MedPost - 29 by Deteto.info

година IV брой 29 2018

Безплатно издание

ISSN 2367-6469

Уртикария д-р Малена Герговска стр. 8

Опит за подобряване на изхода от АРТ д-р Мария Юнакова стр. 34

Халукс Валгус д-р Владислав Райков стр. 30

Med Post Медицинска поща от лекари за лекари

Инфекциозни болести Дерматология Кардиология

Теми на броя

Проект насочен към медицински лица Осигурява информация сред общопрактикуващите лекари за новостите в медицинската наука и фармацията. на програмата – списание MedPost – специализирано научно списание от лекари за лекари. В страниците на изданието намират място публикации, свързани с проучвания, практически опит и любопитни данни насочени към общопрактикуващите лекари – основен медиатор между тесните специалисти и пациентите. Списанието е с месечна периодика и тематичност на броевете.

I етап

екип от медицински представители, осигуряващи тясната връзка между рецепиентите (общопрактикуващите лекари) и различни фармацевтични компании. Представителите на MedPost са обучени и подготвени да коментират със своите колеги различни аспекти от клиничните проучвания и показанията на представяните медицински изделия.

II етап

Националната програма осигурява широки възможности за обратна връзка и свързва специалистите на няколко нива. От една страна е обединяващо звено на тесни специалисти и общопрактикуващи лекар, а от друга осигурява контакт между семейните лекари и фармацевтичните компании.

Авторски колектив

Редактор Биляна Котева Biliana.Koteva@medpost.eu, 0894 499 375 Реклама Ани Хачадурян Ani.Hachadurian@medpost.eu, 0896 643 334 Дизайн и предпечат Галя Захариева Galia.Zaharieva@medpost.eu Коректор Мария Грудева office@medpost.eu Разпространение office@medpost.eu Безплатно издание на ТАКТ ООД Издава и разпространява ТАКТ ООД София 1164, кв. Лозенец, ул. Кричим 82, офис 3 02/ 962 46 98; 0894 499 375; 0896 643 334

година IV брой 29 2018

Безплатно издание

ISSN 2367-6469

Уртикария д-р Малена Герговска стр. 8

Опит за подобряване на изхода от АРТ д-р Мария Юнакова стр. 34

Халукс Валгус д-р Владислав Райков стр. 30

Med Post Медицинска поща от лекари за лекари

Инфекциозни болести Дерматология Кардиология

Теми на броя

Година IV, брой 29, 2018 Списанието се обработва в „Българска медицинска литература“ Всички права запазени! ISSN 2367-6469

д-р Владислав Райков, специалист по ортопедия и травматология, МБАЛ "Вита" д-р Владислав Янков, гл. асистент към Клиника по обща и коремна хирургия, УСБАЛ по Онкология, София д-р Алма Генова, гастроентеролог, МБАЛ „Люлин“ д-р Т. Праматарова, Фондация „Нашите недоносени деца“, www.premature-bg.com д-р М. Юнакова, САГБАЛ „Д-p Щерев“ – София д-р И. Бочев, САГБАЛ „Д-p Щерев“ – София д-р И. Костов, СБАЛАГ „Майчин дом“ – София, Медицински университет – Варна д-р Х. Сурчева, САГБАЛ „Д-p Щерев“ – София д-р Г. Гогова, САГБАЛ „Д-p Щерев“ – София д-р А. Щерев, САГБАЛ „Д-p Щерев“ – София д-р Илиана Христова, МБАЛ „Света София“ д-р Женя Димитрова-Михнева д.м., асистент МУ – Варна, дерматолог, Аджибадем Сити Клиник Варна д-р Малена Герговска, дерматолог, www.drgergovska.com д-р Мариана Контева, инвазивен кардиолог, Аджибадем Сити Клиник Бургас д-р Татяна Вълова, Клиника по кардиология, ВМА-София д-р И. Даскалов, Клиника по кардиология, ВМА-София д-р Р. Андонова, Катедра „Инфекциозни болести”, ВМА-София д-р Г. Попов, Катедра „Инфекциозни болести”, ВМА-София д-р М. Баймакова, Катедра „Инфекциозни болести”, ВМА-София д-р К. Плочев, Катедра „Инфекциозни болести”, ВМА-София д-р Силвия Паскалева, МЦ „Д-р Хайвазов“ д-р Иванка Павлова, кардиолог, МЦ „Д-р Хайвазов“

Изказаните мнения в публикуваните материали принадлежат на своите автори. Списание MedPost не носи отговорност за достоверността и съдържанието на получените готови материали. Никаква част от изданието не може да бъде използвана и публикувана, без изричното съгласие на издателите. Всички права запазени.

БРОЙ 29 2018 3 4

Съдържание

Медицински календар Новини

26 34

ДЕРМАТОЛОГИЯ 8 12

Уртикария Съвременни възгледи за патогенеза и лечение на акне

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ 18

Лечение на диарийния синдром – често срещан в клиничната практика

Ентеровирусни инфекции

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ 26

Хроничен ентероколит

Храната като средство за лечение на редица заболявания

ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ 30

Халукс Валгус

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ 34

Опит за подобряване на изхода от асистирани репродуктивни технологии при жени с редуциран яйчников резерв, чрез вазоактивни и антиоксидантни терапевтични мероприятия

Нов метод измества „цветната“ снимка при тестване проходимостта на маточните тръби

ОНКОЛОГИЯ 40

Възможности на лапароскопската хирургия за лечение на онкологични заболявания

КАРДИОЛОГИЯ

2 брой 29 – 2018 година

Оточен синдром

Синдром на Хедингер

Нов метод за емболична защита на пациенти, застрашени от инсулт

ПЕДИАТРИЯ 58

Жълтеница при новородените

списание Med Post

Медицински календар за 2018-а година

СЕПТЕМВРИ

НОЕМВРИ

01.09.2018 - 02.09.2018 – ХVІІ НАЦИОНАЛНА ПЕДИАТРИЧНА НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКА КОНФЕРЕНЦИЯ "ОТ СИМПТОМА КЪМ ДИАГНОЗАТА", гр. Бургас Организатор: БПА (д-р Ж. Стоичкова)

01.11.2018 - 04.11.2018 – НАЦИОНАЛНА КОНФЕРЕНЦИЯ НА БДД И СОФИЙСКИ ДЕРМАТОЛОГИЧНИ ДНИ ”ПРОФ. АСЕН ДУРМИШЕВ”, х-л Маринела, гр. София, Организатор: БДД

22.09.2018 - 24.09.2018 – XI НАЦИОНАЛНА КОНФЕРЕНЦИЯ НА АКУШЕР-ГИНЕКОЛОЗИТЕ ОТ ДОБОЛНИЧНАТА ПОМОЩ, гр. Несебър http://newevent.bg/events/315/ xi-natsionalna-konferentsiya-na-akusher-ginekolozi

02.11.2018 - 03.11.2018 – ПЪРВА КОНФЕРЕНЦИЯ НА БЪЛГАРСКОТО ДРУЖЕСТВО ПО ОБРАЗНА ДИАГНОСТИКА НА ГЪРДА, гр. София, Организатор: Българското дружество по образна диагностика на гърда http://newevent.bg/events/259/prvakonferentsiya-na-blgarskoto-druzhestvo-po-obr

ОКТОМВРИ 04.10.2018 - 07.10.2018 – XVI НАЦИОНАЛЕН КОНГРЕС ПО ХИРУРГИЯ, х-л Интернационал, к.к. Златни пясъци Организатор: Българско хирургическо дружество http://bit.ly/2jBCWaT 04.10.2018 - 07.10.2018 – ХVІ НАЦИОНАЛЕН КАРДИОЛОГИЧЕН КОНГРЕС, к.к. Албена, Организатор: Дружеството на кардиолозите в България – http:// www.cardiobg.com/ 11.10.2018 - 13.10.2018 – XII ГОДИШНА НАЦИОНАЛНА СРЕЩА НА ИНФЕКЦИОНИСТИТЕ, гр. Поморие Организатор: Българско дружество по инфекциозни болести http://bsid-bg.org/ 19.10.2018 - 21.10.2018 – НАУЧНА КОНФЕРЕНЦИЯ "СЪВРЕМЕННИ КОНЦЕПЦИИ В ЛЕЧЕНИЕТО НА УШИТЕ, НОСА И ГЪРЛОТО", Гранд Хотел Пловдив, гр. Пловдив Организатор: Асоциацията на лекарите по оториноларингология – http://bit.ly/2jBCWaT 26.10.2018 - 28.10.2018 – VІІІ НАЦИОНАЛНА КОНФЕРЕНЦИЯ ПО СПЕШНА ПЕДИАТРИЯ, Международен панаир, гр. Пловдив Организатор: Катедра по педиатрия, МУ-Пловдив

09.11.2018 - 11.11.2018 – ХVІІ НАУЧНОПРАКТИЧЕСКА КОНФЕРЕНЦИЯ "ГОРЕЩИ ТОЧКИ В ПЕДИАТРИЯТА", гр. Русе, Организатор: БПА (доц. д-р С. Досев) 16.11.2018 - 18.11.2018 – VII НАЦИОНАЛЕН КОНГРЕС ПО АЛЕРГОЛОГИЯ С МЕЖДУНАРОДНО УЧАСТИЕ, Парк Хотел Москва, гр. София Организатор: Българското дружество по алергология http://bit.ly/2EoUa55 22.11.2018 - 24.11.2018 – ХХ НАЦИОНАЛНА НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКА КОНФЕРЕНЦИЯ ПО ОБЩА МЕДИЦИНА, Гранд Хотел Пловдив (Новотел), гр. Пловдив Организатор: НСОПЛБ – http://www.nsoplb. com/ 23.11.2018 - 25.11.2018 – НОВОСТИ В ОФТАЛМОЛОГИЯТА 2018, х-л Риу Правец Резорт, гр. Правец Организатор: Софийско офталмологично дружество

АКТУАЛНО

Новини ЦЕНТЪР ЗА АСИСТИРАНА РЕПРОДУКЦИЯ ОТВОРИ ВРАТИ В АДЖИБАДЕМ СИТИ КЛИНИК БОЛНИЦА ТОКУДА Аджибадем Сити Клиник Център за асистирана репродукция официално отвори врати на 10 юли 2018 г. с нови възможности за повече бъдещи родители. Лентата прерязаха изпълнителният директор на Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда – д-р Венелина Милева, началникът на новата структура д-р Мефтуне Шефектова, д-р Мария Георгиева - ръководител на Центъра за асистирана репродукция към Министерство на здравеопазването, заместник-директорът на групата лечебни заведения г-н Хюсеин Гьоксел и заместник-директорът на Болница Токуда г-н Билал Демирлер. „Това е една сериозна инвестиция, с която допълваме нашите комплексни възможности за диагностика и лечение в областта на семейното здраве, на което Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда обръща специално внимание. Този център съчетава в себе си технологичните възможности, умения и опит на екипа, който събрахме, оглавяван от д-р Шефкетова. Надяваме се, че съвместните усилия на нашите екипи ще дадат възможности за повече бъдещи родители, като осигурим пълна обезпеченост на медицинските ни услуги и чрез новото ни и реновирано отделение по Акушерство и гинекология.“, каза д-р Венелина Милева, изпълнителен директор на Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда. „Като нов инвитро център ние имахме уникалната възможност и подкрепа да създадем лаборатории, съобразени със съвременните иновации в репродуктивната медицина, които могат и ще дадат шанс на нашите двойки, както при подбора и селекцията на сперматозоидите, различните технологии при оплождането на яйцеклетките, отглеждането на ембрионите и техния трансфер. Надявам се заедно да успеем да помогнем на много двойки да сбъднат своята мечта за рожба.“, дабави началникът на новия Център за асистирана репродукция в Болница Токуда – д-р Мефтуне Шефкетова. Центърът ще разчита и на подкрепата на по-големите структури в семейството на Аджибадем –

4 брой 29 – 2018 година

Аджибадем Лабмед и Аджибадем ин витро център – Истанбул. Над 145 хиляди двойки в България имат репродуктивни проблеми. В световен мащаб 9% от младите мъже и 11% от жените в репродуктивна възраст имат проблем при зачеването. Значение има и необходимостта на много мъже и жени да замразят репродуктивен матетриал по различни причини – предстояща химиотерапия или лъчетерапия, развитие в кариерата, липса на партньор в подходящото време. Причините за ненастъпването на бременност от гледна точка на семейството са разпределени по равно – в 1/3 от случаите става дума за мъжки фактор, при 1/3 – за женски, и при 1/3 – за комбинация от причини и при двамата партньори. Върху фертилитета на двойката влияят редица фактори на средата – стреса, храненето, двигателната активност, употребата на алкохол, тютюневи изделия или наркотични вещества и др. Ето защо успешното зачеване и износване на бременността често изисква мултидисциплинарни решения, включващи компетентност в различни сфери на медицината. В Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда семействата могат да намерят всички необходими специалисти, ангажирани да ги подкрепят при зачеването, проследяване на бремеността, раждането и отглеждането на детето.

списание Med Post

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО СВИКВА РАБОТНА ГРУПА ЗА ЕЛИМИНАЦИЯ НА ХЕПАТИТА В БЪЛГАРИЯ Отбелязване на Световния ден за борба с хепатита в Народното събрание На 25 юли в Народното събрание на Р България беше отбелязан Световният ден за борба с хепатита. По време на събитието заместник-министърът на здравеопазването г-жа Светлана Йорданова сподели, че към момента задача на Министерство на здравеопазването е да свика работна група за изработване на национална програма за вирусните хепатити, в която ще бъде включен и скрининг за заболяванията. Участие в инициативата взеха още: г-жа Цвета Караянчева, председател на Народното събрание, доц. Лъчезар Иванов, зам.-председател на Комисия по здравеопазването към Народното събрание, д-р Скендер Сила, ръководител на офиса на Световната здравна организация за България и много народни представители и гости на Народното събрание. По време на събитието беше представена за първи път приетата резолюция от регионалната конференция „Скрининг и превенция на вирусните хепатити и ХИВ в региона на Централна и Източна Европа: Сходни предизвикателства, съвместни решения”. Резолюцията има за цел да идентифицира основните проблеми, които са сходни за страните от Централна и Източна Европа, по темата за вирусните хепатити и ХИВ и да ги постави в дневния ред на институциите. Всички подкрепиха инициативата, като символично разрязаха „връзката с хепатита”. Сред посланията се откроиха призивите за обединяване на усилията, за пристъпване към конкретни действия в посока поставената цел: 2030 г. – година на елиминиране на хепатита, в контекста на стратегията на Световната здравна организация. В рамките на инициативата се проведе и среща с медиите, по време на която г-жа Цвета Караянчева, председател на Народното събрание, подчерта необходимостта от скрининг и превенция, като начин за ограничаване на негативните последствия от заболяванията. Тя акцентира върху необходимостта от общи усилия, които да доведат до диалог и съвместна дейност в посока елиминиране на заболяването. Доц. Лъчезар Иванов, зам.председател на Комисия по здравеопазване, наблегна на факта, че България е една от първите държави, които осигуряват безплатно лечение на пациентите с хепатит и точно поради този факт страната ни трябва да се придържа към успешния модел, като работи активно в посока елиминиране на заболяването до 2030 г. Той подчерта, че Комисия по здравеопазването подкрепя всички

инициативи, които работят за осигуряване на профилактика и лечение на заболяванията. Представителят на Световната здравна организация за България д-р Скендер Сила изрази задоволството си от факта, че вижда обединени в каузата представители на всички заинтересовани страни. Той подчерта, че сега е времето да се правят скринингови инициативи и да се лекува – сега е времето да се елиминира хепатит В и С, за да се постигне това до 2030 г. Според д-р Сила здравето и здравеопазването са преди всичко политически избор, затова е добре, че се заявява категоричен политически ангажимент за работа в посока на елиминиране на хепатита, което е едно от най-смъртоносните заболявания в световен мащаб. Информационната инициатива в Народното събрание се организира от НСБХ „Хепасист” и Сдружение „ХепАктив” и е част от кампанията „Скъсай с хепатита”, стартът на която беше даден по време на международната конференция, провела се на 28-29 юни 2018 г. в София на тема: „Скрининг и превенция на вирусните хепатити и ХИВ в региона на Централна и Източна Европа: Сходни предизвикателства, съвместни решения” (Screening and prevention for viral hepatitis and HIV in CEE. Common challenges, joint solutions). Едни от основните елементи на кампанията „Скъсай с хепатита!” са информационните и скринингови активности в различни градове на страната, които ще се реализират под патронажа на народни представители от Комисия по здравеопазването. Първата от тези акции се реализира на 23 юли 2018 г. в Смолян, със съдействието на д-р Дариткова-Проданова, председател на Комисия по здравеопазването и народен представител, излъчен от изборен район 22 – Смолян. Кампанията „Скъсай с хепатита!” цели да предостави възможност на повече хора да се изследват безплатно за хепатит В и С, като същевременно съдейства за повишаване информираността за заболяването хепатит, начините за превенция и лечение.

АКТУАЛНО

НЕОБХОДИМО Е УСТОЙЧИВО РАЗВИТИЕ НА ОБЩЕСТВЕНОТО ЗДРАВЕ ЗА ПОДОБРЯВАНЕ НА ЗДРАВНО-ДЕМОГРАФСКИТЕ ПОКАЗАТЕЛИ НА БЪЛГАРИТЕ Под патронажа на Комисията по здравеопазването към 44-то Народно събрание се проведе кръгла маса на тема „Здравето на българите през 21 век – тенденции и предизвикателства“. Форумът бе организиран от Националния център по обществено здраве и анализи (НЦОЗА).

В събитието участваха: д-р Даниела Дариткова – председател на Комисията по здравеопазването; доц. д-р Христо Хинков – директор на НЦОЗА; проф. д-р Тодор Кантарджиев – директор на Националния център по заразни и паразитни болести (НЦЗПБ); д-р Скендер Сила, ръководител на офиса на Световната здравна организация (СЗО) в България; доц. д-р Михаил Околийски – експерт по обществено здраве към офиса на СЗО в България; представители на отговорните държавни институции, Регионалните здравни инспекции, съсловните организации в сферата на здравеопазването, професионални и пациентски организации, водещи български медицински специалисти и експерти. Според изнесените данни демографските процеси в България се характеризират с трайни тенденции за намаляване на броя на населението и неговото застаряване. Основни причини за това са ниската раждаемост, нарастването на смъртността и емиграцията на значителна част от младите хора. След 2009 г. се наблюдава намаляване на раждаемостта в България, която е по-ниска от тази в Европейския съюз (ЕС). На 1000 души у нас през 2016 г. са се родили 9.1 деца, а средно в ЕС – 10.1. В същото време проблем за страната ни е високото ниво на смъртността. След 1964 г., когато е регистрирана найниската стойност на общата смъртност в страната (7.9‰), показателят трайно нараства. През 2016 г. общата смъртност е 15.1 на 1000 души, а за ЕС тя е 10.0 на 1000 души. Продължава да е висока и детската смъртност, независимо от изразената тенденция към снижаване с малки колебания. Въпреки това тя остава почти два пъти по-висока, отколкото в ЕС. В цифри това са 6.5 на 1000 живородени деца у нас, а в ЕС – 3.6 на 1000 живородени деца. Финансовите вложения в системата на здравеопаз-

6 брой 29 – 2018 година

ване се увеличават през последните години, като разходите за лекарства и болнична помощ надвишават тези за извънболнична помощ и медико-диагностични дейности. Според директора на НЦОЗА доц. Христо Хинков цялата система е насочена изключително към лечебната дейност, но процесът на активно лечение не е обвързан с получените резултати и липсва проследяване на пациента във всички етапи на лечението. Мнението му бе подкрепено и от доц. Михаил Околийски от офиса на СЗО у нас. Той посочи, че текущите разходи за влошено здраве са значителни за правителствата в Европа и ако не бъдат въведени икономически ефективни политики, даже и с увеличение на разходите, няма как да се гарантират устойчиво развитие и подобрение на тенденциите в общественото здраве. Това се потвърждава и от статистиката, според която хоспитализациите за периода 2006-2015 г. се увеличават, като в края му те достигат 31 587 души на 100 хил. население. За ЕС този показател не се променя и остава постоянен в рамките на 17 340 души на 100 хил. Това води до увеличаване на парите за здравеопазване, които за 2001-2015 г. са нараснали с 450% (от 882 200 000 лв. за 2001 г. на 3 971 500 000 лв. през 2015 г.). Ръстът на тези разходи е основно за сметка на нарастването на разходите на НЗОК – 707%, докато разходите на републиканския бюджет и общините не се променят съществено. На форума бе представена и дейността на НЦЗПБ в контрола на инфекциите за опазване на общественото здраве. Директорът на центъра проф. Тодор Кантарджиев каза, че е преодолян спадът в имунизационния обхват на децата от 2015 година. Той припомни за случаите на безпрецедентно разпространение на морбили през последните две години

списание Med Post

в страните от Европейския съюз, като посочи, че България е единствената, която успя да ликвидира вносното огнище на болестта. Данните на НЦОЗА показват, че има непрекъснато намаляване на средствата за национални програми в областта на общественото здраве през годините. Причините са недостатъчното финансиране или липсата на такова, както и твърде късното предоставяне на определените финансови средства – обикновено към края на годината. Според доц. Христо Хинков това не води до ефективно изразходване дори на недостатъчните средства, които се обезпечават. Често дейностите се определят от експерти на средно управленско ниво, без предварително широко обсъждане. Също така изпълнението на програмите няма системен и устойчив характер. Друг съществен проблем за здравната система, който посочи доц. Хинков, е свързан с кадрите в Националните центрове, работещи в областта на

общественото здраве. Той настоя за изключително спешни мерки за увеличаване на финансирането, което може да доведе като начало до задържане на квалифицирания персонал, а в по-дългосрочна перспектива и до наемането на млади високообразовани специалисти. Според него, ако се запази сегашното положение, през следващите 5-10 години системата на общественото здравеопазване ще изпадне в затруднение да функционира и да изпълнява в пълен обхват своите дейности. „Инвестирането в общественото здраве трябва да се разглежда като инвестиция в здравето и благосъстоянието на цялото население“, заяви доц. Хинков. Положителните промени на здравно-демографските показатели, както и намаляването на рисковите фактори, на заболeваемостта и смъртността могат да настъпят при устойчиви усилия и действия на всички отговорни институции, отчитат още експертите.

ДЕРМАТОЛОГИЯ

д-р Малена Герговска, дерматолог

ртикарията, известна още като копривна треска, е често срещано състояние и засяга около 20% от хората в някакъв момент от живота им. Болестта се изразява с червени, розови или бели надигнати участъци по кожата, наречени уртики. Уртиките са кръгли, овални или с формата на пръстен. Приличат на обривите, които получаваме при опарване от коприва. Понякога изглеждат и като надигнати червени линии, ако кожата на тези места се разчесва много интензивно. Уртиките могат да се появят навсякъде – по кожата на лицето, крайниците, тялото. Отделните обриви изчезват сами, без да оставят следи, в рамките на 24 часа, въпреки че продължителността на заболяването е по-голяма. В повечето случаи уртикарията е предизвикана от алергия към храни и лекарства, но може да са намесени и други фактори – инфекции, паразити, физически усилия, студ или топлина.

8 брой 29 – 2018 година

УРТИКАРИЯТА СЕ КЛАСИФИЦИРА КАТО: Остра уртикария Обривът се развива внезапно и продължава по-малко от шест седмици. Повечето случаи са с продължителност между 24 и 48 часа. Приблизително един на всеки шест души е прекарал поне веднъж в живота си уртикария. Някои хора имат повтарящи се пристъпи на остра уртикария.

списание Med Post

Хронична уртикария Хронична означава устойчива или продължителна – обривът продължава повече от шест седмици. Причините за хроничната уртикария са много и лечението често пъти е трудно.

КАК ИЗГЛЕЖДА УРТИКАРИЯТА? Промени по кожата се появяват внезапно и могат да засегнат която и да е област от тялото. Представляват различни по форма, надигнати над кожата, силно сърбящи обриви, наречени уртики.

Хидра Олинт А ХРЕМА СЕНН

ПРИ

Визин

ЧИ ПРИ ЗАЧЕРВЕНИ О

Уртиките обикновено са с големина 1-2 см, но могат да варират по размер. Броят им е различен – могат да бъдат само няколко, но понякога са многобройни и пръснати по различни части на тялото. Понякога уртиките, които са една до друга, се сливат и формират по-големи уртикариални плаки. Обривите могат да бъдат с всякаква форма, но найчесто са кръгли. Въпреки че обривът може да се запази в продължение на много седмици или месеци, отделните уртики обикновено изчезват в рамките на един ден и често траят само няколко часа. След това се появяват нови уртики в други области. В такива случаи може да изглежда сякаш обривът се движи по тялото. Обривът може да изглежда доста стряскащ, ако много области от ко-

жата са засегнати едновременно. С изчезването на уртиките, еритемите (зачервените области) около тях остават за известно време. Това прави засегнатите участъци от кожата да изглеждат червени на петна. След това петната постепенно избледняват и кожата се връща към нормалното си състояние. Някои пациенти могат да имат уртикария, съпроводена с подуване на клепачите, устните, а понякога и половите органи, но могат да се обхванат и други области. Обикновено не предизвикват сърбеж и траят няколко дни, като могат да причинят болка и усещане за опъване на кожата. За разлика от уртиките, отоците при ангиоедема се задържат върху кожата доста по-дълго – до 72 часа.

Aлергия? Не й позволявайте да ви провали излета!

Реактин

МПТОМА ПРИ 7* СИ ИЯ НА АЛЕРГ

Лекарствени продукти без лекарско предписание. Преди употреба прочетете листовките. Олинт Хидра 0,1% спрей за нос, разтвор съдържа ксилометазолинов хидрохлорид. За възрастни и деца над 6 години. Реактин 10 mg меки капсули съдържат цетиризинов дихидрохлорид. За възрастни и деца над 12 години. Визин 0.5 mg/ml капки за очи, разтвор. Съдържа тетрахидрозолинов хидрохлорид. За възрастни и деца над 6 години. *кихане, течащ нос, запушен нос, сърбеж по кожата, зачервени очи, раздразнени очи, сълзящи очи А0064/12.04.2018

Ref. No: CONBG/OLYH/REACT/VIS/0318/010

ДЕРМАТОЛОГИЯ

От алергичните причини най-често се срещат: • Хранителни алергии – алергични реакции към ядки, ябълки, праскови, ягоди, цитрусови плодове, яйца, хранителни добавки, подправки, шоколад или морски дарове са сред честите причинители на уртикария. Понякога може да се развие алергия към дадена храна, дори и да сте я консумирали без никакъв проблем много пъти преди това. • Алергии към ухапвания и ужилвания – най-чести причинители са насекоми, пчели и оси.

КАКВИ СА ПРИЧИНИТЕ ЗА ПОЯВА НА УРТИКАРИЯ? Уртикарията се предизвиква от различни провокиращи фактори. Те водят до освобождаването на химични субстанции (хистамин) от клетки в кожата, наречени мастоцити. Химичните субстанции предизвикват преминаване на течност през стените на малките кръвоносни съдове под повърхността на кожата. Течността се натрупва и се образуват уртики. Освен това хистаминът и другите съединения причиняват разширяване на кръвоносните съдове и това води до зачервяване на кожата около уртиките. При около половината от случаите провокиращият фактор не е известен или не може да бъде открит. Понякога провокиращ фактор може да бъде инфекция и дори най-обикновена настинка. Различни други фактори също могат да провокират уртикария – контакт с растения, излагане на слънце, конкретна храна или лекарство. При малки бебета, при които това състояние е рядко, алергията към краве мляко е най-честата причина.

КОИ СА ПО-ЧЕСТИТЕ ПРОВОКИРАЩИ ФАКТОРИ ЗА ПОЯВА НА УРТИКАРИЯ И АНГИОЕДЕМ? Алергии Заблуда е, че уртикарията е чисто алергично заболяване. В действителност тя може да се дължи на много други причини.

10 брой 29 – 2018 година

• Алергия към лекарства – антибиотици, обезболяващи средства и други. Ако подозирате, че дадено лекарство може да е причинител на Вашия обрив, задължително трябва да информирате Вашия лекар. • Контакт на кожата с алергени – контакт с алергени като химикали, латекс, козметика, растения може да предизвиква уртикария в определена област от кожата на тялото. • Инфекции – настинка или грип могат да предизвикат уртикария при някои хора. • Автоимунни заболявания – при хора със съпътстващи автоимунни заболявания, като напр. болести на щитовидната жлеза.

ДРУГИ ВИДОВЕ УРТИКАРИЯ При някои пациенти могат да бъдат открити ясни провокиращи фактори на уртикарията – това са така наречени индуцирани уртикарии. Уртикарията може да се провокира от топлина, студ, слънчева светлина, триене, вибрации върху кожата, физическо усилие и дори от вода. Уртиките обикновено се появяват в рамките на

минути и се задържат по-малко от един час, среща се също дермографизъм („писане по кожата“), забавена уртикария, причинена от натиск, холинергична – вследствие на силно изпотяване, предизвикано от силно физическо натоварване и др.

КАК СЕ ДИАГНОСТИЦИРА? Диагнозата се поставя от специалист дерматолог или алерголог, въз основа на подробно снета анамнеза и клиничен преглед. Понякога, ако се подозира алерген, се правят тестове или специфично кръвно изследване за откриване на антитела в кръвта или кожен тест чрез убождане. При необходимост се провеждат лабораторни кръвни изследвания за придружаващи заболявания – хронични инфекции, болести на щитовидната жлеза и др., кожно-алергични тестувания, провокационни тестове с подозиран алерген, скрининг с автоантитела, кожен тест с автололожен серум.

КАКВО Е ЛЕЧЕНИЕ НА УРИТКАТИЯЯТА? • Ментол 1% в хидратиращ крем, студена вана или душ могат да облекчат сърбежа. • Антихистамини – лекуващият лекар решава какъв точно антихистамин е подходящ за конкретия случай. Ако анитхистаминовите таблетки не помагат, може да се препоръчат и други лекарства: • Кортикостероиди за кратко време, при тежки пристъпи на остра и хронична уртикария; • Лекарства, които действат чрез потискане на имунната система и др. Терапията е строго индивидуална и съобразена с давността на уритикарията. Препоръчва се и спазване на диетичен режим, без псевдоалергени. MP

СЛ Ъ СЛ Ъ

УХА П УХА П

КОЖ Н КОЖ И НИ

ВО ИЗГ ЕВЧОЕ ИЗГАР АР НЧ Н

Е ЯН Е ЯН

Т ОЯТ О НИ КО КО АЯ НИ ВА В

И АР М И АР М

ИВИ БР ВИ И БР

ЕРИГИИ И ЕРЛГИ ИО О АЛ А

ДЕРМАТОЛОГИЯ

Съвременни

възгледи

за патогенеза и лечение на акне Д-р Женя Димитрова-Михнева д.м. Асистент МУ – Варна, дерматолог Аджибадем Сити Клиник Варна

кне вулгарис е често хронично заболяване, проявяващо се с появата на комедони, възпалителни папули и пустули по лицето, гърба и деколтето. Промени в себацейния липиден профил, стрес, иритация, козметика и евентуално фактори, свързани с диетата водят до възпаление и формиране на различните видове акне. Съвременни проучвания разкриват част от патогенетичните механизми на това заболяване и набелязват нови мишени за медикаментозното му лечение. Установена е важната роля на нарушеното равновесие на кожния микробиом за пролиферацията на Propionibacterium acnes (P. acnes) като отключващ механизъм на акнето. P. acnes активира вродения имунитет на кожата, чрез експресията на протеаза активирани рецептори (PARs), тумор некрозис фактор алфа (TNF-alfa) и тол-лайк рецептори (TRLs) и продукцията на гама интерферон, (IFN-gamma), интерлевкини (IL8,12,1), TNF и металпротеинази (MMPs) от кератиноцитите, което води до хиперкератинизация и възпаление на пилосебацейния апарат.

12 брой 29 – 2018 година

Акне вулгарис е често хронично кожно заболяване, свързано с блокиране и/или възпаление на космените фоликули и прилежащите им мастни жлези. Акнето може да се представя с невъзпалени, възпалени лезии или комбинация от двете и засяга главно лицето, гърба и гърдите. Въпреки че засяга главно юношеската популация (85%), може да се наблюдава и в други възрастови групи. Тежките форми на акне са свързани с влошаване на междуличностните отношения и качеството на живот, депресия и намалено самочувствие на пациентите (1,2).

KАТО ОСНОВНИ МОМЕНТИ В ПАТОГЕНЕЗАТА НА АКНЕ СЕ РАЗГЛЕЖДАТ: 1. Усилена себумна продукция. 2. Фоликуларна хиперкератоза, водеща до блокиране изхода на космените фоликули; 3. Прoлиферация на Propionibacterium acnes (P. acnes); 4. Възпаление. Точната последователност на тези събития не е ясна. Качествените и количествени промени в себумната продукция влияят на колонизацията на космено-мастните фоликули от P. аcnes. Количеството себум може

да влияе на състава на кожния микробиом, особено върху изобилието на определени типове P. аcnes в космено-себацейната единица, а те вероятно задействат другите три патологични процеса – възпаление, кератинизация и себогенеза (3). Най-общо патогенетичните маханизми се обединяват около темите за себумната секреция и възпалението.

СЕБУМНА СЕКРЕЦИЯТА Повишената мастна секреция, промяната в липидния състав на себума и съотношението оксиданти/антиоксиданти са събития, свързани с развитието на акне (4). Функциите на себоцитите се регулират от множество фактори като хормони (андрогени и естрогени), PPAR-лиганди, невропептиди, liver-X receptor лиганди, хистамини, ретиноиди и витамин Д. Няколко проучвания демонстрират асоциация между свръхпродукцията на активни андрогени и акне. Пациентите с акне показват повисоки нива на тестостерон и 5 алфа-дихидротестостерон (5-алфа-ДХТ) в кожата, в сравнение със здравите индивиди (5). Въпреки това малка част от пациентите с андроген-асоциирани състояния показват хиперандрогенемия, което насочва към патогенетични механизми по-скоро в периферните

списание Med Post

тъкани (6). Освен това състоянието успешно се лекува с агенти, които не влияят на андрогенните нива като бензоилпероксид и азелаинова киселина (7). Увеличената активност на мастните жлези се отдава на потентния андроген 5алфа-дехидротестостерон (ДХТ), тъй като мастните жлези съдържат всички необходими ензими за образуването му (8). За разлика от инвиво наблюденията, инвитро изследванията показват, че върху пролиферацията на човешките себоцити тестостеронът има дозозависим ефект (9), но не засяга липидния синтез (10, 11). Това проти-

воречие води до предположението, че за така нареченото андрогенно влияние върху мастните жлези са нужни кофактори (12). Скорошни проучвания предполагат, че пероксизом пролифератор-активирани рецептори (PPAR) и техните лиганди играят такава роля (10,11). Освен това е установено, че дехидроепиандростеронът (ДХЕА) регулира себумната продукция при жени след менопауза (13). Впоследствие някои изследователи го предлагат дори като антиейдж агент (14). Въпреки това инвитро експериментите не са показали

директен ефект на ДХЕА върху активността на човешките себоцити. Суплементирането с ДХЕА при възрастни индивиди води до слабо увеличение на нивата на тестостерон и естрадиол, което може да обясни някои от направените наблюдения. Повишени серумни нива на инсулиновия растежен фактор – 1 (IGF-1) се наблюдават при зрели жени и мъже с акне, като това ниво корелира с броя на възпалените лезии, серумните нива на 5-алфа ДХТ и ДХЕА при жени с акне (15,16). От друга страна IGF-1 играе ключова роля в индуцирането на липидния синтез в човешките

ДЕРМАТОЛОГИЯ

себоцити (17,18). Следователно растежните фактори и половите хормони влияят на биологичната активност на себоцитите, чрез регулирането на техния транскриптом (19), подчертавайки значението на тези фактори в патогенезата на акне. Върху функцията на мастните жлези влияят и някои невропептиди като кортикотропин-релизинг хормон, меланокортини, бета-ендорфин, вазоактивен интестинален полипептид, невропептид Y и калцитонин генсвързан пептид. Подобна взаимовръзка би могла да обясни стресиндуцираното вллошаване на акнето (20.) Съставът на продуцираните липиди също е от голяма важност. Пониските нива на есенциални мастни киселини във восъчните естери на себума се намират при близнаци с акне, отколкото при тези без акне (21). Установени са и по-ниски нива на линолова киселина (22). Друга характеристика на себума при акне е наличието на липопероксиди, основно заради пероксидирането на сквален и намалени нива на витамин Е (23;24). Липоксидите и мононенаситените мастни киселини могат да доведат до промяна в кератиноцитната пролиферация и диференциация, докато пероксидите могат да индуцират продукцията на проинфламаторни цитокини и активацията на пероксизом пролифератор-активирани рецептори (PPAR) (25,26).

ВЪЗПАЛЕНИЕ Възпалението се разглежда като ключов момент в патогенезата на акне вулгарис (27). Въпреки традиционното схващане, че фоликуларната оклузия предшества инфлукса на инфламаторни клетки, последни проучвания демонстрират увеличение на активността на IL-1 преди хиперпролиферацията и това отключва активирането на кератиноцитите (28). Нивата на проинфламаторния цитокин IL-1 са увеличени перифоликуларно в незасегната кожа при пациентите с акне. Този цитокин може

14 брой 29 – 2018 година

да е отговорен за кожното възпаление и последващата кератиноцитна пролиферация и може да играе важна роля в трансформирането на нормален фоликул в лезия на акне (29). Цитокините се намират в нормалните себоцити и се влияят от множество фактори. IL-1alfa, TNF-alfa, IL-6 и IL-8 се освобождават в супенатантна нестресирана себоцитна култура. В стресова среда количеството на освободени цитокини се увеличава значително (30). Псориазин, член на S100 генното семейство, също е високо експресиран в епидермиса и себогландуларния канал на засегнатата от акне кожа, в сравнение с незасегнатите контроли (31). Предполага се, че псориазин участва в патогенезата на няколко инфламаторни кожни заболявания и нивата му се повишават в отговор на възпалителен стрес.

P. АCNES P. аcnes вероятно влияе на трите ключови патологични процеса - възпаление, кератинизация и себогенеза. P. аcnes е Грам (+) анаеробен бактерий, който заедно с други непатогенни бактерии живее в пилосебацейната единица като част от нормалната флора на кожата. Все още се дебатира механизмът, по който P. аcnes участва в патогенезата на акне. Докато някои проучвания намират повишен брой бактерии при засегнатите, в сравнение със здрави индивиди, други не намират различия в колонизацията на въвлечените и незасегнати фоликули. Въпреки това се смята, че абнормната колонизация с P. аcnes участва посредством индуцирането на инфламаторните медиатори. Бактериите стимулират продукцията на проинфламаторни цитокини, включително IL-1beta, -8,-12 и TNF-alfa. Този процес се медиира от Toll-like рецепторите (TRL) (32,33,34,35). Космено-мастната единица е имунокомпетентен орган. Кератиноцитите и себоцитите могат да действат като имунни клетки, способни на патогенно

разпознаване и представяне. И двата клетъчни типа могат да се активират от P. acnes по пътя на TRL, CD14 и CD1-молекули (33). Съществуват научни данни, че човешките мастни жлези могат да допринасят за вродения имунитет на кожата и чрез освобождаване на антимикробни пептиди. Например човешкият бета-дефензин (hBD) е експресиран в пилосебацейната единица и експресията му е увеличена в лезиите на акне (36). Кателицидин и hBD-2 са установени в култура от човешки себоцити и техните нива на експресия са повишени в присъствието на P. acnes (34,37). Всеки тип P. acnes изглежда повлиява жизнеността и диференциацията на себоцитите по различен начин, което прави вероятно именно някои бактериални типове да предизвикват опортюнистичните инфекции, влошаващи акне лезиите (34,37,38). Мононенаситените мастни киселини, основно палмитиновата и олеиновата имат бактерициден ефект по отношение Грам (+) организми и се продуцират от мастните жлези, както и цис-6-хексадеценова киселина, важен антимикробен липид. Стеароил коензим А десатураза 1 (SCD1), ензимът отговорен за продукцията на мононенаситени мастни киселини, също се експресира в мастните жлези (39). Макрофаг-активиращият липопептид-2, лиганд на TRL-2 стимулира и SCD1 и експресията на делта-6-десатуразна-2 mRNA в себоцити. (40) Лауриковата киселина (C12:0) е една от себумните мастни киселини, с изразена антимикробна активност инвитро, включително срещу P. acnes. Локалното приложение на тази киселина, палмитиновата и олеиновата киселина усилват hBD-2 експресията, което показва, че тези киселини имат както директен дезинфектиращ ефект, така и опосредстван, чрез индуцирането на антимикробни пептиди и стимулирането на вродения имунитет на кожата. (41)

списание Med Post

СЪСТОЯНИЯ, КОИТО ТРЯБВА ДА СЕ ИЗКЛЮЧАТ ПРИ ПАЦИЕНТИ С АКНЕ 1. Поликистозен овариален синдром – подозира се при пациентки с олигоменорея, хирзутизъм и/или акантозис нигриканс. Тези пациенти трябва да се изследват за свобо-

ден тестостерон, дехидроепиандростерон сулфат, андростендион, лутеинизиращ хормон, фоликулстимулиращ хормон, липиден профил, нива на кръвна захар и инсулин. 2. При рефрактерните на антибиотично лечение случаи – микробиологично изследване за изключване на грам-негативен фоликулит.

ЛЕЧЕНИЕ: Изясняването на ролята на промените в себумната секреция и възпалението ги прави основни мишени на използваните терапевтични агенти. На таблица 1 са представени препоръките за лечение на акне на Европейския дерматологичен форум от 2016 година (42).

Леко до умерено папуло-пустулозно акне

Тежко папуло-пустулозно/ умерено нодуларно акне

Висока сила на препоръките

Адапален + БПО или БПO + Клиндамицин

Изотретионоин

Умерена сила на препоръките

Локален ретионоид

Азелаинова киселина или БПО или Локален ретионоид или Системен антибиотик + Адапален

Системен антибиотик + Адапален или Системен антибиотик + Азелаинова киселина или Системен антибиотик + Адапален + БПО

Системен антибиотик + Азелаинова киселина

Азелаинова киселина или БПО

Синя светлина или Цинк или Локален еритромицин + Изотретионоин или Локален еритромицин + Третиноин или Системен антибиотик + БПО или Системен антибиотик + Азелаинова киселина или Системен антибиотик + Адапален + БПО

Системен антибиотик + БПО

Системен антибиотик + БПО или Системен антибиотик + Адапален или Системен антибиотик + Адапален + БПО

Антиандрогени + локлано лечение или Антиандрогени + Системни антибиотици

Антиандрогени + Системни антибиотици

Комедонно акне

Ниска сила на препоръките

Алтернативи за жени пациенти

Тежко нодуларно/ Акне конглобата

ДЕРМАТОЛОГИЯ

Като най-общо правило се извеждат кратките курсове на системните и локaлни антибиотици, докато молекулите контролиращи себумната продукция и възпалението се използват за продължителни курсове на лечение. С оглед ниското ниво на доказателственост на антибиотична ефективност и риска от предизвикване на бактериална резистентност използването на локaлни антибиотици се ограничава. Те трябва винаги да се комбинират с друг агент (бензоил преоксид (БПО), ретиноид или азелаинова кислеина). Курсовете с орален лимециклин или доксициклин трябва да се ограничават до 3 месеца и да се комбинират с локално лечение. Проучванията върху изполването на Еритромицин сочат, че употребата му трябва да се ограничи до случаите със силно засягане на качеството на живот или противопоказания за прием на циклини и неуспех на добре назначено локално лечение.

ХОРМОНАЛНО ЛЕЧЕНИЕ Когато не се цели предпазване от нежелано забременяване, приложението на комбинирани естроген-прогестин контрацептиви не е показано за лечение на акне. Комбинирани контрацептиви, съдържащи левоноргестрел се препоръчват като първа линия, а съдържащите норгестимат – като втора линия на избор. Ако акнето персистира, въпреки дерматологичното лечение (локално лечение и системни антибиотици), други хормонални препарати, включващи ципротерон ацетат/етинилестрадиол (2 мг/0,035 мг), трябва да се разглеждат като алтернатива. Винаги трябва да се оценява и да се дава информация във връзка с риска от тромбоемболия.

ИЗОТРЕТИНОИН Системните ретиоиди се разглеждат като медикаменти на втори избор при лечение на умерено до тежко акне и първа линия за много

16 брой 29 – 2018 година

тежките случаи. Освен адекватен скрининг на липидния профил и чернодробните ензими и задължителни мерки за избягване на забременяване, при системното лечение с Изотретионин трябва да се има впредвид и рискът от развитие на депресия. Преди започване на лечението пациентът и неговите роднини трябва да бъдат информирани за потенциалните рискове, а личният лекар да бъде уведомен, за да обърне внимание на промени в настроението или поведението на пациента. Все още няма единно мнение за ефективността и страничните ефекти на нискодозовия режим на лечние с ретиноиди (<0,5 мг/кг.т/ дневно) в сравнение с конвенционалните курсове и дози на лечение. Известни различия се намират в препоръките на асоциацията на Американската академия по дерматология (43). Според тях локалният Дапсон е една от опциите за втора линия на лечение на леките форми на акне. Не се поставят ограничения в употребата на локални антибиотици, а Миноциклин се разглежда като възможност за системно антибиотично лечение. Азитромицин се разглежда като показан при тези, при които не могат да се употребяват тетра-

циклини (бременни и деца < 8 г.). Бисептолът се разглежда като терапевтична възможност при резистентни на лечение или при пациенти неподходящи за лечение с циклини. Според препоръките на асоциацията на Американската академия по дерматология Спиронолактон е медикамент от втора линия на избор при жени с умерено до тежко акне. Според същите препоръки нискодозиран изотретионин може да се използва за ефективно лечение на акне при намалена честота на страничните ефекти.

АКНЕ И ДИЕТА Западната диета, характеризираща се с високо гликемично натоварване, може да е фактор свързващ акнето с хиперинсулинемията и да представлява нов подход за повлияване на еволюцията на състоянието. Нискогликемичната диета подобрява проявите на акне, намалява броя на невъзпалените и възпалени лезии и променя състава на себума (24,25). Консумацията на мляко може да индуцира рапамицин-1(mTORC1) сигналния път по няколко различни начина (44). Единият е стимулирането на IGF-1 (insulin growth factor-1) продукцията от черния дроб след приема на

списание Med Post

специфични аминокиселини, намиращи се в млякото (богатия на триптофан лацталбумин, левцин, изолевцин, валин, които стимулират инсулиновата секреция) (45). Освен това млечните протеини съдържат средно два пъти по-голямо количество глутамин от телешкото, а глутаминът в мастната жлеза е необходим за клетъчна пролиферация и липогенеза (46). MP

Литература: 1. Halvorsen J.A., Stern R.S., Dalgard F., Thoesen M., Bjertness E., et al. Suicidal Ideation, Mental Health Problems, and Social Impairment Are Increased in Adolescents with Acne: A Population-Based Study. Journal of Investigative Dermatology, Volume131, Issue 2, February 2011, Pages 363-370 2. Misery L Consequences of psychological distress in adolescents with acne.J Invest Dermatol 2011 Feb;131(2):290-2. doi: 10.1038/jid.2010.375 3. Beylot C, Auffret N, Poli F, et al. Propionibacterium acnes: an update on its role in the pathogenesis of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28:271–278. doi: 10.1111/ jdv.12224/6 4. Zouboulis CCAcne and sebaceous gland function. Clin Dermatol 2004,22:360-6 5. Sansone G, Reisner RM. Differential rates of conversion of testosterone to dihydrotestosterone in acne and in normal human skin—a possible pathogenic factor in acne. J Invest Dermatol. 1971;56:366–372. 6. Orfanos CE, Adler YD, Zouboulis CC. The SAHA syndrome. Horm Res. 2000;54:251–258. 7. Kurokawa I, Danby FW, Ju Q, et al. New developments in our understanding of acne pathogenesis and treatment. Exp Dermatol. 2009;18:821–832. doi: 10.1111/j.1600-0625.2009.00890.x. 8. Fritsch M, Orfanos CE, Zouboulis CC. Sebocytes are the key regulators of androgen homeostasis in human skin. J Invest Dermatol. 2001;116:793–800 9. Akamatsu H, Zouboulis CC, Orfanos CE. Control of human sebocyte proliferation in vitro by testosterone and 5-alphadihydrotestosterone is dependent on the localization of the sebaceous glands. J Invest Dermatol. 1992;99:509–511 10. Rosenfield RL, Deplewski D, Kentsis A, et al. Mechanisms of androgen induction of sebocyte differentiation. Dermatology. 1998;196:43–46. 11. Chen W, Yang CC, Sheu HM, et al. Expression of peroxisome proliferator-activated receptor and CCAAT/ enhancer binding protein transcription factors in cultured human sebocytes. J Invest Dermatol. 2003;121:441–447. 12. Zouboulis CC, Eady A, Philpott M, et al. What is the pathogenesis of acne? Exp Dermatol. 2005;14:143–152 13. Baulieu EE, Thomas G, Legrain S, et al. Dehydroepiandrosterone (DHEA), DHEA sulfate and aging: contribution of the DHEAge Study to a sociobiomedical

issue. Proc Natl Acad Sci USA. 2000;97:4279–4284 14. Shin MH, Rhie GE, Park CH, et al. Modulation of collagen metabolism by the topical application of dehydroepiandrosterone to human skin. J Invest Dermatol. 2005;124:315–323 15. Aizawa H, Niimura M. Elevated serum insulin-like growth factor-1 (IGF-1) levels in women with postadolescent acne. J Dermatol. 1995;22:249–252 16. Cappel M, Mauger D, Thiboutot D. Correlation between serum levels of insulin-like growth factor 1, dehydroepiandrosterone sulfate and dihydrotestosterone and acne lesion counts in adult women. Arch Dermatol. 2005;141:333–338. 17. Makrantonaki E, Vogel K, Fimmel S, et al. Interplay of IGF-I and 17beta-estradiol at age-specific levels in human sebocytes and fibroblasts in vitro. Exp Gerontol. 2008;43:939–946. 18. Smith TM, Cong Z, Gilliland KL, et al. Insulin-like growth factor-1 induces lipid production in human SEB-1 sebocytes via sterol response element-binding protein-1. J Invest Dermatol. 2006;126:1226–1232. 19. Makrantonaki E, Adjaye J, Herwig R, et al. Age-specific hormonal decline is accompanied by transcriptional changes in human sebocytes in vitro. Aging Cell. 2006;5:331–344. 20. Zouboulis CC, Seltmann H, Hiroi N, et al. Corticotropinreleasing hormone: an autocrine hormone that promotes lipogenesis in human sebocytes. Proc Natl Acad Sci USA. 2002;99:7148–7153 21. Stewart ME. Sebaceous gland lipids. Semin Dermatol. 1992;11:100–105. 22. Downing DT, Stewart ME, Wertz PW, et al. Essential fatty acids and acne. J Am Acad Dermatol. 1986;14:221–225 23. Ottaviani M, Alestas T, Flori E, et al. Peroxidated squalene induces the production of inflammatory mediators in HaCaT keratinocytes: a possible role in acne vulgaris. J Invest Dermatol. 2006;126:2430–2437 24. Ottaviani M, Camera E, Picardo M. Lipid mediators in acne. Mediators Inflamm. 2010 25. Smith RN, Braue A, Varigos GA, et al. The effect of a low glycemic load diet on acne vulgaris and the fatty acid composition of skin surface triglycerides. J Dermatol Sci. 2008;50:41–52 26. Zouboulis CC, Jourdan E, Picardo M. Acne is an inflammatory disease and alterations of sebum composition initiate acne lesions. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28:527–532. doi: 10.1111/jdv.12298. ). 27. Zouboulis CC. Is acne vulgaris a genuine inflammatory disease? Dermatology. 2001;203:277–279. 28. Jeremy AH, Holland DB, Roberts SG, et al. Inflammatory events are involved in acne lesion initiation. J Invest Dermatol. 2003;121:20–27, 29. Freedberg IM, Tomic-Canic M, Komine M, et al. Keratins and the keratinocyte activation cycle. J Invest Dermatol. 2001;116:633–640. 30. Alestas T, Ganceviciene R, Fimmel S, et al. Enzymes involved in the biosynthesis of leukotriene B(4) and prostaglandin E(2) are active in sebaceous glands. J Mol Med. 2006;84:75–87 31. Ganceviciene R, Fimmel S, Glass E, et al. Psoriasin and follicular hyperkeratinization in acne comedones.

Dermatology. 2006;213:270–272. 32. Kim J, Ochoa MT, Krutzik SR, et al. Activation of toll-like receptor 2 in acne triggers inflammatory cytokine responses. J Immunol. 2002;169:1535–1541 33. Kim J. Review of the innate immune response in acne vulgaris: activation of Toll-like receptor 2 in acne triggers inflammatory cytokine responses. Dermatology. 2005;211:193–198 34. Nagy I, Pivarcsi A, Kis K, et al. Propionibacterium acnes and lipopolysaccharide induce the expression of antimicrobial peptides and proinflammatory cytokines/chemokines in human sebocytes. Microbes Infect. 2006;8:2195–2205. 35. Koreck A, Pivarcsi A, Dobozy A, et al. The role of innate immunity in the pathogenesis of acne. Dermatology. 2003;206:96–105 36. Chronnell CM, Ghali LR, Ali RS, et al. Human beta defensin-1 and -2 expression in human pilosebaceous units: upregulation in acne vulgaris lesions. J Invest Dermatol. 2001;117:1120–1125 37. Lee DY, Yamasaki K, Rudsil J, et al. Sebocytes express functional cathelicidin antimicrobial peptides and can act to kill Propionibacterium acnes. J Invest Dermatol. 2008;128:1863–1866. 38. Graham GM, Farrar MD, Cruse-Sawyer JE, et al. Proinflammatory cytokine production by human keratinocytes stimulated with Propionibacterium acnes and P. acnes GroEL. Br J Dermatol. 2004;150:421–428 39. Harrison WJ, Bull JJ, Seltmann H, et al. Expression of lipogenic factors galectin-12, resistin, SREBP-1 and SCD in human sebaceous glands and cultured sebocytes. J Invest Dermatol. 2007;127:1309–1317. 40. Georgel P, Crozat K, Lauth X, et al. A toll-like receptor 2-responsive lipid effector pathway protects mammals against skin infections with gram-positive bacteria. Infect Immun. 2005;73:4512–4521 41. Nakatsuji T, Kao MC, Zhang L, et al. Sebum Free Fatty Acids Enhance the Innate Immune Defense of Human Sebocytes by Upregulating beta-Defensin-2 Expression. J Invest Dermatol. 2009 42. Nast A, Dreno B, Bettoli V, Bukvic M, Degitz K. et al, European evidence-based (S3) guideline for the treatment of acne - update 2016 - short version.J Eur Acad Dermatol Venerol, Aug 2016; 30(8)1261-8 doi: 10.1111/jdv.13776. 43. Zaenglein AL, Pathy AL, Schlosser BJ, Alikhan A, Baldwin HE, Berson DS, et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2016 Feb 15. 44. Melnik BC, John SM, Schmitz G. Milk is not just food but most likely a genetic transfection system activating mTORC1 signaling for postnatal growth. Nutr J. 2013;12:103. doi: 10.1186/1475-2891-12-103 45. Hoyt G, Hickey MS, Cordain L. Dissociation of the glycaemic and insulinaemic responses to whole and skimmed milk. Br J Nutr. 2005;93:175–177. doi: 10.1079/ BJN20041304. 46. Downie MM, Kealey T. Human sebaceous glands engage in aerobic glycolysis and glutaminolysis. Br J Dermatol. 2004;151:320–327. doi: 10.1111/j.1365-2133.2004.06004.x.

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

Обзорен материал

ай-честата формулировка за диариен синдром включва нарушенията в перисталтиката и консистенцията на изхожданията. Диариен синдром има в случаите, когато е ускорена перисталтиката с 3 или повече изхождания дневно и намаляване на консистенцията и увеличаване съдържанието на вода или обема на изхожданията.

В повечето случаи инфекциозната диария протича остро с продължителност до 14 дни. Когато продължителността на диарията е повече от 14 дни, тя е персистираща, а, когато оплакванията продължават повече от 30 дни някои експерти използват термина хронична диария. Според обобщените данни на НЦЗПБ по отношение на етиологията на инфекциозната диария в България за 2014 г., чревните инфекции представляват 42% от регистрираните случаи на остри заразни болести, като на първо място е групата на острите ентероколити и гастроентерити – 80,31%.

ДИАГНОСТИКА Диагностицирането на диарията не е трудно, но е сложно определянето на причинителя й, защото често се налага започване на лечение, без да

18 брой 29 – 2018 година

се знае причинителят на диарийния синдром. Диагнозата се базира на микробиологично, вирусологично, серологично и копрологично изследване (изследване на изпражненията).

ПРОИЗХОД Според етиологията на причинителя диариите са с вирусен или бактериален произход. Като за нуждите на лечението това трябва да бъде изяснено. Честотата на инфекциозните диарии е особено висока в развиващите се страни – средно три епизода годишно при деца до пет години, като в някои райони тя може да надхвърли шест-осем епизода годишно. Рисков фактор е и недохранването, което увеличава вероятността за заболяването и често води до протрахирането му. Вирусните диарии са характерни за ранна детска възраст. Рота- и аденовирусите засягат предимно деца до две години. Астро- и калицивирусите инфектират основно деца до пет години. В тази възрастова група вирусните диарии водят много често до усложнения като дехидратация и постентеритен синдром (резултат от въглехидратна малабсорбция).

Вируси Ротавирусите са най-честата причина за инфекциозна диария в

световен мащаб. Те са отговорни за 33% от хоспитализациите и за 20% от смъртните случаи в резултат на остър гастроентерит. Пикът на ротавирусните гастроентерити е през зимните месеци. Аденовирусите са втори по честота.

Бактерии Salmonella, Shigella и Campylobacter са трите най-чести причинители на бактериален ентероколит при деца, следвани от Aeromonas. Преобладавaт през лятно-есенните месеци. Инфекциите с Yersinia достигат своя пик през зимните месеци, особено в страните с постуден климат. При изясняване на етиологията, важна е анамнезата за скорошно пътуване в рисков регион.

ЛЕЧЕНИЕ 4 основни групи терапевтични средства 1. течности и електролити 2. диета 3. антидиарийни средства 4. антимикробни средства

Патогенетична терапия Основна цел на патогенетичната терапия е възстановяване на отклоненията във водно – електролитния баланс с цел поддържане жизнено важните функции и лечение на усложненията.

списание Med Post

В амбулаторната практика тя е перорална Стандартен разтвор на СЗО – 3,5 g NaCl + 1,5 g KCl + 2,5g NaHCO3 + 20 g глюкоза на прах +1,0 l вода. Оралната рехидратация трябва да продължи ~ 4 ч. в доза 50 ml/kg – за лека степен и 100 ml/kg за средно изразена дехидратация, със скорост на подаване на течността ad libidum текущите загуби се възстановяват по 10ml/kg – 1 ч.л. разтвор на всяко диарично изхождане.

Парентерална рехидратация При възрастни се използват: • изотонични или концентрирани; електролитни разтвори; • въглехидратни разтвори; • колоидални разтвори; • разтвори за коригиране на киселинно-алкалното равновесие. Скоростта на въвеждане на разтво-

рите е 25 – 30 ml/min. през първите 1 – 2 часа, след което – съобразно текущите загуби и дневните нужди.

ния. Ранното захранване е особено необходимо при деца до едногодишна възраст.

Вода

Антидиарийни средства

• тегло под 10 кг – 100 мл/кг

Антидиарийни средства се прилагат при възрастни и по-големи деца с остра диария с цел облекчаване болестните симптоми и по-бързо възстановяване на нарушената работоспособност. • От антидиарийните средства първо средство на избор са Лоперамидите – Имодиум инстант.

• тегло от 11 до 20 кг: 1000 мл + 50 мл/кг/ дн за всеки кг над 10 кг • тегло над 20 кг: 1500 мл + 20 мл/ кг/дн за всеки кг над 20 кг • възрастни: 2000 до 2400 мл/дн.

Електролити • натрий и хлор по 1 – 3 mEq/kg • калий – по 2 – 3 mEq/kg Корекция на КАС – по формула на Аструп: V ml NaHCO3 = Кг х 0,3 (възр.); 0,4 (деца); 0,5 (кърмачета). Прилага се 1/3 от необходимото количество в глюкозен разтвор.

• При кърмачета и деца в ранна детска възраст се прилага Racecadotril като допълнение към перорално рехидратиране. • Пробиотици – Ентерол, Лактофлор, Нормофлор и др.

Диета

• Спазмолитици.

Неизменна част от терапията на болните с остри диарийни заболява-

• Антипиретици.

*Според: IQVIA (J&J One Industry View), Values (Retail €) MAT QTR2 2017 Лекарствен продукт без лекарско предписание за възрастни и деца над 6 години. Съдържа лоперамидов хидрохлорид. Преди употреба прочетете листовката. Ref. No: CONBG/IMOINST/0318/015 А0084/12.04.2018

• Антимикробни средства.

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИЧНИ ОСОБЕНОСТИ

Р. Андонова, Г. Попов, М. Баймакова, К. Плочев Катедра „Инфекциозни болести” Военномедицинска Академия – София

нтеровирусите са разпространени по целия свят, като в дадена географска област те причиняват два типа инфекции – епидемични и ендемични. Предават се от човек на човек по оралноорален или фекално-орален път, а вероятно и чрез директен контакт с течност от кожните или очните лезии. [12] Друг възможен източник на инфекция могат да бъдат плувните басейни, като ентеровируси са изолирани от водата както на естествени, така и от изкуствени водоизточници. [12] Характерна особеност е сезонното разпространение на инфекциите. В умерения климатичен пояс те са найчести през лятото и есента, а в тропическите райони се срещат целогодишно. [2]

Ентеровирусите представляват род на семейство Picornaviridae. От човека са изолирани около 70 серотипа. Нормално те се размножават в лигавицата на гастроинтестиналния тракт, където инфекцията може да бъде субклинична или да протече като лека инфекция.

20 брой 29 – 2018 година

В част от случаите, обаче, вирусът се разпространява до различни органи, където предизвиква тежко заболяване, типично за различните ентеровирусни серотипове. Човешките ентеровируси включват полиовирусите, коксакивирусите, ECHO-вирусите и ентеровируси (тип 68-71). Инкубационният период е от два до пет дни, като вирусите са силно контагиозни. След поглъщане на инфекциозния материал ентеровирусите се прикрепват и размножават в клетките на назофаринкса и на илеума. Ако репликацията им е ограничена, заболяването е асимптомно. [12] При преминаване на вируса към регионалните лимфни възли и органите на ретикулоендотелната система се развива леко или неспецифично заболяване. Ако настъпи хематогенно разпространение се стига до потежки и обичайно системни прояви на болестта. [12] В резултат на активиране на имунната система от ентеровируса се произвеждат имуноглобулин М (IgM) типовоспецифични антитела, които могат да се установят в серума една седмица след началото на инфекцията. Те са отговорни за неутрализацията и бързата елиминация на вируса. След преболедуване се развива серотипно-специфичен имунитет. [12]

КЛИНИЧНИ ОСОБЕНОСТИ Клиничната картина на заболяванията, причинени от ентеровиуси, е изключително разнообразна, което се дължи както на различните видове ентеровирусни инфекции, така и на особеностите в имунния отговор на даден организъм.

Herpangina Най-честият причинител са Coxsackie А (серотипове 2-6, 8 и 10), също Coxsackie В вирусите (серотипове 1-4), еховируси и аденовируси. След инкубационен период от около 4 дни заболяването започва с внезапна поява на фебрилитет, съпроводен от главоболие, фарингит, дисфагия, понякога и с повръщане и коремна болка. Енантемът се характеризира с наличието на сиво-бели папуло-везикули с диаметър 1-2 mm. Лезиите са заобиколени от ериематозно хало, което прогресира до плитка язва, покрита с фибрин. Разположени са предимно по тонзилите, увулата, мекото небце. Те са самоограничаващи се и преминават за 5-10 дни. Най-важната диференциална диагноза е с остър херпесен гингивостоматит, който е с по-продължителна еволюция и със силно изразена болка. Освен това, при херпангината липсва гингивит.

списание Med Post

Болест ръка-уста-крак (Handfoot-and-mouth disease – HFMD) Тя най-често се асоциира с Coxsackie А вирус 16. Други причинители са Coxsackie А вируси серотипове 4-7, 9 и 10; Coxsackie В вирус серотипове 2 и 5; ентеровирус 71. Инкубационният период е 1-7 дни. Налице е кратък продромален период с фебрилитет, отпадналост, коремна болка, респираторни симптоми. Характерни са болезнени лезии по лигавицата на устната кухина, безболезнени везикули по дланите и

стъпалата и морбилиформен обрив по бедрата. Оралните лезии започват като еритемни макули и папули, прогресиращи до везикули. Везикулите бързо улцерират, като на тяхно място остават плоски язви, заобиколени от еритематозно хало. Лезиите могат да бъдат разположени навсякъде в устната кухина, но най-често са върху твърдото небце, езика, букалната мукоза и венците. Преминават спонтанно за 5-10 дни. [7] Кожният обрив невинаги е налице, но е типичен. Той започва едновре-

менно с или малко след появата на оралните лезии. Появяват се еритематозни макули или папули, които бързо преминават в малки (5 mm в диаметър) сиви везикули, заобиколени от червено хало. [7] Горните крайници са по-често засегнати от долните. Лезиите са локализирани по латералните участъци на пръстите, особено около ноктите, но също и по флексионните гънки на пръстите, по дланите и стъпалата. Преминават спонтанно в рамките на 7-10 дни, без да оставят белези. [7]

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

Вирусен екзантем (Boston exanthema disease – BED) Причинява се от echovirus 16, а симптомите са сходни на тези при HFMD. След кратък период на фебрилитет внезапно се появяват розови макули и папули по лицето, трункуса и по-рядко по крайниците. Могат да се наблюдават и малки улцерации по мекото небце и тонзилите. [7]

Еруптивна псевдоангиоматоза (Eruptive pseudoangiomatosis – EP). Причинителите са еховируси 25 и 32. След кратък продромален период се появяват червени папули, наподобяващи ангиоми, които избледняват при натиск. Те са разположени по лицето, трупа и крайниците, броят им е не повече от 10 и обикновено преминават спонтанно в рамките на 10 дни. [7]

ДРУГИ АСОЦИАЦИИ: • Острият хеморагичен конюнктивит се асоциира с ентеровирус 70 и коксаки А вирус 24. • Коксаки А вирус 4 причинява разпространен везикулозен обрив. [7] • Наподобяващ синдрома на GianotiiCrosti обрив се свързва с коксаки А вирус 16. [7] • Морбилиформен обрив възниква при инфекции с еховируси 6, 11 и 25. [7] • Еховируси 11 и 19 причиняват петехии. [7] • Човешки ентеровирус тип А (17 серотипа): тук се включват coxsackie А вирус типове 2-10, 12, 14 и 16 и echovirus тип 71. През 2005 година са описани и нови типове ентеровируси (76, 89, 90 и 91), за които се смята, че също принадлежат към групата на ентеровирус А. • Човешки ентеровирус тип В (56 серотипа): тук се включват coxsackie А вирус тип 9; coxsackie В вируси типове 1-6; echovirus типове 1-7, 9, 11-21, 24-27, 29-33 и ентеровирус тип 69. • Човешки ентеровирус тип С (16 серотипа): най-разпространени са

22 брой 29 – 2018 година

coxsackie А вирус типове 1, 11, 13, 15, 17-22 и 24. Полиовирусите типове 1-3 също са включени в тази група. • Човешки ентеровирус тип D: към тях се отнасят ентеровируси типове 68 и 70, 77-78.

Респираторни инфекции Някои ентеровируси предизвикват леки инфекции на горните дихателни пътища, вкл. ринит, особено през лятото и есента. Изолирани са коксакивируси от двете групи и някои еховируси. [1,10]

Eпидемична плевродина (Бронхолмска болест) Предизвиква се основно от група А коксакивируси, но понякога участват група В коксакивируси и еховирусите. Протича под формата на семейни взривове, но са описвани и по-обширни епидемии. Стартира внезапно с треска и гръдна болка, поради въвличането на интеркосталните мускули. Може да се появи и абдоминална болка, поради засягането на коремните мускули, която да имитира остър хирургичен корем. [5]

Миоперикардит Главният причинител са коксаки В вирусите. Клиничното протичане на миоперикардита е различно. При децата заболяването протича остро и много тежко с друга обща патология. При възрастни протича леко и може да добие субклиничен или хроничен ход с резултат други усложнения и трайни последствия. Има доказателства, че вирусът може да персистира след първоначална инфекция и да доведе до кардиомиопатия. Други ентеровируси, включително коксаки А и полиовирусите също понякога са асоциирани с миокардита. [5]

Асептичен менингит Синдром, характеризиращ се с признаци и симптоми на менингорадикулярно дразнене и плеоцитоза в ликвора при отсъствие на бактерии и гъби. Най-често асептичният менингит се предизвиква от вируси, от тях коксакивирусите и ентерови-

русите заедно причиняват над 90% от случаите. [3,4] Коксакивирусният менингит се среща най-често при деца под 5 години, по-рядко 5-14 години и при млади хора. Имат подчертана пролетно-лятна сезонност. За разлика от поливирусите тук той в почти всички случаи завършва с пълно оздравяване. Асептичен менингит причиняват всички коксакивируси от групи А и В и много еховируси. Ентеровирус 71 понякога се асоциира с менингит и тежко засягане на ЦНС, което включва полио-подобни парализи. [1,3,6] Някои коксаки и еховируси могат да доведат до паралитична болест, приличаща много на полиомиелита. [8] Обикновено е много по-лека от него, като парезите и парализите не са перманентни. Понякога, обаче, може да се наблюдава тежко протичане със спинални и булбарни парализи със засягане на ядрата на черепномозъчните нерви, нарушение в зрението и гълтането, засягане на дихателния център с последващо нарушение на дишането, нарушение в сърдечната дейност, кома, гърчове понякога с летален изход.

Енцефалит (генерализиран или фокален) Може да бъде асоцииран с асептичен менингит или да е с минимално менингеално засягане. Най-често се засягат деца и млади хора. В повечето случаи завършва с пълно оздравяване, но понякога може да се наблюдава остатъчна неврологична симптоматика или засягане на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната ос с ендокринни нарушения. [1,3] Ликворната находка е подобна на тази при асептичните менингити. Пациенти с хипогамаглобулинемия могат да развият персистиращи инфекции с хронично менингорадикулярно дразнене или енцефалит, а понякога и дерматомиозитоподобен синдром. [1,9] При тези пациенти смъртността е висока и i.v. приложение на имуноглобулини не е показало някакъв особен ефект. [6,9]

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

ДИАГНОСТИЧНИ МЕТОДИ

Серологични техники

Вирусна изолация

Неутрализационните тестове са може би най-добрите съществуващи диагностични тестове. Те са трудоемки и изискват поне 3 дни преди да са налице някакви резултати. Титрите на антителата се сравняват в двойни проби, първата взета 5 дни след появата на симптомите и втората няколко дена по-късно. За инфекция говори значително покачване в титъра на антителата. Наскоро са създадени техники за улавяне на IgM антителата за различни коксаки А и В и ECHO-вирусни серотипове. Директна изолация на ентеровирусния геном. PCR методите добиват все по-голямо значение за откриване и идентификация на ентеровирусите. Те са особено полезни при предполагаем асептичен менингит, когато се използва ликвор. [1,11] MP

Вирусната екскреция е често интермитентна и трябва да се вземат повече от една проба в интервал 24-48 часа. Фекалната екскреция започва от около няколко дена след началото на инфекцията и продължава седмици, особено при полио и коксакивирусите, понякога до месец при еховирусите. Изолацията също така е възможна от фаринкса през острата фаза, особено при случаи с респираторно въвличане 5 дни преди и 5 дни след началото на симптомите. [11] Ликворни култури трябва да се приготвят в случаи с асептичен менингит. Изолацията на ентеровирусите от нормално стерилни човешки течности е от много по-голяма важност отколкото от фецеса или фаринкса. Екскрецията на ентеровируси е честа при задрави деца, особено след имунизация с полиомиелитна ваксина. Евентуално ентеровирусите могат да се изолират от везикалната течност, урината и конюнктивалната течност. [1,11] Изолацията на ентеровирусите се извършва върху клетъчни култури от маймунски бъбреци и фибробласти от човешки ембриони.

24 брой 29 – 2018 година

Библиография: 1. Червенякова Т, Страшимиров Д. (2007): Ентеровируси. Medinfo, 10, 7-11; 2. Mladenova, Z., Steyer, A., Steyer, A. F., Ganesh, B., Petrov, P., Tcherveniakova, T., iturriza-Gomara, M. (2015): Aetiology of acute paediatric gastroenteritis in Bulgaria during summer months: Prevalence of virual infections. Journal of Medical

Microbiology, 64, p. 272-282. 3. Mladenova, Z., Buttinelli, G., Dikova, A., Stoyanova, A., Troyancheva, M., Komitova, R., Stoycheva, M., Pekova, L., Parmakova, K., Fiore, L. (2013): Aseptic meningitis outbreak caused by echovirus 30 in two regions in Bulgaria, MayAugust 2012. Epidemiology and Infection, 142, p. 1-7. 4. Modlin JF: Coxackieviruses,echoviruses and newer enteroviruses. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. New York: Churchill Livingstone; 2005. 5. Bell EJ, Grist NR. ECHO viruses, carditis, and acute pleurodynia. Am Heart J. 1971; 82:133. 6. Berlin LE, Rorabaugh ML, Heldrich F, et al. Aseptic meningitis in infants less than two years of age: Diagnosis and etiology. J Infect Dis. 1993; 168:888. 7. Cherry JD, Lerner AM, Klein JO, et al. Enteroviral infections with exanthems. Pediatrics. 1963; 31:455. 8. Grist NR, Bell EJ. Enteroviral etiology of the paralytic poliomyelitis syndrome. Arch Environ Health. 1970;21:382. 9. Hagiwara A, Yoneyama T, Takami S, et al. Genetic and phenotypic characteristics of enterovirus 71 isolates from patients with encephalitis and with hand, foot, and mouth disease. Arch Virol. 1984; 79:273. 10. Jackson GG, Muldoon RL. Viruses causing common respiratory infections in man. II. Enteroviruses and paramyxoviruses. J Infect Dis. 1973; 128:387. 8. Kaplan MH, Klein SW, McPhee J, et al. Group B coxsackievirus infections in infants younger than three months of age: A serious childhood illness. Rev Infect Dis. 1983; 5:1019. 11. Sawyer MH: Enterovirus infections: diagnosis and treatment. Pediatr Infect Dis J 1999 Dec; 18(12): 1033-9; quiz 1040. 12. []Zaoutis T, Klein JD: Enterovirus infections. Pediatr Rev 1998 Jun; 19(6): 183-91.

над 150 000 000 бебета, ваксинирани по света1

с ед

доза

до

и ц и

ми

от

(за две години)

ци

90%

ЕФИКАСНОСТ срещу тежък ротавирусен гастроентерит

седм

доза

Клиничната програма на Rotarix обхваща повече от 100 000 бебета. Интегриран анализ на данните от 8 клинични проучвания показва, че профилът на безопасност на Rotarix е сходен с този на плацебо.4 За пълния профил на поносимост и безопасност, моля, направете справка с актуалната КХП на продукта.3 Литература: 1. GSK data on file; 2. Vesikari T, et al. Lancet 2007; 370: 1757–63; 3. КХП Ротарикс, 20.04.2017 г.; 4. Cheuvartet al, PediatrInfect DisJ 2009;28: 225–232 Rotarix е жива ваксина срещу ротавирус; перорална суспензия в предварително напълнен апликатор за перорално приложение. Rotarix е показан за активна имунизация на деца на възраст от 6 до 24 седмици за профилактика на гастроентерит, дължащ се на ротавирусна инфекция. Курсът на ваксинация се състои от две дози. Между дозите трябва да има не по-малко от 4 седмици. За предпочитане е курсът на ваксинация да бъде проведен преди навършване на 16 седмици, но задължително трябва да бъде завършен до 24-седмична възраст. Същата дозировка на Rotarix може да се прилага при бебета, родени преждевременно след най-малко 27-та гестационна седмица. При никакви обстоятелства Rotarix не трябва да се инжектира. Rotarix не трябва да се използва при деца на възраст над 24 седмици. Противопоказания - Свръхчувствителност към активните вещества (или някое от помощните), както и след предшестващо приложение на ротавирусна ваксина. Анамнеза за инвагинация. Деца с некоригирана вродена малформация на гастроинтестиналния тракт, която предразполага към развитие на инвагинация. Деца с тежка комбинирана имунна недостатъчност (SCID). Приложението на Rotarix трябва да бъде отложено при лица с остро тежко фебрилно заболяване. Приложението на Rotarix трябва да бъде отложено при лица с диария или повръщане. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба - Ваксинацията трябва да бъде предшествена от подробен преглед. Няма данни за безопасността и ефикасността на Rotarix при деца с гастро-интестинални заболявания или забавяне на растежа. Като предпазна мярка медицинските специалисти трябва да проследяват за симптоми, показателни за инвагинация (тежка коремна болка, постоянно повтарящо се повръщане, кървави изпражнения,подуване на корема и/или повишена температура). Данни от обсервационни проучвания за безопасност, проведени в няколко страни, показват, че ваксините срещу ротавирус водят до повишен риск от инвагинация, в повечето случаи в рамките на 7 дни след ваксинацията. В тези страни са наблюдавани до 6 допълнителни случая на 100 000 кърмачета спрямо основната честота на година, съответно 25 до 101 на 100 000 кърмачета на възраст под 1 година. Има ограничени данни за по-малко повишен риск след приложение на втората доза.Родителите/настойниците трябва да бъдат посъветвани да съобщават незабавно на техния медицински специалист за такива симптоми. Не се очаква асимптоматични HIV инфекции и такива с леко изразени симптоми да повлияят върху безопасността и ефикасността на Rotarix. Ваксиналният вирус се отделя с изпражненията, като пиковата екскреция е около 7-мия ден. Наблюдавани са случаи на предаване на екскретирания ваксинален вирус на серонегативни контактни на ваксинираните, без това да води до поява на клинична симптоматика. Rotarix трябва да се прилага с внимание на лица, които са в близък контакт с лица с имунен дефицит. Лицата, които са контактни с наскоро ваксинираните, трябва да спазват лична хигиена. При прилагането на първична имунизация при недоносени бебета (родени ≤ 28 гестационна седмица) и особено при тези с предишна анамнеза за недоразвитие на дихателната система, трябва да се има предвид потенциалният риск от апнея и необходимостта от проследяване на дишането за 48-72 часа. Тъй като ползата от ваксинирането при тази група новородени е голяма, то ваксинирането трябва да се направи без отлагане. Защитен имунен отговор може да не бъде постигнат при всички ваксинирани. Rotarix не предпазва от гастроентерит, причинен от патогени, различни от ротавирус. При никакви обстоятелства Rotarix не трябва да се инжектира. Ваксината съдържа захароза като помощно вещество. Фертилитет, бременност и кърмене: Rotarix не е предназначена за приложение при възрастни. Взаимодействие с други лекарствени продукти и други форми на взаимодействие - Rotarix може да се прилага едновременно с всяка от следните моновалентни или комбинирани ваксини [включително шествалентни ваксини (DTPa-HBV-IPV/Hib)]: ваксина срещу дифтерия, тетанус и коклюш (цялоклетъчна) (DTPw), ваксина срещу дифтерия, тетанус и коклюш (безклетъчна) (DTPa), ваксина срещу Haemophilus influenzae тип b (Hib), инактивирана ваксина срещу полиомиелит (IPV), ваксина срещу хепатит B (HBV), пневмококова конюгатна ваксина и менингококова серогрупа C конюгатна ваксина. Нежелани лекарствени реакции – Профилът на безопасност се основава на данните от клиничните проучвания, проведени с лиофилизираната или с течната форма на Rotarix. Установено e, че профилът на безопасност на течната форма е сравним с този на лиофилизираната форма. В общо 23 клинични изпитвания са приложени приблизително 106 000 дози Rotarix (лиофилизирана или течна форма) на приблизително 51 000 кърмачета. В 3 плацебо контролирани клинични изпитвания Rotarix е прилаган самостоятелно като честотата и тежестта на очакваните събития (получени 8 дни след ваксинацията), диария, повръщане, загуба на апетит, повишена температура, раздразнителност и кашлица/хрема не се различават значително в сравнение с групата, приемаща плацебо. Не е наблюдавано повишение на честотата или тежестта на тези събития след прием на втората доза. В сборен анализ от 17 плацебо контролирани клинични проучвания, вкл. проучвания, при които Rotarix е прилаган едновременно с рутинните ваксини, следните нежелани реакции (получени 31 дни след ваксинацията) се считат за възможно свързани с ваксинацията. Чести (≥1/100, <1/10) – диария, раздразнителност; Нечести (≥1/1 000, <1/100) - коремна болка, флатуленция, дерматит. Много редки (<1/10 000) – инвагинация. Безопасност при преждевременно родени бебета В едно клинично проучване на 670 преждевременно родени бебета на гестационна възраст от 27 до 36 седмици e приложена лиофилизирана форма на Rotarix, а на 339 е приложено плацебо. Първата доза е приложена 6 седмици след раждането. Сериозни нежелани събития са наблюдавани при 5,1% от получилите Rotarix, сравнени с 6,8% от получилите плацебо. При получилите Rotarix и плацебо са наблюдавани подобни проценти на други нежелани събития. Не са съобщавани случаи на инвагинация. Безопасност при бебета с инфекция с вируса на човешкия имунен дефицит (HIV) В едно клинично проучване, на 100 бебета с HIV инфекция са приложени лиофилизирана форма на Rotarix или плацебо. Профилът на безопасност е подобен при получилите Rotarix и плацебо. Предозиране Съобщавани са няколко случая на предозиране. Като цяло, профилът на нежеланите събития, съобщавани в тези случаи е подобен на наблюдаваните след прилагането на препоръчителната доза Rotarix. Да се съхранява в хладилник (2°C - 8°C). Да не се замразява. Притежател на разрешението за употреба: GlaxoSmithKline Biologicals S.A.Rue de l’Institut 89, B-1330 Rixensart, Белгия. Локален представител на притежателя на разрешението за употреба: ГлаксоСмитКлайн ЕООД, бул. „Цариградско шосе” 115 Г, ет. 9; тел.: +359 2 953 10 34. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез национална система за съобщаване: Изпълнителна агенция по лекарствата ул. „Дамян Груев” № 8, 1303 София тeл.: +359 2 890 34 17 ; уебсайт: www.bda.bg Дата на последно одобрение на КХП от регулаторния орган към датата на издаване на материала: 20.04.2017 г. Актуална КХП можете да намерите на http://bg.gsk.com/media/737890/rotarix_spc.pdf. Rotarix е запазена марка наГлаксоСмитКлайн. Лекарствен продукт по лекарско предписание. Прилага се при деца от 6 до 24 седмици. Безопасността на пациентите е от първостепенно значение за ГлаксоСмитКлайн. Ако считате, че сте наблюдавали нежелана лекарствена реакция, предозиране или неправилна употреба, ако сте наблюдавали неочаквана полза или липса на ефект, моля да се свържете с нас на телефон: (02) 953 10 34/ факс: (02) 950 56 05. Моля съблюдавайте също изискванията за докладване на нежелани лекарствени реакции към Изпълнителна агенция по лекарствата. За информация за медикаменти на ГлаксоСмитКлайн може да се свързвате с нас на горепосочените телефони. BG/ROT/0023/15(3). Уведомление до ИАЛ по чл.254а(2) от ЗЛПХМ №IAL-22636/ 30.05.2017. Дата на издаване на материала: юни 2017 г.

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

д-р А. Генова, МБАЛ „Люлин“ – град София

нтероколитът е често срещано заболяване сред деца и възрастни, изразяващо се с възпаление на лигавицата на тънкото и дебелото черво. Признаци на остър и хроничен ентероколит: подуване на корема, болка, диария, гадене, повръщане. Когато има налично инфекциозно чревно възпаление, то често е придружено от висока температура, кървава диария, болки в костите и мускулите, главоболие.

ЕТИОЛОГИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ НА ЕНТЕРОКОЛИТИТЕ: • Инфекциозен бактериален произход, причинен от чревна инфекция: патогенни щамове на Ешерихия коли, Salmonella, Shigella, Vibrio cholerae, стафилококи и т.н. • Инфекциозен паразитен произход. Патогените амебна дизентерия, глисти от всякакъв вид, Trichomonas, Giardia и т.н. са причините за паразитния ентероколит. • Ентероколит, който се развива като резултат на дисбиоза. Един от най-често срещаните видове колит.

26 брой 29 – 2018 година

• Токсичен ентероколит. Тази група заболявания са причинени от наличие на токсични вещества, лекарства. • Механичен ентероколит – причинен от травма на чревната лигавица, нараняването причинява застояване на изпражнения и хроничен запек; • Хранителен ентероколит – в резултат на постоянни сериозни грешки в храненето. • Среден ентероколит – очертава се като симптом на друго основно заболяване. Например, ентероколит, придружаващ холецистит, който се образува в резултат на нарушения на отлива на жлъчката.

СИМПТОМИТЕ ПРИ ЕНТЕРОКОЛИТ Симптомите на ентероколит в остра форма: диария, режещи болки в корема, гадене и понякога повръщане. Диарията може да бъде от 2-3 (ентерит) до 10 пъти на ден или повече (колит). Симптоми на ентероколит, съпътстващи заболяването са: треска (38° C или по-висока), втрисане, отпадналост, главоболие. Остър ентероколит при деца може да бъде придружен от значително влошаване на общото състояние, до загуба на съзнание и гърчове, като при децата се изразява с

бързо обезводняване и по-силна интоксикация. Хроничен ентероколит – има подобни симптоми, но в по-слабо изразена форма и по-разнообразна. Най-често проявите са свързани с диария или диария редувана със запек. Коремна болка също присъства, но по-малко остра, обикновено е усилваща се преди дефекация. Симптомите на хроничния ентероколит винаги са съпроводени от признаци на диспепсия, гадене, оригване, метеоризъм, храносмилателни разстройства. Кожата придобива нездравословно бледосив цвят, ноктите стават крехки, косата – вяла, пациентите съобщават за умора, слабост, лоша концентрация, памет и сън. В това състояние пациентът е изложен на различни инфекциозни заболявания, заради понижения имунитет. Хроничен ентероколит – възпаление в дълбоките слоеве на чревната лигавица, което води до необратими промени. По време на обостряне на хроничен ентероколит пациентът чувства: болка в корема, която се засилва след хранене, изразяваща се със слабост, нарушено храносмилане и подуване на корема. Диагнозата ентероколит обикновено се поставя основно с цел да се изяснят причините за заболяването и да се изключат други причини за силни болки в корема, в случай на

списание Med Post

остър ентероколит. Диагнозата се основава на изследването на симптомите на ентероколит, лабораторни тестове на кръв. Назначава се колоноскопско изследване за детайлизиране и локализация на процеса.

ЛЕЧЕНИЕ Лечението на ентероколит е с цел да се премахнат причините за заболяването. Елиминира се инфекциозният агент при острите ентероколити, които са предмет на лечение в инфекциозните отделения. При неинфекциозните ентероколити се прилагат антибиотици. При хроничните ентероколити

се включват ензимни препарати, антибактериални средства, спазмолитици за възстановяване на моториката на червата, пробиотици, които насърчават чревна колонизация на полезна микрофлора. От голямо значение при лечението на ентероколит е правилното хранене. По време на обостряне на хроничната форма на заболяването, трябва да се яде само лека, бедна на мазнини храна, термично обработена, чрез варене или печене, без запръжки и лютиви подправки. При ентероколитите се препоръчва консумация на ориз, бульон, чайове от мента и шипка за оводняване на организма, след което постепенно захранване.

ЗАБРАНЯВА се приемането на грубо целулозни, дразнещи и пикантни храни като стар фасул, кисело зеле, солени риби и месни консерви, тлъсто и старо месо, туршии, спанак, ряпа, твърди плодове, силни подправки, лук, студени храни, алкохол.

ПРЕПОРЪЧВАТ се богати на пектин и бедни на целулоза плодове – ябълки, дюли, ягоди, банани, пъпеши. Супи от моркови, ориз и картофи, нишесте. Ястията трябва да се приготвят на пара или на фурна. Да се избягва пърженето. MP

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

д-р Силвия Паскалева д.и., Физиотерапия и рехабилитация, Диетика и хранене МЦ „Д-р Хайвазов“

Още в древността Хипократ е съветвал: “И нека храната бъде Вашето лекарство, а Вашето лекарство – Вашата храна”.

Повече от 20 години д-р Паскалева се занимава с проблемите на наднорменото тегло и свързаните с това заболявания; генетичната ни предразположеност и как можем да я променим; редица неврологични състояния, като раздразненост, депресия, мигрена, намалена работоспособност, концентрация и др. Ключът към решаване на тези проблеми се крие в нашите навици за хранене и толерантността ни към храните. Изследване на толерантността към храните, чрез Кръвен тест за хранителна несъвместимост, достъпен от години и в България, както и подробната диетологична консултация, която тя извършва, могат да променят тези навици и да ни разкрият тайните на съвременните концепции за здравословно хранене и за храната като начин на живот. Когато става дума за правилно хранене, няма „Ще започна от утре”. Утре вече е болестта, утре вече е късно!

28 брой 29 – 2018 година

Кръвният тест за несъвместимост към храните е един лесен и достъпен начин да се разбере кои храни може да усвоява Вашият организъм и кои не, кои са препоръчителните храни и кои трябва да избягвате? Широкото разпространение на хранителни алергии продължава и нараства с всяка изминала година. Все повече деца са засегнати и симптомите понякога могат да бъдат тежки – включително затруднено дишане, анафилаксис, тежки психични разтройства и др. Създадено е ново законодателство с цел страдащите от алергии да бъдат информирани за наличието на ключови алергени в храните. В ЕС Директиви 2003/89 & 2005/26 са в сила от ноември 2005 и изискват ясно указване върху етикета за наличието на конкретни хранителни алергени. Това е един достъпен и лесен начин за пречистване на организма от токсините, за премахване на хроничното главоболие, за справяне с редица неврологични състояния като депресии, безсъние, отслбване на паметта, за регулиране на теглото без диети, за подобряване на жизнената енергия, за тонус, младост и красота...

ЗАЩОТО ИЗГЛЕЖДАМЕ ТАКА, КАКТО СЕ ХРАНИМ? Много хора страдат от несъвместимост към някои храни, без да осъзнават това. Забелязваме наднорменото тегло, подуването на корема, запек или чести диарии, алергии, екземи, мигрена, често боледуване или безсъние, раздразненост, депресии, аутизъм... Всъщност това са сигналите, които ни изпраща нашето тяло именно поради приемането на храни, които не можем да усвояваме! Често пъти те са свързани с обмяната на веществата и невъзможността да синтезираме дадени ензими. Нарушеният толеранс в усвояването на протеините казеин (в млякото) и глутен (в ръжта, пшеницата, ечемика, овеса) могат да създадат редица проблеми, често пъти третирани неуспешно с медикаменти. Когато се направи кръвният тест за хранителна несъвместимост и максимално се избягват “лошите” храни за определен период от време, тези симптоми постепенно намаляват и изчезват. Излишните килограми се стопяват, тенът на кожата се избистря, чувствате се по-жизнени и енергични, сънят се подобрява, изчезват неврологичните симптоми и състояния. Тестът за несъвместимост на храните намира своето приложение и

списание Med Post

при редица хронични заболявания, свързани с дисфункции на различни органи и системи, като елемент на тяхното лечение. Заложени са повече от 240 храни, характерни за нашите географски ширини. Хранителните продукти са разделени на няколко панела: мляко и млечни продукти, меса, риби и морски продукти, плодове, зеленчуци, брашна, варива, кълнове, подправки, ядки, алкохолни напитки, никотин и тютюневи изделия. Това са най-често използваните у нас продукти.

Тестът за хранителна несъвместимост може да се прави на деца и възрастни, както и на бременни жени и няма никакви противопоказания. Диетологичната консултация, както и съветите към теста са изключително подробни и обхватни, с цел по-лесното изпълнение на теста и по-бързи и трайни резултати. Целта е това да не е поредният временен ржим и диета, а да стане начин на живот, затова е много важно да знаем не само къде могат да се намерят подходящите храни, но и кои са храните заместители, да се научим да слушаме сигналите на тялото си.

Тестът, с който д-р Паскалева работи е регистриран в FDA през 1989 г., като метод за бързо компютърно тестуване на пациенти за физиологичните им реакции към хранителните вещества. Има за цел да открие присъствие на хранително-специфичния IgG, с който може да се различи истинска хранителна алергия от специфична чувствителност. Този тест помага да разберете от какви храни трябва да се предпазвате и кои храни са алергени за Вас, да научите тайните на храната като нов начи на живот и като път към добро здраве на мозъка! MP

ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ

Интервю с д-р Владислав Райков, МБАЛ „Вита“, София

Д-р Владислав Райков е сертифициран специалист по ортопедия и травматология с дългогодишен опит в реномирани клиники по ортопедия, травматология и хирургия на ходилото в България, Швейцария и Германия. Завършва висше медицинско образование през 2004 г. в МУ София. Oт 2008 г. е доктор по медицина на университета в град Цюрих. Развива своята научна дейност във виртуалното предоперативно планиране, също и в областта на ортопедията, както и травматологията на костния скелет. Практикува клинична медицина в България и Германия от 14 години. Има множество специализации и допълнителни курсове в Швейцария, Холандия, Белгия и Германия. Лекува костни счупвания, лошо зарастнали фрактури, придобити костни и околоставни деформации, дефекти на ставния хрущял на големи и малки стави, посредством биологични методи, а когато се налага и замяна с ендопротези. Отчасти лекува нехирургично най-често срещаните заболявания на гръбначния стълб. От началото на 2018 г. д-р Райков е част от екипа на Отделението по ортопедия и травматология на МБАЛ „Вита“.

30 брой 29 – 2018 година

списание Med Post

ТОВА Е НАЙ-ЧЕСТО СРЕЩАНАТА ДЕФОРМАЦИЯ НА ХОДИЛОТО – най-често при жени, после при малък процент от мъжете и много рядко при деца.

Какво представлява състоянието Халукс Валгус и какъв процент от жените засяга този проблем? Това състояние представлява странично отклонение на големия пръст навън с изпъкналост на главата на 1-ва метатарзална кост. Когато има отклоняване на големия пръст към малкия пръст говорим за деформацията халукс валгус. Понякога халуксът може да е над или под втория пръст, а като допълнителна деформации може да се появи и т.нар. пръст-чукче. Големият пръст често се подува и това е много тревожно при носене

на нормални обувки, защото води до непрестанна болка, а понякога и до инфекция, ако обувките са тесни и замърсени. Общо взето около 30% от жените развиват това заболяване, в зависимост от много фактори, които се оказват съпътстващи на основното страдание. При дамите в най-голям процент пикът е след 50-ата годишнина, но трябва да се каже, че фамилното предразположение също играе сериозна роля. Най-неприятното е, че се стига до изместване на осите на сходимост на костите, поради нарушаване на мускулно-ставното равновесие. На всички дами, които

имат “кокалчета” трябва да се каже, че ако те не са болезнени, а само козметичен дефект, не трябва да се притесняват излишно, но все пак е добре да вземат мерки, за да не се стига до прогресиране на болестта.

2. Какви са причините за състоянието халукс валгус и кои са хората с висок риск от появата на такива кокалчета по краката? Причина може да бъде носенето на прекалено тесни обувки или високи токчета, хора боледуващи от системни заболявания или т.н. ревма-

ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ

тологични заболявания, диабет и други. Хората в риск, както казах и по напред – най-често са жените, след тях малък процент от мъжете и много рядко при деца. При дамите пикът е след 50-ата годишнина, фамилното предразположение също играе голяма роля.

3. Какви са най-честите оплаквания, с които жените идват в ортопедичния кабинет? Оплакват се от натиск върху псевдоекзостозата или ненормално разрастналата се кост, мазоли, зачервяване, подуване и събиране на течност в околоставните торбички – така нареченият бурсит при носене на много стегнати обувки, ограничено свиване и разгъване на палеца, нестабилност в ставата. Понякога се оплакват и от метатарсофалангеална болка или болка в основите на дългите кости на ходилото, поради вторичен остеоартрит или вторично износване на ставите на ходилото, или пък от болка, породена от анатомични аномалии на нехармоничното ходило. Други оплаквания могат да са от придружаващо пръст-чукче на втори пръст или просто да се оплакват от субективно смущаващия вид на ходилото.

4. Кое е най-доброто лечение? Всяко ходило си има своята специална морфология и всяко заболяване си има определени стадии, през които преминава. Винаги трябва да се вземат предвид не само „кокалчето“, но и останалите фактори – сводове, сухожилия, мускулна сила, слабост, артроза в околните стави. През началните стадии е хубаво да се вземат мерки за превенция на развитието на халукс валгус – например да се проверят сводовете, мускулният баланс, да се приложи физиотерапия, ако е необходимо, ортези, стелки, силиконови подложки и други. Когато заболяването е достигнало стадия за оперативно лечение трябва да се приложи една от многото оперативни техники или комбинация от тях. Най-важен е изборът на техника, не по-маловажно е и нейното изпълнение, защото всяка една недобре планирана операция може да се превърне в една много добре предварително планирана катастрофа.

32 брой 29 – 2018 година

5. Може ли операцията да се извърши през лятото или по-студените месеци на годината са по-подходящи? Най-доброто време е от ранна пролет до късна есен. Зимата не е много удобно време, защото дамите ще трябва да си седят у дома за около 6 седмици, а през останалото време ще могат да ходят дори и по улицата с една специална обувка, както и да си вършат работата, ако е офисна. Срокът за пълно възстановяване е 6 седмици, но при строго определени критерии и режим, който се изготвя след операцията, тъй като от операция до операция има разлика, освен това теглото на различните пациентки варира.

6. Възможно ли е да се получат някакви усложнения, ако кокалчето не се премахне? Да. Не бих казал премахване, а правилна корекция и възстановяване на нормата. Прогресирането на тази деформация променя не само костите, но и мускулно-сухожилния апарат на ходилото и засяга правилната походка, придружено е

с болка и страдание. Ако в допълнение пациентките страдат от ревматологични заболявания или диабет може да стигне до сериозни усложнения с инфекции, които да завършат дори и с отстраняване на палеца, но това са единични случаи, за които не желая да говоря.

7. Какви съвети бихте дали на па-младите жени, за да не страдат от този проблем през годините? Първо да носят хубави и удобни обувки, да поддържат здрава мускулатура, на подбедрицата и ходилото, за да имат хармонични ходилни сводове. Да носят обувка с ток най-много до 4 см, а високи токчета само при крайна необходимост – бал, прием. Високите токчета не са обувки за всеки ден и като цяло са били измислени във Венеция, само за да могат дамите да преминат през локвите, за да стигнат до балната зала, без да си намокрят роклите. Да наблюдават краката си и при болки да се обръщат към специалист ортопед, с насоченост към разрешаване на този проблем. MP

Волтарен Форте 2,32% Гел облекчава болката в ставите и възпалението през целия ден* Болката в ставите пречи на много от Вашите пациенти в по-зряла възраст да извършват ежедневни дейности, на които се наслаждават. Независимо дали пропускат хобитата си или се затрудняват да се качват по стълбите, може да им е трудно да не позволяват на болката да контролира живота им. Освен това, много от Вашите пациенти вече приемат перорално множество лекарства, така че дали наистина искаме да ги обременим с още една таблетка?

Над половината хора на възраст над 55 години изпитват болки в ставите1

Волтарен Форте 2,32% Гел би могъл да е решението Диклофенак

Място на болката

Волтарен Форте 2,32% Гел съдържа диклофенак, ефикасно противовъзпалително вещество, което блокира синтеза на простагландини и има прицелно действие върху болката в ставите и възпалението.2,3 Освен това, Волтарен Форте 2,32% Гел съдържа вещество, подобряващо проникването, което означава увеличено проникване на диклофенак през кожата и до тъканите.4,5 След локално приложение, неговото противовъзпалително вещество прониква в зоната на ставата, за да действа срещу болката.5–7 В рандомизирано, плацебо контролирано проучване при пациенти с остро навяхване на глезена, се установява, че Волтарен Форте 2,32% Гел, прилаган два пъти дневно, осигурява до 12 часа облекчаване на ставната болка.6

Над 70% от пациентите съобщават за намаляване на интензитета на болката след използване на Волтарен Форте 2,32% Гел Волтарен Форте 2,32% Гел е приблизително два пъти по-ефективен за намаляване на болката при движение, чувствителността на ставите и за подобряване функцията на глезенната става, сравнен с плацебо гел.8‡ Седмица след прилагането му, възпалението на ставите е три пъти помалко, отколкото при пациентите, използващи плацебо гел.8§

Диклофенак за локално приложение: допълнително удобство, намален риск Знаем, че нашите пациенти могат да се тревожат за риска от странични ефекти. Поради тази причина е добре да се знае, че Волтарен Форте 2,32% Гел не само осигурява доказано облекчаване на болката, а също и че локалните лечения с продукти, съдържащи диклофенак са добре поносими, с намален риск от нежелани системни реакции в сравнение с перорални НСПВС.9–11||

100 g осигуряват на пациентите 12 дни облекчение на болките в ставите без прием на таблетки2,8¶ Волтарен Форте 2,32% Гел освен това има предимството да бъде удобен за използване. 100 g стигат за 12 дни,¶ осигурявайки толкова дози, колкото 48 таблетки напроксен (250 mg), 72 таблетки ибупрофен (200 mg) или 144 таблетки ацетилсалицилова киселина (300 mg).2,12–14

ТАБЛЕТКИ

или

За пациенти в зряла възраст, асортимента от лекарства, които приемат перорално може да причини безпокойство и объркване. С Волтарен Форте 2,32% Гел можете да предложите на своите пациенти алтернатива на пероралните аналгетици, продавани без лекарско предписание, която осигурява облекчаване на болката в ставите без да се добавя още една таблетка към тяхното ежедневие. *Ако се прилага веднъж сутрин и веднъж вечер. † ≥ 50% намаляване на болката при движение в проучване на болка следствие навяхване на глезена между ден 1 и 5. ‡ В ден 5 в проучване на болка следствие навяхване на глезена. || При диклофенак за локално приложение има повишен риск от леки дерматологични странични ефекти (напр. кожни раздразнения), но те не са сериозни и са обратими.11,15 ¶ Изчисления на базата на броя дози, а не на ефективността. Дозите на Волтарен Форте ¶ Изчисления на базата на броя дози, а не на ефективността. Дозите на Волтарен Форте 2,32% Гел са изчислени, като два пъти на ден, по 4 g гел за едно приложение, водещи до 12 дни лечение с една туба от 100 g. Фразата „без прием на таблетки“ се отнася до формулировката за локално приложение на този продукт спрямо перорални формулировки на алтернативни лекарства за облекчаване на болката, и не означава, че пациентите никога няма да имат причина паралелно с това да използват перорални лекарства (напр. като бързодействащ медикамент). OTC (over-the-counter) = продаван без рецепта Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба: При локално приложение на ВОЛТАРЕН ФОРТЕ 2.32% гел върху големи области от кожата и за продължителен период от време не може да се изключи вероятността за поява на системни нежелани реакции. ВОЛТАРЕН ФОРТЕ 2.32% гел трябва да се поставя само върху здрава и интактна кожа (при липса на отворени рани или наранявания). Той не бива да влиза в контакт с очите или лигавици и не трябва да се поглъща. Да се преустанови лечението, ако се развие кожен обрив след прилагането на лекарствения продукт. ВОЛТАРЕН ФОРТЕ 2.32% гел може да се използва с неоклузивни превръзки, но не трябва да се употребява с оклузивни превръзки. Информация за помощните вещества ВОЛТАРЕН ФОРТЕ 2.32% Гел съдържа: Пропиленгликол, който може да предизвика слабо локализирано дразнене на кожата при някои хора;Бутилхидрокситолуен, който може да причини кожни реакции (напр. контактен дерматит) или дразнене на очите и лигавиците.

Волтарен Форте 2,32 % гел е лекарствен продукт без лекарско предписание за възрастни и юноши над 14 години. Съдържа диклофенак диетиламин. За подробна информация, относно противопоказания, специални предупреждения и предпазни мерки при употреба, както и нежелани лекарствени реакции, запознайте се с пълния текст на кратката характеристика на продукта (КХП 38227/20.06.2017) на официалната страница на ИАЛ (www.bda.bg). Притежател на разрешението за употреба: GlaxoSmithKline Consumer Healthcare (UK) Trading Limited, Обединено кралство За повече информация: GSK Consumer Healthcare, тел. 02/9531034 Волтарен е търговска марка, притежавана от или лицензирана на групата компании GSK. Безопасността на пациентите е от първостепенно значение за ГлаксоСмитКлайн. Ако считате, че сте наблюдавали нежелана лекарствена реакция, предозиране или неправилна употреба, ако междувременно е настъпила бременност, ако сте наблюдавали неочаквана полза или липса на ефект, моля да се свържете с нас на телефон: (02) 953 10 34/ факс: (02) 950 56 05. Моля съблюдавайте също изискванията за докладване на нежелани лекарствени реакции към Изпълнителна агенция по лекарствата. Референции 1. GSK. Global Pain Index, 2017 (data on file). 2. Voltaren Diclofenac Diethylamine Gel (Tube and/or Dispenser). Core data sheet, 2016. 3. Altman R, etal. Drugs 2015;75:859–77. 4. Brune K. Curr Med Res Opin 2007;23:2985–95. 5. Quartarone G, Hasler-Nguyen N. Presented at the ACR/ARHP Annual Meeting, Boston, MA, USA, 2014. Abstract 2243. 6. Riess W, etal. Arzneimitte-Forsch 1986;36:1092–6. 7. Gondolph- Zink B, Gronwald U. Akt Rheumatol 1996;21:298– 304. 8. Predel HG, et al. Med Sci Sports Exerc 2012;44:1629–36. 9. Davies NM, Anderson KE. Clin Pharmacokinet 1997;33:184–213. 10. US Department of Health and Human Services. Comparative effectiveness review, 2011. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65646/pdf/Bookshelf_NBK65646. pdf. 11. Zacher J, et al. Postgrad Med 2011;123: 1–7. 12. Ibuprofen 200 mg. Summary of product characteristics, 2016. Available at: https://www.medicines. org.uk/emc/medicine/15681. 13. Aspirin 300 mg. Summary of product characteristics, 2015. Available at: https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/30291. 14. Naproxen 250 mg. Summary of product characteristics, 2016. Available at: https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/25766. 15. Derry S, et al. Cochrane Database Syst Rev 2015:CD007402. CHBA/CHVOLT/0002/18

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

ПРИ ЖЕНИ С РЕДУЦИРАН ЯЙЧНИКОВ РЕЗЕРВ, ЧРЕЗ ВАЗОАКТИВНИ И АНТИОКСИДАНТНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ МЕРОПРИЯТИЯ

М. Юнакова1, И. Бочев1, И. Костов2,3, Х. Сурчева1, Г. Гогова1, А. Щерев1 1. САГБАЛ „Д-p Щерев“ – София, 2. СБАЛАГ „Майчин дом“ – София, 3. Медицински университет – Варна

ВЪВЕДЕНИЕ Процесите на фоликуло-, ово- и стероидогенеза са много динамични както в рамките на МЦ, така и през целия живот на жената още от вътреутробното  развитие до постменопаузата (1, 2). Тези процеси са детерминирани преди всичко от естествената женска физиология и генетични фактори. Много фактори, свързани с начина на живот, обаче, също повлияват негативно яйчниковата функция – наднормено тегло, прекарани възпалителни заболявания, тютюнопушене. Това предполага, че би трябвало да има и фактори с благоприятен ефект върху яйчниковата функция. Което ни кара да търсим подходи, които да повлияват положително яйчниковия потенциал. Очакванията са подходи, които са насочени към повишаване на кръвоснабдяването към органите в малкия таз и фоликуларния апарат, от една страна, или медикаменти с антиоксидантно действие, които да оказват благоприятно въздействие както върху количествения, така и върху качествения потенциал на яйчника, в контекста на прилагането на асистирани репродуктивни технологии (АРТ).

34 брой 29 – 2018 година

Напоследък много проучвания се базират на предположението, че дехидроепиандростерон (DHEA) може да има положителен ефект за целите на IVF (3). Над 25% от инвитро специалистите споделят, че добавят DHEA при лечението на пациентите със слаб яйчников отговор. DHEA е важен прекурсор в човешката стероидогенеза и се трансформира в андрогени или естрогени, в зависимост от експресията на определени стероидни ензими в таргетни периферни тъкани, каквито са и овариалните фоликули (4). Андрогените също увеличават експресията на фоликулостимулиращ хормон (FSH) рецептори на гранулоза клетките и се допуска, че потенцират фоликуларния растеж и естрогеновата синтеза, чрез засилване ефекта на FSH (5). На базата на тези данни и редица проучвания от терапията с DHEA при жени (6), Casson et al първи изказват хипотезата, че оралното приложение на DHEA преди гонадотропинова стимулация би могло да засили ефекта при жени със слаб яйчников отговор

(7). Първото рандомизирано контролно проучване на перорално приложение на DHEA, поне 2 и половина месеца преди АРТ, при жени със слаб яйчников отговор, показва сигнификантно увеличение на кумулативния процент раждания в сравнение с контролната група (23.1% срещу 4%; P<0.05) (8). Скорошен мета-анализ на рандомизирани контролни проучвания върху съпътстващата терапия с различни форми на андрогени (DHEA, трансдермален тестостерон – гел и лепенки), при пациентки със слаб яйчников отговор, отчита сигнификантно по-висок процент бременности и живи раждания при пациентките с предшестваща терапия с андрогени в сравнение с контролната група след АРТ процедура (3). Скорошни проучвания насочват своя интерес към ролята на различни витамини и микроелементи, и специално на витамин Д в репродуктивната физиология, особено в контекста на данни, че 20-52% от жените в репродуктивна възраст имат дефицит на витамина. Има дан-

списание Med Post

ни, че витамин Д е важен за процесите на имплантация на ембрионите, доколкото е есенциален за изграждането на ензими и рецептори, налични в ендометриума по време на имплантация (9). Напоследък се допуска, че витамин Д е регулатор на началната имплантация и неправилната имплантация и дефицит на витамина е именно в основата на неправилната плацентация в по-късните срокове на бременността (10). Основен източник на витамин Д за човека е

слънчевата светлина. Много малка част се приема с храната. Главната част от витамин Д в човешкото тяло е във формата витамин Д3, която фотохимично се синтезира в кожата под въздействието на слънчевата светлина. Данните, че витамин Д играе роля в имплантацията, кара изследователите да проучат значението на витамина при пациенти, лекувани с IVF, особено при имплантационни неуспехи. Някои автори установяват положителна

връзка между серумните концентрации на витамин Д и изхода от АРТ (11). През октомрви 2017 г. Chu et al, публикуват мета-анализ на 11 проучвания върху връзката между серумните концентрации на витамин Д и живоражданията след АРТ, което доказва положителната роля на оптималните нива на витамин Д по отношение на шанса за биохимична или клинична бременност и живо раждане в сравнение със състоянията на витамин Д дефицит.

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Фиг. 1 Ефект на физиотерапевтични процедури и терапия с антиоксидантно действие върху ЯР.

Видове физиотерапeвтични процедури, които биха имали различни благотворни ефекти върху репродуктивния апарат, и в частност върху яйчниковия потенциал: а) Интерферентни токове – симпатиколитичен ефект, свързан с периферна вазодилатация и отделяне на биологично активни вещества, като ацетилхолин и хистамин, води до подобрен тъканен метаболизъм. б) Магнитотерапия – въздейства върху клетъчните мембрани и ускорява осмозата и дифузията, има съдоразширяващ, трофичен и противовъзпалителен ефект. За постигането на тези ефекти е необходимо магнитната индукция (силата на магнитното поле) да бъде над 2 Тесла (1 Тесла = 100 Гауса). Същевременно апаратите, с които се провежда магнитотерапия, рядко са със сила над няколко стотин Гауса, което я прави инсуфициентна и ниско ефективна. в) Лазертерапия – биостимулиращ ефект, повишава биосинтетични процеси. г) Ултразвукова терапия – фибринолитично, противовъзпалително

36 брой 29 – 2018 година

въздействие, повишава обмяната на веществата. д) Хипербарна оксигенация – дишане на 100% чист кислород под налягане. Увеличава кислородната сатурация на кръвта много над обичайните стойности и подобрява оксигенацията в исхемизирали тъкани и респективно оздравителния процес. Съпътстващи ефекти: противовъзпалително, ускорява регенерацията на кръвоносните съдове, повишава имунитета, детоксикиращ ефект.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ В контекста на горевизираните данни, и в търсене на подходи за благоприятно повлияване на яйчниковия резерв в Медицински комплекс „Д-р Щерев“, е проведено ретроспективно проучване при 509 жени, провели лечение на инфертилитет, за периода 2013 – 2015 г., при които е имало един или повече предшестващи неуспеха от АРТ както при пациенти с добър яйчников резерв, така и при пациенти с данни за редуциран такъв. Изследвано е комбинираното въздействие на набор от физиотерапевтични процедури, комбинация от витамини и микроелементи с антиоксидантно действие и DHEA върху

броя на добитите, при контролирана овариална хиперстимулация (КОХ), яйцеклетки и процента бременности. Подготвителна терапия е проведена с комбинирани витамини и микроелементи с антиоксидантно действие Neoxid (Неофарм България ЕООД), Fertil-aid (Fairhaven Health, USA), Pregnacare conception (Vitabiotiсs, UK) и хранителната добавка с андрогенно действие DHEA (Natrol LLC, USA), с цел благоприятно повлияване на фоликуло- и овогенезата при пациенти с предшестващ опит с малък брой и/ или лошо качество на яйцеклетките и ембрионите, за поне един месец преди началото на стимулацията.

РЕЗУЛТАТИ Данните от проведеното проучване сочат, че в общата популация на пациентите лекувани за стерилитет с АРТ, не се отчита сигнификантно благоприятно повлияване на изхода – анализът отчита сигнификантно по-голям среден брой получени след гонадотропинова стимулация яйцеклетки в групата без подготовка с мероприятия за въздействие на яйчниковата функция (p<0.001) (Фиг. 1). Тези резултати, обаче, са повлияни вероятно от по-младата възраст на пациентите в тази група

списание Med Post

по-детайлни изследвания за дефиниране на групите на пациенти, които биха изпитали значим ефект от прилагането на такива мероприятия и продължителността и схемите за приложението им. При прецизирането на индикациите за прилагането им и сравняването им в хомогенни и поголеми групи, а не в общата група на пациентите лекувани за стерилитет, резултатите биха могли да достигнат достоверна значимост. MP

Библиография:

Фиг. 2 Ефект на физиотерапевтични процедури и терапия с антиоксидантно действие върху % бременности при жени със слаб яйчников отговор.

35,4 г., което предполага по-добра прогноза и по-добър количествен яйчников резерв априори, спрямо 36,1 г. средна възраст в групата на пациентите с приложена такава подготовка. Освен това, изборът от прилагането на подобна подготовка при пациентите е базиран именно на незадоволителен отговор на гонадотропинова стимулация и негативен предшестващ опит, което предварително предопределя по-лошата прогноза на тези пациенти. Когато, обаче, се изследва ефектът от тези въздействия върху изхода от АРТ в група на пациенти със слаб яйчников отговор на гонадотропинова стимулация с добити по-малко от 5 яйцеклетки в предшестващ опит, се отчита ясна положителна тенденция на увеличаване на успеваемостта при прилагането им (Фиг. 2), макар и без достоверни различия в процента на постигнатите клинични бременности (p=0.961).

ОБСЪЖДАНЕ Резултатите от проведения анализ сочат, че макар да няма статистически достоверно установена ефективност на прилаганите

мерки в общата популация, се наблюдават значими тендеции, които са обещаващи. По отношение на комбинираното прилагане на физиотерапевтичните процедури и хранителни добавки се наблюдава благоприятен ефект при прилагането им при жените с добити помалък среден брой яйцеклетки, т.е. при данни за редуциран яйчников резерв. Когато се изследва ефектът от тези въздействия върху изхода от АРТ в група на пациенти със слаб яйчников отговор на КОХ, с добити по-малко от 5 яйцеклетки, се отчита ясна тенденцията на увеличаване на постигнатите клинични бременности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Прилагането на мероприятия, подобряващи кръвоснабдяването към женските полови органи и малкия таз, и хранителни добавки с антиоксидантно действие, чувствително подобряват шанса за бременност при прилагани АРТ процедури. Очакван е благоприятният ефект на такива терапевтични мероприятия върху репродуктивния потенциал на жената, независимо от прилагането или не на асистирана репродукция. Необходими са

1. Te Velde ER, Pearson PL. The variability of female reproductive ageing. Hum Reprod Update. 2002 Mar-Apr;8 (2):141-54. 2. Block E. Quantitative morphological investigations of the follicular system in women: variations at different ages. Acta Anat (Basel) (1952)14:108–123; 3. Wiser A, Gonen O, Shulman A. Addition of dehydroepiandrosterone (DHEA) for poor-responder patients before and during IVF treatment improves the pregnancy rate: a randomized prospective study. Hum Reprod 2010; 25:2496–2500. 4. Arlt W, Justl HG, Allolio B. Oral dehydroepiandrosterone for adrenal androgen replacement: pharmacokinetics and peripheral conversion to androgens and estrogens in young healthy females after dexamethasone suppression. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:1928–1934. 5. Weil SJ, Vendola K, Bondy CA. Androgen receptor gene expression in the primate ovary: cellular localization, regulation, and functional correlations. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:2479–2485. 6. Nielsen ME, Rasmussen IA, Christensen ST, Møllga˚rd K, Wreford Andersen E, Byskov AG, Yding Andersen C. In human granulosa cells from small antral follicles, androgen receptor mRNA and androgen levels in follicular fluid correlate with FSH receptor mRNA. Mol Hum Reprod 2011;17:63–70. 7. Casson PR, Santoro N, Buster JE. Postmenopausal dehydroepiandrosterone administration increases free insulinlike growth factor-I and decreases high-density lipoprotein: a six-month trial. Fertil Steril 1998;70:107–110. 8. Casson PR, Lindsay MS, Buster JE. Dehydroepiandrosterone supplementation augments ovarian stimulation in poor responders: a case series. Hum Reprod 2000;15:2129–2132. 9. Lerchbaum E, Rabe T. Vitamin D and female fertility. Curr Opin Obstet Gynecol 2014;26:145–150 10. Baker AM, Haeri S, Camargo CA Jr, Espinola JA, Stuebe AM. A nested case-control study of midgestation vitamin D deﬁciency and risk of severe preeclampsia. J Clin Endocrinol. Metab 2010;95:5105–5109. 11. Fabris A, Pacheco A, Cruz M, Puente JM, Fatemi H, Garcia-Velasco JA. Impact of circulating levels of total and bioavailable serum vitamin D on pregnancy rate in egg donation recipients. Fertil Steril 2014;102:1608– 1612.

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

пециалистите от АГО на МБАЛ ”Света София” прилагат новия за страната ни метод Parryscope, при който незабавно и без упойка се установява проходимостта на маточните тръби. Mетодът е нов и за световната медицина. Представлява иновативен подход, без необходимост от анестезия, за тестване проходимостта на маточните тръби, осъществяван чрез хистероскопия. Жените, които се оценяват по този метод получават незабавни резултати – в рамките на процедурата, която отнема не повече от 15 минути. Техниката е създадена с мисъл за пациентката и превъзхожда широко използваната „цветна“ снимка по редица показатели, като например точност на мето-

38 брой 29 – 2018 година

да – над 98%. Другите преимущества са липсата на болка и лъчево натоварване на пациентката. Избягва се и рискът от алергични реакции към контрастно вещество или анестетик. При хистероскопската манипулация се оценява цялостно маточната кухина под визуален контрол, при което се изключват редица други причини за инфертилитет – полипи, миомни възли, сраствания или вродени маточни аномалии. Пациентката е в съзнание и може активно да участва, като наблюдава на монитор какво се прави, следвайки принципа see and treat – проблемът и неговото решение се виждат. При желание пациентката може да има компания от близък човек до себе си по време на операцията.

За да ни разкаже повече за новата техника, поискахме мнението на д-р Илиана Христова от МБАЛ „Света София“, която отговори на няколко въпроса.

списание Med Post

1. Кога се прилага изследването?

3. Какви са предимствата на новия метод?

Методът се прилага при пациентки с репродуктивни проблеми за изясняване проходимостта на маточните тръби. Подходящото време за провеждане на манипулацията е непосредствено след приключване на менструация.

Методът е създаден с мисъл за пациентката и е свързан с минимален дискомфорт. Не се налага употребата на анестезия и контрастно вещество. Отличава се с бързина (не повече от 15 минути) и по-голяма точност от „цветната“ снимка – над 98%. В хода на изследването се прави пълна оценка на маточната кухина, което дава ценна информация за изясняване на безплодието. При нужда има възможност да се вземе материал от кухината на матката за изследване.

2. Каква е била практиката до момента и какви рискове и неудобства е криела? Стандартната практика до момента е т. нар. „цветна“ снимка – болезнено изследване с контрастно вещество, под рентгенов контрол, което понякога налага венозна анестезия. При една част от пациентките болката предизвиква спазъм на маточните тръби, което води до грешни резултати. Възможни са алергични реакции към контрастното вещество или упойката.

4. Цената на услугата конкурентна ли е спрямо досегашната практика? Методът е нов и на този етап не се покрива по здравна каса.

Цената е по-висока от тази на „цветната“ снимка, но информацията, която дава изследването е по-ценна и пълна.

5. С каква честота се прави изследването? В развитите европейски държави това изследване почти изцяло измества досега прилаганите методи. В България техниката е съвсем нова и МБАЛ „Св. София“ е от първите центрове, в които се прилага.

6. Има ли противопоказания? Противопоказанията са генитална инфекция или обилно маточно кръвотечение. Mетодът не се прилага в случаите, когато пациентката има тези оплаквания и първо трябва те да се овладеят и излекуват. MP

ОНКОЛОГИЯ

Владислав Янков, гл. асистент към Клиника по обща и коремна хирургия, УСБАЛ по Онкология, София

последните 20 години лапароскопската хирургия в България придоби популярност и се прие за „златен стандарт“ най-вече при лечението на холелитиазата, диафрагмалните хернии и в бенигнената гинекология, а от 8 – 10 години – и в лечението на херниите на предната коремна стена. Предимствата на мини-инвазивната хирургия (роботизираната хирургия по същество е вари-

40 брой 29 – 2018 година

ант на лапароскопската) са доказани категорично: минимална травматичност и следоперативна болка, ускорено възстановяване на чревната функция, подобрен имунен отговор, минимална честота на раневи усложнения, редуциране на опиоидната аналгезия в следоперативния период, подобрена визуализация в оперативното поле, особено при трудно достъпни в конвенционалната хирургия

зони, като например малкия таз и субдиафрагмалното пространство. Но все още в България съществува консервативно отношение на лекари и пациенти към лапароскопското лечение на онкологични заболявания в коремната и ретроперитонеалната област. Колебанията произхождат от представата, че туморът не може „да се изчисти добре“ или че „ще се получат разсейки“.

списание Med Post Лапароскопската онкология търпи бързо развитие в световен мащаб. Това развитие се базира на научни доказателства, които са резултат от множество клинични проучвания доказващи, че в болшинството от различните туморни локализации лапароскопският метод не отстъпва на конвенционалния в основните показатели – 5-годишна преживяемост, свободен от заболяване период и честота на локалните рецидиви. Тези резултати бяха постигнати благодарение на широко въведената стандартизация на хирургичните техники и подходи и централизация на пациентите в големи специализирани онкологични болници. Лапароскопското лечение на туморите в коремната кухина следва да бъде осъществявано от опитни онкохирурзи, които са напълно запознати и с конвенционалните методи.

КОЛО-РЕКТАЛЕН РАК Конвенционалният и лапароскопският метод са подчинени на едно основно правило – отстраняване на тумора в здрави тъкани в блок с регионалния лимфен басейн. Наличието на инфилтрация от тумора на съседни структури и органи не е пречка за извършването на радикална интервенция от опитен онкохирург (фиг.7). Проучвания върху честотата на т.нар. port site метастази доказаха сходна честота на това усложнение с раневите имплантационни метастази в конвенционалната онкохирургия. Ограничаващи лапароскопията фактори са наличието на раздути чревни бримки (илеус), тежка степен на затлъстяване, наличие на плътни и масивни сраствания, тумори с много голям обем, авансирали тумори на дисталния ректум. Лапароскопската хирургия на дебелото и правото черво е възможна, благодарение използването на ултразвукови и запояващи тъканите интструменти, линеарни и кръгови механични ушиватели и др. (фиг.6). Обичайно за извършването на лапароскопска резекция се използват 3-5 порта. Оперативният препарат се изважда през минимален по размер разрез (минилапаротомия) след поставяне на раневи протектор (фиг.5). Съществуват варианти за трансанална и трансвагинална екстракция на препарата. Всички оперативни процедури върху колона и ректума могат да бъдат извършени лапароскопски (фиг. 1,2,3,4,6,7).

Фиг.1 Дисекция на a. mesenterica sup. и v. mesenterica sup. в хода на лапароскопска десностранна хемиколектомия (В.Янков)

Фиг.2 Мануално осъществена илеотрансверзоанастомоза след лапароскопска десностранна хемиколектомия (В.Янков)

РАК НА СТОМАХА Аденокарциномът на стомаха е с най-висока честота в страните от Далечния Изток, но там бива диагностициран в ранен стадий в болшинството от случаите, поради наличието на действащи масови профилактични програми. В Япония и Южна Корея са проведени няколко рандомизирани проучвания, сравняващи конвеционалната с лапароскопската стомашна резекция, резултатите от които потвърждават

Фиг.3 Авансирал карцином на сигмовидното черво (В.Янков)

ОНКОЛОГИЯ

Фиг.4 Левостранна хемиколектомия (В.Янков)

ефикасността и надежността на лапароскопския метод при ранен стадий на заболяването. За съжаление в Европа, както и в България, карциномът на стомаха се диагностицира в ранен стадий само в 10-20% от случаите. На този етап няма убедителни данни, относно целесъобразността на лапароскопската стомашна резекция при авансирали тумори. Технически погледнато, извършването на лапароскопска субтотална или тотална гастректомия с D3 лимфна дисекция, както и реконструкцията на пасажа са напълно възможни и постижими в ръцете на опитен онкохирург. Недостатък е твърде високата цена на процедурата, поради необходимостта от използването на голям брой механични ушиватели, особено при субтоталната гастректомия. Съществува и т.нар. хибридна техника, при която реконструкцията се осъществява през минилапаротомия и цената се снижава значително.

ТУМОРИ НА ПАНКРЕАСА

Фиг.5 Лапароскопска предна резекция на ректума. Екстракция на оперативния препарат през минилапаротомия (В.Янков)

Общата 5-годишна преживяемост при рака на панкреаса е 5%. Заболяването рядко бива диагностицирано в ранен стадий и най-често е случайност. Само около 5% от пациентите са подходящи за радикална панкреасна резекция, а периоперативният морбидитет е близо 50%. Съществуват няколко рандомизирани клинични проучвания, които демонстрират ефикасността на лапароскопската панкреасна резекция (фиг. 8), особено в случаите с дистално разположени и бенигнени тумори, но се отчита по-висока честота на анастомотична инсуфициенция и панкреатична фистула. Ограничени са възможностите и за интраоперативна преценка относно статуса на горната мезентериална вена. На този етап лапароскопският метод остава препоръчителен основно в палиативен план.

РАК НА МАТОЧНАТА ШИЙКА И ЕНДОМЕТРИУМА

Фиг.6 Осъществяване на коло-ректална анастомоза с кръгов ушивател. Ректумът е задънен с линеарен ушивател (В.Янков)

42 брой 29 – 2018 година

Лапароскопската радикална хистеректомия (фиг.9), като метод за лечение на карцинома на маточната шийка, е описана още 1990 г. и към днешна дата е с абсолютно доказана ефикасност и онкологично оправдана, особено за по-ранните стадии на заболяването (FIGO IA2 и IB1). Ключови моменти за тази операция са отстраняването на матката (със или без аднексите) с достатъчен маншон от влагалището, тазовата лимфна дисекция и запазването на вегетативната тазова инервация. Най-често се извършва с 4 порта и с помощта на маточен манипулатор, като

списание Med Post

целият оперативен препарат се екстрахира трансвагинално. Влагалищният чукан се сутурира трансабдоминално (фиг.10). Техниката е стандартизирана и много щадяща. Аналогично, лапароскопската хистеро-аднексектомия е подходяща и в случаите с карцином на ендометриума, като все още е дискутабилен въпросът за тазовата и ретроперитонеална лимфна дисекция. Тъй като ендометриалният рак е с по-голяма честота при жени с различно по степен затлъстяване, предимствата на лапароскопската хистеректомия са очевидни. Саркомът на матката е рядко заболяване – около 3% от всички малигнени тумори на матката. Диагностицира се най-често в напреднал стадий и с големи размери, тъй като диференциалната диагноза с миома е трудна. Рядко е подходящ за лапароскопско лечение и не са налични достатъчно проучвания относно онкологичната адекватност на тази операция.

Фиг.7 Екстрахиран туморен блок: сигма, матка, яйчници, част от пик. мехур (В.Янков)

ЯЙЧНИКОВИ ТУМОРИ Ранният (ограничен в яйчниците) овариален карцином е обект на хирургично лечение, което в повечето случаи е достатъчно. Противоположно, при авансиралите случаи, лекарственото лечение има водеща роля. Хирургичният метод подпомага стадирането и има за цел туморна редукция. Проведени са множество проучвания, показващи, че при ранен овариален рак лапароскопската техника не отстъпва в онкологичен аспект, когато е адекватно изпълнена. За безопасна екстракция на оперативния препарат се използват различни по размер полимерни торби, като при по-големи солидни и кистични туморни формации влиза в съображение раздробяване в екстакторната торба. Авансиралият овариален рак може да бъде третиран лапароскопски в подбрани случаи. По същество, операцията представлява лапароскопска хистеректомия, двустранна овариектомия и тотална оментектомия. Винаги влиза в съображение конверсия към стандартна ксифо-пубична лапаротомия. Доброкачествените яйчникови тумори и кисти (фиг.11) традиционно подлежат на лапароскопско отстраняване със или без запазване на съответния яйчник. Тук е особено важна диференциалната диагноза с овариалния карцином, базирана на предоперативните образни и параклинични изследвания.

ТУМОРИ НА НАДБЪБРЕЦИТЕ Лапароскопската адреналектомия (фиг.12) е описана още 1992 г. Описани и усъвършенствани са различни трансперитонеални и екстраперитонеални техники. Тази операция бива извършвана от общи хирурзи, дет-

Фиг.8 Лапароскопска дистална субтотална панкреатектомия (В.Янков)

Фиг.9 Операция на Wetheim. Завършена тазова дисекция (В.Янков)

ОНКОЛОГИЯ

Фиг.10 Сутура на влагалищния чукан (В.Янков)

ски хирурзи и уролози. Индикации за адреналектомия са алдостерон-продуциращи аденоми, Синдром на Cushing, нефункциониращи аденоми, феохромоцитом, кисти, миелолипом, метастази и др. Злокачествените тумори също могат да бъдат третирани лапароскопски. Като абсолютно противопоказание за лапароскопска адреналектомия се приема голяма туморна формация, ангажираща съседни структури и органи. Обичайно интервенцията се извършва в странично положение на пациента с 4 или 5 троакара. Препаратът се екстрахира в полимерна торба, чрез разширяване на някой от троакарните отвори. Доказано е предимството на метода при оперативното лечение на феохромоцитома с оглед по-рядката изява на хипертонични кризи интраоперативно. Найвисок риск крие интраоперативното кървене, защото обикновено е с висок дебит, поради близостта на големи съдови структури. В тези случаи обичайно се налага бърза конверсия, която е животоспасяваща. Честотата на това усложнение корелира с опитността на хирурга.

РАК НА БЪБРЕКА

Фиг.11 Тератом на десния яйчник при 18-годишна жена (В.Янков)

Фиг.12 Лапароскопска десностранна адреналектомия. Лигиране на адреналната вена (В.Янков)

44 брой 29 – 2018 година

Лапароскопската радикална нефректомия е стандартизиран метод, доказал в хода на редица клинични проучвания своята ефикасност и онкологична адекватност при лечението на злокачествени бъбречни тумори. Противопоказани за тази процедура са много големите туморни формации, ангажирането на съседни органи, туморната инфилтрация на реналната вена и туморният тромб в същата. Конвенционалната нефректомия обичайно се извършва през голям разрез на коремната стена – срединен или абдомино-лумбален, поради необходимостта от адекватен достъп до бъбречния хилус. Преходно-клетъчните бъбречни карциноми налагат отстраняването на целия уретер и маншон от пикочния мехур. Задължително е отстраняване на бъбрека в блок с хилусните лимфни възли, предния и задния лист на фасцията на Герота. Надбъбречната жлеза трябва да бъде отстранена с бъбрека при близост и инфилтрация от тумора. Оперативният подход е медиален, с първично лигиране на реналната артерия (фиг.13) и вена в така посочената последователност. Операцията се извършва в странична позиция на пациента с 4 или 5 троакара. Препаратът се екстрахира чрез разширяване на някой от троакарните отвори на коремната стена или през разрез по Pfannenstiel в полимерна торба. Разрезът рядко превишава 10 см дължина (фиг.14). При наличие на малки и маргинално разположени доброкачествени, гранично-злокачествени и злокачествени тумори, без данни за метастазиране, е възможна лапароскопска органо-съхраняваща резекция

списание Med Post

на бъбрека. Първично се отпрепарират бъбречната артерия и вена, клампират се временно, извършва се резекцията, след което се сутурира бъбрека лапароскопски и съдовете се деклампират.

ОТСТРАНЯВАНЕ НА ДАЛАКА Първата лапароскопска спленектомия (фиг.15,16) е описана 1991 г. и отдавна е приета за златен стандарт в плановото лечение на различни заболявания, свързани пряко или косвено с далака. Обичайно хирурзите имаме помощна роля, извършвайки спленектомия по назначение на хематологична комисия в хода на лечението на различни онкологични или неонкологични заболявания. В много случаи спленектомията е част от блокова резекция при авансирали тумори в горния десен квадрант на корема. Екстремната спленомегалия е относително противопоказание за лапароскопска спленектомия, поради възможността за използване на т.нар. hand-assisted техника. Съществуват 2 основни подхода – латерален и медиален. Стандартно операцията се осъществява с 4 троакара, а препаратът се екстрахира през някой от троакарните разрези след раздробяване на препарата в полимерна торба. Особено важна е екзактната експлорация на корема в търсене на аксесорни слезки, чието симултанно отстраняване е задължително. Най-чести усложнения са масивната интраоперативна хеморагия и т.нар. spillage – имплантиране на далачна тъкан по перитонеума.

ЛИМФНИ ДИСЕКЦИИ Лимфната дисекция е може би най-специфичната онкохирургична процедура. Раковите локализации и показанията за лимфна дисекция в коремната област са изключително разнообразни. Лимфната дисекция има стадиращ или лечебен характер в хода на лечението на злокачествените тумори на матката, яйчниците, тестисите, колона, ректума, простатата, пикочния мехур и др. Метастазите от малигнен меланом, кожни карциноми и някои локализирани случаи на лимфом също могат да са обект на лимфна дисекция. Поради факта, че лимфните съдове и възли са разположени по хода на големите съдове – аорта, долна куха вена, илиачни съдове, целиачен трункус, горна мезентериална артерия и др., оперативната процедура по същество представлява оголване на съдовете (със или без запазване на вегетативната инервация), понякога дори в блок с tunica adventitia. Лимфната дисекция често е логично продължение или симултанна процедура в хода на резекция или пълното отстраняване на засегнатия орган, но в много случаи представлява отделна, често отложена

Фиг.13 Лигатура на реналната артерия при десностранна Нефректомия (В.Янков)

Фиг.14 Завършен вид на левостранна лапароскопска радикална трансабдоминална нефректомия при пациентка с BMI 53 (В.Янков)

Фиг.15 Лапароскопска спленектомия. Хилусна дисекция (В.Янков)

ОНКОЛОГИЯ

Фиг.16 Лапароскопска спленектомия с резекция на диафрагмата, поради директна инфилтрация от лимфом (В.Янков)

във времето интервенция. На практика лимфната дисекция, като самостоятелна операция е най-често ретроперитонеална и/или тазова. Лапароскопската тазова лимфна дисекция (фиг.17) е описана още 1987 г. Към наши дни ретроперитонеални и тазови дисекции се извършват в много специализирани онкохирургични, онкоурологични и онкогинекологични клиники по целия свят. В България тази процедура се извършва в Националната онкологична болница в София (УСБАЛО). Противопоказания за лапароскопска дисекция са големите туморни маси и предклинични данни за ангажиране стената на магистрален съд. Възможен е както трансабдоминален, така и екстраперитонеален достъп. Тежестта на следоперативната лимфорея е сравнима или малко повисока, но честотата на типичните за конвенционалната хиругия усложнения (следоперативни сраствания, супурация на оперативната рана, следоперативна болка, паралитичен или механичен илеус) е сведена до минимум.

ДИАГНОСТИЧНА И СТАДИРАЩА ЛАПАРОСКОПИЯ. ПАЛИАТИВНИ ОПЕРАЦИИ

Фиг.17 Лапароскопска параилиачна дисекция, поради масивна метастаза от малигнен меланом (В.Янков)

Фиг.18 Карциноза на перитонеума. Биопсия (В.Янков)

46 брой 29 – 2018 година

В много случаи хирургията няма за цел отстраняване на туморния процес, поради инекстирпабилност и/ или наличие на далечни метастази. Лапаротомия или лапароскопия понякога се налага с цел търсене на неткриваемо с неинвазивни методи първично огнище при вече изявена дисеминация (лимфна, перитонеална или хематогенна), вътрешна или външна деривация при нарушение в стомашния, чревния или билиарния пасаж, невъзможност за неоперативно получаване на материал за хисто-патологична диагноза и др. Лапароскопският метод, носейки своите типични предимства, е особено подходящ при тези пациенти, които в повечето случаи са с увредено общо състояние и подлежат единствено на химиотерапия, палиативна лъчетерапия (понякога комбинирано) или обезболяване. В някои случаи се налага извършването на лапароскопска външна деривация на чревния пасаж в неотложен или спешен порядък, дори в случаите на екстирпабилен тумор. Тогава, когато е налице авансирал туморен процес (напр. карцином на ректума, карцином на маточната шийка), подлежащ на неоадювантна лъче-химиотерапия, но довел до локални усложнения (стеноза, фистулизиране), лапароскопската външна деривация на чревния пасаж се явява етап от радикалното лечение на заболяването. Лапароскопията, като начален етап в хода на стомашна резекция, поради авансирал аденокарцином може да спести на пациента ненужна лапаротомия при наличието на перитонеална (фиг.18) и/или чернодробна дисеминация.

списание Med Post

Вътрешните лапароскопски деривации са особено подходящи при инекстирпабилни карциноми на стомаха и панкреаса, довели до тежка стеноза на изхода на стомаха (фиг.19). Билиарната стеноза в днешно време обичайно се третира неоперативно чрез ERCP или PTC стентиране или дренаж. Лапароскопската двустранна оофоректомия се прилага понякога с цел подпомагане хормонотерапията при рак на гърдата. Ингвино-скроталната херния е пречка и крие риск от лъчеви чревни усложнения при пациенти, подлежащи на дефинитивна лъчетерапия на малкия таз. Лапароскопската трансабдоминална ингвинална херниопластика (TAP) е елегантно решение на този проблем и дава възможност за по-скорошно започване на лечението.

Фиг.19 Лапароскопска гастро-ентероанастомоза при авансирал рак на панкреаса със стеноза на дуоденема (В.Янков)

Съвременната лапароскопска апаратура, инструментариум, оперативна техника и натрупаният световен и местен опит доведоха до неимоверно и продължаващо разширяване показанията на лапароскопската хирургия, респективно и на лапароскопската онкохирургия. Решаващо за подобряване на далечните резултати и намаляване честотата на усложненията е концентрирането на онкохирургичните операции с голям и много голям обем и сложност в големите специализирани центрове, притежаващи условия и капацитет за реално комплексно лечение на онкологичните заболявания. MP

КАРДИОЛОГИЯ

д-р Иванка Павлова кардиолог, МЦ „Д-р Хайвазов“

яма клиницист, който да не се е сблъсквал с необходимостта да изясни причините за поява на отоци при свой пациент. При цялата добра подготовка на ОПЛ и тесните специалисти, пътят до истината не винаги е лесен. Оточният синдром е полиетиологичен. Независимо каква е причината се стига до патологично натрупване на течност в интерстициума, което се манифестира с оток. Иначе казано, отокът представлява увеличен екстрацелуларен обем.

48 брой 29 – 2018 година

ПАТОГЕНЕТИЧНИ МЕХАНИЗМИ 1. Повишено хидростатично налягане в капилярите. Хидростатичното налягане зависи от вътресъдовия обем, вътресъдовото налягане и венозния отток. При повишаване на хидростатичното налягане се увеличава пропускливостта на капилярите и се влошава лимфният дренаж. Повишението на хидростатичното налягане може да е резултат на задръжка на течности при конгестивна сърдечна недостатъчност.

Отоците обаче може да са страничен ефект от лечение с калциеви антагонисти, стероидни и нестероидни противовъзпалителни средства и други медикаменти, без връзка със СН. До повишено хидростатично налягане води и нарушеният венозен отток (при дълбока венозна тромбоза или при пулмонална хипертония, обусловена от белодробна патология, сънна апнея или левостранна СН). 2. Понижено онкотично налягане в плазмата. Колоидноонкотичното налягане зависи от концентрацията на

списание Med Post

албумин в плазмата. Нарича се и колоидно – онкотично теглене, поради способността на албумина да задържа плазмената вода вътре в съда. Пониженото ниво на албумина може да е резултат на гастроинтестинална или ренална загуба, може да е и изява на дефицит в протеин-синтетичната функция (чернодробна цироза) или на малнутриция.

NB! Когато хидростатичното налягане в съдовете превиши колоидно-онкотичното, течността напуска съдовете и се натрупва в интерстициума. Повишената пропускливост на капилярите и нарушеният лимфен дренаж потенцират появата на оток.

3. Повишена пропускливост (повишен пермеабилитет) на капилярите. Най-често е свързана с имунологично заболяване, възпаление, инфекция, травма. Тя е в основата и на т.нар. „идиопатичен оток на долни крайници“. 4. Нарушена ендокринно – бъбречна регулация с прекомерна задръжка на натрий и вода. 5. Нарушен лимфен дренаж. Лимфната обструкция е бавно прогресиращо състояние. Асоциира се с инфекции на лимфните пътища или е

следствие на преживяна инфекция на кожа и подкожие. ОТОЦИТЕ според ангажираната територия са ГЕНЕРАЛИЗИРАНИ (АНАЗАРКА) и ЛОКАЛИЗИРАНИ (ЕДЕМ) – лице, крайници, тяло, стави. Едностранният оток на крайник предполага да се изключи дълбока венозна тромбоза, рискови фактори за която са малигнена болест, скорошни парализи, имобилизация, претърпени хирургични операции, употреба на естрогени и други.

КАРДИОЛОГИЯ

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА НА ЛОКАЛИЗИРАН ОТОК НА ДОЛНИ КРАЙНИЦИ Оток с венозен произход

Кардиогенен оток

Лимфен оток

Разпространение

Едностранен – при ДВТ. Двустранен – хр. венозна недостатъчност

Двустранен

Едностранен

Локализация

Не се ангажират ходилата. Оточна долна част на подбедрица и глезен

Ангажират се и ходилата. Оточна долна част на подбедрицата

Подбедрица и ходило

Локални симптоми

Болка, тежест, дискомфорт

Без болка

Тежест, дискомфорт

Консистенция на отока

Мек, остава трапчинка при натиск

Плътен оток. Не остава трапчинка при натиск.

Кожни промени

Пигментация, атрофия

Суха кожа, пигментацията е лека

Хиперкератоза

Повлияване от почивка и от елевация на крайника

Подобрява се

Леко се подобрява

Без повлияване

СПОРЕД ЕТИОЛОГИЯТА ИМ ОТОЦИТЕ СЕ ДЕЛЯТ НА: 1. Кардиогенни. 2. Некардиогенни: • Генетични заболявания. • Бъбречни заболявания. • Ендокринни заболявания. • Алергии. • Първични и вторични нарушения в лимфния дренаж.

ОСНОВНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА НАЙ-ЧЕСТО СРЕЩАНИТЕ ОТОЦИ: Кардиогенните отоци Те са постепенно прогресиращи. Започват от глезените и подбедриците, засилват се постепенно до вечерта и след физическо натоварване и до сутринта намаляват. При лежащо болните отоците се образуват

50 брой 29 – 2018 година

в областта на мястото, на което лежат – в областта на кръста („ad sacrum“). С напредване на сърдечната патология отоците стават генерализирани. Течност се натрупва и в плевралните кухини (по-типично вдясно). Уголемява се черният дроб, натрупва се течност и в коремната кухина. Всички тези промени се съпътстват от субективните оплаквания, характерни за сърдечна недостатъчност. Уточняването е съвместна грижа на ОПЛ и кардиолога. При отсъствие на значима структурна и функционална сърдечна болест, отокът не е кардиогенен.

Отоци при VENA CAVA SUPERIOR синдром Насочват към бронхиален карцином, тумор в медиастинума и др., които водят до притискане на Vena cava

supp., резултиращо в застой в горната част на тялото. Налице е симетричен оток на глава, шия, гръден кош, двете предраменници. Вените в засегнатите области са „препълнени“. Виждат се колатерални вени по и под ребрената дъга надолу.

Бъбречните отоци Започват от клепачите, по-късно могат да обхванат и други области на тялото. Те са симетрични. Не са болезнени. Понякога може да станат повод за диагностициране на неподозирано нефрологично заболяване.

Отоците при хипотиреоидизъм Те са плътни, с непроменен цвят на кожата, която е студена и суха. Не са свързани с болка и са симетрични. С отоци протичат и други ендокринни нарушения.

списание Med Post

Лекарствените отоци Следствие са от лечение с: вазодилататори (най-често калциеви антагонисти – нифедипин, фелодипин, амлодипин и др.), НПВС, кортикостероиди, естрогени, антиепилептични средства (напр. карбамазепин), някои антидепресанти, лекарства за лечение на диабет (например пиоглитазон) и др.

Алергичните отоци Имат остро начало и бърза прогресия. Тези отоци не са симетрични, не са болезнени. Придружени са от кожни промени, най-често от уртикариален тип, сърбеж. Обикновено се разпознават бързо, поради ясна анамнеза за контакт с предполагаем алерген (например ужилване от насекомо или прием на антибиотик).

СТЕПЕНИ НА ОТОКА Специално място се отделя на ЕДЕМ НА КВИНКЕ (голям, много бързо прогресиращ плътен оток в подкожната съединителна тъкан на лицето, шията и половите органи). При натиск не се получават трапчинки. Той е животозастрашаващ, когато обхване фарингса и ларингса.

Ангиоедем Остър оток на дълбоко разположената съединителна тъкан (клепачи, увула, фаринкс, език, ларингс). Ангиоедемът може да обхване и крайниците, но по-рядко. Изисква спешна диагноза, задълбочени познания и изследвания (в т.ч. имунологични) и спешно лечение в интензивни отделения. Отоци при лимфостаза – хълмисти, плътни отоци на ръцете и краката, асиметрични, при натиск не остава хлътване. Обемът на отока може да прогресира почти до възникване на слонова болест.

• Нулева степен – при тангенциален натиск не остава хлътване. • Първа степен – при умерен натиск кожата потъва до 2 мм, с бързо връщане към изходния вид. • Втора степен – хлътването е до 4 мм. За възстановяване към изходния вид са нужни около 15 сек. • Трета степен – при умерен тангенциален натиск хлътването е около 6 мм, с бавно възстановяване (около минута). • Четвърта степен – при натиск депресията е над 8 мм, много бавно възстановяване на първоначалната форма (около 2 минути). Обобщението на тези данни има за цел да подпомогне ОПЛ в изготвяне на хипотеза за причините за отока. Така при съмнение за кардиогенен оток, ОПЛ следва да насочи пациента за кардиологична консултация. При съмнение за оток, свързан с дълбока венозна тромбоза – към съдов хирург. Ако бъбречен оток изглежда най-веро-

ятен, е необходима консултация с нефролог и т.н. Инициирайки диагностичното уточняване, ОПЛ по правило назначава лабораторни тестове, рентгенография на бял дроб и сърце и др. В интерес на пациента е те да бъдат предоставени на специалиста при консултацията. Това скъсява пътя до диагнозата и до етиологичното лечение. До поставянето на етиологична диагноза лечението на отоците най-често е симптоматично. В заключение, оточният синдром си остава голямо предизвикателство за клинициста. Успехът зависи от екипната работа на ОПЛ с тесните специалисти и от съдействието на пациента. MP

Библиография: Диференциална диагноза на вътрешните заболявания –Р.Хеглин; Основи на патофизиологията – Д.Илучев и А.Стойнев; http://еn.wikipedia.org/wiki/Еdema; https://prezi.com/m/a-fzjsj08hdx/presentation/

КАРДИОЛОГИЯ

Татяна Вълова¹, И. Даскалов² Клиника по кардиология, ВМА-София

ДЕФИНИЦИЯ РЕЗЮМЕ: Засягането на сърцето при тумор, наречен карциноид, се среща в около 30-40% от случаите. Това състояние е известно като синдром на Хедингер. Характеризира се с типична ехокардиографска находка, изразяваща се в засягане на трикуспидалната и пулмоналната клапи. Ключови думи: синдром на Хедингер, карциноид, трикуспидална регургитация

52 брой 29 – 2018 година

Карциноидите са редки тумори, които се характеризират с бавен ход или почти безсимптомно протичане¹˒¹³. Описани са преди повече от 110 години¹⁴. С решение на СЗО от 2000 г. терминът „карциноид“ е заменен с „диференцирана ендокринна неоплазия“. Проявяват се със секретирането на вазоактивни субстанции, които водят до образуването на симптомокомплекси. Тези тумори са известни още като невроендокринни тумори (НЕТ). Най-често възникват спонтанно и

списание Med Post

не се унаследяват. Карциноидите произхождат от високоспециализирани невроендокринни клетки, които са предшествениците на клетките на нервната система и експресират подобни на невроните антигени, които разпределят невротрансмитери или хормони¹˒². Затова се наричат невроендокринни тумори². Съвкупността от тези клетки попада в системата, известна като APUD система (Amine-Precurser-Uptake and Decarboxylation). По тази причина карциноидните тумори са познати като апудоми или невроендокринни карциноми. В много редки случаи тези тумори могат да са част от наследствени синдроми като множествената ендокринна неоплазия.

ЧЕСТОТА И ГЕНЕТИЧНА МУТАЦИЯ Най-честата соматична мутация при спорадични тумори, каквито са карциноидите, е мутацията в МЕN1 гена. Честотата на карциноидните тумори е 5 случая на 100000 човека годишно¹¹‚¹⁵.

КЛАСИФИКАЦИЯ Класификацията на тези тумори се извършва въз основа на ембрионалния им произход. Бронхиалните и стомашните тумори произлизат от предното черво. Средното черво дава началото на тънкочревните и произхождащите от апендикса тумори. Ректалните тумори произхождат от задното черво. Карциноидните

тумори се развиват най-често в гастро-интестиналната система. Апендиксът се засяга в 60-70% от случаите. Локализацията на карциноидните тумори в белите дробове и бронхите се среща в около 25%. Относително малък е дялът на локализация на карциноидите в други части на гастро-интестиналния тракт (ГИТ), или в тимуса и гонадите⁹‚¹²‚¹³. От своя страна гастоентеропанкреатичните тумори се класифицират от 2000 г., според локализацията, степента на диференцираност и хормоналната си активност⁶. Карциноидните тумори складират и секретират различни вазоактивни субстанции⁸, благодарение на които могат да бъдат идентифицирани и локализирани (табл.1).

Карциноид

Хормон

Симптоми

Инсулином

инсулин

Глюкагоном

глюкагон

Випом

Вазоактивен интестинален полипептид

Гастрином

гастрин

Повишена секреция на солна киселина в стомаха и тънките черва, стомашни язви (синдром на Цьолингер-Елисон)

Карциноид на апендикса

Секреция на серотонин

Серотонинът е невротрансмитер. При възникване на метастази от тези тумори се развива карциноиден синдром. Възниква зачервяване на лицето с често сърцебиене, затруднено дишане, изпотяване, спазми, болки в корема, диария.

хипогликемия

Диария, често уриниране (Вернер-Морисън синдром)

КЛИНИЧНА КАРТИНА Серотониновото въздействие върху сърцето води до ендомиокардна фиброза, клапно засягане и десностранна сърдечна недостатъчност⁷. Това състояние е известно като синдром на Хедингер.

При повечето пациенти в началото на заболяването липсват клинични симптоми¹⁰. Това води до забавяне на диагностицирането на невроендокринните тумори (НЕТ). Най-честите симпто-

ми са зачервяване на лицето „флъш“ и диария. Засягането на сърцето се установява на по-късен етап от хода на заболяването⁷. В момента на поставяне на диагнозата при над половината от пациентите се откриват локални или далечни метастази¹.

КАРДИОЛОГИЯ

фиг.1 Карциноид на дебелото черво

ДИАГНОСТИКА Диагностицирането на карциноидните тумори е сложен процес и е свързан с приложението на редица лабораторни тестове и образни методики. При пациентите с карциноид най-честите биохимични фокуси се явяват нивата на серотонин в плазмата, хромогранин А в плазмата и 5-хидрокиинолоцетна киселина (5-ХИОК) в урината³. Стадиирането на НЕТ и изборът на терапевтично поведение се определят въз основа на експресията на ядрения протеин Кi67 от биопсичния материал. От образните изследвания златен стандарт остава соматостатин рецепторната сцинтиграфия с ¹¹¹ In-octreotide. Друга диагностична образна възможност се явява позитрон-емисионната томография, предвид добрата си сензитивност и пространствена резолюция⁵. При диагностициране на карциноидите значение за определяне на инцидентния характер на заболява-

54 брой 29 – 2018 година

Фиг. 2 Трикуспидална регургитация

нето има отсъствието на фамилна анамнеза. Голямо впечатление прави засягането на сърцето на фона на симптоми като диария и зачервяване на лицето, т.нар. флъш.

ЕХОКАРДИОГРАФИЯ Ехокардиографията е много важен диагностичен ориентир. Установява се ендомиокардна фиброза, дилатация на десните сърдечни кухини и значими клапни лезии с високостепенни трикуспидална (фиг.2) и пулмонална (фиг.3) регургитации.

ЕЛЕКРОКАРДИОГРАФИЯ Електрокардиографската находка показва основно деснопредсърдно и деснокамерно обременяване. Ехографията на коремни органи също е важен диагностичен инструмент и е задължителен елемент от методите за диференциация на карциноидите. Известни са случаи

на установена вторична лезия в черния дроб и засягане на сърцето, което съвпада и с многократно завишена 5-ХИОК в урината⁴.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА В диференциално-диагностичен план се обсъждат други сърдечни пороци като аортна стеноза, митрална регургитация, болест на съединителната тъкан, синдром на Марфан, инфекциозен ендокардит.

ЛЕЧЕНИЕ Лечението се определя според стадия и локализацията на тумора. Направлява се от онколог и гастроентеролог. При прояви на сърдечна недостатъчност се провежда рекомпенсационна терапия в пълен обем. Болните със синдром на Хедингер подлежат на ехокардиографско проследяване на 6 месеца.

списание Med Post

Фиг. 3 Пулмонална регургитация

ПРОГНОЗА Определя се от нивото на диференцираност, от стадия и от първичната локализация на тумора⁵.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Карциноидът е рядко срещан тумор, при който не се установява наследственост. Характеризира се с бавно развитие и почти безсимптомно протичане. При навременното му откриване се създават условия за излекуване. Засягането на сърцето, с дилатирани десни сърдечни кухини и значими трикуспидална и пулмонална регургитации, известно като синдром на Хедингер, се среща в 1/3 от случаите и обикновено се наблюдава при чернодробно метастазиране. Ехокардиографската находка, на фона на симптоми като флъш и чести диарии насочва мисленето на кардиолозите към диагнозата, която се потвърждава с алгоритъм от лабораторни и инструментални методи. MP

Библиография: 1. Т. Великов, Е. Кинова, Т. Куртева, А. Гудев, Рядък случай на сърдечно засягане при карциноид- Синдром на Хедингер, сп. Българска кардиология, том XXII, 2016 № 1. 2. Bishop, A.E., R. Power, and J. Polak. Markers for neuroendocrine differentiation.-Pathol Res Pract, 1988, 188: 119-128. 3. De Herder, W. W. Biochemistry of neuroendocrine tumours.- Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2007, 21 (1): 33-41. 4. Engelsman, A. F. et al.Tricuspid valve regurgitation as a presenting symptom of metastasized carcinoid tumor.- Case Rep Gastroenterol, 2012, 6 (3): 643-9. 5. Janson, E. T. et al. Nordic Guidelines 2010 for diagnosis andtreatment of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours.- Acta Oncol, 2010, 49: 740-756. 6. Kloppel, G.A. Perren, and P. U. Heitz. The gastroenteopancreatic neuroendocrine cell system and its tumors: the WHO classification.- Ann N Y Acad Sci, 2004, 1014: 13-27. 7. Mamikunian, G. et al. Neuroendocrine tumors – A comprehensive guide todiagnosis and management. 2009. 8. Massironi, S. et al. Neuroendocrine tumors of the gastro-entero-pancreatic system.-World J

Gastroenterol, 2008, 14(35): 5377-84. 9. Modlin, I. M., K. D. Lye, and M. Kidd. A 5-decade analysis of 13,715 carcinoid tumors.Cancer, 2003, 97(4): 934-59. 10. Modlin, I. M. et al. Priorities for improving the management of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. J Nati Cancer Inst, 2008, 100(18): 1282-9. 11. Modlin, I. M. et al. Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours.- lancet Oncol, 2008, 9(1): 61-72. 12. Modlin, I. M., M. D. Shapiro, and M. Kidd. An analysis of rare carcinoid tumors: clarifying these clinical conundrums.- World J Surg. 2005, 29(1): 92-101. 13. Navalkele, P., M. O´Dorisio, and T. O´Dorisio. Neuroendocrine tumors in chidren and young adults: incidence, survival, and prevalence in the United Stayes.- Pancreas, 2010. 29: 278. 14. Oberendorfer, S.Karzinoide Tumoren des Duenndarms.- Frankf Z Pathol, 1907, 1: 426-432. 15. Yao, J. C. Et al. One hundred years after “carcinoid”: epidemiology and prognostic facters for neuroendocrine tumors in 35,825 cases in the United states.- J Clin Oncol, 2008, 26(18): 3063-72.

КАРДИОЛОГИЯ

д-р Мариана Контева Инвазивен кардиолог, Аджибадем Сити Клиник Бургас

теросклерозата уврежда всички еластични артериални съдове в организма, които са стеснени, поради наличието в стената им на атеросклеротични плаки. Освен до инфаркт, тя води до периферна съдова болест, когато са засегнати съдовете, които кръвоснабдяват крайниците. А когато са засегнати каротидните (сънни) артерии, разположени в шията, които кръвоснабдяват мозъка, се стига до инсулт или преходни исхемични атаки.

56 брой 29 – 2018 година

Поставянето на стент в засегнатата артерия е революционен метод и достижение в битката на медицината с инфаркта, инсулта или увредения крайник. Екипът на Аджибадем Сити Клиник Бургас постави за първи път в Бургас паладинов каротиден балон на пациенти, застрашени от инсулт и на такива с периферна съдова болест.

Това устройство е първият балон на ангиопластика с интегрирана технология за емболична защита (IEP) за пациенти, подложени на процедури за каротидно или периферно стентиране. Паладиновият каротиден балон е изключително медицинско достижение, използвано от 2017 година насам, единствено в инвазивните центрове в Полша и Словения.

списание Med Post

Системата Paladin представлява значително развитие на емболичната защита. В една стъпка могат да се разширява каротидният стент и да се улавят по-малки отпадъци от атеросклеротична плака, използвайки 40-микронен филтър. Много е важна и бързината, с която се извършва процедурата, буквално в рамките на минута, докато при предишните филтри процедурата отнемаше около половин час. В системата Paladin изключително финият филтър улавя хиляди малки емболични частици от раздробена плака, които биха повишили клиничния риск. Изследване на фирмата производител е показало невероятният брой от 2500 уловени от филтъра частици, които в противен случай свободно биха

навлезли в кръвния поток. Високоспециализираният метод за лечение и предотвратяване на мозъчен инсулт, чрез каротидно стентиране, представлява отпушване на сънните (каротидни) артерии, когато стеснението на артерията е по-голямо от 75 процента и при наличие на симптоми, свързани с това – транзиторни исхимични атаки или мозъчен инсулт. Авангардната IEP система е и първият балон с вграден дистален филтър, предназначен за лечение на предизвикателствата на болестта на долните крайници. Системата за периферна балонна ангиопластика, с интегрирана емболична защита, представлява значителен скок напред в лечението на периферните съдови забо-

лявания, като предпазва пациента от потенциално катастрофални емболични събития, постигнати без да се увеличава времето и сложността на процедурата. Резултатите при стентиране на каротидните артерии и тези на долните крайници са почти същите, като тези от оперативно лечение, с тази разлика, че методът е по-малко инвазивен и в пъти по-щадящ за пациентите, без необходимост от постоперативна рехабилитация. Технологията IEP на Contego Medical позволява на лекаря, за първи път, да отвори филтъра до размера, подходящ за индивидуалната анатомия на всеки пациент, който е предназначен да подобри ефективността на улавяне на емболични частици. MP

ПЕДИАТРИЯ

д-р Т. Праматарова Материалът е предоставен от Фондация „Нашите недоносени деца“, www.premature-bg.com

ълтеницата е изключително важен признак в първите седмици след раждането. Значението  се определя не само от факта, че половината от новородените прекарват физиологична жълтеница, но и от това, че тя е задължителен или много чест симптом на редица вродени и придобити заболявания в неонаталния период.

ОСОБЕНОСТИ НА БИЛИРУБИНОВИЯ МЕТАБОЛИЗЪМ У ФЕТУСА И НОВОРОДЕНОТО: Основен източник на билирубин в човешкия организъм е хемът. Той се получава при разграждането на хемоглобина при разрушаването на еритроцитите. Около 80% от билирубина се получава от метаболизирането на хемоглобина. Междинен продукт е биливердина, който след преработка се превръща в билирубин. В плазмата той се свързва с албумините под формата на билирубин-албуминов комплекс, известен като индиректен (неконюгиран) билирубин. Той е мастноразтворим и не преминава през бъбречния филтър и хемато-енцефалната бариера. Недоносените новородени имат намален капацитет на плазмата за свързване на билирубина. Някои субстанции и редица лекарства могат да изместят билирубина от албуминовата молекула.

58 брой 29 – 2018 година

Кръвният билирубин достига до хепатоцитите (клетки) в черния дроб, където под въздействието на ензима уридин-дифосфат-глюкоронил трансфераза се превръща в директен (конюгиран) билирубин (конюгация на билирубина). Той е водноразтворим и преминава през бъбречния филтър. У фетуса елиминирането на индиректния билирубин става чрез плацентата и черния дроб на майката. В първите дни след раждането се създават условия за повишаване серумните концентрации на билирубина, поради незрялост на ензимната система на черния дроб. Този процес на адаптация изисква поне 6-7 дни при доносени и около 10 дни за недоносени новородени деца.

В КРЪВНИЯ СЕРУМ ЦИРКУЛИРАТ 4 ФОРМИ БИЛИРУБИН Те имат различно биологично значение за организма на новороденото и при определени условия някои от тях могат да проявят токсични ефекти: 1. Индиректен (неконюгиран) билирубин – обратимо свързан с албумина. Най-голямата част от тоталния серумен билирубин. Не преминава нормалната кръвно-мозъчна бариера. 2. Свободен индиректен (неконюгиран) билирубин – несвързан с албумина. Представлява много малка част от неконюгирания

билирубин, но се увеличава при определени условия като: изчерпване на албуминовите молекули, компететивно изместване и други. Той преминава нормалната кръвно-мозъчна бариера и може да причини тежки мозъчни увреждания. 3. Директен (конюгиран) билирубин – нормално е около 15% от тоталния серумен билирубин. Излъчва се чрез жлъчката, а при повишени нива и през бъбреците. Не е токсичен. 4. Делта билирубин – липсва през първите две седмици от живота. Нетоксичен. При здраво доносено новородено дете физиологичните стойности на серумния билирубин в първите дни след раждането се движат от 85,5 mmol/l (5 mg%) до 239,4 (14 mg%). При недоносени новородени (рождено тегло под 2500 г) тези стойности са от 171 mmol/l (10 mg%) 205 mmol/l (12 mg%).

Когато серумното ниво превиши максималните физиологични стойности се касае за хипербилирубинемия. Тя може да бъде: 1. Индиректна (неконюгирана). 2. Директна (конюгирана). 3. Смесена.

списание Med Post

У новороденото, в над 95% от случаите, се касае за индиректна хипербилирубинемия.

НАЙ-ЧЕСТИ ПРИЧИНИ ЗА ЖЪЛТЕНИЦА У НОВОРОДЕНОТО СА: I. Жълтеници с индиректна хипербилирубинемия: 1. Физиологична жълтеница. 2. Жълтеница от майчина кърма. 3. Хемолитична болест на новороденото (ХБН) – несъвмести-

мост между плода и майката по Rh, АВО и други еритроцитни антигени. 4. Речник и други тежки бактериални инфекции. 5. Вродени структурни и функционални аномалии на еритроцитите – наследствена сфероцитоза, Г6ФД (глюкозо-6-фосфат дехидрогеназен) дефицит и др.

II. Жълтеници с директна и/или смесена хипербилирубинемия: 1. Хепатални жълтеници – дължат се на инфекциозно, токсично или метаболитно увреждане на черния дроб (вродени инфекции, вирусни и токсични хепатити). 2. Генетични дефекти на билирубиновия транспорт – синдром на Dubin-Johnon и Rotor. 3. Вродени малформации (атрезия и хипоплазия) на интра- и екстрахепатални жлъчни пътища. 4. Синдром на сгъстена жлъчка. 5. Муковисцидоза и други.

ПЕДИАТРИЯ

ФИЗИОЛОГИЧНА ЖЪЛТЕНИЦА

ЖЪЛТЕНИЦА ОТ МАЙЧИНА КЪРМА

Това е най-честата жълтеница, причинена от неконюгирана билирубинемия в първите няколко дни от живота при здрави новородени деца. Дължи се на хемолиза (разрушаване) на „излишните” еритроцити, на ниска активност на ензима глюкоронилтрансферазата в черния дроб и др. Жълтеницата се появява на 2-3 ден и продължава до края на първата седмица след раждането. Общото състояние на бебето е добро. Урината е светла. Изпражненията са добре оцветени. Липсва анемия и уголемени черен дроб и слезка. Серумният билирубин най-често не превишава 200 mmol/l при доносени и 240 mmol/l при недоносени новородени. Жълтеницата постепенно изчезва към 7-я ден. Лечение не се налага. Прогнозата е добра.

Сравнително честа. Дължи се на повишено количество прегнандиол и ненаситени мастни киселини в майчиното мляко, които понижават активността на глюкоронилтрансферазата (ензимът, преработващ билирубина в черния дроб). Протича подобно на физиологичната жълтеница, но е с по-късно начало – обикновено в края на първата седмица и трае няколко седмици, дори месеци. При стойности на серумния билирубин над физиологичните се препоръчва прекъсване на кърменето за 2-3 дни. Това служи и за диагностичен тест – билирубинемията бързо спада и жълтеницата намалява. След това кърменето отново продължава. Тази форма на жълтеница трябва да се отличава от жълтеницата у деца, които се кърмят, но не получават достатъчно кърма и гладуват. При това формирането на физио-

60 брой 29 – 2018 година

логичната чревна флора се забавя. Превръщането на билирубина в стеркобилин в червата е недостатъчно и билирубинът се резорбира отново – ентерохепатален кръговрат на билирубина, и настъпва хипербилирубинемия. В тези случаи е необходимо да се вземат мерки за увеличаване на лактацията или да се премине към смесено хранене.

ХЕМОЛИТИЧНА БОЛЕСТ НА НОВОРОДЕНОТО (ХБН) Предпоставка за появата на ХБН е наличието на кръвногрупова несъвместимост по някои от еритроцитните антигени между плода и майката. Клинично значение имат несъвместимостта по отношение на Rh и АВО антигените в 98% и на други редки еритроцитни антигени в 2% от случаите. D-антигени от Rh системата преминават трансплацентарно, но в по-големи количества преминават по вре-

списание Med Post

ме на раждането. Аглутиногените от АВО системата не преминават трансплацентарно и изоимунизацията настъпва по време на раждането. Патогенеза на ХБН:

Условия за възникване на Rh изоимунизация са: 1. Майка Rh/-/отрицателна и плод Rh/+/положителен. 2. Навлизане на достатъчно количество фетални еритроцити в майчиното кръвообръщение и способност на майката да продуцира съответните антигени. При I-ва бременност: (Rh/-/отр. майка и Rh/+/пол. плод) – антигените преминават в циркулацията на бременната, обикновено едва по време на раждането, и я имунизират. Първото дете се ражда здраво, но в организма на майката вече има висок титър на Rh/-/ антитела в отговор на преминалите по време на раждането антигени. При II-ра бременност: вторият плод е увреден от реакцията Антиген – Антитяло и настъпва хемолиза (разрушаване на еритроцитите на плода). Увреждането може да настъпи по време на бременността (hydrops fetalis) или по време на раждането (icterus gravis и anemia neonatorum). За изоимунизация по АВО системата, майката трябва да е кръвна група „О”, а плодът кръвна група „А”, „В” или „АВ”. За разлика от Rh изоимунизацията, ХБН по АВО системата може да се развие още при първа бременност. Попадналите в плода антитела предизвикват хемолиза. В зависимост от нейната степен и време на поява се различават три клинични форми: 1. Hydrops foetus universalis – хемолитичният процес е започнал няколко месеца преди термина за раждане. 2. Icterus gravis – хемолизата е започнала в края на бременността и е по-силно изразена. 3. Anemia neonatorum – по-леко изразена хемолиза.

Касае се за един и същ процес, но изявен количествено в различна степен и с различна клинична картина. При хемолизата се образуват големи количества билирубин, който е свързан с албумин (неконюгиран билирубин). Всяка молекула албумин се свързва с две молекули билирубин – едната трайно, а другата лабилно (слабо). Лабилно свързаната билирубинова молекула се отнася като анион. Тя може да се свърже с два атома водород и действа като киселина. Последната има свойството да се прикрепя към клетъчната мембрана и да прониква в клетката като я уврежда. Особено чувствителни в това отношение са клетките на подкоровите мозъчни ганглии.

I. Hydrops foetus universalis Най-тежката форма на ХБН. Налице е утежнена анамнеза: предишни раждания на Rh/+/ плод без да е провеждана профилактика, предхождащи аборти (след 12 г.с.) или кръвопреливания с Rh/+/ положителна кръв. Настъпва тежка и рано започнала хронична хемолиза на феталните еритроцити. Развиват се масивни отоци, асцит, хидроторакс, хидроперикард, екстремна хепато- и спленомегалия, кожни кръвоизливи. Жълтеницата не е изразена, поради преминаването на билирубина през плацентата, която също е оточна. Смъртта настъпва преди раждането или скоро след него. Необходима е комплексна реанимация от специализирани екипи, която включва интубация и апаратна вентилация, евакуация на течностите от телесните кухини, обменно кръвопреливане, лечение на сърдечната недостатъчност и прочие. Диагнозата се поставя преди раждането, чрез изследване и проследяване в динамика титъра на антитела у майката и оптичната плътност на околоплодната течност.

но жълтеницата настъпва в първите часове след раждането и хипербилирубинемията бързо нараства. Налице е анемия от хемолитичен тип, хепато- и спленомегалия. При значителна хипербилирубинемия и несвоевременно лечение или съпътстващи неблагоприятни фактори: недоносеност, ацидоза, хипотермия, хипопротеинемия и др. се увреждат подкоровите формации и възниква енцефалопатия – ядрен иктер. Начални прояви са вялост, мускулна хипотония, отказ от гърда. Следва фаза на повишен мускулен тонус, тремор, гърчове. Към 15-я ден след раждането настъпва мнимо благополучие в неврологичната симптоматика. След 3-5 месеца настъпва отново влошаване с поява на признаци на детска церебрална парализа (атетозна форма на ДЦП, централно обусловена високочестотна глухота, умствено изоставане).

III. Anemia neonatorum Най-леката форма на ХБН. Развива се преди раждането. Детето се ражда с бледи кожа и лигавици, обикновено без жълтеница или ако има, тя е лека. Общото състояние е най-често запазено, но бебето може да е леко отпуснато и с нарушено хранене. Налице е лека хепатоспленомегалия, която при леките форми може и да липсва.

ДИАГНОСТИЧЕН ПОДХОД ПРИ ЖЪЛТЕНИЦИТЕ: Обект на спешната неонатология са най-вече индиректните хипербилирубинемии. Основни симптоми, отличаващи индиректна от директна хипербилирубинемия: • Индиректна хипербилирубинемия; • Директна хипербилирубинемия; • Поява до 3-4 ден, често в първите 24 часа, нараства интензивно. • Поява след 4-5 ден и нараства постепенно.

II. Icterus gravis

• При хемолиза умерена хепатомегалия и изразена спленомегалия.

Най-честата форма на ХМБ. Детето може да се роди жълто, но обикнове-

• Изразена хепатомегалия и уплътняване на черния дроб, умерена

ПЕДИАТРИЯ

спленомегалия. • Нормо- до хиперхолични изпражнения. • Хипо- до ахолични изпражнения. • Уробилиногенурия. • Тъмнокафява урина, поради билирубинурия, която боядисва силно пелените. • Анемия. • Анемия – липсва или много рядко. • Обективна находка при физиологична и патологична жълтеница. • Физиологична жълтеница. • Патологична жълтеница. • Добро общо състояние. • Увредено общо състояние. • Поява след 24-я час. • Ранна (до 24-я час) или късна поява (след 4-5 ден). • Изчезва към 7-10-я ден, рядко по-късно. • Жълтеницата продължава след 10-я ден.

62 брой 29 – 2018 година

• Повишен е само индиректният билирубин, но под 240 mmol/l. • Повишени са директният и индиректният билирубин. Стойностите на общия билирубин са над 240 mmol/l. • Липса на анемия, хепатоспленомегалия и др. патологични симптоми. • Налице е спленохепатомегалия.

АНАМНЕСТИЧНИ ДАННИ ПРИ ЖЪЛТЕНИЦА С ИНДИРЕКТНА ХИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ: 1. Фамилна обремененост със заболявания, протичащи с иктер (сфероцитоза, Г6ФД дефицит и други). 2. Изход от предишни бременности: множествени спонтанни аборти или раждане на хидропичен плод често са проява на тежък Rh конфликт; жълтеница в периода на новороденото у предишно дете, увеличава риска от хипербилирубинемия при настоящото дете.

3. Кръвно-групова принадлежност на майката. При майка Rh/-/отр. е необходима информация за резултатите от теста на Coombs. Положителен тест говори за сенсибилизацията . Нарастващ титър на антителата (до 1:64 – 1:128 и рядко повече) е показател за активен хемолитичен процес у плода. 4. Данни за инфекция у майката по време на бременността – фебрилитет, обриви, лимфаденомегалия, уроинфекции и/или вагинално течение през последния триместър на бременността. 5. Прием на медикаменти по време на бременността.

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ: 1. Общ билирубин и фракциите му. Директният билирубин се счита за повишен, ако е над 15% от общия, или над 25-30 mmоl/l. Чрез него се разграничават директните от ин-

списание Med Post

директните хипербилирубинемии. 2. Кръвна картина (Hb,Ht,Er,Ret) – анемията говори за хемолитичен процес; полицитемията може да е директна причина за жълтеница; олевяването в ДКК е характерно за инфекция; при ХБН се установява ретикулоцитоза и еритробластоза в периферната кръв. 3. Урина – увеличение на уробилиногена; при директна хипербилирубинемия наличие на билирубинурия. 4. Директен тест на Coombs/+/ доказва наличието у новороденото на анти „D” антитела, преминали от майката и говори за „Rh изоимунизация”. 5. Кръвната захар дава информация за състоянието на черния дроб. При много от заболяванията, протичащи с иктер, е налице хипогликемия. 6. При индиректна хипербилирубинемия обикновено липсват данни за чернодробно увреждане. 7. Провеждат се специфични изследвания в зависимост от предполагаемата причина: осмотична резистентност на еритроцитите при съмнение за фамилна сфероцитоза, стойности на Г6ФДГ и др.

ИЗСЛЕДВАНИЯ ПРИ RH ИЗОИМУНИЗАЦИЯ ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТТА: 1.1. Титър на анти „D” антитела се изследват на всички Rh/-/отр. бременни жени през 12-16 г.с. и се повтарят през 28 и 34-36 г.с. При липса на сенсибилизация и нарастване на титъра в края на бременността, рискът от ХБН е минимален. При данни за сенсибилизация, стойностите на анти D антителата се проследява на 2-4 седмици. Титър над 1:16 говори за риск от ХМБ и се изискват използването и на други методи за оценка състоянието на плода. 2.2. Ултразвуково изследване – установява задебелена плацента, увеличени размери на черен дроб и слезка на плода. Наличието на

асцит е израз на тежка фетална анемия. 3.3. Амниоцентеза се извършва след 30 г.с. Спектрофотометрично изследване на билирубин в околоплодните води. Концентрацията му корелира със степента на феталното увреждане. 4.4. В големите центрове се прилага интраутеринна пункция на пъпната вена и изследване на феталната кръв за кръвна група и Rh принадлежност, нива на Hb и директен тест на Coombs. При АВО изоимунизация не е характерно феталното увреждане, поради което пренатални изследвания не се провеждат. Липсва серологичен тест за доказване на заболяването.

ЛЕЧЕНИЕ: Патогенетичното лечение при индиректната хипербилирубинемия е от първостепенно значение. Целта е да не се допуснат токсични нива на билирубина в кръвта и ядрен иктер. Лечението бива два вида: консервативно и оперативно.

I. Консервативно лечение: Чрез него се цели осигуряване на добра хомеостаза чрез адекватна рехидратация, корекция на хипогликемията, хипопротеинемията, КГА, електролитния дисбаланс, както и нормален калориен прием чрез съответно хранене. Майчината кърма не е противопоказана, тъй като само малки количества антитела се откриват в нея и те се разграждат в стомаха. 1. Инфузионна терапия Провежда се с 10% глюкоза в количества съобразно с дневните нужди, като при фототерапия количеството се увеличава с 10-15%. Глюкозата е необходима за нормалната обмяна на чернодробните клетки и еритроцитите, и е основен субстрат за синтезата на глюкороновата киселина. Допълнителното количество течност, получавано чрез глюкозните инфузии, подобрява хидратацията на детето и способства за излъчва-

нето на билирубиновите метаболити от организма. Вливане на плазма АВ /О/, HSA 20% при хипоалбумиемия. 2. Фототерапия (ФТ) – облъчване със синя светлина с дължина на вълната 400-500 nm има много добър ефект. Принципът на действие е фотоокисление – превръщане на мастноразтворимия индиректен билирубин във водноразтворим (фотобилирубин), който не е невротоксичен, екскретира се чрез жлъчката, без да се налага конюгирането му. ФТ е показана само при индиректна хипербилирубинемия. Особено ефикасно е много ранното започване на ФТ при новородени с много ниско тегло при раждането. Съществуват точно определени индикации за провеждането на ФТ, съобразно телесна маса, съпътстващи усложнения и др. Профилактично приложение на ФТ се започва при стойности на билирубина на половина от тези, които са индикация за ОК. Лечението се провежда до трайно намаляване на билирубиновите нива. Паузи в облъчването до 2 часа не намаляват ефективността му, тъй като толкова е времето необходимо за реакумулация на билирубина в кожата. ФТ периодично се преустановява при хранене и обслужване на детето. Условията за ефективна ФТ са: облъчване на максимална кожна повърхност чрез обръщане на детето през 6 часа или използване на двустранна фототерапия. Необходимо е поставяне на защитни тъмни очила и покриване на половите органи (памперс). Детето се следи за поява на странични ефекти: прегряване, дехидратация, транзиторен обрив по кожата, диария. Описан е „синдром на бронзовото бебе” при ФТ на болни с директна хипербилирубинемия. При директна и смесена хипербилирубинемия ФТ не се прилага. 3. Медикаментозно лечение • Phenobarbital – стимулира ензимното съзряване. Доза 5 mg/кг. Тъй като неговото действие има

ПЕДИАТРИЯ

латентен период от 3-7 дни, приложението му в първите дни след раждането е почти без ефект. При недоносените, ефектът е съмнителен и доста по-слаб от този на ФТ. Не се прилага при вече изявена хипербилирубинемия. • Sn mesoporphirin – може да се използва както профилактично, така и при изразен иктер. Проведени са изследвания върху действието му у новородени с добър ефект. Подходящ е при ХБН и е с ниска токсичност. Към настоящия момент не се прилага често, но вероятно предстои по-широкото му приложение.

II. Обменно кръвопреливане (ОК) Най-ефективният метод за лечение на хипербилирубинемията. Освен намаляване концентрацията на билирубина, чрез него се елиминират свободните и свързаните с еритроцитите антитела, коригира се съпътстващата анемия и/или хиповолемия.

Решението за ОК се взема въз основа оценката на няколко фактора: • причина за хипербилирубинемията; • ниво на серумния билирубин и темп на нарастването му; • наличие на анемия; • данни за недоносеност; • общо състояние и съпътстващи заболявания; • телесна маса и възраст на детето. Дълго време стойности на билирубина над 340 mmol/l се считаха за индикация за ОК при доносени деца, независимо от причината. Напоследък преобладава мнението, че когато не се касае за хемолитичен процес, ОК не е показано при билирубин до 400 mmol/l. При недоносени деца и такива с придружаващи заболявания, стойностите налагащи ОК са доста по-ниски, поради незрялостта или нарушената проницаемост на хематоенцефалната бариера.

64 брой 29 – 2018 година

Методиката на ОК е обект на неонатолозите, затова няма да се спирам на нея. ОК е инвазивен метод и носи съответните рискове: инфекции, хемодинамични нарушения при манипулацията и редица други. При ранна и правилно провеждана ФТ и специфична профилактика на Rh сенсибилизацията, обменните кръвопреливания се намаляват до разумни граници. Клинично значение има само своевременно направеното ОК, преди да са настъпили необратимите промени в мозъка.

галия. Оценяват се също неговата консистенция, ръб, повърхност, чувствителност.

ПРОФИЛАКТИКА ПРИ ХБН

Хидроторакс – набиране на течност в гръдния кош.

ХБН при Rh конфликт има много ефективна профилактика (95%). Прилага се специфичен Анти-D имуноглобулин, интрамускулно на майка, която е Rh отрицателна, има отрицателен индиректен Coombs и е родила Rh положителен плод. При нормалните раждания инжектирането трябва да стане най-късно до 72-я час след раждането. При оперативно раждане – до 4-я час след раждането, и то в двойна доза. При аборт станал след 12 г.с. също се прилага профилактика с анти- D имуноголбулин. При ХБН, причинена от АВО конфликт не съществува профилактика.

ТЕРМИНОЛОГИЧЕН РЕЧНИК: Хепатоцит – основна структурна единица на черния дроб. Хемато-енцефална (кръвно-мозъчна) бариера (ХЕБ) – изпълнява се от ендотела на мозъчните капиляри. Веществата от кръвта, които постъпват в мозъчните клетки, преодоляват тази бариера. В първите месеци след раждането ХЕБ е недостатъчно развита, поради което по-често и по-лесно мозъкът може да бъде увреден от токсични вещества, метаболитни смущения и инфекции. Хепатомегалия – у новороденото черният дроб нормално се палпира на 1-2 см, а според други автори и до 3-4 см под дясна ребрена дъга. Увеличение над тези размери на черния дроб се счита за хепатоме-

Спленомегалия – за разлика от черния дроб, слезката в детската възраст обикновено не се палпира под ребрената дъга. За спленомегалия се счита палпирането на слезката на повече от 1 см под ребрената дъга, но също така и при по-малки размери, ако има други основания за патология на слезката. Асцит – набиране на течност в перитонеалната кухина и увеличаване размерите на корема.

Хидроперикард – набиране на течност в перикардната торбичка. Хипо-, ахолични изпражнения – светли до тебеширено бледи изпражнения. Тест на Coombs директен – чрез него се доказват антитела по повърхността на феталните еритроцити. При /+/пол. тест: детето е засегнато. Тест на Coombs индиректен – чрез него се доказват антитела в серума на майката. Полицитемия – синдром на хипервискозитет. Дефинира се като увеличение на венозния хематокрит над 65%, хемоглобин над 200 g/l и еритроцити над 6,5.1012/l. Видът на детето е плеторен. Наблюдава се често в неонаталния период, особено при новородени с интраутеринна хипотрофия, диабетна фетопатия и др. Ретикулоцитоза – ретикулоцитите са млади еритроцити. Увеличената им продукция е показател за усилена еритропоеза. Ретикулоцитите в периферна кръв над 50/1000 еритроцита. Еритробластоза – поява на еритробласти в периферната кръв. Жълтеница – жълто оцветяване на кожата, склерите и други органи, поради натрупване на билирубин. Важен симптом на заболяване или функционално смущение на черния дроб, на жлъчката и кръвната система. MP