Medpost 27

година IV брой 27 2018

Безплатно издание

ISSN 2367-6469

Тонзилектомия или тонзилотомия? д-р Петя Генова стр. 24

Аспекти за хирургично лечение на сериозния отит

Съвременни методи за ранна диагностика на простатен карцином

проф. Диляна Вичева стр. 20

проф. Красимир Нейков стр. 62

Med Post Медицинска поща от лекари за лекари

Гастроентерология УНГ Онкология Педиатрия

Теми на броя

Проект насочен към медицински лица Осигурява информация сред общопрактикуващите лекари за новостите в медицинската наука и фармацията. на програмата – списание MedPost – специализирано научно списание от лекари за лекари. В страниците на изданието намират място публикации, свързани с проучвания, практически опит и любопитни данни насочени към общопрактикуващите лекари – основен медиатор между тесните специалисти и пациентите. Списанието е с месечна периодика и тематичност на броевете.

I етап

екип от медицински представители, осигуряващи тясната връзка между рецепиентите (общопрактикуващите лекари) и различни фармацевтични компании. Представителите на MedPost са обучени и подготвени да коментират със своите колеги различни аспекти от клиничните проучвания и показанията на представяните медицински изделия.

II етап

Националната програма осигурява широки възможности за обратна връзка и свързва специалистите на няколко нива. От една страна е обединяващо звено на тесни специалисти и общопрактикуващи лекар, а от друга осигурява контакт между семейните лекари и фармацевтичните компании.

Авторски колектив д-р А. Генова доц. Ваня Юрукова, д.м. доц. д-р Илиан Дойков проф. д-р Диляна Вичева д-р Димитър Пазарджиклиев, д.м. д-р Петя Генова д-р Дарина Църова д-р М. Кирилова доц. Л. Маринчев д-р Аницвете Ничева, д.м. д-р Татяна Вълова доц. д-р Ивайло Даскалов, д.м. д-р Александър Чобанов

Уважаеми, читатели,

д-р Марио Пашунов доц. д-р Константин Рамшев, д.м. д-р Зорка Рамшева д-р Наташа Гирова д-р Силвия Паскалева д-р Вълкан Иванов д-р Ж.Сиромахов проф. Кр.Нейков, д.м. д-р В.Табаков д-р Б.Цингилев д-р Р.Симеонов д-р Н.Кондов д-р М.Тахчиев

В ръцете Ви е първият брой за настоящата 2018-а година! В него са взели участие опитни специалисти от различни области, с чиято помощ Ви представяме една мултидисциплинарна компилация от статии и акценти.

Редактор Биляна Котева Biliana.Koteva@medpost.eu, 0894 499 375 Реклама Ани Хачадурян Ani.Hachadurian@medpost.eu, 0896 643 334

Приятно четене и успешна професионална и лична година!

Дизайн и предпечат Галя Захариева Galia.Zaharieva@medpost.eu Коректор Мария Грудева office@medpost.eu Разпространение office@medpost.eu Безплатно издание на ТАКТ ООД Издава и разпространява ТАКТ ООД София 1164, кв. Лозенец, ул. Кричим 82, офис 3 02/ 962 46 98; 0894 499 375; 0896 643 334 година IV брой 27 2018

Безплатно издание

ISSN 2367-6469

Тонзилектомия или тонзилотомия? д-р Петя Генова стр. 24

Аспекти за хирургично лечение на сериозния отит

Съвременни методи за ранна диагностика на простатен карцином

проф. Диляна Вичева стр. 20

проф. Красимир Нейков стр. 62

Med Post Медицинска поща от лекари за лекари

Изказаните мнения в публикуваните материали принадлежат на своите автори. Списание MedPost не носи отговорност за достоверността и съдържанието на получените готови материали. Никаква част от изданието не може да бъде използвана и публикувана, без изричното съгласие на издателите. Всички права запазени. Гастроентерология УНГ Кардиология Педиатрия

Теми на броя

Година IV, брой 27, 2018 Списанието се обработва в „Българска медицинска литература“ Всички права запазени!

ISSN 2367-6469

БРОЙ 27 2018 4 5

Съдържание

Медицински календар Новини

38 20 АКТУАЛНО 9 10

Преяждането като следствие след празнично неправилно хранене 17 800 българи годишно умират преждевременно от болести, причинени от употребата на тютюн

ПУЛМОЛОГИЯ 12

ГелоМиртол редуцира тежестта и честотата на екзацербациите на хроничен бронхит

УНГ 20

Аспекти за хирургично лечение на сериозния отит в детската възраст

24

Тонзилектомия или тонзилотомия? Хирургично лечение на обструктивните нарушения на дишането по време на сън в детска възраст.

ПЕДИАТРИЯ 34

Ваксинопрофилактиката – необходимост и предизвикателство

38

Хламидийни инфекции – клинични форми

РЕВМАТОЛОГИЯ 44

48

Ваксинация при болни с хронични ревматични и автоимунни заболявания

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ Хепатит Е вирусна инфекция

КАРДИОЛОГИЯ 52

Диагностична стойност на белодробния ултразвук в доказването на сърдечна недостатъчност Клиничен случай

ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ 58

Нехирургично лечение на дискова херния и регенерация на диска

ХИРУРГИЯ/ОНКОЛОГИЯ 60

Малките тумори на гърдата – голямо предизвикателство за хирурзите

УРОЛОГИЯ

62 2 брой 27 – 2018 година

62

Съвременни методи за ранна диагностика на простатен карцином

АКТУАЛНО

Медицински календар за 2018-а година МАРТ 15.03.2018 - 18.03.2018 – XIX НАЦИОНАЛЕН КОНГРЕС НА БЪЛГАРСКАТА АСОЦИАЦИЯ ПО СТЕРИЛИТЕТ И РЕПРОДУКТИВНО ЗДРАВЕ, х-л Самоков, к.к. Боровец Организатор: Българска асоциация по стерилитет и репродуктивно здраве – http://bit.ly/2FrdXQQ 16.03.2018 - 17.03.2018 – ХVІІ СИМПОЗИУМ НА БЪЛГАРСКОТО ГЛАУКОМНО ДРУЖЕСТВО, Интер Експо център, Организатор: Българско глаукомно дружество https://www.bgsbg.net/ 22.03.2018 - 25.03.2018 – ХХІ НАЦИОНАЛНА ГИНЕКОЛОГИЧНА КОНФЕРЕНЦИЯ НА БЪЛГАРСКОТО ДРУЖЕСТВО ПО АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ, х-л Рила, к.к. Боровец, Организатор: Българското дружество по акушерство и гинекология – http://www.bsobgyn.com/ 22.03.2018 - 25.03.2018 – ЗИМНО УЧИЛИЩЕ ЗА СПЕЦИАЛИЗАНТИ ПО КАРДИОЛОГИЯ, Гранд хотел Банско, гр. Банско, Организатор: Дружеството на кардиолозите в България – http://www.cardiobg.com/ 22.03.2018 - 24.03.2018 – "УЧИЛИЩЕ ПО ПЕДИАТРИЯ" И "ДЕТСКА ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ", х-л Аугуста, гр. Хисаря, Организатор: Лакс консулт ЕООД 23.03.2018 - 24.03.2018 – ДНИ НА EХОКАРДИОГРАФИЯТА СОФИЯ 2018, х-л Хилтън, гр. София Организатор: Фондация по неинвазивна образна диагностика в кардиологията – http://bit.ly/2BryFOy 29.03.2018 - 31.03.2018 – КОНФЕРЕНЦИЯ „ДНИ НА ДЕТСКАТА ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ", Интерхотел Сандански, гр. Сандански, Организатор: Секция по детска ортопедия към българска ортопедична и травматологична асоциация (БОТА) и Балканска асоциация по артроскопия, спортна травматология и спортна медицина http://bit.ly/2GvOAyy 30.03.2018 - 01.04.2018 – НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКА КОНФЕРЕНЦИЯ „КОМПЛЕКСЕН ПОДХОД В ТЕРАПИЯТА В СТАРЧЕСКА ВЪЗРАСТ И ПРИ ДЪЛГОЛЕТНИЦИ“, зала Витоша, Интер Експо Център, гр. София Организатор: Фондация „Академия-Кардиология” и „Арбилис” ООД – http://bit.ly/2iTDBI8

АПРИЛ 30.03.2018 - 01.04.2018 – НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКА КОНФЕРЕНЦИЯ „КОМПЛЕКСЕН ПОДХОД В ТЕРАПИЯТА В СТАРЧЕСКА ВЪЗРАСТ И ПРИ ДЪЛГОЛЕТНИЦИ“, зала Витоша,

4 брой 27 – 2018 година

Интер Експо Център, гр. София Организатор: Фондация „Академия-Кардиология” и „Арбилис” ООД – http://bit.ly/2iTDBI8

12.04.2018 - 15.04.2018 – ХІІ НАЦИОНАЛНА НАУЧНОПРАКТИЧЕСКА КОНФЕРЕНЦИЯ “ПРОЛЕТНИ ВАРНЕНСКИ ДЕРМАТОЛОГИЧНИ ДНИ”, в.к. Ривиера, к.к. Златни пясъци, http://bit.ly/2jsJc6y 13.04.2018 - 14.04.2018 – УЧИЛИЩЕ "ПОЛОВА СИСТЕМА", х-л Рамада, гр. София, Организатор: Българско дружество по ендокринология – http://endo-bg.com/ 13.04.2018 - 14.04.2018 – ІХ МЕЖДУНАРОДЕН СИМПОЗИУМ ПО ЕНДОУРОЛОГИЯ И МИНИИНВАЗИВНА ХИРУРГИЯ, х-л Хилтън, гр. София Организатор: Катедрата по Урология и Нефрология на ВМА и Българско дружество по Ендоурология и екстракорпорална литотрипсия http://urolithiasis.endourology.bg/?lang=BG 19.04.2018 - 22.04.2018 – ІІІ НАЦИОНАЛНА ПЕДИАТРИЧНА КОНФЕРЕНЦИЯ НА ТЕМА „ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ В ДЕТСКО-ЮНОШЕСКАТА ВЪЗРАСТ. ЗДРАВОТО ДЕТЕ – КОМПЛЕКСНА ГРИЖА“, х-л Сол Несебър Ризорт, гр. Несебър Организатор: Фондация „Логартис” и „Арбилис” ООД, съвместно с Катедра по педиатрия и Фармацевтичен факултет към МУ–София – http://bit.ly/2jhaBaf

МАЙ 11.05.2018 - 13.05.2018 – СИМПОЗИУМ "ПРЕВЕНЦИЯ НА СЪРДЕЧНО-СЪДОВИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ", гр. Плевен Организатор: Дружеството на кардиолозите в България – http://www.cardiobg.com 17.05.2018 - 20.05.2018 – XVII НАЦИОНАЛЕН КОНГРЕС ПО НЕВРОЛОГИЯ С МЕЖДУНАРОДНО УЧАСТИЕ, х-л Интернационал, Златни пясъци Организатор: Българското дружеството по неврология – http://bit.ly/2BwN2lf 17.05.2018 - 20.05.2018 – КОНФЕРЕНЦИЯТА „МОРЕ ОТ ДЕРМАТОЛОГИЯ” , х-л Приморец, гр. Бургас Организатор: Югоизточният клон на Българското дерматологично дружество 17.05.2018 - 20.05.2018 – VII РЕГИОНАЛНА КОНФЕРЕНЦИЯ ПО ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ НА ЮГОИЗТОЧНИЯ КЛОН НА БДД С МЕЖДУНАРОДНО УЧАСТИЕ И ПРАКТИЧЕСКИ КУРС ПО ДЕРМАТОХИРУРГИЯ, гр. Бургас, Организатор: БДД

списание Med Post

17.05.2018 - 20.05.2018 – XXIV СВЕТОВЕН КОНГРЕС ПО ЕХОКАРДИОГРАФИЯ, к.к. Албена Организатор: Фондация по неинвазивна образна диагностика в кардиологията – http://bit.ly/2j4RLD1 18.05.2018 - 20.05.2018 – ХІХ НАЦИОНАЛНА КОНФЕРЕНЦИЯ ЗА ОПЛ И ПЕДИАТРИ С МЕЖДУНАРОДНО УЧАСТИЕ, х-л Маджестик, к.к. Слънчев бряг, Организатор: Клиника по педиатрия, УМБАЛ "Александровска" (проф. д-р П. Переновска) – http://bit.ly/2FvGvJ0 18.05.2018 - 20.05.2018 – III МЕЖДУНАРОДЕН КОНГРЕС ПО МАЙЧИНО-ФЕТАЛНА МЕДИЦИНА, х-л Рила, к.к. Боровец, Организатор: Асоциация по майчино-фетална медицина – http://mfmbg.org/ 24.05.2018 - 26.05.2018 – XII НАЦИОНАЛЕН КОНГРЕС ПО УРОЛОГИЯ, х-л Риу Правец Резорт, гр. Правец, Организатор: Българското урологично дружество http://bit.ly/2njKWSS 31.05.2018 - 03.06.2018 – XI БАЛКАНСКИ КОНГРЕС ПО ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ, х-л Интернационал, к.к. Златни пясъци, Организатор: Българско национално сдружение по оториноларингология, хирургия на глава и шия – http://bit.ly/2AKWSDc 31.05.2018 - 03.06.2018 – НАЦИОНАЛЕН КОНГРЕС ПО РЕВМАТОЛОГИЯ, гр. Правец, Организатор: Българското дружество по ревматология – http://bit.ly/2AgtjIt

ЮНИ 31.05.2018 - 03.06.2018 – НАЦИОНАЛЕН КОНГРЕС ПО РЕВМАТОЛОГИЯ, гр. Правец, Организатор: Българското дружество по ревматология – http://bit.ly/2AgtjIt 07.06.2018 - 09.06.2018 – XXIII НАЦИОНАЛЕН СИМПОЗИУМ ПО УРОЛОГИЯ И ЕНДОУРОЛОГИЯ С МЕЖДУНАРОДНО УЧАСТИЕ, Интерхотел Сандански, гр. Сандански Организатор: Клиниката по урология, УМБАЛ "Александровска" 08.06.2018 - 10.06.2018 – СИМПОЗИУМ "ОСТЪР КОРОНАРЕН СИНДРОМ", гр. Пловдив, Организатор: Дружеството на кардиолозите в България – http://www.cardiobg.com 14.06.2018 - 16.06.2018 – ХІІІ НАЦИОНАЛНА КОНФЕРЕНЦИЯ ПО ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ, х-л Рамада, гр. София, Организатор: Българското дружество по гастроентерология – http://bsg.bg/bg/index.html 15.06.2018 - 17.06.2018 – VIII НАУЧНА КОНФЕРЕНЦИЯ С МЕЖДУНАРОДНО УЧАСТИЕ НА ТЕМА: НОВОСТИ В ОНКОЛОГИЯТА, х-л Риу Правец Резорт, гр. Правец Организатор: УСБАЛ по Онкология – http://bit.ly/2AKVLDb 22.06.2018 - 24.06.2018 – БЪЛГАРСКИ ФАРМАЦЕВТИЧНИ ДНИ 2018 г., Международен панаир, гр. Пловдив Организатор: Български фармацевтичен съюз http://bit.ly/2AMTRST

СЕПТЕМВРИ 01.09.2018 - 02.09.2018 – ХVІІ НАЦИОНАЛНА ПЕДИАТРИЧНА НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКА КОНФЕРЕНЦИЯ "ОТ СИМПТОМА КЪМ ДИАГНОЗАТА", гр. Бургас Организатор: БПА (д-р Ж. Стоичкова)

ОКТОМВРИ 04.10.2018 - 07.10.2018 – XVI НАЦИОНАЛЕН КОНГРЕС ПО ХИРУРГИЯ, х-л Интернационал, к.к. Златни пясъци Организатор: Българско хирургическо дружество http://bit.ly/2jBCWaT 04.10.2018 - 07.10.2018 – ХVІ НАЦИОНАЛЕН КАРДИОЛОГИЧЕН КОНГРЕС, к.к. Албена, Организатор: Дружеството на кардиолозите в България – http://www.cardiobg.com/ 11.10.2018 - 13.10.2018 – XII ГОДИШНА НАЦИОНАЛНА СРЕЩА НА ИНФЕКЦИОНИСТИТЕ, гр. Поморие Организатор: Българско дружество по инфекциозни болести http://bsid-bg.org/ 19.10.2018 - 21.10.2018 – НАУЧНА КОНФЕРЕНЦИЯ "СЪВРЕМЕННИ КОНЦЕПЦИИ В ЛЕЧЕНИЕТО НА УШИТЕ, НОСА И ГЪРЛОТО", Гранд Хотел Пловдив, гр. Пловдив Организатор: Асоциацията на лекарите по оториноларингология – http://bit.ly/2jBCWaT 26.10.2018 - 28.10.2018 – VІІІ НАЦИОНАЛНА КОНФЕРЕНЦИЯ ПО СПЕШНА ПЕДИАТРИЯ, Международен панаир, гр. Пловдив Организатор: Катедра по педиатрия, МУ-Пловдив

НОЕМВРИ 01.11.2018 - 04.11.2018 – НАЦИОНАЛНА КОНФЕРЕНЦИЯ НА БДД И СОФИЙСКИ ДЕРМАТОЛОГИЧНИ ДНИ ”ПРОФ. АСЕН ДУРМИШЕВ”, х-л Маринела, гр. София, Организатор: БДД 02.11.2018 - 03.11.2018 – ПЪРВА КОНФЕРЕНЦИЯ НА БЪЛГАРСКОТО ДРУЖЕСТВО ПО ОБРАЗНА ДИАГНОСТИКА НА ГЪРДА, гр. София, Организатор: Българското дружество по образна диагностика на гърда – http://bit.ly/2DqZZxv 09.11.2018 - 11.11.2018 – ХVІІ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКА КОНФЕРЕНЦИЯ "ГОРЕЩИ ТОЧКИ В ПЕДИАТРИЯТА", гр. Русе, Организатор: БПА (доц. д-р С. Досев) 16.11.2018 - 18.11.2018 – VII НАЦИОНАЛЕН КОНГРЕС ПО АЛЕРГОЛОГИЯ С МЕЖДУНАРОДНО УЧАСТИЕ, Парк Хотел Москва, гр. София Организатор: Българското дружество по алергология http://bit.ly/2EoUa55 22.11.2018 - 24.11.2018 – ХХ НАЦИОНАЛНА НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКА КОНФЕРЕНЦИЯ ПО ОБЩА МЕДИЦИНА, Гранд Хотел Пловдив (Новотел), гр. Пловдив Организатор: НСОПЛБ – http://www.nsoplb.com/ 23.11.2018 - 25.11.2018 – НОВОСТИ В ОФТАЛМОЛОГИЯТА 2018, х-л Риу Правец Резорт, гр. Правец Организатор: Софийско офталмологично дружество

5

АКТУАЛНО

Новини БЛИЗО ЧЕТИРИСТОТИН ХИЛЯДИ БЪЛГАРИ СА С НАМАЛЕНА ФУНКЦИЯ НА ЩИТОВИДНАТА ЖЛЕЗА От употребата на йодирана сол зависи интелигентността на нацията ни Употребата на йодирана сол, а не хималайска или други видове, е жизненоважна за раждането на интелигентни деца и за здравето на щитовидната жлеза. Това стана ясно на Практическа конференция на тема „Йоден дефицит в България. Бременност и хипотиреоидизъм”, организирана от Медицински факултет на Софийски университет „Св. Климент Охридски” и подкрепена от лектори ендокринолози от Българското дружество по ендокринология. Тя е част от проекта EUthyroid – най-мащабното общоевропейско проучване върху йодния дефицит и свързаните с него заболявания на щитовидната жлеза. Още през 1956 г., акад. Иван Пенчев – основателят на ендокринологията в България, заедно с най-известните си ученици – проф. Папазов, проф. Върбанов и проф. Стайков, правят масов скрининг на един милион българи и установяват, че 50% от населението има гуша, а 3% е с кретенизъм (6000 души). Този значим здравен и социален проблем налага старта на масова йодна профилактика в страната. Това се е случило 32 години преди ООН да обяви йодния дефицит за глобален здравен проблем и да набележи стратегии за неговото решаване. Тази година се навършват 60 г. откакто в България се провежда държавна политика за преодоляване на йодния дефицит чрез йодиране на солта, с цел профилактика на заболявания на щитовидната жлеза и за раждането на здрави и умни български деца. По този повод Българското дружество по ендокринология започва информационна кампания, чиято цел е да събуди вниманието на обществото към последиците от йодния дефицит. Тревожен е фактът, че близо четиристотин хиляди българи, на възраст между двадесет и осемдесет години имат намалена функция на щитовидната жлеза, а 65% от тях го научават за първи път по време на случайно участие в скрининг. „Друга цел е да отвоюваме от здравната администрация, платена от Здравната каса, амбулаторна процедура, чрез която веднага след установяването на

6 брой 27 – 2018 година

бременността, жените с рискови фактори за тиреоидни заболявания и диабет да се подлагат на скрининг за тези заболявания”, обясни проф. Борисова – председател на Българско дружество по ендокринология и началник на Клиника по ендокринология и болести на обмяната в УМБАЛ „Софиямед”. „Когато бременната жена не приема йодирана сол, необходима за производството на тиреоидни хормони, тя няма да осигури на бебето си достатъчно хормони. Мозъкът ще се формира непълноценно и това ще е фатално за интелигентността му. Бебетата нямат собствена щитовидна жлеза. Тя започва да се формира след третия месец от бременността и започва да има собствена продукция на хормони едва към шестия месец”, обясни проф. д-р Анна-Мария Борисова. Проф. Людмила Иванова от Медицински факултет на СУ „Св. Климент Охридски”, координатор на проекта EUthyroid за България, съобщи, че част от проекта е проследяване на три кохортни проучвания майка – дете в държави с различен йоден прием: „Проследявани са жени с различен йоден прием преди забременяване и по време на бременността, както и тяхното поколение за нивото на когнитивната функция. Предварителните резултати сочат, че при йоден дефицит на бременната, честотата на говорна патология у поколението е по-висока.” В тази връзка

списание Med Post

проф. Михаил Боянов добави, че се проучва и връзката между йодния дефицит и повишената честота на Синдрома на дефицит на вниманието. На събитието специалистите подчертаха, че една от основните мисии на масовата йодна профилактика е всяка жена да влезе в бременността си с адекватен йоден прием, съответно с нормален тиреоиден статус. Много от бременните жени, особено в големите градове, употребяват алтернативни видове сол, смятайки ги за по-полезни. Рискът от системна употреба на алтернативни видове сол е заради тяхното ниско съдържание на йод, и наличието на примеси и замърсители, включително радиоактивни вещества, което може да възроди йодния дефицит в България. „Агенцията по безопасност на храните би трябвало да провежда системен мониторинг на съдържанието

на йод в солта и на качеството на алтернативните видове сол. Това, което трябва да се изпълнява е Постановлението на Министерски съвет от 1994 година, което задължава на територията на Република България да се предлага единствено йодирана сол, която да отговаря на приетите стандарти”, добави проф. Иванова. Доц. Боян Нончев от Университетската болница „Св. Георги” в Пловдив, цитира изследвания, според които прекалено големи количества йод също не са полезни. Прекалено многото йод увеличава риска от автоимунни заболявания, но в региони с йоден дефицит. Оптималното количество йод се постига с приемането на храни приготвени с йодирана сол – хляб, мляко, сирене, както и от рибата”, категоричен е доц. Нончев.

ТРЯБВА ДА СЕ ПОВИШИ ДОВЕРИЕТО НА ПАЦИЕНТИТЕ И ДА ИМ СЕ ОСИГУРИ ИНФОРМИРАН ДОСТЪП ДО ЛЕКАРСТВА Трябва да се повиши доверието на пациентите и да им се осигури информиран достъп до лекарства. Около това се обединиха експертите по време на международна конференция. Събитието, част от календара на Българското председателство на Съвета на ЕС в сектор здравеопазване, се проведе на 6-и март 2018 г. в Националния дворец на културата.

В рамките на форума се проведоха дискусии по теми за достъпността до лекарствените продукти, за техния терапевтичен резултат и за ефективността при използването на публичния ресурс.

Участниците във форума бяха категорични, че нацио-

Присъстващите се обединиха около мнението, че Европа е доказала, че действащата регулаторна рамка в областта на лекарствата трябва да гарантира безопасността на пациентите и да осигури качествено лечение чрез доказано ефективни терапии.

съюз да бъде последователен в политиките си по

Участниците обсъдиха необходимостта от прилагането на принципа на пропорционалност при лекарствоснабдяването, необходимостта от отчитане на спецификата в лекарствените политики на държавите членки на ЕС и възможността за намиране на общо национално и европейско решение. Едно от ключовите послания беше, че лекарствените продукти са специфични стоки и търговията с тях, както и контролът върху недостига на лекарствени продукти следва да бъдат регламентирани с устойчиви решения.

търговци на лекарства и регулаторни институции

Акцент беше поставен върху намирането на баланс между скоростта на регулаторното одобрение и данните за безопасност на новите лекарствени терапии.

Европейската агенция по лекарствата, академичните

налните лекарствени регулатори се нуждаят от надеждни данни за ефективността на терапиите. В този контекст от първостепенно значение е Европейският отношение и на генеричните лекарства, и на иновативните, което е в защита на интересите на всички европейски пациенти. Представителите на установените в ЕС иновационни и генерични производители, декларираха пред участниците на конференцията ангажимента си към здравето на хората при взимане на бъдещи решения в тази сфера – на национално и на европейско ниво. Участие в конференцията взеха експерти от държавите членки на Европейския съюз, Световната здравна организация, Организацията за икономическо сътрудничество и развитие, Европейската комисия, среди, индустрията и неправителствени организации, ангажирани в сферата на здравеопазването.

7

АКТУАЛНО

НАВРЕМЕННАТА ИМУНИЗАЦИЯ НА ДЕЦАТА СРЕЩУ МОРБИЛИ Е ОТГОВОРНОСТ НА ОБЩОПРАКТИКУВАЩИТЕ ЛЕКАРИ И НА РОДИТЕЛИТЕ През последните месеци на 2017 г. се наблюдава нарастване на броя заболели от морбили (дребна шарка) в Гърция, в сравнение с намаляването на техния брой в Румъния. Рискът от внос на морбили в България от засегнатите страни на Балканите и от Европа е реален и само високият имунизационен обхват може да гарантира ограничаване на разпространението у нас. Навременната имунизация на децата, съгласно Националния имунизационен календар, е основна задача и отговорност както на общопрактикуващите лекари, така и на родителите.

Министерството на здравеопазването призовава родителите да проверят имунизационния статус за морбили на децата си и при наличие на пропуски да бъдат взети спешни мерки за ваксинирането им. Морбили (дребна шарка) е инфекция, която се предава по въздушно-капков път. Инкубационният период на заболяването е до 21 дни, средно 9-10 дни. Оплакванията започват най-често с повишена температура, обща интоксикация и кашлица. Температурата се повишава до 39-40 градуса и се появява характерен обрив, първо по лицето, шията и гръдния кош, след това по торса и крайниците. Източник на зараза е само човекът, а фактор на предаване е въздухът. Заразяването става при близък и директен контакт най-вече в затворени помещения. След преболедуване се изгражда траен пожизнен имунитет. Припомняме, че през 2016 и 2017 г. обширна епидемия от морбили засегна Европейския континент. По данни на Европейския център по превенция и контрол на заболяванията, Стокхолм, за периода 1 ноември 2016 г. – 31 октомври 2017 г. са регистрирани 13 726 случая на морбили в 30 държави на Европейския съюз (ЕС). Най-засегнати от болестта са Румъния (5 605 заболели), Италия (4 973 заболели), Германия (952 заболели), Гърция (922 заболели) . Броят на смъртните случаи на морбили през периода достигна 30, 20 от които в Румъния. Най-висока заболяемост е отчетена при децата до 1 г. Морбили продължава да се разпространява в Европа, тъй

8 брой 27 – 2018 година

като имунизационният обхват в много държави е под оптималния, а в 20 от държавите на ЕС е под препоръчителните 95% . В началото на 2017 г. в България, в резултат на внос на морбили от пътуващи до засегнати държави, възникнаха епидемични взривове в областите Пловдив, Пазарджик и Монтана. Бяха установени 165 заболели, основно сред ромски деца, като голямата част от заболелите бяха неимунизирани или ненапълно имунизирани. В случай че вирусът не бе срещнал мнозинство от редовно ваксинирани деца, ситуацията щеше да напомня в голяма степен на тази в съседни страни като Румъния и Гърция с хиляди заболели и смъртни случай сред засегнатите. Министерството на здравеопазването обръща внимание, че морбили е силно заразно заболяване и ограничаването на разпространението му е трудно постижимо и изисква последователни действия. Регулярно се провеждат имунизации срещу морбили за съответните възрастови групи, подлежащи на задължителна ваксинация. Здравните власти и работещите сред ромските общности здравни медиатори провеждат кампании за информиране на населението относно заболяването и начините за предпазване от него. Благодарение на постигнатия през годините имунизационен обхват в страната и на последователната държавна политика към момента рискът от епидемия от морбили в България остава нисък. Въпреки това МЗ е предприело всички необходими противоепидемични мерки за недопускане разпространението на заболяването.

списание Med Post

д-р А. Генова, МБАЛ Люлин – София

Н

ай-често срещаните заболявания, провокирани от преяждането около празниците са на първо място синдром на дразнимото черво, което се проявява с подуване на стомаха, газове, редуване на запек с диария. Това са трите основни симптома. Лечението е балансирано хранене, без изкуствени подсладители, газирано, мазна храна, алкохол, кофеин. Друго проявление е острият гастрит. Симптомите са болки в корема, гадене и повръщане, чувство на отпадналост и липса на апетит. Лечение - спазване на леко и диетично хранене, с повече течности и никакъв алкохол, кафе, пикантни подправки. Едно от важните проявления при преяждане е острият панкреатит. Той се предизвиква от богати на мазнини ястия, обилно преяждане

и препиване. Болката е остра и се разпространява бързо. Протича с изпотяване, дезориентираност и пожълтяване. Необходимо е болнично лечение, след което трябва да се спазва задължителна диета. Като важно проявление след преяждане е жлъчно-каменната болест. Храни като сланина, жълтъци от яйца, шоколад, тлъсти меса, богати на мазнини ястия, алкохол, кафе, студени или силно газирани напитки, са предпоставка за образуване на камъни в жлъчните пътища, както и за последващи възпаления. Симптомите (силна болка, чувство за разтягане и тежест, газове, гадене) се появяват често след преяждане, нощем. Леките проявления могат да се лекуват с подходяща диета, но тежките форми изискват оперативно лечение. Гастроезофагиалната рефлуксна болест е друго проявление при преяждане.

Симптомите са парене, оригване, киселини и връщане на стомашно съдържимо в устата, болка зад гръдната кост, с характер на парене или стягане, която минава след приемане на антиацидни лекарства. При консумацията на мазни храни, цитрусови плодове, алкохол, кафе, шоколад, мента, домати и доматен сок можем да имаме прояви на симптомите на тази болест. За нейното предотвратяване е важно да се ограничи употребата на алкохол и тютюнопушенето, да се намали телесното тегло и да се изгради диетичен режим, изразяващ се в разтоварителни режими, както и симптоматична терапия с ензимни препарати за подобряване на храносмилането, също и с блокатори на портонната помпа, които да облекчат симптомите на дискомфорт в стомаха.

9

АКТУАЛНО

Материалът е предоставен от Националния център по обществено здраве и анализи

В

сяка година повече от 7 милиона смъртни случая в света са причинени от тютюнопушене. Ако не се предприемат спешни мерки до 2030-а година, тази цифра може да нарасне до над 8 милиона. Около 80% от преждевременните смъртни случаи, причинени от употреба на тютюн са в страни с ниски или средни доходи на населението. В България около 17 800 души умират преждевременно всяка година от болести, причинени от употребата на тютюн. Тютюнопушенето е причина за всеки един от три смъртни случая във възрастовата група от 30

10 брой 27 – 2018 година

до 44 години и за всеки втори в групата от 45 до 59 години. Установено е, че у нас 23% от смъртните случаи при мъжете и 9,4% при жените са предизвикани от употребата на тютюн. Последните данни за смъртността в България през 2015 г. сочат, че 48,1 на 100 000 души (78,1 на 100 000 при мъжете и 19,9 на 100 000 при жените) са починали от рак на белия дроб, като 82% от случаите могат да бъдат обяснени с употреба на тютюн. Употребата на тютюн е заплаха за всеки човек. Тя причинява страдания,

болести и смърт, води до обедняване на домакинствата и на националните икономики. Важен приоритет на общественото здраве в борбата за намаляване на заболеваемостта и смъртността е превенцията на тютюнопушенето сред подрастващите. Доказано е, че ако тютюнопушенето не започне в ученическа възраст, вероятността това да се случи по-късно е много по-малка. Шансът възрастен пушач да се откаже от цигарите е толкова по-малък, колкото по-ранна е била възрастта на пропушване.

Никорет® Фрешминт Cпрей

Глобалното проучване на тютюнопушенето при младите хора в България (Global youth tobacco survey – GYTS от 2015 г.) представя следните данни за употребата на тютюн сред българските ученици на възраст 13-15 години, които са проследени за 14-годишен период.

• През 2015 г. поне петима от всеки десет ученици (56,7%) са опитвали някога тютюнево изделие. Повече от половината опитали са настоящи пушачи (28,8%). Освен това 10,1% са непушачите, които смятат, че може да им хареса да изпушат една цигара, а 20,2% заявяват, че са склонни да пропушат през следващата една година.

• Стабилна и значима е тенденцията за намаляване на експериментирането с цигари – от 65,7% през 2002 г., на 58,8% през 2008 г. и до 48,9% през 2015 г.

Нов начин да откажеш цигарите!

Иновативна спрей форма

• Броят на пушачите значително спада между 2002 г. и 2008 г. – от 33,1% на 28,2%. През 2015 г., обаче, нивото се запазва почти същото – 27,4%.

• Слаба тенденция за нарастване на готовността на непушачите да пропушат се отбелязва на първите два етапа на проучването (от 29,2 % през 2002 г. на 31,2 % през 2008 г.). През 2015 г. има значителен спад на показателя за възприемчивост – 20,2%.

• Процентът на пасивните пушачи значимо намалява, но въпреки пълната забрана за пушене на закрити обществени места през 2012 г., през 2015 г. техният дял остава неприемливо висок – 50,8% пасивни пушачи у дома и 50,6% в закритите обществени места. Интервенциите за ограничаване на тютюнопушенето при подрастващите трябва да се осъществяват в синхрон с признато ефективни методи за контрол на тютюна (цени на тютюневите изделия, регулаторни подходи, спазване на забраните за тютюнопушене, задължително здравно образование). Насърчаването на младите пушачи да се откажат, както и предотвратяването на ранното пропушване са важна стъпка в тази посока. Една от глобалните цели за устойчиво развитие на ООН визира осигуряване на здравословен начин на живот и насърчаване благосъстоянието на всички във всяка възраст. Тя е насочена към ускоряване на напредъка към по-добро здраве, като се насърчават практическите начини за осъществяване на здравни интервенции чрез средства и инструменти като Рамковата конвенция за контрол на тютюна на СЗО; увеличаване на достъпа и ускоряване на разработването на лекарства и ваксини; адекватно финансиране за здравеопазването и управление на рисковете за здравето. MP

Спрей с бързо действие

ПССССТ!

До 60 секунди потиска желанието за цигара

Едно, две впръсквания всеки път щом изпиташ желание за цигара Лекарствен продукт без лекарско предписание за лица над 18 години. Съдържа никотин. Преди употреба прочетете листовката.

CONBG/NICOFR/0217/016 A49/23.03.2017

ПУЛМОЛОГИЯ

Ваня Юрукова, д.м. СБАЛББ ”Света София” ЕАД Клиничен център по белодробни болести Медицински университет София

РЕЗЮМЕ ГелоМиртол (ГМ) е растителен медикамент, съдържащ дестилат от смес от пречистени етерични масла от евкалипт, сладък портокал, мирта и лимон (66:32:1:1). В множеството клинични проучвания, проведени с ГМ, тази стандартизирана смес от пречистени етерични масла от евкалипт, сладък портокал, мирта и лимон, в съотношение 66:32:1:1 е с наименование Стандартизиран

12 брой 27 – 2018 година

Mиртол (СМ). ГМ Форте е под формата на стомашно-устойчива капсула, съдържаща 300 mg от сместа пречистени етерични масла (Стандартизиран Mиртол), съдържаща следните активни компоненти – минимум 75 mg limonene (лимонен) (Л), 75 mg cineole (цинеол) (C) и 20 mg α-pinene (пинен) (П). ГМ Форте притежава секретолитични, муколитични и секретомоторни

свойства. Но заедно с тях проявява противовъзпалително, имуномодулиращо, бронхоспазмолитично и съдоразширяващо действие. Наблюдавани са и антимикробни ефекти с дозозависимо инхибиране на бактерии и гъбички. Ефикасността и безопасността на ГМ е проучена в 27 клинични проучвания с участие на 6200 пациенти с остър бронхит (ОБ), хроничен бронхит (ХБ), остър и хроничен риносину-

списание Med Post

ит. Резултатите от рандомизираните проучвания при лечение на пациенти с ХБ показват, че СМ води до сигнификантно намаление на тежестта и честотата на обострянията, редукция на нуждата от антибиотик и скъсяване на продължителността на антибиотичното лечение в сравнение с плацебо. В дългосрочен план лечението със СМ при ХБ има превантивен ефект и може да доведе до премахване на сезонния връх на екзацербациите на ХОББ през зимата, който се наблюдава между 2 и 4 месец от лечението в плацебо групата. ГелоМиртол (ГМ) е растителен медикамент, съдържащ дестилат от смес от пречистени етерични масла от евкалипт, сладък портокал, мирта и лимон (66:32:1:1) с наименование Стандартизиран Mиртол (СМ) (1). СМ има абсолютно точна концентрация на 3 определени активни вещества, получени чрез дестилация на растителни етерични масла: limonene (лимонен) (Л), cineole (цинеол) (C) и α-pinene (пинен) (П). ГМ Форте е под формата на стомашноустойчива капсула, съдържаща 300 mg СМ, включващ минимум 75 mg Л, 75 mg С и 20 mg П. ГМ 120 мг за деца е стомашно-устойчива капсула съдържаща 120 mg СM, включващ минимум 30 mg Л, 30 mg С и 8 mg П.

Фиг.1 Промяна на вискозоеластичността (2)

В резултат на реологичните промени се наблюдава подобрение на мукоцилиарния клирънс до 30%, както и на клирънса на кашлица – до 100% при пациенти с кистична фиброза. Промяната на мукоциларния клирънс при ХБ е сигнификантна при лечение със СМ, в сравнение с лечение с amboxol и растителен медикамент (p<0.05, за всяко

сравнение) (Фиг.2) (3). Секретомоторният ефект на СМ е потвърден и в проучване при пациенти с хроничен синуит, при които се наблюдава повишена честота на цилиарния ритъм с коефициент 2, в сравнение с плацебо и е съкратено транзитното време при теста със захарин с повече от 5 минути (4, 5).

ФАРМАКОДИНАМИЧЕН ПРОФИЛ Фармакодинамичният профил е по-широк от този на класическите мукофармацевтични средства, тъй като СМ притежава муколитични, секретолитични и секретомоторни свойства (1). Промените на вискозоеластичност от базални условия са сигнификантни при пациенти с хроничен бронхит (ХБ), бронхиална астма и кистична фиброза в сравнение с контроли и са сравними с действието на N-ацетилцистеин (Фиг.1) (2). Секретолизата е сигнификантно повишена със СМ (+32% спрямо контрола; р<0.05) и превъзхожда евкалиптовото масло (чисто евкалиптово масло +21% в сравнение с контроли; р>0.05) (3, 4, 5, 11).

Фиг.2 Промяна в мукоцилиарния клирънс (3)

13

ПУЛМОЛОГИЯ

Фиг.3 Сигнификантно увеличение на ЧДР в групата на лечение със СМ, спрямо контрола при здрави индивиди и пациенти с ХОББ (8)

СМ по дозо-зависим начин засилва честотата на движение на ресничките (ЧДР) на цилиарния епител (цилиарното биене) и респективно на мукоциларния транспорт в проучване при здрави индивиди и пациенти с ХОББ (Фиг.3). Експериментално е наблюдавано сигнификантно подобрение на цилиарното биене при концентрация на СМ от 0.01% (3). Подобрение на мукоциларния клирънс е установено при лечение на мукусна хиперсекреция и дефект на мукоцилиарната функция при пациенти с ХОББ в доза 0.17mg/kg (р<0.05) (5-8).

СМ има силно изразени антиоксидантни ефекти, като улавя най-агресивните кислородни радикали OH (хидроксилни радикали) и предотвратява свръхактивирането на левкоцити и клетъчната деструкция (7, 13). Противовъзпалителното действие на СМ се доказва чрез определяне на концентрацията на левкотриени (в тъканен модел от кожа на ухо) чрез инхибиране на 5 – липоксигеназата: наблюдава се доза-зависимо намаление на концентрацията на левкотриени (LTC4/D4/E4), което е статистически сигнификантно при доза 900 mg/kg, спрямо контроли (Фиг.4) (5).

Фиг.4 Определяне на концентрацията на левкотриени (в модел от кожа на ухо) чрез инхибиране на 5 – липоксигеназа (5)

14 брой 27 – 2018 година

СМ инхибира 5 – липоксигеназата (8), намалява PGE2 и инхибира проинфламаторни цитокини (TNF-α и IL-6) в експериментален модел на ХОББ (9). При in vitro, проучвания върху алвеоларни макрофаги от пациенти с ХОББ, GOLD stage III-IV (n = 26), СМ води до сигнификантна редукция на ROS (17.7%; р=0.05), TNF-α (37.3%; р <0.001), IL-8 (12.3%) и GM-CSF (35.8%) (19). Антимикробната активност е проучена за най-честите респираторни патогени и показва доза-зависимо инхибиране (в концентрация от 5% – 0.039% V/V) с изключение на Ps.aeruginosa (9). Бактериостатичните свойства на СМ са потвърдени ин витро. СМ понижава хистамин-индуцирания бронхоспазъм с 33%, в сравнение с контроли (2,4) и проявява превантивен бронхоспазмолитичен ефект, вероятно във връзка с повлияване на левкотриени (5, 10).

ЕФИКАСНОСТ И БЕЗОПАСНОСТ Ефикасността на СМ е проучена в 27 клинични проучвания при ОБ, ХБ и синузит при участие на 6200 пациенти, от които 4800 на терапия със СМ, от тях 83% възрастни, 17% деца (n = 1074). В рандомизирано плацебо – контролирано мултицентрово проучване при 413 пациенти с ОБ на терапия със СМ 300 mg, 4 пъти дневно, 14 дни или плацебо, се наблюдава сигнификантно по-нисък брой на дните с пристъпи на кашлица в групата с активно лечение със СМ (СМ: 62.1%, плацебо: 49.8; р<0.0001) и сигнификантно намалена честота на пристъпите от кашлица при лечение със СМ (12). В групата СМ се наблюдава статистически сигнификантнo подобрение на средно време за редукция на кашлицата с 50%, повече пациенти са с дни без кашлица и по-малко нарушения на съня, сигнификантно по-малко симптоматични влошавания и повече пациенти с позитивен отговор на лечението.

списание Med Post

Нежеланите лекарствени реакции са сравними в двете групи (СМ: 7.9%, плацебо: 7.6%). Наблюдавани са леки, до умерени странични лекарствени реакции (12). В друго рандомизирано, двойно-сляпо, контролирано, многоцентрово проучване при пациенти с ОБ, се проучва СМ (ГМ Форте 300 mg, 4 пъти дневно) срещу цефуроксим, амброксол и плацебо. Включени са 676 амбулаторни пациенти (ITT популацията) (Intended to treatment) с ОБ със скорошно начало (5 дни), най-малко 4 събуждания през нощта поради кашлица и ФЕО1>75%. След една седмица лечение се наблюдава най-нисък процент на неповлияване в групата лекувана със СМ (5.3% в ITT, 5.4% EAP) (Efficacy active population) в сравнение с останалите три групи. Рискът за влошаване през втората седмица от лечението със СМ е незначителен – 1.2% (1.3% в EAP) (15). Броят на отговорилите на лечението в групата на СМ и плацебо групата след една седмица е статистически значим (р<0.001). Не се наблюдава статистически значима разлика (р=0.85) в процента отговорили на СМ, спрямо цефуроксим. През втората седмица на лечение, разликата между СМ и плацебо е още по-очевидна, a разликата в честотата на отговорилите при СМ и цефуроксим остава същата (Фиг. 5). СМ води до статистически сигнификантна редукция на честотата на пристъпите на кашлицата на 7 и 10 ден (р<0.001), на 14 ден (р<0.0001) и сигнификантна промяна в оценката за тежест на бронхита на 10-я ден.

Фиг.5 Намаление на честотата на кашличните пристъпи при пациенти с остър бронхит (15)

Фиг. 6 Скала за оценка на тежестта на бронхита (BSS), оценка на 10 ден (15) Направена е оценка на повлияване на пристъпи на кашлица през нощта (15). След една седмица лечение, 50% от пациентите в групата на активно лечение не съобщават за пристъпи на кашлица през нощта, а през втората седмица подобрението надхвърля 70% (ITT) или 80 – 90% (ЕAP). Подобно, след две седмици лечение, почти половината от пациентите ITT и повече от половината

от пациентите в ЕАР на СМ са без оплаквания от кашлица през деня. Изследователите оценяват цялостната ефикасност на СМ след една седмица лечение като добра или много добра в 79% от случаите, за цефуроксим в 74% от случаите и за амброксол в 67% от случаите (ITT), като в същото време при плацебо е в само 42% от случаите (15). Оценката дадена от пациентите

15

ПУЛМОЛОГИЯ

съвпада с оценката на изследователите, като цялостната ефикасност се оценява като „добра или много добра” в 78% от случаите при СМ, 74% при цефуроксим, 66% при амброксол, и 41% при плацебо. В клиничната практика СМ може да се приеме като реална алтернатива на антибиотиците при ОБ без бактериална резистентност. Нежелани лекарствени реакции възможно свързани с проучваните лекарства са наблюдавани в 56 случая: СМ 18, плацебо 4, цефуроксим 15 и амброксол 19 (15). Прекратяване поради нежелани лекарствени реакции се наблюдава при 27.7% от случаите с терапия СМ, 50% - плацебо, 53.3% - цефуроксим, и 10.5% - амброксол. Поносимостта на СМ е подобна на тази на плацебо. Ефикасността на СМ при деца с ОБ е проучена в ретроспективно постмаркетингово проучване (n=184) (12). Средната дневна доза е 360 мг СМ (ГМ 120 мг) и съответно 900 мг СМ (ГМ Форте, 300 мг), а средната продължителност на лечението е 10 дни.

90% от децата показват подобрение на кашлицата – повече от половината при ГМ 120 мг и дори 84% при ГМ

Форте (14). Общата ефикасност на ГМ и ГМ Форте е оценена като "много добра или добра" в 97.5% от случаите. В друго рандомизирано, двойно-сляпо, контролирано, многоцентрово контролирано проучване (систематичен преглед в Cochrane) с участието на 272 пациенти с ХБ и FEV1 ≥ 50% от предвидената стойност, с история най-малко една остра екзацербация през предходната зима е проучена ефикасността на СМ. Данните на 215 пациенти (СМ: n=110; плацебо: n=105) са включени в оценката на ефикасността при популацията според протокола (PP) (16, 17). Първичната крайна точка е намаляване на честотата на обострянията. В РР 79/110 (71.8%) на СМ и 56/105 (53.3%) на плацебо не са показали остри обостряния по време на шестмесечен период на лечение (р<0.01), а при ITT съответно: 89/122 (72.9%) за СМ и 72/124 (58%) на плацебо без изостряне (р<0.05). В групата СМ, 15 от 31 са (48.4%) с остра екзацербация, не изисква антибиотици и 19 от 49 (38.8%) от пациентите в групата с плацебо (Фиг. 7, 16).

Продължителността на антибиотична терапия е по-дълга при плацебо: 10 от 16 (62.5%) от пациентите, които са получавали СМ изискват антибиотици в продължение на 7 дни, за разлика от 23 от 30 (76.7%) в групата на плацебо, които изискват антибиотици за по-дълъг период от седем дни. Тези резултати показват, че лечението със СМ намалява нуждата от антибиотици и скъсява продължителността на тяхната употреба (Фиг. 8, 16). Броят на пациентите на лечение със СМ и екзацербация варира между 7 и 8 на месец, с изключение на последния месец на лечение, когато е 3. В групата на плацебо 5 пациенти показват екзацербация през първия месец от лечението, 18 по време на третия месец и 7 по време на шестия месец. Лечението със СМ може да има превантивен ефект и да доведе до премахване на сезонния връх на екзацербациите на ХОББ през зимата, който се наблюдава между 2 и 4 месец от лечението в плацебо групата (18).

Фиг.7 Брой екзацербации през зимните месеци СМ vs. placebo (16)

16 брой 27 – 2018 година

списание Med Post

Фиг. 8 Нужда от съпътстваща терапия с антибиотик при пациентите с обостряния (16)

При лечение със СМ се наблюдава статистически значимо повишение на средния брой пациенти без обостряния в сравение с плацебо групата. В дългосрочен план лечението със СМ значително намалява честотата и тежестта на остри екзацербации по време на 6-месечния период на лечение през зимата, като отстранява пика на обостряне по време на зимния сезон между 2-ри и 4-ти месец от лечение (месеци от декември – февруари за повечето пациенти). Тежестта и честотата на екзацербациите, нуждата от антибиотици, увреждане на качеството на живот поради кашлица и експекторация са статистически значимо и клинично релевантно по-ниски при СМ (17). В друго едноцентрово, рандомизирано, плацебо-контролирано, двойно-сляпо проучване при 20 хоспитализирани пациенти с ХБ, с умерена бронхиална обструкция, е проучена ефикасността на CM при доза от 4 х 300 mg/ден (20). Убедително мнозинство от пациентите (90%)

17

ПУЛМОЛОГИЯ

се оплакват от няколко пристъпа на кашлица дневно. В хода на 14-дневно лечение, непрекъснато се повишава процентът на пациенти без кашлица в групата със СМ, като след две седмици надхвърля 60%. В плацебо групата 10 – 15% се оплакват от повишаване на пристъпите на кашлица и влошаване на клиничното им състояние през втората седмица от лечението. В групата със СМ има нарастване на броя на пациентите, които са без затруднено дишане, като техният дял е над 60%, след две седмици лечение и нито един от пациентите не показва влошаване на белодробната функция. В плацебо групата пациентите се влошават и броят на пациентите, които се оплакват от засилване на затрудненото дишане нараства на 20% през втората седмица от лечението. Оценка на ефикасността на СМ при деца с ХБ е направена в ретроспективно постмаркетингово проучване с участието на 25 деца с ХБ (52% жени; средна възраст 10 години, минимум 6 години, максимум 14 години). Децата са лекувани със средна доза 360 мг СМ (ГМ 120 мг) или 900 мг СМ (ГМ Форте 300 мг) при средна продължителност на лечението 37 дни (средно за всеки отделен случай) (12). В момента на включване в проучването, почти всички деца се оплакват от тежка кашлица. След лечение с ГМ 120 мг и ГМ Форте 300 мг, почти 70% от децата са показали подобрение на кашлицата (30% при ГМ 120 мг и 80% при ГМ Форте 300 мг). Глобалната ефикасност на СМ е оценена като „много добра или добра” в 80.2% от случаите, а глобалната поносимост – като „много добра или добра” във всеки случай.

(100%) (12).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ СМ има доказан комплексен механизъм на действие при остри и хронични инфекции на горни и долни

дихателни пътища, притежава мукосекретолитични свойства, като подобрява мукоцилиарния и кашличния клирънс, притежава и антимикробни, антиоксидантни, противовъзпалителни и бронхоспазмолитични активности. Резултатите от рандомизираните проучвания при деца и възрастни с ОБ показват, че СМ води до по-бързо и по-значително подобрение на симптомите в сравнение с плацебо. При пациенти с ХБ, тежестта и честотата на обострянията, нуждата от антибиотик и/или продължителността на антибиотичния курс са статистически значително и клинично релевантно понижени при терапия със СМ в сравнение с плацебо. Глобалната ефикасност на СМ е оценена при деца и възрастни като "много добра или добра" в 80.2% от случаите, а глобалната поносимост - като "много добра или добра "във всеки случай” (100%). MP

Библиография: 1. В. Юрукова. Ефикасност и толерантност на растителния медикамент ГелоМиртол, съдържащ Стандартизиран Mиртол при остър и хроничен бронхит. Торакална медицина; 2016; бр.3: 28-37.

2. Zimmermann Th., Seiberling M., Thomann P., Karabelnik D. Untersuchungen zur relativen Bioverfügbarkeit und zur Pharmakokinetik von Myrtol standardisiert, Arzneim.Forsch./Drug Res. 1995;45(II), 11, 1198 –1201.

3. Begrow F., Bockenholt C., Ehmen, et al. Effect of myrtol standardized and other substances on the respiratory tract: ciliary beat frequency and mucocilliary clearance as parameters. Adv Ther; 2012 apr; 29 (4): 350-8.

4. Beuscher N., Bien E., Elstner E.F., Kietzmann M., and Amon U.E. Myrtol standardized in treatment of sinusitis and bronchitis – Pharmacodynamics and pharmacokinetics, Zeitschrift für Phytotherapie, Abstractband, Kongress der Gesellschaft für Phytotherapie 1997; 9 – 10.

5. Beuscher N., Kietzmann M., Bien E., Champeroux P. Interference of Myrtol standardized with inflammatory and allergic mediators. Arzneim. -Forsch. / Drug Res. 1998; 48(I), 985 – 989.

6. Boman G., Bäcker U., Larsson S., et al. Oral acetylcysteine reduces exacerbation rate in chronic

bronchitis: report of a trial organized by the Swedish Society for Pulmonary Diseases. Eur. J. Respir. Dis. 1983; 64: 405.

7. Kwok Pui Wai. The effects of Gelomyrtol Forte on human ciliary beat frequency and intracellular cyclic andenosine monophosphate in vitro. Dissertation (2007).

8. Wittig T. Myrtol standardized a clinical documentation.

Ergebnisse Verlag, 2003.

Bomblies L. & Sonnenschein R. Myrtol standardisiert: Ermittlung der „Minimalen Hemmkonzentration“(MHK) mit verschiedenen Testkeimen. Labor L+S AG, Myrtol standardisiert Dokumentation 1996.

9. Cao L., Chen Y., Zhang H., et al. Effect of Myrtol standardized on mucus hypersecretion and clearance of Ps. aeruginosa in a rat model of chronic obstructive pulmonary disease. Arzneimittelforschung. 2011; 61(12):685-92.

10. Champeroux P. & Maurin A. Centre de Recherches Biologiques (France), Myrtol standardisiert Dokumentation, 1996.

11. Engler H. & Szelenyi I. Tracheal Phenol Red Secretion, a New Method for Screening Mucosecretolytic Compounds, J. Pharmacol.Methods 1984; 11:151 – 157.

12. Gillissen A., Wittig T., Ehmen M., et al. A multi-centre, randomised, double-blind, placebo-controlled clinical trail on efficacy and tolerability of GeloMyrtol® forte in acute bronchitis. Drug Res. 2013; 63:19-27.

13. Graßmann J., Hippeli S., Dornisch K., Rohnert U., Beuscher N., Elstner E.F. Antioxidant Properties of Essential Oils. Arzneim.-Forsch./Drug Res. 2000; 50 (I): 135 – 139.

14. Hanisch F. & Bock P. Sekretolytika bei akuter und chronischer Bronchitis bei Kindern, Myrtol standardisiert Dokumentation, 1994.

15. Matthys H., de Mey C., Carls C, Ry´s A., Geib A,Wittig T. Efficacy and Tolerability of Myrtol Standardized in Acute Bronchitis. A multi-centre, randomised, double-blind, placebo-controlled parallel group clinical trial vs.cefuroxime and ambroxol, Arzneim.-Forsch./Drug Res. 2000; 50(II); 8: 700 – 711.

16. Meister R,Wittig T, Beuscher N., de Mey C. Efficacy and Tolerability of Myrtol standardized in Long-termTreatment of Chronic Bronchitis. Arzneim. Forsch./ Drug Res. 1999; 49(I) 4: 351– 358.

17. Poole P.J. & Black P.N. Oral mucolytic drugs for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: systemativ review. BMJ 2001; 322: 1 – 6.

18. Poole P. J. & Black P.N. Mucolytics in chronic bronchitis.

Cochrane Database Syst. Rev; 2004; Issue 4.

19. Rantzsch U., G. Vacca, R. Duck, A. Gillissen. Antiinflammatory effects of myrtol standardized and other essential oils on alveolar macrophages from patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur J Med Res.2009; 14(Suppl. IV): 205-209.

20. Ulmer W. & Schött D. Chronisch obstruktive Bronchitis.Wirkung von Gelomyrtol® forte in einer plazebokontrollierten Doppelblindstudie. Fortschritte der Medizin 1991; 109, (27): 547 – 550.

Статията е публикувана с любезното съдействие на „Фьоникс Фарма“, представител на фирма „Пол Боскамп“ и продуктът ГелоМиртол (ГМ) за България.

18 брой 27 – 2018 година

Дишай

ЛЕКО и се радвай на най-скъпите ти хора. ГелоМиртол® форте: • Втечнява секрета • Бори се с възпалението • Изчиства дихателните пътища

ИАЛ: 42353/11.10.2017

УСЕЩА СЕ ОЩЕ СЛЕД ПЪРВАТА КАПСУЛА ГелоМиртол® Форте е лекарствен продукт без лекарско предписание за възрастни и деца над 10 години. За повече информация прочетете КХП: 34592/31.08.2016

УНГ

Илиан Дойков, Диляна Вичева, Димитър Пазарджиклиев Катедра по УНГ болести, Медицински факултет, Медицински университет, Пловдив УМБАЛ „Каспела“, УНГ клиника, Пловдив

РЕЗЮМЕ Сериозният отит представлява излив на течност в средното ухо без симптоматика на остра ушна инфекция. При повечето деца, особено след епизод на остър среден отит, сериозният отит може да продължи два или три месеца. Загубата на слуха е обикновено умерена, но познавателната и езикова функция при децата е съществена, и резултата от заболяването може да доведе до нарушения в психологичното им приспособяване. Ключови думи: сериозен отит, деца, хирургия.

ВЪВЕДЕНИЕ Насочването на децата със сериозен отит (СО) от доболничната помощ за консултация с оториноларинголог, аудиолог или логопед е от съществено значение. Ранната диагноза помага на клинициста да вземе своевременни мерки за лечение, за да предотврати загубата на слуха, евентуалните нарушения в говора и адаптивната комуникативност на децата.

20 брой 27 – 2018 година

Оториноларингологът трябва да документира продължителността на излива в средното ухо, както и да подсигури допълнителна информация, по отношение на анамнезата за съществуващ или прекаран остър среден отит (ОСО), за резултатите от клиничния преглед и за психологичното, и умствено развитие на детето. Тези препоръки наблягат на важността от взаимодействието между клинициста от доболничната помощ, оториноларинголога, аудиолога и логопеда. Родителите могат да бъдат объркани, когато се вземе решение за операция на тяхното дете, поради противоречивата информация за алтернативните консервативни стратегии. При по-добре документирани СО анамнези, има ясна нужда от изработката на по-добри механизми за пренос на информация от звената за доболнична помощ, до консултантите и специалистите1.

СЪВРЕМЕННИ ВЪЗГЛЕДИ ЗА ПОВЕДЕНИЕ ПРИ НАЛИЧЕН СЕРИОЗЕН ОТИТ При насочването на дете към УНГ, клиницистът от доболнична помощ трябва да обясни на родителите следните неща: 1. Причина за насочването: трябва да обясни дали детето

се насочва за клиничен преглед, или аудиологично измерване, и възможността от предстояща хирургична интервенция.

2. Очаквания: трябва да обясни, че може да бъде препоръчана хирургична намеса и да разясни на родителите, че оториноларинголога ще обясни ползите и рисковете от интервенцията.

3. Процес на вземане на решение: трябва да обясни, че има много алтернативи за лечение, и че хирургичните решения са селективни. Родителите трябва да бъдат насърчавани да изразяват своите страхове и загриженост относно хирургичното лечение, за да могат по-лесно да ги преодолеят. При насочването на дете към УНГ, аудиолог или логопед минималната информация, която трябва да бъде изпратена в писмен вид е необходимо да включва: • Продължителност на СО: да се отбележи колко дълго време е присъствала течността в средното ухо (щателна анамнеза); • Латералитет на СО: да се отбележи дали е засегнато едното или двете уши; • Има ли резултати от предишно слухово изследване или тимпанометрия;

списание Med Post

• Подозирани езикови или говорни проблеми: да се отбележи дали има забавяне в проговарянето и езиковото развитие, и дали родителите са изразили съмнение относно комуникативните способности на детето;

• Анамнеза на ОСО: да се отбележи дали детето има анамнеза за хронично рецидивиращ ОСО;

• Състояния, които могат да обострят ефектите на СО: да се отбележи дали детето страда от състояния като: постоянна загуба на слуха, увредено когнитивно

Допълнителната медицинска информация, която трябва да бъде осигурена на УНГ специалиста от доболничната помощ включва: • Отношението на родителите

мислене, забавяне в развитието, заешка или вълча уста, нестабилна семейна или домашна среда;

към предстояща хирургична намеса: да се отбележи дали те са за, или против, хирургичната намеса като лечебна процедура; • Съпътстващите заболявания, които могат да изискват допълнителна хирургична намеса: да се отбележи дали има придружаващи заболявания, които могат да застрашат хирургичната намеса при условия, че детето е подложено на обща анестезия (носна об-

21

УНГ

струкция и хъркане, които могат да бъдат показание за аденотомия или обструктивно дишане по време на сън, което е показания за тонзилектомия); • Общ статус на детето: да се отбележи дали има заболявания, които предствляват проблем за хирургичната намеса, или за даването на обща анестезия като например: вродени пороци на сърцето, нарушения в кръвосъсирването, астма или реактивни болести на дихателните пътища, фамилна анамнеза за злокачествена хипертермия. След оценка на състоянието на детето оториноларинголога, аудиолога и логопеда трябва да информират специалиста от доболничната помощ, относно евентуалните планове за допълнително изследване, както и да дадат своите препоръки за понататъшния мониторинг и лечение.

ХИРУРГИЧНА ИНТЕРВЕНЦИЯ Когато детето е кандидат за хирургична интервенция, поставянето на тимпаностомна тръба е предпочитаната първична процедура. Аденотомията не трябва да бъде извършвана без наличие на ясни индикации за това (носна обструкция или хроничен аденоидит). Повторната хирургия се състои от аденотомия + миринготомия с/без инсерция на тръба. Тонзилектомията сама по себе си или миринготомията не бива да бъдат използвани като самостоятелни техники за лечението на СО. Хирургията за СО до голяма степен зависи от слуховата загуба, съпътстващите симптоми, както и от очакваната възможност за спонтанна резорбция на излива в средното ухо. Кандидатите са деца със СО, продължаващ > 4 месеца с: персистираща загуба на слух; рецидивиращ или персистиращ СО при рискови деца без оглед на техния слухов статус; както и СО, съпроводен със структурна увреда на тъпанчевата мембрана или

22 брой 27 – 2018 година

средното ухо. Препоръките за оперативно лечение трябва да бъдат индивидуализирани на основата на консенсус между специалиста от доболничната помощ, оториноларинголога и родителите, че детето ще има само ползи от интервенцията. Рисковите деца със СО, независимо от продължителността му, са кандидати за по-ранна хирургична намеса. Тимпаностомните тръби се препоръчват като първична процедура, тъй като рандомизираните проучвания показват средно 62% понижаване на течността2. Слуховата загуба се подобрява със средно от 6-12dB3. Аденотомията + миринготомията (без инсерция на тръба) има сравнима ефикастност при деца на 4 или повече години2, но процедурата е по-инвазивна и съпроводена с допълнителни хирургични и анестезиологични рискове. Подобно на това добавеният риск от аденотомия превъзхожда ограничените кратковременни ползи при деца на 3 год. възраст без тимпаностомни тръби4. Именно за това, аденотомията не се препоръчва като първична процедура при СО без наличието на ясни индикации за това като: аденоидит, постназална обструкция или хроничен синуит. Приблизително 20-50% от децата, които имат тимпаностомни тръби се оплакват от екзацербация на СО след изваждане на тръбата, което изисква допълнителна хирургия2,5. Когато детето се нуждае от повторна хирургия за СО се препоръчва повторна аденотомия, понеже тя води до 50% редукция на нуждата за бъдеща хирургична намеса. (6) Нуждата от аденотомия е отчетлива при 2-годишните и най-голяма при децата на 3 или повече години, независимо от размера на аденоидната вегетация7. Миринготомията се прави паралелно с аденотомията. Миринготомията + аденотомията е ефективна при деца на 4 или повече год.2, но инсерцията на тръба се препоръчва при по-малки деца. Тонзилектомията или миринго-

томията без аденотомия не се препоръчват за лечението на СО, въпреки че тонзилектомията е или неефективна, или с ограничена ефикастност. Рискът от хеморагия (приблизително 2%) и допълнителната хоспитализация, превалират над потенциалните ползи при условие, че не същствуват ясни индикации за тонзилектомия. Миринготомията, сама по себе си, без поставянето на шънт или аденотомия е неефективна за хроничен СО2, понеже инцизията се затваря в рамките на няколко дена. Лазерно асистираната миринготомия удължава вентилационния период с няколко седмици8, но все още не са извършени рандомизирани проучвания, за да се установи точната ефикасност на процедурата. Тимпаностомните тръби вентилират средното ухо средно 12-14 месеца2. Анестезиологичният морталитет е приблизително 1/50 000 при амбулаторната хирургия, но сегашната смъртност е по-ниска9. Ларингоспазмът и бронхоспазмът се проявяват по-често при анестезия върху деца, отколкото при възрастни. Последствията от продължително носене от тимпаностомни тръби са чести, но транзиторни (оторея) или не повлияват на функцията (тимпаносклероза, фокална атрофия или плитък ретракционен джоб). Перфорациите на тъпанчевата мембрана, които изискват лечение се наблюдават при 2% от децата след поставянето на кратковременни тръби и при 17% след дълговременни тръби10. Кървенето при аденотомия е от 0.2% до 0.5%6 и 2% транзиторна велофарингеална недостатъчност. (4) Другите потенциални рискове от аденотомията като: назофарингеална стеноза и персистираща велофарингеална инсуфициенция могат да бъдат сведени до минимум чрез подходяща селекция на пациенти и хирургична техника. Има ясно превалиране на ползите над вредите по отношение на излива в средното ухо след хирургична

списание Med Post

намеса по повод на СО. Слуховата загуба, както и честотата на ОСО намаляват след извършената аденотомия. Все още обаче, информацията при деца < 4 г. след аденотомия остава ограничена. Изчислено е, че трябва да бъдат направени 8 аденотомии, за да се избегне едно – единствено поставяне на тимпаностомна тръба.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ На основата на медицината, базирана на доказателства, са формирани основните препоръки за разпознаване, мониторинг и лечение на деца със СО. Препоръките улесняват поставянето на точна диагноза и осигуряват опции за разнообразни терапевтични стратегии, включващи наблюдение, медицински интервенции, както и насочване към специализирани болнични звена за хирургична намеса14,15. Настоящите препоръки са ценно помощно сред-

ство както за специалистите от доболничната помощ, така и за оториноларинголозите по отношение на лечението на децата със СО. MP

Библиография: 1. Reichman S. The generalist’s patient and subspecialist.

Am J Manag Care 2002; 8:79-82.

2. Mandel Em, Rockette HE, Bluestone CD Paradise JL, Nozza Rj. Efficacy of myringotomy with without tympanostomy tubes for chronic otitis media with effusion.

Pediatr glue ear in children. Eff Health Care 1992; 4: 1-16.

3. University of York Centre for Reviews and Dissemination.

The treatment of persistent glue ear of children. Eff Health Care 1992; 4:1-16.

4. Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK et al.

Adenoidectomy and adenotonsillectomy for recurrent acute otitis media: parallel randomized clinical trials in children not previously treated with tympanostomy tubes. JAMA 1999, 282: 945-953.

5. Boston M, McCook J, Burke B, Derkay C. Incidence of and risk factors for additional tympanostomy tube insertion in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: 293-296.

6. Coyte PC, Croxford R et al. The role of adjuvant tympanostomy tube insertion in children. N Engl J Med 2001; 344: 1188-1195.

7. Maw AR. Chronic otitis media with effusion (glue ear) and adenotonsillectomy: prospective randomized controlled study. Br Med J 1983; 287: 1586-1588.

8. Cohen D, Schechter Y et al. Laser myringotomy in different age groups. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127: 260-264.

9. Holzman RS. Mrbility and mortality in pediatric anaesthesia. Pediatr Clin North Am 1994; 41: 239-256.

10. Kay DJ, Nelson M, Rosenfeld RM. Meta-analysis of tympanostomy tube sequelae. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 124: 374-380.

11. Bernstein JM. The role of allergy in Eustachian tube blockage and otitis media with effusion: a review.

Otolaryngol Head neck Surg. 1996; 114: 562-568.

12. Ishii TM, Toriyama M, Suzuki JI. Histopathological study of otitis media with effusion. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1980; 89 (suppl): 83-86.

13. Hurst DS. Allergy management of refractory serous otitis media. Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 102: 664-669.

14. ВИЧЕВА, Д. Остър среден отит при българските деца. Мединфо 2013; 2:5-9.

15. Национален Консенсус за лечение на остър среден отит, 2009г.

23

ПЕДИАТРИЯ

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ОБСТРУКТИВНИТЕ НАРУШЕНИЯ НА ДИШАНЕТО ПО ВРЕМЕ НА СЪН В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ

Петя Генова УНГ клиника МБАЛ „Св. Марина” – Варна

АБСТРАКТ Широкото разпространение на нарушенията на дишането по време на сън в детската популация (29% и повече) определя интереса към изучаването им. През последните години благодарение на развитието на медицината на съня има по-голяма яснота относно патофизиологичните, клиничните и терапевтичните аспекти на проблема. Аденотонзиларната хипертрофия е най-честата причина за нарушенията на дишането по време на сън в детската възраст и обикновено първата стъпка при лечението на тези деца е аденотонзилектомията. С цел намаляване честотата на следоперативните усложнения на тази класическа тонзиларна хирургия се преразглеждат известните досега хирургични техники и се търсят нови. Частичните тонзилектомии придобиха популярност през последните 20 години като алтернатива на традиционната тонзилектомия при хирургичното лечение на деца с нарушения на дишането по време на сън. Тонзилотомията днес е предпочитаният вариант на тонзиларна хирургия в Европа.

24 брой 27 – 2018 година

Широкото разпространение на нарушенията на дишането по време на сън (Sleep Disordered Breathing - SDB) и значимите им негативни последици върху здравето на децата, водят до засилен интерес през последните десетилетия към лечението на тази група заболявания. SDB при децата няма стандартна дефиниция. То представлява широк спектър от заболявания, които варират от частична обструкция на горните дихателни пътища, до пълна обструкция. Този проблем може да се изяви по всяко време – от ранна детска възраст, до юношество. Разширяването на познанията в областта на обструктивните нарушения на дишането по време на сън, води до преразглеждане и промяна в хирургичния подход за лечение на тези състояния с появата на нови, и преоткриването на „стари”, хирургични техники. Хирургичното лечение на обструктивните разстройства на дишането включва основно аденотонзилектомията. Тонзилотомията придоби популярност през последните 20 години като алтернатива на традиционната тонзилектомия при хирургичното лечение на деца с нарушено дишане по време на сън и днес заема

основно място в тонзиларната хирургия на европейските държави. Тонзилотомията е добре забравена и почти непозната у нас. В миналото е била компрометирана – неадекватна е като лечение на острите и хроничните възпалителни заболявания на тонзилите (Фиг.1).

Фигура 1. Тонзилотомия Фигурата е взаимствана от biomedicalephemera.tumbly.com – илюстрация на исторически най-старата тонзиларна хирургия от учебника „Hindi Medicine”, където е описана като операция практикувана от 3000 години. В тези далечни доантибиотични времена тя е била опит за хирургично лечение на възпалителни процеси.

списание Med Post

Днес тонзилотомията преживява своя Ренесанс в модерни европейски медицински школи, но с нови индикации [1]. Това се дължи, от една страна, на бума в познанията за практическото разпознаване на нарушенията на дишането по време на сън след 1990 г., а от друга – на многократно по-високата безопасност за пациентите, особено по отношение на постоперативно кървене. В сравнение с тонзилектомията, тон-

зилотомията представлява по-малко травматична за пациента процедура, с по-бързо ранно постоперативно и общо възстановяване. Успоредно с това, важно преимущество от физиологична гледна точка, особено в детската популация, е запазването на функционираща имунокомпетентна тонзиларна тъкан. В дългосрочен план резултатите от тонзилотомията не отстъпват на тези от тонзилектомията по отношение на

основните индикации – SDB, ронхопатия, някои УНГ-инфекции и свързаното със здравето качество на живот [1]. Лечението на децата със SDB се дели на хирургично и нехирургично, и изборът зависи от етиологията на проблема. Целта на лечението е да се възстанови оптималното дишане през нощта и да се минимизира отрицателното въздействие на свързаните с нарушеното дишане по време

25

ПЕДИАТРИЯ

на сън симптоми. Терапевтичното поведение трябва да е прецизирано с оглед това, че при децата SDB е многофакторно. Нехирургичното лечение включва медикаментозно, механично и ортодонтско лечение. Хирургичното лечение включва аденотонзилектомията (AЕTЕ), аденоидектомията (АЕ), увулопалатофарингопластиката (UPPP), ортодонтската хирургия, тонзилотомията (ТТ) и трахеостомията като крайна стъпка.

АДЕНОТОНЗИЛЕКТОМИЯ Аденотонзиларната хипертрофия е най-честата причина за SDB в детска възраст и обикновено първата стъпка при лечението на деца със SDB е аденотонзилектомията. Хипертрофията на тонзилите и аденоидите възниква най-често на възраст между две и шест години. През този период фарингеалната лимфоидна тъкан расте по-бързо от лицевите кости и води до обструкция на дихателните пътища на ниво фаринкс по време на сън [2]. Спонтанна резолюция на симптомите на синдрома на обструктивната сънна апнея при деца, проследявани в период за една година, е установено в 9% от случаите без да им е прилагано медикаментозно или друго лечение [3]. АЕТЕ значително подобрява симптомите на SDB и обструктивна сънна апнеа (OSA) в повече от 80% от случаите [4]. Тя е най-често прилаганото лечение при деца със SDB. При АЕТЕ има възрастови ограничения, свързани с притесненията относно евентуалните усложнения. До каква степен възрастта оказва влияние върху заболеваемостта и смъртността е спорно. В едни проучвания, се отрича ролята на възрастта като фактор [4], а при други, се установяват по-чести следоперативни усложнения при децата под тригодишна възраст [5]. В повечето световни практики се препоръчва АЕТЕ след тригодишна възраст, освен в случаите на тежки

26 брой 27 – 2018 година

обструктивни проблеми, когато е без възрастови ограничения. АЕТЕ представлява отстраняване на аденоидната тъкан и палатиналните тонзили посредством традиционни, или електрически инструменти (хармоничен скалпел, радиовълни, лазер СО2, микродебридер, коблатор, монополярна игла, биполярни инструменти и/или ножици). Търсенето на по-добра хирургична техника е свързано с намерението да се намали продължителността на оперативната намеса, да се намалят следоперативната болка и вероятността от ранни и късни кръвотечения [6-11]. Многобройни са проучванията в тази насока и докладваните резултати, и въпреки това няма солидни доказателства в превес на някоя от използваните техники [6-11]. Ефикасността на АЕТЕ в педиатричната популация намалява хъркането с 91% в докладваните резултати на базата на въпросници [12]. Намаляване на Апнеа/Хипопнеа индекса (Аpnea/Hypopnea Index - AHI) под 5 събития на час варира в литературата от 78% до 100% [13,14]. Качеството на живот на тези деца се подобрява значително според проучванията на база въпросници [15], както и се подобряват поведенческите отклонения свързани с OSA [16-18]. Неуспехът на това лечение по отношение на обструктивните явления е свързан с неточна оценка на нивото на обструкцията (възможно е повече от едно ниво на обструкция), неотчитане на краниофациални аномалии, аномалии в захапката, невромускулни дефицити, затлъстяване, рехипертрофия, най-често от аденоиден остатък, персистиращи алергични ринити [19-23]. В едно от проучванията е установено, че 8,5% от децата подложени на АЕТЕ имат остатъчни или повтарящи се симптоми три години след оперативната намеса [24]. Интересен е и докладваният резултат, че при момчета преминали АЕТЕ на възраст под пет години, вероятността да имат остатъчнен синдром на обструктивна

сънна апнеа (Obstructive Sleep Apnea Syndrome OSAS) е по-висока [25]. С оглед оценка на ефекта от аденотонзилектомията се препоръчва продължително наблюдение [19-25].

АДЕНОИДЕКТОМИЯ Аденоидектомията като самостоятелно лечение в случаите на OSAS не се препоръчва [26], а само в случаите на SDB с изолирана аденоидна хипертрофия. Многократни проучвания са доказали превъзходство на АЕТЕ пред АЕ, и при деца с OSAS се препоръчва аденотонзилектомия [26-28].

УВУЛОПАЛАТОФАРИНГОПЛАСТИКА Увулопалатофарингопластиката се прилага успешно при деца за укрепване на хипотоничната мускулатура на фаринкса в случаите, когато намаленият невромускулен тонус допринася за OSAS. Такива са случаите при деца с церебрална парализа и синдром на Down [29-30]. Докладвани са и положителни резултати на това лечение при деца със затлъстяване [24,31]. При тези хирургични техники е препоръчително да се запази структурата на мекото небце, резекциите да са максимално консервативни, с оглед предотвратяване на велопалатинална недостатъчност. Децата оперирани по повод цепки на небцето често развиват SDB поради стеноза в назофаринкса.

ОРТОДОНТСКА ХИРУРГИЯ Разнообразие от ортодонтски процедури се прилагат в практиката с цел освобождаване на фаринкса при различни аномалии. Rapid maxillary expansion (RME) е лечение, при което се използва фиксиран за избрани зъби уред с винт, което се прави с цел разширяване на горната челюст, чрез прилагане на ортопедична сила върху срединнопалатиналната сутура [32]. Активното разширение е в продължение на 10-20 дена, с 1 мм/дневно, като устройството остава фиксирано в продължение на

списание Med Post

6-12 месеца [33]. Счита се, че най-благоприятен отговор това лечение има при деца с OSAS и свита максила, без аденотонзиларна хипертрофия, и индекс на телесната маса ˂ 24кг/м [32,33]. Лечението значително намалява AHI до норма [33]. Резултата е най-вероятно свързан не само с аугментацията на горната челюст, но и с модифициране позата на езика в покой [34]. Дистракционната остеогенеза включва бавно преместване на долната челюст в желаната посока с помощта на дистракционни устройства. Тази оперативна намеса е приета за лечение на OSAS при деца с тежък максиломандибуларен дефицит [35,36]. Ефективността на тази дистракция не е доказана с полисомнографски изследвания преди и след лечението. Въпреки това, тя може да доведе до избягване на трахеостомията, която е основен метод на лечение при тази група пациенти [37].

ТРАХЕОСТОМИЯ Трахеостомията е крайна стъпка в лечението на OSA. Тя осигурява алтернативен на обструктивния въздушен път. При децата тя е свързана с много странични ефекти и усложнения, затруднен говор и учене, затруднена социална активност, хронични възпаления на долни дихателни пътища. Рядко се прилага, по изключение в случаите на тежки нервномускулни разстройства, като церебрална парализа и тежки лицевочерепни аномалии, при които останалите методи за лечение на OSA не са приложими или нямат ефект [38].

ТОНЗИЛОТОМИЯ Тонзиларната хирургия е една от найчестите оперативни интервенции в детска възраст. С цел намаляване честотата на следоперативните усложнения се преразглеждат известните досега хирургични техники и се търсят нови. Частичните тонзилектомии придобиха популярност през последните 20 години като алтернатива на традиционната тонзилектомия при хирургичното лечение на деца със SDB.

Фигура 2. Тонзилотомия А. Тонзилотомия – интраоперативно, съответно преди и след резекция с хирургична ножица; Б. Тонзилотомия – интраоперативно, съответно преди и след резекция с монополярна игла; В. отстранените медиални части на небните тонзили при тонзилотомия (личен архив)

Тонзилотомията днес е предпочитаният вариант на тонзиларна хирургия в Швеция [39], Германия [40] и Австрия [41]. Тонзилотомията представлява резециране на медиалната част на палатиналните тонзили (Фиг.2). При това в ложата остава различно количество тонзиларна тъкан. Репаративните процеси в оперативната рана започват от островчетата, нормален тонзиларен епител, съхранен в прерязаните крипти. От тях епителът се разраства и покрива отново тонзилата с нормален и функциониращ многослоен, плосък, невроговяващ епител [42,43]. При „класическата”

тонзилектомия се извършва дисекция на целия орган in toto, като се следва естествената му анатомична граница – съединителнотъканната капсула, чрез която e прикрепен хлабаво към дъното на sinus tonsillaris (екстракапсулна тонзилектомия) [1]. Зарастването на раната става чрез прорастване на фарингеален епител от периферията на раната, частично гранулиране и цикатризация. Има различни концепции за намаляване на размера на сливиците. Хирургичните техники се делят на две основни групи: клас I хирургични техники, в които влиза тонзилотомията и клас II хирургични

27

ПЕДИАТРИЯ

Фигура 3. Нормални анатомични съотношения (ляво) и хипертрофия на небните тонзили, припокриващи се по срединна линия (дясно) (личен архив)

техники, на субтотална/интракапсуларна/частична тонзилектомия (SIPT). Целта на тези оперативни намеси е да се намали пряката увреда на мускулите на фаринкса, с което се намалява вероятността от локално възпаление и се намалява следоперативната болка. При клас I тонзилотомия, се отстраняват изпъкналите части на тонзилата, медиално от равнината, преминаваща между предната и задната дъги [44]. CO2-лазер [4547], Nd:YAG лазер [45,46], KTP лазер [48], диоден лазер [42,49], радиочестотна техника, монополярна игла, студена ножица и хирургически нож са били приложени за тази цел [6,45,50]. Методът може да бъде стандартизиран, защото съществува точен ориентир за резекция. Интервенцията е осъществима и под локална, но стандартно се използва обща анестезия [48,51].

CO2-лазерът е скъп инструмент и приложението му изисква хирургична програма за обучение и опитен персонал. Радиочестотните устройства, монополарни игли, хирургически ножове или ножици, са много по-евтини и лесни за употреба. След обширен обзор на публикации, сравняващи предимствата и недостатъците на различните технически средства за тонзилото-

28 брой 27 – 2018 година

мия, Windfuhr & Werner обобщават, че нито едно от тях не превъзхожда убедително останалите [48]. При клас II хирургични техники се отстраняват приблизително 90% от тонзиларните тъкани поетапно, медиално към латерално със запазване на слой тонзиларна тъкан без да се наруши цялостта на капсулата. Микродебридер, коблатор, биполярен форцепс или ножици, са приложими за тази група техники [52-55]. Решението колко тъкан ще се отстрани, като се избегне перфорация на капсулата, е основно базирано на опита на хирурга. Тази резекция няма анатомична опорна точка и трудно може да бъде стандартизирана с цел проследяване на следоперативния статус и степента на евентуална рехипертрофия. През последните няколко години се докладва и за смесена техника – комбинирана екстра – и интракапсуларна тонзилектомия, т.нар.

Lower-pole intracapsular tonsillectomy (LPIT). При тази техника горният полюс се отстранява в екстракапсуларен план, а долният полюс в интракапсуларен. Целта е да се намали вероятността от следоперативно кървене на долния полюс и предотвратяване на рецидивиращ тонзилит на горния полюс [56]. Докладвани са резултати по отно-

шение на следоперативно кървене в сравнение с екстракапсуларна тонзилектомия 4,1% срещу 9,2% в полза на новата техника [57]. Столетия наред тонзилотомията и тонзилектомията се разглеждат като лечение на възпалителните заболявания на сливиците – индикация, която рязко губи значение след въвеждането в клиничната практика на антибиотиците в средата на XX-ти век [40,46]. Търсенето на по-малко травматична за пациента и близките му, и с по-бързо ранно постоперативно и общо възстановяване, оперативна интервенция, води до преразглеждане на насоките на тонзиларната хирургия. Актуалните тенденции са свързани с увеличаване дяла на интракапсуларните техники.

ИНДИКАЦИИ ЗА ТОНЗИЛОТОМИЯ Основната индикация за тонзилотомия е хиперплазия на палатиналните тонзили, която е свързана със симптоматична обструкция на горните дихателни пътища и най-вече белези на OSAS при деца и възрастни [46,48]. Хиперплазията се оценява клинично на база анатомичните съотношения в орофарингеалния зев. Фигура 3, отразява нормалните анатомични съотношения и хипертрофия на небни тонзили, припокриващи се по срединна линия. При фарингоскопията езикът на пациента трябва да остане в устната кухина и не трябва да се натиска с шпатула – оценката се прави при покой, без да се предизвиква фарингеален спазъм/гадене. За хиперплазия на небните тонзили говорим при степени 3+ и 4+ по Brodsky (Фиг. 4 и Таб.1). Трябва да подчертая отново, че самата хиперплазия, ако е асимптоматична, не е заболяване и не е индикация за оперативно лечение. Само наличието на свързано със съня нарушение на дишането при тонзиларна хиперплазия е показание за тонзилотомия [46]. Фарингеалната обструкция при деца е една от най-честите причини за консултация със специалист-оторино-

списание Med Post

Фигура 4. Графично стадиране на размера на небните тонзили по Brodsky Фигурата е взаимствана от Alfredo R at al. Histological analysis of tonsillectomy and adenoidectomy specimens. Rev. Bras. Otorrinolaringol.; 71: 1: 18-22

ларинголог, отстъпваща единствено на оталгията. В традицията на българската медицинска школа, основният терапевтичен метод при тонзиларна хипертрофия е тонзилектомията. Това мнение е представено във всички български специализирани учебници от 1962 г. до днес и в някои по-съвременни обзори [58,59]. Освен тонзиларната хиперплазия, със свързано със съня нарушение на дишането, съществуват и допълнителни условни показания за тонзилотомия. Те до голяма степен отново са в причинно-следствена връзка с маса-ефекта на релативно големите палатинални тонзили: рецидивиращи сериозни отити (над 70%), ронхопатия (65%), затруднено дишане (32%), рецидивиращи остри средни отити (10%) [42,46].

ПРЕДИМСТВА И ОГРАНИЧЕНИЯ: Оперативното време е от важно институционално значение, времетраенето на ТТ в сравнение с класическата тонзилектомия е по-малко. При различните техники на тонзилотомия с най-ниски оперативни разходи е микродебридерната техника, като за някои техники не са съобщени в литературата изчисления относно времетраене и оперативни разходи [60]. Интраоперативната загуба на кръв при ТТ е несъществена и значително по-ниска от тази при класическата тонзилектомия, като това има значение единствено при пациенти с ограничени компенсаторни механизми, каквито са децата [6,61].

Таблица 1. Стадиране по Brodsky на небните тонзили по размер Степен

Определение

Описание на тонзилите

0

Не се виждат

Остават скрити зад предни тонзиларни дъги.

Под 25%

Изпълват под 25% от напречното пространство между двете предни небни дъги.

25% до 49%

Изпълват под 50% от напречното пространство между двете предни небни дъги.

50% до 74%

Изпълват под 75% от напречното пространство между двете предни небни дъги.

75% и повече

Изпълват над 75% от напречното пространство между двете предни небни дъги.

1+

2+

3+

4+

Таблицата е взаимствана от Brodsky L. Modern assessment of tonsils and adenoids. Pediatr Clin North Am 1989; 36: 1551–1569

29

ПЕДИАТРИЯ

В литературата няма описани оток и обструкция на горни дихателни пътища, както и дехидратация след ТТ. Следоперативната болка при тонзилотомираните пациенти е слаба – при стандартно постоперативно обезболяване само 1% от пациентите оценяват болките си като силни, докато 80% не съобщават за болка [62]. При използване на коблация не се установяват значими разлики в постоперативната болка при тонзилотомия в сравнение с тонзилектомия [63]. Белези на по-значително постоперативно възпаление (хиперемия на небни дъги, лимфаденопатия, фебрилитет >38oС) се установяват общо при до 3% от оперираните [42,64]. Постоперативното кървене при ТТ по правило e рядкост – 0/179 случая [42]; 0/43 случая [52]. Значително помалката, до липсваща, вероятност за постоперативно кървене след тонзилотомия е основание интервенцията да се извършва като амбулаторна или еднодневна хирургия, докато препоръките за продължително (до 2 седмици) постоперативно наблюдение след тонзилектомия, остават в пълна степен в сила, както по медицински, така и по медико-легални съображения [40,64]. Второто диференциално следствие от значително по-ниския риск за постоперативно кървене е, че тонзилотомията може да се препоръчва и при съвсем малки деца (от 17 месеца [8]) при наличие на OSA [46]. Рехоспитализациите по повод постоперативно кървене след тонзилотомия са изключение [42]. От друга страна, след екстракапсулна тонзилектомия, постоперативно кървене се наблюдава в до 25% от случаите, а в до 19% се налага рехоспитализация [64]. Едно от основните предимства на тонзилотомията като интервенция за корекция на OSAS е запазването на нормално функциониращ тонзиларен епител, и дори на най-специфичния му морфологичен елемент – криптолимфомът. Тонзиларните крипти са субстратът, който позволява адекватен контакт на

30 брой 27 – 2018 година

приетите през устата антигени и имунната система. Те предоставят допълнителна контактна повърхност и депо, в което да се удължи времето на контакта. След тонзилотомия, именно от остатъчните крипти започва многоцентрова реепителизация на оперативната рана [46]. Точно обратен е ефектът на методите за редуциране на обема на тонзилите чрез интрапаренхимното им склерозиране. При това фиброзата деформира и запушва криптите – нарушава се функцията им и се създават отлични предпоставки за капсулиране на детрит и микроорганизми в дълбочина, а от тук – и за хроничен тонзилит и перитонзиларни възпаления [46]. Тонзилотомията запазва ролята на палатиналните тонзили като имунен орган. Макар и високоефективна по отношение на корекцията на SDB и OSAS при деца, тонзилотомията не гарантира абсолютна корекция на състоянието. OSAS е комплексно разстройство, което може да възниква на различни нива на горните дихателни пътища. Само правилното диагностициране на нивото на обструкцията (устен зев/ палатинали тонзили) е индикация за тонзилотомия и предиктор на добър постоперативен резултат [46,65]. Субтоталното отстраняване на палатиналните тонзили естествено е свързано с потенциална повторна хиперплазия на остатъчната лимфатична тъкан. Подобно явление се наблюдава в 3 до 17% от случаите [6,46,66,67]. Има данни, че това е свързано с богата на захари диета и с рецидивиращи инфекции на горните дихателни пътища/употреба на антибиотици [65]. Делът, обаче на симптоматичната по отношение на дишането, повторна хиперплазия, е значително по-нисък. Повторна хирургична интервенция може да е индицирана при около 3,5-5% от случаите [8,66,67]. Друг известен недостатък на интервенцията е това, че след нея е напълно възможно да се развие хроничен тонзилит per se, който да налага на втори

етап тонзилектомия. Честотата на подобни случаи варира от 3 до 12%, по различни съобщения и зависи от интервала от време между тонзилотомията, и налагаща се на по-късен етап тонзилектомия (от 6 месеца до 14 години) [46].

ЕФЕКТ И ЕФИКАСТНОСТ НА ТТ ПРИ ДЕЦАТА СЪС SDB От публикуваните в медицинската литература стотици изследвания за сравнение на ефикасността на ТТ в сравнение с ТЕ, съм се спряла основно на десет проучвания с 1029 участници, при които са представени големи серии с продължително проследяване на пациентите и сравнителна оценка на вторичното следоперативно кървене, симптомите на SDB, оценка на PSG резултати, оценка на данни за имунната функция, данни за интраоперативното време на работа, оценка на следоперативната болка и овладяването , и оценка на качеството на живот [6,66-74]. Всичките изследвания са проспективни, публикувани в периода 1999г. – 2014г., средният брой на субектите във всяко проучване е 46,5 (14-133), средният брой на пациентите след ТТ е 45,9 (14-82), средният брой тонзилектомирани пациенти е 47 (15-133), средната възраст на пациентите е 5,37 (2-15), средната продължителност на проследяването е 22,18 месеца (10 дни до 72 месеца). Резултатите могат да се обобщят по следния начин: рискът от вторично следоперативно кървене при ТТ е рядкост – единични описани случаи в литературата; вероятността за рецидив (повторна поява на нарушения на дишането по време на сън) при ТТ е 8,2%, а при ТЕ е 1,6%; не се открива клинично значима разлика на имунната функция, оценена чрез стойностите на IgA, IgG, IgM; няма значими разлики при оценката на PSG като ефект върху обструкцията на горните дихателни пътища; сигнификантна разлика във времето за осъществяването на двете операции не е открита, което е за сметка на различните хирургични техники и в

списание Med Post

двете основни групи пациенти; значителна е разликата в оценката на болката в ранния следоперативен период в полза на тонзилотомията [73]. В краткосрочен аспект проследяването показа, че ТТ превъзхожда ТЕ по отношение на по-кратко време за оперативна работа, ниска следоперативната заболеваемост, много ниска честота на кръвотеченията в следоперативния период, бързо облекчаване и преминаване на болката. В дългосрочен план няма значима разлика между тях по отношение резолюцията на симптомите, свързани с обструкцията на горните дихателни пътища, качеството на живот и постоперативната имунна функция. При проследяване средно от 22 месеца е установен риск от рецидив по-малък при ТЕ [75]. Изводите, които могат да се направят от тези проучвания са, че тонзилотомията, самостоятелно, и в комбинация с аденоидектомия, е ефективно оперативно лечение по отношение на корекция на SDB при деца. Тонзилотомията има по-малко възможни следоперативни усложнения, толерира се по-добре от класическата тонзиларна хирургия, което позволява прилагането  на много ниска възрастова група пациенти и разширява възможностите за приложението . Липсват зна-

чими литературни данни за интра - и следоперативни усложнения на тонзилотомията. След тонзилотомия в редки случаи може да настъпи рехипертрофия с проявена клинична симптоматика на SDB, като тъканните промени се характеризират с наличие на нормални, но намален брой крипти, увеличен размер на лимфните фоликули и силно увеличен брой на герминативните центрове. Тонзилотомията има достойно място сред хирургичните методи на лечение на SDB в детска възраст. MP

Библиография: 1. Сапунджиев Н, Генова П. Тонзилотомия – минало в бъдеще време. MedInfo 2014 :3 2. Jeans WD, Fernando DC, Maw AR, Leighton BC. A longitudinal study of the growth of the nasopharynx and its contents in normal children. Br J Radiol 1981; 54: 117-21 3. Wolfensberger M, Haury JA, Linder T. Parent satisfaction 1 year after adenotonsillectomy of their children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000; 56: 199-205 4. Johansson E, Hultcrantz E. Tonsillectomy-clinical consequences twenty years after surgery? Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003; 67: 981-8 5. Wiatrak BJ. Myer CM, Andrews TM. Complications of adenotonsillectomy in children under 3 years of age. Am J Otolaryngol 1991; 12: 170-2 6. Hultcrantz E, Linder A, Markstrom A. Tonsillectomy or tonsillotomy? A randomized study comparing postoperative pain and long-term effects. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999; 51: 171-6 7. Nelson LM. Temperature-controlled radiofrequency tonsil reduction: extended follow-up. Otolaryngol Head Neck

Surg 2001; 125: 456-61 8. Sorin A, Bent JP, April MM, Ward RF. Complications of microdebrider-assisted powered intracapsular tonsillectomy and adenoidectomy. Laryngoscope 2004; 114: 297-300 9. Stanislaw P Jr, Koltai PJ, Feustel PJ. Comparison of power-assisted adenoidectomy vs. adenoid curette adenoidectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126: 845-9 10. Temple RH, Timms MS. Pediatric coblation tonsillectomy.

Int J Pediatr Oorhinolaryngol 2001; 61: 195-8 11. Walker RA, Syed ZA. Harmonic scalpel tonsillectomy versus electrocautery tonsillectomy: a comparative pain and long-term effects. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999; 51: 171-6 12. Hultcrantz E, Svanholm H, Ahlquist-Rastad J. Sleep apnea in children without hypertrophy of the intracapsular tonsils.

Clin Pediatr 1988; 27: 350-2 13. Kudoh F, Sanai A. Effect of tonsillectomy and adenoidectomy on obese children with sleep associated breathing disorders. Acta Otolaryngol 1996; 523: S216-8 14. Lim J, McKean M. Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnoea in children. Cochrane Database Syst Rev 2003 ;1: CD003136 15. Goldstein NA, Fatima M, Campbell TF, Rosenfeld RM. Child behavior and quality of life before and after tonsillectomy and adenoidectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128: 770-5 16. Goldstein NA, Post JC, Rosenfeld RM, Campbell TF. Impact of tonsillectomy and adenoidectomy on child behavior. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126: 494-8 17. Huang YS, Guilleminault C, Li HY, Yang CM, Wu YY, Chen NH. Attention deficit/hyperactivity disorder with obstructive sleep apnea: a treatment outcome study. Sleep Med 2007; 8: 18-30 18. Li HY, Huang YS, Chen NH, Fang TJ, Lee LA. Impact of adenotonsillectomy on behavior in children with sleep disordered breathing. Laryngocope 2006; 116: 1142-7 19. Amin R, Anthony L, Somers V, Fenchel M, McConnell K, Jefferies J, Willging P, Kalra M, Daniels S. Growth velocity predicts recurrence of sleep-disordered breathing 1 year after adenotonsillectomy. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 654-9 20. Fernandes DB, Grobbelaar AO, Hudson DA, Lentin R.Velopharyngeal incompetence after adenotonsillectomy in non-cleft patients. Br J Oral Maxillofac Surg 1996; 34: 364-7 21. Guilleminault C, Partinen M, Praud JP, Quera-Salva MA, Powell N, Riley R. Morphometric facial changes and obstructive sleep apnea in adolescents. J Pediatr 1989; 114: 997-9 22. Marcus CL, Curtis S, Koerner CB, Joffe A, Serwint JR, Loughlin GM. Evaluation of pulmonary function and polysomnography in obese children and adolescents. Pediatr Pulmonol 1996; 21: 176-83 23. Shintani T, Asakura A, Kataura A. The effect of adenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnea.

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998; 44: 51-8 24. Contencin P, Guilleminault C, Manach Y. Long-term follow-up and mechanisms of obstructive sleep apnea (OSA) and related syndromes through infancy and childhood. Int J

31

ПЕДИАТРИЯ

Pediatr Otorhinolaryngol 2003; 67(Suppl 1): 119S-23S 25. Chau KW, Ng KK, Kwok KL, Cheung MY. Survey of children with obstructive sleep apnea syndrome in Hong Kong of China. Chin Med J (Engl) 2004; 117: 657-60 26. Lipton AJ, Gozal D. Treatment of obstructive sleep apnea in children: do we really know how? Sleep Med Rev 2003; 7: 61-80 27. Nieminen P, Tolonen U, Lopponen H. Snoring and obstructive sleep apnea in children: a 6-month follow-up study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126: 481-6 28. Zucconi M, Strambi LF, Pestalozza G, Tessitore E, Smirne S. Habitual snoring and obstructive sleep apnea syndrome in children: effects of early tonsil surgery. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1993; 26: 235-43 29. Donaldson JD, Redmond WM. Surgical management of obstructive sleep apnea in children with Down syndrome. J Otolaryngol 1988; 17: 398-403 30. Kosko JR, Derkay CS. Uvulopalatopharyngoplasty: treatment of obstructive sleep apnea in neurologically impaired pediatric patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1995; 32: 241-6 31. Abdu MH, Feghali JG. Uvulopalatopharyngoplasty in a child with obstructive sleep apnea. J Laryngol Otol 1988; 102: 5465-8 32. Pirelli P, Saponara M, Guilleminault C. Rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 2004; 27: 761-6 33. Cistulli PA, Palmissano RG, Polle MD. The treatment of obstructive sleep apnea syndrome by rapid maxillary expansion. Sleep 1998; 21: 831-5 34. Principato JJ. Upper airway obstruction and craniofacial morphology. Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 104: 881-90 35. Morovic CG, Monasterio L. Distraction osteogenesis for obstructive apneas in patients with congenital craniofacial malformations. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 2324-30 36. Ortiz-Monasterio F, Drucker M, Molina F, Ysunza A. Distraction osteogenesis in Pierre Robin sequence and related respiratory problems in children. J Craniofac Surg 2002; 13: 79-83 37. Sidman JD, Sampson D, Templeton B. Distraction osteogenesis of the mandible for airway obstruction in children. Laryngoscope 2001; 111: 1137-46 38. Guilleminault C, Simmons FB, Motta J, et al. Obstructive sleep apnea syndrome and tracheostomy: long-term followup experience. Arch. Intern. Med. 1981; 141: 985–8 39. Hultcrantz E, Ericsson E, Hemlin C, Hessén-Söderman A-C, Roos K, Sunnergren O, et al. Paradigm shift in Sweden from tonsillectomy to tonsillotomy for children with upper airway obstructive symptoms due to tonsillar hypertrophy.

Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013; 270(9): 2531-6 40. Windfuhr JP. Differenzierte Tonsillenchirurgie. HNO-Info.

2013; 38(3): 97-100 41. Sarny S, Habermann W, Ossimitz G, Stammberger H. What lessons can be learned from the Austrian events? ORL J Oto-Rhino-Laryngol Its Relat Spec. 2013; 75(3): 175-81 42. Reinhardt A. Klinische Ergebnisse nach ambulant durchgeführter Diodenlaser-Tonsillotomie bei symptomatischer Tonsillenhyperplasie des Kindes.

2012; Doctoral thesis; Medizinischen Fakultät CharitéUniversitätsmedizin Berlin 43. Scherer H, Fuhrer A, Hopf J, Linnarz M, Philipp C,

32 брой 27 – 2018 година

Wermund K, et al. Derzeitiger Stand der Laserchirurgie im Bereich des weichen Gaumens und der angrenzenden Regionen. Laryngo Rhino Otol. 1994; 73(1): 14-20 44. Brodsky L. Modern assessment of tonsils and adenoids.

Pediatr Clin North Am 1989; 36: 1551–1569 45. Densert O, Desai H, Eliasson A, Frederiksen L, Andersson D, Olaison J, et al. Tonsillotomy in children with tonsillar hypertrophy. Acta Otolaryngol (Stockh) 2001; 121(7): 854-8 46. Helling K, Abrams J, Bertram WK et al. Laser tonsillotomy-a method for treating tonsillar hyperplasia in early childhood. HNO 2002; 50:470–8 47. Ценев Е. Тонзилотомия с лазер. Българска Оториноларингология. 2003; II(3): 18-20 48. Windfuhr JP, Werner JA. Tonsillotomy: it’s time to clarify the facts. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngol. 2013; 270(12): 2985-96 49. Fisher M, Horn IS, Quante M, Merkenschlafer A, Schoor J, Kaisers UX, Dietz A, Kluba K. Respiratory complications after diode-laser-assisted tonsillotomy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014 Aug;271(8): 2317-24 50. Linder A, Markstrom A, Hultcrantz E (1999) Using the carbon dioxide laser for tonsillotomy in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999; 50: 31–36 51. Mixson CM, Weinberger PM, Austin MB. Comparison of microdebrider subcapsular tonsillectomy to harmonic scalpel and electrocautery total tonsillectomy. Am J Otolaryngol.

2007; 28(1): 13-7 52. Colen TY, Seidman C, Weedon J et al. Effect of intracapsular tonsillectomy on quality of life for children with obstructive sleep-disordered breathing. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 134: 124–7 53. Friedman M, Wilson MN, Friedman J et al. Intracapsular coblation tonsillectomy and adenoidectomy for the treatment of pediatric obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome.

Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 140: 358–362 54. Koltai P, Solares C, Koempel J et al. Intracapsular tonsillar reduction (partial tonsillectomy): reviving a historical procedure for obstructive sleep disordered breathing in children. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: 532–8 55. Tunkel DE, Hotchkiss KS, Carson KA et al. Efficacy of powered intracapsular tonsillectomy and adenoidectomy.

Laryngoscope 2008; 118: 1295–1302 56. Ryu YJ, Wee JH, Lee WH, Rhee J, Kim JW. Combined extracapsular and intracapsular tonsillectomy: lower pole capsule preservation. Laryngoscope. 2014 Jul; 124(7): 1557-61 57. Kim SJ, Kwon C, Koh TK, Lee KH, Kim SW. Lowerpole intracapsular tonsillectomy in obstructive sleep apnea patients. Acta Otolaryngol. 2017 Mar; 137(3): 302-305 58. Банова Б, Петкова Д. Дихателни нарушения по време на сън (ДНВС) - хирургични методи на лечение. МБ Оториноларингология. 2009; V(3): 25-32 59. Василева С, Бенчев Р, Стоянов С, Петров Н, Неофитов Г. Алгоритъм на терапевтично поведение при разстройствата на дишаното по време на сън. МБ Оториноларингология. 2012; VIII(3): 48-52 60. Wilson YL, Merer DM, Moscatello AL. Comparison of three common tonsillectomy techniques: a prospective randomized, double-blinded clinical study. Laryngoscope 2009; 119: 162–170

61. Korkmaz O, Bektas D, Cobanoglu B et al. Partial tonsillectomy with scalpel in children with obstructive tonsillar hypertrophy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008; 72: 1007–1012 62. Sedlmaier PDB, Bohlmann P, Jakob O, Reinhardt A. Ambulant durchgeführte Diodenlasertonsillotomie bei symptomatischer Tonsillenhyperplasie des Kindes. HNO. 2010; 58(3): 244-54 63. Arya AK, Donne A, Nigam A. Double-blind randomized controlled study of coblation tonsillotomy versus coblation tonsillectomy on postoperative pain in children. Clin Otolaryngol 2005; 30(3): 226-9 64. Wienke A. Tonsillektomie versus Tonsillotomie.

Rechtliche Aspekte zu einem aktuellen Thema. HNO Info 2013; 38(3): 101-2 65. Zagólski O. Why do palatine tonsils grow back after partial tonsillectomy in children? Eur Arch Oto-RhinoLaryngol 2010; 267(10): 1613-7 66. Ericsson E, Graf J, Hultcrantz E. Pediatric tonsillotomy with radiofrequency technique: long-term follow-up.

Laryngoscope. 2006; 116(10): 1851-7 67. Reichel O, Mayr D, Winterhoff J, de la Chaux R, Hagedorn H, Berghaus A. Tonsillotomy or tonsillectomy?-a prospective study comparing histological and immunological findings in recurrent tonsillitis and tonsillar hyperplasia. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngol 2007; 264(3): 277-84 68. Cantarella G, Viglione S, Forti S, Minetti A, Pignataro L. Comparing postoperative quality of life in children after microdebrider intracapsular tonsillotomy and tonsillectomy.

Auris Nasus Larynx. 2012; 39(4): 407–10 69. Dai ZY, Huang DY, Zhou CY. Effects of partial tonsillectomy on the immune functions of children with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome at early stage.

Genet Mol Res. 2014; 13(2): 3895–902 70. Ericsson E, Lundeborg I, Hultcrantz E. Child behavior and quality of life before and after tonsillotomy versus tonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009; 73(9): 1254–62 71. Ericsson E, Wadsby M, Hultcrantz E. Pre-surgical child behavior ratings and pain management after two different techniques of tonsil surgery. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 2006; 70(10): 1749–58 72. Moriniere S, Roux A, Bakhos D, Trijolet JP, Pondaven S, Pinlong E, et al. Radiofrequency tonsillotomy versus bipolar scissors tonsillectomy for the treatment of OSAS in children: a prospective study. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2013; 130(2): 67–72 73. Wood JM, Harris PK, Woods CM, McLean SC, Esterman A, Carney AS. Quality of life following surgery for sleep disordered breathing: subtotal reduction adenotonsillectomy versus adenotonsillectomy in Australian children. ANZ J Surg. 2011; 81(5): 340–4 74. Zhang Q, Li D, Wang H. Long term outcome of tonsillar regrowth after partial tonsillectomy in children with obstructive sleep apnea. Auris, nasus, larynx. 2014; 41(3): 299–302 75. Guilleminault C, Lee JH, Chan A. Pediatric obstructive sleep apnea syndrome. ArchPediatr Adolesc Med. Aug 2005; 159(8): 775-85

ПЕДИАТРИЯ

Ваксинопрофилактиката НЕОБХОДИМОСТ И ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВО д-р Дарина Църова ИППМП-Църова, Габрово

РЕЗЮМЕ Борбата с инфекциозните заболявания и техният контрол, чрез прилагане на ваксини, е сериозно предизвикателство в съвременната медицина. За да се постигне висок имунизационен обхват е необходимо да се полагат максимални усилия за стриктно изпълнение на задължителните за страната ваксини и да се извършва широка разяснителна дейност сред населението. Колкото повече рискови лица се ваксинират, толкова ползата за обществото ще бъде по-голяма. Правилно насочените усилия на нашата здравната общност, част от която е ИППМПЦърова, ще се възнаградят с по-малка бъдеща заболеваемост в обществото. Ключови думи: ваксини, ваксинопрофилактика

Б

орбата с инфекциозните заболявания и техният контрол чрез прилагане на ваксини е сериозно предизвикателство в съвременната медицина. В исторически план, повече от 200 години ни делят от времето, когато Едуард Дженер открива първата в света ваксина – против вариола, опасна и тежка инфекциозна болест, напълно изкоренена в световен мащаб през 1979 година. Ефикасната борба с вариолата и победата над нея е осъществена именно чрез профилактика с противовариолна ваксина.

34 брой 27 – 2018 година

В световен мащаб, значителни успехи са постигнати и в борбата с детския паралич, който е елиминиран в много страни, благодарение на ваксините (изключение правят три държави: Пакистан, Афганистан и Нигерия) (1). През последните години единични епидемични взривове от полиомиелит са регистрирани в Узбекистан, Таджикистан, Сирия и Израел. За да се осъществи пълното ликвидиране на заболяването полиомиелит, е необходимо всички деца по света да бъдат обхванати от имунизационните програми. Очаква се глобалната ваксинационна програма да доведе до пълна ерадикация на заболяването в следващите 5-10 години (1). Силно е снижена заболеваемостта в много страни по света и спрямо пет ваксинопредотвратими заболявания, за които имунизациите са универсално препоръчани в детска възраст – дифтерия, тетанус, коклюш, морбили и туберкулоза. Успех бележат и ваксините срещу хепатит Б, паротит, рубеола, хемофилус инфлуенце-тип Б. (1) От 2010 година в България е въведена като задължителна пневмококовата ваксина, в резултат на която е снижена до минимум смъртността от пневмококов менингит при кърмачета и деца във възрастта до 5 години (2). Интересът на медицинската наука към новото поколение ваксини непрекъснато нараства, поради успешното им приложение за лечение не само на инфекциозни, но и на автоимунни и онкологични заболявания. За съжаление, новите постижения на науката не вина-

ги достигат до всички деца. И докато годишно в развиващите се страни милиони деца умират от заболявания, които са ваксинопредотвратими, то в същото време в развитите страни нараства недоверието на обществото към имунизациите. Причините за това са много. Нараства броят на привържениците на „природосъобразен” начин на живот, които отричат ваксините и разчитат на естествено формиращия се имунитет. По този начин самите те са изложени на риск от заболяване или при заболяване стават източник на такова. Важно е да се отбележи, че не всички ваксини имат сто процентова ефикасност, но опитът е доказал, че даже и да настъпи заболяване при ваксиниран пациент, то протича по-леко и с по-малко усложнения. След преболедуване се създава естествен имунитет, който обичайно не е доживотен и не е достатъчно напрегнат във времето. Световната глобализация е предпоставка за обмен както на идеи, култури, наука, изкуство, така и на повишен обмен на инфекциозни заболявания сред популационните групи. Така заболявания, характерни за даден регион, имат възможност за широко разпространение по света от мигриращите групи лица. Друг съществен фактор, допринасящ за резистентността към ваксините, са некоректните и подвеждащи публикации относно проучвания в областта на ваксинопрофилактиката, които водят до сериозни затруднения на

списание Med Post

лекарите при провеждане на ваксинационните програми. Пример за такава публикация е поместената в списание Lancet статия на Wakefield през 1988 година, в която се изказва предположение за причинно-следствена връзка между приложението на комбинираната MMR ваксина и развитието на аутизъм при деца, довела до спад на ваксинационното покритие на децата във Великобритания от 92% през периода 1995-1996 на 80% през 2003-2004 година. Паниката, свързана с проблема MMR ваксина-аутизъм, се разпространява извън Обединеното кралство, включително и в България, независимо от факта, че през февруари 2010 година

същото списание публикува официално опровержение на проучването на Wakefield (4). Проблемът с ваксините, в съвременните условия, определя общопрактикуващите лекари в България, не малка част сред които са педиатри, като активното действащо звено, което ефективно допринася за изпълнението на ваксинационните програми. Съзнавайки цялата отговорност, в ИППМП-Църова, където повече от 50% от пациентите са деца до 18-годишна възраст, изпълнението на задължителните ваксини по имунизационния календар за периода 20002013 година се движи средно около

95%. В останалите 5% се включват отложените ваксини по трайни и временни медицински противопоказания, поради несвоевременно явяване на децата за ваксинации и много рядко поради категоричен отказ на родителите. Усилията за преодоляването на тези 5% са насочени към индивидуална работа с родителите и по-големите деца, предимно 17-годишните пациенти, които не се явяват на имунизации. По отношение на препоръчителните ваксини е уместно насърчаването и представянето пред младите родители на детската ваксина против ротавирусен ентерит. Ротавирусите са сериозна причина

35

ПЕДИАТРИЯ

за смъртността при децата под 5 години в световен мащаб. По данни на СЗО 30% е смъртността от ротавирусни инфекции, 32% от пневмококови заболявания, 13% – от Хемофилус инфлуенце, 13% – коклюш, 8% – морбили, 4% – тетанус. По статистически данни всяка година в Европа 1 от всеки 7 деца под 5 години проявява симптомите на ротавирусна инфекция. Ротавирусите са една от най-честите причини и за вътреболнични инфекции, като най-уязвими са децата във възрастта 6-24 месеца. И не на последно място е протрахираното протичане на ротавирусните инфекции и последиците от тях – преходна лактазна непоносимост, прояви на непоносимост към белтъка на кравето мляко, отключване на автоимунни заболявания при генетично предразположени пациенти. Всички тези факти са достатъчно основание за работа с младите родители за вземане на правилно решение в посока превенция чрез прилагане на наличните ваксини в България. През периода 2010-2013 г.в ИППМПЦърова е осъществена имунизация на 10 деца с ваксина съдържаща човешки ротавирус щам RIX4414жив, атенюиран, в перорална суспензия, с двукратен прием през минимум 4 седмици. При всички деца на възраст 2-4 месеца, сред които 2 двойки близнаци и 2 недоносени деца, се наблюдава много добро усвояване, без проява на каквито и да било странични ефекти. Друга ваксина, влизаща в списъка на препоръчителните и заслужаваща внимание, е тази срещу рака на маточната шийка. Статистическите данни убедително илюстрират здравната и социална значимост на заболяването в наши дни. Доказването на етиологичната роля на човешките папилома вируси, при рака на маточната шийка, открива перспективата за първична профилактика на заболяването чрез имунизация (3). До момента две са разрешените за профилактика HPV ваксини, които са с висока

36 брой 27 – 2018 година

имуногенност и много добра поносимост. Те са получени в резултат на рекомбинантна технология (съставени са само от вирусен протеин) и притежават над 90% ефикасност, като страничните им реакции се свеждат до локални и общи, както при всички познати до момента ваксини. През месец октомври 2012 година в България стартира Национална програма за първична профилактика на рака на маточната шийка. Таргетна група са момичетата преди началото на половата зрялост. За нашите условия това са девойките на 12 години. В рамките на 5 години програмата предвижда да осигури защита на най-рисковата група девойки, а именно между 12 и 17 години. ИППМП-Църова се включи в подкрепа на Националната програма за първична профилактика на рака на маточната шийка, чрез приложение на двувалентната ваксина. Тя се характеризира с добра имуногенност, поради специалната технология на фирмата производител, използваща адювантна система с доказан мощен потенциращ ефект, който води до по-силно изразен и траен имунен отговор. От записаните в пациентския списък 22 момичета, родени през 2000 година, 7 са имунизирани с пълния брой дози (фиг.1). Броят на родените момичета през 2001 година също е 22, но само 1 момиче е профилактирано като е завършило имунизационния курс. През 2014 г. се провежда имунизация на момичетата, родени през 2002 година. От общо 26 момичета, 4 са обхванати и в момента се завършва имунизационният им курс. Извън програмата за профилактика на рака на маточната шийка бяха имунизирани 2 момичета на възраст 14 години. Към момента имунизационният курс и при двете е завършен. При всички ваксинирани пациентки поносимостта към приложената двувалентна ваксина е отлична, без никакви странични действия.

Фиг.1 Относителен дял (%) на имунизирани момичета, родени през 2000 година с препоръчителната двувалентна ваксина в ИППМП-Църова.

Ваксинирането се осъществи на доброволен принцип, след проведени разяснителни беседи и предоставени печатни материали по темата (брошури), издадени от РЗИ – Габрово, в рамките на Националната програма. Значимостта на ваксинопрофилактиката и необходимостта от прилагане на ваксини сред таргетните групи е доказана. За да се постигне висок имунизационен обхват е необходимо да се полагат максимални усилия за стриктно изпълнение на задължителните за страната ваксини и да се извършва широка разяснителна дейност за приложението на препоръчителните ваксини сред населението. Колкото повече рискови лица се ваксинират, толкова ползата за обществото ще бъде по-голяма. Правилно насочените усилия на нашата здравна общност ще се възнаградят с по-малка бъдеща заболеваемост в обществото. MP

Библиография: 1. М. Кожухарова и Гачева Н. Ваксини и имунизации-практическо ръководство. МЗ; 2001 2. МЗ. Наредба № 15 от 12 май 2005 г. за имунизациите в Република България, ДВ бр. 45 / 2005 3. Гачева Н. Ракът на маточната шийка е ваксино-предотвратимо заболяване. Мединфо 2012; 10 4. Липса на връзка между ваксината срещу морбили –паротит-рубеола и аутизма при децата. Практическа педиатрия 2011; 8

ПЕДИАТРИЯ

д-р Аницвете Ничева, д.м., Детска клиника, Втора МБАЛ, гр. София

Х

ламидийните инфекции се причиняват от три патогенни за човека вида: Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittasi и Chlamydia traсhomatis. Клиничните форми включват респираторни, очни и урогенитални прояви. Клиничната насоченост и своевременна диагноза са от значение за провеждане на адекватно лечение с антибиотик от групата на макролидите, тетрациклините или флуорохинолон. Нерядко се установяват рецидиви, хронично протичане или носителство, което налага проследяване титъра на специфичните антитела.

38 брой 27 – 2018 година

Род Chlamydia принадлежи към семейство Chlamydaceae, клас Chlamydiales и обединява три вида: Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittasi, Chlamydia traсhomatis. Хламидиите са облигатни вътреклетъчни патогенни, малки Gr (-) отрицателни микроорганизми (0,2 – 1 μm), съдържат ДНК, PНK и рибозоми. Имат капсула, която отделя токсини, подобни на бактериалните ендотоксини, общ родово специфичен антиген и различни видово и серотипно специфични антигени. /1/ Хламидиите се размножават

вътреклетъчно чрез бинарно делене, имат определен цикъл на вътреклетъчно развитие и репродукция. (фиг.1) Инфекциозните частици съществуват извънклетъчно като биологично неактивни елементарни телца, устойчиви на външна среда. Елементарните телца са с размер 0,2 – 0,4 μm и имат специфични израстъци по повърхостта си. Те навлизат в клетката гостоприемник, посредством фагозома, образувана от повърхностната мембрана на клетката. Вакуола

списание Med Post

обгръща елементарното телце, в нея то се реорганизира в по-голямо – ретикуларно телце с размер 0,6 – 1,2 μm, дели се и се образуват множество нови хламидийни телца, установени електронно-микроскопски като вътреклетъчни включвания. Те се преобразуват в елементарни телца, освобождават се от клетката хазяин и инфектират нови клетки. /3/ Цикълът на вътреклетъчно развитие от навлизането на хламидийните телца в клетките, до освобождаването на нова генерация инфекциозни телца продължава 48 – 72 час.

CHLAMYDIA РNEUMONIAE Chlamydia pneumoniae е облигатен вътреклетъчен патоген с въздушно-капков път на заразяване. (фиг.2) Причинява инфекции при възрастни, в детска и юношеска възраст, протича под формата на остър ларингит, бронхит и интерстициална пневмония. След инкубационен период от 3-4 седмици, инфекцията се

Фиг.1 - Цикъл на вътреклетъчно развитие и репродукция на хламидиите /17/

развива постепенно. Започва със суха кашлица, дрезгав глас, фебрилитет, главоболие и обща отпадналост. Описват се случаи на леко субклинично протичане. След 1-2 седмици без лечение се установява клинична и рентгенова картина на остър бронхит или интерстициална пневмония. (фиг.3 и фиг.4) Chlamydia pneumoniae уврежда цилиите на бронхиалния епител, нарушава мукоцилиарния клирънс, което дава възможност за инвазия с повирулентни причинители, като Str. pneumoniae и развитие на ко-инфекция. /2/ За разлика от по-големите деца, хламидийната пневмония при новородените се причинява от Chlamydia trachomatis, вследствие на перинатално заразяване. Към четвъртата седмица след раждането при кърмачето се развива двустранна интерстициална пневмония с микроогнищни инфилтрати. Протича без температура, с тахипнея и суха, пароксизмална кашлица. Често се съчетава с конюнктивит и остър среден отит.

Фиг. 2 - Chlamydia Pneumoniae в епителни клетки: 1 – инфектирана епителна клетка, 2 – неинфектирана клетка, 3 – хламидийно ретикуларно телце, 4 – клетъчно ядро /16/

39

ПЕДИАТРИЯ

Фиг.3 – Рентгенография на бял дроб при дете с интерстициална хламидийна пневмония

Проучвания още от 1991 г. при деца са установили, че инфекцията със Chlamydia pneumoniae предизвиква свирене, клинични прояви на спастичен бронхит или астма с късно начало. /4,5/ По-късни проучвания при деца с бронхиална астма са доказали наличие на Chlamydia pneumoniae в бронхо-алвеоларния лаваж при над 50% от проследените деца. /13,15/ За етиологичната диагноза на Chlamydia pneumoniae от значение са серологичните изследвания: IgM и IgG антитела над 1:32, с четирикратно нарастване на титъра след 2-3 седмици. При микроимунофлуоресценция (MIF) първоначално се повишава титърът на IgM, след което на IgG антителата. Два-три месеца след началото на инфекцията IgM вече не се откриват, повишени са IgG и IgA антителата, което се среща при хронична инфекция и при реинфекция. /2/ Персистиращите високи титри на IgA антителата са по-добър показател за хронична инфекция. /2,11/ Причинителят се доказва трудно с микробиологично изследване на храчка, назофарингеална смив или бронхиален аспират. При имунофлуоресценция (ИФМ) се установяват интрацелуларни включвания.

40 брой 27 – 2018 година

Фиг.4 – Рентгенография при пневмония с изолиран причинител Chlаmydia psittasi.

Изследване с висока чувствителност и специфичност е полимеразно верижната реакция (PCR) на смив от фаринкс, бронхо-алвеоларен лаваж или храчка. Показателите от изследванията на ПКК и СУЕ са неспецифични, найчесто се установява левкопения с лимфопения, еозинофилия и умерено ускорена СУЕ. Лечението при възрастни се провежда с антибиотици от групата на макролидите (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин), тетрациклини (доксициклин) или флуорохинолони (ципрофлоксацин, левофлоксацин). При деца средство на избор са макролидните антибиотици. Лечебният курс продължава от 10-14 дена до 4 седмици, предвид честите рецидиви при доказана пневмония. Според клиничните симптоми се добавя симптоматично лечение – антипиретици, кортикостероиди, бронходилататори, муколитици, витамини. На този етап не съществува ефективна ваксина срещу Chlamydia pneumoniae.

CHLАMYDIA PSITTASI ОРНИТОЗА Инфекцията с Chlаmydia psittasi се пренася от различни видове птици -

папагали, гълъби, чайки, кокошки и др. Заразяването е по фекално-орален, въздушно-прахов, чрез инхалиране на секрети и въздушно-капков механизъм на предаване. Заболеваемостта е предимно през летните и есенните месеци. Инкубационният период е 7-14 дена. Входна врата на инфекцията са дихателните пътища и кожата.

Chlаmydia psittasi е с изразен тропизъм към респираторния епител и лимфната тъкан, размножава се в трахео-бронхиалните лимфни възли и алвеолите. Хематогенно може да дисеминира с фиксация в органите на ретикуло-хистиоцитарната система, в черен дроб, слезка, бъбреци, където се размножава и следва нова генерализация на инфекцията. Клиничните форми на орнитозата могат да бъдат безсимптомна, лека, средно тежка и тежка. Заболяването протича с остро начало, суха, непродуктивна кашлица, фебрилитет до 39-40o С първите 1-2 дена, разтрисане, миалгия, грипоподобни симптоми. Наблюдават се токсико-алергични реакции с алергична сенсибилизация на организма. Най-честите клинични прояви вкючват остър ларингит, трахеобронхит, пневмония, конюнктивит,

списание Med Post

Фиг.5 – Първи стадий на трахома – хламидиазен конюнктивит

розеолен обрив по кожата на крайници и тяло. Пневмонията с Chlаmydia psittasi е атипична, с интерстициални инфилтрати с Ly, Mo, оток и хеморагии в интерстициума, възможни са и плеврални изливи. Хилусите са уголемени с перихилерни сенки, вретеновидно разширени към периферията, които на места са линеарни, нехомогенни, с размазани контури. Възможно е наслагване на вторична бактериална инфекция с промяна в рентгеновата характеристика на измененията. Физикалната находка при хламидийната пневмония е бедна. ПКК и СУЕ са в норма в 60%. Често се установява левкопения с лимфопения и неутрофилия. Диагностицирането е чрез серология, имунофлуоресценция, ЕLISA. РСК с орнитозен антиген се позитивира след 7-и ден от началото на инфекцията, а при лекувани с макролидни антибиотици по-късно, през втората-третата седмица. /1/ Диагностичните титри при РСК се проследяват двукратно през 14 дни, с диагностична стойност е увеличаването на титъра им при повторното изследване. Изолиране на причинителя от кръв е възможно до осми ден от началото на инфекцията, от храчка – до 15-20-и ден. /1/

Фиг.6 – Втори стадий на трахома – формиране на сивкаво-белезникави грануломи по конюнктивата на горните клепачи

Високоспецифична проба, позитивираща се от втория ден на заболяването до 2-3 месеца е алергичната кожна проба с орнитозен антиген 0,1ml i.derm. Отчита се като положителна при еритем с инфилтрат над 5 мм на 24 часа. Възможни усложнения са миокардит, главоболие, серозен менингит. Често инфекцията с Chlаmydia psittasi протича протрахирано и с рецидиви. Носителството може да персистира с години. Диференциалната диагноза включва грип, парагрип, микоплазмена инфекция, туберкулоза, вирусен хепатит, венерическа лимфограниломатоза. Лечението е с макрилиден антибиотик, доксициклин или флуорохинолон, патогенетично – с кратък кортикостероиден курс при изразена бронхиална обструкция и сенсибилизация, антипиретици, водно-солева рехидратация, кислородотерапия при нужда, бронходилататори и секретолитици.

CHLAMYDIA TRACHOMATIS Chlamydia Trachomatis (серовари А, В и С) – Трахома Инфекцията засяга конюнктивите и роговицата на очите и е с епидемиологичен характер за Африка, Южна Америка и някои региони на

Азия. /1/ Трахома на окото протича с конюнктивит, грануломи, след години се формира склероза и панус с увреждане на роговицата на окото до ослепяване. Причинителят е устойчив на външни условия и дезинфектанти, предава се по контактно-битов път, посредством ръце и предмети, замърсени със заразени конюнктивални секрети. Възможно e безсимптомно, леко и тежко протичане. След преболедуване не се изгражда имунитет, често се наблюдават рецидиви. Входна врата е конюнктивата, където причинителят се размножава и предизвиква възпаление, оток, хиперемия, лимфоцитна и полинуклеарна инфилтрация, разрастване на съдовете на роговицата и обтурация на слъзните канали. Инкубационният период е 1-3 седмици. Заболяването протича в няколко стадия: първи стадий – оток, болка и хиперемия на конюнктиви, обилно сълзене (фиг.5), втори стадий – формиране на грануломи – зърнисти образувания със сивкаво-белезникав или бледорозов цвят по конюнктивата на горните клепачи (фиг.6), трети стадий – с цикатрикси след години, деформация на клепачи, прогресия на роговичния панус до ослепяване.

41

ПЕДИАТРИЯ

Етиологично потвърждаване е със серодиагностика с ELISA, имунофлуоресценция и директна микроскопия на конюнктивален секрет с доказване на телца на Halberstadter (Prowazek) – Gr (-) отрицателни базофилни образувания. /1/ Лечение се провежда с цилоксан или тетрациклинов унгвент локално 2 пъти дневно за 3 месеца на фона на системен курс с макролиден антибиотик, тетрациклин, флуорохинолон или рифампицин за 3-6 седмици.

Chlamydia Trachomatis (серовари D, E, F, G, I, K) – Паратрахома Инфекцията предизвиква инклузионен конюнктивит (паратрахома, конюнктивит с включвания). Заразяването става перинатално при раждане по нормален механизъм от майка с урогенитална хламидиаза. Изолира се от уретрата и шийката на матката при 90% от възрастните с хламидиаза на очите. /3/ Заразяването става и по контактно-битов път със замърсени с конюнктивални секрети ръце, общи принадлежности и от басейни (swimming pool conjunctivitis). След инкубационен период от 1-2 седмици се проявява хиперемия, слузно-гноен секрет от очите, повече се засяга едното око, може да се установи лимфаденит на околоушните лимфни възли. Обикновено заздравява без цикатрикси за разлика от трахомата. Диагностиката включва серологични изследвания и бактериоскопия с оцветяване по Gram – виждат се инклузионни телца в епителните клетки. Лечението е като при трахомата с локален и системен антибиотик.

Chlamydia Trachomatis (серовари D, F, G, F, K) – Урогенитални инфекции Инфекцията със Chlamydia trachomatis серовари D, F, G, F, K се предава по полов път, перинатално, възможно и по контактно-битов път. Входна врата е лигавицата на урогениталната система.

42 брой 27 – 2018 година

Фиг.7 – Женска генитална система и хламидиен салпингит

Инкубационният период е от 3-7 до 14 дни. При мъже води до уретрит, простатит, едностранен епидидимит или орхит. При жените инфекцията засяга цервикалния канал, асцендентно прониква към ендометриум, яйчникови тръби, тазов перитонеум. (фиг.7) Предизвиква цервицит с мукопурулентен секрет, ендометрит, салпингит със сраствания и стерилитет при жените. Гениталната хламидиаза може да протече безсимптомно при около 20% от жените, които са рисков фактор за трансмисия на инфекцията. /3/ Гениталните хламидийни инфекции са с продължителна еволюция и чести рецидиви. Доказването на причинителя е чрез култивиране от уретрален или цервикален секрет, микроскопско изследване, имунофлуоресцентен метод. С диагностична цел се ползват PCR и серологичните изследвания РСК, ELISA. Лечението се провежда с тетрациклини (доксициклин 2-3 седмици) или макролиди в комбинация с метронидазол при тазово-възпалителна болест и салпингит. При новородени и кърмачета инфекцията със Chlamydia trachomatis при-

чинява остър конюнктивит, ринит, фарингит, среден отит и пневмония. Хламидийната пневмония при кърмачета на възраст от 2 седмици до 4 месеца протича афебрилно със суха спастична кашлица и диспнея. /12/ Рентгенографски се описват двустранни интерстициални изменения, перихилерни ретикуло-нодуларни инфилтрати, ателектази и бронхопневмония. Установява се еозинофилия (Eo >300mm3), повишени серумни IgM, IgG, вариабилни IgA антитела и позитивни назофарингеални култури. /12/ При новородени и кърмачета с пневмония, предизвикана от Сhlamydia trachomatis, лечението е с макролиден антибиотик и симптоматични средства.

Cиндром на Reiter при хламидийна инфекция Синдромът на Reiter се асоциира с хламидийна инфекция и се дефинира според наличието на следните клинични критерии: • Уретрит, • Серопозитивен тест за хламидии, • Билатерален конюнктивит, • Артрит-олигоартрит на долни крайници, 20-25% спондилоартрит, • Кожно-лигавичен с-м – еритема

списание Med Post

нодозум, макуло-пустулозни ерупции по длани и стъпала, вагинит, цервицит, улцерации по устната лигавица, • HLA B27 хаплотип.

Chlamydia Trachomatis (серовари L1 – L3) Chlamydia trachomatis серовари L1-L3 или т.нар. венерическа лимфогрануломатоза – болест на Niсolas-Favre, протича с образуване на папули, везикули, язви и ерозии по гениталиите. Установява се ингвинална лимфогрануломатоза, като в 20% лимфните възли абсцедират и фистулизират. /3/ Също така води до проктит, перианални абсцеси и фистули. Диагностичните методи включват: намазка и посявка от уретрален или генитален секрет, секрет от улцерациите, гной от абсцес или фистулизиращ лимфен възел, серология – РСК (позитивира се 2-4 седмици след началото на заболяването с четирикратно нарастване на титрите при втора серумна проба), имунофлуоресценция, кожно-алергична проба с 0,1ml i. derm. LGV антиген позитивира се при папула ≥ 6мм на 48-72 часа. Диференциална диагноза се прави за сифилис, генитален херпес,

туберкулоза. Лечението е с антибиотик от групата на тетрациклините, макролидите, рифампицин или флуорхинолон, локално се провежда аспирация на гной от фистулизиращите лимфни възли. Хламидийните генитални инфекции са с относително висока честота при млади хора в полово активна и зряла възраст, а хламидийните респираторни инфекции са нерядка патология при по-големи деца и възрастни. Своевременната им диагноза и лечение са от значение за благоприятната еволюция и липсата на усложнения. MP

Библиография: 1. Диков И. Хламидиози. Chlamidioses. Диков И. (ред.) Инфекциозни болести. Второ издание, Знание, 1998, 199-202 2. Иванов Я. Хламидийни пневмонии. Inspiro. бр. № 1(5), 03. 2009 3. Петровски С. Хламидиози. Бактерии и бактериални заболявания. Петровски С. (ред.) Микробни инфекции. Медицина и физкултура, 1999, 39-48 4. Hahn D. Dodge R. Golubjatnikov R (1991). "Association of Chlamydia pneumoniae (strain TWAR) infection with wheezing, asthmatic bronchitis and adult-onset asthma".

JAMA 266 (2): 225–230 5. Hahn D. Golubjatnikov R. Asthma and chlamydial infection: A case series J Family Pract 1994; 38: 589-95.

6. Hahn D. McDonald R. McDonald (1998). "Can acute

Chlamydia pneumoniae infection initiate chronic asthma?".

Ann. Allergy Asthma Immunol. 81 (4): 339–344 7. Hahn D (1995). "Treatment of Chlamydia pneumoniae infection in adult asthma: a before-after trial". J. Fam. Pract.

41 (4): 345–351 8. Hahn D. Plane M. Mahdi O. Byrne G "Secondary outcomes of a pilot randomized trial of azithromycin treatment for asthma". (2006) PLoS Clinical Trials 1 (2): e11 9. Hahn D. Grasmick M. Hetzel S. et al. (2012).

"Azithromycin for bronchial asthma in adults: An effectiveness trial". J. Am. Board Fam. Med. 25 (4): 442–459 10. Hertzen von L. Vasankari T. Liippo K. et al. (2002).

"Chlamydia pneumoniae and severity of asthma". Scand. J. Infect. Dis. 34 (1): 22–27 11. Marrie T J. Chlamydia pneumoniae. Thorax 1993; 48: 1-4.

12. Radkowski MA, Kranzler JK, Beem MO, Tipple MA. Chlamydia pneumonia in infants: radiography in 125 cases.

AJR Am J Roentgenol. 1981 Oct; 137(4):703-6 13. Schmidt SM, Muller CE, Bruns R, et al. (2001).

"Bronchial Chlamydia pneumoniae infection, markers of allergic inflammation and lung function in children". Pediatr.

Allergy Immunol. 12 (5): 257–265 14. Simpson JL, Powell H, Boyle MJ, et al. (2008).

"Clarithromycin targets neutrophilic airway inflammation in refractory asthma". Am. J. Respir. Crit. Care Med. 177 (2): 148–155 15. Webley WC, Salva PS, Andrzejewski C, et al. (2005).

"The bronchial lavage of pediatric patients with asthma contains infectious Chlamydia". Am. J. Respir. Crit. Care Med. 171(10): 1083–1088 16. https://en.wikipedia.org/wiki/Chlamydophila_pneumoniae 17. http://tube.medchrome.com/2011/10/lifecycle-ofchlamydia-animation-video.html

VEROVAL Хламидия БЪРЗ ТЕСТ за откриване на инфекция в урогениталния тракт с бактерията Chlamydia trachomatis Тестът се основава на качествено откриване на антиген на Chlamydia trachomatis във вагинален тампон при гранична стойност 2,5μg EB/ml.

• • • •

Чувствителност 85,7% Специфичност 98,3% Точност > 97% Резултат след точно 15 минути

За повече информация www.veroval.bg

43

РЕВМАТОЛОГИЯ

д-р М. Кирилова, доц. Л. Маринчев Клиника по ревматология, УМБАЛ „Софиямед”

Ц

елта на всички ваксини (живи или убити) е да предпазват от определени групи заболявания чрез изкуствено стимулиране на имунната система. Активната имунизация активира хуморалния или клетъчния имунитет чрез внасяне на обработени по различен начин антигени, докато пасивната е свързана с вкарването в организма на вече образувани антитела към съответните антигени. При пациенти с нормално функционираща имунна система ваксините най-често стимулират В-клетъчен имунен отговор с продукцията на антитела, но също така може да се активира и Т-клетъчен имунен отговор. Но как стои въпросът с имунизациите при имунокомпромети-

44 брой 27 – 2018 година

рани пациенти (вкл. и деца), каквито са тези с ревматични и автоимунни заболявания? Пациентите с хронични ревматични и автоимунни заболявания, каквито са ревматоидният артрит, системният лупус еритематодес, идиопатичният ювенилен артрит или различните видове васкулити, имат два пъти по-висок риск от развитието на инфекции в сравнение със здравата популация. Този повишен риск е от една страна в резултат на основното заболяване, а от друга страна – в резултат на имуносупресивната терапия, която провеждат. В такъв случай ваксините могат ли да бъдат безопасна алтернатива за превенция, или са рисков фактор за влошаване на основното заболяване?

Какъв е имунният отговор към ваксините при имунокомпрометираните болни? Отговорите на тези въпроси заемат важно място в медицинската практика. Въпросът за ваксинациите при пациентите с ревматични болести е свързан от една страна с имунокомпрометираността на болните, а от друга с провежданата базисна и/ или биологична терапия, свързана с повишен риск от инфекции и оттам интересът относно прецизиране на риска. Целта на тази статия е да обобщи информацията относно ползата от прилагането на ваксини, как да се избегнат страничните ефекти и как да се намали рискът от инфекции при имунокомпрометираните болни (1).

списание Med Post

ВИДОВЕ ВАКСИНИ И НЯКОИ ПРИМЕРИ Видове ваксини Полизахаридни антигени

Рекумбинантни/инактивирани или конюгирани ваксини

Живи/атенюирани ваксини

1

Пневмокова полизахаридна ваксина

ДТК

Варицела – зостер ваксина

2

Менингокова полизахаридна ваксина

Хапатит А и B

МПР

3

Противогрипна ваксина

БЦЖ – ваксина

4

HPV ваксина

Ротавирусна ваксина

5

Антракс (Ацелуларна ваксина)

6

Инактивирана полиоваксина

ПРЕПОРЪКИ НА EULAR ЗА ВАКСИНИРАНЕ НА ПАЦИЕНТИ С ХРОНИЧНИ РЕВМАТИЧНИ И АВТОИМУННИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Преди започване на терапия трябва да се оцени имунизационният статус на пациента в зависимост от имунизационния календар на страната. Особено важни са ваксините срещу хепатит А и В, тетаничният токсоид, рубеола (особено при жени в детеродна възраст), грип, HPV, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitides и Streptococcus pneumonia. Ваксинирането се осъществява само и единствено в неактивен или слабоактивен стадий на заболяването. Няма достатъчно направени проучвания с ваксинирани пациенти в умерено или високо активен стадий. Живите атенюирани ваксини трябва да се избягват винаги, когато е възможно при имунокомпрометираните болни с хронични ревматични и автоимунни заболявания, тъй като могат да причинят сериозни инфекции. Изключение могат да бъдат ваксините срещу морбили, паротит и рубеола, варицела и херпес зостер и то в случаите, когато пациентите са на „лека“ имуносупресивна терапия.

Ваксинациите могат да се прилагат на пациенти с хронични ревматични заболявания по време на лечението с БПАРС и TNF инхибитори, но задължително се прилагат преди започването на биологична терапия с ритуксимаб (инактивира В-лимфоцитите). Ефикасността на ваксините при болни по време на лечението с БПАРС, КС или биологични препарати е проучвана сред пациенти с ревматоиден артрит, системен лупус еритематодес, прогресивна системна склероза и асоциираните ANCA васкулити. Прилагани са противогрипна, хепатит В, пневмококова, против тетанус и Haemophilus influenzae ваксини. Повечето от резултатите от контролираните проучвания показват ефикасен отговор на пациентите с хронични ревматични автоимунни заболявания, сравним с този на здравите контроли, само малък брой показали намален постваксинален отговор. Част от пациентите със СЛЕ на терапия с азатиоприн, показали намален отговор към противогрипната ваксина, макар че повечето имали задоволителен протективен антителен отговор. Комбинацията

между МТХ и TNF блокер намалява ефикасността на пневмококовата ваксина при пациенти с ревматоиден артрит. Наблюдавал се силно понижен хуморален отговор към противогрипната ваксина, приложена 1-3 месеца след лечение с ритуксимаб и съoтветно след приложение на пневмококовата ваксина 28 седмици след същото лечение. По отношение на ваксината срещу тетанус се е наблюдавал адекватен отговор при приложение 24 седмици след терапията с ритуксимаб. В заключение ваксинирането на пациентите трябва да става преди започването на биологична терапия, потискаща активността на В-лимфоцитите или ако такава вече е започната, ваксината се прилага поне 6 месеца след началото на терапията или 4 седмици преди следващия курс на лечение. Инактивираната противогрипна ваксина винаги трябва да се има предвид при пациенти с хронични ревматични и автоимунни заболявания. Доказано е, че противогрипната ваксина намалява заболеваемостта и смъртността от пневмонии особено у по-възрастни пациенти с ревматоиден артрит, СЛЕ, ПСС

45

РЕВМАТОЛОГИЯ

или васкулити, лекувани с базисни и биологични средства, с изключение на ритуксимаб.

23-валентната полизахаридна пневмококова ваксина също се препоръчва при пациенти с хронични ревматични автоимунни заболявания. Пациенти с хронични ревматични автоимунни заболявания трябва да прилагат тетаничния токсоид в съответствие с имунизационния календар на съответната страна. В случай на сериозно контаминирани рани при пациенти на терапия с ритуксимаб, приложен в рамките на последните 24 седмици, се налага провеждането на пасивна имунизация с имуноглобулини, насочени към причинителя на тетанус. Ваксината против вируса варицела зостер може да се прилага при имунокомпрометирани болни. В сравнение с общата популация болните с РА, СЛЕ, асоциирани ANCA васкулити, полимиозит, дерматомиозит имат повишен риск от развитието на херпес зостерна инфекция. РА сам по себе си е рисков фактор за херпес зостерна инфекция и особено се увеличава в хода на лечение с базисни и биологични препарати. Едно проучване установява повишен риск от херпес зостерна инфекция сред болни със СЛЕ, лекувани с ритуксимаб. Болестната активност на СЛЕ не е рисков фактор за развитие на херпесна инфекция. Прилагането на ваксината се препоръчва сред леко имуносупресирани болни.

HPV ваксината се препоръчва сред определена група болни с хронични ревматични автоимунни заболявания. Доказано е, че HPV инфекцията се появява много по-често сред пациенти със СЛЕ в сравнение със здравата популация, особено онкогенните щамове, които са рисков фактор за цервикален карцином. Ваксината се препоръчва на млади жени със СЛЕ до 25 години. Противогрипната, противменингококовата ваксина, ваксината срeщу Haemophilus influenzae се препоръчват особено при хора с хипоспленизъм или спленектомирани болни в комбинация

46 брой 27 – 2018 година

с хронични ревматични автоимунни заболявания. Хепатит А и В ваксината се препоръчва на пациенти с повишен риск от заразяване. Докладвани са няколко случая на активиране на хепатит В вирусна инфекция у пациенти на имуносупресивна терапия или веднага след спирането й. Ваксината против хепатит В е ефикасна при повечето имунокомпрометирани пациенти и се препоръчва особено в случаите с повишен риск (ендемични райони, повишен професионален риск, контакт с болни). Пациенти, на които им предстои пътуване, трябва да се имунизират съгласно имунизационния календар и изискванията сред здравата популация, с изключение на живите ваксини, които се поставят само при крайна необходимост. БЦЖ ваксината не се препоръчва на пациенти с хронични ревматични автоимунни заболявания (2). Болните с хронични ревматични автоимунни заболявания са имунокомпрометирани в резултат както на основното заболяване, така и на терапията. Много от имуномодулаторите и имуносупресорите могат да окажат влияние по отношение на имунния отговор на организма към съответната ваксина. Ще разгледаме взаимодействието между някои от основните терапевтични агенти и най-често прилаганите ваксини.

Живата атенюирана ваксина срещу варицела зостер се препоръчва при пациенти над 60-годишна възраст.

Ваксината може да се прилага при болни с намален хуморален имунитет, болни, които провеждат лечение с ниска доза КС (под 20 мг/ дн.) и такива на по-висока доза КС, но поне един месец след прекратяване на лечението с високите дози. Зостеровата ваксина може да се прилага и при пациенти на терапия

с метотрексат или азатиоприн. Все повече проучвания показват, че пациенти на терапия с TNF инхибитори могат да прилагат зостеровата ваксина без риск от развитието на странични ефекти. Рекомбинантните ваксини и убитите вирусни ваксини също се използват при пациенти с понижен имунитет и то многократно. Една от основните трудности при различните проучвания е липсата на стандартизирани маркери, които определят имунния отговор. Въпреки че ваксините могат да индуцират както клетъчен, така и хуморален отговор, ефикасността на съответната ваксина се оценява въз основа на образувания титър антитела.

Има 4 основни параметъра, които се използват за определяне на постваксиналния отговор: 1. геометричен титър 2. ниво на серопреотекция 3. ниво на сероконверсия 4. сероконверсионен фактор.

Четирикратното повишаване на геометричния титър представлява единица за постваксинална ефикасност (някои проучвания използват двукратното повишение). Нивото на серопротекция отразява процента от пациенти, които имат титър антитела, осигуряващ 50% защита. Нивото на сероконверсия описва двуили четирикратното повишаване на постваксиналните титри. Като сероконверсен фактор се определя постваксиналният титър, отделен от преваксиналния. Някои проучвания доказват адекватна серопротекция без наличието на очакваното повишение в антителния титър, което се дължи на клетъчния имунитет. Проведени са много проучвания относно взаимодействието на БПАРС и различните ваксини, от които са направени заключения за въз-

списание Med Post

можностите за взаимоприложение. Антималариците например почти не оказват влияние върху имунния постваксинален отговор. Едно проучване оценява имуногенността и безопасността на НРV ваксината при 50 жени със СЛЕ и 50 здрави контроли, от които 66% от пациентките със СЛЕ на терапия с резохин, непоказали значителна редукция на нивата на сероконверсия. Имунизационната ефикасност при лечение със сулфасалазин също е била изследвана. В едно проучване отговорът към тетаничния токсоид или инактивираната противогрипна ваксина бил оценен при 23 здрави пациенти, приемащи сулфасалазин или плацебо, показали значително намаление в IgG и IgA имуноглобулините срещу тетануса. За сметка на това в друго проучване е доказано, че сулфасалазинът не оказва влияние върху имунния отговор към противогрипната ваксина. За разлика от тези 2 медикамента, за имунизационния отговор при терапия с лефлуномид няма достатъчно данни. Много информация е налична за взаимодействието между азатиоприн при пациенти със СЛЕ, възпалителни ставни заболявания, грануломатозни васкулити и при бъбречнотрансплантирани болни и противогрипната ваксина и ТТ ваксината. За съжаление, резултатите са много противоречиви. В сравнение с азатиоприн, пациентите на терапия с микофенолат мофетил показват значително понижен имунен отговор. Как стои въпросът при пациентите, които провеждат биологична терапия?

TNF ИНХИБИТОРИ Няколко проучвания, основно при пациенти с ревматоиден артрит, докладват за ефекта от имунизациите при лечение с TNF инхибитори. Особен интерес представлява отговорът към противогрипната и пневмококовата ваксина. Като цяло ваксинирането при монотерапия с TNF инхибитори била достатъчно ефективна, но при

комбинация на МТХ с TNF инхибитор се наблюдавал значителен спад в антителния отговор. Въпреки че живите ваксини не се препоръчват при пациенти на биологична терапия, броят на заболелите от херпес зостер не се е увеличил при ваксинация в сравнение с пациенти, които са на БПАРС.

Най-подходящото време за прилагане на ваксина за постигане на оптимален резултат е преди започването на имуномодулаторната терапия, въпреки че това не винаги е възможно.

РИТУКСИМАБ Чрез подтискането на В-лимфоцитите, ритуксимаб може да промени хуморалния имунитет чрез потискането на IgG и IgM продукцията при многократното приложение на ваксина. Въпреки че при терапията с ритуксимаб се потиска хуморалният имунитет, Т-клетъчният отговор към ваксиналните антигени бил подобен при пациентите на лечение с ритуксимаб, сравнени с тези, които са само на базисна терапия. Тъй като при пациентите, лекувани с ритуксимаб, реактивирането на латентна инфекция може да е фатално, живите ваксини са строго забранени.

ТОЦИЛИЗУМАБ В малко проучване е докладвано, че при 70% от изследваните титърът на протективните антитела срещу противогрипната ваксина бил задоволителен. Имунизирането на имунокомпрометираните болни и такива, приемащи имуномодулаторна терапия, трябва да се прави след прецизна преценка на ефикасността, безопасността и потенциалния риск. Ваксините остават имуногенни, въпреки че някои лекарства имат имуномодулиращ ефект. Силата на имунния отговор към ваксините при пациенти с хронични ревматични автоимунни заболявания зависи от: • предварително съществуващите паметови клетки, • механизма на действие на имуносупресанта (потискащи В-лимфоцитите срещу всички останали), • времето на приложение на ваксината.

Повечето рутинни ваксини трябва и могат да се прилагат на пациентите с ревматични заболявания в съответствие с имунизационния календар на съответната държава, въпреки имуносупресивната терапия. Изключение правят живите ваксини, които е препоръчително да се избягват, а когато е необходимо да се прилагат задължително преди започване на имуномодулаторното лечение. Ваксината срещу варицела зостер е безопасна при пациенти на терапия с МТХ, азатиоприн или умерена доза КС. Ако се налага на пациент на имуносупресивна терапия да се прилага жива вирусна ваксина, няма достатъчно база данни колко време пациентът трябва да преустанови съответната имуносупресивна терапия преди да бъде приложена ваксината. MP

Библиография: 1. A. Watts, Philip G. Conaghan, Christopher Denton, Helen Foster, John Isaacs, and Ulf Müller-Ladner; Oxford Textbook of Rheumatology; Oxford University Press; Oct 2013 2. Wulffraat and M Bijl Kallenberg, U Müller-Ladner, Y Shoenfeld, L Stojanovich, G Valesini, N M Dougados, P Emery, P Geborek, J P A Ioannidis, D R W Jayne, C G M S van Assen, N Agmon-Levin, O Elkayam, R Cervera, M F Doran, M; EULAR recommendations for vaccination in rheumatic diseases adult patients with autoimmune inflammatory; Ann Rheum Dis 2011 70: 414-422 originally published online December 2013 3. Zsuzsanna H McMahan and Clifton O Bingham III; Effects of biological and non-biological immunomodulatory therapies on the immunogenicity of vaccines in patients with rheumatic diseases

47

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

д-р П. Петров, д-р Петкова, д-р Донкова, д-р Мороховец, д-р Добринов. д-р Б. Петров, Клиника по гастроентерология УМБАЛ „Софиямед” Хепатит Е вирусната инфекция (HEV) ежегодно причинява около 20 милиона инфекции в световен мащаб, водеща до 56 600 смъртни случая и 3000 мъртвораждания годишно (1). Инфекцията възниква като епидемии, главно в развиващите се страни, поради лошите санитарно-хигиенни условия, инфектирането е основно с генотип 1 и 2. Основният път на заразяване е фекално-орален от замърсена вода, рискова група пред-

48 брой 27 – 2018 година

ставляват бременните жени. През последното десетилетие се увеличава честотата на инфекцията с хепатит Е и в развитите индустриални страни, в резултат на автохтонно възникваща инфекция. В страните от Европа и Северна Америка инфекцията представлява зооноза и се причинява от генотип 3, в Китай и Тайван от генотип 4. Основните рискови групи за HEV инфекцията са възрастни мъже, бременни жени,

малки деца, имунокомпрометирани пациенти, пациенти с подлежащо чернодробно заболяване, както и при работа със заразени животни.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ И РАЗПРОСТРАНЕНИЕ Установени са четири основни генотипа на HEV, засягащи хората. Генотип 1 се разпространява предимно в Азия и Северна Африка, генотип 2 в Централна Америка и

списание Med Post

Южна Африка, генотип 3 – в Азия, Северна и Южна Америка, и Европа, генотип 4 в Азия. Според оценка на СЗО разпространението на антиHEV антителата в Европа е от 4 – 52%, В САЩ и Канада 15 – 25%, Латинска Америка 1 – 16%, Северна Африка и Среден Изток до 58%, Китай 10 – 20%, Южна Азия, включително и Индия 10 – 40% (2). Вирусът е относително стабилен в околната среда, но е чувствителен на топлина, хлориране и ултравиолетова светлина(3).

МОРФОЛОГИЯ И СТРУКТУРА Вирусът на хепатит Е е с малки размери – 27-34 mm, изграден е от едноверижна РНК (4) с приблизителна дължина 7,2 kb (5). В жлъчка и фецес HEV вируса не притежава собствена обвивка, в кръвта е обвит от липидна мембрана. Състои се от 5' некодиращ регион, ORF1 (open reading frames) регион, който кодира неструктурни протеини, ORF3 кодиращ малък, мултифункционален протеин, ORF2 кодиращ капсидния протеин и 3' некодиращ регион. Установен е

и нов ORF4, който кодира протеин, контролиращ вирусната РНК – зависима РНК – полимераза (6).

HEV вируса принадлежи към семейството на Hepeviridae, което се състои от два вида Piscihepevirus и Orthohepevirus. Piscihepevirus се състои от един вид. Orthohepevirus се състои от 4 вида: orthohepevirus В се състои от всички птичи щамове, orthohepevirus А, състои се от щамовете изолирани от хора и прасета, както и щамове, които инфектират камили, елени, зайци и някои видове плъхове. Orthohepevirus C съдържа всички щамове изолирани от порове и някои щамове на плъхове.

Orthohepevirus D съдържа само щамове изолирани от прилепи (7). До момента са установени 7 генотипа на HEV вируса и 24 субгенотипа. Генотип 1 и 2 инфектират само хора, генотип 3 и 4 се изолирани от хора и различни животни, а генотип 7 е бил изолиран от камили, засяга и хора (8,9).

Генотип 1 и 2 Инфекцията с генотип 1 и 2 се

предава по фекално-орален път, възникват ендемични огнища в развиващите се страни, източник е замърсената вода.

Генотип 3 и 4 Инфектирането с генотип 3 и 4 се приема за зооноза, източник е замърсената храна, основно в развитите страни. Доказателство, че HEV инфекцията е зооноза, е установяването на хомоложност на изолирания от прасета вирус с този изолиран от хора (10).

Генотип 7 Описан е случай на пациент след чернодробна транспланатация от Обединените арабски емирства, при когото е доказана инфекция с генотип 7. Пациентът системно е приемал камилско мляко и месо (11).

HEV инфекцията може да протече като големи епидемии в ендемични райони (генотип 1 в Африка и Азия, генотип 2 в Мексико и Африка, възможни са и спорадични случаи, но много по-рядко) и като изолирани асимптомни случаи в развитите страни (генотип 3 и 4).

ХАРАКТЕРИСТИКА НА HEV ВИРУСНАТА ИНФЕКЦИЯ СПОРЕД ГЕНОТИПА: Характеристика

Генотип 1+2

Генотип 3+4

Специфичност на вида

Засяга само хора

Зооноза

Географско разпространение

Развиваващи се страни

Развиваващи се и развити страни

Модел на разпространение

Епидемично и спорадично

Спорадично

Възраст

Най–често подрастващи и млади

Най-често възрастни мъже

Пол

Еднакво засягане на двата пола

По-често при мъже

Хронична инфекция

Не се установява

Установява се при имунокомпрометирани

Лечение

Не е установено

Рибавирин, пегилиран интерферон

Смъртност

Висока сред бременните

Висока сред възрастни

49

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

HEV И БРЕМЕННОСТ HEV инфекцията по време на бременност (особено през третия триместър) води до влошаване на прогнозата какато за майката, така и за плода в сравнение с другите остри вирусни хепатити. Патогенезата на HEV инфекцията при бременни жени и причината за високата смъртност не са напълно установени. Високата смъртност вероятно е свързана с комплекс от фактори, включващи хормонални и имунологични промени по време на бременността, фактори от страна на вируса. Важен фактор е високият вирусен товар по време на бременност (12), дисрегулация на прогестерон рецепторния сигнален път и други хормонални промени по време на бременността. (13) При инфектиране с генотип 1 се установява сигнификантно по-висок вирусен товар и развитие на остра чернодробна недостатъчност в сравнение с развитието на остър хепатит, както и наличие на висок вирусен товар при фетална смърт.

КЛИНИЧНА КАРТИНА Инфекцията с генотип 1 и 2 в поголямата част от случаите протича асимптомно, оплакванията най-често са неспецифични – астено-адинамия, гадене, миалгия, иктер. Лабораторни изследвания показват завишени стойности на билирубин и чернодробни ензими. Средният инкубационен период е 40 дни (15 – 60 дни). В по-голяма част острата инфекция отзвучава спонтанно в рамките на 4 – 6 седмици. Инфекцията с генотип 1 и 2 често е свързана с декомпенсация при наличие на подлежащо чернодробно заболяване, както и възникването на чернодробна недостатъчност при развитие на остра върху хронична чернодробна болест. Честотата на тези случаи варира от 4 – 75% (14). Генотип 3 и 4 причиняват инфекция както при хора, така и при животни, като резервоар на инфекцията са прасета, елени, диви прасета. Инфектирането с генотип 4 се

50 брой 27 – 2018 година

среща основно в Югоизточна Азия. В страните от Европа и Северна Америка заразяването е с генотип 3.

(15) Повечето страни съобщават за нарастваща честота на заразяване с хепатит Е, поради повишената информираност за инфекцията, провеждането на изследвания за диагностициране на инфекцията, както и увеличаване броя на новодиагностицираните случаи. Изследвания проведени в Холандия и Шотландия показват, че увеличение на честотата се наблюдава при по-млади пациенти, за разлика от предишни съобщения, според които честотата на инфекцията е по-висока при мъже над 60 г.

(16,17) Инфекцията с генотип 3 и 4, най-често се предава при консумация на замърсени храни – свински черен дроб, ракообразни, листни зеленчуци, ягоди, консумация на сурово или не добре термично обработено свинско месо. За предаване на HEV инфекцията (генотип 3 и 4) при инфузия на кръвни продукти – еритроцитен тромбоцитен концентрат, прясно замразена плазма, се съобщава от много страни в Западна Европа, както и от някои азиатски. (18,19,20) В много страни са провеждани изследвания за наличие на анти-HEV антитела на донорите в кръвните центрове. (2130) Описани са случаи на предаване на HEV инфекцията при трансплантация на черен дроб и бъбреци от заразени донори.

КЛИНИЧНАТА КАРТИНА При инфекция с генотип 3 и 4 заболяването протича леко, често асимптомно, но при имунокомпрометирани пациенти заболяването води до развитие на хронична инфекция в до 60% от случаите (31,32), като може да се стигне и до развитие на чернодробна цироза. През 2008 г. е установено, че инфекцията с генотип 3 може да доведе развитие на хронична инфекция при пациенти, които са имунокомпрометирани – HIV пол, болни с левкемия, при провеждане на високо дозова стероидна

терапия, трансплантирани пациенти (31,33,34). Не са описани случаи на хронична инфекция с генотип 1 и 2. През 2015 г. е описан един случай на хронична инфекция с генотип 4 (35). ДИАГНОЗА По време на острата HEV инфекция анти-HEV IgM се позитивират няколко дни преди клиничната изява на болестта и се задържат 4 - 6 месеца. Анти–HEV IgG се позитивират няколко дни след анти-HEV IgM и персистират години или до края на живота. В 95 % от пациентите анти-HEV IgG се установяват при първите клинични прояви. При имунокомпрометирани пациенти с остра HEV инфекция анти-HEV IgM и анти–HEV IgG остават негативни, фалшиво положителни резултати за анти-HEV IgM може да се установят при инфекция с Epstein-Barr и цитомегаловирусна инфекция. (36) Поради тази причина за установяването на актуална инфекция е необходимо изследване на HEV RNA.

HEV РЕИНФЕКЦИЯ Възникването на реинфекция се съобщава при трансплантирани болни, диагностицира се с увеличаване титъра на анти-HEV IgG и установяване на откриваеми нива HEV RNA. Реинфекцията при трансплантирани пациенти води до развитието на хронична инфекция. Необходими са допълните наблюдения и проучвания за доказване ролята на реинфекцията при трансплантирани болни за развитие на хронична HEV инфекция. Има данни за възникването на реинфекция и при здрави пациенти.

(37,38)

ЛЕЧЕНИЕ 1. Рибавирин – като първа линия за лечение за хроничен хепатит и ако е необходимо за остър хепатит HEV. През 2011 г. Gerolami за първи път описва лечение с рибавирин на остър хепатит Е, генотип 3, при при неимунокомпрометиран пациент за три седмици. Постига се нормализиране на АЛТ, спад на

списание Med Post

HEV RNA (39). Има съобщения и за успешно използване на рибавирин при остра инфекция с генотип 1. Според скорошни съобщения рибавирин има мутагенен ефект върху HEV, което води до възникване на мутации във всички ORF на вирусния геном (40).

2. Пегилиран интерферон с рибавирин при хронична HEV инфекция. При пациенти с бъбречна трансплантация прилагането на интерферон е контраиндицирано поради риск от загуба на трансплантирания бъбрек.

ПРЕВЕНЦИЯ Инфекцията с HEV генотип 1 и 2 води до развитието на епидемии в различни части по света, протича с тежък ход и висока смъртност, особено сред бременни жени. За превенция на инфекцията като първа линия на защита е добрата хигиената, работи се и в посоко за създаване на ваксината. Към настоящия момент единствено в Китай се прилага ваксина срещу HEV (Hecolin), съобщава се за 86% ефикасност (41). За превенция на предаването на инфекцията с генотип 3 и 4 се препоръчва достатъчна термична обработка на месото, например, готвене на месото на 70 градуса за една минута. Прилагането на кръвни продукти при трансплантирани пациенти трябва да бъдат предварително изследвани за наличието на HEV антитела (42). MP

Библиография: 1. WHO 2016, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs280/en/.

2. WHO. Hepatitis E Vaccine Working Group. Hepatitis E: epidemiology and disease burden. http://wwwwhoint/ immunization/sage/meetings/2014/ october/1_HEV_burden_ paper_final_03_Oct_14_yellow_bookpdf?ua=1 2014;WHO_ Immunization, Vaccines and Biologicals:1-20.

3. Girones R, Carratala A, Calgua B, Calvo M, RodriguezManzano J, Emerson S. Chlorine inactivation of hepatitis E virus and human adenovirus 2 in water. J.Water Health 2014;12:436–442.

4. Holla RP, Ahmad I, Ahmad Z, et al. Molecular virology of hepatitis E virus. Semin Liver Dis. 2013;33:3–14.

5. Suneetha PV, Pischke S, Schlaphoff V, et al. Hepatitis E virus (HEV)-specific T-cell responses are associated with control of HEV infection. Hepatology. 2012;55:695–708.

6. Nair VP, Anang SA, Subramani C, et al. Endoplasmic reticulum stress induced synthesis of a novel viral factor mediates efficient replication of genotype 1 hepatitis E virus.

PLoS Pathog. 2016;12:e1005521.

7. International Committee on Virus Taxonomy. http://www. ictvonline.org/virustaxonomy.aspAccessed November 09, 2016.

8. Emerson SU, Purcell RH. Hepatitis E virus. Rev Med Virol.

2003;13:145–154.

9. Smith DB, Simmonds P, Izopet J, et al. Proposed reference sequences for hepatitis E virus subtypes. J Gen Virol.

2016;97:537–542.

10. Meng XJ, Halbur PG, Shapiro MS, et al. Genetic and experimental evidence for cross-species infection by swine hepatitis E virus. J Virol. 1998;72:9714–9721.

11. Lee GH, Tan BH, Chi-Yuan Teo E, et al. Chronic infection with camelid hepatitis E virus in a liver transplant recipient who regularly consumes camel meat and milk.

Gastroenterology. 2016;150:355–357.

12. Borkakoti J, Hazam RK, Mohammad A, et al. Does high viral load of hepatitis E virus influence the severity and prognosis of acute liver failure during pregnancy? J Med Virol. 2013;85:620–626.

13. Bose PD, Das BC, Kumar A, et al. High viral load and deregulation of the progesterone receptor signalling pathway: association with hepatitis E-related poor pregnancy outcome.

J Hepatol. 2011;54:1107–1113.

14. Kumar A, Saraswat VA. Hepatitis E and acute-on-chronic liver failure. J Clin Exp Hepatol. 2013;3:225–230.

15. Hoofnagle JH, Nelson KE, Purcell RH. Hepatitis E. N Engl J Med. 2012;367:1237–1244.

16. Thom K, Gilhooly P, McGowan K, et al. HEV in Scotland: evidence of recent increase in viral circulation in humans.

Unpublished observations. 2016.

17. Zaaijer HL. No artefact, hepatitis E is emerging.

Hepatology. 2015;62:654.

18. Hewitt PE, Ijaz S, Brailsford SR, et al. Hepatitis E virus in blood components: a prevalence and transmission study in southeast England. Lancet. 2014;384:1766–1773.

19. Matsubayashi K, Kang JH, Sakata H, et al. A case of transfusion-transmitted hepatitis E caused by blood from a donor infected with hepatitis E virus via zoonotic food-borne route.Transfusion. 2008;48:1368–1375.

20. Hauser L, Roque-Afonso AM, Beyloune A, et al. Hepatitis E transmission by transfusion of Intercept blood systemtreated plasma. Blood. 2014;123:796–797.

21. Sauleda S, Ong E, Bes M, et al. Seroprevalence of hepatitis E virus (HEV) and detection of HEV RNA with a transcription-mediated amplification assay in blood donors from Catalonia (Spain). Transfusion. 2015;55:972–979.

22. Stramer SL, Moritz ED, Foster GA, et al. Hepatitis E virus: seroprevalence and frequency of viral RNA detection among US blood donors. Transfusion. 2016;56:481–488.

23. Mansuy JM, Saune K, Rech H, et al. Seroprevalence in blood donors reveals widespread, multi-source exposure to hepatitis E virus, Southern France, October 2011. Euro

Surveill. 2015;20:21127.

24. Harritshoj LH, Holm DK, Saekmose SG, et al. Low transfusion transmission of hepatitis E among 25,637 singledonation, nucleic acid-tested blood donors. Transfusion.

2016;56:2225–2232.

25. Passos-Castilho AM, de Sena A, Geraldo A, et al. High prevalence of hepatitis E virus antibodies among blood donors in Southern Brazil. J Med Virol. 2016;88:361–364.

26. Fischer C, Hofmann M, Danzer M, et al. Seroprevalence and incidence of hepatitis E in blood donors in Upper Austria. PLoS ONE. 2015;10:e0119576.

27. Baylis SA, Gartner T, Nick S, et al. Occurrence of hepatitis E virus RNA in plasma donations from Sweden, Germany and the United States. Vox Sang. 2012;103:89–90.

28. Vollmer T, Diekmann J, Johne R, et al. Novel approach for detection of hepatitis E virus infection in German blood donors. J Clin Microbiol. 2012;50:2708–2713.

29. Slot E, Hogema BM, Riezebos-Brilman A, et al. Silent hepatitis E virus infection in Dutch blood donors, 2011 to 2012. Euro Surveill. 2013;18:20550.

30. Cleland A, Smith L, Crossan C, et al. Hepatitis E virus in Scottish blood donors. Vox Sang. 2013;105:283–289.

31. Viral Hepatitis – Hepatitis E information. Centers for disease control and prevention.www.cdc.gov/hepatitis/hev/ hevfaq.htm Accessed March 28, 2017.

32. Kamar N, Selves J, Mansuy JM, et al. Hepatitis E virus and chronic hepatitis in organ-transplant recipients. N Engl J Med. 2008;358:811–817.

33. Ollier L, Tieulie N, Sanderson F, et al. Chronic hepatitis after hepatitis E virus infection in a patient with nonHodgkin lymphoma taking rituximab. Ann Intern Med. 2009;150:430–431.

34. Dalton HR, Bendall RP, Keane FE, et al. Persistent carriage of hepatitis E virus in patients with HIV infection. N Engl J Med. 2009;361:1025–1027.

35. Wu CH, Ho CM, Tsai JH, et al. First case genotype 4 hepatitis E infection after a liver transplant. Exp Clin Transplant. 2017;15:228–230.

36. Fogeda M, de Ory F, Avellon A, et al. Differential diagnosis of hepatitis E virus, cytomegalovirus and EpsteinBarr virus infection in patients with suspected hepatitis E. J Clin Virol. 2009;45:259–261.

37. Baylis SA, Crossan C, Corman VM, et al. Unusual serological response to hepatitis E virus in plasma donors consistent with reinfection. Vox Sang. 2015;109:406–409.

38. Schemmerer M, Rauh C, Jilg W, Wenzel JJ. Time course of hepatitis E-specific antibodies in adults. J Viral Hepat.

2017;24:75–79.

39. Gerolami R, Borentain P, Raissouni F, et al. Treatment of severe acute hepatitis E by ribavirin. J Clin Virol.

2011;52:60–62.

40. Todt D, Gisa A, Radonic A, et al. In vivo evidence for ribavirin-induced mutagenesis of the hepatitis E virus genome. Gut. 2016;65:1733–1743.

41. Zhang J, Zhang XF, Huang SJ, et al. Long-term efficacy of a hepatitis E vaccine. N Engl J Med. 2015;372:914–922.

42. Schielke A, Filter M, Appel B, et al. Thermal stability of hepatitis E virus assessed by a molecular biological approach. Virol J. 2011;8:487.

51

КАРДИОЛОГИЯ

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

д-р Татяна Вълова1, доц. д-р Ивайло Даскалов д.м.1, д-р Александър Чобанов1, д-р Марио Пашунов1, доц. д-р Константин Рамшев д.м.2, д-р Зорка Рамшева2, д-р Наташа Гирова2 Клиника по кардиология1, Клиника по интензивна терапия2, Клинична лаборатория2, ВМА, София

РЕЗЮМЕ Диспнеята е често срещан симптом в ежедневната клинична практика. Проблемът е особено съществен в спешните отделения, където изборът на терапевтично поведение се определя в момента на изследването. Диагностиката на задуха като кардиогенен или некардиогенен е предизвикателство от особена важ-

52 брой 27 – 2018 година

ност. Прилаганите методи не винаги са надеждни и пестящи време, което е наложило въвеждането на допълнителни способи, какъвто е белодробният ултразвук. Представяме клиничен случай на 82-годишна пациентка с изразена диспнея, чиито произход беше определен като некардиогенен благодарение на комбинация от известните до момента лабораторни и инструментални методи и прило-

жението на алтернативна методика, каквато е белодробният ултразвук. Предимства на изследването са безопасност и приложимост до леглото на пациента, възможност за многократно повторение, ниска цена и прецизен контрол върху ефективността от провежданото лечение. Ключови думи: диспнея, сърдечна недостатъчност, белодробен ултразвук, Б-линии.

списание Med Post

Представяме клиничен случай на 82-годишна пациентка, насочена от дежурния терапевт за хоспитализация по спешност в клиниката по кардиология, с оплаквания от силно изразен задух без видима централна и периферна цианоза, и лесна умора при ограничен физически капацитет на фона на леко изразени отоци по двете подбедрици. Настоящите оплаквания персистират от около 2-3 седмици с постепенна прогресия в последните дни. Болната е с дългогодишна артериална хипертония с добър контрол на стойностите на артериалното налягане и с придружаваща генерализирана остеопороза. Не съобщава за минали заболявания или оперативни интервенции. Отрича фамилна обремененост, вредни навици и алергии.

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

СТАТУС

ЕКГ

От статуса се установява леко увредено общо състояние. Болната е трайно афебрилна. Заема леко ортопноично положение и е с деформиран гръден кош по типа на пектус каринатум. Забелязват се бледa кожа и видими лигавици. От белодробния статус се установява везикуларно дишане, по-отслабено в дясно, с единични дребни влажни незвънливи хрипове в основите. От аускултацията на сърцето се установиха ясни сърдечни тонове с холосистолен шум на сърдечния връх, с пропагация към аксилата. Палпацията на черния дроб и слезката не установи уголемяване или болезненост на изследваните органи. По долните крайници се забелязаха дискретни отоци по двете подбедрици и запазени периферни артериални пулсации на достъпните за палпация анатомични места.

Електрокардиографията показва синусов ритъм със сърдечна честота 80 удара/мин. при ляв позиционен тип електрична позиция без реполаризационни промени.

От лабораторните изследвания се установи анемичен синдром, неизвестен на болната до момента, със стойности на хемоглобина 107,0 g/l и нормално серумно желязо 12,6 μmol/l при нормални възпалителни маркери С-реактивен протеин (CRP 0,2 mg/l) и СУЕ 13. Изказано беше съмнение за БТЕ (белодробна тромбоемболия), което също се отхвърли въз основа на резултатите от изследваните d-димери (0,5 при норма до 4,0) и нормалните съотношения на газовете в кръвта, установени с изследване на АКР (алкално-киселинно равновесие). Останалите лабораторни показатели (включително и изследваните щитовидни хормони) не показаха отклонение от референтните стойности.

ФОКУС ЕХОКАРДИОГРАФИЯ С тъканния доплер се установиха нормални тъканни скорости и нормално съотношение Е/еʾ, т.е. нормално налягане на левокамерно пълнене. (Тъканната доплер ехокардиография e елемент както от конвенционалната ехокардиография, така и от фокус ехокардиографията, и е важен елемент за установяване на левокамерна диастолна дисфункция. Чрез него се регистрира скоростта на движение на сърдечните стени, разпознавайки отразения от тях сигнал по по-ниската му и по-високата амплиту-

да. Използва се за количествена оценка на миокардната функция. Съотношението Е/ е´ се използва за неинвазивно определяне на левокамерното налягане на пълнене в широка група от пациенти със задух и суспекция за сърдечна недостатъчност CH.).

ЕХОКАРДИОГРАФИЯ От ехокардиографията се установи сърце с нормални размери и обеми на сърдечните кухини, и лекостепенни дегенеративни промени на три от клапите, изразяващи се в лекостепенни аортна, митрална и трикуспидална регургитации, при запазена левокамерна систолна функция с фракция на изтласкване 68%. Не беше открит перикарден излив.

БЕЛОДРОБЕН УЛТРАЗВУК От проведената при постъпването белодробна ехография не се установиха т.нар. Б-линии в нито една от белодробните зони, в които могат да се визуализират посочените белодробни ехографски артефакти.

БЕЛОДРОБНА РЕНТГЕНОГРАФИЯ От направената белодробна рентгенография се установиха разгърнати емфизематозно просветлени бели дробове. Описана беше уплътнена плевра вляво, върхово и засенчени костно-диафрагмални синуси. Заключението беше наличие на минимални, незначими плеврални изливи двустранно в костно-диафрагмалните синуси. (Описаната рентгенографска находка се оказа персистираща при сравнението  с представена предходна рентгенография). Негативната белодробна рентгенография съвпадна и с липсата на регистрация на Б-линии от белодробната ехография.

53

КАРДИОЛОГИЯ

Във връзка с персистиращия задух се проведе консултация с пулмолог, който назначи провеждане на ФИД. От направеното функционално изследване на дишането не се установи патологична находка и специалистът по белодробни болести не препоръча лечение или допълнителни диагностични мероприятия. Проведените диагностични процедури не откриха доказателства в подкрепа на диагнозата сърдечна декомпенсация, което напълно беше подкрепено и от находката от направения при постъпването белодробен ултразвук, с цел регистриране на т.нар. Б-линии, като израз на повишени налягания на левокамерно пълнене, респективно повишено пулмокапилярно налягане при интерстициален или алвеоларен белодробен едем в резултат на декомпенсирана левостранна сърдечна недостатъчност. Проведеното диуретично лечение не даде резултат по отношение на редукция или пълна елиминация на оплакванията от задух, които продължиха да персистират. Назначена беше консултация с психиатър. Прие се, че се касае за психогенен задух, засилващ се на фона на изразен анемичен синдром. Беше установено, че от няколко години болната приема редовно психофармака. В подкрепа на предложената теза беше направено изследване и на предсърдния натриуретичен пептид NT-proBNP, чиито стойности се повишават над 1000 pg/ml при декомпенсирана сърдечна недостатъчност. При пациентката се отчете стойност на посочения биохимичен показател от 142,22 pg/ml., която е нормална за възрастта и хабитуса на болната. NT-proBNP също е важен метод за диагностициране на сърдечна недостатъчност при пациенти със задух. Натриуретичните пептиди са по-малко специфични от съотношението Е/е´ за определяне на левокамерното налягане на пълнене, защото се повишават при сърдечни структурни изменения. Но NT-proBNP от своя страна имат високо негативна предиктивна стойност за

54 брой 27 – 2018 година

отхвърляне на диагнозата СН. Ето защо комбинацията от тъканен доплер и изследване на натриуретичните пептиди на фона на негативен за Б-линии белодробен ултразвук може да се използва за поставяне на диагнозата СН със запазена левокамерна фракция на изтласкване. Нашето заключение е, че се касае за 88-годишна пациентка с дългогодишна артериална хипертония и анемичен синдром, чиито оплаквания от задух и повишена умора не се дължат на декомпенсирана левостранна сърдечна недостатъчност, което беше потвърдено от проведените лабораторни и инструментални изследвания. Болната беше насочена за консултация с хематолог и гастроентеролог за изясняване на анемичния синдром.

ДИСКУСИЯ Диспнеята е често срещан проблем в ежедневната клинична практика. Определяне произхода на диспнеята – кардиогенен или некардиогенен, е от особено значение за прецизиране на терапевтичното поведение. Оказва се обаче, че има известно разминаване между общоприетата клинична изява на сърдечната декомпенсация, доказвана със съответен диагностичен алгоритъм и реалната физикална находка при някои пациенти. Много често при пациенти с пулмонална конгестия се аускултират сухи хрипове или крепитации, вместо дребни влажни незвънливи хрипове в белодробните основи3. Обратната клинична ситуация също може да е налице при пациенти с ХОББ, пулмофиброза, бронхиална астма и други несърдечни заболявания3. Според световните литературни източници, единствено двустранните дребни влажни незвънливи хрипове имат диагностична стойност при кардиогенен белодробен оток20. Този факт безспорно допълва клиничното подозрение, но не може самостоятелно да потвърди или изключи наличието на синдрома сърдечна недостатъчност3,20. Водещо значение в алгоритъма за диагностика на декомпенсирана

сърдечна надостатъчност се отдава на белодробната рентгенография3. Този образен метод се използва за оценка на клиничния ход и точността на провежданото лечение при пациенти с декомпенсирана левостранна сърдечна недостатъчност3. Класическият рентгенографски образ включва3: • редистрибуция на белодробния венозен кръвоток от долните към горните лобове на белите дробове (застой, презентиран със симптома на еленовите рога); • излив в интерлобуларните септи и перибронхиалния интерстициум (интерстициален едем, с характерен рентгенографски белег, т.нар. Керли Б-линии); • белодробен оток (с излив в алвеоларните пространства); В мета-анализ на JAMA (Journal of American Medical Association) се докладва ниска чувствителност (54%) на белодробната рентгенография при диагностиката на белодробен застой и интерстициален едем. В свое проучване Collin и сътрудници установяват, че приблизително 1 от 5 пациенти, изписани с диагноза левостранна сърдечна недостатъчност, са имали негативна белодробна рентгенография при приемането9. Голяма група проучвания демонстрират, че физикалният преглед и БР нямат достатъчна прецизност, както и, че компютърната томография (КТ), ехокардиографията и лабораторните тестове в повечето случаи не са реално приложими в условията на спешност2,4-10.

БЕЛОДРОБЕН УЛТРАЗВУК Белодробният ултразвук е лесно и бързо изпълним метод за диагностика на декомпенсирана левостранна сърдечна недостатъчност до леглото на пациенти с неясна диспнея6,7. Храктерен белег при кардиогенна диспнея са т.нар Б-линии3,6,7. Счита се, че те са артефактен ултразвуков образ, произхождащ от интерлобуларните септи, чието водно съдържание е повишено8,11,12,13.

списание Med Post

Фиг. 2. Белодробен ултразвук: изследвани зони. (Модификация по Р. Петков) Фиг.1. Белодробен ултразвук: Б-линии Така те стават разпознаваеми за ултразвуковите лъчи12,13. Множествените двустранни Б-линии корелират силно с повишеното ЛК налягане на пълнене, респективно ПКН, което се наблюдава при наличие на интерстициален и/или алвеоларен белодробен оток3,23,29. Тези Б-линии се наричат кардиогенни3,23,29. Б-линиите могат да бъдат и част от ехографския образ на разнообразна белодробна патология, причиняваща задух, като например, интерстициална пневмония, пулмофиброза, неоплазма, белодробен инфаркт, белодробна контузия и др.2,3,4-6 Някои характерни белези ги определят като некардиогенни при посочените заболявания, като например, по-честото им съчетаване с уплътнена плевра и в повечето случаи са единични и едностранни2,3,4-6. Кардиогенните Б-линии са винаги двустранни, преобладават в десния бял дроб и изчезват няколко часа след диуретична терапия12. Lichtenstein и сътр. установяват за първи път, като използват КТ за сравнителен метод, че Б-линиите могат да диферинцират кардиогенната от некардиогенна диспнея (екзацербирал ХОББ) с чувствителност 100% и специфичност 92%18-20.

Скенира се последователно цялата повърхност на гръдната стена двустранно (фиг.5)38. Белодробният ултразвук показва висока ефективност при диагностициране на диспнея от сърдечен произход благодарение на посочените технически възможности. Болният може да се позиционира седнал, легнал в дорзална, латерална или вентрална позиция, което прави метода приложим за пациенти в тежко състояние и принудителна позиция, а така също осигурява оптимален достъп към таргетния фокус (фиг.6). Откриването на Б-линии не е трудна задача. Докладваните резултати от опитни ехографисти и от такива без опит в изследването, показ-

ват висока степен на възпроизводимост (коефициент капа 0,92)16. Като позитивен ултразвуков образ за белодробен едем се приема визуализирането на три или повече Б-линии в два или повече региона на белите дробове двустранно. Тази находка се нарича позитивен Б-линии скор. Този скор предоставя прогностична информация и оценява ефективността на провежданото лечение при пациенти със сърдечна декомпенсация18. Според препоръките за провеждане на БУ всяка една от осемте белодробни зони (четири отпред и четири постеро-латерални) се изследват последователно. За най-добра интерпретация на резултата е необходимо да се спре образа и с въртене на ехографския трак-бол да се избере картина с най-многобройни Б-линии на екрана. Белодробният ултразвук е алтернативен, абсолютно безопасен метод, който може да бъде проведен до леглото на пациента и повторен многократно в хода на лечението2,3. Фокусът на изследването – Б-линиите са в пряка зависимост от нивото на повишение на ЛК налягане на пълнене, респективно ПКН, според броя и разпространеността си2,3,4,6,7,12-14. При силно повишени налягания се наблюдават дифузни, двустранно откриваеми Б-линии и обратно: при

ТЕХНИЧЕСКО ИЗПЪЛНЕНИЕ НА МЕТОДИКАТА Белодробният ултразвук се извършва в легнало или седнало положение на пациента. Това зависи от състоянието на болния и степента на задуха в момента на провеждане на изследването.

Фиг.3. Белодробен ултразвук: позиции за изследване. (Модификация по Р. Петков)

55

КАРДИОЛОГИЯ

нормални и леко повишени налягания, Б-линиите са неоткриваеми7,12-14. Това е общият извод от проведените до момента проучвания и клинични наблюдения, които демонстрират, че методът е високо ефективен в условията на спешност при диференциална диагноза на остра диспнея, когато времето за поставяне на диагноза е от критично значение. Дали обаче Б-линиите са достатъчно надеждни? Много проучвания сравняват надеждността на БУ и БР в условията на спешност. В свое изследване Lichtenstein и сътр. сравняват аускултацията (55%), БР (72%) и Б-линиите от БУ при пациенти с интерстициален едем и установяват, че най-висока надеждност имат Б-линиите (95%)18,19,20. Подобни резултати докладва и Xirouchaki34. В проучване, проведено от Liteplo и сътр. се установява, че вероятността за интерстициален и алвеоларен едем е налице само в случай, че всичките осем белодробни зони са позитивни за Б-линии20. В друго проучване, протоколът е изисквал само две белодробни зони двустранно34. Проучване, проведено от Laursen и сътр. (т.нар. blue prortocol – Bedside Lung Ultrasound in Emergency) е показало, че БУ е в състояние да постави диагнозата диспнея от сърдечен произход по-рано в сравнение с обичайно използваните диагностични тестове и методики17. Изследователите са приели, че това е алгоритъм, при който с помощта на белодробния ултразвук се уточнява работната диагноза остра диспнея от сърдечен произход с прецизност 90,5%17. Скорошен мета-анализ направен от Al Deeb и сътр. установява, че чувствителността на БУ чрез позитивен Б-линии скор за диагнозата кардиогенен белодробен оток е 94.1% и специфичността 92.4%4. От проучването на И. Даскалов и сътрудници, става ясно, че белодробният ултразвук е с изключителна диагностична стойност, особено в комбинация с фокусна ехокардиография при пациенти с тежка диспнея и висока

56 брой 27 – 2018 година

клинична вероятност за сърдечна недостатъчност, основаваща се на анамнеза, статус, ЕКГ, ехокардиография и придружаващ интерстициален или алвеоларен белодробен едем2. Липсата на Б-линии или тяхната едностранна локализация изисква задължително провеждане на белодробна рентгенография за верифициране на диагнозата2. Диферинцирането на остро диспнеичните пациенти е важна задача, която трябва да бъде изпълнена за кратко време с минимални усилия и средства. Проучване, проведено от Collins и сътр. установява, че от 173 пациенти, приети за лечение по повод изострена СН, 33% са били погрешно диагностицирани в СО9,13. Откриването на Б-линии двустранно е отличен начин бързо и точно още до леглото на пациента да се потвърди диагнозата сърдечна диспнея9,13. Главната диагностична дилема е диференцирането на диспнея от сърдечен произход. Отсъствието на Б-линии обикновенно пренасочва диагонстичната мисъл към други вероятни причини като ХОББ, пневмоторакс, пневмония или анемия10,28,29,34,35. Липсата на Б-линии не означава непременно, че пациентът има диспнея от несърдечен произход31-33. Белодробният ултразвук е бърз метод с големи диагностични възможности, който може да се повтаря многократно в хода на провежданото лечение2,4,7. Независимо от високата му чувствителност и специфичност, резултатите не трябва да се интерпретират във вакуум2,4,7. Те трябва да се разглеждат в контекста на цялостната анамнеза, клиничен статус и някои минимални, и високо информативни лабораторни тестове, като например, изследване на нивата на NT-proBNP1,5,11,24,30. Технически белодробният ултразвук може да се провежда със същата сонда, с която се извършва ехокардиография. Това е основателна причина двете изследвания да се съчетаят в едно при спешен пациент. В доказване диагностичната надеждност на

белодробния ултразвук като референтен метод се прилага и фокус ехокардиографията. При нея с тъканен доплер могат да се регистрират стойности на съотношението Е/ еʾ над 15, като израз на повишени налягания на левокамерно пълнене, които се установяват при пациенти с тежка декомпенсирана левостранна сърдечна недостатъчност и най-често се съчетават с откриващи се двустранни многобройни Б-линии. Въпреки че няма специални изисквания към лекарите извършващи БУ, Американската асоциация по ехокардиография препоръчва да се поддържа постоянно ниво на компетентност от лекарите, извършващи ултразвуковите изследвания. Много проучвания установяват, че Б-линии могат да бъдат диагностицирани при пациенти със задух от белодробен произход, дължащ се на белодробен инфаркт, пневмония, пневмонит, ателектаза, пулмофиброза, ARDS, белодробна контузия и др18-20. За да се диференцира всяко едно от тези състояния, важно значение има опита, продължителното обучение и тренинг в БУ, както и точната клинична ориентация18-20,22. Като обобщение можем да кажем, че БУ е лесно приложим метод, който е полезна алтернатива на БР. Притежава изключителна диагностична стойност за диференциална диагноза на пациенти с остра диспнея както в условия на спешност, така и в ежедневната клинична практика.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Диагностицирането на остра диспнея чрез БУ е бърз и лесно изпълним метод с висока чувствителност и умерена специфичност. Надеждността му се увеличава особено при комбинация с фокусна ехокардиография и повишени стойности на предсърдния натриуретичен пептид над 1000 pg/ml. БУ е времепестящ, удобен за многократно приложение до леглото на болния, с минимално лъчево натоварване както за лекаря, така и за

списание Med Post

пациента. Дава възможност за своевременна интерпретация на резултата от проведеното ултразвуково изследване. Насочва клинициста към избора на терапевтично поведение и помага за проследяване на ефекта от провежданата терапия. Това беше потвърдено и от описания клиничен случай. В решаването на клиничния казус много насочващо и определящо значение се отдаде на белодробната ехография. Липсата на Б-линии потвърди приетото схващане, че тези ехографски феномени могат да бъдат регистрирани в определени белодробни зони (двустранно в двете белодробни полета) и в определен брой (над 15) като израз на повишени налягания на левокамерно пълнене и интерстициален или алвеоларен белодробен оток при реална декомпенсирана левостранна сърдечна недостатъчност. При представената пациентка тази диагноза беше отхвърлена в резултат на проведените комплексни инструментални и лабораторни диагностични методи, като акцентът беше белодробната ехография. Необходимо е провеждането на по-мащабни клинични проучвания с цел доказване на диагностичната надеждност на БУ и рутинното му включване към алгоритъм за установяване на декомпенсирана левостранна сърдечна недостатъчност. MP

Библиография: 1. Георгиева Ж. Биомаркери и сърдечна недостатъчност., сп. Наука Кардиология 6/2012, стр.303-320 2. Даскалов И., Петрова В., Чобанов А. Надеждност на белодробната ехография при пациенти с диспнея по повод на остро декомпенсирала левостранна сърдечна недостатъчност.

3. Петков Р. Трансторакална ехография. К. Костов (ред.): Белодробни болести. ЧастI.Основи на пулмологията, София, 2016; стр. 26 4. Al Deeb M, Barbic S, Featherstone R, et al. Point-of-care ultrasonography for the diagnosis of acute cardiogenic pulmonary edema in patients presenting with acute dyspnea: a systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med 2014; 21:843-852.

5. Alrajab S, Youssef AM, Akkus NI, et al. Pleural ultrasonography versus chest radiography for the diagnosis of pneumothorax: Review of the literature and meta-analysis.

Crit Care 2013;17:R208 6. Aras MA; Teerlink Jr. Lung ultrasound: a “B-line” to the prediction of decompensated heart faiure. European Heart Journal. 37(15):1252-4, 2016 Apr 14.

7. Bouhemad B, Brisson H, Le-Guen M, Arbelot C et al.

Bedside ultrasound assessment of positive end-expiratory pressure-induced lung recruitment. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Feb 1; 183(3):341-7.

8. Braunwald E: Biomarkers in heart failure. N Engl J Med 2008; 358:2148. study I. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure.

9. Collins SP, Lindsell CJ, Peacock WF, et al. Clinical characteristics of emergency department heart failure patients initially diagnosed as non-heart failure. BMC Emerg Med.2006;6:11 10. Campbell MI. Terminal dyspnea and respiratory distress.

Critical care clinic 2004; 20:403-417 11. Fonarow GC, Peacock WF, Phillips CO, et al. Admission B-type natriuretic peptide levels andin-hospital mortalityin acute decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2007; 49:1943.

12. Gorcsan J 3rd, Pandey P, Sade LE. Influence of handcarried ultrasound on bedside patient treatment decisions for consultative cardiology. J Am Soc Echocardiogr 2004;17:50-5.

13. Gullet J; Donnelly JP; Sinert R; Hosek B et all.

Interobserver agreement in the evaluation of B-lines using bedside ultrasound. Journal of Critical Care. 30(6): 1395-9, 2015 Dec. 14. Jambrik Z, Monti S, Coppola V, Agricola E, Mottola G, Miniati M, Picano E: Usefulness of ultrasound lung comets as a nonradiologic sign of extravascular lung water. Am J Cardiol 2004, 93:1265-70.

15. Januzzi, J. L., Jr., Camargo, C. A., Anwaruddin, S., Baggish, A. L., and Chen,A. A., et al. The N-Terminal ProBNPInvestigation of Dyspnea in the EmergencyDepartment (PRIDE) Study. Am J Cardiol 2005; 95, 948-954.

16. Jourdain P, Jondeau G, Funck F, et al. Plasma brain natriuretic peptide–guided therapy toimprove outcome inheart failure: The STARS-BNP Multicenter Study. J Am Coll Cardiol 2007; 49:1733 17. Laursen CB, Sloth E, Lassen AT, et al. Point-of-care ultrasonography in patients 14. Jourdain P, Jondeau G, Funck F, et al. Plasma brain natriuretic peptide–guided therapy toimprove outcome inheart failure: The STARS-BNP Multicenter Study. J Am Coll Cardiol 2007; 49:1733 18. Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E, Cluzel P, Grenier P, Rouby JJ. Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology.

2004;100(1):9-15.

19. Lichtenstein, D., Meziere, G., Biderman, P. et al. The comet-tail artifact. An ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 156: 1640–1646 20. Lichtenstein D, Meziere G: A lung ultrasound sign allowing bedside distinction between pulmonary edema and COPD: the comet-tail artifact. Intensive Care Med 1998, 24:1331-4.

21. Liteplo AS, Marill KA, Villen T, et al. Emergency thoracic

ultrasound in the differentiation of the etiology of shortness of breath (ETUDES): sonographic B-lines and N-terminal pro-brain-type natriuretic peptide in in diagnosing congestive heart failure. Acad Emerg Med. 2009;16(3):201-10 22. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, McCord J, Hollander IE, Due P, et al. Breathing not properly multinationalstudy I. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure.

23. Martindale JL. Resolution of sonsgraphic B-lines as a measure of pulmonary decongestion in acute heart failure.

American Journal of Emergency Medicine. 34(6): 1 129-32, 2016 Jun. 24. Mccullough PA, Hollander JE, Nowak RM, et al.

Uncovering heart failure in patients with a history of pulmonary disease: rationale for the early use of B-type natriuretic peptide in the emergency department. Acad Emerg Med. 2003;10(3):198-204 25. Miglioranza M.H., Gargani L, Sant’Anna RT, Rover MM, Martins VM, Mantovani A, Weber C, Moraes MA, Feldman CJ, Kalili RAK, Sikari R, Picano E, Luz Leiria TL. Lung ultrasound for the evaluation of Pulmonary congestion in output patients. A comparison with clinical assessment, Natriuretic peptide and echocardiography. Elsevier, Vol.6, 11.

2013, ISSN 1936 878X/536.00 26. Milne EN, Pistolesi M, Miniati M, et al. The radiologic distinction of cardiogenic and noncardiogenic edema. AJR Am J Roentgenol 1985; 144:879-94.

27. Morrow DA, de Lemos JA. Benchmarks for the assessment of novel cardiovascular biomarkers.

Circulation2007; 115:949–52.

28. Oshaug K, Halvorsen PA, Melbye H. Should chest examination be reinstated in the early diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease?. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2013;8:369-77 29. Otterness K; Milne WK; Carpenter CR. Hot Off the Press: B-lines and Focused Lung Ultrasound to Diagnose Acute Heart Failure in Dyspneic Patients. Academic Emeggency Medicine. 22(9): 1 122-4, 2015 Sep. 30. Pfsterer M, Buser P, Rickli H, et al. BNP-guided vs symptom-guided heart failure therapy: TheTrial of Intensifedvs Standard Medical Therapy in Elderly Patients With Congestive Heart Failure(TIME-CHF) randomized trial.

31. Pistolesi M, Giuntini C. Assessment of extravascular lung water. Radiol Clin North Am 1978;16:551-74.

32. Pistolesi M, Miniati M, Milne EN, et al. Measurement of extravascular lung water. Intensive Care World 1991;8:16-21.

33. Prinz C, Voigt JU. Diagnostic accuracy of a handheld ultrasound scanner in routine patients referred for echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2011;24:111-6 34. Prosen G, Klemen P, Štrnad M, Grmec S. Combination of lung ultrasound (a comet-tail sign) and N-terminal pro-brain natriuretic peptide in differentiating acute heart failure from chronic obstructive pulmonary disease and asthma as cause of acute dyspnea in prehospital emergency setting. Crit Care.

2011;15(2):R11 35. Tang YD, Katz SD: Anemia in chronic heart failure: Prevalence, cause, clinical correlates, and treatment options.

36.Xirouchaki N, Magkanas E, Vaporidi K, et al. Lung ultrasound in critically ill patients:comparison with bedside chest radiography. Intensive Care Med. 2011;37(9):1488-93.

57

ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ

д-р Силвия Паскалева, МЦ „Д-р Хайвазов“

З

аболяванията на междупрешленния диск (дископатия) са състояния, засягащи ставно-мускулния апарат на гръбначния стълб. С физиологичното остаряване на организма, поради естествената дехидратация на междупрешленния диск и намаляване на неговата еластичност, при различни механични въздействия, интегритетът на външния фиброзен пръстен (anulus fibrosus) на междупрешления диск може да бъде нарушен, и неговата централна част (nucleus pulposus) да навлезе в рамките на фиброзния пръстен и да го деформира. В крайните случаи фиброзният пръстен е напълно разкъсан и вътрешното пулпозно ядро се херниира в гръбначно-мозъчния канал. Във всички тези случаи се създават условия за притискане в различна степен на структурите в костния канал – нервни коренчета и кръвоносни съдове.

Дисковата болест е едно от найчестите заболявания и увеличената честотата на случаите в наше време може да се обясни с обездвижване, наднормено тегло, заседнал начин на живот, продължителна работа в неергономична поза, вдигане на тежести, травматизъм, чести микротравми на

58 брой 27 – 2018 година

гръбначния стълб, голямо физическо натоварване и др. Структурните промени в междупрешленния диск променят биомеханиката на целия гръбнак, като отделите с най-голяма подвижност и подложени на най-голямо натоварване – шийният и лумбаният са предразположени към развитие на дискова болест. Заболяването засяга активната млада възраст между 30 – 50 години. Основният симптом на дисковата херния е болка и скованост в мускулите на гръбнака, а при засягане и на нервните структури – поява на изтръпване и слабост в крайниците, тазово-резервоарни смущения. Симптоми, наподобяващи тези при дискова болест, могат да се наблюдават и при заболявания на гръбначния стълб с друга етиология. Затова точната диагноза е необходимо предварително усло-

вие за изграждане на комплексния терапевтичен план и поведение – неинвазивен метод (медикаменти, физиотерапия и кинезитерапия) или оперативен метод (мини-инвазивни техники, хирургическа интервенция). В Медицински център “Д-р Хайвазов” стартира програма за лечение на това социално-значимо заболяване с един от най-новите, но с доказани терапевтични резултати, неинвазивни методи – електрофореза с карипаин. Карипаинът подобрява регенерацията на меките тъкани и междупрешленния диск. Оказва благоприятно въздействие на ставите на гръбначния стълб – ставния хрущял и синовиалната течност, а с това и подвижността и функционалното състояние на целия гръбнак. Благодарение на активните съставки: папаин, глюкозамин, хондроитин сулфат, хиалуро-

списание Med Post

нова киселина, босвелиева киселина и др. се намалява асептичния възпалителен процес. Проникаването на тези съставки в тъканите става чрез метода електрофореза, познат още през XIX век, и който е един от най-ефективните методи за физиотерапия.

КАКВИ СА ПРЕДИМСТВАТА НА ЕЛЕКТРОФОРЕЗА С КАРИПАИН? Наблюденията показват, че при 10 000 пациенти, лекувани чрез електрофореза с карипаин, в 82% от случаите на дискова херния оплакванията от болка и мускулна скованост намаляват, а невроизобразяващите изследвания (ядрено-магнитен резонанс) демонстрират ретракция на хернирания диск и намаляване на дисковата протрузия. Методът е подходящ и при вече оперирани за дискова херния пациенти с цел превенция и подобряване на функционалното състояние на съседните на оперираните нива.

• по-ефективно действие на медикамента, дължащо се на неговата йонизация;

• Многоетажна дискова болест с вторична стеноза на гръбначния канал;

• процесът на лечение е напълно безболезнен;

• Дискова херния без неврологичен дефицит;

• средство на избор е при пациенти с висок оперативен риск;

• Следоперативни състояния при дискова патология.

• липса на странични реакции.

КАКВИ СА ПОКАЗАНИЯТА ЗА ПРИЛАГАНЕ НА ЕЛЕКТРОФОРЕЗА С КАРИПАИН?

• Възпалителни и дегенеративни заболявания на гръбначния стълб;

МЕТОД НА ПРИЛАГАНЕ Чрез физиотерапия – електрофореза. Курсът на лечение е 20 броя процедури, всяка с продължителност от 10 до 20 мин. Препоръчва се втори курс на лечение след около 6 месеца.

РЕЗУЛТАТ ОТ ЛЕЧЕНИЕТО, ПРОСЛЕДЕНО С ЯМР Дискова херния L4 – L5: вляво преди лечението и вдясно след един курс електофореза

КАКЪВ Е МЕХАНИЗМЪТ НА ВЪЗДЕЙСТВИЕ? Въведен правилно и в нужната концентрация, карипаин води до: • рехидратация на диска и увеличаване на неговата еластичност; • стимулира регенерацията на ставния хрущял и продукцията на синовиална течност; • намалява интензитета на асептичните възпалителни промени;

Резорбция на дискова херния L4 – L5 за 5 месеца. От ляво надясно: май 2017, юли 2017, октомври 2017 – проведени два курса на електрофореза с карипаин. MP

• подобряване подвижността и функционалното състояние на гръбначния стълб.

КАКВИ СА ПРЕДИМСТВА ПРЕД ДРУГИТЕ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧНИ МЕТОДИ?

• Необходимата терапевтична концентрация на медикамента в проблемната зона се достига бързо, като се избягва разграждането му в храносмилателния тракт и чернодробния метаболизъм;

59

ОНКОЛОГИЯ

Д-р Вълкан Иванов, Онкопластичен хирург, Аджибадем Сити Клиник – Варна

С

напредъка в медицинските технологии и особено в образната диагностика, възникват нови предизвикателства в лечението на рака на гърдата, несъществували до скоро. Скринингът за рак на гърдата, въвеждането на ЯМР в арсенала от образни изследвания, възможността за допълнителни мамографски проекции (извън стандартните кранио-каудална и латеро-медиална) дават възможност за откриване на карциноми с размер от няколко милиметра, които са дори извън съвременните класификации. Тези тумори се описват като случайни находки и са известни в западната литература като „screen detected tumours“.

Стандартният скрининг в повечето европейски държави започва след 50-годишна възраст и приключва на 70-тата година. Рисковите групи пациенти (фамилна обремененост, наличие на вече диагностициран карцином на яйчник или гърда, BRCA I, и BRCA II положителни, и др.) се наблюдават рутинно след 40-годишна възраст. Това води до установяване на калцификати и дисторзии с малигнен вид в субклиничен стадий.

60 брой 27 – 2018 година

При наличие на такива „суспектни“ калцификати, до този момент опциите не бяха много. Или се вземаше решение за оперативно отстраняване на квадрант на млечната жлеза, или тези пациенти се „наблюдаваха“ чрез периодични ехографски прегледи за установяване на динамика. Изискването от „гефрир“ не снижаваше диагностичната грешка и не улесняваше решението на хирурга. Стремежът към миниинвазивност и атравматичност не позволява премахването на 1/4 от млечната жлеза за 1/4 см тумор! Редица клинични проучвания доказаха, че „размерът има значение“, но още по-голямо значение има биологичната характеристика на тумора. Често започнахме да се изненадваме от малки тумори (по-малки от 2 см), които са дали далечни метастази и такива, които са по-големи от 3 см, и нямат засягане дори на регионалните лимфни възли от I– лимфен колектор. Забелязва се като допълнителен фактор снижаването на средната възраст при карцинома на гърдата. Всичко това ни задължава да се насочим към активна диагностика и лечение на микрокарциномите, което доказано подобрява общата преживяемост и „свободния от заболяване“ период (disease-free survival). Техниката за локализация на непалпируеми лезии е описана от Додд

през 1966 г. (1,2). Непалпируемата лезия бива локализирана чрез използването на ригидна игла, въведена в непостедствена близост до нея. Пациентът се насочва за хирургична ексцизия, непосредствено след процедурата, като хирургът разполага с мамографския образ на локализацията или се поставя маркер на кожата над лезията и върха на иглата. Знаейки локализацията и размерите на лезията се планира оперативният разрез и количеството тъкан, която да се ексцизира с включени граници (в здраво). Предимствата са отстраняване на лезията с минимален белег и минимален дефект в жлезата, минимална следоперативна болка, по-бързо възстановяване, еднодневна процедура и др. При този метод възникват няколко предизвикателства, включително дислокация на иглата при транспортирането на пациента към операционната или при компресия на жлезата за мамография. Резултатът е липса на адекватен материал или пропуск на лезията. Методът бива усъвършенстван, като в иглата за локализация се въвежда тънка метална жица с контра на върха. По този начин се намалява значително рискът от диспозиция на иглата. Препоръките са за поставяне на локализиращата жица на разстояние около 1мм от лезия-

списание Med Post

та и подсигурена с контриращ връх и клип на повърхността на кожата (4,5). Процедурата на локализация се извършва с местна анестезия, а самата оперативна интервенция под обща анестезия. Този метод се използва в Западна Европа през последните няколко десетилетия и е доказано ефективен. Тъй като процедурата се използва като диагностичен и терапевтичен метод, честотата на ре-операциите за позитивни граници се описва между 55% и 83% ако се докаже наличие на карцином. Въпреки това, втората процедура се нарича „shave“ или „избръсване“ на позитивните граници и представлява отнемане на около 0,5 – 1.0 см от засегнатата граница, което е все още по-щадяща процедура от резекцията на цял квадрант. Въвеждането на ЯМР и стереотактичните биопсични методи в арсенала за диагностика на лезиите на гърдата все по-често ще измества локализацията като диагностичен модел, но за терапевтичните ексцизии на микрокарциномите ще се наложи като златен стандарт. Друг метод за локализация на микролезиите е чрез „изстрелване“ на малък хидромаркерен клип. Това представлява малък маркер (0,5 мм – 2 мм), изработен от различен ехографски и рентген-позитивен материал (керамика, злато, титаний), който след вземането на биопсичен материал се изстрелва през лумена на биопсичната игла в изследваната лезия. Предимствата на този метод са няколко: • При нужда от биопсия на няколко лезии всяка може да бъде маркирана с различен маркер; • При локализирана ексцизия на съответния хистологично доказан карцином може да се извърши интраоперативна рентгенография на ексцизирания материал и да се докаже, че това е таргетираната лезия при наличие на маркера в него; • При тумори, налагащи неоадювантна химиотерапия е важно те да бъдат маркирани, тъй като при

добър отговор е възможно туморът да изчезне напълно и единствено хидромаркерният клип може да покаже точната локализация на ложето на тумора в гърдата за последващата хирургична интервенция.

ИНДИКАЦИИ ЗА ЛОКАЛИЗИРАНИ ЕКСЦИЗИИ НА МЛЕЧНА ЖЛЕЗА (5): Въпреки съвременните възможности за биопсия под ехографски и мамографски контрол, локализациите остават неизменим диагностичен метод за определени случаи. Локализираните ексцизии за микролезиите са основен терапевтичен метод, където единствено мамотомът е известна конкуренция. Индикациите за ЛЕ включват: • Наличие на микрокалцификати или солидни формации, твърде близо до гръдната стена или голяма анатомична структура (кръвоносен съд, нерв и др.), което не позволява извършването на безопасна стереотактична биопсия. Най-често в този случай се използва локализация по УЗ-контрол; • Калцификати или микропапиларни лезии, непосредствено под ареолата, като в този случай ЛЕ се явява диагностично-терапевтична процедура; • Атипична дуктална или лобуларна хиперплазия (ADH, ALH) при пациенти без клинична изява, където често могат да се установят фокуси на инвазивен дуктален или лобуларен карцином; • Непалпируеми папиларни лезии, доказани чрез кор-биопсия, трябва да се премахнат чрез ЛЕ за отхвърляне на папиларен карцином; • Радиален белег на мамография (промяна на архитектурата на гърдата) или В3 на хистология лезии трябва да се отстранят чрез ЛЕ, тъй като голям процент съдържат дуктален карцином ‘ин ситу’ (DCIS).

• Всички R5/U5 лезии, които не се палпират и налагат разширени

ексцизии (съхраняващи гърдата операции). Методът на локализация е подходящ и за маркиране на суспектни аксиларни лимфни възли, тъй като не винаги маркираният с радиоизотоп и багрило сентинелен лимфен възел съвпада със суспектни на ехография или ЯМР възли. Този метод дава възможност за ЛЕ на няколко лезии, без значително нарушаване на силуета на млечната жлеза, а при нужда от ре-ексцизии има възможност за внимателно планиране на ротаторни ламба, което предотвратява радикалната мастектомия. Този тип локализирани биопсии и ексцизии се налагат все по-широко и дават нови възможности за запазващи гърдата оперативни интервенции. Радикалните травматични оперативни интервенции на XVIII и XIX век са дали своя принос за напредъка на хирургията на гърдата, но трябва да останат в историята на медицината, тъй като е установено, че водят до повишен морбидитет, а не увеличават преживяемостта. Стремежът на съвременната онкопластична хирургия е да се постигне онкологична завършеност с максимален козметичен резултат. Карцином + операция ≠ инвалидизация

Библиография: 1. Dodd G, Fry K, Delany W. Pre-operative localization of occult carcinoma in the breast. In: Nealon TF, ed.

Management of the Patient with Cancer. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1966:88–113.

2. Dodd G. Preoperative radiographic localization of nonpalpable lesions. In: Gallagher HS, ed. Early Breast Cancer Detection and Treatment. New York, NY: John Wiley & Sons, 1975: 151–152.

3. Frank H, Hall F, Steer M. Pre-operative localization of non-palpable breast lesions demonstrated by mammography.

N Engl J Med. 1976;295:259–260.

4. Homer M, Pile-Spellman E. Needle localization of occult breast lesions with a curved-end retractable wire: technique and pitfalls. Radiology. 1986;161:546–548.

5. Kirby Bland, V. Suzanne Klimberg MD-Master Techniques in General Surgery_ Breast Surgery -Lippincott Williams & Wilkins (2010)

61

MP

УРОЛОГИЯ

Ж.Сиромахов, Кр.Нейков, В.Табаков, Б.Цингилев, Р.Симеонов, Н.Кондов, М.Тахчиев – Клиника по урология към Университетска специализирана болница за активно лечение по онкология – София (УСБАЛО)

ВЪВЕДЕНИЕ: Простатната жлеза представлява орган с плътна консистенция и форма на кестен, който се намира непосредствено под пикочния мехур, като обхваща началото на пикочния канал. Тя е орган с жлежиста структура, чийто секрет влиза в състава на семенната течност, като  придава

62 брой 27 – 2018 година

характерна миризма. Жлезата се характеризира и с инкреторна функция. Тя тежи приблизително 20-25 грама и има следните размери: височина 3 см, дебелина 2 см, ширина 4 см. Карциномът на простатната жлеза (ПК) е на второ място1 по честота при мъжете и представлява 17% от всички злокачествени заболявания

при тях. През 2013 г. са регистрирани 2826 нови случая, починалите са 994. Тенденциите в заболяемостта и смъртността показват увеличение (фигура 1), като се затвърждава резкият скок в заболяемостта през последните няколко години, найвероятно дължащ се на засилена диагностика.

списание Med Post

Заболяемостта от ПК се увеличава с напредване на възрастта след 45 години и достига своя пик при 75-79-годишните (543.8 на 100 000 мъже) – (фигура 2). Повече от половината от пациентите (67.3%) са диагностицирани в начален (първи и втори) стадий. При 25.7% то е в трети и четвърти стадий, при останалите, стадият е неуточнен. ПК е аденокарцином, който произлиза от епителните клетки на ацините на жлезата. Развива се основно от периферната зона на простатната жлеза. Метастазира по лимфогенен път в регионалните лимфни възли (илиачни и обтураторни) и по хематогенен път най-често в тазовите кости.

Фигура 1. Стандартизирана заболяемост и смъртност при ПК

Фигура 2. Възрастово-специфична заболяемост от ПК в България, 2013 г.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ: ПК е заболяване, което дори в напредналите си стадии няма характерни клинични прояви. Много често пациентите попадат при уролог, когато процесът е авансирал. За ранната диагностика на ПК е важен скринингът на определени рискови групи, редовните профилактични прегледи и периодичното изследване на простатно специфичния антиген – ПСА. Развитието на ПК е под влияние на мъжките полови хормони, но точният, отключващ механизъм не е достатъчно изяснен. Двата основни рискови фактора за ПК са възрастта и наследствената предиспозиция. С напредване на възрастта, рискът за развитие на рак нараства. Наличието на баща или брат с ПК увеличава риска от заболяване с 2-3 пъти. Според препоръките2 на Европейската асоциация по урология, групите с повишен риск за развитие на ПК са: мъже над 50 години; мъже над 45 години с фамилна анамнеза за ПК; афроа-

мериканци над 45 години; мъже на 40 години с ПСА > 1 нг/мл и мъже на 60 години с ПСА > 2 нг/мл. Съмненията за ПК пораждат от суспектна находка при дигитално ректално изследване (ДРИ) и/или повишени стойности на ПСА (таблица 1). За период от август 2003 – до края на 2017 година в Урологична клиника към УСБАЛО-ЕАД са извършени над 3500 прегледа при мъже над 50-годишна възраст, с оглед ранно откриване на ПК. При всеки един от тях е изследван простатно-специфичният антиген (ПСА) и е проведено дигитално ректално изследване (ДРИ).

РЕЗУЛТАТИ: Диагнозата ПК се поставя чрез хистологично изследване при простатна биопсия или като случайна находка след трансуретрална резекция на

простатната жлеза, или аденомектомия. В повечето случаи ПК се развива от периферната зона на простатната жлеза и може да бъде установен чрез ДРИ. Манифестната находка при ДРИ е свързана с повишен риск за висок Глийсън скор при последващата биопсия. ПСА e единственият специфичен кръвен маркер за простатната тъкан. Въвеждането на това „изследване“ в рутинната практика е едно от найзначимите събития по отношение на ранната диагностика и скрининг на рака на простатата. ПСА не е специфичен туморен маркер, но е органоспецифичен. Може да бъде повишен и при бенигнена простатна хиперплазия и хроничен простатит. ПСА по-скоро служи като прогностичен маркер, а отклоненията при ДРИ и трансуретрална ехография са с по-висока стойност при поставяне на диагнозата.

63

УРОЛОГИЯ

Таблица 1. Препоръки на ЕАУ за скрининг и ранна диагноситка на ПК

Съотношение на свободен и общ ПСА найчесто се прилага в клиничната практика за диференциална диагноза на бенигнена простатна хиперплазия и ПК. При липса на находка от ДРИ, индексът определя риска от ПК при мъже с ниво на ПСА от 4 до 10 нг/мл (т.нар. „сива зона”).3 Скорост на нарастване на ПСА се дефинира като абсолютно годишно нарастване на серумния ПСА в нг/мл/година. Показателят

Снимка 1. МРТ на малък таз при пациент с ПК

64 брой 27 – 2018 година

време на удвояване на ПСА показва нарастването на ПСА, като относително променяща се величина: времето (в месеци), необходимо за удвояване на стойността на серумния, основано на доказателства PSA, например от 2 нг/мл на 4 нг/ мл или от 4 нг/мл на 8 нг/мл и т.н. Двата параметъра имат прогностична стойност при пациенти, лекувани за ПК, но диагностичната им роля е ограничена, тъй като при сравнение със самостоятелно тестване на ПСА не дават допълнителна информация. От стадиращите образни изследвания значение имат компютърната томография и магнитно-резонансната томография (снимка 1) на корем и малък таз за оценка на локалния статус на простатната жлеза и регионалните лимфни възли. Целотелесната костна сцинтиграфия се провежда с цел да се потвърди или отвхърли наличие-

то на костни метастази. Основният метод за лечение при локализирания ПК е радикалната простатектомия. Алтернативен метод за лечение е трансперинеалната брахитерапия. Пациентите, които не са подходящи или отказват радикално лечение, подлежат на хормонотерапия със, или без химиотерапия и перкутанна лъчетерапия.

ИЗВОДИ: Ранната диагностика на ПК има водещо значение за прогнозата и преживяемостта. Ранните стадии на локален ПК имат благоприятна прогноза и високо ефективни методи за лечение. MP

Библиография: 1. Заболяемост от рак в България, 2013, Том XXIV 2015 г.

2. EAU Guidelines for Prostate cancer – 2017 th edition 3. Национално ръководство “Поведение при простатен карцином” – МОРЕ 2012 г