Respostas
1. Resposta B O mapeamento para confecção de fístula arteriovenosa (FAV) pela ecografia vascular consiste em método de escolha, por ser acessível, de baixo custo, não invasivo, portátil, sem necessidade de radiação e repetível sempre que necessário. Proporciona informações valiosas para o cirurgião, especialmente em pacientes obesos e diabéticos, como os diâmetros e a profundidade dos vasos, as variações anatômicas e a presença de aterosclerose nas artérias, contribuindo para a redução das taxas de falha da FAV e reintervenções. As fístulas devem ser autógenas sempre que possível, por apresentarem menor taxa de infecção e maior taxa de longevidade, realizadas preferencialmente no antebraço não dominante, com intuito de preservar os sítios proximais para futuros acessos, caso sejam necessários, por falha de FAV distal. As próteses, em especial de politetrafluoretileno (PTFE), são muito úteis para os casos em que já não existem veias adequadas para confecção de FAV (Figura 4.1). Podem ser confeccionadas em trajeto retilíneo ou em forma de alça, tanto em membros superiores quanto inferiores.1-3 2. Resposta A Os fenômenos hemodinâmicos resultantes da confecção de uma FAV decorrem da súbita diminuição da resistência periférica, em razão de o sangue arterial (de alta resistência) escoar para o território venoso (de baixa resistência). Há aumento significativo das velocidades na artéria proximal ao sítio da FAV e presença de fluxo diastólico contínuo, assim como na veia que recebe o fluxo arterial. Observa-se turbilhonamento local decorrente do aumento do volume de fluxo e das velocidades, conforme demonstrado na Figura 4.2. Frequentemente é possível identificar frêmito no local.
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A artéria proximal à FAV tende a alongar-se e aumentar seu diâmetro, e a artéria distal à FAV reduz seu calibre, pela diminuição do volume de fluxo. O fenômeno de “maturação” consiste na dilatação venosa à jusante da FAV, bem como em espessamento parietal. Esse processo costuma demorar entre 30 e 60 dias. A fístula pode ser adequadamente utilizada para hemodiálise após esse período.1-3 3. Resposta C As obstruções, tanto venosas quanto arteriais, podem causar alterações na avaliação clínica da FAV. Quando há obstrução arterial à montante, ou seja, proximalmente à FAV, ocorre redução do volume de fluxo para a FAV e, consequentemente, há diminuição da pulsatilidade, perda do frêmito e flacidez da veia aferente. O oposto tende a ocorrer quando a obstrução arterial é à jusante da FAV. Observa-se aumento da pulsatilidade na região da FAV, em decorrência da resistência ao deságue no leito arterial distal. Muito comum é a identificação de estenose no trajeto venoso, e a apresentação clínica consiste em aumento da pulsatilidade proximalmente à FAV. No trajeto venoso após a estenose, observa-se a veia flácida e com pulsatilidade diminuída, em função da perda de energia do fluxo na região da estenose. A estenose venosa central, mais comumente decorrente da implantação de cateteres centrais, causa restrição no deságue venoso tanto do membro da FAV quanto da região de cabeça e pescoço. Como há aumento excessivo do fluxo oriundo da FAV, podem ocorrer edema do membro e circulação colateral no tórax. Nos casos mais críticos, a obstrução venosa central pode restringir também a drenagem da cabeça e do pescoço, causando edema, congestão e cianose de face.3 A Figura 4.3 ilustra caso de obstrução venosa central e síndrome da veia cava superior, com as imagens angiográficas da estenose, bem como as imagens após sua correção endovascular.
C o p y r i g h t ©2 0 1 6E d i t o r aR u b i oL t d a . Ne t oe t a l . B i z uC o me n t a d o–P e r g u n t a seR e s p o s t a sC o me n t a d a sd eE c o g r a f i aV a s c u l a r . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .
Ecografia Vascular dos Membros Superiores e Fístulas Arteriovenosas para Hemodiálise
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