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J. Ramón R. A. Lopez Mario Gáspare Giordano

Outros títulos de interesse Angústia e Existência na Contemporaneidade Cardiotocografia Prática – Anteparto e Intraparto, 3a Ed. Pedro Rogério Furley

Dependência, Compulsão e Impulsividade Analice Gigliotti Angela Guimarães

A

dade, na gravidez, no puerpério e no climatério, além das oscilações mensais dos hormônios sexuais. Cada um desses aspectos e fases tem influência nos

transtornos de humor, nos transtornos de ansiedade e nos transtornos depressivos, que, segundo estudos populacionais, prevalecem no sexo feminino. A abordagem de tais aspectos é o foco deste Psiquiatria em Ginecologia e Obstetrícia – Da Adolescência ao Climatério, que oferece ao leitor uma visão científica e clínica dessa relação complexa e às vezes negligenciada. Os organizadores da obra reuniram pesquisadores e estudiosos em Psiquiatria, Gine-

Doenças Infecciosas na Prática Obstétrica e Neonatal

cologia e Obstetrícia para apresentar os principais pontos de contato entre esses conheci-

José Mauro Madi Breno Fauth de Araújo Helen Zatti

elevar sua qualidade de vida.

mentos, com o objetivo de melhorar o atendimento médico à mulher e, em consequência, Este livro aborda: ■

Doenças psicossomáticas e comorbidades na mulher.

Mario Gáspare Giordano

Uso clínico de psicofármacos na gestação e na lactação.

Neurociências – Diálogos e Interseções

Interações medicamentosas: hormônios e psicofármacos.

Vanderson Esperidião Antonio

Abordagem prática na síndrome pré-menstrual.

Neuropsiquiatria Clínica

Transtorno disfórico pré-menstrual – diagnóstico e tratamento.

Anorexia e bulimia nervosa na adolescência.

Diagnóstico e tratamento dos transtornos de humor e de ansiedade na gestação e no

Endocrinologia Ginecológica e Reprodutiva

Antonio Lucio Teixeira Arthur Melo e Kummer

O Exame Psiquiátrico Marcelo Caixeta Leonardo Caixeta Ciro Vargas Victor Melo Cedric Melo

puerpério. ■

Depressão e sintomas depressivos na perimenopausa.

Aspectos psiquiátricos na infertilidade conjugal.

Repercussões físicas e emocionais da violência sexual.

Achados psiquiátricos em pacientes com dor pélvica crônica.

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br Áreas de interesse

Psiquiatria em Ginecologia e Obstetrícia

Jurema Barros Dantas

s mulheres passam por profundas mudanças de seu perfil hormonal na puber-

J. Ramón R. A. Lopez Mario Gáspare Giordano

Psiquiatria em Ginecologia e Obstetrícia Da Adolescência ao Climatério

Sobre os autores J. Ramón R. A. Lopez Doutor e Mestre em Psiquiatria pelo Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB/UFRJ). Livre-Docente em Psiquiatria da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio). Chefe do Serviço e da Disciplina de Psiquiatria da Escola de Medicina e Cirurgia (EMCRJ/UniRio). Líder do Grupo de Pesquisa Saúde Mental da Mulher (UniRio/CNPq). Professor Titular da Disciplina de Psiquiatria da Escola de Medicina da Universidade Gama Filho (UGF).

Mario Gáspare Giordano Professor Titular Emérito de Ginecologia da Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (EMCRJ/UniRio). Médico Ginecologista e Responsável Técnico da Clínica Giordano Saúde da Mulher. Membro Emérito da American Society of Reproductive Medicine (ASRM) e da New York Academy of Sciences. Presidente da Fundação de Apoio a Pesquisa, Ensino e Assistência (FunRio) à Escola de Medicina e Cirurgia e ao Hospital Universitário Gaffrée e Guinle.

Ginecologia Obstetrícia Psiquiatria

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J. Ramón R. A. Lopez Doutor e Mestre em Psiquiatria pelo Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB/UFRJ). Livre-Docente em Psiquiatria da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio). Chefe do Serviço e da Disciplina de Psiquiatria da Escola de Medicina e Cirurgia (EMCRJ/UniRio). Líder do Grupo de Pesquisa Saúde Mental da Mulher (UniRio/CNPq). Professor Titular da Disciplina de Psiquiatria da Escola de Medicina da Universidade Gama Filho (UGF).

Mario Gáspare Giordano Professor Titular Emérito de Ginecologia da Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (EMCRJ/UniRio). Médico Ginecologista e Responsável Técnico da Clínica Giordano Saúde da Mulher. Membro Emérito da American Society of Reproductive Medicine (ASRM) e da New York Academy of Sciences. Presidente da Fundação de Apoio a Pesquisa, Ensino e Assistência (FunRio) à Escola de Medicina e Cirurgia e ao Hospital Universitário Gaffrée e Guinle.

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Psiquiatria em Ginecologia e Obstetrícia – Da Adolescência ao Climatério Copyright © 2013 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-64956-10-0 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora.

Produção e Capa Equipe Rubio Editoração Eletrônica Elza Maria da Silveira Ramos

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ L853p Lopez, J. Ramón R. A.   Psiquiatria em ginecologia e obstetrícia: da adolescência ao climatério / J. Ramón R. A. Lopez, Mario Gáspare Giordano. - Rio de Janeiro: Rubio, 2013. 192p.: 23 cm   Inclui bibliografia e índice   ISBN 978-85-64956-10-0   1. Mulheres - Saúde e higiene. 2. Mulheres - Saúde mental. 3. Ginecologia. 4. Obstetrícia. 5. Psiquiatria. I. Giordano, Mario Gáspare. II. Título. 12-5539. 03.08.12 10.08.12

CDD: 618 CDU: 618:616.89 037834

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Colaboradores

Elie Cheniaux Pós-Doutor pelo Instituto Alberto Luiz Coimbra de Pós-Graduação e Pesquisa de Engenharia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (Coppe/UFRJ). Docente do Programa de Pós-Graduação do Instituto de Psiquiatria da UFRJ. Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Julia Fandiño Doutora e Mestre em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Psiquiatra do Grupo de Obesidade e Transtornos Alimentares (GOTA) do Instituto de Psiquiatria da IPUB/UFRJ e do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione (IEDE). Luiz Augusto Giordano Professor da Disciplina de Ginecologia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio). Médico Responsável pelo Setor de Reprodução Humana do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle da UniRio. Diretor da Associação de Ginecologia e Obstetrícia do Estado do Rio de Janeiro (SGORJ). Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). Médico Ginecologista da Clínica Giordano Saúde da Mulher, RJ.

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Mario Vicente Giordano Professor da Disciplina de Ginecologia da Universidade Estácio de Sá (Unesa). Professor da Disciplina de Ginecologia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio). Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). Médico Ginecologista da Clínica Giordano Saúde da Mulher, RJ. Patricia Carvalho Cirillo Mestranda do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB/ UFRJ). Pesquisadora do Grupo de Pesquisa Saúde Mental da Mulher (UniRio/CNPq). Membro Titular e Especialista pela Associação Brasileira de Psiquiatria/Associação Médica Brasileira (ABP/AMB). Roberta Benitez Passos Doutoranda em Epidemiologia pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/UERJ). Mestre em Epidemiologia pelo IMS/UERJ. Professora-Assistente da Disciplina de Psiquiatria da Escola de Medicina da Universidade Gama Filho (UGF). Professora Convidada da Pós-Graduação Lato Sensu em Psiquiatria da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Pesquisadora da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca/Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico em Saúde (ENSP/Fiotec) no Estudo de Carga Nacional de Doença. Pesquisadora do Grupo de Pesquisa Saúde Mental da Mulher (UniRio/CNPq). Tatiana Moya Doutora e Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Secretária do Departamento de Psiquiatria da Infância e da Adolescência da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Coordenadora do Departamento de Epidemiologia Psiquiátrica da ABP. Especialista em Psiquiatria Geral e Psiquiatria da Infância e da Adolescência pela ABP.

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Dedicatória

Ao meu pai, Simón Rodriguez Arras Acebal, in memoriam. Aos meus colegas, alunos e pacientes que fazem da minha profissão uma das melhores escolhas da minha vida, que fiz sob a orientação severa de meu pai. J. Ramón R. A. Lopez

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Apresentação

A boa Psiquiatria é cada vez mais inseparável da Medicina em geral. Sua história iniciou-se nos Manicômios, evoluindo para os Hospitais Psiquiátricos, hoje raros e cada vez mais necessários, dos quais carecemos cada vez mais. A Psiquiatria passou a integrar os hospitais como especialidade de consultoria e integração. A existência de unidades psiquiátricas nos hospitais continua rara por demandar altos custos e ser de difícil implementação. No entanto, é necessária pois existem pacientes psiquiátricos que, devido às suas características psicomotoras, precisam de um local apropriado, incluindo os recursos hospitalares. Não obstante, há especialidades em que a Psiquiatria se faz imprescindível, como na Tocoginecologia, na qual transtornos psiquiátricos têm grande prevalência. Aqui a imbricação é tão estreita que tanto os ginecologistas como os psiquiatras terão de compartilhar conhecimentos de suas especialidades. Sabe-se como são frequentes – e ainda assim descuidadas – condições como a disforia pré-menstrual e as várias alterações de humor, e que se manifestam com diferentes graus de gravidade na gestação e no pós-parto. Os dois especialistas deverão conhecer os fármacos mais usados em ambas as especialidades, para não privarem a mulher de um atendimento médico adequado. Um exemplo importante é o uso de psicofármacos na gestação e na lactação, que deve fundamentar-se nas evidências clínicas e científicas, e não em pressupostos. Com as atividades de nossa disciplina e nosso Serviço de Psiquiatria na Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (EMCRJ/UniRio), junto a docentes como o Professor Mario Gáspare Giordano, Titular Emérito do Departamento de Ginecologia da EMCRJ/UniRio, pesquisadores e alunos de Psiquia-

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tria e Ginecologia, fundamos em 1999, na UniRio, o Grupo de Pesquisa Saúde Mental da Mulher, que é certificado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Desde então empreendemos pesquisas, publicações e participações em congressos das duas especialidades (cursos, mesas-redondas, relatos clínicos e de pesquisa). Nosso objetivo tem sido aperfeiçoar a qualidade do atendimento à mulher e, por conseguinte, procurar melhorar sua qualidade de vida. J. Ramón R. A. Lopez

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Prefácio

É um prazer ler e estudar um livro que nos instiga a refletir sobre a relação entre a Psiquiatria e a mulher. A atenção à mulher quando se abordam as questões emocionais justifica-se primordialmente pela maior prevalência dos transtornos de humor e de ansiedade no sexo feminino. Por exemplo, estudos populacionais evidenciam prevalência duas a três vezes mais elevada de depressão entre as mulheres. Além desse dado quantitativo, a apresentação clínica do transtorno depressivo entre elas mostra-se qualitativamente diferente, destacando-se a maior exuberância de sintomas somáticos e a frequente associação com a ansiedade, o que torna o tratamento mais árduo, por vezes comprometendo o prognóstico. Apesar das bases neurobiológicas dos transtornos psiquiátricos, os pesquisadores da área não se furtam a destacar o aspecto etiológico multifatorial. Influências genéticas, biológicas, ambientais e psicológicas são os principais fatores do paradigma integrador. A maior exposição e a sensibilidade mais apurada das mulheres aos estressores ambientais parecem funcionar como agravantes da vulnerabilidade feminina aos transtornos de humor e ansiedade. Significativamente se queixam mais de problemas domésticos, perdas de amigos íntimos, problemas de relacionamento com pessoas próximas e doenças de indivíduos de sua rede social. Ou seja, parecem ser mais afetadas pelos relacionamentos interpessoais. Além disso, mostram-se mais expostas a eventos traumáticos como abusos físico e sexual. Evidencia-se ainda como grande diferencial biológico entre homens e mulheres o ciclo reprodutivo feminino e as diferentes fases da vida reprodutiva dele decorrentes. Além das oscilações mensais dos hormônios sexuais regulados pelo eixo hipotálamo-hipófise-ovários, a mulher passa por intensas alterações do seu perfil hormonal na puberdade, na gravidez, no puerpério e no climatério. Cada um desses aspectos e fases guarda certa relação com os transtornos de humor e de ansiedade. A abordagem de

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tais aspectos, que visa explicar a maior incidência dos transtornos de humor e de ansiedade na mulher, é o que este livro debate de maneira primorosa. É na puberdade que a depressão torna-se duas vezes mais frequente nas mulheres. Especula-se que na puberdade ocorra uma modulação pontual do sistema neuronal serotoninérgico, classicamente implicado na fisiopatologia dos transtornos de humor. Tal modulação sofre influência dos florescentes hormônios sexuais, especialmente o estrogênio, que alterariam a transcrição gênica dos receptores de serotonina. Associa-se a isso a puberdade, que é a fase de maior vulnerabilidade aos estressores psicossociais, à privação do sono e ao uso de nicotina, de álcool e de outras drogas: cada um desses fatores pode afetar o desenvolvimento neuroendócrino, gerando maior predisposição para a ocorrência de transtornos mentais. As flutuações hormonais fisiológicas do ciclo menstrual parecem funcionar como o gatilho neuroendócrino para as alterações bioquímicas relacionadas à disforia pré-menstrual. Especula-se que o sistema serotoninérgico das pacientes acometidas se mostraria hipersensível às flutuações de estrogênio e progesterona. Os sintomas de humor mais prevalentes durante a perimenopausa são irritabilidade, desesperança, ansiedade, humor lábil ou deprimido, desmotivação, dificuldade de concentração e sono interrompido durante a noite. Esses sintomas estão ligados a flutuações esperadas do estradiol, especialmente quando ocorre queda abrupta e errática a partir de níveis elevados do hormônio, comparada com situações em que o declínio é lento e gradual. Psiquiatria em Ginecologia e Obstetrícia – Da Adolescência ao Climatério traz aos leitores uma visão científica e clínica dessa relação complexa e muitas vezes negligenciada. Os organizadores desta obra conseguiram reunir pesquisadores e estudiosos de ambas as especialidades para nos apresentarem os principais pontos de encontro desses dois conhecimentos. O livro é dividido em 11 capítulos, que abordam temas relacionados a diagnósticos de transtornos de humor, transtornos de ansiedade, transtornos alimentares, psicofármacos e aos aspectos psicológicos em diferentes fases da vida da mulher. O capítulo que aborda as consequências físicas e emocionais da violência sexual e aquele que trata de questões relacionadas à dor pélvica crônica dão mostra da atualidade e do cuidado dos organizadores, o que se traduzirá em sucesso do livro. Antonio Egidio Nardi Professor Titular de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro

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Lista de Abreviaturas

ACO

anticoncepcional oral

ACTH

hormônio adrenocorticotrófico

ADT

antidepressivos tricíclicos

a-GnRH

agonista do hormônio liberador das gonadotrofinas

AMP

acetato de medroxiprogesterona

AN

anorexia nervosa

BN

bulimia nervosa

BDI

Beck Depression Inventory (Inventário de Depressão de Beck)

CID

Classificação Internacional de Doenças

COPE

Calendar of Premenstrual Experience (Calendário de Desconforto Pré-Menstrual)

DPC

dor pélvica crônica

DPP

depressão pós-parto

Dros/EE

drospirenona/etinilestradiol

DSMD

Diagnosis of Mental Disorders (Diagnóstico de Transtornos Mentais)

DSM-IV

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Americana de Psiquiatria, 4a edição)

DST

doenças sexualmente transmissíveis

ECG

eletrocardiograma

ECT

eletroconvulsoterapia

EE

etinilestradiol

EPDS

Edinburgh Postnatal Depression Scale (Escala de Edinburgh)

ESCA

esterilidade sem causa aparente

FDA

Food and Drug Administration (órgão norte-americano de Administração de Alimentos e Medicamentos)

FSH

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hormônio foliculestimulante

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GABA

ácido gama-aminobutírico

GC

grupo de controle

GDM

grave doença mental

GDS

Geriatric Depression Scale (Escala de Depressão em Geriatria)

GF

Growth factor (fator de crescimento)

GH

Growth hormone (hormônio do crescimento)

GHQ

General Health Questionnaire (Questionário de Saúde Geral)

GnRH

hormônio liberador de gonadotrofinas

HIV

síndrome da imunodeficiência adquirida

HHA

eixo hipotálamo-hipófise-adrenal

HPA

eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal

IMAO

inibidores da monoamina oxidase

IMC

índice de massa corporal

IP

infertilidade primária

ISRS

inibidores seletivos da recaptação de serotonina

ISRSN

inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina

LH

hormônio luteinizante

LHRH

hormônio liberador do hormônio luteinizante

MOAS

Escala Modificada de Agressividade

NHANES III

National Health and Nutrition Examination Survey (Terceira Pesquisa Nacional de Análise de Saúde e Nutrição)

OMS

Organização Mundial de Saúde

PRIME-MD

Primary Care Evaluation of Mental Disorders (Avaliação Prévia de Possíveis Afecções da Mente)

Q.I.

quociente de inteligência

SCID

Structured Clinical Interview for Diagnosis and Statistic of Mental Disorders (Entrevista Clínica Estruturada para Diagnósticos e Estatísticas de Transtornos Mentais)

SERM

Selective Estrogen Receptor Modulators (Receptores Seletivos de Modulação Estrogênica)

SNC

sistema nervoso central

SOP

síndrome dos ovários policísticos

SPM

síndrome pré-menstrual

STAI

State-Trait Anxiety Inventory (Questionário Específico para Estudo da Ansiedade)

TA

transtornos de ansiedade

TAG

transtorno de ansiedade generalizada

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TAL

transtornos alimentares

TASOE

transtornos alimentares sem outra especificação

TCC

terapia cognitivo-comportamental

TCG

terapia comportamental cognitiva

TDPM

transtorno disfórico pré-menstrual

TEPT

transtorno de estresse pós-traumático

TH

transtorno de humor

THB

transtorno de humor bipolar

TIP

terapia interpessoal

TMN

transição menopáusica natural

TOC

transtorno obsessivo-compulsivo

TRA

técnicas de reprodução assistida

TRH

hormônio liberador de tireotropina/terapia de reposição hormonal

TSH

hormônio tireoestimulante

UGT

uroglicosiltransferase

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Sumário

1 Capítulo 2 Capítulo 3 Capítulo 4 Capítulo 5 Capítulo

6 Capítulo 7 Capítulo

8 Capítulo 9 Capítulo 10 Capítulo 11 Capítulo

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Comorbidades e Doenças Psicossomáticas na Mulher................. 1 Uso Clínico de Psicofármacos na Gestação e na Lactação......... 15 Interações Medicamentosas: Hormônios e Psicofármacos........ 25 Abordagem Prática na Síndrome Pré-Menstrual....................... 43 Transtorno Disfórico Pré-Menstrual: Diagnóstico e Tratamento................................................................................... 57 Anorexia e Bulimia Nervosa na Adolescência............................ 69 Diagnóstico e Tratamento dos Transtornos de Humor e de Ansiedade na Gestação e no Puerpério............................. 93 Depressão e Sintomas Depressivos na Perimenopausa............ 121 Aspectos Psiquiátricos na Infertilidade Conjugal..................... 125 Repercussões Físicas e Emocionais da Violência Sexual........... 139 Achados Psiquiátricos em Pacientes com Dor Pélvica Crônica.... 149 Índice Remissivo......................................................................... 163

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1 Capítulo

Comorbidades e Doenças Psicossomáticas na Mulher

Mario Gáspare Giordano Luiz Augusto Giordano Mario Vicente Giordano

„„Introdução Na atualidade não existe formação específica para diagnóstico preciso e, a fortiori, acompanhamento terapêutico para mulheres com afecções psicossomáticas as mais diversas possíveis. Contudo, a prática clínica em ginecologia comprova que várias doenças e desvios funcionais têm origem, ou estão vinculados, a alterações do estado anímico, seja no período reprodutivo, seja no período da pós-menopausa. Para Kissler (2003),1 as mulheres, diferentemente dos homens, têm frequência duas vezes maior de estados depressivos. Cabe aos ginecologistas a importante missão de rastrear essas alterações emotivas para, sempre que necessário, encaminhar suas pacientes ao tratamento com especialista. Esse acompanhamento se faz necessário muitas vezes para melhorar-lhes a qualidade de vida. Em determinadas circunstâncias, esse acompanhamento será imprescindível para, eventualmente, salvaguardar-lhes até a existência. Para Allison e cols. (2009),2 a morbidade e a mortalidade são desproporcionalmente mais altas em indivíduos com doenças psiquiátricas como esquizofrenia e depressão. Como visto, estas afecções são mais incidentes entre as mulheres. Pesquisas vinculam esta maior frequência ao alto teor de estrogênios e, sobretudo, à instabilidade de síntese e níveis circulatórios desses esteroides, sobretudo na fase perimenstrual, no climatério e na pós-menopausa.3 O estrogênio é o modulador da serotonina e do eixo hipotálamo-hipófise-órgãos-alvo. A hipofunção do sistema serotoninérgico, por modulação estrogênica

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inadequada, estaria vinculada a essas afecções, mais frequentes entre as mulheres, bem como à obesidade, à enxaqueca e à síndrome do cólon irritável, igualmente mais presentes no sexo feminino. Neste capítulo serão abordadas algumas condições mais incidentes entre as mulheres, muitas vezes com repercussões orgânicas. Somente uma abordagem terapêutica, psicológica ou neuropsiquiátrica adequada poderá ser efetiva e curativa.

„„Climatério Para vários autores, os transtornos anímicos, mais depressivos, são duas vezes mais frequentes entre as mulheres.4 Essas manifestações depressivas estão presentes desde a puberdade, com elevação nas cercanias da menopausa.5 São fortes os indícios que vinculam os estados depressivos à carência estrogênica. O estudo de Silverman e cols. (2007)6 analisou 3.798 mulheres com baixa densidade óssea ou fraturas vertebrais (estudo More) e corroborou a teoria da carência estrogênica com manifestações psíquicas e no tecido ósseo. Utilizando a escala de depressão em geriatria (GDS), os autores varificaram que mulheres com baixa massa óssea, ou fraturas vertebrais prévias e sintomas depressivos atuais exibiam, em confronto com o grupo de controle, maior frequência de estados depressivos. Os sintomas são mais exuberantes nas cercanias da menopausa. Devido a carência estrogênica neste período presente. Alexopoulos e cols. (2009)7 acompanharam 599 mulheres de 60 anos ou mais com depressão e tendências suicidas (Estudo Prospect). Após acompanhamento durante 24 meses, verificaram que, no grupo com acompanhamento mais seletivo, inclusive com utilização de antidepressivos e/ou psicoterapia, o índice de suicídios foi 2,2 vezes inferior. O fato mostra o que já é conhecido na prática clínica: nas cercanias da menopausa, e sobretudo na pós-menopausa, as mulheres têm com maior frequência eventos depressivos, estando presente a carência estrogênica somada a outros fatores de risco.

Por que eventos depressivos incidem mais no climatério? Os eventos sinalizam para o fato de que a flutuação e a queda estrogênica existentes nessa faixa etária correlacionam-se com os estados depressivos, mormente presentes outras eventuais comorbidades como diabetes, hipertensão, entre outras.8

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Comorbidades e Doenças Psicossomáticas na Mulher

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Mulheres com história pregressa de estados depressivos têm incidência aumentada da condição patológica. Contudo, as alterações poderão aparecer sem necessariamente ser obrigatória a condição patológica prévia de depressão. Para Graziottin & Serafini (2009),5 a depressão presente na pós-menopausa é mais grave, tem curso mais insidioso, exibe resposta terapêutica inferior à que se consegue com o uso de antidepressivos, merecendo cuidados especiais. Para Deecher e cols. (2008),8 a queda estrogênica nesse período da vida da mulher modifica o nível dos neurotransmissores cerebrais, particularmente da serotonina, facultando o incremento dos estados depressivos. Embora a queda estrogênica seja fator vinculado a esses estados depressivos, é possível a existência de outro fator ou fatores associados. Assim, comprovamos que estados depressivos anteriores, disforia pré-menstrual, depressão pós-parto, sintomas exacerbados na perimenopausa (ondas de calor, sudorese noturna, insônia, surtos de estresse existencial anteriores), bem como índice de massa corporal (IMC) aumentado e baixa condição socioeconômica são, todos, fatores eventualmente presentes e associados a esses estados depressivos. Para Graziottin & Serafini (2009),5 como se observa com frequência em toda a Medicina, a etiologia é, pois, multifatorial.

Benefícios do uso de estrogênios É inegável que diversos estudos mostraram resultados benéficos com a estrogenoterapia. O estudo de Carranza-Lira & Valentino-Figueroa (1999),9 entre outros, mostrou resultados favoráveis. Grupo de mulheres na pós-menopausa que utilizaram estrogênios conjugados equinos (0,625mg/dia) foi acompanhado e comparado com grupo de controle sem o fármaco. (A avaliação foi feita pela escala de Hamilton para remissão de sintomas). Os resultados favoráveis foram evidentes após seis meses de uso do esteroide. Para Birkhäuser (2002),4 os estrogênios deverão ser, sempre que possível, recomendados quando diagnosticados estados depressivos leves, associados a sintomatologia climatérica. Presentes estados depressivos mais graves, os esteroides deverão ser associados a outros fármacos, inclusive os inibidores da recaptação da serotonina. Graziottin & Serafini (2009)5 concordam e recomendam a conduta, com verificação de resultados terapêuticos superiores.

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Psiquiatria em Ginecologia e Obstetrícia

Associação entre estrogênios e antidepressivos Alguns estudos mostraram ser benéfica tal associação. Dias e cols. (2006)10 acompanharam 72 mulheres, durante 24 semanas, com depressão na pós-menopausa (com escala de avaliação de Montgomery-Asbey). Quatro grupos foram avaliados. Para todos os grupos foi prescrita venlafaxina, associada ou não a esteroides (o grupo de controle não fez uso de esteroides). ■■ Grupo 1: estrogênios conjugados (0,625mg/dia) + medroxiprogesterona (2,5mg/ dia) + metiltestosterona (2,5mg/dia). ■■ Grupo 2: estrogênios + medroxiprogesterona (2,5mg/dia). ■■ Grupo 3: metiltestosterona (2,5mg/dia). ■■ Grupo 4: somente venlafaxina. Os grupos que fizeram uso de esteroides tiveram resultados clínicos superiores.

Dieta e exercícios físicos no climatério Hagey & Warren (2008)11 preconizam a prática, frequente, de exercícios físicos para controle de doenças crônicas e da depressão que acompanham as mulheres com o avançar dos anos. Essas medidas mostram-se valiosas para o controle da depressão, das doenças cardiovasculares, do câncer, da obesidade, do diabetes e da osteoporose. Para Allison et al. (2009),2 diversos estudos mostraram benefícios com a dieta adequada e prática de exercícios físicos para estados depressivos, mas poucos analisaram os reais benefícios para pacientes com esquizofrenia e outras graves doenças mentais, como será exposto adiante.

„„Diabetes, Obesidade e Doenças Crônicas O ginecologista atende, obviamente, pacientes com queixas ginecológicas e, entre essas, as portadoras de outras comorbidades como diabetes, obesidade e outras doenças crônicas.

Diabetes Fisher e cols. (2008)12 acompanharam 506 pacientes com diabetes do tipo 2 durante 18 meses. Avaliaram estados depressivos e verificaram incidência elevada de alte-

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Comorbidades e Doenças Psicossomáticas na Mulher

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rações depressivas menores (60%), ansiedade (53%), síndrome do pânico (85%) e distimias (7%), em comparação com a população em geral. Os autores recomendam avaliações periódicas, sobretudo entre mulheres, para detecção desses desvios nessa população portadora de diabetes do tipo 2. No estudo de Gregg e cols. (2002)13 foram acompanhadas 527 mulheres com diabetes do tipo 2. Verificaram que em 42% havia maior grau de incapacidade para desempenho de atividades habituais e 53% a 98% para atividades específicas, em confronto com a população hígida. Fica patente que essas alterações comprometem a saúde geral e a qualidade de vida desse grupo de pacientes. Outras comorbidades (hipertensão, doenças cardiovasculares, asma, sequelas de acidentes vasculares encefálicos) comprometem a qualidade de vida e estão associadas a danos psicológicos, às vezes graves. McKnight-Erly e cols. (2009)14 alertam os médicos para essas ocorrências que limitam o desempenho das atividades habituais. Em casos graves fica evidente a necessidade de suporte psicológico ou mesmo psiquiátrico para esse grupo de pacientes.

Obesidade A literatura é acorde na verificação de que em pacientes obesas há maior incidência de afecções mentais como possível causa, ou consequência, do aumento de peso corporal.2 Na Terceira Pesquisa Nacional de Análise de Saúde e Nutrição (NHANES III – National Health and Nutrition Examination Survey),15 dos EUA, foi analisada a frequência de afecções mentais diversas entre obesas no estado de Maryland (EUA). Ficou comprovada a incidência de 60% dessas alterações entre obesas cotejadas com 28,5% na população sem obesidade. Para Allison e cols. (2009),2 a obesidade é mais frequente entre mulheres com depressão ou portadoras de esquizofrenia. O uso de fármacos antipsicóticos também está associado a ganho ponderal e deverá ser considerado pelo médico.16 Fardkner e cols. (2007)17 recomendam o uso de farmacoterapia para perda de peso no grupo de pacientes que não responderem adequadamente às recomendações habituais dietéticas e mudanças no estilo de vida.

Doenças crônicas Síndrome do cólon irritável A síndrome do cólon irritável é alteração funcional que se manifesta com dores abdominais e modificação do trânsito intestinal. É mais prevalente entre as mulheres na

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2 Capítulo

Uso Clínico de Psicofármacos na Gestação e na Lactação

J. Ramón R. A. Lopez

„„Uso Clínico de Psicofármacos Durante a Gestação Inúmeros transtornos psiquiátricos, como os de humor e de ansiedade, costumam incidir nos anos reprodutivos da mulher, assim como transtornos mais graves, como o transtorno bipolar e a esquizofrenia, geralmente se iniciam nessa fase da vida.1 Todos os psicofármacos conhecidos atravessam a barreira placentária e nenhum deles teve seu uso na gestação aprovado pelo órgão governamental norte-americano de Administração de Alimentos e Medicamentos (FDA – Food and Drug Administration).2 Por questões éticas evidentes, não se podem realizar os ensaios que permitiriam tal aprovação. Não obstante, as consequências de não se tratar adequadamente um transtorno moderado a grave que venha a ocorrer nesse período implica risco para a gestante e seu concepto. Uma paciente deprimida pode descuidar-se do seu pré-natal, não alimentar-se adequadamente ou, na pior das hipóteses, suicidar-se.1 O ideal seria que qualquer mulher com um transtorno psiquiátrico prévio tivesse uma gravidez planejada. Esse planejamento levaria em conta a gravidade da doença e tentativas prévias de interrupção da medicação. Caso seja possível planejar a gestação para uma paciente com essas características, é imperativo levar em conta:2 ■■ A informação disponível sobre os riscos do uso da medicação na gestação e no aleitamento. ■■ As limitações dos dados existentes na literatura (relatos de casos sem controle). ■■ Outros tratamentos não psicofarmacológicos.

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■■ Tendência da paciente a recidiva durante a gestação e no pós-parto. ■■ A incidência em geral de teratogênese (2% a 4%) independentemente do uso conhecido de psicofármacos na gestação. Não obstante, isso não costuma ser regra. Nos EUA, por exemplo, mais de 50% das gestações não são planejadas.1 A decisão de iniciar, interromper ou modificar tratamentos psicofarmacológicos na gestação só poderá ser tomada após um cuidadoso juízo sobre os benefícios e os riscos dessa decisão. Os riscos serão o possível potencial teratogênico dos psicofármacos, o não tratamento adequado do transtorno psiquiátrico e a recaída em seguida à suspensão do uso dos fármacos. Uma boa decisão deverá levar em conta tanto a paciente e seus familiares como os vários especialistas, em um trabalho de estreita colaboração. Deve-se ter em conta que nenhuma decisão será totalmente segura. Em regra, o uso de psicofármacos durante a gravidez deverá ser reservado para situações clínicas nas quais os riscos, para a mãe e o concepto, advindos do transtorno psiquiátrico sobrepujem o risco do tratamento psicofarmacológico. O uso do psicofármaco deve levar em conta três riscos: a teratogênese; consequências neurocomportamentais a longo prazo para a criança (“teratogênese comportamental”); e a toxicidade direta neonatal.1 “Teratogênese comportamental” seria a possibilidade de uma criança nascida de uma gestação em que a gestante fez uso de psicofármaco apresentar dificuldades no neurodesenvolvimento global. Nessa área, só dispomos atualmente de alguns estudos com validade metodológica em animais. A toxicidade neonatal, ou síndromes perinatais, engloba uma série de condições clínicas observadas no neonato atribuídas a substâncias usadas ao longo da gestação ou próximos ao parto. Vários fatores podem estar envolvidos nessas condições: imaturidade do sistema nervoso central do neonato, atividade enzimática microssômica hepática insuficiente e grande fração das substâncias ativas não ligadas às proteínas, refletindo plasma com poucas proteínas do neonato. Se a decisão for iniciar ou manter o uso de um psicofármaco, evitar-se-á, na medida do possível, usá-lo no primeiro trimestre, e será usada a menor dose eficaz. Os clínicos deverão basear suas escolhas na literatura mais recente; como instrumento auxiliar existe uma classificação do FDA que avalia os fármacos em cinco categorias (A, B, C, D e X) baseadas em dados de estudos não controlados e observações em pessoas e animais (Tabela 2.1).

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Uso Clínico de Psicofármacos na Gestação e na Lactação

Tabela 2.1 Classificação do risco do uso de fármacos durante a gestação, segundo o FDA A

Estudos controlados em mulheres não mostraram risco

B

Estudos em animais não mostraram risco, mas não há estudos controlados em humanos; ou estudos em animais mostram efeitos adversos que não foram confirmados por estudos em humanos

C

Estudos em animais mostraram risco, mas não há estudo controlado em humanos; ou estudos em animais e humanos não estão disponíveis

D

Existe evidência de risco em humanos, mas o fármaco pode ter benefícios que superem o risco

X

O risco excede em valor qualquer benefício

Fonte: adaptada de Food and Drug Administration.

Outra forma, mais adaptada à realidade clínica mostrada na Tabela 2.1, pode ser vista na Tabela 2.2. Tabela 2.2 Classificação do risco do uso de fármacos durante a gestação, segundo o FDA (versão comentada de uso não oficial) Categoria A

Medicamentos que foram tomados por um grande número de mulheres grávidas e mulheres férteis sem aumento comprovado na frequência de malformações congênitas ou observação de outros efeitos prejudiciais indiretos no feto

Categoria B1 Medicamentos que foram tomados por um número limitado de mulheres grávidas e mulheres férteis, sem aumento comprovado na frequência de malformações congênitas ou outros efeitos prejudiciais indiretos no feto. Estudos em animais não mostraram evidências de ocorrência aumentada de malformações congênitas nem outros efeitos prejudiciais indiretos no feto Categoria B2 Estudos em animais são metodologicamente inadequados ou não existem, mas os dados disponíveis não apresentam evidência de ocorrência aumentada de malformações congênitas nem de outros efeitos prejudiciais indiretos no feto Categoria B3 Estudos em animais mostraram evidência de ocorrência aumentada de malformações congênitas ou outros efeitos prejudiciais indiretos no feto, e o significado clínico no ser humano é duvidoso Categoria C

Medicamentos que tiveram, ou suspeita-se de que tenham tido efeito prejudicial no feto humano ou nos neonatos sem provocar malformações. Esses efeitos podem ser reversíveis. A literatura mais recente deve ser consultada para obtenção de mais detalhes

Categoria D

Medicamentos cujo uso provocou, ou suspeita-se ou espera-se que tenha provocado incidência aumentada de malformações fetais humanas ou prejuízos irreversíveis. Tais medicamentos também podem ter efeitos farmacológicos adversos. A literatura mais recente deve ser consultada para obtenção de mais detalhes

Categoria X

Medicamentos de risco reconhecido capazes de provocar prejuízo permanente ao feto e que, portanto, não devem ser usados durante a gestação nem quando esta é possível

Fonte: adaptada de Dodd et al., 2006.3

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Como veremos, nenhum psicofármaco consta na categoria A e a maioria encontra-se na categoria C. Além da disso, essa classificação torna-se desatualizada na medida que se obtêm mais dados sobre os psicofármacos mais antigos. Alguns antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina, e benzodiazepínicos, como o diazepam e o clonazepam, foram colocados na categoria D, mas os dados atuais não corroboram essa suposição. Pode parecer que os fármacos da categoria B são mais seguros que os da categoria C, quando na verdade medicamentos da categoria C podem oferecer maior segurança, ainda que não tenhamos suficientes informações “oficiais” a respeito. Os chamados “fitoterápicos”, muitas vezes tidos como mais seguros, nunca foram avaliados por esses parâmetros. Alguns, como a cava-cava e a erva-de-são-joão (Hypericum perforatum), foram retirados das prateleiras das farmácias nos EUA (over the counter) devido a casos de insuficiência hepática decorrentes do uso do primeiro e interações medicamentosas perigosas associadas ao segundo.4 Na perspectiva da classificação conforme a Tabela 2.1, alguns dos psicofármacos mais usados estão listados da seguinte forma na Tabela 2.3.3 Tabela 2.3 Alguns psicofármacos de uso frequente, segundo o risco para o feto, pela classificação do FDA Tipo Ansiolíticos e hipnóticos

Categoria

Psicofármaco (Nome comercial)

B

Buspirona (Buspar®), zolpidem (Stilnox®)

D

Alprazolam (Frontal®), clonazepam (Rivotril®), diazepam (Valium®), lorazepam (Lorax®)

X

Flurazepam (Dalmadorm®)

B

Bupropiona (Wellbutrin®) B

C

Citalopram (Cipramil®), clomipramina (Anafranil®), fluoxetina (Prozac®), fluvoxamina (Luvox®), mirtazapina (Remeron®), paroxetina (Aropax®), sertralina (Zoloft®), trazodona (Donarem®), venlafaxina (Effexor®)

D

Amitriptilina (Trypitanol®), imipramina (Tofranil®), nortriptilina (Pamelor®)

Estabilizadores de humor

C

Lamotrigina (Lamictal®)

D

Lítio (Carbolitium®), divalproato (Depakote®), carbamazepina (Tegretol®)

Antipsicóticos

B

Clozapina (Leponex®)

C

Aripiprazol (Abilify®), flufenazina (Anatensol®), haloperidol (Haldol®), olanzapina (Zyprexa®), risperidona (Risperdal®), quetiapina (Seroquel®), ziprasidona (Geodon®)

Antidepressivos

Fonte: adaptada de Dodd et al., 2006.3

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Uso Clínico de Psicofármacos na Gestação e na Lactação

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Nos últimos anos, acumularam-se casos, assim como revisões sistemáticas e metanálises, que colocam em xeque essa classificação. Psicofármacos mais antigos têm-se mostrado de risco bem menor do que se acreditava. É o caso dos benzodiazepínicos, dos antipsicóticos tradicionais ou dos neurolépticos (clorpromazina, haloperidol etc.) e dos antidepressivos de primeira geração (tricíclicos e inibidores da monoamina oxidase – IMAO).5 Entre os estabilizadores de humor, o lítio tem-se mostrado menos teratogênico do que se supunha. Até a década de 1980 atribuía-se ao lítio um risco de provocar anomalia de Ebstein, uma rara cardiopatia congênita, 400 vezes maior do que o da população em geral (1 em 20 mil nascimentos). Segundo estudos atuais, esse risco varia de 0,05% a 0,1% – ou seja, reduziu-se para 10 a 20 vezes. É importante ressaltar que, mesmo o risco relativo se mantendo alto, o risco absoluto na verdade é pequeno, uma vez que essa anomalia congênita continua sendo rara.5 Nos últimos 30 anos os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) têm sido os mais utilizados, devido ao seu perfil mais tolerável de efeitos adversos e risco praticamente nulo quando comparados aos tricíclicos em doses com finalidade suicida. Os dados até então apontam para uma relativa segurança do seu uso durante a gestação. No caso da fluoxetina, o mais antigo da classe, essa possível segurança tem aumentado com os relatos mais numerosos e recentes.5 Quanto à toxicidade direta neonatal, houve relatos que indicam um risco pequeno de uma condição clínica neonatal nos partos das mães em uso de ISRS, que expressaria uma hiperatividade serotoninérgica caracterizada por tremores, inquietude e aumento do tônus muscular que teriam resolução espontânea entre 24 a 72h após o parto. Outros casos descrevem sintomas transitórios de irritabilidade, choro excessivo e dispneia. Esses casos têm sido atribuídos a uma descontinuação de ISRS de vida média curta como a paroxetina e a venlafaxina. Isto levou o FDA, em 1994, a obrigar os fabricantes de antidepressivos a colocar um aviso recomendando cautela nas bulas.1 Não obstante tais condições clínicas serem raras e de pouca gravidade, a boa conduta prevê que o parto dessas pacientes ocorra cercado de todo o cuidado necessário obstétrico e neonatal.

Metabolismo dos psicofármacos durante a gestação Mudanças fisiológicas na gravidez podem alterar as concentrações séricas dos psicofármacos (hemodiluição). Muitas vezes se faz necessário aumentar ou reduzir a dose de alguns medicamentos. Certas enzimas hepáticas do Sistema Citocromo P450 são

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induzidas por níveis altos de estradiol e progesterona durante a gestação. Existem variações individuais amplas no metabolismo dos medicamentos na gestação.2 Nos fármacos que possuem uma “janela terapêutica”, como o lítio, os antidepressivos tricíclicos e os antiepilépticos, é indispensável a monitoração sérica frequente para evitar administração subterapêutica ou tóxica.

„„Uso Clínico de Psicofármacos Durante a Lactação O uso de psicofármacos não é necessariamente uma contraindicação para a lactação. Isto dependerá do fármaco, de sua passagem e concentração no leite materno, do modo de administração, assim como do horário da amamentação. A decisão de usar psicofármacos nas puérperas que amamentarão fundamenta-se nos dados farmacocinéticos conhecidos sobre a concentração dos psicofármacos no leite materno e seus possíveis efeitos adversos no lactente. Medicamentos com forte ligação às proteínas, assim como os de meia-vida curta, que têm menor concentração no leite materno, são portanto mais seguros para o lactente.6 Existe uma classificação do potencial de risco de toxicidade para o lactente (Tabela 2.4); ela possui as limitações inerentes a essas classificações, contudo serve de guia para uma primeira abordagem do pensamento estabelecido sobre o uso de fármacos na amamentação (Tabela 2.5).3

Antidepressivos A maioria dos antidepressivos passa para o leite materno em quantidades ínfimas, o que na prática impossibilita medir pelos métodos laboratoriais usuais quanto o lactente absorve. Até o momento não se descreveram condições clínicas nocivas para Tabela 2.4 Categorias de risco potencial de toxicidade para o lactente Categoria 1

Fármacos seguros nas doses habituais: sem risco para o lactente

Categoria 2

Fármacos provavelmente seguros: informação insuficiente sobre efeitos adversos ou efeitos adversos que não são clinicamente significativos

Categoria 3

Fármacos potencialmente perigosos: podem causar efeitos adversos leves ou moderados, ou a farmacocinética pode sugerir risco potencial de toxicidade

Categoria 4

Fármaco contraindicado: não deve ser usado durante a amamentação, pelo risco de efeitos adversos graves

Fonte: adaptada de Dodd et al., 2006.3

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Uso Clínico de Psicofármacos na Gestação e na Lactação

Tabela 2.5 Fármacos indicados para uso durante a amamentação Tipo

Categorias de risco

Fármaco

potencial* Ansiolíticos e

2

hipnóticos

Alprazolam, clonazepam, lorazepam, midazolam, zolpidém, zopiclona

3

Bromazepam, diazepam, eszopiclona, flunitrazepam, flurazepam, prometazina, ziprasidona

Antidepressivos

4

Cloxazolam, trizolam

2

Amitriptilina, clorimipramina, fluvoxamina, imipramina, mirtazapina, paroxetina, sertralina, trazodona, venlafaxina

3

Bupropriona, citalopram, duloxetina, fluoxetina, mianserina, nortriptilina

Estabilizadores de

4

Escitalopram

2

Carbamazepina, gabapentina,

humor

Antipsicóticos

oxcarbamazepina, valproato 3

Topiramato

4

Lamotrigina, lítio

2

Clorpromazina, clozapina, olanzapina, risperidona, trifluoperazina

3

Aripiprazol, levomepromazina, palimperidona, pimozida, quetiapina, tioridazina

*Conforme Tabela 2.4. Fonte: adaptada de Dodd et al., 2006.3

os lactentes de mães em uso de antidepressivos que justifiquem a interrupção da amamentação.5,7

Estabilizadores de humor Neste grupo incluem-se o lítio, alguns antiepilépticos e os chamados antipsicóticos “atípicos”. Existe grande quantidade de dados sobre os antiepilépticos originados em estudos com mães epilépticas. O ácido valproico e a carbamazepina, apesar de seu grande potencial teratogênico, são considerados compatíveis com a amamentação pela Associação Norte-americana de Pediatria.6

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3 Capítulo

Interações Medicamentosas: Hormônios e Psicofármacos

Luiz Augusto Giordano Mario Vicente Giordano

„„Introdução Em algumas situações na prática da Ginecologia e da Obstetrícia haverá necessidade de se prescrever medicamentos com ação no sistema nervoso central. Casos de epilepsia, depressão, transtornos de ansiedade, síndrome pré-menstrual, entre outros, são exemplos marcantes dessa necessidade. A ação dos hormônios endógenos e, mormente, exógenos é de fundamental importância para o profissional que atua no atendimento dessas pacientes. Caso haja necessidade de utilização de psicofármacos, o entendimento da ação desses medicamentos, bem como da influência dos hormônios e de suas interações, faz parte de abordagem integral e eficiente das pacientes. A maioria dos profissionais possui conhecimento sobre os medicamentos de uso rotineiro em sua especialidade. Em caso de necessidade de prescrição de hormônios e outros fármacos, o conhecimento das interações medicamentosas também deve ser de domínio do médico.

„„Medicamentos É notório o rápido desenvolvimento e a comercialização de novos psicofármacos. As condições patológicas mais comumente encontradas na prática em Psiquiatria e, que, por conseguinte, recebem maior número de prescrições são os transtornos de ansiedade

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Psiquiatria em Ginecologia e Obstetrícia

e, de humor e o abuso de substâncias.1 Assim, os medicamentos que combatem essas condições integram as classes mais utilizadas (Tabela 3.1). No âmbito da Ginecologia, grande parte do receituário é representado por fármacos com ação hormonal. Irregularidade menstrual, sangramento uterino anormal, endometriose, anticoncepção e climatério são condições que requerem frequentemente o uso de preparados hormonais. Estrogênios, progestágenos, tibolona, moduladores seletivos dos receptores de estrogênios (SERM), androgênios e análogos do hormônio liberador das gonadotrofinas (a-GnRH) são as substâncias mais comumente utilizadas. Uma grande particularidade é a paciente gestante. A ebulição hormonal característica desta fase pode ocasionar alterações marcantes no metabolismo das medicações prescritas (Tabela 3.2). Tabela 3.1 Medicamentos (em comprimidos) mais utilizados para tratamentos psiquiátricos Classe Ansiolíticos

Medicamentos (apresentação) Alprazolam (0,25; 0,5; 1 e 2mg)

Nome comercial Alfron , Alprazolam®, Altrox®, Apraz®, ®

Constante®, Frontal®, Neozolam®, Tranquinal®, Zoldac® Buspirona (5 e 10mg)

Ansitec®, Buspar®

Clonazepam (0,25; 0,5 e 2mg)

Clonazepam®, Clonotril®, Clopam®, Epileptil®, Navotrax®, Rivotril®, Uni Clonazepax®

Diazepam (5 e 10mg)

Ansiliv®, Calmociteno®, Dialudon® (associado à fenitoína), Diazefast®, Diazepam®, Dienpax®, Kiatrium®, Menostress®, Relapax®, Uni Diazepax®, Valium®

Flurazepam (30mg)

Dalmadorm®

Lorazepam (1 e 2mg)

Lorapan®, Lorax®, Lorazefast®, Lorazepam®, Mesmerim®

Zolpidem (10mg)

Lioram®, Noctiden®, Stilnox®, Tartarato de Zolpidem®

Antidepressivos

Amitriptilina (25 e 75mg)

Amytril®, Cloridrato de Amitriptilina®, Limbitrol® (associado ao clordiazepóxido), Neo Amitriptilin®, Neurotrypt®, Protanol®, Tripsol®, Trisomatol®, Tryptanol®

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Interações Medicamentosas: Hormônios e Psicofármacos

Classe Antidepressivos

Medicamentos (apresentação) Bupropiona (150mg)

Nome comercial Bup , Cloridrato de Bupropiona®, ®

Wellbutrin SR®, Zetron®, Zyban® Citalopram (10; 20 e 40mg)

Alcytam®, Cipramil®, Citalopram®, Citta®, Denyl®, Maxapran®, Procimax®, Zoxipan®

Escitalopram (10 e 20mg) Clomipramina (10; 25 e 75mg)

Exodus®, Lexapro® Anafranil®, Anafranil SR®, Clo®, Clomipran®, Cloridrato de Clomipramina®, Fenatil®

Fluoxetina (10; 20 e 90mg)

Cloridrato de Fluoxetina®, Daforin®, Depoflox®, Deprax®, Depress®, Eufor®, Fluox®, Fluxene®, Neo fluxetin®, Prozac®, Prozac Durapac®, Prozen®, Psiquial®, Verotina®, Zyfloxin®

Fluvoxamina (100mg) Imipramina (10; 25; 75 e 150mg)

Luvox® Depramina®, Mepramin®, Praminan®, Tofranil®, Tofranil Pamoato®, Uni Imiprax®

Mirtazapina (15; 30 e 45mg)

Menelat®, Mirtazapina®, Razapina®, Remeron Soltab®

Nortriptilina (10; 25; 50 e 75mg)

Cloridrato de Nortriptilina®, Nortrip®, Pamelor®

Paroxetina (10; 12,5; 15; 20; 25;

Aropax®, Arotin®, Benepax®, Cebrilin®,

30 e 40mg)

Cloridrato de Paroxetina®, Depaxan®, Parox®, Paxan®, Paxil CR®, Paxtrat®, Pondera®, Roxetin®, Sertero®, Zyparox®

Sertralina (25; 50; 75 e 100mg)

Assert®, Cefelic®, Cloridrato de Sertralina®, Dieloft®, Sered®, Serenata®, Seronip®, Sertralin®, Tolrest®, Zoloft®, Zoltralina®, Zysertin®

Trazodona (50; 100 e 150mg)

Donaren®, Donaren Retard®

Venlafaxina (37,5; 50; 75; 100 e

Alenthus®, Alenthus XR®, Cloridrato

150mg)

de Venlafaxina®, Efexor XR®, Novidat®, Pristiq®, Venlaxin®, Venlift OD® (continua)

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Psiquiatria em Ginecologia e Obstetrícia

Tabela 3.1 Medicamentos (em comprimidos) mais utilizados para tratamentos psiquiátricos (continuação) Classe Antipsicóticos

Medicamentos (apresentação)

Nome comercial

Aripiprazol (15; 20 e 30mg)

Abilify

Clozapina (25 e 100mg)

Leponex®, Zolapin®

Flufenazina (1 e 5mg)

Diserim® (associado a

®

bendroflumetiazida), Flufenan® Haloperidol (1 e 5mg; 2mg/mL em

Haldol®, Haloper®, Haloperidol®, Uni

gotas ou 5mg/mL em ampolas)

Haloper®

Olanzapina (2,5; 5 e 10mg; 10mg

Zyprexa®, Zyprexa Zydis®

em solução injetável) Risperidona (0,25; 0,5; 1; 2 e 3mg; Respidon®, Ripevil®, Risleptic®, 1mg/mL em solução oral ou 25; 37,5 e 50mg em solução injetável)

Risperdal®, Risperdal Consta®, Risperidon®, Risperidona®, Riss®, Viverdal®, Zargus®

Quetiapina (25; 50; 100; 200 e

Seroquel®, Seroquel XRO®

300mg) Trifluoperazina (2 e 5mg)

Stelazine®

Ziprasidona (40 e 80mg; 20mg/mL

Geodon®

em solução injetável) Estabilizadores

Lítio (300 e 450mg)

de humor

Carbolim®, Carbolitium®, Carbolitium CR®, Carbonato de Lítio®

Valproato (125; 250; 300; 500mg;

Depakene®, Depakote®, Depakote ER®,

50mg/mL em xarope ou 200mg/

Depakote Sprinkle®, Epilenil®, Torval

mL em solução oral)

CR®, Valpakine®, Valprene®, Valproato de Sódio®, Zyvalprex®

Carbamazepina (200 e 400mg;

Carbamazepina®, Carmazin®,

20mg/mL em solução oral)

Convulsan®, Tegretard®, Tegretol®, Tegretol CR®, Tegrex®, Tegrezin®, Uni Carbamaz®

Gabapentina (300; 400 e 600mg)

Gabaneurin®, Gabapentina®, Gamibetal®, Neurontin®, Progresse®

Lamotrigina (25; 50 e 100mg)

Lamictal®, Lamitor®, Lamotrigina®, Lamotrix®, Neural®, Nortrigin®

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Oxcarbazepina (300 e 600mg;

Alzepinol®, Auram®, Oleptal®, Oxcarb®,

60mg/mL em solução oral)

Oxcarbazepina®, Trileptal®, Zyoxipina®

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Interações Medicamentosas: Hormônios e Psicofármacos

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Tabela 3.2 Efeitos da gravidez na concentração dos medicamentos Alterações fisiológicas da gravidez

Efeito na concentração do medicamento

Incremento no metabolismo hepático

Depuração aumentada

Maior depuração renal

Depuração aumentada

Maior volume sanguíneo

Diminuição dos níveis séricos

Diminuição das proteínas carreadoras

Aumento das frações livres dos medicamentos

Diminuição do trânsito intestinal

Maior tempo de absorção

Fonte: adaptada de Hendrick, 2006.

2

Interações medicamentosas Desde o lançamento do primeiro anticoncepcional oral (ACO), o Enovid®, há cerca de 50 anos, conseguiu-se uma redução expressiva na concentração hormonal dos preparados estroprogestínicos. Durante estas décadas, a concentração hormonal de estrogênios e progestágenos diminuiu em cerca de 3 a 10 vezes (Figura 3.1). O estrogênio encontrado nos ACO é o etinilestradiol (EE). Os progestágenos mais utilizados são: levonorgestrel, gestodeno, desogestrel, ciproterona, drospirenona e mais recentemente o dienogest. As pílulas combinadas possuem estrogênio e progestágeno. Já as chamadas minipílulas contêm exclusivamente progestágenos. São utilizadas quando há contraindicações ao uso do estrogênio e durante a amamentação. Na terapia de reposição hormonal (TRH) os estrogênios mais utilizados são o estrogênio conjugado, o estradiol e o estriol. Os progestágenos mais comuns são noretisterona, medroxiprogesterona, ciproterona, levonorgestrel, trimegestona, gestodeno e drospirenona. Ainda podem ser utilizados a tibolona e os SERM, como o raloxifeno. Este último, em geral, é utilizado para tratamento de osteoporose em casos selecionados nos quais não haja histórico de interações relevantes com psicofármacos. O clomifeno é outro SERM utilizado para indução da ovulação em casais inférteis. Não foi identificada até o momento interação medicamentosa com psicofármacos. O tamoxifeno é outro medicamento deste grupo com utilização mais frequente na terapia hormonal do câncer de mama. Há interações importantes com este fármaco, como veremos adiante. Cada vez mais pacientes procuram o médico com o desejo de fazer uso estendido ou contínuo dos ACO; com isso, evitam-se os sintomas inconvenientes que podem surgir no período de intervalo da administração da pílula (21 comprimidos ativos com pausa de 7 dias). Assim, na tentativa de reverter ou diminuir os distúrbios relacionados à menstruação, utilizamos o conceito de regime estendido ou supressão da menstruação.

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500

500 Progestágeno Estrogênio (g)

400

300 250 200 150 100 100

75 50

50

75 60

30

30

30

20

15

0 1967

1970

1974

1981

1989

1997

2002

Figura 3.1 Redução na concentração dos hormônios nos ACO através dos anos

Consiste no uso de pílulas ativas de ACO por período superior a 28 dias.3 Esse regime permite individualização dos fluxos menstruais, os quais podemos manipular para que ocorra a intervalos os mais variados, como a cada dois, três ou, seis meses, ou até mais. Podemos dizer que o regime estendido apresenta grau de satisfação semelhante ao esquema convencional. Sulak et al. (2002)4 relatam que este achado fez aumentar o número de usuárias com queixas menstruais relevantes. Na TRH o conceito de menor dose eficaz também é vigente. As indicações para a terapia concentram-se atualmente no combate aos sintomas de hipoestrogenismo, como fogachos, irritabilidade, insônia e atrofia genital. A necessidade do conhecimento das interações medicamentosas advém da frequente associação no uso de psicofármacos e preparados hormonais, principalmente o uso de ACO ou TRH. Como exemplo, há pacientes com sintomas de hipoestrogenismo típicos do climatério e que também apresentam depressão. Em algumas situações poderá ser necessário prescrever hormônios e antidepressivos. Esta concomitância pode ocasionar sangramentos irregulares e/ou menor eficácia dos medicamentos, resultando em aumento de doses, muitas vezes desnecessárias. A prescrição de ACO e alguns psicofármacos pode reduzir a eficácia do ACO e aumentar o risco de gravidez indesejada. Os mecanismos de interações medicamentosas são apresentados na Tabela 3.3.

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31

Interações Medicamentosas: Hormônios e Psicofármacos

Tabela 3.3 Mecanismos de interação medicamentosa Tipos de interação

Efeitos

Interações farmacocinéticas

■■ Redução da absorção ou reabsorção ■■ Indução enzimática ■■ Inibição enzimática ■■ Alterações nas proteínas carreadoras

Interações farmacodinâmicas

■■ Sinergismo: efeito fisiológico intensificado, efeito adverso intensificado ■■ Antagonismo: efeito fisiológico diminuído, efeito adverso diminuído ■■ Outros mecanismos

Fonte: adaptada de Geurts et al., 1994.5

„„Metabolismo dos Anticoncepcionais Orais O metabolismo do etinilestradiol é extremamente variável entre os indivíduos e as populações. Um mesmo indivíduo pode apresentar mudanças no metabolismo do EE em períodos distintos. Assim, uma mesma dose pode ocasionar efeitos diferentes em virtude das características individuais.6 Após o efeito de primeira passagem hepática, cerca de metade do EE encontra-se inalterada na circulação sistêmica. A outra metade é metabolizada no fígado e no intestino. Inúmeras vias de metabolização são descritas, mas as principais parecem ser a 3A4, principalmente no fígado, e a 2C9, de modo menos intenso.7,8 São enzimas que fazem parte do sistema citocromo P450. O EE é hidrolisado pelas bactérias intestinais, retornando à sua forma livre. Posteriormente, ocorre sua metabolização em estrona, estradiol e catecolestrogênios.9 Os catecolestrogênios resultam da inativação do hormônio e são representados pelos 2- e 4-hidroxiestrogênios. Cada estrogênio sofre glicuronização e sulfatação, culminando em sua conjugação. Para este último processo há precípua participação da uroglicosiltransferase (UGT), principalmente do tipo 1A1, e em menor intensidade dos tipos 1A8 e 1A9.8 O sulfato de estrona é o principal metabólito circulante. Para atuar nos receptores de estrogênio ele é dessulfatado, metabolizado e transportado para a forma livre do EE.9 O polimorfismo genético pode atuar em cada passo destas metabolizações, explicando a variação das ações entre os indivíduos. Os progestágenos são preferencialmente metabolizados pela via 3A4.10

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4 Capítulo

Abordagem Prática na Síndrome Pré-Menstrual

Luiz Augusto Giordano Mario Vicente Giordano Mario Gáspare Giordano

„„Introdução O termo síndrome pré-menstrual (SPM) tem sido utilizado de forma genérica para expressar uma enorme variedade de sintomas, refletindo o pouco conhecimento adquirido sobre epidemiologia, fatores etiológicos e propostas terapêuticas. A observação clínica das pacientes portadoras demonstra a provável existência de diversos subtipos de distúrbios, cada um com sua gravidade e seu complexo conjunto de fatores biológicos, psicológicos e ambientais.1 A presença de sintomas pré-menstruais é muito comum, podendo acometer cerca de 80% a 90% das pacientes em idade reprodutiva. A SPM atinge cerca de 40% dessas pacientes, e sintomas graves são encontrados em menos de 10% delas. Até hoje não há definição universalmente aceita para a SPM. É comum a utilização deste termo para caracterizar sintomas físicos, cognitivos, afetivos e de relacionamento que ocorrem em caráter cíclico na segunda fase do ciclo menstrual, determinando pior qualidade de vida. A sintomatologia diminui ou mesmo desaparece com o início ou logo após a menstruação.2 A SPM é um bom exemplo da interação ainda pouco conhecida entre o sistema endócrino, o sistema nervoso e o psiquismo. É ponto de interseção entre a Psiquiatria, a Endocrinologia e a Ginecologia.3

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Psiquiatria em Ginecologia e Obstetrícia

„„Etiopatogenia A maioria dos autores acredita que a SPM está relacionada com a disfunção do sistema nervoso central (SNC) com participação de receptores, neurotransmissores ou “neuromoduladores”, e que as variações cíclicas dos hormônios sexuais atuam como fator meramente desencadeante. Em mulheres com SPM foram encontradas alterações na ação do ácido gamaaminobutírico (GABA), havendo menor sensibilidade de seus receptores e diminuição do nível plasmático na fase lútea. A teoria mais aceita mostra a possível participação do sistema serotoninérgico. A redução da atividade da serotonina seria a explicação para o aparecimento de vários sintomas relacionados com a síndrome. A comprovação desta tese advém dos excelentes resultados terapêuticos obtidos com o uso dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS). Porém, nem todas as pacientes melhoram com a medicação, o que indica que outros fatores podem estar envolvidos.4 As avaliações hormonais realizadas em pacientes com SPM não indicam alterações significativas. Os níveis circulantes de gonadotrofinas, estrogênios e progesterona são normais. Acredita-se em maior sensibilidade destas pacientes às flutuações hormonais, todas fisiológicas. Alguns dados corroboram este pensamento: a SPM ocorre em pacientes com ciclos ovulatórios; após uso de análogos dos fatores liberadores de gonadotrofinas (GnRH) há melhora dos sintomas; a utilização de terapia hormonal em pacientes na pós-menopausa poderá eventualmente recrudescer os sintomas. Estudos em animais mostraram que a concentração de receptores serotoninérgicos varia com as flutuações hormonais de estrogênios e de progesterona.5 Dalton e cols. (1987)6 acreditam em determinismo genético para a SPM. Ela é mais encontrada entre as filhas de mulheres portadoras de SPM. Há relato da síndrome em 93% das gêmeas homozigóticas e em 44% das gêmeas dizigóticas. Muitos outros fatores foram apontados como atuantes na fisiopatologia da SPM, tais como: níveis hormonais de prolactina, hormônio do crescimento, hormônio tireoestimulante, insulina, aldosterona, cortisol, além de deficiências de vitaminas A, E, B6, do zinco e do magnésio. Estes achados carecem ainda de sólida comprovação científica.

„„Apresentação Clínica Mais de 150 sintomas já foram descritos para o período pré-menstrual. Nas mulheres com SPM os sintomas interferem no ritmo de vida, e a necessidade de tratamento

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Abordagem Prática na Síndrome Pré-Menstrual

45

é evidente. Os sintomas aparecem em período variável antes da menstruação e caracteristicamente diminuem ou mesmo desaparecem com o fluxo menstrual. O desconforto apresentado pode ocorrer como quadro leve ou sintomas incapacitantes. Os sintomas mais encontrados encontram-se na Tabela 4.1. Tabela 4.1 Sintomatologia da síndrome pré-menstrual ■■ Irritabilidade ■■ Tensão e/ou ansiedade ■■ Alterações leves no humor ■■ Choro fácil ■■ Sensação de raiva ■■ Falhas de memória ■■ Alterações do sono

■■ Fadiga ■■ Inchaço abdominal ■■ Mastalgia ■■ Cefaleia ■■ Dores musculares ■■ Alterações do apetite ■■ Alterações da libido

Algumas doenças de base podem ser exacerbadas no período pré-menstrual. Crimes cometidos, tentativas de suicídio, absenteísmo, admissões hospitalares e maior propensão a acidentes diversos já foram relacionados com a SPM.7 Podem-se considerar os sintomas pré-menstruais como espectro de um mesmo distúrbio, cuja diferenciação está relacionada com a gravidade do quadro (Tabela 4.2). Porém, algumas mulheres relatam aspectos positivos no período pré-menstrual. Apresentam mais energia, maior capacidade de resolução de problemas pendentes, maior eficiência no trabalho, aumento da libido, mamas mais atraentes, entre outros.8 Tabela 4.2 Identificação clínica e classificação de acordo com a gravidade dos distúrbios prémenstruais Distúrbios pré-menstruais

Definição

Sintomas pré-menstruais

Irritabilidade, insônia, depressão, entre outros

Síndrome pré-menstrual

Perda da qualidade de vida devido a sintomas físicos e psicológicos

Transtorno disfórico pré-menstrual

Perda da capacidade funcional e psicossomática devido a alterações de humor

Fonte: adaptada de Campagne & Campagne, 2007.8

„„Diagnóstico O Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia publicou boletim para diagnóstico da SPM no qual preconiza que:9

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Psiquiatria em Ginecologia e Obstetrícia

■■ Deve ser realizado diagnóstico se pelo menos um sintoma afetivo e um sintoma somático estiveram presentes nos três últimos ciclos menstruais cerca de cinco dias antes da menstruação (Tabela 4.3). ■■ Os sintomas melhoram em até quatro dias após o início da menstruação e não há recorrência até o 12o dia do ciclo. ■■ Os sintomas devem estar presentes em pelo menos dois ciclos em análise prospectiva. ■■ Os sintomas devem comprometer as atividades sociais e profissionais. ■■ As pacientes não podem estar em uso de medicamentos que possam ter influência nos sintomas, como psicotrópicos e hormônios. ■■ Doenças psiquiátricas ou não, como depressão, migrânea, alergias, asma, anemias, distúrbio bipolar, endometriose, doenças autoimunes, hipotireoidismo e síndrome do pânico, podem influenciar o diagnóstico e devem ser descartadas. Tabela 4.3 Sintomas da síndrome pré-menstrual Sintomas afetivos ■■ Depressão ■■ Temperamento explosivo ■■ Irritabilidade ■■ Ansiedade ■■ Confusão ■■ Inibição do convívio social

Sintomas somáticos ■■ Mastalgia ■■ Inchaço abdominal ■■ Cefaleia ■■ Inchaço das extremidades

Fonte: adaptada de American College of Obstetrics and Gynecology, 2000.9

A avaliação prospectiva dos sintomas é muito importante. Existem diversas ferramentas de apoio diagnóstico, como diários de sintomas, escalas visuais de análise dos sintomas, entre outras. Uma delas é um calendário de desconforto pré-menstrual (COPE – Calendar of Premenstrual Experience), no qual é possível pontuar os sintomas durante o ciclo menstrual. Nesse calendário, a pontuação é fornecida pela soma do número total de pontos entre o terceiro e oitavo dias do ciclo (fase folicular) e do número total de pontos nos últimos sete dias do ciclo (fase lútea). A SPM é diagnosticada quando a pontuação na fase folicular é menor que 40 e a pontuação na fase lútea é superior a 42. A presença de pontuação na fase folicular superior a 40 indica provável presença de outro distúrbio psiquiátrico, o que requer avaliação do especialista (Tabela 4.4). Com o controle de aparecimento dos sintomas no ciclo menstrual calcula-se

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Abordagem Prática na Síndrome Pré-Menstrual

47

que em cerca de 40% das pacientes com suspeita de SPM são diagnosticados, mais comumente, transtornos de humor e ansiedade. Tabela 4.4 Calendário de sintomas para avaliação da síndrome pré-menstrual COPE 0 – Ausente (nenhum sintoma) 1 – Leve (sem interferência em suas atividades normais) 2 – Moderado (interferência nas atividades normais) 3 – Grave (incapacidade para realização das tarefas habituais) Menstruação Dia do ciclo

....... 1

2

3

4

5

6

7

....... 24 25 26 27 28 29 30

Data

.......

Peso

.......

Sintomas Acne e/ou espinhas

.......

Inchaço

.......

Seios doloridos

.......

Distensão abdominal e/ou cólica

.......

Fadiga e/ou cansaço

.......

Dor de cabeça

.......

Edema nas mãos, nos tornozelos e nas mamas

.......

Raiva explosiva e/ou discussão e/ou tendência a violência

.......

Ansiedade, tensão, nervosismo

.......

Desatenção

.......

Confusão, dificuldades de concentração

.......

Propensão ao choro

.......

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Índice Remissivo

A

- - ambulatorial, 85

Aborto, 102

- - em regime de internação, 85

- morbidade psicológica da mulher após

- - importância da consistência durante

episódio de, 131

o, 86

Abstinência, síndrome de, 102

- - medicamentoso, 86

Abuso(s) sexual(is), 140

- - participação dos pais no, 83

- agressões e, incidência de, 140

- - papel dos medicamentos, 87

- e dor pélvica crônica, 153

- - - na anorexia nervosa, 87

Acne, 47

- - - na bulimia nervosa, 88

Adenomiose, 151

- - - vitaminas e suplementos alimentares,

Aderências, 151 Adolescência, transtornos alimentares na, 78

87 Afecções cirúrgicas, 9 Agressões e abusos sexuais, 140

- anorexia e bulimia nervosa, 69

AIDS, 9

- entrevista médica do adolescente sob

Alcoolismo e alterações psiquiátricas entre

suspeita de transtorno alimentar, 78 - encaminhamento do adolescente para tratamento especializado, 79

mulheres com infertilidade, 129 Alprazolam, 36 Alteração(ões)

- peso e peso-alvo, 89

- da libido, 45

- potenciais complicações, 79

- do apetite, 45

- tratamento, 83

- de humor, 45

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Psiquiatria em Ginecologia e Obstetrícia

- do sono, 45, 157

- e barbitúricos, 35

- emotivas em casais sob tratamento por

- e benzodiazepínicos, 36

técnicas de reprodução assistida, 131 - na sexualidade em homens parceiros de mulheres inférteis, 129 - psiquiátricas entre mulheres inférteis, 126

- e carbamazepina, 36 - e felbamato, 36 - e fenitoína, 36 - e topiramato, 37 - metabolismo dos, 31

- - alcoolismo e, 129

Antidepressivo(s), 18, 20, 26, 51, 95

- - depressão, 127

- associação entre estrogênios e, 4

- - tratamento, 128

- eficazes na depressão na perimenopausa,

Amamentação, 21 (v.t. Lactação)

123

- - ansiolíticos, 22

- noradrenérgico, 62

- - antidepressivos, 20

- terapia de emprego de, 128

- - estabilizadores de humor, 21

- tratamento da ansiedade com, para

- - hipnoindutores, 22

casais em tratamento pelas técnicas

Amitriptilina, 21

de reprodução, 132

Anorexia nervosa, 69

- tricíclicos, 102

- critérios diagnósticos para, 71

Anti-inflamatórios, 50

- purgativa, 71

Antipsicóticos, 18, 28, 94

- restritiva, 71

- tradicionais, 19

- uso de medicamentos na, na

Apetite, 48

adolescência, 87

- alterações do, 45

Ansiedade, 111

- aumento do, 48

- tensão e, 45

Aripiprazol, 28

- transtorno de, 110 - - e de humor, 93

B

- - e gestação, 93, 109

Barbitúricos, anticoncepcional oral e, 35

- - - tratamento, 110

Benzodiazepínicos, 19

- - e puerpério, 93, 111

- anticoncepcional oral e, 36

- tratamento da, para casais em

Blues, 106

tratamento pelas técnicas de

- tratamento, 107

reprodução assistida, 132

Bromazepam, 21

Ansiolíticos, 18, 22, 26, 51

Bulimia nervosa, 69

Anticoncepcional(is) oral(is), 29

- critérios diagnósticos para, 72

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Índice Remissivo

- purgativa, 72

Clorpromazina, 19, 21, 35

- sem purgação, 72

Cloxazolam, 21

- uso de medicações na, na adolescência,

Clozapina, 21

88

Cólica, 47

Bupropiona, 18, 21, 27

Cólon irritável, síndrome do, 5

Buspirona, 18, 26, 62

Comorbidades e doenças psicossomáticas

C

- climatério, 2

Câncer(es), 8

- diabetes, 4

- de mama, 7

- doenças, 5

- genital, 8

- - crônicas, 5

- - nível do comprometimento

- - - enxaqueca, 6

na mulher, 1-14

emocional em pacientes com

- - - fibromialgia, 6

diagnóstico de, 8

- - - síndrome do cólon irritável, 5

Cansaço, 47, 60

- - infecciosas e afecções cirúrgicas, 9

Carbamazepina, 21, 32

- - neoplásicas, 7

- anticoncepcional oral e, 36

- - - câncer de mama, 7

Cefaleia, 6, 45 (v.t. Dor, de cabeça)

- - - câncer genital, 8

Choro, 47

- obesidade, 5

- fácil, 45

- situações clínicas especiais, 9

- propensão ao, 47

- - depressão na gravidez, 10

Ciproterona, 29

- - disforia pré-menstrual, 11

Cistos, 151

- - endometriose, dor e dispareunia, 12

- anexiais, 151

- - síndrome dos ovários policísticos, 10

- peritoniais, 151

Comprometimento emocional, nível do,

Citalopram, 27, 51, 62

em pacientes com diagnóstico de

Climatério, 2

câncer genital, 8

- benefícios do uso de estrogênios, 3

Congestão pélvica, síndrome da, 151

- dieta e exercícios físicos no, 4

Contraceptivos, 32, 134

- por que eventos depressivos incidem mais no, 2

D

Clomipramina, 35, 62

Depressão, 46

Clonazepam, 21

- e climatério, 2

Clorimipramina, 21

- e dor pélvica crônica, 154

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Psiquiatria em Ginecologia e Obstetrícia

- e sintomas depressivos na perimenopausa, 121-124 - - antidepressivos eficazes, 123 - - conceito de menopausa, 121

- - - de mama, 7 - - - genital, 8 - psicossomáticas na mulher, comorbidades e, 1-14

- materna não tratada, riscos da, 101

- - climatério, 2

- na gravidez, 10

- - - benefícios do uso de estrogênios, 3

- pós-parto, 106

- - - dieta e exercícios físicos no, 4

- - tratamento, 107

- - - por que eventos depressivos incidem

- psicoterapia na, associada a infertilidade, 127

mais no, 2 - - diabetes, 4

Desatenção, 47

- - doenças, 5

Desejos alimentares, 48

- - - crônicas, 5

Desipramina, 63, 102

- - - infecciosas e afecções cirúrgicas, 9

Desogestrel, 29, 33

- - - neoplásicas, 7

Desvenlafaxina, 123

- - obesidade, 5

Diabetes, 4

- - situações clínicas especiais, 9

- gestacional, 100

- - - depressão na gravidez, 10

Diazepam, 21

- - - disforia pré-menstrual, 11

Dienogest, 29

- - - endometriose, dor e dispareunia, 12

Dieta e exercícios físicos no climatério, 4

- - - síndrome dos ovários policísticos, 10

Disforia pré-menstrual, 11

- sexualmente transmissíveis, 134

Disfunção sexual, 134

Dor(es), 12

Dispareunia, 12

- de cabeça, 47

Dispositivos intrauterinos, 151

- musculares, 45

Distensão abdominal, 47

- pélvica crônica, 149

Distúrbios pré-menstruais, 45

- - causas, 158

Doenças, 5

- - causas ginecológicas, 150

- crônicas, 5

- - causas psiquiátricas, 151

- - enxaqueca, 6

- - - abuso sexual, 153

- - fibromialgia, 6

- - - alterações do sono, 157

- - síndrome do cólon irritável, 5

- - - depressão, 154

- infecciosas e afecções cirúrgicas, 9

- - - transtorno de estresse pós-traumático,

- neoplásicas, 7 - - câncer(es), 8

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155 - - - transtorno de somatização, 157

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Índice Remissivo

- - questionamentos relevantes, 152

Estenoses cervicais, 151

Drospirenona e lítio, 37

Estresse pós-traumático, transtorno de,

Duloxetina, 21, 35

155 - critérios diagnósticos de, 156

E

Estrogênios, 3

Edema nas mãos, nos tornozelos e nas mamas, 47 Edinburgh Postnatal Depression Scale, 100 Eletroconvulsoterapia, uso de, 104

- associação entre, e antidepresivos, 4 - benefícios do uso de, 3 Estudo de Halbreich, 64 Eszopiclona, 21 Exercícios físicos, dieta e, no climatério,

Emagrecimento acentuado e/ou histórico de perda rápida de peso e transtornos

4 Extremidades, inchaço das, 46

alimentares, 76 - alterações, 76

F

- - de hormônio tireoidiano, 76

Fadiga, 45, 47

- - no eixo hipotálamo-hipófise-gonadal,

Felbamato, 34

76

- anticoncepcional oral e, 36

- complicações na gravidez, 77

Fenfluramina, 63

- osteopenia e osteoporose, 77

Fenitoína, 34

Endometriose, 150

- anticoncepcional oral e, 36

- dor e dispareunia, 12

Fenobarbital, 34

Endometrites, 151

Feto, psicofármacos de uso frequente

Endossalpingioses, 151

segundo o risco para o, 18

Ensaios clínicos, 63

Fibromialgia, 6

Entrevista médica do adolescente sob

Fitoterapia, 49

suspeita de transtorno alimentar, 78

Flunitrazepam, 21

Enxaqueca, 6

Fluoxetina, 21, 35, 62, 123

EPDS (v. Edinburgh Postnatal Depression

Flurazepam, 21

Scale) Escitalopram, 21, 123

Fluvoxamina, 21 Fosfenitoína, 35

Espironolactona, 50 Esquecimento, 48

G

Esquizofrenia, 15

Gabapentina, 21

Estabilizadores de humor, 18, 21, 28, 95

Gestação, 93 (v.t. Gravidez)

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168

Psiquiatria em Ginecologia e Obstetrícia

- transtorno de ansiedade e, 109

Humor, 95

- - tratamento, 110

- alterações leves no, 45

- transtorno de humor bipolar e, 93

- estabilizadores do, 18, 21, 28, 95

- - puerpério e lactação, 98

- transtorno de, 93

- - tratamento do, 94

- - bipolar e gestação, 93

- - - antidepressivos, 95

- - - puerpério e lactação, 98

- - - antipsicóticos, 94

- - - tratamento, 94

- - - diretrizes de, 97

- - puerperais, 105

- - - estabilizadores de humor, 95

- - - blues, 106

- - - grave, 97

- - - classificação, 105

- - - leve a moderado, 97

- - - depressão pós-parto, 106

- - - questões clínicas no, 97

- - - psicose puerperal, 106

- transtorno depressivo e, 100

- - - tratamento do, 107

- - riscos da depressão materna não tratada, 101

I

- - tratamento, 101

Imipramina, 21, 35

- - - risco de toxicidade neonatal e

Inchaço, 46

síndrome de retirada, 103

- abdominal, 45

- - - uso de eletroconvulsoterapia, 104

- das extremidades, 46

- uso clínico de psicofármacos na, 15-23

Indução enzimática dos psicofármacos, 32

- - metabolismo, 19

Infertilidade conjugal, aspectos

Gestodeno, 29

psiquiátricos na, 125-138

Gravidez, 19 (v.t. Gestação)

- alterações, 126

- depressão na, 10

- - emotivas em casais sob tratamento

- hormônios da, e psicofármacos, 37

por técnicas de reprodução assistida, 131

H Hábitos de vida, 49 Halbreich, estudo de, 64 Haloperidol, 19, 35

- - na sexualidade em homens parceiros de mulheres inférteis, 129 - - psiquiátricas entre mulheres inférteis, 126

Hipnóticos, 18, 21

- - - alcoolismo e, 129

Hormônio(s), 25

- - - psicoterapia na depressão associada a

- e psicofármacos, 25, 37 - inibição enzimática dos, 33

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infertilidade, 127 - - - tratamento, 128

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169

Índice Remissivo

- morbidade psicológica da mulher após

M

episódio de abortamento, 131

Mama(s), 47

- reprodução em mulheres com graves

- câncer de, 7

doenças mentais, 133

- edema nas mãos, nos tornozelos e nas,

Inibição enzimática, 33

47

- dos hormônios, 33

Mãos, edema nas, 47

- dos psicofármacos, 33

Maprotilina, 62

Inibidores, 51

Mastalgia, 45, 52

- da monoamina oxidase, 19

Memória, falhas de, 45

- seletivos da recaptação de serotonina,

Menopausa, conceito de, 121

51

Metabolismo, 19

Insônia, 52

- dos anticoncepcionais orais, 31

Interações medicamentosas, 25-42

- dos psicofármacos durante a gestação, 19

- mais identificadas, 35

Métodos contraceptivos, 134

- mecanismos de, 31

Mianserina, 21

Irritabilidade, 45

Midazolam, 21 Minerais, 49

L

Mirtazapina, 21

Lactação, 98 (v.t. Amamentação)

Monoamina oxidase, inibidores da, 19

- puerpério e, e transtorno de humor

Morbidade psicológica da mulher após

bipolar, 98 - tratamento da ansiedade durante a,

episódio de abortamento, 131 Mulheres inférteis (v. Infertilidade)

112 - uso clínico de psicofármacos durante a, 20

N Neoplasias, 151

Lamotrigina, 21

Neurolépticos, 19

Leiomiomas, 151

Nortriptilina, 21, 63

Levomepromazina, 21 Levonorgestrel, 29

O

Libido, alterações da, 45

Obesidade, 5

Lítio, 21

Olanzapina, 21

- drospirenona e, 37

Ovários, síndromes dos, 151

Lorazepam, 21

- policísticos, 10

L-triptofano, 63

- remanescentes, 151

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170

Psiquiatria em Ginecologia e Obstetrícia

Ovulação, 50

Prolapsos, 151

- indução da, 29

Prometazina, 21

- supressão da, 50

Proteínas carreadoras, 29

Oxcarbamazepina, 21

Psicoativos, 134

Oxcarbazepina, 34

Psicofármacos, 33 - hormônios e, 25, 37

P

- indução enzimática dos, 32

Palimperidona, 21

- inibição enzimática dos, 33

Paroxetina, 21, 35, 62, 123

- uso clínico de, 19

Parto, depressão após o, 105

- - durante a amamentação, 20

Perimenopausa, depressão e sintomas

- - - ansiolíticos, 22

depressivos na, 121-124

- - - antidepressivos, 20

- antidepressivos eficazes, 123

- - - estabilizadores de humor, 21

- conceito de menopausa, 121

- - - hipnoindutores, 22

Peso, 76

- - na gestação, 15-23

- e peso-alvo e transtorno alimentares na

- - - metabolismo, 19

adolescência, 89 - emagrecimento acentuado e/ou histórico

Psicose puerperal, 105 - tratamento, 108

de perda rápida de, e transtornos

Psicoterapia, 49

alimentares, 76

- na depressão associada a infertilidade,

- - alterações, 76

127

- - - de hormônio tireoidiano, 76

Puerpério, 111

- - - no eixo hipotalálamo-hipófise-

- lactação e transtorno de humor bipolar,

gonadal, 76 - - complicações na gravidez, 77

98 - transtorno de ansiedade e, 111

- - osteopenia e osteoporose, 77 Pílula anticoncepcional (v. Anticoncepcional)

Q Quetiapina, 21

Pimozida, 21 Pólipos, 151

R

- cervicais, 151

Raiva, sensação de, 45

- endometriais, 151

Reposição hormonal, terapia de, 29

Primidona, 34

Reprodução, 133

Progestágenos, 29, 34

- assistida, técnicas de, 131

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03-09-2012 15:44:01


171

Índice Remissivo

- - alterações emotivas em casais sob

- pré-menstrual, abordagem prática na,

tratamento por, 131 - - tratamento da ansiedade com

43-56 - - apresentação clínica, 44

antidepressivos para casais em busca

- - diagnóstico, 45

de tratamento pelas, 132

- - etiopatogenia, 44

- em mulheres com graves doenças

- - sintomatologia, 45

mentais, 133 Risperidona, 21

- - tratamento, 48 - - - farmacológico, 50 - - - não farmacológico, 49

S

Sistemas, possíveis complicações dos

Salpingites, 151 Seios doloridos, 47

transtornos alimentares nos, 81 - cardiovascular, hematológico,

Sensação de raiva, 45

hidreletrolítico, renal e nervoso

Sequela(s), 102

central, 82

- e violência sexual, 142

- musculoesquelético, endócrino,

- - psicológicas, 142

gastrintestinal e cutâneo, 81

- - somáticas, 142

Sono, alterações do, 45, 157

- neurocomportamental a longo prazo,

Suplementos alimentares, 49, 87

102 Serotonina, inibidores seletivos da recaptação de, 51 Sertralina, 21, 35, 123 Sexualidade, alterações na, em homens parceiros de mulheres inférteis, 129 Síndrome(s)

T Técnicas de reprodução assistida, casais sob tratamento por, 132 - alterações emotivas em, 131 - tratamento da ansiedade com antidepressivos em, 132

- da congestão pélvica, 151

Tensão e ansiedade, 45

- da imunodeficiência adquirida (v. AIDS)

Terapia

- de abstinência, 102

- comportamental cognitiva, 128

- de retirada, risco de toxicidade neo-

- de emprego de antidepressivos, 128

natal e, 103

- de reposição hormonal, 29

- do cólon irritável, 5

Teratogênese, 102

- dos ovários, 151

Tioridazina, 21

- - policísticos, 10

Topiramato, 21, 34

- - remanescentes, 151

- anticoncepcional oral e, 37

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172

Psiquiatria em Ginecologia e Obstetrícia

Tornozelos, edema nas mãos, nas mamas e nos, 47

- - - grave, 97 - - - leve a moderado, 97

Toxicidade neonatal, 102

- - - questões clínicas no, 97

- risco de, e síndrome de retirada, 103

- de humor puerperais, 105

Trânsito intestinal, 29

- - blues, 106

Transtorno(s)

- - classificação, 105

- alimentares, 70

- - depressão pós-parto, 106

- - apresentação clínica, 70

- - psicose puerperal, 106

- - critérios diagnósticos dos, sem outra

- - tratamento dos, 107

especificação, 73

- - - blues, 107

- - epidemiologia, 70

- - - depressão pós-parto, 107

- - modos de apresentação dos, 75

- - - intervenções hormonais, 108

- - - emagrecimento acentuado e/ou

- - - profilático, 109

histórico de perda rápida de peso,

- - - psicose puerperal, 108

76

- de somatização e dor pélvica crônica,

- - na adolescência, 78 - - - entrevista médica do adolescente sob suspeita de transtorno alimentar, 78 - - - o encaminhamento do adolescente para tratamento especializado, 79 - - - o papel dos medicamentos, 87 - - - peso e peso-alvo, 89

157 - depressivo e gestação, 100 - - riscos da depressão materna não tratada, 101 - - tratamento, 101 - - - risco de toxicidade neonatal e síndrome de retirada, 103

- - - potenciais complicações, 79

- - - uso de eletroconvulsoterapia, 104

- - - tratamento, 83

- disfórico pré-menstrual, 45, 57-68

- de ansiedade, 110

- - apresentação clínica do, 58

- de estresse pós-traumático, 155

- - critérios para pesquisa do, 60

- - critérios diagnósticos de, 156

- - diagnóstico diferencial, 61

- de humor bipolar e gestação, 93

- - etiologia, 60

- - puerpério e lactação, 98

- - terapêutica psicofarmacológica, 61

- - tratamento do, 94

Traumático, transtorno de estresse após,

- - - antidepressivos, 95

155

- - - antipsicóticos, 94

Trazodona, 21

- - - diretrizes de, 97

Trifluoperazina, 21

- - - estabilizadores de humor, 95

Trizolam, 21

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Índice Remissivo

V

173

- incidência de agressões e abusos sexuais,

Valproato, 21

140

Vasomotores, 123

- principais agentes agressores, 140

Venlafaxina, 21, 123

- tratamento, 144

Violência sexual, repercussões físicas e

- - profilaxia de doenças e tratamento das

emocionais da, 139-147

diversas lesões, 145

- diagnóstico, 143

- - psicoterápico, 145

- - diferencial, 144

Vitaminas e suplementos alimentares

- - exame físico, 144

e transtornos alimentares na

- etiopatogenia, 140

adolescência, 87

- - custo estimado para diagnóstico e tratamento, 141

Z

- - fatores de risco, 141

Ziprasidona, 21

- - sequelas, 142

Zolpidém, 21

- - - psicológicas, 142

Zopiclona, 21

- - - somáticas, 142

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J. Ramón R. A. Lopez Mario Gáspare Giordano

Outros títulos de interesse Angústia e Existência na Contemporaneidade Cardiotocografia Prática – Anteparto e Intraparto, 3a Ed. Pedro Rogério Furley

Dependência, Compulsão e Impulsividade Analice Gigliotti Angela Guimarães

A

dade, na gravidez, no puerpério e no climatério, além das oscilações mensais dos hormônios sexuais. Cada um desses aspectos e fases tem influência nos

transtornos de humor, nos transtornos de ansiedade e nos transtornos depressivos, que, segundo estudos populacionais, prevalecem no sexo feminino. A abordagem de tais aspectos é o foco deste Psiquiatria em Ginecologia e Obstetrícia – Da Adolescência ao Climatério, que oferece ao leitor uma visão científica e clínica dessa relação complexa e às vezes negligenciada. Os organizadores da obra reuniram pesquisadores e estudiosos em Psiquiatria, Gine-

Doenças Infecciosas na Prática Obstétrica e Neonatal

cologia e Obstetrícia para apresentar os principais pontos de contato entre esses conheci-

José Mauro Madi Breno Fauth de Araújo Helen Zatti

elevar sua qualidade de vida.

mentos, com o objetivo de melhorar o atendimento médico à mulher e, em consequência, Este livro aborda: ■

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Endocrinologia Ginecológica e Reprodutiva

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O Exame Psiquiátrico Marcelo Caixeta Leonardo Caixeta Ciro Vargas Victor Melo Cedric Melo

puerpério. ■

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Psiquiatria em Ginecologia e Obstetrícia

Jurema Barros Dantas

s mulheres passam por profundas mudanças de seu perfil hormonal na puber-

J. Ramón R. A. Lopez Mario Gáspare Giordano

Psiquiatria em Ginecologia e Obstetrícia Da Adolescência ao Climatério

Sobre os autores J. Ramón R. A. Lopez Doutor e Mestre em Psiquiatria pelo Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB/UFRJ). Livre-Docente em Psiquiatria da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio). Chefe do Serviço e da Disciplina de Psiquiatria da Escola de Medicina e Cirurgia (EMCRJ/UniRio). Líder do Grupo de Pesquisa Saúde Mental da Mulher (UniRio/CNPq). Professor Titular da Disciplina de Psiquiatria da Escola de Medicina da Universidade Gama Filho (UGF).

Mario Gáspare Giordano Professor Titular Emérito de Ginecologia da Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (EMCRJ/UniRio). Médico Ginecologista e Responsável Técnico da Clínica Giordano Saúde da Mulher. Membro Emérito da American Society of Reproductive Medicine (ASRM) e da New York Academy of Sciences. Presidente da Fundação de Apoio a Pesquisa, Ensino e Assistência (FunRio) à Escola de Medicina e Cirurgia e ao Hospital Universitário Gaffrée e Guinle.

Ginecologia Obstetrícia Psiquiatria

CAPA – Psiquiatria em GO.indd 1

03/09/2012 17:34:07

Psiquiatria em Ginecologia e Obstetrícia: da Adolescência ao Climatério  

As mulheres passam por profundas mudanças de seu perfil hormonal na puberdade, na gravidez, no puerpério e no climatério, além das oscilaçõe...

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