MedPost 30

Авторски колектив

Редактор Биляна Котева Biliana.Koteva@medpost.eu, 0894 499 375 Реклама Ани Хачадурян Ani.Hachadurian@medpost.eu, 0896 643 334 Дизайн и предпечат Галя Захариева Galia.Zaharieva@medpost.eu Коректор Мария Грудева office@medpost.eu Разпространение office@medpost.eu Безплатно издание на ТАКТ ООД Издава и разпространява ТАКТ ООД София 1164, кв. Лозенец, ул. Кричим 82, офис 3 02/ 962 46 98; 0894 499 375; 0896 643 334

година IV брой 30 2018

Безплатно издание

ISSN 2367-6469

Инфекции в неонаталния период д-р Таня Праматарова стр. 28

Ултразвукови методи за оценка на плътността на черния дроб

Захарен диабет тип 2 и пункционна бъбречна биопсия

д-р Божидар Христов стр. 20

проф. д-р Боряна Делийска, д.м.н., стр. 56

Med Post Медицинска поща от лекари за лекари

Гастроентерология Нефрология Педиатрия

Теми на броя

Година IV, брой 30, 2018 Списанието се обработва в „Българска медицинска литература“ Всички права запазени!

ISSN 2367-6469

д-р M. Байчева, Клиника по гастроентерология, СБАЛДБ „Проф. Иван Митев“ ЕАД, Катедра по педиатрия, МУ София д-р Г. Петрова, Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска“ ЕАД, Катедра по педиатрия, МУ София д-р Катя Дойковa, Катедра по образна диагностика, Медицински университет Пловдив д-р Божидар Христов, Катедра по пропедевтика на вътрешните болести, Медицински университет – Пловдив д-р Татяна Вълова, Клиника по кардиология, ВМА-София д-р И. Даскалов, Клиника по кардиология, ВМА-София д-р Таня Праматарова, неонатолог ННО – МБАЛ „Д-р Ив. Селимински“, гр. Сливен д-р Аницвете Ничева, д.м., Детска клиника, Втора МБАЛ, гр. София д-р Евелин Хайвазов, ортопедия и травматология МЦ „Д-р Хайвазов“ д-р Силвия Паскалева д.и., физиотерапия и рехабилитация д-р Ана Георгиева, д.м., Очна клиника „Зора“, София; Клиника по Очни болести, УМБАЛ „Александровска“, София д-р Георги Марков, д.м., Очна клиника „Зора“, София; Клиника по Очни болести, УМБАЛ „Александровска“, София проф. д-р Ива Петкова, д.м. Очна клиника „Зора“, София; Клиника по Очни болести, УМБАЛ „Александровска“, София д-р Р. Стоянов, Клиника по нервни болести, УМБАЛ „Александровска“, МУ – София д-р Пл. Бекяров, Клиника по нервни болести, УМБАЛ „Александровска“, МУ – София д-р М. Костова, Клиника по нервни болести, УМБАЛ „Александровска“, МУ – София д-р С. Андонова, Клиника по нервни болести, УМБАЛ „Александровска“, МУ – София д-р И. Петрова, Клиника по нервни болести, УМБАЛ „Александровска“, МУ – София д-р Г. Ангов, Клиника по нервни болести, УМБАЛ „Александровска“, МУ – София д-р Ю. Петрова, Клиника по нервни болести, УМБАЛ „Александровска“, МУ – София проф. д-р Боряна Делийска д.м.н., Клиника по нефрология, УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ” проф. д-р Красимир Нейков, Урологична клиника, УСБАЛО-София д-р Веселина Яначкова, ендокринолог, Медицински комплекс „Д-р Щерев“

Изказаните мнения в публикуваните материали принадлежат на своите автори. Списание MedPost не носи отговорност за достоверността и съдържанието на получените готови материали. Никаква част от изданието не може да бъде използвана и публикувана, без изричното съгласие на издателите. Всички права запазени.

БРОЙ 30 2018 4 7

Съдържание

Новини

8

Медицински календар

16 ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ 8

ПЕДИАТРИЯ

Чернодробно засягане при муковисцидоза

16

Неинвазивни методи за скрининг за варици на хранопровода при пациенти с чернодробна цироза

20

Най-често използваните ултразвукови методи за оценка на плътността на черния дроб

28

Инфекции в неонаталния период

34

Бронхо-пулмонална дисплазия и профилактика на RSV инфекции

ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ 40

Разкъсване на ротаторния маншон

46

Комплексен подход при апекс пателе синдром

КАРДИОЛОГИЯ 23

Ролята на диетата при превенция на атеросклероза

24

Контраст-индуцирана нефропатия

50

ОФТАЛМОЛОГИЯ Отлепване на ретината

НЕВРОЛОГИЯ 54

40 56

Първичен злокачествен меланом на централната нервна система

НЕФРОЛОГИЯ Захарен диабет тип 2 и пункционна бъбречна биопсия

ОНКОЛОГИЯ 58 62 2 брой 30 – 2018 година

Карцином на простатната жлеза

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ Инсулин-индуцирана липоатрофия - клиничен случай

АКТУАЛНО

Новини СТАРТИРА КАМПАНИЯТА „ЗА ВСЕКИ ЕДИН УДАР НА СЪРЦЕТО” ЗА ПРОФИЛАКТИКА НА ВНЕЗАПНАТА СЪРДЕЧНА СМЪРТ Първото българско дете с имплантируем кардио дефибрилатор вече е на 23 години Асоциация „Детско сърце” и Сдружение по кардиостимулация и електрофизиология стартираха кампанията „За всеки един удар на сърцето” за профилактика на внезапната сърдечна смърт (ВСС). Внезапната сърдечна смърт представлява неочаквана смърт, в рамките на половин час след настъпването на симптоматиката, която може да застигне и човек в привидно добро здраве. Рисковите фактори за ВСС са прекаран инфаркт, сърдечна недостатъчност, заболявания на сърдечния мускул, вродени заболявания на йонните канали на сърцето, вродени сърдечни малформации. Точно тези хора трябва да доплащат от 2500 до 5000 лева за имплантирането на кардиовертер дефибрилатори, който спасява живота им при настъпване на тежка аритмия. Това обясниха д-р Васил Трайков и доц. д-р Васил Велчев от Сдружението по кардиостимулация и електрофизиология.

симум 7 години и след това трябва да се замени. Тя също е много скъпа. Случва се така, че пациентът тъкмо е изплатил кредита за своя дефибрилатор и взема нов кредит за батерия”, коментира д-р Трайков.

За поредна година Здравната каса отказа да заплаща напълно имплантируемите кардиовертер дефибрилатори или поне да увеличи процента на реимбурсацията им.

Както споделят от Асоциация „Детско сърце” имплантируемите кардио дефибрилатори са доказали с времето, че са единственото и наистина ефективно средство за предотвратяване на внезапната сърдечна смърт. Доказателство за това е и 23-годишната Поля Шумкова, която е първото дете в България с имплантиран кардиовертер дефибрилатор. Тя е била на 13 години, когато животът й започва наново с животоспасяващото устройство. Поля е претърпяла до сега смяната на две батерии и в момента живее благодарение на трета. Но за всяка от тях семейството й е плащало чрез средства от благотворителни кампании и Фонда за лечение на деца.

„За нас, лекарите, е унизително да говорим с пациентите за пари. А сме длъжни да кажем на рисковите пациенти, че без имплантирането на това устройство може да умрат при всяка по-тежка аритмия. Тези хора доплащат около 5 000 лв. за кардиовертер дефибрилатора. Някои продават имоти, други взимат кредити, а трети се отказват и в крайна сметка умират. Проблемът е също, че батерията на устройството може да издържи мак-

България е на едно от последните места по имплантиране на кардиовертер дефибрилатори. Лидери в това отношение са Германия и Италия със 700 устройства на 1 милион население, средноевропейското ниво е 300 – 400 дефибрилатора на 1 милион, а в България са само 10 на 1 милион души, споделят с огорчение от Асоциация „Детско сърце” и Сдружението по кардиостимулация и електрофизиология.

4 брой 30 – 2018 година

АКТУАЛНО

СПАСИХА ПАЦИЕНТ СЪС ЗАПУШЕН СТЕНТ В СЪННАТА АРТЕРИЯ, ЗАРАДИ СПРЯНО ЛЕЧЕНИЕ С АСПИРИН Мъж на 71-годишна възраст от Стара Загора със запушена сънна артерия беше спасен от инвазивните кардиолози и спешния екип на Болница „Тракия“. Те са успели по най-бързия начин да диагностицират състоянието на пациента и да извлекат неоперативно тромботичния материал от мястото на запушването по миниинвазивен път. Пациентът е имал поставен стент, заради стеснение на каротидните (сънните) артерии, но е спрял да приема предписания му аспирин за разреждане на кръвта. Това довело до образуване на тромби, които запушили стента. „Това е състояние, което регистрира изключително висока смъртност или най-малко тежка и трайна инвалидизация, тъй като заради спирането на притока на кръв пациентите получават мозъчен инсулт“, коментира лекуващият лекар д-р Борислав Борисов. Вследствие на запушването пациентът получил парализа на десните крайници. „Осъзнал е навре-

ме, че има проблем и е бил доведен в болницата веднага, което ни позволи да освободим стента до петия час от запушването“, допълни д-р Борисов. Инвазивните кардиолози са проникнали до запушения стент през артерия на крака, използвайки специален аспирационен катетър на системата „Пенумбра“. Пациентът е преминал едноседмичен възстановителен курс в отделението по „Физиотерапия и рехабилитация“ и в момента се чувства добре. След няколко седмици той ще премине контролен преглед.

ДВЕ ТРОЙКИ БЕБЕТА СЕ РОДИХА В АДЖИБАДЕМ СИТИ КЛИНИК БОЛНИЦА ТОКУДА Тризначките вече са добре след положените интензивни грижи в отделението по Неонатология Тризнаци проплакаха два последователни пъти за две седмици в Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда, като втората тройка бебета се родиха след естествено спонтанно зачеване.

Екипите на Акушерство и гинекология и Неонатология, с помощта на анестезиологичните специалисти на болницата, посрещнаха общо 6-те деца, които все още са под наблюдение в неонатологичния интензивен сектор.

ност, което се случва изключително рядко. Те са с тегло при раждането по около 1 кг. И шестте бебета са момиченца. Състоянието им вече е стабилно, дишат самостоятелно и продължават да наддават на тегло.

Първите тризнаци се родиха след многоплодна инвитро бременност и оперативно раждане в 29 гестационна седмица. Новородените са с тегло между 700 г. и 1390 г. Втората тройка деца се появиха на бял свят след спонтанна бремен-

За 6-те момиченца екипът на д-р Масларска полага няколкоседмични денонощни грижи с всички специализирани средства. Те ще останат под наблюдение, докато достигнат необходимото препоръчително тегло за своята възраст.

6 брой 30 – 2018 година

Никорет® Фрешминт Cпрей

Медицински календар за

Нов начин да откажеш цигарите!

2018-а

година НОЕМВРИ 01.11.2018 - 04.11.2018 НАЦИОНАЛНА КОНФЕРЕНЦИЯ НА БДД И СОФИЙСКИ ДЕРМАТОЛОГИЧНИ ДНИ ”ПРОФ. АСЕН ДУРМИШЕВ”, х-л Маринела, гр. София, Организатор: БДД

Иновативна спрей форма

02.11.2018 - 03.11.2018 ПЪРВА КОНФЕРЕНЦИЯ НА БЪЛГАРСКОТО ДРУЖЕСТВО ПО ОБРАЗНА ДИАГНОСТИКА НА ГЪРДА, гр. София, Организатор: Българското дружество по образна диагностика на гърда http://newevent.bg/events/259/prvakonferentsiya-na-blgarskoto-druzhestvo-poobr 09.11.2018 - 11.11.2018 ХVІІ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКА КОНФЕРЕНЦИЯ "ГОРЕЩИ ТОЧКИ В ПЕДИАТРИЯТА", гр. Русе Организатор: БПА (доц. д-р С. Досев) 16.11.2018 - 18.11.2018 VII НАЦИОНАЛЕН КОНГРЕС ПО АЛЕРГОЛОГИЯ С МЕЖДУНАРОДНО УЧАСТИЕ, Парк Хотел Москва, гр. София Организатор: Българското дружество по алергология http://bit.ly/2EoUa55

Спрей с бързо действие

ПССССТ!

До 60 секунди потиска желанието за цигара

22.11.2018 - 24.11.2018 ХХ НАЦИОНАЛНА НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКА КОНФЕРЕНЦИЯ ПО ОБЩА МЕДИЦИНА, Гранд Хотел Пловдив (Новотел), гр. Пловдив Организатор: НСОПЛБ – http://www. nsoplb.com/ 23.11.2018 - 25.11.2018 НОВОСТИ В ОФТАЛМОЛОГИЯТА 2018, х-л Риу Правец Резорт, гр. Правец Организатор: Софийско офталмологично дружество

Едно, две впръсквания всеки път щом изпиташ желание за цигара Лекарствен продукт без лекарско предписание за лица над 18 години. Съдържа никотин.

Ref. No: CONBG/NICOFR/0918/057 A49/23.03.2017 Преди употреба прочетете листовката.

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

M. Байчева1, Г. Петрова2 1Клиника по гастроентерология, СБАЛДБ „Проф. Иван Митев“ ЕАД, Катедра по педиатрия, МУ София 2Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска“ ЕАД, Катедра по педиатрия, МУ София

М

уковисцидозата (МВ) е комплексно автозомно-рецесивно заболяване, при което са засегнати функциите на дихателната система, храносмилателния тракт и всички екзокринни жлези. Заболяването се дължи на мутация в гена за регулация на трансмембрания транспорт при муковисцидоза

8 брой 30 – 2018 година

(CFTR – cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), чиято основна функция е да регулира обема на течностите по епителната повърхност, чрез секреция на хлориди и потискане на абсорбцията на натрий. Поради абнормния транспорт на електролити и вода в апикалния край на клетките, най-честата изява на

МВ е хронично белодробно заболяване и хронична диария, поради екзокринна панкреасна недостатъчност (1). Подобряването на грижите и новите терапевтични възможности при МВ доведоха до увеличаване продължителността на живота на тези пациенти (2). Чернодробното увреждане, рядко изявяващо се преди пубертета,

списание Med Post

стана една от водещите причини за смъртност при МВ. След кардио-респираторните проблеми и трансплантационните усложнения, чернодробното заболяване е трета водеща причина за смърт, отговаряща за 2.5% от общата смъртност при МВ (3).

CFTR е един от най-големите гени в човешкия геном и понастоящем са описани над 2000 мутации, но само около 350 са определени като причиняващи МВ (4,5).

Благодарение на напредъка на молекулярните изследвания вече се знае, че мутациите, причиняващи заболяването имат разнообразен механизъм: • липса на синтеза на белтъка (клас I – липса на белтък); • дефектна матурация на протеина и преждевременна деградация (клас II – липса на транспорт); • нарушена регулация (клас III – нарушена функция на канала); • дефектно пропускане на хлора или блок на канала (клас IV – нарушена пропускливост);

• намален брой CFTR транскрипции или сплайсинг аномалии (клас V – намален синтез); • повишено износване на канала на клетъчната повърхност (клас VI – по-малка стабилност на канала); • липса на информационна РНК (клас VII), което обуславя голямата фенотипна вариабилност и различния подход за генно-модифициращата терапия (6).

CFTR протеина не е уникален само за клетките на дихателната и храносмилателната система, ето защо клиничната изява на нарушена функция при МВ е полиорганна (фиг.

1)(1,7). През последните десетилетия преживяемостта на пациентите с МВ значително се подобри, благодарение на новите терапевтични режими, включително използването на генни модификатори (6). От друга страна обаче, поради подобреното лечение и удължената продължителност на живот, все повече „необичайни” за МВ клинични изяви се срещат при пациентите – напр. бъбречно засягане (8). В различни литературни източници се съобща-

ва, че пациентите с МВ показват забавено пубертетно развитие и изоставане в растежа като повечето автори считат, че тези процеси са пряко свързани с малнутрицията и тежестта на белодробното засягане (9). Макар и срещащо се в близо 40% от пациентите и клинично проявено едва в 5-10%, чернодробното засягане при МВ (CFLD – cystic fibrosis related liver disease) се наблюдава преди всичко при пациенти с мутации от клас I, II, III и VI, или т. нар. „тежко протичащи“ муковисцидози (10). До този момент не са изявени известни корелации между генотип и фенотип (11) и не се знае защо някои болни развиват чернодробни изменения, а други със същия генотип не. Около 20% от пациентите са с данни за хронично чернодробно засягане, а 6-8% са с цироза. CFLD е независим рисков фактор за смърт (3 пъти по-голям риск при наличието CFLD, р=0.02) и причина за около 2% смъртност при МВ (12). Честотата на CFLD зачестява през последните години може би и заради по-добрия скрининг още от ранна възраст (13).

Фиг.1 Полиорганно заболяване (1,7)

9

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Табл. 1. Клинична изява при CFLD (15) При почти всички пациенти с CFLD измененията във функцията и структурата на черния дроб се проявяват преди 20-годишна възраст (14). Интересно откритие е, че пациентите, при които има по-лека клинична изява и частично запазена функция на CFTR (мутации от класовете IV и V) и които нямат изявена панкреасна инсуфициенция, почти нямат чернодробно засягане. От друга страна наличието на мекониум илеус увеличава риска за развитие на CFLD 5 пъти (3). На таблица 1 са представени клиничните хепатобилиарни изяви при МВ и тяхната честота сред популацията (15). Патогенетичните механизми при МВ, при генетично определена дисфункция на CFTR, включват абнормна секреция в жлъчните пътища. Последната е причина за сгъстена жлъчка с променени характеристики, която води до запушване на жлъчните пътища, възпалителни промени, инфекции. Под влияние на модифициращи гени, имунният отговор и задръжката на хидрофобна жлъчка водят до развитие на фокална билиарна цироза (16). Идеята за патогенетична каскада с обструкция на жлъчните пътища → фокална фиброза → цироза с портална хипертония през 2017-та година е подложена на съмнение, поради данните, че за пациентите с МВ е характерна и портална хипертония, без холестаза и съхранена чернодробна функция. Изказано е предположение за съдовия характер на измененията. Чернодробна цироза се установява в хистологичен материал само в 27% от случаите с портална хипертония (17). Друга теория за възникването на портална хипертония и цироза акцентира на повишената интестинална пропускливост, която води до абсорбция на патоген асоциирани молекули, които стимулират възпалението и фиброзата (15,18-22). Все още няма унифицирано становище по този въпрос.

10 брой 30 – 2018 година

Състояние

Честота

Фокална билиарна цироза

20-30%

Мултилобуларна билиарна цироза

5-15%

Портална хипертония

2-5%

Малък (хипопластичен) жлъчен мехур

15-45%

Холелитиаза

3-25%

Неонатална холестаза

<10%

Склерозиращ холангит

рядко

Холангиокарцином

рядко

По отношение на диагностиката на CFLD също няма тест, който да се приеме за златен стандарт.

Най-често се счита, че за наличие на CFLD при пациентите с МВ са необходими поне 2 от следните осем отклонения (13,23,24): 1. Абнормна ехогенност на черния дроб и спленомегалия; 2. Увеличена слезка при палпация (и/ или хепатомегалия); 3. Тромбоцитопения (вторична от спленомегалията); 4. Леко повишени аланинаминотрансфераза (АЛАТ) и гамаглутамилтранспептидаза (ГГТ), но да се вземе под внимание приемът на лекарства; 5. Жълтеница (при напреднало заболяване); 6. Нарушена синтетична функция на черния дроб (удължено протромбиново време и/или намален серумен албумин), която може да е резултат от напреднало заболяване, както и от малабсорбция на витамин К (за коагулационните нарушения); 7. Влошен хранителен статус (да се следи индекс на телесна маса

(ИТМ)); 8. Влошена белодробна функция, поради повдигане на диафрагмата и вентилационно-перфузионни нарушения. Ехографското изследване на хепатобилиарната система с Доплер измерване на хепаталния кръвоток е удобен, достъпен, неинвазивен и достоверен скриниращ метод при пациенти с МВ. Чрез него може да се установи фокална билиарна фиброза, мултинодуларна цироза, стеатоза, нарушения по хода на жлъчните пътища, наличие на конкременти в жлъчния мехур, както и да се идентифицира портална хипертония (24, 25). Абнормната ехогенност на черния дроб много често предшества клиничната и биохимична изява на чернодробното увреждане (26). Ехографията има основно място и при проследяване на пациенти с CFLD, което включва мониториране прогресията на чернодробното увреждане, установяване на напреднала портална хипертония и краен стадий на чернодробно заболяване. Трябва да се има предвид и че нормалният ехографски образ не изключва наличие на напреднала чернодробна фиброза (26,27).

списание Med Post

Чернодробната биопсия с хистологично изследване, което е златен стандарт при редица чернодробни заболявания, за съжаление не е подходящо за пациентите с CFLD, поради хетерогенния характер на увреждането със зони на запазен паренхим и такива с вече засегнат от фибротичните процеси. Ето защо чернодробната биопсия при пациенти с МВ не се прилага рутинно в повечето центрове (24). Неинвазивните маркери за чернодробна фиброза, както и образните техники за ранно диагностициране на фиброзата, се проучват много активно при пациенти с МВ. Биомаркери като тъканния

инхибитор на матриксна металопротеиназа (TIMP)-1, колаген IV и пролилхидроксилаза биха могли да бъдат индикатори за чернодробна фиброгенеза при МВ, както и ранни маркери за CFLD, за които предстои да се натрупат повече данни (28). Транзиторната еластография и магнитно-резонансната еластография са валидирани за оценка на фиброзата при някои чернодробни заболявания, за които се натрупват все повече данни и при пациентите с МВ (24, 25). Компютърната и магнитно-резонансната томография могат да се използват за оценка на фокални лезии (фокална стеатоза, хемангиом,

фокална нодуларна хиперплазия, карцином), както и за диференциране на фиброза от стеатоза. Магнитнорезонансната холангиография все повече навлиза като метод и в педиатричната популация за ранно диагностициране на увреждане на билиарния тракт, особено при симптоматични пациенти с иктер и коремна болка. Така ендоскопската ретроградна холангиография остава на по-заден план и предимно като терапевтичен метод, поради по-високия риск (29). На фиг. 2 е представен примерен алгоритъм за проследяване на пациенти с МВ и скринирането им за CFLD (24).

Фигура 2. Алгоритъм за проследяване и поведение при пациенти с МВ и засягане на черния дроб (пo 24)

Терапевтичната стратегия при пациенти с CFLD се основава на медикаментозни и профилактични методи. Медикамент на избор с доказан ефект от множество клинични проучвания и наблюдения е Урсодеоксихолевата киселина в

доза 20-30 мг/кг/ден, която повишава жлъчния ток, действа като хепатоцитен протектор за тези пациенти и намалява прогресивния ход на чернодробните изменения при редовен прием. Подозира се, че има и имунологична активност. При

възрастни пациенти алтернатива може да е Адеметионин 500 мг/ден. Други алтернативни препарати, но с по-малка степен на доказан ефект, са производните на силимарина в стандартна дозировка. От съществено значение е и строгото

11

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

проследяване за портална хипертония и лечение на последиците , избягването на алкохолната консумация, оптимизиране на хранителния режим и калорийния внос, прецизиране приема на антимикотици, азитромицин и рифампицин, приложение на високи дози витамин A (5,000–15,000 IU дневно), витамин E (100–500 mg дневно) и витамин D (50 ng/kg до максимум 1 μg), с ежегоден контрол на нивата им. При удължено протромбиново време трябва заместително да се включи и витамин К (1–10 mg дневно). Желателно е пациентите да бъдат имунизирани срещу хепатит А и В. При напредналите форми на CFLD и развитие на краен стадий чернодробно заболяване, пациентите трябва своевременно да бъдат насочвани към център за чернодробна трансплантация с опит при пациенти с МВ (29). Всички ръководства за хранителен режим при МВ акцентират на ензимозаместителна терапия и повишен енергиен (150% от определеното за тази възраст, предимно мазнини 40-50%, по-малко въглехидрати) и протеинов прием (3 г/кг/ден, ако няма белези на чернодробна недостатъчност). Агресивното хранително подпомагане е ключов момент в правилното терапевтично поведение при МВ (1, 16). Доказано е, че подобреният нутритивен статус е свързан с подобрени белодробни показатели. По данни от европейския регистър на пациентите с МВ българските пациенти са едни от тези с най-ниски показатели по отношение на ИТМ и съответно са в групата на страни със сравнително ниски белодробни показатели (30). Независимо от белодробните показатели, освен CFLD, лошият хранителен статус също е основен предиктор за смъртност, изоставане в растежа и развитие на диабет, свързан с МВ. Ето защо световните препоръки са за поддържане на ИТМ поне на 50-ти персентил или 22 кг/м2 за жените и 23 кг/м2 за мъжете.

12 брой 30 – 2018 година

ПАЦИЕНТИТЕ С МВ ИМА ОПАСНОСТ ДА РАЗВИЯТ МАЛНУТРИЦИЯ ПО НЯКОЛКО МЕХАНИЗМА: • повишена продукция на мукус и загуба на протеини с експекторацията, • малабсорбция на хранителните вещества, поради диетична грешка или недостатъчна суплементация с липаза, • тежък гастроезофагеален рефлукс, съпроводен с повръщане, повишени енергийни нужди при нова инфекция или екзацербация, както и понижен апетит. От своя страна малнутрицията е предпоставка за намален имунологичен отговор, което потенцира нова инфекция или поддържа вече съществуващата хронична.

Тъй като един унифициран подход не може да покрие всички нужди на отделния пациент, за оптимално хранително подпомагане могат да се откроят 5 категории на поведение: 1. За всички пациенти: обучение за правилно хранене с високоенергийна храна, обогатена на мазнини, протеини и сол, задължителна заместваща терапия с ензими и мастноразтворими витамини.

2. Проследяване на пациентите с риск за развитие на енергиен дисбаланс, но с нормален нутритивен статус – обучение, високоенергийни добавки, психологична подкрепа.

3. Подкрепящо поведение при всички пациенти с намалена скорост на наддаване на тегло и/или леко увреден нутритивен статус: перорално хранително подпомагане (като специализирани млечни напитки, десерти и глюкозни полимери).

4. Рехабилитационно поведение при пациенти с влошен нутритивен

статус: ентерално подпомагане, чрез гастростома.

5. Ресусцитация и палиативна грижа за децата със значително нарушен хранителен статус: 24 часа продължаващо ентерално хранене и/или тотално парентерално хранене, особено за пациентите, очакващи белодробна трансплантация. Важно е да се отбележи, че за пациентите с МВ и CFLD не важи правилото за добавяне на сол, защото този подход може да спомогне за формиране на асцит. При тях трябва и внимателно да се обсъди поставянето на гастростома, ако са с напреднало чернодробно заболяване, наличие на езофагеални варици и портална хипертония, поради риск от стомашен кръвоизлив (24, 31). При наличие на варици на хранопровода се прилага гастроскопия с лигиране, по-рядко склеротерапия при по-малки пациенти, за която има докладван успех в 86% (32). Приложението на бета блокери е спорно, поради изразената бронхиална обструкция при тези пациенти. Хирургичната терапия включва поставяне на портосистемен шънт в случаите с напреднала портална хипертония с висок риск от кръвоизлив или варици, неповлияни от ендоскопските процедури. Портосистемният шънт може да отключи или да влоши чернодробната енцефалопатия, както и да се усложни, поради шънт тромбоза или оклузия. Друга опция е т. нар. нехирургичен шънт (TIPSS – transjugular intrahepatic portosystemic shunt) при кървене от варици, рефрактерни на ендоскопско лечение, който е ефективен в около 90% от случаите и може да бъде използван като мост към трансплантация. Възможни усложнения на TIPSS са тромбоза, оклузия на шънта, влошаване на енцефалопатията, ето защо е необходим стриктен и редовен ехографски контрол (33-35). При изследване от 2016 година Stonebreaker и сътруд-

списание Med Post

ници на 561 пациента (63% мъжки пол, 99% са панкреасно инсуфициенци) с CFLD и портална хипертония се установява, че момчетата се диагностицират средно една година по-рано (10 г.) от момичетата (р< 0.01). Освен това 99% са със спленомегалия, 71% с варици и 70% с тромбоцитопения. Същевременно трансаминазите на пациентите са били почти нормални (14). Авторите потвърждават данните, че тромбоцитопения с или без левкопения, може да бъде първи белег на цироза. Чернодробната енцефалопатия е рядко усложнение при CFLD. Tя е резултат от инфекции, свръхвнос на протеини или кървене от гастроинтестиналния тракт. Ето защо е много важен правилният хранителен режим за тези пациенти, както и предпазването им от свръхкатаболизъм. Взима се под внимание и при оценка за трансплантация. Хепатопулмонален синдром се дефинира от триадата: чернодробно заболяване, нарушена оксигенация и интрапулмонални съдови аномалии. Описван е изключително рядко при

МВ. Подозира се при значима ортодеоксия – спадане на кислородната сатурация с поне 5% при изправено положение. Тъй като е често срещан при пациентите с портална хипертония, а 2-8% от пациентите с МВ са с портална хипертония, се предполага, че хепатопулмоналният синдром е недиагностициран при тези пациенти (36). Лечението му е чрез чернодробна трансплантация.

Показанията за насочване за чернодробна трансплантация при пациенти с CFLD включват: 1. краен стадий на чернодробно заболяване, неотговарящо на лечение; 2. наличие на жълтеница и/или асцит; 3. наличие на кръвоизлив от вариците; 4. развитие на портопулмонален или хепатопулмонален синдром; 5. тежка малнутриция, неотговаряща на хранителното подпомагане;

6. нарушено качество на живот; 7. нарушена белодробна функция. Възможна е трансплантация на черен дроб, както и комбинирана: черен дроб–панкреас; черен дроб– бял дроб и черен дроб–бял дроб–сърце. Чернодробните трансплантации при пациентите с МВ са редки и само в случаите със запазена белодробна функция.

ПОЛОЖИТЕЛНИТЕ ЕФЕКТИ ОТ ЧЕРНОДРОБНАТА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ВЪРХУ БЕЛИТЕ ДРОБОВЕ СЕ ДЪЛЖАТ НА ТРИ МЕХАНИЗМА: • намаляване размера на слезката и съответно натиска върху диафрагмата; • намаляване на сърдечното следнатоварване; • намаляване на шънта през белодробната циркулация (13, 37). След чернодробна трансплантация 5-годишната преживяемост при деца и възрастни с МВ е съответно 85% и 72% (38).

13

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ CFLD е чернодробно заболяване с начало преди 20-годишна възраст и все по-често ще има основно въздействие върху преживяемостта и качеството на живот на пациентите с МВ. Ето защо е важно ранно разпознаване и правилно лечение, целящо да предотврати настъпването на усложнения. При пациенти с МВ, с или без повишени АЛАТ, АСАТ или ГГТ, при наличие на относителен спад на броя на тромбоцитите във времето, както и хетерогенност и/ или повишена ехогенност при изследването с ултразвук или палпируема хепатомегалия/спленомегалия, следва да се прецени наличието на цироза. Патогенезата на CFLD е вероятно многофакторна. Все още не е ясно защо толкова малко пациенти с чернодробна цироза и МВ развиват класическите признаци на чернодробно заболяване като жълтеница, иктер, асцит и кръвоизливи от варици. Необходими са обширни проучвания за намиране на стратегии за предотвратяване на цирозата и за избягване на прогресирането  преди развитието на свързаните с нея усложнения. Освен чернодробна трансплантация към момента няма известно лечение при вече развити чернодробни изменения, но с появата на терапевтични средства, които модулират или коригират генната дисфунцкия в различна степен, бъдещето изглежда обещаващо. MP

Библиография: 1. O’Sullivan BP, Freedman SD. Cystic fibrosis. Lancet 2009; 373: 1891–1904.

2. Simmonds NJ, Cullinan P, Hodson ME. Growing old with cystic fibrosis—the characteristics of long-term survivors of cystic fibrosis. Respir Med 2009; 103: 629–35.

3. Colombo C, Battezzati PM, Crosignani A, et al.

Liver disease in Cystic Fibrosis: a prospective study on incidence, risk factors and outcome. Hepatology 2002;36:1374–82 4. Alton EW, Boyd AC, Davies JC, Gill DR, Griesenbach U

14 брой 30 – 2018 година

et al Genetic medicines for CF: Hype versus reality. Pediatr Pulmonol. 2016 Oct;51(S44):S5-S17. doi: 10.1002/ ppul.23543 5. Quon BS, Rowe SM New and emerging targeted therapies for cystic fibrosis. BMJ. 2016 Mar 30;352:i859. doi: 10.1136/bmj.i859.

6. De Boeck K, Amaral MD. Progress in therapies for cystic fibrosis. Lancet Respir Med. 2016 Aug;4(8):662-674. doi: 10.1016/S2213-2600(16)00023-0.

7. Coakley R, Stutts M, Bush A, Alton EWFW, Davies JC, Griesenbach U, Jaffe A (eds): Cystic Fibrosis in the 21st Century. Prog Respir Res. Basel, Karger, 2006, vol 34, pp 45-53 (DOI:10.1159/000088473) 8. Yahiaoui Y, Jablonski M, Hubert D, et al. Renal involvement in cystic fibrosis: diseases spectrum and clinical relevance. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(5):921-8.

9. Blackman SM, Tangpricha V. Endocrine Disorders in Cystic Fibrosis. Pediatr Clin North Am. 2016;63(4):699-708.

10. McKone EF, Emerson SS, Edwards KL, et al. Effect of genotype on phenotype and mortality in cystic fibrosis: a retrospective cohort study. Lancet. 2003;361:1671–6.

11. Wilschanski M, Rivlin J, Cohen S, Augarten A, Blau H, Aviram M, Bentur L, Springer C, Vila Y, Branski D, Kerem B, Kerem E. Clinical and genetic risk factors for cystic fibrosisrelated liver disease.Pediatrics. 1999 Jan;103(1):52-7 12. Rowland M, Gallagher C, Gallagher CG, et al. Outcome in patients with cystic fibrosis liver disease. J Cyst Fibros 2015;14:120–6 13. Norfolk, Suffolk & Cambridgshire Paediatric CF Network CF Diagnosis and management of children with Cystic Fibrosis Liver Disease, 2017 14. Stonebreaker JR, Ooi CY, Pace RG, Corvol H, Knowles MR,Durie PR, Ling SC Features of Severe Liver Disease With Portal Hypertension in Patients With Cystic Fibrosis, Clinical Gastroenterology and Hepatology 2016;14:1207–1215 15. Parisi GF, Di Dio G, Franzonello C, et al. Liver disease in cystic fibrosis: an update. Hepat Mon. 2013;13(8):e11215.

Published 2013 Aug 14. doi:10.5812/hepatmon.11215 16. Royal Brompton Hospital, CF course- online, 2017 17. Witters P, Libbrecht L, Roskams T, De Boeck K, Dupont L, Proesmans M, Vermeulen F, Maleux G, Monbaliu D, Pirenne J, Cassiman D. Liver disease in cystic fibrosis presents as non-cirrhotic portal hypertension.

J Cyst Fibros. 2017 Sep;16(5):e11-e13. doi: 10.1016/j. jcf.2017.03.006 18. Aoyama T, Paik YH, Seki E. Toll-like receptor signaling and liver fibrosis. Gastroenterol Res Pract. 2010;2010. pii: 192543. doi: 10.1155/2010/192543 19. Kisseleva T , Brenner TA Role of hepatic stellate cells in fibrogenesis and the reversal of fibrosis J Gastroenterol Hepatol. 2007;22 Suppl 1:S73-8. ; 20. Norman K, Pirih M, Gastrointestinal tract in liver disease: which organ is sick? et al Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008;11(5):613-9. ; 21. Pradere JP, Troeger JS, Dapito DH, Mencin AA, Schwabe RF. Toll-like receptor 4 and hepatic fibrogenesis.

Semin Liver Dis. 2010 Aug;30(3):232-44. doi: 10.1055/s-0030-1255353 22. Zeuzem S. Gut-liver axis.Int J Colorectal Dis. 2000;15(2):59-82 23. Bodewes, F. (2014). Cystic fibrosis liver disease and the enterohepatic circulation of bile acids [S.l.]: [S.n.]; University of Groningen 24. Debray D, Kelly D, Houwen R, Strandvik B, Colombo C. Best practice guidance for the diagnosis and management of cystic fibrosis- associated liver disease. J Cyst Fibros 2011; 10(suppl 2): S29e36.

25. Van Mourik IDM, Liver disease in cystic fibrosis, Paediatrics and Child Health (2017) 26. Williams SG, Evanson JE, Barrett N, Hodson ME, Boultbee JE, Westaby D. An ultrasound scoring system for the diagnosis of liver disease in cystic fibrosis. J Hepatol 1995;22:513–21.

27. P.R. Mueller-Abt et al. / Journal of Cystic Fibrosis 7 (2008) 215–221.

28. Pereira TN, Lewindon PJ, Smith JL, et al. Serum markers of hepatic fibrogenesis in cystic fibrosis liver disease. J Hepatol 2004;41:576–83.

29. Durieu I, Pellet O, Simonot L, et al. Sclerosing cholangitis in adults with cystic fibrosis: a magnetic resonance cholangiographic prospective study. J Hepatol 1999; 30:1052–6. 15 30. ECFSPR Annual Report 2016, Orenti A, Zolin A, Naehrlich L, van Rens J et al, 2018.

31. Leung DH, Narkewicz MR. Cystic Fibrosis-related cirrhosis. J Cyst Fibros. 2017 Nov;16 Suppl 2:S50-S61. doi: 10.1016/j.jcf.2017.07.002.

32. Brigman C, Feranchak A. Liver involvement in cystic fibrosis. Curr Treat Options Gastroenterol. 2006;9:484–96 33. Efrati O, Barak A, Modan-Moses D, Augarten A, Vilozni D, Katznelson D, Szeinberg A, Yahav J, Bujanover Y. Liver cirrhosis and portal hypertension in cystic fibrosis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003 Oct;15(10):1073-8 34. Khuroo MS, Khuroo NS, Farahat KL, Khuroo YS, Sofi AA, Dahab ST. Meta-analysis: endoscopic variceal ligation for primary prophylaxis of oesophageal variceal bleeding.

Aliment Pharmacol Ther. 2005 Feb 15;21(4):347-61.

35. Pozler O, Krajina A, Vanicek H, Hulek P, Zizka J, Michl A, Elias P. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in five children with cystic fibrosis: long-term results.

Hepatogastroenterology. 2003 Jul-Aug;50(52):1111-4.

36. Breuer O, Shteyer E, Wilschanski M, Perles Z, Cohen-Cymberknoh M, Kerem E, et al. Hepatopulmonary syndrome in patients with cystic fibrosis and liver disease.

Chest 2016;149:e35-8 37. Lafoeste H, Regard L, Martin C, Chassagnon G, Burgel PR. Acute pulmonary and non-pulmonary complications in adults with cystic fibrosis. Rev Pneumol Clin. 2018 Oct 18. pii: S0761-8417(18)30210-4. doi: 10.1016/j. pneumo.2018.09.004. [Epub ahead of print] 38. Mendizabal M, Reddy KR, Cassuto J, Olthoff KM, Faust TW, Makar GA, et al. Liver transplantation in patients with cystic fibrosis: analysis of United Network for Organ Sharing data. Liver Transpl 2011;17:243–50.

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Катя Дойковa, Катедра по образна диагностика, Медицински университет Пловдив

В

ариците на хранопровода са едно от основните усложнения на чернодробната цироза.

Eзофагогастродуоденоскопията е златният стандарт за откриване на езофагеални варици. Изследвани са редица не толкова инвазивни методи за скрининг на варици, като

16 брой 30 – 2018 година

най-новите указания на Baveno VI предполагат, че ендоскопията не е необходима при пациенти с плътност на черния дроб измерена чрез еластография <20 kPa и тромбоцити> 150 000/μL. Разгледани са ултразвуковата еластография на черен дроб и слезка, магнитно-резонансна

томография, доплерова ехография. Анализирани са точността на всеки метод, както и неговите предимства и недостатъци, в сравнение с ендоскопията. Еластографията на слезката показва обещаващи резултати, тъй като има данни, които да подкрепят нейното предимство пред

списание Med Post чернодробната еластография, но се нуждае от допълнителна оценка. Вече доказаните неинвазивни методи играят определена роля при откриването на клинично значима портална хипертония (CSPH) при пациенти с компенсирано напреднало хронично чернодробно заболяване (cACLD) [4]. При пациенти с вирусно cACLD неинвазивните методи са достатъчни, за да се потвърди CSPH, определяйки групата пациенти, при които има риск от ендоскопски критерии за портална хипертония. Плътността на черния дроб, измерена чрез транзиентна еластография (TE) и ARFI еластография може да се използва самостоятелно или в комбинация с броя на тромбоцитите и размера на слезката [4]. Колатералната циркулация, идентифицирана чрез образната диагностика, е достатъчна, за да се потвърди CSPH у пациенти с cACLD с различна етиология. Неинвазивните методи все още не намират широко приложение при проследяване на пациенти с варици, макар някои от видовете еластография да са с много висока чувствителност и специфичност.

ЕЛАСТОГРАФИЯ Към момента най-широко използваните техники за еластография, които измерват плътността на черния дроб и слезката са три.

TE (FibroScan) използва механична вълна, генерирана от специален предавател, докато еластографията с акустичен лъчев импулс (ARFI) и напречно вълнова еластографията (SWE) използват звукови вълни. TE има технически ограничения, сред които основни са асцитът, затлъстяването и тесните интеркостални пространства. Въпреки че има нови трансдюсери, които да подобрят ТЕ при пациенти със затлъстяване и пациенти с тесни интеркостални пространства, като при деца, ТЕ остава невъзможна при пациенти с асцит. ARFI и SWE частично са преодолели тези ограничения и показват по-висок процент на успех

Фигура 1. Диагностични неинвазивни методи за откриване на варици на хранопровода при пациенти с чернодробна цироза

[5,8]. Диагностичната точност на трите метода е сходна, като някои от най-новите проучвания показват леко превъзходство на ARFI еластографията, в комбинация със SWE, което е техническо решение на Siemens в ехографите S2000/S3000. Горепосочените методи се използват, за да се установи връзката между плътността на черния дроб и слезката с наличието на варици.

оценява наличието на варици, чрез оценка на механичните свойства на черния дроб или слезката, но не оценява пряко хемодинамиката, свързана с образуването на варици. Независимо от това има изразена корелация между повишената плътност на черния дроб и наличието на големи варици.

Чернодробна еластография

Скорошен метаанализ [15], който оценява точността на ТЕ при прогнозиране на варици на хранопровода, показва обща чувствителност и специфичност съответно на 84% и 68% за откриване на големи варици при пациенти с чернодробна цироза. Използването на чернодробна еластография, като самостоятелно изследване в клиничната практика, остава ограничено, поради голя-

Плътността на черния дроб е предложена като неинвазивен заместващ маркер за наличието на езофагеални варици, като са проведени много свързани проучвания с помощта на TE, ARFI или SWE. Отчетената точност в повечето проучвания е задоволителна, въпреки че е ясно, че еластографията на черния дроб и слезката е метод, който индиректно

ТЕ (транзиентна еластография)

17

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

мото разнообразие на граничните стойности, които са използвани за предсказване на наличието на варици, които варират от 13,429,7 kPa. Освен това докладваната чувствителност и специфичност на метода варира значително между проучванията, като варира съответно от 64 до 96% и от 44 до 100% [15]. Прилагането на граничната стойност (<20 kPa), предложена от BAVENO VI за еластография (като самостоятелно изследване) за откриване на големи варици при пациенти с вирусен хепатит, дава чувствителност от приблизително 83% и отрицателна прогностична стойност от 66,7%, недостатъчна за изключване на варици [1].

ARFI (акустичен лъчев силов импулс) За ARFI също е доказано, че има висока чувствителност и специфичност за откриване на варици и диагностициране на портална хипертония, достигайки съответно 84% и 88% [2]. Висока диагностична точност е отчетена за комбинацията от ARFI и съотношението на диаметъра на слезката към броя на тромбоцитите, с чувствителност и специфичност от 90% и 94,3% и отрицателна прогностична стойност от 98,3% за откриване на пациенти с високорискови варици, като се използва гранична стойност от 2,83 m/s [14].

SWE (напречно вълнова еластография) При последните изследвания за измерване на плътността на черния дроб чрез SWE, този вид еластография показва обещаващи резултати с чувствителност и специфичност съответно до 83% и 66% [4]. Освен това перспективно проучване, което директно сравнява точността на SWE и TE при откриването на варици, отчита по-добри резултати за SWE [7,8]. Комбинацията от плътността на черния дроб и броя на тромбоцитите

18 брой 30 – 2018 година

увеличава точността на метода и е включена в насоките на BAVENO VI [4]. Насоките на BAVENO VI се фокусират върху големи варици, изискващи лечение и показват, че пациентите с плътност на черния дроб <20 kPa и брой на тромбоцитите >150 000/μL са с много нисък риск за варици, които да се нуждаят от лечение, като по този начин може да се избегне скрининговата ендоскопия. Споменатите проучвания показват негативна прогностична стойност, над 95%, за комбинацията от плътност на черния дроб, измерена чрез еластография, и броя на тромбоцитите. В други проучвания плътността на черния дроб се комбинира с размера на слезката и броя на тромбоцитите и дава чувствителност и специфичност от съответно 70-86,3% и 86,2-89,6% [6,17], без да достига чувствителността на проучванията, комбиниращи само плътността на черния дроб и броя на тромбоцитите.

ЕЛАСТОГРАФИЯ НА СЛЕЗКА Еластографията на слезката се появи напоследък като нов метод за откриване на варици на хранопровода, като няколко от изследванията показват висока точност [16]. Въпреки че не е включен в насоките на BAVENO VI, се съобщава, че този метод е по-добър от чернодробната еластография при проучвания, в които се сравняват двата метода при една и съща група пациенти [12], с уточнението, че не е точен предиктор за наличието на варици при алкохолна цироза [12]. Предимството на еластографията на слезката, в сравнение с чернодробната еластография, е потвърдено в скорошен метаанализ от Ma et al [13], който съобщава обща чувствителност от 88% спрямо 83% и съответно обща специфичност от 78% срещу 66%. Коефициентът на диагностична точност за плътността на слезката (25.73) е значително по-висок от този за плътността на черния дроб (9.54). Когато се комбинира с

еластография на черния дроб може да достигне отрицателна прогностична стойност от 100%, важна за определяне на групата пациенти, които могат да избегнат гастроскопия.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНА ТОМОГРАФИЯ (МРТ) Използването на МРТ като метод за откриване на варици на хранопровода е по-рядко използван метод, главно поради продължителността на изследването и високата стойност. Изобразяването на вариците на хранопровода чрез МР е по-голямо предизвикателство, отколкото при КТ, а движещите се артефакти са много по-чести. Има данни, че откриването на варици е възможно [11]. Интравенозното инжектиране на гадолиний показа добри резултати [9], но част от препаратите на пазара са с прекратени разрешения за употреба, поради данни за отлагане в мозъка след употреба при МР. Отчетената точност не е висока, с чувствителност под 81% и с по-малка точност спрямо КТ. По-актуални са МР методите: дифузия, перфузия и спектроскопия, но към момента проучванията в тази област са малко.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНА ЕЛАСТОГРАФИЯ (МРЕ) МРЕ е използвана за определяне степента на тежест на цирозата. Основното предимство на метода е цялостното обхващане на органите и ниската вариабилност при измерване на плътността. Отчетена е отлична възпроизводимост и надеждност на съответствието на оценките. Изчисляването на плътността на черния дроб чрез МРЕ с [18] или без [15] контрастно усилена МРТ достига чувствителност от 88,9% и 96% и специфичност съответно от 56,4% и 60%. Плътността на слезката, измерена чрез МРЕ, е по-силно свързана с наличието на големи варици, отколкото е плътността на черния дроб. Наличните данни не показват ясна полза от използването на МРЕ, в сравнение с ултразву-

списание Med Post

ковата еластография. Освен това разходите и продължителността на изследването са по-високи, а изискваното оборудване не е налично в повечето клиники. Предимството при използването на МРТ, в сравнение с КТ, е липсата на йонизиращо лъчение и основна причина КТ да не е включена в тази статия. Недостатък на МРТ е наличието на повече противопоказания: пейсмейкър, метални импланти, клаустрофобия. Неговата цена е относително висока, като измерванията на плътността и размерите на черния дроб не дават по-добри резултати в сравнение с проучванията, проведени с ултразвук.

ДОПЛЕРОВА ЕХОГРАФИЯ Различни индекси, измерени чрез доплерова ехография, са предложени като неинвазивни предиктори за наличие на варици на хранопровода. В проучване, сравняващо няколко доплерови индекса [3], портално съдова резистентност, хемодинамичен чернодробен индекс и спленопортален индекс са най-добрите предиктори за наличие на варици на хранопровода, с чувствителност от 76%, 65% и 63% и специфичности съответно от 92%, 92% и 92%. Въпреки това всички тези параметри не успяват да прогнозират точно наличието на големи варици. Чернодробната еластография е по-добра от всички доплерови индекси и има по-висока чувствителност и специфичност. Към момента ролята на доплеровата ехография остава да бъде уточнена, като оптималният доплеров индекс варира в различните проучвания. Доплеровата ехография има недостатъка, че зависи от ехографиста и от оборудването. Потенциалът за получаване на точни и възпроизводими резултати по отношение на наличието на варици е ограничен.

ОБСЪЖДАНЕ При пациенти с напреднало компенсирано хронично чернодробно заболяване, комбинацията от плътност

на черния дроб и броя на тромбоцитите, се използва за изключване на варици, както се предлага в насоките на BAVENO VI. Това е голямо постижение, което може да намали разходите и да направи проследяването на варици по-малко стресиращо за пациентите. Въпреки че комбинацията от плътност на черния дроб и броя на тромбоцитите е много чувствителен тест, то той има ограничена специфичност. Изследване, което осигурява по-добра специфичност от комбинацията от плътност на черния дроб и брой на тромбоцитите, би позволило избягването на гастроскопия при по-големи групи пациенти. Комбинацията от еластография на слезката и броя на тромбоцитите се оказва разумен избор, като се има предвид, че еластографията на слезката е показала по-добра точност в сравнение с чернодробната еластография в повечето проучвания, които сравняват двата метода. Ако се комбинира с чернодробна еластография и размера на слезката, нейната точност може да се увеличи допълнително. Новите техники за еластография (SWE, ARFI) могат да помогнат допълнително за увеличаване на диагностичната стойност на еластографията на черния дроб и слезката. MP

Библиография: 1.Al-Hamoudi WK, Abdelrahman AA, Helmy A, et al. The role of FibroScan in predicting the presence of varices in patients with cirrhosis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2015;27 2.Attia D, Schoenemeier B, Rodt T, et al. Evaluation of liver and spleen stiffness with acoustic radiation force impulse quantification elastography for diagnosing clinically significant portal hypertension. Ultraschall Med 2015;36 3.Bintintan A, Chira RI, Bintintan VV, et al. Value of hepatic elastography and Doppler indexes for predictions of esophageal varices in liver cirrhosis. Med Ultrason 2015;17 4.de Franchis R; Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol 2015;63 5.Doykov D, Andonov V, Evaluation of liver fibrosis index calculated by strain elastography for assessment of liver

fibrosis in chronic viral hepatitis, Journal of Scientific Research and Studies, 2017;4 6.Doykov D, Andonov V, Real Time Elastography (RTE) for the assessment ot liver fibrosis in patients with chronic viral hepatitis, Merit Research Journal, 2017;5 7.Doykov D, Andonov V, Real-time Elastography (RTE) for the assessment of liver fibrosis in patients with chronic liver diseases, International Journal of Pharmaceutical and Medical Research, 2017;5 8.Elkrief L, Rautou PE, Ronot M, et al. Prospective comparison of spleen and liver stiffness by using shearwave and transient elastography for detection of portal hypertension in cirrhosis. Radiology 2015;275 9.Goshima S, Kanematsu M, Kondo H, et al. Detection and grading for esophageal varices in patients with chronic liver damage: comparison of gadolinium-enhanced and unenhanced steady-state coherent MR images. Magn Reson Imaging 2009;27 10.Grgurević I, Bokun T, Mustapić S, et al. Real-time twodimensional shear wave ultrasound elastography of the liver is a reliable predictor of clinical outcomes and the presence of esophageal varices in patients with compensated liver cirrhosis. Croat Med J 2015;56 11.Johnson CD, Ehman RL, Rakela J, Ilstrup DM. MR angiography in portal hypertension: detection of varices and imaging techniques. J Comput Assist Tomogr 1991;15 12.Kim H, Choi D, Gwak GY, et al. High-risk esophageal varices in patients treated with locoregional therapies for hepatocellular carcinoma: evaluation with regular follow-up liver CT. Dig Dis Sci 2009;54 13.Ma X, Wang L, Wu H, et al. Spleen stiffness is superior to liver stiffness for predicting esophageal varices in chronic liver disease: a meta-analysis. PLoS One 2016;11 14.Park Y, Kim SU, Park SY, et al. A novel model to predict esophageal varices in patients with compensated cirrhosis using acoustic radiation force impulse elastography. PLoS One 2015;10 15.Qu Y, Li T, Ye Q, Zhang L, Wang L. A beginning or the end? A metaanalysis to assess the diagnostic accuracy of transient elastography for the prediction of esophageal varices. Saudi J Gastroenterol 2016;22 16.Rizzo L, Attanasio M, Pinzone MR, et al. A new sampling method for spleen stiffness measurement based on quantitative acoustic radiation force impulse elastography for noninvasive assessment of esophageal varices in newly diagnosed HCV-related cirrhosis. Biomed Res Int 2014;2014 17.Shibata S, Umemura T, Yamazaki T, et al. Liver stiffnessspleen sizeto-platelet ratio risk score identifies esophageal varices in Japanese patients with chronic hepatitis C. Hepatol Res 2016;46 18.Shin SU, Lee JM, Yu MH, et al. Prediction of esophageal varices in patients with cirrhosis: usefulness of threedimensional MR elastography with echo-planar imaging technique. Radiology 2014;272 20.Sun HY, Lee JM, Han JK, Choi BI. Usefulness of MR elastography for predicting esophageal varices in cirrhotic patients. J Magn Reson Imaging 2014;39

19

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Божидар Христов, Катедра по пропедевтика на вътрешните болести, Медицински университет – Пловдив

АБСТРАКТ Чернодробната биопсия е доказал се метод при оценката на чернодробната фиброза, но крие определени рискове. През последните 10 години бяха въведени няколко неинвазивни ултразвукови методи, които се използват с променлив успех. След множество проучвания някои от тях бяха приети като надежден метод за оценка и Европейската федерация на обществата за прилагане на ултразвук в медицината и биологията (EFSUMB) ги включи като достоверен способ в диагностиката на чернодробната патология.

Съществуват три основни подхода за стадиране на чернодробна фиброза, а именно чернодробна биопсия, серумни биомаркери и образни изследвания (1). Биопсията на черния дроб се счита за златно правило при диагностициране на чернодробна фиброза, но чрез чернодробната биопсия не може да се извърши динамично проследяване и дългосрочно наблюдение на чернодробната фиброза (9).

20 брой 30 – 2018 година

Някои от пациентите не се подлагат на биопсия, поради възможните тежки усложнения. Освен това материалът от стандартна чернодробна биопсия представлява само 1/50 000 част от целия орган, което води до грешки и неточности. Една от най-често използваните хистологични класификации за степента на чернодробна фиброза е METAVIR и я класифицира в четири стадия: • F0 Липсва фиброза; • F1 Звездовидно разширение на порталните зони без септи; • F2 Звездовидно разширение на порталните зони с няколко септи; • F3 Септална фиброза без цироза; • F4 Цироза. Оценка на активността: • А0 Липсва активност; • А1 Умерена активност; • А2 Средна активност; • А3 Силно изразена активност. Биомаркерният метод използва директни серологични маркери, извлечени от фиброгенезата, фиброзното разпадане или комбинации от редови серологични индикатори за извършването на оценка на чернодробна фиброза (2). Тези биомаркери обаче не са специфични за черния дроб и могат да бъдат повлияни от извън-

чернодробни фактори, като по този начин се компрометира тяхната точност при оценката на фиброза. С големия напредък на техниките на ултразвуково изследване широко се използва ултразвукова еластография за измерване на плътността на меките тъкани. През последните години все повече клиницисти вече прилагат тази техника за извършване на количествена оценка на чернодробната фиброза. Указания относно приложението на ултразвуковата еластография в клиничната практика са предоставени от EFSUMB през 2017 г., където се препоръчва проследяването на състоянието и наблюдението на пациенти с хронични чернодробни заболявания, поради нейните предимства при оценката на чернодробна фиброза, в резултат от хронични чернодробни заболявания. В указанията на EASL (Европейска асоциация за изследване на черния дроб) относно изследването на HCV-инфекцията се посочва, че когато резултатът от еластография съвпада с клиничните прояви, не е необходимо извършването на чернодробна биопсия за поставяне на диагноза (6). Еластографията е призната за ценен и обещаващ метод при оценката на чернодробна фиброза в резултат от хронични чернодробни заболявания. От първото представяне от Ophir et

списание Med Post

al. през 1991 г. на концепцията за еластография до сега ултразвуковата еластография постепенно се развива (8). Като нова техника ултразвуковата еластография измерва коефициента на еластичност или плътността на тъканите, физическа характеристика, чиято стойност не може да се получи чрез конвенционално ултразвуково изследване.

ТЕ – ТРАНЗИЕНТНА ЕЛАСТОГРАФИЯ Една от най-разпространените системи е известна като FibroScan.

Разработена е от френската компания Echosens и се състои от сонда и процесор за обработване на сигналите. Ултразвуков преобразувател със сонда е монтиран върху оста на нискочестотен източник на вибрационни вълни. Вибрации с малка амплитуда и ниска честота се предават от източника към черния дроб, посредством преобразувателя, като предизвикват напречна вълна във вътрешността на черния дроб за генериране на обратими и доловими механични изменения.

ARFI – АКУСТИЧЕН ЛЪЧЕВ ИМПУЛС Прилага се посредством използване на ултразвуков апарат с възможност за акустично лъчево импулсно изобразяване. AFRI при оценката на чернодробна фиброза е сходна с тази на системата FibroScan, като ARFI демонстрира обещаваща точност при количествената оценка на чернодробната фиброза, особено при определяне на степен S2 и най-тежки състояния на фиброза. Вместо външен механичен ниско-

21

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

честотен вибратор ние използваме ултразвукова сонда с нормален размер. Резултатите сочат, че затлъстяването, напредналата възраст и принадлежността към мъжки пол влияят неблагоприятно върху нивото на успешни изследвания и точността на ARFI (3). В допълнение, наличието на интраабдоминални газове, големите артериални пулсации и дихателните движения могат да повлияят на измерването. Освен това измерването чрез ARFI може да бъде неуспешно и да покаже невалидна стойност от „X,XX”, когато степента на плътност на ROI е твърде висока или твърде ниска. При фиксирана рамка на изследване, максималната дълбочина на ARFI измерване е 8 cm, което ограничава диапазона на измерване. Към момента този вид еластография е един от най-предпочитаните с висока чувствителност и специфичност.

SWE – ВЪЛНОВА ЕЛАСТОГРАФИЯ Представлява модерна еластосонографска техника, която използва вълнова технология (SWE) (4). Импулс на ултразвукова радиационна сила генерира напречни вълни директно в тъканите, а използваната импулсно ехо-технология измерва скоростта на разпространение на напречните вълни. От получената стойност може да се пресметне фазата на вибриране на напречните вълни с различна честота и може да се изчисли коефициентът на еластичност на тъканите (10). След това, чрез използване на разпределението на тъканната еластичност, получено посредством алгоритъм за реконструкция на еластичността, чрез взаимна корелация, се изчислява еластичността на тъканите. Посредством използване на стандартен ултразвуков преобразувател и добавените данни към двуизмерна ултрасонограма, системата ElastPQ представя стойността на плътност на тъканите (kPa) директно върху сонограмата. Наскоро в практиката е въведена ултрасонографската ди-

22 брой 30 – 2018 година

агностична система iU22 с технология ElastPQ, разработена от Philips. Въпреки това проучванията на тази технология са ограничени, поради нейния кратък период на съществуване (7).

SE – КОМПРЕСИОННАТА ЕЛАСТОГРАФИЯ Предлага непряко измерване на деформацията на тъканите. Надлъжно или напречното изместване възниква след притискане на тъканите под въздействието на външна сила или натиск от редуващи се вибрации (4). След събирането на отразените ехо-сигнали преди и след компресията се извършва измерване на това изместване с използване на комбиниран метод на автокорелация. Относителната тъканна деформация се изобразява чрез RTE на конвенционални черно-бели или цветно кодирани изображения от B-режим. Зоните с висока степен на деформация (относително твърди тъкани) и онези с ниска деформация (относително меки тъкани), се изобразяват в червен и син цвят, а тъканите с умерена плътност се изобразяват в зелено. Проучванията показват значимата стойност на RTE при диагностициране на лезии на повърхностни органи, като заболявания на млечната жлеза, поради прилагането на ръчен натиск. Някои проучвания докладват за потенциала на RTE при оценката на чернодробна фиброза, но резултатите са по-скоро субективни, защото са полуколичествени и се основават на оценка на еластичността (4). Новото поколение RTE технология за количествена оценка на тъкани, разработено от японската компания Hitachi-Aloka, извършва измерване на изместването на тъканите, причинено от компресия от абдоминалния сърдечно-съдов ритъм, което не само подобрява сензитивността на улавянето на сигналите, но също прави възможно измерването на плътността на черния дроб (5). Трябва да отбележим, че различията обаче при случаите на чернодроб-

на фиброза с различни причини и състояния на заболяването могат да повлияят на стойностите от измерванията на еластичността. Освен това единиците за еластичност и граничните стойности при диагностициране се различават, когато се прилагат различни еластографски принципи. Приложението на еластография в момента се повлиява от разнообразни фактори, като условия на извършване на измерванията при различни заболявания зависят от клинициста в подкрепа на бъдещото клинично приложение на ултразвуковата еластография. MP

Библиография: 1.Дойков Д. Актуални лабораторни маркери за чернодробна фиброза. Сп. Медпост, бр.26/2017 2.Дойков Д. Неинвазивни биомаркери за чернодробна фиброза, Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, Серия Г, ISSN 2534-9392 3.Chan HL, Wong GL, Choi PC, et al. Alanine aminotransferasebased algorithms of liver stiffness measurement by transient elastography (Fibroscan) for liver fi brosis in chronic hepatitis B. J Viral Hepat.

2009;16(1):36–44 4.Doykov D, Andonov V. Evaluation of liver fibrosis index calculated by strain Elastography for the assessment of liver fibrosis in chronic viral hepatitis. Journal of Scientific Research and Studies Vol.4(11), pp 340-344, November 2017 5.Doykov D. Real-time Elastography for the assessment of liver fibrosis in patients with chronic liver diseases.

International Journal of Pharmaceutican and Medical Research vol.5, issue 5, October 2017 6.EASL. EASL Clinical Practice Guidelines: management of hepatitis C virus infection. J Hepatol. 2014;60(2):392–420 7.Gaia S, Carenzi S, Barilli AL, et al. Reliability of transient elastography for the detection of fi brosis in non-alcoholic fatty liver disease and chronic viral hepatitis. J Hepatol.

2011;54(1):64–71 8.Ophir J, Cespedes I, Ponnekanti H, et al. Elastography: a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues. Ultrason Imaging. 1991;13(2):111–34 9.Scheuer PJ. Classifi cation of chronic viral hepatitis: a need for reassessment. J Hepatol. 1991;13(3):372–4 10.Sturm N, Marlu A, Arvers P, et al. Comparative assessment of liver fi brosis by computerized morphometry in naïve patients with chronic hepatitis B and C. Liver Int. 2013;33(3):428–38 11.World Health Organization. Hepatitis B. World Health Organization Fact Sheet 204 dex. WHO Web site

списание Med Post

П

редотвратяването на атеротромботични заболявания, свързани с начина на живот, като инфаркт на миокарда и инсулт, е важна и неотложна социална задача в много развити страни. Активирането на тромбоцитите играе решаваща роля не само при хемостазата, но и при развитието на няколко сериозни артериални нарушения. Счита се, че свръхчувствителността на тромбоцитите е един от многото причинни фактори за развитието на атеросклерозата и е предизвикан от множество фактори, като стрес, наднормено тегло, диабет, пушене, замърсен въздух и други.

Съществува консенсус, че профилактичното потискане на тромбоцитната активация спомага за предотвратяване на протромботично състояние, забавя развитието на

атеросклерозата и намалява риска от инсулт и инфаркт на миокарда. Ограничени доказателства, налични в проучванията за първична превенция, предполагат, че страничните ефекти на профилактичните лекарствени режими надвишават ползите от тях. Разпространението на атеросклерозата и коронарната болест в напредналите страни, както и необходимостта от забавяне на прогресията на тези заболявания, изострят вниманието към влиянието на диетата върху сърдечносъдовата система. Епидемиологичните проучвания са предоставили неопровержими доказателства за причинната роля на неподходяща диета за развитието и клиничния изход на тромботичните заболявания. Запазването на ненарушена тромбоцитна агрегация основно се осъщестява чрез антикоагуланти, чиито прием може да доведе до необратими странични ефекти, като увеличена сколнност към кървене, стомашно-чревни проблеми, неутропения. Продължителен прием на антикоагуланти в някои случаи води до развитие на резистентност към инхибиторите на тромбоцитна агрегация.

Някои хранителни вещества имат потенциал да намалят нивата на специфични рискови фактори за сърдечносъдови заболявания. Ежедневният прием на омега-3 и омега-6 мастни киселини, вместо наситени мазнини, намалява нивото на LDL холестерол, подобрява еластичността на кръвоносните съдове и подобрява реологията на кръвта. Доказано е, че много от хранителните вещества, присъстващи в плодовете и зеленчуците имат доказани ефекти върху сърдечносъдовата система. Има много научни доказателства, че вещества съдържащи се в доматите, като ликопен например, оказват благотворно влияние върху сърдечносъдовата система. В същото време са налични и опровержими доказателства, че ликопенът подпомага развитието на сърдечносъдови заболявания. В тази връзка, е установено че има и много други потентни съединения в доматите, които имат кардиозащитни ефекти. Някои фитохимикали, които се намират в желето около семките на доматите имат потентно действие при поддържане на нормална тромбоцитна агрегация. MP

23

КАРДИОЛОГИЯ

Д-р Татяна Вълова, И. Даскалов, Клиника по кардиология, ВМА-София

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ЕПИДЕМИОЛОГИЧНИ ДАННИ

Като контраст-индуцирана нефропатия (КИН) се определя състояние на повишаване концентрацията на серумния креатинин с 25%, спрямо изходните стойности или като абсолютно повишаване на неговата концентрация с най-малко 0,5 mg/ dl (44,2 µmol/l), което се развива до 48 часа след приложението на контрастно вещество при коронарна ангиография, рентгенографско или друго изобразително изследване и няма друга причина за остра бъбречна недостатъчност. Понятието КИН може да се разшири, когато в дефиницията се включи понижаването на гломерулната филтрация с 25% или комбинацията от трите показателя. Острата бъбречна недостатъчност се развива в рамките на 3 до 5 дни след инфузия на контрастно вещество и обичайно търпи обратно развитие до 10-14-ия ден. При много от пациентите обаче може да се наложи временно или постоянно хемодиализно лечение. В много редки случаи възниква необходимост от осъществяване на бъбречна трансплантация. КИН става все по-голям източник на заболеваемост и смъртност предвид нарастващото приложение на контрастни вещества за диагностични сърдечно-съдови и интервенционални процедури. В болнични условия КИН е третата по честота причина за развитието на остра бъбречна недостатъчност след хирургията и хипотонията.

Пациентите с остра бъбречна недостатъчност са с висока смъртност, а когато тя е токсично индуцирана, достига около 30%.

McCullough и сътр. докладват вътреболнична смъртност 35,7%, при пациенти, подложени на коронарна ангиография. Levy и сътр. изследват 16 000 пациенти с висок коморбидитет след радиографско изследване с контраст (компютърна томография на глава и тяло, сърдечна ангиография и периферна ангиография). Според техните данни пациентите, които развиват КИН, имат по-висока смъртност спрямо пациентите със същия рисков профил и възраст, но без развитие на това усложнение (34% спрямо 7%). Авторите правят заключение, че контраст-индуцираната нефропатия е независим рисков фактор за смъртност. Според статистиката в САЩ средно 1 милион пациенти годишно са подложени на коронарна интервенция.

24 брой 30 – 2018 година

ЧЕСТОТА Американското ръководство за перкутанни коронарни интервенции на Американския колеж по кардиология съобщава, че развитието на контраст-индуцирана нефропатия е едно от основните постпроцедурни усложнения, заедно със смърт, миокарден инфаркт, спешна оперативна интервенция, инсулт и усложнения, пряко свързани със съдовия достъп.

КИН се среща с честота от 14,5%, според проучването на McCullough, но тя може да варира от 0 до 90% спрямо наличието на броя и вида рискови фактори при отделните пациенти. От тях особено важни са предшестваща бъбречна недостатъчност, захарен диабет и приложението на голямо количество контрастно вещество. Пациентите с диабет и лека бъбречна недостатъчност развиват КИН в 9-40% от случаите, а при пациенти с предшестваща тежка бъбречна недостатъчност честотата  се увеличава до 50-90%. Клиничните наблюдения показват, че при пациентите с КИН е регистрирана по-висока честота на кървене от пункционното място, хематоми, инсулт, кома, респираторен дистрес синдром, белодробна емболия и гастроинтестинално кървене, както и по-висока вътреболнична смъртност. Това безспорно показва, че дългосрочната прогноза при такива пациенти като цяло e по-лоша. Анализът на почти 20 500 пациенти, подложени на коронарна интервация показва, че тези, които развиват КИН, имат 15 пъти по-висока честота на големи сърдечносъдови усложнения по време на хоспитализацията, спрямо другите пациенти. Например рискът от възникването на миокарден инфаркт нараства шест пъти, а рискът за реоклузия на интервенирания съд е около 11 пъти по-висок, което безспорно повишава риска от смърт.

списание Med Post

РИСКОВИ ФАКТОРИ

2. Захарен диабет

1. Изходно увредена бъбречна функция

Захарният диабет често се асоциира с поява на бъбречна дисфункция. Той също е идентифициран като независим рисков фактор за контрастна нефропатия. Установено е, че при около 56% от пациентите, развили КИН, бъбречната дисфункция прогресира до необратима бъбречна недостатъчност. Пациентите със захарен диабет и хронична бъбречна недостатъчност (серумен креатинин > 3,5 mg/dl), дължаща се на други причини освен диабетната нефропатия, са със значително повисок риск от развитие на КИН.

Най-важният рисков фактор за развитието на КИН е изходно увредената бъбречната функция, независимо от причините, довели до нея. При пациенти с повишен изходен серумен креатинин средно 2,5 mg/ dl (220 µmol/l), контраст-индуцираната нефропатия се наблюдава сред 30-50% от пациентите. Рискът от КИН нараства експоненциално с повишаване серумната концентрация на креатинина.

3. Нефротоксични медикаменти Медикаментите с директно нефротоксично действие (напр. циклоспорин А, аминогликозите, амфотерецин и цисплатин) и тези, които инхибират локалните вазодилатативни ефекти на простагландините (като нестероидните противовъзпалителни средства /НСПВС/), благоприятстват развитието на по-голяма бъбречна увреда, особено когато се използват едновременно с нефротоксични контрастни вещества.

25

КАРДИОЛОГИЯ

4. Застойна сърдечна недостатъчност Намаляването на вътресъдовия обем (при застойна сърдечна недостатъчност, чернодробна цироза или повишена загуба на течности), продължителната хипотония (особено поради интензивно антихипертензивно лечение и употребата на диуретици като фуроземид), както и дехидратацията, водят до преренална редукция на бъбречната перфузия и улесняват исхемичната увреда от приложението на контрастни вещества.

5. Количество и честота на приложение на контрастно вещество Рискът за развитие на КИН се повишава многократно при приложение на голямо количество контрастно вещество в рамките на 72 часа. Приема се, че инфузия над 30 ml от нискоосмоларно контрастно вещество е свързана със значително повишаване честота на КИН. Най-често средното количество контрастно вещество (нискоосмоларно), което се използва в клиничната практика, варира между 30 и 140 ml.

6. Начин на приложение на контрастното вещество Начинът на приложение на контрастното вещество също има важно значение. Контрастните вещества са много по-нефротоксични, когато се прилагат интраартериално. Това се дължи на факта, че пиковата интраренална концентрация на контрастната материя е много по-висока при интраартериално приложение, спрямо концентрацията, постигната при интравенозна апликация.

7. Осмоларитет на контрастното вещество Осмоларитетът на контрастните вещества също играе важна роля в развитието на КИН. Новата генерация нискоосмоларни вещества намалява риска от нефропатия при високорисковите пациенти, сравнена

26 брой 30 – 2018 година

с първите високоосмоларни вещества. Предполага се, че механизмите, по които контрастната материя уврежда бъбречната функция са много по-комплексни и включват освен нейния осмоларитет, също така вискозитета и наличието на допълнителни рискови фактори.

ЛЕЧЕНИЕ НА КИН До момента в клиничната практика няма алгоритъм от конкретни мероприятия, които да ограничават или намаляват тежестта и развитието на КИН. Единственото възможно средство за редуциране на честотата  е прилагането на профилактични действия за ограничаване на случаите, в които може тя да се появи като усложнение след приложение на контрастно вещество. При пациенти с висок риск бъбречната функция трябва да бъде проследена чрез измерване на серумния креатинин преди контрастното изследване и веднъж дневно до 5-и ден след него.

1. Общи мерки срещу КИН Общите мерки за минимизиране на честотата на нефропатия включват: внимателна преценка дали изследването с контрастно вещество е абсолютно необходимо, особено при високорискови пациенти, използването на минимално ефективна доза контрастно вещество и елиминирането на потенциално нефротоксични медикаменти поне 24 часа преди изследването. Забраняването на приема на течности през устата 12 часа преди процедурата трябва да се промени и да се позволи приемът на чисти течности до 2 часа преди нея, както и стимулирането на интравенозната хидратация.

2. Хемодиализа При пациенти с високостепенна изходна бъбречна недостатъчност, провеждащи хрониохемодиализа е задължително преди и след процедура, свързана с апликацията на контрастно вещество, да се провежда хемодиализа.

3. Агресивна рехидратация Нефролозите препоръчват агресивна рехидратация преди и след инвазивното изследване, както и минимизиране на количеството контрастно вещество, прилагането на ниско- или изоосмоларни контрасти. Адекватната рехидратация е найпростият и най-ефективен метод за предпазване на бъбречната функция. Високорисковите пациенти трябва да получат интравенозна инфузия с 0,9% физиологичен серум със скорост около 1 ml /kg/h, коригирана спрямо сърдечния статус на пациента и водния му баланс. Това лечение трябва да започне 6 до 12 часа преди процедурата и да продължи до 12-24 часа след контрастното изследване, при адекватна диуреза. Приложението на диуретици като фуроземид или манитол, заедно с инфузия на физиологичен серум, се определя като метод за протекция на бъбречната функция, но доказва полза в превенцията на КИН. Някои проучвания показват, че временното преустановяване на приема на диуретици преди контрастно изследване може да има някои ползи.

4. Ацетилцистеин Прилагането на ацетилцистеин също може да има положителни ефекти в превенцията на КИН. Има съобщения, че образуването на свободни радикали играе важна роля в бъбречното увреждане след прилагането на контрастни вещества. Приложението на ацетилцистеин води до намаляването на тяхното образуване и може да има протективна роля срещу развитието на КИН. Сравнително редките странични ефекти на ацетилцистеин и неговата ниска цена са основна причина за приложението му като превантивна терапия, особено при високорискови пациенти, подлежащи на коронарна интервенция. Дали наблюдаваната редукция на релативния риск, условно определен чрез повишаването на серумния креатинин, води до клинични ползи в практиката все още е обект на дебат, но предвид високата заболеваемост, смъртност

списание Med Post

и удължен болничен престой при КИН използването на ацетилцистеин изглежда приемливо при високорискови групи. Пероралната доза от 600 mg два пъти дневно, ден преди и в деня на процедурата, е най-широко прилаганият дозов режим. Някои автори предлагат венозното приложение в доза 150 mg/kg за половин час преди процедурата при критично болни пациенти и при тези, които не могат да приемат перорално ацетилцистеин.

5. Фармакологични средства с неясна полза Противоречиви са данните за ефективността и безопасността на други фармакологични интервенции за превенция на КИН. Приложението на аденозинови антагонисти като теофилин дава противиречиви резултати поради техния тесен терапевтичен индекс, което налага по-категорични клинични изследвания преди да се препоръчат като профилактични медикаменти. По изключение тези медикаменти може да се включат при критично болни пациенти, неподходящи за рехидратация. Изследванията със селективния допаминов агонист фенолдопам показаха, че не е подходящ за профилактично лечение. Недостатъчни на този етап са и данните за приложението на калциеви антагонисти и простаноиди, както и ролята на хемофилтрацията при ХБН. По последни препоръки ендотелин рецепторните блокери и диуретиците, особено фуроземид, трябва да бъдат избягвани. Лечението на проявената контрастиндуцирана нефропатия започва с разпознаването на бъбречната увреда след проведеното изследване. След идентифицирането на КИН последващите мерки са същите, както при остра бъбречна недостатъчност, предизвикана от други причини. Хоспитализация и стриктно проследяване на серумните електролити са необходими за предотвратяването на хиперкалиемия, хипонатриемия, хиперфосфатемия, хипокалциемия,

хипермагнезиемия и метаболитна ацидоза, свързани с острата бъбречна недостатъчност. Важно е спазването на подходящ хранителен режим, стриктно проследяване на водния баланс и теглото. Тези мерки се прилагат до нормализирането на серумния креатинин. Високите нива на фосфатите могат да бъдат коригирани с приложението на калциев карбонат; хиперкалиемията се коригира със стриктна диета и инфузия на инсулин-декстроза при нива на калий над 6,5 ммол/л. Може да се наложи корекция на ацидозата чрез приложение на натриев бикарбонат. Най-тежките случаи изискват временно хемодиализно лечение, а една част от тях и перманентна хемодиализа. В някои случаи единственият лечебен метод остава бъбречната трансплантация. По принцип опитите за отстраняване на контрастното вещество, чрез хемодиализа след процедура, при пациенти с предшестваща бъбречна недостатъчност, не показват никакъв ефект върху честотата на КИН, поради което не се препоръчват като рутинна процедура. Изследване на Vougt и сътр. оценява провеждането на профилактично хемодиализно лечение с цел намаляване концентрацията на контраст-

ната материя, на която е изложен бъбрекът, но резултатите сочат, че тази процедура не постига положителни ползи спрямо самостоятелното използване на хидратация с физиологичен разтвор. В допълнение пациентите, подложени на хемодиализа, по-често имат намаляване на бъбречната функция и необходимост от допълнителни хемодиализи в бъдеще. Поради несигурния ефект от използваните в момента терапевтични схеми, от най-голяма важност се оказва профилактиката и ранната диагностика на КИН с оглед избягването на по-сериозните усложнения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Определяне на рисковия профил на пациента е задължение на всеки лекар, прилагащ в практиката си контрастни вещества при инвазивни процедури. Това е предпоставка и за предвиждане на евентуалните последици от развитието на КИН. Особено за кардиолозите е от изключителна важност да предприемат всички възможни профилактични мерки за предпазване бъбречната функция на своите пациенти и същевременно да осигурят най-добрата грижа за сърцето. MP

27

ПЕДИАТРИЯ

д-р Таня Праматарова, неонатолог ННО – МБАЛ „Д-р Ив. Селимински“, гр. Сливен

Е

дна от целите на хилядолетието е намаляване на детската смъртност с 2/3 за периода 1990-2015 год. Неонаталната смъртност е отговорна за около 50% от смъртността до 5-годишна възраст и 2/3 от смъртността в първата година.

НАЙ-ЧЕСТИТЕ ПРИЧИНИ ЗА НЕОНАТАЛНА СМЪРТНОСТ СА: 1. инфекциите, 2. недоносеността и 3. асфиксията при раждането. Плодът и новороденото са много податливи спрямо инфекции. Основните рискови фактори за неонатални инфекции могат да бъдат систематизирани в три големи групи: 1. Интраутеринни – лошо хранене, лоши пренатални грижи, употреба на наркотици, множество аборти.

2. Интрапартални – преждевременно пукнат околоплоден мехур повече от 12-18 часа, фебрилитет при майката, продължително или трудно раждане, преждевременнно раждане, инфекция на пикочни пътища у майката, колонизация с гр. В стрептококи, без проведена профилактика.

3. Неонатални – ниско тегло при раждането, асфиксия при раждането, мъжки пол и други.

28 брой 30 – 2018 година

В ЗАВИСИМОСТ ОТ МОМЕНТА НА ЗАРАЗЯВАНЕ ИНФЕКЦИИТЕ БИВАТ: 1. Вродени инфекции – причиняват се от възбудители, които преминават в плода през плацентата при инфекция у майката, при проникване на инфекция от родовите пътища при пукнат околоплоден мехур или инфектиране на плода при преминаването му през родовите пътища.

2. Придобити инфекции – при тях инфектирането става след раждането. Те се срещат 10 пъти по-често и честотата им зависи от престоя в неонатологичното отделение, необходимост от инвазивно лечение, начин на хранене и други. Най-честите бактериални причинители на неонатални инфекции са: Esch. coli, Group B Streptococcus, Listeria monocytogenes.

В ЗАВИСИМОСТ ОТ ВЪЗРАСТТА НА ИЗЯВА НА ИНФЕКЦИЯТА, НЕОНАТАЛНИТЕ ИНФЕКЦИИ СЕ РАЗДЕЛЯТ НА ДВЕ ГРУПИ: 1. С ранно начало: изява от раждането до 7 ден след раждането.

2. С късно начало: изява от 7 ден до 30 ден след раждането.

Новородените, с данни за бактериална инфекция, най-често имат неспецифични симптоми със засягането на множество органи и системи. Много по-рядко се наблюдава локализиране на инфекцията със симптоми характерни за засегнатия орган.

НАЧАЛНИ СИМПТОМИ НА НЕОНАТАЛНА ИНФЕКЦИЯ: 1. Общи – хипотермия (под 36° С), хипертермия (над 37,5° С), нестабилна терморегулация, „не се справя добре“, оток.

2. Гастроинтестинална система – повръщане, диария, балониран корем, хепатоспленомегалия (увеличен черен дроб и слезка).

3. Дихателна система – смущения в дишането, учестено, затруднено дишане, апноични паузи, ноздрено дишане, пъшкане, цианоза.

4. Отделителна система – олигурия (намалено количество отделена урина).

5. Сърдечносъдова система – бледост, студена, марморирана кожа, студени крайници, тахикардия (учестен пулс), брадикардия (забавен пулс), ниско артериално налягане.

6. Нервна система – повишена раздразнителност, изписквания, вялост, унесеност, тремор, гърчове, напрегната фонтанела.

списание Med Post

ПРИДОБИТИТЕ НЕОНАТАЛНИ ИНФЕКЦИИ БИВАТ: 1. Локализирани – кожа и видими лигавици, бели дробове, гастроинтестинален тракт, кости, стави и др.

2. Системни – сепсис, септикопиемия.

ИНФЕКЦИИ НА КОЖАТА Най-чест етиологичен причинител е Staph. aureus. Той причинява пустулозни, булозни промени по кожата,

абсцеси и флегмони. Лечението се провежда с локално приложение на багрила и антибиотици, както и парентерална (мускулно или венозно) терапия с антибиотици, според причинителя и АБ-грамата.

ИНФЕКЦИИ НА ПЪПА И ПЪПНАТА РАНИЧКА При стрептококова инфекция е налице подмокряне на пъпния остатък или пъпната раничка с минимални възпалителни прояви от страна

на околните тъкани – катарален омфалит. При стафилококова инфекция ексудатът (секретът) е гноен – супуративен омфалит. Когато инфекцията се разпространява към околните тъкани – флегмон, има опасност от генерализиране на инфекцията. Лечението се провежда с промивки с кислородна вода, локално приложение на антибактериални средства: Bactroban, Gentamycin и други. Задължително е парентералното

29

ПЕДИАТРИЯ

приложение на антибиотици, според предполагаемия или изолиран причинител.

ПНЕВМОНИЯ У НОВОРОДЕНОТО Най-чест причинител е стептококи гр. В, но също и Грам /-/отр. микроорганизми. Заболяването протича тежко с клиника на респираторен дистрес синдром, дихателна недостатъчност с начало през втория ден и по-често след 72-я час. Диагнозата се поставя чрез клинично наблюдение, рентгеногафия на бял дроб, кръвни и микробиологични изследвания. Лечението включва: общи грижи (поставяне в кувьоз, температурен комфорт), кислородотерапия, апаратна вентилация, парентерално хранене, комбинирана антибиотична терапия, пасивна имунотерапия, витамини и др.

НЕКРОТИЗИРАЩ ЕНТЕРОКОЛИТ (НЕК) Некротизиращият ентероколит е най-честото придобито заболяване на гастро-интестиналния тракт (стомашно-чревен) у новороденото, изискващо спешно лечение. В 90% от случаите се наблюдава при недоносените новородени. Некротизиращият ентероколит е заболяване с многофакторна етиология: недоносеност, депресивно състояние, инфекция, незрялост на локалния имунитет, неправилно хранене и редица други. Основна причина за развитието му е инфекция, поразяваща стомашночревния тракт. Клиничното протичане на заболяването е в четири стадия с общи изяви и такива от страна на стомашно-чревния тракт.

I стадий – отпуснатост, апнеи, температурна нестабилност, брадикардия. Повръщане, остатъчно стомашно съдържимо, балониране на корема.

II стадий – добавя се диария, често кървава, болезненост и напрегнатост на корема, смутена чревна перисталтика.

30 брой 30 – 2018 година

III стадий – шок.

IV стадий – перфорация на черво с признаци на перитонит. В повечето случаи, при правилно поведение, заболяването се ограничава, но е възможно и фулминантно (свръхостро) протичане, с чревна перфорация и перитонит в рамките на 12 часа. Диагностични критерии за НЕК: анамнеза (недоносеност, възраст 3-15 дни, изкуствено ентерално хранене и др.), симптоми от страна на ГИТ и рентгенографии в динамика. Лечение: • преустановяване на ентералното хранене, • трайна стомашна сонда за евакуация на стомашното съдържимо преминава се към тотално парентерално хранене, • поддържане на водно-електролитния баланс, • вливат се прясна плазма, при необходимост тромбоцитна маса, • срещу инфекцията се започва незабавно комбинация от ширикоспектърни антибиотици с продължителност на курса при неусложнен ход на заболяването 10-14 дни. При данни за перитонит е показано хирургично лечение. Прогнозата е сериозна и зависи от своевременното и правилно лечение.

СЕПСИС У НОВОРОДЕНОТО Сепсисът у новороденото е генерализирана бактериална инфекция през първия месец от живота. Наблюдава се при 1 до 8 случая на 1000 раждания, като най-висока е честотата му при недоносените бебета (особено при много ниско тегло при раждането). Всяко болно новородено трябва да се смята, че е изложено на риск от сепсис и възможно най-бързо след вземане на микробиологични култури е необходимо да се започне съответно антибиотично лечение. Последиците от нелекуван сепсис са унищожителни. Голямо е разнообразието на микроорганизмите, които причиняват неонатален сепсис (НС). Значителна роля играят

и непатогенните за възрастни микроорганизми, които поселяват кожата, лигавиците на майката и обслужващия персонал. Най-чести причинители са: стрептококи група Б, Коагулазо /+/пол. стафилокок, Грам /-/отр. микроорганизми и редица други.

В зависимост от началото на заболяването, различаваме: 1. С ранно начало – в първите 72 часа след раждането. В тези случаи се приема, че заразяването е станало вътреутробно или по време на раждането.

2. С късно начало – обикновено след 7-я ден, при което инфектирането е станало след раждането. Честотата му е по-висока, сравнена с ранния неонатален сепсис и по-често са засегнати недоносените деца. Клиничната изява е различна при ранния и късен неонатален сепсис. Ранен неонатален сепсис – започва бурно, обикновено с респираторен дистрес и бързо прогресиране до шок. Късен неонатален сепсис – постепенно начало, бързо генерализиране на проявите и оформяне на огнищни поражения (менингит, остеоартрит, пневмония, уроинфекция и др.).

Диагнозата се поставя въз основа на: • клиничната картина • микробиологични изследвания (хемокултури неколкократно, ликворокултура, урокултура, трахеален аспират и др.)

• хематологични изследвания (левкоцитоза, олевяване в ДКК, тромбоцитопения и др.)

CRP (маркер за инфекция, повишените му стойности са показателни както за инфекция, така и за ефекта от лечението). Показатели за включването на множество органи и системи: • метаболитна ацидоза • оценка функцията на белия дроб: pO2, pCO2 • оценка на бъбречна функция: урея, креатинин

над 150 000 000 бебета, ваксинирани по света1

с ед

доза

до

и ц и

ми

от

(за две години)

ци

90%

ЕФИКАСНОСТ срещу тежък ротавирусен гастроентерит

седм

доза

Клиничната програма на Rotarix обхваща повече от 100 000 бебета. Интегриран анализ на данните от 8 клинични проучвания показва, че профилът на безопасност на Rotarix е сходен с този на плацебо.4 За пълния профил на поносимост и безопасност, моля, направете справка с актуалната КХП на продукта.3 Литература: 1. GSK data on file; 2. Vesikari T, et al. Lancet 2007; 370: 1757–63; 3. КХП Ротарикс, 20.04.2017 г.; 4. Cheuvartet al, PediatrInfect DisJ 2009;28: 225–232 Rotarix е жива ваксина срещу ротавирус; перорална суспензия в предварително напълнен апликатор за перорално приложение. Rotarix е показан за активна имунизация на деца на възраст от 6 до 24 седмици за профилактика на гастроентерит, дължащ се на ротавирусна инфекция. Курсът на ваксинация се състои от две дози. Между дозите трябва да има не по-малко от 4 седмици. За предпочитане е курсът на ваксинация да бъде проведен преди навършване на 16 седмици, но задължително трябва да бъде завършен до 24-седмична възраст. Същата дозировка на Rotarix може да се прилага при бебета, родени преждевременно след най-малко 27-та гестационна седмица. При никакви обстоятелства Rotarix не трябва да се инжектира.

Rotarix не трябва да се използва при деца на възраст над 24 седмици. Противопоказания - Свръхчувствителност към активните вещества (или някое от помощните), както и след предшестващо приложение на ротавирусна ваксина. Анамнеза за инвагинация. Деца с некоригирана вродена малформация на гастроинтестиналния тракт, която предразполага към развитие на инвагинация. Деца с тежка комбинирана имунна недостатъчност (SCID). Приложението на Rotarix трябва да бъде отложено при лица с остро тежко фебрилно заболяване. Приложението на Rotarix трябва да бъде отложено при лица с диария или повръщане. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба - Ваксинацията трябва да бъде предшествена от подробен преглед. Няма данни за безопасността и ефикасността на Rotarix при деца с гастро-интестинални заболявания или забавяне на растежа. Като предпазна мярка медицинските специалисти трябва да проследяват за симптоми, показателни за инвагинация (тежка коремна болка, постоянно повтарящо се повръщане, кървави изпражнения,подуване на корема и/или повишена температура). Данни от обсервационни проучвания за безопасност, проведени в няколко страни, показват, че ваксините срещу ротавирус водят до повишен риск от инвагинация, в повечето случаи в рамките на 7 дни след ваксинацията. В тези страни са наблюдавани до 6 допълнителни случая на 100 000 кърмачета спрямо основната честота на година, съответно 25 до 101 на 100 000 кърмачета на възраст под 1 година. Има ограничени данни за по-малко повишен риск след приложение на втората доза.Родителите/настойниците трябва да бъдат посъветвани да съобщават незабавно на техния медицински специалист за такива симптоми. Не се очаква асимптоматични HIV инфекции и такива с леко изразени симптоми да повлияят върху безопасността и ефикасността на Rotarix. Ваксиналният вирус се отделя с изпражненията, като пиковата екскреция е около 7-мия ден. Наблюдавани са случаи на предаване на екскретирания ваксинален вирус на серонегативни контактни на ваксинираните, без това да води до поява на клинична симптоматика. Rotarix трябва да се прилага с внимание на лица, които са в близък контакт с лица с имунен дефицит. Лицата, които са контактни с наскоро ваксинираните, трябва да спазват лична хигиена. При прилагането на първична имунизация при недоносени бебета (родени ≤ 28 гестационна седмица) и особено при тези с предишна анамнеза за недоразвитие на дихателната система, трябва да се има предвид потенциалният риск от апнея и необходимостта от проследяване на дишането за 48-72 часа. Тъй като ползата от ваксинирането при тази група новородени е голяма, то ваксинирането трябва да се направи без отлагане. Защитен имунен отговор може да не бъде постигнат при всички ваксинирани. Rotarix не предпазва от гастроентерит, причинен от патогени, различни от ротавирус. При никакви обстоятелства Rotarix не трябва да се инжектира. Ваксината съдържа захароза като помощно вещество. Фертилитет, бременност и кърмене: Rotarix не е предназначена за приложение при възрастни. Взаимодействие с други лекарствени продукти и други форми на взаимодействие - Rotarix може да се прилага едновременно с всяка от следните моновалентни или комбинирани ваксини [включително шествалентни ваксини (DTPa-HBV-IPV/Hib)]: ваксина срещу дифтерия, тетанус и коклюш (цялоклетъчна) (DTPw), ваксина срещу дифтерия, тетанус и коклюш (безклетъчна) (DTPa), ваксина срещу Haemophilus influenzae тип b (Hib), инактивирана ваксина срещу полиомиелит (IPV), ваксина срещу хепатит B (HBV), пневмококова конюгатна ваксина и менингококова серогрупа C конюгатна ваксина. Нежелани лекарствени реакции – Профилът на безопасност се основава на данните от клиничните проучвания, проведени с лиофилизираната или с течната форма на Rotarix. Установено e, че профилът на безопасност на течната форма е сравним с този на лиофилизираната форма. В общо 23 клинични изпитвания са приложени приблизително 106 000 дози Rotarix (лиофилизирана или течна форма) на приблизително 51 000 кърмачета. В 3 плацебо контролирани клинични изпитвания Rotarix е прилаган самостоятелно като честотата и тежестта на очакваните събития (получени 8 дни след ваксинацията), диария, повръщане, загуба на апетит, повишена температура, раздразнителност и кашлица/хрема не се различават значително в сравнение с групата, приемаща плацебо. Не е наблюдавано повишение на честотата или тежестта на тези събития след прием на втората доза. В сборен анализ от 17 плацебо контролирани клинични проучвания, вкл. проучвания, при които Rotarix е прилаган едновременно с рутинните ваксини, следните нежелани реакции (получени 31 дни след ваксинацията) се считат за възможно свързани с ваксинацията. Чести (≥1/100, <1/10) – диария, раздразнителност; Нечести (≥1/1 000, <1/100) - коремна болка, флатуленция, дерматит. Много редки (<1/10 000) – инвагинация. Безопасност при преждевременно родени бебета В едно клинично проучване на 670 преждевременно родени бебета на гестационна възраст от 27 до 36 седмици e приложена лиофилизирана форма на Rotarix, а на 339 е приложено плацебо. Първата доза е приложена 6 седмици след раждането. Сериозни нежелани събития са наблюдавани при 5,1% от получилите Rotarix, сравнени с 6,8% от получилите плацебо. При получилите Rotarix и плацебо са наблюдавани подобни проценти на други нежелани събития. Не са съобщавани случаи на инвагинация. Безопасност при бебета с инфекция с вируса на човешкия имунен дефицит (HIV) В едно клинично проучване, на 100 бебета с HIV инфекция са приложени лиофилизирана форма на Rotarix или плацебо. Профилът на безопасност е подобен при получилите Rotarix и плацебо. Предозиране Съобщавани са няколко случая на предозиране. Като цяло, профилът на нежеланите събития, съобщавани в тези случаи е подобен на наблюдаваните след прилагането на препоръчителната доза Rotarix. Да се съхранява в хладилник (2°C - 8°C). Да не се замразява. Притежател на разрешението за употреба: GlaxoSmithKline Biologicals S.A.Rue de l’Institut 89, B-1330 Rixensart, Белгия. Локален представител на притежателя на разрешението за употреба: ГлаксоСмитКлайн ЕООД, бул. „Цариградско шосе” 115 Г, ет. 9; тел.: +359 2 953 10 34. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез национална система за съобщаване: Изпълнителна агенция по лекарствата ул. „Дамян Груев” № 8, 1303 София тeл.: +359 2 890 34 17 ; уебсайт: www.bda.bg Дата на последно одобрение на КХП от регулаторния орган към датата на издаване на материала: 20.04.2017 г. Актуална КХП можете да намерите на http://bg.gsk.com/media/737890/rotarix_spc.pdf.

Rotarix е запазена марка наГлаксоСмитКлайн. Лекарствен продукт по лекарско предписание. Прилага се при деца от 6 до 24 седмици. Безопасността на пациентите е от първостепенно значение за ГлаксоСмитКлайн. Ако считате, че сте наблюдавали нежелана лекарствена реакция, предозиране или неправилна употреба, ако сте наблюдавали неочаквана полза или липса на ефект, моля да се свържете с нас на телефон: (02) 953 10 34/ факс: (02) 950 56 05. Моля съблюдавайте също изискванията за докладване на нежелани лекарствени реакции към Изпълнителна агенция по лекарствата. За информация за медикаменти на ГлаксоСмитКлайн може да се свързвате с нас на горепосочените телефони. BG/ROT/0023/15(3). Уведомление до ИАЛ по чл.254а(2) от ЗЛПХМ №IAL-22636/ 30.05.2017. Дата на издаване на материала: юни 2017 г.

ПЕДИАТРИЯ

• оценка функцията на черен дроб: АСАТ, АЛАТ, билирубин и др.

• костномозъчна реактивност: анемия, тромбоцитопения, неутропения. Лечението е комплексно и e: етиологично (с антибиотици); патогенетично (поддържащо) лечение. Антибиотичната терапия се започва в пълен обем дори при съмнение за сепсис, след вземане на микробиологичните изследвания. До получаване на резултатите терапията е насочена срещу най-вероятния причинител. Най-често при ранен неонатален сепсис се назначава комбинацията: Ампицилин + Гентамицин (Амикацин), тъй като двата антибиотика действат на над 90% от възможните причинители. Основни причинители на късния НС са Staph. epidermidis и Staph. aureus. В тези случаи се използва Ванкомицин в комбинация с аминогликозид. След изолиране на причинителя се назначават

32 брой 30 – 2018 година

антибиотици съобразно чувствителността му. Продължителността на антибактериалната терапия при неонатален сепсис е минимум 7-10 дни, до негативиране на хемокултурата. Ако съмненията не се потвърдят клинически и с микробиологичните изследвания, е уместно антибиотиците да се спрат на 3-5 ден, за да се предотврати създаването на резистентни щамове. Пасивна имунотерапия – особено подходяща при недоносени деца. Прилага се Имуновенин в течение на няколко дни. При стафилококова инфекция е показана антистафилококова плазма и стафовенин. Лечебен ефект при неонатален сепсис има обменното кръвопреливане. То има своите показания, предимства, очакван терапевтичен резултат и нежелани ефекти. Поддържащо лечение: детето се поставя в кувьоз, на мониторен контрол и клинично наблюдение на основните жизнени функции. При

нужда се започва кислородотерапия или апаратна вентилация. Целта е стабилизиране на циркулацията и лечение на шока. Включват се медикаменти, подпомагащи сърдечната функция – Допамин, прелива се Хуман серум албумин, плазма. Корекция на флуидите, електролитите, глюкозата и хематологичните разстройства. Нестабилното новородено обикновено има нужда от прекратяване на ентералното хранене. С преодоляване на шока и нормализиране на чревното кръвоснабдяване е показано захранване по възможност с кърма. Редица фактори предопределят високата, спрямо възрастните, възприемчивост на новороденото и особено преждевременно роденото дете. Това изисква особено внимание, клинично, лабораторно и микробиологично мониториране на рисковите новородени и своевременна и съвременна терапевтична намеса. MP

ПЕДИАТРИЯ

д-р Аницвете Ничева, д.м., Детска клиника, Втора МБАЛ, гр. София

Б

ронхо-пулмоналната дисплазия (БПД) е хронична белодробна болест при недоносените с респираторен дистрес синдром (RDS), лекувани с апаратна вентилация с позитивно налягане и висока кислородна концентрация и с необходимост от допълнителна кислородотерапия след 28-ия ден от раждането. Децата с БПД са с повишен риск от респираторни инфекции през първите 2 години от живота им. Инфекцията с респираторно-синцитиалния вирус (RSV) при деца с БПД протича с клиника на тежък бронхиолит. Проучвания при деца с БПД, със или без сърфактант терапия в неонаталния период, установяват в еволюция повишена бронхиална хиперреактивност и тежко протичащи RSV инфекции. /24/ Профилактиката с хуманизирано IgG моноклонално антитяло Паливизумаб (Synagis) намалява риска от тежко протичащи RSV инфекции при децата с БПД и се провежда в много европейски страни през RSV сезон (октомври – март).

34 брой 30 – 2018 година

Бронхо-пулмоналната дисплазия (БПД) е хронична белодробна болест при недоносените с белодробна незрялост и RDS, лекувани с апаратна вентилация с високи кислородни концентрации и позитивно налягане. При кърмачетата с БПД се установява необходимост от допълнителна кислородотерапия след 28-ия ден от раждането. Рисковите фактори за БПД се свързват с недоносеност (родени с гест. възраст < 30 гест. седмица и тегло < 1500 g), майчино-фетални инфекции, респираторен дистрес синдром (RDS) при раждането, апаратна вентилация с висока кислородна концентрация и позитивно налягане. Повишена е честота на БПД при родените с гест. възраст под 30 гест. седм. и с тегло под 1500 g, като достига 85% при родените с тегло 500- 699 g. /8/ Патогенезата на БПД включва белодробна незрялост, инфекции, баротравма, кислородна токсичност, вследствие на механична вентилация, хиперхидратация, незатваряне на хемодинамично значим ПАК, дефицит на вит. А и вит. Е. При вътреутробна инфекция медиаторите на възпалителния процес, ендотоксините и свободните радикали нарушават белодробното развитие. Метаболитите на арахидоновата киселина водят до вазодилатация, повишен капилярен пермеабилитет и отлагане на албумин с инхибиране на сърфактантната синтеза.

Свободните кислородни радикали предизвикват клетъчно-мембранна деструкция и ДНК увреда. При новородени се установява дефицит на главните антиоксидантни ензими супероксид дисмутаза, глутатион пероксидаза и каталаза. Провеждат се проучвания над недоносени с БПД за протективния ефект при суплементиране със супероксид дисмутаза и каталаза. /24/ Нелекуваният хориоамнионит на бременната често води до преждевременно пукване на околоплодния мехур и преждевременно раждане. Превенцията на преждевременните раждания и лечението на хориоамнионит при бременната е от значение за намаляване на риска от БПД при недоносените. /14/ На съвременен етап пренаталната стероидна терапия и постнаталното приложение на сърфактант подобряват преживяемостта на недоносените и намаляват тежестта на БПД. Патофизиологичните промени в белодробната функция установяват повишено съпротивление на дихателните пътища, намален белодробен комплайънс, алвеоларна хиповентилация, понижен дихателен обем, увеличение на функционалния остатъчен капацитет, повишена реактивност на дихателните пътища, склонност за бронхиална обструкция. Патоморфологично се наблюдават фибринови отлагания в алвеоларните септи, хиперплазия на бронхите

списание Med Post

и бронхиолите, участъци на ателектаза и емфизем. Алвеоларната септална фиброза може да обхване 10-75% от белодробния паренхим при деца с БПД. /8/ Клинична картина: След раждането се установява RDS с прояви на дихателна недостатъчност (ДН) – тахипнея, тахикардия, епигастрален и интеркостален тираж, ноздрено дишане, акроцианоза с периоди на десатурация. Нуждите от кислород при недонесените с БПД значително се увеличават през първите 2 седмици и перситират през първия

месец след раждането. Клиничните прояви при БПД корелират с рентгенографските изменения. Диагностика и изследвания: Рентгенографията на бял дроб показва ателектази и хиперинфлация, белодробен оток, интерстициален емфизем.

КЛАСИЧЕСКОТО ОПИСАНИЕ НА NORTHWAY ВКЛЮЧВА 4 СТАДИЯ: • 1-3 ден – хиалинно-мембрнна болест (аеробронхограма, рентгенов образ тип „матово стъкло“),

• 4-10 ден – хиповентилация с интерстициален емфизем, • 11-29 ден – фиброзни повлекла и участъци на хипервентилация, • след 30 ден – емфизематозни кистични участъци, предимно в долните белодробни дялове. /8/ Хиперинфлацията и интерстициалните изменения корелират с развитието на бронхиална обструкция на по-късен етап. /24/ Класическа форма на БПД е описана при недоносени с гест. възраст 30–34 гест. седм. и се отнася за периода преди въвеждане в практиката на прена-

35

ПЕДИАТРИЯ

талната кортикостероидна профилактика и терапията с екзогенен сърфактант, които са животоспасяващи за родените с екстремно ниско тегло и променят клиничното протичане на RDS и последващото развитие на БПД. /3/ Според по-новата дефиниция на БПД диагностични критерии са необхо-

димостта от кислород и вентилаторно подпомагане, гестационната възраст и клиничните критерии за тежестта на заболяването (табл.

1). В неонаталния период се препоръчва продължително транскутанно мониториране Sat. O2 с пулсиксометър, предвид честите епизоди на

десатурация. Освен рентгенография на бял дроб за детайлно изобразяване на белите дробове на деца с БПД се използват КАТ с висока резолюция и MRI. Ехокардиографско изследване се провежда за проследяване на децата с тежка БПД с риск от развитие на белодробната хипертензия (БХ).

Табл.1- Критерии за тежест на БПД /3/ Гестационна възраст

< 32 гест. седм.

≥ 32 гест. седм.

Време на оценка

36 г.с.

След 28 ден и преди 56 ден

Кислородотерапия

FiO2 >21% с продължителност поне 28 дни

Лека БПД

Без допълнително кислородно подпомагане в 36 г.с.

Без допълнително кислородно подпомагане на 56 дни

Средна БПД

Необходимост от кислород FiO2<30% в 36 г.с.

Необходимост от кислород FiO2 <30% на 56 дни

Тежка БПД

Необходимост от кислород FiO2 >30% и/или вентилаторно подпомагане (PPV/nCPAP) в 36 г.с.

Необходимост от кислород FiO2 >30% и/или вентилаторно подпомагане (PPV/nCPAP) на 56 дни

А

Б

Фиг.1 – Рентгенография на бели дробове при БПД А – емфизематозни кистични участъци двустранно, предимно в долните белодробни дялове, Б – белодробен оток, фиброзни повлекла и участъци на хипервентилация. /25/

36 брой 30 – 2018 година

списание Med Post

Усложнения в неонаталния период: постнатални тежко протичащи инфекции, сепсис, интравентрикуларна хеморагия, перивентрукулна левкомалация, вентрикуломегалия, слухово увреждане, ретинопатия на недоносеното. Усложнения в детска и юношеска възраст: протрахирано протичащи респираторни инфекции с бронхиална обструкция, изоставане в растежа, бронхиална астма, пулмонална хипертония и cor pulmonale. Профилактиката и лечението на БПД включват приложение на екзогенен сърфактант при недоносените, кортикостероиди (КС) парентерално, апаратна вентилация с ниски кислородни налягания и по-кратка продължителност, медикаментозно затваряне на ПАК с индометацин и своевременно лечение на майчино-феталните инфекции. При необходимост се вкючва лечение с бронходилататори и диуретици. Американската академия по педиатрия не препоръчва рутинната употреба на КС при БПД, независимо от това кортикостероидната терапия успешно се прилага при деца с повишени кислородни нужди на 28-дневна възраст. Изследвания над приложението на инхалаторни КС при недоносени с БПД установяват намаляване нуждите от терапия със системни

КС и свързаните с това рискове от странични ефекти. /24/ Еволюция: Децата с БПД до 2-годишна възраст боледуват от тежки бронхиолити и пневмонии с бронхо-обструктивен синдром и остра дихателна недостатъчност (OДH), налагащи чести хоспитализации. Проследяване на деца с БПД установява белодробна хиперреактивност и рестриктивно-обструктивни симптоми, които често персистират до предучилищна и юношеска възраст. /4,11/ БПД като хронична белодробна болест води до изоставане в растежа на децата, по-изразено по отношение на теглото, отколкото на ръста. Изследвания при ученици с БПД в около 50% са установили ЕКГ данни за наличие на дяснокамерна хипертрофия, а при голяма част от тях катетеризационно – структурни аномалии на белодробните съдове. /4/

RSV ИНФЕКЦИИ ПРИ ДЕЦА С БПД Рисковите фактори за тежко протичаща RSV инфекция включват недоносеност, ниско тегло при раждане, белодробна незрялост и бронхо-пулмонална дисплазия (БПД). Резултати от проспективни проучвания са установили, че 90% от децата с БПД боледуват от респираторни инфекции през есенно-зимния сезон, като

почти 60% от случаите са с RSV етиология. /6,23/ Респираторно-синцитиалният вирус (RSV) е с подчертан тропизъм към ресничестия епител на дихателните пътища, според повърхностните гликопротеини са познати А и В подгрупи RSV, с общ комплемент-свързващ антиген. Инфекцията се предава по въздушно-капков път с висок контагиозен индекс, есенно-зимна сезонност и епидемично разпространение в детски колективи. /2/ Най-засегнати са кърмачетата на възраст между 2-8 месеца. /6,22/ Инкубационният период е 2-4 дни.

RSV инфекцията протича с клиника на остър бронхиолит с по-тежко протичане при кърмачетата с БПД. За диагнозата спомагат клиничният статус и рентгенографията на бял дроб. Етиологичният причинител се потвърждава с изследване на назофарингеален секрет, доказване на RSV антиген с PCR, ИФМ и ELISA. Лечението е с поддържаща терапия със симптоматични средства, инхалации с вентолин, кортикостероиди инхалаторно или парентерално, при изразена бронхиална обструкция, рибавирин, рехидратация с водносолеви разтвори, кислородотерапия при нужда. Проучвания показват, че около 80% от децата, хоспитализирани, с доказана RSV инфекция през есеннозимния сезон, са били родени преди 32-та гест. седмица. /23/ RSV инфекции при кърмачета с БПД се свързват с по-тежко протичащ остър бронхиолит и ОДН, по-чест прием в интензивни отделения, повисока честота на кислородотерапия и по-голяма продължителност на болнично лечение. С доказана ефективност за превенция от RSV инфекция при високо рискови деца се прилага хуманизирано IgG моноклонално антитяло (Паливизумаб) във всички европейски страни. Лицензиран е за употреба от 1998 г. от FDA.

37

ПЕДИАТРИЯ

СПОРЕД ЕКСПЕРТИТЕ НЕОНАТОЛОЗИ В БЪЛГАРИЯ ОСНОВНИТЕ ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРОФИЛАКТИКА НА RSV ИНФЕКЦИИТЕ С ПАЛИВИЗУМАБ СА НАСОЧЕНИ КЪМ СЛЕДНИТЕ ВИСОКОРИСКОВИ ГРУПИ /6,23/: • Недоносеност: деца, родени с гест. възраст ≤ 30 гест. седм., на възраст до 6 месеца в началото на сезона.

• Бронхопулмонална дисплазия: деца с гест. възраст ≤ 28 гест. седм., на възраст до 12 месеца в началото на сезона; • Деца с гест. възраст 28 – 33 гест. седм., на възраст до 6 месеца в началото на сезона; • Деца с гест. възраст 33 – 35 гест. седм. на възраст до 6 месеца в началото на сезона, изложени на други рискове от обкръжаващата среда, с генетична предиспозиция за бронхиална астма и клинични данни за белодробна хиперреактивност; • Деца, родени до 35 гест. седмица с БПД, с прилагано през предходните 6 месеца лечение с кислород, кортикостероиди, бронходилататори или диуретици, на хронологична възраст до 24 месеца в началото на сезона (м. октомври). Вродено сърдечно заболяване: деца с хемодинамично значими вродени сърдечни пороци; деца, претърпели сърдечно-съдова операция, продължаващи да бъдат изложени на висок риск от RSV инфекция.

ПРОФИЛАКТИКА НА RSV ИНФЕКЦИИ С ПАЛИВИЗУМАБ Паливизумаб представлява хуманизирано IgG моноклонално антитяло срещу А-антигенния участък на фузионния протеин на RSV. Притежава мощно неутрализиращо и инхибиращо действие срещу подтип А и В на RSV. Профилактиката с Паливизумаб

38 брой 30 – 2018 година

се провежда в доза 15 mg/kg с 5 поредни апликации през 28 дневни интервали през есенно-зимния сезон (октомври-март). След въвеждане на профилактиката на RSV инфекции с паливизумаб се установява понижение на честота на свързаните с RSV хоспитализации при недоносените с 78%, на хоспитализациите за RSV инфекции при децата с БПД с 39%, намален брой дни на лечение с кислород с 42%, намалена продължителност на инфекциите на долните дихателни пътища с 40%. /23/ Приложението на екзогенен сърфактант при недоносените, апаратната вентилация с ниско кислородно налягане и по-кратка продължителност, кортикостероидната терапия и медикаментозното лечение подобряват прогнозата и намаляват тежестта на БПД. При кърмачетата и деца до 2 години с БПД се препоръчва профилактика с Паливизумаб на RSV инфекции, предвид тежкото им протичане с бързо развитие на ОДН и протрахиран бронхо-обструктивен синдром. MP

Библиография: 1. Атанасова В. Профилактика на РСВ инфекции при недоносени кърмачета. Пулмология и педиатрия. Медикарт, бр. 2, 2015, 82-84 2. Диков И. Ретикулосинцитиална вироза- RS virosis. Капкови инфекции. Диков И. (ред.) Инфекциозни болести, второ издание, Знание, 1998, 70 3. Илиева В. Петрова П. Бронхопулмонална дисплазия –клиничен опит, патогенеза и превенция. Наука пулмология, 4, 2009, 137-140 4. Исаев В. Бронхо-пулмонална дисплазия. Клинична пулмология в детска възраст. Шмилев Т. (ред.) Райков, 2013, 560-574 5. МЗ. Приложение към разрешение за употреба №12225/24.03.06г. Synagis. Кратка характеристика на продукта, 1-7 6. MD. Паливизумаб за профилактика на инфекциите на долните дихателни пътища, предизвикани от RSV, при високорискови групи деца. MD, бр.6, год.12, 11.2015, 73-76 7. Слънчева Б. Респираторен синцитиален вирус- клиника, разпространение, профилактика. Пулмология и педиатрия, бр.3, 2016, Медикарт, 38-42 8. Христова Е. Бронхопулмонална дисплазия. Заболявания на дихателната система. Бобев Д. Генев

Е. (ред.) Педиатрия, учебник, Арсо, 1998, 170-171 9. American Academy of Pediatrics. Technical report: updated guidance for palivizumab prophylaxis among infants and young children at increased risk of hospitalization for respiratory syncytial virus infection. Pediatrics. Vol. 134, Number 2, August 2014, 620-632 10. American Academy of Pediatrics. Updated Guidance for Palivizumab Prophylaxis Among Infants and Young Children at Increased Risk of Hospitalization for Respiratory Syncytial Virus Infection. Pediatrics.Vol. 134, Number 2, August 2014, 415-419 11. Bhandari V. et al. Familial and genetic susceptibility to major neonatal morbidities in preterm twins. Pediatrics.

2006; 117(6): 1901-1906 12. Eber E. Zach M. Long term sequelae of bronchopulmonary dysplasia (chronic lung disease). Thorax.

2001, 56: 317-323 13. ELF. ERS. Белодробното здраве в Европа. Факти и цифри, European Lung Foundation, 2013, 46, 54 14. Hartling L. Liang Y. Lacaze-Masmonteil T. Chorioamnionitis as a risk factor for bronchopulmonary dysplasia: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012 Jan. 97(1): F8-F17 15. Korhonen P. et al. Respiratory outcome in school-aged very low birth weight children in the surfactant era. Acra pediatr. 2004; 93: 316-21 16. Northway W Jr. Rosan R. Porter D. Pulmonary disease following respirator therapy of hyaline-membrane disease.

Bronchopulmonary dysplasia. N Engl J Med. 1967 Feb 16.

276(7):357-68.

17. Schmidt B. Roberts R. Davis P. et al. Caffeine therapy for apnea of prematurity. N Engl J Med. 2006 May 18.

354(20):2112-21 18. Viscardi R. Muhumuza C. Rodriguez A. et al.

Inflammatory markers in intrauterine and fetal blood and cerebrospinal fluid compartments are associated with adverse pulmonary and neurologic outcomes in preterm infants. Pediatr Res. 55(6):1009-17.

19. Viscardi R. et al. Cromolyn sodium prophylaxis inhibits pulmonary proinflammatory cytokines in infants at high risk for bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Nov;156 (5):1523-9.

20. Vrijlandt E. Duverman E. Pulmonary function testing in premature infants and infants with bronchopulmonary dysplasia. Paediatric Lung Function. 2010, 10; 251-262 21. http://adc.bmj.com/ The radiology of chronic lung disease in children. Rossi U. Owens М. 13.06. 2016 22. http://emedicine.medscape.com/Respiratory syncytial virus infection. Krilov L., Steele R. 25.06. 2015 23. http://www.neonatologyabg.com/ Препоръки за лечение и профилактика на инфекции на долни дихателни пътища, предизвикани от респираторно-синцитиалния вирус.

24. http://reference.medscape.com/article/ Bronchopulmonary Dysplasia. Ambalavanan N. Rosenkrantz Т. 28.03.

2014 25. http://http://learningradiology.com/lectures/ chestlectures/ NB Lung Diseases-2012/ Herring W. Five couses of the respiratory distress in the newborn.

КАРДИОЛОГИЯ

д-р Евелин Хайвазов, ортопедия и травматология, МЦ „Д-р Хайвазов“

М

ускулите на ротаторния маншон са супраспинатус, инфраспинатус, терес минор и субскапуларис. Важни са по две причини. Първата е, че те са основни мускули и участват във вътрешната ротация, външната ротация и повдигането на ръката отстрани до горе. Втората причина е фактът, че раменната става е най-подвижната става в човешкото тяло, а залавното място на тези мускули е между две костни структури.

40 брой 30 – 2018 година

списание Med Post

Тези мускули обхващат изцяло главата на раменната кост – отпред, отгоре и отстрани и се залавят за т.н.  анатомична шийка. Важно е да се знае кой мускул за кои основни движения отговаря, за да се разбере, защо се появяват конкретни оплаквания. Супраспинатус – абдукция, т.е. повдига ръката в рамото отстрани до горе. Инфраспинатус и терес минор – външна ротация на ръката. Субскапуларис – вътрешна ротация. В тези движения участват и други мускули от раменния комплекс, но основната функция е тяхна.

ВИДОВЕ РАЗКЪСВАНИЯ НА РОТАТОРНИЯ МАНШОН Оплакванията на пациента зависят основно от локализацията, степента, вида и причината за увредата.

Според степента увредата може да бъде на един или няколко мускула, частична или пълна. Степента на разкъсването ни дава основание да съдим за намаляване обема на движение. Ако си представим една книга от 200 страници и от нея скъсаме само 50, то това е частично разкъсване. Ако скъсаме всичките страници, това вече е пълно разкъсване. Съществува понятие, наречено масивно разкъсване на ротаторния маншон. Това означава пълно разкъсване на две и повече сухожилия на ротаторния маншон или разкъсване над 5 см.

Според вида разкъсването на мускулите на ротаторния маншон са напречни, надлъжни и комбинирани. Увредата се получава обикновено в тяхното залавно място към костта. Видът на разкъсването определя най-вече начина на оперативно лечение.

Причините за увредата на ротаторния маншон са основно две. Първата е травматично разкъсване при падане и нараняване на рамото. Втората причина е дегенеративно разкъсване, което става бавно, постепенно и започва почти без болка. Дегенеративното разкъсване се среща при пациенти между 50 и 60 години. В началото не се обръща внимание на оплакванията. Консултация с ортопед се търси едва след тяхното задълбочаване.

ОПЛАКВАНИЯ Най-обичайното оплакване е свързано с появата на болка.

Според локализацията може да има разкъсване на един или повече мускули. Най-често увреденият мускул е супраспинатусът. Основна причина за това е, че той непрекъснато е подложен на компресията между двете костни повърхности – главата на раменната кост и акромиона на лопатката. Той се възпалява, бързо дегенерира и поради това се разкъсва. Локализацията е отговорна за загубата на способност за определени движения.

Тя е много типична, усеща се отстрани на рамото и голяма част от пациентите казват: „Боли ме рамото – ето тук” и посочват отстрани. Болката се засилва през нощта, особено, ако се легне на болното рамо. Има определени движения, като външна ротация и движения отпред, настрани и нагоре, които засилват болката до нетърпимост. Някои ежедневни дейности, свързани с посягане и повдигане на ръката нагоре, са силно затруднени. Появата на болка в рамото, вследствие разкъсване на ротаторния маншон, причинява на пациентите страдание от хронично недоспиване и раздразнителност.

41

КАРДИОЛОГИЯ

Следващото оплакване е слабост на мускулите на рамото. Слабостта се явява най-вече при масивните руптури на ротаторния маншон. След време, при по-възрастни пациенти, болката намалява или напълно отшумява. Остават само ограничените движения и слабост при тяхното извършване. Такива пациенти се обслужват или много трудно, или с чужда помощ. Друго основно оплакване това е сковаността и ограничения обем движение в рамото. Първоначално ограничаването на движенията идва от наличието на болка. След време, когато болката намалее, се установява, че определени движения се правят много трудно или липсват. Ръката трудно се вдига настрани и не може да се задържа, а за да я вдигне нагоре, пациентът често си помага с другата ръка.

ПОСТАВЯНЕ НА ДИАГНОЗА При посещение при ортопед, той ще зададе въпроси, свързани с появата на болката в рамото, ще се интересува от нейния характер, сила и степен. Ще направи тестове, които ще носят допълнителна информация за вида и локализацията на увредата. Някои от тях са: Apley's Scratch test, Jobes supraspinatus test, Dawburn's test, Codman's test, External Rotation Lag test, и др. Повечето са свързани със засилването на болката при определено движение или усилие. Други показват невъзможността за извършване на такива. Целта ни е да разберем кой или кои мускули са скъсани. Някои тестове ни дават представа и за степента на увредата, дали е масивна, или не.

Следващото задължително изследване е рентгенографията. Основно се правят три проекции. Предно-задната или АР-проекция носи информация доколко главата на раменната кост е центрирана в гленоидалната ямка на лопатката и какво е растоянието между акромиона и главата на раменната кост. Втората проекция е Y–проекцията. Тя е второстепенна и показва вида на акромиона и дали той е отговорен за разкъсването на ротаторния маншон. Третата проекция е аксиална. Тя носи информация за състоянието на главата на раменната кост и доколко е центрирана в гленоидалната ямка. Всички рентгенови снимки носят косвена информация за увредата на ротаторния маншон и показват наличие на остеофити, деформации и кисти в костите на раменната става.

42 брой 30 – 2018 година

Разкъсването на ротаторния маншон най-добре се визуализира чрез ултрасонографията и ядреномагнитния резонанс. Всяко от двете изследвания има своите предимства и е задължително при съмнение за подобна увреда. Сонографията показва вида и размерите на скъсването, както в покой, така и в динамика – при движение на ръката.

списание Med Post

Ядрено-магнитният резонанс ни дава информация и за увредата на мускулатурата на ротаторния маншон, т.е. има ли тенденция към дегенерация и мастна инфилтрация на мускулните влакна.

ЛЕЧЕНИЕ Може би няма друга област в човешкото тяло и друг вид увреда, където за една диагноза – разкъсване на ротаторния маншон, да включваме цялата гама от консервативно и оперативно лечение. При консервативното лечение се започва от компресите с лед, минава се през физио-рехабилитацията, гимнастиката, медикаментозното лечение, иглотерапията и инжекционните апликации вътреставно с кортико препарати. Оперативното лечение включва също голям арсенал от оперативни методи и техники. Започваме от костната акромиопластика, тенотомия (прерязване) на дългата глава на бицепса, шев на ротаторния маншон – открито или ендоскопски, минаваме през мускулните транспозиции и стигаме до протезирането на раменната става.

• Лечението на разкъсванията на ротаторния маншон е комплексно и зависи от локализацията на увредата, т.е. кое или кои сухожилия на мускулите са разкъсани; • От значение е степента на увредата – частично или пълно е разкъсването и ако е пълно, масивна ли е увредата; • Съществува ли вертикален или хоризонтален мускулен дисбаланс; • Има ли мастна инфилтрация в увредените мускули; • Как е получена увредата, при остра травма или е от дегенеративeн произход; • Давност на разкъсването, т.е. преди колко време са започнали първите оплаквания; • И не на последно място – какви са желанията на пациента, на колко години е, пушач ли е и др.

Консервативното лечение започваме веднага при диагностициране на увреда на ротаторния маншон. Спираме се на този вид лечение, когато разкъсването е частично или дори пълно – само на сухожилието на един мускул, функцията на ръката в ежедневието е запазена и пациентът не се занимава със спорт, изискващ тежки физически натоварвания. Болката почти отсъства. Лечението тук е медикаментозно – нестероидни противовъзпалителни средства, физиотерапия и рехабилитация, балнеосанаториално лечение, иглотерапия, инжекционни апликации с кортико препарати. Ако обаче пациентът има по-високи изисквания относно физическите натоварвания, то средство на избор за лечение е оперативното – шев на маншона по конвенционален или ендоскопски начин.

Ако разкъсването е станало в резултат на травма, зашиването на маншона е задължително.

43

КАРДИОЛОГИЯ

Когато имаме масивна увреда с голяма давност, със силна болка и запазена елевация (повдигане) на ръката, където шев на маншона е невъзможен, средство на избор е тенотомия (оперативно прерязване) на дългата глава на бицепса и продължително консервативно лечение.

Когато мускулният дисбаланс е хоризонтален, оперативната интервенция е мускулна транспозиция. При тази операция се преместват залавните места на някалко мускула, тяхната функция се променя, което подобрява движението на ръката.

44 брой 30 – 2018 година

Ако е налице масивно разкъсване на ротаторния маншон с голяма давност, със значителна мастна дегенерация и инфилтрация на мускулите и имаме вертикален мускулен дисбаланс, раменната става трябва да бъде протезирана.

Като заключение мога да кажа, че диагнозата разкъсване на ротаторния маншон има много лица, проявява се по различен начин и лечението е комплексно. MP

ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ

д-р Силвия Паскалева д.и. Физиотерапия и рехабилитация

О

бщоприето е схващането, че апекс пателе синдром е един от трудните за диагностика и лечение проблеми в спортната медицина. Заболяването засяга различни възрасти – от подрастващи до ветерани и се среща при много видове спорт. През последните деситилетия, в резултат на бързото развитие на нехирургичната травматология, както и на внедряването на интегративния подход при лечение на пациентите, все повече се налага становището за изготвяне на персонализирани протоколи в комбинация на високотехнологична физиотерапия с инжектиране на обогатена на тромбоцити плазма (PRP).

46 брой 30 – 2018 година

Целта на настоящия текст е да представи комплексен подход при лечението на апекс пателе синдром, чрез комбинация от PRP (Platelet rich plasma) и HIL (High Intensity Laser), т.е. лазери с висок интензитет, които са инвазивен метод и физикално средство от нова генерация. Значението и ефикасността

списание Med Post

на определени растежни фактори, тяхната концентрация в обогатена с тромбоцити плазма и специфичните въздействия на HIL са в основата на това изследване. Комбинираният терапевтичен подход дава възможност за овладяване на състоянието, без използване на кортикостероидни препарати, рисковете от които са достатъчно известни. Приложението на PRP, освен редуциращ болката, има и репаративен ефект, без рисковете от медикаментозно увреждане на пателарното сухожилие. За период от 1 г. е проведено лечение на 22 пациенти, при 4 от които се наблюдава апекс пателе

синдром двустранно. Възрастта на пациентите варира от 14 до 47 г. Лечението започва от 1-5 месеца след началото на оплакванията. Приложението на PRP е между 3-5 процедури, веднъж седмичнo, в съчетание с HIL непосредствено преди плазмата. Целта на приложението на високотехнологичната физиотерапия с HIL, чрез двете фази на терапията – обезболяваща и биостимулираща, са насочени в две направления. От една страна по отношение овладяване на водещата симптоматика от локален характер – болка, нарушена функция, което е от изключителна важност за лечението. Както знаем

Фиг 1 – контейнер с PRP след центрофугиране

47

ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ

Фиг 3 – центрофуга за PRP Фиг 2 – методика на инжектиране на PRP

приемането на противовъзпалителни средства, както преди, така и по време на приложението на PRP е противопоказно, поради което овладяване на болковия синдром последващ приложението на плазмата е от изключителна важност. От друга страна биостимулиращата фаза е насочена по отношение на резидуалните оплаквания, а именно – затруднени и ограничени обеми на движение, компенсаторни и пароксизмални двигателни навици. Много често именно на тези фактори не се обръща нужното внимание. Това води до значителното им задълбочаване, особено в абнормалните дигателни навици и опорочаване на походката, поради което значително се затруднява и удължава последващата рехабилитация и връщането към спортни занимания.

ЗА ЦЕЛТА ПРИЛАГАМЕ ЛАЗЕР ПО СПЕЦИФИЧНА МЕТОДИКА В ДВЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛНИ ПРОГРАМИ: • аналгетична с параметри: мощност 9W, в доза 11 J/см2, в импулсен режим с времетраене 2 мин.; • биостимулиращата с параметри: мощност 5-12W, в доза 110-140 J/см2, в постоянен режим,

48 брой 30 – 2018 година

с времетраене адаптирано към дозата, което е между 2-6 мин. в областта на апекс пателе. Възможностите на физотерапията са много широки и с помоща на съвременната апаратура и иновативни технологии, с които разполагаме, имахме възможност да направим строго аналитични и индивидуални протоколи. За тази цел са използвани комбинации от двете фази на въздействие на HIL – обезболяваща и биостимулираща, за овладяване на възпалението. На всеки един пациент се направи MRI преди и един месец след терапията.

Фиг 4 – терапия с високоинтензитетен лазерен – HIL

За отчитане и обективизиране на постигнатите резултати от комбинираното приложение на HIL и PRP се използваха оценка на болката по ВАС. Този тест ни дава информация за ефекта от проведената комбинирана терапия, мястото  в лечението на апекс пателе синдром, включително и в последващата рехабилитация и тренировъчна програма, а от там и ползите за пациента от приложението . До колко може да се смята, че има място в терапевтичната програма за спортисти и е необходима и препоръчителна при лечение на това трудно за повлияване състояние.

списание Med Post

За оценка на резултатите използвахме визуално аналоговата скала (ВАС) и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) преди започване на процедурите и след приключване на лечението. Преди започване на комплексното лечение ВАС е 6-9 (средно 7.6), а след приключване на терапиите – 1-3 (средно 1.9). ЯМР показа значително редуциране на промените в образната находка. По отношение на възпалителния процес и болковата симптоматика се постигнаха отлични резултати. Овладяване на възпалението и намаляването на отока даде възможност на травматолога да съкрати времето за възстановяване и връщане на спортиста към тренировъчния

ВАС – за болка:

процес. Вместо обичайните три-четири седмици този период се съкрати на десетдванадесет дни. Засегнатата мускулатура се запази по обем и сила, което даде възможност за провеждане на по-разширена рехабилитация, за по-бързо и по-ефективно физическо и функционално възстановяване.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Комбинирането на различни терапевтични подходи води до значително по-добро и по-трайно повлияване състоянието на пациента. Описаните методи са с много по-малки рискове и отрицателни последствия за състезателите. Приложението на високотехнологичната HIL терапия, в съчетание с PRP е средство на избор при лечение на апекс пателе синдром.

ИбуМентол – гел за локално приложение. Ефективна формула с две активни съставки – ибупрофен и левоментол. Осигурява бързо и дълготрайно облекчаване на болката.

Показания за употреба при възрастни и деца над 12 години Симптоматично повлияване на: • ставни и мускулни болки • оток и възпаление при травма • навяхвания и изкълчвания • спортни травми

Действие на ИбуМентол гел: • осигурява облекчаване на болката и възпалението • намалява отока • има охлаждащ ефект

Лекарствен продукт без лекарско предписание. Съдържа Ибупрофен и Левоментол. Преди употреба прочетете листовката.

MP

ОФТАЛМОЛОГИЯ

д-р Ана Георгиева, д.м., д-р Георги Марков, д.м., проф. д-р Ива Петкова, д.м. Очна клиника „Зора“, София Клиника по Очни болести, УМБАЛ „Александровска“, София

Р

етината представлява светлочувствителна тъкан, покриваща вътрешната повърхност на очната ябълка. Нейната функция е да предава зрителните сигнали по зрителния нерв до мозъка. Отлепването  представлява отделяне на невросензорната ретина от ретинния пигментен епител (РПЕ) и придвижването  напред. Това я лишава от изхранване и кислород. Оставено нелекувано, състоянието винаги води до ослепяване. Поради това отлепването на ретината представлява спешност в офталмологията.

50 брой 30 – 2018 година

Колко вида отлепване на ретината има? РЕГМАТОГЕННО ОТЛЕПВАНЕ НА РЕТИНАТА Това е най-честият вид отлепване на ретината. При този вид отлепване, руптура или разкъсване позволява преминаване на течност от стъкловидното тяло между невросензорната ретина и РПЕ. С възрастта стъкловидното тяло (гелоподобно вещество,

списание Med Post

изпълващо пространството между лещата и ретината) променя консистенцията си и става по-течно. Нормално отделянето му от повърхността на ретината става без усложнения. Това е често срещано състояние и се нарича задно отлепване на стъкловидното тяло (PVD). Усложнение представлява възникването на руптура на ретината. Разкъсванията на ретината стават при PVD и наличието на здрави витрео-ретинални адхезии, например в зони на рискови периферни дегенерации.

Симптомите на задно отлепване на ст. тяло включват: • Светкавици (фотопсии) в периферията на зрителното поле; • Внезапно рязко увеличение на мътнините в стъкловидното тяло – подвижни „мушички“, „косъмчета“; • Поява на голяма единична мътнина в зрителното поле, с формата на диск.

на ретината още при първите симптоми на задно отлепване на стъкловидното тяло и третирането им с: • Лазерно лечение: представлява насочване на лазерен сноп към ретината през зеницата и позициониране на лазерни коагулати в няколко реда около руптурата на ретината. По този начин се създава цикатрициална тъкан около руптурата, която „заварява“ ретината за подлежащите слоеве. Извършването на лазерна обработка на рисковите зони намалява вероятността за отлепване на ретината от 30% на 2%.

• Замразяване (криопексия) – след локална анестезия крио-наконечник се поставя по външната очна повърхност върху разкъсването на ретината. При замразяването се образува цикатрикс, който фиксира ретината към очната стена.

Въпреки че отлепването на ст. тяло рядко води до отлепване и на ретината, симптомите на последното са: • Тъмна сянка, която прогресира от периферията към центъра на зрителното поле; • Бързо прогресиращо намаление на централното зрение; • Изкривяване на образите (метаморфопсии). При внезапната поява на светкавици и мътнини е необходима незабавна консултация с офталмолог.

Рисковите фактори за отлепване на ретината включват: • предшестващо наличие на периферни дегенерации на ретината (области на здрави връзки между ретината и ст. тяло) – латисова дегенерация, ретиносхиза; • наличието на дупки и/или разкъсвания на ретината;

Отлепване на ретината с U-образна руптура

• високостепенна миопия; • скорошна операция за катаракта; • травма – откритите и закрити очни травми могат да предизвикат разкъсвания в периферията на ретината, които е важно да се обработят с лазер възможно най-скоро; • фамилна анамнеза; • повишаване на вътреочното налягане по време на опита на Валсава, съпроводено с вдигане на екстремни тежести. Препоръчително е избягването на тези дейности при някои рискови групи – високостепенни миопи, наличие на необработени периферни дегенерации на ретината.

ЛЕЧЕНИЕ В случаите, когато още не се е развило отлепване на ретината, най-ефективната профилактика на заболяването се състои в ранното откриване на рисковите зони

Лазерни коагулати около руптура на ретината

51

ОФТАЛМОЛОГИЯ

мехурче (SF6, C3F8) в кухината на стъкловидното тяло. След процедурата пациентът трябва да стои с глава, позиционирана по такъв начин, че газовото мехурче да притиска ретиналната руптура. По този начин се позволява на РПЕ да изпомпа течността, събрала се под ретината и тя да се възвърне на нормалното си местоположение. Пневматичната ретинопексия има значително по-ниска успеваемост от склеровгъващата операция.

Склеровгъващата операция

Пневматична ретинопексия

Лечението на отлепването на ретината е единствено оперативно. Целта е блокиране на всички руптури и отпускане на витреоретиналната тракция. За целта се използват няколко вида оперативни техники: Склеровгъващата операция e процедура, при която за склерата се пришива силиконова лентичка (серклаж) и една или няколко пломби. Серклажната лента, пришита около екватора на очната ябълка, отпуска витрео-ретиналната тракция. Пломбата притиска очната стена навътре, към дупката на ретината, като по този начин я затваря и възпрепятства преминаването на течност

52 брой 30 – 2018 година

под ретината, намалява витрео-ретиналната тракция и дава възможност на ретината да прилегне на нормалната си позиция. Радиална пломба се налага в случаите на U-образно разкъсване на ретината или тип „Fish mouth”, както и при задни руптури. Циркумферентна пломба се прилага при множествени, предни и големи руптури. Най-честото усложнение от тази операция е индуциране на късогледство, тъй като вследствие на серклажа очната ябълка удължава преднозадния си диаметър. Пневматична ретинопексия – оперативна техника, при която се инжектира газово

Витректомията представлява механично отстраняване на стъкловидното тяло и изпълване на витреалната кухина с газ (SF6, C2F6, C3F8) или силиконово масло. Витректомия се извършва в случаите на пролиферативна витреоретинопатия (PVR), при което има възможност да се отстранят мембраните и тракциите върху ретината и да се извърши допълнително лазерна обработка на руптурите на ретината. Предимство на газовата тампонада е, че газовият мехур се резорбира от само себе си за няколко седмици, а силиконовото масло се отстранява с повторна операция след период от 2-8 месеца. Недостатък на витректомията е, че тя винаги води до по-бързо развитие на катаракта. Силиконовото масло с времето започва да се разгражда и силиконовите емулсификати могат да запушат трабекуларния апарат и да доведат до развитието на вторична глаукома.

Парс плана витректомия (PPV)

списание Med Post

Ексудативно отлепване на ретината

Очни причини Системни причини

Пролиферативна диабетна ретинопатия, с фиброваскуларни мембрани и тракционно отлепване на ретината

ТРАКЦИОННО ОТЛЕПВАНЕ НА РЕТИНАТА При този вид отлепване става контрахиране на цикатрициална тъкан по повърхността на ретината и нейното придръпване и отделяне от пигментния епител. Този вид отлепване на ретината се развива при пациенти с: • диабетна ретинопатия; • сърповидноклетъчна анемия; • посттравматична ретракция на цикатрициална тъкан, вследствие на проникваща очна травма; • пролиферативна ретинопатия при болест на Eale’s;

предизвика тракционното  отлепване. Този вид отлепване се развива значително по-бавно от регматогенното. В случай че се усложни с руптура на ретината и стане преминаване на стъкловидно тяло под нея, отлепването може да протече и като регматогенно. Лечението на тракционното отлепване на ретината е PPV, отстраняване на мембраните по повърхността на ретината, по възможност извършване на лазерна обработка и последваща газова или силиконова тампонада.

• ретинопатия на недоносените.

EКСУДАТИВНО ОТЛЕПВАНЕ НА РЕТИНАТА

При пролиферативната диабетна ретинопатия (ПДР) става разрастване на неосъдове (неоваскуларизация) по повърхността на ретината. Те са с повишена пропускливост, водят до ексудация на плазма и протеини и с времето до развитие на фиброваскуларна мембрана по повърхността на ретината. Контрахирането на тази мембрана може да придърпа ретината навътре и да

Този вид отлепване се предизвиква от други заболявания на ретината – възпалителни, инфекциозни, травматични, съдови и неопластични, съпроводени с абнормно повишаване на пропускливостта на кръвно-ретинната бариера. В тези случаи става натрупване на течност под ретината, без това да е съпроводено с наличието на дупки или руптури на ретината. Причини могат да бъдат:

Възпалителни: болест на Харада, Ophthalmia sympatica, заден склерит, орбитен целулит

Съдови: централна серозна ретинопатия, болест на Coats

Неопластични: малигнен меланом на хориоидеята, ретинобластом (екзофитен тип)

Токсемия на бременността

Ренална хипертензия

Хематологични заболявания

Polyarteritis Nodosa (PAN)

Меланом на хориоидеята със солидно отлепване на ретината

Лечението на серозното отлепване се състои в лечение на основното заболяване (противовъзпалително, антихипертензивно, противотуморно). MP

53

КАРДИОЛОГИЯ

Р. Стоянов, Пл. Бекяров, М. Костова, С. Андонова, И. Петрова, Г. Ангов, Ю. Петрова Клиника по нервни болести, УМБАЛ „Александровска“, МУ- София

РЕЗЮМЕ Описан е случай на първичен меланом на малкия мозък. Показаният случай започва с главоболие, несистемен световъртеж с нестабилна походка и многократни падания от около 2-3 месеца. Болният се оплаква и от силно главоболие в дясна слепоочна област. Пациентът е с анамнеза за артериална хипертония и Паркинсонова болест. Инструменталните методи на изследвания показват инфратенториална обемна формация.

54 брой 30 – 2018 година

Пациент на 67 г. представен на 25 юли 2017 г със силно главоболие, световъртеж, постурална нестабилност и многократни падания. От неврологичния статуса палеоцеребеларен синдом, централен вестибуларен и е екстарпирамиден. Приет в КН (Клиника по неврология) на УМБАЛ „Александровска“ със съмнение за малкомозъчно увреждане, наложило провеждане на СТ на главен мозък, с данни за инфратенториална обемна формация. Обструктивна хидроцефалия. От параклиниката леко завишен креатинин. Пациентът е с анамнеза за артериална хипертония, подагра, депресия и паркинсонова болест, на терапия с кавинтон, бетасерк, прамипексол, юмекс.

списание Med Post

В КН болният е на терапия с ВЕР, кортикостероиди и ЛФК. По време на престоя в КН на УМБАЛ „Александровска“ болният остана в ясно съзнание, в стабилно състояние с обратно развитие на неврологичния дефицит. Насочен към неврохирургична клиника. Следопертаивно доказан меланом на малкия мозък.

ВЪВЕДЕНИЕ Първичната церебрална меланома е изключително рядка. Само 1% от първичните меланоми произлизат от ЦНС и представляват едва 0.07% от всички мозъчни тумори. Най-честата локализация е в лобовете (53.1%), ЗЧЯ (17.3%) и региона на пинеалната жлеза (13.6%). Тоталната ексцизия е основното лечение в повечето случаи. Прогнозата е лоша, поради агресивното поведение на тумора, но екстракраниални метастази от първична церебрална меланома са изключително редки. Средната преживяемост е около 20.7 месеца след пълна резекция.

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ Клинични характеристики: Мъж на 68 г., постъпил в Клиника по нервни болести с оплаквания от главоболие, моментно объркване, замаяност и нестабилност с давност 1-2 месеца. Неврологичен статус: палеоцеребеларен синдром със статична и локомоторна атаксия надясно и синдром на повишено вътречерепно налягане.

МЕТОДИ И РЕЗУЛТАТИ МРТ на главен мозък – данни за обструктивна хидроцефалия с компресия на 4-ти вентрикул, от разположена медиално вдясна малкомозъчна хемисфера, окръглена лезия с характеристиката на метастатична. Диференциалната диагноза между първичния меланом и мозъчните метастази на меланома е спорна тема. Първичен меланом на ЦНС е, когато: (1) няма злокачествен меланом извън ЦНС, (2) отсъствие на такава лезия в друга част на ЦНС и (3) хистологична верификация за меланома.

Общите МРТ характеристики на церебралните меланоми (метастатични или първични) са хиперинтенсен сигнал на T1 и хипоинтенсен на Т2, в резултат от парамагнитни ефекти на меланина и хомогенно усилване на постконтрастните секвенции. При наличие на интралезионен кръвоизлив, дължащ се на фенестриране на ендотелните клетки, всички секвенции показват хетерогенно усилване, както е в нашия случай. След тотална ексцизия и хистологична верификация – данни за злокачествена меланома. Постоперативен PET-CT – липсват данни, онагледаващи първичното меланомно огнище, както и дисеминация с друга органна локализация. FDG PET е чувствителен при оценка на метастази в лимфните възли и за откриване на окултни отдалечени метастази при пациенти със злокачествен меланом.

Фиг. 1. МРТ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Въпреки че първичните мозъчни меланоми са с лоша прогноза, тоталната резекция и новите терапии подобряват качеството и продължителността на живот при пациентите. Предполага се, че честотата на тези тумори се подценява, поради сходството им с астробластомите и ниско диференцираните астроцитоми. MP

Библиография: 1.Rodriguez y Baena R, Gaetani P, Danova M, Bosi F, Zappoli F. Primary solitary intracranial melanoma: case report and review of the literature.Surg Neurol. 1992 Jul;38(1):26-37. Review.

2.Young GJ, Bi WL, Wu WW, Johanns TM, Dunn GP, Dunn IF. Management of intracranial melanomas in the era of precision medicine.Oncotarget.

2017 Jul 13;8(51):89326-89347. doi: 10.18632/ oncotarget.19223. eCollection 2017 Oct24. Review.

3. Liubinas SV, Maartens N, Drummond KJ. Primary melanocytic neoplasms of the central nervous system., J Clin Neurosci. 2010 Oct;17(10):1227-32. doi: 10.1016/j.jocn.2010.01.017. Epub 2010 Jun 16.

Review

Фиг. 2. PET-CT

Фиг. 3. МРТ (постоперативен)

55

НЕФРОЛОГИЯ

Боряна Делийска, Клиника по нефрология, УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ”

Б

роят на болните със захарен диабет тип 2 (ЗД2) в световен мащаб нараства. Едно от усложненията му е диабетната нефропатия, която е причина за започване на диализно лечение при над 40% от пациентите с хронични бъбречни заболявания. При диабетно болните често се приема диагнозата диабетна нефропатия (ДН), без да се изключи възможността да се касае за недиабетни ренални увреждания или за комбинация от двата типа изменения.

Понятието „Диабетен бъбрек” включва различни изменения на всички бъбречни структури. Гломерулните увреждания се приемат за основен белег на микросъдовите изменения, докато исхемичната нефропатия, бъбречните инфаркти и холестероловите емболии са в резултат на макроваскуларните промени. Скринингът за микроалбуминурия, който е подходящ за установяване на гломерулни промени при ЗД2 не винаги може да определи всички останали възможни нефропатии при диабетиците. Диабетната бъбречна болест (ДББ) е дефинирана като проява на албуминурия и/или намалена гломерулна филтрация (ГФ) и се установява при 20-40% от пациентите. Около 1/3 от тях имат микроалбуминурия при 15-годишна давност на ЗД и под 50% развиват ДН.

56 брой 30 – 2018 година

Някои автори поставят под съмнение значението на микроалбуминурията като ранен белег за ДН и обръщат внимание на промените в проксималните бъбречни тубули като значим фактор за развитието на заболяването. Микроалбуминурията обичайно се установява след 5 години от появата на ЗД2 и предполага развитие на ДН. Развитието на ДН при болни със ЗД2 вероятно често е свръхдиагностицирана. Преди повече от 20 години, при анализ на аутопсионен материал при диабетици, е установено, че се наблюдават недиагностицирани гломерулонефрити при пациенти със ЗД2. Клиничният ход на захарния диабет 1 тип е характерен с микроалбуминурия, последвана от протеинурия в първите 15 години след появата му, като след 20 години постепенно бъбречната функция намалява. За разлика от него ЗД2 за продължителен период може да остане недиагностициран, поради липса на значими клинични симптоми. ДН се диагностицира с типични морфологични промени като нодуларна или дифузна гломерулосклероза, хипертрофия на гломерулите, както и с микроаневризми на гломерулните капиляри. През последното десетилетие се установи, че ДН не е единственото бъбречно заболяване при ЗД2, като зачестяват проучванията за значителната честота на недиабетни бъбречни изменения. Видът на хистологичните бъбречни промени

е трудно да бъде предвиден само по клинични и лабораторни данни. Точното определяне може да се постави само след морфологичен анализ на бъбречната тъкан. Все още пункционната бъбречна биопсия (ПББ) се препоръчва при пациенти, при които се очаква да има и недиабетни ренални промени. По-често с ПББ се разграничават 3 типа изменения – ДН, самостоятелно изявено недиабетно бъбречно засягане и насложено друго изменения върху ДН. Въпреки че ПББ е единственият метод, който точно разграничава бъбречните изменения при ЗД2, тя все още не се прилага рутинно. Диагностицирането на недиабетните изменения дава възможност за адекватното им лечение, достигане до ремисия и забавяне прогресията на хроничното бъбречно заболяване (ХБЗ). Според повече от авторите клиничните индикации за очакване на недиабетни бъбречни промени включват давност на ЗД2, липса на диабетна ретинопатия (ДР), нетипичен ход на ДН във времето, поява на хематурия или на нефрозен синдром. За разлика от захарен диабет 1 тип, където над 95% от бъбречните промени са свързани с ДН, то резултатите при ЗД2 са често хетерогенни, като според различните проучвания от 12 до 81% от болните могат да са само с недиабетни бъбречни промени или със съчетание на двата типа изменения. Световните препоръки определят състояния, при които следва да се

списание Med Post

изключи недиабетно увреждане на бъбреците. Те включват липса на ретинопатия, кратка давност на диабета, бързо влошаване на бъбречната функция, масивна протеинурия за кратък период или поява на нефрозен синдром, остро бъбречно увреждане, рефрактерна хипертония, активен уринен седимент или белези на системно заболяване, както и ограничаване на гломерулната филтрация с над 30% след започване на лечение с блокери на ренин-ангиотензин-алдостероновата система. Златният стандарт за диагностициране на недиабетно увреждане е извършването на ПББ. Според проучвания, дори при давност на ЗД2 над 10 години и наличие на ДР, не се изключва възможността за недиабетни бъбречни промени. Разграничаването на ДН от недиабетни бъбречни изменения е от особено значение за хода на ХБЗ,

тъй като последните се лекуват активно и подобряват прогнозата на пациента по отношение на бъбречната преживяемост. Не винаги връзката на диабетната нефро- и ретинопатия е категорична. Докато диабетната ретинопатия се доказва почти при всички пациенти с 1 тип диабет, то само 50-60% от болните с протеинурия и с 2 тип ЗД са с такива очни изменения. Не винаги липсата на ДР е белег за недиабетни бъбречни изменения или за доказване на ДН. Липсата на очни промени налага допълнително изследване за изключване на недиабетни гломерулопатии, но наличието  също не отхвърля възможността за недиабетни промени в бъбреците. Бъбречната биопсия не е рутинен метод за изследване на бъбречните промени при болни със ЗД, но при определени състояния тя диагностицира точно вида на уврежданията

и дава възможност за назначаване на адекватно лечение, различно от обичайното за ДН. Може да обобщим, че ДН при много пациенти е свръхдиагностицирана, като при немалка част от тях се касае за недиабетно бъбречно изменение, насложено върху тази патология или изявено самостоятелно. Чести критерии за провеждане на ПББ са къса давност на ЗД2, нетипичен ход на заболяването с поява на протеинурия, нефрозен синдром, бързо влошаване на бъбречната функция, еритроцитурия, имунологични промени. ДР не винаги е напълно сигурен критерий за наличие или липса на ДН. От съществено значение е отдиференцирането на ДН от недиабетните бъбречни изменения, тъй като при започване на адекватно лечение на последните може да се забави хода на ХБЗ. MP

57

ОНКОЛОГИЯ

Проф. Красимир Нейков, Урологична клиника, УСБАЛО – София

К

арциномът на простатната жлеза е злокачествено заболяване, което има дълъг период на канцерогенеза. Счита се доказано, че първите ракови клетки могат да се образуват в простатата на възраст 25-30 години. За период от около 10 години се оформя микроскопичен възел в простатата, който недиагностициран и оставен без лечение прогресира до макроскопски възел. Затова са необходими още

58 брой 30 – 2018 година

около 10-15 години. Наличието на макроскопски възел в простатата позволява по-лесна диагноза както с образни изследвания, така и с ректално туширане, извършено от специалист – уролог. Разрастването на карцинома на простатата не води обезателно до фатален изход. Познати са много случаи от практиката, когато мъжът умира с карцином в простатата, а не от него. В днешно време съществуват методи

за диагностика, които позволяват своевременно да се диагностицира това заболяване, основно чрез пункционна биопсия. Последващото стадиране с образни изследвания, както и биологията на тумора, определят и терапевтичното поведение за всеки отделен случай. Важно е да се знае, че заболяването е мултифокално, т.е. в простатата може да има няколко огнища с различен хистологичен вид, както и преканцерози.

списание Med Post

Ракът на простатата е злокачествено заболяване и обикновено се развива бавно с продължителност няколко десетилетия, като дълго време се ограничава в рамките на простатната жлеза. В сравнение с другите злокачествени тумори ракът на простатата по-бавно расте и по-късно метастазира. Честотата на рака на простатата нараства с възрастта, като по данни на Националният раков регистър (НРР) най-високата честота е във възрастта между 69-74 години. Много рядко се диагностицира при мъже около 40-годишна възраст. Средната възраст, на която се открива рак на простатата, е 66 години. Мъжът може да има рак на простатата доста дълго преди да се открие. Известно е колко много мъже умират с рак на простатата, а не от рак на простатата. С помощта на изследване на PSA (простатно-специфичен антиген) и редовни контролни прегледи при уролог днес при повечето случаи ракът на простатата се открива в ранен стадий. Симптомите на рака на простатата се появяват доста късно, като дори при метастазирало заболяване оплакванията са нехарактерни. В медицинската литература по въпроса заболяването се определя като „тихият убиец на мъжа”. Първите симптоми могат да бъдат затруднения при уриниране, заради натиска на растящия тумор върху уретрата. Такива оплаквания се наблюдават и при мъже с доброкачествена простатна хиперплазия. В ранните стадии на заболяването симптомите са както при аденом на простатата с дългогодишна давност. Съмнението за карцином на простатата се поражда само ако при мъжа се изследва простатният специфичен антиген. Все пак по-често се среща наличие на хемоспермия, затруднена и болезнена микция, болки в края на уринирането, кръв в урината. Намирането на възел в простатата, чрез ректално туширане, означава в повечето случаи авансирал процес. В по-късните стадии ракът на

простатата се разпространява в съседните структури като семенни мехурчета и тазови лимфни възли, откъдето става разпространението и на други места в организма. Затова е от особена важност да се определи точно стадият на заболяването, за да се предприеме и адекватно лечение. Определянето на локално ограничено, локално авансирало и генерализирано заболяване, с наличие на костни метастази, е от съществено значение за по-нататъшната съдба на болния. Много от пациентите се диагностицират в стадий, който не подлежи на радикална простатектомия, без да имат особено изразени оплаквания от страна на уринирането. Симптомите на загуба на тегло, уремично състояние, в резултат на блокиране на двата уретера от тумора, и болки по костите са признак на доста авансирал процес. Независимо от това е възможно да се преодолее тежката клинична картина като се подсигури адекватен дренаж на урината и се започне подходящо ендокринно лечение. Това прави заболяването трудно откриваемо, предвид на неспецифичните оплаквания. В клиничната практика за ранно диагностициране на заболяването се използва простатният специфичен антиген и ректалното туширане. В случай на метастатична болест симптомите зависят от местоположението на метастазата. Обичайните места на метастазиране са костите (по-специално костите на таза и гръбначния стълб), лимфните възли, белите дробове и черния дроб. При такова разположение на метастазите симптомите включват болки и затруднено движение, като са възможни и счупвания, т.нар. патологични фрактури.

ЧЕСТОТА НА ПРОСТАТНИЯ КАРЦИНОМ По честота ракът на простатата в България е трети след този на кожата и рака на белите дробове. Заради честотата и въздействието върху качеството на живот

представлява съществен проблем за общественото здравеопазване. По данни на НРР за 2013 година новите случаи са 2825, а последните данни за 2015 год. показват, че новодиагностицираните случаи са с около 300 по-малко – 2545. По отношение на честотата на злокачествените заболявания при мъжете простатният карцином заема второ място с 15,7% след този на белите дробове. Заема също второ място и по отношение смъртността от злокачествени заболявания в страната с 9,3%. Посоченото можем да свържем с началото на прилагането на изследването на простатно-специфичния антиген (PSA) в България. Средният годишен ръст на разпространението от 1997 до 2008 година е 8,0%. В България годишно умират около 900 мъже от рак на простатата. Както се вижда на фигура 3, за период от 20 години степента на смъртност е без съществена промяна, въпреки нарастването на честотата. В западните страни през последните няколко години се наблюдава малко по-значителен спад на смъртността, като се очаква подобна тенденция в близко бъдеще и в страната.

Честота в Америка В САЩ ракът на простатата е най-честият некожен карцином при мъжете. Един на 6 и един от пет е честотата за белите и афроамериканците, съответно като честота на заболяването. Тя нараства с възрастта. Според Американската ракова асоциация се очакват нови 164,690 случая през 2018 год. /1/. Ракът на простатата много рядко се съобщава на възраст около 40 год. и рядко на възраст около 50 години. Между 1989 и 1992 год. честотата на карцинома на простатата се завишава рязко в САЩ, най-вероятно поради честото използване на ПСА за ранна диагностика при асимптоматични мъже. В допълнение честотата на локално ограниченото заболяване също се завишава, поради масовото използване на ПСА

59

ОНКОЛОГИЯ

и РТ. От 1992 насам честотта на заболяването намалява от 230 на 100,000 население до по-малко от 120 на 100,000 население през 2014 год. /1, 14/.

Расова честота Расовото разпределение по отношение на честотата показва, че най-висока тя е при афроамериканците, в сравнение с белите мъже. Честотата сред жълтата раса е по-ниска отколкото сред бялата. Въпреки, че смъртността намалява както при бялата, така и при черната раса тя остава два пъти по-висока при афроамериканците, в сравнение с другите раси /1,8/. Испаноговорящите и афроамериканците се диагностицират в по-напреднал стадий /7/. Проучвания показват, че младите афроамериканци имат нива на тестостерона с 15% по-високи от тези при младежите от бялата раса. Също така изследвания показват, че 5-алфа редуктазата е в по-активна форма при афроамериканците в сравнение с белите. Това води до хормонална разлика в нивата, която обяснява и по-високата честота на рака на простатата. Честотата не е еднаква за различните раси. Най-ниска е за азиатците, като честотата се завишава след миграция в Америка. Това най-вероятно е свързано с фактори на храненето. Честотата сред американските негри е найвисока – 275.3/на 100,000, сравнена с 172.9/100 000 за белите мъже /9/. Негрите имат 13% метастази при доказване на диагнозата, докато белите – 8% /7/, като смъртността сред тях от рак на простатата е двойно по-висока – 75.1 на 100,000 към 32.9/100 000 /9/. Черната раса в Америка има по-голяма заболеваемост, с по-агресивни форми, в сравнение с бялата раса. Последната от своя страна е в същото положение спрямо жълтата раса.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ В международен аспект карциномът на простатата варира в широ-

60 брой 30 – 2018 година

ки граници с най-висока честота в Северна Америка, Австралия, Северна и Централна Европа и найниска в Азия и Северна Африка.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Добре известен факт при всеки карцином, вкл. и простатния, е, че когато апоптозата не се активира се наблюдава неконтролиран туморен растеж. След няколко съответни трансформационни процеса се достига до мутации на гени, вкл. p53 и ретинобластома, които водят до туморна прогресия и метастази. Повечето простатни карциноми са аденокарциноми /95%/. Приблизително 4% от простатните карциноми са преходноклетъчни, чиито произход е от епитела покриващ простатната уретра. Случаите с невроендокринна морфология на туморите на простатата произлизат от невроендокринните стволови клетки, които нормално се съдържат в простатата или се развиват от аберантни клетъчни трансформации. Сквамозният карцином на простатата съставлява под 1% от всички простатни карциноми. В много от случаите със сквамозна диференциация карциномите се развиват след проведено лъчелечение или хормонална терапия. Простатният карцином се развива в периферната зона при около 70% от случаите, 15-20% се развива в централната зона и около 10-15% се развива в транзиторната зона. Повечето простатни карциноми са мултифокални, с едновременно засягане на много зони в простатата, с различна диференциация.

ЛОКАЛНО РАЗПРОСТРАНЕНИЕ И МЕТАСТАЗИРАНЕ Локалното развитие на простатния карцином засяга мехурната шийка, семенните мехурчета и еякулаторните канали. По-късно се разпространява и по хода на нервните и съдови разклонения извън простатната капсула.

Механизмът на далечното метастазиране все още не е напълно изяснен, като нерядко се наблюдава костно метастазиране без увеличаване на лимфните възли. Има две теории за метастазирането:

МЕХАНИЧНА Теория на развитието на ракови клетки в определени тъкани. При първата клетките директно метастазират по хода на лимфните и венозни съдове в лумбалните отдели на гръбначния стълб. Според другата теория раковите клетки се привличат от тъканни фактори и предоминантно се развиват в определени тъкани, част от костната система на организма. Предпочитано място за метастазиране са също така белите дробове, черният дроб и адреналните жлези. Времето за удвояване на обема и броя на раковите клетки е свързан с агресивността на тумора. При повечето случаи времето за удвояване варира и превишава 4 години. При малък процент от случаите времето за удвояване е по-малко от 2 години. Големият туморен обем е признак на агресивност, с висока сума по Глисън и кратък срок на удвояване. Естественият ход на развитие на простатния карцином е няколко десетки години, като въз основа на този бавен растеж се гради и клиничното поведение на активното проследяване /3/.

СКРИНИНГ Американската ракова асоциация препоръчва на мъжете сами да изберат дали да се подложат на скрининг след разговор с общопрактикуващия лекар. Обсъждат се предимствата и недостатъците на скрининга. В днешно време не се препоръчва т.н. масов скрининг на големи групи асиптоматични мъже. Ако въобще се извършва скринингово изследване то то е т.н. скрининг при поискване (опортюнистичен скрининг), където активна роля в провеждането му играе пациентът, а не лекарят /7/.

списание Med Post

Препоръчваната възраст за започване на скрининг е: • 50 години при мъже със умерено изразен риск и очаквана преживяемост поне 10 години.

• 40 или 45 години за афроамериканци или мъже с първа степен родственици, с доказан рак на простатата преди 65 години.

• 40 години за мъже с няколко родственици от първа степен, при които е доказан карцином на простатата в ранна възраст.

Скрининг и ранна диагностика Масовият скрининг се определя като системно изследване на асимптоматични мъже с определен риск, найчесто възрастов, който стартира по инициатива на здравните власти. Целите на такъв скрининг са: • Намаляване на смъртността от карцином на простатата.

• Поддържане качеството на живота чрез добавяне на години, т.е. увеличаване продължителността на живота. Смъртността от карцином на простатата варира в значителни граници в отделните държави /15/. Тя се увеличава в страните от индустриализираната част на света, като също има вариации в опитите за намаляването . В повечето случаи това се дължи на широко препоръчваните скринингови програми с изследване на ПСА и РТ /14/. Понастоящем скрининговите изследвания и програми при карцином на простатата са обект на голяма дискусия. Това се дължи в голяма степен и на резултатите от рандомизирани клинични проучвания, които съобщават за резултати, които в някои случаи си противоречат /4, 11,12,16/. Според тези автори се счита, че: Скринингът води до завишаване на новодиагностицираните случаи с карцином на простатата. Скринингът води до диагноза на простатен карцином в раннен стадий. Не е докладвана раковоспецифична полза от проведените пет рандомизирани клинични проучвания досега.

Също така не е докладвана и удължена обща преживяемост при 4 от тези проучвания. Скрининговите изследвания са свързани и със свръхдиагностика и в резултат свръхлечение на новодиагностицираните случаи /9/. Влиянието им върху общата преживяемост на пациентите е все още неясно /5/. По данни на Vasarainen, H., et al. And Heijnsdijk, E.A., et al. всички тези факти от клиничната практика досега водят до отказ от масовия скрининг по света, вкл. и Европа. Предпочитание се отдава на индивидуално-адаптирания риск при всеки пациент, който е добре информиран за ползата и риска от предлагания скрининг. С повишен риск от карцином на простатата са мъжете > 50 години или > 45 години, с фамилна анамнеза за простатен карцином (както от страна на бащата, така и на майката или афроамериканци /2,13/. В допълнение мъже с ПСА > 1 ng/mL на 40 години и > 2 ng/mL на 60 години /18/. Според Carlsson, S., et al. /2014/ те са също с повишен риск от метастатичен карцином на простатата или фатален изход в по-късна възраст. През 2014 год. се появиха в практиката и допълнителни биологични маркери за карцином на простатата, които завишиха значително чувствителността и специфичността на ПСА, като по този начин се избягват ненужните биопсии на простатата. В днешно време има много малко потвърждения за тяхната роля в ранната диагностика на рака на простатата и клиничното им приложение. На мъжете, които се подлагат на опортюнистичен скрининг се изследва ПСА и РТ. Оптималният интервал, през който се провеждат тези изследвания не е ясен. Най-често се прилага едногодишният интервал. MP

Библиография: 1. Al Olama AA, Kote-Jarai Z, Giles GG, Guy M, Morrison J, et al. Multiple loci on 8q24 associated with prostate cancer

susceptibility. Nat Genet. 2009 Oct. 41(10):1058-60.

2. Albright, F., et al. Prostate cancer risk prediction based on complete prostate cancer family history. Prostate, 2015.

75: 390.

3. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2018.

Available at: February 16, 2018./American Cancer Society.

Cancer Facts & Figures 2018. Available at: February 16, 2018.

4. Andriole, G.L., et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med, 2009. 360: 1310.

5. Booth, N., et al. Health-related quality of life in the Finnish trial of screening for prostate cancer. Eur Urol, 2014. 65: 39.

6. Carlsson, S., et al. Influence of blood prostate specific antigen levels at age 60 on benefits and harms of prostate cancer screening: population based cohort study. Bmj, 2014.

348.

7. Carter HB, Albertsen PC, Barry MJ, Etzioni R, Freedland SJ, Greene KL, et al. Early detection of prostate cancer: AUA guideline. American Urological Association.

Available at https://www.auanet.org/guidelines/earlydetection-of-prostate-cancer-(2013-reviewed-and-validityconfirmed-2015). 2015; Accessed: July 22, 2017.

8. Cooperberg MR, Broering JM, Carroll PR. Risk assessment for prostate cancer metastasis and mortality at the time of diagnosis. J Natl Cancer Inst. 2009 Jun 16.

101(12):878-87.

9. Cornelis F, Rigou G, Le Bras Y, et al. Real-time contrastenhanced transrectal US-guided prostate biopsy: diagnostic accuracy in men with previously negative biopsy results and positive MR imaging findings. Radiology. 2013 Oct. 269(1):159-66.

10. Heijnsdijk, E.A., et al. Quality-of-life effects of prostatespecific antigen screening. N Engl J Med, 2012. 367: 595.

11. Hugosson, J., et al. Mortality results from the Goteborg randomised population-based prostate-cancer screening trial.

Lancet Oncol, 2010. 11: 725.

12. Ilic, D., et al. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev, 2013.

13. Kamangar, F., et al. Patterns of cancer incidence, mortality, and prevalence across five continents: defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world. J Clin Oncol, 2006. 24: 2137.

14. Loeb S, Byrne N, Makarov DV. Cancer in the Veterans Affairs Integrated Health Care System From 2005-2015.

JAMA. Published online May 15, 2018 .

15. Lu-Yao GL, Albertsen PC, Moore DF, Shih W, Lin Y, DiPaola RS, et al. Fifteen-Year Survival Outcomes Following Primary Androgen-Deprivation Therapy for Localized Prostate Cancer. JAMA Intern Med. 2014 Jul 14.

16. Schroder, F.H., et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med, 2009. 360: 1320.

17. Vasarainen, H., et al. Effects of prostate cancer screening on health-related quality of life: results of the Finnish arm of the European randomized screening trial (ERSPC). Acta Oncol, 2013. 52: 1615.

18. Vickers, A.J., et al. Strategy for detection of prostate cancer based on relation between prostate specific antigen at age 40-55 and long term risk of metastasis: case-control study. BMJ, 2013. 346.

61

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

д-р Веселина Яначкова, ендокринолог, Медицински комплекс „Д-р Щерев“

И

нсулинотерапията е една от ятрогенните причини за поява на локализирана придобита липоатрофия. Принципно придобита липоатрофия може да възникне в резултат на абсцес, на повтаряща се на едно и също място травма (липоатрофия семициркуларис), заболяване на съеднинителната тъкан – морфеа, кожна форма на Системен Лупус Еритематодес, дерматомиозит и др., както и да бъде медикаментозно индуцирана – локално действие на инжекционни агенти като инсулин, кортикостероиди, антибиотици, хепарин, ваксини, растежен хормон.

Индуцираната от инсулин липоатрофия е рядко кожно усложнение при пациенти със захарен диабет. Характеризира се предимно с локализирана подкожна мастна атрофия в място на хронично инжектиране на инсулин. В годините на употреба на говежди и свински инсулини, честотата  е била значително по-голяма, между 10-55%. В ерата на човешките и аналоговите инсулини обаче липоатрофия се наблюдава при около 3,6% от лекуваните пациенти.

62 брой 30 – 2018 година

Най-често се изявява при млади жени с тип 1 захарен диабет. Причините за възникването  могат да бъдат: продължителността на диабета, използване на едно и също място за инжектиране на инсулин в дълъг период от време; нерегулярното сменяне на иглите на инжектиращите устройства, прилагането на различни аналогови инсулини при един и същи пациент. (1,2,3,5,9,10,11) Патогенезата на инсулин-индуцираната липоатрофия не е достатъчно ясна. Разглежда се като имунологичен страничен ефект в хода на инсулинолечението. Характеризира се с локално формиране на комплекси между инжектирания агент и циркулиращи антитела, активиране на комплемента и инфилтрация на клетки на възпалението. Локалното натрупване на имунни комплекси се последва от васкулитни промени. Свръхпродукцията на цитокини и тумор-некрозис фактор алфа от мастоцитите инхибират адипоцитната диференциация. (3,5,11) В допълнение наличието на анти-инсулинови антитела също се асоциира с кожна атрофия. Възникването на липоатрофични участъци по кожата варира между 4 седмици и 2 години след започването на инсулинотерапията. Изключително важно е ранното разпознаване и правилно третиране на това състояние. Инсулиновата абсорбция на тези места е непредвидима, което създава предпоставки за възникване на хипергликемии или

хипогликемии. (1,2,3,4,5,8,9,11) Основен момент в превенцията на това усложнение е обучението на пациентите със захарен диабет. Те трябва да бъдат инструктурани за ротиране на инжекционите места, да наблюдават кожата в местата на инжектиране, да не използват дъгло време (повече от 12 пъти) една и съща игла. При вече възникнала липоатрофия може да бъде направен опит за третиране на участъците с локално инжектиране на кортикостероиди, от което при някои пациенти се наблюдава положително обратно развитие. Представя се случай на 38-годишна жена със захарен диабет, класифициран като тип 1 с давност от пет години. Заболяването се изявява три месеца след раждане, като дебютира с хипергликемия, кръвни захари до 20 ммол/л и кетонурия. Пациентката не е провеждала орален глюкозо-толерантен тест в хода на бременността и не може да каже имало ли е отклонения във въглехидратната обмяна. Родила е плод с тегло 3850 гр. В условията на хоспитализация е стартирана инсулинотерапия, като в началото е лекувана с човешки инсулини – бързодействащ (Актрапид) и интермедиерен (Инсулатард), а шест месеца по-късно терапията продължава с аналогови бързо- (Аспарт) и бавнодействащ инсулин (Детемир). В ендокринологичния кабинет на МК „Д-р Шерев“ пациентката се представя през месец 07.2015 год. с

списание Med Post

тежка хипогликемия, регистрирана кръвна захар – 1,9 ммол/л. След овладяване на състоянието и обстойно снета анамнеза, става ясно, че диабетът на пациентката не е типизиран. Съобщава, че за 2 години е наддала с 30 кг и е с постоянни хипогликемии, включително и със загуба на съзнание. Пациентката никога не е обучавана за вариране в дозите на инсулина, използва само назначените след консултация с ендокринолог като крайни и фиксирани. При пациентката е налице и

втори ендокринен проблем – автоимунен тиреоидит, хипотиреоидна фаза. Към момента на прегледа е на терапия със 75 мкг Левотироксин. Пациентката е фамилно обременена за тиреоидна патология и захарен диабет. Няма усложнения на захарния диабет.

ОТ ФИЗИКАЛНИЯ СТАТУС ПРАВЯТ ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Затлъстяване I степен (ИТМ- 34) и четири зони на липоатрофия с диаметър около 10 см, разположе-

ни на четирите крайника (бедра и външна страна на мишниците). Образуването на липоатрофичните зони започва 3 месеца след преминаването към лечение с аналогови инсулини. Пациентката не е инструктирана за ротиране на местата на инжектиране и прилага продължително инсулина в една зона, до момента на задълбочаване и уголемяване на липоатрофичния участък, едва след това променя мястото.

63

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

СЛЕД ПРЕГЛЕДА БЯХА ПРЕПОРЪЧАНИ И НАПРАВЕНИ СЛЕДНИТЕ ИЗСЛЕДВАНИЯ: КЗП

3,8 ммол/л

HbA1c

C-peptide

GAD-65 /IA-2 колич

Zn-transporter 8

5,1%

0,78

3,1

норма

(0,26-1,39

<4 отрицателни

3,6 ммол/л

4,7 ммол/л

3,3 ммол/л

4,1 ммол/л

TSH

антиТРО

липиди

креатинин

АСАТ

АЛАТ

ГГТ

Албуминурия

1,8

над 900

норма

58

21

20

15

норма

До получаването на резултатите от имунологичните изследвания при пациентката се намаляваха инсулиновите дози, като дори при въвеждането на 2 Е бързодействащ инсулин, се регистрираше хипогликемия. При установяването на негативните нива на антителата се прецени да се преустанови инсулиновата терапия. Пациентката остана на лечение с Метформин 3х 850 мг. На този фон постепенно пациентката редуцира 25 кг от телесното си тегло, поддържа идеален контрол на кръвната захар (последен гликиран хемоглобин -5,5% и КЗП-4,9/5,3/6,5/5,8 ммол/л от 27.08. 2018 година). По отношение на липоатрофичните участъци беше направен опит за лечение с локално приложение на кортикостероиди, но без ефект. Представеният клиничен случай има за цел да обърне вниманието към по-редките усложнения на захарния диабет, по-специално на терапията, свързана с него. Дори терапията с аналогови инсулини може да доведе до възникване на кожни промени при пациентите. Внимателно трябва да

64 брой 30 – 2018 година

бъде прецизирано типизирането на заболяването и съответно изборът на терапия. От огромно значение са обучението на пациентите за вариране в дозите на инсулина, когато се налага използването на такъв, в зависимост от стойностите на кръвната захар, хранителния режим и двигателната активност. Пациентите, които се лекуват с инсулин трябва да бъдат инструктирани за възможните места за инжектиране и за регулярна смяна на тези места, за необходимостта от честа смяна на иглите на инжектиращите устройства. Това ще даде възможност да бъде минимизирано възникването на локални кожни реакции като усложнение. MP

Библиография: 1. W. G. Reeves et. al. Insulin-induced lipoatrophy: evidence for an immune pathogenesis. Br Med J 1980; June 21; 280(6230); 1500-1503 2. Richardson T. Skin-related complications of insulin therapy: epidemiology and emerging management strategies.

Am J Clin Dermatol 2003 (4) 10;661-7 R 3. Radermecker RP, Piérard GE, Scheen AJ. Lipodystrophy

reactions to insulin: effects of continuous insulin infusion and new insulin analogs. Am J Clin Dermatol. 2007;8(1):218. Review.

4. Murao S et. al. Lipoatrophy induced by recombinant human insulin injection. Internal Med 1998 Dec, 37 (12): 1031-3 5. Del Olmo Ml et al. A case of lipoatrophy with insulin detemir. Diabetes Research clin practice, 2008, Apr. 80 (1):e 20-1 6. Лозанов Б. (ред), Ендокринология, София, 2000 7. Българско Дружество по Ендокринология. Препоръки за добра клинична практика при захарен диабет 2015 8. Standarts of Medical Care in Diabetes. American Diabetes Association Diabetes Care 2018 Jan; 41(Supplement 1): S13-S27 9. Griffin ME, Feder A, Tamborlane WV: Lipoatrophy associated with lispro in insulin pump therapy (Letter).

Diabetes Care 24 : 174 ,2001 10. Lepore M et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of subcutaneous injection of long-acting human insulin analog glargine, NPH insulin, and ultralente human insulin and continuous subcutaneous infusion of insulin lispro. Diabetes 49 : 2142 –2148,2000 11. Ampudia-Blasco FJ, Hasbum B, Carmena R: A new case of lipoatrophy with lispro insulin in insulin pump therapy: is there any insulin preparation free of complications (Letter)?

Diabetes Care 26 : 953 –954,2003 12. Мokta JK et al. Insulin lipodystrophy and lypohypertrophy. Indian J Endocr Metab. 2013; 17:773-4 13. Blanco M et al. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes.

Diabetes Metab. 2013. Oct; 39(5): 445-53