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Princípios Fundamentais do Ultrassom

Ecografia Vascular dos Membros Superiores e Fístulas Arteriovenosas para Hemodiálise Ecografia Vascular de Aorta e Artérias Ilíacas

Sobre os Autores Mestre em Ciências Médicas pela Universidade de Brasília (UnB), DF. Especialista em Cirurgia Vascular e Ecografia Vascular com Doppler pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular/Colégio Brasileiro de Radiologia/Associação Médica Brasileira (SBACV/CBR/AMB). Médico Assistente do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), Brasília, DF.

Walter Jr. Boim de Araujo Doutorando em Cirurgia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Mestre em Cirurgia pela UFPR. Especialista em Cirurgia Vascular, Ecografia Vascular com Doppler, Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular/ Colégio Brasileiro de Radiologia/Associação Médica Brasileira (SBACV/CBR/AMB).

Ecografia Vascular das Artérias Viscerais Ecografia Vascular da Artéria Renal e Transplantes Ecografia Vascular das Artérias de Membros Inferiores Ecografia Vascular na Trombose Venosa de Membros Inferiores e Síndrome Pós-trombótica Ecografia Vascular nas Varizes de Membros Inferiores Punções e Procedimentos Ecoguiados Miscelâneas

Ecografia Vascular

Felipe Coelho Neto

Ecografia Vascular de Veia Cava e Veias Ilíacas

Perguntas e Respostas

Ecografia Vascular na Doença da Artéria Vertebral

Comentadas de

Ecografia Vascular na Doença Carotídea

Sergio Quilici Belczak

Comentadas de

Outros títulos de interesse Angiologia para Clínicos – Diagnóstico e Condutas Práticas em Angiologia, Cirurgia Vascular e Angiorradiologia Abdo Farret Neto

Ecografia Vascular

BIZU Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Cirurgia Endovascular Sergio Quilici Belczak

BIZU Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Cirurgia Vascular Cleusa Ema Quilici Belczak Sergio Quilici Belczak Igor Rafael Sincos

Felipe Coelho Neto | Walter Jr. Boim de Araujo | Sergio Quilici Belczak

Cirurgia Endovascular e Angiorradiologia Sergio Quilici Belczak

Fisiopatologia dos Sintomas e dos Sinais das Doenças Vasculares Ney de Almeida Mello

Fundamento de Flebologia – Clínica e Cirúrgica João Batista Thomaz

Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular Felipe Coelho Neto

Doutor pelo Departamento de Cirurgia do HCFMUSP. Diretor do Instituto Belczak de Cirurgia Vascular e Endovascular, SP.

Áreas de interesse Cirurgia Vascular Angiologia Diagnóstico por Imagem

Coelho Neto | Boim de Araujo | Belczak

Pós-doutorado pelo Departamento de Cirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).

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Perguntas e Respostas

Tratado de Flebologia e Linfologia João Batista Thomaz Cleusa Ema Quilici Belczak

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

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Abrangendo diversas áreas do conhecimento, a Série Bizu Comentado destaca-se por apresentar questões criteriosamente selecionadas, comentadas por especialistas e complementadas por ilustrações e esquemas que tornam o estudo dos temas mais didático e agradável. A Série Bizu Comentado foi concebida com a finalidade de auxiliar profissionais que atuam em diversas áreas a se prepararem para concursos públicos e avaliar os conhecimentos adquiridos. O(s) autor(es), o editor e os revisores se empenham para que o texto chegue às mãos do leitor sem incorre­ ções ou dúvidas. Nem sempre, porém, esse objetivo é alcançado. Se você, leitor, tiver correções ou sugestões a fazer, referentes ao teor desta obra, solicitamos que o faça pelo e-mail bizu@rubio.com.br. Essa interação com o leitor é bem-vinda e servirá de base para que, em futuras edições, nos aproximemos da almejada excelência.

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SÉRIE BIZU COMENTADO

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Felipe Coelho Neto | Walter Jr. Boim de Araujo | Sergio Quilici Belczak

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Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução deste livro, no seu todo ou em parte, por quaisquer meios, sem o consentimento por escrito da Editora. Produção Equipe Rubio Editoração Eletrônica EDEL Capa Thaissa Fonseca Foto de capa ©iStock.com/zilli

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ C617b Coelho Neto, Felipe Bizu comentado: perguntas e respostas comentadas de ecografia vascular / Felipe Coelho Neto, Walter Jr. Boim de Araujo, Sergio Quilici Belczak. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2016. 280 p.: il.; 25cm. (Bizu comentado) Inclui bibliografia ISBN 978-85-8411-066-7 1. Vasos sanguíneos – Problemas, questões, exercícios. 2. Serviço público – Brasil – Con­ cursos. I. Autor. II. Araujo, Walter Jr. Boim. III. Belczak, Sergio Quilici. IV. Título. V. Série. 16-34880

Editora Rubio Ltda.

Av. Franklin Roosevelt, 194 – sl. 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: (21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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CDD: 616.13 CDU: 616.13

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Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Ecografia Vascular Copyright © 2017 by Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-066-7

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Felipe Coelho Neto Mestre em Ciências Médicas pela Universidade de Brasília (UnB), DF. Especialista em Cirurgia Vascular e Ecografia Vascular com Doppler pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular/Colégio Brasileiro de Radiologia/Associação Médica Brasileira (SBACV/CBR/AMB). Médico Assistente do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), Brasília, DF. Diretor Clínico do Instituto Vascular de Brasília, DF. Coordenador do Serviço de Ecografia Vascular do Instituto Vascular de Brasília, DF. Walter Jr. Boim de Araujo Doutorando em Cirurgia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Mestre em Cirurgia pela UFPR. Especialista em Cirurgia Vascular, Ecografia Vascular com Doppler, Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular/Colégio Brasileiro de Radiologia/Associação Médica Brasileira (SBACV/CBR/AMB). Médico Assistente do Serviço de Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular do Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Preceptor no Serviço de Residência de Cirurgia Vascular do Hospital Angelina Caron – Campina Grande do Sul, PR. Coordenador do Serviço de Ecografia Vascular do Instituto da Circulação – Curitiba, PR. Sergio Quilici Belczak Pós-doutorado pelo Departamento de Cirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Doutor pelo Departamento de Cirurgia do HCFMUSP. Diretor do Instituto Belczak de Cirurgia Vascular e Endovascular, SP. Diretor do Instituto de Ultrassonografia Vascular de São Paulo. Coordenador do Curso de Aprimoramento em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular do Instituto de Aprimoramento e Pesquisa em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular (Iapace). Coordenador do Serviço de Residência de Cirurgia Vascular do Hospital Geral de Carapicuíba – São Camilo, SP. Docente da Disciplina de Cirurgia Vascular do Curso de Medicina do Centro Universitário São Camilo, SP.

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Organizadores

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Dedicamos este livro às nossas esposas, Beatriz, Gisele e Emanuele, e às nossas filhas, Letícia, Gabriela, Laura e Sofia.

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Dedicatória

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Escrever livros científicos, é antes de tudo, uma arte. Assim como qualquer outra atividade, ela deve ser exercida com amor e entusiasmo. No entanto diferentemente de outros tipos de livros, a publicação científica não pode ser apenas fruto de uma imaginação. Aqui, o que conta é experiência, pesquisa e vontade de transmitir ao leitor os conhecimentos adquiridos em benefício de outros. Há várias maneiras de se fazer isso. O livro é, seguramente, umas das mais completas. Primeiro, é preciso reunir pessoas que estejam dispostas a partilhar experiências e colocá-las no papel. Nem sempre há facilidade, mas é muito gratificante. Este livro é dividido em capítulos sobre os vários tópicos de aplicação da ecografia vascular, com uma série de questões, e ao final são elaborados os comentários sobre os assuntos abordados. Tenho certeza de que será de grande valia para angiologistas e cirurgiões vasculares, além de outros. Mesmo porque não nos parece ser mais possível exercer a especialidade, com eficiência, sem o conhecimento dessa matéria. Para falar um pouco da história da ecografia vascular, ao final da década de 1970 chegavam ao Rio de Janeiro os primeiros aparelhos de ultrassonografia. Eram apenas destinados às mulheres grávidas da Maternidade Escola. Assim, desabrochava uma nova tecnologia. Eu, que fazia residência médica em cirurgia vascular no Hospital da Lagoa, em 1978, fiquei encarregado de um estudo prospectivo, com ultrassom para os pacientes que seriam operados de aneurisma da aorta abdominal. Comparava as medidas e as características do aneurisma, pelo exame prévio, com a observação e medidas feitas durante a cirurgia. As imagens eram bastante simples, com relação às de hoje. Apresentamos no Congresso Brasileiro de Maceió em 1979 a novidade. Foi o meu primeiro Congresso e um grande avanço na época. Por fim, aproveito para citar o escritor britânico Samuel Butler: “Meus livros, eu não os faço; eles crescem, vêm a mim e insistem que eu os escreva e os faça tais como eles querem ser.” Acredito que os autores, Felipe, Sérgio e Walter tenham sido imbuídos dessa mesma inspiração. Entretanto, creio também que, boa dose de trabalho e dedicação a esta belíssima obra, da qual sou imensamente agradecido e honrado em poder dela participar, foi fundamental. Ivanésio Merlo Membro titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV). Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Diretor da Clínica do Aparelho Circulatório do Rio de Janeiro. Presidente da SBACV (2016/2017).

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Apresentação

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Editar este livro é motivo de grande satisfação. Gostaríamos de agradecer tal oportunidade concedida pela Editora Rubio para viabilizar o projeto e aos pacientes que solicitamente nos permitiram aprender com suas enfermidades. Somos gratos também aos nossos mestres médicos pelos inestimáveis ensinamentos que, pacientemente, nos passaram durante os anos de convivência. Agora essas informações estão compiladas em forma de perguntas e respostas comentadas nesta obra. Gostaríamos, sobretudo, de expressar um agradecimento aos nossos familiares, pela importância que tiveram em nossa formação e por estarem sempre contribuindo para as nossas realizações. Tenham a nossa eterna gratidão. Por fim, reiteramos nossa satisfação para agradecer uma vez mais à conceituada Editora Rubio pela confiança e a todos que de alguma forma nos auxiliaram na elaboração desta publicação.

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Agradecimento

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A ultrassonografia com Doppler persiste como um instrumento poderoso na avaliação de alterações vasculares. O modo B associado ao Doppler, com aparelhos cada dia mais avançados, continua evoluindo. Atual­ mente, o contraste (CEUS), o ultrassom 3D e o método de fusão de imagens vieram ampliar ainda mais o horizonte da ultrassonografia vascular. Este livro no formato de perguntas e respostas aborda diversos temas da ecografia vascular. A obra baseiase nos livros recomendados pelo CBR e pela SBACV para a prova de ultrassonografia vascular. Além de preparar o profissional para a realização de concursos, ele reforça de forma didática e objetiva conhecimentos fundamentais para os médicos que desejam atuar nesta área. Em um esforço conjunto, os autores conseguem seu objetivo de criar uma obra que, sem dúvida, será útil para cirurgiões vasculares, ultrassonografistas e os demais profissionais da área de imagem vascular. Carlos Augusto Ventura Pinto Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) com Título de Especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem. Título de Especialista em Ultrassonografia e em Ecografia Vascular com Doppler. Médico do Departamento de Imagem do Hospital Israelita Albert Eisntein. Médico-assistente do Hospital Escola Santa Catarina de Graduação em Medicina da Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein.

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Prefácio 1

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Receber o convite para prefaciar esta obra, no ano em que se confirmou a existência das ondas gravitacionais, fez meu coração pulsar mais rápido. Reportou-me à frequência de pulso emitida pelos transdutores, formando imagens, e aos cristais excitados, emitindo pulsos e gerando luz. Ultrassom, laser, Albert Einstein, Christian Doppler... Que brilhante mistura de energias vibratórias e quão importantes para a humanidade! A tão temida trombose venosa, diagnosticada pelo ultrassom, é o invasivo cedendo lugar à imagem. É gel frio substituindo a queimação do contraste. As varizes tratadas pela mão do médico, mas guiadas pelas ondas sonoras, propagadas pelo corpo humano e refletidas virtualmente. É a Física invadindo a Medicina. Desse modo, o ultrassom com Doppler tornou-se um instrumento essencial para o diagnóstico e o acompanhamento das doenças vasculares. Ao médico, a glória de terem as mãos uma ferramenta que lhes propiciem diagnosticar, planejar e, quiçá, tratar. Ao paciente, o conforto e a segurança. Este livro, sonhado, planejado e concretizado, com esmero e carinho, pelos autores, Mestre em Ciências Médicas, e demais autores, nos permite ir além de simples leitura. Convida-nos a interagir, a exercitar nossa capacidade de senso crítico e nos proporciona aprendizagem, motivada pela didática prazerosa da dinâmica de perguntas e respostas. Adornado por belíssimas figuras e uma magnífica correlação entre os diferentes métodos de diagnóstico, por imagem, das doenças vasculares, esta publicação se torna, ainda mais, ímpar. Em uma era na qual a Medicina baseia-se em evidências, uma obra com tamanho grau de excelência preenche importante lacuna, ainda existente no ensino tradicional, e reveste-se de inegável valia, à luz de nossa especialidade. Fanilda Souto Barros Especialista em Angiologia pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) com área de atuação em Ultrassonografia Vascular pela Associação Médica Brasileira/Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular/Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (AMB/SBACV/CBR).

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Testemunhar a evolução de uma especialidade médica é um exercício de surpresa e encantamento quando se olha para o passado, desde a data do término da formação do especialista até o momento do tempo presente. De todas as inovações no diagnóstico vascular, arrisco a dizer que a ecografia com Doppler foi a mais libertadora. Nenhum outro método diagnóstico tornou-se tão democrático para a prática do angiologista e do cirurgião vascular, permitindo acesso à morfologia e à função arterial e venosa de forma direta e com diversas vantagens sobre os demais métodos de investigação complementar vascular. A técnica também possibilitou a independência do angiologista/cirurgião vascular que desejava realizar seus próprios exames, além de facilitar a incorporação do método nos procedimentos vasculares. Hoje, é difícil imaginar um especialista vascular que não tenha ou que não se proponha a obter conhecimento na ecografia Doppler. Entretanto, um novo desafio daí emergiu: a produção e a aquisição do tal conhecimento nesta nova área vascular. O aprendizado do método e seu treinamento efetivo obrigaram o especialista a buscar formação em cursos de formação e aprimoramento e, mais recentemente, houve incorporação nos programas de residência médica. Já existe literatura especializada em ecografia vascular com Doppler tanto de autores nacionais quanto de estrangeiros, desde livros-texto conhecidos e conceituados a manuais ou guias mais objetivos. No entando, havia uma lacuna no assunto: o de fornecer conhecimento por meio de testes comentados. Tal estratégia de transmissão de conhecimento médico é muito didática por fornecer discussão focada no problema apresentado de forma direta e objetiva. É ferramenta eficaz na fixação de conteúdo teórico ao associar conhecimento empírico ao problema proposto. Parabenizo os idealizadores deste livro que se propuseram a selecionar temas relevantes da ecografia Doppler e condensaram nesta edição de perguntas e respostas comentadas. Posso dizer que será um sucesso como foram os demais dessa série. Robson Barbosa de Miranda Diretor da Fluxo – Clínica de Cirurgia Vascular. Professor colaborador da Disciplina de Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC).

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Capítulo 1 Princípios Fundamentais do Ultrassom........................................................

1

Respostas...................................... 7 Capítulo 2 Ecografia Vascular na Doença Carotídea..................................................... 27 Respostas...................................... 33 Capítulo 3 Ecografia Vascular na Doença da Artéria Vertebral...................................... 61 Respostas...................................... 65 Capítulo 4 Ecografia Vascular dos Membros Superiores e

Fístulas Arteriovenosas para Hemodiálise.................................................... 73 Respostas...................................... 79

Capítulo 5 Ecografia Vascular de Aorta e Artérias Ilíacas.............................................. 93 Respostas...................................... 97 Capítulo 6 Ecografia Vascular de Veia Cava e Veias Ilíacas............................................ 113 Respostas...................................... 117 Capítulo 7 Ecografia Vascular das Artérias Viscerais..................................................... 131 Respostas...................................... 135

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Sumário

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Respostas...................................... 149 Capítulo 9 Ecografia Vascular das Artérias de Membros Inferiores............................... 163 Respostas...................................... 169 Capítulo 10 Ecografia Vascular na Trombose Venosa de Membros Inferiores e Síndrome Pós-trombótica......................................... 197 Respostas...................................... 201 Capítulo 11 Ecografia Vascular nas Varizes de Membros Inferiores................................ 211 Respostas...................................... 215 Capítulo 12 Punções e Procedimentos Ecoguiados......................................................... 231 Respostas...................................... 235 Capítulo 13 Miscelâneas................................................................................................. 245 Respostas...................................... 251

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Capítulo 8 Ecografia Vascular da Artéria Renal e Transplantes...................................... 145

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Princípios Fundamentais do Ultrassom

1. Atribui-se a primeira descrição do efeito Doppler a Johann Christian Andreas Doppler, em 1842. Desde então, aprofundaram-se os estudos sobre o tema e surgiram diversas aplicações. Na Medicina, seu conhecimento proporcionou a realização de exames de ecografia com Doppler. Em relação ao conceito do efeito Doppler e à sua aplicação em ondas sonoras, assinale a alternativa correta: A. Se o objeto que emite a onda sonora se aproxima do observador, há aumento da frequência da onda e o som se torna mais agudo para o observador B. Se o objeto que emite a onda sonora se afasta do observador, há aumento da frequência da onda e o som se torna mais agudo para o observador C. Se o objeto que emite a onda sonora se aproxima do observador, há aumento da frequência da onda e o som se torna mais grave para o observador D. Se o objeto que emite a onda sonora se aproxima do observador, há diminuição da frequência da onda e o som se torna mais agudo para o observador E. Se o objeto que emite a onda sonora se afasta do observador, há aumento da frequência da onda e o som se torna mais grave para o observador

2. As energias cinética e potencial e suas relações entre si influenciam nas características do fluxo sanguíneo na circulação. A esse respeito, assinale a alternativa incorreta: A. Se houver aumento da luz do vaso, a energia cinética pode ser reconvertida em energia potencial e a velocidade do sangue diminui B. A energia cinética do sangue é proporcional à sua densidade

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C. Se houver diminuição da luz do vaso, a energia potencial pode ser convertida em energia cinética e a velocidade do sangue aumenta D. A energia cinética do sangue é proporcional ao quadrado da sua velocidade E. Se houver aumento da luz do vaso, a energia cinética pode ser reconvertida em energia potencial e a velocidade do sangue aumenta

3. Em relação ao fenômeno de aliasing, é correto afirmar que: A. Não há correlação entre o aliasing e o ângulo de insonação B. É um fenômeno exclusivo do Doppler espectral, não ocorrendo no Doppler colorido C. A visualização do aliasing sempre deve ser interpretada como turbulência do fluxo sanguíneo D. A correção do aliasing pode ser feita pelo aumento da escala de velocidade E. A utilização de transdutores de maior frequência sempre corrige o aliasing

4. Sobre o fluxo laminar do sangue nos vasos sanguíneos, assinale a alternativa correta: A. Em vasos de menor calibre há menor resistência ao fluxo de sangue, e essa ausência de atrito predispõe ao aumento da velocidade do fluxo de sangue B. As camadas no meio do vaso fluem com a velocidade mais lenta C. A velocidade média do fluxo do sangue no vaso é a metade da velocidade máxima medida em seu centro

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D. Em vasos de maior calibre há maior resistência ao fluxo de sangue, e todo esse atrito predispõe à diminuição da velocidade do fluxo de sangue E. Todas as camadas do sangue no interior do vaso fluem na mesma velocidade

5. Analise as afirmativas a seguir: I. “Princípio físico no qual parte da energia emitida pelo transdutor que atinge a parede do vaso é transmitida para regiões mais profundas”. II. “Princípio físico no qual parte da energia emitida pelo transdutor que atinge a parede do vaso é refletida em direções múltiplas”. Essas afirmativas, respectivamente, referem-se a quais princípios físicos? A. Atenuação e reflexão B. Reflexão e dispersão C. Refração e difração D. Dispersão e atenuação

8. “Oscilações podem causar atrito entre as partículas do tecido, e esse atrito pode roubar energia da onda oscilatória”. Esta frase se refere a um dos princípios físicos que regem a formação de imagem da ecografia em modo B. Assinale a alternativa que caracteriza esse princípio: A. Transmissão B. Atenuação C. Reflexão D. Recepção E. Difração

9. Qual das alternativas a seguir melhor define o que é o ultrassom? A. Qualquer som cuja frequência esteja acima da faixa audível (acima de 20Hz) B. Qualquer som cuja frequência esteja abaixo da faixa audível (abaixo de 20kHz)

E. Difração e persistência

C. Qualquer som cuja frequência esteja acima da faixa audível (acima de 20kHz)

6. Faz parte do treinamento de ecografistas vas-

D. Qualquer som cuja frequência esteja acima da faixa audível (abaixo de 20kHz)

culares a destreza de posicionamento e movimentação do transdutor. Qual das alternativas a seguir se refere ao movimento do transdutor que gera imagens semelhantes à tomografia axial, originando uma visualização contínua de imagens transversais? A. Movimento de translação lateral B. Movimento de translação perpendicular C. Movimento de translação por compressão D. Movimento de rotação transverso-longitudinal E. Movimento de rotação transverso-oblíqua

7. A Lei de Poiseuille define as variáveis envolvidas no fluxo em tubos cilíndricos, de tal forma que seu conhecimento é imprescindível para a compreensão da física envolvida no fluxo sanguíneo nas artérias. Nesse contexto, assinale a alternativa incorreta: A. A velocidade linear média do fluxo é diretamente proporcional ao comprimento do tubo B. Aumentando-se duas vezes o raio do tubo, eleva-se o volume do fluxo em 16 vezes C. A velocidade linear média do fluxo é diretamente proporcional à diferença de energia entre as extremidades do tubo

E. Qualquer som cuja frequência esteja abaixo da faixa audível (abaixo de 20Hz)

10. Em relação aos transdutores de ecografia, assinale a alternativa incorreta: A. O transdutor do tipo linear é o mais utilizado na prática vascular B. O transdutor do tipo curvilíneo geralmente consegue avaliar estruturas mais profundas que o linear C. Os materiais piezoelétricos do transdutor convertem sinais elétricos em vibrações mecânicas e ondas de pressão em sinais elétricos D. Transdutores de fase conseguem fornecer um campo amplo e de grande profundidade, porém à custa de uma grande área do transdutor E. Transdutores do tipo escâner curvilíneo apresentam uma superfície de varredura convexa

11. Assinale a alternativa correta sobre a aquisição de imagens de ecografia em modo B: A. Diminuindo-se a frequência do transdutor, melhora-se a resolução axial

D. O volume de fluxo é proporcional à quarta potência do raio do tubo

B. Aumentando-se a frequência do transdutor, melhora-se a resolução axial

E. A velocidade linear média do fluxo é inversamente proporcional à viscosidade do fluido

C. A resolução lateral no transdutor setorial melhora com a profundidade do local examinado

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Respostas

1. Resposta A O efeito Doppler é um fenômeno físico observado nas ondas quando emitidas ou refletidas por um objeto que está em movimento com relação ao observador. Atribui-se a primeira descrição do efeito Doppler a Johann Christian Andreas Doppler, em 1842. Em 1845, Buys Ballot fez a primeira comprovação experimental, em uma experiência em que uma locomotiva puxava um vagão com vários trompetistas. Essa mudança relativa na frequência das ondas pode ser explicada da seguinte forma: uma vez que a fonte das ondas está se movendo em direção ao observador, cada crista de onda sucessiva será emitida de uma posição mais próxima do observador do que a última. Dessa maneira, cada onda leva um pouco menos de tempo para alcançar o observador do que a última e, assim, há um aumento na frequência com que essas ondas o atingem (deixando o som mais agudo para o observador). Do mesmo modo, se a fonte se afasta do observador, cada onda é emitida de uma posição um pouco mais dis-

A

tante, fazendo com que o tempo entre as chegadas de duas ondas consecutivas aumente, diminuindo sua frequência (deixando o som mais grave para o observador) (Figura 1.1).1 2. Resposta E Quando o sangue está fluindo na circulação, a principal forma de energia presente é a pressão que distende os vasos (uma forma de energia potencial). Essa pressão é originada do batimento cardíaco. Outra parte da energia do sangue é cinética, ou seja, a capacidade do sangue que está fluindo para realizar trabalho em decorrência de sua velocidade. A equação de Bernoulli resume as relações e o equilíbrio entre as energias que caracterizam o fluxo (energia cinética) e a pressão sanguínea (energia potencial). A energia cinética do sangue é proporcional à sua densidade (que normalmente é estável) e ao quadrado da sua velocidade (Figura 1.2). Se há um aumento na luz do vaso, a energia cinética é reconvertida em potencial (pressão) e a velocidade diminui. No contrário, se houver estreitamento na

B

Figura 1.1 Ilustração evidenciando o efeito Doppler. Para o observador A, a frequência do som vai aumentando, e ele se torna mais agudo. Para o observador B, a frequência do som vai diminuindo, o que o torna mais grave

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Princípios Fundamentais do Ultrassom

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luz do vaso, a energia potencial é convertida em cinética e há aumento da velocidade (Figura 1.2).

altas. Nesses locais, então, seria realizado aumento na escala para aferição da velocidade.3

3. Resposta D O fenômeno de aliasing (Figura 1.3) ocorre quando o instrumento de medida é menor, ou mais curto, que o objeto que está sendo medido. Em uma ultrassonografia vascular, a barra de cor (barra de medida de movimento ou fluxo ou velocidade do Doppler) é geralmente ajustada, por exemplo, de -50 a +50. Na situação em que o movimento ou a projeção da velocidade na direção de insonação supera o extremo da barra, o sinal passa para o outro extremo da mesma. Uma velocidade positiva passa a ser negativa, mudando a sua representação de cor. A cor vermelho-claro passa a ser azul-claro.

4. Resposta C Como regra geral, o sangue se move em camadas laminares ou concêntricas, caracterizando que o fluxo sanguíneo normal é laminar. Praticamente cada uma dessas camadas flui em uma velocidade diferente. Em decorrência do enorme atrito com a superfície interna do vaso, teoricamente, uma fina camada de sangue permanece estacionária ao lado da parede do vaso em velocidade zero. A camada seguinte flui com alguma velocidade, mas seu movimento é retardado pela camada estacionária, em decorrência do atrito entre essas duas camadas e suas viscosidades. Esta segunda camada, que teve sua velocidade reduzida, por sua vez, retarda a camada seguinte, que flui em velo­cidade maior.

Para se corrigir o fenômeno de aliasing, preconiza-se aumentar a escala de velocidade. Assim, o aliasing não deve ser interpretado como turbulência de fluxo sanguíneo, que é uma condição fisiopatológica e que não desaparece com alteração da escala de velocidade.

Estenose

Uma possível aplicação do fenômeno de aliasing seria na identificação de locais de velocidades mais

Dessa maneira, as camadas no meio do vaso fluem com a velocidade mais alta, e a física básica subjacente define que a velocidade média no vaso é a metade da velocidade máxima medida em seu centro.

Estenose idealizada A energia do sangue fluindo é constante Equação de Bernoulli

Pressão

P+1/2 ρV2 + ρgz=constante

Velocidade

P=Pressão ρ=Densidade do sangue g=Aceleração devido à gravidade z=Altura relativa da coluna de sangue V=Velocidade média do fluxo sanguíneo

Distância →

Figura 1.2 Diagrama de estenose idealizada (fora de escala e desprezando forças viscosa e inercial). Este diagrama representa as mudanças da energia potencial e cinética em uma estenose idealizada. A equação de Bernoulli evidencia que enquanto a velocidade aumenta, a pressão (energia potencial) do sangue diminui2

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A

Aliasing de cor

B

Ajuste da escala

C

Aliasing espectral

D

Ajuste da escala

9

Figura 1.3 (A a D) Ultrassonografias Doppler evidenciando o fenômeno de aliasing (A e B) e a correção após aumento da escala de velocidade (C e D)

Graficamente, no fluxo laminar há um perfil de velocidade na forma de parábola ao longo do diâmetro do vaso (Figura 1.4).2 Parede do vaso

Velocidade máxima

Eixo

Velocidade mínima

Figura 1.4 Gráfico do perfil da velocidade de um lúmen arterial normal evidenciando perfil parabólico do fluxo laminar

5. Resposta C Na reflexão especular, a onda é refletida apresentando direção perpendicular ao plano do espelho.

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Por exemplo, como a perpendicular está a 90º em relação à parede do vaso e a onda incide na parede do vaso a 80º, a onda é refletida a 100º em relação à parede do vaso. Dessa maneira, uma onda incidente a 90º será refletida perpendicularmente a 90º, e esta é a melhor insonação para mostrar as paredes das artérias e veias. O eco pode não retornar ao transdutor se o ângulo de insonação se afasta de 90º, deteriorando a imagem das paredes do vaso. Assim, o sinal refletido é otimizado quando se coloca o eixo longitudinal do vaso paralelo à parede do transdutor. Da mesma forma que parte da energia que é emitida pelo transdutor para o tecido é refletida, outra parte continua penetrando o tecido; esse efeito é chamado de refração. Essa continuação da onda ultrassonográfica pode ocorrer com desvio de direção do feixe, e esse desvio depende das velocidades antes e depois da interface e do tecido. Também, parte da energia incidente no vaso pode ser refletida em direções múltiplas, até mesmo em

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Respostas ■ Princípios Fundamentais do Ultrassom

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todas as direções radiais; esse fenômeno é denominado difração. As difrações podem ser ligeiramente distintas nos diferentes tecidos, e essas características podem ser utilizadas para otimizar as imagens nos diversos órgãos (p. ex., rins, fígado ou sangue) (Figura 1.5).3

80°

6. Resposta B O ecografista vascular deve ter domínio dos movi­ mentos de posicionamento do ultrassom. A Tabela 1.6 evidencia de maneira simplificada os principais movimentos de posicionamento do ultrassom e suas respectivas funções.3

80°

Reflexão

80°

Refração

Difração

80°

Reflexão

Refração

Difração

Figura 1.5 Ilustração dos princípios físicos de reflexão, refração e difração

Tabela 1.6 Principais movimentos de posicionamento do ultrassom e suas respectivas funções Movimento

Função

Translação lateral

Centralizar a imagem transversa (Figura 1.6A) ou percorrer a imagem longitudinalmente à procura de alguma estenose ou dilatação (Figura 1.6B)

Translação perpendicular

Imitar a tomografia em cortes axiais na visualização contínua de imagens transversais (Figura 1.6C)

Translação por compressão

Alterar profundidades e geometria vascular

Rotação transverso-longitudinal

Preparar a imagem para realizar a análise espectral de medidas de velocidade ou ainda para realização de punções ecoguiadas no plano do vaso (Figura 1.6D)

Rotação transverso-oblíqua

Aperfeiçoar a imagem de vasos oblíquos para medidas de diâmetro

Rotação com compressão de um dos extremos do transdutor

Propiciar angulações dos vasos favoráveis para dúplex Doppler

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A

B

A

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C

B

C

A

B

A

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C

B

C

B

Figura 1.6A Movimento de translação lateral do transdutor, centralizando a imagem transversa

A

A

B

Figura 1.6B Movimento de translação lateral do transdutor, percorrendo a imagem longitudinalmente e avaliando estenoses e dilatações

A

C

B

C

C Figura 1.6C Movimento de translação perpendicular do transdutor, promovendo visualização contínua de imagens transversais

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A

B

B

D Figura 1.6D Movimento de rotação transverso-longitudinal do transdutor, promovendo visualização do vaso em sentido longitudinal (A) e transverso (B)

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Respostas ■ Princípios Fundamentais do Ultrassom

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7. Resposta A A Lei de Poiseuille define que, em um modelo tubular cilíndrico, a velocidade linear média do fluxo laminar é diretamente proporcional à diferença de energia entre as extremidades do tubo e ao quadrado do raio e é inversamente proporcional ao comprimento do tubo e à viscosidade do fluido. Entretanto, no sistema circulatório, o volume do fluxo é mais importante do que a velocidade. Esse volume de fluxo é proporcional à quarta potência do raio do vaso, pois é equivalente ao produto da velocidade linear média e à área transversal do tubo. Nesse contexto, mesmo pequenas mudanças no raio do tubo podem resultar em grandes mudanças no volume do fluxo. Por exemplo, uma diminuição de 50% no raio reduz o volume de fluxo em aproximadamente 95%.2

8. Resposta B O atrito entre os tecidos causado pelas oscilações pode acarretar roubo de energia da onda oscilatória, levando, por exemplo, ao aumento da temperatura local. A queda de energia da oscilação é exponencial de acordo com a distância percorrida, e esse fenômeno é denominado atenuação. Essa queda de sinal é exponencial tanto no espaço quanto no tempo. Os aparelhos corrigem essa perda exponencial com ganhos exponenciais dos sinais recebidos em função da profundidade da imagem. Sabe-se que a ate­ nuação do sinal ultrassonográfico é dependente da frequência do sinal. Quanto maior a frequência de oscilações, maior a atenuação. Assim, frequências menores são necessárias para criar imagens de estruturas mais profundas com maior qualidade.3

Observe a seguir a fórmula da Lei de Poiseuille:

9. Resposta C A frequência da onda do ultrassom é definida pelo número de oscilações por segundo do elemento piezoelétrico no transdutor. A frequência é expressa em ciclos por segundo, e um ciclo por segundo caracteriza um hertz (Hz). Os sons audíveis ficam na faixa de 20Hz até 20kHz (20 mil Hz) (Figura 1.9). Abaixo de 20Hz caracterizam-se os infrassons e acima de 20kHz, os ultrassons. Na ecografia diagnóstica, utilizam-se frequências na faixa de 1 a 30MHz (1 a 30 milhões de Hz).3,4

p(P1 – P2)r4 Q=    8Lh Onde: Q: volume de fluxo. P1 e P2: pressões proximal e distal do tubo. r: raio. L: comprimento. h: viscosidade do fluxo.

Espectro sonoro 20Hz Infrassons

Sons audíveis

Sons audíveis pelo ouvido humano

Figura 1.9 Espectro das ondas sonoras

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Frequência (Hz) 20kHz

1MHz 30MHz Ultrassons

Ultrassonografia diagnóstica

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Ecografia Vascular dos Membros Superiores e Fístulas Arteriovenosas para Hemodiálise

1. Analise as afirmativas a seguir a respeito do estudo ecográfico pré-operatório para confecção de fístula arteriovenosa (FAV): I. A ecografia vascular consiste em método de escolha para avaliação pré- e pós-operatória da confecção de FAV para hemodiálise, porém não confere melhoria nas taxas de perviedade. II. Com relação aos acessos vasculares para hemodiálise, a opção de FAV autógena não proporciona menores taxas de infecção e maior longevidade. III. A escolha do sítio da FAV deve priorizar os locais mais proximais, em razão do maior diâmetro dos vasos, e sempre no membro superior dominante.

B. O fluxo na artéria proximal à FAV passa a ser direcionado para um leito de alta resistência, com aumento expressivo da resistência periférica e diminuição das velocidades sistólica e diastólica C. A artéria aferente sofre alterações anatômicas em razão da mudança de resistência ao fluxo, tornando-se de calibre reduzido e com diminuição dos picos de velocidade D. O segmento eferente da artéria tende a aumentar de calibre, bem como apresentar um aumento do volume de fluxo em direção ao leito arterial distal E. Nos casos em que ocorre inversão do fluxo arterial à jusante da FAV causando isquemia distal, esse fenômeno não pode ser considerado como roubo de fluxo

IV. Na ausência de material autógeno para confecção da FAV, recomenda-se o implante de próteses, comunicando uma artéria e uma veia.

3. Correlacione a Coluna 1 com a Coluna 2:

Assinale a alternativa correta:

Coluna 1

A. Somente a afirmativa I está correta

(1) Ausência de frêmito na FAV e veia flácida.

B. Somente a afirmativa IV está correta

(2) Aumento de pulsação proximal na veia ou enxerto da FAV.

C. Somente as afirmativas II e IV estão corretas D. Somente as afirmativas III e IV estão corretas E. Somente as afirmativas I e II estão corretas

2. A respeito das alterações hemodinâmicas ocorridas após a confecção de uma FAV, assinale a alternativa correta: A. O aumento do volume de fluxo e da velocidade promove aumento do diâmetro da parede venosa, bem como o espessamento das paredes da veia, processo conhecido como “maturação da fístula”

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(3) Aumento de pulsação na veia proximalmente à FAV e diminuição da pulsação e flacidez da veia distalmente. (4) Edema de face e do membro da FAV, rede colateral venosa no tórax. Coluna 2 ( ) Estenose no trajeto da veia eferente. ( ) Obstrução arterial distal à FAV. ( ) Obstrução venosa central. ( ) Obstrução arterial proximal à FAV.

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Assinale a alternativa que define a sequência correta:

C. 2, 6, 1, 5, 4, 7, 3

A. 3, 4, 1, 2

D. 6, 3, 7, 2, 1, 4, 5

B. 4, 1, 2, 3

E. 3, 1, 6, 4, 2, 5, 7

C. 3, 2, 4, 1 D. 3, 2, 1, 4 E. 2, 4, 3, 1

4. Durante o mapeamento por meio da ecografia vascular para confecção de FAV para hemodiálise, alguns achados ultrassonográficos no território venoso podem influenciar a decisão do cirurgião no momento da confecção da FAV. Assinale a alternativa que não se aplica a essa situação: A. Fluxo contínuo na veia subclávia B. Diâmetro interno da veia mapeada <2,5mm C. Volume de fluxo na veia subclávia D. Diâmetro interno da veia axilar <4mm E. Profundidade da veia >5mm

5. Durante o mapeamento por meio da ecografia vascular para confecção de FAV para hemodiálise, alguns achados ultrassonográficos no território arterial podem influenciar a decisão do cirurgião no momento da confecção da FAV. Assinale a alternativa que não se aplica a essa situação:

7. Paciente com histórico de insuficiência renal crônica em programa de hemodiálise, submetido à confecção de FAV radiocefálica há 45 dias, comparece para ecografia vascular de controle por não manter fluxo adequado durante as sessões de hemodiálise. Entre os achados ultrassonográficos mencionados a seguir, assinale a alternativa que justifica o não funcionamento adequado da FAV: A. Diâmetro da veia >6mm B. Profundidade da veia <5 a 6mm C. Volume de fluxo >500 a 600mL/min. D. Presença de tributária da veia da FAV com desvio de fluxo E. Estenose da anastomose com relação de pico de velocidade sistólico <2

8. O achado ultrassonográfico em paciente renal crônico, em tratamento de hemodiálise por meio de FAV radiocefálica de fluxo reverso na veia jugular interna ipsilateral, é compatível com: A. Roubo de fluxo na artéria radial

A. Espessamento da camada íntima, determinando diâmetro interno <2mm

B. Estenose crítica no tronco braquiocefálico

B. Fluxo bifásico de baixa amplitude na artéria radial

D. Estenose crítica na artéria radial

C. Origem “alta” da artéria radial

E. Estenose crítica na veia cefálica eferente

D. Estenose crítica da artéria subclávia

9. Assinale a alternativa incorreta em relação à técnica e às indicações do exame de ecografia vascular dos membros superiores:

E. Volume de fluxo na veia subclávia

6. Analise as afirmativas a seguir: (1) Enxerto em alça no antebraço. (2) FAV na veia cefálica no antebraço dominante. (3) FAV de transposição na veia basílica no braço não dominante ou dominante. (4) Enxerto reto no braço. (5) FAV na veia cefálica no antebraço não domi­nante. (6) Enxerto em alça no braço. (7) FAV na veia cefálica no braço não dominante ou dominante. No que se refere à ordem de preferência da instalação da FAV para hemodiálise, assinale a alternativa que define a sequência correta: A. 7, 5, 4, 2, 3, 6, 1 B. 5, 2, 7, 3, 1, 4, 6

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C. Estenose crítica na área de anastomose

A. Para avaliação da artéria subclávia utilizam-se mais frequentemente transdutores de banda larga de 3 a 7MHz B. Para avaliação da emergência da artéria subclávia esquerda podem-se utilizar transdutores setoriais, para obtenção de janela ultrassônica mais adequada C. Artéria braquial é mais facilmente visível pela face interna no braço, no espaço entre o bíceps e o tríceps D. Para avaliação da artéria braquial e seus ramos utilizam-se mais frequentemente transdutores de 5 a 12MHz E. A abordagem da artéria subclávia geralmente é feita na sua porção proximal por incidência infraclavicular

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Respostas

1. Resposta B O mapeamento para confecção de fístula arteriovenosa (FAV) pela ecografia vascular consiste em método de escolha, por ser acessível, de baixo custo, não invasivo, portátil, sem necessidade de radiação e repetível sempre que necessário. Proporciona informações valiosas para o cirurgião, especialmente em pacientes obesos e diabéticos, como os diâmetros e a profundidade dos vasos, as variações anatômicas e a presença de aterosclerose nas artérias, contribuindo para a redução das taxas de falha da FAV e reintervenções. As fístulas devem ser autógenas sempre que possível, por apresentarem menor taxa de infecção e maior taxa de longevidade, realizadas preferencialmente no antebraço não dominante, com intuito de preservar os sítios proximais para futuros acessos, caso sejam necessários, por falha de FAV distal. As próteses, em especial de politetrafluoretileno (PTFE), são muito úteis para os casos em que já não existem veias adequadas para confecção de FAV (Figura 4.1). Podem ser confeccionadas em trajeto retilíneo ou em forma de alça, tanto em membros superiores quanto inferiores.1-3 2. Resposta A Os fenômenos hemodinâmicos resultantes da confecção de uma FAV decorrem da súbita diminuição da resistência periférica, em razão de o sangue arterial (de alta resistência) escoar para o território venoso (de baixa resistência). Há aumento significativo das velocidades na artéria proximal ao sítio da FAV e presença de fluxo diastólico contínuo, assim como na veia que recebe o fluxo arterial. Observa-se turbilhonamento local decorrente do aumento do volume de fluxo e das velocidades, conforme demonstrado na Figura 4.2. Frequentemente é possível identificar frêmito no local.

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A artéria proximal à FAV tende a alongar-se e aumentar seu diâmetro, e a artéria distal à FAV reduz seu calibre, pela diminuição do volume de fluxo. O fenômeno de “maturação” consiste na dilatação venosa à jusante da FAV, bem como em espessamento parietal. Esse processo costuma demorar entre 30 e 60 dias. A fístula pode ser adequadamente utilizada para hemodiálise após esse período.1-3 3. Resposta C As obstruções, tanto venosas quanto arteriais, podem causar alterações na avaliação clínica da FAV. Quando há obstrução arterial à montante, ou seja, proximalmente à FAV, ocorre redução do volume de fluxo para a FAV e, consequentemente, há diminuição da pulsatilidade, perda do frêmito e flacidez da veia aferente. O oposto tende a ocorrer quando a obstrução arterial é à jusante da FAV. Observa-se aumento da pulsatilidade na região da FAV, em decorrência da resistência ao deságue no leito arterial distal. Muito comum é a identificação de estenose no trajeto venoso, e a apresentação clínica consiste em aumento da pulsatilidade proximalmente à FAV. No trajeto venoso após a estenose, observa-se a veia flácida e com pulsatilidade diminuída, em função da perda de energia do fluxo na região da estenose. A estenose venosa central, mais comumente decorrente da implantação de cateteres centrais, causa restrição no deságue venoso tanto do membro da FAV quanto da região de cabeça e pescoço. Como há aumento excessivo do fluxo oriundo da FAV, podem ocorrer edema do membro e circulação colateral no tórax. Nos casos mais críticos, a obstrução venosa central pode restringir também a drenagem da cabeça e do pescoço, causando edema, congestão e cianose de face.3 A Figura 4.3 ilustra caso de obstrução venosa central e síndrome da veia cava superior, com as imagens angiográficas da estenose, bem como as imagens após sua correção endovascular.

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Ecografia Vascular dos Membros Superiores e Fístulas Arteriovenosas para Hemodiálise

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BIZU Comentado de Ecografia Vascular

A

B

C

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Figura 4.1 (A a C) Fístula braquioaxilar com enxerto

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Veia cefálica

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Anastomose arteriovenosa

Artéria braquial

Artéria braquial aferente à FAV

A

B

Diâmetro da veia Pico de velocidade sistólica

Pico de velocidade sistólica na anastomose arteriovenosa

C

D

Figura 4.2 (A a D) Fístula braquiocefálica autógena

4. Resposta C O mapeamento pré-operatório para confecção de FAV deve compreender os sistemas venosos superficial e profundo e o sistema arterial do membro. O paciente posiciona-se sentado ou deitado, com garrote inicialmente no meio do antebraço, avalia-se a veia cefálica desde o punho até a altura do garrote, medindo o calibre, a condição da parede, a compressibilidade e a profundidade da veia. Caso a veia cefálica esteja adequada até a altura do garrote, posiciona-se o garrote acima do cotovelo para estudo dessa veia na fossa antecubital. Cuidado para pontos de ramificação nessa região, que podem causar estreitamentos menores que 2,5mm, inviabilizando a confecção da FAV. O garrote é elevado para a região da axila para estudo da veia no braço e, finalmente, retira-se o garrote para avaliação da drenagem da veia cefálica na veia subclávia. O posicionamento do braço ao lado

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do corpo (evitando a abdução do membro) pode minimizar a impressão de estenose nessa veia, em decorrência da musculatura da região. O diâmetro mínimo para uma veia ser considerada adequada para confecção de FAV é 2,5mm (Figura 4.4). Uma veia que esteja a mais de 5mm de profundidade provavelmente não proporcionará segurança para ser puncionada, necessitando, assim, de superficialização cirúrgica. Caso a veia cefálica não seja adequada no antebraço, passa-se a avaliar a veia basílica, seguindo a mesma rotina. As veias profundas (braquiais, axilar, subclávia, jugular e tronco braquiocefálico) deverão ser pesquisadas quanto à compressibilidade, à fasicidade e à espontaneidade de fluxo. Deve-se aferir o diâmetro das veias braquiais (para as situações em que não se identificam veias superficiais adequadas e a proposta é a superficialização de uma veia braquial) e da veia axilar, quando se propõe uma FAV utilizando-se pró-

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Respostas ■ Ecografia Vascular dos Membros Superiores e Fístulas Arteriovenosas para Hemodiálise

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A

B

C

D

Figura 4.3 (A a D) Observa-se extensa rede colateral venosa no braço e no tórax em paciente com síndrome da veia cava superior (A). Imagens angiográficas de oclusão da veia subclávia direita (B e C). Ilustração do tratamento por angioplastia e stent da estenose e controle final restabelecendo a perviedade da veia tratada (D)

tese. O fluxo contínuo nas veias proximais indica estenose venosa central, principalmente em pacientes submetidos a implante prévio de cateteres centrais. Quando o fluxo das jugulares e subclávias é contínuo bilateralmente, a estenose é na veia cava superior; quando unilateral, caracteriza-se a estenose do tronco braquiocefálico ipsilateral. O volume de fluxo venoso não consta na rotina de exame préoperatório para confecção de FAV, diferentemente do exame de controle pós-operatório e avaliação da maturidade da FAV.1,3

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5. Resposta E A avaliação ultrassonográfica das artérias deve compreender todas as artérias, desde a subclávia até as artérias radial e ulnar no punho. A Figura 4.5 destaca a característica de fluxo na artéria à montante e à jusante da fístula arteriovenosa (FAV). É importante analisar a presença de espessamento da camada média, calcificações e estenoses locais e determinar os diâmetros internos das artérias. Para que uma artéria seja considerada adequada para confecção de FAV, seu diâmetro interno mínimo deve ser 2mm.

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V. subclávia dir.

Trombo

V. subclávia dir. dir

A

B

Diâmetro interno veia cefálica no braço

C

D

Veia axilar esquerda

Figura 4.4 (A a D) Na análise espectral, observa-se fluxo contínuo em veia subclávia (A). A veia subclávia analisada em modo B encontra-se preenchida por conteúdo luminal compatível com trombo agudo (B). Aferição do diâmetro de veia cefálica no braço, menor que 2mm (C). A veia axilar tem diâmetro interno máximo de 4mm (D)

Artéria braquial aferente à FAV

A

Artéria braquial distal à FAV

B

Figura 4.5 (A e B) Espectro de onda arterial à montante (A) e à jusante (B) da FAV

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Respostas ■ Ecografia Vascular dos Membros Superiores e Fístulas Arteriovenosas para Hemodiálise

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BIZU Comentado de Ecografia Vascular

Deve-se registrar a análise espectral com volume de amostra pequeno e cursor a 60º; habitualmente, identifica-se fluxo trifásico de alta resistência nessas artérias. Velocidades bifásicas de baixa amplitude ou monofásicas (tardus parvus) em arté­rias distais remetem à estenose crítica proximal. A variação anatômica em que a artéria radial tem uma saída alta (acima da prega do cotovelo) é relativamente comum. Essa informação é importante, pois a confecção de FAV no antebraço utilizando a artéria radial aumenta a chance de “roubo” arterial do território da artéria ulnar. O volume de fluxo arterial não consta na rotina de exame préoperatório para confecção de FAV, diferentemente do exame de controle pós-operatório e avaliação da maturidade da FAV.1,3

6. Resposta B A preferência inicial é pelo membro não dominante, para que a cicatrização do procedimento aconteça sem impacto significativo nas atividades cotidianas do paciente. Prefere-se o antebraço, a fim de “poupar” o braço para um potencial acesso no futuro. Finalmente, dá-se preferência pela confecção da FAV com veia em detrimento do enxerto sintético, em razão de menor taxa de infecção e maior perviedade.1 Os sítios para confecção de FAV estão ilustrados na Figura 4.6. 7. Resposta D O estudo pós-operatório da FAV é mais focado do que o mapeamento pré-operatório. Inicia-se o exame pela análise da artéria doadora (que habitual­mente

Veia basílica Ramo cubital mediano da Ramo cubital veia cefálica mediano da

Veia cefálica Veia cefálica Artéria radial Artéria radial

veia cefálica Artéria radial

Veia basílica Artéria braquial Artéria braquial Anastomose FAV Anastomose FAV

Artéria radial Anastomose FAV

Artéria braquial Artéria braquial Anastomose FAV Anastomose FAV

Anastomose FAV

A A

B B

C C

Artéria axilar Artéria axilar

Veia axilar Veia axilar

Enxerto Enxerto Artéria braquial Artéria braquial

Artéria braquial Artéria braquial

Enxerto Enxerto

Enxerto Enxerto

D D

E E

F F

Figura 4.6 (A a F) Desenho esquemático dos sítios para confecção de FAV para hemodiálise no membro superior

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Ecografia Vascular das Artérias de Membros Inferiores

1. Sobre as camadas de tecido que compõem a parede das artérias e das veias, assinale a alternativa correta:

C. A artéria tibial anterior dirige-se posteromedialmente desde a sua origem e segue seu trajeto junto à membrana interóssea

A. As três camadas que compõem a parede arterial são íntima, músculo estriado e adventícia

D. O tronco tibiofibular tem comprimento variável e geralmente se bifurca, dando origem às artérias fibular e tibial anterior

B. A túnica média das artérias é composta de células musculares lisas, orientadas circularmente C. A túnica média das artérias é mais fina do que a túnica média das veias D. A parede dos capilares arteriais é composta pela túnica média e pela túnica íntima E. As válvulas venosas fazem protrusão para a luz a partir da camada média

2. Em relação à anatomia da artéria femoral profunda, é correto afirmar que: A. Possui poucos ramos B. Continua-se com a artéria ciática C. Os ramos musculares proximais comunicam-se com ramos da artéria poplítea no joelho D. Geralmente projeta-se em posição medial e posterior E. Geralmente projeta-se em posição lateral e posterior

3. Em relação à anatomia arterial dos membros inferiores, é correto afirmar que: A. Na maioria dos indivíduos, a artéria poplítea bifurca-se originando a artéria tibial posterior e o tronco tibiofibular (TF) B. As artérias sural e genicular são importantes vias colaterais tanto para a obstrução arterial da femoral superficial quanto da poplítea

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E. A artéria fibular continua ao longo de um curso posteromedial até chegar no pé

4. A respeito da ecografia vascular na investigação da doença arterial oclusiva periférica (DAOP), as alternativas a seguir estão corretas, exceto: A. Ocorre um aumento na prevalência da DAOP conforme o envelhecimento da população B. A ecografia vascular mostra-se um método importante no diagnóstico diferencial e inicial da DAOP, entretanto é falho no seguimento de pacientes tratados por meios endovasculares e cirúrgicos C. Exames invasivos, como a angiografia, têm sido indicados apenas quando o diagnóstico por ecografia vascular não é possível, o que ocorre em menos de 10% dos pacientes D. A tendência a métodos menos invasivos no tratamento da DAOP tem se refletido no uso cada vez maior da ecografia vascular E. A ecografia vascular possibilita a obtenção de dados da hemodinâmica e do estado da parede arterial

5. São indicações para a ecografia vascular arterial dos membros inferiores na DAOP, exceto: A. Frêmito ou sopro no trajeto arterial

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C. Síndrome do dedo azul

8. Qual o local mais comumente acometido pelo processo aterosclerótico nas artérias dos membros inferiores?

D. Edema unilateral de membro inferior

A. Artéria femoral superficial no terço proximal

E. Pulso poplíteo amplo com suspeita de aneurisma

B. Artéria femoral comum

B. Pacientes com queixa de claudicação intermitente

6. Assinale a alternativa correta em relação às técnicas da ecografia vascular para avaliação arterial dos membros inferiores: A. Para o exame de artérias localizadas em planos mais profundos, são utilizados transdutores li­ nea­res de alta frequência (7 a 12MHz) B. Manter os controles deslizantes do TGC (time gain compensation) com ganho maior para a esquerda quanto mais profunda estiver localizada a estrutura a ser examinada C. O tamanho do volume de amostra deve ser mantido no maior tamanho possível para facilitar a captação do fluxo no centro da corrente sanguínea D. Na análise espectral, os filtros devem ser mantidos em seu nível mais alto possível E. Na análise espectral, o ganho deve ser suficiente para mostrar curva de velocidade na janela sistólica, quando presente, e evidencia claramente os contornos da curva de velocidade de fluxo

7. Na ecografia vascular, em relação ao posiciona-

C. Artéria femoral superficial no canal dos adutores D. Artéria tibial posterior E. Artéria femoral superficial no terço médio

9. Levando em consideração a sobreposição nas faixas de índice tornozelo-braquial (ITB) entre os diversos graus de gravidade clínica da DAOP, o achado desse índice na faixa de 0,26 ± 0,13 correlaciona-se com: A. Paciente assintomático B. Dor em repouso C. Claudicação intermitente D. Necrose e abscesso E. Gangrena

10. Em indivíduos saudáveis, espera-se encontrar os seguintes valores de velocidade de pico sistólico (VPS), exceto: A. Artéria ilíaca comum: 100 a 140cm/s B. Artéria ilíaca externa: 100 a 130cm/s C. Artéria femoral comum: 90 a 120cm/s

mento do paciente para avaliação arterial dos membros inferiores, é correto afirmar que:

D. Artéria femoral superficial (terço médio): 50 a 80cm/s

A. A artéria femoral superficial distal, artéria poplítea e o tronco tibiofibular podem ser mais bem examinados com o paciente em decúbito dorsal com as pernas esticadas

E. Artéria tibial posterior (distal): 50 a 70cm/s

B. A insonação do terço médio da artéria fibular geralmente é feita na região posterolateral da perna, no espaço interósseo C. A insonação do terço médio da artéria fibular geralmente é feita na região anterior da perna, com projeção do feixe do ultrassom na direção medial D. O paciente deve ser posicionado em decúbito lateral para o exame das artérias femorais comum, profunda e terços proximal e médio da artéria femoral superficial E. Para otimização do exame de ecografia vascular dos membros inferiores, faz-se necessário jejum de 6h

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11. Na ecografia vascular arterial de membros inferiores, como é possível definir uma estenose hemodinamicamente significativa na análise espectral? A. Aumento difuso na VPS; redução distal da velocidade diastólica final (VDF), com ou sem alargamento espectral B. Aumento focal de 2,5 vezes na VPS; redução distal na VPS, no tempo de aceleração (TA), no índice de pulsatilidade (IP) e no índice de resistividade (IR), com ou sem alargamento espectral C. Aumento difuso de 5 vezes na VPS; aumento distal da VDF; redução do TA, do IP e do IR D. Aumento focal de 3 vezes na VPS; redução distal da VDF e do TA E. Aumento focal de 2,5 vezes na VDF; redução distal na VP; aumento do TA, redução do IP e do IR

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Respostas

1. Resposta B As artérias possuem, em sua parede, três camadas principais:

poplítea. A artéria poplítea passa por trás do joelho e termina, na maioria dos indivíduos, bifurcando-se na artéria tibial anterior e no tronco tibiofibular.

1. Túnica íntima: constituída por uma fileira de células achatadas, o endotélio.

A artéria tibial anterior dirige-se anterolateralmente desde a sua origem e passa por meio da membrana interóssea. Em seguida, dirige-se ao longo da face anterolateral da perna para o pé. O tronco tibiofibular é de comprimento variável e geralmente se bifurca, dando origem às artérias tibial posterior e fibular (Figura 9.3A e B).

2. Túnica média: composta de células musculares lisas, orientadas circularmente. 3. Túnica adventícia: formada por tecido conectivo, com fibroblastos e feixes de colágenos, orientados longitudinalmente. A espessura das túnicas média e adventícia varia de acordo com o calibre do vaso, mas, de modo geral, a túnica média é mais espessa que a adventícia. A camada adventícia da artéria é mais espessa e mais forte que a da veia. Na transição entre arteríolas terminais e capilares, a célula muscular da túnica média perde a sua continuidade. Os capilares são tubos revestidos por endotélio delgado. As válvulas venosas são constituídas por pregas da túnica íntima que se projetam ao lado oposto da luz (Figura 9.1).1 2. Resposta E A cerca de 2 a 4cm abaixo do ligamento inguinal, a artéria femoral origina a artéria femoral profunda, que possui trajeto posterolateral e irriga a musculatura da coxa (Figura 9.2).2 A artéria femoral profunda, também chamada de artéria profunda do fêmur, tem vários ramos musculares. Os ramos musculares proximais comunicam-se com as artérias pélvicas, e os ramos distais comunicam-se com ramos da artéria poplítea no joelho. Assim, a artéria femoral profunda é uma importante via colateral, tanto para a oclusão da ilíaca quanto da artéria femoral superficial.3 3. Resposta B Na porção distal da coxa, a artéria femoral superficial entra no canal dos adutores e torna-se a artéria

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A artéria fibular estende-se distalmente pela perna até um pouco acima do tornozelo. A artéria tibial posterior continua ao longo de um curso posterome­ dial até chegar ao pé. As artérias sural e genicular são importantes vias colaterais tanto para a obstrução arterial da femoral superficial quanto da poplítea (Figura 9.3C).3 4. Resposta B A aterosclerose é uma doença sistêmica com manifestações focais causando estenoses e oclusões de maneira segmentar. A doença arterial oclusiva periférica (DAOP) tem prevalência de 3,7% na população em geral. A Tabela 9.4 ilustra a prevalência da DAOP conforme a idade.4 O avanço dos tratamentos menos invasivos para a DAOP tem refletido cada vez mais no uso da ecografia vascular para o diagnóstico inicial e diferencial, bem como no acompanhamento dos pacientes tratados clinicamente ou por meios cirúrgicos e endovasculares. Exames invasivos, como a angiografia, em razão do potencial dano renal pelo contraste e possibilidade de complicações inerentes à manipulação de artérias já doentes, têm sido indicados apenas quando o diagnóstico pela ecografia vascular não é possível, o que ocorre em menos de 10% dos pacientes.

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Ecografia Vascular das Artérias de Membros Inferiores

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Artéria

Mais delgada que a túnica média

Mais espessa na artéria Túnica média (camada de músculo liso e tecido elástico)

Túnica externa (adventícia) (tecido conectivo)

Túnica íntima (endotélio)

(mais delgada nas veias)

(camada mais espessa)

Veia

Válvula semilunar

Figura 9.1 Desenho esquemático das três camadas histológicas que compõem a parede da artéria e da veia

Artéria circunflexa superficial do ílio Artéria epigástrica superficial

Artéria femoral Veia femoral Artéria pudenda externa superficial Veia safena interna

Músculo pectíneo

Músculo sartório

Ramo profundo da artéria femoral

Artéria pudenda externa profunda Veia circunflexa femoral lateral Músculo adutor longo

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Figura 9.2 Anatomia da bifurcação femoral

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170 BIZU Comentado de Ecografia Vascular

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Tronco

Artéria poplítea

Tibiofibular

A. fibular Artéria tibial anterior

A. pop E ATA esquerda

B

A

Artéria tibial posterior

A. tibial posterior

Artéria fibular

Tronco Tibiofibular

Artéria plantar lateral

A. fibular

Artéria plantar medial

TA esquerda

B

A. tibial posterior

Artéria dorsal do pé

Arco plantar

C

Figura 9.3 (A e B) Imagem ecográfica da artéria poplítea e origem da artéria tibial anterior (ATA) esquerda (A). Bifurcação do tronco tibiofibular dando origem às artérias tibial posterior e fibular (B)

Figura 9.3C Desenho esquemático das artérias da perna

Principalmente levando-se em consideração a comodidade para o paciente, a facilidade de repetição do exame e a possibilidade de fornecer dados de hemodinâmica e estado da parede arterial, a eco-

grafia vascular tem sido cada vez mais usada como a modalidade principal de imagem quando se deseja avaliar a circulação arterial.4

Tabela 9.4 Prevalência da doença arterial oclusiva periférica (DAOP) conforme a idade Idade

Prevalência de DAOP

50 anos

6,2%

60 anos

9,1%

≥70 anos

13,1%

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5. Resposta D São indicações para a ecografia vascular arterial dos membros inferiores na DAOP:4 ƒƒ Pacientes com fatores de risco para aterosclerose. ƒƒ Estadiamento da doença aterosclerótica. ƒƒ Suspeita clínica de DAOP. ƒƒ História de claudicação intermitente. ƒƒ Frêmito ou sopro no trajeto arterial.

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ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Isquemia arterial. Trauma em trajeto arterial. Síndrome do dedo azul. Síndromes dolorosas dos membros inferiores. Controle após tratamento clínico, cirúrgico ou endovascular.

6. Resposta E Os transdutores lineares de alta frequência (7 a 12MHz) são utilizados para o exame de artérias mais superficiais, como as artérias femoral comum e sua bifurcação, femoral superficial (terço proximal e médio), fibular, porção distal das artérias tibiais (anterior e posterior), pediosas e plantares (Figura 9.6). Os transdutores lineares de frequência média (4 a 7MHz) são utilizados para o exame de artérias localizadas em planos mais profundos, como a artéria femoral superficial no canal dos adutores, poplítea e artérias proximais nas pernas (tronco tibiofibular, fibular e tibiais) ou em pacientes de maior compleição. A Tabela 9.6 demonstra os principais ajustes de setup do equipamento para a realização da ecografia vascular arterial de membros inferiores.4

Figura 9.6 Transdutor linear de alta frequência (8MHz)

Tabela 9.6 Principais ajustes de set-up do equipamento para a realização da ecografia vascular arterial de membros inferiores Parâmetros

Ação

Modo B – ganho

Aumentar o ganho até se conseguir uma imagem capaz de diferenciar estruturas superficiais e profundas na escala de cinza

Modo B – profundidade

Usar profundidade que possibilite demonstrar a estrutura a ser examinada, preenchendo pelo menos a metade da tela do monitor

Time gain compensation (TGC)

Manter controles deslizantes do TGC com ganho maior para a direita quanto mais profunda estiver localizada a estrutura a ser examinada

Tamanho do volume de amostra

Deve ser mantido no menor tamanho possível, para que as ondas de velocidade de fluxo captadas estejam no centro da corrente sanguínea

Ângulo de insonação

Deve ser igual ou inferior a 60º

Modo cor – ganho

Aumentar o ganho da cor até que pixels decorrentes da movimentação própria do transdutor comecem a aparecer aleatoriamente no monitor

Modo cor – PRF (frequência de repetição do pulso)

Aumentar ou diminuir a PRF de cor até que esta preencha totalmente o vaso, sem ultrapassar os limites das paredes

Análise espectral – PRF

Aumentar ou diminuir a PRF até que a onda de velocidade de fluxo ocupe todo o espaço da escala

Análise espectral – filtros

Devem ser mantidos em seu nível mais baixo possível, sob o risco de não se demonstrarem as velocidades mais baixas do espectro das velocidades de fluxo

Análise espectral – ganho

Deve ser suficiente para mostrar curva de velocidade na janela sistólica, quando presente, e evidenciar claramente os contornos da curva de velocidade de fluxo

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7. Resposta B Para o exame de ecografia vascular dos membros inferiores, não é necessário qualquer preparo do paciente. O posicionamento dele para o exame arterial pode ser visualizado na Figura 9.7.4 8. Resposta C A artéria femoral superficial é o vaso de irrigação da perna, apresentando somente ramos de pequena importância ao longo de seu trajeto na coxa. Origina-se da bifurcação femoral, no triângulo de Scarpa, e segue na face medial da coxa, posteriormente no músculo sartório em quase toda a extensão. É envolta, juntamente à veia homômina e aos nervos sa-

fenos e do músculo vasto medial, pela bainha aponeurótica que irá formar o canal adutor (de Hunter), no terço distal da coxa. É uma das artérias mais frequentemente acometidas pela aterotrombose (Figura 9.8). Pode estar ocluída em mais da metade dos casos sintomáticos.5 9. Resposta B Pelo fato de a pressão sistólica nas artérias tibiais ser normalmente igual ou maior do que a pressão aórtica central, uma diminuição da pressão no tornozelo em comparação à pressão braquial significa a presença de doença arterial proximal gerando limitação do fluxo. Esse exame simples fornece um

A

B

C

D

E

F

Figura 9.7 (A a F) Posicionamento do paciente para o exame arterial. Decúbito dorsal com a perna semifletida para o exame das artérias femorais comum, profunda e terços proximal e médio da artéria femoral superficial (A e B). Nessa posição, é possível examinar as artérias tibial anterior, fibular e tibial posterior, bem como as artérias distais (pediosa e plantar) (C e D). A artéria femoral superficial distal, artéria poplítea e o tronco tibiofibular podem ser mais bem examinados em decúbito ventral com semiflexão das pernas. A insonação do terço médio da artéria fibular geralmente é feita na região posterolateral da perna, no espaço interósseo (E e F)

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A

B

Figura 9.8 (A e B) Imagem ecográfica evidencia a presença de placas de ateroma gerando estenoses sequenciais em artéria femoral superficial no canal dos adutores. Modo B (A). Modo color (B)

meio rápido e preciso para detectar a presença de doença arterial dos membros inferiores e é preditivo da gravidade da doença. A pressão sistólica na artéria braquial é inicialmente medida colocando-se um manguito de pressão de tamanho adequado em torno do braço. Usando-se um transdutor Doppler portátil, um sinal arterial é registrado na artéria braquial, radial ou ulnar. Embora o sinal arterial possa ser registrado em qualquer artéria não doente distal ao manguito, a artéria braquial é mais comumente utilizada, pois é facilmente acessível e fornece um sinal vivo e audível. O manguito da pressão arterial é insuflado até uma pressão suprassistólica, resultando em oclusão transitória da artéria braquial.

do ITB. A razão entre o valor máximo da pressão sistólica do tornozelo (dorsal do pé e tibial posterior) e a mais alta das duas pressões sistólicas braquiais é denominada índice tornozelo-braquial ou ITB (alternativamente chamado de índice tornozelo-braço). Como as pressões do tornozelo normalmente igualam-se à pressão braquial ou excedem a mesma, o ITB deve ser ≥1,0. Demonstrou-se que o valor médio de um ITB normal é de 1,11 +/ – 0,10. Um potencial de erro na interpretação do ITB é introduzido se a pressão braquial exceder 200mmHg ou o ITB for >1,3, como resultado da pressão elevada das artérias distais gerada pela presença de calcificação.

O manguito deve ser lentamente desinsuflado até que o sinal arterial seja novamente observado. A pressão sistólica é registrada como a pressão em que o sinal arterial reaparece. O estudo é repetido usando-se a artéria braquial contralateral. Embora as pressões sistólicas braquiais possam ser simétricas, muitas vezes há diferença de um lado a outro na pressão. Um gradiente de pressão sistólica braquial superior a 20mmHg sugere a presença de estenose significativa da artéria subclávia e/ou artéria axilar no lado com a pressão mais baixa. Para o cálculo do índice tornozelo-braquial (ITB), deve-se utilizar a pressão mais elevada entre as medidas dos membros superiores. A pressão sistólica é, então, medida na artéria dorsal do pé aplicando-se um manguito de pressão de tamanho adequado em torno do tornozelo (Figura 9.9). O estudo é repetido utilizando-se a artéria tibial posterior. As pressões na dorsal do pé e tibial posterior são anotadas para utilização posterior no cálculo

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Figura 9.9 Técnica para mensuração da pressão arterial sistólica na artéria dorsal do pé

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O ITB não apenas identifica presença ou ausência de doença oclusiva arterial proximal ao tornozelo; ele serve também como um marcador confiável para a gravidade da doença. Assim, a determinação do ITB deve ser o teste inicial na avaliação de um paciente com suspeita de doença arterial dos membros inferiores.6 A Tabela 9.9 demonstra a relação entre o ITB e a doença arterial oclusiva periférica (DAOP).7

Tabela 9.9 Relação entre índice tornozelo-braquial (ITB) e DAOP

10. Resposta D Vários estudos ao longo dos anos se propuseram a quantificar as lesões pelo Doppler espectral, tendo sido criadas também tabelas embasadas nos estudos de indivíduos saudáveis. O intuito dessa relação

de valores para os indivíduos saudáveis é fornecer uma visão, embora limitada, das velocidades normais em pontos estratégicos de estudo, servindo de guia complementar na análise do Doppler espectral (Figura 9.10).

Art. ilíaca comum

A AFC

C A. pop.

E

Faixa de ITB 1,11 ± 0,10 0,60 ± 0,15 0,26 ± 0,13 0,05 ± 0,08

Nível de DAOP Normal Claudicação intermitente Dor em repouso Gangrena

Art. ilíaca externa

B AFS

D A ta ATA

F

Figura 9.10 (A a F) Imagens ecográficas do Doppler espectral em indivíduos saudáveis. Artéria ilíaca comum (A). Artéria ilíaca externa (B). Artéria femoral comum (AFC) (C). Artéria femoral superficial (AFS) (D). Artéria poplítea (Art. pop.) (E). Artéria tibial anterior (ATA) (F)

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A Tabela 9.10 lista os valores de velocidade de pico sistólico (VPS) em indivíduos saudáveis.8 Tabela 9.10 Valores de VPS em indivíduos saudáveis Segmento arterial

VPS (cm/s)

Artéria ilíaca comum

100 a 140cm/s

Artéria ilíaca externa

100 a 130cm/s

Artéria femoral comum

90 a 120cm/s

Artéria femoral superficial (terço médio)

90 a 110cm/s

Artéria poplítea

50 a 80cm/s

Artéria tibial posterior (distal)

50 a 70cm/s

Artéria pediosa

50 a 70cm/s

11. Resposta B O exame de ecografia vascular dos membros inferiores pode ser utilizado precedendo ou em substituição ao exame angiográfico no planejamento do tratamento. Nesse caso, deve-se examinar todas as artérias do membro inferior da maneira mais abrangente possível, provendo o cirurgião de um “mapa”

que evidencie a gravidade e a distribuição da doença arterial oclusiva periférica (DAOP), orientando suas decisões quanto à melhor forma de tratamento. O exame deve definir a perviedade e os diâmetros das artérias dos membros inferiores, bem como a localização e a extensão precisa das estenoses e oclusões.4 As estenoses acima de 50% são consideradas hemodinamicamente significativas, pois a partir daí começa a ocorrer uma queda de pressão de fluxo após a estenose, com consequente isquemia e claudicação intermitente. Nas artérias dos membros inferiores, não se faz necessário subdividir o grau de estenose em mais classes na faixa existente entre 50% a 99%, pois a estenose já é considerada grave quando for acima de 50%. A determinação específica do grau de estenose pela ecografia vascular é realizada somente pela imagem com Doppler espectral, sendo a escala de cinza e o Doppler colorido recursos que podem auxiliar no diagnóstico.9 A Tabela 9.11 apresenta os critérios utilizados na ecografia vascular para definição das lesões estenóticas e oclusivas das artérias dos membros inferiores.4

Tabela 9.11 Critérios usados na ecografia vascular para definição das lesões estenóticas e oclusivas das artérias dos membros inferiores Estenose hemodinamicamente significativa

ƒƒ Para definir os locais de estenose, deve-se usar o modo cor (mosaico) ou power (medida do diâmetro) ƒƒ Local da estenose: aumento localizado de VPS >200cm/s ou aumento focal de 2,5 vezes a VPS proximal. Formação de aliasing ƒƒ Distal à estenose: redução de VPS, IP e IR, com ou sem alargamento espectral. Mudança no tipo da FOV do fluxo de uma onda do tipo tri- ou bifásica para uma onda do tipo monofásica

Oclusão

ƒƒ Local da oclusão: ausência de sinal de fluxo (modo Doppler, cor ou power, (Figura 9.11A e B) ƒƒ Distal à oclusão: redução de VPS, IP e IR. Mudança no tipo de FOV para monofásica (Figura 9.11C a F)

VPS: velocidade de pico sistólico; IP: índice de pulsatilidade; IR: índice de resistência; FOV: forma de onda de velocidade de fluxo.

AFC

AFS ocluída

AFP

AFS ocluída

VFS E

A

B

Figura 9.11 (A e B) Imagem ecográfica evidenciando ausência de sinal de fluxo no modo color na artéria femoral superficial (AFS) desde sua origem AFC: artéria femoral comum; AFP: artéria femoral profunda; VFS: veia femoral superficial.

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Ecografia Vascular nas Varizes de Membros Inferiores

1. A respeito da anatomia ultrassonográfica da junção safenofemoral, assinale a alternativa incorreta:

3. A respeito do exame de ecografia vascular para estudo das varizes dos membros inferiores, é correto afirmar que:

A. A veia epigástrica superficial, quando presente, é identificada na maioria dos exames

A. O estudo do sistema venoso superficial pode ser feito em posição de decúbito

B. A válvula pré-terminal costuma estar envolvida nos casos de refluxo proximal da veia safena magna

B. Quando a suspeita clínica é de síndrome póstrombótica, o estudo do sistema venoso profundo deve ser em posição ortostática

C. As veias epigástrica inferior e circunflexa ilíaca profunda são tributárias da junção safenofemoral

C. A veia safena magna fica alinhada com os vasos femorais

D. As veias safenas acessórias podem cursar com refluxo e causar varizes não associadas à veia safena magna E. As veias pudenda externa e circunflexa ilíaca superficial são tributárias da junção safenofemoral

2. A respeito da fisiopatologia da insuficiência venosa crônica, assinale a alternativa incorreta: A. Existem válvulas no sistema venoso profundo, superficial e perfurantes B. A bomba muscular da panturrilha reduz a pressão venosa no pé de 90mmHg na posição em pé parada para 20 a 30mmHg durante a deambulação C. Na insuficiência venosa crônica, a incapacidade das válvulas venosas de conter o refluxo aumenta a pressão venosa D. A pressão venosa no pé retorna rapidamente aos valores iniciais após a deambulação, independentemente do funcionamento adequado das válvulas venosas E. As manifestações crônicas da insuficiência venosa crônica são edema, dermatite ocre, dermatofibrose e, em alguns casos, úlcera venosa

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D. Não se faz necessário aferir os diâmetros da veia safena magna na perna E. A veia safena magna é considerada duplicada, mesmo quando não se identificam as duas veias dentro do compartimento safeno

4. A respeito do estudo da junção safenopoplítea (JSP) por ecografia vascular, podemos afirmar que: A. A JSP localiza-se acima de 7cm da prega poplítea em quase 50% dos casos B. A extensão cranial sem JSP é causa frequente de refluxo na veia safena parva C. A veia de Giacomini comunica a veia safena parva com veias da região posterior da coxa D. Em cerca de 10% dos casos, a JSP localiza-se lateralmente em relação à linha média da pan­ turrilha E. É comum identificar tributárias de coxa distal com refluxo para a JSP

5. Com relação ao estudo das veias perfurantes por meio da ecografia vascular, assinale a alternativa correta:

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A. São consideradas diretas quando comunicam o sistema venoso profundo com a veia safena magna ou parva

E. As tributárias de safenas fontes de refluxo, bem como as tributárias de drenagem do refluxo não devem ser registradas de rotina

B. Veias perfurantes diretas incompetentes apresentam refluxo e podem transferir o refluxo para a veia safena

7. A respeito dos critérios diagnósticos para o refluxo venoso dos membros inferiores oferecidos pela ecografia vascular, assinale a alternativa cor­ reta:

C. Veias perfurantes diretas de drenagem escoam o refluxo para o sistema venoso profundo oriundo de uma veia safena

A. O tempo de duração do refluxo para veias superficiais é >1s

D. Veias perfurantes indiretas são aquelas que comunicam o sistema venoso profundo com veias superficiais não relacionadas com a veia sa­fena

B. O tempo de duração do refluxo para veias profundas é ≥0,5s

E. Todas as alternativas estão corretas

C. O tempo de duração do refluxo para veias perfurantes é >0,35s

6. Sobre a pesquisa do refluxo venoso nos mem-

D. Junção safenofemoral com diâmetro >7mm tem 95% de acurácia para refluxo

bros inferiores por meio da ecografia vascular, assinale a alternativa correta:

E. Veia safena magna com diâmetro >4mm na coxa tem 90% de acurácia para refluxo

A. O exame pode ser realizado em decúbito, sem prejuízo para a avaliação

8. Observe a Figura 11.8 e associe com a descrição do padrão de refluxo representado na Coluna 1:

B. A frequência de repetição de pulso (PRF) deve ser ajustada para altas velocidades

Coluna 1

C. A manobra de Valsalva não tem aplicação na avaliação da junção safenofemoral

( ) Refluxo perijuncional. ( ) Refluxo proximal.

D. As veias safenas devem ser pesquisadas em toda a extensão com cortes longitudinais ou transversais, com auxílio do modo colorido e manobras de descompressão manual distal

( ) Refluxo segmentar. ( ) Refluxo multissegmentar com junção safenofemoral (JSF) competente.

Medial

Medial

Medial

Medial

Medial

Medial

Medial

1

2

3

4

5

6

7

Figura 11.8 Padrões de refluxo

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Respostas

1. Resposta C A junção safenofemoral deve receber atenção especial durante o exame de ecografia vascular para o estudo das varizes dos membros inferiores. A relação com as estruturas adjacentes, em especial as artérias femorais, pode ser fundamental para o planejamento terapêutico da junção safenofemoral (Figura 11.1A a C). Suas tributárias variam de 3 a 10, e podem desempenhar papel importante como causa de refluxo e, consequentemente, desenvolvimento de varizes. A veia epigástrica superficial passou a ter destaque especial com o advento das técnicas minimamente invasivas de termoablação para o tratamento do

refluxo da veia safena magna, por ser o ponto de referência para o posicionamento dos dispositivos de termoablação (Figura 11.1D). Juntamente à pudenda externa e à veia circunflexa ilíaca, são tributárias constantes da junção safenofemoral. As veias epigástrica inferior e circunflexa ilíaca profunda são tributárias constantes da veia ilíaca externa e funcionam como importante via colateral com o sistema da veia cava superior.1 2. Resposta D A insuficiência venosa crônica cursa com mau funcionamento das válvulas venosas, seja por sequela de trombose prévia ou como consequência da

Junção safenofemoral esquerda

AFC esq.

Veia femoral comum esquerda

A

B

Veia safena magna direita

JSF

AFC direita

Veia femoral comum direita

C

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Figura 11.1 (A a C) Em A (modo colorido) e B (modo B), observa-se a junção safenofemoral em íntima relação com a bifurcação da artéria femoral comum. Em C, a artéria femoral comum encontra-se entre a junção safenofemoral e a veia femoral comum

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Ecografia Vascular nas Varizes de Membros Inferiores

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Veia epigástrica superficial

Veia safena magna direita

Veia femoral comum direita

D

A

Figura 11.1D Imagem ecográfica da junção safenofemoral; em destaque, a veia epigástrica superficial

Junção safenofemoral esquerda

dilatação das veias. A ativação da musculatura da panturrilha é capaz de esvaziar o sistema venoso profundo, diminuindo drasticamente a pressão venosa no pé para níveis próximos de 20mmHg durante uma caminhada. Quando as válvulas encontram-se saudáveis, impedem o refluxo do sangue, mesmo após a interrupção da deambulação. Elas estão presentes no sistema venoso profundo, superficial e em perfurantes. Os quadros avançados de insuficiência venosa crônica cursam com dermatite ocre, dermatofibrose e, eventualmente, com úlcera venosa. A Figura 11.2 ilustra válvulas venosas normais, bem como uma válvula com alteração funcional em decorrência de evento trombótico prévio.

Veia safena magna esquerda

Válvula pré-terminal

Veia femoral comum esquerda

B

3. Resposta B O mapeamento venoso dos membros inferiores para estudo das varizes passa pela avaliação do sistema venoso profundo, conforme discutido no Capítulo 10, Ecografia Vascular na Trombose Venosa de Membros Inferiores e Síndrome Pós-trombótica. Pode ser realizado com o paciente em decúbito, porém, quando há suspeita de síndrome pós-trombótica, ou um quadro de edema de membro inferior sem varizes aparentes, a pesquisa do refluxo das veias profundas deve ser realizada com o paciente em ortostase, assim como o estudo das veias superficiais.

Figura 11.2 (A a C) Imagem ecográfica de válvula venosa normal em veia femoral comum. Notam-se os folhetos valvares, identificados por setas (A). Junção safenofemoral e válvulas terminal e pré-terminal (B). Refluxo venoso de veia poplítea pós-evento trombótico, recanalizada com refluxo (C)

A Figura 11.3A e B demonstra o posicionamento para estudo das veias superficiais dos membros inferiores. A veia safena é avaliada desde a junção safenofemoral até distalmente na perna. Está localizada dentro do compartimento safeno, entre a

fáscia muscular e a fáscia superficial, e foi analogicamente comparada a um “olho egípcio” no qual as fáscias corresponderiam às pálpebras e a safena, à íris (Figura 11.3C). Duplicidades devem ser relata-

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Veia poplítea esquerda com refluxo

C

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A

B

Figura 11.3 (A e B) Posicionamento da paciente para estudo da veia safena magna e perfurantes na perna, com o peso do corpo apoiado no membro contralateral, rotação externa e leve flexão do joelho (A). Estudo das veias posteriores, com o peso do corpo apoiado no membro contralateral e leve flexão do joelho para aliviar a tensão no oco poplíteo (B)

diâmetro entre a válvula terminal e a válvula préterminal. Veia safena magna direita dentro do compartimento safeno

C Figura 11.3C Veia safena magna dentro do compartimento safeno. Observam-se as setas identificando o ligamento safênico bilateralmente

das a fim de evitar erros de interpretação e mensuração de diâmetros, assim como tributárias epifasciais calibrosas e safenas de calibre reduzido dentro do compartimento (Figura 11.3D a G). A aferição de diâmetros das veias safenas magna e parva deve ser feita em toda a extensão da veia. Engelhorn et al. (2016)2 descreve a aferição da crossa no maior

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O consenso da União Internacional de Flebologia orienta a aferição a 3cm da válvula terminal.3 Os demais segmentos a serem aferidos são: coxa média, joelho, perna proximal e perna distal para a safena magna e nos segmentos distal, médio e proximal da panturrilha para a safena parva. Atenção especial para as tributárias da safena magna de localização epifascial, ou seja, fora do compartimento safeno. É comum haver erro de mensuração ao se aferir o diâmetro na tributária e não na safena magna dentro do compartimento, especialmente quando esta apresenta calibre reduzido (Figura 11.3H). Os erros de mensuração também podem ocorrer em razão das safenas acessórias. A safena acessória posterior tem trajeto medial e pode se comunicar com a veia de Giacomini, de origem posterior. A veia safena acessória anterior é mais comum e tem trajeto lateral paralelo com os vasos femorais (Figura 11.3I e J). Para evitar erros na identificação da veia safena magna na perna próximo ao joelho, utilizam-se as referências anatômicas da tíbia, da musculatura gastrocnêmia medial e da fáscia superficial.2

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Respostas ■ Ecografia Vascular nas Varizes de Membros Inferiores 217

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Veia safena magna esquerda duplicada

D

E

Veia safena magna direita duplicada

Veia safena parva esquerda duplicada

F

Veia safena parva direita duplicada

G

Figura 11.3 (D a G) Imagens ecográficas de veias safenas duplicadas. Observa-se que, em G, somente uma das veias apresenta refluxo

Tributária

Veia safena magna esquerda

H Figura 11.3H Veia safena magna dentro do compartimento safeno e tributária epifascial

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VSAA dir.

VF VSAA

J VSM

I

Figura 11.3 (I e J) Refluxo da veia safena acessória anterior. Mapeamento na pele da veia safena acessória anterior. Observa-se a relação mais lateral da veia em relação à safena magna (I). Imagem ecográfica da safena acessória anterior (J)

4. Resposta A Estudos mostram que a junção safenopoplítea (JSP) está localizada acima da prega poplítea em até 46% dos casos. Porém, quando avaliados somente os quadros de refluxo, em 94% dos pacientes a JSP está situada a até 7cm da prega poplítea. É comum observar uma extensão cranial, com ou sem JSP. Nos casos em que a safena parva não drena na veia poplítea, pode-se identificar drenagem para veias na região posterior da coxa ou até mesmo na região glútea. Pode haver comunicação com a veia safena magna por meio da veia de Giacomini ou diretamente na perna, no joelho ou na coxa distal.

magna e parva. Tanto perfurantes mediais quanto laterais e posteriores devem ser avaliadas, quando associadas a varizes ou refluxo de safena. As perfurantes diretas comunicam o sistema venoso profundo com uma veia safena, e podem ser a origem do refluxo da veia safena ou escoar o refluxo para o sistema venoso profundo. As veias perfurantes indiretas são veias que comunicam o sistema venoso profundo com veias superficiais sem relação direta com uma veia safena.2

Em 42% dos casos, a JSP localiza-se lateralmente à linha média e a veia safena parva pode drenar em veias musculares da panturrilha. A descrição precisa da altura e profundidade da JSP, bem como sua localização em relação à linha média são fundamentais para o cirurgião que realizará o tratamento, a fim de evitar recidivas em razão de abordagem cirúrgica equivocada da junção safenopoplítea.2 A Figura 11.4 demonstra variações da JSP, identificadas pela ecografia vascular.

6. Resposta D A pesquisa do refluxo venoso no exame de ecografia vascular dos membros inferiores consiste em pontochave da avaliação do sistema venoso. Por meio do estudo do refluxo no sistema venoso profundo, nas veias safenas e nas tributárias das veias safenas, é possível mapear de forma precisa para o cirurgião vascular a anatomia e o mecanismo de refluxo causador das varizes de membros inferiores. O refluxo deve ser pesquisado com o paciente em ortostase (ver Figura 11.3A e B), ajustando-se os parâmetros do aparelho, como repetição de pulso (PRF) adequada para baixas velocidades, para não haver falso-negativo na pesquisa de refluxos de baixa amplitude.

5. Resposta E As veias perfurantes devem ver estudadas com o paciente em ortostase, durante a avaliação das safenas

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A Figura 11.5 ilustra exemplos de veias perfurantes diretas e indiretas, competentes e com refluxo.

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Veia safena parva direita

Veia safena parva esquerda

Veia poplítea esquerda Veia poplítea direita

A

B

Veia safena parva esquerda VSP direita Veia gastrocnêmia

Gastrocnêmia

Veia poplítea esquerda

Veia poplítea direita

C

D

Figura 11.4 (A a D) A junção safenopoplítea está localizada imediatamente acima da prega poplítea (A e B). A veia safena parva drena em veia gastrocnêmia e esta desemboca na veia poplítea (C e D)

Veia safena magna esquerda Veia safena magna esquerda

Perfurante

Vv. tibiais

Perfurante de Hunter

A

B

Figura 11.5 (A a F) Imagens ecográficas de veias perfurantes. Perfurante direta no canal dos adutores, sem refluxo e sem alterar o fluxo e o diâmetro da veia safena (A). Perfurantes diretas em refluxo (B e C). Em D, pode-se observar exemplo de perfurante direta com refluxo, bem como em E e F. Nota-se a aferição do diâmetro da perfurante no ponto de penetração da fáscia (continua)

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Veia safena magna esquerda

Perfurante

Vv. tibiais

C

E

D

Perfurante com refluxo perna

F

Perfurante com refluxo perna

Figura 11.5 (A a F) (continuação) Imagens ecográficas de veias perfurantes. Perfurante direta no canal dos adutores, sem refluxo e sem alterar o fluxo e o diâmetro da veia safena (A). Perfurantes diretas sem refluxo (B e C). Em D, pode-se observar exemplo de perfurante direta com refluxo, bem como em E e F. Nota-se a aferição do diâmetro da perfurante no ponto de penetração da fáscia

Além disso, a caixa de cor deve ser pequena, o ganho e o filtro devem ser corrigidos para evitar borramentos e o volume de amostra Doppler deve ser posicionado no centro da veia, a fim de que sejam obtidas ondas espectrais adequadas para análise do tempo de refluxo (Figura 11.6A). As veias femorais, poplítea e infrapatelares devem ser pesquisadas para a presença de refluxo. As veias safenas são estudadas em toda a extensão, desde o maléolo até a junção no sistema venoso profundo, em cortes longitudinais ou transversais, utilizando análise colorida, por meio de manobras de descompressão manual distal (Figura 11.6B e C). Para pesquisa do refluxo na junção safenofemoral, pode ser utilizada a manobra de Valsalva. Avaliar e registrar em desenho esquemático todas as tributárias relevantes, como aquelas que funcionam como fonte de refluxo, bem como as que escoam o refluxo oriundo

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Veia safena magna direita com refluxo

A Figura 11.6A Análise espectral da veia safena magna evidenciando refluxo. Notam-se o ajuste de cor para evitar borramento, o PRF adequado para escala de velocidade evitando aliasing espectral e o posicionamento do volume de amostra do Doppler no centro da veia

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de uma veia safena, a fim de que o cirurgião tenha todas as informações necessárias para realizar o tratamento (Figura 11.6D a G). A pesquisa e o registro

de todas as perfurantes – diretas ou indiretas – que tenham associação com refluxo em veias safenas ou varizes são obrigatórios2 (ver Figura 11.5A a F).

C

B

Figura 11.6 (B e C) Manobra de compressão (B) e descompressão (C) distal para pesquisa do refluxo venoso em membros inferiores

Medial

Aneurisma VSM

D

E

Figura 11.6 (D e E) Desenho esquemático do mapeamento venoso registrando aneurisma da veia safena magna (D). Peça pós-operatória, a veia safena removida e o aneurisma identificado na ecografia vascular prévia ao procedimento (seta) (E)

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Medial

G

F

Figura 11.6 (F e G) Desenho esquemático do mapeamento venoso registrando as tributárias da veia safena magna associadas ao refluxo (F). Peça pós-operatória, a veia safena removida e as tributárias identificadas na ecografia vascular prévia ao procedimento (G)

7. Resposta C O refluxo venoso é definido como fluxo retrógrado cefalocaudal. Veias dilatadas apresentam maior chance de apresentar refluxo. A junção safenofemoral >7mm apresenta acurácia de 71% e 73% de valor preditivo positivo. Já a veia safena apresenta acurácia de 75% e 81% de valor preditivo positivo quando se apresenta com diâmetro >4mm na coxa. Na perna, os valores de acurácia e valor preditivo positivo são, respectivamente, 74% e 89%, quando o diâmetro excede 4mm. Os tempos de duração de refluxo estão dispostos na Tabela 11.7. Tabela 11.7 Tempos de duração de refluxo Veias

Tempo de duração de refluxo (s)

Profundas

≥1

Superficiais

>0,5

Perfurantes

>0,35

8. Resposta E A identificação da origem do refluxo – seja da junção safenofemoral (JSF), da junção safenopoplítea

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(JSP), de tributárias ou de perfurantes – bem como dos pontos de transferência do refluxo – tributárias ou perfurantes – permite definir o padrão de refluxo no sistema venoso superficial.2 Engelhorn et al. (2008)4 classificaram o padrão do refluxo na veia safena magna em sete tipos: 1. Refluxo perijuncional: refluxo da válvula terminal transferido para outra tributária da crossa que não a veia safena magna (como as safenas acessórias, pudenda). 2. Refluxo proximal: refluxo da válvula terminal e da veia safena magna, drenando o refluxo para tributárias ou para perfurante na coxa ou na perna. 3. Refluxo segmentar: refluxo em um segmento da veia safena magna, sem comprometimento da JSF. 4. Refluxo multissegmentar com JSF competente: refluxo em dois ou mais segmentos da veia safena magna, sem comprometimento da JSF. 5. Refluxo multissegmentar com JSF incompetente: refluxo em dois ou mais segmentos da veia safena magna, com comprometimento da JSF.

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7. Refluxo difuso: presença de refluxo da válvula terminal e em toda a extensão da veia safena magna. Os padrões de refluxo da veia safena parva têm as mesmas características dos padrões da veia safena magna. A descrição do padrão de refluxo é fundamental para a decisão terapêutica e a escolha das técnicas de tratamento.2 A Figura 11.8 ilustra padrões de refluxo em modo espectral e modo colorido na junção safenofemoral e na veia safena magna, em associação com perfurante e tributárias.

9. Resposta A As veias perfurantes apresentam refluxo patológico quando se identifica refluxo maior que 0,35s. Possuem válvulas que impedem o direcionamento do sangue do sistema venoso profundo para o sistema venoso superficial. O simples fato de se identificar fluxo bidirecional na veia perfurante não caracteriza sinal de insuficiência valvar. Veias perfurantes com maior calibre têm maior probabilidade de apresentarem refluxo. Estudos mostram que perfurantes com calibre >3,5mm têm até 90% de probabilidade de apresentarem refluxo. As perfurantes são classificadas em diretas e indiretas. As primeiras comunicam o sistema venoso profundo diretamente aos troncos safênicos, e as últimas comunicam o sistema venoso profundo a veias independentes das veias safenas. Podem ser

Junção safenofemoral esquerda com refluxo Veia safena magna esquerda com refluxo

A

B

Tributária Veia safena magna direita com refluxo

Veia safena magna direita sem refluxo

Veia safena magna Sem refluxo

Com refluxo

Perfurante de Hunter de drenagem

C

D

Figura 11.8 (A a D) Análise espectral de refluxo da válvula terminal e da veia safena magna respectivamente (A e B). Imagem ecográfica de perfurante no canal dos adutores drenando o refluxo da veia safena magna para o sistema venoso profundo (C). Identifica-se tributária que gera refluxo na veia safena magna. Nota-se que o segmento da safena magna à montante da tributária não apresenta refluxo (D)

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6. Refluxo distal: refluxo no segmento distal da veia safena magna sem comprometimento da válvula terminal e da safena proximal, oriundo de tributária ou perfurante.

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Miscelâneas

1. Qual o principal achado ultrassonográfico encontrado em pacientes com arterite de células gigantes? A. Espessamento parietal com diminuição da luz da artéria femoral B. Presença de halo hipoecogênico ao redor do lúmen da artéria carótida C. Estreitamento luminal com espessamento parietal da artéria carótida D. Sequência de dilatações e estenoses em artéria temporal E. Presença de halo hipoecogênico ao redor do lúmen da artéria temporal

2. Nos exames de ecografia venosa com Doppler dos membros inferiores, é muito comum encontrar cistos de Baker. Sobre esse tema, assinale a alternativa incorreta: A. Geralmente encontram-se posteriormente ao côndilo femoral lateral, entre os tendões dos músculos grácil e semitendíneo B. Estes cistos podem sofrer ruptura espontânea, e o quadro clínico assemelha-se ao de trombose venosa profunda C. Ecograficamente, na maior parte das vezes, os cistos apresentam-se sem ecos internos e com paredes bem definidas D. Ao se dilatarem, estes cistos podem estender-se até a musculatura da panturrilha E. Ecograficamente, quando os cistos se rompem, na maior parte das vezes possuem margens irregulares, podendo apresentar conteúdo heterogêneo

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3. Foi solicitada a realização do exame ecográfico de uma paciente jovem, sem história de trauma prévio, desproporção entre os membros inferiores, varizes de grosso calibre unilateralmente e sinais de dermatite ocre e dermatofibrose (Figura 13.3A e B). Durante o exame ecográfico, foram encontrados os resultados a seguir (Figura 13.3C a K). De acordo com os achados clínicos e ecográficos, assinale a alternativa que descreve o diagnóstico mais pro­ vável: A. Síndrome de Sturge-Weber B. Síndrome de Klippel-Trenaunay C. Síndrome de Proteus D. Síndrome de Parkes-Weber E. Síndrome de Maffucci

4. Em relação à ecografia com Doppler para o diagnóstico da varicocele, assinale a alternativa incorreta: A. A presença de varicocele é muito mais comum do lado esquerdo B. Na ultrassonografia em modo B, evidenciam-se imagens paratesticulares hiperecoicas tubulares e serpiginosas C. O exame é realizado com o paciente em decúbito dorsal ou em posição ortostática D. Raramente a varicocele pode ser intratesticular, situando-se em torno do mediastino testicular e subcapsulares E. O exame pode ser indicado para pesquisa de varicoceles subclínicas em pacientes em estudo de infertilidade

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B

Figura 13.3 (A e B) Imagem da paciente (A). Detalhe dos pés (B).

A

J. safenofemoral direita

C

Veia femoral comum direita

D

Veia safena acessória lateral direita

Veia safena magna direita

E Figura 13.3 (C a K) Imagens ecográficas do caso (continua)

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F

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Respostas

1. Resposta E A arterite de células gigantes causa vasculite das artérias extracranianas. As artérias mais comumente acometidas são temporal superficial, vertebral, oftálmica e ciliar posterior. Mais raramente, as artérias carótidas externa e interna, subclávias e a própria aorta podem ser acometidas. O principal achado ultrassonográfico descrito é a presença de um halo hipoecogênico ao redor do lúmen da artéria temporal, o que caracteriza edema da parede arterial (Figura 13.1). Essa alteração é mais significativa quando tem espessura maior que 1mm, quando apresenta especificidade que varia entre 93% e 100% e sensibilidade que varia entre 40% e 50%. Nesse contexto, tal achado associado ao quadro clínico praticamente confirma o diagnóstico de arterite de células gigantes. O sinal do halo desaparece em aproximadamente 16 semanas após o início da corticoterapia. Outros sinais também podem ser identificados na ultrassonografia Doppler como estenoses e oclusões. O lúmen arterial pode estar difusamente afilado graças

A. temp. esq. distal

Figura 13.1 Imagem ecográfica de paciente portador de arterite de células gigantes evidenciando o halo hipoecogênico ao redor do lúmen da artéria temporal Fonte: imagem gentilmente cedida pelo Dr. Adriano Carvalho Guimarães (V & P Health Excelência Médica – Santo Antônio da Platina-PR).

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ao espessamento parietal. A oclusão manifesta-se por ausência de sinal ao Doppler colorido ou ausência de curva de fluxo no Doppler espectral. As estenoses caracterizam-se por redução focal da luz do vaso ao modo B, aumento da intensidade de cor ou artefato de aliasing ao Doppler colorido e aumento da velocidade de pico sistólico (VPS) ao estudo com Doppler espectral. Tais achados mencionados podem ser encontrados em diversas artérias, porém são mais frequentes na artéria temporal. Os vasos supra-aórticos de maior calibre geralmente apresentam espessamento parietal difuso, maior que 1,5mm.1 2. Resposta A Os cistos de Baker, também chamados de cistos poplíteos (Figura 13.2A), são coleções líquidas que ficam situadas atrás do joelho, geralmente em posição posterior e medial à articulação do joelho. São visua­ lizados posteriormente ao côndilo femoral medial, entre os tendões dos músculos gastrocnêmio e semimembranoso. São decorrentes de coleções líquidas na bursa do gastrocnêmio e semimembranoso, uma extensão da articulação genicular, na maioria das vezes relacionada com algum grau de inflamação, decorrente de artrites, trauma, doença articular degenerativa, hemofilia, entre outras causas. Ao se dilatarem, esses cistos podem dissecar por meio dos planos teciduais e estender-se até a musculatura da panturrilha. Geralmente são descobertos nos exames ultrassonográficos, sendo visualizados na face posterior e medial da articulação, adjacentes à cabeça medial do músculo gastrocnêmio. Com frequência, demonstram características típicas de um cisto simples, sem ecos internos, paredes bem definidas e reforço acústico posterior (Figura 13.2B). Estes cistos também são propensos à ruptura espontânea, produzindo dor, sensibilidade e edema, simulando sintomas de trombose venosa profunda. Ecograficamente, tal ruptura está associada a margens irregulares, conteúdo cístico heterogêneo ou detritos ecogênicos, bem como extensão para panturrilha.2

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Miscelâneas

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Cisto sinovial

Cisto de Baker

A Figura 13.2A Ilustração do cisto de Baker

Cisto face medial joelho direito

bro unilateral e varizes unilaterais, podendo evoluir para os quadros mais graves de insuficiência venosa crônica, porém classicamente a SKT é diferenciada da síndrome de Parkes-Weber pelo fato de não cursar com microfístulas arteriovenosas. A ecografia vascular é fundamental para diferenciar as causas de insuficiência venosa grave. No caso apresentado, são observados aumento do volume do membro inferior direito e escurecimento da pele no tornozelo e no pé. Já no exame de ecografia vascular da paciente, é possível identificar fluxo arterializado no sistema venoso e ondas de baixa resistência com fluxo diastólico contínuo, característico de FAV no sistema arterial.3 4. Resposta B A varicocele é muito mais comum do lado esquerdo, podendo ser bilateral em 20% dos casos de infertilidade (Figura 13.4). A ultrassonografia em modo B mostra imagens anecoicas tubulares e serpiginosas, paratesticulares, estendendo-se para o canal inguinal. Raramente, em cerca de 2% dos casos, as varicoceles são intratesticulares. Elas geralmente ficam à esquerda e são associadas a varicoceles extratesticulares ipsilaterais, podendo ser responsáveis por quadros de dor, edema e massa escrotal. Esta aparece no modo B como imagens tubulares, anecoicas e serpiginosas, situadas em torno do mediastino testicular, e subcapsulares, podendo ser confundidas com cistos testiculares, ectasia da rede testis, hematoma e orquite focal.

B Figura 13.2B Imagem ecográfica do cisto de Baker

3. Resposta D Os pacientes portadores da síndrome de Parkes-Weber apresentam hipertrofia de membro, com malformação capilar-linfática. Esses pacientes apresentam microfístulas arteriovenosas (FAV) e estas tipicamente são de alto fluxo, o que pode gerar sopros audíveis no exame físico. Em alguns casos, os pacientes podem desenvolver insuficiência cardíaca congestiva em decorrência das FAV. Importante destacar que a ecografia vascular permite diferenciar as várias causas de insuficiência venosa crônica em pacientes jovens. Os pacientes com compressão da veia ilíaca podem apresentar manifestação clínica de insuficiência venosa crônica grave, assim como aqueles que apresentaram caso de trombose venosa profunda prévia. A síndrome de Klippel-Trenaunay (SKT) também se manifesta com desproporção do volume do mem-

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Figura 13.4 Imagem de fluoroscopia de paciente submetido à embolização com molas de varicocele bilateral

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Princípios Fundamentais do Ultrassom

Ecografia Vascular dos Membros Superiores e Fístulas Arteriovenosas para Hemodiálise Ecografia Vascular de Aorta e Artérias Ilíacas

Sobre os Autores Mestre em Ciências Médicas pela Universidade de Brasília (UnB), DF. Especialista em Cirurgia Vascular e Ecografia Vascular com Doppler pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular/Colégio Brasileiro de Radiologia/Associação Médica Brasileira (SBACV/CBR/AMB). Médico Assistente do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), Brasília, DF.

Walter Jr. Boim de Araujo Doutorando em Cirurgia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Mestre em Cirurgia pela UFPR. Especialista em Cirurgia Vascular, Ecografia Vascular com Doppler, Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular/ Colégio Brasileiro de Radiologia/Associação Médica Brasileira (SBACV/CBR/AMB).

Ecografia Vascular das Artérias Viscerais Ecografia Vascular da Artéria Renal e Transplantes Ecografia Vascular das Artérias de Membros Inferiores Ecografia Vascular na Trombose Venosa de Membros Inferiores e Síndrome Pós-trombótica Ecografia Vascular nas Varizes de Membros Inferiores Punções e Procedimentos Ecoguiados Miscelâneas

Ecografia Vascular

Felipe Coelho Neto

Ecografia Vascular de Veia Cava e Veias Ilíacas

Perguntas e Respostas

Ecografia Vascular na Doença da Artéria Vertebral

Comentadas de

Ecografia Vascular na Doença Carotídea

Sergio Quilici Belczak

Comentadas de

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Ecografia Vascular

BIZU Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Cirurgia Endovascular Sergio Quilici Belczak

BIZU Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Cirurgia Vascular Cleusa Ema Quilici Belczak Sergio Quilici Belczak Igor Rafael Sincos

Felipe Coelho Neto | Walter Jr. Boim de Araujo | Sergio Quilici Belczak

Cirurgia Endovascular e Angiorradiologia Sergio Quilici Belczak

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Fundamento de Flebologia – Clínica e Cirúrgica João Batista Thomaz

Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular Felipe Coelho Neto

Doutor pelo Departamento de Cirurgia do HCFMUSP. Diretor do Instituto Belczak de Cirurgia Vascular e Endovascular, SP.

Áreas de interesse Cirurgia Vascular Angiologia Diagnóstico por Imagem

Coelho Neto | Boim de Araujo | Belczak

Pós-doutorado pelo Departamento de Cirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).

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Perguntas e Respostas

Tratado de Flebologia e Linfologia João Batista Thomaz Cleusa Ema Quilici Belczak

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Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Ecografia Vascular  

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