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giotensina II, a forma ativa que provocará vasoconstrição periférica e estimulará a suprarrenal a produzir o hormônio aldosterona. A aldosterona promoverá a retenção de sódio e água intravascular. O efeito vasoconstritor da angiotensina II e a retenção de sódio e água pela aldosterona provocarão aumento da pressão arterial (PA). À medida que esse mecanismo tenta preservar a função renal elevando a pressão no rim afetado pela estenose arterial, o rim contralateral, se não apresentar estenose arterial significativa, sofrerá as consequências danosas de um regime hipertensivo prolongado. O mesmo princípio aplica-se aos demais órgãos do organismo. Os principais agentes etiológicos são os que podem atuar provocando estenoses nas artérias renais tronculares, sendo os mais frequentes: ■■ Aterosclerose das artérias renais (70% a 90% dos casos de HRV): sem dúvida, a etiologia mais frequente é aterosclerose das artérias renais. Esta incidência aumenta de acordo com o aumento do risco para aterosclerose sistêmica. Estenoses maiores que 60% foram encontradas em 6,8% da população idosa em um estudo sobre idosos norte-americanos.3 Quando os estudos populacionais focam grupos de pacientes portadores de HAS, os dados estatísticos apontam uma prevalência muito maior de estenoses hemodinamicamente significativas de artérias renais, chegando a 20,6% dos casos.4 Os pacientes portadores de doença arterial periférica (DAP) também apresentam alta incidência de estenose da artéria renal. No estudo realizado por Leertouwer e cols. (2001) em 386 pacientes submetidos a angiografias por DAP, 33% apresentavam estenose renal de alguma magnitude. Destas, 16,58% eram iguais ou maiores que 70%.5 ■■ Displasia fibromuscular (5% a 25% dos casos de HRV): doença idiopática não inflamatória que acomete artérias longas, predominantemente em mulheres jovens na razão de 3:1 em relação ao sexo masculino. O aspecto angiográfico lembra um “colar de pérolas” ou “contas de rosário”, pois se visualizam pequenas dilatações seguidas de estreitamentos. A patologia poupa o óstio das artérias renais, comprometendo predominantemente os terços médio e distal, sendo mais frequente na artéria renal direita, que é mais longa que a esquerda (Figura 4.1). ■■ Takayasu (<5%): vasculite inflamatória, segmentar, de evolução crônica e que afeta os grandes vasos, particularmente a aorta e seus ramos principais, cursando com estenoses e, raramente, com dilatações aneurismáticas. A doença tem predileção por mulheres jovens, sendo dez vezes mais frequente nestas do que nos homens. Quando cursa com estenoses das artérias renais, pode ser responsável por manifestações de HRV.6
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ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS
■■ Outras causas (<5%): de incidências mais raras, devem ser lembradas as lesões de origens: ●● Traumáticas. ●● Congênitas. ●● Arteríticas. ●● Actínicas (pós-radioterapias). ●● Estenoses anastomóticas pós-transplantes renais. ●● Neurofibromatose. ●● Dissecções da aorta ou das renais. ●● Fístulas arteriovenosas (traumáticas, iatrogênicas). ●● Aneurismas das artérias renais, entre outras.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA Deve-se suspeitar de HRV na ocorrência de hipertensão arterial sistêmica nas seguintes circunstâncias: ■■ Na história clínica: ●● Início de HAS antes dos 30 anos, principalmente se não houver história familiar de HAS ou outros fatores de risco como obesidade ou ascendência africana. ●● Início de HAS grave ou estágio hipertensivo II (PA ≥160/100mmHg) após os 50 anos de idade. ●● Hipertensão resistente e controle inadequado da PA mesmo em uso de três anti-hipertensivos (inclusive um diurético) em doses plenas.
Figura 4.1 Displasia fibromuscular. Observar o comprometimento do terço médio-distal da artéria renal direita Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.
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