VTD Oktober 2011

Vlaams tijdschrift voor

Diabetologie

P309194 - Afgiftekantoor Gent X

EEN PUBLICATIE VAN DE PROFESSIONELE ZUIL VAN DE VLAAMSE DIABETES VERENIGING VZW

Jaargang 2011 Nummer 2 - Oktober Voor professionele leden van de Vlaamse Diabetes Vereniging vzw

Extra editie bij Diabetes Info Tweemaandelijks tijdschrift Vlaams tijdschrift voor Diabetologie

1

Met OneTouch® Vita® is bloedglucose meten heel eenvoudig.

27/JAN/11

06:57

100 mg/dL

đ makkelijk aan te leren đ makkelijk te gebruiken đ duidelijk leesbaar scherm

Naast het meten van bloedglucose is kennis over diabetes heel belangrijk. đ Diep is een nieuw hulpmiddel voor educatie via het internet đ Diep leert de patiënt stap voor stap om te gaan met zijn diabetes đ Kijk op www.dieponline.be

Bel gratis: 0800-15325 www.onetouch.be

LifeScan is Founding Partner van het Diabetes Interactive Education Program

INHOUD

Redactioneel

F. MUYLLE & F. NOBELS

Casusreeks Diabetesteam: vergeet de tandarts niet!

P. SUNAERT

ET AL.

6

G. GODERIS

ET AL.

8

5

Diabeteszorg & IT • ACHIL: Griekse mythe of Belgische realiteit?

• Eindelijk naar een elektronische ondersteuning van multidisciplinaire samenwerking ?

J. HEYRMAN

10

Actuele discussie Diabetes en kanker: een kluwen

F. NOBELS

12

Andere diabetesvormen Monogene diabetes: MODY

P. VAN CROMBRUGGE

Diabetesonderzoek in Vlaanderen • Effecten van fijn stof op bloedplaatjesactivatie en L. JACOBS ET AL. atherosclerose bij diabetespatiënten • Sleutelfactoren voor etnische verschillen in type 2 diabetes H. VANDENHEEDE • Biomerker voor NAFLD gebaseerd op de N-glycosylatie B. BLOMME van serumeiwitten Diabetesonderzoek internationaal Diabetergestemd.nl: online depressiebehandeling bij diabetes is effectief

K.

VAN

BASTELAAR

Praktijkinstrument Ontwikkeling van een visuele diabeteseducatiemap

A. FIERS

Diabetespreventie Ook getest… op diabetes!?

F. MUYLLE

COLOFON Vlaamse Diabetes Vereniging vzw Ottergemsesteenweg 456 - 9000 Gent Tel.: 09-220 05 20 - Fax: 09-221 00 82 e-mail: vdv@diabetes.be website: www.diabetes.be P.C.R. 000-0925649-75 KBC 442-7021001-74 Onder de hoge bescherming van hare majesteit Koningin Fabiola Openingsuren: maandag en donderdag van 9 - 12 uur en van 14 - 17 uur Telefonisch: elke werkdag.

Erevoorzitters: prof. dr. J. Bekaert (†), dr. P. Lemmens, prof. dr. I. De Leeuw, prof. dr. R. Rottiers, dr. P. Van Crombrugge, prof. dr. L. Van Gaal, dr. F. Nobels, prof. dr. C. Mathieu Voorzitter: prof. dr. B. Keymeulen, Ondervoorzitter: dhr. C. Lagrange, Secretaris: prof. dr. C. De Block, Penningmeester: dhr. H. Vierbergen

ET AL.

16

19 22 23

25

29

ET AL.

32

Lid van de Internationale Diabetes Federatie Redactie Vlaams Tijdschrift voor Diabetologie Hoofdredacteur: dr. Frank Nobels Coördinatie en eindredactie: apr. Frederik Muylle Overige leden van de redactieraad: Ingrid Luyckx, prof. dr. Chantal Mathieu, dr. Pat Sunaert, Miriam Van Agtmaal, Marleen De Pover, dr. Paul Van Crombrugge, prof. dr. Luc Van Gaal, dr. Ann Verhaegen, dr. Johan Wens.

Doelpubliek Alle ‘professionele’ leden van de Vlaamse Diabetes Vereniging vzw, zowel artsen als paramedici, actief in de diabeteszorg in diabetescentra of in de eerste lijn, of betrokken bij wetenschappelijk onderzoek over diabetes Verantwoordelijke uitgever: Frank Nobels Kwintijnpoort 7 - 9200 Dendermonde Lay-out en druk: Geers Offset nv Eekhoutdriesstraat 67 - 9041 Oostakker e-mail: info@geersoffset.com www.geersoffset.com

Vlaams tijdschrift voor Diabetologie

3

Voor meer info: Tel 0800 97 212 info@bayerdiabetes.be

Bayer’s producten om het leven met diabetes te vereenvoudigen

Redactioneel F. Muylle & F. Nobels

Beste lezer, Het Vlaams tijdschrift voor Diabetologie biedt slechts een selectie van wat er allemaal beweegt in ‘professioneel diabetesland’ en dat blijkt al goed voor heel wat leesvoer.

Zeker in de eerste lijn beweegt er heel wat. Net twee jaar na de lancering van het zorgtraject diabetes staat de teller op een kleine twintigduizend ‘zorgtrajectcontracten’. Dat is nog steeds minder dan één derde van het oorspronkelijk voorziene cijfer. Maar toch kunnen we dit geen mislukt experiment noemen. De lokale samenwerking rond diabeteszorg heeft op vele plaatsen een enorme boost gekregen. Men zit rond de tafel, maakt taakafspraken, schoolt zich bij, enz. Huisartsen die voordien nooit met educatoren hadden samengewerkt, leren hun rol waarderen.

Allemaal stappen in de goede richting!

Toegegeven, we staan nog ver van chronic disease management. Eén van de ontbrekende elementen is een efficiënte elektronische communicatie tussen de verschillende leden van het behandelteam. Internationaal wordt hier duidelijk werk van gemaakt maar het ene land staat er al wat verder mee dan het andere. Absolute koploper is Schotland, dat met het in ’96 gelanceerde DARTS (Diabetes Audit and Research in Tayside Study) een efficiënt communicatie- en registratiesysteem heeft uitgebouwd ten dienste van de diabeteszorg. In ons land zorgt eHealth voor de basisregels, maar praktische tools laten op zich wachten. Gelukkig heeft de komst van de zorgtrajecten deze elektronische (r)evolutie wat ‘opgejaagd’. In dit nummer worden twee initiatieven in detail besproken.

Geert Goderis (KU Leuven) en collega’s beschrijven het project ACHIL, een initatief van het RIZIV dat in eerste instantie moet toelaten om een aantal parameters binnen de zorgtrajecten te evalueren, maar tegelijk ook het pad effent voor kwaliteitsbevordering in de eerste lijn. Jan Heyrman (emeritus KU Leuven) geeft aansluitend een mooi overzicht van de uitdagingen die chronische zorg stelt op het vlak van communicatie en gaat wat dieper in op het recent ontwikkelde ‘Medipath’-platform dat in de pipeline zit als één van de mogelijke IT-oplossingen.

De ervaring in Schotland heeft aangetoond dat een goede IT-ondersteuning ook toelaat om hoogstaand onderzoek te voeren in de eerste lijn. Zo heeft men de afgelopen jaren bijvoorbeeld vanuit het DARTS-netwerk een cohortstudie opgezet om de associatie tussen diabetes en kanker uit te pluizen. Zoals Frank Nobels (OLV Aalst) in dit nummer (p. 12-15) aantoont, is het diabetes-kanker verhaal uiterst complex; het is net dergelijk onderzoek op grote databanken dat ons in de toekomst moet helpen het kluwen verder te ontwarren.

vorm MODY en stellen tegelijk ook een nieuw BDR-initiatief toe dat de diagnostiek van monogene (en neonatale) diabetes moet bevorderen.

We hebben nog meer onderzoek om te rapporteren. Lotte Jacobs (KU Leuven) en collega’s stellen vanaf p. 19 de resultaten voor van hun studies naar de effecten van blootstelling van fijn stof op atherosclerose en bloedplaatjesactivatie bij diabetespatiënten. Zij toonden aan dat deze effecten van een klinisch relevante grootteorde kunnen zijn.

Ondertussen een vast item in dit tijdschrift zijn de abstracts van doctoraatsproefschriften. Hadewijch Vandenheede (VUB) vat op p. 22 de grote lijnen samen van haar onderzoek naar de etnische verschillen in diabetesmorbiditeit en -mortaliteit. In het tweede abstract van dit nummer stelt Bram Blomme (U Gent) de ontwikkeling van een biomerker voor NASH voor, een belangrijke problematiek bij obese patiënten en dus ook type 2 diabetes.

In dit nummer komt ook onderzoek uit het buitenland aan bod. De groep van Frank Snoek (VUMC, Amsterdam) heeft heel wat expertise op het vlak van diabetes en depressie. Kim van Bastelaar beschrijft vanaf p. 25 hun onderzoek naar de effectiviteit van ‘Diabetergestemd.nl’, een diabetesspecifieke online interventie gebaseerd op cognitieve gedragstherapie, waarvan de resultaten recent in Diabetes Care werden gepubliceerd.

Naast IT & wetenschap hebben we ook aandacht voor de dagelijkse praktijk. De casus in dit nummer gaat over parodontitis. Pat Sunaert (U Gent) en collega’s doen een oproep om een tandarts toe te voegen aan het diabetesteam.

Tenslotte belichten we nog enkele VDV-initiatieven. De Diabetes Infolijn geeft wat achtergrond bij de recente ontwikkeling van een visuele diabeteseducatiemap voor gebruik bij andere culturen, met steun van de Nationale Loterij. Als `uitsmijter’ van deze editie presenteren we ook nog de belangrijkste resultaten van de online diabetesrisicotest die eind 2010 ter gelegenheid van het TV-programma “Ook getest op mensen”, door meer dan 55 000 Vlamingen werd ingevuld.

Wij hopen dat u samen met ons alweer uitkijkt naar een volgend nummer!

Frederik Muylle, wetenschappelijk medewerker VDV Dr. Frank Nobels, hoofdredacteur

Een netwerk dat in ieder geval al ruim zijn strepen heeft verdiend wat kwalitatief diabetesonderzoek betreft – maar dan vooral in de tweede lijn - is het Belgisch Diabetes Register. Paul Van Crombrugge en collega’s geven vanaf p. 16 uitgebreide toelichting bij de monogene diabetes-

Vlaams tijdschrift voor Diabetologie

5

Diabetesteam: vergeet de tandarts niet!

P. Sunaert et al.

CASUSBESPREKING Dr. Patricia Sunaert1,*, dr. Frank Nobels2, prof. dr. J. Vanobbergen3

1Huisarts,

Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg, Universiteit Gent, 2Diabetoloog, Afdeling Endocrino-diabetologie, OLV-Ziekenhuis Aalst, 3Afdeling Maatschappelijke Tandheelkunde, Universiteit Gent.

*Corresponderend auteur Adres voor correspondentie: Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg, Universiteit Gent De Pintelaan 185 (1K3), 9000 Gent.

Tel: 09/332.36.12 • Fax: 09/264.36.47 E-mail: patricia.sunaert@UGent.be Referentie: Sunaert P, Nobels F, Vanobbergen J. Vlaams tijdschrift voor Diabetologie 2011 nr. 2, 6-7.

Casus Marc, een 58-jarige zelfstandige, komt op raadpleging voor een check-up van zijn diabetes. De diagnose diabetes type 2 is 6 jaar geleden gesteld naar aanleiding van een preventief labo-onderzoek.

Bij een vorige controle is de dosis metformine verhoogd tot 3 x 850 omwille van het oplopen van de HbA1c-waarde tot 8%. Verder neemt hij een statine en een antihypertensivum. Marc voelt zich goed, wel heeft hij de laatste maanden meer en meer last van een ‘slechtruikende adem‘. Zijn vrouw heeft hem de opdracht gegeven om dit eens ter sprake te brengen. Bij mondinspectie valt op dat hij veel tandsteen heeft en het tandvlees er op sommige plaatsen rood en gezwollen uit ziet (zie foto).

Bij navraag blijkt dat hij bij het poetsen regelmatig last heeft van bloedend tandvlees en af en toe een slechte smaak in de mond heeft. Een tandartsbezoek heeft hij de laatste jaren telkens uitgesteld omwille van zijn drukke agenda.

Twee jaar geleden is hij gestopt met roken.

Probleemstelling Het verhaal van Marc is een illustratie van een frequent probleem bij diabetespatiënten, met name gingivitis, in het geval van Marc verwikkeld met parodontitis. In het kader van deze casus proberen we antwoord te vinden op volgende vragen:

• Hoe ontstaat gingivitis/parodontitis?

• Wat is de relatie tussen diabetes en parodontitis?

• Wat is het (preventief) mondzorgbeleid bij diabetes en paradontitis?

Wat is gingivitis /parodontitis?

Gingivitis/parodontitis is meestal het gevolg van een langdurige ophoping van tandplaque en tandsteen tussen de tanden en het tandvlees.

Hierdoor ontstaan er besmette ‘pockets’ die zich naar de tandwortel en het onderliggende kaakbot uitbreiden (zie Figuur 1). We spreken van gingivitis (tandvleesontsteking) als alleen het tandvlees ontstoken is. De eerste tekenen zijn meestal rood en snel bloedend tandvlees.

Een ontsteking waarbij ook het parodontaal ligament, het wortelcement en het alveolair bot zijn betrokken, wordt parodontitis genoemd. Vrijwel altijd wordt parodontitis voorafgegaan door gingivitis; gingivitis is, mits goede mondhygiënische maatregelen, omkeerbaar en hoeft niet noodzakelijk aanleiding te geven tot parodontitis. Bij parodontitis is de aangerichte schade niet langer omkeerbaar met hygiënische maatregelen.

Professionele behandeling is nodig. Wanneer parodontitis niet behandeld wordt, zal het steunweefsel verder aangetast worden en kan dat op termijn leiden tot het verlies van één of meer tanden.

Parodontitis en diabetes Verhoogde kans op parodontitis Parodontitis is een frequent voorkomend probleem dat toeneemt met de leeftijd. Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat diabetespatiënten vaker met de problematiek van parodontitis te maken krijgen dan nietdiabetespatiënten.1 Men schat dat de frequentie toeneemt met een factor 2 tot 3. Vooral bij diabetespatiënten met slechte glycemieregeling neemt de kans op parodontitis toe.

Figuur 1: Van tandplaque tot parodontitis.

Fase 1

6

Vlaams tijdschrift voor Diabetologie

Fase 2

Fase 3

Fase 4

Verschillende factoren spelen hierbij een rol:2

Wat houdt een goede mondhygiëne in?

• Toename van de vorming van tandplaque onder invloed van hogere suikerwaarden (omwille van de aanwezigheid van schadelijke proteïnen, cytokines in tandvlees)

• regelmatig tanden poetsen; minstens 2 maal per dag met een zachte tandenborstel en tandpasta met fluoride; hard schrobben vermijden • reinigen van de interdentale ruimte: minstens 1 maal per dag (met zachte tandenstoker of tandzijde); eventueel op advies mondspoeling met antibacterieel product, bij voorkeur met chloorhexidine • minstens 2 maal per jaar de tandarts raadplegen voor een professionele reiniging • reageer tijdig bij symptomen van gingivitis (rood, gezwollen, snel bloedend tandvlees) • rookstop

• Bacteriële overgroei door de aanwezigheid van hogere suikerwaarden in gingivale secreties, voornamelijk gram-negatieve, anaërobe vormen, zoals bacteroïdes en spirocheten • Verminderde reiniging van de mond door een afname van de speekselsecretie (door autonome neuropathie, door inname van medicatie die de speekselsecretie vermindert en/of door droge mond bij zeer hoge glycemie) waardoor tandplaque en bacteriën niet worden weggespoeld • Een verminderde weerstand tegen infecties en tragere genezing door een verstoorde immuunrespons • Verminderd regeneratievermogen van de parodontale weefsels door verminderde doorbloeding en gevolge van microvasculair lijden

Aanbeveling voor de praktijk

Invloed parodontitis op diabetesregeling Een chronische infectie als parodontitis kan de bloedsuikerregeling negatief beïnvloeden. Bij patiënten met een minder goed geregelde diabetes zou het opsporen en behandelen van parodontitis tot het beleidsplan moeten behoren. Twee recente meta-analyses rapporteren een daling van het HbA1c met 0.4% in het voordeel van een doorgedreven parodontitisbehandeling (in vergelijking met routinezorg).3,4 Preventie en tijdige behandeling van parodontitis zijn dus belangrijk om te voorkomen dat men in een vicieuze cirkel terecht komt, want een slechte glycemieregeling veroorzaakt parodontitis en vice versa. De Internationale Diabetes Federatie (IDF) raadt dan ook aan om hier extra aandacht aan te besteden.5

Terug naar de casus In het geval van Marc dringt zich een bezoek aan de tandarts op. De tandarts zal aan de hand van een anamnese, klinisch mondonderzoek en röntgenfoto’s een diagnose stellen. Hij/zij zal navragen hoe het gesteld is met de diabetesregeling (en krijgt hier graag van de behandelende arts informatie over). Hij/zij zal voornamelijk de ernst van de parodontale aandoening en de prognose inschatten. Bij duidelijke tekenen van infectie zal hij/zij behandelingen instellen om deze infectie weg te werken door reiniging en curettage van de infectiehaarden. Indien tanden te ver aangetast zijn zullen die worden geëxtraheerd. Bij slechte diabetesregeling gebeurt dit onder antibiotica profylaxe en ondersteuning. Voor behandeling van gevorderde parodontitis zal de tandarts eventueel verwijzen naar een tandarts-paradontoloog.

Er zijn verschillende onderzoeken die aangeven dat parodontale problemen en een tekortschietende bloedglucoseregulatie elkaar wederzijds beïnvloeden. Dit pleit voor een goede mondhygiëne, precies voor diabetespatiënten. De relatie tussen diabetes en parodontitis is vaak nog niet bekend bij de patiënten. In een recente Ierse studie bleek slechts 30% van een groep ‘goed geïnformeerde’ diabetespatiënten op de hoogte te zijn van hun verhoogde kans op tand- en mondproblemen.6 Het informeren van de patiënt van het belang van goede mondhygiëne en regelmatige tandartscontrole verdient extra aandacht tijdens de opvolgconsulten voor diabetes.5,7

REFERENTIES 1. Khader YS, Dauod AS, El-Qaderi SS, Alkafajei A, Batayha WQ. Periodontal status of diabetics compared with non-diabetics: a meta-analysis. J Diabet Complications 2006;20:59-68.

2.

Ohlrich EJ, Cullinan MP, Leichter JW. Diabetes, periondontitis, and the subgingival microbiota. J Oral Microbiol 2010;2:5818.

3.

Teeuw WJ, Gerdes VEA, Loos BG. Effect of Periodontal Treatment on Glycemic Control of Diabetic Patients. A systematic review and meta-analysis.

Diab Care 2010;33:421-7.

4.

Simpson TC, Needleman J, Wild SH, Moles DR, Mills EJ. Treatment of periodontal disease for glycaemic control in people with diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2010;5:CD004714.

5.

IDF Clinical Guidelines Task Force. IDF Guideline on oral health for people with diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2009. Beschikbaar via: [www.idf.org]

6.

Allen EM, Ziade HM, O’Halloran D, Clerehugh V, Allen PF. Attitudes, awareness and oral health-related quality of life in patients with diabetes. J Oral Rehabil 2008;35:218-23.

7.

Philips PJ, Bartold M. Dental problems in diabetes. Add a dentist to the diabetes team. Aust Fam Physician 2008;37:537-9.

De tandarts zal Marc educatie geven over preventieve maatregelen: • goede mondhygiëne (zie kader) • goede diabetesregeling om verdere letsels te voorkomen • rookstop 2 jaar geleden was een zeer goede beslissing, ook in het kader van parodontitis

Vlaams tijdschrift voor Diabetologie

7

ACHIL: Griekse mythe of Belgische realiteit?

DIABETESZORG & IT

Dr. Geert Goderis1,*, dr. Etienne De Clercq2, dr. Viviane Van Casteren3, prof. dr.

Johan Wens4, dr. Nathalie Bossuyt3, Sarah Moreels3, prof. dr. Frank Buntinx1, dr.

Stefaan Bartholomeeusen1 1Huisarts,

Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde, Katholieke Universiteit Leuven, 2Institut de Recherche Santé et Societé, UC Louvain, 3Afdeling Epidemiologie, Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV), 4Huisarts, Departement Eerstelijns - en interdisciplinaire zorg (ELIZA), Universiteit Antwerpen.

Inleiding In België heeft men sinds 1 juni 2009 met de zorgtrajecten het chronische zorgmodel in onze gezondheidszorg ingevoerd voor een deel van de patiënten met type 2 diabetes (DM2) en chronische nierinsufficiëntie (CNI). Werken volgens een vooraf vastgesteld programma is echter niet gebruikelijk in ons land. Daarvoor moet onze gezondheidszorg in al zijn geledingen omgevormd worden van een systeem dat retroactief gericht is op genezen naar een systeem dat ook proactief gericht is op het behouden van de gezondheid. Eén van de sleutelelementen hierbij is het invoeren van kwaliteitsevaluatie en benchmark feedback.1-4 Immers, het vermijden van complicaties is vaak verbonden met het onder controle houden van klinische parameters zoals de bloeddruk, lipiden en suikerwaarden. In ons land is er momenteel slechts beperkte ervaring met kwaliteitsmonitoring en -ondersteuning in de eerste lijn. Daarom werd recent “ACHIL” geconcipieerd.

ACHIL en de zorgtrajecten in België ACHIL staat – met een knipoog naar de gelijknamige Griekse halfgod – voor “Ambulatory Care Health Information Laboratory”. ACHIL is opgericht in opdracht van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeit Verzekering (RIZIV) en stelt zich tot doel de kwaliteit van zorg te evalueren door middel van gegevensextractie uit het geïnformatiseerd dossier van de huisartsen. De focus van die oefening ligt de komende jaren expliciet op de evaluatie van de zorgtrajecten CNI en DM2. ACHIL zal dus de effectiviteit van de zorgtrajecten evalueren, dit wil zeggen nagaan of het invoeren ervan leidt tot een verbetering van patiëntenuitkomsten en procesparameters. Deze evaluatie zal vooral gericht zijn op de technische kwaliteit van zorg. Dit is het vergelijken van de reëel bestaande zorg zoals die opgemeten werd met bestaande aanbevelingen over processen en uitkomsten. ACHIL zal dus geen volledige evaluatie van de kwaliteit van zorg uitvoeren.

ACHIL zal samen met andere bevoegde diensten (huisartsenorganisaties, eHealth, het RIZIV, Trusted Third Parties,...) een geïntegreerd informatienetwerk opbouwen om de gegevensinzameling en centralisatie mogelijk te maken. De specifieke opdracht van ACHIL bestaat in de coördinatie van de gegevensinzameling, de evaluatie en de opvolging van de kwaliteit van het geïntegreerd informatienetwerk en de validatie en analyse van de elektronisch verkregen gegevens bij de huisartsen. ACHIL zal ook benchmark feedback leveren aan de huisartsen, de LOK-groepen en de lokale multidisciplinaire netwerken (LMN). De gegevens zullen ook toelaten om de zorgtrajecten op nationaal en regionaal niveau te analyseren.

De pees van ACHIL Het ACHIL project telt één centrale pijler en drie satellietpijlers. De centrale pijler van het project is de eigenlijke uitdaging. Deze pijler zal een databank op basis van gegevens geëxtraheerd uit de Elektronische Medische Dossiers (EMD) van huisartsen samenstellen. De huisartsen die nog niet over een EMD beschikken zullen gegevens via een

8

Vlaams tijdschrift voor Diabetologie

G. Goderis et al.

*Corresponderend auteur Adres voor correspondentie: Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde, KU Leuven Kapucijnenvoer 33 blok J bus 7001, 3000 Leuven.

Tel: 0497/54.47.03 E-mail: geert.goderis@med.kuleuven.be Referentie: Goderis G, De Clercq E, Van Casteren V, Wens J, Bossuyt N, Moreels S, Buntinx F, Bartholomeeusen S. Vlaams tijdschrift voor Diabetologie 2011 nr. 2, 8-9.

webapplicatie kunnen versturen. Huisartsen die een zorgtraject afsluiten worden contractueel gevraagd om een aantal gegevens van patiënten in een zorgtraject te registreren en door te sturen. Voor patiënten met een zorgtraject diabetes zullen volgende gegevens opgevraagd worden: HbA1c, LDL-cholesterol, bloeddruk, BMI. Voor patiënten met chronische nierinsufficiëntie zullen hemoglobine, bloeddruk, creatinine, PTH en renale diagnose opgevraagd worden.

Die centrale pijler is tevens de Achillespees van dit project. De medische dossiers van huisartsen zijn ontworpen om patiënten op te volgen, en niet noodzakelijk bruikbaar voor de extractie van een vastgelegde set van parameters. De te verwachten knelpunten in de gegevensstroom liggen in de automatische extractie uit de dossiers, het transport van deze gegevens conform de bestaande wetten betreffende privacy en de integratie van de gegevens in een centrale server. In België hebben we met het ResoPrim-project slechts ervaring op kleine, experimentele schaal met het organiseren van een gegevensstroom uit verschillende huisartsendossiersystemen.2 Een bijkomend ernstig probleem ligt in het feit dat hoewel de meeste Belgische huisartsen wel werken met een geïnformatiseerd medisch dossiersysteem, er zeer veel medische software pakketten bestaan, waarvan er 17 erkend zijn door het RIZIV. Via de homologatieprocedure wordt gewerkt aan een progressieve kwaliteitsverbetering van deze softwarepakketten (momenteel is eHealth hiermee belast). Het gebruik van die pakketten voor de evaluatie van de kwaliteit van zorg voor patiënten met of zonder een zorgtraject is echter niet evident. Evaluatie van zorg vraagt immers gecodeerde registratie van de op te vragen parameters met unieke of overeenkomstige codes tussen de diverse softwarepakketten. In het netwerk van ResoPrim werd aangetoond dat routinegegevens geëxtraheerd uit het EMD slechts gedeeltelijk voldoen voor de toetsing van kwaliteit van zorg.2-4 Zo werd aangetoond dat diagnosen onvoldoende door de artsen ingevuld worden om door middel van een gerichte zoekopdracht in het medische dossier een bepaalde subpopulatie – bijvoorbeeld patiënten met diabetes – correct te kunnen identificeren. Huisartsen onderling vergelijken wat betreft hun kwaliteit van zorg is ook problematisch op basis van EMD-gegevens omdat er te veel variatie bestaat in het gebruik van het EMD zelf door de huisartsen. Toch lijkt het mogelijk om de evolutie van de kwaliteit van zorg te bestuderen onder zekere voorwaarden. Eén van deze voorwaarden is een grondige evaluatie van de kwaliteit van de gegevens.

De satellietpijlers Gezien de te verwachten technische en andere problemen voor de evaluatie van de zorgtrajecten in de centrale pijler is het nuttig de gegevensinzameling via deze pijler technisch en op kleinere schaal op te volgen.

Om de gegevens van de centrale pijler te valideren en de resultaten ervan te kunnen kaderen, zullen enkele satellietpijlers enerzijds identieke en anderzijds aanvullende informatie verzamelen, telkens op basis van hun specifieke sterktes. De satellietpijlers laten toe om het effect van de zorgtrajecten op de kwaliteit van zorg te registreren voor een veel ruimere waaier aan klinische gegevens dan de parameters die binnen de zorgtra-

Tabel 1: De verschillende pijlers binnen het ACHIL-project voor de evaluatie van de zorgtrajecten.

Pijler

Soort gegevens

Gegevensbron

Specifieke doelstellingen

Centrale pijler

EMD van alle huisartsen met een zorgtraject

IMA

Contractueel vastgelegde outcome- en afgeleide procesparameters Procesparameters & medicatie

Huisartsen -peilpraktijken

Proces, outcome, medicatie, diagnostiek en extra vragen

INTEGO

Longitudinale data: proces, outcome, diagnostiek, medicatie en co-morbiditeit

• Technische evaluatie van de zorgtrajecten op nationale schaal voor een beperkt aantal parameters (outcome & proces) • Benchmark feedback op nationaal vlak • Technische evaluatie op nationaal vlak van het proces van zorg • Benchmark feedback over proces van zorg • Specifieke evaluatie van kwaliteit van gegevens • Antwoorden op vragen die met gegevens uit dossier niet beantwoord kunnen worden • Evaluatie van het langetermijneffect van de zorgtrajecten op outcome en morbiditeit • Evaluatie van het langetermijneffect van co-morbiditeit, co-medicatie en follow-up van patiënten op bio-klinische parameters en optreden van verwikkelingen

Consumptiegegevens afkomstig van mutualiteiten Peilpraktijken: thematisch netwerk

INTEGO-register: steekproef van elektronisch registrerende huisartsen

jecten contractueel bepaald zijn. Daarenboven zullen enkele onderzoeksvragen ook worden onderzocht via gegevens van het ResoPrim-project.

De IMA-gegevens Een eerste satellietpijler is de databank van het Intermutualistisch Agentschap (IMA, www.nic-ima.be). Deze instelling verzamelt en beheert de gegevens van de 7 individuele ziekteverzekeringsinstellingen (‘mutualiteiten’) wat betreft de socio-demografische kenmerken en de medische prestaties voor de verzekerden in het kader van de verplichte ziekteverzekering in België. De IMA-databank bevat enkel gegevens over terugbetaalde medicatie en prestaties, maar geen medische gegevens.

Daarom zal de databank gebruikt worden om informatie over processen van de zorg voor patiënten met diabetes en chronische nierinsufficiëntie op nationale schaal te evalueren. De IMA-pijler zal zich vooral richten op de frequentie van HbA1c-meting (DM2) en creatinine-meting (CNI) en in mindere mate op de opsporing van verwikkelingen. De verkregen gegevens kunnen in een latere fase gekoppeld worden aan de gegevens van de centrale pijler waardoor patiëntenuitkomsten uit de huisartsendossiers gelinkt kunnen worden aan procesparameters.

Huisartsenpeilpraktijken Dit netwerk van een 145-tal huisartsenpraktijken verspreid over heel België, volgt al 30 jaar een aantal specifieke gezondheidsthema’s op.* Het netwerk registreert via wekelijkse papieren formulieren zowel epidemiologische parameters als gegevens over de zorg voor patiënten met de bestudeerde problemen. In het kader van ACHIL zal dit netwerk een bronvalidatie van de parameters van de zorgtrajecten uitvoeren; dit is een vergelijking tussen automatische extractie en actieve vragen. Het netwerk zal ook de parameters uit de centrale pijler aanvullen met informatie die moeilijk uit het dossier te extraheren is. Zo zal de motivatie tot leefstijlveranderingen van de patiënten bevraagd worden evenals de redenen waarom patiënten die in aanmerking komen voor een zorgtraject toch niet zijn opgenomen.

INTEGO-netwerk (integrated computerised network) Het INTEGO-netwerk (www.intego.be) is een huisartsen-morbiditeitsregister dat gebruik maakt van elektronische gegevens uit de dossiers van registrerende huisartsen die met het programma Medidoc® werken.5 De gegevens worden bij elkaar gebracht in een centrale server van de K.U. Leuven (ACHG). Op dit moment telt INTEGO 97 registrerende artsen werkzaam in 54 praktijken. Tussen 1994 en 2010 werden gegevens verzameld van meer dan 248 000 patiënten en 1 700 000 patiëntjaren.

Voor INTEGO gaat het hier om een nieuwe oefening om de beschikbare gegevens die al meer dan 15 jaar geregistreerd en gebruikt worden voor epidemiologische studies, te gebruiken in een kwaliteitsperspectief. De belangrijkste toegevoegde waarde van INTEGO aan ACHIL is het leveren van longitudinale data over diabetes en chronische nierinsufficiëntie.

Meer bepaald kan INTEGO het langetermijneffect van de zorgtrajecten * Website: www.wiv-isp.be/epidemio/epinl/index10.htm

op het ontstaan van verwikkelingen en eventueel op het voorkomen van andere ziektes testen. Omgekeerd zal ook nagegaan worden in welke mate bestaande ziektes (comorbiditeit), co-medicatie en andere co-factoren de zorg voor mensen met diabetes of nierinsufficiëntie beïnvloeden. Tenslotte kunnen ook longitudinale verbanden gezocht worden tussen de kwaliteit van zorgprocessen – zoals de mate waarin diabetespatiënten opgevolgd worden in de praktijk – en uitkomsten van zorg zoals HbA1c of het optreden van verwikkelingen.

INTEGO heeft ook enkele bijkomende functionaliteiten. Zo zal het register helpen bij het opstellen van gevalideerde kwaliteitsindicatoren verkregen via elektronische gegevensextractie. Het register zal uiteraard ook epidemiologische en klinische informatie leveren over de aandoeningen waarvoor zorgtrajecten ingevoerd werden. Dit is vooral belangrijk voor chronische nierinsufficiëntie waarvoor een belangrijk aantal klinische vragen nog onbeantwoord blijft. Tenslotte kan INTEGO eventueel ook bepaalde kwetsbare groepen ontdekken, andere dan de huidige inclusiegroepen voor de zorgtrajecten.

Besluit Het leveren van benchmark feedback aan huisartsen, LOK-groepen en lokale multidisciplinaire netwerken op basis van elektronische gegevensextractie uit de eigen dossiers van huisartsen staat nog in zijn kinderschoenen in België. De problemen die verbonden zijn met kwaliteitsvolle chronische zorg verplichten ons echter om de gigantische technologische mogelijkheden wat betreft communicatie en kwaliteitsborging ten volle te benutten. Het ACHIL-project werd in eerste instantie opgezet om de zorg voor patiënten met een zorgtraject te meten en te evalueren. Deze evaluatie op landelijke schaal wordt technisch voorbereid en ondersteund door specifieke satellietpijlers (IMA, peilpraktijken, INTEGO). De oefening die binnen het ACHIL-project gemaakt wordt is een belangrijke wegbereider die nieuwe kansen en uitdagingen biedt, zowel wat betreft onderzoek als maatschappelijke dienstverlening.

REFERENTIES 1. Goderis G, Borgermans L, Mathieu C, Van Den Broeke C, Hannes K, Heyrman J et al. Barriers and facilitators to evidence based care of type 2 diabetes patients: experiences of general practitioners participating to a quality improvement program. Implement Sci 2009;4:41.

2. De Clercq E, Van Casteren V, Jonckheer P, Burggraeve P. Primary healthcare research network: the Belgian ResoPrim recommendations. Stud Health Technol Inform 2009; 150:38-42.

3. Boffin N, Van Casteren V, Jonckheer P, De Clercq E, Lafontaine MF, Degroote K et al. Elektronische dossiergegevens en kwaliteit van zorg. Ervaringen uit ResoPrim over hypertensiepatiënten. Huisarts Nu 2008;37:131-9.

4. De Clercq E, Van Casteren V, Jonckheer P, Burggraeve P, Lafontaine M-F. Electronic patient record data as proxy of GPs’ thoughts. Stud Health Technol Inform 2008;141:103-11.

5. Bartholomeeusen S, Truyers C, Buntinx F. Ziekten in de huisartspraktijk in Vlaanderen 1994-2008. ACCO: Leuven, 2010.

Vlaams tijdschrift voor Diabetologie

9

Eindelijk naar een elektronische ondersteuning van multidisciplinaire samenwerking?

DIABETESZORG & IT Prof. em. Jan Heyrman

Huisarts, Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde, Katholieke Universiteit Leuven.

J. Heyrman Adres voor correspondentie: Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde, KU Leuven Kapucijnenvoer 33 blok J bus 7001, 3000 Leuven.

Tel: 016/40.64.21 E-mail: jan.heyrman@med.kuleuven.be Referentie: Heyrman J, Vlaams tijdschrift voor Diabetologie 2011 nr. 2, 10-11.

Belangenconflicten: JH is voorzitter van de Medisch-Ethische stuurgroep die het project MediPath begeleidt.

Inleiding Zorgtrajecten zoals dat voor diabetes, zijn een experiment van de overheid om de chronische zorg beter te organiseren. Langdurig samen een patiënt opvolgen veronderstelt echter een snelle communicatie van data, doelstellingen en ervaringen – wat binnen de huidige manier van werken niet is voorzien. Recent ontwikkelde MediBridge, als bedrijf met 17 jaar ervaring in beveiligde communicatie tussen ziekenhuizen, laboratoria, specialisten en huisartsen, het communicatieplatform MediPath. Is dit een antwoord op het complexe probleem?

Een nieuw zorgparadigma, nieuwe communicatiebehoeften De ondersteunende software voor het EMD is gericht op acute zorg en gebruikt dus essentieel het basisstramien van contact-diagnose-therapie.

Chronisch zorg vraagt net een langdurige planning die voortdurend in de gaten moet worden gehouden. De zorg moet ‘proactief’ zijn om complicaties van de aandoening te voorkomen of zo lang mogelijk uit te stellen.

Een patiënt die de streefwaarden niet haalt ondervindt geen klachten.

Het bereiken en behouden van de streefwaarden is een complex en lastig proces, dat een aangepast zorgmodel inhoudt. Dossiersoftware moet dus opvolgpakketten bevatten voor chronische pathologie, met streefwaarden en opvolgtiming. Bovendien moet er ook communicatie mogelijk zijn met de dossiersoftware van andere disciplines. Binnen het zorgtraject kunnen nu bijvoorbeeld diëtisten en educatoren worden ingeschakeld. Er moet ook gecommuniceerd worden met de apotheker die het materiaal voor zelfmonitoring aflevert, en met de podoloog wanneer er voetproblemen dreigen te ontstaan. Naargelang de ziekte evolueert wordt het lijstje van betrokken zorgverleners mogelijk langer.

Het succes van chronische zorg is vooral afhankelijk van de bereidheid en de motivatie van patiënt zelf. Een patiënt met diabetes heeft een programma voor het leven. De zorg moet dan ook individueel worden aangepast. Dat geldt overigens ook voor de streefwaarden voor HbA1c, bloeddruk, lichaamsgewicht,... Een chronische patiënt is meestal een complexe persoon met multimorbiditeit. Het zal vaak de taak zijn van de arts hiermee rekening te houden om tot een realistisch behandelingsplan te komen. Dossiersoftware die alleen per diagnose parameters opvolgt voldoet niet, want chronische patiënten hebben gemiddeld 3 chronische aandoeningen, en een bloeddrukopvolging is zowel belangrijk voor diabetes, hypertensie, cardiale ritmestoornissen als nierinsufficiëntie.

Een individueel chronisch zorgteam rond elke individuele patiënt?

In een ziekenhuiscontext is het algemeen aanvaard dat er een vast diabetesteam is dat alle diabetespatiënten begeleidt, goed op elkaar ingespeeld is, en gezamenlijk de zorgkwaliteit verzekert. In de eerste lijn is het de traditie dat de patiënt zijn eigen team samenstelt, met

10

Vlaams tijdschrift voor Diabetologie

een vertrouwde huisarts, een thuisverpleegster uit de buurt of van de mutualiteit van de patiënt, een diëtiste die iemand in de familie heeft geholpen, een kinesist die vroeger de rugblokkage manipuleerde en toch ook iets van voethygiëne zal afweten, en mogelijks nog anderen als de complexiteit toeneemt. Dit is ten eerste onwerkbaar: het is bekend dat bij een complexe thuisverzorgde patiënt gemiddeld tien hulpverleners bij de dagelijkse zorg betrokken zijn. Deze moeten veertig dagelijkse communicatielijnen openhouden om permanent geïnformeerd te blijven rond deze patiënt.* Een helse opdracht. Ten tweede is het moeilijk de kwaliteit te garanderen, wanneer men door de patiënt verplicht wordt samen te werken met hulpverleners waarbij men niet over alle aspecten van de kwaliteit zeker is. En ten derde is een zorgteam meer dan de som van elk van de multidisciplinaire zorgonderdeeltjes: je leert van elkaar, je kan meer aan en vertrouwt elkaar als je regelmatig in een hecht teamverband met elkaar samenwerkt. Er is dus nog een hele weg te gaan.

MediPath, een oplossing voor multidisciplinaire datacommunicatie en vlottere teamvorming?

MediPath gaat dus een zeer grote uitdaging aan. Een elektronisch platform lijkt aangewezen om onderlinge datauitwisseling in goede banen te leiden. Een informatica-oplossing lijkt ook aangewezen om de klinische targets permanent te monitoren en om een complex zorgprogramma in goede banen te helpen leiden. Iedere betrokkene van het team dat, gecoördineerd door de huisarts en ondersteund door de specialist, rond elke individuele patiënt wordt samengesteld moet in een oogopslag kunnen zien waar de patiënt staat en wat de volgende stap is die hij de patiënt moet helpen zetten. Daarbij mag deze informatie niet toegankelijk zijn voor niet-aangestelde teamleden. Het gaat hier over erg privacygevoelige medische gegevens, die de grootst mogelijk bescherming moeten genieten. De huisarts wil dat zijn communicatie kan vertrekken vanuit zijn elektronisch medisch dossier, zonder dubbelwerk, met één muisklik. Ziekenhuisinformatica is niet gewoon communicatie naar buiten te ondersteunen. Diabeteseducatoren hebben nog geen elektronische software ter beschikking. Via eHealth ontwikkelt de overheid een aantal verzekerde procedures omtrent legitimeren, beheer van de toegangsrechten, en overzichten van opslaglocaties. Vlaanderen ontwikkelt als ”eerstelijnskluis” een opslagplatform voor bepaalde data. Waar ligt voor MediPath de meerwaarde?

MediPath, een eerste beveiligd elekronisch communicatieplatform Een bezwaar dat veel artsen tegen de zorgtrajecten opperen is dat ze heel wat supplementaire administratie meebrengen. Ze hebben slechte * Formule van Stille & Jerant: (10-1)2/2 of 92/2=40.5, want elke hulpverlener moet met elke andere in communicatie blijven

ervaring met het voorgaande project Diabetespas – eveneens opgezet om de multidisciplinaire aanpak van de diabeteszorg te verbeteren – via een boekje dat de patiënt beheert. De arts vult de informatie in in het document, dat vervolgens aan de patiënt wordt meegegeven. Iedere hulpverlener betrokken bij de zorg voor de patiënt – de endocrinoloog of huisarts, diëtist, podoloog, oogarts – kan de basisinformatie en eventuele toevoegingen bekijken. Hij kan ook zijn informatie toevoegen.

Deze werkwijze heeft een aantal nadelen: • De (huis)arts moet de relevante informatie opzoeken in het medisch dossier en het nog eens extra noteren op het document.

• De patiënt kan bij een volgend consult aan een zorgverlener het document vergeten.

• Kostbare tijd gaat tijdens het consult verloren met het in orde brengen van de pas. Het toevoegen van informatie is voor de zorgverlener ook steeds dubbel werk.

• De zorgverlener krijgt de informatie pas te zien wanneer de patiënt voor hem zit; hij kan niet op diens zorgvraag anticiperen.

• De geregistreerde informatie is niet overzichtelijk. Het is moeilijk om snel de evolutie en tendensen te beoordelen.

Medipath biedt een direct elektronisch alternatief. Dankzij de samenwerking met de leveranciers van huisartsenpakketten vertrekt elke communicatie vanuit het Elektronisch Medisch Dossier van de huisarts en wordt dit ondergebracht in een beveiligd platform. Voorlopig werd het platform ontwikkeld voor 3 opdrachten, namelijk het zorgtraject nierinsufficiëntie, het zorgtraject diabetes, en voor alle diabetespatiënten die niet in de beperkte niche van de zorgtrajecten zitten. Door ook gegevens van andere zorgverleners uit het team rond de patiënt vlot integreerbaar te maken in MediPath ontstaat een centraal communicatiekanaal. Dat beperkt de inspanning die nodig is om alle communicatielijnen open te houden.

De gegevens moeten maar een keer worden ingebracht en zijn steeds beschikbaar voor iedere zorgverlener die betrokken is bij de behandeling van de patiënt, nadat ze door de huisarts in afspraak met de patiënt eenmalig werden gedefinieerd.

Wat voor oplossingen biedt MediPath concreet?

1. Integratie met het EMD. De huisarts kan de informatie van zijn diabetespatiënt – ook als die (nog) niet in het zorgtraject is opgenomen – vanuit zijn EMD opladen naar MediPath om te delen met de andere hulpverleners die bij de zorg om de patiënt in kwestie betrokken zijn.

EMDomus maakte een selectie van de meest pertinente parameters (een ‘Top 30’ van de vitale parameters, laboratoriumresultaten, leefstijl, vaccinatiestatus, enz.). Ze kunnen automatisch uit het EMD worden gedistilleerd. De arts moet het opladen in MediPath valideren: hij kan aanvullende gegevens of commentaren toevoegen, en kan ook beslissen om bepaalde gegevens niet mee te delen.

2. Uitnodigen van de teamleden. De huisarts kan in samenspraak met de patiënt ook de andere zorgverleners selecteren, en die via het MediPath-platform uitnodigen. De huisarts krijgt dan van de betrokken zorgverlener het bericht dat hij de uitnodiging aanneemt, dan wel de patiënt moet weigeren.

3. Overzicht van de status van de patiënt. Naast de waarden die zijn gemeten bij de patiënt, toont de applicatie de doelstelling uit de richtlijnen, en de individuele doelstellingen die de huisarts heeft vastgelegd voor deze patiënt. De zorgverlener krijgt in één oogopslag al deze informatie, inclusief de aanvullingen en commentaren van de diverse teamleden op overzichtelijke en chronologische manier.

4. Dashboard. In samenwerking met het team van het Diabetesproject Aalst werd een Dashboard ontwikkeld dat een visuele synthese biedt van alle relevante diabetesinformatie, zowel in als buiten de zorgtrajecten. Dat Dashboard zal in de toekomst ook door de patiënt kunnen geconsulteerd worden.

5. Via de Diabetes Checklist biedt MediPath de mogelijkheid een multidisciplinaire aanpak aan te bieden aan een patiënt met diabetes in een vroeg stadium, die niet al aan de criteria voor een zorgtraject voldoet.

Door een anticiperend beleid en het versterken van de persoonlijke motivatie van de patiënt is het immers juist de bedoeling zo lang mogelijk een verslechtering van de gezondheidstoestand uit te stellen.

Figuur 1: Illustratie export dossiergegevens naar Medipath.

6. Overzicht consultaties. Iedere zorgverlener die de patiënt heeft gezien kan, al dan niet geautomatiseerd vanuit de eigen omgeving, de conclusies van de consultatie in MediPath meegeven. Die worden voor de andere leden van het zorgteam rond de patiënt op chronologische wijze gepresenteerd.

Een basissoftware voor diabeteseducatoren Niet alle zorgverleners beschikken over ondersteunende software voor hun discipline, en maar weinig zijn zo goed uitgewerkt als het EMD van de huisarts. Op dat vlak vult MediPath zelfs vaak een leemte. Marleen de Pover (Arteveldehogeschool, NVKVV) werkte met het Wit-Gele Kruis, Solidariteit voor het Gezin en de Voorzorg samen om voor zelfstandige educatoren en zorgtrajectpromotoren een educatierapport te ontwerpen.

De verschillende partijen bereikten hierover een consensus. Aan de hand daarvan ontwikkelt MediBridge momenteel een ‘educatiescherm’ binnen MediPath. Dat registreert welke items in de educatie werden behandeld, maar geeft tevens een inschatting van het begrip en de therapietrouw.

MediPath, een eerste stap in een veranderend eHealth landschap MediPath komt tot stand in het snel evoluerende landschap van eHealth, en tegen de achtergrond van belangrijke ontwikkelingen in de geneeskunde. De basis van eHealth werd gelegd door garanties voor de privacy van patiënten en controle op de authenticiteit van de informatie.

Eens dit operationeel is zal dit geïntegreerd worden door MediBridge dat een stevige reputatie heeft voor het veilig uitwisselen van informatie. Een medisch-ethische stuurgroep helpt de prioriteiten binnen nieuwe ontwikkelingen vast te leggen.

Men kan dit project zien als een belangrijk experiment en een toegepast leerproces in een cruciale maar heel complexe opdracht. Een aantal zaken zal ook nog moeten worden uitgeklaard. Hoe moeten de geanonimiseerde gegevens over patiënten aan het Riziv en de overheid worden meegedeeld met het oog op een evaluatie van het systeem en de performantie ervan? Wie fungeert er als trusted third party?

Verdere ontwikkelingen zullen nieuwe uitdagingen stellen. Welke rol kan de eHealth-box verder spelen in de informatie-uitwisseling? Welke gevolgen zal de ontplooiing van Recip-e (elektronisch voorschrift) hebben voor de communicatie met de apotheker? Welke zal de rol zijn die de eerstelijnskluis van de Vlaamse overheid op zich kan nemen?

MediPath wordt in de komende maanden getest en geëvalueerd binnen negen Lokale Multidisciplinaire Netwerken (LMN’s). Op grond van de ervaring op het terrein zal MediBridge de ontwikkeling bijsturen. Het worden boeiende experimenten. Het hele nieuwe veld van zorgverleners in de chronische zorg zal ervan kunnen leren.

Vlaams tijdschrift voor Diabetologie

11

Diabetes en kanker: een kluwen ACTUELE

F. Nobels

DISCUSSIE

Adres voor correspondentie: Dienst Endocrino-diabetologie, Onze-Lieve-Vrouwziekenhuis, Moorselbaan 164, 9300 Aalst.

Tel.: 053/72.44.88 • Fax: 053/72.41.87 E-mail: frank.nobels@olvz-aalst.be

Dr. Frank Nobels

Diabetoloog, Afdeling Endocrino-diabetologie, OLV-Ziekenhuis Aalst.

Referentie: Nobels F., Vlaams tijdschrift voor Diabetologie 2011 nr. 2, 12-15.

lager risico op maligniteit gaf dan humane insuline, werd na correctie voor de dosis een omgekeerde risicoverhouding vastgesteld. Dan toonde glargine een dosisafhankelijke toename van kanker met een stijging van 9, 19 en 31% voor een dagelijkse dosis van resp. 10, 30 en 50 IU. Er werd geen verhoogde kankerincidentie vastgesteld bij gebruik van aspart of lispro. Geen enkele van de drie analogen gaf een verhoogde mortaliteit, ook glargine niet.

De studie kreeg veel kritiek omwille van verschillende methodologische problemen. De twee belangrijkste punten waren de korte follow-up en de onmogelijkheid om te corrigeren voor belangrijke ‘verstorende’ factoren. De follow-up in de glarginegroep bedroeg slechts 1.3 j, wat een effect op kankerincidentie biologisch weinig plausibel maakt. Omdat een dergelijke verzekeringsdatabank geen gegevens bevat over het gewicht van de patient, kon niet gecorrigeerd worden voor deze gekende risicofactor voor maligniteit. Het zou dus kunnen dat het kankerrisico bij een hogere dosis glargine te wijten is aan een hoger gewicht. Er was ook geen correctie mogelijk voor diabetesduur en roken.

Inleiding In de zomer van 2009 ging er een schokgolf door de diabetesgemeenschap toen een Duitse studie werd gepubliceerd die een verband suggereerde tussen insuline glargine en kanker.1 Hoewel deze studie veel kritiek kreeg, heeft ze niettemin het wetenschappelijk onderzoek naar de relatie tussen diabetes en kanker in een enorme stroomversnelling gebracht. Uit epidemiologisch onderzoek bleek al langer dat mensen met diabetes een hoger risico hebben om kanker te krijgen en er aan te sterven. De relatie tussen diabetes en kanker is echter uiterst complex.

Een kluwen van beïnvloedende factoren maakt het erg moeilijk om uit te maken of diabetes zelf of factoren geassocieerd aan diabetes of de behandeling ervan het verhoogd risico op kanker veroorzaken.

In dit overzicht bespreken we eerst de gegevens over glargine en kanker, vervolgens over diabetes en kanker. We zullen proberen om het kluwen van beïnvloedende factoren wat te ontrafelen. Hoewel met de huidige stand van de wetenschap nog veel vragen onbeantwoord blijven, zullen we toch al enkele conclusies voor de praktijk formuleren.

In hetzelfde nummer van Diabetologia werden drie andere observationele studies gepubliceerd van in totaal 174 014 patiënten.2-4 Zij hadden een langere follow-up (2-4 jaar) en bevatten wel gegevens over diabetesduur, gewicht en roken. Deze studies vonden geen verhoogd risico op maligniteit bij gebruik van glargine of andere insulineanalogen versus humane insuline, tenzij een verhoogd risico op borstkanker met glargine in één studie. Dit laatste werd niet bevestigd bij langere opvolging van deze cohorte.5

Insuline glargine en kanker Hemkens en collega’s gingen in een grote Duitse verzekeringsdatabank, met data van 127 031 patiënten, na of er meer kwaadaardige tumoren ontstonden bij behandeling met insulineanalogen dan met humane insuline.1 Er werden gegevens gepresenteerd van lispro, aspart en glargine, niet van detemir dat nog niet lang genoeg op de Duitse markt beschikbaar was. Hoewel in de niet-gecorrigeerde data glargine een significant

Figuur 1: Diabetes en kanker: een kluwen. R/: hypoglycemiërende farmaca of andere (bijv. antidepressiva).

omgevingsfactoren (sedentarisme, ongezonde voeding)

R/ obesitas

diabetes

kanker glycemie insulinemie

12

Vlaams tijdschrift voor Diabetologie

sterfte

Hoewel deze gegevens geruststellend zijn, blijft er toch enige twijfel. In vitro data tonen immers aan dat glargine een 6 à 8 x hogere affiniteit heeft voor de IGF-1-receptor dan humane insuline.8 Omdat stimulatie van de IGF-1-receptor veel meer groeistimulerende effecten heeft dan stimulatie van de insulinereceptor, zou dit de kans op maligniteit kunnen vergroten. Bijkomende ongerustheid komt van in vitro onderzoek naar het mitogeen effect in celkweken. Hoewel glargine in de meeste celkweken geen probleem geeft, ziet men in twee humane cellijnen, een osteosarcoomcellijn en een borstcarcinoomcellijn, wel een mitogeen effect in vergelijking met humane insuline.9 Men ziet dit niet met de andere insulineanalogen. De vraag stelt zich echter of deze gegevens zomaar naar een in vivo context mogen geëxtrapoleerd worden.

De lange werkingsduur van glargine wordt verkregen via een verandering van het isoëlektrisch punt van de molecule, door toevoeging van 2 arginines aan het einde van de B-keten (B31-32). Hierdoor slaat glargine neer bij neutrale pH. Onderhuids en in de circulatie zijn er enzymen aanwezig die deze arginines er terug afsplitsen, met vorming van de metaboliet M1 (Figuur 2).10 Deze kan nog verder afgebroken worden tot metaboliet M2, door afsplitsing van threonine op B30. Beide metabolieten zijn oplosbaar bij neutrale pH en zijn bioactief. Ze behouden hun affiniteit voor de insulinereceptor, maar hebben een veel lagere affiniteit voor de IGF 1-receptor dan glargine, zelfs lager dan humane insuline, en zijn niet meer mitogeen dan humane insuline. De juiste verdeling van intacte glargine versus metabolieten M1 en M2 in de circulatie is momenteel nog niet gekend. Men kan zich echter voorstellen dat er niet veel intacte glargine zal circuleren, want dit slaat neer. Glargine is met andere woorden een prodrug, die werkt via metabolieten die geen verhoogde affiniteit voor de IGF1-receptor hebben en weinig mitogeen zijn. Dus, toch eerder geruststellend!

Diabetes en kanker Meta-analyses van de beschikbare epidemiologische data tonen dat diabetes, zowel bij vrouwen als bij mannen, geassocieerd is met een verhoogde incidentie van kanker (relatief risico (RR) 1.1-1.2), en mortaliteit door kanker (RR 1.1-1.2). 11 Men beschikt vooral over gegevens bij type 2 diabetes. De associatie is het sterkst voor maligniteiten van lever, pancreas en endometrium (RR ≥ 2), en in mindere mate colon, rectum en blaas (RR 1.2-1.5). Maligniteiten van andere organen, zoals de long, blijken dan weer niet geassocieerd te zijn met diabetes. Voor sommige kankers (bijv. niercarcinoom, non-Hodgkin lymfoom) zijn de gegevens nog niet duidelijk. Mannen met type 2 diabetes blijken minder frequent prostaatcarcinoom te ontwikkelen (RR 0.7-0.8). Er zijn slechts weinig studies die het verband tussen type 1 diabetes en kanker bestudeerd hebben. Het RR blijkt ook ongeveer 1.2 te zijn, maar kankers van andere organen treden op de voorgrond, meest uitgesproken maagcarcinoom, mogelijk via de associatie met autoïmmune gastritis.12 Er blijkt niet alleen meer kanker voor te komen bij diabetes, maar kankerpatiënten met type 2 diabetes hebben ook een hogere mortaliteit dan kankerpatiënten zonder diabetes.11 Dit kan evident deels verklaard worden door de minder goede algemene gezondheid van veel diabetespatiënten en door het vaker voorkomen van obesitas, maar kan ook het gevolg zijn van andere factoren, zoals het minder goed reageren op bepaalde behandelingen, een groter risico op infectie, enz. Laattijdige diagnose kan ook een rol spelen. Zo blijkt bijvoorbeeld dat de deelname aan routinescreening voor borstkanker lager ligt bij vrouwen met dan bij vrouwen zonder diabetes.13 De vraag stelt zich of er wel een rechtstreeks verband is tussen diabetes en kanker. Er is immers een kluwen van mogelijke ‘verstorende’ factoren, dat moeilijk te ontrafelen is (zie Figuur 1). Is het verband tussen diabetes en kanker te wijten aan gezamenlijke risicofactoren, zoals obesitas,

Figuur 2: In vivo metabolisatie van insuline glargine.

[Gly A21, Arg B31, Arg B32]insuline

➯ ➯ ➯

Een meta-analyse van alle gerandomiseerde trials met glargine (10 880 patiënten), toonde geen verhoogd risico.6 In de nog lopende ORIGIN-trial waarin > 12 000 patiënten met gestoorde glucosetolerantie of nieuwe type 2 diabetes gerandomiseerd werden tussen glargine en placebo, werd bij een interim veiligheidsanalyse na 6 jaar follow-up ook geen verhoogd risico op maligniteit vastgesteld.7

= insuline glargine

[Gly A21, Arg B31]insuline

= intermediair IM

[Gly A21]insuline

= metaboliet M1

[Gly A21, des-Thr B30]insuline

= metaboliet M2

sedentarisme, alcoholgebruik of ongezonde voeding? Of is het te wijten aan het frequenter gebruik van bepaalde farmaca, zoals antidepressiva, of aan de behandeling van diabetes zelf (bijv. bepaalde orale antidiabetica)?

Effect van gewicht De belangrijkste verstorende factor is het gewicht. Het is immers al langer gekend dat mensen met overgewicht en obesitas een beduidend hogere kankerincidentie en -mortaliteit vertonen dan mensen met normaal gewicht. De beschikbare databanken zijn veel groter dan die van diabetes. Een meta-analyse van 221 datasets (met 282 137 kankercasussen !) toonde, voor elke 5 kg/m2 toename van de BMI, bij mannen een sterk verband met carcinoom van oesophagus (RR 1.5), schildklier (RR 1.3), colon (RR 1.2), en nier (RR 1.2).14 Bij vrouwen was er een sterk verband met carcinoom van endometrium (RR 1.6), galblaas (RR 1.6), oesophagus (RR 1.5), en nier (RR 1.3). Er was een zwakker positief verband met verschillende andere maligniteiten. Obesitas lijkt een neutraal effect te hebben op prostaatcarcinoom. Er treedt mogelijk minder longcarcinoom op bij obesitas.

Het is niet bewezen dat vermageren het risico op maligniteit reduceert.

Studies bij bariatrische chirurgie tonen een daling van het kankerrisico bij vrouwen (door minder borst- en endometriumcarcinoom), niet bij mannen.15 De mechanismen achter het verband tussen overgewicht/obesitas en kanker zijn zeer complex, en vragen nog doorgedreven onderzoek.16 Het zou ons te ver leiden om ze uitvoerig te beschrijven. Verschillende mechanismen spelen een rol: • stimulatie van de insuline/IGF-1-as; • beïnvloeding van de spiegels van geslachtshormonen; • vetopstapeling in de lever leidend tot NASH (non-alcoholic steatohepatitis) en eventueel levercirrhose, met verhoogd risico op hepatocellulair carcinoom; • refluxoesophagitis door verhoogde abdominale druk, met hoger risico op oesophaguscarcinoom; • vrijstelling van inflammatiefactoren door vetcellen met ongunstige effecten op immuniteit en stimulatie van angiogenese; • enz.

We gaan wat dieper in op de effecten ter hoogte van insuline/IGF-1 en de geslachtshormonen, omdat die ook van belang zijn om de relatie tussen diabetes en kanker te begrijpen. Abdominale obesitas veroorzaakt insulineresistentie en reactief hyperinsulinisme. De hoge insulinespiegels stimuleren de celproliferatie, zowel via een rechtstreeks effect op de insuline- en IGF-1 receptoren, als onrechtstreeks via remming van de hepatische productie van IGF-binding proteins (IGFBP-1 en -2). Lage concentraties van IGFBP-1 en -2 verhogen de spiegels van vrij bioactief IGF-1. Dit IGF-1 heeft een krachtiger mitogeen en anti-apoptotisch effect dan insuline.

Obesitas verhoogt de bioactieve oestrogeenspiegels, enerzijds via omzetting van androgenen naar oestrogenen door aromatase in vetweefsel, anderzijds via remming van de hepatische productie van sex hormone binding globulin (SHBG) door de hoge insulinespiegels.16 Dit kan het risico op endometriumcarcinoom en op postmenopausaal borstcarcinoom

Vlaams tijdschrift voor Diabetologie

13

bij vrouwen verklaren. Obese mannen hebben lage vrije testosteronspiegels, ondanks een laag SHBG.17 Men denkt dat de hoge oestrogeenspiegels negatieve feedback veroorzaken op hypothalamus-hypofyseniveau met lagere testosteronproductie als gevolg. Er zijn ook argumenten om aan te nemen dat insulineresistentie in de hypothalamus een rol speelt.

Een selectieve knock-out van het insulinereceptorgen in neuronen bij muizen veroorzaakt immers hypogonadotroop hypogonadisme.18 Men stelt lagere testosteronspiegels vast bij obese diabetici dan bij obesen zonder diabetes, wellicht omdat de insulineresistentie meer uitgesproken is bij diabetes. Dit zou kunnen verklaren waarom type 2 diabetes beschermt tegen prostaatcarcinoom, terwijl obesitas eerder neutraal werkt. Er zijn echter ook argumenten dat een polymorfisme van het HNF1B-gen, dat voorbeschikt voor type 2 diabetes, tegelijk beschermt tegen prostaatkanker.19 Apart effect van diabetes?

Wellicht verklaart obesitas het grootste deel van de associatie tussen type 2 diabetes en kanker. Er zijn echter enkele argumenten voor een onafhankelijk effect van diabetes, onafhankelijk van obesitas:20 1. Epidemiologische studies tonen aan dat, na correctie voor BMI, de associatie tussen diabetes en kanker blijft bestaan. We moeten echter toegeven dat correctie voor BMI niet het ganse effect van obesitas uitwist. Men kan immers abdominale obesitas hebben zonder algemeen overgewicht. Daarvoor corrigeren is met de beschikbare gegevens evenwel niet mogelijk.

2. Hoewel de kankers die geassocieerd zijn met diabetes en obesitas sterk overeenstemmen, zijn er toch enkele verschillen. Zo ziet men de bescherming voor prostaatcarcinoom enkel bij diabetes, niet bij obesitas. Men ziet meer kanker van urineblaas en maag bij diabetes, maar niet bij obesitas.

3. Er zijn ook enkele mechanistische argumenten. De insulineresistentie bij diabetes is vaak meer uitgesproken dan bij obesitas alleen, en kan ook optreden bij minder obese type 2 diabetici. Hyperglycemie zou ook op zich een ongunstig effect op kankergroei kunnen hebben.

De meeste kankers zijn immers sterk afhankelijk van glycolyse voor hun energieproductie en nemen daarom gretig glucose op. Dit vormt trouwens de basis voor de FDG-PET imaging van kankers, waarbij de opname van radioactief gemerkte fluorodeoxyglucose, een analoog van glucose, wordt gemeten.

Effect van glycemiecontrole en van individuele farmaca Dit brengt ons bij het debat over hyperglycemie en hyperinsulinemie.

Een goede glycemiecontrole is een essentieel element in de behandeling van diabetes, maar welk effect heeft dit op het kankerrisico? Het zou theoretisch gunstig kunnen zijn als de lagere glycemie de groei van maligne cellen remt, maar ook ongunstig als de behandeling de hyperinsulinemie doet toenemen (zoals bij behandeling met insuline of met secretagogen). We kunnen het antwoord hierop nog niet met zekerheid geven. Een meta-analyse van de 6 grote gerandomiseerde trials van standaard versus intensieve glycemiecontrole bij type 2 diabetes stelt ons enigszins gerust.21 Er blijkt geen verhoogde incidentie, noch mortaliteit te zijn ten gevolge van kanker bij de intensieve versus de standaard glycemieregeling. De duur van follow-up is echter beperkt in deze studies.

Een andere vraag is of de ene therapie veiliger is dan de andere. Ook hierop is er nog geen definitief antwoord. De data wijzen op een verhoogd kankerrisico met insuline en sulfonylurea versus metformine.4,22 Wellicht is dit zowel te wijten aan een protectief effect van metformine als aan een ongunstig effect van insuline en van sulfonylurea. Het feit dat het ongunstig effect van insuline toeneemt met hogere dosis pleit voor een rechtstreeks ongunstig effect.22 Voor sulfonylurea is dit nog niet duidelijk.

Verschillende observationele studies tonen een lagere kankerincidentie en kankermortaliteit bij diabetici op metformine in vergelijking met andere behandelingen. Een belangrijke verstorende factor is echter dat metformine typisch wordt gebruikt bij patiënten met korte diabetesduur en zonder contraïndicaties, terwijl sulfonylurea en zeker insuline gebruikt worden bij langere diabetesduur en bij patiënten met meer comor-

14

Vlaams tijdschrift voor Diabetologie

biditeit. Er is in elk geval veel interesse voor het eventuele protectief effect van metformine. Het wordt immers niet alleen gesuggereerd in de epidemiologische studies. In vitro studies op kankercellijnen tonen eveneens dat metformine celproliferatie kan afremmen.23 Bovendien zijn er mechanistische argumenten. Hoewel metformine sinds 1957 gekend is, begint men het werkingsmechanisme nog maar pas te begrijpen. Het blijkt o.a. te werken via activatie van de AMP-activated protein kinase (AMPK)-signaalcascade.23 AMPK is een regulator van de energietoestand van de cel. Bij een hoge AMP:ATP ratio (m.a.w. laag energieniveau) stimuleert de AMPK-signaalcascade ATP-genererende (energiecreërende) processen en remt het ATP-verbruikende (energieverslindende) processen af. Zo wordt de glucoseverbranding gestimuleerd en de glucose- en proteïnesynthese geremd. Het schakelt het cellulair metabolisme dus over van synthese en groei naar verbranding. Stimulatie van AMPK door metformine zal dus glucoseverbranding stimuleren en glucoseaanmaak afremmen (en zo de glycemie verlagen) en synthese en groei afremmen (en zo celproliferatie en potentieel ook kankergroei verminderen).

Bovendien leidt het glycemieverlagend effect ook tot een daling van de insulinespiegels, wat onrechtstreeks bijdraagt tot verminderde celproliferatie. Er lopen momenteel verschillende RCT’s om het effect van metformine bij de behandeling van kanker en de preventie van recidief te bestuderen.

Conclusies voor de praktijk Er blijven nog veel openstaande vragen. Voorlopig komen we tot de volgende besluiten, zoals die ook verwoord werden in een consensusrapport van ADA:20 • Mensen met type 2 diabetes hebben een verhoogd risico voor verschillende kankers, en hebben een slechtere prognose wanneer ze kanker ontwikkelen. Het is nog niet duidelijk of dit ook bij type 1 diabetes geldt.

• Het verband tussen diabetes en kanker is wellicht grotendeels te wijten zijn aan gezamenlijke risicofactoren, zoals obesitas, voedingsfactoren en sedentarisme.

• Er zijn echter ook argumenten voor een direct verband tussen diabetes en kanker. Er zijn verschillende mogelijke mechanismen, die mekaar niet uitsluiten. Wellicht speelt insulineresistentie met secundair hyperinsulinisme een grote rol, zowel bij de associatie tussen obesitas en kanker als tussen type 2 diabetes en kanker.

• Het is nog onduidelijk of glycemieverlagende medicatie het risico op kanker beïnvloedt. Preliminaire gegevens suggereren een gunstig effect van metformine en een ongunstig effect van hoge insulinedosissen. Er zijn geen bewijzen dat bepaalde insulines een sterkere associatie met kanker hebben dan andere. Met de huidige stand van de wetenschap mag het kankerrisico niet bepalend zijn voor de keuze van de glycemieverlagende medicatie, maar het mogelijk protectief effect van metformine vormt wel een extra argument om dit product als eerste keuze te overwegen.

• Er moet meer aandacht besteed worden aan preventie en vroegtijdige detectie van kanker bij diabetes. Een gezonde levensstijl en participatie aan screening (bijv. borstonderzoek bij vrouwen, screening naar coloncarcinoom vanaf 50 jaar, enz.) verdient aanbeveling.

Er blijven nog veel onbeantwoorde vragen. Om het kluwen van beïnvloedende factoren te ontrafelen zullen grote prospectieve populatiestudies nodig zijn, met lange follow-up, en betrouwbare registratie van risicofactoren en van klinische uitkomst. Integratie van gegevens uit elektronische medische dossiers en verzekeringsdatabanken zullen dus in de toekomst antwoord moeten bieden. Een extra reden om spoed te zetten achter de verdere informatisering van de gezondheidszorg!

REFERENTIES 1. Hemkens L, Grouven U, Bender R, et al. Risk of malignancies in patients with diabetes treated with human insulin or insulin analogues: a cohort study.

Diabetologia 2009;52:1732–44.

2. Jonasson J, Ljung R, Talbäck M, Haglund B, Gudbjörnsdòttir S, Steineck G. Insulin glargine use and short-term incidence of malignancies - a populationbased follow-up study in Sweden. Diabetologia 2009;52:1745-54.

3. Colhoun H. Use of insulin glargine and cancer incidence in Scotland: a study from the Scottish Diabetes Research Network Epidemiology Group.

Diabetologia 2009;52:1755-65.

4. Currie C, Poole C, Gale E. The influence of glucose-lowering therapies on cancer risk in type 2 diabetes. Diabetologia 2009;52:1766-77.

5. Ljung R, Talbäck M, Haglund B, Jonasson J, Gudbjörnsdòttir S, Steineck G. Insulin glargine use and short-term incidence of malignancies - a three-year population-based observation. Acta Oncol 2011;50:685-93.

6. Home P, Lagarenne P. Combined randomised controlled trial experience of malignancies in studies using insulin glargine. Diabetologia 2009;52:2499506.

7. ORIGIN Press Release Regarding Glargine Insulin and Cancer. Online document: [http://www.ies.org.il/ORIGIN_Press_Release_050809.pdf].

8. Kurtzhals P, Schäffer L, Sørensen A, et al. Correlations of receptor binding and metabolic and mitogenic potencies of insulin analogs designed for clinical use.

Diabetes 2000;49:999-1005.

9. Shukla A, Grisouard J, Ehemann V, Hermani A, Enzmann H, Mayer D. Analysis of signaling pathways related to cell proliferation stimulated by insulin analogs in human mammary epithelial cell lines. Endocr Relat Cancer 2009;16:42941.

10. Sommerfeld M, Müller G, Tschank G, et al. In vitro metabolic and mitogenic signaling of insulin glargine and its metabolites. PLoS One 2010;5:e9540.

11. Noto H, Tsujimoto T, Sasazuki T, Noda M. Significantly increased risk of cancer in patients with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis.

Endocr Pract 2011;17:616-28.

12. Zendehdel K, Nyrén O, Ostenson CG, Adami HO, Ekbom A, Ye W. Cancer incidence in patients with type 1 diabetes mellitus: a population-based cohort study in Sweden. J Natl Cancer Inst 2003;95:1797-800.

13. Lipscombe L, Hux J, Booth G. Reduced screening mammography among women with diabetes. Arch Intern Med 2005;165:2090-5.

14. Renehan A, Tyson M, Egger M, Heller R, Zwahlen M. Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Lancet 2008;371:569-78.

15. Sjöström L, Narbro K, Sjöström C, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007;357:741-52.

16. Calle E, Kaaks R. Overweight, obesity and cancer: epidemiological evidence and proposed mechanisms. Nat Rev Cancer 2004;4:579-91.

17. Dhindsa S, Miller M, McWhirter C, et al. Testosterone concentrations in diabetic and nondiabetic obese men. Diab Care 2010;33:1186-92.

18. Brüning J, Gautam D, Burks D, et al. Role of brain insulin receptor in control of body weight and reproduction. Science 2000;289:2122-5.

19. Frayling T, Colhoun H, Florez J. A genetic link between type 2 diabetes and prostate cancer. Diabetologia 2008;51:1757-60.

20. Giovannucci E, Harlan D, Archer M, et al. Diabetes and cancer: a consensus report. Diab Care 2010;33:1674-85.

21. Johnson J, Bowker S. Intensive glycaemic control and cancer risk in type 2 diabetes: a meta-analysis of major trials. Diabetologia 2011;54:25-31.

22. Bowker S, Yasui Y, Veugelers P, Johnson J. Glucose-lowering agents and cancer mortality rates in type 2 diabetes: assessing effects of time-varying exposure.

Diabetologia 2010;53:1631-7.

23. Dowling R, Goodwin P, Stambolic V. Understanding the benefit of metformin use in cancer treatment. BMC Medicine 2011;9:33.

Project Zoet Zwanger: resultaten na 2 jaar Na twee jaar Zoet Zwanger is de balans duidelijk positief. We zetten de belangrijkste resultaten op een rijtje: • Aantal registraties op 1 oktober 2011 = 1705

... sdiabetess.? a n Waantgerschrapmet je aret e b zw erov etzwanger. t a a zo Pr ww. w

VVOG

• Uit de analyse van de beschikbare follow-up gegevens blijkt dat 61% zich al binnen de eerste 3 maanden na de bevalling liet screenen. Bij 16 vrouwen werd in deze fase blijvende diabetes ontdekt (wellicht voorafbestaande diabetes vastgesteld tijdens de zwangerschap).

• Van de vrouwen die reeds een opvolgingsbrief ontvingen 1 jaar na de bevalling, heeft 57-70% zich laten screenen bij de huisarts. Bij 10.4% van de gescreende vrouwen werden op dat moment afwijkende waarden vastgesteld (gestoorde nuchtere glucose) vastgesteld. Bovendien werd bij 1 vrouw diabetes bevestigd. Gezien de relatief jonge leeftijd van deze vrouwen zijn dit alarmerende cijfers.

Zoet Zwanger kan momenteel rekenen op de steun van heel wat professionelen.

Wilt u bijdragen tot het succes van dit project?

• Meer informatie over het project en over zwangerschapsdiabetes: ☞www.zoetzwanger.be • Materialen gratis bestellen/downloaden: professionele gedeelte van de site • Blijf op de hoogte: schrijf u in op onze elektronische Zoet Zwanger nieuwsbrief via de site • Voor verdere vragen: ✉project@zoetzwanger.be

Vlaams tijdschrift voor Diabetologie

15

Monogene diabetes: MODY ANDERE

DIABETESVORMEN

Dr. Paul Van Crombrugge1,*, dr. Wim Wuyts2, prof. dr. Ilse Weets3

1Diabetoloog,

Dienst Endocrinologie, OLVZ-Aalst, 2Departement Medische Genetica, Universitair Ziekenhuis/Universiteit Antwerpen, 3Dienst Klinische Chemie en Radio-immunologie, Universitair Ziekenhuis Brussel.

Inleiding Type 1 (T1DM) en type 2 diabetes (T2DM) zijn polygene aandoeningen, d.w.z. dat ze ontstaan door een samenspel van stoornissen in verschillende (nog niet allemaal goed gekende) genen, in combinatie met invloeden uit de omgeving (virussen, voeding, enz). Bij monogene vormen van diabetes ontstaat de diabetes door een stoornis in slechts 1 van onze 25000 genen. Uiteraard gaat het hier dan om een gen dat een belangrijke rol speelt in de productie van of de werking van insuline.

Deze genen kunnen soms ook bij andere processen betrokken zijn, en hierdoor nog andere manifestaties veroorzaken naast de diabetes.

Omdat zo’n gestoord gen een deel is van het erfelijk materiaal, zijn deze monogene vormen van diabetes dan ook zeer erfelijk. In een eerder nummer van dit tijdschrift (VtD 2010, nr. 2) bespraken we al MIDD (Maternally Inherited Diabetes and Deafness), een voorbeeld van een monogene vorm van diabetes. Bij MIDD ligt het gen echter niet op het DNA in onze celkern, maar wel op het DNA in het mitochondrium.

In dit artikel zullen we dieper ingaan op MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young), een andere vorm van monogene diabetes, waarbij het gen op het DNA in de celkern ligt.

Deze aandoeningen zijn helemaal niet zo uitzonderlijk. Een MODY komt voor bij ongeveer 1 tot 2% van alle personen met diabetes. In België gaat dit dus vermoedelijk om 6 000 tot 12 000 personen.

Een beetje geschiedenis In de jaren ‘60 sprak men nog niet van diabetes type 1 en type 2, maar van jongerendiabetes (“juvenile diabetes”) en van ouderdomsdiabetes (“maturity onset diabetes”). Een Amerikaanse onderzoeker (Stefan Fajans) ontdekte rond 1960 bij het systematisch biochemisch onderzoeken van familieleden van personen met diabetes, dat er soms jonge asymptomatische personen (zelfs kinderen) waren, met een milde vorm van diabetes waarbij er geen insuline nodig leek. Dit was met de toenmalige kennis over diabetes zeer merkwaardig: ondanks de jonge leeftijd leek dit immers meer op ouderdomsdiabetes dan op de klassieke met insuline te behandelen jongerendiabetes. Vandaar dat hij in 1964 op het IDF congres voor het eerst de term lanceerde: “Maturity Onset Diabetes of the Young” of vrij vertaald: ouderdomsdiabetes bij de jongere. Fajans beschreef toen reeds het sterk familiaal karakter van de aandoening, maar had toen geen zicht op het exacte overervingsmechanisme.

In 1974 beschreef een Brits diabetoloog (Robert Tattersall) 3 families met een sterk erfelijke vorm van diabetes, die vrij mild verliep en weinig diabetescomplicaties leek te veroorzaken. Hij herkende ook het dominante erfelijkheidspatroon, waarbij de ernst en het verloop van de diabetes binnen eenzelfde familie wel sterk kon verschillen. Ook ontdekte men vlug dat er verschillende soorten MODY bestonden. Sommige families hadden bijv. vooral lichte stoornissen van de nuchtere bloedglucose zonder veel verdere evolutie van de diabetes of van complicaties, terwijl andere families wel een progressieve verslechtering van de diabetes hadden met ontstaan van diabetescomplicaties. Deze verschillende ziektebeelden werden daarom genummerd: MODY 1, MODY 2, enz. Op dit ogenblik is men tot MODY 11 geraakt, maar het valt te verwachten dat er de komende jaren nog meer zullen volgen.

16

Vlaams tijdschrift voor Diabetologie

P. Van Crombrugge et al.

*Corresponderend auteur Adres voor correspondentie: Afdeling Endocrino-diabetologie, OLV-Ziekenhuis Moorselbaan 164, 9300 Aalst.

Tel: 053/72.44.88 • Fax: 053/72.41.87 E-mail: paul.van.crombrugge@olvz-aalst.be Referentie: Van Crombrugge P, Wuyts W, Weets I. Vlaams tijdschrift voor Diabetologie 2011 nr. 2, 16-18.

Fajans en Tattersall werkten enkele jaren samen in Ann Arbor (USA) en publiceerden in 1975 een baanbrekend artikel in Diabetes over deze vorm van diabetes waarin voor het eerst de afkorting MODY vermeld wordt. Alhoewel men uit het overervingspatroon opmaakte dat de oorzaak blijkbaar op de stoornis van 1 gen berustte, duurde het nog tot 1996 vooraleer het gen en het corresponderende eiwit verantwoordelijk voor een vorm van MODY konden geïdentificeerd worden (HNF1α voor MODY 3). Inmiddels werden ook de andere MODY-vormen genetisch uitgerafeld (zie Tabel 1). Ook werd volledig in kaart gebracht op welke chromo-somen en op welke plaats op die chromosomen de betrokken genen liggen. Men kan tegenwoordig zelfs de exacte plaats van de mutatie binnen het gen aantonen!

Pathofysiologie en kenmerken van MODY Het primaire mechanisme van deze niet-insuline-afhankelijke diabetes is niet zozeer insulineresistentie (zoals bij klassieke type 2 diabetes) maar stoornissen in de door glucose gestimuleerde insulinesecretie. Op MODY 2 (glucokinase gen) na, gaat het steeds om mutaties van transcriptiefactoren.

In Tabel 1 bevindt zich een beknopt overzicht van de verschillende nu bekende MODY-types, samen met hun frequentie, hun oorzaak, en een korte beschrijving van het klinisch verloop en van hun behandeling.

We bespreken enkel de 2 meest frequente vormen meer in detail, die samen ongeveer 70% van alle vormen van MODY uitmaken.

MODY 2: mutatie in het glucokinase gen Patiënten met deze aandoening vertonen meestal een licht gestegen nuchtere bloedglucose van bij de geboorte, doorgaans zonder klachten.

Vaak wordt dit toevallig vastgesteld, bijvoorbeeld bij een school- of arbeidsgeneeskundig onderzoek, of wordt het vastgesteld bij screening naar zwangerschapsdiabetes. MODY 2 veroorzaakt een milde diabetes, die meestal niet progressief verslechtert. Vaak is er zelfs geen medicatie nodig, en kan de diabetes behandeld worden met dieet en lichaamsbeweging alleen. Enkel tijdens de zwangerschap is er meestal een behandeling met insuline nodig. Het HbA1c is bij MODY 2 doorgaans slechts licht verhoogd, waardoor de kans op diabetescomplicaties niet groot is. Het glucokinase gen regelt de ombouw van glucose in de bètacel.

Deze ombouw is nodig om de bètacel toe te laten te ‘meten’ hoeveel glucose er in het bloed aanwezig is en op basis daarvan te bepalen hoe veel insuline moet worden vrijgegeven. Bij MODY 2 zal de ‘glucosemeter’ van de betacel dus niet goed werken, waardoor de bètacel slechts bij een hogere glycemie insuline vrijgeeft. Een orale GTT zal meestal een typisch patroon hebben, met een licht gestegen nuchtere bloedglucose, die tijdens de test slechts beperkt (< 55 mg/dl) oploopt. De nuchtere lipiden zijn meestal normaal. Zwangerschapsdiabetes omwille van MODY 2 bij de moeder vraagt extra aandacht: naargelang de foetus al dan niet ook de mutatie heeft (50% kans) zal er een andere bloedglucosecontrole bij de moeder moeten nagestreefd worden om ondergewicht (small for gestational age) dan wel macrosomie bij de foetus te vermijden.

Tabel 1: Kenmerken van de verschillende MODY-vormen.

MODY type

Gen

Relatieve frequentie

Leeftijd diagnose

Behandeling

Geassocieerde pathologie

Diabetescomplicaties

MODY 1

HNF4α

5%

jongvolwassene

dieet, SU insuline

macrosomie neonatale hyperglycemie

frequent

MODY 2

glucokinase

20-50 %

baby, tiener

dieet, beweging

zelden

MODY 3

HNF1α

20-50 %

tiener

dieet, SU insuline

frequent

MODY 4

PDX1

<1 %

boreling jongvolwassene

orale antidiabetica ?

MODY 5

HNF1β

5%

baby, tiener

orale antidiabetica

MODY 6

NEUROD1

zeer zeldzaam

jongvolwassene

insuline

?

MODY 7

KLF1

zeer zeldzaam

jongvolwassene

?

?

MODY 8

CEL

zeer zeldzaam

jongvolwassene

?

MODY 9

PAX4

zeer zeldzaam

jongvolwassene

?

?

MODY 10

insuline

zeer zeldzaam

jongvolwassene

?

?

MODY 11

BLK

zeer zeldzaam

jongvolwassene

?

?

MODY 3: mutatie in het HNF1α-gen Dit is de meest frequente vorm van MODY in een pediatrische populatie. HNF1α speelt een belangrijke rol in het overzetten van informatie van genen naar werkzame eiwitten (transcriptiefactor). Een defect in het HNF1α-gen veroorzaakt een verminderde vrijstelling van insuline, waarbij meestal reeds tijdens de jeugd diabetes ontstaat. Bij de meeste mensen met MODY 3 wordt de diabetes vastgesteld vóór de leeftijd van 25 jaar. Ondanks hun jonge leeftijd hebben ze vaak geen insuline nodig. Ze reageren doorgaans beter (althans de eerste jaren) op orale sulfonylurea dan op insuline-injecties. Hun insulinevrijstelling vermindert echter geleidelijk over de jaren, waardoor ze uiteindelijk toch insulinebehandeling nodig zullen hebben. Mensen met MODY 3 kunnen hoge HbA1c waarden hebben, en vertonen dan ook dikwijls microvasculaire en macrovasculaire complicaties. Zij moeten hun diabetes dus goed onder controle houden om te vermijden dat ze deze complicaties krijgen.

Overerving Indien één van de ouders een MODY-vorm van diabetes heeft, dan is er één kans op twee dat het afwijkend gen doorgegeven wordt aan een kind. Dit noemt men autosomaal dominante overerving. Niet elk kind dat dit MODY-gen overerft zal diabetes krijgen (maar de kans is wel groot!) omdat de expressie van de mutatie variabel is: ongeveer 45 tot 85% naargelang het MODY-type.

Een nieuwe, correctere naam Ondertussen is duidelijk dat de naam MODY niet zo juist is: het gaat hier helemaal niet om een vorm van ouderdomsdiabetes (T2DM).

Momenteel verkiest men om elk soort diabetes zo precies mogelijk te benoemen, vertrekkend vanuit de juiste oorzaak. Men spreekt nu van monogene vormen van diabetes, en daarbij hun echte oorzaak (bijv. “genetisch defect in de bètacelfunctie, chromosoom 12, HNF1α”) correct te vermelden. Dit is moeilijk uit te spreken, maar zoveel correcter!

Waarom opsporen?

Loont het wel de moeite om bij het vermoeden van een MODY-vorm van diabetes, de diagnose te bevestigen met (relatief dure) genetische testen? Zeker, want bij bevestiging van de diagnose kan men de verdere evolutie veel beter voorspellen, kan men letten op de geassocieerde afwijkingen, de juiste medicatie kiezen, weet men beter hoe men de diabetes tijdens de zwangerschap moet aanpakken, en kan men snel-

renale cysten nierlijden

exocrien pancreaslijden

?

?

ler diabetes bij familieleden vaststellen. Familiescreening gebeurt best door artsen met ervaring hierin, in nauwe samenwerking met gespecialiseerde centra voor menselijke genetica. Het vinden van de afwijking op jonge leeftijd heeft zeker voordelen voor tijdige behandeling en goede opvolging, maar kan ook psychologische weerslag hebben, en vraagt dus goede begeleiding. Het automatisch testen van alle personen met diabetes op een eventuele MODY is onbegonnen werk en onbetaalbaar, maar bij klinische verdenking (sterk familiale diabetes met rechtstreekse overerving, niet-insulinebehoevende diabetes op jonge leeftijd) is verdere uitwerking zeker aangewezen.

BDR-project Recent onderzoek in het Verenigd Koninkrijk toonde aan dat het aantal MODY-patiënten dat gediagnosticeerd werd sterk verschillend was naargelang de regio. Eén van de bepalende factoren voor deze verschillen was of artsen en diabetesverpleegkundigen deze vorm van diabetes goed kenden en hierover in hun opleiding en bijscholing voldoende aandacht hadden gekregen. Ook bij het analyseren van Belgische gegevens zien we dat er een sterke onderdiagnostiek is van MODY. Daarom is er door het Belgisch Diabetes Register vanaf september 2011 een project gestart om de diagnostiek van monogene (waaronder MODY) en neonatale diabetes te bevorderen. Op de website van het BDR (www.bdronline.be) vindt u meer info over MODY en over deze vormen van diabetes in het algemeen, over de situaties waarbij het zinvol is om een aanvraag tot genetisch onderzoek te doen, en welke vorm men in dat geval best aanvraagt. Bovendien werd er een nieuw praktischer klinisch inlichtingenblad ontworpen, en werden concrete richtlijnen gemaakt voor het opstellen van een stamboom van de betrokken familie (met een voorbeeld hoe je dat best doet). Dit BDR-project moet de diagnostiek van monogene diabetes faciliteren, en zal toelaten om Belgische gegevens te vergelijken met die uit andere grote regio’s of centra in het buitenland. We hopen dankzij deze databank in de toekomst deel te kunnen nemen aan internationaal onderzoek over MODY, zowel op diagnostisch, pathofysiologisch, genetisch als (misschien zelfs ooit) therapeutisch vlak.

Wanneer aan MODY denken?

In de moderne definitie van MODY heeft men aandacht voor de combinatie van 3 elementen:

Vlaams tijdschrift voor Diabetologie

17

Tabel 2: Kenmerken van de verschillende MODY-vormen.

MODY

T1DM

T2DM

Oorzaak overerving

1 gen autosomaal dominant

meerdere genen + omgevingsfactoren

meerdere genen + omgevingsfactoren

Leeftijd bij diagnose

kinderleeftijd jeugd jongvolwassene

meestal < 40 jaar kan later

meestal > 40 jaar kan vroeger (bij obesitas)

Familiale diabetes

++++++

15 % familiaal 85 % sporadisch

++

Auto-antilichamen (ICA, GAD65...)

afwezig

aanwezig

afwezig

Lichaamsvorm

soms obees

soms obees

meestal obees

Acanthosis nigricans

meestal afwezig

meestal afwezig

meestal aanwezig

Hoge bloeddruk Triglyceriden Lage HDL-cholesterol

meestal afwezig

meestal afwezig

meestal aanwezig

• Vroeg ontstane diabetes: d.w.z. een diagnose van diabetes vóór de leeftijd van 25 jaar bij minstens 1 (maar liefst 2) familieleden • Niet-insulineafhankelijke diabetes: d.w.z. geen nood aan insulinetherapie of nog duidelijk meetbare C-peptidesecretie onder insulinetherapie op zijn minst 3 (maar liefst 5) jaar na de diagnose • Autosomaal dominante overerving: d.w.z. diabetes bij minstens 1 ouder (= 2 generaties) maar idealiter ook bij een grootouder of kind (= 3 generaties) Een reeks klinische en biochemische elementen bepaalt vervolgens de soort mutatie welke men preferentieel moet opzoeken: • Bij kinderen of jongvolwassenen met milde nuchtere bloedglucose: test voor glucokinase genmutaties • Bij zwangerschapsdiabetes: test voor glucokinase genmutaties • Bij kinderen of jongvolwassenen met diabetes en een sterk familiale anamnese van diabetes: test voor HNF 1α-gen • Bij kinderen of jongvolwassenen met diabetes en een sterk familiale anamnese van diabetes en negatief voor HNF1α: test voor HNF 4α-gen (echter zeer zeldzaam) Meer gedetailleerde informatie is te vinden op de BDR website (www.bdronline.be) onder “monogene diabetes/MODY”.

Hoewel er belangrijke overlappingen zijn in het klinisch beeld van MODY, T1DM en T2DM, zijn er toch ook verschilpunten op te merken (zie Tabel 2). De incidentieleeftijd van MODY komt overeen met deze van T1DM, en is veel jonger dan de curve van T2DM. Het familiaal voorkomen van diabetes is obligaat aanwezig bij MODY, vaak aanwezig bij T2DM, en veel zeldzamer bij T1DM. Obesitas is een uiterst frequent kenmerk bij T2DM, en is niet meer frequent dan in de algemene populatie bij MODY en T1DM. Acanthosis nigricans, hoge triglyceriden en lage HDL-cholesterol worden vaak gezien bij T2DM maar niet bij T1DM en MODY. Diabetesgeassocieerde auto-antilichamen worden typisch bij T1DM aangetroffen, en niet bij MODY of T2DM.

18

Vlaams tijdschrift voor Diabetologie

Besluit Zonder twijfel wordt de diagnose van MODY frequent gemist. Soms wordt de diagnose diabetes bij MODY niet eens herkend, omdat de glucosestoornis eerder beperkt is. Vaak wordt er gewoon aan een klassieke T1DM of T2DM gedacht. Een correcte diagnose is echter van belang voor het inschatten van het verder verloop van de aandoening, evenals voor een zo optimaal mogelijke behandeling. Bovendien kan men dan een eventuele screening van de familieleden organiseren.

NUTTIGE LITERATUUR 1. Van Crombrugge P, Nobels F, Van Pottelbergh I, Legius E. MIDD (maternally inherited diabetes and deafness. Vlaams tijdschrift voor Diabetologie 2010 nr.

1, 27-28.

2. Website www.bdronline.be: onderdeel van de Belgisch Diabetes Register website gaat over monogene diabetes (MIDD, MODY, Neonatale DM) met informatie, aanvraagformulieren, enz.

3. Website: www.diabetesgenes.org : veruit de meest gedetailleerde wetenschappelijke website over de problematiek van monogene diabetes 4. Fajans SS, Bell GI. MODY: history, genetics, pathophysiology, and clinical decision making. Diab Care 2011;34:1878-84.

5. Murphy R, Ellard S, Hattersley AT. Clinical implications of a molecular genetic classification of monogenic beta-cell diabetes. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2008;4:200-13.

6. Ellard S, Bellanné-Chantelot C, Hattersley AT; European Molecular Genetics Quality Network (EMQN) MODY group. Best practice guidelines for the molecular genetic diagnosis of maturity-onset diabetes of the young. Diabetologia 2008;51:546-53.

7. Shields BM, Hicks S, Shepherd MH, Colclough K, Hattersley AT, Ellard S. Maturity-onset diabetes of the young (MODY): how many cases are we missing? Diabetologia 2010;53:2504-8.

Effecten van fijn stof op bloedplaatjesactivatie en atherosclerose bij diabetespatiënten DIABETESONDERZOEK

IN

VLAANDEREN

Dr. Lotte Jacobs1,*, Jan Emmerechts2, prof. dr. Chantal Mathieu3, prof. dr. Marc Hoylaerts2, prof. dr. Benoit Nemery1, prof. dr. Tim Nawrot4

Longtoxicologie, KU Leuven, 2Centrum voor Moleculaire en Vasculaire Biologie, KU Leuven, 3Dienst Endocrinologie, UZ Leuven Gasthuisberg, 4Centrum voor Milieukunde, Universiteit Hasselt.

1Dienst

L. Jacobs et al.

*Corresponderend auteur Adres voor correspondentie: Dienst Longtoxicologie, Herestraat 49, O&N 1, bus 706.

Tel: 016/34.71.18 • Fax: 016/33.08.06 E-mail: lotte.jacobs@med.kuleuven.be Referentie: Jacobs L, Emmerechts J, Mathieu C, Hoylaerts M, Nemery B, Nawrot T. Vlaams tijdschrift voor Diabetologie 2011 nr. 2, 19-21.

Inleiding Milieufactoren kunnen een belangrijke rol spelen in het ontstaan van cardiovasculaire ziektes. De gezondheidseffecten van luchtvervuiling door fijn stof zijn kleiner dan roken, eetgewoonten en fysieke activiteit, maar blootstelling aan luchtvervuiling is onvrijwillig, en kan de hele bevolking treffen. Hoewel luchtvervuiling gedurende de laatste jaren in onze contreien is afgenomen, kunnen huidige concentraties nog steeds negatieve gezondheidseffecten hebben. Luchtvervuiling bestaat uit een mengsel van gassen (zoals ozon, stikstofdioxiden, koolstofmonoxide, …) en een deeltjesvormende substantie (fijn stof). De inademing van kleine stofdeeltjes heeft effecten op zowel het respiratoir als het cardiovasculair systeem, zoals reeds duidelijk is gebleken uit ‘time-series’ studies, die de kortetermijneffecten van blootstelling aan fijn stof onderzochten, alsook uit grote cohortstudies, die de langetermijneffecten hebben nagaan.1 Epidemiologisch onderzoek toont aan dat personen met diabetes gevoeliger zijn voor de effecten van fijn stof.2,3 Een mogelijke verklaring voor deze verhoogde gevoeligheid, is dat de fijne stofdeeltjes bijdragen tot de ontwikkeling van trombose en atherosclerose. Beide aandoeningen kunnen bijdragen tot het verhoogde cardiovasculair risico bij diabetes.4,5 We hebben daarom de effecten onderzocht van recente en chronische blootstelling aan fijn stof, op merkers van bloedplaatjesactivatie, inflammatie en atherosclerose.6,7

Methodologie

Figuur 1: Schema van de studiepopulatie, gerekruteerd vanuit de poliklinische diabetesconsultatie van het UZ Leuven.

225 patiënten gecontacteerd

39 uitgesloten 186 voldeden aan de inclusiecriteria (83%)

· 9 zwangere

vrouwen (23%) · 30 rokers (78%)

137 deelnemers

49 weigeringen

(74%)

(26%)

Bloedstaal: 126 (92%) (78%) · PFA: 98 Sputumstaal: 119 (87%) · Koolstoflading: 80 (67%)

Studiepopulatie We rekruteerden personen met zowel type 1 als type 2 diabetes vanuit de poliklinische diabetesconsultatie van het UZ Leuven. Enkel niet-rokers en personen ouder dan 18 jaar werden gevraagd om deel te nemen. We voerden de studie uit tussen februari 2007 en september 2008.

Van de 186 personen die gevraagd werden om deel te nemen, gingen 137 personen (74%) akkoord. Leeftijd, beroep, sociaal-economische status, blootstelling aan sigarettenrook, alcoholgebruik, medicatiegebruik, woonplaats, en transport van de woonplaats naar het ziekenhuis werden bevraagd. Tachtig personen slaagden erin om een sputumstaal van voldoende kwaliteit te produceren. Bij 11 personen werd er geen bloedstaal afgenomen en de bloedplaatjesfunctietest lukte niet bij 28 personen. In totaal werd van 63 personen zowel een sputumstaal als een bloedplaatjesfunctietest verkregen (zie Figuur 1).

Om de chronische blootstelling aan fijn stof te kennen, werd de oppervlakte van longmacrofagen, ingenomen door koolstofdeeltjes, bepaald (i.e. de koolstoflading, zie Figuur 2), een techniek die eerder is gebruikt in een studie van Kulkarni en collega’s.8 Longmacrofagen werden verkregen door de patiënt een sputuminductie te laten uitvoeren. De macrofagen werden gevisualiseerd met lichtmicroscopie en de oppervlakte ingenomen door zwarte koolstofdeeltjes werd bepaald met beeldverwerkingssoftware. De afstand van de woonplaats Figuur 2: Longmacrofagen met geen (A), een lage (B) en een hoge (C) koolstoflading. De oppervlakte ingenomen door de zwarte koolstofdeeltjes is een maat voor chronische blootstelling aan fijn stof.

A

C

B

Blootstelling aan fijn stof We bepaalden de buitenconcentratie van fijn stof op de dag dat de patiënt naar de consultatie kwam om een idee te krijgen van de recente fijn stof-concentraties waaraan de patiënt op de dag van staalname was blootgesteld. Deze meting gebeurde buiten, in de buurt van het ziekenhuis, met een draagbaar optisch toestel.

Vlaams tijdschrift voor Diabetologie

19

van de patiënt tot een drukke verkeersweg (N-weg) of een autosnelweg (E-weg) werd berekend, als een merker voor blootstelling aan verkeersgerelateerde fijne stofdeeltjes.

Klinische eindpunten BLOEDSTAALNAME EN -ANALYSE. Het aantal witte bloedcellen, rode bloedcellen en bloedplaatjes werd gemeten met een automatische celteller. De glycemie (niet-nuchter) en het HbA1c werden bepaald. Een commercieel beschikbare ELISA-kit werd gebruikt om geoxideerd LDL te meten.

BLOEDPLAATSJESFUNCTIE. De bloedplaatjesfunctie werd gemeten met een toestel, dat de bloedstolling ex vivo simuleert (PFA-100). Tijdens deze test wordt het bloed opgezogen door een capillair en stroomt het door een opening in een membraan dat gecoat is met bloedplaatjesagonisten, waardoor een klonter ontstaat. Een kortere sluitingstijd wijst op een verhoogde bloedplaatjesactiviteit.

Resultaten Tabel 1 geeft de karakteristieken van de studiepopulatie weer. De gemiddelde leeftijd was 55 jaar en 47% was vrouw. Vierenveertig procent van de populatie had type 1 diabetes.

Tabel 1: Karakteristieken van de patiënten (N = 137).

Karakteristiek

Gemiddelde (± S.D.) of aantal (%)

Geslacht, vrouw

64 (47%)

Leeftijd, jaren BMI,

54.7 (± 14.4)

kg/m2

Figuur 3 toont de associaties tussen blootstelling aan fijn stof en de bloedplaatjesfunctie, het aantal witte bloedcellen en de concentratie geoxideerd LDL in het plasma. We zien dat een stijging in de gemiddelde fijn stof-concentratie (ongeveer 2 uur voor de bloedname gemeten), significant geassocieerd is met een daling in de PFA-100 sluitingstijd, wat wijst op een verhoogde bloedplaatjesactiviteit (A). Een verhoging in de concentratie fijn stof is ook positief geassocieerd met het aantal witte bloedcellen (B).

We vonden echter geen significante associatie tussen chronische blootstelling aan fijn stof (i.e. de koolstoflading van longmacrofagen) en bloedplaatjesactivatie (niet getoond). Maar zowel het aantal witte bloedcellen in het bloed, als de concentratie geoxideerd LDL stijgen wanneer de koolstoflading in de longmacrofagen hoger is (C, D). Deze associaties bleven ook statistisch significant nadat we onze analyses corrigeerden voor geslacht, leeftijd, medicatiegebruik (anti-aggregerende medicatie, statines en insuline), LDL, HDL, glucose en HbA1c.

We vonden ook geen evidentie voor een verschil in effect van fijn stof naargelang het type diabetes, op de merkers van bloedplaatjesactivatie, atherosclerose en inflammatie.

Discussie Uit epidemiologisch onderzoek is gebleken dat blootstelling aan verhoogde concentraties fijn stof, geassocieerd is met een verhoogd risico op myocardinfarct twee uur later.9 Omdat personen met diabetes een verhoogd risico hebben op de ontwikkeling van hart- en vaatziekten, selecteerden we deze vermoedelijk meer gevoelige groep, om de effecten van fijn stof op merkers van bloedplaatjesactivatie en atherosclerose te onderzoeken. We vonden in deze studie dat recente blootstelling aan fijn stof een protrombotisch effect lijkt te hebben op de bloedplaatjesfunctie. Chronische blootstelling aan fijn stof had een effect op systemische inflammatie (stijging in witte bloedcellen) en gaf aanleiding tot een stijging in geoxideerd LDL, een vroegtijdige merker voor atherosclerose.

28.4 (± 5.4)

Type 1 diabetes

60 (44%)

Passief roken

27 (20%)

Figuur 3: Significante correlaties tussen blootstelling aan fijn stof en bloedplaatjesfunctie (A), witte bloedcellen (B, C) en geoxideerd LDL (D).

Socio-economische status Laag

B

A

79 (58%)

r = -0.24 p = 0.02

300

Hoog

14 (10%)

Medicatie

12500

250

Witte bloedcellen, /μL

44 (32%) PFA-100 sluitingstijd, s

Gemiddeld

10000

200 150

7500

Anti-aggregerende medicatie

82 (60%)

Statines

88 (64%)

ACE-inhibitor

60 (44%)

50

2500

130 (95%)

0

0

Insuline Orale antidiabetica Bloedglucose, mg/dL

100

50 (36%)

0

25

50

7.4 (± 1.0)

Bloedplaatjes, x10 /µL

232 (± 62.4)

3

von Willebrand factor, µg/mL PAI-1, ng/mL

13.6 (± 5.3) 84.4 (± 66.5)

Cholesterol, mg/dL

158 (± 34)

Triglyceriden, mg/dL

132 (± 66)

7500 5000

HDL, mg/dL

50.7 (± 18.7)

0

Geoxideerd LDL, U/L

85.6 (± 31.4)

75 100 125 150

r = 0.28 p = 0.01

175 150

10000

2500

50

D r = 0.34 p = 0.002

12500

81.0 (± 26.2)

125 100 75 50 25 0

0.0

0.2

0.4

0.6

Koolstoflading, μm 2

Vlaams tijdschrift voor Diabetologie

25

Recente fijn stof concentratie (buiten), μg/m 3

C 15000

LDL, mg/dL

20

0

75 100 125 150

Geoxideerd LDL, U/L

6152 (± 2027)

Witte bloedcellen, /μL

Witte bloedcellen, /µL

5000

Recente fijn stof concentratie (buiten), μg/m 3

145 (± 71.9)

HbA1c, %

r = 0.19 p = 0.03

15000

0.8

0.0

0.2

0.4

0.6

Koolstoflading, μm 2

0.8

Een eerdere studie in diermodellen, toonde al aan dat de toediening van dieselpartikels aan hamsters na 1 uur een verhoogde bloedplaatjesactiviteit kan veroorzaken.10 In een humane blootstellingstudie, werd er 2 uur na de blootstelling aan dieselpartikels een verhoogde trombusvorming vastgesteld.11 In een studie bij patiënten die een percutane coronaire interventie (PCI) ondergingen werd aangetoond dat een kortere PFAsluitingstijd (wat wijst op een verhoogde bloedplaatjesaggregatie) geassocieerd is met ischemische events.12 Dit toont de klinische relevantie aan van de bloedplaatjesfunctietest (PFA-100) die we hier gebruiken.

Onze resultaten toonden ook dat het effect van fijn stof (-25 seconden in de PFA-sluitingstijd) op de bloedplaatjesaggregatie van dezelfde grootteorde was (maar wel in omgekeerde richting) als het effect van anti-aggregantia (+36 seconden in de PFA-sluitingstijd) op de bloedplaatjesaggregatie. Deze gegevens dragen dus bij tot de klinische relevantie van onze resultaten.

We toonden ook een significante associatie tussen de koolstoflading van longmacrofagen, een merker voor chronische blootstelling aan fijn stof, en het aantal witte bloedcellen. Dit wijst erop dat chronische blootstelling aan fijn stof geassocieerd is met een inflammatoire respons. Het is dus mogelijk dat fijne stofpartikels bijdragen tot de ontwikkeling en progressie van atherosclerose door systemische inflammatie te verergeren.13 Verder is het zo dat de oxidatie van LDL een belangrijke rol speelt in de ontwikkeling van atherosclerose. We vonden dat personen met een gemiddeld hogere koolstoflading in hun longmacrofagen, gemiddeld een hogere geoxideerde LDL-concentratie in het plasma hadden. Er was echter geen significante associatie tussen het aantal witte bloedcellen en de concentratie geoxideerd LDL. Wanneer we onze analyse corrigeerden voor het aantal witte bloedcellen, bleef er een significante associatie bestaan tussen de chronische blootstelling aan fijn stof en de concentratie geoxideerd LDL. Het is dus mogelijk dat fijn stof via twee verschillende mechanismen atherosclerose kan bevorderen: enerzijds door een stijging in het aantal witte bloedcellen en anderzijds door een verhoging van het geoxideerd LDL. Dit laatste is mogelijk een gevolg van een verhoogde oxidatieve stress.

Studies hebben reeds aangetoond dat een stijging in de geoxideerde LDL-concentratie geassocieerd is met een negatieve cardiovasculaire uitkomst.14,15 Een stijging in geoxideerd LDL met ongeveer 8 eenheden per liter is geassocieerd met de ontwikkeling van meer en grotere atherosclerotisch plaques, drie jaar later.16 Wij vonden dat een stijging in de koolstoflading van de longmacrofagen met 0.25 µm2 (= interkwartielafstand), geassocieerd is met een stijging in geoxideerd LDL van 7.3 eenheden per liter. We kunnen dus besluiten dat deze resultaten klinisch relevant zijn.

In eerder onderzoek stelde men vast dat de effecten van fijn stof op de endotheliale functie sterker waren bij type 2 dan bij type 1 diabetespatiënten.17 We vonden in onze studiepopulatie echter geen evidentie voor een hogere gevoeligheid bij type 2 t.o.v. type 1 diabetespatiënten.

Besluit Luchtvervuiling door fijn stof kan effecten hebben op bloedplaatjesactivatie en atherosclerose. Gezien het verhoogde cardiovasculair risico van diabetespatiënten zijn deze potentieel ook gevoeliger aan de effecten van fijn stof. Ons onderzoek heeft aangetoond dat blootstelling aan fijn stof op korte termijn een protrombotisch effect heeft. Chronische blootstelling blijkt geassocieerd met een verhoogde inflammatie en een

stijging in het geoxideerd LDL, wat merkers zijn voor atherosclerose. Al deze effecten zijn bovendien van een klinisch relevante grootteorde.

Rekening houdend met het feit dat diabetes een veel voorkomende aandoening is en met de belangrijke blootstelling aan luchtvervuiling in onze maatschappij, kunnen we besluiten dat onze bevindingen relevant zijn voor de volksgezondheid.

REFERENTIES 1.

Brook RD, Rajagopalan S, Pope CA, III et al. Particulate matter air pollution and cardiovascular disease: An update to the scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2010;121:2331-78.

2.

Goldberg MS, Burnett RT, Yale JF, Valois MF, Brook JR. Associations between ambient air pollution and daily mortality among persons with diabetes and cardiovascular disease. Environ Res 2006;100:255-67.

3.

Zanobetti A, Schwartz J. Cardiovascular damage by airborne particles: are diabetics more susceptible? Epidemiology 2002;13:588-92.

4.

Brand FN, Abbott RD, Kannel WB. Diabetes, intermittent claudication, and risk of cardiovascular events. The Framingham Study. Diabetes 1989;38:504-9.

5.

Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diab Care 1993;16:434-44.

6.

Jacobs L, Emmerechts J, Mathieu C et al. Air pollution related prothrombotic changes in persons with diabetes. Environ Health Perspect. 2010;118:191196.

7.

Jacobs L, Emmerechts J, Hoylaerts MF et al. Traffic air pollution and oxidized LDL. PLoS One 2011;6:e16200.

8.

Kulkarni N, Pierse N, Rushton L, Grigg J. Carbon in airway macrophages and lung function in children. N Engl J Med 2006;355:21-30.

9.

Peters A, von Klot S, Heier M et al. Exposure to traffic and the onset of myocardial infarction. N Engl J Med 2004;351:1721-30.

10. Nemmar A, Hoet PH, Dinsdale D, Vermylen J, Hoylaerts MF, Nemery B. Diesel exhaust particles in lung acutely enhance experimental peripheral thrombosis. Circulation 2003;107:1202-8.

11. Lucking AJ, Lundback M, Mills NL et al. Diesel exhaust inhalation increases thrombus formation in man. Eur Heart J 2008;29:3043-51.

12. Gianetti J, Parri MS, Sbrana S et al. Platelet activation predicts recurrent ischemic events after percutaneous coronary angioplasty: a 6 months prospective study. Thromb Res 2006;118:487-93.

13. Ross R. Atherosclerosis -- an inflammatory disease. N Engl J Med 1999;340:115-26.

14. Holvoet P, Mertens A, Verhamme P et al. Circulating oxidized LDL is a useful marker for identifying patients with coronary artery disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:844-8.

15. Nordin FG, Hedblad B, Berglund G, Nilsson J. Plasma oxidized LDL: a predictor for acute myocardial infarction? J Intern Med 2003;253:425-9.

16. Wallenfeldt K, Fagerberg B, Wikstrand J, Hulthe J. Oxidized low-density lipoprotein in plasma is a prognostic marker of subclinical atherosclerosis development in clinically healthy men. J Intern Med 2004;256:413-20.

17. O’Neill MS, Veves A, Zanobetti A et al. Diabetes enhances vulnerability to particulate air pollution-associated impairment in vascular reactivity and endothelial function. Circulation 2005;111:2913-20.

Het onderzoek dat wordt uitgevoerd door het Steunpunt Milieu en Gezondheid, is een initiatief van de Vlaamse Regering. De Vlaamse ministers bevoegd voor Volksgezondheid en Leefmilieu, de afdeling Toezicht Volksgezondheid van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, de dienst Milieu en Gezondheid van het departement Leefmilieu, Natuur en Energie en de administratie Wetenschapsbeleid volgen de werkzaamheden van het Steunpunt op.

Vlaams tijdschrift voor Diabetologie

21

Sleutelfactoren voor etnische verschillen in type 2 diabetes DIABETESONDERZOEK

IN

VLAANDEREN

Dr. Hadewijch Vandenheede

Postdoctoraal onderzoeker, Onderzoeksgroep Interface Demography, Vrije Universiteit Brussel.

H. Vandenheede

Adres voor correspondentie: Onderzoeksgroep Interface Demography, Vrije Universiteit Brussel, Pleinlaan 5, 1050 Brussel.

Tel: 02/614.81.24 • Fax: 02/614.81.35 E-mail: hadewijch.vandenheede@vub.ac.be Referentie: Vandenheede H. Vlaams tijdschrift voor Diabetologie 2011 nr. 2, 22.

Wetenschappelijke relevantie Het empirische bewijsmateriaal voor sociale ongelijkheid in gezondheid is sterk en consistent. Gezondheid verschilt systematisch naargelang de positie die men bekleedt in de maatschappij. Type 2 diabetes vormt hierop geen uitzondering. Er bestaan enorme sociale verschillen in diabetesprevalentie en -sterfte. Heel wat studies hebben aangetoond dat etnische minderheden een bijzonder kwetsbare groep vormen wat type 2 diabetes betreft. Belgisch onderzoek over dit onderwerp is nochtans zeldzaam. In dit proefschrift werd enerzijds gefocust op het kwantificeren van etnische verschillen in diabetesprevalentie en -sterfte in België, anderzijds werden mogelijke verklaringen onderzocht.

Samenvatting van het onderzoek en de resultaten Het eerste deel van het proefschrift gaat in op etnische verschillen in de prevalentie van type 2 diabetes. Op basis van de gepoolde gezondheidsenquêtes van 1997, 2001 en 2004 stelden we vast dat personen van Turkse en Marokkaanse afkomst vaker diabetes hebben dan autochtone Belgen. De verschillen zijn het meest uitgesproken bij vrouwen. Van de 35- tot 74-jarige Turkse en Marokkaanse vrouwen heeft respectievelijk 18.7 en 11.9% diabetes, tegenover 4.3% van de Belgische vrouwen. Deze verschillen zijn nauw verbonden met verschillen in leefstijl (bodymass index en fysieke activiteit) en socio-economische status (voornamelijk met opleidingsniveau).

In een tweede studie belichten we aan de hand van semi-gestructureerde interviews de ervaringen van 15 Turkse en 7 Belgische vrouwen met type 2 diabetes. Beide groepen vrouwen geven aan dat leven met diabetes niet altijd gemakkelijk is. Beide groepen vrouwen geven aan dat leven met diabetes niet altijd gemakkelijk is. Legio factoren staan een gezonde leefwijze in de weg. Het bereiken van een zekere ‘balans’ wordt als dé ultieme uitdaging gezien, al wordt dit evenwicht verschillend gedefinieerd door Turkse (zich sterk voelen en in harmonie met familie en gemeenschap leven) en Belgische vrouwen (een ‘goede’ bloedglucosespiegel).

Leefstijlbeschrijvingen van Turkse vrouwen onthullen verder een sterke vasthoudendheid aan traditionele eetgewoonten en een snelle overschakeling naar een sedentaire leefstijl na migratie, wat op een obesitas- en diabetesbevorderende leefstijl zou kunnen wijzen.

Ook in de mortaliteitsstudies worden etnische verschillen teruggevonden.

Analyses op basis van een koppeling tussen de volkstelling en sterftecertificaten (periode 2001-2005) tonen aan dat personen van NoordAfrikaanse afkomst in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest een hogere

22

Vlaams tijdschrift voor Diabetologie

Figuur: Diabetesprevalentie, volgens leeftijd en afkomst. Data uit de Belgische gezondheidsenquêtes van 1997, 2001, 2004. Resultaten van logistische regressieanalyse met diabetes als afhankelijke variabele en etnische afkomst en leeftijd als onafhankelijke variabelen.

0.4 Gemiddelde kans op diabetes

Dit is een korte samenvatting van het doctoraatsproefschrift “Key determinants of ethnic differences in diabetes morbidity and mortality”. Dit proefschrift werd verdedigd op 03/11/2011; promotor: prof. dr. Patrick Deboosere. Het onderzoek werd verricht aan de Vrije Universiteit Brussel, Onderzoeksgroep Interface Demography.

Financiering: Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek (FWO).

0.3 Turkse afkomst Marokkaanse afkomst

0.2

Belgische afkomst 0.1

0.0 25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

Leeftijd

diabetessterfte vertonen dan autochtone Belgen. Net als bij de prevalentie van diabetes zijn de verschillen het meest uitgesproken bij vrouwen.

De verhoogde diabetessterfte bij Noord-Afrikaanse vrouwen blijkt nauw verbonden met hun hogere pariteit en het hoge aantal tienerzwangerschappen in deze gemeenschap. De oversterfte aan diabetes bij NoordAfrikaanse mannen en vrouwen is bovendien gerelateerd aan hun vaak minder gunstig opleidingsprofiel en woonomstandigheden. Voor opleidingsniveau wordt de sterkste associatie geobserveerd.

Deze resultaten suggereren dat kennis en vaardigheden een belangrijkere functie vervullen in het begrijpen van etnische verschillen in diabetessterfte dan materiële omstandigheden. Europees vergelijkend onderzoek geeft aan dat de meeste migrantengroepen een hogere diabetessterfte hebben in vergelijking met de autochtone bevolking. De diabetessterfte is uitzonderlijk hoog bij migranten van wie het geboorteland minder welvarend is dan het land van verblijf. Dit zou op een etiologische rol voor socio-economische verandering kunnen wijzen.

Wat heeft het onderzoek bijgedragen?

Deze studies geven aan dat etnische verschillen in diabetesmorbiditeit en -sterfte leefstijlgerelateerd zijn en een sterke grondslag in cultuur en maatschappij hebben. Bijgevolg zijn leefstijlinterventies met een ecologische inslag, die inspelen op zowel het individuele, gemeenschaps- als maatschappelijke niveau, nodig om type 2 diabetes aan te pakken.

Biomerker voor NAFLD gebaseerd op de N-glycosylatie van serumeiwitten DIABETESONDERZOEK

IN

VLAANDEREN

Dr. Bram Blomme

Postdoctoraal onderzoeker, Dienst Gastroenterologie en Hepatologie, Universiteit Gent.

B. Blomme Adres voor correspondentie: Dienst Gastroenterologie en Hepatologie, Universiteit Gent, De Pintelaan 185, 9000 Gent.

Tel: 09/332.53.01 • Fax: 02/332.49.84 E-mail: bram.blomme@ugent.be Referentie: Blomme B. Vlaams tijdschrift voor Diabetologie 2011 nr. 2, 23.

Dit is een korte samenvatting van het doctoraatsproefschrift “N-glycosylation based biomarker distinguishing NASH from steatosis independently of fibrosis in non-alcoholic fatty liver disease”. Dit proefschrift werd verdedigd op 10/05/2011; promotor: prof. dr. Hans Van Vlierberghe. Het onderzoek werd verricht aan de Universiteit Gent, Dienst Gastroenterologie en Hepatologie. Financiering: GOA beurs Universiteit Gent (Bijzonder Onderzoeks Fonds).

Figuur: Analyse van N-glycosylatie bij NASH versus steatose. A. Structuurformules N-glycanen; B. Steatose, totaal serum; C. NASH, totaal serum (pilootstudie); D. Idem (validatiestudie); E. Steatose, Ig G; F. NASH, Ig G N-acetylglucosamine

mannose

galactose

A

B

C

D

E

F

β 1,3/1,6-fucose

Wetenschappelijke relevantie Obese patiënten hebben een sterk verhoogde kans om steatose of steatohepatitis te ontwikkelen. Steatose of gewone leververvetting is een goedaardige aandoening die gepaard gaat met weinig klinische problemen, maar niet-alcoholische steatohepatitis (NASH) kan op termijn leiden tot levercirrose en -kanker. Hierdoor is het zeer belangrijk om beide leveraandoeningen van elkaar te kunnen onderscheiden.

Momenteel gebeurt dit aan de hand van een leverbiopsie ondanks de welgekende complicaties. Verschillende biochemische parameters zijn reeds onderzocht, maar geen enkele was in staat om het fundamentele verschil tussen steatose en NASH aan te tonen, namelijk de ontwikkeling van een chronische leverinflammatie. Het doel van ons onderzoek was de identificatie van een biomerker voor NASH gebaseerd op de N-glycosylatie (posttrans-lationele modificatie) van serumeiwitten.

Samenvatting van het onderzoek en de resultaten Eerst werd een pilootstudie uitgevoerd op een populatie patiënten die gepland stonden voor een bariatrische ingreep. Het voordeel hiervan was dat er weinig patiënten aanwezig waren met een significante hoeveelheid fibrose. Fibrose gaat gepaard met zijn eigen glycomische veranderingen en interfereert in de zoektocht naar een merker die specifiek is voor NASH (inflammatiegerelateerd). Er werd een sterke stijging van NGA2F (zie Figuur - piek 1) en een daling van NA2 (piek 5) vastgesteld bij NASH patiënten in vergelijking met steatose patiënten. De biomerker die ontwikkeld werd, was dan ook de logaritmische proportie van deze 2 N-glycanen: log(NGA2F/NA2). NGA2F is een ondergalactosyleerde N-glycaan die enkel op immunoglobulines voorkomt. Immunoglobulines zijn serumeiwitten die gesecreteerd worden door plasmacellen in tegenstelling tot de overgrote meerderheid die door de lever geproduceerd wordt. We hebben deze biomerker vergeleken met 13 andere NASHmerkers en 6 hiervan gaven een significant resultaat in een univariate analyse (waist-to-hip ratio, HOMA-index, GGT, HDL, TG en onze glycomerker). Deze 6 werden vervolgens geëvalueerd in een multivariate analyse en onze glycomerker vertoonde de laagste p-waarde. Dit toont aan dat onze merker meer informatief is dan de huidige merkers om steatose van NASH te onderscheiden.

Belangrijk was dat deze merker een zeer goede correlatie vertoonde met de hoeveelheid lobulaire inflammatie. Daarom werd de merker vervolgens gevalideerd in een grote populatie van 224 NAFLD-patiënten waaronder veel patiënten met fibrose. Opnieuw werd een goede correlatie gevonden met de hoeveelheid lobulaire inflammatie in deze validatiestudie, maar er werd geen verband gevonden met hoeveelheid fibrose aan-

wezig in deze patiënten. Een tweede validatiepopulatie bestond uit 51 pediatrische NAFLD-patiënten. Pediatrische NASH-patiënten hebben een sterk afwijkend histologisch leverpatroon, maar we vonden zeer gelijkaardige resultaten in vergelijking met de volwassen NAFLD-populatie wat opnieuw aantoonde dat B-cellen, en niet de lever, de dominante factor zijn in de glycomische veranderingen bij NASH-patiënten. Het mechanisme dat aan de basis ligt van de IgG-ondergalactosylatie is nog niet opgehelderd. Endoplasmatisch reticulum (ER)-stress kan hierin een belangrijke rol spelen. We konden aantonen dat obese patiënten met leverinflammatie een sterk verhoogde expressie van ER-stressgenen vertoonden in hun plasmacellen in vergelijking met obese patiënten zonder leverinflammatie. Onze hypothese is dat dit een verhoogde influx van eiwit in het Golgi-apparaat met zich zal meebrengen. Hierdoor zal het enzyme dat de transfer van een galactose monosaccharide naar de suikerketen katalyseert, vroegtijdig verzadigd geraken, waarbij een grotere proportie immunoglobulines zonder galactose gesecreteerd wordt in het extracellulaire milieu.

Wat heeft het onderzoek bijgedragen?

De bestudeerde glycomerker herkent de ontwikkeling van leverinflammatie bij obese patiënten. Dit is klinisch relevant, omdat dit de initiatie van NASH definieert. Onze glycomerker is in staat NASH te onderscheiden van steatose en wordt niet beïnvloed door de aanwezige fibrose. Deze test heeft potentieel voor gebruik in de kliniek en kan leverbiopsieën vermijden in de diagnose en follow-up van obese patiënten.

Vlaams tijdschrift voor Diabetologie

23

symposium

DIABETES

VOET

VAAT-

en

LIJDEN zaterdag 4-2-2012

Arteveld hogesch e o Campus K anti ol

enberg

GENT

Insc hrijving, programma en info

www.voetsymposium.be - 09 220 05 20 Symposium voorbehouden aan professionelen

www.modulo.be - 343085

zaterdag 4 februari 2012 - Arteveldehogeschool - Gent

VU Stijn Deceukelier - Ottergemsesteenweg 456 - 9000 Gent

een o Vlaam rganisatie v se Dia an de betes en de V e renigin Belgia Vascu n Society fo g lar Sur r gery

Diabetergestemd.nl: online depressiebehandeling bij diabetes is effectief DIABETESONDERZOEK

INTERNATIONAAL

Dr. Kim van Bastelaar

Psycholoog, Afdeling Medische Psychologie, VU Medisch Centrum Amsterdam.

Inleiding Depressie komt onder diabetespatiënten twee keer zo vaak voor als in de algemene bevolking. Ongeveer 10% van de volwassen diabetespatiënten lijdt aan een depressie in engere zin en nog eens 10% heeft last van subklinische depressieklachten, die niet voldoen aan de diagnostische criteria van een depressieve stoornis.1 Ook zijn er aanwijzingen dat depressieve episodes bij diabetespatiënten langer duren en vaker terugkeren.2 De combinatie diabetes en depressie heeft een duidelijk negatieve impact. Diabetespatiënten die depressief zijn, ervaren een hogere lijdensdruk en een verminderde kwaliteit van leven. Daarnaast hebben depressieve diabetespatiënten relatief vaak hogere bloedglucosewaarden, waardoor zij sneller diabetescomplicaties kunnen ontwikkelen. Amerikaans onderzoek liet zien dat het risico op vroegtijdig overlijden, verhoogd is bij mensen met diabetes en ook bij mensen met een depressie, in vergelijking met mensen die geen depressie of diabetes hebben.3 De groep mensen met zowel diabetes als depressie heeft echter het allerhoogste risico om vroegtijdig te overlijden. Daarnaast blijken de maatschappelijke en economische kosten bij deze groep patiënten hoog. Depressieve diabetespatiënten hebben bijvoorbeeld een relatief hoge zorgconsumptie en tevens een hoog ziekteverzuim.4,5

Aanpak van depressieve klachten bij diabetes Onderzoek wijst uit dat zowel antidepressiva als psychologische interventies effectief zijn in de behandeling van depressieve klachten bij diabetespatiënten, waarbij psychotherapie op de lange termijn de beste resultaten geeft.6 De meest onderzochte psychologische behandeling voor depressieve klachten is cognitieve gedragstherapie (CGT).7 Bij CGT wordt er vanuit gegaan dat niet de situaties op zich, maar de cognities die een patiënt heeft met betrekking tot een bepaalde gebeurtenis, bepalen hoe iemand zich voelt. In een CGT-behandeling worden patiënten getraind in het opsporen van negatieve automatische gedachten en in het ombuigen van deze disfunctionele cognities naar functionele cognities.

Hoewel er nog geen eenduidig antwoord bestaat op de vraag wat de optimale behandeling voor depressie is bij diabetespatiënten, bestaan er wel aanwijzingen dat de effectiviteit van psychotherapie bij diabetespatiënten verhoogd kan worden, als er in de depressiebehandeling ook aandacht is voor diabetesspecifieke problemen.8 Depressieve symptomen blijken vaak gepaard te gaan met diabetesspecifieke distress.9 Een diabetesspecifieke CGT-cursus of interventie, die ontwikkeld wordt voor diabetespatiënten met co-morbide depressieklachten, zou behalve aan een verbeterd psychisch welbevinden mogelijk ook bijdragen aan het zelfzorggedrag en de medische uitkomsten.10 Het gebruik van moderne, interactieve technologie zoals internet, kan behulpzaam zijn bij het toegankelijk maken van een depressie-interventie voor een zo groot mogelijke groep diabetespatiënten.11 Internettherapie heeft zijn effectiviteit bewezen als behandeling voor depressie. Er zijn enkele voordelen verbonden aan het aanbieden van een psychologische interventie via het internet:

K. van Bastelaar

Adres voor correspondentie: Afdeling Medische Psychologie, VUMC Amsterdam Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam, Nederland.

Tel: +31/20.444.83.52 • Fax: +31/20.444.82.30 E-mail: kmpvanbastelaar@gmail.com Referentie: Van Bastelaar K. Vlaams tijdschrift voor Diabetologie 2011 nr. 2, 25-27.

• Door de anonimiteit blijken deelnemers “meer open” te zijn. Hoewel het taboe op depressie de afgelopen jaren is afgenomen, schamen veel patiënten zich toch voor deze klachten.

• Een ander mogelijk voordeel is dat internettherapie gevolgd kan worden van thuis uit; en wanneer het de patiënt zelf uitkomt (ook buiten de werktijden).

Tenslotte geldt dat, nadat de interventie ontwikkeld is, de kosten relatief laag zijn.

Met name bij diabetespatiënten, die al een hoge zorgconsumptie hebben en niet altijd goed ter been zijn, kan het aantrekkelijk zijn om een therapie via het internet te ontvangen. Internettherapie blijkt kosteneffectief te zijn en positief geëvalueerd te worden door patiënten.12-16 Nu steeds meer mensen een breedband internetverbinding hebben, kan hiermee potentieel een grote groep diabetespatiënten worden bereikt.

De interventie “Diabetergestemd.nl” De online zelfhulpinterventie “Kleur je Leven” (Trimbos Instituut) werd dusdanig aangepast, dat het aan de behoeftes van diabetespatiënten voldoet. Deze diabetesspecifieke internetinterventie werd “Diabetergestemd. nl” genoemd.17 Diabetergestemd.nl kan worden beschouwd als begeleide zelfhulp en bestaat uit algemene CGT-onderdelen, zoals het detecteren van disfunctionele cognities en deze omzetten in functionele cognities, het ondernemen van plezierige activiteiten, het bijhouden van een stemmingsdagboek, communiceren, assertiviteit, jezelf belonen, omgaan met piekeren en ontspannen. Gebaseerd op eigen onderzoek, ervaringen van professionals en diabetespatiënten en na raadpleging van literatuur, zijn de volgende onderwerpen toegevoegd aan de generieke cursus: omgaan met ‘slechte’ testresultaten, het ontdekken van de samenhang tussen schommelingen in bloedsuikerwaarden en hiermee gepaarde gaande negatieve emoties, communiceren met hulpverleners in een medische setting, praten over diabetes met naasten/bekenden, de lasten van dagelijkse zelfzorgactiviteiten en omgaan met diabetesgerelateerde zorgen (bijvoorbeeld over hypo’s en complicaties).

De cursus bestaat uit acht lessen, waarbij het de bedoeling is dat deelnemers één les per week volgen. De cursus verschaft informatie, video’s van voorbeeldpatiënten, oefeningen/zelftests, huiswerkopdrachten en een discussieforum. De internetcursus wordt op individuele basis aangeboden. Patiënten dienen per les huiswerkopdrachten te maken en deze in te sturen naar hun coach. Op deze opdrachten ontvingen zij binnen drie werkdagen een reactie van hun coach. Deze coaches zijn psychologen met ervaring in de cognitieve gedragstherapie.

Vlaams tijdschrift voor Diabetologie

25

Diabetegestemd.nl: onderzoek naar effectiviteit18 Studiedesign De online diabetes–depressie interventie werd aangeboden via een vrij toegankelijke website. Het onderzoek werd geadverteerd in Nederland en Vlaanderen in klinieken en via diverse media als een kostenloze zelfhulpcursus op het internet voor de behandeling van somberheidsklachten bij type 1 of type 2 diabetes. De experimentele groep, die onmiddellijk na aanmelding voor het onderzoek een inlogcode voor de cursus ontving, werd vergeleken met een wachtlijstcontrolegroep, die drie maanden na aanmelding voor het onderzoek de cursus mocht volgen. Patiënten werden op individueel niveau toegewezen aan ofwel de experimentele ofwel de controlegroep.

De uitkomstmaat van het onderzoek was de mate van depressieve klachten, gemeten met de online afgenomen zelfrapportagevragenlijst, de CES-D (Center for Epidemiological Studies Depression scale).19 De secundaire uitkomstmaat was diabetesspecifieke emotionele problemen (Problem Areas in Diabetes Scale, PAID).20 Statistische analyse Longitudinale regressie-analyse werd uitgevoerd rekening houdende met herhaalde metingen. Interactie-effecten van de behandeling x tijd (baseline, nameting en één-maand follow-up) werden berekend om te onderzoeken of de ontwikkeling over de tijd tussen de interventie en controlegroep significant verschilde. Aangezien er variatie was in de duur van de cursus, hebben we gecorrigeerd voor de tijd tussen vooren nameting in alle analyses. Daarnaast hebben we gecorrigeerd voor baseline depressieve klachten en voor het gebruik van farmacologische en/of psychologische behandeling tijdens het onderzoek. Effectgroottes tussen de groepen zijn berekend met Cohen’s “d” (> 0.8: groot; 0.5-0.8: gemiddeld; 0.2-0.5: klein).

Patiënten die zowel verbeterd als ook hersteld waren op de CES-D werden beschouwd als zijnde “klinisch relevant verbeterd”. Gebaseerd op eerder onderzoek naar internetinterventies, werd een hoge uitval verwacht, wat kan leiden tot overschatting van effecten. Gezien dit het geval bleek, werden de ontbrekende gegevens eerst via een adequate statistische methode (MICE) aangevuld.

Resultaten Randomisatie en uitval uit het onderzoek Aan het onderzoek namen 255 patiënten met somberheidsklachten en type 1 of type 2 diabetes deel, waarvan 125 patiënten waren toegewezen aan de interventiegroep en 130 aan de controlegroep.

De uitval uit het onderzoek was N = 82 (32%) op de nameting en N = 88 (35%) op de één-maand follow-up meting en hoger in de interventie- dan in de controlegroep. De uitvallers uit het onderzoek waren significant vaker gediagnosticeerd met een angststoornis. In de interventiegroep waren er meer uitvallers uit het onderzoek onder de patiënten die niet de hele cursus hadden doorlopen. We hebben om deze reden statistisch gecorrigeerd voor ontbrekende data (zogenaamde multipele imputatie).

Karakteristieken van de onderzoeksgroep Het merendeel van de onderzoekspopulatie was van Nederlandse afkomst (N = 227, 89%; N = 14 uit België), vrouw (N = 155, 61%), gemiddeld tot hoger opgeleid (N = 247, 97%) en gediagnosticeerd met type 2 diabetes (N = 141, 55%). Het betrof een groep met een relatief goed ingestelde diabetes; het HbA1c was gemiddeld 7.4% ± 1.3%. Slechts 27% had een HbA1c > 8.0%. Ongeveer een derde van de patiënten (N = 79, 31%) rapporteerde zelf één of meerdere diabetescomplicaties.

Verandering in depressieve symptomen De gemiddelde tijd tussen de voor- en nameting voor de interventiegroep was 12 ± 8 weken. Onze analyse toonde een significant behandeling x tijd interactie-effect op depressieve symptomen (CES-D) (p < 0.001). Een significant interactie-effect werd ook gevonden voor diabetesspecifieke emotionele distress (PAID, p < 0.001). Er werden

26

Vlaams tijdschrift voor Diabetologie

geen significante behandeleffecten gevonden voor glycemische controle (HbA1c, p > 0.05). Wanneer we louter keken naar patiënten met verhoogde start HbA1c’s, werd nog steeds geen significant effect gevonden van de behandeling op het HbA1c (p > 0.05).

Klinisch relevante verbetering Vergeleken met de controlegroep was een significant hoger percentage van de interventiegroep klinisch relevant verbeterd op de nameting (37% vs. 19%, p < 0.001) en op de één-maand follow-up meting (41% vs. 24%, p < 0.001), met een effectgrootte d = 0.29 (95% B.I.: 0.17 – 0.40) op de één-maand follow-up metingen.

Per protocol analyses Tweeënveertig procent (N = 53) van de mensen die aan de interventiegroep waren toegewezen, heeft alle acht lessen van de cursus doorlopen. Ongeveer één vierde heeft geen enkele les afgemaakt (n = 30, 24%) en een kleine minderheid heeft nooit ingelogd in de cursus (n = 7, 6%). Andere deelnemers zijn gedurende de cursus uitgevallen. De ‘voltooiers’ (N = 53) en ‘niet-voltooiers’ (N = 72) verschilden op geen enkele van de gemeten baseline karakteristieken.

Een grotere verbetering voor depressieve klachten en diabetes distress werd gevonden voor voltooiers van de cursus t.o.v. controle (beide p < 0.001). Effectgroottes op de één-maand follow-up metingen waren gemiddeld tot hoog voor depressieve symptomen (d = 0.70, 95% B.I.: 0.59 – 0.82). Op de nameting en op de één-maand follow-up meting, kon een significant hoger percentage van de voltooiers van de interventie beschouwd worden als klinisch relevant verbeterd t.o.v. controle (éénmaand follow-up, 56% versus 24%, p < 0.001).

Besluit Depressie komt twee keer zo vaak voor bij diabetespatiënten als in de algemene bevolking en deze combinatie leidt tot een hogere zorgconsumptie en een sterk verhoogd risico op vroegtijdig overlijden. Ons onderzoek laat als eerste de effectiviteit zien van cognitieve gedragstherapie via het internet voor de behandeling van depressie bij volwassenen met diabetes. Er is met deze aanpak potentieel een groot bereik tegen relatief lage kosten.21 De interventie bleek zowel effectief in het reduceren van depressieve klachten als van de diabetes-distress, zowel bij type 1 als bij type 2 diabetes. Het grootste pluspunt van dit onderzoek was het design, namelijk een gerandomiseerde, gecontroleerde studie. Daarnaast hadden we een grote onderzoeksgroep met diabetespatiënten die actief op zoek waren naar behandeling van hun somberheidsklachten en waarvan ongeveer een derde een klinisch relevante depressie had. De interventie was bovendien goed onderbouwd en diabetesspecifiek gemaakt, waardoor het aansluit op de wensen en behoeftes van patiënten.

Wat betreft de vertaling van de onderzoeksresultaten naar de algemene populatie, moeten we opmerken dat we een demografisch relatief homogene groep in ons onderzoek hadden. Dit komt waarschijnlijk door het aanbieden van de interventie via het internet, wat minder gebruikt wordt door ouderen, lager opgeleiden en etnische minderheden. Uitval is inherent aan depressiebehandeling, zoals ook uit dit onderzoek bleek.

We mogen grotere effecten verwachten wanneer patiënten de interventie voltooien. Daarom moeten er strategieën bedacht worden om depressieve patiënten in behandeling te houden, zowel in internet als in face-to-face depressiebehandeling.

REFERENTIES 1.

Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: A meta-analysis. Diab Care 2001;24:1069-78.

2.

Rubin RR, Ciechanowski, P, Egede LE, Lin EH, Lustman PJ. Recognizing and treating depression in patients with diabetes. Curr Diab Reports 2004;4:11925.

3.

Egede LE, Nietert PJ, Zheng D. Depression and all-cause and coronary heart disease mortality among adults with and without diabetes. Diab Care 2005;28:1339-45.

4.

Ciechanowski PS, Katon WJ, Russo JE. Depression and diabetes: impact of depressive symptoms on adherence, function, and costs. Arch Intern Med 2000;160:3278-85.

13. McCrone P, Knapp M, Proudfoot J, et al. Cost-effectiveness of computerised cognitive-behavioural therapy for anxiety and depression in primary care: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2004;185:55-62.

5.

Egede LE, Zheng D, Simpson K. Comorbid depression is associated with increased health care use and expenditures in individuals with diabetes. Diab Care 2002;25:464-70.

14. Cavanagh K, Shapiro DA. Computer treatment for common mental health problems. J Clin Psychol 2004;60:239-51.

6.

Van der Feltz-Cornelis CM, Nuyen J, Stoop C. et al. Effect of interventions for major depressive disorder and significant depressive symptoms in patients with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Gen Hosp Psychiatry 2010;32:380-95.

7.

National Institute for Clinical Excellence (NICE). Computerised cognitive behaviour therapy for depression and anxiety. NICE Technology Appraisal 97 (2006, review 2008). Online: [www.nice.org.uk/TA97].

8.

Piette JD, Richardson C, Valenstein M. Addressing the needs of patients with multiple chronic illnesses: the case of diabetes and depression. Am J Manag Care 2004;10:152-62.

9.

Pouwer F, Skinner TC, Pibernik-Okanovic M, et al. Serious diabetes-specific emotional problems and depression in a Croatian-Dutch-English Survey from the European Depression in Diabetes [EDID] Research Consortium. Diab Res Clin Pract 2005;70:166-73.

15. Christensen H, Griffiths KM, Jorm AF. Delivering interventions for depression by using the internet: Randomised controlled trial. BMJ 2004;328:265.

16. Spek V, Cuijpers P, NyklĂ­cek I, Riper H, Keyzer J, Pop V. Internet-based cognitive behaviour therapy for symptoms of depression and anxiety: A meta-analysis.

Psychol Med 2007;37:319-28.

17. van Bastelaar KM, Cuijpers P, Pouwer F, Riper H, Snoek FJ. Development and reach of a web-based cognitive behavioural therapy programme to reduce symptoms of depression and diabetes-specific distress. Patient Educ Couns 2011;84:49-55.

18 van Bastelaar KM, Pouwer F, Cuijpers P, Riper H, Snoek FJ. Web-based depression treatment for type 1 and type 2 diabetic patients: a randomized, controlled trial. Diab Care 2011;34:320-5.

19. Lindsay WR, Howells L, Pitcaithly D. Cognitive therapy for depression with individuals with intellectual disabilities. Br J Med Psychol 1993;66:135-41.

10. Lustman PJ, Clouse, RE. Treatment of depression in diabetes: impact on mood and medical outcome. J Psychosom Res 2002;53:917-24.

20. Snoek F, Pouwer F, Welch GW, Polonsky WH. Diabetes-related emotional distress in Dutch and U.S. diabetic patients: Cross-cultural validity of the problem areas in diabetes scale. Diab Care 2000;23:1305-9.

11. Glasgow RE, Bull SS, Piette JD, Steiner JF. Interactive behavior change technology. A partial solution to the competing demands of primary care. Am J Prev Med 2004;27:80-7.

21. Kaltenthaler E, Brazier J, De Nigris E, et al. Computerised cognitive behaviour therapy for depression and anxiety update: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2006;10:1-168.

12. Kaltenthaler E, Shackley P, Stevens K, Beverley C, Parry G, Chilcott J. A systematic review and economic evaluation of computerised cognitive behaviour therapy for depression and anxiety. Health Technol Assess 2002;6:1-89.

Online: [www.hta.ac.uk/1254].

De weg even kwijt?

Wij helpen u en uw patiĂŤnten graag verder.

Vlaams tijdschrift voor Diabetologie

27

“Diabetes, een dagelijkse opdracht.

Met wat steun lukt het beter.

Ook jij kan helpen.”

“Hallo, je, ik ben prik de egel”

€6 Heb je vragen over diabetes bel dan gratis Vlaams tijdschrift voor 28 Diabetes InfolijnDiabetologie 0800.96 333

Ottergemsesteenweg 456 • 9000 Gent T 09/220.05.20 - F 09/221.00.82 www.diabetes.be • vdv@diabetes.be

Ontwikkeling van een visuele diabeteseducatiemap PRAKTIJKINSTRUMENT Anneleen Fiers

Diabetes Infolijn, Vlaamse Diabetes Vereniging vzw.

A. Fiers Adres voor correspondentie: Diabetes Infolijn, Vlaamse Diabetes Vereniging vzw Ottergemsesteenweg 456, 9000 Gent.

Tel: 09/225.00.20 • Fax: 09/221.00.82 E-mail: infolijn@diabetes.be Referentie: Fiers A. Vlaams tijdschrift voor Diabetologie 2011 nr. 2, 29-30.

Inleiding Via de Diabetes Infolijn wordt regelmatig de vraag gesteld of er educatiemateriaal bestaat voor mensen van Turkse of Marokkaanse origine.

Verschillende elementen kunnen die nood verklaren. Epidemiologische studies tonen aan dat deze bevolkingsgroepen een hogere prevalentie van type 2 diabetes vertonen dan autochtone bevolking zodat zij bijgevolg oververtegenwoordigd zijn in de diabetespopulatie.1 Men moet bij deze groepen rekening houden met specifieke cultuur- en geloofsgebonden leefgewoonten en andere opvattingen over ziekte en gezondheid.

Vaak ontbreekt het hen bovendien aan voldoende kennis over het functioneren van het menselijk lichaam en over een aandoening als diabetes om adviezen goed te kunnen begrijpen en in te passen in hun dagelijks leven. Gezien een belangrijk aantal allochtone patiënten de Nederlandse taal niet beheerst, wordt de communicatie extra bemoeilijkt. Visuele educatietools kunnen dan een belangrijke ondersteuning bieden.

Ontwikkeling van de educatiemap Voeding is, naast beweging en medicatie, één van de belangrijkste pijlers in de behandeling van diabetes. Om de communicatie tijdens de voedingseducatie van allochtonen te bevorderen, heeft de werkgroep diabetesdiëtisten van ZNA (Ziekenhuis Netwerk Antwerpen) een aantal jaar geleden een visuele informatiebundel samengesteld. Een eerste versie hiervan werd in 2005 voorgesteld.2 Voor meer informatie over deze bundel kunnen we verwijzen naar een artikel dat in het Vlaams tijdschrift voor Diabetologie verscheen.3 Dit instrument kende heel wat succes en moest dan ook regelmatig worden herdrukt. Na een aantal jaar er nood aan een grondige update.

In Nederland wordt de map “Praten/Platen” over diabetes heel vaak gebruikt als visuele ondersteuning bij educatie van anderstaligen.4 Omdat dit educatiemiddel zeer Nederlandse accenten heeft, werd besloten om de inhoud van de informatiebundel van ZNA te herwerken maar wel het concept van de Nederlandse map over te nemen.

Een map heeft immers als voordeel dat de volgorde van de pagina’s door de zorgverlener kan gewijzigd worden afhankelijk van de noden en vragen van de patiënt. Bovendien hoeven niet alle onderwerpen aan bod te komen en er kunnen steeds hoofdstukken toegevoegd of verwijderd worden.

Om dit project te realiseren werd binnen de Commissie Voeding van VDV een werkgroep opgericht met diëtisten die ervaring hebben in het werken met allochtone patiënten.* Twee studenten voedings- en dieetleer (KAHO Sint-Lieven Gent) hebben in 2010 het kader van hun eindwerk een deel van het fotomateriaal verzameld. Daarna werd voor het project financiële steun gevonden bij de Nationale Loterij. De verdere opvolging van het project gebeurde door medewerkers van de Diabetes Infolijn, in overleg met de diëtistenwerkgroep.

Inhoud Deze educatiemap is voornamelijk bedoeld als hulpmiddel voor de diëtist(e), maar kan evengoed gebruikt worden door een diabeteseducator die algemene vragen krijgt over voeding. Voor specifieke vragen kan hij/zij dan doorverwijzen naar de diëtist(e).

De map bevat zowel tekeningen, foto’s als een handleiding. Door mondelinge toelichting bij de tekeningen en foto’s kan dit een ondersteuning bieden tijdens de voedingseducatie van allochtone diabetespatiënten (of bij uitbreiding, patiënten met wie de mondelinge communicatie moeilijk verloopt). De tekeningen en foto’s zijn gericht naar de patiënt, de handleiding met een heel beknopte uitleg is gericht naar de zorgverlener.

Achteraan de map werd ook een oplijsting gemaakt van andere nuttige hulpmiddelen alsook informatiebronnen in verband met de Ramadan.

Dit werk is zeker geen gouden standaard maar kan wel een belangrijke aanvulling zijn op het reeds gebruikte educatiemateriaal.

Deel 1 Het eerste deel biedt eerder algemene inzichten over diabetes. Hier vind men tekeningen die tonen wat er in het lichaam gebeurt als je geen, type 1 of type 2 diabetes hebt (zie Figuur 1 voor voorbeeld). De oorzaken, symptomen en behandeling bij een hypo- en hyperglycemie worden visueel voorgesteld. Daarnaast wordt het belang van de buikomtrek toegelicht, en komen ook de pijlers van de behandeling en de verschillende koolhydraatbronnen aan bod.

Deel 2 In het tweede deel wordt elk vak van de voedingsdriehoek opgesplitst in een groene en rode kolom. Voedingsmiddelen die bij voorkeur gekozen Figuur 1: Visuele voorstelling van de stofwisseling in een normale situatie. Te bespreken: 1. De spijsvertering, vrijstelling energie (opname voedsel voorgesteld via suikerklontjes), 2. Visuele voorstelling van de werking via het sleutel-slot-prinicipe: insuline (= sleutel nodig om celdeur te openen, 3. Bij een normale situatie (geen probleem).

* Anja Beets (Diëtiste-educator Wit-Gele Kruis Limburg), Els Boeynaems (Diëtiste-educator ZNA Jan Palfijnziekenhuis), Karen De Brul (Diëtiste-educator UZ Brussel).

Vlaams tijdschrift voor Diabetologie

29

Figuur 2: Visuele voorstelling aardappelen en graanproducten.

Toegelaten: gekookte/gestoomde aardappelen, puree bereid met magere/halfvolle melk, zilvervliesrijst, wilde rijst, volkoren deegwaren, volkoren bulgur, volkoren couscous, boekweit, volkoren beschuit, bruin brood, volkoren brood, meergranen brood, bruine pistolets...

Te mijden: frieten, kroketten, gebakken aardappelen, puree bereid met volle melk/ vetstof/ei/room, witte rijst, witte deegwaren, bulgur, witte beschuiten, wit brood, wit Turks brood, Turks stokbrood, ramadanbrood (pide), gebladerde pannenkoek (Gözleme), wit Marokkaans brood...

Aandachtspunt: Er wordt veel brood gegeten, ook bij de warme maaltijden.

Aardappelen worden vaak als groente beschouwd.

Figuur 3: Visuele voorstelling restgroep.

Te mijden: honing, confituur, chocopasta, pekmez (druiven- of appelsiroop), pure suiker, suikerklontjes, karamel, chocolade, pralines, candybar, koek, snoepjes, kauwgom, ijs, chips, zoute nootjes, muntjes, Turks fruit (lokum), börek (gevuld brikdeeg),...

Aandachtspunt: ook gesuikerde en/of volle melkproducten, frisdranken, alcohol,... behoren tot de restgroep.

moeten worden, staan afgebeeld in het groene vak (zie Figuur 2). In het rode vak ziet men foto’s van voedingsmiddelen die best gemeden worden of slechts af en toe eens mogen geconsumeerd worden (zie Figuur 2 en Figuur 3).

Zowel Belgische als typische Turkse en Marokkaanse producten werden afgebeeld.

Aangezien het niet mogelijk was om op een overzichtelijke manier alle voedingsmiddelen te tonen (bijv. alle soorten light-frisdranken die momenteel op de markt zijn) werd ervoor gekozen om steeds 1 voorbeeld te tonen. De diëtist(e) kan met andere verpakkingen extra verduidelijking brengen. Het verschil tussen gesuikerd en gezoet met zoetstof wordt voorgesteld aan de hand van klontjes suiker en tabletjes zoetstof bij het voedingsmiddel.

Bij groenten en fruit werd ervoor gekozen om rekening te houden met de koolhydraatporties om te voorkomen dat koolhydraatrijke soorten in het rode vak terecht kwamen terwijl ze wel een bron zijn van vitamines en mineralen. Zo staat een halve banaan in het groene vak en een volledige banaan in het rode vak. Idem voor bijv. pompoen, olijven, artisjok, okra’s, gedroogd fruit, druiven,… De patiënt krijgt hierdoor de indruk dat bepaalde voedingsmiddelen in beperkte mate kunnen geconsumeerd worden maar dat men moet opletten met te grote porties.

Foto’s kunnen op bepaalde vlakken heel veel verduidelijken maar hebben ook een aantal beperkingen. Bij melk en kaasproducten was het niet evident om een duidelijk verschil te zien tussen een foto van een light kaas en de vetrijke variant. Er werden kadertjes toegevoegd waar de zorgverlener het vetgehalte kan in vermelden om dit probleem op te lossen.

Ook hier kunnen verpakkingen een extra aanvulling zijn. Het is verder ook niet eenvoudig om mooie foto’s te maken van vlees en charcuterie.

Je kan ook moeilijk het kleurverschil opmerken tussen bijv. een worst van een kip of van een rund. Daarom werden ter verduidelijking kleine tekeningen gemaakt van de verschillende diersoorten. Varkensvlees en de bereidingen ervan worden niet besproken omdat dit verboden is in de moslimcultuur.

Deel 3 In het derde deel wordt de aandacht gevestigd op het gebruik van alcohol, ook al beweren veel mensen dat ze dit omwille van hun religie niet drinken. Er is een handig schema toegevoegd waarop de zorgverlener kan aanduiden wanneer de patiënt moet eten en of er tussendoortjes noodzakelijk zijn (zie Figuur 4). Een beperkt aantal tussendoortjes werd afgebeeld. Het is zeker niet de bedoeling dat de patiënt enkel die tussendoortjes mag consumeren, het geeft de patiënt enkel een idee van wat nu precies moet worden begrepen onder een ‘klein tussendoortje’.

In dit deel komt tenslotte ook het aspect beweging kort aan bod.

Figuur 4: Visuele voorstelling tijdsschema. Op dit blad kan de diëtist(e) zelf aanduiden wanneer de maaltijden en eventuele tussendoortjes moeten gegeten worden en wanneer de bloedsuikerverlagende medicatie moet ingenomen en/ of insuline ingespoten moet worden. Er is ook plaats voor opmerkingen, voorbeelden...

30

Vlaams tijdschrift voor Diabetologie

REFERENTIES 1. Vandenheede H, Deboosere P. Type 2 diabetes in Belgians of Turkish and Moroccan origin. Archives of Public Health 2009;vol. 67 (nr. 2), 62-87.

2. WVVH-VDV symposium “Diabetes samen te lijf”, 2005.

3. Boeynaems E, Verhaegen A. Dieeteducatie bij allochtonen met diabetes in de praktijk: aandachtspunten. Vlaams tijdschrift voor Diabetologie 2008 nr.

2, 33-36.

4. Drewes, M., Alakay, F. Praten-platen over diabetes - Visueel materiaal voor advisering en voorlichting aan allochtone en laaggeletterde patiënten. NIGZ: Woerden, 2008. Meer info: [www.nigz.nl].

VOEDINGSPROTOCOL BIJ DIABETES Vlaamse Diabetes Vereniging Commissie Voeding

De wetenschap staat niet stil, zeker niet als het over de behandeling van diabetes gaat.

Daarom werd het “Voedingsinterventieprotocol” uit 2008, door de commissie voeding van de VDV, opnieuw herwerkt en geüpdatet conform de recentste wetenschappelijke evidentie. Ook de naam werd vereenvoudigd. We spreken voortaan over het “Voedingsprotocol bij diabetes”.

Het protocol is een praktische leidraad ter ondersteuning van de voedingsinterventie door diëtisten, bij zowel type 1 als type 2 diabetes, maar het is

voedingsprotocol 2011.indd 1

eveneens een waardevolle informatiebron voor 21/09/11 iedereen die betrokken is bij de behandeling van diabetes: diabeteseducatoren, artsen, apothekers, ….

Het “Voedingsprotocol bij diabetes” kan aangekocht worden via het secretariaat van de vereniging.

13:57

Prijs Leden: 10 euro Niet-leden, scholen: 15 euro

Vlaams tijdschrift voor Diabetologie

31

Ook getest op... diabetes!?

DIABETESPREVENTIE Frederik Muylle1,*, dr. Katrien Benhalima2, dr. Johannes Ruige3

1Wetenschappelijk medewerker, Vlaamse Diabetes Vereniging vzw, 2Diabetoloog, Dienst Endocrinologie, UZ Leuven, 3Diabetoloog, Dienst Endocrinologie, UZ Gent.

Inleiding Op 29/12/2010 werd in het populaire Eén-programma “Ook getest op mensen” diabetes onder de loep genomen. Voor heel wat mensen was dit wellicht een eerste echte kennismaking met een aandoening waarvan het voorkomen vaak wordt onderschat. Het is bovendien voor de eerste maal dat de kijkers van een live tv-programma werden uitgedaagd om hun risico op type 2 diabetes te bepalen via een online test. De programmamakers werkten hiervoor nauw samen met de Vlaamse Diabetes Vereniging. In dit artikel beschrijven we de belangrijkste resultaten en conclusies van dit boeiende experiment.

Risicoscore Voor de online risicotest die werd ontwikkeld voor het programma “Ook getest op mensen” baseerden we ons op een vertaling van de FINDRISC– risicovragenlijst, uitgebreid met 2 vragen over geslacht en woonplaats (provincie). Er werd ook een extra leeftijdscategorie toegevoegd (0-25 jaar) die in de oorspronkelijke vragenlijst niet gebruikt wordt (zie Tabel 1). FINDRISC, oorspronkelijk gebaseerd op prospectieve Finse populatiegegevens, is een breed gevalideerde risicoscore die ongekende of incidente (10-jaars risico) type 2 diabetes of prediabetes kan voorTabel 1: Items in de online vragenlijst gebruikt voor het programma “Ook getest op mensen”. Punten toegekend in FINDRISC tussen haakjes vermeld.

1. U bent…?

Man/Vrouw 2. U bent…? <25 jaar (0 p)/Tussen 25 en 44 jaar (0 p)/Tussen 45 en 54 jaar (1 p)/Tussen 55 en 64 jaar (2 p)/65 jaar of ouder (3 p) 3. Wat is uw lengte en uw gewicht? …. cm …kg 4. Uw buikomtrek meet… ? < 94 cm (0 p)/94-102 cm (3 p)/ >102 cm (4 p) [Man] < 80 cm (0 p)/80-88 cm (3 p)/> 88 cm (4 p) [Vrouw] 5. Beweegt u dagelijks minstens een half uur op het werk of tijdens de vrije tijd? Ja (0 p)/Nee (2 p) 6. Eet u dagelijks groenten en fruit? Ja (0 p)/Nee (1 p) 7. Hebt u ooit geneesmiddelen tegen hoge bloeddruk genomen? Ja (2 p)/Nee (0 p) 8. Werd er ooit een verhoogde bloedsuikerwaarde bij u vastgesteld? (bijv. bij hospitalisatie, bij een routinecontrole of zwangerschapsdiabetes) Ja (5 p)/Nee (0 p) 9. Heeft u familieleden met diabetes (type 1 of type 2)?

Nee (0 p)/Ja, grootouder(s), oom(s), tante(s), neven/nichten in de eerste graad maar geen ouder, broer, zus of kind (3 p)/Ja, ouder(s), broer(s), zus(sen) of kind(eren) (5 p) 10. In welke provincie woont u?

Antwerpen/Limburg/Oost-Vlaanderen/Vlaams-Brabant/West-Vlaanderen/Brussel/Andere

32

Vlaams tijdschrift voor Diabetologie

F. Muylle et al. *Corresponderend auteur Adres voor correspondentie: Vlaamse Diabetes Vereniging vzw Ottergemsesteenweg 456, 9000 Gent.

Tel: 09/220.05.20 E-mail: frederik.muylle@diabetes.be Referentie: Muylle F, Benhalima K, Ruige J. Vlaams tijdschrift voor Diabetologie 2011 nr. 2, 32-34.

spellen (oppervlakte onder de ROC-curve > 0.70).1-3 In Fin-D2D, het Finse diabetespreventieprogramma dat van 2003-2007 in de eerste lijn werd geïmplementeerd, is de score zowel gebruikt in de strategie van vroegdiagnose als in het hoogrisicotraject.4 Recent werd FINDRISC in verschillende Europese diabetespreventieprogramma’s gebruikt als eerste risicostratificatie, waarna in een volgende stap eventueel (zeker vanaf score >14) de glycemie werd bepaald of een glucosetolerantietest werd uitgevoerd.5,6 Het FINDRISC-afkappunt dat wordt gehanteerd om het onderscheid te maken tussen “laag” en “hoog” diabetesrisico (met het oog op leefstijlinterventie) is deels arbitrair en varieert tussen 12-14.

Resultaten Bereik en representativiteit Vooral op de dag van de uitzending (29/12/2010) zelf vulden heel wat kijkers de online test in; na het afsluiten van het programma waren zo’n 42 000 antwoorden geregistreerd. Rekening houdende met de door Eén gecommuniceerde kijkcijfers voor het programma (854 000), betekent dit een onmiddellijk bereik van ± 5%. In de dagen daarna steeg dit aantal verder, waarschijnlijk naar aanleiding van de verdere communicatie via diverse online kanalen. Uiteindelijk konden we gegevens van 55 861 ingevulde tests verzamelen. De personen die de test hebben ingevuld, waren voornamelijk afkomstig uit Vlaanderen (> 97%); de uitgevoerde analyses werden tot deze gegevens beperkt. Binnen Vlaanderen was er een zeer gelijkmatige spreiding van de testpopulatie over de provincies.

Tabel 2 en 3 geven een overzicht van de resultaten per item. Om het bereik van onze actie in de Vlaamse bevolking in te schatten, hebben we de aantallen per leeftijdscategorie procentueel uitgedrukt t.o.v. de Vlaamse bevolking in 2010.7 Figuur 1 toont duidelijke verschillen tussen de leeftijdscategorieën, waarbij de populatie ouder dan 65 proportioneel ondervertegenwoordigd is, en de groep 55-64 relatief oververtegenwoordigd is. Globaal genomen hebben quasi evenveel mannen als vrouwen de test gedaan maar er zijn toch uitgesproken verschillen wat de hoogste leeftijdcategorie betreft (≥ 65 jaar, % vrouwelijke deelnemers net de helft van % mannelijke).

Wanneer we de kenmerken van de populatie in de risicotest vergelijken met de resultaten van de Gezondheidsenquêtes voor de Vlaamse populatie, komen we tot de volgende vaststellingen: 1. De BMI-distributie in de testpopulatie (> 25 jaar) stemt vrij goed overeen met de gegevens uit de Gezondheidsenquête 2008 volgens leeftijd en geslacht.8 De proportie normaal gewicht, overgewicht en obesitas is gelijklopend, al zijn er zekere verschillen wat de BMI betreft in de hoogste leeftijdscategorieën betreft (zie Tabel 2).

2. Voor de parameter “buikomtrek” hebben we geen vergelijkingsgegevens uit de Gezondheidsenquêtes maar uit de Voedselconsumptiepeiling van 2004 leren we dat resp. 25 en 38.4% van de volwassen Vlaamse mannen en vrouwen zich in de hoogste risicocategorie bevindt wat de buikomtrek betreft, wat door onze steekproef wordt benaderd (zie Tabel 3).9 In de testpopulatie vinden we voor beide geslachten wel wat meer personen in de tussencategorie. Wanneer we enkel kijken

Tabel 2: Kenmerken van de populatie in de online test: BMI distributie (deelnemers Vlaams Gewest, leeftijd > 25 j, N = 43 320). Corresponderende percentages in de Gezondheidsenquête 2008 weergegeven tussen haakjes.

Mannen

Vrouwen

Leeftijdscategorie

N

BMI < 25

BMI 25-29.9

BMI ≥ 30

N

BMI < 25

BMI 25-29.9

BMI ≥ 30

25-44

7197

51.94% (53.9%)

36.97% (36.0%)

11.09% (10.1%)

8278

66.66% (66.6%)

22.59% (22.9%)

10.75% (10.5%)

45-54

5231

36.51% (38.7%)

47.68% (46.2%)

15.81% (15.1%)

5751

58.23% (60.3%)

29.63% (24.5%)

12.14% (15.2%)

55-64

5708

31.29% (29.3%)

52.56% (47.9%)

16.15% (22.8%)

5925

53.65% (46.7%)

33.13% (33.3%)

13.22% (20.0%)

≥ 65

3170

34.10% (41.9%)

49.15% (46.9%)

16.75% (11.2%)

2060

48.01% (43.1%)

36.50% (36.7%)

15.49% (20.2%)

Kenmerk

Buikomtrek

Categorie/Antwoord

Man < 94 cm 94-102 cm > 102 cm Vrouw < 80cm 80-88 cm > 88 cm

Frequentie N (%)

7 489 8 920 4 897

(35.2%) (41.9%) (23.0%)

5 444 8 844 7 726

(24.7%) (40.2%) (35.1%)

Ja Nee

31 959 11 361

(73.8%) (26.2%)

Dagelijks groenten en fruit

Ja Nee

35 371 7 949

(81.7%) (18.4%)

Voorgeschiedenis hyperglycemie

Ja Nee

5 340 37 980

(12.3%) (87.7%)

Hypertensiebehandeling

Ja Nee

9 826 33 692

(22.2%) (77.8%)

Familiale diabetes

Ja, in de 1ste lijn Ja, in de 2de lijn Nee

8 165 7 996 27 159

(18.9%) (18.5%) (62.7%)

Dagelijkse beweging

Figuur 1: Geschatte populatiebereik (Vlaams Gewest, 2010) met de online risicotest, volgens leeftijd en geslacht (N = 43 320).

1.80% % van de Vlaamse bevolking 2010

Tabel 3: Kenmerken van de populatie in de online risicotest (deelnemers Vlaams Gewest, leeftijd > 25 j).

1.5%

1.60%

1.5%

1.40%

1.2%

1.20% 1.0%

1.00%

Mannen

1.1%

Vrouwen

0.9%

0.80%

0.6%

0.60% 0.40%

0.3%

0.20% 0.00% 25-44

45-54

55-64

≥ 65

Leeftijdscategorie (jaar)

naar de oudste leeftijdscategorie (≥ 65 jaar), dan zien we net het omgekeerde: de proportie ouderen met een normale buikomtrek stemt goed overeen (19.6% voor de leeftijdscategorie 60-74 jaar in de Voedselconsumptiepeiling vs. 19.0% voor de 65-plussers in onze test) maar de proportie in de hoogste categorie ligt zowat een vijfde lager in de online test. Uiteraard moeten we er rekening mee houden dat het in de online test om zelfrapportering gaat. (Volgende instructies werden meegegeven: “De buikomtrek wordt gemeten met een lintmeter onder de onderste ribben rond de navel.”)

3. De dagelijkse fruitconsumptie in de Gezondheidsenquête (Vlaams Gewest) bedraagt 66.3%; de dagelijks groenteconsumptie bedraagt 87.5%. Hoewel de vraagstelling verschilt, benadert de online test (item dagelijkse fruit- en groenteconsumptie) deze gegevens.8 4. Het percentage volwassen Vlamingen dat dagelijks fysiek actief is in de Gezondheidsenquête 2008 bedraagt 45.1%. In onze online test ligt dit een flink stuk hoger (73.54%). De vraagstelling tussen de 2 middelen is wel behoorlijk verschillend.8 5. In onze populatie (leeftijdsgroep > 25 jaar) geeft 12.3% aan dat er ooit een verhoogde glycemie werd vastgesteld. Dit stemt zeer goed overeen met de resultaten uit de Gezondheidsenquête van 2004 waar dit 12.2% bedroeg voor het Vlaams Gewest (volwassen).10

6. De prevalentie van hypertensie neemt sterk toe met de leeftijd. In de Gezondheidsenquête 2008 bleek in de leeftijdscategorie 55-64, t.o.v. 45-54 jaar, 31.6% vs. 16.9% ooit last te hebben gehad van hoge bloeddruk. Hoewel de vraagstelling iets verschilt, stemt dit goed overeen met onze data, waar dit respectievelijk 33.8% en 19.2% bedraagt.

Resultaten FINDRISC-score (Figuur 2) De meerderheid van de deelnemers aan de online test heeft een relatief laag risico (77.7%, FINDRISC-score 11 of lager). Dit betekent dat 22.3% van de testpopulatie (> 25 jaar) een hoog of sterk verhoogd risico heeft (FINDRISC-score ≥ 12).11 Daarvan heeft 12.3% een score tussen 12-14, wat overeenstemt met een geschat risico van 1 op 6 om in de komende 10 jaar diabetes te ontwikkelen. Voor 8.3% is dat risico ongeveer 1 op 3 (score 15 tot 20) en 1.7% van de bereikte populatie loopt zelfs een risico van 1 op 2 (scores hoger dan 20).

In andere Europese landen is de geschatte omvang van de risicogroep volgens FINDRISC vergelijkbaar met het resultaat in onze test. In de Nederlandse APHRODITE-studie had 17.5% van de respondenten 40-70 jaar, een FINDRISC-score ≥ 13.5 In onze testpopulatie heeft 17.1% van de deelnemers > 25 jaar een score ≥ 13 en bij de 45-plussers heeft 24.5% een hoog risico volgens hetzelfde afkappunt. In een recente Zwitserse studie heeft men de bevolking met een verhoogd diabetesrisico volgens FINDRISC (score ≥ 12) geschat op 22.9% van de mannen (35-75 j) en 15.7% van de vrouwen (35-75 j).12 In onze populatie > 25 jaar bedraagt dit resp. 23.2% en 21.4%.

Discussie We hebben berekend dat het totale bereik van de online test ongeveer 1% bedroeg van de Vlaamse bevolking ouder dan 25 jaar (bevolkingscijfers 2010). Vooral de doelgroep tussen 45 en 65 is hierin sterk vertegenwoordigd. Dit is positief, gezien het die leeftijdscategorie is waar een sensibilisatie over de risicofactoren voor diabetes nodig is. Een snelle

Vlaams tijdschrift voor Diabetologie

33

Figuur 2: Distributie van FINDRISC-score in de online risicotest (Vlaams Gewest, leeftijd > 25 j, N = 44 320).

% van de testpopulatie

45% 40%

REFERENTIES

35%

Mannen

30%

Vrouwen

25% 20%

1. Saaristo T, Peltonen M, Lindström J, et al. Cross-sectional evaluation of the Finnish Diabetes Risk Score: a tool to identify undetected type 2 diabetes, abnormal glucose tolerance and metabolic syndrome. Diab Vasc Dis Res 2005;2:67-72.

2. Alssema M, Feskens EJM, Bakker SJL et al. Finse vragenlijst redelijk goede voorspeller van het optreden van diabetes in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:2418-24.

15% 10% 5% 0% minder dan 7

7 tot 11

12 tot 14

15 tot 20

meer dan 20

FINDRISC-score

vergelijking met de meting via de Gezondheidsenquêtes leert dat de kenmerken van de bereikte populatie hier vrij goed mee overeenstemmen.

De FINDRISC-score waarop de online test is gebaseerd, werd de afgelopen jaren al in heel wat Kaukasische populaties gevalideerd. In bepaalde landen werd de test iets aangepast om geschikt te zijn voor etnische minderheden. Daartegenover staat elke risicovragenlijst die gebruikt wordt om ongediagnosticeerde diabetes (of prediabetes) te voorspellen — zelfs wanneer gevalideerd — een beperkte sensitiviteit en specificiteit heeft.13 Eén van de voordelen van FINDRISC is wel dat het een eenvoudige, niet-invasieve manier van screenen biedt die ook waarde heeft als een soort mini-interventie om de bewustwording met betrekking tot de risicofactoren voor diabetes te verhogen.11 Eén van de belangrijke nadelen van een online risicoscreening voor diabetes is zeker het gebrek aan follow-up zoals men onder andere zag in Finland.14 De verspreiding van de risicotest via verschillende kanalen was er wel gekaderd binnen een breder diabetespreventie- en sensibilisatieprogramma (Fin-D2D). In Nederland loopt sinds enkele jaren de campagne “Kijk op diabetes”, die personen ouder dan 45 jaar aanzet om een (in eigen land) gevalideerde risicotest te doen, onder andere via een website (www.kijkopdiabetes.nl). Geïdentificeerde risicopersonen kunnen vervolgens gebruik maken van een online leefstijladvies (www.leefgezondcoach.nl); bij hoog risico wordt ook verwezen naar de huisarts.

In de APHRODITE-studie (Nederland) werden risicopersonen dan weer actief geïdentificeerd vanuit de huisartsenpraktijk via een uitnodigingsbrief met de FINDRISC-test. Personen met een score ≥13 kregen een beperkt leefstijlprogramma aangeboden of standaardzorg. Na 1.5 jaar zag men een verbetering van de risicofactoren in beide groepen maar de interventie kon binnen deze periode geen duidelijke verschillen aantonen ten opzichte van standaardzorg.15 Hetzelfde geldt voor de ADDITION-studie waar men na 5 jaar intensieve behandeling van screen-gedetecteerde type 2 diabetici (m.b.v. in Nederland ontwikkelde risicovragenlijst) geen cardiovasculaire risicoreductie vond t.o.v. routinezorg.16

Besluit We zijn erin geslaagd om door een éénmalige actie in het kader van het Eén-programma “Ook getest op mensen” meer dan 55 000 Vlamingen te motiveren om een online vragenlijst in te vullen, waarin de items van de gevalideerde FINDRISC-risicoscore voor diabetes waren opgenomen.

De doelgroep tussen 45 en 65 jaar werd goed bereikt; wat zeker vanuit communicatief oogpunt belangrijk is. De impact van onze actie blijft in absolute cijfers beperkt. Hoewel dit niet als een wetenschappelijke studie werd opgezet, bood de enorme respons ons de mogelijkheid om het diabetesrisicoprofiel van onze bevolking in beeld te brengen. We kunnen stellen dat dit een nuttige denkoefening was, maar men mag niet vergeten dat deze vragenlijst niet ontwikkeld werd op basis van nationale gegevens. De karakteristieken van de testkwaliteiten voor een dergelijk instrument zijn populatiespecifiek. Ook omdat de afkapwaarden arbitrair zijn heeft de risicobepaling via FINDRISC vooral een relatieve betekenis.

34

Momenteel is ook onduidelijk welke de meest zinvolle screeningsstrategie is voor (pre)diabetes maar dan met het oog op de cardiovasculaire risicoreductie.

Vlaams tijdschrift voor Diabetologie

3. Tankova T, Chakarova N, Atanassova I, Dakovska L. Evaluation of the Finnish Diabetes Risk Score as a screening tool for impaired fasting glucose, impaired glucose tolerance and undetected diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2011;92:46-52.

4. Saaristo T, Peltonen M, Keinanen-Kiukaanniemi S, et al. National type 2 diabetes prevention programme in Finland: FIN-D2D. Int J Circumpolar Health 2007;66:101-12.

5. Vermunt PW, Milder IE, Wielaard F, van Oers JA, Westert GP. An active strategy to identify individuals eligible for type 2 diabetes prevention by lifestyle intervention in Dutch primary care: the APHRODITE study. Fam Pract 2010;27:312-9.

6. Costa B, Cabre JJ, Sagarra R et al. Rationale and design of the PREDICE project: cost-effectiveness of type 2 diabetes prevention among high-risk Spanish individuals following lifestyle intervention in real-life primary care setting. BMC Public Health 2011;11:623.

7. FOD Economie, KMO, Middenstand en Energie. Bevolking naar woonplaats, nationaliteit, burgerlijke staat, leeftijd en geslacht (2001-2010). Online: [http://statbel.fgov.be/nl/statistieken/cijfers/].

8. Gisle L, Hesse E, Drieskens S, Demarest S, Van der Heyden J, Tafforeau J. Gezondheidsenquête België, 2008. Rapport II – Leefstijl en Preventie.

Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, IPH/EPI REPORTS N° 2010/009.

Depotnummer: D/2010/2505/16. Interactieve analyse: [https://www.wiv-isp. be/epidemio/hisia/index.htm].

9. Devriese S, Huybrechts I, Moreau M, Van Oyen H. De Belgische Voedselconsumptiepeiling 1 - 2004. Epidemiologie, maart 2006; Brussel.

Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, WIV/EPI REPORTS N° 2006/016.

Depotnummer: D/2006/2505/17. Online document: [https://www.wiv-isp. be/EPIDEMIO/epinl/foodnl/food04nl/food3nl.pdf] 10. Bayingana K, Demarest S, Gisle L, et al. Gezondheidsenquête door middel van Interview, België, 2004. Afdeling Epidemiologie, 2006; Brussel.

Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, IPH/EPI REPORTS N° 2006/035.

Depotnummer : D/2006/2505/4. Online document: [https://www.wiv-isp. be/epidemio/EPINL/crospnl/hisnl/his04nl/hisnl.pdf] 11. Paulweber B, Valensi P, Lindström J et al. A European evidence-based guideline for the prevention of type 2 diabetes. Horm Metab Res 2010;42(Suppl 1): S3-36. Online document: [http://www.image-project.eu/pdf/HMR_LL_S1.pdf] 12. Schmid R, Vollenweider P, Waeber G, Marques-Vidal P. Estimating the Risk of Developing Type 2 Diabetes: A Comparison of Several Risk Scores (The Cohorte Lausannoise study). Diab Care 2011;34:1863–8.

13. Mochan E, Ebell M. Risk-assessment tools for detecting undiagnosed diabetes.

Am Fam Physician 2009;80:175-8.

14. Saaristo T, Moilanen L, Korpi-Hyovalti E, et al. Lifestyle intervention for prevention of type 2 diabetes in primary health care: one-year follow-up of the Finnish National Diabetes Prevention Program (FIN-D2D). Diab Care 2010;33:214651.

15. Vermunt PW, Milder IE, Wielaard F, de Vries JH, van Oers HA, Westert GP. Lifestyle counseling for type 2 diabetes risk reduction in Dutch primary care: results of the APHRODITE study after 0.5 and 1.5 years. Diab Care 2011;34:1919-25.

16. Griffin SJ, Borch-Johnsen K, Davies MJ, et al. Effect of early intensive multifactorial therapy on 5-year cardiovascular outcomes in individuals with type 2 diabetes detected by screening (ADDITION-Europe): a cluster-randomised trial. Lancet 2011;378:156-67.

-/$5,/ "%ÂŹsÂŹ

STAP ZONDAG I3 NOVEMBER MEE IN DE GOEDE RICHTING TEGEN DIABETES GROOTÂŹ ÂŹKLEINÂŹ iedereen KANÂŹMEE

13/11/2011 Wereld Diabetes Dag 8 regionale gezinswandelingen provincie Antwerpen > Oostmalle provincie Limburg >ÂŹ"ERINGENÂŹsÂŹ"REE provincie Oost-Vlaanderen > Herzele provincie Vlaams-Brabant > Halle provincie West-Vlaanderen >ÂŹ!VELGEMÂŹsÂŹ"RUGGEÂŹsÂŹ-IDDELKERKE

gratis diabetes infolijn T 0800 96 333 www.diabetes.be

wereld diabetes dag