMA têm altas sensibilidade e especificidade, em comparação às demais modalidades de obtenção de imagem, em pacientes de baixo risco para neoplasia maligna primária de próstata

18. A Figura 15.18 mostra imagem obtida em um paciente de 73 anos de idade, submetido a prostatectomia radical por neoplasia maligna (escore de Gleason 9) e radioterapia local. De acordo com esse caso clínico, assinale a alternativa incorreta: A. A Figura 15.18A representa um estudo PETPSMA, que evidencia hipercaptação do radiofármaco em um corpo vertebral dorsal B. Na Figura 15.18B, não observamos lesão anatomicamente detectável em um estudo tomográfico de coluna C. O paciente deve ter sido submetido aos exames indicados pela Figura 15.18A e B devido à elevação dos níveis de PSA no soro

D. A detecção de metástases a distância pela PETPSMA é sensível apenas em pacientes com níveis de PSA acima de 10ng/mL

D. A Figura 15.18C e D pode representar o status após tratamento local com radioterapia de uma lesão suspeita de recidiva a distância

E. Todas as alternativas anteriores

E. Todas as alternativas anteriores

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Respostas

1. Resposta C A tomografia por emissão de pósitrons (PET, depositron emission tomography) é uma modalidade que tem como base a emissão de partículas (denominadas pósitrons) por radionuclídeos específicos, com o objetivo de gerar imagens de processos fisiológicos. Tais radionuclídeos são produzidos por meio de aceleradores de partículas denominados cíclotrons. Os pósitrons são lançados a partir do núcleo do radionuclídeo, e colidem com elétrons teciduais, produzindo dois fótons, que são emitidos em direções opostas e lidos pelo tomógrafo. 2. Resposta B O preparo para a realização de exames de PET/TC inclui: ƒƒ Ingestão de dieta pobre em carboidratos e rica em proteínas e gorduras, evitando-se café e fu­ mo nas 24h que antecedem o exame (como se utiliza um análogo de glicose – o fluordesoxiglicose [FDG] –, deve-se evitar a ingestão de glicose, que pode causar interferências na análise da atividade metabólica tecidual). ƒƒ Jejum completo por 6h antes da realização do exame, exceto por água (deve-se ingerir aproximadamente 1L nas 2h antecedentes). ƒƒ Indivíduos submetidos a hidratação venosa contendo glicose ou a nutrição enteral ou parenteral devem tê-las suspensas por 6h antes do exame. ƒƒ A amamentação deve ser suspensa por 2 a 4h após a injeção do radiofármaco. ƒƒ PET/TC são contraindicadas durante a ges­tação. 3. Resposta D A PET/TC têm como principal vantagem a maior resolução espacial em comparação aos exames de cintilografia, inclusive para detecção de metástases ósseas, como já evidenciaram diversos estudos.

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4. Resposta D O valor de absorção padronizado (SUV, de standard uptake value) é uma maneira de determinar a atividade metabólica na PET, mais comumente utilizada nos estudos com FDG. Seu cálculo é derivado da razão entre a concentração de radioatividade tecidual em um ponto do tempo – C(T) – e a dose injetada por quilo de peso do paciente: SUV = C(T) / [Dose injetada (MBq)/ Peso do paciente (kg)] O SUV é um valor semiquantitativo, pois apresenta certa variabilidade (p. ex., ruído da imagem, baixa resolução de imagem e seleção da região de interesse [ROI] dependente do usuário). Pode, ainda, ser alterado por diversos processos inflamatórios e infecciosos (que apresentam altos valores de SUV). 5. Resposta E Um padrão de captação intensa e simétrica ao longo das regiões cervical, supraclavicular, mediastinal e paraespinhal em que, quando da fusão com as imagens tomográficas, identificam-se regiões adiposas, corresponde à “gordura marrom”. Os adipócitos marrons são ativados nos passos iniciais da termogênese em resposta ao frio e, como são recrutados pelo sistema simpático, a glicólise é significativamente aumentada. Dessa maneira, a gordura marrom pode ser um limitante, dificultando a detecção de doença nessas regiões, notadamente nas cadeias de linfonodos cervicais e supraclaviculares. 6. Resposta E Algumas causas de resultado falso-negativo na PET/ TC incluem: ƒƒ Tumores com baixa atividade metabólica ou mitótica. ƒƒ Lesões pequenas, em geral abaixo de 1cm, devido ao efeito de volume parcial causado pela resolução do tomógrafo.

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Tomografia por Emissão de Pósitrons

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ƒƒ O uso de quimioterapia, como já relataram diversos estudos, que reduz a captação de FDG devido à diminuição do número de células metabolicamente ativas. ƒƒ Hiperglicemia, pois altos níveis de glicose no soro competem com as moléculas de FDG, reduzindo, portanto, a captação do radiofármaco pelas células tumorais.

doença de Alzheimer, em que se podem observar redução da captação do fármaco nos lóbulos parietais inferiores, bilateralmente, com discreta assimetria (esquerdo<direito) (A); no giro temporal superior, bilateralmente, com o hemisfério esquerdo mais afetado que o direito (B); nos lobos temporais mediais bilateralmente e no córtex temporal inferior (C); e uma secção coronal demonstrando hipometabolismo dos hipocampos (D).

7. Resposta B Como causas de resultado falso-positivo nos exames de PET/TC, devem-se destacar:

Alguns padrões de imagem encontrados por meio de PET/TC são característicos de certos tipos de demência, como:

ƒƒ Artefatos de injeção causados por extravasamento de radiofármaco no plano subcutâneo.

ƒƒ Doença de Alzheimer: o “padrão metabólico” é caracterizado por hipometabolismo nas áreas associativas parietotemporais, córtex cingulado posterior e pré-cúneo, bem como nos lobos temporais mediais, notadamente no córtex entorrinal e no hipocampo. Na doença avançada, o hipometabolismo se estende para o córtex pré-frontal.

ƒƒ Captação da gordura marrom, de forma simétrica nas regiões supraclaviculares, cervicais e paraespinhais. ƒƒ Captação uterina e ovariana em mulheres na menacme, nos períodos de ovulação e menstruação. ƒƒ Captação de lesões adrenais benignas, como angiomiolipoma, adenoma ou hiperplasia. ƒƒ Captação pelo parênquima tireoidiano, que ocorre em 4% dos pacientes e pode ser simétrica (em 50%) ou focal (nos 50% restantes). ƒƒ Captação do trato gastrintestinal, com padrão linear (pela atividade da musculatura lisa e secretora), focal (como em casos de esôfago de Barrett), e de forma variável no estômago, intestino delgado e cólon. ƒƒ Processos inflamatórios e infecciosos em atividade, entre outros. 8. Resposta A O mau alinhamento das imagens de PET/TC pode ocorrer na região do diafragma, devido ao movimento respiratório e dos órgãos internos acima e abaixo dele. Como a aquisição de PET é feita durante alguns minutos com o paciente em respiração corrente, as estruturas próximas ao diafragma podem sofrer discreta indefinição. Se o paciente estiver em inspiração profunda durante a aquisição das imagens de TC, haverá um desalinhamento e os órgãos peridiafragmáticos estarão em uma posição diferente daquela da PET. Sendo assim, focos hipermetabólicos na cúpula do fígado podem ser erroneamente localizados na base dos pulmões. 9. Resposta C A Figura 15.9, no enunciado da questão, mostra imagens obtidas em um paciente portador de

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ƒƒ Demência frontotemporal: a PET/TC mostram insuficiência metabólica envolvendo principalmente os lobos frontal e temporal anterior, com discreto hipometabolismo dos lobos parietais, que se torna mais evidente conforme a doença progride. ƒƒ Demência por corpos de Lewy: hipometabolismo cortical difuso, com acentuada redução nas áreas visual primária e de associação occipitais, e menos acentuada nos córtex parietal, frontal e cingulado anterior. O padrão é semelhante e se sobrepõe ao da demência frontotemporal; contudo, a presença de hipometabolismo occipital, associado a metabolismo preservado nos córtex temporal medial e cingulado posterior, permite a distinção entre as duas formas. 10. Resposta E As indicações precisas da PET/TC incluem neoplasia de pulmão de não pequenas células, melanoma, linfoma, avaliação de nódulo pulmonar solitário, neoplasia de mama, carcinoma colorretal, câncer de esôfago, de cabeça e pescoço, e de tireoide. Outras indicações comuns são tumores cerebrais, ovarianos, uterinos, pancreáticos, testiculares, tumores gastrintestinais estromais, sarcomas, carcinoma de pulmão do tipo pequenas células, carcinoma hepatocelular e colangiocarcinoma. 11. Resposta E A PET/TC auxilia no diagnóstico, estadiamento e seguimento terapêutico dos pacientes com linfoma,

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sendo utilizada de diversas formas na propedêutica da doença, tais como: ƒƒ Pré-tratamento, como exames de base para avaliação de resposta. ƒƒ Reestadiamento, usualmente 6 a 8 semanas após o término do tratamento. ƒƒ Pré-transplante de medula óssea, pois pacientes com tumores ávidos por fluorodesoxiglicose (FDG) apresentam alto risco de recidiva e prognóstico ruim, devendo ser considerada outra abordagem terapêutica. ƒƒ Monitoramento de resposta à quimioterapia. ƒƒ Para confirmar a suspeita clínica de transformação de uma neoplasia histologicamente indolente em agressiva, inclusive orientando a seleção de local adequado para biopsia, entre outros. 12. Resposta B O 18F-FDG é um análogo da glicose com a substituição de um átomo de oxigênio na posição C-2 por 18-fluorina, que apresenta comportamento biológico semelhante ao da glicose. O FDG é transportado para o interior da célula por meio das proteínas transportadoras de glicose (GLUT), e é fosforilado, assim como a glicose, no primeiro passo da via glicolítica. Contudo, diferentemente da glicose, o FDP não pode entrar na via de glicólise e fica armazenado no interior da célula como FDG-6-fosfato. Células teciduais normais absorvem o FDG, assim como as células tumorais; porém, como estas apresentam altas taxas mitóticas e priorizam o metabolismo anae­ róbio, têm maior avidez e captam níveis maiores de FDG. A dose normalmente administrada é de 10 a 20 milicuries (mCi), por via endovenosa; portanto, o volume total a ser injetado depende da radioatividade do material no momento da utilização. Após 45 a 60min, é feita a aquisição das imagens; esse intervalo é necessário para o adequado transporte e aprisionamento do FDG no interior das células. 13. Resposta B O estadiamento da neoplasia de pulmão de não pequenas células é feito conforme indicação da Tabela 15.13 A e B. Dessa forma, o estadiamento do paciente em questão é IA (T1 N0 M0). 14. Resposta A Os níveis glicêmicos devem, em condições ideais, estar abaixo de 120mg/mL no momento da injeção do fármaco. Valores de glicemia acima de 150 a

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200mg/mL geralmente requerem que o exame seja reagendado. A gravidez é uma contraindicação relativa, sobretudo no primeiro trimestre. É importante ressaltar que a amamentação deve ser suspensa por 24h após rea­lização do exame. O jejum deve ser completo pelo tempo mínimo de 4 a 6h antes da realização do exame, exceto por água: recomenda-se a ingestão de aproximadamente 1L nas 2h antecedentes. Deve-se solicitar ao paciente que esvazie a bexiga antes da realização do exame, para que ele tenha conforto adequado, e depois, para evitar superexposição à radiação. 15. Resposta C Na doença estável, observa-se redução de menos de 50% nas dimensões de seis linfonodos ou lesões extranodais dominantes. As demais alternativas estão corretas e de acordo com os critérios revisados para mensuração de resposta. 16. Resposta C A PET/TC com (68Ga) 1,4,7,10-tetra-azaciclododecano-1,4,7,10-ácido tetracético (DOTA)-octreotato (DOTA-TATE, GaTate) constituem uma técnica de obtenção de imagem para caracterização de tumores neuroendócrinos. Essa modalidade permite a detecção de células que contêm receptores de somatostatina em sua superfície, e rapidamente se tornou o método de imagem de referência para diagnóstico de tumores neuroendócrinos. A captação fisiológica e em locais patológicos pode ser alterada em pacientes em tratamento com análogos da somatostatina (p. ex., octreotida, que compete com o radiofármaco pelos receptores celulares). Desse modo, recomenda-se a suspensão dessa modalidade terapêutica por 12 a 24h e adquire-se a imagem do 68Ga PET/TC na semana anterior à dose seguintes, visto que, em geral, tal medicação é administrada mensalmente. Entre as causas de erro diagnóstico e armadilhas, podemos incluir atividades metabólicas pancreáticas pronunciadas, sobretudo no processo uncinado, inflamações, atividade osteoblástica (doença óssea degenerativa, fraturas, hemangiomas vertebrais), esplenose e hemangiomas benignos. Além disso, o 68Ga PET/TC desempenham papel importante na detecção de outros tumores que também têm elevada expressão de receptores de somatostatina, como feocromocitomas, paragangliomas, neuroblastomas, meningiomas e tumores mesenquimais causando osteomalacia oncogênica.

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Física das Radiações

Sistema Respiratório Abdome e Trato Gastrintestinal Sistemas Urinário e Reprodutor Masculinos

Marcelo Souto Nacif Professor adjunto de Radiologia da Universidade Federal Fluminense (UFF). Professor da pós-graduação em Ciências Cardiovasculares da UFF. Mestre e doutor em Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Pós-doutorado pelo Departamento de Cardiologia da Johns Hopkins School of Medicine (Baltimore, EUA). Pós-doutorado pelo Departamento de Radiologia do National Institutes of Health (Bethesda, EUA). Médico-coordenador da Radiologia da URC/Hospital Vivalle (Rede D’or – São Luiz) – São José dos Campos, SP.

Ginecologia e Obstetrícia Sistema Musculoesquelético Sistema Cardiovascular Pediatria Medicina Interna Ultrassonografia com Doppler Mama Densitometria Óssea Tomografia por Emissão de Pósitrons

Prestador de serviço de Telerradiologia em tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) Cardiovascular para diversas instituições. Fellow da Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT).

Ricardo Andrade Fernandes de Mello Professor de Radiologia da Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes).

Fellowship em Radiologia Osteoarticular na Universidade da Califórnia (San Diego, EUA).

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Souto Nacif | Fernandes de Mello

Mestre e doutor em Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

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Nesta nova edição, o conteúdo já disponível na primeira foi aperfeiçoado e expandido. Foram acrescentadas inúmeras novas questões, abordando...

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