Psicobiologia do Comportamento Alimentar by Editora Rubio

Almeida | Costa | Laus | Straatmann

Sobre os Organizadores

Telma Maria Braga Costa Professora Doutora de Nutrição da Universidade de Ribeirão Preto (Unaerp), Ribeirão Preto. Maria Fernanda Laus Doutoranda em Ciências (área de Psicobiologia) e Mestre em Ciências (com ênfase em Psicologia) pela Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras da Universidade de São Paulo (USP), campus de Ribeirão Preto. Gisele Straatmann Doutora em Ciências (área de Psicobiologia) pela Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras da Universidade de São Paulo (USP), campus de Ribeirão Preto.

Fatores fisiológicos e neuroquímicos foram praticamente os únicos a explicarem o comportamento alimentar antes que o avanço da ciência do comportamento permitisse o acréscimo de outros fatores que também participam do ato de se alimentar, como motivação, emoção, aprendizagem, percepção sensorial, apetite e saciedade. Esse fato demonstra que o comportamento alimentar é, por excelência, uma área multidisciplinar, mas, sobretudo, uma área do conhecimento interdisciplinar, que precisa da relação entre as disciplinas para um melhor desenvolvimento.

Áreas de interesse Psicologia Nutrição

Outros Títulos de Interesse

Psicobiologia do Comportamento Alimentar

Sebastião de Sousa Almeida Doutor em Farmacologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP), da Universidade de São Paulo (USP). Professor Titular de Psicobiologia do Departamento de Psicologia da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras da USP, campus de Ribeirão Preto.

Com o objetivo de reunir em uma mesma obra pesquisadores brasileiros que fazem uma análise do comportamento alimentar de uma forma psicobiológica, ou seja, o comportamento resultante da interação de fatores biológicos e comportamentais, Psicobiologia do Comportamento Alimentar vem suprir a carência de uma publicação que aborde o comportamento alimentar como uma área de conhecimento interdisciplinar.

Sebastião de Sousa Almeida Telma Maria Braga Costa Maria Fernanda Laus Gisele Straatmann

Psicobiologia do Comportamento Alimentar

Como Fazer seu Trabalho de Conclusão de Curso em Nutrição Márcia Regina Vitolo Dependência, Compulsão e Impulsividade Analice Gigliotti Angela Guimarães Diretrizes Gerais para o Tratamento da Dependência Química (ABEAD) Analice Gigliotti Angela Guimarães Manual de Comportamento Animal Marcos Rochedo Ferraz Neurociências – Diálogos e Interseções Vanderson Esperidião Antonio Neuropsiquiatria Clínica Antonio Lucio Teixeira Arthur Melo e Kummer Nutrição – Da Gestação ao Envelhecimento Márcia Regina Vitolo Nutrição em Saúde Pública José Augusto Taddei Regina Maria Ferreira Lang Giovana Longo Silva Maysa Helena de Aguiar Toloni

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Organizadores Sebastião de Sousa Almeida Doutor em Farmacologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP), da Universidade de São Paulo (USP). Professor Titular de Psicobiologia do Departamento de Psicologia da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras da USP, campus Ribeirão Preto. Telma Maria Braga Costa Professora Doutora de Nutrição da Universidade de Ribeirão Preto (Unaerp), Ribeirão Preto. Maria Fernanda Laus Doutoranda em Ciências (área de Psicobiologia) e Mestre em Ciências (com ênfase em Psicologia) pela Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras da Universidade de São Paulo (USP), campus Ribeirão Preto. Gisele Straatmann Doutora em Ciências (área de Psicobiologia) pela Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras da Universidade de São Paulo (USP), campus Ribeirão Preto.

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Psicobiologia do Comportamento Alimentar Copyright © 2013 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-64956-33-9 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção Equipe Rubio Capa Bruno Pimentel Editoração Eletrônica Elza Maria da Silveira Ramos

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ P969 Psicobiologia do comportamento alimentar / Sebastião de Sousa Almeida [et al.] (org.). - Rio de Janeiro: Rubio, 2013. 25 cm Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-64956-33-9 1. Fisiologia humana 2. Nutrição - Aspectos de saúde. 3. Saúde - Aspectos nutricionais. 4. Hábitos de saúde. 5. Psicologia. I. Almeida, Sebastião de Sousa. 12-7644.

CDD: 612.3 CDU: 612.3

19.10.12 26.10.12

040003

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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COlaboradores

Ana Lydia Sawaya

Idalina Shiraishi Kakeshita

Professora-associada Livre-docente no Departamento de Fisiologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Professora Doutora da disciplina Psicobiologia, nas Faculdades da Fundação de Ensino de Mococa (Fafem), SP.

Bióloga formada pela Universidade de São Paulo (USP).

Nutricionista formada pelo Centro Universitário São Camilo, SP. Luciana Lorenzato

Ana Paula Grotti Clemente Doutora e Mestre em Ciências (Nutrição Clínica) pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Nutricionista formada pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp). Celso Vieira de Souza Leite Professor Livre-docente de Cirurgia da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp). Biólogo e Médico formado pela Unesp. Cilene Rejane Ramos Alves de Aguiar Professora Adjunta II das disciplinas Psicologia Experimental e Psicobiologia, no Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).

Mestranda em Ciências (Psicobiologia) pela Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras da Universidade de São Paulo (USP), campus Ribeirão Preto. Nutricionista formada pela Universidade de Ribeirão Preto (Unaerp), SP. Luiza Ferreira Lima Estudante de graduação do curso de Direito da Universidade de São Paulo (USP). Manoel Antônio dos Santos Professor Doutor da disciplina Psicobiologia Clínica, no Departamento de Psicologia da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras da Universidade de São Paulo (USP), campus Ribeirão Preto.

Psicóloga formada pela UFPE.

Psicólogo formado pela Universidade de São Paulo (USP).

Fernando Sérgio Zucoloto

Mara da Silva Corsini

Professor Titular da disciplina Biologia Evolutiva, no Departamento de Biologia da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras da Universidade de São Paulo (USP), campus Ribeirão Preto.

Mestre em Engenharia e Ciência de Alimentos pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp).

Biólogo formado pela USP.

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Nutricionista formada pela Universidade do Sagrado Coração (USC), SP.

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Maria Paula Albuquerque

Rita de Cássia Margarido Moreira

Diretora Clínica do Centro de Recuperação e Educação Nutricional da Universidade Federal de São Paulo (CREN/Unifesp).

Professora Doutora da disciplina Fisiologia da Nutrição, no Curso de Nutrição da Universidade de Ribeirão Preto (Unaerp).

Médica Pediatra especializada pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Nutróloga formada pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran).

Psicóloga formada pela Universidade Federal do Ceará (UFC).

Médica formada pela Unifesp.

Rosane Pilot Pessa Ribeiro

Maria Rita Marques de Oliveira

Professora-associada da disciplina Nutrição Clínica, no Departamento de Enfermagem Materno-Infantil da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP).

Professora Doutora da disciplina Educação Nutricional, no Instituto de Biociências da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp). Nutricionista formada pela Universidade do Sagrado Coração (USC), SP. Márlison José Lima de Aguiar

Nutricionista formada pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas), SP. Rubem Carlos Araújo Guedes Professor Titular da disciplina Fisiologia da Nutrição, no Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).

Professor da disciplina Fisiologia, no Departamento de Psicologia e de Farmácia das Faculdades Integradas de Vitória de Santo Antão (Faintvisa), PE.

Médico formado pela UFPE.

Biomédico formado pela Universidade Federal do Pará (UFPA).

Advogada do Projeto Criança e Consumo e Mestre em Direitos Humanos pela Universidade de São Paulo (USP).

Paula Carolina Barboni Dantas Nascimento

Advogada formada pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP).

Psicóloga do Centro de Atendimento Multidisciplinar da Defensoria Pública do Estado de São Paulo – Regional de Ribeirão Preto, SP. Pós-doutora, Doutora (Psicologia) e Psicóloga pelo Departamento de Psicologia e Educação da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras da Universidade de São Paulo (USP), campus Ribeirão Preto.

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Tamara Amoroso Gonçalves

Vinícius José Baccin Martins Professor do curso de Fisioterapia, nas disciplinas Bioquímica e Biofísica, das Faculdades Integradas de Santo André (Fefisa), SP. Fisioterapeuta formado pela Universidade Metodista de São Paulo (Umesp).

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Dedicatória

A Luiz Marcellino de Oliveira, saudoso professor da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras da Universidade de São Paulo (USP), campus Ribeirão Preto, mestre e pesquisador pioneiro no Brasil nos estudos dos efeitos da Nutrição sobre o sistema nervoso central e o comportamento.

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Apresentação

O conhecimento atual dos fatores que determinam o que um organismo come, quando ele inicia uma refeição, quanto ele come, quando ele para de comer e como esse alimento é processado nos remete a uma série de evidências experimentais que indicam que o comportamento alimentar depende de processos tanto fisiológicos quanto psicológicos. Essa interação de mecanismos fisiológicos e psicológicos é o que costumamos chamar de determinantes psicobiológicos do comportamento alimentar. O desenvolvimento de pesquisas experimentais no campo das ciências biológicas ocorreu a um ritmo muito mais rápido, e é precoce quando o comparamos ao desenvolvimento das ciências do comportamento. A Psicologia como ciência experimental tem pouco mais de um século e, quando deu seus passos iniciais com a fundação do primeiro laboratório de Psicologia Experimental em Leipzig, por Wundt, em 1879, a Biologia Experimental já desfrutava do reconhecimento da comunidade científica como uma área clássica do saber. Dessa forma, é natural que os determinantes biológicos do comportamento alimentar tenham sido experimentalmente estudados muito antes dos determinantes psicológicos/comportamentais. Fatores fisiológicos e neuroquímicos foram praticamente os únicos a explicarem o comportamento alimentar antes que o avanço da ciência do comportamento permitisse o acréscimo de outros fatores que também participam do ato de se alimentar, como motivação, emoção, aprendizagem, percepção sensorial, apetite e saciedade. Se fôssemos um pouco além, ainda teríamos que acrescentar outros fatores envolvidos no comportamento alimentar, como as influências sociais. O ato de se alimentar não é um fato isolado, pois as pessoas se alimentam em um ambiente social, e esse ambiente tem profundas influências na escolha dos alimentos, na quantidade de alimentos a serem consumidos, na ocasião de consumo e até mesmo na utilização de certos alimentos como parte da identidade cultural de um povo ou de uma nação. Portanto, aspectos culturais e/ou sociais determinam o que se deve comer e os tabus alimentares. O conhecimento científico na área do comportamento alimentar tem avançado significativamente nos últimos anos, e já podemos dispor de uma série de livros-texto e artigos científicos sobre a Neurofisiologia da Nutrição, Neuroquímica da Nutrição, Patologias da Nutrição, Psicologia da Nutrição, transtornos alimentares, e até mesmo Marketing, Publicidade e Nutrição/Alimentação. Esse fato demonstra que o comportamento alimentar é, por excelência, uma área multidisciplinar, e o conhecimento científico nessa área evidencia isso. Entretanto, o conhecimento tem sido divulgado também de for-

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ma multidisciplinar, e cada profissional envolvido no estudo do comportamento alimentar publica os avanços em sua área. Falta, a nosso ver, uma publicação que aborde o comportamento alimentar como mais do que uma área multidisciplinar, mas, sobretudo, como uma área do conhecimento interdisciplinar. Esse é o objetivo deste livro. Reunir em uma mesma obra pesquisadores brasileiros que façam uma análise do comportamento alimentar, de uma forma psicobiológica, ou seja, o comportamento resultante da interação de fatores biológicos e comportamentais. Os Organizadores

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abreviaturas

5-HT

serotonina (5-hidroxitriptamina)

ACTH

hormônio adrenocorticotrófico

ADA

American Dietetic Association

anorexia nervosa

Anvisa

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

APA

Associação Americana de Psiquiatria

bulimia nervosa

CARMEN

Conjunto de Ações para a Redução Multifatorial das Enfermidades Não Transmissíveis

circunferência da cintura

CCK

colecistocinina

CDC

Código de Defesa do Consumidor

Cepal

Comissão Econômica para América Latina e Caribe

CGPAN

Coordenadoria da Política Nacional de Alimentação e Nutrição

CNA

Comissão Nacional de Alimentação

CNPQ

Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico

CNSAN

Conferência Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional

Conar

Conselho Nacional de Autorregulamentação Publicitária

Consea

Conselho de Segurança Alimentar e Nutricional

CREN

Centros de Recuperação e Educação Nutricional

CRH

hormônio liberador de corticotropina

DALY

medida da gravidade da doença e a sua duração por anos de vida vividos com incapacidade (disability adjusted life years lost)

DESC

Direitos Econômicos, Sociais e Culturais

DGYR

derivação gástrica em Y de Roux

DM2

diabetes melito do tipo 2

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DOHaD

Society for Developmental Origins of Health and Disease

DRI

dietary references intakes

EAT-26

Eating Attitudes Test

EDI-2

Eating Disorder Inventory

EMEA

European Medicines Agency

ENDEF

Estudo Nacional da Despesa Familiar

ESF

Estratégia de Saúde da Família

FAO

Organização das Nações Unidas para Alimentação e Agricultura

FCC

Federal Communication Commission

FDA

Food and Drug Administration

FNDE

Fundo Nacional para o Desenvolvimento da Educação

FSH

hormônio foliculestimulante

FTC

Federal Trade Commission

grupo-controle

GET

gasto energético total

hormônio do crescimento

GHRH

hormônio liberador do hormônio do crescimento

GPS

Grupos de Promoção à Saúde

Grata

Grupo de Assistência em Transtornos Alimentares

HAD

hormônio antidiurético

HCFMRP-USP

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

HELENA

Healthy Life Style in Europe by Nutrition in Adolescence Cross-Sectional Study

HGr

receptor de glicocorticoide humano

HPA

eixo hipotálamo-hipófise-córtex adrenal

IBGE

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IDF

International Diabetes Federation

IGF

fator de crescimento semelhante a insulina

IMC

índice de massa corporal

INAN

Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição

INN

Instituto Nacional de Nutrição

IOM

Institute of Medicine

IPEA

Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada

ITA

Instituto de Tecnologia Alimentar

hormônio luteinizante

MC4R

gene do receptor da melanocortina 4

NCHS

National Center for Health Statistics

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NCEP III

National Cholesterol Education Program III

NHANES III

National Health and Nutrition Examination Survey III

NPY

neuropeptídio Y

OEA

Organização dos Estados Americanos

OFCOM

Office for Communications

OMS

Organização Mundial de Saúde

ONU

Organização das Nações Unidas

OPAS

Organização Pan-Americana de Saúde

PAP

Programa de Abastecimento Popular

PAT

Programa de Alimentação do Trabalhador

PFZ

Programa Fome Zero

PIA/PNAN

Projeto Integrado de Promoção de Políticas Nacionais de Alimentação e Nutrição

Pidesc

Pacto Internacional dos Direitos Econômicos, Sociais e Culturais

PINA

Programa Integrado de Nutrição Aplicada

PNDS

Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde

PNLCC

Programa Nacional do Leite para Crianças Carentes

POF

Pesquisa de Orçamento Familiar

PSA

Programa de Suplementação Alimentar

PSF

Programa de Saúde da Família

SAPS

Serviço de Alimentação da Previdência Social

SCOUT

Sibutramine Cardiovascular Outcomes Trial

SIH-SUS

Sistema de Internações Hospitalares do Sistema Único de Saúde

Sisvan

Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional

SNP

polimorfismo de nucleotídeo único (single nucleotide polymorphism)

STAN

Serviço Técnico de Alimentação Nacional

SUS

Sistema Único de Saúde

transtornos alimentares

TACO

Tabela Brasileira de Composição de Alimentos

TCAP

transtorno de compulsão alimentar periódica

TGP

transaminase glutâmico-pirúvica

TNF-a

fator alfa de necrose tumoral

TRH

hormônio hipotalâmico liberador do TSH

TSH

hormônio estimulador da tireoide

Unesco

Organização das Nações Unidas para a Educação, Ciência e Cultura

Unicef

Fundo das Nações Unidas para a Infância

YLD

anos de vida vividos com incapacidade (years of live in disability)

YLL

anos perdidos por morte prematura (years of live lost)

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Sumário

Bases Neurofisiológicas e Neuroquímicas do Comportamento Alimentar....... 1 Cilene Rejane Ramos Alves de Aguiar | Márlison José Lima de Aguiar Rubem Carlos Araújo Guedes

A Evolução do Comportamento Alimentar na Espécie Humana...................... 11 Fernando Sérgio Zucoloto

A Complexidade e as Nuanças do Comportamento Alimentar........................ 33 Rita de Cássia Margarido Moreira | Telma Maria Braga Costa

Transição Nutricional: um Processo Complexo, Produtor e Produto de Comportamento Humano........................................................................ 45 Maria Rita Marques de Oliveira

Determinantes Ambientais do Comportamento Alimentar e da Obesidade................................................................................................. 63 Sebastião de Sousa Almeida | Paula Carolina Barboni Dantas Nascimento | Maria Fernanda Laus

Direito à Alimentação Infantil e Publicidade de Alimentos no Brasil............. 83 Tamara Amoroso Gonçalves | Luiza Ferreira Lima

A Influência da Imagem Corporal no Comportamento Alimentar............... 103 Maria Fernanda Laus | Gisele Straatmann | Idalina Shiraishi Kakeshita Telma Maria Braga Costa | Sebastião de Sousa Almeida

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Desnutrição Energético-Proteica e Comportamento Alimentar................... 119 Vinícius José Baccin Martins | Ana Paula Grotti Clemente | Maria Paula Albuquerque Ana Lydia Sawaya

Obesidade: da Pesquisa Básica às Políticas Públicas de Prevenção e Cuidado........................................................................................................ 143 Maria Rita Marques de Oliveira | Mara da Silva Corsini | Celso Vieira de Souza Leite

Transtornos Alimentares: Evidências Clínicas e Científicas............................. 175 Rosane Pilot Pessa Ribeiro | Manoel Antônio dos Santos

Educação Nutricional e Comportamento Alimentar: Relatos e Reflexões............................................................................................................ 197 Maria Fernanda Laus | Luciana Lorenzato | Telma Maria Braga Costa

Índice Remissivo................................................................................................................. 219

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BASES NEUROFISIOLÓGICAS E NEUROQUÍMICAS DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR Cilene Rejane Ramos Alves de Aguiar | Márlison José Lima de Aguiar Rubem Carlos Araújo Guedes

Introdução A saúde é definida como um estado completo de bem-estar físico, mental e psíquico, e para que o indivíduo goze de saúde é necessário que se considere a estreita correlação entre a nutrição e os processos comportamentais e fisiológicos. Quando não está em perfeito equilíbrio, essa tríade interfere na imunidade, na morbidade e na mortalidade do indivíduo.1,2 Dessa forma, podemos atribuir destaque à importância da nutrição para a manutenção do equilíbrio dos processos fisiológicos e comportamentais necessários para a sobrevivência da pessoa.1,3,4 A alimentação saudável inclui um adequado comportamento alimentar, de maneira a suprir o organismo com os nutrientes responsáveis pelas atividades básicas de manutenção do equilíbrio de processos fisiológicos indispensáveis à vida, como temperatura corporal, fluxo sanguíneo, crescimento, desenvolvimento e, assim, todas as funções vitais. Portanto, o equilíbrio nutricional pode ser comparado à situação de um reservatório, o qual é constantemente abastecido e esvaziado de material, por meio de um processo dinâmico de entrada de alimentos e saída dos produtos inservíveis após a digestão.5 Desse modo, a qualidade e a quantidade da ingestão de alimentos podem provocar desnutrição ou obesidade, que são as grandes responsáveis, nos dias atuais, pelo comprometimento da qualidade de vida de parte da população mundial. As necessidades nutricionais fundamentais dos seres humanos, atualmente estabelecidas, consistem em ingestão diária de alimentos que devem fornecer regularmente cerca de 10% a 15% de proteínas, 15% a 30% de gorduras e 55% a 75% de carboidratos, bem como menos de 5g de sal iodinizado e pelo menos 400g de frutas e legumes.6 Esses nutrientes são utilizados para a produção da energia necessária à manutenção dos processos fisiológicos e neurofisiológicos, como síntese de hormônios, neurotransmissores, citoesqueleto e membranas celulares, entre outros. Quando acontece alguma alteração na dieta, seja de ordem quantitativa ou de ordem qualitativa, poderão ocorrer variações mínimas nas funções normais de

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2 Psicobiologia do Comportamento Alimentar

um ser vivo; por exemplo, pressão arterial, osmolaridade, pH, concentração iônica, entre outros componentes.4,7,8 O sistema nervoso também não foge à regra. Para funcionar de maneira eficaz, é condição fundamental seu desenvolvimento adequado no início da vida, uma vez que o crescimento do cérebro nos mamíferos inicia-se na embriogênese e continua após os nascimento nos períodos iniciais da vida.7 Uma dieta com nutrientes balanceados qualitativa e quantitativamente favorece o desenvolvimento e a organização funcional dos seres vivos, em especial do sistema nervoso (embriogênese). Quando as deficiências alimentares ocorrem no período inicial da vida (em ratos, durante o período de aleitamento, e em seres humanos, do 6o ou 7o mês de gestação até o 3o ano de vida, aproximadamente), podem comprometer o desenvolvimento do sistema nervoso. Este é um período crítico, também chamado de período de crescimento rápido do cérebro. Por ser de intensa atividade cerebral, trata-se de um período em que são observadas altas taxas de neurogênese, gliogênese, mielinização e migração celular.9 A manipulação nutricional experimental nessa fase pode causar alterações permanentes na quantidade de neurônios, na estrutura do córtex, na arborização, no número, no calibre e na quantidade de espinhas de alguns segmentos dendríticos, da proliferação glial, do diâmetro axonal e da mielinização.1,4,10,11 Podem-se verificar também a ocorrência de retardo na maturação do neocórtex e a redução do peso do cérebro e do cerebelo,11 o que pode ser a causa na idade adulta de um cérebro mais suscetível às agressões do ambiente, as quais, quando muito intensas, podem produzir efeitos irreversíveis. O processamento e a percepção de informações sensoriais do ambiente (funções neurais básicas), com seus correspondentes cerebrais, também podem ser afetados em extensões variadas e de forma diretamente proporcional à intensidade e à duração das deficiências nutricionais.

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A execução de tarefas motoras (resultantes da ativação dos músculos pelo sistema nervoso), bem como as funções neurais mais complexas, como, por exemplo, aprendizagem, atenção, memória, consciência, motivação e emoção, podem ser alteradas por deficiências nutricionais, em especial as ocorridas na infância. A falta de equilíbrio nutricional pode levar a condições patológicas importantes para a vida adulta, constituindo fatores limitantes do comportamento normal.1,7,11-13 Uma vez que o comportamento alimentar humano demonstra forte ligação com os estados fisiológico e psicológico, assim como com as condições ambientais, o controle do mecanismo ingestão requer harmonia dos meios interno (fisiologia) e externo (informações nutricionais).14

Princípios neurais básicos para o comportamento alimentar O estudo do comportamento alimentar, tanto clínico quanto experimental, é de suma importância para se conseguir entender seus mecanismos e suas patologias associadas. Diante disso, teorias têm sido formuladas para tentar explicar, por exemplo, como a sensação de fome é gerada no organismo. No início do século XX, postulou-se a teoria periférica, segundo a qual a fome seria derivada de sensações periféricas ocorridas no estômago. Trabalhos posteriores mostraram não haver correlação entre os processos ocorridos no estômago e a sensação de fome. Atualmente aceita-se a teoria centralista, a qual pretende demonstrar que, nos mamíferos, uma região do hipotálamo (hipotálamo ventromedial) exerce a função de centro da saciedade, enquanto outra região hipotalâmica (hipotálamo lateral) funcionaria como centro controlador da fome. Entretanto, essa teoria não está completamente consolidada, pois especula-se que haja outros centros em diferentes regiões cerebrais que desempenham funções específicas na regulação do comporta-

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BASES NEUROFISIOLÓGICAS E NEUROQUÍMICAS DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR

mento alimentar. Além disso, a participação de processos periféricos, representados por informações visuais, gustativas e olfativas, parece determinante para as distintas manifestações comportamentais que resultam em nossas decisões de ingerir alimentos.3

Ação homeostática do hipotálamo na determinação do comportamento alimentar O hipotálamo é a estrutura cerebral que, de maneira mais bem definida, está implicada no comportamento alimentar. Utilizando sensores internos e buscando manter a homeostase do organismo, essa estrutura ativa e desativa a busca por alimentos. Estudos em animais de laboratório demonstraram que lesões nas estruturas hipotalâmicas, em especial no hipotálamo ventromedial, estão associadas à sensação de saciedade. Em razão dessa característica, a região hipotalâmica foi denominada centro da saciedade. Já o hipotálamo lateral está associado ao comportamento de busca pelo alimento, ficando assim conhecido como o centro da fome. Sob essa perspectiva, se ocorrer uma lesão no hipotálamo ventromedial, o indivíduo passa a ingerir mais alimentos (hiperfagia) e, consequentemente, aumenta o peso corporal, aumentando com isso o risco de obesidade. Ao contrário, se essa estrutura receber estimulação elétrica e sofrer hiperatividade, a sensação de saciedade aumentará, de modo a inibir o comportamento alimentar. No entanto, a lesão no hipotálamo lateral reduz a ingestão de alimentos (hipofagia) e de líquidos (hipodipsia), aumentando o risco de morte por inanição. A estimulação elétrica do hipotálamo lateral influi no comportamento alimentar, bem como as reações vegetativas, como o aumento da irrigação sanguínea do mesentério e a diminuição da irrigação dos músculos esqueléticos, o aumento da pressão arterial e do peristaltismo intestinal, promovendo então maior absorção dos nutrientes pelo organismo.3,15

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Atuação do hipotálamo no controle homeostático O hipotálamo é também a estrutura crucial para o controle homeostático do meio interno, ou seja, para a manutenção de parâmetros como o peso corpóreo por meio da regulação, que utiliza mecanismos fisiológicos centrais e periféricos, que trabalham simultaneamente e de forma integrada. Tanto os mecanismos comportamentais quanto os neuroendócrinos atuam nas distintas fases do processo de alimentação. Essas fases,3,15 segundo a classificação mais aceita, são:

Fase cefálica: consiste em um período inicial no qual a sensação e a percepção dos estímulos visuais, olfativos e gustativos relacionados aos alimentos são processadas no cérebro (daí o nome “cefálica”). Essa fase antecede imediatamente a ingestão propriamente dita do alimento e visa preparar o organismo, sobretudo o sistema digestivo, para as fases seguintes. Nela ocorrem os processos de aumento das secreções digestivas (salivares e gástricas) e de motivação para ingestão do alimento.

Fase absortiva: inclui todo o período da alimentação e absorção dos nutrientes que serão transportados pela corrente sanguínea e distribuídos para todo o organismo. Como consequência, ocorre aumento da quantidade de insulina presente na corrente sanguínea, que tende a reduzir a quantidade de glicose circulante, a qual vai ativar o centro da saciedade, no hipotálamo ventromedial, promovendo a sensação de saciedade e diminuindo a ingestão de alimentos.

Fase pós-absortiva: o glucagon, a adrenalina e o hormônio do crescimento promovem o processo de glicólise, que ajuda a controlar os níveis de glicose na corrente sanguínea. Nessa fase, a diminuição da glicemia estimula o centro da fome no hipotálamo lateral, o que ativa novamente o desejo de se alimentar.

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A Complexidade e as Nuanças do Comportamento Alimentar

Rita de Cássia Margarido Moreira | Telma Maria Braga Costa

Todas as situações apresentadas na Tabela 3.1 mostram alguns aspectos em comum, sendo o principal deles o fato de que se trata de indivíduos em uma determinada situação alimentar. Desse modo, estes indivíduos estão envolvidos na escolha, consciente ou não, de alguns alimentos ou preparações em detrimento de tantos outros disponíveis em dado momento. Se analisarmos o preparo da refeição, temos que considerar as escolhas dos alimentos na hora da compra: os alimentos in natura nas feiras, os embalados e/ou pré-preparados nos supermercados e em muitos outros momentos que envolvem seleções, que antecedem o comportamento final de ingestão do alimento. Os idosos, as crianças na escola ou na creche, os adolescentes em casa ou em lanchonetes, os adultos no restaurante self service ou em casa, bem como a mãe, que oferece a refeição a seu filho, fazem escolhas quanto aos alimentos a serem ingeridos. O que determina ou leva essas pessoas a fazerem as escolhas dos alimentos que comporão sua refeição? Quais são os fatores envolvidos nesse comportamento cotidiano que consome grande parte do nosso dia? Para entender melhor esse processo, definiremos hábito e comportamento alimentares, analisaremos o modelo hipotético do comportamento alimentar e a situação de aleitamento materno como a primeira experiência de aprendizagem alimentar, sob o ponto de vista do condicionamento clássico; a partir disso, será possível entender os fatores que nos levam a comer o que comemos. Nosso intuito é mostrar que a aquisição de hábitos alimentares adequados ou a transformação de hábitos inadequados em práticas saudáveis e duradouras é imprescindível e urgente, requerendo, pois, atitudes simples mas corajosas e firmes, especialmente dos pais ou responsáveis pelas crianças.

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Tabela 3.1 Exemplos de situações alimentares

Maria do Carmo e Ricardo servem-se no restaurante self service no horário do almoço de sábado e, apesar de terem enchido seus pratos, após 15min já estão no caixa pagando as refeições

Fabinho, de 2 anos de idade, compartilha a hora do lanche com os amigos da escola, em volta da mesa onde estão distribuídos os lanches que cada um levou

Dona Maria José serve o jantar em sua casa simples, em um bairro da periferia, para seu marido, filhos e netos

Rebeca e suas amigas estão na fila para receber a merenda distribuída na escola em que estudam

A mãe oferece pela primeira vez a papinha salgada a seu filho, de 7 meses de vida, que cospe incessantemente e chora

Dona Glória engole automaticamente a macarronada servida no asilo sem sentir-lhe o sabor

Quando Marinho chega da escola, a funcionária da casa prepara seu prato com a comida das panelas no fogão. Ele senta em frente à TV, ingere duas garfadas, depois abre um pacote de salgadinhos chips e come-o inteiro

Uma turma de adolescentes come um lanche no McDonald’s após as aulas da tarde

Fatores envolvidos nas escolhas alimentares Alguns autores1,2 afirmam que os primeiros aspectos considerados na escolha alimentar são a disponibilidade comercial do alimento (de acordo com a safra, os alimentos estão ou não “na época”) e o nível socioeconômico do consumidor. O indivíduo tende a comprar ou obter o alimento mais acessível economicamente, ou seja, aqueles que estão na safra. Segundo Willians (1997),1 são inúmeras as razões que envolvem a escolha de alimentos, mas quando as pessoas querem ou precisam alimentar-se, elas se baseiam inicialmente na disponibilidade, no aspecto econômico, nas crenças e nos significados que cada um atribui aos alimentos. As escolhas estão, portanto, relacionadas com o poder aquisitivo dos segmentos sociais e com a tensão entre o que é ditado pela cultura e o que é considerado saudável.

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As necessidades fisiológicas e a consequente busca pelo alimento que supra essas necessidades são outro fator determinante do comportamento alimentar.3-5 Assim, o modelo homeostático explica o ajuste desse comportamento às necessidades fisiológicas, mas é incapaz de explicar a persistência da busca pelo alimento mesmo após estarmos saciados, ou de explicar as inúmeras outras razões que nos motivam a ingerir um alimento mesmo sem estarmos com fome. E são exatamente estas e outras razões, ou seja, a alimentação e o nosso estilo de vida atuais, que constituem as causas ou os fatores de risco para as doenças da atualidade, como hipertensão arterial, diabetes melito, hipercolesterolemias, dislipidemias, síndrome metabólica, obesidade, doenças cardiovasculares, entre outras. Muito provavelmente estaríamos saudáveis e eutróficos ou reduziríamos muito os riscos de desenvolvermos essas doenças crônicas não transmissíveis se adotássemos uma alimentação saudável, comendo o suficiente para suprir os déficits de energia. Uma vez que medidas de intervenção para prevenir ou tratar esses agravos à saúde coletiva devem ser prioridade nas ações de governos e de profissionais da área da saúde, torna-se necessário e urgente compreendermos os fatores que determinam nosso comportamento alimentar. No entanto, existe um consenso de que a informação não garante mudanças de hábitos de qualquer natureza, e isso tem preocupado autoridades e profissionais da área da saúde por todo o mundo. Deve haver um esforço adicional, portanto, para que o conhecimento seja compartilhado com o homem comum e, o que é mais importante ainda, para que essa pessoa seja sujeita na aplicação desse conhecimento em práticas rotineiras e cotidianas. Para isso, o detentor da informação deve estar apto a orientar uma coletividade quanto a essa aplicação, em todos os ambientes possíveis e em todos os momentos da vida dos indivíduos. A capacitação dos nossos educadores e profissionais da área da saúde com ferramentas

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A Complexidade e as Nuanças do Comportamento Alimentar

necessárias para desempenhar função tão importante talvez seja o maior desafio deste capítulo.

Hábito e comportamento alimentares É preciso explicitar o processo de aquisição do comportamento alimentar para podermos apresentar a aplicação dessa teoria à nossa prática. Embora os aspectos econômicos e de disponibilidade dos alimentos e os mecanismos fisiológicos do indivíduo sejam prioritariamente considerados nas escolhas alimentares, não é assim que pensamos. Considerando-se que o alimento está disponível nas feiras e nos supermercados e a pessoa pode pagar seu preço, outros aspectos atuam na escolha feita na hora da compra, antes de ingerir uma refeição ou antes mesmo de “beliscar”, estando ou não com fome. Leonard (2003)6 afirmou, a respeito da evolução da dieta humana, que as necessidades nutricionais evoluíram para uma dieta de subsistência com padrão alimentar diversificado, composta por grande variedade de alimentos e, consequentemente, de nutrientes. Assim, o que se verifica é que o homem adoece quando não faz uma dieta equilibrada e balanceada. Por isso, as dificuldades para motivar as pessoas a modificar o padrão de consumo alimentar têm sido muito estudadas, considerando-se inclusive a complexa gama de fatores ambientais, nutricionais, psicológicos, sociais e culturais envolvidos no comportamento alimentar, fatores que são intrínsecos ao comportamento alimentar humano. Conforme afirmam Toral et al. (2007),7 uma das maiores barreiras para mudar a dieta é a crença de que não há necessidade de se alterarem os hábitos alimentares, o que decorre, na maioria das vezes, de uma interpretação errada do próprio consumo. Dessa maneira, voltamos à questão da informação e do conhecimento, mas agora como ponto de partida para possíveis mudanças necessárias à prevenção de doenças ou melhora na

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qualidade de vida, a fim de anular os efeitos nocivos à saúde do homem de práticas errôneas que são ou já foram adotadas. Por isso, é necessário conscientizar as pessoas quanto aos fatores que as levam ou levaram a adquirir hábitos prejudiciais, colocando-as em situações reais de contato com alimentos e aplicando os já conhecidos métodos e técnicas pelos quais adquirimos os hábitos alimentares. Para isso, precisamos conhecer em profundidade essas ferramentas para que possamos utilizá-las com maestria. Assim, antes de prosseguirmos, seria interessante definir hábito alimentar, expressão que compõe o título deste capítulo. Ramos & Stein (2000)5 definem hábito como ato, uso, costume ou padrão de reação adquirido por frequente repetição de uma atividade, ou seja, que é aprendido após ter sido realizado várias vezes. Lemos & Dallacosta (2005)8 também definem hábito como a disposição duradoura adquirida pela repetição frequente de um ato, uso ou costume. Portanto, hábito alimentar é o que frequentemente se costuma comer. Assim, pode-se afirmar que os alimentos ou o tipo de alimentação que os indivíduos consomem no cotidiano caracterizam o hábito alimentar. Hábito é diferente de preferência, uma vez que, em geral, as pessoas não consomem rotineiramente aquilo que preferem ou de que mais gostam. Seria terrível para minha saúde ter o hábito de comer estrogonofe e, como sobremesa, uma torta de massa folhada todos os dias... Então, qual a diferença entre hábito e comportamento alimentar? O comportamento alimentar, segundo Basdevant et al. (1993),9 representa uma combinação de ações que vão além dos aspectos quantitativos e qualitativos dos alimentos ingeridos quais sejam, a procura e a aquisição de alimentos que precedem o hábito de se alimentar, as condições rítmicas e ambientais que acompanham as refeições, e os fenômenos pré- e pós-ingestão. O comportamento alimentar, portanto, é complexo em suas funções, visto que, no homem, parece

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estar sujeito a três tipos de demanda – energética, hedonística e simbólica –, fatores que não agem isoladamente, mas sempre em combinação ou interação. Segundo Toral et al. (2007),7 o comportamento alimentar pode ser definido como as atitudes relacionadas com práticas alimentares e atributos socioculturais, e inclui aspectos tanto individuais quanto coletivos relacionados ao alimento propriamente dito ou mesmo ao ato de se alimentar. Portanto, não é simplesmente a repetição do consumo do alimento que produz o comportamento alimentar; deve-se considerar uma série de fatores inter-relacionados, internos e externos ao organismo, que influi na aquisição desse comportamento.2,5 Parece, portanto, que existe certa complexidade na definição de comportamento alimentar. Cardoso (2010),10 por exemplo, avaliou o consumo e o comportamento alimentares de adolescentes. Segundo a pesquisadora, o consumo e o comportamento alimentares são conceitos complexos e de difícil mensuração. (Essa dificuldade não é prerrogativa de pesquisas com adolescentes, que, por definição, podem ser considerados “complexos”). Provavelmente, a dificuldade não está na definição desse conceito, mas na compreensão do processo de aquisição do hábito e/ou do comportamento alimentar. O que ocorreu antes de a Maria do Carmo e o namorado montarem seus pratos no restaurante self service? Parece tão automático! Por que Fabinho escolheu este ou aquele alimento entre os que estavam disponíveis à mesa na escola? O que levou D. Maria José a elaborar os pratos que dispôs à mesa para sua família? Por que nem todos comeram de tudo ou prepararam pratos iguais? Rebeca e as amigas certamente não pegaram todas as preparações oferecidas na merenda naquele dia. Por que será que o bebê não aceitou a papinha preparada pela mãe? Por que D. Glória come automaticamente? E o que há de tão estimulante para as crianças e os adolescen-

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tes nos lanches do McDonald’s e nos pacotes de salgadinhos chips? O hábito alimentar começa a formar-se ainda na infância a partir do nascimento da criança ou ainda antes, já que se sugere que o sabor doce do líquido amniótico é um dos fatores que determinam a preferência inata por alimentos doces5,11 e que a alimentação materna no período pré-natal é um dos fatores determinantes do desenvolvimento de preferências inatas individuais pelos sabores constantes nos alimentos consumidos pela mãe.

Um modelo hipotético do comportamento alimentar No Modelo Hipotético do Comportamento Alimentar, proposto por Eertmans et al. (2001),2 verificamos que o comportamento alimentar, definido como a seleção, a escolha ou a preferência e a consequente ingestão alimentar, é o resultado de fatores que se associam ao longo da história do indivíduo (Figura 3.1). O que ocorre até o momento de ingerirmos o alimento? Pode-se dizer que se trata do resultado de um processo multifacetado que envolve diversos aspectos de diversas naturezas, quais sejam, psicológicos, biológicos, sociais, culturais, econômicos, fisiológicos etc. O foco do modelo apresentado por esses autores não é o último elo dessa cadeia de eventos, mas sim os mecanismos de aprendizagem, os conceitos de flavor, os aspectos sensoriais do alimento, as preferências alimentares, que são aspectos que se influenciam mutuamente e que, talvez por se tornarem automáticos e rotineiros, a partir de certo momento não demonstram facilmente essa complexidade. Dessa maneira, a ingestão do alimento depende do sabor e do gosto da pessoa (o que vai determinar, por sua vez, a quantidade de alimento que será ingerido), fatores classificados como sugestões sensórias e emocionais ou afetivas segundo Ramos & Stein (2000).5 Depende também do fato de esse alimento ser benéfico ou perigoso, de ele ter a capacidade de nos saciar e de essa capacidade ser alta ou pequena, aspectos que se re-

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A Complexidade e as Nuanças do Comportamento Alimentar

Estímulos alimentares internos

Gostar

Paladar

Estímulos alimentares externos

Consequências antecipadas

Informação Ambiente social Ambiente físico

Fatores ideacionais

Comportamento alimentar Escolha/ seleção/ preferência Ingesta alimentar

Figura 3.1 Modelo Hipotético do Comportamento Alimentar Fonte: adaptada de Eertmans et al. (2001).2

ferem às consequências antecipadas do alimento. O comportamento alimentar também depende de identificar o alimento como apropriado ou inapropriado e do conhecimento sobre a composição ou proveniência do alimento, aspectos estes que definem os fatores ideacionais. Além de todos esses fatores, existem outros que influenciam e determinam o gostar do alimento, as consequências antecipadas e os fatores ideacionais, trata-se dos estímulos alimentares internos, referentes ao paladar ou à palatabilidade. Segundo Drewnowski (1999),12 a escolha dos alimentos, os hábitos e as preferências alimentares são muito influenciados pelo paladar, que inclui a percepção combinada do gosto, do aroma e da textura, além de possuir um componente prazeroso ou hedônico. Outros aspectos sensoriais, como a aparência (p. ex., cor e forma), a textura e a temperatura do alimento, também contribuem para a percepção do paladar.2 Portanto, o apelo de um alimento depende tanto da palatabilidade, que é uma propriedade sensorial do próprio alimento, como da resposta gustativa individual, que pode ser modificada, por sua vez, por meio das experiências prévias e das atuais necessidades energéticas.12 Ao lado dos estímulos alimentares internos, o modelo de Eertmans et al. (2001)2 propões, que

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os estímulos alimentares externos, que influenciam o nosso comportamento alimentar final, referem-se ao ambiente físico e social em que estamos inseridos no momento do consumo ou ao longo da história individual de socialização alimentar, além das informações que temos a respeito do alimento. Os autores sugerem que os aspectos emocionais, como o gosto pelo alimento (para o que suas características sensoriais contribuem sobremaneira), em contraposição aos aspectos cognitivos, são os que prioritariamente influenciam o quê, por quê e quanto comemos. No entanto, surge uma questão: como essa variedade de fatores se combina para resultar em comportamento ou hábito alimentar?

Papel da aprendizagem na formação do comportamento alimentar Apesar de a alimentação ser considerada uma resposta inata à sensação de fome (por meio do mecanismo da homeostase), autores como Eertmans et al. (2001),2 Bellisle (1999),3 Pinel (2000)4 e Rozin (1998)13 apontam que todas as outras respostas à alimentação são aprendidas: os gostos, o apetite, a saciação e o prazer. Portanto, a ingestão alimentar pode ser aprendida.

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Transição Nutricional: um Processo Complexo, Produtor e Produto de Comportamento Humano Maria Rita Marques de Oliveira

“O assunto deste livro é bastante delicado e perigoso. A tal ponto delicado e perigoso que se constitui num dos tabus de nossa civilização.” Josué de Castro, julho de 1946, Prefácio à 1a edição do livro Geografia da fome.1

Introdução Passados 64 anos da primeira edição do livro Geografia da Fome,1 o tabu permanece. O direito humano à alimentação adequada, embora seja reconhecido pela Constituição do Brasil, consta entre as ilegalidades sociais encontradas no País, embora poucos a exerguem. Embora as políticas sociais brasileiras desse início de século estejam legitimando o direito de cidadão para muitos brasileiros, a fome ainda existe nas áreas rurais e também nas cidades, o que exclui alguns brasileiros do direito à cidadania. Não há estatísticas de quantos adoecem ou perdem a vida em consequência dela, uma vez que seria muito doloroso atestar que alguém perdeu a vida ou adoeceu em consequência da privação desse direito humano. Por outro lado, embora haja sinais de mudanças desse quadro com o surgimento de políticas públicas um pouco mais direcionadas ao problema, o sobrepeso e a obesidade não constam nas linhas de cuidado do Sistema Único de Saúde (SUS). O sistema entraria em colapso com tantas pessoas necessitando desse cuidado – metade dos adultos, um terço das crianças e um quinto dos jovens brasileiros. O sistema de saúde ainda não sabe como lidar com tal epidemia. O processo de transição do perfil epidemiológico do estado nutricional da população brasileira, medido por meio de indicadores antropométricos de desnutrição e obesidade, teve início na década de 1980 e, de lá para cá, continua em ritmo progressivo. Ao contextualizar a transição nutricional neste capítulo, buscamos levantar as pesquisas recentes que, de alguma maneira, estão contribuindo para a compreensão desse processo, bem como as pesquisas e propostas estratégicas de

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enfrentamento das consequências da alimentação quantitativa e/ou qualitativamente inadequada. De um lado, há os efeitos da privação alimentar e os fatores inseparavelmente associados (insalubridade, estresse, insegurança social); de outro, o consumismo e os comportamentos de risco para a saúde, disseminados em todas as classes sociais. As perspectivas estão depositadas nos investimentos dos governos e da sociedade, no sentido de que se estabeleçam novos paradigmas de interação com o meio ambiente, o que implica mudança de atitude de modo a incorporar na maneira de viver, de forma harmônica e prazerosa, comportamentos mais saudáveis.

A transição nutricional no Brasil Provavelmente por se tratar de grupo com elevada vulnerabilidade às condições socioambientais, as crianças representam o exemplo mais evidente do processo de transição nutricional ocorrido no Brasil. Desde o Estudo Nacional da Despesa Familiar (ENDEF), em 1974 e 1975, até a Pesquisa de Orçamento Familiar (POF), em 2008 e 2009,2 verifica-se claramente em um terço das crianças a inversão de mesma grandeza entre os

valores de excesso de peso e os de déficit de estatura (Figura 4.1). Na evolução dos indicadores de excesso de peso da POF de 2008 e 2009, a situação mais grave encontra-se entre as crianças de 5 a 9 anos de idade. Os valores de excesso de peso mais do que dobraram de 1989 para 2009: quase 35% dos meninos e 32% das meninas aparecem com excesso de peso nessa POF. Entre os jovens, 20% estão acima do peso (Figura 4.2). Entre os homens, de 18,5% com excesso de peso no ENDEF em 1975, o percentual passou para 51,1% na POF de 2009. Entre as mulheres, de 28,7% passou para 48%. Metade dos adultos brasileiros está com excesso de peso (Figura 4.3). Nesse período, a frequência de obesidade triplicou entre os adultos da região Nordeste e duplicou no Sudeste. Monteiro et al. (2010)3 realizaram uma interessante análise dos dados de estatura de crianças menores de 5 anos de idade com base no ENDEF (1974-1975), na Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (1989) e nos dados de 1996 e 2006 e 2007 da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS). Nessa análise, as curvas construídas com os dados de estatura para idade de crianças

40 1974-1975 35

1989 2008-2009

30 25 20 15 10 5 0 Déficit de altura

Déficit de peso

Excesso de peso

Obesidade

Masculino

Déficit de altura

Déficit de peso

Excesso de peso

Obesidade

Feminino

Figura 4.1 Evolução de indicadores antropométricos (em percentual) na população brasileira de 5 a 9 anos de idade, por sexo, em 1974 e 1975, 1989, e 2008 e 2009 Fonte: adaptada de Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.2

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Transição Nutricional: um Processo Complexo, Produtor e Produto de Comportamento Humano

25 1974-1975 20

1989

2002-2003 2008-2009

10 5 0 Déficit de peso

Excesso de peso

Obesidade

Déficit de peso

Masculino

Excesso de peso

Obesidade

Feminino

Figura 4.2 Evolução de indicadores antropométricos (em percentual) na população brasileira de 10 a 19 anos de idade, por sexo, em 1974 e 1975, 1989, 2002 e 2003, e 2008 e 2009 Fonte: adaptada de Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.2

60 1974-1975 1989

2002-2003 40

2008-2009

30 20 10 0 Déficit de peso

Excesso de peso

Obesidade

Masculino

Déficit de peso

Excesso de peso

Obesidade

Feminino

Figura 4.3 Prevalência de déficit de peso, excesso de peso e obesidade (em percentual) na população brasileira com 20 anos de idade ou mais, por sexo, em 1974 e 1975, 1989, 2002 e 2003, e 2008 e 2009 Fonte: adaptada de Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.2

brasileiras menores de 5 anos foram confrontadas com as curvas de referência da Organização Mundial de Saúde (OMS). No resultado da análise, o deslocamento da curva brasileira é impressionante: parte de uma situação, em 1974 e 1975, em que quase metade da curva dos dados da população brasileira (achatada com elevada variação dos dados) localizava-se fora da curva de referência para, em 2006 e 2007, uma representação praticamente sobrepostas das curvas.

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Essa análise demonstrou que o Brasil está muito próximo de vencer o problema do déficit de estatura de suas crianças, um indicador importante de desnutrição crônica. No mesmo estudo3 são comparadas as curvas construídas com dados referentes aos quintis mais rico e mais pobre da população. Na ilustração das curvas, os dados comportam-se da mesma maneira, ou seja, em 2006 e 2007 o formato das curvas está muito próximo um do outro. O acesso à renda,

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aos serviços de saúde e ao saneamento é que tem proporcionado essa aproximação dos indicadores antropométricos. Em 33 anos, a prevalência de baixa estatura para a idade entre crianças menores de 5 anos caiu de 37,1% para 7,1%; e a diferença no quintil mais pobre, de 59%, em 1974 e 1975, para 11,2% em 2006 e 2007; já no quintil mais rico, de 12,1% para 3,3% em 2006 e 2007. Podemos ilustrar esse processo a partir de uma série de trabalhos realizados com estudantes de Piracicaba. Uma das pesquisas resultou na tese de doutorado de Martins (2009).4 Trata-se de um estudo seriado transversal com 9.683 escolares, nos quais foram realizadas 16.068 avaliações antropométricas no período de 2003 a 2006. Entre tantos outros resultados, observamos que crianças que frequentaram a 4a série do ensino fundamental em 2003 apresentavam menores estaturas do que as de mesmo sexo e idade que frequentaram a 4a série em 2006, caracterizando a transição nutricional em processo naquele município. Em um segundo estudo transversal,5 comparou-se a prevalência de manifestações de fatores determinantes da síndrome metabólica entre crianças obesas e seus pares não obesos, e encontrou-se elevada prevalência de alterações no colesterol sérico total, tanto nos obesos quanto naqueles com peso adequado para a idade. Esse colesterol esteve negativamente associado ao consumo de fibras e colesterol dietético. As crianças obesas consumiam menor quantidade de fibras, sendo o feijão a principal fonte de fibra na dieta dos escolares e mais consumido entre os eutróficos. Vale registrar que o consumo de arroz com feijão vem sendo gradativamente reduzido no hábito da população brasileira. Em um terceiro estudo,6 avaliaram-se a frequência de consumo alimentar e a renda familiar desses escolares e foi constatado que a renda per capita determina a baixa estatura dos escolares avaliados, e exerce influência no consumo de alimentos e na ingestão adequada de nutrientes, especialmente cálcio, vitamina A e

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fibras. Nesses estudos realizados em Piracicaba, o déficit de estatura e o excesso de peso coexistiram nos mesmos grupos de crianças.

A universalidade da transição nutricional e suas especificidades A transição nutricional experimentada pelo Brasil e por outros países em estágio equivalente de desenvolvimento não apresenta as mesmas características daquelas ocorridas na Europa Ocidental, nos Estados Unidos e no Japão. O processo vem ocorrendo de forma bem mais acelerada em consequência de mudanças demográficas, tecnológicas e econômicas.7 A coexistência dos problemas da fome e do consumo excessivo ou inadequado dos alimentos em uma mesma residência, como muitas vezes se observa, constitui um processo complexo e multifatorial decorrente da urbanização associada ao êxodo rural, que trouxe como consequência o aumento da pobreza nas cidades e a marginalização das áreas rurais, também associada à pobreza.7 A vida na periferia das cidades inclui muitos fatores estressantes, como a insalubridade ambiental e os hábitos alimentares inadequados. A esse desequilíbrio vem sendo atribuído, como resultado, o alarmante e progressivo aumento das doenças não transmissíveis, especialmente aquelas associadas à obesidade. A Figura 4.4 relaciona as principais causas de morte nos países de média e baixa rendas e no mundo. Os dados apontam a supremacia das doenças crônicas sobre as demais causas, inclusive nos continentes mais pobres. Segundo dados divulgados pela Organização Pan-Americana da Saúde,9 a população da América Latina e do Caribe correspondia, em 2005, a 561 milhões de pessoas, entre as quais:

Uma em cada 5 crianças com menos de 5 anos de idade já apresentava deficiência nutricional: 11 milhões.

Três em cada 10 crianças com menos de 5 anos de idade sofriam de anemia hipoférrica: 16 milhões.

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Outras doenças transmissíveis

Todos os países Países de baixa renda

Outras doenças não transmissíveis Doenças digestivas Tuberculose Doenças diarreicas Problemas perinatais HIV/AIDS Doenças respiratórias Infecção respiratória Trauma Câncer Doença cardiovascular

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Figura 4.4 Total de mortes (em milhões) de acordo com a doença ou condição nos países de média e baixa rendas, em relação ao total de mortes no mundo. Os problemas perinatais incluem baixo peso ao nascer, prematuridade, asfixia e traumatismo ao nascer Fonte: adaptada de Organização Mundial de Saúde.8

Trinta e dois milhões de crianças e jovens entre 5 e 14 anos de idade sofriam de anemia hipoférrica.

Quatro em cada 10 mulheres grávidas tinham anemia: 5 milhões (29 milhões de mulheres em idade reprodutiva).

Uma em cada 10 crianças tinha carência subclínica de vitamina A.

Quarenta e sete milhões e 400 mil indivíduos e 7,1 milhões e cem mil crianças em idade escolar eram afetados por carência de iodo.

Cerca de 2 a 6 em cada 10 adultos apresentavam excesso de peso: 53 milhões.

Três milhões e 300 mil pessoas estavam infectadas pelo HIV.

Cinquenta e três milhões de pessoas ainda estavam sujeitas à insegurança alimentar (acesso limitado a uma cesta alimentar básica, precária tanto em qualidade quanto em quantidade).

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Peso inferior ao normal entre crianças e mães, por si só, foi responsável por 4,6 milhões e seiscentos mil anos de vida vividos com incapacidade (DALY – disability adjusted life years lost)*.

Fatores de risco para doenças crônicas associados à nutrição eram responsáveis por uma grande parte da carga de doença, que chegava a 12,5 milhões e quinhentos mil anos de vida vividos com incapacidade.

Acompanhando a tendência mundial, as doenças cardiovasculares e as neoplasias apareceram, em 2006, como as duas principais causas de morte no Brasil (Figura 4.5). No País, a transi-

*Os DALY são uma medida comum de avaliação da carga de doença. Esta medida associa mortalidade em termos de anos perdidos (YLL – years of live lost) por morte prematura com morbilidade em termos de anos de vida vividos com incapacidade (YLD – years of live in disability) e mede a gravidade da doença e a sua duração.8

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Desnutrição Energético-Proteica e Comportamento Alimentar

Vinícius José Baccin Martins | Ana Paula Grotti Clemente Maria Paula Albuquerque | Ana Lydia Sawaya

Desnutrição energético-proteica A Organização Mundial de Saúde (OMS) define desnutrição como um desequilíbrio celular entre a oferta de nutrientes e de energia e a demanda necessária do corpo para assegurar crescimento, manutenção e funções específicas. O termo desnutrição ou má nutrição inclui, assim, tanto o excesso como a carência nutricional. Neste capítulo, o termo desnutrição será usado de forma específica para designar a subnutrição, doença também chamada de desnutrição energético-proteica (DEP) e responsável por um grande número de mortes.1 A DEP é uma síndrome multifatorial que tem como causa fatores normalmente associados à pobreza, à carência alimentar e às condições ambientais desfavoráveis, como falta de saneamento básico e água de boa qualidade, sendo mais prevalente em lactentes e em pré-escolares.2 De acordo com sua etiologia, a DEP é considerada primária, quando de origem nutricional, e secundária, quando causada por doenças não nutricionais, como cardiopatias, nefropatias, doenças crônicas ou uma variedade de alterações metabólicas causadas pelo estresse agudo (p. ex., trauma, sepse e condições inflamatórias agudas) que resultam no catabolismo das reservas endógenas de proteína, carboidrato e gordura.3 Para se detectar a desnutrição, deve-se monitorar o estado nutricional, que é fundamental para avaliação das condições de saúde, sobretudo da criança, e para detecção de alterações no seu desenvolvimento. Um dos modos para calcular esse estado é a avaliação antropométrica. As medidas mais utilizadas são a estatura e o peso, que são comparadas com uma curva de referência elaborada por meio de mensurações de indivíduos saudáveis, para cada idade e sexo. Para crianças com até 5 anos de idade, são recomendadas a mensuração do peso e da estatura e a comparação dessas variáveis com curvas ou padrões de referência, utilizando-se os programas Epi-info, que adota a curva da CDC/NCHS, e Anthro, que utiliza a curva da OMS. Esses programas geram os seguintes índices antropométricos:

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Peso para idade (P/I).

Estatura para a idade (E/I).

Peso para estatura (P/E).

Esses índices possuem significado clínico diferente. O déficit de E/I indica um processo crônico ou pregresso de retardo do crescimento linear, enquanto o de P/E indica acúmulo insuficiente de massa corporal ou catabolismo de tecidos corporais e, portanto, uma situação de depleção aguda. Já o P/I expressa alterações agudas e crônicas, ou seja, indica acúmulo insuficiente de massa corporal com ou sem retardo do crescimento linear. Para crianças acima de 5 anos de idade, adolescentes e adultos, recomenda-se atualmente outro critério de classificação, denominado índice de massa corporal (IMC) e obtido por meio do peso corporal mensurado em quilograma dividido pelo quadrado da altura em metros. Além disso, o índice E/I é utilizado para classificação de retardo no crescimento ou desnutrição crônica em crianças acima de 5 anos de idade e adolescentes.4

Prevalência de desnutrição no Brasil e no mundo A desnutrição é um importante problema de saúde pública nos países em desenvolvimento, e as pessoas mais pobres são as mais comprometidas. Segundo um documento da Food and Agriculture Organization, entidade da Organização das Nações Unidas (ONU) responsável pelo acompanhamento das condições de alimentação e agricultura do mundo, existem mais de 900 milhões de pessoas desnutridas,5 sendo que cerca de 150 milhões de crianças pré-escolares apresentam baixo peso e 200 milhões, baixa estatura.6 Enquanto a desnutrição e a deficiência de micronutrientes ainda persistem nos países em desenvolvimento, a obesidade torna-se um problema emergente, passando a coexistir com a desnutrição. Crianças com baixo peso e adultos com sobrepeso são frequentemente encontrados

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nas residências da população pobre, tanto nos países desenvolvidos como nos em desenvolvimento, sobretudo em populações urbanas.7,8 No Brasil, dados publicados em 2006 mostraram prevalências de baixo peso em crianças com até 4 anos de idade e de 5 até 10 anos de idade (utilizando como ponto de corte P/I com escore Z menor do que –2, conforme estabelecido pela OMS) de 4,6% e de 2,0%, respectivamente. No entanto, existe discrepância importante entre as diversas regiões brasileiras. A prevalência de baixo peso na região Norte foi a maior do País, até mesmo quando comparada com a região Nordeste. Essas duas regiões apresentaram as maiores prevalências do País, e, na área rural da região Norte, a situação foi ainda pior, com uma prevalência de baixo peso em 11% das crianças entre 0 e 4 anos de idade. A região Norte apresentou prevalência de 8% de baixo peso (0 a 4 anos de idade), seguida da região Nordeste, com 5,4%; da região Sudeste, com 3,7%; Centro-Oeste, com 3,6%; e Sul, com 3,2%. As prevalências diminuíram para crianças de 5 a 10 anos de idade, sendo que a região com maior prevalência foi a Norte, seguida por Nordeste, Sudeste, Centro-Oeste e Sul. De 1996 a 2002-2003, o declínio da desnutrição foi significativamente maior no meio rural, o que aproximou as prevalências de baixo peso encontradas nos meios urbano (4,3%) e rural (5,6%).9 A prevalência de baixa estatura entre adolescentes com idade de 10 a 19 anos foi de 11,3% nos meninos e 8,3% nas meninas. A região Norte apresentou a prevalência de 21,4% de baixa estatura; na zona rural, a prevalência foi de 27%. A prevalência de baixo peso em adolescentes, ao contrário, foi maior entre as meninas, com 9%, em comparação com os meninos, com 5,8%. As adolescentes apresentaram déficit de IMC para a idade com uma prevalência de 4,6%, enquanto os meninos com a mesma idade apresentaram 2,8%.9 O baixo peso em adultos com mais de 20 anos de idade, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE),9 mostrou prevalência total de 4%. As mulheres

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Desnutrição Energético-Proteica e Comportamento Alimentar

apresentaram prevalências maiores (5,2%) de baixo peso quando comparadas aos homens (2,8%). Entre os idosos com mais de 75 anos, a prevalência foi maior entre os homens (8,9%) em comparação com as mulheres (4,9%).10

Causas principais da desnutrição Ao contrário da percepção popular, a desnutrição não é simplesmente resultado da falta de alimentos. De fato, a carência alimentar é importante para o desenvolvimento da desnutrição, mas a qualidade inadequada da dieta, como a falta de proteínas de boa qualidade, vitaminas e minerais, a falta de conhecimento sobre amamentação e alimentação complementar após o desmame, e a elevada frequência de infecções decorrentes da falta de saneamento básico e água de boa qualidade também são fatores tão importantes quanto a carência alimentar para o estabelecimento da desnutrição.7 A DEP possui etiologia múltipla e está associada a condições socioeconômicas, ou seja, as dificuldades na família trazem consequências deletérias para a saúde das pessoas (Figura 8.1).

Condições socioeconômicas A renda familiar é fator importante na determinação da estatura final de um indivíduo. No Brasil, uma pesquisa realizada pelo IBGE9 mostrou que um maior rendimento per capita está relacionado a estaturas maiores. As classes sociais cujas famílias têm rendimentos per capita acima de cinco e entre dois e cinco salários mínimos apresentaram estaturas maiores, próximas ao padrão de referência norte-americano do National Center for Health Statistics (NCHS), ao passo que a estatura das famílias que recebem menos de dois salários mínimos mostrou déficits consideráveis em relação ao NCHS. Assim como para a estatura, o peso mediano das famílias que recebem até dois salários mínimos,

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principalmente em relação aos homens, foi inferior ao padrão de referência. O peso mediano da população brasileira dos 9 aos 19 anos de idade, tanto no sexo masculino como no feminino, foi também inferior quando comparado ao padrão de referência do NCHS.9 O acesso inadequado ao sistema de saúde é outro fator que contribui para o desenvolvimento da DEP. A resolução de comorbidades e principalmente de infecção evita a perda de peso e contribui para a manutenção da saúde. Além disso, a orientação cuidadosa por parte dos profissionais de saúde passa a ser fundamental, uma vez que o analfabetismo e a baixa escolaridade são importantes fatores de risco para a desnutrição.11 Condições precárias de saneamento básico têm significativa contribuição para o desenvolvimento da DEP. A falta de água de boa qualidade e de rede de esgoto tem sido associada a aumento do risco de infecções e desnutrição em crianças, ao passo que o acesso a essas facilidades está relacionado ao baixo risco de desnutrição. Além disso, crianças que residem em domicílios com água encanada possuem mais chance de reverter a desnutrição em comparação com aquelas sem essa facilidade,12 o que pode ser explicado pelo fato de as crianças que residem em casas com água encanada e rede de esgoto estarem menos sujeitas às infecções13 e, por essa razão, a energia não seria direcionada para combater as infecções, e sim para o crescimento. Um censo antropométrico realizado entre 1990-1991 em favelas da zona sul de São Paulo com o objetivo de identificar os fatores que mais se associavam à desnutrição constatou que a falta de piso em pelo menos um cômodo da casa foi o fator mais importante, seguido pela ausência de torneira. Segundo esse estudo, a chance de uma criança possuir baixa estatura foi duas vezes maior quando não havia piso em todos os cômodos e aumentava em 60% quando a residência não possuía abastecimento de água encanada.14

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Condições socioeconômicas

Pobreza

Desemprego ou subemprego

Condições de moradia precárias

Dificuldades na família

Baixa escolaridade

Acesso inadequado aos sistemas de saúde

Rede social frágil*

Experiências adversas da mãe** Dificuldade de acesso a alimentos e medicamentos

Hábitos alimentares inadequados

Condições de saúde

Doenças associadas Carência de micronutrientes Consequências a longo prazo

Alta taxa de mortalidade

Figura 8.1 Etiologia da desnutrição * Rede social é uma abordagem técnica da área de Serviço Social que considera a rede social de uma pessoa em diferentes níveis: a rede primária ou familiar; e a secundária, ou as instituições a que a pessoa está vinculada.16 ** A avaliação das experiências adversas de uma pessoa é uma abordagem técnica da área de Psicologia que identifica como essa pessoa vive e compreende suas experiências de vida.18 Fonte: adaptada de Fernandes et al., 2002.2

Dificuldades na família O perfil da rede social é um fator importante no padrão de nutrição e saúde das pessoas, sobre-

interpessoais a partir das quais se mantém a própria identidade social. Dessa rede, a pessoa recebe sustentação emotiva, ajuda material, serviços e informações, o que torna possível o de-

tudo das crianças. Essas pessoas pertencem a

senvolvimento de relações sociais. No início da

um contexto relacional desde seu nascimento

vida, a rede social da criança é constituída pela

e, portanto, a uma determinada rede social, a

da família. Com o tempo, a partir de suas pró-

qual é constituída por um conjunto de relações

prias escolhas e da história pessoal, a criança vai

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índice remissivo

A Abdome, músculo do, 160 Acetilcolina, 5 Acidente vascular cerebral, 19 Ácido(s), 131 - graxos, 68, 131 - - insaturados, 27 - - saturados, 68 - linoleico, 27 - linolênico, 27 Ações governamentais sobre hábitos alimentares e prevenção de obesidade, 76 Açúcares, consumo de, 25, 74 Adipocinas, 148 Adipócitos, 148 Adiponectina, 148 Adiposidade, 148 Adrenalina, 133 Agência Nacional de Vigilância Sanitária (v. Anvisa) Agonistas, 6 - alfa-adrenérgicos, 6 - beta-adrenérgicos, 6 Água, importância da, 12 AIDS, 49 Alanina, 128 Albumina plasmática, 131 Álcool, consumo de, 125 Aleitamento materno, 151 - aprendendo sobre alimentos com o, 38 Alimentação, 83-101 - correta, qual a, para a espécie humana, 14 - alterações da, e as doenças da modernidade, 19

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- as modificações da, nos tempos primitivos, 16 - como as práticas comerciais impactaram o direito a, 85 - infantil, direito a, e publicidade de alimentos no Brasil, 83-101 - - a comunicação mercadológica dirigida à criança, 85 - - - a criança e o mercado, 87 - - - embalagens e licenciamentos, 90 - - insegurança alimentar e nutricional, 83 - - na perspectiva dos direitos econômicos, sociais e culturais, 91 - - - legislação brasileira, 94 - - - normativa internacional, 92 - - novos paradigmas para a compreensão do direito à alimentação, 95 - - - a promoção de políticas públicas visando a garantia do direito, 97 - - - a segurança alimentar e nutricional, 95 - - - para além do combate à desnutrição, 95 - mudanças nos padrões de, das famílias, 68 - primitiva versus alimentação atual, 19 Alimento(s), 71 - aprendendo sobre, com o aleitamento materno, 38 - calóricos, 69 - controversos e a evolução do comportamento alimentar, 24 - - açúcar, 28 - - carne, 25 - - leite, 24 - de origem animal, 13, 69 - in natura, 71

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- introdução de, novos e formação do comportamento alimentar, 38 - propaganda de, na mídia, 73 - vegetais, 23 Alterações, 4 - alimentares e as doenças da modernidade, 19 - sensoriais, interferência de, no comportamento alimentar, 4 Ambiente, 149 - comportamento alimentar, obesidade e alterações no, 71 - - extrafamiliar, 71 - - - de propaganda de alimentos na mídia, 73 - - - econômico, 71 - - - tecnológico na produção de alimentos, 72 - - familiar, 64 - - - mudanças na estrutura familiar e inserção da mulher no mercado de trabalho, 65 - - - mudanças no estilo de vida e de moradia das famílias, 66 - - - mudanças nos padrões de alimentação das famílias, 68 - - - mudanças nos padrões de atividade de lazer e de entretenimento da família, 67 - - - mudanças nos padrões de atividade física das famílias, 70 - obesogênico, 149 Aminoácidos, 128 - dietas ricas em, 138 - não essenciais, 131 Anemia, 18 Anfetaminas, 6 Angiotensina, 8 Anorexia nervosa, 175 - complicações clínicas, 177 - tipo compulsivo e/ou purgativo, 177 - tipo restritivo, 176 Antioxidantes, 12 Anvisa, 78 Aparelho geniturinário, doenças do, 50 Apetite, sinalizadores do, 149 Apoio familiar e transtornos alimentares, 190 Aprendizagem, o papel da, na formação do comportamento alimentar, 37 Asfixia, 49 Assistência psicológica e transtornos alimentares, 188 Aterosclerose coronariana, 18 Atividade(s), 70 - de lazer, mudanças nos padrões de, 67

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- física, 64 - - e obesidade, 156 - - mudanças nos padrões de, 70 B Baixa estatura, 129, 133 Balanço - energético, 149 - hidreletrolítico, 131 Balão gástrico, 159 Banco Mundial, tendências nas últimas décadas, 151 - do excesso de peso, entre crianças de acordo com a renda familiar classificada pelo, 148 - do percentual de gordura presente no total de energia da dieta de acordo com a renda familiar classificada pelo, 151 Banda gástrica, 160 Barorreceptores, 7 Benzodiazepínicos, 6 Bulimia nervosa, 175 - complicações clínicas, 177 - tipo não purgativo, 177 - tipo purgativo, 177 C Cálcio, 12 Calorias derivadas de lipídios, 68 Campanhas de marketing, intensificadores de, 90 Câncer(es), 19, 49 - de intestino, 13 Carboidratos, 12, 119 - excesso de, 132 Carne, 25 Catabolismo, 131 Catecolaminas, 5 Célula(s), 138 - beta pancreática, 127, 138 - sensíveis a insulina, 127 Centro de recuperação da criança desnutrida e educação nutricional, 134 Cereais, grãos e, consumo de, 13 Circunferência da cintura, 145 Cirurgia(s), 159 - de Domene, 161 - de Fobi-Capella, 161 - de Scopinaro, 160 - para obesidade, 159 Colesterol dietético, 68 Colina, 5

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Comerciais (v. Práticas comerciais) Comissão Nacional de Alimentação, 199 Comorbidades associadas ao excesso de peso, 153 Comportamento alimentar, 1-9 - a sede, 7 - bases neuroquímicas, 4 - complexidade e as nuanças do, 33-44 - - aprendendo sobre alimentos com o aleitamento materno, 38 - - dificuldades na modificação de hábitos inadequados, 41 - - fatores envolvidos nas escolhas alimentares, 34 - - hábitos, 35 - - introdução de alimentos novos, 38 - - papel da aprendizagem, 37 - - um modelo hipotético, 36 - controle neuroendócrino do, na desnutrição, 124 - - hormônio(s), 128 - - - cortisol, 127 - - - do crescimento, eixo do, 126 - - - reprodutivos, 129 - - - tireoidianos, 128 - - metabolismo da glicose e insulina, 127 - desnutrição energético-proteica e, 119-141 - determinantes ambientais do, e da obesidade, 63-81 - - alterações no ambiente extrafamiliar, 71 - - - de propaganda de alimentos na mídia, 73 - - - econômico, 71 - - - tecnológico na produção de alimentos, 72 - - alterações no ambiente familiar, 64 - - - mudanças na estrutura familiar e inserção da mulher no mercado de trabalho, 65 - - - mudanças no estilo de vida e de moradia das famílias, 66 - - - mudanças nos padrões de alimentação das famílias, 68 - - - mudanças nos padrões de atividade de lazer e de entretenimento da família, 67 - - - mudanças nos padrões de atividade física das famílias, 70 - - - propaganda de alimentos na mídia, 73 - - sugestões de ações governamentais para melhora dos hábitos alimentares e para prevenir a obesidade, 76 - educação nutricional e, 197-218 - - definição e histórico, 197 - - - década de 1940, 198 - - - década de 1970, 200 - - - década de 1980, 201

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- - - década de 1990, 201 - - - década de 2000, 202 - - - décadas de 1950 e 1960, 199 - - estratégias de, 203 - - - comunidade, 214 - - - escolas, 203 - - - espaços privados, 215 - - - meios de comunicação, 215 - - - serviços de saúde, 210 - evolução do, na espécie humana, 11-31 - - alimentos controversos e a, 24 - - dos hábitos, 14 - - - alimentação primitiva versus alimentação atual, 19 - - - as alterações alimentares e as doenças da modernidade, 19 - - - as modificações da alimentação nos tempos primitivos, 16 - - qual a alimentação correta?, 14 - influência da imagem corporal no, 103-118 - - definição e um breve histórico sobre o conceito de imagem corporal, 103 - - implicações para a saúde e possíveis estratégias de intervenção, 112 - - pesquisas em imagem corporal no Brasil, 107 - - - epidemiologia, 111 - - - instrumentos de avaliação, 107 - - sobre a percepção da imagem corporal, 104 - - - família, 104 - - - índice de massa corporal, 106 - - - mídia, 106 - - - pares, 105 - princípios neurais básicos, 2 - - a motivação, 4 - - ação homeostática do hipotálamo, 3 - - atuação do hipotálamo no controle homeostático, 3 - - interferência de alterações sensoriais, 4 - processos externos ou ambientais e, 6 Compulsão alimentar, 149 Comunicação, 85 - meios de, e a educação nutricional e alimentar, 215 - mercadológica dirigida à criança, 85 - - a criança e o mercado, 87 - - embalagens e licenciamentos, 90 Comunidade e educação nutricional e alimentar, 214 Conar, 77 Conselho Nacional de Autorregulamentação Publicitária (v. Conar)

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Controle - homeostático, atuação do hipotálamo no, e comportamento alimentar, 3 - neuroendócrino do comportamento alimentar na desnutrição, 124 - - hormônios, 129 - - metabolismo da glicose e da insulina na desnutrição, 127 Corticosterona, 125 Cortisol, 128 Crescimento, hormônio do, 126 Criança(s), 85 - com desnutrição, 137 - - com diferentes tipos de desnutrição, 129 - - tratamento da, 134 - - - importância da recuperação da estatura, 137 - - - no centro de recuperação e educação nutricional, 134 - comunicação mercadológica dirigida a, 85 - tendência nas últimas décadas do excesso de peso entre, 148 D Debilidade, 124 Deficiência de micronutrientes, 120 Déficit de peso, prevalência de, na população brasileira, 47 Derivação, 161 - biliopancreática, 160 - - com preservação gástrica, 161 - gástrica em Y de Roux, 161 Desenvolvimento puberal, 129 Desnutrição energético-proteica, 95, 119-141 - causas de, 122 - - principais, 121 - - - condições socioeconômicas, 121 - - - consequências para a saúde, 124 - - - dificuldades na família, 122 - controle neuroendócrino do comportamento alimentar na, 124 - - hormônio(s), 129 - - - cortisol, 127 - - - do crescimento, eixo do, 126 - - - reprodutivos, 129 - - - tireoidianos, 128 - - metabolismo da glicose e insulina, 127 - crianças com diferentes tipos de, 129 - prevalência de, no Brasil e no mundo, 120 - tipos de, 129

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- tratamento da criança com, 134 Diabetes, 19, 145 Dieta(s), 18 - do Mediterrâneo, 18 - e obesidade, 156 - fast-food, 19 - isocalórica, 137 - paleolítica, 18 - precursores da, e a síntese do neurotransmissor, 5 - ricas em aminoácidos, 138 - tendência nas últimas décadas do percentual de gordura presente no total de energia da, 151 Direito à alimentação infantil e publicidade de alimentos no Brasil, 83-101 - a comunicação mercadológica dirigida a criança, 85 - insegurança alimentar e nutricional, 83 - na perspectiva dos direitos econômicos, sociais e culturais, 91 - - legislação brasileira, 94 - - normativa internacional, 92 - novos paradigmas, 95 - - a promoção de políticas públicas visando à garantia do direito à alimentação, 97 - - a segurança alimentar e nutricional, 95 - - para além do combate à desnutrição, 95 Disfunção(ões), 153 - da vesícula biliar, 153 - gastrintestinais, 153 DNA, 125, 150 Doença(s), 49 - alterações alimentares e as, da modernidade, 19 - cardiovascular, 49, 144 - crônicas, 144 - de etiologia múltipla, complexa e obesidade, 147 - diarreicas, 49 - digestivas, 49 - do aparelho geniturinário, 50 - do sistema nervoso, 50 - endocrinometabólicas, 50 - infecciosas, 50 - não nutricionais, 119 - não transmissíveis, 49, 154 - parasitárias, 50 - respiratórias, 49 - transmissíveis, 49 - - maternas, perinatais e agravos nutricionais, 154 Dopamina, 5 Duodeno, 5

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E Educação nutricional, 134 - e comportamento alimentar, 197-218 - - definição e histórico, 197 - - - década de 1940, 198 - - - década de 1970, 200 - - - década de 1980, 201 - - - década de 1990, 201 - - - década de 2000, 202 - - - décadas de 1950 e 1960, 199 - - estratégias de, 203 - - - na comunidade, 214 - - - na escola, 203 - - - nos espaços privados, 215 - - - nos meios de comunicação, 215 - - - nos serviços de saúde, 210 Eixo hipotálamo-hipófise-córtex adrenal, 125 Emagrecimento, 149 Embalagens e licenciamentos, 90 Embriogênese, 2 EMEA, estudo, 158 Endoscopia, 159 Epinefrina, 5 Equipe interdisciplinar e transtornos alimentares, 192 Escalas de silhuetas, 109 Escolas e educação nutricional e alimentar, 203 Escolhas alimentares, fatores envolvidos nas, 34 Espaços privados, 215 Estatura, 137 - baixa, 129, 133 - importância da recuperação da, e desnutrição, 137 Estilo de vida, mudanças no, e de moradia das famílias e comportamento alimentar, 66 Estômago, 159 Estresse emocional, 133, 149, 152 Estrutura familiar, mudanças na, e inserção da mulher no mercado de trabalho, 65 Estudo(s), 158 - EMEA, 158 - SCOUT, 158 F Família(s), 104 - apoio da, e transtornos alimentares, 190 - e a influência da imagem corporal, 104 - mudanças no estilo de vida e de moradia das, e comportamento alimentar, 66 - mudanças nos padrões de alimentação das, 68

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- mudanças nos padrões de atividade de lazer das, e comportamento alimentar, 67 - mudanças nos padrões de atividade física das, e comportamento alimentar, 70 - sugestões para a, melhorar os hábitos alimentares e prevenir obesidade, 76 Fast-food, 19, 69, 97 Fatalismo, 123 Federal Trade Commission, 77 Fibras, 13 Fitofagia, 15 Fobi-Capella, cirurgia de, 161 Fósforo, 12 G Gasto energético total, 156 Genética, 64, 149 Glicemia, 28, 161 Glicocorticoides, receptores de, 125 Gliconeogênese, 128 Glicose, metabolismo da, 127 - e insulina, 127 - oxidativo, 127 Glúten, 19 Gordura(s), 119, 160 - animais, 69 - dietética, 151 - intra-abdominal, 156 - tendência nas últimas décadas do percentual de, presente no total de energia da dieta, 151 - vegetais, 69 Grãos e cereais, consumo de, 13 Grupo-controle, 133 Grupo de Assistência em Transtornos Alimentares, 177 H Hábitos alimentares, 14, 35 - dificuldades na modificação de, inadequados, 41 - sugestões de ações governamentais para melhora dos, e para prevenir obesidade, 76 - sugestões para a família melhorar os, e prevenir obesidade, 76 Hemoglobina glicosilada, 161 Hemorroidas, 13 Hiperfagia, 6 Hipertensão, 19, 145 Hipoglicemia grave, 127 Hipotálamo, 3 - ação homeostática do, 3

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- atuação do, no controle homeostático, 3 HIV, 49 Homo erectus, 16 Homo sapiens, 11 Hormônio(s), 5 - antidiurético, 7 - cortisol, 127 - do crescimento, eixo do, 126 - foliculoestimulante, 129 - gastrintestinal, 5 - luteinizante, 129 - reprodutivos, 129 - tireoidianos, 128 I Imagem corporal, a influência da, no comportamento alimentar, 103-118 - as pesquisas em imagem corporal no Brasil, 107 - - epidemiologia, 111 - - instrumentos de avaliação, 107 - - - escalas de silhuetas, 109 - - - questionários, 107 - definição e um breve histórico sobre o conceito de imagem corporal, 103 - implicações para a saúde e possíveis estratégias de intervenção, 112 - sobre a percepção da imagem corporal, 104 - - família, 104 - - índice de massa corporal, 106 - - mídia, 106 - - pares, 105 Impotência, 123 Inatividade física, 156 Indicadores antropométricos, evolução de, na população brasileira, 46 Índice - de massa corporal, 106, 144 - glicêmico, 28 Infecção respiratória, 49 Insegurança alimentar e nutricional, 83 Instituto de Tecnologia Alimentar, 199 Instituto Nacional de Nutrição, 199 Insulina, 18 - células sensíveis a, 127 - metabolismo da glicose e, 127 International Diabetes Federation, 145 Intestino, câncer de, 13 Iodo, 12 Isoflavonas, 13

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J Jejum, 131 - glicemia de, 161 K Kwashiorkor, 129, 131 L Lactose, tolerância a, 19 L-arginina, 5 Lazer, atividade de, mudanças nos padrões de, e comportamento alimentar, 67 Legislação brasileira e alimentação infantil, 94 Leguminosas, consumo de, 75 Leite, consumo de, 24 Leptina, 151 Letargia, 6 Licenciamentos, embalagens e, 90 Licopeno, 13 Lipídios, calorias derivadas de, 68 Lipólise, 131 Locus ceruleus, 6 L-triptofano, 5 Luteína, 13 M Malformações congênitas, 50 Marasmo, 129 Marketing, campanhas de, intensificadores de, 90 Massa, 129 - corporal, índice de, 106, 144 - magra, 129 Meios de comunicação e a educação nutricional e alimentar, 215 Mercado de trabalho, mudanças na estrutura familiar e inserção da mulher no, 65 Metabolismo, 64 - da glicose, 127 - - e insulina, 127 - - oxidativo, 127 Micronutrientes, deficiência de, 120 Mídia, 73 - e a influência da imagem corporal, 106 - propaganda de alimentos na, 73 Minerais, 12 Mortes, 49 - de homens e mulheres no mundo de acordo com a causa da morte e a renda familiar, 154 - total de, de acordo com a doença ou condição nos países de média e baixa rendas, em relação ao total de mortes no mundo, 49

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Mulher, inserção da, no mercado de trabalho, mudanças na estrutura familiar e, 65 Músculo do abdome, 160 N Nanismo nutricional, 129 Neuropeptídio, 5 Neurotransmissor, precursores da dieta e a síntese do, 5 Norepinefrina, 5 Normativa internacional e alimentação infantil, 92 O Obesidade, 47, 120, 143-173 - abdominal, índice de, 144 - comorbidades associadas ao excesso de peso, 153 - da pesquisa básica às políticas públicas de prevenção e cuidado, 143 - determinantes ambientais do comportamento alimentar e da, 63-81 - - alterações no ambiente, 64 - - - extrafamiliar, 71 - - - familiar, 64 - - sugestões de ações governamentais para melhora dos hábitos alimentares, 76 - doença de etiologia múltipla e complexa, 147 - excesso de peso e, 144 - mortes no mundo de acordo com a causa da morte e a renda familiar, 154 - no Brasil e no mundo, 145 - perspectivas, 168 - prevalência de excesso de peso e, 146 - - em 2008, 146 - - - em homens com 20 anos ou mais, 146 - - - em mulheres com 20 anos ou mais, 146 - - na população brasileira em relação a outros países de acordo com a renda familiar, 147 - prevenção de sobrepeso, 162 - tendência nas últimas décadas, 148 - - do percentual de gordura presente no total de energia da dieta da população mundial, 151 - - entre crianças na população mundial de acordo com a renda familiar, 148 - tratamento para controle da, 154 - - aumento da atividade física, 156 - - cirúrgico, 158 - - - cirurgias disabsortivas, 159 - - - cirurgias mistas, 159 - - - cirurgias restritivas, 159

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- - dietético, 155 - - farmacológico, 158 - - psicoterapia, 157 Óleos, 74 Ômega, 27 - 3, 27 - 6, 27 Onivoridade, 17 Organização das Nações Unidas, 120 Organização Mundial de Saúde, 85, 119, 144 Osteoporose, 18 Óxido nítrico, 5 P Parasitose intestinal, 136 Peptídio, 5 Perfil lipídico, 133 Peso, excesso de, 144 - comorbidades associadas ao, 153 - e obesidade, 144, 147 - prevalência de, 146 - - e obesidade na população brasileira, 147 - - - em relação a outros países de acordo com a renda familiar, 147 - - em homens com 20 anos de idade ou mais, 146 - - em mulheres com 20 anos de idade ou mais, 146 - tendência nas últimas décadas do, entre crianças na população mundial, 148 Pesquisas em imagem corporal no Brasil, 107 - epidemiologia, 111 - instrumentos de avaliação, 107 - - escalas de silhuetas, 109 - - questionários, 107 Piovesan, direitos humanos segundo, 91 Polimorfismo genético, 148 Políticas públicas, promoção de, visando à garantia do direito à alimentação, 97 Potássio, 12 Práticas comerciais, como as, impactaram o direito a alimentação, 85 Pré-escolares, 120 Prematuridade, 49 Pressão coloidosmótica, 131 Privação alimentar, saúde e comportamento humano, 52 Problemas perinatais, 49 Produtos de origem animal, 69 Proteína(s), 12, 132 - hepáticas, 131

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Psicoterapia e obesidade, 157 Puberdade, 129 Publicidade de alimentos no Brasil, direito à alimentação infantil e, 83-101 - a comunicação mercadológica dirigida a criança, 85 - insegurança alimentar e nutricional, 83 - na perspectiva dos direitos econômicos, sociais e culturais, 91 - - legislação brasileira, 94 - - normativa internacional, 92 - novos paradigmas para a compreensão do direito à alimentação, 95 - - a promoção de políticas públicas visando à garantia do direito à alimentação, 97 - - a segurança alimentar e nutricional, 95 - - para além do combate à desnutrição, 95 Q Questionários, 107 R Reabilitação nutricional, 137, 186 Receptores de glicocorticoides, 125 Renda familiar, 151 - mortes de homens e mulheres no mundo de acordo com a causa da morte e a, 154 - prevalência de excesso de peso e obesidade na população brasileira em relação a outros países de acordo com a, 147 - tendência nas últimas décadas do percentual de gordura presente no total de energia da dieta da população mundial, de acordo com a, 151 Restrição alimentar, 127 RNA, 127 Roux, derivação gástrica em Y de, 161 S Saciedade, 5 Saúde, 210 - cada modelo de cuidado a, surge como resposta aos problemas de sua época, 51 - fundamentos dos modelos de, biomédicos e de resultados, 52 - privação alimentar e, e comportamento humano, 52 - serviços de, e educação nutricional e alimentar, 210 Scopinaro, cirurgia de, 160 SCOUT, estudo, 158 Sede e comportamento alimentar, 7 Sedentarismo, 70

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Segurança alimentar e nutricional, 95 Selênio, 12 Serotonina, 5 Serviço Técnico de Alimentação Nacional, 198 Serviços de saúde e educação nutricional e alimentar, 210 Silhuetas, escalas de, 109 Sinalizadores do apetite, 149 Síndrome(s) - da imunodeficiência adquirida (v. AIDS) - metabólica, 143 Sistema, 8 - nervoso, doenças do, 50 - renina-angiotensina, 8 Situações alimentares, exemplos de, 34 Sociedade de consumo e comportamento, transição alimentar e, 54 Sódio, 12 Solidão, 123 Substrato energético, 127 Suco pancreático, 5 T Tirosina, 5 Traffic Light Labelling, 98 Transição nutricional, 45-62 - a universalidade da, e suas especificidades, 48 - cada modelo de cuidado à saúde surge como resposta aos problemas de sua época, 51 - no Brasil, 46 - privação alimentar, saúde e comportamento humano, 52 - sociedade de consumo e comportamento, 54 Trânsito alimentar, 161 Transtornos, 153 - alimentares, 175-196 - - definição e incidência, 175 - - determinantes psicológicos, 181 - - - fatores familiares, 183 - - - influência do comportamento materno, 181 - - equipe interdisciplinar, 192 - - etiopatogenia, 178 - - evidências clínicas e científicas, 175 - - quadro clínico e complicações orgânicas, 176 - - tratamento, 184 - - - abordagem nutricional, 184 - - - apoio familiar, 190 - - - assistência psicológica, 188 - - - avaliação psicológica e psiquiátrica, 186

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Índice Remissivo

- - - psiquiátrico, 190 - cardiovasculares, 153 - dermatológicos, 153 - endócrinos, 153 - musculoesqueléticos, 153 - psicossociais, 153 - respiratórios, 153 Trato digestório, 160 Trauma, 154 - ao nascer, 49 Triglicerídios, 131 Tri-iodotironina, 127 Tuberculose, 49

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V Varizes, 13 Vegetais, 23 Velamento, 123 Vesícula biliar, 5 - disfunções da, 153 Vírus da imunodeficiência humana (v. HIV) Vitaminas, tipos de, 12, 136 Z Zinco, 12

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Almeida | Costa | Laus | Straatmann

Sobre os Organizadores

Áreas de interesse Psicologia Nutrição

Outros Títulos de Interesse

Psicobiologia do Comportamento Alimentar

Sebastião de Sousa Almeida Telma Maria Braga Costa Maria Fernanda Laus Gisele Straatmann

Psicobiologia do Comportamento Alimentar

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