Medpost 28 by Deteto.info

година IV брой 28 2018

Безплатно издание

ISSN 2367-6469

Чревна микрофлора – характеристика

Сезонен алергичен ринит

д-р Анелия Дечева стр. 34

д-р Силвия Новакова д.м. стр. 8

Затруднено носно дишане д-р Димитрина Тодорова Едрева, д.м. стр. 12

Med Post Медицинска поща от лекари за лекари

Офталмология Алергология Неврология

Теми на броя

Проект насочен към медицински лица Осигурява информация сред общопрактикуващите лекари за новостите в медицинската наука и фармацията. на програмата – списание MedPost – специализирано научно списание от лекари за лекари. В страниците на изданието намират място публикации, свързани с проучвания, практически опит и любопитни данни насочени към общопрактикуващите лекари – основен медиатор между тесните специалисти и пациентите. Списанието е с месечна периодика и тематичност на броевете.

I етап

екип от медицински представители, осигуряващи тясната връзка между рецепиентите (общопрактикуващите лекари) и различни фармацевтични компании. Представителите на MedPost са обучени и подготвени да коментират със своите колеги различни аспекти от клиничните проучвания и показанията на представяните медицински изделия.

II етап

Националната програма осигурява широки възможности за обратна връзка и свързва специалистите на няколко нива. От една страна е обединяващо звено на тесни специалисти и общопрактикуващи лекар, а от друга осигурява контакт между семейните лекари и фармацевтичните компании.

Редактор Биляна Котева Biliana.Koteva@medpost.eu, 0894 499 375 Реклама Ани Хачадурян Ani.Hachadurian@medpost.eu, 0896 643 334 Дизайн и предпечат Галя Захариева Galia.Zaharieva@medpost.eu Коректор Мария Грудева office@medpost.eu Разпространение office@medpost.eu Безплатно издание на ТАКТ ООД Издава и разпространява ТАКТ ООД София 1164, кв. Лозенец, ул. Кричим 82, офис 3 02/ 962 46 98; 0894 499 375; 0896 643 334

година IV брой 28 2018

Безплатно издание

ISSN 2367-6469

Чревна микрофлора – характеристика

Сезонен алергичен ринит

д-р Анелия Дечева стр. 34

д-р Силвия Новакова д.м. стр. 8

Затруднено носно дишане д-р Димитрина Тодорова Едрева, д.м. стр. 12

Med Post Медицинска поща от лекари за лекари

Офталмология Алергология Неврология

Авторски колектив

д-р Силвия Новакова, д.м. д-р Пламена Новакова д-р Димитрина Тодорова Едрева, д.м. доц. д-р Илиан Дойков проф. д-р Диляна Вичева д-р Иван Ченчев д-р Хайвазов д-р Владимира Стойкова д-р Анна Делева д-р Ана Георгиева, д.м. д-р Георги Марков, д.м. д-р Анелия Дечева доц. д-р Теменуга Стоева д-р Дарина Митева, д.м. доц. д-р Йордан Радков, д.м. д-р Bаня Костадинова, д.м. доц. д-р Мая Дановска д-р Диана Маринова д-р Емилия Овчарова проф. д-р Д. Масларов, д.н. д-р Д. Дренска, д.м. д-р Методи Тахчиев проф. д-р Красимир Нейков д-р Валентин Табаков д-р Борис Цингилев доц. д-р Е. Александрова проф. д-р С. Сергиева, д.м. д-р Д. Ал. Зайят доц. А. Милев

Теми на броя

Година IV, брой 28, 2018 Списанието се обработва в „Българска медицинска литература“ Всички права запазени! ISSN 2367-6469

Изказаните мнения в публикуваните материали принадлежат на своите автори. Списание MedPost не носи отговорност за достоверността и съдържанието на получените готови материали. Никаква част от изданието не може да бъде използвана и публикувана, без изричното съгласие на издателите. Всички права запазени.

БРОЙ 28 2018 4 6

Съдържание

Новини Медицински календар

20 АЛЕРГОЛОГИЯ 8

Сезонен алергичен ринит – от подлежащите механизми до лечението

ОТОЛАРИНГОЛОГИЯ 12

Диагностика при затруднено носно дишане

Ксеростомия – позната или непозната?

Раменен субакромиален импинджмънт

Очен травматизъм – закрита очна травма

Диабетна ретинопатия – новости в диагностиката и лечението

Закритоъгълна глаукома

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ 34

ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ 16

ОФТАЛМОЛОГИЯ

Чревна микрофлора – характеристика. Пробиотици, пребиотици, антибиотици – как действат те

ПУЛМОЛОГИЯ 40

Микрофлора на долните дихателни пътища при хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ)

Антибиотичната резистентност – глобален проблем през 21-ви век

НЕВРОЛОГИЯ 48

Антикоагулантна терапия при мозъчен инсулт

Съдово главоболие – вторично главоболие при пациенти с транзиторни исхемични атаки

ОНКОЛОГИЯ

2 брой 28 – 2018 година

Съвременни методи за диагностика на повърхностните тумори на пикочния мехур

Карциносарком на млечна жлеза – клиничен случай

АКТУАЛНО

Новини ПРИЛОЖИХА НОВ МЕТОД ЗА НЕХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ЧЕРНОДРОБНИ ТУМОРИ ЗА ПЪРВИ ПЪТ В БЪЛГАРИЯ Първите в България процедури за лечение на тумори в черния дроб с емболизиращи микросфери EmboCept S бяха успешно проведени в инвазивния сектор на болница „Тракия“. Иновативното лечение беше приложено на двама пациенти – жена на около 60 години и мъж на около 50 години, с метастази в черния дроб, които са разпространени до степен, която не позволява ефективното им отстраняване по хирургичен път. „Емболизацията (запушването) с микросфери е миниинвазивна процедура, при която чрез специален, много тънък катетър, през артерия на крака или ръката, лекарите достигат до чернодробната артерия на пациента и инжектират локално емболизиращия препарат. Микросферите достигат раковите тумори и запушват кръвообращението. По този начин приложеният едновременно химиотерапевтик се акумулира от туморните клетки. След около 40 минути направените от нишесте микросфери се разтварят и освобождават циркулацията на кръвта в черния дроб.” „Резултатът от лечението на първите двама пациенти ще стане ясен след около месец, когато ще направим преглед и втора процедура“, поясни д-р Борислав Борисов. „Сега емболизирахме десния дял от черния дроб при двамата пациенти, следващата процедура ще бъде върху левия дял“. Очакванията са лечението да спре развитието на метастазите до положението, в което се намират в момента, а в най-добрия случай да започне процес на обратно развитие. Eмболизацията беше консултирана лично от д-р Юрген Еберт, онколог и мениджър на фирма PharmaCept – Берлин, която притежава патента на EmboCept S. „Това е продукт, който се прилага успешно от около 5 години в клиниките на Европа.

4 брой 28 – 2018 година

Благодарение на него пациентите с напреднал стадий на метастази в областта на черния и белия дроб, както и в областта на ушите, носа и гърлото имат значително по-добра преживяемост“, обясни д-р Еберт. Статистиката сочи, че в страни като Германия, Франция, Италия и други европейски държави при 65% от пациентите се постига стабилизация на болестта, а при 12% започва обратно развитие на заболяването с унищожаване на метастазите. Методиката е минимално травматична. Понася се много по-добре от стандартната химиотерапия. Компанията създава EmboCept S на основата на подобен шведски препарат, съществувал на пазара през 80-те и 90-те години на миналия век. „Когато препаратът изчезна от пазара, разработихме нов продукт с много подобрения, който вече доказва своята ефективност“, допълни д-р Еберт. Способността на микросферите да се резорбират дава възможност терапията да бъде повтаряна отново, през определени периоди от време. Препоръките са лечението да се извърши трикратно през 1 месец, като с компютърен томограф се следи състоянието на третираните тумори. Ако те са в стабилно състояние, терапията се прекратява. Ако отново се установи прогресия на заболяването, курсът може да се приложи по същата схема.

списание Med Post

МУЛТИДИСЦИПЛИНАРЕН ЕКИП В "АДЖИБАДЕМ СИТИ КЛИНИК" – БОЛНИЦА "ТОКУДА" СПАСИ РОДИЛКА С ТЕЖКО УСЛОЖНЕНИЕ НА БРЕМЕННОСТТА И БЕБЕТО Й Екип от акушер-гинеколози, съдови хирурзи, анестезиолози и неонатолози извърши уникална за страната мултидисциплинарна процедура, при която беше спасен животът на майка с високорискова бременност и недоносеното й бебе.

Става дума за жена в 30-та седмица от бременността, с две предходни раждания чрез цезарово сечение, при която се е развила т.нар. плацента превия перкрета. Това е състояние, при което плацентата е разположена пред бебето, преминала е през цялата маточна стена, като е достигнала и сраснала с пикочния мехур. При подобни усложнения бебето се ражда по оперативен път, а матката се отстранява веднага след това, тъй като плацентата не може да бъде отделена от нея. Животът на майката обаче е в риск, защото операцията е свързана с висока кръвозагуба – средно от 2 до 5 литра кръв се губят при такива случаи, според съвременната статистика. „Това, което беше направено в случая е, че в началото на операцията за раждане на бебето, чрез специални катетри, съдовите хирурзи спряха кръвотока по основните артерии, които кръвоснабдяват матката, като по този начин значително се намали кръвозагубата. Важно е при такава процедура бебето да се извади веднага след спирането на кръвотока към матката, тъй като в противен случай то не може да оцелее“, обясни началникът на отделението по Акушерство и високорискова бременност доц. Петър Марков. Това е един от двата случая от началото на годината, при които акушер-гинеколозите и съдовите хирурзи работят в екип за спасяването на живота на родилка. Другият казус е на жена след трето цезарово сечение, която на 20-я ден след раждането вдига висока температура и

постъпва за лечение на тромбофлебит. Въпреки предприетото антибиотично лечение с последна генерация широкоспектърни антибиотици, състоянието й остава усложнено, което налага да се вземе тежкото решение за отстраняване на матката в късните часове на неделния следобед. Операцията е извършена отново в екип със съдовите хирурзи, които поставят във вена кава (голямата вена, която отвежда кръвта от тялото към сърцето) специален стент, чрез който се предотвратява рискът от белодробна емболия. Белодробната емболия означава попадане на тромб в съдовото русло на белия дроб и е водеща причина за майчината смъртност в развитите страни, като честотата й е около 5-12/10 000. По думите на доц. Петър Марков позитивното решаване на подобни сложни казуси дава повод за удовлетворение на всички включени специалисти. „Медицинската помощ у нас е организирана по такъв начин, че на практика няма друга болница, в която да са събрани под един покрив всички необходими условия, за да се предложи на жената най-адекватната съвременна медицинска грижа. Тя включва не само акушеро-гинекологична, съдова, анестезиологична и неонатологична експертиза на най-високо ниво, но и организация, която дава възможност тези специалисти да се съберат по всяко време на денонощието, да имат цялата необходима медицинска инфраструктура, оборудване и консумативи, за да могат да свършат работата си по най-добрия за пациента начин“, допълни доц. Марков.

АКТУАЛНО

Медицински календар за 2018-а година МАЙ

ОКТОМВРИ

24.05.2018 - 26.05.2018 – XII НАЦИОНАЛЕН КОНГРЕС ПО УРОЛОГИЯ, х-л Риу Правец Резорт, гр. Правец, Организатор: Българското урологично дружество http://bit.ly/2njKWSS

04.10.2018 - 07.10.2018 – XVI НАЦИОНАЛЕН КОНГРЕС ПО ХИРУРГИЯ, х-л Интернационал, к.к. Златни пясъци Организатор: Българско хирургическо дружество http://bit.ly/2jBCWaT

31.05.2018 - 03.06.2018 – XI БАЛКАНСКИ КОНГРЕС ПО ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ, х-л Интернационал, к.к. Златни пясъци, Организатор: Българско национално сдружение по оториноларингология, хирургия на глава и шия – http://bit.ly/2AKWSDc

04.10.2018 - 07.10.2018 – ХVІ НАЦИОНАЛЕН КАРДИОЛОГИЧЕН КОНГРЕС, к.к. Албена, Организатор: Дружеството на кардиолозите в България – http://www. cardiobg.com/

31.05.2018 - 03.06.2018 – НАЦИОНАЛЕН КОНГРЕС ПО РЕВМАТОЛОГИЯ, гр. Правец, Организатор: Българското дружество по ревматология – http://bit.ly/2AgtjIt

11.10.2018 - 13.10.2018 – XII ГОДИШНА НАЦИОНАЛНА СРЕЩА НА ИНФЕКЦИОНИСТИТЕ, гр. Поморие Организатор: Българско дружество по инфекциозни болести http://bsid-bg.org/

ЮНИ 31.05.2018 - 03.06.2018 – НАЦИОНАЛЕН КОНГРЕС ПО РЕВМАТОЛОГИЯ, гр. Правец, Организатор: Българското дружество по ревматология – http://bit.ly/2AgtjIt 07.06.2018 - 09.06.2018 – XXIII НАЦИОНАЛЕН СИМПОЗИУМ ПО УРОЛОГИЯ И ЕНДОУРОЛОГИЯ С МЕЖДУНАРОДНО УЧАСТИЕ, Интерхотел Сандански, гр. Сандански Организатор: Клиниката по урология, УМБАЛ "Александровска" 08.06.2018 - 10.06.2018 – СИМПОЗИУМ "ОСТЪР КОРОНАРЕН СИНДРОМ", гр. Пловдив, Организатор: Дружеството на кардиолозите в България – http://www.cardiobg.com 14.06.2018 - 16.06.2018 – ХІІІ НАЦИОНАЛНА КОНФЕРЕНЦИЯ ПО ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ, х-л Рамада, гр. София, Организатор: Българското дружество по гастроентерология – http://bsg.bg/bg/index.html 15.06.2018 - 17.06.2018 – VIII НАУЧНА КОНФЕРЕНЦИЯ С МЕЖДУНАРОДНО УЧАСТИЕ НА ТЕМА: НОВОСТИ В ОНКОЛОГИЯТА, х-л Риу Правец Резорт, гр. Правец Организатор: УСБАЛ по Онкология – http://bit.ly/2AKVLDb 22.06.2018 - 24.06.2018 – БЪЛГАРСКИ ФАРМАЦЕВТИЧНИ ДНИ 2018 г. – ФАЛШИВИТЕ ЛЕКАРСТВА - РОЛЯТА И МЯСТОТО НА ФАРМАЦЕВТА , Международен панаир, гр. Пловдив Организатор: Български фармацевтичен съюз http://newevent.bg/events/251/bylgarski-farmatsevtichni-dni-2018

СЕПТЕМВРИ 01.09.2018 - 02.09.2018 – ХVІІ НАЦИОНАЛНА ПЕДИАТРИЧНА НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКА КОНФЕРЕНЦИЯ "ОТ СИМПТОМА КЪМ ДИАГНОЗАТА", гр. Бургас Организатор: БПА (д-р Ж. Стоичкова) 22.09.2018 - 24.09.2018 – XI НАЦИОНАЛНА КОНФЕРЕНЦИЯ НА АКУШЕР-ГИНЕКОЛОЗИТЕ ОТ ДОБОЛНИЧНАТА ПОМОЩ, гр. Несебър http://newevent.bg/events/315/ xi-natsionalna-konferentsiya-na-akusher-ginekolozi

6 брой 28 – 2018 година

19.10.2018 - 21.10.2018 – НАУЧНА КОНФЕРЕНЦИЯ "СЪВРЕМЕННИ КОНЦЕПЦИИ В ЛЕЧЕНИЕТО НА УШИТЕ, НОСА И ГЪРЛОТО", Гранд Хотел Пловдив, гр. Пловдив Организатор: Асоциацията на лекарите по оториноларингология – http://bit.ly/2jBCWaT 26.10.2018 - 28.10.2018 – VІІІ НАЦИОНАЛНА КОНФЕРЕНЦИЯ ПО СПЕШНА ПЕДИАТРИЯ, Международен панаир, гр. Пловдив Организатор: Катедра по педиатрия, МУ-Пловдив

НОЕМВРИ 01.11.2018 - 04.11.2018 – НАЦИОНАЛНА КОНФЕРЕНЦИЯ НА БДД И СОФИЙСКИ ДЕРМАТОЛОГИЧНИ ДНИ ”ПРОФ. АСЕН ДУРМИШЕВ”, х-л Маринела, гр. София, Организатор: БДД 02.11.2018 - 03.11.2018 – ПЪРВА КОНФЕРЕНЦИЯ НА БЪЛГАРСКОТО ДРУЖЕСТВО ПО ОБРАЗНА ДИАГНОСТИКА НА ГЪРДА, гр. София, Организатор: Българското дружество по образна диагностика на гърда http://newevent.bg/events/259/ prva-konferentsiya-na-blgarskoto-druzhestvo-po-obr 09.11.2018 - 11.11.2018 – ХVІІ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКА КОНФЕРЕНЦИЯ "ГОРЕЩИ ТОЧКИ В ПЕДИАТРИЯТА", гр. Русе, Организатор: БПА (доц. д-р С. Досев) 16.11.2018 - 18.11.2018 – VII НАЦИОНАЛЕН КОНГРЕС ПО АЛЕРГОЛОГИЯ С МЕЖДУНАРОДНО УЧАСТИЕ, Парк Хотел Москва, гр. София Организатор: Българското дружество по алергология http://bit.ly/2EoUa55 22.11.2018 - 24.11.2018 – ХХ НАЦИОНАЛНА НАУЧНОПРАКТИЧЕСКА КОНФЕРЕНЦИЯ ПО ОБЩА МЕДИЦИНА, Гранд Хотел Пловдив (Новотел), гр. Пловдив Организатор: НСОПЛБ – http://www.nsoplb.com/ 23.11.2018 - 25.11.2018 – НОВОСТИ В ОФТАЛМОЛОГИЯТА 2018, х-л Риу Правец Резорт, гр. Правец Организатор: Софийско офталмологично дружество

АЛЕРГОЛОГИЯ

д-р Силвия Новакова, д.м.1, д-р Пламена Новакова2 1. алерголог, Вътрешно консултативно отделение, УМБАЛ ”Св.Георги” – Пловдив 2. Клиника по алергия и астма, Медицински университет – София

РЕЗЮМЕ: Алергичният ринит е IgE медиирано възпалително заболяване на носната лигавица. Понятието „сезонен” се запазва в много научни публикации, с цел да се акцентира на основната причина – контакт с полени, както и сезонният характер на дадена географска ширина. В настоящата статия се разглеждат причините, както и основните подлежащи механизми на заболяването, които предизвикват симптомите. Направено е обобщение на съвременното разбиране за лечение на алергичния ринит, което включва контрол на средата, фармакотерапия и алерген-специфична имунотерапия.

8 брой 28 – 2018 година

Въпреки че съвременната класификация на алергичния ринит го дели на интермитентен (до 4 дни в седмицата или < 4 седмици) и персистиращ (над 4 дни в седмицата и > 4 седмици), понятието „сезонен” се запазва в много научни публикации. Целта е да се акцентира на основната причина – контакт с полени, както и сезонният характер на дадена географска ширина. Алергичният ринит е най-честото алергично заболяване.

списание Med Post

30% от общата популация (500 милиона) страда от него. Тенденцията е за повишаване на честотата като част от общото увеличаване на алергичните заболявания. Алергичният ринит е IgE медиирано възпалително заболяване на носната лигавица, което възниква в резултат на контакт с алерген и протича с кихане, ринорея, сърбеж и назална конгестия. Много често е въвлечена и конюнктивата със сърбеж и зачервяване. Затова се говори за алергичен риноконюнктивит. Основните антигени, които индуцират производство на специфични IgE антитела, са аероалергени. Най-честите аероалергени на открито са полените. Сред тях най-чест причинител на алергичен риноконюнктивит е тревният полен. Полените представляват мъжките гамети на опрашвани от вятъра (анемофилни) растения. Според произхода си те се делят на:

Активираните CD4+ T хелперни клетки освобождават цитокини (IL-4. IL-13) и взаимодействат с В лимфоцити, при което те се превключват към синтеза на специфични IgE. Алергенспецифични IgE се свързват с рецептори с висок афинитет от повърхността на мастоцити и базофоли. След антигенна провокация при сенсибилизиране, в рамките на минути, алергенът се разпознава от специфичните IgE антитела, свързани с мастоцити и базофили. Това е т.нар. ранна фаза на алергична реакция, която продължава 2-4 часа. Настъпва дегранулация на мастоцити и базофили, и освобождаване на преформирани медиатори

на възпалението – хистамин, левкотриени, простагландини, протеази, протеогликани, цитокини и хемокини. Те са отговорни за мастоцит-медиирани алергични реакции, включващи оток, повишен съдов пермеабилитет и назален секрет при пациентите с алергичен ринит. Хистаминът, главен медиатор на ранната фаза на алергична реакция, стимулира сензорните нервни окончания и предизвиква кихане и сърбеж. Освен това, хистаминът стимулира мукосна секреция, която заедно с ефекта на простагландините е причина за назална конгестия. 4-6 часа след алергенната стимулация, ранната фаза на алергична реакция е последвана

ДЪРВЕСНИ ВИДОВЕ: • Брезови (Betulaceae) – бреза, елша, леска; • Букови (Fagaceae) – бук, дъб, кестен; • Върбови (Salicaceae) – топола, ива. Това са най-ранните полени за нашата страна – от началото на март до април, май.

ТРЕВЕН ПОЛЕН: • Райграс, • Тимотейка, • Ливадина, • Ежова главица, • Обикновена миризливка, • Ръж. Разгарът на цъфтежа е през април – юни.

НЕ СЪСИПВАЙ ДЕНЯ СИ ЗАРАДИ АЛЕРГИЯТА.

ОПИТАЙ С т ну ми а 0 а 3 ас

з ч Бързо дейс твие 24 до

Облeкчен ие

ПЛЕВЕЛИ: • • • •

Пелин, Коприва, Щир, Амброзия.

След алергенна експозиция през мукоза или кожа, алергените се поемат от дендритните клетки, които са алерген – презентиращи клетки и се представят на Т helper лимфоцити. Настъпва сенсибилизация и формиране на паметови клетки.

Ref. No: CONBG/REACT/0218/008

Най-висока концентрация се отчита от юли до септември.

Лекарствен продукт без лекарско предписание за възрастни и деца над 12 години. Съдържа цeтиризинов дихидрохлорид. Преди употреба прочетете листовката. A0022/15.03.2018

АЛЕРГОЛОГИЯ

обикновено от късна фаза на алергичен отговор. Тази фаза придължава около 18-24 часа. Освободените в ранната фаза цитокини стартират каскада от събития, характеризиращи късната фаза на алергично възпаление. Освободените медиатори повишават експресията на адхезионни молекули, коитo водят до натрупване на клетки на възпалението – еозинофили, неутрофили, базофили, макрофаги и CD4+Th2 клетки в lamina propria на назалната мукоза. След активиране на тези клетки също се отделят медиатори на възпалението. Те задълбочават започналата през първата фаза назална конгестия. Именно назалната конгестия се оказва най-драматичната изява на алергично възпаление, която най-сериозно влошава качеството на живот на пациентите. Първа цел при лечението на алергичния ринит е възстановяване на нормалната функция на горните дихателни пътища и заедно с това – нормалната социална активност и качество на живот и сън, които са сериозно засегнати при пациентите. Постигането на тази цел означава контрол на заболяването. Другата лечебна стратегия е индуциране на толеранс към алергените чрез т.нар. алерген-специфична имунотерапия.

КОНТРОЛ НА СРЕДАТА Тоталното елиминиране на контакт с полени през поленовия сезон е трудно и невъзможно. Опит за намаляване на поленовата експозиция е ежедневното измиване на лице и коса, носене на слънчеви очила, използване на антиполенови филтри на климатици в жилища и автомобили. Престоят на

открито през периодите на висока поленова концентрация трябва да бъде ограничен. Спазването на тези мерки е важно, но не може да осигури пълно елиминиране на контакта и затова фармакотерапията е наложителна.

АНТИХИСТАМИНИ ЗА ОРАЛНО И ЛОКАЛНО ПРИЛОЖЕНИЕ За лечение на алергичен ринит трябва да се използват само неседативни антихистамини от нова генерация, които не водят до седация и не взаимодействат с цитохром Р450. Отхвърлено е използването на антихистамини от първа генерация, които са седативни и намаляват когнитивните възможности, а някои са кардиотоксични. Неседативните антихистамини ефективно повлияват симптомите кихане, ринорея, сърбеж на носа, както и очните симптоми. Има публикации за ефект на антихистамини от групата на „модерните” от втора генерация – desloratadine, levocetirizine, bilastine върху назална конгестия, въпреки че най-мощни за това се оказват назалните кортикостероиди. Антихистамините от групата на неседативните (втора генерация) имат не само противоалергичен ефект, но и модулират алергичното възпаление. Поради това ежедневният прием е по-ефективен от прием „при нужда”. Предимство на интраназалните антихистамини е бързото начало на действие върху симптомите кихане, ринорея, назален сърбеж. Те обаче не повлияват системния характер на заболяването. Създават неприятен кисел послевкус, което може да намали комплайънса.

ИНТРАНАЗАЛНИ КОРТИКОСТЕРОИДИ Главният механизъм на действие на интраназалните кортикостероиди, чрез който те овладяват симптомите на алергичния ринит, е мощният им противовъзпалителен ефект. Предимство е постигането на ви-

10 брой 28 – 2018 година

сока локална концентрация на ниво на назалната мукоза при минимален риск от системни нежелани ефекти. Мета-анализи доказват, че назалните кортикостероиди са най-ефективни за справяне със симптомите на алергичен ринит. Те мощно повлияват назалната конгестия, един от най-мъчителните симптоми на алергичен ринит, както и ринореята, кихането и сърбежа. Поради наличието на назо-окуларен рефлекс, за някои от интраназалните кортикостероиди, е доказано значимо повлияване на очната симптоматика. Доказано е подобряване на качеството на живот. Системният обзор върху публикации доказва, че честотата на нежелани реакции е сходна на тази от плацебо. Интраназалните кортикостероиди се препоръчват за лечение на деца и възрастни с алергичен ринит, като това са медикаменти от първи избор при умерено тежък/тежък алергичен ринит. Mometasone furoate има доказан профилактичен ефект и приложен предсезонно намалява дните със симптоми по време на поленовия сезон. Парентерално приложение на кортикостероиди, включително еднократни апликации през поленовия сезон са недопустими за лечение както на деца, така и на възрастни пациенти с алергичен ринит.

ЛЕВКОТРИЕНОВИ АНТАГОНИСТИ Много от симптомите на алергичен ринит като едем, секреция, конгестия и инфилтрация се медиират от активиране на левкотриени. Затова антилевкотриените се препоръчват като допълнителна терапия за пациентите с алергичен ринит. Montelukast е най-добре проучен за тази индикация. Ефективно повлиява ринореята, очната симптоматика и назалната конгестия. Подобрява качеството на живот. Оказва ефект върху целия дихателен път и по този начин намалява бронхиалната хиперреактивност. Това го прави ценен, особено при пациенти с поленова алергия и прояви

списание Med Post

на алергичен ринит и сезонна астма. Препоръчва се с такава индикация както за деца, така и за възрастни.

ДОПЪЛНИТЕЛНА ФАРМАКОТЕРАПИЯ: КРОМОНИ И ДЕКОНГЕСТАНТИ Приложението на кромони ефективно повлиява кихането, ринореята, особено при пациенти с полиноза. Тази група медикаменти е с отличен профил на безопасност. Доказано е, че по-високи дози, което означава по-чест прием, повишават ефекта върху симптомите. Нуждата от чести приеми (четири пъти на ден) може да намали придържането към терапията от страна на пациента и с това да намали ефективността им. Оралните деконгестанти (pseudoephedrine) се предлагат в комбинация с антихистамин. Имат ефект върху назалната конгестия и синергичен ефект с антихистаминовата съставка. Странични реакции от приложението са инсомния и сухота в устата. Препоръчват се като допълнение към терапията и като облекчаващ медикамент. Локалните деконгестанти имат бърз ефект (5 минути след впръскване отпушват ностите ходове) върху назалната конгестия, прилагат се при спешност, в кратък курс от пет до

седем дни. Препоръката за възрастни пациенти е употребата им само като съпътстваща на противоалергична терапия в кратък курс. Не се препоръчва употребата им при деца. Предимство на локални очни деконгестанти (капки за очи) e бързото начало на действие при алергичен конюнктивит, кратък курс за бърз контрол върху очните симптомите: парене, сърбеж, сълзене, зачервени очи.

АЛЕРГЕН-СПЕЦИФИЧНА ИНУНОТЕРАПИЯ Идентифициране на алергена дава възможност не просто да се овладеят симптомите на поленова алергия, но и да се стартира лечението . Имунотерапията е имуно-модулираща терапия, която цели да се нормализира имунният отговор при контакт с алергени (полени). Постига се баланс между IL-4 секретиращи Th2 клетки и IL-10 сектериращи регулаторни Т клетки, което се оказва решаващо за индуциране на имунен толеранс. Алерген-специфичната имунотерапия е особено ефективна при поленова алергия. Индицирана е при пациенти с умерено тежък/тежък алергичен ринит. Терапията при полиноза започва предсезонно – през декември и се провежда целогодишно (субкутанна) или за шест месеца в годината (сублингвална), в няколко последо-

вателни години. Доказва се сигнификантно намаляване на назалния и очен симптомен скор, намалена нужда от симптоматична фармакотерапия, и се подобрява качеството на живот. Това е единственият подход, който осигурява дълготраен ефект и след приключване на терапията. Алерген-специфичната имунотерапия осигурява траен контрол върху симптомите, намалява риска от нова сенсибилизация и риска от развитие на бронхиална астма. MP

Библиография: 1. Giavina-Bianchi P. Defining phenotypes in rhinitis: a step toward personalized medicine. J Allergy Clin Immunol 2015;135:151-152. 2. Doherty TA, Scott D, Walford HH, et al. Allergen challenge in allergic rhinitis rapidly induces increased peripheral blood type 2 innate lymphoid cells that express CD84. J Allergy Clin Immunol 2014;133:1203-1205. 3. Lao-Araya M, Steveling E, Scadding GW, et al. Seasonal increases in peripheral innate lymphoid type 2 cells are inhibited by subcutaneous grass pollen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2014;134:1193-1195. 4. Wu YC, James LK, Vander Heiden JA, et al. Influence of seasonal exposure to grass pollen on local and peripheral blood IgE repertoires in patients with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2014;134:604-612. 5. Akdis M, Akdis CA. Mechanisms of allergen-specific immunotherapy: multiple suppressor factors at work in immune tolerance to allergens. J Allergy Clin Immunol 2014;133:621-631.

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

д-р Димитрина Тодорова Едрева, д.м., главен асистент УБ „Лозенец”, при МФ на СУ „Св. Климент Охридски”

ВЪВЕДЕНИЕ Затрудненото носно дишане се дължи на патологични промени в носната и околоносните кухини. То се установява при стандартен ринологичен преглед, но в определени случаи изисква допълнителна информация чрез образна диагностика, ендоскопия, ехография, риноманометрия, акустична ринометрия. Данните от тях са ценни в диагностиката, особено при промените в околонос-

12 брой 28 – 2018 година

ните кухини, които се проявяват и с промени и в носното дишане. В някои случаи обаче се изисква скъпа апаратура, понякога болнична обстановка, което стеснява употребата им. Ние използваме всички споменати методики, но в настоящата статия ще споделим опита си с два абсолютно безвредни метода, подходящи за амбулаторна употреба – акустична ринометрия и ехография на околоносни кухини. Системни проучвания

чрез акустична ринометрия у нас са извършени от Д.Вичева (2002).

МЕТОДИКА Акустичната ринометрия е обективен метод за изследване на носната анатомия, който се основава на компютърен анализ на звуковите отражения от стените на носната кухина, т.е. оценява се носната геометрия със средствата на акустичното отразяване.

списание Med Post

Фиг.1 Sinuscan 301.

Ние използваме ринометър Interacoustics, произведен в Дания. Данните са показателни за носната проходимост, но не осведомяват за състоянието на околоносните кухини. Затова въведохме ехография на синусите с ехограф Sinuscan 301, (фиг.1) произведен във Финландия. Ехографията е основана на свойствата на ултразвука да се разпространява нееднакво в среди с различна плътност.

Съществуват два типа ехографии: тип „А“ – резултатите са графически изобразени и тип „В“ – изследваната кухина е представена в две плоскости. Mann (1976), Wang, Bauer (1984) считат графичното изображение за по-точен метод.

МАТЕРИАЛ И ОБСЪЖДАНЕ В продължение на една година в УНГ кабинет в УБ „Лозенец“ наблюдавахме 59 болни със затруднено носно дишане, 37 мъже и 22 жени, на възраст от 19 до 55 години. При 19 се касаеше за силно изкривена носна преграда, а при 8 – за носно-синусна полипоза. При останалите 32-ма беше налице хипертрофия на носните конхи, следствие от алергична хрема, продължително лечение на хипертония, а при 8 – нямаше анамнестични причини. Именно при тези 32-ма болни извършихме акустична ринометрия и ехография

Фиг.3 Полипозни и кистични промени в лигавицата на предните етмоидални клетки и част от максиларния синус.

на синусите, за да изясним състоянието главно на етмоидалните клетки. При пациентите с липса на анамнестични причини за хипертрофия (8 на брой) при 3 беше налице едностранна хипертрофия на конхите (фиг.2). При ехография на синусите установихме едностранен хроничен етмоидит с хипертрофия на средната и долните конхи, което беше потвърдено и чрез образно изследване (рентгено- и CT). Етмоидитът се изразяваше с полипозни промени в лигавицата на етмоидалните клетки и преднодолната част на максиларния синус (фиг.3).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ В това проучване споделяме нашия опит с две абсолютно безвредни и лесно изпълними методики, с които получаваме последователна информация за проходимостта на носа (акустична ринометрия) и промените в околоносните кухини (чрез ехография на синусите). Те са изключително удобни за амбулаторна работа, цената на апаратурата не е голяма, а във всеки момент данните могат да се допълнят с рентгено- и компютърна томография, ендоскопия и други. MP

Библиография:

Фиг.2 Акустична ринограма при едностранна хипертрофия на конхите.

1. Вичева Д. Експериментално-клинично проучване на диагностичните възможности на акустичната ринометрия. Дис., 2002, София. 2. Mann W. Die Ultra-shaldiagnostik der HNO-Erkrankungen nut A und B sand. Laryngol. Rhinol. 66, 1976, 1, 48-53. 3. Wang W., J.Bauer. Ultra-shaldiagnostik der Nasennebenhonlen in der HNO-Praxis. Laryngol. Rhinol. 63, 1984, 12, 601-603.

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Илиан Дойков1, Диляна Вичева1, Иван Ченчев2 1Катедра по Оториноларингология, Медицински университет, Пловдив 1УМБАЛ “Каспела“, Клиника по УНГ болести, Пловдив 2 Катедра по Орална хирургия, Дентален факултет, Медицински университет, Пловдив

ВЪВЕДЕНИЕ: Ксеростомията (сухота в устата) е състояние, при което слюнчените жлези не отделят достатъчно слюнка и не поддържат овлажняване на устната кухина. Намаленият поток от слюнка може да доведе до затруднения при дегустация, дъвчене, преглъщане и говорене. Възможно е да се увеличи развитието на зъбен кариес, деминерализация и чувствителност на зъбите, и/или орални инфекции. Този симптом често се дължи на страничния ефект на някои медикаменти, на стареене, на автоимунни заболявания или е резултат от силна химиотерапия/ радиационна терапия при карциноми. Ксеростомията може да е състояние,

14 брой 28 – 2018 година

повлияно от пряко засягане на слюнчените жлези, но по-рядко. Тежестта на симптомите на сухота в устата може да варира от лек до тежък орален дискомфорт, който може да компрометира хранителния прием и качеството на живот при пациента. Някои автори съобщават, че при пациенти с болест на Sjögren или при пациенти, подложени на лъчева терапия за карциноми в областта на главата и шията, разпространението на ксеростомията може до достигне до 100%. Слюнката е смес от секрети от големите (т.е. паротидните, субмандибуларните, сублингвалните) и малките слюнчени жлези. Дневното производство на слюнка обикновено варира от 0,5 до 1,5 литра при добро здраве. Тя

съдържа 99% вода и електролити като натрий, калий, калций, бикарбонат, фосфат, както и имуноглобулини, белтъчини, ензими, муцини. Има функцията да поддържа неутрално рН в устата и да предотвратява деминерализацията. Слюнчените протеини и муцини допринасят за смазването и обвивката на оралните тъкани, като защитават лигавиците от химични, микробни и физически наранявания.

ЕТИОЛОГИЯ: Медикаменти Редица лекарства (включително и лекарства без рецепта) предизвикват ксеростомия като страничен ефект. Сред тях са някои от лекарствата, използвани за лечение на депресия,

списание Med Post

високо кръвно налягане и тревожност, както и някои антихистамини, деконгестанти, мускулни релаксанти и болкоуспокояващи.

Възрастови промени С напредване на възрастта, много възрастни хора се оплакват от сухота в устата. Това се дължи на употребата на определени лекарства, на недостатъчното и затруднено хранене, на дългосрочни здравословни проблеми и други.

Канцеро-терапия Химиотерапевтичните лекарства могат да променят естеството на слюнката и произведеното количество. Тази реакция може да бъде преходна с нормално връщане на функциите на слюнчените клетки след завършване на лечението. Радиационното лечение при тумори на главата и шията може да увреди слюнчените жлези, което води до значително намаляване на производството на слюнка. Това може да бъде временно или постоянно, в зависимост от дозата на облъчване и лекуваната площ.

Нервни увреждания Лицеви травми или операция, довела до увреждане на нервите в областта на главата и шията, може да доведе до сухота в устата.

Някои заболявания Ксеростомията може да се дължи на диабет, инсулт, оромикоза, болест на Алцхаймер, синдром на Sjogren или СПИН. Хъркането, обструктивната сънна апнея и дишането с отворена уста също могат да допринесат за сухота в устата.

Използване на тютюн и алкохол Пиенето на алкохол и пушенето могат да увеличат симптомите на ксеростомията.

Наркотици Използването на метамфетамин и марихуана могат да доведат до тежка ксеростомия.

КЛИНИЧНИ СИМПТОМИ И ИЗСЛЕДВАНИЯ Основните оплаквания при пациентите са: • сухота и залепване на устата, • гъста и жилава слюнка, • лош дъх, • затруднено дъвчене, говорене и преглъщане, • сухо или възпалено гърло с дрезгавост на гласа, • сух обложен език, • променен вкус, • проблеми при носенето на протези, • напукани устни, • орофарингити и др. Пациентите с налична ксеростомия обикновено имат зъбен кариес с натрупване на зъбна плака, гингивит и/или пародонтит. Трябва да се огледат и слючените канали за сиалоаденит или сиалолитиаза. При гъбични инвазии в оралната кухина трябва да се вземе микробиология, да се лекуват двамата партньори – пациенти, адекватно и продължително време, според доказаните гъбички както орално, така и по полов път. В някои случаи може да се касае за ъглов хейлит, мукозит, травматични орални лезии и/или трудности при носене/задържане на орални протези. При пациенти с ксеростомия е необходимо да се направят кръвни изследвания, ехография, КТ на слюнчени жлези, тестове за слюнопроизводство и други, според всеки конкретен клиничен случай. При съмнение за синдром на Sjogren се взима биопсия, както и при съмнение за тумори на слюнчените жлези.

ЛЕЧЕНИЕ: Лечението включва различни палиативни и превантивни мерки, включително фармакологично лечение със слюнчени заместители на слюнката. Единственият такъв медикамент в момента на българския пазар е „ГелоРивойс“, с вкус на череша-ментол, който подобрява ксеростомията и качеството на живот на пациента. Останалите приложими методи включват, пиене на вода или безалко-

холни напитки без кофеин; смучене на лед; липобалсами за устни на всеки 2 часа; дъвчене на дъвка без захар; ограничение на солена/пикантна храна или трудно дъвчещи се храни; да се избягват сладки храни, алкохол, тютюн и кофеин; да се използва овлажнител през нощта. Относно оралната хигиена – трябва да се четкат зъбите внимателно, поне два пъти на ден, с флуорирана паста за зъби; използване на флуориден гел, по препоръка на дентален лекар, за да се предотврати денталното разпадане; бързо лечение на перорални гъбични или бактериални инфекции; прилагане на 0,5% флуориден лак върху зъбите; избягване на лошо монтирани протези и използване на лепила за протези, и други.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Ксеростомията е симптом, израз на състоянието на човешкия организъм. Точната диагностика и внимателната анамнеза ще помогнат на лекаря да постави диагнозата и да се започне адекватна терапия в тази насока. Редно е пациентите да са запознати, че слюнката изпълнява важна роля в устната кухина и трябва да се стремим да я поддържаме налична, а когато това стане невъзможно е желателно да се обърнем към оториноларинголог. MP

Библиография: 1. Хр. Маджова. Комплексна орална диагностика на деца и подрастващи със захарен диабет и затлъстяване. Автореферат 2016, 1-69, МУ „Проф. Д-р Параскев Стоянов“ – Варна 2. М. Панчовска. HLA –система и синдром на Sjogren. Ревматология 1999;2:12-15. 3. Plemons JM, Al-Hashimi I, Marek CL. Managing xerostomia and salivary gland hypofunction: executive summary of a report from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc 2014;145(8):867-73. 4. Navazesh M, Kumar SK. Xerostomia: prevalence, diagnosis, and management. Compend Contin Educ Dent 2009;30(6):326-8, 31-2; quiz 33-4. 5. Villa A, Connell CL, Abati S. Diagnosis and management of xerostomia and hyposalivation. Ther Clin Risk Manag 2015;11:45-51. 6. Scully C. Drug effects on salivary glands: dry mouth. Oral Dis 2003;9(4):165-76.

ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ

д-р Евелин Хайвазов, МЦ „Д-р Хайвазов“ – София Раменният субакромиален импинджмънт е описан за първи път от Charlie Neer през 1972 г. Това е синдром на компресия и притискане на меките тъкани между две твърди костни повърхности. Тези кости са главата на раменната кост и акромиона на лопатката. Уникалността на раменния комплекс е в това, че тези две кости обхващат като в сандвич меките тъкани между тях – мускулите на ротаторния маншон, сухожилието на дългата глава на бицепса, субакромиалната торбичка, наречена бурса и ставната капсула. Тези анатомични структури се разполагат в пространство, което нормално е между 7 и 10 мм.

16 брой 28 – 2018 година

списание Med Post

БИОМЕХАНИКА С годините, поради отслабването на ротаторния маншон спрямо делтоидния мускул се появява т.н. вертикален мускулен дисбаланс. При наличие на такъв пространството между акромиона и лопатката намалява. Когато ръката се движи напред, настрани и над главата се получава компресия и дразнене на тъканите между двете кости, наречено Импинджмънт синдром. Те се възпаляват и подуват, което води до усещане за болка, затруднени движения и слабост в областта на рамото. Появява се субакромиален бурсит, тендинит на ротаторния маншон и сухожилието на дългата глава на бицепса, и синовит на ставната капсула.

ДИАГНОЗА Диагнозата – Субакромиален импинджмънт се поставя, като се вземат предвид оплакванията на пациента, позитивирането на тестове, доказващи импинджмънт синдрома и задължителни образни изследвания – Рентгенографии, Ехография и ЯМР. Субакромиалният импинджмънт обикновено се появява при хора над 40-годишна възраст. Свързан е с болка при движение в раменната става. Най-често е при хора, чиято работа предполага обичайно повтарящи се движения. В ежедневието някои движения като сресване на косата, миене на зъби, гримиране, обличане, хранене, пиене на вода и други, стават болезнени и затруднени. Много често болката

е по-силна през нощта, особено, когато човек е легнал върху болното рамо. Такива хора страдат от недоспиване, стават раздразнителни, губят работоспособност и обичайния си тонус за деня. Може да се появи както слабост на мускулатурата при движение на рамото, така и страх от самото движение поради появата на болка. При нелекуване или при неправилно лечение, оплакванията се задълбочават. Възпалителният процес хронифицира. Бурсата набъбва, подобно на травмиран глезен, болката се увеличава и наподобява зъбобол, обемът на движение намалява, силата отслабва. Много често болката може да ирадиира (разпространява се) към шията или надолу към ръката, достигайки дори до пръстите.

При прегледа Вашият ортопед може да установи една или няколко болезнени точки, които отговарят на определени анатомични структури на раменната става. Найчесто това са големият туберкул на раменната кост, залавните места на мускулите на ротаторния маншон и най-вече на един от тях, наречен супраспинатус, както и в областта на залавното място на делтоидния мускул и дългата глава на бицепса. Правят се някои тестове, свързани с движение на раменната става, които доказват дразнене на тъканите между акромиона и главата на раменната кост, наличие на възпаление и субакромиален импинджмънт. Такива са тестовете на Hawkins и Neer.

Следваща стъпка в доказването на субакромиалния импинджмънт е неговото визуализиране. Това става с рентгенографии в две задължителни проекции. Първата е т.нар. АР или предно-задна проекция, която показва дали разстоянието между главата на раменната кост и акромиона е 7 до 10 мм или е намалено.

ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ

И втората е Y-проекция, която ни дава информация за вида на акромиона, дали той е прав, овален или човковиден.

Ултрасонографията показва наличие на възпалителен инфилтрат в бурсата и около сухожилията на ротаторния маншон. Най-ценното е, че чрез нея може да бъде направена оценка на меките тъкани в динамиката, т.е. при движение на раменната става.

Ядрено-магнитният резонанс е образно изследване, даващо най-точна информация за състоянието на костите и меките тъкани около тях. Чрез него можем да съдим за степента на възпалителния процес и за състоянието на костната структура. ЯМР изобразява конгруентността (адаптивността) на костите в раменната става и състоянието на хрущялните ставни повърхности. Дава информация за увредата на мускулите и сухожилията, и степента на възпалението на субакромиалната бурса.

18 брой 28 – 2018 година

ЛЕЧЕНИЕ Лечението на субакромиалния раменен импинджмънт е важно да започне навреме. Първоначално, при първата поява на болка, трябва да се правят компреси с лед за около 3-4 дена. Не прибягвайте към самолечение – направете консултация с ортопед. След поставяне на диагнозата – тендинит на ротаторния маншон и бурсит на субакромиалната бурса, поради наличие на субакромиален импинджмънт, могат да бъдат предписани нестероидни противовъзпалителни препарати за около 10-15 дена. Около 25% от пациентите с импинджмънт синдром се повлияват и оплакванията отзвучават. Ако болките продължават е необходимо да бъдат назначени физиотерапевтични и рехабилитационни процедури. Основна е ролята на гимнастиката, която Вашият кинезитерапевт ще препоръча. Първоначално тя трябва да

се прави под негов контрол и да не се превишава прагът на болката, който задълбочава оплакванията. Ако въпреки всички лечебни процедури, които се прилагат, оплакванията продължават, в мястото на болката – субакромиалното пространство, може да се инжектира кортикопрепарат. Обикновено след такава апликация, отзвучаването на болката става бързо. Ако и след това оплакванията не са се повлияли се пристъпва към оперативно лечение. Операцията е миниинвазивна, като под артроскопски контрол се прави остеопластика на акромиона. Отнема се неговата предна част – тази, която е отговорна за наличието на компресия на ротаторния маншон и субакромиалната бурса в субакромиалното пространство. След тази оперативна интервенция движението на ръката трябва да започне веднага, а възстановяването трае от 3 до 5 седмици. MP

Волтарен Форте 2,32% Гел облекчава болката в ставите и възпалението през целия ден* Болката в ставите пречи на много от Вашите пациенти в по-зряла възраст да извършват ежедневни дейности, на които се наслаждават. Независимо дали пропускат хобитата си или се затрудняват да се качват по стълбите, може да им е трудно да не позволяват на болката да контролира живота им. Освен това, много от Вашите пациенти вече приемат перорално множество лекарства, така че дали наистина искаме да ги обременим с още една таблетка?

Над половината хора на възраст над 55 години изпитват болки в ставите1

Волтарен Форте 2,32% Гел би могъл да е решението Диклофенак

Място на болката

Волтарен Форте 2,32% Гел съдържа диклофенак, ефикасно противовъзпалително вещество, което блокира синтеза на простагландини и има прицелно действие върху болката в ставите и възпалението.2,3 Освен това, Волтарен Форте 2,32% Гел съдържа вещество, подобряващо проникването, което означава увеличено проникване на диклофенак през кожата и до тъканите.4,5 След локално приложение, неговото противовъзпалително вещество прониква в зоната на ставата, за да действа срещу болката.5–7 В рандомизирано, плацебо контролирано проучване при пациенти с остро навяхване на глезена, се установява, че Волтарен Форте 2,32% Гел, прилаган два пъти дневно, осигурява до 12 часа облекчаване на ставната болка.6

Над 70% от пациентите съобщават за намаляване на интензитета на болката след използване на Волтарен Форте 2,32% Гел Волтарен Форте 2,32% Гел е приблизително два пъти по-ефективен за намаляване на болката при движение, чувствителността на ставите и за подобряване функцията на глезенната става, сравнен с плацебо гел.8‡ Седмица след прилагането му, възпалението на ставите е три пъти помалко, отколкото при пациентите, използващи плацебо гел.8§

Диклофенак за локално приложение: допълнително удобство, намален риск Знаем, че нашите пациенти могат да се тревожат за риска от странични ефекти. Поради тази причина е добре да се знае, че Волтарен Форте 2,32% Гел не само осигурява доказано облекчаване на болката, а също и че локалните лечения с продукти, съдържащи диклофенак са добре поносими, с намален риск от нежелани системни реакции в сравнение с перорални НСПВС.9–11||

100 g осигуряват на пациентите 12 дни облекчение на болките в ставите без прием на таблетки2,8¶ Волтарен Форте 2,32% Гел освен това има предимството да бъде удобен за използване. 100 g стигат за 12 дни,¶ осигурявайки толкова дози, колкото 48 таблетки напроксен (250 mg), 72 таблетки ибупрофен (200 mg) или 144 таблетки ацетилсалицилова киселина (300 mg).2,12–14

ТАБЛЕТКИ

или

За пациенти в зряла възраст, асортимента от лекарства, които приемат перорално може да причини безпокойство и объркване. С Волтарен Форте 2,32% Гел можете да предложите на своите пациенти алтернатива на пероралните аналгетици, продавани без лекарско предписание, която осигурява облекчаване на болката в ставите без да се добавя още една таблетка към тяхното ежедневие. *Ако се прилага веднъж сутрин и веднъж вечер. † ≥ 50% намаляване на болката при движение в проучване на болка следствие навяхване на глезена между ден 1 и 5. ‡ В ден 5 в проучване на болка следствие навяхване на глезена. || При диклофенак за локално приложение има повишен риск от леки дерматологични странични ефекти (напр. кожни раздразнения), но те не са сериозни и са обратими.11,15 ¶ Изчисления на базата на броя дози, а не на ефективността. Дозите на Волтарен Форте ¶ Изчисления на базата на броя дози, а не на ефективността. Дозите на Волтарен Форте 2,32% Гел са изчислени, като два пъти на ден, по 4 g гел за едно приложение, водещи до 12 дни лечение с една туба от 100 g. Фразата „без прием на таблетки“ се отнася до формулировката за локално приложение на този продукт спрямо перорални формулировки на алтернативни лекарства за облекчаване на болката, и не означава, че пациентите никога няма да имат причина паралелно с това да използват перорални лекарства (напр. като бързодействащ медикамент). OTC (over-the-counter) = продаван без рецепта Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба: При локално приложение на ВОЛТАРЕН ФОРТЕ 2.32% гел върху големи области от кожата и за продължителен период от време не може да се изключи вероятността за поява на системни нежелани реакции. ВОЛТАРЕН ФОРТЕ 2.32% гел трябва да се поставя само върху здрава и интактна кожа (при липса на отворени рани или наранявания). Той не бива да влиза в контакт с очите или лигавици и не трябва да се поглъща. Да се преустанови лечението, ако се развие кожен обрив след прилагането на лекарствения продукт. ВОЛТАРЕН ФОРТЕ 2.32% гел може да се използва с неоклузивни превръзки, но не трябва да се употребява с оклузивни превръзки. Информация за помощните вещества ВОЛТАРЕН ФОРТЕ 2.32% Гел съдържа: Пропиленгликол, който може да предизвика слабо локализирано дразнене на кожата при някои хора;Бутилхидрокситолуен, който може да причини кожни реакции (напр. контактен дерматит) или дразнене на очите и лигавиците.

Волтарен Форте 2,32 % гел е лекарствен продукт без лекарско предписание за възрастни и юноши над 14 години. Съдържа диклофенак диетиламин. За подробна информация, относно противопоказания, специални предупреждения и предпазни мерки при употреба, както и нежелани лекарствени реакции, запознайте се с пълния текст на кратката характеристика на продукта (КХП 38227/20.06.2017) на официалната страница на ИАЛ (www.bda.bg). Притежател на разрешението за употреба: GlaxoSmithKline Consumer Healthcare (UK) Trading Limited, Обединено кралство За повече информация: GSK Consumer Healthcare, тел. 02/9531034 Волтарен е търговска марка, притежавана от или лицензирана на групата компании GSK. Безопасността на пациентите е от първостепенно значение за ГлаксоСмитКлайн. Ако считате, че сте наблюдавали нежелана лекарствена реакция, предозиране или неправилна употреба, ако междувременно е настъпила бременност, ако сте наблюдавали неочаквана полза или липса на ефект, моля да се свържете с нас на телефон: (02) 953 10 34/ факс: (02) 950 56 05. Моля съблюдавайте също изискванията за докладване на нежелани лекарствени реакции към Изпълнителна агенция по лекарствата. Референции 1. GSK. Global Pain Index, 2017 (data on file). 2. Voltaren Diclofenac Diethylamine Gel (Tube and/or Dispenser). Core data sheet, 2016. 3. Altman R, etal. Drugs 2015;75:859–77. 4. Brune K. Curr Med Res Opin 2007;23:2985–95. 5. Quartarone G, Hasler-Nguyen N. Presented at the ACR/ARHP Annual Meeting, Boston, MA, USA, 2014. Abstract 2243. 6. Riess W, etal. Arzneimitte-Forsch 1986;36:1092–6. 7. Gondolph- Zink B, Gronwald U. Akt Rheumatol 1996;21:298– 304. 8. Predel HG, et al. Med Sci Sports Exerc 2012;44:1629–36. 9. Davies NM, Anderson KE. Clin Pharmacokinet 1997;33:184–213. 10. US Department of Health and Human Services. Comparative effectiveness review, 2011. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65646/pdf/Bookshelf_NBK65646. pdf. 11. Zacher J, et al. Postgrad Med 2011;123: 1–7. 12. Ibuprofen 200 mg. Summary of product characteristics, 2016. Available at: https://www.medicines. org.uk/emc/medicine/15681. 13. Aspirin 300 mg. Summary of product characteristics, 2015. Available at: https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/30291. 14. Naproxen 250 mg. Summary of product characteristics, 2016. Available at: https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/25766. 15. Derry S, et al. Cochrane Database Syst Rev 2015:CD007402. CHBA/CHVOLT/0002/18

ОФТАЛМОЛОГИЯ

д-р Владимира Стойкова – ГПСМП ДЛЛОЗ „Светлина”

ВЪВЕДЕНИЕ: Oчният травматизъм е голям обществен здравен проблем, който непосредствено засяга качеството на живот на индивида и поставя сериозен социално – икономически и психологически сблъсък за пациента и близките му. Около 30% – 40% от намаленото едноочно зрение, във възрастта между 25 – 35 г., се дължи на очна травма, като 80% от засегнатите индивиди са от мъжки пол. Очната травма е водеща причина за монокуларната слепота при деца.

20 брой 28 – 2018 година

Очната травма бива: 1. Закрита травма (затворена): при която външната обвивка на очната ябълка не е наранена в цялата й дебелина. 2. Открита травма (отворена): при която външната обвивка на окото е наранена в цялата си дебелина. • руптура – рана в цяла дебелина, причинена от тъп предмет с механизъм „отвътре-навън“; • разкъсване – рана в цяла дебелина, причинена от остър предмет;

ОЧНА ТРАВМА

Затворена Отворена Контузия

Ламеларна лацерация

Руптура

Лацерация (разкъсване) Пенетрация (пробивно нараняване) с интрабулбарно чуждо тяло Перфорация (двойно пробивно нараняване)

списание Med Post

фиг.1

Акцент на настоящата статия е закритата очна травма.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Съвкупност от симптоми, обединени от обща патогенеза, в резултат на нараняващ агент, действащ с определена сила, маса и енергия. При закритата травма външната обвивка на очната ябълка не е засегната в цяла дебелина. Тя има две подразделения, илюстрирани на таблицата по-горе: • Контузия – няма нарушение на целостта на стената, но в резултат на силата на удара и деформацията на предно-заден диаметър се формират различни симптомо-комплекси. • Ламеларна лацерация – има разкъсване на стената, най-често ламеларно, без да има цялостно нарушение на дебелината. Закритият травматизъм най-често е свързан с бита, спорта, професията, криминални инциденти и транспорта. Най-честите причини са: удар, предизвикан от тапа за шампанско, топка за тенис или скуош; мощна водна или въздушна струя; еластични връзки; част от тяло: юмрук, крак, ръка и други. Честота: Честотата на закрития травматизъм варира от 17% до 35%. Патогенеза – тежестта на очното засягане зависи от травмата и се концентрира в предния или задния очен сегмент. Тежката травма води до скъсяване

фиг.2

фиг.3

на предно-задния диаметър на булба, разтягане до скъсване на Циновите връзки, разместване на лещата и преходно рязко покачване на ВОН. (фиг.1) Повишава се пропускливостта на съдовете, в резултат на което настъпва оток, реактивен спазъм, хипоксия и смущение в тъканния метаболизъм. Въпреки че ударът се поема основно от иридо-лещената диафрагма и основата на витреуса, нараняването може да се разпростре и до задния полюс.

По обхват закритата очна травма може да засегне: 1. Само очната ябълка; 2. Съчетана контузия (в тесен смисъл) – очна ябълка, придатъци и орбита; 3. Съчетана контузия (широк смисъл) – очна ябълка, придатъци, орбита и тяло.

КЛИНИКА Най-често срещаните оплаквания са: болка, намалено зрение, дразнене от светлина, сълзене; оток, зачервяване, двойно виждане, светкавици. Зрителната острота варира в зависимост от удара и степента на тежест на закритата травма (от ≤ 0.5 до липса на перцепция за светлина). Находката наблюдавана при прегледа на пациента варира в зависимост от засегнатата структура: Клепачи – кръвонасядане и значите-

фиг.4

фиг.5

лен оток на клепачите, „симптомът на очилата“ (при съчетаване с фрактура на базата на черепа). Орбита – може да се наблюдава съчетаване на контузията с „blow out” фрактура на пода на орбитата със следната находка – диплопия, енофталм, намалена подвижност на булба при поглед нагоре (парализа на долен кос мускул). Конюнктива – субконюнктивална хеморагия. (фиг.2 - субконюнктивална хеморагия) Роговица: • увреждане на епитела на роговицата – ерозия (фиг.3 - дефект на роговичния епител, багрещ се в зелено от флуоресцина); • оток на роговицата, поради дисфункция на роговичния ендотел; • гънки на Десцеметовата мембрана. Предна камера: • хифема (кървене от съдовете на ириса или цилиарното тяло в предна камера) (фиг.4); • неравномерно дълбока предна камера и рецеция на предно-камерния ъгъл; Хифемата и рецесията на преднокамерния ъгъл могат да предизвикат повишаване на вътреочното налягане (ВОН) и вторична глаукома. Предна увеа: • зеница – с преходна миоза, травматична мидриаза или разкъсване на зеничния ръб (фиг.5) - травматична мидриаза;

ОФТАЛМОЛОГИЯ

фиг.6

фиг.7

фиг.11

фиг.12

фиг.8

фиг.9

фиг.10

фиг.14

фиг.15

фиг.13

• ирис – иридодиализа – дехисценция на ириса от цилиарното тяло в неговия корен (фиг.6) - травматична аниридия. Леща: • помътняване на лещата – контузионна катаракта „тип розетка“ (фиг.7); • промяна в позицията на лещата поради разкъсване на поддържащия апарат – Циновите връзки: • сублуксация: частично изместване на лещата, резултат от частично разкъсване на Циновите връзки, предизвикано от удара (фиг.8); • луксация: пълно отделяне на лещата от нормалното  положение (фиг.9). Луксацията може да бъде – предна, задна, субконюнктивална, субсклерална и субретинална луксация. Цилиарно тяло: оток, хеморагия, руптура и отлепване на цилиарното тяло. Стъкловидно тяло: • отлепване на стъкловидното тяло, асоциирано с витреална хеморагия (фиг.10, хеморагия в стъкловидното тяло); • хемофталм.

22 брой 28 – 2018 година

Ретина: • комоцио на ретината (оток на Берлин) – получава се след сътресение на сензорната ретина и води до оток, като зоната има сивкав вид. Ако се засегне макулата, във фовеята се наблюдава „черешово петно“ (фиг.11 и фиг.12);

2. Оценка на зрителната острота, зеничните реакции и измерване на вътреочното налягане. 3. Системният ход на изследване на очната ябълка и нейните придатъци: макроскопски оглед, биомикроскопия, офталмоскопия.

• разкъсване и отлепване на ретината (фиг.13 и фиг.14);

4. За доуточняване на находката може да бъдат приложени: • оглед с триогледално стъкло на Голдман;

• дупка в макулата;

• ултразвуково изследване на булба;

• папила (може да има хеморагия, застойни явления, по-късно атрофия).

• рентгенография, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс;

• хеморагии в ретината;

Хориоидея: • руптура на хориоидеята (фиг.15 – руптура на хориоидеята, включваща хориоидея, Брухова мембрана и пигментен епител); • отлепване на хориоидеята;

• ОСТ (оптична кохерентна томография); • ФА (флуоресцинова ангиография); • Електроретинография.

• субхориоидални хеморагии.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ:

ДИАГНОЗА:

Профилактика:

За точното поставяне на диагнозата значение имат:

Необходими са мерки за превенция на травматизма, включващи: • програма и беседи, свързани с различните видове травми;

1. Подробно снета анамнеза – кога се е случила травмата, каква е била силата на сблъсъка, какво е тялото, с което е ударено окото и точното място на контакт;

• здравна просвета на родителите; • употреба на предпазни очила при определени професии и спорт.

списание Med Post

Бърз трансфер на пациента от неговия лекуващ лекар към офталмолог при анамнеза за очна травма. Общите мерки включват – покой, прием на течности и витамини.

Медикаментозно лечение: • локална антибиотична терапия, епителотонични медикаменти и превръзка при нарушаване целостта на роговицата; • препарати, понижаващи ВОН (локално под формата на капки, перорално и венозно); • локално, периокуларно или системно приложение на кортикостероидни препарати при липса на подлежаща инфекция.

Лазертерапия:

Хирургично лечение в спешен порядък се прилага само при риск от компресия на съдовете.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Закритатa травма може да се представи с разнообразна клиника и ход на развитие. Определяща роля имат силата, масата и скоростта на травматичния агент, а от там и коя очна структура ще бъде засегната. Лечението на травмите изисква дълъг период от време и продължително проследяване на пациентите. Поради това от изключително значение е

провеждането на профилактични мерки срещу очния травматизъм, както и незабавно насочване на пациента към офталмолог още в първите часове след настъпването на травмата. MP

Библиография: 1. Ocular Trauma Principles and Practice Ferenc Kuhn, Dante J. Pieramici 2. Очен травматизъм: Авторски колектив под редакцията на проф А.Буков и доц. С. Баналиева 3. Kanski’s Clinical Ophthalmology: A systematic approach eight edition 4. Ophtalmologie en urgence, 3rd Edition. Authors: Eric Tuil Raphaël De NicolaFlorian Mann Dan MiléaPierre -Olivier Barale

Аргонов или зелен лазер (518 – 532 nm) се използва при разкъсвания и дупки в ретината – предизвиква се фотокоагулация около подлежащите лезии и по този начин служи за профилактика от отлепване на ретината.

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ: 1. При фрактура на пода на орбитата се прави хирургично възстановяване на орбитата и освобождаване на заклещеното очно съдържимо.

Зачервени и раздразнени очи? ВИЗИН®. Ефективното облекчение.

2. При тотална хифема и персистиращо високо ВОН, неповлияващо се от медикаментозното лечение, се пристъпва към хирургично лечение (пункция на предна камера с евакуация на кръвното съдържимо и лаваж). 3. При промяна в местоположението на лещата, както и при налична травматична катаракта, поведението е оперативно. 4. При отлепване на ретината могат да се приложат: • конвенционална хирургия: еписклерално пломбиране и серклаж; • парс плана витректомия – с газова или дълговременна вътреочна силиконова тампонада. 5. При дупка в макулата без придружаващо отлепване на ретината, поведението е изчаквателно. 6. При ретробулбарен хематом често настъпва спонтанна резорбция.

*според данни на IMS България към юни 2016 г. Лекарствен продукт без лекарско предписание. Съдържа тетрахидрозолинов хидрохлорид. За възрастни и деца над 6 години. Преди употреба прочетете листовката. Ref. No: CONBG/VIS/0418/020 А286/12.01.2017

ОФТАЛМОЛОГИЯ

д-р Анна Делева – ГПСМП ДЛЛОЗ „Светлина”

иабетната ретинопатия (ДР) е една от водещите причини за слепота в развитите страни и е най-честата причина за сериозни очни усложнения, водещи до загуба на зрение. ДР развиват 40% от хората с диабет тип 2 и 82% от хората с диабет тип 1. Върху честотата на ДР основно влияят недобрият контрол на диабета и неговата давност. При 10-годишна давност на диабет тип 1 и тип 2, ДР се наблюдава при 74% от пациентите по-често и по-рано при пациенти тип 2, като 64% от тях развиват по-сериозни очни промени, а при 25-годишна давност на диабет тип 1, ДР има при 97% от пациентите. До 50% от тях развиват сериозни изменения в ретината.

24 брой 28 – 2018 година

ДР представлява микроангиопатия, при която се увреждат съдовете на микроциркулацията – капиляри, артериоли и венули. Хипергликемията отключва каскада от процеси, които водят до ендотелна дисфункция на съдовете на ретината, а тя причинява ретинна исхемия и повишена съдова пропускливост. Това довежда до макулен едем [най-тежкото изменение при непролиферативната форма (НПДР)] и до развитието на неосъдове и пролиферации с последващо тракционно отлепване на ретината при пролиферативната форма на ДР (ПДР). И в двата случая се достига до трайно намаление на зрението.

ХРОНИЧНАТА ЕКСПОЗИЦИЯ НА ВИСОКИ НИВА НА КРЪВНА ГЛЮКОЗА ВОДЯТ ДО: • променен клетъчен метаболизъм, • промяна в клетъчно сигнализиране и в синтеза на растежни фактори, • оксидативен стрес – води до образуване на свободни радикали в митохондриите, активиране на протеин киназа С и полиоловия път, и до образуване на крайни продукти на гликирането и на съдов ендотелен растежен фактор, • високите нива на алдоредуктаза водят до промени, които имат цитотоксичен ефект върху перицитните клетки, промяна в съдовете и микроаневризми,

списание Med Post

• активирането на протеин киназа С стимулира продукцията на протеини в екстрацелуларния матрикс и на вазоактивни медиатори, които водят до структурни промени на ретината (апоптоза на перицитите и задебеляване на базалната мембрана), и до повишен съдов пермиабилитет, • повишена активност на ренин – ангиотензин – алдостерон системата, причинява съдова ендотелна дисфункция и ретинна исхемия, • увеличен синтез на съдов ендотелен растежен фактор (VEGF) от съдовите ендотелни клетки, перицитите и питментните епителни клетки (РПЕ) в отговор на ретинната исхемия, • еритропоетин е потенциален исхемия-индуциращ ангиогенен фактор, който действа независимо от VEGF.

ДР Е МУЛТИФАКТОРНО ЗАБОЛЯВАНЕ, КАТО ТЕЖЕСТТА И СТЕПЕНТА НА ИЗЯВА ЗАВИСЯТ ОТ СЛЕДНИТЕ ФАКТОРИ:

• фамилна обремененост – съществува генетична предиспозиция към развитието на ДР. Пациенти с HLA DR4 и липсващ HLA DR3, са високорискови за развитието на ПДР;

• давност на диабета – директна зависимост между давността на диабета и тежестта и честотата на ДР. Пациенти с давност на диабета 10 години и повече са с повишен риск от развитие на усложнения в ретината;

• серумни липиди – високите стойности на холестерола и серумните липиди са предпоставка за развитие на диабетен макулен едем (ДМЕ) и отлагане на твърди ексудати в макулата. Наблюдава се намаляване на едема и на твърдите ексудати при пациенти с тип 2 диабет, лекувани със статини, които имат антиангиогенен и невропротективен ефект върху ретината;

• контрол на кръвната захар – лошият контрол на диабета с чести състояния на хипо- и хипергликемия е доказан рисков фактор за ранното развитие на ДР. Ниските нива на гликиран хемоглобин в серума, води до значително намаляване на прогресията на ДР и намалява риска от развитие на ПДР; • хипертония – рисков фактор за развитието на ДР и макулен едем;

• бременност – диабетичките с тип 1 диабет по време на бременността имат 3,2 пъти по-голям риск от развитие на ПДР.

ОФТАЛМОЛОГИЯ

фиг.1 – НПДР

Фиг.3 – ПДР

ДИАБЕТНИТЕ ПРОМЕНИ В ОЧНОТО ДЪНО СА ПРЕДСТАВЕНИ В ДВЕ КЛИНИЧНИ ФОРМИ – НЕПРОЛИФЕРАТИВНА РЕТИНОПАТИЯ (НПДР) И ПРОЛИФЕРАТИВНА ФОРМА НА ДИАБЕТНА РЕТИНОПАТИЯ (ПДР). Дилатацията на артериолите в ретината е ранен белег за нарушена авторегулация и микроваскуларна дисфункция при диабет. Разширяването на артериолите води до нарастване на капилярното налягане, дилатация на капилярите (микроаневризми), изтичане (leakage) с оток, твърди ексудати и руптури (хеморагии) – развитие на НПДР. Дилатацията на венулите е белег за прогресия на заболяването към поява на неоваскуларизация – развитие на ПДР. НПДР е по-често срещаната форма на ДР, която е в пряка зависимост от основното заболяване – диабет и

26 брой 28 – 2018 година

фиг.2 – НПДР с оток – нативна снимка и ОСТ

фиг.4 – НПДР

контрол на кръвната захар (фиг.1). Офталмоскопичната картина се характеризира с микроаневризми: • точковидни хеморагии, разположени във вътрешните ретинни слоеве; • твърди ексудати – белег на ретинен едем; • влажни ексудати – белег на оклузия на капиляри и исхемия; • интраретинни микроваскуларни аномалии – ИРМА. Едно от най-тежките усложнения на НПДР е макулния едем, водещ до сериозно увреждане на централното зрение (фиг.2). Статистически около 50% от НПДР преминават в ПДР. Тя се характеризира с развитие на неосъдове на папилата (NVD) или ретината (NVE), развитие на фиброваскуларни или фиброзни пролиферации, водещи до хеморагии в ст. тяло, преретинни хеморагии и тракционно отлепване на ретината (фиг.3).

фиг.5 – ПДР с NV по-долна съдова дъга

Особено важно изследване при разграничаване на двете форми е флуоресциновата ангиография, показваща формата и степента на засягане на ретината. При нея се визуализират всички промени, като се отчита и степента на макроисхемия, представляваща капилярна неперфузия при т.нар. препролиферативна ДР. Чрез нея се определя необходимостта и обемът от лазерна или друга терапия (фиг. 4 и 5). Друг основен метод в диагностиката е оптичната кохерентна томография (ОСТ), при която могат да се огледат очните структури, подобно на хистологичен препарат. Изследването може да се извърши и на тесни зеници, неинвазивно е, и дава много ценна информация за наличието на сигнификатен ретинен едем. Програмите за количествен анализ дават възможност за определяне на площта и измерване на дебелината на ретината. Можем да оценим степента на ретинния оток,

списание Med Post

наличието на тракции със стъкловидното тяло и да проследим промените в хода на лечението. Тъй като ДР е мултифакторно заболяване, оптималният контрол на кръвната захар, артериалната хипертония и хиперлипидемията при пациенти с диабет са основен профилактичен метод за намаляване на риска от развитие и прогресиране на ДР, и свързаните с това микроваскуларно увреждане и ретинна дисфункция.

ЛЕЧЕНИЕ Основен метод за лечение на диабетната ретинопатия е проведената навреме лазерна фотокоагулация, тъй като тя спира прогресирането и дори може да доведе до обратно развитие на промените в ретината при ДР. Обемът  се определя от степента на засягане на ретината – фокална, грид техника, темпорален макулен бараж, микропулс техника, обработка до средна периферия и панретинна фотокоагулация. Проучванията DRS (Diabetic Retinopathy Study) и ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy) показаха ползата от лазерната фотокоагулация за предотвратяване на тежките усложнения при ДР и съхраняване на зрението. Интравитреалното приложение на инхибиторите на VEGF (anti-VEGF),

НОВО от Полфарма

водят до забавяне на прогресията на исхемия – индуцираната неоваскуларизация и могат да спрат, или дори да предизвикат обратно развитие на пролиферативната ретинопатия и макулния едем. По-голяма част от проучванията показаха висока ефективност на инхибиторите на VEGF – както на тези, които се прилагат „off label“ (Bevacizumab/ Avastin, Aflybercept/Zaltrap), така и на създадените за очно приложение (Pegabtanib Sodium/Macugen; Ranibizumab/Lucentis, Aflybercept/ Eylea), които са с много по-висока цена. Прилагат се най-често в съчетание с лазерната фотокоагулация. Интравитреалното приложение на кортикостероиди (КС) – Triamcinolon acetonide/Ketalog; Dexamethazone/ Ozurdex се прилагат най-често при дифузен, неповлияващ се от лазерна фотокоагулация диабетен макулен едем (ДМЕ). Механизмът им на действие се състои в блокиране на експресията на VEGF и ICAM-1, и инхибиране на левкостазата и повишената съдова пропускливост. Парс плана витректомията (PPV) е основният хирургичен метод за лечение на водещите до загуба на зрение усложнения на напредналата ДР – персистираща витреална хеморагия, тракционно отлепване на

ретината и макулен едем с витреомакулна тракция. Обикновено операцията завършва с тампонада с газ и по-често на силикон в окото, които от своя страна, водят до други последващи операции за отстраняване на силикона и развиващата се катаракта. По-рядко използвани средства са инхибитори на протеинкиназа С (РКС) – Riboxistaurin, соматостатинови аналози и други. Бъдещи терапии, които се намират в различен етап на развитие са: инхибитори на други ангиогенни фактори като растежен хормон (GH) и инсулиноподобен растежен фактор (IGF), регенеративна и невропротективна терапия, нови локални средства с бавно освобождаване на КС и други. Диабетната ретинопатия в своите форми е една от най-разпространените патологии на очите в нашето съвремие. Много се работи по търсенето на нови методи за диагностика, превенция и терапия. Никога не трябва да се забравя обаче, че успехът, на което и да е лечение, зависи най-вече от добрия контрол на кръвната захар и интензивното лечение на диабета, както и от навременното диагностициране, и започване на лечението на ДР, чрез ежегодно проследяване на диабетиците от офталмолог. MP

ЗА ПОДДЪРЖАНЕ НА ДОБРОТО ЗРЕНИЕ СуперОптик капсули x 30 Състав Натурален FloraGLO® лутеин Зеаксантин Омега-3 мастни киселини (включително 250 mg DHA)

10 mg 500 µg 315 mg

Минерали Цинк Манган Мед Селен

15 mg 2 mg 1000 µg 40 µg

Витамини 400 µg 60 mg 10 mg 0.88 mg 1.6 mg 18 mg 2 mg 1 µg 200 µg

A C E B1 B2 B3 B6 B12 B9

Прием – по една капсула дневно.

ОФТАЛМОЛОГИЯ

д-р Ана Георгиева, д.м.1, д-р Георги Марков, д.м.2 1. Очна клиника „Зора” – София 2. УМБАЛ „Александровска” – София

лаукомата представлява заболяване, при което повишено вътреочно налягане (ВОН) прогресивно уврежда зрителния нерв. Тя е една от водещите причини за слепота в света при хората над 60-годишна възраст. Закритоъгълната глаукома е състояние на повишено ВОН, асоциирано с механична обструкция на преднокамерния ъгъл (ПКЪ).

28 брой 28 – 2018 година

СТРОЕЖ НА ПРЕДНОКАМЕРНИЯ ЪГЪЛ Пространството, разположено между ириса и роговицата в периферията на предната очна камера, се нарича преднокамерен ъгъл. Вътреочната течност (ВОТ) се произвежда от цилиарното тяло зад ириса, преминава през зеницата и се дренира през каналите на трабекуларния апарат, който е разположен по цялата циркумференция на ПКЪ между периферията

на ириса и периферията на роговицата. При закритоъгълна глаукома става изместване на периферната част на ириса към трабекуларния апарат и филтрационните канали. При това вътреочната течност не може да се дренира нормално извън окото, задържа се и това води до повишаване на ВОН. Терминът глаукома се употребява само в случаите, когато това състояние е съпроводено с характерни за глаукома увреждания на диска на зрителния нерв (ДЗН).

списание Med Post

ириса в зеничната му част и лещата е намалено. При разширение на зеницата ирисът се измества назад и центрипетално, увеличавайки площта на иридо-лещения контакт, което възпрепятства преминаването на ВОТ между ириса и лещата през зеницата в предната камера. Налягането, предизвикано от непрекъснатата секреция на ВОТ от цилиарното тяло, измества периферната част на ириса напред, затваряйки ПКЪ. Това предизвиква блокиране на оттичането на ВОТ и бързо повишаване на ВОН (за часове) до стойности > 40 mm Hg. Механизмите, водещи до закриване на ПКЪ, могат да се разделят на две категории:

КЛАСИФИКАЦИЯ А: Според начина на протичане • Остро: Внезапно начало на симптоматично повишаване на ВОН в резултат на пълно закриване на ПКЪ, което не може да се самоограничи. • Подостро (интермитентно): внезапно начало със симптоматично повишение на ВОН, което е преходно, самоограничаващо се. Интермитентно закриване на ъгъла се получава, когато епизодът на зеничен блок се саморазреши в течение на няколко часа, обикновено по време на сън, което е свързано с физиологичната миоза (свиване на зеницата по време на сън), което води до отдръпване на ириса от трабекуларния апарат и задълбочаване на ПКЪ.

• Хронично: повишено ВОН в резултат на закриване на ПКЪ, което е асимптомно. • Абсолютна глаукома – краен стадий на нелекуваното състояние и необратима пълна загуба на зрение.

Б: Спрямо етиологията Първична закритоъгална глаукома (ПЗЪГ) Закриването на ПКЪ става, когато ирисът се намира в контакт с трабекуларния апарат – състояние, което може да бъде интермитентно (апозиционно закриване) или постоянно (синехиално закриване). Стеснен ПКЪ обикновено не се среща при млади хора. С възрастта лещата на окото увеличава предно-задния си диаметър и с растежа си избутва ириса напред. При пациенти с анатомично потесен ъгъл разстоянието между

1. Механизми, които избутват ириса напред. Най-честата причина е релативен зеничен блок, но това може също да се предизвика от plateau iris синдром, малигнена глаукома. 2. Механизми, които придърпват ириса напред: контракция на възпалителни мембрани (напр. при увеит), фиброваскуларна тъкан при неоваскуларизация на ириса, роговичен ендотел (при иридокорнеен ендотелен синдром). Зеничен блок – честа причина за възникване на глаукомен пристъп. Ирисът прилепва към лещата, при което ВОТ не може да премине между тях и се насочва назад към стъкловидното тяло, което още повече измества ириса напред, блокирайки още повече трабекулума. Поради това често острият пристъп се провокира, когато зеницата се разшири при локално или системно приложение на антихолинергици. Plateau iris (плосък ирис) синдром, при който в централната си част предната камера е по-дълбока, а в периферията – по-плитка, като резултат от това, че цилиарното тяло е изместено напред.

Вторична закритоъгълна глаукома се дължи на закриване на ПКЪ при други съпътстващи заболявания (пролиферативна диабетна ретинопатия, исхемична форма на централна венозна оклузия, увеит, иридокорнеен ендотелен синдром). Контракцията на неоваскуларна мембрана (диабет) или възпалителна цикатрициална тъкан (увеит)

ОФТАЛМОЛОГИЯ

могат да придърпат ириса напред върху трабекулума. Други очни заболявания, които могат да закрият ПКЪ са катаракта (факоморфична глаукома), ектопия на лещата (в резултат на травма, с-м на Марфан, с-м на ВейлМарчезани), тумори.

РИСКОВИ ФАКТОРИ • Раса – някои раси (напр. азиатци и ескимоси) имат анатомично по-тесен ПКЪ, поради което е предразположен към закриване. При азиатската раса честотата на заболяването е най-висока, а най-ниска е при африканската и европейската. Случаите на ПЗЪГ съставляват 10% от глаукомите в САЩ и 50% в азиатските популации. • Женски пол – 2-4 пъти повисока честота на ПЗЪГ • Възраст – острата ПЗЪГ се среща най-често във възрастта 55-65 години • Рефракционни аномалии – хиперметропите са по-предразположени към закритоъгълна глаукома

поради по-малката аксиална дължина на окото и анатомично по-тесен ПКЪ.

Визуализира се като пигментирана линия, като количеството на пигмента в него е индивидуално и се включва в стадирането на ПКЪ.

• Засягане на второто око: поради сходност на анатомичните характеристики в двете очи, рискът от засягане на второто око от глаукомен пристъп, ако то не бъде лекувано профилактично, е 40-80% за период от 5-10 години.

3. Канал на Шлем – осъществява дренирането на преднокамерната течност след преминаването й през трабекуларния апарат. Визуализира се само при наличие на кръв в него.

• Наследственост: роднините от първа линия са с повишен риск за развитие на заболяването.

АНАТОМИЧНИ СТРУКТУРИ НА ПКЪ (ГОНИОСКОПИЯ)

4. Склерална шпора – състои се от колаген и на гониоскопия е бяла на цвят. Идентифицирането на тази структура позволява диференцирането между открит и закрит ПКЪ. 5. Цилиарна панделка – предната част на цилиарното тяло е видима при дълбок ПКЪ и представлява лонгитудиналните влакна на цилиарния мускул. Тя е част от неконвенционалния или супрахориоиден отток и е важен ориентир за новите хирургични процедури. 6. Ирис и ирисов корен. Инсерцията на ириса и конфигурацията на периферната му част е важна част от анатомичната класификация на ПКЪ.

1. Линия на Швалбе – кондензация на колагенова тъкан, маркираща края на Десцеметовата мембрана на роговицата и преминаването  в непрозрачната склера. 2. Трабекуларен апарат – важен анатомичен ориентир в диагностиката и извършването на лазерни и хирургични процедури.

Структура на предно камерния ъгъл

Стадиране на ПКЪ – Shaffer Стадий

Ширина на ъгъла (°)

Видими структури

Няма видими структури

Закрит ъгъл

Линия на Швалбе и предна част на трабекуларния апарат

Възможно затваряне

Линия на Швалбе и трабекуларен апарат

20-35

Линия на Швалбе, трабекуларен апарат и склерална шпора

Невъзможно затваряне

35-45

Всички структури от линията на швалбе до цилиарната панделка

Невъзможно затваряне

30 брой 28 – 2018 година

Риск от затваряне

Тесен ъгъл, възможно е затваряне, но е малко вероятно

списание Med Post

7. Ултразвуковата биомикроскопия (UBM) е контактно изследване, даващо информация за структурите на ПКЪ и позволява изобразяване на цилиарното тяло и задната очна камера. Изследването е особено полезно при непрозрачна роговица.

СИМПТОМИ ПРИ ОСТРИЯ ГЛАУКОМЕН ПРИСТЪП Закриването на ПКЪ обикновено е хронично и прогресивно, но понякога може да се манифестира и като остра атака на пълно затваряне с тежко изразени симптоми: 1. Болка – силно изразена и бързо прогресираща. Тя може да бъде ограничена само в областта на окото, но обикновено се разпространява около орбитата и е асоциирана с фронтално или генерализирано главоболие. В някои случаи болка може да липсва, но това е изключение. 2. Замъглено зрение, бързо прогресиращо до загубата му. 3. Цветни кръгове около източници на светлина. При подострата форма цветните кръгове и замъгляването на зрението могат да бъдат леко изразени и транзиторни. 4. Системни симптоми: гадене и повръщане – чести са и могат да бъдат водещи в клиничната картина.

КЛИНИЧНА КАРТИНА Клиника на острия глаукомен пристъп 1. Намалена зрителна острота, дължаща се на оток на роговицата/увреждане на ДЗН. 2. ВОН: В здраво око ВОН варира в интервала 10-21 mm Hg. При пристъп на ПЗЪГ то често

достига високи стойности, обикновено > 40 mm Hg. Палпаторно окото е твърдо. 3. Биомикроскопия • Цилиарна инекция – зачервяване, по-изразено около периферията на роговицата с ливиден оттенък.

8. Предносегментната оптична кохерентна томография (OCT) е високо информативно, безконтактно изследване на предния очен сегмент, изобразяващо очните структури с много висока разделителна способност. Изследването дава точни количествени данни за ПКЪ и позволява наблюдаването на динамичните промени в него при различни условия на осветеност – нещо, което не е възможно при гониоскопията и UBM.

• Роговицата често е помътнена, а зеницата реагира слабо или не реагира на светлина. • Възпалителна реакция в предната камера. • Плитка предна камера и на двете очи. 4. Офталмоскопия – може да покаже типични за глаукома увреждания – увеличена екскавация (cup/disc ratio) на ДЗН, назално изместен съдов сноп, хеморагии по ДЗН. 5. Гониоскопия: техника, използвана за визуализация на ПКЪ. При нея се използва специална контактна леща, състояща се от няколко огледала, разположени под ъгъл помежду си. При хроничната форма могат да се визуализират периферни предни синехии (PAS). В случаите на вторична глаукома гониоскопията може да разкрие причината за пристъпа – например PAS, свързани с увеит, струпване на абнормни депозити в ъгъла – протеини, кръв и други. 6. Функционални изследвания: компютърна периметрия за изследване на зрителното поле и увреждания на зрителния нерв.

Остър глаукомен пристъп

ОСТ на преден очен сегмент: А: Открит ПКЪ при осветяване В: Закрит ПКЪ на тъмно

ОФТАЛМОЛОГИЯ

ЛЕЧЕНИЕ Лечение на острия глаукомен пристъп Поради бързото си начало острата ПЗЪГ е спешно състояние, изискващо незабавно лечение. Лечението в острия стадий е критично и цели бързо понижаване на ВОН (може да бъде извършено в доболничната помощ, както и от неспециалист).

Топикални медикаменти: • Бета-блокери, напр. тимолол 0,5%, 2 накапвания през 30 мин. • Миотици: пилокарпин 1-2%, 2 пъти през 15 мин. • Карбоанхидразни инхибитори, напр. бримонидин (0,15-0,2 %), 2 пъти през 15 мин.

Парентерални и перорални медикаменти: • Ацетазоламид – i.v. 500 mg, последвано от еднократен прием

32 брой 28 – 2018 година

на 250 mg per os (при изключване на алергия към сулфонамиди). • Манитол i.v. 1.0-1.5 mg/kg. Отговорът към лечението се оценява по стойностите на ВОН. Миотиците обикновено не са ефективни при ВОН >50 mm Hg поради исхемията на зеничния сфинктер. След овладяването на острия пристъп може да се предприеме специфично лечение и профилактика на повторен пристъп. Хроничната закритоъгълна глаукома се развива, когато уплитчаването на ПКЪ протича по-бавно. Този вид глаукома показва сходство с откритоъгълната, защото повишението на ВОН става бавно и не достига толкова високи стойности. Това, от своя страна, позволява формирането на цикатрициална тъкан между ириса и трабекулума и промените стават необратими. Хроничната форма може също да бъде резултат от задебеляване на

очната леща в съчетание с предразполагащи анатомични фактори. Тази форма може да се развие като първично хронична или вторична такава – след пристъп на остро закриване на ПКЪ, вследствие на развитие на синехии или с времето вследствие на пролонгиран, или повтарящ се контакт между периферния ирис и трабекуларния апарат, който води до развитие на периферни предни синехии (PAS) с функционално увреждане на ПКЪ. Хроничният интермитентен контакт между ириса и трабекулума може да доведе до прогресивна дисфункция на последния с невъзможност за оттичане на вътреочната течност и покачване на ВОН. Продължително повишеното ВОН води до структурни увреждания на диска на зрителния нерв, загуба на аксони и прогресивно стеснение на зрителното поле. Оставено нелекувано, състоянието може да доведе до пълна слепота.

списание Med Post

КЛИНИКА НА ХРОНИЧНАТА ПЗЪГ ХЗЪГ засяга и двете очи, но обикновено асиметрично. Както и при откритоъгълната глаукома, състоянието обикновено не дава оплаквания, докато не напредне много и не доведе до намаление на зрителната острота или отпадания на зрителното поле. Рядко, в напредналите стадии може да има зачервяване на окото и дискомфорт, но значително по-слабо изразени отколкото при острата форма. Поради това тази форма често се открива случайно, при рутинен офталмологичен преглед.

ЛАЗЕРНА ИРИДОТОМИЯ Лечението се състои в създаване на два отвора в периферията на ириса с помощта на Nd:YAG-лазер. Иридотомиите се локализират най-често на 11 и на 2 ч. С тях се цели създаването на алтернативен път за оттичане на вътреочната течност

от предната в задната очна камера. Лечението се прилага и на двете очи, тъй като и второто око е с повишен риск от развитие на пристъп. Процедурата се извършва обикновено около седмица след острия епизод, когато роговицата се е опрозрачила достатъчно, за да може да се визуализира добре ирисът. Лазерната иридотомия е първата стъпка на лечение и при подострата и хроничната форма. В някои случаи, ако не бъде постигнато задоволително понижение на ВОН след процедурата, се налага след това локална терапия с хипотензивни медикаменти. Лазерната трабекулопластика е относително противопоказана при плитък ПКЪ, тъй като може да доведе до допълнителното развитие на периферни предни синехии (PAS). Хирургична иридектомия – прилага се, в случаите, когато

НОВО от Полфарма

Лазерна иридотомия

лазерната иридотомия не може да бъде извършена. Това е по-малко предпочитана манипулация, тъй като е по-инвазивна и рискът от усложнения е по-голям. Лензектомия (хирургическо отстраняване на лещата на окото). Това е един от малкото случаи, когато отстраняването на лещата се предприема по спешност, тъй като набъбналата леща е с увеличен диаметър и може да предизвика пристъп на закриване на ъгъла. Препоръчва се тя да се отстрани възможно най-рано. При вторичната закритоъгълна глаукома лечението трябва да е насочено към отстраняване на подлежащите фактори за възникването . MP

ЗА БЪРЗО И ДЪЛГОТРАЙНО ОБЛЕКЧЕНИЕ ПРИ СУХИ И УМОРЕНИ ОЧИ

СУПЕРОПТИК ХидроБаланс дози 12 x 0.5 мл Изкуствени сълзи с хиалуронова киселина 0.1%. Не съдържа консерванти.

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

д-р Анелия Дечева, II Вътрешна клиника, Гастроентерологично oтделение, МБАЛ „Токуда“

раносмилателната система изпълнява множество функции и дейности (абсорбция, екзокринна и ендокринна секреция, имунологична, метаболитна и транспортна) и има постоянен контакт с около 1 кг бактерии, пребиваващи в чревния лумен. Тази комплексна екосистема се намесва в поддържането на физиологичното възпаление и модулира процесите на абсорбция на храната. Поради тази причина е необходимо изучаването на чревната микрофлора, да я познаваме и да съхраним качествената и количествената  съвкупност. Да се избягва, до колкото е възможно, промяната , защото това може да доведе до локални и системни заболявания. Следователно е уместно да изследваме някои аспекти на т.нар. „чревна микробиота“, с оглед установяване нейната физиологична и патологична роля в организма.

34 брой 28 – 2018 година

Червата съдържат повече от 1000 различни разновидности и този брой от микробни клетки е 10 пъти по-голям от броя на еукариотните клетки в целия организъм. Действително тази екосистема е качествено и количествено различна в различните части на ГИТ и се променя в зависимост от възрастта, въздействието на околната среда и хранителните съставки. Веднага след раждане, стерилните по време на интраутробното развитие черва се колонизират, започвайки от орофаринкса, с бактериални популации, представени в няколко екосистеми, срещащи се при новороденото. След 3-4 седмица от живота, бактериалната флора приема своя краен състав.

Стомашната, дуоденалната и йеюналната микробиота е количествено ограничена и се състои главно от оро-фарингеални Грампозитивни аероби (грам-позитивни лактобацили и ентерококи) (Grampositive lactobacilli and enterococci). На ниво илеум концентрацията нараства прогресивно до 10`5-10 на грам фецес и се състои главно от колиформи. Изразено нарастване на бактериалната концентрация се намира след илео-цекалната клапа, където се откриват предимно Bacteroides, Bifidobacteria, Lactobacilli and Clostridia. Главните функции изпълнявани от бактериалната флора са метаболитна, трофична и регулация на лигавичния и системен имунитет.

Новородено

3 седмици – 1 година

1–7 години

2 – 18 години

Bifidobacteria

Bacteriode Staphlococcus Lactobacillus Bifidobacteria Clostridium

Започва да прилича на микрофлората на възрастен

Стабилни нива на Bifidobacteria и Lactobacillus

списание Med Post

Бактериите играят важна роля във въглехидратната ферментация с продукцията на късоверижни мастни киселини, които са главният енергиен източник за колоноцитите и регулират тяхната пролиферация и диференциация. Пептидният и белтъчен анаеробен матаболизъм поражда в допълнение към образуването на късоверижните мастни киселини,

продукцията на потенциално токсични биохимични междинни продукти, като амониеви йони, амини, феноли, тиоли и индоли. Микроорганизмите в колона играят важна роля в йонната абсорбция, особено на калция, магнезия и желязото, и при синтеза на витамин В1, В2, В6, РР, пантотенова киселина и фолиева киселина. Още повече, че интестиналната микроф-

лора е отговорна и за метаболизма на първичните жлъчни киселини, синтезирани в черния дроб, с образуването на вторични жл. киселини, тяхната деконюгация, подпомагане на тяхното захващане и чернодробна ре-конюгация. Чревната микробиота участва и в регулацията на имунната система. Трябва да се подчертае съществу-

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

ването на перфектен баланс между интестиналната флора и компонентите на имунната система на макроорганизма, базирани в повърхностния слой на чревната лигавица. Фактически, от една страна, имунната система трябва да разпознава и да действа срещу потенциални патогени, а от друга страна, е необходим механизъм за поддържане на толерантност към коменсалната флора и хранителните антигени. Локалната имунна система трябва да поддържа ниско ниво на възпаление на мукозата, без това да вреди на макроорганизма.

АНТИБИОТИЦИ, ПРОБИОТИЦИ, ПРЕБИОТИЦИ И СИМБИОТИЦИ По-задълбоченото познание върху чревната флора и нейната функция ни позволява да въздействаме терапевтично върху сложния баланс на интестиналната микрофлора. Всъщност антибиотиците, пробиотиците, пребиотиците и симбиоти-

36 брой 28 – 2018 година

ците са инструменти, използвани да модулират бактериалната флора, за да благоприятстват здравето на макроорганизма. Например, предварителни данни от все още непубликувани проучвания на групата Prof.Antonio Gasbarrini and Prof. Giovanni Gasbarrini и сътрудници, показват как назначаването на смес от бета-глюкан дериват от Saccharomyces cerevisiae, инозитол и храносмилателни ензими е способна да облекчи абдоминалните симптоми, типични за пациентите с чревна дисбактериоза. Може да се предположи, че тази комбинация от имуностимулант (бета-глюкан) и инозитол (мощен пребиотик), може да подтиска патогенния бактериален свръхрастеж и да благоприятства развитието на физиологична флора. Подобни проучвания биха били от голям интерес, тъй като в бъдеще модулирането на чревната микрофлора ще бъде допълнително средство за превенция и лечение на гастроинтестиналните и системни болести.

МОДУЛИРАНЕ НА ЧРЕВНАТА МИКРОФЛОРА Модулирането на чревната микрофлора е може би едно от най-интересните предизвикателства в медицинските проучвания в близкото бъдеще.

Класически въздействието върху чревната микрофлора може да се раздели на две главни части: • Първа – индиректна, осигурявана от физиологичните механизми, като стомашна киселинност, панкреасна и жлъчна секреция, чревен мотилитет, висцерален и лигавичен интегритет с имунитета на организма. • Втора – директна, наблюдаваща се при употребата на съставки с променливи нива на специфичност, като антибиотици, пребиотици и пробиотици.

списание Med Post

ПРОБИОТИЦИ В съответствие с дефиницията на СЗО, пробиотиците са микроорганизми, които след приемането им в адекватни дози имат благоприятен ефект за здравето на организма, като ребалансират и коригират микробиологичната хомеостаза. Въздействието на пробиотиците върху гастроинтестиналната система се проявява по различни начини: някои бактериални щамове, например стимулират мукусната секреция от мукус – продуциращите клетки и по този начин подпомагат образуването на мукусен слой, който блокира проникването на патогени в епителните клетки. Други, чрез стимулиране образуването на междуклетъчните връзки, са способни да понижат чревния пермеабилитет. Някои пробиотици блокират патологичния растеж чрез понижаване на интралуменното рН. Други са способни да блокират адхезията и бактериалната транслокация, директно или чрез продукцията на антибактериални субстанции, като дефенсини и бактериоцини. Пробиотиците също така участват и в модулацията на възпалителния и имунен отговор на макроорганизма. Някои пробиотици са способни да променят имунния отговор към подобрена толерантност чрез индукция на Т-клетъчната регулация. Това е възможно с последващ отговор, медииран от Т-хелперните 1 лимфоцити, чрез инхибирането на проинфламаторната цитокинова продукция, като интерлевкин 12(IL 12), TNF – alpha, IFN – alpha (интерферон алфа) и на анти-инфаламаторната цитокинова продукция като IL 10 и TGF-beta. Други пробиотици са способни да въздействат върху експресията на пероксизом-пролиферативния – активиран рецептор гамма (PPARgamma) – ядрен рецептор, който участва в регулацията на лигавичното възпаление чрез инхибиране на транскрипцията на фактор NF-kB.

Други пробиотици като Lactobacillus rhamnosus могат да регулират апоптозата на чревните детритни клетки чрез синтезата на два протеина, р75 и р40, които стимулират клетъчната пролиферация и активират анти-апоптоичния протеин АКТ. Някои студии наблягат върху важността от прием на пробиотици в пренаталния период. Като например, приемът на Lactobacillus. Rhamnosus GG. (В България като търговско име Waya) и L.casei е свързан с повишаването на NKT – клетки в периферната кръв и води до понижаване концентрацията на TNF – alpha в кърмата и като резултат – редукция на гастро-ентеритните епизоди при кърмачетата. В допълнение, приемът на лактобацили от майката по време на бременността засилва резистентността към респираторни инфекции при новороденото, със сигнификантна редукция на неговите нива на Ig E в кръвта и съответно на атопични прояви.

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Пробиотиците могат да се разделят на: А) Многовидови (Мултикомпонентни); Б) Едновидови (Монокомпонентни); В) Смесени с други субстанции. От микробиологична гледна точка, повечето от пробиотиците са съставени от lactobacilli и bifidobacteri, които продуцират млечна киселина от глюкозни остатъци (затова се наричат „млечно-кисели бактерии”). Има бактериални щамове като Bacillus clausii, които могат да бъдат назначени под формата на спори с безопасен профил на употреба за няколко години, дори и при децата. Също така дрождите могат да бъдат класифицирани като пробиотици, като Saccharomyces boulardii, единствен по рода си от тази група – дрожди и един от най-изследваните и описваните в проучванията.

ПРЕБИОТИЦИТЕ Песа субстанции, които селективно ферментират храната и предизвикват специфични промени в състава и активността на чревната микрофлора, благоприятни за макроорганизма. Различни субстанции имат тези свойства: късоверижни въглехидрати, инулин, фруктоолигозахариди, галакто-олигозахариди, три–или пента – захариди, изомалт – олигозахариди и ксило-олигозахариди. Може би най-ефективните пребиотици са фруктоолигозахаридите като инулина и олигофруктозата. Много изследвания показват, че тези съединения стимулират растежа на бифидобактерия и лактобацилите в колона, намаляват ентерококите и фузобактерия, понижавайки фекалното рН. Пребиотиците стимулират растежа на ентероцитите и повишават нивото на антиинфламаторни цитокини, редуцирайки проинфламаторните такива. Последни студия демонстрират, че тези молекули регулират въглехидратния и липиден метаболизъм. Добавянето на олигофруктоза редуцира апетита и енергийния внос, понижава серум-

38 брой 28 – 2018 година

ната липидна концентрация, намалява телесното тегло и подобрява глюкозната регулация.

АНТИБИОТИЦИТЕ Антибиотиците са най-важните субстанции при лечението на инфекциозните болести. Те блокират бактериалния растеж (бактериостатици) или убиват бактериалните клетки (бактерициден ефект). Действието на един антибиотик може да предизвика значителна промяна в състава на резидентната микробна флора, водеща до дисбаланс между резидентната флора и макроорганизма – намален брой бактерии и навлизането и свръхрастеж на резистентни организми. Това води до нарушение в интестиналния метаболизъм и резобрция на витамини, повишен чревен пермеабилитет и податливост към инфекции, особено гъбични, и повишен риск от Clostridium difficile колит.

СТЕПЕНТА НА ВЪЗДЕЙСТВИЕ ВЪРХУ ЧРЕВНАТА ФЛОРА ОТ СТРАНА НА АНТИБАКТЕРИАЛНИТЕ СРЕДСТВА ЗАВИСИ ОТ НЯКОЛКО ВАЖНИ ФАКТОРА: • спектър на действие и доза, • продължителност на лечение, • вид прием (перорален, венозен, локален), • фармакокинетичен и фармакодинамичен профил. Слюнчената и билиарна екскреция на антибиотиците се свързва с повишен ефект върху чревната флора. Например Клиндамицина – широко-спектърен АБ, билиарен път на екскреция, който се открива във висока концентрация във фецеса. Този АБ предизвиква сериозни промени в състава на интестиналната микрофлора – намален брой анаероби и повишен брой на аеробни Грампозитивни коки и ентеробактерии. В резултат от тези промени се намалява устойчивостта към патогенна колонизация и се повишава рискът

от псевдомембранозен колит, причинен от Clostridium difficile. Тези промени настъпват скоро след започването на терапията с Клиндамицин и могат да персистират 2 години след края на лечението. Друг АБ, широко използван в ежедневната практика, е амоксицилин/ клавуланова киселина. Води до значително повишени Грам-позитивните коки и аеробните ентеробактерии. Ципрофлоксацина – сигнификантно намаление на филогенетичното разнообразие – намалени ентеробактерии и повишен риск от Клостридиална инфекция. Тези ефекти персистират 6-10 месеца след края на лечението. Напоследък беше демонстрирано, че ерадикационната терапия на H.pylori в троен режим (кларитромицин, амоксицилин и омепразол), предизвиква сериозни промени в чревната микрофлора, като намалява анаеробите и ентеробактириите и повишава аеробните Грам-позитивни коки. Тези промени се появяват и персистират 4 години след преустановяване на гореспомената терапия. Резултати от други студии предполагат, че някои форми на синдрома на дразнимия колон са следствие от употребата и прекомерната употреба на антибиотици. В бъдеще тези познания ще имат все по-важна роля в избора на терапия. MP

Библиография: 1. GASBARRINI Antonio,GASBARRINI G.The Gut Microbiota the 4-th organ of the digestive system,2013,Catholic University of “S.Cuore”,Verduci Editore,Rome,Italy 2. GERARDI V.,BRUNO G.,PETITO V.,SCALDAFERRI F. 3. Hotte NS,Salim SY,Tso RH,Albert EJ,Bach P,Walker J,Dieleman LA,Fedorak RN,Madsen KL.Patients with inflammatory bowel disease exhibit dysregulated responses to microbial DNA. PloS One 2012,7/5/ 4. Sokol H,Pigneur B,Watterlot L,Lakhdari O,BermudezHumaran LG,Gratadoux JJ,Blugeon S,et allFaecalibacterium prausnizii is an anti – inflammatory commensal bacterium identified by gut microbiota analysis of Crohn disease patients.Proc Natl Acad Sci USA 2008,105\43/ 5. Nathalie M.Delzenne,Audrey M.Neyrinck and Patrice D.Cani,Universite catholique de Louvain Drug Research Institute,Metabolism and Nutrition Research Group,Avenue Mounier 73,Brrussels,Belgium

Високотехнологичен пробиотик при храносмилателни проблеми Lactobacillus rhamnosus GG е най-проучваният пробиотичен щам в света1 Над 1000 проучвания с пробиотичната култура Lactobacillus rhamnosus GG, 300 от които са направени за различни клинични индикации доказват1: 1. По-кратка продължителност на диарията2, 3 2. Предотвратяване на диарията при прием на антибиотици3 3. Намаляване на плача, причинен от колики при кърмачетата4 4. Намаляване на честотата и интензивността на функционалните болки в корема5

WAYA® forte капсули, съдържат висока концентрация чист, микрокапсулиран пробиотичен щам LGG® (поне 1х1010 к.е./капсула).

180327 Информация за професионалната общност

НОВО

При храносмилателни проблеми се препоръчва прием на 1 капсула дневно2.

Само в аптеките. Литература: 1. www.lgg.com ; 2. Szajewska et al. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: 467–476 ; 3. Orel R., Intestinal microbiota, probiotics and prebiotics: comprehensive textbook for health professionals, 2014. ; 4. Pärtty et al. J Pediatr 2013 Nov 31; 163(5): 1272-7 ; 5. Francavilla et al. Pediatrics 2010; 126: 1445–52

Хранителна добавка, не е заместител на балансираното хранене.

www.waya.bg

ПУЛМОЛОГИЯ

Ваня Костадинова1, Йордан Радков1, Теменуга Стоева2, Дарина Митева1 1 Учебен сектор по белодробни болести, Клиника по пневмология и фтизиатрия 2 Катедра по микробиология и вирусология, Медицински университет – Варна, УМБАЛ „Св. Марина” – Варна

актериите, изолирани от респираторния тракт на хора, могат да се разделят в две групи: потенциално патогенни микроорганизми (ППМ) и не-потенциално патогенни микроорганизми (не-ППМ). Първите, предизвикват дихателни инфекции: Haemophilus spp. (нетипизируеми H. influenzae (NTHi), Н. parainfluenzae, Н. haemolyticus), Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas и някои представители на семейство Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Enterobacter cloacae). Не-ППМ обичайно не са отговорни за инфекции при имунокомпетентни хора, а са част от нормалната микрофлора на орофаринкса и гастро-интестиналния тракт (ГИТ): Corynebacterium spp., Neisseria spp., Enterococcus spp., коагулаза-негативни Staphylococcus spp., Streptococcus viridans и някои дрождеподобни гъбички като Candida spp [7]. Бронхоскопски протектирани четкови биопсии (ЧБ) доказват бактерии в клинично значима концентрация (≥102 Colony Forming Units per ml [CFU/ml]) в дихателните пътища, дори на 4% от здравите възрастни [9].

40 брой 28 – 2018 година

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е често срещано заболяване, характеризиращо се с постоянно ограничение на въздушния поток, което обикновено прогресира и е свързано с усилен възпалителен отговор в дихателните пътища и белия дроб, спрямо вредни частици или газове. Характерните симптоми на ХОББ са кашлица, продукция на храчки и задух, които могат да варират в различните дни. При обостряне (екзацербация) влошаването на респираторните симптоми е извън обичайната ежедневна вариация за пациента и налага допълнително лечение. Около 70% от всички обостряния са инфекциозни, като най-честите причинители са аеробните бактерии (40-60%) [3]. Микроорганизми се установяват в дихателните пътища на болни с ХОББ не само по време на обостряне, но и в стабилно състояние. Наличието на микроорганизми, които нямат увреждащ ефект върху гостоприемника и не стимулират естествените му защитни механизми се нарича колонизация. При това състояние липсват остри симптоми на инфекция [11]. Рискови фактори

за бактериална колонизация с ППМ при стабилна ХОББ са тютюнопушенето, по-тежко нарушена белодробната функция, честите обостряния, наличието на бронхиектазии [7,8]. В зависимост от метода на получаване на пробите, в няколко проучвания, обобщени от Matcovich и Miravitles, честотата на бактериaлната колонизация при ХОББ е различна: при изследване на храчка – до 100% за каквито и да е бактерии и между 38-74% за ППМ; с протектирана ЧБ – 2283% за всякакви микроорганизми и 25-31% за ППМ; с бронхиален (БЛ) и бронхоалвеоларен лаваж (БАЛ) – 13-89% изолати, 33-43% ППМ [7]. Праговата стойност за дефиниране на позитивна бактериална култура варира в проучванията: от ≥102 до ≥105 CFU/ml за храчка, ≥102 CFU/ml за бронхиален лаваж, от ≥102 до ≥103 CFU/ml за протектирана ЧБ и БАЛ [7]. Изследвания при стабилна ХОББ, обаче, показват наличие на възпаление и имунен отговор срещу колонизиращите бактерии, което подкрепя тезата, че колонизацията при това заболяване, всъщност е тлееща инфекция. Хроничната бронхиална инфек-

списание Med Post

ция при ХОББ може да се определи като наличието на ППМ в респираторните секрети, което предизвиква възпалителна реакция, изявяваща се с хронична продукция на гнойни храчки [7]. Хроничната инфекция влошава заболяването чрез увреждане на дихателните пътища и е важен фактор за формирането на бронхиектазии [11]. Според Matkovic и Miravitlles, терминът „колонизация на ДП” трябва да се употребява само в случаите на изолиране на не-ППМ при здрави хора или пациенти с хронични белодробни заболявания, [7] въпреки че в литературата всяко трайно наличие на микроорганизми в бронхите се обозначава с този термин. Най-често изолирани от дихателните пътища на пациенти с ХОББ в стабилно състояние са нетипизируеми H. influenzae, които могат да

бъдат открити и в бронхиалните епителни клетки и субепителните макрофаги, [2,10] следвани от от S. pneumoniae, M. catarrhalis и H. рarainfluenzae [10]. P. aeruginosa превалира в по-напредналите стадии на ХОББ и се асоциира с наличие на бронхиектазии [2,6]. Chlamydophila pneumoniae се открива често при пациенти в стабилно състояние, но ролята  в патогенезата на ХОББ е все още неясна [14]. Наше проучване при 65 пациенти с умерена и тежка ХОББ (среден ФЕО 1 – 1,29 L; 46,4%) в стабилно състояние, установи патогенни микроорганизми в храчките на 35,4% (n=23) от изследваните (табл. 1) [1]. Доказахме, че наличието на съпътстващи бронхиектазии спрямо липсата им, при сходна тежест на ХОББ в двете групи, се свързва със значимо

по-висока честота на патогенни изолати – 73,7% (n=14 от 19) срещу 19,6% (n=9 от 46) (p=0,002). При някои от пациентите с бронхиектазии се доказа повече от един микробен причинител. Преобладават Грам отрицателните бактерии и в частност – P. aeruginosa (44,5% или 12 от общо 27 изолата), характерен за тежка ХОББ, каквито са и нашите изследвани болни. Особено засегнати от този микроорганизъм са пациентите с бронхиектазии – 52,6% срещу 4,3% от тези без бронхиектазии. Други Грам отрицателни микроорганизми – Stenotrophomonas maltophilia (два изолата) и Acinetobacter baumannii (един изолат) се установяват единствено при болните със съпътстващи бронхиектазии.

ПУЛМОЛОГИЯ

Таблица 1: Потенциално патогенни микроорганизми (ППМ) в храчка на болни с ХОББ в стабилно състояние. С бронхиектазии (19 пациенти)

Без бронхиектазии (46 пациенти)

Pseudomonas aeruginosa

Streptococcus pneumoniae

–

Escherichia coli

–

Haemophilus influenzae

–

Stenotrophomonas maltophilia

–

Moraxella catarrhalis

Enterococcus fecalis

–

Proteus mirabilis

–

Citrobacter freundii

Klebsiella pneumoniaе

Acinetobacter baumannii

Общ брой изолати

По време на обостряне на ХОББ нараства бактериалното число на патогените, [7,13] появяват се нови микроорганизми или нови щамове на изолирани вече причинители [7,14]. Не всяка поява на нов бактериален щам обаче е свързана с екзацербация, което се дължи както на фактори от страна на микроорганизмите, така и на възприемчивостта на индивида (защита от мукозните IgA срещу M. catarrhalis, T-клетъчен отговор срещу H. influenzae) [11]. Има доказателства, че микробното число на придобити в миналото нетипизируеми H. influenzae (NTHi) и Haemophilus haemolyticus не се различават в стабилно състояние и при обостряне, а тези на M. catarrhalis и S. рneumoniaе са дори

42 брой 28 – 2018 година

по-ниски по време на екзацербация [13]. Микробното число на новопоявилите се щамове M. catarrhalis и H. influenzae е по-високо при обостряне, но разликата е малка [13]. Бактериите се различават и по своя възпалителен потенциал [7]. P. aeruginosa е мощен инфламаторен патоген, следван от NTHi и най-накрая M. catarrhalis [4]. H. parainfluenzae предизвиканите екзацербации са с профил на възпаление, сходен с този на негативните за ППМ обостряния [12]. М. catarrhalis обикновено се изчиства от дихателните пътища, дори и без лечение в рамките на месец, докато носителството на NTHi и P. аeruginosa е много по-продължително [7]. Гнойните храчки по време на

екзацербация са значително асоциирани с наличието на бактерии в долните дихателни пътища (OR 27,2) [15]. Основните бактериални причинители при обостряне на ХОББ са същите, които се откриват и в стабилно състояние – H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae [9,10]. Грам отрицателни бактерии като P. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia и членовете на семейство Enterobacteriaceae, са по-чести при пациенти с по-тежка бронхообструкция, скорошно антибиотично лечение или системна кортикостероидна терапия, както и при тежки обостряния [5]. Анализирахме 346 екзацербации при пациенти с ХОББ, лекувани в Клиниката по пневмология и фтизиатрия на УМБАЛ „Св. Марина” – Варна. Хоспитализираните са 139 болни с умерена и тежка бронхообструкция (среден ФЕО 1 – 1,38 L; 47,8%) [1]. В 20,8% от случаите, културелно е доказан бактериален приничител в храчка. Микробният спектър се доминира значително от Грам отрицателните микроорганизми (87,5%), което свързваме с тежестта на ХОББ. Осемнадесет от 27 асоциирани с Pseudomonas aeruginosa обостряния са при пациенти, колонизирани с този микроорганизъм (открива се в храчките им и в стабилно състояние). Други често срещани причинители на обостряне са Грам отрицателни микроорганизми като H. influenzaе (9 изолата), S. maltophilia (7 изолата), A. baumannii (6 изолата) и E. coli (5 изолата), както и S. pneumoniaе (8 изолата). При обострянията с гнойни храчки, честотата на патогенните микроорганизми е сигнификантно повисока от обострянията без гнойни храчки – съответно 28,4% срещу 6,5% (р=0,001). И при екзацербация, подобно на изследването ни при пациенти с ХОББ в стабилно състояние, ППМ се изолират значимо по-често в храчките на болните със съпътстващи бронхиектазии в сравнение с тези без бронхиектазии – 72% (n=36 от 50) срещу 18% (n=16 от 89) (р<0,001).

списание Med Post

Таблица 2: Потенциално патогенни микроорганизми (ППМ) в храчка на болни с обостряне на ХОББ. С бронхиектазии (197 пациенти)

Без бронхиектазии (149 пациенти)

Pseudomonas aeruginosa

Haemophilus influenzae

Streptococcus pneumoniae

Acinetobacter baumannii

Escherichia coli

Klebsiella oxytoca

Klebsiella pneumoniae

Stenotrophomonas maltophilia

–

Enterobacter cloacae

–

Enterobacter spp.

Citrobacter koseri

–

Citrobacter freundii

–

Proteus mirabilis

Proteus vulgaris

Morganella morganii

–

Staphylococcus epidermidis

–

Staphylococcus haemolyticus

–

Staphylococcus aureus

–

Serratia marcescens

–

Общ брой изолати

ППМ

В бронхиалното дърво на здрави хора се установяват бактерии от различни видове, без това да има увреждащ ефект. В секрети от долните дихателни пътища на възрастни със стабилна ХОББ се доказват патогенни микроорганизми при липса на симптоми на обостряне, но тези бактерии допринасят за поддържане на нискостепенно възпаление в дихателните пътища, способстват за структурната им увреда, формирането на бронхиектазии, намаляването на ФЕО1 и индуцирането на екзацербации. MP Библиография: 1. Костадинова В. Особености в протичането на хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) при високо рискови пациенти. Дисертационен труд. Медицински университет – Варна, 2017 г. 2. Arram EO, Elrakhawy MM. Bronchiectasis in COPD patients. Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis 2012; 61: 307–312. 3. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. http://goldcopd.org/. 4. Hill AT, Campbell EJ, Hill SL, et al. Association between airway bacterial load and markers of airway inflammation in patients with stable chronic bronchitis. Am J Med 2000; 109: 288–295. 5. Lode H, Allewelt M, Balk S, de et al. A prediction model for bacterial etiology in acute exacerbations of COPD. Infection 2007; 35: 143-149. 6. Martinez-Garcia MA, Soler-Cataluna JJ, Donat-Sanz Y, et al. Factors associated with bronchiectasis in chronic obstructive pulmonary disease patients. Chest 2011; 140: 1130-1137. 7. Matkovic Z, Miravitlles M. Chronic bronchial infection in COPD. Is there an infective phenotype? Respiratory Medicine 2013; 107: 10-22. 8. Nikolova P, Popova T, Dikova Z, et al. Antibiotic resistance in ambulatory patients with chronic obstructive pulmonary disease– clinical signs. European Respiratory Journal 2013. 42, Suppl 57: P2733. 9. Rosell A, Monso E, Soler N, et al. Microbiologic determinants of exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 2005;165:891-7. 10. Sethi S, Chapter 4: Chronic bronchial infection/colonisation: aetiology and mechanisms. Eur Respir Monogr 2013; 60: 34–45. 11. Sethi S, Murphy TF. Infection in the Pathogenesis and Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2008; 359: 2355-65. 12. Sethi S, Muscarella K, Evans N, et al. Airway inflammation and etiology of acute exacerbations of chronic bronchitis. Chest 2000; 118:1557-65. 13. Sethi S, Sethi R, Eschberger K, et al. Airway bacterial concentrations and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 356-361. 14. Sethi S. Infection as a comorbidity of COPD. Eur Respir J 2010; 35: 1209-1215. 15. Soler N, Agusti C, Angrill J, et al. Bronchoscopic validation of the significance of sputum purulence in severe exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2007; 62: 29-35.

ПУЛМОЛОГИЯ

д-р Дарина Митева, д.м., доц. д-р Йордан Радков, д.м., д-р Bаня Костадинова, д.м. УНС по белодробни болести и алергология – Медицински университет – Варна

нфекциите са съпътствали човечеството през цялото му развитие и заедно с войните са били основна причина за висока смъртност през вековете. Причинителите на инфекции са разнообразни по природа микроорганизми – бактерии, паразити, вируси, фунги. Всички те могат да развият резистентност към медикаментите, използвани за лечението им. Антимикробната резистентност е широко понятие, което включва резистентността на изброените причинители към прилаганите за лечението им медикаменти. През последните години антимикробната резистентност се превръща в глобален проблем, заплашващ да компрометира лечението на много инфекциозни заболявания. Антибиотичната резистентност е по-тясно понятие, характеризиращо устойчивостта на бактериите към използваните за лечението им антибиотици.

44 брой 28 – 2018 година

През 1928 г. шотландският учен Александър Флеминг открива пеницилина и дава надежда за ефикасна борба с инфекците. Флеминг открива пеницилина докато работи в лабораторията си в мазето на болницата «Св. Мария» в Лондон (сега част от Империъл Колидж). Той забелязва, че липсва бактериален разтеж около синьо-зеления мухъл, замърсяващ паничката на стафилококова бактериална култура. Така стига до извода, че мухълът освобождава вещество, което потиска растежа на бактериите. Нарича веществото Penicillium notatum. Едва през 1941 година Хауърд Флори и Ърнст Чейн за първи път прилагат пеницилина на пациенти. Пеницилинът широко се използва от Съюзниците през Втората световна война, спасявайки хиляди войници, заради което е наречен “вълшебното лекарство”. През 1945 г. Флеминг, Флори и Чейн печелят Нобелава награда за физиология и медицина. В своята реч, при връчването на наградата, Флеминг предупреждава за наличието на бактерии, резистентни на пеницилин. От въвеждането на пеницилина до днес се синтезират голям брой различни групи антибиотици. Надеждата на човечеството за изкореняване на инфекциите обаче не се осъществява. “Империята” на бактериите намира механизми, с които да “отвърне на удара”. Някои от микроорга-

низмите, причинители на белодробни инфекции, са първично резистентни към дадени антибиотици, поради липса на клетъчни структури, мишена на антибиотиците. Такава е например Мycoplasma pneumoniae, която няма клетъчна стена и е резистентна на всички β-лактамни антибиотици, които действат именно на ниво клетъчна стена. Други бактерии обаче са били чувствителни към определени антибиотици, но с течение на времето са успели да изградят защитни механизми към тях. Развитието на устойчивост се свързва с генетични промени в чувствителните бактерии, разпространение на тези генетични промени към други, до тогава чувствителни бактерии, и селекция на резистентните щамове. Успоредно с развитието на нови антибиотици върви и процесът на развитие на резистентност към тях, която понякога се развива в много кратки срокове. Така например, през 1960 година, е въведен в клиничната практика метицилин, а само 2 години по-късно през 1962 г. се появяват Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), които и днес са едни от най-проблемните причинители [1]. През 2016 г. MRSA в България са 14.3%, което е приемлива честота на фона на съседни страни като Румъния и Гърция, където тя е съответно 50.5% и 38.8% [2]. Пневмококите са едни от основните

списание Med Post

причинители на белодробни инфекции. За първи път пеницилин-резистентни пневмококи се появяват през 1965 г. През 2016 г. резистентността на Str. Pneumoniae към Penicillin в България вече е 21.2%, а към макролиди – 21.9%. Комбинираната резистентност на пневмококите еднокременно към пеницилин и макролиди за България е 9.4%. За страни като Румъния и Кипър този показател е съответно 30.4% и 40% [2]. Безпокойство буди появата на резистентни щамове Enterobacteriaceae, основно Klebsiella pneumonia към карбапенеми, които са резервни и стратегически антибиотици. По този показател в страната ни все още има ниска резистентност (4.4%)

за разлика отново от съседните Румъния (31.4%) и Гърция (66.9%) [2]. Расте резистентността към повече от една антибиотична група. Международни експерти под ръководството на European centre for disease prevention and control (ECDC), дефинират понятията мулти-лекарствена резистентност, екстензивна лекарствена резистентност и пан-лекарствена резистентност. Мулти-лекарствената резистентност се дефинира като придобита устойчивост към поне един медикамент в три или повече антибиотични групи. Екстензивната лекарствена резистентност се дефинира като устойчивост към поне един медикамент във всички антибиотични

групи, с изключение на 1 или 2 групи, (т.е. бактериите остават чувствителни само на една или две антибиотични групи). Пан–лекарствена резистентност се дефинира като устойчивост на всички антибиотици от всички групи [3]. Един такъв мултирезистентен причинител е Acinetobacter spp., който е основно вътреболничен причинител. На фигура 1. е показана комбинираната му резистентност към флуорохинолони, аминогликозиди и карбапенеми. Прави впечатление, че в България и съседните страни тя е много висока – над 70%, докато за страни като Германия и Франция е съответно 2.2% и 6.7% [2].

ПУЛМОЛОГИЯ

Фиг. 1. Комбинирана резистентност на Acinetobacter spp. към флуорохинолони, аминогликозиди и карбапенеми.

Друг проблемен патоген – Pseudomonas aeruginosa, също проявява висока комбинирана резистентност (Фиг.2). Тези две фигури будят особена тревожност, тъй като показват високата резистентност в страната ни на проблемни причинители, обвинявани за висока смъртност, основно от вътреболнични инфекции. На другия полюс, ниска резистентност поч-

Фиг. 2. Комбинирана резистентност на Pseudomonas aeruginosa към поне 3 от следните антибиотици: пиперацилин/тазобактам, флуорохинолони, цефтазидим, аминогликозиди и карбапенеми.

ти на всички причинители показват страни като Германия, Франция, Великобритания и Скандинавските страни, където назначаването на антибиотично лечение се извършва при спазване на стриктни правила. При наличие на резистентен причинител, рискът от назначаване на неподходящо лечение, което в началото най-често е емпирично, се повишава. Затова интерес представлява въпро-

Фиг. 3. Рискови фактори за антибиотична резистентност при пневмония придобита в обществото. [4]

46 брой 28 – 2018 година

сът кои пациенти са рискови за инфекция, причинена от резистентен причинител (РП). За пневмония придобита в обществото (ППО), факторите, свързани с риск от резистентност се делят на 3 групи: фактори от външната среда, фактори от страна на пациента и упражняване на селективен антибиотичен натиск. Комбинацията от фактори увеличава общия риск за резистентност (Фиг. 3) [4]. Трябва да се има предвид, че тези рискови фактори могат само да насочат към вероятност за резистентен причинител, но от такава инфекция може да заболее всеки пациент, дори без наличие на рисков фактор. Антибиотиците са сред най-използваните медикаменти и често могат да бъдат животоспасяващи. Според Центъра за контрол на заболяванията около 50% от антибиотиците се предписват неправилно – ненужно, в неподходящи дози и неподходяща продължителност. Една често разпространена порочна практика е предписването на антибиотик при вирусни инфекции, понякога под натиска на самия пациент, а понякога като презастраховка от страна на лекаря. За България не са рядкост случаи,

списание Med Post

когато пациенти използват антибиотици предписани на друг член на семейството или останали след предходно боледуване. Назначаването на медикамента в субоптимални дози също крие риск от развитие на резистентност. Ненужно дългите антибиотични курсове не само оскъпяват лечението и крият риск от странични ефекти, но също повишават риска от селектиране на устойчиви патогени. Всичко това благоприятства нарастването на антибиотичната резистентност. Проблемът е особено актуален, като се има предвид малкия брой нови антибиотични молекули, които се появяват през последните години (Фиг. 4) [5]. Инфекциите с резистентни причинители водят до по-дълъг болничен престой, по-висока цена на лечението и по-висока смъртност. Ето защо СЗО, на своята 68-ма Световна асамблея през месец май, 2015 година, обяви Глобален план за действие срещу антимикробната резистнтност (Global action plan on antimicrobial resistance) [6]. Целта на този план е да осигури успешно лечение и превенция на инфекциозните заболявания с ефективни и безопасни медикаменти, които имат добро качество, използани са по разумен начин и са достъпни за всички нуждаещи се. За постигане на тази цел СЗО набелязва мерки за популяризиране на проблема “антибиотична резистентност“ сред обществото, за намаляване честотата на инфекциите, за оптимизиране на употребата на антибиотичните средства, за увеличаване на научните изследвания, с оглед въвеждане на нови лекарства, диагностични тестове и ваксини. Някои прости мерки, като по-добра хигиена и по-широко използване на ваксинациите могат да ограничат разпространението на инфекциите, включително и на резистентните такива. Ограничаването на ненужното антибиотично лечение е една от най-важните стъпки в тази посока. От 2015 г., през месец ноември, се

Фиг. 4. Нововъведени антибактериални средства в периода 1980-2012 г. [5]

провежда международна седмица посветена на антибиотиците и тяхната правилна употреба. Други мерки обаче, като въвеждането на нови медикаменти и диагностични тестове, изискват сериозни инвестиции, което прави проблема не само медицински, но и проблем на цялото общество. Напоследък като една от причините за антибиотичната резистентност се изтъква свръхупотребата на антибиотици не само при хората, но и при селскостопанските животни, източник на храна. Порочни практики при тях включват използване на антибиотици не само за лечение, но и като стимулатори на разтежа или за профилактика на здрави животни. Това още веднъж подчертава всеобхватния характер на проблема, чието решение изисква ангажиране не само на медицински специалисти, но и на политически и икономически институции. В заключение може да се каже, че антибиотичното лечение и антибиотичната резистентност са

две страни на един общ процес. Антибиотичната резистентност не може да бъде изкоренена, тя може само да бъде ограничена. В този процес роля играе цялото общество – пациенти, лекари, фармацевтична индустрия, икономически и политически структури. MP

Библиография: 1. https://www.cdc.gov/drugresistance/about.html 2. https://ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-resistance/ surveillance-and-disease-data/data-ecdc 3. Magiorakos AP, Srinvasan A, Carey RB, Carmeli Y, Falagas ME, Giske CG et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x 4. Webb BJ, Dascomb K, Stenehjem E, Dean N. Predicting risk of drug-resistant organisms in pneumonia: Moving beyond the HCAP model. Respiratory Medicine 2015.Vol. 109, Issue 1, p. 1-10. doi.org/10.1016/j. rmed.2014.10.017 5. https://www.cdc.gov/drugresistance/cdc_role.html 6. World Health Organization.Global action plan on antimicrobial resistance. 2015. ISBN: 9789241509763

НЕВРОЛОГИЯ

доц. д-р Мая Дановска, д-р Диана Маринова, д-р Емилия Овчарова Неврологична клиника, УМБАЛ “Д-р Георги Странски“, Плевен

езависимо от постиженията на съвременната медицинска наука в превенцията и лечението на мозъчносъдовите заболявания през 21-ви век, мозъчните инсулти продължават да бъдат водеща причина за тежка инвалидизация и летален изход в световен мащаб. България е на 1-во място по смъртност от мозъчен инсулт в Европейския съюз. Рискът от инсулт нараства с възрастта, като за всяка декада след 55 г. той се удвоява. Оптималният терапевтичен подход при мозъчен инсулт се определя от вида на инсулта, времето от възникване на първите симптоми и рисковия профил на пациента. Пациентите с предсърдно мъждене (ПМ) имат 5-пъти по-висок риск от развитие на исхемичен мозъчен инсулт. Оралните антикоагуланти са средство на избор за първична и вторична профилактика на мозъчен инсулт при тази рискова група пациенти. Въвеждането на новите антикоагуланти (НОАК) в първичната профилактика на исхемичния инсулт е все по-често в клиничната практика, но лечението на исхемични инсулти и мозъчни кръвоизливи, възникнали на фона на провеждана антикоагулантна терапия, стана по-сложно.

48 брой 28 – 2018 година

Използваните орални антикоагуланти (OAК) имат различни механизми на действие и повлияват строго определени нива на коагулационната каскада. Warfarin е първият представител на витамин К антагонистите (ВKA), одобрен през 1954 г. Десетилетия клиничен опит го утвърждават като златен стандарт в антикоагулантната терапия на пациенти с ПМ. Отличава се с добри антикоагулантни качества, относително бавно настъпващ и трудно предсказуем терапевтичен отговор, лекарствени и хранителни взаимодействия, необходимост от динамично проследяване на International normalized ratio (INR) с прицелни стойности между 2.0 и 3.0. INR<2 повишава риска от тромбообразуване, а при INR>3, рискът от кървене нараства (8). Въвеждането в клиничната практика на т.нар. не витамин К орални антикоагуланти (НОАК), представлява значим напредък в профилактиката на мозъчен инсулт при пациенти с ПМ, по отношение на превъзхождаща ефикасност, профил на безопасност и някои практически предимства в сравнение с оралните ВKA. НОАК имат предвидим антикоагулантен ефект, бързо начално действие, относително кратък полуживот и наличен антидот. Те представляват една добра терапевтична опция за пациенти с

ПМ, преодолявайки ограниченията, свързани с приложението на ВKA. Резултатите от проведените до момента големи рандомизирани проучвания демонстрират сходния и дори по-добър ефект на НОАК, спрямо Warfarin и Aspirin по отношение на терапевтична ефикасност и честота на кървене (8). Dabigatran (Pradaxa), основен представител на директните тромбинови инхибитори (ДОАК), се отличава с бързо начално действие, по-нисък риск от мозъчна хеморагия, но по-висок такъв от гастроинтестинално кървене. Има одобрен, клинично ефективен антидот (Praxbind), блокиращ кървенето, свързано с прием на Pradaxa при спешни състояния. Не се налагат диетични рестрикции и стриктно лабораторно проследяване на пациента, влиза в по-малко лекарствени взаимодействия. Практическият лекарски опит в лечението с Pradaxa е все още скромен и недостатъчен. Фактор Ха е важен ензим от коагулационната каскада, който се блокира от Rivaroxaban (Xarelto), Аpixaban (Eliquis) и Еdoxaban (Savaysa). Те са твърде сходни с директните инхибитори на тромбина. Понастоящем няма одобрени антидоти на фактор Ха инхибиторите, въпреки че се работи по въпроса. Аналогично на директните тромбинови инхибитори те осигуряват превенция на инсулт

списание Med Post

за определено време, което налага стриктен прием по предписание. В обобщение, всички познати антикоагуланти повишават риска от кървене и всеки един от тях се отличава с различно съотношение полза/риск. Независимо от постигането на добър баланс, ефикасност/безопасност в първичната профилактика при пациенти с ПМ, невролозите неизбежно се сблъскват с проблема исхемичен инсулт на фона на лечение с OAК. Според актуалните терапевтични насоки, системната интравенозна тромболиза с рекомбинантен тъканен плазминоген активатор

(rtpa) е единственото одобрено, специфично и ефективно лечение за пациенти с остър исхемичен инсулт. Предшестващото мозъчния инсулт лечение с ОАК е относителна контраиндикация за тромболизата. До момента няма категорични данни от проспективни рандомизирани проучвания, касаещи критичното ниво на INR, под което rtpa може да бъде прилаган при пациенти с остър исхемичен инсулт, възникнал на фона на лечение с ВKA (5). Според два големи инсултни регистъра от Америка и Европа, тромболизата не е свързана с повишен риск от интрацеребрално

кървене при INR≤1.7 (5). При пациент на лечение с НОАК, с по-кратък полуживoт, INR не е подходящ показател за оценка на актуалния коагулационен статус и риска от кървене. Тромболиза може да се провежда при пациенти лекувани с НОАК, ако последната доза антикоагулант е взета поне 3 полуживота преди началото на инсулта. При пациенти с нарушена бъбречна функция този терапевтичен прозорец трябва да бъде удължен. В условията на спешно отделение обикновено няма бърз и точен метод за адекватна преценка на коагулационния статус на пациенти,

НЕВРОЛОГИЯ

Таблица 1. СРАВНИТЕЛЕН ФАРМАКОДИНАМИЧЕН АНАЛИЗ НА ОАК. Витамин K Aнтагонисти (Warfarin/Sintrom)

Директни Тромбинови Инхибитори (Dabigatran/Pradaxa)

Инхибитори на фактор Xa (Rivaroxaban/Xarelto Apixaban/Eliquis

Честота на прием

Веднъж дневно

Два пъти дневно

Веднъж или два пъти дневно*

Ефективност в превенция на инсулт

Да

Риск от кървене

Да

Време за достигане на пикова ефективност

Дни

0.5 – 2 часа

2 – 4 часа

Взаимодействия с храни

Да

Не

Взаимодействия с медикаменти

Да

По-малко

Необходимост от чести кръвни тестове

Да

Не

Наличен антидот

Да

Да (Praxbind)

Не**

Необходимост от преустановяване на прием за медицински процедури

Зависи

получаващи НОАК. Удълженото активирано парциално тромбопластиново време (aPTT), осигурява качествена оценка на биологичната активност на Dabigatran. Нормалното активирано парциално тромбопластиново време позволява извършването на тромболиза. Количествената оценка на активността на Dabigatran (разредено тромбиново време [DTT], време на съсирване на екарин) времеемко (процес, отнемащ време) и забавя вземането на решение. За инхибиторите на фактор Xa Аpixaban, Еdoxaban и Rivaroxaban е необходимо определяне на активността на анти-фактор Xa,

50 брой 28 – 2018 година

което изисква време. Според едно проучване CoaguChek®, INR корелира с концентрациите на Rivaroxaban, но не и с тези на Dabigatran и Apixaban. Протромбиновото време позволява качествена оценка на активността на Rivaroxaban (5). Изключителен напредък в лечението с НОАК е разработването на специфични антидоти: Andexanet alfa за инхибиторите на Фактор Xa и Idarucizumab за Dabigatran. Теоретично тези антидоти биха могли да бъдат използвани за нормализиране на коагулационните показатели при пациенти с остър исхемичен ин-

султ, на лечение с НОАК, когато се нуждаят от системна тромболиза (7). В момента няма достатъчно клинични данни за тяхната ефикасност и безопасност при такива индикации. Важен проблем в ежедневната практика е кога да бъде започната или възстановена терапията с ОАК след остър исхемичен инсулт. Тежестта на инсулта и размерът на инфарктната зона са определящи във вземането на правилно решение. Препоръките за започване или възстановяване на НОАК след транзиторна исхемична атака (ТИА) или исхемичен инсулт се основават

списание Med Post

Фиг.1 АЛГОРИТЪМ ЗА ЗАПОЧВАНЕ/ПОДНОВЯВАНЕ НА АНТИКОАГУЛАНТНА ТЕРАПИЯ ПРИ ПАЦИЕНТИ С МОЗЪЧЕН ИНСУЛТ.

на популярното консенсусно правило („правилото на 1-3-6-12 ден“) (1). За пациенти с TИA и ПМ, НОАК могат да се приемат още на първия ден, а тези, които вече са го получавали, спокойно могат да го продължат. При пациенти с лек инсулт (National institutes of health stroke scale [NIHSS] <8), НОАК могат да се започнат след третия ден. При пациенти с умерено тежък инсулт (NIHSS 8-16), анти-

коагулантна терапия може да се започне след 5-7 дни, а при такива с тежък инсулт (NIHSS >16), след 12-14 дни. При пациенти с умерен и тежък инсулт е необходимо изключване на значима хеморагична трансформация чрез повторни невроизобразяващи изследвания (СТ, МРТ). Задължително се съобразяват размера на инфарктното огнище, възрастта на пациента и ефективният контрол на

артериалното налягане (АН) (6). НОАК имат бързо начало на действие, поради което не се препоръчва застъпване (bridging) с нефракциониран или нискомолекулен хепарин (НМХ). Препоръчва се даване на Аспирин до започване на антикоагулацията. Ако пациентите са получавали НОАК преди инсулта, лечението с Аспирин се преустановява след първия прием на НОАК. При пациенти,

НЕВРОЛОГИЯ

лекувани с ВKA, приемът на Аspirin се преустановява след достигане на INR = 2. Вторичната профилактика с Аspirin при пациенти с ПМ не превъзхожда плацебо (1). Пациенти с TИA или исхемичен инсулт трябва да бъдат антикоагулирани, но при налични контраиндикации за това не трябва да получават антитромботично лечение, а да се има предвид оклузия на левия атриум (2). При пациенти с ПМ и симптоматична високостепенна стеноза на вътрешна сънна артерия (ВСА) е препоръчително провеждане на каротидна ендартеректомия, а не стентиране, което позволява да бъде избегната продължителна тройна (triple) терапия с висок риск от кървене при стентираните пациенти. След ендартеректомия се провежда комбинирана терапия с Аspirin преди, и 10 дни след хирургичната интервенция. При продължителна вторична профилактика антикоагулантната терапия не трябва да бъде комбинирана с антиагрегантна терапия. Добавянето на Аspirin се свързва с повишен риск от хеморагични компликации (3). Специално внимание се отделя на пациентите с мозъчен кръвоизлив, асоцииран с прием на ВКА, които достигат 12% – 14% от всички пациенти с интракраниално кървене. Тяхната прогноза е неблагоприятна, а смъртността им достига 40%. Рискът от мозъчен кръвоизлив е по-нисък при пациенти, лекувани с НОАК, в сравнение с Warfarin (8). Високата смъртност при тези пациенти се дължи на нарастване на хематома, което изисква спешна оценка на коагулантния статус и бърза корекция при установени отклонения. Idarucizumab (2 × 2.5 g) се препоръчва при пациенти, лекувани с Dabigatran. Ако пациентите са лекувани с инхибитори на фактор Xa и техният последен прием на НОАК е <6 ч., може да се даде активен въглен. Ефикасността и безопасността на специфични прокоагуланти като протромбин комплекс концентрат (PCC), активиран PCC, активиран фактор VII или прясно замразена плазма в лечението на мозъчен кръвоизлив,

52 брой 28 – 2018 година

Фиг.2 КАК ДА ИЗБЕРЕМ НАЙ-ПРАВИЛНИЯ НОАК ЗА ВСЕКИ ПАЦИЕНТ?

асоцииран с ВKA или фактор Xa инхибитори не са напълно уточнени. Активираният PCC и рекомбинантният фактор VII се асоциират с повишен риск от последващи тромбоемболични инциденти (7). Като практическо правило, пациентите с ВKA-индуцирано интрацеребрално кървене, трябва да получат PCC или активиран PCC в комбинация с витамин K. Комбинацията от PCC и прясно замразена плазма е по-добрият подход (7). Пациентите, лекувани с анти-фактор Xa инхибитори, също трябва да бъдат третирани с коагулационни фактори.

Имобилизирани пациенти с ПМ и интрацеребрален кръвоизлив имат висок риск от дълбоки венозни тромбози, белодробен тромбемболизъм и исхемичен инсулт (1). Приложението на НМХ при обездвижени пациенти за профилактика на дълбоки венозни тромбози не води до нарастване на хематома (7), дори и 1 ден след началото му (4). Понастоящем няма яснота по въпроса кога може безопасно да бъде възстановена антикоагулантната терапия след мозъчен кръвоизлив. Експертите препоръчват възстановяване на ОАК след 4

списание Med Post

решение за започване на лечение с НОАК при пациенти с ПМ да бъде базирано на оценка полза/риск, като задължително се съобразяват свързани с пациента фактори като бъбречна функция, възраст, когниция и риск от падания. MP

Библиография:

седмици при пациенти със субдурален хематом и след 6-8 седмици при пациенти с интрацеребрално кървене. Задължително се съобразяват напреднaла възраст, лошо контролирана артериална хипертония, необходимост от triple терапия след остър коронарен синдром или стентиране, и при пациенти с редовна алкохолна употреба или злоупотреба (1). Хроничните бъбречни заболявания са важен рисков фактор за исхемичен и хеморагичен инсулт при антикоагулирани пациенти с ПМ. Всички НОАК се елиминират през бъбреците в различна степен: 80% за Dabigatran, 50% за Edoxaban, 33% за Rivaroxaban и 27% за Apixaban. Връзката между плазмената концентрация на НОАК и бъбречната функция, налага редукция на дозата на всеки НОАК при пациенти с ПМ и хронично бъбречно заболяване. Редукцията в дозата на НОАК, съобразно креатининовия клирънс или плазмените нива на креатинин, са важен елемент в протокола. В сравнение с Dabigatran или Rivaroxaban, Warfarin може да бъде мониториран и затова е предпочитан антикоагулант при пациенти с тежки бъбречни заболявания, провеждащи хемодиализно лечение (9). Рискът от кървене и инсулт нараства с възрастта. Напредналата възраст е честа причина за въздържане от антикоагулантна терапия. Проучването BAFTA показва, че пациенти ≥75 години имат повече

полза от антикоагулантна терапия с Warfarin, отколкото с Aspirin (8). Поради високия риск от исхемичен инсулт, антикоагулантната терапия предоставя повече ползи за възрастните. Като практическо правило дозата на НОАК трябва да бъде намалена при пациенти на възраст >75 години с телесно тегло <60 kg. Препоръчителната доза на Dabigatran е 110 mg два пъти дневно, при пациенти >75 години. За Аpixaban, дозата от 2.5 mg, 2 пъти дневно се препоръчва за пациенти ≥80 години, с тегло ≤60 kg и креатинин ≥1.5 mg/dL (133 μmol/L) (9). Дозата на Rivaroxaban се редуцира до 15 mg/дневно за пациенти с креатининов клирънс 30-49 mL/min. ОАК се предписват с повишено внимание при пациенти с ПМ, когнитивни нарушения и чести падания, като конкретното решение е изцяло индивидуално.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Употребата на НОАК в клиничната практика предостави уникална иновативна алтернатива на конвенционалната терапия с ВКА. Те имат сходна или дори превъзхождаща ефикасност спрямо ВКА в превенцията на мозъчния инсулт и системния емболизъм при ПМ, по-ниска честота на хеморагични усложнения и смъртност. Понастоящем терапевтичните насоки са базирани на ограничен брой клинични проучвания, инсултни регистри и експертни препоръки. Важно е вземането на

1. Diener Hans-Christoph, Kleinschnitz Christoph. Non-Vitamin K Oral Anticoagulants in Stroke Patients: Practical IssuesJournal of Stroke 2016;18(2):138-145. 2. Hein Heidbuchel, Peter Verhamme, Marco Alings, Matthias Antz, Hans-Christoph Diener, Werner Hacke, Jonas Oldgren, Peter Sinnaeve, A. John Camm, and Paulus Kirchhof. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace Advance Access published August 31, 2015. 3. Holmes DR Jr, Doshi SK, Kar S, Price MJ, Sanchez JM, Sievert H, et al. Left atrial appendage closure as an alternative to warfarin for stroke prevention in atrial fibrillation: a patientlevel meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2015;65:2614-2623. 4. Huisman MV, Lip GY, Diener HC, Dubner SJ, Halperin JL, MaCS, et al. Design and rationale of Global Registry on LongTerm Oral Antithrombotic Treatment in Patients with Atrial Fibrillation: a global registry program on long-term oral antithrombotic treatment in patients with atrial fibrillation. Am Heart J 2014;167:329-334. 5. Mazya MV, Lees KR, Markus R, Roine RO, Seet RC, Wahlgren N, et al. Safety of intravenous thrombolysis for ischemic stroke in patients treated with warfarin. Ann Neurol 2013;74:266-274. 6. Pável Olivera, Olga Gavin, Eugènia Rivero, Mireia Constans, Crisitina Marzo, Granada Perea, Verónica Pons, Tania Canals, Erik Johansson, Francesc Bosch and Amparo Santamaría Acute Ischemic Events in Patient Receiving Direct Oral Anticoagulants for Atrial Fibrilation: Incidence, Outcome and Clinical Profile. Blood 2016 128:1442. 7. Purrucker, Jan C.; Steiner, Thorsten. Management of acute stroke in patients on oral anticoagulants.: Current Opinion in Neurology, Volume 30, Number 1, February 2017, pp. 1-7(7) DOI: https://doi.org/10.1097/WCO.0000000000000406. 8. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N, Ezekowitz MD, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014;383:955-962. 9. Sharma M, Cornelius VR, Patel JP, Davies JG, Molokhia M. Efficacy and harms of direct oral anticoagulants in the elderly for stroke prevention in atrial fibrillation and secondary prevention of venous thromboembolism: systematic review and meta-analysis.Circulation 2015;132:194-204.

НЕВРОЛОГИЯ

Съдово

главоболие

–

вторично главоболие при пациенти с транзиторни исхемични атаки проф. д-р Д. Масларов, д.н., д-р Д. Дренска, д.м. Клиника по нервни болести, Първа МБАЛ-София, ЕАД

РЕЗЮМЕ: ТИА представляват преходни нарушения на мозъчното кръвообращение с краткотрайна продължителност на огнищна неврологична симптоматика. Те са спешни и критични състояния, които трябва да се интерпретират като остър мозъчносъдов инцидент. Клиничните аспекти на вторично главоболие при ТИА през годините са обект на изследователски интерес от различни и независими колективи. Главоболието се дели на две големи групи – първично и вторично (2, 3). Според второто издание на Международната класификация на главоболията в групата на вторичните главоболия се включват: 6. Главоболие, свързано с краниално и цервикално съдово заболяване; 6.1. Главоболие, дължащо се на исхемично цереброваскуларно заболяване или транзиторна исхемична атака (ТИА); 6.1.2. Главоболие, дължащо се на ТИА (2, 5). ТИА са преходни нарушения на мозъчното кръвообращение, с краткотрайна продължителност на симптомите (в границите на минути или часове) и са спешни състояния, които трябва да се интерпретират като остър мозъчносъдов инцидент (1). Главоболието не е водещ и типичен симптом в алгоритъма за диагностика, селекция и прогнозна оценка при пациенти с ТИА, но съществува и е важна част от диференциално-диагностичния комплекс (3, 5). Клиничните аспекти на вторично главоболие при ТИА през годините са

54 брой 28 – 2018 година

обект на изследователски интерес от различни и независими колективи. В обширно проучване на A. B. Grindal и J. F. Toole върху 240 болни с ТИА се сравняват отделните характеристики на главоболие при 56 случая, условно разделени в две категории – ТИА в областта на предна мозъчна и ТИА в задната мозъчна циркулация (12). При първата категория пациенти (n=33) не се доказва зависимост между ангиографските резултати и локализация, степен на интензивност и продължителност на главоболието. Най-често описанието е за нелокализирано или с дифузен характер главоболие (n=13), ипсилатерално на ангажирания каротиден басейн и ретро-орбитално (n=5), двустранно челно (n=6), ипси- и контралатерално челно (при 3 и съответно при 2), ипсилатерално фронтотемпорално (n=1) и окципитално (n=1). При 4 от общо 5 болни с amaurosis fugax и главоболие след появата на зрителни нарушения, възниква и болка с хомолатерална фронтална или орбитална локализация, което е в противоречие с публикувани от C. Fisher данни за 58 случая с безболкова преходна монокуларна слепота (11). Само при 1/3 от пациентите с рецидивиращи ТИА има главоболие със стереотипен характер (12). При втората категория – с вертебробазиларни ТИА (n=23) се съобщава за цефалгия с предимно окципитална (едностранна, n=3 и двустранна, n=7) и тилна (n=5) локализация. В 5 от случаите се коментира главоболие с дифузен характер, в 2 – главоболието е двустранно чел-

но и при 1 – двустранно париетално. Синдром на подключично открадване (subclavian steal syndrome) е установен при 6 пациенти, 4 от които се оплакват от окципитални или тилни болки, с лека до умерена степен на тежест. В сравнение с първата група ТИА при повтарящи се преходни нарушения във вертебробазиларната система, съпътстващото главоболие има идентични отличителни черти (12). Въз основа на сравнителен анализ с други паралелни или предшестващи изследвания за главоболие и ТИА може да се обобщи: • Главоболие съществува при 25% от случаите с преходни исхемични нарушения. То възниква в самото начало на инцидента и е с пулсиращ характер. • Нелокализираното главоболие има еднакво разпределение и при двете категории. ТИА в каротидната система по-често се свързва с главоболие с челна локализация за разлика от вертебробазиларни ТИА, за които е характерно тилно и окципитално главоболие. • Макар и по-рядко, при случаи с преходна монокуларна слепота и синдром на подключично открадване е налице и главоболие (12). J. L. Medina и съавтори проследяват 34-ма пациенти с ТИА за 24-месечен период, на базата на неактуални за днес класификации установяват епизодични и т.нар. „късни съдови” главоболия, и обсъждат възможна връзка с бъдещо развитие на ТИА и мозъчен инфаркт. При четири от болните има анамнеза за епизодично,

списание Med Post при 7 – за късно съдово главоболие и при 11 е наблюдавано съчетание и на двете разновидности. Епизодичното главоболие може да е предшестващо, да настъпва в самото начало или непосредствено след преходното исхемично нарушение и е открито при 15 пациенти (44%). Късно възникналото съдово главоболие започва във или след средна възраст, появата му не е задължително обвързана с ТИА (в 38.2% от случаите изпреварва ТИА) и е налице при 18 от участниците (52.9%) (14). В проспективно проучване (P. J. Koudstaal и съавтори) установяват, че при над три хиляди пациенти с остри исхемични мозъчни и ретинални нарушения, и при 16% от верифицираните ТИА съществува главоболие. То се отличава с постоянен характер и честотата на заболявания на сърдечно-съдовата система при тези болни е по-висока (исхемична болест на сърцето, преживян миокарден инфаркт и състояние след сърдечна операция по повод на аорто-коронарен байпас) (13). C. André и съавтори докладват за 49 случая с ТИА, с анамнестични данни за главоболие в началото на инцидента при 24%, предимно сред жени, и при ТИА във вертебробазиларния басейн (с двустранна или срединна локализация). Главоболието е по-разпространено при съпътстващ прием на вазодилататори и/или при регистриран епизод на ортостатична хипотония, което извежда на преден план други патогенетични хемодинамични механизми. При болни с преходни нарушения и главоболие няма по-висока преморбидна честота на артериална хипертония и мигрена в сравнение с тези с ТИА и липса на главоболие. Пациенти с многократни ТИА съобщават за неизменна характеристика на цефалгичния синдром и според резултатите не съществува пряка зависимост между болковата локализация и ангажираната артериална съдова територия при преходната мозъчна исхемия (6, 7). Друг колектив (J.M. Ferro и съавтори) разглежда 205 хоспитализирани болни с ТИА – 29% са имали оплак-

вания от главоболие в границите на 72 часа от началото. Наблюдавана е по-висока честота при вертебробазиларни (33%) в сравнение с преходни инциденти в каротидната система (24%) и сравнително малък брой случаи на amaurosis fugax и главоболие. Оплаквания с дифузен характер преобладават при пациенти с КТ данни за лакунарни промени. Главоболието е по-рядко при болни с ТИА и невроизобразяващи данни за лакунарен инфаркт, съответстващ на артериалния съдов басейн и сред пушачи. Не са установени други значими връзки между клинични характеристики, засегната съдова територия при ТИА и локализационно главоболие (10). Вторичното главоболие е сравнително разпространен симптом при пациенти с мозъчносъдови заболявания. Честотата му варира между 7% и 65% и може да се дължи на исхемичен мозъчен инсулт, ТИА, нетравматичен интракраниален кръвоизлив, включително паренхимен мозъчен и субарахноиден (8) и на тромбоза на мозъчни вени и дурални синуси (9). „Червените знамена” за възможно вторично главоболие (И. Миланов и съавтори), изискващи допълнителни изследвания включват (4): • Първа поява на главоболие или промяна в главоболието при пациенти над 50 г.; • „Гръмотевично” главоболие или бърз пик на главоболието (секунди до 5 минути); • Огнищни неврологични симптоми (мускулна слабост, аура <5 мин. или >1 час); • Когнитивни нарушения; • Промяна в честотата, характеристиката или свързаните симптоми; • Обективна находка в неврологичния статус; • Позиционно променящо се главоболие; • Главоболие, което води до събуждане от сън; • Главоболие, засилващо се при физическо усилие или при пробата на Valsalva; • Рискови фактори за тромбоза на венозни синуси; • Вратна ригидност;

• Фебрилитет; • Поява на главоболие при пациент с HIV; • Поява на главоболие при пациент с онкологично заболяване (4). При прилагане на високоспециализирани невроизобразяващи методи и след въвеждане на съвременната дефиниция за ТИА в част от случаите на вторично главоболие при преходни нарушения на мозъчното кръвообращение, се установяват други етиологични фактори за цефалгия и патофизиологични механизми, и съответно се класифицират в различна под-категория според Международната класификация на главоболията (3, 5). MP

Библиография: 1. Масларов Д. Мозъчен инсулт (второ преработено и допълнено издание). София, „Информатика БГ”. 2016; 16-18. 2. Миланов И. Главоболие. В: Неврология. София, „Медицина и физкултура”. 2012; 831, 847-850. 3. Миланов И. Национален Консенсус за диагностика и лечение на първичните типове главоболие. Cephalgia. 2009; 11, 2, 7-28. 4. Миланов И, Богданова Д, Райчев И. Алгоритъм за диагноза и лечение при главоболие. Българска Неврология. 2012; 12, 2:130-131. 5. Миланов И, Иванова С, под ред. Международна класификация на главоболията - второ издание. Cephalgia. 2004; 6, 1, 39-55. 6. André C, Neves FF, Vincent MB. Headache in transient ischaemic attacks. Funct Neurol. 1996; 11(4):195-200. 7. André C, Vincent MB. On the pathogenesis of headache following TIA. Arq Neuropsiquiatr. 1997; 55(2):167-73. 8. Carolei A, Sacco S. Headache attributed to stroke, TIA, intracerebral haemorrhage, or vascular malformation. Handb Clin Neurol. 2010; 97:517-28. 9. Cittadini E, Caso V. Headache. Front Neurol Neurosci. 2012; 30:9-12. 10. Ferro JM, Costa I, Melo TP, Canhão P, Oliveira V, Salgado AV, Crespo M, Pinto AN. Headache associated with transient ischemic attacks. Headache. 1995; 35(9):544-548. 11. Fisher CM. Headache in cerebrovascular disease. In: Vinken PJ, Bruyn GW (eds): Handbook of Clinical Neurology. Amsterdam, North Holland Publishing Co. 1968; 5, 11, 124-156. 12. Grindal AB, Toole JF. Headache and Transient Ischemic Attacks. Stroke. 1974; 5:603-606. 13. Koudstaal PJ, van Gijn J, Kappelle LJ, for the Dutch TIA Study Group. Headache in Transient or Permanent Cerebral Ischemia. Stroke. 1991; 22:754-759. 14. Medina JL, Diamond S, Rubino FA. Headaches in patients with transient ischemic attacks. Headache: The Journal of Head and Face Pain. 1975; 15: 194–197.

ОНКОЛОГИЯ

д-р Методи Тахчиев, проф. д-р Красимир Нейков, д-р Валентин Табаков, д-р Борис Цингилев Клиника по урология, Университетска специализирана болница за активно лечение по онкология – София

РЕЗЮМЕ Ракът на пикочния мехур може да се прояви като повърхностен, който засяга само уроепитела и инвазивен, засягащ и мускулния слой. Той може да се прояви с различни симптоми, като най-честият е хематурията. Не са изключени и микционнодизуричните смущения, които са особено характерни за carcinoma in citu (CIS). За поставянето на диагнозата се използват неинвазивни и инвазивни методи. Към неизнвазивните способи спадат класическите клинични способи – анамнеза, соматичен статус и лабораторни показатели, които имат само спомагателна и насочваща роля. Основно значение към тази група имат образните изследвания – ултразвукова диагностика, компютърна томография и ядреномагнитен резонанс. Уринната цитология също спада към гореспоменатата група изследвания и се използва главно при поставянето на диагноза за CIS. Тестовете на базата на молекулярни маркери в урината не се използват масово в ежедневната практика. Те са само насочващ към диагнозата

56 брой 28 – 2018 година

способ, но не я поставят. Към инвазивните методи за диагностика на повърхностните тумори на пикочния мехур се отнася уретроцистоскопията, която е „златен стандарт”, защото чрез нея може да се огледа всяка една точка на пикочния мехур. Началните лезии и CIS могат да бъдат пропуснати при огледа с конвенционалната цистоскопия, при която се използва „бялата светлина“ като светлинен източник. Този недостатък се премахва с използването на фотодинамичната диагностика на туморите (PDD) или с помощта на модерната оптична технология Narrow-band imaging (NBI). С поставянето на диагнозата рак на пикочния мехур също трябва да се определя стадия на заболяването и неговата характеристика, което е от основно значение за по-нататъшното терапевтично поведение, както и прогнозата за рецидивност и преживяемост. Ключови думи: рак на пикочния мехур, уринна цитология, уретроцистоскопия, carcinoma in situ (CIS).

Ракът на пикочния мехур засяга предимно уроепитела. Основно се проявява с хематурия. Приблизително 75% от новооткритите случаи на това заболяване се касае за повърхностен вариант (стадий Та, Карцинома ин ситу/CIS/, T1), не засягащ мускулния слой на стената на пикочния мехур. Клиничната картина при рака на пикочния мехур е разнообразна. Найчестият симптом е хематурията. В около 70-80% от случаите, тя може да бъде обилна, със или без съсиреци, начална, терминална или тотална, както и микро- и макроскопска. Хематурията може да бъде безболезнена, като по-късно се появяват болки при уринирането. При обхващане на уретралните остиуми може да се наблюдава хидроуретер и хидронефроза. Могат да се появят болки в бъбреците, таза и тазовите органи. Развива се пиелонефрит, уросепсис или хронична бъбречна недостатъчност (2). CIS на пикочния мехур нерядко се манифестира с проявите на цистит – често уриниране, тенезми. Проявите не преминават от антибиотичното лечение (3).

списание Med Post

ДИАГНОЗАТА При поставянето на диагнозата на пикочния мехур, три са въпросите, на които трябва да се даде отговор. Първият и основен въпрос е има ли пациентът рак на пикочния мехур. Ако отговорът е положителен, то трябва да се отговори на още два други въпроса. И те са: • каква е характеристиката на тумора; • в каква фаза се намира той?

Диагностицирането на рака на пикочния мехур може да се извърши с някои от класическите методи за клиничното изследване. Те могат да бъдат отправна точка за отговор на въпроса има ли рак на пикочния мехур.

1. Анамнеза Чрез подробно снетата анамнеза се установява началото на заболяването, неговото развитие и клиничните му прояви. Получават се данни и за

промените в организма като загуба на тегло, гастроентерологични промени и болки в костите, които да насочат вниманието към това заболяване. Чрез анамнезата се получават данни за основните симптоми, характерни за туморите на пикочния мехур. • Хематурия. Кръвта в урината е често единственият симптом. Той е най-важният и най-честият. Поради тази причина трябва да се уточнят максимално всичките характеристи-

ОНКОЛОГИЯ

ки на хематурията – цвят, интензивност, продължителност, връзката  с други симптоми, отношение към урината и към акта на уриниране. Цветът на отделената с урината кръв може да има твърде различни нюанси – от бледорозово, до интензивно червено и наситено кафяво. Това отразява както интензитета на кървенето, така и времето на престоя на урината в пикочния мехур. За по-малките начални тумори, с папиларен строеж и екзофитен растеж, е характерно кървенето със слаба интензивност, докато напредналите тумори, с голям обем, кървят силно интензивно с отделяне на голямо количество ясна кръв в урината, а понякога до степен на профузно кървене, заплашващо живота, когато болният уринира почти чиста кръв. Много характерна е известна цикличност на хематурията като начален симптом. Тя се проявява през различни периоди от време, обикновено спонтанно, без провокиращи фактори и с тенденция за спонтанно прекратяване за кратък период от време – от няколко часа, до един-два дни. Хематурията, продължаваща по-дълго време или без тенденция за спонтанно прекъсване, е характерна за напредналите тумори. Една от най-характерните черти на хематурията, предизвикана от тумор на пикочния мехур, е липсата на съчетание с други симптоми. Особено важно е да се отбележи, че тя не е свързана с болка и почти никога с дизурия. Именно безболковата хематурия е опасна с това, че не алармира болните, докато в същото време е почти сигурен белег за злокачествено заболяване на мехура. Дизуричните смущения се съчетават с хематурията, обикновено при туморите разположени в шийката на пикочния мехур, които предизвикват едновременно кървене и обструкция. Хематурията, съчетана с тенезми, болки и полакиурия, се среща при напреднали тумори, инфилтриращи околните тъкани и нервни влакна и намаляващи силно капацитета на

58 брой 28 – 2018 година

мехура и функционалата му годност. В тези случаи, налице е добавен възпалителен процес, при който заедно с кръвта може да се отделя и гной, и дори разпадни продукти от тумора. Интензивното кървене от артериални съдове, обикновено, води до образуване на съсиреци, които също могат да предизвикат дизурични оплаквания или да доведат до пълно запушване на мехура от изпълването му от кръв, урина и съсиреци – т. нар. “тампонада” на мехура. Характерно за съсиреците, образувани в пикочния мехур, е тяхната неправилна форма и различна големина. Когато кървенето е предизвикано от отваряне на венозни съдове, урината е оцветена в тъмно червено, кръвта е рядка и водниста, без тенденция за образуване на съсиреци. Отношението на хематурията към акта на уринирането във времето може да даде предварителни указания за месторазположението на тумора. Неголеми тумори в областта на шийката, простатната и мембранозната част на уретрата, предизвикват начална (инициална) хематурия, като отделянето на кръв бързо се замества с бистра урина. Неголеми тумори по корпуса и фундуса на мехура могат да станат източник на терминална хематурия, когато в края на уринирането туморът се травмира и просто изцежда малко количество кръв, притискан от свиващия се детрузор. Тоталната хематурия, когато през целия акт на уринирането са отделя кървава урина, е най-обичайна за туморите на пикочния мехур. Най-характерната хематурия за туморите на пикочния мехур може да се определи като безболкова, циклична, тотална, интензивна и спонтанна. • Полакиурия. Полакиурията е късен симптом и най-често се дължи на намаляването на обема на мехура. Характерна е за напредналите инфилтративни тумори. • Дизурия. Дизурията не е характерен симптом за туморите на пикочния мехур. Появата  е свързана

с усложнения като добавен възпалителен процес (цистит), развитие на обструкция в мехурната шийка, както и значително намаляване на капацитета на мехура от тумора. • Пиурия. Отделянето на гной най-често се дължи на разпадни некротични процеси в екзофитно растящи папиларни тумори. Понякога задържани в мехура, дълго престояли съсиреци, също водят до образуване на гной в урината. • Болка. За много тумори болката е първият алармиращ симптом. При новообразуванията на пикочния мехур се явява късно и е признак на авансирал процес. Дължи се на инфилтрации на различни тъкани и структури на мехура, включващи сензитивни нервни влакна, както и съседни органи. Освен локално изявената болка в самия пикочен мехур и тъканите около него, тумори разположени в областта на уретралните остиуми, могат да предизвикат нарушение в уринния дренаж. Това може да доведе до хидронефроза или хидроуретер, вследствие на което се явява болка в бъбреците във всичките й аспекти – от типична ренална колика, до постоянна тежест в кръста.

2. Физикален преглед При тампонада на мехура, при което се наблюдава изпълването му със съсиреци и невъзможността за спонтанното им евакуиране, се наблюдава изпъкналост над симфизата (глобус везикалис). Това е късен симптом.

3. Лабораторни изследвания Обикновените кръвни изследвания нямат самостоятелна диагностична стойност, но могат да „заострят” вниманието. При наличие на рак на пикочния мехур може да се наблюдава изразена анемия, олевяване и ускорено РУЕ. Анемията може да бъде в резултат на хроничната загуба на кръв или при напреднало заболяване от костномозъчна недостатъчност. Последната е в резултат на ангажирането на костите от метастази.

списание Med Post

(4) При застой на урина в горните уринарни пътища може да се установи повишаване на азотните телакреатинин и урея, хипопротенемия и промяна на алкално-киселинното равновесие.

4. Ултразвукова диагностика Модерната ултразвукова диагностика доведе до възможност чрез бързо, евтино и неинвазивно изследване, в много случаи, да се установи наличие на тумор в пикочния мехур. Най-ефективно е това изследване при екзофитно растящи папиларни тумори, с диаметър не по-малък от 1 см. Недостатък на изследването е пълна невъзможност за откриване на туморите „in situ“, началните инфилтративни тумори, както и диференцирането на прорастване в съседните тъкани. Основно положение, което трябва да се има предвид е, че положителната находка при ултразвуковото изследване не изключва инвазивните изследвания, а ги предизвиква (4).

5. Компютърна аксиална томография Компютърната аскиална томография е мощно диагностично средство, което дава изключително богата

информация за тумори на пикочния мехур, дори и без използване на контрастни материи, когато има противопоказание за това. Може би, най-съществената част на това изследване, по отношение на прогнозата на заболяването и възможностите за приложение на различни форми на лечение, представлява информацията за локалното разпространение на туморния процес и отношението му към съседни органи и тъкани. Също така, незаменима е информацията за разпространението на заболяването в регионалните лимфни възли (обтураторни, параилиачни, парааортални и паракавални), както и метастазирането в далечни органи.

6. Ядрено-магнитен резонанс Ядрено-магнитният резонанс е още по-нова форма на неинвазивно образно изследване, особено ценно при оценка на различните пространства около пикочния мехур и другите тазови органи. Може би най-ефективна е оценката за стадия на заболяването при съчетаването и сравняването на образите, получени от компютърната томография и магнитния резонанс.

7. Интравенозна пиелография Интравенозната пиелография с деспендентна цистография е класическо изследване, което дава информация за нови тумори на пикочния мехур, и за определяне на значителна част от параметрите, които ги характеризират – големина на тумора, инфилтративност, отношение към уретералните остиуми и състояние на горните пикочни пътища, и отношение към съседните органи. Интравенозната пиелография днес се използва все по-рядко, тъй като е изместена от компютърно-томографската урография. Според ръководствата на Европейската асоциация по урология, вторият вид изследване е много по-информативно (5).

8. Цитология Уринната цитология е основен неинвазивен метод за диагностика на новообразуванията на пикочния мехур. Това изследване показва морфологично променени карциномни клетки. Изследването се провежда, като в контейнер се вземе прясна урина и се изпраща за изследване при цитолог. Първата сутрешна урина не се изследва, тъй като

ОНКОЛОГИЯ

клетките са престояли твърде дълго в мехура, деформират се и са трудни за анализиране. Урина за цитология може да се вземе и след поставяне на уретрален катетър, след което с помощта на спринцовка - 50 мл, се извършва „измиване” (барбутаж) на пикочния мехур. Промивната течност с изключените клетки се изпраща за изследване при цитолог (6). Сериозен проблем при това изследване представляват отрицателните резултати от ексофолиативната цитология, тъй като фалшиво негативните резултати, при които изследването е прекратено на това ниво, водят до компрометиране на ранната диагноза. Ексофолиативната цитологична диагностика показва чувствителност около 65% и специфичност около 95% (8). Уринната цитология има голяма диагностична стойност при диагностицирането на CIS. При барбутажа на урина, туморните клетки имат по-слаби адхезивни връзки от здравите клетки. Промивната течност ги отмива по-лесно. При положителна уринна цитология, урологът извършва

60 брой 28 – 2018 година

уретроцитоскопия и биопсия. Колкото и да е примамлива идеята да се избегнат инвазивните изследвания, уринната цитология е походяща по-скоро за скрининг тест при проследяване на вече лекувани тумори за рецидиви, отколкото за откриване на първични лезии (9).

9. Тестове на базата на молекулярни маркери в урината С тези проби се доказват туморни антигени, нуклеарен матрикс протеин 22 (NMP22), фибрин деградационни продукти (10,11). BTAstat (bladder tumour specific antigen) – PolymedcoR, Bard DiagnosticsR представлява имунохроматографична проба, с която се доказва специфичен антиген на карцинома на пикочния мехур. Nuclear matrix protein 22 (NMP22), представлява протеин, който се намира извън хромозомите в ядрото. Той поддържа формата на ядрото и организира ДНК. При пациенти с рак на пикочния мехур, нивото на NMP22 в урината е 25 пъти по-високо, отколкото при здрави индивиди. Telomeric repeat amplification protocol (TRAP) assay е проба, с която се

доказва реактивирането на теломеразата, която се наблюдава при рак. При нормална клетка теломеразната активност е потисната, вследствие на което след определено време клетката загива. Тези проби са чувствителни, но малко специфични, поради което фалшиво-позитивните резултати са чести. Засега не може да се каже, че тези проби могат да заместят цистоскопията при проследяването на болните.

10. Уретроцистоскопия Цистоскопията остава най-основното изследване за решаване на основния въпрос – има ли тумор на пикочния мехур? Съвременната цистоскоска техника, даваща възможност за използване на оптични системи с ъгъл на пречупване от 0° до 120°, на практика осигурява директен оглед на абсолютно всички точки от пикочния мехур. Тези възможности на оптичните системи, както и интензивното осветление от източници за така наречената „студена“ светлина, при достатъчна релаксация на болния (адекватна анестезия), създава възможност за

списание Med Post

Фиг. 1 NBI визуализира малък тумор, чийто граници ясно се виждат за разлика от WLC

отговор на въпроса с почти 100% -ова сигурност. Фактически, по този начин, могат да бъдат открити почти всички видове туморни лезии на пикочния мехур. Най-големият проблем остава откриването на CIS. Понеже при CIS лигавицата на мехура може също така да изглежда напълно нормална, трябва да се вземе биопсия от видимо здрава лигавица по определена схема. Голяма трудност представляват, също така, идентифицирането на някои начални лезии, при които разграничаването на туморните лезии от околната здрава тъкан трудно може да се постигне при наблюдение с обикновената „студена“ светлина. Разпознаването на такива начални тумори може да бъде осъществено чрез фотодинамична диагностика на туморите (PDD) или с помощта на модерната оптична технология Narrow-band imaging (NBI). За целта в пикочния мехур се инстилира фотосенсибилизатор (аминолевулинова киселина) един час преди цистоскопията, която се извършва с ултравиолетова светлина. По този начин могат да се видят съвсем малки начални туморни промени и carcinoma in situ, които при обикновената цистоскопия с бяла светлина

се пропускат. NBI е ендоскопски оптичен способ, който подобрява визуализацията на микроваскуларните структури, без да се налага да се използва интравезикалната инстилация на контрастно вещество. NBI работи на принципа на филтрирането на бялата светлина в два спектъра на светлината: синя (415 nm) и зелена (540 nm). Само тези дължини на вълните проникават в лигавицата на мехурната стена и се абсорбират от хемоглобина (Фиг.1). Туморите CIS на пикочния мехур са по-добре кръвоснабдени от нормалната мехурна лигавица. Следователно добре кръвоснабдените структури изглеждат кафяво-зелени на фона на останалата лигавица (12). С изброените дотук изследвания се изяснява освен наличието на тумора на пикочния мехур, така и неговата характеристика и стадия на заболяването. С изясняването на тези въпроси се вземат решенията за терапевтичното поведение, вида и обема на евентуалната оперативна интервенция. Прогнозират се възможностите за рецидивиране на заболяването и преживяемостта на болните. MP

Библиография: 1. Comperat, E., et al. Clinicopathological characteristics of urothelial bladder cancer in patients less than 40 years old. Virchows Arch, 2015. 466: 589. https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/25697540 2. Жълт учебник 3. Тбаков. 4. Hilton, S., et al. Recent advances in imaging cancer of the kidney and urinary tract. Surg Oncol Clin N Am, 2014. 23: 863. 5. EAU guideline about Non-muscle-invasive Bladder Cancer 2017 http://uroweb.org/guideline/ non-muscle-invasive-bladder-cancer/#note_58 6. Smith’s urology. Bladder cancer, laboratory findings, p. 323 7. Lokeshwar VB, Soloway MS. Current bladder tumor tests: does their projected utility fulfill clinical necessity?. J Urol. 2001 Apr. 165(4):1067-77. 8. Grossman HB, Soloway M, Messing E, Katz G, Stein B, Kassabian V, et al. Surveillance for recurrent bladder cancer using a point-of-care proteomic assay. JAMA. 2006 Jan 18. 295(3):299-305. 9. Halling KC, Kipp BR. Bladder cancer detection using FISH (UroVysion assay). Adv Anat Pathol. 2008 Sep. 15(5):279-86. 10. A stugy comparing various noninvasive methods of detecting bladder cancer in urine. Saad, D.C. Hanbury, T.A. McNicholas,G.B. Boustead, S. Morgan and A.C. Woodman. BJU Int 2002;89:369-373 11. Liao-Yuan Li, Ming Yang, Hai-Bin Zhang, Xi-Kang Su, Wen-Feng Xu, Yong Chen, Zhou-Jun Shen and Xin Gao. Urinary fibronectin as a predictor of residual tumour load after transurethral resection of bladder transitinal cell carcinoma BJU Int 2008; 102:566-571. 12. Hale et al. Medical Instrumentation 2013 http://www. hoajonline.com/journals/pdf/2052-6962-1-6.pdf

ОНКОЛОГИЯ

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

Е. Александрова, С. Сергиева, Д. Ал. Зайят, А. Милев Университетска болница по онкология, София

ВЪВЕДЕНИЕ Карциносаркомът на млечната жлеза е изключително рядък малигнен тумор. Честотата на неговата проява варира от 0.08% – 0.2% от всички злокачествени новообразувания на женската гърда.1 Коректната дефиниция на истинския карциносарком предполага наличие на два различни клетъчни компонента – карциноматозен и

62 брой 28 – 2018 година

неепителиален мезенхимален, без видима преходна зона между тези две съставки.2,3 Съществуват противоречия относно произхода на тази рядка неоплазма, но доминиращото мнение на изследователите е, че тя произхожда от миоепителни клетки с бифазна диференциация. Истинският карциносарком трябва да бъде различаван от метапластичният, от карциномите с хрущялна и костна метаплазия, малигнени-

те филоидни тумори и от другите видове саркоми.4 Най-съществено значение за диференциалната диагноза с метапластичните карциноми е да се открие дали съществува зона на преход между карциноматозната и саркоматозната компонента. Тази преходна зона винаги съществува при различните видове карциномни метаплази като фибропластна, хондроидна, костна или остеобластна.

списание Med Post

По-голяма част от истинските карциносаркоми на гърдата не е HER/2 хормонална експресия, а по-често са „тройно-негативни.” Петгодишната преживяемост е по-лоша от тази на метапластичните карциноми – 49%. Лечението е подобно на това на рака на гърдата. Туморът метастазира по лимфен път, което означава дискция на аксиларните лимфни възли или сентинелна биопсия. Характерно за тумора е хематогенното метастазиране: обичайно в белия дроб, по-рядко в костите, черния дроб и мозъка.

ПРЕДСТАВЯНЕ НА СЛУЧАЯ Съобщаваме за 44-годишна болна с туморна формация, заемаща цялата лява млечна жлеза. Туморът нараснал бързо след прилагане на нетрадиоционно лечение – въздействие с биорезонансна терапия, хранителни добавки и пълен глад. Клиничното изследване намира едро лобулиран, проминиращ тумор в лявата гърда, с размери – 30-36 см, който принуждава жената да заема специално положение. Надлежащата кожа е с червено-виолетова оцветка, силно опъната, на места с кръвоизливи. Не се намират увеличени регионални лимфни възли (Фигура 1 а, б). Извършихме туморотропнасцинтиграфия с последваща SPECT-CT, за да получим обективна информация за операбилността на тумори и отношението му към подлежащата гръдна мускулатура (Фигура 2). Изследванията показват данни за солидна мекотъканна формация, обхващаща целия жлезен паренхим с инфилтрация на надлежащата кожа и мамила, централната некроза с диаметър – 15.5 см и множество разнокалибрени метастатични лезии в двата бели дроба. След корекция на общото състояние и хематологичните показатели, на 19.10.2017 година, пациентката беше оперирана по жизнени индикации. Интраоперативно се намери едролобулирана туморна формация с клинични размери 30-36 см, която инфилтрира подлежащата пекторална мускулатура (Фигура 3). При тази находка ние извършихме радикална мастектомия по Халстед. Туморът, заедно с надлежащата кожа и частично инфилтрираната пекторална мускулатура, отстраниха в макроскопски здрави тъкани. Операцията е с хистологично потвърдена радикалност. От аксилата се отдисецираха единадесет несуспектни лимфни възела. Хистопатологичните изследвания не намират резидуален тумор и метастатична инвазия в аксиларните лимфни възли – 11 на брой.

Фигура 1 a,б. Клиничен изглед на пациентката с карцином

Фигура 2. Лимфосцинтиграфско изображение на тумора

ОНКОЛОГИЯ

Фигура 3. Оперативно отстранената млечна жлеза с тумора

Фигура 4. Напречен срез на карциносаркома.

Имунохистохимичните данни намират: HER/2 –(fj) ER-(отр), PR-отр, CK (+) пол, EMA(+) пол Vimentin(+) пол, Desmin 0 (отр) S 100 (+) пол, HMB 45 -0 (отр), Ki 67-80%.

ОБСЪЖДАНЕ Клиничните характеристики на истинския карциносарком на гърдата са сходни с тези на инвазивния дуктален карцином.10-12 Често рецидивира локално, когато е извършена органосъхраняваща операция. Обичайните далечни метастази се явяват по-често в белия дроб, в

64 брой 28 – 2018 година

сравнение с мозъка, костите или черния дроб. Тяхната прогноза е лоша. Лечебната схема на истинския карциносарком се базира на акуратната патологоанатомична диагноза, чиято главна цел е разграничаването му от другите типове саркоми на гърдата като фибросарком, малигнен хистиоцитом, остеосарком, филоден тумор и стромален сарком.9 В ежедневната си лечебна практика ние следваме критериите на NCCN за лечение на инвазивните карциноми. Това означава, че оптималното лечение на този рядък малигнен тумор в нашия случай се изисква мултидисциплинарен подход. Самото лечение се осъществява от екип от специалисти, който включва: хирург-онколог, патолог, химиотерапевт и лъчетерапевт. Разглежданият случай представлява научен интерес поради изключителната рядкост на истинския карциносарком, който има специфично клинично протичане и редица трудности, свързани с лечението му. В дадения случай патологоанатомичните и имунохистохимичните данни показват, че се касае за един по-агресивен субтип на заболяването. Настоящият случай, обаче фокусира вниманието и с бързата прогресия на тумора, която теоретично може да е резултат от лечението с нетрадиционни методи. Предполага се, че тези „терапии” са оказали стимулиращ ефект върху растежа на тумора, който за кратко време е достигнал описаните гигантски размери. Следователно, случаят повдига редица медицински и правни въпроси, свързани с диагностиката и лечението на редките тумори на гърдата. Разглежданият случай ни дава

основание да заключим, че диагностиката и лечението на редките тумори на млечната жлеза са сериозен и нерешен проблем. Основна роля в процеса имат общопрактикуващите лекари, които първи срещат пациента и го насочват за лечение. Надеждите за по-добър изход в тези случаи са свързани с ранната диагностика в специализирани онкологични центрове и с усъвършенстването на таргетните медикаменти като Gefitinib (ZD 1839) и Geuximab (Erbitux). MP

Библиография: 1. J. Rosai Special Techniques in Surgical Pathology. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology (Ninth edition), Mosby (2004), pp. 1810-1812 2. E.S. Wargotz, H.J. Norris Metaplastic carcinomas of the breast. II. Spindle cell carcinoma Hum. Pathol, 20 (1989), pp. 732-740 3. E.S. Wargotz, H.J. Norris Metaplastic carcinomas of the breast. III. Carcinosarcoma Cancer, 67 (1989), pp. 1490-1499 4. P.P. Rosen. Carcinoma with metaplasia Rosen’s Breast Pathology (Third edition), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia (2016) 5. Ilhan, E. Vardar, G. Ozkok, A. Sezgin, S. Sahin, K. Teker, H. Postaci, M. Yildirim. A rare tumour of the breast: carcinosarcoma. J. Clin. Med. Res., 2 (2) (2010), pp. 96-98 6 F. Fulciniti, G. Mansueto, A. Vetrani, A. Accurso, A. Fortunato, L. Palombini Metaplastic breast carcinoma on fine-needle cytology samples: a report of three cases. Diagn. Cytopathol. 33 (3) (2005), pp. 205-209 7. F. Fulciniti, G. Mansueto, A. Vetrani, A. Accurso, A. Fortunato, L. Palombini Metaplastic breast carcinoma on fine-needle cytology samples: a report of three cases. Diagn. Cytopathol, 33 (3) (2005), pp. 205-209 8. N. Tokudome, G. Sakamoto, T. Sakai, S. Sarumaru, N. Okuyama, F. Hori, R. Horii, F. Akiyama, M. Tanabe, K. Saito, K. Takahashi, F. Kasumi. A case of carcinosarcoma of the breast. Breast Cancer, 12 (2) (2005), pp. 149-153 9. K.M. Esses, R.M. Hagmaier, S.A. Blanchard, J.J. Lazarchick, A.I. Riker. Carcinosarcoma of the breast: two case reports and review of the literature Cases J., 2 (2009), p. 15