Vlaams tijdschrift voor Diabetologie 2/2020 december

VLAAMS TIJDSCHRIFT VOOR

DIABETOLOGIE Jaargang 2020 December | Nr 2 | Extra editie bij Diabetes Info voor professionele leden

WWW.DIABETES.BE 0800 96 333 P309194 - Afgiftekantoor Gent X - Afzender: Ottergemsesteenweg 456 - 9000 Gent

12:23 9:41

100%

Mijn resultaten WO

DO

VR

Vrijdag 21 oktober

9:01

93

mg dL

10:15

59

mg dL

18:31

231

mg dL

21:41

99

mg dL

197

mg dL

Zaterdag 22 oktober

20:53 Zondag 23 oktober

COLOFON Diabetes Liga vzw Ottergemsesteenweg 456 | 9000 Gent T. (+32) 9 220 05 20 liga@diabetes.be www.diabetes.be BTW BE 0412 404 705 | RPR Gent

INHOUD

Jaarlijkse bijdrage: € 50 voor professionele leden

REDACTIONEEL

Giften vanaf € 40 (lidgeld niet inbegrepen) geven recht op een attest fiscale vrijstelling.

COVID‑19

Elke werkdag telefonisch bereikbaar van 9u tot 17u “Vlaams tijdschrift voor Diabetologie” ISSN 2294-8112 Doelpubliek: Alle ‘professionele’ leden van de Diabetes Liga vzw, zowel artsen als paramedici, actief in de diabeteszorg in diabetescentra of in de eerste lijn, of betrokken bij wetenschappelijk onderzoek over diabetes.

5 6

• De invloed van diabetes op hospitalisaties omwille van COVID‑19 in België

PJ. Martens et al.

• Diabetes en COVID‑19: lopende onderzoeken in Vlaanderen

AS. Vanherwegen et al.

ONDERZOEK • Studiebespreking: gebruik van sulfonylurea

F. Nobels & C. Mathieu

• CGM-parameters in type 1 diabetes: relatie met HbA1c, toegevoegde waarde en hoe interpreteren?

S. Helleputte et al.

10 12 14

Redactie Vlaams tijdschrift voor Diabetologie Hoofdredacteur: Prof. Dr. Frank Nobels

ABSTRACT

Coördinatie en eindredactie: apr. Frederik Muylle

• Diabetes Liga onderzoeksfonds laureaat eerste oproep 2020: E-CLAIR project

J. Jacob et al.

17

• Diabetes Liga onderzoeksfonds laureaat eerste oproep 2020: CRISTAL-studie

K. Benhalima et al.

18

L. Van Huffel et al.

21

J. De Sutter

24

D. Volkaerts et al.

26

J. Verelst et al.

30

Y. Taes

33

Overige leden van de redactieraad: Prof. Dr. Chantal Mathieu, Dr. Pat Sunaert, Dr. Paul Van Crombrugge, Prof. Dr. Luc Van Gaal, Dr. Ann Verhaegen, Prof. Dr. Johan Wens.

Voorzitter: Dr. Luk Buyse Ondervoorzitter: Hendrik Lynen Verantwoordelijke uitgever: Prof. Dr. Frank Nobels Kwintijnpoort 7 | 9200 Dendermonde Opmaak & Druk: Graphius nv Eekhoutdriesstraat 67 | 9041 Gent info@graphius.com Copyright: Iedere nadruk van de teksten gepubliceerd in dit tijdschrift is verboden, tenzij men een schriftelijke toelating heeft van de redactie. De redactie behoudt zich het recht voor om publiciteit te weigeren; de redactie is niet verantwoordelijk voor de inhoud van de commerciële boodschap.

POMP • Ambulante opstart van een continue subcutane insulinepomp

RICHTLIJNEN • European Society of Cardiology: nieuwe richtlijnen voor de behandeling van lipiden - implicaties voor personen met diabetes

BEWEGING • Diabetes type 1 en sport: proof-of-concept dashboard

ZORGKWALITEIT

De werking van de vereniging wordt heden mogelijk gemaakt door onze partners.

• Obesitas: veranderde visie van de medische wereld op deze chronische aandoening

Platinum: Novo Nordisk

CASUS

Gold: Abbott Diabetes Care Dexcom Lifescan Lilly Roche Diabetes Care Sanofi Silver: Ascensia Diabetes Care AstraZeneca Beiersdorf Boehringer Ingelheim Insulet Menarini MSD Mundipharma Servier Van Heek Medical Ypsomed

• Diabetescomplicaties: rol van genetische factoren

WWW.DIABETES.BE 0800 96 333

VLAAMS TIJDSCHRIFT VOOR DIABETOLOGIE

3

GEAUTOMATISEERD OM DE GLUCOSEWAARDEN EENVOUDIGER* 1,2,3 TE STABILISEREN Het nieuwe MiniMed™ 780G-systeem past de insulinetoediening automatisch aan om de glucosewaarden eenvoudiger* te stabiliseren.

HELPT HOGE WAARDEN VOORKOMEN 1, 2

180

HELPT TE LAGE WAARDEN TE VOORKOMEN 1, 2

Geeft je meer insuline wanneer je te hoog zit*

Geeft je minder insuline wanneer je te laag zit* 100 70

CORRIGEERT HOGE WAARDEN SNEL, VOORDAT ZE OPTREDEN 1, 2

Aangepaste, kleine automatische correctie van de dosering, tot elke 5 minuten*.

16:00

20:00 Glucosewaarden mg/dl

Het MiniMed™ 780G-systeem helpt bij het bereiken van de beoogde glucosewaarden met een TIR (Time in Range)> 70% en een HbA1c <7,0%1,2,3,4.

Meer weten: www.medtronic-diabetes.be *Vergeleken met het MiniMed™ 670G-systeem. Raadpleeg de gebruikershandleiding van het systeem – SmartGuard™-functie.

Enige mate van interactie is van u vereist.

1. Carlson, A.L. et al. 97-P- Safety and glycaemic outcomes of the MiniMed™ AHCL System in subjects with T1D. 80th ADA International Conference, June 2020, Chicago 2. Collyns .O. et al. 199-OR- Improved glycaemic Outcomes with MiniMed™ AHCL Delivery. 80th ADA International Conference, June 2020 3. Bergenstal, R. M. et al.Safety of a Hybrid Closed-Loop Insulin Delivery System in Patients With Type 1 Diabetes Jama. 2016; 316 (13): 1407 – 1408 4. Gegevens beschikbaar in het archief. Medtronic pivotal trial (age 14-75) Ahe 14-75 2020; 16 US sites Raadpleeg de handleiding van het apparaat voor meer informatie over de gebruiksaanwijzing, indicaties, contra-indicaties, waarschuwingen, voorzorgsmaatregelen en mogelijke bijwerkingen. Verdere informatie kan worden aangevraagd via het contactformulier of op het nummer 0800 90805 vanuit België en 0031 (0) 45 566 82 91 vanuit het buitenland.

UC202107363NB ©2020 Medtronic. Alle rechten voorbehouden. Medtronic, Medtronic logo en Further, Together zijn handelsmerken van Medtronic.

Basale insuline

Autocorrectiebolus

(mg/dL)

SmartGuard™- technologie helpt hoge en lage waarden te voorkomen 1, 2

REDACTIONEEL F. Nobels

Beste diabetesprofessioneel,

Terwijl de tweede coronagolf luwt en we allemaal hopen dat er geen derde golf komt, sijpelen de resultaten van het effect van de eerste coronagolf binnen. Onze gezondheidszorg kwam voor ongeziene uitdagingen te staan en mensen met diabetes stonden in het oog van de storm. Ze werden van in het begin als ‘risicogroep’ gedefinieerd, wat tot zeer veel ongerustheid leidde. Het hoeft dus niet te verbazen dat we in dit nummer veel aandacht besteden aan COVID-19.

De teams van UZ Leuven en OLV Aalst bundelden hun krachten en onderzochten de invloed van diabetes op hospitalisaties tijdens de eerste coronagolf. Hierbij werd duidelijk dat we diabetes type 1 en type 2 niet over dezelfde kam kunnen scheren. Mensen met T1D werden, in tegenstelling tot mensen met T2D, niet frequenter opgenomen voor COVID-19 en hadden geen ongunstiger uitkomst dan de algemene bevolking. Dit suggereert dat niet zozeer de diabetes op zich, maar de ermee verbonden comorbiditeiten, die veel meer uitgesproken zijn bij oudere T2D dan bij jongere T1D personen, verantwoordelijk zijn voor een gecompliceerd verloop.

Frappant was dat er wel frequenter hospitalisaties om andere redenen dan COVID-19 werden vastgesteld bij T1D, vooral voor diabetische ketoacidose en voor voetproblemen. Een duidelijke verwittiging dat de reguliere gezondheidszorg overeind moet blijven, ook in tijden waarin de steunpilaren van onze gezondheidszorg zwaar op de proef worden gesteld!

Onze Vlaamse centra hebben zich niet onbetuigd gelaten in research over COVID-19. In een overzichtsartikel worden enkele lopende onderzoeken toegelicht. Aan bod komen IKED en IKED-voet met studies die de impact van COVID-19 willen monitoren op de diabetes- en diabetesvoetzorg. Dr. Dirinck van UZ Antwerpen onderschrijft obesitas als een duidelijke risicofactor voor COVID-19. Onderzoek naar de relatie met diabetes mag bijgevolg niet ontbreken. COVID-19 dwong diabetesteams snel te schakelen, waarbij teleconsultaties vaak het gepaste antwoord boden. Prof. Casteels en Mevr. Houben van KUL bespreken de impact van teleconsultaties bij kinderen met diabetes type 1 en hun ouders.

Nu over naar andere onderwerpen. Ook buiten COVID-19 valt er heel wat Vlaams diabetesnieuws te vertellen. We leven in razendsnelle tijden.

De cardiovasculaire uitkomsttrials met glycemie verlagende farmaca volgen mekaar in snel tempo op. Prof. Nobels en Mathieu rapporteren over de resultaten van een Europees consensus panel, waaraan ze deelnamen, dat zich boog over de plaats van sulfonylurea in dit snel wijzigende landschap. Kort samengevat stapt men af van een glucocentrische benadering naar een benadering gericht op het voorkomen van complicaties en het vrijwaren van een goede levenskwaliteit.

Sulfonylurea krijgen hier geen prominente rol meer in toebedeeld.

Levenskwaliteit is niet alleen belangrijk bij de behandeling van T2D, maar ook bij T1D. Eén van de aspecten daarvan is een zo gebruiksvriendelijk en efficiënt mogelijke manier om nieuwe technologische

behandelingen op te starten. Dr. Van Huffel bespreekt het ambulant opstarten van continue subcutane insulinepompen in OLV Aalst.

Dit blijkt zeer goed haalbaar te zijn mits degelijke organisatie en goede patiëntselectie, en kan de drempel voor het opstarten van een insulinepomp zeker verlagen.

Over technologie gesproken, de sensoren hebben onze interpretatie van glycemiedata grondig veranderd en ondermijnen zelfs het monopolie van HbA1c als merker voor glycemiecontrole. De meerwaarde van de interpretatie van CGM-parameters zoals TIR en CV%, naast HbA1c, bij T1D wordt mooi beschreven door Helleputte en collega’s van UGent.

Ir. Volkaerts en collega’s van UC Leuven-Limburg proberen nog verder te gaan in het gebruik van sensordata door gegevens van activity trackers en van voeding te integreren in een dashboard, dat moet helpen om mensen met T1D en hun behandelend team meer vat te geven op glycemieregeling bij fysieke activiteit. Technologie waar nog sterk aan gesleuteld moet worden, maar die zeer veelbelovend is.

Ook op vlak van comorbiditeit en complicaties wordt vooruitgang geboekt. In 2019 formuleerde de European Society of Cardiology nieuwe aanbevelingen. Prof. De Sutter van UGent verduidelijkt de wijzigingen die voor personen met diabetes belangrijk zijn. Het gegeven dat cardiovasculaire ziekten de belangrijkste oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij diabetes blijven, illustreert het belang van een goede risicostratificatie en adequate behandeling. Prof. Van der Schueren en collega’s van KUL verbreden onze kijk op obesitas waarbij resoluut gesteld wordt dat het aanduiden van ‘leefstijl en eetgewoonten’ als oorzaak van obesitas de lading niet meer dekt. Het artikel brengt een overtuigend pleidooi om obesitas te beschouwen als een volwaardige medische aandoening. Een stelling die wij als Diabetes Liga volop ondersteunen. Dr. Taes van St Jan Brugge bespreekt de rol van genetische factoren op het ontstaan van microvasculaire diabetescomplicaties.

Hij illustreert hierbij het belang van een inschatting van de genetische aanleg bij personen met diabetes. Verder onderzoek is nodig, maar in de toekomst kan dit een waardevolle bijdrage leveren aan het voorkomen van diabetescomplicaties.

Al dit mooie onderzoek is evident niet mogelijk zonder financiële ondersteuning. Het is een continue strijd om voldoende onderzoeksfondsen te vinden. De Diabetes Liga vzw heeft deze boodschap goed begrepen en heeft onlangs het ‘Onderzoeksfonds’ boven de doopvond gehouden, opgericht in samenwerking met de Koning Boudewijnstichting.

De CRISTAL-studie en het E-CLAIR project bijten hierbij als eerste laureaten de spits af. De abstracts van hun onderzoeksopzet kan je in dit nummer vinden. Helaas was er geen academische zitting met receptie in deze coronatijden. We zullen achteraf nog veel moeten inhalen!

Geniet van de eindejaarsdagen, veel leesgenot en hou het gezond.

Frank Nobels, Hoofdredacteur VtD

VLAAMS TIJDSCHRIFT VOOR DIABETOLOGIE

5

COVID‑19 PJ. Martens et al.

DE INVLOED VAN DIABETES OP HOSPITALISATIES OMWILLE VAN COVID‑19 IN BELGIË Dr. Pieter-Jan Martens1, Prof. Dr. Roman Vangoitsenhoven1*, Falco van Nes1, Carolien Moyson1, Prof. Dr. Frank Nobels2, Dr. Paul Van Crombrugge2, Dr. Katrien Wierckx2, Dr. Inge van Pottelbergh2, Dr. Liesbeth Van Huffel2, Prof. Dr. Pieter Gillard1, Prof. Dr. Chantal Mathieu1 1 Endocrinologie, UZ Leuven 2 Endocrinologie, OLV Ziekenhuis Aalst

*Correspondentie: roman.vangoitsenhoven@uzleuven.be Referentie: Martens PJ, Vangoitsenhoven R, Van Nes F, Moyson C, Nobels F, Van Crombrugge P, et al. Vlaams tijdschrift voor Diabetologie. 2020;nr.2:6-9.

Type 1 data: samenvatting van Vangoitsenhoven R, Martens PJ, van Nes F, Moyson C, Nobels F, Van Crombrugge P, Wierckx K, van Pottelbergh I, Van Huffel L, Gillard P, Mathieu C. No Evidence of Increased Hospitalization Rate for COVID‑19 in Community-Dwelling Patients With Type 1 Diabetes.

Diabetes Care. 2020 Oct;43(10):e118-e119.

Type 2 data: nog niet gepubliceerd.

INLEIDING Reeds van de bij start van de COVID‑19 pandemie (coronavirus disease 2019 veroorzaakt door het SARS-CoV-2 virus), werd vastgesteld dat diabetes mellitus een frequent geassocieerde comorbiditeit is. De eerste observationele studies rapporteerden een opvallend frequente aanwezigheid van diabetes (7.4% - 19%) bij gehospitaliseerde patiënten met COVID‑19.1,2 Dit maakte diabetes de tweede meest frequent geassocieerde comorbiditeit na hypertensie (15% - 30%) en voor coronair hartlijden (2.5% - 8%). Dezelfde trend herhaalde zich wereldwijd.3-5 Obesitas kwam ook naar voren als frequente comorbiditeit (35.8% - 41.7%) bij patiënten die gehospitaliseerd werden voor COVID‑19, vooral in de Amerikaanse studies. Dit bleek zelfs frequenter te zijn dan diabetes (25.2% - 33.8%). Uit deze observaties lijken vooral de componenten van het metabool syndroom, comor­biditeiten te zijn bij patiënten gehospitaliseerd voor COVID‑19.

Verdere observaties, meer specifiek bij de kritisch zieke en overleden COVID‑19 gehospitaliseerde patiënten, tonen aan dat in deze patiëntenpopulatie oudere leeftijd en onderliggend hart- of longlijden prognostisch ongunstige factoren zijn, waarbij de componenten van het metabool syndroom niet geassocieerd blijken te zijn met een ernstiger ziekteverloop.6-9 Een belangrijk aandachtspunt in deze initiële studies is dat diabetes mellitus frequent als verzamelnaam gebruikt wordt, zonder onderscheid te maken tussen de verschillende types.

Daarnaast blijkt echter wel dat een gestoorde glycemie, zowel bij opname als tijdens hospitalisatie, geassocieerd is met een ernstiger ziekteverloop en een hogere mortaliteit bij COVID‑19.10,11 Voorlopig is het niet duidelijk of dat iets zegt over de onderliggende diabetesstatus of er eerder op wijst dat fulminant COVID‑19 de glucosehuishouding ontregelt. In de CORONADO-studie bleek het ziekteverloop van COVID‑19 bij gehospitaliseerde patiënten met type 2 diabetes (T2D) ernstiger te zijn dan bij type 1 diabetes (T1D), met als vermoedelijke verklaring dat patiënten met T1D jonger zijn dan diegene met T2D.12 In populatie-onderzoeken in het Verenigd Koninkrijk (VK) kwamen zowel vooraf bestaande T1D als T2D naar voor als risicofactoren voor overlijden door COVID‑19, naast mannelijk geslacht, oudere leeftijd ≥ 70 jaar, chronisch nierlijden en een voorgeschiedenis van hartfalen of cerebrovasculair lijden.

De glycemieregeling zelf was pas een bijkomende ongunstige factor bij een HbA1c van ≥ 10% bij T1D, maar bij T2D reeds vanaf ≥ 7.6%.13

6

VLAAMS TIJDSCHRIFT VOOR DIABETOLOGIE

Hoewel bovenstaande bronnen allemaal suggereren dat diabetes inderdaad geassocieerd is met een ernstiger ziekteverloop, moet opgemerkt worden dat – met uitzondering van de VK-studies – bijna alle data komen uit studies van gehospitaliseerde patiënten (om evidente logistieke redenen). Het is voorlopig onduidelijk of diabetes, zowel T1D als T2D, resulteert in een verhoogd infectierisico met SARS-CoV-2 en of mensen met diabetes makkelijker opgenomen worden. Daarom hebben wij een studie uitgevoerd, niet vertrekkende van een gehospitaliseerde populatie, maar van patiënten van de diabetesconventie met als vragen of ze frequenter COVID‑19 oplopen, of ze frequenter gehospitaliseerd worden en wat de uitkomst daarvan is.

METHODE De elektronische medische dossiers van alle patiënten met T1D en de ­patiënten met T2D op basaal-bolusinsuline, met diabetesconventie te UZ Leuven (T1D en T2D) of OLV Aalst (T1D), werden retrospectief nagekeken op hospitalisaties tijdens de periode van 1 februari 2020 tot en met 30 april 2020.

Deze data werden eerst bekomen middels automatische zoekopdrachten, doch nadien manueel gecontroleerd. De hospitalisaties van deze patiënten in andere Belgische ziekenhuizen tijdens deze periode werden gecontroleerd via het federale Ehealth hubs-metahub-uitwisselingssysteem. De volgende data werden verzameld van gehospitaliseerden: datum, indicatie voor opname, BMI, glycemiecontrole (HbA1c), voorgeschiedenis van macroangiopathie, nefropathie, hypertensie en gebruik van ACE-inhibitoren, ARBs en bloed­ glucoseverlagende medicatie. Het aantal hospitalisaties werd vergeleken met het aantal hospitalisaties in de algemene Belgische populatie. Statische analysen werden uitgevoerd met X2 test, Mann-Whitney U-test of student t-test, waar passend. Het protocol werd goedgekeurd door de ethische commissies van beide centra.

RESULTATEN Type 1 diabetes mellitus De totale cohorte van T1D bestond uit 2336 patiënten, waarvan 1525 uit UZ Leuven en 811 uit OLV Aalst. Hiervan werden vijf (0.21%) patiënten gehospitaliseerd wegens COVID‑19, wat niet significant verschillend is (P = 0.763) van de 15 239 (0.17%) patiënten uit de algemene volwassen Belgische bevolking die tijdens dezelfde periode voor COVID‑19 gehospitaliseerd werden.14,15 Naast deze vijf T1D patiënten opgenomen voor COVID‑19, was tijdens deze opvolgperiode voor nog 128 T1D patiënten (één patiënt werd dubbel geteld wegens heropname voor diabetische ketoacidose, cfr infra) een opname nodig voor: slechte glycemiecontrole (22%), diabetische ketoacidose (8%), diabetische voetproblematiek (5%), geplande heelkunde (21%), bevalling (5%) of overige (39%).

Gehospitaliseerd COVID‑19 n=5 Vrouw Leeftijd (jaren) BMI (kg/m²) HbA1c (%)

Niet gehospitaliseerd

Andere indicatie n = 128*

n = 2204

P-waarde COVID‑19 vs andere

COVID‑19 vs niet gehospitaliseerd

Andere vs niet gehospitaliseerd

0.585

0.915

0.002

66 (58-80)

56 (40-68)

49 (35-61)

0.101

0.010

0.003

24.0 (22.6-28.4)

25.4 (22.7-27.8)

25.5 (23.1-28.2)

0.763

0.628

0.379

8.2 (7.8-8.6)

8.1 (7.4-8.9)

7.7 (7.1-8.4)

0.794

0.192

0.000

2 (40)

80 (63)

1050 (48)

MDI

4 (80)

91 (71)

1652 (75)

0.926

0.798

0.383

CSII

1 (20)

37 (29)

552 (25)

0.926

0.798

0.383

93 (73)

1810 (82)

0.398

0.647

0.007

Sys BD (mmHg)

140 (135-149)

134 (123-147)

134 (124-149)

0.315

0.355

0.767

Dia BD (mmHg)

84 (74-85)

75 (69-85)

80 (71-86)

0.326

0.685

0.074

eGFR (ml/min)

82 (46-91)

70 (45-97)

82 (65-99)

0.825

0.602

0.049

169 (8)

0.583

0.847

0.000

CGM

CVD

5 (100)

1 (20)

25 (20)

CKD

1 (20)

37 (29)

270 (12)

0.943

0.877

0.000

AHT

4 (80)

71 (55)

801 (36)

0.532

0.119

0.000

ACE/ARB

2 (40)

56 (44)

689 (31)

0.662

0.951

0.029

Tabel 1: Klinische kenmerken van patiënten met type 1 DM onderverdeeld volgens indicatie van hospitalisatie.

DM: diabetes mellitus; BMI: Body Mass Index; HbA1c: geglyceerd hemoglobine A1c; MDI: multipele dagelijkse injecties; CSII: continue subcutane insuline infusie; CGM: continue glucose monitoring; Sys: systolisch; Dia: diastolisch; BD: bloeddruk; CVD: cardiovasculaire aandoening; CKD: chronische nierfalen; AHT: arteriële hypertensie; ACE/ARB: Angiotensin Converting Enzyme / Angiotensin Receptor Blocker. Data zijn n (%) of mediaan (interkwartielafstand). *Eén patiënt werd gehospitaliseerd omwille van COVID‑19 en nadien omwille van diabetische ketoacidose.

De aanmeldingsklachten van de patiënten die voor COVID‑19 opgenomen werden waren bij drie patiënten uitgesproken vermoeidheid en hoesten, bij één enkel een droge hoest en één patiënt presenteerde zich met een diabetische ketoacidose. Bij vier patiënten werd de klinische diagnose bevestigd middels PCR (Polymerase Chain Reaction) van een nasopharyngeale wisser. Bij één patiënt werd een klinisch vermoeden bevestigd op basis van het typische patroon van longinfiltraten passend bij COVID‑19 op computertomografie (CT), echter zonder bevestiging op PCR van een nasopharyngeale wisser. Alle patiënten met T1D overleefden COVID‑19 en voor geen enkele patiënt was een opname op de intensieve zorgeenheid nodig. Eén patiënt werd vier dagen na ontslag heropgenomen met diabetische ketoacidose.

T1D patiënten die gehospitaliseerd werden voor COVID‑19 zijn ouder dan diegene die niet gehospitaliseerd werden, maar zijn verder niet verschillend wat betreft glycemiecontrole, comorbiditeiten of gebruik van ACE-inhibitoren of ARBs (Tabel 1). T1D patiënten die gehospitaliseerd werden voor een andere indicatie dan COVID‑19, waren ouder, hadden een slechtere nierfunctie en frequenter cardiovasculaire of renale comorbiditeiten.

Intensief behandelde type 2 diabetes mellitus Acht (0.42%) van de 1917 patiënten met T2D onder behandeling met basaalbolusinsuline (conventie B) werden tijdens de studieperiode van drie maanden opgenomen in een Belgisch ziekenhuis als gevolg van COVID‑19 infectie. Dit is relatief meer (P = 0.009) dan de 15 239 (0.17%) patiënten uit de algemene Belgische bevolking die tijdens dezelfde periode voor COVID‑19 gehospitaliseerd werden.

Zeven patiënten presenteerden zich met de typische symptomen van COVID‑19, bestaande uit hoesten, dyspnoe en koorts. Eén patiënt presenteerde zich met een nieuw ontstaan dementieel beeld. Bij zes patiënten werd de diagnose bevestigd op PCR van een nasopharyngeale wisser. Bij de andere twee patiënten berustte de diagnose op een suggestief klinisch beeld tezamen met een suggestief patroon op CT, echter zonder bevestiging op PCR van een naso­ pharyngeale wisser. Alle patiënten met T2D overleefden COVID‑19 en voor geen enkele patiënt was een opname op de intensieve zorgeenheid nodig.

Tijdens de studieperiode werden nog 200 (10.4%) T2D patiënten van conventie B (onder basaal-bolustherapie) gehospitaliseerd voor andere niet‑COVID‑19 indicaties, zijnde: slechte glycemiecontrole (12.5%), diabetische voet­problematiek (6.5%), cardiovasculair (21.5%), geplande heelkunde (19.5%) of overige (40%).

Zoals weergegeven in Tabel 2 zijn er geen statistisch significante verschillen tussen de T2D patiënten gehospitaliseerd voor COVID‑19 en diegene gehospitaliseerd voor een andere indicatie. We zien wel een trend tot slechtere ­glycemieregeling bij patiënten opgenomen voor COVID‑19 (P = 0.112; P = 0.088). In vergelijking met patiënten die niet gehospitaliseerd werden zijn de patiënten gehospitaliseerd om een andere indicatie dan COVID‑19, ouder en hebben ze een slechtere nierfunctie. Daarentegen hebben ze wel een lagere basale insulinenood en mogelijk als gevolg van verminderde nierfunctie een minder frequent gebruik van metformine, SGLT-2 inhibitoren, ACE-inhibitoren of ARBs.

DISCUSSIE In deze studie hebben wij voor het eerst het aantal hospitalisaties omwille van COVID‑19 onderzocht tijdens de eerste COVID‑19 piek in de totale patiëntenpopulatie met T1D met diabetesconventie te UZ Leuven of OLV Aalst en de totale populatie intensief behandelde T2D (basaal-bolusinsuline) met diabetesconventie in UZ Leuven en OLV Aalst-Asse-Ninove. Tot op heden gebeurden observaties steeds bij gehospitaliseerde patiënten waardoor onduidelijk bleef of er bij diabetes mellitus een verhoogd infectierisico is en of mensen met diabetes makkelijker opgenomen worden in het ziekenhuis.

De Belgische situatie liet ons toe om deze specifieke studie uit te voeren. Via de diabetesconventie kregen we een volledig zicht op onze intensief behandelde T1D en T2D patiënten, en via Ehealth een volledig zicht op alle hospitalisaties, ook als deze in andere Belgische ziekenhuizen waren. Het aantal hospitali­ saties voor COVID‑19 bleek bij T1D niet significant verschillend te zijn dan bij de algemene Belgische bevolking.

Intensief behandelde T2D patiënten werden wel frequenter opgenomen voor COVID‑19. We kunnen uit onze data niet opmaken of dit te wijten is

VLAAMS TIJDSCHRIFT VOOR DIABETOLOGIE

7

Gehospitaliseerd COVID‑19 n=8 Vrouw

3 (37.5)

Niet gehospitaliseerd

Andere indicatie n = 200 88 (44)

COVID‑19 vs andere

COVID‑19 vs niet gehospitaliseerd

Andere vs niet gehospitaliseerd

(44.5)

0.716

0.692

0.899

n = 1709 760

P-waarde

Leeftijd (jaren)

69.3 (61.9-72.9)

73.7 (67.0-80.4) 70.3

(62.7-77.1)

0.263

0.745

0.000

BMI (kg/m²)

31.7 (26.2-34.7)

30.4 (26.7-33.8) 30.4

(27.3-34.2)

0.979

0.985

0.735

HbA1c (%)

8.8 (7.6-9.0)

7.5 (6.8-8.4)

7.5

(7.0-8.3)

0.112

0.087

0.603

HbA1c (mmol/mol)

73 (63-76)

59 (51-69)

58

(52-67)

0.088

0.074

0.860

Insuline bolus (E/dag)

34 (22-38)

31 (19-48)

30

(20-46)

0.999

0.992

0.896

Insuline basaal (E/dag)

21 (11-29)

20 (12-35)

24

(14-38)

0.517

0.265

0.013

Insuline totaal (E/dag)

49 (41-65)

51 (35-78)

55

(36-82)

0.658

0.479

0.125

Metformine

3 (37.5)

87 (43.5)

1119

(65.5)

0.737

0.097

0.000

GLP-1 analoog

1 (12.5)

10 (5)

92

(5.4)

0.353

0.375

0.820

DPP-4 inhibitor

0 (0)

2 (1)

12

(0.7)

0.776

0.812

0.640

SGLT2-inhibitor

1 (12.5)

18 (9)

329

(19.3)

0.736

0.629

0.000

SU

0 (0)

34 (17)

270

(15.8)

0.202

0.221

0.660

Sys BD (mmHg)

139 (131-146)

139 (130-159)

144

(131-159)

0.679

0.418

0.137

Dia BD (mmHg)

79 (72-82)

76 (68-83)

79

(70-86)

0.691

0.913

0.006

Creatinine (mg/dl)

0.9 (0.7-1.4)

1.2 (0.9-2.0)

1.0

(0.8-1.4)

0.272

0.627

0.000

CVD

1 (12.5)

64 (32)

455

(26.6)

0.243

0.367

0.106

CKD

2 (25)

50 (25)

377

(22.1)

0.999

0.841

0.345

AHT

7 (87.5)

173 (86.5)

1460

(85.4)

0.935

0.869

0.684

ACE/ARB

4 (50)

111 (55.5)

1157

(67.7)

0.759

0.286

0.000

ACE

3 (37.5)

70 (35)

713

(41.7)

0.885

0.809

0.068

ARB

1 (12.5)

47 (23.5)

448

(26.2)

0.469

0.379

0.408

Sterfte

0 (0)

11

(0.6)

0.564

0.820

0.000

8 (4)

Tabel 2: Klinische kenmerken van patiënten met intensief behandelde type 2 DM onderverdeeld volgens indicatie van hospitalisatie.

DM: diabetes mellitus; BMI: Body Mass Index; HbA1c: geglyceerd hemoglobine A1c; GLP1: Glucagon-like Peptide-1; DPP-4: Dipeptidylpeptidase-4; SGLT2: Sodium-Glucose Co-Transporter 2; SU: Sulfonylurea; Sys: systolisch; Dia: diastolisch; BD: bloeddruk; CVD: cardiovasculaire aandoening; CKD: chronische nierfalen; AHT: arteriële hypertensie; ACE/ARB: Angiotensin Converting Enzyme / Angiotensin Receptor Blocker. Data zijn n (%) of mediaan (interkwartielafstand).

aan frequentere infectie met het virus, dan wel aan een ernstiger verloop.

Er zijn verschillende hypothesen voor een mogelijk ernstiger verloop van COVID‑19 bij T2D patiënten. Eén ervan is de associatie met het metabool syndroom, dat een ernstiger verloop van COVID‑19 zou kunnen in de hand werken.16 Bij ernstige COVID‑19 schijnt de aangeboren (‘innate’) immuniteit van de gastheer er niet in te slagen om de virusreplicatie van het SARS-CoV-2 onder controle te krijgen, waardoor de verworven immuniteit, die chemokines produceert om effector inflammatoire cellen aan te trekken, overreageert, wat uitmondt in een potentieel dodelijke cytokinestorm.17,18 T2D ontwikkelt zich als onderdeel van het metabool syndroom, typisch gekenmerkt door een overmaat aan visceraal vet en een chronische laaggradige systemische inflammatie.19 Deze inflammatie vormt potentieel een voedingsbodem voor zo’n cytokinestorm.16 Dit is mogelijk ook de overkoepelende verklaring van het ernstiger ziekteverloop bij diabetes, hypertensie, en obesitas wat allemaal aandoeningen zijn die geassocieerd zijn met metabool syndroom, en zou ook een verklaring kunnen zijn voor een ernstiger verloop bij mannen die frequenter metabool syndroom hebben dan vrouwen.2,20-23 Dit zou kunnen verklaren waarom er geen ernstiger verloop is bij T1D, dat niet geassocieerd is met metabool syndroom.

Hetgeen opvallend is bij onze observaties, is dat geen enkele patiënt diende opgenomen te worden op de intensieve zorgeenheid en dat geen enkele ­patiënt overleden is. Deze resultaten staan in schril contrast met andere

8

VLAAMS TIJDSCHRIFT VOOR DIABETOLOGIE

Europese studies bij diabetespatiënten. Zo rapporteert de CORONADO (Coronavirus SARS-CoV-2 and Diabetes Outcomes) studie in Frankrijk bij 1317 diabetespatiënten (3% T1D; 88.5% T2D) die opgenomen werden voor COVID‑19, een nood aan invasieve beademing bij 20.3% en sterfte bij 10.6%.20 In Engeland beschrijft men dat een derde van de gehospitaliseerde diabetespatiënten sterft als gevolg van COVID‑19 (1.5% T1D; 31.4% T2D).24 De reden voor deze grote verschillen met onze observaties zijn ons onduidelijk.

Zoals eerder vermeld, leiden ACE-inhibitoren en ARBs theoretisch tot een verhoogd risico op COVID‑19 door een verhoogde expressie van ACE‑2 (Angiotensine converted enzym 2).22,25-27 De BRACE CORONA trial (recent gepresenteerd op het ESC-congres, nog niet gepubliceerd), toonde geen verschil in mortaliteit tussen het verderzetten of het stoppen van ACE‑inhibitoren of ARBs in de 30 dagen na de diagnose van COVID‑19. Het blijft onduidelijk of deze therapie preventief gestopt zou moeten worden, maar onze (beperkte) observaties tonen geen potentieel gevaar van het gebruik van ACE-inhibitoren of ARBs. Beperkingen van deze studie zijn dat het een retrospectieve studie betrof met enkel volwassen patiënten. Daarnaast werden slechts twee centra bestudeerd.

De sterkte van de studie is dan weer dat van deze twee centra alle conventie­ patiënten geïncludeerd werden en dat we toegang hadden tot de hospitalisaties van deze patiënten in heel België. Belangrijk is om te beseffen dat hospitalisaties om andere redenen dan COVID‑19 veel frequenter waren dan

diegene omwille van COVID‑19. Dit impliceert dat interpretaties gebaseerd op mortaliteit tijdens de periode van de COVID‑19 pandemie zeer voorzichtig dienen te gebeuren om overinterpretatie van de impact van COVID‑19 te voorkomen. Bovendien benadrukt dit ook dat reguliere gezondheidszorg moet kunnen doorlopen naast de COVID‑19 gerelateerde zorg. Tijdens de tweede golf en het verder verloop van de pandemie zal dit een bijkomende uitdaging vormen voor de diabetespatiënten en hun zorgteams.

CONCLUSIE Deze retrospectieve studie toont geen bewijs voor een verhoogde hospitalisa­ tienood voor COVID‑19 bij patiënten met T1D. Bij patiënten met T2D op intensieve insulinetherapie, was er echter wel een verhoogde hospitalisatienood als gevolg van COVID‑19 ten opzichte van de algemene Belgische populatie.

Vooral T2D lijkt een risicofactor op ernstiger COVID‑19 verloop, hetgeen mogelijk samenhangt met polypathologie.

REFERENTIES 1. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;382(18):1708-20.

2. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID‑19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395(10229):1054-62.

3. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, Crawford JM, McGinn T, Davidson KW, et al. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID‑19 in the New York City Area. JAMA. 2020;323(20):2052-9.

4. Goyal P, Choi JJ, Pinheiro LC, Schenck EJ, Chen R, Jabri A, et al.

Clinical Characteristics of COVID‑19 in New York City. N Engl J Med. 2020;382(24):2372-4.

5. Colaneri M, Sacchi P, Zuccaro V, Biscarini S, Sachs M, Roda S, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease (COVID‑19) early findings from a teaching hospital in Pavia, North Italy, 21 to 28 February 2020. Euro Surveill. 2020;25(16).

6. Cummings MJ, Baldwin MR, Abrams D, Jacobson SD, Meyer BJ, Balough EM, et al. Epidemiology, clinical course, and outcomes of critically ill adults with COVID‑19 in New York City: a prospective cohort study. medRxiv. 2020.

7. Galloway JB, Norton S, Barker RD, Brookes A, Carey I, Clarke BD, et al.

A clinical risk score to identify patients with COVID‑19 at high risk of critical care admission or death: An observational cohort study. J Infect.

2020;81(2):282-8.

8. Wu C, Chen X, Cai Y, Xia J, Zhou X, Xu S, et al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med. 2020;180(7):934-43.

9. Petrilli CM, Jones SA, Yang J, Rajagopalan H, O’Donnell L, Chernyak Y, et al. Factors associated with hospital admission and critical illness among 5279 people with coronavirus disease 2019 in New York City: prospective cohort study. BMJ. 2020;369:m1966.

10. Wu J, Huang J, Zhu G, Wang Q, Lv Q, Huang Y, et al. Elevation of blood glucose level predicts worse outcomes in hospitalized patients with COVID‑19: a retrospective cohort study. BMJ Open Diabetes Res Care.

2020;8(1).

11. Coppelli A, Giannarelli R, Aragona M, Penno G, Falcone M, Tiseo G, et al. Hyperglycemia at Hospital Admission Is Associated With Severity of the Prognosis in Patients Hospitalized for COVID‑19: The Pisa COVID‑19 Study. Diabetes Care. 2020;43(10):2345-8.

12. Wargny M, Gourdy P, Ludwig L, Seret-Begue D, Bourron O, Darmon P, et al. Type 1 Diabetes in People Hospitalized for COVID‑19: New Insights From the CORONADO Study. Diabetes Care. 2020.

13. Holman N, Knighton P, Kar P, O’Keefe J, Curley M, Weaver A, et al. Risk factors for COVID- 19-related mortality in people with type 1 and type 2 diabetes in England: a population-based cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020;8(10):823-33.

14. Sciensano. Wekelijks Epidemiologisch Bulletin. 2020 Apr 30. 2020.

15. Statbel. Structure of the Population. 2020.

16. Mauvais-Jarvis F. Aging, Male Sex, Obesity, and Metabolic Inflammation Create the Perfect Storm for COVID‑19. Diabetes. 2020;69(9):1857-63.

17. Blanco-Melo D, Nilsson-Payant BE, Liu WC, Uhl S, Hoagland D, Moller R, et al. Imbalanced Host Response to SARS-CoV-2 Drives Development of COVID‑19. Cell. 2020;181(5):1036-45 e9.

18. Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ, et al.

COVID‑19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression.

Lancet. 2020;395(10229):1033- 4.

19. Saltiel AR, Olefsky JM. Inflammatory mechanisms linking obesity and metabolic disease. J Clin Invest. 2017;127(1):1-4.

20. Cariou B, Hadjadj S, Wargny M, Pichelin M, Al-Salameh A, Allix I, et al.

Phenotypic characteristics and prognosis of inpatients with COVID‑19 and diabetes: the CORONADO study. Diabetologia. 2020;63(8):1500-15.

21. Chen T, Wu D, Chen H, Yan W, Yang D, Chen G, et al. Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. BMJ. 2020;368:m1091.

22. Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID‑19 infection? Lancet Respir Med. 2020;8(4):e21.

23. Harrison SL, Fazio-Eynullayeva E, Lane DA, Underhill P, Lip GYH. Comorbidities associated with mortality in 31,461 adults with COVID‑19 in the United States: A federated electronic medical record analysis. PLoS Med. 2020;17(9):e1003321.

24. Barron E MC, Kar P, Weaver A, Bradley D, Valabhji J. Type 1 and Type 2 diabetes and COVID- 19 related mortality in England : a whole population study. NHS. 2020.

25. Ribeiro-Oliveira A, Jr., Nogueira AI, Pereira RM, Boas WW, Dos Santos RA, Simoes e Silva AC. The renin-angiotensin system and diabetes: an update. Vasc Health Risk Manag. 2008;4(4):787-803.

26. Pal R, Bhansali A. COVID‑19, diabetes mellitus and ACE2: The conundrum.

Diabetes Res Clin Pract. 2020;162:108132.

27. Obukhov AG, Stevens BR, Prasad R, Li Calzi S, Boulton ME, Raizada MK, et al. SARS-CoV-2 Infections and ACE2: Clinical Outcomes Linked With Increased Morbidity and Mortality in Individuals With Diabetes. Diabetes.

2020;69(9):1875-86.

VLAAMS TIJDSCHRIFT VOOR DIABETOLOGIE

9

COVID‑19 AS. Vanherwegen et al.

DIABETES EN COVID‑19: LOPENDE ONDERZOEKEN IN VLAANDEREN Referentie: Vanherwegen AS, Lavens A, Dirinck E, Houben J, Casteels K. Vlaams tijdschrift voor Diabetologie. 2020;nr.2:10-11.

INLEIDING In dit artikel worden enkele lopende Vlaamse onderzoeken over COVID‑19 en type 1 diabetes (T1D) en type 2 diabetes (T2D) belicht. Aan bod komen het Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie bij Diabetes (IKED), Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie bij multidisciplinaire dia­ betesvoetklinieken (IKED-Voet), diabetes/obesitas bij COVID‑19 en hoe kinderen en ouders van kinderen met diabetes teleconsultaties ervoeren.

KWALITEIT VAN DIABETES- EN DIABETESVOETZORG (IKED EN IKED-VOET) An-Sofie Vanherwegen1*, Astrid Lavens1, Prof. Dr. Eveline Dirinck2, Dr. Patrick Lauwers2, Prof. Dr. Frank Nobels3 1

Sciensano, Brussel, 2 UZ Antwerpen, 3 Endocrinologie-Diabetologie, OLV Aalst

*Correspondentie: An-Sofie.Vanherwegen@sciensano.be De projecten IKED en IKED-Voet monitoren de zorg verleend binnen de diabetesconventies, in respectievelijk de diabetescentra en gespecialiseerde diabetesvoetklinieken, in België. Periodiek worden gegevens verzameld met betrekking tot het profiel van de patiënt, onderzoeken, behandeling, risicofactoren, complicaties en uitkomsten. De centra krijgen een beeld van hun verleende zorg ten opzichte van overige centra aan de hand van individuele benchmarking feedback. De nationale gegevens worden gepubliceerd in een publiek rapport.

IKED bestudeert de diabeteszorg bij type 1 en type 2 diabetespatiënten van de diabetesconventie voor volwassenen. De centra registreren retroactief gegevens over het voorbije auditjaar van een steekproef van hun geconventioneerde diabetespatiënten.1 IKED-Voet bestudeert een specifieke populatie patiënten in gespecialiseerde diabetesvoetklinieken. De eerste 52 patiënten die zich in één jaar aanmelden met een voetwonde van Wagner-graad 2 of meer en/of met een actieve Charcotvoet worden in de studie opgenomen. Diabetesvoetklinieken registreren gegevens over de kenmerken, behandeling en uitkomsten na zes maanden opvolging van deze patiënten.2 Om de werking van de diabetesconventie tijdens de COVID‑19 gerelateerde beperkingen te kunnen beschrijven en vergelijken met voorgaande audits werd de IKED gegevensverzameling uitgesteld naar 1/3/2021, waardoor het auditjaar (1/3/2020 - 28/2/2021) volledig binnen de COVID‑19 uitbraak

zal vallen.3 Binnen de lopende gegevensverzameling van IKED-Voet werd een COVID‑19 studie opgezet om de impact van de COVID‑19 gerelateerde beperkingen op de werking van de diabetesvoetklinieken, de ernst van de voetwonden bij inclusie en de uitkomst na een opvolging van zes maanden te bestuderen. Een enquête peilt naar de aanpassingen die de diabetesvoetklinieken hebben moeten doorvoeren om hun werking tijdens en na de COVID‑19 uitbraak te kunnen garanderen. Zo wordt er o.a. gevraagd naar de organisatie van teleconsultaties, doorverwijzing, de beschikbaarheid van het team en uitgestelde chirurgische ingrepen. Daarnaast worden de gegevens uit IKED-Voet opgesplitst in twee groepen op basis van het eerste contact van de patiënt met de diabetesvoetkliniek voor of na de ingang van de COVID‑19 maatregelen.

Door deze groepen met elkaar en met de gegevens uit de vorige gegevensverzameling (2018) te vergelijken, kunnen we nagaan hoe deze beperkingen de ernst bij inclusie en het genezen van het voetprobleem hebben beïnvloed.

Wellicht zullen nog aanpassingen aan de studie moeten gebeuren om de impact van de tweede COVID‑19 golf te onderzoeken.

De resultaten van beide studies helpen ons inzichten te verwerven in de werking van de centra tijdens een crisis waarbij het gezondheidszorgsysteem onder grote druk staat, en laten ons toe de resultaten van de verleende zorg tijdens de COVID‑19 uitbraak te vergelijken met voorgaande audits. Het in kaart brengen van de impact van deze pandemie op het zorgsysteem is belangrijk om te leren hoe de zorg best georganiseerd wordt bij dergelijke crisissen.

COVID‑19 EN OBESITAS Prof. Dr. Eveline Dirinck Endocrinologie-Diabetologie-Metabole ziekten, UZ Antwerpen

Correspondentie: eveline.dirinck@uza.be Chinese data, verzameld aan het begin van de COVID‑19 pandemie, leken er op te wijzen dat oudere personen (≥ 65 jaar), mensen met diabetes mellitus type 2, hypertensie en hart- en vaatziekten vaker een ernstig verloop van de ziekte vertonen.4 Zowel T2D, hart- en vaatziekten als obesitas zijn risicofactoren voor een ernstiger verloop van COVID‑19. Een aanzienlijk deel van de mensen met hart- en vaatziekten en T2D vertonen gelijktijdig overgewicht of obesitas.5-6 Bijgevolg is het moeilijk om aan te tonen dat obesitas op zich, onafhankelijk van andere aandoeningen, het risico op een ernstig verloop van COVID‑19 vergroot. Engelse data geven echter reden tot bezorgdheid. Zowel een lage

10

VLAAMS TIJDSCHRIFT VOOR DIABETOLOGIE

BMI (< 20 kg/m²) als een hoge BMI (> 40 kg/m²) zijn geassocieerd met een hoger risico op mortaliteit als gevolg van COVID‑19, en dit zowel bij patiënten met type 1 als type 2 diabetes.7 In samenwerking met verschillende omliggende ziekenhuizen (Ziekenhuis Netwerk Antwerpen, KLINA, AZ Rivierenland Bornem en AZ Sint-Nikolaas) werd door de dienst diabetologie van het UZA een studie opgezet om, gebaseerd op data van gehospitaliseerde patiënten tijdens de eerste golf, deze vraag rond het onafhankelijke belang van obesitas te ontwarren. De studie is nog lopende.

PSYCHOLOGISCHE IMPACT VAN COVID‑19 EN TELECONSULTATIES BIJ KINDEREN MET T1D Janne Houben, Prof. Dr. Kristina Casteels* Kindergeneeskunde, UZ Gasthuisberg, Leuven

*Correspondentie: kristina.casteels@uzleuven.be Sinds maart 2020 moest de diabeteszorg op een andere manier georganiseerd worden, namelijk via telefoon- of videovergaderingen. Navraag bij de patiënten leerde ons dat deze manier van zorgverlening als positief werd ervaren.

Patiënten apprecieerden de continue bereikbaarheid van het team meer dan anders en teleconsultaties werden positief bevonden. Er werd aangetoond dat een digitaal/virtueel bezoek een haalbaar alternatief is in specifieke klinische omstandigheden, zoals de COVID‑19 pandemie, en waarschijnlijk ook een nuttige aanvulling kan zijn op face-to-face bezoeken in de toekomst. Net zoals ook wij dat ervaarden, toonde een Duitse studie aan dat telegeneeskunde tijdens de lockdown goed geaccepteerd werd, maar dat patiënten achteraf persoonlijk contact tijdens consultaties prefereerden.8 In Slovenië werd aangetoond dat er geen verslechtering van de glycemiecontrole bij kinderen en jongeren met T1D optrad tijdens de lockdownperiode.9 Om de impact van COVID‑19 op het emotioneel welzijn van kinderen en jongeren met T1D en hun ouders na te gaan, werd een vragenlijst opgestuurd vier weken na de start van de lockdown.10 Hieruit bleek dat het effect van de pandemie vergelijkbaar was zoals bij de gezonde bevolking: er werden meer symptomen van stress en angst gerapporteerd, zowel door adolescenten als door ouders. De impact van de lockdown op de diabeteszorg was wisselend.

In het vragenlijstenonderzoek rapporteerden patiënten en ouders eerder positieve veranderingen in hun diabetesbehandeling, Ze rapporteerden hun glycemie vaker te meten en hun insuline beter aan te passen naargelang hun dieet en glycemiewaarden. Tussendoortjes werden vaker overgeslagen of vergeten, mogelijk omwille van verandering in routine. Ze rapporteerden meer gezonde maaltijdkeuzes te maken, vermoedelijk omdat er meer tijd was

om hiermee bezig te zijn. Hoewel meer dan de helft van de respondenten schommelingen in hun glycemiewaarden meldde, meldden velen dat hun metabole controle beter was.

Ook werd in ons centrum ingezet op informatieverspreiding over diabetes en COVID‑19. Het was namelijk belangrijk dat de informatie van de media in hun context geplaatst werd. Het afwegen van het waargenomen risico (waarover de media spreekt) en het werkelijke risico (wat we bij diabetespatiënten zien) is erg belangrijk. Nieuwsbrieven met informatie en communicatie over de huidige stand van zaken werden als helpend, ondersteunend en rustgevend ervaren door velen.

Uit dit alles mag duidelijk zijn dat er een cruciale rol weggelegd is voor multidisciplinaire teams om ook tijdens een dergelijke pandemie de behandeling van patiënten nauw op te volgen, zowel op medisch als psychologisch vlak.

Dit is slechts een greep van de vele Vlaamse klinische onderzoeken. Onderzoek door Gasthuisberg en OLV Aalst over de ernst van COVID‑19 bij mensen met diabetes type 1 en type 2, gemeten aan de hand van hospitalisaties, wordt apart belicht in het artikel van Martens et al.

Ook in het basisonderzoek draagt Vlaanderen zijn steentje bij. Onderzoekers van de ULB, KU Leuven en Italiaanse collega’s toonden aan dat ACE-2 receptor (ACE = angiotensine-converterend enzym), noodzakelijk voor celinvasie door SARS-CoV-2, tot expressie wordt gebracht in β-cellen, ductale cellen en vasculair endotheliale cellen in de eilandjes van Langerhans.11 Onderzoekers van de UGent toonden aan dat de ACE-2 receptor eiwitten veelvuldiger voorkomen in longweefsel van patiënten met diabetes.12

REFERENTIES 1. Sciensano. Initiatief voor kwaliteitsbevordering en epidemiologie bij d­ iabetes [Internet]. Astrid Lavens. Beschikbaar via https://www.sciensano.be/nl/ projecten/initiatief-voor-kwaliteitsbevordering-en-epidemiologie-bijdiabetes 2. Sciensano. Initiatief voor kwaliteitsbevordering en epidemiologie bij multidisciplinaire diabetesvoetklinieken [Internet]. An-Sofie Vanherwegen.

Beschikbaar via https://www.sciensano.be/nl/projecten/initiatief-voorkwaliteitsbevordering-en-epidemiologie-bij-multidisciplinaire-diabetesvoetklinieken 3. Crisiscentrum. “Maatregelen tegen het coronavirus (COVID‑19): veel­ gestelde vragen.” 2020 Maart 13.

4. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID‑19) outbreak in china: summary of a report of 72,314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. 2020;323,1239–1242.

5. Fang M. Trends in the Prevalence of Diabetes Among U.S. Adults: 19992016. Am J Prev Med. 2018;55:497-505.

6. Ortega FB, Lavie CJ, Blair SN. Obesity and Cardiovascular Disease. Circ Res. 2016;118:1752-1770.

7. Holman N, Knighton P, Kar P, O’Keefe J, Curley M, Weaver A, et al. Risk factors for COVID‑19-related mortality in people with type 1 and type 2 diabetes in England: a population- based cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020;8:823-833.

8. Kapellen T, Bartelt H, Klamt S, Mauer A, Kiess W. ISPAD. 2020.

9. Dovc K,Rajtar Osredkar S, Smigoc Schweiger D, Battelino T, Bratina N. ISPAD. 2020.

10. Houben J, Havermans T, Asscherickx W, de Soir E, Descheemaeker MJ, Casteels K. The impact of COVID‑19 on emotional well-being and treatment of Belgian patients with type 1 diabetes. ISPAD 2020.

11. Fignani D, Licata G, Brusco N, Nigi L, Grieco GE, Marselli L, et al.SARSCoV-2 receptor Angiotensin I-Converting Enzyme type 2 (ACE2) is expressed in human pancreatic β-cells and in the human pancreas microvasculature. Frontiers in endocrinology (accepted). 2020.

12. Wijnant S, Jacobs M, Van Eeckhoutte H, Lapauw B, Joos G, Bracke K, Brusselle G Expression of ACE2, the SARS-CoV-2 Receptor, in Lung Tissue of Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes (accepted). 2020.

VLAAMS TIJDSCHRIFT VOOR DIABETOLOGIE

11

ONDERZOEK F. Nobels & C. Mathieu

STUDIEBESPREKING: GEBRUIK VAN SULFONYLUREA Prof. Dr. Frank Nobels1*, Prof. Dr. Chantal Mathieu2 1 Endocrinologie-Diabetologie, OLV Aalst 2 Endocrinologie, UZ Gasthuisberg, KU Leuven, Leuven

*Correspondentie: frank.nobels@olvz-aalst.be Referentie: Nobels F, Mathieu C. Vlaams tijdschrift voor Diabetologie. 2020;nr.2:12-13.

Dit artikel is o.a. gebaseerd op deze oorspronkelijke publicatie: Consoli A, Czupryniak L, Duarte R, Jermendy G, Kautzky-Willer A, Mathieu C, Melo M, Mosenzon O, Nobels F, Papanas N, Roman G, Schnell O, Sotiropoulos A, Stehouwer CDA, Tack CJ, Woo V, Fadini GP, Raz I. Positioning sulphonylureas in a modern treatment algorithm for patients with type 2 diabetes: Expert opinion from a European consensus panel.

Diabetes Obes Metab. 2020 Jun 1. doi: 10.1111/dom.14102. Online ahead of print.

INLEIDING We leven in razendsnelle tijden. Publicaties van cardiovasculaire outcome trials (CVOTs) met glycemieverlagende farmaca volgen mekaar in hoog tempo op en schudden onze aanpak van type 2 diabetes (T2D) grondig door elkaar.

Internationale richtlijnen trachten het ritme van de wetenschap te volgen en werden de laatste jaren verschillende keren aangepast. Nationale richtlijnen kunnen vaak niet volgen en blijven doorgaans nog geruime tijd oude behandelalgoritmen voorstellen, waardoor houvast voor de eerste lijn vaak een probleem vormt en we in de praktijk zien dat oude gewoonten blijven hangen en nieuwe evoluties geen of slechts traag ingang vinden.

TOEPASSING SULFONYLUREA Statistieken van farmaceutische bedrijven tonen aan dat sulfonylurea (SU) nog steeds massaal gebruikt worden bij T2D, hoewel de huidige internationale richtlijnen ze zeker geen prominente rol meer toebedelen. Daarom nam AstraZeneca in het najaar van 2019 het initiatief om een reeks experten, grotendeels uit Europa, aan het denken te zetten over de huidige plaats van SU in de aanpak van T2D. Hoewel AstraZeneca de initiator en sponsor van het initiatief was, was de firma verder niet betrokken in de wetenschappelijke uitwerking en publicatie.

Er werd een uitgebreide literatuurstudie gedaan, lokale richtlijnen werden besproken, de experten gaven hun idee over de voor- en nadelen van de verschillende glucoseverlagende middelen en wogen de argumenten die doorspelen bij de keuze voor een bepaalde klasse af.

De keuze voor een bepaald middel wordt bepaald door tal van factoren.

Enerzijds factoren gerelateerd aan het medicijn zelf: het glucoseverlagend effect en de duurzaamheid ervan, het risico op hypoglycemie, effect op het lichaamsgewicht en op andere cardiovasculaire factoren (bloeddruk, lipiden), renale klaring van het geneesmiddel, effecten op cardiovasculaire en renale uitkomsten, gebruiksgemak (bijv. de noodzaak van titratie, zelfcontrole van bloedglucose en injecties) en bijwerkingen. Anderzijds de kosten, die echter in brede zin moeten bekeken worden, waarbij niet alleen rekening wordt gehouden met de aanschafkosten van het middel, maar ook met de directe en indirecte kosten die verband houden met acute en chronische

12

VLAAMS TIJDSCHRIFT VOOR DIABETOLOGIE

complicaties. Meer dan de helft van de levenslange kosten van diabetes wordt besteed aan de behandeling van complicaties, zoals dialyse, diabetesvoet en cardiovasculaire ziekten, dus preventie van complicaties speelt sterk mee in het kostenplaatje. Vanzelfsprekend moet er bij dit alles rekening gehouden worden met de voorkeuren van de patiënten, die gebruiksgemak en veiligheid erg belangrijk vinden.

Wanneer men dit alles in rekening brengt, komt men tot de conclusie dat middelen waarvan de voordelen verder gaan dan glucoseverlaging naar voor geschoven moeten worden. Internationale richtlijnen stappen inderdaad af van een glucocentrische benadering en evolueren naar een benadering gericht op het voorkomen van complicaties en het vrijwaren van een goede levenskwaliteit.

SGLT2-INHIBITOREN (SGLT2-I) EN GLP1‑RECEPTORAGONISTEN (GLP1-RA) De SGLT2-i en GLP1-RA hebben in dit kader de meeste troeven. Er is sterk bewijs dat ze geassocieerd zijn met een laag risico op hypoglycemie, gewichtsverlies induceren en een positieve invloed uitoefenen op cardiovasculaire en renale eindpunten. Verschillende, maar niet alle, GLP1-RA verminderen significant het risico op atherosclerotische cardiovasculaire events (vooral cerebrovasculair accident, in mindere mate acuut myocardinfarct) en hebben een gunstig effect op albuminurie bij T2D-patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis of met een hoog cardiovasculair risico.

SGLT-2i blijken weinig of geen effect te hebben op deze cardiovasculaire events, maar geven een sterke vermindering van ziekenhuisopnames voor hartfalen, remmen de achteruitgang van de nierfunctie af en sommige producten reduceren ook de mortaliteit. Twee studies met een grote primaire preventiepopulatie, DECLARE met de SGLT2-i dapagliflozin en REWIND met de GLP1-RA dulaglutide, suggereren dat deze effecten ook gelden in een primaire preventiepopulatie. Recente studies tonen zelfs aan dat de gunstige effecten van SGLT2-i op hartfalen en op achteruitgang van nierfunctie ook opgaan voor niet-diabetici.1,2,3 GLP1-RA en SGLT2-i hebben evident net zoals alle farmaca hun specifieke neveneffecten waarmee rekening moet worden gehouden, maar deze zijn doorgaans beheersbaar mits deskundig gebruik.

SU, GLITAZONES EN DPP4-INHIBITOREN (DPP4-I) SU komen bij afweging van dit alles niet hoog in de ranking. Ze zijn weliswaar meer dan 50 jaar in gebruik, geven meestal een sterke glycemiedaling en zijn goedkoop, maar ze hebben verschillende nadelen. Na initiële goede glycemiedaling ziet men doorgaans een afzwakking van het effect, wellicht omdat door de continue stimulatie van de insulineproductie de bètacellen sneller uitblussen. Ze verhogen het risico op hypoglycemie. Hierdoor zijn ze minder gebruiksvriendelijk met noodzaak voor titratie en glycemie zelfcontrole (die niet terugbetaald wordt voor deze indicatie in België).

Ze geven gewichtstoename en hebben geen andere gunstige effecten op cardiovasculaire risicofactoren. Via hun glycemieverlagend effect reduceren

ze het risico op microvasculaire diabetescomplicaties, maar ze hebben geen effect op macrovasculaire diabetescomplicaties. Er was zelfs ongerustheid dat ze cardiovasculair ongunstig zouden zijn, omdat in real world data meer cardiovasculaire events worden gezien bij patiënten die behandeld worden met SU versus met metformine. Dit is echter vermoedelijk eerder te wijten aan een gunstig effect van metformine dan aan een ongunstig effect van SU. Immers in de recente CAROLINA CVOT werden niet méér cardiovasculaire events gezien met het SU glimepiride dan met de cardiovasculair neutrale DPP4-i linagliptine.

Als patiënten al op een SU staan moet men dit in vraag stellen, en kijken of het mogelijk is om SGLT2-i of GLP1-RA in te sluipen en het SU te reduceren of te stoppen. Het gebruik van SU in plaats van SGLT2-i en GLP1-RA kan patiënten immers belangrijke gezondheidsvoordelen onthouden.

Glitazones worden weinig naar voor geschoven omdat ze veel neveneffecten hebben. DPP4-i worden net zoals SU aanzien als pure glucoseverlagers zonder bijkomende voordelen. De DPP4-i hebben echter niet de nadelen van hypoglycemie, gewichtstoename en versnelde uitblussing van de bètacellen, die bij de SU gezien worden.

In België beschikken we niet over recente richtlijnen (het is trouwens niet makkelijk om die voor zo’n klein land up-to-date te houden), maar onze terugbetalingsregels drijven onze keuzes. Deze regels werden in 2018 grondig hervormd, met de ADA/EASD consensus als leidraad, maar natuurlijk ook gedreven door de kost van de medicijnen. Grotendeels laten deze terugbetalingscriteria wel toe om de meeste mensen die baat zouden hebben van SGLT2-i of GLP1-RA deze producten voor te schrijven. Echter, met de toenemende evidentie dat deze producten veel verder gaan dan HbA1c verlaging en ook nuttig zijn bij sommige niet-diabetici, is een herziening van de criteria aangewezen.

CONCLUSIE

REFERENTIES

Samenvattend in termen van een kaartspel kan men stellen dat van de nieuwe producten de SGLT2-i en GLP1-RA de meeste troeven hebben en samen met metformine het meest moeten worden ingezet bij patiënten met T2D. DPP4-inhibitoren en SU moeten eerder gezien worden als jokers die men kan inzetten in bepaalde situaties, bijv. om een periode te overbruggen tot patiënten voldoen aan terugbetalingscriteria voor het opstarten van SGLT2-i of GLP1-RA, of om opstarten van insuline te vermijden bij sommige patiënten.

1. McMurray J, Solomon S, Inzucchi S, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2019;381:1995-2008.

2. Packer M, Anker S, Butler J, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med 2020, epub ahead of print.

3. Heerspink H. DAPA-CKD study. European Society of Cardiology congress 2020.

AA

AAN

23 MAART 2021

DE DIABETESBEURS GAAT DIGITAAL! Ook in deze bijzondere omstandigheden staat de tijd niet stil en zijn er heel wat nieuwe ontwikkelingen in de wereld van diabetes.

GLUCOSEMONITORINGSYSTEMEN Flash en Continue Glucose Monitoring (CGM)-systemen zijn sinds enkele jaren dé manier van meten voor personen met diabetes type 1. De systemen evolueren voortdurend (minder prikken, betere alarmen, nog nauwkeuriger …). Ontdek tijdens deze sessie de nieuwigheden op vlak van monitoringssystemen en hoe deze technologie voortdurend innoveert.

24 MAART 2021

DE DIABETESBEURS GAAT DIGITAAL! 23 MAART 2021

INSULINEPOMPEN Om personen met diabetes en zorgverleners op de hoogte te houden van GLUCOSEMONITORINGSYSTEMEN Recent werden op de Belgische markt enkele nieuwe alle nieuwe innovaties en technologieën, organiseren we in maart 2021 de Flash en Continue Glucose Monitoring (CGM)-systemen insulinepompen geïntroduceerd. eerste digitale editie van de Diabetesbeurs! Iedereen kan online aansluiten. zijn sinds enkele jaren déMaak manierzelf vankennis meten met voor Ook in deze bijzondere omstandigheden staat de tijd nietwat stilzeen zijn erhebben! heel wat nieuwe ontwikkelingen in de wereld te bieden Patch pomp, sensorgestuurde personen met diabetes type 1. De systemen evolueren We werken samen met onze partners volop aan een boeiend programma van diabetes. pomp … hetvoortdurend zijn maar enkele we deze (mindertechnologieën prikken, betere die alarmen, nog om 3 avonden te vullen. …). Ontdek tijdens deze sessie de avond graagnauwkeuriger aan je voorstellen.

DE DIABETESBEURS GAAT DIGITAAL!

Om ingeleid personen en gevolgd zorgverleners Elke thema-avond wordt doormet eendiabetes gastspreker, door eenop de hoogte te houden van alle nieuwe innovaties en technologieën, deze technologie voortdurend innoveert.

25Diabetesbeurs!

MAART 2021 we in maart 2021Je dekomt eerste editie van Iedereen kan online aansluiten. We werken Ook in deze bijzondere omstandigheden staat dedigitale tijd en zijn er de aantal firma’s die hunorganiseren nieuwste producten voorstellen. alles te niet stil heel wat nieuwe ontwikkelingen in de wereld van diabetes. samen met onze partners volop aan een boeiend programma om 3 avonden te2 vullen. weten over de nieuwste insulinepompen, de recentste meetsystemen, de DIABETES 24TYPE MAART 2021 hipste apps … en bovendien krijg je de kans om vragen te stellen.

Deze avondINSULINEPOMPEN brengen we een aantal innovaties specifiek Om personen met diabetes en zorgverleners op de hoogte te houden van voor personen met diabetes type 2. Wehun brengen trends Elke thema-avond wordt ingeleidorganiseren door eenwegastspreker, gevolgd doorRecent een aantal fioprma’s die nieuwste producten werden de Belgische markt enkele nieuwe alle nieuwe innovaties en technologieën, in maart 2021 de en tips voorinsulinepompen een correcte behandeling enMaak opvolging. geïntroduceerd. zelf voorstellen. komt alles te wetenIedereen over dekannieuwste insulinepompen, de recentste meetsystemen, de kennis hipstemet apps … eerste digitale Je editie van de Diabetesbeurs! online aansluiten. bieden hebben!

Patch sensorgestuurde watzeerteverandert op vlak vanpomp, diabetes type 2.

We werken samenkrijg met onze volopvragen aan een te boeiend programma Ontdek zelf wat en bovendien je departners kans om stellen. nieuwigheden op vlak van monitoringssystemen en hoe

om 3 avonden te vullen.

Elke thema-avond wordt ingeleid door een gastspreker, gevolgd door een

pomp … het zijn maar enkele technologieën die we deze avond graag aan je voorstellen.

25 MAART 2021

aantal firma’s die hun nieuwste producten voorstellen. Je komt alles te MEER INFORMATIE EN MOGELIJKHEID TOT INSCHRIJVEN weten over de nieuwste insulinepompen, de recentste meetsystemen, de hipste apps … en bovendien krijg je de kans om vragen te stellen.

BINNENKORT OP WWW.DIABETES.BE/DIABETESBEURS

DIABETES TYPE 2 Deze avond brengen we een aantal innovaties specifiek voor personen met diabetes type 2. We brengen trends en tips voor een correcte behandeling en opvolging.

Ontdek zelf wat er verandert op vlak van diabetes type 2.

MEER INFORMATIE EN MOGELIJKHEID TOT INSCHRIJVEN

20 7314_DIABETES INFO JAN_FEB2021.indd 2

BINNENKORT OP WWW.DIABETES.BE/DIABETESBEURS

9/12/20 08:50

VLAAMS TIJDSCHRIFT VOOR DIABETOLOGIE

13

ONDERZOEK S. Helleputte et al.

CGM-PARAMETERS IN TYPE 1 DIABETES: RELATIE MET HBA1C, TOEGEVOEGDE WAARDE EN HOE INTERPRETEREN? Simon Helleputte1,2*, Prof. Dr. Tine De Backer3, Prof. dr. Patrick Calders1, Dr. Bart Pauwels1, Prof. Dr. Samyah Shadid4, Prof. Dr. Bruno Lapauw4 1 Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent; 2Fonds Wetenschappelijk Onderzoek Vlaanderen (FWO), Brussel; 3Cardiologie, UZ Gent, Universiteit Gent; 4Endocrinologie, UZ Gent, Universiteit Gent

*Correspondentie: simon.helleputte@ugent.be Referentie: Helleputte S, De Backer T, Calders P, Pauwels B, Shadid S, Lapauw B. Vlaams tijdschrift voor Diabetologie. 2020;nr.2:14-16.

INLEIDING – WAAROM DIT ONDERZOEK? HbA1c wordt nog steeds beschouwd als de gouden standaard voor het evalueren van glycemische controle in type 1 diabetes.1 Er zijn echter enkele tekortkomingen aan het eenzijdig gebruik van HbA1c: men verkrijgt geen info over hypoglycemie, tijd binnen een specifiek doelbereik of glycemische variabiliteit.2-4 Dankzij continue glucose monitoring (CGM) beschikken we nu ook over andere ‘glucometrics’ die kunnen worden gebruikt om verschillende aspecten van glycemische controle te weerspiegelen.5-7 Time in range (TIR, 70 - 180 mg/dl) is een hot topic en kan een meerwaarde bieden bij het alledaags management van de glycemische controle.6-11 Recentelijk werd als doel een TIR > 70% aanbevolen om het risico op langetermijncomplicaties te beperken.12 Ook voor tijd in hypoglycemie (< 4%) en hyperglycemie (< 25%) werden doelen geformuleerd.12 Glycemische variabiliteit (GV) krijgt eveneens toenemende aandacht aangezien dit een waardevol en klinisch relevant aspect is van glycemische controle.7,13-20 De glucose variatiecoëfficient (CV%) wordt frequent gebruikt, en ook hiervoor werd reeds een target geformuleerd (< 36%).7,12,21 Verbanden tussen voornoemde CGM-parameters werden al onderzocht op groepsniveau, maar in de individuele patiënt is het echter niet altijd duidelijk hoe deze glucometrics adequater de glycemische controle kunnen weerspiegelen.6,22-26,27 De individuele meerwaarde én toepasbaarheid van TIR en CV% in patiënten met een verschillend niveau van glycemische controle (o.b.v. HbA1c) is dus nog niet volledig uitgeklaard en meer inzicht hierin zou clinici en patiënten helpen om hun diabetes beter onder controle te krijgen.

ONDERZOEKSVRAAG Deze studie onderzoekt de toegevoegde waarde, het verband en de interpretatieve waarde van CGM-parameters (TIR, CV%) in type 1 diabetespatiënten (T1DM), waarbij de patiënten werden onderverdeeld op basis van hun actuele HbA1c-waarde.

METHODE – HOE WERD DIT ONDERZOCHT? Onderzoeksopzet en -populatie Volwassen T1DM-patiënten met een ziekteduur van minstens tien jaar en vrij van macrovasculair lijden namen deel aan deze cross-sectionele studie als onderdeel van een uitgebreider screeningsprogramma (CARDIA1.0) in het UZ Gent tussen 2013 - 2019.

Uitkomstmaten Patiënten werden ingedeeld in drie groepen op basis van hun huidig HbA1c, met goede (≤ 7%), matige (7 - 8%) of slechte (> 8%) glycemische controle.

14

VLAAMS TIJDSCHRIFT VOOR DIABETOLOGIE

Er werd een geblindeerde CGM-sensor (Dexcom G4) gedragen gedurende zeven dagen. TIR (70 - 180 mg/dl), tijd in hypoglycemie (totaal: < 70 mg/dl; level 2: < 54 mg/dl) en hyperglycemie (totaal: > 180 mg/dl; level 2: > 250 mg/dl) werden bepaald, en CV% (= standaarddeviatie glucose/gemiddelde glucose) werd gebruikt als parameter voor GV.

BELANGRIJKSTE RESULTATEN Karakteristieken 95 patiënten (man/vrouw: 59/36) namen deel aan de studie, met een gemiddelde leeftijd van 45 ± 10 jaar, een lange ziekteduur (24 ± 10 jaar) en een BMI van 25 ± 3 kg/m2. De gemiddelde HbA1c-waarde bedroeg 7.7 ± 0.8%, waarbij 20 patiënten een goede (HbA1c ≤ 7%), 44 patiënten een matige (HbA1c 7 - 8%) en 31 patiënten een slechte (HbA1c > 8%) glycemische controle hadden op het moment van de screening. De meeste patiënten maakten gebruik van een insulinepen (MDI; n = 87/95; CSII: 8/95), en gebruikten volgende glycemiemeetmethoden in hun dagelijks leven: vingerprik (n = 64/95), flash-CGM (n = 23/95) en een minderheid real-time CGM (n = 8/95).

CGM-parameters De gemiddelde glucose bedroeg 155 mg/dl [138 - 176 mg/l], TIR 55.8 ± 13.97%, tijd in hyperglycemie 32% [22.0 - 45.0%], en er was veel tijd in hypoglycemie 9% [4.8 - 13.0 %] alsook een hoge mate van glycemische variabiliteit getuige de gemiddelde CV% van 43.5 ± 7.81%. Slechts een minderheid voldeed aan de 2019 consensus richtlijnen voor TIR > 70% (n = 17/95) en CV < 36% (n = 19/95).12 Onderzochte verbanden tussen de CGM-parameters worden getoond in Tabel 1.

A. Verband tussen HbA1c en CGM-parameters HbA1c was matig geassocieerd met gemiddelde glucose (rs = +0.48, p < 0.001) en tijd in hyperglycemie (totaal: rs = +0.52; level 2: rs = +0.46; p < 0.001), maar niet met tijd in hypoglycemie of CV%, ook niet na analyses in de drie HbA1c subgroepen. Ook met TIR vertoonde HbA1c slechts een matig verband (r = -0.53; p < 0.001).

B. Verband tussen TIR/CV% en hypo- of hyperglycemie In vergelijking met HbA1c, toonde TIR een sterker verband met gemiddelde glucose (rs = -0.81; p < 0.001) en tijd in hyperglycemie (totaal: rs = -0.90; level 2: rs = -0.84; p < 0.001). Net als HbA1c, vertoont TIR echter géén verband met tijd in hypoglycemie. Subgroep analyses toonden wel een negatief verband tussen TIR en tijd in level 2 hypoglycemie in patiënten met goede (rs = -0.60, p = 0.007), of matige controle (rs= -0.25, p = 0.047). CV% daarentegen toonde een sterk verband met tijd in hypoglycemie (totaal: rs = +0.78; level 2: rs= +0.76;

Gem. glucose

TIR

T > 180

T > 250

T < 70

T < 54

CV%

+0.48

-0.53

+0.52

+0.46

NS

NS

NS

-0.81

+0.97

+0.90

-0.63

-0.50

NS

-0.90

-0.84

NS

NS

NS

HbA1c Gem. glucose TIR T > 180

NS

T > 250

NS

T < 70

+0.78

T < 54

+0.76

Tabel 1: Correlaties tussen HbA1c en de verschillende CGM-parameters in de volledige patiëntengroep (n = 95).

(Alle gerapporteerde correlaties waren significant op α-niveau p < 0.001; groen: sterke correlatie; oranje: matig; rood: geen significant verband (NS)).

p < 0.001) in de volledige groep en in elk van de HbA1c subgroepen. Tijd in hypoglycemie was significant groter in patiënten met een CV > 36% versus diegene met CV < 36% (totaal: 11.4% vs. 3.2%, p < 0.001; level 2: 5.5% vs.

0.8%, p < 0.001).

aanvullingen om glycemische controle en variabiliteit te weerspiegelen en beoordelen, aangezien ze geassocieerd zijn met klinisch belangrijke situaties: TIR weerspiegelt beter tijd in hyperglycemie dan HbA1c en CV% weerspiegelt – en is predictief voor – hypoglycemie.

C. Onderling verband tussen TIR en CV%

Men moet echter ook kritisch zijn bij het gebruik van deze nieuwe ‘gluco‑ metrics’. Vooreerst kan TIR evenmin worden gebruikt als eenzijdige maat voor glycemische controle gezien het geen informatie geeft over hypoglycemie.8,11,29,30 Bovendien is er aandacht vereist bij de individuele interpretatie en toepasbaarheid van deze parameters, aangezien de relatie tussen TIR en CV% afhangt van het HbA1c-niveau. De klinische betekenis en relevantie van CV% moet correct en op een individuele basis worden benaderd, want deze parameter blijkt minder nuttige informatie te bieden in patiënten met slechtere controle (HbA1c > 8%). Bij het management van deze patiënten met een hoog HbA1c – en aldus veel hyperglycemie – moet de primaire focus dus liggen op het reduceren van (tijd in) hyperglycemie met het opvolgen van TIR of T>180, aangezien recent onderzoek een veel sterkere associatie aantoonde tussen HbA1c en T>180 dan tussen HbA1c en TIR.29 Na verloop van tijd, als TIR is toegenomen, kan er meer aandacht worden gegeven aan het verder finetunen om glycemische fluctuaties te reduceren, gezien TIR niet kan blijven toenemen als GV niet wordt beperkt.31

TIR toonde geen verband met CV% in de volledige groep en was ook niet verschillend tussen patiënten met CV > of < 36% (55.2% vs. 58.5%; p = 0.585).

Er is echter een significante interactie tussen HbA1c en CV% in het verklaren van TIR-variantie (p < 0.001), d.w.z. dat de relatie tussen TIR en CV% afhankelijk is van het HbA1c-niveau, zoals geïllustreerd in Figuur 1: TIR vertoonde een sterk negatief verband met CV% in patiënten met HbA1c ≤ 7% (r = -0.81; p < 0.001), was niet geassocieerd met CV% in patiënten met matige controle en heeft een positief verband met CV% in diegene met een slechte glycemische controle (r = +0.47; p = 0.005).

BESLUIT: LESSEN VOOR DE KLINISCHE PRAKTIJK EN VERDER ONDERZOEK Onze studie bevestigt de tekortkomingen van HbA1c, waarbij een gunstige HbA1c-waarde op zich niet altijd ‘goede glycemische controle’ impliceert.

Het concept glycemische controle moet aldus breder worden gezien: lage gemiddelde glucose, minimale hypoglycemische episodes, adequate controle van postprandiale pieken en beperkte GV tussenin.17,28 Hoewel het onwaarschijnlijk (en ook niet wenselijk) is dat HbA1c volledig zou verlaten worden in T1DM-management in de toekomst, zal deze parameter zeker worden aangevuld met CGM-parameters. TIR en CV% zijn absoluut waardevolle

40

Gebaseerd op onze resultaten, kan de meest betekenisvolle informatie m.b.t. glycemische controle op basis van CGM bekomen worden door de combinatie van: (1) TIR, als een directe weerspiegeling van hyperglycemische blootstelling; (2) tijd in hypoglycemie, hetgeen een cruciaal aspect blijft in T1DM management; en (3) CV%, als maat voor GV. Men moet deze parameters echter interpreteren in het licht van het individuele niveau van glycemische controle (i.e. HbA1c-waarde) van de patiënt. Verder onderzoek is aangewezen m.b.t. de ontwikkeling en de interpretatie van nieuwe CGM-parameters voor glycemische controle, met het ultieme doel van T1DM-management in het achterhoofd: stabiele glycemiecurves zonder extreme schommelingen. 29,32-34

20

MEER LEZEN?

80 60 TIR (%)

SAMENGEVAT

0 20

30

40 CV%

50

60

70

Figuur 1: Het verband tussen TIR en CV% is verschillend afhankelijk van het HbA1c-niveau.

Helleputte S, De Backer T, Calders P, Pauwels B, Shadid S, Lapauw B. The added and interpretative value of CGM-derived parameters in type 1 diabetes depends on the level of glycaemic control. Endocrine Practice. 2020. In-Press.

Beschikbaar op: https://doi.org/10.4158/EP-2020-0293

(Blauw: Patiënten met HbA1c ≤ 7%, r = -0.808, p < 0.001; Groen: Patiënten met HbA1c > 8%, r = +0.470, p = 0.005; Stippellijn: 95% betrouwbaarheidsinterval voor de trendlijnen).

VLAAMS TIJDSCHRIFT VOOR DIABETOLOGIE

15

REFERENTIES 1. Nathan DM, Genuth S, Lachin J, Cleary P, Crofford O, Davis M, et al.

The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329:977-986.

2. Alexander CM, Amiel S, Beck R, Bergenstal RM, Bloomgarden Z, Brown A, et al. Need for Regulatory Change to Incorporate Beyond A1C Glycemic Metrics. Diabetes Care. 2018;41:e92-e94.

3. Beck RW, Connor CG, Mullen DM, Wesley DM, Bergenstal RM. The Fallacy of Average: How Using HbA1c Alone to Assess Glycemic Control Can Be Misleading. Diabetes Care. 2017;40:994-999.

4. Vigersky RA. Going beyond HbA1c to understand the benefits of advanced diabetes therapies. Journal of Diabetes. 2019;11:23-31.

5. Agiostratidou G, Anhalt H, Ball D, Blonde L, Gourgari E, Harriman KN, et al. Standardizing Clinically Meaningful Outcome Measures Beyond HbA1c for Type 1 Diabetes: A Consensus Report of the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Association of Diabetes Educators, the American Diabetes Association, the Endocrine Society, JDRF International, The Leona M. and Harry B. Helmsley Charitable Trust, the Pediatric Endocrine Society, and the T1D Exchange. Diabetes Care.

2017;40:1622-1630.

6. Wright LA, Hirsch IB. Metrics Beyond Hemoglobin A1C in Diabetes Management: Time in Range, Hypoglycemia, and Other Parameters.

Diabetes Technology & Therapeutics. 2017;19:S16-s26.

7. Danne T, Nimri R, Battelino T, Bergenstal RM, Close KL, DeVries H, et al. International Consensus on Use of Continuous Glucose Monitoring.

Diabetes Care. 2017;40:1631-1640.

8. Advani A. Positioning time in range in diabetes management. Diabetologia.

2020;63:242-252.

9. Runge AS, Kennedy L, Brown AS, Dove AE, Levine BJ, Koontz SP, et al.

Does Time-in-Range Matter? Perspectives From People With Diabetes on the Success of Current Therapies and the Drivers of Improved Outcomes.

Clin Diabetes. 2018;36:112-119.

10. Beck RW, Bergenstal RM, Riddlesworth TD, Kollman C, Li Z, Brown AS, et al. Validation of Time in Range as an Outcome Measure for Diabetes Clinical Trials. Diabetes Care. 2019;42:400-405.

11. CGM and Time-in-Range: What Do Diabetes Experts Think About Goals?. December 20, 2017; URL: https://diatribe.org/ cgm-and-time-range-what-do-diabetes-experts-think-about-goals.

12. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, Amiel SA, Beck R, Biester T, et al.

Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range.

Diabetes Care. 2019;42:1593-1603.

13. Monnier L, Colette C, Owens DR. The application of simple metrics in the assessment of glycaemic variability. Diabetes Metab. 2018;44:313-319.

14. Hirsch IB. Glycemic Variability and Diabetes Complications: Does It Matter? Of Course It Does! Diabetes Care. 2015;38:1610-1614.

15. Suh S, Kim JH. Glycemic Variability: How Do We Measure It and Why Is It Important? Diabetes & Metabolism Journal. 2015;39:273-282.

16. Monnier L, Colette C, Owens DR. Glycemic variability: the third component of the dysglycemia in diabetes. Is it important? How to measure it?

Journal of Diabetes Science and Technology. 2008;2:1094-1100.

17. Ceriello A, Monnier L, Owens D. Glycaemic variability in diabetes: clinical and therapeutic implications. Lancet Diabetes & Endocrinology.

2019;7:221-230.

18. Smith-Palmer J, Brandle M, Trevisan R, Federici MO, Liabat S, Valentine W. Assessment of the association between glycemic variability and

16

VLAAMS TIJDSCHRIFT VOOR DIABETOLOGIE

diabetes-related complications in type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Research and Clinical Practice. 2014;105:273-284.

19. J, Škrha J.Jr, Fajmon M, Horová E, Mráz M, Škrha J, et al. Glycemic variability is higher in type 1 diabetes patients with microvascular complications irrespective of glycemic control. Diabetes Technology & Therapeutics.

2014;16:198-203.

20. Ayano-Takahara S, Ikeda K, Fujimoto S, Hamasaki A, Harashima S, Toyoda K, et al. Glycemic variability is associated with quality of life and treatment satisfaction in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2015;38:e1-2.

21. Monnier L, Colette C, Wojtusciszyn A, Dejager S, Renard E, Molinari N, et al. Toward Defining the Threshold Between Low and High Glucose Variability in Diabetes. Diabetes Care. 2017;40:832-838.

22. Beck RW, Bergenstal RM, Cheng P, Kollman C, Carlson AL, Johnson ML, et al. The Relationships Between Time in Range, Hyperglycemia Metrics, and HbA1c. Journal of Diabetes Science and Technology. 2019;13:614-626.

23. Rama Chandran S, Tay WL, Lye WK, Lim LL, Ratnasingam J, Tan ATB, et al. Beyond HbA1c:Comparing Glycemic Variability and Glycemic Indices in Predicting Hypoglycemia in Type 1 and Type 2 Diabetes. Diabetes Technology & Therapeutics. 2018;20:353-362.

24. Rodbard D. Hypo- and hyperglycemia in relation to the mean, standard deviation, coefficient of variation, and nature of the glucose distribution.

Diabetes Technology & Therapeutics. 2012;14:868-876.

25. Vigersky RA, McMahon C. The Relationship of Hemoglobin A1C to Timein-Range in Patients with Diabetes. Diabetes Technology & Therapeutics.

2019;21:81-85.

26. Hirsch IB, Welsh JB, Calhoun P, Puhr S, Walker TC, Price DA. Associations between HbA1c and continuous glucose monitoring-derived glycaemic variables. Diabetic medicine: a journal of the British Diabetic Association.

2019;36:1637-1642.

27. Rodbard D. Glucose Time In Range, Time Above Range, and Time Below Range Depend on Mean or Median Glucose or HbA1c, Glucose Coefficient of Variation, and Shape of the Glucose Distribution. Diabetes Technology & Therapeutics. 2020; Published online ahead of print (DOI: 10.1089/ dia.2019.0440).

28. Rodbard D. Metrics to Evaluate Quality of Glycemic Control: Comparison of Time in Target, Hypoglycemic, and Hyperglycemic Ranges with “Risk Indices”. Diabetes Technology & Therapeutics. 2018;20:325-334.

29. Kovatchev B, Cobelli C. Glucose Variability: Timing, Risk Analysis, and Relationship to Hypoglycemia in Diabetes. Diabetes Care. 2016;39:502-510 30. Leelarathna L, Thabit H, Wilinska ME, Bally L, Mader JK, Pieber TR, et al. Evaluating Glucose Control With a Novel Composite Continuous Glucose Monitoring Index. Journal of Diabetes Science and Technology.

2020;14:277-283.

31. Vigersky RA, Shin J, Jiang B, Siegmund T, McMahon C, Thomas A. The Comprehensive Glucose Pentagon: A Glucose-Centric Composite Metric for Assessing Glycemic Control in Persons WithDiabetes. Journal of Diabetes Science and Technology. 2018;12:114-123.

32. Monnier L, Colette C, Dejager S, Owens DR. Near normal HbA1c with stable glucose homeostasis: the ultimate target/aim of diabetes therapy.

Rev Endocr Metab Disord. 2016;17:91-101.

33. Chehregosha H, Khamseh ME, Malek M, Hosseinpanah F, Ismail-Beigi F. A View Beyond HbA1c: Role of Continuous Glucose Monitoring. Diabetes therapy: research, treatment and education of diabetes and related disorders. Diabetes Therapy. 2019;10:853-863.

34. Gomez AM, Henao DC, Imitola Madero A, Taboada LB, Cruz V, Gómez MAR, et al. Defining High Glycemic Variability in Type 1 Diabetes: Comparison of Multiple Indexes to Identify Patients at Risk of Hypoglycemia. Diabetes Technology & Therapeutics. 2019;21:430-439.

ABSTRACT J. Jacob et al.

DIABETES LIGA ONDERZOEKSFONDS LAUREAAT EERSTE OPROEP 2020: E-CLAIR PROJECT Prof. Dr. Julie Jacob1*, Prof. Dr. Ingeborg Stalmans1, Ir. Nele Gerrits2, Dr. Luc Van Os3, Dr. Joke Ruys4, Dr. Werner Dirven5 1 Dienst oogziekten, UZ Gasthuisberg, KU Leuven, Leuven; 2VITO, Unit Health, Antwerpen; 3Oogheelkunde, UZ Antwerpen, Antwerpen; 4Oogheelkunde, ZNA Middelheim, Antwerpen; 5Dienst oogziekten, AZ Turnhout, Turnhout

*Correspondentie: julie.jacob@uzleuven.be Referentie: Jacob J, Stalmans I, Gerrits N, Van Os L, Ruys J, Dirven W. Vlaams tijdschrift voor Diabetologie. 2020;nr.2:17.

Om het wetenschappelijk onderzoek naar diabetes in Vlaanderen een extra boost te geven, richtte de Diabetes Liga in samenwerking met de Koning Boudewijnstichting het Diabetes Liga Onderzoeksfonds op. Het Fonds stimuleert en steunt onderzoeksprojecten die een bijdrage kunnen leveren aan de preventie en behandeling van diabetes of helpen om de sociale en maatschappelijke impact van diabetes te verminderen. In april 2020 lanceerde de Diabetes Liga een eerste oproep voor het indienen van onderzoeksvoorstellen. Naar aanleiding van Wereld Diabetes Dag werden de laureaten bekendgemaakt, dat zijn de CRISTAL-studie en het E-CLAIR project.

ABSTRACT E-CLAIR PROJECT Diabetische retinopathie Diabetische retinopathie (DR) is de belangrijkste oorzaak van blindheid en verminderd zicht bij de werkende bevolking. Het risico op verlies van gezichtsvermogen kan aanzienlijk verminderd worden door een jaarlijkse retinascreening en het opsporen van gevallen die moeten worden doorverwezen voor opvolging en behandeling. Het beste voorbeeld dat de waarde van oogscreening aantoont, komt van het Verenigd Koninkrijk. Door de implementatie van een nationaal screeningsprogramma, is DR niet langer de belangrijkste oorzaak van onomkeerbare blindheid.

In Vlaanderen bestaat er geen goed georganiseerd, nationaal screeningsprogramma en is er sprake van een meer gefragmenteerde aanpak. Vlaamse richtlijnen voor diabeteszorg raden een jaarlijks bezoek aan de oogarts aan om DR op te sporen. Diabeteszorgtrajecten betalen het consult terug, met uitzondering van het remgeld, bij een jaarlijks bezoek. Handmatige opsporing

van DR uitgevoerd door een drukbezette oogarts is arbeidsintensief en duur, wat zorgt voor lange wachttijden voor de patiënt en mogelijk resulteert in een gebrek aan zorg wanneer nodig.

Taakdifferentiatie, waarbij getrainde technici in plaats van oogartsen screenen op doorverwijsbare DR, kan een oplossing bieden voor de te lange wachttijden en hoge kosten. Niettemin is het handmatig screenen op DR nog steeds arbeidsintensief en kostelijk. Onderzoekers op het gebied van artificiële intelligentie van de Vlaamse Instelling voor Technologisch Onderzoek (VITO) hebben MONA-DR ontwikkeld, een applicatie gebaseerd op deep learning voor geautomatiseerde opsporing van doorverwijsbare DR. In het E-CLAIR project willen we in Vlaanderen de krachten bundelen met meerdere oftalmologische afdelingen en het MONA-team van VITO om een kosteneffectieve en AI-ondersteunde workflow voor DR-screening te onderzoeken en te ontwikkelen. AI kan op verschillende manieren mee worden geïntegreerd in (het meestal nog niet bestaande) DR-screeningstraject en één van de doelstellingen van het project is het zoeken naar de meest effectieve en werkbare manier. Hiervoor zullen we de performantie en nauwkeurigheid van twee nieuw voorgestelde klinische workflows voor de opsporing van doorverwijsbare DR vergelijken met de huidige manier van werken. Een tweede doelstelling is het uitvoeren van een gezondheidseconomische beoordeling van de voorgestelde oplossing. Hiervoor zullen retina foto’s prospectief verzameld worden van in totaal 1.200 diabetespatiënten die in ZNA Middelheim, het UZA en het AZ Turnhout op consultatie komen. Uiteindelijk streven we naar een kosteneffectieve AI-workflow voor DR-screening die geïmplementeerd kan worden in de klinische setting in Vlaanderen, om zo de weg vrij te maken voor meer toegankelijke diabetesoogzorg.

BEKIJK DE VERNIEUWDE MATERIALEN VAN ‘ZOET ZWANGER’

ZOET ZWANGER? WACHT NIET LANGER, PRAAT EROVER MET JE ARTS.

De brochure ‘Wat na … zwangerschapsdiabetes’ is te downloaden in het Nederlands, Engels, Frans, Arabisch en Turks.

De Nederlandstalige brochure/affiche kan op papier aangevraagd worden via project@zoetzwanger.be.

Via www.diabetes.be/professionelen kan je makkelijk doorklikken naar ‘Zoet Zwanger voor Professionelen’.

WAT NA … ZWANGERSCHAPSDIABETES WWW.ZOETZWANGER.BE

ZZ INFOBROCHURE ZOET ZWANGER v2.indd 1 PANTONE

28/09/20 16:03 GRAY

RGB

HEX

FOLIE

2995

80/0/0/0

60K

0/177/235

00B1EB

Oracal 053

Black

0/0/0/100

CMYK

100K

0/0/0

000000

Oracal 070

VLAAMS TIJDSCHRIFT VOOR DIABETOLOGIE

17

ABSTRACT K. Benhalima et al.

DIABETES LIGA ONDERZOEKSFONDS LAUREAAT EERSTE OPROEP 2020: CRISTAL-STUDIE Prof. Dr. Katrien Benhalima Endocrinologie, UZ Gasthuisberg, KU Leuven, Leuven

Correspondentie: katrien.benhalima@uzleuven.be Referentie: Benhalima, K. Vlaams tijdschrift voor Diabetologie. 2020;nr.2:18.

Om het wetenschappelijk onderzoek naar diabetes in Vlaanderen een extra boost te geven, richtte de Diabetes Liga in samenwerking met de Koning Boudewijnstichting het Diabetes Liga Onderzoeksfonds op. Het Fonds stimuleert en steunt onderzoeksprojecten die een bijdrage kunnen leveren aan de preventie en behandeling van diabetes, of helpen om de sociale en maatschappelijke impact van diabetes te verminderen. In april 2020 lanceerde de Diabetes Liga een eerste oproep voor het indienen van onderzoeksvoorstellen. Naar aanleiding van Wereld Diabetes Dag werden de laureaten bekendgemaakt, dat zijn de CRISTAL-studie en het E-CLAIR project.

ABSTRACT CRISTAL-STUDIE Patiëntenpopulatie Type 1 diabetes (T1DM) tijdens de zwangerschap is geassocieerd met een verhoogd risico op maternale- en neonatale complicaties zoals macrosomie, pre-eclampsie, vroeggeboorte, keizersneden, aangeboren afwijkingen en perinatale sterfte.

Zelfs met het toenemend gebruik van nieuwe Continue Glucose Monitoring (CGM) en insulinepomptechnologieën, blijven zwangere vrouwen met T1DM gemiddeld onvoldoende glycemische controle hebben tijdens de zwanger­ schap. We gaan uit van de hypothese dat dag en nacht hybride closedloop insulinetoediening met een glucosedoel van 100 mg/dl bij zwangere vrouwen met T1DM de glycemische controle kan verbeteren met minder hypoglycemieën.

Dit zou op zijn beurt de uitkomsten bij zwangere vrouwen met T1DM kunnen verbeteren.

Interventie en vergelijking Multicentrische open-label RCT met zwangere vrouwen in tien Belgische centra om de veiligheid, werkzaamheid, haalbaarheid en kosteneffectiviteit van de 780G MiniMed Medtronic hybrid closed-loop insulinepomp

(interventiegroep) te vergelijken met de standaardtherapie (controlegroep) tijdens de zwangerschap bij vrouwen met T1DM. Deelnemers zullen gerekruteerd worden van vier universitaire centra (UZ Leuven, UZA, UZ Gent en UZ Brussel) en zes grote niet-universitaire ziekenhuizen (Imelda Bonheiden, OLV-Aalst-Asse, AZ St Jan Brugge, AZ Groeninge Kortrijk, AZ St Nikolaas te St-Niklaas en AZ Delta Roeselare).

Vrouwen met een eenlingzwangerschap zullen gerekruteerd worden tot 12 weken zwangerschap. Deelnemers zullen willekeurig toegewezen worden (1/1) aan een groep met 780G insulinepomp of een groep met standaardbehandeling (verderzetten van de huidige behandeling met insulinepomp zonder closed-loop of dagelijkse multipele insuline-injecties). Deelnemers worden onderverdeeld naargelang het studiecentrum, HbA1c bij aanvang, en de methode van insulinetoediening (pomp of injecties). Deelnemers worden opgevolgd tot de bevalling. Om de verschillen in types CGM gebruikt tussen de interventie- en controlgroep in rekening te brengen, zal hetzelfde CGM-systeem als in de 780G insulinepompgroep (GuardianTM Sensor 3) blind gebruikt worden in de controlegroep om de CGM data tijdens minstens vier verschillende tijdstippen van de zwangerschap te verzamelen: op 14 - 17 weken, 20 - 23 weken, 26 - 29 weken en 33 - 36 weken. Bovendien zal voor vrouwen in de vroege zwangerschap ook een gemaskeerde CGM gebruikt worden op 9 - 12 weken zwangerschap.

Resultaten Het primaire eindpunt is het percentage van de tijd doorgebracht in het doelbereik bij T1DM zwangerschap [time in range (TIR) 63 - 140 mg/dl].

Vooraf gespecifieerde secundaire glycemische uitkomsten zijn de tijd gespendeerd onder lage dag- en nachtwaarden (< 63 mg/dl), ’s nachts (< 63 mg/dl) en TIR gedurende de nacht. Om 90% power te bereiken voor de primaire en drie vooraf gespecifieerde secundaire eindpunten, plannen we een steekproefomvang van 92 deelnemers van 10% tijdens de zwangerschap om de groepsverschillen te detecteren in totale TIR (63 - 140 mg/dl), ervan uitgaande dat er een uitval optreedt van 20% tijdens de opvolging van de studie.

OP 5/11 LANCEERDE DE DIABETES LIGA EEN NIEUWE WEBSITE!

Als professional vind je in één oogopslag alle informatie terug: www.diabetes.be/professionelen Via deze pagina kan je ook doorklikken naar publicaties (www.diabetes.be/publicaties). Daar vind je onder andere ook de animatievideo en getuigenis. De video’s zijn beschikbaar met ondertiteling in het Nederlands, Frans en Engels.

18

VLAAMS TIJDSCHRIFT VOOR DIABETOLOGIE

MET

TECHNOLOGIE

Control-IQ ™ geavanceerde hybride closed-loop technologie op de t:slim X2™ insulinepomp voorspelt en helpt pieken en dalen te voorkomen om de tijd binnen bereik te vergroten.* HOE WEKRT CONTROL-IQ TECHNOLOGIE

De t:slim X2™ insulinepomp met Control-IQ technologie is ontworpen om u te helpen de tijd binnen bereik (70180 mg/dl)* te vergroten met de sensorwaarden van Dexcom G6 continue glucosemonitoring (CGM). Dit om glucosespiegels 30 minuten van tevoren te voorspellen en dienovereenkomstig de insulinetoediening aan te passen; inclusief afgifte van automatische correctiebolussen† (tot één per uur).

Delivers an automatic correction bolus if sensor glucose is predicted to be above 180 mg/dL 180

Increases basal insulin delivery if sensor glucose is predicted to be above 160 mg/dL 160

Maintains active Personal Profile settings 112.5

Decreases basal insulin delivery if sensor glucose is predicted to be below 112.5 mg/dL 70

mg/dL

Stacy

Stops basal insulin delivery if sensor glucose is predicted to be below 70 mg/dL

gediagnosticeerd 2006

*Zoals gemeten door CGM

KLINISCHE ONDERZOEKSRESULTATEN

2,6 Uur

Meer tijd binnen bereik*

Gemiddelde extra tijd binnen bereik per dag voor onderzoeksdeelnemers die Control-IQ technologie 1 gebruikten.

97

Gebruiksvriendelijk

Percentage van onderzoeksdeelnemers die Control-IQ technologie gebruikten zeiden dat het gemakkelijk was in 2 gebruik.

De t:slim X2 insulinepomp heeft een elegant design gecombineerd met een hele reeks krachtige functies die u verwacht van een modern apparaat:

Software-updates op afstand‡

Oplaadbare batterij

Isaiah

gediagnosticeerd 2010

Waterdichte constructie§

Geen vingerprikken Dexcom G6 CGM integratie met de t:slim X2 pomp biedt buitengewone nauwkeurigheid3 voor geoptimaliseerde insulinetoediening. Dexcom G6 vereist geen vingerprikken voor kalibratie of de maaltijddosering.^

^ Als de glucosewaarschuwingen en Dexcom G6 CGM resultaten niet overeenkomen met de symptomen of verwachtingen, gebruik een bloedglucosemeter om beslissingen te maken over de diabetesbehandeling.

Verantwoord gebruik van Control-IQ technologie

Control-IQ technologie voorkomt niet alle voorvallen van hoge en lage bloedglucose, en is niet bedoeld als een vervanging van maaltijdbolussen en actieve zelfcontrole van diabetes. Control-IQ technologie kan geen sensorglucosewaarden voorspellen en insuline dosering aanpassen als uw CGM niet goed werkt of niet in staat is te communiceren met uw pomp.

Geef altijd aandacht aan uw symptomen en de bloedsuikerspiegel en behandel deze dienovereenkomstig.

Air Liquide Medical - VitalAire www.vitalaire.be 02 255 96 00

Een gratis virtuele pompdemonstratie

* Zoals gemeten door CGM. † Als de glucosewaarden worden voorspeld als meer dan 180 mg/dl, berekent Control-IQ technologie een correctiebolus met behulp van de instellingen van het persoonlijk profiel en een doel van 110 mg/dl en levert 60% van die waarde. Een automatische correctiebolus gebeurt niet binnen de 60 minuten na een bolus die is afgegeven of geannuleerd. ‡ Aanvullende functie-updates zijn op dit moment niet beschikbaar voor de t:slim X2 insulinepomp met Control-IQ technologie en zijn onderhevig aan regelgevende goedkeuringen. Toekomstige updates voor sommige of alle producten van Tandem kunnen niet worden ontwikkeld en kunnen niet overal worden aangeboden. Software-updates zijn alleen beschikbaar voor klanten die in garantie zijn op het moment dat ze hun pomp bijwerken, en kunnen een voorschrift en bijkomende training vereisen. Er kunnen kosten van toepassing zijn. Tandem kan naar eigen goeddunken bepaalde software en functies na verloop van tijd stopzetten. § Getest op een diepte van 0,91 meter gedurende 30 minuten (IPX7). Referenties: 1. Bruin SA, Kovatchev BP, Raghinaru D, et al. Six-month randomized, multicenter trial of closed-loop control in type 1 diabetes. N Eng J Med. 2019;381(18):1701-1717.

2. Brown, S. Clinical acceptance of the artificial pancreas: Glycemia outcomes from a 6-month multicenter RCT. 2019 ADA 79th Scientific Sessions, San Francisco, CA. 3. Dexcom G6 CGM System User Guide, 2018.

Belangrijke veiligheidsinformatie: De t:slim X2 insulinepomp en de t:slim X2 insulinepomp met Control-IQ technologie zijn bestemd voor het gebruik bij één enkele patiënt. De t:slim X2 pomp en de t:slim X2 pomp met Control-IQ technologie zijn WAARSCHUWING: De t:slim X2 pomp met Control-IQ technologie mag niet aangewezen voor gebruik met NovoRapid of Humalog U-100 insuline. t:slim X2 insulinepomp: De t:slim X2 pomp is bedoeld worden gebruikt door personen jonger dan zes jaar. Deze mag ook niet worden voor de subcutane toediening van insuline, aan vaste en variabele snelheden, voor de behandeling van diabetes mellitus gebruikt bij patiënten die minder dan 10 eenheden insuline per dag nodig bij personen die insuline nodig hebben. De pomp is in staat om op betrouwbare en veilige manier te communiceren met hebben of die minder dan 25 kilogram wegen. compatibele, digitaal verbonden apparaten. De t:slim X2 pomp is aangewezen voor gebruik bij personen van zes jaar en ouder. t:slim X2 insulinepomp met Control-IQ technologie: De t:slim X2 pomp met Control-IQ technologie is bestemd voor gebruik met een compatibele continue glucosemonitor (CGM, apart verkocht) en de t:slim X2 pomp om automatisch de afgifte van basale insuline te verhogen, verlagen en stoppen op basis van CGM metingen en de voorspelde glucosewaarden. Het kan ook correctiebolussen toedienen als er van de gemeten glucosewaarde wordt voorspeld dat deze een vooraf vastgelegde drempel zal overschrijden. De t:slim X2 pomp met Control-IQ technologie is bedoeld voor personen van zes jaar en ouder.

De t:slim X2 pomp met Control-IQ technologie is niet aangewezen voor gebruik bij zwangere vrouwen, personen die dialyse ondergaan, of ernstig zieke patiënten. Gebruik de t:slim X2 pomp met Control-IQ technologie niet bij gebruik van hydroxyureum. Gebruikers van de t:slim X2 pomp en de t:slim X2 pomp met Control-IQ technologie moeten: de insulinepomp, CGM en alle andere systeemcomponenten in overeenstemming met hun respectieve gebruiksaanwijzingen gebruiken; bloedglucosespiegels testen zoals aanbevolen door hun zorgverlener; gepaste vaardigheden voor het tellen van koolhydraten vertonen; voldoende zelfzorgvaardigheden voor diabetes onderhouden; regelmatig zorgverlener(s) bezoeken; en voldoende gezichtsvermogen en/of gehoor hebben om alle functies van de pomp te herkennen, inclusief waarschuwingen, alarmen en herinneringen. Alle Tandem Diabetes Care pompen, zenders en sensoren moeten worden verwijderd voorafgaand aan MRI, CT of diathermiebehandeling. Bezoek tandemdiabetes. com/safetyinfo voor aanvullende belangrijke veiligheidsinformatie. © 2020 Tandem Diabetes Care, Inc. Alle rechten voorbehouden. Tandem Diabetes Care, Control-IQ, t:simulator en t:slim X2 zijn ofwel geregistreerde handelsmerken of handelsmerken van Tandem Diabetes Care, Inc. in de Verenigde Staten en/of andere landen. Dexcom en Dexcom G6 zijn handelsmerken of gedeponeerde handelsmerken van Dexcom, Inc. in de Verenigde Staten en/of andere landen. Apple en het Apple-logo zijn handelsmerken van Apple Inc., gedeponeerd in de V.S. en andere landen. App Store is een servicemerk van Apple Inc. Google Play en de Google Play-logo zijn handelsmerken van Google LLC. Alle andere derde merken zijn eigendom van hun respectieve eigenaars. ML-1007152_A

POMP L. Van Huffel et al.

AMBULANTE OPSTART VAN EEN CONTINUE SUBCUTANE INSULINEPOMP Dr. Liesbeth Van Huffel1*, Hannah Ryckeghem2, Rebecca Everaert2, Sigrid Spruyt3, Prof. Dr. Frank Nobels1 1 Endocrinologen, 2diabetesverpleegkundigen-educatoren, 3diëtist-educator, Onze-Lieve-Vrouwziekenhuis Aalst

*Correspondentie: liesbeth.van.huffel@olvz-aalst.be Referentie: Van Huffel L, Ryckeghem H, Everaert R, Spruyt S, Nobels F. Vlaams tijdschrift voor Diabetologie. 2020;nr.2:21-23.

INLEIDING Insulinepomptherapie wordt steeds frequenter gebruikt bij type 1 diabetes, ook in België. Het grote voordeel van pomptherapie is dat de insuline­ dosering preciezer en flexibeler is. De pompen worden gebruiksvriendelijker en comfortabeler, wat bijdraagt tot meer therapietrouw en bereidheid om pomptherapie te starten. Bovendien bieden de sensor-augmented pumps, pompen die interageren met een sensor, die de laatste jaren op de markt kwamen, veel extra mogelijkheden. De stop-voor-laag functie en de hybrid closed loop systemen geven bescherming tegen hypoglycemie (hypo) en dragen bij tot minder glucosevariabiliteit en betere glycemiecontrole.1-2 Wanneer beslist wordt om te starten met pomptherapie, is het belangrijk om de persoon optimaal voor te bereiden, op te leiden en te begeleiden. Dit is arbeidsintensief, zowel voor het team als voor de persoon met diabetes, en kan daardoor een belangrijke drempel vormen om de opstart in te plannen.

Hoewel er geen leeftijdsgrens staat op de opstart van pomptherapie, zijn het toch vaker jongere mensen met een gezin, drukke job … die naar een pomp willen overgaan. Vaak wordt een korte ziekenhuisopname voorzien om de pomp op te starten, maar de opnamebedden zijn beperkt en in deze COVID‑19 tijden moet de planbare zorg regelmatig wijken voor acute p­ athologie. Daarom organiseren meer en meer diabetesteams de opstart zonder opname. In vele andere landen zoals het Verenigd Koninkrijk, Australië, de Verenigde Staten gebeurt dit reeds lang zo en bestaan hiervoor gevalideerde protocollen.3 In België is deze gewoonte minder ingeburgerd.

Sinds 2018 gebeuren de meeste pompopstarten in het Onze-LieveVrouwziekenhuis Aalst ambulant. Om dit op een veilige manier te laten verlopen, werd een protocol opgesteld, met handleidingen voor het team en voor de patiënt. De verschillende stappen van dit protocol en de ervaring met ambulante opstart worden in dit artikel overlopen.

VOORBEREIDING De endocrinoloog bekijkt samen met de persoon met diabetes en in overleg met het team of pomptherapie haalbaar is, of het een meerwaarde zou bieden bij de behandeling, en welk pompsysteem het best zou passen bij de medische doelstellingen en de praktische wensen van de persoon met diabetes.

Zoals reeds gezegd is er geen leeftijdsgrens voor pompopstart. De moderne pompen hebben een eenvoudigere menustructuur en kunnen intuïtiever bediend worden dan oudere pompen, zodat meer en meer mensen in staat zijn om met een insulinepomp te werken. Als iemand goed overweg kan met een smartphone en er bijvoorbeeld berichten en foto’s mee kan versturen, is die in principe ook in staat om een insulinepomp te gebruiken. Veruit de belangrijkste voorwaarde om pomptherapie te starten, is dat de persoon goed

gemotiveerd is en bereid is om veel aandacht te besteden aan de diabetes.

Er is geen ‘one size fits all’ bij insulinepomptherapie. Welk systeem verkozen wordt hangt van veel factoren af, zowel medische als praktische, en moet door het team en de toekomstige pompgebruiker tezamen worden beslist.

Intakegesprek met diabetesverpleegkundige-educator Nadat de beslissing over type pomp en eventuele sensor werd genomen, volgt een verkenningsgesprek met de diabetesverpleegkundige-educator, het zogenaamde intakegesprek. In dit gesprek komen vooral praktische zaken aan bod, worden twijfels besproken en worden ook delicatere onderwerpen die de persoon met diabetes misschien zelf niet durft aanbrengen bespreekbaar gemaakt: • Tonen van pomp en accessoires.

• Hoe een insulinepomp comfortabel onder kleren dragen.

• Hoe comfortabel slapen met een insulinepomp.

• Sporten met een insulinepomp.

• Seksuele activiteiten met een insulinepomp.

• Bespreken van de bruikleenovereenkomst die moet getekend worden bij opstart.

• Indien overstap van intermittent scanning glucose monitoring naar real‑ time continue glucose monitoring: bespreken noodzaak en bereidheid tot vingerprikken.

• Maken van planning met afspraken bij de diëtist, vastleggen datum van de pompopstart en van de eerste ambulante controles nadien.

Er wordt een eetdagboek meegegeven waarbij gevraagd wordt om, als voorbereiding voor het gesprek met de diëtist, de maaltijden af te wegen en te noteren, samen met de toegediende insulinedosis.

Intakegesprek met de diëtist-educator Tijdens het eerste gesprek met de diëtist wordt dieper ingegaan op het eet­ dagboek. De diëtist krijgt op deze manier een idee van de voedingsgewoonten. Dit eerste gesprek heeft als doel de patiënt een goede opfrissing te geven van het tellen van koolhydraten. De Sweetbee atlas/app wordt voorzien of er gebeurt een evaluatie van de app die de persoon met diabetes voordien reeds gebruikt. De patiënt krijgt de opdracht om gedurende één week pre- en postprandiaal te meten, insulinedosissen te noteren, voeding af te wegen en koolhydraatgrammen te berekenen. Het eetdagboek kan digitaal of op papier worden bijgehouden en er wordt gevraagd om het door te mailen naar de diabeteseducator en diëtist zodat de koolhydraatratio’s voor het instellen van de pomp berekend kunnen worden.

Tweede gesprek met de diëtist-educator Nadien volgt een tweede consultatie bij de diëtist. Volgende zaken worden overlopen: • Koolhydraten tellen: is de berekening van de koolhydraten correct?

• Overlopen van de maaltijden.

VLAAMS TIJDSCHRIFT VOOR DIABETOLOGIE

21

• Algemene principes van gezonde voeding.

• Praktische tips.

Indien de diëtist merkt dat het tellen van koolhydraten nog onvoldoende gekend is, wordt een derde consultatie voorzien. Dit is echter niet vaak nodig.

De patiënt wordt gevraagd om in de week voor de geplande opstart nogmaals een eetdagboek bij te houden.

Tweede gesprek met de diabetesverpleegkundige-educator

De ambulante pompopstart is ondertussen de standaard geworden in het OLV ziekenhuis Aalst, maar is uiteraard niet voor alle patiënten haalbaar.

Bij forse diabetesontregeling of urgente pompopstart zoals bij ongeplande zwangerschap, of wanneer er twijfels zijn over de veiligheid (risico voor hypo), wordt toch gekozen voor opstart tijdens hospitalisatie. Dit is echter slechts in een minderheid van de gevallen nodig.

Na deze voorbereidingen komt de patiënt opnieuw langs bij de diabetesverpleegkundige-educator. Volgende zaken worden overlopen: • Leren werken met een boluscalculator. Hiervoor geven we een glucosemeter die een boluscalculatorfunctie heeft mee, waarmee de patiënt kan oefenen.

• Bezorgen voorschrift voor de correcte insuline (penfills of voorgevulde cartridges) die zal gebruikt worden in de insulinepomp. De patiënt wordt gevraagd om de insuline mee te brengen bij de opstart.

• Voorschrift voorzien voor maaltijd- en basale insulines als back-up bij problemen met de pomp.

• Info over de installatie van software op PC/laptop thuis en aanmaken van een account. Dit moet in orde zijn vooraleer de pomp wordt opgestart.

Nadien worden praktische afspraken gemaakt over de dosering van de insulinespuitjes bij de pompopstart. We vragen om de helft van de basale insuline toe te dienen op de avond voor de opstart. Indien de patiënt gewoon is om basale insuline ’s morgens te geven, moet deze de ochtend van de pompopstart niet worden toegediend. De snelwerkende insuline voor het ontbijt op de dag van de opstart wordt volledig gegeven.

De ervaring met de ambulante pompopstart is erg positief, zowel voor het diabetesteam als voor de pompgebruikers. Het vergt een investering van de dienst, het aantal netto uren dat de diabeteseducator besteedt aan de opstart is groter dan bij opstart tijdens hospitalisatie, maar we zien dat dit resulteert in een betere en grondigere kennis van de pomp door de gebruiker. Het is tevens kostenbesparend voor de maatschappij omdat een opname wordt vermeden. Bovendien wordt het erg geapprecieerd door de patiënt, die veel meer op maat begeleid wordt en dit meteen in het thuismilieu kan toepassen.

De patiënten voelen zich duidelijk ook veilig. We worden op de dagen van de pompopstart ’s avonds of ’s nachts nagenoeg nooit opgebeld voor problemen.

We vragen om bij de opstart het eetdagboek van de week voordien mee te brengen, alsook de voedingsatlas (al dan niet via app), rekenmachine of smartphone, eventueel laptop, bloedglucosemeter, resterende voorraad strips en insuline voor in de pomp. De verpleegkundige-educator stelt in samenspraak met de endocrinoloog een basaal insulineschema op en programmeert dit in de pomp daags voor de opstart.

De pompopstart zelf duurt tweeënhalve dag, waarbij alle educatietopics worden overlopen. Het verloop van deze opstart wordt schematisch getoond in Tabel 1. De patiënt krijgt een uitprint van de slides die gebruikt worden bij de educatie en een brochure met info over praktische aspecten en over wat te doen bij problemen. In de brochure zitten ook alle contactgegevens voor 24/7 hulp bij problemen.

BESLUIT

Hoewel we een vast stramien voorzien voor de opstart gaan we hier flexibel mee om, en houden we sterk rekening met het tempo en het concentratievermogen van de persoon met diabetes. Daarom wordt de pompopstart ook via individuele educatie gedaan. Enkel bij ervaren pompgebruikers die naar een ander pompsysteem overschakelen, geven we educatie in groepsverband in groepen van maximaal drie deelnemers. Deze groepseducatie duurt doorgaans 2-3u.

REFERENTIES

OPVOLGING Na de opstart wordt de pompgebruiker gedurende de eerste drie maanden per twee weken opgevolgd door de diabeteseducator, waarbij veel contacten via telegeneeskunde gebeuren.

Wanneer naast de pompopstart tevens overgeschakeld wordt naar continue glucosemeting, meestal in combinatie met stop-voor-laag of hybrid closed loop, wordt dit in tweede tijd gepland. De opstart van de sensor met educatie duurt gemiddeld 90 tot 120 minuten. Bij technisch onderlegde pompgebruikers waarbij de educatie zeer vlot gaat, gebeurt dit soms aansluitend al op dag twee van de pompopstart.

22

SELECTIE VAN DE KANDIDATEN

VLAAMS TIJDSCHRIFT VOOR DIABETOLOGIE

Naast het persoonlijk contact met de pompgebruiker op de raadpleging, dat we erg belangrijk vinden om een vlotte opstart te garanderen, bieden we veel tele-ondersteuning aan. Dit is perfect mogelijk gezien de pomp- en glucosedata via de teleplatformen online consulteerbaar zijn. We overwegen om via online tutorials de voorbereiding voor de pompopstart nog verder te optimaliseren, opdat de patiënt ook al sommige technische aspecten van de bediening van de pomp of de sensor thuis zou kunnen voorbereiden.

Het ambulant opstarten van een continue subcutane insulinepomp is veilig en haalbaar bij veel patiënten. Het vergt een goede organisatie, met het opstellen van een gedetailleerd stappenplan. Het is tijdrovend voor het diabetesteam, maar geeft zeer goede resultaten, zowel wat betreft de pompkennis als wat betreft de tevredenheid van de gebruiker. Een goede selectie van de kandidaten en een goede voorbereiding via contacten met de diabetesverpleegkundige-educator en diëtist-educator zijn essentieel.

Ambulante opstart kan een belangrijke drempel voor pompopstart wegnemen bij de gebruiker en vermijdt het innemen van een ziekenhuisbed, wat in deze tijden zeer belangrijk kan zijn.

1. Forlenza GP, Li Z, Buckingham BA, Pinsker JE, Cengiz E, Wadwa RP, et al. Predictive Low-Glucose Suspend Reduces Hypoglycemia in Adults, Adolescents, and Children With Type 1 Diabetes in an At-Home Randomized Crossover Study: Results of the PROLOG Trial. Diabetes Care. 2018 Oct;41(10):2155-2161.

2. Tauschmann M, Thabit H, Bally L, Allen JM, Hartnell S, Wilinska ME, et al. Closed-loop insulin delivery in suboptimally controlled type 1 diabetes: a multicentre, 12-week randomised trial. Lancet. 2018 Oct 13;392(10155):1321-1329.

3. Norfolk and Norwich University Hospitals. Trust Guideline for the Management of: Insulin Pump Therapy in Children with Type 1 Diabetes [Internet]. Stubbs F; 2011 juni. Beschikbaar via: https://abcd.care/sites/ abcd.care/files/resources/Norfolk_and_Norwich_CA5021_CSII_guideline_final.pdf

DAG 1 Diabetes VPK-educator 9u00-11u30 • Plaatsen pomp en katheter.

• Basisprincipes pomp: menu doorlopen, instellingen, praktische zaken zoals batterij en ampulle plaatsen, leiding en canule vullen, katheter plaatsen.

• Uitleg begrippen: maaltijdbolus, koolhydraat-insuline (KH/I) ratio, correctiebolus en -factor, actieve/basale insuline.

• Gebruik insulinepomp: gebruik toetsen, bolus geven en annuleren, verschillende types bolussen, basaal en tijdelijk basaal instellen, pompstop, controle en verwijderen luchtbellen in leiding, wat doen bij verstopping en bij hoge waarden.

• Katheterkeuze en educatie ivm katheter. Adviezen dragen pomp, accessoires en tips.

Diëtist-educator 11u30-12u30 • Overlopen ervaring koolhydraten tellen en gebruik apps en educatie glycemische index.

• Plan opstellen middagmaal, avondmaal en ontbijt voor dag nadien.

Diabetes VPK-educator 13u30-16u00 Educatie pomp • Gebruik van diabetesmanager/bloedglucosemeter, afstandsbediening en extra opties meter.

• Herhaling begrippen maaltijdbolus, KH/I ratio, correctiebolus en -factor, actieve en basale insuline.

• Bolusadvies opbouw: KH/I ratio, insulinegevoeligheid en werkingsduur insuline.

• Pompstop, tijdelijke basale dosering (TBD).

• Oefeningen trouble shooting: - Onverwachts lage glycemie: hoe opvangen?

- Onverwachts hoge glycemie: hoe opvangen en wanneer ketonen meten?

• Meegeven stappenplan voor thuis, met aantal metingen/scans, trouble shooting en bolus voor avondmaal/ontbijt.

DAG 2 Diabetes VPK-educator 9u00-11u30 Praktische handelingen pomp • Uitlezen pomp en meter + bespreken resultaten.

• Aanpassen basaal ritme en KH/I ratio zo nodig.

• Reservoir vullen en katheter plaatsen demo pomp.

• Tekenen weekagenda ivm plaatsen katheter en nieuwe leiding.

• Alarmen instellen pomp of smartphone voor postprandiale metingen, hyper/hypo alarm.

Educatie pomp • Herhalen basisprincipes, TBD en opvang hypo.

• Herhalen aanpassen basaal ritme, oefeningen met fictieve casussen.

• Voor gevorderden: 2e basaal schema instellen, overschakeling basale schema’s aanleren.

• Gebruiksinstellingen pomp/meter aanpassen: kleur, toetsenblokkering, geluid en keuze alarmen.

• Educatie bolus: 1. via meter, via pomp 2. Standaardbolus annuleren 3. Hoe en wanneer vertraagde bolus, multiwave 4. Hoe twee bolussen tegelijk laten geven.

• Hyperglycemie: verstopping veroorzaken (demo pomp) + educatie (oorzaken en aanpak).

• Ziekte, stress, lichamelijke factoren en invloed op glycemie + Sick day rules.

• Praktische oefeningen.

Diëtist-educator 11u30-12u30 • Algemene principes gezonde voeding + herhaling KH tellen en oefeningen.

• Bolusberekeningen op basis van meegebracht eetdagboek.

• Instellingen boluswizzard + maaltijden die de komende dagen volgen bespreken.

Diabetes VPK-educator 13u30-16u00 • Herhaling wat doen bij hoge waarden ondanks correctiebolus.

• Software: 1. Is het programma geïnstalleerd? 2. Samen pomp op PC uitlezen 3. Rapport overlopen en leren interpreteren 4. Leren rapporten opslaan en doorsturen.

• Stappenplan meegeven: aantal metingen/scans en invullen eetdagboek.

• Meegeven materiaal.

DAG 3 - Doorsturen van de waarden omstreeks 11u00. Zo nodig stuurt diabeteseducator aanpassingen door.

DAG 4 Diabetes VPK-educator 10u00-11u30 • Gesprek over ervaringen met de pomp en eventuele problemen die hij/zij ondervonden heeft.

Praktische handelingen pomp: • Uitlezen data en bespreken resultaten.

• Aanpassen basaal schema en maaltijdbolus – eventueel overleg met diëtist.

• Reservoir vullen, leiding vervangen en katheter plaatsen eigen pomp.

• Tekenen weekagenda ivm wanneer plaatsen nieuwe katheter en wanneer leiding vervangen.

Educatie pomp • Begrippen: maaltijdbolus en KH/I ratio, correctiebolus en correctiefactor, actieve en basale insuline.

• Bolusadvies: KH/I ratio, insulinegevoeligheid en werkingsduur insuline.

• Pompstop en tijdelijk basaal.

TO DO • Stappenplan en weekagenda.

• Eetdagboek meegeven.

• Materiaal meegeven.

• Nuttige telefoonnummers tijdens en buiten de kantooruren.

• Administratie pomp en conventie in orde brengen.

Diëtist-educator 11u30-12u00 • Bespreken speciale gelegenheden en maaltijden op vrije dagen.

• Vragen beantwoorden.

Tabel 1: Schematisch overzicht van de ambulante pompopstart.

VLAAMS TIJDSCHRIFT VOOR DIABETOLOGIE

23

RICHTLIJNEN J. De Sutter

EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY: NIEUWE RICHTLIJNEN VOOR DE BEHANDELING VAN LIPIDEN – IMPLICATIES VOOR PERSONEN MET DIABETES Prof. Dr. Johan De Sutter Dienst cardiologie, AZ Maria Middelares Gent en Vakgroep Inwendige Ziekten, Universiteit Gent

Correspondentie: Johan.desutter@azmmsj.be Referentie: De Sutter J. Vlaams tijdschrift voor Diabetologie. 2020;nr.2:24-25.

INLEIDING In 2019 werden nieuwe aanbevelingen uitgebracht over de behandeling van dyslipidemieën ter preventie van atherosclerotische cardiovasculaire ziekten (ASCVZ) door de European Society of Cardiology (ESC) en de European Atherosclerosis Society (EAS). Dit lijvig document (78 pagina’s) is beschikbaar evenals een pocketversie ervan (www.escardio.org/guidelines).1 Deze richtlijnen geven een hele reeks aanbevelingen: klasse I aanbevelingen berusten op evidentie en/of consensus waar iedereen het over eens is; klasse II aanbevelingen zijn meer omstreden en worden onderverdeeld in IIa aanbevelingen waarbij nut en werkzaamheid minder ter discussie staan en IIb aanbevelingen waarbij nut en werkzaamheid op minder evidentie en/of consensus berusten. Klasse III aanbevelingen omvatten richtlijnen waarover er consensus is dat ze de patiënt kunnen schaden en die dus zeker niet mogen toegepast worden.

De behandeling van dyslipidemieën ter preventie van ASCVZ berust in de eerste plaats op een reductie van het gehalte aan ‘Lage Densiteit Lipoproteïnen’ (LDL) in het bloed wat geraamd kan worden door het meten van het cholesterolgehalte van deze LDL, het LDL-cholesterolgehalte (LDL‑C). Het verband tussen LDL en ASCVZ is oorzakelijk. 2 Het is over­vloedig aangetoond in gecontroleerde gerandomiseerde interventiestudies dat een verlaging van het LDL-C gepaard gaat met preventie van ASCVZ met als vuistregel dat een reductie van 40 mg/dl resulteert in 20% minder ASCVZ. 3 Om deze kennis in de praktijk te brengen op een kosteneffectieve wijze is een stapsgewijze aanpak aanbevolen met als doel de intensiteit van de preventieve aanpak afhankelijk te maken van het totale risico op ASCVZ van het individu en van zijn onbehandeld LDL-C. In dit artikel wordt uit deze nieuwe aanbevelingen een selectie gemaakt die voor de dagelijkse behandeling van personen met diabetes belangrijk is.

obesitas en niet-alcoholische leversteatose zijn vaak aanwezig bij personen met diabetes en verhogen verder het risico, zeker indien er meerdere aanwezig zijn. In Tabel 1 wordt het cardiovasculair risico van personen met diabetes samengevat volgens de aanwezigheid van ASCVZ en andere risicofactoren in zeer hoog risico, hoog risico en matig risico. Het SCORE model wordt hiervoor niet gebruikt, SCORE is enkel van toepassing voor personen zonder ASCVZ, diabetes, nierinsufficiëntie of sterk verhoogde risicofactoren.

STREEFWAARDEN VOOR LDL-C BIJ PERSONEN MET DIABETES De streefwaarden voor LDL-C, afhankelijk van het totale cardiovasculair risico van de persoon met diabetes, zijn ook in Tabel 1 voorgesteld.

De nieuwe aanbevelingen zijn gekenmerkt door een belangrijke verlaging van de therapeutische doelen voor LDL-C en de noodzaak om het LDL-C met minstens 50% te verlagen bij patiënten met hoog of zeer hoog risico. Bij deze laatste risicogroepen wordt aanbevolen het LDL-C tot een zeer laag gehalte te brengen voor zover dit door de patiënt wordt verdragen wat neerkomt op ‘the lowest is the best’. De curve voor therapeutisch voordeel voor LDL-C verlaging is met andere woorden geen ‘J’ curve zoals voor de glycemie of de bloeddruk, maar wel een rechte die lineair blijft zelfs bij de laagste LDL-C waarden. Het is aldus aanbevolen om bij personen met diabetes met een sterk verhoogd risico te streven naar een LDL-C < 55 mg/dl EN minstens 50% reductie ten opzichte van de uitgangswaarde. De streefwaarden die in deze nieuwe aanbevelingen zijn voorgesteld steunen op wat in de klinische studies werd waargenomen. Ze worden verder ondersteund door het feit dat aangetoond is dat een verlaging van het LDL-C onder de 70 mg/dl gepaard gaat met een regressie van atheroom plaques en dat bij patiënten met een voorgeschiedenis van ASCVZ deze plaque regressie geassocieerd is met een betere cardiovasculaire prognose.

DIABETES EN CARDIOVASCULAIR RISICO Ondanks een duidelijke vooruitgang in de aanpak van cardiovasculaire risicofactoren (zoals bijv. hypertensie en roken) en de daling van fatale cardio­ vasculaire complicaties bij personen met type 1 (T1D) en type 2 diabetes (T2D), blijven cardiovasculaire ziekten de belangrijkste oorzaak van morbi­ diteit en mortaliteit. Recente studies geven aan dat diabetes op zich het risico op cardiovasculaire ziekten gemiddeld verhoogd met een factor twee.

Belangrijk daarbij is dat personen met diabetes en coronair lijden een duidelijk hoger risico hebben op nieuwe cardiovasculaire complicaties, zeker indien ze een acuut coronair syndroom hebben doorgemaakt. Ook wordt het risico bij personen met diabetes sterk bepaald door de aanwezigheid van orgaanschade zoals nefropathie (microalbuminurie), n­ europathie of retinopathie. Risicofactoren zoals hypertensie, hyperlipidemie, abdominale

24

VLAAMS TIJDSCHRIFT VOOR DIABETOLOGIE

WAT IS DE MEEST AANGEWEZEN MEDICATIE OM DE LDL-C STREEFWAARDE TE BEREIKEN? Statines vormen de eerste keuze therapie voor LDL-C verlaging en verlaging van het cardiovasculair risico bij personen met diabetes. Statines reduceren immers de 5-jaars incidentie van majeure cardiovasculaire complicaties met 23% voor elke 40 mg reductie in LDL-C, onafhankelijk van de initiële LDL-C waarde. Deze relatieve risicoreductie is even groot bij personen met diabetes als bij personen zonder diabetes. Gezien personen met diabetes echter een hoger risico hebben, is het absolute voordeel groter, wat resulteert in een lager ‘number needed to treat’.4-5 De LDL-C streefwaarde en de reductie die men wil bereiken is afhankelijk van de risicocategorie tot dewelke de persoon met diabetes behoort (zie Tabel 1). Afhankelijk van het

Risicocategorie

Streefdoel LDL-C (klasse aanbeveling)

Type diabetes

Zeer hoog risico

Gedocumenteerde cardiovasculaire ziekte OF orgaanschade* OF drie of meer majeure risicofactoren** OF vroeg opgetreden T1D van langere duur (> 20 jaar).

LDL-C < 55 mg/dl en LDL-C reductie van minstens 50% t.o.v. de uitgangswaarde (klasse I).

Hoog risico

Diabetes duur ≥ 10 jaar zonder orgaanschade en minstens één andere risicofactor.

LDL-C < 70 mg/dl en LDL-C reductie van minstens 50% t.o.v. de uitgangswaarde (klasse I).

Matig risico

Jonge patiënten (T1D < 35 jaar; T2D < 50 jaar) met diabetesduur < 10 jaar, zonder andere risicofactoren.

LDL-C < 100 mg/dl (klasse IIa).

*: proteïnurie, eGFR < 30 ml/min/1.73m², linker ventrikel hypertrofie of retinopathie **: leeftijd, hypertensie, dyslipidemie, roken, obesitas Tabel 1: Overzicht cardiovasculair risico van personen met diabetes volgens de aanwezigheid van ASCVZ en andere risicofactoren in zeer hoog risico, hoog risico en matig risico.

onbehandeld LDL-C gehalte en de streefwaarde kan men inschatten hoeveel LDL-C reductie nodig zal zijn. De LDL-C reductie die met een statine kan worden bereikt is afhankelijk van het soort statine en de dosis. In de regel worden atorvastatine 40 of 80 mg/dag en rosuvastatine 20 of 40 mg/dag als ‘krachtige’ statines aanzien gezien zij een LDL-C daling van ongeveer 50% met zich meebrengen. Het netto-effect kan echter wel aanzienlijk van persoon tot persoon variëren. Het is dus van groot belang om na het instellen van een behandeling, het resultaat na enkele weken met de patiënt te evalueren zowel naar werkzaamheid als naar veiligheid toe.

Wanneer de streefwaarden niet worden bereikt, wordt geadviseerd om eerst de statinebehandeling te intensifiëren (klasse IIa aanbeveling). Wanneer dit niet voldoende is, kan het statine gecombineerd worden met ezetimibe (klasse IIa aanbeveling). Ezetimibe verlaagt het LDL-C met ongeveer 24%.

In de IMPROVE-IT studie resulteerde het toevoegen van ezetimibe bij een statine in een relatieve risicoreductie van 15% (95% CI 6-22%) en een absolute risicoreductie van 5.5% bij patiënten met coronair lijden en diabetes.6 De recente klasse van PCSK-9 inhibitoren (evolocumab en alirocumab) reduceren het LDL-C met 60%. Dit resulteert in een verdere daling van zowel het relatief als absoluut risico op cardiovasculaire complicaties wanneer het samen gegeven wordt met een statine bij personen met en zonder diabetes.7-8 In België is deze klasse van medicatie echter alleen maar terugbetaald voor patiënten met bewezen familiale hypercholesterolemie.

Globaal wordt geadviseerd om statines op te starten vanaf de leeftijd van 35-40 jaar indien er geen familiale hypercholesterolemie aanwezig is.

Een statinebehandeling kan overwogen worden bij personen met T1D of T2D jonger dan 30 jaar indien er al orgaanschade is en het LDL-C > 100 mg/ dl bedraagt (klasse IIb aanbeveling). Een statinebehandeling wordt echter niet aanbevolen bij premenopauzale vrouwen met diabetes die nog een zwangerschap overwegen of geen adequate anticonceptie gebruiken (klasse III aanbeveling).

BESLUIT In de nieuwe aanbevelingen van 2019 wordt duidelijk de nadruk gelegd op risicostratificatie van de persoon met diabetes op basis van zijn/haar cardiovasculaire voorgeschiedenis, orgaanschade en bijkomende risicofactoren. Op basis van recente klinische studies worden voor personen met diabetes met hoog en zeer hoog cardiovasculair risico duidelijk lagere streefwaarden voor het LDL-C gedefinieerd in vergelijking met de vroegere richtlijnen. Statines vormen de hoeksteen van de behandeling van het LDL-C

en het verlagen van het cardiovasculair risico. Het op titreren van de dosis statine met zo nodig toevoegen van ezetimibe is aangewezen om deze streefwaarden te kunnen bereiken.

REFERENTIES 1. Mach F, Baigent C, Catapanot A, et al. on behalf of the task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41:111-188.

2. Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovacscular disease. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European atherosclerosis society consensus panel. Eur Heart J. 2017;21(38):2459-2472.

3. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al. Cholesterol treatment trialists.

Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a metaanalysis of data from 170.000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670-1681.

4. Kearney PM, Blackwell L, Collins R, et al. Efficacy of cholesterol lowering therapy in 18.686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet. 2008;371:117-125.

5. American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management standards of medical care in diabetes-2018. Diabetes Care.

2018;41:S86-S104.

6. Giugliano RP, Cannon CP, Blazing MA, et al. IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) Investigators.

Benefit of adding ezetimibe to statin therapy on cardiovascular outcomes and safety in patients with and without diabetes mellius: results from IMPROVE-IT. Circulation. 2018;137:1571-1582.

7. Sabatine MS, Leiter LA, Wiviott SD, et al. Cardiovascular safety and efficacy of the PCSK9 inhibitor evolocumab in patients with and without diabetes and the effect of evolocumab on glycaemia and risk of new-onset diabetes: a prespecified analysis of the FOURIER randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5:941-950.

8. Ray KK, Colhoun HM, Szarek M, et al. OYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators. Effects of alirocumab on cardiovascular and metabolic outcomes after acute coronary syndrome in patients with or without diabetes: a prespecified analysis of the ODYSSEY OUTCOMES randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol, 2019;pii:S2213-8587 (19)30158-5. Doi 10.1016/S2213-8587 (19) 30158-5.

VLAAMS TIJDSCHRIFT VOOR DIABETOLOGIE

25

BEWEGING D. Volkaerts et al.

DIABETES TYPE 1 EN SPORT: PROOF-OF-CONCEPT DASHBOARD Ir. Danny Volkaerts1*, Erika Vanhauwaert2, Dr. Ir. Ilse Vermeulen3, Dr. Sara Charleer4, Patrick Willems4, Prof. Dr. Pieter Gillard4 UC Leuven-Limburg, Expertisecentrum Digital Solutions, Leuven; 2 UC Leuven-Limburg, Expertisecentrum Health Innovation, Leuven; 3 UC Leuven-Limburg, Expertisecentrum Sustainable Resources, Diepenbeek; 4 Endocrinologie, UZ Leuven, KU Leuven; *Correspondentie: danny.volkaerts@ucll.be

1

Referentie: Volkaerts D, Vanhauwaert E, Vermeulen I, Charleer S, Willems P, Gillard P. Vlaams tijdschrift voor Diabetologie. 2020;nr.2:26-29.

WAAROM DIT ONDERZOEK? Voldoende fysieke activiteit zorgt op termijn voor lagere HbA1c waarden, stabielere glycemie en lager risico op cardiovasculaire ziekten.1-2 Voor mensen met type 1 diabetes (T1D) vormt echter de moeilijke controle van de glycemie tijdens en na sport een belangrijke belemmering voor het sporten omwille van de grote variabiliteit van de reactie van de glycemie op de sportsessie.3-5 De variabiliteit is afhankelijk van zeer veel externe factoren en recente historische events, denk maar aan een recente maaltijd, recente hypo’s, activiteit tot een dag voordien, zelfs slaapduur en -kwaliteit.6-8

STATE-OF-THE-ART WERKVELD (PATIËNT/ZORGVERLENING) Er bestaan overzichten en strategieën die helpen om fysieke activiteit te integreren in het dagelijkse insulinemanagementplan voor volwassenen met diabetes die regelmatig aan sport doen (Figuur 1).9-10 Onderzoekers benadrukken dat zowel patiënt als zorgverlener nog voor belangrijke uitdagingen staan als het gaat over het insulinemanagement bij fysieke activiteit en dagelijkse fysieke activiteit in het algemeen.9 Het blijft zo dat vooral de patiënt zichzelf moet leren kennen. Zeer recent is er een update van deze algemene richtlijnen rond de begeleiding voor fysieke activiteit bij volwassenen, kinderen en adolescenten met T1D gepubliceerd.11 Een tekortkoming van al deze richtlijnen is dat het gaat om een generische aanpak (toepassing op de “algemene” patiënt) en dus niet persoonspecifiek, op basis van reeds beschikbare gegevens van de patiënt.

Start

ja

Nuchter? (weinig insuline aan boord)

Pomp? neen

ja

Naast dit gegeven zijn er vandaag tal van diabetesmanagement apps en apps voor het meten en registreren van gegevens als fysieke activiteit, slaap, stress en humeur, dieet, medicatie enz.12 Wearables voor activiteitstracking hebben reeds beloftevolle resultaten getoond bij postoperatieve revalidatie van hartpatiënten, longrevalidatie en patiënten met type 2 ­diabetes.13 Tot op heden zijn er geen applicaties die via een rapport van de historische gegevens gepersonaliseerd advies geven aan de patiënt over hoe er omgegaan moet worden met insulinemanagement bij sport. Het is wel zo dat verschillende leveranciers van sporthorloges en activity trackers (Bijv. Garmin en samenwerking Fitbit met Dexcom) reeds de mogelijkheid bieden om sensor-/pompgegevens te tonen zodat de persoon tijdens het sporten zijn glycemie goed kan opvolgen. Er zijn ook reeds Do-It-Yourself initiatieven, zoals Nightscout, die data-integratie van verschillende sensoren mogelijk maken.

ONDERZOEKSVRAAG Door grondige analyse van de sport- en diabetesgegevens (lees ‘data mining’) kunnen we een stap verder gaan en advies verlenen aan arts en patiënt, zodat beslissingen bij toekomstige sportactiviteiten optimaler verlopen.

Zo is in 2018 vanuit de hogeschool UCLL het PWO project (praktijkgericht wetenschappelijk onderzoek) gestart in samenwerking met UZ Leuven, Endocrinologie (Prof. Dr. Gillard). De onderzoeksvraag kaderde zich breed: hoe kunnen we patiënten en diabeteseducatoren helpen om het insulinemanagement bij fysiek actieve periodes te optimaliseren? Dit project was een proof-of-concept (POC) studie.

Basaal omlaag met 50-80% vanaf 30-90 min VOOR tot EINDE inspanning Of basaal STOP vanaf START inspanning (gedurende max 60 min) (>< anaeroob zelfs basaal tijdelijk omhoog) + 10 – 20 gram KH/uur

Extra KH innemen - 20 – 30 gram KH/uur Langwerkend insuline -20% op dagen grote activiteit neen Bolus te verminderen? neen

ja

Bolus omlaag met 25 – 75% - 25-50% bij lage intensiteit - 50-75% matige intensiteit - 75% hoge intensiteit

0,5 – 1 gram/kg LG per uur Figuur 1: Algemene flowchart te volgen door sporters met type 1 diabetes.9-10 Opgesteld door UZ Leuven, Endocrinologie als guideline voor sporters tijdens de jaarlijkse DiaT1op event voorbereidingen.

26

VLAAMS TIJDSCHRIFT VOOR DIABETOLOGIE

Na SPORT - Eet maaltijd 1gram/kg KH (aeroob EN anaeroob) - Reduceer bolus 50% - Reduceer basaal insuline ter preventie nachtelijke hypo (aeroob EN anaeroob)

METHODOLOGIE Om de doelstelling te bereiken hanteerde het project een praktijkgerichte, patient-centered aanpak. In de eerste fase werd geluisterd naar bezorgd­ heden en uitdagingen die door middel van focusgesprekken met patiënten en zorgverleners naar boven gebracht werden. Er werd bij de focusgroepen vertrokken vanuit de hoofdonderzoeksvraag ‘Hoe kan een persoon met diabetes veilig sporten?’. Rekening houdend met deze resultaten werd er van start gegaan met een klinische studie met zes patiënten die gedurende negen weken (opgesplitst in 3x3 weken) overdag een activity tracker droegen (Empatica E4) en nauwkeurig hun voedselinname bijhielden (via een eetdagboek) in combinatie met de eigen inschatting van de koolhydraatinname.

Tijdens sportactiviteiten was het gebruik van een Polar H10 borstband voorzien voor accurate registratie van de hartslag. Verder werden de gegevens van insulinetoediening (bolus en basaal) geregistreerd. Al deze gegevens samen lagen aan de basis om zowel bruikbare (geavanceerde) visualisaties te ontwikkelen alsook om data mining technieken toe te passen voor gepersonaliseerd advies. Deze outcomes werden dan iteratief via een POC Dashboard afgetoetst met het werkveld op bruikbaarheid en tekortkomingen.

op één overzichtelijk platform met kans tot analyse van een situatie. De volgende gegevens die benoemd werden, (actieve) insuline, glycemie, sport (type, duur, intensiteit), voeding, omstandigheden (zoals stress, emotie, weer …) zouden op één plaats met duidelijke, visuele (maar niet overladen) lay-out getoond moeten kunnen worden. Hierbij moet verder ingezoomd kunnen worden op één of meerdere sportmomenten om hiervan een meer gedetailleerde analyse te bekijken. Dit geeft de mogelijkheid te leren uit de opgedane ervaringen bv. welke voeding (en drank) werd voor, tijdens en na het sporten genuttigd en welke invloed had dit op de glycemie, hoe werd er gereageerd tijdens een hypo of hoe vaak komt een hypo na het sporten voor. Patiënten gaven hiernaast aan nood te hebben aan ervaringsuitwisseling (bv. platformen zoals Facebook) en ondersteuning tijdens een sportevent (bv. standje 20 km van Brussel, DiaT1op).

KLINISCHE STUDIE

BELANGRIJKSTE RESULTATEN

De gegevens van het eetdagboek werden later gedigitaliseerd en kool­ hydraatruilwaarden werden op basis van de notities berekend door een ­diëtiste. De databank bevatte na afloop van de gegevensverzamelingsperiode 209 sportactiviteiten en 348 dagen met gegevens omtrent glycemie, insuline, koolhydraten, omstandigheden (bv. stress, emotie …) en activiteitsgegevens verdeeld over de zes deelnemers.

Focusgroepen

DASHBOARD

In Tabel 1 worden de voornaamste resultaten weergegeven van twee focusgroepen bij zorgprofessionals (multidisciplinair, N = 12) en twee focusgroepen bij patiënten (N = 13) welke gehouden werden in december 2018 en januari 2019. In beide focusgroepen werd gevraagd naar de knelpunten en oplossingen bij het sporten, welke gegevens nodig zijn om als persoon met diabetes het diabetesmanagement voor, tijdens en na het sporten te optimaliseren en op welke manier zij deze gegevens ideaal gezien kunnen raadplegen.

CONTINUE GLUCOSE MONITORING (CGM) Uit de focusgroepen met zorgprofessionals en patiënten kan besloten worden dat beide nood hebben aan een leidraad voor (beginnende) sporters met informatie omtrent a) beïnvloedende factoren op het diabetesmanagement bij sporten (voor, tijdens en na), b) omgaan met (onvoorziene) omstandigheden en c) ondersteuning voor zelfmanagement. Hiernaast werden de huidige technologische mogelijkheden als opportuniteit benoemd om deze meer te bundelen Hoe kan een persoon met diabetes veilig sporten?

Zorgprofessionals

Het dashboard geeft per deelnemer een overzicht van het aantal sport­ activiteiten gecombineerd met de glycemie, insulinetoedieningen (bolus en basaal), koolhydraatinname (uitgedrukt in koolhydraatruilwaarden met extra informatie over wat er gegeten of gedronken werd), extra informatie over omstandigheden en dit afgezet per registratie over een dag.

Na een aantal aftoetsmomenten met het zorgpersoneel is er een dashboard ontwikkeld dat een overzicht biedt van de bovenstaande data als antwoorden op volgende vragen: • Bij welke sportactiviteiten treedt er een hypo op en waarom? Waarin verschilt deze sportactiviteit van andere waar er bijv. geen hypo optrad?

• Welke acties onderneemt de patiënt bij welke sportactiviteit en in welke situatie (verlagen basaal insuline, inname extra koolhydraten voor of tijdens de activiteit …)?

• Treedt er een nachtelijke hypo op bij fysiek actieve dagen? Zo ja, bij welke activiteiten en bij welke niet?

Patiënten

Knelpunten

• Beginnende sporters hebben drempelvrees • Risico op hypoglycemie (ook na het sporten). en wensen pasklare antwoorden.

• Individuele aanpak nodig, niet iedereen reageert hetzelfde.

• Ervaring opdoen.

• Kennis nodig over keuze, voeding/dranken en effect op glycemie.

Oplossingen

• Individueel advies, echter aanbevelingen • Huidige technologische mogelijkheden zoals CGM. • Ervaringsuitwisseling. zijn goede ‘kapstok’.

• Opdoen van ervaringen! Bijv. Omgaan met • Ondersteuning bij sportevenementen (zowel tijdens als in voorbereiding). onverwachte omstandigheden.

• Kunnen meten is een enorme vooruitgang.

• Realistische doelen stellen.

Benodigde gegevens voor optimalisatie diabetesmanagement bij sport en de toegang tot de gegevens

• Insuline, glycemie, intensiteit sport, voeding, • Gegevens bundelen op één platform (voeding, glycemie met advies omstandigheden zoals stress, weer … kuninsuline-aanpassingen, invloed van omstandigheden (stress, koud/warm nen inzoomen per sportmoment. weer …).

• Overzicht data op platform.

• Systeem dat voorspellend is bijv. in de ontwikkeling van een (nachtelijke) • Context moet mee getoond worden. hypo.

• Visueel.

• Afwijkende waarden worden aangeduid.

• Visueel maar niet overladen gepersonaliseerde flow-charts of informatie.

Tabel 1: Overzicht van de voornaamste bevindingen uit de focusgroepen.

VLAAMS TIJDSCHRIFT VOOR DIABETOLOGIE

27

Figuur 2: Screenshot van de detailpagina van het POC Dashboard.

Hier kunnen verschillende activiteiten met elkaar vergeleken worden met inachtname van voeding, basale insuline, bolusinsuline en activiteitsintensiteit.

Het dashboard laat toe om in een oogopslag na te gaan hoe onder andere de algemene richtlijnen rond sporten met diabetes opgevolgd worden of waar deze moeten worden bijgestuurd op een persoonspecifieke manier.

In het dashboard is er ook een mogelijkheid voorzien om een gedetailleerde weergave te raadplegen waarbij verschillende sportevents (te selecteren) kunnen vergeleken worden (Figuur 2).

Data mining De uiteindelijke doelstelling van het dashboard ging verder dan het exploratief weergeven van de gegevens en het visueel afleiden van bepaalde patronen. Machine Learning technieken kunnen aangewend worden om op een geautomatiseerde manier patronen te ontdekken in grote hoeveelheden data of data met veel variabelen. Eén van de technieken die in dit project gebruikt wordt, maar waarvan de resultaten nog niet vertaald zijn naar het dashboard, is de beslissingsboom (Figuur 3). Dit algoritme zoekt patronen in de gegevens en vertaalt deze naar gemakkelijk te interpreteren regels. Het is een data-gebaseerd algoritme. Hoe meer gegevens er ter beschikking zijn, hoe beter het model patronen kan weergeven. Eén van de vraagstellingen die onderzocht werd met dit algoritme: ‘Kunnen we voorspellen op basis van een aantal variabelen (zoals reeds eerder opgenoemd) hoeveel de glycemie zal dalen bij een bepaalde sportactiviteit?’

Figuur 3 toont een beslissingsboom op basis van de fietsactiviteiten van één persoon. Het is belangrijk in het achterhoofd te houden dat deze gegevens persoonspecifiek zijn en dat de grenswaarden, door het algoritme gevonden, verschillen van persoon tot persoon en zelfs kunnen veranderen in de tijd.

Denk aan opbouw van de conditie doorheen een seizoen. Een fietstocht in het begin van het seizoen zal een andere invloed hebben op het lichaam dan naar het einde van het seizoen toe, wanneer de persoon in goede conditie is.

Het model in Figuur 3 is in een gesimplificeerde vorm weergegeven. Uiteraard zijn er nog andere variabelen (naast koolhydraatinname net voor activiteit, duur van de activiteit en bolusinsuline tijdens activiteit) van belang, maar voor de beperkte gegevens heeft het systeem deze niet in rekening gebracht.

Hoe meer activiteiten geregistreerd worden, des te accurater het systeem de patronen zal beschrijven zodat de persoon specifiek advies voor hem/haar kan krijgen over zijn/haar glycemie in relatie tot insuline, voeding en activiteit.

28

VLAAMS TIJDSCHRIFT VOOR DIABETOLOGIE

Naast de beslissingsboom werden ook reeds andere Machine Learning technieken (Support Vector Machines, Neurale Netwerken …) gebruikt om de analyse te verfijnen. De resultaten van de algoritmes dienen in een volgende fase gevalideerd en vertaald te worden naar actiegerichte informatie. Op die manier kan de diabeteseducator over de schouder van de patiënt meevolgen indien de patiënt dit wenst en de patient-empowerment versterken m.b.t. acties in het diabetesmanagement bij sport.

CONCLUSIE Integratie van gegevens uit activity trackers of sporthorloges in het huidige insulinemanagement lijkt na het POC onderzoek veelbelovend. Er kan beter in kaart gebracht worden wat de invloed van sport op elke individuele patiënt is. Het kan voor patiënten een hulp zijn om fysieke activiteit als overlay op hun diabetesdata te leggen om inzichten die op het eerste zicht onvoorspelbaar

Figuur 3: Beslissingsboom ontwikkeld op basis van de fietsactiviteiten van een bepaalde deelnemer. “zeer laag”, “laag” en “ok” staan respectievelijk voor een daling van de glycemie van meer dan 80 mg/dl, een daling tussen de 30 en 80 mg/dl en een daling of stijging tussen -30 en +30 mg/dl op het einde van de fietsactiviteit. De boom wordt van bovenaf doorlopen. Afhankelijk van de acties waar je in de betreffende sportactiviteit aan voldoet, zal je een schatting krijgen van hoe de glycemie zal reageren met inachtname van de reeds gedane activiteiten waar het algoritme op gebouwd is.

zijn, toch te verklaren d.m.v. algoritmes die patronen herkennen. Dit kan leiden tot een grotere patient-empowerment aangezien de patiënt een duwtje in de rug krijgt bij het diabetesmanagement bij sporten. Op sportconsultaties is het ook relevant om de sportactiviteiten objectief en overzichtelijk in kaart te brengen voor een optimale adviesverlening.

Het POC dashboard in zijn huidige staat kan reeds gebruikt worden voor volgende doeleinden: • Case studies bij opleiding omtrent voeding, diabetes en sport: overlopen bepaalde situaties met advies over hoe het beter kan/kon, type voeding…

• Opleiding Postgraduaat Diabeteseducator: introductie over hoe omgaan met sport waarbij het dashboard m.b.v. concrete, echte data toont wat het effect en de variabiliteit van sport op de glycemie kan zijn.

• Opleiding Voedings- en Dieetkunde: introductie in het geven van voedingsadvies bij (beginnende) sporters en de invloed van de diverse factoren op de glycemie.

Verdere ontwikkeling en validatie is nodig voor zowel het dashboard als de ermee gepaard gaande data-analyse resultaten: • Validatie van de modellen met nieuwe gegevens.

• Vertaling van complexe grafieken en uitkomsten van het algoritme naar meer bruikbare, kant-en-klare taal voor diabeteseducatoren en, in een latere fase, voor de patiënten.

• Voorlopig gefocust op sportactiviteiten maar integratie in gegevens van dagelijkse activiteiten (fietsen naar de bakker, actieve job …) en hun effect biedt ook meerwaarde.

• Digitale invoer van voedingsinname.

• Bruikbaarheid van het dashboard in een testomgeving vraagt automatisering van datacaptatie.

Deze punten worden uitgewerkt in een vervolgproject tussen UCLL en UZ Leuven in samenwerking met een industriële partner.

REFERENTIES 1. Tikkanen-Dolenc, H, Wadén J, Forsblom C, Harjutsalo V, Thorn LM, Saraheimo M, et al. Frequent and intensive physical activity reduces risk of cardiovascular events in type 1 diabetes. Diabetologia.

2017;60(3):574-580.

2. Tully C, Aronow L, Mackey L, Streisand R. Physical activity in Youth with type 1 diabetes: a review. Current Diabetes Reports 2016;16(9):85.

3. Brazeau A, Rabasa-Lhoret R, Strychar I, Mircescu H. Barriers to physical activity among patiënts with type 1 diabetes. Diabetes Care.

2008;31(11):2108-2109.

4. Franc S, Daoudi A, Pochat A, Petit MH, Randazzo C, Petit C, et al.

Insulin-based strategies to prevent hypolgycaemia during and after exercise in adult patiënts with type 1 diabetes on pump therapy: the DIABRASPORT randomized study. Diabetes, Obesity and Metabolism.

2015;17(12):1150-1157.

5. Moser O, Tschakert G, Mueller A, Groeschl W, Pieber TR, Koehler G, et al. Atypical blood glucose response to continuous and interval exercise in a person with type 1 diabetes: a case report. Journal of Medical Case Report 2017;11:176.

6. Gomez A, Gomez C, Ashner P, Veloza A, Muñoz O, Rubio C, et al. Effects of performing morning versus afternoon exercise on glycemic control and hypoglycemia frequency in type 1 diabetes patiënts on sensor-augmented insulin pump therapy. J Diabetes Sci Technol. 2015;9(3):619-24.

7. Manohar C, Levine J, Nandy D, Man CD, Saad A, Basu R, et al. The effect of walking on postprandial glycemic excursion in patiënts with type 1 diabetes and healthy people. Diabetes Care. 2012;35(12):2493-2499.

8. Campbell M, Walker M, Bracken R, Turner D, Stevenson E, Gonzalez J, et al. Insulin therapy and dietary adjustments to normalize glycemia and prevent nocturnal hypoglycemia after evening exercise in type 1 diabetes: a randomized controlled trial. BMJ OPen Diabetes Research & Care. 2015;3(1).

9. Riddell M, Gallen I, Smart C, et al. Exercise management in type 1 diabetes: a consensus statement. The Lancet. 2017;5(5):377-390.

10. Horton W, Subauste J. Care of the Athlete with type 1 diabetes mellitus: a clinical Review. Int J Endocrinol Metab. 2016;14(2):e36091. Available from: 10.5812/ijem.36091 11. Moser O, Riddell MC, Eckstein ML, Adolfsson P, Rabasa-Lhoret R, Van den Boom L, et al. Glucose management for exercise using continuous glucose monitoring (CGM) and intermittently scanned CGM (isCGM) systems in type 1 diabetes: position statement of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and of the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) endorsed by JDRF and supported by the American Diabetes Association (ADA). 2020.

12. Heintzman N. A Digital Ecosystem of Diabetes Data and Technology: Services, Systems, and Tools Enabled by Wearables, Sensors, and Apps.

Journal of Diabetes Science and Technology. 2016;10(1):35-41.

13. Chiauzzi E, Rodarte C, DasMahapatra P. Patiënt-centered activity monitoring in the self-management of chronic health conditions. BMC Medicine.

2015;13(1):77.

NIEUW IN ONS AANBOD

DE E‑LEARNINGMODULE ‘PREVENTIE VAN DIABETES TYPE 2’ Als zorgverlener kan je een belangrijke rol spelen in de preventie van diabetes type 2 door personen met een verhoogd risico te sensibiliseren en te ondersteunen in het nemen van de nodige preventieve stappen. Via deze e-learningmodule kan je je op een efficiënte en aangename manier bijscholen over diabetespreventie.

Kostprijs: leden Diabetes Liga (€ 20) en niet-leden (€ 25).

Hoe inschrijven?

Stuur een mail naar e-learning@diabetes.be met naam, voornaam, de e-learning waarvoor je je wenst in te schrijven en of je al dan niet lid bent van de Diabetes Liga.

Je ontvangt vervolgens een mail met de betalingsmodaliteiten. Eens betaald worden jouw logingegevens doorgemaild.

Meer info op www.diabetes.be/professionelen

VLAAMS TIJDSCHRIFT VOOR DIABETOLOGIE

29

ZORGKWALITEIT J. Verelst et al.

OBESITAS: VERANDERDE VISIE VAN DE MEDISCHE WERELD OP DEZE CHRONISCHE AANDOENING Joren Verelst, Prof. Dr. Ann Mertens, Prof. Dr. Roman Vangoitsenhoven, Prof. Dr. Bart Van der Schueren* Endocrinologie, UZ Leuven

*Correspondentie: bart.vanderschueren@uzleuven.be Referentie: Verelst J, Mertens A, Vangoitsenhoven R, Van der Schueren B. Vlaams tijdschrift voor Diabetologie. 2020;nr.2:30-32.

INLEIDING Waar overgewicht en obesitas vroeger vaak werden beschouwd als een gevolg van een gebrek aan wilskracht met onaangename esthetische gevolgen, is het nu duidelijk dat het ontstaan van overgewicht multifactorieel is, en catastro­ fale medische gevolgen heeft voor diegenen die er aan lijden. Obesitas, gediagnosticeerd bij een Body Mass Index (BMI) van 30 kg/m2 of meer, komt tot stand door een chronisch onevenwicht tussen de energie-opname en -uitgave van het lichaam met als gevolg een ongezonde uitbreiding van de vetreserves in het lichaam. De aandoening heeft pandemische proporties aangenomen. Onderzoek naar de prevalentie van obesitas stelt dat ondertussen meer dan één derde van de volwassen Amerikaanse bevolking lijdt aan obesitas, maar ook in andere continenten neemt de prevalentie van deze chronische aandoening toe.1 Zo lijdt tussen 10 en 30% van de volwassen Europese bevolking aan obesitas, met weliswaar regionale verschillen.2,3 Volgens de Gezondheidsenquête 2018 van Sciensano heeft 49.3% van de volwassen Belgische bevolking overgewicht (BMI ≥ 25), waarvan 15.9% lijdt aan obesitas.4 De hoge prevalentie van obesitas en overgewicht heeft ernstige consequenties met betrekking tot gezondheidsrisico’s en medische kosten. Onderzoek naar de gevolgen van obesitas heeft een verhoogd risico aangetoond op harten vaatziekten, type 2 diabetes (T2D), osteoartritis, chronische ­rugpijn, invaliditeit, depressie en zelfs sommige vormen van kanker, waaronder ­slokdarm-, darm-, pancreas- en postmenopauzale borstkanker.5 Ook tijdens de huidige COVID‑19 pandemie hebben mensen met overgewicht duidelijk een groter risico op een ernstig verloop van deze infectie, wat zorgt voor extra druk op de ziekenhuizen, maar ook helaas tot belangrijke oversterfte in de obese populatie. Het is dan ook van groot belang om de obesitaspandemie zoveel mogelijk terug te dringen, maar om dat te kunnen doen is fundamenteel onderzoek naar de oorzaken van obesitas noodzakelijk. Vreemd genoeg is er nog heel wat onduidelijkheid over de exacte oorzaak van de veralgemeende toename van het gewicht in onze bevolking.

OORZAKEN Vroeger werd de oorzaak van obesitas bij het gedrag van de obese patiënt zelf gelegd. Leefstijl en eetgewoonten werden als grootste oorzaken aan­ geduid. Hoewel deze factoren zeker en vast een rol spelen in de ontwikkeling van obesitas, is men er de laatste jaren achtergekomen dat de ontwikkeling van obesitas veel complexer ineen zit dan dat, met verscheidene andere factoren die via interacties met elkaar bijdragen tot excessieve opbouw van vet in het lichaam. Factoren in de ontwikkeling van obesitas die recent in de aandacht zijn gekomen, zijn onder andere genetische predispositie, samenstelling van de darmflora, verandering in geslachtshormonen, insulineresistentie en hyperinsulinemie, leptineresistentie en blootstelling aan externe

30

VLAAMS TIJDSCHRIFT VOOR DIABETOLOGIE

obesogenen.6,7 Meer en meer is duidelijk dat de behandeling van obesitas veel complexer is dan het adagio: minder eten en meer bewegen.

GENETISCHE PREDISPOSITIE Sinds de komst van het Human Genome Project in 1990 konden talloze genen en genetische merkers gelinkt worden aan allerlei ziekten. Jaren van genetische studies in het kader van obesitas hebben meer dan 60 gene­ tische merkers kunnen linken aan een verhoogd risico op de ontwikkeling van obesitas.8,9 Men denkt echter dat de 32 meest voorkomende merkers, in combinatie met elkaar, maar verantwoordelijk zijn voor minder dan 1.5% van de interindividuele variabiliteit van BMI-waarden.8 Deze relatief lage impact van het genoom van de gastheer op het risico op ontwikkeling van obesitas, samen met de stijgende prevalentie, is in zekere zin goed nieuws.

Het betekent immers dat we niet zijn veroordeeld om zwaar te worden als we genetisch voorbeschikt zijn. Hoewel, in zeldzame gevallen kan het toch zijn dat er maar één of enkele genen betrokken zijn in de verhoogde kans op obesitas. Bij deze mono- of oligogene aandoeningen komt obesitas reeds tot uiting tijdens de kindertijd, zoals wordt gezien bij het Prader-Willi syndroom of bij MC4R-deficiëntie.

DARMFLORA De verzameling van micro-organismen in en op ons lichaam is wat men het menselijk microbioom noemt. Een onderdeel van ons microbioom zijn alle micro-organismen in ons spijsverteringsstelsel, met andere woorden de darmflora. Recente bevindingen hebben aangetoond dat onze darmflora een rol speelt in een heel aantal fysiologische, neurologische, immunologische en metabole processen, waardoor die feitelijk dienst doet als extra orgaan in ons lichaam.10 Een verstoring van de darmflora kan dus significante gevolgen hebben voor de gezondheid. Een kenmerk van een gezonde darmflora is een hoge verhouding van Bacteroidetes en Firmicutes stammen. Deze stammen behoren tot de meest voorkomende soorten in onze darmflora en spelen een belangrijke rol in de verwerking en het metabolisme van vetten en koolhydraten.11-15 Verschillende factoren kunnen zorgen voor variatie in of zelfs verstoring van de darmflora, waaronder het eetpatroon en het gebruik van antibiotica.16 Een afwijking in de darmflora die frequent wordt teruggevonden bij mensen met obesitas is een verhoogd percentage Firmicutes en een lager percentage Bacteroidetes, met als gevolg een kleinere verhouding tussen de twee dominante stammen.17 Bacteriën die tot de Firmicutes familie behoren zouden efficiënter zijn in het opnemen van calorieën, wat een mogelijke verklaring geeft voor de verhoogde percentages van deze bacteriën bij mensen die lijden aan obesitas.

GESLACHTSHORMONEN Testosteron en oestrogeen zijn bij man en vrouw niet alleen belangrijk voor de ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken, maar spelen ook een aanzienlijke rol in de distributie van het vetweefsel in het lichaam.18,19 De aanmaak van geslachtshormonen daalt naarmate de leeftijd vordert, met als gevolg dat de invloed van testosteron en oestrogeen op de distributie van vet vermindert bij mannen en postmenopauzale vrouwen. In deze leeftijdsklassen heeft het lichaam de neiging om meer abdominaal vet op te slaan.

Als om andere redenen de waarden van de geslachtshormonen in het bloed dalen, kan dat eveneens aanleiding geven tot verstoord vetmetabolisme en verhoogde abdominale vetopslag. Oorzaken voor een tekort aan geslachtshormonen kunnen gevonden worden in onder andere chemotherapie, hypothyreoïdie, dysfunctie van of tumor in de hypofyse, gebruik of misbruik van medicatie … Naast de geslachtshormonen zelf zijn ook de receptoren waarop ze binden betrokken in de verstoring van het vetmetabolisme. Endocriene verstoorders, zoals bisfenol A (voorkomend in o.a. polycarbonaat plastic, kassaticketten en voedselverpakkingen), kunnen interageren met geslachtshormoonreceptoren en op deze manier de werking van geslachtshormonen beïnvloeden.20-21 De hormonale huishouding en het herstellen ervan levert een belangrijke bijdrage aan het begrijpen van de rol van geslachtshormonen in de ontwikkeling van obesitas.

HYPERINSULINEMIE EN INSULINERESISTENTIE Insuline is een belangrijk door de pancreas gesecreteerd hormoon in het glucosemetabolisme met als voornaamste taak het aanzetten van vet-, lever- en spiercellen tot het opnemen van glucose uit het bloed. Het is echter betrokken in nog tal van andere processen, onder andere glycogenese en lipogenese.

Het wordt al lang aangenomen dat obesitas een grote risicofactor vormt voor de ontwikkeling van T2D en insulineresistentie. Deze resistentie in mensen met obesitas kan tot stand komen door verschillende mechanismen, waaronder een verlaagde expressie van insuline signaalmoleculen, downregulatie van of defecten in de GLUT4-transporter, die instaat voor het transporteren van glucose in de cel onder invloed van insuline, en verhoogde expressie van TNF-α in de vergrote adipocyten van obese personen.7,22-24 De relatie tussen insuline en vetweefsel zit echter complexer in elkaar dan dat, wat blijkt uit experimenten die ernstige insulineresistentie rapporteren in transgene muizen met een extreem tekort aan vetweefsel of uit observaties bij patiënten met een gelijkaardige toestand, die men lipodystrofische diabetes noemt.7 Deze schijnbaar contradictorische observaties, waarvan de mechanismen momenteel nog onduidelijk zijn, laten wetenschappers terug de vraag of insulineresistentie een oorzaak of gevolg is van obesitas, alsook de mogelijkheid dat ze samen voorkomen door toedoen van een gemeenschappelijke drijvende factor.

LEPTINE EN LEPTINERESISTENTIE Onderzoek naar obesitas lijkt steeds vaker te stuiten op een gemeenschappelijke factor bij mensen met een extreem hoge BMI, namelijk het hormoon leptine. Dit hormoon wordt aangemaakt door adipocyten, waarna het naar de hypothalamus reist en een signaal van verzadiging doorgeeft, zodat we stoppen met eten.25 De hoeveelheid leptine in het bloed staat in rechtstreeks verband met de hoeveelheid triglyceriden opgeslagen in de adipocyten die leptine uitscheiden, wat ervoor zorgt dat mensen met veel vetweefsel in normale omstandigheden minder de neiging hebben om te eten. Verstoringen in deze pathway, die kunnen voorkomen als problemen bij leptinesecretie, als ongevoeligheid aan leptine of als letsels in de hypothalamus, zorgen ervoor dat het gevoel van verzadiging bij overvloedig vetweefsel wegvalt en dat men blijft eten, ondanks de soms al extreem hoge leptinegehaltes in het bloed.26-29 De leptin signaling pathway geeft een sterk argument tegen het ‘gebrek aan

wilskracht’, waaraan het falen om zich aan een gezond dieet te houden vaak wordt toegeschreven. Leptine als target voor de behandeling van obesitas kan in de toekomst een belangrijke therapeutische strategie worden.

BLOOTSTELLING AAN OBESOGENEN De aanleiding naar obesitas hoeft vaak niet binnen onszelf gezocht te worden.

Dagelijks worden we blootgesteld aan tal van stoffen waarvan men heeft aangetoond dat ze helpen in de ontwikkeling van obesitas. Deze stoffen worden obesogenen genoemd. Ze komen talrijk voor in de omgeving, zoals bijvoorbeeld ftalaten in plastic speelgoed en medische apparatuur of het eerder vermelde bisfenol A in plastic en voedselverpakkingen.30 Blootstelling aan obesogene substanties gebeurt echter niet altijd onbewust. Verscheidene geneesmiddelen staan erom bekend het risico op ontwikkeling van obesitas te verhogen. Het langdurig gebruik van corticosteroïde geneesmiddelen, zoals bijvoorbeeld cortisone, heeft als bijwerking een verandering in de manier waarop het lichaam vet opslaat, met als resultaat een verhoging van de abdominale vetreserves. Ook behandelingen voor diabetes, waaronder thiazolidinediones (TZDs), en antidepressiva, zoals paroxetine, worden sterk geassocieerd met verhoogde vetopname en mogelijks obesitas tot gevolg.31-32 Een belangrijke factor waar veel van deze stoffen invloed op uitoefenen is ­peroxisome proliferator activated receptor gamma (PPARγ), die wordt beschouwd als één van de belangrijkste regulatoren van adipogenese en adipocyte ­differentiatie.33 Studies in muizen met een defect PPARγ-gen resulteerden in een extreem gebrek aan vetweefsel in deze dieren, wat de relevantie van deze receptor aantoont in de opslag van vetten in ons lichaam.34-35 Het is dus zeer belangrijk als behandelende arts om de aanleg van de patiënt voor obesitas te overwegen vooraleer bepaalde medicatie voorgeschreven wordt.

CONCLUSIE De wetenschappelijke vooruitgang van de afgelopen decennia heeft een ander licht kunnen werpen op de oorzaken en risicofactoren voor de ontwikkeling van obesitas. Hoewel lichaamsbeweging en eetpatroon nog steeds belangrijke spelers zijn die deels onder controle staan van de patiënt zelf, zijn er nog tal van andere risicofactoren buiten het individu, die door hun cumulatieve impact zeker niet genegeerd mogen worden. De hoge prevalentie van overgewicht en obesitas wereldwijd en de aanzienlijke risicofactor die het vormt voor vele andere medische complicaties maakt dat onderzoek naar de oorzaken en behandelingen van obesitas steeds belangrijker wordt.

Het verschuivende beeld van obesitas als eetprobleem naar obesitas als volwaardige medische aandoening zorgt voor de groeiende aandacht die nodig is om op termijn tot betere oplossingen te komen.

REFERENTIES 1. Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Prevalence of childhood and adult obesity in the United States, 2011-2012. JAMA - J Am Med Assoc.

2014;311(8):806-81.

2. Berghöfer A, Pischon T, Reinhold T, Apovian CM, Sharma AM, Willich SN. Obesity prevalence from a European perspective: A systematic review.

BMC Public Health. 2008;8:200.

3. WHO/Europe | Obesity - Data and Statistics [Internet]. [cited 2020 Oct 13]. Available from: https://www.euro.who.int/en/health-topics/ noncommunicable-diseases/obesity/data-andstatistics 4. Sciensano. Cijfers [Internet]. Sabine Drieskens. Available from: https:// www.sciensano.be/nl/gezondheidsonderwerpen/obesitas/cijfers 5. Guh DP, Zhang W, Bansback N, Amarsi Z, Birmingham CL, Anis AH. The incidence of comorbidities related to obesity and overweight: A systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 2009;9:88.

VLAAMS TIJDSCHRIFT VOOR DIABETOLOGIE

31

6. Maury E, Brichard SM. Adipokine dysregulation, adipose tissue inflammation and metabolic syndrome. Molecular and Cellular Endocrinology.

2010;314(1)1-16.

7. Kahn BB, Flier JS. Obesity and insulin resistance. Journal of Clinical Investigation. 2000;106(4):473-481.

8. Speliotes EK, Willer CJ, Berndt SI, Monda KL, Thorleifsson G, Jackson AU, et al. Association analyses of 249,79ti individuals reveal 18 new loci associated with body mass index. Nat Genet. 2010;42(11)937-948.

9. Hindorff LA, Sethupathy P, Junkins HA, Ramos EM, Mehta JP, Collins FS, et al. Potential etiologic and functional implications of genome-wide association loci for human diseases and traits. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009;106(23):9362-9367.

10. Okman N, Smidt H, de Vos WM, Belzer C. The function of our microbiota: who is out there and what do they do? Frontiers in cellular and infection microbiology. 2012;2:104.

11. Jandhyala SM, Talukdar R, Subramanyam C, Vuyyuru H, Sasikala M, Reddy DN. Role of the normal gut microbiota. World J Gastroenterol.

2015;21(29):8787-8803.

12. Ramakrishna BS. Role of the gut microbiota in human nutrition and metabolism. J Gastroenterol Hepatol. 2013;28(4):9-17.

13. Krajmalnik-Brown R, Ilhan ZE, Kang DW, DiBaise JK. Effects of gut microbes on nutrient absorption and energy regulation. Nutrition in Clinical Practice. 2012;27(2):201-214.

14. Venema K. Role of gut microbiota in the control of energy and carbo­ hydrate metabolism. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care. 2010;13(4):432-438.

15. Jumpertz R, Le DS, Turnbaugh PJ, Trinidad C, Bogardus C, Gordon JI, et al.

Energy-balance studies reveal associations between gut microbes, caloric load, and nutrient absorption in humans. Am J Clin Nutr. 2011;94(1):58-65.

16. Nicholson JK, Holmes E, Kinross J, Burcelin R, Gibson G, Jia W, et al. Host-gut microbiota metabolic interactions. Science.

2012;336(6086):1262-1267.

17. Ley RE, Bäckhed F, Turnbaugh P, Lozupone CA, Knight RD, Gordon JI. Obesity alters gut microbial ecology. Proc Natl Acad Sci U S A. 2005;102(31):11070-5 18. Mammi C, Calanchini M, Antelmi A, Cinti F, Rosano GMC, Lenzi A, et al. Androgens and adipose tissue in males: A complex and reciprocal interplay. International Journal of Endocrinology. 2012;2012:789653.

19. Grodstein F, Manson JE, Colditz GA, Willek WC, Speizer FE, Stampfer MJ. A prospective, observational study of postmenopausal hormone therapy and primary prevention of cardiovascular disease. Ann Intern Med. 2000;38(3):239-241.

20. Darbre PD. Endocrine Disruptors and Obesity. Current obesity reports.

2017;6(1):18-27.

21. Rubin BS. Bisphenol A: An endocrine disruptor with widespread exposure and multiple effects. J Steroid Biochem Mol Biol. 2011;127(1-2):27-34.

22. Goodyear LJ, Giorgino F, Sherman LA, Carey J, Smith RJ, Dohm GL. Insulin receptor phosphorylation, insulin receptor substrate-1 phosphorylation, and phosphatidylinositol 3- kinase activity are decreased in intact skeletal muscle strips from obese subjects. J Clin Invest. 1995;95(5):2195-2204 23. Peraldi P, Spiegelman B. TNF-α and insulin resistance: Summary and future prospects. Mol Cell Biochem. 1998;182:169-175.

24. Hotamisligil GS. The role of TNFα and TNF receptors in obesity and insulin resistance. In: Journal of Internal Medicine. 1999;245(6):621-625.

25. Margetic S, Gazzola C, Pegg GG, Hill RA. Leptin: A review of its peripheral actions and interactions. International Journal of Obesity.

2002;26:1407-1433.

26. Elmquist JK, Maratos-Flier E, Saper CB, Flier JS. Unraveling the central nervous system pathways underlying responses to leptin. Nature neuroscience. 1998;1(6):445-450.

27. Zhang X, Zhang G, Zhang H, Karin M, Bai H, Cai D. Hypothalamic IKKβ/ NF-κB and ER Stress Link Overnutrition to Energy Imbalance and Obesity.

Cell. 2008;135(1):61-73.

28. Thaler JP, Yi CX, Schur EA, Guyenet SJ, Hwang BH, Dietrich MO, et al.

Obesity is associated with hypothalamic injury in rodents and humans.

J Clin Invest. 2012;122(1):153-162.

29. Gruzdeva O, Borodkina D, Uchasova E, Dyleva Y, Barbarash O. Leptin resistance: Underlying mechanisms and diagnosis. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets andTherapy. Diabetes Metab Syndr Obes.

2019;12:191-198.

30. Giulivo M, Lopez de Alda M, Capri E, Barceló D. Human exposure to endocrine disrupting compounds: Their role in reproductive systems, metabolic syndrome and breast cancer. A review. Environmental Research.

2016;151:251-264.

31. Gafoor R, Booth HP, Gulliford MC. Antidepressant utilisation and incidence of weight gain during 10 years’ follow-up: Population based cohort study. BMJ. 2018; 361:k1951.

32. Hinze-Selch D, Schuld A, Kraus T, Kühn M, Uhr M, Haack M, et al. Effects of antidepressants on weight and on the plasma levels of leptin, TNF-α and soluble TNF receptors: A longitudinal study in patients treated with amitriptyline or paroxetine. Neuropsychopharmacology. 2000; 23(1):13-9.

33. Evans RM, Barish GD, Wang YX. PPARs and the complex journey to obesity.

Nature Medicine. 2004;10(4):355-61.

34. Barak Y, Nelson MC, Ong ES, Jones YZ, Ruiz-Lozano P, Chien KR, et al.

PPARγ is required for placental, cardiac, and adipose tissue development.

Mol Cell. 1999; 4(4):585-95.

35. Rosen ED, Sarraf P, Troy AE, Bradwin G, Moore K, Milstone DS, et al. PPARγ is required for the differentiation of adipose tissue in vivo and in vitro.

Mol Cell. 1999; 4(4):611-7.

BEKIJK DE VERNIEUWDE MATERIALEN VAN ‘HALT2DIABETES’

De materialen van HALT2Diabetes waaronder de brochures, affiches, risicotest … zijn in een nieuw jasje gestoken.

Via www.diabetes.be/professionelen kan je makkelijk doorklikken naar ‘HALT2Diabetes voor Professionelen’.

RISICO OP

Alle materialen vind je terug via www.diabetes.be/publicaties

TYPE 2 DIABETES?

Gebruik de tag ‘Preventie’.

HALT2 Brochure risico op V1.indd 1

32

VLAAMS TIJDSCHRIFT VOOR DIABETOLOGIE

28/09/20 10:33

CASUS Y. Taes

DIABETESCOMPLICATIES: ROL VAN GENETISCHE FACTOREN Dr. Youri Taes* – Dienst Endocrinologie, AZ Sint-Jan Brugge – *Correspondentie: Youri.Taes@azsintjan.be Referentie: Taes Y. Vlaams tijdschrift voor Diabetologie. 2020;nr.2:33-34.

INLEIDING Diabetescomplicaties zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij type 1 diabetes (T1D) en type 2 diabetes (T2D).1 Microvasculaire complicaties zijn rechtstreeks en sterk gerelateerd aan glycemiecontrole en diabetesduur.

Macrovasculaire complicaties kennen andere risicofactoren zoals sedentarisme, roken, verhoogde bloeddruk, lipiden en geslacht. Na tien jaar diabetes noteren we bij een oplopend percentage van diabetespatiënten complicaties, zowel bij T1D als T2D. Grote “mijlpaalstudies” zoals DCCT/EDIC en UKPDS hebben aangetoond dat een betere metabole controle het optreden van complicaties kan tegengaan.2 Intensieve diabetesbehandeling met striktere glycemische controle kan het risico op retinopathie en nefropathie verminderen, met een sterk verband tussen geglyceerd hemoglobine (HbA1c) en diabetescomplicaties.

Belangrijke vragen over het ontstaan van complicaties blijven evenwel onbeantwoord.

Niet iedereen ontwikkelt complicaties na een lange diabetesduur en er is een belangrijke variabiliteit in voorkomen van complicaties (type, ernst, relatie met HbA1c) aanwezig tussen verschillende patiënten (Casus 1 en Casus 2).

CASUS 1 Georges is 81 jaar en is gekend met T1D sinds 29-jarige leeftijd. Doorheen de jaren schommelt het HbA1c tussen 7.3% en 7.8%. Hij heeft geen cardiale voorgeschiedenis en kent een normale nierfunctie, afwezigheid van albuminurie en een discrete niet-proliferatieve diabetesretinopathie.

CASUS 2 Marie is 30 jaar, heeft 12 jaar T1D en kent een matige diabetescontrole (HbA1c 8.0%).

Tijdens haar zwangerschap ontwikkelde zij een progressieve retinopathie met noodzaak tot laserbehandeling en postpartum werd een evolutie naar macroalbuminurie vastgesteld.

HBA1c ALS MERKER VAN GLYCATIE Het ontstaan van deze complicaties kan worden verklaard door glycatie van structurele eiwitten, het ontstaan van AGEs (Advanced Glycation End Products) Retinopathie Dysfunctie celsignalering PKC, MAP kinase, phosphatase

Nefropathie Hyperglycemie

Toxische metabolieten AGE, oxidanten, methylglyoxal

Neuropathie Genetische varianten

Polyol pathway

Vaatlijden Genetische varianten

Figuur 1: Genetische factoren die de ontwikkeling van microvasculaire complicaties beïnvloeden.3,4

en dysfunctie van meerdere signaalprocessen (Figuur 1). Genetische factoren, welke variatie binnen het glycatieproces verklaren, kunnen het risico op complicaties beïnvloeden, naast specifieke SNPs (Single Nucleotide Polymorphisms) welke een invloed uitoefenen op de ontwikkeling van microvasculaire complicaties (Figuur 1).3,4 Binnen de klinische praktijk wordt vooral gebruikt gemaakt van het HbA1c als merker voor blootstelling aan hyperglycemie. HbA1c is een goede predictieve merker voor diabetescomplicaties, doch omgevings- en genetische factoren kunnen het HbA1c beïnvloeden.5 Omgevingsfactoren zoals nierfunctie, ijzerstatus en ziekten met gewijzigde erythrocytaire ombouw kunnen het HbA1c-gehalte beïnvloeden.

Erfelijkheidsstudies hebben aangetoond dat HbA1c gedeeltelijk genetisch bepaald is bij personen met T1D of T2D en personen zonder diabetes. De overerfbaarheid van HbA1c bedraagt 75% bij tweelingen zonder diabetes en 63% bij tweelingen met diabetes, indicatief voor genetische determinatie van onderliggende glycatieprocessen.6,7 Naast de erfelijke hemoglobinopathieën hebben associatiestudies meerdere genomische loci geïdentificeerd die HbA1c beïnvloeden, zowel via glycemische als erythrocytische pathways. De sterkste glycemie gerelateerde genetische factoren die het HbA1c beïnvloeden zijn Glucose-6-phosphatase en Glucokinase, naast genvarianten die de levensduur van de rode bloedcel beïnvloeden.8 Glucosevariabiliteit wordt eveneens in verband gebracht met het ontwikkelen van diabetescomplicaties.9 Grotere studies, die kortetermijnglucose­variabiliteit berekend uit frequente capillaire glycemiemetingen onderzochten, konden geen eenduidige associatie aantonen tussen deze kortetermijn­glucosevariabiliteit en het ontwikkelen van diabetescomplicaties. Binnen deze studies kon geen volledig onderscheid worden gemaakt tussen glucosevariabiliteit op korte of lange termijn (HbA1c), gezien een hogere variabiliteit op korte termijn vaak gepaard gaat met een hoger HbA1c. Goede gegevens vanuit gecontroleerde studies met continue glucose monitoring (CGM) ontbreken evenwel.

In dit overzicht zal meer aandacht besteed worden aan de erfelijkheid van de belangrijkste microvasculaire complicaties, diabetische nefropathie en retinopathie. Macrovasculaire complicaties worden niet besproken gezien het multifactorieel risicopatroon. Genetische en omgevingsfactoren bepalen enerzijds het risico om diabetes te ontwikkelen en anderzijds het risico op diabetescomplicaties, doch deze factoren zijn niet noodzakelijk dezelfde.

DIABETISCHE NIERZIEKTE Diabetische nefropathie of nierziekte (DN) is een microvasculaire complicatie en kent een variabel verloop over vele jaren. Het treedt op bij ongeveer 30-40% van de patiënten met T1D of T2D en is nu wereldwijd de belangrijkste oorzaak van terminale nierziekte (ESRD – end-stage renal disease) die niervervangende therapie (dialyse of transplantatie) vereist.10 Pathologische bevindingen bij DN omvatten glomerulaire hypertrofie, mesangiale matrixuitbreiding, verminderd aantal podocyten, glomerulosclerose, tubulaire atrofie en tubulo-interstitiële fibrose, maar de exacte moleculaire mechanismen die verantwoordelijk zijn voor DN zijn niet volledig bekend.

Zowel klinische als epidemiologische studies hebben aangetoond dat er familiale aggregatie van DN is in verschillende etnische groepen, wat aangeeft dat genetische factoren bijdragen aan de ontwikkeling van de ziekte.

VLAAMS TIJDSCHRIFT VOOR DIABETOLOGIE

33

Erfelijkheidsschattingen voor albuminurie waren significant, variërend van 30 tot 44%. Glomerulaire filtratie, kent een erfelijkheid tussen 36 en 75% in families met diabetes en hypertensie. Meerdere genen zijn geïdentificeerd vanuit kandidaat-genstudies en genoomassociatie-studies. Een 30-tal genen zijn hierbij beschreven, waarbij de pathofysiologische rol en bijdrage op populatieniveau of klinisch belang niet altijd overtuigend zijn. In families kunnen meerdere genen bijdragen tot het risico op het ontwikkelen van diabetische nierziekte.11,12 Recenter onderzoek toont aan dat epigenetische mechanismen zoals veranderingen aan histonen, DNA-methylering en niet-coderende RNA’s kunnen bijdragen aan het risico tot het ontwikkelen van diabetescomplicaties. Deze epigenetische veranderingen worden sterk beïnvloed door omgevings­ factoren en kunnen langetermijnexpressie van genen mediëren. Dit zou een moleculaire verklaring kunnen bieden voor het metabool geheugen (legacy effect), waarbij voorgaande hyperglycemische blootstelling, het risico op diabetescomplicaties blijft beïnvloeden.13

DIABETISCHE RETINOPATHIE Diabetische retinopathie is de meest voorkomende complicatie van diabetes en is sterk gerelateerd aan glycemiecontrole en diabetesduur doch kent een genetische voorbeschiktheid.14 Studies bij tweelingen en in families hebben duidelijke familiale clustering aangetoond voor diabetische retinopathie.

De erfelijkheid wordt geschat op 27% voor DR en tot 52% voor proliferatieve diabetische retinopathie.15 De overerving is polygeen, waarbij een veelvoud van genen, kleine effecten bepalen. Enkele genen zijn evenwel in geselecteerde populaties geassocieerd met een risico tot het ontwikkelen van DR. Aldose-reductase (AR) wordt in hoge concentratie aangetroffen in retinale pericyten en Schwann-cellen, waar het glucose omzet in osmotisch actief sorbitol. Een meta-analyse toonde een significant verband tussen dit polymorfisme en DR bij patiënten met T1D, maar niet bij patiënten met T2D.16 Endotheliaal stikstofmonoxide synthase (eNOS) is een belangrijke regulator van het retinale vaatbed. Een significant negatief verband tussen het rs3138808 polymorfisme van eNOS-gen en DR werd aangetoond bij bepaalde patiëntenpopulaties met T1D en T2D.17 Het best bestudeerde gen in de context van DR is vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF). VEGF induceert retinale neovascularisatie en verhoogt de vasculaire permeabiliteit. Anti-VEGF-middelen worden vaak gebruikt bij de behandeling van patiënten met diabetisch macula-oedeem. Vier polymorfismen (rs833061, rs699947, rs2010963, rs3025039) van VEGF zijn goed bestudeerd en zijn in bepaalde populaties geassocieerd met DR. De reproduceerbaarheid van deze bevindingen in andere populaties is evenwel niet altijd aanwezig.18

CONCLUSIE Microvasculaire diabetescomplicaties hebben, naast omgevingsfactoren, een duidelijk erfelijke factor. Genetisch onderzoek identificeerde reeds een reeks genen, die bijdragen tot de ontwikkeling van diabetescomplicaties. Op dit moment is de kennis van de bijdrage van deze genen aan het risico om complicaties te ontwikkelen voor de individuele patiënt evenwel beperkt. Genetisch onderzoek kent hierbij een beperkte inzetbaarheid voor de k­ linische praktijk, doch een inschatting van het familiaal voorkomen van diabetes en diabetescomplicaties is belangrijk.

HbA1c blijft de belangrijkste voorspeller van diabetescomplicaties als merker van glycatie en blootstelling aan hyperglycemie. Bij de interpretatie van het HbA1c dienen evenwel omgevingsfactoren en genetische determinanten in beschouwing te worden genomen.

Casus 1 en 2 illustreren de individuele gevoeligheid voor het ontwikkelen van diabetescomplicaties, waarbij een polygene erfelijkheid en omgevingsfactoren het risico op diabetescomplicaties bepalen.

34

VLAAMS TIJDSCHRIFT VOOR DIABETOLOGIE

Het identificeren van de genetische aanleg voor de individuele patiënt is op dit moment niet mogelijk.

Een strikte glycemiecontrole in elke levensfase, met vermijden van glycemie­ schommelingen, is de hoeksteen van de diabetesbehandeling en kan complicaties vermijden en levens verlengen.

Bijkomende genetische of biochemische merkers ter identificatie van hoogrisico patiënten zijn veelbelovend, maar onderzoeken hieromtrent situeren zich nog steeds op het preklinische niveau. Nieuwe behandelingen, welke glycatie kunnen tegengaan of omdraaien, zijn veelbelovend en in ontwikkeling, doch zullen nog niet onmiddellijk ingang vinden in de dagelijkse praktijk.

REFERENTIES 1. American Diabetes Association. Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care. 2020 Jan;43:135-151.

2. Konig M, Lamos EM, Stein SA, Davis SN. An insight into the recent diabetes trials: what is the best approach to prevent macrovascular and micro­ vascular complications? Curr Diabetes Rev. 2013;9:371-81.

3. Cole JB, Florez, JC. Genetics of diabetes mellitus and diabetes complications. Nat Rev Nephrol 2020;16, 377–390.

4. Syreeni A, Sandholm N, Cao J, Toppila L, Maahs DM, Rewers MJ, et al.

DCCT/EDIC Research Group, Groop PH; FinnDiane Study Group. Genetic Determinants of Glycated Hemoglobin in Type 1 Diabetes. Diabetes.

2019;68:858-867.

5. Bergman M, Abdul-Ghani M, Neves JS, Monteiro MP, Medina JL, Dorcely B, et al. Pitfalls of HbA1c in the Diagnosis of Diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105:2803–11.

6. Simonis-Bik AM, Eekhoff EM, Diamant M, Boomsma DI, Heine RJ, Dekker JM, et al. heritability of HbA1c and fasting blood glucose in different measurement settings. Twin Res Hum Genet. 2008;11:597-602.

7. Snieder H, Sawtell PA, Ross L, Walker J, Spector TD, Leslie RD. HbA(1c) levels are genetically determined even in type 1 diabetes: evidence from healthy and diabetic twins. Diabetes. 2001; 50:2858-63.

8. Leong A, Wheeler E. Genetics of HbA1c: a case study in clinical translation.

Curr Opin Genet Dev. 2018;50:79-85.

9. Ceriello A. Glucose Variability and Diabetic Complications: Is It Time to Treat? Diabetes Care. 2020;43:1169-1171.

10. Harjutsalo V, Groop PH. Epidemiology and risk factors for diabetic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis. 2014;21:260-6.

11. Freedman BI, Bostrom M, Daeihagh P, Bowden DW. Genetic factors in diabetic nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:1306-16.

12. Gu HF. Genetic and Epigenetic Studies in Diabetic Kidney Disease. Front Genet. 2019;10:507.

13. Kato M, Natarajan R. Epigenetics and epigenomics in diabetic kidney disease and metabolic memory. Nat Rev Nephrol. 2019;15:327-345.

14. Yau JWY, Rogers SL, Kawasaki R, Lamoureux EL, Kowalski JW, Bek T, et al. Global Preva lence and Major Risk Factors of Diabetic Retinopathy.

Diabetes Care. 2012;35:556.

15. Cho H, Sobrin L. Genetics of diabetic retinopathy. Curr Diab Rep. 2014;14:515.

16. Zhou M, Zhang P, Xu X, Sun X. The relationship between aldose reductase C106T polymer phism and diabetic retinopathy: an updated metaanalysis aldose reductase polymorphism in diabetic retinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56:2279-2289.

17. Zhao S, Li T, Zheng B, Zheng Z. Nitric oxidase synthase 3 (NOS3) 4b/a, T-786C and G894T polymorphisms in association with diabetic retinopathy susceptibility: a meta-analysis. Ophthal- mic Genet. 2012;33:200-207.

18. Gong J-Y, Sun Y-H. Association of VEGF gene polymorphisms with diabetic retinopathy: a meta-analysis. PloS One. 2013;8:e84069.

Aanbieden van Vrijheid met Pod-Therapie Vereenvoudig insulinetoediening voor uw patiënten

NIEUW

Marcus B.

OMNIPOD ® GEBRUIKER SINDS 2017

Omnipod DASH®-insulinetoedieningssysteem

> Biedt eenvoud aan uw training en vrijheid aan uw patienten > Waterbestendige* Pod zonder infuusslang en een moderne, intuitieve Persoonlijke Diabetes Manager met touchscreen > Toegang tot de gegevens van uw patienten met het diasend® Data Management Systeem

3 DAGEN ** ONAFGEBROKEN INSULINE

WWW.OMNIPOD.COM INSULET_BE

MYOMNIPOD BELGIUM

MYOMNIPOD_BE

*De Pod heeft een IP28 specificatie voor waterdichtheid tot een diepte van 7,6 meter gedurende 60 minuten. De PDM is niet waterdicht **Tot 72 uur onafgebroken insulineafgifte Schermafbeelding is een voorbeeld dat slechts dient ter illustratie. ©2020 Insulet Corporation. Omnipod, het Omnipod-logo, DASH en het DASH-logo zijn handelsmerken of gedeponeerde handelsmerken van Insulet Corporation in de VS en diverse andere rechtsgebieden. Alle rechten voorbehouden. Glooko en diasend zijn handelsmerken van Glooko, Inc. en worden met toestemming gebruikt. Alle overige handelsmerken zijn eigendom van de desbetreffende merkhouders. Het gebruik van handelsmerken van derden vormt geen onderschrijving van het product en impliceert geen commerciële relatie of andersoortige verbondenheid. 1 King Street, 5th Floor, Hammersmith, London W6 9HR. INS-ODS-05-2020-00061 V2-Pt4

DIABETES LIGA VZW Ottergemsesteenweg 456 | 9000 Gent | liga@diabetes.be T. (+32) 9 220 05 20 BTW BE 0412 404 705 | RPR Gent

WWW.DIABETES.BE 0800 96 333